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Centro Hospitalar e Problemas específicos do doente Código:

Versão: 01
Universitário de Coimbra Diabético Pediátrico Próxima revisão: 2020
HP CETOACIDOSE DIABÉTICA Número de anexos: 0

Objectivo:

Divulgar normas de orientação clínica para abordagem da cetoacidose diabética

Aplicabilidade:

Médicos e Enfermeiros do HP-CHUC.

Siglas, definições e conceitos:

CAD: Cetoacidose diabética

Descrição:

Protocolo elaborado pela Unidade de Endocrinologia e Diabetologia Pediátrica HP-CHUC.

Elaboração Aprovação
Revisão
Joana Serra Caetano, Alice Mirante
Isabel Dinis, Alice Mirante
Rita Cardoso
Data: Janeiro de 2017 Data: Janeiro de 2017
Data: Janeiro de 2017
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INTRODUÇÃO E GENERALIDADES
1. Definição cetoacidose:
· Hiperglicémia > 200 mg/dl
· pH < 7,3 ou HCO3 < 15 mmol/l
· Cetonémia (≥ 3 mmol/l)

Na suspeita de diabetes, o rastreio deve ser efectuado pela determinação da glicémia capilar
e cetonémia, se glicémia > 200 mg/dL com ou sem cetonémia positiva enviar de imediato a
SU hospitalar. Se sinais de choque ou alteração do estado consciência enviar com soro
fisiológico após estabilização, não administrar insulina.

2. Classificação cetoacidose:

Quadro 1. Grau de Acidose

Ligeira pH venoso ≥7,2 e <7,3 e/ou HCO3 ≥10 e <15 mmol/l
Moderado pH venoso ≥7,1 e <7,2 e/ou HCO3 ≥ 5 e <10 mmol/l
Grave pH venoso <7,1 e/ou HCO3 <5 mmol/l

3. Avaliação Inicial:

Quadro 2. Exame objectivo (avaliação clínica gravidade)

Abordagem ABCD
Ligeira Moderada Grave
Frequência respiratória N ↑ ↑↑
Frequência cardíaca N/↑ ↑ ↑↑
Perfusão periférica
Pulsos N N/↓ Finos/ausentes
Tempo reperfusão capilar 2seg ≥2 seg >3 seg
Temperatura cutânea N Lig fria Fria
Pressão arterial N N/↑ ↓/N/↑
Avaliação peso Ligeira < 5% Moderada 5-10% Grave >10%
(quantificar perda ponderal)
Estado de Consciência N Sonolência Coma
Escala de Glasgow*

pH 7,2-7,3 7,1-7,2 <7,1

HCO3- (mmol/L) 10-15 5-10 <5

Os doentes diabéticos tratados com bomba de insulina, em caso de cetoacidose, devem

suspender/retirar a bomba e iniciar perfusão de insulina.
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Quadro 3. Escalade Glasgow Pediátrica*

Abertura dos olhos
Score 0-1 ano >1 ano
4 Espontânea Espontânea
3 À voz À ordem verbal
2 À dor À dor
1 Sem resposta Sem resposta
Melhor resposta verbal
Score 0-2 anos 2-5 anos >5 anos
5 Choro apropriado Palavras e frases Orientado, conversa
Sorri apropriadas
4 Chora Palavras inapropriadas Confuso
3 Choro inapropriado Chora, grita Palavras
inapropriadas
2 “Grunhidos” “Grunhidos” Incompreensível
1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta
Melhor resposta motora
Score 0-1 ano >1 ano
6 Movimentos espontâneos e Obedece a ordens
adequados
5 Localiza a dor
4 Fuga em flexão
3 Descorticação
2 Descerebração
1 Sem resposta
Coma: Glasgow <12; Coma grave: Glasgow < 8

Quadro 4. Avaliação analítica

Glicémia, Ureia, Creatinina, Sódio, Potássio, Magnésio, Fósforo, Cálcio,
Cloro
Lactato
Colesterol total, HDL, LDL, Triglicerídeos
Gasometria venosa
Peptideo C, Insulina
Anticorpos anti-ilhéus (ICA), anti-insulina (AAI), anti-GAD
Hemoglobina A1c
Cetonémia Negativa < 0,6 mmol/l
Ligeira 0,6 - 1,5 mmol/l
Moderada 1,5 - 3 mmol/l
Grave (CAD) ≥ 3 mmol/l
Se suspeita de infecção: hemograma, PCR, SU e culturas
Nos doentes com diabetes conhecida é necessário avaliar apenas os parâmetros assinalados a bold.

