Manual de Preparação PNA 2023 - PerguntasdaEspecialidade

Autores
Bárbara Vieira Granja - Serviço de Dermatovenereologia do Centro Hospitalar Universitário de São João
David Aparício - Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Co- Autores
Afonso Antunes de Almeida - Interno de Formação Geral
Alexandra dos Santos - Interna de Formação Geral
Ana Gonçalves Ferreira - Serviço de Endocrinologia do Hospital Garcia de Orta.
André Mascarenhas - Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Bárbara Flor de Lima - Serviço de Infeciologia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
Carolina Maria Gonçalves Machado - Interna de Formação Geral
Catarina FP Oliveira - Serviço de Psiquiatria do Hospital Amato Lusitano, ULS Castelo Branco
Daniela Casaca Madeira - Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
Eunice Cacheira - Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Frederico Batista - Serviço de Medicina Interna do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
Gonçalo Castro - Serviço de Gastrenterologia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
Ivo Miguel de Azevedo Mendes - Interno de Formação Geral
Inês dos Santos Marques – Serviço de Hematologia Clínica do Centro Hospitalar Universitário de São João
Inês Fialho - Serviço de Cardiologia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
Joana Fernandes Bastos – Serviço de Pediatria do Hospital Garcia de Orta
Joana Esteves Ribeiro Rodrigues – Serviço de Urologia do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Joana Maria Ferreira Mota - Interno de Formação Geral
Joana Moniz Dionísio - Serviço de Neurologia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
João Bernardo Almeida e Melo - Interno de Formação Geral
João Figueiredo Martins – Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central
Marta Lopes – Serviço de Medicina Interna do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
Marta Vaz Batista - Serviço de Oncologia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
Maria Inês Gueifão Ramos – Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar Uni. de Lisboa Central
Maria Inês Simão – Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Maria João Almeida - Interno de Formação Geral
Mariana Silva Barros – Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar Tâmega e Sousa
Manuel António Alves Cruz - Interno de Formação Geral
Madalena Cabrita – Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Beatriz Ângelo
Mélissa Mendes de Carvalho - Interno de Formação Geral
Miguel Arede Antunes - Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Nuno Ricardo Sousa Gonçalves - Interno de Formação Geral
Pedro Rodrigues dos Santos – Serviço de Hematologia do Instituto Português de Oncologia Lisboa Francisco Gentil
Ricardo da Silva Carvalheiro – Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central
Rita Enriquez – Serviço de Pneumologia do Hospital Beatriz Ângelo
Rita dos Santos Carvalho – Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Setúbal
Rita Serras Pereira - Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central
Sani Santos Ribeiro - Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar do Oeste
Sara Duarte - Serviço de Urologia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
2 MANUALDE
MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE2023
APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 2
Mensagem aos Alunos
Uns dos nossos lemas enquanto empresa é ir ao encontro às tuas necessidades enquanto aluno/ futuro
aluno. A realização deste livro tem por base esse mesmo lema. Nele vais encontrar as perguntas da
Prova Nacional de Acesso de 2019, 2020 e 2021 corrigidas em duas vertentes: escrita e vídeo.
Poderás aceder aos vídeos através do QR code alocado a cada enunciado. Queremos destacar que
este livro mais do que justificar as perguntas pretende fornecer conhecimentos basilares sobre diversos
tópicos clínicos e vigentes na matriz.
A cada pergunta estarão atribuídos os temas principais por elas abordados, podendo ser mais do
que um. A divisão das perguntas por temas já se encontra adaptada à matriz da PNA 2023. São
enfatizadas também as principais alterações relativamente à matriz que vigorava anteriormente,
nomeadamente, os temas que aumentaram ou desceram de relevância, bem como, os temas novos na
matriz. Contudo, reconhecemos que a divisão de casos clínicos tão complexos por temas específicos
e isolados pode ser redutora, visto que, exigem uma integração teórica e prática de vários conteúdos.
Mesmo assim, esperamos que este trabalho seja útil para orientar o teu estudo.
Encontrarás uma tabela-índice para te orientar e dirigir diretamente para os temas que pretendes.
Quero agradecer a todos os colegas que nos ajudaram e participaram ativamente neste projeto que
certamente será muito útil para os nossos alunos.
Por último, quero desejar-te um ótimo ano. O ano de estudo para a prova pode ser equiparado a
uma maratona, mas não te esqueças de respirar pelo meio. Estuda, aprende e diverte-te. Podes contar
comigo para tirar qualquer dúvida que surja.
Boa sorte, Bárbara Vieira Granja!
______________________________
Existem vários métodos de estudo diferentes que te podem levar ao sucesso, mas todos eles têm uma
coisa em comum: os temas que vais ter que estudar.
Antes de iniciares o teu estudo é fulcral que saibas para que tipo de prova te estás a preparar, quais
os temas que podem sair e de que forma serão abordados. “Isso é fácil de descobrir, basta fazer
download da matriz” – sim, tens razão, mas e se não tivesses de perder tempo a comparar o que
mudou no último ano? E se para além disso tivesses todos os casos clínicos das provas anteriores,
associados a cada tema? Aqui vai a nossa ajuda!
Para que tenhas todas essas informações sempre à mão, decidimos criar este manual.
Nesta nova etapa da tua vida, e enquanto coordenador deixo-te alguns conselhos:
1- Faz um bom planeamento do estudo;
2- Mantém um elevado nível de concentração;
3- “Clínica, clínica, clínica”, deve ser o teu foco;
4- Simplifica
5- Não te compares aos outros.
Acredita em ti, para que no dia da prova sintas que deste o teu melhor!
Boa sorte, David Aparício!
MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 3

Domínio Área Conteúdos MD D P GD PNA 2019 PNA 2020 PNA 2021 PNA 2022 PNA 2023* Página
Abordagem ao doente com dor torácica A* 2 1 2 19-22; 49-51
Abordagem ao doente com edema A*
Abordagem ao doente com palpitações A*
Paragem cardiorespiratória A* 1 1 17-19
Cardiopatia isquémica e síndromes coronárias agudas A 1 1 1 19-22
Disritmias - fibrilhação auricular e flutter auricular; taquicardia

supraventricular paroxística; doença do nó sinusal; bloqueio A 1 2 1 NEW 23-26
auriculo-ventricular
Hipertensão arterial e doença vascular hipertensiva A 3 2 27-31
Cardiologia
Insuficiência cardíaca (aguda e crónica) A 1 3 2 32-39
Tromboembolismo venoso e pulmonar A 3 1 1 39-44; 55
Cardiopatia valvular- aórtica e mitral B
MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023
Disritmias - Síndrome de Wolf-Parkinson-White; alterações do B 1 NEW 44-46

M
intervalo QT; fármacos e eletrólitos; arritmias ventriculares
e
Doenças do pericárdio e miocardite B 1 1 46-48
d
i Doenças vasculares da aorta e dos membros B 1 1 ↑ 49-51
c Hipertensão pulmonar e cor pulmonale C 1 51-52
i Miocardiopatias C 1 52-53
n Abordagem ao doente com dispneia A* 2 52-58
a Abordagem ao doente com tosse A* 58-62
1 1 1
Asma A 1 1 63-65
DPOC A 1 1 66-68
Abordagem ao doente com distúrbios da ventilação B 1 69-70
Alergias, anafilaxia e mastocitose sistémica B 1 1 70-71; 426-427
Bronquiectasias B 1 72-73
Respiratória Distúrbios da pleura e do mediastino B 1 1 2 73-79
Pneumoconioses - ocupacionais e ambientais B 2 1 1 78-82
Síndrome de dificuldade respiratória aguda B 1 82-83
Síndromes de apneia/hipopneia do sono B 1 2 417-421
Suporte ventilatório não-invasivo B
Doenças do interstício pulmonar C 1 57-58
Fibrose quística C
Pneumonites de hipersensibilidade e eosinofilias C
5
6
Abordagem ao doente com cefaleias A 3 1 84-88
Abordagem ao doente com convulsões e crises epiléticas A NEW
Abordagem ao doente com síncope A 1 1 94-97
Abordagem ao doente com vertigens e tonturas A 1 1 ↑ 421-422
Coma e alterações da vigília e estado de consciência A 1 1 92-94
Doenças vasculares cerebrais A 2 1 1 87-91
Doença de Parkinson B 1 97-98
Neuralgia do trigémeo, paralisia do facial e outros distúrbios dos
B 1 1 ↑ 99-100
Neurológica nervos cranianos
Neuropatia periférica B 1 1 1 101-105
Distrofias musculares e miopatias incluindo miosites C
Distúrbios do sistema nervoso autónomo C 1 105-106
Esclerose lateral amiotrófica e outras doenças do neurónio motor C 1 1 106-108

M
e Esclerose múltipla e outras doenças desmielinizantes C 1 1 1 109-112
d Miastenia gravis e doenças da placa neuromuscular C 1 1 113-115
i
c Síndrome de Guillain-Barré e outras neuropatias mediadas C 1 1 115-117
i imunologicamente
n Abordagem ao doente diarreia ou obstipação intestinal A* 1 3 123-129
a Abordagem ao doente com disfagia A* 1 3 118-122; 381-382
Abordagem ao doente com emagrecimento involuntário A* 1 129-130
Abordagem ao doente com hemorragia digestiva A* 1 2 2 130-136
Abordagem ao doente com icterícia A* 1 2 137-141
Abordagem ao doente com náuseas, vómitos e dispepsia A* 1 141-142
Doença hepática crónica e cirrose A 3 1 143-147
Digestiva e Pancreatite (aguda e crónica) A 2 1 148-153
Hepatobiliar Distúrbios de absorção B 1 2 123-127
Doença ulcerosa péptica e distúrbios relacionados B
Doenças da vesícula biliar e vias biliares B 2 2 153-155; 361-365
Doenças do esófago B 1 2 118-121; 381-382
Doenças hepáticas genéticas, metabólicas e infiltrativas B 1 159-161
Doenças inflamatórias intestinais B 1 2 155-159
Hepatite tóxica, medicamentosa e imunomediada B 1 161-162
Insuficiência vascular mesentérica B 2 163-165
Abordagem ao doente com alterações urinárias (oligúria, poliúria, A* 2 2 1 166; 388-392
proteinúria, hematúria)
Desequílibrios hidroeletrolíticos e distúrbios do equilíbrio ácido- A* 3 1 167-169; 337-339

base
Doença renal crónica A 1 1 18-19; 169-170
Genitourinária Lesão renal aguda A 1 2 1 171-176
Doenças glomerulares e síndromes nefrótica e nefrítica B 1 177-178
Doença renal poliquística e outros distúrbios tubulares C 1 1 180-182

hereditários
Doenças tubulointersticiais do rim C 1 179-180
Lesão vascular do rim C
Emergências oncológicas A* 2 1 186-190

Neoplasias de origem primária oculta A* 1 1 183-185
Paliação e complicações do tratamento das neoplasias A 2 2 1 186-190; 190-192
Neoplasias da cabeça e pescoço B 1 1 ↑ 213-215
Neoplasias da pele B 1 1 193-195
Neoplasias da próstata B 1 1 195-197
Neoplasias do fígado e vias biliares B 1 1 1 201-205
Neoplásica
Neoplasias do pâncreas B 1 205-206
Neoplasias do pulmão B 1 1 1 207-211
Neoplasias do testículo B 1 212-213
Neoplasias do urotélio e do rim B 2 198-200
Princípios do tratamento de neoplasia B OUT
Síndromes paraneoplásicas B 1 1 209-211
Tumores neuroendócrinos e endócrinos gastrointestinais C
Abordagem do doente com adenopatias e esplenomegalia A* 1 215-216
Abordagem ao doente com alterações hematológicas A* 2 1 2 217-223
Hematológica Anemias A 2 1 2 217-223
Distúrbios da coagulação A 1 1 223-225
Leucemias A 1 1 226-228
7
8
Linfomas A 1 215-216
Distúrbios das plaquetas e da parede vascular B 1 230-231
Hemoglobinopatias B
Mieloma e distúrbios dos plasmócitos B 1 1 231-233
Hematológica
Síndromes mielodisplásicos B 1 222-223
Suporte transfusional de sangue e hemoderivados B 1 234
Amiloidose C
Policitemia vera e síndromes mieloproliferativas C 1 1 226-227; 229
Abordagem ao doente com febre A*
Endocardite infeciosa A 1 1 235-238
Gripe A
Hepatites virais A 1 1 238-240
M Infeção VIH-SIDA A 2 1 241-245
e Infeções associadas aos cuidados de saúde A 1 248-249
d
Infeções das vias respiratórias superiores A 1 ↑ 262
i
c Infeções das vias urinárias, pielonefrite e prostatite A 2 245-247
i Meningite, encefalite, abcesso cerebral A 1 1 1 249-252
n Pneumonia aguda A 1 1 2 253-256; 260-261
a Sépsis e choque séptico A 1 2 257-261
Tuberculose A 1 263
Infeciosa
Doença dos legionários B
Doenças sexualmente transmitidas B 1 1 264-265
Infeções da pele e dos tecidos moles B 2 266-268
Infeções gastrointestinais B 1 128-129
Infeções intra-abdominais B OUT
Sífilis B
Zoonoses e infeções transmitidas por artrópodes (incluindo malária) B 1 1 269-271
Doenças associadas ao viajante C 1 238-239
Osteomielite e artrite infeciosa C 1 272-273
Questões relacionadas com os doentes sob imunossupressão C 1 1 274-276
Síndromes mononucleósidas C 2 1 277-281

Abordagem ao doente com cervicalgias, dorsalgias e lombalgias A* 3 2 2 281-289
Abordagem ao doente com artralgias A* 1 1 1 272-273; 290-292
Artrite reumatoide A 1 1 290-292
Doenças periarticulares (tendinopatias e ligamentosas) A 3 1 1 ↑ 293-298
Lúpus eritematoso sistémico e Síndrome do anticorpo A 1 1 299-302

antifosfolipídico
Doença de Behçet B
Músculo-
Esclerose sistémica (Esclerodermia) e outros B 1 1 303-305
Esquelética
Espondiloartropatias B 1 307-308
Gota e outras artropatias microcristalinas B 1 305-306
M Miosites inflamatórias B 1 NEW 309-310
e
Síndrome de Sjogren B
d
i Vasculites B 1 1 310-313
c Febre familiar do mediterrâneo e outras febre hereditárias C OUT
i recorrentes
n Diabetes mellitus A* 1 3 1 314-321
a Dislipidemias e distúrbios do metabolismo das lipoproteinas A 322-325
2
Distúrbios da glândula tiroideia A 2 2 325-330
Obesidade A 1 331-332
Avaliação nutricional e desnutrição B 1 333
Endocrinológica Distúrbios do córtex suprarrenal B 1 1 334-337
e metabólica Doenças das glândulas paratiroideias e homeostase do cálcio B 2 1 2 337-344
Abordagem ao doente com disfunção sexual C OUT
Deficiência e excesso de vitaminas e oligominerais C 2 146-147; 344-345
Distúrbios da adeno-hipófise e hipotálamo C 1 1 345-347
Distúrbios da neuro-hipófise C
Doença de Paget e outras displasias ósseas C 1 1 348-350
9
10
Isquémia aguda e crónica dos membros inferiores A 1 1 1 253-256
Cardiovascular Patologia venosa dos membros inferiores A NEW
Linfedema C NEW
Abordagem ao doente com disfagia A 1 2 ↑ 118-122
Doença diverticular do cólon A 2 1 1 135-136; 358-360
Icterícia A 1 2 137-141
Litíase biliar A 1 2 361-365
Neoplasia gástrica A 1 1 374-376
Neoplasia do cólon A 2 1 365-368
Digestiva e Neoplasias do reto A 1 1 1 369-372
hepatobiliar Patologia benigna ano-rectal A NEW
Pólipos do cólon e síndromes de polipose múltipla do cólon A 1 373-374
Refluxo gastroesofágico e hérnia do hiato A 2 2 58-61; 377-379
C
i Neoplasias primárias e secundárias do fígado B 1 1 1 201-205
r Úlcera péptica e suas complicações B 1 380
u Neoplasias das vias biliares e pâncreas C 1 NEW 205-206
r ↓
Neoplasias do esófago C 1 1 381-383
g
Emergências urológicas A 1 NEW 384-385
i
a Hiperplasia benigna da próstata A 1 1 385-387
Genitourinária
Litíase urinára, hematúria A 2 1 1 388-392
Neoplasias do rim, urotélio, bexiga, próstata e testículo A 1 3 NEW 195-200
Abdómen agudo A 2 4 2 ↑ 163-165; 392-401
Artropatias degenerativas e mecânicas A 1 403-405
Hérnias A 2 1 ↑ 392-396
Musculo- Osteoporose A 1 2 288-289; 405-407
esquelética Trauma A 1 1 401-403
Feridas B NEW
Peritonites B
Queimaduras B NEW
Neoplasias da mama A 1 1 407-409
Endocrinológica Nódulo da tiróide A
Neoplasias da cabeça e pescoço (incluindo tiróide) B 1 2 1 NEW |↓ 213-215; 409-411
Abordagem ao doente com vertigem B 1 1 421-425
C Diplopia B 1 411-412
i Disfonia B
r
Epistaxis B 1 425-426
u Orgãos dos
r Olho vermelho B 1 2 1 411-416
sentidos
g Patologia obstrutiva do sono B 1 2 417-421
i Rino-sinusite B 2 1 426-430
a Surdez B 1 1 430-432
Perda súbita de visão C NEW
Avaliação e cuidados ao recém-nascido de termo nos primeiros A 1 500
dias de vida e após a alta
Icterícia neonatal 501-505
A 1 1 1
Neonatologia Rastreios neonatais e programa nacional de diagnóstico precoce B
Recém-nascido filho de mãe com patologia infeciosa B 1 505-506
Recém-nascido filho de mãe com patologia não infeciosa B
Sépsis neonatal B
P Aleitamento, alimentação, suplementação e diversificação
Nutrição e A 1 1 507-509
e alimentar no primeiro ano de vida
d Distúrbios A
Alimentação após o primeiro ano de vida e até à adolescência
i nutricionais
Excesso de peso, obesidade e síndrome metabólico A 1 NEW 509-510
a
Crescimento normal A 1 511-512
t
r Programa nacional de saúde infantil e juvenil A
i Programa nacional de vacinação e vacinas extra-programa A 1 1 512-514
a Pediatria geral Adenopatias B NEW
Dermatites e dermatoses inflamatórias da criança B 1 1 515-517
Perturbações do crescimento estatural e/ou ponderal B 1 1 1 517-520; 529-530
Puberdade normal e variantes da normalidade B 1 528-529
Anemia A 1 1 521-524
Hemato- Abordagem diagnóstica e critérios de referenciação de neoplasia
B 524-525
oncologia em idade pediátrica 1
Trombocitopenia B NEW
11
12
Diabetes mellitus B 1 526-527
Endocrinologia Patologia da tiróide (hipotiroidismo, hipertiroidismo e nódulo C NEW
e crescimento tiroideu)
Perturbações da puberdade C 1 1 ↓ 528-530
Desenvolvimento físico e psicossocial do adolescente B
Adolescência Perturbações do comportamento alimentar no adolescente B NEW
Patologias frequentes B OUT
Abordagem à criança com febre e síndromes febris A
Bronquiolite aguda A
Doenças exantemáticas A 2 1 531-533; 546-547
Gastroenterite aguda A 1 533-534
Infeções do trato urinário A 1 535-536
P Infeções respiratórias superiores (otite média aguda, sinusite,
A 1 1 536-539
e amigdalite) e complicações
d Infeciologia
Meningite e meningoencefalite A 1 2 539-543
i
a Pneumonia adquirida na comunidade A 1 1 544-546
t Infeções e infestações da pele e tecidos moles B 1 1 546-549
r Infeções oculares (conjuntivite e celulite pré-septal e orbitária) B NEW
i Laringotraqueobronquite B
a
Sépsis B 1 549-550
Osteomielite e artrite infeciosa C 1 550-551
Desenvolvimento psicomotor normal A 2 3 1 551-558
Neuropediatria Perturbações do neurodesenvolvimento (atraso global de
desenvolvimento psicomotor/perturbação do desenvolvimento
e
intelctual, perturbações da comunicação, perturbações do B 2 2 1 552-557
Neurodesenvol espectro do autismo, perturbação do défice de atenção e
vimento hiperatividade)
Abordagem à criança com cefaleias C ↓
Sibilância recorrente e asma A 1 558-561
Rinite e roncopatia B
Rinite e roncopatia
Pneumologia e
alergologia Urticária, angioedema e anafilaxia
Alergia e intolerância alimentar
B
C 1 ↓ 561-562
Alergia medicamentosa C NEW
Abordagem à criança com vómitos, diarreia ou obstipação e/ou
A ↑ | NEW
Gastrenterologi encoprese 1 3 2 562-569; 580-581
a Refluxo gastroesofágico e doença de refluxo B 1 NEW 562-563
Doença celíaca C 1 NEW 517-519
P Abordagem à criança com proteinúria e síndrome nefrótico A 1 570-571
e
Abordagem à criança com hematúria e glomerulonefrites B 1 1 572-575
d
i Nefrologia Enurese B 1 576-577
a Malformações do trato urinário B 1 577-578
t Hipertensão arterial C 1 ↓ 579-580
r Abordagem à criança com dor abdominal aguda A 1 580-581
i 1
Convulsões febris A 1 542-543; 582-583
a
Desidratação B 1 583-584
Urgência e
Maus tratos em crianças e jovens B 1 584-585
emergência
Suporte básico de vida pediátrico B 1 1 586-588
Evento breve resolvido sem explicação C NEW
Intoxicações e acidentes C 1 NEW 588-589
GO Assistência ao parto normal A 1 1 434-436
ib Cuidados pós-parto A 1 445-446
ns Cuidados pré-concecionais A 1 1 437-440
et Cuidados pré-natais A 1 2 440-444
ce
Hemorragia pós-parto A 2 ↑ 446-448
ot
lr Patologia médica e cirúrgica na gravidez A 1 1 439-440; 449-450
Obstetrícia
oi Abortamento e gravidez ectópica B 1 1 450-452
gc Hemorragias do terceiro trimestre B 1 1 456-459
i i Parto anormal e vigilância fetal intraparto B 1 460-461
aa
Parto pré-termo B 1 1 453-456
/
Gravidez múltipla C NEW
Neoplasia trofoblástica gestacional C NEW
13
14
Menopausa A 1 1 472-473; 484-485
Planeamento familiar A 1 1 2 461-466
G Prevenção primária e secundária em ginecologia A 1 1 474-476
i Vulvovaginites e doenças sexualmente transmitidas A 2 2 1 265; 474-476
n Amenorreia e hemorragia uterina anómala B 478 a 485
2 1 2
/ Ginecologia Dismenorreia e dor pélvica crónica B 1 1 490-493
O
b Ética e segurança da doente em ginecologia e obstetrícia B 1 477-478
s Infertilidade B 1 1 1 494-498
Patologia do pavimento pélvico, incontinência urinária e infeção do
B 1 1 1 486-489
trato urinário
Endometriose C 1 NEW 490-491
Dellirium A 1 591-592
Doença de Alzheimer A 1 592-594
Perturbações Défice cognitivo ligeiro B NEW
neurocognitivas 594-597
Demência vascular B 1 1
P Demência frontotemporal, demência com corpos de Levy,
i C 2 598-604
demência não especificada 1 1 NEW
s Alcoolismo A 1 605-606
q Perturbações Opióides, canabinoides, estimulantes A
u relacionadas
Cocaína, halucinogénios, solventes inalatórios B ↓
i com o uso de
Sedativos/hipnóticos B 1 607-608
a substâncias
t Tabaco B NEW
r Esquizofrenia A 1 1 610-612
i Perturbação delirante induzida, perturbação esqui-zotípica,
Perturbações C NEW
a perturbações psicóticas não orgânicas não específicas
psicóticas
Perturbação delirante persistente C 1 1 614-616
Perturbação psicótica aguda e transitória C NEW
Perturbações Perturbação afetiva bipolar A 1 1 626-629
do humor Perturbações depressivas A 4 1 2 617-626
Fobias A 1 1 629-630
Perturbações Perturbação de ansiedade generalizada A 1 1 630-632
P da ansiedade Perturbação de pânico A 2 1 633-636
s Outras perturbações de ansiedade C NEW
i Perturbação de adaptação B 1 636-639
q Reação ao
Perturbação de stress pós-traumático C 1 1 639-641
u stress
Reação aguda ao stress C NEW
i
a Suicídio e comportamentos auto-lesivos A 1 1 NEW 623-625; 642-643
t Disfunções sexuais B 1 1 643-645
r Áreas Perturbação obsessivo-compulsiva B 1 646-647
i complementare NEW
Perturbações da personalidade e comportamento do adulto B
a s 647-649
Perturbações do comportamento alimentar B 1 1

Perturbações do sono B 1 1 1 650-653
Perturbações somatoformes C ↓
Legenda
NEW Tema completamente novo OU com componentes novos (a negrito) face à matriz anterior
↓ Tema que desceu de relevância na matriz da PNA 2022 relativamente à matriz anterior
↑ Tema que aumentou de relevância na matriz da PNA 2022 relativamente à matriz anterior
OUT Tema que saiu da matriz da PNA 2022 relativamente à matriz anterior
Exemplo Componente de um tema que foi eliminado da matriz relativamente à matriz anterior
*Nota: O livro foi realizado de acordo com a Matriz em vigor para a PNA 2022, visto que, à data
da sua edição a Matriz para a PNA 2023 ainda não havia sido divulgada pela ACSS
15
Cardiovascular
Paragem Cardiorespiratória - A*
PNA 2019
1. Uma equipa de emergência extra-hospitalar é chamada a socorrer um homem que foi
encontrado inconsciente na via pública, sozinho. À chegada observa-se um homem de idade
aparente de 55 anos, não reativo e uma seringa com agulha junto ao corpo. No exame físico não
existem sinais de trauma externo e não se observa miose. O doente não ventila. Não tem pulso
palpável. Observam-se várias lesões de picada nos membros superiores.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
(A) Administrar naloxona endovenosa.
(B) Iniciar compressões torácicas.
(C) Iniciar fluidoterapia endovenosa.
(D) Iniciar oxigenoterapia.
(E) Posicionar na posição lateral de segurança.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O doente está inconsciente, não reativo, não respira e sem pulso
palpável. Assim sendo, estamos perante uma situação de paragem cardiorrespiratória.
(A) Administrar naloxona endovenosa. - Trata-se de um doente toxicodependente que tem uma agulha
junto ao corpo e lesões de picada nos membros superiores, mas sem miose objetivada. Assim sendo,
o quadro é pouco sugestivo de intoxicação por opióides e é pouco provável que a administração de
naloxona se associe a reversão do quadro. Tendo em conta que o doente se encontra em paragem
cardiorrespiratória, a prioridade é iniciar suporte básico de vida com compressões torácicas.
(B) Iniciar compressões torácicas. – É a opção correta. O doente está inconsciente,

não respira e não tem pulso, assim sendo, está em paragem cardiorrespiratória. O
próximo passo após identificação da paragem cardiorrespiratória é chamar ajuda
diferenciada (opção não disponível) e iniciar manobras de suporte imediato de vida
com compressões torácicas.
(C) Iniciar fluidoterapia endovenosa. - A fluidoterapia é uma preocupação nos cuidados imediatos
pós-paragem e nas situações em que a presença de hipovolémia absoluta/ relativa pode ser
causa provável da paragem cardiorrespiratória. Não há evidência de hipovolémia como causa
de paragem cardiorrespiratória, pelo que, não é prioritário iniciar fluidos.
(D) Iniciar oxigenoterapia. - Num doente em paragem cardiorrespiratória deve administrar-

se, se possível, oxigénio a 100%, mas as compressões torácicas têm prioridade em relação às
insuflações e administração de oxigénio.
(E) Posicionar na posição lateral de segurança. - O doente está inconsciente e não tem respiração
eficaz. A posição lateral de segurança é útil em doentes inconscientes, mas com respiração eficaz
e com pulso.
Objetivo educacional: Identificar uma situação de paragem cardiorrespiratória (doente

inconsciente; sem pulso e sem respiração eficaz). O suporte básico de vida com compressões
torácicas é prioritário após a sua identificação e chamada de ajuda diferenciada.

Cardiovascular
Paragem cardiorespiratória - A*
Genitourinária
Doença renal crónica - B
PNA 2021
2. Um homem de 60 anos é trazido ao serviço de urgência pelos bombeiros por paragem
cardiorrespiratória uma hora após o almoço. Os bombeiros foram ativados para o socorrer em casa
há 30 minutos. O doente encontra-se em manobras de reanimação cardiorrespiratória ligado a um
dae, há 15 minutos. O dae deu indicação de «choque não recomendado». Segundo a família indica,
o doente tem antecedentes de insuficiência renal crónica, tendo sido construída fístula recentemente.
Aguardava início de diálise na próxima semana. Desconhece-se a medicação habitual.
Qual dos seguintes é o mecanismo mais provável da paragem cardiorrespiratória?
(a) acidose metabólica.
(b) hipercalcemia.
(c) hipercaliemia.
(d) hipovolemia.
(e) tromboembolismo pulmonar.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: trata-se de um doente com antecedentes de insuficiência renal crónica
terminal, que se apresenta com paragem cardiorrespiratória (pcr) em ritmo não desfibrilhável.
O diagnóstico diferencial de pcr inclui a exclusão de causas potencialmente reversíveis,
nomeadamente hipo/hipercaliemia, hipotermia, acidose grave, hipoxia, hipovolemia,
intoxicação medicamentosa/drogas, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo,
tromboembolismo pulmonar, ou enfarte agudo do miocárdio.
(A) Acidose metabólica – É uma causa de arritmias cardíacas e ocorre em doentes com
insuficiência renal. Ainda assim, tende a ser ligeira e relativamente bem tolerada, uma vez que
os doentes tendem a desenvolver mecanismos de compensação, pelo que é uma causa pouco
provável de PCR neste doente.
(B) Hipercalcemia – A hipercalcemia ocorre em estadios terminais de insuficiência renal, mediante

o desenvolvimento de hiperparatiroidismo terciário (o défice crónico de vitamina D por insuficiência
renal leva a hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundário; com hiperparatiroidismo secundário de
longa duração, as paratiróides podem ficar persistentemente e autonomamente ativadas, conduzindo
a hipercalcemia). Embora possa levar a arritmias fatais, é uma causa rara (não integrando sequer o
algoritmo de estudo etiológico imediato pós-PCR) e requer valores muito elevados (< 15-20 mg/dL)
de calcemia para originar anomalias do ritmo cardíaco.
(C) Hipercaliemia – É a opção correta. A hipercaliemia é uma complicação frequente da

doença renal crónica (particularmente em estadios avançados, em que a hipercaliemia
refratária constitui uma indicação para hemodiálise) e encontra-se associada a
arritmias potencialmente fatais (particularmente se grave, > 8.0 mg/dL).
18 MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023

(D) Hipovolemia – A hipovolemia é uma causa de PCR. Ainda assim, os doentes com
insuficiência renal crónica tendem a apresentar-se hipervolemicos, pela redução da taxa de
filtração glomerular.
(E) Tromboembolismo pulmonar – Embora seja uma causa possível de PCR, não é a mais
provável de entre as listadas, no presente caso clínico.
Objetivo educacional: O diagnóstico diferencial de PCR inclui a exclusão de causas

potencialmente reversíveis, nomeadamente hipo/hipercaliemia, hipotermia, acidose grave,
hipoxia, hipovolemia, intoxicação medicamentosa/drogas, tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar, ou enfarte agudo do miocárdio. A
hipercaliemia é uma complicação frequente da doença renal crónica e encontra-se associada ao
desenvolvimento de arritmias potencialmente fatais (particularmente se grave, > 8.0 mg/dL).
Cardiovascular
Cardiopatia isquémica e síndromes coronárias agudas – A
Cardiovascular
Abordagem ao doente com dor torácica – A*
PNA 2019
3. Um homem de 45 anos de idade vem ao consultório médico por história de dor epigástrica em
queimadura, intermitente, com três meses de evolução. Notou pela primeira vez a dor há três meses,
após um jantar de grande volume. Desde então, teve episódios semelhantes de dor, habitualmente
relacionados com situações de stress, após refeições em quantidade particularmente abundante ou
quando corre para apanhar o autocarro. Não tem antecedentes patológicos de relevo. Bebe um
copo de vinho por dia, ao jantar, e não fuma. A história familiar é relevante para cancro do cólon
no pai, irmão mais velho com diabetes mellitus tipo 2 e mãe com enfarte agudo do miocárdio aos
55 anos de idade. Tem 178 cm de altura e pesa 82 kg; IMC 26 kg/m2. Os sinais vitais estão dentro
dos padrões de normalidade e o exame físico, incluindo a avaliação abdominal, não demonstra
alterações. O eletrocardiograma em repouso não evidencia alterações.
Neste momento, qual dos seguintes estudos é o próximo passo mais adequado solicitar?
(A) Ecocardiograma.
(B) Endoscopia digestiva alta.
(C) Esofagografia com bário.
(D) Prova de esforço.
(E) TG torácica
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com episódios de dor epigástrica em queimadura, intermitente
com 3 meses de evolução. Os desencadeantes da dor são: as refeições copiosas, situações de stress
emocional e o esforço físico (quando corre para apanhar o autocarro). O quadro clínico é compatível
com angina estável.

(A) Ecocardiograma. – O ecocardiograma deve ser realizado em todos os doentes com suspeita de
doença coronária isquémica porque permite avaliar a função ventricular e a presença de alterações
da contractilidade segmentar sugestivas de doença coronária. Contudo, o ecocardiograma em
repouso não é um exame para avaliação da presença de isquemia miocárdica e se for normal não
exclui a presença de doença coronária.
(B) Endoscopia digestiva alta. – Apesar da dor epigástrica estar associada a situações de ingestão de
refeições copiosas, o doente apresenta outros desencadeantes (stress e esforço físico) que são fatores
precipitantes clássicos da dor anginosa e não da dor gastrointestinal.
(C) Esofagografia com bário. – Vide justificação alínea (B).
(D) Prova de esforço. – É a opção correta. Para avaliação da presença de doença arterial
coronária em doentes com suspeita de doença coronária estável é adequado a realização
de um teste de stress que mimetize ao esforço (com exercício ou stress farmacológico).
Um dos exemplos é a prova de esforço. A prova de esforço apresenta boa sensibilidade
e especificidade em doentes com probabilidade pré-teste alta para doença coronária.
(E) TC torácica. - A TC tórax não tem papel no diagnóstico de doença coronária.
Objetivo educacional: Reconhecer as características de uma dor anginosa e o diagnóstico da doença

arterial coronária.
PNA 2020
4. Um homem de 46 anos vem ao serviço de urgência por dois episódios de ligeiro desconforto
epigástrico e subesternal, com irradiação para o pescoço, com início hoje, após uma discussão com
a sua mulher. Refere que teve episódios semelhantes de forma intermitente nos últimos três meses,
com a duração de dois a cinco minutos, e resolução espontânea. Ele sente ansiedade e dificuldade
respiratória durante estes episódios, que descreve como uma sensação de queimadura na face
anterior do tórax. Os sintomas parecem estar associados a stress emocional, ou quando acelera o
passo, sem associação com a ingestão de alimentos. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo
e não faz medicação habitual. Fuma 40 cigarros por dia, desde os últimos 15 anos, e bebe bebidas
alcoólicas ocasionalmente. Conduz um trator no trabalho e faz pouco exercício. Ele relata stress
recentemente, causado por dificuldades financeiras. Foi adotado ainda na infância e desconhece-
se a história familiar. Os sinais vitais são temperatura 37,2°C, frequência respiratória 16/min,
frequência cardíaca 80/min e pressão arterial 130/82 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ele tem
178 cm de altura e pesa 95 kg; IMC 30 kg/m2. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade. A concentração sérica de enzimas cardíacas está dentro dos parâmetros de referência.
O raio-X do tórax e os ECG seriados não mostram alterações. Ele não teve mais episódios de
desconforto torácico desde a sua entrada no serviço de urgência.
Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico adicional mais adequado?
(A) Angio-TC torácico.
(B) Cintigrafia cardíaca de stress.
(C) Ecocardiograma.
(D) Endoscopia digestiva alta.
(E) Raio-X baritado do esófago.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com fatores de risco cardiovascular (fumador, sedentário, sexo
masculino), que tem episódios de desconforto epigástrico e subesternal com irradiação para o
pescoço desencadeados pelo stress emocional, esforço físico (quando acelera o passo). A dor tem
resolução após 3 a 5 minutos. O episódio atual é semelhante aos anteriores. Assim sendo, o quadro
clínico é compatível com doença arterial coronária, nomeadamente angina estável. Os marcadores
cardíacos e eletrocardiogramas seriados não revelam alterações, o que exclui a hipótese de síndrome
coronário agudo.
(A) Angio-TC torácico. - O angio-TC torácico não permite o diagnóstico de doença coronária
isquémica.
(B) Cintigrafia cardíaca de stress. – É a opção correta. A cintigrafia cardíaca de stress é

um exame de imagem útil e adequado para o diagnóstico de doença arterial coronária.
(C) Ecocardiograma. - O ecocardiograma deve ser realizado em todos os doentes com suspeita de
doença arterial coronária porque permite avaliar a função ventricular e a presença de alterações da
contractilidade segmentar sugestivas de doença coronária. Contudo, o ecocardiograma em repouso
não é um exame para avaliação da presença de isquemia miocárdica e se for normal não exclui a
presença de doença coronária.
(D) Endoscopia digestiva alta. - Este doente, apresenta fatores de risco cardiovascular (nomeadamente
tabagismo e sexo masculino) e episódios de dor anginosa típica com três meses de evolução
(desconforto epigástrico/retrosternal com irradiação cervical, despoletados pelo esforço/stress,
aliviados pelo repouso em menos de 5 minutos). Assim é mais provável tratar-se de doença arterial
coronária do que patologia gastrointestinal, pelo que a realização de endoscopia não é adequada.
(E) Raio-X baritado do esófago. – Vide justificação alínea (D).
Objetivo educacional: Reconhecer as características de uma dor anginosa e diagnóstico da doença
arterial coronária.
PNA 2021
5. Uma mulher de 30 anos vem ao consultório médico por episódios recorrentes de dor precordial
em picada, com duração de 20 minutos, associada ao esforço, que alivia espontaneamente, desde
há seis meses. Não tem antecedentes médicos de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,4°C,
frequência respiratória 13/min, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 135/78 mm Hg. Tem
165 cm de altura e pesa 67 kg; IMC 24 kg/m2. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros
de normalidade.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Soro
Colesterol
Total 224 mg/dL
HDL 60 mg/dL
LDL 43 mg/dL
Triglicerídeos 110 mg/dL

O eletrocardiograma não revelou alterações patológicas.
Além do aconselhamento relativo aos fatores de risco de doença isquémica, qual das seguintes
alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?
(A) Cintigrama de perfusão miocárdica.
(B) Ecocardiografia de stress.
(C) Holter de 24 horas.
(D) Prova de esforço em tapete rolante.
(E) Tranquilizar a doente.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Uma mulher jovem com LDL borderline-elevado apresenta-se com dor
torácica em picada com vários meses de evolução. O ECG é normal.
(A) Cintigrama de perfusão miocárdica. – A doente não tem indicação para estudo adicional de
doença arterial coronária, de momento.
(B) Ecocardiografia de stress. - A doente não tem indicação para estudo adicional de doença arterial
coronária, de momento.
(C) Holter de 24 horas. – A doente não apresenta clínica sugestiva de arritmia (palpitações, lipotímia,
síncope) que justifique a realização de um Holter de 24 horas. Um holter pode ser requisitado no
estudo da suspeita de angina vasoespástica sem alterações no ECG de repouso, mas esta ocorre
sem relação com o esforço, e tende a associar-se ao tabagismo ou consumo de substâncias, ao stress,
hiperventilação, exposição ao frio, ou a outras perturbações vasoespasticas (como o fenómeno de
Raynaud, ou enxaquecas).
(D) Prova de esforço em tapete rolante. - A doente não tem indicação para estudo adicional de
doença arterial coronária, de momento.
(E) Tranquilizar a doente – Embora a doente apresente uma dor torácica associada ao
esforço e que alivia com o repouso, a sua caracterização é atípica (picadas) e a doente
é jovem, sem diagnósticos prévios referidos, e apresenta um ECG sem alterações,
pelo que a sua probabilidade de doença cardíaca isquémica é baixa, não justificando a
realização adicional de exames complementares de diagnóstico.
Objetivo educacional: Doentes do sexo feminino, jovens e com dor torácica atípica apresentam
uma baixa probabilidade pré-teste de doença arterial coronária, pelo que não têm indicação para
realização adicional de exames complementares de diagnóstico dirigidos.

Cardiovascular
Disritmias - fibrilhação e flutter auricular, taquicardia
supraventricular paroxística, doença do nó sinusal, bloqueio
auriculo-ventricular - A
PNA 2019
6. Um homem de 53 anos de idade desenvolve dor torácica e palpitações de início súbito, enquanto
se encontra internado a recuperar de uma ressecção intestinal por doença inflamatória intestinal
no dia anterior. Ele tem antecedentes conhecidos de obstrução de válvula aórtica bicúspide. O
ecocardiograma mais recente, realizado seis meses antes, revelou área valvular estimada de 1,3
cm2 com um gradiente de 40 mm Hg. Adicionalmente, tem antecedentes de doença de Crohn desde
há 11 anos. Ele está medicado habitualmente com sulfassalazina e loperamida. Os sinais vitais
são temperatura 36,8°C, frequência cardíaca 160/min, frequência respiratória 20/min e pressão
arterial 83/50 mm Hg; SpO2 90 % (ar ambiente). A auscultação pulmonar revela crepitações basais
bilaterais. A avaliação cardíaca revela sopro de ejeção sistólico que irradia para o pescoço. Realiza
eletrocardiograma que mostra fibrilhação auricular de novo com resposta ventricular rápida e
depressão ínfero-lateral do segmento ST.
Para além de instituição de oxigenoterapia suplementar, qual dos seguintes tratamentos considera
o mais adequado neste momento?
(A) Aspirina e nitroglicerina oral.
(B) Cardioversão elétrica sincronizada.
(C) Digoxina intravenosa.
(D) Diltiazem intravenoso.
(E) Murro precordial.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com dor torácica e palpitações de início súbito após resseção
intestinal. O doente encontra-se taquicardico, hipotenso, SatO2 90% e crepitações basais bilaterais,
o que poderá indicar edema agudo do pulmão. O ECG revela fibrilhação auricular com resposta
ventricular rápida e infra do segmento ST. Assim sendo, estamos perante uma fibrilhação auricular
a condicionar instabilidade hemodinâmica.
(A) Aspirina e nitroglicerina oral. – A fibrilhação auricular de resposta ventricular rápida está a
condicionar uma isquémia transitória devido ao desequilíbrio entre a oferta e a necessidade de
oxigénio no miocárdio, o que justifica a dor torácica e as alterações eletrocardiográficas encontradas
(infra de ST). Não se considera o quadro clínico compatível com síndrome coronário agudo.
(B) Cardioversão elétrica sincronizada. – É a opção correta. A prioridade perante

uma fibrilhação auricular a condicionar instabilibilidade hemodinâmica é converter
rapidamente o doente a ritmo sinusal de modo a recuperar a estabilidade hemodinâmica.
Assim, utiliza-se a cardioversão eléctrica sincronizada em detrimento da cardioversão
química (mais demorada) ou da estratégia de controlo de frequência cardíaca.
(C) Digoxina intravenosa. – A digoxina pode ser utilizada em doentes com fibrilhação auricular sem
instabilidade hemodinâmica para controlo de frequência cardíaca. Em doentes hemodinamicamente
instáveis é necessário restaurar o ritmo sinusal com cardioversão elétrica.

(D) Diltiazem intravenoso. – Os bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridinicos têm efeito
inotrópico negativo pelo que não estão indicados em situações de instabilidade hemodinâmica.
(E) Murro precordial. - O murro precordial só deve ser considerado na paragem cardiorrespiratória
em ritmo desfibrilhável e na ausência de desfibrilhador.
Objetivo educacional: Perante um doente com uma taquidisritmia e sinais de gravidade como,
hipotensão, síncope, isquémia do miocárdio ou edema agudo do pulmão, deve ser realizada
cardioversão elétrica sincronizada de modo a restaurar o ritmo sinusal e melhorar a estabilidade
hemodinâmica do doente.
PNA 2020
7. Três dias após um enfarte agudo de miocárdio, um homem de 62 anos desenvolve subitamente
bradipneia aguda, sem sinais de edema pulmonar. Os sinais vitais são frequência cardíaca 160/min e
pressão arterial 110/60 mm Hg. O eletrocardiograma revela taquicardia supraventricular.
Qual dos seguintes fármacos é o mais adequado administrar por via endovenosa, neste momento?
(A) Digoxina.
(B) Diltiazem.
(C) Dopamina.
(D) Furosemida.
(E) Nitroglicerina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente que três dias após um enfarte agudo do miocárdio
desenvolve uma taquicardia supraventricular. O doente está taquicardico, com PA de 110/60
mmHg e bradipneico.
(A) Digoxina. – É a opção correta. Tenho em conta que o doente apresenta uma
taquicardia supraventricular e teve um enfarte agudo do miocárdio recente com
potencial repercussão na função ventricular, a digoxina pelo seu efeito inotrópico
positivo e cronotrópico negativo seria um fármaco adequado para controlo da
frequência cardíaca sem comprometer a contratilidade cardíaca.
(B) Diltiazem. – O diltiazem é um bloqueador dos canais de cálcio não dihidropiridinico com efeito
inotrópico negativo e cronotrópico negativo ao atrasar a condução no nódulo aurículo-ventricular e
a contratilidade. Os bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridinicos são úteis no controlo da
frequência cardíaca nas taquicardias de complexos estreitos, contudo o doente apresentou um enfarte
agudo do miocárdio recente e desconhecemos a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Assim, pelo
risco de administrar um inotrópico negativo a um doente com disfunção ventricular, este fármaco
não seria a melhor opção neste doente.
(C) Dopamina. – A dopamina tem um efeito inotrópico positivo e cronotrópico positivo. O seu uso iria
aumentar a frequência cardíaca e agravar a taquicardia supraventricular.
(D) Furosemida. – O doente não apresenta evidência de congestão e a furosemida não tem nenhum
efeito cronotrópico.
(E) Nitroglicerina. – A nitroglicerina é um vasodilatador mas não tem efeito direto na frequência cardíaca.
Objetivo educacional: Abordagem da taquicardia supraventricular.

PNA 2020
8. Um homem de 58 anos vem ao consultório médico para mostrar exames pedidos na consulta
anterior por palpitações. É portador de uma prótese mecânica em posição aórtica desde há 10 anos
e está anticoagulado com varfarina. O ecocardiograma revela um ventrículo esquerdo de dimensões
normais com boa função sistólica global e hipertrofia ventricular esquerda ligeira. O registo Holter de
24 horas deteta, pela primeira vez, um episódio de fibrilhação auricular paroxística.
Sangue
INR 3,0
Qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada neste momento?
(A) Adicionar aspirina.
(B) Adicionar inibidor direto da trombina.
(C) Ajustar a dose de varfarina dentro dos limites do INR indicados.
(D) Encerrar o apêndice auricular esquerdo por via percutânea.
(E) Suspender varfarina e prescrever inibidor direto da trombina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente com fibrilhação auricular paroxística, portador de
prótese mecânica e anticoagulado com varfarina. O INR atual é de 3.
(A) Adicionar aspirina. – Em doentes com indicação de anticoagulação apenas em contexto de

prevenção de tromboembolismo sistémico (fibrilhação auricular ou próteses valvulares), está
recomendada a anticoagulação em detrimento da antiagregação e não está recomendada a
associação em terapêutica dupla.
(B) Adicionar inibidor direto da trombina. – A associação de fármacos anticoagulantes não está
recomendada pelo risco hemorrágico associado. Para além disso, os inibidores diretos da trombina
estão contraindicados em portadores de próteses valvulares mecânicas.
(C) Ajustar a dose de varfarina dentro dos limites do INR indicados. – É a opção
correta. Quando os doentes são tratados com um antagonista da vitamina K, o
tempo no intervalo terapêutico (TIT) deve ser mantido tão elevado quanto possível e
rigorosamente monitorizado. Assim sendo, o INR deve ser regularmente monitorizado.
O alvo do INR é geralmente 2-3, contudo, varia dependendo do tipo e localização da
prótese valvular.
(D) Encerrar o apêndice auricular esquerdo por via percutânea. – Pode ser considerada a oclusão
do apêndice auricular esquerdo para prevenção do acidente vascular cerebral nos doentes com FA
e contraindicações para a terapêutica anticoagulante a longo prazo.
(E) Suspender varfarina e prescrever inibidor direto da trombina. – Os inibidores diretos da

trombina estão contraindicados em portadores de próteses valvulares mecânicas.
Objetivo educacional: Em doentes com fibrilhação auricular tratados com varfarina, o INR deve
ser regularmente monitorizado e mantido entre 2-3, exceto em doentes com prótese valvular
mecânica, cujo INR alvo é 2,5-3,5.

PNA 2021
9. Um homem de 56 anos vem ao serviço de urgência por palpitações com duas horas de instalação.
Ele diz: «Tive o mesmo problema múltiplas vezes no passado, para o qual o meu médico prescreveu
medicação, mas que acho que não devo tomar quando bebo álcool.» Ele refere ter estado a beber
álcool continuamente nas últimas 48 horas. Nega tonturas, dispneia, sudorese ou dor torácica. Para
além da suspeita de alcoolismo, nega outros antecedentes ou hábitos farmacológicos. Ele não tem
antecedentes familiares de relevo. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória
26/min, frequência cardíaca 160/min (irregular) e pressão arterial 120/82 mm Hg; SpO2 96 % (ar
ambiente). Ele tem 183 cm de altura e pesa 100 kg; IMC 30 kg/m2 . Ao exame físico apresenta-se
com bom aspeto geral, alerta e cooperante. Sem hálito etílico. Para além de taquicardia, o restante
exame físico não mostra alterações.
Com base nestas constatações, este doente é mais suscetível de desenvolver qual dos seguintes?
(A) Acidente vascular cerebral.
(B) Enfarte agudo do miocárdio.
(C) Fibrilhação ventricular.
(D) Morte súbita.
(E) Trombose venosa profunda.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente com história de palpitações que se apresenta
taquicárdico, com pulso irregular. Foi medicado pelo médico assistente e aconselhado a cessar
o consumo de álcool pelo risco de agravamento. O diagnóstico mais provável é o de fibrilhação
auricular (FA) paroxística, atualmente precipitada por consumo agudo de álcool.
(A) Acidente vascular cerebral. – É a resposta certa. A FA predispõe à ocorrência de

fenómenos tromboembólicos, com a formação de trombos no apêndice auricular
esquerdo a permitir a embolização para a vasculatura cerebral.
(B) Enfarte agudo do miocárdio. – A FA predispõe a ocorrência de fenómenos tromboembólicos

como o AVC/AIT, enfarte renal, enfarte esplénico, isquémia intestinal ou isquemia aguda dos
membros. A embolização coronária de trombos cardíacos, embora possível, é pouco frequente.
(C) Fibrilhação ventricular. – A FA não está diretamente associada ao desenvolvimento de

fibrilhação ventricular.
(D) Morte súbita. – A FA não está diretamente associada ao aumento do risco de morte súbita.
(E) Trombose venosa profunda. – A FA predispõe a ocorrência de fenómenos embólicos arteriais,

não venosos.
Objetivo educacional: O consumo agudo e excessivo de álcool predispõe ao desenvolvimento

de fibrilhação auricular (holiday heart syndrome), particularmente em doentes com fibrilhação
auricular paroxística de base. A FA é uma causa relativamente frequente de AVC.

Cardiovascular
Hipertensão arterial e doença vascular hipertensiva - A
PNA 2019
10. Um estudante de 21 anos de idade vem ao consultório médico pela primeira vez para avaliação
de elevação da pressão arterial. Tem sido saudável e pratica desporto regularmente. Tem tido bons
resultados académicos. Não tem história de doença crónica ou de internamentos hospitalares. Tem
o plano de vacinação atualizado. Não fuma nem consome bebidas alcoólicas. Traz três registos de
pressão arterial com valores elevados feitos nos últimos seis meses. A história familiar é significativa
para hipertensão arterial essencial tanto do lado materno como paterno. A revisão de sinais e
sintomas por sistemas é negativa. Os sinais vitais são frequência cardíaca 72/min, frequência
respiratória 16/min e pressão arterial 160/100 mm Hg (deitado e sentado). Não se evidenciam
sinais de lesão de órgão- Alvo. O hemograma e perfil lipídico feitos no ano passado são normais.
Fez eletrocardiograma e análise sumária de urina que não revelaram alterações.
(A) Determinação da renina plasmática.
(B) Determinação das catecolaminas urinárias.
(C) Determinação do ionograma sérico.
(D) Ecocardiograma.
(E) Prova de esforço.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Jovem de 21 anos, saudável e sem antecedentes pessoais ou familiares
de relevo, diagnosticado com hipertensão arterial. Não apresenta sinais de lesão de órgão- Alvo.
Assim sendo, é essencial excluir causas secundárias de hipertensão arterial.
(A) Determinação da renina plasmática. – A determinação da renina plasmática de forma isolada

não é útil. Apenas quando conjugada com a determinação de aldosterona plasmática para
determinação do rácio de renina/aldosterona.
(B) Determinação das catecolaminas urinárias. – O doseamento de catecolaminas urinárias

pode ser usado como rastreio de feocromocitoma em doentes com história clínica sugestiva como
paroxismos de cefaleias, palpitações ou diaforese. Existem outras causas mais prevalentes de
hipertensão arterial secundária.
(C) Determinação do ionograma sérico. – É a opção correta. A determinação

do ionograma, nomeadamente a determinação do potássio e sódio sérico, está
recomendada por rotina em doentes com hipertensão arterial. Em doentes com
hipocaliemia deve ser investigado o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário,
uma causa relativamente prevalente de hipertensão arterial secundária.
(D) Ecocardiograma. – O ecocardiograma é útil para avaliar a presença de patologia cardíaca e

das consequências da hipertensão arterial de longa data sobre o coração. Contudo, não é o exame
mais útil na investigação etiológica da hipertensão arterial secundária.

(E) Prova de esforço. – A prova de esforço por si só não seria útil para determinar a etiologia
da hipertensão arterial. Para além disso, o doente é jovem, não apresenta sintomas sugestivos de
doença coronária e o eletrocardiograma realizado não revela alterações pelo que a prova de esforço
não será útil neste contexto.
Objetivo educacional: Perante um doente jovem com hipertensão arterial, sem antecedentes
pessoais de relevo ou fatores de risco cardiovasculares, devem ser excluídas causas de hipertensão
arterial secundária.
PNA 2019
11. Um homem de 38 anos de idade, bancário de profissão, vem ao consultório médico por cansaço e
dificuldade em manter as tarefas habituais na sua atividade profissional desde há seis meses. Ele nega
emagrecimento, cefaleias, alterações da visão ou dor torácica. Não toma medicação habitualmente.
Ele nega hábitos tabágicos e etílicos. Não tem restrições alimentares. A mãe tem hipertensão arterial
que está medicada. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência cardíaca 72/min, frequência
respiratória 17/min e pressão arterial 142/90 mm Hg (membro superior direito) e 141/86 mm Hg
(membro superior esquerdo). O doente tem 179 cm de altura e pesa 89 kg; IMC 27,8 kg/m2. Ao
exame físico observa-se um homem com bom estado geral, que aparenta estar ansioso. Observam-
se mucosas normalmente coradas e hidratadas. As auscultações cardíaca e pulmonar encontram-se
dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen apresenta-se globoso. A palpação do abdómen
não revela massas anormais; não são audíveis sopros. O exame neurológico não revela alterações
da força, sensibilidade ou dos reflexos osteotendinosos. O restante exame físico encontra-se dentro
dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado relativamente ao valor
tensional registado?
(A) Iniciar bromazepam.
(B) Iniciar carvedilol.
(C) Reavaliar após duas semanas.
(D) Solicitar creatinina sérica.
(E) Solicitar ecocardiograma.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 38 anos, saudável, sem antecedentes pessoais ou familiares de
relevo, vem ao consultório médico por cansaço nos últimos 6 meses. Nesse contexto é objetivada
elevação da pressão arterial numa única avaliação médica.
(A) Iniciar bromazepam. – As benzodiazepinas não têm papel no controlo da pressão arterial.
(B) Iniciar carvedilol. – Perante um doente jovem sem fatores de risco cardiovascular ou lesões de órgão
alvo deve ser confirmada a elevação da pressão arterial noutra ocasião. Apenas após a confirmação
do diagnóstico de hipertensão arterial se devem ponderar as potenciais atitudes terapêuticas.
(C) Reavaliar após duas semanas. – É a opção correta. – O diagnóstico de hipertensão

arterial não deve ser baseado numa única avaliação médica a não ser que a pressão
arterial esteja substancialmente aumentada (como na hipertensão de grau 3) ou exista
evidência de lesão de órgão alvo. Assim sendo, perante um doente jovem sem fatores
de risco cardiovascular ou lesões de órgão alvo deve ser confirmada a elevação da
pressão arterial noutra ocasião.

(D) Solicitar creatinina sérica. – A determinação da creatinina sérica é útil para estudo de lesão de
órgão alvo após confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial.
(E) Solicitar ecocardiograma. – O ecocardiograma é útil em situações específicas para estudo de

lesão de órgão alvo após confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial.
Objetivo educacional: O diagnóstico de hipertensão arterial deve basear-se em mais do que uma
medicação da pressão arterial e em mais do que uma avaliação médica, excepto em situações de
aumento substancial da pressão arterial (como na hipertensão de grau 3) ou evidência de lesão de
órgão alvo.
PNA 2019
12. Uma mulher de 28 anos de idade é referenciada à consulta do médico assistente por medições
de pressão arterial elevadas obtidas em rastreio no seu local de trabalho, onde trabalha como
empacotadora. Ela refere que, de uma forma geral, tem sido saudável. A sua medição inicial de
pressão arterial há dois dias era 168/98 mm Hg. Na reavaliação, no dia seguinte, a sua pressão
arterial era 175/104 mm Hg. Não tem antecedentes médicos de relevo. Não toma qualquer
medicação nem suplementos da ervanária. Na história familiar há a registar hipertensão arterial
no seu pai. A sua pressão arterial durante uma consulta de ginecologia há dois anos era normal.
Os sinais vitais são temperatura 36,7°C, frequência cardíaca 88/min, frequência respiratória 16/
min e pressão arterial 170/102 mm Hg. Tem 170 cm de altura e pesa 63 kg; IMC 22 kg/m2.
A auscultação pulmonar não revela alterações patológicas. A auscultação cardíaca revela S4 e
ritmo de galope. O abdómen é mole e depressível à palpação com ruídos hidroaéreos mantidos.
O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos
exames urinários estão dentro dos parâmetros de normalidade.
Os resultados dos exames laboratoriais revelaram:
Soro
Azoto ureico 8 mg/dL Potássio 3,2 mEq/L
Creatinina 0,7 mg/dL Bicarbonato 30 mEq/L
Sódio 141 mEq/L Cloro 101 mEq/L

(A) Colher urina de 24 horas para doseamento de ácido vanilmandélico e metanefrina.
(B) Colher urina para rastreio toxicológico.
(C) Determinar a atividade da renina plasmática e concentração sérica de aldosterona.
(D) Iniciar terapêutica com espironolactona.
(E) Recomendar dieta com redução de sódio e reavaliar a pressão arterial em um a dois meses
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 28 anos, saudável, sem antecedentes pessoais de relevo e com
o diagnóstico recente de hipertensão arterial. Do estudo analítico realizado destaca-se a existência
de hipocaliémia (3,2 mEq/L).
(A) Colher urina de 24 horas para doseamento de ácido vanilmandélico e metanefrina. - O

doseamento de catecolaminas urinárias pode ser usado como rastreio de feocromocitoma. O
feocromocitoma pode condicionar hipertensão secundária, contudo, não existe outra sintomatologia
sugestiva, como, paroxismos de cefaleias, palpitações, diaforese, etc. Para além disso, a doente
apresenta hipocaliémia associada o que torna outro diagnóstico mais provável.

(B) Colher urina para rastreio toxicológico. – Não existe evidência no caso clínico de hipertensão
arterial associada ao consumo de substâncias. A existência de hipocaliémia sugere outra causa de
hipertensão arterial secundária.
(C) Determinar a atividade da renina plasmática e concentração sérica de aldosterona.

– É a opção correta. O diagnóstico de hipertensão arterial numa doente jovem,
saudável, sem antecedentes pessoais de revelo deve levantar a hipótese de hipertensão
arterial secundária. Apresenta hipocaliémia, o que torna provável a existência de
hiperaldosteronismo primário. Para o seu diagnóstico, o doseamento da atividade da
renina plasmática e concentração sérica de aldosterona são o primeiro passo.
(D) Iniciar terapêutica com espironolactona. – Perante este caso clínico o próximo passo é perceber
a causa da hipertensão arterial e excluir causas secundárias de aumento da pressão arterial. Iniciar
terapêutica nesta fase não seria adequado e a espironolactona pode interferir com o doseamento de
renina e aldosterona.
(E) Recomendar dieta com redução de sódio e reavaliar a pressão arterial em um a dois meses. –
Neste caso o diagnóstico de hipertensão arterial está feito, uma vez que a medicação da pressão
arterial foi compatível em mais do que uma medição em momentos diferentes. Assim, o próximo
passo é perceber a causa da hipertensão arterial e excluir causas secundárias de aumento da pressão
arterial. Reavaliar em dois meses sem investigação etiológica e sem iniciar terapêutica não é a
atitude mais correta neste caso.
Objetivo educacional: O diagnóstico de hipertensão arterial num doente jovem, associado à

presença de hipocaliémia deve levantar a hipótese de hiperaldosteronismo primário como causa
secundária de hipertensão arterial. Para o seu diagnóstico, o doseamento da atividade da renina
plasmática e concentração sérica de aldosterona são o primeiro passo.
PNA 2021
13. Uma mulher de 33 anos vem ao serviço de urgência por história de cefaleia severa com duas
horas de evolução. Nega dispneia, desconforto, dor torácica ou confusão. A história médica revela
hipertensão refratária à medicação. Encontra-se medicada habitualmente com amlodipina e
hidroclorotiazida e recentemente iniciou tratamento com enalapril. Não há história familiar
de hipertensão. Ela tem 172 cm de altura e pesa 68 kg; IMC 23 kg/m2 . Os sinais vitais são
temperatura 36,5°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 88/min, regular,
e pressão arterial 220/135 mm Hg, bilateralmente; SpO2 98 % (ar ambiente). A fundoscopia
não revela hemorragia retiniana ou edema da papila. A auscultação cardíaca e pulmonar
encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole, não distendido, indolor,
sem hepatoesplenomegalia, com um sopro sistodiastólico audível na região periumbilical esquerda;
os ruídos hidroaéreos estão presentes. O exame neurológico não revela alterações da força muscular,
da sensibilidade ou dos pares cranianos. Está orientada no espaço e no tempo. A marcha é normal.
O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável para a hipertensão severa desta doente?
(A) Aterosclerose.
(B) Coartação vascular.
(C) Displasia fibromuscular.
(D) Hipersecreção autónoma de aldosterona.
(E) Secreção excessiva de catecolaminas.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Uma mulher jovem com hipertensão de difícil controlo apresenta-se com
crise hipertensiva e sopro na região periumbilical, sugerindo uma hipertensão de causa secundária.
O sopro periumbilical é sugestivo de estenose da artéria renal.
(A) Aterosclerose. – É a principal causa de estenose da artéria renal, particularmente em homens

> 50 anos de idade, com risco aumentado em fumadores. Não é a principal causa de hipertensão
renovascular a considerar numa mulher jovem sem fatores de risco cardiovascular.
(B) Coartação vascular. – A coartação da aorta é uma causa de hipertensão secundária em crianças
adolescentes. É um diagnóstico raro e uma hipótese diagnóstica improvável numa mulher de
33 anos. Apresenta-se tipicamente com um diferencial de pressões entre os membros superiores
(ou entre membros superiores e inferiores), podendo apresentar um sopro interescapular. O sopro
periumbilical sugere outra hipótese diagnóstica.
(C) Displasia fibromuscular. – É a resposta certa. A principal causa de estenose da

artéria renal em mulheres < 50 anos de idade é displasia fibromuscular.
(D) Hipersecreção autónoma de aldosterona. – O hiperaldosteronismo é uma causa importante de

hipertensão secundária, particularmente em adultos com idade 40-65 anos. O sopro periumbilical
faz suspeitar de outra hipótese diagnóstica.
(E) Secreção excessiva de catecolaminas. – É uma causa rara de hipertensão secundária

e apresenta-se com paroxismos de hipertensão, cefaleia pulsátil e palpitações. O sopro periumbilical
faz suspeitar de uma etiologia renovascular para a hipertensão do doente.
Objetivo educacional: As principais causas de hipertensão arterial em adultos < 40 anos de

idade são disfunção tiroideia, displasia fibromuscular e doença parenquimatosa renal. Um sopro
periumbilical no contexto de hipertensão arterial em doente jovem permite suspeitar de uma
etiologia renovascular. A principal causa de estenose da artéria renal em mulheres < 50 anos de
idade é displasia fibromuscular.

Cardiovascular
Insuficiência cardíaca (aguda e crónica) - A
PNA 2019
14. Um homem de 55 anos de idade regressa ao consultório médico para conhecimento do resultado
de ecocardiograma realizado cinco dias antes para estudo de sopro cardíaco detetado em avaliação
clínica anual. O doente não tem queixas de toracalgia, dispneia ou edemas. Ele tem antecedentes de
hipertensão arterial diagnosticada há 20 anos que está medicada com lisinopril. Os sinais vitais são
temperatura 36,4°C, frequência cardíaca 65/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial
128/78 mm Hg. Tem 185 cm de altura e pesa 77 kg; IMC 22 kg/m2 . O exame físico revela ausência
de turgescência das veias jugulares. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios presentes. A
auscultação cardíaca revela sons rítmicos e regulares e sopro sistólico grau 2/6 audível no ápex.
Não se observam edemas periféricos. O ecocardiograma revela regurgitação valvular mitral e
tricúspide moderada, com fração de ejeção de 40 %, sem alterações segmentares da mobilidade.
Qual dos seguintes fármacos é mais adequado associar à medicação habitual do doente?
(A) Carvedilol.
(B) Digoxina.
(C) Furosemida.
(D) Losartan.
(E) Varfarina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente de 55 anos, com antecedentes pessoais de
hipertensão arterial medicado com lisinopril, realizou ecocardiograma que revela insuficiência
cardíaca e valvulopatia. Atualmente em NYHA I, sem sinais ou sintomas de estase.
(A) Carvedilol. – É a opção correta. O doente apresenta insuficiência cardíaca com fração
de ejeção reduzida com terapêutica modificadora de prognóstico ainda não otimizada.
Já se encontra medicado com um IECA (lisinopril). Deve ser associado também um
betabloqueantes, como por exemplo, o carvedilol.
(B) Digoxina. – Na insuficiência cardíaca, a digoxina é considerada em doentes em ritmo sinusal

e com sintomatologia refratária apesar de tratamento otimizado com IECA/sacubitril-valsartan,
beta- Bloqueante, antagonista dos recetores de mineralocorticóides e inibidor SGLT2.
(C) Furosemida. – A furosemida é um diurético de ansa que não modifica prognóstico na

insuficiência cardíaca. Tem papel no controlo sintomático em doentes congestivos. O doente em
questão não apresenta sinais ou sintomas de hipervolémia e, assim sendo, não existe benefício em
iniciar terapêutica com furosemida.
(D) Losartan. – O doente já se encontra medicado com um IECA (lisinopril). Os ARAs (losartan)
estão indicados para o tratamento da insuficiência cardíaca em doentes que não tolerem um IECA
devido aos seus efeitos adversos (tosse ou angioedema).
(E) Varfarina. – O doente não tem indicação para anticoagulação com varfarina (sem fibrilhação
auricular, sem prótese valvular, sem estenose mitral reumática).

Objetivo educacional: A associação de IECA/ARNI (sacubitril-valsartan), beta- Bloqueante,
antagonista dos receptores mineralocorticoides e inibidor SGLT2 em doentes com insuficiência
cardíaca com fração de ejeção reduzida é a base da terapêutica modificadora de prognóstico,
constituindo atualmente os quatro pilares fundamentais da sua terapêutica.
PNA 2020
15. Um homem de 67 anos vem ao consultório médico por dispneia progressiva com dois dias
de evolução e tosse não produtiva com agravamento desde há cinco dias. Ele diz que teve de
dormir com a cabeceira elevada na última noite, por causa destes sintomas. A história médica
revela hipertensão arterial tratada com bisoprolol. Fuma 20 cigarros por dia desde há 45 anos
e bebe seis caixas de cerveja semanalmente. Os sinais vitais são temperatura 38,1°C, frequência
respiratória 24/min, frequência cardíaca 110/min e pressão arterial 92/56 mm Hg; SpO2 86 % (ar
ambiente). Ele tem 169 cm de altura e pesa 86 kg; IMC 30 kg/m2. A auscultação cardíaca mostra
taquicardia e sons apagados, sem murmúrio apreciável, e a auscultação pulmonar revela roncos
e crepitações bilaterais. O raio-X do tórax revela infiltrado pulmonar bilateral e alargamento da
silhueta cardíaca. O ecocardiograma revela fração de ejeção de 0,30.
Qual das seguintes alternativas mais provavelmente reduz o risco de mortalidade a longo prazo?
(A) Aspirina.
(B) Digoxina.
(C) Furosemida.
(D) Lisinopril.
(E) Nitroglicerina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O doente recorre ao consultório médico por dispneia e tosse não
produtiva em agravamento nos últimos dias, com ortopneia. Ao exame objetivo apresenta-se febril,
taquicardico, com SpO2 86% e PA 92/56 mm Hg. Destaca-se a existência de roncos e crepitações
bilaterais. O raio – X de tórax revela infiltrado pulmonar bilateral e o ecocardiograma revela
fração de ejeção de 0,30. Assim sendo, o quadro clínico é compatível com insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida.
(A) Aspirina. – A história clínica e os antecendentes pessoais não são sugestivos de doença arterial
coronária pelo que não é possível admitir a partir uma etiologia isquémica para o quadro clínico
apresentado sem a realização de outros estudos. A aspirina não tem papel modificador de prognóstico
na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida nem papel na prevenção primária de doença
coronária, pelo que não deve ser introduzida sem documentação de doença arterial coronária.
(B) Digoxina. - Na insuficiência cardíaca, a digoxina é considerada em doentes em ritmo sinusal

e com sintomatologia refratária apesar de tratamento otimizado com IECA/ARNI (sacubitril-
valsartan), beta- Bloqueante, antogista dos receptores mineralocorticoides e inibidor SGLT2. A
digoxina reduz hospitalizações por insuficiência cardíaca mas não mortalidade.
(C) Furosemida. - A furosemida é um diurético de ansa que não modifica o prognóstico em doentes
com insuficiência cardíaca, devendo ser utilizado para controlo sintomático em doentes congestivos.
(D) Lisinopril. – É a opção correta. Os IECAs, como por exemplo o lisonopril, associam-
se a redução da mortalidade a longo prazo em doentes com insuficiência cardíaca com
fração de ejeção reduzida.

(E) Nitroglicerina. – O uso de nitroglicerina não tem valor prognóstico na insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida.
Objetivo educacional: Os fármacos que demonstraram reduzir mortalidade na insuficiência
cardíaca com fração de ejeção reduzida são: IECAs/ARAs; alguns beta- Bloqueadores (carvedilol,
metoprolol, bisoprolol e nebivolol); antagonistas dos recetores de mineralocorticóides; sacubitril/
valsartan, inibidores SGLT2 e ivabradina.
PNA 2020
16. Um homem de 60 anos vem ao consultório médico por palpitações, fadiga progressiva com
esforço e intolerância ao frio com um mês de evolução. Refere ainda tosse noturna e aumento da
dificuldade respiratória quando em posição de decúbito. Foi submetido a resseção transuretral
da próstata há dois anos. Não faz medicação habitual e não tem alergias. Os sinais vitais são
temperatura 37,1°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 90/min e pressão arterial
138/82 mm Hg; SpO2 94 % (ar ambiente). A auscultação pulmonar revela crepitações inspiratórias
bilaterais e auscultação cardíaca com acentuação de S2.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
(A Prescrever indapamida.
(B) Prescrever lisinopril.
(C) Programar cateterismo cardíaco imediato.
(D) Referenciar ao hospital para tratamento com heparina.
(E) Solicitar ecocardiograma.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 60 anos refere palpitações, fadiga progressiva com o esforço,
intolerância ao frio, tosse noturna e ortopneia com um mês de evolução. Ao exame objetivo
destaca-se a existência de crepitações inspiratórias bilaterais. O quadro clínico apresentado sugere
insuficiência cardíaca.
(A) Prescrever indapamida. – O doente apresenta sinais clínicos de sobrecarga hídrica pelo que que
poderia beneficiar de diuréticos. Contudo, os diuréticos tiazidicos têm menor efeito diurético do
que os diuréticos de ansa pelo que não seriam a primeira escolha.
(B) Prescrever lisinopril. – Os IECAs têm um papel importante enquanto modificadores de

prognóstico na insuficiência cardíaca (IC). Contudo, o diagnóstico de insuficiência cardíaca requer
além da presença de sintomas e/ou sinais de IC a documentação de patologia cardíaca (disfunção
sistólica ou diastólica). O doente ainda não tem confirmado o diagnóstico.
(C) Programar cateterismo cardíaco imediato. - O quadro clínico apresentado sugere insuficiência
cardíaca, mas não existe clínica de síndrome coronário agudo ou doença coronária estável que
condicionem a necessidade de cateterismo cardíaco imediato.
(D) Referenciar ao hospital para tratamento com heparina. – A clínica de fadiga progressiva,
intolerância ao frio, ortopneia com um mês de evolução sugere insuficiência cardíaca e não
tromboembolismo pulmonar. Na insuficiência cardíaca não há indicação para anticoagulação.
(E) Solicitar ecocardiograma. – É a opção correta. O diagnóstico de insuficiência

cardíaca requer além da presença de sintomas (“fadiga progressiva, intolerância ao
frio, tosse noturna e ortopneia”) e/ou sinais de IC (“crepitações inspiratórias bilaterais”)

a documentação de disfunção cardíaca sistólica ou diastólica. O ecocardiograma está
recomendado em todos os doentes com suspeita de insuficiência cardíaca, visto que, é
essencial para avaliação da função cardíaca e posterior definição do plano terapêutico,
bem como para avaliação etiológica.
Objetivo educacional: O ecocardiograma é um exame chave e recomendado em todos os doentes

com suspeita de insuficiência cardíaca uma vez que o diagnóstico de insuficiência cardíaca requer a
presença de sintomas e/ou sinais de IC e a existência de evidências objetivas de disfunção cardíaca.
PNA 2020
17. Um homem de 67 anos é trazido ao serviço de urgência por agravamento do seu padrão habitual
de dispneia de médios para pequenos esforços e ortopneia marcada desde há três dias. Refere ainda
aumento do edema dos membros inferiores até ao nível do joelho. Desconhece febre, nega tosse ou outros
sintomas. A história médica revela insuficiência cardíaca isquémica, enfarte agudo do miocárdio há
oito anos e hipertensão arterial. A medicação habitual inclui mononitrato de isossorbida, carvedilol,
amlodipina, aspirina, furosemida, lisinopril e pantoprazol. É ex-fumador de 30 UMA desde há oito
anos. Os sinais vitais são temperatura 36,8°C, frequência respiratória 23/min, frequência cardíaca
102/min e pressão arterial 159/98 mm Hg; SpO2 95 % (com cânula nasal a 3 L/min). Ele tem 174 cm
de altura e pesa 82 kg; IMC 27 kg/m2. Ao exame físico apresenta-se polipneico na posição sentada,
com desconforto e referindo «falta de ar». Existe turgescência venosa jugular de 8 cm a 45° e apresenta
as extremidades frias, com tempo de preenchimento capilar de dois segundos. O pulso radial é de
moderada amplitude, rítmico e simétrico. A auscultação cardíaca mostra ritmo galope. A auscultação
pulmonar revela crepitações inspiratórias bilaterais, aumento do tempo expiratório e diminuição dos
sons respiratórios e da transmissão vocal na base pulmonar direita. O abdómen é globoso, mole e
depressível. Apresenta edemas marcados dos membros inferiores, simétrico bilateralmente.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?
(A) Amiodarona intravenosa.
(B) Digoxina oral.
(C) Enoxaparina subcutânea.
(D) Furosemida intravenosa.
(E) Indapamida oral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente com insuficiência cardíaca que recorre ao serviço de urgência
por agravamento do padrão de dispneia habitual, ortopneia, agravamento de edema dos membros inferiores.
À observação está hipertenso (PA 159/98 mmHg), taquicárdico e polipneico na posição sentada, com SpO2
de 95% com O2 a 3L/min, ingurgitamento venoso jugular e extremidades frias. Apresenta crepitações
inspiratórias bilaterais e diminuição dos sons respiratórios e da transmissão vocal na base pulmonar direita
sugestiva de derrame pleural à direita. Assim sendo, estamos perante um doente com uma insuficiência
cardíaca descompensada em perfil B (congestivo e hipertenso), em provável edema agudo do pulmão.
(A) Amiodarona intravenosa. – A amiodarona é um anti- Arrítmico de classe III e é útil para
cardioversão farmacológica em doentes com fibrilhação auricular ou para redução das arritmias
ventriculares. O doente em questão tem pulso rítmico e não tem arritmias documentares, pelo que
não tem indicação para amiodarona.
(B) Digoxina oral. - Na insuficiência cardíaca, a digoxina é considerada em doentes com ritmo
sinusal e com sintomatologia refratária apesar de terapêutica médica optimizada ou em doentes

com fibrilhação auricular congestivos porque reduz a condução auriculoventricular com efeito
inotrópico positivo. Este doente não tem indicação para digoxina nesta fase.
(C) Enoxaparina subcutânea. – A enoxaparina é um anticoagulante e não tem papel no tratamento

da insuficiência cardíaca aguda. Seria útil se o doente apresentasse fibrilhação auricular ou outra
indicação para anticoagulação, o que não se verifica.
(D) Furosemida intravenosa. – É a opção correta. Em doentes com insuficiência cardíaca

com evidência de congestão está recomendado o uso de diuréticos de ansa para alívio
da congestão e melhoria sintomática.
(E) Indapamida oral. – Os diuréticos tiazídicos têm menor efeito diurético do que os diuréticos
de ansa, pelo que não são utilizados como terapêutica de primeira linha. Ficam reservados para
doentes congestivos com fraca resposta a diurético de ansa, para bloqueio sequencial do nefrónio e
optimização do efeito diurético em sinergismo com os diuréticos de ansa.
Objetivo educacional: Em doentes com insuficiência cardíaca descompensada e evidência de

congestão, os diuréticos de ansa intravenosos estão recomendados em primeira linha para alívio
sintomático. Recomenda-se a avaliação regular dos sinais de congestão, débito urinário, função
renal e eletrólitos durante a administração de diuréticos intravenosos.
PNA 2021
18. Um homem de 75 anos vem ao serviço de urgência por notar os membros inferiores e o abdómen
aumentados de volume de forma significativa nos últimos dias. A história médica revela hipertensão
arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e enfarte agudo do miocárdio há dois anos, motivo pelo
qual mantém seguimento regular em consulta hospitalar. A medicação habitual inclui furosemida,
valsartan, ácido acetilsalicílico, bisoprolol, metformina e rosuvastatina. É fumador de 60 UMA.
Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 58/
min e pressão arterial 124/78 mm Hg. Ao exame físico está lúcido e colaborante, eupneico, com
as mucosas coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes sem sopros. A
auscultação pulmonar revela escassas crepitações bibasais, sem broncospasmo. O abdómen está
muito distendido, com sinal da onda líquida presente. Existem edemas depressíveis muito marcados
dos membros inferiores acima dos joelhos.
Os resultados dos estudos analíticos iniciais revelam:
Soro Sangue
Creatinina 1,9 mg/dL Hemoglobina 14,2 g/DL
Glucose 104 mg/dL Leucócitos 4 500/mm3
ALT 30 U/L
AST 20 U/L
Troponina I 4 ng/mL
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
(A) Administrar furosemida endovenosa.
(B) Enviar para hemodiálise.
(C) Repetir doseamento sérico de troponina I.
(D) Solicitar eletrocardiograma.
(E) Solicitar raio-X do tórax.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Um homem fumador com história de hipertensão arterial, diabetes mellitus,
enfarte agudo do miocárdio apresenta-se com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita
(anasarca, com edema periférico e ascite em provável contexto de hipertensão portal) e esquerda
(crepitações à auscultação).
(A) Administrar furosemida endovenosa. – Este doente apresenta-se com queixas de

insuficiência cardíaca descompensada no contexto de fator etiológico desconhecido
ou de progressão de doença/refratoriedade terapêutica Apesar de ser relevante a
caracterização do quadro pela realização de exames complementares de diagnóstico,
nenhum dos listados parece mais pertinente do que o alívio dos sintomas do doente, que,
embora hemodinamicamente estável e sem queixa de dispneia, apresenta uma anasarca
sintomática que motivou recurso ao serviço de urgência. Além disto, existe evidência
que demonstra que o início precoce de terapêutica diurética (“time to treatment”)
nos doentes com IC descompensada conduz a melhor outcomes no tratamento do
evento agudo. (NOTA: A correção oficial considera prioritária a exclusão de isquemia
cardíaca, atendendo ao quadro de IC descompensada em doente com elevado risco
cardiovascular, pelo que é considerada correta a resposta D: “O caso refere um doente
de 75 anos com edemas de novo desde os últimos dias (pulmonar, membros e abdómen)
compatível com quadro de insuficiência cardíaca direita de novo. Tem vários fatores
de risco cardiovascular (Género, idade, HTA, DM, dislipidémia, tabagismo e EAM 2
anos antes). O altíssimo risco vascular num doente acabado de chegar à urgência por
agravamento da situação clínica torna absolutamente prioritário considerar um novo
episódio de isquémia miocárdica. Num doente diabético e idoso a ausência de dor é
frequente e o diagnóstico pode ser feito pela presença de “equivalentes anginosos”
(cansaço, dispneia, confusão...). Assim, perante a possibilidade de isquemia miocárdica
deve sempre ser avaliada a clínica (referida na vinheta da pergunta), o ECG e as enzimas
cardíacas. Mais, o ECG deve preceder as enzimas, pois o tempo ideal de reperfusão,
terapêutica obrigatória se se tratar de um EAM com supradesnivelamento de ST, é
ANTES da subida das enzimas, que, se elevadas, mostram que já ocorreu necrose dos
s miócitos. Assim, o ECG é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente.”)
(B) Enviar para hemodiálise. – Este doente apresenta uma elevação da creatinina, em contexto
desconhecido (doença renal crónica versus lesão renal aguda de provável etiologia pré-renal ou
síndrome cardiorrenal do tipo 1). Embora a insuficiência renal possa causar anasarca, o valor de
creatinina é desproporcional aos sintomas do doente, que não tem história conhecida de doença
renal, sendo esta uma causa pouco provável para os sintomas do doente (que também não apresenta
outras indicações para hemodiálise, como sinais e sintomas de uremia).
(C) Repetir doseamento sérico de troponina I. – Está indicada na avaliação da suspeita de

Síndrome Coronário Agudo. Embora doentes idosos e com diabetes com isquemia miocárdica
possam apresentar-se de forma atípica, a clínica deste doente é pouco sugestiva deste diagnóstico.
Adicionalmente, o valor inicialmente negativo de troponina torna outras medidas prioritárias,
comparativamente a medições seriadas de troponina.
(D) Solicitar eletrocardiograma. – O eletrocardiograma é útil na abordagem inicial de insuficiência

cardíaca uma vez que permite identificar sinais indiretos de alterações funcionais ou morfológicas
(como hipertrofia ventricular esquerda), bem como identificar potenciais fatores predisponentes ou de

agudização (como arritmias ou síndromes coronários agudos). Neste doente sem clínica de arritmia ou
de síndrome coronário agudo (e com troponina negativa), a realização de ECG não é mais premente
do que a de outros exames complementares ou o controlo sintomático.
(E) Solicitar raio-X do tórax. – É um exame útil na avaliação da insuficiência cardíaca, permitindo
avaliar o grau de sobrecarga hídrica pulmonar, identificar sinais indiretos de disfunção cardíaca
(como cardiomegália), ou reconhecer causas de descompensação de insuficiência cardíaca (como
a pneumonia). Não é mais premente do que a realização de outros exames complementares ou o
controlo dos sintomas do doente.
Objetivo educacional: Na insuficiência cardíaca agudizada com sintomas congestivos, a administração

de diuréticos de ansa endovenosos é fundamental para o alívio sintomático dos doentes.
Cardiovascular
Insuficiência cardíaca (aguda e crónica) – A
Cardiovascular
Hipertensão arterial e doença vascular hipertensiva - A
PNA 2021
19. Um homem de 56 anos vem ao serviço de urgência por dispneia intensa. Acordou hoje, às 3 horas
da manhã, com uma dispneia «angustiante como nunca tinha tido». Ele diz: «Ajude-me, porque estou
a morrer!» A história médica revela hipertensão arterial, dislipidemia, cardiopatia isquémica com
dois episódios de enfarte agudo do miocárdio há quatro e dois anos. No final do último internamento,
foi-lhe dito que tinha ficado com uma função ventricular esquerda muito diminuída. Refere ter
os fatores de risco e sintomatologia cardíaca controlados, com a terapêutica instituída. Os sinais
vitais são frequência respiratória 25/min, frequência cardíaca 114/min e pressão arterial 212/132
mm Hg. Ao exame físico está ansioso, pálido, diaforético e polipneico com tiragem respiratória.
A auscultação cardíaca revela taquicardia, sendo o restante impercetível. A auscultação pulmonar
mostra crepitações, roncos e sibilos dispersos em todo o campo pulmonar. O abdómen participa no
esforço respiratório, sem dor à palpação. Não tem edemas dos membros inferiores.
Qual dos seguintes é o principal objetivo terapêutico, no imediato?
(A) Aumentar a pré-carga.
(B) Aumentar o batmotropismo.
(C) Aumentar o inotropismo.
(D) Reduzir a pressão arterial.
(E) Reduzir o cronotropismo.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Um homem com história de hipertensão arterial e cardiopatia hipertensiva
com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida apresenta-se com sinais de dificuldade
respiratória, hipertenso e taquicárdico, com auscultação pulmonar com crepitações, roncos e
sibilos dispersos. O quadro clínico é característico de edema agudo do pulmão hipertensivo, uma
apresentação aguda de insuficiência cardíaca congestiva.
(A) Aumentar a pré-carga. – A abordagem do edema agudo do pulmão contempla a redução da

pré-carga com vista à redução da pressão hidrostática capilar, diminuindo a transudação para o
interstício e alvéolos pulmonares (via a administração de furosemida e/ou venodilatadores como a
nitroglicerina). O aumento da pré-carga levaria a agravamento do quadro congestivo.
(B) Aumentar o batmotropismo. – Fármacos com atividade batmotrópica positiva aumentam a

excitabilidade cardíaca, não tendo papel no tratamento do edema agudo do pulmão hipertensivo.
(C) Aumentar o inotropismo. – Doentes com disfunção ventricular grave (ou doença valvular aguda)
podem apresentar-se com hipotensão, não tolerando medicação que reduza a pré-carga e a pós-
carga. Neste subgrupo de doentes, suporte ionotrópico pode ser necessário para manter uma tensão
arterial e perfusão de órgão adequadas. Este doente encontra-se hipertenso.
(D) Reduzir a pressão arterial. – É a resposta certa. A redução da pós-carga

melhora o débito cardíaco e a perfusão renal, potenciando a diurese em doentes
com quadros congestivos.
(E) Reduzir o cronotropismo. – Fármacos cronotrópicos negativos não devem ser utilizados num
doente com edema agudo do pulmão hipertensivo. Neste doente, a taquicardia será, provavelmente,
reativa, e não a causa da descompensação da sua insuficiência cardíaca. A redução do cronotropismo
tem papel no tratamento da insuficiência cardíaca descompensada por fibrilhação auricular com
resposta ventricular rápida, por exemplo.
Objetivo educacional: A abordagem do edema pulmonar cardiogénico contempla o ABCDE inicial

de ressuscitação, assegurando aporte adequado de O2, seguido de 3 pilares: redução do retorno
venoso, redução da resistência vascular periférica e, em alguns casos, suporte ionotrópico.
Cardiovascular
Tromboembolismo venoso e pulmonar - A
PNA 2019
20. Um homem de 56 anos de idade vem ao consultório médico por dor na perna e sintomas
gripais após jogar golfe, há dois dias. Ele diz que foi o seu primeiro torneio de golfe este ano e
que a dor na perna começou na noite após o jogo. Refere que a barriga da perna esquerda dói
particularmente porque utilizou mais o pé esquerdo no movimento de rotação do corpo durante
o jogo. No dia a seguir ao torneio iniciou tosse e teve alguma dificuldade respiratória quando
subia escadas, tendo atribuído isto aos sintomas gripais em início, por ter jogado num dia muito
frio. Esta manhã despertou com dificuldade em respirar em repouso e pede-lhe um antibiótico
para prevenir pneumonia. Os sinais vitais são temperatura 37,1°C, frequência cardíaca 98/min,
frequência respiratória 24/min e pressão arterial 142/80 mm Hg. A auscultação pulmonar revela
roncos ocasionais. A auscultação cardíaca não revela alterações patológicas. Ambos os músculos da
barriga da perna estão dolorosos e a barriga da perna esquerda está mais volumosa que a da direita
(diferença de 3 cm de perímetro). O raio-X do tórax não revela alterações patológicas.
Após a confirmação do diagnóstico, qual dos seguintes é o passo mais adequado?
(A) Iniciar heparina.
(B) Prescrever azitromicina.
(C) Prescrever ibuprofeno.
(D) Recomendar fisioterapia.
(E) Recomendar repouso no leito e aplicar calor em ambas as pernas.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente com queixas de dor na perna e sintomatologia
respiratória, apresentando dispneia em repouso. Apresenta-se ligeiramente taquicárdico, polipneico
e com edema gemelar assimétrico e doloroso. O doente está apirético e não apresenta alterações
auscultatórias específicas ou alterações imagiológicas, pelo que o diagnóstico de infeção respiratória
(como pneumonia) é improvável. O diagnóstico mais provável é o de um tromboembolismo
pulmonar associado a trombose venosa profunda.
(A) Iniciar heparina – É a resposta certa. A anticoagulação deve ser iniciada após a
confirmação diagnóstica de trombose venosa profunda, ou, no caso do tromboembolismo
pulmonar, imediatamente, se a suspeita clínica for alta e a realização de exames
complementares de diagnóstico atrasar o tratamento. O tratamento deve ser realizado
com anticoagulação parentérica nos primeiros 5 dias em esquema de ponte para
DOAC (edoxabano ou dabigatrano), ou início de anticoagulação com rivaroxabano ou
apixabano (que dispensam tratamento inicial com heparina).
(B) Prescrever azitromicina – Apesar de apresentar dispneia e tosse, o doente não tem ou febre, alterações
auscultatórias específicas (como fervores localizados) ou alterações imagiológicas que sugiram a presença
de uma infeção respiratória, pelo que não há indicação para a realização de antibiótico.
(C) Prescrever ibuprofeno. – A prescrição de anti-inflamatórios não esteróides poderia estar indicada
no controlo sintomático de uma infeção respiratória (particularmente se viral), ou no tratamento
de uma afeção muscular ou periarticular. Embora a dor no membro inferior tenha tido início após
o esforço, o edema gemelar assimétrico e sua associação a sintomas respiratórios tornam outra
hipótese diagnóstica mais provável.
(D) Recomendar fisioterapia – Pode estar indicada no tratamento de condições musculoesqueléticas,

não integrando o tratamento da trombose venosa profunda ou do tromboembolismo pulmonar.
(E) Recomendar repouso no leito e aplicar calor em ambas as pernas – Podem estar indicados no
tratamento de condições musculoesqueléticas, não integrando o tratamento da trombose venosa
profunda ou do tromboembolismo pulmonar.
Objetivo educacional: O diagnóstico de trombose venosa profunda deve ser ponderado mediante
achados de edema doloroso assimétrico dos membros inferiores. O tromboembolismo pulmonar tem
uma apresentação frequentemente inespecífica, podendo manifestar-se com dispneia, toracalgia
pleurítica, taquicardia e polipneia. O tratamento da TVP e TEP é com anticoagulação.

PNA 2019
21. Um homem de 44 anos de idade, caucasiano, obeso, recorre ao serviço de urgência por dor
intensa e edema da perna e pé esquerdos, com início após ter sido pisado pelo cavalo da sua esposa na
véspera. Os sinais vitais são temperatura 37,1°C, frequência cardíaca 82/min, frequência respiratória
12/min e pressão arterial 132/88 mm Hg. O exame físico evidencia equimose e dor à palpação do
dorso do pé esquerdo, com edema que se prolonga dos dedos até à coxa. Todos os movimentos do pé
desencadeiam dor na perna esquerda. O membro inferior direito não aparenta alterações. O raio-X
da perna e pé esquerdos revela fraturas desalinhadas do quarto e quinto metatársicos.
Qual das seguintes alternativas é o exame diagnóstico mais adequado neste momento?
(A) Cintigrafia óssea.
(B) Ecografia doppler do membro inferior esquerdo.
(C) Flebografia.
(D) TC da coluna lombo-sagrada.
(E) Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e contagem de plaquetas.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Trata-se de um homem que se apresenta com dor, edema até à coxa e equimose
do pé após trauma do membro inferior no dia anterior, com fraturas metatársicas. As principais
complicações agudas do trauma com fratura óssea são o desenvolvimento de lesão neurológica e
vascular (ex.: hemorragia, hematoma, seroma), o síndrome compartimental e as infeções.
(A) Cintigrafia óssea – A cintigrafia óssea é um exame por vezes utilizado no estudo de algumas
fraturas (como algumas fraturas de stress, fraturas não acidentais em crianças, ou na monitorização
da cura de fraturas). Não é o exame mais adequado de momento para exclusão de complicações
vasculares de trauma.
(B) Ecografia doppler do membro inferior esquerdo – É a resposta certa. Este doente
apresenta edema até à coxa após trauma do membro inferior na véspera. A realização
do estudo vascular do membro é determinante para a exclusão de complicações
vasculares (como hemorragia ativa ou trombose venosa profunda) que possam justificar
o quadro.
(C) Flebografia – A flebografia é um exame utilizado para o estudo do sistema venoso (particularmente
se por TC ou RMN), mas é reservada para casos em que a ecografia com doppler não é conclusiva,
não sendo o exame mais pertinente de momento.
(D) TC da coluna lombo-sagrada. – A TC da coluna lombo-sagrada poderia estar indicada para

estudo de eventual trauma da região lombo-sagrada com suspeita de complicações. Este doente não
apresenta queixas que remetam para essa região anatómica, devendo ser estudada a integridade do
sistema vascular do membro inferior esquerdo.
(E) Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e contagem de plaquetas. – Não há motivo
para suspeitar de uma coagulopatia num doente com equimose após traumatismo de alto impacto.
Neste momento é mais pertinente estudar a ocorrência de complicações vasculares do trauma.
Objetivo educacional: Quadro clínico de edema do membro inferior até coxa após trauma com
fratura deve levar à consideração sobre a existência de complicações vasculares (como hemorragia
ou trombose venosa profunda), que devem ser excluídas com recurso a ecografia com estudo doppler.

PNA 2019
22. Uma mulher de 36 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dor de início súbito na base do
hemitórax direito, que agrava com os movimentos respiratórios, associada a dispneia desde há dois dias.
É nuligesta e tem história de asma na infância e adolescência. Sem outros antecedentes de relevo. Está
medicada com contracetivo oral (estroprogestativo) desde há seis meses. Os sinais vitais são temperatura
37,2°C, frequência cardíaca 99/min, frequência respiratória 24/min e pressão arterial 110/60 mm Hg;
SpO2 93 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta discreta cianose labial. A auscultação cardíaca
revela S1 e S2 presentes, taquicardia, sem outras alterações. A auscultação pulmonar encontra-se
dentro dos parâmetros de normalidade. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade. O raio-X do tórax não apresenta alterações de significado patológico.
Os resultados dos estudos analíticos revelaram:
Soro Sangue
Creatinina 0,9 mg/dL Hemoglobina 13 g/DL
Glucose 119 mg/dL Leucócitos 12000/mm3
Proteína C reativa 0,8 mg/dL Neutrófilos, segmentados 75 %
Sódio 142 mEq/L Linfócitos 20 %
Potássio 3,7 mEq/L Plaquetas 160 × 109/L
Cloro 102 mEq/L
Gases
PO2 58 mm Hg
PCO2 19 mm Hg
pH 7,45
Bicarbonato 24 Eq/L
Qual dos seguintes estudos é o próximo passo mais adequado realizar nesta doente?
(A) Cultura de expetoração.
(B) D-dímeros.
(C) Espirometria.
(D) Exame ventilatório com difusão de monóxido de carbono.
(E) Pesquisa de vírus respiratórios (zaragatoa nasal).
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um caso de uma mulher medicada com contracetivo oral
combinado, que se apresenta com dispneia e dor pleurítica. Apresenta-se taquicárdica, polipneica,
com cianose labial, e com uma gasimetria com hipoxemia e hipocapnia (sugerindo hiperventilação).
O diagnóstico mais provável no presente caso clínico é o de tromboembolismo pulmonar.
(A) Cultura de expetoração – A doente não apresenta sintomas de tosse ou febre, ou sinais auscultatórios
ou imagiológicos que sugiram a presença de uma infeção respiratória. A doente apresenta ligeira
leucocitose, um achado comum em doentes com TEP, e que não é indicativo de infeção (particularmente
com uma proteína C reativa dentro dos valores de normalidade).
(B) D-dímeros – É a resposta mais correta. A doente apresenta um quadro clínico
sugestivo de tromboembolismo pulmonar (TEP), com um score de Wells de 3. Em casos
de doentes hemodinâmicamente estáveis e com uma probabilidade não- Alta de TEP
(de acordo com o score de Wells, por exemplo), podem ser doseados os d-dímeros.
Em caso de elevação de d-dímeros (> 500), o diagnóstico de TEP deve ser confirmado
com angio-TC ou cintigrafia de ventilação/perfusão; no caso de os d-dímeros não se
encontrarem elevados, outras hipóteses diagnósticas devem ser consideradas.

C) Espirometria – Os estudos de função respiratória estão indicados no diagnóstico de perturbações
da ventilação e na distinção entre doenças pulmonares restritivas (como a fibrose pulmonar ou doenças
neuromusculares) ou obstrutivas (como a asma ou a DPOC), que tendem a assumir uma apresentação
crónica. Não estão indicados no estudo do tromboembolismo pulmonar.
(D) Exame ventilatório com difusão de monóxido de carbono – O estudo de difusão de monóxido de
carbono é utilizado para diferenciar entre doenças pulmonares restritivas intra ou extrapulmonares,
para monitorizar a progressão de doença em doentes com patologia pulmonar intersticial, ou para
estudar hipoxemia cuja causa permanece por esclarecer após espirometria. Não está indicada no
diagnóstico de tromboembolismo pulmonar de apresentação aguda.
(E) Pesquisa de vírus respiratórios (zaragatoa nasal) – O presente quadro clínico não é sugestivo de
infeção respiratória.
Objetivo educacional: O tromboembolismo pulmonar pode manifestar-se com dispneia, toracalgia

pleurítica, taquicardia e polipneia. Em casos de doentes hemodinamicamente estáveis e com uma
probabilidade não- Alta de TEP (de acordo com o score de Wells, por exemplo), podem ser doseados
os d-dímeros para auxílio de diagnóstico.
PNA 2021
23. Uma mulher de 33 anos vem ao serviço de urgência por apresentar dor e edema no membro inferior
direito. Ela regressou ontem de uma viagem transatlântica de 11 horas de duração. Fumadora (15
UMA). Não tem antecedentes médicos e não faz medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura
36,1°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 60/min e pressão arterial 115/60 mm
Hg. Ela tem 158 cm de altura e pesa 55 kg; IMC 22 kg/m2. Ao exame físico apresenta bom estado
geral; pele e mucosas coradas e hidratadas. Os exames do tórax e abdómen encontram-se dentro
dos parâmetros de normalidade. O exame dos membros revela membro inferior direito com edema
depressível na perna e dor à palpação. Sem alteração da pele e faneras.
Sangue
Hemoglobina 11,7 g/dL
VGM 90 fL
Leucócitos 7 300/mm3
– Contagem diferencial normal
Plaquetas 185 × 109/L
Tempo de protrombina 11 segundos
Tempo de tromboplastina parcial ativada 26 segundos
D-dímeros 610 ng/mL [N < 500 ng/mL]
O restante estudo analítico, incluindo despiste de trombofilias, não apresenta alterações. O exame
doppler venoso dos membros inferiores revela trombo na crossa da safena do membro inferior direito.
Após recomendação da médica assistente, a mulher aceita incorporar um programa de cessação tabágica.
Qual das seguintes é a duração da terapêutica anticoagulante mais adequada para esta mulher?
(A) 10 semanas.
(B) 5 meses.
(C) 8 meses.
(D) 10 meses.
(E) 18 meses.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Uma mulher fumadora desenvolve um quadro de edema assimétrico e
doloroso dos membros inferiores após um voo de longa duração. Os d-dímeros estão elevados e
o eco-doppler dos membros inferiores confirma o diagnóstico de trombose venosa superficial do
membro inferior direito em território de transição com o sistema venoso profundo (crossa da safena).
(A) 10 semanas – As tromboses da junção safenofemoral devem ser anticoaguladas durante 3 a 6 meses.
(B) 5 meses – É a resposta certa. Tromboses venosas superficiais localizadas a menos

de 3 cm da junção safenofemoral devem ser anticoaguladas por uma duração de tempo
semelhante ao postulado para as tromboses venosas profundas, independentemente
da dimensão do trombo (3-6 meses). (NOTA: a correção oficial não considera a
particularidade da localização da trombose para a duração da anticoagulação,
considerando correta a resposta A: “O caso refere uma mulher de 33 anos com trombose
da crossa da veia safena (sistema venoso superficial) do membro inferior direito no
contexto de pós viagem de avião de 11 horas e tabagismo. É questionado sob qual o
período mais adequado para terapêutica hipocoagulante. Trata-se de um primeiro
acidente, com causa plausível conhecida (longo período sentada numa viagem de avião).
Numa trombose venosa superficial a terapêutica anticoagulante deve ser mantida por
de 2 a 12 semanas. Assim, a alínea que enquadra a resposta mais correta é a que refere
10 semanas.”)
(C) 8 meses – As tromboses da junção safenofemoral devem ser anticoaguladas durante 3 a 6 meses.
(D) 10 meses – As tromboses da junção safenofemoral devem ser anticoaguladas durante 3 a 6 meses.
(E) 18 meses – As tromboses da junção safenofemoral devem ser anticoaguladas durante 3 a 6 meses.
Objetivo: As tromboses da junção safenofemoral devem ser anticoaguladas com intuito terapêutico
durante 3 a 6 meses. Tromboses do sistema venoso superficial com trombos com ≥ 5 cm e a mais
de 3 cm da junção safenofemoral (ou com < 5 cm, mas com fatores de risco para TVP) devem ser
anticoaguladas com intuito profilático durante 45 dias. Trombos < 5 cm sem fatores de risco para
TVP não requerem anticoagulação.
Cardiovascular
Disritmias – síndrome de wolf-parkinson-white; alterações do
intervalo qt; fármacos e eletrólitos; arritmias ventriculares - B
PNA 2021
24. Um homem de 18 anos recorre ao serviço de urgência por episódio de síncope seguida de convulsões
e posterior recuperação espontânea de consciência. Refere que, antes do início deste episódio, estava
a correr e teve sensação de «coração aos saltos». Diz ter tido alguns episódios prévios similares, nos
últimos dois meses, que não valorizou. A história médica revela diminuição da acuidade auditiva
bilateral e distúrbio do sono desde há um ano. A medicação habitual inclui amitriptilina 10 mg/dia,
desde há três meses. Refere consumo ocasional de canabinoides. A auscultação cardíaca e pulmonar
e restante exame do tórax encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.

O eletrocardiograma revela os achados apresentados na figura seguinte.
O raio-X do tórax encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.

Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para o quadro clínico do doente?
(A) Consumo de antidepressivo tricíclico.
(B) Consumo de canabinoides.
(C) Epilepsia inaugural.
(D) Síndrome de Alport.
(E) Síndrome de QT longo congénito.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Trata-se de um jovem com história de diminuição da acuidade auditiva e
perturbação do sono que se apresenta após um episódio de síncope e convulsões com um ECG com
prolongamento do intervalo QT (QTc de 595 ms).
(A) Consumo de antidepressivo tricíclico. – A amitriptilina causa inibição dos canais de Na+ no
miocárdio, podendo conduzir a alterações na velocidade de condução cardíaca com prolongamento
do intervalo QT (predispondo ao desenvolvimento de torsades de pointes) e prolongamento do QRS.
Outros efeitos adversos são a hipotensão ortostática, tremor, depressão respiratória, hiperpirexia
e sintomas anticolinérgicos (como taquicardia, confusão, alucinações ou convulsões, obstipação,
retenção urinária, xerostomia e midríase). Num doente jovem com história de diminuição da acuidade
auditiva, outra opção de diagnóstico é mais provável.
(B) Consumo de canabinoides. – O principal efeito adverso cardiovascular da intoxicação por

canabinóides é o desenvolvimento de taquicardia sinusal. O quadro clínico descrito não é explicado
pelo consumo de canabinóides.
(C) Epilepsia inaugural. – Embora estejam descritas convulsões no presente caso clínico, a história de
síncope sem pródromos, durante o esforço e com recuperação espontânea do estado de consciência
é melhor explicada por uma etiologia de índole cardiogénica, com as convulsões a ocorrerem na
sequência de hipoperfusão cerebral. A epilepsia não explica o prolongamento do intervalo QT no
ECG do doente.

(D) Síndrome de Alport. – A síndrome de Alport é uma doença genética causada por défice de
colagénio tipo IV e que se caracteriza por glomerulonefrite (com hematúria), frequentemente em
combinação com surdez neurossensorial e anomalias oftalmológicas (como retinopatia ou lenticone
anterior). Este síndrome não explica a síncope com prolongamento do intervalo QT em ECG.
(E) Síndrome de QT longo congénito. – É a resposta certa. O síndrome de QT longo

congénito ocorre por mutações nos genes que codificam canais iónicos nos miócitos
(ex.: KCE1), sendo a maioria dos doentes assintomáticos, com alguns a apresentarem-
se com convulsões, síncope, arritmias potencialmente fatais ou morte súbita. O
síndrome tipo 1 (o mais comum), apresenta dois subtipos: o síndrome de Jervell e
Lange-Nielsen, autossómico recessivo, que se associa a surdez congénita, e o síndrome
Romano-Ward, autossómico dominante, que não se associa a surdez. O quadro clínico
descrito é compatível com o diagnóstico de Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen.
Objetivo educacional: A maioria dos doentes com síndrome de QT longo congénito são sintomáticos,
com alguns a apresentarem-se com convulsões, síncope, arritmias potencialmente fatais ou morte
súbita. O síndrome tipo 1 (o mais comum), apresenta dois subtipos: o síndrome de Jervell e Lange-
Nielsen, autossómico recessivo, que se associa a surdez congénita, e o síndrome Romano-Ward,
autossómico dominante, que não se associa a surdez.
Cardiovascular
Doenças do pericárdio e miocardite - B
PNA 2019
25. Uma mulher de 65 anos de idade que está internada, desde há três dias, após enfarte agudo
da parede anterior do miocárdio com elevação do segmento ST, refere, agora, dor torácica aguda
que agrava com a inspiração. Classifica a dor atual com 7 pontos numa escala de 10 pontos e
não está certa se a dor é ou não semelhante a episódios prévios de angina. Ela tem antecedentes
de hipertensão arterial medicada previamente com hidroclorotiazida. Durante a admissão foi
submetida a angiografia coronária com colocação de stent nas artérias coronárias descendente
anterior esquerda e circunflexa. Desde então está sob tratamento com metoprolol, aspirina,
clopidogrel, sinvastatina e enalapril. Os sinais vitais são temperatura 38°C, frequência cardíaca 70/
min, frequência respiratória 20/min e pressão arterial 120/70 mm Hg; SpO2 95 % (ar ambiente).
O exame cardíaco revela som S4 audível, sopro sistólico grau 3/6 e atrito ligeiro audível ao longo
do bordo esternal esquerdo. Realiza raio-X do tórax que revela atelectasia basal bilateral. O
eletrocardiograma revela ondas Q nas derivações V1-V3, elevação de 1 mm do segmento ST em
todas as derivações e depressão de 1 mm no segmento PR nas derivações I, II e III.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na avaliação?
(A) Determinar da concentração sérica de enzimas cardíacas.
(B) Realizar ecocardiograma.
(C) Repetir angiografia coronária.
(D) Solicitar RM cardíaca.
(E) Solicitar TC torácica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Três dias após enfarte agudo do miocárdio (EAM), uma doente apresenta
dor pleurítica de novo, febre, atrito ligeiro audível ao longo do bordo esternal esquerdo e elevação

difusa do segmento ST com depressão do segmento PR. Este quadro clínico é sugestivo de pericardite
precoce associada a EAM.
(A) Determinação da concentração sérica de enzimas cardíacas. – Poderia estar indicada na

avaliação de angina pós-EAM com suspeita de reenfarte por trombose ou oclusão do stent. O
quadro clínico apresentado é específico de pericardite, não havendo elevada suspeita de síndrome
coronário agudo.
(B) Realizar ecocardiograma. – É a resposta certa. O ecocardiograma é o exame de

primeira linha no diagnóstico de pericardite, permitindo a exclusão de complicações
como o derrame pericárdico.
(C) Repetir angiografia coronária. – Poderia estar indicada na avaliação de angina pós-EAM com
suspeita de reenfarte por trombose ou oclusão do stent. O quadro clínico apresentado é específico
de pericardite, não havendo elevada suspeita de síndrome coronário agudo.
(D) Solicitar RM cardíaca. – Embora seja utilizada para estudo de múltiplas patologias cardíacas, a
RM não está indicada na avaliação da dor torácica aguda. A RM cardíaca pode estar indicada no
diagnóstico de pericardite, se este não for conclusivo após realização de outros métodos mais acessíveis.
(E) Solicitar TC torácica. – Embora possa ser utilizada na avaliação de algumas causas de dor torácica
(como o TEP ou a disseção da aorta, quando realizada com contraste), não é o exame mais indicado
para a avaliação deste doente, de momento. A TC com contraste pode ser utilizada no diagnóstico de
pericardite, se este não for conclusivo após realização de outros exames complementares.
Objetivo educacional: A pericardite precoce associada a EAM apresenta-se 1 a 3 dias com dor
pleurítica, febre, atrito ligeiro audível ao longo do bordo esternal esquerdo e elevação difusa do
segmento ST com depressão do segmento PR. O tratamento é de suporte, não devendo os AINEs
(salvo a aspirina) ser utilizados nos primeiros 7 a 10 dias após EAM.
PNA 2021
26. Um homem de 23 anos vem ao serviço de urgência por dor torácica retrosternal desde há dois
dias, com intensidade de 5/10. Refere que a dor se agrava quando deitado de costas e com a inspiração
e alivia com a anteflexão do tronco. Refere ainda ter tido febre, mal-estar e sensação de falta de ar
nos últimos três dias. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo. Os sinais vitais são temperatura
37,8°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 67/min e pressão arterial 110/80 mm Hg.
Ao exame físico aparenta estar desconfortável. A auscultação cardíaca revela atrito audível no fim da
expiração, em todos os focos; sem sopros audíveis. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios
presentes e simétricos. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade.
Soro Sangue
Creatinina 0,9 mg/dL Eritrócitos 4,5 × 106/mm3
Azoto ureico 40 mg/dL Hemoglobina 14 g/d
AST 23 U/L
ALT 24 U/L
Proteína C reativa 30 mg/L

O eletrocardiograma revela os achados da figura seguinte.
Qual das seguintes é a etiologia mais provável do quadro clínico deste doente?
(A) Bacteriana.
(B) Imunomediada.
(C) Isquémica.
(D) Neoplásica.
(E) Vírica
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Um homem com síndrome gripal apresenta quadro de toracalgia pleurítica,
com achados de atrito pericárdico à auscultação e elevação difusa e côncava do segmento ST no
eletrocardiograma. O quadro descrito é característico de pericardite aguda.
(A) Bacteriana. – Infeções bacterianas (por Streptococcus, Staphylococcus ou M. tuberculosis) são
uma causa possível de pericardite aguda, causando frequentemente pericardite exsudativa. São, no
entanto, uma causa menos frequente do que as infeções víricas.
(B) Imunomediada. – Doenças autoimunes do tecido conjuntivo (como a artrite reumatóide, o lupus
eritematoso sistémico ou a esclerodermia) são causas possíveis de pericardite, mas menos comuns do
que infeção vírica.
(C) Isquémica. – O enfarte agudo do miocárdio pode causar pericardite precoce (1-3 dias após o
enfarte) ou tardia (2-10 semanas após o enfarte; chamada de síndrome de Dressler e presumivelmente
imunomediada, causada pela circulação de anticorpos contra células cardíacas). Este doente não tem
história sugestiva de enfarte agudo do miocárdio e outra etiologia é mais provável.
(D) Neoplásica. – Neoplasias como o linfoma de Hodgkin podem condicionar pericardite. Este doente
apresenta um quadro gripal mais sugestivo de outra etiologia e não apresenta antecedentes ou sinais/
sintomas sugestivos de doença linfoproliferativa.
(E) Vírica – É a resposta certa. A causa mais frequente de pericardite aguda é infeção
viral (ex.: coxsackie B).
Objetivo educacional: A pericardite aguda apresenta-se frequentemente após um quadro gripal com
toracalgia pleurítica, atrito pericárdico e elevação difusa do segmento ST no eletrocardiograma. A
causa mais frequente de pericardite aguda é infeção viral.

Cardiovascular
Doenças vasculares da aorta e dos membros – B
Cardiovascular
Abordagem ao doente com dor torácica – A*
PNA 2019
27. Um homem de 45 anos de idade, de origem africana, bombeiro de profissão, vem ao serviço de
urgência por dor torácica intensa, profunda e lancinante, que irradia para a região dorsal e para a
omoplata esquerda. Tem antecedentes conhecidos de hipertensão arterial desde há 15 anos. Está
medicado com amlodipina. Os sinais vitais são temperatura 36,2°C, frequência cardíaca 80/min,
regular, frequência respiratória 22/min e pressão arterial 160/96 mm Hg. As auscultações cardíaca e
pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Realiza raio-X do tórax que revela
alargamento do mediastino e presença de derrame pleural à esquerda de volume moderado.
(A) Administrar labetalol (intravenoso).
(B) Administrar nitroglicerina (intravenoso).
(C) Iniciar heparina e ácido acetilsalicílico.
(D) Obter doseamento de marcadores cardíacos.
(E) Realizar ecocardiograma transesofágico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Um homem com história de hipertensão arterial apresenta dor torácica
muito intensa, com irradiação dorsal, e um raio-x tórax com alargamento do mediastino, achados
sugestivos de disseção da aorta torácica. O doente apresenta-se hipertenso.
(A) Administrar labetalol (intravenoso) – É a resposta certa. Doentes hipertensos com

disseção da aorta devem ser tratados com beta- Bloqueante endovenosos com vista à
obtenção de uma pressão arterial sistólica alvo de 100-120 mm Hg e uma frequência
cardíaca ≤ 60/min, por forma a diminuir o shear stress sobre a parede aórtica.
(B) Administrar nitroglicerina (intravenoso) – Os vasodilatadores estão indicados no tratamento

de doentes hipertensos com disseção da aorta, mas apenas devem ser administrados após beta-
Bloqueante, por forma a evitar o desenvolvimento de taquicardia reflexa. Além disso, a nitroglicerina
tem efeito particular sobre a circulação venosa, sendo o seu efeito vasodilatador arterial (e, por
conseguinte, hipotensor) reduzido. Assim, outro vasodilatador como o nitroprussiato de sódio
estaria mais indicado.
(C) Iniciar heparina e ácido acetilsalicílico. – Estão indicados no tratamento de síndromes coronários
agudos, não da disseção aórtica.
(D) Obter doseamento de marcadores cardíacos. – Têm utilidade no diagnóstico de síndromes

coronários agudos (que podem ocorrer em concomitância com a disseção aórtica por disseção de
artéria coronária), não devendo atrasar a estabilização do doente.
(E) Realizar ecocardiograma transesofágico. – O diagnóstico definitivo de disseção aórtica deve ser
realizado mediante a probabilidade clínica e estabilidade do doente. O raio-x tórax e ecocardiograma

transtorácico são considerados exames de screening de disseção aórtica, devendo ser confirmados
com angio-TC (gold-standard), ecocardiograma transesofégico ou ressonância magnética. O
ecocardiograma transesofágico é, geralmente, reservado para doentes instáveis que não possam
ser transportados para realização de outro exame de imagem. Neste doente estável, a confirmação
diagnóstica deverá passar pela realização de angio-TC, sendo prioritária a otimização do doente
(com redução dos valores tensionais e de frequência cardíaca).
Objetivo educacional: Dor torácica de elevada intensidade, com irradiação dorsal, e um raio-x tórax com
alargamento do mediastino são achados sugestivos de disseção da aorta, particularmente em doentes
com fator de risco (como hipertensão arterial). O tratamento da disseção aórtica é cirúrgico, em casos
de disseção Stanford A (da aorta ascendente), ou conservador, em casos de disseção Stanford B (da aorta
distal à emergência da artéria subclávia esquerda; a menos que se desenvolvam complicações). Doentes
hipotensos devem ser estabilizados com vista à obtenção de uma TAS > 70 mmHg. Doentes hipertensos
com disseção da aorta devem ser tratados com beta- Bloqueante endovenosos (eventualmente seguidos
de vasodilatadores) com vista à obtenção de uma pressão arterial sistólica alvo de 100-120 mm Hg e
uma frequência cardíaca ≤ 60/min, por forma a diminuir o shear stress sobre a parede aórtica.
PNA 2021
28. Um homem de 78 anos vem ao serviço de urgência por dor torácica anterior, de grande
intensidade, referida como «sensação de rasgar por dentro», com irradiação à região dorsal, desde a
noite passada. O doente está bastante queixoso e refere dor 9/10. Os antecedentes médicos incluem
hipertensão arterial, tabagismo (45 UMA) e dislipidemia. Os sinais vitais são temperatura 36°C,
frequência respiratória 22/min, frequência cardíaca 100/min e pressão arterial 200/100 mm Hg.
A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes sem sopros. A auscultação pulmonar revela sons
presentes bilateralmente sem ruídos adventícios. O restante exame físico encontra-se dentro dos
parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Creatinina 0,9 mg/dL Hemoglobina 14 g/dL
Ureia 40 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] HCM 31 pg/célula
AST 23 U/L VGM 95 fL
ALT 24 U/L Leucócitos 9 100/mm3
Proteína C reativa 0,3 mg/L Plaquetas 198 × 109/L
Troponina 0,1 ng/L [N = 0-14 ng/L]
O eletrocardiograma revela sinais de hipertrofia ventricular esquerda.

Qual dos seguintes exames é mais adequado solicitar para estabelecer o diagnóstico?
(A) Angio-TC torácica.
(B) Cateterismo coronário.
(C) Cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão.
(D) Monitorização em ambulatório da pressão arterial.
(E) Raio-X do tórax.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente com história de hipertensão e tabagismo, que
se apresenta com uma toracalgia intensa em rasgão com irradiação dorsal, estando hipertenso e
taquicárdico, quadro clínico sugestivo de disseção da aorta.

(A) Angio-TC torácica. – É a resposta certa. A angio-TC torácica é o exame complementar
gold-standard no diagnóstico da disseção da aorta.
(B) Cateterismo coronário. – Está indicado no diagnóstico (e terapêutica) de Síndrome Coronário

Agudo, um importante diagnóstico diferencial de disseção da aorta, mas improvável mediante um
ECG sem alterações da repolarização ventricular e marcadores de necrose miocárdica negativos.
(C) Cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão. – É utilizada no diagnóstico do Tromboembolismo

Pulmonar, não da disseção aórtica.
(D) Monitorização em ambulatório da pressão arterial. – É utilizada para a confirmação do diagnóstico

de hipertensão arterial, um importante fator de risco de disseção aórtica, mas sem relevância na sua
abordagem inicial.
(E) Raio-X do tórax. – O raio-x do tórax pode, a par do ecocardiograma, ser utilizado como método
de screening de disseção aórtica em doentes com baixa suspeita clínica ou hemodinamicamente
instáveis, que não possam ser submetidos a exames de confirmação diagnóstica. Não é o exame mais
indicado para estabelecer o diagnóstico de disseção da aorta.
Objetivo educacional: A disseção da aorta apresenta-se com toracalgia intensa em rasgão com
irradiação dorsal, particularmente em doentes com fatores de risco (como hipertensão arterial e
tabagismo). A angio-TC torácica é o gold-standard no diagnóstico da disseção da aorta.
Cardiovascular
Hipertensão pulmonar e cor pulmonale - C
PNA 2020
29. Uma mulher de 32 anos vem ao consultório médico para uma consulta de vigilância. A história médica
revela diabetes mellitus, hipertensão arterial e obesidade. A medicação habitual inclui metformina,
gliclazida, insulina de ação intermédia, lisinopril, diltiazem e furosemida. Ela refere estar preocupada
com a possibilidade de a glucose estar demasiado baixa, por ter tido dois episódios de perda breve de
consciência após exercício na semana passada, testemunhados pela sua família. Nas consultas prévias,
realizadas nos últimos 12 meses, reportou dispneia, que foi atribuída a descondicionamento físico e um
aumento progressivo de fadiga. É auxiliar de enfermagem, mas suspendeu a atividade laboral há três
meses por fadiga. Os sinais vitais são frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 120/min e
pressão arterial 162/100 mm Hg. Ela tem 170 cm de altura e pesa 104 kg; IMC 36 kg/m2. Os resultados
dos estudos analíticos realizados há três meses revelaram HgA1c de 9,2 %. Hoje, a auscultação cardíaca
revela S2 aumentado no foco pulmonar e murmúrio sistólico de novo que aumenta com inspiração.
A auscultação pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Existe ingurgitamento
venoso na base do pescoço e edema depressível (2+) até aos joelhos.
Qual das seguintes alternativas melhor explica os sinais encontrados no exame físico?
(A) Cor pulmonale.
(B) Doença pulmonar restritiva.
(C) Falência cardíaca esquerda.
(D) Falência renal.
(E) Mixedema.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher jovem com quadro de dispneia para esforços e
fadiga com 12 meses de evolução. Apresenta sinais de sobrecarga ventricular direita (S2 hiperfonético)
e de insuficiência cardíaca direita (com ingurgitamento venoso jugular, edema periférico e sopro
sistólico de novo que aumenta com a inspiração – possivelmente sugestivo de regurgitação tricúspide).
(A) Cor pulmonale – Os sintomas de insuficiência cardíaca na presença de sinais de

sobrecarga ventricular direita tornam, de entre as listadas, a cor pulmonale secundária
a hipertensão pulmonar a hipótese diagnóstica mais provável. Tratando-se de uma
doente jovem sem outros sintomas descritos, é possível que estejamos perante uma
hipertensão pulmonar de etiologia idiopática, embora as restantes causas devam ser
adequadamente excluídas.
(B) Doença pulmonar restritiva – A doença pulmonar restritiva não explica adequadamente os
sinais e sintomas apresentados pela doente, uma vez que não causa, isoladamente, insuficiência
cardíaca. Adicionalmente, a ausência de achados na auscultação pulmonar torna pouco provável
a existência de doença do interstício pulmonar (embora não exclua causas extrínsecas de doença
pulmonar restritiva).
(C) Falência cardíaca esquerda – Embora refira fadiga e dispneia, a doente não apresenta outros
achados de insuficiência cardíaca esquerda, como queixas de ortopneia ou dispneia paroxística
noturna, fervores à auscultação pulmonar, deslocamento do impulso apical, ou extremidades frias e
pálidas. O quadro clínico apresentado é melhor explicado por insuficiência cardíaca direita.
(D) Falência renal – A insuficiência renal crónica pode apresentar-se com fadiga e edema periférico,
mas não justifica achados de sobrecarga ventricular direita e de insuficiência cardíaca (como o
ingurgitamento venoso jugular).
(E) Mixedema – O mixedema cursa com edema duro e não depressível dos membros inferiores.
Não explica os sinais de insuficiência cardíaca apresentados pela doente.
Objetivo educacional: A hipertensão pulmonar apresenta-se de forma inespecífica, com sintomas como
dispneia em esforço, fadiga e, em casos avançados, toracalgia ou síncope. Ao exame objetivo, apresenta-
se com sinais de sobrecarga ventricular direita, como S2 hiperfonético. A alteração da estrutura ou
função do ventrículo direito como consequência da hipertensão pulmonar chama-se cor pulmonale e
apresenta-se com sintomas e sinais de insuficiência cardíaca direita (como edema periférico).
Cardiovascular
Miocardiopatias - C
PNA 2020
30. Um estudante de 18 anos vem ao consultório médico para avaliação para a prática desportiva.
Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. Não fuma nem
bebe bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C, frequência respiratória 16/min,
frequência cardíaca 60/min e pressão arterial 140/88 mm Hg. Ele tem 185 cm de altura e pesa 76
kg; IMC 22 kg/m2. A auscultação cardíaca revela sopro sistólico grau 2/6, audível no ápex e no
bordo esquerdo do esterno, que aumenta na posição ortostática e diminui quando se agacha. O
restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
(A) Cardiomiopatia hipertrófica.
(B) Estenose aórtica.
(C) Foramen ovale patente.
(D) Prolapso da válvula mitral.
(E) Regurgitação tricúspide.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente jovem, sem sintomas ou história prévia, que
apresenta um sopro sistólico que aumenta com manobras que diminuem o retorno venoso.
(A) Cardiomiopatia hipertrófica – É a resposta certa. A cardiomiopatia hipertrófica

é frequentemente assintomática e apresenta-se com um sopro sistólico que aumenta
com manobras que diminuem o retorno venoso (como a posição ortostática ou
manobra de Valsalva), uma vez que a hipertrofia assimétrica do miocárdio condiciona
uma obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo que aumenta com
manobras que diminuam a pré-carga (e que diminui com manobras que aumentam a
pré-carga, como o agachamento).
(B) Estenose aórtica. – Apresenta-se com um sopro crescendo-decrescendo telessistólico com

irradiação carotídea mais audível no foco aórtico. As manobras que reduzem o retorno venoso
diminuem ou não alteram a intensidade do sopro, devido à diminuição da pré-carga e, por
conseguinte, do fluxo pela válvula estenótica.
(C) Foramen ovale patente. – O forâmen ovale patente é tipicamente assintomático até à ocorrência
de complicações (como AVC), não se acompanhando de achados auscultatórios. É, tipicamente, um
achado incidental de procedimentos cardíacos
(D) Prolapso da válvula mitral. – É, a par da cardiomiopatia hipertrófica, a única condição que se
apresenta com um sopro sistólico que aumenta com o ortostatismo ou a manobra de Valsalva e que
diminui com o agachamento. O sopro é tipicamente meso ou telessistólico, mais audível na região
mitral e irradia para a axila. Ainda assim, associa-se frequentemente a um clique mesossistólico na
região mitral. A ausência do clique mitral torna o quadro clínico mais compatível com o diagnóstico
de cardiomiopatia hipertrófica
(E) Regurgitação tricúspide. – Apresenta-se como um sopro holossistólico, mais audível no bordo
esquerdo do esterno, no 4º espaço intercostal. Tipicamente, aumenta de intensidade com a
inspiração (sinal de Carvallo), mas não apresenta relação com o ortostatismo ou agachamento.
Objetivo educacional: A cardiomiopatia hipertrófica é frequentemente assintomática e

apresenta-se com um sopro sistólico que aumenta com manobras que diminuem o retorno
venoso (como a posição ortostática ou manobra de Valsalva), uma vez que a hipertrofia
assimétrica do miocárdio condiciona uma obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo
esquerdo que aumenta com manobras que diminuam a pré-carga (e que diminui com manobras
que aumentam a pré-carga, como o agachamento). O prolapso da válvula mitral é a par da
cardiomiopatia hipertrófica, a única condição que se apresenta com um sopro sistólico que
aumenta com o ortostatismo ou a manobra de Valsalva e que diminui com o agachamento, mas
associa-se a um clique mesossistólico na região mitral.

Cardiovascular
Anulada
PNA 2019
31. Uma mulher de 76 anos de idade vem ao consultório médico por quadro de fadiga com três
semanas de evolução e de agravamento progressivo. Neste período apresenta também dispneia e
períodos de diaforese aquando das atividades domésticas. Relata «Tive de pedir ao meu marido
para começar a aspirar a casa por causa dos meus sintomas». Tem antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2 controlada com a dieta e osteoartrite das mãos e joelhos. Não tem hábitos tabágicos
nem de consumo de bebidas alcoólicas. A doente está medicada habitualmente com complexo
multivitamínico diário e paracetamol quando necessário. Os sinais vitais são temperatura axilar
37,1°C, frequência cardíaca 66/min, frequência respiratória 18/min e pressão arterial 130/82 mm
Hg. Tem 163 cm de altura e pesa 54,5 kg; IMC 21 kg/m2. As auscultações cardíaca e pulmonar
não revelam alterações patológicas. Os resultados do estudo analítico com eletrólitos e hemograma
estão dentro dos valores de referência.
Qual dos seguintes estudos é mais provável que confirme o diagnóstico?
(A) Cateterismo cardíaco.
(B) Eletrocardiograma.
(C) Ecocardiograma transesofágico.
(D) Ecocardiograma transtorácico.

Respiratória
Abordagem ao doente com dispneia – A*
Cardiovascular
Tromboembolismo venoso e pulmonar - A
PNA 2020
32. Uma mulher de 75 anos recorre ao serviço de urgência por mal-estar precordial desde
ontem, com ansiedade marcada. Refere ainda dispneia de esforço mais acentuada nas últimas
sete semanas, com agravamento súbito desde ontem e com queixas atuais em repouso. A história
médica revela doença pulmonar obstrutiva crónica e síndrome de apneia obstrutiva do sono [a
fazer CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas)]. Não tem antecedentes de hipertensão
arterial ou doença coronária. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 29/
min, frequência cardíaca 116/min e pressão arterial 110/70 mm Hg. A auscultação cardíaca revela
taquicardia, sem sopros.
Gases (ar ambiente)

PO2 55 mm Hg
PCO2 32 mm Hg
O raio-X do tórax não apresenta alterações de novo no parênquima pulmonar.

Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para o quadro clínico descrito?
(A) Agudização da doença pulmonar obstrutiva crónica.
(B) Ataque de pânico.
(C) Insuficiência cardíaca.
(D) Pneumotórax.
(E) Tromboembolismo pulmonar.
J
ustificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com diagnósticos conhecidos de DPOC e SAOS, sem doença
cardiovascular, com quadro de início súbito, com 24h de evolução, caracterizado por mal-estar
precordial, ansiedade e dispneia de esforço agravada, actualmente com dispneia em repouso. À
observação polipneica, taquicárdica e normotensa. Sem alterações auscultatórias a destacar, além
de taquicardia. Gasometria com hipoxemia e hipocapnia e radiografia do tórax sem alterações no
parênquima pulmonar.
(A) Agudização da doença pulmonar obstrutiva crónica. – Apesar de referir agravamento da

dispneia de esforço nas semanas anteriores ao episódio, o aparecimento súbito dispneia e desconforto
pré-cordial, a ausência de outros sintomas como alteração das características da tosse e/ou
expectoração e radiografia do tórax sem alterações tornam menos provável a agudização da sua
patologia respiratória de base. Além disso, os doentes com DPOC tendencialmente evoluem para
insuficiência respiratória global numa agudização, pelo que seria mais expectável o aparecimento
de hipercapnia em vez de hipocapnia.

(B) Ataque de pânico. – O ataque de pânico tem início súbito e é de carácter autolimitado,
caracterizando-se por um conjunto de sinais e sintomas inespecíficos, incluindo desconforto torácico
e taquicardia. Pela hiperventilação característica, podemos encontrar frequentemente hipocapnia,
mas sem hipoxemia. A doente do caso clínico apresenta um quadro com pelo menos 24 horas
de evolução e hipoxemia, o que não é enquadrável numa situação de ataque de pânico, onde
habitualmente os exames complementares de diagnóstico são normais.
(C) Insuficiência cardíaca. – Apesar de na vinheta clínica ser mencionada dispneia de esforço desde
há 7 semanas, a doente não tem doença cardiovascular conhecida e o quadro clínico actual tem
carácter súbito, assim como não são descritos outros sinais ou sintomas sugestivos de insuficiência
cardíaca (como ortopneia ou edema periférico), nem o exame objetivo é sugestivo desta etiologia.
De igual modo, a radiografia do tórax não apresenta alterações de estase pulmonar ou derrame
pleural que poderiam indicar insuficiência cardíaca.
(D) Pneumotórax. – O quadro de dispneia de início súbito com taquicardia e hipoxemia numa doente
com diagnóstico conhecido de DPOC deve fazer suspeitar de pneumotórax secundário. Neste caso,
foi excluído através da radiografia do tórax que não apresenta alterações pleuroparenquimatosas,
nomeadamente áreas de hipertransparência.
(E) Tromboembolismo pulmonar. – É a opção correta. Trata-se de uma doente

com início de mal-estar precordial e agravamento da dispneia súbitos, que se apresenta
polipneica em repouso, taquicárdica, com insuficiência respiratória parcial e sem
alterações descritas à auscultação nem na radiografia do tórax, excluindo-se assim
patologia do parênquima pulmonar e pleura e tornando a hipótese de tromboembolismo
pulmonar muito provável. A hipocapnia ligeira é um achado gasométrico frequente
nestes doentes, resultante da hiperventilação.
Objetivo educacional: Reconhecer sinais e sintomas de tromboembolismo pulmonar, assim como

alterações gasométricas e imagiológicas expectáveis, permitindo fazer o diagnóstico diferencial de
dispneia de início súbito no adulto.

Respiratória
Abordagem ao doente com dispneia – A*
Respiratória
Doenças do interstício - C
PNA 2020
33. Um homem de 65 anos vem ao serviço de urgência, acompanhado pela esposa, por episódios
intermitentes de aperto torácico relacionado com atividades como subir escadas ou tomar um duche
desde há uma semana. Refere ainda tosse seca ocasional nos últimos dois meses. No último ano,
refere dispneia de esforço de agravamento progressivo. Ele diz «Há um ano, era capaz de transportar
o meu saco de golfe, quando faço o meu percurso de 18 buracos, mas desde há um par de meses que
tenho tido de contratar um caddy, para carregá-lo. Agora, tenho estado com tanta falta de ar que até
alugo um carro de golfe». Nega dispneia de repouso ou dispneia noturna. Ele não tem antecedentes
patológicos de relevo e não faz medicação habitual. Fumou 20 cigarros por dia, durante 35 anos,
até há um ano. Os sinais vitais são temperatura 36,6°C, frequência respiratória 26/min, frequência
cardíaca 84/min e pressão arterial 138/76 mm Hg; SpO2 92 % (ar ambiente). Ele tem 173 cm de
altura e pesa 69 kg; IMC 23 kg/m2. A pressão venosa jugular está normal. A auscultação cardíaca
encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade e a auscultação pulmonar revela crepitações nas
bases. O exame das extremidades mostra hipocratismo digital, sem cianose ou edemas. O raio-X do
tórax mostra acentuação do retículo intersticial bilateral.
Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
(A) Carcinoma do pulmão.
(B) Doença pulmonar obstrutiva crónica.
(C) Fibrose pulmonar idiopática.
(D) Insuficiência cardíaca congestiva.
(E) Tuberculose.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente fumador com CT 35 UMA, sem antecedentes médicos conhecidos
ou medicação habitual, com dispneia de esforço com um ano de evolução e de agravamento
progressivo, atualmente a pequenos esforços. À observação polipneico, SpO2 92% em ar ambiente,
hipocratismo digital e crepitações nas bases à auscultação pulmonar. Radiografia do tórax com
acentuação do retículo intersticial bilateral.
(A) Carcinoma do pulmão. – Sendo ex-fumador, o doente tem risco acrescido de ter neoplasia do
pulmão, podendo o hipocratismo digital estar relacionado com esta etiologia. No entanto, apresenta
um quadro com pelo menos um ano de evolução sem qualquer sintoma constitucional, radiografia
do tórax apenas com acentuação do retículo intersticial, quando a alteração mais provável numa
neoplasia pulmonar seria uma hipotransparência bem delimitada no parênquima ou mesmo derrame
pleural. À auscultação pulmonar seria expectável não encontrar alterações ou uma diminuição
localizada do murmúrio vesicular, em vez de crepitações.
(B) Doença pulmonar obstrutiva crónica. – Perante um doente ex-fumador e com clínica de dispneia
com um ano de evolução de agravamento progressivo, e tosse seca desde há 2 meses, devemos colocar
a hipótese de doença pulmonar obstrutiva crónica (que deverá ser confirmada por espirometria).
No entanto, o hipocratismo digital não é muito sugestivo de DPOC, excepto em estadios muito
avançados, e à auscultação pulmonar seria mais provável encontrar roncos e sibilos devido ao
estreitamento das vias aéreas e eventual impactação mucóide.

(C) Fibrose pulmonar idiopática. – É a opção correta. A FPI integra o grupo de doenças
do interstício pulmonar com componente de inflamação e fibrose, sendo uma das
principais doenças fibrosantes do pulmão. Afecta mais frequentemente homens com
idade superior a 60 anos e até cerca de 75% dos doentes tem história de tabagismo
activo ou no passado, como é o caso do doente deste caso clínico. Clinicamente
manifesta-se por sintomas inespecíficos de dispneia e tosse seca, de evolução lenta
e insidiosa (meses a anos), apresentando os doentes no momento diagnóstico sinais e
sintomas de doença avançada como a dispneia a pequenos esforços, baixa saturação
periférica de oxigénio e hipocratismo digital. A radiografia do tórax pode apresentar
sinais de reforço do retículo intersticial, sendo necessária TC do Tórax para melhor
caracterização da fibrose.
(D) Insuficiência cardíaca congestiva. – O doente não tem antecedentes cardiovasculares nem refere
outros sintomas típicos de insuficiência cardíaca como ortopneia, dispneia paroxística nocturna ou
edema periférico. Também no exame objectivo não são descritos achados como fervores à auscultação
pulmonar, que seriam mais sugestivos de insuficiência cardíaca.
(E) Tuberculose. – Apesar de a tuberculose se manifestar de forma insidiosa e por vezes

paucissintomática, o mais frequente é a presença de sintomas de perda ponderal, sudorese noturna,
febrícula ou expectoração hemoptoica, associada a contexto epidemiológico relevante, o que não
acontece neste doente. Na tuberculose, a radiografia do tórax poderia ser normal, apresentar áreas
de cavitação ou condensações.
Objetivo educacional: Reconhecer sinais e sintomas, achados clínicos/imagiológicos, bem como

fatores epidemiológicos e de exposição que apoiam o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática,
permitindo fazer o diagnóstico diferencial com outras causas de dispneia no adulto.

Respiratória
Abordagem ao doente com tosse - A*
Digestiva e Hepatobiliar - Cirurgia

Refluxo gastroesofágico e hérnia do hiato - A
PNA 2019
34. Um homem de 48 anos de idade vem ao consultório médico por tosse seca persistente com quatro
meses de evolução. Os antecedentes médicos incluem obesidade e dislipidemia. Ele está medicado
com rosuvastatina. A tosse não tem aparentes fatores de agravamento ou alívio. Sem dispneia
associada. Sem rinorreia. O doente refere ter ardor retrosternal, há vários anos, que aparece,
sobretudo, após algumas refeições e na posição de deitado. Refere notar rouquidão cada vez mais
persistente. O doente é arquiteto de profissão e trabalha em gabinete fechado, com ar condicionado
sujeito a manutenção periódica. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 70/
min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 123/81 mm Hg; SpO2 99 % (ar ambiente). O
doente tem 171 cm de altura e pesa 91 kg; IMC 31,1 kg/m2. Ao exame físico o doente aparenta bom
estado geral; sem sinais de dificuldade respiratória aparentes. Não apresenta turgescência venosa
jugular a 90°. As auscultações cardíaca e pulmonar estão dentro dos parâmetros de normalidade.
O abdómen apresenta-se globoso não permitindo avaliar eventuais organomegalias. O restante

exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O raio-X do tórax não apresenta
alterações patológicas.
(A) Asma.
(B) Bronquite crónica eosinofílica.
(C) Doença do refluxo gastroesofágico.
(D) Iatrogenia medicamentosa.
(E) Neoplasia pulmonar.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 48 anos com antecedentes de obesidade e dislipidémia medicado
com rosuvastatina, com tosse seca crónica sem factores de alívio ou agravamento, associada a ardor
retrosternal que agrava após refeições e em decúbito. Sem alterações ao exame objetivo.
(A) Asma. - Apesar de ser uma das causas mais comuns de tosse crónica, a apresentação de asma
enquanto tosse isolada é comum nas crianças, mas não no adulto (com excepção da asma variante
tosse, confirmada por espirometria). A ausência de história familiar ou pessoal de atopia, pieira na
infância e outros sintomas sugestivos como dispneia, pieira ou rinorreia, num homem de 48 anos
torna, esta hipótese menos provável.
(B) Bronquite crónica eosinofílica. - Esta entidade manifesta-se por tosse seca ou produtiva com
eosinofilia na expectoração, sendo um importante diagnóstico diferencial de asma variante tosse,
cuja diferença reside na ausência de obstrução do fluxo aéreo ou hiperreatividade brônquica nas
provas de função respiratória. Não existe referência a dados importantes para este diagnóstico,
como os acima referidos, pelo que é uma hipótese pouco provável.
(C) Doença do refluxo gastroesofágico. - É a opção correta. Trata-se de um doente

obeso, sedentário (arquitecto) e com queixas de tosse seca persistente e também ardor
retrosternal com agravamento em decúbito e após algumas refeições, que é um dos
sintomas comuns da doença de refluxo gastroesofágico. O exame objetivo destes
doentes não apresenta habitualmente alterações, assim como a radiografia do tórax.
(D) Iatrogenia medicamentosa. - O doente está apenas medicado com rosuvastatina, que não
apresenta efeitos secundários de tosse. Poderíamos pensar nesta hipótese diagnóstica, caso estivesse
medicado com iECA.
(E) Neoplasia pulmonar. - Num doente com tosse crónica e com mais de 40 anos, uma das
hipóteses que poderia ser considerada é a neoplasia do pulmão, no entanto este doente não
apresenta fatores de risco conhecidos ou história familiar de neoplasia, sendo o exame físico e a
radiografia do tórax normais.
Objetivo educacional: Estabelecer diagnóstico diferencial de tosse crónica no adulto, reconhecendo

as principais causas de tosse crónica em doentes sem alterações ao exame físico ou métodos
complementares de diagnóstico.

PNA 2020
35. Uma mulher de 26 anos, primigesta, vem ao consultório médico, às 30 semanas de gestação,
por tosse noturna e pieira desde há aproximadamente cinco semanas. A doente refere agravamento
dos sintomas de manhã. A tosse é ocasionalmente produtiva com muco transparente e por vezes
associa-se a rouquidão e irritação na orofaringe. Ela não tem tido febre. A gravidez tem decorrido
sem complicações até ao momento, referindo apenas dispepsia ocasional que tipicamente alivia com
antiácidos de venda livre. Está medicada com polivitamínico pré-natal. Deixou de fumar quando
engravidou. Refere história familiar de atopia na mãe e no irmão, com sintomatologia típica de febre
dos fenos, e que, enquanto criança, ela própria teve alguns episódios de pieira. Desde há dois anos que
tem dois cães em casa. Ela trabalha como rececionista num consultório pediátrico. Os sinais vitais
são temperatura 37°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 86/min e pressão arterial
108/62 mm Hg. A auscultação pulmonar revela sibilos expiratórios e roncos de timbre rude.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado nesta doente?
(A) Elevar a cabeceira da cama.
(B) Pedir testes de função pulmonar.
(C) Referenciar para gastroenterologia.
(D) Referenciar para imunoalergologia.
(E) Repetir auscultação pulmonar de manhã, altura em que os sintomas são mais acentuados.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Jovem grávida de 30 semanas, fumadora até à gravidez, com história
familiar de atopia e história de pieira na infância, tem cães em casa. Refere quadro com 5 semanas
de evolução de tosse noturna, por vezes produtiva com expectoração mucosa, pieira, rouquidão e
irritação da orofaringe. Agravamento dos sintomas de manhã. Refere ainda dispepsia ocasional
que alivia com a toma de antiácidos. À auscultação pulmonar com sibilos expiratórios e roncos.
(A) Elevar a cabeceira da cama. – É a opção correta. Neste caso há que considerar duas
entidades clínicas: perante a clínica respiratória descrita, numa doente com história
familiar de atopia e antecedentes de pieira na infância, com exposição mais recente
a animais, esta doente provavelmente terá asma, agravada agora na gravidez. Os
sintomas agravam à noite ou ao despertar, com a diminuição do cortisol endógeno;
importa então considerar a 2ª entidade clínica presente que é a dispepsia, provavelmente
em contexto de refluxo gastroesofágico. A dispepsia na gravidez resulta do aumento da
pressão intra abdominal e de alterações hormonais (essencialmente progesterona que
tem um efeito miorrelaxante e diminui o tónus do esfíncter esofágico superior), sendo
comum no 3º trimestre. O refluxo pode agravar uma asma pré-existente, resultando
em sintomas agravados de manhã e que aliviam com a posição supina e ao longo do
dia. Assim sendo, promovendo a elevação da cabeceira da cama, diminui o refluxo, que
por sua vez poderá ser suficiente para o alívio sintomático nesta doente, constituindo
uma boa abordagem inicial.
(B) Pedir testes de função pulmonar. – A avaliação funcional respiratória é importante para suportar
o diagnóstico de asma, no entanto a gravidez de 3º trimestre é uma contra-indicação relativa à
sua realização (ATS - Standardization of Spirometry 2019 Update), além de não ser um exame
imediatamente necessário para alterar a nossa estratégia terapêutica nesta doente, nesta fase.

(C) Referenciar para gastroenterologia. – A dispepsia é uma situação comum e benigna na gravidez,
cujo controlo através de medidas sintomáticas e farmacológicas pode ser feito pelo médico assistente
da doente (neste caso obstetra), não sendo necessária referenciação imediata a uma consulta de
especialidade nesta fase.
(D) Referenciar para imunoalergologia. – Apesar da clínica sugestiva de asma, ainda não foram
instituídas quaisquer medidas de controlo sintomático e a doente não apresenta clínica de
asma grave, pelo que é adequada a adopção de medidas antes de referenciar a uma consulta de
imunoalergologia. Caso a doente não melhorasse com as medidas instituídas ou inclusive agravasse,
poderia estar indicado referenciar a consulta de Asma ou de Alergologia Respiratória.
(E) Repetir auscultação pulmonar de manhã, altura em que os sintomas são mais acentuados. –
Ainda que a doente refira agravamento sintomático na manhã, através do exame objetivo actual,
já conseguimos identificar semiologia positiva à auscultação e a repetição da auscultação pulmonar
noutro período do dia não vai mudar a nossa estratégia terapêutica, nem o prognóstico desta doente,
pelo que esta hipótese é incorreta.
Objetivo educacional: Reconhecer clínica sugestiva de asma e que ⅓ das mulheres asmáticas tem
agravamento sintomático na gravidez, que pode resultar de alterações fisiológicas e hormonais
diretas, mas também de outros fatores não respiratórios, como o refluxo gastroesofágico, e que o
controlo da asma passa também pelo controlo destes fatores.
Respiratória
Abordagem ao doente com tosse - A*
PNA 2021
36. Um homem de 35 anos vem ao consultório médico por tosse seca com seis meses de evolução,
mais intensa durante o dia. Tem mantido as suas características ao longo do tempo. Nega febre,
toracalgia ou perda de peso neste período temporal. A história médica revela dislipidemia. É
engenheiro civil e iniciou novo emprego há oito meses, num escritório nos arredores da sua cidade,
com horário irregular. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 89/min e pressão
arterial 110/78 mm Hg. Ele tem 175 cm de altura e pesa 76 kg; IMC 25 kg/m2. Ao exame físico
apresenta-se com boa aparência global. Sem gânglios palpáveis a nível cervical, supraclavicular ou
axilar. O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos
parâmetros de normalidade. O doente mostra-lhe um raio-X de tórax que não revela alterações.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado para esclarecimento diagnóstico?
(A) Broncofibroscopia.
(B) Doseamento do título de IgE.
(C) Endoscopia digestiva alta.
(D) Espirometria com prova de broncodilatação.
(E) TC do tórax.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem novo com quadro de tosse crónica que inicia após alteração do
contexto laboral.

(A) Broncofibroscopia. - A broncofibroscopia é um exame que poderá ter lugar no estudo de tosse
crónica, mas apenas após outros exames terem sido realizados e outras hipóteses de diagnóstico
bastante mais comuns descartadas. Evidentemente que noutro doente, mais velho, com um quadro
constitucional importante, com adenopatias francas, hemoptises e uma massa peribrônquica este
exame ganharia outra importância. Neste caso, não se justifica nesta fase.
(B) Doseamento do título de IgE. - Esta é uma resposta que poderá induzir em erro o aluno mais
consciente. Pelo facto de estarmos a considerar uma sensibilização alergénica, pode considerar-
se, de forma errónea, que o doseamento de IgE nos poderá trazer “alguma informação”.
Relativamente a este assunto, e apoiando-nos nas orientações clínicas (em “Prescrição de
Exames Laboratoriais para Avaliação de Doença Alérgica”), o doseamento de IgE encontra-se
apenas indicado em três situações - No diagnóstico e monitorização terapêutica da aspergilose
bronco-pulmonar alérgica; Para determinar a dose inicial do tratamento com omalizumab; No
diagnóstico da síndrome de hiper-IgE. Nenhum destes casos se aplica ao nosso doente, pelo que
esta resposta é rapidamente descartada.
(C) Endoscopia digestiva alta. - Este é um exame bastante importante para descartar DRGE,
que poderia justificar a nossa tosse crónica em estudo. Apesar disso, a falta de clínica noturna,
nomeadamente o agravamento com o decúbito dorsal, e a correlação temporal existente com a
exposição alergénica torna este exame menos adequado, neste momento. Evidentemente que este
poderia ser considerado, mas após outros exames terem sido realizados.
(D) Espirometria com prova de broncodilatação. - É a resposta correcta. - O primeiro

ponto chave nesta vinheta é perceber que o que pretendemos estudar é uma tosse que,
pela sua duração, classificamos como crónica (>8 semanas). Para além disso, parece
ter uma relação temporal com o novo emprego (há 8 meses). Existem ainda outros
dois pontos fundamentais: apresenta-se um doente relativamente novo (35 anos) com
palpação ganglionar tranquilizadora e com uma radiografia sem alterações, o que
acaba por nos descansar. Posto isto, o aluno deverá recuar e pensar: “Quais as causas
mais comuns de tosse crónica?” para conseguir, começando com o exame menos
invasivo, orientar o doente. Tendo em conta que as principais causas são DRGE, asma e
“post-nasal drip cough”, rapidamente percebemos que a alteração do ambiente poderá
estar associada a um qualquer alergénio que esteja a causar uma broncoconstrição
variável neste doente e, por conseguinte, justificar o quadro. A resposta que melhor
permite fazer essa avaliação é a espirometria com prova de broncodilatação.
(E) TC do tórax. - A ausência de achados radiográficos, em conjunto com exame objetivo tranquilizador,
afasta-nos da necessidade de executar, para já, uma TC torácica. Deverá ser prosseguido o estudo noutro
sentido, com exames menos invasivos, e apenas se os mesmos não demonstrarem alterações começarmos a
abrir o leque de opções a oferecer ao doente.
Objetivo educacional: Num doente com um quadro de tosse crónica, sem fatores de risco e sinais
alarmantes, e com alteração do seu ambiente laboral na mesma altura, devemos saber priorizar o nosso
pedido de exames. Nesta questão, as alíneas apresentadas constituem boas opções para o estudo de tosse
crónica. O que aqui deve ser importante retirar é: qual delas mais provavelmente ajudará o doente e
é menos invasiva, não descartando a possibilidade de posteriormente terem de ser executados outros
exames complementares mais invasivos.

Respiratória
Asma - A
PNA 2019
37. Um homem de 26 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dispneia progressiva nas
últimas 24 horas. Nega toracalgia, febre ou outros sintomas respiratórios. Tem antecedentes de
asma desde a infância, com quatro a cinco exacerbações sazonais por ano. Nunca teve admissões
hospitalares por asma. Medicado com salbutamol inalado, que usa três a quatro vezes por dia. Os
sinais vitais são temperatura 37°C, frequência cardíaca 97/min, frequência respiratória 24/min e
pressão arterial 122/78 mm Hg; SpO2 92 % (ar ambiente). Ele tem 183 cm de altura e pesa 88 kg;
IMC 27 kg/m2. A auscultação pulmonar revela sibilos inspiratórios e expiratórios difusos. O doente
é tratado com salbutamol por nebulização contínua durante uma hora e prednisolona oral, referindo
sentir-se um pouco melhor. Mantém sibilos inspiratórios e expiratórios à auscultação pulmonar. O
débito expiratório máximo após tratamento é de 320 mL/s. O raio-X do tórax revela hiperinsuflação
e ausência de infiltrados.
Os resultados da gasometria arterial após tratamento são:
PO2 70 mm Hg PCO2 40 mm Hg Ph 7,36
Qual das seguintes alternativas constitui a indicação mais imperiosa para admissão a internamento?
(A) Achados na gasometria arterial.
(B) Achados no raio-X do tórax.
(C) Idade com que surgiu o diagnóstico de asma.
(D) Sintomas apresentados após a 1.ª hora.
(E) Valor do débito expiratório máximo.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 26 anos com diagnóstico de asma desde a infância, mal controlada
com 4-5 exacerbações/ano e com necessidade de 3-4 inalações de salbutamol diariamente. Vem
por dispneia progressiva desde há 24 horas, com sinais de agudização da doença (polipneico, baixa
SpO2 - 92%, sibilos difusos inspiratórios e expiratórios), sem melhoria após tratamento com SABA
em nebulização contínua durante 1h e corticoide oral (mantém sibilos e débito inspiratório máximo
320mL/s). Radiografia do tórax com hiperinsuflação.
(A) Achados na gasometria arterial. – É a opção correta. No mal asmático, a polipneia

e a hiperventilação levam habitualmente a hipocapnia e alcalemia respiratória, que
podem evoluir para normocapnia e normalização do pH, quando se verifica exaustão
respiratória. Neste caso, após a terapêutica realizada, e apesar de o doente referir
discreta melhoria, na gasometria apresenta normocapnia (pCO2 40 mmHg) e ausência
de alcalemia respiratória, o que pode ser um sinal precoce de exaustão respiratória,
com evolução posterior para necessidade de ventilação mecânica. Por esta razão, o
doente deve ficar internado para vigilância.
(B) Achados no raio-X do tórax. – A hiperinsuflação descrita na radiografia do tórax é um achado

comum no doente asmático, em particular se a doença não estiver controlada ou numa agudização,
pelos fenómenos de air trapping, não constituindo critério de internamento.
(C) Idade com que surgiu o diagnóstico de asma. – A asma é frequentemente diagnosticada na infância,
não sendo a idade um fator determinante para o internamento do doente.

(D) Sintomas apresentados após a 1.ª hora. – Apesar de ao exame físico o doente manter sibilos à
auscultação, o mesmo refere ligeira melhoria sintomática após terapêutica, pelo que este não seria o
motivo de admissão a internamento.
(E) Valor do débito expiratório máximo. – O valor do débito expiratório máximo (PEF) num indivíduo
normal ronda os 400-700mL. Numa agudização, quando o PEF é < 40% do valor previsto ou
personal best do doente constitui critério de internamento. Neste caso, mesmo para um PEF previsto de
700mL, o valor medido (320mL) é >40%, pelo que não determinaria o seu internamento.
Objetivo educacional: Reconhecer critérios de gravidade e sinais de alarme na agudização de asma

que determinam a necessidade de internamento.
PNA 2021
38. Uma mulher de 54 anos vem à consulta de vigilância com o seu médico de família e para
renovação de medicação. A história médica revela depressão majorrecorrente e asma desde a
adolescência. Atualmente está assintomática, mas refere períodos de pieira e dispneia cerca de duas
vezes por mês, desde a última consulta. A medicação habitual inclui budesonida + formoterol por
via inalatória e salbutamol em SOS, por nebulização, que utiliza três a quatro vezes por semana e
que não suspendeu, conforme recomendado, por se sentir melhor com o seu uso. Nega história de
tabagismo ou consumo de álcool. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 15/
min, frequência cardíaca 93/min e pressão arterial 110/67 mm Hg; SpO2 99 % (ar ambiente). Ela
tem 173 cm de altura e pesa 60 kg; IMC 20 kg/m2 . Apresenta bom estado geral. O exame físico,
incluindo auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Esta doente deve ser advertida de que está em maior risco para qual dos seguintes?
(A) Enfisema pulmonar.
(B) Hipercaliemia.
(C) Morte.
(D) Neoplasia.
(E) Obesidade.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com diagnóstico de asma que utiliza muito frequentemente o
SOS (3-4x por semana), sendo que o mesmo é um SABA.
(A) Enfisema pulmonar. - Havendo um diagnóstico de asma e não de DPOC ou de qualquer outra
patologia que aumente verdadeiramente o risco de enfisema pulmonar, esta hipótese é rapidamente
descartada.
(B) Hipercaliemia. - O salbutamol, sendo um beta- Agonista, tem como efeito adverso aumentar o
influxo de potássio para o interior das células. Por esse motivo, o risco que a sua utilização massiva
provoca é o de HIPOcaliémia. Dica: Lembrar que uma das armas terapêuticas para a hipercaliémia
são os SABAs, logo estes provocam hipocaliémia.
(C) Morte. - É a opção correcta. - Esta questão versa sobre um tema muito importante da
pneumologia - a asma e qual a terapêutica que é adequada para o controlo da mesma.
Um doente que tenha períodos de pieira e dispneia 2x por mês e necessite de fazer o seu
SOS 3-4x por semana, mesmo sem ser aplicado qualquer SCORE clínico de avaliação
sintomática, é notoriamente um doente que não tem a sua doença bem controlada. Na

asma, o verdadeiro objetivo da medicação é tornar o indivíduo o mais assintomático
possível, com a menor terapêutica, e optar por fármacos que atuem na fisiopatologia
da doença - corticóides. Apesar desta doente se encontrar a fazer terapêutica
modificadora de prognóstico, nomeadamente formoterol- Budesonida de base, esta
faz também salbutamol em SOS. Atualmente, pelo facto do tratamento com SABA em
SOS se associar a um aumento do risco de exacerbações da doença, mortalidade e
diminuição da função pulmonar, prefere-se que seja utilizada a terapêutica formoterol
+ budesonida em SOS. Em suma, esta doente apresenta um maior risco de morte por
dois motivos - primeiro, porque não tem a sua doença clinicamente controlada e, por
outro lado, porque o SOS que utiliza, ainda por cima com uma frequência considerável,
aumenta o risco de morte.
(D) Neoplasia. - Pela ausência de achados na história que nos indiquem um risco aumentado de
neoplasia, esta resposta não tem fundamento possível. Não está provado que a asma confira um
maior risco para o desenvolvimento de neoplasia.
(E) Obesidade. - Apesar de observacionalmente a obesidade ser uma comorbilidade associada à

asma, não se encontra provado que a asma seja de facto um agente causador e muito menos que
aumente significativamente o risco de obesidade. Eventualmente um aluno mais atento poderia
equacionar que a corticoterapia (budesonida) que a doente faz poderia aumentar o risco de
obesidade, mas a verdade é que a mesma é administrada por via inalatória, não tendo o alcance
sistémico que se espera da corticoterapia oral ou ev.
Objetivo educacional: Alertar o candidato para o facto da utilização excessiva de SABAs (neste caso
salbutamol) estar relacionada com o aumento da mortalidade e, por conseguinte, a necessidade de
manter a asma bem controlada com uma terapêutica de base que seja modificadora de prognóstico,
nomeadamente corticoterapia.

Respiratória
Doença pulmonar obstrutiva crónica - A
PNA 2019
39. Faz uma visita a uma mulher de 74 anos de idade, que está num lar desde há 10 meses, com
história de doze horas de dispneia, de agravamento progressivo, associada a tosse, produção de
expetoração amarela-esverdeada e sibilância discreta. A doente tem história de doença pulmonar
obstrutiva crónica, diabetes mellitus tipo 2 e doença articular degenerativa. Está medicada com
salbutamol, metformina, enalapril e paracetamol. Os sinais vitais são temperatura 38°C, frequência
cardíaca 88/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 140/78 mm Hg; SpO2 93 % (ar
ambiente). Ao exame físico não apresenta sinais de utilização dos músculos acessórios para respirar.
A auscultação pulmonar revela diminuição dos sons respiratórios, roncos dispersos e sibilos difusos
tele-expiratórios. Solicitou raio-X de tórax, hemograma e ionograma sérico.
Os resultados da gasometria arterial revelam:
PO2 83 mm Hg Ph 7,37 PCO2 66 mm Hg
Adicionalmente à antibioterapia, qual das seguintes terapêuticas é a mais adequada neste momento?
(A) Montelucaste via oral.
(B) Oxigénio por cânula nasal.
(C) Prednisolona via oral.
(D) Salbutamol via nebulizador.
(E) Teofilina via oral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 74 anos com DPOC e que apresenta quadro com 12h de
evolução de dispneia de agravamento progressivo, tosse com expectoração mucopurulenta e sibilância,
à observação febril mas sem sinais de dificuldade respiratória, com sibilos e roncos à auscultação
pulmonar. Gasometria com insuficiência respiratória global sem acidemia e sem hipoxemia.
(A) Montelucaste via oral. – O montelucaste é um antagonista do receptor de leucotrienos que está
indicado no tratamento da asma, não tendo indicação no tratamento da agudização de doença
pulmonar obstrutiva crónica.
(B) Oxigénio por cânula nasal. – Apesar de apresentar saturação periférica de 93%, não apresenta
hipoxemia na gasometria arterial, pelo que não está indicada administração de oxigénio suplementar.
Além disso, numa doente com DPOC que provavelmente já terá insuficiência respiratória crónica,
ao administrarmos oxigénio podemos estar a promover a retenção de dióxido de carbono e agravar
a hipercapnia já existente, podendo a doente eventualmente entrar em acidemia respiratória.
(C) Prednisolona via oral. – O caso clínico descreve uma apresentação clássica de exacerbação aguda
de DPOC, cujo trigger foi a infeção respiratória. A doente não apresenta critérios de gravidade,
pelo que se deve iniciar com terapêutica broncodilatadora e reavaliar, prescrevendo corticoterapia
sistémica caso não apresente melhoria sob broncodilatadores de curta ação.
(D) Salbutamol via nebulizador. – É a opção correta. Na exacerbação aguda de doença

pulmonar obstrutiva crónica, a terapêutica broncodilatadora de curta ação está indicada
como primeira linha terapêutica, sendo habitualmente suficiente nas exacerbações
ligeiras. Pode optar-se por SABA isolado ou em associação com SAMA. A escolha do

dispositivo depende do contexto (domicílio, serviço de urgência) e das características
do doente, podendo utilizar-se dispositivos pressurizados e com câmara expansora ou
nebulizadores.
(E) Teofilina via oral. – A teofilina é uma metilxantina utilizada como terapêutica broncodilatadora
na doença pulmonar obstrutiva crónica estável, não estando indicada na agudização pelo perfil de
efeitos secundários.
Objetivo educacional: Reconhecer exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crónica,

critérios de gravidade e respectivo tratamento.
PNA 2020
40. Um homem de 79 anos é trazido ao serviço de urgência por dispneia agravada (em repouso), mal-
estar geral e dificuldade em articular palavras desde há um dia. Refere ainda tosse mucopurulenta
desde a última semana. Segundo a filha que o acompanha, o doente «sofre de doença cardíaca
e de bronquite». A medicação habitual inclui salmeterol + mometasona, salbutamol (em SOS),
furosemida, clopidogrel, valsartan e hidroclotiazida. É fumador de 40 UMA. Os sinais vitais são
temperatura 38,2°C, frequência respiratória 24/min, frequência cardíaca 101/min e pressão
arterial 164/98 mm Hg; SpO2 90 % (ar ambiente). Ele tem 165 cm de altura e pesa 82 kg; IMC
30,1 kg/m2. As mucosas estão coradas e desidratadas. Apresenta sinais de dificuldade respiratória
por utilização dos músculos acessórios da respiração, cianose labial e turgescência venosa jugular
de 1 cm na posição sentada. A auscultação cardíaca revela taquicardia, sem outras alterações.
A auscultação pulmonar mostra sons respiratórios globalmente reduzidos, sibilos dispersos
bilateralmente e crepitações discretas na base esquerda.
Os resultados dos estudos analíticos realizados de imediato revelam:
Gases
PO2 55 mm Hg
PCO2 69 mm Hg
Ph 7,29
Bicarbonato 22 mEq/L
Lactatos 1,2 mmol/L

(A) Agudização de doença pulmonar obstrutiva crónica.
(B) Derrame pleural.
(C) Enfarte agudo do miocárdio.
(D) Neoplasia pulmonar.
(E) Tromboembolia pulmonar.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente fumador, com antecedentes de bronquite e doença cardíaca, com
clínica sugestiva de infeção respiratória com uma semana de evolução e agravamento da dispneia
e mal-estar geral desde o dia anterior. Objetivamente com sinais de dificuldade respiratória, febril,
cianótico e com baixa saturação periférica de oxigénio em ar ambiente. À auscultação pulmonar
com diminuição global do murmúrio vesicular com sibilos dispersos e crepitações da base esquerda.
Gasometria com insuficiência respiratória global com acidemia respiratória.

(A) Agudização de doença pulmonar obstrutiva crónica. – É a opção correta. Num doente
fumador, com antecedentes de bronquite, já medicado com ICS-LABA de manutenção,
provavelmente terá doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). A agudização da
DPOC pressupõe o agravamento da dispneia habitual e/ou alteração das características
da tosse e expectoração, podendo co-existir clínica sugestiva de infeção respiratória
como é descrito neste caso (febre, tosse mucopurulenta). Numa agudização, a cascata
inflamatória leva a um estreitamento permanente das vias aéreas e hiperprodução de
muco, com air-trapping e hiperinsuflação, o que se traduz por sibilância e diminuição
global do murmúrio à auscultação pulmonar. A hipoventilação e diminuição das trocas
gasosas levam à evolução para insuficiência respiratória (habitualmente global com
desenvolvimento de acidémia respiratória).
(B) Derrame pleural. – A auscultação pulmonar do derrame pleural é assimétrica, com diminuição
do murmúrio vesicular e fervores no lado do derrame, submacicez à percussão e diminuição das
vibrações vocais, associada também a dor pleurítica, que não se verifica neste caso.
(C) Enfarte agudo do miocárdio. – Apesar de o doente referir doença cardiovascular e estar
medicado com terapêutica anti-hipertensora, diurética e antiagregante plaquetar, os restantes dados
da vinheta clínica não apontam para um enfarte agudo do miocárdio: sem sintomas clássicos de dor
ou sensação de opressão torácica, febril na observação, semiologia auscultatória não concordante
com esta hipótese diagnóstica (sem sopros ou extrassons, com sibilos à auscultação pulmonar),
insuficiência respiratória global com acidémia respiratória. Assim, esta hipótese é pouco provável.
(D) Neoplasia pulmonar. – As neoplasias do pulmão, particularmente de crescimento endobrônquico,

podem cursar com pneumonia associada à obstrução brônquica e inclusive serem diagnosticadas
neste contexto. No entanto, tende a tratar-se de um foco infeccioso localizado, sem expressão à
auscultação com diminuição global do murmúrio ou sibilos, e sem insuficiência respiratória global
(habitualmente é parcial). Além disso, o quadro é mais insidioso e não apenas com uma semana de
evolução, sem outra clínica associada à neoplasia.
(E) Tromboembolia pulmonar. – A clínica de tromboembolismo pulmonar é mais aguda e

habitualmente não se precede de clínica sugestiva de infeção. Ao exame objectivo, os doentes
podem apresentar sinais de insuficiência respiratória aguda com tiragem, cianose labial, polipneia
e taquicardia (principalmente em embolias pulmonares maciças e centrais), mas a auscultação
pulmonar é habitualmente inocente. Na gasometria, a hipoxemia tende a ser acompanhada de
normo/hipocapnia e não de hipercapnia, como acontece neste caso.
Objetivo educacional: Reconhecer agudização de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica perante
história clínica, exame objetivo e exames complementares de diagnóstico, incluindo alterações mais
frequentes na gasometria durante uma agudização. Identificar o trigger que originou a exacerbação,
sendo o trigger infeccioso muito frequente.

Respiratória
Abordagem ao doente com distúrbios da ventilação - B
PNA 2019
41. Um estudante de 20 anos de idade consumiu grande quantidade de bebidas alcoólicas e ficou
em coma. Foi levado ao serviço de urgência onde realizou gasometria arterial antes de lhe ter sido
administrado oxigénio que revela:
PO2 25 mm Hg
PCO2 100 mm Hg
pH 7,06
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da hipoxemia?
(A) Baixa concentração de O2 inspirado.
(B) Baixa relação de ventilação/perfusão.
(C) Bloqueio de difusão dos gases.
(D) Hipoventilação alveolar.
(E) Shunt direito-esquerdo.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Um jovem de 20 anos entra em coma alcoólico, tendo sido realizada
uma gasometria arterial em ar ambiente com evidência de insuficiência respiratória global com
acidemia respiratória e hipoxemia grave.
(A) Baixa concentração de O2 inspirado. – Apesar de se encontrar em coma, a FiO2 inspirada

mantém-se a do ar ambiente, ou seja, de 21%. A hipoxemia por baixa concentração de O2
pode resultar de elevada altitude, onde a concentração absoluta de O2 disponível diminui em
consequência da diminuição da pressão barométrica, apesar de se manter a FiO2.
(B) Baixa relação de ventilação/perfusão. – A diminuição da relação ventilação/perfusão (V/Q)

resulta da perfusão de unidades alveolares pouco ventiladas, como acontece na asma e DPOC por
estreitamento das pequenas vias aéreas e hiperinsuflação; ou na pneumonia e edema pulmonar por
preenchimento do alvéolo por conteúdo que não ar.
(C) Bloqueio de difusão dos gases. – A diminuição da difusão resulta da perturbação do espaço
intersticial entre os alvéolos e respetivos capilares, habitualmente por preenchimento desse espaço
por fibrose (exemplo da fibrose pulmonar idiopática), resultando na perturbação das trocas gasosas,
agravadas particularmente no esforço.
(D) Hipoventilação alveolar. – Opção Correta. Numa situação de intoxicação alcoólica,

há depressão do centro respiratório e consequente ausência de drive respiratório, o
que origina ausência de ventilação pulmonar com hipercapnia e hipoxemia agudas.
(E) Shunt direito-esquerdo. – O fenómeno de shunt direito-esquerdo ocorre quando há perfusão

de uma unidade alveolar que não é de todo ventilada (V = 0), resultando numa relação ventilação/
perfusão = 0. A nível intrapulmonar podemos ter fenómenos de shunt fisiológico, como na
atelectasia, ou anatómico, no caso de malformações arteriovenosas.

Objetivo educacional: Conhecer os principais mecanismos fisiopatológicos de hipoxemia e quais as
alterações e patologias associadas a cada um. A hipoventilação alveolar resulta da diminuição do
volume corrente pulmonar e pode ter várias etiologias, sendo que numa situação de depressão do
sistema nervoso central, como no coma, a diminuição marcada do drive respiratório condiciona
hipoventilação alveolar com consequente hipoxemia e hipercapnia.
Respiratória
Alergias, Anafilaxia - B
PNA 2021
42. Uma mulher de 35 anos é trazida ao serviço de urgência pelo namorado depois de ter desenvolvido
dispneia severa enquanto comia o jantar. Ela descreve que estava a desfrutar da sua refeição com
salada, carne e batatas quando subitamente desenvolveu dispneia, pieira e um forte aperto torácico.
Durante o percurso de carro para a urgência, desenvolveu náuseas e teve uma dejeção diarreica aquosa
logo após chegar ao serviço de urgência. Também tinha bebido vinho tinto durante o jantar, e estava
no terceiro copo de vinho quando os sintomas surgiram. Não teve episódios semelhantes no passado.
Não tem alergias alimentares conhecidas, mas salienta que raramente bebe vinho, especialmente
vinho tinto. Tem história de rinite alérgica, mas sem história de asma ou outros problemas médicos
graves. Os sinais vitais são temperatura 37,4°C, frequência respiratória 28/min, frequência cardíaca
120/min e pressão arterial 90/60 mm Hg; SpO2 93 % (ar ambiente). A pele da doente apresenta
pequenas pápulas eritematosas pruriginosas dispersas. A auscultação cardíaca é rítmica, com S4
audível, e a auscultação pulmonar revela sibilos expiratórios discretos. O exame físico abdominal e o
raio-X do tórax encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual dos seguintes é o estudo adicional de diagnóstico mais adequado?
(A) Broncoscopia.
(B) Cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão.
(C) Concentração sérica de complemento.
(D) Concentração sérica de histamina.
(E) Sem necessidade de estudos adicionais.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente jovem com quadro clínico de anafilaxia a carecer de
terapêutica rapidamente.
(A) Broncoscopia. – É um exame que não tem um papel major no diagnóstico mais provável da doente
- anafilaxia. Este poderia ser considerado com o intuito terapêutico, no caso do agente causador ter
sido aspirado e encontrar-se na via aérea da doente, mas a história não apoia essa hipótese.
(B) Cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão. - Este meio complementar de diagnóstico tem

uma grande utilidade no diagnóstico de trombo-embolismo pulmonar. Neste caso, esta hipótese
diagnóstica é remota.
(C) Concentração sérica de complemento. - Poderia ser considerado se estivéssemos a pensar num
angioedema. A apresentação clínica é mais sugestiva de anafilaxia, não sendo adequado pedirmos
este meio de diagnóstico.

(D) Concentração sérica de histamina. - Apesar da concentração sérica de histamina poder
ser utilizada, enquanto marcador laboratorial, para corroborar o diagnóstico de anafilaxia, a
apresentação típica e a necessidade de instituir terapêutica rapidamente tornam esta resposta
desadequada. Lembrar apenas que a histamina atinge o seu pico aos 5-15 minutos de doença e
extingue-se a partir dos 60 minutos. É certo que a pergunta questiona qual o estudo adicional
adequado, mas em boa verdade, neste momento, não é adequado colher sangue à doente e aguardar
pelo resultado da colheita para intervir. Se independentemente do resultado de um exame a nossa
atuação é semelhante, o mesmo exame torna-se, em contexto de urgência, fútil.
(E) Sem necessidade de estudos adicionais. - É a opção correcta. - Neste caso temos uma
doente jovem com uma exposição alergénica evidente durante o jantar e com posterior
desenvolvimento de um quadro bastante compatível com anafilaxia - sintomas
cutâneos - pápulas eritematosas pruriginosas dispersas -,respiratórios - dispneia e
pieira -, cardiovasculares - aperto torácico com 90/60 mmHg de TA - e gastrointestinais
- diarreia. A auscultação pulmonar identifica-se sibilância dispersa, compatível com
broncoconstrição generalizada. O diagnóstico de anafilaxia é clínico, devendo ser
rapidamente medicado. Existem marcadores laboratoriais, nomeadamente a triptase
sérica e a histamina sérica que podem corroborar o diagnóstico, mas que não devem
atrasar a instituição terapêutica.
(À parte: esta é uma questão fortemente discutível e não existe propriamente, entre as alíneas D/E, um consenso
óbvio. Se por um lado a histamina sérica pode ser utilizada para a corroboração diagnóstica, por outro não deve
atrasar a terapêutica de um diagnóstico que é maioritariamente clínico. O aluno deve estar preparado para este tipo
de ambiguidade clínica que, em última instância, também existe na vida real. O mais relevante para o aluno é, ao ver
estas alíneas, tomar uma decisão rápida e prosseguir no exame, de modo a não perder tempo com uma pergunta que
já nasceu para ser ambígua.)
Objetivo educacional: A anafilaxia é um diagnóstico clínico que não carece, na sua apresentação
clássica, de estudos adicionais para o seu diagnóstico ser formulado.

Respiratória
Bronquiectasias - B
PNA 2020
43. Um homem de 56 anos vem ao consultório médico por aumento da frequência da tosse e
expetoração de coloração mais amarelada desde as últimas três semanas. Nega dispneia, febre
ou outras queixas. No seu estado habitual de saúde, tosse frequentemente desde há cinco anos
e, por períodos, acompanha-se de expetoração vigorosa que até agora «ia resolvendo por si».
Tem a perceção que não lhe altera, até ao momento, a qualidade de vida e nunca foi investigado.
A história médica revela tuberculose pulmonar aos 20 anos e obesidade. Não faz medicação
habitual. Refere consumo excessivo de tabaco dos 25 aos 50 anos. Os sinais vitais são temperatura
36°C, frequência cardíaca 89/min e pressão arterial 131/89 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente).
Ele tem 169 cm de altura e pesa 89 kg; IMC 31 kg/m2. Ao exame físico não tem gânglios palpáveis.
A auscultação pulmonar revela raros roncos bilateralmente, sem alteração dos tempos respiratórios
ou outras alterações. O exame do abdómen mostra obesidade central. O exame neurológico e
musculoesquelético encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual dos seguintes estudos clínicos é o mais adequado para confirmar o diagnóstico etiológico
mais provável?
(C) Estudo microbiológico de expetoração.
(D) TC do tórax de alta resolução.
(E) Teste de libertação de interferão gama (IGRA).
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com antecedentes de tuberculose pulmonar há 30 anos e fumador
com tosse produtiva desde há 5 anos, com “expetoração vigorosa”, sem repercussão no seu estado
geral ou qualidade de vida; ao exame físico sem alterações a valorizar com excepção de raros
roncos bilaterais e obesidade central.
(A) Broncofibroscopia. – A broncofibroscopia é um exame invasivo que não é utilizado como

primeira linha na abordagem diagnóstica de um doente com suspeita de uma patologia crónica e
ainda sem estudo imagiológico. Caso os exames de imagem revelassem alterações suspeitas, como
neoplasia, seria um exame indicado para o respetivo estudo. Do mesmo modo, caso se suspeitasse
de reativação de tuberculose e o estudo de expetoração fosse negativo, poderia ser solicitada para
obtenção de amostras biológicas.
(B) Endoscopia digestiva alta. – Este exame não tem indicação neste caso, uma vez que o doente
não apresenta queixas gastrointestinais e a tosse é produtiva, o que torna pouco provável a doença
de refluxo gastroesofágico ser a causa dos sintomas.
(C) Estudo microbiológico de expetoração. – O estudo microbiológico da expetoração é importante

para se conhecer o estado de colonização e/ou infeção de bronquiectasias, no entanto apenas
confirmaria a presença de microorganismos e não o diagnóstico de bronquiectasias per se.

(D) TC do tórax de alta resolução. – Opção Correta. Este doente provavelmente tem
bronquiectasias no contexto de sequelas de tuberculose pulmonar, que condiciona
áreas de cicatrização com fibrose e retração das estruturas pulmonares, favorecendo
assim o aparecimento de bronquiectasias de tração. Os principais sintomas de
bronquiectasias são tosse crónica produtiva com expetoração volumosa e o diagnóstico
formal é imagiológico, sendo a TC de tórax de alta resolução o gold standard.
(E) Teste de libertação de interferão gama (IGRA). – O IGRA é um teste imunológico utilizado no
rastreio de tuberculose latente, não permitindo distinguir de tuberculose ativa caso seja positivo.
Perante um doente que se encontra sintomático e com antecedentes de tuberculose pulmonar no
passado, caso se suspeitasse de tuberculose (que é menos provável neste doente dada ausência de
outros sintomas e bom estado geral) a marcha diagnóstica deveria incluir radiografia do tórax e
colheita de expectoração com exame direto, cultural e teste de amplificação de ácidos nucleicos.
Objetivo educacional: Num doente com queixas de tosse crónica e expetoração abundante,
particularmente na presença de fatores de risco e antecedentes de patologia infecciosa pulmonar
como a tuberculose pulmonar, devemos considerar o diagnóstico de bronquiectasias, cujo diagnóstico
é confirmado por exames de imagem sendo a TC tórax de alta resolução o gold standard.
Respiratória
Distúrbios da pleura e do mediastino - B
PNA 2019
44. Um homem de 39 anos de idade é internado no hospital por derrame pleural bilateral três
semanas após ter completado curso de quimioterapia para doença de Hodgkin. A toracocentese
da cavidade pleural à esquerda drena 1120 mL de um líquido turvo. O exame microscópico desse
líquido evidenciou numerosos linfócitos, alguns dos quais atípicos.
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para estes achados?
(A) Extensão do linfoma aos vasos linfáticos do pulmão.
(B) Infeção por citomegalovírus com envolvimento pulmonar e da pleura.
(C) Insuficiência cardíaca congestiva causada por miocardite tóxica.
(D) Obstrução do ducto torácico pelo linfoma.
(E) Pneumonite de hipersensibilidade causada pela quimioterapia.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 39 anos com diagnóstico de linfoma de Hodgkin sob
quimioterapia, internado por derrame pleural bilateral, 3 semanas após terminar o último ciclo.Foi
realizada toracocentese com saída de 1200 mL de líquido pleural turvo e com numerosos linfócitos
com atipia celular.
(A) Extensão do linfoma aos vasos linfáticos do pulmão. – É a opção correta. O derrame
pleural maligno é uma das etiologias a considerar neste doente pela neoplasia activa.
Os tumores mais frequentemente associados a derrame pleural são os do pulmão,
mama e linfoma (até 75% dos casos). A presença de numerosos linfócitos com atipia
celular no líquido pleural aumenta a suspeita de extensão do tumor primário aos
linfáticos do pulmão.

(B) Infeção por citomegalovírus com envolvimento pulmonar e da pleura. – Trata-se de um doente com
linfoma de Hodgkin que se encontra imunodeprimido (no contexto da doença e da quimioterapia),
tendo feito o último ciclo 3 semanas antes do quadro, o que significa que já ultrapassou o período
nadir (7-14 dias após fim de ciclo). Poderíamos ainda assim considerar agentes oportunistas, no
entanto o CMV provoca habitualmente pneumonia intersticial com hipoxemia e outras alterações
ao exame objetivo que não são descritas, sendo o envolvimento da pleura menos frequente.
(C) Insuficiência cardíaca congestiva causada por miocardite tóxica. – A insuficiência cardíaca é
a causa mais comum de derrame pleural do tipo transudado, sendo habitualmente bilateral ou
à direita. Não existem outros dados na história clínica que nos apontem para o diagnóstico de
insuficiência cardíaca, nem outros dados do estudo do derrame pleural que suportem esta etiologia.
(D) Obstrução do ducto torácico pelo linfoma. – A obstrução do ducto torácico é uma das causas de
quilotórax, resultando num líquido pleural de aspecto leitoso, cujo diagnóstico é confirmado pela
presença de triglicéridos >110mg/dL no exame bioquímico do líquido, não descrito neste caso.
(E) Pneumonite de hipersensibilidade causada pela quimioterapia. – As pneumonites de

hipersensibilidade manifestam-se por alterações pulmonares intersticiais, não estando habitualmente
associadas a derrame pleural.
Objetivo educacional: No diagnóstico diferencial etiológico do derrame pleural, é necessário integrar

as características macro e microscópicas do líquido pleural com os dados da história clínica, exame
físico e radiografia do tórax, estando o derrame pleural de etiologia neoplásica associado em 75%
dos casos a neoplasia do pulmão, mama e linfoma.
PNA 2020
45. Um homem de 72 anos é admitido no hospital por dor localizada na base do pulmão esquerdo,
desencadeada com a inspiração, com agravamento progressivo desde há quatro dias. Classifica a
dor com intensidade 9/10, não controlada com a toma de paracetamol + tramadol, iniciada há 48
horas. Há seis semanas, o doente teve dor na mesma localização, secundária a quadro identificado
como pleurisia da base esquerda. Na altura, a dor melhorou com a toma de anti-inflamatório
não esteroide. A radiografia do tórax então realizada não revelou alterações. Os sinais vitais são
temperatura 37,8°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 110/min e pressão
arterial 160/94 mm Hg; SpO2 88 % (ar ambiente); IMC 26 kg/m2. Ao exame físico o doente
apresenta-se com o tronco fletido pela dor. Apresenta macicez à percussão na base do hemitórax
esquerdo e atrito no andar médio do pulmão esquerdo. A auscultação cardíaca encontra-se dentro
Sangue
Neutrófilos, segmentados 58 %
Basófilos 1%
Linfócitos 35 %
Monócitos 6%

O raio-X do tórax obtido na admissão mostra a presença de líquido livre, ocupando o terço
inferior do campo pulmonar esquerdo.
Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico mais adequado?
(A) Broncoscopia.
(B) Doseamento do antigénio carcinoembrionário.
(C) Ecocardiograma.
(D) TC do tórax.
(E) Toracocentese.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Neste caso clínico, de acordo com a história clínica, exame objetivo e
RX de tórax estamos perante um quadro de derrame pleural. Inicialmente, importa perceber qual
é a etiologia do derrame pleural. De acordo com a informação clínica, não temos informação
de antecedentes pessoais relevantes como história de insuficiência cardíaca, cirrose ou doença
com hipoalbuminémia consequente, pelo que à partida não parece que este seja um caso de um
transudado, que pode ser tratado e posteriormente reavaliado. Assim, para averiguar a etiologia do
derrame, temos de proceder à realização de toracocentese.
(A) Broncoscopia – A broncoscopia não tem papel na avaliação de um derrame pleural (DP). Poderia
ser ponderada a realização de toracoscopia com biópsia pleural, mas há exames mais simples e
melhores para avaliar inicialmente o derrame pleural.
(B) Doseamento do antigénio carcinoembrionário – O antigéneo carcinoembrionário, ou CEA, é um

marcador tumoral que está tipicamente associado a cancro colorretal, mas que também pode estar
elevado nos casos de neoplasia do pulmão. Embora esta possa ser uma causa de derrame pleural, o
CEA não faz diagnóstico e não é uma análise de primeira linha neste caso.
(C) Ecocardiograma – O ecocardiograma poderia fazer sentido no caso de este ser um derrame pleural
secundário a insuficiência cardíaca (IC), contudo o doente não tem história de IC nem sintomas
sugestivos, pelo que se exclui a hipótese.
(D) TC do tórax – A TC de tórax pode dar-nos informações sobre a etiologia do DP, avaliar a
possibilidade de complicações associadas e orientar a abordagem, mas não é o exame de primeira
linha na marcha diagnóstica de derrame pleural de etiologia desconhecida.
(E) Toracocentese – É a opção correta. Perante um derrame pleural de origem

desconhecida, devemos realizar toracocentese com análise do líquido para averiguar
a sua etiologia.
Objetivo educacional: Na sua abordagem diagnóstica de um derrame pleural, importa perceber se

a etiologia é conhecida ou não e, sendo desconhecida, o próximo passo é realizar uma toracocentese
com estudo do líquido.

PNA 2021
46. Um homem de 63 anos vem à consulta por dispneia progressiva, com um mês de evolução.
Refere que, nas últimas duas semanas, se acompanha de dor tipo pleurítica, primeiro à direita e
desde o dia anterior também à esquerda. Refere ainda tosse muito frequente, não produtiva, que lhe
prejudica a qualidade do sono. Nega perda de peso. Tem antecedentes de tuberculose na infância,
neoplasia da próstata controlada com terapêutica hormonal, há 15 anos, e artrite reumatoide sem
medicação específica, há 10 anos. Os sinais vitais tão temperatura 36,2°C, frequência respiratória
16/min, frequência cardíaca 60/min e pressão arterial 130/82 mm Hg. Ao exame físico observa-
se edemas depressíveis dos membros inferiores até aos joelhos. A auscultação cardíaca revela sons
cardíacos rítmicos, sem sopros. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos nas
bases, coincidindo com macicez e diminuição das vibrações vocais, bilateralmente. O exame do
abdómen está normal à observação. O raio-X do tórax revela derrame pleural bilateral, livre. Realiza
toracentese e colhe sangue periférico para estudo.
Soro Líquido pleural

Creatinina 0,9 mg/dL Glucose 75 mg/dL
Glucose 92 mg/dL Proteínas
Sódio 139 mEq/L Total 2,9 g/dL
Potássio 3,5 mEq/L LDH 36 U/L
Cloro 103 mEq/L
Proteínas
Total 6,1 g/dL
LDH 82 U/L
Qual dos seguintes é a etiologia mais provável do derrame pleural?

(A) Doença metastática.
(B) Pancreatite.
(C) Pleurite da artrite reumatoide.
(D) Síndrome nefrótico.
(E) Tuberculose.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com derrame pleural e multi-patologia, com líquido pleural com
critérios de transudado.
(A) Doença metastática. - A neoplasia da próstata poderia ser equacionada pela vinheta apresentada.
As características do LP da neoplasia são de exsudado. Em conjunto com falta de clínica de doença
metastática (tipicamente descrita em exames do NBME com lombalgia) esta hipótese torna-se remota.
(B) Pancreatite. - Classicamente apresenta LP exsudativo, o que não se verifica no caso.
(C) Pleurite da artrite reumatoide. - Diagnóstico menos provável por derrame pleural de características
transudativas - tipicamente, a AR dá um derrame pleural de características exsudativas. Dica: num
derrame pleural secundário a artrite reumatóide poder-se-á verificar Fator Reumatóide +).

