Como Tratar A Dor Neuropática

Projeto ABNeuro TV
Academia Brasileira de Neurologia

São Paulo, Brasil
Estúdio Editora Omnifarma, 08 de maio de 2014
Aula 3
O Tratamento da Dor Neuropática

Pedro Schestatsky MD, PhD
Neurologista, Neurofisiologista
Prof. Adjunto Dep. Medicina Interna – UFRGS
Coord. Comitê de Dor da ABN e da European Neurological Society (ENS)
www.sobreneurologia.com.br
= lesion or dysfunction
+ = NEUROPATHIC
PAIN*
CENTRAL Nervous System PERIPHERAL Nervous System
*Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press, 1994

Tratamentos para Dor Neuropática
Meta-análise
ECR
Coorte
Caso-controle
Transversal
Ecológico
Série de casos
Opinião de especialista
2010: O ano das revisões de tratamento da Dor Neuropática
PASSOS PARA O TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
PASSO 1: pré-tto sintomático
n Cerifique-se do diagnóstico de Dor Neuropática
n Estabeleça causa da DN e a trate se possível (ex., diabetes)
n Identifique comorbidades que podem ser aliviadas ou

exacerbadas pelo tratamento da DN ou que demandem ajuste de
dose (ex., doença cardíaca, renal hepática, depressão, instabilidade
de marcha).
n Explique o diagnóstico e o plano de tratamento, estabelecendo

expectativas realistas (ex., alívio de 50% da dor – sucesso
terapêutico!)
Dor Neuropática Periférica
PASSO 2: Algoritmo da DN
Finerup et al., 2010
Sim Lesão de nervo ou Não
pos-herpética
Lidocaína
Tópica
Sim
Contraindicação a TC
Não
Gabapentina/ TC ou
Pregabalina ISRSN 1ª Linha
Tramadol, oxicodona Gabapentina/

2ª Linha
Pregabalina
TC, Antidepressivos tricíclicos
ISRSN, Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (“duais”)
PASSO 3: Seguimento
n Reavalie EVA e QV a cada 72 horas
n Se redução da EVA para < 3/10 e boa tolerabilidade - manter tratamento por 6 meses
n Se alívio parcial (dor >4/10) com dose adequada, adicionar outro medicamento de
primeira linha
n Se alívio insuficiente (redução menor que 30% na EVA) troque para outro
medicamento de 1a linha
PASSO 4: Refratariedade com drogas de 1a linha
n Se refratariedade com drogas isoladas ou em combinação – em doses eficazes -

considerar uso de medicamentos de 2a, 3a linha, tratamentos alternativos ou
encaminhamento ao expert ou à equipe multidisciplinar em Centro de Dor
Antidepressivos: Tópicos
- Bupropiona - Capsaicina 0.075 ou 8%
- Citalopram
- Paroxetina Antagonista receptor-NMDA
- Memantina
3ª Linha Anticonvulsivantes:
- Carbamazepina Análogo da lidocaína
- Lamotrigina - Mexiletina
- Oxcarbazepina
- Topiramato
- Ácido valpróico
Ttos alternativos
Tratamentos farmacológicos
para a Dor Neuropática
n Antidepressivos
n Anticonvulsivantes
n Opióides
n Medicamentos de uso tópico
Antidepressivos
Tricíclicos
n Efeito analgésico independente do efeito antidepressivo
n Barato e administrado 1x/dia
n Tempo de efeito: 6-8 semanas
n Efeitos anticolinérgicos: boca seca, hipotensão ortostática, constipação e

retenção urinária; cardiotoxicidade
n Dicas de uso: ECG de base; nortriptilina e desipramina; doses crescentes e

graduais (< 100 mg/dia – evitar cardiotoxicidade
Antidepressivos
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina/noradrenalina

(“duais”)
Duloxetina:
n Neuropatia diabética dolorosa; 60 mg/dia

n EA: náusea (começar 30 mg/dia por 1 semana)
Venlafaxina:
n Várias neuropatias dolorosas, exceto herpética.