4. Cálculos:

· Sódio corrigido (mmol/l) = Sódio + 2 x [(Glicémia mmol/l) - 5,6] / 5,6)

· Osmolaridade calculada (mosm/l) = 2 x (Sódio + Potássio) + Glicémia (mmol/l)
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MONITORIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL

Folha de registo em anexo
· Monitorização ECG e Sp O2
· Elevação cabeceira 30º

· H/H
§ Glicémia capilar
§ FC, FR, Pressão arterial
§ Escala de Glasgow
· 4H/4H
§ Balanço hídrico
§ Cetonémia

· 2ª, 4ª, 8ª horas e depois de 4/4h até normalização

§ Na, K, Ca, P, ureia, glicose, gasometria

TRATAMENTO
Objectivos:

§ Reanimação (se choque)

§ Correcção da desidratação e de desequilíbrios electrolíticos
§ Correcção da acidose
§ Correcção da hiperglicémia
§ Prevenção das complicações da terapêutica
§ Identificação e tratamento de factores precipitantes

1ª Fase

Colocação de 2 vias periféricas (colocar 1 catéter heparinizado)

Realização de colheitas
Monitorização ECG, SpO2, Pressão arterial, Frequência cardíaca

Choque
· Abordagem ABC:
§ Assegurar via aérea
§ Oxigénio suplementar por máscara alta concentração
§ Bólus de NaCl 0,9% 10 ml/kg (máx 30 ml/Kg) - ponderar albumina /
inotrópicos posteriormente
§ Avaliação do estado neurológico
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· Ponderar colocação de SNG se alteração estado consciência

· Ponderar algaliação
· Ponderar antibioterapia se suspeita de infecção (após realização das culturas
adequadas)

Na ausência de choque
· 1as 2 Horas: Expansão de volume

NaCl 0,9% 10 ml/kg a correr durante 2 horas

No final da primeira hora, determinar o valor de glicémia capilar. Depois, avaliar de

hora/hora.

Se caliémia < 4 mmol/L iniciar suplemento potássio (vide página 6).

2ª Fase

Ao final da 2ª Hora ou após correcção do choque:

a. Substituíção das perdas hídricas, sódio e glicose

NaCl 0,9% com Glicose 5% durante as primeiras 4-6h

Ritmo de administração = Necessidades 48H/48=ml/h

Cálculo das necessidades para 48 horas = Manutenção de 48H + Défice
· Manutenção de 48H = 2x manutenção 24h (Fórmula Holliday-Segar)

Primeiros 10 Kg 100 ml/kg

Segundos 10 kg 50 ml/kg
Restantes Kg 20 ml/kg
Máximo 2400 ml

(Manutenção máxima no adulto 48h – 4800 ml)

· Défice = % desidratação x Peso (Kg) x 10

Quadro 5. Cálculo do grau de desidratação

Grau de desidratação (%) CAD ligeira considerar 3-5%
(Calcular com base na gravidade CAD moderada considerar > 5-7%
da acidose)
CAD grave considerar > 7-10%
Não considerar valores > 10% de desidratação no cálculo do défice
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Notas:
ü Volume diário de líquidos não deve ultrapassar 1,5-2 vezes a manutenção ou
2500 ml/m2/dia
ü Descontar os fluidos da expansão inicial que excederem os 20 ml/kg
ü Não é necessário substituir perdas
ü Iniciar solutos polielectrolíticos orais a pedido logo que acidose corrigida (após
melhoria neurológica e resolução de náuseas/vómitos) à até às 48h de tratamento o
aporte oral deve ser descontado no aporte ev
ü Administrar soro em sistema com bureta para permitir alterações da sua composição
sem ter que ser feita nova preparação do soro

b. Substituição das perdas de potássio e fósforo

Objectivo: Manter caliémia entre 4 e 5 mmol/l

Quando iniciar o potássio:

Quadro 6. Substituição das perdas de potássio

Durante a 1ª fase (expansão rápida, antes de início insulina)
< 4 mmol/L 2 mmol/100mL (20 mmol/L)
à após a 2ª hora passa a 5 mmol/100 mL (50 mmol/L)
Aquando do início da perfusão insulina
4-5 mmol/L
4 mmol/100mL (40 mmol/L)
Aguardar até K < 5 mmoL/L
> 5 mmol/L
Depois iniciar com 4 mmol/100mL (40 mmol/L)

Como iniciar o potássio:

· ½ KCl 7,5% + ½ Fosfato monopotássico 13%
· 4/100 se caliémia 4-5 mmol/L (2/100 KCl 7.5% + 2/100 Fosfato monopotássico 13%)
· 5/100 se caliémia <4 mmol/L (2.5/100 KCl 7.5% + 2.5/100 Fosfato monopotássico 13%)

Notas:
- Ajustar o potássio e o fósforo conforme a avaliação analítica
- Se necessário, aumentar aporte de potássio até ao máximo de 0,5 mmol/kg/h
- Em via periférica, não ultrapassar 60 mmol/l de potássio (6/100)
- A substituição de fósforo faz-se até à 12ª hora. Se for necessário prolongar a
administração de fósforo, monitorizar o cálcio e o magnésio.

c. Insulinoterapia

Objectivo:
- Correcção da cetoacidose: ↑ pH máximo de 0,03 U/H
- Correcção da hiperglicemia: ↓ glicémia entre 40-80 mg/dl/h
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Preparação:
- 50 U de insulina rápida (Actrapid®, Humulin regular®, Insuman rapid®) em 49,5 ml de
NaCl 0,9% (1U/ml)
- Preparar perfusão 20-30 min antes e fazer lavagem do sistema antes de iniciar
administração
- Nova mistura a cada 24 horas
- Implica a utilização de uma via independente; pode administrar-se em Y

Como administrar:
0,1 U/Kg/h
0,05 U/Kg/h à Crianças com < 5 anos; se Glicémia > 600 mg/dl na ausência de
cetoacidose; CAD ligeira

Ajustes da perfusão de insulina e glicose:

1. Enquanto persistir acidose (pH<7,3 ou HCO3<15)

Manter a glicémia entre 200 e 300 mg/dl

Quadro 7. Ajustes de insulina e glicose

Se glicémia inferior a 200 mg/dl
Se descida de glicémia superior
a 80 mg/dl/h
Se glicémia não desce pelo
menos 40 mg/dl/h
ou se o pH não sobe ao ritmo
esperado nas primeiras 4 horas
Se subida de pH superior a
0,03/H
- Bólus de glicose a 10% 1-2 ml/Kg e
- Aumentar o aporte de glicose do soro*
- Aumentar o aporte de glicose do soro*
- Rever preparação insulina, cálculos,
soros, presença de infecção
- Se tudo correto, aumentar a perfusão de
insulina em 20% (pode repetir-se até máx.
de 40% de aumento = 0,15U/kg/h)
- Reduzir perfusão de insulina em 20% e
manter glicose do soro

*Para aumentar o aporte de glicose no soro

Adicionar 10 ml de glicose a 30% (+3g de glicose) a cada 100 ml do soro prescrito (Glicose a 5%)
(se necessário aumentar até máximo 25 ml/100 ml de soro prescrito = Glicose a 12,5%)

Enquanto persistir a acidose, não reduzir a perfusão de insulina para menos

de 0,05 U/kg/h.