(D) Síndrome nefrótico. - É a opção correcta. Na questão é apresentado um doente
com dispneia progressiva, tosse não produtiva, dor tipo pleurítica e clínica e
imagiologicamente com um derrame pleural bilateral. Adiciona-se, ainda, a objetivação
de edema dos membros inferiores bilateralmente. Os antecedentes médicos enunciados
aumentam a dificuldade da pergunta por servirem como potenciais distratores - todos
podem causar derrame pleural. Assim, e pelos antecedentes pessoais do doente (artrite
reumatóide, neoplasia da próstata sob terapêutica hormonal há 15 anos), caso não seja
feita a diferenciação entre exsudado e transudato, torna-se muito complicado apenas
pela história clínica alcançar a resposta correcta. Neste sentido, por não ser preenchido
nenhum dos três critérios de Light (LDH Líquido Pleural/Sérico >0,6 ou LDH LP>⅔
do limite superior do normal do LDH sérico ou Proteínas LP/Séricas>0,5), conclui-se
que é um transudado. Dentro das opções apresentadas, a única que corresponde a um
transudado é o Síndrome Nefrótico. Dica: sempre que for facultada uma toracocentese
e a colheita de sangue periférico deverá ser imediata a diferenciação entre exsudado e
transudato através dos critérios de Light. Diagnóstico ainda reforçado pela presença
de derrame bilateral dos membros inferiores e da artrite reumatóide diagnosticada há
10 anos, sem tratamento (potencialmente causa secundária de síndrome nefrótico por
amiloidose AA).
(E) Tuberculose. - Diagnóstico menos provável por derrame pleural de características transudativas. A
TB, quando apresenta derrame pleural, este tem características exsudativas.
Objetivo educacional: Avaliar o conhecimento dos critérios de Light, com consequente diagnóstico
diferencial entre transudato e exsudado e as respectivas causas.

Respiratória
Distúrbios da pleura e do mediastino – B
Respiratória
Pneumoconioses - ocupacionais e ambientais - B
Respiratória
Abordagem ao doente com tosse – A*
PNA 2021
47. Um homem de 78 anos vem ao consultório médico por dor no hemitórax esquerdo que agrava
com os movimentos respiratórios com quatro meses de evolução. Ele refere ainda tosse seca,
perda de apetite e perda de peso de cerca de 5 kg nos últimos dois meses. Neste período, nega
febre ou sudorese noturna. A história médica revela diabetes mellitus, dislipidemia e obesidade. A
medicação habitual inclui sitagliptina, metformina, rosuvastatina e aspirina. Trabalhou 40 anos na
construção civil. Os sinais vitais são temperatura 36ºC, frequência respiratória 16/min, frequência
cardíaca 89/min e pressão arterial 116/87 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ele tem 178 cm
de altura e pesa 92 kg; IMC 29 kg/m2 . Ao exame físico apresenta ar doente. As mucosas estão
coradas e hidratadas. Não há gânglios palpáveis nas cadeias do pescoço, supraclavicular e axilar. A
auscultação pulmonar mostra diminuição dos sons respiratórios e da transmissão vocal na metade
inferior do hemitórax esquerdo associado a macicez à percussão. Ele não tem edemas periféricos.
O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca, encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade. O raio-X de tórax mostra derrame pleural esquerdo de médio volume e aparente
espessamento pleural.
Qual dos seguintes estudos clínicos é o mais adequado para confirmar o diagnóstico etiológico mais
provável?
(A) Biópsia da pleura.
(B) Ecocardiograma.
(D) Hemocultura.
(E) Teste de libertação do interferão gama (IGRA).
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente idoso, com quadro consumptivo e derrame e espessamento
pleurais, com exposição ocupacional importante.
(A) Biópsia da pleura. – É a opção correcta. - Apresenta-se um doente com dor pleurítica,
tosse seca, idade avançada, e quadro consumptivo, caracterizado por perda de apetite
e peso (5kg em 2 meses). Apenas com estes dados clínicos, devemos pensar em 3
grandes entidades nosológicas: neoplasia, tuberculose e doença ocupacional. Ao ser
adicionada a exposição laboral do doente (40 anos na construção civil), em conjunto
com o derrame unilateral à esquerda (recordar que tipicamente o derrame associado
a Insuficiência Cardíaca é bilateral ou à direita) e o espessamento pleural (diagnóstico
diferencial entre entidade neoplásica e asbestose), o exame que nos dará a informação
mais útil e que permitirá destrinçar as principais hipóteses diagnósticas neste doente
será a biópsia pleural.

(B) Ecocardiograma. – Hipótese colocada para eventual esclarecimento de endocardite/insuficiência
cardíaca. Ambas as hipóteses são altamente improváveis dada a clínica apresentada. Dica: sempre
que nas opções constar ecocardiograma, reler na vinheta qual a auscultação cardíaca objetivada –
sopro de novo? Ingurgitamento venoso jugular? - neste doente não foi realizada.
(C) Endoscopia digestiva alta. – Num doente sem qualquer manifestação de índole gastro-intestinal,
esta alínea deverá ser rapidamente descartada em contexto de exame.
(D) Hemocultura. – Apesar do doente apresentar um derrame unilateral esquerdo (poderia levar o
aluno a pensar num derrame parapneumónico em contexto infeccioso), a normóxia, falta de tosse
produtiva e febre torna a probabilidade infecciosa bastante remota.
(E) Teste de libertação do interferão gama (IGRA). – Alínea colocada com o intuito de perceber se
o aluno reconhece o quadro consumptivo e pensa em tuberculose pulmonar/pleural. Apesar disso,
mesmo que este doente tivesse tuberculose, o IGRA não seria uma boa opção porque a questão
versa sobre o exame que CONFIRMA diagnóstico. Dica: o IGRA não confirma tuberculose e, para
além disso, tem uma utilidade bastante limitada em doença ativa.
Objetivo educacional: Reconhecer o quadro de uma doença ocupacional, fazer diagnóstico

diferencial com outras patologias com clínica relativamente semelhante e estabelecer prioridades
para estabelecer um diagnóstico definitivo.
Respiratória
Pneumoconioses-ocupacionais e ambientais - B
PNA 2019
48. Um homem de 59 anos de idade vem ao consultório médico por queixas de cansaço fácil,
dispneia para pequenos a médios esforços, tosse crónica, por vezes com expetoração mucosa ou
mucopurulenta e opressão precordial nos últimos quatro anos e com agravamento progressivo.
Nega febre, palpitações ou edemas periféricos. É trabalhador numa mina de carvão desde os 20
anos de idade. Os antecedentes médicos incluem infeções respiratórias de repetição e doença
osteoarticular degenerativa. A medicação habitual inclui diclofenac em SOS. Ele nega ter hábitos
tabágicos ou alcoólicos. Os sinais vitais são temperatura 36,2°C, frequência cardíaca 72/min,
frequência respiratória 19/min e pressão arterial 143/79 mm Hg; SpO2 96 % (ar ambiente). Ele
tem 170 cm de altura e pesa 76 kg; IMC 26,3 kg/m2. O doente apresenta turgescência venosa
jugular de 1 cm na posição sentado. Ao exame físico observa-se razoável estado geral. Observam-
se mucosas coradas e hidratadas. Apresenta discreta cianose labial; está eupneico, sem tiragem
intercostal. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios presentes, ensurdecidos globalmente,
sem assimetrias e sem alteração dos tempos respiratórios. A auscultação cardíaca encontra-se
dentro dos parâmetros de normalidade. O restante exame físico está dentro dos parâmetros de
normalidade. O raio-X do tórax revela alterações reticulonodulares difusas em ambos os campos
pulmonares. O médico assistente solicita estudo de espirometria.
Qual das seguintes alternativas é mais provável encontrar na espirometria deste doente?
(A) Curva débito-volume com ansa expiratória convexa.
(B) FVC 92 %.
(C) FEV1 60 %.
(D) FEV1/FVC 60 %.
(E) ∆ da FEV1/FVC pós- Broncodilatação 18%

Justificação:
Pontos chave da vinheta: Considerando a história clínica, exame objetivo, exame imagiológico e
antecedentes profissionais do doente, o caso é sugestivo de uma pneumoconiose do trabalhador
do carvão, cujo padrão é tipicamente restritivo. No entanto, o pó do carvão pode resultar numa
DPOC/bronquite crónica, com padrão obstrutivo em espirometria. Contudo, esta é uma opção
menos provável que a pneumoconiose.
(A) Curva débito-volume com ansa expiratória convexa – É a opção correta. Visto que,
estes achados espirométricos indicam um padrão restritivo. No caso de doenças com
padrão restritivo, a curva débito-volume mantém a forma semelhante à de um padrão
normal, mas com diminuição dos volumes totais, com convexidade da ansa expiratória.
(B) FVC 92 % – O caso apresentado é de uma doença com padrão tipicamente restritivo em
espirometria, em que a FVC estará diminuída.
(C) FEV1 60 % – Esta opção é sugestiva de um padrão obstrutivo. Num padrão restritivo, o FEV1
estaria normal ou diminuído.
(D) FEV1/FVC 60 % – Esta opção é sugestiva de um padrão obstrutivo. Num padrão restritivo, há
diminuição tanto do FEV1 como do FVC, pelo que a sua razão manter-se-ia normal.
(E) ∆ da FEV1/FVC pós- Broncodilatação 18% – Esta opção é sugestiva de asma.
Objetivo educacional: A pneumoconiose dos trabalhadores de carvão associa-se tipicamente a uma

curva débito-volume de padrão restritivo, com diminuição dos volumes.
PNA 2019
49. Um homem de 61 anos de idade, caucasiano, vem ao consultório médico porque a um colega de
trabalho foi-lhe diagnosticado recentemente cancro do pulmão e está preocupado consigo próprio. Ele
trabalha há 35 anos como canalizador numa refinaria de petróleo e fuma um maço de cigarros por dia
há mais de 40 anos (40 UMA). Tem tido ocasionalmente infeções do trato respiratório superior para
os quais lhe têm prescrito antibióticos. Há anos que o médico assistente o encoraja a deixar de fumar.
Hoje, refere que tem tido alguma dispneia ao subir escadas e que tem tido tosse seca com alguma
frequência desde há longo tempo. Os sinais vitais são temperatura 36,9°C, frequência cardíaca 78/
min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 152/88 mm Hg. Tem 185 cm de altura e pesa
77 kg; IMC 22 kg/m2. Ao exame físico nota-se pele e couro cabeludo danificados pelo sol. Observa-
se hipocratismo digital. A auscultação pulmonar revela diminuição dos sons respiratórios, sem ruídos
adventícios. Restante exame do tórax sem alterações. O médico assistente realiza a prova cutânea
de tuberculina e solicita um raio-X do tórax e análises serológicas. Quando o doente vem a consulta
de seguimento o médico informa-o que a prova de tuberculina é negativa e que o raio-X do tórax
revela lesões de fibrose e cicatriciais predominantemente nos campos pulmonares inferiores. As provas
de função pulmonar mostram doença pulmonar restritiva e redução da capacidade de difusão e do
volume respiratório forçado no primeiro segundo (FEV1).
Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável da condição deste doente?
(A) Asbestos.
(B) Hidrocarbonetos.
(C) Poeiras orgânicas.
(D) Sílica.
(E) Zinco.

Justificação:
Pontos chave da vinheta: A junção dos sintomas deste doente com a profissão de canalizador em
refinaria de petróleo os achados da radiografia de tórax com lesões de fibrose e cicatriciais nos
lobos pulmonares inferiores e doença restritiva na espirometria devem fazer-nos pensar numa
pneumoconiose.
(A) Asbestos – É a opção correta. A exposição a asbestos é uma doença de padrão

restritivo que pode acontecer em doentes que trabalham em refinarias de petróleo. O
seu padrão típico na radiografia de tórax é de opacidades lineares nos lobos pulmonares
inferiores, como no caso clínico em questão.
(B) Hidrocarbonetos – Embora a exposição a petróleo (um hidrocarboneto) nos possa fazer pensar
nesta opção, a etiologia é muito mais rara, logo, menos provável.
(C) Poeiras orgânicas – No caso clínico em questão não parece haver exposição a poeiras orgânicas,
que são mais comummente encontradas em trabalho com animais ou alimentação.
(D) Sílica – A silicose é uma das doenças ocupacionais mais comuns, mas o seu padrão típico na
radiografia de tórax é de nódulos arredondados nos lobos pulmonares superiores.
(E) Zinco – Não parece haver exposição a zinco no caso clínico em questão, e trata-se de uma
etiologia mais rara, logo, menos provável.
Objetivo educacional: As pneumoconioses mais comuns são a asbestose (lesões lineares nos lobos
pulmonares inferiores) e a silicose (lesões arredondadas nos lobos pulmonares superiores).
PNA 2020
50. Um homem de 78 anos vem ao consultório médico pela primeira vez para exame de vigilância
de saúde. Há 10 anos, reformou-se de maquinista numa fábrica de munições, onde a sua função
incluía o polimento de peças metálicas. Tem sido genericamente saudável, mas tem vindo a notar
dificuldade em respirar com evolução progressiva no último ano. Diz que, inicialmente, a falta de
ar era desencadeada pelo esforço, mas recentemente tem vindo a ocorrer em repouso. A medicação
inclui aspirina diariamente e suplementos vitamínicos. Não fuma e bebe um copo de uísque todas as
noites. O raio-X de tórax ântero-posterior e perfil revela campos pulmonares reduzidos com discretas
alterações intersticiais. A espirometria revela redução da capacidade vital e do volume expiratório
forçado no 1.º segundo.
Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico adicional mais adequado neste momento?
(A) Biópsia pulmonar.
(B) Broncoscopia.
(C) Cintigrafia pulmonar de ventilação-perfusão.
(D) TC do tórax.
(E) Tomografia do tórax por emissão de positrões.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Neste caso clínico estamos perante a primeira avaliação de um doente
com a suspeita de uma doença intersticial, considerando as alterações na radiografia de tórax e da
espirometria, e/ou do foro ocupacional, por trabalhar em fábrica de munições. Nestes casos, o exame
standard para estudo etiológico, caracterização de doença e diagnóstico diferencial é a TC de tórax.

(A) Biópsia pulmonar – A biópsia pulmonar pode ser necessária para diagnóstico e melhor
caracterização de uma doença intersticial, mas não é o exame de primeira linha por ser mais
invasivo e mais complexo.
(B) Broncoscopia – A broncoscopia pode ser necessária para diagnóstico e melhor caracterização
de uma doença intersticial através de, por exemplo, análise de lavados bronco- Alveolares ou
biópsias pulmonares ou de adenopatias. Contudo, não é o exame de primeira linha por ser
invasivo e mais complexo.
(C) Cintigrafia pulmonar de ventilação-perfusão – A cintigrafia pulmonar de ventilação-perfusão

não tem papel no estudo de doenças intersticiais por não trazer informação adicional relevante.
(D) TC do tórax – É a opção correta. A TC de tórax é o standard para estudo de doenças

intersticiais.
(E) Tomografia do tórax por emissão de positrões – A PET não tem papel no estudo de doenças
intersticiais por não trazer informação adicional relevante.
Objetivo educacional: A TC de tórax é o exame de imagem essencial e de primeira linha no estudo

de doenças intersticiais.
Respiratória
Síndrome de dificuldade respiratória aguda - B
PNA 2020
51. Um homem de 44 anos recorre ao serviço de urgência por dispneia intensa com agravamento
desde há três horas. Refere mialgias, febre (temperatura máxima de 38,5°C), tosse seca e dores na
«garganta» desde há três dias. A história médica revela hipertensão arterial, medicada com lisinopril
e hidroclorotiazida. Os sinais vitais são temperatura 38,5°C, frequência respiratória 26/min,
frequência cardíaca 110/min e pressão arterial 160/100 mm Hg. Ao exame físico tem ar angustiado.
A auscultação pulmonar revela crepitações bilaterais em todos os campos. A auscultação cardíaca
encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen apresenta discreta distensão, sem
outras alterações. Os membros inferiores não têm edemas.
Soro Sangue
Proteína C reativa 36 mg/L Plaquetas 150 × 109/L

Gases (FiO2 80 %)
PO2 50 mm Hg
PCO2 25 mm Hg
pH 7,46
PaO2/FiO2 62,5

O raio-X do tórax, tirado na maca no serviço de urgência, está representado na imagem:
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na avaliação diagnóstica deste doente?
(B) Cateterismo das artérias coronárias.
(C) Colheita de secreções para microbiologia.
(D) Ecocardiograma.
(E) TC do tórax.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Considerando o quadro de febre, dispneia e restantes sintomas respiratórios e
gasimetria aliados à auscultação pulmonar, estamos perante um quadro clínico sugestivo de Síndrome
de dificuldade respiratória aguda (ARDS) secundário a uma infeção. A radiografia de de tórax, que
revela infiltrados algodonosos nos 2/3 inferiores de ambos os campos pulmonares, é também muito
sugestivo de ARDS e é compatível com edema agudo do pulmão.
Uma vez que podemos estar perante um edema agudo do pulmão cardiogénico com infeção respiratória
como fator de descompensação, e não ARDS, por serem mutamente exclusivos, é necessária a realização
de um ecocardiograma para investigação etiológica, ARDS versus etiologia cardiogénica, de acordo
com a definição de Berlim.
(A) Broncofibroscopia – A broncofibroscopia pode ter relevância enquanto exame mais tardio, caso
se conclua que existe patologia associada nesse sentido.
(B) Cateterismo das artérias coronárias – A história clínica e exames complementares de diagnóstico
fornecidos não apontam para um enfarte agudo do miocárdio, pelo que esta opção não está correta.
(C) Colheita de secreções para microbiologia – Embora este seja um passo essencial na marcha
diagnóstica de uma infeção, não é o passo mais essencial na primeira abordagem do doente.
(D) Ecocardiograma – É a opção correta. O ecocardiograma permite investigar a

etiologia do edema agudo do pulmão, essencial na marcha diagnóstica.
(E) TC do tórax – A TC Tórax poderá ter relevância no estudo diagnóstico desde doente, mas, numa
primeira abordagem, não fornece informações essenciais nem altera a marcha terapêutica inicial,
pelo que deve ser um exame realizado mais tarde.
Objetivo educacional: O ARDS apresenta-se radiologicamente como opacidades pulmonares

bilaterais consistentes com edema agudo do pulmão. Para exclusão de uma etiologia cardiogénica e
não ARDS, é necessária a realização de ecocardiograma como exame de primeira linha.

Neurológica
Abordagem Ao Doente Com Cefaleias - A
PNA 2019
52. Uma mulher de 40 anos de idade é trazida ao serviço de urgência pelo seu marido por cefaleia
intensa desde a última hora. A doente diz que a cefaleia se instalou de forma súbita, sem qualquer
sinal prévio, e que vomitou uma vez desde o seu início. A cefaleia não aliviou com ibuprofeno 600
mg. Tem história de enxaquecas, mas diz que esta cefaleia é mais intensa do que o habitual e que
as suas enxaquecas nunca estiveram associadas a vómitos. Sem outros antecedentes relevantes. Não
toma qualquer medicação. Não tem história de consumo de substâncias ilícitas. Não fuma nem bebe
bebidas alcoólicas. Os sinais vitais estão dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame físico a
doente encontra-se vígil, alerta e globalmente orientada. O exame neurológico não apresenta sinais
focais. A TC do crânio no serviço de urgência não revela alterações patológicas.
(A) Iniciar prova terapêutica com sumatriptano.
(B) Manter a doente em observação durante 24 horas no serviço de urgência.
(C) Realizar punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano.
(D) Solicitar angiografia do sistema nervoso central.
(E) Solicitar ultra-sonografia com doppler, transcraniano.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 40 anos com um quadro de cefaleia com várias características de
gravidade: início súbito, elevada intensidade e vómitos, sendo que as características desta dor são diferentes
do habitual. Perante estas red flags, é essencial excluir hemorragia subaracnoídea.
(A) Iniciar prova terapêutica com sumatriptano. – A doente apresenta cefaleia com sinais de alarme e
sintomas distintos dos episódios típicos de enxaqueca, pelo que não deve ser assumido para já que se
tratar de enxaqueca. Deve ser continuada a investigação clínica para excluir causa secundária, como a
hemorragia subaracnoídea.
(B) Manter a doente em observação durante 24 horas no serviço de urgência. – A mesma justificação
apresentada para alínea (A).
(C) Realizar punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano. – É a opção correta.
Na suspeita de hemorragia subaracnoideia, a TC é o primeiro exame a realizar, mas,
nas primeiras horas e para quantidades pequenas de sangue, podem não ser evidentes
alterações imagiológicas. Assim, mantendo-se a elevada suspeita clínica, deve ser realizada
punção lombar para pesquisa de glóbulos rubros no líquido cefalorraquidiano (LCR).
(D) Solicitar angiografia do sistema nervoso central. - O principal objetivo da angiografia é indentificar
possíveis alterações vasculares que possam ser a causa de hemorragia do SNC. Neste caso, apenas
temos a suspeita de hemorragia subaracnoideia, pelo que é necessária a sua confirmação a através de
TC-CE e/ou punção lombar, antes de avançar para a identificação da causa, como um aneurisma
cerebral. Assim o estudo da etiologia da hemorragia só deve ser feito após a sua confirmação.
(E) Solicitar ultra-sonografia com doppler, transcraniano. - O Doppler transcraniano tem um papel útil na
vigilância de vasospasmo arterial, uma complicação possível desta entidade, mas não no seu diagnóstico.
Objetivo educacional: Sempre que surge uma cefaleia intensa de início recente (red flags), é
necessário excluir causas secundárias graves e potencialmente fatais, porque exigem uma
avaliação e abordagem imediatas.

PNA 2019
53. Um homem de 64 anos de idade vem ao consultório médico por cefaleias. Tem uma história
longa de enxaqueca, tratada sem sucesso com medicação múltipla não prescrita por médico. Ambos
os pais têm enxaqueca assim como dois irmãos. O doente descreve as cefaleias como latejantes,
intermitentes, aliviando com o repouso e acompanhadas de alguma fotofobia. Ocorrem menos
do que três vezes por mês. Tem antecedentes de hemorragia por úlcera péptica para a qual está
medicado com ranitidina; dependência de narcóticos no passado; disfunção erétil; doença cardíaca
isquémica atualmente estável e assintomática e para a qual toma atenolol.
Qual das seguintes é a contraindicação mais importante para a prescrição de sumatriptano neste
doente?
(A) História de disfunção erétil.
(B) História de doença cardíaca isquémica.
(C) História prévia de dependência de narcóticos.
(D) Terapêutica com atenolol.
(E) Terapêutica com ranitidina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 64 anos com história pessoal e familiar de enxaqueca com
patologia cardiovascular medicado com BB, hemorragia por úlcera péptica, dependência de
narcóticos no passado e disfunção erétil. Tem uma enxaqueca que não responde à medicação, pelo
que se automedicou.
(A) História de disfunção erétil. - Os triptanos não têm como efeito adverso disfunção erétil,
ao contrário de outros fármacos preventivos de enxaqueca, como os beta- Bloqueantes e
antidepressivos tricíclicos.
(B) História de doença cardíaca isquémica. – É a opção correta. A utilização de triptanos

está contraindicada em doentes com doença cardiovascular ou cerebrovascular.
(C) História prévia de dependência de narcóticos. - Os triptanos não apresentam risco nas
situações de dependência destas substâncias, dado não serem agonistas de recetores dos opióides,
nem apresentarem efeitos euforizantes. Pode existir potencial para dependência, mas só se verifica
nas situações de cefaleia crónica. Por essa razão o uso triptanos deve ser limitado a não mais de
10 dias por mês.
(D) Terapêutica com atenolol. – Não há interação entre o atenolol e o sumatripatno.
(E) Terapêutica com ranitidina. - Não há interação entre a ranitidina e o sumatripatno.
Objetivo educacional: Os triptanos são agonistas dos receptores da serotonina e são considerados a
1ª linha no tratamento das enxaquecas. Estes fármacos inibem a libertação de péptidos vasoativos,
promovendo a vasoconstrição. Por este motivo, a sua utilização está contraindicada em doentes com
doença vascular (cardio ou cerebrovascular).

PNA 2020
54. Um homem de 35 anos, professor, vem ao serviço de urgência por cefaleia com início há uma hora
e meia. Descreve a dor como sensação de facada, ou ardor, no lado esquerdo da cabeça. Ele diz que tem
tido episódios semelhantes desde há seis meses. Ocasionalmente, tem lacrimejo do olho esquerdo durante
estes episódios. Nega distúrbios visuais, febre, náuseas ou sintomas neurológicos. As cefaleias ocorrem
geralmente ao fim do dia, pouco tempo após o regresso do trabalho, duram de alguns minutos a algumas
horas e não aliviam com o uso de ibuprofeno. Não toma outra medicação. A mãe e irmão mais velho
também têm história de cefaleias. Ele bebe três chávenas de café por dia e uma limonada ocasionalmente,
ao almoço. Ingere comida chinesa aproximadamente três vezes por mês. Nega consumo de álcool, tabaco
ou drogas. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca
72/min e pressão arterial 125/70 mm Hg. Ele tem 185 cm de altura e pesa 97 kg; IMC 28 kg/m2. A
auscultação cardíaca revela um sopro protossistólico, grau 1/6, mais audível no ápex, que ele refere ter
desde a infância. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Administração endovenosa de uma dose única de metilprednisolona.
(B) Administração endovenosa de verapamil e subcutânea de ergotamina.
(C) Administração intratecal de lidocaína.
(D) Administração oral de ibuprofeno em conjunto com massagem.
(E) Administração subcutânea de sumatriptano e de oxigénio por via nasal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 35 anos com episódios recorrentes de cefaleia unilateral com
sinais trigémino- Autonómicos (lacrimejo) que duram entre minutos e horas, uma vez ao dia. As
cefaleias ocorrem em horário semelhante e não aliviam com anti-inflamatórios não esteroides
(AINE’s). Em suma, este caso clínico cumpre critérios para o diagnóstico de cefaleia trigémino-
Autonómica, provavelmente cefaleia em salvas.
(A) Administração endovenosa de uma dose única de metilprednisolona. . Uma dose única de
metilprednisolona é utilizada no tratamento da arterite células gigantes de forma emergente, pelo
risco de perda permanente da acuidade visual, consequente da isquémia irreversível do nervo óptico.
(B) Administração endovenosa de verapamil e subcutânea de ergotamina. - O verapamil utiliza-se na
profilaxia da cefaleia em salvas e não no tratamento agudo. Neste caso, queremos tratar o quadro agudo,
por isso o verapamilo apenas poderia ter utilidade aquando da alta. A Ergotamina é um agonista não-
selectivo da serotonina e pode ser usada no tratamento agudo da exa queca, tal como, os triptanos.
(C) Administração intratecal de lidocaína. - A administração intratecal de lidocaína não tem papel no
tratamento de cefaleias. É utilizada para a anestesia do neuroeixo.
(D) Administração oral de ibuprofeno em conjunto com massagem. - O tratamento da cefaleia em
salvas engloba a evicção de triggers, oxigenoterapia e triptanos. Para além disso, trata-se de um doente
já com refratariedade ao ibuprofeno. A massagem não acrescentaria benefício terapêutico.
(E) Administração subcutânea de sumatriptano e de oxigénio por via nasal. – É a
opção correta O tratamento de primeira escolha para controlar a dor são os triptanos
(devem ser subcutâneos para conseguir um efeito mais rápido) e oxigênio por via nasal
aproximadamente com FiO2 de 100% (débito O2 de 12-15L/min).
Objetivo educacional: A cefaleia em Salvas é, dentro das cefaleias primárias, a que apresenta a
constelação clínica mais característica. As duas intervenções mais eficazes na crise são o sumatriptano
subcutâneo e a inalação de O2.

Neurológica
Abordagem ao doente com cefaleias - A
Neurológica
Doenças Vasculares cerebrais - A
PNA 2019
55. Um homem de 38 anos de idade, bancário, é trazido ao serviço de urgência pelos serviços de
emergência médica pré-hospitalar quinze minutos após colapso, enquanto orientava o jogo de futebol
do seu filho. A sua mulher diz que ele «recuperou em poucos minutos», mas que imediatamente
antes de perder a consciência, sentou-se e disse: «tenho a pior dor de cabeça da minha vida.» Não
tem antecedentes de relevo exceto para apendicectomia há 21 anos. Não toma qualquer medicação.
Não fuma nem bebe bebidas alcoólicas e faz exercício físico três vezes por semana. Os sinais vitais
são temperatura 37°C, frequência cardíaca 96/min, frequência respiratória 16/min e pressão
arterial 160/94 mm Hg. Está vígil e orientado. Aparenta estar com dor. As pupilas são simétricas,
isocóricas e reativas à luz. A auscultação pulmonar não apresenta alterações. Os exames cardíaco
e abdominal não apresentam alterações. O exame neurológico não revela défices focais. Realizou
TC do crânio à entrada que não revelou massas anormais ou hidrocefalia.
Os resultados dos exames laboratoriais à entrada revelam:
Líquido
Sangue cefalorraquidia Tubo 1 Tubo 3
Sódio 142 mEq/L Glóbulos rubros 800/mm
3
650/mm3
Potássio 3,8 mEq/L Glóbulos brancos 8/mm 9/mm3
3
Cloro 102 mEq/L Glucose 60 mg/DL 60 mg/dL

Bicarbonato 26 mEq/L Pressão 170 mm H2O 170 mm H2O
Glucose 105 mg/dL Proteínas (total) 36 mg/dL 36 g/dL
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da condição clínica deste doente?
(A) Aneurisma sacular.
(B) Hidrocefalia de pressão normal.
(C) Hipertensão não controlada.
(D) Malformação arteriovenosa.
(E) Trauma cranioencefálico oculto.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 38 anos com uma cefaleia súbita intensa descrita como “a pior
dor de cabeça da vida”. Esta afirmação aponta-nos para uma red flag que deve fazer suspeitar de uma
possível hemorragia subaracnoídea, que depois é confirmada pela presença de eritrócitos no LCR.
(A) Aneurisma sacular. – É a opção correta. A TC de crânio estava normal, provavelmente

por estarmos numa fase muito precoce de instalação (15 minutos). Nestas situações,
onde a suspeita de hemorragia é alta, é necessário prosseguir para PL, para excluir
LCR hemático.Nesta vinheta, os vários tubos (1 e 3) de LCR apresentam uma grande
quantidade de eritrócitos, o que exclui a hipótese de punção traumática. Perante o
diagnóstico de hemorragia subaracnoídea, esta hipótese é a correcta, porque A causa
mais comum é a rutura de aneurisma cerebral.

(B) Hidrocefalia de pressão normal. - Esta entidade clínica caracteriza-se por tríade de alterações
cognitivas, incontinência de esfíncteres e alteração da marcha, sem presença de eritrócitos no
líquido cefalorraquidiano. Tal situação não se verifica nesta vinheta clínica.
(C) Hipertensão não controlada. - A hipertensão descontrolada pode condicionar hematomas

parenquimatosos em localização profunda, contudo não se caracteriza por uma apresentação tão súbita.
(D) Malformação arteriovenosa. - A rutura de malformações arteriovenosas mais frequentemente

causa hematomas parenquimatosos em localização lobar.
(E) Trauma cranioencefálico oculto. – A queixa de cefaleia precedeu a queda e não está descrito
trauma nem sinais sugestivos (hematoma epicraniano, epidural ou subdural).
Objetivo educacional: Perante a descrição de red flags (“a pior dor de cabeça da vida”) é
preponderante excluir uma lesão estrutural. A rotura de um aneurisma resulta numa hemorragia
subaracnoideia, em que o sintoma mais frequente e característico é a dor de cabeça súbita e intensa.
Neurológica
Doenças vasculares cerebrais - A
PNA 2019
56. Um homem de 65 anos de idade, gestor financeiro, é trazido ao serviço de urgência de
ambulância após colapso em casa há 45 minutos. A sua mulher relata que ele caiu quando se levantou
da cadeira. Não perdeu a consciência nem bateu com a cabeça. Tem antecedentes médicos de
dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2. Está medicado habitualmente com glipizida e atorvastatina.
Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência cardíaca 90/min, frequência respiratória 15/min
e pressão arterial 130/72 mm Hg. Ao exame físico o doente está vígil; apresenta disfasia ligeira, mas
compreende ordens. É destro. O exame neurológico revela fraqueza na parte inferior da hemiface
direita. A força muscular no membro superior direito é de 1/5. A força na coxa e perna direitas
é de 3/5. Os reflexos bicipitais, tricipitais e braquiorradiais estão ausentes à direita. Os reflexos
rotuliano e aquiliano estão hipoativos à direita. Os reflexos tendinosos profundos estão normais à
esquerda. O sinal de Babinski está presente à direita.
A causa mais provável das alterações observadas neste doente é a oclusão de qual das seguintes artérias?
(A) Cerebral anterior esquerda.
(B) Cerebral média esquerda.
(C) Cerebral posterior esquerda.
(D) Coroideia anterior esquerda.
(E) Vertebral direita.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 65 anos apresenta alteração da linguagem, de predomínio motor,
com hemiparesia direita, de predomínio braquial. Desta forma, a lesão será localizada no hemisfério
esquerdo e terá de envolver a área de Broca e a porção mais lateral da circunvolução pré-central.
(A) Cerebral anterior esquerda. - Quando existe envolvimento da ACA, verifica-se maior atingimento
do membro inferior em relação ao membro superior e não existe défice de linguagem.

(B) Cerebral média esquerda. – É a opção correta. Pela clínica, a lesão está localizada
no hemisfério esquerdo e há envolvimento da área de Broca e da porção mais lateral
da circunvolução pré-central. Esta topografia anatómica corresponde ao território da
cerebral média esquerda.
(C) Cerebral posterior esquerda. - Na oclusão da ACP, os défices relacionam-se com o mesencéfalo
(P1 proximal) e/ou defeito de campo visual. É improvável a presença de defeito de linguagem.
(D) Coroideia anterior esquerda. - Quando existe envolvimento da coroideia anterior os sintomas são
mínimos ou podem incluir hemiparesia e hemianopsia.
(E) Vertebral direita. - Na oclusão da artéria vertebral, não existe defeito de linguagem, podendo, no
entanto, existir parésia facial e os défices motores são. No entanto, podemos também encontrar outros
sinais, nomeadamente hipostesia termo-álgica, ataxia, vertigem entre outros.
Objetivo educacional: Territórios cerebrais – neuroanatomia.
PNA 2020
57. Um homem de 64 anos vem ao serviço de urgência após notar, desde há uma hora, fraqueza
do braço esquerdo e dificuldade em falar. A história médica revela hipertensão arterial. Os sinais
vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 80/min e pressão
arterial 180/70 mm Hg. Ao exame físico o doente está acordado e alerta, mas o discurso é arrastado.
Ao exame neurológico apresenta força muscular grau 2/5 no membro superior esquerdo e 5/5
nos restantes membros. O exame de sensibilidade não mostra alterações. O restante exame físico
encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Ele não tem sangue oculto nas fezes. A TC do
crânio realizada de imediato não mostra alterações.
Qual das seguintes alternativas é o tratamento inicial mais adequado?
(A) Alteplase.
(B) Aspirina.
(C) Heparina de baixo peso molecular.
(D) Heparina não fracionada.
(E) Varfarina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente com fatores de risco vascular (hipertensão
arterial) com instalação súbita de défice neurológico focal, composto por parésia braquiofacial
e disartria (apesar de não termos os dados todos para o calcular o NIHSS, deve ser cerca de 6),
com 1 hora de evolução. Estes achados devem-nos remeter automaticamente para um acidente
vascular cerebral à direita (sempre contralateral ao hemicorpo onde se identificam os défices),
provavelmente isquémico (TC-CE sem alterações hemorrágicas) e dentro da janela terapêutica
para trombólise (sempre contralateral ao hemicorpo onde se identificam os défices), provavelmente
isquémico (TC-CE sem alterações hemorrágicas) e dentro da janela terapêutica para trombólise
(< 4,5 horas de evolução).
(A) Alteplase. – É a opção correta. A TC-CE realizada excluiu etiologia hemorrágica,

pelo que se admite AVC isquémico. Como os défices neurológicos apresentam 1
hora de evolução, estamos dentro da janela terapêutica, o que faz com que exista
indicação terapêutica para realizar trombólise o mais rápido possível, na ausência de

contraindicações. Como a pressão arterial é inferior a 185/110 mmHg, o doente não
tem outros antecedentes pessoais para além da HTA, não faz anticoagulação, não
existe evidência de hemorragia ativa (PSOF negativa) e não tem AVC extenso (NIHSS
~6), podemos concluir que não existe contra-indicação para trombólise. O fármaco
recomendado para a trombólise é a alteplase.
(B) Aspirina. – A aspirina (AAS) deve ser administrada em dose de carga de forma imediata após o
diagnóstico de AVC isquémico ou AIT, contudo está contraindicada nas 24 horas após trombólise.
Neste caso, como referido anteriormente, o doente tem indicação para fazer trombólise, pelo que não
deve fazer AAS numa fase inicial.
(C) Heparina de baixo peso molecular. – A anticoagulação não tem indicação no tratamento agudo
do AVC e aumenta o risco hemorrágico.
(D) Heparina não fracionada. - Mesma justificação da alínea (C).
(E) Varfarina. - Mesma justificação da alínea (C).
Objetivo educacional: A trombólise é o tratamento preconizado como 1ª linha do AVC isquémico

(doente com clínica sugestiva de AVC e ausência de hemorragia em exame de imagem - TC/RMN),
com ≤ 4,5 horas de evolução e na ausência de contra-indicações.
PNA 2021
58. Uma mulher de 70 anos vem ao serviço de urgência duas horas após episódio de sensação de
dormência no braço esquerdo e fraqueza na mão esquerda, que resolveu espontaneamente ao
fim de uma hora. A história médica revela hiperlipidemia e hipertensão arterial e a medicação
habitual inclui sinvastatina, lisinopril e aspirina. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência
respiratória 18/min, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 160/90 mm Hg; SpO2 95 %
(ar ambiente). A auscultação cardíaca revela sopro carotídeo bilateral. O exame neurológico não
revela alterações.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?
(A) RM da coluna cervical.
(B) TC do crânio.
(C) Terapêutica com alteplase.
(D) Terapêutica com heparina.
(E) Terapêutica com nitroprussiato de sódio.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Uma mulher de 70 anos recorre ao serviço de urgência 2 horas após episodio
de dormência e fraqueza do membro superior esquerdo, de início abrupto e término espontâneo no
espaço de 1 hora (tempo de evolução total após início dos sintomas = 3 horas). A doente possui fatores
de risco cerebrovasculares já documentados (hiperlipidemia e hipertensão arterial), para os quais
faz medicação, apresentando-se, contudo, hipertensa na observação. Destaca-se ainda a presença
de sopro carotídeo bilateral. Esta vinheta parece ser sugestiva de um acidente isquémico transitório
(AIT), que é um episódio de disfunção neurológica causado por isquemia cerebral, da medula espinhal
ou retiniana focal, sem enfarte agudo, com resolução em < 24 horas (e, não existindo enfarte, sem
tradução em exame de imagem).

(A) RM da coluna cervical. – Para existir envolvimento medular que explicasse fraqueza muscular
e alteração da sensibilidade a nível de um membro superior, teria de existir também envolvimento
inferior (pelo envolvimento das vias de passagem nos cordões da medula). AITs da medula espinhal
podem existir, apesar de raros, mas respeitam território arterial e respetivo envolvimento de vias.
(B) TC do crânio. – É a opção correta. – Perante um evento cerebrovascular, é

primordial excluir evidência de isquemia/enfarte através de um exame de imagem,
sendo a TC-CE o exame de primeira linha para essa abordagem. A TC-CE permite
também excluir lesões hemorrágicas (ou de outra natureza), que inviabilizam
tratamento sintomático de um acidente vascular cerebral (AVC) em fase aguda.
(C) Terapêutica com alteplase. – A alteplase é a terapêutica de 1ª linha em doentes com suspeita
de AVCs até 4,5 horas após início dos sintomas, após exclusão de hemorragia cerebral na TC-CE
e na ausência de contraindicações à realização deste fármaco (como, por exemplo, toma prévia de
anticoagulantes que não tenham antídoto disponível). No caso clínico descrito, houve resolução
completa dos sintomas e não temos informação relativamente a exclusão de hemorragia por TC-CE,
pelo que o doente não teria indicação para tal terapêutica.
(D) Terapêutica com heparina. – A anticoagulação não faz parte do tratamento agudo do AVC e a
sua instituição deve ser protelada até 24 horas após fibrinólise para redução do risco hemorrágico.
Poderá ser instituída precocemente com intuito de prevenção, nomeadamente de trombose venosa
profunda, em doentes com AVC de grande extensão, ou perante determinadas patologias cardíacas,
sendo discutido caso-a-caso.
(E) Terapêutica com nitroprussiato de sódio. – É uma das alternativas terapêuticas a usar-se em fase
aguda quando se pretende controlo tensional no contexto de acidente vascular cerebral. Para os AVC
isquémicos em que a fibrinólise seja equacionada, preconizam-se tensões arteriais < 185/110mmHg
(mantendo < 180/105 mmHg durante a mesma). Caso o doente não seja candidato a fibrinólise, as
tensões devem ser < 220/120mmHg nas primeiras 24 horas. Perante AVC hemorrágico, os valores
tensionais devem ser mantidos <140/90mmHg. Neste caso clínico, na suspeita de AIT e estando
dentro dos intervalos tensionais recomendados, não necessita de terapêutica anti-hipertensora.
Objetivo Educacional: Os AIT são eventos cerebrovasculares com resolução sintomática em menos
de 24 horas e sem tradução em exame de imagem cerebral. Na sua abordagem, deve, portanto, ser
realizada TC-CE para exclusão de enfarte e como estudo etiológico.

Neurológica
Coma e Alterações da Vigília e Estado de Consciência – A
PNA 2019
59. Uma mulher de 73 anos de idade é trazida ao serviço de urgência de ambulância vinte minutos
após o marido a ter encontrado não reativa em casa. A equipa de emergência extra hospitalar
iniciou oxigenoterapia suplementar e fluidoterapia endovenosa com NaCl 0,9 %. O marido reporta
que a doente apresenta, desde há três dias, tosse produtiva em agravamento, sudorese e febre
temperatura máxima 38,9°C. A toma de paracetamol não aliviava a febre. A doente tem sido ativa
e independente para as atividades da vida diária até o início destes sintomas. Tem antecedentes de
hipertensão arterial e de neoplasia da mama tratada com quimioterapia e mastectomia 12 anos
antes. A sua medicação habitual inclui hidroclorotiazida, lisinopril e aspirina 100 mg/dia. Ela
não tem alergias conhecidas. Os sinais vitais são temperatura 39,6°C, frequência cardíaca 120/
min, frequência respiratória 30/min e pressão arterial sistólica 80 mm Hg; SpO2 84 % (máscara
de Venturi a 60 % de oxigénio). Ao exame físico a doente está minimamente responsiva. A pele
apresenta-se fria e húmida. Não se observam edemas periféricos. A auscultação pulmonar revela
redução dos sons respiratórios no hemitórax esquerdo, campos médio e inferior. A auscultação
cardíaca revela taquicardia, S1 e S2 normais. Os sons intestinais estão normais.
Os resultados dos estudos analíticos são os seguintes:
Soro Sangue
Azoto ureico 32 mg/dL Hematócrito 40 %
Creatinina 2,1 mg/dL Hemoglobina 12,5 g/dL
Sódio 140 mEq/L Leucócitos 19 000/mm3
Potássio 5,0 mEq/L
Cloro 103 mEq/L
O eletrocardiograma não mostra sinais de isquemia. A fluidoterapia endovenosa com NaCl 0,9 %
foi continuada com intensificação do débito.
(A) Alterar fluidoterapia para solução lactato de Ringer.
(B) Inserir um cateter de Swan-Ganz.
(C) Proceder a algaliação vesical.
(D) Proceder a intubação orotraqueal.
(E) Realizar raio-X do tórax.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente em choque séptico, com disfunção neurológica (depressão do
estado de consciência), respiratória (insuficiência respiratória grave) e provável renal (LRA com
creatinina 2,1mg/dL).
(A) Alterar fluidoterapia para solução lactato de Ringer. – Existe evidência recente da superioridade
da utilização de lactato de ringer nos doentes em choque, em comparação com o NaCl, contudo
existem outras medidas listadas mais prioritárias.

(B) Inserir um cateter de Swan-Ganz. – A utilização de cateter de Swan-Ganz poderia ser importante
no esclarecimento etiológico do choque, mas pela história clínica a etiologia mais provável é séptica, o
que dispensa a utilização deste cateter. Mesmo que fosse útil a sua utilização, existem outras medidas
listadas mais prioritárias.
(C) Proceder à algaliação vesical. – A algaliação é fundamental na monitorização da resposta

diurética dos doentes em choque, contudo não é um passo prioritário na estabilização e abordagem
de fase aguda.
(D) Proceder a intubação orotraqueal. – É a opção correta. A proteção da via aérea

deve ser a primeira abordagem num doente com alteração do estado de consciência,
seguindo a abordagem ABCDE, para evitar aspiração, já que não estão assegurados os
reflexos de proteção. Este procedimento ainda se torna ainda mais importante perante
insuficiência respiratória grave.
(E) Realizar raio-X do tórax. – A realização da radiografia do tórax poderá ser importante para
esclarecer a etiologia da insuficiência respiratória e da sépsis, no entanto, poderá ser diferido.
Objetivo educacional: Qualquer doente que tenha alteração do estado de consciência grave (CGS≤8),
deve ser submetido a EOT para proteção da via aérea, excepto se a causa for rapidamente revertida,
de acordo com a abordagem ABCDE.
PNA 2020
60. Uma mulher de 50 anos é trazida ao serviço de urgência porque o marido, durante a noite, achou
que a mulher «não estava bem». Tentou acordá-la sem sucesso. A história médica revela diabetes
mellitus, medicada com metformina e gliclazida. A doente consome três cervejas diariamente. Os
sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 22/min, frequência cardíaca 110/min
e pressão arterial 120/90 mm Hg; SpO2 96 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta-se em coma
não-reativo e respira sem dificuldade. O exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar
e o exame do abdómen, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. A lateralização motora
é difícil de avaliar pelo estado neurológico.
(A) Administrar naloxona.
(B) Administrar tiamina.
(C) Determinar glicémia.
(D) Realizar punção lombar.
(E) Realizar TC do crânio.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso clínico descreve uma mulher de 50 anos com antecedentes de diabetes
mellitus medicada com metformina e gliclazida com consumo alcoólico relevante, que é trazida ao
serviço de urgência em estado de coma. Apresenta-se polipneica e taquicárdica, mas normotensa.
Neurologia PNA 2023 N001-N020
(A) Admnistrar naloxona. – A naloxona é um antídoto dos opiáceos. Na intoxicação por opiáceos
os doentes, os doentes podem apresentar-se em coma, com pupilas mióticas bilateralmente e com
depressão do centro respiratório. Neste caso, (a doente encontra-se polipneica e à partida as pupilas
estão normais, o que não é sugestivo de intoxicação por opiáceos).

(B) Administrar tiamina. – A tiamina é usada na Síndrome de Wernicke-Korsakoff causada pelo
consumo excessivo de álcool. O consumo de álcool diário desta doente não justifica um défice de
tiamina tão grave de forma a provocar a síndrome. Para além disso, não apresenta outros sinais
e sintomas sugestivos desta síndrome, como ataxia, oftalmoplegia, confusão e perda de memória
de curto prazo. A utilização de timina aumenta o consumo de glicose, pelo que devemos sempre
determinar a glicémia antes da sua administração, e a hipoglicémia é frequente no doente alcoólico.
(C) Determinar glicémia. – É a opção correta. Perante um doente em coma

(principalmente se for diabético), é mandatório determinar a glicémia, porque
podemos ter um coma hiperosmolar com hiperglicémia ou hipoglicémia grave.
(D) Realizar punção lombar. – A existência de coma contraindica a realização de punção lombar
sem uma TC crânio-encefálica precedente, pelo risco de existir uma massa ocupante de espaço e
posterior herniação cerebral após a punção.
(E) Realizar TAC crâneo. - A realização de TC de crânio deve ser considerada face ao estado comatoso
com difícil avaliação da lateralidade, no entanto o primeiro passo mais adequado é a determinação da
glicémia, por ser um procedimento rápido e que pode dispensar a TC-CE emergente.
Objetivo educacional: Perante um doente comatoso, principalmente os diabéticos medicados

com um antidiabético oral com risco de induzir hipoglicémias (gliclazida - classe farmacológica:
sulfonilureias), é sempre perentório fazer uma pesquisa de glicémia. Trata-se de uma manobra
simples, rápida e eficaz para excluir hipoglicémia como causa de coma tratável rapidamente.
Neurológica
Abordagem ao doente com síncope - A
PNA 2020
61. Uma mulher de 67 anos é trazida ao serviço de urgência pelos amigos após ter «perdido os
sentidos» enquanto estava a assistir a um evento desportivo. A doente refere que «estava muito
calor». Os amigos confirmam não ter havido atividade de tipo convulsivo. Tem estado bem de saúde.
A história médica revela diabetes mellitus controlada com dieta e hipertensão arterial controlada
com captopril. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 16/min, frequência
cardíaca 84/min e pressão arterial 120/78 mm Hg. Ela tem 165 cm de altura e pesa 77 kg; IMC 28
kg/m2. Ao exame físico não apresenta alterações em relação a exames anteriores.
(A) Realizar eletrocardiograma.
(B) Requisitar ecodoppler carotídeo.
(C) Requisitar eletroencefalograma.
(D) Requisitar TC do crânio.
(E) Tranquilizar a doente e dizer que não precisa de realizar mais nenhum exame.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso clínico descreve uma mulher de 67 anos com antecedentes
de diabetes mellitus e HTA que é trazida ao serviço de urgência após perda da consciência não
convulsiva, enquanto assistia a um evento desportivo em que estava muito calor (factor externo
importante). Este quadro remete para uma síncope vaso-vagal, tendo em conta o fator externo,
apesar de não serem descritos pródromos (náuseas, sudorese, alterações da visão).
(A) Realizar eletrocardiograma. – É a opção correta. Na abordagem da síncope deve

ser sempre pedido eletrocardiograma (ECG), de forma a excluir síncope de alto risco
(causa cardíaca, por exemplo arritmias)
(B) Requisitar ecodoppler carotídeo. – O ecodoppler carotídeo faz parte do estudo da síncope,
porque pode evidenciar placas ateromatosas que condicionam a hipoperfusão e síncope (existência
de sopros cervicais à observação). No entanto, em contexto de urgência, o ECG é o próximo passo
mais adequado.
(C) Requisitar eletroencefalograma. – O eletroencefalograma (EEG) é útil na investigação de

episódios de perda da consciência, porque permite excluir epilepsia. Esta doente não teve aparentes
sinais de convulsão, nomeadamente movimentos involuntários, mordedura da língua, incontinência
de esfíncteres ou período pós-crítico, pelo que se torna pouco provável esta etiologia. Assim, o EEG
não seria um exame de primeira linha.
(D) Requisitar TC do crânio. – A TC de crânio é utilizada em episódios de alteração do estado de

consciência, principalmente quando existem alterações noexame neurológico ou em caso de TCE.
Neste caso, a realização de ECG é mais relevante.
(E) Tranquilizar a doente e dizer que não precisa de realizar mais nenhum exame. – Perante uma
síncope sem causa claramente identificada, devemos sempre excluir etiologias potencialmente fatais
e que exijam abordagem emergente.
Objetivo educacional: Apesar da anamnese sugerir um mecanismo por mediação neural do tipo
vasovagal para a síncope, a idade de 67 anos, em conjunto com2 fatores de risco cardiovascular
(diabetes mellitus e hipertensão arterial), implica a exclusão de causa cardíaca, no mínimo através
da realização de um ECG.

PNA 2021
62. Uma mulher de 69 anos vem à consulta, trazida por cuidador informal, referindo episódios
frequentes (três na última semana) de fadiga, tonturas, seguidas de diaforese, taquicardia, dilatação
pupilar, desvio do olhar para cima e perda de conhecimento de curta duração (< 1 min). Ultimamente
tem tido lapsos de memória e pensamentos negativos. Tem antecedentes de hipertensão arterial,
dislipidemia e osteoartroses múltiplas. A medicação habitual inclui losartan, hidroclorotiazida,
atorvastatina e ibuprofeno. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 14/min,
frequência cardíaca 79/min e pressão arterial 152/78 mm Hg. Ela tem 158 cm de altura e pesa
66 kg; IMC 28 kg/m2. Ao exame físico observa-se bom estado geral. A auscultação cardíaca e
pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen está mole e depressível
à palpação. O exame neurológico não revela alterações focais.
Soro Sangue
Glucose 135 mg/dL Hematócrito 42 %
Ferro 52 µg/dL VGM 82 fL
O eletrocardiograma revela ritmo sinusal e alterações inespecíficas da repolarização ventricular.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?
(A) Avaliação psiquiátrica.
(B) Eletroencefalograma.
(C) Holter.
(D) Introdução de ferro oral.
(E) Monitorização ambulatória da pressão arterial.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso descrito apresenta 3 episódios de curta duração compatíveis com
síncope, no espaço de uma semana, sendo estes caracterizados pela existência de pródromos (alterações
do sistema simpático - diaforese, taquicardia e dilatação pupilar) previamente a perda de conhecimento,
sem movimentos involuntários associados. A perda de conhecimento é recuperada de forma rápida e na
sua totalidade. Trata-se de uma doente com hipertensão arterial, mantendo esse perfil na observação,
bem como taquicardia. No ECG verificava-se ritmo sinusal e alterações inespecíficas da repolarização
ventricular, enquadradas no contexto da hipertensão arterial crónica, com provável hipertrofia ventricular
esquerda associada. O quadro mais provável é o de uma causa cardíaca com repercussão neurológica
(por exemplo, uma arritmia como a FA paroxística com resposta ventricular rápida).
(A) Avaliação psiquiátrica. – A história apresentada é pouco sugestiva de pseudo-síncope psicogénica,

que cursam habitualmente com episódios de duração mais prolongada, sem perda de conhecimento
e sem alterações objetivas da tensão arterial ou frequência cardíaca. Existindo causas orgânicas a
excluir (nomeadamente uma causa cardíaca), não deverá ser presumida uma etiologia psiquiátrica.
(B) Eletroencefalograma. – Um eletroencefalograma seria um exame a solicitar perante suspeita de

crise epilética. No entanto, a semiologia descrita não é favorável a uma crise, uma vez que, além
dos achados ao exame objetivo, a doente apresenta pródromos muito sugestivos de pré-síncope, a
que se segue um quadro de perda de conhecimento, sem descrição de movimentos involuntários, e
ao qual não se segue período pós-crítico (com confusão pós-ictal ou défices focais). De igual modo,
não estão descritos achados como mordedura de língua ou perda de continência de esfíncteres. A
recuperação é também rápida, o que favorece uma causa cardiogénica.

(C) Holter. – É a opção correta. – Perante a existência de taquicardia durante o episódio
e a frequência elevada destes episódios paroxísticos, a monitorização por Holter
permitiria caracterizá-los e esclarecer a sua natureza disrítmica. De acordo com as
guidelines da European Society of Cardiology, o Holter está indicado para episódios
recorrentes (≥1 síncope ou pré-síncope numa semana), mas apesar de tudo infrequentes,
uma vez que permite a análise destes episódios numa janela temporal mais alargada
quando comparado com o eletrocardiograma.
(D) Introdução de ferro oral. – A anemia da doente não tem indicação para reposição de ferro:
<7 g/dL em todos os casos e <8-9g/dL em doentes com patologia cardíaca.
(E) Monitorização ambulatória da pressão arterial. – No caso apresentado, não existem dados que
sugiram disautonomia (como, por exemplo, hipotensão com mudanças posturais) e, nessa suspeita,
a avaliação é feita no exame físico, através da medição da tensão arterial e da frequência cardíaca.
Não há igualmente evidência de alterações recentes do perfil tensional da doente, pelo que o MAPA
não seria prioritário. É, portanto, mais importante esclarecer a taquicardia referida nos episódios.
Objetivo Educacional: Perante uma síncope/pré-síncope, a avaliação inicial faz-se através da história
clínica detalhada, exame objetivo e eletrocardiograma. Se estes não sugerirem um diagnóstico
óbvio, deverá progredir-se no estudo, no sentido de excluir uma potencial causa cardiovascular
estrutural ou arritmogénica para a mesma. Para tal, pode recorrer-se ao ecocardiograma (perante
suspeita de causas estruturais) ou à monitorização eletrocardiográfica com Holter (na suspeita de
causas arritmogénicas).
Neurológica
Doença de Parkinson – B
PNA 2021
63. Uma mulher de 64 anos vem ao consultório médico por aumento da lentidão na marcha e
dificuldade em levantar-se das cadeiras desde há quatro meses. Há dois anos, desenvolveu tremor
na mão esquerda, em repouso, que progrediu para o envolvimento da mão direita, um ano depois.
A história médica revela hipertensão arterial medicada com ramipril. Ela tem 160 cm de altura
e pesa 60 kg; IMC 23 kg/m2 . Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 12/
min, frequência cardíaca 80/min e pressão arterial 140/84 mm Hg. Ao exame físico apresenta
expressão facial diminuída e tremor em repouso das mãos, mais nítido à esquerda. A força muscular
está mantida nas extremidades e os reflexos são normais e simétricos. Os reflexos cutâneoplantares
são em flexão bilateralmente. A doente tem dificuldade em levantar-se da cadeira, sem usar os
membros superiores como suporte. Tem um andar lento e arrastado.
Qual dos seguintes é o estudo de diagnóstico mais apropriado, neste momento?
(A) Determinação da concentração sérica de ceruloplasmina.
(B) Determinação da concentração sérica de creatinoquinase.
(C) Punção lombar para verificar se haveria melhoria no andar após retirar LCR.
(D) TC cerebral.
(E) Não há indicação para outros estudos diagnósticos.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta apresenta o caso de uma mulher de 64 anos com bradicinesia
(lentidão, dificuldade iniciar movimentos como o levantar), tremor em repouso assimétrico
(predominante no lado esquerdo, com progressão para o lado contralateral), hipomímia facial,
alterações na marcha (“andar lento e arrastado”) e um exame neurológico inocente (força
muscular e reflexos), fazendo suspeitar um síndrome parkinsónico, nomeadamente doença de
Parkinson idiopática.
(A) Determinação da concentração sérica de ceruloplasmina. – Não é referida história familiar de

doença neurológica ou hepática, nem são evidentes ao exame físico as características alterações
oculares da Doença de Wilson (anéis de Keiser-Fleisher). Apesar de poder ocorrer em qualquer
idade, seria mais típico em idade mais jovem (5-35 anos). Deve ser, portanto, um diagnóstico a
considerar num doente jovem com clínica de parkinsonismo, alterações psiquiátricas e anomalias
na função hepática, não se enquadrando na situação apresentada.
(B) Determinação da concentração sérica de creatinoquinase. – Não há clínica sugestiva de miopatia,

uma vez não é referida fraqueza muscular (além da necessidade de suporte aquando do levante),
mialgias ou cãibras musculares, pelo que a medição dos níveis de CK não estaria indicada.
(C) Punção lombar para verificar se haveria melhoria no andar após retirar LCR. – Seria útil perante
suspeita de hidrocefalia de pressão normal, cuja tríade clínica é síndrome demencial, apraxia da
marcha (lenta, de base alargada e passos curtos - por vezes descrita como “marcha magnética”) e
incontinência urinária de urgência, ausentes no caso clínico descrito. De qualquer forma, antes de
realizar uma punção lombar, é sempre necessário realizar-se avaliação imagiológica, não só para
obter achados imagiológicos que corroborem o diagnóstico, como para excluir contraindicações à
realização da mesma (nomeadamente, lesões ocupantes de espaço).
(D) TC cerebral. – Perante um caso de parkinsonismo (com suspeita de doença de Parkinson

idiopática) e na ausência de “red flags” na vinheta, o diagnóstico é clínico, podendo-se prescindir
de estudos de imagem.
(E) Não há indicação para outros estudos diagnósticos. – É a opção correta. –

O diagnóstico da Doença de Parkinson é confirmado com 2 de 3 sinais presentes
(tremor, bradicinesia e rigidez), que este caso apresenta. Nestas circunstâncias, não
há necessidade de outros estudos diagnósticos. Caso existam sinais ou sintomas
“red flags” que façam suspeitar de um parkinsonismo atípico (como apresentação
simétrica, sintomas disautonómicos, instabilidade postural marcada e precoce,
clínica cerebelosa ou sinais piramidais), seria prudente realizar um estudo de imagem
(idealmente RM cerebral) para estudar outras etiologias.
Objetivo Educacional: A Doença de Parkinson idiopática (sem sinais de alarme/atípicos)

diagnostica-se clinicamente ou através da resposta clínica favorável à levodopa, não necessitando,
portanto, de exames complementares.

Neurológica
Neuralgia do trigémio, paralisia do facial e outros distúrbios dos
nervos cranianos - B
PNA 2019
64. Um homem de 72 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dor lancinante episódica na
hemiface direita desde há seis horas. Descreve que os episódios duram três segundos, ocorrem a cada
minuto e a dor tem uma intensidade de 10 pontos numa escala de 10 pontos. Tem antecedentes de
hipertensão arterial. Está medicado com felodipina e hidroclorotiazida. Sem história de consumo
de tabaco. Tem consumo moderado de bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são temperatura 37°C,
frequência cardíaca 80/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 146/84 mm Hg;
SpO2 98 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta-se alerta e com discurso preservado. Pele sem
alterações. Força muscular sem alterações a nível da face. O toque na hemiface direita desperta a
dor lancinante descrita. As artérias temporais estão aparentemente normais e sem endurecimento.
A avaliação da acuidade auditiva não revela alterações. O exame da cavidade oral não revela lesões
dentárias aparentes. O exame neurológico não revela alterações adicionais.
Qual dos seguintes fármacos é o mais adequado a prescrever para alta?
(A) Carbamazepina.
(B) Clonazepam.
(C) Ibuprofeno.
(D) Morfina.
(E) Prednisolona.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O doente, idoso, apresenta dor facial unilateral, paroxística, despertada
pelo toque. O exame geral é normal e não existem sinais disautonómicos descritos. Apesar do
intervalo curto entre os episódios, o doente cumpre critérios de diagnóstico para nevralgia do
trigémio clássica/idiopática.
(A) Carbamezepina. – É a opção correta. Na nevralgia do trigémio, a terapêutica

de primeira linha são os inibidores de canais de sódio, na tentativa de limitar a
condução efática responsável pela dor. O fármaco mais frequentemente utilizado é a
carbamazepina que é eficaz em até 75% dos pacientes.
(B) Clonazepam. – Embora existam pequenos estudos a testar o uso do clonazepam, este não
faz parte das opções terapêuticas habitualmente utilizadas como primeira linha. Além disso, a
utilização de benzodiazepinas em conjunto com álcool não é recomendada pelo risco de depressão
adicional do sistema nervoso central.
(C) Ibuprofeno. - Os anti-inflamatórios não fazem parte do tratamento da nevralgia do trigémio.
(D) Morfina. – Os opióides, de forma isolada, não fazem parte do tratamento da nevralgia do trigémio.
(E) Prednisolona. – A prednisolona não faz parte do tratamento da nevralgia do trigémio.
Objetivo educacional: Na nevralgia do trigémio, a terapêutica de primeira linha são os inibidores
de canais de sódio, na tentativa de limitar a condução efática responsável pela dor. O fármaco mais
frequentemente utilizado é a carbamazepina que é eficaz em até 75% dos pacientes. Alternativas à
carbamazepina são a oxcarbazepina, lamotrigina, fenitoína, gabapentina, pregabalina e baclofeno.

PNA 2020
65. Uma mulher de 60 anos é trazida ao serviço de urgência pelo sobrinho, referindo «Acho que
estou a ter uma trombose. O lado esquerdo da minha cara está a cair». Duas horas antes, ela notou
alteração da sua aparência quando se viu ao espelho. Está agora incapaz de fechar o seu olho
esquerdo. A história médica revela hipertensão arterial e enxaqueca. A medicação habitual inclui
indapamida, aspirina e sumatriptano em SOS. Voluntariou-se recentemente num grupo que limpa
trilhos pedonais. Teve consulta de vigilância no médico assistente há dois meses. Os sinais vitais
são temperatura 36,7°C, frequência respiratória 12/min, frequência cardíaca 82/min e pressão
arterial 160/78 mm Hg. Ao exame físico o lado esquerdo da face está flácido, incluindo a testa. Os
movimentos musculares extraoculares estão normais. A língua está na linha média. A força e tónus
dos braços e pernas estão normais, bilateralmente. O restante exame físico encontra-se dentro dos
Qual das seguintes alternativas é a evolução natural mais provável de acontecer no curso desta doença?
(A) Formação de vesículas nas áreas afetadas, nas horas seguintes.
(B) Progressão para envolvimento dos músculos da deglutição, nos dias seguintes.
(C) Progressão para fraqueza do lado esquerdo do corpo, nas horas seguintes.
(D) Progressão para uma doença do movimento ocular.
(E) Resolução espontânea nos próximos meses.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso clínico descreve uma mulher de 60 anos com um quadro de duas
horas de duração de paralisia facial periférica esquerda – hemiface esquerda flácida com sinal de
Bell (incapaz de fechar o olho esquerdo), todo o restante exame físico normal.
(A) Formação de vesículas nas áreas afetadas, nas horas seguintes. – A síndrome Ramsay-Hunt
constitui uma causa de paralisia facial periférica por reativação de Herpes Zoster no gânglio
geniculado, contudo não há referência a história prévia de infeção por herpes
(B) Progressão para envolvimento dos músculos da deglutição, nos dias seguintes. – Este cenário
aconteceria numa doença do neurónio motor (ELA, por exemplo) no entanto nada na vinheta
indica sinais de 1º e 2º neurónio.
(C) Progressão para fraqueza do lado esquerdo do corpo, nas horas seguintes. – Isto poderia acontecer
se estivéssemos perante um acidente vascular cerebral (AVC), no entanto este caso é nitidamente
uma paralisia facial periférica e não uma causa central. No AVC, regista-se uma paralisia apenas
do quadrante inferior da face contralateral à lesão.
(D) Progressão para uma doença do movimento ocular. – Existem afeções neurológicas que podem
afectar o movimento ocular, no entanto, na paralisia facial periférica, temos apenas o sinal de Bell por
paresia do músculo elevador da pálpebra, estando os restantes músculos extra-oculares preservados.
(E) Resolução espontânea nos próximos meses. – É a opção correta. A causa mais
frequente de paralisia facial periférica é idiopática, que resolve espontaneamente em
alguns meses. Os corticóides podem ser usados para encurtar o período de recuperação
e melhoram o prognóstico.
Objetivo educacional: O atingimento da hemiface incluindo andares superior e inferior é indicativo

de paralisia facial periférica. A causa mais provável é idiopática, a paralisia de Bell. A grande
maioria dos casos evoluem com a uma resolução espontânea completa.

Neurológica
Neuropatia Periférica - B
PNA 2019
66. Um homem de 24 anos de idade, mecânico de automóveis, vem ao consultório médico por
queixas de dor no antebraço direito, sensação de «encortiçamento e formigueiros» na mão direita,
primeiro e segundo dedos. A dor é intensa e frequentemente acorda-o de noite. Ele refere que
ocasionalmente tem dificuldade em segurar as ferramentas com a mão.
Qual das seguintes alterações ao exame físico melhor sugerirá o diagnóstico?
(A) Atrofia da eminência hipotenar.
(B) Atrofia da eminência tenar.
(C) Eritema sobre a apófise estiloide cubital.
(D) Fraqueza dos músculos lombricoides da mão.
(E) Hiperestesia ao longo do bordo cubital do 4.º e 5.º dedos.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso descreve um jovem com trabalho repetitivo e com queixas de
hipostesia na mão direita, incluindo primeiro e segundo dedos, com dor intensa no antebraço que o
acorda de noite, associada a défice de preensão. Estas queixas sugerem compressão do nervo mediano,
podendo enquadrar-se na síndrome do canal cárpico.
(A) Atrofia da eminência hipotenar. – A eminência hipotenar é constituída por 3 músculos: oponente,
flexor e abdutor do 5º dedo, todos eles inervados pelo nervo cubital (ramo profundo). Enquanto que o
envolvimento do nervo cubital poderia justificar a menor força na preensão, a distribuição das queixas
álgicas/sensitivas seria expectavelmente na face volar do 4º e 5º dedo da mão, assim como bordo
cubital da palma mão, contrariamente ao descrito no caso.
(B) Atrofia da eminência tenar. – É a opção correta. A síndrome descrita carateriza-se

por dor/parestesias no punho com irradiação para a mão (face volar, 1º a 4º dedos em
combinações variáveis) / antebraço. Coexiste diminuição da força de preensão da mão
e, com o tempo, pode existir atrofia da eminência tenar.
(C) Eritema sobre a apófise estiloide cubital. – A presença de sinais inflamatórios nesta localização,
por patologia osteoarticular inflamatória/degenerativa, não explicaria a distribuição dos sintomas
sensitivos do doente, nem tem relação anatómica com os nervos que atravessam o punho em
direção à mão.
(D) Fraqueza dos músculos lombricoides da mão. – Os lumbricoides são inervados pelo nervo mediano
(1º e 2º) e pelo nervo cubital (3º e 4º). Desta forma, dada esta inervação partilhada, o achado careceria
de especificidade.
(E) Hiperestesia ao longo do bordo cubital do 4.º e 5.º dedos. – Esta descrição corresponde à distribuição
sensitiva do nervo cubital e como tal não se enquadra nas queixas do doente.
Objetivo educacional: A compressão do nervo mediano, na síndrome do túnel cárpico, caracteriza-
se por parestesia e dor da mão, 3 primeiros dedos e bordo lateral do 4º dedo, predominantemente
durante a noite. Em casos de longa duração, regista-se também atrofia tenar, portanto é um achado
clínico que ajuda a confirmar a suspeita de síndrome do canal cárpico. Esta síndrome é típico em
doentes jovens com trabalhos manuais repetitivos.

PNA 2020
67. Uma mulher de 65 anos vem ao serviço de urgência por cansaço e disestesia dos membros
inferiores, com intensidade crescente nas últimas cinco semanas. A família refere alterações recentes
de comportamento com agitação e confusão noturna. A história médica revela pirose que cede a
pantoprazol (SOS). Nega hábitos alcoólicos ou consumo de tabaco. Os sinais vitais são temperatura
36,2°C, frequência respiratória 15/min, frequência cardíaca 108/min e pressão arterial 128/68
mm Hg. Ao exame físico apresenta mucosas descoradas, língua despapilada e eritematosa. O
exame neurológico mostra redução da sensibilidade propriocetiva e vibratória bilateral e distal nos
membros inferiores.
Soro Sangue
Sódio 131 mEq/L VGM 125 fL
Potássio 3,9 mEq/L
TSH 2,5 µU/mL
Folato 20 mmol/L [N = 11-82 mmol/L]
Vitamina B12 220 ng/mL [N = 211-911 ng/mL]
Com base nestes achados, a condição deste doente é mais provavelmente atribuível a uma alteração
de qual dos seguintes parâmetros?
(A) Ácido metilmalónico.
(B) Ácido úrico.
(C) Bilirrubina total.
(D) Homocisteína.
(E) LDH.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Uma mulher de 65 anos, com cansaço, e disestesia dos membros inferiores,
alterações recentes de comportamento com agitação e confusão noturna. A história médica revela
pirose que cede a pantoprazol (SOS). Ao exame físico, apresenta mucosas descoradas, com língua
despapilada e eritematosa. O exame neurológico revela redução da sensibilidade propriocetiva
e vibratória bilateral e distal nos membros inferiores. Analiticamente, com anemia macrocítica
eníveis de B12 e folato normais. Estes achados enquadram-se no défice de vitamina B12.
(A) Ácido metilmalónico. – É a opção correta. O quadro apresentado é concordante

com uma síndrome de Lichtheim, decorrente das alterações neurológicas
marcadas pelo défice de B12 e caracterizadas pela degenerescência combinada
subaguda dos cordões postero-laterais da medula espinal. Os níveis de vitB12
estão no limite inferior dos valores normais, pelo que podemos usar o ácido
metilmalónico para confirmar o défice.
(B) Ácido úrico. - O ácido úrico integra o metabolismo das purinas, não havendo relação com os
níveis de vitamina B12.
(C) Bilirrubina total. - Alteração dos níveis de bilirrubina não se relaciona com os níveis de vitamina
B12, pelo que não é responsável pelas alterações referidas.

(D) Homocisteína. - Os níveis de homocisteína relacionam-se com os défices de ácido fólico e não
vitamina B12.
(E) LDH. - A LDH é uma enzima intracelular que é libertada em circulação quando há destruição
celular, não se relacionando com os níveis de vitamina B12 nem com o quadro descrito.
Objetivo educacional: O valor aumentado do volume globular médio (VGM) é muito característico
de anemias megaloblásticas (principalmente com VGM extremos), que podem ser causadas por
défice de vitamina B12 ou ácido fólico. As alterações neurológicas e psiquiátricas são características
de défice de vitamina B12 (e não de ácido fólico). Num défice de vitamina B12, mesmo com
doseamentos laboratoriais normais baixos, pode haver défice clinicamente significativo, pela perda
de função da enzima mitocondrial metilmalonil-CoA, que leva a aumento dos níveis de ácido
metilmalónico.
*NOTA: O metabolismo da vitamina B12 depende da transcobalamina, sendo que a isoforma

transcobalamina II (sintetizada nos macrófagos, endotélio e íleo) apresenta uma afinidade
adequada favorecendo a sua entrada nos tecidos, enquanto que a transcobalamina I se liga com
maior afinidade à B12 e dificulta a sua entrega aos tecidos. Algumas situações patológicas (por
exemplo as neoplasias mieloproliferativas) podem aumentar os níveis circulantes das isoformas com
maior afinidade para a cianocobalamina e assim sobrestimar o seu doseamento sérico e subestimar
o aporte aos tecidos. Ainda que no enunciado a vitamina B12 se encontre dentro dos valores de
referência, está próximo do limite inferior da normalidade, podendo causar défice funcional. Outro
parâmetro que pode ser avaliado para inferir défice de vitamina B12 é o ácido metilmalónico, que
está aumentado e cuja acumulação leva também às manifestações neurológicas.
PNA 2021
68. Uma mulher de 53 anos vem à consulta por disestesias simétricas dos pés, intensas, com seis meses
de evolução e que foram progredindo de intensidade. Ela refere que a sensação a acorda de noite. A
caminhar tem a sensação de caminhar descalça sobre pedras. Tem história de hipertensão arterial
medicada com irbesartran. Refere que tem diminuído progressivamente o uso dos seus fármacos
por hipotensão e tonturas posturais, nos últimos dois meses. Refere ingestão de álcool 15 g/dia. Os
sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 16/min e frequência cardíaca 78/min. A
pressão arterial é 140/89 mm Hg sentada e 85/60 mm Hg em pé. Ela tem 162 cm de altura e pesa 73
kg; IMC 28 kg/m2. Ao exame físico apresenta hipoestesia em peúga, ausência de reflexos aquilianos
e abolição da sensibilidade vibratória. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos
parâmetros de normalidade. O abdómen está mole e depressível à palpação.
Soro Sangue
Glucose 92 mg/dL VGM 85 fL
Proteína C reativa 20 mg/L HCM 31 pg
T3 115 ng/dL Leucócitos 9 500/mm3
T4 5 µg/dL Velocidade 50 mm/1.ª hora
TSH 3,5 µU/mL de sedimentação eritrocitária
Ácido fólico 20 ng/mL [N = 3-17 ng/mL]
Vitamina B12 500 pg/mL [N = 195-700 pg/mL]
As serologias da sífilis, VIH 1 e 2 são negativas. O exame sumário da urina não apresenta alterações.

O estudo da mutação ATTR V30M para a polineuropatia amiloidótica familiar revelou ausência
de mutações. A eletromiografia revela abolição dos potenciais sensitivos dos membros inferiores
com potenciais motores normais. A TC toracoabdominopélvica não revela alterações patológicas.
PET-SCAN sem lesões hipermetabólicas captando FDG. A endoscopia digestiva alta e baixa
encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
(A) Doença cerebrovascular.
(B) Intoxicação por metais pesados.
(C) Porfiria.
(D) Síndrome de Sjögren.
(E) Tabes dorsal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 53 anos com disestesias simétricas dos pés, hipoestesia em meia e
dor (envolvimento das pequenas fibras sensitivas), bem como alterações propriocetivas, nomeadamente
abolição dos reflexos aquilianos e perda da sensibilidade vibratória (portanto envolvimento de grandes
fibras sensitivas). Além disso, apresenta atingimento autonómico, pela hipotensão ortostática. Do estudo
analítico, destaca-se a elevação dos parâmetros inflamatórios (VS e PCR). Este quadro exclusivamente
sensitivo e autonómico (ou seja, sem envolvimento motor) é sugestivo de ganglionopatia.
(A) Doença cerebrovascular. – A hipótese de doença cerebrovascular torna-se menos provável pela
presença de: alterações neurológicas bilaterais (e não unilaterais, contralateralmente a uma lesão
cerebrovascular); sinais de 2º neurónio, com abolição de reflexos osteotendinosos (que pode surgir numa
fase precoce de doença cerebrovascular, mas não numa fase crónica); atingimento maioritariamente
simétrico e distal (sugestivo de polineuropatia periférica).
(B) Intoxicação por metais pesados. – Na vinheta não existe nenhum dado sugestivo de exposição a um
tóxico, ou achados sugestivos deste diagnóstico. As intoxicações crónicas por metais pesados cursam com
uma plêiade de achados multiorgânicos, nomeadamente gastrointestinais, hematológicos, cutâneos e
neurológicos (nomeadamente alterações do comportamento e neuropatias sensitivo-motoras). Numa
intoxicação crónica por chumbo (as queixas duram há cerca de 6 meses), por exemplo, é comum
encontrar-se neuropatias motoras (e menos frequentemente sensitivomotoras), mas tal só acontece ao
fim de muitos anos de exposição. Além disso, é frequente surgir também alterações hematológicas,
como anemia microcítica e o característico pontilhado basofílico no esfregaço de sangue periférico,
hipertensão arterial e nefropatia.
(C) Porfiria. – A porfíria cursa habitualmente com um quadro destacadamente abdominal (dor, náusas,
vómitos e diarreia). A neuropatia associada à porfiria é tipicamente motora e não sensitiva, pelo que
não se enquadra no quadro clínico.
(D) Síndrome de Sjögren. – É a opção correta. Das alternativas apresentadas, seria

a única que cursa com uma ganglionopatia. Os marcadores inflamatórios também
sustentam esta opção. No enunciado, são ainda excluídas outras possíveis etiologias
de ganglionopatias, como o HIV. As manifestações neurológicas mais comuns
na Síndrome de Sjögren são a neuropatia axonal sensitiva (ganglionopatia) e a
neuropatia de pequenas fibras. É pautada por parestesias, ataxia sensitiva, alteração
da proprioceção e redução da sensibilidade vibratória, diminuição ou abolição dos
reflexos, disautonomia e presença do sinal de Romberg. Não existe habitualmente
envolvimento motor.

(E) Tabes dorsal. – Esta hipótese seria automaticamente excuída pela serologia negativa da sífilis. A
tabes dorsalis é tipicamente associada a estádios tardios da neurossífilis e apresenta envolvimento dos
cordões e raízes posteriores, cursando com ataxia sensitiva e quadros álgicos muito incapacitantes.
A diminuição da sensibilidade álgica e táctil pode ocorrer, mas é menos comum. Não é típico o
desenvolvimento de disautonomia.
Objetivo educacional: O desenvolvimento de alterações sensitivas, sobretudo propriocetivas, sem

fraqueza muscular associada deve fazer suspeitar de ganglionopatia.
Neurológica
Distúrbios do sistema nervoso autónomo - C
PNA 2021
69. Um homem de 82 anos vem ao consultório médico por tonturas quando se levanta com dois
meses de evolução. Refere que as tonturas passam após cerca de 30 segundos. Vive sozinho e é
independente em todas as atividades da vida diária. Passa a maior parte do tempo num centro de
dia da terceira idade. Afirma não comer nem beber lá, porque prefere a comida e bebida da sua
casa. Ele não tem antecedentes pessoais de relevo e não faz medicação habitual. Os sinais vitais
são temperatura 36,6ºC, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 72/min deitado e
80/min em pé e pressão arterial 120/80 mm Hg deitado e 110/70 mm Hg em pé. A auscultação
cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole,
depressível e não doloroso à palpação; os ruídos hidroaéreos estão mantidos.
Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável dos sintomas do doente? (A)
Acidente isquémico transitório.
(B) Doença de Ménière.
(C) Hipoglicémia.
(D) Hipotensão ortostática.
(E) Vertigem benigna posicional.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 82 anos com quadro de tonturas, paroxísticas, de curta duração,
que surgem quando assume o ortostatismo desde o decúbito dorsal. Não descreve outras situações
causadoras do quadro de tonturas. Objetivamente, há queda de 10mmHg na tensão sistólica e
diastólica, associada a um discreto aumento compensatório da frequência cardíaca (aumento de 8
bpm). O diagnóstico mais provável parece ser o de hipotensão ortostática.
(A) Acidente isquémico transitório. – O AIT é episódio de disfunção neurológica causado por
isquemia transitória cerebral, da medula espinhal ou retiniana, sem enfarte agudo, com resolução em
< 24 horas. As queixas deste doente persistem há 2 meses, pelo que não se enquadra temporalmente
neste diagnóstico.
(B) Doença de Ménière. – A doença de Ménière é causada por hidrópsia endolinfática do sistema
labiríntico do ouvido interno e cursa com episódios de vertigem, acufenos e perda auditiva. Além
de não serem referidos acufenos ou perda auditiva, no caso descrito, as tonturas estão estritamente
relacionadas com o ortostatismo e têm rápida resolução, ao contrário das associadas à doença de
Ménière, que podem ser prolongadas.

(C) Hipoglicémia. – Não existe nenhuma informação no enunciado relativa ao valor de glicémia, aos
hábitos alimentares do doente (além do facto de ele realizar as suas refeições sozinho), à utilização
de fármacos hipoglicémiantes (como insulina ou sulfonilureias), nem história sugestiva de patologia
endócrina. Os sinais e sintomas sugestivos de hipoglicémia podem estar relacionados com alterações
posturais, mas não teriam resolução após levante, mantendo-se posteriormente (ou agravando) com
o ortostatismo. Estariam ainda presentes outros sintomas neurovegetativos, como tremores e fome.
(D) Hipotensão ortostática. – É a opção correta. – O caso clínico descrito é típico

de hipotensão ortostática: um doente idoso com tonturas, paroxísticas e de curta
duração, que surgem quando assume o ortostatismo desde o decúbito. Além disso,
está cumprido um dos critérios tensional de hipotensão ortostática (queda de ≥ 20
mmHg na tensão sistólica e/ou ≥ 10mmHg na tensão diastólica). Apesar de não ser
omissa história medicamentosa (por exemplo, alfa bloqueantes usados na hiperplasia
benigna da próstata) ou doença descrita (Doença de Parkinson ou neuropatia diabética)
que possa contribuir para a hipotensão, trata-se de um doente idoso e, portanto, é
expectável que possa existir algum grau de disautonomia inerente à idade.
(E) Vertigem benigna posicional. – A VPPB trata-se de uma patologia vestibular periférica caracterizada
por períodos paroxísticos de vertigem desencadeada por alterações súbitas na posição cefálica. Seria
expectável o doente ter tonturas noutras situações e sobretudo nos movimentos no leito ou aquando
de movimentos cefálicos bruscos, e não apenas com o levante. Não estão também descritas manobras
provocadoras que permitam corroborar o diagnóstico de VPPB (por exemplo, Dix-Hallpike).
Objetivo Educacional: A hipotensão ortostática define-se por uma queda ≥ 20mmHg da pressão
sistólica e/ou de 10mmHg na diastólica após mudança posicional desde o decúbito para o
ortostatismo. Em idade mais avançada, pode existir um grau de disautonomia, nomeadamente em
associação a algumas patologias ou medicação, pelo que essa faixa etária está em maior risco.
Neurológica
Esclerose Lateral Amiotrófica - C
PNA 2020
70. Um homem de 66 anos vem ao consultório médico por fraqueza generalizada e câimbras
desde há três meses. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não toma medicação ou
suplementos dietéticos. Os sinais vitais são temperatura 37,2°C, frequência respiratória 18/min,
frequência cardíaca 82/min e pressão arterial 110/64 mm Hg. Ele mede 178 cm de altura e pesa
72 kg; IMC 23 kg/m2. O exame físico revela perda de massa muscular. O exame neurológico revela
fasciculações nos membros inferiores, com reflexos hiperativos. A sensibilidade é normal. O estado
mental encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes complicações desta condição é a mais provável de ocorrer?
(A) Cegueira.
(B) Demência.
(C) Disfagia.
(D) Disfunção intestinal e vesical.
(E) Neoplasia secundária.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso clínico descreve um homem de 66 anos com fraqueza generalizada
e cãimbras desde há 3 meses. À observação apresenta perda de massa muscular, fasciculações nos
membros inferiores e hiperreflexia, com sensibilidade mantida. Este quadro deve remeter para a
esclerose lateral amiotrófica (ELA), por apresentar sinais de 1º neurónio (hiperreflexia, fraqueza) e
de 2º neurónio (fasciculações).
(A) Cegueira. – A cegueira não constitui uma complicação da ELA.
(B) Demência. – Aproximadamente 15% dos doentes cumprem critérios para demência
frontotemporal, no entanto não é a complicação mais frequente.
(C) Disfagia. – É a opção correta. Pela afeção dos músculos bulbares, a disfagia é uma
complicação frequente, que ocorre em cerca de 25% dos doentes.
(D) Disfunção intestinal e vesical. – Na ELA, os sintomas disautonómicos podem ocorrer, mas são raros.
(E) Neoplasia secundária. – A neoplasia secundária não constitui uma complicação da ELA.
Objetivo educacional: A afetação bulbar na ELA é típica, com aparecimento de disfagia, disfonia
e disartria. A broncoaspiração decorrente da disfagia é uma das principais causas de morte nos
doentes com ELA.
PNA 2021
71. Um homem de 61 anos vem à consulta por dificuldade na deglutição de sólidos e líquidos a nível
da «garganta», desde há cinco meses, progressivamente mais intensa. Refere adicionalmente perda
de peso de 3 kg desde há três meses. Nega tosse, rouquidão, ardor retrosternal ou dor torácica. Os
antecedentes médicos incluem hipertensão arterial e fibrilhação auricular. A medicação habitual
inclui lisinopril, clortalidona e dabigatrano. Os sinais vitais são temperatura 36,3°C, frequência
respiratória 19/min, frequência cardíaca 77/min e pressão arterial 129/88 mm Hg; SpO2 99 % (ar
ambiente). Ele tem 170 cm de altura e pesa 71 kg; IMC 24,6 kg/m2 . Ao exame físico aparenta bom
estado geral, mas ansioso em relação ao problema. A observação da cavidade oral não revela massas
aparentes ou alterações patológicas. O pescoço encontra-se sem assimetrias nem massas palpáveis.
A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame
neurológico é notada atrofia dos músculos extensores em ambas as mãos e fasciculações ocasionais
e intermitentes, dispersas, nos membros e abdómen. Sem outras alterações na avaliação restante da
força, sensibilidade, marcha ou reflexos osteotendinosos dos restantes segmentos neuromusculares.
Qual dos seguintes estudos clínicos é mais provável de estabelecer a etiologia da disfagia?
(A) Eletromiografia.
(C) Raio-X do tórax.
(D) TC cranioencefálica.
(E) Videofluoroscopia da deglutição.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 61 anos com disfagia progressiva para líquidos e sólidos a
nível cervical (portanto, disfagia orofaríngea por dismotilidade progressiva), já com repercussão no
peso corporal. Ao exame objetivo, apresenta atrofia dos músculos extensores em ambas as mãos e
fasciculações dispersas nos membros e abdómen – portanto sinais de segundo neurónio. Sem outras
alterações de relevo, nomeadamente no que concerne os reflexos osteotendinosos, a força muscular,
sensibilidade ou marcha. Assim, a associação de disfagia e presença de sinais de segundo neurónio,
com envolvimento proximal e distal, disperso, aponta para uma doença do neurónio motor, como é o
caso da Esclerose Lateral Amiotrófica.
(A) Eletromiografia. – É a opção correta. – A eletromiografia, além de permitir

excluir envolvimento miopático, permite a documentação da desnervação ativa com
reinervação crónica que, mesmo não sendo patognomónica, ao ocorrer de forma
dispersa entre diferentes grupos musculares (≥3) é muito sugestiva deste diagnóstico.
A ELA é um diagnóstico clínico de exclusão e, portanto, é essencial excluírem-se causas
potencialmente tratáveis.
(B) Endoscopia digestiva alta. – Apesar de a abordagem à disfagia poder incluir a realização de uma
EDA, existem no enunciado outros achados que parecem sugerir uma entidade que justifique todo
o quadro clínico. Não esquecer também que o doente apresenta disfagia para sólidos e líquidos
(portanto, de caracter motor), pelo que a EDA não seria o exame mais indicado como primeira
abordagem, uma vez que poderia apenas identificar eventuais causas anatómicas de disfagia esofágica
(e não orofaríngea). Na abordagem às várias hipóteses de meios complementares de diagnóstico,
mesmo que uma hipótese possa justificar parte do quadro, o mais sensato será sempre escolher aquela
que possa justificar ou esclarecer o quadro clínico na sua totalidade.
(C) Raio-X do tórax. – Não é um exame útil na abordagem à disfagia, muito menos quando esta é
referida à região cervical.
(D) TC cranioencefálica. – A TC cranioencefálica poderia ser útil na pesquisa de causas centrais que
pudessem justificar a disfagia, nomeadamente um acidente vascular cerebral (AVC) ou uma lesão
ocupante de espaço – contudo, um AVC seria pouco provável, dado o carácter progressivo das queixas,
e uma lesão ocupante de espaço é melhor investigada por ressonância magnética. A TC cranioencefálica
também não conseguiria justificar a presença de sinais de 2º neurónio, por se restringir à região
encefálica. No entanto, um exame de imagem craniocervical é muitas vezes realizado na investigação
de doenças do neurónio motor, uma vez que permite a exclusão de causas estruturais, nomeadamente
cervicais (espondilopatia), em que podem coexistir sinais de 1º e 2º neurónio. No caso apresentado, o
envolvimento bulbar (disfagia) exclui a hipótese de uma mielopatia espondilótica cervical.
(E) Videofluoroscopia da deglutição. – Seria o exame de 1ª linha na abordagem a uma disfagia

orofaríngea, permitindo diferenciar entre causas motoras e estruturais. No entanto, existem no exame
objetivo outros sinais que obrigam à exclusão de uma etiologia neurológica (fasciculações, atrofia
muscular), pelo que a sua realização seria pouco esclarecedora (apenas identificaria um padrão
compatível com disfunção neurogénica). Ao invés, seria mais útil iniciar o estudo etiológico mais
dirigido à causa que nos parece mais óbvia.
Objetivo educacional: A presença de disfagia neuromuscular e de sinais de 2º neurónio tornam o

diagnostico mais provável a doença do neurónio motor. A ELA é um diagnostico de exclusão e,
portanto, carece de um estudo que exclua diagnósticos diferenciais potencialmente tratáveis.

Neurológica
Esclerose Múltipla - C
PNA 2019
72. Um homem de 55 anos de idade, piloto de aviação, vem ao consultório médico dizendo:
«Ultimamente estou a perder a memória.» Descreve também perda da visão num dos olhos durante
diversas horas, há uma semana e, ocasionalmente, vê a dobrar. Não tem antecedentes médicos
conhecidos e não toma qualquer medicamento. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência
cardíaca 90/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 120/70 mm Hg. O exame físico
revela acuidade visual normal e ausência de sopros carotídeos audíveis. O exame neurológico não
revela défices. Oeletrocardiograma não apresenta alterações patológicas.
Qual dos seguintes é o próximo exame de diagnóstico mais adequado?
(A) Angiografia cerebral.
(B) Ecocardiograma.
(C) Eletroencefalografia.
(D) Holter de 24 horas.
(E) RM cerebral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: É descrito um doente com queixas mnésicas, alteração visual transitória
(várias horas) e diplopia ocasional.
(A) Angiografia cerebral. – A angiografia cerebral é um exame invasivo que não se coaduna com uma
investigação de 1ª linha, conforme é perguntado. O doente não apresenta clínica suficientemente
sugestiva de patologia aneurismática, vasculítica ou malformativa vascular. Mesmo que fosse esse o
caso, o seu rastreio com exames de imagem não invasivos seria o primeiro passo.
(B) Ecocardiograma. – A perda visual é de duração excessiva para ser considerado o diagnóstico
de amaurose fugaz, pelo que a realização de estudo vascular seria relegada para segundo plano.
Caso fosse decidido iniciar essa investigação, o ecocardiograma e o Holter de 24h teriam a mesma
importância, já que o ECG não exclui FA paroxística.
(C) Eletroencefalografia. – O doente não descreve alterações compatíveis com crises epilépticas
(não há perda de consciência ou sintomas neurológicos estereotipados com consciência preservada).
A perda visual, em caso de epilepsia, teria um padrão central (quadrantanópsia/hemianopsia) e a
diplopia virtualmente nunca ocorre.
(D) Holter de 24 horas. - A perda visual é de duração excessiva para ser considerado o diagnóstico
de amaurose fugaz, pelo que a realização de estudo vascular seria relegada para segundo plano.
Caso fosse decidido iniciar essa investigação, o ecocardiograma e o Holter de 24h teriam a mesma
importância, já que o ECG não exclui FA paroxística.
(E) RM cerebral. – É a opção correta. As alterações mnésicas podem refletir patologia

neurológica central, mas não apresentam valor propriamente localizador. A alteração
visual transitória é de longa duração, o que seria atípico para amaurose fugaz – teria de
existir enfarte retiniano. Pode-se então considerar patologia vascular com hipoperfusão
retiniana, patologia compressiva/desmielinizante do nervo óptico ou hipertensão

intracraniana. A diplopia poderia corresponder a isquemia transitória do tronco
cerebral, patologia compressiva/desmielinizante dos nervos da oculomotricidade,
hipertensão intracraniana, disfunção da junção neuromuscular ou miopatia orbitária.
Juntando os 3 pontos da história, parece mais provável a existência de patologia central
com envolvimento do nervo óptico e nervo da oculomotricidade, bem como afeção
secundária de funções nervosas superiores, pelo que se justificaria a realização de RM
cerebral.
Objetivo educacional: A Esclerose Múltipla é uma doença progressiva, caracterizada pela presença
de lesões multifocais no Sistema Nervoso Central onde predominam a desmielinização e perda
axonal. A sua apresentação clínica pode ser muito diversa, mas são distinguidos dois acontecimentos
básicos: os surtos ou recidivas, onde os sintomas neurológicos aparecem abruptamente e revertem
parcial ou totalmente, e progressão de défices como as incapacidades cognitivas, que se instalam
gradualmente e não são reversíveis. O exame gold-standard para o diagnóstico é a RM cerebral.
PNA 2020
73. Uma mulher de 37 anos vem ao consultório médico por dificuldade progressiva em caminhar,
dormência nos membros inferiores e incontinência urinária desde há duas semanas. Refere ter
sido saudável até então, mas lembra-se de um episódio de visão turva do olho esquerdo há três
anos, que durou aproximadamente uma semana. Reporta também um episódio de dormência
da face, um ano antes, que durou vários dias. Ela não faz medicação habitual. Os sinais vitais
encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. A acuidade visual, com lentes de correção, é
de 20/20 no olho direito e 20/100 no olho esquerdo. A fundoscopia do olho esquerdo mostra disco
óptico pálido e defeito aferente papilar. O tónus muscular nos membros inferiores está aumentado.
A força muscular é de 4/5 nos membros inferiores, bilateralmente, e os reflexos osteotendinosos
profundos 2+ nos membros superiores e 3+ nos membros inferiores. O sinal de Babinsky está
presente bilateralmente. A marcha é rígida e de base alargada. A sensibilidade dolorosa e vibratória
está diminuída abaixo do nível T6.
Qual das seguintes alternativas é a mais adequada para confirmar o diagnóstico etiológico?
(A) Potenciais evocados auditivos do tronco cerebral.
(B) Potenciais evocados visuais.
(C) Punção lombar para exame de líquido cefalorraquidiano.
(D) RM cerebral.
(E) Teste de medição dos campos visuais.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso clínico descreve uma mulher jovem de 37 anos com sintomatologia
neurológica espaçada no tempo e no espaço: episódios de dormência dos membros inferiores e
incontinência urinária (alterações sensitivas e disfunção autonómica) desde há duas semanas; um
episódio de visão turva do olho esquerdo há três anos, que durou aproximadamente uma semana
(nevrite óptica); e um episódio de dormência da face (nevralgia do V), um ano antes, que durou
vários dias. À observação, a fundoscopia do olho esquerdo mostra disco óptico pálido e defeito
aferente papilar (nevrite óptica), hipertonicidade dos membros inferiores, sinal de babinsky presente
bilateralmente e alterações da marcha (sinais de 1º neurónio), diminuição da sensibilidade dolorosa
e vibratória (envolvimento da coluna dorsal da medula-espinhal). Estes achados são compatíveis
com o diagnóstico de esclerose múltipla.

(A) Potenciais evocados auditivos do tronco cerebral. – Os potenciais evocados (auditivos,
somatosensitivos, visuais) permitem a identificação de lesões subclínicas, mas com a introdução da
RM na clínica tornaram-se menos úteis.
(B) Potenciais evocados visuais. – A mesma justificação da alínea (A).
(C) Punção lombar para exame de líquido cefalorraquidiano. – Mais de 90% dos doentes com EM
tem um aumento da concentração de IgM e IgG no LCR e aumento do rácio IgG do Neurologia
PNA 2023 N001-N020 LCR/plasma, pela produção de IgG intratecal aumentada. Mas isto não
faz o diagnóstico da doença.
(D) RM cerebral. – É a opção correta. Os critérios diagnósticos (critérios revistos de

Mcdonald) para a EM reúnem critérios clínicos dos surtos e alterações imagiológicas
por RM que evidenciem a disseminação da doença no espaço (atingimento da
substância branca mais predominantemente da região periventricular e subcortical,
corpo caloso, tronco cerebral e medula-espinhal). As lesões activas apresentam realce
com o Gadolíneo. Neste caso, incluiríamos também uma ressonância da coluna dorsal,
pois o surto atual parece afetar a medula dorsal.
(E) Teste de medição dos campos visuais. – A mesma justificação da alínea (A).
Objetivo educacional: Surtos de défice neurológico em diferentes topografias, numa mulher jovem,
sugerem esclerose múltipla. Para confirmar o diagnóstico devemos demostrar disseminação em espaço
e tempo, ou disseminação em espaço mais bandas oligoclonais positivas no liquor. A RMN cerebral é
o exame gold standard para o diagnóstico, devendo ser feito também RM da coluna cervica.
PNA 2021
74. Uma mulher de 34 anos vem ao consultório médico por fraqueza com evolução progressiva nos
últimos dois meses. Neste período teve três episódios de parestesias com perda de sensibilidade nos
membros superiores, bilateral e simétrica, acompanhadas de dor nos punhos. Ela refere ainda perda
de memória e dificuldade de concertação de ideias. Há cerca de 15 dias, desenvolveu visão turva
com dor ligeira à mobilização do olho direito. Ela tem antecedentes de perturbação de ansiedade
generalizada e de traumatismo cervical em acidente de viação há 12 anos, com fissura vertebral
de C7 tratada conservadoramente. A medicação habitual inclui etinilestradiol e levonorgestrel.
Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 72/min e pressão arterial 138/76 mm
Hg. Ela tem 171 cm de altura e pesa 73,1 kg; IMC 25 kg/m2. Ao exame físico apresenta-se com
bom estado geral. O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, exame
abdominal e neurológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é a mais adequada para confirmar o diagnóstico mais provável?
(A) Eletromiografia dos membros superiores.
(B) Potenciais evocados.
(C) RM cerebral.
(D) TC cervical.
(E) Teste de Tinel.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher jovem que recorre ao médico assistente por quadro de fraqueza
muscular com evolução de 2 meses, destacando 3 episódios de parestesias com perda de sensibilidade
nos membros superiores, simétrica, com dor nos punhos (e, portanto, não explicados pela lesão
no passado em C7). É referido ainda episódio de visão turva com dor ligeira à mobilização do
olho direito, sugestivo de neuropatia ótica. Adicionalmente, refere queixas mnésicas e dificuldade
de concentração. Esta clínica, nesta faixa etária, é muito sugestiva de doença desmielinizante
do sistema nervoso central (nomeadamente, Esclerose Múltipla), cujo diagnóstico é estabelecido
através de achados imagiológicos (RM cerebral e medular) e laboratoriais (estudo do LCR e soro),
bem como pela exclusão de outros diagnósticos alternativos.
(A) Eletromiografia dos membros superiores. – Apesar das queixas de parestesias e dor nos punhos
da doente, a presença de nevrite ótica obriga-nos a excluir uma lesão central, parecendo muito
menos provável o quadro ser explicado na sua totalidade por uma lesão periférica (de um nervo ou
raiz nervosa).
(B) Potenciais evocados. – Este exame seria útil para demonstrar atingimento de vias óticas,
sensitivas ou motoras, caso a RMN se revelasse inconclusiva. Sendo uma doença desmielinizante,
seria expectável que houvesse uma latência aumentada nos potencias evocados.
(C) RM cerebral. – É a opção correta. – A RM com contraste é o melhor e o exame

a pedir perante suspeita de Esclerose Múltipla com atingimento subcortical (como
é manifestado pelas queixas mnésicas), nervo ótico e medular cervical. Este exame
permite confirmar a presença dessas e de outras lesões assintomáticas, estimar a
carga lesional e ainda excluir outras etiologias.
(D) TC cervical. – A TC seria útil para avaliar o impacto da fratura descrita nos antecedentes nas
queixas atuais, embora uma lesão a nível cervical implicasse necessariamente o surgimento de
queixas nos membros inferiores. No entanto, a TC não teria sensibilidade suficiente para avaliar
a presença de lesão medular cervical, nomeadamente de caracter inflamatório (como é o caso das
doenças desmielinizante). Além disso, nada acrescenta sobre a presença ou não de lesão encefálica.
Não seria, portanto, o primeiro exame a solicitar.
(E) Teste de Tinel. – O teste de Tinel é uma manobra que pode ser realizada na marcha diagnóstica
do Síndrome do Túnel Cárpico ao exame físico, o que, dado o contexto deste caso, não parece ser
a hipótese mais provável.
Objetivo educacional: A Esclerose Múltipla é uma doença desmielinizante do SNC, mais comum
em mulheres jovens, que pode ter uma apresentação clínica muito variável - desde nevrite ótica a
síndromes medulares, cerebelosos, do tronco cerebral e cerebrais (com diminuição da memória e
concentração, como neste caso). A RM contribuiu para o seu diagnóstico, ao avaliar a dispersão
temporal e espacial das suas lesões, e excluir outros diagnósticos possíveis.

Neurológica
Miastenia Gravis e Doenças da Placa Neuromuscular - C
PNA 2019
75. Uma mulher de 25 anos de idade vem ao consultório médico por apresentar episódios de visão
dupla intermitente, com três meses de evolução. Descreve as imagens visuais como horizontais e
verticais e por vezes tem queda das pálpebras. Os sintomas tipicamente ocorrem quando a doente
trabalha várias horas no computador. Ela refere que os sintomas resolvem após 30 minutos de repouso.
Durante os últimos dois meses teve também vários episódios de disfagia ao comer. Tem antecedentes
de doença de Graves tratada com iodo radioativo com sucesso há dois anos. Ela está medicada com
levotiroxina e contracetivo oral. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência cardíaca 70/min
e regular, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 120/70 mm Hg. A acuidade visual é
normal. A avaliação dos campos visuais e exame do fundo ocular não apresentam alterações. Os
movimentos oculares estão mantidos, mas o movimento prolongado para cima causa ptose ligeira
bilateralmente. Outros nervos cranianos sem alterações. Força muscular 5/5 nos membros. Reflexos
tendinosos profundos 2+ em todos os membros. Sinal de Babinski ausente. Sensibilidade preservada.
(A) Glioma do tronco cerebral.
(B) Meningioma do seio cavernoso.
(C) Miastenia gravis.
(D) Oftalmopatia de Graves.
(E) Paralisia periódica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A doente apresenta quadro flutuante e fatigável de diplopia e ptose palpebral.
(A) Glioma do tronco cerebral. – Um tumor do tronco cerebral causaria diplopia e ptose constante,
não fatigável.
(B) Meningioma do seio cavernoso. – Um tumor do seio cavernoso pode causar lesão de pares
cranianos, porém de forma progressiva e constante, pela compressão destes nervos.
(C) Miastenia Gravis. – É a opção correta. A doente apresenta quadro flutuante e fatigável
de diplopia e ptose palpebral. A fatigabilidade coloca como hipótese principal doença
da transmissão neuromuscular, sendo que a Miastenia gravis é a mais frequente.
(D) Oftalmopatia de Graves. – A oftalmopatia da doença de Graves acompanha-se frequentemente de
proptose ocular e edema palpebral por alteração dos tecidos moles perioculares e por espessamento
dos músculos extraoculares, que esta doente não apresenta. (E) Paralisia periódica. – As paralisias
periódicas frequentemente associam-se a desregulações da homeostase do potássio e caracterizam-se
por episódios periódicos de fraqueza muscular que normalmente afecta os membros de uma forma
proximal. Os músculos cranianos são normalmente poupados.
Objetivo educacional: A miastenia gravis é a doença autoimune da junção neuromuscular mais

comum. Deve-se, maioritariamente, à produção de AC contra os recetores da acetilcolina pós-
sinápticosou contra a tirosina quinase músculo-específica, que provocam alterações morfológicas e/
ou fisiológicas da junção neuromuscular. A MG apresenta-se como fraqueza muscular esquelética,
não dolorosa, flutuante, que agrava com a repetição de movimentos e melhora com o repouso. Os
sintomas variam de dia para dia ou mesmo de hora para hora, e pioram tipicamente ao final do dia.

PNA 2020
76. Uma mulher de 32 anos recorre ao serviço de urgência por ptose palpebral à esquerda e diplopia
binocular com vários meses de evolução e agravamento progressivo. Refere que as queixas se agravam
no final do dia e menciona ainda astenia e ligeira dispneia. A história médica revela hipertensão
arterial moderada e a medicação habitual inclui perindopril. É fumadora de 30 cigarros por dia desde
há 10 anos. O exame oftalmológico revela acuidade visual bilateral de 20/20 em ambos os olhos.
Verifica-se aumento da ptose palpebral no olhar forçado para cima e enfraquecimento na oclusão
palpebral. Os reflexos pupilares e os exames biomicroscópico e fundoscópico encontram-se dentro
(A) Doença de Graves.
(B) Miastenia gravis.
(C) Oftalmoplegia externa progressiva crónica.
(D) Paralisia do terceiro par craniano.
(E) Síndrome de Kearns-Sayre.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso clínico descreve uma mulher jovem com ptose palpebral unilateral
(à esquerda) e diplopia binocular com algum tempo de evolução, agravamento progressivo e mais
marcado ao final do dia. Ao exame objetivo, verifica-se acuidade visual normal bilateral e um
agravamento da ptose na supraversão forçada do olhar (teste de Simpson) e enfraquecimento na
oclusão palpebral. Os reflexos pupilares e os exames biomicroscópico e fundoscópico estão normais.
Todas estas características são sugestivas de Miastenia Gravis ocular.
(A) Doença de Graves. – A doença de Graves é uma doença autoimune que constitui a principal
causa de hipertiroidismo manifestada pela tríade: bócio, oftalmopatia (exoftalmia, retração palpebral
e alterações conjuntivais) e dermopatia (mixedema prétibial), para além das manifestações clássicas
de hipertiroidismo (taquicardia, tremor, sudorese, perda ponderal com aumento do apetite).
Características que esta doente não apresenta.
(B) Miastenia Gravis. – É a opção correta. Miastenia Gravis é uma doença autoimune
neuromuscular, mais prevalente nas mulheres, caracterizada por fraqueza muscular
generalizada. Os sintomas mais comuns são ptose e diplopia, pela fraqueza muscular
ocular (vertente ocular), que se agravam com a actividade física (ao fim do dia),
características que esta doente apresenta.
(C) Oftalmoplegia externa progressiva crónica. - A oftalmoplegia externa crónica é um diagnóstico

diferencial a considerar neste caso, uma vez que se manifesta por ptose. Contudo, a ptose é bilateral,
o que permite diferenciar da MG.
(D) Paralisia do terceiro par craniano. – A paresia do III par craniano manifesta-se por desvio do olho
afectado para fora e para baixo, ptose, diplopia horizontal que agrava com o desvio da cabeça para o
lado oposto ao da paresia e envolvimento pupilar, se lesão compressiva, com midríase. A doente não
apresenta desvio do olhar e a ptose agrava com o esforço, tornando esta hipótese menos provável em
prol da MG.

(E) Síndrome de Kearns-Sayre. – Na síndrome de Kearns-Sayre, o doente apresenta-se com
oftalmoplegia e retinite pigmentosa (com alterações ao exame biomicroscópico) com diminuição da
acuidade visual nocturna ou visão em túnel. Na MG a acuidade visual está mantida e o exame
biomicroscópico é normal.
Objetivo educacional: A Miastenia Gravis é a doença autoimune da junção neuromuscular mais

comum. Deve-se, maioritariamente, à produção de AC contra os recetores da acetilcolina pós-
sinápticos, ou contra a tirosina quinase músculo-específica, que provocam alterações morfológicas
e/ou fisiológicas da junção neuromuscular. A MG apresenta-se como fraqueza muscular esquelética,
não dolorosa, flutuante, que agrava com a repetição de movimentos e melhora com o repouso. Os
sintomas variam de dia para dia ou mesmo de hora para hora, e pioram tipicamente ao final do dia.
Neurológica
Síndrome de guillain- Barré e outras neuropatias mediadas
imunologicamente - C
PNA 2019
77. Um homem de 35 anos de idade, de origem africana, vem ao consultório médico por
diminuição de força, de forma simétrica, dos membros inferiores, desde há dois dias. Os reflexos
tendinosos profundos estão hipoativos e o sinal de Babinski está ausente. O exame da sensibilidade
não revela alterações.
(A) Botulismo.
(B) Esclerose múltipla.
(C) Hipocaliemia.
(D) Perturbação conversiva.
(E) Síndrome de Guillain- Barré.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta clínica descreve a instalação aguda de paraparésia simétrica
com hiporreflexia, sem sinais de primeiro neurónio.
(A) Botulismo. – O botulismo causa uma neuropatia periférica com envolvimento descendente
progressivo, pelo que as manifestações se iniciam por neuropatias cranianas múltiplas e só depois
envolvimento progressivo dos membros de forma descendente (ao contrário do Síndrome de
Guillain- Barré).
(B) Esclerose múltipla. – A hiporreflexia e Babinski ausente são sinais a favor de neuropatia periférica
e não de lesão do sistema nervoso central.
(C) Hipocaliemia. – Embora a hipocaliémia possa causar paralisia muscular periódica, esta é uma
entidade crónica com episódios normalmente transitórios e associados a esforço, e frequentemente
há um predomínio de afeção muscular proximal.
(D) Perturbação conversiva. – É sempre um diagnóstico de exclusão.

(E) Síndrome de Guillain- Barré. – É a opção correta. A instalação aguda de paraparésia
simétrica com hiporreflexia, sem sinais de primeiro neurónio, coloca como principal
hipótese uma polineuropatia motora de instalação aguda, sendo que o Síndrome de
Guillain- Barré é o mais provável.
Objetivo educacional: A Síndrome de Guillain- Barré é uma polirradiculoneuropatia

predominantemente motora inflamatória aguda de etiologia autoimune, que afecta principalmente
homens e caracteriza-se por tetraparesia ascendente simétrica progressiva, hiporreflexia ou
arreflexia, disestesias nas extremidades em mão e luva e disautonomia. Este quadro é frequentemente
antecedido de uma infeção respiratória ou gastrointestinal.
PNA 2020
78. Um homem de 70 anos vem ao serviço de urgência, acompanhado pela sua mulher, por dispneia
e fraqueza progressiva desde há 12 horas. O doente diz «Sinto falta de ar». Os sintomas começaram
com sensação de dor e fraqueza nas mãos e pés, que progrediu até à região dorsal e membros
inferiores, esta manhã. Neste momento, não é capaz de andar devido a fraqueza. Tem sentido
mal-estar geral nos últimos sete dias, logo após uma infeção das vias aéreas superiores, na semana
anterior. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2, tratada com exercício físico e dieta. Não
faz medicação habitual e não fez nenhuma vacina nos últimos seis meses. Os sinais vitais são
temperatura 38°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 96/min e pressão arterial
140/90 mm Hg (em supinação) e 100/60 mm Hg (sentado); SpO2 88 % (ar ambiente). Ao exame
físico não apresenta erupções cutâneas. O abdómen é mole, revelando massa na região suprapúbica.
Os reflexos osteotendinosos estão ausentes nos membros superiores e inferiores. Apresenta paralisia
flácida nas extremidades inferiores e movimento mínimo nas extremidades superiores.
(A) Esclerose lateral amiotrófica.
(B) Esclerose múltipla.
(C) Polimialgia reumática.
(D) Síndrome de Eaton-Lambert.
(E) Síndrome de Guillain- Barré.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O caso clínico descreve um homem de 70 anos com dispneia e fraqueza
progressiva desde há 12 horas, com tetraparésia ascendente progressiva simétrica (dor e fraqueza
nas mãos e pés com paralisia flácida, que progrediu até à região dorsal e membros inferiores).
Este quadro é precedido de uma infeção respiratória. Ao exame objectivo apresenta-se febril, com
queda da pressão arterial da posição de decúbito dorsal para a posição sentado e globo vesical
(por retenção urinária), sugerindo disautonomia; eupneico, mas com baixa saturação periférica de
oxigénio (88%) e com arreflexia dos membros superiores e inferiores.
A) Esclerose lateral amiotrófica. – A esclerose lateral amiotrófica caracteriza-se por fraqueza

muscular assimétrica progressiva não dolorosa, atrofia muscular progressiva e fasciculações. Temos
sinais de 1º neurónio e de 2º neurónio. Não corresponde ao quadro deste doente.
(B) Esclerose múltipla. – A esclerose múltipla afeta mais frequentemente mulheres jovens e
caracteriza-se por uma doença disseminada no tempo e no espaço com queixas de nevrite óptica
(diminuição de acuidade visual), diplopia, sinais de 1º neurónio com espasticidade, hiperreflexia e
sinais piramidais. Não corresponde ao quadro deste doente.

C) Polimialgia Reumática – A polimialgia reumática é uma entidade clínica que pode ocorrer
em doentes com arterite das células gigantes caracterizada por fraqueza proximal dos membros
superiores e inferiores.
(D) Síndrome de Eaton-Lambert. – A síndrome de Eaton-Lambert corresponde a uma entidade

que faz diagnóstico diferencial com a miastenia gravis e está associada em 2/3 dos casos com a
neoplasia de pequenas células do pulmão. Caracteriza-se por fraqueza muscular proximal, arreflexia
e disautonomia.
(E) Síndrome de Guillan- Barré. - É a opção correta. O quadro clínico do doente

corresponde a uma síndrome de Guillan- Barré. Esta é uma polirradiculoneuropatia
predominantemente motora inflamatória e aguda de etiologia autoimune, que afecta
predominantemente homens e se caracteriza por tetraparesia ascendente simétrica
progressiva, hiporreflexia ou arreflexia, disestesias nas extremidades em mão e
luva e disautonomia. É antecedido de uma infeção respiratória ou gastrointestinal. A
principal complicação desta entidade é a insuficiência respiratória por atingimento do
nervo frénico, com necessidade de ventilação.
Objetivo educacional: A Síndrome de Guillain- Barré é uma polirradiculoneuropatia

predominantemente motora inflamatória e aguda de etiologia autoimune, que afecta
predominantemente homens e caracteriza-se por tetraparesia ascendente simétrica progressiva,
hiporreflexia ou arreflexia, disestesias nas extremidades em mão e luva e disautonomia. É antecedido
de uma infeção respiratória ou gastrointestinal.

Digestiva e Hepatobiliar
Abordagem ao doente com disfagia – A*
Doenças do Esófago – B
Digestiva e Hepatobiliar - Cirugia

Abordagem ao doente com disfagia - A
PNA 2019
79. Uma mulher de 38 anos de idade recorre à consulta do seu médico assistente referindo disfagia
intermitente para líquidos desde há seis meses, halitose, dor retrosternal esporádica e episódios
frequentes de aparecimento súbito de alimentos na cavidade oral. Nos antecedentes pessoais,
destacam-se hábitos tabágicos (10 UMA). O pai faleceu por neoplasia da transição esofagogástrica
e a mãe foi previamente operada por adenocarcinoma do reto. Os sinais vitais são temperatura
Hg; SpO2 96 % (ar ambiente). Ela tem 162 cm de altura e pesa 55 kg (peso habitual 60 kg); IMC
21 kg/m2. Ao exame físico observa-se pele e mucosas coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca
revela S1 e S2 presentes sem sopros ou galopes. A auscultação pulmonar revela roncos dispersos.
Entre outros exames complementares de diagnóstico, foi solicitada uma manometria esofágica.
Qual dos seguintes resultados será com maior probabilidade detetado no estudo manométrico
desta doente?
(A) Contrações simultâneas não peristálticas no esófago.
(B) Pressão elevada do esfíncter esofágico inferior com relaxamento normal.
(C) Pressão média e relaxamento normal do esfíncter esofágico inferior.
(D) Pressão reduzida do esfíncter esofágico inferior e motilidade conservada do corpo do esófago.
(E) Relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior e aperistalse do corpo do esófago.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 38 anos de idade que refere disfagia intermitente para
líquidos, com seis meses de evolução, acompanhada de halitose, dor retrosternal e regurgitação,
com perda de 5 kg em relação ao peso corporal habitual. O quadro clínico apresentado sugere
patologia esofágica, em particular, acalásia, cujo exame confirmatório é a manometria. Esta
decorre da perda do peristaltismo esofágico e do aumento da pressão de repouso do esfíncter
esofágico inferior, com relaxamento incompleto à deglutição. Este não relaxamento do esfíncter
esofágico inferior traduz-se numa dilatação esofágica com aspecto em “bico de pássaro”
no trânsito esofágico (RX baritado) dada a ausência de inibição do relaxamento do esfíncter
esofágico inferior, com atraso no esvaziamento esofágico e retenção do contraste. Clinicamente, a
hipomotilidade esofágica e a “obstrução” ao nível da transição esofagogástrica, com retenção de
conteúdo alimentar no corpo esofágico, levam a disfagia (para líquidos +- sólidos), regurgitação,
dor torácica, halitose e perda ponderal.

(A) Contrações simultâneas não peristálticas no esófago. – Na acalásia, existe uma hipomotilidade
esofágica, com contrações de baixa amplitude e perda do peristaltismo. Contudo, existem também
alterações da pressão do esfíncter esofágico inferior, existindo uma hipótese mais correta. As
alterações da contratilidade com pressão normal do esfíncter esofágico inferior são compatíveis com
Espasmo Esofágico Difuso. Esta patologia cursa com hipermotilidade, com contrações simultâneas,
não coordenadas do esófago, que resultam em dor retrosternal, disfagia e odinofagia. A doente
apresenta disfagia e dor torácica, contudo a regurgitação e a halitose são mais características da
acalásia, com retenção alimentar no corpo esofágico.
(B) Pressão elevada do esfíncter esofágico inferior com relaxamento normal. – Na acalásia,
verifica-se uma pressão aumentada do esfíncter esofágico inferior, em repouso, com relaxamento
incompleto, à deglutição.
(C) Pressão média e relaxamento normal do esfíncter esofágico inferior. – A existência de pressão
média e relaxamento normal do esfíncter esofágico inferior corresponde a uma manometria
normal, sem distúrbio de motilidade primária. Este padrão poderia ser verificado numa neoplasia
esofágica. Tendo em conta os hábitos tabágicos, a perda ponderal e a história familiar, esta hipótese
deveria ser excluída, através da realização de endoscopia digestiva alta. Contudo, tendo em conta a
idade e a disfagia apenas para líquidos (as obstruções mecânicas associam-se tipicamente a disfagia
progressiva, primeiro para sólidos e depois para líquidos), a hipótese de neoplasia é menos provável.
Na acalásia, verifica-se uma pressão do esfíncter esofágico inferior aumentada, em repouso, e um
relaxamento incompleto à deglutição.
(D) Pressão reduzida do esfíncter esofágico inferior e motilidade conservada do corpo do esófago.
– A pressão reduzida do esfíncter esofágico inferior pode ser verificada na esclerodermia, contudo
existe, tipicamente, uma diminuição da motilidade esofágica associada, bem como afeção de outros
sistemas. Na acalásia, existe um aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior, com relaxamento
incompleto, à deglutição. Adicionalmente, a motilidade do corpo esofágico está alterada.
(E) Relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior e aperistalse do

corpo do esófago. – É a opção correta. Alterações compatíveis com acalásia, com
aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior, com relaxamento incompleto,
à deglutição, e contrações simultâneas de baixa amplitude do corpo esofágico,
com perda do peristaltismo.
Objetivo educacional: Na acalásia, verifica-se relaxamento incompleto do esfíncter esofágico

inferior e perda do peristaltismo esofágico.

PNA 2020
80. Um homem de 43 anos vem ao consultório médico por dor torácica retrosternal, com irradiação
ao pescoço e dorso, recorrente ao longo do último ano e meio. A dor é acompanhada por disfagia
para sólidos e líquidos e regurgitação pós-prandial. Menciona ainda perda ponderal (total de 10
kg) e dois episódios de infeção respiratória, tratadas com antibióticos, em ambulatório, no mesmo
período de tempo. Não tem anorexia. Por este motivo, realizou previamente exame radiológico
com ingestão de papa baritada, tendo sido diagnosticado com dilatação esofágica pelo médico
radiologista. Os sinais vitais são frequência cardíaca 72/min e pressão arterial 120/77 mm Hg.
Ele tem 175 cm de altura e pesa 71 kg; IMC 23,2 kg/m2. O exame físico encontra-se dentro dos
Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável para a condição do doente?
(A) Alastramento de gastrite crónica ao esfíncter esofágico inferior.
(B) Aumento do peristaltismo esofágico.
(C) Ausência de efeito inibitório no esfíncter esofágico inferior.
(D) Esofagite péptica.
(E) Espasmo difuso da parede esofágica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 43 anos de idade que refere quadro de dor retrosternal
recorrente, com um ano e meio de evolução, associado a disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação
pós-prandial, perda ponderal e infeções respiratórias. Nega anorexia e não apresenta alterações ao
exame objetivo. Terá realizado um rx baritado que objetivou dilatação esofágica. Este quadro é
fortemente sugestivo de acalásia, uma patologia da motilidade esofágica que decorre da perda de
neurónios inibitórios com relaxamento inadequado do esfíncter esofágico inferior (EEI), aquando
da deglutição, e perda do peristaltismo do corpo esofágico.
(A) Alastramento de gastrite crónica ao esfíncter esofágico inferior. – O alastramento de gastrite

crónica ao esfíncter esofágico inferior não é um mecanismo fisiopatológico de qualquer patologia
conhecida. A gastrite crónica é uma inflamação da mucosa gástrica, sem inflamação esofágica
associada, não justificando o quadro apresentado pelo doente.
(B) Aumento do peristaltismo esofágico. – As contrações peristálticas com pressão aumentada são
características de uma hipercontratilidade esofágica (Jackhammer esophagus). Tipicamente cursa
com dor retrosternal, disfagia e regurgitação, contudo não explica a dilatação esofágica objetivada
no rx baritado.
(C) Ausência de efeito inibitório no esfíncter esofágico inferior. – É a opção correta. –

A acalásia decorre da atrofia de neurónios inibitórios com consequente aumento da
pressão de repouso e perda do relaxamento do EEI, aquando da deglutição, associados
a perda do peristaltismo e dilatação do corpo esofágico, a montante do EEI.
(D) Esofagite péptica. – A causa mais comum de esofagite é a doença do refluxo gastro-esofágico,
com refluxo do ácido gástrico para o esófago, por relaxamento transitório inapropriado do EEI,
e consequente lesão e inflamação da mucosa. Tipicamente associa-se a ardor retrosternal e
regurgitação, mas a sintomatologia é variável e pode cursar com dor retrosternal, como o doente
do caso. Complicações incluem a estenose esofágica, com disfagia para sólidos e rx baritado com
estenose na junção gastro-esofágica. Esta hipótese diagnóstica não explica a dilatação esofágica
objetivada no rx baritado. Adicionalmente, a existência de disfagia para sólidos e líquidos aponta
para um distúrbio motor do esófago.

E) Espasmo difuso da parede esofágica. – O espasmo difuso do esófago caracteriza-se por contrações
esofágicas simultâneas, não progressivas, que se manifestam com disfagia e dor retrosternal (durante
a refeição). Não explica a dilatação esofágica objetivada no rx baritado.
Objetivo educacional: A acalásia decorre da atrofia de neurónios inibitórios, com consequente

aumento da pressão de repouso e perda do relaxamento do EEI, aquando da deglutição.
Abordagem ao doente com Disfagia – A*
Cirugia
Abordagem ao doente com Disfagia – A
PNA 2020
81. Um homem de 46 anos vem ao consultório médico por disfagia parcial para sólidos de novo
e agravamento de pirose, desde há duas semanas. Realizou uma endoscopia digestiva alta há três
meses para estudo da pirose, que revelou hérnia do hiato e erosão esofágica. Está medicado com
omeprazol 40 mg/dia desde então. Refere melhoria inicial, mas agora nota que não está bem. Refere
que não tem feito restrições alimentares, uma vez que estava medicado, e tem aproveitado para fazer
«jantaradas» com os amigos. Nega toma de anti-inflamatórios neste período. Refere ingestão de
dois copos de vinho por dia e uma bebida branca de manhã. Ele não tem antecedentes patológicos
ou familiares de relevo. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Sangue
HCM 30 pg/célula
VGM 105 fL
Para além do aconselhamento sobre os hábitos alimentares, qual das seguintes alternativas é o
próximo passo mais adequado?
(A) Repetir endoscopia digestiva alta.
(B) Solicitar ecografia cervical.
(C) Solicitar manometria esofágica.
(D) Solicitar pHmetria esofágica.
(E) Solicitar TC cervical e do tórax.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 46 anos com disfagia para sólidos de novo e agravamento de pirose,
desde há duas semanas. Terá realizado endoscopia digestiva alta (EDA) há três meses, que objetivou
hérnia do hiato e erosão esofágica, estando medicado com IBP desde então. Refere consumo de bebidas
alcoólicas e alimentação sem restrições alimentares. Analiticamente, apresenta uma anemia macrocítica
normocrómica. A disfagia para sólidos associa-se tipicamente a uma patologia estrutural do esófago,
incluindo neoplasia esofágica ou estenose péptica. Tendo em conta a disfagia de novo e o agravamento da
pirose, sob terapêutica com omeprazol, deve ser realizada endoscopia digestiva alta. A anemia macrocítica
poderá ser explicada pelo abuso de álcool, devendo ser aconselhada a cessação do consumo e excluídas
outras causas (como défice de vitamina B12 ou de folatos, doença hepática ou hipotiroidismo).

A) Repetir endoscopia digestiva alta. – É a opção correta. – A existência de disfagia
para sólidos de novo remete para uma causa mecânica e constitui um sinal de alarme,
devendo ser realizada EDA. Também o agravamento de sintomas sugestivos de DRGE,
durante o tratamento, deve motivar a realização de EDA. Deste modo, tendo em conta
o provável diagnóstico de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE), já complicada de
erosão esofágica, num doente com agravamento da pirose, após melhoria inicial com
IBP, e disfagia para sólidos de novo, deve ser realizada endoscopia digestiva alta para
exclusão de complicações de DRGE, como estenose péptica ou neoplasia.
(B) Solicitar ecografia cervical. – A ecografia cervical poderia ser requisitada na suspeita de
neoplasia cervical ou patologia tiroideia que levasse a estenose do esófago cervical, com disfagia de
novo. Contudo, o doente não apresenta alterações ao exame objetivo, nem tem história familiar que
implique rastreio a este nível. Adicionalmente, apresenta pirose e história compatível com doença
do refluxo gastro-esofágico, tornando outro exame de diagnóstico mais adequado para primeira
abordagem.
(C) Solicitar manometria esofágica. – A manometria esofágica é útil para diagnóstico de patologia
motora do esófago, como acalásia ou hipermotilidade. Normalmente, estas associam-se a disfagia
para sólidos e líquidos. Adicionalmente, mesmo na suspeita de patologia funcional do esófago,
deve ser realizada EDA para exclusão de causas mecânicas da disfagia. A manometria não é o
exame mais adequado de momento. Na DRGE, poderá estar indicada previamente à realização de
cirurgia anti-refluxo ou para esclarecimento de disfagia na ausência de lesões endoscópicas.
(D) Solicitar pHmetria esofágica. – A pHmetria esofágica permite confirmar a doença do refluxo
gastro-esofágico, ao objetivar a presença de pH inferior ao esperado, a nível do esófago, não sendo
um exame de rotina. Indicações para a sua realização incluem a confirmação do diagnóstico de
DRGE não erosiva, antes de tratamento cirúrgico ou endoscópico, ou em indivíduos com sintomas
atípicos. Contudo, tendo em conta a disfagia de novo, a melhoria inicial com IBP e a objetivação
de erosão esofágica na endoscopia prévia, devem ser excluídas complicações da DRGE e outras
causas, o que não é possível com este exame.
(E) Solicitar TC cervical e do tórax. – Útil para exclusão de patologia cervical ou torácica que
possa explicar a disfagia para sólidos, por compressão extrínseca do esófago. Contudo, o doente
não apresenta sintomatologia compatível com patologia extra-esofágica ou alterações ao exame
objetivo que devam motivar a requisição destes exames antes da realização de uma EDA.
Objetivo educacional: Disfagia de novo para sólidos, num doente já medicado com IBP por erosão
esofágica, implica a realização de endoscopia digestiva alta para exclusão de complicações de
DRGE ou outras patologias.

Abordagem ao doente com diarreia ou obstipação intestinal – A*
Distúrbios de absorção - B
PNA 2019
82. Um homem de 73 anos de idade recorre ao serviço de urgência por prostração e diarreia profusa.
Foi submetido a uma ressecção intestinal extensa, hemicolectomia direita e jejunostomia terminal
por quadro de isquemia mesentérica aguda há dois meses. Tem antecedentes de fibrilhação auricular
e enfarte agudo há 10 anos. Ex-fumador (20 UMA, sem consumo há 10 anos). Está medicado
com varfarina e bisopropol. Os sinais vitais são temperatura 36,4°C, frequência cardíaca 70/min,
frequência respiratória 16/min e pressão arterial 100/50 mm Hg; SpO2 96 % (ar ambiente). Ele
tem 178 cm de altura e pesa 57,7 kg; IMC 18,2 kg/m2. Ao exame físico observa-se pele e mucosas
descoradas e desidratadas. No exame do abdómen observa-se cicatriz de laparotomia mediana
supra e infraumbilical, com ostomia no flanco direito; a palpação é indolor, sem defesa e sem
massas ou organomegalias palpáveis.
Soro Sangue
Albumina 1,7 g/dL VGM 78 fL
Potássio 5,2 mEq/L Neutrófilos, segmentados 55 %
Linfócitos 27 %
INR 1,3
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável do quadro clínico atual?
(A) Colite isquémica.
(B) Colite pseudomembranosa.
(C) Doença de Crohn.
(D) Gastroenterite aguda.
(E) Síndrome do intestino curto
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um idoso de 73 anos, que se apresenta no serviço de
urgência por prostração e diarreia profusa. Terá sido submetido a uma resseção intestinal extensa,
com jejunostomia terminal, há dois meses, no contexto de uma isquémia mesentérica aguda.
Apresenta história de fibrilação atrial, estando medicado com varfarina e bisoprolol, e hábitos
tabágicos prévios. Ao exame objetivo apresenta-se desidratado e descorado, sem outras alterações.
Analiticamente, apresenta anemia microcítica, lesão renal, hipercaliémia, hiponatrémia, INR
infra-terapêutico e hipoalbuminémia. Tendo em conta a história recente de resseção intestinal
extensa, hemicolectomia direita e jejunostomia terminal e o quadro atual de diarreia, com
consequente desidratação e prostração, a causa mais provável será a síndrome do intestino curto.

(A) Colite isquémica. – O doente apresenta episódio prévio de isquémia mesentérica aguda, com
consequente resseção intestinal e jejunostomia e, tendo em conta a história de fibrilhação atrial
associada a hipocoagulação infra-terapêutica, uma embolia atrial poderia levar a novo episódio
de isquémia intestinal. Apresenta também outros fatores de risco cardiovasculares que poderiam
contribuir para uma hipoperfusão intestinal (isquémia do cólon não oclusiva). Contudo, a clínica é
tipicamente mais aguda, com dor abdominal intensa de início súbito, diarreia sanguinolenta e, caso
progrida para enfarte intestinal, peritonite com dor à descompressão e defesa. No caso descrito, o
exame abdominal é inocente e o quadro parece ter uma evolução mais prolongada, com alterações
analíticas compatíveis com má- Absorção decorrente da perda de superfície intestinal.
(B) Colite pseudomembranosa. – A infeção por toxinas ou estirpes toxigénicas de C. difficile pode
cursar com diarreia aquosa profusa e desidratação, tal como o doente do caso. Surge tipicamente
em idosos, com terapêutica antibiótica ou internamento recente. A colite pseudomembranosa é
um diagnóstico confirmado por endoscopia digestiva baixa, ao visualizar a presença de placas de
fibrina decorrentes da inflamação da mucosa cólica, ou por histologia. Contudo, seriam esperados
outros sintomas, como dor abdominal ou febre.
(C) Doença de Crohn. – Doença inflamatória intestinal que pode envolver qualquer porção do trato
gastrointestinal e que cursa com episódios intermitentes de diarreia e dor abdominal, dependendo
da gravidade da doença. Podem surgir manifestações extra-intestinais e complicações decorrentes
da má- Absorção. Epidemiologicamente, apresenta uma distribuição bimodal, com um pico entre
os 15 e os 35 anos e outro entre os 55 e os 70 anos. O doente tem 73 anos e apresenta diarreia,
desidratação, hipoalbuminémia e anemia microcítica, contudo, tendo em conta a história recente
de resseção intestinal extensa, existe uma hipótese mais provável para explicar o quadro descrito.
(D) Gastroenterite aguda. – Inflamação do trato gastrointestinal, com consequente diarreia, vómitos
ou dor abdominal, cuja causa mais frequente é uma infeção viral. Em casos graves, pode associar-se
a desequilíbrios hidroeletrolíticos, contudo não explicaria os défices nutricionais. Adicionalmente,
o doente apresenta-se apirético e sem leucocitose e, tendo em conta a história recente de resseção
intestinal extensa, existe uma hipótese mais provável para explicar o quadro descrito.
(E) Síndrome do intestino curto. – É a opção correta. A síndrome do intestino curto

consiste na incapacidade do intestino delgado em absorver, de modo adequado,
nutrientes, água e eletrólitos, com consequente desnutrição, desidratação e alterações
hidro-eletrolíticas. Uma resseção intestinal extensa pode conduzir a esta síndrome,
por diminuição da superfície intestinal efetiva, com necessidade de um período de
adaptação para restabelecer a capacidade de absorção do intestino residual. Esta
adaptação depende de fatores como o comprimento de intestino residual, a porção
de intestino conservada (pior prognóstico em caso de resseção ileal), a presença de
válvula ileocecal e a idade do doente, e é fundamental para determinar a necessidade
de fluidoterapia ou de nutrição parentérica. Tendo em conta a história de resseção
intestinal extensa, hemicolectomia direita e jejunostomia terminal, a causa mais
provável da diarreia apresentada pelo doente é a síndrome do intestino curto, com
consequente desnutrição (evidenciada pela hipoalbuminémia e pela anemia microcítica,
por provável ferropénia) e desidratação, com lesão renal.
Objetivo educacional: A síndrome do intestino curto consiste na incapacidade do intestino delgado
em absorver, de modo adequado, nutrientes, água e eletrólitos, com consequente desnutrição,
desidratação e alterações hidro-eletrolíticas.

PNA 2020
83. Um homem de 59 anos, motorista, vem ao consultório médico por ter dejeções diárias de fezes
moles (média de 5/dia), com seis meses de evolução. Adicionalmente teve emagrecimento de 12 %
do peso corporal nesse período. A história médica inclui pancreatite crónica, de etiologia alcoólica.
Consome cinco bebidas alcoólicas por dia e fuma (40 UMA). Os sinais vitais são temperatura
36,5°C, frequência cardíaca 76/min e pressão arterial 130/85 mm Hg. Ao exame físico observa-se
edemas ligeiros dos membros inferiores. O abdómen é indolor à palpação. O restante exame físico
Soro Sangue
Glicémia 110 mg/dL Hemoglobina 13 g/dL
ALT 35 U/L
Albumina 2,7 g/dL

Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para a condição deste doente?
(A) Causa osmótica.
(B) Causa secretória.
(C) Esteatorreia.
(D) Inflamação crónica.
(E) Neuropatia visceral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 59 anos que se apresenta no consultório médico por diarreia,
com 6 meses de evolução, associada a emagrecimento (perda de 12% do peso corporal). Apresenta
história médica de pancreatite crónica de etiologia alcoólica, mantendo hábitos etanólicos e
tabágicos. Analiticamente, verifica-se hipoalbuminémia, ligeiro aumento da AST e anemia
macrocítica. Tendo em conta a história pessoal, a causa mais provável do quadro descrito será
uma insuficiência pancreática exócrina, decorrente da pancreatite crónica, com perda da ação das
enzimas pancreáticas ao nível do trato gastrointestinal e consequentes esteatorreia e má nutrição
(com hipoproteinémia e consequente edema dos membros inferiores). O padrão de aminotransferases
poderá corresponder a uma doença hepática crónica, provavelmente alcoólica (aparentemente em
fase compensada e sem referência de estigmas ao exame objetivo).
(A) Causa osmótica. – A diarreia osmótica decorre da má absorção ou do consumo excessivo de

substâncias hidrofílicas (défice de lactase, laxantes), com consequente movimento de água para o
lúmen intestinal e diarreia aquosa e profusa.
(B) Causa secretória. – A diarreia secretória decorre da secreção ativa de água para o lúmen
intestinal, estando tipicamente associada a infeções (cólera, E. coli, C. difficile, vírus), tumores
neuroendócrinos (carcinoide, gastrinoma), má absorção de sais biliares, resseção ileal ou fármacos.
Clinicamente, verifica-se diarreia líquida e profusa.

(C) Esteatorreia. – É a opção correta. A insuficiência pancreática exócrina leva à
incapacidade do pâncreas em produzir enzimas essenciais à digestão, com consequente
má absorção de hidratos de carbono, proteínas, gorduras (incluindo vitaminas
lipossolúveis ADEK) e vitamina B12. Tendo em conta o diagnóstico prévio de pancreatite
crónica alcoólica e a manutenção dos hábitos etanólicos, a causa mais provável desta
diarreia será uma insuficiência pancreática exócrina (tipicamente uma manifestação
tardia, dada a grande reserva funcional do pâncreas exócrino), com consequente
esteatorreia, défice nutricional e perda de peso, tal como se verifica no caso descrito.
(D) Inflamação crónica. – A diarreia inflamatória decorre do dano da mucosa intestinal, com
consequente alteração da capacidade de absorção e secreção de água, gorduras e outras substâncias.
Tipicamente verifica-se muco ou sangue nas fezes e sintomatologia associada, como desconforto
abdominal, cólicas ou distensão. A colite ulcerosa e a doença de Crohn são patologias que podem
levar a diarreia por inflamação crónica, contudo, tendo em conta a idade e a história do doente,
não é este o mecanismo mais provável.
(E) Neuropatia visceral. – A disfunção autonómica decorrente, por exemplo, da Diabetes Mellitus,
pode levar a alteração dos hábitos intestinais, com aumento ou diminuição da frequência de dejeções.
Contudo, tendo em conta os antecedentes e as alterações analíticas, não é a causa mais provável.
Objetivo educacional: A insuficiência pancreática exócrina é uma manifestação tardia da pancreatite

crónica e cursa com esteatorreia e má nutrição.
PNA 2020
84. Uma mulher de 20 anos vem ao consultório médico por agravamento de perda ponderal (5 kg)
nos últimos meses. Menciona ainda diarreia frequente de fezes semipastosas, parecendo ter aumento
da quantidade de gordura. Não tem anorexia. Tem antecedentes de magreza (nunca pesou mais de 50
kg) e anemia, não sabendo precisar o tipo. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca
78/min e pressão arterial 122/52 mm Hg. Ela tem 157 cm de altura e pesa 44 kg; IMC 18 kg/m2.
Apresenta-se emagrecida. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
As endoscopias digestivas alta e baixa não revelam alterações macroscópicas. A biópsia do intestino
delgado mostra infiltrado linfocitário e plasmocitário e zonas de achatamento das vilosidades.
Qual dos seguintes mecanismos melhor explica este quadro clínico?
(A) Colonização luminal infeciosa.
(B) Intolerância ao glúten.
(C) Isquemia intestinal.
(D) Perda de proteínas em excesso pelo intestino.
(E) Presença de Tropheryma whippelii nos macrófagos intestinais
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 20 anos que recorre por agravamento de perda ponderal, nos
últimos meses. Refere diarreia frequente de fezes semipastosas (agora com maior quantidade de
gordura), baixo peso e anemia cuja etiologia não sabe identificar. A biópsia do intestino delgado
mostra infiltrado linfocitário e plasmocitário e zonas de achatamento das vilosidades, sem alterações
macroscópicas nas endoscopias digestivas alta e baixa. Tendo em conta a sintomatologia descrita e as
alterações histopatológicas, a causa mais provável do quadro descrito é a doença celíaca, que decorre
de uma resposta imunológica anormal a alimentos com glúten, com consequente dano da mucosa do
intestino delgado e sintomas de má absorção.

(A) Colonização luminal infeciosa. – A colonização intestinal por agentes infeciosos pode cursar
com diarreia crónica e subsequente má absorção, com perda de peso e défices nutricionais. O
sobrecrescimento bacteriano, decorrente de doenças da motilidade ou alterações anatómicas que
favorecem a estase de conteúdo intestinal, acloridria ou hipogamaglobulinémia, pode cursar com
esta sintomatologia e é confirmado pela cultura do aspirado jejunal ou pela resposta à terapêutica
antibiótica. Também a infeção por Giardia Lamblia, por consumo de água contaminada ou transmissão
fecal-oral, é uma causa infecciosa de diarreia crónica, cujo diagnóstico é realizado através da análise
das fezes e deve ser excluído neste contexto. Contudo, tendo em conta o caso descrito, a doente não
apresenta fatores de risco típicos e estas patologias não justificariam as alterações histopatológicas, não
sendo as hipóteses mais prováveis. Adicionalmente, em doentes com história de viagens prolongadas a
regiões tropicais e subtropicais, que a doente não refere, pode ser considerado o diagnóstico de sprue
tropical, que cursa com um quadro semelhante à doença celíaca, incluindo alterações histológicas na
biópsia da mucosa intestinal, e que responde a terapêutica antibiótica.
(B) Intolerância ao glúten. – É a opção correta. Na doença celíaca, existe uma resposta
imunológica desadequada ao consumo de alimentos com glúten, com consequente
ativação de uma resposta inflamatória e dano da mucosa intestinal, em particular
do duodeno distal e do jejuno proximal. Clinicamente, a manutenção do consumo
deste tipo de alimentos leva a sintomas gastrointestinais, como diarreia crónica ou
recorrente (esteatorreia) e distensão abdominal. A má absorção de nutrientes leva a
défices de vitaminas, anemia ferropénica e perda de peso. O diagnóstico baseia-se em
testes serológicos e histopatológicos, sob dieta com glúten, sendo apoiado por biópsias
duodenais obtidas através de uma endoscopia digestiva alta, com infiltração linfocítica,
hiperplasia das criptas e atrofia das vilosidades, tal como verificado na doente do caso,
e confirmado pela resposta clínica e/ou histológica à dieta sem glúten.
(C) Isquemia intestinal. – A isquémia intestinal pode cursar com diarreia, sendo mais comum em indivíduos
idosos com patologia adicional. Na colite isquémica ou na isquémia mesentérica aguda, a apresentação
é aguda com dor abdominal e diarreia sanguinolenta. No caso da isquémia mesentérica crónica, a
apresentação é mais insidiosa, com dor abdominal pós prandial (angina intestinal) que leva a diminuição
da ingestão de alimentos, distensão abdominal, náuseas e diarreia ocasional. Tendo em conta a idade da
doente e a apresentação clínica com esteatorreia, é mais provável tratar-se de um distúrbio de absorção.
(D) Perda de proteínas em excesso pelo intestino. – a perda de proteínas por via intestinal pode
ocorrer por vários mecanismos, quer por erosão ou ulceração da mucosa, quer por aumento
da permeabilidade da parede intestinal a proteínas, quer por alteração da circulação linfática.
Analiticamente, esta perda traduz-se em hipoalbuminémia. Clinicamente, associa-se a edemas
periféricos, que a doente não apresenta. Adicionalmente, a doente apresenta esteatorreia e anemia,
o que implica distúrbio da absorção de outros nutrientes para além das proteínas.
(E) Presença de Tropheryma whipplei nos macrófagos intestinais. – Característico de uma doença
infecciosa causada por Tropheryma whipplei (Doença de Whipple), uma bactéria intracelular,
que se associa a dor abdominal e, com a progressão da doença, a sintomas de má absorção,
como diarreia e/ou esteatorreia. Adicionalmente, ocorrem manifestações extraintestinais, como
artralgias, insuficiência valvular e sintomas neurológicos. É uma patologia muito rara, mais comum
em homens com idade superior a 40 anos, não sendo a hipótese mais provável do caso descrito.
Objetivo educacional: A doença celíaca é uma doença autoimune, em que ocorre uma resposta
imunológica à ingestão de produtos com glúten, com consequente dano da parede intestinal e
distúrbio da absorção.

Abordagem ao doente com diarreia ou obstipação intestinal – A*
Infeciosa
Infeções gastrointestinais - B
PNA 2020
85. Uma mulher de 76 anos é admitida no hospital para hidratação endovenosa após história de
diarreia aquosa desde há dois dias. Apresentou, nesse período, 10 dejeções líquidas sem sangue.
Refere sentir-se febril e com tonturas e tem tido pouco apetite. Não tem náuseas nem vómitos.
Antes destes sintomas, era saudável e muito ativa. Não toma medicação habitualmente. Regressou
recentemente de um cruzeiro com o seu companheiro. Os sinais vitais são temperatura 37,8°C,
frequência respiratória 12/min, frequência cardíaca 112/min e pressão arterial 100/62 mm Hg
em pé e 120/70 mm Hg deitada; SpO2 96 % (ar ambiente). Ao exame físico observa-se orofaringe
com mucosas desidratadas. O abdómen está mole e indolor à palpação e os ruídos intestinais estão
presentes. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é negativa. As coproculturas e a pesquisa de ovos
e parasitas nas fezes ainda não estão disponíveis.
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da diarreia da doente?
(A) Diarreia fictícia.
(B) Giardíase intestinal.
(C) Hipertiroidismo.
(D) Infeção por rotavírus.
(E) Uso excessivo de laxantes.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma idosa de 76 anos sem comorbilidades conhecidas ou
medicação habitual, que desenvolve uma diarreia aguda, aquosa, profusa e não sanguinolenta,
após estadia num cruzeiro, associada a febre e anorexia. Apresenta-se desidratada, subfebril e
taquicardica, com necessidade de rehidratação endovenosa. Tendo em conta a duração do quadro,
as características da diarreia e o contexto epidemiológico, a causa mais provável será uma infeção
gastrointestinal por rotavírus.
(A) Diarreia fictícia. – Diarreia induzida pelo próprio, usualmente com recurso a laxantes, sem
outra sintomatologia associada. Surge normalmente em doentes com idas frequentes aos serviços
de saúde e outras patologias psiquiátricas.
(B) Giardíase intestinal. – Infeção por Giardia lamblia que cursa com diarreia persistente
(subaguda ou crónica), associada a desconforto abdominal e náuseas, tipicamente sem repercussão
hemodinâmica significativa. Tendo em conta o quadro agudo de diarreia aquosa, existe uma
etiologia mais provável.
(C) Hipertiroidismo. – O hipertiroidismo pode cursar com aumento da frequência de dejeções,

por hipermotilidade intestinal, taquicardia e aumento da temperatura corporal. Contudo, seria
esperado outro sinal ou sintoma desta patologia e a apresentação súbita com desidratação marcada
sugere outra etiologia.

(D) Infeção por rotavírus. – É a opção correta. Infeção viral de transmissão fecal-oral,
que cursa com diarreia aquosa não sanguinolenta, dor abdominal, febre e mal-estar
geral. Em casos graves, pode levar a mais de 10 dejeções diárias, com consequente
desidratação e necessidade de reposição endovenosa, tal como o caso descrito. Tendo
em conta a clínica e o contexto epidemiológico da doente e sendo os vírus a causa mais
frequente de diarreia aguda, esta é a etiologia mais provável.
(E) Uso excessivo de laxantes. – O consumo excessivo de laxantes pode cursar com diarreia, com
risco de desidratação e hipocaliémia. O consumo continuado pode levar a alteração estrutural do
cólon e comprometer a sua função de absorção. Contudo, a doente nega medicação habitual ou
história de obstipação. Adicionalmente, a doente refere febre, o que não seria justificado pelo uso
excessivo e laxantes.
Objetivo educacional: A causa mais frequente de diarreia aguda é infeção viral.
Abordagem ao doente com emagrecimento involuntário – A*
PNA 2020
86. Uma mulher de 42 anos, costureira, recorre a consulta de medicina geral e familiar por perda de
peso correspondente a 13 % do peso corporal em quatro meses. Menciona ainda astenia e anorexia.
Nega outros sintomas. A história médica revela «depressão crónica grave», não medicada, doença
hemorroidária, colecistectomia por litíase e histerectomia. É fumadora de 30 UMA. Os sinais vitais
são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 76/min e pressão arterial 130/85 mm Hg. O exame
físico revela abdómen indolor, sem organomegalias e com aorta abdominal palpável.
Soro Sangue
Glucose 87 mg/dL Hemoglobina 10 g/dL
Proteínas Plaquetas 350 × 109/L
Albumina 3g/dL
(A) Colonoscopia total.
(B) Colonoscopia virtual.
(C) Ecografia abdominal.
(D) Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
(E) Sigmoidoscopia.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 42 anos com emagrecimento involuntário (perda de 13% do
peso corporal, em quatro meses), associado a astenia e anorexia. Refere histerectomia, depressão não
medicada e doença hemorroidária. Analiticamente, verifica-se hipoalbuminémia e anemia microcítica
(provável ferropénia, compatível com perdas crónicas ocultas). Tendo em conta a perda de peso e a
anemia, deve ser realizada colonoscopia total para exclusão de neoplasia colorretal. Adicionalmente,
na suspeita de uma hemorragia digestiva, deve também ser prescrita uma endoscopia digestiva alta.

(A) Colonoscopia total. – É a opção correta. Na presença de anemia ferropénica numa
mulher histerectomizada, associada a perda de peso involuntária, deve ser considerado
o diagnóstico de neoplasia colorretal. Deste modo, deve ser realizada colonoscopia
total com biópsias de lesões suspeitas.
(B) Colonoscopia virtual. – Permite visualizar, de forma não invasiva, irregularidades da mucosa
cólica, como pólipos ou neoplasia colorretal. Contudo, na suspeita de neoplasia é necessária a
realização de biópsias para confirmação histológica. A colonoscopia virtual é uma alternativa
para doentes que não podem ou recusam realizar colonoscopia total, particularmente em casos de
elevado risco anestésico ou com neoplasia oclusiva que impede a avaliação de todo o cólon para
exclusão de tumores síncronos.
(C) Ecografia abdominal. – A ecografia abdominal não é um exame útil na suspeita de hemorragia
digestiva ou de neoplasia colorretal. Poderia ser útil para avaliar a existência e as características de um
aneurisma da aorta abdominal, contudo a aorta abdominal palpável é um achado comum em indivíduos
emagrecidos e não carece de investigação adicional na ausência de sintomas ou fatores de risco.
(D) Pesquisa de sangue oculto nas fezes. – Na suspeita de hemorragia digestiva, deve ser realizada
colonoscopia total. A pesquisa de sangue oculto nas fezes está indicada apenas como exame de
rastreio anual de neoplasia colorretal, em indivíduos assintomáticos entre os 50 e os 74 anos, sem
fatores de risco ou sinais de alarme para esta patologia.
(E) Sigmoidoscopia. – Pode ser considerada em doentes jovens com episódios ligeiros de
hematoquézias, sem sinais de alarme ou fatores de risco para carcinoma colorretal, para exclusão
de causas benignas de hemorragia baixa. Ainda que a doente apresente história de hemorroidas,
a clínica não é compatível com esta patologia e o exame mais adequado seria uma anuscopia.
Pelo contrário, quer na suspeita, quer na confirmação de neoplasia colorretal, deve ser realizada
colonoscopia total, para exclusão de neoplasias síncronas. Adicionalmente, a associação de perda
ponderal com anemia ferropénica é mais frequente em neoplasias do cego ou do cólon ascendente,
não visualizados na sigmoidoscopia.
Objetivo educacional: Na suspeita de hemorragia digestiva oculta, deve ser realizada

colonoscopia total.
Abordagem ao doente com Hemorragia Digestiva – A*
PNA 2019
87. Um homem de 50 anos de idade vem ao serviço de urgência por vómitos «tipo borras de café»
desde há duas horas. Sem outros antecedentes patológicos relevantes exceto história pessoal de úlcera
duodenal. Após colocação de sonda nasogástrica, verificou-se a presença de sangue escuro.
Qual das seguintes alternativas é o facto mais determinante na decisão de uma operação cirúrgica
urgente neste caso?
(A) Antecedentes de hemorragia digestiva.
(B) Causa da hemorragia.
(C) Hematócrito inicial.
(D) Resposta inicial à fluidoterapia.
(E) Volume e débito da hemorragia.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 50 anos com história de úlcera duodenal, que se apresenta no SU
com vómitos “tipo borras de café”, com duas horas de evolução. A drenagem com SNG confirma a
hemorragia digestiva alta. Assumindo este diagnóstico, o doente deve ser estabilizado e depois submetido a
endoscopia digestiva alta para avaliação etiológica e definição da abordagem terapêutica mais adequada.
(A) Antecedentes de hemorragia digestiva. – A história pessoal de úlcera duodenal pode indicar qual
a etiologia mais provável para o episódio atual, mas não determina indicação cirúrgica urgente.
(B) Causa da hemorragia. – Com base nos antecedentes do doente e sendo as úlceras a causa mais
frequente de hemorragia digestiva alta, a terapêutica passa tipicamente por inibidores da bomba
de protões e/ou terapêutica endoscópica. Ainda assim, outras etiologias podem estar na origem do
quadro, como varizes, lacerações, erosões ou neoplasia, com diferentes abordagens terapêuticas.
Deste modo, sendo a causa da hemorragia digestiva desconhecida, não é o facto mais determinante
na opção de terapêutica cirúrgica urgente deste doente.
(C) Hematócrito inicial. – No contexto de hemorragia aguda, a hemoconcentração pode levar

a que o hematócrito não se altere imediatamente, não sendo por isso o parâmetro mais fiável
para determinar ou protelar uma abordagem cirúrgica. Valores de hemoglobina inferiores a 7g/dL
indicam a necessidade de transfusão de concentrado eritrocitário.
(D) Resposta inicial à fluidoterapia. – Numa hemorragia digestiva alta, o doente deve ser estabilizado
e otimizado para realização de endoscopia digestiva alta. Caso o doente permaneça instável, deve
ser seguida a abordagem ABCDE, sendo essencial assegurar a via aérea e iniciar ressuscitação
volémica e suporte transfusional, seguido de endoscopia emergente para identificação e controlo
do foco hemorrágico. Em casos refratários à administração de fluidos, deve ser considerada a
realização de angiografia para identificação da origem, seguida de controlo local.
(E) Volume e débito da hemorragia. – É a opção correta. No caso descrito, o volume

e débito da hemorragia são os principais determinantes na decisão de uma cirurgia
urgente. Estes fatores são particularmente decisivos a favor de uma intervenção
cirúrgica se, aquando da estabilização do doente ou da realização de exame endoscópico
ou angiográfico, se verificar hemorragia em grande quantidade e não controlável por
outros meios, com instabilidade hemodinâmica associada.
Objetivo educacional: No caso de hemorragia digestiva alta, a abordagem cirúrgica urgente está
reservada para doentes instáveis com hemorragia ativa em grande quantidade, não controlável por
outros meios.
Comentário: Resposta bastante discutível, sendo importante notar que:

‧ O volume e débito da hemorragia por si só não são uma indicação cirúrgica, visto que mesmo a maioria das
hemorragias de alto débito e volume são eficazmente abordadas por terapêutica endoscópica. A abordagem cirúrgica
está indicada apenas em caso de falência de terapêutica endoscópica/angiográfica (esta última se disponível).
‧ Por outro lado, mesmo em caso de falência endoscópica, a abordagem seguinte depende da causa da hemorragia:
ex: em caso de falência da abordagem endoscópica em hemorragias por varizes esofágicas ou gástricas, a abordagem
correta é colocação de sonda de Sengstaken- Blakemore e TIPS e não passa por abordagem cirúrgica.
‧ A única situação em que a abordagem cirúrgica estaria imediatamente indicada seria em caso de
pneumoperitoneu ou úlcera perfurada.

PNA 2020
88. Um jovem de 16 anos vem ao serviço de urgência por perdas hemáticas tipo hematoquecia com
dois dias de evolução, associadas a tonturas. A história médica revela apendicectomia aos 12 anos
e hernioplastia de hérnia inguinal esquerda aos 10 anos. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C,
frequência respiratória 24/min, frequência cardíaca 120/min e pressão arterial 90/80 mm Hg. Ao
exame físico apresenta marcada palidez da pele e as mucosas estão descoradas.
Soro Sangue
AST 90 U/L Hemoglobina 8,9 g/dL
LDH 150 U/L Plaquetas 400 × 109/L
δ-glutamil transferase (GGT) 150 U/L
Proteína C reativa 50g/L
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da hemorragia?

(A) Divertículo de Meckel.
(B) Diverticulose cólica.
(C) Invaginação intestinal.
(D) Polipose cólica familiar.
(E) Úlcera péptica duodenal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Jovem de 16 anos que recorre ao SU por hematoquézias, com 2 dias de
evolução, associadas a tonturas. Ao exame objetivo, apresenta-se taquipneico e taquicárdico, com
mucosas e pele descoradas. Analiticamente, verifica-se elevação das transaminases, LDH e GGT,
bem como anemia, leucocitose e PCR aumentada.
(A) Divertículo de Meckel. – É a opção correta. Constitui a anomalia congénita

mais comum e ocorre por obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico, com
formação de um divertículo ileal. É normalmente assintomático, detetado como
um achado imagiológico ou cirúrgico acidental. Quando sintomático, apresenta-se
com hematoquézias indolores, tal como o doente do caso apresentado. Ainda que os
sintomas surjam tipicamente em crianças com idade inferior a 2 anos, podem ocorrer
em qualquer idade, devendo esta causa ser considerada num doente com hemorragia
digestiva baixa sem alterações nos exames iniciais. Tendo em conta as restantes
hipóteses, é a causa mais provável da hemorragia deste jovem.
(B) Diverticulose cólica. – Formação de bolsas na parede cólica, normalmente adquiridas

com a idade, por aumento da pressão intraluminal e enfraquecimento do tecido conjuntivo,
com consequente herniação da mucosa cólica através da muscular (pseudodivertículos). Mais
raramente, podem existir divertículos que envolvem toda a parede cólica (verdadeiros), sendo
tipicamente congénitos. São uma das principais causas de hemorragia digestiva baixa em adultos,
com hematoquézias indolores. A hemorragia pode ser em grande quantidade, com instabilidade
e queda de hemoglobina, e tende a parar espontaneamente. Contudo, tendo em conta a idade do
doente é um diagnóstico menos provável.

(C) Invaginação intestinal. – Invaginação da parede intestinal com consequente obstrução mecânica
e isquémia intestinal, normalmente sem foco patológico identificável. O pico de incidência ocorre
entre os 3 e os 12 meses de idade, sendo raro a partir dos 5 anos. Fora deste intervalo etário,
associa-se normalmente a anomalias intraperitoneais ou intestinais. Clinicamente, verifica-se
cólica abdominal cíclica, intercalada com períodos assintomáticos, numa criança com bom estado
geral. A evidência de sangue escuro nas fezes é normalmente um sinal tardio, associado a isquémia
intestinal por invaginação mantida. No caso descrito, o doente apresenta hematoquézias com
repercussão hemodinâmica e analítica, sem descrição de períodos de dor abdominal, não sendo a
clínica compatível com invaginação intestinal.
(D) Polipose cólica familiar. – Existem várias síndromes de polipose familiar, como a Polipose
Adenomatosa Familiar (PAF), a polipose associada ao MUTYH ou síndromes polipoides
hamartomatosos. No caso da PAF, ocorre o desenvolvimento de múltiplos pólipos adenomatosos
com elevado risco de neoplasia colorretal (100% aos 45 anos), por mutações do gene supressor de
tumor APC, de transmissão autossómica dominante. Os doentes são normalmente assintomáticos
até à progressão para neoplasia, com alteração dos hábitos intestinais ou sangue nas fezes. Pode
ainda ocorrer hemorragia por pólipos mais congestivos. O doente não apresenta antecedentes
familiares destas patologias e, ainda que em 25% dos casos não exista história familiar, mas sim
mutações de novo, a clínica de hematoquézias com repercussão hemodinâmica num curto período
de tempo não é típica de pólipos ou carcinoma colorretal, tornando esta hipótese menos provável.
(E) Úlcera péptica duodenal. – A hemorragia digestiva é a complicação mais comum de úlcera
péptica. Normalmente, apresenta-se com hematemeses, melenas e anemia. Podem surgir
hematoquézias, em casos de hemorragia com alto débito, habitualmente associadas a instabilidade
hemodinâmica, por trânsito rápido, sem tempo para a digestão do conteúdo hemático. Contudo,
a duração de 2 dias do quadro descrito e a ausência de outra sintomatologia, como hematemeses,
tornam esta hipótese menos provável.
Objetivo educacional: O divertículo de Meckel é tipicamente assintomático e, quando sintomático,

apresenta-se com hematoquézias indolores.
PNA 2021
89. Um homem de 54 anos é trazido ao serviço de urgência por ter «vomitado sangue» hoje de
manhã. Ele está desde então prostrado e sudorético. A história médica inclui cirrose alcoólica. Os sinais
vitais são temperatura 35,9°C, frequência respiratória 10/min, frequência cardíaca 140/min e
pressão arterial 60/42 mm Hg. Ele tem 170 cm e pesa 54 kg; IMC 17,8 kg/m2 . Ao exame físico
observa-se emagrecimento. O doente está obnubilado e pouco colaborante. As mucosas estão
descoradas e hidratadas. Observa-se icterícia conjuntival. O tempo de perfusão capilar é de 5
segundos. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios bilaterais. A auscultação cardíaca revela
taquicardia, sons rítmicos, sem sopros ou galopes. O abdómen apresenta-se globoso com macicez dos
flancos, com sinais de circulação colateral. Sem melhoria hemodinâmica após fluidoterapia intensiva.
Após esta abordagem no serviço de urgência, qual das seguintes é a melhor orientação?
(A) Admitir em enfermaria de cirurgia.
(B) Angiografia.
(D) Laparotomia exploradora.
(E) TC toracoabdominal

Justificação:
Pontos-Chave da vinheta: Trata-se de um doente do sexo masculino, de 54 anos, com antecedente
pessoal relevante de cirrose álcoolica que surge com um quadro de hematemeses a condicionar
instabilidade hemodinâmica.
(A) Admitir em enfermaria de cirurgia. - Perante um doente que se apresente com hemorragia
digestiva alta a condicionar instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a ressuscitação volémica
do mesmo, bem como medidas que permitam estabilizar hemodinâmicamente o doente, antes do
internamento em enfermaria para prossecução de cuidados.
(B) Angiografia. - A angiografia é um meio complementar de diagnóstico que não é utilizado como
1ª linha na abordagem à hemorragia digestiva alta.
(C) Endoscopia digestiva alta. - É a opção correta. Perante um doente que se

apresente hemodinamicamente instável em contexto de hemorragia digestiva alta,
a abordagem inicial passa pela estabilização hemodinâmica através de fluidoterapia
e suporte tranfusional. Posteriormente, o próximo passo a endoscopia digestiva
alta para diagnóstico da causa e controlo da hemorragia e consequente estabilidade
hemodinâmica.
(D) Laparotomia exploradora. - A laparotomia exploradora não é usada como abordagem inicial
na hemorragia digestiva alta em contexto de hipertensão portal, dando-se prioridade à terapêutica
médica e endoscópica.
(E) TC toracoabdominal - Neste caso, a estabilização hemodinâmica do doente torna-se prioritária

a qualquer exame de imagem, sendo estes realizados a posteriori quando necessários.
Objetivo educacional: A abordagem inicial ao doente com hemorragia digestiva alta passa pela
estabilização hemodinâmica do mesmo através de fluidoterapia e suporte transfusional. Após
estas medidas, ou caso estas medidas falhem, o próximo passo mais apropriado é a endoscopia
digestiva alta.
PNA 2021
90. Um homem de 45 anos, empregado do comércio reformado, vem ao consultório médico mostrar
resultado de endoscopia digestiva alta realizada para investigação de melenas. Ele tem antecedentes de
doença de Crohn e obesidade e já esteve internado por enfarte agudo do miocárdio. Previamente tratado
com ciclosporina e prednisolona. Medicado atualmente com infliximab e clopidogrel. É fumador de 20
UMA. Os sinais vitais são temperatura 37,2°C, frequência respiratória 15/min, frequência cardíaca 76/
min e pressão arterial 140/89 mm Hg. Ele tem 170 cm e pesa 67 kg; IMC 23 kg/m2 . O exame físico
encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade. A endoscopia digestiva alta revela úlceras gástricas
com sinais de hemorragia prévia. A pesquisa de Helicobacter pylori foi negativa.
Qual dos seguintes fatores no histórico deste doente mais aumentou o risco de ele desenvolver
esta condição?
(A) Clopidogrel.
(B) Idade.
(C) Infliximab.
(D) Prednisolona.
(E) Sexo.

Justificação:
Pontos-Chave: Doente do sexo masculino, de 45 anos com antecedentes pessoais de melenas em
contexto de doença ulcerosa péptica com estudo etiológico negativo para Helicobacter pylori e sem
uso crónico de AINEs.
(A) Clopidogrel. - É a opção correta. O uso crónico clopidogrel é fator de risco para doença
ulcerosa péptica não associada a Helicobacter pylori ou toma de anti-inflamatórios
não esteroides (AINEs).
(B) Idade. - Só por si, a idade não é fator de risco para doença ulcerosa péptica.
(C) Infliximab. - O infliximab não é fator de risco para doença ulcerosa péptica.
(D) Prednisolona. A prednisolona aumenta o risco de doença ulcerosa péptica apenas quando
associada à toma de AINEs.
(E) Sexo. - O sexo masculino não é fator de risco para a doença ulcerosa péptica.
Objetivo educacional: O clopidogrel é um anti- Agregante plaquetário que aumenta o risco de

doença ulcerosa péptica.
Abordagem ao doente com hemorragia digestiva – A*
Cirurgia
Doença diverticular do cólon - A
PNA 2020
91. Uma mulher de 56 anos vem ao serviço de urgência por primeiro episódio de defecação com
fezes envoltas em sangue. Os sinais vitais são temperatura 36,8°C, frequência cardíaca 86/min e
pressão arterial 120/55 mm Hg. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Os resultados do estudo analítico revelam:
Soro Sangue
ALT 39 U/L Tempo de protrombina 13 segundos
Fosfatase alcalina 67 U/L
Proteínas
Albumina 4,5 g/dL
Após preparação intestinal, realizou colonoscopia que mostrou escassos divertículos na zona do
sigmoide, sem outras alterações. Para além de medicar com ferro, qual das seguintes alternativas é
o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
(A) Enviar para cirurgia de resseção do sigmoide.
(B) Prescrever omeprazol.
(C) Solicitar angioTC abdominal.
(D) Solicitar enteroscopia por videocápsula.
(E) Não estão indicadas mais intervenções no momento.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 56 anos que se apresenta com primeiro episódio de
hematoquézias, com queda de hemoglobina associada. Realizou colonoscopia, que evidenciou
doença diverticular, sem outras alterações. Depois da patologia benigna anorretal, a diverticulose
cólica é a causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa aguda, tipicamente manifestada
por hematoquézias indolores, com possível compromisso hemodinâmico e queda de hemoglobina,
que cessam espontaneamente. Para além da suplementação com ferro, não estão indicadas mais
intervenções na ausência de novos episódios.
ATENÇÃO – Hemorragia digestiva crónica ou oculta não é característica de doença diverticular.
(A) Enviar para cirurgia de resseção do sigmoide. – Na maioria dos casos, a hemorragia
diverticular é autolimitada, cessando espontaneamente sem necessidade de qualquer intervenção.
Em casos de hemorragia mantida, sem possibilidade de hemostase endoscópica ou angiográfica,
deve ser ponderada a abordagem cirúrgica. Adicionalmente, a cirurgia está indicada em caso de
recidiva, dado o elevado risco de recorrência. No caso em questão, sendo o primeiro episódio de
hemorragia diverticular com resolução completa, evidenciada pela ausência de hemorragia na
colonoscopia, não há indicação para resseção do sigmóide.
(B) Prescrever omeprazol. – A prescrição de um inibidor da bomba de protões está indicada no

caso de hemorragia digestiva alta, particularmente para terapêutica da doença ulcerosa péptica.
Ainda que em casos de hemorragia grave possam surgir hematoquézias, pela rápida passagem
do conteúdo hemático pelo trato gastrointestinal, estas ocorrem normalmente em doentes
hemodinamicamente instáveis. A doente do caso encontra-se estável com exame físico dentro
dos parâmetros da normalidade e apresenta divertículos na colonoscopia, que podem justificar o
quadro descrito e cuja terapêutica não implica administração de omeprazol.
(C) Solicitar angioTC abdominal. – A angioTC permite detetar o foco de hemorragia e definir
qual a melhor abordagem terapêutica. Em caso de hemorragia diverticular, este exame poderá
estar indicado quando a hemorragia não cessa espontaneamente e a abordagem endoscópica
não permite identificar o foco ou controlar a hemorragia. No caso descrito, temos um episódio
de fezes com sangue, seguido de colonoscopia com divertículos e sem outras alterações, sem
necessidade de mais intervenções de momento.
(D) Solicitar enteroscopia por videocápsula. – Em caso de hemorragia digestiva, o intestino

delgado deve ser avaliado quando, em episódios não autolimitados ou associados a anemia
ferropénia (compatível com perdas crónicas), a endoscopia e a colonoscopia não revelam a causa
de hemorragia, implicando investigação adicional. A doente apresentou um episódio único e
autolimitado de fezes com sangue e apresenta divertículos na colonoscopia, sem necessidade de
investigação adicional de momento.
(E) Não estão indicadas mais intervenções no momento. – É a opção correta. Um

primeiro episódio autolimitado de hemorragia diverticular não implica intervenções
adicionais.
Objetivo educacional: A maioria das hemorragias diverticulares são autolimitadas, sendo que um
primeiro episódio que cessa espontaneamente não tem indicação para intervenção adicional.

Abordagem ao doente com Icterícia– A*
Digestiva e Hepatobiliar - Cirurgia

Icterícia– A
PNA 2020
92. Uma mulher de 30 anos, atleta de alta competição de atletismo, vem ao consultório médico
por episódios recorrentes de icterícia após corrida de 10 000 m. Os sinais vitais são temperatura
36,8°C, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 120/55 mm Hg. Ao exame físico apresenta-
se com excelente estado geral e com icterícia da pele e mucosas.
Soro Sangue
ALT 27 U/L
Bilirrubina
Total 4 mg/dL
Direta 1 mg/dL
Sódio 132 mEq/L
Potássio 4,0 mEq/L
Qual dos seguintes mecanismos mais provavelmente desempenha um papel primário no
desenvolvimento deste quadro?
(A) Hemólise com o esforço físico intenso.
(B) Hemólise microangiopática.
(C) Redução da atividade da UGT1A1.
(D) Redução do metabolismo da lipofuscina no tecido hepático.
(E) Stress emocional.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 30 anos, atleta de alta competição de atletismo, recorre
ao consultório por episódios recorrentes de icterícia após esforço físico intenso. Apresenta
icterícia da pele e mucosas, sem outras alterações ao exame físico. Analiticamente, com anemia
e hiperbilirrubinémia não conjugada. Tendo em conta os episódios recorrentes de icterícia após
esforço físico, à custa de uma hiperbillirubinémia não conjugada, trata-se provavelmente de um
Síndrome de Gilbert, por diminuição da atividade da UGT1A1.
(A) Hemólise com o esforço físico intenso. – O esforço físico intenso pode cursar com hemólise
macroangiopática, por destruição dos glóbulos vermelhos em zonas de impacto (como os pés
durante uma corrida). A doente apresenta hiperbilirrubinémia indireta e anemia, devendo ser
avaliada a haptoglobina para esclarecimento desta hipótese diagnóstica. Ainda assim, tendo em
conta o estatuto de atleta de alta competição, esta hipótese torna-se menos provável.
(B) Hemólise microangiopática. – A hemólise microangiopática pode ser primária, no caso da

púrpura trombocitopénica trombótica ou do síndrome hemolítico urémico, ou secundária a
doenças autoimunes, emergência hipertensiva, coagulação vascular disseminada ou fármacos.
Esta decorre da formação intravascular de microtrombos com hemólise, sendo normalmente

acompanhada de trombocitopenia. Clinicamente associa-se a fadiga, palidez, icterícia,
alteração do estado mental e petéquias. Analiticamente, verifica-se anemia com esquizócitos,
trombocitopenia e disfunção de outros órgãos, com alteração da função renal e da função hepática.
Ainda que a doente tenha uma anemia ligeira, não apresenta outros sintomas, como febre, sinais
neurológicos, hipertensão, vómitos ou diarreia, história recente de consumo de fármacos ou
alterações analíticas, como hipercaliémia decorrente de uma disfunção renal. Pelo contrário,
apresenta um excelente estado geral com episódios recorrentes de icterícia após o esforço, o que
torna esta hipótese menos provável.
(C) Redução da atividade da UGT1A1. – É a opção correta. A síndrome de Gilbert é a

causa mais comum de hiperbilirrubinémia hereditária, na qual a redução da atividade
da UDP-glucuronosiltransferase leva a diminuição da conjugação da bilirrubina, com
hiperbilirrubinémia não conjugada. É normalmente assintomática, com períodos
transitórios de icterícia por stress (como trauma ou exercício vigoroso), jejum ou
consumo de álcool. Analiticamente verifica-se elevação ligeira da bilirrubina indireta,
sem outras alterações. Tendo em conta os episódios recorrentes de icterícia após
esforço físico intenso, numa doente com bom estado geral, sem outra sintomatologia
associada, esta é a opção mais provável. Ainda assim, a doente apresenta uma anemia
ligeira, que não seria justificada por esta patologia, e que deverá ser estudada.
(D) Redução do metabolismo da lipofuscina no tecido hepático. – A lipofuscina é um pigmento

que se acumula no citoplasma e que se correlaciona com o envelhecimento celular. A redução do
metabolismo no tecido hepático não se associa a hiperbilirrubinémia.
(E) Stress emocional. –Num doente com Síndrome de Gilbert, o stress emocional por si só não
desencadeia icterícia, devendo estar associado a um distúrbio físico, como hiperatividade física,
ingestão de álcool ou alterações da dieta.
Objetivo educacional: A síndrome de Gilbert é a causa mais comum de hiperbilirrubinémia

hereditária, na qual a redução da atividade da UDP-glucuronosiltransferase leva a diminuição da
conjugação da bilirrubina, com hiperbilirrubinémia não conjugada episódica.

PNA 2021
93. Um homem de 62 anos vem à consulta por icterícia e desconforto na região epigástrica,
acolia de fezes e colúria com três meses de evolução. A história médica revela hipertensão arterial,
dislipidemia, diabetes mellitus e adenocarcinoma do reto com metástases hepáticas síncronas, com
diagnóstico quatro anos antes. Foi tratado com quimioterapia neoadjuvante, ressecção anterior do
reto e hepatectomia direita por via laparoscópica três meses depois. A medicação habitual inclui
captopril e insulina. Ao exame físico o abdómen encontra-se mole e depressível, indolor e sem
massas palpáveis. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Cloro 101 mEq/L
AST 159 U/L
ALT 180 U/L
Ƴ-glutamil transferase (GGT) 300 U/L
Bilirrubina
Total 6 mg/dL
Direta 4 mg/dL
Proteínas
Albumina 3,7 g/dL
(A) Doseamento de CEA.
(B) Ecografia abdominal.
(C) Fluidoterapia.
(D) Pesquisa do sinal de Courvoisier.
(E) TC torácica e abdominal com contraste.
Justificação:
Pontos-chave: Trata-se de um doente de meia-idade que surge em consulta com um quadro
compatível com icterícia indolor, em provável contexto obstrutivo, a determinar elevação dos
parâmetros citocolestáticos, bem como elevação da creatinina.
(A) Doseamento de CEA. - O doseamento de CEA é usado no follow. Up do carcinoma colo-

retal. Neste caso em particular seria utilizado apenas a posteriori, após a fluidoterapia.
(B) Ecografia abdominal. - A ecografia abdominal é o método complementar de diagnóstico de

1ª linha na avaliação de doentes com icterícia obstrutiva. Neste caso em particular seria utilizado
apenas a posteriori, após a fluidoterapia.
(C) Fluidoterapia. - É a opção correta. Perante um caso de colestase a condicionar

lesão renal agudo (não há referência a alteração da função renal prévia) devido à
hiperbilirrubinemia , o próximo passo mais apropriado é a fluidoterapia, seguindo-se
os meios complementares de diagnóstico.

(D) Pesquisa do sinal de Courvoisier. - O doente em questão foi submetido a hepatectomia direita
pelo que não terá vesícula biliar e o sinal de Courvoisier não está presente.
(E) TC torácica e abdominal com contraste. - Apesar deste ser um exame importante no re-
estadiamento do adenocarcinoma do reto, a utilização de contraste num doente com lesão renal
aguda não o torna o próximo passo mais apropriado.
Objetivo educacional: A hiperbilirrubinemia pode causar lesão renal aguda em contexto de

necrose tubular, sendo a fluidoterapia a medida mais adequada neste contexto.
PNA 2021
94. Um homem de 39 anos vem à consulta por mal-estar geral, rinorreia, tosse e expetoração escassa
desde há uma semana. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual.
min e pressão arterial 120/70 mm Hg; SpO2 99 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta
escleróticas ictéricas e rinorreia não purulenta. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se
dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole e depressível, sem organomegalias.
Soro Sangue
ALT 32 U/L Hemoglobina 13,2 g/dL
Fosfatase alcalina 95 U/L Leucócitos 5 000/mm3
Bilirrubina Neutrófilos, segmentados 55 %
Total 2,9 mg/dL Linfócitos 25 %
Direta 0,3 mg/dL Plaquetas 168 × 109/L
Desidrogenase 82 U/L Velocidade de 13 mm/1.ª hora
láctica (LDH) sedimentação eritrocitária
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da alteração das escleróticas?
(A) Deficiência de vitamina B12.
(B) Hemólise.
(C) Hepatite vírica.
(D) Litíase biliar.
(E) Síndrome de Gilbert.
Justificação:
Pontos-chave: O caso clínico refere-se a um doente jovem que surge com icterícia das escleróticas
em contexto de uma intercorrência infecciosa do trato respiratório superior, associado a
hiperbilirrubinemia indireta isolada na avaliação laboratorial.
(A) Deficiência de vitamina B12. - Este diagnóstico é sugerido quando existe anemia macrocítica
no hemograma acompanhada por vezes de neuropatia periférica e défices cognitivos. Nenhum dos
anteriores está presente no caso clínico.
(B) Hemólise. - O diagnostico de hemólise é feito com base na presença de anemia, aumento da
bilirrubina indireta, elevação da LDH e diminuição da haptoglobina.

(C) Hepatite vírica. - As hepatites víricas agudas podem manifestar-se através de icterícia e um
síndrome gripal-like, associadas a hiperbilirrubinemia mista. Contudo, os valores das transaminases
estão geralmente aumentados (na ordem dos milhares).
(D) Litíase biliar. - A litíase biliar pode originar icterícia quando se complica de coledocolitíase.
Nesse caso, a icterícia surgiria à custa de hiperbilirrubinemia direta.
(E) Síndrome de Gilbert. - É a opção correta. A síndrome de Gilbert trata-se de uma doença
genética causadora de hiperbilirrubinemia indireta isolada e, consequentemente,
de icterícia. Esta doença surge do défice enzimático da UGTA-1, não permitindo a
conjugação da bilirrubina indireta e a sua consequente excreção. Habitualmente, os
episódios de icterícia surgem em situações de doença, jejum, falta de sono ou stress.
Objetivo educacional: A Síndrome de Gilbert manifesta-se sob a forma de icterícia associada a

hiperbilirrubinemia indireta isolada. Tipicamente os episódios de icterícia surgem em situações
de doença, jejum, falta de sono ou stress.
Abordagem ao doente com náuseas, vómitos, e dispesia– A*
PNA 2019
95. Um homem de 49 anos de idade recorre ao centro de saúde para obter aconselhamento sobre
uma viagem de avião de longo curso que fará para o Japão, em trabalho. Preocupa-o o enjoo e
vómitos associado ao movimento, sobretudo de avião e comboio, que o tem impedido de viajar.
Tem antecedentes de epilepsia e hiperplasia benigna da próstata e está medicado cronicamente com
levetiracetam e tansulosina. O homem nega ter queixas de disfagia, pirose, ardor retrosternal ou
dor abdominal. Ele nega alteração da acuidade auditiva, vertigens ou zumbidos. Adicionalmente,
na revisão de sintomas, refere queixas frustes de perda de força do jato de urina e nictúria que
o doente relaciona com a doença prostática, menos intensas desde que iniciou terapêutica. Os
sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 70/min, frequência respiratória 19/min e
pressão arterial 119/80 mm Hg; SpO2 99 % (ar ambiente). Ele tem 175 cm de altura e pesa 60 kg;
IMC 19,6 kg/m2 . Ao exame físico o doente aparenta bom estado geral. A palpação do pescoço
não revela gânglios palpáveis nas cadeias cervicais, supraclaviculares ou axilares. As auscultações
cardíaca e pulmonar não apresentam alterações patológicas. O exame do abdómen não revela
alterações patológicas. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
O médico assistente decide medicar o doente para prevenir os sintomas.
Qual dos seguintes fármacos é o mais adequado prescrever?
(A) Amitriptilina.
(B) Butilescopolamina.
(C) Dimenidrinato.
(D) Domperidona.
(E) Metoclopramida.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem com 49 anos que se apresenta no centro de saúde por queixas de
enjoo e vómitos associados ao movimento, particularmente potenciados durante viagens de avião e
comboio. Tendo em conta que necessita agora de viajar, deve ser prescrito um anti-histamínico para
prevenção da sintomatologia. Adicionalmente, podem ser praticadas medidas comportamentais,
como olhar para objetos distantes e estáticos, evitar ler livros ou olhar para ecrãs e selecionar os
lugares com menor movimento.
(A) Amitriptilina. – A amitriptilina é um antidepressivo triciclo sem papel na prevenção ou

tratamento do enjoo do movimento.
(B) Butilescopolamina. – A escopolamina é um antimuscarínico útil na prevenção do enjoo do

movimento. Contudo, a butilescopolamina não passa a barreira hemato-encefálica, não atuando ao
nível do sistema nervoso central. Os principais efeitos relacionam-se com a diminuição do tónus e
motilidade do sistema gastrointestinal, sendo útil como anti-espasmódico na dor cólica.
(C) Dimenidrinato. – É a opção correta. O tratamento agudo do enjoo do movimento

é pouco eficaz, sendo preferível a prevenção, através de alterações comportamentais
e fármacos. Os anti-histamínicos sedativos, como o dimenidrinato, podem ser
prescritos como profilaxia do enjoo do movimento, ao bloquearem os recetores H1,
com supressão das vias vestibulares. Os efeitos secundários relacionam-se com o seu
efeito anticolinérgico e incluem sedação, visão turva, xerostomia, confusão ou retenção
urinária, devendo o risco- Benefício ser avaliado em função do impacto da patologia na
vida do doente.
(D) Domperidona. – A domperidona é um antagonista da dopamina com efeito antiemético,

ao nível da área prostrema, e efeito procinético, ao nível dos recetores de dopamina periféricos.
É utilizada no tratamento de náuseas e vómitos e de distúrbios da motilidade gastrointestinal,
contudo não interfere nas vias vestibulares, não sendo útil para prevenção ou tratamento do enjoo
do movimento.
(E) Metoclopramida. – A metoclopramida é um antagonista da dopamina e da serotonina, com efeito

antiemético, ao nível da área prostrema, e efeito procinético, ao nível dos recetores periféricos. É
utilizada no tratamento de náuseas e vómitos e de distúrbios da motilidade gastrointestinal, contudo
não interfere nas vias vestibulares, não sendo útil para prevenção ou tratamento do enjoo do
movimento. Em comparação com a domperidona, tem maior risco de efeitos adversos neurológicos.
Objetivo educacional: No enjoo do movimento, os anti-histamínicos de primeira geração e a

escopolamina são os fármacos de eleição, devendo idealmente ser aplicados de modo profilático.

Doença Hepática crónica e Cirrose - A
PNA 2020
96. Um homem de 50 anos é admitido no hospital por febre, dor abdominal e contagem de
leucócitos aumentada. A história médica revela cirrose alcoólica. O exame físico revela ausência
de ruídos hidroaéreos intestinais e dor à descompressão abdominal. A paracentese revela > 1000
granulócitos/mm3 e a coloração de Gram confirma a presença de microrganismos gram-negativos.
(A) Antibioterapia.
(B) Laparoscopia.
(C) Laparotomia.
(D) Shunt venoso-peritoneal.
(E) Vigilância.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 50 anos com história de cirrose alcoólica, que se apresenta
com febre, dor abdominal e leucocitose. A análise do líquido ascítico mostrou >1000 granulócitos/
mm3 e presença de organismos gram negativos, compatível com peritonite bacteriana espontânea.
(A) Antibioterapia. – É a opção correta. Num doente com história de cirrose e ascite, que
se apresenta com dor abdominal, febre e contagem de neutrófilos (contagem de PMN
> 250) aumentada no líquido ascítico, sem outra infeção intra- Abdominal aparente,
deve ser assumido o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea e iniciada
antibioterapia empírica com cefalosporina. Adicionalmente, deve ser considerada
terapêutica de suporte, com analgésicos, antipiréticos, reposição hidroeletrolítica ou
suplementação de albumina. Fármacos como betabloqueantes e diuréticos devem ser
descontinuados.
NOTA: A administração de albumina não deve ser apenas ponderada em caso de PBE,
está formalmente indicada para prevenção da síndrome hepatorrenal.
(B) Laparoscopia. – Perante uma peritonite secundária a patologia intra- Abdominal, poderá
estar indicada terapêutica cirúrgica, devendo ser iniciada antibioterapia empírica e instituída
terapêutica de suporte. Tendo em conta o caso descrito, a principal hipótese diagnóstica é uma
peritonite bacteriana espontânea, com translocação de bactérias para o fluído ascítico, sem outra
patologia intra- Abdominal associada. Num doente cirrótico com suspeita de peritonite bacteriana
espontânea, que não melhora ou agrava com antibioterapia, deve ser colocada a hipótese de
peritonite secundária e realizado um exame de imagem.
(C) Laparotomia. – Uma laparotomia de emergência pode estar indicada em casos de peritonite
bacteriana secundária, por perfuração de víscera oca ou para controlo de foco. Clinicamente, pela
história ou pelo exame objetivo, não é normalmente possível distinguir a peritonite bacteriana
espontânea da secundária, devendo ser iniciada antibioterapia empírica e terapêutica de suporte
em ambos os casos. Num doente cirrótico com suspeita de peritonite bacteriana espontânea, que
não melhora ou agrava com antibioterapia, deve ser colocada a hipótese de peritonite secundária e
realizado um exame de imagem.

