Projeto identificação e tratamento precoce da sepse nas Unidades de Pronto

Atendimento (UPA 24h) em pacientes adultos - PROADI SUS

O protocolo sepse nas UPAS

Luciano Azevedo
lucianoazevedo@uol.com.br

lucianocesarazevedoII

@lucianocesarazevedo

@azevedo_lcp
Sepse é comum e agudamente mortal

Sepse causa morbimortalidade subsequente

Como o tratamento inicial pode melhorar

esses desfechos?
Definição de Sepse - 2016
Disfunção Orgânica ameaçadora vida

Causada por

Resposta desregulada do organismo à infecção

Singer M, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.
 As novas definições – Sepse 3.0 (2016)
Escore SOFA (sequential Organ Failure Assessment)
VARIABLES 0 1 2 3 4

PaO2 / FiO2 > 400 300 – 400 < 300 200 c/ VM 100 c/ VM

Platelets > 150 150 – 100 100 – 50 50 – 20 < 20

Bilirubin < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12,0

Mean arterial Dopa < 5mcg Dopa > 5 Dopa > 15

PAM > 70 PAM <70
pressure (Dobuta) Nora < 0,1 Nora > 0,1

Glasgow 15 13 – 14 10 – 12 6–9 <6

> 5,0
Creatinine < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 Urine output< 500
mL/day

SCCM/ESICM Consensus 2015

Disfunção orgânica aguda como marcador de sepse

Alteração da
Taquicardia
consciência
Hipotensão
(GCS <15)
PAS <100mmHg
Confusão
PAM <65 mmHg
Delirium

Oliguria
Taquipneia  Creatinina
PaO2/FiO2 300 (>2 mg/dL)

Bil. >2mg/dL
 Enzimas hep.  Plaquetas <100 mil/mm3
 TP/RNI (>1,5 x normal)

Lactato > 18mg/dL

ILAS e SSC
Definição de Choque Séptico
CHOQUE SEPTICO

VASOPRESSORES
PARA MANTER
PAM ≥ 65 mmHG
SEPSE E
NIVEL LACTATO
SERICO≥18 mg/dL

NA AUSENCIA DE HIPOVOLEMIA
Identificando os pacientes de alto risco

qSOFA Pacientes com maior risco de óbito ou

permanecer na UTI por 3 ou mais dias.
Identificando os pacientes de alto risco

Alteração neurológica: GCS < 15

Taquipnéia: FR > 22 irpm

Hipotensão: PAS < 100 mmHg

SPREAD ED

Machado et al, submetido

Prevalência: 30%
Sepsis: when the ICU is not the end of the journey
Quality of Life

Long term dysfunction

Angus et al. Int Care Med, 2003

Morbidade Pos-sepse

Prescott & Angus JAMA 2018

Seguimento a longo-prazo: Coorte sepse
 Impact of Acute Illness
New Organ Muscle Altered Thirst
Inflammation Hypoperfusion
Dysfunction Weakness + Hunger

Hazards of Hospitalization + Bedrest

Maintenance Restricted Diet
Invasive Lines Immobiliz- Medications Sedating Sleep Social
IV Fluids or and
+ Procedures ation Discontinued Medications Deprivation Isolation
Diuretics Frequent NPO

Volume
Malnutrion Depletion or
Edema

Iatrogenic
Delirium
Infections

Syncope + Family
Deconditioning Falls Lightheaded- Intensive Care
ness Unit Syndrome

New or Worse Cognitive Psychological

Weakness
Organ Failures Impairment Problems
From Prof. Jack Iwashyna
 Screening e Tratamento Inicial

Nós recomendamos o uso de programas de melhoria de

desempenho para sepse, incluindo screening para sepse
em pacientes graves. MODERADA

Nós recomendamos CONTRA QSOFA comparado com

MEWS, NEWS e SIRS como screening para sepse.

MODERADA
Para adultos com suspeita de sepse,
sugerimos medir nível sérico de lactato.
BAIXA
 Ressuscitação inicial
 Sepse e choque séptico são emergências médicas e nós recomendamos que
seu tratamento seja iniciado prontamente
MELHOR PRÁTICA

 Nós sugerimos que pacientes com choque séptico ou hipoperfusão recebam

pelo menos 30 mL/kg de cristaloide em até 3 horas
BAIXA
 Ressuscitação inicial

 Nós sugerimos guiar a ressuscitação para reduzir os niveis séricos de lactato

em pacientes com hiperlactatemia. BAIXA

 Nós sugerimos usar o tempo de enchimento capilar para guiar a

ressuscitação, juntamente com outros marcadores perfusão
BAIXA
 Diagnóstico de Infecção
 Coleta de cultura (incluindo hemocultura) de acordo com suspeição clínica
antes da administração de atb (se não atrasar por mais de 45 min).
MELHOR PRÁTICA

 Para pacientes com choque séptico ou alta possibilidade de sepse, nós

recomendamos administrar antibióticos imediatamente, idealmente dentro
de uma hora de reconhecimento.