n Dose eficaz: 150-225 mg/d (atingir em 2-4 semanas)
n Cautela em cardiopatas
n Cautela na suspensão (síndrome de abstinência)
= ANTIDEPRESSIVOS
PORTARIA No 1083, DE 02. DE OUTUBRO DE 2012
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde do Brasil

Dor Crônica:
http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/DOR%20CRÔNICA%202012.pdf
“Apesar de não haver clara eficácia de antidepressivos inibidores da recaptação da

serotonina sobre a dor neuropática, ensaios clínicos bem conduzidos demonstraram
que esses fármacos são úteis no tratamento da dor com “características neuropáticas”.
Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005454.
Schreiber et al. A randomized trial of fluoxetine versus amitriptyline in musculo-skeletal pain. Isr J Psychiatry Relat Sci.
2001;38(2):88-94.
Rowbotham et al. Treatment response in antidepressant-naïve postherpetic neuralgia patients: double-blind, randomized
trial. J Pain. 2005;6(11):741-6.
Anticonvulsivantes:
Bloqueador de canais de sódio

Carbamazepina: 2,5 (IC 95%; 2-3,4)
Ácido valproico: melhora significativa da EVA ao final de três meses
Bloqueador de canais de sódio, potássio e cálcio

Fenitoína: 2.1 (IC 1,5-3,6).
LIMITAÇÕES DE USO!
Wiffen et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD001133.
Kochar et al. Sodium valproate for painful diabetic neuropathy: a randomized double-blind placebo- controlled study.
QJM. 2004;97(1):33-8
Anticonvulsivantes:
Ligantes da subunidade α-2-δ dos canais

de cálcio voltagem-dependentes
Gabapentina
n EA: dose-dependente: tontura e sedação.

n Redução da dose naqueles com insuficiência renal
n Início com baixas doses, aumento gradual controlado por EA até doses de 3600 mg/
dia divididos em 3 tomadas
n Paciência: ajuste pode durar até 2 meses.
Anticonvulsivantes:
Ligantes da subunidade α-2-δ dos canais

de cálcio voltagem-dependentes
Pregabalina
n Eficácia ≅ gabapentina; Mais rápido efeito!
n Dose inicial de150 mg/d dividido em 2 or 3 divided doses, e depois aumentado

para 300 mg/d em1-2 semanas
n Para aqueles que tolerarem 300 mg/d pode-se aumentar para 600 mg/d se
necessário
Stacey BR, Barrett JA, Whalen E, Phillips KF, Rowbotham MC. Pregabalin for postherpetic neuralgia: placebo-controlled trial of
fixed and flexible dosing regimens on allodynia and time to onset of pain relief. J Pain. 2008;9(11):1006-1017.
= ANTICONVULSIVANTES
Opióides
Equipotência aproximada a doses repetidas de 10 mg de morfina oral
Droga Dose oral Dose SC ou IM Intervalo entre doses
Morfina* 10 mg 3-5 mg 3-4 h

Codeína 120 mg 80 mg 4-6 h
Tramadol 70 mg 100 mg 4-6 h
Metadona 3 mg 2 mg 8, 12 a 24 h
Hidromorfona 16 mg Não disponível 24 h
Oxicodona 5 mg Não disponível 12 h
Minson et al. II Consenso Nacional de Dor Oncológica 2011
Laxativos Consenso Bras de Constipação Induzida por Opióides. 2009
Fármaco Mecanismo Via Dose Latência

Psilio Formador de bolo VO 1 u 3x/dia 12-72h
Metilcelulose Formador de bolo VO 1 u 3x/dia 12-84h
Docusato Emoliente/Lubrificante VO 100 mg 2x/dia 24-72h
Parafina líquida Emoliente/Lubrificante VO 10-30 ml/dia 24-72h
Óleo Mineral Emoliente/Lubrificante VO 10-54 ml/dia 6-8h
Lactulose Osmótico VO 15-30 ml/dia 24-48h
Hidróxido de Mg Osmótico VO 15-50 ml/noite 1-6h
Polietilenoglicol Osmótico VO 8-32 g 1x/dia 24-72h
Bisacodil Estimulante VO 10-30 mg 1x/dia 6-12h
Senne Estimulante VO 1-2 cp/noite 6-12h
Picossulfato Estimulante VO 5-10 mg/noite 6-12h
Glicerina Lubrificante retal VR 1 u/dia -
Óleo mineral Osmótico VR 100-250 ml/dia -
Bisacodil Estimulante VR 10 mg/noite/3 semanas -
Metilnaltrexona Ant. receptores opióides SC 12 mg/peso -
= OPIÓIDES
CAPSAICINA 0.075%
Watson CP, Tyler KL, Bickers DR, Millikan LE, Smith S, Coleman E.
A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin in the treatment of
postherpetic neuralgia. Clin Ther. 1993;15:510-26.
Ellison N, Loprinzi CL, Kugler J et al.