(D) Shunt venoso-peritoneal. – Drenagem do fluido peritoneal na veia jugular interna, com re-entrada
do fluido ascítico no espaço vascular. Esta modalidade tem sido utilizada em doentes com ascite
refratária e síndrome hepatorrenal, sendo atualmente uma abordagem rara pela elevada taxa de
complicações e pela fraca evidência de aumento da sobrevida em doentes com síndrome hepatorrenal.
(E) Vigilância. – Na presença de >= 250 polimorfonucleados no fluido ascítico, deve ser iniciada
antibioterapia.
Objetivo educacional: Num doente cirrótico, sem outro foco intra- Abdominal, a presença de >=
250 polimorfonucleados no fluido ascítico aponta para uma peritonite bacteriana espontânea,
devendo ser iniciada antibioterapia.
PNA 2020
97. Uma mulher de 42 anos vem ao consultório médico por aumento indolor do volume abdominal
desde há cinco dias. A história médica revela cirrose hepática desde há três anos. Os sinais vitais
encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O exame físico sugere ascite.
(A) Cintigrafia hepática e esplénica com radionuclídeo.
(C) Raio-X abdominal em pé.
(D) RM abdominal.
(E) TC abdominal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 43 anos, com história de cirrose hepática desde há 3 anos, que
recorre agora ao consultório médico por aumento indolor do volume abdominal, com 5 dias de
evolução, compatível com ascite.
(A) Cintigrafia hepática e esplénica com radionuclídeo. – Uso limitado para o estudo de reserva
funcional hepática, quando se pondera resseção hepática major.
(B) Ecografia abdominal. – É a opção correta. O diagnóstico de ascite é estabelecido

pela combinação do exame objetivo com um exame de imagem, tipicamente uma
ecografia abdominal. Após o diagnóstico, deve ser realizada paracentese e investigada
a etiologia. No caso descrito, tendo em conta os antecedentes pessoais de cirrose
hepática, tratar-se-à provavelmente de uma ascite cirrótica, sendo importante a
realização de ecografia para exclusão de carcinoma hepatocelular e para avaliação
dos eixos vasculares hepáticos.
(C) Raio-X abdominal em pé. – A radiografia abdominal não permite confirmar o diagnóstico de
ascite. Sinais indiretos, como densificação difusa do abdómen, separação das ansas intestinais ou
fraca definição dos limites dos tecidos hipotransparentes (músculo psoas, fígado e baço), podem
estar presentes em ascites de grandes dimensões. Este exame é útil para avaliar a presença de ar
extra-luminal ou níveis hidro- Aéreos, como abordagem inicial, na suspeita de uma perfuração
de víscera oca ou de oclusão intestinal. No caso de ascite, poderá estar indicada em doentes com
hérnias da parede abdominal, pelo risco de perfuração de ansa durante a paracentese diagnóstica.

(D) RM abdominal. – A suspeita de ascite deve ser confirmada com um exame de imagem, sendo
a ecografia abdominal o exame mais custo-efetivo. Caso, através da ecografia, sejam detetadas
outras patologias ou complicações da cirrose poderá estar indicada a realização de TC ou RM para
caracterização adicional.
(E) TC abdominal. – A suspeita de ascite deve ser confirmada com um exame de imagem, sendo
a ecografia abdominal o exame mais custo-efetivo. Caso, através da ecografia, sejam detetadas
outras patologias ou complicações da cirrose poderá estar indicada a realização de TC ou RM para
caracterização adicional.
Objetivo educacional: O diagnóstico de ascite é estabelecido com base no exame objetivo e num
exame de imagem, tipicamente a ecografia abdominal.
PNA 2021
98. Um homem de 48 anos, «sem- Abrigo», vem ao serviço de urgência por dor abdominal e náuseas
com início há 24 horas. Ele diz: «Tenho um fígado mau porque bebi muito.» Vai habitualmente a
outro hospital, mas «como estava na vizinhança decidi vir aqui». Ele nega vómitos e defecou pela
última vez há algumas horas. Nega cirurgias abdominais prévias. A sua última bebida alcoólica foi
há cerca de 10 horas. Apresenta aspeto pouco cuidado, mas está orientado e alerta. Os sinais vitais
arterial 140/95 mm Hg. O exame abdominal, em decúbito dorsal, revela aumento marcado do
perímetro abdominal e macicez nos flancos e onda ascítica na percussão. Verifica-se sensibilidade
dolorosa moderada e difusa e redução dos ruídos hidroaéreos.
Qual dos seguintes estudos clínicos é o mais adequado para confirmar o diagnóstico mais provável?
(A) Ecografia abdominal.
(B) Paracentese.
(C) Perfil analítico hepático.
(D) Raio-X abdominal simples.
(E) TC abdominal.
Justificação:
Pontos-chave: O caso clínico refere-se a um homem de meia-idade aparentemente com antecedente
pessoal relevante de doença hepática alcoólica que surge no serviço de urgência com queixas
inespecíficas de dor abdominal e náuseas, apresentando-se febril e com sinais sugestivos de ascite
ao exame objetivo.
(A) Ecografia abdominal. - A ecografia abdominal permite confirmar o diagnóstico de ascite,

bem como determinar a etiologia da descompensação da doença hepática. De qualquer forma,
na presença de ascite, a paracentese é o método mais adequado para o diagnóstico de peritonite
bacteriana espontânea que pode surgir com sintomatologia inespecífica (dor abdominal ligeira,
náusea, febre).
(B) Paracentese. - É a opção correta. O quadro clínico descrito é muito sugestivo

de peritonite bacteriana espontânea, sendo o diagnóstico definitivo realizado por
paracentese através da presença de uma contagem de polimorfonucleares superior a
250 no líquido ascítico.

(C) Perfil analítico hepático. - O perfil analítico hepático não tem qualquer valor no diagósico de
peritonite bacteriana espontânea.
(D) Raio-X abdominal simples. - O raio-x abdominal simples não permite confirmar o diagnóstico
de peritonite bacteriana espontânea.
(E) TC abdominal. - A TC abdominal é um meio complementar de diagnóstico útil no diagnóstico

diferencial de dor abdominal. Associadamente, também é um exame a realizar na suspeita de
peritonite secundária. Contudo, num doente com antecedente pessoal relevante de doença hepática
crónica que surge com sintomatologia inespecífica e ascite, o diagnóstico mais provável é a peritonite
bacteriana espontânea.
Objetivo educacional: A paracentese é o meio complementar de diagnóstico que permite confirmar

o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea, através da presença de uma contagem de
polimorfonucleares superior a 250 no líquido ascítico. Devemos suspeitar de peritonite bacteriana
espontânea em doentes com doença hepática crónica que surjam com ascite de novo associada a
dor abdominal, náuseas e febre.
Doença hepática crónica e cirrose - A
Endrocrinológica e Metabólica
Deficiência e excesso de vitaminas e oligominerais - C
PNA 2020
99. Um homem de 40 anos, sem abrigo, é trazido ao consultório médico por um assistente social
do albergue onde está a pernoitar desde há duas noites. Parece estar confuso com o ambiente
em que se encontra, em particular durante a noite. Os funcionários do albergue notaram que
tem com frequência fezes líquidas e um exantema. Tem antecedentes conhecidos de síndrome
de dependência do álcool, mas não se conhecem outros antecedentes médicos. Os sinais vitais
arterial 120/80 mm Hg. O doente parece estar letárgico e está desorientado no tempo e no espaço.
Tem uma área de liquenificação hiperpigmentada nos antebraços e no pescoço. É administrado
tratamento apropriado e o exantema desaparece nas duas semanas seguintes.
Assumindo que não ocorrem novamente consumos de álcool, qual das seguintes alternativas é uma
sequela crónica expectável da condição descrita?
(A) Diarreia crónica.
(B) Esplenomegalia.
(C) Queratose senil.
(D) Telangiectasia.
(E) Nenhumas anomalias adicionais.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 40 anos, sem abrigo, com história de dependência
alcoólica, trazido ao consultório médico por desorientação, diarreia e exantema. Apresenta-se
letárgico, desorientado no tempo e no espaço e com área de liquenificação hiperpigmentada

nos antebraços e no pescoço. Terá realizado tratamento apropriado com desaparecimento do
exantema em duas semanas.
(A) Diarreia crónica. – O défice de niacina cursa com alterações gastrointestinais, em particular
diarreia. Nos países desenvolvidos, ocorre normalmente em alcoólicos ou como complicação de
cirurgia bariátrica ou anorexia nervosa. Após a suplementação vitamínica e assumindo abstinência
alcoólica, espera-se resolução do quadro de diarreia.
(B) Esplenomegalia. – Uma das causas de esplenomegália é a diminuição da drenagem venosa, por
hipertensão portal decorrente de cirrose hepática. Uma das etiologias mais frequentes de cirrose
hepática é a hepatotoxicidade decorrente do etanolismo crónico. Caso cessem os hábitos alcoólicos,
esta não é uma complicação esperada.
(C) Queratose senil. – A queratose senil ou queratose actínica resulta da proliferação de queratinócitos
atípicos, com possível progressão para carcinoma escamocelular. Apresenta-se normalmente como
máculas ou pápulas eritematosas e descamativas, em áreas com exposição crónica à luz solar, em
indivíduos leucodérmicos e idosos. Tendo em conta a hiperpigmentação simétrica nos antebraços e
pescoço, resolvida após terapêutica, associada a diarreia e confusão, num homem de 40 anos com
hábitos alcoólicos, é mais provável tratar-se de um défice vitamínico.
(D) Telangiectasia. – As telangiectasias são possíveis manifestações dermatológicas da doença

hepática crónica. Caso cessem os hábitos alcoólicos, esta não é uma manifestação esperada.
(E) Nenhumas anomalias adicionais. – É a opção correta. Estamos perante um doente

em situação de sem- Abrigo e história de dependência alcoólica, que se apresenta com
lesões hiperpigmentadas em áreas foto-expostas, diarreia e confusão. Este quadro é
compatível com pelagra, decorrente da deficiência grave de niacina. A suplementação
vitamínica e a abstinência alcoólica permitem a resolução sintomática.
Objetivo educacional: O défice grave de niacina (ou vitamina B3) pode cursar com glossite,
exantema pigmentado simétrico em áreas expostas à luz solar, diarreia e demência.
4Ds: Photosensitive pigmented dermatitis (typically located in sun-exposed areas), diarrhea, and dementia,
and may progress to death.

Pancreatite (aguda e crónica) - A
PNA 2019
100. Um homem de 45 anos de idade recorre ao serviço de urgência por colúria e diarreia desde
há uma semana. Adicionalmente, refere ter dores epigástricas de predomínio pós-prandial com
13 meses de evolução. É fumador desde os 20 anos de idade (30 UMA) e tem hábitos alcoólicos
marcados. Tem história de diabetes mellitus sob insulinoterapia. Os sinais vitais são temperatura
37,1°C, frequência cardíaca 70/min, frequência respiratória 18/min e pressão arterial 140/85
mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ele tem 172 cm de altura e pesa 50 kg; IMC 17 kg/m2. Ao
exame físico observa-se icterícia das escleróticas e edemas depressíveis dos membros inferiores. O
exame do abdómen desperta dor à palpação profunda do epigastro; não são palpáveis massas ou
organomegalias. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os
resultados dos estudos analíticos revelaram:
Soro Sangue
AST 60 U/L Neutrófilos, segmentados 56 %
ALT 70 U/L Linfócitos 28 %
GGT 220 U/L Plaquetas 70 × 109/L
Fosfatase alcalina 200 U/L Protrombina (taxa) 50 %
Bilirrubina total 4 mg/dL
Amílase 113 U/L Gases
Troponina I 0,01 ng/mL PO2 86 mm Hg
Proteína C reativa 6 mg/dL PCO2 37 mm Hg
Albumina 2 g/dL pH 7,5
Sódio 141 mEq/L Bicarbonato 27 mEq/L
Potássio 3,7 mEq/L Lactatos 1,1 mmol/L
Qual das seguintes alterações ecográficas é a mais sugestiva da etiologia deste caso clínico?
(A) Ectasia do canal de Wirsung.
(B) Estratificação da parede vesicular.
(C) Esplenomegalia.
(D) Litíase vesicular.
(E) Nódulo hepático.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 45 anos, com hábitos tabágicos e alcoólicos marcados, com
diabetes mellitus sob insulinoterapia, que se apresenta com colúria e diarreia com uma semana
de evolução. Adicionalmente, refere epigastralgia de predomínio pós-prandial com 13 meses de
evolução. Ao exame objetivo, encontra-se ictérico, com dor à palpação profunda do epigastro e
edemas dos membros inferiores. Analiticamente, a destacar elevação ligeira dos parâmetros de
citocolestase com hiperbilirrubinémia, aumento do tempo de protrombina e hipoalbuminémia.
Portanto, doente com provável pancreatite crónica que se apresenta com icterícia, sendo essencial
excluir neoplasia do pâncreas obstrutiva.

(A) Ectasia do canal de Wirsung. – É a opção correta. Tendo em conta o quadro de
epigastralgias de predomínio pós-prandial, num doente com diabetes mellitus
insulinotratado, aumento do tempo de protrombina e hipoalbuminémia, com hábitos
tabágicos e alcoólicos marcados, deve ser considerada a hipótese de pancreatite
crónica com insuficiência exócrina e endócrina. A pancreatite crónica e o tabagismo
constituem os principais fatores de risco exógenos para neoplasia do pâncreas, que
na maioria dos casos é assintomática em estádios precoces. Contudo, em caso de
neoplasia da cabeça do pâncreas, a obstrução das vias biliares extra-hepáticas pode
cursar com icterícia, colúria, acolia e prurido. A elevação dos parâmetros de colestase e
a hiperbilirrubinémia sugerem compressão da porção intrapancreática do ducto biliar
por edema ou fibrose decorrentes da pancreatite crónica ou neoplasia pancreática
coexistente. Deste modo, a alteração ecográfica mais sugestiva seria a ectasia do canal
de Wirsung, por alterações fibróticas ou efeito de massa.
(B) Estratificação da parede vesicular. – Alteração ecográfica característica de colecistite, uma

complicação frequente de litíase vesicular, na qual a obstrução do ducto cístico leva a inflamação
da parede vesicular, com dor abdominal e elevação dos parâmetros inflamatórios. Contudo,
não há afeção das restantes vias biliares, sem alterações dos parâmetros de citocolestase ou
hiperbilirrubinémia, não sendo a etiologia mais provável do quadro descrito.
(C) Esplenomegalia. – O doente apresenta hábitos alcoólicos marcados, uma das causas mais
frequentes de cirrose hepática. Esta apresenta-se com sintomas inespecíficos de fagida, mal estar
e anorexia, possivelmente associados a icterícia, prurido, náuseas ou vómitos. Analiticamente,
apresenta hiperbilirrubinémia, hipoalbuminémia e aumento do tempo de protrombina, o que
poderia ser justificado por alteração da função hepática. A normalização das transaminases é
frequente com a progressão da doença, por fibrose do parênquima. A hipertensão portal levaria
a congestão esplénica com esplenomegália. Contudo, não são visíveis outros estigmas de doença
hepática crónica ao exame objetivo e esta patologia, ainda que possivelmente concomitante, não
justificaria todo o quadro apresentado.
(D) Litíase vesicular. – Causa mais frequente de colestase extra-hepática com obstrução das vias
biliares por coledocolitíase ou, quando complicada, colangite ou pancreatite aguda. Apresenta-se
tipicamente com icterícia associada a dor no quadrante superior direito. Tendo em conta o quadro
prolongado compatível com pancreatite crónica, agora com icterícia indolor, esta hipótese torna-se
menos provável.
(E) Nódulo hepático. – Um nódulo hepático é normalmente assintomático, com possíveis sintomas
inespecíficos, como desconforto abdominal ou saciedade precoce, decorrentes do seu efeito de
massa. Dentro das causas malignas, a mais frequente é a doença metastática de neoplasias do trato
gastrointestinal, seguida do carcinoma hepatocelular, que apresenta como fatores de risco cirrose,
infeção crónica por VHB ou VHC e doença hepática alcoólica, entre outros. Contudo, o nódulo
hepático não justificaria a sintomatologia prévia e atual do doente, nem a obstrução das vias biliares
extra-hepáticas com citocolestase e hiperbilirrubinémia.
Objetivo educacional: Icterícia indolor, num doente fumador com pancreatite crónica, implica
exclusão de neoplasia com obstrução das vias biliares.

PNA 2019
101. Uma mulher de 58 anos de idade é internada após admissão no serviço de urgência do
hospital por uma história de dor epigástrica que irradia para o meio do dorso, com quatro horas
de evolução. Ela classifica a dor com intensidade de 7 pontos numa escala de 10 pontos. Refere
igualmente náuseas e três episódios de vómitos, hoje. Relata um episódio semelhante há dois
meses, que descreve como mais transitório e de características mais cólicas que o episódio atual. A
história médica anterior não apresenta patologias de relevo. Não toma qualquer medicação exceto
suplementos para perda de peso. A doente fumou durante 15 anos, mas cessou há 10 anos. Bebe
bebidas alcoólicas socialmente. Tem 168 cm de altura e pesa 100 kg; IMC 36 kg/m2. Os sinais
vitais são temperatura 38,8°C, frequência cardíaca 102/min, frequência respiratória 20/min e
pressão arterial 152/92 mm Hg. Ao exame físico observa-se pele fria e húmida. As auscultações
cardíaca e pulmonar estão dentro dos parâmetros de normalidade. A palpação do abdómen revela
aumento da sensibilidade nos quadrantes superiores, sem defesa, rigidez ou dor à descompressão.
Os sons intestinais estão diminuídos.
Soro Sangue
ALT 80 U/L Hematócrito 38 %
Lípase 640 U/L (N = 14-280) Leucócitos 16 500/mm3
Bilirrubina total 1,4 mg/dL
Glucose 240 mg/dL
A ecografia abdominal revela numerosos cálculos biliares e o canal biliar comum discretamente
dilatado. A TC do abdómen mostra uma massa de 4 cm × 8 cm, com características inflamatórias,
no leito pancreático.
Qual das seguintes alternativas, se presente nas primeiras 48 horas de hospitalização, indicaria um
pior prognóstico?
(A) Alargamento do canal biliar comum na ecografia.
(B) Concentração sérica de cálcio inferior a 8 mg/dL.
(C) Dor abdominal persistente.
(D) Ganho de peso de 1 kg.
(E) Incapacidade para tolerar fluidos por via oral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 58 anos internada por episódio de pancreatite aguda, de
provável etiologia litiásica. Os critérios de Ranson permitem estimar a gravidade e o prognóstico do
episódio de pancreatite, com base em avaliações realizadas à admissão e após 48 horas de evolução.
(A) Alargamento do canal biliar comum na ecografia. – A dilatação das vias biliares aponta para uma
pancreatite de etiologia litiásica, com implicações terapêuticas, pela necessidade de colecistectomia
para prevenção de recorrência. Contudo, o alargamento nas primeiras 48 horas não indica pior
prognóstico. De notar que, na presença de colangite concomitante, deve ser realizada CPRE
urgente, não estando este procedimento indicado em caso de pancreatite litiásica aguda isolada.

(B) Concentração sérica de cálcio inferior a 8 mg/dL. – É a opção correta. A concentração
sérica de cálcio inferior a 8mg/dL, após 48 horas de admissão, constitui um critério
de gravidade. A hipocalcémia associa-se à saponificação, com precipitação de ácidos
gordos por necrose da gordura periprancreática.
(C) Dor abdominal persistente. – Deve ser iniciada terapêutica analgésica para controlo da dor, com
anti-inflamatórios não esteroides ou opióides. O controlo sintomático é importante para instituição
precoce de alimentação entérica, contudo não constitui um critério de pior prognóstico se presente
nas primeiras 48 horas de hospitalização.
(D) Ganho de peso de 1 kg. – O sequestro de fluidos superior a 4 litros (~4kgs) constitui um fator de
pior prognóstico, se presente após 48 horas de hospitalização.
(E) Incapacidade para tolerar fluidos por via oral. – Aquando do diagnóstico de pancreatite, deve ser
iniciada fluidoterapia. Assim que possível (sem dor, náuseas ou vómitos), idealmente nas primeiras
24 horas, deve ser iniciada alimentação entérica. A alimentação entérica precoce diminui o risco de
complicações infecciosas por dismotilidade gastrointestinal ou aumento da permeabilidade da parede
intestinal. Deste modo, a nutrição entérica deve ser iniciada de acordo com a tolerância do doente,
assim que possível, com possibilidade de instituição de nutrição parentérica em caso de necessidade,
não constituindo um critério de pior prognóstico se ausente nas primeiras 48 horas de hospitalização.
Objetivo educacional: De acordo com os critérios de Ranson, a concentração sérica de cálcio

inferior a 8mg/dL, após 48 horas de admissão, constitui um critério de pior prognóstico, num
doente com pancreatite aguda.
PNA 2021
102. Um homem de 46 anos vem ao serviço de urgência por dor epigástrica desde a véspera,
acompanhada de náuseas e vómitos. A dor tem intensidade 8/10, tipo «moinha», com irradiação
bilateral para o dorso e que alivia com a genuflexão. A história médica revela dispepsia ocasional
associada a gastrite crónica Helicobacter pylori negativa. Ele nega outros antecedentes ou hábitos
tabágicos. Tem hábitos etílicos que descreve como sociais, apenas ao fim de semana, embora
reconheça alguns excessos. Os sinais vitais são temperatura 38,3°C, frequência respiratória 16/
escleróticas ligeiramente ictéricas e dor intensa à palpação profunda dos quadrantes superiores do
abdómen. O exame do tórax não mostra alterações.
Soro Sangue
Bilirrubina Hemoglobina 16,0 g/dL
Total 4,5 mg/dL
Lipase 250 U/L [N = 12-70 U/L]
Qual das seguintes alternativas é a mais adequada para o estadiamento da gravidade deste
quadro clínico?
(A) BISAP.
(B) CURB.
(C) GRACE.
(D) MELD.
(E) WELLS.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 46 anos, com antecedentes de gastrite crónica e hábitos alcoólicos
com “alguns excessos” (sic), recorre à urgência por quadro compatível com pancreatite aguda (dor
epigástrica intensa com irradiação em cinturão e alívio com a genuflexão, náuseas/vómitos, febre
e icterícia). Apresenta-se no limite da estabilidade hemodinâmica (pressão arterial média de 70
mmHg). As análises permitiram confirmar a hipótese diagnóstica (lipase 250 U/L).
(A) BISAP – É a opção correta. Nos doentes com pancreatite aguda (PA) um dos
primeiros passos é a estratificação da gravidade do quadro, pois esta determina o
local de tratamento e nível de cuidados necessários. Existem atualmente vários scores
que avaliam o risco de PA, sendo que o BISAP (Bedside Index for Severity in Acute
Pancreatitis) é um dos mais utilizados. Este score tem em conta 5 fatores e cada um
vale 1 ponto. Quanto maior a pontuação no BISAP maior a gravidade do quadro. Os
fatores considerados incluem: azoto ureico > 25mg/dL (BUN), alteração do estado
mental (Impaired mental status), SIRS, idade > 60 anos (Age) e derrame Pleural.
(B) CURB – O CURB-65 é um score utilizado na abordagem dos doentes com pneumonia adquirida
na comunidade, permitindo estratificar o risco e determinar o melhor local para tratamento. Tem
em conta 5 fatores e cada um vale 1 ponto: Confusão mental, Ureia (BUN) > 20mg/dL, frequência
Respiratória > 30cpm, tensão arterial < 90/60mmHg (Blood pressure) e idade ≥ 65 anos.
(C) GRACE – O score GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) é utilizado para estimar a
mortalidade a 6 meses dos doentes com síndrome coronária aguda. Tem em conta a idade, frequência
cardíaca, tensão arterial sistólica, creatinina, se o doente estava em paragem cardiorrespiratória na
admissão, se o ECG tem elevação do segmento ST, se tem elevação das troponinas e qual a classe Killip.
(D) MELD – O score MELD (Model for End-stage Liver Disease) é utilizado para estratificar a
prioridade dos doentes com idade ≥ 12 anos nas listas de transplante hepático. Tem em conta se o
doente realizou hemodiálise na última semana, creatinina, bilirrubina, INR e sódio. Doentes com
MELD ≥ 10-15 devem ser referenciados para transplante hepático, de acordo com o contexto clínico.
(E) WELLS – O score de WELLS é utilizado para prever a probabilidade pré-teste de trombose
venosa profunda (TVP) e de tromboembolismo pulmonar (TEP). No caso da TVP tem em conta se o
doente tem um cancro ativo, se esteve imobilizado recentemente por > 3 dias ou se realizou cirurgia
major nas últimas 12 semanas, se tem assimetria no diâmetro das pernas > 3cm, se são visíveis veias
colaterais superficiais não varicosas, se há edema de todo o membro inferior (MI), se tem dor à
palpação do percurso das veias profundas do MI, se tem edema depressível no membro afetado, se
tem história de paralisia/paresia ou imobilização estática recente do MI, se tem história de TVP
prévia e se existe outro diagnóstico mais provável. Para o TEP os fatores que são tidos em conta por
este score são se há sinais/sintomas de TVP, se o TEP é o diagnóstico mais provável ou pelo menos
tão provável quanto as alternativas diagnósticas, frequência cardíaca > 100bpm, imobilização recente
> 3 dias ou cirurgia nas 4 semanas prévias, história de TVP/TEP prévios, hemoptises e história de
neoplasia ativa ou tratada nos últimos 6 meses.

Objetivo educacional: O diagnóstico de PA pode ser feito quando cumpridos ≥ 2 dos seguintes 3
critérios: dor abdominal típica (epigástrica, intensa, irradiação dorsal), amilase e/ou lipase ≥ 3x o
limite superior da normalidade e exame de imagem (ecografia ou TC abdominal) compatível com
PA. A abordagem inicial do doente com PA inclui a estratificação da gravidade do quadro e existem
vários scores disponíveis para este fim (ex. APACHE, Ranson, SOFA, critérios de SIRS, Marshall
e BISAP). Um dos mais utilizados é o BISAP que atribui 1 ponto a cada um dos seguintes: azoto
ureico > 25mg/dL (BUN), alteração do estado mental (Impaired mental status), SIRS, idade > 60
anos (Age) e derrame Pleural. Quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de doença severa.
Doenças de vesícula biliar e vias biliares - B
PNA 2019
103. Uma mulher de 59 anos de idade é internada no hospital para avaliação de fadiga e prurido
generalizado com seis semanas de evolução. Tem antecedentes de histerectomia vaginal três anos
antes e osteoartrite nas mãos. A medicação habitual inclui paracetamol e complexo multivitamínico
diário. Ela não tem hábitos tabágicos e bebe ocasionalmente ao jantar um copo de vinho. Os sinais
vitais estão dentro dos parâmetros de normalidade. O exame da pele não revela exantema ou
eritema. Os exames cardíaco e pulmonar estão dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen
está mole e depressível à palpação, com limite inferior hepático palpável 0,5 cm abaixo do rebordo
costal. A ecografia abdominal não mostra alterações.
Os resultados dos estudos analíticos são:
Soro
Colesterol total 400 mg/dL
Anticorpo antimitocondrial Positivo

(A) Cirrose biliar primária.
(B) Colelitíase.
(C) Doença de Wilson.
(D) Hemocromatose.
(E) Toxicidade do paracetamol.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 59 anos internada para avaliação de fadiga e prurido
generalizado, com seis semanas de evolução. Analiticamente, apresenta elevação da fosfatase alcalina,
hipercolesterolémia e anticorpo antimitocondrial positivo, compatível com cirrose biliar primária.
(A) Cirrose biliar primária. – É a opção correta. A cirrose biliar primária (atualmente
designada colangite biliar primária) é uma doença hepática crónica autoimune, que
se caracteriza por destruição progressiva dos ductos biliares intralobulares mediada
por linfócitos T. A perda dos ductos biliares intra-hepáticos leva a sinais e sintomas
de colestase, com eventual progressão para cirrose e insuficiência hepática. É uma

patologia rara, mais frequente no sexo feminino, em doentes com outras patologias
autoimunes, sendo habitualmente diagnosticada entre os 30 e os 65 anos. Um elevado
número de doentes é assintomático ao diagnóstico, com deteção da patologia durante
o estudo de alterações dos parâmetros de citocolestase hepática requisitados por
outro motivo. Quando sintomática, os sintomas mais comuns são a fadiga e o prurido.
Ao exame objetivo, são frequentes alterações cutâneas, como hiperpigmentação,
escoriações ou xantelasmas, sendo a icterícia e os xantomas manifestações tardias
da patologia. Analiticamente, verifica-se elevação dos parâmetros de colestase,
anticorpos antimitocondriais e antinucleares positivos e dislipidémia. Tendo em conta
o caso descrito, de uma mulher de 59 anos, que se apresenta com fadiga e prurido,
analiticamente com elevação da fosfatase alcalina, hipercolesterolémia e anticorpo
antimitocondrial positivo, este é o diagnóstico mais provável.
(B) Colelitíase. – A colelitíase ou litíase vesicular corresponde à presença de cálculos na vesícula biliar.
A maioria dos cálculos são de colesterol, sendo os principais fatores de risco obesidade, dislipidémia,
sexo feminino durante o período fértil e idade superior a 40 anos. Tipos mais raros de cálculos
biliares incluem os pigmentados (hemólise) e os mistos/castanhos (infeções). A litíase vesicular é
frequentemente assintomática, podendo manifestar-se com cólica biliar ou com complicações,
como colecistite, coledocolitíase, colangite ou pancreatite. A doente em causa apresenta um quadro
prolongado de fadiga e prurido, sem dor ao nível do quadrante superior direito, sendo esta hipótese
pouco provável para justificação do quadro clínico.
(C) Doença de Wilson. – A doença de Wilson é uma patologia genética autossómica recessiva, na qual
a alteração da capacidade de transporte celular de cobre leva à sua acumulação em diversos órgãos,
em particular no fígado, cérebro e córnea, com dano progressivo. Deste modo, as manifestações
da doença de Wilson são maioritariamente hepáticas (desde anomalias da bioquímica hepática a
hepatite aguda, insuficiência hepática aguda, hepatite crónica ou cirrose), neurológicas (disartria,
ataxia, distonia, tremor ou parkinsonismo, tendo a maioria dos doentes com sintomas neurológicos
anéis de Kayser-Fleischer) e psiquiátricas. A maioria dos doentes é diagnosticada entre os 5 e os
35 anos, sendo o diagnóstico baseado em vários critérios, com necessidade de biópsia hepática
em caso de avaliação inicial inconclusiva. Analiticamente, verifica-se aumento das transaminases,
diminuição da ceruloplasmina sérica, aumento do cobre sérico livre e aumento da excreção urinária
de cobre. No caso descrito, estamos perante uma mulher de 59 anos que se apresenta com fadiga
e prurido, sem sintomas neurológicos associados, e com elevação da fosfatase alcalina, sendo a
hipótese de doença de Wilson pouco provável.
(D) Hemocromatose. – A hemocromatose pode ser primária (hereditária autossómica recessiva)

ou secundária (sobrecarga de ferro) e decorre da acumulação de ferro com lesão de vários
órgãos. Os sintomas surgem normalmente após os 40 anos, sendo a apresentação mais tardia no
sexo feminino, pela perda de ferro através da menstruação durante a idade fértil. Para além da
fadiga, podem surgir vários sintomas decorrentes do dano de órgãos específicos: hepatomegália e
cirrose (fígado), diabetes mellitus (pâncreas), hiperpigmentação (pele), hipogonadismo (pituitária),
artralgias (artropatia simétrica da 2ª e da 3ª articulação metacarpofalângica) ou cardiomiopatia.
Analiticamente, verifica-se aumento do ferro sérico, ferritina e saturação de transferrina, bem como
diminuição da capacidade total de ligação do ferro, sendo o diagnóstico confirmado através de
um teste génito. Estamos perante uma mulher de 59 anos histerectomizada e com antecedentes
de osteoartrite nas mãos que se apresenta com fadiga, contudo, o prurido associado a colestase e
anticorpo antimitocondrial positivo apontam para outra patologia.

(E) Toxicidade do paracetamol. – O metabolismo do paracetamol ocorre ao nível dos microsomas
hepáticos, com conjugação e excreção urinária dos metabolitos resultantes. Contudo, uma pequena
percentagem é oxidada, formando um metabolito tóxico e altamente reativo, controlado pela rápida
conjugação com glutationa hepática. Em caso de sobredosagem ou suscetibilidade (alcoolismo
crónico, fármacos com indução do CYP2E1 ou má nutrição), a via da oxidação aumenta, com
depleção das reservas de glutationa e lesão celular. Clinicamente, os doentes apresentam-se com
sintomas inespecíficos, como náuseas, letargia e mal-estar, com possível progressão para insuficiência
hepática aguda, após 72 a 96 horas. Analiticamente, verifica-se elevação marcada das transaminases
e aumento do tempo de protrombina. A doente do caso descrito refere medicação habitual com
paracetamol, sem referência a sobredosagens, e apresenta-se com um quadro prolongado de fadiga
e prurido, no lugar de insuficiência hepática aguda.
Objetivo educacional: A colangite biliar primária é uma doença autoimune com destruição
progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos, com consequente elevação dos parâmetros de
colestase. Apresenta-se frequentemente com fadiga e prurido e o hallmark diagnóstico é o anticorpo
antimitocondrial positivo.
Doenças inflamatórias intestinais - B
PNA 2019
104. Uma mulher de 34 anos de idade vem ao consultório médico por dor abdominal em cólica
e diarreia esporádica durante as últimas semanas. Não tem antecedentes médicos conhecidos. Ao
exame físico, apresenta temperatura de 37°C. Tem dor ligeira e massa mal definida no quadrante
abdominal inferior direito à palpação abdominal. O exame retal digital não revela anomalias
com exceção de muco no dedo da luva e pequena quantidade de fezes, com resultado positivo na
pesquisa de sangue oculto. A contagem de leucócitos é 14 000/mm3.
(A) Carcinoma do cego.
(B) Colite isquémica.
(C) Colite ulcerosa.
(D) Doença de Crohn.
(E) Linfoma.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 34 anos que recorre ao consultório médico por dor abdominal
tipo cólica e diarreia esporádica, durante as últimas semanas. Palpa-se massa mal definida no
quadrante abdominal inferior direito. O toque retal evidencia muco e pequena quantidade de
fezes, com resultado positivo na pesquisa de sangue oculto. Analiticamente, apresenta leucocitose.
(A) Carcinoma do cego. – Tendo em conta a idade da doente e a ausência de antecedentes pessoais
ou familiares relevantes, esta hipótese é pouco provável.
(B) Colite isquémica. – Tendo em conta a idade da doente e a ausência de antecedentes pessoais
conhecidos ou episódios recentes de hipotensão grave, esta hipótese é pouco provável.

(C) Colite ulcerosa. – A Colite Ulcerosa é uma doença inflamatória intestinal, na qual se verifica
inflamação ascendente com início no reto e progressão proximal pelo cólon, apresentando-se
tipicamente com episódios de diarreia sanguinolenta com muco, dor abdominal e tenesmo. Ainda
que a doente não exiba a sintomatologia típica, o quadro descrito pode decorrer de uma colite
ulcerosa, contudo a presença de uma massa palpável no quadrante inferior direito torna a doença
de Crohn o diagnóstico mais provável, pelo envolvimento mais comum deste segmento intestinal.
(D) Doença de Crohn. – É a opção correta. A Doença de Crohn é uma doença inflamatória
intestinal que pode afetar qualquer porção do trato gastrointestinal, sendo mais comum
o envolvimento do íleo terminal e do cólon. Apresenta uma distribuição etária bimodal
com um pico entre os 15 e os 35 anos, no qual a doente do caso se insere, e outro entre
os 55 e os 70 anos. Tipicamente, tem um curso crónico intermitente com episódios de
agudizações, com diarreia e dor abdominal, alternados com períodos de remissão.
Ainda que menos frequente, pode ocorrer hemorragia digestiva baixa (oculta, como
no caso descrito, ou macroscópica) ou desenvolver uma massa abdominal palpável
no quadrante inferior direito (íleo terminal é frequentemente afetado), por aderências
intestinais decorrentes da inflamação. O quadro descrito é compatível com Doença
de Crohn, sendo o próximo passo a realização de uma colonoscopia com biópsias
para confirmação do diagnóstico. Devem ser excluídos outros diagnósticos, com
coproculturas e pesquisa de parasitas nas fezes, monitorizada a atividade da doença,
com doseamento da calprotectina fecal e de parâmetros inflamatórios. Adicionalmente,
devem ser controlados sintomas extraintestinais e excluídas complicações, como má
absorção ou fístulas e abcessos.
(E) Linfoma. – Os linfomas podem cursar com doença extra-nodal, com envolvimento de
vários órgãos, incluindo o trato gastrointestinal. Contudo, a doente do caso não apresenta
sintomas constitucionais ou adenopatias, tornando este diagnóstico menos provável. A
leucocitose está relacionada com a atividade da doença inflamatória intestinal, com elevação
dos parâmetros inflamatórios.
Objetivo educacional: A Doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal que pode afetar
qualquer porção do trato gastrointestinal, tendo tipicamente um curso crónico intermitente com
episódios de agudizações, com diarreia e dor abdominal, alternados com períodos de remissão.
PNA 2021
105. Uma mulher de 35 anos, empresária, vem ao serviço de urgência por paragem da emissão
de gases e fezes, desde há seis dias. Refere ainda distensão abdominal, vómitos e dor abdominal
muito intensa na fossa ilíaca direita (FID). Relaciona estas queixas com stress profissional. Ao exame
físico observam-se três úlceras da mucosa oral. Os sinais vitais são temperatura 37,9ºC, frequência
kg/m2. Ao exame abdominal apresenta dor intensa no epigastro, com dor ligeira à descompressão
na FID. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.

Soro Sangue
Proteína C reativa 110 mg/L Hemoglobina 17,5 g/dL
Plaquetas 4 50 × 109/L
O raio-X simples do abdómen revela níveis hidroaéreos evidentes.
A utente é internada para observação e estudo. Realiza colonoscopia, que revela erosões da mucosa,
predominantemente ileocecais e de todo o cólon, poupando o reto.
Qual dos seguintes é o gene mais provavelmente implicado na etiopatogenia da doença desta mulher?
(A) ATP7B.
(B) FXR.
(C) IL150.
(D) JAK2.
(E) STAT23.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 35 anos, vem à urgência por quadro compatível com oclusão
intestinal desde há 6 dias. Da observação destaca-se presença de úlceras orais, temperatura subfebril,
taquicardia e tensão arterial normal- Baixa. Tem dor intensa no epigastro e dor à descompressão
da FID. Analiticamente com elevação dos parâmetros inflamatórios. A colonoscopia revela erosões
mucosas de todo o cólon com reto poupado. Este quadro é compatível com uma doença inflamatória
intestinal (DII), em particular, Doença de Crohn.
(A) ATP7B – O gene ATP7B codifica uma proteína transportadora do cobre. A mutação deste gene
está implicada na etiopatogenia da Doença de Wilson, mas não tem papel na DII.
(B) FXR – O gene FXR (Farnesoid X Receptor) codifica um recetor nuclear que está envolvido no
metabolismo dos ácidos biliares, colesterol, lípidos e glucose. Este gene tem sido estudado pelo seu
potencial papel como alvo terapêutico na síndrome metabólica, mas não tem papel na DII.
(C) IL150 – Vários genes codificantes de citocinas com papel na cascata inflamatória estão envolvidos
na etiopatogenia da DII (genes IL23R, IL12B, IL18RAP, IL10). Contudo, o gene IL150 não é um desses.
(D) JAK2 – É a opção correta. A DII desenvolve-se devido à interação desregulada

de múltiplos fatores etiológicos (microbiota, células intestinais epiteliais e sistema
imunitário) que condiciona um ambiente inflamatório crónico. Cada um destes
fatores é influenciado por fatores ambientais e genéticos que determinam o risco para
desenvolver a doença. O gene JAK2 (Janus Kinase 2) codifica uma proteína envolvida
na via JAK/STAT que regula processos relacionados com a proliferação celular e
inflamação (vias das IL-6R e IL-23R).
(E) STAT23 – O gene STAT3 (Signal Transducer and Activator of Transcription 3) está envolvido na
etiopatogenia da DII (vias das IL-6R, IL-23R e IL-10R), mas o gene STAT23 não.
Objetivo educacional: A DII é multifatorial. A interação desregulada entre 3 grandes sistemas

(microbiota, células intestinais epiteliais e sistema imunitário), sob influência de fatores genéticos e
ambientais (ex. tabagismo, antibióticos, agentes patogénicos intestinais), parece estar na origem da
inflamação crónica subjacente à DII.

PNA 2021
106. Um homem de 49 anos, empregado numa livraria, vem à consulta hospitalar para vigilância. Ele
tem antecedentes de colite ulcerosa total com 20 anos de evolução e colangite esclerosante primária há
6 anos. Encontra-se assintomático. Os sinais vitais são temperatura 36,8ºC, frequência cardíaca 89/min
e pressão arterial 100/55 mm Hg. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
ALT 78 U/L Tempo de protrombina 15 segundos
Cálcio total 8,0 mg/dL
Proteínas
Albumina 3,0 g/dL
Qual das seguintes alternativas representa a estratégia de vigilância mais adequada, neste doente?
(A) Colonoscopia, anual.
(B) Doseamento de CEA sérico, a cada seis meses.
(C) Enterorressonância, anual.
(D) Pesquisa de sangue oculto nas fezes, a cada seis meses.
(E) TC abdominal, a cada dois anos.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 49 anos, antecedentes de colite ulcerosa (CU) extensa desde
há 20 anos e colangite esclerosante primária (CEP) desde há 6 anos. Encontra-se assintomático.
As alterações analíticas são compatíveis com os diagnósticos de base (anemia, hipoalbuminemia,
alteração das provas hepáticas com padrão de colestase).
(A) Colonoscopia, anual – É a opção correta. A CU associa-se a elevado risco de

desenvolvimento de cancro colorretal (CCR), pelo que os doentes com este diagnóstico
entram em programas de rastreio específicos. O rastreio de CCR através de colonoscopia
deve ser iniciado aos 8-10 anos após o diagnóstico de CU ou de Doença de Crohn com
acometimento cólico. A periodicidade com que se repete a colonoscopia depende de
vários fatores que condicionam o risco de CCR (ex. extensão da doença, resultados
de colonoscopias anteriores, diagnóstico de CEP). A CEP constitui um critério de alto
risco para CCR nestes doentes e obriga à realização de colonoscopia com periodicidade
anual para rastreio. De notar que as técnicas de pesquisa de sangue oculto nas fezes
(PSOF) não são adequadas para estas populações de alto risco.
(B) Doseamento de CEA sérico, a cada seis meses – Os marcadores tumorais não devem ser
utilizados, por rotina, como método de rastreio de neoplasias. O seu principal papel prende-se com
a monitorização da resposta à terapêutica, deteção precoce de recidiva e prognóstico.
(C) Enterorressonância, anual – A enterorressonância é um método imagiológico que permite

o estudo do intestino delgado. A CU pode envolver o reto e todo o cólon, mas não afeta outros
segmentos do tubo digestivo, nomeadamente o intestino delgado (ID). Assim, neste caso não há
interesse em realizar estudo anual do ID.

(D) Pesquisa de sangue oculto nas fezes, a cada seis meses – Vide justificação da opção (A).
(E) TC abdominal, a cada dois anos – A TC abdominal convencional não está indicada no rastreio
de CCR. Por outro lado, a colonografia por TC é um método de rastreio de CCR aceitável e
foi inicialmente proposta como tendo sensibilidade semelhante à colonoscopia. Contudo, exige
igualmente preparação intestinal e tem a desvantagem de não permitir intervenção para tratamento
ou colheita de amostras histológicas. A exposição cumulativa a radiação pode ser apontada como
outro ponto contra a sua utilização. Esta opção é, assim, menos correta.
Objetivo educacional: Os doentes com CU têm risco francamente aumentado de desenvolver CCR,
sendo tanto maior quanto maior duração e a extensão da doença e na presença de CEP. O risco
de CCR na CU é de 2% aos 10 anos, 8% aos 20 anos e 18% aos 30 anos de doença (Lakatos
PL. Lakatos L. Risk for colorectal cancer in ulcerative colitis: Changes, causes and management
strategies. World Journal of Gastroenterology. 2008). Doentes com alto risco de CCR entram em
programa de rastreio específico. No caso da CU e da Doença de Crohn com acometimento cólico o
rastreio com colonoscopia deve ter início aos 8-10 anos de diagnóstico. O intervalo de tempo entre
rastreios está dependente de vários fatores que condicionam o risco de CCR como a extensão da
doença e o diagnóstico de CEP.
Doenças hepáticas genéticas, metabólicas e infiltrativas - B
PNA 2019
107. Uma mulher de 40 anos de idade vem ao centro de saúde para avaliação anual de saúde.
A história médica é significativa para artrite degenerativa dos joelhos, diabetes mellitus tipo 2 e
hipertensão arterial. A medicação habitual inclui enalapril, glicazida e ibuprofeno. Ela refere que
as suas avaliações da glicémia capilar no domicílio variam entre 200 mg/dL e 300 mg/dL nos
últimos três meses. Raramente bebe bebidas alcoólicas e não fuma nem consome drogas ilícitas.
Ela tem 162 cm de altura e pesa 91 kg de peso; IMC 34 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura
37°C, frequência cardíaca 65/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 135/85 mm
Hg. A auscultação pulmonar não revela alterações patológicas e a avaliação cardíaca exclui sopros
ou galopes. À percussão a extensão hepática é de 15 cm. A panícula adiposa abdominal é extensa
com poucas estrias da parede abdominal.
Os resultados do estudo sérico são:
Soro
ALT 130 U/L
AST 100 U/L
Glucose 220 mg/dL
Colesterol
Total 300 mg/dL
HDL 30 mg/dL
LDL 190 mg/dL

A biópsia hepática evidencia esteatose hepática associada a inflamação lobular e lesão hepatocelular.
Quais dos seguintes fatores na história médica da doente mais aumentam o risco para a sua
condição médica?
(A) Consumo de álcool.
(B) Diabetes mellitus.
(C) Hipercolesterolemia.
(D) Hipercortisolismo.
(E) Obesidade.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 40 anos com história de gonartrose, obesidade, diabetes
mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, que recorre ao centro de saúde para avaliação anual de saúde.
Analiticamente, apresenta elevação dos parâmetros de citocolestase hepática, hipercolesterolémia e
hipertrigliceridémia. A biópsia hepática evidencia esteatose hepática associada a inflamação lobular
e lesão hepatocelular, compatível com esteatohepatite não alcoólica.
(A) Consumo de álcool. – A estatohepatite não alcoólica é uma entidade clínico-patológica com
histologia semelhante à lesão hepática induzida pelo álcool, que ocorre, por definição, em doentes
sem hábitos alcoólicos ou com consumos ligeiros. O consumo mínimo para se considerar o álcool
como potencial causa de lesão hepática é 1 copo/dia (equivalente a 10g etanol/dia).
(B) Diabetes mellitus. – A resistência à insulina é considerada um dos principais mecanismos da

esteatose hepática, com alteração do metabolismo lipídico. A hiperglicémia pós-prandial e a diabetes
mellitus tipo 2 são também consequências da resistência à insulina, com progressão de acordo com a
capacidade de produção pancreática. Deste modo, a diabetes mellitus é uma comorbilidade frequente
em doentes com esteatose hepática não alcoólica, já que partilham mecanismos fisiopatológicos.
(C) Hipercolesterolemia. – A esteatose hepática decorre da acumulação excessiva de lípidos tóxicos
no parênquima hepático, incluindo triglicéridos, ácidos gordos livres ou colesterol livre. Esta pode
decorrer da integração excessiva de ácidos gordos livres a partir do tecido adiposo (obesidade ou
perda de peso em curto período de tempo), da diminuição da expoliação destes do tecido hepático
(síndromes familiares ou má nutrição proteica) ou da alteração da beta-oxidação. Ainda que a
hipercolesterolemia contribua para o síndrome metabólico e para o desenvolvimento da esteatose
hepática, não é o principal fator de risco.
(D) Hipercortisolismo. – O hipercortisolismo leva a várias alterações endocrinológicas, com ganho de
peso, dislipidémia e resistência à insulina com hiperglicémia. Manifestações típicas destas patologias
incluem fraqueza muscular proximal, estrias abdominais, hirsutismo, acne e sintomatologia
neuropsiquiátrica, com letargia e depressão, que a doente não apresenta.
(E) Obesidade. – É a opção correta. A patogénese da esteatose hepática não alcoólica

não está completamente esclarecida, contudo considera-se que a resistência à insulina
é um dos principais mecanismos. A gordura visceral e a intra-hepática correlacionam-
se com um aumento da neoglicogénese, dos níveis de ácidos gordos livres e da
resistência à insulina. O tecido adiposo é fonte de triglicéridos, com aumento da
entrega de ácidos gordos livres a nível hepático e consequente lesão hepática, estando
a gordura visceral associada a inflamação hepática e fibrose, de forma independente
da resistência à insulina. A obesidade, em particular a central, é o principal fator de
risco para esta patologia, sendo essencial intervenções que promovam alimentação
adequada, exercício e perda de peso.

Objetivo educacional: O principal fator de risco da esteatose hepática não alcoólica é a obesidade
central, com resistência periférica à insulina.
Hepatite tóxica, medicamentosa e imunomediada - B
PNA 2021
108. Uma mulher de 67 anos, professora, vem à consulta hospitalar por elevação das aminotransferases
e prurido intenso. Ela tem história recente de artralgias intensas e fenómenos inflamatórios nas
pequenas articulações das mãos. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência cardíaca 87/
min e pressão arterial 145/78 mm Hg. Ela tem 170 cm de altura e pesa 89 kg; IMC 31 kg/m2. Ao
exame físico apresenta-se corada e hidratada. As auscultações cardíaca e pulmonar encontram-se
dentro dos parâmetros de normalidade. O exame do abdómen revela eixo hepático médio de 18 cm
e esplenomegalia.
Soro Sangue
AST 670 U/L INR 1,9
ALT 1 200 U/L
Bilirrubina
Total 5,5 mg/dL
Proteínas
Albumina 2,9 g/DL
Globulinas 13 g/DL
Qual dos seguintes achados presentes nesta mulher é mais consistente com diagnóstico de hepatite
autoimune?
(A) Hepatoesplenomegalia.
(B) Presença de prurido intenso.
(C) Sexo feminino.
(D) Valor de INR.
(E) Valor sérico de albumina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 67 anos, quadro de prurido, artralgias intensas e artrite periférica
(mãos). Do exame objetivo destaca-se hepatoesplenomegalia. Analiticamente, apresenta alteração
das provas hepáticas com padrão de citólise, hiperbilirrubinemia, hipergamaglobulinemia,
hipoalbuminemia e prolongamento do INR
(A) Hepatoesplenomegalia – Este é um achado inespecífico e que pode ocorrer em várias doenças
hepatobiliares e outras como neoplasias hematológicas e insuficiência cardíaca congestiva.
(B) Presença de prurido intenso – O prurido intenso desta doente é compatível com a lesão e disfunção
hepáticas subjacentes que condicionam hiperbilirrubinemia. A acumulação de sais biliares na pele
é responsável pelo prurido. Este é um sintoma que pode ocorrer em várias doenças hepatobiliares,
mais frequentemente colestáticas (sintoma muito típico na colangite biliar primária, por exemplo),
pelo que não é igualmente a reposta correta.

(C) Sexo feminino – É a opção correta. A hepatite autoimune (HAI) é uma causa de hepatite
crónica que afeta predominantemente mulheres (a relação entre o sexo feminino e o
sexo masculino é de 4:1 na HAI tipo 1 e de 10:1 na HAI tipo 2). O espetro de apresentação
clínica é muito variado (desde alterações assintomáticas nas provas hepáticas a
insuficiência hepática fulminante). As manifestações clínicas são inespecíficas (ex.
cansaço, perda de peso, dor abdominal, artralgias, hepatoesplenomegalia), pelo que
é necessário manter elevado nível de suspeição. De notar que > 50% dos doentes tem
outra doença autoimune (ex. tiroidite de Hashimoto).
(D) Valor de INR – Este parâmetro analítico calcula-se através do tempo de protrobima e é um
marcador agudo da função hepática. A lesão hepatocelular causada pela hepatite autoimune da
doente reflete-se numa insuficiência hepática (provavelmente em fígado já em estádio de cirrose,
como acontece em cerca de 1/3 dos casos ao diagnóstico). Assim, o prolongamento do INR não
é um achado específico nem especialmente consistente com o diagnóstico de hepatite autoimune,
refletindo apenas a disfunção hepática (a protrombina ou fator II da coagulação é uma proteína
sintetizada no fígado).
(E) Valor sérico de albumina – A hipoalbuminemia é um achado analítico inespecífico que pode
ser encontrado em várias doenças que cursam com disfunção hepática (a albumina é produzida no
fígado) ou resultar da adequada resposta do fígado a processos inflamatórios sistémicos (a albumina
é uma proteína de fase aguda negativa). Assim, este não é um parâmetro específico que apoie o
diagnóstico de HAI.
Objetivo educacional: A HAI é um tipo de hepatite crónica que afeta sobretudo mulheres jovens.
Existe forte associação com outras doenças autoimunes, sobretudo da tiroide. A apresentação clínica é
variável, mas a maioria dos sintomas são inespecíficos. Analiticamente podemos encontrar evidência
de lesão hepática (por vezes transaminases > 1000 U/L), disfunção hepática (com hipoalbuminemia,
prolongamento do INR e hiperbilirrubinemia), hipergamaglobulinemia, parâmetros inflamatórios
elevados e autoanticorpos (ANA, ASMA, anti-LKM) positivos.

Insuficiência vascular mesentérica – B
Músculo-esquelética - (cirurgia)
Abdómen agudo – A
PNA 2021
109. Um homem de 90 anos é trazido ao atendimento permanente pelo filho. O doente está letárgico
e confuso e está obviamente com dores – está com as mãos na barriga e balanceia-se de trás para
a frente na cadeira. Segundo o filho: «O meu pai estava bem até hoje de manhã. Acordou com
náuseas e diarreia. A minha mulher encontrou a sanita cheia de fezes com sangue.» A história
médica revela doença coronária e doença arterial periférica e a medicação habitual inclui digoxina
diária e amlodipina. Os sinais vitais são temperatura 37,6°C, frequência cardíaca 96/min e pressão
arterial 110/75 mm Hg. O exame físico revela abdómen duro com defesa generalizada e ausência
de sons abdominais. O exame retal revela fezes com sangue vivo e sem massas.
(A) Abcesso diverticular.
(B) Cancro do cólon.
(C) Colite isquémica.
(D) Efeito adverso medicamentoso.
(E) Hemorroidas inflamatórias
.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 90 anos, antecedentes de doença aterosclerótica em vários
territórios, trazido ao médico por quadro agudo de náuseas, diarreia, dor abdominal e hematoquezias.
Ao exame objetivo, doente visivelmente desconfortável, letárgico e confuso. Exame do abdómen
com sinais de peritonite (duro, defesa, ausência de ruídos hidroaéreos). Toque retal com sangue vivo
e sem massas.
(A) Abcesso diverticular – O abcesso diverticular é uma complicação possível de um episódio de

diverticulite aguda (DA). A DA manifesta-se por quadro de início agudo, mas não tão súbito como
nesta vinheta, dor abdominal (geralmente ao nível da fossa ilíaca esquerda) e febre. O abcesso
diverticular poderia complicar com peritonite e ter um exame abdominal semelhante ao deste caso,
mas seria mais provável ter febre e um início menos abrupto. Além disso, o quadro súbito de dor
abdominal e hematoquezias tornam outro diagnóstico mais provável.
(B) Cancro do cólon – O cancro colorretal (CCR) pode manifestar-se subitamente por oclusão
intestinal ou perfuração que poderiam dar um exame abdominal semelhante ao encontrado neste
doente. Contudo, seria de esperar a existência de sintomas nos meses prévios (ex. perda de peso,
fadiga, alteração dos hábitos intestinais, perdas hemáticas pelo tubo digestivo) que não estão descritos
neste doente. Assim, esta não seria a etiologia mais provável perante este quadro clínico tão abrupto
e característico de outra das hipóteses diagnósticas listadas.
(C) Colite isquémica – É a opção correta. Este doente com 90 anos e doença
aterosclerótica generalizada apresenta-se no atendimento permanente com
quadro de peritonite, letargia, confusão mental e notoriamente desconfortável com

dor abdominal. Revendo a história, os sintomas tiveram um início súbito nessa
manhã com náuseas e diarreia com sangue, que se confirmou no toque retal. Esta
apresentação clínica com dor abdominal súbita e intensa seguida de hematoquezias
favorece um diagnóstico de isquemia do cólon. Neste caso, o exame abdominal (duro,
defesa, silêncio abdominal) é compatível com um quadro de colite isquémica mais
grave em que já existirá provavelmente necrose intestinal.
(D) Efeito adverso medicamentoso – A digoxina em doses tóxicas pode manifestar-se com sintomas
gastrointestinais inespecíficos (anorexia, náuseas, vómitos, diarreia e dor abdominal difusa).
Contudo, não parece ter estado na origem deste quadro abdominal tão evidente, súbito e com sinais
de peritonite. A amlodipina (bloqueador dos canais de cálcio) é conhecida pelos seus efeitos adversos
relacionados com a vasodilatação, nomeadamente edema dos membros inferiores, cefaleias, flushing
e taquicardia reflexa. Em doses tóxicas os bloqueadores dos canais de cálcio podem dar sintomas
gastrointestinais como náuseas, vómitos e obstipação, mas mais uma vez não parece ter sido a
responsável por este quadro clínico.
(E) Hemorroidas inflamatórias – As hemorroidas poderiam explicar a presença de sangue vivo no
toque retal, mas não são compatíveis com o restante quadro abdominal.
Objetivo educacional: A colite isquémica apresenta-se com dor abdominal (tipo cólica) e diarreia
com sangue de início súbito. Em casos mais graves acaba por evoluir para gangrena intestinal que se
manifesta por dor abdominal difusa e sinais de peritonite (abdómen duro, defesa, dor à descompressão,
ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes). Apesar de não vir descrito nesta vinheta, nos casos clínicos
é frequente a associação a um fator de stress hemodinâmico (ex. cirurgia de reparação de aneurisma
da aorta abdominal), embora na realidade muitas vezes não se identifique um trigger específico.
PNA 2021
110. Um homem de 88 anos é internado na sala de observações do serviço de urgência por dor abdominal
intensa e hematoquezias com três dias de evolução. Ele tem antecedentes de acidente vascular cerebral e
enfarte do miocárdio. Os sinais vitais são temperatura 35,5°C, frequência respiratória 16/min, frequência
cardíaca 130/min e pressão arterial 85/43 mm Hg. Ele tem 170 cm de altura e pesa 75 kg; IMC 26 kg/
m2. Ao exame físico está muito prostrado e desorientado no tempo e no espaço. A auscultação cardíaca e
pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. No exame do abdómen apresenta discreta
dor à palpação na região periumbilical, com silêncio abdominal à auscultação. O exame neurológico
não apresenta sinais focais. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Proteína C reativa 230 mg/L Hemoglobina 18,5 g/DL
Amilase 350 U/L Leucócitos 25 000/mm3
Creatinoquinase 340 U/L Neutrófilos, segmentados 93%
O eletrocardiograma mostra fibrilhação auricular de resposta ventricular rápida.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
(A) Angiografia mesentérica.
(B) Colonoscopia.
(D) Iniciar perfusão com heparina não fracionada.
(E) Laparotomia exploradora.

Justificação:
Pontos-chave: O caso clínico refere-se a um doente idoso com antecedentes pessoais relevantes de
doença aterosclerótica sob a forma de acidente vascular cerebral e enfarte agudo do miocárdio,
que surge no serviço de urgência com dor abdominal e hematoquézias. Associadamente, apresenta
fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida no eletrocardiograma.
(A) Angiografia mesentérica. - A angiografia mesentérica é um método complementar de diagnóstico
com utilidade na isquémia mesentérica aguda. Contudo, a gravidade do quadro clínico apresentado
faz com que esta não seja a abordagem inicial mais apropriada.
(B) Colonoscopia. - A colonoscopia não está indicada quando existe suspeita de uma isquemia
intestinal aguda
(C) Ecografia abdominal. - A ecografia abdominal não é um meio complementar de diagnóstico útil
na suspeita de isquémia mesentérica aguda.
(D) Iniciar perfusão com heparina não fracionada. - A perfusão de heparina não fracionada não deve
atrasar o procedimento cirúrgico tendo em conta a gravidade clínica apresentada pelo doente.
(E) Laparotomia exploradora. - É a opção correta. O caso clínico apresentado refere-
se a um doente com provável isquémia mesentérica aguda a condicionar alguma
gravidade clínica: prostração, hipotensão, taquicardia, sillêncio abdominal.
Perante a gravidade clínica apresentada, o seu tratamento cirúrgico não deve ser
protelado. Desta forma, meios complementares diagnósticos ou outros tratamentos
não definitivos (perfusão de heparina) não deverão ser o próximo passo na gestão
deste doente.
Objetivo educacional: A abordagem inicial de um doente com isquémia mesentérica aguda com
sinais de gravidade é a laparotomia exploradora.

Genitourinária
Abordagem ao doente com alterações urinárias
(oligúria, poliúria, proteinúria, hematúria) - A*
PNA 2020
111. Um homem de 78 anos, reformado, é trazido pela vizinha ao serviço de urgência por tonturas
intensas e desequilíbrio com cinco dias de evolução. Ele refere mal-estar geral e diz «fiquei deitado
na cama, sem conseguir comer». O homem vive só. A vizinha, por não o avistar há três dias, foi a
casa dele e encontrou-o prostrado e ligou para o 112. Ele nega antecedentes patológicos de relevo.
A vizinha não sabe indicar a medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência
(ar ambiente). Ao exame físico apresenta-se prostrado, com as mucosas coradas e desidratadas.
Responde a perguntas de forma orientada, mas com dificuldade, pelo facto de a língua estar muito
seca. A urina é escassa desde a admissão, há duas horas, e é laranja escuro. O restante exame físico,
incluindo auscultação cardíaca e pulmonar, palpação abdominal e exame da pele, encontram-se
dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é a mais adequada na avaliação inicial deste utente?
(A) Ecocardiograma.
(B) Ecografia renal.
(C) Raio-X abdominal simples.
(D) TC do crânio.
(E) Toque retal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente de 78 anos que se apresenta com prostração,
tonturas, desequilíbrio e anorexia. Ao exame objetivo, encontra-se desidratado (hipotensão,
taquicárdica, mucosas desidratadas com língua muito seca, urina escassa e concentrada). Apesar
de não termos ainda avaliação analítica, por estarmos perante uma aparente diminuição do débito
urinário, o doente provavelmente terá uma lesão renal aguda.
(A) Ecocardiograma – O ecocardiograma não é um exame de primeira linha na lesão renal aguda,
para além de termos uma causa provável para a hipotensão arterial (hipovolémia por desidratação),
pelo que esta não é a opção mais correta.
(B) Ecografia renal – É a opção correta. A ecografia poderá ajudar a perceber se se trata
de uma lesão renal aguda apenas ou se será uma situação mais crónica agudizada,
para além de poder excluir uma etiologia pós-renal, obstrutiva.
(C) Raio-X abdominal simples – Num doente sem queixas abdominais, a radiografia abdominal
não será muito informativa, pelo que esta não é a opção mais correta.
(D) TC do crânio – O doente não tem alteração do estado de consciência, sinais neurológicos focais,
nem teve uma queda com traumatismo cranioencefálico, pelo que não é a opção mais correta.
(E) Toque retal – Neste doente, sem queixas gastrointestinais ou proctológicas, o toque retal será
pouco informativo, pelo que esta não é a opção mais correta.
Objetivo educacional: Na lesão renal aguda, um dos exames de imagem mais informativos é a
ecografia renal, podendo sugerir se se trata de uma situação puramente aguda ou crónica agudizada,
e sendo útil para excluir obstrução do trato urinário.

Genitourinária
Desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácido-base – A*
PNA 2019
112. Um homem de 65 anos de idade é internado por pneumonia adquirida na comunidade e
agudização da sua doença pulmonar obstrutiva crónica. Tem também antecedentes de insuficiência
cardíaca congestiva NYHA classe I e hipertensão arterial. Está medicado cronicamente com
furosemida 20 mg/dia, ramipril 5 mg/dia e terapêutica inalada com formoterol e budesonida.
No internamento a terapêutica foi modificada para furosemida 20 mg duas vezes por dia por via
intravenosa, prednisolona 20 mg/dia (via intravenosa), omeprazole 40 mg/dia (via intravenosa) e
levofloxacina 750 mg/dia (via intravenosa). Adicionalmente faz O2 suplementar a 1 L/min, por
cânula nasal, desde a admissão para objetivo de Sat O2 > 88 %. Ao 3.º dia de internamento o doente
apresenta melhoria da tosse, mas mantém a dispneia apresentada inicialmente. Os sinais vitais são
temperatura 36,4°C (sem paracetamol administrado nas últimas 24 horas), frequência cardíaca 89/
min, frequência respiratória 19/min e pressão arterial 110/85 mm Hg; SpO2 94 % (cânula nasal a
1 L/min cumprido apenas à noite). A auscultação pulmonar revela crepitações em ambas as bases
e diminuição dos sons respiratórios no hemitórax esquerdo com aumento da transmissão vocal e
egofonia. A auscultação cardíaca revela ritmo de galope S3. Observam-se ligeiros edemas periféricos.
Na perspetiva de programar a alta nos dias seguintes foi realizada gasometria arterial e confrontada
com a da admissão cujos resultados são:
Admissão Programar alta
FIO2 35 % 21 %
PaO2 61 mm Hg 81 mm Hg
PaCO2 48 mm Hg 51 mm Hg
pH 7,35 7,65
Bicarbonato 26 mEq/L 36 mEq/L
Potássio 3,5 mEq/L 2,9 mEq/L
Qual das seguintes alternativas melhor explica as alterações de novo na gasometria arterial deste doente?
(A) Furosemida.
(B) Levofloxacina.
(C) Omeprazole.
(D) Paracetamol.
(E) Prednisolona.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente com alcalose metabólica e hipocaliémia de
novo, após alterações terapêuticas.
(A) Furosemida – É a opção correta. Uma das causas mais frequentes de alcalose
metabólica com hipocaliémia é a utilização de diuréticos de ansa, como a Furosemida;
os diuréticos de ansa atuam inibindo diretamente a reabsorção de sódio, potássio e
cloro na ansa de Henle e aumentam a expoliação de potássio e hidrogénio no ducto
coletor, quer pela maior entrega distal de sódio, quer por contração de volume com
ativação secundária do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Apesar de este
doente já fazer Furosemida oral em ambulatório, durante o internamento precisou
de terapêutica diurética endovenosa e em maior dose, o que motivou as alterações
gasimétricas observadas.

(B) Levofloxacina – A Levofloxacina não está associada a alcalose metabólica com hipocaliémia.
(C) Omeprazol – O Omeprazol não está associado a alcalose metabólica com hipocaliémia.
(D) Paracetamol – O Paracetamol não está associado a alcalose metabólica com hipocaliémia.
(E) Prednisolona – A Prednisolona não está associada a alcalose metabólica com hipocaliémia.
Objetivo educacional: Os diuréticos de ansa são uma das principais causas de alcalose metabólica
com hipocaliémia.
PNA 2021
113. Uma mulher de 72 anos vem ao consultório médico por astenia e mialgias com uma semana de
evolução e febre desde o dia anterior. Refere episódio recente de «grande desgosto», por perda de
familiar. Afirma que desde há três semanas interrompeu todos os seus hábitos sociais, toma de café
(habitualmente sete por dia) e da medicação. Há cerca de duas semanas, por recomendação de uma
vizinha que a achou «muito fraquinha», iniciou a toma de um complexo vitamínico B, incluindo
folato (B9). A história médica revela diabetes mellitus medicada com dose baixa de insulina de ação
lenta à noite e anemia macrocítica, de que não sabe mais detalhes. Os sinais vitais são temperatura
38°C, frequência cardíaca 80/min e pressão arterial 120/70 mm Hg. Ao exame físico apresenta-
se lúcida e colaborante, hidratada. A palpação muscular esquelética é ligeiramente dolorosa. A
auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Potássio 3,0 mEq/L
Cloro 100 mEq/L
Cálcio 9,0 mg/dL
Magnésio 2,5 mEq/L
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para a hipocaliemia presente nesta doente?
(A) Administração de folato.
(B) Hipermagnesemia.
(C) Presença de febre.
(D) Suspensão da cafeína.
(E) Suspensão da insulina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante uma doente com uma hipocaliémia de novo. A
hipocaliémia pode dever-se a diminuição do intake, aumento das perdas (renais ou extra-renais)
ou redistribuição intracelular. A história clínica é muitas vezes suficiente para perceber a etiologia.

(A) Administração de folato – É a opção correta. Estamos perante uma doente com
história de anemia macrocítica que iniciou há duas semanas um complexo vitamínico
que inclui folato. Uma possível causa de hipocaliémia são os estados anabólicos,
nomeadamente a produção acelerada de eritrócitos. Nesta doente, a toma de folato
despoletou produção de novos eritrócitos, com uptake intracelular do potássio sérico,
causando a hipocaliémia.
(B) Hipermagnesémia – A hipomagnesémia pode provocar hipocaliémia refratária. A hipermagnesémia

não provoca hipocaliémia, pelo que esta não é a opção correta.
(C) Presença de febre – A hipotermia pode provocar hipocaliémia. A febre não provoca hipocaliémia,
pelo que esta não é a opção correta.
(D) Suspensão da cafeína – A cafeína, quando ingerida em grandes quantidades, pode provocar
hipocaliémia (por ativação xantina-dependente de vias de sinalização dependentes do cAMP).
A sua suspensão não provoca hipocaliémia, pelo que esta não é a opção correta.
(E) Suspensão da insulina – A insulina provoca hipocaliémia. A sua suspensão poderia eventualmente
provocar subida dos níveis séricos de potássio, pelo que esta não é a opção correta.
Objetivo educacional: Uma possível causa de hipocaliémia é a produção acelerada de eritrócitos, podendo
ocorrer em doentes anémicos por défice de ácido fólico ou vitamina B12 quando fazem reposição
vitamínica. Hipomagnesémia, hipotermia, cafeína e insulina são outras causas de hipocaliémia.
Genitourinária
Doença renal crónica - A
PNA 2020
114. Uma mulher de 59 anos vem à consulta hospitalar por cansaço fácil, perda de peso não
quantificada, náuseas, anorexia, parestesias nas mãos e pés e prurido cutâneo disperso com quatro
meses de evolução. Menciona ainda episódios frequentes de dejeções líquidas. A história médica
revela hipertensão arterial. A medicação habitual inclui valsartan, hidroclorotiazida, bisoprolol e
omeprazol. É fumadora de 30 UMA e nega hábitos etílicos. Os antecedentes familiares incluem
doença policística do rim. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 16/min,
frequência cardíaca 90/min e pressão arterial 169/98 mm Hg. Ela mede 162 cm de altura e pesa 68
kg; IMC 26 kg/m2. Ao exame físico apresenta palidez da pele e mucosas. A auscultação pulmonar
revela crepitações bibasais e verifica-se edema das mãos e pés. A auscultação cardíaca encontra-se
Soro Sangue
Azoto ureico 45 mg/dL
Glucose 101 mg/dL
Sódio 132 mEq/L
Potássio 6,1 mEq/L
Cloro 111 mEq/L

A ecografia renal revela rins de dimensões aumentadas, com múltiplos nódulos de natureza quística.
(A) Referenciar para diálise.
(B) Solicitar análise dos genes PKD1 e PKD2.
(C) Solicitar biópsia renal.
(D) Solicitar ecocardiograma.
(E) Solicitar TC renal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante uma doente com antecedentes familiares de doença
renal poliquística, uma ecografia renal com múltiplos quistos renais, história médica de hipertensão
arterial, e uma creatinina de 4,9mg/dL, muito provavelmente já no contexto de doença renal
crónica avançada por doença renal poliquística autossómica dominante.
(A) Referenciar para diálise – É a opção correta. À data da consulta, esta doente
com doença renal crónica avançada parece ter sintomas compatíveis com síndrome
urémico, hipercaliémia significativa e sobrecarga hídrica (com hipertensão arterial não
controlada, crepitações bibasais e edema periférico), pelo que é adequado referenciar
para diálise. Não havendo nenhuma hipótese que contemple terapêutica médica, e
tendo em conta o quão avançada a doença renal crónica é, esta é a opção mais correta.
(B) Solicitar análise dos genes PKD1 e PKD2 – A análises dos genes PKD1 e PKD2 não é
feita por rotina nem é necessária para o diagnóstico de doença renal poliquística autossómica
dominante, geralmente sendo suficiente a ecografia renal em pessoas em risco, pelo que esta não
é a opção mais correta.
(C) Solicitar biópsia renal – A biópsia renal deve ser evitada nos doentes com doença renal
poliquística, pela distorção anatómica renal, com maior risco de complicações.
(D) Solicitar ecocardiograma – Pela informação clínica e analítica, a causa das crepitações bibasais
e do edema periférico provavelmente será sobrecarga hídrica no contexto de doença renal crónica
e não insuficiência cardíaca, pelo que o ecocardiograma não é o próximo passo mais adequado na
gestão desta doente.
(E) Solicitar TC renal – Apesar de a TC renal poder ser útil em doentes com doença renal poliquística,
nomeadamente quando se suspeita de complicações, não é o próximo passo mais adequado na
gestão desta doente, que precisa de ser referenciada para diálise.
Objetivo educacional: Na doença renal crónica avançada, a sobrecarga hídrica, a hipercaliémia, a

acidose metabólica e o síndrome urémico refratários à terapêutica médica são indicação para diálise.

Genitourinária
Lesão renal aguda - A
PNA 2019
115. Um homem de 69 anos de idade, previamente assintomático, encontra-se internado para estudo
de metástases hepáticas observadas acidentalmente em ecografia solicitada para estudo renal. Ele tem
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 desde há 15 anos, sob insulinoterapia. O doente tem retinopatia
e está em vigilância de nefropatia por albuminúria (KDIGO G1- A3) e hipertensão arterial. Está
medicado com clorotalidona, lisinopril, metformina, ácido acetilsalicílico e insulina. Mantém a sua
medicação habitual no internamento.
No primeiro dia de internamento realizou TC toraco-abdomino-pélvico com contraste e análises
cujos resultados revelaram:
Soro
Creatinina 1,1 mg/dL
Glucose 112 mg/dL
ALT 154 U/L
AST 149 U/L
Sódio 132 mEq/L
Potássio 4,8 mEq/L
Cloro 101 mEq/L
O médico assistente é chamado no terceiro dia de internamento por registo de redução progressiva
da diurese (250 ml nas últimas 24 horas). O doente refere ter náuseas ligeiras, sem outras queixas
nomeadamente sem dor lombar, alterações da pele, polaquiúria, disúria ou queixas cardíacas ou
respiratórias. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C, frequência cardíaca 78/min, frequência
respiratória 19/min e pressão arterial 139/87 mm Hg de pé; pressão arterial 134/82 mm Hg (deitado);
SpO2 97 % (ar ambiente). Observam-se mucosas normalmente coradas e hidratadas e anictéricas.
Quando se posiciona o doente a 90° não apresenta turgescência venosa jugular. A auscultação cardíaca
revela S1 e S2 presentes, com som galope S3. A auscultação pulmonar revela crepitações em ambas
as bases. O doente apresenta edemas maleolares ligeiros bilateralmente.
Soro Sangue
Azoto ureico 54 mg/dL VGM 86 fL
Glucose 110 mg/dL HCM 27 pg/célula
Fosfatase alcalina 122 U/L Linfócitos 26 %
Proteína C reativa 1,3 mg/dL Eosinófilos 1%
Sódio 134 mEq/L Plaquetas 165 × 109/L
Potássio 5,3 mEq/L
Cloro 101 mEq/L


Urina Gases
Cilindros granulares Presentes (+++) PO2 76 mm Hg
Eritrócitos Ausentes PCO2 30 mm Hg
Leucócitos Ausentes pH 7,31
Eosinófilos Ausentes Lactatos 1,9 mmol/dL
Albumina Presente (+++)
Nitritos Ausentes

Qual das seguintes alternativas é o mecanismo mais provável do quadro clínico que motivou a
chamada do médico assistente?
(A) Doença ateroembólica.
(B) Isquemia.
(C) Nefrite.
(D) Nefrotoxina.
(E) Vasculite.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente com lesão renal aguda, oligúria, sobrecarga
hídrica e urina com cilindros granulares.
(A) Doença ateroembólica – A doença ateroembólica é pouco provável pois não houve instrumentação
endovascular, nem existe ao exame objetivo outros sinais clínicos que apontem para esta hipótese.
(B) Isquémia – Esta hipótese também é pouco provável. Não existe evidência de diminuição do
volume arterial efetivo (o doente está normotenso e hidratado, sem referência a sinais de má
perfusão) ou de insuficiência cardíaca de novo (o S3, as crepitações basais e o edema bimaleolar
ligeiro são melhor explicados por sobrecarga hídrica no contexto da lesão renal aguda).
(C) Nefrite – A nefrite (intersticial aguda) é pouco provável por não haver nenhum fator precipitante
(início de nova medicação, infeção), outra sintomatologia (como febre, exantema, artralgias),
eosinofilia, eosinofilúria, leucocitúria ou cilindros leucocitários.
(D) Nefrotoxina – É a opção correta. O quadro clínico é sugestivo de nefropatia de

contraste, com o aparecimento de uma lesão renal aguda 24-48h após a administração
de contraste endovenoso, que é nefrotóxico. Os cilindros granulares são frequentes na
necrose tubular aguda (neste caso tóxica, não isquémica).
(E) Vasculite – Esta hipótese é pouco provável por não existir qualquer sintoma ou sinal que nos
aponte para uma vasculite e por o sedimento urinário não ter eritrócitos.
Objetivo educacional: A nefropatia de contraste caracteriza-se por lesão renal aguda que geralmente
surge 24 a 48 horas após a administração de contraste endovenoso iodado, e pode associar-se a um
sedimento urinário consistente com necrose tubular aguda.

PNA 2020
116. Uma mulher de 45 anos recorre ao serviço de urgência por mal-estar geral, cansaço, dor
abdominal e noção de diminuição do débito urinário desde há dois dias. Está medicada com
azitromicina e ibuprofeno desde há cinco dias por amigdalite. A história médica revela litíase
urinária e lúpus eritematoso sistémico, em remissão. A medicação habitual inclui hidroxicloroquina,
metotrexato e omeprazol. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 32/min,
frequência cardíaca 89/min e pressão arterial 104/79 mm Hg. O débito urinário desde a admissão
(há 18 horas) é de 230 mL. O exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-
se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Azoto ureico 34 mg/dL Leucócitos 5 100/mm3
Potássio 4,3 mEq/L
A ecografia renal não mostra alterações estruturais.

Qual dos seguintes mecanismos melhor explica a oligoanúria?
(A) Azotemia pós-renal.
(B) Azotemia pré-renal.
(C) Concentração elevada de agentes nefrotóxicos.
(D) Diminuição da perfusão renal.
(E) Glomerulonefrite por imunocomplexos.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante uma mulher de 45 anos, medicada habitualmente com
Metotrexato, Hidroxicloroquina e Omeprazol, que está a fazer Azitromicina e Ibuprofeno há cinco
dias, e que dá entrada no serviço de urgência com uma lesão renal aguda oligúrica.
(A) Azotémia pós-renal – A ecografia renal evidenciaria obstrução urinária; como está normal, esta
não é a hipótese correta.
(B) Azotémia pré-renal – Esta hipótese é menos provável dado não existirem fatores de risco
compatíveis com diminuição do volume arterial efetivo nem sinais objetivos de hipovolémia.
(C) Concentração elevada de agentes nefrotóxicos – É a opção correta. A doente está

medicada habitualmente com Metotrexato, um fármaco nefrotóxico. A nefrotoxicidade
do Metotrexato é dose-dependente e pode causar lesão renal aguda por nefropatia
de cristais e por toxicicidade tubular renal. Pode ocorrer desde poucos dias após a
administração até passados vários anos de terapêutica crónica. Um dos fatores de risco
para a nefrotoxicidade é a toma de AINE, como o Ibuprofeno, por diminuir a clearance
renal de Metotrexato e aumentar os seus níveis séricos. Além disso, o Ibuprofeno, a
Azitromicina e o Omeprazol podem associar-se a lesão renal aguda, seja no contexto
de nefrite intersticial aguda ou, no caso do Ibuprofeno, por inibir a vasodilatação da
arteríola aferente, com consequente diminuição da perfusão glomerular.
(D) Diminuição da perfusão renal – A diminuição da perfusão renal ocorre associada a diminuição do
volume arterial efetivo (secundária a vómitos, hemorragia, insuficiência cardíaca, etc) ou a estenose

arterial renal, mas também pode ocorrer com o uso de AINE, pelo mecanismo hemodinâmico
dos AINE na perfusão renal (impedem a vasodilatação da arteríola aferente, diminuindo a pressão
hidrostática e consequentemente a taxa de filtração glomerular). Isto é particularmente importante
na idade avançada, nos doentes com cirrose, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótico ou
insuficiência renal, nos doentes com estenose arterial ou em doente medicados com iECA ou ARA
II, o que não é o caso apresentado. Assim, esta não é a hipótese mais provável.
(E) Glomerulonefrite por imunocomplexos – A glomerulonefrite por imunocomplexos poderia

estar associada ao LES e causar um síndrome nefrítico. Habitualmente, esta síndrome cursa com
alterações do exame objetivo, como hipertensão arterial e edema periférico, bem como alterações
no sedimento urinário, como hematúria e proteinúria não nefrótica, que não estão descritos, pelo
que esta não é a opção mais correta.
Objetivo educacional: Uma causa frequente de lesão renal aguda é a toma de fármacos nefrotóxicos,
por diferentes mecanismos. Um exemplo é o Metotrexato, que tem nefrotoxicidade dose-dependente
e pode causar lesão renal aguda por nefropatia de cristais ou lesão tubular direta. A toma de AINE
aumenta a nefrotoxicidade do Metotrexato por diminuir a sua eliminação renal.
PNA 2020
117. Um homem de 60 anos vem ao serviço de urgência por dispneia de esforço com agravamento
progressivo. Refere que aumentou 3 kg no último mês e que nos últimos 10 dias tem apresentado
dispneia após breves trajetos a caminhar. Nega dor torácica, dispneia ao despertar, tosse ou febre. A
história médica revela diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e osteoartrose desde longa data.
Foi-lhe diagnosticada insuficiência cardíaca há dois anos. A medicação habitual inclui insulina,
glibenclamida, captopril, furosemida (e naproxeno em automedicação). Andou a tomar chá de
hipericão para alterações do humor. Na última consulta com o médico de família, há quatro meses,
tinha 160/100 mm Hg de pressão arterial, ureia e creatinina séricas dentro de valores normais, e
hemoglobina A1c de 9,5 %. Nessa altura foram prescritos insulina e captopril, foi interrompido
o atenolol e a dose de furosemida foi aumentada. Hoje, os sinais vitais são temperatura 36,8°C,
frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 80/min, regular, e pressão arterial 170/110
mm Hg. A auscultação pulmonar revela crepitações inspiratórias em ambas as bases pulmonares.
Apresenta edema dos membros inferiores (2+). O restante exame físico encontra-se dentro dos
Soro Sangue
Azoto ureico 50 mg/dL Hemoglobina A1c 7,2 %
Glucose 143 mg/dL
Colesterol Urina
Total 235 mg/dL Glicose 1+
Qual das seguintes alternativas melhor explica o aumento na creatinina sérica, sugerindo possível
estenose bilateral da artéria renal?
(A) Aumento da dose de furosemida.
(B) Interrupção do atenolol.
(C) Início do captopril.
(D) Início de insulina.
(E) Início de chá de hipericão

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente com hipertensão arterial que recentemente
se tornou de difícil controlo, que tinha função renal normal há quatro meses e que após certas
alterações terapêuticas teve lesão renal aguda. Isto deve levantar a suspeita de hipertensão arterial
secundária, nomeadamente no contexto de estenose bilateral da artéria renal, como chega até a ser
referido no enunciado.
(A) Aumento da dose de Furosemida – A Furosemida pode causar ligeiro agravamento da função
renal por causar diminuição do volume arterial efetivo, mas não nas proporções vistas na vinheta
clínica, especialmente quando o doente não parece estar hipovolémico, pelo que esta não é a opção
mais correta.
(B) Interrupção do Atenolol – A interrupção do Atenolol não provocaria agravamento da

função renal.
(C) Início do Captopril – É a opção correta. Os iECAs podem causar agravamento da

função renal, que é mais marcado no contexto de estenose bilateral da artéria renal;
isto deve-se à inibição direta da angiotensina II, com diminuição da vasoconstrição da
arteríola eferente, diminuição da perfusão glomerular e diminuição da função renal.
(D) Início da Insulina – O início de Insulina não provocaria agravamento da função renal.
(E) Início de chã de hipericão – O início de chá de hipericão não provocaria agravamento da função renal.
Objetivo educacional: A estenose bilateral da artéria renal é uma causa frequente de hipertensão
arterial de difícil controlo, sendo característico um aumento agudo da creatinina após administração
de um iECA ou ARA.
PNA 2021
118. Três dias após a admissão hospitalar por politraumatismo na sequência de uma colisão de
mota, um homem de 20 anos apresenta diminuição do débito urinário, via cateter vesical, nas
últimas 36 horas (20 ml/8 h). As lesões incluem fratura pélvica, laceração hepática e fratura do
rim esquerdo com avulsão do pedículo vascular. À chegada ao serviço de urgência, o doente estava
hemodinamicamente instável e foi feita uma laparotomia exploradora imediata, com reparação
da laceração hepática e realização de nefrectomia esquerda. Um dia depois, realizou-se fixação
interna da pélvis, tendo feito um total de 8 U de eritrócitos desde a admissão. Os sinais vitais estão
estáveis desde a laparotomia e hoje apresenta temperatura 37,3°C, frequência respiratória 17/min,
frequência cardíaca 79/min e pressão arterial 120/70 mm Hg.
Soro
Ureia 17 mg/dL [N = 10-40 mg/dL]
Sódio 138 mEq/L
Potássio 4,0 mEq/L
Cloro 102 mEq/L

Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável para a diminuição do débito urinário?
(A) Embolia gorda.
(B) Hematoma pélvico com obstrução da uretra.
(C) Necrose tubular aguda.
(D) Nefrectomia recente.
(E) Reação à transfusão.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente politraumatizado, que esteve
hemodinamicamente instável, e que agora tem uma lesão renal aguda (elevação da creatinina e
diminuição do débito urinário).
(A) Embolia gorda – A embolia gorda ocorre mais frequentemente com fraturas de ossos longos
(especialmente o fémur) ou pélvicas, como na vinheta clínica. No entanto, costuma apresentar-
se com envolvimento respiratório (hipoxemia), neurológico (alteração do estado de consciência) e
cutâneo (com exantema petequial), pelo que não é a hipótese mais provável.
(B) Hematoma pélvico com obstrução da uretra – O doente está algaliado, pelo que um hematoma
pélvico com obstrução da uretra não provocaria diminuição do débito urinário ou lesão renal aguda.
(C) Necrose tubular aguda – É a opção correta. Neste doente politraumatizado, com
instabilidade hemodinâmica à admissão, a necrose tubular aguda isquémica é a causa
mais provável para a lesão renal aguda com diminuição do débito urinário. Durante
o choque hipovolémico, a diminuição da perfusão renal terá provocado lesão tubular
isquémica, com necrose consequente e diminuição da função renal.
(D) Nefrectomia recente – A nefrectomia não costuma afetar a função renal, nomeadamente se o
nefrectomizado não tiver doença renal de base, pelo que esta não é a hipótese mais correta.
(E) Reação à transfusão – Existem inúmeras reações transfusionais agudas possíveis (lesão pulmonar
aguda associada a transfusão, sobrecarga circulatória associada a transfusão, anafilaxia, reação
transfusional hemolítica aguda, reação transfusional não hemolítica febril, entre outras). Apesar de
algumas destas poderem provocar lesão renal aguda, estariam sempre associadas a outros sintomas
e sinais, que o doente não tem – está hemodinamicamente estável, apirético, eupneico em ar
ambiente e assintomático para além da diminuição do débito urinário. Assim, esta não é a hipótese
mais provável.
Objetivo educacional: A necrose tubular aguda é uma causa de lesão renal aguda intrínseca e deve-
se a um insulto isquémico ou tóxico às células tubulares renais, por exemplo em doentes hipotensos
no contexto de hemorragia aguda, sépsis ou cirurgia, entre outros.

Genitourinária
Doenças glomerulares e síndromes nefrótica e nefrítica - B
PNA 2020
119. Uma mulher de 48 anos vem a consulta de seguimento. Tem história de lúpus eritematoso
sistémico com atingimento inicial dermatológico, articular e hematológico, diagnosticado 10 anos
antes. Tem estado assintomática. A história médica inclui ainda hipertensão arterial e dislipidemia.
A medicação inclui hidroxicloroquina, prednisolona (5 mg/dia), cálcio, vitamina D, ramipril e
fotoproteção UV. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 16/min, frequência
cardíaca 89/min e pressão arterial 149/95 mmHg (membro superior direito) e 153/97 mm Hg
(membro superior esquerdo); SpO2 98 % (ar ambiente). Ela tem 169 cm de altura e pesa 67 kg;
IMC 23,5 kg/m2. Apresenta bom estado geral, sem gânglios palpáveis. Observa-se pele bem,
sem rash, algumas lesões cicatriciais malares. O abdómen encontra-se mole e depressível, sem
organomegalias. O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se
Soro Sangue
Ureia 45 mg/dL VGM 90 fL
HbA1c 5,9 % Neutrófilos, segmentados 67 %
AST 45 U/L Linfócitos 24 %
ALT 34 U/L Plaquetas 120 × 109/L
Bilirrubina total 1,1 mg/dL Velocidade de sedimentação 28 mm/1.ª hora
Fosfatase alcalina 90 U/L eritrocitária
Colesterol
HDL 56 mg/dL Urina 24 horas
LDL 145 mg/dL Proteínas 1,4 g
Triglicerídeos 116 mg/L
Sódio 131 mEq/L
Potássio 4,5 mEq/L
O estudo imunológico revelou:

ANA ― 1/160 com ENA + anti-RNP 3 U (N < 1,0 U) e anti-Smith 7 U (N < 1,0 U).
AntiDNA de dupla hélice ― 145 IU/L (N < 25 IU/L).
C3 ― 65 mg/dL (N 83-177 mg/dL).
C4 ― 5 mg/dL (N 16-47 mg/dL).
A análise da urina revelou eritrócitos dismóficos e proteínas (restante negativo).

Qual dos seguintes mecanismos melhor explica a etiologia da lesão renal aguda de novo, neste momento?
(A) Glomerulonefrite.
(B) Necrose tubular aguda.
(C) Nefrite intersticial.
(D) Nefrite intersticial alérgica.
(E) Nefropatia por cristais.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante uma mulher com história de lúpus eritematoso sistémico,
que em consulta de seguimento tem hipertensão arterial, lesão renal aguda, proteinúria não nefrótica,
eritrocitúria dismórfica e marcadores que indicam atividade do lúpus (hipocomplementémia e
aumento do anticorpo anti-dsDNA).
(A) Glomerulonefrite – É a opção correta. A doente parece estar com uma agudização
da sua doença de base, e o envolvimento renal do lúpus eritematoso sistémico costuma
caracterizar-se por glomerulonefrite devido à deposição de imunocomplexos. A
presença de eritrocitúria dismórfica é muito sugestiva de doença glomerular.
(B) Necrose tubular aguda – A doente não parece ter fatores de risco para necrose tubular aguda isquémica
ou tóxica e esta hipótese não explicaria a eritrocitúria dismórfica, pelo que não é a mais correta.
(C) Nefrite intersticial – O lúpus eritematoso sistémico pode provocar nefrite intersticial. No
entanto, a presença de eritrocitúria dismórfica não aponta para nefrite intersticial mas sim para
envolvimento glomerular, pelo que esta não é a hipótese mais correta.
(D) Nefrite intersticial alérgica – A doente não tomou recentemente nenhuma medicação nova e
esta hipótese não explicaria a eritrocitúria dismórfica.
(E) Nefropatia por cristais – A doente não parece ter fatores de risco para ter nefropatia por cristais
e esta hipótese não explicaria a eritrocitúria dismórfica, pelo que não é a hipótese mais correta.
Objetivo educacional: O envolvimento renal do LES pode manifestar-se por proteinúria, hematúria,
diminuição da função renal, hipertensão arterial, através de diversos mecanismos – o mais comum
é a glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos. A presença de eritrócitos dismórficos ou
cilindros eritrocitários no exame do sedimento urinário é muito sugestiva de doença glomerular.

Genitourinária
Doenças tubulointersticiais do rim - C
PNA 2021
120. Uma mulher de 49 anos vem ao consultório médico por dor lombar direita com dois meses
de evolução, intermitente, por vezes tipo cólica, que resolve com ibuprofeno. Menciona ainda
cansaço marcado e irritabilidade fácil. Ela tem episódios frequentes de disúria desde há mais
de 20 anos, sem diagnóstico preciso de infeções do trato urinário, fazendo automedicação com
nitrofurantoína. A história médica inclui perturbação depressiva. A medicação habitual inclui
duloxetina, alprazolam, quetiapina, vitamina D e omeprazol. Refere hábitos tabágicos de 30 UMA
até há 10 anos e nega hábitos etílicos. Ela tem antecedentes familiares de osteoporose na mãe. Os
sinais vitais são temperatura 36,6°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 70/min e
pressão arterial 134/78 mm Hg. Ela tem 171 cm de altura e pesa 76 kg; IMC 26 kg/m2. Ao exame
físico apresenta palidez da pele e mucosas e cifoescoliose dorsolombar. O restante exame físico,
incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro
Potássio 4,9 mEq/L
Cálcio total 12 mg/dL
Fósforo 3,4 mg/dL
Urina
Proteínas ++
Sangue Negativo
A ecografia renal mostra rins aumentados de tamanho, com nefrocalcinose bilateral, sem outras alterações.
Qual dos seguintes é o mecanismo de doença renal predominante?
(A) Efeito tóxico pela vitamina D.
(B) Fibrose tubulointersticial.
(C) Hidronefrose.
(D) Lesão por depósito de cristais.
(E) Nefrite intersticial aguda.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante uma doente que tem lombalgia tipo cólica há dois meses,
com hipercalcémia, elevação da creatinina, proteinúria e nefrocalcinose bilateral na ecografia, o
que aponta para uma nefropatia hipercalcémica.
(A) Efeito tóxico pela vitamina D – Apesar de a vitamina D poder contribuir para a hipercalcémia
da doente, não é este o mecanismo da doença renal.
(B) Fibrose tubulointersticial – É a opção correta. Na nefropatia hipercalcémica,

o mecanismo de doença associado é atrofia tubular, seguida de necrose e fibrose
tubulointersticial.

C) Hidronefrose – Hidronefrose seria visível na ecografia, pelo que esta não é a opção correta.
(D) Lesão por depósito de cristais – Apesar de a doente ter depósitos de cristais (oxalato de cálcio
ou fosfato de cálcio) no parênquima renal, não são eles que provocam a diminuição da função renal
mas sim a fibrose tubulointersticial.
(E) Nefrite intersticial aguda – A nefrocalcinose não causa uma nefrite intersticial aguda nem
estamos perante nenhum fator precipitante (toma de nova medicação, infeção, doenças sistémicas),
pelo que esta não é a opção correta.
Objetivo educacional: A nefrocalcinose corresponde à deposição de cristais cálcicos no parênquima

renal e pode associar-se a nefropatia hipercalcémica, com lesão renal aguda ou doença renal
crónica. O mecanismo subjacente à nefropatia hipercalcémica é atrofia e necrose tubulares, com
fibrose tubulointersticial.
Genitourinária
Doença renal poliquística - C
PNA 2020
121. Um homem de 28 anos é admitido no serviço de urgência por fraqueza generalizada, febre,
dor no flanco direito e hematúria com cinco dias de evolução. No dia da admissão, de manhã,
iniciou calafrios. O doente refere episódios prévios de hematúria, durante os últimos três anos,
que atribui a um programa de exercício físico intenso. Refere também que teve «infeções no rim»
tratadas no serviço de urgência. A história médica revela hipertensão arterial, para a qual recusou
tratamento. Refere que alguns dos seus familiares biológicos precisaram de fazer diálise, e tem
ideia de que o pai biológico morreu jovem devido a «hemorragia cerebral». Na urgência iniciou
antibiótico endovenoso e fluidos. Os sinais vitais são temperatura 38,5°C, frequência respiratória
24/min, frequência cardíaca 96/min e pressão arterial 162/92 mm Hg. O exame físico revela
percussão dolorosa do flanco direito. Os exames cardiopulmonar e retal encontram-se dentro dos
Soro Sangue
Creatinina 2,0 mg/dL Leucócitos 12 500/mm3

Urina
Proteínas Vestígios
Sangue 1+
Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável da condição do doente?
(A) Doença poliquística renal.
(B) Feocromocitoma.
(C) Obstrução congénita da junção uretero-pélvica.
(D) Rim esponjoso medular.
(E) Síndrome de Goodpasture


Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um jovem de 28 anos com antecedentes familiares de
doença renal crónica com necessidade de diálise e “hemorragia cerebral”, que tem infeções
urinárias de repetição, hematúria recorrente, hipertensão arterial e diminuição da função renal.
O diagnóstico mais provável é doença renal poliquística autossómica dominante.
(A) Doença poliquística renal – É a opção correta. A doença renal poliquística

autossómica dominante é uma doença hereditária caracterizada pelo aparecimento
progressivo de múltiplos quistos renais e que pode provocar hipertensão arterial,
hematúria, proteinúria, diminuição da função renal, nefrolitíase e infeções urinárias.
Também pode ter manifestações extra-renais, nomeadamente quistos hepáticos ou
noutros órgãos, bem como maior risco de aneurismas intracranianos e valvulopatias
(especialmente o prolapso da válvula mitral).
(B) Feocromocitoma – O feocromocitoma é uma causa de hipertensão arterial secundária mas não
explicaria a história familiar nem o restante quadro clínico do doente.
(C) Obstrução congénita da junção uretero-pélvica – A obstrução congénita da junção uretero-pélvica

pode provocar dor no flanco, hematúria e infeções urinárias, mas geralmente manifesta-se na infância,
e não explicaria os antecedentes familiares, pelo que não é a opção mais correta.
(D) Rim esponjoso medular – O rim esponjoso medular é uma doença congénita, tipicamente não
hereditária, que se pode manifestar por nefrolitíase, nefrocalcinose, hematúria e infeções urinárias;
geralmente não se associa a diminuição da função renal. Esta hipótese não explicaria a história familiar
do doente, a hipertensão ou o agravamento de função renal, pelo que não é a mais correta.
(E) Síndrome de Goodpasture – O síndrome de Goodpasture é uma doença autoimune causada

por anticorpos anti-membrana basal, com envolvimento pulmonar e renal (geralmente uma
glomerulonefrite rapidamente progressiva). Não explicaria os antecedentes familiares nem a evolução
insidiosa descrita na vinheta clínica.
Objetivo educacional: A doença renal poliquística autossómica dominante é uma doença hereditária
comum caracterizada pelo aparecimento progressivo de múltiplos quistos renais e que pode provocar
hipertensão arterial, hematúria, proteinúria, diminuição da função renal, nefrolitíase e infeções do
trato urinário, para além de se associar a várias manifestações extra-renais.

PNA 2021
122. Um homem de 43 anos vem à consulta referindo dor lombar episódica, mais acentuada à
direita, desde há seis meses. Atualmente assintomático, pretende esclarecer se se trata de uma
complicação de eventuais quistos renais. Tem antecedentes de protusão discal, com compressão
radicular direita, submetida a discectomia há dois anos. A medicação inclui ibuprofeno (SOS). Tem
antecedentes familiares de doença renal poliquística (avô materno e um primo). Os sinais vitais são
139/89 mm Hg. Ele tem 176 cm de altura e pesa 84 kg; IMC 27 kg/m2. O exame físico revela bom
estado geral. A auscultação cardíaca e pulmonar não apresenta alterações patológicas. O abdómen
está mole e depressível à palpação. A palpação bimanual da região lombar é dolorosa e sem massas
identificáveis. A ecografia renal revela a presença de dois quistos renais no rim direito.
Qual das seguintes alternativas é a complicação mais provável da atual condição deste doente?
(A) Carcinoma renal.
(B) Doença hepática poliquística.
(C) Litíase renal.
(D) Pielonefrite.
(E) Proteinúria.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente de 43 anos com lombalgia episódica, antecedentes
familiares de doença renal poliquística no avô materno e num primo, e que tem dois quistos renais no
rim direito. Podemos assumir que ele não tem doença renal poliquística autossómica dominante, pois
seria necessário que um dos seus progenitores (neste caso a mãe) tivesse, para além de que ele teria
obrigatoriamente um maior número de quistos (segundo os critérios ecográficos, entre os 40 e os 59
anos são necessários pelo menos dois quistos em cada rim). Provavelmente estamos apenas perante
quistos renais adquiridos.
(A) Carcinoma renal – Apesar de existir um ligeiro aumento do risco de carcinoma renal nos quistos
renais adquiridos, este só ocorre na doença renal crónica terminal ou na esclerose tuberosa, que
não é o caso.
(B) Doença hepática poliquística – A doença hepática poliquística é uma das manifestações extra-
renais da doença renal poliquística autossómica dominante, pelo que não é a opção correta.
(C) Litíase renal – A litíase renal não é uma das complicações dos quistos renais adquiridos.
(D) Pielonefrite – Esta é a opção correta. Pela distorção anatómica, os quistos renais
aumentam o risco de pielonefrite. Outras complicações possíveis incluem infeção do
quisto, ruptura, hematúria, lombalgia e hipertensão.
(E) Proteinúria – Os quistos renais adquiridos não se associam a proteinúria.
Objetivo educacional: Os quistos renais adquiridos fazem diagnóstico diferencial com a doença
renal poliquística, e podem associar-se a lombalgia, pielonefrite, infeção do quisto, ruptura,
hematúria e hipertensão.

Neoplásica
Neoplasias de origem Primária Oculta - A
PNA 2019
123. Um homem de 75 anos de idade vem à consulta de medicina geral e familiar por anorexia,
degradação do estado geral, perda de peso e dor lombar com dois meses de evolução. Nega outras
queixas. Não tem antecedentes médicos de relevo conhecidos. Não toma medicação habitualmente.
min e pressão arterial 142/84 mm Hg; SpO2 98 % (ar ambiente). Classifica a dor como 3 pontos
numa escala de 10 pontos. Ao exame físico observa-se um homem com idade aparente superior
à real e emagrecido. Ele tem 170 cm de altura e pesa 62 kg; IMC 21,5 kg/m2. Estado funcional
ECOG 2. Observam-se mucosas descoradas, mas normalmente hidratadas. As auscultações cardíaca
e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. A palpação do abdómen é indolor
e não revela organomegalias. Não tem adenopatias periféricas palpáveis. O toque retal revela próstata
globosa, sem nodularidades e sem lesões palpáveis. A palpação da coluna dorsal desperta dor ao nível
da apófise espinhosa de L3; sem deformidades aparentes. Sem défices ao exame neurológico.
Soro Sangue
Glucose 98 mg/dL Neutrófilos, segmentados 54 %
Proteína C reativa 15 mg/dL
Albumina 3,6 g/dL
Sódio 136 mEq/L
Potássio 4,0 mEq/L
Cloro 101 mEq/L
O raio-X da coluna lombar revela lesão lítica no corpo de L3. A TC toraco- Abdominal e pélvica
revela metastização óssea múltipla; sem identificação de lesões suspeitas de neoplasia primária.
Qual dos seguintes fatores no histórico deste doente indicam mais fortemente um mau prognóstico?
(A) Albumina.
(B) Estado funcional.
(C) Hemoglobina.
(D) Intensidade da dor.
(E) Próstata globosa.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 75 anos, quadro consumptivo e dor lombar com 2 meses de evolução.
Do exame objetivo destaca-se aspeto emagrecido, mucosas descoradas e dor com a palpação da apófise
espinhosa de L3. Estudo analítico revela bicitopenia (anemia e trombocitopenia). Imagiologia revela
metastização óssea, mas sem identificação de neoplasia primária, pelo que estamos perante um caso de
doença metastática óssea sem identificação do tumor primário. Estado funcional ECOG 2.
(A) Albumina – A albumina é uma proteína de fase aguda negativa, ou seja, um baixo valor sérico
constitui um marcador de inflamação ativa e pode ser observada em múltiplas doenças crónicas,

incluindo neoplasias. A albumina é um fator de prognóstico utilizado em algumas neoplasias (ex.
mieloma múltiplo) e quanto menor a sua concentração sérica, pior o prognóstico. Contudo, este doente
tem uma albumina normal, pelo que não se pode considerar um fator de mau prognóstico neste caso.
(B) Estado funcional – É a opção correta. Em Oncologia o estado funcional do doente

é um parâmetro-chave a avaliar, pois determina a capacidade de o doente tolerar
a terapêutica. Segundo o princípio “primum non nocere”, se um tratamento for
adequado à doença, mas não ao doente (ex. doente fragilizado, mau estado funcional)
não deverá ser proposto. O estado funcional pode ser avaliado com recurso a
diferentes escalas (ex. ECOG/Escala de Zubrod/Escala da OMS, Escala de Karnofsky).
Neste caso, um estado funcional ECOG 2 corresponde a um doente confinado ao leito
por < 50% do dia, associando-se a um prognóstico desfavorável, pois significa que o
doente tem menor capacidade para levar a cabo as suas atividades de vida diária (AVDs)
e manter o seu bem-estar e saúde (ex. cuidados de higiene, alimentar-se, deslocar-se
aos cuidados de saúde).
(C) Hemoglobina – Nos doentes com anemia o valor da hemoglobina (Hb) relaciona-se com os
sintomas (quanto mais baixo, mais sintomático). A anemia manifesta-se por cansaço e dispneia de
esforço e contribui para um pior estado funcional neste doente, sendo um dos parâmetros a ter em
conta na gestão terapêutica. Contudo, isoladamente, o valor da Hb tem menor valor prognóstico
quando comparado com o estado funcional.
(D) Intensidade da dor – A dor é um sintoma reportado por 36-90% dos doentes com cancro avançado.
A intensidade da dor é um parâmetro subjetivo e, apesar de ser fundamental a sua avaliação frequente
para gestão da terapêutica e controlo sintomático, a sua subjetividade torna- A um fator de prognóstico
pouco fidedigno, pelo que não é utilizada com este fim.
(E) Próstata globosa – O toque retal deste doente revela “próstata globosa, sem nodularidades e sem
lesões palpáveis”, sendo compatível com hiperplasia benigna da próstata (HBP). A HBP corresponde
à proliferação do músculo liso/células epiteliais da zona de transição prostática, sem risco de
malignização. É um problema do envelhecimento extremamente comum e tem impacto negativo na
qualidade de vida, mas não constitui um fator de mau prognóstico em doentes oncológicos.
Objetivo educacional: Reconhecer que o estado funcional traduz a capacidade de o indivíduo levar
a cabo as suas AVDs de forma independente, cuidando de si e mantendo o seu bem-estar e saúde,
incluindo cuidados de higiene, alimentação e deslocações aos cuidados de saúde. Um pior estado
funcional constitui um fator de mau prognóstico independente e relaciona-se com a capacidade de o
doente tolerar as terapêuticas propostas.
PNA 2021
124. Um homem de 66 anos vem à consulta de medicina geral e familiar referindo anorexia, perda
de peso e dor lombar com três meses de evolução. Sem outras queixas. Tem história de hipertensão
arterial. A medicação habitual inclui amlodipina. É fumador (40 UMA). Os sinais vitais são
130/70 mm Hg; SpO2 98 % (ar ambiente). Ele tem 170 cm de altura e pesa 62 kg; IMC 21,5 kg/
m2. Ao exame físico tem idade aparente superior à real e aspeto emagrecido. As mucosas estão
descoradas e hidratadas. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade. O abdómen está mole e depressível e indolor à palpação; sem organomegalias. Não
tem adenopatias periféricas palpáveis. O toque retal revela próstata globosa, sem nodularidades e
sem lesões palpáveis. A palpação das apófises espinhosas de L1 e L2 é dolorosa, sem deformidades. O
restante exame físico, incluindo o neurológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.

A radiografia da coluna lombar revela colapso no corpo de L2 e uma lesão osteolítica em L1.
Qual das seguintes alternativas é o exame diagnóstico mais apropriado neste momento?
(A) Cintigrafia do esqueleto.
(B) PET.
(C) Radiografia do tórax e do esqueleto.
(D) TC cerebral.
(E) TC toracoabdominal e pélvica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 66 anos, fumador pesado – 40 UMA (fator de risco importante
para múltiplas neoplasias). Vem por quadro de dor lombar crónica, associada a anorexia e perda
de peso (red flags na abordagem da dor lombar). É um doente com idade aparente superior à real,
aspecto emagrecido e mucosas descoradas (deterioração estado geral, que nos aponta para patologia
importante). Ao exame físico, palpação das apófises espinhosas L1 e L2 dolorosa. Apresenta ainda
radiografia coluna lombar que denota colapso de L2 e lesão osteolítica em L1 (enquadrado no
quadro clínico, muito sugestivo de metástase óssea de neoplasia primária oculta).
Como já salientado em cima, estamos perante uma metástase óssea cuja origem/neoplasia primária
permanece desconhecida (história e exame objetivo sem achados localizadores). O que faz sentido
neste momento é a realização de um exame que nos permita a deteção da neoplasia primária,
fulcral para decisão terapêutica futura.
(A) Cintigrafia do esqueleto. – Apenas nos permitiria averiguar a extensão do atingimento vertebral,
pelo que não É a opção correta.
(B) PET. – Em contexto de investigação de neoplasias primárias ocultas, é um exame que pode ter
indicação, mas em contextos específicos, como nos casos em que o ponto de partida da investigação
são adenopatias cervicais. Não tem indicação na investigação de uma neoplasia primária num
doente cujo “ponto de partida investigacional” é uma metastização óssea.
(C) Radiografia do tórax e do esqueleto. – A radiografia do esqueleto apenas no permitiria averiguar a

extensão do atingimento vertebral. Por outro lado, apesar da radiografia do torax nos permitir detetar
uma eventual origem pulmonar, não é um exame que faça sentido realizar neste contexto visto que:
a. não nos permite visualizar outros prováveis pontos de “origem”
b. mesmo que detete alguma lesão pulmonar, não oferece resolução suf iciente
para a sua caracterização.
D) TC cerebral. – Também não faz sentido, uma vez que:

a. não há evidência clínica de origem primária no SNC
b. é raro uma neoplasia primária do SNC metastizar para o osso.
(E) TC toracoabdominal e pélvica. – É a opção correta. É o exame que, pela sua
superior resolução e pela extensão do corpo que “fotografa”, melhor permite a deteção
da neoplasia primária. Por outro lado, permite-nos ainda avaliar a extensão da doença
e averiguar qual o melhor local para biopsar.
Objetivo educacional: Perceber o encadeamento da abordagem diagnóstica de uma neoplasia
primária oculta, neste caso cujo “ponto de partida investigacional” é a deteção isolada de uma
metástase óssea, que passa pela realização de um estudo de imagem extenso, e de resolução superior,
nomeadamente um TC TAP, de forma a procurar a origem primária, perceber a extensão da
doença e, eventualmente, perceber qual o melhor local (se necessário) para biopsar.

Neoplásica
Paliação e complicações do tratamento das neoplasias– A
Neoplásica
Emergências oncológicas – A*
PNA 2019
125. Uma mulher de 62 anos de idade recorre ao serviço de urgência por febre com dois dias de
evolução (39°C), tosse e expetoração purulenta. Nega dispneia ou outra sintomatologia associada.
A doente tem antecedentes de gonartrose direita sob tratamento com glucosamina e carcinoma
da mama direita invasor, grau 3, com recetores de estrogénio 70 %, recetores de progesterona
40 %, HER 2 negativo e Ki 67 30 % tratado com cirurgia (pT2 N1) e atualmente sob quimioterapia
adjuvante; realizou o último ciclo de placlitaxel há nove dias. Os sinais vitais são temperatura axilar
Hg; SpO2 99 % (ar ambiente). A doente tem 156 cm de altura e pesa 68 kg; IMC 27,9 kg/m2. Pontua
a dor com 0 pontos numa escala de 10 pontos. Ao exame físico aparenta excelente estado geral, está
consciente e colaborante. Status funcional ECOG 1. Observa-se alopecia, mucosas normalmente
coradas e hidratadas. Observa-se estomatite. Observam-se cicatrizes cirúrgicas de mastectomia
direita e esvaziamento ganglionar ipsilateral sem deiscência ou sinais inflamatórios. Sem alterações
locais relacionadas com o cateter venoso central totalmente implantado. Aparentemente sem sinais
de dificuldade respiratória. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos na base
do hemitórax esquerdo. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes, rítmicos, taquicardia, sem
sopros. À palpação o abdómen está indolor, sem organomegalias, sem defesa nem outros sinais de
irritação peritoneal. Sem défices neurológicos.
Soro Sangue
Glucose 132 mg/dL Neutrófilos 31 %
Proteína C reativa 189 mg/dL Linfócitos 27 %
Potássio 4,3 mEq/L
Cloro 105 mEq/L
O raio-X do tórax revelou infiltrado no lobo inferior esquerdo.

Qual das seguintes alternativas é a abordagem inicial mais adequada?
(A) Iniciar antibioterapia.
(B) Iniciar fatores de estimulação de colónias de granulócitos.
(C) Iniciar fluidoterapia.
(D) Internar com isolamento de contacto.
(E) Monitorizar a pressão arterial direta (invasiva)..
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 62 anos, antecedentes de cancro da mama (T2N1) sob
quimioterapia (QT) (último ciclo há 9 dias), recorre ao serviço de urgência por quadro de febre,
tosse e expetoração purulenta desde há 2 dias. Está taquicárdica, mas hemodinamicamente (HD)

estável e tem temperatura de 38,8ºC. Do exame objetivo destaca-se sons respiratórios diminuídos
à esquerda e a radiografia de tórax revela infiltrado no lobo inferior esquerdo. Analiticamente tem
pancitopenia e PCR 189 mg/dL.
(A) Iniciar antibioterapia – É a opção correta. Esta doente sob QT apresenta um quadro
febril (compatível com pneumonia) e pancitopenia, i.e., apresenta uma neutropenia
febril (NF). A NF define-se por uma temperatura superior a 38,8ºC ou superior a 38ºC por
mais de 1h e neutrófilos < 500x10^9/L ou expectável diminuição abaixo deste valor em
48h, sendo uma emergência oncológica que exige uma rápida avaliação e estabilização
do doente, estratificação do risco (score MASCC) e início precoce de antibioterapia (AB)
de largo espetro. A AB instituída precocemente é a medida mais importante nestes
doentes. Assim, após a colheita de amostras para microbiologia nada deverá atrasar a
instituição do AB.
(B) Iniciar fatores de estimulação de colónias de granulócitos – Os fatores de estimulação podem ser
utilizados profilaticamente em doentes com elevado risco de NF. Contudo, a sua utilização na fase
aguda de uma infeção não está recomendada por rotina e outra medida é mais urgente neste momento.
(C) Iniciar fluidoterapia – A abordagem do doente com NF deve seguir os princípios básicos da
abordagem do doente crítico (via aérea, respiração, circulação, avaliação neurológica e exposição).
A doente está HD estável e tem “mucosas normalmente coradas e hidratadas”, pelo que a
fluidoterapia não é prioritária.
(D) Internar com isolamento de contacto – Esta doente não tem critérios de internamento (ex.
instabilidade HD, ausência de via oral) e tem uma NF de baixo risco (score MASCC > 21: ECOG
0-1, poucas comorbilidades, sem disfunção renal/hepática e duração esperada da NF < 7 dias). Além
disso, suspeitando-se de pneumonia adquirida na comunidade não há indicação para isolamento de
contacto, sendo apenas recomendadas as medidas de higiene respiratória básicas.
(E) Monitorizar a pressão arterial direta (invasiva) – Esta doente está HD e não tem critérios de
internamento, pelo que a monitorização invasiva da pressão arterial não tem qualquer valor e seria
uma medida invasiva desnecessária.
Objetivo educacional: A abordagem do doente com NF segue os princípios básicos da abordagem

do doente crítico (via aérea, respiração, circulação, avaliação neurológica e exposição). Após a
estabilização inicial é importante estratificar o risco da NF, de modo a determinar a necessidade de
internamento e o esquema AB utilizado. Os doentes com NF de baixo risco podem ser tratados em
ambulatório (desde que seja garantida possibilidade de reavaliação a curto prazo). A AB instituída
precoce e imediatamente após colheita de amostras para microbiologia é a medida mais importante
e não deve ser protelada.
PNA 2019
126. Uma mulher de 64 anos de idade, previamente tratada por si, é trazida ao serviço de urgência
por febre, arrepios e vómitos. Acabou de completar um curso de quimioterapia, em regime de
internamento, por um linfoma não-Hodgkin (NHL) abdominal. Está na terceira recorrência de
NHL em cinco anos. Ela não é candidata a transplante de medula óssea e o prognóstico a longo
prazo é mau. Os sinais vitais são temperatura 38,3°C, frequência cardíaca 110/min, frequência
respiratória 25/min e pressão arterial 110/65 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se pálida e
caquética. Tem alopecia, mucosas secas e eritema faríngeo. O pescoço não apresenta alterações

patológicas. A auscultação pulmonar não revela alterações patológicas. A auscultação cardíaca
revela batimento cardíaco rítmico e regular com sopro sistólico grau 1/6. O exame abdominal
revela massa firme, irregular, tamanho 15 cm × 20 cm, nos quadrantes inferiores. Sem hipocratismo
digital, cianose ou edemas periféricos. Os estudos analíticos revelam leucócitos<1000/mm3 com 10
% de neutrófilos segmentados e hemoglobina 7 g/dL. Colheu sangue e urina para cultura.
Qual dos seguintes é o passo mais importante no tratamento desta doente, ainda no serviço
de urgência?
(A) Administrar corticosteroides por via intravenosa.
(B) Administrar fator de estimulação das colónias de granulócitos.
(C) Consulta com o seu oncologista.
(D) Iniciar antibióticos de largo espectro por via intravenosa.
(E) Realizar raio-X do tórax e abdómen.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 64 anos, antecedentes de NHL abdominal sob QT (acabou de
completar curso de QT), trazida ao serviço de urgência por febre, arrepios e vómitos. Está febril
(38,3ºC), taquicárdica, taquipneica e com uma tensão arterial (TA) normal- Baixa. Do exame
objetivo destaca-se palidez, caquexia, desidratação das mucosas e eritema faríngeo. Sem foco
infecioso aparente. Analiticamente com neutropenia e anemia.
(A) Administrar corticosteroides por via intravenosa – Esta doente apresenta um quadro de
neutropenia febril (NF), taquicardia, taquipneia, TA normal- Baixa e sinais evidentes de desidratação,
merecendo intervenção urgente e internamento (risco de evolução para sepsis). Apesar de não ter sido
encontrado um foco infecioso na primeira avaliação, assume-se um quadro infecioso de base, com
critérios de gravidade, pelo que existe um conjunto de medidas a implementar precocemente que
não inclui corticoterapia. A última pode ser considerada em doentes com choque sético refratário
às restantes intervenções (fluídos, antibiótico, vasopressores), que não é o caso desta doente. Assim,
neste momento, não há motivo para iniciar corticoterapia. Adicionalmente, a evidência sobre a
utilização desta terapêutica em doentes com sepsis continua a ser contraditória (Harrison’s Principles
of Internal Medicine: “Glucocorticoids are often considered for patients with severe sepsis who do not respond to fluid
resuscitation and vasopressor therapy. However, conclusive evidence for the efficacy of glucocorticoids in this setting
is lacking”).
B) Administrar fator de estimulação das colónias de granulócitos – Os fatores de estimulação podem

ser utilizados profilaticamente em doentes com elevado risco de NF. Contudo, a sua utilização na fase
aguda de uma infeção não está recomendada por rotina e outra medida é mais urgente neste momento.
(C) Consulta com o seu oncologista – O envolvimento do oncologista da doente durante o

internamento é um fator importante (conhece o doente, o seu percurso e esquemas terapêuticos em
curso, relação terapêutica estabelecida com doente/familiares), mas não é uma prioridade nesta
primeira fase em que ainda estamos a estabilizar o doente.
(D) Iniciar antibióticos de largo espectro por via intravenosa – É a opção correta. Esta
doente tem um quadro de NF de alto risco (score MASCC < 15) e apresenta alguns sinais
de instabilidade (taquicardia, taquipneia, TA normal- Baixa), tendo risco de evolução
desfavorável (sepsis). Assim, após a colheita de amostras para microbiologia deve
ser implementada antibioterapia (AB) de largo espetro o mais precocemente possível
(idealmente na 1ª hora).

(E) Realizar raio-X do tórax e abdómen – Nos doentes com NF um dos passos fundamentais é a
busca por focos infeciosos. A primeira avaliação da doente não revelou um possível foco infecioso,
tendo indicação para realizar exames de imagem. Contudo, nesta doente com NF e risco iminente
de evoluir para sepsis devemos dar prioridade às medidas de estabilização, incluindo o início
precoce de AB e fluídos. Estas medidas são prioritárias e não devem ser atrasadas pela realização
de exames complementares.
Objetivo educacional: A abordagem do doente com NF segue os princípios básicos da abordagem do

doente crítico (via aérea, respiração, circulação, avaliação neurológica e exposição). Após a estabilização
inicial é importante estratificar o risco da NF, de modo a determinar a necessidade de internamento e o
esquema AB utilizado. Os doentes com NF de alto risco devem ser tratados em internamento com AB
EV. A AB instituída precoce e imediatamente após colheita de amostras para microbiologia é a medida
mais importante e não deve ser protelada, sob o risco de evolução desfavorável.
PNA 2021
127. Um homem de 28 anos vem à consulta de oncologia médica para início do primeiro ciclo
de quimioterapia, por tumor germinativo do testículo, com metastização ganglionar extensa e
pulmonar. Ele não tem outros antecedentes conhecidos. A medicação habitual inclui alopurinol.
Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 86/min e pressão arterial 122/64 mm
Hg. Ao exame físico apresenta-se com bom estado geral, ECOG PS 1. Está corado, hidratado e
eupneico. O abdómen é mole e depressível, sem organomegalias palpáveis. A auscultação cardíaca
e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Sódio 137 mEq/L Neutrófilos, segmentados 60 %
Cloro 100 mEq/L
Ácido úrico 8 mg/dL
Desidrogenase láctica 1 900 U/L
(A) Associação de rasburicase.
(B) Diferir quimioterapia.
(C) Hidratação abundante.
(D) Iniciar suporte dialítico.
(E) Interrupção de alopurinol.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com tumor germinativo do testículo extensamente metastizado
(por si só, risco intermédio de síndrome de lise tumoral [SLT]; risco também aferível pelo alto
turn-over celular dado pelo alto valor da LDH) vai realizar o seu primeiro ciclo de quimioterapia
(“trigger” da SLT). Apresenta-se sem alterações ao exame objetivo e sem alterações analíticas, salvo
a LDH (não temos evidência nem laboratorial nem clínica de SLT, pelo que estamos numa fase
onde o que queremos é prevenir a síndrome).

(A) Associação de rasburicase. – A rasburicase pode, efetivamente, ser administrada para prevenção
da SLT, porém, em situações excepcionais, como nos casos em que o risco de SLT é muito alto
(apenas alguns casos em contexto de neoplasias hematológicas) ou nos casos em que os valores
de ácido úrico são > 8mg/dL, para que se atinja rapidamente um valor que nos dê segurança
para iniciar a quimioterapia (não esquecer que o alopurinol impede a formação de novo ácido
úrico, ao contrário da rasburicase que degrada o ácido úrico já formado; ou seja, se queremos uma
diminuição rápida, temos que direcionar a intervenção para o ácido úrico já formado).
(B) Diferir quimioterapia. – Estamos perante um doente jovem sem aparente deterioração orgânica
importante que nos contraindique o início da quimioterapia. Para além disso, apresenta-se, de
momento, sem alterações clínicas ou analíticas que exijam correção, no contexto da prevenção
de uma SLT (como hiperuricemia > 8, função renal deteriorada, hipercaliemia). Assim, não há
qualquer indicação para diferir o início da quimioterapia.
(C) Hidratação abundante. – É a resposta certa. Em todos os doentes com risco

intermédio- alto de SLT propostos para tratamento citostático, a hidratação abundante
é a medida chave na prevenção desta síndrome.
(D) Iniciar suporte dialítico. – Num doente com função renal normal, e no contexto de uma SLT
instalada (que não é o caso), iniciar suporte dialítico apenas faria sentido se estivéssemos perante
um distúrbio eletrolítico intratável ou persistente apesar de outras medidas standard. Assim, esta
opção não faz sentido.
(E) Interrupção de alopurinol. – A segunda medida chave na prevenção de uma SLT num doente
com risco intermédio, proposto para tratamento citostático, é a prescrição de alopurinol. Assim,
não faz sentido interromper este tratamento.
Objetivo educacional: Identificar o risco de SLT numa neoplasia sólida (geralmente baixo, excepto
em neoplasias muito quimiossensíveis, como é o caso de tumores de células germinativas, onde
o risco é intermédio) e saber como prevenir esta síndrome nos doentes de risco propostos para
tratamento citostático (chave: hidratação +/- alopurinol).
Neoplásica
Paliação e complicações do tratamento das neoplasias – A
PNA 2020
128. Um homem de 48 anos é avaliado no domicílio por quadro de dor, distensão abdominal
e obstipação com sete dias de evolução. Refere ainda anorexia intensa, mas com tolerância
alimentar. Tem diagnóstico de carcinoma do pâncreas metastizado, sob tratamento sintomático,
e está acamado e dependente nas atividades da vida diária. A medicação habitual inclui fentanilo
transdérmico, fentanilo sublingual, meloxicam, metoclopramida, pregabalina, mirtazapina,
omeprazol e lactulose. Os restantes antecedentes pessoais são irrelevantes. Os sinais vitais são
96/60 mm Hg; SpO2 98 % (ar ambiente). Ele tem 176 cm de altura e pesa 45 kg; IMC 14 kg/m2.
Ao exame físico encontra-se acamado; observa-se caquexia com palidez cutânea e ligeiramente
desidratado. A auscultação cardíaca e pulmonar não revela alterações. O abdómen encontra-se
distendido e timpanizado, com desconforto à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal.

Os ruídos hidroaéreos encontram-se diminuídos em intensidade e frequência.
Qual das seguintes é a causa mais provável para o quadro abdominal recente do doente?
(A) Carcinomatose peritoneal.
(B) Diminuição do aporte alimentar.
(C) Hipocaliemia.
(D) Hipomagnesemia.
(E) Iatrogenia medicamentosa.
Justificação:
Pontos-chave: Trata-se de um doente de 48 anos com antecedente pessoal relevante de carcinoma
do pâncreas metastizado a realizar terapêutica para controlo da dor com fentanilo, que surge
com um quadro de dor abdominal, distensão abdominal e obstipação, mas mantendo tolerância
alimentar e que se apresenta ao exame objetivo com abdómen distendido e timpanizado.
(A) Carcinomatose peritoneal. - A carcinomatose peritoneal é uma causa plausível de oclusão

intestinal em doentes com neoplasias metastizadas. Contudo, nesse caso seria expectável que os
ruídos hidroaéreos estivessem aumentados e, associadamente, o quadro poderia cursar com ascite,
e portanto, macicez à percussão das zonas dependentes. Por outro lado, num quadro de oclusão
intestinal em contexto obstrutivo seria expectável dor abdominal em cólica, algo que não está
explícito no enunciado. Associadamente, num doente em oclusão intestinal há sete dias, seria
expectável a presença de intolerância alimentar, náuseas e vómitos.
(B) Diminuição do aporte alimentar. - A diminuição do aporte alimentar não explica só por si o
quadro descrito. Associadamente, o enunciado refere que o doente apresenta tolerância alimentar
apesar de anorexia, pelo que nada nos leva a supor que a diminuição do aporte alimentar é a causa
do ileus paralítico apresentado pelo doente.
(C) Hipocaliemia. - As duas opções “hipocaliémia” e “hipomagnesiémia”, seriam plausíveis quer

em ileus paralítico, quer em oclusão por carcinomatose peritoneal, mas, apesar de desidratação
ligeira, não há indicação clara da sua ocorrência. O facto de poderem ocorrer, não permite
extrapolar para a sua inevitabilidade, pelo que não há fundamento para a escolha destas opções na
base da possibilidade de evolução da desidratação.
(D) Hipomagnesemia. - As duas opções “hipocaliémia” e “hipomagnesiémia”, seriam plausíveis

quer em ileus paralítico, quer em oclusão por carcinomatose peritoneal, mas, apesar de desidratação
ligeira, não há indicação clara da sua ocorrência. O facto de poderem ocorrer, não permite
extrapolar para a sua inevitabilidade, pelo que não há fundamento para a escolha destas opções na
base da possibilidade de evolução da desidratação.
(E) Iatrogenia medicamentosa. – É a opção correta. Os doentes oncológicos necessitam
frequentemente de terapêutica controladora de dor que possa ser feita em esquema
e em SOS. Uma das classes farmacológicas mais frequentemente utilizada é a dos
opióides que apresenta como principal efeito adverso o aumento do tempo de trânsito
intestinal, cursando com ileus paralítico como no caso apresentado.
Objetivo educacional: Os opióides são fármacos utilizados no controlo da dor em doentes
oncológicos, apresentando com principal efeito adverso o aumento do tempo de trânsito intestinal
que, em casos mais graves, pode condicionar ileus paralítico que se manifesta por dor abdominal,
distensão, náuseas, vómitos e obstipação.

PNA 2020
129. Um homem de 49 anos vem a consulta de oncologia para seguimento de carcinoma epidermoide
da cavidade oral, tratado com cirurgia e quimiorradioterapia adjuvante há 12 meses. Trabalhou
como pintor anteriormente, mas está desempregado desde há 10 anos. É fumador de 50 UMA e era
consumidor de bebidas alcoólicas (120 g/dia) até há um ano. Tem ainda antecedentes de abuso de
heroína e cocaína fumadas até há cinco anos.
Qual das seguintes alternativas é o efeito adverso secundário à radioterapia mais provável de
encontrar neste doente?
(A) Alopécia.
(B) Mucosite.
(C) Parestesias.
(D) Sialorreia.
(E) Xerostomia.
Justificação:
Pontos-Chave: Trata-se de um homem de 49 anos com antecedente pessoal relevante de carcinoma
epidermóide da cavidade oral submetido a tratamento cirúrgico e quimiorradioterapia adjuvante
há 12 meses.
(A) Alopécia. - A alopecia é um dos efeitos adversos da quimioterapia, podendo também ocorrer no
caso da radioterapia craniana, algo que não acontece neste caso.
(B) Mucosite. - A mucosite pode ser um dos efeitos adversos tanto da quimioterapia como da radioterapia,
contudo o doente foi submetido à terapêutica adjuvante há 12 meses pelo que é expectável que já não
apresente mucosite.
(C) Parestesias. - As parestesias podem ocorrer como complicação de radioterapia, contudo são
pouco frequentes.
(D) Sialorreia. - A afeção das glândulas salivares pela radioterapia origina xerostomia e não sialorreia.
(E) Xerostomia. - É a opção correta - A xerostomia é dos efeitos adversos mais frequentes após radioterapia
da cabeça e pescoço, sendo que pode levar muito tempo a resolver ou mesmo tornar-se irreversível.
Objetivo educacional: A xerostomia é dos efeitos adversos mais frequentes após radioterapia da cabeça
e pescoço, sendo que pode levar muito tempo a resolver ou mesmo tornar-se irreversível.

Neoplásica
Neoplasias da pele – B
PNA 2020
130. Um homem de 52 anos, pescador, é admitido para biópsia excisional de lesão pigmentada
no calcanhar direito, com aumento progressivo. A história médica revela dislipidemia e
excesso de peso e a medicação habitual inclui sinvastatina. É fumador de 60 UMA. O exame
anátomo-patológico revela alterações compatíveis com melanoma maligno e a biópsia de
gânglio sentinela não apresenta sinais de metastização ganglionar. Os exames de estadiamento
são negativos para metastização à distância. Prepara o processo clínico para apresentação em
consulta de grupo de oncologia.
Qual dos seguintes dados anátomo-patológicos é mais relevante para o estadiamento?
(A) Coloração.
(B) Diâmetro máximo.
(C) Espessura.
(D) Foco de hemorragia.
(E) Necrose.
Justificação:
Pontos-chave: Trata-se de um homem de 52 anos, pescador, que é submetido a biópsia excisional
em contexto de lesão pigmentada no calcanhar direito com aumento progressivo, a qual demonstra
tratar-se de melanoma maligno.
(A) Coloração. - A coloração não é uma característica utilizada no estadiamento do melanoma.
(B) Diâmetro máximo. - O diâmetro máximo não é uma característica utilizada no estadiamento
do melanoma.
(C) Espessura. - É a opção correta - A espessura do melanoma (também designado

índice de Breslow) é a característica anátomo-patológica mais relevante para o seu
estadiamento (T), apresentando a mesma um impacto significativo no prognóstico do
doente.
(D) Foco de hemorragia. - A presença de foco de hemorragia não é uma característica utilizada no
estadiamento do melanoma.
(E) Necrose. - A necrose não é uma característica utilizada no estadiamento do melanoma.
Objetivo educacional: A espessura do melanoma (índice de Breslow) é um fator utilizado no

estadiamento do melanoma e corresponde ao principal fator de prognóstico dos mesmos.

PNA 2021
131. Uma mulher de 73 anos, lavradora, vem à consulta hospitalar por lesão sangrante na face
anterior da perna esquerda com três meses de evolução. Descreve aumento progressivo do tamanho
e hemorragia recorrente e que «não cicatriza». Não tem outras queixas. A história médica inclui
coxartrose direita. Ela não faz medicação habitual. Ao exame físico apresenta-se com bom estado
geral. Verifica-se lesão ulcerada na face anterior da perna esquerda, dura e infiltrativa, com cerca
de 3 cm de maior diâmetro, sem hemorragia ativa. Existe conglomerado adenopático de 7 cm
palpável na região inguinal direita. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade.
(A) Antibioterapia empírica.
(B) Anti-inflamatório não esteroide.
(C) Biópsia da lesão cutânea.
(D) Biópsia ganglionar.
(E) Ecodoppler arterial.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 73 anos (faixa etária de risco), lavradora (portanto, com
alta exposição solar), sem outros fatores de risco importantes (nomeadamente infeciosos ou
cardiovasculares) que apresenta lesão na face anterior da perna (área fotoexposta) com características
que nos preocupam: (1) lesão sangrante, ulcerada, dura e infiltrativa, com 3 cm de diâmetro; (2) com
3 meses de evolução; (3) progressivamente maior e não cicatrizante; (4) com história de hemorragia
recorrente; (4) associada a conglomerado adenopático de 7cm na região inguinal contralateral. Sem
outras queixas e sem outros achados ao exame físico.
(A) Antibioterapia empírica. – Iniciar antibioterapia empírica poderia ser equacionada se

estivéssemos perante um caso suspeito de infeção. Há vários aspetos do caso que nos fazem pensar
que infeção não é efetivamente o diagnóstico mais provável: (1) Não existem claros fatores de risco
infeciosos (doente não imunodeprimida; sem história traumática a condicionar porta de entrada
para agente patogénico; sem contacto com animais ou história de picada/mordida); (2) Ao exame
objetivo, a lesão não apresenta características infeciosas (vermelhidão e induração peri-lesão, calor,
dor ou drenagem); (3) Ausência de febre;
(B) Anti-inflamatório não esteroide. – Um AINE seria inútil e provavelmente até prejudicial neste
caso porque: (1) não existem sinais inflamatórios e a doente não tem dor; (2) pelo seu efeito anti-
plaquetário, medicar com AINE poderia até potenciar a hemorragia recorrente associada a esta lesão.
(C) Biópsia da lesão cutânea. – É a opção correta. O diagnóstico mais provável é o de
malignidade:
a. Por exclusão de causas importantes, como a infeção e doença neurovascular
(ver justificação de A e E)
b. Pelos fatores de risco: faixa etária (73 anos) e exposição cumulativa à radiação
UV inerente à sua profissão (lavradora)
c. Pelas características da lesão: em área fotoexposta; dura e infiltrativa; indolor,
ulcerada, sangrante; progressivamente maior e sem cicatrização apesar dos seus
3 meses de evolução (in UpToDate “wound biopsy should be considered in any
wound that has been present for greater than approximately three months to rule
out malignancy such as squamous cell carcinoma (...)”)
d. Pela presença de conglomerado adenopático na região inguinal contralateral, o
que nos leva pensar em metástase ganglionar

(D) Biópsia ganglionar. – Não seria o próximo passo mais adequado. O próximo passo visa o correto
diagnóstico da lesão. Portanto, dado que o local da lesão primária está igualmente acessível, o que
faz sentido é biopsá-lo em primeiro lugar, ficando a biópsia ganglionar para equacionar num passo
futuro (para estadiamento).
(E) EcoDoppler Arterial. – Poderia ser equacionado se estivéssemos perante um caso suspeito de
doença arterial periférica. Porém, não há nada no enunciado que nos sugira este diagnóstico: (1)
doente não apresenta fatores de risco, como doença arterial noutros territórios; diabetes mellitus
mal controlado, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial, estilo de vida sedentário, etc; (2) não
apresenta sintomatologia compatível, nomeadamente claudicação intermitente ou ulcera dolorosa; (3)
não apresenta lesão com características compatíveis, como a localização e a ausência de referência
a sinais de insuficiência arterial como diminuição dos pulsos, tempo repreenchimento capilar longo,
atrofia muscular, rarefação pilosa, unhas deformadas e hipertróficas, etc
Objetivo educacional: Mais do que apelar à capacidade clínica de excluir quer a principal causa de lesões
crónicas ulceradas nos membros inferiores – causa neurovascular, quer um dos diagnósticos diferenciais
a ter sempre presente no raciocínio clínico subjacente a qualquer lesão trófica – a infeção; este exercício
pretendia o reconhecimento da malignidade como um dos diagnósticos diferenciais a ter também
sempre presente, sobretudo quando perante características alarmantes (como fotodano significativo;
lesão de limites mal definidos, que sangra, não cicatriza e/ou com crescimento progressivo).
Neoplásica
Neoplasias da Próstata – B
Genitourológica – cirurgia
Neoplasias do rim, urotélio, bexiga, próstata e testículo - A
PNA 2020
132. Um homem de 63 anos recorre à consulta de medicina geral e familiar por agravamento de
disfunção erétil, já previamente tratada. Ele nega sintomas do trato urinário baixo. É sedentário,
fumador de 20 UMA e refere hábitos etílicos de 220 g de álcool por semana. A história médica
revela hipercolesterolemia, diabetes mellitus e gonartrose bilateral. A medicação habitual inclui
tadalafil, metformina e sinvastatina. Ao toque retal
apresenta próstata de 50 cm3, simétrica, sem nódulos e de consistência elástica. O restante exame
físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro
PSA
Total 17 ng/mL [N ≤ 4 ng/dL]
Livre 1,0 ng/mL
A ecografia prostática transretal evidencia próstata homogénea de 55 cm3, bem delimitada e simétrica.
(A) Efetuar biópsia prostática.
(B) Reavaliar PSA total em seis meses.
(C) Solicitar ecografia vesical e prostática suprapúbica.
(D) Solicitar TC pélvica.
(E) Solicitar urofluxometria e medição de resíduo pós-miccional.

Justificação:
Pontos-chave: Trata-se de um homem de 63 anos que recorre a consulta de medicina geral e familiar
por agravamento das queixas de disfunção erétil para a qual já seria tratado com tadalafil. Ao toque
retal apresenta próstata de 50 cm3, simétrica, sem nódulos e de consistência elástica. Na avaliação
analítica destaca-se um valor de PSA total elevado.
(A) Efetuar biópsia prostática. - É a opção correta - A disfunção erétil pode ser um dos
sintomas manifestos do adenocarcinoma da próstata, tal como os LUTS, incontinência
urinária, disfunção erétil, hematúria e alteração do padrão ejaculatório. Perante um
valor de PSA>10 ng/ml ou 4<PSA<10 ng/ml com PSA livre<25% está indicada a biópsia
prostática independentemente de outros exames complementares de diagnóstico
estarem inocentes.
(B) Reavaliar PSA total em seis meses. - Perante um valor de PSA>10 ng/ml não está indicada a re-
Avaliação do PSA em 6 meses, pelo que devem ser tomadas medidas imediatas.
(C) Solicitar ecografia vesical e prostática suprapúbica. - A ecografia vesical e prostática não está
indicada na investigação diagnóstica da neoplasia da próstata.
(D) Solicitar TC pélvica. - A TC pélvica está indicada para estadiamento loco-regional nos doentes
com doença de risco intermédio- Alto, mas neste momento ainda não existe sequer diagnóstico para
se avançar diretamente para o estadiamento, pelo que não é o próximo passo mais adequado.
(E) Solicitar urofluxometria e medição de resíduo pós-miccional. - A urofluxometria e medição de

resíduo pós-miccional são métodos complementares de diagnóstico usados no decurso do caracterização
da hiperplasia benigna prostática, que não é a vinheta que aqui se apresenta.
Objetivo educacional: Segundo a DGS, doentes que apresentem valores de PSA>10 ng/ml ou
4<PSA<10 ng/ml com PSA livre<25% devem realizar biópsia prostática.
PNA 2021
133. Um homem de 52 anos vem ao consultório médico para vigilância. Ele refere que se sente bem.
A história médica revela hipertensão arterial e dor lombar baixa intermitente. A medicação habitual
inclui enalapril, hidroclorotiazida e paracetamol em SOS. Nega consumo de tabaco, álcool ou de
drogas ilícitas. Não tem história familiar de cancro. O IMC é de 24 kg/m2 . Os sinais vitais são
130/87 mm Hg. O exame físico abdominal não revela alterações. Ele revela estar preocupado com o
cancro da próstata, pois um dos seus amigos teve diagnóstico recente e pergunta se pode fazer algum
exame preventivo. Os riscos e as vantagens do rastreio são discutidos com o homem.
(A) Estabelecer as expectativas e receios sobre o rastreio de cancro da próstata antes de propor algo.
(B) Informar que o rastreio de cancro da próstata não está indicado a não ser que fique sintomático.
(C) Iniciar rastreio de cancro da próstata aos 60 anos.
(D) Realizar toque retal digital hoje.
(E) Solicitar hoje o doseamento de PSA.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 52 anos, assintomático e sem história familiar de cancro, vem
a consulta para vigilância, questionando se pode fazer algum exame preventivo relativamente ao
cancro da próstata.
A) Estabelecer as expectativas e receios sobre o rastreio de cancro da próstata antes de

propor algo. – É a opção correta. É relativamente consensual que o rastreio de cancro
da próstata não deve ser incluído num programa nacional de rastreio rotineiro, dado
que o balanço entre benefícios-prejuízos é desfavorável à sua realização. Os efeitos
prejudiciais incluem, entre outros, a ansiedade emocional gerada por um resultado
falso-positivo, efeito significativo tendo em conta a baixa especificidade do exame; e o
sobretratamento de lesões que teriam progressão lenta e, portanto, não prejudicariam
a qualidade/esperança de vida do doente.
Neste sentido, o recomendado é a realização de rastreio (PSA +/- toque retal):
• Em indivíduos com idade compreendida entre 50-69 anos; ou a partir do 45
anos, caso se trate de um indivíduo com fatores de risco consideráveis (p/ex afro-
Americanos; indivíduos com história familiar)
• De forma individualizada: se o doente entender que deseja realizar, após ser
discutido com este os riscos e benéficos da sua realização e se assegurar que o
doente não tem falsas expectativas ou ideias erradas relativamente à realização
do mesmo, para que seja tomada uma decisão o mais informada e sensata possível
Neste caso, estamos perante um doente na faixa etária recomendável, que deseja
realizar o rastreio de cancro da próstata, porém cuja capacidade de decisão informada
e sensata ainda não está assegurada (apesar de este já ter sido informado de benefícios
e riscos), pelo que resta ao médico estabelecer as expectativas e receios sobre o rastreio
de cancro da próstata, antes de o propor a algo.
B) Um rastreio pressupõe que o doente que o realiza está assintomático, pelo que esta resposta
não faz sentido.
(C) Como descrito em (A), o rastreio está recomendado a partir dos 50/45 anos de idade, pelo que esta
resposta está errada.
(D) Como descrito em (A), o rastreio só deverá ser levado a cabo após expor ao doente os benefícios e
riscos subjacentes à sua realização, para que este decida de forma informada.
(E) O mesmo que explicado em (D)

Objetivo educacional: Entender as indicações para rastreio do cancro da próstata (50-69 anos, de
forma individualizada, após discussão de riscos/benificios e gestão e expectativas, medos, ideias
erradas, etc), assim como o potencial prejuízo que pode advir da sua realização (como a ansiedade
emocional gerada por um resultado falso-positivo; como o sobretratamento de lesões que teriam
progressão lenta e, portanto, não prejudicariam a qualidade/esperança de vida do doente; etc).

Neoplásica
Neoplasias do urotélio e do rim – B
Genitourológica – cirurgia
Neoplasias do rim, urotélio, bexiga, próstata e testículo - A
PNA 2021
134. Um homem de 66 anos vem à consulta por polaquiúria e urgência miccional com quatro meses
de evolução e de agravamento progressivo. Refere ainda disúria e «sangue na urina» desde há três
meses. Nega outras queixas. A história médica revela hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e
obesidade. A medicação habitual inclui enalapril e metformina. É fumador de 60 UMA. Os sinais
vitais são frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 74/min e pressão arterial 156/94
mm Hg. Ele tem 173 cm de altura e pesa 81 kg; IMC 27 kg/m2 . Ao exame físico apresenta-se com
bom estado geral, eupneico, corado e hidratado. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se
dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é globoso, indolor e sem organomegalias à
palpação. O toque retal é indolor e revela próstata ligeiramente aumentada e elástica, sem áreas
endurecidas. A avaliação perineal não mostra alterações.
A causa mais provável dos achados neste doente é uma neoplasia em qual das seguintes estruturas?
(A) Bexiga.
(B) Pénis.
(C) Próstata.
(D) Rim.
(E) Testículo.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 66 anos, fumador pesado (fatore de risco importante para
neoplasia urotelial), vem à consulta por polaquiúria, urgência miccional, disúria e hematúria
(fulcral excluir cancro urotelial perante hematúria em doente com fatores de risco), com 3/4 meses
de evolução. Exame objetivo inocente.
A) Bexiga. – É a resposta certa. Num homem nesta faixa etária, fumador pesado e
que surge com hematúria macroscópica, um dos diagnósticos de exclusão mais
importantes é o de neoplasia urotelial, sendo a mais prevalente, e portanto a mais
provável, a da bexiga. Para além disso, a sintomatologia aponta para o trato urinário
inferior (frequência e urgência miccional [LUTS de armazenamento]) o que torna ainda
mais provável a localização ao nível da bexiga.
(B) Pénis. – Não há evidência ao exame objetivo de qualquer lesão peniana que nos sugira estarmos
perante uma neoplasia do pénis.
(C) Próstata. – Apesar de a sintomatologia poder ser compatível com diagnóstico de neoplasia
da próstata, o toque retal neste doente (indolor; a revelar próstata ligeiramente aumentada mas
elástica e sem áreas endurecidas) não o é.
(D) Rim. – A neoplasia renal mais frequente é a de células claras. Apesar de ser um doente também
com fatores de risco para esta neoplasia (fumador pesado, hipertenso), que se apresenta com

hematúria (que depois dos casos em que o diagnóstico é incidental, é a apresentação mais comum
desta neoplasia), esta não é a opção mais correta dado que:
1. Não havendo nenhum dado que nos aponte especificamente para neoplasia renal (p/
ex imagem a evidenciar massa renal), importa o facto de que a neoplasia urotelial é mais
prevalente do que a de células claras, sendo esta mais frequente a nível da bexiga;
2. O doente não apresenta hematúria isolada (como seria de esperar caso se tratasse de uma
neoplasia renal), apresentando também sintomas urinários inferiores, o que torna ainda
menos provável a localização da neoplasia a nível renal;
(E) Testículo. – Não estamos perante o doente tipo de uma neoplasia testicular (doente jovem), nem
de uma apresentação clínica compatível com esta (geralmente massa testicular).
Objetivo educacional: Reconhecer a neoplasia da bexiga como um dos diagnósticos de exclusão

mais importantes, quando estamos perante um quadro de hematúria macroscópica num doente
com fatorrs de risco (>35 anos e fumador).
PNA 2021
135. Um homem de 65 anos vem à consulta de medicina geral e familiar para mostrar os resultados
de estudo analítico e de ecografia abdominal. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2 e
doença pulmonar obstrutiva crónica. É fumador de 40 UMA desde os 25 anos. Os sinais vitais são
133/76 mm Hg. Ele tem 168 cm de altura e pesa 68 kg; IMC 24 kg/m2. O exame físico do abdómen
revelou discreta dor à palpação do flanco esquerdo. O restante exame físico encontra-se dentro dos
Soro Sangue
PSA total 3,2 ng/mL [N ≤ 4]

A ecografia abdominal realizada em ambulatório mostra uma massa no polo inferior do rim
esquerdo, com cerca de 3 cm de maior diâmetro.
(A) Angiografia digital.
(B) Biópsia renal.
(C) PET.
(D) RM renal.
(E) TC toracoabdominal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem 65 anos, fumador pesado (fator de risco importante para neoplasia
urotelial). Exame físico inocente, exceto por dor à palpação do flanco esquerdo. Estudo analítico
sem alterações de relevo. Ecografia abdominal a denotar massa no polo inferior do rim esquerdo,
com cerca de 3cm de maior diâmetro.

A) Angiografia digital. – Poderia ser útil para mapeamento da vasculatura renal preoperativamente,
em casos selecionados onde é exequível a realização de nefrectomia parcial (vs radical). Porém,
antes de qualquer decisão terapêutica, tem que se proceder à caracterização correta da massa,
pelo que este nunca seria o próximo passo mais adequado. Por outro lado, a angiografia tem sido
substituída pela angioTC/RNM para o efeito descrito.
(B) Biópsia renal. – Está reservada em casos muito selecionados, particularmente quando não há
condições para realização de nefrectomia. Para além disso, nunca seria o próximo passo mais
adequado, dado que o averiguar de tais condições depende de informação que só um exame
imagiológico nos fornece, devendo sempre ser precedida por este.
(C) PET. – É um exame com eventual utilidade no estadiamento à distância ou no seguimento

pós-operatório para controlo de eventual recidiva. Neste momento, queremos caracterizar a massa,
pelo que a PET não é o próximo passo mais adequado.
(D) RMN renal. – Está reservada para os doentes com contra-indicação para realização de TC,
como aqueles que têm alergia a contraste iodado ou função renal que não permita a realização
deste exame, que não é o caso.
(E) TC toracoabdominal. – É a opção correta. É o exame imagiológico de excelência

para caracterização de massas renais, permitindo averiguar a sua natureza maligna/
benigna. Para além disso, permite ainda o estadiamento locorregional na eventualidade
de se tratar de uma neoplasia maligna. Não havendo nenhuma contra-indicação à sua
realização, é, portanto, o próximo passo mais adequado.
Objetivo educacional: Reconhecer o correto encadeamento dos passos necessários na abordagem

a uma massa suspeita de neoplasia, tendo noção que antes de qualquer abordagem terapêutica ou
diagnóstica mais invasiva, tem-se sempre que proceder à caracterização da massa com um exame
imagiológico de definição superior (sensível e específico). Para além disso, saber que a nível renal
(e a nível quase geral), que na ausência de contra-indicações para a sua realização, que a TC é o
gold-standard para este efeito.

Neoplásica
Neoplasias do fígado e vias biliares – B
Digestiva e Hepatobiliar - Cirugia

Neoplasias primárias e secundárias do fígado - B
PNA 2019
136. Um homem de 64 anos de idade é referenciado a consulta hospitalar por aumento recente
do perímetro abdominal. O doente tem antecedentes de hipercolesterolemia medicada com
sinvastatina. É fumador desde os 24 anos de idade (30 UMA). Os sinais vitais
arterial 125/68 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se desnutrido e com telangiectasias faciais. O
abdómen apresenta-se globososo e tenso, com sinal de onda ascítica presente. O restante exame
Soro Sangue
Glucose 108 mg/dL VGM 1 02 fL
Albumina 1,8 g/dL Leucócitos 7 600/mm3
Bilirrubina 2 mg/dL Neutrófilos, segmentados 52 %
α-fetoproteina (N < 0,5 U/L) 20 U/L Linfócitos 21 %
INR 2,8
Foi realizada endoscopia digestiva alta que revela a presença de varizes esofágicas. A ecografia abdominal
revela um nódulo hepático com 2,2 cm de diâmetro no segmento II. A TC toracoabdominopélvica
revela fígado com alterações sugestivas de cirrose e um nódulo no segmento II hipervascular e com
wash-out em fase portal.
(A) Carcinoma hepatocelular.
(B) Colangiocarcinoma intra-hepático.
(C) Hemangioma hepático.
(D) Hidatidose hepática.
(E) Hiperplasia nodular focal.
Justificação:
Pontos-chave: Trata-se de um doente do sexo masculino, de meia idade que inicia um quadro
de aumento do perímetro abdominal e que ao exame objetivo apresenta telangiectasias faciais e
abdómen globoso e tenso, com sinal de onda líquida presente. Na avaliação analítica destaca-se
elevação da alfa-fetoproteína bem como achados sugestivos de disfunção hepática. Dos restantes
exames complementares de diagnóstico destacam-se a presença de varizes esofágicas e um nódulo
hepático com wash-out em fase portal, num fígado cirrótico.

(A) Carcinoma hepatocelular. - É a opção correta - O caso descrito previamente é
sugestivo de cirrose, pelo que a presença de um nódulo com mais de 1 cm, hipervascular
em fase arterial e hipodenso em fase portal, associado a elevação de alfa-fetoproteína
(não é por si só diagnóstica, mas que suporta também o diagnóstico perante os achados
característicos na TAC trifásica) torna o carcinoma hepatocelular o diagnóstico mais
provável.
(B) Colangiocarcinoma intra-hepático. - O colangiocarcinoma intra-hepático é um tumor hepático

mais raro, e que muitas vezes é descoberto incidentalmente. Num doente com cirrose e com elevação
da alfa-fetoproteína, associado a achados imagiológicos típicos, o carcinoma hepatocelular torna-se a
principal hipótese diagnóstica.
(C) Hemangioma hepático. - Os hemangiomas são as lesões hepáticas sólidas benignas mais comuns,
a maioria dos quais são diagnosticados incidentalmente. Na angio-TC, verifica-se captação periférica
inicialmente com captação centrípeta progressivamente com o tempo.
(D) Hidatidose hepática. - A hidatidose hepática consiste na formação de quistos hepáticos em contexto
de infeção a Echinococcus. Para além de não existir epidemiologia ou clínica que sugiram a mesma,
os exames de imagem mostrariam uma lesão de parede fina, sem componente sólida e com fluido
homogéneo claro, algo que não está presente no caso descrito.
(E) Hiperplasia nodular focal.- A hiperplasia nodular focal é uma lesão benigna que surge sobretudo
em mulheres em idade fértil. Imagiologicamente caracteriza-se por cicatriz central típica e captação
homogénea hiperdensa na fase arterial e isodensa ou invisível na fase venosa.
Objetivo educacional: Os doentes cirróticos estão predispostos a desenvolver carcinoma hepatocelular,

sendo que a elevação da alfa-fetoproteína e a presença de um nódulo com mais de 1 cm, hipervascular
em fase arterial e hipodenso em fase portal são muito sugestivos do diagnóstico.
PNA 2020
137. Um homem de 60 anos vem a consulta de medicina geral e familiar por queixas de astenia,
anorexia e emagrecimento de 5 kg em três meses. A história médica revela infeção por VHC com
diagnóstico há 20 anos. Refere hábitos alcoólicos de cerca de 100 g por dia desde os 20 anos, com
interrupção do consumo há cinco anos.
Soro
Alfa-fetoproteína 250 ng/ml [N ≤ 8,5 ng/ml]
A TC do abdómen com contraste endovenoso revela um figado cirrótico com um nódulo de 4 cm,
hipervascular na fase arterial e com «washout».
(A) Adenoma hepático.
(B) Carcinoma hepatocelular.
(C) Cistadenoma hepático.
(D) Hamartoma biliar

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 60 anos, com múltiplos fatores de risco para doença hepática.
Recorre ao médico de família com um quadro constitucional pelo que se obtém uma TC abdominal
que revela cirrose e um nódulo hepático com “washout” rápido do contraste.
(A) Adenoma hepático. – Trata-se de uma neoplasia benigna do fígado que predomina em mulheres
jovens e tem habitualmente uma correlação com o uso de contracetivos orais (ou esteróides anabolizantes
em homens). São nódulos de maiores dimensões, assintomáticos e geralmente diagnosticados de forma
incidental. Apresentam nódulos com bordos bem definidos. Quando causam sintomas estes devem-
se a compressão de estruturas vizinhas, sendo esta uma indicação para a sua resseção. Não causam
geralmente queixas constitucionais nem elevação da alfa-fetoproteina, embora exista um baixo risco
de malignização.
(B) Carcinoma hepatocelular. – É a opção correta. - Estamos perante um doente que

está na faixa etária típica das doenças oncológicas do fígado e vias biliares (60-70 anos).
Podemos identificar dois importantes fatores de risco para cirrose hepática neste doente
– a hepatite C crónica (diagnóstico há 20 anos) e consumo excessivo de álcool durante
grande parte da vida. Uma das complicações da cirrose é degenerar em carcinoma
hepatocelular (CHC). O diagnóstico pode ser incidental, resultar do rastreio nos doentes
cirróticos (por ecografia abdominal de 6/6 meses, mas deve também ser suspeitado
perante o surgimento de um quadro consumptivo como o que o doente apresenta
(astenia, anorexia com perda ponderal importante), ou perante uma descompensação
da doença hepática. O gold-standard no diagnóstico é a TC abdomino-pélvica com
contraste, e existe um padrão que é praticamente patognomónico de CHC, num fígado
cirrótico – um nódulo maior que 1 cm, hipercaptante na fase arterial do contraste, com
hipodensidade na fase venosa, portanto com “washout” rápido. A alfafetoproteína
(AFP) elevada corrobora este diagnóstico. É importante reforçar que caso o valor fosse
normal, não excluiria o diagnóstico. Nota ainda para o facto de doentes como este, com
cirrose e um nódulo altamente suspeito, prescindem de biópsia para confirmação do
diagnóstico de CHC. Esta só seria valiosa num doente sem cirrose ou com cirrose e um
nódulo incaracterístico.
(C) Cistadenoma hepático. - É uma neoplasia rara e benigna do fígado que apresenta lesões císticas,
portanto com conteúdo homogéneo, multiloculado e com paredes finas. A maior parte das vezes é
assintomático e não cursa com queixas como perda ponderal. Também não eleva a AFP.
(D) Hamartoma biliar. – É um tumor benigno do epitélio biliar, geralmente assintomático. Poderia
associar-se a colestase. Também não eleva a AFP.
(E) Hemangioma. – É o tumor benigno primário do fígado mais comum, e predomina em mulheres
dos 30-50 anos, surgindo numa doente sem doença hepática prévia. O diagnóstico é maioritariamente
incidental (nódulo homogéneo, bordos bem definidos, com captação centrípeta do contraste na TC).
Objetivo educacional: O diagnóstico de carcinoma hepatocelular é altamente dependente dos achados

na TC abdomino-pélvica. Perante um doente cirrótico, com um nódulo suspeito que apresente
“washout” o diagnóstico está praticamente feito. Neste caso é suportado pelo surgimento de queixas
de novo, bem como pelos fatores de risco (hepatite C e consumo de álcool).

PNA 2021
138. Uma mulher de 65 anos vem ao consultório médico por anorexia e sensação de enfartamento
após as refeições nos últimos meses, associada a perda de peso, que não quantifica. Tem
antecedentes de apendicectomia aos 15 anos, depressão, hepatite C, litíase renal e hemicolectomia
direita por via laparoscópica por adenocarcinoma bem diferenciado (T2N0M0) aos 46 anos. A
doente tem 158 cm de altura e pesa 55 kg; IMC 22 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura
mm Hg. O exame físico revela massa palpável localizada no hipocôndrio e flanco direitos, dura
e indolor à palpação e móvel com os movimentos respiratórios.
Soro Sangue
AST 187 U/L Leucócitos 6 200/mm3
Bilirrubina
Total 1,0 mg/dL
Direta 0,4 mg/dL
A ecografia abdominal mostra formação nodular volumosa com 30 × 20 cm localizada no lobo

direito do fígado. A TC torácica e abdominal documenta massa tumoral volumosa, hipovascular,
no lobo direito do fígado, localizada nos segmentos 6, 7, 5 e 8, com retração da cápsula hepática e
compressão duodenal.
(A) Biópsia hepática.
(B) Cintigrafia com HIDA.
(C) Doseamento de α-fetoproteína.
(D) Endoscopia digestiva alta.
(E) Hepatectomia direita.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher com antecedentes de Hepatite C, mas sem cirrose (relembrar que o
expectável é que numa hepatite C a cirrose anteceda o desenvolvimento de CHC) e Adenocarcinoma do
colon (com grande propensão a metastizar para o fígado). Vem por anorexia e sensação de enfartamento
após as refeições (efeito massa). Ao exame físico apresenta massa palpável no hipocôndrio e flanco
direitos. Analiticamente com elevação das enzimas hepáticas. Imagiologicamente, em TC, com massa
tumoral volumosa hipovascular no lobo direito do fígado (sem características hallmark de CHC).
(A) Biópsia hepática. – É a resposta certa. Apesar de o CHC ser um dos raros casos de
neoplasia em que o diagnóstico pode não ser histológico, neste caso não se verificam
condições para que assim o seja:
a. Apesar de ser um doente com Hepatite C, não tem cirrose, o que nos obrigaria
por si só a fazer exame histológico;
b. Mesmo que tivesse cirrose, o exame de imagem não mostra as características
hallmark que nos permitiriam um diagnóstico imagiológico de CHC, perante um
nodulo com >1cm de diâmetro na ecografia: hiperdensidade em fase arterial e
hipodensidade em fase portal ou tardia (washout);
Portanto, este caso requereria confirmação histológica, que se concretiza via
biópsia hepática.

(B) Cintigrafia com HIDA. – É um exame com utilidade para estudar casos selecionados de patologia
biliar, e não massas hepáticas.
a. Neste exame injeta-se HIDA (ácido iminodiacético hepatobiliar) marcado com 99mTecnécio,
que é captado pelos hepatócitos e excretado na bile
b. Se o ducto cístico estiver patente (p/ex, se não houver obstrução litiásica / se não houver
edema da vesícula, secundária a colecistite, litiásica ou não, a condicionar obstrução do ducto
cístico), o exame mostrará traçado na vesícula biliar após algum tempo, que entretanto seguirá
o seu caminho até à ampola (permitindo também averiguar a patência da restante via biliar).
(C) Doseamento de α-fetoproteína. – É um exame com pouca sensibilidade e especificidade para o
diagnóstico de CHC (ou seja, nem tem capacidade de excluir nem confirmar diagnóstico), pelo que
não está recomendada no algoritmo diagnóstico de uma massa hepática. Contudo, de frisar que é
um marcador tumoral importante no seguimento de doentes com diagnóstico de CHC.
(D) Endoscopia digestiva alta. – Apesar de haver uma queixa com aparente origem no TGI
superior - enfartamento pós-pandrial, numa doente com 65 anos e perda ponderal (que poderia,
isoladamente, justificar a realização de uma EDA), neste caso temos evidência clínica e imagiológica
de uma causa extra-gastrointestinal que justifica esta clínica – uma massa hepática a condicionar
compressão duodenal, não se justificando a realização de uma EDA. Por outro lado, a EDA não faz
parte nem do algoritmo diagnóstico nem de estadiamento de uma massa hepática.
(E) Hepatectomia direita. – Como justificado na alínea A, este caso requere confirmação diagnóstica
antes de qualquer procedimento cirúrgico com intuito curativo.
Objetivo educacional: Reconhecer as condições necessárias para diagnóstico não histológico de

Carcinoma Hepatocelular na investigação de uma massa hepática: (1) nódulo com >1cm; (2) doente
com cirrose hepática e (3) alterações características em exame de imagem, TC ou RNM com contraste
ev (hipervascularização arterial do/a nódulo/massa hepático + washout” rápido na fase venosa/tardia).
Neoplásica
Neoplasias do Pancrêas – B
Digestiva e Hepatobiliar - cirugia
Neoplasia das Vias Biliares e Pancrêas - C
PNA 2020
139. Um homem de 59 anos é trazido ao serviço de urgência por colúria, acolia e prurido generalizado
com 10 dias de evolução. Menciona ainda dorsolombalgia desde há um mês. A história médica
revela diabetes mellitus diagnosticada há dois meses e a medicação habitual inclui metformina. É
fumador de 20 UMA e menciona consumos diários de álcool, num total de cerca de 80 g por dia. Ao
exame físico apresenta icterícia cutâneo-mucosa, lesões dispersas de coceira e telangiectasias faciais.
O abdómen é indolor à palpação e apresenta submacicez nos flancos. Sem hepatoesplenomegalia
palpável. A vesícula biliar é palpável e indolor.
(A) Carcinoma hepatocelular.
(B) Colangiocarcinoma perihilar.
(C) Neoplasia do pâncreas.
(D) Pancreatite autoimune.
(E) Quisto da via biliar tipo V.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente de 59 anos, diagnosticado recentemente com
diabetes mellitus, que recorre ao SU com queixas de dorsolombalgia, prurido generalizado e icterícia
obstrutiva, a condicionar acolia e colúria. Apresenta hábitos alcoólicos e etílicos importantes e ao
exame objetivo apresenta o sinal de Courvoisier (“vesícula biliar é palpável e indolor”).
(A) Carcinoma hepatocelular. – Partilha alguns dos fatores de risco com as neoplasias do pâncreas e
vias biliares, mas surge habitualmente em contexto de doença hepática crónica ou cirrose. O doente
apresenta alguns sinais de doença hepática crónica, como as telangiectasias e submacicez nos flancos,
o que pode fazer pensar em ascite. No entanto, o carcinoma hepatocelular não é causa de icterícia
obstrutiva, uma vez que a via biliar principal está patente, e não justifica o diagnóstico recente de
diabetes mellitus.
(B) Colangiocarcinoma perihilar. – Também tem o nome de tumor de Klatskin, trata-se de um
importante diagnóstico diferencial no contexto de patologia da via biliar. Contudo uma neoplasia
com esta localização, embora possa causar icterícia obstrutiva, não justifica a distensão da vesícula
biliar, por se encontrar a montante da união do ducto cístico, nem o diagnóstico recente de diabetes
mellitus. A dor associada seria sobretudo no hipocôndrio direito e não na região dorsolombar.
(C) Neoplasia do pâncreas. – É a opção correta. – Neste doente identificamos vários

sinais indiretos de patologia pancreática. Desde logo, dois fatores de risco importantes
para neoplasias, nomeadamente do pâncreas: os hábitos tabágicos e alcoólicos (que
predispõe a pancreatite crónica numa primeira fase). Por outro lado, também a faixa
etária é próxima daquela em que esta patologia predomina (60-70 anos). A conjunção
clínica de icterícia indolor, prurido, acolia e colúria deve-nos fazer pensar numa causa
obstrutiva da via biliar, havendo refluxo da bilirrubina conjugada e dos ácidos biliares
para a corrente sanguínea. O sinal de Courvoisier é, embora raro, altamente sugestivo
de uma obstrução a jusante da união do ducto cístico com a via biliar principal, causando
refluxo do conteúdo biliar que distende a vesícula biliar. Um outro fator decisivo no
caso clínico que aumenta a probabilidade deste diagnóstico é o surgimento recente de
diabetes mellitus, uma vez que um adenocarcinoma do pâncreas exócrino (a neoplasia
mais frequente neste órgão) pode também perturbar a função endócrina do mesmo.
Também a dorsolombalgia é o tipo de dor referida mais comummente associado a
patologia pancreática.
(D) Pancreatite autoimune. – Perante uma massa pancreática, este diagnóstico deve ser sempre
considerado e só será excluído após estudo histológico da mesma. A apresentação imagiológica e
clínica da pancreatite autoimune é muito sobreponível à da neoplasia do pâncreas. Contudo, tendo
em conta a idade e a ausência de antecedentes autoimunes, esta não é a opção mais provável.
(E) Quisto da via biliar tipo V. – Consiste numa ou mais dilatações dos ductos intrahepáticos, sem
doença extra-hepática. (Nota: se existirem múltiplos quistos, multifocais nos ductos intra-hepáticos,
podemos estar perante a doença de Caroli, uma doença congénita da via biliar). Esta localização não
é compatível com distensão da vesícula biliar, nem com atingimento do pâncreas endócrino. Também
não causaria acolia e icterícia marcadas, por haver vias biliares colaterais viáveis.
Objetivo educacional: Reconhecer a semiologia associada a neoplasia do pâncreas. É uma neoplasia
cujo prognóstico é muito mau, pelo que deve ser suspeitado precocemente com base em dados clínicos,
sobretudo perante um quadro de icterícia obstrutiva indolor com sinal de Courvoisier presente.

Neoplásica
Neoplasias do pulmão – B
PNA 2019
140. Um homem de 74 anos de idade vem ao consultório médico por quadro de dor na região escapular
direita, com dois meses de evolução, a que se associa irradiação para a região axilar ipsilateral desde
há duas semanas. Tem tomado paracetamol que aliviou parcialmente a dor, mas sem alívio desde
há dois dias. O doente refere, adicionalmente, ter astenia, anorexia e perda ponderal de 6 kg nos
últimos três meses. Não alterou os seus padrões de alimentação. Os antecedentes médicos incluem
hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e bronquite crónica. A medicação habitual inclui
lisinopril, sitagliptina, rosuvastatina, omeprazol e indacaterol + glicopirrónio inalado. Os sinais
vitais são temperatura 36,4°C, frequência cardíaca 74/min, frequência respiratória 16/min e pressão
arterial 165/78 mm Hg; SpO2 94 % (ar ambiente). Ele tem 175 cm de altura e pesa 64 kg; IMC 21
kg/m2. Ao exame físico observa-se um homem emagrecido, com mucosas coradas e hidratadas.
Observa-se pupila miótica e ptose à direita; sem outras alterações da força a nível da face. Não
se observam edemas periféricos. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos na
porção superior do hemitórax direito e roncos dispersos bilateralmente. A auscultação cardíaca
revela S1 e S2, rítmicos, sem sopros ou galopes.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado para estabelecer o diagnóstico?
(A) Broncoscopia.
(B) Ecodoppler carotídeo.
(C) PET scan.
(D) Raio-X do tórax.
(E) TC cerebral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Este caso retrata um doente com 74 anos, que recorre à consulta com queixas
de dor escapular à direita e sintomas consumptivos (astenia, anorexia e perda de cerca de 10% do
peso habitual). De entre as comorbilidades médicas, destaca-se a bronquite crónica. Ao exame físico
dá-se relevo a uma alteração da auscultação pulmonar focal, à direita, e a miose e ptose ipsilaterais –
Síndrome de Horner.
(A) Broncoscopia. – Sendo a principal suspeita diagnóstica uma neoplasia pulmonar (vide infra), a
broncoscopia não confere um bom próximo passo na medida em que ainda não temos informação se
realmente existe uma lesão sugestiva, nem a sua localização. Seria necessário um estudo imagiológico
primeiro. Se de facto existir uma neoplasia na proximidade dos brônquios, esta técnica pode ser usada
para a biopsar e obter um diagnóstico definitivo.
(B) Ecodoppler carotídeo. – Este método de imagem poderia ser útil no estudo de patologia vascular
carotídea que também pode causar síndrome de Horner (ex: disseção da artéria carótida, ao longo da
qual existem fibras do Sistema Nervoso Simpático). No entanto, a patologia vascular tem habitualmente
uma evolução mais aguda (no caso de disseção, após trauma cervical, por exemplo) e outros sinais
neurológicos associados.
(C) PET scan. – Esta técnica de imagem não é a primeira linha diagnóstica, sendo dispendiosa e
menos acessível. Pode, no entanto, ter lugar no estadiamento de neoplasias do pulmão.

(D) Raio-X do tórax. – É a opção correta. – As queixas constitucionais e os achados
focalizadores à auscultação pulmonar num doente com antecedentes de doença
pulmonar num doente idoso, levantam a suspeita de neoplasia pulmonar. A bronquite
crónica, uma apresentação de DPOC, é um fator de risco para neoplasia e está também
muito associada ao consumo tabágico (que não é referido no enunciado). O doente
apresenta ainda dor escapular e um Síndrome de Horner à direita, que juntos constituem
a Síndrome de Pancoast. Esta pode dever-se à lesão ou compressão de fibras nervosas
sensitivas e do Sistema Nervoso Simpático, responsáveis pela enervação do músculo
dilatador da pupila e do músculo de Muller (músculo liso responsável pela elevação
parcial das pálpebras superiores). As fibras provenientes do plexo braquial, no trajeto
para o gânglio cervical superior (do SNS), passam na proximidade do ápice do pulmão
que é onde pode existe com maior probabilidade um processo neoformativo neste
doente. Como primeira linha no estudo do parênquima pulmonar, temos o Raio-X do
tórax, que pode ser depois seguido de uma TC torácica caso se identifique um nódulo
com características suspeitas.
(E) TC cerebral. - As queixas neurológicas do doente podem ser entendidas no contexto de uma
compressão do plexo braquial, pelo que só após a exclusão de uma patologia a este nível é que se podia
considerar uma origem central para as mesmas (como o Sdr. de Wallemberg ou outras lesões do SNC)
que se acompanham habitualmente de outros sintomas neurológicos focais. Por outro lado, para efeito
de estadiamento cerebral, o método de imagem preferencial é a RMN cerebral.
Objetivo educacional: Reconhecer uma apresentação atípica de uma neoplasia do pulmão (Síndrome de
Pancoast) que inclui a síndorme de Horner: miose, ptose, e anidrose unilateral. Pretende-se também que
se saiba que o raio-X do tórax consiste no método diagnóstico inicial perante esta suspeita diagnóstica.

Neoplásica
Síndromes paraneoplásicas – B
Neoplásica
Neoplasias do pulmão – B
PNA 2020
141 . Um homem de 64 anos vem ao consultório médico por mal-estar e fadiga com três meses
de evolução. Ele diz que durante este período não conseguiu terminar um jogo de golfe. Perdeu o
apetite e tem estado nauseado nas duas últimas semanas. Há 30 anos que não vai ao médico porque
geralmente se sente bem. A história médica revela ferimento de bala no abdómen, no seguimento
de trauma em combate, há 34 anos. Não faz medicação habitual e não tem história de alergias.
É fumador de 20 cigarros por dia nos últimos 40 anos. Nega consumo de álcool ou uso de drogas
recreativas. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 20/min, frequência
cardíaca 110/min e pressão arterial 105/70 mm Hg. Ao exame físico aparenta estar emagrecido
e cansado, mas sem sinais de sofrimento agudo. O restante exame físico encontra-se dentro dos
Soro Sangue
Creatinina 0,5 mg/dL Eritrócitos 5,0 × 10 6/mm3
Azoto ureico 13 mg/dL Hemoglobina 13,5 g/dL
Glucose 195 mg/dL Hematócrito 41 %
Potássio 4,8 mEq/L
Cloro 82 mEq/L
Osmolaridade 239 mOsmol/kg H2O
Qual das seguintes alternativas é a alteração ao exame físico mais provável de encontrar neste doente?
(A) Aumento do tamanho da tiroide.
(B) Candidíase oral.
(C) Gânglios linfáticos supraclaviculares.
(D) Nódulo da próstata.
(E) Sopro diastólico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente de 64 anos, com uma carga tabágica importante (40
UMAs) e sem acompanhamento clínico regular. Vem por anorexia, fadiga, mal-estar geral e náuseas com
algumas semanas de evolução. Analiticamente é de realçar a hiponatremia (116 mEq/L), a hiposmolaridade
(239 mOsmol/kg H2O) e o valor de hemoglobina no limite inferior do normal (13,5 g/dL).
(A) Aumento do tamanho da tiróide. – O bócio – aumento difuso da glândula tiroideia - pode decorrer
de várias patologias tiroideias (hipo ou hipertiroidismo). O hipotiroidismo pode condicionar fadiga e
anorexia e ser uma causa de hiponatrémia euvolémica. Contudo, é habitualmente acompanhado de
um quadro mais florido, que o doente não apresenta (hipersensibilidade ao frio, bradicardia, perda de
apetite com aumento de peso ou mesmo alterações cognitivas), pelo que não é esta a opção ais correta.
Por outro lado, se pensássemos numa neoplasia da tiroide, esta mais comummente se manifesta como
um nódulo da tiróide (e não como um aumento difuso da glândula), e não se associa a hiponatrémia.

(B) Candidíase oral. – Esta pode surgir em condições de imunossupressão, como nos doentes
infetados por VIH, ou naqueles que fazem cronicamente corticóides inalados. Na vinheta não são
descritos fatores de risco ou antecedentes pessoais que sugiram uma relação com o surgimento de
candidíase oral, logo não é a opção mais correta.
(C) Gânglios linfáticos supraclaviculares. – É a opção correta. – O doente apresenta sintomas

consumptivos (anorexia, fadiga e mal-estar), que levantam a suspeita de uma neoplasia
subjacente (de recordar que tem uma carga tabágica importante e não teve seguimento
clínico). Tem ainda uma hiponatrémia marcada, que se pode correlacionar com as náuseas
que apresenta. Como não existem sinais de hipo ou hipervolémia, o mais provável é tratar-
se de uma hiponatrémia euvolémica – que se deve a um aumento da atividade da hormona
antidiurética (ADH). Perante uma hiponatrémia euvolémica, os principais diagnósticos
diferenciais são: síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH), hipotiroidismo ou
hipocortisolismo. De entre estas, a mais comum e a mais provável no contexto deste doente,
é a SIADH que, pode decorrer de uma patologia oncológica (nomeadamente o carcinoma
pulmonar de pequenas células – 50% dos casos - ou de foro gastrointestinal). De realçar
que este é um diagnóstico de exclusão, pelo que devem ser doseadas a TSH e o cortisol
matinal numa primeira fase. Levantada a suspeita de uma neoplasia, um possível achado
congruente ao exame físico é a presença de adenopatias supraclaviculares palpáveis que é
uma região que nos deve alertar para patologias deste foro.
(D) Nódulo da próstata. – Perante o quadro consumptivo do doente, a hipótese de neoplasia

deve ser sempre colocada. No entanto, um nódulo da próstata não é necessariamente maligno, e
mesmo que o fosse, a neoplasia da próstata tem habitualmente um curso pouco agressivo, local e
sistemicamente. Este doente tem queixas desde há cerca de três meses, denotando uma progressão
rápida da patologia subjacente.
(E) Sopro diastólico. – Este achado pode surgir no contexto de insuficiência aórtica ou estenose
mitral, sendo que ambas podem degenerar em insuficiência cardíaca e causar fadiga e dispneia. No
entanto, o doente não apresenta fatores de risco para cardiopatia valvular aórtica (como bicuspídia
aórtica, doenças do tecido conjuntivo…) nem mitral (como antecedentes de febre reumática). Por
outro lado, a hiponatrémia que pode decorrer da insuficiência cardíaca é hipervolémica.
Objetivo educacional: Reconhecer apresentações atípicas de neoplasias, como esta, decorrente

de uma síndrome paraneoplásica. Saber identificar achados ao exame objetivo que aumentam a
suspeita diagnóstica para uma neoplasia.
PNA 2021
142. Um homem de 70 anos vem ao consultório médico por fraqueza nas pernas e secura dos olhos
e da boca com oito meses de evolução. Perdeu 7 kg neste período, apesar de manter o apetite e a
dieta. A história médica revela enfisema e úlcera péptica. A medicação habitual inclui omeprazol
e broncodilatadores. Tem ainda antecedentes de dependência de álcool (bebe 4 unidades de álcool
diariamente) e é fumador de um maço de cigarros por dia, nos últimos 55 anos. Os sinais vitais
são temperatura 37°C, frequência respiratória 24/min, frequência cardíaca 96/min e pressão
arterial 130/80 mm Hg. Ele tem 183 cm de altura e pesa 93 kg; IMC 28 kg/m2 . Ao exame
físico apresenta tórax em barril, ptose palpebral discreta e ptose da boca. A auscultação pulmonar
revela sons respiratórios de intensidade reduzida. A força muscular é de 4/5 nos flexores da anca,
bilateralmente, e 5/5 nos restantes grupos musculares. Os reflexos tendinosos profundos estão

ausentes. A sensibilidade está intacta e o sinal de Babinsky está ausente. Requer quatro tentativas
para se levantar de uma posição de sentado. O exame da marcha não revela alterações. Os resultados
dos estudos analíticos revelam anticorpos anticanais de cálcio positivos.
O quadro clínico do doente é, mais provavelmente, uma complicação de qual das seguintes condições?
(A) Artrite reumatoide.
(B) Carcinoma de pequenas células do pulmão.
(C) Esteatose hepática.
(D) Miastenia gravis.
(E) Síndrome de Sjögren.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 70 anos, fumador pesado (55UMA), aparentemente com DPOC
(enfisema e torax em barril), tudo fatore sde risco para neoplasia pulmonar. Vem por fraqueza nas
pernas e secura nos olhos (sintomas neurológicos), com 8 meses de evolução (carácter crónico). Para
além disso refere perda não intencional de 7kg nos últimos 8 meses, equivalente a 7,5% do seu peso
(também muito sugestivo de processo neoplásico). Ao exame objetivo apresenta ptose palpebral discreta
e ptose da boca, força muscular reduzida proximalmente nos menbros inferiores (“4 tentativas para
se levantar de uma posição sentada”), reflexos profundos tendinosos diminuídos e reflexo babinsky
ausente, tudo sinais 2º neurónio. Analiticamente, apresenta anticorpos anti-canais de cálcio positivos
(em provável contexto neoplásico, muito específico para síndrome miasténico de Lambert-Eaton).
(A) Artrite Reumatoide. – Não há qualquer dado clínico que sugira estarmos perante um doente
com Artrite Reumatoide (p/ex envolvimento poliarticular). Nem a Artrite Reumatoide justificaria um
quadro de polineuropatia motora periférica
(B) Carcinoma de pequenas células do pulmão. – É a opção correta. Este quadro é

muito sugestivo de Síndrome Miasténico de Lambert-Eaton, nomeadamente por:
a. Aparente contexto paraneoplásico (doente com fatores de risco para Ca pulmão
+ perda peso não intencional recente), que representa cerca de 60% dos casos desta
síndrome;
b. Neuropatia periférica motora, ao nível dos menbros inferiores proximalmente,
padrão mais habitual desta síndrome;
c. Sintomas disautonómicos (secura dos olhos e da boca), que estão muito
frequentemente presentes nesta síndrome;
d. Anticorpos anti-canais de cálcio positivos, que são relativamente específicos
para esta síndrome.
Assim, o Carcinoma de pequenas células do pulmão é a única resposta que pode ser (e
é frequentemente) causa desta síndrome.
(C) Esteatose Hepática. – É uma opção descontextualizada
(D) Miastenia Gravis. – Apesar do atingimento aparentemente bulbar, há dados que não são sugestivos de
Miastenia Gravis
a. o caracter constante e progressivo que aparenta ter a fraqueza muscular neste quadro – na
Miastenia Gravis existe mais caracteristicamente um caracter flutuante, com agravamento dos
défices após utilização repetida dos grupos musculares envolvidos (p/ex ao final do dia);
b. o atingimento proximal dos menbros inferiores – distribuição pouco característica da Miastenia
Gravis;
c. os sintomas disautonómicos – raros na Miastenia Gravis;

d. os anticorpos anti-canais de cálcio positivos – na Miastenia Gravis teríamos anticorpos anti recetor
de acetilcolina positivos.
(E) Síndrome de Sjogren. – Poderia explicar a secura ocular e da boca, mas não seria compatível com o
restante quadro.
Objetivo educacional: Reconhecer o quadro (neuropatia periférica motora aparentemente paraneoplásica,

predominantemente dos menbros inferiores proximais, associada frequentemente a disautonomia e a
anticorpos anti-canais de cálcio positivos) e o contexto compatível com um diagnóstico de Síndrome de
Lambert-Eaton (Carcinoma do pulmão de pequenas células).
Neoplásica
Neoplasias Do Testículo - B
Genitourológica – Cirurgia
Neoplasias Do Rim, Urotélio, Bexiga, Próstata E Testículo - A
PNA 2020
143. Um homem de 38 anos de idade é admitido no internamento após orquiectomia. Tinha
notado tumefação dolorosa no testículo direito há dois meses e a ecografia testicular revelou massa
sugestiva de neoplasia. Não tem antecedentes patológicos e não faz medicação habitual. O estudo
anatomopatológico é compatível com carcinoma seminomatoso do testículo.
Qual dos seguintes é o exame de estadiamento mais adequado?
(A) α-fetoproteína.
(B) Cintigrafia óssea.
(C) PET scan.
(D) RMN cerebral.
(E) TC torácica, abdominal e pélvica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente jovem, que é sujeito a uma orquidectomia por suspeita de neoplasia
testicular. O diagnóstico é de seminoma testicular é confirmado por biópsia da peça operatória.
(A) α-fetoproteína. – Os marcadores tumorais são úteis no diagnóstico e monitorização pós-tratamento

das neoplasias de células germinativas, por permitirem identificar recidivas ou tumores indetetáveis
por imagem. Embora sejam bastante específicos destas patologias, os seminomas puros não produzem
α-fetoproteína.
(B) Cintigrafia óssea. – Embora permita com maior acuidade identificar metástases ósseas, estas
são bastante mais raras no caso de carcinomas da linhagem embrionária e não são referidos sinais
clínicos que sugiram invasão óssea da doença, pelo que não é o melhor método de imagem neste caso.
(C) PET scan. – É um método de imagem dispendioso e bastante inespecífico, com aplicabilidade
em algumas situações pontuais. Não tem, portanto, lugar como primeira linha no estadiamento de
um seminoma testicular.
(D) RMN cerebral. – Este método de imagem pode ter utilidade no estudo de eventuais metástases

cerebrais, que podem também acontecer no caso de uma neoplasia testicular. Contudo não é
realizada rotineiramente, mas apenas quando existe suspeita clínica de metástases cerebrais, como
sinais neurológicos focais ou de hipertensão intracraniana, o que não se verifica neste doente.
(E) TC torácica, abdominal e pélvica. – É a opção correta. – Perante a confirmação

do diagnóstico de seminoma testicular (um subtipo de neoplasia de células
germinativas), é importante estadiar a doença de forma a inferir se houve
disseminação local ou à distância. Uma vez que os locais de metastização mais
comuns são os pulmões, mediastino e gânglios retroperitoneais, a TC toraco-
Abdomino-pélvica oferece a melhor estratégia de estadiamento inicial.
Objetivo educacional: Conhecer a abordagem diagnóstica e de estadiamento de uma neoplasia

testicular, no caso, um seminoma.
Nota: Para o diagnóstico definitivo não se pode biopsar a lesão pelo risco de
sementeira, mas deve-se realizar uma orquidectomia inguinal radical que pode ser
tanto diagnóstica como terapêutica.
Neoplásica
Neoplasias da cabeça e pescoço - B
Endrocinológica - cirugia
Neoplasias da cabeça e pescoço (incluindo tiróide) - B
PNA 2020
144. Um homem de 52 anos, serralheiro, vem a consulta de oncologia para seguimento de carcinoma
epidermoide da laringe, tratado radicalmente com quimiorradioterapia há dois anos. Nega queixas
de novo. A história médica revela doença pulmonar obstrutiva crónica, não medicada. É fumador
de 60 UMA. Ele tem 174 cm de altura e pesa 72 kg; IMC 24 kg/m2. Apresenta bom estado geral.
Qual das seguintes é a medida mais adequada no contexto de prevenção secundária?
(A) Autopalpação cervical.
(B) Cessação tabágica.
(C) Consumo de dieta equilibrada.
(D) Prática regular de exercício físico.
(E) Vacina contra o papilomavírus humano.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um doente de 52 anos, com antecedentes pessoais de um
carcinoma epidermoide da laringe em aparente remissão e doença pulmonar obstrutiva crónica. O
doente vem à consulta de seguimento do carcinoma e mantém os hábitos tabágicos.
(A) Autopalpação cervical. – Trata-se de um método falível na identificação de sinais sugestivos

de neoplasias da cabeça e pescoço. De facto, quando se notam adenopatias cervicais, existe grande
probabilidade de já ter ocorrido metastização ganglionar, o que prejudica o prognóstico do doente
por não ter havido um diagnóstico atempado.