Após as primeiras 4-6h, passar a NaCl a 0,45% com Glicose a 5% se:

§ aumento persistente do sódio corrigido superior a 1 mmol/L/h Ou
§ descida da osmolaridade efectiva não exceder os 2 mOms/kg/h
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2. Quando acidose corrigida (pH≥7,3 e HCO3≥15 mmol/L)

Manter a glicémia entre 100 e 200 mg/dl

Ritmo de perfusão de insulina é determinado apenas pela glicémia. Reduzir o ritmo

de perfusão de insulina gradualmente (20%) até mínimo 0,02 U/kg/h

Se o doente quiser comer administrar análogo de insulina rápida para hidratos de

carbono e correcção e manter perfusão (vd página 11)

Manter perfusão de insulina (ritmo mínimo 0,02 U/Kg/h) até cetonémia <1 mmol/L

Como suspender perfusão:

· Se coincidente com hora da refeição administra análogo de insulina rápida
(para hidratos de carbono, correcção e substituição da insulina basal**) e 15
minutos depois suspende perfusão (vd página 11)
· Se coincidente com hora de administração de análogo de insulina lenta,
administra o análogo lento e suspende perfusão 30 minutos depois (vd
página 11)

Se doente tratado com bomba de insulina retoma esquema de tratamento habitual

Bicarbonato - Não deve ser utilizado

Complicações do tratamento

O risco mais temido na cetoacidose é o edema cerebral que constitui a principal causa de
morbimortalidade quer na diabetes inaugural quer nos doentes diabéticos já conhecidos.
Ocorre mais frequentemente 4-12h após o início do tratamento da CAD (até às 24h).
Deve ser feita uma monitorização clinica e laboratorial cuidada especialmente na CAD
grave.
Deve haver um alto índice de suspeição e baixo limiar para tratamento de edema cerebral.

EDEMA CEREBRAL

Factores de risco: § Idade inferior a 5 anos

§ Episódio inaugural
§ Ureia inicial elevada
§ Gravidade da acidose
§ Correcções hidroelectrolíticas e da acidose precipitadas

↓ ou incapacidade de aumentar Na corrigido Risco grave

↓ osmolaridade efectiva > 3 mosm/kg/h de edema cerebral
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· Manifestações clínicas:
Quadro 8. Sistema de diagnóstico de edema cerebral (Muir et all)
Resposta motora ou verbal inadequada à dor
Postura descorticação ou descerebração
Parésias de pares cranianos (III, IV, VI)
Critérios
diagnóstico Alteração padrão respiratório (gemido, taquipneia,
(IRREVERSÍVEIS) respiração Cheyne-Stokes, apneia)
Aumento do débito urinário com aumento marcado do
sódio sérico concomitante (perda de água livre)
Alteração estado consciência
Diminuição da FC mantida (↓ > 20 batimentos/min) não
Critérios major atribuível ao aumento do volume intravascular ou sono
Perda de controlo dos esfíncteres
Vómitos
Cefaleias
Sonolência
Critérios minor
TA diastólica > 90 mmHg
Idade < 5 anos
Não considerar sinais e sintomas prévios ao início do tratamento.

Excluir hipoglicémia

Ter sempre preparado Manitol 1g/Kg (5ml/kg solução a 20% administar ev

durante 20 minutos)

Na presença de cefaleias entre as 4-12h após o início do tratamento,

administrar Manitol

Se estiver presente:
1 critério diagnóstico Obrigatório iniciar
2 critérios major terapêutica de imediato
1 critério major e 2 critérios minor

Considerar admissão UCI

Repetir em 30 min - 2h; se não houver resposta, ponderar NaCl 3% 2,5 - 5 ml/kg
em 15 minutos
Cabeceira elevada a 30º
Diminuir ritmo soro (1/3-1/2) até melhoria mas manter perfusão insulina para
reverter cetose (↓ ritmo em 50%)
TAC após doente estabilizado
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Admissão em UCI:
CAD grave
Alteração do estado de consciência
Desidratação grave com choque
Estado hiperglicémico hiperosmolar

Material necessário para corrigir cetoacidose:

· glicémia
· cetonémia
· avaliação laboratorial frequente
· perfusão endovenosa de insulina rápida (Actrapid®, Humulin regular®, Insuman rapid®)

ESTADO HIPERGLICÉMICO HIPEROSMOLAR

Definição: glicémia > 600 mg/dl e osmolaridade calculada > 320 mosm/L
pH > 7.3 e bicarbonato > 15 mmol/L
cetonémia ≤1 mmol/L
alteração do estado de consciência

Tratamento: ü Corrigir colapso (exige maior volume do que CAD)

ü Corrigir défices em 72h
ü Perfusão de insulina após 3-4 h de fluidoterapia com soro fisiológico
ü Ritmo de perfusão de insulina mais lento: 0.025-0.05U/Kg/h

Admissão em UCI

DOENTE ESTABILIZADO
Ausência de cetoacidose (pH ≥ 7,3 e HCO3 ≥ 15 mmol/L) e glicémia < 600 mg/dl

Criança com cetoacidose ou glicémia > Criança sem cetoacidose e glicémia

600mg/dl < 600mg/dl

Hidratação Colheitas

Hidratação
Perfusão

Múltiplas administrações insulina

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Doente sem desequilíbrio à entrada:

· Hora da refeição – administrar análogo de insulina rápida para: os hidratos de

carbono, correcção da hiperglicémia e substituição da insulina basal para 3h
seguintes.

· Hora de administração do análogo de insulina lenta – administrar o análogo de

insulina lenta, administrar o análogo de insulina rápida para correcção da
hiperglicémia e, se o doente quiser comer, para os hidratos de carbono (nas
crianças com menos de 5 anos administrar insulina lenta ao pequeno-almoço).

1. Início das múltiplas administrações de insulina

Dose diária total de insulina a administrar (DDT)

Quadro 9. Dose diária total de insulina
0,5 U/kg/dia Sintomas mínimos e glicémia inicial < 600 mg/dl
0,7 U/kg/dia Sintomas francos, sem cetoacidose e glicémia inicial < 600 mg/dl
1 U/kg/dia Se cetoacidose ou glicémia inicial ≥ 600 mg/dl prévias

Cálculo da dose de análogo de Insulina Lenta (IL) (insulina Lantus® ou Levemir®)

Análogo de IL = 50% da DDT
- Administrar à ceia (22 horas)
- Nas crianças com < 6 anos, administrar ao pequeno-almoço

Cálculo da dose de análogo de Insulina Rápida (IR) (Apidra®, Novorapid®, Humalog®):

Cálculo de análogo de IR para os Hidratos de Carbono (HC) - para as refeições:

Nota: Ao pequeno-almoço, diminuir a relação HC-IR calculada em 50%
= 500/DDT = g de HC por cada unidade de Insulina

Cálculo de análogo de IR para a correcção da glicémia:

Factor de sensibilidade à insulina (FSI) = 1800/DDT
(indica quanto diminui a glicémia após a administração de 1 U de análogo de IR)

IR para a correcção da glicémia = (Glicémia actual - Glicémia desejada)/FSI

Nota: A glicémia desejada varia de acordo com a idade da criança e o período
do dia. Habitualmente considera-se 110 mg/dl durante o dia (7-21h) e 130 mg/dL
(21-7h) durante a noite.

Total de análogo IR a administrar = IR para os HC + IR para a correcção

Cálculo da dose de análogo de insulina rápida para substituição da insulina basal

durante 3h:

Dose de análogo insulina lenta calculada/24hx3

Administrar antes das refeições

Nota: arredondamentos no fim do cálculo; somar correcções negativas
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Quadro 10. Análogos de insulina disponíveis

Tipo de Insulina Início de acção Pico de acção Duração de acção
(minutos) (horas) (horas)
Rápida
Aspart (Novorapid®)
Lispro (Humalog®) 10-15 1h30 3
Glulisina (Apidra®)
Lenta (horas) (horas) (horas)
Glargina (Lantus®) 2 Não tem 24
Detemir (Levemir®) 1 6-12 16-20