BAIXA
 Terapia Antimicrobiana
 Para pacientes com choque séptico ou alta possibilidade de sepse,
nós recomendamos administrar antibióticos imediatamente, idealmente
dentro de uma hora de reconhecimento. BAIXA

 Para adultos com suspeita de sepse e choque séptico, sugerimos

CONTRA a utilização de procalcitonina + avaliação para decidir
quando começar antibioticos. MUITO BAIXA
NEJM 2017
 Terapia Antimicrobiana
 Para adultos com sepse e choque séptico, sugerimos o uso de beta-lactâmicos
em infusão prolongada para manutenção (após bolus inicial).
MODERADA

 Para sepse com controle de foco adequado, sugerimos duração curta de

antibioticoterapia.
MUITO BAIXA

 Para sepse com controle de foco adequado e duração incerta de antibióticos,

sugerimos o uso de procalcitonina e avaliação clinica para guiar duração da
BAIXA
antibioticoterapia.
Ressuscitação Inicial da Sepse e
Choque Séptico – Bundle 1 hora

antibióticos Vasopressores para

amplo espectro PAM > 65 mmHg se
hipotensão
Iniciar a durante ou após
ressuscitação após fluidos
diagnóstico de
Cristaloides 30
sepse ou choque
séptico
ml/kg para
hipotensão ou
lactato>36mg/dL

Colha lactato
sérico.
Reavalie se lactato
inicial > 18 mg/dL

Hemoculturas
antes de infundir
antibioticos
 Manejo Hemodinâmico
 Para sepse e choque séptico, recomendamos cristaloide como primeira
linha para ressuscitação volêmica. MODERADA

 Para sepse e choque séptico, sugerimos cristaloide balanceado ao invés

de solução salina para ressuscitação volêmica.
BAIXA
Tipos de Cristaloides

Kellum J. Nat Rev Nephr

 Manejo Hemodinâmico
 Para choque séptico, recomendamos noradrenalina como primeiro
agente em relação a outras DVA. (Diferentes graus de evidência).

 Para choque séptico em uso de noradrenalina e PAM inadequada,

sugerimos adicionar vasopressina em vez de aumentar dose de nora.
MODERADA
 Manejo de drogas vasoativas

Use noradrenalina Se acesso central não Se disfunção cardíaca

como vasopressor
de primeira linha
Para pacientes com choque
séptico e vasopressores
Alvo Pressão arterial
média: 65 mmHg
disponível até momento persiste com hipoperfusão
apesar de PA e status
Considere iniciar
volêmico adequados
vasopressor em
acesso periférico*
Considere adicionar
Se PAM inadequada apesar dobutamina ou usar
nora 0,25-0,5 mcg/kg/min adrenalina

Considere Considere adicionar

monitorização vasopressina
invasiva PA

Recomendação forte Recomendação fraca

* Quando usar vasopressor em acesso periférico, usar por curtos períodos e em veia proximal à fossa antecubital.

Fonte: SSC guidelines 2021

 Suporte Ventilatório
 Existem evidências insuficientes para recomendar sobre o uso
conservador de oxigênio em adultos com sepse e insuficiência
respiratória.

 Para adultos com sepse em Ventilação Mecânica (sem SDRA),

sugerimos usar baixos volumes correntes em comparação a altos
BAIXA
Volumes correntes

 Para adultos com SARA induzida por sepse, recomendamos estratégia

de ventilação com baixos VT (6 ml/kg) em relação a altos VT (10 ml/kg)
ALTA
 Suporte Ventilatório
 Para adultos com sepse e SARA moderada a grave, sugerimos uso de
altos PEEPs ao invés de baixos PEEPs. MODERADA

 Para adultos com sepse e SARA moderada a grave, recomendamos uso

de posição prona por mais de 12 horas ao dia. MODERADA

 Para adultos com sepse e SARA moderada a grave, sugerimos uso de

bloqueadores neuromusculares de forma intermitente em relação ao uso
MODERADA
contínuo.
 Terapias Adicionais
 Para choque séptico e necessidade crescente de vasopressores,
sugerimos o uso de corticosteroides EV. MODERADA

 Para adultos com sepse ou choque séptico sugerimos CONTRA o uso

de vitamina C EV. BAIXA

 Para adultos com choque séptico e acidose metabólica grave (pH<7,20)

e IRA (AKIN 2 ou 3), sugerimos o uso de bicarbonato de sódio.
BAIXA
 Desfechos a longo prazo e objetivos tratamento
 Para sepse e choque séptico, recomendamos a discussão dos objetivos
de tratamento com pacientes e familiares. MELHOR PRÁTICA

 Para sepse e choque séptico, recomendamos integração de princípios

de cuidados paliativos ao tratamento, para avaliar sofrimento e sintomas
MELHOR PRÁTICA
de pacientes e familiares.

 Para sobreviventes de sepse, recomendamos avaliação e seguimento

para problemas físicos, cognitivos e emocionais pós alta.
MELHOR PRÁTICA
 Conclusões

Sepse é um importante problema de saude pública,

com elevadas taxas de mortalidade e morbidade pós-
alta hospitalar.
O reconhecimento precoce e atendimento inicial da
sepse fazem toda a diferença na redução dessa carga
de doença.
lucianoazevedo@uol.com.br

lucianocesarazevedoII

@lucianocesarazevedo

@azevedo_lcp

Emergências Clínicas FMUSP