(B) Cessação tabágica. – É a opção correta. – O consumo tabágico, bem como o alcoólico,
são os principais fatores de risco conhecidos para neoplasias da cabeça e pescoço (que
inclui carcinoma epidermoide da laringe, orofaringe, nasofaringe e cavidade oral).
Assim, num doente ainda fumador, torna-se fundamental a redução e de preferência
a suspensão do hábito de fumar, como forma de redução do risco de recidiva ou de
surgimento de neoplasias deste foro.
(C) Consumo de dieta equilibrada. – Faz parte das recomendações generalistas para um estilo
de vida saudável, podendo contribuir para a redução do risco de várias neoplasias, no entanto
num doente fumador com antecedentes de carcinoma epidermoide da laringe torna-se premente a
neutralização do fator de risco primordial, o consumo tabágico.
(D) Prática regular de exercício físico. – Está preconizada como parte de um estilo de vida saudável,
reduzindo o risco de várias patologias cardiovasculares, osteoarticulares, mas também neoplásicas.
No entanto num doente fumador com antecedentes de carcinoma epidermoide da laringe torna-se
premente a neutralização deste fator de risco primordial, o consumo tabágico.
(E) Vacina contra o papilomavírus humano. – O vírus do papiloma humano (HPV), sobretudo
os serotipos 16 e 18, constitui também um importante fator de risco para neoplasias da cabeça e
pescoço, e a vacinação permite a redução da sua incidência (a par de outras neoplasias, como a
do colo do útero). Tem, no entanto maior benefício quando administrada precocemente, antes do
contacto com o vírus por via sexual, e por isso se preconiza até aos 26 anos de idade.
Objetivo educacional: Conhecer os principais fatores de risco subjacentes a neoplasias da cabeça e

pescoço, bem como as intervenções dirigidas à sua prevenção.
Nota: o termo “prevenção secundária” pode induzir em erro, na medida em que

habitualmente é usado para se referir a atitudes que pretendem a deteção precoce
de uma patologia, em indivíduos assintomáticos (conceito que inclui os rastreios de
várias patologias). Neste caso o que se pretende é a escolha das medidas que visam
reduzir fatores de risco que contribuam para o ressurgimento da mesma ou de uma
nova neoplasia da cabeça e pescoço, pulmão ou até do esófago, - que se refere à
“prevenção primária”.
PNA 2021
145. Uma mulher de 42 anos, professora, vem ao consultório médico por obstrução nasal
persistente desde há três meses, sem outros sintomas acompanhantes. Foi submetida a dois ciclos
de antibioterapia por suspeita de sinusite, sem melhoria. Ela não tem antecedentes patológicos de
relevo, não faz medicação habitual e nega consumo de álcool ou tabaco. A TC do crânio mostra
espessamento ao nível da nasofaringe suspeito de infiltração maligna. A biópsia da lesão revela
alterações compatíveis com carcinoma indiferenciado.
Qual dos seguintes é o agente causal mais provável deste quadro clínico?
(A) Adenovírus.
(B) Citomegalovírus.
(C) Papilomavírus humano.
(D) Vírus Epstein- Barr.
(E) Vírus herpes simplex.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 42 anos com diagnóstico de carcinoma indiferenciado
da nasofaringe.
(A) Adenovírus. – Está mais frequentemente associado a infeções de vias aéreas superiores, e
sobretudo em crianças. Não é um vírus oncogénico.
(B) Citomegalovírus. – A infeção por citomegalovírus, em imunocompetentes, é geralmente

assintomática, podendo também estar associada a síndromes mononucleosídicos. Não é, geralmente,
um vírus oncogénico.
(C) Papilomavírus humano. – O HPV, apesar de oncogénico, está associado a carcinomas da
orofaringe e laringe, e não da nasofaringe, assim como ao cancro do colo do útero.
(D) Vírus Epstein- Barr. – É a resposta correta, uma vez que está implicado na oncogénese
do subtipo não queratinizante, indiferenciado, de carcinomas da nasofaringe, como é
o caso desta doente.
(E) Virus Herpes simplex. – Não é, geralmente, um vírus oncogénico (apesar de poder estar
associado ao carcinoma do colo do útero, apesar de a associação clássica ser o HPV), não estando
associado ao carcinoma da nasofaringe.
Objetivo educacional: Saber que o vírus Epstein- Barr está implicado na oncogénese do subtipo
não queratinizante, indiferenciado, de carcinomas da nasofaringe.
Hematológica
Abordagem ao doente com adenopatias e esplenomegalia - A*
Hematológica
Linfomas - A
PNA 2021
146. Um homem de 18 anos é trazido ao consultório médico pela sua mãe por perda de apetite,
suores noturnos e perda de peso de 4,5 kg desde há duas semanas. Ele diz: «Não me apetece
fazer nada.» Não tem diarreia, eritema ou tosse. Não há história de trauma recente, viagem ao
estrangeiro ou picada de inseto ou outro animal. É um estudante aplicado, do 12.º ano, e está
envolvido em muitas atividades extracurriculares. Não está sexualmente ativo e não consome
drogas ilícitas. Nunca esteve hospitalizado. Ele tem 175 cm de altura e pesa 55 kg; IMC 18 kg/m2.
Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 84/
min e pressão arterial 108/64 mm Hg. Ao exame físico está pálido e emagrecido. A auscultação
cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Palpa-se um nódulo de 3
× 4 cm na região supraclavicular direita.
Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável do quadro atual do doente?
(A) Carcinoma metastático do testículo.
(B) Leucemia aguda.
(C) Linfoma.
(D) Mononucleose.
(E) VIH.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 18 anos, quadro com 2 semanas de evolução de anorexia, perda
de peso, fadiga e sudorese noturna. Do exame objetivo destaca-se palidez e aspeto emagrecido e
nódulo com diâmetro máximo de 4 cm na região supraclavicular direita.
(A) Carcinoma metastático do testículo. – O cancro do testículo é a doença maligna mais

comum em homens com idade entre os 15 e os 35 anos, pelo que é uma hipótese a considerar
neste homem de 18 anos com quadro consumptivo. Contudo, a ausência de massa testicular
ao exame objetivo não favorece este diagnóstico. Adicionalmente, o quadro teve início há 2
semanas, pelo que não seria expectável apresentar uma neoplasia metastizada sem ter tido
outros sintomas previamente.
(B) Leucemia aguda. – Uma leucemia aguda poderia apresentar-se com este quadro consumptivo
e com esta evolução temporal, mas a presença sudorese noturna (sintoma B) e de um nódulo único
na região supraclavicular direita torna esta hipótese menos provável.
(C) Linfoma. – É a opção correta. Este homem jovem tem um quadro com 2 semanas
de evolução de anorexia, fadiga e sintomas B (perda de peso e sudorese noturna).
O exame objetivo revela, além do aspeto emagrecido e palidez, um nódulo único
na região supraclavicular direita, com 4 cm de maior diâmetro, compatível com
adenopatia com características claramente patológicas (localização supraclavicular e
grandes dimensões). Este quadro clínico (sintomas B e presença de adenopatia) é muito
sugestivo de linfoma.
(D) Mononucleose. – A mononucleose infeciosa apresenta-se com febre, mal-estar geral marcado,
fadiga intensa, odinofagia, adenopatias generalizadas e esplenomegalia. Este homem jovem não
tem febre, odinofagia nem esplenomegalia e apresenta uma adenopatia supraclavicular única, pelo
que esta não é a hipótese mais provável.
(E) VIH. – A infeção aguda pelo VIH pode ser assintomática ou manifestar-se sob a forma de
síndrome retroviral aguda (síndrome mononucleósica). Apresenta-se por febre, fadiga, mialgias/
artralgias, cefaleias, rash generalizado, sintomas gastrointestinais (ex. diarreia), sintomas orofaríngeos
(ex. odinofagia, úlceras orais dolorosas) e adenopatias generalizadas não dolorosas (“the worst flu
ever”). Neste caso, o quadro clínico não é sugestivo de infeção VIH. Adicionalmente, o doente não
apresenta contexto de risco (relações sexuais de risco, utilização de drogas endovenosas).
Objetivo educacional: O linfoma é uma neoplasia sólida do sistema imune que se apresenta sob
a forma de massa (ex. adenopatia). São classificados em linfoma de Hodgkin e linfoma de não
Hodgkin (LNH). Os LNH são a neoplasia mais comum em adolescentes e adultos jovens, pelo que
devem ser considerados nos indivíduos destas faixas etárias com adenopatias e quadro consumptivo
e/ou sintomas B. A principal manifestação clínica dos linfomas são as adenopatias e os sintomas B
estão presentes numa minoria (~ 20%), mas a sua presença sugere doença agressiva.

Hematológica
Abordagem ao doente com alterações hematológicas - A*
Hematológica
Anemias - A
PNA 2019
147. Uma mulher de 30 anos de idade, primigesta, grávida de 28 semanas, vem ao consultório
Médico para consulta de vigilância pré-natal. Refere ser vegetariana restrita desde há vários anos.
Reforça em todas as consultas de vigilância pré-natal que se alimenta de forma adequada. Contudo,
aumentou somente 0,9 kg durante a gravidez e o seu peso antes de engravidar era de 54 kg. Tem
165 cm de altura. IMC 19,9 kg/m2, antes de engravidar. A grávida refere cumprir a toma das
vitaminas e ferro conforme prescritos. Mantém a prática de exercício físico regular, embora tenha
reduzido a sua atividade física nas últimas quatro semanas por se sentir «muito cansada». Os sinais
vitais são frequência cardíaca 90/min e pressão arterial 110/60 mm Hg.
Os resultados dos estudos analíticos observados nesta consulta são:
Sangue
Hematócrito 25 %
Volume globular médio 105µm 3
Qual das seguintes alternativas melhor explica os resultados laboratoriais encontrados nesta doente?
(A) Deficiência de ferro.
(B) Deficiência de folato.
(C) Deficiência de glucose 6-fosfato desidrogenase.
(D) Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina).
(E) Trombocitopenia autoimune.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma doente com pancitopenia com anemia macrocítica, e
uma dieta vegetariana restrita já há vários anos e atualmente sob reposição vitamínica da gravidez
(ácido fólico) e ferro.
(A) Deficiência de ferro. – Será pouco provável pelo VGM aumentado (macrocitose) estando ainda
sob reposição oral com ferro. A anemia por ferropenia é geralmente microcítica hipocrómica.
(B) Deficiência de folato. - Nos indivíduos vegetarianos habitualmente não ocorre défice de folato.
A suplementação na gravidez, inclui acido fólico pelo que torna esta hipótese ainda menos provável.
(C) Deficiência de glucose 6-fosfato desidrogenase. – Trata-se de uma causa de anemia hemolítica
não-imune, não se apurando nenhum sinal de hemólise como por exemplo icterícia, nem fatores
desencadeantes. Por outro lado, este défice não justifica a pancitopenia e, sendo uma doença de
transmissão recessiva ligada ao X, é menos provável em mulheres.

(D) Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina). – É a opção correta. Dada a
pancitopenia com anemia macrocítica e uma dieta vegetariana restrita o défice de B12
torna-se mais provável.
(E) Trombocitopenia autoimune. – Esta cursa apenas com trombocitopenia, não justificando a
pancitopenia.
Objetivo educacional: O défice de vitamina B12 é uma causa de anemia macrocítica megaloblástica.
O seu défice ocorre por múltiplas etiologias - anemia perniciosa, défice nutricional como
vegetarianismo estrito, doenças com envolvimento ileal, gastrectomia, entre outas. Pode estar
associada a pancitopenia e défices neurológicos.
PNA 2019
148. Uma mulher de 78 anos de idade é internada no hospital por incapacidade de cuidar de si
própria devido a início recente de fraqueza e dificuldade respiratória. É sua doente desde há 10 anos
e tem diabetes mellitus tipo 2 há 5 anos. Teve um período de nove meses de depressão, na sequência
do falecimento do marido há sete anos. No questionário complementar, a doente refere sensação
de formigueiro ou picada em ambas as pernas. Os sinais vitais são frequência cardíaca 96/min e
pressão arterial 110/68 mm Hg. Ao exame físico a doente apresenta ausência de múltiplos dentes
e a metade anterior da língua está lisa e avermelhada. Observa-se palidez da pele. Os exames
cardíaco e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é obeso. O
exame retal é normal e a pesquisa de sangue oculto nas fezes é negativa.
Os resultados dos exames iniciais são:
Soro Sangue
Folato 6,5 ng/mL (N = 1,9-9,0) Hematócrito 22 %
Vitamina B12 50 pg/mL (N = 100-700) Hemoglobina 7 g/dL
Ferro 50 µg/dL (N= 50 -170) VGM 115 µm3
Capacidade 250 µg/dL (N= 200-300) CHCM 36 g/dL
de ligação do ferro
Análise urina Normal
Qual das seguintes alternativas melhor descreve as alterações eritrocitárias no esfregaço de

sangue periférico?
(A) Forma de alvo.
(B) Forma de crescente com extremidades pontiagudas.
(C) Forma elíptica, oval ou em forma de charuto.
(D) Macro-ovalócitos.
(E) Projeções tipo esporão ou espinho na superfície
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de quadro de anemia macrocítica (provavelmente
megaloblástica) com défices neurológicos e glossite, associado a défice de vitamina B12 sem
outros défices nutricionais identificados.
(A) Forma de alvo. – Estas alterações no esfregaço não são características de défice de vitamina B12,
mas sim na Beta-talassemia, esplenectomizados e doença hepática.

(B) Forma de crescente com extremidades pontiagudas. – São células em foice características da
drepanocitose e não da anemia macrocítica megaloblástica.
(C) Forma elíptica, oval ou em forma de charuto. – São características de hemoglobinopatias como
eliptocitose hereditária ou mesmo da ferropenia.
(D) Macro-ovalócitos. - É a opção correta. O défice de vitamina B12 está associada

a macrocitose com alterações megaloblásticas pelo atraso da maturação nuclear
e aumento do conteúdo citoplasmático, levando a estes achados. Também podem
ser visíveis plaquetas grandes no esfregaço de sangue periférico. As alterações da
sensibilidade e glossite que a doente apresenta são compatíveis com este défice.
(E) Projeções tipo esporão ou espinho na superfície. – Também designados acantócitos são mais
características de doença hepática.
Objetivo educacional: Reconhecer as alterações no esfregaço de sangue periférico da anemia por

défice de vitamina B12, que se caracteriza pelo aparecimento de macro-ovalócitos, neutrófilos
hipersegmentados e às vezes podem observar-se megaloblastos em circulação e plaquetas grandes.
PNA 2020
149. Uma mulher de 18 anos vem a consulta hospitalar por anemia e pequena esplenomegalia
detetada em ecografia abdominal. Não refere outros sintomas associados. Ela não tem antecedentes
patológicos de relevo e é nuligesta. Os antecedentes familiares incluem história paterna de anemia
crónica, esplenomegalia e colecistectomia por litíase biliar. Os sinais vitais são temperatura 36°C,
frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 104/78 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se com
mucosas descoradas e hidratadas, sem hematomas ou outras alterações cutâneas. A auscultação
cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole e
depressível, com a ponta do baço palpável no final da inspiração. Sem edemas periféricos.
Soro Sangue
AST 35 U/L Hemoglobina 10 g/dL
ALT 22 U/L VGM 98 fL
Fosfatase alcalina 85 U/L Eletroforese de hemoglobinas Normal
Bilirrubina
Total 3 mg/dL
Direta 0,2 mg/dL
Desidrogenase láctica (LDH) 173 U/L
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para as alterações observadas?
(A) Ausência de síntese de cadeias beta da hemoglobina.
(B) Mutação do gene da desidrogenase da glucose-6-fosfato.
(C) Mutação do gene da espectrina.
(D) Presença de anticorpo antieritrocitário.
(E) Substituição do ácido glutâmico pela valina no gene da beta globina.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma jovem de 18 anos com um quadro de anemia hemolítica
(pela hiperbilirrubinemia e LDH aumentada) com eletroforese de proteínas normais associado
a esplenomegalia ligeira. A destacar a presença de história familiar paterna de anemia crónica,
esplenomegalia e colecistectomia por litíase biliar.
(A) Ausência de síntese de cadeias beta da hemoglobina. – Dada a eletroforese de hemoglobinas

normal, exclui o diagnóstico de beta-talassemia, o VGM também seria tipicamente baixo.
(B) Mutação do gene da desidrogenase da glucose-6-fosfato. – Não existe história de exposição a

fármacos ou outros precipitantes com episódios sugestivos de hemólise. O défice de G6PD é de
transmissão recessiva ligada ao X, sendo menos provável em mulheres.
(C) Mutação do gene da espectrina. – É a opção correta. Esta mutação é responsável

pela esferocitose hereditária pelo que o quadro clínico apresentado com evidência
de anemia hemolítica e esplenomegalia com história familiar apoia este diagnóstico
(anemia crónica, esplenomegalia e colecistectomia por litíase biliar).
(D) Presença de anticorpo antieritrocitário. – Este anticorpo seria a favor de uma anemia hemolítica
autoimune, no entanto, a história familiar não apoia este diagnóstico e não são apresentados dados
a favor desta etiologia como teste de coombs direto positivo.
(E) Substituição do ácido glutâmico pela valina no gene da beta globina. – Esta alteração é típica da
drepanocitose, no entanto a eletroforese de hemoglobinas normais exclui o diagnóstico.
Objetivo educacional: A esferocitose hereditária apresenta-se com um quadro clínico de anemia

hemolítica com esplenomegalia associada. É uma anemia hereditária caracterizada pela mutação
do gene da espectrina sendo na sua maioria autossómica dominante.
PNA 2021
150. Um homem de 63 anos vem ao consultório médico por cansaço para pequenos esforços
que se instalou progressivamente nas últimas três semanas. A história médica revela hipertensão
arterial e hipercolesterolemia. A medicação habitual inclui irbesartan e sinvastatina. Os sinais vitais
arterial 135/80 mm Hg. Ele tem 174 cm de altura e pesa 73 kg; IMC 24 kg/m2. Ao exame físico
apresenta bom estado geral. A pele e mucosas estão descoradas e as escleróticas levemente ictéricas.
À palpação, o abdómen é mole e depressível, palpando-se a ponta do baço no final da inspiração.
A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Desidrogenase láctica 220 U/L VGM 100 fL
Bilirrubina Leucócitos 11 000/mm3
Total 2,5 mg/dL Neutrófilos 59 %
Ferro 70 µg/dL Linfócitos 33 %
Ferritina 180 ng/mL Plaquetas 395 × 109/L
Ácido fólico 5 ng/mL [N = 3-17 ng/mL]
Vitamina B12 450 pg/mL [N = 195-770 pg/mL]
Teste de Coombs Positivo

(A) Anemia secundária a insuficiência renal.
(B) Ausência de expressão do gene da β-globina.
(C) Défice de ADAMTS13.
(D) Hemólise causada por IgG antieritrocitária.
(E) Infiltração da medula óssea por mielofibrose primária.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem de 63 anos com cansaço progressivo, com palidez
mucocutânea, icterícia e esplenomegalia ligeira. Analiticamente com anemia hemolítica autoimune
dada a elevação da LDH, hiperbilirrubinemia com teste de coombs direto positivo.
(A) Anemia secundária a insuficiência renal. – O quadro apresentando não é a favor desta etiologia, os
parâmetros de hemólise e teste de coombs direto positivo não apoiam esta etiologia. A lesão renal pode
ser também no contexto da anemia aguda, não havendo referencia a lesão renal prévia conhecida.
(B) Ausência de expressão do gene da β-globina. – A beta-talassemia apresenta-se com microcitose

(VGM baixo) e não apresenta teste de coombs direto positivo. A Idade também não é a favor do
diagnóstico, sendo um diagnóstico na infância.
(C) Défice de ADAMTS13. - O défice desta enzima está associado à purpura trombocitopénica
trombótica (PTT). Embora haja a presença de hemólise, não existe trombocitopenia, característico
da anemia hemolítica microangiopática, que caracteriza a PTT. O coombs direto também não é
apoia este diagnóstico.
(D) Hemólise causada por IgG antieritrocitária. – É a opção correta. Dada a presença
de anemia com parâmetros de hemólise (elevação da LDH e hiperbilirrubinemia) e
teste de coombs direto positivo estamos perante uma anemia hemolítica autoimune,
em que a causa mais comum são anticorpos IgG antieritrocitários, detetados no teste
de coombs direto. A esplenomegalia ligeira pode ocorrer.
(E) Infiltração da medula óssea por mielofibrose primária. – A mielofibrose primária cursa
tipicamente com hepatoesplenomegalia volumosa e não apresenta tipicamente parâmetros de
hemólise aumentados nem teste de coombs direto positivo.
Objetivo educacional: A anemia hemolítica autoimune caracteriza-se pelo aumento de parâmetros

de hemólise (bilirrubina total e LDH) tipicamente com um VGM normal-alto ou alto (devido a
reticulocitose) e com teste de coombs direto positivo.

Hematológica
Abordagem ao doente com alterações hematológicas - A*
Hematológica
Anemias - A
Hematológica
Síndromes mielodisplásicos - B
PNA 2021
151. Um homem de 70 anos vem à consulta por astenia de instalação progressiva nos últimos seis
meses, sem outros sintomas. Tem antecedentes de hipertensão arterial controlada com losartan. Os
sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 68/min e
pressão arterial 130/70 mm Hg. Ao exame físico observa-se palidez da pele e mucosas; escleróticas
anictéricas. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
O abdómen está mole e depressível; sem organomegalias palpáveis.
Soro Sangue
Creatinina 1,0 mg/DL Hemoglobina 9,0 g/dL
Ureia 40 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] VGM 99 fL
Ferro 50 µg/dL Neutrófilos 65 %
Ferritina 150 ng/mL Linfócitos 23 %
LDH 80 U/L Plaquetas 125 × 109/L
A eletroforese de proteínas encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.

(A) Anemia de doença crónica.
(B) Anemia hemolítica imune.
(C) Mielofibrose primária.
(D) Mieloma múltiplo.
(E) Síndrome mielodisplásica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem de 70 anos, com quadro de astenia, sem
alterações ao exame objetivo a exceção de palidez mucocutânea. Analiticamente a destacar apenas
pancitopenia com VGM no limite superior do normal, com restante estudo analítico normal.
A) Anemia de doença crónica. – A anemia de doença crónica tipicamente apresenta-se como

normocítica, e não há história médica significativa para apoiar este diagnóstico. A pancitopenia
também não é justificada por esta hipótese diagnóstica.
(B) Anemia hemolítica imune. – Não há aumento dos parâmetros de hemólise (LDH e bilirrubina)
e este diagnóstico não justifica a pancitopenia.

(C) Mielofibrose primária. – Não existe esplenomegalia nem hepatomegalia, que apoiem esta
hipótese diagnóstica, embora a pancitopenia possa ocorrer neste contexto. Tipicamente observam-
se no esfregaço de sangue periférico dacriócitos e alterações leucoeritroblásticas (precursores da
linhagem eritroide e mieloide em circulação).
(D) Mieloma múltiplo. – Embora a eletroforese de proteínas normal não exclua o diagnóstico
de mieloma múltiplo este é menos provável uma vez que não existem outros sintomas CRAB
(hipercalcemia, lesão renal, anemia e lesões ósseas) à exceção da anemia. A pancitopenia também é
uma apresentação rara e quando ocorre geralmente existem outras manifestações CRAB.
(E) Síndrome mielodisplásica. – É a opção correta – Sendo um doente com 70 anos,

com pancitopenia e VGM alto (embora no limite superior do normal), sem outra causa
aparente para o quadro de insuficiência medular este diagnóstico torna-se o mais
provável.
Objetivo educacional: A síndrome mielodisplásica pode-se apresentar com pancitopenia, tipicamente

apresenta com VGM elevado, é mais comum nos idosos e acarreta um risco de evolução para
Leucemia mieloide aguda.
Hematológica
Distúrbios da coagulação - A
PNA 2019
152. Uma mulher de 25 anos de idade está grávida, com 12 semanas de gestação, e vem a consulta
de vigilância pré-natal. É a sua primeira gravidez e parece estar ansiosa e chorosa. O médico
assistente questiona: «Parece estar preocupada com alguma coisa hoje. Há alguma coisa sobre o
qual queira falar?» Ela diz-lhe que a mãe lhe tinha telefonado na noite anterior e sugeriu-lhe que
fizesse estudos pré-natais para hemofilia porque o irmão do falecido pai «sangrava muito» e morreu
com 5 anos de idade com complicação hemorrágica após acidente de bicicleta. O médico pede-lhe
para contar mais sobre o seu tio. Ela complementa: «Nunca tinha ouvido nada relacionado com isto
até ontem à noite; penso que o mantiveram em segredo de mim.» Quando o médico lhe pergunta
sobre o falecido pai, ela refere que ele estava no exército e que morreu num acidente de helicóptero
antes do seu nascimento. Desde então, ela e a mãe têm tido pouco contacto com a família dele.
Qual das seguintes é a melhor resposta a dar à doente?
(A) «Acha que é possível ter acesso a informação clínica do tio que faleceu? Sem mais detalhes
médicos será difícil responder-lhe às questões.»
(B) «Apesar de achar que não vai ter risco significativo para esta sua gravidez, vou referenciá-la
para consulta de alto risco obstétrico que orientará os testes pré-natais necessários.»
(C) «Eu acho que não tem nada com que se preocupar. Há alguns testes que podemos efetuar que
nos darão a resposta para esta gravidez.»
(D) «Pelo que me contou acerca do seu pai, não penso que o seu filho esteja em risco elevado para
hemofilia. Acha que me consegue arranjar mais informação acerca do irmão do seu pai?»
(E) «Porque é que acha que a sua mãe nunca lhe contou nada acerca disto? Penso que está chateada
com ela por lhe ter guardado segredo desta informação.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher grávida com história de hemofilia na família
paterna, no entanto, pelo quadro clínico apenas o tio paterno parece ter herdado a doença, dado
que o pai morreu de causa natural acidental.
(A) «Acha que é possível ter acesso a informação clínica do tio que faleceu? Sem mais detalhes
médicos será difícil responder-lhe às questões.» - A história do tio apresentada é compatível com um
quadro de hemofilia. O filho terá baixa probabilidade de ter hemofilia, porque sendo uma doença
recessiva ligada ao X e o pai da grávida não tem história compatível com hemofilia a transmissão
aos descendentes do sexo masculino é pouco provável.
(B) «Apesar de achar que não vai ter risco significativo para esta sua gravidez, vou referenciá-la
para consulta de alto risco obstétrico que orientará os testes pré-natais necessários.» - Sendo uma
doença recessiva ligada ao X e dado que o pai não apresentar nenhum dado compatível com a
presença de hemofilia, a possibilidade de o filho ter hemofilia é pouco provável, pelo que esta
referenciação não se justifica.
(C) «Eu acho que não tem nada com que se preocupar. Há alguns testes que podemos efetuar que
nos darão a resposta para esta gravidez.» - Sendo uma doença recessiva ligada ao X e dado o pai não
apresentar nenhum dado compatível com a presença de hemofilia, a doente não é provavelmente
portadora do gene pelo que não se justificam efetuar mais testes.
(D) «Pelo que me contou acerca do seu pai, não penso que o seu filho esteja em risco
elevado para hemofilia. Acha que me consegue arranjar mais informação acerca do
irmão do seu pai?» - É a opção correta. - A história do tio apresentada é compatível
com um quadro de hemofilia, mas será importante esclarecer se a doença do tio era
de facto hemofilia e não outro distúrbio da coagulação. Sendo uma doença recessiva
ligada ao X o importante é perceber se o pai tinha a doença, dado poder transmitir aos
descendentes do sexo masculino, não parecendo ser o caso.
(E) «Porque é que acha que a sua mãe nunca lhe contou nada acerca disto? Penso que está chateada
com ela por lhe ter guardado segredo desta informação.» - Esta afirmação não vai de encontro à
resolução das preocupações da doente e tira elações que não devem ser ditas à doente.
Objetivo educacional: A Hemofilia é uma coagulopatia hereditária com transmissão ligada ao X

recessiva caracterizada pelo défice de fator VIII (Hemofilia A) ou facto IX (Hemofilia B), pelo que
as mulheres podem ser portadoras da doença e passar à descendência.

PNA 2020
153. Um jovem de 15 anos é trazido ao serviço de urgência por aumento da intensidade de
dor abdominal, nas últimas 12 horas. A dor iniciou-se na área periumbilical e neste momento
está localizada no quadrante inferior direito. Ele vomitou duas vezes. A história médica inclui
hemofilia A. Ele não tem antecedentes cirúrgicos. Os sinais vitais são temperatura 38°C, frequência
respiratória 16/min, frequência cardíaca 85/min e pressão arterial 140/60 mm Hg. O exame físico
revela dor no ponto de McBurney, com defesa e sinal de Rovsing presente. Foi agendada cirurgia.
Sangue
Tempo de tromboplastina parcial ativada 24 segundos
Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais relevante a realizar no pré-operatório?
(A) Fator VIII.
(B) Fator IX.
(C) Fator XII.
(D) Fator de von Willebrand.
(E) Plaquetas.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um jovem com história de hemofilia A e um quadro de apendicite
aguda. Do ponto de vista clínico o doente está hemodinamicamente estável sem hemorragia
ativa com tempos de coagulação normais. Existe necessidade de profilaxia de hemorragia com a
administração do fator em falta dada a necessidade cirúrgica.
(A) Fator VIII. – É a resposta correta - A hemofilia A caracteriza-se por défice do fator
VIII, sendo este o fator que deve ser reposto pré-cirurgicamente.
(B) Fator IX. – O défice deste fator refere-se à hemofilia B.
(C) Fator XII. – A hemofilia não cursa com défice deste fator, não tendo o défice de fator XII
aumento significativo do risco hemorrágico.
(D) Fator de von Willebrand. - A hemofilia não cursa com défice deste fator.
(E) Plaquetas. - A hemofilia não cursa com trombocitopenia, nem a transfusão de plaquetas está
indicada profilaticamente.
Objetivo educacional: A hemofilia A é uma doença de transmissão ligada ao X-recessiva caraterizada

por défice de fator VIII. Em caso de cirurgia ou trauma é necessária profilaxia com concentrado de
fator VIII para evitar complicações hemorrágicas.

Hematológica
Leucemias - A
Hematológica
Policitemia vera e síndromes mieloproliferativos -C
PNA 2019
154. Um homem de 67 anos de idade recorre ao seu médico assistente para avaliação de estudo
analítico de seguimento de diabetes mellitus tipo 2. Está assintomático. A medicação habitual inclui
metformina. Os sinais vitais são temperatura 36°C e frequência cardíaca 87/min. Ao exame físico
o doente aparenta bom estado geral. Não se palpam gânglios linfáticos. As auscultações cardíaca e
pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole e depressível
à palpação, sem organomegalias palpáveis. Não se observam alterações cutâneas. O exame
neurológico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Os resultados do estudo analítico revelam:
Sangue
Hemoglobina 15 g/dL
Hemoglobina A1c 6,8 %
Hematócrito 46 %
Eosinófilos 2%
Linfócitos 15 %
Monócitos 5%
Basófilos 3%
VGM 90 µm3

(A) Leucemia mieloide crónica.
(B) Mielofibrose primária.
(C) Policitemia vera.
(D) Síndrome mielodisplásica.
(E) Trombocitemia essencial.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente assintomático, sem alterações ao exame objetivo.
Analiticamente apresenta leucocitose com neutrofilia e basofilia.
(A) Leucemia mieloide crónica. – É a resposta correta – A apresentação clínica de

LMC pode ser através de um quadro clínico assintomático (cerca de 40%) com achado
acidental de leucocitose com aumento da proliferação da serie granulocítica, muitas
vezes com presença de células em diferentes estadios de maturação (mielócitos e
metamielócitos) no esfregaço de sangue periférico.

(B) Mielofibrose primária. – O quadro apresentado não apoia o diagnóstico de mielofibrose primária
visto não haver esplenomegalia (muito comum), nem hepatomegalia, sinais típicos de hematopoiese
extra-medular. Seria comum a coexistência de anemia com a mielofibrose primária.
(C) Policitemia vera. – O doente não apresenta policitemia, sendo a leucocitose com neutrofilia e
basofilia mais a favor de LMC.
(D) Síndrome mielodisplásica. – Será pouco provável dado haver citopenias, nomeadamente anemia,
que são frequentes na síndrome mielodisplásica. O VGM na mielodisplasia é tipicamente elevado.
(E) Trombocitemia essencial. – Não é descrito o valor de plaquetas para corroborar este diagnóstico.
Objetivo educacional: A Leucemia mieloide crónica é a neoplasia mieloproliferativa mais frequente,

sendo em 40% dos casos assintomática. Laboratorialmente caracteriza-se por leucocitose com
desvio esquerdo da fórmula leucocitária.
Hematológica
Leucemias - A
PNA 2021
155. Um homem de 39 anos vem à consulta com o médico assistente por sensação de saciedade
precoce e cansaço para médios esforços, que se instalaram progressivamente nos últimos seis meses.
Ele não tem antecedentes médicos de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,2°C, frequência
respiratória 15/min, frequência cardíaca 65/min e pressão arterial 125/70 mm Hg. Ele tem 178
cm de altura e pesa 70 kg; IMC 22 kg/m2. Ao exame físico apresenta-se com bom estado geral. A
pele e mucosas estão descoradas e as escleróticas anictéricas. A auscultação cardíaca e pulmonar
encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole e depressível e o baço é
palpável cerca de 12 cm abaixo do rebordo costal esquerdo, com consistência firme.
Soro Sangue
Desidrogenase láctica 120 U/L VGM 90 fL
Ferro 70 µg/dL Leucócitos 173000/mm3
Ferritina 160 ng/ml Neutrófilos 92 %
Ácido fólico 5 ng/ml [N = 3-17 ng/mL] Mielócitos 4%
Vitamina B12 285 pg/ml [N = 195-770 pg/mL] Metamielócitos 2%
Blastos 1%
Plaquetas 165×109/L
Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável do quadro clínico?
(A) Beta-talassemia.
(B) Hematopoiese extramedular por mielofibrose primária.
(C) Linfoma esplénico.
(D) Mutação de JAK2.
(E) Translocação entre os cromossomas 9 e 22.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um caso clínico de um homem de 39 anos com saciedade
precoce e cansaço desde há 6 meses. Ao exame físico a destacar volumosa esplenomegalia.
Analiticamente com anemia normocítica, com leucocitose de 173 000 com neutrofilia e circulação
de formas imaturas com 1% de blastos.
(A) Beta-talassemia. – O quadro de leucocitose não é explicado pela beta-talassemia, a idade de
diagnóstico da beta-talassemia é na infância.
(B) Hematopoiese extra-medular por mielofibrose primária. – Embora a mielofibrose possa dar
esplenomegalia massiva, a leucocitose de 173 000 não é justificada pelo quadro, sendo tipicamente
uma leucocitose mais baixa.
(C) Linfoma esplénico. – O linfoma esplénico explicaria a esplenomegalia, no entanto não explicaria
a leucocitose excessiva com circulação de formas imaturas em sangue periférico.
(D) Mutação de JAK2. – Este mutação não está associada à leucemia mieloide crónica, estando
associada a outros síndrome mieloproliferativos.
(E) Translocação entre os cromossomas 9 e 22. – É a resposta correta – Dada a

esplenomegalia franca com leucocitose à custa da série granulocítica e a presença de
formas imaturas com 1% de blastos em circulação, o diagnóstico de leucemia mieloide
crónica é mais provável pelo que a alteração genética mais frequente é a translocação
9;22 com a formação do gene de fusão BCR- ABL.
Objetivo educacional: A Leucemia mieloide crónica é a neoplasia mieloproliferativa mais frequente.

Laboratorialmente caracteriza-se por uma leucocitose com desvio esquerdo da fórmula leucocitária,
com o aparecimento de várias formas imaturas em circulação. A t(9;22) com a formação do gene de
fusão BCR- ABL é a alteração citogenética característica.
Hematológica
Policitemia vera e síndromes mieloproliferativos - C
PNA 2020
156. Um homem de 75 anos, reformado, vem ao consultório médico por cefaleia, prurido após o
banho e agravamento da hipertensão arterial prévia. É ex-fumador de 40 UMA desde há 10 anos.
Os sinais vitais são frequência cardíaca 84/min e pressão arterial 166/98 mm Hg. Ele tem 170 cm
de altura e pesa 79 kg; IMC 27 kg/m2. Ao exame físico apresenta ligeira injeção conjuntival.
Sangue
Hematócrito 53 %
Linfócitos 37 %
Foi pedido estudo da mutação JAK2 V617F, cujo resultado é positivo.
Qual das seguintes alternativas melhor suporta o diagnóstico?

(A) Aumento de desidrogenase láctica.
(B) Contagem de leucócitos > 11 000/mm3.
(C) Diminuição da eritropoietina sérica.
(D) Diminuição da fosfatase alcalina leucocitária.
(E) Diminuição da vitamina B12 sérica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem que recorre ao médico por cefaleias, prurido
aquagénico e agravamento da hipertensão arterial prévia. Laboratorialmente a destacar policitemia
com Hemoglobina de 19,9 g/dL e hematócrito de 53%. Sendo a mutação JAK2 V617F positiva, o
diagnóstico de policitemia vera torna-se provável.
(A) Aumento de desidrogenase láctica. - Embora a LDH possa estar elevada em alguns doentes, este
achado é pouco específico de policitemia vera.
(B) Contagem de leucócitos > 11 000/mm3. - Embora alguns doentes possam apresentar leucocitose
este achado é pouco específico de policitemia vera.
(C) Diminuição da eritropoietina sérica. – É a resposta correta – Este achado é o que

melhor suporta o diagnóstico de policitemia vera, fazendo parte dos critérios de
diagnóstico da mesma, dado que a proliferação serie eritroide é independente da EPO,
sendo esta inibida com a eritrocitose.
(D) Diminuição da fosfatase alcalina leucocitária. – É um achado típico da leucemia mieloide

crónica e não da policitemia vera, que está muitas vezes elevada.
(E) Diminuição da vitamina B12 sérica. – Não é um achado da policitemia vera.
Objetivo educacional: A policitemia vera é uma neoplasia mieloproliferativa. Caracteriza-se por

uma policitemia com níveis de EPO baixos. A mutação da JAK2 é encontrada em cerca de 97% dos
doentes. Clinicamente podem ocorrer cefaleias, eventos trombóticos e prurido aquagénico.

Hematológica
Distúrbios das plaquetas e da parede vascular - B
PNA 2020
157. Uma mulher de 28 anos vem ao serviço de urgência por astenia marcada desde há sete dias,
após quadro febril não investigado. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo. Os sinais vitais
são frequência cardíaca 64/min e pressão arterial 100/60 mm Hg. Ela tem 168 cm de altura e pesa
58 kg; IMC 21 kg/m2. Ao exame físico apresenta petéquias e equimoses nos membros inferiores,
palidez da pele e mucosas e escleróticas subictéricas.
Soro Sangue
Azoto ureico 17 mg/dL VGM 100 fL
Bilirrubina total 2,1 mg/dL Neutrófilos, segmentados 62 %
Desidrogenase láctica (LDH) 185 U/L Linfócitos 30 %
Monócitos 7%
Tempo de tromboplastina 25 segundos
parcial ativada

(A) Anemia hemolítica imune.
(B) Coagulação intravascular disseminada.
(C) Deficiência em vitamina B12.
(D) Leucemia monocítica aguda.
(E) Púrpura trombótica trombocitopénica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher de 28 anos com astenia e febre. Ao exame objetivo
a destacar a presença de petéquias e equimoses, palidez mucocutânea e escleróticas subictéricas.
Analiticamente apresenta anemia normocítica, com parâmetros de hemólise elevados (elevação
AST e LDH e hiperbilirrubinemia) associado a trombocitopenia e coagulação normal.
(A) Anemia hemolítica imune. – Este diagnóstico não explica a trombocitopenia, embora possam estar
associados, como é o caso do Síndrome de Evans.
(B) Coagulação intravascular disseminada. – Apresentar-se-ia como uma anemia hemolítica

microangiopática, que é compatível com caso clínico apresentado, no entanto, haveria consumo dos
fatores de coagulação com prolongamento do TP e aPTT.
(C) Deficiência em vitamina B12. – O seu défice não explicaria o quadro clínico todo, nomeadamente
a febre, e tipicamente ocorrem défices neurológicos concomitantes. Analiticamente haveria macrocitose
mais pronunciada e pancitopenia (e não bicitopenia). O quadro não seria de instalação tão súbita.

(D) Leucemia monocítica aguda. – Não existe dados que apoiem este diagnóstico, nomeadamente a
presença de blastos.
(E) Púrpura trombótica trombocitopénica. – É a resposta correta – O quadro apresentado
é compatível com uma anemia hemolítica microangiopática trombótica (embora não
haja referencia a esquizócitos no esfregaço de sangue periférico, podendo estar ausentes
na fase inicial). A presença de febre, tempos de coagulação normal e instalação aguda são
a favor deste diagnóstico, podendo também ocorrer défices neurológicos concomitantes.
Objetivo educacional: A Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) caracteriza-se pela pêntade

de febre, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, lesão renal e défices neurológicos,
embora a presença de todas estas manifestações seja rara. Faz diagnóstico diferencial com a coagulação
intravascular disseminada, em que existe consumo dos fatores de coagulação ao contrário da PTT.
Hematológica
Mieloma e disúrbios dos plasmócitos - B
PNA 2019
158. Um homem de 78 anos de idade é trazido ao serviço de urgência por familiares devido a confusão
mental nos últimos quatro dias, que tem vindo a agravar. A família menciona que o seu estado mental
se tem vindo a deteriorar no último ano. Durante este período, também tem tido dores nas costas e nas
articulações, astenia e perda ponderal de 4,5 kg. A história médica é de resto irrelevante e não toma
qualquer medicação. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 56/min, frequência
respiratória 15/min e pressão arterial 138/78 mm Hg. Tem 173 cm de altura e pesa 67 kg; IMC 23
kg/m2. O doente encontra-se orientado para a pessoa, mas desorientado no espaço e no tempo. A
auscultação cardíaca revela sopro sistólico audível no bordo esternal superior direito, sem irradiação.
A palpação do úmero esquerdo, coluna vertebral, coxa e joelho direitos despoleta dor ligeira. Não
apresenta outras alterações no exame físico, incluindo o exame neurológico.
Os resultados dos exames laboratoriais revelam:
Soro Sangue
Cálcio 12,4 mg/dL Hematócrito 32 %
Creatinina 3,9 mg/dL Neutrófilos, segmentados 60 %
Sódio 134 mEq/L Eosinófilos 3%
Potássio 5,3 mEq/L Linfócitos 32 %
Cloro 108 mEq/L Monócitos 5%
Bicarbonato 24 mEq/L Contagem de reticulócitos 1,3 %
Fósforo 4,2 mg/dL
Proteínas
Total 8,8 g/dL
Albumina 2,8 g/dL
A TC do crânio não revela alterações patológicas.
(A) Anemia hemolítica autoimune.
(B) Hiperparatiroidismo.
(C) Linfoma.
(D) Lupus eritematoso sistémico.
(E) Mieloma múltiplo

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se doente de 78 anos com alterações neurológicas, sem alterações na
TAC-CE, com queixas constitucionais e quadro de dor por provavelmente envolvimento ósseo dada
hipercalcemia e dor à palpação de zonas ósseas. As alterações neurológicas poderão ser enquadradas
no contexto hipercalcemia. Analiticamente apresenta também anemia hipoproliferativa, lesão renal
e proteínas totais aumentadas com um gap albumina-proteínas totais aumentado.
(A) Anemia hemolítica autoimune. – Tratando-se de uma anemia hipoproliferativa, sem reticulocitose
e sem parâmetros de hemólise esta hipótese torna-se pouco provável.
(B) Hiperparatiroidismo. – O fosfato sérico é tipicamente baixo ou normal- Baixo. Não existe doseamento
de PTH para estabelecer este diagnóstico, havendo outra hipótese mais provável para a hipercalcemia.
(C) Linfoma. – Não são descritas adenopatias ou hepatoesplenomegalia ao exame objetivo, a presença
de proteínas totais aumentadas com gap albumina-proteínas totais aumentado é sugestivo de um possível
componente monoclonal, juntamente com a lesão renal e hipercalcemia esta hipótese é menos provável.
(D) Lupus eritematoso sistémico. – A idade e a história clínica não apoiam este diagnóstico, não
havendo alterações analíticas ou estudo autoimune que apoie este diagnóstico.
(E) Mieloma múltiplo. – É a resposta correta – trata-se de um doente com achados

do CRAB (hipercalcemia, lesão renal, anemia e possível envolvimento ósseo) com
aumento de proteínas totais e gap albumina-proteínas totais aumentado é sugestivo de
um possível componente monoclonal. Posto isto, esta hipótese torna-se o diagnóstico
mais provável.
Objetivo educacional: O mieloma múltiplo clinicamente apresenta-se com alterações típicas como
os achados CRAB (hipercalcemia, lesão renal, anemia e lesões ósseas). A hipercalcemia pode ter
efeitos neurológicos tipicamente com confusão mental podendo evoluir para depressão do estado
de consciência.
PNA 2021
159. Uma mulher de 47 anos vem à consulta hospitalar para estudo de pico monoclonal em
eletroforese de proteínas. Os sinais vitais são temperatura 36,4°C, frequência cardíaca 64/min e
pressão arterial 100/60 mm Hg. Ela tem 165 cm de altura e pesa 55 kg; IMC 20 kg/m2. O exame
Soro Sangue
Cálcio total 9,0 mg/dL Leucócitos 5 300/mm3
Imunoglobulinas Neutrófilos, segmentados 59 %
IgA 2 200 mg/dL Linfócitos 31 %
IgG 1 300 mg/dL Plaquetas 212 × 109/L
IgM 250 mg/dL
Urina
Cadeias leves Negativo

A imunofixação sérica é positiva para IgA e K. O medulograma revela 8 % de plasmócitos clonais.
O raio-X do esqueleto não apresenta lesões líticas.
(A) Doença das cadeias pesadas.
(B) Gamapatia monoclonal de significado indeterminado.
(C) Linfoma indolente com gamapatia monoclonal associada.
(D) Mieloma indolente.
(E) Mieloma sintomático.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher de 47 anos, assintomática com pico monoclonal
IgA Kappa, com a presença de 8% de plasmócitos no medulograma. Analiticamente sem anemia,
lesão renal, hipercalcemia ou lesões líticas.
(A) Doença das cadeias pesadas. – A imunofixação revela proteína monoclonal com presença de
cadeia leve kappa, pelo que este diagnóstico não pode ser feito.
(B) Gamapatia monoclonal de significado indeterminado. – É a resposta correta –

Trata-se de uma doente com um pico monoclonal IgA Kappa, sem achados CRAB
(hipercalcemia, lesão renal, anemia e lesões ósseas), sem excreção urinária de cadeias
leves e <10% plasmócitos no medulograma pelo que este é o diagnóstico correto.
(C) Linfoma indolente com gamapatia monoclonal associada. – A doente encontra-se assintomática
e não existe história de adenopatias ou outro dado que sugira a presença de um linfoma indolente.
(D) Mieloma indolente. – Dado que no medulograma existem <10% plasmócitos o diagnóstico de
MGUS é o correto.
(E) Mieloma sintomático. – Dado não haver achados CRAB (hipercalcemia, lesão renal, anemia
e lesões ósseas), sem excreção urinária de cadeias leves e <10% plasmócitos no medulograma o
diagnóstico de MGUS é o correto.

Objetivo educacional: O diagnóstico de gamapatia monoclonal de significado indeterminado
implica que não haja nenhum evento definidor de mieloma – sintomas CRAB (hipercalcemia, lesão
renal, anemia e lesões ósseas) e que haja menos de 10% plasmócitos no medulograma.
Hematológica
Suporte transfusional de sangue e hemoderivados - B
PNA 2019
160. Uma mulher de 50 anos de idade está sob terapêutica com varfarina por trombose venosa
profunda e é trazida ao serviço de urgência após queda e ter batido com a cabeça. Durante a
avaliação evidencia hemiparesia esquerda em agravamento e afundamento do estado de consciência.
A TC do crânio revela hematoma subdural direito e herniação precoce. O neurocirurgião decide
que a doente necessita de intervenção cirúrgica imediata. O tempo de protrombina está prolongado
(duas vezes o valor de controlo).
Qual das seguintes alternativas é a medida imediata mais adequada antes da craniotomia de emergência?
(A) Administrar crioprecipitado.
(B) Administrar plasma fresco congelado.
(C) Administrar vitamina K por via endovenosa.
(D) Administrar vitamina K por via intramuscular.
(E) Continuar com terapêutica anticoagulante.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma doente anticoagulada com varfarina (antagonista da
vitamina K) com hemorragia intracraniana em contexto traumático com INR de 2 e necessidade
emergente de cirurgia descompressiva.
(A) Administrar crioprecipitado. - O crioprecipitado contém apenas o fator I (fibrinogénio), VIII,

XIII e fator de von Willebrand, deste modo, não seria adequado para corrigir a deficiência dos
fatores dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X).
(B) Administrar plasma fresco congelado. – É a resposta correta – Dada a necessidade

emergente de reversão da anticoagulação o plasma freso congelado é a opção imediata
mais adequada dado conter todos os fatores de coagulação já carboxilados. Idealmente
deveria ser administrado o concentrado de complexo protrombínico.
(C) Administrar vitamina K por via endovenosa. – Embora a sua administração deva ser feita, para
antagonizar o efeito da varfarina, o seu efeito demora algumas horas pelo que esta não deve ser a
medida imediata.
(D) Administrar vitamina K por via intramuscular. - Embora a sua administração deva ser feita,
para antagonizar o efeito da varfarina, o seu efeito demora algumas horas pelo que esta não deve
ser a medida imediata. Adicionalmente a via intramuscular não é adequada para a reversão do
efeito da varfarina.
(E) Continuar com terapêutica anticoagulante. - Dada a hemorragia aguda e necessidade cirúrgica
esta opção não é adequada.
Objetivo educacional: O plasma fresco congelado tem a presença de todos os fatores de coagulação
já carboxilados, pelo que na ausência de concentrado de complexo protrombínico é a melhor opção
para reverter a coagulopatia induzida pela varfarina.

Infecciosa
Endocardite infeciosa - A
PNA 2019
161. Uma mulher de 40 anos de idade recorre ao hospital por febre persistente, entre 39°C e 40°C,
de predomínio noturno, desde há três semanas. Refere ainda ter sudação noturna, anorexia e perda
de peso de aproximadamente 11 kg. Tem história de toxicodependência, há vários anos, com recurso
a heroína por via intravenosa. Os sinais vitais são temperatura 38,5°C, frequência cardíaca 70/min,
frequência respiratória 20/min e pressão arterial 130/70 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Tem 173
cm e pesa 47 kg; IMC 15,7 kg/m2. O exame físico revela palidez da pele e mucosas e marcas de picada
de agulha nos membros superiores. A auscultação cardíaca revela sopro diastólico mais audível no
ápex. A auscultação pulmonar não apresenta alterações patológicas. O exame do abdómen encontra-
se dentro dos parâmetros de normalidade. Sem outras alterações na pele ou ao exame neurológico.
Soro Sangue
Azoto ureico 30 mg/dL Neutrófilos 78 %
Velocidade de sedimentação 80 mm/1.ª hora Linfócitos 19 %
Eritrocitrária Plaquetas 145 × 109/L
Urina
Densidade 1020
pH 6
Glucose Negativo
Proteínas Negativo
Sangue +++
Colheu-se sangue para hemoculturas.

Qual dos seguintes patógenos é a causa mais provável da condição deste doente?
(A) Candida spp.
(B) Escherichia coli.
(C) Klebsiella pneumoniae.
(D) Mycoplasma pneumoniae.
(E) Staphylococcus aureus.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Utilizador de drogas EV que surge com febre alta e alterações
auscultatórias cardíacas.
(A) Candida spp. - A infeção por fungos enquanto causa de endocardite infecciosa, para além de
comumente ser mais indolente, sub- Aguda e arrastada, encontra-se muito associada, em contexto de
PNA, a doente que tenham um Catéter Venoso Central colocado. Neste caso, não temos nem clínica
nem epidemiologia que nos guie neste sentido. Lembrar apenas que esta doente teve um quadro
agudo clássico (se em 3 semanas a doente perde 11kg e atinge temperaturas corporais de 39º-40ºC é
extremamente difícil considerar esta evolução, apesar de ter 3 semanas, “sub- Aguda”).

(B) Escherichia coli. - Poderia ser um agente causador se tivessemos um ponto de partida urinário ou
abdominal. Não sendo o caso, este bacilo Gram-Negativo torna-se muito pouco provável.
(C) Klebsiella pneumoniae. - Poderia ser um agente causador se tivessemos um ponto de partida urinário
ou abdominal. Não sendo o caso, este bacilo Gram-Negativo torna-se muito pouco provável.
(D) Mycoplasma pneumoniae. - Microrganismo extremamente raro enquanto causador de endocardite
infecciosa. A falta de pistas que nos guie neste sentido (válvula protésica ou nativa disfuncionante)
torna esta hipótese completamente remota.
(E) Staphylococcus aureus. - É a opção correcta. - Apresenta-se uma mulher de 40 anos
com um quadro de febre alta (39º-40ºC) com 3 semanas de evolução e perda ponderal
marcada de 11kg. É-nos ainda dado o facto da doente ser consumidora de drogas EV,
bem como uma leucocitose com neutrofilia e, na Urina II, 3 cruzes de hematúria. A
adicionar a toda a clínica a auscultação alterada (sopro diastólico mais audível no
apéx), o diagnóstico que nos surge tem de ser endocardite aguda. Pelo facto de ser
utilizadora de drogas EV, o agente que mais provavelmente é causador do quadro é
um microorganismo da pele, nomeadamente staphylococcus. Dentro das respostas
apresentadas, o Staphylococcus aureus é a resposta mais provável.
Objetivo educacional: O quadro apresentado é de endocardite aguda, sendo o agente mais comum,
principalmente em utilizadores de drogas EV e com quadros agudos, o Staphylococcus aureus.
PNA 2021
162. Uma mulher de 25 anos recorre ao serviço de urgência por disartria e estado confusional com um
dia de evolução. O marido refere que ela teve febre vespertina (máximo de 38°C), astenia, anorexia,
emagrecimento (2 kg) e artralgias das pequenas articulações das mãos desde há cerca de três meses.
A história médica revela fístula anorretal há quatro meses. Sem outros antecedentes patológicos. Não
faz medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 37,5°C, frequência respiratória 14/min,
frequência cardíaca 65/min e pressão arterial 122/73 mm Hg. Tem 167 cm de altura e pesa 67 kg;
IMC 24 kg/m2. Ao exame físico apresenta-se confusa e sonolenta. Observa-se hemiparesia esquerda
(grau 4/5), sinais inflamatórios das articulações interfalângicas proximais das mãos e petéquias
simétricas dos membros inferiores. A auscultação cardíaca revela sopro pré-cordial sistólico (grau II/
VI) desconhecido da doente e da família. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros
da normalidade.
Soro Sangue
Glucose 110 mg/dL
A tira-teste de urina revela presença de eritrócitos e de proteínas (++). A TC do crânio revela pequenos
defeitos de perfusão cortical.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na avaliação desta doente?
(A) Biópsia renal.
(B) Doseamento de anticorpos antifosfolipídicos.
(C) Ecocardiograma.
(D) Ecodoppler dos vasos do pescoço.
(E) PET-FDG scan do corpo inteiro.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 25 anos, trazida à urgência por défices neurológicos agudos desde
há 1 dia. Da observação destaca-se sonolência, confusão mental, hemiparesia esquerda, sopro sistólico
de novo, artrite das articulações interfalângicas proximais (AIP) das mãos e petéquias nos membros
inferiores (MI). Da história apura-se fístula anorretal há 4 meses e quadro constitucional associado
a febre vespertina e artralgias das pequenas articulações das mãos desde há 3 meses. Analiticamente
com evidência de glomerulonefrite (lesão renal e hematoproteinuria), elevação da PCR e anemia. A
TC CE revela pequenos defeitos de perfusão cortical que, neste contexto, sugerem microembolização.
(A) Biópsia renal – Esta doente apresenta lesão renal (presumivelmente aguda, apesar de não sabermos
a sua creatinina basal) e um quadro clínico sugestivo de endocardite infeciosa (EI) subaguda (sintomas
constitucionais, febre, sopro cardíaco de novo), pelo que podemos assumir quadro de glomerulonefrite
(GN), aqui sugestionada pela hematúria e proteinúria, nesse contexto. A GN é um dos fenómenos
imunológicos de EI e faz parte dos critérios minor de Duke, pelo que a biopsia renal não é um exame
prioritário neste momento.
(B) Doseamento de anticorpos antifosfolipídicos – A síndrome anticorpo antifosfolípido (SAAF) é

um dos diagnósticos a considerar nos doentes jovens com acidente vascular cerebral (AVC), como se
verifica nesta doente. Adicionalmente, o quadro constitucional, a artrite das AIP e a anemia poderiam
apontar para uma doença autoimune subjacente, como lúpus eritematoso sistémico, e estarmos perante
um SAAF secundária. Contudo, o contexto de fístula anorretal há 4 meses (que terá funcionado como
ponto de partida para bacteriemia) e a presença de febre e sopro cardíaco de novo é mais sugestivo de
EI, pelo que outro exame é mais adequado a solicitar neste momento.
(C) Ecocardiograma – É a opção correta. Esta mulher jovem com história de fístula
anorretal há 4 meses após a qual desenvolveu quadro constitucional e febre vespertina,
apresenta-se na urgência com défices neurológicos focais compatíveis com AVC e sopro
cardíaco de novo, pelo que devemos pensar em EI complicada de embolização sética
ao nível do sistema nervoso central (SNC). Outras pistas a favor desta hipótese são a
presença de petéquias nos MI (possíveis lesões de Janeway ou verdadeiras petéquias),
PCR elevada, artrite e sinais de GN. Assim, perante a suspeita de EI os primeiros
passos após estabilização inicial do doente são colheita de sangue para hemoculturas
e realização de ecocardiograma para identificar vegetações valvulares.
(D) Ecodoppler dos vasos do pescoço – O Ecodoppler dos vasos do pescoço faz parte da avaliação
de rotina dos doentes com AVC isquémico. Destina-se a investigar a presença de aterosclerose ou,
mais raramente, disseção carotídea. Neste caso, temos uma mulher jovem, sem fatores de risco para
aterosclerose e sem quadro sugestivo de disseção carotídea (cervicalgia unilateral, cefaleia, relação
com o esforço). Mais ainda, temos um quadro compatível com EI, pelo que outro exame é mais
importante, de momento.
(E) PET-FDG scan do corpo inteiro – A PET-FDG é um exame imagiológico da Medicina Nuclear,
sendo dispendioso e não estando disponível em todos os centros. É sobretudo utilizado em doenças
oncológicas (ex. estadiamento) e em estudo complementar de algumas infeções. Nas últimas, não é
utilizado como 1ª linha de investigação, mas sim quando não se encontram focos infeciosos com recurso
a exames mais convencionais (ex. ecocardiograma). No caso desta doente, um outro exame muito útil no
contexto de EI ainda não foi realizado, pelo que a PET não é a melhor escolha, de momento.
Objetivo educacional: O diagnóstico de EI pode ser feito com recurso aos critérios de Duke. Os

critérios major são o isolamento de agentes típicos de EI em hemoculturas e sinais ecocardiográficos
de endocardite. Os critérios minor são a presença de fatores de risco para EI (ex. valvulopatia,
utilizadores de drogas endovenosas), febre (T ≥ 38ºC), fenómenos vasculares (ex. lesões de Janeway,
embolias arteriais séticas), fenómenos imunológicos (ex. nódulos de Osler, GN) e isolamento de outros
agentes (não típicos de EI) em hemoculturas. Devemos suspeitar e investigar causas menos comuns de
AVC em doentes jovens sem fatores de risco cardiovasculares (ex. SAAF, EI, drepanocitose).
Infeciosa
Hepatites virais - A
Infeciosa
Doenças associadas ao viajante -C
PNA 2020
163. Um homem de 25 anos, jogador de ténis, nascido no Brasil, recorre a consulta do viajante
por viagem agendada para o Bangladesh dentro de cinco dias, onde irá participar num torneio.
Atualmente existe um foco epidémico de hepatite A nesse país. A história médica inclui tiroidite
autoimune. Ele desconhece o seu estado de vacinação anterior.
Soro
Anticorpo anti-VHA Negativo
Anticorpo anti-HBc Negativo
Anticorpo anti-HBs Negativo
Antigénio HBs Negativo
VIH 1 e 2 Negativo
Qual das seguintes é a medida mais adequada para prevenção?

(A) Imunoglobulina de cobertura dupla (hepatites A e B).
(B) Vacina contra a hepatite A.
(C) Vacina contra a hepatite A + imunoglobulina contra a hepatite A.
(D) Vacina contra a hepatite B + imunoglobulina contra a hepatite A.
(E) Vacina contra as hepatites A e B.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente não vacinado para a hepatite B que irá para um local com risco
elevado de contração de hepatite A. Que imunizações deverá o doente fazer?
(A) Imunoglobulina de cobertura dupla (hepatites A e B). - A imunoglobulina contra a hepatite B

tem um papel determinante em doentes que foram expostos a hepatite B (por exemplo, através de
uma picada de agulha) e que não foram imunizados/têm os títulos de anticorpos baixos - a chamada
prevenção pós-exposição. Em contexto de pré-exposição, como é o nosso caso, a imunização passiva
contra hepatite B não tem uma indicação major.
(B) Vacina contra a hepatite A. - Para além da vacinação contra hepatite A, deverá aproveitar-se para
vacinar contra a hepatite B dado o doente não ter anti-HBs positivo (que confere imunidade).
(C) Vacina contra a hepatite A + imunoglobulina contra a hepatite A. - O doente não tem indicação
para realizar vacina e imunoglobulina contra a hepatite A. Isto só faria sentido se o doente tivesse

>40 anos, fosse imunodeprimido ou tivesse doença hepática crónica. Realça-se que, em Portugal, a
imunoglobulina contra a hepatite A não se encontra disponível.
(D) Vacina contra a hepatite B + imunoglobulina contra a hepatite A. - Este doente não apresenta
indicação para realização de imunoglobulina contra a hepatite A, tal como anteriormente referido.
(E) Vacina contra as hepatites A e B. - É a opção correcta. - Nesta questão é-nos dado
um doente de 25 anos sem patologia nem antecedentes relevantes que, pelas análises
laboratoriais, não apresenta anticorpos anti-HBs e anti-VHA. Desconhecendo-se o seu
estado de vacinação anterior, isto traduz-se em “não-vacinado” para hepatite A e B.
Para além disso, irá deslocar-se para o Bangladesh, onde existe um foco epidémico de
hepatite A no país. Antes de ver as opções, o aluno já deverá prever que provavelmente a
resposta correcta terá de englobar pelo menos a vacinação contra a hepatite B, visto que
o doente é não-vacinado. Posto isto, surge a dúvida - deverá o doente ser vacinado contra
a hepatite A ou deverá realizar imunoglobulina contra a mesma? De facto, a imunização
passiva contra a hepatite A só se encontra recomendada em doentes com <6 meses,
viajantes com contra-indicação para a vacina (não é o caso), pessoas com >40 anos com
fatores de risco, imunocomprometidos que não conseguem ter uma resposta adequada
à vacina e doentes com doença hepática crónica. Pelo facto do nosso doente não se
englobar em nenhum destes critérios, ele não tem indicação para fazer imunoglobulina
contra a hepatite A (imunização passiva), mas sim vacina (imunização activa).
Objetivo educacional: Todos os doentes que não demonstrem imunidade para a hepatite B deverão
ser vacinados (a não ser que já tenham feito 2 ciclos de vacinação e sejam considerados “não-
respondedores”). Para além disso, em contexto de consulta do viajante, deverá ser aconselhada a
vacinação contra a hepatite A se epidemiologicamente se justificar ou, em determinados casos, a
imunoglobulina contra hepatite A.
Infeciosa
Hepatites virais - A
PNA 2021
164. Uma mulher de 44 anos, enfermeira, vem ao serviço de urgência 60 minutos após picada acidental
com uma agulha no dedo indicador esquerdo. A agulha tinha sido usada para retirar sangue de um
doente com pneumonia por Pneumocystis e hepatite, de tipo desconhecido. A enfermeira refere ter
feito a vacina contra a hepatite B há três anos e que os testes previamente realizados para anticorpos
contra a hepatite B têm estado negativos. Fez a vacina contra o tétano há seis anos. Os sinais vitais são
160/95 mm Hg. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade, à exceção de um
pequeno ferimento punctiforme não hemorrágico no dedo indicador esquerdo.
Adicionalmente à profilaxia antirretroviral, qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais
adequada, neste momento?
(A) Imunoglobulina anti-hepatite B.
(B) Penicilina benzatínica.
(C) Pentamidina.
(D)Trimetoprim-sulfametoxazole.
(E) Vacina contra o tétano, difteria e tosse convulsa.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 44 anos, enfermeira, recorre por picada acidental com agulha
(usada para retirar sangue a doente com pneumonia por Pneumocystis e hepatite) no indicador
esquerdo há 1h. Realizou vacina contra a hepatite B há 3 anos, mas sem aquisição de imunidade
(anticorpos contra a hepatite B negativos). Fez a vacina contra o tétano há seis anos.
(A) Imunoglobulina anti-hepatite B – É a opção correta. Esta enfermeira teve exposição

parentérica acidental a sangue de doente com hepatite não especificada e não tem
evidência de imunidade pós-vacinal contra o vírus da hepatite B (VHB), pelo que o
próximo passo mais adequado, neste momento, é administrar imunoglobulina anti-
VHB como profilaxia pós-exposição nas primeiras 24-48h. Adicionalmente, tem
indicação para reforço vacinal anti-VHB e reavaliação serológica aos 6 meses pós-
exposição (AgHBs e Anti-HBc). Para documentar se é não respondedora à vacinação
deveria ter um esquema de re-vacinação completa – 3 doses.
(B) Penicilina Benzatínica – Esta doente não tem, de momento, evidência de infeção, pelo que não faz
sentido iniciar tratamento com antibiótico. Além disso, o tratamento das infeções provocadas pelos
agentes aos quais esteve eventualmente exposta em virtude deste acidente de trabalho (VIH, VHB,
Pneumocystis jirovecii) não inclui Penicilina.
(C) Pentamidina – A Pentamidina e o Trimetoprim-Sulfametoxazole são antibióticos usados no

tratamento da infeção por Pneumocystis jirovecii. Adicionalmente, são usados na profilaxia da
infeção por este agente em doentes imunodeprimidos (ex. doentes com infeção por VIH, doentes
transplantados). Contudo, não têm indicação na profilaxia pós-exposição após acidente de trabalho
com risco biológico, pois a sua transmissão é feita por via aérea e a infeção afeta quase exclusivamente
indivíduos imunodeprimidos.
(D) Trimetoprim-sulfametoxazole – Vide justificação da opção (C).
(E) Vacina contra o tétano, difteria e tosse convulsa – O reforço vacinal do tétano após ferida com
risco de desenvolvimento desta infeção é feito com a vacina do tétano e difteria (Td), não fazendo
parte deste reforço a tosse convulsa. Adicionalmente, esta doente tem vacinação contra o tétano
atualizada segundo o programa nacional de vacinação (última toma há < 10 anos).
Objetivo educacional: Após picada acidental de agulha um dos primeiros passos mais importantes,
se possível, é a testagem da fonte e do acidentado. Relativamente ao VHB quando a fonte é negativa
ou o contacto de risco tem resposta imunológica adequada a imunização prévia (títulos anti-HBs
sugestivos de imunidade) não são necessários passos adicionais. Por outro lado, quando a fonte é
positiva para VHB ou desconhecida e o contacto tem uma resposta imunológica inadequada deve
ser feita imunização passiva com imunoglobulina anti-VHB nas primeiras 48h pós-exposição e
reforço vacinal (imunização ativa). Aos 6 meses pós-exposição o contacto deve ser testado para
AgHBs e Anti-HBc.

Infeciosa
Infeção VIH - SIDA - A
PNA 2019
165. Um homem de 54 anos de idade com infeção por VIH, com 17 anos de diagnóstico, foi admitido
no hospital há duas horas por história de febre, cefaleias e dificuldade na memória de curto prazo
com um dia de evolução. O doente está agora com uma crise tónico-clónica generalizada com
duração de um minuto e meio. O sobrinho, presente na sala, refere que o seu tio não conseguiu
usar o braço direito hoje de manhã, o que nunca tinha acontecido. A última contagem de linfócitos
T CD4+ era de 126/mm3, realizada três meses antes. O doente tem sido medicado com vários
regimes antirretrovirais altamente eficazes, bem como profilaxia de infeções oportunistas. Os sinais
vitais são temperatura axilar 39,4°C, frequência cardíaca 102/min, frequência respiratória 19/min
e pressão arterial 108/58 mm Hg. O doente tem 173 cm de altura e pesa 50 kg; IMC 17 kg/m2.
O doente está reativo à dor em todas as áreas exceto no seu membro superior direito. Realiza-se
punção lombar. Os resultados da análise do líquido cefalorraquidiano revelam:
Contagem de células 6,5mm3
Glucose 50 mg/dL
Proteínas 45 mg/dL
A RM cerebral demonstra múltiplas lesões cerebrais com realce. A RM cerebral realizada há um ano,
para estudo de cefaleias, não apresentava alterações.
Qual dos seguintes agentes patogénicos é a causa mais provável da condição deste doente?
(A) Citomegalovírus.
(B) Cryptococcus spp.
(C) Herpes simplex.
(D) Neisseria meningitidis.
(E) Toxoplasma gondii.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente VIH com 126/mm3 CD4+ com uma infecção de novo do SNC, a
qual se apresenta com lesões múltiplas em anel com realce.
(A) Citomegalovírus. - O quadro clínico de infecção por CMV tem um curso mais subagudo, com
depressão progressiva do estado de consciência e deveria ser enquadrado num doente com CD4+
<50/mm3, sendo que o nosso doente tem 126/mm3.
(B) Cryptococcus spp. - Apesar de as meningites por Cryptococcus serem mais prevalentes, estas
tipicamente ocorrem quando a contagem de CD4+ é inferior a 100/mm3 e a presença de convulsões
ou défices neurológicos focais são raras. Adicionalmente, os resultados da análise do LCR são
frequentemente normais ou com aumentos modestos da contagem de leucócitos ou concentração de
proteínas (presentes no caso) e aumento do consumo de glicose (ausente neste caso). Não é, para além
disso, típico coexistirem alterações imagiológicas, que estão presentes neste caso. Outra resposta é
bem mais provável.
(C) Herpes simplex - A grande pista que nos deve pensar em Herpes simplex é a necrose hemorrágica
temporal, que muitas vezes é visualizada nos exames de imagem do SNC. Neste caso, havendo
múltiplas lesões com realce outras hipóteses devem ser consideradas.

(D) Neisseria meningitidis. - O quadro típico de meningite a Meningococcus cursa com clínica
fulminante e LCR com hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e aumento marcado da contagem
leucocitária. Para além disso, não seriam de esperar múltiplas lesões com realce no estudo de imagem.
Existe outra hipótese bem mais provável e enquadrável no caso.
(E) Toxoplasma gondii. - É a opção correcta. - O quadro descreve uma infeção

por VIH admitida com um quadro agudo de provável etiologia infeciosa (febre,
proteíno-ráquia) e sinais neurológicos focais (alterações de memória, convulsões,
parésia e anestesia de membro). Os antecedentes revelam cumprimento de terapêutica
anti-retroviral e profilática de acordo com as recomendações. Os resultados analíticos
recentes revelam contagem de CD4+ de 126/mm3. O exame de imagem revela múltiplas
lesões cerebrais com realce de novo. Aqui é importante reconhecer que a causa mais
comum de aparecimento de sintomas neurológicos focais é a infeção por Toxoplasma
gondii, que surge com contagem de CD4+ inferior a 200/mm3 e que se acompanha
de cefaleias, febre e défices focais, frequentemente acompanhado de convulsões,
hemiparesia e afasia. A imagem cerebral tipicamente revela lesões múltiplas com
sinais de edema, tal como descrito na vinheta. Assim, o quadro descrito é muito típico
de infecção por Toxoplasma gondii.
Objetivo educacional: Quando nos é dado um doente VIH com contagem de CD4+ baixa com sinais
neurológicos de novo, deveremos pensar rapidamente numa possível causa infecciosa. Quando, para
além disso, nos é dada a informação que existem lesões cerebrais, a nossa lista de diagnóstico acaba
por se afunilar para: Toxoplasma (múltiplas com captação em anel), Leucoencefalopatia multifocal
progressiva (múltiplas sem captação em anel), Linfoma (única com captação em anel), abscesso (única
com captação em anel). Cruzando estas duas listas e o nosso quadro clínico, a única hipótese que se
adequa é Toxoplasma Gondii.
PNA 2019
166. Uma mulher de 44 anos de idade, de origem africana, rececionista, vem ao consultório médico
por história de febre baixa persistente e tosse, ocasionalmente produtiva, com expetoração amarela,
desde há cinco meses. Não tem tido espirros, congestão nasal, hemoptises ou sintomas do trato
respiratório superior. Tem tido sudorese noturna, ocasional, que a doente relaciona com o início
da menopausa. Os seus períodos menstruais têm intervalos de 26 dias; o último período menstrual
terminou há dois dias. Os antecedentes médicos incluem várias infeções fúngicas nos últimos quatro
meses, que responderam a vários antifúngicos tomados sem prescrição médica. Ela não fuma e bebe
vinho ao jantar quase diariamente. Não é casada; vive com o namorado e uma filha de 12 anos
numa área rural. Ela notou uma perda ponderal de 4,5 kg, nos últimos três meses, os quais atribui a
stress no emprego. Os sinais vitais são temperatura 37,8°C, frequência cardíaca 80/min, frequência
respiratória 20/min e pressão arterial 150/80 mm Hg. Tem 163 cm de altura e pesa 68 kg; IMC 26
kg/m2. A doente não apresenta sinais de estar agudamente doente. O exame físico não revela outras
alterações.
(A) Doença de Lyme.
(B) Infeção VIH.
(C) Peri-menopausa.
(D) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
(E) Pneumonia por Streptococcus pneumoniae.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 44 anos, origem africana, quadro constitucional com 5 meses
de evolução caracterizado por febre baixa, sudorese noturna, tosse produtiva e perda de peso.
Salienta-se ainda infeção fúngica recorrente nos últimos 4 meses. Do exame objetivo destaca-se
temperatura subfebril.
(A) Doença de Lyme – A doença de Lyme é uma zoonose transmitida por carraça provocada pela
bactéria Borrelia burgdorferi. Esta doente, apesar de morar em área rural, não tem história de
mordedura de carraça, pelo que esta hipótese diagnóstica é, logo à partida, menos provável. Numa
fase precoce a doença de Lyme manifesta-se por uma síndrome gripal e rash característico (eritema
migrans) e, mais tarde, por febre, artralgias e acometimento cardíaco (ex. bloqueio atrioventricular)
e neurológico variáveis. Analisando a vinheta, este quadro clínico não é compatível com Borreliose.
(B) Infeção VIH – É a opção correta. Trata-se de mulher jovem com queixas arrastadas
de febre, sudorese noturna, tosse produtiva e perda de peso tem um quadro provável
de tuberculose (TB) ativa. O facto de ser oriunda de país africano (elevada incidência de
TB) aumenta ainda mais o nível de suspeição para este diagnóstico. Adicionalmente,
nos últimos 4 meses teve infeções fúngicas recorrentes. O diagnóstico destas infeções,
como a TB (infeção oportunista) e as infeções fúngicas recorrentes, deve sempre levar-
nos a suspeitar de imunodeficiência, incluindo infeção por VIH.
(C) Perimenopausa – Esta mulher jovem mantém ciclos menstruais regulares de 26 dias, sendo que
a última menstruação terminou há 2 dias. Assim, além da sudorese noturna, não existe nenhum
outro sintoma que possa ser atribuído à perimenopausa. Adicionalmente, em combinação com os
restantes sintomas (febre, tosse e perda de peso) temos um quadro clínico que nos direciona muito
mais no sentido de uma infeção e não dos típicos afrontamentos da perimenopausa.
(D) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae – A pneumonia por M. pneumoniae é uma pneumonia
aguda atípica que afeta principalmente adolescentes e jovens adultos. Manifesta-se por tosse seca,
sintomas do trato respiratório superior e febre. Associa-se com frequência a manifestações não
respiratórias (ex. diarreia, alterações neurológicas, eritema multiforme). Neste caso, nem o tempo
de evolução nem os sintomas encaixam neste diagnóstico.
(E) Pneumonia por Streptococcus pneumoniae – O pneumococo é o principal agente de pneumonia

adquirida na comunidade (PAC) em adultos, incluindo imunodeprimidos. Contudo, manifesta-
se por febre alta, mal-estar, tosse produtiva e dispneia de início súbito, pelo que não encaixa na
apresentação clínica desta vinheta.
Objetivo educacional: Identificar as red flags de infeção por VIH (ex. infeções fúngicas de
repetição, zona, tuberculose ativa, febre persistente, perda de peso, diarreia crónica) e reconhecer
a sua progressão por estadios: infeção aguda (assintomática vs. síndrome retroviral aguda que se
manifesta por quadro sistémico, auto-limitado), infeção latente (assintomática vs. envolvimento
da pele ou alterações analíticas trombocitopenia e anemia) e, por último, Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (SIDA).

PNA 20121
167. Um homem de 46 anos vem à consulta por ter diagnóstico de novo de infeção por VIH-1.
Está atualmente assintomático. Tem história de consumo de heroína endovenosa, que suspendeu
há dois anos.
Soro Sangue
AST 30 U/L HCM 30 pg
Bilirrubina total 0,9 mg/dL Neutrófilos, segmentados 70 %
Linfócitos 15 %
Eosinófilos 10 %
Monócitos 5%
Basófilos 0%
A citometria de f luxo revelou: linfócitos T CD4+: 150 células/mm3; linfócitos T CD8+: 750
células/mm3; T CD4+/T CD8+ = 0,2.
Qual dos seguintes melhor explica a depleção da contagem das células T CD4+?
(A) Aumento das células T CD8+.
(B) Imunoativação celular aberrante.
(C) Inibição de citocinas pró-inflamatórias.
(D) Redução da interleucina-7.
(E) Redução da subpopulação das células T-reguladoras.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: homem, 46 anos, utilizador de drogas endovenosas no passado,
recentemente diagnosticado com infeção por VIH. Apresenta depleção dos linfócitos CD4+ com
rácio CD4+/CD8+ diminuído.
(B) Imunoativação celular aberrante – É a opção correta. A característica distintiva da

infeção por VIH é uma imunodeficiência profunda resultante da deficiência progressiva,
quantitativa e qualitativa, de um subtipo de linfócitos T: linfócitos T helper ou T CD4+.
Vários mecanismos foram descritos para explicar a depleção celular e disfunção imune
das células CD4+, incluindo mecanismos diretos, como a infeção e destruição celulares
diretas pelo VIH, e mecanismos indiretos como (1) clearance celular imunomediada,
(2) morte celular mediada por ativação imune aberrante e (3) exaustão celular pela
ativação imune aberrante continuada com consequente disfunção das células CD4+.
(C) Inibição de citocinas pró-inflamatórias – Os mecanismos que explicam a evasão do VIH ao

sistema imune incluem múltiplas mutações e recombinação genética viral e downregulation das
moléculas de superfície do complexo major de histocompatibilidade (MHC) da classe I, evitando
que o vírus seja reconhecido e eliminado pelas células T citotóxicas. A inibição de citocinas pró-
inflamatórias não está incluída nestes mecanismos.

(D) Redução da interleucina-7 – A interleucina-7 (IL-7) está envolvida no processo de linfopoiese B
e T e vários estudos mostraram que a progressão da infeção pelo VIH parece estar associada a uma
desregulação da via IL-7/IL-7R, verificando-se aumento dos níveis plasmáticos de IL-7.
(E) Redução da subpopulação das células T-reguladoras – A células T reguladoras são, na verdade,
as células T CD4+, pelo que esta opção não responde à questão colocada.
Objetivo educacional: A fisiopatologia da infeção por VIH tem sido alvo de grande estudo nos
últimos anos. A característica desta doença, na ausência de tratamento, é uma depleção progressiva
dos linfócitos T helper (T CD4+). Alguns dos mecanismos envolvidos nesta deficiência celular
(quantitativa e qualitativa) são: infeção e destruição celulares diretas pelo VIH, clearance celular
imunomediada, morte celular mediada por ativação imune aberrante e exaustão celular pela
ativação imune aberrante continuada com consequente disfunção das células CD4+.
Infeciosa
Infeções das vias urinárias, pielonefrite e prostatite - A
PNA 2019
168. Um homem de 42 anos de idade vem ao serviço de urgência com história de mal-estar generalizado
com dois dias de evolução associado a febre, dor perineal, disúria e urgência urinária com aumento
de frequência das micções. Não teve corrimento uretral. O doente tem sido saudável e não toma
qualquer medicação exceto paracetamol para febre. Atualmente, os sinais vitais são temperatura
Hg. Ao exame físico observa-se um doente aparentemente desconfortável. As auscultações cardíaca e
pulmonar não revelam alterações patológicas. O abdómen está mole e depressível, indolor à palpação.
Sem dor à percussão do ângulo costovertebral. Não se observa corrimento peniano. O exame retal
digital desperta desconforto intenso com flutuação na palpação da próstata.
Qual das seguintes terapêuticas é a mais adequada?
(A) Ampicilina, durante uma semana.
(B) Ciprofloxacina, durante três dias.
(C) Nitrofurantoína, durante três dias.
(D) Fosfomicina, durante três dias.
(E) Sulfametoxazol-trimetoprim, durante um mês.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem com quadro com 2 dias de evolução caracterizado por febre,
dor perineal, disúria, urgência e frequência urinárias. Do exame objetivo destaca-se desconforto
intenso com flutuação na palpação da próstata no toque retal, ausência de corrimento uretral e
Murphy renal ausente.
(A) Ampicilina, durante uma semana – Os beta-lactâmicos não estão indicados como 1ª linha no
tratamento das infeções do trato urinário (ITU) dada a elevada taxa de resistências. Neste caso
estamos perante uma prostatite bacteriana aguda (PBA) e este antibiótico (AB) não é uma boa opção,
pois não tem penetração prostática adequada. A duração da terapêutica também não é adequada
a esta situação (mínimo 2-4 semanas).(B) Ciprofloxacina, durante três dias – A Ciprofloxacina e

o Sulfametoxazol-Trimetoprim (TMP/SMX) são AB de eleição no tratamento da prostatite, pois
têm boa penetração no tecido prostático. A duração do tratamento da PBA é prolongada, isto é, no
mínimo 2-4 semanas, pelo que Ciprofloxacina durante 3 dias não é o tratamento adequado, mas
sim a opção (E): TMP/SMX durante 1 mês (4 semanas).
(C) Nitrofurantoína, durante três dias – A Nitrofurantoína durante 5-7 dias é uma opção terapêutica
de 1ª linha nas ITU sem critério de gravidade (ex. cistite aguda não complicada na mulher não
grávida), mas não está indicada no tratamento da prostatite. Além disso, esta duração terapêutica
seria muito curta para uma PBA.
(D) Fosfomicina, durante três dias – A Fosfomicina é um AB de 1ª linha no tratamento da cistite

aguda na mulher (incluindo na grávida). Contudo, não tem boa penetração na próstata, pelo que
não é adequada no quadro descrito. Adicionalmente, este esquema terapêutico seria muito curto
para o tratamento da PBA.
(E) Sulfametoxazol-trimetoprim, durante um mês – É a opção correta. Vide justificação

da opção (B).
Objetivo educacional: Saber identificar um quadro clínico de PBA e fazer diagnóstico diferencial
(ex. cistite, pielonefrite, uretrite). Saber o tratamento da PBA, incluindo os fármacos de eleição
(Fluoroquinolonas [Ciprofloxacina] ou TMP/SMX) e a duração mínima do tratamento (segundo
a bibliografia recomendada, inicia-se um esquema terapêutico e, após os resultados da urocultura,
ajusta-se o AB e mantém-se pelo menos 2-4 semanas). Relembrar que nos homens com ITU está
sempre indicada a colheita de urocultura antes do início do tratamento AB.
PNA 2019
169. Uma mulher de 22 anos de idade vem ao consultório médico por disúria, polaquiúria e
urgência na micção, nos últimos dois dias. Ela diz que «os sintomas são os mesmos quando tive
cistite há quatro meses». Para aquela infeção, prescreveram-lhe trimetoprim-sulfametoxazole para
três dias de tratamento, que resolveu os sintomas. Ela pensa que tem novamente infeção e diz
«Estou preocupada que possa ter algum problema nos rins». Não existe história médica pessoal ou
familiar relevante. Ela é solteira e tem duas crianças pequenas. Nunca teve infeção urinária durante
a gravidez. O seu último período menstrual foi há duas semanas e ela não faz qualquer tipo de
contraceção. Nega leucorreia ou prurido vaginal. É sexualmente ativa, mas de forma intermitente
porque o seu parceiro vive noutra cidade.
(A) Colher urina para urocultura e aguardar os resultados.
(B) Dar uma dose oral de ciprofloxacina e azitromicina no consultório médico.
(C) Prescrever antifungicos, óvulos vaginais.
(D) Prescrever metronidazole, via oral.
(E) Prescrever um esquema de trimetoprim-sulfametoxazole durante três dias.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 22 anos, saudável, recorre ao médico por disúria, polaquiúria e
urgência miccional desde há 2 dias. Nega queixas vulvovaginais. Refere cistite há 4 meses tratada
com trimetoprim-sulfametoxazole (TMP/SMX) com resolução completa.
(A) Colher urina para urocultura e aguardar os resultados – Esta mulher jovem, saudável e não
grávida (último período menstrual há 2 semanas) apresenta um quadro compatível com cistite aguda
não complicada. A cistite aguda é um problema comum nas mulheres em idade fértil e, neste caso,
não há indicação para colher urocultura (indicações: grávida, homem, crianças, infeções complicadas
ou recidivantes na mulher adulta, pielonefrite, doentes com critérios de internamento e com infeção
grave, ex. sepsis). Além disso, mesmo que fosse colhida uma urocultura a doente teria indicação para
iniciar antibiótico (AB) nesta consulta, não havendo motivos para protelar a sua instituição e correndo
mesmo o risco de evolução para pielonefrite em casos de atraso no tratamento.
(B) Dar uma dose oral de ciprofloxacina e azitromicina no consultório médico – A combinação de
Ciprofloxacina com Azitromicina não está indicada no tratamento das ITU. Em Portugal, as taxas
de resistência às Fluoroquinolonas fazem com que estes agentes não sejam o tratamento de eleição,
sendo reservados para doentes com pielonefrite que tenham intolerância aos beta-lactâmicos.
(C) Prescrever antifungicos, óvulos vaginais – Esta mulher nega queixas vulvovaginais, incluindo
leucorreia e prurido, pelo que não parece tratar-se de uma vulvovaginite fúngica. As queixas
da doente são compatíveis com cistite aguda pelo que os antifúngicos vaginais tópicos não têm
indicação neste caso.
(D) Prescrever metronidazole, via oral – O Metronidazol é o tratamento de escolha para a tricomoniase
vaginal (leucorreia verde- Amarelada, queixas vulvares) e uma das opções terapêuticas na vaginose
bacteriana (leucorreia branco- Acinzentada fétida). Como já vimos, esta doente nega queixas
vulvovaginais e tem um quadro de cistite aguda, pelo que este AB não está indicado neste caso.
(E) Prescrever um esquema de trimetoprim-sulfametoxazole durante três dias – É a

opção correta. Segundo a norma da Direção-Geral da Saúde (DGS) os esquemas de 1ª
linha para a cistite aguda não complicada na mulher não grávida incluem: Fosfomicina
toma única ou Nitrofurantoína durante 5-7 dias. Esta norma acrescenta ainda que a
Amoxicilina/Ácido Clavulânico durante 5-7 dias pode ser utilizada como alternativa se
os AB de 1ª linha estiverem indisponíveis ou contraindicados. Segundo a bibliografia
recomendada, além das opções supramencionadas, regimes AB alternativos incluem
TMP/SMX durante 3 dias. Pivmecillinam 3-7 dias e Fluoroquinolonas 3 dias.
Objetivo educacional: Reconhecer um quadro de cistite aguda não complicada (mulher jovem,
não grávida, sem comorbilidades, com sintomas urinários irritativos como urgência, frequência e
disúria, sem febre) e as suas opções de tratamento (Fosfomicina toma única, Nitrofurantoína 5-7
dias, TMP/SMX durante 3 dias, Pivmecillinam 3-7 dias, Amoxicilina/Ácido Clavulânico durante
5-7 dias, Fluoroquinolonas 3 dias). Relembrar as indicações para pedido de urocultura previamente
ao início da AB (grávida, homem, crianças, infeções complicadas ou recidivantes na mulher adulta,
pielonefrite, doentes com critérios de internamento e com infeção grave, ex. sepsis).

Infeciosa
Infeções associadas aos cuidados de saúde - A
PNA 2021
170. Um homem de 85 anos encontra-se internado desde há duas semanas por um quadro de
pneumonia com insuficiência respiratória aguda, a evoluir favoravelmente. Tem antecedentes de
insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e diabetes mellitus. A medicação atual inclui insulina,
pantoprazol, furosemida, lisinopril e meropenem. Está algaliado e com cateter venoso central
na veia jugular direita. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 18/min,
frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 150/90 mm Hg. Ao exame físico apresenta bom
estado geral com mucosas coradas e hidratadas. Sem sinais inflamatórios no local de inserção dos
cateteres. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Colheu urina (aspeto normal) para urocultura que isolou Candida albicans.
Qual das seguintes medidas é a mais adequada na gestão do doente?
(A) Prescrever anfotericina B lipossómica.
(B) Prescrever anidulafungina.
(C) Prescrever fluconazol endovenoso.
(D) Prescrever voriconazol endovenoso.
(E) Não são necessárias medidas adicionais.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 85 anos, internado há 2 semanas em contexto de pneumonia
complicada de insuficiência respiratória, sob antibioterapia, com evolução favorável. Encontra-se
algaliado, tendo sido colhida urina onde se isolou Candida albicans.
(A) Prescrever anfotericina B lipossómica – A anfotericina B lipossómica é uma opção terapêutica

alternativa ao Fluconazol com espetro maior e cobertura de Candida albicans resistente,
habitualmente utilizada em doentes instáveis e/ou com infeções graves nos quais é importante
terapêutica eficaz nas primeiras horas. De qualquer forma, este doente não tem indicação para
tratamento, pois apresenta apenas candidúria assintomática.
(B) Prescrever anidulafungina – A anidulafungina é usada em infeções fúngicas invasivas como

aspergilose e candidíase invasivas, o que não é o caso deste doente.
(C) Prescrever fluconazol endovenoso – O Fluconazol (oral) é um dos fármacos mais utilizados para
o tratamento de infeções por Candida albicans, sendo que esta permanece bastante sensível a este
antifúngico. Não obstante, este doente tem um quadro de candidúria assintomática sem qualquer
fator de risco adicional (ex. imunodepressão), pelo que não está recomendado tratamento.

(D) Prescrever voriconazol endovenoso – O voriconazol é usado como primeira linha no tratamento
da aspergilose invasiva e pode ser usado no tratamento de algumas formas de candidose. Neste
caso, o doente tem uma colonização assintomática do trato urinário por Candida albicans no
contexto de uma algaliação prolongada, pelo que esta não é a opção correta.
(E) Não são necessárias medidas adicionais – É a opção correta. Este doente internado
há 2 semanas encontra-se algaliado por tempo prolongado. Por algum motivo que não
ficou claro realizou colheita de urina para urocultura que acabou por isolar Candida
albicans, uma situação muito frequente em doentes algaliados de longa duração e
após antibioterapia. A candiduria assintomática poderá ter indicação terapêutica em
doentes imunodeprimidos, doentes neutropénicos, associada a obstrução urinária ou
com invasão da parede vesical.
Objetivo educacional: Os doentes algaliados de longa duração e que realizaram terapêutica

antibiótica de largo espectro podem ficar colonizados por Candida albicans que pode ser detetada na
urocultura. Contudo, tratando-se de candidúria assintomática não existe indicação para tratamento
na maioria dos doentes. As indicações para tratamento de candidúria incluem obstrução urinária,
doentes imunodeprimidos, doentes neutropénicos e infeção com invasão da parede vesical.
Infeciosa
Meningite, Encefalite, Abcesso Cerebral - A
PNA 2019
171. Uma mulher de 36 anos de idade, de origem asiática, vem ao consultório médico por cefaleia
intensa associada a náuseas e vómitos nos últimos três dias. Ela notou também uma erupção
cutânea ligeira no tronco e membros superiores. Sem antecedentes médicos de relevo. É doméstica
e não viajou recentemente. Os sinais vitais são temperatura 39,6°C, frequência cardíaca 88/
min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 100/66 mm Hg. Ao exame físico a doente
aparenta estar moderadamente desconfortável. Está vígil, orientada no tempo e espaço. Está com
cefaleia intensa e náusea intratável. A observação da pele revela uma erupção maculopapular
não pruriginosa do tronco e raízes dos membros. O exame ocular revela fotofobia moderada e
fundoscopia normal. Sem rigidez da nuca. O restante exame físico, incluindo neurológico, encontra-
Sangue
Linfócitos 55 %
O exame da urina é normal e o teste de gravidez negativo.

Qual das seguintes alternativas é mais provável encontrar na TC do crânio desta doente?
(A) Desvio das estruturas da linha média para a direita.
(B) Hidrocefalia.
(C) Sangue no espaço subaracnoide.
(D) Ventrículos em fenda.
(E) Nenhuma alteração.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 36 anos, quadro com 3 dias de evolução compatível meningite
aguda (febre, cefaleia, náuseas e vómitos). A doente está vígil e orientada, hemodinamicamente
estável e com febre alta. Tem exantema maculopapular no tronco e membros e fotofobia.
Não tem rigidez da nuca. A fundoscopia e o exame neurológico estão normais. Analiticamente
com linfocitose.
(A) Desvio das estruturas da linha média para a direita – Este achado seria esperado em doente
com lesão ocupante de espaço (LOE) intracraniana (ex. abcesso cerebral), o que não parece ser
o caso desta doente, pois não apresenta alteração do estado de consciência, o exame neurológico
é normal (não focalizador) e não apresenta sinais de aumento da pressão intracraniana (ex.
papiledema na fundoscopia).
(B) Hidrocefalia – A hidrocefalia (acumulação de líquido cefalorraquidiano (LCR) nos ventrículos

cerebrais e espaço subaracnoideu) leva a aumento da pressão intracraniana que se manifesta por
cefaleias, náuseas e vómitos, tal como se verifica neste doente. A meningite é uma causa possível de
hidrocefalia não obstrutiva (inflamação e disfunção das vilosidades aracnoideias com diminuição
da absorção de LCR). Contudo, a ausência de papiledema, ausência de alteração do estado de
consciência e exame neurológico normais afastam esta hipótese diagnóstica.
(C) Sangue no espaço subaracnoide – A presença de sangue no espaço subaracnoideu ocorre

na hemorragia subaracnoideia (HSA), cuja principal causa é a rotura espontânea de aneurisma
cerebral. Apresenta-se com cefaleia muito intensa (intensidade máxima na apresentação) de início
súbito. Esta doente apresenta febre, cefaleia, náuseas e vómitos com 3 dias de evolução, sendo que
este quadro clínico não é compatível com a apresentação de HSA.
(D) Ventrículos em fenda – Quando existe hipotensão intracraniana (por diminuição do volume de
LCR) os ventrículos cerebrais podem ficar colapsados e adquirir forma semelhante a uma fenda.
No caso desta doente, a clínica não é sugestiva de hipotensão intracraniana (ex. cefaleia que agrava
em ortostatismo e melhora com o decúbito) e também não parece existir um contexto clínico que
justifique este quadro (ex. punção lombar).
(E) Nenhuma alteração – É a opção correta. Esta doente apresenta um quadro clínico
compatível com meningite aguda (febre, cefaleia, náuseas e vómitos com 3 dias de
evolução), provavelmente de etiologia viral (exantema inespecífico e linfocitose). Nesta
doente imunocompetente, sem história de traumatismo craniano recente, com estado
de consciência normal, sem papiledema nem défices neurológicos focais é seguro
realizar uma punção lombar (PL) porque se parte do pressuposto que a neuroimagem
será normal. Este é um dos pontos-chave da abordagem diagnóstica do doente com
meningite aguda.
Objetivo educacional: O diagnóstico de meningite aguda assenta na realização de PL e análise do

LCR. A maioria dos doentes não tem indicação para realizar exame de imagem cerebral previamente
à PL, sendo esperado que esses exames não revelem alterações e a PL seja segura. Contudo, existem
indicações para realizar neuroimagem previamente à realização de PL: alteração do estado de
consciência, défices neurológicos focais, papiledema, doentes imunodeprimidos, história de doença
do sistema nervoso central (LOE, acidente vascular cerebral) e convulsões de novo.

PNA 2020
172. Uma mulher de 36 anos, de origem asiática, vem ao consultório médico por cefaleia intensa
associada a náusea e vómitos nos últimos três dias. Ela notou também uma erupção cutânea ligeira
no tronco e membros superiores. Não tem antecedentes médicos de relevo. É doméstica e não
viajou recentemente. Os sinais vitais são temperatura 39,6℃, frequência respiratória 16/min,
frequência cardíaca 88/min e pressão arterial 100/66 mm Hg. Ao exame físico aparenta estar
moderadamente desconfortável. Está com cefaleia intensa e náusea intratável. Está vígil, orientada
no tempo e espaço. A observação da pele revela uma erupção maculopapular não pruriginosa do
tronco e raízes dos membros. O exame ocular revela fotofobia moderada e fundoscopia normal.
Não tem rigidez da nuca. O restante exame físico, incluindo neurológico, encontra-se dentro dos
Sangue
Linfócitos 55 %
O exame da urina é normal e o teste de gravidez é negativo.

Qual das seguintes alternativas é a mais provável de encontrar na TC do crânio?
(A) Desvio das estruturas da linha média para a direita.
(B) Hidrocefalia.
(C) Sangue no espaço subaracnoide.
(D) Ventrículos em fenda.
(E) Nenhuma alteração.
Justificação:
Vide justificação pergunta anterior (repetida).
PNA 2021
173. Uma mulher de 62 anos vem ao serviço de urgência por cefaleia localizada na nuca, mais
forte e diferente de todas as que já teve, associada a febre (38°C), com dois dias de evolução.
Refere ainda fotofobia e náuseas. Nega traumatismo recente. Ela tem antecedentes de convulsões
na infância, que não se voltaram a repetir, e episódios de enxaquecas, de difícil controlo. Os sinais
vitais são temperatura 39,2°C, frequência cardíaca 98/min e pressão arterial 124/64 mm Hg. Ao
exame físico está lúcida e colaborante, hidratada e anictérica. Os fundos oculares não mostram
alterações. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
O abdómen é mole e depressível, não doloroso à palpação. Ela não tem edemas dos membros
inferiores. O exame neurológico revela rigidez da nuca, sem sinais neurológicos focais.
(A) Eletroencefalograma.
(B) Potenciais evocados.
(C) Punção lombar.
(D) RM cerebral.
(E) TC do crânio.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 62 anos, quadro compatível com infeção do sistema nervoso
central (SNC), em particular meningite aguda (cefaleia, febre, fotofobia, náuseas e rigidez da nuca).
Destaca-se estado de consciência mantido, sem papiledema nem défices neurológicos focais (DNF).
(A) Eletroencefalograma – O eletroencefalograma não é um exame particularmente útil no

diagnóstico da meningite aguda, sobretudo numa primeira abordagem. Em fase pós- Aguda este
exame pode ser realizado e poderá mostrar padrão característico, mas não seria prioritário como
próximo passo na gestão desta doente.
(B) Potenciais evocados – No contexto de infeções do SNC, os potenciais evocados têm papel
sobretudo no estudo medular, a par com outros exames como a eletromiografia e os estudos de
condução nervosa. Neste caso, este exame não teria valor diagnóstico acrescentado.
(C) Punção lombar – É a opção correta. A punção lombar (PL) é o 1º exame a realizar
em doentes com suspeita de meningite, pois a análise citoquímica do liquor fornece
dados importantes e o estudo microbiológico do liquor confere o diagnóstico definitivo
e identifica o agente infecioso responsável, permitindo tratamento dirigido. Contudo,
existem red flags que exigem realização de neuroimagem previamente à realização
de PL: alteração do estado de consciência, DNF, convulsões de novo/recentes, sinais
de aumento da pressão intracraniana (PIC) (ex. papiledema), história de lesão
ocupante de espaço (LOE) intracraniana, imunodeficiência ou história de traumatismo
cranioencefálicos (TCE) recente.
(D) RM cerebral – As indicações para realização de exame imagiológico do SNC (TC ou RM)
previamente à PL foram discutidas na acima – vide justificação da Opção (C). Esta é uma decisão
que requer bom senso clínico. Regra geral, um doente imunocompetente sem história de TCE
recente, estado de consciência normal, sem papiledema nem DNF pode realizar PL de forma
segura sem neuroimagem prévia.
(E) TC do crânio – Vide justificação da opção (E).
Objetivo educacional: A necessidade de realização de neuroimagem, seja TC ou RM, antes da

PL em doentes com suspeita de meningite aguda requer bom senso clínico. Por norma, podemos
realizar PL com segurança (sem neuroimagem prévia) em doentes imunocompetentes, sem história
de TCE recente, com estado de consciência normal, sem papiledema nem DNF. Caso seja necessário
atrasar a realização da PL para realizar neuroimagem prévia, a antibioterapia (AB) não deve ser
atrasada (o doente deve colher hemoculturas e iniciar AB empírica o quanto antes).

Infeciosa
Pneumonia aguda - A
PNA 2019
174. Um homem de 64 anos de idade vem ao consultório médico por febre e sentir-se doente
desde há um dia. Inicialmente teve tosse, mal-estar e febre. A tosse é cada vez mais produtiva.
min e pressão arterial 148/80 mm Hg. Ao exame físico a auscultação pulmonar revela crepitações
e roncos na metade inferior do hemitórax direito e macicez à percussão; a auscultação cardíaca
revela S1 e S2 presentes e um sopro sistólico de ejeção grau 2/6. Efetua raio-X do tórax que revela
condensação heterogénea do lobo inferior direito.
(A) Influenza.
(B) Pneumonia mista ou por anaeróbios.
(C) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
(D) Pneumonia por Streptococos pneumoniae.
(E) Tromboembolismo pulmonar.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 64 anos, quadro clínico compatível com pneumonia adquirida na
comunidade (PAC) (febre alta, mal-estar, tosse produtiva, alterações focais na auscultação pulmonar
com crepitações e roncos na metade inferior do hemitórax direito e macicez à percussão) confirmado
por infiltrado pulmonar no lobo inferior direito na radiografia torácica.
(A) Influenza – A gripe manifesta-se por quadro clínico de início súbito, caracterizado por mal-estar,
fadiga, febre, mialgias, cefaleias, tosse e sintomas do trato respiratório superior (odinofagia e rinorreia)
em doente que teve contacto próximo com indivíduo com sintomas semelhantes. Neste caso, temos
um doente sem contexto epidemiológico e com início súbito de sintomas compatíveis com infeção
bacteriana aguda do parênquima pulmonar (tosse produtiva, febre alta e infiltrado pulmonar focal),
pelo que esta não é a hipótese mais provável.
(B) Pneumonia mista ou por anaeróbios – A pneumonia mista ou por anaeróbios tem apresentação
clínica semelhante e localização preferencial no lobo inferior direito (tal como se verifica neste caso),
pois mais frequentemente resulta de fenómenos de aspiração. Contudo, este doente não tem fatores
de risco que nos façam suspeitar de aspiração (ex. diminuição do estado de consciência, doença
neurológica, alcoolismo, convulsões recentes). Um dado frequentemente referido nas vinhetas de
pneumonia de aspiração/por anaeróbios é expetoração com cheiro fétido (não referido neste caso).
(C) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae – O Mycoplasma pneumoniae é uma bactéria atípica de
PAC que afeta sobretudo indivíduos jovens (< 30 anos) e saudáveis. Apresenta-se de forma menos
abrupta com tosse seca, sintomas do trato respiratório superior e manifestações extrapulmonares
(hiponatremia, diarreia, eritema multiforme). Radiograficamente, apresenta-se com infiltrados
pulmonares difusos em ambos os campos pulmonares (em vez da condensação lobar descrita neste
caso), havendo discrepância da clínica para achados radiológicos.

(D) Pneumonia por Streptococcus pneumoniae – É a opção correta. O doente apresenta o
quadro clínico típico da PAC por agentes típicos, i.e., início súbito de febre alta, mal-
estar, tosse produtiva (mucopurulenta) e achados focais na avaliação pulmonar. A
radiografia de tórax, embora não seja obrigatória, permite confirmar este diagnóstico
e, neste caso, revela o padrão típico de PAC por Pneumococcus que consiste em
consolidação lobar. Sendo o Streptococcus pneumoniae uma bactéria típica e o principal
agente de PAC, esta é a opção correta.
(E) Tromboembolismo pulmonar – O tromboembolismo pulmonar manifesta-se mais

frequentemente por dispneia de início súbito que se pode acompanhar por toracalgia, hemoptises,
tosse, taquicardia e taquipneia. Os doentes podem desenvolver febre baixa em virtude do processo
isquémico e inflamatório pulmonar. Neste caso, a apresentação clínica e a evidência radiográfica
de condensação lobar afastam esta hipótese diagnóstica.
Objetivo educacional: Identificar o quadro clínico de PAC por agentes típicos (início súbito de
tosse produtiva, febre alta, mal-estar, toracalgia), os achados semiológicos esperados (diminuição
do murmúrio vesicular, roncos e crepitações focais na auscultação, macicez à percussão e aumento
da transmissão das vibrações vocais na palpação torácica), as alterações radiográficas típicas
(consolidação lobar) e saber que o Streptococcus pneumoniae é o principal agente responsável pela
pneumonia típica adquirida em ambulatório.
PNA 2020
175. Um homem de 54 anos vem ao consultório médico por dor na deglutição e tosse produtiva com
expetoração mucopurulenta de início súbito, com um dia de evolução. A dor acordou-o durante o sono.
A história médica revela infeção VIH e hepatite C crónica e a medicação habitual inclui antirretroviral
e bupropiom. Os sinais vitais são temperatura 38,3°C, frequência respiratória 15/min, frequência
cardíaca 92/min e pressão arterial 122/78 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se com ar cansado.
A orofaringe está ligeiramente hiperemiada e sem exsudados. A auscultação pulmonar revela crepitações
no terço inferior do campo pulmonar posterior à direita.
Qual das seguintes alternativas melhor fundamentaria o uso de antibiótico neste doente?
(A) Exame de urina com 1-2 bactérias e 15 células escamosas por campo.
(B) Leucocitose com 50 % de linfócitos.
(C) Leucocitose com 65 % de neutrófilos segmentados e 5 % de neutrófilos em banda.
(D) Raio-X do tórax com infiltrado pulmonar.
(E) Teste de monospot positivo
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 54 anos, com antecedentes de infeção por VIH e hepatite C
crónica, vem ao médico por dor na deglutição e tosse produtiva com expetoração mucopurulenta,
de início súbito, desde há 1 dia. Está hemodinamicamente estável e tem febre. A auscultação
pulmonar revela crepitações no terço inferior do campo pulmonar posterior à direita. O quadro
clínico aponta para pneumonia aguda.
(A) Exame de urina com 1-2 bactérias e 15 células escamosas por campo – Este exame de urina
não favorece um diagnóstico de infeção do trato urinário (é considerada bacteriúria significativa
quando existem ≥105 UFC/ml). Adicionalmente, a presença de 15 células escamosas/campo sugere
uma colheita de urina inadequada (contaminada).

B) Leucocitose com 50 % de linfócitos – A presença de linfocitose favorece um diagnóstico de
infeção viral ao invés de bacteriana, pelo que não justificaria a utilização de antibioterapia (AB).
(C) Leucocitose com 65 % de neutrófilos segmentados e 5 % de neutrófilos em banda – A suspeita do

diagnóstico de pneumonia é geralmente clínica em doente com início súbito de febre, tosse produtiva
e mal-estar que apresente alterações focais no exame pulmonar. Este diagnóstico é suportado pelas
análises laboratoriais e pode ser confirmado com radiografia de tórax. Apesar de a neutrofilia apoiar o
diagnóstico de infeção bacteriana, esta é sobretudo um marcador de inflamação (não necessariamente
de infeção), pelo que outra alínea aqui apresentada é mais correta para fundamentar a presença de
infeção bacteriana neste doente e, por consequência, a prescrição de AB.
(D) Raio-X do tórax com infiltrado pulmonar – É a opção correta. Este doente tem um
quadro clínico compatível com pneumonia aguda (tosse produtiva, febre e crepitações
no lobo inferior direito na auscultação). O diagnóstico de pneumonia é confirmado com
radiografia de tórax demonstrando infiltrado do parênquima pulmonar. Apesar de não
ser obrigatória a realização de radiografia de tórax em doente com clínica típica tratado
em ambulatório, este dado apoia o diagnóstico de pneumonia e, consequentemente, a
prescrição de antibiótico.
(E) Teste de monospot positivo – Um teste de monospot positivo seria compatível com um
diagnóstico de mononucleose infeciosa, uma infeção provocada pelo vírus epstein- Barr (EBV),
pelo que fundamentaria a prescrição de tratamento sintomático e não de antibiótico.
Objetivo educacional: Identificar o quadro típico de pneumonia aguda (início súbito de tosse
produtiva, febre alta, mal-estar, toracalgia), os achados semiológicos esperados (diminuição do
murmúrio vesicular, roncos e crepitações focais na auscultação, macicez à percussão e aumento da
transmissão das vibrações vocais na palpação torácica) e os achados nos exames complementares
que apoiam (leucocitose com neutrofilia) e confirmam este diagnóstico (radiografia torácica com
infiltrado do parênquima pulmonar).
PNA 2021
176. Um homem de 63 anos vem ao consultório médico por tosse não produtiva e dispneia com
uma semana de evolução e agravamento nas últimas 24 horas. Ele tem antecedentes de hipertensão
arterial medicada com enalapril desde há três meses. Não tem história de alergias sazonais, asma
ou tosse prévia. Os sinais vitais são temperatura 38,6°C, frequência respiratória 15/min, frequência
cardíaca 110/min e pressão arterial 140/102 mm Hg. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-
(A) Adicionar hidroclorotiazida ao seu regime terapêutico.
(B) Realizar um raio-X do tórax.
(C) Reavaliar a pressão arterial em três dias.
(D) Substituir enalapril por lisinopril.
(E) Substituir enalapril por nifedifina de longa ação.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 63 anos, recorre ao médico por tosse não produtiva e
dispneia desde há 1 semana, agravadas nas últimas 24h. Ao exame objetivo tem febre e está
taquicárdico. O quadro é, assim, sugestivo de infeção respiratória, mas não há nada a destacar
na auscultação pulmonar.

(A) Adicionar hidroclorotiazida ao seu regime terapêutico – Este doente apresenta um quadro
compatível com infeção respiratória aguda (febre, tosse e dispneia desde há 1 semana). Apesar
de se apresentar hipertenso, neste contexto agudo outro passo é prioritário. O ajuste da
terapêutica anti-hipertensora e a reavaliação da pressão arterial podem ser feitas fora desta
intercorrência infeciosa.
(B) Realizar um raio-X do tórax – É a opção correta. Este doente tem um quadro de infeção
respiratória aguda, mas neste momento não sabemos etiologia (auscultação pulmonar
é não localizadora e sem contexto epidemiológico que nos faça pensar em COVID-19/
gripe). Assim, o próximo passo mais correto é solicitar radiografia de tórax, pois esta
pode fornecer informação muito importante para orientação do doente (ex. pneumonia
lobar, broncopneumonia, pneumonia intersticial mais a favor de infeção viral).
(C) Reavaliar a pressão arterial em três dias – Este doente está hipertenso e iniciou recentemente
fármaco anti-hipertensor. Contudo, neste momento, há suspeita de infeção respiratória, pelo que
é necessário abordar esse problema de forma prioritária. A hipertensão poderá ser no contexto de
infeção aguda.
(D) Substituir enalapril por lisinopril – Os inibidores da enzima conversora de angiotensina

(IECA) (ex. enalapril, lisinopril) podem associar-se ao desenvolvimento de tosse seca. Contudo,
não é esperado que se associem a dispneia nem a febre. Assim, não podemos assumir que este
quadro resulte de iatrogenia medicamentosa. Visto que os dois fármacos apresentados nesta opção
pertencem à classe dos IECA, também não haveria qualquer benefício em substituir um pelo
outro (caso se suspeitasse de um caso de tosse induzida pelos IECA poderíamos trocar para um
antagonista do recetor da angiotensina II como o olmesartan ou um bloqueador dos canais de
cálcio como a nifedipina).
(E) Substituir enalapril por nifedifina de longa ação – Vide justificação da opção (D).
Objetivo educacional: Na abordagem do doente com suspeita de infeção respiratória aguda

(quadro de tosse, com ou sem expetoração, dispneia, febre) a radiografia de tórax pode ser um
exame muito útil que ajuda a esclarecer o tipo de infeção e, assim, orientar os próximos passos
(ex. antibioterapia se os achados favorecerem etiologia bacteriana vs. terapia sintomática se os
achados favorecem etiologia viral). A abordagem das comorbilidades dos doentes pode ser feita fora
de um contexto agudo (ex. ajuste de terapêutica anti-hipertensora), exceto se se tratasse de uma
emergência hipertensiva.

Infeciosa
Sépsis e choque séptico - A
PNA 2019
177. Um homem de 50 anos de idade está internado na unidade de cuidados intensivos com um
quadro de choque sético após laparotomia por diverticulite perfurada. A história médica não
identifica patologias de relevo e não fez qualquer medicação nas doze horas anteriores à admissão.
Está sob ventilação mecânica. O doente recebeu 4 L de solução salina NaCl 0,9 % desde a operação.
Os sinais vitais são temperatura 39°C, frequência cardíaca 112/min, frequência respiratória 26/
min e pressão arterial 85/50 mm Hg. A oximetria de pulso sob FIO2 de 0,80 revela uma SpO2
de 92 %. A pressão venosa central é 6 mm Hg. O abdómen encontra-se distendido e doloroso. O
ecocardiograma feito à cabeceira do doente revela ligeira disfunção cardíaca e colapso da veia cava
superior durante a respiração. O débito urinário é de 15 ml/h.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado administrar?
(A) Dobutamina.
(B) Dopamina.
(C) Furosemida.
(D) Noradrenalina.
(E) Solução cristaloide.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 50 anos, internado na UCI por choque sético. Foi internado
após laparotomia por diverticulite perfurada. Desde a cirurgia recebeu 4L de soro fisiológico a
0,9%. Mantém instabilidade hemodinâmica com TA 85/50mmHg, frequência cardíaca 112/min e
provável oligúria (não fornecem dados suficientes, mas assumindo que manteve este débito urinário
nas últimas 24h corresponde a 360ml/24h – compatível com oligúria [< 400ml/24h]). Outros
dados hemodinâmicos importantes são uma pressão venosa central (PVC) normal- Baixa, colapso
da veia cava superior (VCS) durante a respiração e ligeira disfunção cardíaca.
(A) Dobutamina – A Dobutamina é um agente inotrópico que atua no miocárdio, melhorando a sua
contratilidade e, consequentemente, aumentando o débito cardíaco. Neste caso, dizem-nos que o
doente tem disfunção cardíaca ligeira e sinais de preenchimento vascular deficitário (PVC normal-
Baixa e colapso da VCS) – em caso de choque cardiogénico esperaríamos PVC elevada e VCS com
variabilidade respiratória reduzida. Assim, como seria de esperar pelo contexto da vinheta (sepsis),
a disfunção cardíaca não parece ter grande contributo neste caso clínico e a dobutamina não é
a melhor opção. Atualmente, a utilização de dobutamina no choque sético está reservada para
doentes que mantenham sinais de hipoperfusão apesar de adequada ressuscitação volémica e do
uso de vasopressores.
(B) Dopamina – Vide justificação da opção (D).
(C) Furosemida – Este doente está hemodinamicamente instável e em provável oligúria. Além disso,
são fornecidos dados que apontam para depleção hídrica, nomeadamente o colapso da VCS durante
a respiração. Assim, a administração de furosemida (diurético de ansa) agravaria a hipotensão deste
doente e potenciaria o desenvolvimento de lesão renal aguda.

(D) Noradrenalina – Nos doentes hemodinamicamente instáveis que não respondem à fluidoterapia,
recomenda-se iniciar suporte vasopressor, sendo a noradrenalina (NA) o fármaco de 1ª linha. A
dopamina é um fármaco vasopressor que pode ser utilizado em alternativa à NA apenas em doentes
muito selecionados (baixo risco de taquiarritmias e bradicardia relativa ou absoluta). Neste caso,
apenas nos dizem que o doente recebeu 4L de cristaloides desde a cirurgia e é difícil perceber se esta
fluidoterapia serviu como manutenção ou se foi utilizada como fluid challenge. De qualquer das
formas, dão-nos informação suficiente para decidirmos sobre o estado volémico deste doente (PVC
normal- Baixa e colapso da VCS) e podemos concluir que, apesar da fluidoterapia, está depletado
de volume. Assim, o próximo passo mais correto é continuar a administração de cristaloides,
monitorizar a resposta ao tratamento e eventuais sinais de sobrecarga hídrica (ex. fervores na
auscultação pulmonar, edema periférico).
(E) Solução cristaloide – É a opção correta. Vide justificação da opção (D).
Objetivo educacional: A abordagem inicial do doente com instabilidade hemodinâmica em contexto

de choque sético inclui fluidoterapia intensiva com o objetivo de obter PAM > 65mmHg. Nos
doentes sem resposta à fluidoterapia ou quando surgem sinais de sobrecarga hídrica (ex. fervores
na auscultação pulmonar, edema periférico) deve ser iniciado suporte vassopressor, sendo a NA o
fármaco de escolha.
PNA 2021
178. Uma mulher de 62 anos é trazida ao serviço de urgência pelo marido por febre com dois
dias de evolução (39°C), prostração e períodos de confusão desde esta noite. Tem antecedentes
de gonartrose direita e carcinoma da mama direita invasor, grau 3, com recetores de estrogénio
70 %, recetores de progesterona 40 %, HER 2 negativo e Ki 67 30 % tratado com cirurgia (pT2
N1) – atualmente sob quimioterapia adjuvante, tendo realizado o último ciclo de tratamento há
nove dias. Os sinais vitais são temperatura 39,4°C, frequência respiratória 28/min, frequência
cardíaca 128/min e pressão arterial 76/52 mm Hg; SpO2 91 % (ar ambiente). Ela tem 156 cm de
altura e pesa 68 kg; IMC 28 kg/m2. Ao exame físico apresenta mau estado geral; está sonolenta,
mas despertável e aparentemente confortável. Está pouco colaborante e tem discurso incoerente.
Sem outras alterações ao restante exame neurológico. A pele e as mucosas estão descoradas e
desidratadas. Observam-se cicatrizes cirúrgicas de mastectomia direita e esvaziamento ganglionar
ipsilateral sem deiscência nem sinais inflamatórios. Sem alterações locais relacionadas com o
cateter central permanente. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos na base
esquerda. A auscultação cardíaca revela taquicardia com sons rítmicos, sem sopros. O abdómen é
indolor à palpação; sem organomegalias, sem defesa nem sinais de irritação peritoneal.
Soro Sangue
Ureia 74 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] Leucócitos 1 100/mm3
Glucose 112 mg/dL Neutrófilos 35 %
Sódio 148 mEq/L Linfócitos 27 %
Cloro 101 mEq/L
Bilirrubina
Total 1,5 mg/dL
Direta 0,9 mg/dL
O raio-X do tórax mostra uma condensação no lobo inferior esquerdo. O eletrocardiograma revela

ritmo sinusal, frequência cardíaca 132/min, sem outras alterações.
Sem melhoria nas primeiras 24 horas após ressuscitação de volume e início de antibioterapia
empírica de largo espectro.
Considerando o quadro clínico, qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
(A) Medidas não invasivas em regime de enfermaria.
(B) Sedação terminal.
(C) Suporte de órgão em regime de cuidados intensivos.
(D) Suporte de órgão em regime de cuidados intermédios.
(E) Ventilação não invasiva.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 62 anos, história de cancro da mama tratado com cirurgia e estadiado
como T2N1, sob quimioterapia (QT) adjuvante (último ciclo há 9 dias). Trazida ao serviço de urgência
por quadro de febre, prostração e confusão. À admissão apresenta mau estado geral, está hipotensa,
taquicárdica e polipneica com SpO2 91 % (em ar ambiente). Com recurso aos exames complementares
é possível admitir pneumonia (radiografia de tórax: condensação no lobo inferior esquerdo) em contexto
de neutropenia febril (leucócitos 1100/mm3 com 35% de neutrófilos). A doente cumpre critérios de
SIRS e tem sinais de disfunção multiorgânica (confusão mental, lesão renal, hiperbilirrubinemia), sem
melhoria após 24 horas de ressuscitação de volémica e antibioterapia empírica.
(A) Medidas não invasivas em regime de enfermaria – É a opção correta. Esta doente
com neoplasia da mama operada e sob QT adjuvante encontra-se a realizar tratamento
oncológico com intuito curativo. Assim, numa 1ª abordagem, não devemos definir
um teto terapêutico inferior e devemos procurar otimizar as intercorrências (no caso
desta doente, uma infeção). Neste caso, a doente apresenta-se em sepsis (com ponto de
partida em infeção pulmonar) e não está a responder às medidas iniciais (fluidoterapia
e antibioterapia), pelo que o próximo passo mais adequado, tendo em conta a sua
reserva fisiológica, o diagnóstico oncológico de base e a gravidade da doença atual é
descalar cuidados, privilegiando o conforto.
(B) Sedação terminal – Esta doente está aparentemente confortável, apesar do seu estado clínico
em agravamento e apesar da decisão de não escalar medidas, pelo que a sedação terminal não é
necessária, de momento.
(C) Suporte de órgão em regime de cuidados intensivos – Tendo em conta a idade, as comorbilidades
de base e a gravidade do quadro atual, esta doente não parece ter condições para ser sujeita a medidas
invasivas de suporte de órgão, pelo que escalar cuidados além dos que já foram implementados não
seria o mais adequado.
(D) Suporte de órgão em regime de cuidados intermédios – Vide justificação da opção (D).
(E) Ventilação não invasiva – As indicações para ventilação não invasiva (VNI) incluem edema
agudo do pulmão cardiogénico, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica, síndrome
da apneia obstrutiva do sono, hipoxemia refratária à oxigenoterapia simples, entre outras. Nesta
doente, não há referência a nenhuma destas situações, pelo que não está indicada VNI. O facto de
a doente estar sonolenta e pouco colaborante favorece adicionalmente a opção de não iniciar VNI
(requer doente desperto, colaborante, capaz de tolerar o dispositivo de VNI).

Objetivo educacional: Na abordagem do doente com sepsis é fundamental o início precoce de
fluidoterapia e antibioterapia. Em doentes com hipotensão refratária aos fluídos está indicado iniciar
precocemente suporte vasopressor, sendo a noradrenalina a primeira linha. Quando a evolução é
desfavorável devemos escalar cuidados, incluindo aumentar o grau de vigilância do doente (superior
ao de uma enfermaria), procedendo à sua transferência para unidade de cuidados intermédios e,
eventualmente, intensivos. De notar que a escalada de cuidados está sempre dependente do doente,
isto é, da sua idade, comorbilidades e reserva fisiológica, pelo que nem todos os doentes beneficiam
desta abordagem. Assim, a decisão de um teto terapêutica deve ser tomada em equipa tendo em
conta a doença atual e a história pessoal de cada doente.
INFECIOSA
Sépsis e choque séptico - A
Infeciosa
Pneumonia aguda - A
PNA 2021
179. Um homem de 54 anos é trazido ao serviço de urgência por dificuldade respiratória agravada
desde há quatro dias. Refere adicionalmente febre, tosse e expetoração esverdeada. Sem toracalgia.
Nega conviventes doentes. Tem antecedentes de obesidade. Não faz medicação. Nega vacinações
recentes. Os sinais vitais são temperatura 38,2°C, frequência respiratória 22/min, frequência
cardíaca 112/min e pressão arterial 94/64 mm Hg; SpO2 de 87 % (cânula nasal a 3 L/min). Ao
exame físico observa-se doente ansioso, sentado e com tiragem intercostal visível. As mucosas estão
coradas e hidratadas. Tempo de preenchimento capilar de 3 segundos. Sem turgescência venosa
jugular a 90°. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos no campo médio do
tórax direito com aumento da transmissão de sons vocais nessa área associado a crepitações na base
pulmonar direita. A auscultação cardíaca revela taquicardia; sem sopros. O abdómen está mole e
depressível à palpação.
Os resultados da gasometria arterial revelam:
Gases
PO2 42 mm Hg
PCO2 29 mm Hg
pH 7,30
Lactatos 3,4 mmol/L
Glucose 109 mg/dL
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
(A) Administração de amiodarona.
(B) Administração de noradrenalina.
(C) Aumentar débito de oxigénio.
(D) Colheita de hemoculturas.
(E) Realização de raio-X do tórax.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 54 anos, quadro compatível com pneumonia da comunidade
desde há 4 dias. À observação está febril, polipneico, hipoxémico sob O2 a 3L/min, com sinais
de dificuldade respiratória, taquicárdico e com tensão arterial (TA) normal- Baixa. A auscultação
pulmonar sugere consolidação pulmonar. A gasimetria revela insuficiência respiratória parcial
(IRP)/hipoxémica.
(A) Administração de amiodarona – Este doente encontra-se taquicárdico (em ritmo sinusal até
prova contrária) no contexto de uma pneumonia aguda que eventualmente poderá estar a evoluir
para sepsis (TA normal- Baixa). A amiodarona é um fármaco antiarrítmico que não teria qualquer
benefício neste doente. Relembrar a abordagem do doente urgente: ABCDE. De momento, uma
intervenção prioritária ainda não foi realizada.
(B) Administração de noradrenalina – Administrar noradrenalina neste momento seria uma atitude
precipitada. Se por um lado este doente está provavelmente a evoluir para sepsis, por outro lado,
uma atitude mais importante ainda não foi tomada para estabilizar hemodinamicamente este
doente (fluidoterapia). Adicionalmente, seguindo a abordagem do doente urgente (ABCDE) uma
intervenção prioritária ainda não foi realizada.
(C) Aumentar débito de oxigénio – É a opção correta. Este doente tem um quadro de
pneumonia da comunidade, complicada de IRP, a evoluir para sepsis. Seguindo a
abordagem do doente urgente percebemos que o ponto (A) – Via aérea parece estar
otimizado (o doente fala). Relativamente ao ponto (B) – Respiração e ventilação
percebemos que podemos otimizar o estado atual do doente, que se encontra
hipoxémico. Assim, aumentar o débito de oxigénio é o próximo passo mais adequado
antes de passarmos às avaliações seguintes.
(D) Colheita de hemoculturas – A colheita de sangue para análises, incluindo para hemoculturas,
e a realização de radiografia de tórax para confirmação do diagnóstico de pneumonia são etapas
importantes na abordagem deste doente. Contudo, não são prioritárias face à estabilização do doente.
(E) Realização de raio-X do tórax – Vide justificação da opção (E).
Objetivo educacional: Na abordagem ao doente com dispneia a medição da saturação periférica

de oxigénio é um dos 1º passos fundamentais. Em doentes com SpO2 < 92-94% recomenda-se
realização de gasimetria arterial (GSA). Com a GSA podemos determinar se estamos perante uma
insuficiência respiratória parcial (apenas com hipoxemia) ou global (com hipoxemia e retenção de
CO2). O tratamento da IRP passa por abordar causas reversíveis (neste caso, iniciar antibioterapia)
e fornecer oxigénio suplementar. Relembrar sempre a abordagem do doente urgente: A (via aérea),
B (respiração), C (circulação), D (neurológico) e E (exposição).

Infeciosa
Infeções das vias respiratórias superiores - A
PNA 2020
180. Um homem de 21 anos vem à consulta por tosse produtiva com expetoração amarelada
com quatro dias de evolução. Ele não tem febre, falta de ar, hemoptises ou dor torácica. Não tem
antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. É alérgico à penicilina, que lhe
provoca erupção cutânea. É estudante e trabalha em part-time num hospital próximo; recentemente,
ajudou a cuidar de um paciente que fez tratamento por pneumonia. Nega consumo de álcool,
tabaco ou drogas. Não é sexualmente ativo. A história familiar inclui fibrose quística num dos seus
irmãos, que faleceu com 5 anos. Os sinais vitais são temperatura 38°C, frequência respiratória 18/
min, frequência cardíaca 90/min e pressão arterial 120/70 mm Hg; SpO2 96 % (ar ambiente).
Ele tem 183 cm de altura e pesa 73 kg; IMC 22 kg/m2. Apresenta-se calmo. A orofaringe não
mostra alterações e não há linfadenopatias cervicais palpáveis. O restante exame físico, incluindo a
auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual dos seguintes é o antibiótico mais adequado para a condição do doente?
(A) Ceftriaxone.
(B) Doxiciclina.
(C) Eritromicina.
(D) Levofloxacina.
(E) Nenhum antibiótico está recomendado.
Justificação:
Pontos-chave: Estamos perante um jovem de 21 anos, do sexo masculino que refere quadro de tosse
produtiva com 4 dias de evolução e que se apresenta febril à observação.
(A) Ceftriaxone. - A antibioterapia não está recomendada num quadro compatível com
traqueobronquite aguda num doente jovem uma vez que a etiologia é, na maioria das vezes, vírica.
(B) Doxiciclina. - A antibioterapia não está recomendada num quadro compatível com
Habitualmente prescrito no tratamento de infeções respiratórias atípicas.
(C) Eritromicina. - A antibioterapia não está recomendada num quadro compatível com
A eritromicina não tem utilidade no tratamento de infeções respiratórias.
(D) Levofloxacina. - A antibioterapia não está recomendada num quadro compatível com
(E) Nenhum antibiótico está recomendado. - É a opção correta. O caso clínico descrito
refere-se a um doente jovem com um quadro compatível de traqueobronquite aguda,
visto que apresenta tosse produtiva e febre, mas ausência de alterações auscultatórias
ou outros sinais de alarme como dispneia, polipneia, hemoptises ou toracalgia. A
antibioterapia não está recomendada nestes casos uma vez que a etiologia é, na maioria
das vezes, vírica.
Objetivo educacional: A traqueobronquite aguda manifesta-se sob a forma de tosse produtiva
e febre na ausência de outros sinais alarme, alterações auscultatórias ou em exames de imagem.
A etiologia é, maioritariamente, vírica, pelo que não é necessário o uso de antibioterapia.

Infeciosa
Tuberculose - A
PNA 2021
181. Um homem de 34 anos, auxiliar de ação médica, vem ao consultório médico para exame anual
de vigilância. Refere que, no último exame de saúde ocupacional, realizado há uma semana, fez uma
prova cutânea de Mantoux. Hoje, tem uma induração local de 15 × 15 mm. A prova de Mantoux
realizada há dois anos foi negativa. A pesquisa de anticorpos contra VIH foi também negativa.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado, neste momento?
(A) Iniciar terapêutica tripla, com isoniazida, rifampicina e pirazinamida por um ano.
(B) Prescrever isoniazida e etambutol por um um ano.
(C) Prescrever isoniazida por seis meses.
(D) Repetir teste de Mantoux ao fim de um ano.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 34 anos, profissional da área da saúde, realizou prova de Mantoux
em contexto de saúde ocupacional há 1 semana. Na consulta apresenta induração local de 15 x 15 mm.
(A) Iniciar terapêutica tripla, com isoniazida, rifampicina e pirazinamida por um ano – Este doente
tem uma prova de Mantoux (PM) compatível com exposição prévia a Tuberculose (TB), mas ainda
não sabemos se tem apenas uma infeção latente ou se, por outro lado, tem TB ativa. Dado que a
abordagem terapêutica e o seguimento clínico são diferentes em doentes com TB latente e com TB
ativa, ainda não estamos em condições para escolher um esquema terapêutico. Assim, outro passo
é mais importante, de momento.
(B) Prescrever isoniazida e etambutol por um um ano – Vide justificação da opção (A).
(C) Prescrever isoniazida por seis meses – Vide justificação da opção (A).
(D) Repetir teste de Mantoux ao fim de um ano – No rastreio oportunístico de grupos de risco
(onde se incluem os profissionais da área da saúde) basta um teste positivo (PM ou teste IGRA) para
avançarmos com investigação imediata.
(E) Solicitar raio-X do tórax – É a opção correta. Em determinados grupos de risco
(onde se incluem profissionais da área da saúde) está recomendado rastreio periódico
de TB. Este pode ser feito com a PM ou com teste IGRA. No caso dos profissionais
da área da saúde, considera-se como resultado positivo na PM uma induração ≥ 10
mm. Quando os testes de rastreio são negativos não são necessários passos adicionais,
mas quando são positivos o próximo passo é determinar se estamos perante uma TB
latente ou uma TB ativa, pelo que devemos fazer questionário de sintomas (ex. febre,
tosse, perda de peso) e solicitar radiografia torácica.
Objetivo educacional: O rastreio periódico de TB está recomendado em determinados grupos de

risco (ex. profissionais da área da saúde, profissionais de estabelecimentos prisionais, indivíduos
utilizadores de drogas endovenosas). Este rastreio pode ser feito com recurso à PM ou ao teste
IGRA. Nestes grupos de risco (e em imunocompetentes) uma induração ≥ 10 mm é considerada
resultado positivo. Nos indivíduos com rastreio de contacto com Mycobacterium tuberculosis
positivo o próximo passo é determinar se estamos perante uma TB latente ou uma TB ativa. Para
isso, utilizamos a história clínica e o exame objetivo (pesquisar queixas de febre, tosse, perda de
peso, etc e alterações na auscultação pulmonar) e devemos solicitar radiografia torácica.

Infeciosa
Doenças sexualmente transmitidas - B
PNA 2019
182. Um homem de 25 anos de idade vem ao consultório médico por sensação de queimadura ao
urinar desde há três dias. Nega urgência urinária, aumento de frequência urinária ou corrimento
uretral espontâneo. É sexualmente ativo com a sua mulher, mas ao ser questionado admitiu ter tido
relações sexuais com uma mulher que conhecera duas semanas antes, durante uma conferência
noutra cidade. Foi-lhe prescrito terapêutica com ceftriaxona e doxiciclina e o doente volta seis
semanas depois. Ele diz que inicialmente os seus sintomas melhoraram, mas a dor ao urinar
recorreu e que notou um corrimento uretral.
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para a recorrência dos seus sintomas?
(A) Estirpe resistente de Chlamydia trachomatis.
(B) Não adesão à terapêutica com ceftriaxona.
(C) Não adesão à terapêutica com doxiciclina.
(D) Reinfeção.
(E) Uretrite causada por agente resistente ao ceftriaxona e doxiciclina.
Justificação:
Pontos-chave: Trata-se de um homem de 25 anos com antecedentes de relações sexuais extra-
conjugais que surge com queixas de disúria e corrimento uretral após ter apresentado um quadro
de disúria seis semanas antes, para a qual realizou antibioterapia com ceftriaxone e doxiciclina.
(A) Estirpe resistente de Chlamydia trachomatis. - O facto do doente apresentar uma melhoria
transitória após antibioterapia, associado ao facto das resistências a Chlamydia trachomatis serem
raras, tornam esta hipótese pouco provável.
(B) Não adesão à terapêutica com ceftriaxona. - Não se pode assumir falta de adesão terapêutica
com base na informação dada na vinheta clínica. O facto de ser feita terapêutica injetável de toma
única é pouco provável a não adesão.
(C) Não adesão à terapêutica com doxiciclina. - Não se pode assumir falta de adesão terapêutica
com base na informação dada na vinheta clínica.
(D) Reinfecção. - É a opção correta - O caso descrito refere-se a um doente com

antecedentes prévios de disúria após relações sexuais possivelmente desprotegidas,
tendo-se assumida provável uretrite e tendo ficado medicado com ceftriaxone e
doxiciclina com melhoria transitória do quadro clínico até iniciar novo quadro de
disúria e corrimento uretral. O quadro clínico de novo é sugestivo de uretrite, sendo
que o aparecimento do mesmo após melhoria transitória do quadro inicial num doente
com antecedentes de relações sexuais desprotegidas faz com que a re-infeção seja a
hipótese mais provável. Perante o diagnóstico de infeção sexualmente transmissível
deve ser sempre assegurado o tratamento de todas/os parceiros sexuais.
(E) Uretrite causada por agente resistente ao ceftriaxona e doxiciclina. - O facto do doente apresentar
uma melhoria transitória após antibioterapia, associado ao facto de ser raro a existência de agentes
resistentes a ceftriaxona e doxiciclina, tornam esta hipótese pouco provável.
Objetivo educacional: Doentes com relações sexuais desprotegidas apresentam aumento do risco de
re-infeção em contexto de doenças sexualmente transmissíveis.

Infeciosa
Doenças sexualmente transmitidas - B
Ginecologia
Vulvovaginite e doenças sexualmente transmitidas - A
PNA 2020
183. Uma mulher de 28 anos vem ao consultório médico por múltiplas vesículas na vulva. Refere
febre, dores musculares e ardor ao urinar nos últimos dois dias. Menciona ainda ter tido a sua primeira
relação sexual há quatro semanas. A medicação habitual inclui anticoncecional oral. A temperatura
atual é 38,2°C.
Qual das seguintes alternativas é a alteração mais provável de se encontrar no exame físico?
(A) Corrimento cervical mucopurulento.
(B) Dor no ângulo costovertebral.
(C) Lesões papulares vermelhas das mãos.
(D) Linfadenopatias inguinais.
(E) Úlceras da boca.
Justificação:
Pontos-Chave: O caso clínico é referente a uma mulher de 28 anos que surge múltiplas vesículas na
vulva, associadas a febre, dores musculares e ardor ao urinar com dois dias de evolução.
(A) Corrimento cervical mucopurulento. - O corrimento cervical mucopurulento pode estar presente
em contexto de cervicite. Contudo a presença de vesículas na vulva e disúria não são coincidentes
com o diagnóstico de cervicite.
(B) Dor no ângulo costovertebral. A dor no ângulo costovertebral associada a febre e disúria é
coincidente com pielonefrite. Contudo, a presença de vesículas na vulva não é coincidente com o
diagnóstico de pielonefrite. A infeção a herpes simplex que condiciona herpes genital pode causar
disúria em contexto de inflamação peri. Uretral.
(C) Lesões papulares vermelhas das mãos. - As lesões papulares vermelhas nas mãos podem estar
presentes em contexto de sífilis secundária. Contudo, a presença de vesículas na vulva não é coincidente
com o diagnóstico, na qual seria expectável apresentar úlcera isolada, indolor e endurecida.
(D) Linfadenopatias inguinais. - É a opção correta - O quadro clínico apresentado é

sugestivo de herpes genital, sendo as adenopatias inguinais um sinal frequentemente
presente.
(E) Úlceras da boca. - As úlceras da boca são frequentemente vistas em contexto de doenças sistémicas
(frequentemente auto-imunes- LES, DII- e na doença de Behcet). Contudo, a presença de um episódio
isolado de vesículas na vulva, bem como febre e disúria é mais sugestiva de infeção a herpes simplex.
Objetivo educacional: A infeção por Herpes simplex genital manifesta-se sob a forma de vesículas na
vulva/pénis, febre, disúria e linfadenopatias.

Infeciosa
Infeções da pele e dos tecidos moles - B
PNA 2021
184. Uma mulher de 28 anos, bombeira, vem ao consultório médico porque, segundo ela, «tenho o
meu pé a ferver». Acrescenta: «Há dois dias reparei numa área vermelha no dorso do meu pé.» Esta
manhã, a área ficou mais inchada e dolorosa e a mulher não foi capaz de calçar as suas botas de
trabalho. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo e o Programa Nacional de Vacinação está
atualizado. Os sinais vitais são temperatura 37,5°C, frequência cardíaca 70/min e pressão arterial
104/70 mm Hg. Ao exame físico apresenta uma área de 2 cm de eritema e calor no dorso do pé,
distalmente à articulação talonavicular; a lesão é dolorosa e apresenta flutuação.
Qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada?
(A) Antibioterapia oral e reavaliação em 24 horas.
(B) Anti-inflamatório não esteroide oral e reavaliação em três dias.
(C) Banhos de água morna salgada e reavaliação em 24 horas.
(D) Incisão e drenagem da lesão e antibioterapia oral.
(E) Internamento para antibioterapia endovenosa.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 28 anos, saudável. Queixa-se de eritema, edema e dor no dorso do
pé desde há 2 dias, em agravamento. O exame físico revela área de 2 cm com sinais inflamatórios,
distalmente à articulação talonavicular, com dor e flutuação associadas.
(A) Antibioterapia oral e reavaliação em 24 horas – Esta doente com sinais inflamatórios ao nível
do dorso do pé apresenta uma dermohipodermite (diagnóstico clínico). A presença de flutuação é
compatível com a presença de abcesso, pelo que a antibioterapia, apesar de ser necessária, não é
suficiente, existindo uma opção mais correta.
(B) Anti-inflamatório não esteroide oral e reavaliação em três dias – Esta doente tem clínica sugestiva
de dermohipodermite complicada de abcesso, pelo que a utilização de um anti-inflamatório não
esteroide (AINE) oral isoladamente não é suficiente. Neste caso, poderíamos prescrever um AINE
para controlo álgico, mas outra intervenção é mais adequada, de momento.
(C) Banhos de água morna salgada e reavaliação em 24 horas – Esta doente tem clínica sugestiva de
dermohipodermite complicada de abcesso, pelo que deve iniciar tratamento com eficácia médica
comprovada. Os banhos de água morna salgada não são prática médica habitual no tratamento de
infeções da pele e tecidos moles.
(D) Incisão e drenagem da lesão e antibioterapia oral – É a opção correta. Esta doente
apresenta sinais inflamatórios e flutuação ao nível do dorso do pé, sendo compatível
com dermohipodermite complicada de abcesso. Assim, considerando que se trata de
uma doente jovem, saudável, hemodinamicamente estável e com via oral mantida, o
próximo passo mais adequado é controlo de foco com incisão e drenagem do conteúdo
do abcesso seguido de antibioterapia oral em ambulatório e reavaliação precoce.
(E) Internamento para antibioterapia endovenosa – Esta doente jovem, saudável, apirética,
hemodinamicamente estável, com via oral mantida e com possibilidade de reavaliação a curto

prazo não tem indicação para internamento, de momento. Caso haja agravamento do quadro
clínico ou falha terapêutica em ambulatório poderá ser adequado internar a doente.
Objetivo educacional: O diagnóstico de dermohipodermite é clínico através da história clínica e exame

objetivo. A avaliação laboratorial pode ser útil, sobretudo em doentes com risco de evolução desfavorável
da infeção (ex. idosos, diabéticos, imunodeprimidos). Na avaliação das infeções da pele e tecidos moles
é importante avaliar: localização, extensão, flutuação e repercussão no estado geral (sinais vitais). Em
doentes com infeções complicadas de abcesso o primeiro passo é incisão e drenagem da lesão para
controlo de foco. A antibioterapia deve ser iniciada após a drenagem do conteúdo do abcesso.
PNA 2021
185. Uma mulher de 23 anos, gesta 2, para 1, grávida com 17 semanas de gestação, vem ao
consultório médico por eritema pruriginoso nas mãos e pernas desde há uma semana. Refere que o
eritema se iniciou com lesões escassas e isoladas nas superficies extensoras dos braços e alastrou-se
para as pernas. A gravidez tem decorrido sem complicações até à data. A medicação habitual inclui
vitaminas pré-natais. A mulher trabalha como caixa numa loja de um centro comercial. A sua filha
de 3 anos frequenta um infantário durante as suas horas de trabalho. Ela refere que a sua filha e o
marido têm um eritema semelhante. Os sinais vitais são 36,9°C, frequência respiratória 16/min,
frequência cardíaca 82/min e pressão arterial 100/60 mm Hg. A altura uterina é de 16 cm e a
frequência cardíaca fetal de 152/min. A avaliação dos membros superiores evidencia um eritema
papular vesicular, formando cordões lineares, nas superfícies extensoras dos braços. A tira-teste de
urina é negativa para proteínas e glucose.
(A) Colestase intra-hepática da gravidez.
(B) Escabiose.
(C) Lúpus eritematoso sistémico.
(D) Psoríase.
(E) Rosácea.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Grávida, 23 anos, 2º trimestre, vem ao médico por quadro com 1 semana de
evolução caracterizado por eritema pruriginoso nas mãos e pernas com lesões papulovesiculares que
formam cordões lineares nas superfícies extensoras dos braços. Os contactos próximos (filha e marido)
têm sintomas semelhantes. Verifica-se estabilidade maternofetal.
(A) Colestase intra-hepática da gravidez – A colestase intra-hepática da gravidez é uma patologia

materna mais frequente na 2ª metade da gestação, resultante da acumulação de ácidos biliares na pele.
Manifesta-se por prurido intenso, sobretudo palmoplantar, com agravamento noturno. No exame
objetivo podemos observar lesões de coceira (escoriações cutâneas). A estabilidade maternofetal está
habitualmente mantida, tal como se verifica neste caso. Contudo, a presença de lesões papulovesiculares
e de sintomas semelhantes nos coabitantes tornam esta hipótese pouco provável.
(B) Escabiose – É a opção correta. Esta grávida tem uma dermatose papulovesicular
pruriginosa que acomete mãos, superfície extensoras dos braços e pernas. Os cordões
lineares (galerias) são patognomónicos, permitindo fazer o diagnóstico de escabiose
(diagnóstico clínico). A presença de sintomas nos coabitantes é também um dado a
favor deste diagnóstico, pois a escabiose é muito contagiosa.

(C) Lúpus eritematoso sistémico – A única queixa desta grávida são lesões cutâneas pruriginosas,
não tendo nenhuma outra manifestação que nos faça pensar em lúpus eritematoso sistémico (LES),
como fadiga, perda de peso, febre, artralgias, edema, hipertensão ou proteinuria. Além disso, as
lesões características de LES são faciais e não pruriginosas, havendo agravamento com a exposição
solar, sendo que nenhuma destas características está presente nesta vinheta.
(D) Psoríase – A psoríase é uma doença dermatológica autoimune crónica caracterizada por
placas eritematosas recobertas por escama branca- Acinzentada espessa, habitualmente não
pruriginosas ou com prurido ligeiro, localizadas preferencialmente no couro cabeludo, pavilhões
auriculares, cotovelos, joelhos e dorso. A presença de galerias e de sintomas nos coabitantes
favorece outro diagnóstico.
(E) Rosácea – A rosácea é uma doença dermatológica crónica caracterizada pela presença de
eritema persistente ou transitório do tipo flushing, pápulas, pústulas e telangiectasias. Os sintomas
são geralmente agravados pela exposição solar, variação de temperatura, comidas picantes, álcool,
entre outros. O prurido não é uma queixa predominante. A presença de galerias e de sintomas nos
coabitantes favorece outro diagnóstico.
Objetivo educacional: A escabiose é uma infestação cutânea provocada pelo ácaro Sarcoptes
scabieuse hominis. A transmissão ocorre através de contacto interpessoal próximo ou partilha
de objetos contaminados. O prurido generalizado é o sintoma cardinal e frequentemente
tem agravamento noturno. Na história clínica é comum encontrar sintomas semelhantes nos
contactos próximos. As lesões nos adultos ocorrem sobretudo nas axilas, cotovelos, punhos, região
periumbilical, genitais, região interglútea e espaços interdigitais. No exame objetivo é possível
identificar as galerias patognomónicas: lesões lineares (sulcos) acinzentadas ou cor da pele com
pápula/vesícula numa das extremidades.

Infeciosa
Zoonoses e infeções transmitidas por artópodes (incluindo malária) - B
PNA 2019
186. Um homem de 56 anos de idade, construtor civil de profissão, recorre ao centro de saúde por
febre alta e mialgias acompanhadas de sudorese profusa e quebra do estado geral, desde há dois
dias. Refere adicionalmente ter dores abdominais de características inespecíficas. Os antecedentes
médicos não revelam patologias. Refere ter regressado de Angola na semana anterior, em viagem de
trabalho. Nega hábitos tabágicos. Consome bebidas alcoólicas regularmente (3-4 bebidas por dia).
Não faz qualquer medicação. Refere cumprimento do plano nacional de vacinação e fez as vacinas
recomendadas na consulta do viajante previamente à sua viagem para Angola, onde esteve três
meses. Durante esse tempo, nunca fez profilaxia para a malária. Os sinais vitais são temperatura
mm Hg. A pesquisa de sinais meníngeos foi negativa. As auscultações cardíaca e pulmonar não
revelam alterações patológicas. O exame do abdómen não revela alterações patológicas. O médico
assistente enviou o doente de imediato ao serviço de urgência, onde fez a pesquisa de malária através
do teste de gota espessa que confirmou presença de parasita. Solicitaram-se estudos adicionais.
Qual das seguintes alternativas é a farmacoterapia mais adequada neste momento?
(A) Artesunato.
(B) Atovaquona-proguanil.
(C) Clindamicina.
(D) Doxiciclina.
(E) Quinina.
Justificação:
Pontos-Chave: O caso clínico apresentado é referente a um doente de 56 anos, do sexo masculino,
com uma viagem recente a Angola que inicia quadro de febre alta e mialgias acompanhadas de
sudorese profusa e quebra do estado geral. A pesquisa de malária através do teste de gota espessa
confirmou presença de parasita.
(A) Artesunato. - O artesunato é um fármaco de 1ª linha no tratamento da malária complicada

(envolvimento renal, cerebral, cardiopulmonar, hematológico, metabólico), sendo que não existe nada
no enunciado que evidencie que se trate de um caso mais grave. Assim devemos assumir tratar-se de um
caso de malária não-complicada, na qual se deve utilizar sempre que possível associação farmacológica
(B) Atovaquona-proguanil. - É a opção correta - O caso clínico descrito traduz um

caso típico de malária, aparentemente, não complicada. O tratamento da malária
deve incluir, sempre que possível, a associação de fármacos de forma a evitar o
desenvolvimento de resistências à terapêutica.
(C) Clindamicina. - O caso clínico descrito traduz um caso típico de malária, aparentemente, não
complicada. O tratamento da malária deve incluir, sempre que possível, a associação de fármacos
de forma a evitar o desenvolvimento de resistências à terapêutica.
(D) Doxiciclina. - O caso clínico descrito traduz um caso típico de malária, aparentemente, não
(E) Quinina. - O caso clínico descrito traduz um caso típico de malária, aparentemente, não

Objetivo educacional: O tratamento farmacológico da malária não complicada passa pela

associação farmacológica sempre que possível, de forma a evitar o desenvolvimento de resistências à
terapêutica. Num doente que não fez profilaxia durante a viagem, pode ser considerada terapêutica
com atovaquona-proguanil.
PNA 2020
187. Uma mulher de 27 anos é admitida no hospital por oscilação da temperatura corporal entre 37°C
e 40,6°C desde há três dias. Neste período refere igualmente tremores intensos e sudorese, cefaleias
frontais, náuseas e «dores no corpo». Nega exantema. Uma semana antes regressara de uma viagem
a África. Antes da mesma, realizou todas as vacinas recomendadas. Os sinais vitais são temperatura
Hg. Ela tem 160 cm de altura e pesa 63 kg; IMC 25 kg/m2. O exame físico revela pele seca e
com pouca turgescência. As conjuntivas estão anictéricas. As fossas nasais estão patentes. Apresenta
eritema ligeiro na faringe posterior. Não tem adenopatias cervicais palpáveis. A auscultação cardíaca
e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é ligeiramente doloroso
à palpação no quadrante superior direito, sem defesa ou organomegalias. O exame das extremidades
não revela limitação da mobilidade ou edemas. Os pulsos estão presentes bilateralmente.
Qual dos seguintes agentes microbiológicos é a causa mais provável deste quadro clínico?
(A) Bartonella henselae.
(B) Leishmania donovani.
(C) Leptospira interrogans.
(D) Plasmodium falciparum.
(E) Rickettsia rickettsii.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 27 anos com quadro de 3 dias de evolução de febre oscilante
(entre 37ºC e 40.6ºC), tremores, sudorese, cefaleias frontais, náuseas e dores generalizadas. Regressou
de uma viagem a África há uma semana, tendo feito as vacinas recomendadas antes da partida. Ao
exame objetivo, está febril (temperatura 40.3ºC) e taquicárdica no limite superior do normal (FC
100/min), desidratada, anictérica e com eritema ligeiro na faringe posterior. O abdómen é doloroso
à palpação do quadrante superior direito. Sem exantema, icterícia ou outras alterações.
(A) Bartonella henselae. – Este é o agente etiológico da doença da arranhadela do gato. A doença
inicia-se, como o nome indica, por um arranhão ou mordedura de gato, sendo que o primeiro
sintoma é a formação de uma pápula no local de inoculação, seguido de linfodenopatia solitária ou
regional (geralmente nos gânglios axilares, cervicais, submandibulares ou pré- Auriculares) dentro
de 1-2 semanas. Uma vez que a doente não apresenta estes sintomas, não é a opção mais provável.
(B) Leishmania donovani. – Este é o agente etiológico da leishmaniose, tipicamente visceral, que
se caracteriza por febre moderada- Alta de início súbito com tremores, que a doente apresenta.
Contudo, a leishmaniose visceral está tipicamente associada a linfodenopatias e organomegálias
como hepatosplenomegália, que não se verificam neste caso. Adicionalmente, em doentes
imunocompetentes, há uma resposta eficaz do sistema imunitário contra a infeção pelo que não
desenvolvem doença sintomática. Por este motivo, esta não é a opção mais provável.
(C) Leptospira interrogans. – Este é o agente etiológico da leptospirose, sendo o modo de transmissão

mais comum através de exposição a água/solo com contaminação por fezes de roedores. Clinicamente,
manifesta-se inicialmente por febre, hiperémia conjuntival, exantema maculopapular, adenopatias
e hepatosplenomegália. Uma vez que a doente não apresenta sintomas típicos e é uma patologia
menos comum que a malária, não é a opção mais correta.
(D) Plasmodium falciparum. – É a opção correta. Perante um doente com febre com
uma viagem recente para África, a primeira hipótese diagnóstica que deve ser colocada
é malária. Embora seja descrito que a doente realizou as vacinas preconizadas, não há
menção à realização de profilaxia para a malária. Importa realçar que, mesmo que a
profilaxia tivesse sido feita, manter-se-ia na mesma a malária como primeira hipótese
de diagnóstico pois não existe uma profilaxia 100% eficaz.
(E) Rickettsia rickettsii. – Este é o agente etiológico da febre das montanhas rochosas, endémica no
continente americano. Uma vez que a doente viajou para África, não é a opção mais correta.
Objetivo educacional: Nos casos de viajantes oriundos de África com febre, a primeira hipótese
diagnóstica a ser colocada deve ser a malária, cujos agentes etiológicos são o Plasmodium falciparum, P.
vivax, P. ovale, P. malariae e P. knowlesi.

Infeciosa
Osteomielite e artrite infeciosa – C
Musculo-esquelética - abordagem ao doente com artralgias – A*
PNA 2020
188.. Um homem de 28 anos está internado há três dias para tratamento de pneumonia estreptocócica
com cefotaxima endovenosa e azitromicina oral. A história médica revela imunodeficiência comum
variável. Antes da admissão, a medicação habitual incluía imunoglobulina mensal, mas o doente
admitiu ter faltado ao tratamento nos últimos três meses. Os sintomas melhoraram nas primeiras
24 horas após o início do tratamento antibiótico, mas hoje refere dor no joelho esquerdo, com
intensidade 9/10. Os sinais vitais são temperatura 38°C, frequência respiratória 20/min, frequência
cardíaca 84/min e pressão arterial 108/58 mm Hg; SpO2 94 % (ar ambiente). Ao exame físico
a auscultação pulmonar revela crepitações e egofonia no campo pulmonar esquerdo, na região
posterior. O joelho esquerdo está quente, edemaciado e doloroso à palpação direta e à flexão.
O raio-X do joelho esquerdo não mostra alterações.
Sangue
Hematócrito 39 %
Linfócitos 5%
Monócitos 2%
Velocidade de sedimentação eritrocitária 71 mm/1.ª hora
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da dor no joelho esquerdo?
(A) Artrite séptica.
(B) Gota.
(C) Osteoartrose.
(D) Pseudogota.
(E) Rotura de quisto de Baker.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 28 anos internado para tratamento de pneumonia
estreptocócica, medicado com cefotaxima ev e azitromicina oral. O doente tem como
antececedentes imunodeficiência comum variável medicada com imunoglobulina mensal, não
tendo realizado as últimas 3 tomas. Refere gonalgia direita intensa com início hoje. Ao exame
físico, está febril e taquipneico com SpO2 de 94% em ar ambiente. A auscultação pulmonar
revela crepitações e egofonia no campo pulmonar esquerdo posterior. O joelho esquerdo está
quente, edemaciado e doloroso à palpação e flexão, sem alterações no raio-X. Analiticamente,
apresenta leucocitose com neutrofilia e um aumento da velocidade de sedimentação.

(A) Artrite séptica. – É a opção correta. Estamos perante um doente com um quadro de
monoartrite aguda com febre, evidenciada pelos sinais inflamatórios de dor, calor e
edema do joelho esquerdo. Nestes casos, as hipóteses diagnosticas a colocar são artrite
séptica e artrite microcristalina. O facto de se tratar de um doente imunodeprimido com
má adesão terapêutica do seu tratamento habitual e existir um foco de disseminação
hematogénica, a mais comum na artrite séptica, faz com que este seja o diagnóstico
mais provável.
(B) Gota. – Embora a gota seja mais comum que a artrite séptica e se manifeste também como
monoartrite aguda febril, esta corre geralmente em doentes mais velhos e tem o seu primeiro episódio
na 1ª articulação metatarsofalângica e não numa articulação de grande dimensão como o joelho.
Não existe também evidência de que este se trate de um episódio recorrente de gota, uma vez que
não é referido esse antecedente do doente.
(C) Osteoartrose. – Os sinais inflamatórios articulares são comuns nos doentes com osteoartrose
e o joelho é uma das articulações mais comummente envolvidas. Contudo, esta trata-se de uma
patologia com início mais insidioso, tipicamente ocorre em doentes mais velhos e está associada a
alterações do raio-x, pelo que não é a opção mais provável.
(D) Pseudogota. – A pseudogota é uma artrite microcristalina que se manifesta geralmente como
monoartrite aguda febril, por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio. Em doentes novos,
como o caso do doente em questão, está associada a causas secundárias do foro metabólico como
hiperparatiroidismo ou hemocromatose ou a causas hereditárias. Uma vez que não existe menção
a uma patologia deste foro e o doente não refere episódios prévios semelhantes, esta não é a opção
mais provável.
(E) Rotura de quisto de Baker. – A rotura de quisto de Baker faz diagnóstico diferencial com trombose
venosa profunda da veia poplítea uma vez que se manifesta por dor intensa na região poplítea com
edema e limitação na flexão. Tipicamente, o quisto de Baker surge em doentes mais velhos com
história de osteoartrite e sem febre associada, pelo que não é a hipótese mais provável neste caso.
Objetivo educacional: Perante um doente com uma monoartrite aguda febril, devemos suspeitar de
artrite séptica ou de uma artrite monocristalina. A artrite séptica manifesta-se por uma tríade de dor
articular de início agudo, febre e limitação da mobilização, sendo a via de transmissão mais comum
a hematogénea. O diagnóstico definitivo é feito por artrocentese, em que uma leucócitose > 50.000/
uL é considerada diagnóstica.

Infeciosa
Questões relacionadas com os doentes sob imunossupressão - C
PNA 2020
189. Um homem de 68 anos, agricultor, vem a consulta de seguimento por mieloma múltiplo
diagnosticado recentemente (há quatro semanas). Iniciou quimioterapia e corticoterapia em dose alta
há duas semanas. A história médica revela hipertensão arterial e hipercolesterolemia e a medicação
habitual inclui amlodipina e atorvastatina. Ele tem 175 cm de altura e pesa 70 kg; IMC 23 kg/m2.
Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 78/min
e pressão arterial 120/70 mm Hg. O exame físico revela palidez difusa e equimoses dispersas nos
membros superiores e inferiores. O exame cardíaco e pulmonar não apresenta alterações.
Os resultados dos estudos analíticos (realizados cinco dias antes da consulta) revelam:
Soro Sangue
Ácido úrico 10,0 mg/dL Leucócitos 3 500/mm3
Cálcio 12,8 mEq/L Velocidade de sedimentação 30 mm/1.ª hora
Urina
Proteína Bence-Jones 6 g/24 horas [N = 0]
β2-microglobulina 10 g/dL [N < 0,2]
Qual das seguintes está contraindicada neste doente?

(A) Vacina antipneumocócica.
(B) Vacina antitetânica.
(C) Vacina contra a gripe sazonal
(D) Vacina contra a hepatite B.
(E) Vacina contra o herpes zóster
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 68 anos, agricultor, imunodeprimido por diagnóstico recente
de mieloma múltiplo sob quimioterapia e corticoterapia em dose alta.
(A) Vacina antipneumocócica. – A vacina antipneumocócica é uma vacina inativada, pelo que não
está contraindicada nos casos de imunossupressão.
(B) Vacina antitetânica. – A vacina antitetânica é uma vacina inativada, pelo que não está
contraindicada nos casos de imunossupressão.
(C) Vacina contra a gripe sazonal. – A vacina contra a gripe sazonal é uma vacina inativada, pelo
que não está contraindicada nos casos de imunossupressão.
(D) Vacina contra a hepatite B. – A vacina contra a hepatite B é uma vacina inativada, pelo que
não está contraindicada nos casos de imunossupressão.

(E) Vacina contra o herpes zóster. – É a opção correta. A vacina contra o herpes zóster é
uma vacina viva atenuada, pelo que está contraindicada nos casos de imunossupressão
primária ou adquirida, como é o caso do doente em questão, imunodeprimido por
estar sob quimioterapia e corticoterapia em dose alta.
Objetivo educacional: As vacinas vivas atenuadas estão contraindicadas nos casos de

imunossupressão, congénita ou adquirida, sob o risco de causarem infeção pelo agente da
estirpe vacinal.
PNA 2021
190. Um homem de 52 anos vem à consulta para aconselhamento sobre imunização prévia a
uma viagem intercontinental. Ele e a sua esposa planeiam uma viagem de três meses ao Brasil
para visitar a sua mãe, que vive num apartamento numa cidade perto de uma floresta tropical.
Eles planeiam ainda fazer um cruzeiro de duas semanas pelo rio Amazonas. A história médica
revela artrite reumatoide, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial. A medicação habitual
inclui adalimumab, hidroclorotiazida e metformina. Ele é um veterano das forças armadas e fez a
vacina contra a febre amarela há 30 anos. Os sinais vitais e exame físico encontram-se dentro dos
parâmetros de normalidade. O doente pergunta se deverá receber outra dose da vacina contra a
febre amarela antes desta viagem.
Qual dos seguintes fatores justifica o facto de a administração de nova dose da vacina contra a febre
amarela ser inapropriada neste momento?
(A) Destino da viagem.
(B) Duração da viagem.
(C) História anterior de imunização.
(D) Idade.
(E) Medicação atual.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 52 anos, pede conselhos sobre imunização previamente a
viajar para o Brasil, onde pretende ficar durante 3 meses. Tem 1 dose da vacina contra a febre
amarela (administrada há 30 anos). Da história médica destaca-se a toma de adalimumab (um
imunossupressor da classe dos anticorpos monoclonais anti-TNF alfa).
(A) Destino da viagem – Países africanos como Angola, Etiópia, Guiné- Bissau, Nigéria e Serra
Leoa (entre outros) e países da américa central e do sul como Argentina, Brasil, Colômbia,
Equador e Perú (entre outros) são considerados de risco para transmissão de Febre Amarela (FA).
(B) Duração da viagem – A vacinação contra a FA está recomendada para todos os indivíduos
com idade ≥ 9 meses que vão viajar, independentemente da duração, ou morar para países
africanos ou da américa central/do sul com risco de transmissão de FA, salvo contraindicações
(ex. imunodepressão).
(C) História anterior de imunização – A vacinação contra a FA pode ser dada a partir dos 9
meses de idade (inclusive), em esquema de dose única, tendo um início de ação em 10 dias e
imunidade vitalícia. Contudo, apesar de uma administração vacinal única ser suficiente para
conferir imunidade vitalícia à maioria dos viajantes e uma dose de reforço não ser necessária,
o CDC refere que pode ser considerada uma dose de reforço nos indivíduos que receberam a

última dose há ≥ 10 anos e que vão para contextos de alto risco de transmissão de FA. Este risco
deve ser estimado tendo em conta o país e regiões a visitar, a altura do ano em que decorrerá a
viagem, as atividades que o viajante irá realizar e a duração da viagem. Neste caso, os fatores de
risco associados à viagem deste doente que poderiam favorecer a administração de uma dose de
reforço contra a FA é a permanência prolongada (3 meses) em região endémica e as atividades
aquáticas planeadas (cruzeiro no rio Amazonas).
(D) Idade – A vacinação contra a FA está aprovada para indivíduos com idade ≥ 9 meses, não
existindo outras restrições etárias. Contudo, foram reportados efeitos adversos secundários à
vacinação e a taxa destes efeitos é superior em indivíduos com idade > 60 anos, doentes com
imunodepressão grave e em doentes com patologia do timo. Nestes casos, a administração da
vacina deve ser precedida por avaliação detalhada dos riscos e benefícios.
(E) Medicação atual – É a opção correta. A vacina contra o vírus da FA é viva atenuada e
está contraindicada: (1) alergia a algum componente da vacina, incluindo ovo, (2) idade
≤ 6 meses, (3) doentes transplantados, (4) doentes com neoplasia ativa, (5) doentes com
patologia tímica, (6) doentes com diagnóstico de imunodeficiência primária, (7) doentes
sob tratamento imunossupressor/imunomodulador (ex. adalimumab) e (8) doentes com
infeção por VIH sintomática ou com contagem de células CD4+ < 200/mm3.
Objetivo educacional: A vacina contra o vírus da FA (vacina com vírus vivo atenuado) está indicada
para todos os indivíduos com idade ≥ 9 meses que vão viajar ou morar em áreas de alto risco de
áfrica ou da américa central/do sul, salvo contraindicações. Alguns doentes, apesar de não terem
contraindicação formal à toma desta vacina (crianças com idade entre 6-8 meses, grávidas, mulheres
a amamentar e doentes com idade > 60 anos) devem ser informados do seu risco aumentado de
reações adversas e a relação benefício/risco deve ser bem ponderada. Por outro lado, existem várias
contraindicações formais à toma da vacina: (1) alergia a algum componente da vacina, incluindo
ovo, (2) idade ≤ 6 meses, (3) doentes transplantados, (4) doentes com neoplasia ativa, (5) doentes
com patologia tímica, (6) doentes com diagnóstico de imunodeficiência primária, (7) doentes sob
tratamento imunossupressor/imunomodulador (ex. adalimumab) e (8) doentes com infeção por
VIH sintomática ou com contagem de células CD4+< 200/mm3.

Infeciosa
Síndromes mononucleósidas - C
PNA 2019
191. Uma mulher de 18 anos de idade, estudante universitária, vem ao consultório médico por dor
de garganta, tosse leve e adenopatias desde há três dias. Tem estado a tomar medicamentos para a
tosse sem prescrição médica, paracetamol e descongestionantes e nenhum tem aliviado os sintomas.
Vive num dormitório universitário onde mais ninguém se encontra doente. Ela nota também
alguma dor abdominal, leve. Os sinais vitais são temperatura 38,2°C, frequência respiratória 16/
min e pressão arterial 112/74 mm Hg. Tem 173 cm de altura e pesa 104 kg; IMC 35 kg/m2. Ao
exame físico observa-se uma doente obesa que não aparenta estar em distress agudo. A observação
da orofaringe revela exsudados nos pilares amigdalinos. A palpação do pescoço revela gânglios
aumentados de tamanho nas cadeias anteriores e posteriores, bilateralmente. A auscultação
pulmonar e o exame do coração não revelam alterações patológicas. Observa-se abdómen obeso e
o fígado e o baço conseguem ser palpados. O resto do exame físico está dentro dos parâmetros de
normalidade.
(A) Amigdalite exsudativa.
(B) Difteria.
(C) Faringite estreptocócica.
(D) Mononucleose.
(E) Peri-hepatite.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 18 anos com quadro com 3 dias de evolução de odinofagia,
tosse, adenopatias e dor abdominal, sem alívio com antitússico, paracetamol e descongestionante.
Nega contexto epidemiológico de doença. Ao exame objetivo, está febril e destaca-se exsudado
nos pilares amigdalinos, adenomegálias nas cadeias cervicais anteriores e posteriores bilaterais e
hepatoesplenomegália.
(A) Amigdalite exsudativa. – A amigdalite exsudativa não é um diagnóstico, mas sim um achado
no exame físico.
(B) Difteria. – A difteria surge tipicamente com um quadro geral e não específico de infeção
respiratória superior, sendo o achado de pseudomembranas coalescentes amigdalinas muito sugestivo
desta patologia. Posteriormente, pode haver uma evolução rápida para insuficiência respiratória
devido a obstrução da via aérea pelas pseudomembranas. A difteria ocorre mais comummente em
crianças não vacinadas. Por os achados não serem sugestivos e por a doente não se encontrar na
idade mais típica, esta não é a hipótese mais provável.
(C) Faringite estreptocócica. – Existem alguns achados neste quadro que podem ser sugestivos de
uma etiologia bacteriana, como a febre, odinofagia e adenomegálias palpáveis. Contudo, as queixas
seriam mais agudas e exuberantes, sem tosse e hepatosplenomegália associada. Adicionalmente,
a doente nega contexto epidemiológico de doença, o que seria também um ponto a favor desta
etiologia, que neste contexto é mais sugestiva de ter uma etiologia vírica.

(D) Mononucleose. – É a opção correta. Embora o quadro de febre, odinofagia com
exsudado amigdalino e adenomegálias palpáveis nos possa sugerir uma etiologia
bacteriana, as queixas aparentam ser pouco exuberantes e, associadas à dor abdominal
e hepatosplenomegália, fazem com que uma etiologia vírica, nomeadamente a
mononucleose infeciosa, seja a hipótese diagnóstica mais provável.
(E) Peri-hepatite. – A peri-hepatite é uma das manifestações do síndrome de Fitz-Hugh-Curtis,

que é uma complicação da doença inflamatória pélvica e que ocorre por uma disseminação da
infeção e inflamação para o abdómen, afetando as estruturas perihepáticas. Neste caso, o quadro
da doente teria de se tratar de uma faringite gonocócica, sendo a peri-hepatite uma complicação
desta patologia. Por se tratar de um fenómeno raro e de o quadro inicial ser mais sugestivo de outra
patologia, não é a opção mais provável.
Objetivo educacional: A mononucleose infeciosa é mais comummente causada pelo vírus de

Epstein- Barr por transmissão através de secreções orofaríngeas. As crianças têm maioritariamente
uma apresentação assintomática, enquanto que nos adolescentes 75% vai ter uma evolução para
mononucleose. Os doentes que desenvolvem sintomas apresentam um quadro de febre baixa
associada a odinofagia, dor abdominal e fadiga e mal-estar, geralmente arrastados, com adenopatias
dolorosas e simétricas e hepatosplenomegália palpáveis ao exame físico.
PNA 2019
192. Um adolescente de 13 anos de idade é observado novamente no serviço de urgência por manter
queixa de odinofagia, dois dias após uma avaliação inicial. Realizou teste de pesquisa rápida na
orofaringe de Streptococcus que foi negativo. Ao exame físico observa-se faringite exsudativa, com
aumento do volume amigdalino considerável, e adenopatias cervicais elásticas, semelhante ao já
observado na avaliação prévia. A temperatura é de 38°C.
Os resultados dos estudos analíticos são os seguintes:
Neutrófilos, bandas 3%
Eosinófilos 2%
Linfócitos, atípicos 37 %
Monócitos 7%
Qual das seguintes alternativas é o agente causal mais provável?

(A) Citomegalovírus.
(B) Fusobacterium spp.
(C) Neisseria meningitidis.
(D) Streptococcus -hemolítico.
(E) Vírus de Epstein- Barr.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Adolescente do sexo masculino de 13 anos recorre ao serviço de urgência
por manter queixas de odinofagia 2 dias após avaliação inicial. Fez teste de pesquisa rápida na
orofaringe de Streptococcus, que foi negativo. Ao exame físico, está febril e destaca-se faringite
exsudativa com hipertrofia amigdalina e adenopatias cervicais elásticas, sobreponíveis à avaliação
prévia. Analiticamente com linfocitose relativa com 37% de linfócitos atípicos.

(A) Citomegalovírus. – Este doente apresenta um quadro clínico muito sugestivo de mononucleose
infeciosa, em que um dos agentes poderá ser o citomegalovírus. Contudo, a faringite exsudativa e
adenomegálias cervicais são mais raras nos quadros causados por CMV. Por este motivo e por não
se tratar do agente mais comum desta patologia, não é a opção mais provável.
(B) Fusobacterium spp. – O Fusobacterium é um agente associado a diversas infeções, nomeadamente

infeções periodontais, úlceras de pele e síndrome de Lemierre (tromboflebite da veia jugular interna
que surge como complicação de amigdalite aguda). A doente não apresenta sintomas sugestivos
destas patologias.
(C) Neisseria meningitidis. – A Neisseria meningitidis é o agente etiológico da meningite meningocócica.

A doente não apresenta sintomas sugestivos desta patologia.
(D) Streptococcus beta-hemolítico. – O Streptococcus beta-hemolítico grupo A é o agente etiológico da amigdalite

aguda bacteriana. Embora a doente apresente queixas de febre, odinofagia e adenopatias cervicais,
tem um teste de pesquisa rápida na orofaringe de Streptococcus negativo e tem linfocitose relativa de
linfócitos atípicos no estudo etiológico, o que faz com que esta não seja a hipótese mais provável. Os
Streptococcus beta-hemolíticos de outros grupos não são agentes etiológicos de amigdalite.
(E) Vírus de Epstein- Barr. – É a opção correta. Considerando as queixas de febre,

odinofagia e adenomegálias palpáveis num adolescente com um teste de pesquisa
rápida na orofaringe de Streptococcus negativo e linfocitose atípica no estudo analítico,
estamos perante um quadro típico de mononucleose infeciosa, cujo agente etiológico
mais comum é o vírus de Epstein- Barr, pelo que é esta a opção correta.

Epstein- Barr por transmissão através de secreções orofaríngeas. A maioria dos doentes tem
uma apresentação assintomática. Os doentes que desenvolvem sintomas apresentam um
quadro de febre baixa associada a odinofagia, dor abdominal e fadiga e mal-estar arrastados,
com adenopatias dolorosas e simétricas e hepatosplenomegália palpáveis ao exame físico.
Analiticamente, apresentam linfocitose com >10% de linfócitos atípicos. O teste de pesquisa
rápido na orofaringe de Streptococcus ajuda no diagnóstico diferencial com a amigdalite aguda
bacteriana estreptocócica.

PNA 2020
193. Uma mulher de 18 anos, estudante universitária, vem ao consultório médico por odinofagia,
tosse e adenopatias desde há três dias. Tem estado a tomar medicamentos para a tosse sem
prescrição médica, paracetamol e descongestionantes e nenhum tem aliviado os sintomas. Vive num
dormitório universitário onde mais ninguém se encontra doente. Ela refere também dor abdominal
ligeira. Os sinais vitais são temperatura 38,2℃, frequência respiratória 16/min e pressão arterial
112/74 mm Hg. Ela tem 173 cm de altura e pesa 104 kg; IMC 35 kg/m2. Ao exame físico observa-
se uma doente obesa que aparenta estar bem. A observação da orofaringe revela exsudados nos
pilares amigdalinos. A palpação do pescoço revela gânglios aumentados de tamanho nas cadeias
anteriores e posteriores, bilateralmente. A auscultação pulmonar e o exame do coração não revelam
alterações patológicas. Observa-se abdómen volumoso e o fígado e o baço conseguem ser palpados.
(A) Amigdalite exsudativa.
(B) Faringite estreptocócica.
(C) Mononucleose.
(D) Peri-hepatite.
(E) Tuberculose ganglionar.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 18 anos com queixas de 3 dias de evolução de odinofagia,
tosse e adenopatias sem melhoria após toma de antitússico, paracetamol e descongestionante.
Nega contexto epidemiológico de doença. Ao exame físico, está febril e destaca-se exsudado nos
pilares amigdalinos, adenomegálias cervicais nas cadeias anteriores e posteriores bilateralmente e
hepatosplenomegália.
(A) Amigdalite exsudativa. – A amigdalite exsudativa não é um diagnóstico mas sim um achado
no exame físico.
(B) Faringite estreptocócica. – Existem alguns achados neste quadro que podem ser sugestivos de
uma etiologia bacteriana, como a febre, odinofagia e adenomegálias palpáveis. Contudo, as queixas
seriam mais agudas e exuberantes, sem tosse e hepatosplenomegália associada. Adicionalmente,
a doente nega contexto epidemiológico de doença, o que seria também um ponto a favor desta
etiologia, que neste contexto é mais sugestiva de ter uma etiologia vírica.
(C) Mononucleose. – É a opção correta. Embora o quadro de febre, odinofagia com

exsudado amigdalino e adenomegálias palpáveis nos possa sugerir uma etiologia
bacteriana, as queixas aparentam ser pouco exuberantes e, associadas à dor abdominal
e hepatosplenomegália, fazem com que uma etiologia vírica, nomeadamente a
mononucleose infeciosa, seja a hipótese diagnóstica mais provável.
(D) Peri-hepatite. – A peri-hepatite é uma das manifestações do síndrome de Fitz-Hugh-Curtis,

que é uma complicação da doença inflamatória pélvica e que ocorre por uma disseminação da
infeção e inflamação para o abdómen, afetando as estruturas perihepáticas. Neste caso, o quadro
da doente teria de se tratar de uma faringite gonocócica, sendo a peri-hepatite uma complicação
desta patologia. Por se tratar de um fenómeno raro e de o quadro inicial ser mais sugestivo de outra
patologia, não é a opção mais provável.

(E) Tuberculose ganglionar. – A tuberculose ganglionar é a forma mais frequente de tuberculose
extrapulmonar, sendo os gânglios cervicais posteriores e supraclaviculares os mais comummente
afetados. Apresenta-se inicialmente como tumefações discretas e indolores que evoluem para massa
de maiores dimensões com a possibilidade de fistulizar e drenar material caseoso. A tuberculose
surge habitualmente acompanhada de outros sintomas como febre, perda ponderal e fadiga de
forma mais arrastada no tempo, ao contrário desta doente cujas queixas têm 3 dias de evolução.

Epstein- Barr por transmissão através de secreções orofaríngeas. As crianças têm maioritariamente
uma apresentação assintomática, enquanto que nos adolescentes 75% vai ter uma evolução para
mononucleose. Os doentes que desenvolvem sintomas apresentam um quadro de febre baixa
associada a odinofagia, dor abdominal e fadiga e mal-estar, geralmente arrastados, com adenopatias
dolorosas e simétricas e hepatosplenomegália palpáveis ao exame físico.
Musculo-esquelética
Abordagem ao doente com cervicalgias,
dorsalgias e lombalgias – A*
PNA 2019
194. Uma mulher de 23 anos de idade esteve envolvida num acidente de viação há três dias. Não
teve traumatismo craniano nem perda de conhecimento. Foi observada no serviço de urgência após
o acidente devido a cervicalgia tendo efetuado raio-X da coluna cervical que não revelou alterações.
Teve alta para o domicílio medicada com ibuprofeno para alívio sintomático. Vem hoje à consulta
de medicina geral e familiar por persistência da cervicalgia. Ela diz «a minha dor no pescoço é
permanente e é forte. Não tenho conseguido dormir e também tenho dores na parte de trás da
cabeça». Ela apresenta-se incomodada e ansiosa. O exame físico revela rigidez muscular moderada,
espasmo e dor à palpação do bordo externo do trapézio e dos músculos paravertebrais cervicais. O
exame neurológico não revela alterações.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado para estabelecer o diagnóstico
neste momento?
(A) Repetir raio-X da coluna cervical.
(B) RM da coluna cervical.
(C) TC da coluna cervical.
(D) TC do crânio.
(E) Nenhum estudo está indicado.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Esta doente esteve envolvida num acidente de viação sem traumatismo
crânioencefálico, tendo desenvolvido cervicalgia em provável contexto de distorção espinhal (whiplash
injury, frequente em acidentes de viação por movimentos de flexão/extensão abruptos). As lesões de
wiplash apresentam-se frequentemente com cefaleia, cervicalgia e/ou dor com irradiação occipital, aos
ombros ou aos braços; existe limitação dos movimentos do pescoço devido à dor, com tensão muscular
palpável, podendo-se acompanhar de parestesias dos braços e das mãos. Podem também estar presentes
sintomas inespecíficos como tonturas, náuseas, fadiga, insónia, acufenos e défice de concentração.
(A) Repetir raio-X da coluna cervical. – O raio-x inicial da doente não apresenta alterações, não estando
indicada a sua repetição. Em caso de dúvidas em relação à existência de fraturas vertebrais ou compromisso

do canal medular, estaria indicada a realização de TC cervical, não a repetição da radiografia.
(B) RM da coluna cervical. – A ressonância cervical é útil no diagnóstico de lesões cervicais com
sintomas radiculares como fraqueza, dor radicular por compressão nervosa, mielopatia com
envolvimento dos membros (com perturbação da marcha e do equilíbrio). Esta doente não apresenta
sintomas neurológicos e a radiografia cervical inicial não tem alterações.
(C) TC da coluna cervical. – A realização de TC está indicada na presença de suspeita de fraturas
vertebrais, alterações no canal medular ou défices neurológicos. Esta doente apresenta um raio-x
cervical sem alterações e não tem sinais neurológicos, apresentando apenas dor e rigidez musculares.
Na existência de um diagnóstico provável de “whiplash injury” e na ausência de sinais neurológicos e
de factores de risco para fratura ou lesão com maior gravidade, a TC da coluna não está recomendada.
(D) TC do crânio. – A TC do crânio está indicada em casos de traumatismo cranioencefálico com

critérios de alto risco (depressão do estado de consciência, suspeita de fratura óssea, sinais de fratura
da base do crânio [hemotímpano, otorreia ou rinorreia de líquido cefalorraquidiano, sinal de Battle],
vómitos, idade ≥ 65 anos, amnésia retrógrada, mecanismo de lesão violento [atropelamento, projeção
de veículo, queda de altura > 1 metro ou 5 escadas], fatores de risco como anticoagulação, convulsões).
A doente não sofreu traumatismo crânioencefálico e não tem sinais neurológicos descritos.
(E) Nenhum estudo está indicado. – É a resposta certa. Perante uma radiografia cervical
sem alterações, e na ausência de défices neurológicos, não há indicação para realização
adicional de exames complementares de diagnóstico na lesão de whiplash, podendo a
doente realizar curso de medicação para tratar a tensão muscular (com analgésicos,
AINEs e/ou relaxante muscular) e tratamento de reabilitação ativo.
Objetivo educacional: As lesões de wiplash são frequentes em acidentes de viação por movimentos
de flexão/extensão abruptos e apresentam-se frequentemente com cefaleia, cervicalgia e/ou dor com
irradiação occipital, aos ombros ou aos braços, com limitação dos movimentos cervicais devido à
dor, com tensão muscular palpável, podendo acompanhar-se de parestesias dos braços e das mãos.
Deve ser realizada radiografia cervical em todos os casos, mas, na ausência de sinais de fratura ou
compromisso do canal de medular e sem défices neurológicos no exame objetivo, não há indicação
para realização adicional de exames complementares de diagnóstico, devendo os doentes ser tratados
de forma conservadora.
PNA 2019
195. Uma ginasta de 20 anos de idade, de origem asiática, vem ao consultório médico referindo:
«Tenho dores nas costas outra vez; é igual à das outras vezes e o ibuprofeno não está a funcionar.»
O médico assistente tratou- A duas vezes nos últimos quatro meses por queixas semelhantes. Tal
como no passado, ela refere que a dor não tem irradiação, não tem fraqueza muscular, diminuição
da sensibilidade ou sintomas intestinais ou urinários. O exame físico de hoje é normal exceto para
dor ligeira à palpação da região paravertebral lombar inferior. O raio-X da coluna lombossagrada
evidencia espondilolistese de L4 sobre L5 (25 %). Ela questiona: «O que pode acontecer se eu continuar
a fazer ginástica?»
A resposta mais apropriada é que a doente tem risco aumentado de qual dos seguintes?
(A) Estenose do canal vertebral em idade avançada.
(B) Fratura de stress.
(C) Herniação discal aguda.
(D) Paraplegia.
(E) Progressão da espondilolistese.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Esta doente apresenta espondilolistese grau II de L4 sobre L5 (mais comum
em causas degenerativas, quando comparada com a espondilolistese de L5 sobre S1, mais comum em
associação com anomalias na pars interarticularis), em provável contexto dos repetidos movimentos
de hiperextensão e rotação realizados no curso da sua atividade como ginasta. A maioria dos doentes
com espondilolistese é assintomática, podendo, com o agravamento da lesão, desenvolver dor lombar
(como a apresentada pela doente), alterações da marcha ou sinais de envolvimento neurológico (como
radiculopatia, incontinência ou síndrome da cauda equina em casos graves).
(A) Estenose do canal vertebral em idade avançada. – É uma complicação possível de espondilolistese,
manifestando-se com sinais de envolvimento neurológico como radiculopatia, incontinência de
esfíncteres e síndrome de cauda equina em casos graves. Ocorre em doentes com graus superiores de
espondilolistese, dependendo necessariamente da progressão da doença (opção E), pelo que não é a
opção mais correta.
(B) Fratura de stress. – A fratura de stress é uma fratura óssea completa causada por stress repetido
sem doença óssea subjacente. Embora um fator de risco seja a realização de atividade física de
alta intensidade repetidamente (como a praticada pela doente), esta não é uma complicação de
espondilolistese, pelo que não é a opção mais correta.
(C) Herniação discal aguda. – A espondilolistese diz respeito ao deslizamento anterior de um corpo
vertebral sobre a vértebra subjacente. A hérnia discal é uma entidade nosológica distinta que não se
relaciona com a espondilolistese.
(D) Paraplegia. – Tal como a opção A, a paraplegia é uma complicação de espondilolistese que
depende da ocorrência da progressão da doença (opção E), pelo que não é a opção mais correta.
(E) Progressão da espondilolistese. – É a resposta certa. Dada a etiologia presumível

para o presente caso ser o trauma repetido, todas as possíveis complicações são
justificáveis pela condição através da progressão da espondilolistese.
Objetivo educacional: A espondilolistese diz respeito ao deslizamento anterior de um corpo

vertebral sobre a vértebra subjacente. A maioria dos doentes com espondilolistese é assintomática,
podendo, com o agravamento da lesão por manutenção de trauma, desenvolver dor lombar
(como a apresentada pela doente), alterações da marcha ou sinais de envolvimento neurológico
(como radiculopatia, incontinência ou síndrome da cauda equina em casos graves).
PNA 2019
196. Um homem de 57 anos de idade regressa ao consultório médico para reavaliação de
desconforto lombar persistente e valorização do resultado de uma RM da coluna vertebral
realizada recentemente. O doente está reformado, trabalhou como condutor de trator e agora
tem uma vida maioritariamente sedentária. Já foi observado diversas vezes nos últimos seis
meses por dor nas costas, ao nível da coluna lombar. A dor alivia residualmente quando toma
analgésicos e relaxantes musculares, mas não tem melhorado. A dor não irradia para as nádegas
nem para as pernas. Sem antecedentes de trauma ou entorse das costas. Sem hábitos tabágicos,
alcoólicos ou uso de drogas ilícitas. Sem febre, perda de peso ou antecedentes de neoplasia. Os
sinais vitais são temperatura 37°C, frequência cardíaca 80/min, frequência respiratória 16/min
e pressão arterial 136/76 mm Hg. Refere dor ligeira à palpação sobre a coluna lombar. O teste de
elevação da perna é negativo para dor ou limitação. O restante exame neurológico revela força e

sensibilidade preservadas nas pernas e os reflexos estão presentes, são vivos e simétricos. A RM
da coluna realizada uma semana antes mostra doença degenerativa dos discos com abaulamento
dos mesmos a nível de L3-L4 e de L4-L5. Após conhecimento deste resultado o doente diz:
«Parece mau. Acha que posso vir a paralisar um dia?»
Qual das seguintes considerações é a mais correta em relação ao prognóstico neste doente?
(A) Achados similares da RM são frequentemente encontrados em pacientes normais da sua idade;
o prognóstico é bom.
(B) A paralisia é improvável se realizar fisioterapia regular da coluna.
(C) A sua dor lombar piorará gradualmente ao longo do tempo e poderá precisar de cirurgia.
(D) Está em risco aumentado de paralisar.
(E) O seu prognóstico é reservado e deverá ponderar solicitar subsídio por invalidez.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um caso de um doente de 57 anos de idade, sedentário,
com dor lombar sem sinais de alarme ou de radiculopatia. Uma RM da coluna mostra doença
degenerativa dos discos com abaulamento dos mesmos a nível de L3-L4 e de L4-L5.
(A) Achados similares da RM são frequentemente encontrados em pacientes normais

da sua idade; o prognóstico é bom. – É a resposta certa. Achados em ressonância
magnética de protusão discal, rasgões do anel fibroso ou hipertrofia das facetas
articulares são achados incidentais comuns que, isoladamente, não devem definir a
abordagem de doentes com lombalgia.
(B) A paralisia é improvável se realizar fisioterapia regular da coluna. – Complicações de mielopatia

compressiva, como a paralisia, são muito pouco frequentes na herniação discal e não são preveníveis
por fisioterapia. Quando existe dor lombar com radiculopatia que não melhora com terapêutica
conservadora, pode ser considerada a terapêutica cirúrgica.
(C) A sua dor lombar piorará gradualmente ao longo do tempo e poderá precisar de cirurgia. –
Embora possa haver agravamento dos sintomas com progressão da doença degenerativa, os achados
na ressonância podem não estar necessariamente relacionados com os sintomas referidos, sendo que
a maioria dos doentes não tem indicação para cirurgia, particularmente na ausência de sintomas
radiculopáticos ou mielopáticos, sendo tratados de forma conservadora.
(D) Está em risco aumentado de paralisar. – Este doente apresenta doença discal degenerativa com
abaulamento discal, sem referência a compromisso medular. A mielopatia com paralisia dos membros
é uma complicação muito rara de doença discal degenerativa.
(E) O seu prognóstico é reservado e deverá ponderar solicitar subsídio por invalidez. – O prognóstico
da dor lombar sem sintomas neurológicos é, de forma geral, favorável com programas de fisioterapia
e terapêutica conservadora.
Objetivo educacional: Achados em ressonância magnética de protusão discal, rasgões do anel fibroso
ou hipertrofia das facetas articulares são achados incidentais comuns que, isoladamente, não devem
definir a abordagem de doentes com lombalgia.