Phase III placebo-controlled trial of capsaicin cream in the management of surgical
neuropathic pain in cancer patients. J Clin Oncol. 1997;15: 2974-80.
Posologia é o “X”da questão!
Baixa aderência se não explicar bem!
Apenas 20-30% fazem o tratamento correto
Tópicos
Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain.
2007;132(3):237-251
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain
treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005;118(3):289-305.
= TÓPICOS
Menor número (2-4) de pacientes a serem tratados
Tratamento da Dor Neuropática (1a e 2a linhas) - RESUMO
Classe Droga Dose inicial Titulação Dose Máxima Dose estável

Aumente 25 mg/d a
Tricíclicos AMT, NOR, DES 25 mg ao dormir 150 mg/dia 6-8 semanas
cada 3-7 dias
Aumente 60 mg/d
Duloxetina 30 mg 1x/dia 60 mg 2x/d 4 semanas
após 1 semana
ISRNS
Aumente 75 mg a
Venlafaxina 37.5 mg 1-2x/dia 225 mg/d 4-6 semanas
cada semana
Aumente 100-300
100-300 mg ao mg 3x/d a cada 7 3600 mg
Gabapentina 3-8 semanas
dormir ou 3x/dia dias conforme (1200 mg 3x/dia)
tolerância
Anticonvulsivantes
Aumente 300 mg
50 mg 3x/d ou 600 mg
Pregabalina apos 1 s; depois 150 4 semanas
75 mg 2x/d mg/d a cada 3-7 dias
(200 mg 3x/d)
3 patches por no 3 patches/dia por

Uso tópico Lidocaína 5% Desnecessário 3 semanas
máximo 12 h até 18 h
10-15 mg de Após 1-2 semanas

Morfina,
morfina 4/4h converta para
oxicodona, 120/180 mg/d 4-6 semanas
(demais ver opióide de longa
metadona equipotência) ação
Opióides
50 mg 1x ou Aumente 50-100 mg/ 400 mg (dividido
Tramadol 4 semanas
2x/d dia a cada semana em 4x/dia)
1ª Linha 2ª Linha
Quantos pacientes preciso tratar até que 1 se beneficie?
- Dor Neuropática Central -
108 pacientes
17 semanas
PASSO 4: Refratariedade com drogas de 1a linha
n Se refratariedade com drogas isoladas ou em combinação – em doses eficazes -

considerar uso de medicamentos de 2a e 3a linha ou encaminhamento ao expert ou à
equipe multidisciplinar em Centro especializado em Dor
Antidepressivos: Tópicos
- Bupropiona - Capsaicina 0.075 ou 8%
- Citalopram
- Paroxetina Antagonista receptor-NMDA
- Memantina
3ª Linha Anticonvulsivantes:
- Carbamazepina Análogo da lidocaína
- Lamotrigina - Mexiletina
- Oxcarbazepina
- Topiramato
- Ácido valpróico
(enviado para publicação)
Abuaisha BB, Costanzi JB, Boulton AJ.
Acupuncture for the treatment of chronic
painful peripheral diabetic neuropathy: A long-
term study.
Diabetes Res Clin Pract 1998;39:115–21.
Tong Y, Guo H, Han B.