2. Glicémia capilar

Determinar a glicémia capilar

· Antes de todas as refeições
· 2 horas depois do pequeno-almoço e jantar
· Às 3-4 horas da manhã

Quadro 11. Objectivos glicémicos (mg/dl)

Pré-prandial 80-120
Pós-prandial 100-140
Antes de dormir 100-140
Nocturno 100-140

Quadro 12. Relação entre valor de glicémia antes da refeição e tempo de espera
< 70 mg/dl Corrigir primeiro a hipoglicémia
70-80 mg/dl Administrar IR e iniciar a refeição imediatamente
80-120 mg/dl Administrar IR e aguardar 10 minutos antes da refeição
>120 mg/dl Administrar IR e aguardar os minutos correspondentes aos 2
primeiros dígitos da glicémia, até máximo de 30 minutos
(Por exemplo: 150 mg/dL à 15 minutos; 200 mg/dL à 20 minutos)

3. Alimentação

Alimentação equilibrada e normal para a idade com pesagem de hidratos de carbono –

Tabela de Hidratos de Carbono do HPC em anexo

4. Ensino

Não há vantagem de o fazer no Serviço de Urgência.

Geralmente inicia-se no 2º dia de internamento no Serviço de Pediatria Médica.
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Exemplos

Criança com 40 kg após correcção de cetoacidose:

DDT= 40 kg x 1U/kg/dia = 40U
IL = 50% DDT = 20U à Ritmo mínimo da perfusão 0,83 U/h (0,02 U/kg/h)
FSI = 1800/DDT = 45
Relação de HC/Insulina = 500/DDT = 12.5 = 13 g HC (13 g /1.5 = Pequeno almoço)
IR = IR para os hidratos de carbono + IR para a correcção de hiperglicemia

Pequeno-Almoço 1UI 8 g HC
Meio da manhã 1UI 13 g HC
Almoço 1UI 13 g HC
Lanche 1UI 13 g HC
Jantar 1UI 13 g HC
Ceia 1UI 13 g HC

Hora do almoço
Glicémia 250 mg/dl e vai ingerir 60 g de HC
à IR para a correcção: (250-110)/45 = 3,1U
à IR para os hidratos de carbono: 1UI – 13g; x – 60 g; x = 4.6U
à IR total = 3,1+4,6 = 7,7U
à Manter perfusão de insulina no ritmo mínimo até à hora da ceia
Hora da ceia
Glicémia 250 mg/dl e não vai comer
à IR para a correcção: (250-130)/45 = 2,7 U à 2,5U
à Administrar 20U de IL e suspender a perfusão de insulina 30 minutos depois

Criança com 30 kg e mais de 5 anos, com sintomas francos de diabetes, mas sem
cetoacidose:
DDT= 30 kg x 0,7 U/kg/dia = 21U
IL = 50% DDT = 11 U à 11U/24h = 0,46 U/h
FSI = 1800/DDT = 86 à 90
Relação de HC/Insulina = 500/DDT = 23.8 = 24 g HC (24 g /1.5 = 16g HC Pequeno almoço)

IR = IR para os hidratos de carbono + IR para a correcção de hiperglicémia

Pequeno-Almoço 1UI 16 g HC
Meio da manhã 1UI 24 g HC
Almoço 1UI 24 g HC
Lanche 1UI 24 g HC
Jantar 1UI 24 g HC
Ceia 1UI 24 g HC

Pequeno-almoço
Glicémia 200 mg/dl e vai ingerir 45 g de HC
à IR para a correcção: (200-110)/90 = 1U
à IR para os HC: 1UI – 16 g; x – 45 g; x = 2.8U
à IR para compensar a falta da IL durante 3 horas = 0.46Ux3h = 1.38U
à IR total = 1 + 2,8 + 1,38 = 5.18U à 5U

Hora da ceia
Glicémia 300 mg/dl e não vai comer
à IR para a correcção: (300-130)/90 = 1,9U à 2U
à Administrar 11U de IL
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BIBLIOGRAFIA
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