PNA 2020
197. Uma mulher de 59 anos vem ao consultório médico por dor e diminuição da sensibilidade do
membro superior direito com agravamento nas últimas duas semanas. Ela tem tido dificuldade
no uso do membro superior direito, especialmente quando se penteia. Ao exame físico apresenta
fraqueza dos músculos do ombro direito e do bicípite direito. Ao exame neurológico os reflexos
bicipitais e tricipitais direitos estão ausentes. Os movimentos da coluna cervical são normais.
(A) Espondilose cervical.
(B) Rotura da coifa dos rotadores.
(C) Rotura do bicípite.
(D) Tendinite do bicípite.
(E) Tendinite do supraespinhoso.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Esta doente apresenta sintomas de dor e fraqueza muscular dos músculos
do ombro e braço com sinais e sintomas neurológicos (com diminuição da sensibilidade e ausência de
reflexos bicipitais e tricipitais), que sugerem o diagnóstico de de radiculopatia cervical. Especificamente,
são descritos achados compatíveis com radiculopatia de C5 (com défices motores bicipitais e deltoideus
e ausência do reflexo bicipital) e de C7 (com ausência do reflexo tricipital).
(A) Espondilose cervical. – É a resposta certa. A radiculopatia cervical ocorre

em contexto de doença discal degenerativa, com protusão, hérnia ou sequestro
discal, ou por espondilólise – um termo que descreve a ocorrência de alterações
degenerativas da coluna que podem resultar em irritação e/ou dano das raízes
nervosas adjacentes ou da medula espinhal. De entre as listadas, esta é a única
opção que pode justificar a ocorrência de sintomas neurológicos.
(B) Rotura da coifa dos rotadores. – A rotura da coifa dos rotadores apresenta-se com dor e limitação na
abdução do ombro, com arco doloroso e drop arm test positivos. Não explica os sintomas neurológicos
apresentados pelo doente.
(C) Rotura do bicípite. – A rotura do bicípite apresenta-se com dor e incapacidade para a flexão
do braço, podendo apresentar sinal de Popeye. Não explica os sintomas neurológicos apresentados
pelo doente.
(D) Tendinite do bicípite. – Apresenta-se com dor de limitação na flexão do braço, com sinal de palm.
Up positivo. Não explica os sintomas neurológicos apresentados pelo doente.
(E) Tendinite do supraespinhoso. – A tendinite do supraespinhoso leva a dor e limitação na abdução

do ombro, não explicando os sintomas neurológicos apresentados pelo doente.
Objetivo educacional: A radiculopatia cervical ocorre em contexto de doença discal degenerativa,

com protusão, hérnia ou sequestro discal, ou por espondilólise, apresentando-se com sinais e sintomas
decorrentes da compressão das várias raízes nervosas.

PNA 2020
198. Uma mulher de 53 anos vem ao serviço de urgência por dor intensa a nível lombar que irradia
ao longo do membro inferior esquerdo com seis horas de evolução. Tem tido, por diversas vezes,
esta dor a nível lombar, embora menos intensa e sem irradiação para o membro inferior. A toma
de ibuprofeno habitualmente alivia a dor, mas hoje não sentiu melhoria. Neste momento classifica
a dor como 10/10. Descreve- A como localizada na coxa, nádega e região posterior do membro
inferior esquerdo. Refere retenção urinária desde o aparecimento da dor. Não se lembra de ter tido
traumatismo. Trabalha num armazém onde tem de carregar pesos ligeiros durante todo o dia, mas
refere que não caiu nem fez nenhum esforço. Ela não tem história de alergias. Os sinais vitais são
144/72 mm Hg. Ela tem 170 cm de altura e pesa 75 kg; IMC 26 kg/m2. Ao exame físico aparenta
estar desconfortável e apresenta distensão vesical. A coluna vertebral não apresenta alterações
à inspeção. Não consegue realizar a flexão anterior do tronco, devido a espasmo dos músculos
paravertebrais esquerdos. O exame retal revela tónus esfincteriano normal. Na flexão do membro
inferior sobre a coxa surge dor radicular. O reflexo aquiliano está diminuído.
Qual dos seguintes achados melhor diferencia um problema cirúrgico agudo de um problema médico?
(A) Diminuição do reflexo aquiliano.
(B) Dor radicular.
(C) Espasmo muscular paravertebral.
(D) Fraqueza muscular.
(E) Sintomas urinários.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Esta doente apresenta um quadro de lombalgia aguda intensa com sinal
de Lasegue positivo, reflexo aquiliano diminuído e retenção urinária aguda.
(A) Diminuição do reflexo aquiliano. – A progressão de sintomas neurológicos pode constituir

uma indicação cirúrgica em doentes com lombalgia. Embora a alteração dos reflexos possa
constituir sinal de síndrome de compressão medular (inicialmente com hiporreflexia, seguida
de hiperreflexia e resposta plantar em extensão) ou de síndrome de cauda equina (em contexto
de paresia flácida assimétrica dos membros inferiores), é provável que, à luz dos sinais de afeção
do nervo ciático, esta se explique apenas pela radiculopatia e não constitua uma indicação para
cirurgia. Além disso, a diminuição do reflexo aquiliano pode ser fisiológica em idades mais
tardias, sendo que outro sintoma descrito é mais diferenciador da necessidade de abordagem
cirúrgica do problema apresentado.
(B) Dor radicular. – A presença de dor radicular não constitui, por si, indicação para cirurgia na
abordagem à dor lombar. Os sintomas radiculopáticos podem constituir indicação para cirurgia
se apresentarem agravamento progressivo sob terapêutica conservadora.
(C) Espasmo muscular paravertebral. – O espasmo muscular paravertebral é um achado inespecífico

na lombalgia, podendo estar presente em contexto de adoção de posturas adaptativas à dor, e não
constitui indicação para cirurgia.
(D) Fraqueza muscular. – A fraqueza muscular pode constituir uma indicação para cirurgia na dor
lombar por suspeita de compressão medular ou síndrome de cauda equina, mas não é referida no
presente caso clínico.

(E) Sintomas urinários. – É a resposta certa. São indicações para cirurgia urgente
na doença discal degenerativa: a presença de défices neurológicos significativos
ou progressivos, incontinência urinária ou fecal ou emergências espinhais
compressivas (como síndromes de compressão medular, síndrome de cone medular
ou de cauda equina). Nesta doente, a retenção urinária pode sugerir uma evolução
para síndrome de cauda equina ou do cone medular, constituindo uma indicação
para avaliação cirúrgica.
Objetivo educacional: São indicações para cirurgia urgente na doença discal degenerativa: a presença
de défices neurológicos significativos ou progressivos, incontinência urinária ou fecal ou emergências
espinhais compressivas (como síndromes de compressão medular, síndrome de cone medular ou de
cauda equina).
PNA 2021
199. Uma mulher de 64 anos vem ao consultório médico por dores na perna direita que pontua com
7 valores em 10, sobretudo na marcha e no trabalho, com sensação de queimadura na face externa
da perna direita. Ela diz: «Isto é muito aborrecido e doloroso. Preciso de saber o que é que tenho!
É que assim não consigo trabalhar.» É cuidadora formal de profissão. A história médica revela
enxaqueca sem aura, hipotiroidismo, hipertensão arterial, úlcera duodenal e dores lombares. Está
medicada com levotiroxina, amlodipina, pantoprazole e em SOS com a associação paracetamol
+ tiocolquicósido. A doente tem 165 cm de altura e pesa 82 kg; IMC 30 kg/m2 , estando os sinais
vitais dentro de parâmetros de normalidade. Não se verifica dismetria, nem alterações de força
comparando ambos os membros inferiores, sendo as sensibilidades tátil, térmica e vibratória não
diferentes comparando ambas as pernas.
(A) Coxartrose.
(B) Espondilartrite inflamatória.
(C) Espondilose lombar.
(D) Gonartrose.
(E) Sacroileite.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta clínica relata o caso de uma mulher de 64 anos com antecedentes
de lombalgia crónica e com uma dor neuropática ao nível da face externa da perna direita. O
exame objetivo é perfeitamente inocente, tendo força muscular e sensibilidade preservadas. É
importante destacar que não é relatado o exame objetivo da coluna, anca ou joelho, que seriam
obviamente importantes para os diagnósticos diferenciais apresentados. Ora, o mais provável é
apresentar compressão de raízes nervosas.
(A) Coxartrose. – A coxartrose origina uma dor de ritmo mecânico na região da virilha com
irradiação para o joelho (e não para a perna). Apesar de a doente ser obesa, importante fator de
risco para esta etiologia, este diagnóstico não é compatível com o caso clínico. Objetivamente, seria
expectável desenvolvimento de dor na rotação interna da coxofemoral.
(B) Espondilartrite inflamatória. – A espondiloartrite inflamatória associa-se a dor lombar de ritmo

inflamatório tipicamente em doentes <45 anos (e do sexo masculino), podendo ou não acompanhar-
se também de artralgias periféricas, inflamação ocular/intestinal e/ou de psoríase.

(C) Espondilose lombar. – É a opção correta. A espondilose lombar é a causa mais
comum de radiculopatia lombar em pessoas com > 60 anos, sendo origem de um
quadro de ciatalgia ou cruralgia de características neuropáticas, que podem justificar
a sintomatologia da doente. A existência de dores lombares crónicas (estas de
características mecânicas) e a obesidade são fatores que pesam favoravelmente para
este diagnóstico. O envolvimento da face externa da perna (dermátomo L5) localiza
a possível lesão num local comum de herniação discal (L5/S1). O exame neurológico
normal é perfeitamente possível numa fase inicial da compressão radicular.
(D) Gonartrose. – Apesar de a doente ser obesa (fator de risco quer para gonartrose quer para
coxartrose), a dor seria de ritmo mecânico, localizada na região do joelho, particularmente à
entrelinha articular, e sem irradiação. Objetivamente, seriam expectáveis crepitações grosseiras na
mobilização passiva e dor na palpação da entrelinha articular.
(E) Sacroileite. – A sacroileíte, a manifestação inicial mais comum das espondiloartrites, caracteriza-
se por dor na região nadegueira, habitualmente alternante, sem irradiação para a perna.
Objetivo educacional: A espondilose lombar ocorre sobretudo numa população mais idosa e associa-
se a uma lombalgia de caracter mecânico e à dor neuropática por compressão da raiz nervosa
correspondente. Comparativamente às neuropatias periféricas, nestas está ausente a lombalgia
mecânica e a dor irradia para a região cutânea de enervação sensitiva do nervo periférico (vs
dermátomo sensitivo correspondente à raiz nervosa comprimida na estenose lombar).
Abordagem ao doente com cervicalgias,
dorsalgias e lombalgias – A*
Musculo-esquelética – cirurgia –
Osteoporose - A
PNA 2021
200. Uma mulher de 18 anos, estudante universitária, vem à consulta por dores na coluna,
esporádicas, que surgem após estar muitas horas sentada e que se resolvem espontaneamente. Neste
momento está assintomática. A mulher solicita a realização de uma densitometria óssea porque está
preocupada. «A minha mãe tem hipertiroidismo e foi-lhe diagnosticada recentemente osteoporose,
após fratura do colo do fémur por queda.» Tem antecedentes de epilepsia, diagnosticada aos 5 anos.
Pratica exercício físico regular. Hábitos tabágicos 1-3 cigarros/semana; nega hábitos alcoólicos.
Medicada habitualmente com fenitoína. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência
respiratória 15/min, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 130/76 mm Hg. Ela tem 170 cm
de altura e pesa 50 kg; IMC 17,3 kg/m2 . Ao exame físico aparenta bom estado geral. A palpação
da coluna vertebral não é dolorosa. O restante exame físico, incluindo o musculoesquelético e
neurológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é a resposta mais apropriada a ser dada pelo médico?
(A) Recomendar aumento do aporte de cálcio.
(B) Recomendar o aumento da exposição solar.
(C) Solicitar densitometria óssea.
(D) Solicitar ecografia da tiroide.
(E) Solicitar TC lombar.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma doente jovem com dores ósseas esporádicas na coluna
vertebral que surgem e resolvem espontaneamente. Dos seus antecedentes familiares e pessoais,
destacam-se a história de fratura da anca na progenitora, a terapêutica crónica com antiepiléticos
(fenitoína), o tabagismo ativo e o baixo IMC, todos fatores de risco minor/major para osteoporose.
(A) Recomendar aumento do aporte de cálcio. – É a opção correta. – A doente apresenta

2 fatores de risco minor (tabagismo atual e toma de antiepiléticos) e 1 fator de risco
major (história de fratura da anca na mãe) para osteoporose. No entanto, dado o facto
de doente ser pré-menopausa e não possuir indicação formal para a realização de
densitometria óssea, deve optar-se por medidas preventivas da doença, nomeadamente
o aumento do aporte de cálcio e a cessação tabágica.
(B) Recomendar o aumento da exposição solar. – Esta estratégia poderia otimizar os valores de
vitamina D caso estes estivessem baixos, no entanto, não nos é disponibilizada essa informação.
Além disso, deve existir alguma precaução com esta opção pelo risco de cancro de pele.
(C) Solicitar densitometria óssea. – Deve ser pedida a osteodensitometria em doentes pré-menopausa
apenas se existirem causas conhecidas de OP secundária ou fatores de risco major. Doentes saudáveis
(como é o caso da doente), não devem ser submetidos a medição da massa óssea.
(D) Solicitar ecografia da tiroide. – Apesar de haver história familiar de hipertiroidismo na mãe e
de este ser uma causa reconhecida de osteoporose secundária, não existe qualquer sintomatologia
ou alteração ao exame físico sugestiva desse diagnóstico. Além disso, mesmo que houvesse interesse
em excluir essa etiologia, a abordagem iniciar-se-ia pelo doseamento da função tiroideia.
(E) Solicitar TC lombar. – A TC lombar teria utilidade para excluir fraturas vertebrais osteoporóticas
como causa das raquialgias da doente. Contudo, o facto de não existirem sinais de alarme para
estas queixas álgicas, tais como alterações na palpação vertebral ou uma acentuação da dor à noite,
bem como, ter um padrão esporádico (e não constante) de resolução espontânea, descansa e afasta
esta possibilidade.
Objetivo educacional: Para prevenção da osteoporose, existem certas medidas que devem ser
direcionadas a toda a população (e não apenas à população alvo desta patologia), nomeadamente
nutricionais (no aporte de cálcio e vitamina D) e no âmbito da atividade física.

Artrite Reumatóide - A
Musculo-esquelética – cirurgia –
Abordagem ao doente com artralgias - A*
PNA 2019
201. Uma mulher de 50 anos de idade vem ao consultório médico por dor e rigidez nas mãos
surgida nos últimos seis meses. Ela refere que a rigidez é particularmente problemática de manhã.
Nas suas avaliações prévias não se constatou inflamação articular ativa, mas vinha apresentando
ligeira limitação na flexão e extensão completa dos dedos por dor. Na sua visita mais recente
detetou-se de novo calor e edema das articulações interfalângicas proximais dos 2.º, 3.º e 4.º dedos
esquerdos. Das análises obtidas regista-se fator reumatoide sérico negativo.
(A) Artrite reumatoide.
(B) Doença articular degenerativa.
(C) Esclerose sistémica progressiva.
(D) Gota.
(E) Lúpus eritematoso sistémico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um caso de oligoartrite das articulações interfalângicas
proximais numa mulher de meia idade, com fator reumatóide negativo, sem outros sintomas descritos.
(A) Artrite reumatoide. – É a resposta certa. A artrite reumatóide é a poliartrite

crónica mais comum, afetando tipicamente mulheres entre os 40 e 50 anos, com uma
poliartrite das pequenas articulações das mãos, que se distribui geralmente de forma
simétrica (podendo, numa fase inicial, apresentar-se como oligoartrite), envolvendo
as articulações metacarpofalângicas e as interfalângicas proximais, poupando as
interfalângicas distais. O fator reumatóide é um marcador presente em 60-80% dos
doentes com artrite reumatóide, embora seja inespecífico e possa estar igualmente
elevado em doentes com outras patologias autoimunes. O anticorpo antipéptido
citrulinado (não descrito no presente caso) é outro marcador de artrite reumatóide,
apresentando uma especificidade superior a 90%. Ainda assim, até 30% dos doentes com
artrite reumatóide apresentam fator reumatóide e anticorpos anti-péptido citrulinado
negativos, pelo que a sua ausência não permite excluir este diagnóstico.
(B) Doença articular degenerativa. – A osteoartrose das articulações das mãos apresenta-se de forma
assimétrica, com ritmo mecânico e curso crónico, em doentes idosos com história de uso repetido
das mãos (em contexto profissional, por exemplo). É uma poliartrite que afeta predominantemente
as articulações interfalângicas proximais (tal como no presente caso) e as interfalângicas distais,
podendo apresentar edema duro, com nódulos de Bouchard e de Heberden, respetivamente. Pode
afetar também a primeira articulação carpometacárpica, poupando o punho e as articulações
metacarpofalângicas. Sinais inflamatórios, como rubor ou calor, são pouco frequentes, fora de
cenários de inflamação aguda ativa. Numa doente relativamente jovem, sem fatores de risco
descritos, e com uma artralgia de ritmo inflamatório (descrita como predominante de manhã,
embora não especificando a duração), não parece ser a opção mais provável.

(C) Esclerose sistémica progressiva. – A esclerose sistémica difusa pode apresentar-se em mulheres
entre os 40 a 60 anos com artralgias, mas tende a apresentar sinais de envolvimento cutâneo
com atingimento do tronco e membros (com espessamento da pele, esclerodactilia), fenómeno de
Raynaud, sintomas de dismotilidade esofágica (como disfagia, pirose), sintomas de doença pulmonar,
entre outros. A ausência de sintomas sistémicos torna esta hipótese pouco provável.
(D) Gota. – A gota ocorre tipicamente em homens de meia idade com fatores de risco cardiovascular
e apresenta-se com quadro de mono/oligoartrite aguda intermitente, que tipicamente afeta a
1ª metatarsofalângica ou o joelho. Quando afeta os membros superiores, tipicamente ocorre na
articulação metacarpofalângica do polegar.
(E) Lúpus eritematoso sistémico. – O Lupus eritematoso sistémico é uma hipótese a contemplar
no diagnóstico diferencial da doente, uma vez que se pode apresentar em mulheres de meia idade
com poliartralgias inflamatórias simétricas que envolvem as articulações das mãos, poupando as
articulações interfalângicas distais. No entanto, tende a apresentar sintomas sistémicos, como queixas
constitucionais, lesões das mucosas, alterações cutâneas como rash malar ou fotossensibilidade,
alterações hematológicas, serosites com pleurite ou pericardite, entre outros. A ausência de sintomas
sistémicos e a menor prevalência torna o lúpus uma hipótese diagnóstica menos provável do que a
artrite reumatóide.
Objetivo educacional: A artrite reumatóide é a poliartrite crónica mais comum, afetando tipicamente
mulheres entre os 40 e 50 anos, com uma poliartrite simétrica das pequenas articulações das mãos,
que envolve as articulações metacarpofalângicas e as interfalângicas proximais, poupando as
interfalângicas distais. Até 30% dos doentes com artrite reumatóide apresentam fator reumatóide
e anticorpos anti-péptido citrulinado negativos.
PNA 2021
202. Uma mulher de 47 anos recorre à consulta por artralgias localizadas às mãos, intermitentes,
com mais de seis meses de evolução. Refere dor localizada às pequenas articulações interfalângicas
proximais e distais das mãos, assimétricas, acompanhadas de calor, rubor e edema. A doente está
receosa de ter a mesma doença da mãe (artrite reumatoide). Ela não tem antecedentes patológicos
de relevo. A medicação habitual inclui ibuprofeno, em SOS, frequentemente. Os sinais vitais são
132/74 mm Hg. O exame físico revela deformações das articulações metacarpofalângicas e
interfalângicas distais e desvio cubital dos 3.º, 4.º e 5.º dedos das mãos.
Qual dos seguintes estudos analíticos é mais específico para o diagnóstico mais provável desta doente?
(A) Anticorpos antifosfolipídicos.
(B) Anticorpos antipeptídeos citrulinados.
(C) Fator reumatoide.
(D) Imunocomplexos circulantes.
(E) Velocidade de sedimentação.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta relata o caso de uma mulher de 47 anos com antecedentes
familiares de artrite reumatoide e um quadro de poliartrite crónica (6 meses de evolução) assimétrica,
envolvendo as articulações interfalângicas proximais e distais. Ao exame físico, destacam-se os
sinais inflamatórios associados (calor rubor e edema) e a presença de desvio cubital dos dedos e
deformações das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas distais. Ora, apesar de o desvio
cubital dos dedos (também designado “dedos em rajada”) ser muito típico de Artrite Reumatoide,

esta não é a apresentação mais típica e unificadora para a sua suspeita clínica, dado o atingimento
das interfalângicas distais, factos pouco sugestivos desta patologia. Apesar de pouco típico, o
envolvimento assimétrico pode ser considerado numa fase precoce da artrite reumatoide (como é o
caso da apresentação com 6 meses). Uma possibilidade seria a coexistência de AR com Osteoartrose
nodal das IFD, sendo que nesse caso as alterações deformativas nas MCF seriam secundárias à
AR e o atingimento das IFD devido à osteoartrose. No entanto, não são descritos nódulos duros/
deformações pétreas ao exame físico, pelo que esta hipótese é altamente especulativa. Por sua
vez, a Artrite Psoriática seria um diagnóstico também plausível, dado o padrão de envolvimento
assimétrico, o facto de atingir as IFD frequentemente e puder originar deformações articulares
tipo- AR, contudo não existem alterações cutâneas nem história familiar de psoríase. Apesar de
tudo, a resposta considerada correta pelo gabinete da prova pressupõe que o diagnóstico de Artrite
Reumatoide tenha sido o refletido nesta pergunta, justificando que o atingimento das IFD e o
envolvimento assimétrico, embora atípicos, não excluam o diagnóstico.
(A) Anticorpos antifosfolipídicos. – Os anticorpos antifosfolípidicos estão associados ao Síndrome

de anticorpos antifosfolípidicos, cujas manifestações são sobretudo morbilidade obstétrica
(abortamentos, pré-eclampsia ou partos pré-termo) e complicações trombóticas (arteriais ou
venosas), ausentes neste caso.
(B) Anticorpos antipeptídeos citrulinados. – É a opção correta. Os anticorpos

antipeptídeos citrulinados estão presentes em 60-70% dos casos e possuem uma
especificidade de 95% para o diagnóstico de Artrite Reumatoide.
(C) Fator reumatoide. – O fator reumatoide, embora tenha uma sensibilidade semelhante aos
anticorpos antipeptídeos citrulinados, possui uma menor especificidade na Artrite Reumatoide,
estando presente noutras doenças reumáticas (por exemplo na crioglobulinemia mista), infeções
crónicas (endocardite infeciosa, tuberculose, entre outros), neoplasias ou até na população normal,
sobretudo idosa.
(D) Imunocomplexos circulantes. – Estes imunocomplexos podem ser encontrados em várias

doenças reumáticas inflamatórias, nomeadamente o lúpus eritematoso sistémico. No entanto, não
apresentam nenhuma especificidade e não têm indicação para serem solicitados.
(E) Velocidade de sedimentação. – A velocidade de sedimentação, reagente de fase aguda, está

aumentada na generalidade das artropatias inflamatórias (grande sensibilidade), podendo ser
encontrada em várias outras doenças inflamatórias, infeções e neoplasias (baixa especificidade).
Objetivo educacional: O quadro clínico sugere uma poliartrite inflamatória sugestiva de artrite
reumatoide tendo em conta a sua frequência na população, o envolvimento de pequenas articulações,
as deformações presentes e a existência de uma história familiar. Assim parece existir uma doença
frequente com apresentação atípica no que diz respeito – à assimetria, que pode ser justificada pelo
pouco tempo de evolução; e ao envolvimento das interfalângicas distais, que pode levar a considerar
dois diagnósticos diferenciais importantes: o de Artrite Psoriática (artropatia inflamatória crónica)
e o de Osteoartrose nodal (artropatia não inflamatória crónica).

Doenças periarticulares (tendinopatias e ligamentosas) - A
PNA 2019
203. Uma mulher de 42 anos de idade vem ao consultório médico por dor na face lateral do
cotovelo direito com cinco semanas de evolução. A dor irradia para o punho e é agravada pela
preensão e movimento.
Qual dos seguintes achados é mais provável encontrar no exame físico?
(A) Dor à palpação dos tecidos moles no epicôndilo lateral do úmero.
(B) Edema articular ao nível do olecrânio.
(C) Hematoma no cotovelo.
(D) Nódulo sobre o cúbito proximal.
(E) Subluxação do nervo cubital.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Esta doente apresenta queixas de dor de ritmo mecânico localizada à
face lateral do cotovelo com irradiação ao punho, descrição compatível com o diagnóstico de
epicondilite lateral.
(A) Dor à palpação dos tecidos moles no epicôndilo lateral do úmero. – É a resposta
certa. Ao exame objetivo, a epicondilite lateral apresenta-se com dor à palpação do
epicôndilo lateral e ao longo dos músculos extensores do antebraço, que agrava com
a supinação, encerramento do punho ou extensão dorsal do antebraço. A localização
da dor, a cronicidade, a irradiação e a dor aquando contracção dos músculos que se
inserem no epicôndilo lateral são característicos da epicondilite.
(B) Edema articular ao nível do olecrânio. – O edema articular do cotovelo pode ocorrer em casos
de artrite ou bursite olecraniana, em contexto de atividades de repetição, infeções ou atropatias
microcristalinas como a gota. Tendem a apresentar-se com sinais inflamatórios do cotovelo, com
uma dor de ritmo inflamatório, e não é frequente a irradiação da dor para o punho.
(C) Hematoma no cotovelo. – O hematoma do cotovelo não é um achado presente na epicondilite

lateral, que, conforme explicado na alínea A, é a hipótese mais provável.
(D) Nódulo sobre o cúbito proximal. – Não é um achado presente na epicondilite lateral. A presença
de massas na fossa cubital (como tumores, hematomas, lipomas), pode condicionar compressão do
nervo cubital (ou ulnar), que se apresenta com parestesias, diminuição da sensibilidade e, por vezes,
dor, na distribuição do nervo cubital, na face medial do antebraço e 4º e 5º dedos.
(E) Subluxação do nervo cubital. – A subluxação do nervo cubital apresenta-se com sintomas de
compressão do nervo cubital, na face medial, e não lateral, do cotovelo e antebraço.
Objetivo educacional: A epicondilite lateral apresenta-se com dor de ritmo mecânico localizada à
face lateral do cotovelo com irradiação ao punho e com dor à palpação do epicôndilo lateral e ao
longo dos músculos extensores do antebraço, que agrava com a supinação, encerramento do punho
ou extensão dorsal do antebraço.

PNA 2019
204. Uma mulher de 24 anos de idade, empregada de limpeza, vem ao consultório médico para
avaliação de uma massa na face dorsal do punho direito, que aumentou do tamanho de uma ervilha
para o de um berlinde nos últimos dois meses. A massa tem uma evolução de dois anos e às vezes é
dolorosa depois de um longo dia de trabalho. A história médica anterior não identifica patologias
de relevo e a doente não faz qualquer medicação. Os sinais vitais estão dentro dos parâmetros
de normalidade. O exame físico revela uma massa de 1,5 cm, indolor, móvel, de cor azulada
que é palpável na face dorsal da zona radial do punho direito. À palpação não há alterações nas
dimensões da massa.
Qual dos seguintes exames complementares é o mais adequado, neste momento?
(A) Ecografia do punho.
(B) Fator reumatoide.
(C) Raio-X do punho.
(D) RM do punho.
(E) Nenhum estudo é necessário.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Numa doente jovem, sem história médica conhecida, com atividade laboral
que condiciona uso repetido das mãos (empregada da limpeza), uma massa na face dorsal do punho
com longa evolução e dor intermitente (com a atividade) deverá tratar-se de um quisto sinovial.
(A) Ecografia do punho. – A ecografia do punho pode ser realizada na investigação de um quisto
sinovial se existirem dúvidas no diagnóstico ou se estiver a ser ponderada excisão, por motivos estéticos
ou pela ocorrência de sintomas (como dor, limitação funcional ou aumento das dimensões do quisto).
Nesta doente o diagnóstico é claro, não havendo motivo para investigação adicional de momento.
(B) Fator reumatoide. – O quadro clínico não é sugestivo de artrite inflamatória.
(C) Raio-X do punho. – O raio-x do punho tem papel limitado na avaliação de lesões de partes moles.
(D) RM do punho. – A RMN é um exame muito sensível e específico para avaliação do punho, mas
não tem papel na avaliação de um quisto sinovial.
(E) Nenhum estudo é necessário. – É a resposta certa. Os quistos sinoviais são lesões
tipicamente assintomáticas, que não superam os 2.5 cm e que são indolores e móveis
à palpação. O diagnóstico de um quisto sinovial é clínico, e não requer a realização de
exames complementares de diagnóstico, na ausência de sinais de alarme.
Objetivo educacional: Quistos sinoviais ocorrem em doentes jovens, com utilização repetida das
mãos, como um nódulo móvel e indolor à palpação no dorso da mão. O seu diagnóstico é clínico.
PNA 2019
205. Uma mulher de 32 anos de idade, casada e sem filhos, recorre ao centro de saúde por queixas
álgicas musculoesqueléticas múltiplas e solicitando certificado de incapacidade temporária para
o trabalho. As queixas álgicas tiveram início há oito meses, distribuem-se por vários locais do
corpo e variam em intensidade de dia para dia, tendo impacto na capacidade de se concentrar no
trabalho, apesar de dizer «gosto do que faço». Ela trabalha como relações públicas numa empresa

multinacional, na qual não se sente integrada. Refere ainda dispareunia, condicionando a frequência
da atividade sexual e fragilizando a relação com o marido. Os sinais vitais são temperatura 36,2°C,
frequência cardíaca 98/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 135/74 mm Hg. Ao
exame físico apresenta bom estado geral. Está normalmente corada e hidratada. As auscultações
cardíaca e pulmonar não apresentam alterações patológicas. O exame musculoesquelético não
apresenta alterações. O exame ginecológico está dentro dos parâmetros de normalidade.
Dos seguintes, qual é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?
(A) Investigar as causas médicas gerais mais prováveis.
(B) Referenciar para consulta de psiquiatria.
(C) Recomendar medicação com citalopram.
(D) Referenciar para consulta de medicina física e reabilitação.
(E) Recomendar analgesia de recurso (SOS) com tramadol.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 32 anos, casada e sem filhos, com queixas álgicas
musculoesqueléticas em várias regiões do corpo e de intensidade variável com 8 meses de
evolução. Estas dores impossibilitam que se concentre no trabalho, local no qual não se sente
integrada. Acrescenta dispareunia com impacto na relação conjugal. Exame objetivo incluindo
musculoesquelético e ginecológico sem alterações.
(A) Investigar as causas médicas gerais mais prováveis. - É a opção correta.

– A mulher apresenta queixas álgicas musculoesqueléticas inespecíficas e queixas de
dispareunia. Ambas as condições clínicas (mesmo que possivelmente “benignas ou
transitórias”) cursam atualmente com bastante impacto no funcionamento da doente.
O objetivo educacional da pergunta parece ser enfatizar-se, que antes de se assumir
uma etiologia psicogénica para um quadro clínico (mesmo que muito sugestivo) é
fundamental excluir “organicidade” ou doenças médicas potencialmente tratáveis.
(B) Referenciar para consulta de psiquiatria. – Pode vir a ser uma hipótese de gestão da doente no
futuro, se se confirmar tratar-se de um quadro de perturbação de sintomas somáticos/perturbação
somatoforme. No entanto, é fundamental excluir primeiro doenças médicas potencialmente
tratáveis antes de se encaminhar a doente dos cuidados de saúde primários para uma consulta
de psiquiatria.
(C) Recomendar medicação com citalopram. – À semelhança da resposta anterior, este

medicamento pode vir a ser um tratamento útil na gestão de uma doente com perturbação de
sintomas somáticos/perturbação somatoforme. Ainda assim, como dito anteriormente, antes de
assumir uma etiologia psicogénica para o quadro é fundamental excluir “organicidade” ou doenças
médicas potencialmente tratáveis.
(D) Referenciar para consulta de medicina física e reabilitação. - Embora a doente pudesse beneficiar no
futuro de fisioterapia, o diagnóstico ainda não é claro e é necessário um maior investimento clínico, com
investigação de potenciais causas pare estes sintomas, antes de se proceder a um plano de reabilitação.
(E) Recomendar analgesia de recurso (SOS) com tramadol. - Mesmo que o controlo sintomático
seja vivido pela doente como uma prioridade, nas síndromes dolorosas é fundamental o
esclarecimento etiológico (ainda para mais numa mulher jovem). Assim, a investigação adicional
é premente. Por outro lado, numa doente que à partida não se encontra a realizar um esquema
de medicação analgésica, a opção de iniciar uma terapêutica analgésica com tramadol em SOS

não é correcta - poderá ser tentada terapêutica em SOS com paracetamol ou anti-inflamatório
não esteróide como analgesia inicial em doente com sintomas inespecíficos musculoesqueléticos.
Os fármacos opióides devem ser geridos com cuidado pelo seu potencial de habituação e pelos
seus efeitos adversos (nomeadamente depressão do sistema respiratório).
Objetivo educacional: Antes de partirmos para uma referenciação ou instituição de terapêutica,

devemos investigar as causas médicas gerais que mais provavelmente estarão na génese de sintomas
pouco específicos.
PNA 2020
206. Uma mulher de 48 anos vem ao consultório médico por poliartralgias generalizadas,
persistentes, nos últimos oito meses, com localização mal definida, mais acentuadas na
região cervical, lombar, ombros e mãos, às vezes muito intensas, com incapacidade para o
trabalho. Refere ainda cansaço marcado, irritabilidade e cefaleias e sente-se muito deprimida.
A história médica revela tendinites dos membros superiores, síndrome do canal cárpico
bilateral, hipotiroidismo e dislipidemia. A medicação habitual inclui paracetamol, tramadol,
levotiroxina e bromazepam. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 14/
dor em 6 dos 19 pontos dolorosos, com intensidade 9/10 na escala de dor. O restante exame
físico, estudos analíticos e exames radiológicos da coluna vertebral, ombros e mãos encontram-
(A) Prescrever duloxetina.
(B) Prescrever fisioterapia.
(C) Recomendar dieta com reforço de cálcio.
(D) Solicitar ecografia da tiroide.
(E) Solicitar RM da coluna vertebral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Uma mulher de 48 anos vem ao consultório médico por poliartralgias
generalizadas, persistentes, nos últimos oito meses, com localização mal definida, mais acentuadas
na região cervical, lombar, ombros e mãos, às vezes muito intensas, com incapacidade para o
trabalho. Refere ainda cansaço marcado, irritabilidade e cefaleias e sente-se muito deprimida. Ao
exame físico apresenta dor em 6 dos 19 pontos dolorosos, com intensidade 9/10 na escala de dor. O
restante exame físico, estudos analíticos e exames radiológicos da coluna vertebral, ombros e mãos
encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Prescrever duloxetina. – É a opção correta. O quadro clínico acima descrito sugere
estarmos perante um quadro clínico de fibromialgia, sem apresentar já os critérios
de diagnóstico completos, pois os pontos dolorosos são menos de 11. Apesar das
principais queixas serem artralgias, estas são mal definidas e acompanham-se de
cansaço, cefaleia e humor deprimido, sintomas que frequentemente estão associadas
a este diagnóstico. Adicionalmente a doente poderá apresentar ou ter apresentado já
no passado insónias (sintoma também frequentemente associado), uma vez que tem
uma benzodiazepina em esquema na sua medicação habitual. Assim, existindo um
quadro depressivo de base e uma possibilidade forte de fibromialgia, o melhor passo
inicial seria iniciar um anti-depressivo como a duloxetinte, que tem também efeito no
tratamento da dor neuropática.

B) Prescrever fisioterapia. - Esta hipótese não está completamente correcta pois apesar do exercício
físico aeróbico e de força poder ser considerado uma técnica de fisioterapia, a maioria das estratégias
de fisioterapia não incluem este tipo de terapêutica. Além disso, a prescrição de exercício físico
aeróbico e de força é geralmente feito sem necessitar de prescrição de fisioterapia. Neste sentido,
a alínea não está completamente correcta e existindo uma alternativa mais verdadeira com efeito
não só na dor nueuropática como nos sintomas depressivos, considera-se esta alternativa incorrecta.
(C) Recomendar dieta com reforço de cálcio. - Esta hipótese está incorrecta. Atualmente não
existem recomendações sobre a dieta na fibromialgia. Esta hipótese deveria ser considerada numa
doente com osteoporose.
(D) Solicitar ecografia da tiroide. - Esta hipótese está incorrecta. O hipotiroidismo pode originar
síndromes de dor crónica generalizada, no entanto o rastreio faz-se por avaliação analítica da
função tiroideia. A ecografia da tiroide deveria ser requisitada numa 2ª linha para investigar
patologia da glândula tiroideia em caso de alterações analíticas, mas não para explicar a síndrome
de dor crónica generalizada.
(E) Solicitar RM da coluna vertebral. - Esta hipótese está incorrecta. Apesar da doente ter dor mais
acentuada na região cervical, apresenta um exame físico e radiografia da coluna vertebral sem
alterações, pelo que não existe suspeita de patologia que justifique este exame.
Objetivo educacional: Estamos perante um quadro de fibromialgia. A doente apresenta sintomatologia

característica (dores generalizadas e fadiga/cansaço) associado a sintomas cognitivos (irritabilidade),
alterações do humor (depressivo) e sintomas somáticos (cefaleias) com duração superior a 3 meses
(8 meses). Além disso, foram excluídas outras causas através da normalidade do exame físico,
estudo analítico e radiografias. Sendo assim, cumpre os critérios de diagnóstico American College
Rheumatology 2010. Referir que o facto de ser uma mulher entre os 20-55 anos apoia fortemente este
diagnóstico e que a presença de pontos dolorosos à pressão (pelo menos 11 em 19) já não constitui
um critério de diagnóstico. No tratamento da fibromialgia devem ser consideradas terapêuticas não
farmacológicas e farmacológicas, sendo o exercício físico aeróbico e de força a única recomendação
forte, mas que não é uma alternativa. Dentro das alternativas apresentadas, a duloxetina é um
tratamento recomendado apesar da evidência não ser tão forte como no exercício.
PNA 2021
207. Uma mulher de 47 anos, empregada de limpeza, recorre novamente ao seu médico de família,
com queixas de falta de força, cansaço, dores musculares generalizadas, ansiedade e sono não
repousador. Afirma estar com grandes dificuldades na realização do trabalho, pelo que pede «baixa
para descansar». Queixa-se ainda que o marido desvaloriza as queixas, não lhe dando qualquer
atenção e contribuindo dessa forma para um ambiente familiar muito tenso. A doente apresenta
estas queixas desde os seus 25 anos, altura em que se casou. Já foi referenciada a consultas de
diversas especialidades, de onde teve alta, e realizado diversos estudos clínicos, que não permitiram
encontrar uma causa que explique as suas queixas.
(A) Conceder incapacidade temporária para o trabalho até que recupere.
(B) Confrontar a doente com a inconsistência das suas queixas.
(C) Introduzir a possibilidade de causalidade psicológica para os sintomas.
(D) Introduzir medicação anti-inflamatória.
(E) Solicitar exames auxiliares de diagnóstico para tranquilizar a doente.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta clínica aborda o caso de uma doente de 47 anos com um quadro
pouco específico de dores musculares generalizadas, sono não reparador, cansaço, sensação de falta
de força, sintomatologia clássica de Fibromialgia. É ainda reportada ansiedade e uma relação
tensa com o marido, criando um mau ambiente familiar. O quadro tem uma longa evolução (desde
os seus 25 anos), já foi extensivamente estudado para exclusão de outras causas e contribui para
sofrimento emocional com impacto na funcionalidade da doente.
(A) Conceder incapacidade temporária para o trabalho até que recupere. – Apesar do impacto
funcional, dada a cronicidade das queixas sem resolução aparente, deve-se tentar evitar fatores
que possam contribuir para a perpetuação desta sintomatologia, nomeadamente baixa médica
por incapacidade. Apesar de os doentes com Fibromialgia referirem agravamento das suas
queixas álgicas com o esforço físico, o tratamento passa não só por uma terapêutica cognitivo-
comportamental, mas também pelo aumento gradual da atividade física. É importante manter
a atividade que desempenham, podendo ser realizadas algumas adaptações quando necessário
(nomeadamente no trabalho laboral, sem ser necessário conceder incapacidade).
(B) Confrontar a doente com a inconsistência das suas queixas. – Apesar das várias incongruências
na história, dado o sofrimento emocional da doente, deve-se adotar uma postura empática de
validação afetiva e não confrontativa.
(C) Introduzir a possibilidade de causalidade psicológica para os sintomas. – É a

opção correta. – Existe uma associação bem estabelecida entre Fibromialgia e certos
distúrbios psiquiátricos/psicológicos como ansiedade e depressão. Além disso, é-nos
referido um quadro ansiogénico e um ambiente tenso na sua relação conjugal e
familiar. Esta abordagem permitiria a iniciação de um tratamento farmacológico ou
não com impacto sintomático para a doente, com adoção de modificações no estilo de
vida (exercício físico, higiene de sono e alimentação saudável), por exemplo.
(D) Introduzir medicação anti-inflamatória. – As queixas álgicas generalizadas estão associadas a

astenia, ansiedade e alteração do padrão do sono, pelo que a prescrição de anti-inflamatórios não está
indicada neste caso clínico. Tratando-se de uma possível fibromialgia, o tratamento não deve passar
por apenas tentar aliviar a dor com analgésicos, mas, como dito na resposta anterior, por adotar
medidas não-farmacológicas (exercício, terapêutica cognitiva, ...) e farmacológicas com enfoque na
via de transmissão da dor (pelo que os anti-inflamatórios raramente têm utilidade neste caso).
(E) Solicitar exames auxiliares de diagnóstico para tranquilizar a doente. – A investigação etiológica
não revelou nenhuma causa orgânica subjacente, pelo que esta opção não traria qualquer benefício
clínico à doente e atrasaria a instituição de um tratamento (farmacológico ou não) que possa
trazer algum alívio sintomático. Deve-se, pelo contrário, explicar à doente que não carece de mais
investigação etiológica.
Objetivo educacional: A Fibromialgia tem uma apresentação clássica: queixas álgicas

generalizadas, por vezes com trigger points, associadas a uma escassez de achados ao exame
objetivo e após investigações etiológicas realizadas. O tratamento passa por modificações do
estilo de vida (nomeadamente com aumento da atividade física) ou com recurso a fármacos (em
primeira linha, duloxetina).

Lúpus eritematoso e síndrome do anticorpo antifosfolipídico - A
PNA 2019
208. Uma mulher de 39 anos de idade recorre ao serviço de urgência por cefaleia intensa de
novo desde essa manhã. Tem antecedentes de enxaqueca e dores ósseas crónicas sem diagnóstico
estabelecido. Gesta 1, para 0, por abortamento às 7 semanas, aos 34 anos de idade. A medicação
habitual inclui drospirenona + etinilestradiol e ibuprofeno em SOS. Os sinais vitais são temperatura
Hg; SpO2 98 % (ar ambiente). A mulher pontua a dor com 7 pontos numa escala de 10 pontos. Ela
tem 160 cm de altura e pesa 76 kg; IMC 29,7 kg/m2. Ao exame físico a doente apresenta-se vígil,
colaborante e com facies de dor. Observa-se pele com livedo reticular exuberante na face anterior
dos braços e face medial das pernas. Os gânglios não são palpáveis. As auscultações cardíaca
e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os exames do abdómen,
musculoesquelético e neurológico não revelam alterações patológicas.
Soro Sangue
Azoto ureico 35 mg/dL Leucócito 5 400/mm3
Glucose 110 mg/dL Neutrófilos, segmentado 68 %
Sódio 141 mEq/L
Potássio 3,9 mEq/L
A RM crânioencefálica revelou trombose do seio venoso cerebral transverso; sem outras alterações.
Foi iniciada heparina em perfusão e a doente foi admitida numa unidade de vigilância contínua
para estabilização e investigação adicional.
Qual dos seguintes exames é o mais provável de estabelecer o diagnóstico?
(A) Anticorpo anticardiolipina.
(B) Biópsia de pele.
(C) Ecocardiograma com doppler.
(D) Ecodoppler dos membros inferiores.
(E) Fator reumatoide.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A doente apresenta alguns factores de risco para trombose venosa cerebral,
incluindo ser mulher, com excesso de peso e medicada com contraceptivo hormonal. Apesar dos
factores de risco, esta é uma trombose rara, e sendo uma mulher com história de aborto, devem ser
investigadas causas de trombofilias nesta doente, nomeadamente as adquiridas como o síndrome
dos anticorpos antifosfolípidos, que justifiquem o quadro clínico.
(A) Anticorpo anticardiolipina. – É a opção correta. A doente apresenta vários factores

de risco para trombose venosa cerebral, incluindo ser mulher, com excesso de peso e
medicada com contraceptivo hormonal. Contudo, devem ser investigadas causas de

trombofilias. Neste caso, a doente tem história de aborto, e apresenta livedo reticular,
PCR elevada e trombocitopénia, sugerindo o diagnóstico de Síndrome de Anticorpos
Antifosfolipídicos, que é uma conhecida causa de trombose venosa cerebral. Um dos
autoanticorpos que faz parte dos critérios laboratoriais de diagnóstico é o anticorpo
anticardiolipina.
(B) Biópsia da pele. - Nas doenças neurológicas, e na ausência de lesões cutâneas, a biópsia de pele
é normalmente feita na investigação de neuropatias periféricas de pequenas fibras, não sendo a
manifestação clínica desta doente.
(C) Ecocardiograma com doppler. – O ecocardiograma não faz parte dos critérios de diagnóstico
da Síndrome de Anticorpos Antifosfolipídicos, embora possa ser útil na avaliação posterior das
complicações deste síndrome ou de comorbilidades frequentemente associadas. A presença de
trombos intraventriculares ou de forâmen ovale patente estão associadas a tromboses arteriais
cerebrais e não venosas.
(D) Ecodoppler dos membros inferiores. – Já existe documentação de um evento trombótico vascular
pela trombose venosa cerebral, pelo que não é necessário documentar outro evento para preencher
este critério de diagnóstico da Síndrome de Anticorpos Antifosfolipídicos.
(E) Fator reumatoide. – O factor reumatóide não faz parte dos critérios laboratoriais de diagnóstico
da Síndrome de Anticorpos Antifosfolipídicos. Trata-se de um marcador inespecífico (podendo
estar elevado em várias infecções e também em várias doenças autoimunes) .
Objetivo educacional: A Síndrome de Anticorpos Antifosfolipídicos (SAF) é uma doença autoimune

sistêmica caracterizada por trombose arterial ou venosa recorrente e/ou morbidade gestacional
e pela presença dos anticorpos antifosfolipídicos, podendo apresentar outras manifestações
vasculares, como microangiopatia, arteriopatia crónica e SAF catastrófica. Perante os critérios
clínicos necessários, os é necessária a existência dos seguintes critérios laboratoriais: Doseamentos
intermédios ou altos anticoagulante lúpico e/ou anti-cardiolipina e/ou Β2GPI, em duas ocasiões,
com 12 semanas de intervalo.

PNA 2021
209. Uma mulher de 39 anos vem ao serviço de urgência por letargia, fraqueza, edema intermitente
do tornozelo, artralgias e febre baixa com três semanas de evolução. Ela teve ainda múltiplos
episódios de náuseas, vómitos e diarreia durante os últimos dias. Ela tem antecedentes de lúpus
eritematoso sistémico, com diagnóstico desde há seis meses. Nessa altura, a doente iniciou uma
dose elevada de prednisolona, recentemente titulada para 5 mg diários. Refere amenorreia, e não
está sexualmente ativa. Os sinais vitais são temperatura 38,4°C, frequência cardíaca 88/min,
frequência respiratória 16/min e pressão arterial 92/70 mm Hg. O exame físico revela uma mulher
com aparência de doente crónica, sem distress agudo, e sem hábito cushingoide óbvio. O pescoço
é flexível. Os fundos oculares encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. A auscultação
cardíaca mostra ritmo regular, sem sopros, e a auscultação pulmonar revela crepitações bibasais.
O abdómen apresenta discreta sensibilidade difusa. Existem sinais de úlceras cicatrizadas na região
pré-tibial, bilateralmente. O exame neurológico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Ureia 75 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] Hematócrito 27 %
Cloro 102 mEq/L
Urina
Densidade 1010
Glucose Negativo
Proteínas 2+
Sangue 2+
Cetonas 2+
Esterase leucocitária 1+
Nitritos Negativo
Sódio 10 mEq/L
O exame microscópico de urina revela um elevado número de cilindros hialinos e ocasionalmente

cilindros de eritrócitos.
(A) Administração de insulina.
(B) Aumento da dose de prednisolona.
(C) Início de medicação com ciprofloxacina.
(D) Punção lombar para exame do fluido cerebrospinal.
(E) Realização de ecografia renal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta relata o caso de uma doente com um diagnóstico recente
de lúpus eritematoso sistémico, atualmente a fazer desmame de corticoterapia, que se apresenta
com um quadro constitucional (letargia, artralgias e fraqueza) e multissistémico. Analiticamente,
é de destacar a anemia normocítica, leucocitose, trombocitopenia, ligeira hiperglicémia, lesão
renal, hipercalemia e análise sumária de urina com hematoproteinúria. A lesão renal neste caso

deve ser interpretada como de evolução aguda (doente sem história prévia de doença renal e sem
valores anteriores de creatinina que permitam comparação) em contexto de nefrite lúpica, sendo o
sedimento muito sugestivo de envolvimento glomerular (presença de cilindros eritrocitários). Ora, a
grande preocupação reside na evolução para lesão renal rapidamente progressiva e, portanto, seria
importante diagnosticar e classificar a nefrite lúpica através de biopsia renal e iniciar o tratamento
com a maior brevidade. Neste sentido, existem provavelmente duas situações clínicas em simultâneo:
“flare” lúpico e insuficiência suprarrenal secundária à redução da dose de corticoterapia.
(A) Administração de insulina. – A hiperglicémia encontrada na doente muito provavelmente será

consequência da corticoterapia prolongada. O valor de glicémia da doente implica monitorização,
mas não insulinoterapia urgente.
(B) Aumento da dose de prednisolona. – É a opção correta. – A combinação de

hipotensão, hiponatrémia, hipercalemia, letargia, amenorreia e marcados sintomas
gastrointestinais sugerem um quadro de insuficiência supra-renal que pode ocorrer
perante a redução da corticoterapia em doentes cronicamente tratados. Por outro
lado, a clínica constitucional associada a uma importante lesão renal aponta para uma
recidiva do lúpus eritematoso sistémico em provável relação com a redução recente da
dose de prednisolona. Ora, em ambos os casos o tratamento passa por aumentar a dose
de corticoterapia, sendo que a resposta clínica a curto prazo é mais preponderante no
caso da insuficiência supra-renal, em que é expectável uma melhoria a curto prazo.
C) Início de medicação com ciprofloxacina. – A febre e leucocitose desta doente devem-se

provavelmente ao próprio contexto de agudização do lúpus. A evolução é prolongada (3 semanas)
e não existe clínica focalizadora de infeção (respiratória, urinária, gastrointestinal, etc), pelo que
iniciar antibioterapia seria precipitado. De referir que febre num doente com lúpus eritematoso
sistémico pode ter múltiplas etiologias, sendo que a etiologia infeciosa deve ser sempre ponderada
particularmente em doentes sob imunossupressão.
(D) Punção lombar para exame do fluido cerebrospinal. – Não há lugar a punção lombar neste
momento, dado que a doente não apresenta alterações neurológicas, não tem rigidez da nuca e o
exame de fundo ocular é normal, além dos argumentos já explicados na opção anterior.
(E) Realização de ecografia renal. – A ecografia está preconizada perante uma lesão renal como
forma de se excluir etiologia pós-renal e avaliar sinais de cronicidade. No entanto, dada a forte
evidência da sintomatologia estar associada à exacerbação do lúpus e à insuficiência supra-renal,
o aumento da dose de corticoterapia será prioritário pelo seu impacto clínico mais ou menos
imediato. A ecografia, embora possa estar indicada, não é urgente e poderia atrasar a instituição
de tratamento adequado.
Objetivo educacional: Esta vinheta pretende ilustrar como duas patologias potencialmente
relacionados (SLE e insuficiência suprarrenal) concorrem para a apresentação clínica de um
doente e o seu diagnóstico diferencial, apesar de não ser crucial (dado o tratamento imediato ser
semelhante), é importante para orientação posterior.

Esclerose sistémica (esclerodermia) - B
PNA 2019
210. Uma estudante universitária de 19 anos de idade, caucasiana, vem à consulta de medicina geral e
familiar referindo: «Tenho tido problemas com os meus dedos desde que iniciei a faculdade. Tenho crises
em que os meus dedos ficam frios e brancos. Por vezes acontece uma vez por semana, outras vezes uma
dúzia de vezes por dia, especialmente durante o período de exames e quando tenho enxaquecas.» A doente
toma contracetivo oral. Ela tem tido enxaquecas clássicas muitas vezes por ano desde os 16 anos. Os sinais
arterial 110/70 mm Hg. Tem 168 cm de altura e pesa 59 kg; IMC 21 kg/m2. O exame físico encontra-se
dentro dos parâmetros de normalidade. O médico assistente aconselha a doente a evitar a exposição súbita
a temperaturas frias, a reduzir o stress, a vestir roupas quentes no tempo frio e a aquecer as mãos para
terminar as crises. A doente regressa para dizer que o plano proposto não está a resultar.
Qual das seguintes farmacoterapias é a mais adequada neste momento?
(A) Aspirina.
(B) Ergotamina.
(C) Nifedipina.
(D) Propranolol.
(E) Reserpina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: O contexto clínico descreve uma jovem com Síndrome de Raynaud,
que quando associado aos períodos de stress torna-o provavelmente primário. O tratamento do
fenómeno de Raynaud, para além das medidas locais de aquecimento e proteção do frio, é feito
com vasodilatadores.
(A) Aspirina. - A aspirina é um antiagregante plaquetário, não tendo efeito vasodilatador e por isso
sem aplicabilidade no síndrome de Raynaud (em que existe vasospasmo de pequenas arteríolas).
(B) Ergotamina. - A ergotamina é um vasoconstritor estando, portanto, contra-indicada neste caso.
(C) Nifedipina. – Opção correta. - O tratamento do fenómeno de Raynaud, para além

das medidas locais de aquecimento e proteção do frio, é feito com vasodilatadores.
A opção certa para tratamento vasodilatador é a nifedipina, apresentando evidência
superior às restantes opções.
(D) Propanolol. – O propanolol é um β- Bloqueador que poderá agravar o fenómeno de Raynaud.
(E) Reserpina. - A reserpina é um alcalóide, antiadrenérgico de ação periférica, que poderá agravar
o fenómeno de Raynaud.
Objetivo educacional: A maioria dos doentes com FR primário não necessita de tratamento
farmacológico. Medidas simples como manter o corpo quente, evitar a exposição ao frio e a grandes
variações térmicas, evitar o trabalho com máquinas vibratórias e minimizar o stress emocional
poderão ter um impacto muito positivo na prevenção da FR primário. Se todas estas medidas são
ineficazes os bloqueadores dos canais de cálcio são o tratamento de primeira linha. A nifedipina de
ação prolongada é a primeira opção.

PNA 2021
211. Uma mulher de 35 anos vem à consulta por dispneia de esforço com três meses de evolução
e agravamento progressivo. No último inverno teve vários episódios em que os dedos ficaram
subitamente brancos quando expostos ao frio, seguido de dor e calor intensos. Refere ainda notar
espessamento distal da pele dos dedos das mãos. Não tem antecedentes de relevo. Os sinais vitais são
85/40 mm Hg; SpO2 94 % (ar ambiente). Ela tem 165 cm de altura e pesa 68 kg; IMC 25 kg/m2.
Ao exame físico observa-se esclerodactilia isolada das falanges distais e acrocianose marcada. A
auscultação cardíaca revela sons presentes, rítmicos e sopro sistólico grau 2 mais audível ao longo
bordo esternal esquerdo. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos sem ruídos
adventícios. O abdómen está mole e depressível à palpação.
Soro Sangue
Velocidade 35 mm/1.ª hora
de sedimentação eritrocitária
O exame sumário da urina não revela alterações patológicas. O raio-X do tórax encontra-se dentro
dos parâmetros de normalidade. O ecocardiograma transtorácico revela dilatação das cavidades
direitas; PSAP estimada de 70 mm Hg (N < 25 mm Hg); boa função sistólica biventricular.
É mais provável que o estudo serológico seja positivo para qual dos seguintes anticorpos?
(A) Anticentrómero.
(B) Anti-RNA polimerase.
(C) Antitopoisomerase.
(D) Anti. U1 RNP.
(E) Anti. U3 RNP.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta clínica descreve o caso de uma mulher de 35 anos com
um quadro de meses de fenómeno de Raynaud, acrocianose, espessamento distal dos dedos e
esclerodactilia isolada das falanges. Além disso, apresenta dispneia de esforço, ligeira hipotensão
arterial, hipoxemia em ar ambiente, auscultação de sopro sistólico grau 2 no bordo esternal esquerdo
(sugestivo de insuficiência tricúspide). Do estudo complementar realizado, destaque para elevação
dos parâmetros inflamatórios (PCR e VS), radiografia de tórax sem alterações (nomeadamente
alterações no parênquima pulmonar) e um ecocardiograma transtorácico compatível com
hipertensão arterial pulmonar (PSAP com 70mmHg e com dilatação das cavidades direitas). Ora,
este padrão de envolvimento (espessamento cutâneo limitado associado à hipertensão arterial
pulmonar) é sugestivo de esclerose sistémica limitada (Síndrome CREST).
(A) Anticentrómero. – É a opção correta. Os anticorpos anticentrómero são os anticorpos

mais frequentemente associados à esclerose sistémica forma cutânea limitada, com o
envolvimento típico de hipertensão pulmonar e isquemia digital. Nesta forma e com
este tipo de anticorpos é raro o envolvimento do parênquima pulmonar.

(B) Anti-RNA polimerase. – Este anticorpo relaciona-se com esclerose sistémica na sua forma
sistémica, contribuindo para o aumento do risco de crise renal esclerodérmica (a função renal
encontra-se normal e há uma tendência para a hipotensão e não hipertensão).
(C) Antitopoisomerase. - Este anticorpo associa-se à esclerose sistémica na sua forma difusa,
aumentando o risco de doença pulmonar intersticial (apesar da dispneia de esforço e hipoxemia,
não existem alterações na radiografia torácica nem na auscultação pulmonar que justificassem).
(D) Anti. U1 RNP. – Trata-se de um anticorpo típico da doença mista de tecido conjuntivo
(seria expectável artrite, miosite o envolvimento mucocutâneo), aumentando também o risco de
hipertensão arterial pulmonar.
(E) Anti. U3 RNP. – Anticorpo mais comumente presente na esclerose sistémica difusa, apesar de
também estar associado a hipertensão arterial pulmonar.
Objetivo educacional: A esclerose sistémica limitada tem um envolvimento pulmonar vascular,

provocando mais frequentemente hipertensão arterial pulmonar, ao passo que a esclerose sistémica
difusa tem um envolvimento pulmonar parenquimatoso, levando a doença pulmonar intersticial.
Gota e outras artropatias microcristalinas - B
PNA 2020
212. Um homem de 61 anos vem ao consultório médico por dor no hálux direito, intensa, intermitente,
e com edema associado desde as últimas 24 horas. Não tem tido seguimento regular nos últimos
dois anos. Refere que tem tido episódios semelhantes, com dor de menor intensidade, nos últimos
12 meses e que vai tratando, com sucesso, com naproxeno. Nega história de trauma. A história
médica revela hipertensão arterial, controlada com amlodipina. Os sinais vitais são temperatura
37,3°C, frequência cardíaca 88/min e pressão arterial 138/90 mm Hg. Ao exame físico apresenta-
se com ar desconfortável, com eritema marcado, calor, edema e dor sobre a primeira articulação
metatarsofalângica direita. Tem múltiplos nódulos subcutâneos, surgidos nos últimos um a dois
anos, nas extremidades de vários dedos dos pés e nos 3.º e 4.º dedos da sua mão esquerda.
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para as queixas recorrentes do doente?
(A) Artrite gotosa.
(B) Artrite psoriática.
(C) Artrite reumatoide.
(D) Artrite séptica.
(E) Pseudogota.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 61 anos, dor no hálux direito, intensa, intermitente, e com edema
associado desde as últimas 24 horas. Refere que tem tido episódios semelhantes, com dor de menor
intensidade, nos últimos 12 meses e que vai tratando, com sucesso, com naproxeno. Nega história
de trauma. A história médica revela hipertensão arterial, controlada com amlodipina. Ao exame
físico apresenta-se com ar desconfortável, com eritema marcado, calor, edema e dor sobre a primeira
articulação metatarsofalângica direita. Tem múltiplos nódulos subcutâneos, surgidos nos últimos um
a dois anos, nas extremidades de vários dedos dos pés e nos 3.º e 4.º dedos da sua mão esquerda.

A) Artrite gotosa. – É a opção correta. - A presença de sinais inflamatórios no hálux deve
levantar logo a suspeita de artrite gotosa, especialmente quando associado a episódios
intermitentes prévios, a melhoria com AINE e a nódulos subcutâneos nos dedos (prováveis
tofos gotosos). É muito importante a clínica de episódios autolimitados / intermitentes
com muita dor e inflamação durante os mesmos, para o diagnóstico desta doença, que
mais frequentemente ocorrem no hálux mas podem ocorrer em qualquer articulação e
que têm remissão em cerca de 1 semana com medicação com AINE.
(B) Artrite psoriática. - A hipótese de artrite psoriática (AP) é altamente improvável neste doente.
Apesar da psoríase ser uma causa de gota secundária este doente não apresenta antecedentes pessoais
nem descrição de lesões cutâneas compatíveis. Além disso, o quadro articular da AP é geralmente
uma oligo-poliartrite aditiva e não intermitente e envolve mais frequentemente as articulações
interfalângicas distais, as grandes articulações dos membros inferiores de forma assimétrica ou um
quadro articular simétrico semelhante à artrite reumatoide. Por fim, destacar que a AP, sendo uma
espondilartrite inicia-se num grupo etário mais jovem e apenas numa minoria dos doentes (15%)
o aparecimento de psoríase surge depois do envolvimento articular. Adicionalmente, nesta doença
não é habitual a formação de nódulos subcutâneos.
(C) Artrite reumatoide. - A hipótese de artrite reumatoide (AR) é altamente improvável neste doente.
Esta hipótese pode explicar os nódulos subcutâneos nos dedos do doente como possíveis nódulos
reumatoides, uma vez que a localização é semelhante aos tofos gotosos. No entanto, o quadro articular
da AR caracteriza-se por poliartrite crónica, simétrica e aditiva envolvendo mais frequentemente as
articulações metacarpofalângicas, metatarsofalângicas e interfalângicas proximais.
(D) Artrite sética. - A hipótese de artrite séptica deve ser sempre equacionada num episódio de monoartrite
aguda, sobretudo se existência de factores de risco, nomeadamente porta de entrada cutânea, co-
existência de infeção e imunodepressão. Neste caso clínico, é uma hipótese para a apresentação aguda
actual do doente, sendo menos provável que a gota, dado ser menos frequente, habitualmente com
apresentação de monoartrite aguda, e visto não existirem factores de risco para esta.
(E) Pseudogota. - A hipótese de pseudogota deve ser equacionada num quadro monoartrite
intermitente em indivíduos com mais de 60 anos. No entanto, esta é menos provável pois doença
por deposição dos cristais de pirofosfato de cálcio (DDCPC) é menos comum que a gota e afecta
geralmente os joelhos e punhos e muito raramente a 1ª articulação metatarsofalângica. Por fim, a
DDCPC não explica os nódulos subcutâneos.
Objetivo educacional: O quadro clínico descreve uma monoartrite (dor, edema, calor e rubor) aguda
(24 horas de evolução) da 1ª articulação metatarsofalângica direita com carácter i ntermitente desde
há 1 ano associado a nódulos subcutâneos nos dedos das mãos e pés. Os episódios de monoartrite
intermitente nesta articulação resolvidos com naproxeno e os nódulos subcutâneos nos dedos num
homem de meia idade e hipertenso tornam muito provável o diagnóstico de gota. A gota é uma
doença que afecta predominantemente homens a partir da meia idade e com factores de risco
cardiovasculares, caracterizando-se por mono-oligoartrite intermitente geralmente começando na
1ª articulação metatarsofalângica e depois envolvendo joelhos e tibiotársicas. Mais raramente outras
articulações são envolvidas. Importa referir que presença de nódulos subcutâneos, tipicamente em
regiões extensoras como o cotovelo e dorso dos dedos, acontece geralmente na doença com longa
duração (>15 anos). Por fim, destacar que a confirmação diagnóstica de gota é feita por artrocentese
e visualização dos cristais de monourato de sódio (em forma de agulha e com birrefrigência negativa).

Espondiloartropatias - B
PNA 2020
213. Uma mulher de 39 anos vem a consulta hospitalar por lombalgia com seis meses de evolução,
associada a rigidez matinal de várias horas e elevação da velocidade de sedimentação eritrocitária
em análises iniciais. A dor obriga a doente a levantar-se de noite e a caminhar um pouco até
melhorar. Faz etoricoxib em SOS quando tem dor mais intensa. Neste período, teve um episódio
de uveíte anterior do olho direito, da qual recuperou após ciclo de prednisolona prescrito no serviço
de urgência. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo e é nuligesta. Fuma 25 cigarros por
dia desde há 15 anos. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 89/min e pressão
arterial 116/78 mm Hg. Ela tem 169 cm de altura e pesa 61 kg; IMC 21 kg/m2. Ao exame físico
não tem gânglios palpáveis e não apresenta alterações cutâneas. Tem boa expansão torácica e a
auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Apresenta
dor à palpação das apófises espinhosas da coluna vertebral lombar e na palpação das linhas
sacroilíacas, bilateralmente. O restante exame musculoesquelético não mostra alterações.
Soro Sangue
Azoto ureico 35 mg/dL HCM 31 pg/célula
Fosfatase alcalina 120 U/L Neutrófilos, segmentados 61 %
Proteína C reativa 130 mg/L Linfócitos 25 %
Potássio 4,0 mEq/L Velocidade 58 m/1.ª hora
Qual dos seguintes estudos é o mais adequado para confirmar o diagnóstico etiológico mais provável?
(A) Colonoscopia.
(B) Densitometria óssea.
(C) Doseamento de anticorpo antinuclear.
(D) Doseamento de fator reumatoide.
(E) RM das articulações sacroilíacas.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A doente apresenta um quadro clínico sugestivo de uma Espondilite
Anquilosante (lombalgia de ritmo inflamatório e quadro prévio de uveíte anterior). A Espondilite
anquilosante deverá ser sempre considerada no diagnóstico de um doente jovem com lombalgia de
ritmo inflamatório (rigidez matinal >30 minutos e agrava em repouso e alivia com o movimento).
A manifestação extra- Articular mais frequentes na Espondilite Anquilosante é a uveíte anterior,
que ocorre em cerca de 40% destes doentes. O primeiro exame a considerar nestes doentes é
radiografias da coluna lombar (sindesmófitos) e radiografias das articulações sacroilíacas (sinais de
sacro-ileíte). Contudo, numa fase inicial da doença o mais provável é não encontrarmos alterações
na radiografia, razão pela qual hoje em dia é considerada fase não radiográfica em que apenas
existem alterações na ressonância magnética, e esta doente só tem sintomas há 6 meses (precoce

para visualização de alterações radiográficas). É uma doença reumática sistémica seronegativa (sem
anticorpos associados). Mais de 90% dos doentes tem o HLA B27 positivo. Contudo, este por si só
não tem valor diagnóstico pois 8 a 10% da população saudável tem este marcador genético positivo.
(A) Colonoscopia. - Deveria ser um exame a considerar de suspeitássemos de Espondiloartropatia

associada à doença inflamatória intestinal (DII) que também pode dar um quadro de envolvimento
axial semelhante à Espondilite Anquilosante. Contudo, a doente não tem queixas gastro-
intestinais presentes (nomeadamente quadros de diarreia) nem história familiar de DII, pelo que
a hipótese de diagnóstico mais provável de momento é uma Espondilite Anquilosante e não uma
Espondiloartropatia associada à DII.
(B) Densitometria óssea. - Este exame é usado para rastreio de diminuição da densidade mineral
óssea (Osteoporose). Assim, não permite confirmar a nossa principal hipótese diagnóstica
(Espondilite Anquilosante). Apesar de ser frequentemente requisitada nos doentes com EA pois
estes têm elevado risco de osteoporose e fraturas, mas de momento não nos permitiria confirmar o
diagnóstico.
(C) Doseamento de anticorpo antinuclear. - A nossa principal suspeita diagnóstica (Espondilite
Anquilosante) é uma doença seronegativa (sem anticorpos associados), pelo que a pesquisa de
anticorpos não está indicada para confirmar o diagnóstico no caso descrito. Este é um anticorpo
a solicitar quando estamos perante a suspeita de uma doença reumática sistémica com o Lúpus
Eritematoso sistémico, Síndrome de Sjogren, etc.
(D) Doseamento de fator reumatoide. – A nossa principal suspeita diagnóstica (Espondilite

Anquilosante) é uma doença seronegativa (sem anticorpos associados), pelo que a pesquisa de
anticorpos não está indicada para confirmar o diagnóstico no caso descrito. Este é um anticorpo
a solicitar quando estamos perante um quadro clínico de poliartralgias periféricas de ritmo
inflamatório e suspeitamos de uma Artrite Reumatóide.
(E) RM das articulações sacroilíacas. – É a opção correta. Como já explicado na seção

“essencial da vinheta clínica” as alterações nas radiografias associadas à Espondilte
Anquilosante demoram vários anos a tornarem-se visíveis. A RM das sacro-ilíacas
é assim o exame mais sensível para encontrar alterações precoces sugestivas de
Espondilite Anquilosante (como o edema ósseo), e a doente apenas tem 6 meses de
evolução do quadro.
Objetivo educacional: Quadro de lombalgia crónica (>3 meses) de ritmo inflamatório (rigidez
matinal prolongada e despertares nocturnos) com manobras das articulações sacroilíacas positivas
(palpação das linhas sacroilíacas), uveíte anterior e velocidade de sedimentação eritrocitária elevada.
Tendo em conta as características clínico- Analíticas e a idade inferior a 45 anos, o diagnóstico
mais provável é uma espondilartrite axial. Apesar de ligeira também está presente uma anemia
normocítica e normocrómica decorrente do estado inflamatório sistémico. A confirmação de
sacroileíte por radiografia da bacia ou por RM das articulações sacroilíacas apoia este diagnóstico.
Assim a alternativa correcta é a RM. Destacar que o exame de primeira linha neste caso seria
a radiografia da bacia (não é uma alínea), mas a RM das articulações sacroilíacas tem maior
sensibilidade para o diagnóstico, sobretudo em fases precoces de doença.

Miosites Inflamatórias - B
PNA 2021
214. Uma mulher de 36 anos vem ao consultório médico por dificuldade progressiva em subir escadas
e em se levantar de cadeiras baixas desde há três meses. Ela refere dor nos punhos, ancas e joelhos, e
ainda dificuldade ligeira na deglutição neste período de tempo. Ela não tem antecedentes patológicos
de relevo e não faz medicação. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C, frequência respiratória 14/
min, frequência cardíaca 68/min e pressão arterial 110/70 mm Hg. O exame neurológico revela
fraqueza proximal discreta, reflexos preservados, sem alterações da sensibilidade. O exame dos pares
cranianos encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Não há evidência de artrite ao exame
físico. A concentração sérica de creatinoquinase é de 600 U/L.
(A) Distrofia muscular das cinturas.
(B) Hipotiroidismo.
(C) Miastenia gravis.
(D) Polimiosite.
(E) Triquinose.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta apresenta um quadro de fraqueza muscular proximal de início
recente, acompanhada de disfagia e artralgias (sem sinais de artrite) numa mulher jovem. Destaca-
se ainda elevação das enzimas musculares, a ausência de lesões cutâneas e um restante exame físico
perfeitamente normal. Isto deve apontar-nos para uma miopatia adquirida.
(A) Distrofia muscular das cinturas. – A distrofia muscular das cinturas seria também uma causa
de fraqueza muscular proximal. Contudo, tem uma apresentação crónica e não subaguda e teria
outros achados presentes ao exame físico, por exemplo a hipertrofia gemelar. Além disso e também
muito importante, não se acompanhada de artralgias nem disfagia.
(B) Hipotiroidismo. – O hipotiroidismo é também um dos diagnósticos diferenciais de fraqueza

muscular proximal e de artralgias inespecíficas que normalmente se acompanha de alterações
nos reflexos osteotendinosos. No entanto, não existe outra clínica sugestiva de hipotiroidismo
(tipicamente obstipação, bradicardia, hipertensão, pele fria com necessidade de usar mais vestuário,
etc), pelo que é menos provável.
(C) Miastenia gravis. – A miastenia gravis poderia explicar a fraqueza muscular proximal
e a disfagia da doente. Porém, é tipicamente uma fraqueza intermitente (e não constante) com
flutuações ao longo do dia e acompanha-se de fatigabilidade muscular (com testes de fatigabilidade
habitualmente positivos ao exame físico). Além disso, não é habitual acompanhar-se de artralgias.
(D) Polimiosite. – É a opção correta. A fraqueza muscular proximal, associada a

disfagia, artralgias sem sinais de artrite, sem alterações cutâneas (que pudessem
sugerir uma dermatomiosite) e elevação das enzimas musculares deve fazer-nos
suspeitar de miopatia adquirida de provável causa inflamatória, dada a idade jovem e
as artralgias concomitantes.

(E) Triquinose. – A triquinose é uma parasitose que pode apresentar-se com sintomas musculares. Esta
infeção é caracterizada por uma fase inicial de sintomas gastrointestinais (diarreia, dor abdominal)
até à invasão de outros locais extraintestinais como musculo ou cérebro, podendo acompanhar-se de
mialgias e fraqueza muscular, mas também de febre alta e hemorragias subungueais/conjuntivais.
Laboratorialmente, sendo uma parasitose, apresenta habitualmente eosinofilia.
Objetivo Educacional: A Polimiosite é uma miopatia adquirida inflamatória que ocorre tipicamente
numa faixa etária jovem, podendo surgir também noutras faixas etárias mais avançadas associada
a algumas neoplasias. Para o seu diagnóstico, socorremo-nos da medição das enzimas musculares
(CK deverá estar elevada), da eletromiografia e, por fim, da biópsia muscular, que é a evidência
inequívoca do diagnóstico.
Vasculites - B
PNA 2019
215. Uma mulher de 72 anos de idade com polimialgia reumática regressa à consulta por dor e
rigidez nos ombros e ancas durante os últimos dois meses. Ela refere «Sinto-me mesmo rígida
após estar sentada durante um bocado». Teve também febre baixa sem sudorese noturna durante
este período e cefaleia temporal direita maçadora durante as últimas semanas. A doente tomou
prednisolona em baixa dose por mais de um ano e atualmente toma prednisolona 2,5 mg em dias
alternados. Tem 165 cm de altura e pesa 49,5 kg, tendo perdido 2 kg desde a sua última avaliação
há dois meses; IMC 18 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37,3°C, frequência cardíaca 88/
min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 170/92 mm Hg. A doente está alerta, mas
aparenta estar caquética. Ao exame físico a auscultação pulmonar não revela alterações patológicas.
A auscultação cardíaca evidencia um sopro grau 5/6 no bordo esternal superior esquerdo. A
avaliação das extremidades não revela alterações. A velocidade de sedimentação eritrocitária
obtida nesta visita é 102 mm/1.ª hora.
Qual dos seguintes achados nesta paciente é o mais preocupante?
(A) Cefaleia temporal de novo.
(B) Perda de peso.
(C) Rigidez após inatividade prolongada.
(D) Temperatura de 37,3°C.
(E) Velocidade de sedimentação eritrocitária 102 mm/1.ª hora.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma doente com 72 anos com o diagnóstico de polimialgia
reumática e que apresenta uma cefaleia temporal direita maçadora durante as últimas semanas.
(A) Cefaleia temporal de novo. – É a opção correta. - Perante uma doente com
polimialgia reumática, que surge com queixas de agravamento da dor e rigidez das
cinturas apesar da medicação, associada a cefaleia temporal de novo e febre baixa, a
hipótese de vasculite de grandes vasos (arterite de células gigantes temporais) deverá
ser colocada. A arterite de células gigantes temporais pode manifestar-se em cerca
de 15% dos doentes com polimialgia reumática, e manifesta-se habitualmente sob a
forma de cefaleias ou alterações visuais de novo, claudicação mastigatória ou alodinia
do couro cabeludo. Este diagnóstico é uma emergência reumatológica, no sentido em

que se não for diagnosticada e tratada rapidamente (Prednisolona 1mg/kg/dia) poderá
levar a cegueira irreversível. Assim, perante o contexto clínico apresentado, o achado
mais preocupante é a cefaleia temporal de novo.
(B) Perda de peso. - Neste contexto de doença aguda grave faz parte do quadro clínico habitual, e
portanto, não é tão preocupante como a cefaleia.
(C) Rigidez após inatividade prolongada. – É uma característica da polimialgia reumática, mas
também da osteoartrose, doença igualmente prevalente em mulheres idosas como nesta vinheta
clínica; neste âmbito, a perda de peso não será tão preocupante quanto a cefaleia.
(D) Temperatura de 37,3°C. - Este padrão de rigidez é relativamente inespecífica, fazendo muitas
vezes parte da apresentação inicial das doenças reumatológicas; como tal, esta alteração não é tão
preocupante com a cefaleia de novo.
(E) Velocidade de sedimentação eritrocitária 102 mm/1.ª hora. . Um valor elevado de velocidade
de sedimentação sugere um quadro de inflamação sistémica grave. No entanto, este achado
laboratorial é relativamente inespecífico, estando associado a doença infecciosa ou não-infecciosa.
Por conseguinte, apesar de preocupante, neste contexto clínico não é tão preocupante com a cefaleia,
não se correlacionando com as complicações supramencionadas em relação à cefaleia de novo.
Objetivo educacional: A Polimialgia Reumática é uma doença reumática inflamatória comum em

adultos com idade superior a 50 anos. Caracteristicamente, o doente apresenta dor e rigidez de
início subagudo afetando as cinturas musculares escapular e pélvica e regiões cervical e lombar. A
rigidez geralmente é matinal com uma duração superior a 45 minutos. A limitação funcional pode
ser intensamente marcada a ponto do doente ter grande dificuldade em levantar-se da cama ou
de uma cadeira ou levantar os braços acima da altura dos ombros, por exemplo, para se pentear.
Cerca de 40% dos doentes apresentam sintomas sistémicos tais como febre (geralmente baixa),
astenia, anorexia e perda de peso. Clinicamente, 40-60% dos doentes com Artrite de Células
gigantes temporais deve ser considerada num doente com polimialgia reumática quando: Cefaleias
de novo; Alterações visuais de novo; Claudicação mastigatória; Alodinia do couro cabeludo; possível
agravamento dos sintomas de base da polimialgia reumática.

PNA 2021
216. Um homem de 43 anos vem à consulta por pé direito pendente. Refere ter tido, no início da
semana anterior, uma dor de intensidade elevada na face anterior da perna direita e febre vespertina
(39°C), durante três dias consecutivos. No dia seguinte não conseguia fazer dorsiflexão do pé direito.
Tem antecedentes de rinite e polipose nasal desde a adolescência. Tem história de asma brônquica
de difícil controlo, apesar de terapêutica inalatória máxima, desde os 20 anos. Os sinais vitais são
126/68 mm Hg. Ele tem 175 cm de altura e pesa 104 kg; IMC 34 kg/m2. A auscultação cardíaca revela
sons presentes sem sopros. A auscultação pulmonar revela diminuição global dos sons respiratórios e
raros sibilos tele-expiratórios. O abdómen está mole e depressível à palpação. O exame neurológico
revela paresia completa da dorsiflexão do pé direito, reflexo aquiliano direito abolido. O restante
exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
T3 100 ng/dL Leucócitos 30 000/mm3
T4 4 µg/dL Neutrófilos, segmentados 33 %
TSH 2,0 µU/Ml Linfócitos 10 %
Ácido fólico 4 ng/mL [N = 3-17 ng/mL] Eosinófilos 15 %
Vitamina B12 700 pg/mL [N = 195-700 pg/mL] Velocidade 110 mm/1.ª hora
As serologias da sífilis, VIH 1 e 2 são negativas. O estudo serológico revela anticorpos antinucleares
negativos e anticorpos anticitoplasma dos neutrófilos positivos, ainda sem identificação do tipo. O
exame sumário da urina não apresenta alterações. A eletromiografia revela abolição dos potenciais
motores do nervo tibial anterior direito.
(A) Arterite de células gigantes.
(B) Doença de Behçet.
(C) Granulomatose eosinofílica com poliangeíte.
(D) Poliangeíte microscópica.
(E) Poliarterite nodosa.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A vinheta relata um quadro constitucional com febre e elevação de
parâmetros inflamatórios (moderada leucocitose, elevação da VS e PCR de 90mg/dL) associada
a mononeuropatia do nervo tibial anterior direito dolorosa, com clínica de pé pendente, limitação
da dorsiflexão, eletromiografia alterada, ANCAS positivos, o que sugere um quadro vasculítico já
com envolvimento do sistema nervoso periférico. De salientar a presença de polipose nasal, asma de
difícil controlo e eosinofilia que, dentro das vasculites, nos apontam para o diagnóstico do doente.

(A) Arterite de células gigantes. – A arterite de células gigantes surge tipicamente em idades mais
avançadas e envolve grandes vasos, manifestando-se com um quadro constitucional associado a
cefaleias, claudicação mandibular e/ou alterações visuais (amaurose, paralisias oculares, entre
outras), não sendo causa de mononeuropatia múltipla (dado que esta ocorre por enfarte dos vasa
nervorum que, sendo vasos de pequeno calibre, apenas são afetados por vasculites de pequeno/
médio calibre).
(B) Doença de Behçet. – A Doença de Behçet poderia explicar o envolvimento sistémico e

neurológico e poderia envolver vasos de diferente calibre, no entanto, não se associa habitualmente
a rinite alérgica, polipose nasal ou eosinofilia periférica. Além disso, o doente não apresenta as
manifestações mais comuns da doença como a aftose oral e genital recorrentes nem o envolvimento
cutâneo ou ocular.
(C) Granulomatose eosinofílica com poliangeíte. – É a opção correta. O quadro

sistémico constitucional, a mononeuropatia dolorosa e os ANCA positivos devem
fazer suspeitar de vasculite associada a ANCA. Por sua vez, a presença de eosinofilia e
antecedentes pessoais de rinite alérgica, polipose nasal e asma de início tardio, tornam
a Granulomatose eosinofílica com poliangeite a hipótese mais provável.
(D) Poliangeíte microscópica. – A poliangeite microscópica (outra vasculite ANCA) tem uma
clínica muito semelhante à granulomatose eosinofílica com poliangeite e poderia explicar a
mononeuropatia (embora mais raro), mas habitualmente não cursa com eosinofilia periférica, tem
um frequente envolvimento renal com glomerulonefrite (pouco provável dado o sumário de urina
inocente) e não se associa a manifestações alérgicas nem otorrinolaringológicas.
(E) Poliarterite nodosa. – A Poliarterite Nodosa tem também uma apresentação sistémica com
febre e elevação de parâmetros inflamatórios. Porém, esta vasculite, sendo de vasos médios,
afeta frequentemente a vasculatura abdominal, nomeadamente renal (clínica de LRA e/ou
hipertensão arterial, mas nunca glomerulonefrite) e gastrointestinal (angina intestinal e/ou diarreia
sanguinolenta). Além disso, não explica o quadro de polipose nasal, rinite alérgica e eosinofilia.
Objetivo educacional: A Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (outrora Síndrome de

Churgg-Strauss) deve ser reconhecida clinicamente pelo seu envolvimento sistémico marcado, bem
como pelas suas manifestações respiratórias e otorrinolaringológicas.

Endocrinológica e Matabólica
Diabetes mellitus – A*
PNA 2019
217. Uma mulher de 35 anos de idade vem a consulta de seguimento para conhecimento dos
resultados de estudo analítico obtido duas semanas antes durante uma avaliação de saúde de rotina.
Tem sido saudável, exceto com aumento da frequência urinária nas últimas quatro semanas. Não
toma contracetivo oral. A doente tem 175 cm de altura e pesa 136 kg; IMC 44 kg/m2. Os sinais
vitais de hoje são temperatura 37°C, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 142/86 mm Hg.
O exame físico não revela alterações exceto obesidade.
Os resultados dos estudos analíticos obtidos há duas semanas são:
Soro Sangue
ALT 48 U/L Hemoglobina 15,5 g/dL
AST 34 U/L Hemoglobina A1c 6,5 %
Colesterol Leucócitos 5 800/mm3 (diferencial normal)
Total 189 mg/dL Plaquetas 189 × 109/L
HDL 48 mg/dL
LDL 95 mg/dL
Glucose (jejum) 150 mg/dL
A doente foi aconselhada a iniciar dieta com restrição calórica e iniciar programa de exercício. A
doente pergunta quanto peso necessita perder para conseguir manter uma concentração sérica de
glucose normal.
Qual das seguintes alternativas é a recomendação mais adequada?
(A) Deve perder peso até deixar de ter micções frequentes.
(B) Deve tentar perder 23 kg de peso antes de esperar uma concentração sérica normal de glucose.
(C) É improvável que consiga atingir concentrações normais de glucose sérica sem medicação.
(D) É provável que consiga melhorar o controlo da glucose sérica após perder algum peso, como 5 kg.
(E) Se praticar exercício quatro a cinco dias por semana, não precisa de perder peso para atingir um
valor sérico de glucose normal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher de 35 anos, com obesidade mórbida (IMC 44Kg/
m2), que vem a uma consulta para conhecer os resultados analíticos que realizou há 2 semanas. Na
consulta refere poliúria nas últimas 4 semanas. Da avaliação analítica destaca-se uma glicose em
jejum de 150 mg/dL e uma HbA1c de 6.5%. A doente foi aconselhada a alterar a dieta e a prática
de exercício físico. A doente interroga quanto peso tem que perder para obter uma concentração
sérica de glicose normal.
(A) Deve perder peso até deixar de ter micções frequentes. – A doente tem obesidade mórbida pelo
que tem indicação para perder peso até um IMC alvo normal (18.5-24.9 Kg/m2). Para além disto,
não faz sentido regular a perda de peso pelo controlo da sintomatologia (poliúria neste caso) da
diabetes mellitus (DM).

(B) Deve tentar perder 23 kg de peso antes de esperar uma concentração sérica normal de glucose.
– Qualquer perda de peso, por mais pequena que seja, contribui positivamente para melhorar a
insulinorresistência. De facto, está comprovado que uma diminuição de 5-7% do peso (6.8Kg-
9.52Kg nesta doente) leva a uma diminuição acentuada da glicémia. Para além disto, o valor
23Kg é completamente arbitrário não fazendo sentido ser um valor fixo necessário para observar
uma melhoria analítica.
(C) É improvável que consiga atingir concentrações normais de glucose sérica sem medicação. –
Neste caso, apesar de ser improvável o controlo glicémico sem medicação, não significa que seja
impossível. Por isto, não se deve dizer isto ao doente. Para além disto, este tipo de afirmações
desmotivam o doente na jornada da perda de peso que é fundamental para o controlo da DM.
(D) É provável que consiga melhorar o controlo da glucose sérica após perder algum
peso, como 5 kg. – É a opção correta. – Neste caso, temos uma doente com obesidade
mórbida e com uma DM inaugural. O diagnóstico de DM pode ser estabelecido porque
temos 2 critérios alterados (HbA1c ≥ 6.5% e uma glicose sérica em jejum ≥ 126 mg/
dL). Apesar de a doente ser jovem, o facto de ter obesidade mórbida contribui para a
insulinorresistência. Sendo assim, a perda de peso mesmo que pequena pode melhorar
o controlo glicémico.
(E) Se praticar exercício quatro a cinco dias por semana, não precisa de perder peso para atingir
um valor sérico de glucose normal. – A perda de peso num doente com obesidade mórbida é
fundamental para o controlo glicémico uma vez que a fisiopatologia da insulinorresistência depende
do metabolismo do tecido adiposo.
Objetivo educacional: Saber os critérios diagnósticos de DM. Reconhecer a perda ponderal na DM

tipo 2 como fundamental para o controlo glicémico do doente.

PNA 2020
218. Um homem de 54 anos é trazido ao serviço de urgência em ambulância, quinze minutos depois
de a sua filha o ter encontrado inconsciente e sem responder a estímulos deitado no sofá de sua casa.
O médico da equipa de emergência extra-hospitalar reporta que a glicémia no local era de 21 mg/dL,
que melhorou após administração de dextrose a 30 % endovenosa. A filha diz que a última vez que
viu o pai foi há dois dias, e nessa altura referia estar com uma gastrenterite com náuseas, vómitos e
diarreia. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e hipertrofia benigna da
próstata. A medicação habitual inclui glibenclamida, metformina e lisinopril. Bebe quatro copos de
vinho por dia e fuma um cigarro diariamente. Ele tem 172 cm de altura e pesa 80 kg; IMC 27 kg/m2.
Os sinais vitais são temperatura 37,7°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 122/min
e pressão arterial 94/60 mm Hg; SpO2 96 % (ar ambiente). O doente aparenta estar clinicamente
mal. Está letárgico, move todos os membros espontaneamente. As pupilas medem 3 mm de diâmetro
e são reativas à luz e à acomodação. As mucosas estão secas e a pele está fria e húmida. A auscultação
pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro
Glucose 27 mg/dL
Sódio 130 mEq/L
Potássio 5,6 mEq/L
Cloro 99 mEq/L
(A) Aumento do metabolismo da glicose, em contexto de sépsis.
(B) Depleção dos depósitos de glicogénio hepático, induzida pelo álcool.
(C) Diminuição da depuração do secretagogo da insulina.
(D) Inibição da gluconeogénese hepática, induzida por medicamentos.
(E) Secreção descontrolada da insulina, devido a tumor endócrino.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 54 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, é trazido
ao SU após ter sido encontrado, pela filha, inconsciente e sem resposta a estímulos. A glicémia no
local era de 21mg/dL e melhorou após terapêutica. A sua medicação habitual inclui glibenclamida,
metformina e lisinopril. É nos dito que o doente está pelo menos há 2 dias com uma gastroenterite. Ao
exame objetivo, destaca-se um doente clinicamente mal, letárgico, hipotenso, com uma frequência
cardíaca de 122bpm, com mucosas secas e com pele fria e húmida. Analiticamente apresenta
uma lesão renal aguda (creatinina 5.2 mg/dL; azoto ureico de 98mg/dL), uma hipoglicémia, uma
hiponatremia, uma hipercaliemia e um bicarbonato sérico de 17 mEq/L.
(A) Aumento do metabolismo da glicose, em contexto de sépsis. – A alteração mais frequente da

glicémia em quadros sépticos é a hiperglicémia. Isto ocorre devido ao aumento da insulinorresistência
associado ao aumento das hormonas contrarreguladoras como as catecolaminas e o cortisol. Para
além disto, neste doente, apesar de estarmos perante uma infeção (gastroenterite - GEA) e existirem
sinais, sintomas e alterações analíticas que podem estar presentes no quadro clínico de uma sépsis,
existe um diagnóstico mais provável.

(B) Depleção dos depósitos de glicogénio hepático, induzida pelo álcool. – Neste doente, apesar de
estarmos perante um consumo de álcool excessivo (o recomendado é não ultrapassar os 2 copos por
dia num homem), existe um diagnóstico mais provável. De facto, este doente apresentava uma GEA
clinicamente com vómitos, o que torna provável o doente não apresentar álcool no sistema aquando
entrada no serviço de urgência. Para além disto, a GEA condicionou uma provável lesão renal
aguda num doente medicado com uma sulfonilureia (glibenclamida) que, tem um tempo semi-vida
longo e uma excreção sobretudo renal.
(C) Diminuição da depuração do secretagogo da insulina. – É a opção correta. – A

glibenclamida é um antidiabético oral que faz parte da classe das sulfonilureias, tendo
como mecanismo de ação o aumento da secreção da insulina. Por ter este mecanismo
de ação pode, como efeito indesejado, levar ao desenvolvimento de hipoglicémias. Neste
caso clínico, estamos perante uma hipoglicémia grave sintomática que se desenvolveu,
provavelmente, devido à lesão renal aguda (LRA) pré-renal (desidratação sugerida por
hipotensão, letargia, mucosas secas, entre outros). O fator precipitante da LRA foi,
provavelmente, a gastroenterite (náuseas, vómitos e diarreia). Isto acontece porque
a LRA leva à diminuição da depuração da glibenclamida que, consequentemente
aumenta o efeito do fármaco na circulação- aumento da insulina.
(D) Inibição da gluconeogénese hepática, induzida por medicamentos. – O lisinopril e a glibenclamida

não têm como mecanismo de ação alterar a gluconeogénese hepática. Por outro lado, a metformina
leva à diminuição da produção hepática de glicose e ao aumento da sensibilidade à insulina. Este
último, habitualmente, não induz hipoglicémias uma vez não aumenta a secreção mas sim a
sensibilidade à insulina. Assim, esta opção não está correta.
(E) Secreção descontrolada da insulina, devido a tumor endócrino. – Os insulinomas são tumores
raros que se manifestam clinicamente por hipoglicémias. Sendo tumores raros, existe uma causa
mais provável para justificar este caso clínico.
Objetivo educacional: Conhecer o mecanismo de ação e os efeitos adversos das sulfonilureias e

da metformina.

PNA 2020
219. Um homem de 72 anos é trazido ao serviço de urgência pelos bombeiros por estar em coma
desde hoje de manhã. A filha refere poliúria intensa, diminuição do apetite e perda de peso de cerca
de 10 kg nas últimas semanas e letargia e confusão há 48 horas. A história médica revela obesidade,
hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. A medicação habitual inclui metformina, sitagliptina,
ramipril, bisoprolol, furosemida, ácido acetilsalicílico e lorazepam, em posologia que a filha não
recorda. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca
78/min e pressão arterial 108/78 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ao exame físico está em
coma (escala de coma de Glasgow = 5). As mucosas estão desidratadas e anictéricas. A auscultação
cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole e
depressível. Não tem edemas.
Soro Gases
Glucose 854 mg/dL PO2 89 mm Hg
Sódio 140 mEq/L PCO2 34 mm Hg
Potássio 4,6 mEq/L pH 7,4
Magnésio 2 mEq/L
Cálcio ionizado 1,3 mmol/L [N = 1,17-1,32]
Fósforo sérico 2,9 mg/dL
Qual dos seguintes parâmetros é o mais prioritário corrigir neste momento?

(A) Calcemia.
(B) Caliemia.
(C) Fosfatemia.
(D) Magnesiemia.
(E) Volemia.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente, 72 anos, com obesidade, hipertensão arterial e diabetes mellitus
tipo 2 (DM2). Inicia quadro de várias semanas caracterizado por: poliúria, anorexia e perda de
peso. Nas últimas 48 horas antes da vinda ao SU agravamento do quadro com letargia e confusão.
Ao exame objetivo, apresenta-se em coma (Glasgow =5) com mucosas desidratadas e sem outras
alterações. Do estudo analítico realizado destaca-se a existência de hiperglicémia (854 mg/dL) sem
distúrbios electrolíticos nem de ácido base. O quadro clínico é compatível com estado hiperosmolar
hiperglicémico (EHH).
(A) Calcemia. – O valor do cálcio sérico encontra-se dentro dos níveis de normalidade pelo que não
é necessária a sua correção.
(B) Caliemia. – O doente tem indicação para iniciar suplementação de potássio (K+) uma vez que
os níveis encontram-se < 5-5.2 mEq/L. Contudo, é mais prioritário corrigir a volémia. Relembrar
os mecanismos que contribuem para a diminuição do potássio: perda urinária de K+; transporte
intracelular de K+ e défice absoluto de K+ desde o início do quadro.
(C) Fosfatemia. – Os níveis séricos de fosfato deste doente encontram-se ligeiramente abaixo do
limite inferior do normal pelo que não é prioritária a sua correção. A hipofosfatémia pode ocorrer

durante o aumento da captação da glicose após o tratamento com insulina e, deve ser tratada
se valores muito baixos ou clínica de hipofosfatemia (encefalopatia, miopatia proximal, disfagia,
insuficiência respiratória, ileus, entre outros).
(D) Magnesiemia. – No EHH pode ocorre hipomagnesiémia. Contudo, os níveis séricos de magnésio
neste doente estão dentro da normalidade pelo que não é prioritária a sua correção.
(E) Volemia. – É a opção correta. – O défice de água no EHH ronda os 9-10 litros
sendo assim imperativo a sua correção atempada. A fluidoterapia expande o volume
intravascular e ajuda na correção da glicose sérica.
Objetivo educacional: Reconhecer a clínica de um estado hiperosmolar hiperglicémico. Reconhecer

o doente típico: idoso com DM 2 e história de várias semanas de sintomas como poliúria, perda de
peso e diminuição apetite que culminam em letargia, confusão mental ou coma. Relembrar que o
tratamento do EHH baseia-se em 3 pilares: fluidoterapia (o mais prioritário) + potássio + insulina.

PNA 2020
220. Uma mulher de 45 anos vem à consulta para «saber se tem diabetes». Não tem queixas. A
história médica revela dislipidemia medicada com atorvastatina. A mãe e a irmã têm diabetes
mellitus tipo 2 com complicações oftalmológicas múltiplas, o que tem causado receio de também
desenvolver doença. Os sinais vitais são frequência cardíaca 86/min e pressão arterial 130/70 mm
Hg. Ela mede 160 cm de altura e pesa 85 kg; IMC 33 kg/m2. O exame físico encontra-se dentro
Tendo em conta a preocupação desta mulher, qual das seguintes alternativas é o próximo passo
mais adequado?
(A) Manter apenas vigilância clínica.
(B) Realizar teste de glicémia capilar duas horas após a refeição.
(C) Recomendar restrição de hidratos de carbono.
(D) Requisitar glicémia em jejum.
(E) Requisitar prova de tolerância oral à glucose.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher com 45 anos, obesa, assintomática, vem à consulta por receio de
ter diabetes mellitus como a sua mãe e a sua irmã.
(A) Manter apenas vigilância clínica. – A doente tem indicação para realizar rastreio da diabetes.
(B) Realizar teste de glicémia capilar duas horas após a refeição. – Este teste não é utilizado no
rastreio da diabetes mellitus.
(C) Recomendar restrição de hidratos de carbono. – Esta opção apesar de não ser a que foi
assinalada correta não está totalmente errada. Naturalmente, todas as consultas são momentos
onde se deve abordar alterações dietéticas especialmente na presença de uma doente com obesidade
grau I. Contudo, a doente tem indicação para realizar rastreio da diabetes pelo que a opção mais
correta é outra.
(D) Requisitar glicémia em jejum. – É a opção correta. – O rastreio da diabetes deve ser feito a
partir dos 35 anos de 3 em 3 anos ou antes dos 35 anos se o IMC > 25 + 1 fator de risco. Esta

pergunta foi realizada para a prova 2020 tendo por base as guidelines da ADA existentes nessa
altura que, naturalmente, já foram atualizadas. Assim, atualmente, as guidelines mais recentes
recomendam começar aos 35 anos, na altura que a pergunta foi realizada era 45 anos. A doente
do caso tem indicação por ter mais de 35 anos e, teria mesmo com idade inferior a 35 anos por ter
obesidade e dislipidémia. Este rastreio pode ser realizado através da glicose em jejum, da tolerância
oral à glicose ou da HbA1c. Contudo, a glicémia em jejum é o melhor exame custo-efetivo.
(E) Requisitar prova de tolerância oral à glucose. – Apesar de esta opção não estar incorreta, sendo
um exame mais complicado tecnicamente não é o preferido.
Objetivo educacional: O rastreio da diabetes nas mulheres deve ser feito a partir dos 35 anos e
repetido a cada 3 anos. Este rastreio pode ser realizado através da glicose em jejum, da prova de
tolerância oral à glicose ou da HbA1c.
PNA 2021
221. Uma mulher de 56 anos é trazida ao serviço de urgência por prostração de novo desde há
12 horas. Está acompanhada pelo marido, que refere que, desde há dois dias, a doente apresenta
queixas de arrepios, disúria e polaquiúria, náuseas e um registo de temperatura elevada (38,8ºC).
A história médica inclui acidente vascular isquémico, sem sequelas, há cinco anos, e diabetes
mellitus tipo 2 com 15 anos de evolução, associada a retinopatia diabética. A medicação habitual
inclui ácido acetilsalicílico, lisinopril, hidroclorotiazida e insulina. Os sinais vitais são temperatura
37°C, frequência respiratória 25/min (irregular), frequência cardíaca 101/min e pressão arterial
112/78 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). A doente encontra-se na maca, letárgica, mas facilmente
despertável, referindo sede e dor abdominal, sem focalizar. As mucosas estão coradas e desidratadas
e o hálito tem cheiro frutado. A auscultação cardíaca revela sons presentes e taquicardia. A
auscultação pulmonar revela hipoventilação global. O abdómen é doloroso à palpação profunda,
sem defesa ou outros sinais de irritação peritoneal. O exame da pele não mostra alterações. O
exame neurológico não mostra assimetrias na avaliação da força nem dos reflexos osteotendinosos.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem desta doente?
(A) Ecografia renovesical.
(B) Gasometria arterial.
(C) Raio-X do tórax.
(D) TC do crânio.
(E) Urocultura.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher diabética, sob insulinoterapia, com um quadro com dois dias de
evolução compatível com pielonefrite (arrepios, disúria, polaquiúria, náuseas e febre), que é trazida
ao serviço de urgência por prostração de novo desde há 12 horas. Apresenta-se com uma frequência
respiratória de 25/min irregular e frequência cardíaca de 101/min. Está letárgica, com as mucosas
desidratadas, hálito frutado e refere sede e dor abdominal. Este quadro é compatível com uma
cetoacidose diabética, provavelmente desencadeada pelo episódio infeccioso subjacente.
(A) Ecografia renovesical. – Não é o passo mais urgente na abordagem desta doente, podendo ser
realizado posteriormente se necessário.
(B) Gasometria arterial. – É a opção correta. – Perante a suspeita de uma cetoacidose

diabética, a gasometria arterial é um exame imprescindível, feito à cabeceira do doente
e com resultado imediato, devendo por isso ser feita o mais precocemente possível

para se agir adequadamente de forma rápida. Permite o diagnóstico de cetoacidose e
permite orientar a abordagem terapêutica desta, uma vez que permite a avaliação da
glicémia, pH, gap aniónico e alterações eletrolíticas.
(C) Raio-X do tórax. – Esta doente tem provavelmente uma pielonefrite e apresenta-se com uma
cetoacidose diabética, pelo que o raio-x do tórax não é o exame prioritário.
(D) TC do crânio. – Apesar da doente se encontrar prostrada, não se objetivam défices neurológicos
focais ao exame neurológico, que poderiam indicar a possibilidade de um acidente vascular cerebral
ou lesão ocupante de espaço. Pelo quadro clínico, a prostração pode ser facilmente explicada pelo
contexto de infeção e cetoacidose diabética. Assim, a TC de crânio não é a prioridade.
(E) Urocultura. – A urocultura é pertinente na abordagem à pielonefrite da doente, ajudando ao

diagnóstico e eventualmente ao ajuste terapêutico de acordo com o teste de suscetibilidade aos
antibióticos. No entanto, não é o exame prioritário, até porque o resultado é demorado e o mais
importante é confirmar o diagnóstico de cetoacidose diabética e proceder à sua correção.
Objetivo educacional: A cetoacidose instala-se num período curto de tempo e clinicamente pode
manifestar-se com: náuseas, vómitos, dor abdominal, polidipsia, poliúria, hipotensão, desidratação,
taquicardia, taquipneia (podendo mesmo haver respiração de Kussmaul), hálito cetónico e alteração
do estado de consciência. A gasometria arterial é um exame prioritário para o seu diagnóstico e
orientação terapêutica

Endocrinológica e Metabólica
Dislipidemias e distúrbios do metabolismo das lipoproteínas - A
PNA 2019
222. Um homem de 52 anos de idade, escriturário de profissão, vem ao centro de saúde para consulta
de vigilância de hipertensão arterial, que frequenta há quatro anos. Está assintomático. Sem outros
antecedentes médicos de relevo. É fumador há 20 anos (20 UMA); nega hábitos alcoólicos. Ele está
medicado com nebivolol. Pratica exercício físico de forma esporádica. A mãe teve um acidente
vascular isquémico aos 63 anos. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 74/
min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 148/87 mm Hg. Ele tem 158 cm de altura e
pesa 84 kg; IMC 33,6 kg/m2. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro
Ácido úrico 4,7 mg/dL
Colesterol 110 mg/dL
Total 238 mg/dL
HDL 38 mg/dL
LDL 144 mg/dL
O eletrocardiograma revela ritmo sinusal sem sinais de alterações patológicas. O ecocardiograma
revela sinais de hipertrofia ventricular esquerda.
Neste momento, a avaliação do risco cardiovascular identifica um SCORE (global) de 1,9 %.
Qual dos seguintes é o objetivo pretendido neste momento?
(A) Manter a prática do exercício físico esporádico.
(B) Manter a pressão arterial < 120/70 mm Hg.
(C) Manter colesterol LDL < 115 mg/dL.
(D) Manter colesterol total < 180 mg/dL.
(E) Manter IMC < 18,5 kg/m2.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem, 52 anos, com hábitos tabágicos, obesidade tipo I
e hipertensão com consequente hipertrofia do ventrículo esquerdo. Na avaliação do perfil lipídico
destaca-se um colesterol total de 238 mg/dL e um LDL de 144 mg/dL. O cálculo do SCORE
global é de 1,9%. Assim, enquadramos o doente num risco cardiovascular moderado.
(A) Manter a prática do exercício físico esporádico. – O exercício físico regular está indicado em
todos os doentes de modo a prevenir a morbimortalidade das causas cardiovasculares. Segundo a
NOC das dislipidemias, uma das intervenções no estilo de vida é: “a prática regular e continuada
de exercício físico, 30 a 60 minutos, quatro a sete dias por semana”. Assim sendo, é necessário que
a intensidade do exercício seja contínua e não esporádica.
(B) Manter a pressão arterial < 120/70 mm Hg. – Segundo a guideline de hipertensão arterial
da European Society of Cardiology (ESC), o primeiro objetivo no controlo da HTA é um alvo <
140/90 mmHg em todos os doentes e, desde que tolerado, tentar atingir um alvo <130/80 mmHg
(nos idosos, por exemplo, devemos ser mais permissivos no alvo a atingir).

(C) Manter colesterol LDL < 115 mg/dL. – É a opção correta. – Este doente enquadra-se
num risco cardiovascular moderado por apresentar um score ≥1 e <5. Segundo a última
guideline de dislipidemias da ESC, na presença de um doente com risco moderado
o alvo a atingir é: LDL < 100 mg/dL. Contudo, esta pergunta foi realizada para a
prova 2019 tendo por base as guidelines existentes nessa altura que, naturalmente,
já foram atualizadas.
(D) Manter colesterol total < 180 mg/dL. – O objetivo principal do tratamento da dislipidémia é a
redução do valor do colesterol LDL e não do colesterol total. Assim, existe uma opção mais correta.
(E) Manter IMC < 18,5 kg/m2. – Na presença de uma doente com obesidade tipo I está indicada
a perda de peso de modo a atingir um IMC normal (20-25 Kg/m2).
Objetivo educacional: Identificar o tipo de risco cardiovascular do doente. Recordar a abordagem

terapêutica das dislipidemias de acordo com o risco cardiovascular.
PNA 2019
223. Um homem de 30 anos de idade, com antecedentes de asma, vem a consulta de medicina geral
e familiar para exame periódico de saúde. Está preocupado porque teve um aumento de 11 kg de
peso nos últimos dois anos. Além de exacerbações ocasionais da asma, não tem outras queixas.
Começou um novo trabalho há três anos que o ocupa bastante e não lhe deixa tempo para atividade
física. Costuma comer em restaurantes de fast-food pelo menos uma vez por dia e costuma fazer
um snack antes de se deitar quase todas as noites. Bebe uma ou duas cervejas diariamente. Não
fuma. Usa budesonida inalada diariamente e salbutamol inalado nas exacerbações da asma. O
doente lembra o médico assistente que a sua mãe morreu aos 42 anos e que tinha níveis elevados
de colesterol. Tem uma irmã com 16 anos de idade sem doenças e não tem peso a mais. Os sinais
vitais são temperatura axilar 37°C, frequência cardíaca 80/min, frequência respiratória 20/min e
pressão arterial 140/88 mm Hg. Tem 172 cm de altura e pesa 81,5 kg; IMC 29 kg/m2. O exame
físico revela diversas pequenas lesões brancas nas pálpebras inferiores e obesidade central. A
auscultação pulmonar revela sons respiratórios normais sem sibilos. A auscultação cardíaca não
revela alterações patológicas.
Soro
ALT 25 U/L
AST 35 U/L
Colesterol
Total 325 mg/dL
HDL 40 mg/dL
LDL 270 mg/dL
Potássio 4,5 mEq/L
Glucose, jejum 115 mg/dL
TSH 0,95 µU/mL

O médico assistente vai informar o doente dos resultados analíticos.
Qual das seguintes é a informação mais adequada a dar ao doente?
(A) A irmã deve verificar os níveis de lípidos de imediato.
(B) A perda de peso pode ser tudo o que precisa para melhorar os níveis dos lípidos.
(C) As alterações lipídicas são devidas a uma doença genética rara.
(D) Deve começar a tomar metformina.
(E) Deve deixar de usar o inalador de budesonida.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 30 anos, antecedentes de asma, vem a uma consulta de rotina
assintomático. Medicação habitual budesonida diariamente e salbutamol nas exacerbações da
asma. A sua mãe faleceu aos 42 anos tendo tido níveis elevados de colesterol. Refere não realizar
exercício físico, ter uma alimentação inadequada e beber 1-2 cervejas por dia. Apresenta pequenas
lesões brancas nas pálpebras inferiores (xantelasmas). Analiticamente destaca-se um colesterol total
de 325 mg/dL, um LDL de 270mg/dL e valores de HDL e triglicerídeos normais.
(A) A irmã deve verificar os níveis de lípidos de imediato. – É a opção correta. – Neste
caso, temos um jovem com xantelasmas ao exame objetivo e alterações no perfil lípido
- colesterol total (325 mg/dL) e LDL (270mg/dL) aumentados. O facto da mãe do doente
ter tido uma morte prematura <60 anos (42 anos) e ter tido alterações no perfil lipídico,
alerta-nos para a possibilidade de estarmos perante um distúrbio do metabolismo das
lipoproteínas hereditário. Portanto, a clínica, os antecedentes familiares e a avaliação
analítica tornam provável o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar – mais
provável a heterozigótica que cursa com CT> 300mg/dL, LDL 200-400mg/dL e HDL e
triglicerídeos sem alterações. Assim, sendo uma doença com hereditariedade genética
(autossómica dominante), a irmã tem indicação para avaliação do perfil lipídico.
(B) A perda de peso pode ser tudo o que precisa para melhorar os níveis dos lípidos. – Neste caso
clínico, a hipótese mais provável é de se tratar de uma hipercolesterolemia familiar. Assim, apesar
das medidas de alteração do estilo de vida com perda de peso serem fundamentais no tratamento
das dislipidemias, muito provavelmente não vão ser suficientes neste doente. O tratamento desta
entidade tem por base uma dieta pobre em gorduras e terapêutica farmacológica, esta última
geralmente múltipla.
(C) As alterações lipídicas são devidas a uma doença genética rara. – Sendo o diagnóstico mais provável
o de hipercolesterolemia familiar, é necessário saber que esta entidade tem uma hereditariedade
autossómica dominante e, uma incidência de 1:250-500, não sendo portanto uma doença rara.
(D) Deve começar a tomar metformina. – A metformina é um antidiabético oral que não tem papel no
tratamento da hipercolesterolemia familiar. Este doente apesar de ter fatores de risco para desenvolver
diabetes, não tem o diagnóstico formal de diabetes. O doente tem sim, provavelmente, uma pré-
diabetes (necessário mais do que 1 medição). Assim, nesta fase, a metformina não é obrigatória,
podendo implementar apenas medidas de estilo de vida.
(E) Deve deixar de usar o inalador de budesonida. – Na presença de uma asma controlada é natural
que se considere descer um step na terapêutica por exemplo, reduzir a dose de corticoterapia inalada.
Contudo, na asma, ao contrário da DPOC, a corticoterapia inalatória é utilizada como terapêutica de
controlo em todos os steps. Mesmo nos steps 1 e 2, apesar dos doentes não realizarem corticoterapia

inalada diariamente devem, nas exacerbações, realizar corticóide sempre que utilizarem SABA ou
utilizar uma combinação de corticóide + formoterol. Assim, esta opção não está correta.
Objetivo educacional: Reconhecer a clínica de doentes com distúrbios do metabolismo das

lipoproteínas. Reconhecer a hipercolesterolemia familiar forma heterozigota como uma
doença comum.
Disturbios da glândula tiroideia - A
PNA 2019
224. Uma mulher de 53 anos de idade vem ao consultório médico por história de fadiga crónica
com seis meses de evolução. No geral, tem sido saudável. A história médica anterior não identifica
patologias de relevo e não faz qualquer medicação. Ela deixou o seu emprego como professora, há
dois meses, por causa dos seus sintomas. É casada e tem dois filhos adultos. Ela não bebe bebidas
alcoólicas e nunca fumou. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência cardíaca 50/min,
frequência respiratória 20/min e pressão arterial 150/70 mm Hg. Ao exame físico a pele apresenta-
se seca e fissurada. A auscultação cardíaca revela sons cardíacos abafados. A avaliação dos reflexos
revela lentificação da fase de relaxamento. Restante exame físico sem outras anomalias. Os resultados
dos exames laboratoriais estão dentro dos intervalos de referência, exceto a concentração do sódio
sérico de 129 mEq/L e o hematócrito de 34 %. O raio-X do tórax revela uma proeminência no
contorno cardiomediastínico. A TC do tórax identifica uma massa mediastínica.
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável dos sintomas?
(A) Aneurisma da aorta torácica.
(B) Dermatomiosite.
(C) Hipotiroidismo.
(D) Linfoma.
(E) Tumor de células germinativas
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 53 anos com queixas de fadiga há mais de 6 meses. Nega a
toma de medicação habitual. Dos sinais vitais destaca-se uma hipertensão sistólica isolada e uma
bradicardia (50 bpm). Ao exame objetivo, apresenta uma pele seca e fissurada, sons cardíacos
abafados e lentificação da fase de relaxamento dos reflexos. Analiticamente destaca-se uma
hiponatremia de 129 mEq/L e um hematócrito de 34 %. Os exames de imagem revelaram uma
proeminência do contorno cardiomediastínico compatível com uma massa mediastínica. Assim,
estamos provavelmente perante um quadro de hipotiroidismo.
(A) Aneurisma da aorta torácica. – Esta entidade é mais frequente em homens sendo geralmente
assintomática ou com clínica resultante da compressão extrínseca de estruturas vizinhas, da rotura
ou do tromboembolismo. De facto, o aneurisma da aorta torácica pode levar a um alargamento do
mediastino nos exames de imagem, contudo, não justifica a clínica de hipotiroidismo.
(B) Dermatomiosite. – Apesar de esta hipótese estar associada a fadiga não nos é descrito queixas
de défice de força muscular nem de alterações cutâneas típicas como o eritema heliótropo e as
pápulas de gottron. Para além disto, não justifica a lentificação dos reflexos nem a bradicardia. De
referir que esta entidade constitui muitas vezes um síndrome paraneoplásico pelo que, poderia estar
associada à presença de uma massa mediastínica.

(C) Hipotiroidismo. – É a opção correta. – A doente apresenta vários sinais e sintomas
de hipotiroidismo tais como: fadiga crónica, bradicardia, hipertensão, sons cardíacos
abafados, pele seca e fissurada e reflexos com lentificação da fase de relaxamento. Os
sons cardíacos abafados nos doentes com hipotiroidismo são, geralmente, justificados
pela presença de um derrame pericárdico. O atraso da fase de relaxamento dos reflexos
é um sinal clínico muito sugestivo de hipotiroidismo. Para além disto, o hipotiroidismo
pode associar-se a hiponatremia por diluição e, o bócio pode ser muito volumoso
condicionando uma extensão subesternal da glândula - justificando assim a presença
de uma massa mediastínica.
(D) Linfoma. – O linfoma pode cursar com a presença de uma massa mediastínica. Contudo,
estaríamos à espera de outra clínica como adenopatias, febre, perda de peso, sudorese, entre outros.
Para além disto, não justifica a presença de bradicardia nem de lentificação dos reflexos.
(E) Tumor de células germinativas. – Os tumores de células germinativas têm uma incidência mais
elevadas nos doentes jovens. Estes tumores podem justificar a presença de uma massa mediastínica
mas não justificam a bradicardia, a hiponatremia nem a lentificação dos reflexos.
Objetivo educacional: Reconhecer a clínica do hipotiroidismo. Reconhecer o bócio como responsável

por alargamento do mediastino superior e anterior nos exames de imagem. Reconhecer o derrame
pericárdico como causa de sons cardíacos abafados nos doentes com hipotiroidismo.
PNA 2019
225. Uma mulher de 43 anos de idade vem ao consultório médico por ganho ponderal moderado,
artralgias das grandes articulações e cãibras musculares. O exame físico revela hipertensão diastólica
moderada, bradicardia e aumento de volume bilateral da glândula tiroideia. A concentração da
tiroxina sérica (T4) está diminuída, a hormona estimulante da tiroide (TSH) está aumentada e o
título de anticorpo antitiroideu microssomal (peroxidase) está aumentado.
(A) Hipertiroidismo iatrogénico.
(B) Hipotiroidismo secundário.
(C) Tireotoxicose (doença de Graves).
(D) Tireotoxicose apática.
(E) Tiroidite linfocítica crónica (doença de Hashimoto).
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 43 anos, com sintomatologia sistémica: ganho ponderal,
artralgias, cãibras, hipertensão diastólica, bradicardia e bócio. Da avaliação analítica destaca-se
uma TSH elevada, uma T4 diminuída e títulos elevados do anticorpo antitiroideu microssomal
(peroxidase). Assim sendo, estamos na presença de um hipotiroidismo primário clínico.
(A) Hipertiroidismo iatrogénico. – O hipertiroidismo iatrogénico ocorre, por exemplo, nos doentes
com hipotiroidismo a realizar tratamento com doses mais elevadas do que as necessárias de hormonas
tiroideias, o que não é o caso. Neste caso, a clínica da doente é sugestiva de hipotiroidismo (ganho
ponderal, artralgias, cãibras, hipertensão diastólica e bradicardia) e não de hipertiroidismo. Para
além disto, também os níveis de TSH elevados e os da T4 diminuídos excluem esta opção.

(B) Hipotiroidismo secundário. – A clínica deste caso é compatível com a clínica do
hipotiroidismo. Contudo, no hipotiroidismo secundário o valor da TSH deveria estar diminuído
ou anormalmente normal, o que não se verifica.
(C) Tireotoxicose (doença de Graves). – A doença de Graves é mais frequente em mulheres entre os
20 e os 40 anos, o que se verifica na doente do caso. Contudo, nem a clínica nem as alterações da
função tiroideia são sugestivas de hipertiroidismo (estaríamos à espera de uma TSH diminuída e de
uma T4 aumentada). Para além disto, na doença de graves estão presentes anticorpos anti-recetor
da TSH que não são descritos no caso.
(D) Tireotoxicose apática. – A tireotoxicose apática corresponde a uma entidade do hipertiroidismo

que afeta principalmente a faixa etária mais elevada. Nesta entidade, ao contrário do esperado,
a clínica não é marcada por sinais e sintomas de tireotoxicose mas sim por um hipertiroidismo
apático (afeto embotado, labilidade emocional, perda peso, fraqueza muscular, fibrilhação auricular
e insuficiência cardíaca). Esta opção é excluída pelos valores da função tiroideia apresentados.
(E) Tiroidite linfocítica crónica (doença de Hashimoto). – É a opção correta. –

A doença de Hashimoto é uma doença auto-imune mais prevalente no sexo feminino.
Caracteriza-se por uma clínica de hipotiroidismo com instalação progressiva.
Analiticamente é expectável um decréscimo dos níveis das hormonas tiroideias, uma
elevação da TSH e por valor de anticorpo antitiroideu microssomal aumentado, tudo
isto é verificado na doente deste caso.
Objetivo educacional: Saber identificar pelos níveis da função tiroideia o hipotiroidismo clínico
(T4 e/ou T3 baixos). Conseguir distinguir hipotiroidismo de causa primária (TSH elevada) de
hipotiroidismo de causa secundária (TSH diminuída). Reconhecer os anticorpos anti-tireoperoxidase
como marcadores de Tiroidite de Hashimoto.

PNA 2021
226. Uma mulher de 57 anos vem ao consultório médico por história de ansiedade e episódios
frequentes de taquicardia com três meses de evolução. Refere que tem notado que a roupa está mais
larga. Não vai ao médico há vários anos. A história médica revela hipertensão arterial, controlada
previamente com atenolol, mas que a doente descontinuou há mais de um ano. Foi fumadora de
20 cigarros por dia durante 30 anos, tendo suspendido os consumos há 5 anos. Os sinais vitais
arterial 140/90 mm Hg; IMC 20 kg/m2. O exame físico mostra exoftalmia bilateral e bócio, sem
nódulos identificáveis.
Soro
TSH 0,1 µU/mL
Tiroxina (T4) 15 μg/dL
Tri-iodotironina (T3) 121 ng/dL
Os resultados da tiroglobulina estão pendentes.
A situação clínica desta doente resulta mais provavelmente do aumento de anticorpos contra qual
dos seguintes?
(A) Recetor da tirotrofina (TSH).
(B) Tiroglobulina (Tg).
(C) Tiroxina (T4).
(D) Transtirretina (TTR).
(E) Tri-iodotironina (T3).
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher de 57 anos, que vem ao consultório médico por
história de ansiedade e episódios frequentes de taquicardia com três meses de evolução. Refere que
tem notado que a roupa está mais larga, o que nos indica que poderá ter perdido peso. Apresenta-se
taquicardica e hipertensa. Ao exame objetivo objetiva-se exoftalmia bilateral e bócio, sem nódulos
identificáveis. Os estudos analíticos revelam uma TSH diminuída (0,1 µU/mL), uma T4 aumentada
(15 μg/dL) e uma T3 dentro dos valores de referência (121 ng/dL).
(A) Recetor da tirotrofina (TSH). – É a opção correta. – Os resultados analíticos revelam

um hipertiroidismo primário (TSH diminuída e T4 aumentada), o que é compatível
com as queixas da doente de ansiedade, episódios de taquicardia e perda de peso,
e com o facto de se encontrar taquicardica e hipertensa. Tendo em conta a idade da
doente, o bócio difuso sem nódulos identificáveis e a exoftalmia bilateral, a etiologia
mais provável deste hipertiroidismo é a doença de Graves, que tem como etiologia
mais frequente a presença de anticorpos contra o recetor da TSH (TRAB’s), anticorpos
estes que são ativadores deste recetor, mimetizando assim a ação da própria TSH e
levando ao aumento da produção das hormonas tiroideias e ao aumento do volume
tiroideu (que se traduz no bócio). De referir que o tabagismo é fator de risco para o
desenvolvimento da oftalmopatia de Graves.
(B) Tiroglobulina (Tg). – Apesar de poderem existir anticorpos anti-tiroglobulina na doença de

Graves, estes não são os mais frequentes. Associam-se mais frequentemente à tiroidite de Hashimoto,
que cursa geralmente com hipotiroidismo primário.

(C) Tiroxina (T4). – Os anticorpos anti-T4 têm pouca relevância clínica, não sendo característicos
da doença de Graves.
(D) Transtirretina (TTR). – A transtirretina é uma proteína que transporta as hormonas tiroideias.
Os anticorpos anti-transtirretina têm pouca relevância clínica, não havendo uma associação a
patologia tiroideia e não sendo característicos da doença de Graves.
(E) Tri-iodotironina (T3). - Os anticorpos anti-T3 têm pouca relevância clínica, não sendo
característicos da doença de Graves.
Objetivo educacional: Algumas das características principais do hipertiroidismo são o cansaço,

a intolerância ao calor, a taquicardia, hipertensão, perda de peso apesar do aumento de apetite,
tremor, nervosismo, irritabilidade e insónia. Para além dos sintomas e sinais que são transversais
a todas as patologias que cursam com tirotoxicose, as características da doença de Graves incluem
o bócio difuso, a dermopatia por linfedema, a acropatia e a oftalmopatia. Esta doença é mais
frequente em mulheres, sobretudo numa faixa etária mais jovem, e a sua etiologia é auto-imune,
devendo-se à presença de anticorpos anti-recetor da TSH (os TRAB’s) que são ativadores.
PNA 2021
227. Uma mulher de 70 anos vem à consulta por história de bócio multinodular diagnosticado
por ecografia. Refere ainda astenia, edemas duros dos membros inferiores e lentificação motora. A
história médica revela diabetes mellitus, hipertensão arterial e fibrilhação auricular. A medicação
habitual inclui, há vários anos, metformina, furosemida, amiodarona e varfarina. Os sinais vitais são
110/70 mm Hg; SpO2 95 % (ar ambiente). Ela tem 165 cm de altura e pesa 71 kg; IMC 26 kg/m2.
Ao exame físico apresenta-se consciente e orientada, com rarefação pilosa. O restante exame físico,
incluindo o exame do pescoço, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Colesterol Neutrófilos, segmentados 60 %
Total 270 mg/dL Linfócitos 32 %
TSH 16 µU/mL Plaquetas 295 × 109/L
T4 livre 2 µg/dL Velocidade 10 mm/1.ª hora
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável deste quadro clínico?
(A) Carcinoma papilar da tiroide.
(B) Deficiência de iodo.
(C) Doença de Graves- Basedow.
(D) Iatrogénica.
(E) Tiroidite de Quervain.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 70 anos que vem à consulta com história de bócio multinodular
e sinais e sintomas compatíveis com hipotiroidismo, como astenia, edemas duros dos membros
inferiores, rarefação pilosa, lentificação motora e bradicardia. Analiticamente apresenta TSH
elevada e T4 livre diminuída, o que traduz um hipotiroidismo primário.
(A) Carcinoma papilar da tiroide. – O carcinoma papilar da tiroide é geralmente assintomático,

ou manifesta-se com queixas locais em casos de carcinomas de grandes dimensões, como dispneia,
disfagia ou disfonia. Assim, o carcinoma papilar da tiroide não justificaria o quadro clínico da
doente, que é compatível com hipotiroidismo.
(B) Deficiência de iodo. – O défice de iodo é uma importante causa de bócio e hipotiroidismo a
nível mundial. Em Portugal, o défice de iodo é um assunto controverso, sendo ainda necessários
mais estudos, mas acaba por ser uma causa rara de hipotiroidismo. Além disso, esta doente faz
amiodarona, o que representa uma carga diária elevada de iodo.
(C) Doença de Graves- Basedow. – A doença de Graves- Basedow é uma doença causada por
anticorpos contra o recetor da TSH (TRAB’s), anticorpos estes que são ativadores deste recetor,
mimetizando assim a ação da própria TSH e levando ao aumento da produção das hormonas
tiroideias e ao aumento do volume tiroideu. Assim, a doente iria apresentar-se com hipertiroidismo
e não com hipotiroidismo.
(D) Iatrogénica. – É a opção correta. – A doente tem como comorbilidade fibrilhação
auricular, estando medicada neste contexto com amiodarona. A amiodarona é um
fármaco que apresenta um vasto leque de efeitos adversos, incluindo disfunção
tiroideia, que tanto se pode manifestar por hipotiroidismo como por tirotoxicose. O
hipotiroidismo deve-se ao efeito de Wolf-Chaikoff.
(E) Tiroidite de Quervain. – A tiroidite de Quervain é uma tiroidite subaguda, em que geralmente
os doentes passam por uma fase inicial de tirotoxicose, com evolução para um hipotiroidismo
transitório numa fase final e restabelecimento da função tiroideia normal posteriormente. É comum
haver uma velocidade de sedimentação elevada, o que não se verifica neste caso. A ausência de dor
na região cervical anterior e à palpação da tiroide torna também esta hipótese menos provável.
Objetivo educacional: A amiodarona é um fármaco que apresenta um vasto leque de efeitos

adversos, incluindo disfunção tiroideia, que tanto se pode manifestar por hipotiroidismo como
por tirotoxicose.

Obesidade - A
PNA 2021
228. Uma mulher de 48 anos vem ao consultório médico para exame periódico de vigilância.
Expressa preocupação pela sua incapacidade em perder peso, apesar de ter feito medicação múltipla
e dieta especializada recomendada pela nutricionista. Refere ter feito caminhadas diariamente
de 30 minutos nos últimos três meses, mas suspendeu há um mês pelo agravamento da dor no
joelho direito, assim como pela dificuldade em respirar durante o esforço. A história médica revela
hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrose, diabetes mellitus tipo 2 e retinopatia diabética
proliferativa, para a qual fez cirurgia laser no olho esquerdo há três meses. A medicação habitual
inclui metformina, losartan, sinvastatina, amlodipina e paracetamol. Nega consumo de tabaco ou
álcool. Tem um trabalho sedentário. Os sinais vitais são temperatura 37,2°C, frequência respiratória
18/min, frequência cardíaca 92/min e pressão arterial 140/90 mm Hg. Ela tem 165 cm de altura
e pesa 109 kg; IMC 40 kg/m2 . Não perdeu peso desde a última visita. A auscultação pulmonar
revela diminuição dos sons respiratórios bilateralmente. Existe edema das extremidades inferiores
(2+). O exame dos joelhos mostra crepitação articular bilateral e diminuição da mobilidade passiva
à direita, com dor severa à mobilização ativa do joelho direito. A doente pergunta o que pode ser
feito para ajudar a perder peso e melhorar o seu estado de saúde.
Qual das seguintes é a recomendação mais adequada?
(A) Iniciar sertralina e encorajar a manter o regime de dieta.
(B) Recomendar um ginásio para se envolver num programa de perda de peso.
(C) Referenciar a consulta de cirurgia para avaliação de indicação para cirurgia bariátrica.
(D) Referenciar a um osteopata para terapia da dor do joelho.
(E) Referenciar a uma consulta de nutrição para rever o plano de dieta.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A doente tem um IMC de 40 kg/m2, apresenta várias comorbilidades
(nomeadamente agravamento da sua gonartrose), não tendo conseguido perder peso apesar de
várias farmacoterapias, dieta recomendada pela nutricionista e exercício físico.
(A) Iniciar sertralina e encorajar a manter o regime de dieta. – Apesar de a farmacoterapia ser uma
das opções de tratamento da obesidade (com indicação para doentes sem sucesso na perda de peso
com recurso a dieta especializada e exercício e que têm um IMC ≥ 30 Kg/m2 ou 27-29.9 Kg/m2
+ ≥ 1 comorbilidade), a sertralina não se encontra aprovada para este fim. Além disso, é-nos dada
a informação de que esta doente já fez múltiplas farmacoterapias para a perda de peso, pelo que
esta não é a resposta mais correta.
(B) Recomendar um ginásio para se envolver num programa de perda de peso. – A prática de
exercício físico é uma das vertentes do tratamento da obesidade. No entanto, devemos ter em conta
que a doente fazia caminhadas diárias de 30min, sendo que uma das razões para as ter parado foi
o agravamento da sua gonartrose, que lhe impõe limitações à realização de atividade física. Assim,
esta não é a opção mais correta.
(C) Referenciar a consulta de cirurgia para avaliação de indicação para cirurgia
bariátrica. – É a opção correta. – Os doentes candidatos a cirurgia bariátrica são doentes
com um IMC ≥ 40 Kg/m2 ou doentes com IMC ≥ 35 Kg/m2 e uma ou mais comorbilidades
graves, que tiveram insucesso na redução ponderal apesar de medidas não-cirúrgicas

(como o recurso a dieta especializada, exercício e terapia farmacológica). Além disso,
existem outras condições que devem ser reunidas, sendo algumas delas a capacidade do
doente compreender o procedimento cirúrgico e aderir a um programa de seguimento
a longo prazo e inexistência de distúrbios psiquiátricos e dependência de álcool ou
estupefacientes. Assim, esta doente tem indicação para ser referenciada a consulta de
cirurgia para se avaliar a a possibilidade de realização de cirurgia bariátrica.
(D) Referenciar a um osteopata para terapia da dor do joelho. – A osteopatia é considerada uma
forma de medicina alternativa que muitas vezes apresenta uma evidência limitada e de baixa
qualidade na abordagem das patologias músculo-esqueléticas. A doente apresenta-se preocupada
com a sua incapacidade de perder peso e pergunta o que pode ser feito neste sentido, pelo que a
referenciação a um osteopata não aborda esta questão. Além disso, a patologia do joelho está muito
provavelmente relacionada com o excesso de peso, pelo que a abordagem da dor do joelho nunca
será bem sucedida se a doente não perder peso.
(E) Referenciar a uma consulta de nutrição para rever o plano de dieta. – O acompanhamento feito
por parte da nutrição é uma das vertentes do tratamento da obesidade. No entanto, esta doente já
faz dieta especializada recomendada pela nutricionista, pelo que esta não é a opção mais correta.
Objetivo educacional: A cirurgia bariátrica está indicada em doentes com IMC igual ou superior
a 40 ou então igual ou superior a 35 se em concomitância houver, pelo menos, uma comorbilidade
significativa associada. Além disso, um conjunto de condições deve ser reunido para que o doente
seja elegível para esta cirurgia, nomeadamente: idade compreendida entre os 18 e os 65 anos;
insucesso de medidas não-cirúrgicas na redução ponderal, durante, pelo menos, um ano; obesidade
que não seja secundária a doença endócrina clássica; capacidade para compreender o procedimento
cirúrgico e para aderir a um programa de seguimento a longo prazo; ausência de distúrbios
psiquiátricos e de dependência de álcool ou estupefacientes e uma relação risco/benefício favorável.

Avaliação nutricional e desnutrição - B
PNA 2021
229. Uma mulher de 19 anos recorre à consulta para aconselhamento nutricional. Recentemente
passou a ser vegetariana e tem experimentado vários suplementos nutricionais. Tem sido saudável,
à exceção de um episódio minor de depressão durante a sua adolescência, reativo ao divórcio dos
pais. Pratica exercício diariamente e come duas boas refeições por dia. A sua dieta é constituída
maioritariamente por carbo-hidratos complexos com uma porção diária de vegetais e várias
porções diárias de fruta. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Após
a avaliação, a doente despeja na sua secretária uma saca de suplementos alimentares que comprou
na loja local de comida saudável e questiona-o acerca de quais os suplementos que deve tomar.
Qual dos seguintes suplementos dietéticos é mais adequado recomendar a esta doente?
(A) Selénio.
(B) Vitamina B6 (piridoxina).
(C) Vitamina B12 (cianocobalamina).
(D) Vitamina C (ácido ascórbico).
(E) Zinco.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 19 anos vem à consulta para aconselhamento nutricional,
referindo que recentemente passou a ser vegetariana.
(A) Selénio. – Vários alimentos de origem vegetal são ricos em selénio, tais como o trigo, arroz,
entre outros.
(B) Vitamina B6 (piridoxina). – Vários alimentos de origem vegetal são ricos em Vitamina B6, tais
como alguns legumes, frutos secos, farelo de trigo, entre outros.
(C) Vitamina B12 (cianocobalamina). – É a opção correta. – A Vitamina B12 está presente
em produtos de origem animal como carne, peixe, ovos e produtos derivados do leite,
enquanto que alimentos de origem vegetal não contêm, geralmente, quantidades
suficientes desta vitamina. De facto, uma das principais causas do seu défice é a sua
falta de aporte, que ocorre frequentemente no contexto de dietas vegetarianas, pelo
que a sua suplementação está preconizada.
(D) Vitamina C (ácido ascórbico). – Vários alimentos de origem vegetal são ricos em Vitamina C,
tais como frutas (sobretudo os citrinos), tomates, brócolos, entre outros.
(E) Zinco. – Vários alimentos de origem vegetal são ricos em Zinco, tais como os frutos secos,
cereais, soja, entre outros.
Objetivo educacional: A vitamina B12 encontra-se em alimentos de origem animal, como a carne, o
peixe, os ovos, o leite e os seus derivados. Assim, geralmente as dietas vegetarianas não são capazes
de suprir as quantidades necessárias desta vitamina, sendo por isso feita a sua suplementação para
evitar o seu défice.

Desturbios do cortex da suprarrenal - B
PNA 2020
230. Uma mulher de 78 anos é admitida no hospital por febre e confusão notada há três horas pelo
vizinho da doente. O vizinho, que acompanhou a doente ao hospital, refere que a doente parecia
bem até há três ou quatro dias, última vez em que falaram. A doente vive só e é independente em
todas as atividades de vida diária. A história médica revela polimialgia reumática e diabetes mellitus
tipo 2. A medicação habitual inclui metformina e prednisolona. Os sinais vitais são temperatura
Hg; SpO2 89 % (ar ambiente). Ao exame físico a doente parece confusa, não presta atenção às
perguntas e adormece facilmente. O exame torácico evidencia macicez à percussão, crepitações na
base esquerda do pulmão e S4 à auscultação cardíaca. O exame abdominal não mostra alterações.
Soro Sangue
Sódio 123 mEq/L Neutrófilos, segmentados 82 %
Potássio 5,3 mEq/L Basófilos 1%
Cloro 95 mEq/L Linfócitos 19 %
Bicarbonato 20 mEq/L Plaquetas 275 × 109/L
Hemoglobina A1c 6,8 %
O raio-X do tórax mostra consolidação da base esquerda, consistente com pneumonia.

O eletrocardiograma revela taquicardia sinusal.
Após iniciar terapêutica para pneumonia adquirida na comunidade, qual das seguintes é a
terapêutica adicional mais apropriada?
(A) Broncodilatador.
(B) Dose elevada de hidrocortisona.
(C) Enema de resinas permutadoras de potássio.
(D) Solução salina hipertónica.
(E) Rifampicina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher de 78 anos medicada com corticoterapia, em
ambulatório, por uma polimialgia reumática. Atualmente, internada por pneumonia adquirida na
comunidade já sob antibioterapia. Ao exame objetivo, a doente apresenta-se confusa, sonolenta,
febril, ligeiramente hipotensa, taquicárdica e com saturações periféricas de O2 de 89%. Da
avaliação analítica destaca-se uma hiponatremia. Assim, deve ser considerada a presença de uma
insuficiência suprarrenal secundária (ISR 2ª).
(A) Broncodilatador. – A doente do caso apresenta saturação periférica de 89% beneficiando

de tratamento com oxigenoterapia para atingir saturações alvo. Contudo, não aparenta ter
broncospasmo pelo que a utilização de broncodilatadores estaria em segundo plano.

(B) Dose elevada de hidrocortisona. – É a opção correta. – A combinação de uma
doente com corticoterapia crónica, um stress agudo (infeção), uma alteração estado
de consciência, uma hipotensão e uma hiponatremia pode ser justificada pela ISR.
Esta entidade costuma ocorrer após a descontinuação da toma de corticóides ou
a não reposição de corticóides na presença de um stress agudo e, corresponde a
uma emergência médica. Os doentes apresentam-se com uma clínica grave: choque
hipovolémico com alteração do estado de consciência (verificado neste doente) e
um quadro que mimetiza abdómen agudo (não verificado). O tratamento atempado
com corticoterapia permite reverter a clínica, as alterações hemodinâmicas e as
alterações analíticas.
(C) Enema de resinas permutadoras de potássio. – A hipercaliemia ligeira presente nesta doente
seria corrigida com a reposição de corticoterapia. Isto ocorre devido ao efeito mineralocorticóide
da hidrocortisona em dose elevada (mesmo na ausência de défice de mineralocorticóides, as doses
altas de hidrocortisona têm ação mineralocorticóide e, portanto, espoliam potássio). Para além
disso, sendo um aumento muito ligeiro sem repercussão eletrocardiográfica e sem clínica, esta não
seria a próxima terapêutica a aplicar. Nota: a hipercaliemia e a hiponatremia ocorrem na ISR 1ª
devido ao défice de mineralocorticóides - a secreção de mineralocorticóides não dependente do eixo
hipotálamo-hipófise (é regulada pelo eixo renina- Angiotensina- Aldosterona). Contudo, em teoria,
a hipercaliemia não ocorre na ISR 2ª.
(D) Solução salina hipertónica. – A doente do caso apresenta analiticamente uma hiponatremia.
Esta alteração deve-se ao facto do cortisol sérico estar baixo, não conseguindo exercer feedback
negativo sobre a ADH. O tratamento com corticoterapia corrige esta alteração.
(E) Rifampicina. – A rifampicina não constitui o tratamento de 1ª linha de uma pneumonia

adquirida na comunidade.
Objetivo educacional: Reforçar a importância de aumentar a dose de corticóides perante um

doente com corticoterapia crónica aquando uma agressão/stress agudo (infeção, pós-operatório…)
de modo a evitar a instalação de um quadro de ISR (emergência médica).

PNA 2021
231. Um homem de 50 anos vem ao serviço de urgência por náuseas, vómitos, desconforto abdominal,
prostração e progressiva degradação do estado de consciência nos últimos dois dias. A esposa menciona
que ele teve perda de peso (6 kg), astenia e hipotensão postural nos últimos três meses. Refere ainda
que lhe nota a pele mais escura, principalmente nos mamilos, que estão mais pigmentados. A história
médica revela diabetes mellitus. A medicação habitual inclui metformina + sitagliptina. Os sinais
vitais são temperatura 36,2°C, frequência respiratória 13/min, frequência cardíaca 58/min e pressão
arterial 96/42 mm Hg. Ao exame físico encontra-se prostrado e confuso. Existem pequenas manchas
hiperpigmentadas na mucosa oral. A tiroide não é palpável. O abdómen é mole e depressível à
palpação e revela desconforto difuso. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos
Soro Sangue
Glucose 130 mg/dL Hemoglobina 12,4 g/dL
TSH 0,1 µU/mL
Qual das seguintes alternativas melhor explica o quadro clínico dos últimos dois dias?
(A) Abdómen agudo.
(B) Cetoacidose diabética.
(C) Crise suprarrenal.
(D) Enfarte agudo do miocárdio.
(E) Hipertiroidismo.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem de 50 anos com um quadro arrastado de perda de
peso, astenia e hipotensão postural, e que surge agora no serviço de urgência com náuseas, vómitos,
desconforto abdominal, prostração e degradação do estado de consciência nos últimos dois dias.
Encontra-se bradicárdico, hipotenso, com desconforto difuso à palpação abdominal. Observam-se
manchas hiperpigmentadas na mucosa oral. Analiticamente, a destacar hiponatremia e anemia.
(A) Abdómen agudo. – A crise suprarrenal pode mimetizar um abdómen agudo, uma vez que tem
manifestações como náuseas, vómitos e dor abdominal. No entanto, não há referência a sinais de
irritação peritoneal e os quadros de abdómen agudo têm, geralmente, uma apresentação mais
abrupta. O quadro constitucional poderia ser explicado por uma eventual doença de base que tivesse
complicado com abdómen agudo (por exemplo uma neoplasia complicada de perfuração), no entanto
alguns dados do quadro clínico permaneceriam sem explicação, tais como a hiperpigmentação e a
bradicardia apesar da hipotensão.
(B) Cetoacidose diabética. – A cetoacidose diabética também se pode apresentar com náuseas,
vómitos e dor abdominal. A hipotensão e a hiponatremia também poderiam ocorrer neste contexto.
É mais frequentemente associada à Diabetes Mellitus tipo 1, embora também possa ocorrer na tipo
2. No entanto, a glicémia normal, o facto deste quadro ser mais arrastado, a ausência de taquipneia
e a hiperpigmentação tornam esta hipótese pouco provável.
(C) Crise suprarrenal. – É a opção correta. – O doente apresenta sintomas sugestivos de

insuficiência da suprarrenal, nomeadamente náuseas, vómitos, dor abdominal, astenia,
prostração e perda de peso. Apresenta também sinais sugestivos deste diagnóstico,
tais como hipotensão, bradicardia e hiperpigmentação cutânea, esta última que sugere

uma insuficiência primária da suprarrenal. A hiponatremia e a anemia observadas
analiticamente também são sugestivas deste diagnóstico.
(D) Enfarte agudo do miocárdio. – O enfarte agudo do miocárdio pode manifestar-se com sintomas
como náuseas, vómitos e dor abdominal, sobretudo em doentes diabéticos que muitas vezes não
apresentam a dor torácica típica. A bradicardia e a hipotensão também poderiam estar presentes.
Neste caso, seria importante a realização de um eletrocardiograma. No entanto, esta hipótese é
menos provável, uma vez não explicar o quadro clínico por completo.
(E) Hipertiroidismo. – Apesar da diminuição da TSH e apesar da perda de peso e astenia, o restante
quadro clínico apresentado pelo doente não é compatível com hipertiroidismo. Esta alteração
analítica pode traduzir a síndrome do doente eutiroideu.
Objetivo educacional: As principais manifestações clínicas de uma crise suprarrenal são: fadiga,
anorexia, mialgias, dor abdominal, náuseas, vómitos, hipotensão postural (ou mesmo choque) e a
hiperpigmentação da pele e mucosas (apenas na ins.suprarrenal primária), mais frequente em áreas
de fricção, pregas, cicatrizes e mamilos.
Doenças das glândulas paratiroideias e homeostase do cálcio - B
Genitourinária
Desequilíbrios hidroeletrolíticos e distúrbios ácido- Base - A*
PNA 2019
232. Um homem de 75 anos de idade, de origem africana, trabalhador mineiro reformado, é
trazido ao serviço de urgência pela sua neta, por confusão. A neta visita o doente uma vez por
semana. Hoje, ela diz «o meu avô tem vindo a ficar cada vez mais fraco no último mês. Não tem
tido o apetite habitual. Ultimamente tem estado obstipado. E também tem vindo a molhar a cama
à noite. Hoje, tem estado tão confuso que não me reconheceu». O doente toma hidroclorotiazida
por hipertensão arterial. Fuma um maço de cigarros diariamente (50 UMA). Os sinais vitais são
temperatura 37°C, frequência cardíaca 72/min, frequência respiratória 18/min e pressão arterial
110/70 mm Hg. O exame físico revela um homem magro que aparenta estar cansado, fraco e
desorientado. Os sons respiratórios estão diminuídos ao longo de ambos os campos pulmonares,
sem prolongamento do tempo expiratório. Pele com diminuição do turgor. O eletrocardiograma
revela encurtamento do intervalo QT.
Estes achados são mais consistentes com qual das seguintes alternativas?
(A) Hipercalcemia.
(B) Hipercaliemia.
(C) Hipocalcemia.
(D) Hipocaliemia.
(E) Hiponatremia.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem com 75 anos, fumador (50 UMA) e com
hipertensão arterial medicada com hidroclorotiazida. Recorre ao SU por confusão mental,
astenia, obstipação e alterações urinárias “a molhar a cama à noite”. Ao exame objetivo destaca-

se um doente desorientado com aspeto cansado, hemodinamicamente estável e com diminuição
do turgor da pele. O ECG revela um intervalo QT curto. Assim sendo, estamos perante uma
provável hipercalcemia.
(A) Hipercalcemia. – É a opção correta. – O quadro clínico apresentado é, segundo os

dados fornecidos, o de uma hipercalcemia sintomática. Primeiramente, como fator de
risco para desenvolver esta entidade temos a toma de hidroclorotiazida. Este fármaco
leva à diminuição da excreção renal de cálcio por inibição do cotransportador Na+/Cl-
no túbulo contornado distal. Em segundo lugar, a clínica deste doente vai de encontro
com o expectável nesta entidade. Os sintomas associados à hipercalcemia incluem os
sintomas neurológicos como a desorientação, os sintomas gastro-intestinais como a
obstipação e a desidratação pela diabetes insípida nefrogénica que nos é sugerida pela
aparente poliúria do doente (“a molhar a cama à noite”) e pela diminuição do turgor da
pele. Em último lugar, o encurtamento do intervalo QT é compatível com a presença
de hipercalcemia. Por tudo isto, esta é a opção correta.
(B) Hipercaliemia. – A toma de tiazidas está mais associada ao desenvolvimento de hipocaliemia.

De facto, a hipercaliémia pode cursar com alterações no ECG podendo mesmo ser considerada
uma emergência médica. No entanto, não estamos à espera de o doente apresentar um intervalo
QT curto mas sim apresentar ondas T espiculadas, prolongamento do PR e alargamento do QRS.
Para além disto tudo, este distúrbio não explica a totalidade da clínica deste doente.
(C) Hipocalcemia. – As tiazidas estão associadas a hipercalcemia e não hipocalcemia. Para além
disto, a hipocalcemia tem como alteração electrocardiográfica clássica o prolongamento do
intervalo QT, não verificado neste doente.
(D) Hipocaliemia. – As tiazidas originam perdas renais de potássio podendo assim evoluir para
hipocaliemia. A hipocaliemia apresenta clínica semelhante à clínica da hipercalcemia: fraqueza,
obstipação e poliúria contudo, as alterações no ECG diferem. A hipocaliemia cursa com um
prolongamento do QT (não verificado neste doente), ondas T aplanadas e infra-ST. Assim, existe
uma opção mais correta que enquadra o fator de risco, a clínica e as alterações eletrocardiográficas.
(E) Hiponatremia. – As tiazidas estão associadas a hiponatremia. A hiponatremia pode justificar

a alteração do estado de consciência e a desidratação da doente contudo, não justifica a totalidade
da sintomatologia nem o ECG. Assim, há uma opção mais correta.
Objetivo educacional: Reconhecer as tiazidas como potenciais causadores de hipercalcemia.

Identificar a clínica da hipercalcemia. Reconhecer as alterações electrocardiográficas presentes em
determinadas alterações iónicas.

PNA 2019
233. Uma mulher de 72 anos de idade é trazida ao serviço de urgência, pela sua irmã, por obstipação
e confusão desde há cinco dias. Ela tem neoplasia mamária com metástases sob tratamento com
tamoxifeno e hipertensão arterial tratada com amlodipina. Os sinais vitais são temperatura
Hg. Ao exame físico observa-se uma mulher vígil, mas confusa. As mucosas estão coradas, mas
desidratadas. Sem sinais neurológicos focais. As auscultações cardíaca e pulmonar estão dentro
dos parâmetros de normalidade. O restante exame físico não apresenta alterações patológicas. A
mulher colhe sangue para análises bioquímicas.
A alteração de qual dos seguintes parâmetros serológicos mais provavelmente explica o quadro
clínico desta mulher?
(A) Ca2+.
(B) Cl-.
(C) K+.
(D) Mg2+.
(E) pH.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 72 anos com hipertensão arterial sob amlodipina e neoplasia
mamária metastizada sob tamoxifeno. Recorre ao SU por obstipação e confusão com 5 dias de
duração. A doente encontra-se vígil mas confusa, hemodinamicamente estável e com mucosas
desidratadas. Assim, este quadro é compatível com uma hipercalcemia de provável etiologia maligna.
(A) Ca2+. – É a opção correta. – Este quadro é uma apresentação clássica de um

doente com hipercalcemia sintomática. O desenvolvimento de sintomas depende de
vários fatores: da duração da alteração iónica, do estado basal do doente e do grau da
hipercalcemia (> 12-13 mg/dL geralmente sintomático). Em primeiro lugar, conseguimos
identificar um fator de risco para desenvolver esta patologia: a neoplasia da mama
metastizada. Este fator sugere estarmos perante uma hipercalcemia maligna. Em
segundo lugar, a clínica é compatível com a da hipercalcemia: sintomas neurológicos
(confusão mental), obstipação e sinais de desidratação. Os sintomas mais comuns são
a fraqueza muscular, os sintomas neurológicos (depressão, ansiedade), a obstipação
(hipoatividade do músculo liso), a polidipsia e a poliúria (diabetes insípida nefrogénica).
Por tudo isto, esta é a opção correta.
(B) Cl-. – As alterações desta doente não se enquadram na clínica de hipo/hipercloremia. Assim,
existe uma opção mais correta que enquadra o fator de risco e a clinica.
(C) K+. – O fator de risco verificado e a clínica observada permitem escolher a hipercalcemia
como opção mais correta apesar de, por exemplo, a hipocaliemia justificar a alteração do estado de
consciência e a obstipação.
(D) Mg2+. – As alterações desta doente não se enquadram na clínica de alterações dos valores séricos
do magnésio (não justificam a desidratação).
(E) pH. – As alterações desta doente não se enquadram na clínica de distúrbios de ácido- Base (não
justificam por exemplo a obstipação).
Objetivo educacional: Reconhecer as neoplasias nomeadamente a neoplasia da mama como fator de
risco para desenvolver hipercalcemia. Identificar pela clínica uma provável hipercalcemia.

Doenças das glândulas paratiroideias e homeostase do cálcio - B
PNA 2020
234. Uma mulher de 60 anos vem ao consultório médico por cansaço, mialgias, sintomatologia
dispéptica uma a duas vezes por semana e obstipação com três meses de evolução. Ela não tem
antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. No entanto, refere valores elevados
de cálcio sérico nas análises que fez para o seguro de vida, há dois anos. Os sinais vitais são
135/75 mm Hg. Ela tem 171 cm de altura e pesa 73 kg; IMC 25 kg/m2. Ela parece ansiosa, mas
sem sinais de sofrimento agudo. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade
e a palpação dos músculos não revela dor.
Soro Sangue
Sódio 140 mEq/L Hemoglobina 13,0 g/dL
Potássio 3,5 mEq/L Hematócrito 36 %
Cloro 100 mEq/L Leucócitos 10 000/mm3
Cálcio total 11,1 mg/DL
TSH 4,0 μU/Ml
Hormona paratiroideia (PTH) 50g/mL [N = 10-55]
Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável para o quadro clínico?
(A) Hiperparatiroidismo.
(B) Hiperpituitarismo.
(C) Hipertiroidismo.
(D) Hipoparatiroidismo.
(E) Hipotiroidismo.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com hipercalcemia sintomática (cansaço, mialgias, dispepsia e
obstipação). Nega medicação habitual. Referência a valores de cálcio total elevados desde há pelo
menos 2 anos com níveis de PTH no limite superior da normalidade.
(A) Hiperparatiroidismo. – É a opção correta. – Este diagnóstico é sugerido pelo valor

de PTH perto do limite superior do normal uma vez que, estaríamos à espera que a
PTH fosse suprimida na presença de valores séricos de cálcio elevados.
(B) Hiperpituitarismo. – Este diagnóstico é pouco frequente. Concomitantemente, o quadro clínico

(ausência de sintomas por efeito de massa e por afeção de outras hormonas) e o valor de TSH
normal não são sugestivos de patologia da hipófise.
(C) Hipertiroidismo. – Esta opção é excluída pelo valor de TSH normal. No hipertiroidismo apesar
de serem possíveis valores elevados de cálcio pelo aumento do metabolismo ósseo, não estaríamos
à espera de valores tão elevados. Para além disso, estaríamos à espera de outros sinais e sintomas
como diarreia, tremor, taquicardia e sudorese.

(D) Hipoparatiroidismo. – Esta opção é excluída tendo em conta aos valores séricos do cálcio e da
PTH. Nesta entidade, estaríamos à espera de valores inferiores à normalidade.
(E) Hipotiroidismo. – Esta opção é muito improvável pelo valor de TSH normal. Alguma clínica é
compatível com o hipotiroidismo nomeadamente a fadiga, as mialgias e a obstipação. Contudo, não
estão descritos outros sintomas sugestivos desta patologia como o mixedema, a astenia e o aumento
do peso. Assim, quando comparada com a alínea A) torna-se um diagnóstico menos provável.
Objetivo educacional: Reconhecer o hiperparatiroidismo 1º como a causa mais comum de

hipercalcemia ligeira em doentes saudáveis (geralmente assintomática ou com sintomas leves).
Identificar analiticamente o hiperparatiroidismo 1º: elevação do cálcio sérico com PTH não
suprimida (no limite superior da normalidade ou acima deste limite).
PNA 2021
235. Um homem de 54 anos vem ao hospital de dia para reavaliação clínica e imagiológica prévia
a novo ciclo de quimioterapia paliativa por carcinoma espinocelular da laringe metastizado. Ele
refere quadro progressivo de astenia e prostração; a família descreve períodos de confusão e recusa
alimentar na última semana. Nega ter febre. É fumador (100 UMA) e consome bebidas alcoólicas (8
g/dia). A medicação habitual inclui omeprazol. Os sinais vitais são temperatura 36,2°C, frequência
(ar ambiente). Dor 0/10. Ele tem 172 cm de altura e pesa 50 kg; IMC 17 kg/m2. Ao exame físico
observa-se mau estado geral e alopecia. Está corado e sem sinais de icterícia. A pele e mucosas estão
desidratadas. ECOG PS 2. Apresenta-se sonolento, mas despertável. Pouco colaborante. Sem défices
focais neurológicos. Sem sinais de irritação meníngea. A auscultação cardíaca e pulmonar estão
dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen está mole, depressível e indolor à palpação.
Sem edemas periféricos.
Soro Sangue
Azoto ureico 32 mg/dL HCM 32 pg/célula
Ácido úrico 6,0 mg/dL VGM 93 fL
Bilirrubina 0,8 mg/dL Leucócitos 2 300/mm3
Proteína C reativa 50 mg/L Neutrófilos, segmentados 67,8 %
Potássio 4,2 mEq/L
Proteínas
Albumina 4,0 g/dL
Qual das seguintes alterações é mais provável de estabelecer o diagnóstico do quadro clínico atual?
(A) Cálcio urinário diminuído.
(B) PTH diminuída.
(C) TSH aumentada.
(D) Vasopressina aumentada.
(E) Vitamina D aumentada.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem com o diagnóstico de carcinoma espinocelular
da laringe metastizado, que vem ao hospital de dia previamente a um novo ciclo de quimioterapia.
Apresenta-se com um quadro de astenia e prostração, tendo tido períodos de confusão e recusa
alimentar na última semana. Ao exame objetivo apresenta-se desidratado, sonolento e pouco
colaborante. Analiticamente o que se destaca é uma hipercalcemia de 16.1mg/dL. Assim, tendo
em conta a história clínica, trata-se provavelmente de um quadro de hipercalcemia maligna.
(A) Cálcio urinário diminuído. – Num caso de hipercalcemia maligna, é expectável o cálcio urinário
estar aumentado (hipercalciúria).
(B) PTH diminuída. – É a opção correta. – Em quadros de hipercalcemia, o doseamento

da PTH é um dos passos mais importantes para a identificação da etiologia. Este caso
clínico traduz uma provável hipercalcemia maligna secundária à produção de PTHrp
(parathyroid hormone related protein) pelo carcinoma espinocelular da laringe. Assim,
seria de esperar uma PTH diminuída, em resposta à hipercalcemia.
(C) TSH aumentada. – Por vezes, em casos de hipertiroidismo, pode haver uma hipercalcemia
ligeira. No entanto, uma TSH aumentada indicar-nos-ia um hipotiroidismo primário, e de qualquer
forma um distúrbio da glândula tiroideia não seria o diagnóstico mais provável.
(D) Vasopressina aumentada. – A vasopressina pode ser produzida por alguns tumores, dando
origem a uma síndrome paraneoplásica diferente da hipercalcemia maligna, a síndrome de secreção
inapropriada de hormona antidiurética. Esta síndrome levaria a hiponatremia (não presente neste
caso) e não levaria a hipercalcemia.
(E) Vitamina D aumentada. – O aumento da vitamina D, através do aumento da hidroxilação da

vitamina D (conversão da 25-hidroxivitamina D em 1,25-dihidroxivitamina D) também pode ser
um dos mecanismos subjacentes à hipercalcemia maligna, mas geralmente este mecanismo associa-
se a linfomas e doenças granulomatosas como a sarcoidose, e não a tumores como o carcinoma
espinocelular da laringe.
Objetivo educacional: A hipercalcemia da malignidade é uma das síndromes paraneoplásicas mais

frequentes, ocorrendo em cerca de 20% das neoplasias. O principal mecanismo é a secreção de
PTHrp por parte do tumor, que mimetiza a PTH. Nestes casos, a PTH está tipicamente diminuída
ou normal, em resposta à hipercalcemia. Os tumores mais frequentemente associados são os
carcinomas de células escamosas (p.ex. do pulmão ou da cabeça e pescoço), o carcinoma renal e o
carcinoma do ovário.

PNA 2021
236. Uma mulher de 49 anos, advogada, vem à consulta por cansaço, mialgias e artralgias
generalizadas e inespecíficas, desde há um ano. Tem antecedentes de nefrolitíase com episódios
recorrentes de cólica renal. Não toma medicamentos. Nega consumo de álcool, mas é fumadora (30
UMA). Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca
73/min e pressão arterial 138/72 mm Hg. Ela tem 164 cm de altura e pesa 58 kg; IMC 22 kg/m2.
O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Urina
Cálcio total 11,2 mg/dL Clearence da creatinina 50 mL/min
Fosfatase alcalina 79 U/L Cálcio (urina de 24 h) 415 mg [N = 100-300 mg]
A densitometria óssea revelou score T ˗ 2,0 (coluna) e ˗ 1,6 (colo do fémur). A TC renal revela
nefrocalcinose parenquimatosa bilateral.
(A) Doseamento sérico da paratormona.
(B) Prescrever bifosfonatos.
(C) Prescrever vitamina D.
(D) Recomendar programa de exercício físico.
(E) Repetir a densitometria óssea dentro de um ano.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher que vem à consulta por cansaço, mialgias e
artralgias. Tem antecedentes de nefrolitíase com episódios recorrentes de cólica renal. Analiticamente
o que se destaca é uma hipercalcemia de 11.2, com uma clearance de creatinina reduzida e
hipercalciúria. A densitometria óssea revela osteopenia e a TC renal revela nefrocalcinose bilateral.
(A) Doseamento sérico da paratormona. – É a opção correta. – Analiticamente é possível

identificar uma hipercalcemia com hipercalciúria, pelo que o estudo do metabolismo
fosfocálcico deve ser complementado com doseamento da PTH, permitindo orientar
as hipóteses de diagnóstico. A hipótese de hiperparatiroidismo primário surge como
a hipótese mais provável, podendo justificar os sintomas que a doente apresenta, os
antecedentes de nefrolitíase, as alterações do cálcio e a osteopenia. Nesse caso, a PTH
estaria aumentada.
(B) Prescrever bifosfonatos. – O primeiro passo mais adequado na gestão desta doente deve ser
no sentido de confirmar o diagnóstico. Caso a hipótese de hiperparatiroidismo se confirme, a
terapêutica mais adequada seria cirúrgica.
(C) Prescrever vitamina D. – No hiperparatiroidismo 1º com hipercalcemia moderada, se houver

défice de vitamina D pode-se fazer uma reposição cautelosa, pois esta suprime a PTH e diminui assim
o dano induzido diretamente por ela. Mas perante uma hipercalcemia a esclarecer, suplementar
com vitamina D não é indicado.
(D) Recomendar programa de exercício físico. – Apesar de a recomendação de programa de

exercício físico não estar necessariamente errada, o próximo passo mais adequado na gestão desta
doente deve ser no sentido de confirmar o diagnóstico, além de que a recomendação deste programa
isoladamente não seria suficiente para uma boa abordagem terapêutica desta doente.

(E) Repetir a densitometria óssea dentro de um ano. – Este nunca seria o próximo passo mais
adequado, uma vez que a abordagem inicial seria no sentido de confirmar o diagnóstico e
posteriormente de implementar tratamento. Posteriormente a doente poderia beneficiar de repetir
a densitometria óssea; no entanto, o intervalo de 1 ano é geralmente um intervalo muito reduzido.
Objetivo educacional: A maioria dos doentes com hiperparatiroidismo primário são assintomáticos. Nos
doentes sintomáticos, as manifestações clínicas incluem nefrolitíase recorrente e nefrocalcinose, osteíte
fibrosa quística, osteopenia e osteoporose, disfunção do sistema nervoso central e periférico, fraqueza
e atrofia muscular, fadiga, artralgias, e manifestações gastrointestinais. Em casos de hipercalcemia, o
doseamento da PTH é a avaliação analítica mais importante para o diagnóstico diferencial.
Deficiência e excesso de vitaminas e oligominerais - C
PNA 2020
237. Um homem de 80 anos é admitido no hospital para intervenção cirúrgica a fratura da anca.
O filho do doente, que o acompanha, diz que o pai vive só e cozinha os alimentos que consome.
Manifesta preocupação porque lhe parece que o pai não se alimenta adequadamente e raramente
come fruta fresca ou vegetais. O doente não vai ao médico há 15 anos. Tem várias feridas que diz
não cicatrizarem. Ao exame físico as gengivas estão friáveis e edemaciadas e sangram facilmente.
Os dentes têm muita mobilidade.
Qual das seguintes alterações ao exame físico é mais provável encontrar neste doente?
(A) Hemorragias perifoliculares.
(B) Hiperpigmentação cutânea.
(C) Lábios secos com fissuras.
(D) Nistagmo horizontal.
(E) Rosário raquítico no tórax.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 80 anos com isolamento social e com provável ingestão
alimentar inadequada. Quadro clínico de má cicatrização, edema e hemorragia gengival.
(A) Hemorragias perifoliculares. – É a opção correta. – Doente idoso com prováveis

défices alimentares graves (raramente come fruta fresca ou vegetais) apresenta um
quadro caracterizado por má cicatrização, edema e hemorragia gengival. Este quadro
é sugestivo de escorbuto consequência do défice de vitamina C. Assim, sendo as
hemorragias perifoliculares características do escorbuto esta é a opção correta.
(B) Hiperpigmentação cutânea. – Esta alteração cutânea (pelagra) é característica do défice de

niacina (vitamina B3). O défice de niacina é caracterizado por 4 D´s: diarreia + demência +
dermatite (exantema pigmentado e descamativo pericervical) + death. Assim, esta hipótese é pouco
provável na ausência destas alterações.
(C) Lábios secos com fissuras. – Esta alteração ocorre mais frequentemente no défice de riboflavina
(vitamina B2). O défice desta vitamina manifesta-se por língua magenta, estomatite angular e
quelose. Esta hipótese é pouco provável na ausência destas alterações.
(D) Nistagmo horizontal. – Esta alteração é característica do défice de vitamina B1/tiamina. Este

défice tem como causas o alcoolismo, várias doenças crónicas, a inanição e o défice alimentar
extremo. Contudo, caracteriza-se por um quadro diferente do défice da vitamina C não cursando
com hemorragias perifoliculares mas sim com uma tríade: a encefalopatia de Wernick (ataxia
cerebelosa + ofltalmoplegia + alteração do estado de consciência).
(E) Rosário raquítico no tórax. – O rosário raquítico no tórax corresponde a uma alteração
radiográfica presente no raquitismo quando existe défice de vitamina D. Esta hipótese é pouco
provável na ausência de alterações características deste défice.
Objetivo educacional: Reconhecer a ingestão alimentar inadequada como um fator de risco para
desenvolver escorbuto. Identificar a clínica do escorbuto: cansaço generalizado, cabelo encaracolado,
pelos encravados e hemorragias perifoliculares, gengivais, intra- Articulares, entre outras.
Distúrbios da adeno-hipófise e hipotálamo - C
PNA 2019
238. Uma mulher de 27 anos de idade, programadora informática, vem ao consultório médico
para seguimento de amenorreia e infertilidade com 18 meses de duração. Na consulta prévia,
uma semana antes, foi observada galactorreia no exame mamário. Ela não está a tomar
qualquer medicação. Os resultados dos estudos laboratoriais obtidos, nessa altura, mostram uma
concentração de prolactina sérica de 81 ng/mL (normal 1,9-25 ng/mL). A concentração sérica
de hormona estimulante da tiroide é normal. A RM do crânio mostra um adenoma da hipófise
com 5 mm de diâmetro. Os sinais vitais estão dentro dos parâmetros de normalidade. Tem 157,7
cm de altura e pesa 47,5 kg; IMC 19 kg/m2.
Qual das seguintes é a opção terapêutica mais adequada para esta doente?
(A) Medicar com bromocriptina.
(B) Medicar com clomifeno.
(C) Medicar com gonadotropina humana.
(D) Realizar cirurgia transfenoidal.
(E) Recomendar ganho de peso moderado.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 27 anos com amenorreia e infertilidade com 18 meses de
evolução e galactorreia. É negada a toma de qualquer medicação. Da avaliação laboratorial destaca-
se um aumento da prolactina com TSH normal. A RMN do crânio apresenta um adenoma da
hipófise com 5mm de diâmetro. Por tudo isto, estamos, provavelmente, perante um prolactinoma.
(A) Medicar com bromocriptina. – É a opção correta. – Os prolactinomas correspondem

aos tumores hipofisários mais comuns. A alteração do ciclo menstrual é uma das
queixas mais frequentemente apresentada por mulheres em idade fértil. Isto ocorre
porque o aumento da prolactina leva à inibição da secreção de GnRH e de FSH/LH. O
tratamento de prolactinomas sintomáticos passa em 1ª linha pelo tratamento médico
com agonistas da dopamina (cabergolina ou bromocriptina).

(B) Medicar com clomifeno. – O clomifeno é um indutor da ovulação utilizado no tratamento da
infertilidade principalmente quando a causa é ano/oligo-ovulação. Contudo, antes da sua utilização
devem ser excluídas e tratadas causas secundárias como é o caso da hiperprolactinémia.
(C) Medicar com gonadotropina humana. – A gonadotropina humana é utilizada no tratamento

da infertilidade possibilitando a estimulação ovárica controlada. Assim, tal como referido em cima,
primeiro deve-se abordar a causa secundária da infertilidade.
(D) Realizar cirurgia transfenoidal. – O tratamento de 1 ª linha dos prolactinomas é médico.

A ressecção cirúrgica está reservada nos doentes que não toleram o tratamento médico (efeitos
adversos como: náuseas, vómitos, tonturas, congestão nasal, hipotensão ortostática,…) ou na
ausência de resposta aos fármacos.
(E) Recomendar ganho de peso moderado. – A perda de peso muito rápida ou um IMC muito baixo
podem justificar a presença de amenorreia (amenorreia hipotalâmica funcional). Contudo, neste
caso, a doente tem um IMC de 19 e não nos é referido perda de peso pelo que, a hiperprolactinémia
como causa da amenorreia torna-se muito mais provável.
Objetivo educacional: Identificar a clínica de hiperprolactinemia na mulher jovem em idade fértil.

Relembrar que o tratamento dos prolactinomas tem como 1ª linha o tratamento médico com
agonistas dopaminérgicos.
PNA 2021
239. Uma mulher de 41 anos vem à consulta por insónias, tonturas e cefaleias que atribui a stress
profissional. Adicionalmente, refere ter galactorreia desde há quatro meses. Os antecedentes
médicos incluem hipotiroidismo tratado com levotiroxina. Os sinais vitais são temperatura 36°C,
frequência respiratória 26/min, frequência cardíaca 76/min e pressão arterial 120/70 mm Hg. Ela
tem 168 cm de altura e pesa 79 kg; IMC 28 kg/m2. Ao exame físico aparenta bom estado geral.
A palpação da tiroide encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. A auscultação cardíaca
e pulmonar não revela alterações patológicas. O abdómen está mole e depressível à palpação. O
restante exame, incluindo o exame neurológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro
TSH 0,5 μU/mL
T3 120 ng/dL
T4 7 μg/dL
Prolactina 98 µg/L [N < 25 µg/L]
(A) Medicar com beta-histina.
(B) Medicar com lorazepam.
(C) Realizar ecografia tiroideia.
(D) Realizar mamografia.
(E) Realizar RM cranioencefálica.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 41 anos que vem à consulta por insónias, tonturas e cefaleias,
e que apresenta evidência clínica e analítica de hiperprolactinemia, visto ter galactorreia e um
doseamento de prolactina de 98µg/L.
(A) Medicar com beta-histina. – A beta-histina atuaria nas tonturas. Tendo em conta as insónias,
cefaleias, galactorreia e a evidência analítica de hiperprolactinemia, a hipótese de se tratar de uma
síndrome vertiginosa não explicaria todo o quadro clínico.
(B) Medicar com lorazepam. – O lorazepam atuaria na insónia. Tendo em conta as tonturas,
cefaleias, galactorreia e a evidência analítica de hiperprolactinemia, a existência de uma massa
intracraniana torna-se uma hipótese de diagnóstico mais provável, pelo que deve ser realizada uma
RM cranioencefálica para esclarecimento do quadro.
(C) Realizar ecografia tiroideia. – A doente não apresenta alterações objetivadas à palpação
tiroideia, pelo que não tem indicação para a realização de ecografia tiroideia. Além disso, a
avaliação analítica demonstra uma função tiroideia dentro dos valores de referência.
(D) Realizar mamografia. – O quadro clínico é mais sugestivo de patologia hipofisária do que
patologia mamária
(E) Realizar RM cranioencefálica. – É a opção correta. – A doente apresenta

hiperprolactinemia, tal como evidenciada pelo doseamento da Prolactina, que se
encontra elevada. Além disso, apresenta galactorreia, uma manifestação clínica
de hiperprolactinemia. Assim, torna-se mandatório investigar a etiologia desta
hiperprolactinemia. Como a doente não faz medicação associada a hiperprolactinemia
e tem o hipotiroidismo controlado, o próximo passo mais adequado é a realização de
uma RM cranioencefálica para a avaliação da possível existência de massas hipofisárias
como um prolactinoma ou de outras massas hipofisárias ou hipotalâmicas que possam
estar a interferir com a inibição dopaminérgica da secreção da prolactina, exame este
que se torna ainda mais importante tendo em conta a presença de sintomas como as
insónias, tonturas e cefaleias, que podem ser explicadas pela existência de uma destas
massas.
Objetivo educacional: A hiperprolactinemia pode ter diversas etiologias, sendo as mais frequentes
as fisiológicas, onde se destacam a gravidez e amamentação, e as causas farmacológicas, onde
se destacam os antipsicóticos, os antidepressivos tricíclicos e a metoclopramida. Após a exclusão
através da história clínica das causas fisiológicas e farmacológicas, que são as mais frequentes,
devemos excluir lesões hipotálamo-hipofisárias, sobretudo quando existem sintomas como cefaleias,
tonturas ou alterações visuais sendo a RM cranioencefálica o exame mais importante para tal.

Doença de paget e outras displasias ósseas - C
PNA 2020
240. Um homem de 57 anos volta novamente ao consultório médico para falar sobre os resultados
de provas hepáticas feitas em jejum e obtidas 10 dias antes. As análises foram feitas previamente
ao início da toma de atorvastatina. O doente refere que se tem sentido bem, não tem tido febre
nem dor abdominal ou músculo-esquelética. Não toma nenhuma outra medicação. Os sinais
vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Ele tem 178 cm de altura e pesa
95 kg; IMC 30 kg/m2. O exame físico revela perda auditiva neurossensorial bilateral. A tíbia
direita está arqueada.
Soro
Os restantes resultados encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.

Em qual dos seguintes estudos adicionais é mais provável a existência de alterações neste doente?
(A) Antigénio específico da próstata.
(C) Eletroforese das proteínas séricas.
(D) Estudo da condução nervosa no membro inferior esquerdo.
(E) Raio-X do crânio.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um doente de 57 anos com alteração analítica isolada da
fosfatase alcalina sem elevação do cálcio. Ao exame objetivo destaca-se uma perda auditiva
neurossensorial bilateral e uma tíbia arqueada (sabre). Assim sendo, o diagnóstico mais provável é
a doença de Paget.
(A) Antigénio específico da próstata. – Não existe envolvimento de tecido prostático na doença de
Paget que é a nossa primeira hipótese diagnóstica.
(B) Ecografia abdominal. – A doença de Paget não tem envolvimento intra- Abdominal. O aumento
analítico da fosfatase alcalina não se deve a disfunção hepática mas sim à remodelação óssea.
(C) Eletroforese das proteínas séricas. – Este exame é pedido na suspeita de gamapatias. Tanto o
mieloma múltiplo (MM) como a doença de Paget cursam com lesões osteolíticas mas, o MM não
cursa com tíbia em sabre, com surdez neurossensorial nem com o aumento isolado da fosfatase
alcalina. De facto, a hipercalcemia é um achado característico do MM - CRAB (Cálcio, Renal
involvement, Anemia e Bone lesions). Assim, sendo este diagnóstico menos provável, não faz sentido
considerar esta a opção correta.
(D) Estudo da condução nervosa no membro inferior esquerdo. – Não existe envolvimento da
condução nervosa na doença de Paget.

(E) Raio-X do crânio. – É a opção correta. – A remodelação óssea nesta doença ocorre
devido à sobreregulação da via RANK-RANKL cursando simultaneamente com lesões
escleróticas e líticas. O crânio é afetado frequentemente nesta doença justificando
a utilização da radiografia como exame de 1ª linha. As alterações mais frequentes
são: aspeto algonodoso (lesões de esclerose e osteolíticas) e osteoporose. Nota:
Estas alterações no crânio podem levar à sensação de que o crânio tem aumentado
de dimensões (informação útil para acertar algumas perguntas das plataformas
americanas).
Objetivo educacional: Identificar e diagnosticar um caso de doença de Paget. Relembrar que

esta entidade é mais frequente em homens com idade avançada e que cursa com elevação
isolada da fosfatase alcalina. Reconhecer a radiografia do crânio como um exame de 1ª linha
na doença de Paget.
PNA 2021
241. Um homem de 51 anos vem à consulta para vigilância periódica. Na anamnese, refere
dor discreta na região do ombro direito, em relação com esforços físicos, que relaciona com
tendinite recidivante, desde há 15 anos. Não tem outros antecedentes médicos. Os sinais vitais
encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O exame físico revela sensibilidade
aumentada à palpação da região proximal do braço direito, sem massas palpáveis. A ecografia
revela tendinopatia do músculo supraespinhoso do ombro direito. O raio-X revela aumento de
volume e rarefação óssea, com espessamento da cortical e alterações escleróticas, sem sinais de
fratura, no terço proximal do úmero direito.
Considerando o diagnóstico mais provável, qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado
na gestão deste doente?
(A) Doseamento seriado de fosfatase alcalina sérica.
(B) Prescrever cálcio oral diário.
(C) Prescrever vitamina D.
(D) Realização de densitometria óssea periódica.
(E) Realização de radiografias seriadas do esqueleto.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem cujo quadro clínico retrata uma tendinopatia
do supraespinhoso, dado haver clínica compatível (dor discreta na região do ombro direito, em
relação com esforços físicos) e confirmação ecográfica posterior. No entanto, o doente realizou uma
avaliação radiográfica que revela aumento de volume, rarefação óssea, espessamento da cortical
e alterações escleróticas, no terço proximal do úmero direito. Estas alterações são sugestivas de
doença de Paget.
(A) Doseamento seriado de fosfatase alcalina sérica. – É a opção correta. – Os achados

radiográficos de aumento de volume, rarefação óssea, espessamento da cortical e
alterações escleróticas são achados muito sugestivos de doença de Paget. A fosfatase
alcalina sérica é, de facto, o teste de escolha numa fase inicial da marcha diagnóstica
desta patologia, encontrando-se geralmente elevada, sobretudo nas fases iniciais
de elevada atividade da doença. Numa fase posterior, o doseamento seriado deste
parâmetro permite monitorizar a atividade da doença, sendo que nos períodos de maior
atividade a fosfatase alcalina eleva-se e nos períodos de doença inativa normaliza.

(B) Prescrever cálcio oral diário. – A 1ª linha de tratamento na doença de Paget são os bifosfonatos.
A suplementação com cálcio oral diário ou vitamina D pode ser necessária, devendo ser avaliada
caso a caso. Contudo, o próximo passo mais adequado na gestão do doente deve ser no sentido de
confirmar a suspeita diagnóstica.
(C) Prescrever vitamina D. – Ver justificação da alínea B

.
(D) Realização de densitometria óssea periódica. – A densitometria óssea não tem indicação no
diagnóstico nem no seguimento da doença de Paget. Seria útil no caso de suspeita de osteoporose.
(E) Realização de radiografias seriadas do esqueleto. – Na suspeita de doença de Paget, geralmente

não são realizadas radiografias seriadas do esqueleto. Ao contrário das radiografias seriadas do
esqueleto, uma cintigrafia óssea poderia ter interesse neste contexto, permitindo detetar lesões
ativas de doença de Paget. De qualquer maneira, estes exames nunca seriam o primeiro passo na
gestão deste doente.
Objetivo educacional: O diagnóstico de doença de Paget é frequentemente feito em assintomáticos

que apresentam uma fosfatase alcalina elevada e/ou alterações radiográficas típicas. Estas
alterações radiográficas típicas são o crânio com aspeto algodonoso irregular, uma expansão
óssea, espessamento trabecular e cortical, com lesões líticas e escleróticas mistas e deformidades. A
fosfatase alcalina sérica é, de facto, o teste de escolha numa fase inicial da marcha diagnóstica desta
patologia, encontrando-se geralmente elevada, sobretudo nas fases iniciais de elevada atividade
da doença. Numa fase posterior, o doseamento seriado deste parâmetro permite monitorizar a
atividade da doença.

Cardiovascular
Isquémia aguda e crónica dos membros inferiores - A
PNA 2019
242. Um homem de 19 anos de idade, estudante de arte, é trazido ao serviço de urgência pela equipa
de emergência extra-hospitalar, após um acidente de viação por embate da sua viatura na traseira
de uma pick. Up a uma velocidade de 45 km/h. Ele afirma «o meu joelho bateu no painel dianteiro
da viatura, ficou deslocado, mas voltou ao normal». Quando questionado, referiu melhoria da dor
após a redução espontânea, mas mantém dor intensa. O exame físico revela tumefação importante
e dor no joelho direito.
No exame físico, qual dos seguintes é o passo inicial mais adequado?
(A) Avaliar a presença de instabilidade ligamentar do joelho.
(B) Avaliar a pressão intracompartimental do membro inferior.
(C) Determinar o estado vascular do membro inferior.
(D) Excluir lesão associada da articulação coxofemoral.
(E) Realizar exame neurológico do membro inferior.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Este doente refere um acidente de viação com embate do joelho com
suspeita de luxação femorotibial.
(A) Avaliar a presença de instabilidade ligamentar do joelho. – A ocorrência de lesões das estruturas
periarticulares do joelho deve ser excluída, mas não é urgente, existindo outras avaliações prioritárias.
(B) Avaliar a pressão intracompartimental do membro inferior. – A pressão intracompartimental do

membro inferior deve ser avaliada perante a suspeita de síndrome compartimental, que se apresenta
inicialmente com dor desproporcional à extensão da lesão, que agrava com o alongamento e
extensão dos músculos e com músculos endurecidos e muito dolorosos à palpação. Este doente
apresenta tumefação e dor no joelho, sem referência a dor da coxa ou perna que levantem a
suspeita de síndrome compartimental.
(C) Determinar o estado vascular do membro inferior. – É a resposta certa. A lesão

da artéria popliteia é frequente na luxação femorotibial, pelo que esta requer sempre
colaboração por cirurgia vascular e realização de estudo complementar para avaliação
do estado vascular do membro inferior.
(D) Excluir lesão associada da articulação coxofemoral. – A lesão da articulação coxofemoral deve ser
excluída perante um embate do joelho, que pode complicar-se de luxação e/ou fratura do acetábulo
ou do fémur. Ainda assim, a avaliação do estado vascular do membro inferior é mais urgente.
(E) Realizar exame neurológico do membro inferior. – O exame neurológico deve ser realizado após
trauma dos membros inferiores, mas não é tão urgente como a exclusão de compromisso vascular.
Objetivo educacional: A lesão da artéria popliteia é frequente na luxação femorotibial, pelo que
esta requer sempre colaboração por cirurgia vascular e realização de estudo complementar para
avaliação do estado vascular do membro inferior com urgência.

NA 2020
243. Um homem de 70 anos vem ao serviço de urgência por dor súbita e intensa na perna direita
que alivia com o membro pendente quando sentado na cama desde há duas horas. Nos últimos
tempos refere sensação de cansaço e dor localizada à região gemelar bilateral quando percorre
mais de 80 m, o que o obriga a parar. A história médica revela diabetes mellitus, enfarte agudo do
miocárdio aos 62 anos e artrose dos joelhos. A medicação habitual inclui metformina, propanolol e
lisinopril. É fumador de 50 UMA. Os sinais vitais são frequência cardíaca 98/min e pressão arterial
140/80 mm Hg. Ele tem 163 cm de altura e pesa 85 kg; IMC 32 kg/m2. O exame físico mostra
perna direita fria e pálida; o pulso pedioso direito não é palpável. O restante exame físico encontra-
Soro Sangue
Colesterol
Total 199/dL
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável do quadro clínico do doente?
(A) Compressão radicular de S1.
(B) Oclusão arterial.
(C) Rutura muscular.
(D) Síndrome do compartimento.
(E) Trombose venosa profunda.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Este doente apresenta dor intensa do membro inferior com alívio com
a pendência, perda de pulso, palidez e poiquilotermia (membro frio), quadro clínico sugestivo de
isquémia aguda do membro inferior
(A) Compressão radicular de S1. – A compressão de S1 pode apresentar-se com dor neuropática
do membro inferior, mas não explica a diminuição do pulso, palidez e poiquilotermia do membro
apresentados no caso, que sugerem compromisso vascular.
(B) Oclusão arterial. – É a resposta certa. O embolismo com oclusão arterial é a

principal causa de isquémia do membro de apresentação aguda, particularmente em
doentes com fatores de risco cardiovascular e doença cardíaca estabelecida (como é
o caso do doente, com história de cardiopatia isquémica). Também a doença arterial
periférica (com manifestações de claudicação intermitente, no presente caso), favorece
esta hipótese diagnóstica.
(C) Rutura muscular. – A rutura muscular pode apresentar-se com dor e incapacidade funcional do
membro inferior, mas não justifica achados de compromisso vascular como diminuição do pulso,
palidez e poiquilotermia.
(D) Síndrome do compartimento. - O síndrome compartimental apresenta-se inicialmente com

dor desproporcional à extensão da lesão traumática, que agrava com o alongamento e extensão
dos músculos e com músculos endurecidos e muito dolorosos à palpação. Inicialmente, os pulsos

encontram-se mantidos, mas, à medida que a lesão progride, os doentes apresentam agravamento
da dor, com fraqueza muscular, extremidades pálidas e frias e pulsos distais ausentes. A ausência de
história de trauma, o alívio da dor com a pendência e a presença de fatores de risco cardiovascular
tornam a hipótese de isquemia aguda por oclusão arterial mais provável do que o síndrome
compartimental.
(E) Trombose venosa profunda. – A trombose venosa profunda apresenta-se com edema, rubor e
dor do membro afetado, não com perda de pulso, palidez e poiquilotermia.
Objetivo educacional: A isquémia aguda do membro inferior apresenta-se com dor intensa do
membro inferior com alívio com a pendência, perda de pulso, palidez e poiquilotermia (membro
frio). O embolismo com oclusão arterial é a principal causa de isquémia do membro de apresentação
aguda, particularmente em doentes com fatores de risco cardiovascular.
PNA 2021
244. Um homem de 55 anos vem ao consultório médico por dor na região gemelar direita quando
anda a pé desde há dois meses. Ele suspeita de ter feito uma «rotura muscular» quando, por essa
altura, andou a fazer mudança de casa. O tempo ou a distância de marcha até ter dor têm sido
variáveis, aparecendo mais cedo em subidas. No entanto, subir os três lanços de escadas para chegar a
casa não lhe causa incómodo. A história médica revela obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia.
A medicação habitual inclui irbesartan, atorvastatina e ácido acetilsalicílico. É fumador (20 UMA)
e refere hábitos etílicos de cerca de 56 g por dia desde há 20 anos. Os sinais vitais são temperatura
36°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 76/min e pressão arterial 138/90 mm
Hg. Ele tem 174 cm de altura e pesa 106 kg; IMC 35 kg/m2. Ao exame físico apresenta distribuição
normal de faneras. A palpação da região gemelar, de ambos os membros inferiores, não mostra
alterações. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Os resultados dos estudos analíticos realizados há três meses revelaram:
Soro Sangue
Colesterol
Total 200 mg/dL
HDL 40 mg/dL
LDL 120 mg/dL
Qual das seguintes alternativas é a mais adequada para o estudo desta situação clínica, no consultório?
(A) Auscultação das artérias dos membros inferiores.
(B) Avaliação do índice tornozelo-braço.
(C) Medição da pressão arterial (doppler) no terço inferior da perna.
(D) Realização da prova de marcha no gabinete para desencadear a dor.
(E) Ultrassonografia triplex.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: A história de dor gemelar despoletada pelo esforço num doente fumador
com fatores de risco cardiovascular é sugestivo de claudicação intermitente, uma forma de
apresentação de doença arterial periférica.

(A) Auscultação das artérias dos membros inferiores. – A auscultação dos membros inferiores pode
detetar sopros sugestivos de estenose arterial, particularmente em artérias de grande calibre, mas
tem muito reduzida sensibilidade. Outra manobra está indicada neste caso clínico.
(B) Avaliação do índice tornozelo-braço. – É a resposta certa. O primeiro passo

na abordagem à suspeita de doença arterial periférica é a medição do índice
tornozelo-braço, sendo um índice ≤ 0.9 diagnóstico da doença, na presença de
sintomatologia típica.
(C) Medição da pressão arterial (doppler) no terço inferior da perna. – A medição segmentar da
pressão arterial pode ser utilizada para identificar a porção do membro envolvida na doença arterial
periférica, mas não é o exame mais premente.
(D) Realização da prova de marcha no gabinete para desencadear a dor. – A reprodução dos
sintomas aquando da avaliação médica não é necessária para estabelecer o diagnóstico de doença
arterial periférica. Mais, de acordo com o descrito pelo doente, é improvável que uma prova de
marcha no gabinete desencadeasse os seus sintomas.
(E) Ultrassonografia triplex. – A ultrassonografia triplex é uma forma de ecografia com estudo
Doppler que pode ser utilizada na abordagem à doença arterial periférica no planeamento da
revascularização ou se existirem dúvidas no diagnóstico da doença. Apenas deve ser considerada
após medição do índice tornozelo-braço.
Objetivo educacional: O primeiro passo na abordagem à suspeita de doença arterial periférica é a

medição do índice tornozelo-braço, sendo um índice ≤ 0.9 diagnóstico da doença, na presença de
sintomatologia típica.