Fifteen-day acupuncture treatment relieves
diabetic peripheral neuropathy.
J Acupunct Meridian Stud 2010;3:95–100.
PENS SHAM
SHAM
Reduz número de pílulas/dia
PENS
Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low P, Munzel U, Yakhno N, Raz I, Novosadova M, Maus J,
Samigullin R
181 patients TSS = summation of main

5 weeks symptoms: lancinating,
stabbing, burning pain,
12 discontinued (N/V) paresthesia and numbness
Trader Joe’s Market. Boston, 2012
► 5-week treatment in 66 patients
► Oromucosal spray
Placebo
CBM
Jensen MP, Barber J, Romano JM, Hanley MA, Raichle KA, Molton IR, Engel JM, Osborne TL, Stoelb BL,
Cardenas DD, Patterson
► 29 subjects;
► Daily treatment for 10 days
► Stanford Hypnotic Clinical Scale to measure global hypnotizability.
► Duration of effect = 3 months
Methods:
Results:
SHAM
rTMS
39 patients were randomized into four groups
2 weeks of treatment and follow-up after 12 weeks
4200
Ptes com:
Ataques paroxís;cos de dor
Medicamentos bloqueadores de canais iônicos podem
ser par?cularmente úteis ex., pregabalina, gabapen?na
Queimação espontânea “em agulhas e alﬁnetes” Dormência SEM alodínia mecânica ou térmica
Drogas que atenuam a sensibiização central e periférica Analgésicos de ação central são recomendados ex.,
ex., bloqueadores recep. NMDA, an?depressivos duais an?depressivos tricíclicos ou ISRSN
Obrigado!
View from Neuromodulation Lab - Boston

Como Tratar A Dor Neuropática

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Como Tratar A Dor Neuropática

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Projeto ABNeuro TV

Academia Brasileira de Neurologia

O Tratamento da Dor Neuropática

CENTRAL Nervous System PERIPHERAL Nervous System

*Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press, 1994

PASSO 1: pré-tto sintomático

n Cerifique-se do diagnóstico de Dor Neuropática

n Estabeleça causa da DN e a trate se possível (ex., diabetes)

n Identifique comorbidades que podem ser aliviadas ou

n Explique o diagnóstico e o plano de tratamento, estabelecendo

Tramadol, oxicodona Gabapentina/

n Reavalie EVA e QV a cada 72 horas

n Se refratariedade com drogas isoladas ou em combinação – em doses eficazes -

n Medicamentos de uso tópico

n Efeito analgésico independente do efeito antidepressivo

n Barato e administrado 1x/dia

n Tempo de efeito: 6-8 semanas

n Efeitos anticolinérgicos: boca seca, hipotensão ortostática, constipação e

n Dicas de uso: ECG de base; nortriptilina e desipramina; doses crescentes e

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina/noradrenalina

n Neuropatia diabética dolorosa; 60 mg/dia

n Várias neuropatias dolorosas, exceto herpética.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde do Brasil

“Apesar de não haver clara eficácia de antidepressivos inibidores da recaptação da

Bloqueador de canais de sódio

Bloqueador de canais de sódio, potássio e cálcio

Ligantes da subunidade α-2-δ dos canais

n EA: dose-dependente: tontura e sedação.

Ligantes da subunidade α-2-δ dos canais

n Eficácia ≅ gabapentina; Mais rápido efeito!

n Dose inicial de150 mg/d dividido em 2 or 3 divided doses, e depois aumentado

Equipotência aproximada a doses repetidas de 10 mg de morfina oral

Droga Dose oral Dose SC ou IM Intervalo entre doses

Morfina* 10 mg 3-5 mg 3-4 h

Minson et al. II Consenso Nacional de Dor Oncológica 2011

Fármaco Mecanismo Via Dose Latência

Ellison N, Loprinzi CL, Kugler J et al.

Posologia é o “X”da questão!

Baixa aderência se não explicar bem!

Apenas 20-30% fazem o tratamento correto

Classe Droga Dose inicial Titulação Dose Máxima Dose estável

3 patches por no 3 patches/dia por

10-15 mg de Após 1-2 semanas

n Se refratariedade com drogas isoladas ou em combinação – em doses eficazes -

Tong Y, Guo H, Han B.

181 patients TSS = summation of main

Trader Joe’s Market. Boston, 2012

View from Neuromodulation Lab - Boston

Você também pode gostar