Doença diverticular do cólon - A
PNA 2019
245. Um homem de 52 anos de idade é hospitalizado por dor aguda na fossa ilíaca esquerda, dor e
defesa à palpação e temperatura de 38,2°C.
Os resultados dos exames laboratoriais revelam:
Neutrófilos, segmentados 70%
Neutrófilos, imaturos 15 %
O doente tem antecedentes de dois episódios prévios de diverticulite. Os sinais vitais são frequência
cardíaca 86/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 120/80 mm Hg. Os exames
cardíaco e pulmonar estão dentro dos parâmetros de normalidade. Para além da realização de
hemoculturas, foram instituídas pausa alimentar, antibioterapia múltipla agressiva e realizada TC
abdominal que confirma o diagnóstico. Será solicitada a avaliação por cirurgião caso se verifique
agravamento clínico. Ao quarto dia, o quadro clínico melhorou, tolerando dieta pobre em resíduos
enquanto aguarda decisão para introdução de antibioterapia oral. Em conjunto com o cirurgião,
pondera-se a realização de uma ressecção cólica segmentar programada após a recuperação do
episódio agudo.
Qual dos seguintes é o estudo diagnóstico mais adequado solicitar antes de uma eventual intervenção
cirúrgica?
(A) Colonoscopia.
(B) Determinação do antigénio carcinoembrionário.
(D) Retosigmoidoscopia flexível e clister opaco.
(E) Três pesquisas consecutivas de sangue oculto nas fezes.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 52 anos com dor aguda na fossa ilíaca esquerda, com dor e
defesa à palpação, febril e com elevação dos parâmetros inflamatórios (leucocitose com neutrofilia).
Apresenta antecedentes de diverticulite aguda, estando agora perante novo episódio, confirmado
imagiologicamente. Foi instituída antibioterapia endovenosa e pausa alimentar, estando clinicamente
melhorado após quatro dias, agora a tolerar dieta pobre em resíduos. Pondera-se a realização de
uma resseção cólica segmentar após a recuperação do episódio agudo, devendo ser realizada uma
colonoscopia antes da intervenção cirúrgica, para excluir neoplasia colorretal.
(A) Colonoscopia. – É a opção correta. – Cerca de 6 semanas após um episódio de

diverticulite aguda, aquando da resolução do quadro clínico, deve ser realizada uma
colonoscopia total para exclusão de carcinoma colorretal, dado que a epidemiologia e
a clínica podem ser semelhantes e são difíceis de distinguir por TC.
(B) Determinação do antigénio carcinoembrionário. – A determinação do antigénio

carcinoembrionário não está indicada para rastreio de neoplasia colorretal. O seu doseamento
está apenas indicado para o seguimento de doentes com neoplasia colorretal já diagnosticada, quer
aquando do diagnóstico, quer no pós-operatório, para monitorização de recidiva.

(C) Ecografia abdominal. – A ecografia abdominal não é um exame útil para avaliação de patologia
intestinal, já que o ar intraluminal leva a artefactos que afetam a qualidade da imagem.
(D) Retosigmoidoscopia flexível e clister opaco. – A retosigmoidoscopia não permite a visualização

de todo o cólon e, ainda que o clister opaco possa evidenciar lesões da mucosa cólica, não permite
a visualização e a realização de biópsia de lesões suspeitas. Na ausência de contraindicações, a
melhor abordagem pré-cirúrgica seria a realização de uma colonoscopia total.
(E) Três pesquisas consecutivas de sangue oculto nas fezes. – A pesquisa de sangue oculto nas fezes
para rastreio anual de carcinoma colorretal está apenas indicada em indivíduos assintomáticos,
entre os 50 e os 74 anos, sem fatores de risco ou sinais de alarme para esta patologia. Após um
episódio de diverticulite aguda e previamente à realização de uma cirurgia colorretal, três pesquisas
consecutivas de sangue oculto não são suficientes para excluir neoplasia.
Objetivo educacional: Após a fase aguda de um episódio de diverticulite aguda, deve ser realizada
colonoscopia total para excluir carcinoma colorretal.
PNA 2019
246. Uma mulher de 52 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dor no flanco e fossa
ilíaca esquerdos e obstipação com dois dias de evolução. Tem antecedentes de diabetes mellitus e
hipertensão arterial. Está medicada com metformina e carvedilol. Os sinais vitais são temperatura
mm Hg; SpO2 98 % (ar ambiente). Ela tem 162 cm de altura e pesa 73 kg; IMC 28 kg/m2. Ao
exame físico observa-se pele e mucosas coradas e hidratadas. A palpação do abdómen desperta dor
e defesa no flanco e fossa ilíaca esquerdos; ausência de dor à compressão e descompressão rápida
da fossa ilíaca direita; não se palpam massas ou organomegalias. A auscultação abdominal revela
ruídos peristálticos de timbre normal. O toque retal revela tónus normal do esfíncter, sem sinais de
hemorragia.
Soro Sangue
Creatinina 1 mg/dL Hemoglobina 13 g/dL
ALT 30 U/L Neutrófilos, segmentados 52 %
GGT 34 U/L Linfócitos 26 %
Bilirrubina total 0,8 mg/dL Plaquetas 300 × 109/L
A ecografia evidenciou ansa digestiva com parede espessada no flanco direito, com hiperecogenicidade
da gordura adjacente. A TC abdominopélvica revela espessamento da parede do sigmoide, com
imagens de divertículos e abcesso pericólico com 6 cm de diâmetro. Foi prescrita antibioterapia.
(A) Drenagem percutânea guiada do abcesso.
(B) Laparoscopia exploradora e drenagem.
(C) Operação de Hartmann.
(D) Sigmoidectomia com anastomose primária.
(E) Vigilância clínica e laboratorial

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 52 anos, com história médica de diabetes e hipertensão arterial,
que recorre ao serviço de urgência com dor no flanco e fossa ilíaca esquerdos, associados a obstipação
de novo. Apresenta-se hemodinamicamente estável e subfebril com dor e defesa à palpação local.
Analiticamente, apresenta elevação dos parâmetros inflamatórios. Realizou TC abdominopélvica
que evidenciou espessamento da parede do sigmóide, com imagens de divertículos e abcesso
pericólico com 6 cm de diâmetro, compatível com diverticulite aguda complicada (classificação
modificada de Hinchey Ib). Foi iniciada antibioterapia e, tendo em conta o tamanho do abcesso
(>3cm), deve ser realizada drenagem percutânea guiada por TC.
(A) Drenagem percutânea guiada do abcesso. – É a opção correta. – Estamos perante

um episódio de diverticulite aguda complicada, numa mulher hemodinamicamente
estável, com evidência imagiológica de abcesso pericólico com 6cm de diâmetro. Deve
ser iniciada antibioterapia endovenosa e, tendo em conta o tamanho do abcesso (>3cm),
deve ser realizada drenagem percutânea guiada. Se abcesso não acessível, falência de
drenagem ou ausência de melhoria após 48 a 72h de tratamento, deve ser considerada
abordagem cirúrgica.
(B) Laparoscopia exploradora e drenagem. – Tendo em conta o tamanho do abcesso, a probabilidade

de resolução do quadro apenas com a instituição da antibioterapia é diminuta, sendo necessária a
drenagem do abcesso. Esta é normalmente realizada por via percutânea e guiada por TC.
(C) Operação de Hartmann. – Cirurgia a dois tempos, em que inicialmente é realizada uma
sigmoidectomia com colostomia e depois, após pelo menos 6 meses, reconstruído o trânsito (o que nem
sempre acontece). Opção normalmente aplicada em casos de diverticulite complicada com indicação
cirúrgica urgente, como aqueles com peritonite (classificação modificada de Hinchey III a IV).
(D) Sigmoidectomia com anastomose primária. – Opção cirúrgica normalmente reservada para o
contexto eletivo, após a resolução do caso agudo. Após uma diverticulite aguda, a cirurgia eletiva
com anastomose primária poderá estar indicada em doentes imunodeprimidos, na ausência de
resolução sintomática completa ou em diverticulites complicadas sujeitas a terapêutica conservadora
(tipicamente Hinchey I e II). No caso descrito, cerca de 6 semanas após a resolução do caso agudo,
poderá ser considerada uma resseção cólica com anastomose primária. Contudo, de momento, a
doente apresenta um abcesso com diâmetro superior a 3 cm, sendo a antibioterapia endovenosa
insuficiente para controlo do foco, com necessidade de drenagem percutânea.
(E) Vigilância clínica e laboratorial. – Nos casos de diverticulite aguda complicada com inflamação
cólica ou formação de abcesso pericólico/retroperitoneal/pélvico (classificação modificada de
Hinchey I a II), deve ser iniciada antibioterapia endovenosa e monitorizada a evolução clínica e
laboratorial. Contudo, caso o abcesso tenha dimensão superior a 3 cm, tal como a doente do caso,
é necessária drenagem percutânea para controlo do foco.
Objetivo educacional: Uma diverticulite aguda complicada com abcesso deve ser tratada com
antibioterapia e, caso o abcesso tenha grandes dimensões, drenagem percutânea.

PNA 2021
247. Uma mulher de 56 anos vem à consulta por dor abdominal persistente no quadrante inferior
esquerdo com três dias de evolução. A dor associa-se a fezes mais moles e estado febril de baixa
intensidade. Refere ter comido um gelado numa esplanada há três dias. Ela não tem antecedentes
patológicos de relevo e não faz medicação habitual. Os resultados da citologia e mamografia
realizadas há duas semanas encontravam-se dentro dos parâmetros de normalidade. A colonoscopia
realizada há três anos (má preparação) não revelou alterações patológicas. Os seus sinais vitais hoje
são temperatura 37,7°C, frequência respiratória 18/min, pulso rítmico com frequência cardíaca
88/min e pressão arterial 138/78 mm Hg. O exame abdominal permite verificar sensibilidade
dolorosa aumentada, defesa no quadrante inferior esquerdo baixo e redução dos ruídos hidroaéreos.
O exame retal revela fezes soltas e moles, nas quais uma pesquisa de sangue oculto é positiva.
Qual dos seguintes é o diagnóstico inicial mais provável?
(A) Cancro do cólon.
(B) Colite ulcerosa.
(C) Diverticulite.
(D) Intolerância à lactose.
(E) Síndrome do cólon irritável.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente do sexo feminino de 56 anos vem à consulta por dor abdominal
persistente no quadrante inferior esquerdo, febre e fezes mais moles com 3 dias de evolução. Dos
rastreios oncológicos, destaca-se colonoscopia realizada com má preparação há 3 anos sem alterações
patológicas. Ao exame objetivo tem temperatura 37.7ºC, redução dos ruídos hidroaéreos e dor à
palpação com defesa no quadrante inferior esquerdo. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é positiva.
(A) Cancro do cólon. – Embora o quadro de dor abdominal e pesquisa de sangue oculto nas fezes nos
possa fazer pensar num cancro do cólon, estes geralmente ocorrem com evoluções mais prolongadas
e a sintomas constitucionais, como perda de peso, pelo que não é a opção inicial mais provável.
(B) Colite ulcerosa. – Embora o quadro de alterações abdominais e pesquisa de sangue oculto nas
fezes nos possa fazer pensar numa colite ulcerosa, esta manifesta-se geralmente com um quadro
mais arrastado no tempo de diarreia com sangue, e menos vulgarmente com sintomas de febre e
dor abdominal, pelo que esta não é a opção inicial mais provável.
(C) Diverticulite. – É a opção correta. – Perante um quadro de dor abdominal no

quadrante inferior direito, subida térmica e alteração dos hábitos intestinais com
poucos dias de evolução, devemos suspeitar de diverticulite.
(D) Intolerância à lactose. – A intolerância à lactose manifesta-se geralmente com distensão

abdominal e diarreia. Adicionalmente, considerando que a doente tem 56 anos, provavelmente já
teria tido episódios semelhantes no passado.
(E) Síndrome do cólon irritável. – A síndrome do cólon irritável manifesta-se com dor abdominal
associada a alteração do padrão ou forma das fezes de forma mais arrastada no tempo (mínimo uma
vez por semana nos últimos 3 meses há mais de 6 meses), pelo que esta não é a opção mais provável.
Objetivo educacional: A diverticulite manifesta-se classicamente como dor no quadrante inferior

esquerdo do abdómen, febre e alteração dos hábitos intestinais.

Digestiva e hepatobiliar
Litíase biliar – A
Digestiva e hepatobiliar – Medicina
Doenças da vesícula biliar e vias biliares - A
PNA 2019
248. Uma mulher de 85 anos de idade é trazida ao serviço de urgência por prostração. Tem
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia, medicada com sitagliptina e sinvastatina. Os
sinais vitais são temperatura 36,4°C, frequência cardíaca 96/min, frequência respiratória 20/min e
pressão arterial 85/50 mm Hg; SpO2 90 % (ar ambiente). Ao exame físico observa-se pele e mucosas
coradas e ligeiramente desidratadas. A escala de coma de Glasgow é Olhos 3 Verbal 5 Motor 6. As
auscultações cardíaca e pulmonar estão dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen está
depressível, ligeiramente doloroso à palpação profunda, sem defesa; sinal de Blumberg duvidoso. A
auscultação do abdómen revela ruídos peristálticos de timbre normal.
Os resultados do estudo analíticos revelaram:
Soro Sangue
Creatinina 2 mg/dL Hemoglobina 15 g/dL
AST 402 U/L Plaquetas 230 × 109/L
ALT 80 U/L
GGT 502 U/L
Bilirrubina total 3 mg/dL
Bilirrubina direta 2 mg/dL
Amílase 126 U/L
Proteína C reativa 16mg/dL
Sódio 149 mEq/L
Potássio 4,7 mEq/L
O raio-X simples do abdómen não revela alterações patológicas. A ecografia abdominal evidencia
litíase vesicular e discreta dilatação das vias biliares intra-hepáticas; via biliar principal não
visualizada por interposição gasosa.
(A) Colangiocarcinoma.
(B) Colangite esclerosante primária.
(C) Quisto da via biliar tipo V.
(D) Litíase da via biliar principal.
(E) Pancreatite aguda.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 85 anos de idade, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e
dislipidémia, trazida ao serviço de urgência por prostração. Apresenta-se hipotensa, normocárdica,
apirética e ligeiramente desidratada, pontua 14 na escala de coma de Glasgow. O abdómen é
depressível com dor ligeira à palpação profunda, sem defesa. Analiticamente apresenta elevação
dos parâmetros de citocolestase e dos parâmetros inflamatórios, bem como lesão renal aguda e
hipernatrémia (em provável relação com o quadro de desidratação). Realizou ecografia abdominal
que evidencia litíase vesicular e discreta dilatação das vias biliares intra-hepáticas, sem visualização

da via biliar principal. Deste modo, estamos perante uma possível complicação de litíase vesicular,
com migração de cálculos para a via biliar principal e infeção, ou seja, uma colangite.
NOTA – Em doentes idosos, quadros de infeção grave podem não cursar com elevação da temperatura corporal. Em
doentes diabéticos, a degeneração de fibras sensitivas pode alterar o padrão de dor típico das várias patologias.
(A) Colangiocarcinoma. – O colangiocarcinoma é uma neoplasia rara que pode afetar as vias biliares
intra ou extra-hepática, que surge normalmente associado a patologias com inflamação crónica das
vias biliares, como colangite esclerosante primária ou infeção parasitária. Quando extra-hepático,
pode cursar com sinais de colestase (icterícia, acolia ou colúria), para além dos sintomas constitucionais
habituais. A colangite pode surgir como complicação de um colangiocarcinoma, contudo a presença
de litíase vesicular e a ausência de fatores de risco clássicos para colangiocarcinoma, como colangite
esclerosante primária, apontam para uma causa muito mais frequente deste quadro.
(B) Colangite esclerosante primária. – Inflamação crónica progressiva das vias biliares intra e
extra-hepáticas, inicialmente assintomática, com sintomas e sinais de colestase com a evolução
do quadro. Surge normalmente associada a outras doenças auto-imunes, em particular a colite
ulcerosa. O diagnóstico é habitualmente realizado por volta dos 40 anos e é mais frequente
em indivíduos do sexo masculino. Tendo em conta a instalação aguda do quadro e o contexto
epidemiológico, não é o diagnóstico mais provável.
(C) Quisto da via biliar tipo V. – A dilatação quística da árvore biliar é uma condição rara e pré-
maligna, normalmente diagnosticada na infância. O tipo V corresponde a dilatações dos ductos
intra-hepáticos, sem doença extra-hepática. Tendo em conta a idade da doente e a ausência de
antecedentes de patologia biliar ou hepática, este não é o diagnóstico mais provável.
(D) Litíase da via biliar principal. – É a opção correta. Estamos perante uma idosa
diabética com litíase vesicular, que se apresenta prostrada e hipotensa, com elevação
dos parâmetros inflamatórios e de citocolestase, o que aponta para um quadro de
colangite, por migração dos cálculos para a via biliar principal complicada de infeção.
(E) Pancreatite aguda. – A pancreatite aguda pode ser uma complicação de litíase vesicular e cursar
com elevação dos parâmetros de citocolestase, o que sugere etiologia litiásica. Contudo a doente
não apresenta critérios de diagnóstico para pancreatite aguda, como dor abdominal característica
(com irradiação dorsal em cinturão), elevação de amílase ou lípase superior a 3 vezes o limite
superior do normal ou achados imagiológicos sugestivos.
Objetivo educacional: Num doente com litíase vesicular, a elevação dos parâmetros de colestase
sugere obstrução do ducto biliar principal.

PNA 2021
249. Uma mulher de 57 anos vem ao serviço de urgência por dor no hipocôndrio direito com oito
horas de evolução e agravamento progressivo, associada a náuseas e vómitos. A história médica revela
hipertensão arterial e obesidade. Os sinais vitais são temperatura 36,3°C, frequência respiratória
20/min, frequência cardíaca 80/min e pressão arterial 140/75 mm Hg. Ela tem 159 cm de altura e
pesa 78 kg; IMC 31 kg/m2. Ao exame físico encontra-se eupneica, em decúbito dorsal. O abdómen é
plano, com ruídos hidroaéreos, mas com defesa e dor à palpação no hipocôndrio direito.
Soro Sangue
Bilirrubina Leucócitos 17 000/mm3
Total 0,7 mg/dL Neutrófilos, segmentados 87 %
Sódio 141 mEq/L
Potássio 4,6 mEq/L
Cloro 106 mEq/L
A ecografia abdominal revela a presença de cálculo único com 2 cm em localização infundibular,

com espessamento da parede da vesícula biliar e líquido perivesicular.
Qual das seguintes alternativas é o evento inicial mais provável do quadro clínico descrito?
(A) Estase biliar.
(B) Impactação de cálculo no canal cístico.
(C) Infeção bacteriana.
(D) Isquemia da parede da vesícula.
(E) Oclusão do lúmen da vesícula por tumor.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente do seco feminino de 57 anos recorre ao SU por quadro de dor
no hipocôndrio direito com 8h de evolução e agravamento progressivo, náuseas e vómitos. Tem
antecedentes de obesidade e hipertensão arterial. Ao exame objetivo, destaca-se defesa e dor à
palpação no hipocôndrio direito. Analiticamente, apresenta leucocitose e aumento da proteína C
reativa. A ecografia abdominal é compatível com colecistite aguda litiásica.
(A) Estase biliar. – A estase biliar é um dos fenómenos que potencia a formação de cálculos
biliares pelo que está por trás da fisiopatologia da litíase biliar. Uma vez que estamos perante um
caso de colecistite aguda e não apenas litíase, esta não é a opção correta.
(B) Impactação de cálculo no canal cístico. – É a opção correta. – Juntando a história

clínica, exame objetivo, análises e ecografia, estamos perante um quadro típico de
colecistite aguda litiásica. Nesta patologia, o evento inicial é a impactação de um
cálculo no ducto cístico, causando as alterações descritas.
(C) Infeção bacteriana. – Nos casos de colecistite aguda, estamos perante um quadro inflamatório.
Sem o devido tratamento, estas poderão evoluir para um quadro de infeção bacteriana, mas este
não é o evento inicial.

(D) Isquemia da parede da vesícula. – A isquemia da parede da vesícula é um evento importante
na fisiopatologia da colecistite aguda alitiásica, que acontece maioritariamente em doentes com
história de trauma severo, sépsis ou grandes queimados. Neste caso em questão, estamos perante
uma colecistite aguda litiásica, como é evidenciado na ecografia, pelo que esta não é a opção
mais correta.
(E) Oclusão do lúmen da vesícula por tumor. – Embora a colecistite aguda possa ter origem
numa oclusão do lúmen da vesícula por um tumor, esta é uma etiologia bastante rara e
consequentemente menos comum que a colecistite aguda litiásica, como é o caso em questão e
apoiado pela ecografia abdominal.
Objetivo educacional: As colecistites agudas litiásicas têm como evento inicial a obstrução do ducto
cístico por um cálculo, com consequente distensão, inflamação e edema da parede da vesícula.
PNA 2021
250. Uma mulher de 34 anos vem ao consultório médico por dor no quadrante superior direito do
abdómen, febre, arrepios e anorexia com 24 horas de evolução. A doente teve alta de um centro
cirúrgico de ambulatório há 48 horas, após colecistectomia laparoscópica. O cirurgião descreveu
que o procedimento decorreu sem complicações, mas com evidência de alterações inflamatórias
agudas e crónicas adjacentes à vesícula biliar. Parece ansiosa e diz: «Quero mesmo resolver isto
para o casamento da minha irmã, daqui a 10 dias.» Ela não tem antecedentes patológicos de
relevo. Tem tomado tramadol desde a data de alta. Não toma outra medicação. Os sinais vitais são
temperatura 39ºC, frequência respiratória 22/min, frequência cardíaca 100/min e pressão arterial
145/90 mm Hg. Ela tem 160 cm de altura e pesa 81 kg; IMC 32 kg/m2. O exame abdominal revela
dor à palpação do quadrante superior direito sem sinais de irritação peritoneal. O restante exame
Qual dos seguintes estudos de diagnóstico é o mais adequado, neste momento?
(A) Amilase sérica.
(B) Beta-HCG.
(C) Leucograma com contagem diferencial.
(E) TC abdominal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 34 anos submetida recentemente a colecistectomia via
laparoscópica recorre à consulta por dor no quadrante superior direito do abdómen, febre, arrepios
e anorexia. Do procedimento, destacam-se alterações inflamatórias agudas e crónicas adjacentes à
vesícula biliar. Ao exame objetivo, está febril (T 39ºC), taquipneica (22/min) e taquicárdica (100/
min), com dor à palpação do quadrante superior direito sem sinais de irritação peritoneal.
(A) Amilase sérica. – A amilase sérica é uma análise importante a pedir quando suspeitamos
de pancreatite. O quadro da doente em questão não parece sugestivo de uma pancreatite pós-
operatória, pelo que esta não é a opção mais adequada.
(B) Beta-HCG. – O doseamento de beta-HCG permite fazer o diagnóstico de gravidez ectópica,

sendo a rotura de gravidez ectópica uma causa importante de abdómen agudo na mulher jovem.
Contudo, a doente em questão não tem uma clínica sugestiva dessa patologia.

(C) Leucograma com contagem diferencial. – Embora o quadro seja sugestivo de um processo
inflamatório/infeccioso pós-operatório e o leucograma seja uma análise importante neste contexto,
este não nos vai fornecer informações sobre o diagnóstico específico da doente, pelo que não é o
exame mais importante nesta fase.
(D) Raio-X do tórax. – Uma vez que suspeitamos de uma complicação precoce de colecistectomia
via laparoscópica, o raio-x de tórax não nos vai fornecer informações importantes sobre as possíveis
patologias em questão.
(E) TC abdominal. – É a opção correta. – Estamos perante uma doente com status
pós colecistectomia via laparoscópica recente que se apresenta com dor abdominal no
local cirúrgico, febre com arrepios e anorexia, pelo que a hipótese diagnóstica mais
provável é a de uma complicação precoce do procedimento cirúrgico. Assim, a TC
abdominal é o melhor exame para fazer o diagnóstico diferencial entre as diversas
possíveis complicações (abcesso da loca cirúrgica, lesão iatrogénica, entre outras).
Objetivo educacional: Na avaliação de complicações pós-operatórias precoces de cirurgias

abdominais, a TC abdominal tem um papel crucial no diagnóstico diferencial.
Digestiva e hepatobiliar
Neoplasias do cólon - A
PNA 2020
251. Uma mulher de 57 anos, de origem sueca, vem ao consultório médico por fadiga progressiva,
palpitações, dispneia de esforço e sensação de frio nas últimas semanas. Ela não tem antecedentes
patológicos de relevo. Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade, à exceção
de frequência cardíaca de 105/min. Ao exame físico tem aparência pálida, mas normonutrida.
Sangue
Eritrócitos 2,7 × 109/L
Fezes
Pesquisa de sangue oculto Positivo

(A) Colonoscopia.
(B) Doseamento do ferro sérico.
(C) Medulograma.
(D) Retosigmoidoscopia flexível.
(E) Trânsito do intestino delgado.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 57 anos sem antecedentes patológicos de relevo, que recorre ao
consultório médico por fadiga progressiva, palpitações, dispneia de esforço e sensação de frio, com
semanas de evolução. Apresenta-se taquicardica e pálida. Analiticamente, verifica-se anemia e a
pesquisa de sangue oculto nas fezes é positiva. Deve fazer colonoscopia para exclusão de neoplasia
colorretal.
(A) Colonoscopia. – É a opção correta. Na suspeita de hemorragia digestiva baixa

deve ser realizada colonoscopia total. Esta pode ser evidenciada por retorragias,
hematoquézias, presença de sangue oculto nas fezes, anemia ferropénica ou melenas
(após a realização de endoscopia alta sem alterações). Neste caso, estamos perante
uma mulher de 57 anos que se apresenta com uma anemia sintomática provavelmente
causada por perdas ocultas gastrointestinais, devendo ser realizada coloscopia total
para exclusão de neoplasia.
(B) Doseamento do ferro sérico. – Com base no valor de hemoglobina que a doente apresenta, deve
ser realizado um estudo para caracterização da anemia, incluindo défices nutricionais. Tendo em
conta o quadro prolongado e a pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes, a causa mais provável
desta anemia será uma hemorragia oculta, com quebra das reservas de ferro. Contudo, os níveis
de ferro sérico variam ao longo do dia e são afetados pela dieta, não sendo úteis de modo isolado
para avaliação das reservas de ferro. Os melhores parâmetros para avaliação de ferropénia são
a ferritina, a transferrina, a saturação de transferrina e a capacidade total de ligação do ferro.
Ainda que seja importante detetar carências nutricionais passíveis de suplementação, é essencial a
realização de colonoscopia para exclusão de neoplasia.
(C) Medulograma. – Pode estar indicado na investigação de uma anemia, em particular na

suspeita de patologia hematológica, como no caso de alterações de outras linhagens ou aumento
da quantidade de formas imaturas em circulação. Contudo, esta doente apresenta anemia com
contagem leucocitária normal e uma pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes, sendo a causa
mais provável uma hemorragia oculta.
(D) Retosigmoidoscopia flexível. – Estamos perante uma mulher de 57 anos com anemia e pesquisa
de sangue oculto nas fezes positiva, sendo essencial realizar uma colonoscopia total para exclusão
de neoplasia. A retosigmoidoscopia não permite a visualização de todo o cólon e, classicamente,
são os tumores do cólon direito que se apresentam com hemorragia oculta e anemia ferropénica,
sendo essencial a sua visualização.
(E) Trânsito do intestino delgado. – Na suspeita de hemorragia digestiva oculta, num doente
hemodinamicamente estável, deve ser realizada endoscopia digestiva alta e colonoscopia total. A
avaliação do intestino delgado deve ser considerada como estudo adicional, se não for detetada a
fonte de hemorragia.
Objetivo educacional: Numa hemorragia digestiva, neste caso evidenciada pela presença de sangue
oculto nas fezes, deve ser realizada colonoscopia total.

PNA 2020
252. Um homem de 52 anos vem ao consultório médico por andar mais ansioso desde que ficou
desempregado, há dois meses. Anda mais irritado com a família, mas tem dormido bem. Queixa-se
de azia desde há vários anos e quando come alimentos mais ácidos. Apresenta fezes mais moles do
que o habitual, que associa ao facto de andar mais ansioso. Nega diminuição do jato urinário ou
disúria. Nega ainda humor depressivo. Não tem antecedentes patológicos de relevo. Os antecedentes
familiares revelam história paterna de neoplasia do cólon aos 62 anos, operada. Os sinais vitais são
temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 81/min e pressão arterial 132/84 mm Hg. A auscultação
cardíaca e pulmonar e a palpação abdominal encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.
O toque retal é insuspeito.
Para além de iniciar um ansiolítico por um curto período, qual das seguintes alternativas é o estudo
de diagnóstico mais adequado neste doente?
(B) Colonoscopia total.
(C) Ecografia prostática transretal.
(D) Ecografia renal e vesical.
(E) Não são necessários outros exames.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 52 anos, sem antecedentes médicos ou medicação habitual,
que recorre ao consultório médico por ansiedade, tendo sido medicado com terapêutica ansiolítica
durante um curto período de tempo. Adicionalmente, não é descrito nenhum rastreio para o
cancro colorretal num doente com idade superior a 50 anos, apresenta antecedentes familiares
de neoplasia do cólon (pai com diagnóstico aos 62 anos) e refere alteração recente dos hábitos
intestinais, devendo realizar colonoscopia total.
(A) Ecografia abdominal. – O doente não apresenta queixas ou antecedentes que justifiquem a
realização deste exame de diagnóstico.
(B) Colonoscopia total. – É a opção correta. Perante um doente com idade superior a
50 anos, com antecedentes familiares de carcinoma colorretal e com alteração recente
dos hábitos intestinais, deve ser realizada colonoscopia total.
(C) Ecografia prostática transretal. – O doente não apresenta queixas prostáticas ou alterações
patológicas ao toque retal. Tendo em conta a idade e após discussão com o doente, pode ser
considerado o doseamento do PSA para rastreio do cancro da próstata, contudo uma ecografia
prostática não seria o exame mais adequado a pedir de momento.
(D) Ecografia renal e vesical. – O doente não apresenta queixas ou antecedentes que justifiquem a
realização deste exame de diagnóstico.
(E) Não são necessários outros exames. – Tendo em conta a idade, as queixas e os antecedentes
familiares, o doente tem indicação para realização de colonoscopia total.
Objetivo educacional: Perante um doente com idade superior a 50 anos, com antecedentes
familiares de carcinoma colorretal e com alteração recente dos hábitos intestinais, deve ser realizada
colonoscopia total.

PNA 2021
253. Uma mulher de 54 anos vem à consulta por dor abdominal e obstipação intermitente nos
últimos três meses. Refere ter dor de tipo cólica e que as suas fezes ficaram em forma de fita, com
menor volume e calibre. Ela refere perda de peso de cerca de 9 kg nos últimos dois meses. Nega
náuseas ou vómitos associados. Tem história de histerectomia há oito anos.
Com base apenas na história, qual das seguintes alternativas é a causa mais provável para os
sintomas descritos?
(A) Cancro do cólon.
(B) Doença inflamatória intestinal.
(C) Gastrite.
(D) Obstrução parcial do intestino delgado.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente do sexo feminino de 54 anos recorre à consulta com quadro de
dor abdominal e obstipação com 3 meses de evolução, alteração do padrão intestinal para fezes em
fita e perda ponderal de 9kg em dois meses.
(A) Cancro do cólon. – É a opção correta. – Uma neoplasia do cólon pode facilmente
justificar os sintomas de dor abdominal arrastada, perda ponderal significativa e
alteração do volume e calibre das fezes através de estenose do cólon.
(B) Doença inflamatória intestinal. – A doença inflamatória intestinal tem geralmente um quadro
mais arrastado no tempo com anos/meses de evolução. No caso da doença de Crohn, esta pode
manifestar-se por dor abdominal e emagrecimento, mas cursa mais tipicamente com diarreia (e
não obstipação). Por outro lado, a colite ulcerosa pode manifestar-se por dor abdominal e diarreia
com sangue. Assim, esta não é a opção mais provável.
(C) Gastrite. – Os quadros de gastrite manifestam-se mais comummente com dor epigástrica,
náuseas, vómitos e sensação de enfartamento, pelo que esta não é a opção mais provável.
(D) Obstrução parcial do intestino delgado. – Estes quadros apresentam-se tipicamente com dor
abdominal, ausência ou diminuição de emissão de gases e fezes e vómitos, pelo que não é a opção
mais provável.
(E) Síndrome do cólon irritável. – A síndrome do cólon irritável não se associa a perda ponderal, que
no caso da doente em questão é significativa (9kg em 2 meses), pelo que não é a opção mais provável.
Objetivo educacional: Num doente com dor abdominal, alterações do padrão intestinal e perda
ponderal significativa, devemos sempre suspeitar de uma neoplasia colorretal.

Neoplasia de reto - A
PNA 2019
254. Um homem de 44 anos de idade vem ao consultório médico por retorragias e tenesmo desde há
dois meses. Os antecedentes pessoais e familiares não identificaram patologias de relevo. Os sinais
arterial 127/75 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ao exame físico o doente apresenta-se orientado
no tempo e espaço. Observam-se mucosas coradas e hidratadas. O abdómen não apresenta alterações
à palpação ou auscultação. O toque retal não evidenciou massas endoluminais palpáveis, revelou um
bom tónus esfincteriano e a luva apresentava fezes com sangue vivo.
Soro Sangue
ALT 32 U/L Neutrófilos, segmentados 54 %
GGT 39 U/L Linfócitos 26 %
Fosfatase alcalina 60 U/L Plaquetas 250 × 109/L
A colonoscopia com biópsia revelou adenocarcinoma do reto a 8 cm da margem anal.

A neoplasia foi estadiada, por TC toraco-abdominal e RM pélvica, como cT2N0M0.
Os marcadores biológicos revelaram CEA de 30 ng/mL (normal < 0,5 ng/mL).
Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais adequado?
(A) Amputação abdominoperineal
(B) Excisão local.
(C) Quimiorradioterapia esquema longo e ressecção anterior do reto.
(D) Radioterapia esquema curto e ressecção anterior do reto.
(E) Resseção anterior do reto.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 44 anos, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes, que
se apresenta com retorragias e tenesmo, com dois meses de evolução. Ao exame objetivo, a destacar
toque retal com fezes com sangue vivo. Analiticamente, anemia microcítica. A colonoscopia com
biópsia relevou adenocarcinoma do reto a 8 cm da margem anal. O estadiamento imagiológico não
evidenciou invasão ganglionar ou metástases, tendo sido classificado como cT2N0M0, passível de
cirurgia curativa com preservação de esfíncter.
(A) Amputação abdominoperineal. – Resseção do reto, sigmóide e ânus, com excisão total do
mesorreto e colostomia permanente. Indicada em doentes com tumores distais (normalmente
considerados quando dentro dos 5cm da margem anal), que não permitem preservar o esfíncter.
Este doente apresenta um tumor a 8 cm da margem anal, que não invade o esfíncter, sendo possível
realizar uma cirurgia com preservação do esfíncter.

(B) Excisão local. –A excisão minimamente invasiva pode ser realizada em pequenos tumores
superficiais (T1 e alguns T2), não sendo consensual a sua utilização, já que não permite o exame
histopatológico ganglionar, podendo subestimar o estadio.
(C) Quimiorradioterapia esquema longo e ressecção anterior do reto. – A quimiorradioterapia

está indicada em tumores localmente avançados (T3 e T4) ou com invasão ganglionar. Neste caso,
estamos perante um cT2N0M0, sem indicação para esta terapêutica de momento. Após a cirurgia
com resseção ganglionar, o estadiamento histológico pode diferir do clínico, com necessidade de
ajuste terapêutico e indicação para quimioterapia adjuvante.
(D) Radioterapia esquema curto e ressecção anterior do reto. – A radioterapia pré-operatória,
normalmente em associação com quimioterapia, está indicada em tumores localmente avançados
(T3 e T4) ou com invasão ganglionar, para diminuição do tumor e aumento da probabilidade de
preservar o esfíncter aquando da cirurgia.
(E) Resseção anterior do reto. – É a opção correta. – resseção tumoral com excisão
total do mesorreto e gânglios regionais, com preservação do esfíncter e reconstrução
do trânsito. Tendo em conta o estadiamento do doente (cT2N0MO – estadio I), pode ser
realizada cirurgia curativa, sem indicação para terapêutica adicional de momento. O
estadiamento patológico, de acordo com a histologia da peça operatória, pode implicar
terapêutica adicional, contudo tal não é possível definir de momento.
Objetivo educacional: Neoplasias localizadas do reto proximal podem ser tratadas com resseção
anterior do reto, com a necessidade de terapêutica
PNA 2020
255. Um homem de 59 anos, internado após resseção anterior do reto laparoscópica por
adenocarcinoma aos 7 cm da margem anal (estadio cT3N+M0), inicia quadro de dor abdominal
difusa e diarreia no 5.º dia pós-operatório. A intervenção cirúrgica decorreu sem intercorrências,
após curso de radioquimioterapia neoadjuvante. No 2.º dia pós-operatório o dreno abdominal
colocado no decurso da intervenção cirúrgica foi removido e ao 3.º dia iniciou dieta líquida, que
tolerou. A história médica revela artrite reumatoide medicada com prednisolona. Os sinais vitais
arterial 110/60 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta discreta distensão
abdominal e dor ligeira à palpação dos quadrantes inferiores.
Soro Sangue
Proteína C reativa 150 mg/L Hemoglobina 12 g/dL
O raio-X do abdómen mostra níveis hidroaéreos escassos.

(A) Colite isquémica.
(B) Colite pseudomembranosa.
(C) Enterite rádica.
(D) Fístula da anastomose coloretal.
(E) Gastroenterite aguda.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 59 anos, com antecedentes de artrite reumatoide medicada
com corticoterapia, submetido a resseção anterior do reto laparoscópica por adenocarcinoma
aos 7cm da margem anal (estadio cT3N+M0), após curso de radioquimioterapia neoadjuvante,
inicia quadro de dor abdominal difusa e diarreia em D5 pós-operatório. Apresenta-se febril e
taquicárdico, com discreta distensão abdominal e dor ligeira à palpação dos quadrantes inferiores.
Analiticamente apresenta elevação dos parâmetros inflamatórios.
(A) Colite isquémica. – Forma mais comum de isquémia intestinal, normalmente associada a estados
de hipoperfusão transitórios, fármacos vasoativos ou cirurgia cardiovascular, em particular aórtica
ou bypass cardíaco, em doentes com idade superior a 60 anos e fatores de risco cardiovascular.
Clinicamente, cursa com dor abdominal e diarreia sanguinolenta, normalmente autolimitadas,
mas com possível evolução para isquémia e choque. A colite isquémica é uma complicação rara no
contexto descrito, na ausência de complicações (como sépsis, desidratação ou hemorragia), sendo
mais provável uma complicação cirúrgica.
(B) Colite pseudomembranosa. – A infeção por Clostridium difficile deve ser considerada em doentes
que se apresentam com diarreia, particularmente com idade superior a 65 anos. Fatores de risco
para esta infeção incluem: antibioterapia recente, idade avançada, toma de inibidores da bomba
de protões ou hospitalização recente. Apesar do quadro de dor abdominal, diarreia e elevação dos
parâmetros inflamatórios, num doente hospitalizado, este não apresenta outros fatores de risco,
tornando esta hipótese menos provável.
(C) Enterite rádica. – A radioterapia pode cursar com complicações gastrointestinais agudas e
tardias. As complicações agudas surgem tipicamente nas primeiras horas após exposição, podendo
perdurar durante meses, e incluem náuseas, vómitos, diarreia e dor abdominal. Contudo, o doente
apresenta esta sintomatologia de novo, sem referência a complicações aquando da terapêutica
neoadjuvante. Adicionalmente, meses após a radioterapia, os doentes podem apresentar enteropatia
rádica, com hematoquézias, diarreia, estenoses e incontinência/urgência fecal. No caso descrito,
estamos perante sintomatologia aguda com início no quinto dia pós-operatório, sendo uma
complicação cirúrgica mais provável.
(D) Fístula da anastomose coloretal. – É a opção correta. – Estamos perante um

doente com vários fatores de risco para alterações do processo de cicatrização, como
quimio-radioterapia e corticoterapia, que foi submetido a resseção anterior do reto
por adenocarcinoma do terço médio, com anastomose primária, sem ileostomia de
proteção. Tendo em conta o quadro de dor abdominal, diarreia, febre e elevação dos
parâmetros inflamatórios, apresentado ao 5º dia pós-operatório, a causa mais provável
é uma deiscência de anastomose complicada com fístula.
(E) Gastroenterite aguda. – A gastroenterite corresponde a uma inflamação do trato grastrointestinal

que se manifesta por diarreia aguda, náuseas, vómitos e/ou dor abdominal, sendo a causa mais
frequente a infeção viral. Tendo em conta a história recente de cirurgia abdominal, é mais provável
estarmos perante uma complicação cirúrgica.
Objetivo educacional: A insuficiência da anastomose ocorre entre 5 a 7 dias após a cirurgia.

PNA 2021
256. Um homem de 52 anos vem ao serviço de urgência por queixas de retorragias. Nega outras
queixas. Tem antecedentes de tabagismo (20 UMA) e hábitos alcoólicos (168 g/dia). A história
médica inclui apendicectomia aos 18 anos e hernioplastia aos 29 anos (hérnia inguinal indireta).
Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame físico apresenta
pele e mucosas coradas e hidratadas. O exame do tórax e do abdómen não revelou alterações; o
toque retal mostrou a presença de sangue na luva. Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Soro Fosfatase alcalina 150 U/L -glutamil transferase (GGT) 102 U/L CEA 0,5 ng/mL [N =
0-5] CA19.9 29 U/mL [N = 0-37] Foi solicitada colonoscopia total, que mostrou neoplasia aos 12
cm da margem anal; a biópsia revelou adenocarcinoma do reto moderadamente diferenciado. O
estadiamento locorregional por ecografia endorretal é T2N0. A TC torácica, abdominal e pélvica
mostra uma lesão nodular hepática sugestiva de metástase no segmento 3 do fígado e a presença de
líquido na cavidade peritoneal de moderado volume.
(A) Cintigrafia óssea.
(B) Espironolactona.
(C) Paracentese para citologia.
(D) Quimiorradioterapia.
(E) Tratamento cirúrgico
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 52 anos com antecedentes pessoais de hábitos alcoólicos
pesados e adenocarcinoma do reto moderadamente diferenciado a 12cm da margem anal (estadio
locorregional T2N0 por ecografia endorretal), metástase hepática no segmento 3 do fígado e líquido
na cavidade peritoneal de moderado volume. Analiticamente com aumento da fosfastase alcalina e
GGT, marcadores tumorais dentro dos valores de referência.
(A) Cintigrafia óssea. – A cintigrafia óssea é realizada nos casos de neoplasia do reto quando existe
suspeita de envolvimento ósseo, que não parece ser o caso.
(B) Espironolactona. – A espironolactona é utilizada nos casos de ascite por hipertensão portal.
Contudo, por ainda não ter sido realizado o estudo etiológico da ascite do doente que confirme esta
causa, esta não é a opção mais adequada.
(C) Paracentese para citologia. – É a opção correta. – Estamos perante um doente com
adenocarcinoma do reto, metástase hepática e ascite de moderado volume. Contudo, o
doente apresenta também história de hábitos alcólicos pesados e aumento da fosfatase
alcalina e GGT. Por forma a fazermos o diagnóstico diferencial de ascite (doença
hepática crónica com hipertensão portal vs. etiologia neoplásica), é necessário realizar
uma paracentese.
(D) Quimiorradioterapia. – A quimiorradioterapia pode fazer parte do algoritmo terapêutico da

neoplasia do reto. Contudo, como ainda não esclarecemos a etiologia da ascite (que poderá ser
neoplásica), não é a opção mais adequada.
(E) Tratamento cirúrgico. – O tratamento cirúrgico pode fazer parte do algoritmo terapêutico da
neoplasia do reto. Contudo, como ainda não esclarecemos a etiologia da ascite (que poderá ser
neoplásica), não é a opção mais adequada.
Objetivo educacional: Perante um doente com ascite de novo de etiologia a esclarecer, deve ser
realizada uma paracentese.

Pólipos do cólon e síndromes de polipose múltipla do cólon - A
PNA 2021
257. Uma mulher de 39 anos vem ao consultório médico mostrar o resultado de colonoscopia
total realizada para estudo de astenia e anemia ferropénica. A história familiar revela antecedentes
de carcinoma do endométrio (mãe de 76 anos, submetida a histerectomia total com anexectomia
bilateral), adenocarcinoma gástrico (irmão de 54 anos, sob quimioterapia) e carcinoma urotelial
(irmão de 49 anos). A colonoscopia total mostra a presença de formação ulcerovegetante do cego,
pólipo pediculado do ângulo esplénico com 1 cm (excisado) e pólipo séssil no descendente com 8 mm
(excisado). O estudo histológico releva adenocarcinoma do cego, pólipo adenomatoso com displasia
de baixo grau (R0) e pólipo viloso com displasia de baixo grau (R0) do cólon. Os sinais vitais e o
exame físico encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é a mais adequada na gestão desta doente?
(A) Investigar exposição a carcinogéneos.
(B) Investigar instabilidade de microssatélites.
(C) Pesquisar mutação do gene APC.
(D) Pesquisar mutação do gene MYH.
(E) Pesquisar mutação do proto-oncogene RET.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 39 anos com adenocarcinoma do cego, pólipo adenomatoso com
displasia de baixo grau e pólipo viloso com displasia de baixo grau do cólon e antecedentes familiares
de carcinoma do endométrio na mãe, adenocarcinoma gástrico no irmão e carcinoma urotelial em
outro irmão.
(A) Investigar exposição a carcinogéneos. – Embora a exposição a carcinogéneos faça sentido na

colheita de história a um doente com cancro do cólon, não terá impacto na gestão da doente, pelo que
não é a opção mais adequada.
(B) Investigar instabilidade de microssatélites. – É a opção correta. – Estamos

perante uma doente jovem com um diagnóstico de 3 pólipos do cólon, um deles com
adenocarcinoma, e com antecedentes familiares de carcinoma gástrico e endometrial.
Assim, devemos suspeitar de uma síndrome de polipose cólica, sendo que a mais
provável, considerando os antecedentes pessoais e familiares, é a Síndrome de Lynch.
Os cancros do cólon nos doentes afetados por esta síndrome apresentam instabilidade
de microssatélites, associada à mutação de genes reparadores do DNA (mais tipicamente
MLH1 ou MSH2), pelo que esta é a opção correta.
(C) Pesquisar mutação do gene APC. – A mutação do gene APC está associada à Polipose Adenomatosa
Familiar, que se manifesta pela presença de centenas-milhares de pólipos adenomatosos desde a
puberdade, o que não acontece no caso em questão.
(D) Pesquisar mutação do gene MYH. – A mutação do gene MYH está associada à forma atenuada
de Polipose Adenomatosa Familiar, em que se verificam dezenas de pólipos, o que não acontece no
caso em questão.

(E) Pesquisar mutação do proto-oncogene RET. – A mutação do proto-oncogene RET está associada
às síndromes de neoplasia endócrina múltipla e ao carcinoma medular da tiroide, pelo que não é a
opção mais adequada neste caso.
Objetivo educacional: A síndrome de Lynch, segundo os critérios de Amesterdão II, diagnostica-se

através da história de cancro colorretal, endométrio, intestino delgado ou urotélio em 3 familiares,
em pelo menos 2 gerações sucessivas, sendo que 1 obteve o diagnóstico antes dos 50 anos (regra 3-2-1).
Neoplasia gástrica - A
PNA 2019
258. Um homem de 72 anos de idade recorre ao médico assistente por quadro recorrente de sudorese,
palpitações, fraqueza, tonturas e tremores após as refeições. Tem antecedentes de gastrectomia subtotal
radical Billroth II laparoscópica por adenocarcinoma gástrico do antro T3N1M0 há 14 meses. Nos
antecedentes pessoais destaca-se hipertensão arterial e dislipidemia. Os sinais vitais são temperatura
Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ele tem 172 cm de altura e pesa 74 kg; IMC 25 kg/m2. O exame
físico revela uma pequena hérnia incisional, redutível e coercível. O restante exame físico encontra-se
Soro Sangue
ALT 31 U/L Linfócitos 26 %
GGT 70 U/L Plaquetas 250x109/L
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável deste quadro clínico?
(A) Gastrite alcalina.
(B) Recidiva do adenocarcinoma gástrico.
(C) Síndrome da ansa aferente.
(D) Síndrome da ansa eferente.
(E) Síndrome de dumping.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 72 anos com antecedentes de adenocarcinoma gástrico
submetido a gastrectomia subtotal radical Bilroth II laparoscópica, há 14 meses, que se apresenta
agora com quadro recorrente de sudorese, palpitações, fraqueza, tonturas e tremores após as
refeições. Sem alterações relevantes ao exame objetivo e à avaliação analítica. Tendo em conta
a cirurgia recente e os sintomas vasomotores pós-prandiais, a causa mais provável do quadro
apresentado é a síndrome de dumping
(A) Gastrite alcalina. – O refluxo de bílis para o estômago é comum em doentes submetidos a resseção
gástrica com remoção ou bypass ao piloro, sendo normalmente inócuo. Numa pequena percentagem
de doentes, este refluxo pode conduzir a gastrite alcalina com ardor epigástrico persistente e náuseas,
intensificados pela alimentação. Esta patologia não explica os sintomas apresentados pelo doente.
(B) Recidiva do adenocarcinoma gástrico. – A neoplasia gástrica é muitas vezes assintomática, com

sintomas precoces inespecíficos, sendo a perda de peso, a anorexia e a saciedade precoce os mais
frequentes. Adicionalmente, a hemorragia digestiva oculta pode estar associada a esta patologia,
devendo uma pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva ou uma anemia ferropénica motivar a
realização de endoscopia digestiva alta. Tendo em conta a história recente do doente, existe um risco
aumentado de adenocarcinoma gástrico, contudo, os sintomas apresentados não são característicos
desta patologia.
(C) Síndrome da ansa aferente. – Complicação pós-resseção gástrica Bilroth II, na qual uma
estenose, tortuosidade ou anastomose incorreta da ansa aferente (ansa duodenojejunal proximal à
anastomose gastrojejunal) leva a obstrução do fluxo biliar, pancreático e intestinal. Apresenta-se
com dor abdominal, náuseas, vómitos não biliosos e má-absorção de nutrientes. Esta síndrome
não explica os sintomas apresentados pelo doente.
(D) Síndrome da ansa eferente. – Complicação pós-resseção gástrica, na qual uma estenose ou uma
tortuosidade da anastomose da ansa eferente leva a saciedade precoce e vómitos biliosos, por retenção
do quimo a montante. Esta síndrome não explica os sintomas apresentados pelo doente.
(E) Síndrome de dumping. – É a opção correta. – Complicação pós-resseção gástrica,

na qual a disfunção motora ou a perda do piloro levam a alteração da função
de armazenamento gástrico, com esvaziamento precoce e rápido de nutrientes
osmoticamente ativos para o intestino delgado, com retenção de água intraluminal
e distensão intestinal. A distensão da parede intestinal leva a estimulação vagal e
aumento da motilidade, com consequentes náuseas, vómitos e diarreia, associados
a sintomas vasomotores, como sudorese e palpitações, após ingestão alimentar. Esta
síndrome pode ser classificada em precoce ou tardia, sendo que, no segundo tipo, os
sintomas vasomotores decorrem de uma hipoglicémia secundária hiperinsulinémia.
A terapêutica inicial passa por dieta, com diminuição do volume e da carga osmótica
alimentar (baixo teor em hidratos de carbono).
Objetivo educacional: A síndrome de dumping é uma complicação de cirurgia gástrica, em que a
entrega de nutrientes osmoticamente ativos no duodeno leva a sintomas vasomotores.
PNA 2020
259. Um homem de 56 anos, pedreiro, vem ao centro de saúde por dor abdominal, progressivamente
mais constante desde os últimos três meses. Ele teve dois episódios de vómitos nos últimos dois
meses, durante os quais notou uma pequena quantidade de sangue. Ele diz «Eu acho que a minha
úlcera voltou». Ele descreve dispepsia intermitente com 15 anos de evolução, para a qual toma
ranitidina. Há três anos fez antibióticos para o tratamento de úlcera gástrica. Ele toma aspirina
regularmente por osteoartrose. Os sinais vitais são temperatura 36,8°C, frequência respiratória 12/
min, frequência cardíaca 76/min e pressão arterial 110/70 mm Hg. Ele tem 178 cm de altura e pesa
72 kg; IMC 23 kg/m2. Ele perdeu 4,5 kg nos últimos dois meses. O exame físico revela abdómen
mole, não doloroso e sem massas palpáveis. Palpa-se um gânglio supraclavicular à esquerda e
existem adenopatias inguinais bilaterais. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é positiva.
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para o agravamento dos sintomas?
(A) Carcinoma gástrico.
(B) Esofagite erosiva.
(C) Gastrite.
(D) Infeção recorrente por Helicobacter pylori.
(E) Úlcera gástrica.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 56 anos com história de dispepsia intermitente com 15 anos
de evolução, medicado com anti-histamínico, e diagnóstico de úlcera gástrica, há 3 anos, para a
qual terá cumprido terapêutica antibiótica (provável infeção por Helicobacter pylori). Apresenta-
se agora com quadro de dor abdominal progressivamente mais constante, nos últimos 3 meses.
Adicionalmente, refere dois vómitos com pequena quantidade de sangue e perda de 4,5kg em 2
meses (cerca de 6% do peso corporal – perda de peso significativa). Ao exame objetivo, palpa-
se gânglio supraclavicular à esquerda e adenopatias inguinais bilaterais. Apresenta pesquisa de
sangue oculto nas fezes positiva. Num doente com 56 anos que se apresenta com agravamento dos
sintomas de dispepsia, perda de peso não intencional, adenopatias e PSOF positiva, a principal
hipótese diagnóstica é uma neoplasia do trato gastrointestinal.
(A) Carcinoma gástrico. – É a opção correta. – A presença de dispepsia associada a

sinais de alarme, como alteração das queixas habituais e agravamento progressivo,
perda de peso, adenopatias (particularmente supraclavicular), hematemeses ou
hemorragia digestiva oculta (evidenciada pela PSOF positiva) deve motivar a realização
de uma endoscopia digestiva alta para exclusão de neoplasia gástrica. Adicionalmente,
o doente apresenta fatores de risco para esta patologia, com antecedentes de úlcera
gástrica e de infeção por Helicobacter pylori.
(B) Esofagite erosiva. – Complicação de doença do refluxo gastro-esofágico, com inflamação e erosão
da mucosa esofágica. Esta manifesta-se habitualmente com pirose e regurgitação, sintomatologia
não apresentada pelo doente. Adicionalmente, a perda de peso e as adenopatias, tornam mais
provável uma doença do foro oncológico.
(C) Gastrite. – Diagnóstico histológico evidenciado pela inflamação inespecífica da mucosa gástrica,
decorrente de várias etiologias (Helicobacter pylori, autoimune, eosinofílica...). Clinicamente,
pode cursar com hemorragia digestiva, epigastralgias, náuseas e vómitos ou dispepsia, sendo
frequentemente assintomática até complicações. Tendo em conta a perda de peso recente e as
adenopatias ao exame objetivo, é mais provável o diagnóstico de neoplasia.
(D) Infeção recorrente por Helicobacter pylori. – A elevada prevalência da Helicobacter pylori torna
possível uma reinfeção após terapêutica. Adicionalmente, não é referida confirmação da erradicação
do agente após antibioterapia. Ainda que a bactéria não invada a mucosa, a sua adesão leva a
inflamação aguda e crónica, com gastrite e diferentes graus de lesão epitelial, que podem cursar com
dispepsia ou hemorragia de úlceras. Contudo, o doente apresenta agravamento recente da dispepsia
com perda de peso significativa não intencional, adenopatias e hemorragia digestiva, tornando mais
provável uma neoplasia do trato gastrointestinal, que deve ser excluída por exames endoscópicos.
(E) Úlcera gástrica. – A úlcera gástrica manifesta-se normalmente por dor abdominal com
agravamento pós-prandial, com náuseas e perda de peso por diminuição da ingesta. Complicações
incluem hemorragia digestiva indolor ou perfuração. Estas têm elevado potencial maligno,
devendo ser biopsadas ao diagnóstico e reavaliadas com repetição da endoscopia digestiva alta
após terapêutica, para documentar cicatrização.
Objetivo educacional: Alteração do padrão sintomático habitual, associado a perda de peso

significativa não intencional, adenopatias e hemorragia digestiva, devem motivar a avaliação do
trato gastrointestinal para exclusão de neoplasia.

Refluxo gastroesofágico e hérnia do hiato - A
PNA 2019
260. Um homem de 46 anos de idade vem ao consultório médico por azia com dois meses de
evolução. Acorda frequentemente com acessos de tosse irritativa. Medicado com ibuprofeno desde
há seis meses por gonartrose. Fumador há 10 anos (10 UMA). Sem outros antecedentes patológicos
relevantes. Ele tem 171 cm de altura e pesa 85 kg; IMC 29 kg/m2. O restante exame físico encontra-se
dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos incluindo hemograma,
creatinina sérica, glucose sérica, transaminases e GGT encontram-se dentro dos parâmetros da
normalidade. O doente foi submetido a endoscopia digestiva alta que revelou pequenas erosões da
mucosa, não confluentes, na porção distal do esófago. A manometria revela pressão reduzida do
esfíncter esofágico inferior e motilidade conservada do corpo.
(A) Colocação de banda gástrica.
(B) Esofagocardiomiotomia extramucosa.
(C) Fundoplicatura de Nissen laparoscópica.
(D) Fundoplicatura de Toupet laparoscópica.
(E) Inibidor da bomba de protões e medidas higieno-dietéticas.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 46 anos, com sobrepeso e fumador, medicado com anti-
inflamatório não esteroide desde há seis meses por gonartrose, que se apresenta com quadro de
azia e tosse irritativa. Sem alterações relevantes ao exame objetivo e à avaliação analítica, tendo
realizado endoscopia digestiva alta, que revelou erosões da porção distal do esófago, e manometria,
que objetivou pressão reduzida do EEI e motilidade conservada do corpo. Deste modo, estamos
perante um quadro compatível com doença do refluxo gastro-esofágico (DGRE), devendo ser
iniciada terapêutica com inibidor da bomba de protões (IBP) e implementadas medidas higieno-
dietéticas, estando a indicação operatória reservada para doentes refratários à terapêutica.
Indicações para terapêutica cirúrgica na DRGE: normalmente em doentes jovens como alternativa a
terapêutica médica prolongada, sintomas refratários à terapêutica médica, não adesão/intolerância
à terapêutica médica, esofagite grave ou estenose apesar de tratamento otimizado ou defeito do
esfíncter esofágico inferior permanente.
(A) Colocação de banda gástrica. – O doente apresenta um IMC compatível com sobrepeso, sendo
essencial a perda ponderal para redução do risco cardiovascular e controlo dos sintomas de DRGE,
através de medidas higieno-dietéticas. A cirurgia está apenas indicada em doentes com IMC>35
kg/m2 com co-morbilidades graves ou com IMC>40 kg/m2. Adicionalmente, ainda que sem
evidência a longo prazo, pode também estar indicada se IMC>30 kg/m2 e diabetes mellitus tipo 2
não controlável.
(B) Esofagocardiomiotomia extramucosa. – A miotomia do esfíncter esofágico inferior é o tratamento

cirúrgico de eleição para acalásia, em doentes de baixo risco cirúrgico. Este procedimento é
normalmente realizado em associação a uma fundoaplicatura para minimizar o risco de refluxo

gastro-esofágico. A acalásia apresenta-se normalmente com disfagia, podendo cursar com pirose e
tosse por aspiração. Contudo, o doente apresenta uma esofagite na endoscopia digestiva alta e uma
manometria sem alterações da motilidade do corpo esofágico com pressão reduzida do esfíncter
esofágico inferior, excluindo o diagnóstico de acalásia.
(C) Fundoplicatura de Nissen laparoscópica. – Cirurgia anti-refluxo na qual o fundo gástrico é

suturado em volta dos 360º do esófago distal para criar uma nova válvula anti-refluxo, na junção
gastro-esofágica. Indicada em doentes com doença do refluxo gastro-esofágica refratária à
terapêutica médica, com manometria sem alterações da motilidade esofágica. Contudo, ainda que
mais eficaz, apresenta mais efeitos adversos, como disfagia ou aerofagia.
(D) Fundoplicatura de Toupet laparoscópica. – Cirurgia anti-refluxo na qual o fundo gástrico é

suturado em volta dos 270º do esófago distal para criar uma nova válvula anti-refluxo, na junção
gastro-esofágica. Indicada em doentes com doença do refluxo gastro-esofágica refratária à
terapêutica médica, com manometria a evidenciar motilidade esofágica anormal.
(E) Inibidor da bomba de protões e medidas higieno-dietéticas. – É a opção correta.

– Doente com sintomas de doença de refluxo gastro-esofágico e esofagite erosiva
objetivada na endoscopia digestiva alta. Os objetivos terapêuticos desta patologia
incluem o controlo sintomático, o tratamento da esofagite erosiva e a prevenção de
complicações, sendo o primeiro passo a adoção de medidas higieno-dietéticas (perda
ponderal, evicção tabágica, de álcool e café, entre outros) e a terapêutica com inibidores
da bomba de protões, durante 4 a 8 semanas.
Objetivo educacional: Perante a suspeita de DRGE, deve ser iniciada terapêutica com IBP e
adotadas medidas higieno-dietéticas, estando a cirurgia reservada para casos refratários.
PNA 2020
261. Um homem de 43 anos vem ao consultório médico por queixas recorrentes de pirose e
regurgitação desde há seis meses. Não tem antecedentes patológicos de relevo. Os sinais vitais
arterial 130/75 mm Hg. Ele tem 171 cm de altura e pesa 94 kg; IMC 32 kg/m2. O exame físico
Soro Sangue
Potássio 4,3 mEq/L

A endoscopia digestiva alta revela a presença de hérnia do hiato com sinais de esofagite distal.
Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável do quadro clínico descrito?
(A) Aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior.
(B) Desenrolamento das fibras do esfíncter esofágico inferior, causando migração intra-abdominal
do esófago distal.
(C) Diminuição da pressão basal do esfíncter esofágico inferior e do comprimento da porção
intra-abdominal do esófago distal.
(D) Encerramento progressivo do ângulo de His.
(E) Hipersecreção ácida gástrica.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 43 anos, com obesidade de grau I, que recorre por queixas
recorrentes de pirose e regurgitação, com seis meses de evolução. Sem alterações relevantes ao exame
objetivo ou à avaliação analítica. Realizou endoscopia digestiva alta que objetivou hérnia do hiato com
sinais de esofagite distal. Tendo em conta a clínica apresentada, estamos perante um caso de doença
do refluxo gastro-esofágico, devendo ser adotadas medidas higieno-dietéticas e iniciada terapêutica
com inibidor da bomba de protões. A presença de uma hérnia do hiato é um fator precipitante para
esta patologia, com perda da barreira de refluxo e compromisso do esvaziamento do esófago distal.
(A) Aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior. – Em doentes com doença do refluxo gastro-
esofágico verifica-se um aumento dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior,
acompanhado de refluxo do conteúdo gástrico. Do mesmo modo, substâncias que diminuem o
tónus do esfíncter esofágico inferior, como cafeína ou nitratos, podem favorecer esta patologia. Pelo
contrário, o aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior, normalmente decorrente de um
relaxamento incompleto/ausente, verifica-se na acalásia. Esta patologia cursa com disfagia para
sólidos e líquidos, regurgitação e perda de peso e o diagnóstico é confirmado com manometria
esofágica. Tendo em conta o quadro clínico apresentado, sem disfagia associada, e a presença de
esofagite e hérnia do hiato num doente obeso, esta hipótese diagnóstica é pouco provável.
(B) Desenrolamento das fibras do esfíncter esofágico inferior, causando migração intra-abdominal
do esófago distal. – Anomalias anatómicas da junção gastro-esofágica, como hérnias do hiato,
favorecem o desenvolvimento de refluxo gastro-esofágico, por alteração dos gradientes de pressão
entre o tónus do esfíncter esofágico inferior e a pressão intra-gástrica e perda da barreia anti-
refluxo. Contudo, tipicamente verifica-se uma migração intra-torácica da junção gastro-esofágica
ou mesmo do cárdia e não o contrário.
(C) Diminuição da pressão basal do esfíncter esofágico inferior e do comprimento da

porção intra-abdominal do esófago distal. – É a opção correta. – A hérnia do hiato
consiste na migração intra-torácica de conteúdo abdominal, através do hiato esofágico.
A mais frequente é a hérnia de deslizamento, na qual a junção gastro-esofágica e o
cárdia migram para o tórax, com refluxo gastro-esofágico por pressão intra-torácica
negativa relativa e perda da barreira anti-refluxo.
(D) Encerramento progressivo do ângulo de His. – O ângulo de His consiste no ângulo formado
pelo esófago distal e pelo fundo gástrico, sendo normalmente 50-60º em adultos saudáveis. O
aumento progressivo deste ângulo favorece o refluxo gastro-esofágico e não o seu encerramento.
A título de exemplo, os lactentes têm normalmente um ângulo de His aumentado, sendo o refluxo
pós-prandial considerado fisiológico até aos 12 meses.
(E) Hipersecreção ácida gástrica. – A hipersecreção ácida gástrica está relacionada com o
desenvolvimento de úlceras gástricas e duodenais e sintomas de dispepsia. A doença do refluxo
gastro-esofágico ocorre mesmo em condições de pH gástrico normal, já que a perda de mecanismos
protetores, como a junção gastro-esofágica ou os mecanismos de clearance esofágica, favorece o
contacto prolongado do fluido gástrico com a mucosa esofágica, com lesão e risco de metaplasia.
Objetivo educacional: Condições que alteram os gradientes de pressão entre o tónus do esfíncter
esofágico inferior e a pressão intra-gástrica levam à perda da barreia anti-refluxo, favorecendo o
refluxo gastro-esofágico.

Úlcera péptica e suas complicações - B
PNA 2021
262. Um homem de 47 anos é trazido pela esposa ao serviço de urgência por dor abdominal severa. A
esposa refere que o marido sofre de úlcera péptica desde há seis meses e que tem hipertensão arterial.
O doente revela que teve dor retroesternal e epigástrica de início súbito, com irradiação para a região
dorsal média. Ele diz: «É da minha úlcera, doutor. Eu não devia ter comido aquele caril!» De manhã
tomou antiácidos, que não lhe aliviaram as dores. Os seus sinais vitais agora são temperatura 38°C,
frequência respiratória 24/min, frequência cardíaca 140/min e pressão arterial 110/60 mm Hg. Ao
exame físico apresenta fácies de sofrimento e está em stress agudo. Na mesa de observações coloca-se
em posição fetal. Ao exame físico o abdómen está rígido e difusamente doloroso.
(A) Administrar antiácidos orais.
(B) Administrar NaCl 0,9 %, intravenoso.
(C) Administrar um agente bloqueador H2, intravenoso.
(D) Realizar endoscopia digestiva alta.
(E) Solicitar angiografia urgentemente.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 47 anos com antecedentes pessoais de úlcera péptica e hipertensão
arterial recorre ao serviço de urgência por dor restrosternal e epigástica severa e de início súbito após
ingestão de refeição pesada, com irradiação para a região dorsal média e sem melhoria após toma de
antiácidos. Ao exame objetivo, está febril, taquicárdico e taquipneico, visivelmente desconfortável e
com ventre em tábua.
(A) Administrar antiácidos orais. – Uma vez que estamos perante um doente com suspeita de
perfuração de úlcera péptica, a terapêutica oral está contraindicada. Adicionalmente, o doente refere
ausência de melhoria após toma de antiácidos nessa mesma manhã.
(B) Administrar NaCl 0,9 %, intravenoso. – É a opção correta. – Estamos perante um
quadro muito sugestivo de perfuração de úlcera, considerando que estamos perante
um doente com antecedentes de úlcera péptica que recorre ao SU por dor epigástrica
intensa e de início súbito, febril, taquicárdico, taquipneico, agitado e com sinais de
irritação peritoneal à palpação abdominal. Assim, o primeiro passo mais adequado é
fluidoterapia (abordagem ABCDE), por forma a tentar estabilizar o doente antes de se
se prosseguir para outras medidas
(C) Administrar um agente bloqueador H2, intravenoso. – Numa suspeita de perfuração de úlcera
péptica, deve ser realizada terapêutica com inibidores da bomba de protões via intravenosa por terem
mostrado superioridade face aos bloqueadores H2.
(D) Realizar endoscopia digestiva alta. – Numa suspeita de perfuração de úlcera péptica, a realização
de endoscopia digestiva alta está contraindicada.
(E) Solicitar angiografia urgentemente. – Numa suspeita de perfuração de úlcera péptica, a angiografia
não adiciona informações relevantes ao diagnóstico ou tratamento da mesma.
Objetivo educacional: Perante um doente com sinais de instabilidade ao exame objetivo, neste
caso por perfuração de úlcera péptica, deve ser seguida a abordagem ABCDE, sendo um dos
passos cruciais a fluidoterapia.

Neoplasias do esófago – C
Digestiva e Hepatobiliar – medicina
Abordagem ao doente com disfagia – A*
Digestiva e Hepatobiliar – medicina

Doenças do esófago - B
PNA 2020
263. Um homem de 66 anos vem ao consultório médico por disfagia progressiva para sólidos. Fuma
20 cigarros por dia desde há 20 anos e consome seis copos de vinho tinto maduro por dia desde há 40
anos. Ele tem 171 cm de altura e pesa 53 kg; IMC 18 kg/m2. Ao exame físico apresenta um nódulo de
consistência duro-elástica, com 3 cm de maior diâmetro, no lobo direito da tiroide, e discretos edemas
compressíveis dos membros inferiores. A auscultação pulmonar revela roncos bilaterais.
Soro Sangue
Albumina 2 g/dL

(A) Carcinoma epidermoide do esófago.
(B) Carcinoma indiferenciado da tiroide com invasão do esófago.
(C) Divertículo de Zenker.
(D) Estenose péptica do esófago.
(E) Tumor do estroma do esófago.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 66 anos, com hábitos tabágicos ativos (20 UMA) e consumo
diário de álcool, que se apresenta com disfagia progressiva para sólidos (sugestivo de causa estrutural).
Encontra-se emagrecido (IMC 18 kg/m2) e analiticamente apresenta anemia microcítica, sendo
essencial realizar endoscopia digestiva alta para exclusão de neoplasia esofágica.
(A) Carcinoma epidermoide do esófago. – É a opção correta. – A disfagia

predominantemente para sólidos é sugestiva de alterações estruturais (DRGE, neoplasia
ou infeção). A apresentação em doentes com idade superior a 50 anos, perda de peso,
progressão rápida da sintomatologia, hemorragia digestiva ou vómitos recorrentes,
deve motivar a realização de endoscopia digestiva alta para exclusão de neoplasia. Este
doente apresenta fatores de risco para carcinoma pavimento-celular, como consumo

de álcool e tabaco, género masculino e idade avançada (60-70 anos) e clínica compatível
com doença neoplásica esofágica, com disfagia para sólidos associada a baixo peso e
possível hemorragia digestiva (anemia microcítica).
(B) Carcinoma indiferenciado da tiroide com invasão do esófago. – O carcinoma indiferenciado da

tiroide ou anaplásico é uma neoplasia rara com rápido crescimento local, com possível compressão
de estruturas adjacentes, com consequente disfagia ou dispneia, e metastização linfática e
hematogénica precoce. Surge normalmente em idades avançadas, entre os 60 e os 70 anos, e tem
mau prognóstico. O doente apresenta um nódulo tiroideu palpável que, tendo em conta o tamanho,
deverá ser avaliado com TSH e ecografia tiroideia. Contudo, a maioria dos nódulos tiroideus
são benignos e dificilmente a disfagia está associada a um nódulo localizado. Deste modo, tendo
em conta os fatores de risco e a sintomatologia apresentada, a causa mais provável do quadro
apresentado é uma neoplasia do esófago.
(C) Divertículo de Zenker. – Falso divertículo da porção superior do esófago que surge tipicamente
em homens de meia idade e idosos, por aumento da pressão intraluminal. A acumulação local de
bolo alimentar cursa com disfagia, regurgitação de alimentos não digeridos, halitose, aspiração e
perda de peso, podendo ser palpável uma massa cervical. Tendo em conta os sintomas consumptivos
num doente com exposição prolongada a álcool e tabaco, a causa mais provável da disfagia é uma
neoplasia.
(D) Estenose péptica do esófago. – A complicação mais comum de esofagite de refluxo é a fibrose
com estenose esofágica e disfagia para sólidos. Contudo, o doente não refere história prévia de
doença do refluxo gastro-esofágico, apresenta um agravamento progressivo da disfagia, baixo peso
e anemia microcítica, sintomatologia não justificável por este diagnóstico. Deste modo, tendo em
conta a clínica e os fatores de risco, a causa mais provável da disfagia é uma neoplasia esofágica.
(E) Tumor do estroma do esófago. – O tumor do estroma gastrointestinal (GIST) é uma neoplasia
maligna com origem nas células intersticiais de Cajal ou precursoras. Surge normalmente em
doentes com 60 anos, associado a mutações do gene c-KIT, tipicamente no estômago ou no
intestino delgado. Quando pequenos são assintomáticos, sendo que o seu crescimento pode cursar
com hemorragia ou obstrução. Tendo em conta a clínica e os fatores de risco apresentados pelo
doente, a causa mais provável da disfagia é um carcinoma pavimento-celular.
Objetivo educacional: Disfagia apenas para sólidos com sinais de alarme deve elevar a suspeição
para neoplasia esofágica.

Neoplasias do esófago – C
PNA 2021
264. Um homem de 65 anos vem ao consultório médico por disfagia para alimentos sólidos associada
a alteração da voz com rouquidão, com início há três meses e agravamento progressivo. A história
médica inclui doença péptica gástrica, hipertensão arterial e litíase vesicular. A medicação inclui
captopril e omeprazol. É fumador de 40 UMA. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência
respiratória 13/min, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 123/67 mm Hg. O exame físico
revela mucosas coradas e hidratadas. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros
de normalidade. Os resultados da endoscopia digestiva alta mostram neoplasia do terço distal
do esófago, cuja biópsia revelou adenocarcinoma bem diferenciado. A TC torácica e abdominal
não mostra lesões secundárias no pulmão ou no fígado. A ecoendoscopia esofágica estadia a lesão
como T3N1. Os estudos analíticos, incluindo hemograma e bioquímica, encontram-se dentro dos
(A) Laparoscopia exploradora.
(B) PET.
(C) Realização de broncofibroscopia.
(D) Realização de laringoscopia direta.
(E) Tratamento cirúrgico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 65 anos com adenocarcinoma bem diferenciado do terço distal
do esófago, estadio T3N1 por ecoendoscopia esofágica e TC tóracica e abdominal.
(A) Laparoscopia exploradora. – A realização de uma laparoscopia de estadiamento e citologia do

lavado peritoneal está indicada nos casos de adenocarcinomas do esófago que envolvam a transição
esófago-gástrica.
(B) PET. – É a opção correta. – A realização de PET é mandatória nos casos de neoplasia
do esófago com tratamento de intenção curativa como forma de deteção de doença
metastática oculta em doentes em que os restantes exames não detetaram lesões
secundárias.
(C) Realização de broncofibroscopia. – A realização de broncofibroscopia está indicada nos casos

de carcinomas pavimento-celulares proximais (esófago cervical, superior e médio).
(D) Realização de laringoscopia direta. – A observação por ORL com realização de laringoscopia direta
está indicada nos casos de carcinomas pavimento-celulares proximais (esófago cervical, superior e médio).
(E) Tratamento cirúrgico. – O tratamento cirúrgico está indicado em neoplasias estadio T1-2N0 ou
após quimiorradioterapia ou quimioterapia neoadjuvante.
Objetivo educacional: Nos doentes com neoplasia do esófago, é mandatória a exclusão de doença
metastática através de TC torácica e abdominal, ecoendoscopia esofágica e PET, podendo ser
necessários mais exames consoante o tipo histológico da neoplasia.

Genitourinária
Emergêngias urológicas - A
PNA 2019
265. Uma mulher de 43 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dor no hipocôndrio direito,
de início súbito e com seis horas de evolução. Teve disúria e polaquiúria na semana anterior que
regrediram com hidratação oral. Os sinais vitais são temperatura 39°C, frequência cardíaca 92/
Apresenta dor à palpação bimanual do flanco direito e dor à percussão do ângulo costovertebral.
A ecografia abdominal revelou hidroureteronefrose com imagem de stop no ureter lombar direito.
O médico assistente administrou antibiótico endovenoso e petidina. A dor aliviou ao fim de
quinze minutos.
(A) Administrar bloqueador de recetores alfa-adrenérgicos.
(B) Colocar cateter ureteral.
(C) Prescrever anti-inflamatório não esteroide oral e dar alta.
(D) Realizar cistostomia suprapúbica percutânea.
(E) Realizar litotrícia extracorporal por ondas de choque.
Justificação:
Pontos chaves da vinheta: Mulher com dor no hipocôndrio direito, episódio de disúria e
polaquiúria recente, febre e sinal de Murphy positivo ao exame objetivo. Ecografia abdominal com
hidroureteronefrose com imagem de stop no ureter lombar direito
(A) Administrar bloqueador de recetores alfa-adrenérgicos. - A terapêutica médica expulsiva com,

por exemplo, tansulosina (antagonista alfa-adrenérgico) e analgesia deve ser considerada em todos
os doentes com cólica renal não complicada em que exista probabilidade de expulsão espontânea
do cálculo, ou seja, cálculos ureterais inferiores a 10mm. Neste caso, não é uma opção viável uma
vez que existe uma intercorrência infecciosa associada.
(B) Colocar cateter ureteral. - Esta é a opção correta. A vinheta clínica apresentada diz
respeito a um caso de pielonefrite aguda (doente com febre e cujo médico assistente
decidiu realizar antibioterapia) de causa obstrutiva (ecografia abdominal com
hidroureteronefrose com imagem de stop no ureter lombar direito). Esta corresponde a
uma situação grave com elevado risco de urossépsis e morte, pelo que deve ser tratado
de forma urgente. O tratamento recomendado é a derivação urinária por cateterização
ureteral.
(C) Prescrever anti-inflamatório não esteroide oral e dar alta. - A analgesia com AINEs (analgésicos
de eleição na cólica renal) para domicílio deve ser considerada em todos os doentes com cólica
renal não complicada em que exista probabilidade de expulsão espontânea do cálculo, associada
a terapêutica médica expulsiva com tansulosina. Neste caso, não é uma opção viável uma vez que
existe uma intercorrência infecciosa associada.
(D) Realizar cistostomia suprapúbica percutânea. - A cateterização suprapúbica a par da algaliação

uretral tem importância em casos de suspeita de uropatia obstrutiva infravesical (por exemplo, em
doente com Hiperplasia Benigna da Próstata). Neste caso, a obstrução parece ser ao nível do ureter.

(E) Realizar litotrícia extracorporal por ondas de choque. - Este procedimento não está indicado em
casos de cólica renal. Efetivamente, deve ser realizado no tratamento de litíase em regime eletivo.
Normalmente encontra-se reservada para cálculos renais, embora também possa ser utilizada em
cálculos do ureter proximal.
Objetivo Educacional: A associação de uropatia obstrutiva e infeção corresponde a uma

situação urgente que deve ser abordada cirurgicamente com uma derivação urinária como um
cateter ureteral.
Genitourinária
Hiperplasia benigna da próstata - A
PNA 2020
266. Um homem de 74 anos recorre ao serviço de urgência, pelas 8 horas da manhã, por incapacidade
de urinar desde há 12 horas, associada a dor hipogástrica. Refere ainda hesitação urinária, jato
interrompido, polaquiúria e noctúria (três a quatro micções noturnas) com cinco anos de evolução.
Realizou estudo analítico recente, com ureia e creatinina normais e PSA total de 2,5 ng/mL (N
0,0-4,0 ng/mL). A história médica revela diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia e a medicação
habitual inclui metformina, ezetimibe e atorvastatina. Os sinais vitais são temperatura 36,6°C,
frequência respiratória 19/min e frequência cardíaca 95/min. O exame físico revela tumefação
hipogástrica com macicez à percussão. Ao toque retal, verifica-se próstata indolor, com volume
superior a 70 cm3 bem delimitada, de consistência elástica e sem nódulos identificáveis. Não há
lesões endoluminais palpáveis na ampola retal; o tónus esfincteriano é adequado e a luva não
mostra presença de sangue.
Soro Sangue
Neutrófilos 45 %
Linfócitos 37
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável do quadro clínico?

(A) Cancro da próstata.
(B) Hiperplasia benigna da próstata.
(C) Neoplasia do sigmoide.
(D) Neoplasia vesical.
(E) Prostatite.
Justificação:
Pontos chaves da vinheta: Homem de 74 anos, incapacidade de urinar desde há 12 horas, associada
a dor hipogástrica e globo vesical. Hesitação urinária, jato interrompido, polaquiúria e noctúria com
cinco anos de evolução. PSA dentro dos limites da normalidade. Aumento do volume prostático ao
toque rectal, sem outras alterações.

(A) Cancro da próstata. - Esta opção é improvável num doente com valores de PSA dentro dos limites
do normal, associado a um toque rectal com uma próstata com características pouco suspeitas de
neoplasia (seria suspeito, por exemplo, uma consistência endurecida ou nódulos duros palpáveis).
(B) Hiperplasia benigna da próstata. - Esta é a opção correta. A vinheta clínica é sugestiva
de um caso de retenção urinária aguda - doente que não consegue urinar associado a
tumefação hipogástrica com macicez à percussão (globo vesical) - a condicionar lesão
renal aguda de causa obstrutiva, sugerido pelo agravamento da creatinina. Neste caso,
a etiologia mais provável da retenção urinária aguda parece ser a Hiperplasia Benigna
da Próstata: doente com quadro arrastado de sintomas de esvaziamento associado a
uma próstata globalmente aumentada ao toque rectal.
(C) Neoplasia do sigmóide. - A neoplasia do sigmóide está mais frequentemente associada a um

quadro de sintomas constitucionais, obstrução intestinal e, eventualmente, anemia se associado a
perdas, insensíveis ou não, de sangue nas fezes.
(D) Neoplasia vesical. - A apresentação mais frequente de neoplasia vesical é a hematúria, embora
também possam existir sintomas como polaquiúria e urgência miccional. Geralmente não causa
retenção urinária aguda, excepto quando associado a hematúria macroscópica.
(E) Prostatite. - A prostatite caracteriza-se frequentemente por febre e dor à realização do toque
rectal, o que não se verifica neste caso clínico. Adicionalmente, o PSA encontra-se geralmente
aumentado, embora a requisição deste exame não esteja preconizada na suspeita deste diagnóstico.
Objetivo Educacional: A Hiperplasia Benigna da Próstata pode apresentar-se como um caso de

Retenção Urinária Aguda.
PNA 2021
267. Um homem de 74 anos vem à consulta de urologia por queixas de polaquiúria (9 micções/dia),
hesitação, imperiosidade sem incontinência, nictúria (4 micções/noite) e jato diminuído com seis
meses de evolução. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2 e síndrome de apneia obstrutiva
do sono, e a medicação habitual inclui metformina. É fumador de 40 UMA desde há 40 anos. Ele
tem 166 cm de altura e pesa 84 kg; IMC 30 kg/m2. O toque retal revela próstata de cerca de 60
mm3, de consistência elástica, simétrica, indolor, sem nódulos. O restante exame físico encontra-se
Soro Sangue
PSA total 3,5 ng/mL [N ≤ 4]
A ecografia vesical e prostática suprapúbica confirma o volume prostático de 60 mm3 e mostra um
resíduo pós-miccional de 90 mm3 . A urofluxometria mostra um fluxo máximo de 13 mL/s com curva
levemente alongada.
(A) Ecografia renal.
(B) Ecografia transretal.
(C) Estudo urodinâmico.
(D) Mapa miccional.
(E) TC abdominal e pélvica.

Justificação:
Pontos-chave: Homem de 74 anos, queixas de polaquiúria, hesitação, imperiosidade sem
incontinência, nictúria e jato diminuído com seis meses de evolução. Próstata aumentada no toque
rectal e na ecografia. PSA dentro dos limites da normalidade.
(A) Ecografia renal. - Neste momento da marcha diagnóstica, a ecografia renal não fornecerá
informações extra, não existindo suspeição de patologia renal.
(B) Ecografia transretal. - A ecografia transretal tem como objetivo principal a avaliação da próstata,
especialmente tendo em conta que estima de forma mais aproximada o volume prostático. Uma
vez que o doente já realizou uma ecografia prostática não existe benefício em realizar este exame.
(C) Estudo urodinâmico. - O estudo urodinâmico tem indicação para o estudo de patologias
geralmente de etiologia vesical como a incontinência urinária, não tendo um papel relevante no
diagnóstico da Hiperplasia Benigna da Próstata.
(D) Mapa miccional. - Esta é a opção correta. A vinheta clínica apresentada é sugestiva
de uma suspeita de Hiperplasia Benigna da Próstata. Num doente com esta suspeita
diagnóstica é relevante existir um mapa miccional que permita conferir a gravidade
dos sintomas, bem como suportar o diagnóstico. Este mapa tem importância especial
quando as queixas são de armazenamento e noctúria. Normalmente, o mapa miccional
é pedido previamente à ecografia vesical e prostática, bem como à urofluxometria,
pelo que a escolha desta alínea seria realizada mais por exclusão de partes.
(E) TC abdominal e pélvica. - TC abdomino pélvica tem importância, por exemplo, no estadiamento
de carcinoma da próstata. Neste caso, como se trata provavelmente de uma patologia benigna, não
existe indicação para a realização deste exame.
Objetivo Educacional: O mapa miccional é um auxiliar de diagnóstico importante na Hiperplasia

Benigna da Próstata.

Genitourinária
Litíase urinária, Hematúria - A
Genitourinária
Aborgadem ao doente com alteações urinárias
(Oliguria, Poliuria, Proteinúria, Hemtúria) - A*
PNA 2019
268. Um homem de 45 anos de idade recorre ao consultório médico para seguimento após uma
avaliação médica de rotina no seu local de trabalho, com sangue oculto em tira teste urinário. O
doente também perdeu 2 kg nos últimos três meses. Refere que não teve febre, arrepios, disúria,
alterações da cor da urina ou dificuldade na micção. Não tem antecedentes médicos de relevo e
a única medicação que toma é aspirina (100 mg) diariamente. Tem história familiar de cancro da
próstata diagnosticado a um tio aos 70 anos de idade e doença arterial coronária diagnosticada na
sua mãe aos 68 anos de idade. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência cardíaca 72/min,
frequência respiratória 13/min e pressão arterial 128/76 mm Hg. Tem 178 cm de altura e pesa 66
kg; IMC 21 kg/m2. Sem dor à percussão do ângulo costovertebral. O exame retal digital revela
próstata pequena, simétrica e mole, sem massas; a pesquisa de sangue oculto nas fezes é negativa.
Os resultados dos exames laboratoriais obtidos pela avaliação médica no local de trabalho são:
Soro Urina
Azoto ureico 18 mg/dL Sangue oculto 3+
Creatinina 1,2 mg/dL Eritrócitos 20-30/cga
PSA (Prostate-specific antigen) 2,3 ng/mL (N < 4 ng/mL) Leucócitos 0-2/cga
(A) Avaliação por nefrologia.
(B) Biópsia prostática.
(C) Ecografia renal.
(D) Tratamento com ciprofloxacina.
(E) Não são necessários mais passos.
Justificação:
Pontos chaves: Homem de 45 anos, hematúria microscópica na urina, sem alterações relevantes ao
exame objetivo com toque rectal, PSA dentro dos limites da normalidade.
(A) Avaliação por nefrologia. - Esta opção seria uma alternativa viável, caso se exclui-se patologia
urológica. Neste caso, o doente poderia ser encaminhado para a nefrologia para se considerarem
outras causas de hematúria (por exemplo, glomerulonefrites) - especialmente sugestivas quando
existem cilindros na urina, alterações da função renal, proteinúria, edema, etc. No entanto, ainda
não se realizou o estudo de causas urológicas de hematúria.
(B) Biópsia prostática. - A biópsia prostática seria uma alternativa a considerar numa suspeita
de um tumor da próstata. No entanto, o toque retal é inocente e o PSA encontra-se dentro dos
limites da normalidade. Adicionalmente, um exame invasivo não é, por norma, a primeira linha de
atuação na marcha diagnóstica.

(C) Ecografia renal. - Esta é a opção correta. Esta vinheta clínica diz respeito a um
caso de hematúria microscópico pelo que é necessário realizar o estudo etiológico da
mesma. A ecografia renal permite avaliar a presença de tumores/massas/cálculos ou
outras alterações (por exemplo, alterações pielocaliciais congénitas) que poderão estar
na origem desta hematúria. Este exame toma especialmente importância em doentes
com mais de 45 anos e, portanto, tem pelo menos um fator de risco - a idade.
(D) Tratamento com ciprofloxacina. - Não existe evidência que o doente tenha uma infeção uma vez
que não tem clínica sugestiva e não tem leucócitos da urina. Adicionalmente, não seria a primeira
opção de tratamento de 1ª linha numa suspeita de infeção do trato urinário.
(E) Não são necessários mais passos. - Uma hematúria microscópica não pode deixar de se investigar
num doente com mais de 45 anos uma vez que poderá traduzir, entre outros, neoplasia do trato
urinário. Num doente mais jovem poderia ser legítimo protelar a investigação etiológica e apenas
realizá-la caso existissem exames de urina seriados positivos para hematúria microscópica.
Objetivo educacional: Deve ser realizado o estudo etiológico da hematúria por forma a excluir a
presença de tumores/massas/cálculos ou outras alterações que poderão estar na sua origem.
PNA 2019
269. Um homem de 73 anos de idade, de origem africana, engenheiro químico reformado, recorre
ao serviço de urgência 36 horas após ter sido submetido a ressecção transuretral da próstata. Refere
«Ainda aparece sangue na urina e julgo que o cateter está a ficar bloqueado». Questionado refere
ainda que a quantidade de sangue na urina não aumentou desde a cirurgia. Ele refere que sente
vontade permanente de urinar e notou que a quantidade de urina no saco coletor tem vindo a
diminuir. A hemoglobina e o hematócrito estão dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Administar uma unidade de concentrado de eritrócitos.
(B) Instilação de uroquínase pelo cateter.
(C) Lavagem do cateter com soro fisiológico.
(D) Realizar cistostomia suprapúbica
(E) Substituição de cateter vesical.
Justificação:
Pontos-chave: Doente submetido a resseção transuretral da próstata há 36 horas. Provável obstrução
do catéter vesical com consequente retenção urinária.
(A) Administrar uma unidade de concentrado de eritrócitos. - Apesar de existir sangue no saco
colector os valores de hemoglobina e do hematócrito estão dentro dos parâmetros da normalidade.
Em doentes sem co-morbilidades associadas, geralmente reserva-se a transfusão de concentrados
eritrocitários para valores de hemoglobina < 7.0 g/dL.
(B) Instilação de uroquínase pelo cateter. - A uroquinase pode ser utilizada no sentido de desobstruir
catéteres centrais e de hemodiálise com suspeita de obstrução por coágulos ou fibrina. No entanto,
o seu uso não é rotineiro e outras opções devem ser tidas em consideração inicialmente
(C) Lavagem do cateter com soro fisiológico. - Esta é a opção mais correta. Num doente
com suspeita de obstrução do cateter vesical a primeira opção de atuação é realizar a
sua lavagem por forma a promover a sua permeabilização.

(D) Realizar cistostomia suprapúbica. - A cistostomia suprapúbica poderá ser uma alternativa caso
a algaliação uretral não seja possível de ser realizada, embora não seja o mais adequado devido ao
seu menor calibre. No entanto, tendo o doente já um cateter uretral colocado, esta não é a primeira
linha de atuação, ficando reservada para o caso de aquele não ficar funcionante e não seja possível
a sua substituição.
(E) Substituição de cateter vesical. - A substituição do cateter vesical é uma opção a considerar caso
este não fique permeável mesmo com a lavagem. No entanto, não deve ser a primeira opção uma
vez que o processo de re-algaliação dos doentes pode ser dificultado pelo edema das estruturas
associado à manipulação e à cirurgia.
Objetivo Educacional: Num doente com suspeita de obstrução do cateter vesical a primeira opção
de atuação é realizar a sua lavagem.
PNA 2020
270. Um homem de 46 anos, padeiro, recorre ao serviço de urgência, pelo seu pé, por dor no flanco
direito, tipo cólica, com uma hora de evolução. Não tem antecedentes patológicos de relevo. Os
e pressão arterial 120/75 mm Hg. Ele tem 179 cm de altura e pesa 103 kg; IMC 32 kg/m2. Ao
exame físico apresenta-se pálido e diaforético, em ansiedade extrema. O abdómen está distendido,
sem sinais de irritação peritoneal.
Sangue Urina
Leucócitos 11 500/mm3 Eritrócitos 28/cga
Neutrófilos 58 %
Linfócitos 27 %
A ecografia abdominal mostra hidronefrose, com bacinete de 17 mm, à direita.

(A) Colecistite aguda.
(B) Dissecção da aorta abdominal.
(C) Litíase urinária obstrutiva.
(D) Neoplasia renal.
(E) Neoplasia urotelial alta.
Justificação:
Pontos-chave: Doente de 46 anos, com obesidade, recorre ao serviço de urgência por dor no flanco
direito, tipo cólica, com uma hora de evolução. Hematúria microscópica. Ecografia abdominal
revela hidronefrose, com bacinete de 17 mm, à direita.
(A) Colecistite aguda. - A colecistite aguda caracteriza-se mais frequentemente por dor no hipocôndrio
direito que pode, ou não, irradiar para a região lombar associado a febre. Adicionalmente, estar-se-
ia à espera de uma leucocitose importante na avaliação analítica bem como alterações ecográficas
subjacentes à vesícula biliar, pelo que este não é o diagnóstico mais provável.
(B) Dissecção da aorta abdominal. - A sintomatologia dissecção da aorta abdominal (dor pré-cordial
ou interescapular, sintomas de má perfusão sistémica, ect) não é compatível com esta vinheta clínica.

(C) Litíase urinária obstrutiva. - Esta é a opção correta. A vinheta clínica é compatível com
um quadro de uropatia obstrutiva, provavelmente, associada a litíase. Efectivamente
trata-se de um doente com fatores de risco para litíase (nomeadamente obesidade),
com uma dor no flanco tipo cólica e com hematúria microscópica. Este quadro clínico
associado a uma dilatação do bacinete documentada no exame de imagem, provocada
pela impactação do cálculo no ureter, apoiam este diagnóstico.
(D) Neoplasia renal. - A neoplasia renal pode cursar com hematúria. No entanto, a forma inaugural
de apresentação não cursa com dor de início súbito. Adicionalmente, na ecografia não existe
qualquer menção a uma massa ou tumor renal.
(E) Neoplasia urotelial alta. - A neoplasia urotelial alta apresenta, geralmente, hematúria. No
entanto, e à semelhança da neoplasia renal, não cursa com dor de início súbito. Adicionalmente,
trata-se de um homem de 46 anos, sem fatores de risco importantes para uma neoplasia urotelial
(por exemplo, tabagismo), pelo que outro diagnóstico é mais provável.
Objetivo educacional: Um quadro de dor no flanco tipo cólica, associado a hematúria microscópica
e ureterohidronefrose deve remeter para uma litíase urinária obstrutiva.
PNA 2021
271. Um homem de 62 anos, engenheiro mecânico, vem ao consultório médico para mostrar
resultados de exames solicitados para estudo de episódios de hematúria macroscópica, sem outros
sintomas associados, nos últimos dois meses. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2 e
trombose venosa superficial do membro inferior há 18 meses. A medicação habitual inclui varfarina
e glicazida. É fumador de 60 UMA desde há 45 anos.
Soro Sangue
PSA total 1,2 ng/mL [N ≤ 4 ng/mL]
A ecografia renal, vesical e prostática revela rins normais e próstata de 40 mm3, compatível com
hiperplasia benigna.
(A) Cistoscopia e citologia urinária.
(B) PET-PSMA.
(C) Pielografia ascendente bilateral.
(D) RM abdominal e pélvica.
(E) Uretrocistografia retrógrada e permiccional.
Justificação:
Pontos-chave: Engenheiro mecânico, 62 anos, fumador, história de hematúria macroscópica.
(A) Cistoscopia e citologia urinária. - Esta é a opção correta. Num doente com he-
matúria macroscópica, até prova em contrário, trata-se de um tumor vesical. Isto tem
preponderância especial na existência de fatores de risco importantes: tabagismo (fa-
tor de risco mais associado a carcinoma da bexiga), engenheiro mecânico (provável
exposição a tintas baseadas em anilina) e a idade. A cistoscopia é o exame de eleição

na avaliação de hematúria para despiste de neoplasia vesical. A citologia urinária é
realizada em associação com a uretrocistoscopia, uma vez que permite a detecção de
células neoplásicas. Trata-se de um exame com especificidade elevada, embora com
baixa sensibilidade (elevada probabilidade de falsos negativos).
(B) PET-PSMA. - A PET-PSMA não é um exame comumente utilizado no diagnóstico de tumores

vesicais. Pode ter alguma importância no estadiamento de carcinomas da próstata, no entanto,
mesmo aí, o seu papel ainda não se encontra totalmente estabelecido.
(C) Pielografia ascendente bilateral. - A pielografia ascendente é um método de imagem de diag-

nóstico relativamente obsoleto na existência de TC. O uso mais comum está relacionado com a
suspeita de litíase ureteral.
(D) RM abdominal e pélvica. - A RM abdominal e pélvica pode ser utilizada no estadiamento do

carcinoma da bexiga, no entanto ainda não se está nessa fase da marcha diagnóstica.
(E) Uretrocistografia retrógrada e permiccional. - A uretrocistografia retrógrada e permiccional

tem um papel importante no diagnóstico de estenoses da uretra, o que não é compatível com o caso.
Objetivo educacional: Um doente com hematúria deve realizar uretrocistoscopia e, eventualmente,

citologia em associação.
Musculo-Esquelética
Abdómen agudo - A
Hérnias - A
PNA 2019
272. Um homem de 22 anos de idade, trabalhador da construção civil, recorre ao serviço de urgência
por dor na metade inferior do tórax, náuseas e vómitos desde há doze horas. Os seus registos médicos
revelam que teve traumatismo perfurante do hemitórax esquerdo, no sexto espaço intercostal, na
linha axilar anterior, há um ano, durante uma rixa. Nessa altura foi tratado adequadamente no
serviço de urgência e teve alta após um raio-X do tórax que não revelou pneumotórax. É fumador
de 20 cigarros por dia e consome bebidas alcoólicas ocasionalmente. Sem hábitos medicamentosos.
Os sinais vitais são temperatura 37,8°C, frequência cardíaca 90/min e pressão arterial 140/90 mm
Hg. A auscultação pulmonar revela redução dos sons respiraWtórios no terço inferior do hemitórax
esquerdo. O abdómen está discretamente distendido e doloroso à palpação profunda. A auscultação
abdominal revela aumento dos ruídos hidroaéreos. O raio-X do tórax realizado hoje revela vários
níveis hidroaéreos acima da hemicúpula diafragmática esquerda.
(A) Empiema.
(B) Eventração diafragmática.
(C) Hérnia diafragmática traumática encarcerada.
(D) Pneumatocelo traumático.
(E) Rotura diferida de quisto esplénico.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 22 anos que vem ao SU por dor na metade inferior do tórax,
náuseas e vómitos desde há 12h, com história de traumatismo perfurante do hemitórax esquerdo e
com vários níveis hidroaéreos acima da hemicúpula diafragmática esquerda.
(A) Empiema. – Apesar de ser uma das possíveis complicações de um traumatismo torácico, por
exemplo quando um hemotórax não é drenado atempadamente, não só não teria ocorrido só ao
fim de 1 ano, como também estaríamos à espera de outros achados ao exame físico como febre,
tosse, dispneia e no raio-X tórax estaríamos à espera de encontrar uma imagem de derrame pleural
unilateral habitualmente em forma lenticular (a formar um ângulo obtuso com a parede torácica).
(B) Eventração diafragmática. – Corresponde a uma malformação do diafragma em que parte do

mesmo é substituído por tecido fibroelástico, tornando-se mais laxo e permitindo que o conteúdo da
cavidade abdominal se eleve para a cavidade torácica. Ainda assim, a continuidade do diafragma
está mantida, portanto não seria de esperar que houvesse níveis hidroaéreos acima da hemicúpula
diafragmática mas sim uma elevação de ambos, mantendo-se os NHA abaixo da hemicúpula. No
contexto de traumatismo, a opção de hérnia diafragmática traumática é também mais provável.
(C) Hérnia diafragmática traumática encarcerada. – É a opção correta. Estamos perante

um caso de um homem de 22 anos que vem ao SU por dor na metade inferior do tórax,
náuseas e vómitos desde há 12h, com história de traumatismo perfurante do hemitórax
esquerdo ao nível do 6º EIC há 1 ano, aparentemente resolvido na altura. À auscultação
pulmonar verifica-se uma diminuição dos sons respiratórios no terço inferior do
hemitórax esquerdo e ao exame abdominal abdómen discretamente distendido,
doloroso e com aumento dos ruídos hidroaéreos. No raio-X do tórax evidenciam-
se vários níveis hidroaéreos acima da hemicúpula diafragmática esquerda. Tendo
em conta o quadro, o mais provável é tratar-se de um caso de hérnia diafragmática
traumática, agora encarcerada a condicionar uma oclusão intestinal. Esta hérnia terá
provavelmente resultado de uma laceração do diafragma no contexto do traumatismo
há 1 ano ao nível do diafragma (6º EIC) que por reduzidas dimensões não terá sido
identificada na altura e que com o tempo aumentou permitindo a deslocação de
conteúdo abdominal para o tórax.
(D) Pneumatocelo traumático. – Corresponde a um espaço cístico preenchido por ar que pode
resultar de traumatismo, sobretudo contuso e não perfurante. Habitualmente não tem sintomatologia
associada e não explicaria muitos dos achados como náuseas e vómitos ou RHA aumentados, bem
como os achados no raio-X tórax.
(E) Rotura diferida de quisto esplénico. – Embora pudesse explicar alguma da sintomatologia como
dor, náuseas e vómitos, não explicaria a diminuição dos ruídos respiratórios no hemitórax esquerdo
ou os achados no raio-X tórax.
Objetivo educacional: Num doente com história de traumatismo perfurante do hemitórax há 1

ano, que vem por toracalgia, náuseas e vómitos, que no exame físico tem uma diminuição dos sons
respiratórios nesse hemitórax e um abdómen distendido e com aumento dos ruídos hidroaéreos e
com vários níveis hidroaéreos acima da hemicúpula diafragmática esquerda no raio-X tórax, o mais
provável é tratar-se de uma hérnia diafragmática traumática encarcerada.

PNA 2019
273. Uma mulher de 62 anos de idade recorre ao serviço de urgência por vómitos de conteúdo
entérico, distensão abdominal e paragem de emissão de gases e fezes com 30 horas de evolução.
Tem antecedentes de hemicolectomia direita laparoscópica por adenocarcinoma há 12 meses. O
período pós-operatório dessa cirurgia foi complicado por infeção incisional profunda no local
de exteriorização da peça operatória, onde se desenvolveu uma hérnia incisional. Realizou
quimioterapia adjuvante. Tem antecedentes de hipertensão arterial e dislipidemia. Os sinais vitais
arterial 80/40 mm Hg; SpO2 88 % (ar ambiente). Ela tem 158 cm de altura e pesa 90 kg; IMC 36
kg/m2. O exame físico revela um abdómen globoso e distensão abdominal, rubor e tumor no local
da hérnia incisional. A doente refere dor à palpação da hérnia. Refere dor ligeira à descompressão.
A auscultação abdominal revela escassos ruídos peristálticos metálicos. O restante exame físico
Os resultados da gasometria são os seguintes:
Gases
PO2 65 mm Hg
PCO2 36 mm Hg
pH 7,32
Lactatos 2,5 mmol/L
SatO2 89 %

(A) Fluidoterapia endovenosa.
(B) Laparoscopia exploradora.
(C) Raio-X simples do abdómen.
(D) Redução da hérnia incisional.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 62 anos com antecedentes de hemicolectomia laparoscópica
complicada por hérnia incisional que vem ao SU por vómitos de conteúdo entérico,
distensão abdominal e paragem de emissão de gases e fezes com 30h de evolução, estando
hemodinamicamente instável.
(A) Fluidoterapia endovenosa. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma

mulher de 62 anos de idade que vem ao SU por vómitos de conteúdo entérico, distensão
abdominal e paragem de emissão de gases e fezes com 30h de evolução, com antecedentes
de hemicolectomia laparoscópica há 12 meses complicada por infeção incisional e
consequente hérnia incisional. Tem uma frequência cardíaca de 110/min e pressão
arterial 80/40 mm Hg. Ao exame físico, evidencia-se um abdómen globoso e distendido
com sinais inflamatórios no local da hérnia incisional. Posto isto, estamos perante um
provável caso de hérnia incisional encarcerada/estrangulada a condicionar uma oclusão
intestinal numa doente que está hemodinamicamente instável e que, com base na análise
dos resultados da gasometria, apresenta já uma acidose láctica. Tendo em conta a
instabilidade hemodinâmica da doente, o próximo passo mais adequado é fluidoterapia
endovenosa e só depois de estável correção da causa com intervenção cirúrgica.

(B) Laparoscopia exploradora. – Apesar de estarmos perante um caso de hérnia incisional
estrangulada a condicionar uma oclusão intestinal que requer intervenção cirúrgica, o próximo
passo mais adequado, dada a instabilidade hemodinâmica é fluidoterapia endovenosa.
(C) Raio-X simples do abdómen. – Embora seja um exame frequentemente requisitado perante suspeita
de oclusão intestinal pois determinados achados como presença de níveis hidroaéreos ajudam a reforçar
essa suspeita, numa doente instável o próximo passo mais adequado seria fluidoterapia endovenosa.
Além disso, neste caso, o diagnóstico de hérnia encarcedada/estrangulada é maioritariamente clínica,
com avanço para intervenção cirúrgica sem necessidade de raio-X simples do abdómen prévio.
(D) Redução da hérnia incisional. – Embora possa ser uma manobra terapêutica temporária em
caso de hérnia encarcerada, esta está absolutamente contra-indicada em caso de suspeita de hérnia
estrangulada ou com oclusão intestinal associada.
(E) TC abdominal e pélvica. – Embora seja um exame muito informativo e frequentemente requisitado
perante um caso de abdómen agudo, não está recomendada em doentes hemodinamicamente instáveis
e, neste caso, o diagnóstico seria maioritariamente clínico.
Objetivo educacional: Num doente com um quadro sugestivo de oclusão intestinal que está
hemodinamicamente instável, o passo prioritário é iniciar fluidoterapia.
PNA 2020
274. Uma mulher de 78 anos recorre ao serviço de urgência por vómitos de coloração acastanhada e
dor na região inguinocrural, de início súbito, com seis horas de evolução. Refere ainda um desconforto
ocasional na raiz da coxa esquerda. A história médica revela histerectomia por miomatose. Ela tem
168 cm de altura e pesa 51 kg; IMC18 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36,9°C, frequência
respiratória 24/min, frequência cardíaca 95/min e pressão arterial 100/70 mm Hg. Ao exame físico
o abdómen está distendido e apresenta tumefação na região inguinal esquerda.
Soro Sangue
Creatinina 1,4 mg/DL Hemoglobina 14,0 g/dL
Proteína C reativa 110 mg/L Leucócitos 12 000/mm3
Sódio 151 mEq/L
Potássio 3,0 mEq/L

(A) Hérnia crural encarcerada.
(B) Hérnia do obturador encarcerada.
(C) Hérnia inguinal direta encarcerada.
(D) Hérnia inguinal indireta encarcerada.
(E) Oclusão intestinal por bridas.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 78 anos que vem ao SU por vómitos e tumefação dolorosa na
região inguinocrural de início súbito, já com história de desconforto na região.
(A) Hérnia crural encarcerada. – É a opção correta. Estamos perante um caso de

uma mulher de 78 anos que vem ao SU por vómitos acastanhados e dor na região
inguinocrural com início súbito há 6h e história de desconforto ocasional na raiz da
coxa esquerda. Ao exame físico o abdómen está distendido e apresenta uma tumefação
na região inguinal esquerda. Tendo em conta o quadro, o mais provável é tratar-se de
uma hérnia encarcerada a condicionar uma oclusão intestinal baixa e, tendo em conta
o facto de ser mulher, o mais provável é ser crural. Ainda assim, apesar de a hérnia
crural ser mais frequente nas mulheres do que nos homens, a verdade é que no global
a hérnia inguinal é mais prevalente do que a crural.
(B) Hérnia do obturador encarcerada. – Apesar de poder justificar a clínica descrita na vinheta,
não seria a o diagnóstico mais frequente.
(C) Hérnia inguinal direta encarcerada. – Apesar de poder justificar a clínica descrita na vinheta,
(D) Hérnia inguinal indireta encarcerada. – Apesar de poder justificar a clínica descrita na vinheta,
(E) Oclusão intestinal por bridas. – Apesar de ser uma das causas mais frequentes de oclusão
intestinal, tal como as hérnias da parede abdominal, e apesar de haver antecedentes pessoais
cirúrgicos, tendo em conta a tumefação da região inguinal e dor associada, este diagnóstico não
seria o mais provável.
Objetivo educacional: Numa doente com história de desconforto na raiz da coxa que inicia de
forma súbita um quadro de vómitos acastanhados e dor na região inguinocrural com tumefação
e distensão abdominal associadas, o mais provável é tratar-se de uma hérnia encarcerada, mais
provavelmente crural tendo em conta que é do sexo feminino.

Abdómen agudo - A
PNA 2020
275. Uma mulher de 82 anos, acamada, é trazida ao serviço de urgência por desenvolvimento
progressivo de vómitos, paragem da emissão de fezes e distensão abdominal desde há dois dias. A
história médica revela diabetes mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral
aos 76 anos. A medicação habitual inclui metformina, furosemida, digoxina, gabapentina e opioide
transdérmico por dor crónica. O exame físico revela marcada distensão abdominal, timpanismo,
ausência de ruídos peristálticos e discreta dor à palpação abdominal, sem sinais de irritação peritoneal.
Os resultados dos estudos analíticos revelam
Soro Sangue
Sódio 130 mEq/L
Potássio 3,0 mEq/L
O raio-X abdominal simples em decúbito mostra distensão marcada do cólon direito e do

colón transverso.
(A) Prescrever fluidoterapia endovenosa.
(B) Prescrever neostigmina oral.
(C) Solicitar colonoscopia.
(D) Solicitar retosigmoidoscopia rígida.
(E) Solicitar TC abdominal com contraste
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 82 anos, acamada, sob terapêutica com opioide transdérmico,
que vem ao SU por quadro de vómitos, paragem de emissão de fezes e distensão abdominal desde
há 2 dias, com alterações hidroeletrolíticas e creatinina elevada no estudo analítico.
(A) Prescrever fluidoterapia endovenosa. – É a opção correta. Estamos perante um caso

de uma mulher de 82 anos, acamada, sob terapêutica com opioide transdérmico, que
vem ao SU por quadro progressivo de vómitos, paragem de emissão de fezes e distensão
abdominal desde há 2 dias. Ao exame físico tem uma distensão abdominal marcada,
timpanismo, ausência de ruídos peristálticos e discreta dor à palpação. No estudo
analítico, evidencia-se alterações hidroeletrolíticas como hiponatremia, hipocalemia
e hipocalcemia e uma creatinina elevada de 3,5 (sem antessentes de doença renal
crónica). O raio-X abdominal simples mostra distensão marcada do cólon direito e
transverso. Tendo em conta o quadro, o mais provável é estarmos perante um caso de
oclusão intestinal baixa, para a qual há vários possíveis fatores contribuintes (diabetes
mellitus, terapêutica com opioide, ser acamada, alterações hidroeletrolíticas). Embora
não haja informação suficiente para inferir sobre o grau de hidratação da doente, tendo
em conta o contexto e a elevação da creatinina sem antecedentes de doença renal crónica,
o que mais provável está a acontecer é um quadro de desidratação (pela diminuição

da ingesta e perda de fluidos para o 3º espaço no contexto da oclusão intestinal) a
condicionar uma provável lesão renal aguda. Tendo isso em conta, o próximo passo
mais adequado seria corrigir a causa da lesão renal aguda, hidratando a doente com
fluidoterapia endovenosa, e só depois investigar e tratar a causa da oclusão intestinal.
De acrescentar ainda que a terapêutica de uma oclusão intestinal, pelo menos numa
fase inicial, baseia-se sobretudo em medidas conservadoras, como a fluidoterapia e
bowel rest.
(B) Prescrever neostigmina oral. – Apesar de ser o tratamento de escolha em caso de oclusão do
cólon funcional sem causa secundária aparente, não só não seria a medida prioritária nesta doente,
como também seria necessário primeiro pesquisar a causa da oclusão intestinal.
(C) Solicitar colonoscopia. – Embora seja um exame que permite estabelecer o diagnóstico de
possíveis etiologias de oclusão intestinal baixa, como neoplasia, não só não seria a medida prioritária
nesta doente, como também este exame não deveria ser realizado durante um episódio agudo por
possíveis complicações associadas, como perfuração intestinal.
(D) Solicitar rectosigmoidoscopia rígida. – Apesar de, tal como a colonoscopia, poder ser
útil para o diagnóstico de possíveis etiologias de oclusão intestinal, não seria a medida mais
prioritária nesta doente. Além disso, apesar de ter menor risco de perfuração intestinal
associado, não permite observar o cólon além do segmento sigmoide e, neste caso, a
localização da obstrução parece ser mais proximal.
(E) Solicitar TC abdominal com contraste. – Embora seja um exame muito informativo, requisitado
várias vezes no contexto de abdómen agudo e pudesse ajudar na pesquisa da etiologia da oclusão
intestinal, não só não seria a medida prioritária nesta doente, como também seria uma medida
deletéria, tendo em conta o facto de o uso de contraste poder agravar a função renal que já está,
neste caso, afetada.
Objetivo educacional: Num doente com um quadro sugestivo de oclusão intestinal a condicionar
provável desidratação com alterações hidroeletrolíticas e lesão renal aguda pré-renal, o passo
seguinte mais adequado é iniciar fluidoterapia via endovenosa. Só posteriormente é que deveria ser
feita a pesquisa etiológica e estratificação da gravidade do quadro.
PNA 2020
276. Uma mulher de 50 anos vem ao serviço de urgência por dor abdominal tipo cólica, náuseas e
vómitos fecaloides com 24 horas de evolução. Refere que não tem tido emissão de gases ou fezes nas
últimas 48 horas. A história médica revela histerectomia há sete anos devido a hemorragia uterina
anómala por miomas uterinos. Apresenta sensibilidade significativa à palpação dos quadrantes
inferiores do abdómen. O exame físico revela distensão abdominal e a auscultação abdominal revela
ruídos intestinais hipoativos de tom metálico.
(A) Pedir colaboração do serviço de gastrenterologia.
(B) Preparar a doente para exploração cirúrgica.
(C) Requisitar ecografia abdominal.
(D) Requisitar estudo baritado do trânsito esófago-gastro-duodenal.
(E) Requisitar sigmoidoscopia fibroendoscópica.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 50 anos, com antecedentes cirúrgicos de histerectomia, que
vem ao SU por dor abdominal tipo cólica, náuseas e vómitos fecaloides com 24h de evolução e
ausência de emissão de gases ou fezes desde há 48h, com abdómen distendido e ruídos intestinais
hipoativos de tom metálico.
(A) Pedir colaboração do serviço de gastroenterologista. – Tendo em conta a principal hipótese

diagnóstica de oclusão intestinal por brida, trata-se de uma doente cirúrgica, pelo que pedir
colaboração do serviço de gastroenterologia não faria sentido.
(B) Preparar a doente para exploração cirúrgica. – É a opção correta. Estamos perante
um caso de uma mulher de 50 anos, com antecedentes cirúrgicos de histerectomia,
que vem ao SU por dor abdominal tipo cólica, náuseas e vómitos fecaloides com 24h
de evolução e ausência de emissão de gases ou fezes desde há 48h. O exame abdominal
revela distensão abdominal, ruídos intestinais hipoativos de toma metálico e
sensibilidade significativa à palpação dos quadrantes inferiores do abdómen. Tendo
isto em conta, o mais provável é tratar-se de um caso de oclusão intestinal por
bridas. Apesar de a abordagem de um doente com oclusão intestinal passar primeiro
por medidas conservadoras como hidratação via endovenosa, bowel rest e eventual
descompressão com sonda nasogástrica, na ausência de resolução do quadro com as
mesmas ou em caso de agravamento clínico, é necessária exploração cirúrgica para
correção da causa. Posto isto, das opções apresentadas a alínea “Preparar a doente
para exploração cirúrgica.” seria a mais adequada.
(C) Requisitar ecografia abdominal. – Tendo em conta a principal hipótese diagnóstica de oclusão
intestinal por brida, este exame não seria útil pois a provável distensão maciça das ansas intestinais
impossibilitaria a observação do foco ou etiologia da obstrução.
(D) Requisitar estudo baritado do trânsito esófago-gastro-duodenal. – Embora seja um exame que
pudesse ser útil para confirmar uma obstrução e local da mesma, seria um erro a sua requisição
por o contraste baritado, em caso de perfuração de víscera oca, poder desencadear uma peritonite.
Tendo em conta a provável distensão intestinal, a administração de contraste iria agravar a
acumulação de conteúdo a montante e aumentar o risco de perfuração. Assim, a pedir este exame,
deveria ser feito com gastrografina e não contraste baritado.
(E) Requisitar sigmoidoscopia fibroendoscópica. – Apesar de ser um exame que permite diagnosticar
algumas das possíveis causas de oclusão intestinal, como neoplasia, e apesar de ainda não conhecermos
o local de obstrução, tendo em conta os antecedentes cirúrgicos o mais provável é tratar-se uma
oclusão intestinal por brida, que é habitualmente alta. Assim, este exame não seria provavelmente útil
neste caso, ainda para mais porque só permite observar o cólon até ao segmento sigmoide.
Objetivo educacional: Perante um doente com um quadro sugestivo de oclusão intestinal por bridas,
o mais adequado caso as medidas conservadoras não mostrem ser suficientes é prepará-lo para
abordagem cirúrgica.

PNA 2020
277. Uma mulher de 55 anos recorre ao serviço de urgência por dor epigástrica intensa de início
súbito há cerca de quatro horas. Refere que a dor iniciou após a ingestão de vários cocktails e
costeleta de porco ao jantar. Desde então, sente náuseas e teve vários episódios de vómitos,
sem sangue. Ela nega episódios anteriores semelhantes. A história médica revela cirurgia por
gravidez ectópica há 30 anos. Os sinais vitais são temperatura 38,5°C, frequência cardíaca 100/
min, frequência respiratória 14/min e pressão arterial 100/60 mm Hg. A auscultação cardíaca e
pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. A palpação abdominal revela dor e
espasmo muscular na região epigástrica. Não se auscutam ruídos hidroaéreos. O raio-X abdominal
em pé mostra uma pequena quantidade de ar livre sob o hemidiafragma direito.
(A) Avaliar as concentrações séricas de amilase e lipase.
(B) Avaliar os valores de hemoglobina e hematócrito.
(C) Preparar para endoscopia digestiva alta.
(D) Referenciar para observação por um cirurgião geral.
(E) Solicitar trânsito gastrointestinal com gastrografina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 55 anos que vem ao SU por dor epigástrica intensa de início
súbito há cerca de 4h, com náuseas e vómitos associados, T 38.5ºC, dor e espasmo muscular na
região epigástrica, sem ruídos hidroaéreos à auscultação e achados sugestivos de pneumoperitoneu
no raio-X abdómen de pé.
(A) Avaliar as concentrações séricas de amilase e lipase. – O doseamento destas enzimas é pedido
quando se suspeita de pancreatite aguda, sendo a sua elevação um dos critérios de diagnóstico.
Apesar de a pancreatite aguda também se poder apresentar por dor epigástrica, náuseas e vómitos,
habitualmente esta não tem um início súbito, não é tão intensa, não dá sinais de irritação peritoneal
e não explica os achados no raio-X abdómen. Esta não seria a hipótese diagnóstica mais provável
e esta doente precisa de intervenção cirúrgica imediata.
(B) Avaliar os valores de hemoglobina e hematócrito. – Embora fosse relevante a sua avaliação em
caso de suspeita de hemorragia, não só esta não é a principal hipótese a considerar como também
estes poderiam não estar alterados numa fase aguda.
(C) Preparar para endoscopia digestiva alta. – Embora seja o exame de eleição para diagnóstico
da provável causa desta perfuração de víscera oca, a úlcera péptica, em caso de perfuração a
condicionar peritonite, é necessária uma exploração cirúrgica imediata.
(D) Referenciar para observação por um cirurgião geral. – É a opção correta. Estamos
perante um caso de uma mulher de 55 anos que vem ao SU por dor epigástrica intensa
de início súbito há cerca de 4h, após ingestão de várias bebidas alcoólicas e refeição
pesada, com náuseas e vómitos associados, sem sangue. Ao exame físico, tem febre (T
38.5ºC), hipotensão (100/60 mm Hg) e há dor e espasmo muscular na região epigástrica,
sem ruídos hidroaéreos à auscultação. O raio-X abdominal em pé mostra achados
compatíveis com pneumoperitoneu. Tendo isto em conta, o mais provável é tratar-se
de um caso de perfuração de víscera oca, provavelmente de úlcera péptica, a mais
frequente, a condicionar peritonite. Perante uma perfuração de víscera oca com sinais
de peritonite associados, todos os doentes, após abordagem inicial com estabilização
hemodinâmica e outras medidas como bowel rest, devem ser submetidos de forma

imediata a exploração e correção cirúrgicas. Assim, o próximo passo mais adequado
seria “Referenciar para observação por um cirurgião geral.”
(E) Solicitar trânsito gastrointestinal com gastrografina. – Apesar de ser um exame que permitisse
confirmar uma perfuração e ver se seria contida ou não, em caso de dúvidas, e este fosse o contraste
indicado, sem risco de peritonite associado, perante os achados no raio-X abdómen e perante os
sinais de peritonite, esta doente tem indicação para exploração cirúrgica imediata.
Objetivo educacional: Num doente com início súbito de epigastralgia em que o raio-X do
abdómen de pé mostra achados compatíveis com pneumoperitoneu, o mais provável é tratar-se
de uma perfuração de víscera oca. Tendo já sinais de peritonite, o mais adequado é exploração e
correção cirúrgicas o mais rapidamente possível
Trauma - A
PNA 2020
278. Uma mulher de 30 anos é trazida ao serviço de urgência devido a ferida por facada no
hemitórax direito, 4.º espaço intercostal na linha médio-clavicular. Os sinais vitais são temperatura
37°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 80/min e pressão arterial 120/70 mm
Hg. Ao exame físico apresenta-se sem sinais de dificuldade respiratória. Os sons respiratórios estão
presentes e são simétricos bilateralmente. Verifica-se uma laceração de 3 cm no hemitórax direito,
sem hemorragia ativa. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico inicial mais adequado?
(A) Cintigrafia de ventilação-perfusão pulmonar.
(B) Ecografia do tórax.
(C) Lavagem peritoneal.
(E) TC do tórax.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 30 anos que vem ao SU no contexto de traumatismo perfurante
por arma branca no hemitórax direito.
(A) Cintigrafia de ventilação-perfusão pulmonar. – Este exame costuma estar reservado para
casos em que se suspeita de tromboembolismo pulmonar, mas a angio-TC de tórax não pode ser
realizada ou não permitiu confirmar o diagnóstico, mantendo-se a suspeita. Não seria um exame a
pedir perante um traumatismo perfurante do tórax.
(B) Ecografia do tórax. – Embora seja um exame acessível e útil sobretudo no estudo da patologia
pleural, não seria o mais informativo num caso de traumatismo perfurante do tórax e, como tal,
não seria o mais adequado pelo menos como exame inicial.
(C) Lavagem peritoneal. – Apesar de a partir do 4ºEIC um traumatismo perfurante do tórax poder
atingir também algum conteúdo da cavidade abdominal, nada no exame físico é sugestivo disso,
e mesmo que se suspeitasse de hemorragia intra-abdominal o exame inicial mais adequado seria a
ecografia como parte do eco-FAST, ficando a lavagem peritoneal reservada para casos em que esta
foi inconclusiva.

(D) Raio-X do tórax. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma mulher
de 30 anos que vem ao SU no contexto de ferida por arma branca no 4º EIC linha
medioclavicular do hemitórax direito, com laceração de 3 cm, sem hemorragia
ativa. Sinais vitais dentro da normalidade e sem outras alterações no exame físico.
Perante um traumatismo perfurante do tórax, o exame de diagnóstico inicial mais
adequado é um raio-X do tórax.
(E) TC do tórax. – Embora seja um exame com maior acuidade do que o raio-X do tórax e que
pode fazer sentido nesta doente a posteriori, não está tão disponível, não é tão rápido e não deve
ser feito, sobretudo em caso de trauma, antes de garantir a estabilidade hemodinâmica da doente e
excluir a necessidade de intervenção imediata.
Objetivo educacional: Num doente que vem por traumatismo perfurante do tórax, na ausência de
hemorragia ativa ou instabilidade hemodinâmica, o exame inicial mais adequado é raio-X do tórax.
PNA 2021
279. Um homem de 38 anos, vítima de acidente de motociclo, é trazido ao serviço de urgência
por uma equipa dos bombeiros, imobilizado em plano duro e com colar cervical. Na admissão
apresenta respiração ruidosa e fratura exposta do fémur direito. O doente está com máscara de O2
(15 L/min; 100 %) mas não tem acessos. Quando estimulado não obedece a ordens. À estimulação
dolorosa não produz resposta verbal e não abre os olhos, mas localiza a dor. Os sinais vitais são
temperatura axilar 35,9°C, frequência respiratória 26/min, frequência cardíaca 100/min e pressão
arterial 88/42 mm Hg.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na abordagem inicial deste doente?
(A) Cateterizar veia e iniciar fluidos.
(B) Intubar com tubo orotraqueal.
(C) Realizar ecografia abdominal.
(D) Realizar tomografia do crânio.
(E) Reduzir e imobilizar a fratura do membro.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 38 anos, vítima de acidente de motociclo, é trazido ao SU e,
quando estimulado, não obedece a ordens e, à estimulação dolorosa, não produz resposta verbal e
não abre os olhos, mas localiza a dor.
(A) Cateterizar veia e iniciar fluidos. – Apesar de estarmos perante um caso de um doente
hemodinamicamente instável, com uma PA 88/42 mm Hg e FC 100 bpm, que necessita de expansão
volémica com fluidoterapia, segundo a abordagem ABCDE temos um passo prioritário antes, que
é garantir a via aérea. Para tal, neste doente com GCS de 7, é necessária intubação.
(B) Intubar com tubo orotraqueal. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um
homem de 38 anos, vítima de acidente de motociclo, é trazido ao serviço de urgência,
apresentando à admissão respiração ruidosa. Quando estimulado não obedece a
ordens, à estimulação dolorosa não produz resposta verbal e não abre os olhos, mas
localiza a dor. Posto isto, conseguimos perceber que na escala AVPU (alert, verbal,
pain, unresponsive), uma escala mais simples e rápida de aplicar, estamos ao nível do
P, a partir do qual inclusive deve ser feita intubação porque corresponde a um Glasgow
Coma Score (GCS) máximo de 8. Aplicando a GCS, no que toca à abertura dos olhos,
resposta verbal e resposta motora, estamos perante um total de 7 (1 + 1 + 5), portanto
com indicação para intubação. De reforçar que garantir a via aérea é o primeiro passo
ao abordar um doente com trauma (ABCDE), logo o próximo passo mais adequado
seria intubar com tubo orotraqueal.

(C) Realizar ecografia abdominal. – Apesar de estarmos perante um caso de um doente vítima
de acidente hemodinamicamente instável, com uma PA 88/42 mm Hg e FC 100 bpm, portanto
provavelmente com um choque hipovolémico no contexto de hemorragia, sendo necessárias a
identificação da fonte e correção imediatas da mesma, segundo a abordagem ABCDE um outro
passo é prioritário. Uma vez no passo C e mesmo na presença já de uma possível fonte hemorrágica
(fratura do fémur), seria importante realizar uma eco-FAST, mais pertinente do que uma ecografia
abdominal num doente instável, para pesquisa de outras eventuais fontes hemorrágicas.
(D) Realizar tomografia do crânio. – Apesar de estarmos perante um caso de vítima de acidente de
motociclo com possíveis lesões intracranianas, não só seria imperativo primeiro garantir a via aérea
e estabilizar a doente segundo a abordagem ABCDE, não estando recomendada a realização de
exames como TC em doentes instáveis, como também a pesquisa e correção de lesões intracranianas
não é prioritária em relação a outros tipos de lesões como intratorácicas ou intraabdominais, dado
não serem ameaçadoras da vida no imediato.
(E) Reduzir e imobilizar a fratura do membro. – Apesar de estarmos perante um caso de uma
vítima de acidente de motociclo com fratura exposta do fémur, uma eventual fonte de hemorragia
massiva, com necessidade de redução e imobilização, segundo a abordagem ABCDE outro passo
seria prioritário (Airway) em relação ao passo Circulation.
Objetivo educacional: Num doente politraumatizado com um GCS inferior a 8, seguindo a

abordagem ABCDE, o passo inicial mais adequado é garantir a via aérea com intubação orotraqueal.
Artropatias degenerativas e mecânicas - A
PNA 2020
280. Um homem de 64 anos, construtor civil, vem à consulta por artralgias dos joelhos, mais intensas
à direita, de evolução progressiva nos últimos três meses. Refere ainda claudicação da marcha e
incapacidade para desempenhar a sua atividade laboral. A história médica revela neoplasia gástrica
há 10 anos, tratada com resseção gástrica. Ele não faz medicação e nega consumo de tabaco. Tem
hábitos etílicos marcados (80 g/dia). Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória
14/min, frequência cardíaca 73/min e pressão arterial 138/72 mm Hg. Ao exame físico apresenta
dor de intensidade 6/10 na mobilização ântero-posterior do joelho direito e 4/10 no joelho esquerdo.
O restante exame físico e resultados dos estudos analíticos encontram-se dentro dos parâmetros de
normalidade. O raio-X dos joelhos mostra diminuição da interlinha interarticular, afilamento da
camada perióstica, esclerose subcondral e osteofitose da superfície articular, bilateralmente.
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para as alterações radiológicas?
(A) Artrite reativa.
(B) Condromalácia.
(C) Lesões metastáticas.
(D) Osteoartrose.
(E) Osteoporose.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 64 anos, construtor civil, que vem à consulta por artralgias
progressivas nos joelhos, sobretudo durante a marcha ou desempenho da sua atividade laboral, com
diminuição da interlinha interarticular, afilamento da camada perióstica, esclerose subcondral e
osteofitose da superfície articular no raio-X dos joelhos.
(A) Artrite reativa. – Embora seja um diagnóstico mais frequente no sexo masculino e envolva
frequentemente as articulações dos membros inferiores, habitualmente surge numa idade
mais jovem, após uma infeção gastrointestinal ou genitourinária, com artralgias com padrão
inflamatório e costuma haver manifestações extra-articulares particularmente mucocutâneas.
Além disso, este diagnóstico não explicaria os achados no raio-X pelo menos numa fase inicial,
muito sugestivos de osteoartrose.
(B) Condromalácia. – Apesar de ser uma possível causa de gonalgias mecânicas, não é tão frequente
e habitualmente surge em idade mais jovem, localiza-se sobretudo na região anterior do joelho e
não dá praticamente alterações no raio-X dos joelhos.
(C) Lesões metastáticas. – Apesar de poder ser uma causa de gonalgias crónicas e haver antecedentes
de neoplasia gástrica, a localização nos joelhos não é a mais típica e os achados no raio-X não são
compatíveis com lesões blásticas ou líticas, mas sim com osteoartrose.
(D) Osteoartrose. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um homem de

64 anos, construtor civil, que vem à consulta por artralgias progressivas dos joelhos,
mais intensas à direita, desde há 3 meses, com dificuldade na marcha e desempenho
da sua atividade laboral. Ao exame físico, tem dor à mobilização de ambos os joelhos,
mais intensa à direita, sem outras alterações, e o raio-X dos joelhos mostra diminuição
da interlinha interarticular, afilamento da camada perióstica, esclerose subcondral e
osteofitose da superfície articular, bilateralmente. Tendo em conta a idade do doente,
a sua atividade profissional, o padrão mecânico das artralgias crónicas e os achados
no raio-X, o mais provável é tratar-se de um caso de osteoartrose. Não só é das causas
mais frequentes de artralgias, como também a localização nos joelhos é das mais
comuns e resulta habitualmente do uso repetido das articulações. De relembrar que
o diagnóstico é clínico, mas que os exames complementares, como o raio-X podem
ajudar a apoiar o mesmo, e que embora frequentemente embora bilateral é assimétrico.
(E) Osteoporose. – É uma patologia silenciosa, na medida em que até causar uma fratura não tem
sintomas associados, pelo que tendo em conta a clínica de artralgias crónicas e os achados no raio-X
não seria o mais provável. Além disso, num homem sem outros fatores de risco exceto consumo
alcoólico, habitualmente não surge antes dos 75 anos (idade recomendada pra realizar rastreio).
Objetivo educacional: Num doente com artalgias dos joelhos crónicas, sobretudo durante a
marcha e com um raio-X a mostrar diminuição da interlinha interarticular, afilamento da camada
perióstica, esclerose subcondral e osteofitose da superfície articular, o mais provável é tratar-se de
um caso de osteoartrose. De relembrar que o seu diagnóstico é clínico.

Osteoporose - A
PNA 2019
281. Uma mulher de 52 anos de idade, com hipertensão arterial bem controlada, regressa ao
consultório para reavaliação periódica. Encontra-se atualmente medicada com atenolol, aspirina e
vitamina E. Refere que uma amiga teve uma fratura da anca há três semanas e que se encontra
preocupada com o seu próprio risco de osteoporose. Está em menopausa há quatro anos. A doente
segue uma dieta hipolípidica. É fisicamente ativa embora não pratique exercício físico. Tem 173 cm
de altura e pesa 63,5 kg; IMC 21 kg/m2. Os sinais vitais são frequência cardíaca 64/min e pressão
Qual dos seguintes exames é o mais adequado para o estudo de osteoporose nesta paciente?
(A) Densitometria óssea do colo do fémur.
(B) Determinação da concentração sérica de cálcio.
(C) Determinação da concentração sérica da fosfatase alcalina.
(D) Determinação da taxa de excreção urinária de hidroxiprolina.
(E) TC da coluna lombar.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 52 anos na pós-menopausa que vem à consulta de
reavaliação, mostrando-se preocupada com o risco de osteoporose.
(A) Densitometria óssea do colo do fémur. – É a opção correta. Estamos perante um
caso de uma mulher de 52 anos em pós-menopausa há 4 anos que vem à consulta
de reavaliação, mostrando-se preocupada com o seu próprio risco de osteoporose.
Embora na pós-menopausa não tem nenhum fator de risco para osteoporose, pelo
que não tem indicação para fazer rastreio de osteoporose com densitometria óssea.
Ainda assim, a pergunta questiona “Qual dos seguintes exames é o mais adequado
para o estudo de osteoporose nesta paciente?”, sendo o melhor método (segundo a
bibliografia, o método que oferece melhores garantias de precisão) quer nesta doente
quer em qualquer pessoa para estudo desta patologia, a densitometria óssea tanto no
colo do fémur como coluna lombar.
(B) Determinação da concentração sérica de cálcio. – Embora seja um doseamento importante no
estudo de causas secundárias de osteoporose, nomeadamente hiperparatiroidismo, não é útil no
diagnóstico de osteoporose, pois mais frequentemente está normal.
(C) Determinação da concentração sérica da fosfatase alcalina. – Apesar de ser uma análise útil
no diagnóstico de doença de Paget, uma possível causa de osteoporose secundária, frequentemente
está normal na osteoporose, não tendo utilidade para o seu diagnóstico.
(D) Determinação da taxa de excreção urinária de hidroxiprolina. – Trata-se de um marcador de

remodelação óssea que não está validado na prática clínica.
(E) TC da coluna lombar. – Embora pudesse revelar achados sugestivos de fratura, cujo risco
está aumentado na osteoporose, ou mesmo imagem a revelar uma eventual diminuição da massa
óssea, não só não permitiria estabelecer o diagnóstico de osteoporose, como na suspeita de fraturas
osteoporóticas da coluna o primeiro exame a realizar é radiografia simples.

Objetivo educacional: O exame mais adequado para estudo de osteoporose é a densitometria óssea.
PNA 2021
282. Uma mulher de 51 anos, secretária numa administração hospitalar, sedentária, vem ao
consultório médico por lombalgia crónica. Ela traz os resultados de densitometria óssea, solicitada
para estudo de eventual osteoporose pós-menopausa. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo
e não faz medicação habitual. A menopausa cirúrgica ocorreu aos 48 anos. Os sinais vitais são
temperatura 36ºC, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 73/min e pressão arterial
138/72 mm Hg. O exame físico e os resultados dos estudos analíticos encontram-se dentro dos
parâmetros de normalidade. Os exames radiológicos da coluna vertebral não mostram alterações
degenerativas. A densitometria óssea mostra score T ˗ 2,0 (coluna) e ˗ 1,6 (colo do fémur) com WHO
FRAX a 10 anos com probabilidade de fratura da anca = 0,9 %.
(A) Densitometria óssea anual.
(B) Doseamento anual de cálcio.
(C) Prescrição de bifosfonatos.
(D) Prescrição de denosumab.
(E) Prescrição de exercício físico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 51 anos pós-menopausa, sem achados radiológicos de fratura
de fragilidade, com densitometria óssea a revelar um score T ˗ 2,0 (coluna) e ˗ 1,6 (colo do fémur)
com WHO FRAX a 10 anos com probabilidade de fratura da anca = 0,9 %.
(A) Densitometria óssea anual. – Estamos perante valores de score T ˗ 2,0 (coluna) e ˗ 1,6 (colo
do fémur), compatíveis com osteopénia. Segundo as guidelines da DGS, em caso de osteopenia o
intervalo de tempo entre densitometrias ósseas deve ser de 5 anos e não anual.
(B) Doseamento anual de cálcio. – Apesar de estarmos perante um caso de osteopenia, devendo ser
feita pesquisa de causas de secundárias, como por exemplo doseamento de cálcio para exclusão de
hiperparatiroidismo, não está recomendada repetição do doseamento anual, devendo a vigilância
da osteoporose ser feita com densitometria óssea neste caso ao fim de 5 anos.
(C) Prescrição de bifosfonatos. – Apesar de os bifosfonatos serem a primeira linha para tratamento
na osteoporose, esta doente não tem indicação para tal.
(D) Prescrição de denosumab. – Como explicado anteriormente, esta doente não tem indicação
para tratamento.
(E) Prescrição de exercício físico. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma
mulher de 51 anos, sedentária, que foi submetida a densitometria óssea para estudo de
osteoporose pós-menopausa que revelou um score T ˗ 2,0 (coluna) e ˗ 1,6 (colo do fémur)
com WHO FRAX a 10 anos com probabilidade de fratura da anca = 0,9 %. Os exames
radiológicos da coluna vertebral não revelaram alterações degenerativas. Segundo as
guidelines da DGS, mulheres pós-menopausa com <65 anos devem receber tratamento
para a osteoporose em caso de história de fratura de fragilidade prévia ou se tiverem
fatores de risco e um score T <-2,0. Não tendo esta mulher nenhum fator de risco
para osteoporose nem antecedentes de fratura de fragilidade, não há indicação para
receber tratamento com bifosfonatos ou denosumab, ainda assim tendo em conta os
valores compatíveis com osteopénia, devem ser recomendadas medidas de prevenção

como prática de exercício físico, sobretudo numa doente sedentária. De acrescentar
que a prática de exercício físico está recomendada para todas as pessoas, salvo raras
exceções. A lombalgia crónica da doente provavelmente terá outra etiologia que não
fratura osteoporótica.
Objetivo educacional: Numa doente na pós-menopausa com valores compatíveis com osteopénia
na osteodensitometria mas sem fatores de risco para osteoporose e sem história de fratura
de fragilidade prévia, o que está recomendado são medidas de prevenção, como prática de
exercício físico.
Endocrinológica
Neoplasias da mama - A
PNA 2019
283. Uma mulher de 43 anos de idade, casada, regressa ao consultório médico duas semanas
após uma mamografia de rastreio. O exame revelou uma área de densidade tecidular com
microcalcificações, com 3,5 cm nos quadrantes externos da mama esquerda. Menarca aos 12 anos,
quatro gravidezes prévias e três filhos. Os ciclos menstruais são regulares. A avó materna teve
cancro da mama aos 63 anos, encontrando-se viva e bem de saúde. Não fuma nem bebe bebidas
alcoólicas e não faz contraceção. Bom estado geral. Ao exame físico nota-se uma zona endurecida,
com edema e retração cutânea, com aproximadamente 5 cm × 6 cm na mama esquerda. Na axila
esquerda, detetam-se três adenomegalias, medindo entre 1 cm e 1,5 cm.
Qual dos seguintes é o passo inicial mais adequado?
(A) Biópsia ganglionar axilar.
(B) Biópsia por agulha grossa da massa mamária.
(C) Cefuroxima oral.
(D) Ecografia mamária.
(E) Mastectomia radical modificada
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 43 anos, apresenta uma mamografia com evidência de
“microcalcificações, com 3,5 cm nos quadrantes externos da mama esquerda”. Do exame objetivo
destaca-se alterações sugestivas de malignidade: zona endurecida e edemaciada, retração cutânea
e adenopatias supracentimétricas. Assim sendo, estamos perante uma situação com elevada
suspeita de malignidade.
(A) Biópsia ganglionar axilar. – O envolvimento ganglionar nesta doente deve-se, muito
provavelmente, à disseminação ganglionar de uma neoplasia da mama. Contudo, ainda não temos
a confirmação de se tratar de uma neoplasia (ausência de avaliação anatomo-patológica da lesão)
pelo que, não faz sentido que o próximo passo a realizar seja referente a estadiamento loco-regional.
(B) Biópsia por agulha grossa da massa mamária. – É a opção correta. – A doente
apresenta uma lesão na mama com clínica e imagem suspeitas de malignidade. A
neoplasia da mama deve ser abordada tendo em conta uma avaliação tripla (clínica +
imagiologia + histologia). Assim, o próximo passo é caracterizar histologicamente a
lesão com material adquirido por biópsia.

(C) Cefuroxima oral. – O cefuroxima é um antibiótico beta-lactâmico mais concretamente uma
cefalosporina de 2ª geração. A ausência de clínica compatível com uma infeção do tecido mamário
ou outra faz com que não faça sentido que o próximo passo seja iniciar antibioterapia. Neste caso, as
alterações ao exame objetivo são muito provavelmente justificadas pela presença de uma neoplasia.
(D) Ecografia mamária. – Esta opção também estaria correta segundo as NOCs. De facto, as normas
referem que deve ser realizada mamografia e ecografia na presença de alterações morfológicas
como a retração cutânea. A ecografia mamária funciona como complemento da mamografia
sendo, na prática clínica, realizada em quase todos os casos. Contudo, não seria fundamental para
o diagnóstico pelo que como opção mais correta foi seleccionada a opção (B).
(E) Mastectomia radical modificada. – É um dos tratamentos possíveis da neoplasia da mama.

Contudo, neste caso, apesar de altamente provável, ainda não temos a confirmação de se tratar de
uma neoplasia. Assim sendo, não faz sentido que o próximo passo a realizar seja este.
Objetivo educacional: Perante uma doente com clínica e imagem sugestivas de malignidade como
microcalcificações na mamografia, adenopatias à palpação, retracção cutânea ou endurecimento
da pele deve ser realizada uma biópsia por agulha grossa da lesão mamária. Deve-se obter um
diagnóstico anatomo-patológico antes de realizar o estadiamento e/ou o tratamento da lesão.
Respiratória
Neoplasias da mama - A
PNA 2020
284. Uma mulher de 37 anos, de origem africana, vem ao centro de saúde para consulta de vigilância.
Ela está preocupada porque a sua mãe teve diagnóstico de cancro da mama antes da menopausa,
aos 47 anos. Ela não tem outros familiares com o mesmo diagnóstico. Nega consumo de álcool ou
tabaco e não faz medicação habitual. A citologia cervicovaginal realizada anteriormente é normal.
Há dois anos, surgiu um cisto volumoso na mama direita, que foi confirmado por ecografia e
mamografia e que resolveu espontaneamente. Os sinais vitais e exame físico encontram-se dentro
Qual das seguintes alternativas é o método mais adequado para o rastreio de cancro de mama
nesta mulher?
(A) Análise imediata do gene BRCA-1.
(B) Ecografia mamária anual.
(C) Exame físico mamário bianual.
(D) Mamografia anual a partir dos 40 anos.
(E) RM mamária.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 37 anos, saudável, sem antecedentes pessoais relevantes,
antecedente familiar relevante: mãe com diagnóstico de cancro da mama aos 47 anos. Assim sendo,
é essencial modificar a estratégia a utilizar no rastreio de cancro da mama nesta doente.
(A) Análise imediata do gene BRCA-1. – A mutação no gene BRCA-1 associa-se a uma maior
susceptibilidade de desenvolver neoplasia mama (risco vitalício 85%). Contudo, esta análise não é
adequada como método de rastreio do cancro da mama.

(B) Ecografia mamária anual. – A ecografia não constitui um exame de rastreio de cancro da
mama. A ecografia é usada como complemento por exemplo em mulheres com elevada densidade
mamária e/ou próteses mamárias.
(C) Exame físico mamário bianual. – O exame físico mamário não é adequado como método de
rastreio do cancro da mama. Contudo, pode ser utilizado em combinação com exames de imagem
nas mulheres com risco elevado (exemplo: portadoras de mutação gene BRCA).
(D) Mamografia anual a partir dos 40 anos. – É a opção correta. – Trata-se de uma doente
com uma mãe com diagnóstico de cancro da mama aos 47 anos pelo que, apesar de
não ser considerada de risco elevado, deve iniciar rastreio mais cedo com mamografia
anual aos 40 anos ou 10 antes do caso mais jovem nos familiares diretos.
(E) RM mamária. – A RM mamária não tem papel no rastreio de mulheres com risco médio
sendo usada como exame complementar se necessário. Contudo, a RM tem interesse no rastreio
de doentes com risco elevado.
Objetivo educacional: O rastreio do cancro da mama está preconizado através da realização de

uma mamografia com periodicidade de 2 em 2 anos entre os 50 e os 69 anos. Em doentes com
antecedentes familiares de neoplasia da mama pré-menopausa, o rastreio deve ser iniciado mais
cedo (aos 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem na família) e com periodicidade anual.
Endocrinológica
Neoplasias da cabeça e pescoço (incluindo tiróide) - B
PNA 2019
285. Uma mulher de 36 anos de idade recorre ao consultório médico por apresentar formação nodular
indolor na região cervical anterior. É fumadora há 10 anos (10 UMA). Tem história de obesidade e
hipertensão arterial. Os sinais vitais estão dentro dos valores normais. O exame físico revelou uma
massa palpável no lobo esquerdo da tiroide. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros
de normalidade. A ecografia cervical revelou nódulo sólido do lobo esquerdo da tiroide, com 4,2 cm
de maior eixo. A citologia aspirativa de agulha fina é compatível com «tumor folicular».
Soro
Glucose 120 mg/dL
Colesterol total 270 mg/dL
TSH 4 µU/mL
T4 6 µg/dL
O hemograma não apresenta alterações relevantes.
Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado neste quadro clínico?
(A) Hormonoterapia supressiva.
(B) Lobectomia esquerda.
(C) Quimioterapia.
(D) Terapia com iodo radioativo.
(E) Tiroidectomia total.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Jovem, 36 anos, obeso, fumador e hipertenso, apresenta “tumor folicular”
diagnosticado por citologia de agulha fina (CAAF). Assim sendo, é essencial abordar esta lesão de
acordo com o Sistema de Classificação de Bethesda.
(A) Hormonoterapia supressiva. – Não é o tratamento a realizar na presença de uma CAAF compatível
com tumor folicular. Este tratamento é mais utilizado na neoplasia da mama e da próstata.
(B) Lobectomia esquerda. – É a opção correta. – Segundo os critérios de Bethesda, um

tumor folicular corresponde à categoria IV cuja abordagem é a lobectomia. Este é o
tratamento de eleição uma vez que > 80% das lesões foliculares na CAAF correspondem
a adenomas benignos.
(C) Quimioterapia. – Não é o tratamento inicial a realizar na presença de uma CAAF compatível
com tumor folicular. Para além disso, este tratamento é pouco usado no pós-operatório do carcinoma
folicular da tiróide (ao contrário do carcinoma anaplásico da tiróide).
(D) Terapia com iodo radioativo. – Não é o tratamento inicial a realizar na presença de uma CAAF
compatível com tumor folicular. Este tratamento é realizado no pós-operatório de carcinoma
folicular de modo a reduzir a recidiva e melhorar a sobrevida. Neste caso, a doente teria indicação
caso se revelasse um carcinoma folicular uma vez que o tumor tem > 4 cm.
(E) Tiroidectomia total. – Está recomendada a realização de lobectomia (vide Justificação:(B)).

Esta opção poderia ser ponderada em lesões foliculares com mais de 4 cm em idosos. De notar
que, segundo as recomendações da Associação Americana de tiróide de 2015, se > 4 cm pode ser
utilizada como 1ª linha a tiroidectomia (contudo, esta pergunta foi contestada no ano 2019 mas não
foi aceite pelos júris da prova).
Objetivo educacional: Recordar que o diagnóstico de carcinoma folicular da tiróide não pode
ser realizado só com a CAAF uma vez que é necessário a visualização da invasão da cápsula.
Reconhecer ainda a abordagem perante uma CAAF que apresente ‘tumor folicular’.
PNA 2020
286. Um homem de 70 anos vem ao consultório médico por massa no pescoço que notou há um
mês. Ele pensa que a massa está a aumentar. O exame físico mostra aumento dos lobos da tiroide e
múltiplos gânglios linfáticos cervicais com 1 cm a 2 cm de diâmetro.
(A) Bócio nodular.
(B) Carcinoma medular da tiroide.
(C) Doença de Graves.
(D) Cisto do canal tireoglosso.
(E) Tiroidite de Hashimoto.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 70 anos, com uma massa cervical correspondente a aumento
dos lobos da tiróide e múltiplos gânglios cervicais supracentimétricos com aumento progressivo
no último mês.

(A) Bócio nodular. – O bócio nodular é uma entidade mais frequente em > 60 anos e corresponde à
existência de vários nódulos que se tornam autónomos culminando numa clínica de hipertiroidismo,
que não está presente. Para além disso, não cursa com adenopatias.
(B) Carcinoma medular da tiroide. – É a opção correta. – Num idoso, a presença de

uma massa de crescimento rápido na tiróide associada a adenopatias cervicais tem
como diagnóstico mais provável tratar-se de uma neoplasia. A única opção que faz
referência a uma neoplasia é esta opção.
(C) Doença de Graves. – A doença de graves é mais comum em mulheres jovens (20-40 anos) e,
acompanha-se por sinais e sintomas de hipertiroidismo o que não se verifica neste quadro clínico
(de notar que nos idosos a tireotoxicose pode manifestar-se por apatia, também não verificada neste
caso). Para além disso, a doença de graves não cursa com adenopatias.
(D) Cisto do canal tireoglosso. – Esta entidade corresponde à anomalia congénita cervical mais
comum. Caracteriza-se por uma massa bem definida na linha média acima dos lobos tiroideus, e
não nestes, com movimento ascendente aquando a protusão da língua. Para além disso, não cursa
com adenopatias.
(E) Tiroidite de Hashimoto. – É uma entidade que cursa com hipotiroidismo cuja sintomatologia
não está presente. Para além disso, esta entidade não cursa com adenopatias.
Objetivo educacional: Na presença de uma massa no pescoço com aumento progressivo de tamanho
e múltiplos gânglios supracentimétricos deve-se suspeitar e excluir neoplasia.
Orgãos dos sentidos

Diplopia - B
Olho vermelho - B
PNA 2021
287. Uma mulher de 52 anos recorre ao serviço de urgência por diplopia com três dias de evolução.
Adicionalmente, refere cefaleia frontal, mais intensa no canto medial da órbita esquerda. A história
médica inclui dacriocistites agudas de repetição à esquerda e cirurgia aos seios perinasais, sem
complicações, há 20 anos. Os sinais vitais são temperatura 36,9°C, frequência respiratória 12/min,
frequência cardíaca 76/min e pressão arterial 155/72 mm Hg. O tónus muscular está mantido e é
simétrico. O restante exame neurológico, incluindo fundoscopia, encontra-se dentro dos parâmetros
de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado para confirmar o diagnóstico
mais provável?
(A) Eletromiografia.
(B) Estudo analítico, incluindo hemograma.
(C) Punção lombar.
(D) Raio-X dos seios perinasais.
(E) TC do crânio

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 52 anos, recorre ao SU por diplopia com 3 dias evolução associada
a cefaleia frontal, mais intensa no canto medial da órbita esquerda. Tem antecedentes pessoais de
dacriocistites agudas de repetição à esquerda e cirurgia aos seios perinasais. À observação médica,
está apirética, apresentando exame objetivo, incluindo exame neurológico, normal. Em suma, trata-
se então de um doente com antecedentes de cirurgia aos seios perinasais (que pode estar na génese de
lesões ao nível do ducto lacrimal que predisponham a dacriocistites de repetição) e de dacriocistites
agudas de repetição à esquerda, que vem com queixas de dor mais acentuada no canto medial da
órbita esquerda, o que nos faz pensar numa possível nova recorrência de uma dacriocistite aguda.
Associadamente, apresenta cefaleia frontal e diplopia, que, enquadrando na hipótese diagnóstica mais
provável, nos faz pensar numa expansão do processo infecioso a nível orbital.
(A) Eletromiografia. – No diagnóstico diferencial de uma diplopia, a eletromiografia (nomeadamente

do orbicular) seria um exame útil caso a nossa principal suspeita fosse uma Miastenia Gravis,
contudo não seria nunca o próximo passo mais adequado para confirmar o diagnóstico: antes
disso, um exame físico mais focado na avaliação da fatigabilidade muscular e um estudo analítico
com pedido de anticorpo anti-recetor da acetilcolina. Para além disso, não há dados no enunciado
que suportem esta hipótese diagnóstica: o doente não apresenta ptose; não apresenta padrão
intermitente característico, de agravamento ao final do dia/ quando doente está mais cansado; o
exame neurológico é normal.
(B) Estudo analítico, incluindo hemograma. – Um estudo analítico, incluindo hemograma, seria
um exame útil e importante de se pedir para avaliar a repercussão sistémica do quadro, porém não
no sentido de confirmar o diagnóstico mais provável, pelo que não É a opção correta.
(C) Punção lombar. – Seria um exame importante a pedir, caso estivéssemos perante uma suspeita
de Meningite Aguda, mas neste caso nunca seria o próximo passo, dado que o doente apresenta
sinais clínicos compatíveis com hipertensão intracraniana, o que obrigava a realizar um TC CE
antes. Para além disso, não há dados clínicos que suportem um diagnóstico de Meningite Aguda:
doente apirético, com exame objetivo normal.
(D) Raio-X dos seios perinasais. – Como explicado em cima, a hipótese diagnóstica mais provável
é a de uma expansão de processo infecioso com origem no saco lacrimal (dacriocistite) a nível
orbital. Neste sentido, o raio X dos seios perinasais não nos confirmará o diagnóstico. Para além
disso, mesmo que suspeitássemos que o ponto de partida fosse uma rinossinusite aguda (que, aliás,
é o ponto de partida mais frequente destes quadros), o exame de eleição não seria o raioX dos seios
perinasais, mas sim o TC CE.
(E) TC do crânio. – É a opção correta. É o exame de eleição quando se suspeita

de envolvimento pós-septal/intra-craniano de processos infeciosos, permitindo
caracterizar o grau de extensão. Para além disso, permite ainda caracterizar o provável
ponto de partida infecioso a nível do sacro lacrimal.
Objetivo educacional: Reconhecer os sinais de alarme que nos devem fazer pensar em extensão de
um processo infecioso (como uma rinossinusite ou uma dacriocistite) a nível orbital/intracraniano,
como é o caso da diplopia e da cefaleia frontal; e que o TC do crânio é o exame de eleição para
caracterizar tal extensão.

Olho vermelho - B
PNA 2019
288. Um rapaz de 10 anos de idade vem ao centro de saúde por odinofagia, eritema conjuntival do
olho esquerdo e febre baixa nas últimas 24 horas. Um colega da turma apresenta sintomatologia
semelhante. A temperatura timpânica é de 37,8°C. Ao exame físico apresenta orofaringe ruborizada,
eritema conjuntival, o bordo palpebral apresenta secreções secas e um gânglio pré-auricular
palpável, móvel e de consistência elástica. A acuidade visual encontra-se preservada.
Qual dos seguintes agentes infeciosos é a causa mais provável do quadro descrito?
(A) Adenovírus.
(B) Chlamydia trachomatis.
(C) Staphylococcus aureus.
(D) Streptococcus pneumoniae.
(E) Vírus herpes simplex.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Criança de 10 anos com sintomas e achados ao exame físico sugestivos de
febre faringoconjuntival.
(A) Adenovírus. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma criança

de 10 anos com queixas de odinofagia, eritema conjuntival e febre baixa. Tendo
em conta os achados ao exame físico, nomeadamente o conjunto de ausência de
exsudado purulento ou petéquias no palato mole, febre baixa e gânglio pré-auricular
palpável, secreções secas com acuidade visual preservada, o mais provável é
tratar-se de uma faringite e conjuntivite com etiologia viral, mais precisamente
um caso de febre faringoconjuntival. Esta é mais comum na população pediátrica
e é altamente contagiosa, aspeto apoiado pelo contexto epidemiológico. O agente
mais frequentemente envolvido é o adenovírus, mais especificamente o 3 e 7, e é
efetivamente das causas mais frequentes de conjuntivite.
(B) Chlamydia trachomatis. – Este agente é uma das possíveis causas de conjuntivite, sobretudo os
serotipos D-K, e pode também apresentar-se com secreções mucosas (semelhantes às da conjuntivite
viral) e adenopatia pré-auricular. Ainda assim, habitualmente afeta mais adolescentes, sobretudo se
sexualmente ativos e até mesmo com eventual infeção genitourinária simultaneamente, ou recém-
nascidos, e geralmente não causa faringite. Outro aspeto contra este agente é o modo de transmissão,
não compatível com a história de um colega de turma ter sintomas semelhantes. Os serotipos A-C
podem também causar tracoma, com clínica semelhante, mas limitando-se sobretudo a áreas
endémicas, como África do Norte.
(C) Staphylococcus aureus. – Este agente é uma das possíveis causas de conjuntivite bacteriana
não gonocócica, sobretudo no contexto de infeções da pele e tecidos moles adjacentes. Não só a clínica
não é sugestiva de conjuntivite bacteriana, habitualmente com secreções espessas e amareladas,
pálpebras que “colam” de manhã (não é descrito) e sem adenopatia pré-auricular, como também o
contexto em que a infeção ocorreu (provável transmissão de colega de turma) e as queixas simultâneas
de faringite não se enquadram neste diagnóstico.

(D) Streptococcus pneumoniae. – Este agente é também uma das possíveis causas de conjuntivite
bacteriana não gonocócica, sobretudo no contexto de infeções das vias respiratórias superiores. Como
explicado acima, não seria o mais provável.
(E) Vírus herpes simplex. – Este agente é uma das possíveis causas de conjuntivite viral, causando
também achados como adenopatias pré-auriculares e secreções secas. Ainda assim, o mais típico
é haver vesículas herpéticas nas pálpebras, podendo ocorrer envolvimento da córnea com queixas
de diminuição da acuidade visual, dor e fotofobia. Além disso, dado o contexto epidemiológico e a
clínica de faringite simultânea, não seria o mais provável.
Objetivo educacional: Numa criança com queixas de faringite e conjuntivite com caraterísticas virais
e contexto epidemiológico, o mais provável é tratar-se de uma febre faringoconjuntival a adenovírus.
PNA 2020
289. Um homem de 55 anos recorre ao serviço de urgência queixando-se de olho vermelho
doloroso acompanhado de fotofobia e diminuição da visão. Os sintomas iniciaram há dois dias
tendo agravado progressivamente. Adicionalmente, o doente refere xerostomia e dores articulares
difusas não específicas. A história médica inclui transplante de córnea no olho direito há 20
anos e diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada há 10 anos. Ao exame oftalmológico apresenta uma
acuidade visual de 5/10 no olho direito e de 10/10 no olho esquerdo, anisocoria com miose no
olho direito. Após aplicação local de midriático observa-se dilatação irregular da pupila do olho
direito. A oftalmoscopia encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade em ambos os lados.
Os resultados dos estudos analíticos revelaram velocidade de sedimentação eritrocitária 10 mm/1.ª
hora, hemoglobina A1C 6,2 % e hemograma dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Conjuntivite virusal.
(B) Falência de transplante corneano.
(C) Glaucoma agudo.
(D) Úlcera corneana neurotrófica.
(E) Uveíte anterior.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente que vem ao SU por queixas de eritema conjuntival, dor, fotofobia e
que tem ao exame físico diminuição da acuidade visual monocular e achados sugestivos de sinéquias.
(A) Conjuntivite virusal. – Embora a conjuntivite seja uma das causas mais frequentes de olho
vermelho, não se caracteriza geralmente por dor ocular mas sim lacrimejo, exsudação, sensação
de corpo estranho e fotofobia discreta. Em caso de envolvimento da córnea pode estar presente
um quadro mais marcado de dor ocular e fotofobia. Outros achados que poderiam estar presentes
e apontar para um quadro de conjuntivite viral seriam a presença de secreções oculares mucosas,
reação conjuntival folicular, adenopatias pré-auriculares, a presença de sintomas bilaterais, entre
outros. Logo, não seria o diagnóstico mais provável.
(B) Falência de transplante corneano. – De facto, um quadro de falência de um transplante com

processo de rejeição associado poderá apresentar-se como um quadro de olho vermelho, fotofobia,
lacrimejo e dor ocular, no entanto à observação seria de esperar a presença de edema da córnea,
precipitados queráticos, reacção de câmara anterior, o que não se verifica no caso apresentado.
Embora fosse uma opção plausível tendo em conta os antecedentes de transplante corneano e as

queixas do doente, as alterações no exame oftalmológico e as queixas sistémicas inespecíficas são
mais sugestivas de outro diagnóstico.
(C) Glaucoma agudo. – Embora este diagnóstico se apresente como um quadro de olho vermelho
doloroso, geralmente o quadro acompanha-se de cefaleias frontais por vezes tão intensas que se
associam a náuseas e vómitos. Os doentes apresentam ainda diminuição da acuidade visual e
por vezes referem observar halos em torno das luzes. Ao exame objectivo, é comum identificar-se
hiperemia conjuntival marcada, edema de córnea microquístico, pupila em meia-midríase e fixa,
pouco ou nada reactiva ao estímulo luminoso. Apesar de um quadro de uveíte anterior poder estar
associado a uma elevação aguda da PIO, os sinais que se observam incluem não só os sinais de uma
uveíte anterior, mas também os sinais característicos de um glaucoma agudo, o que não se verifica
neste caso clínico.
(D) Úlcera corneana neurotrófica. – Ocorre quando há uma ausência de inervação sensitiva da
córnea (V) que leva a uma perda dos mecanismos protetores da córnea, predispondo ao aparecimento
de úlceras. Apesar de se poder apresentar com olho vermelho e diminuição da acuidade visual, não
há dor, apenas um ligeiro desconforto, e à observação não seria de esperar encontrar sinéquias,
mas sim úlceras após aplicação de corante. De salientar que o diagnóstico de DM2 neste doente até
poderia ser a causa desta perda de inervação, mas continua a não ser o mais provável.
(E) Uveíte anterior. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um homem de 55

anos que vem ao serviço de urgência por olho vermelho, dor, fotofobia e diminuição da
acuidade visual, com início há 2 dias. Ao exame físico evidencia-se também anisocoria
e, após aplicação local de midriático, dilatação irregular da pupila desse olho,
compatível com sinéquias posteriores, uma apresentação muito sugestiva de uveíte
anterior. Adicionalmente, o doente refere queixas de xerostomia e dores articulares
difusas que, embora não tenhamos mais informação, podem fazer suspeitar de uma
doença imunomediada que é frequentemente a causa de base destes quadros. De
destacar apenas que a ausência de alterações na oftalmoscopia não vai de encontro
com os achados referidos antes nem com o diagnóstico considerado correto.
Objetivo educacional: Num doente com queixas de olho vermelho doloroso e diminuição da AV,
com sinéquias e queixas associadas sugestivas de doença imunomediada, o mais provável é tratar-se
de uma patologia inflamatória ocular, como uma uveíte anterior.
PNA 2020
290. Um recém-nascido de 4 dias de vida é trazido ao consultório médico pela mãe. Ela diz
«Os olhos dele parecem infetados». A mãe notou o aparecimento dos sintomas ontem e refere
progressão rápida das secreções oculares, sem outras queixas associadas. A gravidez não foi vigiada
e o parto ocorreu por via vaginal, cerca de 24 horas após rotura de membranas. Ao exame físico
apresenta injeção conjuntival bilateral com exsudado esverdeado abundante.
Qual das seguintes alternativas é o exame de diagnóstico inicial mais adequado?
(A) Coloração Giemsa do raspado conjuntival.
(B) Coloração Gram do exsudado ocular.
(C) Observação da córnea em lâmpada de fenda.
(D) Serologias maternas do grupo TORCH.
(E) Teste Tzanck do exsudado.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Recém-nascido com 4 dias de vida com quadro de rápida evolução com
eritema conjuntival bilateral e secreções esverdeadas abundantes.
(A) Coloração Giemsa do raspado conjuntival. – Este método é usado para confirmação de conjuntivite
por clamídia, pois permite observar os corpos de inclusão basofílicos intracitoplasmáticos, típicos da
infeção por Chlamydia trachomatis. Ainda assim, não só a conjuntivite por clamídia não tem uma
evolução tão exuberante, como geralmente só ocorre ao fim de 1-2 semanas de vida.
(B) Coloração Gram do exsudado ocular. – É a opção correta. Estamos perante um

caso de um recém-nascido de 4 dias com quadro bilateral de hiperémia conjuntival e
secreções oculares com início há 1 dia, tendo o parto sido por via vaginal após 24h de
rutura de membranas. Posto isto, o mais provável é tratar-se de uma conjuntivite, mais
precisamente gonocócica dado tratar-se de um bebé na primeira semana de vida, com
um quadro de rápida evolução e secreções verdes e abundantes. Perante a suspeita
deste diagnóstico, deve ser sempre feita colheita das secreções para confirmação do
mesmo, com coloração Gram inicial por ser mais rápido (diplococos Gram negativos),
dado o risco de rápida evolução para ulceração de córnea e perfuração e necessidade
de internamento para tratamento com antibioterapia via EV.
(C) Observação da córnea em lâmpada de fenda. – Embora este procedimento seja frequentemente
usado em Oftalmologia e permita observar com maior ampliação e precisão as diferentes estruturas
do segmento anterior do olho, auxiliando no diagnóstico, não permite estabelecer o agente causal para
iniciar rapidamente o tratamento. É, no entanto, fundamental a observação do segmento anterior
em recém-nascidos com quadro suspeito de conjuntivite neonatal gonocócica com o objectivo de
identificar a presença de lesões da córnea, devendo ser realizado sempre que possível.
(D) Serologias maternas do grupo TORCH. – O grupo TORCH inclui os seguintes agentes:
Toxoplasma gondii, vírus rubéola, citomegalovírus, vírus herpes simplex e eventualmente HIV. A
serologia do grupo TORCH tem por objectivo identificar no recém-nascido uma infecção congénita.
Não se trata de um exame a realizar face a um quadro de suspeita de conjuntivite neonatal purulenta,
uma vez que os microorganismos envolvidos não se associam a um quadro de conjuntivite neonatal
purulenta. O vírus herpes simplex é uma possível causa de conjuntivite num recém-nascido, ainda
assim, seria de esperar secreções menos abundantes e mais aquosas, vesículas herpéticas nas pálpebras
do bebé e história de infeção ou presença de lesões herpéticas na mãe. Dada a suspeita de diagnóstico
e necessidade de confirmação rápida do mesmo, pedir serologias do grupo TORCH à mãe não seria
o mais adequado como exame inicial e não permitiria confirmar infeção neste bebé.
(E) Teste Tzanck do exsudado. – Este teste pode ser usado para confirmar o diagnóstico de infeção
por vírus herpes que, tal como mencionado acima, não é a nossa principal suspeita.
Objetivo educacional: Num recém-nascido na primeira semana de vida, nascido por parto vaginal
24h após rutura de membranas, com secreções oculares esverdeadas abundantes em evolução rápida,
o mais provável é tratar-se de uma conjuntivite gonocócica, sendo a coloração Gram das secreções
um exame que permite rapidamente confirmar a suspeita diagnóstica e iniciar tratamento precoce.

Patologia obstrutiva do sono - B
Respiratório
Síndromes de Apneia/Hipopneia do sono - B
PNA 2020
291. Um homem de 53 anos, professor de fotografia, volta ao consultório médico, acompanhado
pela sua mulher, para seguimento de quadro de fadiga e insónia com cinco meses de evolução. A
mulher está preocupada porque ele está a perder a memória e não se consegue manter acordado.
Refere que adormece quando vê filmes, quer em casa, quer na escola. Está preocupada com o facto
de o marido poder perder o emprego. Recentemente, ele esteve envolvido num acidente de viação.
Está convencida que a sonolência é resultado da exposição aos venenos dos produtos químicos que
usa no processamento de fotografias na sua câmara escura. Ele fez uma prova de esforço há quatro
semanas, que foi negativa para doença isquémica coronária.
Os resultados dos estudos analíticos realizados nessa altura revelaram
Soro
Glucose 97 mg/dL
Colesterol
LDL 176 mg/dL
Todos os outros resultados laboratoriais obtidos na mesma altura encontram-se dentro dos parâmetros
de normalidade. Hoje, os sinais vitais são temperatura 36,9°C, frequência respiratória 16/min,
frequência cardíaca 62/min e pressão arterial 140/88 mm Hg. Ele tem 178 cm de altura e pesa 95 kg;
IMC 30 kg/m2. O exame físico não mostra alterações e é idêntico ao exame efetuado há dois meses.
Qual das seguintes alternativas melhor explica o quadro atual do doente?
(A) Apneia obstrutiva do sono.
(B) Epilepsia do lobo temporal.
(C) Hipoglicémia.
(D) Narcolepsia.
(E) Toxicidade hepática.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 53 anos, obeso (fator de risco para síndrome de apneia obstrutiva
do sono [SAOS]), vem a consulta por quadro fadiga e insónia com cinco meses de evolução, associada
a quadro de deterioração intelectual (“perda de memória”) e sonolência diurna (“não se consegue
manter acordado”), tendo estado inclusivamente envolvido em acidente de viação recentemente. Do
exame objetivo, destaca-se perfil tensional elevado; e do estudo analítico, dislipidemia (ambas possíveis
consequências de uma SAOS).
(A) Apneia obstrutiva do sono. – É a opção correta. Trata-se de um doente com fatores
de risco (homem, 53 anos, obeso), com queixas plausíveis com um quadro de SAOS
– estes doentes, por apresentarem episódios recorrentes de apneia durante o sono
que conduzem a microdespertares, apresentam sono não reparador/fragmentado, o
que se traduz em queixas de sonolência diurna e deterioração intelectual (expressa,
ente outras, na forma de perda de memória, desatenção, diminuição da performance

laboral...). Outros dados que corroboram com este diagnóstico são o perfil tensional
elevado e o estudo analítico com alteração dos valores dos lípidos, ambos consequência
das respostas/adaptações fisiopatológicas do organismo a estes episódios de hipoxemia
recorrentes.
(B) Epilepsia do lobo temporal. – As crises epiléticas focais do lobo temporal são caracterizadas por
episódios de alteração do comportamento / estado consciência (p/ex staring) que duram entre 30 a
120 segundos, caracterizadas geralmente por automatismos (movimentos repetitivos, estereotipados,
sem propósito) e geralmente precedidas por uma aura (caracteristicamente uma sensação epigástrica;
outras formas de aura incluem sensação déjà vu, aura gustativa ou olfativa). Como é característico
da generalidade das crises epiléticas, segue-se o período pós-ictal de confusão. A descrição do quadro
clínico no enunciado não é compatível com o diagnóstico de epilepsia do lobo temporal.
(C) Hipoglicémia. – Os episódios de hipoglicémia são francamente mais comuns em doentes

diabéticos, e são geralmente caracterizados por sintomas autonómicos (tremor, palpitações,
ansiedade, sudorese, parestesias) e neuroglicopénicos (fraqueza, confusão, alteração estado
consciência). O doente para além de não ser diabético, apresenta um quadro clínico que não é
compatível com episódios recorrentes de hipoglicémias.
(D) Narcolepisa. – Apesar de a narcolepsia ser uma causa importante de hipersonolência diurna:
a. Não é a principal causa;
b. Afeta geralmente doentes de outra faixa etária ( jovens/adultos jovens);
c. Acompanha-se frequentemente de outros sintomas mais específicos, como alucinações
hipnagógicas (alucinações visuais, tateis ou auditivas, vividas e geralmente assustadoras, que
ocorrem instantes antes do doente adormecer), cataplexia (fraqueza muscular transitória
precipitada por triggers emocionais) ou paralisia do sono
(E) Toxicidade hepática. – O estudo analítico não é compatível com toxicidade hepática.
Objetivo educacional: Reconhecer o doente tipo (sexo masculino, obeso, hipertenso/dislipidemico)

e o quadro clínico característico de uma SAOS (roncopatia; episódios de apneia/hipopneia durante
sono; fadiga e sonolência diurna; irritabilidade; deterioração intelectual).
PNA 2021
292. Um homem de 55 anos vem ao consultório médico acompanhado pela esposa porque, desde há
seis meses, «não a deixa dormir com o seu ressonar». Refere ainda ter halitose matinal. Aumentou 9
kg desde que teve um acidente de viação no ano passado, apresentando atualmente IMC 30 kg/m2.
A história médica revela adenoidectomia aos 14 anos, hipercolesterolemia e hipertensão arterial.
A medicação inclui sinvastatina e enalapril. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência
(ar ambiente). Ao exame físico apresenta perda de peças dentárias molares múltiplas. À abertura da
boca observa-se apenas língua e palato duro sem se observar a úvula ou os pilares palatinos.
Qual das seguintes alternativas representa a causa subjacente mais provável para as queixas referidas?
(A) Desvio do septo nasal.
(B) Hipertrofia do palato mole.
(C) Insuficiência valvar nasal.
(D) Mordida dentária cruzada posterior.
(E) Retrognatismo mandibular.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 55 anos, obeso, hipertenso e com dislipidemia, vem por
queixas (neste caso sobretudo da esposa, por interferência no seu sono) de roncopatia, referindo
ainda halitose matinal. De destacar ainda a história do acidente de viação. Ao exame objetivo,
salienta-se a constatação de que à abertura da boca observa-se apenas língua e palato duro, sem se
observar a úvula e pilares palatinos.
O caso clínico descreve, portanto, um homem com provável síndrome de apneia/hipopneia

obstrutiva do sono, dado que:
a. Estamos perante um doente tipo: sexo masculino, obeso, hipertenso e com dislipidemia
b. Com clínica de roncopatia e, provavelmente, de hipersonolência/fadiga diurna (causa do
acidente de viação?)
c. E com fator de risco anatómico: score de Mallampati III (à abertura da boca observa-se
apenas língua e palato duro, sem se observar a úvula e pilares palatinos), que é geralmente
consequência de uma hipertrofia da base da língua e/ou do palato mole.
(A) Desvio do septo nasal. – O desvio do septo nasal, ao condicionar obstrução nasal crónica e,
portanto, necessidade de respiração bucal noturna, pode ser causa de roncopatia e halitose matinal.
Contudo, por um lado não há queixas de obstrução nasal crónica, por outro não há dados na
descrição do exame objetivo (p.ex rinoscopia anterior/endoscopia nasal) que suportem esta opção.
(B) Hipertrofia do palato mole. – É a reposta correta. Embora pela descrição do

caso (“à abertura da boca observa-se apenas língua e palato duro”) o mais provável
ser o doente ter uma hipertrofia da base da língua, é a única opção compatível com
a descrição.
(C) Insuficiência valvar nasal. – Ao condicionar colapso do tecido cartilagíneo alar com a inspiração
profunda, pode ser causa de roncopatia. Porém, nem o doente tem queixas de obstrução nasal, nem
os dados na descrição do exame objetivo suportam esta opção.
(D) Mordida dentária cruzada posterior. – Corresponde a um desalinhamento entre as arcadas

dentárias superiores e inferiores, que condiciona geralmente um encerramento defeituoso da
cavidade oral. Está associada a condições como hiperdesgaste dentário e patologia da ATM, não
sendo, per se, causa de roncopatia / patologia obstrutiva do sono.
(E) Retrognatismo mandibular. – Ao condicionar estreitamento da via aéra, é também um fator de

risco anatómico para patologia obstrutiva do sono. Porém, não há dados na descrição do exame
objetivo que suportem esta opção.
Objetivo educacional: Reconhecer o quadro clínico tipo de SAHOS (doente tipo - sexo masculino,
obeso, hipertenso/dislipidemico, e sintomatologia característica - roncopatia; episódios de apneia/
hipopneia durante sono; fadiga e sonolência diurna; irritabilidade; deterioração intelectual) e
saber identificar, ao exame objetivo, fatores de risco anatómicos para esta condição (hipertrogia
adenomegalia; úvula alongada; macroglossia; palato mole baixo/estreito/hipertrofiado;
retrognatia/disgnatia).

PNA 2021
293. Um homem de 48 anos, advogado, é trazido ao consultório médico pela sua esposa por aumento
de dificuldade respiratória durante o sono com dois anos de evolução. A esposa diz: «Ele sempre
teve um problema com o ressonar, mas agora deixa completamente de respirar durante vários
segundos, e depois volta a respirar com um empurrão violento.» A esposa refere ainda várias sestas
em casa e que o patrão já se queixou de o encontrar a dormir durante o dia. Ele refere ainda ter
sudorese noturna, odinofagia matinal frequente e dificuldade de concentração durante o dia. Ele
não tem antecedentes pessoais de relevo, não faz medicação habitual e nega consumo de tabaco.
Consome três a quatro bebidas alcoólicas ao fim de semana. Os sinais vitais são temperatura 37°C,
frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 88/min e pressão arterial 155/100 mm Hg;
SpO2 96 % (ar ambiente). Ele tem 183 cm de altura e pesa 118 kg; IMC 35 kg/m2 . O restante exame
físico e resultados dos estudos analíticos encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão do problema de sono do doente?
(A) Recomendar abstinência alcoólica.
(B) Recomendar alterações dietéticas e exercício físico e remarcar consulta de seguimento.
(C) Recomendar dormir voltado para a esquerda ou para a direita, em vez de dormir de costas.
(D) Solicitar polissonografia do sono.
(E) Solicitar prova de esforço.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 48 anos, obeso (IMC 35 Kg/m2), trazido pela esposa a consulta
por aumento da dificuldade respiratória durante o sono (nomeadamente períodos de apneia) com dois
anos de evolução. Associadamente, refere roncopatia, hipersonolência diurna (“várias sestas em casa”;
“patrão já se queixou de o encontrar a dormir durante o dia”), deterioração cognitiva (“dificuldade de
concentração durante o dia”), sudorese noturna (por provável esforço ventilatório) e odinofagia (por
provável respiração bucal noturna). Ao exame objetivo, de salientar perfil tensional elevado.
Trata-se portanto de um doente com fatores de risco (homem, 48 anos, obeso), e com queixas
plausíveis com um quadro de SAHOS - períodos de apneia presenciados durante o sono, roncopatia,
deterioração cognitiva e hipersonolência diurna. Para além disso, apresenta perfil tensional elevado
(possível consequência de adaptações fisiopatológicas do organismo aos episódios de hipoxemia
noturna). Assim:
(A) Recomendar abstinência alcoólica. – A abstinência alcoólica é uma medida terapêutica benéfica
nos doentes com SAHOS, uma vez que o etanol promove o colapso das vias aéreas superiores e,
portanto, os episódios de apneia. Porém, o próximo passo mais adequado na gestão do doente terá
que passar pela confirmação diagnóstica e pela estratificação da gravidade do problema (da qual
dependerá o tratamento).
(B) Recomendar alterações dietéticas e exercício físico e remarcar consulta de seguimento. –

As alterações dietéticas e o exercício físico são medidas terapêuticas benéficas nos doentes com
SAHOS, uma vez que a perda ponderal está associada a uma diminuição da obstrução da via aérea
e, portanto, dos episódios de apneia. Porém, o próximo passo mais adequado na gestão do doente
terá que passar pela confirmação diagnóstica e pela estratificação da gravidade do problema (da
qual dependerá o tratamento).
(C) Recomendar dormir voltado para a esquerda ou para a direita, em vez de dormir de costas. – A
evicção do decúbito dorsal durante o sono é uma medida benéfica nos doentes com SAHOS, uma
vez que esta posição promove o colapso das vias aéreas, e, portanto, os episódios de apneia. Porém,

o próximo passo mais adequado na gestão do doente terá que passar pela confirmação diagnóstica
e pela estratificação da gravidade do problema (da qual dependerá o tratamento).
(D) Solicitar polissonografia do sono. – É a opção correta. É o exame gold-standard para

o diagnóstico e estratificação da gravidade da SAHOS (consoante esta estratificação,
poderá estar indicado, por exemplo, o CPAP).
(E) Solicitar prova de esforço. – Não faz sentido neste doente, uma vez que não há referência a
queixas anginosas.
Objetivo educacional: Reconhecer que a polissonografia do sono é o exame gold-standard, não

apenas para o diagnóstico de SAHOS, como também para a estratificação da gravidade da
mesma, da qual dependerá a decisão terapêutica, razão pela qual deverá ser o passo privilegiado
na abordagem dos casos suspeitos.

Abordagem ao doente com vertigem - B
Neurológica - Medicina
Abordagem ao doente com vertigens e tonturas - A
PNA 2019
294. Uma mulher de 42 anos de idade é trazida ao consultório médico por episódios intermitentes
de tonturas durante os últimos três anos, que aumentaram de frequência nos últimos seis meses.
Ela refere que os episódios ocorrem aproximadamente uma vez por semana e duram cinco horas.
Refere também sensação de preenchimento do ouvido direito seguido de um zumbido e perda de
audição que surgem imediatamente antes dos episódios de tonturas. Assim que o médico inicia o
exame físico, a doente diz-lhe que está a começar a ter mais um episódio de tontura, altura em que
se observa nistagmo rotatório horizontal em ambos os olhos.
O exame neurológico é mais provável que demonstre qual dos seguintes achados adicionais durante
o episódio de tontura?
(A) Ataxia dos membros.
(B) Hipoestesia facial.
(C) Nistagmo vertical superior.
(D) Paresia facial.
(E) Perda auditiva.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 42 anos com queixas de episódios intermitentes de vertigem,
perda auditiva e sensação de preenchimento do ouvido e zumbido.
(A) Ataxia dos membros. – Este achado corresponde a uma afeção da capacidade de coordenação dos
membros que pode resultar da afeção de várias estruturas neurológicas, nomeadamente o cerebelo.
Seria de esperar encontrar esta alteração ao exame neurológico sobretudo caso estivéssemos
perante uma afeção simultânea do cerebelo e sistema vestibular, como em caso de AVC, doenças
neurodegenerativas, etc. Perante a presença da tríade clássica (vertigem intermitente com horas de

duração, surdez flutuante, sensação de plenitude auricular/acufeno do ouvido afectado) da doença
de Ménière podemos assumir este diagnóstico. A doença de Ménière não cursa com ataxia (sintoma
cerebelar).
(B) Hipoestesia facial. – Este achado resultaria de uma diminuição da inervação sensitiva da face
pelo V par craniano. Embora uma afeção do tronco cerebral por exemplo pudesse comprometer
tanto a inervação facial como o sistema vestibular, seriam de esperar outras alterações ao exame
neurológico e não seria típica a presença de sensação de preenchimento do ouvido.
(C) Nistagmo vertical superior. – Um nistagmo exclusivamente vertical (ou vertical puro) é sinal de
lesão central. A inexistência de outras alterações ao exame neurológico, a presença de sensação de
preenchimento do ouvido e a evolução da doença de forma episódica sugerem uma causa periférica
pelo que esta alínea não estaria correta.
(D) Parésia facial. – Os sintomas da doente como explanado anteriormente sugerem uma Doença
de Ménière que não cursa com parésia/paralisia facial, pelo que a opção é falsa.
(E) Perda auditiva. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma mulher de 42
anos que vem ao consultório por queixas desde há 3 anos de episódios intermitentes de
tonturas, provavelmente vertigem, com horas de duração, acompanhados de sensação
de preenchimento do ouvido, acufenos e perda auditiva. Ao exame físico, durante um
episódio, a doente tem nistagmo rotatório horizontal bilateralmente. Perante a tríade
de episódios intermitentes de vertigem, sensação de perda auditiva e sensação de
preenchimento do ouvido/zumbido unilaterais, com um nistagmo rotatório horizontal,
o diagnóstico mais provável é Doença de Ménière. Habitualmente no audiograma
verifica-se uma diminuição da capacidade auditiva sobretudo para baixas/médias
frequências, sendo esta perda normalmente mais significativa durante as exacerbações/
crises da doença.
Objetivo educacional: Perante um caso de uma mulher de meia idade com queixas de episódios
intermitentes de vertigem, com sensação de preenchimento do ouvido, zumbido e perda auditiva
flutuante sobretudo para frequências mais baixas, o diagnóstico mais provável é doença de Ménière
que se carateriza por perda auditiva.

PNA 2021
295. Um homem de 56 anos vem à consulta de medicina geral e familiar por desequilíbrio com duas
semanas de evolução. Tem-se mantido na cama por vómitos e sensação de «paredes a rodar». Refere,
adicionalmente, zumbidos (acufenos), desde há cinco anos, que pioraram desde o acidente de viação
ocorrido há três meses. Nega surdez. Tem história de carcinoma da hipofaringe, diagnosticado há
um ano e tratado com cisplatina durante nove meses. Mantém medicação com furosemida (80 mg/
dia) por edemas consequentes àquele tratamento. É ex-fumador de 30 UMA desde há 12 meses.
min e pressão arterial 120/70 mm Hg. Ao exame físico não apresenta nistagmo espontâneo. Sem
alteração nas provas estatocinéticas. O restante exame físico, incluindo o otoneurológico, encontra-
Soro
Sódio 132 mEq/L
Potássio 3,7 mEq/L
Cloro 100 mEq/L
Osmolaridade 270 mOsmol/kg H2O

(A) Iniciar beta-histina.
(B) Iniciar dimenidrato.
(C) Manter repouso e hidratação.
(D) Realizar manobra reabilitadora.
(E) Suspender a furosemida.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 56 anos, vem a consulta por desequilíbrio associado a sensação
de «paredes a rodar» (vertigem) e vómitos, com 2 semanas de evolução, que o têm levado a ficar na
cama. Teve um acidente de viação há cerca de 3 meses, referindo agravamento dos acufenos desde
então. Nega hipoacusia. Antecedentes pessoais de carcinoma diagnosticado há cerca de 1 ano,
tratado com cisplatina, e edemas por iatrogenia medicamentosa tratados com furosemida. Exame
objetivo sem alterações – incluído provas estatocinéticas e exame otoneurológico. Sem nistagmo.
Do estudo analítico, de realçar uma ligeira hiponatremia.
Pergunta alvo de muita contestação, visto que o enunciado apresenta informação insuficiente:
a. os sintomas são constantes ou transitórios/episódicos? > pelo enunciado, aparentemente o
doente não apresenta sintomas quando está em repouso na cama, pelo que poderíamos por
aqui concluir, ainda que incertamente, que se trata de um quadro episódico
b. qual é a duração dos sintomas?;
c. existe algum trigger para os sintomas? > aparentemente, o doente permanece deitado
para alívio da sintomatologia, o que nos pode fazer pensar que a sintomatologia poderá estar
associada ao levantar ou a movimentos realizados durante atividades de vida diária associadas
naturalmente a movimentos cefálicos despoletadores (ilação rebuscada); doente tem também
história recente de acidente de viação, o que nos pode levar a pensar que este poderá ter sido
o trigger do quadro – um TCE pode levar à libertação de otocónia no canal semicircular, e,
portanto, ser causa de uma VPPB.

d. o exame objetivo realizado (que incluiu provas estatocinéticas e exame otoneurológico), que
referem sem alterações, incluiu realização de manobra provocatória de Dix-Hallpike?
Neste tipo de questões, uma abordagem por exclusão pode-nos ajudar:

1. Doente sem outros sintomas neurológicos; sem nistagmo; provas estatocinéticas e exame
otoneurológico sem alterações > causa central pouco provável
Dentro das causas periféricas:

a. Doente com sintomas aparentemente episódicos (e não constantes), sem nistagmo e com
provas estatocinéticas e exame otoneurológico sem alterações > Neurite vestibular pouco
provável.
b. Doente do sexo masculino; sem outros sintomas auditivos como hipoacusia e plenitude
aural; tem acufenos, mas não é especificado se são unilaterais > Doença Meniere pouco
provável.
c. Doente com inicío de medicação sem relação temporal com início da sintomatologia;
para além disso, sem medicação frequentemente/ especificamente vestibulotóxica > Efeito
iatrogénico pouco provável.
d. Sendo um quadro aparentemente episódico, aparentemente provocado pelo movimento
(em repouso, deitado na cama, sem sintamatologia?), não associado a hipoacusia, nistagmo e
alterações no exame otoneurológico (e na incerteza relativamente à inclusão da Manobra Dix-
Hillpike neste exame), num doente com história recente de acidente de viação (possível causa
como explicado anteriormente) > podemos, de forma muito rebuscada e algo contraditória,
pensar numa VPPB como causa deste quadro; para além disso, a VPPB é a causa mais
comum de vertigem periférica.
Assim, passando às justificações por alínea:

(A) Iniciar beta-histina. – A beta-histina é um fármaco útil apenas na Doença de Meniere, razão
pela qual não é a resposta correta;
(B) Iniciar dimenidrato. – O dimenidrato poderia ser usado neste caso clínico para alívio da
sintomatologia, porém (e como alegado na resposta oficial às contestações), não seria o passo mais
adequado uma vez que não trataria a causa, podendo até omiti-la;
(C) Manter repouso e hidratação. – Manter repouso, apesar de aparentemente levar a alívio da
sintomatologia, não trataria a causa, limitando o doente funcionalmente. Já a hidratação, para além
de também não contribuir para a resolução do quadro, contribuiria ainda para o agravamento da
hiponatremia que o doente apresenta;
(D) Realizar manobra reabilitadora. – É a opção correta. A realização de manobra

reabilitadora foi considerada a resposta correta. Na resposta oficial às contestações é
alegado que a manobra reabilitadora “pode ter na sua realização uma primeira parte
de manobra diagnóstica”, o que é também uma afirmação rebuscada e que demonstra
falta de clareza. Uma manobra diagnóstica teria que ser rotulada como “manobra
provocadora”, o que faria sentido neste caso para fins de diagnóstico (para perceber
se efetivamente estamos perante uma VPPB). Por outro lado, como explicado acima
com muitos pressupostos e conclusões incertas, por exclusão de hipóteses, estando
nós mais provavelmente perante uma VPPB, o próximo passo mais adequado seria
uma manobra reabilitadora.

(E) Suspender a furosemida. – A furosemida, apesar de ser ototóxica (podendo cursar com
hipoacusia), não é tipicamente vestibulotóxica. Para além disso, não só existe relação temporal do
início do quadro com o início da furosemida (o que torna a relação causal menos plausível), como
o doente ainda beneficia em continuar com a furosemida, dado que mantem os edemas periféricos
e apresenta hiponatremia (hipervolémica).
Objetivo educacional
Saber como identificar, diagnosticar e tratar uma VPPB:
1. Vertigem periférica episódica, com duração de segundos a minuto, provocada por
movimentos cefálicos gravitacionais, geralmente não associada a sintomas neurológicos,
hipoacusia ou nistagmo em repouso.
2. Confirmação diagnóstica através da realização de manobra provocatória (como, por
exemplo, manobra de Dix- Hillpike, que deverá fazer parte do exame otoneurológico, ainda
mais numa vertigem “inespecífica” como é a deste caso); esta manobra deverá provocar um
nistagmo transitório torcional com batimento superior com duração de 20-30 segundos.
3. Tratada com manobra reabilitadora (por exemplo, manobra de Epley).

Epistaxis - B
PNA 2020
296. Uma mulher de 65 anos recorre ao serviço de urgência por epistaxe bilateral e cefaleia com
uma hora de evolução. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e
histerectomia há 20 anos. A medicação habitual inclui metformina, lisinopril e ácido acetilsalicílico.
Tem 165 cm de altura e pesa 85 kg; IMC 31 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36,9°C,
frequência cardíaca 90/min, frequência respiratória 15/min e pressão arterial 180/110 mm Hg.
(A) Avaliar sinais meníngeos.
(B) Efetuar compressão nasal.
(C) Prescrever nifedipina sublingual.
(D) Requisitar glicémia.
(E) Suspender ácido acetilsalicílico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 65 anos que vem ao SU por epistaxe e cefaleias com 1h de
evolução, com pressão arterial 180/110 mmHg.
(A) Avaliar sinais meníngeos. – Apesar de uma cefaleia aguda ser o principal sintoma de apresentação
de uma hemorragia subaracnoideia e a hipertensão arterial ser dos principais precipitantes, esta é
habitualmente de início súbito e “a pior cefaleia da vida” logo desde o início. Por irritação meníngea,
não é infrequente a presença de sinais meníngeos ao exame físico. Ainda assim, não só esta não é a
principal hipótese diagnóstica, como também perante uma hemorragia ativa, a prioridade é tentar
controlá-la, neste caso com compressão nasal.
(B) Efetuar compressão nasal. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma
mulher de 65 anos que recorre ao serviço de urgência por epistaxe bilateral e cefaleia com
1h de evolução, tendo como antecedentes pessoais hipertensão arterial, e à avaliação dos

sinais vitais uma PA de 180/110 mmHg, portanto uma emergência hipertensiva. Apesar
de este diagnóstico requerer o início de tratamento com anti-hipertensores, perante
um caso de epistaxe a prioridade é tentar interromper a hemorragia com compressão
nasal, além das restantes medidas como inclinar o tronco anteriormente e colocar gelo
na nuca, medidas essas habitualmente iniciadas antes da colheita de anamnese ou
avaliação dos sinais vitais. Em caso de não resolução da epistaxis com estas medidas
locais, a doente deve ser encaminhada a observação por ORL. Só posteriormente é que
devem ser pesquisadas e tratadas as causas da epistaxe.
(C) Prescrever nifedipina sublingual. – Perante uma hemorragia ativa, a prioridade é tentar
controlá-la, neste caso com compressão nasal.
(D) Requisitar glicémia. – Perante uma hemorragia ativa, a prioridade é tentar controlá-la, neste
caso com compressão nasal. Só posteriormente é que devem ser pesquisadas e tratadas as causas
da epistaxe.
(E) Suspender ácido acetilsalicílico. – Perante uma hemorragia ativa, a prioridade é tentar controlá-
la, neste caso com compressão nasal. Só posteriormente é que devem ser pesquisadas e tratadas as
causas da epistaxe.
Objetivo educacional: Num doente com epistaxis o passo inicial mais importante é tentar
interromper a hemorragia com compressão nasal.

Rino-Sinusite - B
Respiratória - Medicina
Alergias, Anafilaxia - B
PNA 2019
297. Um homem de 36 anos de idade vem ao consultório médico por história de cefaleias recorrentes,
que são mais intensas a meio da manhã e que melhoram com paracetamol, com dois meses de
evolução. O doente veio morar para esta área há quatro meses e desde aí apresenta espirros, garganta
irritada, congestão sinusal e tosse ocasional. Ele não tem história prévia de espirros, congestão facial
ou rinorreia posterior. Um exame de rotina oftalmológico realizado há quatro semanas não revelou
anomalias. Tem história de valores de pressão arterial elevada em ambos os braços enquanto
sentado, em duas consultas médicas. Está medicado com metoprolol. Tem 175 cm de altura e
pesa 73 kg; IMC 24 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C, frequência cardíaca 80/min,
frequência respiratória 16/min e pressão arterial 135/90 mm Hg. O exame físico revela hipertrofia
dos cornetos nasais e edema da mucosa nasal com discreta quantidade de secreções mucosas. Não
são palpáveis adenopatias. O restante exame físico está dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o tratamento mais adequado?
(A) Exercício ao ar livre (30 minutos por dia).
(B) Terapêutica com ceftriaxone.
(C) Terapêutica com fexofenadina.
(D) Terapêutica com montelucaste.
(E) Terapêutica com pseudoefedrina.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 36 anos que, após mudar-se de área de residência, inicia
quadro de espirros, garganta irritada, congestão sinusal e tosse ocasional, bem como cefaleias
matinais recorrentes.
(A) Exercício ao ar livre (30 minutos por dia). – Embora a prática de exercício físico seja extremamente
benéfica para a saúde e esteja recomendada, neste doente não só não iria tratar os sintomas do
doente, bem como a prática ao ar livre até poderia eventualmente agravar as queixas de rinite
alérgica caso fosse exposto a alergénios.
(B) Terapêutica com ceftriaxone. – A terapêutica com antibióticos (amoxicilina/amoxicilina + ácido

clavulânico) está indicada em casos de Rinossinusite Aguda (< 3 meses de evolução) ou exacerbações
de Rinossinusite Crónica. Nestes casos os doentes, para além dos sintomas típicos de rinossinusite,
apresentam queixas como febre, secreções purulentas, double-sickening, cefaleia muito intensa sem
factores de alívio e/ou elevação dos parâmetros inflamatórios.
(C) Terapêutica com fexofenadina. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um

homem de 36 anos que, após mudar-se de área de residência, inicia quadro de espirros,
garganta irritada, congestão sinusal e tosse ocasional, bem como cefaleias recorrentes.
Ao exame físico verifica-se uma hipertrofia dos cornetos nasais e edema da mucosa nasal
com secreções mucosas. Posto isto, o mais provável é tratar-se de uma rinite crónica
mais provavelmente alérgica, a condicionar a queixa que trouxe o doente à consulta,
as cefaleias recorrentes que são geralmente mais intensas de manhã pela congestão
sinusal. Neste contexto, o tratamento mais adequado para o alívio das mesmas seria
tratar a causa de base, a rinite alérgica, com um anti-histamínico oral ou intranasal,
como a fexofenadina. Outra opção, sintomas seriam os corticoides tópicos nasais.
(D) Terapêutica com montelucaste. – Segundo as normas europeias (European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020) a terapêutica com montelucaste não está indicada em casos
de rinite alérgica.
(E) Terapêutica com pseudoefedrina. – Embora os descongestionantes nasais permitam um alívio da

congestão nasal, só são usados como terapia rescue durante 2-3 dias, em doentes muito sintomáticos
após optimização de terapêutica médica máxima com anti-histamínicos, corticóides nasais e/ou
corticóides orais. De destacar que os descongestionantes nasais não devem ser feitos durante mais
de 1-2 semanas por risco de desencadearem rinite medicamentosa com sintomas rebound.
Objetivo educacional: Num doente com queixas sugestivas de rinite alérgica uma das opções
terapêuticas de primeira linha é anti-histamínico tópico ou oral.

Rino-Sinusite - B
PNA 2019
298. Um rapaz de 3 anos de idade é trazido pela mãe ao centro de saúde por halitose e rinorreia. A
mãe refere «Ele tem tido problemas de mau hálito desde há cerca de 2-3 meses. A princípio pensei
que ele estava apenas sujo, mas lavo-lhe sempre o cabelo, faço a lavagem dos dentes após todas as
refeições e dou-lhe banho e o cheiro aparece cinco minutos após terminar. Ultimamente teve uma
constipação forte e nada do que eu tente lhe seca o nariz. Acha que pode ser algum desequilíbrio
químico?» Ao exame físico, apresenta-se apirético, cooperante e com bom estado geral e sinais
de boa higiene. Não apresenta alterações na otoscopia, secreções na orofaringe ou adenopatias
cervicais. No entanto, apresenta escorrência de cor acinzentada da narina esquerda e sente-se
um odor fétido no exame da cabeça e pescoço. O restante exame físico não apresenta alterações
patológicas.
(A) Adenoidite.
(B) Corpo estranho nasal.
(C) Polipose nasal.
(D) Rinite alérgica.
(E) Sinusite.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Criança de 3 anos que vem ao centro de saúde por halitose e rinorreia
desde há 2-3 meses, com escorrência nasal acinzentada e fétida unilateral.
(A) Adenoidite. – Corresponde a uma inflamação das adenoides, um conjunto de tecido linfoide
na nasofaringe. Embora a adenoidite seja particularmente frequente nesta idade e possa causar
sintomas de obstrução nasal e rinorreia, dada a localização das adenoides, seria de esperar afeção
nasal bilateral e secreções mucosas (se etiologia viral) ou mucopurulentas (se etiologia bacteriana), e
não propriamente secreções com cheiro fétido unilaterais. De relembrar que uma adenoidite pode
inclusivamente dar alterações na otoscopia ao condicionar uma obstrução da trompa de Eustáquio
(otite média com efusão/serosa).
(B) Corpo estranho nasal. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma criança
de 3 anos que vem ao centro de saúde por halitose e rinorreia desde há cerca de 2-3 meses,
tendo-se mantido apirético, e tendo ao exame físico escorrência de cor acinzentada
unilateral e odor fétido, embora mantendo sinais de boa higiene. Sendo esta idade (1-3
anos) a mais frequente para introdução de corpo estranho nas fossas nasais e tendo em
conta a clínica, o mais provável é tratar-se de um corpo estranho nasal.
(C) Polipose nasal. – Embora a presença de pólipos possa causar sintomas de obstrução nasal e
rinorreia, com duração de meses, estes surgem habitualmente de forma bilateral e portanto com
queixas de rinorreia mucosa e obstrução bilateral. Podem também associar-se a anósmia/hipósmia
e cefaleia. Por vezes podem ser observados ao exame físico da fossa nasal. De realçar que polipose
nasal numa criança de 3 anos deve alertar para a possibilidade de Fibrose quística ou doença
mucociliar subdiagnosticada.

(D) Rinite alérgica. – Embora possa causar sintomas como obstrução nasal e rinorreia, com
duração de meses e em apirexia, seriam de esperar outros sintomas como esternutos, prurido nasal,
conjuntival ou faríngeo, lacrimejo. A relação temporal com um alergénio é típica. Além disso, as
secreções são habitualmente mucosas/aquosas e sem odor fétido.
(E) Sinusite. – Uma sinusite crónica (>12 semanas) bacteriana ou fúngica pode apresentar-se com
obstrução nasal e rinorreia purulenta. Todavia, a ausência de outros sintomas como cefaleias e/
ou hipósmia/anósmia e a faixa etária em causa (3 anos), favorecem com maior grau de certeza a
hipótese de corpo estranho nasal.
Objetivo educacional: Numa criança de 3 anos com escorrência acinzentada unilateral com odor
fétido e halitose, com meses de duração, mas mantendo bom estado geral, o mais provável é tratar-
se de um corpo estranho nasal.
PNA 2020
299. Uma mulher de 32 anos recorre a consulta de medicina geral e familiar por obstrução
nasal e rinorreia purulenta desde há 12 dias. Nega febre, cefaleia ou anosmia. Fez tratamento
com paracetamol, com alívio temporário das queixas. A história médica não revela antecedentes
patológicos. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C, frequência respiratória 13/min, frequência
cardíaca 75/min e pressão arterial 125/70 mm Hg. Ao exame físico apresenta rinorreia posterior
e halitose. A rinoscopia anterior, auscultação pulmonar e exame neurológico encontram-se dentro
Qual das seguintes alternativas é o tratamento mais adequado neste momento?
(A) Prescrever amoxicilina + ácido clavulânico oral.
(B) Prescrever desloratadina oral.
(C) Prescrever fenilefrina nasal.
(D) Prescrever mometasona nasal.
(E) Não é recomendado mais nenhum tratamento.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 32 anos que vem à consulta por obstrução nasal e rinorreia
purulenta desde há 12 dias, com alívio temporário dos sintomas.
(A) Prescrever amoxicilina + ácido clavulânico oral. – É a opção correta. Estamos

perante um caso de uma mulher de 32 anos que vem à consulta por obstrução nasal
e rinorreia purulenta com 12 dias de evolução, referindo um alívio temporário das
queixas com paracetamol, dando a entender que o tratamento já não é eficaz. Ao
exame físico apresenta rinorreia posterior e halitose. Perante estas queixas, o mais
provável é tratar-se de um caso de rinossinusite aguda (<4 semanas de duração), onde
a etiologia mais comum é a infeciosa. Tendo o quadro uma duração superior a 10 dias e
havendo referência a um double-sickening (alívio temporário dos sintomas), a suspeita
de etiologia bacteriana é maior, havendo indicação para tratamento com o antibiótico
de eleição, amoxicilina + ácido clavulânico. De relembrar que uma infeção neste local
é um dos casos em que é comum não haver febre.
(B) Prescrever desloratadina oral. – Este fármaco corresponde a um anti-histamínico de 2ª geração,

cada vez mais usado pelo menor risco de efeitos adversos associado, sobretudo sedativos. Seria uma
boa opção caso estivéssemos perante um caso de rinite alérgica que, embora possa dar sintomas
como obstrução nasal e rinorreia, habitualmente dá um quadro com uma duração superior (rinite

crónica), com outros sintomas (espirros, prurido, lacrimejo) e relação temporal dos mesmos com
exposição ao alergénio. Além disso, não seria de esperar halitose ou rinorreia purulenta, mas sim
aquosa. Na rinossinusite bacteriana não há vantagem demonstrada no uso de anti-histamínicos e,
havendo suspeita desse diagnóstico, o tratamento prioritário é antibioterapia.
(C) Prescrever fenilefrina nasal. – Este fármaco é um descongestionante que pode ser usado para o
alívio da congestão nasal. Ainda assim, na rinossinusite bacteriana não foi demonstrada vantagem
no seu uso e, havendo suspeita desse diagnóstico, o tratamento prioritário é antibioterapia.
(D) Prescrever mometasona nasal. – Embora na rinossinusite os corticoides nasais estejam

associados a um alívio dos sintomas de congestão nasal e prurido, estes não mostraram ser
eficazes na rinossinusite bacteriana. Além disso, havendo suspeita desse diagnóstico, o tratamento
prioritário é antibioterapia.
(E) Não é recomendado mais nenhum tratamento. – Caso estivéssemos perante uma rinossinusite
aguda sem critérios que nos levem a suspeitar de etiologia bacteriana (mais de 10 dias de duração,
sintomas graves durante 3 dias, melhoria dos sintomas seguida de agravamento), não haveria indicação
para tratamento com antibioterapia, mas sim recomendadas apenas medidas de alívio sintomático.
Neste caso, por outro lado, estaria recomendado tratamento com amoxicilina + ácido clavulânico.
Objetivo educacional: Num doente com rino-sinusite aguda cujos sintomas duram mais de 10 dias e
com um período de melhoria seguido de novo agravamento, o mais provável é tratar-se de uma etiologia
bacteriana, havendo indicação para iniciar antibioterapia com amoxicilina + ácido clavulânico.

Surdez - B
PNA 2019
300. Um homem de 79 anos de idade recorre ao centro de saúde por perda progressiva de audição
desde há vários anos. Encontra-se preocupado agora por ter dificuldade em ouvir e perceber os
seus netos; no entanto, consegue entender o que os filhos dizem. Nega cefaleias ou otalgias. Tem
antecedentes de hipertensão arterial e de doença coronária. Encontra-se medicado com clonidina,
metoproprolol e aspirina. Os sinais vitais estão dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame
físico não há cerúmen nos canais auditivos externos. A condução aérea é melhor que a óssea. Os
testes auditivos mostram perda nas frequências mais elevadas.
Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
(A) Colesteatoma.
(B) Neurinoma do acústico.
(C) Otosclerose.
(D) Presbiacusia.
(E) Reação adversa a medicação.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 79 anos que vem ao centro de saúde por perda progressiva da
audição desde há vários anos, sobretudo para frequências elevadas, com provável afeção bilateral e
surdez do tipo neurossensorial.

(A) Colesteatoma. – Resulta de um crescimento de epitélio escamoso queratinizado no ouvido
médio ou mastoide que pode ser congénito ou mais frequentemente adquirido. Os colesteatomas
adquiridos são habitualmente secundários ou a má ventilação do ouvido médio (disfunção da
trompa de Eustáquio) ou a perfuração da membrana timpânica. Embora este seja uma possível
causa de surdez, habitualmente é unilateral, a surdez é de condução, há história de infeções de
repetição e seria de esperar encontrar à otoscopia uma bolsa de retração ou massa perlada, na pars
flácida ou tensa. Pode também ser assintomático ou até mesmo dar otorreia.
(B) Neurinoma do acústico. – Corresponde a um tumor que pode crescer em vários nervos, como
por exemplo, no VIII par craniano. Embora seja uma das possíveis causas de surdez neurossensorial
progressiva, a idade média de diagnóstico é 50 anos, habitualmente a surdez é unilateral (exceto
em caso de neurofibromatose tipo 2), dá outras queixas como vertigem, desequilíbrio, tonturas ou
acufenos e se de maiores dimensões sintomas de compressão de estruturas adjacentes, como o VII
par com paresia/paralisia facial.
(C) Otosclerose. – A maioria dos casos de Otosclerose cursa com surdez de condução ou mista,
dependendo do grau de envolvimento coclear (portanto quase sempre com via óssea melhor do que
a via aérea). Habitualmente a surdez é bilateral, embora possa não ser simétrica, afeta sobretudo
mulheres em idade fértil sobretudo durante a gravidez. É frequente haver história familiar e geralmente
os doentes referem que a incapacidade auditiva alivia quando em ambientes barulhentos.
(D) Presbiacusia. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um homem de 79

anos que vem ao centro de saúde por perda progressiva da audição desde há vários
anos, referindo ter dificuldade sobretudo em ouvir os netos. Ao exame físico, a condução
aérea é melhor do que a óssea, o que pode ser compatível quer com uma prova normal
quer com surdez neurossensorial. No caso clínico não há indicação em contrário, pelo
que suspeitamos de que a afeção é bilateral. Tendo em conta a idade do doente, a clínica
e os achados na acumetria e testes auditivos (perda maior nos agudos), o diagnóstico
mais provável é presbiacusia.
(E) Reação adversa a medicação. – Há efetivamente vários fármacos com ototoxicidade associada,
nomeadamente aminoglicosídeos, quimioterápicos, furosemida. Embora esta situação leve
habitualmente a surdez do tipo neurossensorial bilateral progressiva, costuma causar outras queixas
como oscilopsia e afeção do equilíbrio. Além disso, não só este doente não faz medicação com
este tipo de reação adversa associado, como também tendo em conta a idade e a clínica, outro
diagnóstico seja mais provável. Ainda assim, era sempre importante considerar esta hipótese.
Objetivo educacional: Num doente de idade avançada com surdez neurossensorial bilateral
progressiva sobretudo para frequências mais elevadas, sem outras queixas, o mais provável é tratar-
se de um caso de presbiacusia.

PNA 2020
301. Uma mulher de 53 anos recorre a consulta de medicina geral e familiar por surdez flutuante
progressiva associada a zumbidos à direita com dois anos de evolução. Ela diz «Custa-me cada
vez mais entender as outras pessoas, principalmente na missa». A história médica revela sinusite
crónica, há dois anos, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. A medicação habitual inclui
ramipril, alprazolam, metformina e cetirizina. Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros
de normalidade. A otoscopia revela placas de timpanosclerose. O restante exame físico é normal.
Qual dos seguintes achados é o mais provável de encontrar na acumetria desta doente?
(A) Condução aérea melhor do que condução óssea.
(B) Condução óssea melhor do que condução aérea.
(C) Lateralização da condução óssea para a direita.
(D) Lateralização da condução óssea para a esquerda.
(E) Sem lateralização da condução óssea.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 53 anos que vem à consulta por surdez flutuante associada a
zumbidos no ouvido direito com 2 anos de duração.
(A) Condução aérea melhor do que condução óssea. – É a opção correta. Estamos perante
um caso de uma mulher de 53 anos que vem à consulta por surdez flutuante progressiva
associada a zumbidos no ouvido direito com 2 anos de duração. À otoscopia observam-
se placas de timpanosclerose que per se não costumam estar associadas a surdez ou
zumbidos. Tendo em conta o conjunto de queixas de surdez flutuante e zumbidos e tendo
em conta a unilateralidade, o mais provável é tratar-se de uma doença de Ménière, que
causa tipicamente uma surdez do tipo neurossensorial unilateral. Na prova de Rinne,
a condução aérea é melhor do que a óssea tanto numa prova normal, como num caso
de surdez neurossensorial. Posto isto, na acumetria deste doente seria de esperar uma
condução aérea melhor do que a condução óssea (alínea A) tanto no lado afetado como
no lado são.
(B) Condução óssea melhor do que condução aérea. – Seria de esperar este achado na acumetria no
lado afetado caso suspeitássemos de uma surdez de condução, ao contrário do lado são. Embora o
doente tenha placas de timpanosclerose na otoscopia, estas não dão per se alterações na acumetria.
(C) Lateralização da condução óssea para a direita. – Na doença de Ménière, uma causa de surdez
neurossensorial habitualmente com um envolvimento assimétrico, é típico haver lateralização na prova
de Weber. Ainda assim, não temos informação suficiente para afirmar para qual dos lados esta seria.
(D) Lateralização da condução óssea para a esquerda. – Ver a Justificação da alínea C.
(E) Sem lateralização da condução óssea. – Ver a Justificação da alínea C.
Objetivo educacional: Um doente com queixas sugestivas de doença de Ménière tem provavelmente
na acumetria uma condução aérea melhor do que a óssea bilateralmente (ouvido são + ouvido afetado)

Obstetrícia
Assitência ao parto normal - A
PNA 2019
302. Uma grávida de 41 anos, primigesta, com 37 semanas de gestação, recorre ao centro de saúde
por dores abdominais e lombares, rítmicas, a cada sete minutos, desde há quatro horas. Refere
perda de líquido claro pela vagina há seis horas. A gravidez não foi vigiada até às 32 semanas, altura
em que se detetou hipertensão gestacional. Nessa altura foi medicada com nifedipina que foi eficaz
no controlo tensional. Não tem antecedentes pessoais e familiares de relevo. Os sinais vitais são
116/62 mm Hg. A frequência cardíaca fetal é 140/min. Ao exame físico observa-se exteriorização
de líquido amniótico claro e sem cheiro. O toque vaginal revela colo com 6 cm de dilatação, 100
% extinto (apagado), apresentação cefálica de vértice. O centro de saúde está localizado numa
zona rural a duas horas de distância de uma urgência hospitalar. Não está equipado com monitor
para avaliação contínua da frequência cardíaca fetal (cardiotocógrafo) mas tem um cardioscópio
(com doppler) funcional. O médico assistente solicita transporte que se estima demorar uma hora
a chegar ao centro de saúde.
Enquanto aguarda o transporte, qual dos seguintes é o intervalo mínimo mais adequado à
monitorização intermitente do bem-estar fetal?
(A) Cinco minutos.
(B) Dez minutos.
(C) Quinze minutos.
(D) Vinte minutos.
(E) Trinta minutos.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: O caso clínico retrata uma mulher grávida, que recorre ao médico
assistente em trabalho de parto, visto que, apresenta contrações uterinas regulares e alterações do
colo. Apresenta-se em fase ativa do trabalho de parto (6cm de dilatação e colo 100% extinto), a
horas de distância de um centro hospitalar e sem acesso a monitorização contínua da frequência
cardíaca fetal para avaliação do bem-estar fetal. Assim sendo, é necessário manter monitorização
do bem-estar fetal de forma intermitente.
(A) Cinco minutos. – A grávida está em fase ativa do trabalho de parto (1º estadio) e apresenta
hipertensão gestacional como fator de risco, assim sendo, o intervalo mínimo para monitorização
do bem-estar fetal é quinze minutos. Em grávidas com fatores de risco, a monitorização a cada
cinco minutos seria necessária durante o 2º estadio do trabalho de parto.
(B) Dez minutos. – Vide justificação alínea (A).
(C) Quinze minutos. – É a opção correta. A grávida está em fase ativa do trabalho de
parto (1º estadio) e apresenta hipertensão gestacional como fator de risco, assim sendo,
o intervalo mínimo para monitorização do bem-estar fetal é quinze minutos.
(D) Vinte minutos. - Vide justificação alínea (A).
(E) Trinta minutos. - A grávida está em fase ativa do trabalho de parto (1º estadio) e apresenta
hipertensão gestacional como fator de risco. Em grávidas sem fatores de risco, a monitorização
intermitente a cada trinta minutos é a adequada durante a fase ativa do trabalho de parto.

Objetivo educacional: Em situações em que a monitorização contínua da frequência cardíaca
fetal está indisponível, é importante reconhecer quais os intervalos mínimos para monitorização
intermitente da frequência cardíaca fetal, dependendo da existência de fatores de risco e do estadio
do trabalho de parto.
PNA 2021
303. Uma parturiente de 28 anos, primigesta de 38 semanas, foi admitida no bloco de partos, há
quatro horas, por trabalho de parto e perda de líquido pela vagina uma hora antes. A gravidez foi
vigiada desde as nove semanas e decorreu sem intercorrências. Ela não tem antecedentes pessoais
ou familiares de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 16/min,
frequência cardíaca 74/min e pressão arterial 122/72 mm Hg. Ao exame físico, na admissão, o
toque vaginal revelava 7 cm de dilatação, 100 % de extinção (apagado), com apresentação cefálica
de vértice no plano -1 e saída de líquido amniótico claro e sem cheiro. A altura uterina era de
35 cm. Neste momento, o toque vaginal apresenta dilatação completa, apresentação cefálica de
vértice, posição esquerda, variedade anterior, no plano 0. A cardiotocografia realizada (velocidade
do papel a 1 cm/min) mostra linha de base com frequência cardíaca fetal de 141/min, conforme o
seguinte registo gráfico:
Qual das seguintes alternativas é a medida mais adequada na gestão da grávida, neste momento?
(A) Administrar ampicilina.
(B) Iniciar oxitocina.
(C) Realizar cesariana.
(D) Realizar parto instrumentado.
(E) Não são necessárias medidas adicionais.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma parturiente de 28 anos, primigesta de 38 semanas, foi admitida
no bloco de partos, há quatro horas, por trabalho de parto e perda de líquido pela vagina uma
hora antes. A gravidez foi vigiada e sem intercorrências. Sem febre, frequência cardíaca 74/min e
pressão arterial 122/72 mm Hg. Na admissão, o toque vaginal revelava 7 cm de dilatação, 100 %
de extinção (apagado), com apresentação cefálica de vértice no plano -1 e saída de líquido amniótico
claro e sem cheiro. Neste momento, o toque vaginal apresenta dilatação completa, apresentação
cefálica de vértice, posição esquerda, variedade anterior, no plano 0.

(A) Administrar ampicilina. - Tem indicação para profilaxia intraparto grávidas com rastreio
positivo para Streptococcus B entre as 35 e as 37 semanas (ou antes se intervalo entre parto e resultado
positivo < 5 semanas), grávidas com bacteriúria a STB durante a gravidez, grávidas com filho
anterior com doença invasiva por STB, STB desconhecido no momento do parto e presença de
fatores de risco (Parto com idade gestacional < 37 semanas, rotura de membranas há 18 ou mais
horas, febre intraparto de com temperatura superior a 38ºC.
(B) Iniciar oxitocina. – Oxitocina pode ser utilizada no 1º Estadio do Trabalho de Parto, na
sua Fase Ativa para aceleração do mesmo, por um Prolongamento da Fase Ativa (nas nulíparas
corresponde a uma dilatação <1 cm/h e nas multíparas a uma dilatação < 1,2 – 1,5 cm/h) ou
por uma Paragem do Trabalho de parto (nas nulípara sem analgesia locorregional corresponde a
uma ausência de dilatação >2h, e nas nulíparas com analgesia locorregional a uma ausência de
dilatação >4h. Se multíparas, com ou sem analgesia locorregional, corresponde a uma ausência
de dilatação há 2h). No 2º Estadio do trabalho de parto deve ser utilizada oxitocina se existir
uma contratilidade uterina insuficiente (<3 contrações uterinas a cada 10 minutos, ou de baixa
intensidade <25 mmHg).
(C) Realizar cesariana. – Indicações para cesariana: placenta prévia, descolamento prematuro
de placenta normalmente inserida, prolapso do cordão, rotura uterina prévia, apresentação ou
situação anómala (pélvica/transversa), útero cicatricial (2 cesarianas segmentares anteriores ou
1 cesariana corporal), patologia materna ou fetal que contraindique o parto vaginal, estado fetal
não tranquilizador, suspeita de incompatibilidade feto-pélvica, falência da indução do trabalho
de parto, trabalho de parto estacionário (distócica dinâmica / mecânica), gravidez múltipla com
> 2 fetos ou gemelar em que o 1º feto é pélvico.
(D) Realizar parto instrumentado. – As indicações para um Parto instrumentado (Ventosas ou

Fórceps) são: 2º Estadio do Trabalho de Parto arrastado (com analgesia locorregional corresponde
a >3h e sem analgesia a >2h ou descida da apresentação fetal <1cm/h), paragem de progressão
do 2º estadio do TP (ausência de descida fetal após 1h de períodos expulsivos), suspeita de estado
fetal não tranquilizador ou patologia materna que não permita esforços expulsivos (Como por
exemplo: Doença cardiovascular, Miastenia)
(E) Não são necessárias medidas adicionais. – É a opção correta. – Neste caso clínico,
de momento não há necessidade para intervenções porque o trabalho de parto se
desenvolveu de forma linear. Ver justificações alíneas a), b), c) e d).
Objetivo educacional: O Parto de Trabalho normal tem 4 fases: 1º Estadio (Fase da dilatação)
que se divide em fase Latente (apagamento do colo e dilatação inicial <4cm) e Fase Ativa (4-10
cm de dilatação); 2º Estadio (Fase da expulsão); 3º Estadio (Dequitadura); 4º Estadio Pós-parto
imediato). O CTG da grávida é tranquilizador de Categoria I segundo a classificação de FIGO
porque a frequência fetal se encontra entre 110-160 bpm, tem uma variabilidade moderada (6-25
bpm). Não existem desacelerações tardias (depois da contração que sugerem hipóxia e acidémia
fetais) ou variáveis (sem relação com a contração uterina associada a compressão do cordão) e
as acelerações estão presentes (aumento da frequência cardíaca fetal em 15 ou mais bpm por 15
segundos ou mais e <2 minutos).

Obstetrícia
Cuidados Pré-Concepcionais - A
PNA 2020
304. Uma mulher de 24 anos, operadora de call center, vem a consulta de medicina geral e familiar
porque pretende engravidar. Os antecedentes ginecológicos e obstétricos são menarca aos 12 anos,
ciclos regulares de 28 dias com 5 dias de fluxo menstrual; nuligesta. A data da última menstruação
foi há sete dias. Faz contraceção com estroprogestativo oral desde os 17 anos, quando iniciou a vida
sexual. Tem antecedentes de asma, medicada com salbutamol em SOS. Nega outra medicação
habitual. Os antecedentes familiares incluem mãe histerectomizada aos 45 anos por leiomiomas
uterinos. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 12/min, frequência
cardíaca 75/min e pressão arterial 130/70 mm Hg. Ela mede 164 cm de altura e pesa 55 kg;
IMC 20 kg/m2. O exame físico, incluindo o ginecológico, encontra-se dentro dos parâmetros
de normalidade. A citologia cervicovaginal efetuada há seis meses não apresentava alterações
patológicas. O grupo sanguíneo é A Rh+.
Soro Sangue
Glucose 85 mg/dL Hemoglobina 12,1 g/dL
Teste de Coombs indireto Negativo
Anticorpo para rubéola – IgM Negativo
Anticorpo para rubéola – IgG Negativo
Anticorpo para toxoplasmose – IgM Negativo
Anticorpo para toxoplasmose – IgG Negativo
Antigénio HBs Negativo
VDRL Não reativo
VIH 1 e 2 Negativo
Urina
Exame microbiológico Negativo

Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão desta mulher?
(A) Realizar prova de tolerância oral à glicose.
(B) Realizar serologia para citomegalovírus.
(C) Solicitar grupo sanguíneo do companheiro.
(D) Suplementar com sulfato ferroso.
(E) Vacinar para a rubéola.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Trata-se de uma mulher que pretende engravidar, não imune à rubéola
ou à toxoplasmose.
(A) Realizar prova de tolerância oral à glicose. - A avaliação analítica pré-concepcional realizada
indica uma glicémia em jejum dentro da normalidade. Caso não se encontrasse dentro da
normalidade, poder-se-ia realizar o aconselhamento a estilos de vida saudáveis. A prova de
tolerância oral à glicose é realizada para o rastreio de Diabetes Gestacional nas grávidas entre
as 24 e 28 semanas cujo valor de glicémia em jejum no primeiro trimestre seja normal (< 92
mg/dL em jejum).

(B) Realizar serologia para citomegalovírus. – O rastreio do citomegalovírus (CMV) não é realizado
de rotina, visto que, não existe tratamento eficaz. A serologia poderá ser realizada em mulheres com
fatores de risco para infeção por CMV, nomeadamente, trabalhadoras em lares e educadoras de
infância
(C) Solicitar grupo sanguíneo do companheiro. – A pesquisa do grupo sanguíneo do companheiro

não teria utilidade porque a doente é Rh+, assim sendo, não existe risco de Aloimunização Rh.
(D) Suplementar com sulfato ferroso. – Segundo o Programa Nacional para a Vigilância da
Gravidez de Baixo Risco deve ser iniciada a suplementação com 30 – 60 mg/dia de ferro elementar
(na ausência de contraindicações para o fazer) desde o segundo trimestre até ao final da gravidez.
Contudo, esta decisão deve ser individualizada. Por outro lado, a doente deve iniciar o mais
precocemente a toma de 400 µg/dia de ácido fólico para prevenção de defeitos do tubo neural.
(E) Vacinar para a rubéola. – É a opção correta. – O vírus da rubéola tem efeitos
teratogénicos. Em mulheres que desejam engravidar e não apresentem imunidade
para a rubéola, como é o caso da doente em questão (IgM e IgG negativa), deve ser
administrada a vacina como método de prevenção primária da infeção por rubéola.
A prevenção primária é extremamente importante, visto que, não existe tratamento
específico da rubéola congénita. As mulheres vacinadas para rubéola (VASPR) devem
evitar gravidez até 1 mês após administração.
Objetivo educacional: A prevenção primária da infeção por rubéola na gravidez passa por vacinar
as grávidas não imunizadas. A vacina confere imunidade a longo prazo e, após a sua administração,
a gravidez deve ser evitada no primeiro mês.

Obstetrícia
Cuidados Pré-Concepcionais - A
Obstetrícia
Patologia médica e cirúgica na gravidez - A
PNA 2021
305. Uma mulher de 26 anos vem à consulta de neurologia referindo que planeia engravidar
daqui a seis meses, altura em que o marido regressa do estrangeiro. A mulher não tem queixas. É
professora do ensino secundário. A menarca foi aos 14 anos e a coitarca aos 22 anos. Tem ciclos
menstruais de 27-30 dias e períodos menstruais de 4-5 dias de duração. Teve uma única gravidez,
há um ano, que terminou num abortamento espontâneo precoce. Usa o preservativo masculino
como método contracetivo. Os antecedentes médicos incluem epilepsia diagnosticada aos 15 anos
na sequência de um episódio convulsivo. Desde essa altura que está medicada com ácido valproico
mantendo-se sem episódios convulsivos. Ela tem 163 cm de altura e pesa 54 kg; IMC 20 kg/m2. Os
e pressão arterial 110/67 mm Hg. O exame físico, incluindo o ginecológico, encontra-se dentro dos
(A) Associar carbamazepina ao ácido valproico.
(B) Prescrever ácido fólico na dose de 0,4 mg/dia.
(C) Recomendar a suspensão do ácido valproico.
(D) Substituir o ácido valproico por fenitoína.
(E) Não é necessário qualquer passo adicional.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 26 anos vem à consulta de neurologia referindo que
planeia engravidar daqui a seis meses. Teve uma única gravidez, há um ano, que terminou num
abortamento espontâneo precoce. Os antecedentes médicos incluem epilepsia diagnosticada aos
15 anos na sequência de um episódio convulsivo. Desde essa altura que está medicada com ácido
valproico mantendo-se sem episódios convulsivos. IMC 20 kg/m2 . O exame físico, incluindo o
ginecológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Associar carbamazepina ao ácido valproico. – Os fármacos antiepiléticos são teratogénicos. Se

for necessário terapia, deve ser sempre preferida a monoterapia. A grávida encontrava-se sem crises
desde os 15 anos (Doença controlada) não sendo necessário associar dois fármacos.
(B) Prescrever ácido fólico na dose de 0,4 mg/dia. – As grávidas epiléticas ou gestantes medicadas
com antiepiléticos devem iniciar doses superiores de Ácido Fólicos (4-5mg) um a três meses antes
da conceção.
(C) Recomendar a suspensão do ácido valproico. – É a opção correta. – Perante uma

grávida com doença epilética devemos definir qual o tipo de epilepsia, e averiguar
o controlo da doença (crises epiléticas nos últimos dois anos). Se não existirem
crises epiléticas (neste caso não existiam há 10 anos) podemos equacionar o
desmame e suspensão.

(D) Substituir o ácido valproico por fenitoína. – Se a doença não se encontrasse controlada e fosse
necessário medicação antiepilética devemos fazer um ajuste medicamentoso e escolher um fármaco
com melhor relação risco-benefício (sendo a última linha o valproato de sódio por ser o fármaco
mais teratogénico). No entanto, a doença estava controlada.
(E) Não é necessário qualquer passo adicional. – Ver alínea c)
Objetivo educacional: É importante o aconselhamento pré-concecional nestas doentes, com ajuste

da terapêutica e discussão de riscos. Deve-se instituir contraceção eficaz até ao controlo da doença.
Há um risco aumentado de malformações fetais, principalmente defeitos do tubo neural, pelo que
se deve iniciar suplementação com ácido fólico em alta dose (5 mg) na pré-conceção e manter no
mínimo até ao final do 1º Trimestre e monotorizar os níveis de folato livres (na maioria das guidelines
referem suplementação com ácido fólico 5 mg durante toda a gravidez no caso de grávidas com
epilepsia). Durante as convulsões há um risco de descolamento da placenta, trauma e hipóxia
fetal. Quanto ao tratamento, em grávidas com grandes períodos sem crises, pode ponderar-se a
suspensão. Os antiepiléticos aumentam 2X o risco de malformações – Valproato apresenta o maior
risco; Fenitoína, Carbamazepina, Topiromato e Fenobarbital apresentam risco semelhante (não
existe escolha preferencial). Levetiracetam, Lamotrigina e Gabapentina parecem ser mais seguros.
A monoterapia é preferida e deve usar-se a menor dose eficaz.
Obstetrícia
Cuidados Pré-Natais - A
PNA 2019
306. Uma grávida de 36 anos de idade, com 16 semanas de gestação, é observada numa consulta
de vigilância pré-natal. Primigesta. Ela refere «Sinto-me bem exceto algumas tonturas ocasionais,
especialmente no duche. Ontem à noite, depois de jantar, tive de sair do duche rapidamente porque
tive a sensação de que iria desmaiar. Também tive sensação de desmaio numa tarde, enquanto
esperava na fila da caixa do supermercado». A grávida refere que as suas fezes são pretas e que
está com alguma dificuldade em defecar desde que iniciou suplementação vitamínica pré-natal às
oito semanas de gestação. Na história familiar refere que a sua mãe tem hipertensão arterial e que
esta teve pré-eclâmpsia na primeira gravidez. Os resultados dos estudos laboratoriais de rotina do
primeiro trimestre estavam dentro dos parâmetros de normalidade. A mulher tem 168 cm de altura
e pesa 63 kg; IMC 22,3 kg/m2. Os sinais vitais são frequência cardíaca 82/min e pressão arterial
96/60 mm Hg. A altura uterina é compatível com 16 semanas de gestação.
Qual das seguintes é a causa mais provável das tonturas desta grávida?
(A) Hipertensão transitória.
(B) Hipoglicémia.
(C) Hipotensão ortostática.
(D) Perda oculta de sangue e anemia severa.
(E) Vertigem posicional paroxística benigna.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Mulher grávida com 16 semanas de gestão, recorre à consulta por
“tonturas” durante o ortostatismo (“durante o duche”; “na fila da caixa de supermercado”). Ao
exame objetivo com pressão arterial de 96/60 mmHg.

(A) Hipertensão transitória. – A grávida não apresenta valores tensionais compatíveis com
hipertensão na gravidez.
(B) Hipoglicémia. – A hipoglicémia pode causar “tonturas” ou “sensação de desmaio”, contudo,

este não é o diagnóstico mais provável, visto que, um dos episódios ocorreu após o jantar. Para além
disso, as queixas da doente estão associadas a situações de ortostatismo.
(C) Hipotensão ortostática. – É a opção correta. Durante a gravidez ocorre um aumento

da progesterona, que diminui o tónus vascular e consequentemente a resistência
vascular periférica, condicionando um aumento do débito cardíaco (pelo aumento da
pré-carga), aumento do volume sistólico, aumento frequência cardíaca e diminuição da
pressão arterial média. Assim sendo, a hipotensão ortostática é uma causa frequente de
tonturas, sobretudo no início da gestação e está geralmente associada ao ortostatismo
prolongado e à queda fisiológica da pressão arterial durante no final do primeiro
trimestre da gravidez. Devem ser evitados movimentos bruscos.
(D) Perda oculta de sangue e anemia severa. – A doente realizou estudos laboratoriais no primeiro
trimestre de gravidez, que se encontravam dentro dos parâmetros na normalidade, o que exclui
a existência de anemia severa. Para além disso, as fezes pretas e obstipação desde que iniciou
suplementação vitamínica pré-natal sugerem efeitos secundários da suplementação vitamínica com
ferro e não a perda oculta de sangue nas fezes.
(E) Vertigem posicional paroxística benigna. - A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é
provocada pelo desprendimento de cristais de carbonato de cálcio da mácula utricular que se movem
para um dos canais semicirculares. Constitui uma causa frequente de vertigem recorrente, episódios
breves (<1 min) sempre provocados por mudanças na posição da cabeça relativamente à gravidade
(pex ao deitar, ao virar da cama, levantar, etc). Os episódios de VPPB não são desencadeados pela
permanência em ortostatismo.
Objetivo educacional: A hipotensão ortostática é uma causa frequente de tonturas, sobretudo no

início da gestação e está geralmente associada ao ortostatismo prolongado e à queda fisiológica
da pressão arterial durante no final do primeiro trimestre da gravidez. As grávidas devem ser
aconselhadas a evitar movimentos bruscos nas mudanças de posição sentada para ortostatismo e a
manter uma boa hidratação.

PNA 2021
307. Uma primigesta de 27 anos recorre ao serviço de urgência por hemorragia genital escassa
com início há cinco horas, após atividade sexual. Ela não tem outras queixas. A data da última
menstruação foi há seis semanas. A gravidez foi espontânea e planeada. A história médica revela
apendicectomia aos 18 anos. O grupo sanguíneo é A RhD positivo e o do progenitor masculino
é A RhD negativo. Está medicada com ácido fólico. A mãe tem antecedentes de β-talassemia.
Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 11/min, frequência cardíaca 78/
min e pressão arterial 124/67 mm Hg. Ela tem 163 cm de altura e pesa 64 kg; IMC 24 kg/
m2. Ao exame físico apresenta mucosas coradas e hidratadas. O exame ginecológico ao espéculo
revela quantidade escassa de sangue escuro na vagina, sem perda hemática ativa através do orifício
cervical externo, colo e mucosa vaginal sem lesões. O toque vaginal revela colo amolecido, inteiro,
fechado e indolor à mobilização, fundos de saco vaginais livres e indolores. A palpação bimanual
revela um útero globoso, de acordo com gravidez inicial; as áreas anexiais não têm alterações
patológicas. Na ecografia pélvica transvaginal observa-se imagem compatível com saco gestacional
intrauterino, regular, com vesícula vitelina. Regista-se ainda cisto simples com 2,5 cm no ovário
direito, sem outros achados.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão desta grávida?
(A) Prescrever imunoglobulina anti-D.
(B) Referenciar para consulta pré-natal.
(C) Repetir ecografia pélvica em 48 horas.
(D) Solicitar doseamento sérico seriado de β-hCG.
(E) Solicitar hemograma.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma primigesta de 27 anos recorre ao serviço de urgência por hemorragia
genital escassa com início há cinco horas, após atividade sexual. A data da última menstruação
foi há seis semanas. O grupo sanguíneo é A RhD positivo e o do progenitor masculino é A RhD
negativo. A mãe tem antecedentes de β-talassemia. Os sinais vitais (...) frequência cardíaca 78/min
e pressão arterial 124/67 mm Hg. IMC 24 kg/m2. Ao exame físico apresenta mucosas coradas
e hidratadas. O exame ginecológico ao espéculo revela quantidade escassa de sangue escuro na
vagina, sem perda hemática ativa através do orifício cervical externo, colo e mucosa vaginal sem
lesões. O toque vaginal revela colo amolecido, inteiro, fechado e indolor à mobilização, fundos
de saco vaginais livres e indolores. A palpação bimanual revela um útero globoso, de acordo com
gravidez inicial; as áreas anexiais não têm alterações patológicas. Na ecografia pélvica transvaginal
observa-se imagem compatível com saco gestacional intrauterino, regular, com vesícula vitelina.
Regista-se ainda cisto simples com 2,5 cm no ovário direito, sem outros achados.
(A) Prescrever imunoglobulina anti-D. – A imunoglobulina anti-D está indicada para grávidas RhD
negativas com hemorragias a partir das 6-7 semanas de gravidez para prevenir a aloimunização
materna anti-D. O grupo sanguíneo da grávida do caso clínico era RhD positivo.
(B) Referenciar para consulta pré-natal. – É a opção correta. – A grávida tem antecedentes
pessoais de β-talassemia o que coloca em risco de transmissão à descendência. Em
caso de gravidez deve-se propor o estudo do companheiro e o seguimento em consulta.
(C) Repetir ecografia pélvica em 48 horas. – A hemorragia tinha um evento precipitante (“após
relações sexuais”) e visualizava-se um saco gestacional intrauterino regular com vesícula vitelina. A
gravidez de 6 semanas de amenorreia é muito precoce para se visualizar embrião com batimentos
cardíacos. A grávida não tinha mais queixas, como por exemplo, dor pélvica, que nos podia fazer

suspeitar de uma ameaça de aborto. Estaria indicado repetir ecografia se não se visualizasse saco
gestacional intrauterino e fosse necessário, após episódio de sangramento, excluir uma gravidez
ectópica.
(D) Solicitar doseamento sérico seriado de β-hCG. – Perante a data da última menstruação
(amenorreia de 6 semanas) o esperado ver é um saco gestacional in útero (que foi visualizado).
O doseamento seriado de β-hCG estaria indicado se não visualizássemos um saco gestacional in
útero e tivéssemos de perceber se seria uma gravidez evolutiva no início, gravidez ectópica ou
abortamento. Neste caso na ecografia pélvica transvaginal observa-se imagem compatível com saco
gestacional intrauterino com vesícula vitelina.
(E) Solicitar hemograma. – Na consulta pré-concecional ou de 1º trimestre em caso de gravidez

deve-se pedir o hemograma. Neste caso, a mãe tem antecedentes já relatados de uma β-talassemia,
logo, o passo mais adequado não seria pedir um hemograma mas um estudo das hemoglobinopatias
e um estudo imediato do companheiro em consulta.
Objetivo educacional: Formas graves de beta talassémia major e intermédia têm transmissão
autossómica recessiva. O casal portador tem risco de 25% de transmissão à descendência. Em caso
de gravidez, deve-se propor de imediato o estudo das hemoglobinopatias do companheiro.
PNA 2021
308. Uma mulher de 40 anos, primigesta, grávida de 11 semanas, vem à consulta pré-natal de
vigilância. A grávida não tem queixas. Trabalha como secretária de direção. Não tem antecedentes
médicos de relevo. Os antecedentes familiares incluem a mãe, de 65 anos, com hipertensão arterial
e o pai, de 68 anos, que tem diabetes mellitus tipo 2. Está medicada com ácido fólico desde há
três meses. Nega consumo de tabaco, álcool ou drogas ilícitas. Ela tem 161 cm de altura e pesa
65 kg; IMC 25 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36,4°C, frequência respiratória 11/
min, frequência cardíaca 82/min e pressão arterial 115/72 mm Hg. Os resultados dos exames
laboratoriais, efetuados na semana anterior, relativos às serologias da toxoplasmose, da rubéola e
do VIH, VDRL, hemograma completo e antigénio HBs, encontram-se dentro dos parâmetros de
normalidade. O grupo sanguíneo desta grávida é A RhD negativo. Não realizou outros estudos.
Qual dos seguintes estudos clínicos é o mais adequado para solicitar neste momento?
(A) Coombs direto.
(B) Ferritina.
(C) Glucose em jejum.
(D) Serologia da hepatite C.
(E) Serologia do CMV.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 40 anos, primigesta, grávida de 11 semanas, vem à consulta
pré-natal de vigilância. Os resultados dos exames laboratoriais, efetuados na semana anterior,
relativos às serologias da toxoplasmose, da rubéola e do VIH, VDRL, hemograma completo e
antigénio HBs, encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O grupo sanguíneo desta
grávida é A RhD negativo. Não realizou outros estudos.
(A) Coombs direto. – O teste de Coombs indireto (pesquisa de aglutininas irregulares) é o indicado
para estudo da imunização em grávidas Rh negativas. Deve ser pedido na 1ª consulta pré-natal.

(B) Ferritina. – Na gravidez as necessidades de ferro aumentam. Deve ser pedido quando existe uma
alteração do hemograma (Anemia com hipocromia e microcitose). A ferritina sérica é o primeiro e
mais importante sinal de diminuição dos depósitos de ferro. Deve-se verificar o doseamento antes
de iniciar ferro. Podemos considerar, numa alteração do hemograma, pedir simultaneamente o
estudo de hemoglobinopatias se a mulher já se encontrar grávida. Neste caso o hemograma não
tinha alterações.
(C) Glucose em jejum. – É a opção correta. –Na primeira consulta de vigilância da

gravidez deve ser pedida a todas as grávidas uma glicémia plasmática em jejum, para
rastreio da diabetes gestacional do 1ºT, patologia com elevada morbi-mortalidade
fetal e para início precoce do controlo. É possível distinguir diabetes pré-gestacional
ou diabetes gestacional. O valor obtido deve ser interpretado da seguinte forma: um
valor de glicémia plasmática em jejum <92 mg/dL (5,1 mmol/L) implica a realização,
entre as 24-28 semanas de gestação, de PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose; Um
valor da glicémia plasmática em jejum ≥92 mg/dL (5,1 mmol/L) e <126 mg/dL (7,0
mmol/L) faz o diagnóstico de DG do 1ºT, não sendo necessário a realização de PTGO
com 75 g de glicose às 24-28 semanas de gestação. Um valor de glicémia plasmática
em jejum ≥126 mg/dL (7 mmol/L) ou um valor de glicémia plasmática ocasional >200
mg/dL (11,1 mmol/L) (este valor deve ser confirmado numa segunda ocasião em dia
diferente, com outra glicémia ocasional ou uma glicémia em jejum) indica a existência
de uma diabetes provavelmente anterior à gravidez, diagnosticada pela primeira vez
na gestação em curso. Estas grávidas devem ser tratadas e seguidas como as mulheres
com diabetes prévia à gravidez.
(D) Serologia da hepatite. – No caso clínico está descrito que o antigénio HBs está “dentro dos
parâmetros da normalidade”, ou seja negativo. Seria necessário fazer o estudo mais aprofundado
da hepatite se o Ag HBs fosse positivo.
(E) Serologia do CMV. – Segundo a DGS está indicado pedir as Serologias do Citomegalovírus
(IgM e IgG) na pré-conceção e não durante a gravidez. Não há vacina ou tratamento efetivo, pelo
que o rastreio na gravidez não está recomendado.
Objetivo educacional: No 1º Trimestre da gravidez (<13 semanas) devemos realizar os

principais rastreios analíticos e ecográficos: Ecografia do 1º Trimestre (entre as 11 e as 13
semanas e 6 dias), Citologia Cervico-vaginal, Tipagem ABO e fator Rh D, Teste de Coombs
indirecto, Hemograma completo, Glicémia em jejum, Serologias da sífilis (VDRL), Serologias
da rubéola (IgG e IgM) se desconhecido ou não imune em consulta pré-concecional, Serologia
da Toxoplasmose (IgG e IgM) se desconhecido ou não imune em consulta pré-concecional),
Anticorpo VHI 1e 2, AgHBs, Uroculura com eventual TSA.

Obstetrícia
Cuidados Pós-parto - A
PNA 2021
309. Uma mulher de 31 anos vem ao serviço de urgência por dor na mama esquerda desde há um dia.
Teve um parto por cesariana, a termo, por trabalho de parto estacionário, há 10 dias. Foi a primeira
gravidez, bem vigiada e decorreu sem complicações. O recém-nascido é saudável, pesava 3420 g
ao nascimento, e está sob aleitamento materno exclusivo. A mulher usa discos de amamentação
absorventes para evitar sujar-se pois tem «muito leite». Os sinais vitais são temperatura 38,3°C,
Ao exame ginecológico verifica-se útero bem involuído, lóquios normais e incisão operatória sem
sinais inflamatórios e com boa evolução cicatricial. A mama esquerda apresenta fissura mamilar
com 5 mm e zona de eritema e edema no quadrante súpero-externo, mal delimitada e sem sinal de
flutuação. Na axila esquerda palpa-se nódulo móvel, doloroso e de contornos regulares, com 2 cm
de maior diâmetro. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Abcesso mamário.
(B) Dermatite de contacto.
(C) Galactocelo.
(D) Ingurgitamento mamário.
(E) Mastite puerperal.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 31 anos, 10 dias após o parto de recém-nascido com
aleitamento materno, recorre ao SU por dor na mama esquerda desde há 1 dia, temperatura 38,3 º
C (Febre) sem outro foco para a febre (Lóquios normais e incisão operatória de cesariana sem sinais
inflamatórios). À observação, mama esquerda com fissura mamilar com 5 mm e zona de eritema
e edema no quadrante súpero-externo, mal delimitada e sem sinal de flutuação. Na axila esquerda
tem nódulo móvel, doloroso e de contornos regulares, com 2 cm de maior diâmetro.
(A) Abcesso mamário. – O abcesso mamário é uma massa dolorosa com sinais inflamatórios e
flutuação e pode ocorrer no contexto de mastite complicada com febre persistente mesmo após
tratamento e tumefação com flutuação. No caso clínico, a zona dolorosa com edema e eritema é
mal delimitada e sem sinais de flutuação.
(B) Dermatite de contacto. – A instalação de uma dermatite de contacto pode ser aguda/subaguda
e apresenta-se com eritema e edema em áreas muito bem delimitadas por contacto com algum
material alergénico (soutien, discos de amamentação, ect). Tem como sintomas prurido intenso, o
qual não é referido no caso clínico.
(C) Galactocelo. - Corresponde a uma obstrução de ducto galactóforo, com formação quística
unilateral com retenção de leite, sob tensão, mas sem sinais inflamatórios e sistémicos. A sua
instalação é gradual.
(D) Ingurgitamento mamário. – A instalação de ingurgitamento mamário é gradual, ocorre

bilateralmente com edema e dor generalizada e sem a presença de sintomas sistémicos ou sinais
inflamatórios. Não cursa com febre.

(E) Mastite puerperal. – É a opção correta. – A mastite apresenta-se com sinais
inflamatórios locais (eritema, edema, dor local) e sintomas sistémicos (febre e
adenopatias axilares). Tem instalação súbita após o parto. Tem como microorganismo
principal a bactéria Staphilococcus Aureus e como principal factor de risco o
aparecimento de fissuras no mamilo.
Objetivo educacional: A mastite puerperal é a forma mais comum de mastite que afeta 2-10%
das puérperas a amamentar e pode surgir durante todo o período de amamentação, mais
frequente nas primeiras 6 semanas após o parto. Costuma ter uma instalação súbita, localizar-
se unilateralmente, com sintomas inf lamatórios locais (Tumefação, dor, calor e rubor locais)
e sintomas constitucionais (mal-estar, febre, adenopatias axilares). Os microorganismos
envolvidos são: Staphilococcus aureus (o principal), Streptococcus grupo A ou B, mas também E.
Coli e Haemophilus. Está recomendado a manutenção da amamentação e alívio sintomático
com Gelo local, analgésico/antipirético, anti-inf lamatório e esvaziamento adequado da mama.
Deve-se iniciar antibioterapia oral (10-14 dias) com Flucloxacilina 500 mg 6/6h, Dicloxacilina
500 mg 6/6, Amoxicilina/Ácido Clavulânico ou, se alergia à Penicilina, Claritromicina ou
Clindamicina 300 mg 6/6h. A sua complicação mais comum é um abcesso mamário que cursa
com febre persistente mesmo com tratamento e tumefação com f lutuação e requer drenagem
cirúrgica e antibioterapia EV.
Obstetrícia
Hemorragia Pós-parto - A
PNA 2020
310. Uma mulher de 34 anos é observada no internamento por hemorragia vaginal abundante e
queixas de tonturas cerca de uma hora após o parto eutócico. A gravidez decorreu sem intercorrências.
O recém-nascido pesa 4250 g e o índice de Apgar foi de 8 e 10 ao 5.º e 10.º minutos, respetivamente.
Os antecedentes obstétricos incluem quatro gestações e três partos vaginais prévios. Os sinais vitais
arterial 100/60 mm Hg. Ao exame físico está pálida.
(A) Colocar a utente na posição de Trendelenburg.
(B) Pesquisar lacerações vaginais.
(C) Solicitar ecografia pélvica.
(D) Solicitar hemograma.
(E) Verificar o tónus uterino.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Este caso clínico ilustra um caso de hemorragia pós-parto, uma das
principais causas de morte materna.
(A) Colocar a utente na posição de Trendelenburg. – A posição de Trendelenburg é uma variação do

decúbito dorsal, em que a parte superior do dorso é colocada numa posição inferior aos membros.
É usada em laparotomia do abdómen inferior e em cirurgia de órgãos pélvicos. A doente apresenta
uma hemorragia do pós-parto (HPP), assim sendo, o primeiro passo de abordagem é a estabilização
da puérpera e realização de palpação bimanual uterina para avaliar o tónus uterino.

(B) Pesquisar lacerações vaginais. - O primeiro passo de abordagem da hemorragia pós-parto
(HPP) é a monitorização e estabilização da puérpera e realização de palpação bimanual uterina
para avaliar o tónus uterino, visto que, a principal causa de HPP corresponde à atonia uterina.
Caso o útero esteja bem contraído, deve-se inspecionar o canal de parto, avaliar se a dequitadura
foi completa e solicitar avaliação analítica para avaliar a coagulação, de modo a identificar outras
causas de HPP. A pesquisa de lacerações vaginais não esta errada, mas não constitui o próximo
passo mais adequado na gestão da doente.
(C) Solicitar ecografia pélvica. - Os exames complementares, como a ecografia pélvica podem ser
requisitados após estabilização da puérpera. A ecografia pode ser útil no diagnóstico de outras
causas menos prevalentes de hemorragia pós-parto (HPP), como o hematoma, ou presença de restos
placentares intra. Uterinos. Contudo, não é o próximo passo na abordagem da doente.
(D) Solicitar hemograma. – Os exames complementares de diagnóstico podem ser requisitados

após estabilização da puérpera. O hemograma é útil para avaliar a evolução e a necessidade de
terapêutica transfusional, contudo, numa fase inicial pode não refletir de forma fidedigna as perdas
hemáticas devido à contração de volume associada. O primeiro passo na hemorragia do pós-parto
é a estabilização da puérpera e realização de palpação uterina.
(E) Verificar o tónus uterino. – É a opção correta. A abordagem clínica da HPP

passa pela estabilização materna, monitorização, estimativa de perdas sanguíneas,
reposição volémica e de seguida identificar a causa. A atonia uterina é a principal causa
de hemorragia pós-parto. Um dos fatores de risco para atonia uterina é a existência
de um útero mais distendido (macrossomia fetal, gestação múltipla, hidrâmnios,
multiparidade que é descrito no caso apresentado, etc). Deve ser feita inicialmente uma
palpação bimanual para avaliar a atonia uterina, caso o útero esteja bem contraído,
deve-se inspecionar o canal de parto, avaliar a explusão da placenta e a coagulação
para identificar outras causas de HPP.
Objetivo educacional: O primeiro passo na hemorragia do pós-parto é a monitorização, estabilização

da puérpera e realização de palpação uterina, visto que, a principal causa de HPP corresponde à
atonia uterina. Assim sendo, deve ser feita inicialmente uma palpação bimanual para avaliar a o
tónus uterino, caso o útero esteja bem contraído, deve-se inspecionar o canal de parto, avaliar se
existe retenção de restos placentares e a coagulação para identificar outras causas de HPP.
PNA 2020
311. Uma mulher de 24 anos teve um parto vaginal complicado por atonia uterina e hemorragia há
12 horas. Neste momento está hemodinamicamente estável, não apresenta hemorragia ativa e está
assintomática. O hemograma revela hemoglobina de 7,2 g/dL; o tempo de protrombina é de 14,1
segundos; o tempo de tromboplastina parcial e a contagem de plaquetas são normais.
Qual das seguintes alternativas é a medida mais adequada na gestão desta doente?
(A) Iniciar transfusão de glóbulos vermelhos para elevar a hemoglobina a 10 g/dL.
(B) Iniciar transfusão de plasma fresco congelado.
(C) Iniciar transfusão de sangue total para elevar a hemoglobina a 8 g/dL.
(D) Não fazer transfusão e prescrever ferro por via intramuscular.
(E) Não fazer transfusão e prescrever suplemento de ferro por via oral.

Justificação:
Pontos chave da vinheta: Mulher de 24 anos com hemorragia pós-parto há 12 horas, encontra-se
atualmente hemodinamicamente estável, sem hemorragia ativa e assintomática. Apresenta 7,2 g/
dL de hemoglobina.
(A) Iniciar transfusão de glóbulos vermelhos para elevar a hemoglobina a 10 g/dL. – A doente
apresenta-se hemodinamicamente estável e com Hb > 7g/dL, assim sendo, não existe necessidade
transfusional.
(B) Iniciar transfusão de plasma fresco congelado. – O plasma fresco congelado é a forma mais
comum de substituir os fatores de coagulação, pois contém concentrações fisiológicas de todos
os fatores necessários para manter a hemóstase. Está indicado para correção de situações de
coagulopatia, no défice de proteínas plasmáticas e no tratamento da púrpura trombocitopenia
trombótica. Não está indicado o uso de plasma fresco congelado como expansor de volume. A
doente está hemodinamicamente estável e sem hemorragia ativa, assim sendo, não existe indicação
para a administração de plasma fresco congelado. Para além disso, os valores dos tempos de
coagulação estão dentro da normalidade.
(C) Iniciar transfusão de sangue total para elevar a hemoglobina a 8 g/dL. – Vide
justif icação alínea (A).
(D) Não fazer transfusão e prescrever ferro por via intramuscular. – A doente apresenta anemia, com
hemoglobina de 7,2 g/dL, assintomática, no contexto de etiologia hemorrágica. Assim sendo, existe
indicação para administração de ferro. Não existem no enunciado fatores que contraindiquem
ferro oral, nomeadamente, intolerância ou problema com a absorção a nível intestinal.
(E) Não fazer transfusão e prescrever suplemento de ferro por via oral. – É a opção
correta. A doente apresenta anemia, com hemoglobina de 7,2 g/dL, no contexto de
etiologia hemorrágica. Assim sendo, existe indicação para administração de ferro.
Deve iniciar-se terapêutica com ferro oral salvo indicações específicas para ferro
endovenoso.
Objetivo educacional: Na anemia a transfusão está indicada em: doentes sintomáticos; doentes
estáveis com hemoglobina < 7 g/dL; doentes com doença cardiovascular prévia e hemoglobina <
8 g/dL. Se existir hemorragia aguda e valores de Hb inferiores a 6 g/dL ou hemorragia superior
a 40% a transfusão de concentrado eritrocitário está sempre indicada. O ferro oral é a primeira
opção do tratamento da anemia ferropénica, salvo indicações específicas para ferro endovenoso. A
prescrição de administração intramuscular de ferro não deve ser efetuada.

Obstetrícia
Patologia médica e cirúgica da gravidez - A
PNA 2020
312. Uma primigesta de 23 anos vem ao consultório médico, às oito semanas de gestação, para a
2.ª consulta de vigilância pré-natal. Os resultados das análises laboratoriais ao sangue, solicitados
na consulta anterior de há quatro semanas, são normais, exceto para o antigénio de superfície da
hepatite B, que é positivo.
Qual dos seguintes é o passo mais adequado para a prevenção de hepatite neste feto?
(A) Administrar imunoglobulina à mãe, neste momento.
(B) Administrar imunoglobulina e vacina contra a hepatite B ao recém-nascido, na altura do parto.
(C) Iniciar o programa de vacinação contra a hepatite B à mãe, neste momento.
(D) Não fazer nada; não é necessário nenhum tratamento porque a mãe tem anticorpos.
(E) Recomendar não fazer aleitamento materno a este recém-nascido.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Mulher com 8 semanas de gestação, com antigénio HBs positivo, marcador
de infeção por hepatite B.
(A) Administrar imunoglobulina à mãe, neste momento. – Não está recomendada a administração
de imunoglobulina neste caso, visto que, a mãe é AgHbs positivo. Em mulheres com infeção por
hepatite B a administração de tenofovir está recomendada se a carga vírica elevada for elevada para
diminuir risco de infeção fetal.
(B) Administrar imunoglobulina e vacina contra a hepatite B ao recém-nascido, na

altura do parto. – É a opção correta. Os recém-nascidos filhos de mães com Ag HBs
positivo devem receber imunoglobulina anti-VHB ao nascimento e iniciar o esquema
vacinal da VHB nas primeiras 12 horas de vida, para diminuir o risco de infeção por
hepatite B.
(C) Iniciar o programa de vacinação contra a hepatite B à mãe, neste momento. – Em grávidas com
Anti-Hbs e AgHBs negativos e com fatores de risco para infeção por HBV deve ser administrada
vacina durante a gravidez.
(D) Não fazer nada; não é necessário nenhum tratamento porque a mãe tem anticorpos. – A administração
de imunoglobulina anti-VHB e vacinação para VHB nas primeiras 12 horas de vida, em filhos de mãe
AgHBs diminui o risco de infeção neonatal, com ineficácia em apenas 5-15% dos casos.
(E) Recomendar não fazer aleitamento materno a este recém-nascido. – O aleitamento materno
não está contraindicação em filhos de mãe AgHBs positivo. A infeção neonatal pode acontecer
via aleitamento materno, contudo, o aleitamento materno não está contraindicado em mulheres
portadoras crónicas, se recém-nascido tiver recebido imunoglobulina e vacina para HBV.
Objetivo educacional: Os recém-nascidos filhos de mães com Ag HBs positivo devem receber
imunoglobulina anti-VHB ao nascimento e iniciar o esquema vacinal da VHB nas primeiras 12
horas de vida, para diminuir o risco de infeção por hepatite B. Apesar da presença de AgHBs no
leite materno, a amamentação não é contraindicada.

Obstetrícia
Abortamento e gravidez Ectópica - A
PNA 2019
313. Uma mulher de 27 anos de idade vem ao serviço de urgência por perda hemática genital em
quantidade escassa (tipo spotting) e dor abdominal. A data da última menstruação foi há sete semanas
e meia. Os ciclos menstruais foram sempre regulares. O exame físico revela um útero aumentado
de volume, colo uterino fechado e anexo esquerdo aumentado de volume e doloroso à palpação. O
estudo analítico revela uma concentração de hemoglobina de 12,4 g/dL e quantificação sérica da
subunidade β da gonadotrofina coriónica humana (β-HCG) é 1500 mIU/mL (não grávida ≤ 10
mIU/L).
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado a efetuar nesta doente?
(A) Dosear a progesterona sérica.
(B) Efetuar ecografia pélvica por via transvaginal.
(C) Internar no hospital para dilatação e curetagem.
(D) Internar no hospital para observação.
(E) Programar cirurgia.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Perante a tríade de dor abdominal, hemorragia vaginal e atraso menstrual
devemos ter em mente uma potencial gravidez ectópica. A existência de útero aumentado de volume
e anexo esquerdo aumentado de volume e doloroso apoia esta hipótese diagnóstica. Para além da
história clínica e do exame objetivo, o doseamento da β-HCG e ecografia via trasvaginal têm um
papel fundamente para o diagnóstico. Uma betaHCG sérica de 1500 mIU/mL numa gravidez
única é usada como limiar acima do qual é suposto ver um saco gestacional intrauterino e excluir
uma gravidez ectópica.
(A) Dosear a progesterona sérica. - A progesterona sérica é superior numa gravidez viável do que
numa gravidez não viável, contudo, com os níveis séricos de progesterona não é possível fazer o
diagnóstico diferencial entre uma gravidez intrauterina e uma gravidez ectópica.
(B) Efetuar ecografia pélvica por via transvaginal. - É a opção correta. Para além da
história clínica e do exame objetivo, o doseamento da β-HCG e ecografia via trasvaginal
têm um papel fundamente para o diagnóstico. Uma betaHCG sérica de 1500 mIU/
mL numa gravidez única é usada como limiar acima do qual é suposto ver um saco
gestacional intrauterino e excluir uma gravidez ectópica.
(C) Internar no hospital para dilatação e curetagem. – Perante este caso clínico, em primeiro
lugar será sempre necessário realizar ecografia transvaginal para excluir gravidez ectópica. Não
está indicado internar a doente no caso de uma gravidez ectópica, clinicamente estável e/ou sem
necessidade cirúrgica. Para além disso, a curetagem uterina não pode ser realizada até à exclusão
de gravidez intrauterina viável, visto que, o endométrio secretor visualizado na histologia que
ocorre tanto na gravidez ectópica como na intrauterina.
(D) Internar no hospital para observação. – Em primeiro lugar será sempre necessário realizar
ecografia transvaginal para excluir gravidez ectópica. Não está indicado internar a doente no caso
de uma gravidez ectópica, clinicamente estável e/ou sem necessidade cirúrgica.

(E) Programar cirurgia. – O tratamento da gravidez ectópica pode ser expectante, médico ou
cirúrgico. O tratamento cirúrgico da gravidez ectópica está indicado se instabilidade hemodinâmica,
hemoperitoneu, atividade cardíaca fetal positiva, β-HCG > 5000 IU/L ou se a massa anexial
for superior a 35 mm. Sem a realização de ecografia por via transvaginal para excluir gravidez
intrauterina viável e confirmar gravidez ectópica, não faz sentido ponderar o tratamento.
Objetivo educacional: Perante a tríade de dor abdominal, hemorragia vaginal e atraso menstrual
devemos ter em mente uma potencial gravidez ectópica. Para além da história clínica e do exame
objetivo, o doseamento da β-HCG e ecografia via trasvaginal têm um papel fundamental para o
diagnóstico. Uma betaHCG sérica de 1500 mIU/mL numa gravidez única é usada como limiar
acima do qual é suposto ver um saco gestacional intrauterino e excluir uma gravidez ectópica.
PNA 2020
314. Uma mulher de 32 anos é referenciada pelo médico assistente para o serviço de urgência
por suspeita de gravidez ectópica. Apresenta-se em amenorreia de sete semanas. Os antecedentes
obstétricos incluem uma gestação e uma cesariana segmentar transversal há 15 meses. Refere ter
estado a amamentar até há dois meses, pelo que não fazia contraceção. A mulher é emigrante
em França, para onde regressará de carro daqui a quatro dias. Não tem antecedentes pessoais
ou familiares de relevo e não faz medicação. Os sinais vitais são temperatura 36,9°C, frequência
respiratória 14/min, frequência cardíaca 94/min e pressão arterial 106/68 mm Hg. Ela mede 162
cm de altura e pesa 59 kg; IMC 23 kg/m2. O exame ginecológico revela perda hemática escassa pelo
orifício cervical externo e toca-se tumefação dolorosa na região anexial direita. O restante exame
físico está dentro dos parâmetros de normalidade. Na ecografia pélvica transvaginal observa-se
endométrio com 8 mm de espessura, sem sinais de gravidez intrauterina e com pequena quantidade
de líquido no fundo de saco de Douglas. Deteta-se ainda imagem sugestiva de saco gestacional com
32 mm na trompa direita, sem embrião visível.
Soro Sangue
Creatinina 0,8 mg/dL Eritrócitos 3,6 × 109/L
β-hCG 4 350 UI/L [N < 5 UI/L] Plaquetas 221 × 109/L
Hematócrito 39%
Qual dos seguintes fatores presentes nesta mulher favorece o tratamento cirúrgico em detrimento
do tratamento com metotrexato?
(A) Amamentação recente.
(B) Dimensão do saco gestacional.
(C) Duração da amenorreia.
(D) Necessidade de viajar.
(E) Valor da hemoglobina.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: A doente apresenta amenorreia, ao exame objetivo com perda hemática
vaginal e uma β-HCG sérica de 4 350 UI/L. De notar que, uma betaHCG sérica de 1500 mIU/
mL numa gravidez única é usada como limiar acima do qual é suposto ver um saco gestacional

intrauterino e excluir uma gravidez ectópica. Contudo, na ecografia pélvica transvaginal da doente
não existem sinais de gravidez intrauterina e observa-se imagem sugestiva de saco gestacional
com 32 mm na trompa direita, sem embrião visível. Assim sendo, podemos concluir que estamos
perante uma gravidez ectópica.
(A) Amamentação recente. - O metotrexato está contraindicado durante a gravidez e amamentação

pela potencial toxicidade para o feto e para o lactente. Contudo, a doente parou de amamentar há
2 meses, assim sendo, não apresenta contraindicação para o metotrexato por este motivo.
(B) Dimensão do saco gestacional. - O metotrexato está indicado se massa anexial < 35 mm,
por sua vez, se massa anexial > 35 mm é favorecido o tratamento cirúrgico. A ecografia pélvica
transvaginal da doente revela uma imagem sugestiva de saco gestacional com 32 mm na trompa
direita, assim sendo, a dimensão do saco gestacional não favorece a terapêutica cirúrgica.
(C) Duração da amenorreia. – A duração da amenorreia não é, por si só, contraindicação para
tratamento médico com metotrexato.
(D) Necessidade de viajar. – É a opção correta. O tratamento da gravidez ectópica pode

ser expectante, médico ou cirúrgico. A administração de metotrexato (tratamento
médico da gravidez ectópica) pode ser efetuado em regime de ambulatório, contudo
exige um follow up apertado para avaliação da resposta à terapêutica. Existe também
risco de rotura tubar durante o tratamento médico, assim sendo, prevendo-se uma
viagem longa a realização tratamento médico não é a melhor opção para esta doente,
sendo mais sensato optar pelo tratamento cirúrgico.
(E) Valor da hemoglobina. – A doente apresenta hemoglobina de 11,3 g/dL, assim sendo, o valor
de hemoglobina não favorece o tratamento cirúrgico em detrimento do metotrexato.
Objetivo educacional: O tratamento da gravidez ectópica pode ser expectante, médico ou cirúrgico.
A administração de metotrexato (tratamento médico da gravidez ectópica) pode ser efetuado
em regime de ambulatório, contudo exige um follow up apertado para avaliação da resposta à
terapêutica e por se manter risco de rotura tubária. Assim sendo, perante situações em que se prevê
reavaliação da doente difícil, deve-se optar pelo tratamento cirúrgico. Deve-se optar também pelo
tratamento cirúrgico quando: βhCG>5000 UI/L; na presença de instabilidade hemodinâmica;
massa anexial >35mm; presença de batimentos cardíacos fetais (porque nestes casos é improvável
o sucesso terapêutico do tratamento médico).

Obstetrícia
Parto pré-termo - B
PNA 2020
315. Uma grávida de 27 anos recorre ao serviço de urgência por desconforto lombar bilateral e
sensação de pressão hipogástrica desde há dois dias. A gestação tem 29 semanas e foi complicada
por bacteriúria assintomática, detetada nas análises do 2.º trimestre, tendo sido medicada com
amoxicilina. Os antecedentes obstétricos são gesta 2 e para 1 (parto vaginal espontâneo às 33 semanas
de gestação, há dois anos, recém-nascido com 2100 g de peso, vivo e saudável). Refere perceção
de movimentos fetais, com maior frequência após as refeições. Os sinais vitais são temperatura
Hg. A altura uterina é de 27 cm. Ao exame com espéculo apresenta corrimento abundante e
inespecífico; ao toque vaginal, o colo está amolecido, intermédio, com 2 cm de dilatação, 30 %
extinto (apagado), apresentação pélvica acima das espinhas isquiáticas (plano -3). A tira-teste de
urina não mostra alterações. A cardiotocografia realizada (velocidade do papel a 1 cm/min) mostra
linha de base com frequência cardíaca fetal de 140/min, conforme o seguinte traçado:
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão desta grávida?
(A) Atitude expectante.
(B) Prescrever dexametasona intramuscular.
(C) Prescrever heparina de baixo peso molecular.
(D) Prescrever misoprostol intravaginal.
(E) Prescrever progesterona intramuscular.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma grávida com 29 semanas de gestação apresenta desconforto lombar
bilateral e sensação de pressão hipogástrica, na cardiotocografia com contrações uterinas regulares.
Associadamente ao exame objetivo com alterações cervicais (“o colo está amolecido, intermédio,
com 2 cm de dilatação, 30 % extinto (apagado)”). Assim sendo, a grávida está em trabalho de parto
pré-termo. O trabalho de parto pré-termo define-se por presença de contrações uterinas regulares
antes das 37 semanas completas de gestação, associadas a alterações cervicais.

(A) Atitude expectante. – Uma atitude expectante perante um trabalho de parto pré-termo numa
grávida com 29 semanas de gestação não é adequada, visto que, iria culminar num parto de
um grande prematuro. O parto-pré-termo constitui uma causa importante de morbilidade e
mortalidade perinatal, acarretando risco para o recém-nascido como síndrome de dificuldade
respiratória, hemorragia interventricular, enterecolite necrotizante, sépsis neonatal, disfunção
neurológica, entre outras.
(B) Prescrever dexametasona intramuscular. – É a opção correta. O parto-pré-termo

constitui uma causa importante de morbilidade e mortalidade perinatal, acarretando
risco para o recém-nascido de síndrome de dificuldade respiratória, hemorragia
interventricular, sépsis neonatal, disfunção neurológica, enterocolite necrotizante,
etc. Está preconizado um ciclo corticoide para maturação pulmonar fetal em todas
as gestações cujo parto esteja previsto nos 7 dias subsequentes à sua administração,
entre as 24 e 34 semanas. A administração de corticoide está associada a diminuição da
síndrome de dificuldade respiratória do recém-nascido, da hemorragia interventricular
e periventricular, do índice de enterocolite necrotizante, menores doses necessárias de
surfactante e menos dias de ventilação assistida. Está associado a menor mortalidade
do recém-nascido pré-termo.
(C) Prescrever heparina de baixo peso molecular. – A administração de heparina de baixo peso
molecular não apresenta benefício perante o caso clínico em questão.
(D) Prescrever misoprostol intravaginal. – O misoprostol é um análogo da prostaglandina E1 usado

para indução do trabalho de parto na presença de colo do útero desfavorável (índice de Bishop
≤ 6), visto que, promove o amadurecimento do colo uterino e induz contratilidade uterina. A
administração de misoprostol não é adequada nesta doente porque iria potenciar o parto pré-
termo. Neste caso, para além da administração de corticoide seria útil a instituição de terapêutica
tocolítica, de modo a permitir o cumprimento do ciclo de maturação pulmonar fetal com corticoides.
(E) Prescrever progesterona intramuscular. – A progesterona não tem benefício nesta doente
perante a presença de contratilidade uterina regular e alterações cervicais, não apresenta atividade
tocolítica. Para além disso, não existe nenhum método efetivo para prevenção do parto pré-termo,
exceto o controlo dos fatores de risco. A progesterona vaginal diária está indicada em doente com
diagnóstico de colo curto (< 25 mm) na avaliação do segundo trimestre de gravidez.
Objetivo educacional: O parto-pré-termo constitui uma causa importante de morbilidade e

mortalidade perinatal, acarretando risco para o recém-nascido de síndrome de dificuldade
respiratória, hemorragia interventricular, sépsis neonatal, disfunção neurológica, enterocolite
necrotizante, etc. Está preconizado um ciclo corticoide em todas as gestações, gestações cujo parto
esteja previsto nos 7 dias subsequentes à sua administração, entre as 24 e 34 semanas, visto que, a
sua administração está associada a menor mortalidade do recém-nascido pré-termo e diminuição
da síndrome de dificuldade respiratória, etc

PNA 2021
316. Uma mulher de 31 anos, gesta 3, para 1, vem à consulta de vigilância pré-natal, às 24 semanas
de gestação. Não tem queixas. A gestação decorreu sem intercorrências até ao momento. Aos 25
anos, teve um aborto espontâneo às 9 semanas, resolvido com tratamento médico e curetagem
uterina. Aos 28 anos teve uma gravidez que decorreu sem complicações até à 35.ª semana, altura
em que teve um parto vaginal espontâneo, com filho vivo e saudável. Os antecedentes médicos
incluem um episódio depressivo aos 26 anos. Atualmente está medicada com suplemento oral de
ferro. Pratica uma dieta sem ingestão de carne desde os 27 anos. Ela tem 165 cm de altura e pesa
57 kg; IMC 21 kg/m2 . Os sinais vitais são temperatura 36,2°C, frequência respiratória 15/min,
frequência cardíaca 62/min e pressão arterial 110/60 mm Hg. O exame ginecológico revela colo
posterior, muito amolecido, inteiro e fechado.
Qual dos seguintes antecedentes desta grávida é o principal fator de risco de parto pré-termo?
(A) Aborto espontâneo.
(B) Curetagem uterina.
(C) Episódio depressivo.
(D) Hábitos dietéticos.
(E) Parto prévio às 35 semanas.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 31 anos, gesta 3, para 1, com 24 semanas de gestação. Aos
25 anos, teve um aborto espontâneo às 9 semanas, resolvido com tratamento médico e curetagem
uterina. Aos 28 anos teve uma gravidez até à 35.ª semana, sem complicações, com um parto pré-
termo vaginal espontâneo. Os antecedentes médicos incluem um episódio depressivo aos 26 anos.
Pratica uma dieta sem ingestão de carne desde os 27 anos. IMC 21 kg/m2. Pressão arterial 110/60
mm Hg. O exame ginecológico revela colo posterior, muito amolecido, inteiro e fechado.
(A) Aborto espontâneo. – História de aborto espontâneo no 1º trimestre (Idade gestacional de 9

semanas) não é um fator de risco para parto pré-termo. 50% dos abortos precoces (1º trimestre)
devem-se a anomalias cromossómicas. Abortos no segundo trimestre devem-se mais provavelmente
a doença sistémica materna, placentação anormal ou outras causas anatómicas (como o colo curto),
com mais potencial de tratamento e prevenção.
(B) Curetagem uterina. – A curetagem uterina por aborto retido é um fator de risco para Síndrome
de Asherman, que é a principal causa de amenorreia secundária. Deve-se à presença de sinéquias
e adesões intrauterinas com obliteração da cavidade uterina em mulheres com antecedentes de
cirurgia uterina. O diagnóstico é feito por histeroscopia.
(C) Episódio depressivo. – Um episódio depressivo no passado é um fator de risco associado à

depressão na gravidez. Não há correlação direta com risco de parto pré-termo.
(D) Hábitos dietéticos. – O baixo peso materno (IMC <20 Kg/m2) pode ser um fator de risco para
PPT. No entanto a grávida tinha um IMC 21 kg/m2 que é perfeitamente adequado. Às mulheres
com dietas vegetarianas mais restritivas e dietas vegan deve recomendar-se suplementação diária
de Vitamina B12 durante toda a gravidez e amamentação. No entanto, no caso clínico apenas
referem que a grávida não ingere carne. A carne fornece ferro, proteínas e zinco. Estes podem ser
substituídos pelo consumo de peixe, leguminosas e hortícolas, cereais e lacticínios. Desta forma,
uma dieta com restrições não é um fator de risco para PPT, mas poderá ser para défice de certos
nutrientes necessários para o adequado desenvolvimento do feto.

(E) Parto prévio às 35 semanas. – É a opção correta. - Parto pré-termo é a ocorrência
de um parto espontâneo ou iatrogénico antes das 37 semanas. Um parto pré-termo
anterior é o principal fator de risco para a ocorrência de novo.
Objetivo educacional: Parto pré-termo é a ocorrência de um parto espontâneo ou iatrogénico antes

das 37 semanas. Para o diagnóstico, que é essencialmente clínico, são necessárias duas condições:
contrações uterinas dolorosas e regulares e alterações cervicais significativas (2 ou mais cm de
dilatação ou colo com <20 mm por ecografia endovaginal. Tem com fatores de risco: Parto pré-
termo anterior, colo curto, gravidez múltipla, bacteriúria assintomática ou infeção do trato urinário
ou urogenitais, contratilidade uterina pré-termo, rutura prematura de membranas, hemorragia
vaginal, baixo peso materno (IMC <20 Kg/m2) ou ganho de peso inadequado, consumo de
tabaco ou drogas, período curto intergravidezes, cirurgias anteriores ao colo do útero, abortos no
segundo trimestre, malformações uterinas, extremos da idade reprodutiva, hidrâmnios associados
a malformações fetais, gravidez resultante de técnicas de reprodução medicamente assistida,
placenta prévia ou descolamento prematuro da placenta normalmente inserida e trabalho >42
horas/semana ou ortostatismo >6 horas/dia.
Obstetrícia
Hemorragias do terceiro trimestre - B
PNA 2019
317. Uma grávida de 31 anos de idade, primigesta de 35 semanas, vem ao serviço de urgência
por hemorragia vaginal espontânea, moderada, de início súbito, há cerca de vinte minutos,
acompanhada de dor abdominal intensa e com sensação de «barriga dura». É uma gravidez
desejada, planeada e vigiada desde as oito semanas. Os exames de vigilância da gravidez não
revelaram alterações. A grávida tem antecedentes de hipertensão arterial crónica medicada, desde
a 12.ª semana de gravidez, com metildopa e ácido acetilsalicílico. Os antecedentes familiares não
identificam patologias de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,9°C, frequência cardíaca 102/
Ao exame físico observa-se palidez das mucosas e perda hemática genital de sangue vermelho
escuro em quantidade escassa. À palpação abdominal apresenta hipertonia uterina. O toque
vaginal revela colo inteiro (formado) e fechado. A frequência cardíaca fetal é 96/min. O restante
exame físico é normal.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão desta grávida?
(A) Cesariana emergente.
(B) Indução do trabalho de parto.
(C) Maturação pulmonar com corticoterapia.
(D) Posicional em decúbito lateral esquerdo e reavaliar.
(E) Prescrever sulfato de magnésio.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma grávida de 35 semanas de gestação recorre ao serviço de urgência
por hemorragia vaginal espontânea de início súbito. Estamos perante uma hemorragia do terceiro
trimestre. Para além disso, a doente apresenta dor abdominal intensa e hipertonia uterina, que
sugere a existência de contratilidade uterina. A existência de hemorragia do terceiro trimestre
associada a contratilidade dolorosa sugere um descolamento prematuro de placenta normalmente
inserida como principal hipótese diagnóstica. A corroborar essa hipótese diagnóstica é também

a existência de bradicardia fetal (frequência cardíaca < 110/bpm), que indica compromisso da
oxigenação fetal decorrente de um possível descolamento e portanto risco fetal, constituindo uma
indicação para parto imediato.
(A) Cesariana emergente. – É a opção correta. A existência de hemorragia do terceiro

trimestre associada a contratilidade dolorosa sugere um descolamento prematuro de
placenta normalmente inserida. A hipertensão arterial crónica é um fator de risco para
descolamento prematuro de placenta normalmente inserida. De destacar a existência
de bradicardia fetal (frequência cardíaca < 110/bpm), que indica risco fetal e constitui
uma situação emergente com necessidade de parto imediato. Assim sendo, a cesariana
emergente constitui o próximo passo mais adequado.
(B) Indução do trabalho de parto. – Perante a hipótese de descolamento prematuro de placenta

normalmente inserida a condicionar bradicardia fetal, é necessária uma atitude emergente e parto
imediato. A doente apresenta colo formado e fechado, assim sendo, a indução de trabalho de parto e
maturação do colo uterina não seria uma atitude adequada dada a necessidade de parto emergente.
(C) Maturação pulmonar com corticoterapia. – A grávida apresenta 35 semanas de gestação e

a indução da maturação pulmonar fetal está recomendada entre as 24 e as 34 semanas. Alguns
autores recomendam e admitem benefício da indução da maturação pulmonar até às 36 semanas,
contudo, neste caso clínico estamos perante uma situação emergente com necessidade de parto
imediato. Não estaria recomendada a instituição de corticoterapia.
(D) Posicional em decúbito lateral esquerdo e reavaliar. – Perante a hipótese de descolamento

prematuro de placenta normalmente inserida a condicionar bradicardia fetal, é necessária uma
atitude emergente e parto imediato. O posicionamento em decúbito lateral esquerdo é útil durante
o transporte da doente para o bloco operatório para tentar melhorar a oxigenação, contudo, a
reavaliação da doente não seria adequada porque estamos perante uma situação emergente que
exige abordagem rápida.
(E) Prescrever sulfato de magnésio. – O sulfato de magnésia está recomendado em situações de

trabalho de parto pré-termo eminente com menos de 32 semanas de gestação, nestas circunstâncias
a administração de sulfato de magnésio está associada a neuroprotecção e diminuição do risco de
paralisia cerebral. A grávida apresenta 35 semanas de gestação e não está recomenda a administração
de sulfato de magnésio. Está também indicada a administração deste fármaco para profilaxia de
convulsões na pré-eclâmpsia, o que não é o caso da doente perante o enunciado descrito.
Objetivo educacional: A existência de hemorragia do terceiro trimestre associada a contratilidade

dolorosa sugere um descolamento prematuro de placenta normalmente inserida. Deve ser feita
monitorização da grávida. A abordagem terapêutica pode passar por uma atitude expectante em
caso de hemorragia ligeira e sem evidência de instabilidade hemodinâmica da mãe ou de estado
fetal não tranquilizador. Por outro lado, em caso de hemorragia grave ou perante a existência
de instabilidade hemodinâmica materna ou estado fetal não tranquilizador estamos perante uma
situação emergente que exige parto imediato. O parto vaginal não está contraindicado se existirem
condições para o realizar no mínimo tempo possível. Deve-se optar pela via de parto mais rápida.

PNA 2021
318. Uma mulher de 38 anos é trazida ao serviço de urgência pela equipa de emergência extra-
hospitalar por lipotimia, sem perda de consciência, associada a dor abdominal e hemorragia genital
de sangue escuro. Neste momento, a mulher refere que a dor se está a tornar muito intensa e na
maca observa-se uma poça de sangue. Os antecedentes médicos incluem parto vaginal a termo,
auxiliado por fórceps e complicado por laceração perineal com lesão do esfíncter anal, há 15 anos.
Foi submetida a conização por lesão intraepitelial de alto grau do colo uterino, há quatro anos. Os
ciclos menstruais são irregulares, de 35-60 dias. A mulher diz que a data da última menstruação foi
há três meses. Tem atividade sexual regular e usa o preservativo masculino como contracetivo. Refere
hábitos tabágicos de oito cigarros por dia desde há 10 anos e consumo regular de cocaína desde há
cinco anos. Ela tem 162 cm de altura e pesa 46 kg; IMC 18 kg/m2 . Os sinais vitais são temperatura
Hg. Ao exame físico apresenta um aspeto envelhecido. O abdómen está aumentado de volume, com
abaulamento acima do umbigo. À palpação tem consistência pétrea e é muito doloroso. O exame
pélvico revela hemorragia (sangue escuro) abundante, visível através do orifício cervical externo. A
ecografia abdominal documenta gravidez de feto único com biometrias compatíveis para 30 semanas
de gestação. A placenta está em posição fúndica. A frequência cardíaca fetal é 80/min.
Qual das seguintes alternativas é o fator de risco que mais contribui para o quadro clínico atual?
(A) Antecedentes de conização do colo uterino.
(B) Antecedentes de parto instrumentado complicado.
(C) Consumo de tabaco e cocaína.
(D) Índice de massa corporal.
(E) Irregularidade dos ciclos menstruais.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Mulher de 38 anos, com ciclos irregulares 35-60 dias e a data da última
menstruação foi há 3 meses com atividade sexual regular e uso de preservativo como contracetivo.
É trazida ao serviço de urgência por lipotimia, dor abdominal intensa e hemorragia genital. Refere
hábitos tabágicos e consumo de cocaína. IMC 18 Kg/m2, apirética, Frequência cardíaca 110/min e
pressão arterial 95/55 mmHg. O abdómen está aumentado de volume com abaulamento acima do
umbigo. A ecografia abdominal documenta gravidez de feto único com biometrias compatíveis para
30 semanas de gestação. A placenta está em posição fúndica. A frequência cardíaca fetal é 80/min.
(A) Antecedentes de conização do colo uterino. – Antecedentes de conização é uma indicação para
rastreio de colo curto durante a gestação por risco de parto pré-termo. O trabalho de parto pré-termo
apresenta-se com contrações uterinas regulares que resultam em alterações cervicais antes das 37
semanas. No entanto, este caso é tipicamente um descolamento prematuro de placenta normalmente
inserida (hemorragia vaginal, dor abdominal intensa, hipertonia e alterações na frequência cardíaca
fetal de 80/min).
(B) Antecedentes de parto instrumentado complicado. - O caso descreve a clínica típica de um

descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (hemorragia vaginal, dor abdominal
intensa e alterações na frequência cardíaca fetal de 80/min). Tem como fatores de risco ocorrência
de DPPNI em gravidez prévia, traumatismo abdominal, tabagismo, consumo de cocaína durante a
gravidez, doença hipertensiva da gravidez (HTA, Pré-eclâmpsia), gestação múltipla, multiparidade,
corioamnionite ou idade materna avançada.

(C) Consumo de tabaco e cocaína. – É a opção correta. – O caso descreve a clínica típica de
um descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (hemorragia vaginal,
dor abdominal intensa e alterações na frequência cardíaca fetal de 80/min). O consumo
de cocaína e tabaco são fatores de risco comprovados para este tipo complicação no 3º
Trimestre de gravidez. A cocaína causa taquicardia materna e vasoconstrição, levando
a menor fluxo de sangue para a placenta e consequentemente contratilidade uterina e
hipóxia fetal.
(D) Índice de massa corporal. – Ver alínea (B)
(E) Irregularidade dos ciclos menstruais. - Ver alínea (B)
Objetivo educacional: Define-se descolamentos prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI)

como a separação parcial (<50%) ou completa (>50%) entre a placenta e o leito uterino ocorrida antes
do nascimento. Pode manifestar-se por hemorragia vaginal, dor hipogástrica/lombar ou aumento da
contratilidade uterina (hipertonia ou taquissistolia). Descolamento pequenos ou marginais podem
apresentar-se com hemorragia indolor e em 10-20% dos casos não ocorre hemorragia vaginal por
ocorrer um descolamento retroplacentar. Se for extenso, o CTG pode indicar sinais de hipóxia
fetal (alterações da frequência cardíaca fetal). Tem como fatores de risco ocorrência de DPPNI em
gravidez prévia, traumatismo abdominal, tabagismo, consumo de cocaína durante a gravidez, doença
hipertensiva da gravidez (HTA, Pré-eclâmpsia), gestação múltipla, multiparidade, corioamnionite ou
idade materna avançada. Muitas vezes ocorre DPPNI sem fatores de risco identificáveis. Na suspeita
de DPPNI, deve-se monotorizar os sinais vitais e administrar fluidoterapia. Se a hemorragia for
ligeira com descolamento pequeno, feto pré-termo e CTG tranquilizador, podemos optar por um
tratamento expetante. Em hemorragias graves com risco materno/fetal, o tratamento indicado é o
parto imediato. O parto vaginal não está contraindicado, devendo-se optar pela abordagem mais
rápida, sendo mais comum a cesariana.

Obstetrícia
Parto normal e vigilância fetal intraparto - B
PNA 2020
319. Observa uma primigesta de 23 anos que está na sala de observações do serviço de urgência desde
há 24 horas por suspeita de início de trabalho de parto. A gestação tem 39 semanas, foi vigiada e não
teve complicações. A grávida refere episódios esporádicos de sensação de barriga dura desde há uma
semana. Desde há 36 horas que estes episódios se tornaram mais frequentes, rítmicos (a cada 5 minutos)
e dolorosos, com aumento gradual da intensidade da dor (atingindo 6 numa escala até 10), motivo
pelo qual recorreu ao serviço de urgência. O toque vaginal de há 24 horas revelou um colo amolecido,
intermédio, 50 % extinto (apagado) e com 2 cm de dilatação, apresentação cefálica no plano -4 e
membranas íntegras. Ela não tem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Neste momento, as
contrações uterinas são mais dolorosas (8 em 10), com irradiação para o abdómen inferior e lombar.
O toque vaginal revela um colo 60 % extinto (apagado) e com 3 cm de dilatação. A altura uterina é de
36 cm. Os sinais vitais são temperatura 36,8ºC, frequência respiratória 12/min, frequência cardíaca
77/min e pressão arterial 128/72 mm Hg. Ela tem 162 cm de altura e, previamente à gravidez, pesava
64 kg (aumentou 12 kg durante a gravidez). A cardiotocografia revela um traçado normal e regista
uma contração uterina a cada 3 minutos.
Com os dados clínicos apresentados, qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável nesta grávida?
(A) Contrações de Braxton Hicks.
(B) Fase latente prolongada.
(C) Paragem do trabalho de parto na fase ativa.
(D) Paragem do trabalho de parto na fase latente.
(E) Trabalho de parto arrastado no 2.º estadio.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Primigesta de 23 anos está em observação no serviço de urgência em
trabalho de parto. O trabalho de parto define-se pela presença de contrações uterinas regulares
associadas a alterações cervicais. As contrações são regulares, rítmicas e com frequência em
crescendo ao longo do tempo. Há 24 horas apresentava colo amolecido, intermédio, 50 % extinto
(apagado) e com 2 cm de dilatação. Atualmente, apresenta colo 60 % extinto (apagado) e com 3
cm de dilatação. A doente encontra-se no primeiro estadio do trabalho de parto (TP), que ocorre
desde o início do TP até à dilatação completa (10 cm). O primeiro estadio é constituído pela fase
latente (apagamento e dilatação até aos 4 cm) e posteriormente, pela fase ativa (dos 4 aos 10 cm de
dilatação). Assim sendo, perante as alterações cervicais atuais podemos concluir que a doente está
em fase latente do trabalho de parto há mais de 20 horas.
(A) Contrações de Braxton Hicks. – As contrações de Braxton Hicks caracterizam-se por serem
irregulares e não conduzirem a alterações do colo uterino. Têm menor intensidade e duração
que as contrações de um verdadeiro trabalho de parto. Para além disso, cedem com analgesia. A
doente em questão apresenta atualmente contrações de um verdadeiro trabalho de parto porque são
regulares, com consequente alteração do colo uterino (dilatação e apagamento) e com frequência e
intensidade progressivamente superiores.
(B) Fase latente prolongada. – É a opção correta. A fase latente do trabalho de parto
(TP) corresponde à fase de apagamento e início da dilatação do colo uterino (dilatação
até aos 4 cm). A doente apresenta atualmente contrações uterinas regulares a cada 3

minutos e colo 60 % extinto (apagado) com 3 cm de dilatação. Assim sendo, a doente
está em fase latente do TP que em mulheres nulíparas pode ter uma duração até 20
horas. Neste caso a fase latente tem uma duração de 36 horas e podemos concluir que
estamos perante um prolongamento da mesma.
(C) Paragem do trabalho de parto na fase ativa. - A grávida ainda não entrou em fase ativa do
trabalho de parto, que se define a partir dos 4 cm de dilatação (com colo totalmente apagado) até
aos 10 cm de dilatação (dilatação completa).
(D) Paragem do trabalho de parto na fase latente. – Nesta doente perante modificações cervicais do
colo há 24 horas e atuais, concluímos que o trabalho de parto está a evoluir, mas estamos perante
uma fase latente prolongada. Não podemos afirmar paragem na fase latente do TP.
(E) Trabalho de parto arrastado no 2.º estadio. – O 2º estadio do trabalho de parto (TP) corresponde
ao período expulsivo, que ocorre desde a dilatação completa até ao nascimento.
Objetivo educacional: Identificar e fazer o diagnóstico diferencial entre contrações de Braxton

Hicks e contrações de um verdadeiro trabalho de parto (TP). Reconhecer os estadios do TP e as
várias alterações que podem estar associadas, nomeadamente prolongamento do TP (TP mais lento
que o normal) ou por paragem da progressão do TP.
Ginecologia
Planeamento familiar - A
PNA 2019
320. Uma enfermeira de 36 anos de idade, 5 gesta, 1 para, 4 abortos, vem ao consultório médico
para solicitar contraceção. Seis meses antes teve um parto vaginal não complicado com recém-
nascido vivo de 2835 g de peso. A gravidez foi vigiada na consulta de alto risco obstétrico devido
aos antecedentes obstétricos. Desde o parto que amamenta e o casal tem usado como método
contracetivo a amenorreia lactacional e o coito interrompido. Nos antecedentes pessoais apenas se
realça os quatro abortos, todos com necessidade de dilatação e curetagem para resolução. Há três
anos, na avaliação em consulta de infertilidade, foi feito o diagnóstico de síndrome antifosfolipídico.
Atualmente, a doente não se sente capaz de lidar com um novo aborto. Ela não pode usar preservativo
por ter alergia ao latex. Não faz medicação habitual. Os sinais vitais estão dentro dos parâmetros
de normalidade. O exame físico não revela alterações patológicas relevantes.
Qual dos seguintes métodos contracetivos é o mais adequado para esta mulher?
(A) Contraceção oral combinada.
(B) Diafragma.
(C) Dispositivo intrauterino.
(D) Laqueação tubar bilateral.
(E) Selo contracetivo transdérmico.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Mulher de 36 anos de idade, 5G1P4A, com parto há 6 meses e a amamentar
desde então. Apresenta antecedentes pessoais de síndrome antifosfolipídico e quatro abortos, todos
com necessidade de dilatação e curetagem para resolução. Atualmente, a doente não se sente capaz
de “lidar com novo aborto” e pretende a instituição de método contracetivo. De destacar que a
doente é alérgica ao latex.

(A) Contraceção oral combinada. – A existência de antecedentes pessoais de síndrome
antifosfolipídico contraindica (categoria 4) o uso de contraceção hormonal combinada (oral,
transdérmico ou anel vaginal), pelo aumento significativo do risco de trombose venosa ou arterial.
(B) Diafragma. - O diafragma é um dispositivo pequeno, coberto por látex, em forma

de cúpula. Pode ser inserido até 6 horas antes da relação sexual e deve ser deixado no
lugar durante 6 a 8 horas após, mas não mais do que 24 horas. Posteriormente deve
ser removido, lavado e armazenado. Não é um método indicado nesta doente tendo
em conta os antecedentes de alergia ao látex. Para além disso, a doente não se sente
capaz de “lidar com novo aborto” e temos de optar por métodos mais eficazes e menor
exigência de utilização.
(C) Dispositivo intrauterino. – É a opção correta. A doente apresenta antecedentes pessoais de

síndrome antifosfolípidico, o que contraindica para o uso de contraceção hormonal combinada
pelo risco tromboembólico associado. Para além disso, a doente não se sente capaz de “lidar com
novo aborto” e temos de optar por métodos mais eficazes e menor exigência de utilização.
(D) Laqueação tubar bilateral. – A laqueação tubar bilateral não constitui o método mais indicado
porque a mulher não exprimiu o desejo de contraceção definitiva. As doentes devem entender que
a laqueação tubar deve ser considerada uma decisão permanente, pois a reversão é, por vezes,
possível, mas implica custos elevados e geralmente tem baixas taxas de sucesso.
(E) Selo contracetivo transdérmico. – Vide justificação alínea (A).
Objetivo educacional: O método contracetivo deve ser adequado à doente, aos seus antecedentes
pessoais e preferências. O síndrome antifosfolípidico aumenta significativamente o risco para
trombose venosa e arterial, assim sendo, não devem usar-se contracetivos hormonais combinados
(orais, transdérmico e anel vaginal). Não existe restrição ao uso de dispositivo intrauterino de
cobre. Por último, a laqueação tubar deve ser encarada como um método permanente.
PNA 2020
321. Uma mulher com 36 anos, caucasiana, é observada na consulta de revisão puerperal. A
gravidez decorreu sem intercorrências. Teve um parto vaginal a termo, não complicado, sem
episiotomia, há seis semanas. O recém-nascido tinha 3100 g de peso ao nascimento e é saudável.
Amamentou durante quatro semanas, até há duas semanas. Ainda não reiniciou a atividade
sexual. Os antecedentes obstétricos incluem uma gestação e um parto. Ela não tem antecedentes
patológicos de relevo. Toma habitualmente um suplemento vitamínico. É fumadora de 15 cigarros
por dia desde há 10 anos. Nega consumo de álcool ou de drogas ilícitas. Os antecedentes familiares
incluem história paterna de diabetes mellitus tipo 1 e a irmã mais velha teve um tromboembolismo
pulmonar espontâneo aos 32 anos. Os sinais vitais são frequência respiratória 12/min, frequência
kg/m2. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual dos seguintes fatores contraindica a escolha de um contracetivo estroprogestativo nesta doente?
(A) Hábitos tabágicos.
(B) História familiar de diabetes mellitus tipo 1.
(C) História familiar de tromboembolismo.
(D) Idade.
(E) Índice de massa corporal.

Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 36 anos é observada na consulta de revisão puerperal, não
apresenta antecedentes patológicos ou obstétricos de relevo. A doente é fumadora de 15 cigarros por
dia desde há 10 anos. O objetivo da pergunta é identificar qual a contraindicação para contraceção
hormonal combinada.
(A) Hábitos tabágicos. – É a opção correta. Uma idade ≥ 35 anos e hábitos tabágicos
com carga tabágica ≥ 15 cigarros por dia corresponde a uma categoria 4 (que inclui as
situações em que o uso do contracetivo representa um risco não aceitável para a saúde)
para a contraceção hormonal combinada (CHC). O consumo de tabaco associado à
toma de CHC aumenta o risco de doença cardiovascular.
(B) História familiar de diabetes mellitus tipo 1. – A existência de diabetes mellitus com nefropatia,
retinopatia, neuropatia, outras doenças vasculares ou com > de 20 de duração constitui uma categoria
4 (que inclui as situações em que o uso do contracetivo representa um risco não aceitável para a
saúde) para a contraceção hormonal combinada (CHC). Contudo, diabetes sem doença vascular
associada ou a existência de antecedentes familiares de diabetes não constituem contraindicação
para o uso de CHC. A história familiar não está associada a aumento do risco cardiovascular.
(C) História familiar de tromboembolismo. – A história familiar de tromboembolismo não constitui

uma contraindicação para contraceção hormonal combinada (CHC). Perante a história pessoal
troemboembolismo venoso (TEV), episódio agudo de TEV ou TEV a fazer anticoagulação os
anticontracetivos hormonais combinados não devem ser usados (categoria 4).
(D) Idade. – A idade da doente isoladamente não constitui uma contraindicação para a toma de
contracetivos hormonais combinados.
(E) Índice de massa corporal. – A doente apresenta um IMC de 24 Kg/m^2, apresenta um peso
dentro do normal o que interfere com o uso de contraceção hormonal combinada (CHC). Perante
um IMC ≥ 35 kg/m^2 a decisão clínica global é não usar CHC (categoria 3). Em doentes com
IMC ≥ 40 kg/m^2 os CHC constituem um método a não usar (categoria 4).
Objetivo educacional: Doentes com idade ≥ 35 anos e hábitos tabágicos com carga tabágica ≥
15 não devem usar contracetivos hormonais combinados (categoria 4) pelo aumento do risco de
doença cardiovascular.

Ginecologia
Planeamento familiar - A
Ginecologia
Ética e segurança da doente em ginecologia e obsterícia - A
PNA 2021
322. Uma mulher de 35 anos vem à consulta com o seu médico de família porque pondera
contraceção definitiva por laqueação tubária. É casada e operária fabril. Atualmente faz contraceção
com sistema intrauterino com levonorgestrel, que lhe provoca hemorragias uterinas irregulares e,
por isso, muito transtorno. Os antecedentes obstétricos são gesta 1, para 1 (parto vaginal sem
intercorrências aos 23 anos). A história médica revela asma e conização por lesão escamosa de alto
grau do colo uterino aos 31 anos. A medicação habitual inclui budesonida + formoterol inalatório.
Os sinais vitais e exame físico, incluindo o ginecológico, encontram-se dentro dos parâmetros de
normalidade.
Perante a opção contracetiva desta paciente, qual das seguintes alternativas é a indicação mais
adequada?
(A) Auscultar e considerar a opinião do marido.
(B) Desaconselhar devido aos antecedentes médicos da doente.
(C) Diferir a decisão por um período mínimo de 12 meses.
(D) Explicar o procedimento e as suas consequências.
(E) Recomendar que tenha um segundo filho antes do procedimento.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante uma mulher de 35 anos, G1P1, que está insatisfeita com
o seu método contracetivo atual (SIU LNG) e que pondera contraceção definitiva por laqueação
tubária (LT). Dos antecedentes destaca-se asma medicada e lesão escamosa de alto grau do colo
uterino aos 31 anos sujeita a conização.
(A) Auscultar e considerar a opinião do marido – Na tomada de decisões em Medicina é fundamental

saber identificar o decisor, isto é, a pessoa com competência para decidir sobre a melhor terapêutica
baseada na evidência (sugerida pelo médico), outras alternativas medicamente aceites ou recusa de
tratamento. Todos os adultos são considerados competentes até prova contrária, pelo que a decisão
de realizar LT é exclusivamente da mulher.
(B) Desaconselhar devido aos antecedentes médicos da doente – Todas as mulheres saudáveis
são elegíveis para LT. Os antecedentes desta mulher incluem asma medicada e lesão escamosa
de alto grau do colo uterino aos 31 anos sujeita a conização, sendo que nenhum destes é uma
contraindicação à realização de LT.
(C) Diferir a decisão por um período mínimo de 12 meses – Neste caso não existem motivos para
diferir o procedimento. Situações como pós-parto/pós-aborto complicados, hemorragia genital
inexplicada ou situação clínica grave aguda justificam que se difira a LT, mas nenhuma destas se
aplica a este caso clínico.
(D) Explicar o procedimento e as suas consequências – É a opção correta. O

consentimento informado é um elemento-chave na prática da Medicina. Este permite
ao doente manifestar a sua vontade, tendo por objetivo garantir que o direito do
doente em decidir sobre a sua saúde é respeitado. Para o consentimento informado
é fundamental identificar o decisor (conceito já discutido na justificação opção A),
explicar ao doente o diagnóstico, o tratamento proposto, incluindo os seus benefícios,
riscos e complicações, as alternativas terapêuticas, a opção de recusa de tratamento e
os riscos associados à mesma. Relativamente à LT, e segundo as indicações da DGS, é
obrigatório obter o consentimento informado, esclarecido e livre do doente por escrito.
Assim, perante esta mulher que pondera a realização de uma LT, o próximo passo
mais adequado é explicar o procedimento e as suas consequências de modo a que esta
possa tomar uma decisão esclarecida e informada.
PNA 2021
323. Uma mulher de 18 anos vem ao consultório por receio de estar grávida. Tem atraso menstrual
de seis dias. A mulher está muito ansiosa e pede sigilo pois não quer que os pais saibam que já
tem atividade sexual. Não tem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. A menarca foi aos 12
anos; os ciclos menstruais são de 26-33 dias. A coitarca foi há um ano. Até ao momento teve dois
parceiros sexuais. Usa como método contracetivo o coito interrompido. Nunca usou preservativo
porque eram «namorados fixos» e tem receio de engordar se tomar contracetivo hormonal. Nega
alergias. Ela tem 155 cm de altura e pesa 54 kg; IMC 23 kg/m2 . Os sinais vitais encontram-
se dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame físico observa-se a presença de acne facial
e oleosidade da pele. O restante exame físico, incluindo o ginecológico, encontra-se dentro dos
parâmetros de normalidade. O teste imunológico de gravidez é negativo.
Qual dos seguintes é o método contracetivo mais adequado para aconselhar a esta mulher?
(A) Contracetivo hormonal combinado e preservativo de látex.
(B) Contracetivo hormonal com desogestrel e espermicida.
(C) Dispositivo intrauterino com levonorgestrel.
(D) Implante intradérmico com etonorgestrel e preservativo de látex.
(E) Preservativo masculino de membrana intestinal animal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 18 anos, saudável, recorre ao médico por atraso menstrual
de 6 dias e receio de estar grávida. Utiliza como método contracetivo atual o coito interrompido.
Do exame objetivo destaca-se acne facial e oleosidade da pele. O teste de gravidez é negativo.
(A) Contracetivo hormonal combinado e preservativo de látex – É a opção correta. Esta

mulher jovem e saudável não tem contraindicações ao uso de contracetivo hormonal
combinado (CHC) e, simultaneamente, beneficia da sua utilização para melhorar a
oleosidade cutânea e acne facial. Alguns benefícios não contracetivos do CHC incluem
redução da dismenorreia e da síndrome pré-menstrual, redução do fluxo menstrual e
prevenção da anemia e tratamento dos sintomas de hiperandroginismo. O preservativo
de látex é uma recomendação fundamental para esta jovem de modo a proteger de
infeções sexualmente transmissíveis (IST). Na escolha do método contracetivo devemos
individualizar a terapêutica tendo em conta não só as indicações e contraindicações
de cada método, como também os benefícios adicionais associados, pois os últimos
podem ajudar na decisão sobre qual o método mais adequado a aconselhar a cada
doente quando várias opções aceitáveis estão disponíveis.
(B) Contracetivo hormonal com desogestrel e espermicida – A pílula progestativa seria uma opção

aceitável para esta doente. Contudo, não abordaria os seus problemas dermatológicos. Além disso,
esta opção não contempla a recomendação de preservativo que é fundamental para esta doente e
requer um grau de compromisso diário nas tomas superior à CHC o que pode constituir um problema
em faixas etárias mais jovens.
(C) Dispositivo intrauterino com levonorgestrel – Os métodos contracetivos reversíveis de longa

duração (LARCs) são uma opção recomendada em mulheres jovens, pois reduzem o risco de gravidez
não desejada e apresentam taxas de continuação e de satisfação elevadas. A ideia de que a contraceção
intrauterina não está indicada em mulheres jovens é um mito. Contudo, dois dados importantes
afastam esta hipótese de ser a mais adequada para esta jovem: (1) Não aborda os seus problemas
dermatológicos e (2) Não contempla a recomendação de preservativo. Outro dado que podemos usar
a favor da rejeição desta opção é o facto de não vir mencionado na vinheta que a mulher pretende um
método contracetivo de longa duração.
(D) Implante intradérmico com etonogestrel e preservativo de látex – Esta poderia ser uma boa opção
contracetiva para esta mulher jovem, pois oferece um método contracetivo seguro e muito eficaz ao
mesmo tempo que, ao recomendar o uso de preservativo, oferece proteção contra IST. Contudo,
voltando aos benefícios adicionais dos contracetivos, o implante intradérmico com etonogestrel não
abordaria os problemas dermatológicos desta jovem, não sendo, por isso, o método mais adequado.
Podemos aplicar ainda o mesmo raciocínio da opção C (não expressão de vontade de iniciar um
método contracetivo de longa duração pela doente).
(E) Preservativo masculino de membrana intestinal animal – Este tipo de preservativo foi dos primeiros
a ser utilizado. Contudo, não é um método que deva ser recomendado tendo em conta questões de
segurança e eficácia, bem como o fácil acesso a preservativos masculinos e femininos produzidos em
ambientes seguros e cumprindo todos os requisitos necessários à sua comercialização e uso seguro.
Objeito educacional: Identificar as indicações e contraindicações específicas, bem como os benefícios

não contracetivos de cada método contracetivo. Reconhecer a importância da individualização
terapêutica na escolha do método contracetivo mais adequado a cada doente.

Ginecologia
Vulvovaginites e doenças sexualmente transmitidas - A
PNA 2019
324. Uma mulher de 28 anos de idade vem ao consultório médico por dor e ardor vaginal desde há
um dia. Refere ainda dor e ardor ao urinar. Está grávida de 28 semanas e o seu médico assistente
está fora da cidade. A doente refere que «esta última noite estive desconfortável e acordada a maior
parte do tempo». Os sinais vitais são temperatura 37,3°C, frequência cardíaca 92/min, frequência
respiratória 20/min e pressão arterial 110/68 mm Hg. O exame físico revela altura uterina de 28
cm. A frequência cardíaca fetal é 140/min e são detetados movimentos fetais. A apresentação é
cefálica. Apresenta abdómen mole, depressível e indolor à palpação ou à descompressão. Ao exame
pélvico apresenta lábios vulvares eritematoso, com duas lesões planas, tipo úlcera. Uma das lesões
tem pequenas vesículas. O exame das lesões provoca dor. Ao exame vaginal com espéculo o colo está
fechado e não há presença de sangue ou de lesões na cavidade vaginal.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado nesta doente?
(A) Amniocentese para avaliação da maturidade pulmonar fetal.
(B) Biópsia das lesões.
(C) Exame cultural das lesões.
(D) Exame da vulva e do períneo com luz de Wood.
(E) Toque vaginal para avaliar a dilatação do colo.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma grávida com 28 semanas apresenta ardor e dor vulvar, com queixas
urinárias associadas. Ao exame objetivo identificam-se duas úlceras vulvares, uma das quais com
pequenas vesículas. O exame das lesões é doloroso. As características das úlceras, com vesículas e
dolorosas, apontam para o diagnóstico de herpes genital.
(A) Amniocentese para avaliação da maturidade pulmonar fetal. – A grávida não apresenta sinais ou
sintomas que nos façam suspeitar em ameaça de parto pré-termo, visto que, não existe referência a
algias pélvicas, dor abdominal ou contratilidade dolorosa. Ao exame com espéculo o colo está fechado.
Deste modo, a realização de exame invasivo, tal como a amniocentese para avaliar a maturidade
pulmonar fetal não está indicado.
(B) Biópsia das lesões. – Até prova em contrário, todas as úlceras genitais devem ser consideradas de
etiologia infeciosa. Assim sendo, o primeiro passo perante uma úlcera vulvar é pesquisar doenças
infeciosas. As características das úlceras da doente, com vesículas e dolorosas, apontam para o
diagnóstico de herpes genital. A biópsia do bordo da lesão está reservada para situações persistentes
com suspeita de patologia não infeciosa, nomeadamente, neoplásica.
(C) Exame cultural das lesões. – É a opção correta. Até prova em contrário, todas as
úlceras genitais devem ser consideradas de etiologia infeciosa. Em caso de e úlcera
vulvar devemos em primeiro lugar despistar doença infeciosa através de colheita de
exsudados da base da lesão ulcerada. As características das úlceras da doente, com
vesículas e dolorosas, apontam para o diagnóstico de herpes genital. É necessário
confirmar o diagnóstico de infeção pelo vírus herpes simplex nesta doente, pelo que o
próximo passo mais apropriado, dos apresentados, é o exame cultural das lesões.

(D) Exame da vulva e do períneo com luz de Wood. – A luz de Wood é um método de diagnóstico
útil para avaliar lesões cutâneas, sendo indicado principalmente para diagnosticar doenças de
pele causadas por fungos. Em caso de úlcera vulvar devemos em primeiro lugar despistar doença
infeciosa através de colheita de exsudados da base da lesão ulcerada.
(E) Toque vaginal para avaliar a dilatação do colo. - O toque vaginal para avaliação da dilatação
do colo numa grávida sem sinais ou sintomas que nos façam suspeitar em ameaça de parto pré-
termo, em nada contribui para o esclarecimento da situação que a doente apresentada.
Objetivo educacional: Até prova em contrário todas as úlceras genitais devem ser consideradas de
etiologia infeciosa e o primeiro passo perante uma úlcera vulvar é pesquisar doenças infeciosas.
Úlcera vulvar com pequenas vesículas e dolorosa ao toque faz suspeita de lesão associada a
herpes simplex.
PNA 2019
325. Uma mulher de 45 anos de idade vem à sua unidade de saúde familiar, para consulta não
programada, por prurido vulvar intenso e corrimento vaginal desde há três dias. Há cerca de uma
semana foi medicada com fosfomicina por cistite. Refere quatro episódios de prurido vulvar, de
características similares, no último ano. Ela tem vida sexual ativa. Tem antecedentes de obesidade
e síndrome depressiva. Teve menarca aos 13 anos de idade. Apresenta ciclos regulares de 29 dias,
menstruações de 5 dias; 2 gesta, 2 para, partos eutócicos. Faz contraceção com estroprogestativo oral
desde a coitarca aos 21 anos. A data da última menstruação foi há 10 dias. Ao longo da vida teve
um único parceiro sexual, que é saudável e não apresenta queixas. Os sinais vitais são temperatura
Hg. Ela tem 158 cm de altura e pesa 75 kg; IMC 30 kg/m2. Ao exame ginecológico observa-se edema
e eritema vulvar. Ao exame com espéculo apresenta eritema vaginal e corrimento branco, espesso,
grumoso, aderente às paredes vaginais, sem cheiro. Toque vaginal não efetuado por desconforto
intenso. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes recomendações é a mais adequada para o parceiro sexual desta mulher?
(A) Medicar com fluconazol oral.
(B) Medicar com metronidazol oral.
(C) Pesquisar Chlamydia no exsudado uretral.
(D) Solicitar exame microbiológico de urina.
(E) Não necessita de medicação ou estudo adicional.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente com 45 anos, sexualmente ativa e com único parceiro sexual
ao longo da vida apresenta quadro clínico de prurido vulvar intenso e corrimento branco, espesso,
grumoso e aderente às paredes vaginais. Observa-se edema e eritema vulvar. Os sinais e sintomas
são sugestivos de candidíase vulvar e vaginal. A doente realizou antibioterapia recente, o que
aumenta o risco de candidíase. O objetivo da pergunta é identificar qual a recomendação mais
adequada ao parceiro sexual da doente, que está assintomático.
(A) Medicar com fluconazol oral. – A candidíase não é uma infeção sexualmente transmitida (IST).
Não existe benefício em tratar os parceiros sexuais assintomáticos de doentes com candidíase
vulvovaginal. O parceiro sexual da nossa doente não apresenta queixas, assim sendo, não está
recomendado medicar com fluconazol.

(B) Medicar com metronidazol oral. – O tratamento do parceiro sexualmente com metronidazol
oral está recomendado na tricomoníase. A tricomoníase é causada pelo protozoário flagelado
trichomonas vaginalis e corresponde a uma IST, estando recomendado o tratamento do parceiro
sexual sintomático ou assintomático. Manifesta-se por irritação e prurido vulvar, à semelhança da
candidíase. A presença nesta doente de corrimento branco, espesso, grumoso e aderente às paredes
vaginais sugere uma candidíase vulvovaginal. Na tricomoníase o corrimento vaginal apresenta
outras características, nomeadamente, odor fétido, espumoso (arejado) e amarelo-esverdeado.
(C) Pesquisar Chlamydia no exsudado uretral. – A candidíase é uma infeção fúngica não sexualmente
transmissível, de modo que não existe indicação para tratamento de parceiros sexuais assintomáticos
ou para qualquer estudo adicional.
(D) Solicitar exame microbiológico de urina. – Vide justificação alínea (C).
(E) Não necessita de medicação ou estudo adicional. – É a opção correta. A candidíase

manifesta-se por corrimento vaginal branco, grumoso e espesso, tipo requeijão,
inodoro, que forma placas aderentes às paredes vaginais, eritema, edema e fissuras
vulvares. A mulher refere habitualmente ardor e prurido vulvar e dispareunia. Não está
recomendado tratar os parceiros sexuais assintomáticos de doentes com candidíase
vulvovaginal ou qualquer estudo adicional.
Objetivo educacional: Em 90% das mulheres a candidíase vulvovaginal é causada por um

sobrecrescimento de Candida albicans. A candidíase manifesta-se por corrimento vaginal branco,
grumoso e espesso, tipo requeijão, inodoro, que forma placas aderentes às paredes vaginais, eritema,
edema e fissuras vulvares. A mulher refere habitualmente ardor e prurido vulvar e dispareunia. Não
está recomendado tratar os parceiros sexuais assintomáticos de doentes com candidíase vulvovaginal.
No caso de parceiros sexuais sintomáticos (com balanite), está aconselhado tratamento.
PNA 2020
326. Uma mulher de 43 anos, casada, vem ao consultório médico por prurido vulvar intenso, disúria,
dispareunia e corrimento vaginal com cheiro desagradável desde há três semanas. Refere três
episódios semelhantes no último ano, que resolveram com antibiótico. Os antecedentes obstétricos
incluem uma gestação e um parto vaginal há 13 anos, a termo e sem complicações. Faz contraceção
com dispositivo intra. Uterino de cobre introduzido há um ano. A história médica revela hipertensão
arterial controlada com enalapril. Não tem antecedentes familiares de relevo. Os sinais vitais
encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Ela tem 169 cm de altura e pesa 89 kg; IMC
31 kg/m2. Ao exame físico a vulva apresenta-se com edema e eritema. O exame com espéculo revela
corrimento vaginal amarelo-esverdeado e arejado. O colo uterino tem aspeto em «framboesa».
Para além do tratamento do quadro agudo da mulher, qual das seguintes atitudes é a mais adequada
para a prevenção de um novo episódio nesta mulher?
(A) Prescrever azitromicina ao casal.
(B) Prescrever clindamicina ao parceiro sexual.
(C) Prescrever cotrimoxazol à doente, após o coito.
(D) Prescrever fluconazol ao parceiro sexual.
(E) Prescrever metronidazol ao parceiro sexual.

Justificação:
Pontos chave da vinheta: O quadro clínico de prurido vulvar, disúria, corrimento vaginal com
cheiro desagradável aliado ao exame físico com edema, eritema vulvar e exame com especúlo com
corrimento vaginal amarelo-esverdeado, arejado e com colo uterino em «framboesa» é sugestivo
de tricomoníase.
(A) Prescrever azitromicina ao casal. – A azitromicina não é usada para o tratamento da

trincomoníase. A tricomoníase pode ser tratada com metronidazol oral ou com outros agentes
como o tinidazol ou secnidazol.
(B) Prescrever clindamicina ao parceiro sexual. - A clindamicina pode ser usada para tratamento
de uma mulher com vaginose bacteriana. A vaginose bacteriana é polimicrobiana, causada pela
substituição da flora vaginal normal (Lactobacillus sp.) por altas concentrações de bactérias anaeróbias
(Gardnerella vaginalis, etc). Na vaginose bacterina é habitual existir corrimento branco-acinzentado,
fino e homogéneo, que reveste as paredes da vagina e vestíbulo, com odor intenso a peixe, não irritativo.
Aproximadamente 50% das mulheres são assintomáticas. Na vaginose não ocorrem habitualmente
sintomas irritativos como, prurido ou irritação vulvar, disúria, dispareunia ou alterações cervicais. O
quadro clínico apresentado pela doente em questão sugere tricomoníase. No tratamento da vaginose
bacteriana, a clindamicina e o metronidazol têm igual eficácia e o tratamento dos parceiros não está
recomendado, visto que, não se trata de uma infeção sexualmente transmissível.
(C) Prescrever cotrimoxazol à doente, após o coito. - O cotrimoxazol não é um fármaco indicado
para o tratamento da tricomoníase. O seu uso pós-coital tem utilidade na profilaxia antibiótica da
infeção urinária na mulher, e não na tricomoníase.
(D) Prescrever fluconazol ao parceiro sexual. - O fluconazol é um agente antifúngico e portanto é usado
no tratamento da candidíase. Manifesta-se por irritação, prurido vulvar e dispareunia à semelhança
da tricomoníase. Contudo, a candidíase manifesta-se por corrimento vaginal branco, grumoso e
espesso, tipo requeijão, inodoro, que forma placas aderentes às paredes vaginais, eritema, edema e
fissuras vulvares. Não está recomendado tratar os parceiros sexuais assintomáticos de doentes com
candidíase vulvovaginal, visto que, não se trata de uma infeção sexualmente transmissível.
(E) Prescrever metronidazol ao parceiro sexual. – É a opção correta. A tricomoníase é

causada pelo protozoário flagelado trichomonas vaginalis e corresponde a uma IST,
estando recomendado o tratamento do parceiro sexual sintomático ou assintomático.
O tratamento do companheiro resulta na cura microbiológica e na redução da
transmissão, pelo que reduz as recorrências. A tricomoníase pode ser tratada com
metronidazol oral ou com outros agentes como o tinidazol ou secnidazol.
Objetivo educacional: A tricomoníase é causada pelo protozoário flagelado trichomonas vaginalis,

manifesta-se por irritação, prurido vulvar, disúria e dispareunia e corrimento vaginal com odor
fétido. Ao exame objetivo com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, arejado e com colo uterino
em «framboesa». Corresponde a uma IST, estando recomendado o tratamento do parceiro sexual
sintomático ou assintomático. A tricomoníase pode ser tratada com metronidazol oral ou com
outros agentes como o tinidazol ou secnidazol.

PNA 2021
327. Uma mulher de 23 anos vem ao consultório médico por ardor e irritação vaginal recorrente.
Estes sintomas iniciaram-se há vários meses, quando suspendeu a toma do contracetivo oral
combinado. Desde essa altura, ela e o marido têm usado o preservativo como método contracetivo.
Os sintomas da mulher surgiram pela primeira vez após o coito e eram ligeiros, mas atualmente
iniciam-se durante o ato sexual e persistem alguns dias após o mesmo. A mulher refere que, quando
usam o preservativo masculino no ato sexual, sente ardor vulvar intenso, edema, sensação de
ansiedade e taquipneia. Este quadro sintomático não acontece quando usam preservativo feminino.
A paciente não tem antecedentes conhecidos de alergia e a revisão por sintomas é normal, exceto
a ocorrência ocasional de exantema cutâneo sob os elásticos da roupa interior. Ela tem 165 cm de
altura e pesa 63 kg; IMC 23 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória
16/min, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 118/54 mm Hg. O exame físico, incluindo
o exame ginecológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável para a sintomatologia desta mulher?
(A) Alergia ao látex.
(B) Dermatite de contacto.
(C) Dermografismo.
(D) Infeção fúngica.
(E) Neurodermatite.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 23 anos com queixas vulvovaginais (ardor e irritação) recorrentes
relacionadas com o uso do preservativo masculino (mas não do feminino). As queixas vaginais agravam
durante as relações sexuais, associando-se a sintomas sistémicos (taquipneia e sensação de ansiedade).
Da revisão por órgãos e sistemas destaca-se exantema cutâneo sob os elásticos da roupa interior.
(A) Alergia ao látex – É a opção correta. As queixas de ardor e edema vulvares que
surgem apenas em associação com a utilização de preservativo masculino [à
base de látex], mas não com o preservativo feminino [à base de nitrilo], a evolução
temporal dos sintomas (“surgiram pela primeira vez após o coito e eram ligeiros, mas
atualmente iniciam-se durante o ato sexual e persistem alguns dias após o mesmo”) e
o aparecimento de exantema cutâneo sob os elásticos da roupa interior [contêm látex]
favorecem a hipótese de alergia ao látex. A alergia ao látex pode ser de dois tipos: (1)
Reação de hipersensibilidade (RH) do tipo I/IgE mediada a uma proteína do látex com
potencial para reações locais e à distância (sistémicas) e, em casos graves, progressão
para anafilaxia ou (2) RH do tipo IV/mediada por células com inflamação e irritação
mucocutânea localizadas e sem sintomas sistémicos. Neste caso, e considerando a opção
(B) – Dermatite de contacto, poderia ser difícil comprometermo-nos com uma das duas
alíneas. Contudo, a presença de sintomas sistémicos como a sensação de ansiedade e a
taquipneia, bem como o início rápido dos sintomas aquando da exposição ao alergénio
favorecem a hipótese de RH tipo I ao látex, sendo que a opção A – Alergia ao látex
contempla esta hipótese. A dermatite de contacto é uma reação de hipersensibilidade
retardada, pelo que seria de esperar um intervalo temporal superior entre a exposição
ao látex e o desenvolvimento de sintomas. Outro ponto a favor da escolha da opção A
é o facto de o caso clínico nos direcionar no sentido de uma alergia ao látex (sintomas
exclusivos com uso do preservativo masculino e elásticos da roupa interior) e a opção
B ser uma resposta “mais vaga”, não estando, por isso, tão adequada a um modelo
“Single Best Answer”.

(B) Dermatite de contacto – Vide justificação da alínea (A).
(C) Dermografismo – O Dermografismo é um tipo de urticária crónica induzida por estímulos

físicos. Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões de urticária após a aplicação de pressão sobre
a pele. Neste caso, as queixas ginecológicas exclusivamente relacionadas com a utilização de
preservativo masculino e as queixas cutâneas restritas aos locais sob os elásticos da roupa interior
(ambos contêm látex na sua constituição) são mais a favor de alergia ao látex.
(D) Infeção fúngica – As vulvovaginites (ex. vaginose bacteriana e candidíase vulvovaginal) podem
cursar com sintomas de ardor/irritação vaginal e sofrer agravamento com as relações sexuais.
Contudo, a relação estreita destes sintomas com a utilização do preservativo masculino, a ausência
de alterações ao exame ginecológico e a associação com lesões cutâneas sob os elásticos da roupa
interior afastam esta hipótese.
(E) Neurodermatite – A Neurodermatite (Líquen Simples Crónico) é uma doença dermatológica

extremamente pruriginosa caracterizada por placas cutâneas. A abrasão cutânea provocada pelo
ato de coçar estas lesões agrava-as ainda mais, levando a um ciclo vicioso e progressão da doença.
Neste caso clínico não há referência a placas cutâneas e a queixa principal é o ardor e irritação
vaginal, ao invés do prurido intenso esperado num caso de Neurodermatite.
Objetivo educacional: Identificar a alergia ao látex como uma causa de queixas vulvovaginais
recorrentes e um facto importante a ter em conta no aconselhamento contracetivo (ex. doentes com
alergia ao látex deverão ser aconselhados a utilizar preservativo feminino ao invés do masculino).
Reconhecer as diferentes reações de hipersensibilidade ao látex e distingui-las na prática clínica.
Ginecologia
Menopausa - A
PNA 2019
328. Uma mulher de 50 anos de idade, asiática, 4 gesta, 3 para, 1 abortamento, é observada na
consulta pela primeira vez desde que se mudou para Portugal há um mês. Refere afrontamentos
(fogachos) e suores noturnos nos últimos meses. A doente deseja fazer terapia hormonal de
substituição. Tem sido sempre saudável e não faz qualquer medicação. Nega hábitos tabágicos,
referindo hábitos alcoólicos ocasionais.
Para a decisão do tipo de terapêutica hormonal mais adequada para esta paciente, qual das seguintes
informações é a mais determinante obter?
(A) História de doença benigna da mama.
(B) História de histerectomia.
(C) História de tumores do ovário.
(D) História familiar de demência, tipo Alzheimer.
(E) Intensidade dos sintomas.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 50 anos apresenta sintomas vasomotores (afrontamentos
e suores noturnos) e pretende iniciar terapêutica hormonal de substituição.

(A) História de doença benigna da mama. – A terapêutica hormonal de substituição (THS) não está
contraindicada numa mulher que apresente patologia benigna da mama. Contudo, nas mulheres com
patologia benigna da mama o eventual aumento da sintomatologia deve ser explicado para evitar o
abandono da THS. A história de patologia benigna da mama não influencia o tipo de THS a usar.
(B) História de histerectomia. – É a opção correta. O fator mais importante para a

decisão sobre o tipo de terapêutica hormonal de substituição (com estrogénios
isolados ou com estroprogestativo) é a presença ou ausência de útero. A terapêutica
com estrogénios isolados, em doentes não histerectomizadas, estimula a proliferação
endometrial com aumento do risco de hiperplasia e cancro de endométrio. O risco
diminui quando se associa um progestativo para proteção endometrial em doentes
não histerectomizadas. Assim sendo, é fundamental perceber se existem antecedentes
pessoais de histerectomia. Em mulheres histerectomizadas, os estrogénios isolados
podem ser selecionados como THS. Em mulheres não histerectomizadas a THS
selecionada deve ser com estroprogestativo, para proteção endometrial.
(C) História de tumores do ovário. – A terapêutica hormonal de substituição (THS) ou o tipo de

THS não influencia o risco de cancro do ovário.
(D) História familiar de demência, tipo Alzheimer. – A terapêutica hormonal de substituição

(THS) não deve ser utilizada com objetivo de melhorar a cognição ou na prevenção de demência.
Não existe qualquer diferença na decisão do tipo de tratamento a selecionar de acordo com a
história familiar de demência.
(E) Intensidade dos sintomas. – A intensidade dos sintomas é importante para a decisão de iniciar
terapêutica hormonal de substituição, mas não influencia o tipo de tratamento mais adequado.
Objetivo educacional: O fator mais importante para a decisão sobre o tipo de terapêutica hormonal
de substituição (com estrogénios isolados ou com estroprogestativo) é a presença ou ausência
de útero. A THS com estrogénios isolados aumenta o risco de cancro do endométrio, o risco
diminui quando se associa um progestativo para proteção endometrial. Assim sendo, em mulheres
histerectomizadas os estrogénios isolados podem ser selecionados como THS. Em mulheres não
histerectomizadas, a THS selecionada deve ser com estroprogestativo para proteção endometrial.

Ginecologia
Prevenção priméria e secundária em ginecologia - A
PNA 2019
329. Uma mulher de 55 anos de idade vem ao consultório médico para uma avaliação inicial de
rotina. A mulher refere que se tem sentido bem. Não tem efetuado outras vigilâncias de rotina para
além de mamografia anual. O último teste de rastreio para cancro do colo do útero foi há cinco
anos. Os sinais vitais e o exame físico encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. É
efetuada colheita para citologia cervico-vaginal para rastreio do cancro do colo uterino.
Qual dos seguintes resultados da citologia cervico-vaginal requer avaliação imediata?
(A) Alterações celulares compatíveis com atrofia.
(B) Alterações de metaplasia.
(C) Alterações na zona de transição.
(D) Células colunares.
(E) Células glandulares atípicas de significado indeterminado.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente de 55 anos vem a consulta de rotina e realiza citologia
cervico-vaginal para rastreio do cancro do colo do útero. O objetivo da pergunta é identificar qual
das alterações indicadas requer avaliação imediata.
(A) Alterações celulares compatíveis com atrofia. – As alterações celulares compatíveis com atrofia
não têm significado patológico e é alteração normal perante a faixa etária da doente. Perante estas
alterações não existe necessidade de estudo adicional.
(B) Alterações de metaplasia. – No colo do útero o epitélio é de dois tipos: colunar e estratificado,
a área onde os dois tipos de epitélio se encontram é chamada de junção escamo-colunar (JEC).
Esta área de junção é clinicamente importante porque é o local onde a maioria das neoplasias
cervicais surgem. Durante a infância a JEC está localizada no interior do orifício externo. Durante
a puberdade, sob a influência hormonal e de acidificação vaginal, as células sofrem metaplasia
condicionando a eversão da JEC. Assim sendo, a presença de metaplasia na citologia cervico-
vaginal corresponde a um processo fisiológico das células que recobrem o colo do útero (células da
junção escamo-colunar). Perante estas alterações não existe necessidade de estudo adicional.
(C) Alterações na zona de transição. – Este não é um resultado possível na citologia cervico-vaginal.
Pode, contudo, existir na citologia cervico-vaginal representação ou não da zona de transição.
(D) Células colunares. – A presença de células colunares na citologia cervico-vaginal corresponde a

um achado normal, visto que, estas células fazem parte do revestimento normal do endocolo.
(E) Células glandulares atípicas de significado indeterminado. – É a opção correta.

A citologia cervico-vaginal com células glandulares atípicas (AGC) de significado
indeterminado pode estar relacionada com patologia benigna uterina, contudo, também
pode estar associada a patologia maligna (adenocarcinoma do colo, do endométrio,
ovário, trompas ou de outras localizações). Assim sendo, perante este achado existe
indicação para realização de colposcopia.
Objetivo educacional: O risco neoplásico associado com a presença de células glandulares atípicas

(AGC) é superior relativamente à presença de células escamosas atípicas. A citologia cervico-vaginal
com células glandulares atípicas de significado indeterminado pode estar relacionada com patologia
benigna uterina, contudo, também pode estar associada a patologia maligna (adenocarcinoma
do endométrio, colo, ovário, trompas ou de outras localizações). Está recomendado em todas as
mulheres com AGC, à exceção da de células endometriais atípicas, a colposcopia, o estudo do
endocolo, estudo da cavidade endometrial (por histeroscopia e biópsia) e estudo dos anexos uterinos
por ecografia pélvica.
PNA 2020
330. Uma mulher de 18 anos, caucasiana, vem ao centro de saúde para consulta de vigilância. Ela
esteve a viver com a família em Angola, desde os 5 anos de idade, e regressou a Portugal há seis
meses. A história médica revela amigdalectomia aos 8 anos. Os antecedentes ginecológicos incluem
menarca aos 12 anos, ciclos irregulares (28 a 35 dias) e cataménios de 6 dias. A coitarca ocorreu
há seis meses e utiliza o preservativo como método contracetivo. Mantém o mesmo parceiro sexual
desde essa altura. Não tem antecedentes familiares de relevo. Os sinais vitais são temperatura
mm Hg. Ela mede 163 cm e pesa 58 kg; IMC 22 kg/m2. O exame físico encontra-se dentro dos
Qual das seguintes medidas preventivas é a mais adequada nesta mulher?
(A) Realizar colheita para citologia cervicovaginal.
(B) Confirmar a toma de vacina contra o papilomavírus humano (HPV).
(C) Sugerir realização de autopalpação mamária mensalmente.
(D) Solicitar teste de rastreio não treponémico (VDRL).
(E) Solicitar doseamento de triiodotironina sérica.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 18 anos recorre à consulta de rotina. Viveu em Angola até
há 6 meses, altura em que se mudou para Portugal. A coitarca ocorreu há 6 meses, teve um único
parceiro sexual ao longo da vida e utiliza o preservativo como método contracetivo. O objetivo da
pergunta é identificar qual a medida preventiva mais adequada a esta mulher.
(A) Realizar colheita para citologia cervicovaginal. – O rastreio organizado do cancro do colo do
útero está recomendado entre os 25 e os 60 anos. Dos 21 aos 25 anos de idade e/ou pelo menos
três anos o início da atividade sexual pode realizar-se rastreio oportunista. Contudo, antes dos 21
anos não está recomendado rastreio oportunista ou organizado, independentemente da idade de
início da atividade sexual. Assim sendo, a doente não apresenta indicação para realizar citologia
cervicovaginal.
(B) Confirmar a toma de vacina contra o papilomavírus humano (HPV). – É a opção

correta. A vacinação contra o HPV, incluída no âmbito do programa nacional de
vacinação (PNV), é uma medida de grande eficácia para prevenção das seguintes
doenças associadas aos genótipos contidos na vacina: Lesões pré-cancerosas e cancro
(colo do útero, vulva, vagina e ânus); Verrugas genitais externas (condiloma acuminado).
Contudo, a vacinação de mulheres até aos 26 anos, que por qualquer razão não foram
objeto de vacinação no PNV (tal como está doente que viveu fora de Portugal na altura
do plano vacinal) é uma medida de grande eficácia de prevenção primária. A vacina é
mais eficaz se administrada antes de qualquer exposição ao vírus, mas ainda assim é
vantajosa mesmo que já tenham iniciado atividade sexual.

(C) Sugerir realização de autopalpação mamária mensalmente. - A auto-palpação mamária não
está universalmente recomendada, por não haver suficiente evidência científica da sua eficácia.
O programa de rastreio do cancro da mama destina-se à população do sexo feminino, com idade
igual ou superior a 50 anos e igual ou inferior a 69 anos, o teste primário é a mamografia de dois
em dois anos.
(D) Solicitar teste de rastreio não treponémico (VDRL). – O VDRL é um teste não treponémico,
útil para o rastreio de sífilis. O rastreio de sífilis não está universalmente recomendado, exceto em
doentes com fatores de risco para doenças sexualmente transmitidas (Múltiplos parceiros sexuais;
Parceiro sexual com múltiplos contactos sexuais; Contacto sexual com indivíduo positivo para
doenças sexualmente transmissíveis; História pessoal de doença sexualmente transmissível) e em
grávidas no primeiro e terceiro trimestres de gravidez. A mulher em questão teve um único parceiro
sexual ao longo da vida e usa o preservativo como método contracetivo, não estando indicada a
realização de VDRL.
(E) Solicitar doseamento de triiodotironina sérica. – As patalogias relacionadas com a tiroide

são frequentemente assintomáticas e a função tiroideia deve ser estudada em doentes suscetíveis,
nomeadamente: Doentes com bócios e indivíduos com nódulos da tiroide não palpáveis detetados
por métodos de imagem; Quadro clínico sugestivo de hipotiroidismo ou de hipertiroidismo; Doentes
tiroidectomizados ou submetidos a irradiação cervical; Doentes sob medicação suscetível de alterar
a função tiroide (amiodarona, outros produtos contendo iodo); Doentes com patologia hipotálamo-
hipofisária; Doentes com hipotiroidismo congénito; Crianças com atraso de crescimento; Doentes
com anemia de causa inexplicada, hipercolesterolémia, variações ponderais, doenças autoimunes,
arritmias, osteoporose, irregularidades menstruais, infertilidade; Mulheres grávidas que apresentem
alto risco de desenvolverem doenças da tiroide. A doente em questão não apresenta antecedentes
pessoais, familiares ou sintomatologia sugestiva de disfunção tiroideia, assim sendo, não existe
indicação para solicitar doseamento de triiodotironina sérica. Para além disso, a avaliação da
função tiroideia é realizada pelo doseamento de TSH juntamente com a T4L.
Objetivo educacional: O HPV é transmitido por via sexual e a sua infeção persistente é o principal
fator responsável pelo desenvolvimento de cancro do colo do útero. A vacinação contra o HPV,
incluída no âmbito do programa nacional de vacinação (PNV). Contudo, a vacinação de mulheres
até aos 26 anos, que por qualquer razão não foram objeto de vacinação no PNV é uma medida de
grande eficácia de prevenção primária.

Ginecologia
Ética e segurança da doente em ginecologia e obsterícia - A
PNA 2020
331. Um homem de 50 anos, casado, vem a consulta de medicina geral e familiar pedir para
que a sua esposa, de 42 anos, seja submetida a laqueação tubar bilateral. Ela tem antecedentes
de síndrome antifosfolipídico e de enfarte agudo de miocárdio há dois meses. Atualmente está
medicada com carvedilol, sinvastatina e ácido acetilsalicílico. O casal tem um filho em comum, com
10 anos. O parto foi eutócico, às 36 semanas de gravidez.
Qual das seguintes atitudes é a mais adequada?
(A) Convocar a mulher para consulta.
(B) Programar colocação de dispositivo intrauterino de cobre.
(C) Programar colocação de dispositivo intrauterino com levonorgestrel.
(D) Prescrever de imediato progestativo oral.
(E) Referenciar para laqueação tubar bilateral.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Um homem de 50 anos solicita na consulta de medicina geral e familiar
que a esposa seja submetida a laqueação tubar bilateral. Contudo, é desconhecida a vontade da
esposa. A mulher tem antecedentes de síndrome antifosfolipídico e de enfarte agudo de miocárdio
há dois meses.
(A) Convocar a mulher para consulta. – É a opção correta. É o marido quem vem à
consulta solicitar a laqueação tubar bilateral, que constitui um método que deve ser
encarado como permanente. O próximo passo é convocar a mulher para consulta,
visto que, os métodos de esterilização irreversível, como a laqueação tubária, só são
passíveis de ser permitidos a pedido do próprio e com o seu expresso e explícito
consentimento pleno, após esclarecimento detalhado sobre os riscos e sobre a
irreversibilidade destes métodos. Devem ser também discutidas outras alternativas
de tipos de métodos contracetivos.
(B) Programar colocação de dispositivo intrauterino de cobre. - É um método de contraceção

adequado tendo em conta os antecedentes pessoais da mulher (síndrome antifosfolipídico e enfarte
agudo de miocárdio). Poderia ser uma opção neste caso se a doente não pretendesse ter filhos a
curto prazo, mas não quisesse uma opção de contraceção definitiva. Contudo, a doente deve ser
convocada à consulta para que possam ser discutidos com ela quais as alternativas disponíveis em
termos de métodos contracetivos, face à sua vontade.
(C) Programar colocação de dispositivo intrauterino com levonorgestrel. – Atendendo aos

antecedentes de enfarte agudo do miocárdio, o uso do dispositivo intrauterino com levonogestrel
não é recomendado a menos que outro método não esteja disponível ou não seja aceite. A decisão
clínica global é não usar o método tendo em conta os antecedentes pessoais da doente. Contudo, a
doente deve ser convocada à consulta para que possam ser discutidos com ela quais as alternativas
disponíveis em termos de métodos contracetivos, face à sua vontade.
(D) Prescrever de imediato progestativo oral. - Atendendo aos antecedentes de enfarte agudo do
miocárdio, o uso do progestativo oral não é recomendado a menos que outro não esteja disponível

ou não seja aceite. A decisão clínica global é não usar o método tendo em conta os antecedentes
pessoais da doente. Contudo, a doente deve ser convocada à consulta para que possam ser discutidos
com ela quais as alternativas disponíveis em termos de métodos contracetivos, face à sua vontade.
(E) Referenciar para laqueação tubar bilateral. – Esta opção está errada, a solicitação da laqueação
tubar bilateral foi feita pelo marido, sem conhecimento da vontade expressa da mulher.
Objetivo educacional: Devem ser discutidas com todas as doentes que desejam instituição/alteração
de método contracetivo quais as alternativas disponíveis, face aos seus antecedentes pessoais e
desejos. Para além disso, os métodos de esterilização irreversível só são passíveis de ser permitidos
a pedido do próprio e com o seu expresso e explícito consentimento pleno, após esclarecimentos
detalhados sobre os riscos e sobre a irreversibilidade destes métodos.
Ginecologia
Amenorreia e hemorragia uterina anómala - B
PNA 2019
332. Uma adolescente de 16 anos de idade vem ao consultório médico por queixas de astenia e
cataménios abundantes. Cumpre dieta vegan desde há três anos. Sem outros antecedentes pessoais
ou familiares de relevo. Os sinais vitais são temperatura timpânica 37°C, frequência cardíaca 78/
min, frequência respiratória 17/min e pressão arterial 118/72 mm Hg. Ao exame físico observa-
se palidez da pele e mucosas. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes e um sopro sistólico
grau 2/6. A auscultação pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O restante
exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Soro Sangue
Ferro 17 µg/dL Hemoglobina 7,5 g/dL
Ferritina 2 ng/mL Leucócitos 5 200/mm3
Linfócitos 21 %
VGM 73 fL
HCM 20 pg/célula
Hematócrito
(A) Aconselhamento dietético.
(B) Administração de ferro endovenoso.
(C) Administração de ferro oral.
(D) Iniciar estroprogestativo oral.
(E) Transfusão de glóbulos rubros

Justificação:
Pontos chave da vinheta: A doente em questão apresenta hemorragia uterina anómala (menorragias).
Clinicamente apresenta astenia, palidez mucocutânea e sopro sistólico. Analiticamente com anemia
microcítica hipocrómica e ferropenia (ferro de 17 e ferritina de 2). Existem dois fatores de risco de
ferropénia na história clínica: cataménios abundantes e dieta vegan.
(A) Aconselhamento dietético. – O aconselhamento dietético é importante para prevenir ou ajudar

na correção de défices nutricionais e vitamínicos. A doente apresenta anemia ferropénica com
tradução clínica (astenia, palidez mucocutânea e sopro sistólico), assim sendo, a dieta isoladamente
não iria corrigir a anemia ou os problemas de base como a hemorragia uterina anómala.
(B) Administração de ferro endovenoso. - A doente apresenta anemia ferropénica, assim sendo,
existe indicação para administração de ferro. O ferro oral é a primeira opção terapêutica, visto
que, a doente está hemodinamicamente estável e não existe história de intolerância, problema com
absorção a nível intestinal ou necessidade especial de rápida correção.
(C) Administração de ferro oral. – É a opção correta. Vide justificação alínea B).
(D) Iniciar estroprogestativo oral. – A maioria das hemorragias uterinas anómalas da adolescência
estão associadas a ciclos anovulatórios. Neste caso, a preocupação inicial é a correção da anemia e
da ferropénia através da administração de ferro já que, mesmo regularizando os ciclos menstruais
com estroprogestativo oral, a dieta vegan só por si não será suficiente para a correção da anemia e
reposição dos depósitos de ferro.
(E) Transfusão de glóbulos rubros. - A doente apresenta-se hemodinamicamente estável e com Hb

> 7g/dL, assim sendo, não existe necessidade transfusional.
Objetivo educacional: A hemorragia uterina anómala crónica pode condicionar anemia

ferropénica. O ferro oral é a primeira opção terapêutica perante a inexistência de instabilidade
hemodinâmica ou de história de intolerância, problema com absorção a nível intestinal ou de
especial rapidez na correção.

PNA 2019
333. Uma mulher de 39 anos de idade, professora do ensino básico, vem ao consultório médico por
hemorragia intermenstrual desde há quatro meses e aumento do fluxo menstrual nos primeiros
dois dias do cataménio. Refere ter três a quatro episódios de perda hemática genital em quantidade
escassa, de cor vermelho vivo, a cada ciclo menstrual, não acompanhados de dor. Desde há
três meses que tem uma sensação de peso no hipogastro com polaquiúria, mas sem disúria. Os
antecedentes pessoais revelam menarca aos 14 anos, ciclos menstruais regulares de 30-32 dias, com
cataménios de 4 dias; nuligesta. A data da última menstruação foi há 10 dias. Ela refere que, desde
há quatro anos, tem dismenorreia no primeiro dia do cataménio tendo necessidade de tomar ácido
mefenâmico. Como método contracetivo usa o preservativo pois não tolera contraceção hormonal
por náuseas e cefaleias. Há oito meses fez citologia cervico-vaginal que era normal. A doente refere
que o pai tem doença pulmonar obstrutiva crónica e a mãe foi histerectomizada aos 45 anos de
idade por patologia benigna do útero que não sabe especificar. Os sinais vitais são temperatura
mm Hg. Ela tem 162 cm de altura e pesa 65 kg; IMC 24,7 kg/m2. Ao exame físico observa-se
mucosas coradas e hidratadas. À palpação o abdómen está mole e depressível, sem dor ou defesa.
O exame ginecológico não apresenta alterações à inspeção; o exame com espéculo revela perda
hemática através do orifício cervical externo, em quantidade escassa, de sangue vermelho vivo; não
se detetam corrimentos vaginais anómalos ou odor desagradável. O exame genital bimanual revela
colo inteiro e fechado, consistência cartilagínea, indolor à mobilização, útero em anteversoflexão,
aumentado de volume, de consistência endurecida (tipo borracha) e bordos irregulares; anexos sem
alterações e fundos de saco livres e indolores.
Qual dos seguintes diagnósticos melhor explica a condição desta paciente?
(A) Adenomiose uterina.
(B) Disfunção ovulatória.
(C) Doença neoplásica do trofoblasto.
(D) Endometriose pélvica.
(E) Fibromiomatose uterina.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Mulher de 39 anos, nuligesta, com ciclos menstruais regulares recorre
ao consultório médico por queixas de hemorragia uterina anómala (metrorragias e menorragias) e
dismenorreia com 4 anos de evolução. Associadamente, apresenta sensação de peso no hipogastro
com polaquiúria, mas sem disúria. De destacar no exame objetivo, útero em anteversoflexão,
aumentado de volume, de consistência endurecida (tipo borracha) e bordos irregulares. O quadro
clínico é sugestivo de fibromiomatose uterina.
(A) Adenomiose uterina. – A adenomiose é uma doença benigna caracterizada pela presença de tecido
endometrial dentro da parede uterina (no miométrio). Os sintomas típicos incluem dismenorreia e
hemorragia uterina anómala (menorragia). Contudo, ao exame objetivo encontraríamos um útero
difusamente aumentado com bordos regulares, móvel, esponjoso e, por vezes, doloroso à palpação.
(B) Disfunção ovulatória. – A disfunção ovulatória como causa de hemorragia uterina anómala
cursa, habitualmente, com ciclos irregulares. A doente apresenta ciclos regulares o que não apoia
este diagnóstico. Além disso o exame objetivo também aponta noutro diagnóstico.
(C) Doença neoplásica do trofoblasto. – A doença neoplásica do trofoblasto inclui a mola hidatiforme,
as molas invasivas e o coriocarcinoma. Resulta da fertilização anormal do óvulo. Manifesta-se

habitualmente por hemorragia vaginal e dor pélvica. Esta hipótese diagnóstica é pouco provável,
visto que, o quadro clínico apresentado pela doente tem meses de evolução e a data da última
menstruação foi há 10 dias.
(D) Endometriose pélvica. – A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial

ectópico (mais frequentemente no útero, peritoneu, ovários, trompas, fundo de saco anterior e
posterior, etc). Os sintomas cardinais são a dismenorreia e a dor pélvica crónica. A endometriose
pode condicionar infertilidade, dispareunia, disquézia e disúria. O exame objetivo em doentes com
esta patologia pode ser normal, mas são frequentes a dor à palpação dos fundos de saco e a existência
de útero de dimensões normais fixo ou imóvel. Perante o caso clínico em questão, o diagnóstico de
endometriose seria mais provável num quadro de dismenorreia intensa e não apenas no primeiro dia
do cataménio. Para além disso, o exame objetivo da doente não é compatível com endometriose (útero
indolor à mobilização e aumentado de tamanho não são características típicas desta doença).
(E) Fibromiomatose uterina. - É a opção correta. A doente apresenta hemorragia uterina

anómala sob a forma de menorragias e metrorragias, dismenorreia e queixas de
compressão vesical por um útero aumentado de dimensões (polaquiúria sem disúria
associada). Ao exame objetivo destaca-se um útero aumentado, endurecido (tipo borracha)
e de contornos irregulares. O quadro clínico é sugestivo de fibromiomatose uterina.
Objetivo educacional: Os tumores benignos do músculo liso do útero, também conhecidos como
leiomiomas uterinos ou miomas, são neoplasias sensíveis a hormonas que ocorrem principalmente
em mulheres nulíparas de 25 a 45 anos de idade. A maioria das mulheres tem miomas pequenos
e assintomáticos. Os sintomas dependem do número, tamanho e localização dos leiomiomas. A
hemorragia uterina anómala é o sintoma mais frequente, principalmente sob a forma de hemorragia
menstrual abundante (menorragia), mas também, hemorragia intermenstrual (metrorragias). Pode
existir dismenorreia, dispareunia e, mais raramente, características do efeito de massa a nível
intestinal condicionando obstipação ou a nível do trato urinário condicionando polaquiúria, etc. Ao
exame objetivo o útero apresenta aumento de volume, com bordos irregulares e consistência dura tipo
borracha.
PNA 2020
334.Uma mulher de 44 anos vem pela primeira vez ao consultório médico, referindo episódios
frequentes de perda hemática genital intermenstrual em quantidade escassa (tipo spotting) e
de hemorragia após o coito, desde há três meses. A mulher refere que a sua última avaliação
ginecológica foi há pelo menos 10 anos. O exame físico ginecológico revela uma lesão cervical
vegetante, friável e facilmente sangrante.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado nesta mulher?
(A) Biópsia cervical.
(B) Colposcopia.
(C) Ecografia pélvica.
(D) Histeroscopia.
(E) TC abdominal.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 44 anos, sem avaliação ginecológica há 10 anos,
apresenta hemorragia intermenstrual (tipo spotting) e hemorragia após o coito com três meses de
evolução. Observa-se uma lesão cervical vegetante, friável e facilmente sangrante. O objetivo da
pergunta é identificar o próximo passo mais adequado na abordagem desta mulher.

(A) Biópsia cervical. – É a opção correta. Perante uma lesão cervical macroscópica o
próximo passo é pedir avaliação histológica através de biópsia cervical.
(B) Colposcopia. – A colposcopia corresponde à observação direta da superfície do colo do

útero, da vagina e vulva utilizando um colposcópio. Permite estudar o colo do útero quando
existe um exame prévio (citologia cervical) suspeito. Para além disso, este exame pode ser útil no
diagnóstico do carcinoma cervical mesmo na ausência de lesões visíveis macroscopicamente, pois
permite a realização de uma biópsia orientada pela colposcopia. Neste caso não é útil porque a
lesão é visível macroscopicamente.
(C) Ecografia pélvica. – A doente apresenta uma lesão cervical macroscópica o próximo passo é
pedir avaliação histológica através de biópsia cervical. A ecografia pélvica não tem utilidade na
avaliação de patologia cervical.
(D) Histeroscopia. – A histeroscopia é um exame que permite a visualização da cavidade uterina

e constitui um método diagnóstico e/ou terapêutico maioritariamente dirigido à patologia
endometrial e não a patologia do colo.
(E) TC abdominal. - A doente apresenta uma lesão cervical macroscópica o próximo passo é
pedir avaliação histológica para diagnóstico. A ressonância magnética (RM) deve ser pedida
para estadiamento no contexto de neoplasia do colo do útero localmente avançada. Os doentes
com contraindicação para RM fazem TC abdominopélvica.
Objetivo educacional: Perante uma lesão cervical macroscópica o próximo passo é pedir avaliação
histológica com objetivo de efetuar o diagnóstico. No caso de lesões visíveis do colo do útero a biópsia
incisional é, em geral, suficiente, sendo efetuada conização quando a primeira não for esclarecedora
PNA 2021
335. Uma mulher de 26 anos vem ao consultório por episódios recorrentes de perda hemática
genital em quantidade escassa, 14 a 16 dias após o período menstrual, desde há três meses. A
menarca foi aos 14 anos; a coitarca foi aos 19 anos. Os ciclos menstruais são de 28-30 dias e o
período menstrual tem uma duração de 5 dias. Refere ter sintomatologia pré-menstrual que inclui
tensão mamária, alterações do humor e dismenorreia. Ela tem atividade sexual esporádica e usa o
preservativo como método contracetivo. Gesta 1, para 1, com parto eutócico há dois anos, a termo,
sem intercorrências. A data da última menstruação foi há três semanas. Não tem antecedentes
pessoais ou familiares de relevo. Não faz medicação habitual. Ela tem 162 cm de altura e pesa 54
kg; IMC 21 kg/m2 . Os sinais vitais e o exame físico, incluindo o exame ginecológico, encontram-
se dentro dos parâmetros de normalidade. A ecografia pélvica revela útero e anexos sem alterações;
o endométrio é descrito como sendo trilaminar, o aspeto característico da fase secretora.
Qual das seguintes é a explicação mais provável para os episódios de hemorragia genital
nesta paciente?
(A) Aumento gradual dos níveis séricos de progesterona.
(B) Ciclos ováricos anovulatórios.
(C) Defeito da fase lútea do ciclo ovárico.
(D) Diminuição abrupta dos níveis séricos de estrogénio.
(E) Hipertrofia endometrial.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 26 anos com ciclos menstruais regulares de 28-30 dias e
queixa principal de hemorragia vaginal escassa (spotting) que coincide com o período esperado
para a ovulação (14-16 dias após o período menstrual). O exame físico é inocente e a ecografia
pélvica revela endométrio secretor.
(A) Aumento gradual dos níveis séricos de progesterona – Vide justificação da alínea (D).
(B) Ciclos ováricos anovulatórios – Esta mulher tem ciclos menstruais regulares, pelo que
se exclui anovulação. Além disso, ciclos anovulatórios (ex. síndrome do ovário poliquístico)
associam-se a ciclos menstruais irregulares com hemorragia imprevisível e menstruações
frequentemente abundantes o que não coincide com as queixas desta mulher.
(C) Defeito da fase lútea do ciclo ovárico – O defeito da fase lútea ocorre quando existe produção
ou ação deficitárias da progesterona. Este condiciona um padrão de hemorragia uterina que
ocorre poucos dias antes do primeiro dia do ciclo menstrual (i.e. antes da menstruação). Outras
consequências incluem ciclos menstruais mais curtos, infertilidade e abortos espontâneos.
(D) Diminuição abrupta dos níveis séricos de estrogénio – É a opção correta. Primeiro
é importante rever os efeitos do estrogénio e da progesterona no endométrio. O
estrogénio, cuja produção domina a primeira metade do ciclo menstrual (fase folicular),
é responsável pela proliferação e manutenção do endométrio. A progesterona, hormona
dominante na segunda metade do ciclo menstrual (fase lútea) é sobretudo responsável
por transformar o endométrio em tecido secretor e, adicionalmente, em conjunto
com os níveis elevados de estrogénio que se verificam nesta fase do ciclo mantêm o
endométrio intacto e pronto para receber um eventual embrião. Durante a ovulação há
uma queda súbita nos níveis de estrogénio que resulta em instabilidade e descamação
endometrial com hemorragia vaginal escassa (spotting). Neste caso, esta mulher
com ciclos regulares de 28-30 dias queixa-se de spotting que coincide com o período
esperado para a ovulação (14-16 dias após o período menstrual), pelo que a diminuição
abrupta dos níveis séricos de estrogénio nessa fase é a explicação mais provável para
estas queixas.
(E) Hipertrofia endometrial – Esta mulher jovem, com IMC normal e com ciclos menstruais
regulares não apresenta fatores de risco para hipertrofia endometrial. Além disso, a hipertrofia
endometrial manifesta-se mais frequentemente como hemorragia uterina variável o que não
coincide com as queixas desta mulher.
Objetivo educacional: Compreender a fisiologia do ciclo menstrual e as possíveis manifestações

clínicas subjacentes a cada uma das fases do mesmo, ex. sintomas pré-menstruais (tensão mamária,
alterações do humor, dismenorreia) e hemorragia vaginal na altura da ovulação.

Ginecologia
Amenorreia e hemorragia uterina anómala - B
Ginecologia
Menopausa - A
PNA 2021
336. Uma mulher de 48 anos vem ao consultório médico por irregularidades menstruais desde há
um ano. Os ciclos menstruais duram 45-60 dias, com menstruações abundantes, por vezes com
coágulos, com 8 dias de duração. Teve menarca aos 12 anos. Gesta 2, para 2 (partos eutócicos sem
intercorrências). A data da última menstruação foi há 21 dias. A história médica revela laqueação
tubar bilateral há quatro anos e asma medicada com salbutamol. Não tem antecedentes familiares
patológicos de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência respiratória 12/min,
frequência cardíaca 72/min e pressão arterial 122/71 mm Hg. Ela tem 163 cm de altura e pesa 65
kg; IMC 24,5 kg/m2. O exame físico, incluindo o ginecológico, não apresenta alterações de relevo.
Soro Sangue
FSH 28 mU/mL Eritrócitos 4,1 × 106/mm3
TSH 4,5 µU/mL Hemoglobina 14 g/dL
Tiroxina (T4) 120 nmol/L Hematócrito 38 %
Qual das seguintes alternativas é a causa que melhor explica as queixas desta mulher?
(A) Ciclos anovulatórios.
(B) Hipotiroidismo subclínico.
(C) Insuficiência ovárica autoimune.
(D) Laqueação tubar.
(E) Pólipo endometrial
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 48 anos, motivo da consulta é uma hemorragia uterina anómala
(HUA) desde há 1 ano. Tem ciclos menstruais longos (intervalos intermenstruais > 35 dias) e
menstruações abundantes.
(A) Ciclos anovulatórios – É a opção correta. Esta mulher de 48 anos com HUA
caracterizada por ciclos menstruais longos e menstruações abundantes (compatíveis
com oligoanovulação), um valor de FSH a favor de perimenopausa (14-24 mUI/
ml segundo a bibliografia recomendada) e sem achados que apontem para outra
etiologia (ex. disfunção tiroideia) encontra-se, provavelmente, na perimenopausa.
A oligoanovulação é o mecanismo subjacente às irregularidades menstruais que
se verificam nesta fase da vida reprodutiva feminina e ocorre por dois motivos: (1)
diminuição do número de oócitos com a idade e (2) oócitos restantes ganham resistência
à ação da FSH, tornando a sua maturação menos eficaz e resultando num aumento
compensatório dos níveis de FSH (> 30 mUI/ml após a menopausa). Estas alterações
ovulatórias resultam em [estrogénios] normal com [progesterona] ↓ → desenvolvimento
endometrial desregulado → hemorragia uterina irregular e imprevisível. A longo prazo,

instala-se um estado de hipoestrogenismo responsável pelos sintomas típicos da
menopausa (ex. afrontamentos). De notar que a disfunção ovulatória é uma das causas
de HUA contemplada na mnemónica “PALM COEIN” e uma das mais importantes a
considerar nos extremos da idade reprodutiva.
(B) Hipotiroidismo subclínico – As alterações da função tiroideia (hipo/hipertiroidismo) podem

ser responsáveis por alterações menstruais, incluindo HUA. Contudo, a ausência de outra
sintomatologia compatível e as provas de função tiroideia normais afastam esta hipótese.
(C) Insuficiência ovárica autoimune – A insuficiência ovárica autoimune (IOAI) é uma causa de
hipogonadismo primário que afeta mais frequentemente mulheres jovens e com história de outras
doenças autoimunes. Este diagnóstico deve ser suspeitado em mulheres jovens com sintomas de
hipoestrogenismo e amenorreia secundária. Laboratorialmente, seria de esperar FSH > 30-40
mUI/ml. Assim, nesta mulher de 48 anos com a queixa principal de HUA, a IOAI não é a principal
explicação etiológica.
(D) Laqueação tubar – A laqueação tubar (LT) é um método contracetivo cirúrgico e definitivo.
Esta cirurgia impede a migração do oócito através das trompas e a sua fertilização. Contudo, os
oócitos produzidos funcionam normalmente, pelo que as mulheres com útero intacto mantêm as
suas menstruações. Assim, a LT não justifica a HUA desta doente.
(E) Pólipo endometrial – O pólipo endometrial é uma das causas estruturais de HUA (“PALM
COEIN”). Caracteristicamente, apresenta-se com HUA escassa (ou spotting). Neste caso, um
padrão de hemorragia abundante com coágulos e ciclos menstruais longos não poderiam ser
explicados apenas por um pólipo endometrial.
Objetivo educacional: Reconhecer que uma hemorragia de origem uterina que seja anormal em
duração, volume, frequência ou regularidade constitui uma HUA e saber quais as suas principais
causas (estruturais e não estruturais – mnemónica “PALM-COEIN”). Reconhecer as alterações
fisiológicas da perimenopausa/menopausa e as suas implicações clínicas.

Ginecologia
Patologia do pavimento pélvico, incontinência urinária - B
PNA 2019
337. Uma mulher de 55 anos de idade vem ao consultório médico por sensação de «bola na vagina»
e perda urinária quando tosse desde há seis meses, com agravamento no último mês, prejudicando
o seu bem-estar. Tem antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica desde há nove anos.
Fuma desde os 18 anos de idade (64 UMA) e cessou há cinco anos. Ela está medicada com brometo
de ipratrópio. Teve menarca aos 12 anos; gesta 2, para 2; 1 parto eutócico e 1 parto com fórceps
complicado por laceração perineal com correção cirúrgica sob anestesia geral. Refere ter tido a
menopausa aos 51 anos e nega ter realizado terapêutica hormonal de substituição. Atualmente sem
atividade sexual. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 78/min, frequência
respiratória 14/min e pressão arterial 134/77 mm Hg. Ela tem 166 cm de altura e pesa 86 kg; IMC
31 kg/m2. O exame físico revela perda de urina quando tosse. Ao exame ginecológico constata-se
atrofia genital, cistocelo 1 cm acima do hímen, sem outras alterações. O tip test é positivo.
Qual dos seguintes mecanismos melhor explica a incontinência urinária desta doente?
(A) Defeito neurológico.
(B) Fístula vesicovaginal.
(C) Fragilidade do ligamento útero-sagrado.
(D) Hipermobilidade da uretra.
(E) Hipersensibilidade do músculo detrusor.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 55 anos apresenta clínica compatível com incontinência
urinária de esforço (perde urina durante ações que aumentam a pressão intrabdominal, como, a
tosse) e com prolapso do pavimento pélvico (sensação de “bola na vagina”). Ao exame objetivo perde
apresenta cistocelo e o tip test é positivo. Como fatores de risco para incontinência urinária e prolapso
de órgão pélvico, destaca-se: pós-menopausa, antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica,
tabagismo e antecedentes obstétricos de parto eutócico e parto com fórceps complicado por laceração
perineal. O objetivo da pergunta é identificar qual mecanismo explica a incontinência da doente.
(A) Defeito neurológico. – A doente não apresenta antecedentes pessoais de patologia neurológica,
nomeadamente antecedentes de acidente vascular cerebral, lesão da medula espinhal, esclerose
múltipla, neuropatia diabética, etc. Algumas patologias neurológicas podem condicionar diminuição
da atividade do músculo detrusor e cursar com incontinência urinária de overflow. Na incontinência
urinária de overflow estaríamos à espera de perdas pequenas, impercetíveis e contínuas de urina,
polaquiúria e sensação de plenitude vesical. A doente em questão tem incontinência urinária associada
às manobras de Valsalva, como a tosse, o que sugere uma incontinência urinária de esforço.
(B) Fístula vesicovaginal. – O quadro clínico apresentado pela doente não é sugestivo de fistula
vesicovaginal. As fístulas vesicovaginais ocorrem geralmente após trabalho de parto prolongado,
cirurgia pélvica ou radioterapia pélvica. Associam-se a incontinência urinária com perda de urina
contínua e a infeções urinárias frequentes.
(C) Fragilidade do ligamento útero-sagrado. – A fragilidade do ligamento útero-sagrado

está associada ao desenvolvimento de prolapso do pavimento pélvico e não propriamente a

incontinência urinária.
(D) Hipermobilidade da uretra. – É a opção correta. A doente em questão apresenta

clínica compatível com incontinência urinária de esforço (perde urina durante ações
que aumentam a pressão intrabdominal, como, a tosse). Uma das principais causas de
incontinência urinária de esforço resulta da lesão da fáscia endopélvica que suporta a
uretra resultando numa hipermobilidade da mesma, assim sendo, as perdas de urina
ocorrem durante atividades físicas associadas a manobra de valsalva (espirro, tosse,
riso, levantamento de pesos) que resultem numa insuficiente pressão de encerramento
uretral. Um dos testes utilizados para avaliar a presença ou ausência de hipermobilidade
uretral é o tip test, que quando positivo é sugestivo da presença da mesma.
(E) Hipersensibilidade do músculo detrusor. – A hipersensibilidade do músculo detrusor associa-

se a queixas de incontinência urinária de urgência e não de esforço. Na incontinência urinária de
urgência as perdas de urina acompanham-se de urgência miccional (forte, súbito e incontrolável
desejo de urinar), resultado de contracções involuntárias do detrusor.
Objetivo educacional: A incontinência urinária de esforço resulta habitualmente de hipermobilidade

da uretra. As perdas de urina ocorrem durante ações que aumentam a pressão intrabdominal
(espirro, tosse, riso, levantamento de pesos, etc). Um dos testes utilizados para avaliar a presença ou
ausência de hipermobilidade
PNA 2020
338.Uma mulher de 29 anos vem ao consultório médico por estar preocupada com a possibilidade de
vir a sofrer de incontinência urinária. Os antecedentes obstétricos incluem uma gestação complicada
por diabetes gestacional (controlada com dieta) e um parto vaginal a termo auxiliado por forceps
há quatro meses, complicado por laceração perineal do 3.º grau com infeção e retenção urinária
durante três dias e que resolveu com as medidas habituais. Neste momento está a amamentar o filho
e faz contraceção com implante subcutâneo. Ela tem episódios esporádicos de rinite alérgica e refere
obstipação desde o parto, com fezes muito duras. Pratica natação duas vezes por semana. A sua
mãe, de 55 anos, foi recentemente submetida a cirurgia de correção de incontinência urinária. Ela
mede 163 cm e pesa 56 kg; IMC 21 kg/m2. Os sinais vitais e exame físico encontram-se dentro dos
Qual das seguintes medidas é a mais adequada para reduzir o risco de incontinência urinária de
esforço nesta doente?
(A) Alterar a modalidade desportiva.
(B) Alterar o método contracetivo.
(C) Correção da obstipação.
(D) Instituir dieta hipocalórica.
(E) Suspender a amamentação.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 29 anos vem ao consultório médico por preocupação com
a possibilidade de desenvolver incontinência urinária no futuro. Os antecedentes obstétricos incluem
parto vaginal por forceps há quatro meses, complicado por laceração perineal do 3.º grau. A doente está
a amamentar e pratica natação. Refere obstipação com fezes duras. O objetivo da pergunta é identificar
a medida mais adequada para reduzir o risco de incontinência urinária de esforço nesta doente.

(A) Alterar a modalidade desportiva. – A atividade desportiva é benéfica para o fortalecimento
muscular do pavimento pélvico e para a sua recuperação. O principal benefício reside em
atividades que não promovam o aumento da pressão intra-abdominal, como é o caso da
natação, visto que o aumento da pressão intra-abdominal corresponde a um fator de risco para
patologia do pavimento pélvico.
(B) Alterar o método contracetivo. – O implante subcutâneo não aumenta o risco de incontinência urinária.
(C) Correção da obstipação. – É a opção correta. A obstipação crónica constitui um fator

de risco para incontinência urinária, visto que, se associa a aumento da pressão intra-
abdominal. Todas as ações que culminem num aumento da pressão intra-abdominal,
como, a obstipação, tosse crónica, obesidade, exercício repetitivos constituem fatores
de risco para patologia do pavimento pélvico e incontinência urinária (IU) de esforço.
Assim sendo, é essencial corrigir a obstipação desta doente para reduzir o risco de IU
de esforço.
(D) Instituir dieta hipocalórica. – A perda ponderal pós-parto deve ser encorajada para evitar o
desenvolvimento de obesidade, que constitui um fator de risco para incontinência urinária de esforço.
Contudo, a doente está de momento a amamentar e não está recomendada dieta hipocalórica,
devendo manter uma alimentação saudável.
(E) Suspender a amamentação. – A amamentação ajuda na perda ponderal pós-parto, para além
disso, não tem relação com a incontinência urinária.
Objetivo educacional: Todas as ações que culminem num aumento da pressão intra-abdominal,
como, a obstipação, tosse crónica, obesidade, exercício repetitivos constituem fatores de risco para
patologia do pavimento pélvico e incontinência urinária (IU) de esforço.
PNA 2021
339.Uma mulher de 45 anos, de origem asiática, vem ao consultório médico por episódios de perda
de urina quando ri, tosse, corre ou salta, desde há um ano e com agravamento progressivo. Nega
polaquiúria, nictúria ou queixas gastrointestinais. Os antecedentes ginecológicos são menarca aos
12 anos, ciclos menstruais de 28 dias; coitarca aos 22 anos; gesta 4 e para 4 (partos vaginais a
termo, de recém-nascidos com pesos entre 3610 g e 4200 g). Ela não tem antecedentes pessoais de
relevo. Faz contraceção com dispositivo intrauterino de cobre desde há oito anos. Os antecedentes
familiares incluem pai com hérnia inguinal aos 70 anos, corrigida cirurgicamente. Os sinais vitais
arterial 112/70 mm Hg. Ela mede 158 cm de altura e pesa 65 kg; IMC 26 kg/m2 . O exame
físico revela cistocelo estadio II (Pelvic Organ Prolapse Quantification). O restante exame físico
encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual dos seguintes é o fator de risco que mais
contribui para o quadro clínico desta doente?
(A) Excesso de peso.
(B) História familiar.
(C) Idade.
(D) Origem etnogeográfica.
(E) Paridade.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 45 anos, motivo da consulta é uma incontinência urinária (IU),
mais provavelmente de esforço pela relação das perdas com o riso, tosse e atividade física, desde
há 1 ano. Destaca-se a história de 4 partos vaginais de recém-nascidos (RN) com peso normal a
macrossómicos (peso à nascença > 4kg) e a presença de um cistocelo.
(A) Excesso de peso – Apesar de a obesidade ser um fator de risco (FR) para o enfraquecimento
do pavimento pélvico, esta mulher tem um excesso de peso “ligeiro” e, em comparação com
outros FR aqui apresentados, este não parece ter tido um papel primário para o desenvolvimento
do quadro clínico.
(B) História familiar – Um dos FR para os prolapsos pélvicos é a predisposição genética. Contudo,
na história familiar desta mulher encontramos apenas um pai com hérnia inguinal aos 70 anos,
pelo que, neste caso, outro FR terá contribuído mais para o desenvolvimento do quadro clínico.
(C) Idade – A idade e as alterações a ela associadas (menopausa e hipoestrogenismo) são importantes
FR para o enfraquecimento do pavimento pélvico e patologias associadas (ex. IU e prolapsos).
Contudo, esta mulher ainda é jovem pelo que, embora se considere a idade, outro FR parece ter
contribuído mais para o desenvolvimento do quadro clínico.
(D) Origem etnogeográfica – Epidemiologicamente, a IU de esforço é mais frequente em mulheres

do que em homens e aumenta com a idade em ambos os sexos. Relativamente às diferenças étnicas
e geográficas, apesar de os estudos serem limitados, apontam para uma maior predisposição para
a patologia do pavimento pélvico em mulheres de raça caucasiana (asiática ainda com maior
associação) versus mulheres de raça negra.
(E) Paridade – É a opção correta. Esta mulher de 45 anos apresenta sintomas sugestivos
de IU de esforço (perda de urina aquando do aumento da pressão intra-abdominal
– ex. tosse, correr) e um cistocelo ao exame objetivo. Estas duas entidades clínicas
resultam do enfraquecimento do pavimento pélvico e partilham FR como a paridade
(sobretudo partos vaginais), obesidade, obstipação crónica, tosse crónica, menopausa/
diminuição dos estrogénios e idade avançada. Neste caso, olhando para as restantes
opções, a paridade elevada e a presença de fatores de risco associados (antecedentes
de RN com peso à nascença > 4kg) parecem ser os fatores que mais contribuíram
para a patologia pélvica desta doente. De notar que a IU é uma queixa frequentemente
reportada pelas doentes com cistocelo ou uretrocelo (prolapso -> perda do suporte da
bexiga -> hipermobilidade da uretra -> IU de esforço).
Objetivo educacional: Distinguir entre os diferentes tipos de IU e reconhecer os principais FR para

IU de esforço e prolapso pélvico. Compreender a relação entre cistocelo/uretrocelo e IU de esforço.

Ginecologia
Dismenorreia e dor pélvica crónica - B
Ginecologia
Endometriose - C
PNA 2019
340. Uma mulher de 21 anos de idade, estudante universitária, vem ao consultório médico por
dores menstruais intensas, cíclicas, com agravamento desde há um ano, que se iniciam cinco dias
antes do cataménio e duram em média oito dias, com ligeiro alívio com a toma de ibuprofeno 600
mg via oral. A dor impede as suas atividades diárias. Desde há seis meses sem atividade sexual por
dispareunia profunda. Ela tem antecedentes de asma medicada com corticoide inalatório diário,
infeções urinárias baixas de repetição, crises de pânico esporádicas desde os 16 anos e apendicectomia
aos 14 anos. Teve a menarca aos 12 anos; ciclos regulares de 26 dias, com cataménios de 6 dias
associado a dismenorreia intensa, que motivou medicação com estroprogestativo via oral aos 15
anos e que melhorou o quadro. A coitarca ocorreu aos 17 anos; teve dois parceiros sexuais até ao
momento. Os sinais vitais são temperatura 37,1°C, pulso 72/min, frequência respiratória 12/min
e pressão arterial 112/70 mm Hg. Ela tem 165 cm de altura e pesa 48 kg; IMC 17,6 kg/m2. O
exame físico revela dor à palpação bimanual dos fundos de saco vaginais. O restante exame físico
Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável nesta doente?
(A) Aderências pélvicas.
(B) Cistite intersticial.
(C) Doença inflamatória pélvica.
(D) Endometriose.
(E) Perturbação somatoforme.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: A doente apresenta dismenorreia intensa, medicada com estroprogestativo
e com pouca cedência ao ibuprofeno, com limitação das atividades de vida diária e agravamento há
um ano. A dor inicia cinco dias antes do cataménio e dura cerca de 8 dias. Associadamente refere
dispareunia profunda e ao exame físico tem dor à palpação dos fundos de saco vaginais. O quadro
clínico é sugestivo de endometriose.
(A) Aderências pélvicas. – As aderências pélvicas podem ser uma causa de dor pélvica crónica e estão
associadas a antecedentes cirúrgicos ou a múltiplos processos inflamatórios ou infeciosos pélvicos. A
doente tem antecedentes de apendicectomia aos 14 anos, contudo, não seria de esperar dismenorreia
cíclica ou melhoria com estoprogestativos no caso de aderências pélvicas. Adicionalmente, a clínica
apresentada não é sugestiva de quadro oclusivo.
\
(B) Cistite intersticial. – A cistite intersticial é uma causa de dor pélvica crónica e associa-se a
dor com enchimento vesical que alivia com a micção. Os doentes apresentam ainda polaquiúria,
urgência miccional, podendo cursar com dispareunia. A clínica decorre na ausência de infeção
urinária ou outra causa. Na cistite intersticial não seria de esperar dismenorreia cíclica ou melhoria
com estoprogestativos.

(C) Doença inflamatória pélvica. - A dor pélvica ou abdominal inferior em mulher jovem sexualmente
ativa e com risco elevado para infeção sexualmente transmissível corresponde ao quadro clínico
típico da doença inflamatória pélvica (DIP). A DIP é causada por infeções bacterianas que
ascendem do trato genital inferior (vagina, colo do útero). A clínica pode incluir também, febre
e secreção cervical mucopurulenta ou friabilidade cervical. No exame físico podemos encontrar
dor à mobilização do colo ou à palpação do útero/anexial. Este não é o diagnóstico mais provável
para a doente em questão, visto que, não existem dados que favoreçam o diagnóstico de infeções
sexualmente transmissíveis, como mudança recente de parceiro ou vulvovaginites que estivessem na
origem ascendente de doença inflamatória pélvica. Para além disso, não existe leucorreia anormal
ou febre e não seria de esperar dismenorreia cíclica ou melhoria com estoprogestativos.
(D) Endometriose. – É a opção correta. Perante o quadro clínico de dismenorreia intensa

e progressiva (com aparecimento cinco dias antes da menstruação) e dispareunia
profunda associada, a endometriose é o diagnóstico mais provável. Este diagnóstico
deve ser considerado com mais relevância se a dismenorreia melhorar ou ceder à
terapêutica com AINEs ou contracetivos orais, a doente refere melhoria ligeira com
o ibuprofeno. A existência de dor à palpação dos fundos de saco vaginais apoia o
diagnóstico de endometriose.
(E) Perturbação somatoforme. – A perturbação somatoforme constitui um diagnóstico de exclusão

como causa de dor pélvica crónica. Devemos em primeiro lugar excluir patologia orgânica.
Objetivo educacional: A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial ectópico

(mais frequentemente no útero, peritoneu, ovários, trompas, fundo de saco anterior e posterior, etc).
Os sintomas cardinais são a dismenorreia e a dor pélvica crónica. A endometriose pode condicionar
infertilidade, dispareunia, disquézia e disúria. O exame objetivo em doentes com esta patologia
pode ser normal, mas são frequentes a dor à palpação dos fundos de saco e a existência de útero de
dimensões normais fixo ou imóvel.

Ginecologia
Dismenorreia e dor pélvica crónica - B
PNA 2021
341. Uma mulher de 51 anos vem ao consultório médico por episódios recorrentes de desconforto
suprapúbico, polaquiúria e nictúria nos últimos dois anos. Ela refere que por vezes se acompanha
de dor abdominal generalizada. Realizou previamente vários estudos clínicos que não revelaram
alterações e fez vários ciclos de antibioterapia, sem melhoria. A história médica revela perturbação
de ansiedade generalizada, depressão major e litíase renal. A medicação habitual inclui sertralina,
pregabalina, metamizol e alprazolam (SOS). A data da última menstruação foi há três meses. Os
sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 76/min e
pressão arterial 135/89 mm Hg. Ela tem 164 cm de altura e pesa 75 kg; IMC 28 kg/m2. Ao exame
físico apresenta-se com bom estado geral, pele corada e hidratada. O abdómen é mole e depressível.
O restante exame físico incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, palpação da tiroide e exame
ginecológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Os resultados dos estudos analíticos realizados recentemente revelam:
Urina
Sangue 2+
Urocultura Estéril
A ecografia abdominal, colonoscopia de rastreio (realizada no último ano) e cistoscopia encontram-
(A) Cistite intersticial.
(B) Dor crónica pélvica.
(C) Efeito secundário da medicação.
(D) Menopausa.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 51 anos, sintomas irritativos urinários (desconforto suprapúbico,
polaquiúria e nictúria) desde há 2 anos. À data, realizou vários MCD que estavam normais e
vários ciclos de antibioterapia que não melhoraram a sintomatologia. Dos antecedentes destaca-se
a patologia psiquiátrica. Exame objetivo é inocente.
(A) Cistite intersticial – É a opção correta. A cistite intersticial (CI) é uma doença
inflamatória crónica não infeciosa da bexiga. O mecanismo subjacente é a disrupção
da camada de glicosaminoglicanos da mucosa vesical. Manifesta-se por dor pélvica,
polaquiúria, noctúria, urgência (presentes nesta doente) e dispareunia. Uma
característica semiológica importante é o agravamento da dor com o enchimento
vesical e o seu alívio com a micção. Os doentes com CI têm maior probabilidade de
serem diagnosticados com perturbações ansiosas/depressivas e com outras síndromes
dolorosas (ex. síndrome do intestino irritável, fibromialgia). A CI é um diagnóstico
clínico e de exclusão, sendo fundamental a requisição de exame de urina e urocultura
para excluir causas infeciosas. Os MCD são tipicamente inocentes, tal como se verifica
neste caso, apesar de a cistoscopia poder revelar áreas de inflamação e ulceração
(úlceras de Hunner).

(B) Dor crónica pélvica – A CI é uma das causas urológicas mais bem documentadas de dor pélvica
crónica (dor pélvica não cíclica com duração ≥ 6 meses). Contudo, suspeitando-se deste diagnóstico
e havendo uma opção que o contempla, é mais correto escolher a Opção A.
(C) Efeito secundário da medicação – A medicação habitual desta doente não tem associação
estabelecida com as suas queixas urinárias/pélvicas.
(D) Menopausa – A data da última menstruação desta mulher foi há 3 meses, pelo que não se pode
afirmar que esteja em menopausa (diagnóstico após 12 meses de amenorreia). De facto, a doente
poderá estar na perimenopausa, mas as alterações fisiológicas subjacentes a esta não explicam as
queixas da doente.
(E) Síndrome do cólon irritável – A síndrome do cólon irritável (SCI) é uma das causas gastrointestinais
mais bem documentadas de dor pélvica crónica. O diagnóstico da SCI pode ser feito com recurso
aos critérios Roma IV: dor abdominal recorrente ≥ 1x/sem durante os últimos 3 meses e ≥ 2 dos
seguintes: (1) Dor com a defecação, (2) Alteração da frequência de defecação e (3) Alteração da
forma/aparência das fezes. Como podemos ver, esta doente não cumpre estes critérios.
Objetivo educacional: Identificar um caso de dor pélvica crónica (dor pélvica não cíclica com
duração ≥ 6 meses) e saber as suas principais causas (ginecológicas e não ginecológicas). Reconhecer
que a CI é uma doença inflamatória crónica não infeciosa da bexiga cujo diagnóstico é clínico e
de exclusão.

Ginecologia
Infertilidade - B
PNA 2019
342. Uma mulher caucasiana de 29 anos de idade, nuligesta, é observada na consulta de infertilidade.
Os ciclos menstruais foram sempre irregulares e ocorrem em intervalos de 45 a 60 dias. A data da
última da menstruação foi há seis semanas. Não tem antecedentes médicos de relevo e não toma
medicação habitual. Não tem hábitos tabágicos nem de consumo de bebidas alcoólicas. Refere
dificuldade em controlar o peso, apesar de praticar exercício físico diariamente e de ter cuidado com
a alimentação. Tem 160 cm de altura e pesa 75 kg; IMC 30 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura
Hg. O exame físico, incluindo o exame ginecológico, não revela qualquer alteração patológica. A
histerossalpingografia efetuada há cinco semanas demonstrou permeabilidade bilateral das trompas
uterinas.
Os resultados dos estudos laboratoriais são:
Soro
FSH (hormona folículo-estimulante) 6 mU/mL
LH (hormona luteinizante) 18 mU/mL
TSH 2,2 mU/L
Prolactina 9 ng/mL (N 1,9-25 ng/mL)
A ecografia pélvica realizada hoje mostra ovários micropoliquísticos, bilateralmente. O marido da

doente realizou espermograma há duas semanas e o resultado foi normal.
A doente deve ser alertada de que tem um maior risco para qual das seguintes situações?
(A) Anomalias cromossómicas do feto.
(B) Cancro colorretal.
(C) Cancro do ovário.
(D) Endometriose.
(E) Insulinorresistência.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Estamos perante uma doente de 29 anos, nuligesta com infertilidade,
oligomenorreia com ciclos irregulares (sugerindo oligo-ovulação), obesa (IMC 30 kg/m2) e com
ovários micropoliquísticos bilateralmente na ecografia pélvica. Assim sendo, podemos concluir que a
doente apresenta critérios de Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP). Além disso, o estudo analítico
revela uma relação LH/FSH ≥ 2:1, o que é característico do SOP.
(A) Anomalias cromossómicas do feto. – O diagnóstico de SOP não tem relação o aumento do risco
de anomalias cromossómicas do feto. A ausência de antecedentes pessoais ou familiares de anomalias
cromossómicas ou congénitas, aliada à faixa etária da doente (29 anos) não implica maior risco de
anomalias cromossómicas do feto.
(B) Cancro colorretal. – Não existe relação entre o Síndrome do Ovário Poliquístico e aumento do
risco de cancro colorretal.
(C) Cancro do ovário. - Não existe relação entre o Síndrome do Ovário Poliquístico e aumento do
risco de cancro colorretal.

(D) Endometriose. – A endometriose é uma possível causa de infertilidade. Caracteriza-se pela presença
de tecido endometrial ectópico (mais frequentemente no útero, peritoneu, ovários, trompas, fundo de
saco anterior e posterior, etc). Os sintomas cardinais são a dismenorreia e a dor pélvica crónica. Pode
condicionar infertilidade, dispareunia, disquézia e disúria. O exame objetivo em doentes com esta
patologia pode ser normal, mas são frequentes a dor à palpação dos fundos de saco e a existência de
útero de dimensões normais fixo ou imóvel. A clínica da doente não é compatível com endometriose,
não existe dor pélvica crónica, dismenorreia, dispareunia ou alterações sugestivas ao exame físico.
Não existe relação entre o Síndrome do Ovário Poliquístico e aumento do risco de endometriose.
(E) Insulinorresistência. – É a opção correta. Para fazer o diagnóstico de Síndrome

do Ovário Poliquístico (SOP), as doentes devem cumprir dois dos seguintes critérios:
oligo-ovulação ou anovulação; hiperandrogenismo clínica e/ou bioquímico; ovários
poliquísticos na ecografia. A doente em questão cumpre critérios de SOP, visto
que, apresenta oligomenorreia com ciclos irregulares, sugerindo oligo-ovulação, e
ovários micropoliquísticos bilateralmente na ecografia pélvica. A SOP associa-se
a oligomenorreia / amenorreia, hirsutismo, acne, infertilidade, obesidade, acantose
nigricans e resistência à insulina. É característico a existência de uma relação LH/FSH
≥ 2:1 (como é o caso da doente). As mulheres com o diagnóstico de SOP têm maior risco
de insulinorresistência.
Objetivo educacional: A obesidade parece ser um fator comum entre mulheres com SOP.
Aproximadamente 40% das doentes com SOP têm intolerância à glicose e 8% têm diabetes mellitus
tipo 2. O SOP é uma disfunção endócrina, fortemente associada a insulinorresistência.
PNA 2020
343. Um casal, com ambos os elementos de 24 anos, vem ao consultório médico para aconselhamento
por não conseguirem engravidar desde há três anos, apesar de manterem atividade sexual regular sem
contraceção. A mulher refere vigilância ginecológica anual sem alterações e tem ciclos menstruais
regulares. Ambos referem ser saudáveis e que não têm dificuldades no ato sexual. Negam hábitos
tabágicos, alcoólicos ou consumo de drogas ilícitas. Ambos estão empregados e exercem trabalho
administrativo. Nenhum tem antecedentes familiares de relevo.
Qual das seguintes alternativas é o passo inicial mais adequado?
(A) Medir a concentração sérica da hormona folículo estimulante e da hormona luteinizante na mulher.
(B) Realizar o exame físico completo ao marido.
(C) Recomendar à mulher o registo diário da sua temperatura corporal e a anotação da data e
horários da atividade sexual do casal.
(D) Referenciar a mulher para um especialista em infertilidade.
(E) Solicitar um teste pós-coital.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Um casal, ambos com 24 anos, recorre ao consultório médico por
infertilidade. A mulher apresenta ciclos regulares, são ambos saudáveis e não existem antecedentes
pessoais ou familiares de relevo. O objetivo da pergunta é identificar qual o passo inicial mais
adequado na abordagem do casal.
(A) Medir a concentração sérica da hormona folículo estimulante e da hormona luteinizante na

mulher. - No caso descrito a mulher é jovem, tem ciclos menstruais regulares e faz vigilância
ginecológica anual, não sendo referido qualquer problema. A presença de ciclos menstruais regulares

por parte da mulher é compatível com ciclos ovulatórios e ausência de alterações morfológicas do
aparelho genital, excluindo-se esta opção como passo inicial. A medição da FSH e LH isoladamente
não traria informação, sendo importante a altura do ciclo em que seriam realizadas.
(B) Realizar o exame físico completo ao marido. – É a opção correta. A presença de

ciclos menstruais regulares e de vigilância ginecológica anual por parte da mulher é
compatível com ciclos ovulatórios e ausência de alterações morfológicas do aparelho
genital. Assim sendo, o passo inicial mais adequado tendo em conta o caso clínico
em questão é a realização do exame físico completo ao marido. O exame físico geral
e dirigido aos órgãos genitais do elemento masculino permitirá detetar eventuais
alterações associadas a patologias com repercussão na qualidade do sémen (ex. doença
testicular, varicocele, obstrução do trato genital, malformações congénitas, infeções,
distúrbios endócrinos, ou outras).
(C) Recomendar à mulher o registo diário da sua temperatura corporal e a anotação da data e
horários da atividade sexual do casal. - A medicação da temperatura corporal tem como objetivo
efetuar o estudo da ovulação através da determinação da curva de temperatura basal, visto que, a
temperatura sobe dois dias após o pico de LH e a ovulação ocorre no dia anterior à subida térmica.
Este não seria o passo inicial mais adequado, porque a presença de ciclos menstruais regulares e de
vigilância ginecológica anual por parte da mulher é compatível com ciclos ovulatórios e ausência
de alterações morfológicas do aparelho genital. Os horários da atividade sexual não são relevantes
no estudo do casal infértil.
(D) Referenciar a mulher para um especialista em infertilidade. - A infertilidade pode resultar de

fatores femininos (65%), fatores masculinos (20%) e de outros fatores de causa desconhecida (15%).
Assim sendo, a referenciação para um especialista em infertilidade deve ser para ambos os elementos
do casal e não apenas para a mulher. Para além disso, em situações que não é possível identificar
o fator de infertilidade deverá ser proposto ao casal, a realização de exames complementares de
diagnóstico, antes da referência para os cuidados hospitalares.
(E) Solicitar um teste pós-coital. – O teste pós-coital deve ser realizado entre 6 e 8 horas após a relação
sexual, quando será colhida uma pequena quantidade de muco-sêmen da cavidade vaginal e canal
cervical (colo uterino). O canal cervical serve como um “reservatório” de espermatozoides para
libertação e migração para a cavidade uterina. O teste pós-coital permite determinar a qualidade
e quantidade do muco cervical e o número e mobilidade dos espermatozoides no muco após uma
relação sexual ter ocorrido. A realização de teste pós-coital não seria um passo inicial, trata-se
de um teste com limitações no contexto atual porque a realização de inseminação intrauterina
ultrapassa uma eventual infertilidade de causa cervical.
Objetivo educacional: As causas de infertilidade são múltiplas e podem, ou não, estar associadas a
anomalias do sistema reprodutor masculino ou feminino. A investigação deve desenvolver‐se de forma
faseada e abranger simultaneamente os dois elementos do casal, uma vez que em cerca de 30% dos
casos, ambos contribuem para o problema. O passo inicial para a avaliação do casal infértil passa pela
colheita da história clínica e avaliação dos fatores de risco de ambos, como, doenças, cirurgias, infeções,
disfunção sexual, estilo de vida (alimentação, tabagismo, medicação, exposição ocupacional). O exame
físico geral e dirigido aos órgãos genitais do elemento masculino permitirá detetar eventuais alterações
associadas a patologias com repercussão na qualidade do sémen (ex. doença testicular, varicocele,
obstrução do trato genital, malformações congénitas, infeções, distúrbios endócrinos, ou outras).

PNA 2021
344. Um casal vem ao consultório médico por não conseguir procriar após 15 meses de atividade
sexual sem qualquer contraceção. A mulher tem 31 anos e tem antecedentes de um aborto
espontâneo às seis semanas de gestação, há três anos, com parceiro anterior. Os ciclos menstruais
são regulares, de 28-30 dias, com fluxos menstruais de 3-4 dias. A paciente nega antecedentes
de patologia ginecológica ou cirurgias prévias e não faz medicação habitual. Os sinais vitais são
128/70 mm Hg. Ela tem 170 cm de altura e pesa 65 kg; IMC 23 kg/m2 . O exame físico, incluindo o
ginecológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Traz histerossalpingografia, que
se encontra dentro dos parâmetros de normalidade. O parceiro atual tem 37 anos, é saudável e não
tem queixas. Ele pratica body building. Treina ginásio três horas por dia e, nos últimos dois anos,
para aumentar a massa muscular recorre a esteroides anabolizantes. Não toma outras substâncias
farmacológicas. Nega consumo de álcool ou tabaco. Traz análises sanguíneas com doseamento
sérico de LH diminuído e testosterona dentro dos parâmetros de normalidade. Foi efetuada colheita
de sémen para espermograma. O volume ejaculatório foi de 2 mL (N > 1,5 mL).
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para a infertilidade deste casal?
(A) Aderências pélvicas.
(B) Anovulação.
(C) Disfunção ejaculatória.
(D) Oligospermia.
(E) Septo uterino.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante um casal (mulher de 31 anos e homem de 37 anos)
aparentemente saudável com a queixa principal de não conseguir procriar após 15 meses. A mulher
tem ciclos menstruais regulares, não tem antecedentes ginecológicos e traz uma histerossalpingografia
(HSG) normal. O homem pratica body building e consome esteroides anabolizantes. Das análises
do elemento do sexo masculino destaca-se uma LH suprimida, testosterona normal e um
espermograma com um volume ejaculatório normal.
(A) Aderências pélvicas – Esta mulher jovem e saudável não tem fatores de risco para aderências
pélvicas (ex. doença inflamatória pélvica, cirurgia pélvica). Além disso, uma HSG normal afasta
ainda mais este diagnóstico de ser a explicação mais provável para a infertilidade deste casal.
(B) Anovulação – A presença de ciclos menstruais regulares é compatível com a ocorrência de

ovulação e, consequentemente, exclui a anovulação como causa da infertilidade.
(C) Disfunção ejaculatória – Na história clínica não há referência a problemas durante a relação
sexual, nomeadamente durante a ejaculação (ex. ejaculação prematura, ejaculação retrógrada,
anejaculação), pelo que a disfunção ejaculatória não é a explicação mais provável para a infertilidade
deste casal.
(D) Oligospermia – É a opção correta. O espermograma é um exame não invasivo que

fornece informação muito importante na avaliação da infertilidade. Os parâmetros
avaliados incluem: volume ejaculatório (N > 1,5 mL), concentração de espermatozoides
(N > 15 milhões/mL), mobilidade (N > 40%), rapidez de mobilidade (N > 32%) e morfologia
normal (N > 4%). Neste caso, apenas nos é fornecido o volume ejaculatório, que se
encontra normal. Assim, o ponto chave para responder a esta questão é compreender
as consequências dos esteroides exógenos na fisiologia reprodutiva masculina. O

consumo de esteroides exógenos condiciona concentrações suprafisiológicas de
testosterona com supressão do eixo hipotálamo-hipófise e consequente diminuição da
produção de FSH/LH. A queda nos níveis de LH leva a uma menor estimulação das
células de Leydig, produtoras de testosterona, e a queda nos níveis de FSH a uma menor
estimulação das células de Sertoli, também importantes para a espermatogénese. A
diminuição dos níveis de testosterona intratesticular em combinação com a disfunção
das células de Sertoli condicionam uma espermatogénese deficitária com consequente
oligospermia (ou até mesmo azoospermia). Apesar de não nos darem a concentração de
espermatozoides, a combinação da história clínica com a restante avaliação laboratorial
deste homem permite-nos concluir que a explicação mais provável para a infertilidade
deste casal é, efetivamente, a oligospermia (concentração de espermatozoides < 5
milhões/mL). Apesar de não vir mencionado nesta vinheta, os homens utilizadores
de esteroides podem apresentar alterações ao exame objetivo como atrofia testicular,
ginecomastia, acne e hipertensão arterial.
(E) Septo uterino – A HSG normal exclui esta hipótese diagnóstica. Além disso, o fator uterino é
geralmente insuficiente para provocar infertilidade isoladamente, sendo mais frequentemente causa
de aborto recorrente ou parto pré-termo.
Objetivo educacional: Reconhecer que a utilização de esteroides anabolizantes tem um impacto

negativo na fertilidade masculina, compreender a sua fisiopatologia e as suas principais consequências
(supressão do eixo hipotálamo-hipófise, diminuição da produção endógena de testosterona e alterações
na espermatogénese: oligospermia/azoospermia). Adicionalmente, relembrar quais os casais que
carecem de investigação adicional no âmbito da infertilidade (mulheres com < 35 anos e tentativa de
engravidar há ≥ 12 meses ou mulheres com ≥ 35 anos e tentativa de engravidar há ≥ 6 meses).

Neonatologia
Avaliação e cuidados ao recém-nascido de termo nos primeiros
dias de vida e após a alta - A
PNA 2021
345. Um recém-nascido é observado na sala de partos. O parto ocorreu às 38 semanas e 4
dias, por cesariana, por registo cardiotocográfico não tranquilizador. A gestação foi vigiada,
sem intercorrências. A antropometria é adequada à idade gestacional. Ao 1.º minuto apresenta
frequência cardíaca 120/min, respiração irregular, flexão das extremidades sem movimentos
ativos, reatividade com alguns movimentos e cianose das extremidades.
Qual o valor do índice de Apgar deste recém-nascido, ao 1.º minuto?
(A) 4.
(B) 5.
(C) 6.
(D) 7.
(E) 8.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: É descrita a observação de um recém-nascido, no 1º minuto de vida e
pretende-se que calculemos o índice de Apgar com base nos parâmetros descritos ao exame objetivo.
(A) 4. – Ver justificação da resposta correta.
(B) 5. – Ver justificação da resposta correta.
(C) 6. – É a opção correta. – O índice de Apgar é utilizado para, de forma célere, avaliar
a adaptação do recém-nascido à vida extrauterina. É habitualmente calculado ao 1º, ao
5º e ao 10º minutos de vida e indica-nos a necessidade de iniciar medidas de reanimação
na sala de partos. Uma pontuação igual ou superior a 7 considera-se normal. Baseia-se
em 5 parâmetros que são graduados com 0, 1 ou 2 pontos: frequência cardíaca (neste
caso maior que 100 batimentos por minuto – pontua 2); padrão respiratório (neste
caso é irregular – pontua 1 ponto); tónus muscular (neste caso o recém-nascido flete as
extremidades, mas não tem movimentos ativos – pontua 1); resposta a estímulos (está
reativo fazendo alguns movimentos, mas não apresenta choro vigoroso – pontua 1); e
cor da pele (como apresenta acrocianose – pontua 1). Somando a pontuação dos vários
parâmetros obtemos um total de 6 pontos, o que se pode coadunar com um recém-
nascido que apresentava um registo cardiotocográfico não tranquilizador que obrigou
à decisão de se fazer o parto por cesariana.
(D) 7. – Ver justificação da resposta correta.
(E) 8. – Ver justificação da resposta correta.
Objetivo educacional: Pretende-se o conhecimento do índice de Apgar e da forma como se aplica

na sala de partos.

Neonatologia
Icterícia Neonatal - A
PNA 2019
346. Um lactente de 1 mês e 15 dias de idade é trazido ao serviço de urgência por alteração da
coloração das fezes nas últimas três semanas. O menino nasceu de parto eutócico, às 39 semanas de
gestação. Esteve no hospital até ao 3.º dia de vida para realizar fototerapia por hiperbilirrubinemia.
A mãe refere que as fezes são claras e que a pele tem coloração amarela, semelhante à que tinha
apresentado após o nascimento. A criança tem 60 cm de comprimento (percentil 85-97) e pesa 6 kg
(percentil 85-97). Os sinais vitais são temperatura timpânica 37,2°C, frequência cardíaca 139/min,
frequência respiratória 34/min e pressão arterial média 50 mm Hg. Ao exame físico observa-se
icterícia da pele e escleróticas. O bordo hepático é palpável. A observação das fraldas revela fezes
de coloração pálida.
Soro
Ƴ-glutamil transferase (GGT) 605 U/L (N = 12-43)
Bilirrubina conjugada 4,8 mg/dL (N = 0-0.2)
Bilirrubina não conjugada 0,9 mg/dL (N = 0-1,0)
A ecografia abdominal mostra uma vesícula biliar pequena, sem dilatação dos ductos biliares
intra-hepáticos.
(A) Atrésia das vias biliares.
(B) Défice de glucose-6-fosfato.
(C) Doença de Gilbert.
(D) Icterícia do leite materno.
(E) Isoimunização por incompatibilidade ABO.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente de termo com 6 semanas de vida que se apresenta com icterícia
da pele e mucosas que se estende além dos 14 dias de vida acompanhada de acolia. Analiticamente,
verificou-se hiperbilirrubinémia à custa da fração conjugada (colestase).
(A) Atrésia das vias biliares. – É a opção correta. Perante este lactente com 6 semanas
de vida, icterícia colestática e vesícula biliar pequena sem dilatação dos ductos na
ecografia abdominal (sinais imagiológicos indiretos), a hipótese de diagnóstica mais
provável é a atrésia das vias biliares. A atrésia das vias biliares é uma doença progressiva
e idiopática, que cursa com a fibrobliteratação da árvore biliar extra-hepática e se
apresenta com obstrução biliar exclusivamente no período neonatal. Embora seja
uma doença relativamente rara (incidência de aproximadamente 1 em 10.000 a 20.000
nascidos vivos), é a causa mais comum de icterícia neonatal indicação cirúrgica e a
indicação mais frequente para transplante hepático em crianças. Clinicamente, a
maioria dos lactentes nasce de termo, com uma somatometria adequada ao nascer
(como é o caso), apresentando um crescimento e desenvolvimento adequado até às duas
semanas, altura em que se desenvolve a icterícia. A ecografia é exame de primeira linha
e serve essencialmente para excluir outras causas de colestase de onde se destaca, por

exemplo, o quisto do colédoco. A cintigrafia hepatobiliar determina a patência da via
biliar, a realização de e o exame histológico confirma o diagnóstico e, com a ele, a
necessidade de intervenção cirúrgica (hepatoportoenterostomia de Kasai), a qual deve
ser realizada o mais precocemente possível.
(B) Défice de glucose-6-fosfato. - Nas suas formas mais graves, o defeito genético da enzima Glicose-
6-fosfato desidrogenase (G6PD) pode manifestar-se no período neonatal através de anemia hemolítica
com icterícia por elevação da bilirrubina à custa da fração não conjugada. Neste caso, estamos perante
hiperbilirrubinémia à custa da fração conjugada, logo, esta opção está errada.
(C) Doença de Gilbert. - É a causa hereditária de icterícia mais comum e ocorre pode defeito da
glucuronidação da bilirrubina devido a mutações no gene UGT1A1. Tal como a síndrome Crigler-
Najjar, outra causa hereditária de icterícia que pode ter manifestação no período neonatal, cursa com
hiperbilirrubinémia à custa da fração não conjugada. Neste caso, estamos perante hiperbilirrubinémia
à custa da fração conjugada, logo, esta opção está errada.
(D) Icterícia do leite materno. – É uma causa frequente de icterícia nos lactentes sob aleitamento
materno exclusivo e correonde à persistência de hiperbilirrubinemia neonatal benigna (não conjugada)
além das primeiras duas a três semanas de idade em provável relação com as elevadas concentrações
de beta-glucuronidase presentes no leite materno. Neste caso, estamos perante hiperbilirrubinémia à
custa da fração conjugada, logo, esta opção está errada.
(E) Isoimunização por incompatibilidade ABO. – É uma causa frequente de icterícia neonatal
patológica nas primeiras 24h de vida; o processo de isoimunização materna resulta em hemólise
extravascular com hiperbilirrubinémia à custa da fração não conjugada. Neste caso, estamos perante
hiperbilirrubinémia à custa da fração conjugada, logo, esta opção está errada.
Objetivo educacional: Perante um lactente com icterícia da pele e escleróticas, acolia e hiperbilirrubinémia
à custa da fração conjugada, a colestase neonatal é o diagnostico nosológico mais provável. A atrésia das
vias biliares é uma doença idiopática e progressiva que cursa com colestase neonatal.
PNA 2020
347. Uma recém-nascida de 2 semanas de vida vem ao centro de saúde para exame periódico de
saúde. A gestação foi vigiada e de termo, sem complicações. O parto foi eutócico, sem intercorrências,
e o índice de Apgar foi de 8 e 10 ao 1.º e 5.º minutos, respetivamente. O exame físico na alta da
maternidade, mostrava cefalohematoma, sem outras alterações. Às 48 horas de vida, apresentava
bilirrubina total de 5,5 mg/dL. Na presente consulta, encontra-se sob aleitamento materno
exclusivo, com mamadas a cada 2-3 horas, 10 minutos em cada mama, com pausa noturna de
6 horas, apresentando dejeções diárias e micções em todas as mudas de fralda. Os sinais vitais
encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame físico observa-se icterícia marcada
da pele e mucosas. As pupilas são isocóricas e isorreativas, com reflexo vermelho presente. A
fontanela anterior está normotensa e normopulsátil. A sucção é vigorosa e o abdómen é mole, sem
massas palpáveis. A auscultação cardíaca e pulmonar e as extremidades encontram-se dentro dos
Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico mais adequado neste momento?
(A) Doseamento sérico de bilirrubina total e conjugada.
(B) Doseamento sérico de transaminases, GGT e LDH.
(C) Hemocultura.
(D) Hemograma com contagem diferencial e reticulócitos.
(E) Prova de Coombs direta e indireta.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Recém-nascida de termo sob aleitamento exclusivo com 2 semanas de
vida que se apresenta com icterícia “marcada” da pele e das mucosas. Às 48h de vida, altura em que
teve alta da maternidade, apresentava um cefalohematoma e hiperbilirrubinémia de 5.5mg/dL.
(A) Doseamento sérico de bilirrubina total e conjugada. – É a opção correta. Esta recém-
nascida com 2 semanas de vida, bom estado geral e de hidratação e icterícia “marcada”
(que aqui se presume que devemos interpretar como a icterícia que ultrapassa a face
a porção superior do tórax), deverá realizar uma avaliação analítica confirmatória
com medição da bilirrubina total e da bilirrubina conjugada. A quantificação de
bilirrubina permite-nos estratificar o risco de hiperbilirrubinémia grave (BT > 20mg/
dL) e respetiva necessidade de tratamento, assim como orientar o diagnóstico (causas
de hiperbilirrubinémia à custa da fração não conjugada e à custa da fração conjugada
- colestase, sempre patológica). Às 48h de vida esta recém-nascida apresentava
hiperbilirrubinémia (BT > 5mg/dL) sem critério para tratamento e um cefalohematoma,
fator de risco para hiperbilirrubinámia grave. Nestes casos é essencial alertar os
pais de que é provável que se desenvolva icterícia e assegurar reavaliação atempada
pelo Médico assistente. Destacar ainda que, neste caso, não teria interesse avaliar
primariamente a Bilirrubina por via transcutânea, dado que se trata de uma icterícia
que persiste às 2 semanas de vida - neste ponto crucial é distinguir a icterícia do leite
materno da atresia de vias biliares, diagnóstico diferencial feito através do valor da
bilirrubina conjugada. Ou seja, a icterícia em lactente com >14 dias de vida implica
sempre a determinação da Bilirrubina total e conjugada.
(B) Doseamento sérico de transaminases, GGT e LDH. - Não tem interesse nesta fase da investigação.
Eventualmente, após a diferenciação do tipo de hiperbilirrubinémia (à custa da fração conjugada
versus não conjugada), estes doseamentos poderiam ser úteis na prossecução da investigação.
(C) Hemocultura. - Perante um recém-nascido hemodinamicamente estável, com bom estado geral
e exame objetivo tranquilizador, não existe, no momento, suspeita de sepsis neonatal, pelo que a
colheita de hemocultura não tem interesse.
(D) Hemograma com contagem diferencial e reticulócitos. – O hemograma poderia ser útil na
avaliação do eventual impacto do cefalohematoma no nível de hemoglobina. Estaria ainda justificado
o hemograma e contagem de reticulócitos na investigação de hiperbilirrubinémia indireta na
avaliação de possível hemólise. No entanto, os dados do hemograma com contagem diferencial
de reticulócitos, neste momento, não são prioritários na orientação diagnostica e eventualmente
terapêutica desta recém-nascida, pelo que esta não é opção mais correta.
(E) Prova de Coombs direta e indireta. - A prova de coombs direta e indireta tem interesse perante a
suspeita de icterícia devido a hemólise por isoimunização materna, a qual é causa frequente de icterícia
neonatal nas primeiras 24h de vida. Neste caso, de icterícia neonatal às 2 semanas de vida, outras causas
são mais prováveis e, sobretudo, como já falamos, outro exame é mais prioritário na gestão do doente.
Objetivo educacional: O doseamento sérico de bilirrubina total e conjugada são cruciais para se
distinguir a icterícia do leite materno (benigna) de uma situação que precisa de intervenção urgente,
a atresia de vias biliares, a qual cursa com icterícia à custa de bilirrubina direta (colestática).
Como tal, a icterícia prolongada (superior a 14 dias) deve ser obrigatoriamente investigada através
determinação da Bilirrubina total e conjugada.

PNA 2021
348. Um recém-nascido com 5 dias de vida é trazido ao consultório médico por ter sido notada
coloração amarelada dos olhos desde há três dias. O parto foi de termo, eutócico, sem complicações,
e a gestação decorreu sem intercorrências. Encontra-se sob aleitamento misto, com boa adaptação.
Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame físico apresenta
icterícia.
Soro Sangue
Bilirrubina Hemoglobina 15,1 g/dL [N = 14,5-22,5]
Total 15 mg/dL [N = 2-10] Hematócrito 45 % [N = 44-75 %]
Direta 0,6 mg/dL [N < 1,5] Reticulócitos 3,0 % [N = 0,5-1,5 %]
O grupo sanguíneo do recém-nascido e da mãe é O, Rh positivo.

O teste de antiglobulina direta (Coombs) foi negativo.
A causa mais provável da icterícia deste recém-nascido é a diminuição da atividade de qual das
seguintes enzimas?
(A) Heme oxigenase.
(B) Oxidase do urobilinogénio.
(C) Oxidase mitocondrial da bilirrubina.
(D) Redutase da biliverdina.
(E) UDP-glucuronosiltransferase.
(E) Não é necessário qualquer passo adicional.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Recém-nascido (RN) de 5 dias, trazido ao médico por icterícia desde há 3
dias (portanto, início no 2º dia de vida). Está sob aleitamento misto com boa adaptação e do exame
físico destaca-se apenas icterícia. A avaliação analítica revela hiperbilirrubinemia indireta. Assim,
parece que estamos perante uma icterícia fisiológica do RN.
A) Heme oxigenase – A heme oxigenase (HO) é uma enzima envolvida no metabolismo do heme
responsável por converter a hemoglobina em biliverdina. Não há evidência de que a diminuição da
atividade da HO seja responsável pela icterícia fisiológica do RN.
(B) Oxidase do urobilinogénio – A oxidação do urobilinogénio ocorre por ação da flora fecal
intestinal com formação de estercobilina. A estercobilina é um produto metabólico do heme cujo
pigmento castanho-avermelhado confere cor às fezes. A oxidase do urobilinogénio não desempenha
qualquer papel na fisiopatologia da icterícia fisiológica do RN.
(C) Oxidase mitocondrial da bilirrubina – A oxidase mitocondrial da bilirrubina é uma enzima

envolvida no metabolismo intracelular da bilirrubina, sendo responsável por reduzir a citotoxicidade
da mesma, não desempenhando um papel importante na icterícia fisiológica do RN.
(D) Redutase da biliverdina – A biliverdina redutase (BR) é uma enzima envolvida no metabolismo
do heme responsável por converter a biliverdina em bilirrubina indireta. De seguida, a bilirrubina
indireta liga-se à albumina e é transportada até ao fígado para ser conjugada e, posteriormente,
excretada. Não há evidência de que a diminuição da atividade da BR seja responsável pela icterícia
fisiológica do RN.

(E) UDP-glucuronosiltransferase – É a opção correta. No período neonatal
precoce o metabolismo hepático da bilirrubina ainda é imaturo. A enzima UDP-
glucuronosiltransferase é responsável pela conjugação da bilirrubina, tornando-a
hidrossolúvel e permitindo a sua eliminação na urina e fezes. Nos primeiros dias de
vida a atividade desta enzima está diminuída, pelo que a conjugação da bilirrubina está
limitada e há acumulação de bilirrubina não conjugada (indireta). Este é o mecanismo
por detrás da icterícia neonatal fisiológica (hiperbilirrubinemia indireta que surge
após as primeiras 24h de vida e geralmente resolve dentro de 1 a 2 semanas).
Objetivo educacional: A icterícia fisiológica do RN resulta da acumulação de bilirrubina indireta,

com início após as 24h de vida e resolução dentro de 1 semana (2 semanas no RN prematuro).
O mecanismo principal é a imaturidade do metabolismo hepático da bilirrubina por redução da
atividade da enzima UDP-glucuronosiltransferase.
Neonatologia
Recém -nascido filho de mãe com patologia infeciosa - B
PNA 2020
349. Um recém-nascido é observado às 4 horas de vida por ter sido notado sopro cardíaco. A mãe
tem 30 anos e esta foi a sua primeira gravidez, que não foi vigiada. O parto vaginal decorreu sem
intercorrências. O índice de Apgar foi de 9/9 ao 1.º e 5.º minutos. Ele tem 46 cm de comprimento
(percentil 3) e pesa 2200 g (< percentil 3); o perímetro cefálico é 32 cm (percentil 3). Os sinais vitais
são temperatura 36,9°C, frequência respiratória 40/min e frequência cardíaca 140/min. Ao exame
físico apresenta sopro cardíaco, grau 3/6, mais audível no ápex. É notada hepatoesplenomegalia na
palpação abdominal. O recém-nascido não passa no teste de otoemissões acústicas.
Qual das seguintes alternativas é a causa congénita mais provável para a situação clínica descrita?
(A) Herpes simplex.
(B) Infeção VIH.
(C) Rubéola.
(D) Sífilis.
(E) Toxoplasmose.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Recém-nascido fruto de uma gestão não vigiada com bom estado
clínico ao nascer (IA 9/9), somatometria ~ percentil 3 para todos os parâmetros avaliados
(comprimento, peso e perímetro cefálico). Às 4h de vida apresenta sopro sistólico grau 3/6 mais
audível no ápex à auscultação cardíaca, hepatoesplenomegália e defeito auditivo detetado pelo
exame de otoemissões acústicas.
(A) Herpes simplex. – A maior parte da infeções congénitas a este agente são adquiridas por passagem
do recém-nascido no canal de parto infetado com o agente. Clinicamente, destacam-se três padrões
de doença: 1) localizada à pele, aos olhos e à boca (lesões cutâneas vesiculares características,
conjuntivite com excesso de lacrimejo e lesões ulcerativas da mucosa oral); 2) localizada ao SNC
(letargia, irritabilidade, convulsões; sendo que as lesões cutâneas estão presentes > 60-70% dos
casos); 3) doença disseminada, incluindo múltiplos órgãos (estado sético com instabilidade térmica,
dificuldade respiratória, hepatite; além da afeção cutânea e do SNC presente nas apresentações
anteriores). A forma de doença que resulta da infeção intrauterina por herpes simplex (normalmente

resultado de primoinfeção materna) manifesta-se pela tríade clássica de vesículas, ulcerações ou
escoriações cutâneas; afeção ocular e sintomas graves de afeção do sistema nervoso central como
microcefalia ou hidranencefalia. Este recém- nascido apresenta bom estado geral, não apresenta
sintomas neurológicos ou lesões cutâneas sugestivas de herpes, pelo que esta não é a hipótese que
melhor justifica o quadro apresentado.
(B) Infeção VIH. - A hipótese diagnóstica de infeção congénita por HIV coloca-se normalmente
numa fase posterior da vida do recém-nascido/lactente perante sintomas inespecíficos como má
progressão ponderal, diarreia numa criança filha de mãe infetada ou com status HIV desconhecido.
A infeção por HIV não explica a afeção cardíaca, auditiva, hepática e esplénica deste recém-
nascido com 4 horas de vida, pelo que não a etiologia mais provável.
(C) Rubéola. – É a opção correta. A rubéola congénita é cada vez mais rara devido à
elevada cobertura vacinal. Manifesta-se à nascença por (por ordem de prevalência): 1)
surdez neurossensorial; 2) malformações cardíacas (canal arterial patente, estenos ou
hipoplasia da artéria pulmonar); 3) microcefalia; 4) cataratas; 5) baixo peso ao nascer (<
2500mg); 6) hepatoesplenomegália; 7) manifestações hematológicas (trombocitopénia
que pode dar origem a uma purpura denominada de pele em lesões tipo “mufin de
mirtilo”); 8) atraso do desenvolvimento. Embora de instalação mais tardia, a infeção
tem também sequelas endocrinológicas (diabetes, disfunção tiroideia). Este recém-
nascido fruto de uma gravidez não vigiada, em que não parecem ter sido realizadas
as serologias para vírus teratogénicos (como a rubéola), apresenta um defeito auditivo,
um sopro cardíaco numa localização compatível, hepatoesplenomegália e baixo peso
ao nascer, logo, esta é a hipótese que melhor explicada os achados encontrados.
(D) Sífilis. - A sífilis congénita ocorre quando a espiroqueta Treponema pallidum é transmitida da
mãe para o feto. Traduz normalmente bastante morbilidade e a sua incidência reflete a prevalência
de sífilis em idade reprodutiva e a qualidade da vigilância pré-natal (ex: tratamento com penicilina
antes e durante a gravidez). A maioria dos nados vivos é assintomático à nascença, podendo ter
baixo peso ou verificarem-se alterações do cordão umbilical (foco de necrose da geleia de Wharton)
ou na placenta (espessa, pálida). Posteriormente, tende a manifestar-se por febre, adenopatias
generalizadas e má progressão ponderal. A sífilis congénita não se manifesta normalmente com
defeitos cardíacos ou auditivos, pelo que esta não é a hipótese mais provável.
(E) Toxoplasmose. - A infeção congénita por toxoplasmose decorre da primoinfeção materna
por Toxoplasma gondii. Clinicamente, a maioria dos fetos é assintomático ou apresenta clínica
inespecífica como febre, rash maculopaular, hepatoesplenomegália, icterícia, microcefalia ou
convulsões. A tríade clínica clássica consiste em corioretinite (achado mais frequente, pode significar
perda visual), calcificações intracranianas ou hidrocefalia. Os defeitos cardíacos ou auditivos são
mais bem explicados por outra infeção congénita.
Objetivo educacional: Perante um recém-nascido fruto de uma gravidez não vigiada, é obrigatório
pensar numa infeção congénita como causa de alterações malformativas detetadas no período
neonatal. A rubéola congénita manifesta-se à nascença por (por ordem de prevalência): 1) surdez
neurossensorial; 2) malformações cardíacas (canal arterial patente, estenos ou hipoplasia da artéria
pulmonar); 3) microcefalia; 4) cataratas; 5) baixo peso ao nascer (< 2500mg); 6) hepatoesplenomegália;
7) manifestações hematológicas (trombocitopénia que pode dar origem a uma purpura denominada
de pele em lesões tipo “muffin de mirtilo”); 8) atraso do desenvolvimento.

Nutrição e distúrbios nutricionais
Aleitamento, alimentação, suplementação e diversificação
alimentar no primeiro ano de vida - A
PNA 2020
350. Um lactente de 5 meses é trazido ao consultório médico pela mãe, para orientação acerca do
início da diversificação alimentar, uma vez que vai reiniciar o trabalho. Tem estado sob aleitamento
materno exclusivo desde o nascimento, com evolução estaturo-ponderal adequada. Não tem
antecedentes pessoais de relevo. Os antecedentes familiares incluem asma e rinite alérgica nos pais
e irmã mais velha.
Até à próxima reavaliação em 15 dias, qual das seguintes recomendações é a mais adequada?
(A) Iniciar caldo de legumes com carne.
(B) Iniciar fórmula infantil extensamente hidrolisada.
(C) Iniciar fórmula infantil parcialmente hidrolisada.
(D) Iniciar iogurte sem lactose.
(E) Iniciar papa de cereais.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente com 5 meses, sob aleitamento materno exclusivo com boa
evolução estaturo-ponderal, antecedentes familiares de asma e rinite alérgica nos pais e na irmã
mais velha que vai iniciar diversificação alimentar.
(A) Iniciar caldo de legumes com carne. – Segundo o Programa Nacional para Promoção de uma
Alimentação Saudável da DGS, a inserção da carne ou peixe com 30g/refeição só está recomendada
a partir dos 6 meses, pelo que esta não é a opção mais correta.
(B) Iniciar fórmula infantil extensamente hidrolisada. - A utilização fórmulas infantis com proteínas
extensamente utilizadas poderá estar indicada na gestão de um lactente com suspeita de alergia às
proteínas do leite de vaca, cujas manifestações clínicas são, por exemplo, a proctocolite com diarreia
sanguinolenta. Neste lactente, totalmente saudável e sem história, à data, de sintomas compatíveis
com APLV, não faz sentido inserir uma fórmula infantil com proteínas extensamente hidrolisadas.
Os antecedentes de familiares de atopia são irrelevantes uma vez que não há indicação específica
para iniciar estas fórmulas (ditas hipoalergénicas) por rotina em lactentes com antecedentes
familiares de doença alérgica que não apresentem sinais ou sintomas de APLV.
(C) Iniciar fórmula infantil parcialmente hidrolisada. – Aplica-se o racional explanado na opção b).
Neste lactente, totalmente saudável e sem história, até à data, de sintomas compatíveis com APLV,
não faz sentido inserir uma fórmula infantil hipoalergénica, tanto com proteínas parcialmente
como extensamente hidrolisadas.
(D) Iniciar iogurte sem lactose. - A diversificação alimentar não se inicia normalmente com o
iogurte mas sim com o caldo de legumes ou com a papa de cereais não láctea. A introdução do
iogurte em Portugal está recomendada aos 9 meses.

(E) Iniciar papa de cereais. – É a opção correta. A diversificação alimentar deve iniciar-
se aos 6 meses, uma vez que é neste ponto que consideramos que o leite materno é
insuficiente para suprir as necessidades energéticas e de alguns micronutrientes do
lactente (ferro, zinco, vitaminas do complexo B entre outros), tornando-se necessária a
introdução de outros alimentos. O 1º grupo de alimentos que a ser introduzido poderá
ser o das hortofrutícolas ou o dos cereais, ou seja, o creme de legumes, a papa ou a
fruta. A opção (E), papa de cereais (que deverá ser não láctea, porque o leite de vaca não
deverá ser introduzido ao 1.º ano de vida) é a opção mais correta.
Objetivo educacional: O 1º grupo de alimentos a ser introduzido aquando da diversificação

alimentar deverá o dos hortofrutícolas ou o dos cereais, ou seja, deverá iniciar-se a diversificação
alimentar com creme de legumes, papa ou fruta.
PNA 2021
351-A mãe de um recém-nascido telefona para a maternidade um dia após a alta, porque o filho
chora muito e tem receio de não ter leite suficiente. A mãe é uma adolescente de 17 anos, a gravidez
foi vigiada e o parto eutócico, de termo, sem complicações. O peso ao nascimento foi de 3400 g. A
alta da maternidade ocorreu às 48 horas após o parto, sob aleitamento materno exclusivo. A mãe
refere que tenta amamentar cerca de quatro vezes por dia e a última fralda molhada foi há cerca de
seis horas. Segundo a descrição da mãe, o recém-nascido não aparenta ter icterícia.
Qual dos seguintes é o conselho mais adequado a dar à mãe?
(A) A produção de leite materno é insuficiente e deve ser iniciada suplementação com leite adaptado.
(B) Chorar muito é frequente nesta idade e pode significar apenas o início de cólicas.
(C) Dado não ter icterícia e parecer bem, poderá ser avaliado na consulta de saúde infantil aos 15 dias de vida.
(D) O recém-nascido deve ser observado num serviço de urgência de imediato para avaliação de
possível desidratação.
(E) O recém-nascido precisa de ser amamentado com maior frequência e deve ser avaliado no
próprio dia para revisão da técnica de amamentação.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Refere-se a um recém-nascido, no terceiro dia de vida, cuja mãe
adolescente está preocupada pelo facto de este chorar muito e por recear não ter leite suficiente
para o alimentar. O recém-nascido tem feito aleitamento materno exclusivo, cerca de quatro vezes
por dia. Não apresenta alterações cutâneas, nem antecedentes gestacionais ou perinatais de relevo.
(A) A produção de leite materno é insuficiente e deve ser iniciada suplementação com leite adaptado.
– Só após uma otimização da frequência (mínimo de 3 em 3 horas) e da técnica das mamadas é que
poderemos inferir sobre a produção insuficiente de leite materno (hipogalactia) e eventualmente
sugerir a suplementação com leite adaptado.
(B) Chorar muito é frequente nesta idade e pode significar apenas o início de cólicas. – Neste caso
clínico, o motivo do choro será o aporte insuficiente de leite e a sensação de fome. As cólicas do
lactente não ocorrem habitualmente nesta faixa etária e são um diagnóstico de exclusão. Primeiro
devem ser excluídas causas para aporte insuficiente de leite materno, que parece ser aqui o principal
problema e não deve ser desvalorizado.
(C) Dado não ter icterícia e parecer bem, poderá ser avaliado na consulta de saúde infantil aos 15 dias
de vida. – Não deve ser desvalorizado o possível aporte insuficiente de leite materno, nem protelada a
avaliação do recém-nascido, que de acordo com o Plano Nacional de Saúde Infantil e Juvenil deverá
ser na primeira semana, para entre outras avaliações, ser feito o rastreio de doenças metabólicas.

(D) O recém-nascido deve ser observado num serviço de urgência de imediato para avaliação
de possível desidratação. – O facto de o recém-nascido apresentar choro, ter tido a última fralda
molhada há cerca de seis horas e de não ter icterícia, não sugerem haver sinais de gravidade clínica
ou de desidratação marcada que justifiquem a ida ao serviço de urgência. Em caso de dúvidas ou
dificuldades na amamentação, a mãe deve recorrer ao centro de saúde.
(E) O recém-nascido precisa de ser amamentado com maior frequência e deve ser
avaliado no próprio dia para revisão da técnica de amamentação. – É a opção correta. –
A principal causa de aporte insuficiente de leite materno, sobretudo nos primeiros dias
de vida, são erros na amamentação, quer na frequência, quer na técnica (lactente ou
mamilo mal posicionados, por exemplo). Esta deve ser a principal suspeita neste caso
clínico, atendendo a que não há sinais de alarme que sugiram patologia grave do recém-
nascido, a que a mãe é adolescente e é possível que se sinta insegura na amamentação,
e também à reduzida frequência das mamadas – que devem ser em regime livre, mas
sobretudo no primeiro mês de vida não devem exceder intervalos de 3 horas (o que
resulta em média em 7 a 8 mamadas por dia, de forma a dar o aporte necessário à
normal evolução ponderal do recém-nascido). Neste sentido, deve sugerir-se à mãe que
aumente a frequência das mamadas, e que recorra ao médico assistente para que seja
observada diretamente a técnica de amamentação e, se necessário, corrigida. Para
além disso, deve ser avaliada uma possível perda ponderal e quantificar se está dentro
dos valores esperados nos primeiros dias de vida.
Objetivo educacional: Discernir quando a amamentação nos primeiros dias de vida é insuficiente
e reconhecer as suas principais causas em cada situação. Saber dar indicações de como otimizar o
aleitamento materno.
Nutrição e distúrbios nutricionais

Excesso de peso, obesidade, síndrome metabólico - A
PNA 2021
352. Uma adolescente de 14 anos é observada em consulta de vigilância. A mãe diz: «A minha
filha sempre pareceu ter excesso de peso para a idade dela, apesar de tentarmos seguir uma dieta
equilibrada e limitar o consumo de doces e refrigerantes.» A adolescente menciona sentir-se bem,
com exceção de dores ocasionais nas pernas ao caminhar. Tem bom aproveitamento escolar e
nunca reprovou. Desde a menarca, que ocorreu há cerca de 14 meses, tem cataménios irregulares.
Não tem vida sexual ativa. Existe história familiar de diabetes mellitus tipo 2 (mãe) e dislipidemia
(avô paterno). Ela tem 165 cm de altura (P75) e pesa 90 kg (P95); IMC 33 kg/m2 (> P97). Os sinais
vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 80/min e pressão
arterial 134/84 mm Hg. Ao exame físico apresenta hiperpigmentação na região cervical e das
axilas e obesidade abdominal. O estadio de Tanner é M3 P4.
Qual das seguintes é a causa mais provável para a condição clínica desta adolescente?
(A) Anticorpos anticélulas dos ilhéus pancreáticos.
(B) Aumento do androgénio sérico.
(C) Aumento do cortisol sérico.
(D) Diminuição da TSH sérica.
(E) Insulinorresistência.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma adolescente de 14 anos, com antecedentes de excesso de
peso, que apresenta dores ocasionais nas pernas ao caminhar. Apresenta cataménios irregulares, o
que corresponde a alterações menstruais. No que respeita aos antecedentes familiares, tem história
de diabetes mellitus tipo 2 da mãe, e dislipidemia do avô paterno. Apresenta obesidade (tem um
IMC > P97) e suspeita de hipertensão arterial (uma vez que se trata de uma adolescente com TA >
120/80 mm Hg). Ao exame objetivo, apresenta ainda obesidade abdominal e hiperpigmentação na
região cervical e das axilas, ou seja, acantose nigricans. O estadio de Tanner é M3P4.

(A) Anticorpos anticélulas dos ilhéus pancreáticos. – Estes anticorpos associam-se à fisiopatologia
da diabetes mellitus do tipo 1. Neste caso, esta adolescente não apresenta nenhum sinal ou sintoma
sugestivo deste diagnóstico, nomeadamente polifagia, poliúria, polidipsia ou perda de peso, pelo
que não é esta a condição clínica que a adolescente mais provavelmente apresenta.
(B) Aumento do androgénio sérico. – O aumento do androgénio sérico (ou hiperandrogenismo)

relaciona-se habitualmente com a Síndrome do Ovário Poliquístico, que se caracteriza por
irregularidades menstruais e obesidade abdominal, que a adolescente apresenta, mas também
por sinais de hiperandrogenismo, nomeadamente hirsutismo e acne moderado a grave, que esta
adolescente não apresenta. Apesar de a insulinorresistência poder ser uma causa de Síndrome
do Ovário Poliquístico, e por isso apresentarem também acantose nigricans, esta adolescente não
apresenta sinais de hiperandrogenismo, pelo que não é provavelmente esta a condição clínica desta
adolescente.
(C) Aumento do cortisol sérico. – O aumento do cortisol sérico estaria relacionado com um
hipercortisolismo, nomeadamente na Síndrome de Cushing, que, para além da obesidade,
hipertensão arterial e irregularidades menstruais, que a adolescente apresenta, se associaria a face
em lua cheia, miopatia proximal, estrias violáceas ou fragilidade cutânea, com aparecimento de
hematomas com facilidade, que a doente não apresenta.
(D) Diminuição da TSH sérica. – A diminuição da TSH sérica, como causa de uma condição
clínica, estaria associada a um hipotiroidismo secundário, que poderia associar-se a obesidade e
hipertensão arterial. No entanto, não explicaria os restantes achados, como a acantose nigricans,
e não se encontram também presentes outros achados sugestivos de hipotiroidismo (como por
exemplo obstipação, queda do cabelo, adinamia, entre outros).
(E) Insulinorresistência. – É a opção correta. A insulinorresistência associa-

se à obesidade. Caracteriza-se por obesidade abdominal, hipertensão arterial,
acantose nigricans e dores musculares. Poderia associar-se a hiperandrogenismo
e síndrome do ovário poliquístico. Nos doentes com obesidade, o diagnóstico de
insulinorresistência é baseado em achados clínicos, não sendo necessários exames
complementares de diagnóstico.
Objetivo educacional: A insulinorresistência é uma comorbilidade associada à obesidade na

adolescência. A sua apresentação inclui hipertensão arterial, acantose nigricans e dores musculares,
podendo associar-se também a um hiperandrogenismo.

Pediatria geral
Crescimento normal - A
PNA 2019
353. Um menino recém-nascido de 5 dias de vida é trazido ao centro de saúde para avaliação. A mãe
refere ter muitas dúvidas pois está a fazer aleitamento materno exclusivo e não sabe se a quantidade
de leite ingerida está a ser suficiente. Atualmente mama a cada duas horas e meia, bolsando em
pequena quantidade em algumas mamadas. A criança tem cinco a seis dejeções diárias de fezes
pastosas amareladas e sete a oito micções diárias. O parto foi eutócico, às 39 semanas de gestação,
após gravidez de baixo risco que decorreu sem intercorrências. Antropometria ao nascimento:
peso 3075 g, comprimento 48,5 cm, perímetro cefálico 34,5 cm. Hoje apresenta um peso de 2925
g (perda ponderal de 4,9 %). Os sinais vitais e o restante exame físico estão dentro dos parâmetros
de normalidade.
Para além de reavaliar o recém-nascido a curto prazo, qual das seguintes medidas é a mais adequada
neste momento?
(A) Encaminhar ao serviço de urgência.
(B) Iniciar domperidona.
(C) Iniciar suplementação com fórmula infantil.
(D) Manter o aleitamento materno exclusivo.
(E) Realizar urocultura.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Recém-nascido de termo sob aleitamento materno exclusivo que, à data (5.º
dia de vida) perdeu 5% do seu peso ao nascer. A mãe está preocupada que o aporte de leite materno
esteja a ser insuficiente para o normal crescimento do bebé. Mantém boa diurese e dejeções diárias.
(A) Encaminhar ao serviço de urgência. – Este recém-nascido não apresenta nenhum sinal de
alarme à observação que deva motivar uma ida à urgência (febre, alteração do estado geral com
gemido, prostração ou irritabilidade, recusa alimentar, perdas abundantes pelo trato gastrointestinal
(diarreia, vómitos) ou convulsões). Esta opção está errada.
(B) Iniciar domperidona. - é um antagonista dopaminérgico que pode ser utilizado como
galactogogo, ou seja, como substância que aumenta a produção de leite. Os dados acerca da sua
eficácia são limitados e apresenta potenciais efeitos adversos, pelo que os fármacos desta classe não
são recomendados por rotina como estimulantes da lactação materna. Não existe, no momento,
vantagem em iniciar um galactagogo.
(C) Iniciar suplementação com fórmula infantil. - Este recém-nascido tem uma perda ponderal
esperada para os primeiros dias de vida, pelo que não existe, no momento, razão para suspeitar
que o aporte de leite materno seja insuficiente. Neste sentido, não existe vantagem em iniciar
suplementação com fórmula.
(D) Manter o aleitamento materno exclusivo. - É a opção correta. - Nos primeiros dias
de vida, como é o caso, os recém-nascidos poderão perder até cerca de 10% do seu peso
ao nascer, peso que esperamos que recuperem entre o 10.º e 14.º dias de vida. Pensa-
se que esta perda de peso possa estar relacionada com alguma perda de fluidos não
essenciais após o nascimento e com o facto de amamentação não estar ainda otimizada

na 1.ª semana de vida (exemplo: sucção pouco eficaz). Portanto, a atitude correta aqui
seria tranquilizar a mãe de que esta perda de peso é normal e esperada nesta fase e de
que, à data, não temos suspeita de que o aporte de leite materno seja insuficiente.
(E) Realizar urocultura. - Nos primeiros meses de vida o único sintoma de infeção do trato urinário
pode ser má-progressão ponderal, podendo a urocultura ser solicitada neste contexto. No, entanto,
como já explicamos, a perda ponderal deste recém-nascido não supera o esperado nesta fase, pelo
que não é necessária investigação adicional.
Pediatria geral
Programa Nacional de Vacinação e Vacinas Extra-programa - A
PNA 2019
354. Um menino de 13 meses de idade é trazido pela mãe à consulta de saúde infantil. A mãe
mostra-se preocupada face à administração vacinal dos 12 meses (ainda não efetuada). Refere
ocorrência de episódio de febre alta e choro persistente, acompanhada de eritema e induração no
local da injeção, no dia da última administração vacinal (aos 6 meses de idade). Hoje apresenta
rinorreia e tosse ligeira. Os sinais vitais estão dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame
físico apresenta rinorreia anterior e rubor orofaríngeo. As auscultações cardíaca e pulmonar são
normais. O restante exame físico não apresenta alterações patológicas.
Qual das seguintes recomendações é a mais adequada para a vacinação prevista?
(A) Adiar a administração das vacinas vivas apenas, até resolução do quadro respiratório.
(B) Adiar a administração de todas as vacinas até resolução do quadro respiratório.
(C) Administrar paracetamol antes de administrar todas as vacinas.
(D) Administrar todas as vacinas nos cuidados de saúde primários hoje.
(E) Programar a administração das vacinas em ambiente hospitalar.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Menino de 13 meses que vem receber as vacinas do ano de idade,
apresentando sintomas de infeção respiratória superior. A mãe refere febre, irritabilidade e sinais
inflamatórios locais após a última administração vacinal.
(A) Adiar a administração das vacinas vivas apenas, até resolução do quadro respiratório. - Não
está recomendado adiar a vacinação por doença aguda ligeira. Consultando o atual programa
nacional de vacinação (PNV 2020), na sua secção 3.3 dedicada às “falsas contraindicações” está
listada “doença aguda ligeira com ou sem febre (ex: infeção respiratória superior ou diarreia)”
como uma das situações que não contraindicam as imunizações, incluindo as vacinas vivas. As
vacinas vivas podem estar contraindicadas em situações particulares, como imunodeficiência ou
imunossupressão, devido ao risco de doença provocada pelas estirpes vacinais - a doença aguda
ligeira não configura um destes casos de exceção.
(B) Adiar a administração de todas as vacinas até resolução do quadro respiratório. - Tal como
explicado na opção (A), a doença aguda ligeira, como a descrita neste caso clínico, não contraindica
a vacinação.

(C) Administrar paracetamol antes de administrar todas as vacinas. - Consultando o PNV no
tópico “2.2.5.6 Paracetamol e a vacinação” podemos ler “Não é recomendada a administração
preventiva de paracetamol, por rotina, antes ou durante a vacinação, uma vez que pode haver
interferência com a resposta imunológica. O paracetamol pode ser administrado como forma
de tratamento da febre e de sintomas locais que ocorram após a vacinação.” Esclarecem ainda
que “Quando for previsível a ocorrência de febre após a vacinação, poderá ser administrado
paracetamol preventivamente, após a administração da vacina. Esta recomendação é especialmente
importante para a administração da MenB em <2 anos de idade, particularmente se administrada
simultaneamente com outras vacinas.” Neste caso aplicar-se-ia, dado que as imunizações dos 12
meses incluem a 3.ª dose da MenB em conjunto com outras vacinas; ainda assim, falamos sempre
de paracetamol após a vacinação e não antes da vacinação.
(D) Administrar todas as vacinas nos cuidados de saúde primários hoje. – É a opção
correta. Esta criança com infeção respiratória superior atual e uma reação local ligeira
após administração de uma dose anterior não tem qualquer contraindicação para adiar
as imunizações agendadas. As condições que constituem precauções ou contraindicações
às vacinas são raras e deverão ser consultadas no PNV em vigor. Qualquer adiamento
da vacinação devido a uma falsa contraindicação (como são exemplo das situações
descritas) pode constituir uma oportunidade perdida de vacinação.
(E) Programar a administração das vacinas em ambiente hospitalar. - Esta pode ser uma opção
perante um motivo de precaução em relação às imunizações (vide secção 3.1 do PNV) das quais se
destaca: reação anafilática a dose anterior, doença aguda grave com ou sem febre (estando, aí sim,
indicado aguardar até à recuperação completa), crianças pré-termo com idade gestacional ≤28
semanas, que ainda estejam internadas ou que já tenham tido alta hospitalar, fazem a vacinação
em meio hospitalar, devendo ser assegurada a vigilância de eventos cardiorrespiratórios por um
período mínimo de 6 a 8 horas, entre outras. Neste caso, não estando perante uma situação que
requeira precaução especial, as vacinas deverão ser administradas nos cuidados de saúde primários.
PNA 2021
355. Uma lactente de 6 meses é trazida à consulta de saúde infantil para vigilância. Trata-se de uma
criança previamente saudável, com boa evolução estaturoponderal e desenvolvimento psicomotor
adequado à idade. Hoje está prevista a administração das vacinas do Programa Nacional de Vacinação
e de BCG, por pertencer a grupo de risco (ainda não administrada por rotura de stock). A família tem
duas semanas de férias agendadas no Brasil, com partida em cinco semanas, numa zona onde está a
ocorrer surto de sarampo.
Para além da administração das restantes vacinas do Programa Nacional de Vacinação, qual das
seguintes alternativas é a recomendação mais adequada?
(A) Administrar BCG e VASPR hoje.
(B) Administrar BCG hoje e VASPR duas semanas depois.
(C) Administrar BCG hoje e VASPR quatro semanas depois.
(D) Administrar BCG hoje e não administrar VASPR até introdução do ovo.
(E) Administrar VASPR hoje e protelar BCG até ao regresso da viagem.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante uma lactente com seis meses de idade, que cumpre
critérios de elegibilidade para ser vacinada com BCG, mas que ainda não recebeu esta vacina. Em
cinco semanas, ela vai com a família ao Brasil onde tem lugar um surto ativo de sarampo.

(A) Administrar BCG e VASPR hoje. – É a opção correta. – A BCG está em atraso,
pelo que deve ser administrada à primeira oportunidade. Por outro lado, a primeira
dose de VASPR está normalmente indicada aos doze meses de vida, salvo exceções
em que pode ser antecipada, como em situações como esta em que se antevê um alto
risco de contacto com o vírus do sarampo. A VASPR deve, por isso, ser antecipada
e administrada o mais rapidamente possível, sendo os seis meses a idade mínima
para tal, por se tratar de uma vacina viva. A BCG e a VASPR são ambas vacinas vivas
injetáveis e de acordo com o Plano Nacional de Vacinação podem ser administradas no
mesmo dia (em membros diferentes), ou com um intervalo mínimo de quatro semanas.
Neste caso, como se pretende uma imunização prévia à viagem, não há vantagem em
protelar uma das vacinas, devendo ser ambas administradas no mesmo dia.
(B) Administrar BCG hoje e VASPR duas semanas depois. – Tratando-se de duas vacinas vivas
injetáveis, a sua administração pode ser no mesmo dia ou com um intervalo mínimo de quatro
semanas. O intervalo de duas semanas é muito curto, pelo que não está recomendado.
(C) Administrar BCG hoje e VASPR quatro semanas depois. – Tratando-se de duas vacinas vivas
injetáveis, a sua administração pode ser no mesmo dia ou com um intervalo mínimo de quatro
semanas. Embora possível esta opção, neste caso, a administração de VASPR deve ser efetuada
quanto antes, na medida em que se prevê a viagem em cinco semanas.
(D) Administrar BCG hoje e não administrar VASPR até introdução do ovo. – A administração
da vacina VASPR não está dependente da introdução prévia do ovo na dieta, pelo que não deve
ser protelada.
(E) Administrar VASPR hoje e protelar BCG até ao regresso da viagem. – Também a vacina da
BCG não deve ser protelada numa criança com critérios para a realizar e que pode estar a viajar
para uma zona onde a tuberculose é endémica. De notar que a viagem para uma zona endémica
não confere por si só uma indicação para a vacinação com BCG, apenas se a estadia prevista for
mais do que três meses.
Objetivo educacional: Reconhecer quais as vacinas vivas incluídas no Plano Nacional de Vacinação
e quais as particularidades nas suas administrações, nomeadamente os intervalos recomendados
entre duas vacinas vivas injetáveis: ou devem ser administradas no mesmo dia ou com um intervalo
mínimo de quatro semanas.

Pediatria geral
Dermatoses inflamatórias crónicas da criança (dermite atópica,
dermite seborreica, acne) - B
PNA 2019
356. Um menino de 2 anos de idade é trazido ao consultório médico para consulta de saúde infantil.
A mãe tem história de rinite alérgica; sem outros antecedentes familiares. A criança
foi alimentada com aleitamento materno exclusivo durante os primeiros seis meses de vida e a
diversificação alimentar decorreu sem reações adversas. A mãe refere que a criança sempre teve
a pele seca e que nos últimos meses apresenta de forma intermitente lesões ásperas, eritematosas
e pruriginosas nas pregas dos membros. Trouxe resultado de IgE específica que é positivo para
ácaros, leite e ovo. Ao exame físico observa-se uma criança com bom estado geral, xerose cutânea
ligeira e placas eritematosas de bordos indefinidos nas flexuras antecubital e poplítea.
Para além da prescrição de emoliente, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais
adequado?
(A) Evicção de leite e ovo.
(B) Prescrever ácido fusídico tópico.
(C) Prescrever clotrimazol tópico.
(D) Prescrever dimetindeno tópico.
(E) Prescrever hidrocortisona tópica.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Criança de 2 anos trazida por xerose cutânea e placas eritematosas ásperas
e pruriginosas localizadas às pregas dos membros (flexura antecubital e popliteia). Apresenta IgE
específico positivo para ácaros, leite e ovo.
(A) Evicção de leite e ovo. - Embora aproximadamente 50% das crianças com dermatite atópica
(definição lata de manifestação de atopia a nível cutâneo que inclui o eczema atópico), possam ter
testes cutâneos positivos ou imunoglobulina E específica (IgE) positiva para um ou mais alergénios
alimentares (em particular, leite de vaca, ovo, trigo e amendoim, como é o caso), a sensibilização
alimentar é clinicamente irrelevante na maioria dos casos, pelo que evicção destes alimentos não está
recomendada como medida primária no tratamento do eczema atópico.
(B) Prescrever ácido fusídico tópico. - O ácido fúsidico é um antibiótico bacteriostático que pode ser
aplicado topicamente para tratamento de infeções superficiais da pele como o impetigo localizado
(embora a sua utilização esteja a cair em desuso pela crescente resistência de S. aureus a este antibiótico).
Neste caso não nos são descritos sinais clínicos de infeção primária ou sobreinfeção cutânea como
febre ou secreção exsudativa, pelo que esta não é a medida mais adequada.
(C) Prescrever clotrimazol tópico. – É uma medida adequada ao tratamento de infeções fúngicas. À
semelhança do eczema, as micoses cutâneas manifestam-se frequentemente por placas eritematosas e
pruriginosas. No entanto a distribuição típica sobre as pregas dos membros e os bordos mal definidos
sugerem o eczema atópico como hipótese diagnostica mais provável neste caso. Assim, a aplicação de
antifúngico não tem vantagem neste cenário.
(D) Prescrever dimetindeno tópico. - Trata-se de um anti-histamínico. Os anti-histamínicos tópicos não

pertencem às medidas primárias de controlo do eczema atópico, pelo que esta opção não é a mais correta.

(E) Prescrever hidrocortisona tópica. – É a opção correta. - Esta criança de 2 anos com
antecedentes de xerose cutânea que se apresenta com placas eritematosas ásperas e
pruriginosas localizadas às pregas dos membros (flexura antecubital e popliteia) de
forma intermitente tem mais provavelmente eczema, uma dermatose inflamatória.
Tal como a asma ou a rinite alérgica, o eczema é uma manifestação de atopia. Em
relação à abordagem terapêutica, teríamos vantagem em adicionar um tratamento
anti-inflamatório tópico, como um corticoide, ao tratamento com emoliente. O
tratamento com inibidores da calcineurina tópicos (ex: tacrolimus) são uma alternativa.
Deverá ser iniciado um corticoide de baixa potência como a hidrocortisona 2.5%,
que deverá ser aplicado uma duas vezes dia durante um período restrito (exemplo: 2
semanas). Relembrar que o uso continuado de corticosteroides tópicos está associado
a efeitos adversos como diminuição da espessura da pele, telangiectasias, foliculite e
dermatite de contato. Assim, das opções listadas, nesta fase seria correto associar a
hidrocortisona tópica ao emoliente.
Objetivo educacional: O eczema atópico é uma das manifestações de dermatite atópica e localiza-
se caracteristicamente nas pregas flexoras (antecubital e popliteia). O tratamento deve ser realizado
com emoliente, evicção de exposição a agentes agravantes, preferência por banhos curtos e de água
tépida. Pode associar-se um anti-inflamatório tópico nos casos moderados, como um corticosteroide
ou inibidor da calcineurina.
PNA 2021
357. Uma adolescente de 14 anos vem ao consultório médico por exantema pruriginoso crónico,
mais exuberante durante os meses de inverno. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo.
O exame físico mostra envolvimento proeminente da face, pescoço, mãos e fossas antecubitais e
poplíteas. A pele é xerótica e hiperqueratótica. O exantema é caracterizado por numerosas pápulas
eritematosas, algumas lesões de escoriação, descamação e liquenificação.
Qual das seguintes alternativas é o achado histopatológico mais provável de se encontrar nas lesões
desta doente?
(A) Bactérias e neutrófilos.
(B) Células gigantes multinucleadas.
(C) Elementos fúngicos.
(D) Elementos parasitários.
(E) Reação de hipersensibilidade.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma adolescente de 14 anos com um exantema pruriginoso
crónico, mais exuberante durante os meses de inverno e com envolvimento proeminente da face,
pescoço, mãos e fossas antecubitais e popliteias. Apresenta a pele xerótica e hiperqueratótica, com
pápulas eritematosas e lesões de escoriação, descamação e liquenificação. Desta forma, o quadro clínico
é compatível com o diagnóstico de dermatite atópica, que consiste numa doença inflamatória crónica
da pele que ocorre por surtos/exacerbações repetidas, e que nesta faixa etária atinge principalmente
as regiões flexoras (incluindo o pescoço), as mãos e a face.
(A) Bactérias e neutrófilos. – A presença de bactérias e neutrófilos corresponderia a uma infeção

bacteriana da pele. Nos casos de dermatite atópica, existe um maior risco de infeções secundárias,
nomeadamente bacterianas. No entanto, não existe presença de sinais inflamatórios, exsudados ou
crostas melicéricas, pelo que esta não constitui a hipótese mais provável.

(B) Células gigantes multinucleadas. – Estas células são típicas de reações granulomatosas, que
surgem, por exemplo, na tuberculose ou sarcoidose. Nada no enunciado nos sugere nenhum destes
diagnósticos, pelo que não é esta a opção correta.
(C) Elementos fúngicos. – A presença de elementos fúngicos nas lesões estaria associada a situações
de dermatofitoses ou candidíase, o que não é sugerido pelas características das lesões do caso clínico.
(D) Elementos parasitários. – Os elementos parasitários são responsáveis por situações de escabiose
e pediculose, por exemplo, e não se associam a exacerbações de dermatite atópica.
(E) Reação de hipersensibilidade. – É a opção correta. – A dermatite atópica apresenta-

se com lesões papulovesiculares que posteriormente coalescem, formando-se placas
eritematosas muito pruriginosas, coincidindo muitas vezes com a presença de
lesões de escoriação. A liquenificação deve-se ao espessamento e rugosidade da pele
como resultado do atrito repetido. Normalmente, por ser crónica, associa-se ainda
a hiperqueratose da pele (por espessamento do estrato córneo). A fisiopatologia da
dermatite atópica é multifatorial e pouco conhecida, mas sabe-se que se associa a
uma alteração da resposta imunitária, com uma reação de hipersensibilidade (reação
desproporcional do organismo a determinado fator). Associa-se tipicamente à presença
de atopia, que consiste na predisposição do indivíduo para o desenvolvimento de uma
reação exagerada face a fatores externos, normalmente alergénios, essencialmente
devido a uma desregulação da resposta imunológica, por excesso de resposta T helper
do tipo 2 (Th2) comparativamente a Th1. Desta forma, esta constitui a resposta correta.
Objetivo educacional: A dermatite atópica consiste numa doença inflamatória crónica da pele,
apresenta-se com pápulas eritematosas e lesões de escoriação, descamação e liquenificação,
associa-se a pele xerótica e deve-se a uma reação de hipersensibilidade, associando-se tipicamente
à presença de atopia.
Pediatria Geral
Perturbações Do Crescimento Estatural E/Ou Ponderal – B
Gastrenterologia
Doença Celíaca - C
PNA 2020
358. Um lactente de 10 meses vem ao centro de saúde para consulta de vigilância. Apresentou
evolução estatural e ponderal no percentil 85 até aos 6 meses, altura em que se verificou cruzamento
descendente de 2 percentis de peso e estatura. Do ponto de vista alimentar, esteve sob aleitamento
materno exclusivo até aos 5 meses, altura em que iniciou diversificação alimentar com papa sem
glúten, papa de fruta e fórmula de transição (em substituição do leite materno). Aos 6 meses iniciou
papa com glúten e caldo de legumes com carne e peixe. Aos 9 meses foi introduzido leite de vaca
em natureza gordo, com vómitos ocasionais desde então. Ele não tem antecedentes patológicos de
relevo. Os antecedentes familiares incluem asma (mãe). Ao exame físico apresenta boa vitalidade,
mucosas hidratadas e pálidas. O desenvolvimento psicomotor e restante exame físico, incluindo
auscultação cardíaca e pulmonar, encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.

(A) Alergia às proteínas do leite de vaca.
(B) Doença celíaca.
(C) Fibrose quística.
(D) Infeção urinária.
(E) Refluxo gastroesofágico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente de 10 meses com uma evolução estatuto ponderal adequada até aos
6 meses, verificando-se, desde aí, o cruzamento de 2 percentis de estatura e peso. Iniciou diversificação
alimentar com papa sem gluten e formula de transição aos 5 meses (antes disso encontrava-se sobre
aleitamento materno exclusivo), aos 6 meses introduziu o glúten, os legumes, a carne e o peixe. Aos
9 meses introduziu o leite de vaca, apresentando, desde aí, vómitos. O exame objetivo não apresenta
particularidades, exceto palidez das mucosas.
(A) Alergia às proteínas do leite de vaca. - A reação adversa às PLV pode, por aumento de
perdas ou inadequada absorção de nutrientes, ser causa de má evolução ponderal. No entanto
esta não é normalmente a única manifestação clínica de APLV e, quando presente, manifesta-
se mais temporalmente mais próxima da introdução do alergénio; neste caso, a fórmula de
transição foi introduzida aos 5 meses, pelo que se esperaria maior impacto na progressão
ponderal na consulta dos 6 meses.
(B) Doença celíaca. – É a opção correta. Em lactentes entre os 6-12 meses de idade, a
doença celíaca, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e a acidose tubular renal
são consideradas as principais causas de má evolução ponderal. No caso apresentado,
o lactente é observado aos 10 meses, sendo descrito que até aos 6 meses (inclusive)
apresentou uma evolução estaturo-ponderal adequada, com peso e comprimento no
P85. Do ponto de vista fisiopatológico, na doença celíaca, o dano à mucosa intestinal
inicia-se após a introdução do glúten (aos 6 meses) e as repercussões deste dano,
nomeadamente com má absorção e atingimento da evolução ponderal apenas se
estabelecem no decorrer das semanas/meses seguintes, altura em que se deteta a
desaceleração ponderal. Só após os 6 meses é notada a inflexão das curvas, partindo
do P85 onde se encontrava aos 6 meses, e cruzando linhas de percentis, posicionando-
se 2 linhas abaixo aos 10 meses. Logo, esse cruzamento terá tido lugar nos 4 meses que
mediaram as 2 consultas e não imediatamente após os 6 meses. Assim, observando a
relação temporal com a inserção do glúten e considerando que a doença celíaca é uma
das causas mais frequentes de má-progressão ponderal no primeiro ano de vida, este
é o diagnóstico mais provável. A palidez das mucosas pode traduzir anemia por má
absorção do ferro, frequente nesta doença.
(C) Fibrose quística. - A fibrose quística (FQ) é causada por mutações na proteína transmembranar
CFTR, um canal complexo de cloreto que se encontra em todos os tecidos exócrinos. Desde 2013
que FQ passou a estar incluída no painel de doenças do Programa Nacional de Diagnóstico Precoce
(PNDP) (vulgo teste do pezinho), levado a cabo pelo Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge;
desta forma, os novos casos podem ser desde logo encaminhados para os centros especializados.
Tradicionalmente, a suspeita de FQ podia ocorrer por infeções respiratórias recorrentes desde os
primeiros meses, ileus meconial ao nascer ou má progressão ponderal associada a elevado número
de dejecções diárias com cheiro fétido (esteatorreia por insuficiência pancreática). Outra hipótese
diagnóstica parece explicar melhor a má progressão ponderal deste lactente.

(D) Infeção urinária. – Os doentes com infeções agudas não diagnosticadas, como infeção do trato
urinário, podem apresentar perda ponderal devido a diminuição da ingesta (ex: anorexia) combinada
com o aumento das necessidades metabólicas. Embora a má progressão ponderal possa ser a única
manifestação clínica de ITU, neste caso, outra hipótese diagnóstica explica melhor o quadro descrito.
(E) Refluxo gastroesofágico. - Como explicado, a doença do RGE pode ser causa de má progressão
ponderal nesta faixa etária. No entanto, esta criança não se apresenta com um quadro compatível
(exemplo: vómitos frequentes).
Objetivo educacional: Em lactentes entre os 6 e 12 meses de idade, a doença celíaca, a doença

RGE e a acidose tubular renal são consideradas as principais causas de má evolução ponderal. Na
doença celíaca, o dano à mucosa intestinal inicia-se após a introdução do glúten (aos 6 meses) e as
repercussões deste dano, nomeadamente com má absorção e atingimento consequente da evolução
ponderal, apenas se estabelecem no decorrer das semanas/meses seguintes, altura em que se deteta a
desaceleração ponderal.
Pediatria geral
Perturbações do crescimento estatural e/ou ponderal - B
PNA 2021
359. Um lactente de 4 meses é trazido à consulta de pediatria por má evolução ponderal. A mãe
refere associadamente seis a oito dejeções diarreicas diárias, líquidas de cor clara, aparência oleosa
e odor fétido. A gestação foi vigiada e decorreu sem intercorrências. O parto foi de termo às 39
semanas e a antropometria adequada à idade gestacional. Há referência a três crises prévias de
pieira, desde o 1.º mês de vida, com tosse persistente nos intervalos entre crises. Ele tem 52,5
cm de comprimento (P15) e pesa 5200 g (P3). Ao exame físico apresenta crepitações dispersas
bilateralmente na auscultação pulmonar, distensão abdominal e eritema perianal, sem outras
alterações de relevo.
Qual das seguintes alternativas é a mais adequada para estabelecer o diagnóstico etiológico
mais provável?
(A) Doseamento de elastase fecal.
(B) Exame bacteriológico de secreções respiratórias.
(C) Exame bacteriológico e parasitológico de fezes.
(D) Prova de suor.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Um lactente de 4 meses é trazido à consulta de pediatria por má evolução
ponderal. Podemos verificar que na altura do nascimento a antropometria era adequada à idade
gestacional e que, em contraste, atualmente apresenta um P15 no que diz respeito ao comprimento
e um P3 no que respeita ao peso. Adicionalmente, a mãe refere 6 a 8 dejeções diarreicas diárias,
líquidas de cor clara, aparência oleosa e odor fétido, o que é compatível com uma esteatorreia. Ao
exame objetivo, apresenta distensão abdominal e eritema perianal. Tanto a distensão abdominal
como a má evolução ponderal são características sugestivas de uma diarreia de causa orgânica. A
mãe refere ainda três crises prévias de pieira, com início no 1º mês de vida, e tosse persistente nos
intervalos entre crises, verificando-se posteriormente, ao exame físico, que apresenta crepitações
dispersas bilateralmente na auscultação pulmonar.
Com base nestes achados, a hipótese diagnóstica mais provável é a Fibrose Quística (FQ). Apesar

de a FQ ser uma das doenças diagnosticadas através do programa nacional de diagnóstico precoce,
devemos sempre colocar esta hipótese diagnóstica perante um lactente ou criança com diarreia crónica
com má evolução ponderal, com distensão abdominal e com alterações respiratórias de início precoce
(que são o primeiro sintoma em 75% dos casos), nomeadamente tosse ou sibilância de repetição.
(A) Doseamento de elastase fecal. - O doseamento de elastase fecal é um dos exames com utilidade na
marcha diagnóstica de uma esteatorreia. No entanto, este lactente não apresenta apenas esteatorreia,
pelo que, na presença dos restantes achados sugestivos de FQ, é a prova do suor a mais adequada para
estabelecer o diagnóstico etiológico mais provável.
(B) Exame bacteriológico de secreções respiratórias. - O exame bacteriológico de secreções respiratórias

está indicado nos casos de fibrose quística, durante o seguimento e perante situações de exacerbação
da doença respiratória. No entanto, para além de, neste momento, o lactente não apresentar um
quadro sugestivo de infeção respiratória, este exame também não teria utilidade a estabelecer o
diagnóstico de Fibrose Quística.
(C) Exame bacteriológico e parasitológico de fezes. – O exame bacteriológico e parasitológico de

fezes seria também um exame de primeira linha no estudo da diarreia. No entanto, tratando-se de
um lactente com poucos meses, com achados sugestivos de uma diarreia de causa orgânica e com a
suspeita diagnóstica de Fibrose Quística, não seria este o exame mais adequado para estabelecer o
diagnóstico etiológico mais provável, mas sim a Prova de Suor.
(D) Prova de suor. – É a opção correta. – Perante a hipótese diagnóstica de Fibrose

Quística, a prova de suor continua a ser o gold standard para a confirmação do
diagnóstico, pelo que constitui a alternativa mais adequada para establecer o
diagnóstico etiológico mais provável para este quadro clínico.
(E) Raio-X do tórax. - A radiografia de tórax é um exame complementar de diagnóstico imprescindível

no seguimento de uma criança com fibrose quística e deve ser realizado sempre que existir a suspeita
de complicações respiratórias. No entanto, não iria contribuir para estabelecer o diagnóstico, pelo que
não constitui também o exame mais adequado neste momento.
Objetivo educacional: Perante um lactente ou criança com diarreia crónica, má evolução ponderal e
sintomas respiratórios persistentes e de início precoce, deve ser sempre colocada a hipótese diagnóstica
de fibrose quística. O gold standard para o seu diagnóstico é a Prova de Suor.

Hemato-oncologia
Anemia - A
PNA 2020
360. Uma lactente de 12 meses é trazida ao consultório médico por palidez. A mãe refere que a
criança recusa todos os alimentos sólidos e cospe as vitaminas. Encontra-se sob aleitamento materno
exclusivo desde o nascimento. O desenvolvimento psicomotor é adequado à idade e a criança
parece saudável. Tem o programa nacional de vacinação atualizado. Ela mede 75 cm (percentil
50) e pesa 10 kg (percentil 75). A auscultação pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade. A auscultação cardíaca mostra sopro sistólico de ejeção, grau 2/6.
Os resultados dos estudos analíticos realizados revelam:
Soro
Chumbo 9 μg/dL [rec ≤ 9 μg/dL]
Sangue
Hemoglobina 9,5 g/dL [N = 10,5-14,0 g/dL]
VGM 68 μm3 [N = 72-88 μm3]

(A) Anemia fisiológica.
(B) Anemia por deficiência de ferro.
(C) Esferocitose hereditária.
(D) Intoxicação por chumbo.
(E) Traço α-talassémico.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Lactente de 12 meses que se encontra ainda sobre aleitamento materno
exclusivo e que é trazido palidez. Apresenta sopro sistólico de ejeção grau II/VI na auscultação
cardíaca. Analiticamente, apresenta anemia microcítica e um doseamento sérico de chumbo no limite
superior do normal.
(A) Anemia fisiológica. - É a causa mais comum de anemia dos 0 aos 3 meses. Ocorre porque a
eritropoiese diminui drasticamente após o nascimento como resultado do aumento da oxigenação dos
tecidos e redução da produção de eritropoietina que ocorrem por passagem do meio intrauterino para
o meio extrauterino. Em bebés de termo saudáveis, os níveis de hemoglobina são altos (> 14 g/dL),
decrescendo rapidamente e atingindo um nadir de aproximadamente 10 a 11 g/dL às 6 a 9 semanas
de idade chamado de “nadir fisiológico”. Esta criança com 12 meses e clínica de anemia (palidez e
sopro sistólico) tem uma causa mais provável para a sua anemia.
(B) Anemia por deficiência de ferro. – É a opção correta. - Este lactente com 12 meses
com erros alimentares importantes e anemia microcítica tem mais provavelmente
anemia ferropénica por défice de aporte deste oligoelemento. Sabemos que a partir dos
6 meses o aleitamento maternos em exclusividade é insuficiente no suprimento das
necessidades energéticas e de alguns micronutrientes, como o ferro, zinco e vitaminas
do complexo B. Como tal, a DGS recomenda a introdução de proteína animal (não
látea) ao 6º mês de vida, exatamente por ser uma fonte importante de fornecimento

de ferro hémico. Ademais, a anemia ferropénica é a causa mais frequente de anemia
a partir dos 6 meses de idade. Ora, se esta criança recusa todos os alimentos além
do leite materno terá necessariamente um aporte insuficiente de ferro que, por sua
vez, originou uma anemia ferropénica que se manifesta clinicamente por palidez e um
sopro sistólico, fruto da circulação hiperdinâmica.
(C) Esferocitose hereditária. - Trata-se da causa mais comum de anemia hemolítica hereditária por
um defeito na membrana do eritrócito. Neste caso, para um nível de anemia com hemoglobina de
9.5g/dL, estaríamos perante uma esferocitose moderada (nível de hemoglobina entre os 8g/dL e os
12g/dL), a qual cursaria com elevação da bilirrubina (> 2 mg/dL) e reticulocitose (> 6%). Além das
manifestações de hemólise, não presentes, esperaríamos anemia normocítica (VGM 80 – 100) e não
microcítica. Neste caso, de um lactente com 12 meses e erros alimentares importantes, outra causa de
anemia é mais provável.
(D) Intoxicação por chumbo. - É uma causa rara de anemia em idade pediátrica. Os dois principais
mecanismos de anemia por intoxicação por chumbo são a diminuição da síntese de hemoglobina
e a hemólise. A diminuição da síntese de hemoglobina é causada pela interferência do chumbo em
várias etapas enzimáticas na via do heme. Para níveis séricos elevados de chumbo, a intoxicação
por chumbo está ainda associada à anemia hemolítica por aumento da destruição de eritrócitos
dada maior fragilidade osmótica. Mesmo em crianças com intoxicação por chumbo, a anemia será
mais provavelmente causada por deficiência de ferro, dado que o envenenamento por chumbo e
a deficiência de ferro têm fatores de risco semelhantes (ex: nível socioeconómico baixo). Por outro
lado, a anemia secundária à toxicidade por chumbo geralmente é leve, hemolítica e normocítica. Em
contraste, a anemia secundária à deficiência de ferro é hipocrômica, microcítica e reticulocitopénica.
Há dados que sugerem que um baixo aporte de ferro pode resultar numa maior absorção intestinal
de chumbo, o que pode justificar o doseamento sérico no limite superior do normal desta criança.
(E) Traço α-talassémico. - Estaremos a falar da alfa talassémia minor, ou seja, na qual se verifica
defeito de dois alelos da cadeia alfa e cujas manifestações são geralmente ligeiras – laboratorialmente
teremos uma anemia leve com hipocromia e microcitose, normalmente sem outras manifestações
clínicas óbvias. Comparativamente com a anemia ferropénica, causa mais frequente de anemia após
os 6 meses de idade, esta é uma causa rara de anemia. Adicionalmente, nesta criança com anemia
microcitica importante (9.5mg/dL) e manifestações clínicas desta anemia (palidez e sopro), o traço
alfatalassémico seria uma etiologia pouco provável.
Objetivo educacional: O leite materno é pobre em alguns micronutrientes, como o ferro, e a sua
manutenção em exclusividade além dos 6 meses poderá levar ao desenvolvimento de anemia carencial.
Em crianças com mais de 6 meses de idade, as causas adquiridas de anemia, particularmente a
anemia por deficiência de ferro, são as mais frequentes.

PNA 2021
361. Um menino de 18 meses é observado em consulta de vigilância de saúde infantil e juvenil.
A mãe manifesta preocupação porque encontra frequentemente o filho a comer terra quando
está a brincar no exterior. Iniciou o infantário há duas semanas e a mãe tem notado nele maior
dificuldade em adormecer. O crescimento e o desenvolvimento têm sido normais. O Programa
Nacional de Vacinação encontra-se atualizado. A dieta habitual é maioritariamente constituída
por leite gordo, sumos e hidratos de carbono. Vive em casa com os pais, a irmã, dois cães e um
gato. A somatometria revela comprimento 80 cm (P25), peso 11 kg (P25) e perímetro cefálico 48 cm
(P50). Os sinais vitais são temperatura 36,8°C, frequência respiratória 24/min, frequência cardíaca
120/min e pressão arterial 82/48 mm Hg. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade. Em qual dos seguintes estudos laboratoriais é mais provável encontrar alterações que
confirmem o diagnóstico subjacente?
(A) Concentração sérica de ALT e AST.
(B) Concentração sérica de chumbo.
(C) Concentração sérica de ferritina.
(D) Exame parasitológico de fezes.
(E) Velocidade de sedimentação eritrocitária.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Menino, 18 meses, trazido a consulta de vigilância. A mãe expressa
preocupação por este comer terra frequentemente, um comportamento designado por pica.
Apresenta desenvolvimento estaturoponderal adequado, mas alimenta-se sobretudo de leite gordo,
sumos e hidratos de carbono. Assim, esta vinheta parece direcionar-nos para um caso de ferropenia
em contexto de erros alimentares, nomeadamente ingesta aumentada de leite.
(A) Concentração sérica de ALT e AST – A AST e a ALT são marcadores de lesão hepática. Nesta
criança não há nada que nos direcione no sentido de patologia hepatobiliar (ex. icterícia, discrasias
hemorrágicas, alterações no exame abdominal). Além disso, a pica não é um sintoma associado a
patologia hepática, pelo que outra opção é mais correta.
(B) Concentração sérica de chumbo – A intoxicação por chumbo é uma causa de anemia microcítica
em idade pediátrica e deve entrar no diagnóstico diferencial da mesma. Contudo, não só não
existem fatores de risco (ex. habitações antigas) ou sintomas (ex. dor abdominal, alterações do
paladar, hiperpigmentação gengival) neste caso clínico que apontem para intoxicação por chumbo,
como a pica se associa geralmente a anemia microcítica por uma outra causa muito específica, pelo
que esta não é a opção correta.
(C) Concentração sérica de ferritina – É a opção correta. Esta criança apresenta

comportamento compatível com pica, isto é, apetite por substâncias não alimentares
como terra ou gelo. Este é um sintoma de anemia ferropénica ao qual devemos estar
atentos em crianças. Neste caso, os hábitos alimentares desta criança constituem um
fator de risco para défice de ferro, pois ingere sobretudo leite (o leite compromete a
absorção do ferro), sumos e hidratos de carbono que não são alimentos que forneçam
aporte significativo de ferro.
(D) Exame parasitológico de fezes – Nesta vinheta não encontramos sintomas que apontem
para patologia gastrointestinal como diarreia, vómitos ou alterações no exame abdominal.
Adicionalmente, o desenvolvimento estaturoponderal desta criança é adequado. Assim, uma infeção
intestinal parasitária não parece ser a opção mais correta.

(E) Velocidade de sedimentação eritrocitária – Esta criança apresenta um desenvolvimento
estaturoponderal adequado e bom estado geral, pelo que nada nos direciona no sentido de doença
crónica que justificasse alteração da velocidade de sedimentação eritrocitária, pelo que esta não é
a opção correta.
Objetivo educacional: A anemia ferropénica é a causa mais frequente de anemia em idade

pediátrica, sendo os erros alimentares a principal causa desta deficiência nutricional nesta faixa
etária. As manifestações clínicas podem ser subtis (ex. pica, irritabilidade) ou evidentes (ex. cansaço,
palidez mucocutânea, taquicardia). É importante questionar sobre os hábitos alimentares em todas
as consultas de saúde infantil e juvenil e vigiar sinais e sintomas de carências nutricionais, de modo
a detetar precocemente erros alimentares que podem condicionar défices nutricionais (ex. consumo
excessivo de leite).
Hemato-oncologia
Abordagem diagnóstica e critérios de referenciação de neoplasia
em idade pediátrica - B
PNA 2020
362. Um rapaz de 11 anos, de origem africana, é referenciado pelo médico de família ao serviço
de urgência por queixas de dor persistente na coxa direita desde há dois meses. A dor acorda-o
frequentemente durante a noite, sem alívio após a toma de analgésicos. Refere ainda claudicação
da marcha por dor desde há um mês. Na última semana teve febre intermitente, com temperatura
máxima de 38°C. Os sinais vitais são temperatura 37,5°C, frequência cardíaca 90/min, frequência
respiratória 17/min e pressão arterial 103/63 mm Hg. Ao exame físico apresenta discreta palidez
cutânea, sem alterações à mobilização passiva ou ativa dos membros inferiores, mas com dor à
palpação da coxa direita. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Iniciar antibioterapia com flucloxacilina.
(B) Iniciar ibuprofeno e reavaliar após uma semana.
(C) Pedir cintigrafia óssea.
(D) Pedir raio-X simples da região coxofemoral direita.
(E) Pedir RMN da coxa direita.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Rapaz de 11 anos com dor persistente na coxa direita com 2 meses de
evolução com alguns sinais de alarme: evolução arrastada, despertar noturno, fraco ou nenhum
alívio após toma de analgésicos, limitação funcional com claudicação da marcha desde há um mês,
ponto doloroso à palpação e sintomas sistémicos associados (febre e palidez).
(A) Iniciar antibioterapia com flucloxacilina. - Por ser uma infeção potencialmente grave, perante
suspeita elevada de osteomielite poderá ser iniciada antibioterapia empírica por via endovenosa. Con-
sidera-se suspeita elevada de osteomielite quando se verificam sinais e sintomas clínicos sugestivos
(que poderia ser o caso), elevação de parâmetros de fase aguda (PCR e VS) e alterações imagiológicas
compatíveis (idealmente por meio de RM, método diagnostico sensível). Dependendo da faixa etária,
os agentes mais frequentes serão diferentes e, como tal, a escolha de antibiótico inicial também deverá
ser diferente – este rapaz com 11 anos terá maior probabilidade de infeção por S.aureus, pelo que a

escolha flucloxacilina seria adequada. No entanto, ainda não temos avaliação analítica ou imagiológi-
ca que apoie ou exclua esta hipótese, pelo que iniciar tratamento nesta fase seria desadequado.
(B) Iniciar ibuprofeno e reavaliar após uma semana. - Neste caso seria obrigatório reconhecer que
esta criança se apresenta com dor no membro inferior direito com sinais de alarme indicativos de
uma etiologia potencialmente grave e que, como tal, deverá ser investigada e abordada como tal.
Protelar a investigação da causa pode significar atrasar o tratamento de uma situação clínica poten-
cialmente grave, pelo que esta abordagem seria errada.
(C) Pedir cintigrafia óssea. - Poderá ser um exame complementar útil na investigação etiológica, por ser
um exame de imagem com elevada sensibilidade. Uma vez que a radiografia é frequentemente normal
numa fase inicial da doença, numa criança com suspeita clínica e radiografia normal, a RM ou a cinti-
grafia óssea poderão ser realizados a curto prazo com o intuito de confirmar o diagnóstico. Nesta fase da
marcha diagnóstica outro exame complementar, bastante mais acessível, é mais adequado.
(D) Pedir raio-X simples da região coxofemoral direita. – É a opção correta. - Per-
ante esta criança com dor no membro com dor à palpação local, limitação funcional
e sintomas constitucionais associados, como febre, deverá ser colocada a hipótese
diagnostica de patologia potencialmente grave nomeadamente infecciosa, como a
osteomielite, ou neoplásica. Nesta fase inicial de investigação, seria adequado so-
licitar um exame de imagem de mais acessível, como a radiografia. É necessário
considerar, no entanto, que uma radiografia normal não exclui o diagnostico de os-
teomielite especialmente se em fases precoces do quadro, já que os achados radi-
ográficos de osteomielite só se desenvolvem, geralmente, após pelo menos 10 dias
da instalação dos sintomas. Dado o tempo de evolução arrastado, seria expectável
encontrar alterações radiológicas sugestivas de infeção óssea neste caso.
(E) Pedir RMN da coxa direita. - À semelhança da cintigrafia óssea, este é um exame de elevada
sensibilidade com fraca acessibilidade, sendo adequado a uma fase posterior da marcha diagnóstica.
Objetivo educacional: Perante um criança com dor num membro, os seguintes são sinais de alarme
sugestivos de etiologia potencialmente grave:
- Despertar noturno;
- Fraco ou pouco alívio após toma de analgésicos;
- Limitação funcional com claudicação da marcha desde há um mês;
- Ponto doloroso à palpação;
- Sintomas constitucionais associados (ex: febre).
Perante estes sinais, é o diagnostico etiológico é prioritário, em detrimento de terapêuticas empíri-
cas, sob pena de atraso de instituição tratamento adequado da patologia subjacente. Numa fase
inicial do diagnostico etiológico deverão ser considerados exames complementares com maior aces-
sibilidade e rapidez de execução.

Endocrinologia e crescimento
Diabetes Mellitus - B
PNA 2020
363. Uma menina de 6 anos é trazida ao serviço de urgência por dor abdominal e vómitos
incoercíveis com 24 horas de evolução. A mãe refere emagrecimento no último mês (cerca de 2
kg) e noção de polidipsia. A história médica não revela antecedentes patológicos. Os sinais vitais
arterial 110/68 mm Hg; SpO2 99 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta-se colaborante,
mas lentificada, com ar doente, lábios secos e olhos encovados. O abdómen é mole e depressível,
não doloroso à palpação superficial ou profunda. O restante exame físico, incluindo auscultação
cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. A glicémia capilar mostra
a expressão «HIGH» e a cetonemia capilar é de 6 mmol/L (N < 1 mmol/L).
Soro Gases (venoso)

Glicose 430 mg/dL PCO2 28 mm Hg
Sódio 129 mEq/L pH 7,18
Potássio 3,4 mEq/L Bicarbonato 8 mEq/L
Cloro 108 mEq/L Anion gap 14
(A) Bólus de bicarbonato de sódio 8,4 %.
(B) Bólus de NaCl 0,9 %.
(C) Bólus de NaCl 20 %.
(D) Insulina rápida subcutânea.
(E) Perfusão de NaCl 0,9 % para necessidades basais e défice.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Criança de 6 anos com dor abdominal e vómitos incoercíveis com 24h de
evolução, assim como emagrecimento e polidipsia no último mês. Apresenta-se taquipneica, com
sinais clínicos de desidratação (lábios secos e olhos encovados) em contexto de provável quadro
de diabetes inaugural - glicose >200 mg/dL; pH venoso <7,30 e/ou bicarbonato <15 mEq/L;
Cetonemia (>3 mmol/L) ou cetonuria (>++)), hemodinamicamente estável.
(A) Bólus de bicarbonato de sódio 8,4 %. - Na abordagem da cetoacidose diabética, a terapêutica com
bicarbonato não está geralmente recomendada, tanto pela ausência de benefício clínico como pelos
potenciais riscos, por exemplo, de correção rápida da acidose que pode levar ao desenvolvimento
da hipocaliemia. Como tal, esta não é a opção mais correta.
(B) Bólus de NaCl 0,9%. – A desidratação na cetoacidose diabética ocorre por diurese osmótica, perdas
gastrointestinais (ex: vómitos) e perdas insensíveis através da respiração polipneica. A administração
de bólus é justificável quando se considera que o doente se encontra hemodinamicamente instável,
em choque hipovolémico, o que não acontece no caso descrito, pelo que esta não é a hipótese
correta. É de ressalvar a tendência crescente para optar por uma expansão de volume inicial com
um bólus de 10-20ml/kg, a qual pretende restituir prontamente o volume efetivo e otimizar a
eliminação renal de cetoácidos e glicose sanguíneos. A desvantagem de abordagem inicial com

bólus prende-se com o risco de uma correção excessivamente rápida da osmolaridade plasmática
com risco acrescido de edema cerebral associado, motivo pelo qual esta não é ainda a abordagem
preferencial em Portugal.
(C) Bólus de NaCl 20%. - A repleção de volume deverá ser realizada com soro isotónico (NaCl
0.9%, por exemplo). Soluções hipertónicas (NaCl 3%) poderão ser uteis em caso de ocorrência de
edema cerebral, uma complicação temível do tratamento da cetoacidose diabética. Neste caso, a
administração de NaCl hipertónico não está recomendada.
(D) Insulina rápida subcutânea. - Na abordagem da cetoacidose diabética moderada (pH entre
7.1 e 7.2, como é o caso), a administração de insulina deverá ser realizada por via endovenosa
e em perfusão a um ritmo de 0.1 unidade / Kg / hora. Para cetoacidoses ligeiras (pH > 7.2)
ou em situações onde a administração de insulina por infusão endovenosa não está prontamente
disponível, poderá ser considerado o tratamento com insulina subcutânea. No entanto trata-se de
uma opção preterida, dado que quando a insulina é administrada por via subcutânea a absorção
pode ser inconsistente, particularmente perante depleção de volume e ativação simpática secundária
causadora de hipoperfusão/vasoconstrição periférica.
(E) Perfusão de NaCl 0,9 % para necessidades basais e défice. – É a opção correta. A
instituição de fluidoterapia é um passo prioritário na gestão destes doentes, sendo,
geralmente, a primeira medida a ser instituída. Nos doentes hemodinamicamente
estáveis, na primeira fase de tratamento (6-8h) devem ser administrados fluidos de
manutenção e 50% do défice pela desidratação estimada. Assim, a instituição de um
soro isotónico (NaCl0.9% é normalmente o preferido) em perfusão é a opção terapêutica
mais adequada neste momento.
Objetivo educacional: A desidratação é frequente na cetoacidose diabética e ocorre por diurese

osmótica, perdas gastrointestinais (ex: vómitos) e perdas insensíveis através da respiração. A
instituição de fluidoterapia endovenosa é um passo prioritário na gestão destes doentes. Em doentes
hemodinamicamente estáveis, a fluidoterapia em perfusão para as necessidades basais e metade do
défice é ainda a abordagem preferencial em Portugal pelo menor risco de complicações associadas
(ex.: edema cerebral).

Pediatria geral
Puberdade normal e variantes da puberdade- B
Perturbações da puberdade - C
PNA 2021
364. Um adolescente de 13 anos é observado em consulta de vigilância. Encontra-se no percentil
10 de peso e estatura. Ao exame físico, durante observação dos genitais, o adolescente mostra-se
apreensivo. O pénis apresenta um aspeto normal, os testículos são pequenos (3 a 4 mL de volume
gonadal) e tem uma pequena quantidade de pelo púbico na base do pénis. O restante exame físico
não apresenta alterações.
Qual dos seguintes é o exame inicial de diagnóstico mais adequado?
(A) Determinação da concentração sérica de hormona de crescimento.
(B) Determinação da concentração sérica de testosterona.
(C) Determinação da TSH sérica.
(D) Radiografia do punho para determinação de idade óssea.
(E) Não são necessários exames auxiliares de momento
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos em contexto de consulta de vigilância a avaliar um adolescente
que aos 13 anos apresenta testículos com 3 a 4 mL de volume (ainda não iniciou a puberdade) e está
no percentil 10 de peso e estatura.
(A) Determinação da concentração sérica de hormona de crescimento. – Não está indicado neste
adolescente porque não tem critérios para baixa estatura (inferior ao percentil 3) nem há indicação de
desaceleração do crescimento. Além disso, este doseamento não é habitualmente pedido, na medida
em que a hormona de crescimento tem uma secreção pulsátil e os seus níveis séricos variam ao longo
do dia de forma imprevisível. Em alternativa doseia-se o fator de crescimento insuline-like (IGF-1)
que tem níveis mais estáveis e permite inferir sobre défices de secreção da hormona do crescimento.
(B) Determinação da concentração sérica de testosterona. – Pode ter o seu papel no estudo de uma
puberdade tardia (que deriva de hipogonadismo), mas este adolescente encontra-se ainda na idade
normal para iniciar a puberdade.
(C) Determinação da TSH sérica. – Os distúrbios da função tiroideia podem resultar em baixa
estatura, que este adolescente não apresenta (vide infra). Não apresenta outros sintomas de disfunção
tiroideia, pelo que o doseamento da TSH não está indicado.
(D) Radiografia do punho para determinação de idade óssea. – É um dos primeiros passos na
marcha diagnóstica quer em casos de baixa estatura, quer de puberdade tardia. Este adolescente
não cumpre critérios para nenhuma destas (vide infra).
(E) Não são necessários exames auxiliares de momento. – É a opção correta. – Este
adolescente ainda não iniciou a puberdade - que é assinalada, no sexo masculino,
pelo aumento do volume testicular acima dos 4mL e ocorre normalmente entre os
9 e os 14 anos. Tem algum pêlo púbico na raiz do pénis (estadio P2 de Tanner) que

surge simultânea ou posteriormente ao crescimento testicular o que pode indicar
que a puberdade está prestes a iniciar-se. Este adolescente não cumpre critérios para
puberdade tardia, que se considera quando esta se inicia após os 14 anos. Do ponto
de vista da estatura não há também sinais de alarme, pois não há indicação de ter
cruzado percentis e só se consideraria baixa estatura caso se encontrasse abaixo do
percentil 3 ou tivesse uma velocidade de crescimento inferior a 5cm por ano. Nesse
caso, o primeiro passo seria calcular a estatura-alvo familiar antes de outros métodos
de diagnóstico. Assim, trata-se de um adolescente saudável que não tem indicação
para qualquer estudo do foro endocrinológico.
Objetivo educacional: Reconhecer o que é normal, variantes do normal e distingui-las de

alterações possivelmente patológicas subjacente a atrasos pubertários ou alterações da estatura.
Perturbações da puberdade - C
Pediatria geral
Perturbações do crescimento estatural e/ou ponderal- B
PNA 2019
365. Uma adolescente de 16 anos de idade vem ao consultório médico por queixa de amenorreia
primária. A telarca ocorreu aos 14 anos e a pubarca aos 15 anos. Ela tem 133 cm de altura e pesa
44 kg; IMC 24,9 kg/m2 (percentil 91). Ao exame físico apresenta implantação baixa do cabelo
e pavilhões auriculares e pescoço alado. Segundo a classificação de Tanner apresenta mama M2
(aréolas afastadas) e pelos púbicos P4-5. O desenvolvimento psicomotor é aparentemente adequado
para a idade.
Realizou ecografia pélvica que revelou útero hipoplásico e ovários não visualizados. A idade óssea
foi estimada em 14 anos. O doseamento de IGF-1 revela valores dentro do intervalo normal.
(A) Atraso constitucional de crescimento e maturação.
(B) Baixa estatura familiar.
(C) Síndrome de Bardet-BiedL.
(D) Síndrome de Turner.
(E) Síndrome de Prader-Willi.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Adolescente de 16 anos se apresenta com amenorreia primária,
hipodesenvolvimento mamário, baixa estatura, idade óssea atrasada e alguns traços fenotípicos
típicos: implantação baixa do cabelo e pavilhões auriculares e pescoço alado. Na ecografia pélvica
visualiza-se útero hipoplásico e não se visualizam ovários.
(A) Atraso constitucional de crescimento e maturação. - Trata-se da causa mais comum de atraso
pubertário e ocorre devido a um defeito funcional transitório na produção de GnRH. Estas
crianças apresentam, como tal, idade óssea atrasada. Evolui naturalmente com crescimento e
desenvolvimento “catch up” e a criança atinge a altura expectável, não sendo necessário, na maioria
dos casos, tratamento. O ACCM tende a apresentar padrões familiares de hereditariedade, muitas

vezes seguindo um padrão autossómico dominante, pelo que existe frequentemente história familiar
de membros da família de várias gerações com história de “maturação tardia”, ou seja, com início
da puberdade e surto de crescimento pubertário atrasado em comparação com seus pares. Neste
caso, além do atraso pubertário, esta jovem apresenta dismorfias típicas de um síndrome genético,
não presentes no ACCM, pelo que esta não é a hipótese mais correta.
(B) Baixa estatura familiar. – É a causa mais comum de baixa estatura proporcional – os indivíduos
têm uma idade óssea sobreponível à idade cronológica e o desenvolvimento pubertário é adequado.
Esta jovem apresenta atraso pubertário, pelo que esta hipótese não está correta.
(C) Síndrome de Bardet-BiedL. - É uma doença genética rara autossómica recessiva caracterizada
por baixa estatura, obesidade, retinite pigmentosa, deficiência intelectual e polidactilia. A polidipsia
e poliúria são sinais precoces. Esta jovem apresenta dismorfias típicas de outra síndrome genética,
pelo que esta não é hipótese mais provável.
(D) Síndrome de Turner. – É a opção correta - Esta adolescente de 16 anos com amenorreia
primária, baixa estatura com idade óssea atrasada e atraso pubertário com alguns
traços fenotípicos típicos: implantação baixa do cabelo e pavilhões auriculares, “tórax
em escudo” com a aparência de mamilos afastados e pescoço alado, que na ecografia
pélvica apresenta útero hipoplásico, não se visualizando ovários, tem mais provavelmente
síndrome de Turner. A síndrome de Turner é mais frequentemente a manifestação
sindrómica do cariótipo 45X0, uma das anomalias cromossómicas mais comuns em
humanos, e representa uma importante causa de baixa estatura e insuficiência ovárica
precoce em mulheres. Relembrar que o síndrome de Turner cursa frequentemente com
coartação da aorta. Neste caso, esta é hipótese diagnóstica mais provável.
(E) Síndrome de Prader-Willi. - A síndrome de Prader-Willi (SPW) é a forma sindrómica mais

frequente de obesidade e resulta da deleção paterna do braço longo do cromossomo 15. A grande
maioria dos casos ocorre esporadicamente. Clinicamente, apresenta-se com hipotonia muscular e
dificuldade alimentar em lactentes com evolução para aumento do apetite (hiperfagia), obesidade
e baixa estatura; apresentam frequentemente criptorquidia, hipogonadismo ou hipoplasia genital;
apresentam dismorfia facial (por exemplo, olhos amendoados, lábio superior fino), adrenarca
prematura com desenvolvimento precoce de pelos pubianos/axilares, atraso no desenvolvimento
com ou sem deficiência intelectual e, muito frequentemente problemas comportamentais (por
exemplo, birras, teimosia, comportamento obsessivo-compulsivo). Neste caso, como explicado,
outra hipótese é mais provável.
Objetivo educacional: A síndrome de Turner é uma das anomalias cromossómicas mais comuns em
humanos, representando uma importante causa de baixa estatura e insuficiência ovárica precoce
em mulheres. Fenotipicamente apresenta-se com:
- Baixa estatura;
- Atraso pubertário com amenorreia primária;
- “Tórax em escudo” com mamilos espaçados;
- Pescoço alado;
- Cúbito valgo;
- Quarto metatarso encurtado.

Infeciologia
Doenças Exantemáticas - A
PNA 2019
366. Um rapaz de 3 anos de idade é trazido ao consultório médico por exantema pruriginoso,
caracterizado por pápulas, vesículas e pústulas com base eritematosa, dispersas em todo o corpo,
com aparecimento nesse dia, associado a febre e rinorreia com dois dias de evolução.
(A) Herpes simplex.
(B) Molusco contagioso.
(C) Sarampo.
(D) Varicela.
(E) Zona.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Rapaz de 3 anos que se apresenta com exantema pruriginoso com lesões
de vários tipos (pápulas, vesículas e pústulas com base eritematosa) de aparecimento nesse dia e
febre e rinorreia desde há 2 dias.
(A) Herpes simplex. - Fora do período neonatal, a infeção por vírus herpes não se manifesta por
exantema vesicular generalizado. Outra hipótese é mais correta.
(B) Molusco contagioso. - O molusco é uma infeção crónica da pele que se manifesta por pápulas
firmes em cúpula, translúcidas, que podem ser umbilicadas ou ter um indentação central. É
frequentemente pruriginoso. Esta criança tem uma doença de evolução aguda com lesões típicas de
outra doença viral, pelo que esta não é a mais opção correta.
(C) Sarampo. - É uma doença prevenível por vacinação e é precedido de um pródromo de febre, coriza,
tosse e conjuntivite. Cerca de 48h antes do aparecimento do exantema é comum existir enantema
com a típicas manchas de koplik - elevações esbranquiçadas, acinzentadas ou azuladas de 1 a 3 mm
com base eritematosa, tipicamente vistas na mucosa bucal oposta aos molares, embora possam se
espalhar para cobrir a mucosa bucal e labial. O exantema do sarampo surge aproximadamente dois
a quatro dias após o início da febre e consiste numa erupção cutânea eritematosa, maculopapular e
branqueada, que classicamente começa na face e se espalha cefalocaudalmente e centrifugamente
para envolver o pescoço, tronco superior, tronco inferior e extremidades. Esta criança apresenta um
exantema pruriginoso típico de outra infeção viral.
(D) Varicela. - As manifestações clínicas da varicela em crianças saudáveis desenvolvem-

se geralmente dentro de quinze dias após a exposição ao vírus HVZ e tipicamente incluem
um pródromo de febre, odinofagia e perda de apetite, seguido pelo desenvolvimento
de uma erupção vesicular generalizada, geralmente dentro de 24 horas. A erupção
vesicular da varicela é geralmente pruriginosa, surgindo geralmente por “surtos”
sucessivos de lesões até ao 4.º dia de doença. A lesões iniciam-se como máculas que
rapidamente se transformam em pápulas seguidas por vesículas características que,
por sua vez, poderão desenvolver um componente pustuloso seguido, finalmente,
da formação de uma pústula em crosta. As crianças apresentam tipicamente lesões
em diferentes fases evolução e com envolvimento do couro-cabeludo, da face, tronco
e extremidades. Numa criança saudável, a maioria das lesões está em crosta ao 6.º

dia de doença. Esta criança apresenta um exantema típico de varicela com lesões em
várias fases de evolução (pápulas, vesículas e pústulas com base eritematosa), pelo que
esta é a hipótese mais correta.
(E) Zona. – Enquanto a varicela resulta da infeção primária por HZV, a zona resulta da reativação
do HZV latente nos gânglios sensitivos, apresentando-se tipicamente como uma erupção vesicular
dolorosa unilateral ao longo da área de um dermátomo. Esta criança apresenta infeção primária
por HZV, varicela.
Objetivo educacional: O exantema da varicela é pruriginoso e caracteriza-se por apresentar lesões

em diferentes fases evolução (pápulas, vesiculas, pústulas e crostas) com envolvimento do couro-
cabeludo, da face, tronco e extremidades.
PNA 2021
367. Uma menina de 5 anos é trazida ao serviço de urgência por febre com dois dias de evolução
(temperatura máxima 39,2°C), associada a odinofagia, recusa alimentar e mal-estar generalizado.
Não tem antecedentes patológicos de relevo, tem tido crescimento e desenvolvimento adequados e
o programa nacional de vacinação encontra-se atualizado. Os sinais vitais são temperatura 38,9°C,
frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 110/min, regular, e pressão arterial 95/55 mm
Hg. Ao exame físico apresenta-se levemente corada, com úlceras na língua, gengivas e mucosa jugal
e hiperemia amigdalina, sem exsudados. Existem gânglios cervicais bilaterais palpáveis e lesões
maculares eritematosas nas mãos e pés. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos
parâmetros de normalidade. O abdómen está mole e depressível, não doloroso.
Para além de reforço de hidratação oral, qual das seguintes medidas farmacológicas é a mais
adequada?
(A) Aciclovir.
(B) Amoxicilina.
(C) Nistatina.
(D) Paracetamol.
(E) Prednisolona.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma criança de 5 anos com febre elevada com 2 dias de
evolução, odinofagia, recusa alimentar e mal-estar generalizado. Ao exame objetivo apresenta
úlceras na língua, gengivas e mucosa jugal, hiperemia amigdalina, sem exsudados, gânglios cervicais
bilaterais palpáveis e lesões maculares eritematosas nas mãos e pés. Assim sendo, o quadro clínico
é compatível com o diagnóstico de síndrome mão-pé-boca.
(A) Aciclovir. – O aciclovir, anti-viral, teria indicação caso se tratasse de uma situação de varicela, na
presença de critérios para tratamento dirigido, ou caso se tratasse de uma situação de infeção pelo
vírus herpes simplex (gengivoestomatite ou herpes cutâneo). Por este motivo, não tem indicação
neste caso de síndrome mão-pé-boca.
(B) Amoxicilina. – A amoxicilina, antibiótico de 1ª linha em muitas situações em idade pediátrica,

teria indicação, por exemplo, se considerássemos que se tratava de um caso de amigdalite aguda
bacteriana. Neste caso, a presença de úlceras orais e exantema são indicativas de etiologia viral,
pelo que não existiria indicação para antibioterapia.

(C) Nistatina. – A nistatina é um anti-fúngico, e teria indicação caso se considerasse que as úlceras
da cavidade oral seriam compatíveis com uma candidíase orofaríngea. No entanto, estas úlceras
associadas ao restante quadro clínico são compatíveis com o diagnóstico de síndrome mão-pé-boca,
sendo que no seu tratamento não tem lugar a nistatina.
(D) Paracetamol. – É a opção correta. – O tratamento das situações de síndrome mão-

pé-boca é sintomático, passando pela administração de terapêutica analgésica, sendo o
paracetamol um analgésico de primeira linha, pelo que é esta a medida farmacológica
mais adequada neste caso.
(E) Prednisolona. – A corticoterapia, nomeadamente com prednisolona, poderia ter indicação se

pensássemos, por exemplo, numa mononucleose infecciosa com obstrução importante da via áerea
ou nos casos graves de eritema multiforme. No caso clínico, os achados fazem-nos suspeitar de uma
síndrome mão-pé-boca e não de um eritema multiforme ou mononucleose, muito menos com sinais
de gravidade, portanto a prednisolona também não seria a opção terapêutica mais adequada.
Objetivo educacional: perante um quadro clínico compatível com o diagnóstico de síndrome mão-pé-
boca, o tratamento é sintomático e inclui a administração de analgésicos, como o paracetamol. Nas
faringoamidgalites de etiologia viral, independentemente de qual o vírus, a evolução é autolimitada,
com resolução espontânea entre 3 a 5 dias, sem sequelas, sendo o tratamento sintomático suficiente
para aliviar os sintomas do doente.
Infeciologia
Gastroenterite aguda - A
PNA 2021
368. Um lactente de 18 meses, previamente saudável, é trazido ao serviço de urgência por febre
elevada (temperatura máxima 40°C, picos 4/4h) com três dias de evolução. O pai refere ainda
seis a oito dejeções aquosas por dia, várias raiadas com sangue vermelho vivo, um a dois vómitos
diários, com recusa alimentar parcial, mas a tolerar ingestão de líquidos. Frequenta infantário e
há colegas de turma com quadro semelhante. Os sinais vitais são temperatura 37,2°C, frequência
cardíaca 105/min e pressão arterial 86/53 mm Hg. Ao exame físico encontrava-se com pele e
mucosas pálidas, lábios secos, ativo e reativo a estímulos. Tem dor abdominal ligeira à palpação
difusa, sem sinais de irritação peritoneal.
Soro Sangue
Ureia 69 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] Plaquetas 86 × 109/L
Sódio 142 mEq/L Esfregaço Esquizócitos
Potássio 4,6 mEq/L
(A) Campylobacter jejuni.
(B) Norovírus.
(C) Rotavírus.
(D) Salmonella não typhi.
(E) Shigella spp.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente, 18 meses, previamente saudável, trazido ao médico por
quadro de febre alta e diarreia sanguinolenta desde há 3 dias. Do exame físico destaca-se palidez
mucocutânea, lábios secos e dor abdominal à palpação. Analiticamente com lesão renal aguda,
anemia microangiopática (esquizócitos) e trombocitopenia. Assim, parece que estamos perante um
quadro de síndrome hemolítico urémica (SHU).
(A) Campylobacter jejuni – Vide justificação da opção (E).
(B) Norovírus – A diarreia por Norovírus ocorre sobretudo associada a surtos em infantários, tal
como parece ter acontecido neste caso, e é um dos agentes mais frequentes de gastroenterite aguda
(GEA). Contudo, o quadro clínico é tipicamente mais ligeiro, com febre mais baixa e dejeções não
sanguinolentas. Adicionalmente, a SHU não está associada a infeção por este agente e os vómitos
costumam ser uma característica proeminente nas GEA por Norovírus.
(C) Rotavírus – O Rotavírus é o agente etiológico mais frequente de GEA em idade pediátrica,
associando-se a surtos em infantários, tal como se verifica neste caso. Contudo, tal como foi referido
para o Norovírus, a GEA por Rotavírus é tipicamente mais ligeira, com febre mais baixa e dejeções
não sanguinolentas, não havendo associação a SHU.
(D) Salmonella não typhi – Vide justificação da opção (E).
(E) Shigella spp – É a opção correta. Este quadro clínico de diarreia sanguinolenta e febre
alta aponta para uma etiologia bacteriana da GEA, pelo que poderíamos considerar
a opção (A), (D) ou (E). A presença de lesão renal aguda, anemia microangiopática
(esquizócitos) e trombocitopenia sugerem uma SHU que tipicamente está associada a
infeções entéricas por E. coli O157:H7, mas esta não faz parte das opções de resposta.
A Shigella dysenteriae é um outro agente bem documentado de SHU, ao contrário da
Salmonella não typhi e do Campylobacter jejuni, pelo que a opção correta é a (E) –
Shigella spp.
Objetivo educacional: A SHU é uma microangiopatia trombótica que afeta sobretudo crianças
e resulta da formação de microtrombos plaquetários que se depositam nas pequenas arteríolas
e capilares provocando destruição eritrocitária (anemia hemolítica microangiopática), plaquetária
(trombocitopenia) e lesão renal aguda. A causa subjacente mais frequente é uma infeção intestinal
bacteriana com produção de exotoxinas. O agente clássico de SHU é a E. coli O157:H7 (produção
de toxina shiga-like). Outros agentes documentados de SHU incluem a Shigella dysenteriae (toxina
shiga) e o Streptococcus pneumoniae (mecanismo não esclarecido).

Infeciologia
Infecções do trato urinário - A
PNA 2020
369. Um rapaz de 8 anos, com síndrome de Down, é trazido novamente ao consultório médico
pela mãe por febre e disúria persistente e recusa alimentar. Ele tinha sido observado, há três
dias, por vómitos, febre e disúria. Nessa altura, a tira-teste de urina foi francamente positiva para
esterase leucocitária. O exame cultural de urina está em curso. Ele foi medicado com trimetoprim-
sulfametoxazol. Hoje, a mãe está muito ansiosa e pergunta «O meu menino vai ficar bem? Ele
nunca ficou assim tão doente antes, quando teve uma infeção da bexiga».
(A) Alterar para outro antibiótico oral.
(B) Colher amostra de urina por punção suprapúbica.
(C) Continuar com o regime antibiótico em curso e tranquilizar a mãe.
(D) Internar para terapêutica antibiótica EV.
(E) Realizar cistouretrografia miccional.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Criança de 8 anos com síndrome de Down que é trazido pela 2.ª vez
ao consultório no mesmo episódio de doença aguda. Observado há 3 dias por febre, vómitos e
disúria com exame tira-teste urinária francamente positiva para esterase leucocitária. Foi medicado
com cotrimoxazol para ITU. Mantém febre, disúria e recusa alimentar após 3 dias. Diminuição
importante do estado geral percecionada pela mãe.
(A) Alterar para outro antibiótico oral. - Dado que a criança apresenta recusa alimentar, manter o
tratamento por via oral seria desaconselhado.
(B) Colher amostra de urina por punção suprapúbica. - Esta criança com 8 anos terá controlo de
esfíncteres, pelo que a colheita de urina por meio assético deverá ser obtida por colheita de urina
do jato médio. Nesta criança com diminuição da atividade com uma infeção do trato urinário em
evolução (falência terapêutica após > 48h de tratamento), outra medida é mais prioritária.
(C) Continuar com o regime antibiótico em curso e tranquilizar a mãe. - Neste caso teríamos de
conseguir a falência terapêutica, seja por impossibilidade de administrar o antibiótico por via oral
ou por uma escolha inicial desadequada, e reconhecer o risco de evolução da doença ao manter
esta estratégia.
(D) Internar para terapêutica antibiótica EV. – É a opção correta. - Esta criança com
infeção do trato urinário febril, ou seja, pielonefrite, mantém febre após 48h de
antibioterapia, pelo que devemos suspeitar de falência da estratégica terapêutica
instituída. Ao reconhecermos a falência da estratégia terapêutica atual e provável
evolução do quadro com diminuição da atividade, a atitude mais adequada seria
internar a criança para administração de antibioterapia por via endovenosa. Segundo a
Norma de Orientação Clínica acerca de Infeções do Trato Urinário em Idade Pediátrica,
a escolha inicial de primeira linha seria Amoxicilina / Ácido clavulânico 75-100 mg/kg/
dia de amoxicilina, 8-8h (Dose máxima diária de amoxicilina: 3 gr); em alternativa, o
Cefuroxime 75-150 mg/kg/dia, 12-12h (Dose máxima diária: 1 gr) é também adequado.
Em relação à escolha inicial de antibioterapia oral neste caso, o cotrimoxazol não está

indicado em idade pediátrica – a Amoxicilina / Ácido clavulânico 20-40 mg/kg/dia de
amoxicilina, 8-8h (Dose máxima diária de amoxicilina: 2 gr) é uma das escolhas iniciais
recomendadas pela DGS e, em geral, melhor tolerada por via oral do que a alternativa,
o Cefuroxime.
(E) Realizar cistouretrografia miccional. - A realização de cistouretrografia poderá ser útil no

seguimento de infeções urinárias em idade pediátrica como meio de excluir a existência de anomalias
urinárias que propiciem infeções recorrentes e/ou mais graves do trato urinário (exemplo: refluxo
vesico. Uretral). No entanto este é um exame invasivo, que requer exposição a radiação e que está
normalmente indicado nos seguintes cenários:
-Crianças de qualquer idade com 2 ou mais ITUs febris;
- Crianças de qualquer idade com ITU febril inicial e:
- Achados na ecografia renal e vesical sugestivos de malformação do trato urinário;
- Temperatura > ou = 39.ºC e agente que não E.coli identificado em urocultura;
- Má progressão ponderal ou hipertensão.
Esta criança com ITU inicial e falência terapêutica deverá iniciar tratamento eficaz o quanto antes.
Ademais, a realização de uretrocistografia é desanconselhada na fase aguda de ITU (exigindo
urocultura negativa prévia), dada a manipulação do trato urinário que requere. A avaliação
imagiológica o trato urinário em fase aguda pode ser útil, principalmente para excluir complicações,
sendo normalmente realizada com um exame acessível e inócuo, de 1.ª linha, como a ecografia renal
e vesical.
Objetivo educacional: Perante a ausência de melhoria clínica após 48-72h de tratamento de infeção
do trato urinário febril é necessário suspeitar de falência terapêutica atual, seja por escolha inicial
antibiótica desadequada, dose insuficiente ou falência da via de administração (ex: intolerância oral
no caso da administração inicial por via oral). Perante intolerância oral, a via de administração
parentérica (ex: endovenosa) é a mais adequada.
Infeciologia
Infeções respiratórias superiores (otite média aguda, sinusite
Amigdalite) e complicações - A
PNA 2019
370. Uma menina de 18 meses de idade é observada no centro de saúde por otalgia à direita com
três dias de evolução. Inicialmente apresentou febre (temperatura timpânica auricular máxima de
38,7°C), rinorreia mucopurulenta e obstrução nasal. Tem feito paracetamol com melhoria parcial/
transitória das queixas. Os sinais vitais são temperatura retal 37,4°C, frequência cardíaca 100/min
e frequência respiratória 22/min. Ao exame físico observa-se uma criança com bom estado geral.
A otoscopia revela abaulamento e eritema da membrana timpânica e derrame no ouvido médio à
direita; o ouvido esquerdo com eritema timpânico ligeiro.
Para além de ajustar o esquema analgésico, qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
(A) Observação e reavaliação às 48 horas.
(B) Prescrever amoxicilina oral.
(C) Prescrever amoxicilina/ácido clavulânico oral.
(D) Prescrever fenilefrina nasal.
(E) Prescrever ofloxacina auricular.

Justificação:
Pontos chave da vinheta: Criança de 18 meses com otite média aguda unilateral que já realizou 72h
de tratamento sintomático com melhoria parcial, mantendo ainda sintomas (otalgia).
(A) Observação e reavaliação às 48 horas. - Esta seria uma hipótese adequada numa criança com
otite unilateral > 6 meses e < 24h de evolução de doença. Dado que cerca de 80% das otites médias
agudas resolverá espontaneamente, sem necessidade de antibioterapia, é lícito otimizar o tratamento
sintomático com analgesia e lavagem nasal e reobservar após 48h. Esta criança apresenta sintomas
após 72h de tratamento sintomático, pelo que outra abordagem é recomendada nesta fase.
(B) Prescrever amoxicilina oral. – É a opção correta. - Se ausência de melhoria após 48 – 72h
de tratamento sintomático, deveremos assumir falência do tratamento sintomático e iniciar
antibioterapia. A primeira linha terapêutica no tratamento da otite média aguda em idade pediátrica
é a amoxicilina 80 – 90 mg/kG/dia em duas tomas diárias. Segundo a Norma de Orientação Clínica
acerca de Diagnóstico e Tratamento da Otite Média Aguda na Idade Pediátrica, a prescrição inicial
de antibiótico na OMA está indicada:
a) Nos lactentes com < 6 meses (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) (3, 10) .
b) Nas crianças com idade ≥ 6 meses (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa) (11-13) :
i. OMA com quadro clínico grave;
ii. OMA bilateral em criança com idade < 2 anos;
iii. Otorreia;
iv. OMA recorrente;
v. Persistência dos sintomas às 48-72 horas ou agravamento dos mesmos.
(C) Prescrever amoxicilina/ácido clavulânico oral. - Em alguns casos particulares a amoxicilina +
ácido clavulânico poderá ser utilizada como antibiótico inicial:
1) Tratamento nos 30 dias prévios com amoxicilina;
2) Suspeita de infeção por S. aureus (criança com tubos de timpanostomia).
Na maioria dos casos esta uma opção de tratamento de 2.ª linha, reservada para ausência de resposta
clínica após 48 – 72h de instituição de tratamento antibiótico inicial. Neste caso, deverá ser utilizada
a primeira linha terapêutica, a amoxicilina.
(D) Prescrever fenilefrina nasal. - A utilização de descongestionantes nasais não está recomendada
para tratamento sintomático da otite média aguda em idade pediátrica como, aliás, está explicito no
ponto R. da NOC “Não está indicado o uso de descongestionantes ou de anti-histamínicos”. Esta
criança apresenta otite média aguda com falência do tratamento sintomático após 48-72h, pelo que
está indicado iniciar antibioterapia.
(E) Prescrever ofloxacina auricular. - Embora a terapêutica tópica com gotas auriculares de um
antibiótico da classe das quinolonas (ofloxacina ou ciprofloxacina) seja equivalente à terapia oral para
tratamento de otorreia em crianças com tubos de timpanostomia ou otite média crónica supurativa,
a terapêutica tópica não foi estudada em crianças com OMA e perfuração aguda. Em crianças
com OMA e perfuração espontânea, o tratamento sistémico por via oral é preferível dado que
a perfuração espontânea resolve espontaneamente, limitando a chegada da terapêutica tópica ao
ouvido médio. Esta criança com OMA não apresenta sinais de perfuração espontânea da membrana
timpânica, pelo que não deverá ser considerada a hipótese de terapêutica tópica.
Objetivo educacional: Segundo a Norma de Orientação Clínica acerca de Diagnóstico e Tratamento

da Otite Média Aguda (OMA) na Idade Pediátrica, a prescrição inicial de antibiótico está indicada:
a) Nos lactentes com < 6 meses (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);

b) Nas crianças com idade ≥ 6 meses (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa):
i. OMA com quadro clínico grave;
ii. OMA bilateral em criança com idade < 2 anos;
iii. Otorreia;
iv. OMA recorrente;
v. Persistência dos sintomas às 48-72 horas ou agravamento dos mesmos.
PNA 2021
371. Um lactente de 6 meses é trazido ao serviço de urgência por febre com 72 horas de evolução.
Ele não tem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. As imunizações estão de acordo com o
Programa Nacional de Vacinação e tem duas doses de vacinação contra Neisseria meningitidis do
grupo B. Os sinais vitais são temperatura timpânica 39°C, frequência respiratória 32/min, frequência
cardíaca 125/min e pressão arterial 87/46 mm Hg. Ao exame físico apresenta rinorreia serosa, sem
sinais de dificuldade respiratória. A auscultação pulmonar mostra ruídos de transmissão superior.
O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca, encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade.
Soro Sangue
A tira-teste de urina não mostra alterações.

(A) Dar alta ao doente e medicar com antipirético.
(B) Iniciar antibioterapia de largo espectro.
(C) Realizar punção lombar.
(D) Solicitar hemocultura e urocultura.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente, sexo masculino, 6 meses, saudável, com imunizações atualizadas
segundo o PNV, trazido por quadro de febre desde há 72h. Ao exame físico constata-se febre de
39ºC, rinorreia serosa e ruídos de transmissão superior na auscultação pulmonar. Analiticamente
com elevação da PCR. Este parece um quadro de nasofaringite aguda (NFA).
(A) Dar alta ao doente e medicar com antipirético – É a opção correta. Este lactente com
febre há 3 dias apresenta estado geral conservado, está hemodinamicamente estável e
tem sintomas focalizadores do trato respiratório superior, pelo que a NFA parece ser a
hipótese diagnóstica mais provável. A NFA é uma infeção viral, ligeira e autolimitada,
cujos agentes mais frequentes são rinovírus e coronavírus. Manifesta-se por congestão
nasal e rinorreia (coriza), tosse e esternutos. Em crianças mais pequenas a febre é um
sintoma frequente e podem apresentar igualmente recusa alimentar, irritabilidade e
dificuldades no sono. O tratamento da NFA é meramente sintomático (lavagem nasal
com soro fisiológico, reforço hídrico e antipiréticos).
(B) Iniciar antibioterapia de largo espectro – Este lactente apresenta um quadro clínico muito sugestivo
de NFA (rinorreia serosa e febre), uma infeção viral. Assim, não há indicação para antibioterapia.

(C) Realizar punção lombar – Este lactente de 6 meses tem febre desde há 72h e um foco infecioso
aparente plausível e frequente para a mesma. Adicionalmente, tem um bom estado geral, vacinação
atualizada segundo o PNV e avaliação analítica inocente (além da elevação da PCR que se justifica
pela infeção viral), pelo que não há indicação para exames adicionais invasivos como hemocultura,
urocultura ou punção lombar.
(D) Solicitar hemocultura e urocultura – Vide justificação da opção (C).
(E) Solicitar raio-X do tórax – A avaliação deste lactente é sugestiva de NFA, sendo o seu diagnóstico
clínico. Neste caso a auscultação pulmonar é inocente (apenas com ruídos de transmissão superior),
pelo que não se justifica pedido de radiografia de tórax.
Objetivo educacional: A NFA é uma infeção muito frequente em idade pediátrica. Apresenta-se
por congestão nasal e rinorreia (coriza), tosse e esternutos. A febre é uma manifestação frequente
em crianças pequenas, sendo menos comum em crianças mais velhas. O tratamento da NFA é
sintomático com lavagem nasal com soro fisiológico, reforço hídrico (permite fluidificar as secreções
nasais) e antipiréticos.
Infeciologia
Meningite e meningoencefalite - A
PNA 2019
372. Uma menina de 9 anos de idade é internada no hospital por febre com dois dias de evolução, associada
a vómitos, cefaleias e rigidez da nuca. O exame físico não apresenta alterações, com exceção de ligeira
rigidez da nuca, e a temperatura é de 38,3°C. O estudo do líquido cefalorraquidiano revela 270 células/
mm3 (12 polimorfonucleares/mm3, 258 linfócitos/mm3), proteínas 45 mg/dL, glucose 74 mg/dL.
Qual das seguintes é a causa mais provável da situação descrita?
(A) Meningite bacteriana.
(B) Meningite fúngica.
(C) Meningite vírica.
(D) Meningoencefalite bacteriana.
(E) Meningoencefalite vírica.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Criança de 9 anos que se apresenta com febre, cefaleias, vómitos e rigidez da
nuca. A avaliação do líquido cefalorraquidiano apresenta 270 células com predomínio de linfócitos,
45mg/dL de proteínas e 74 mg/dL de glucose.
(A) Meningite bacteriana. - Clinicamente pode ser difícil distinguir a etiologia bacteriana da etiologia
vírica, embora exista maior probabilidade de clínica grave (alteração do estado consciência, convulsões)
na etiologia bacteriana. Um aspeto contra a etiologia bacteriana será a introdução de vacinação
eficaz contra a Meningite C e mais recentemente, B, que resultou numa diminuição drásticas dos
casos de meningite bacteriana. O estudo bioquímico e citoquímico do líquor permite indicar a
etiologia mais provável e, existindo estabilidade clínica para tal, orientar o tratamento. Embora
não tenhamos informação acerca do esquema vacinal, esta criança com clínica frustre de irritação
meníngea e um LCR com predomínio de linfócitos e glicose normal, tem mais provavelmente outra
etiologia de que não a bacteriana.

(B) Meningite fúngica. - Trata-se de uma entidade rara, especialmente em crianças previamente
saudáveis. Candida spp é a família de fungos que mais frequentemente causa infeção do SNC,
normalmente fruto de focalização de candidémia / candidíase disseminada, a qual ocorre mais
frequentemente em recém-nascidos prematuros. A infeção do SNC por Candida spp pode ainda
surgir como complicação de procedimentos invasivos (Ex: craniectomia) ou após colocação de
dispositivos de drenagem ventricular. Esta criança de 9 anos sem informação de comorbilidades
prévias terá mais provavelmente outra etiologia para a sua infeção do SNC.
(C) Meningite vírica. – É a opção correta. Perante uma criança com febre, cefaleias,
vómitos e rigidez da nuca, a primeira hipótese diagnóstica a colocar é a de uma infeção
do sistema nervoso central. Esta criança com clínica frustre de irritação meníngea e
um LCR com predomínio de linfócitos e glicose normal tem mais provavelmente uma
meningite de etiologia vírica.
(D) Meningoencefalite bacteriana. - Como explanado, etiologia bacteriana é pouco provável neste
caso. Ademais, a inexistência de sinais de disfunção neurológica (alteração do estado de consciência,
alteração do comportamento, convulsões, défices focais como afasia, alteração focal da força ou
da sensibilidade) torna pouco provável a afeção do parênquima cerebral, ou seja, a hipótese de
coexistência de encefalite com a meningite.
(E) Meningoencefalite vírica. – Como explanado, a inexistência de sinais de disfunção neurológica

(alteração do estado de consciência, alteração do comportamento, convulsões, défices focais como
afasia, alteração focal da força ou da sensibilidade) torna pouco provável a afeção do parênquima
cerebral, ou seja, a hipótese de coexistência de encefalite com a meningite.
Objetivo educacional: Na meningite vírica a clínica é geralmente menos grave. A existência

de < 300 cel/mm3 no LCR com predomínio de linfócitos, proteínas normais ou ligeiramente
elevadas e glicose normal sugere etiologia viral.
PNA 2021
373. Uma recém-nascida é observada no serviço de urgência aos 10 dias de vida por febre (temperatura
retal 40°C), gemido e recusa alimentar com 18 horas de evolução. A gestação foi vigiada e a pesquisa
de Streptococcus do grupo B foi negativa. O parto foi eutócico, tendo ocorrido 10 horas após rotura de
membranas. A antropometria ao nascimento era adequada à idade gestacional e teve alta no 2.º dia
de vida. Ao exame físico apresenta-se hipotónica e pouco reativa, com lesões cutâneas vesiculares no
couro cabeludo.
Soro Sangue
ALT 400 U/L
Líquido cefalorraquidiano
Células 100/mm3
Mononucleares 90 %
Glucose 60 mg/dL
Proteínas 120 mg/dL

A hemocultura, urocultura e a biologia molecular e cultura do líquido cefalorraquidiano
encontram-se em curso.
Qual das seguintes alternativas terapêuticas irá, mais provavelmente, alterar o curso da doença?
(A) Aciclovir.
(B) Ampicilina + cefotaxima.
(C) Ampicilina + gentamicina.
(D) Ganciclovir.
(E) Gentamicina + vancomicina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma recém-nascida com um quadro clínico grave, caracterizado
por febre alta (Tº retal de 40ºC), gemido e recusa alimentar que, ao exame objetivo, apresenta
hipotonia, diminuição da reatividade e lesões cutâneas vesiculares no couro cabeludo. A gestação
foi vigiada, a pesquisa de Streptococcus do grupo B foi negativa e a rotura de membranas teve uma
duração de 10 horas, pelo que não existe nenhum fator de risco infeccioso que nos deixe mais alerta
para uma situação de sépsis neonatal. Do ponto de vista analítico, apresenta leucocitose, o que
sugere a presença de uma infeção, e, no que respeita ao LCR, verifica-se a presença de 100 células,
predomínio de mononucleares, e uma glicorráquia normal (>50% da glicémia), o que é sugestivo
de uma meningite ou, neste caso, uma meningoencefalite viral. O aumento das transaminases, a
ausência de neutrofilia e o valor reduzido da PCR suportam também a hipótese de uma etiologia
viral.. As lesões cutâneas vesiculares no couro cabeludo favorecem também esta hipótese diagnóstica e
um vírus herpes como etiologia mais provável, nomeadamente o HSV 1 ou 2, com grande relevância
no período neonatal.
(A) Aciclovir. – É a opção correta. Uma vez que o diagnóstico mais provável é uma
meningoencefalite viral, cuja etiologia mais provável é a infeção por um vírus herpes
(HSV-1 ou HSV-2), deve ser instituída terapêutica com aciclovir. Na prática clínica
seria provavelmente também instituída antibioterapia, que se manteria até exclusão
definitiva de uma etiologia bacteriana, pela morbimortalidade associada à febre no
recém-nascido. No entanto, sendo o diagnóstico mais provável uma meningoencefalite
por vírus herpes, o aciclovir é a terapêutica que irá, mais provavelmente, alterar o curso
da doença.
(B) Ampicilina + cefotaxima. – Este esquema terapêutico está indicado na suspeita de meningite
bacteriana em lactentes até aos 3 meses, sendo que durante o primeiro mês de vida é adequado fazer
terapêutica tripla se existir risco de microrganismos Gram negativos (com ampicilina, cefotaxima e
gentamicina). Neste caso, uma vez que a hipótese diagnóstica mais provável é uma meningoencefalite
de etiologia viral, não seria esta a alternativa terapêutica que iria alterar o curso da doença.
(C) Ampicilina + gentamicina. – Este esquema terapêutico está indicado nas situações de sépsis
neonatal. Para além de nesta recém-nascida não termos fatores de risco que favoreçam essa
hipótese diagnóstica, o quadro clínico, exame objetivo e estudo analítico são sugestivos de uma
meningoencefalite de etiologia viral, pelo que não é esta a alternativa terapêutica que irá, mais
provavelmente, alterar o curso da doença.
(D) Ganciclovir. - O quadro clínico, exame objetivo e estudo analítico são sugestivos de uma
meningoencefalite de etiologia viral, sendo que as lesões cutâneas vesiculares no couro cabeludo
favorecem o vírus herpes como etiologia mais provável, nomeadamente o HSV 1 ou 2, com grande

relevância no período neonatal. O ganciclovir teria indicação no tratamento de infeções pelo CMV
e não pelos herpes vírus, pelo que não teria indicação neste caso nem alteraria o curso da doença.
Apesar de o CMV poder ser causador de meningite viral no período neonatal, habitualmente são
situações graves, com envolvimento multissistémico, o que não parece ser o caso desta recém-nascida.
(E) Gentamicina + vancomicina. - Uma vez que a hipótese diagnóstica mais provável é uma
meningoencefalite de etiologia viral, não seria esta a alternativa terapêutica que iria alterar o curso
da doença, uma vez que se trata de antibioterapia dupla. Para além disso, este esquema antibiótico
não tem habitualmente indicação no recém-nascido.
Objetivo educacional: perante uma suspeita de meningoencefalite de etiologia viral, e ainda mais se
existir alguma alteração sugestiva de infeção por herpes vírus, deve ser sempre instituída terapêutica
com aciclovir endovenoso.
Infeciologia
Meningite e meningoencefalite - A
Urgência e emergência
Convulsões febris - A
PNA 2021
374. Uma lactente de 2 meses é observada no serviço de urgência cerca de 20 minutos após
convulsão tonicoclónica generalizada, com duração de dois minutos. Desde então, encontra-
se sonolenta, mas despertável. A mãe refere febre com dois dias de evolução, associada a tosse
e congestão nasal. A gestação foi vigiada e o parto eutócico, não complicado. O crescimento e
desenvolvimento encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade, até à data. Os sinais vitais
arterial sistólica 65 mm Hg. O exame físico revela fontanela anterior tensa. Existe boa mobilidade
cervical e movimentos ativos dos quatro membros. Não há alterações ao exame dos pares cranianos
e os reflexos osteotendinosos estão normais. O sinal de Babinski está ausente. A TC do crânio sem
contraste não mostra alterações.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão da doente?
(A) Administração de diazepam endovenoso.
(B) Administração de fenobarbital oral.
(C) Realização de punção lombar para análise do LCR.
(D) Requisição de eletroencefalograma.
(E) Requisição de RM cerebral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Descreve-se uma lactente de 2 meses que é trazida por estar há 20 minutos
mais sonolenta, após uma convulsão tónico-clónica generalizada com 2 minutos de duração. Desde
há dois dias que tem febre, tosse e congestão nasal. Ao exame objetivo salienta-se febre, a fontanela
anterior tensa e um perfil hipotensivo. Já realizou TC crânio-encefálica que não revelou alterações.
(A) Administração de diazepam endovenoso. – A lactente não apresenta convulsão ativa à admissão.
O diazepam é usado como tratamento abortivo de crises convulsivas com mais de cinco minutos de

duração, pelo que não está indicado neste caso clínico. Pode ser também usado como tratamento
profilático, sendo aplicado nas primeiras 24 horas de febre em situações particulares (3 ou mais
episódios em 6 meses, crises superiores a 15 minutos, grande angústia familiar ou dificuldade no
acesso a cuidados de saúde diferenciados).
(B) Administração de fenobarbital oral. – Pode ser um tratamento abortivo de uma crise febril, no
entanto não está indicado neste caso por a crise já ter cessado. Por outro lado, não é o fármaco de
primeira linha.
(C) Realização de punção lombar para análise do LCR. – É a opção correta. – Este quadro
clínico é sugestivo de uma convulsão associada a febre. Trata-se de uma crise simples
na medida em que: foi generalizada e não se encontram sinais focalizadores ao exame
neurológico, teve menos de 15 minutos de duração e ainda não recorreu. A sonolência
20 minutos após o episódio é enquadrável no período pós-ictal, que nos começa a
preocupar quando é muito prolongado (>1 hora). No entanto identificam-se vários sinais
de alarme para uma possível infeção do Sistema Nervoso Central (SNC) - desde logo,
a idade da lactente, que aos dois meses ainda não completou o esquema vacinal (que a
protege de agentes como o Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou Neisseria
meningitidis) e não se enquadra na idade típica das convulsões febris (6 meses aos 5
anos); por outro lado, o facto da convulsão surgir no segundo dia de febre tratando-se por
isso de uma crise com febre, quando habitualmente na convulsão febril, esta acontece
num intervalo de 24 horas do primeiro pico febril; e ainda a fontanela abaulada e a
hipotensão (limite inferior do normal da pressão sistólica em lactentes é de 70 mmHg).
Perante uma crise febril numa lactente com menos de 6 meses de vida, e obtida uma
TC do crânio que exclui contraindicações para a execução de uma punção lombar, esta
deve ser o próximo passo – o estudo do líquido cefalorraquidiano será muito útil no
diagnóstico de uma possível infeção do SNC. Adicionalmente, se entendermos este caso
clínico como uma “febre sem foco”, tendo em conta a idade da lactente e os sinais de
alarme que apresenta, a punção lombar estaria também indicada. De ressalvar que
devem ser colhidas também hemoculturas e a antibioterapia empírica deve também ser
iniciada imediatamente a seguir.
(D) Requisição de eletroencefalograma. – Embora possa ter lugar no estudo de convulsões febris
complexas (ou desta lactente por não se inserir na faixa etária típica das convulsões febris), a
prioridade no contexto agudo desta lactente é excluir uma meningite que pode ser ameaçadora de
vida. O EEG teria lugar neste caso clínico e no contexto agudo se houvesse suspeita de encefalite,
pois é um marcador precoce e sensível de disfunção cerebral, sobretudo na encefalite herpética, em
que cerca de ¾ dos doentes apresentam alterações típicas no EEG: anomalias lentas temporais e
atividade periódica. Contudo, neste caso clínico não há dados que apontem para esse diagnóstico,
pelo que realização de punção lombar para análise do LCR são prioritárias.
(E) Requisição de RM cerebral. – Poderia ter utilidade no estudo etiológico da convulsão febril
complexa, mas apenas numa segunda fase. O método de imagem preferencial no contexto agudo é
a TC do crânio que já foi realizada e não revelou alterações.
Objetivo educacional: Conhecer a abordagem a convulsões febris simples e saber identificar possíveis
sinais de alarme que levantem a suspeita de infeção do SNC e que exijam uma abordagem diagnóstica
mais dirigida e urgente.

Infeciologia
Pneumonia adquirida na comunidade - A
PNA 2019
375. Um menino de 18 meses de idade, com antecedentes de anemia de células falciformes, recorre
ao hospital por febre e tosse com doze horas de evolução. Ao exame físico apresenta-se com aspeto
gravemente doente e temperatura de 40°C. Apresenta tiragem global. A auscultação pulmonar revela
diminuição de sons respiratórios na base pulmonar direita. Apresenta pulsos filiformes e tempo de
preenchimento capilar de seis segundos. Cerca de seis horas após a admissão, entra em paragem
cardiorrespiratória, não tendo sido possível recuperação com manobras de ressuscitação.
Qual dos seguintes agentes é a causa mais provável do quadro descrito?
(A) Klebsiella pneumoniae.
(B) Legionella pneumophila.
(C) Mycoplasma pneumoniae.
(D) Staphylococcus aureus.
(E) Streptococcus pneumoniae
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Criança com 18 meses com drepanocitose, história de febre e tosse com
12 horas de evolução e que se apresenta gravemente doente, com tiragem global, mal perfundida.
Apresenta diminuição do murmúrio vesicular na base pulmonar direita.
(A) Klebsiella pneumoniae. - É um agente gram negativo encapsulado que pode causa pneumonia no
período neonatal. Outro agente é mas provavelmente responsável pela pneumonia desta criança.
(B) Legionella pneumophila. - É uma bactéria flagelada gram negativa presente em aerossóis
contaminados, os quais, ao serem inalados, causam infeção. A pneumonia por Legionella denomina-
se Doença dos Legionários e ocorre normalmente por surtos em recintos fechados (ex: cruzeiros,
lares). Tipicamente ocorre diarreia. Esta criança com drepanocitose e pneumonia sem diarreia e
sem contexto epidemiológico sugestivo de Legionella spp tem mais provavelmente infeção por outro
agente.
(C) Mycoplasma pneumoniae. - É um agente de pneumonia atípica que não apresenta parede celular
mas sim um invólucro de colesterol obtido através do hospedeiro. Esta criança com clínica de
condensação pulmonar tem mais provavelmente uma pneumonia lobar, o que torna M. pneumoniae
pouco provável.
(D) Staphylococcus aureus. - É um agente gram positivo que pode causar pneumonia classicamente após
infeção por Influenza. Esta criança com drepanocitose sem contexto de infeção viral recente tem
mais provavelmente infeção por outro agente.
(E) Streptococcus pneumoniae. – É a opção correta. - Os doentes com drepanocitose

apresentam imunocompromisso devido à asplenia funcional, o que os coloca em
maior risco de infeções graves por agentes capsulados como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. Mesmo após introdução da PCV13 no
PNV em 2015, pneumococo mantém-se o agente mais frequente de pneumonia adquirida

na comunidade (PAC) em idade pediátrica, incluindo em populações com risco de
doença pneumococia invasiva mais grave como os doentes com drepanocitose. Esta
criança com choque com ponto de partida respiratório tem mais provavelmente uma
pneumonia pneumocócica – o imunocompromisso que decorre da sua doença prévia
facilitou a progressão para doença grave.
Objetivo educacional: Os doentes com drepanocitose apresentam imunocompromisso devido

a asplenia funcional, o que os coloca em maior risco de infeções por agentes capsulados como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis e doença grave por estes agentes.
A principal causa de morte em doentes com drepanocitose até aos 5 anos de idade é a infeção grave
por bactérias encapsuladas, como pneumococo.
PNA 2020
376. Um menino de 4 anos é trazido ao serviço de urgência por febre com três dias de evolução
(temperatura máxima de 39,2°C). A mãe refere ainda tosse produtiva, dificuldade respiratória e
recusa alimentar parcial. Ele não tem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Os sinais vitais
arterial 120/69 mm Hg; SpO2 95 % (ar ambiente). A auscultação pulmonar revela crepitações na
base direita. O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca, encontram-se dentro dos
parâmetros de normalidade. O raio-X do tórax mostra imagem de condensação na base direita.
Qual das seguintes alternativas constitui a terapêutica antibiótica mais adequada?
(A) Amoxicilina, por via oral.
(B) Amoxicilina + ácido clavulânico, por via oral.
(C) Ampicilina, por via endovenosa.
(D) Azitromicina, por via oral.
(E) Cefriaxone, por via endovenosa.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Criança de 4 anos com pneumonia típica - febre elevada, tosse produtiva,
dificuldade respiratória com 3 dias de evolução que semiologicamente apresenta crepitações à direita
e, imagiologicamente, apresenta uma condensação na base direita.
(A) Amoxicilina, por via oral. – É a opção correta. - Segundo a Norma de Orientação Clínica
019/2012 acerca de “Diagnóstico e Tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade
em Idade Pediátrica”, o antibiótico de primeira linha para tratamento de PAC é a
amoxicilina, exceto quando haja forte suspeita inicial de Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae ou outro gérmen específico e potencialmente mais agressivo
(p. ex. Staphylococcus aureus) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I). Nesta
criança tolerância oral (embora parcial) com pneumonia típica sem história pregressa
síndrome gripal (sugestiva de S. aureus) o agente mais provável é o S. pneumococcus e,
como tal, deverá ser iniciada antibioterapia com amoxicilina oral 90 a 100 mg/Kg/dia
dividido em 2- 3 tomas diárias (dose máxima 4 gramas/dia).
(B) Amoxicilina + ácido clavulânico, por via oral. - A amoxicilina combinada com ácido clavulânico em
alta dose (90mg/Kg/dia de amoxicilina) é uma alternativa para crianças com idades entre os seis meses e
cinco anos, dada a possibilidade de H. influenzae e M. catarrhalis nesta faixa etária ou em casos particulares
como a pneumonia de aspiração. No entanto, a amoxicilina em dose alta é quase sempre a opção preferida
porque é eficaz no tratamento da maioria dos episódios de PAC típica, é bem tolerada e é acessível.

(C) Ampicilina, por via endovenosa. - Na terapêutica via EV, o antibiótico de 1a linha recomendado
para a PAC e idade pediátrica é a ampicilina. Tem sido demonstrada a equivalência na eficácia da
antibioterapia via oral relativamente à via endovenosa e melhor relação custo eficácia. Mesmo em
internamento, a eficácia da terapêutica via oral é sobreponível à via EV, desde que a criança tenha
mais de 6 meses de idade, boa tolerância e não haja suspeita de complicações. Esta criança tolerância
oral pelo que será mais adequado privilegiar esta via de administração de antibioterapia.
(D) Azitromicina, por via oral. - Na suspeita de pneumonia atípica por infeção por Mycoplasma
pneumoniae ou Chlamydophila pneumoniae, o uso de macrólidos pode ser considerado em qualquer
idade se não houver resposta à terapêutica empírica de 1.ª linha (Nível de Evidência A, Grau de
Recomendação I). Esta criança com semiologia e imagem radiológica de uma condensação pulmonar
tem mais provavelmente uma pneumonia típica, pelo que esta abordagem não é mais apropriada.
(E) Cefriaxone, por via endovenosa. – A amoxicilina é o antibiótico de primeira linha no tratamento
da PAC em idade pediátrica. No lactente (<12M ou vacinação incompleta), poderá considera-se o
uso de ceftriaxone/cefotaxime ou amoxicilina/acido clavulânico como forma de alargar a cobertura
antibióticos a alguns agentes gram negativos. Neste caso, de uma criança de 4 anos com tolerância
oral e uma pneumonia atípica, esta não é a opção de tratamento de mais correta.
Objetivo educacional: O antibiótico de primeira linha para tratamento de PAC é a amoxicilina.

Sempre que a via oral estiver disponível, esta deve ser a via de administração privilegiada
– a administração de antibioterapia por via oral na PAC tem uma eficácia equivalente à via de
administração endovenosa e melhor relação custo-eficácia.
Infeciologia
Infeções e infestações da pele e tecidos moles – B
Infeciologia
Doenças exantemáticas – A
PNA 2019
377. Um rapaz de 7 anos de idade recorre ao consultório médico por quadro de lesões cutâneas
pruriginosas com cinco dias de evolução. No início do quadro apresentou rinorreia e febre baixa por
um período de dois dias, tendo ficado apirético. A mãe está preocupada porque reiniciou febre hoje.
min e pressão arterial 102/57 mm Hg. Ao exame físico apresenta um bom estado geral. Ao exame
da orofaringe verifica-se a presença de vesículas no palato e enantema. Apresenta lesões papulares
e vesiculares em número moderado no tronco, membros superiores, couro cabeludo e períneo,
algumas das quais em crosta. No antebraço esquerdo apresenta múltiplas lesões exsudativas, com
área de eritema e calor circundante. As auscultações cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos
parâmetros de normalidade. O restante exame físico não apresenta alterações.
(A) Aciclovir oral.
(B) Clotrimazol tópico.
(C) Dimetindeno tópico.
(D) Flucloxacilina oral.
(E) Hidrocortisona + ácido fusídico tópico.

Justificação:
Pontos chave da vinheta: Criança de 7 anos que se apresenta com lesões cutâneas pruriginosas
papulares, vesiculares e em crosta dos membros superiores, couro cabeludo e períneo, compatível
com varicela, com 5 dias de evolução. Apresenta novamente febre e múltiplas lesões exsudativas
com área de eritema e calor circundante no antebraço esquerdo.
(A) Aciclovir oral. - O tratamento antivírico com aciclovir nas crianças e jovem imunocompetentes
está indicado nas seguintes situações, em que se considera existir maior risco de complicações:
- Adolescentes (< 13 anos) não vacinados;
- 2.º caso intrafamiliar;
- Comorbilidade (especialmente doença pulmonar ou dermatológica crónica);
- Tratamento com corticoterapia sistémica;
- Tratamento com aspirina.
Em caso de complicação com pneumonia, encefalite e hepatite grave está indicado iniciar aciclovir
endovenoso. Neste caso, outro tratamento é mais indicado.
(B) Clotrimazol tópico. - É um antifúngico que pode ser utilizado de topicamente no tratamento
de infeções fúngicas cutâneas. Esta criança tem mais provavelmente uma infeção da pele e tecidos
moles de etiologia bacteriana que se apresenta com febre e lesões cutâneas exsudativas com eritema
e calor circundante.
(C) Dimetindeno tópico. - Tratar sintomaticamente o prurido com dimetindeno (mais conhecido
pelo nome comercial Fenistil) seria uma opção terapêutica pouco adequado. Esta criança varicela,
recidiva da febre e sinais de sobreinfeção cutânea no antebraço esquerdo necessita de realizar
antibioterapia.
(D) Flucloxacilina oral. – É a opção correta. - Esta criança com exantema pruriginoso
com lesões em várias fases de evolução, recidiva da febre e sinais de infeção cutânea
a nível do antebraço esquerdo tem mais provavelmente uma varicela complicada com
infeção da pele e tecidos moles. Neste caso, a abordagem correta seria tratar a infeção
da pele com um antibiótico que ofereça cobertura para os dois principais agentes de
infeção da pele e tecidos moles – S.pyogenes e S.aureus. A flucloxacilina é uma escolha
adequada e seria a opção terapêutica mais adequada neste momento.
(E) Hidrocortisona + ácido fusídico tópico. - Perante a suspeita de sobreinfeção cutânea seria
desadequado aplicar corticoide tópico nas lesões. O ácido fusídico tópico é uma alternativa à
muporicina no tratamento do impetigo localizado. Esta criança com sinais de afeção sistémica
como febre beneficia de antibioterapia sistémica.
Objetivo educacional: A sobreinfeção bacteriana cutânea é a complicação mais frequente da

varicela. O tratamento antibiótico com cobertura dos principais agentes (S. pyognes e S. aureus) da
infeção da pele é a abordagem mais adequada.

Infeciologia
Infeções e infestações da pele e tecidos moles – B
PNA 2021
378. Um menino de 9 anos é trazido à consulta após o início do ano escolar pelo aparecimento de
lesões cutâneas − algumas acastanhadas e outras hipocrómicas, ligeiramente pruriginosas − com um
mês de evolução. Não tem antecedentes patológicos de relevo. Ao exame físico observam-se lesões
maculares, finamente descamativas, com diferentes dimensões, dispersas nos ombros e região dorsal.
No restante exame físico não há outras alterações de relevo.
(A) Candida albicans.
(B) Malassezia furfur.
(C) Microsporum canis.
(D) Sarcoptes scabiei var. hominis.
(E) Trichophyton rubrum.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Criança de 9 anos que apresenta lesões de diâmetro variável, umas hipocrómicas,
outras hipercrómicas, descamativas e dispersas pelo dorso e ombros. São ligeiramente pruriginosas.
(A) Candida albicans. – É um agente comensal da pele, que pode causar infeção da mucosa oral ou
da pele – apresentando-se como placas eritematosas, brilhantes, com bordos bem demarcados e
descamativos e caracteristicamente com pústulas satélite. O local mais comummente afetado é a
região da fralda, por sobreinfeção da dermite da fralda. Não ocorre tipicamente com a distribuição
descrita, nem nesta idade, em crianças saudáveis e imunocompetentes.
(B) Malassezia furfur. – É a opção correta. – É saprófita comensal da pele que pode provocar
patologia em indivíduos com predisposição genética ou em condições específicas
(humidade elevada, sob corticoterapia). É responsável pela pitiríase versicolor, que
cursa com lesões como as descritas na vinheta clínica – máculas, com uma descamação
furfurácea e de vários tons (“versicolor”) que atingem sobretudo o tronco e membros
superiores. Habitualmente é assintomática, sendo a principal queixa do foro estético,
mas como ocorre ligeira inflamação da epiderme, pode surgir descamação e prurido
ligeiros. O diagnóstico é clínico podendo ser apoiado pela observação à luz de Wood
ou confirmado pela observação microscópica direta, após um teste com hidróxido
de potássio (KOH) em que se observam hifas. As lesões surgem porque a Malassezia
perturba a captação do pigmento melanocítico pela epiderme afetada. Por isso se podem
tornar mais notórias após períodos de exposição solar porque destoam da pele normal
que fica mais pigmentada. Um aspeto subliminar neste caso clínico é o facto de a criança
estar a iniciar o período escolar, após o Verão, altura na qual existe maior exposição
solar. O tratamento inicial deve ser sulfato de selénio tópico durante 1-2 semanas.
(C) Microsporum canis. – É um dermatófito e um dos principais agentes da tinha do couro cabeludo
(causando alopécia), podendo também causar tinha do corpo. Esta última pode ocorrer em indivíduos
saudáveis e apresenta-se habitualmente como lesões anulares, policíclicas com centro hipopigmentado
e descamativo e expansão centrífuga de um bordo eritematoso e elevado com prurido associado.

O diagnóstico é clínico, podendo ser apoiado pela luz de Wood e exame microscópico direto.
(D) Sarcoptes scabiei var. hominis. – É o parasita responsável pela escabiose (sarna), que se caracteriza
por prurido muito acentuado (de agravamento noturno ou após banhos quentes porque a atividade
do parasita aumenta com o calor) e atinge habitualmente os espaços interdigitais, palmas e plantas,
punhos e pregas axilares ou períneo. Clinicamente, surgem lesões de coceira sobrepostas a galerias
– linhas serpiginosas e finas com 5 a 15 mm que terminam numa pequena pápula que é onde
se encontra o parasita – que são patognomónicas. A transmissão é por contacto direto, pelo que
habitualmente existem conviventes com a mesma patologia, o que não é descrito na vinheta. O
diagnóstico é clínico e não é compatível com as lesões que esta criança apresenta.
(E) Trichophyton rubrum. – É um dermatófito que pode causar tinha dos pés (placas eritemato-
descamativas nas pregas interdigitais) ou ser um agente frequente da tinha do corpo. Esta apresenta-
se habitualmente como lesões anulares, policíclicas com centro hipopigmentado e descamativo
e expansão centrífuga de um bordo eritematoso e elevado com prurido associado, o que não é
compatível com as lesões descritas no caso clínico.
Objetivo educacional: Distinguir os padrões clínicos mais típicos de algumas infeções da pele e
tecidos moles causadas por fungos ou parasitas. O diagnóstico é maioritariamente clínico.
Infeciologia
Sépsis – B
PNA 2019
379. Uma lactente de 6 meses de idade é trazida ao serviço de urgência pela mãe por apresentar
febre, rinorreia, recusa alimentar e choro persistente nas últimas doze horas. O irmão de 4 anos de
idade frequenta o infantário e apresenta coriza desde há uma semana. A lactente nasceu de uma
gestação de termo, sem intercorrências, e tem sido saudável. O esquema vacinal está atualizado. Os
sinais vitais são temperatura timpânica 39,5°C, frequência cardíaca 153/min, frequência respiratória
35/min e pressão arterial 63/35 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se com ar doente, irritável, com
tempo de preenchimento capilar de quatro segundos e exantema macular no tronco. A auscultação
cardíaca é normal. A auscultação pulmonar apresenta ruídos de transmissão superior. O restante
exame físico encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade.
(A) Administrar antipirético.
(B) Administrar antibiótico endovenoso.
(C) Administrar bólus de soro fisiológico.
(D) Realizar gasometria arterial.
(E) Realizar punção lombar.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Lactente de 6 meses que se apresenta com febre, rinorreia e choro persistente
desde há 12 horas. A avaliação dos sinais vitais revela hipotensão, taquicardia e febre (39.5ºC).
Clinicamente, apresenta-se irritável, com ar doente e sinais de má perfusão periférica (tempo de
reperfusão capilar de 4 segundos).

A) Administrar antipirético. - Embora o lactente se encontre febril, é necessário assegurar primari-
amente a estabilidade hemodinâmica antes de avançar para medidas terapêuticas menos prioritári-
as, como esta.
(B) Administrar antibiótico endovenoso. - Este lactente hemodinamicamente instável com febre e
contexto epidemiológico de um irmão com coriza apresentará mais provavelmente doença infec-
ciosa e, como tal, a administração de antibioterapia deverá ser devidamente ponderada na abord-
agem deste lactente. No entanto, outro passo é mais prioritário neste momento.
(C) Administrar bólus de soro fisiológico. – É a opção correta. - Este lactente hipotenso
(TAS < 70mmHg), taquicárdico e com sinais de má perfusão periférica (TRC > 2 segun-
dos) beneficia de reposição volémica urgente com bólus de um soro isotónico, como o
soro fisiológico, na dose de 20ml/kg a correr em 10-20 minutos.
(D) Realizar gasometria arterial. - Neste momento é prioritário assegurar a estabilidade hemodinam-
ica deste lactente, sendo as medidas diagnosticas como a gasimetria arterial, menos prioritárias.
(E) Realizar punção lombar. - A realização de procedimentos diagnósticos não é prioritária nesta fase.
Ademais, a instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação à realização de punção lombar.
Objetivo educacional: Na abordagem da criança gravemente doente deverá seguir-se uma abor-
dagem sistemática ABCDE. Após assegurada patência da via aérea (A) e verificada a respiração
(B), deverá avaliar-se a circulação. (C) Se identificados sinais de instabilidade hemodinâmica /
comprometimento circulatório, deverá ser assegurada a estabilidade hemodinâmica de forma pri-
oritária. A primeira medida na estabilização hemodinâmica é a ressuscitação volémica através da
administração de bólus de soro isotónico 20ml/Kg.
Infeciologia
Osteomielite e artrite infeciosa - C
PNA 2020
380. Uma menina de 3 anos é trazida ao serviço de urgência por claudicação da marcha com noção
de limitação da mobilização da anca esquerda nos últimos dois dias, associada a febre (máximo
39°C). O pai nega trauma recente e refere episódio de varicela há duas semanas. Ao exame físico
apresenta-se colaborante, corada e hidratada, com várias lesões em crosta dispersas, algumas
nos membros inferiores com rubor perilesional e exsudado amarelado associado. As ancas não
apresentam sinais inflamatórios e existe limitação à flexão passiva e ativa da anca esquerda. O
restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar e o exame abdominal, encontra-
Qual dos seguintes agentes microbiológicos é a causa mais provável deste quadro clínico?
(A) Escherichia coli.
(B) Kingella kingae.
(C) Pseudomonas aeruginosa.
(D) Staphylococcus aureus.
(E) Streptococcus agalactiae.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Criança do sexo feminino de 3 anos com claudicação da marcha com
limitação da mobilização da anca esquerda e febre com 2 dias de evolução. Teve episódio de
varicela há 2 semanas. Ao exame objetivo, apresenta lesões sugestivas de varicela com sobreinfeção
bacteriana e ancas sem sinais inflamatórios com limitação da flexão ativa e passiva da anca esquerda.
(A) Escherichia coli. – A E. coli é um agente de artrite sética que se encontra mais comummente em
lactentes com menos de 3 meses de idade, pelo que não é a opção mais provável.
(B) Kingella kingae. – Embora o agente mais comum de artrite sética em crianças abaixo dos 4 anos
seja a Kingella kingae, é importante estar atento aos antecedentes pessoais da doente. Neste caso,
a menina apresenta sinais sugestivos de sobreinfeção bacteriana de lesões de varicela (tipicamente
por S. aureus) que, por disseminação hematogénea, originaram o quadro de artrite sética. Assim,
esta opção não é a mais provável.
(C) Pseudomonas aeruginosa. – A Pseudomonas aeruginosa é um agente de artrite sética que se encontra
mais comummente em doentes imunodeprimidos, pelo que não é a opção mais provável.
(D) Staphylococcus aureus. – É a opção correta. O quadro apresentado é sugestivo de

uma infeção osteoarticular da anca esquerda, nomeadamente uma artrite sética,
cuja forma de transmissão é tipicamente disseminação hematogénea de um agente.
Neste caso clínico, a menina apresenta sinais de sobreinfeção bacteriana de lesões de
varicela, sendo que o agente mais comum nesta situação é o S. aureus, pelo que é esta
a resposta correta.
(E) Streptococcus agalactiae. – O S. agalactiae é um agente de artrite sética que se encontra mais
comummente em lactentes com menos de 3 meses de idade, pelo que não é a opção mais provável.
Objetivo educacional: Os agentes mais comuns de artrite sética são o S. aureus (em crianças com
mais de 4 anos) e a K. kingae (em crianças com menos de 4 anos). Contudo, importa estar atentos
aos antecedentes pessoais dos doentes.
Neuropediatria
e neurodesenvolvimento
Desenvolvimento psicomotor normal - A
PNA 2020
381. Um lactente de 6 meses, nascido às 36 semanas de gestação, vem ao consultório médico para
consulta de vigilância. Não tem antecedentes patológicos de relevo. Ao exame físico apresenta
somatometria adequada à idade gestacional.
Qual das seguintes alternativas é expectável observar na avaliação do neurodesenvolvimento deste
lactente?
(A) Aponta com o indicador para pedir.
(B) Apresenta bom controlo cefálico.
(C) Diz «papá»/«mamã» sem intenção.
(D) Fica sentado sem apoio.
(E) Sorri ao ver a sua imagem num espelho. Justificação:

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente prematuro tardio (idade cronológica 6 meses, idade corrigida 5
meses), sem antecedentes de relevo e com somatometria adequada.
(A) Aponta com o indicador para pedir. – Esta é uma competência que é esperado que seja adquirida
entre os 6 e os 9 meses, pelo que não é a opção mais correta.
(B) Apresenta bom controlo cefálico. – É a opção correta. É esperado que um lactente
entre os 3 e os 6 meses apresente um bom controlo cefálico, pelo que esta é a opção
correta.
(C) Diz «papá»/«mamã» sem intenção. – A repetição de sílabas surge tipicamente pelos 6 meses de
idade, pelo que esta não é a opção mais provável.
(D) Fica sentado sem apoio. – Embora esta seja uma aquisição típica dos 6 meses, o lactente é
um ex-prematuro tardio (idade gestacional 36 semanas) pelo que a sua idade corrigida é 5 meses.
Assim, esta não é a opção mais correta.
(E) Sorri ao ver a sua imagem num espelho. – Embora esta seja uma aquisição típica dos 6 meses,
o lactente é um ex-prematuro tardio (idade gestacional 36 semanas) pelo que a sua idade corrigida
é 5 meses. Assim, esta não é a opção mais correta.
Objetivo educacional: Nos casos de lactentes ex-prematuros, é importante guiarmo-nos pela sua
idade corrigida e não a sua idade cronológica.
Neuropediatria
Desenvolvimento psicomotor normal - A
Neuropediatria
Perturbações do neurodesenvolvimento - B
PNA 2019
382. Um menino de 18 meses de idade é trazido pela mãe ao consultório médico para vigilância de
saúde infantil. A mãe refere que recentemente a criança se tem tornado muito negativa. A mãe diz:
«Não sei o que aconteceu ao meu bebé que sempre foi tão querido. Agora
é tão desagradável. Pode ser um anjinho num minuto e começar a chorar, no minuto seguinte,
se for contrariado por qualquer razão. Não sei o que fazer.» A criança apresenta peso e altura no
percentil 10. O desenvolvimento psicomotor é normal para a idade. O restante exame físico não
revela alterações patológicas.
(A) Ansiedade de separação.
(B) Comportamento apropriado para a idade.
(C) Depressão.
(D) Maus-tratos.
(E) Perturbação de oposição e desafio.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Criança do sexo masculino de 18 meses de idade com episódios de
choro quando é contrariado com início recente. Desenvolvimento psicomotor e exame físico sem
alterações.
(A) Ansiedade de separação. – Esta é uma patologia que se caracteriza por ansiedade persistente
e excessiva relativamente ao que seria esperado na idade da criança associada à separação (ou à
expectativa de separação) do cuidador. Assim, não é a opção mais provável.
(B) Comportamento apropriado para a idade. – É a opção correta. Estamos perante

uma criança de 18 meses com desenvolvimento psicomotor adequado à idade. É normal
que, nesta idade, as crianças iniciem comportamentos vulgarmente conhecidos como
“birras”, pelo que este é um comportamento apropriado para a idade e sem sinal de
alarme para patologia neuropsiquiátrica.
(C) Depressão. – Esta é uma patologia que se caracteriza por humor deprimido, anedonia,
perturbação do sono, alteração do apetite, fadiga, entre outros. Assim, não é a opção mais correta.
(D) Maus-tratos. – Considerando a informação que nos é fornecida, não existem dados sugestivos
de suspeita de maus-tratos no caso deste doente.
(E) Perturbação de oposição e desafio. – Esta é uma patologia caracterizada por padrão recorrente
de humor irritável ou zangado, comportamento desafiador, argumentativo ou reivindicativo com
duração mínima de 6 meses, pelo que não é a opção mais provável.
Objetivo educacional: Aos 18 meses de idade, é comum que se verifique uma alteração no
comportamento da criança, tornando-se esta mais egocêntrica e com mais “birras”.
PNA 2019
383. Uma menina de 5 anos de idade é trazida ao consultório médico pelos pais por apresentar
dificuldade em falar português fluentemente na escola. Os pais são de origem venezuelana e em
casa fala-se castelhano. Desde que iniciou pré-escola há seis meses, a professora refere que a criança
repete frequentemente os sons duas ou três vezes, fazendo pausas a meio das palavras e repetindo
palavras inteiras como «Eu», três ou quatro vezes quando inicia uma frase. A criança fica muito
envergonhada porque os colegas se riem dela e agora recusa ir à escola. Realizou recentemente
um exame audiológico que foi normal. Tem sido uma criança saudável e o programa de vacinação
está atualizado. Os pais referem que apenas consegue ter discurso fluente, em ambas as línguas
(português e castelhano), quando canta ou brinca com as bonecas. Ao exame físico observa-se
desenvolvimento psicomotor e estaturo-ponderal dentro dos parâmetros de normalidade. A via
aérea está desobstruída e o padrão de respiração é normal. O restante exame físico não apresenta
alterações patológicas.
Os pais devem ser informados que o padrão de linguagem desta criança é mais característico de
qual dos seguintes?
(A) Discurso normal para a idade.
(B) Gaguez.
(C) Início de aprendizagem de português como segunda língua.
(D) Mutismo seletivo.
(E) Perturbação do espectro do autismo.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Criança do sexo feminino de 5 anos, saudável, filha de pais Venezuelanos
que falam castelhano em casa, com dificuldade em falar português na escola. A menina repete
frequentemente os sons duas ou três vezes, com pausas a meio das palavras. Ao brincar ou cantar,
sem alterações da fala em português ou castelhano. Exame objetivo, desenvolvimento psicomotor e
estaturoponderal e exame audiológico normais.
(A) Discurso normal para a idade. – A criança apresenta uma perturbação da fluência da fala com
impacto escolar (recusa de ir à escola), pelo que esta não é uma opção correta.
(B) Gaguez. – É a opção correta. A gaguez é uma perturbação da fluência da fala

caracterizada por repetições, prolongamentos, pausas ou bloqueios durante o discurso,
sendo que o indivíduo sabe o que quer dizer mas não o consegue fazer de forma fluente.
Tal como neste caso, muitas vezes há uma atenuação dos sintomas em períodos de
menor atenção à fala.
(C) Início de aprendizagem de português como segunda língua. – É referido que a menina tem um
discurso fluente em português quando está distraída, para além de que o processo de aquisição da
língua portuguesa não ocorre deste modo, pelo que esta não é a opção mais correta.
(D) Mutismo seletivo. – O mutismo seletivo é uma perturbação da ansiedade da infância caracterizada
pela ausência de comunicação verbal em contextos específicos, como a escola, onde é esperado que
a criança comunique. Uma vez que a menina tem discurso, embora não fluente, na escola, esta não
(E) Perturbação do espectro do autismo. – A menina apresenta um desenvolvimento psicomotor

adequado à idade, pelo que a perturbação do espectro do autismo não é a opção mais correta.
Objetivo educacional: A gaguez é uma perturbação da fluência da fala que ocorre em cerca de
5% das crianças, sendo que esta geralmente reverte de forma espontânea. Caracteriza-se por
repetições, prolongamentos, pausas ou bloqueios da fala, e pode tornar-se mais atenuada quando
a criança está distraída.
PNA 2020
384. Uma menina de 25 meses é trazida ao consultório médico pelo pai para consulta de vigilância.
A criança tem sido seguida por si desde os 12 meses, quando a família se mudou para esta cidade.
No último ano, tem mantido uma evolução estatural e ponderal no percentil 10 e de perímetro
cefálico no percentil 25. Tem o programa nacional de vacinação atualizado, mas não efetuou vacina
pneumocócica conjugada. Ela teve um episódio de convulsão febril 24 horas após a 4.ª dose de vacina
DTPa, nove meses antes. Do ponto de vista de desenvolvimento, consegue correr, desenhar uma
linha horizontal e usar a colher. Ela diz «ba ba», «da da» e outros sons repetitivos com consoantes,
mas ainda não verbaliza palavras de forma clara. Questiona o pai se tem alguma preocupação
acerca da filha. Ele encolhe os ombros e diz «Penso que não, mas ela teve muitas constipações nos
últimos meses». O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Défice auditivo.
(B) Desenvolvimento normal.
(C) Fibrose quística.
(D) Hipotiroidismo adquirido.
(E) Perturbação do espectro do autismo.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Criança do sexo feminino de 25 meses com PNV atualizado exceto vacina
pneumocócica conjugada. Episódio de convulsão febril 24h após toma da 4ª dose da vacina DTPa
aos 16 meses. Marcha, visão e motricidade fina adequadas à idade. Em termos de linguagem, apenas
com repetição de sílabas e outros sons com consoantes, mas sem verbalizar palavras de forma clara.
Tem antecedentes de várias infeções respiratórias superiores nos últimos meses, segundo o pai.
(A) Défice auditivo. ¬– É a opção correta. Estamos perante uma menina de 2 anos e 1
mês sem fala com palavras inteligíveis, o que é um sinal de alarme para esta idade no
que toca à linguagem. Assim, devemos suspeitar de um défice auditivo como causa do
atraso da aquisição da linguagem. Os antecedentes de infeções respiratórias superiores
de repetição e o facto de não ter tomado a vacina pneumocócica são também outros
pontos que corroboram esta hipótese.
(B) Desenvolvimento normal. – Estamos perante uma menina de 2 anos e 1 mês sem palavras
inteligíveis, o que é um sinal de alarme para esta idade, pelo que não podemos afirmar que o
desenvolvimento é o adequado à idade.
(C) Fibrose quística. – A fibrose quística é uma patologia da função das glândulas exócrinas que
envolve múltiplos órgãos com infeções respiratórias crónicas como uma das suas consequências.
Contudo, estas infeções são tipicamente das vias respiratórias inferiores e associam-se também a
má progressão ponderal, que não é o caso, e insuficiência de enzimas pancreáticas, que também
não parece ser o caso.
(D) Hipotiroidismo adquirido. – O hipotiroidismo adquirido associa-se a diminuição do metabolismo

com diminuição da velocidade de crescimento, aumento de peso e lentificação psicomotora, que são
achados não encontrados neste caso clínico.
(E) Perturbação do espectro do autismo. – A perturbação do espectro do autismo caracteriza-se

por défices persistentes na comunicação e interação sociais em múltiplos contextos associado a
padrões restritivos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, o que não são achados
encontrados neste caso clínico.
Objetivo educacional: Os sinais de alarme do desenvolvimento psicomotor aos 2 anos de idade

incluem a ausência da palavras inteligíveis. Uma das principais causas de atraso na aquisição da
linguagem é o défice auditivo, muitas vezes consequente a infeções respiratórias altas de repetição.

PNA 2020
385. Um menino de 15 meses é trazido ao centro de saúde para consulta de vigilância e administração
de vacinação. A mãe diz «Ele parece saudável, mas não se comporta como os outros meninos».
Refere que geralmente reage com irritabilidade ou indiferença ao contacto físico e à estimulação
afetiva, faz muitas birras e acorda muitas vezes durante a noite. Ainda não verbaliza palavras e a
mãe está preocupada com a possibilidade de défice auditivo. O programa nacional de vacinação
está atualizado. Ele tem 77 cm de comprimento (percentil 25) e pesa 10 kg (percentil 25). Os sinais
vitais são temperatura 37,1°C, frequência respiratória 24/min e frequência cardíaca 98/min. Ao
exame físico apresenta ligeira hipotonia e olhar vago. O exame audiológico não mostra alterações.
(A) Atrasar a administração da vacina contra o sarampo, papeira e rubéola.
(B) Prescrever metilfenidato.
(C) Referenciar a consulta de pediatria do desenvolvimento.
(D) Referenciar para avaliação intelectual.
(E) Tranquilizar a mãe quanto ao desenvolvimento da criança (variante do normal).
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Criança do sexo masculino de 15 meses de idade com alteração do
comportamento – irritabilidade/indiferença ao contacto físico e estimulação afetiva com muitas
birras e despertares noturnos. Sem aquisição de linguagem. Ao exame físico, destaca-se hipotonia
e olhar vago. Exame audiológico sem alterações.
(A) Atrasar a administração da vacina contra o sarampo, papeira e rubéola. – Um atraso no

desenvolvimento psicomotor não é motivo para atraso da vacina.
(B) Prescrever metilfenidato. – O metilfenidato é um dos fármacos utilizados no tratamento da

perturbação de hiperatividade/défice de atenção, que se caracteriza, como o nome indica, por
padrão persistente de desatenção e hiperatividade ou impulsividade. Embora o doente em questão
apresente irritabilidade e birras, a indiferença ao contacto físico e estímulos afetivos não são
enquadrados na PHDA e são mais sugestivos de uma perturbação do espectro do autismo, pelo que
esta não é a opção mais correta.
(C) Referenciar a consulta de pediatria do desenvolvimento. – É a opção correta. Os

achados descritos na vinheta clínica são muito sugestivos de uma perturbação do espectro
do autismo, que se caracteriza por défices persistentes na comunicação e interação
sociais associada a padrões restritivos e repetitivos do comportamento, interesses e
atividade. A hipotonia verificada também é um ponto a favor do diagnóstico, uma vez
que estão muitas vezes presentes alterações do controlo motor. Neste caso, é necessária
a referenciação para consulta do desenvolvimento, pelo que é a opção mais adequada.
(D) Referenciar para avaliação intelectual. – A avaliação intelectual é realizada em idade pré-
escolar e escolar, uma vez que a perturbação do desenvolvimento intelectual se define, segundo o
DSM-V, em crianças > 5 anos, pelo que não está indicada aos 15 meses.
(E) Tranquilizar a mãe quanto ao desenvolvimento da criança (variante do normal). – A criança

apresenta vários sinais de alarme de neurodesenvolvimento, pelo que está errado assumir que
estamos perante uma variante do normal.

Objetivo educacional: Existem diversos sinais precoces sugestivos de perturbação do espectro
do autismo e aos quais deveremos estar atentos ao observar uma criança, como a ausência de
contacto visual, falta de interesse por pessoas ou interação social, linguagem pobre ou inexistente
ou alterações na atenção.
PNA 2021
386. Um rapaz de 4 anos é referenciado à consulta de pediatria, uma vez que os pais têm a impressão
de que apresenta comportamento peculiar. Referem que sempre brincou muito sozinho e apresenta
uma imaginação vívida, mas agora estão preocupados de que algo não se encontre bem. Referem
que tem conversas elaboradas com um amigo imaginário. Não têm outros filhos e vivem numa
zona em que não existem outras crianças. Ele tem sido saudável, não tem antecedentes patológicos
de relevo e não faz medicação habitual. Frequenta infantário.
Qual das seguintes é a resposta mais adequada face às preocupações manifestadas pelos pais?
(A) «É possível que o vosso filho tenha uma doença grave. Existe história familiar de doença
psiquiátrica grave?»
(B) «Não se preocupem com esta situação. É muito comum as crianças desta idade terem amigos
imaginários.»
(C) «O comportamento do vosso filho é preocupante. Vamos iniciar olanzapina e ver se o
comportamento melhora.»
(D) «O comportamento que descrevem é estranho. Temos de contactar o infantário e perceber se
este comportamento também ocorre na escola.»
(E) «O vosso filho preocupa-me. Vou referenciar a consulta de pedopsiquiatria.»
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma criança de 4 anos, saudável, sem irmãos e sem outras
crianças por perto com quem conviver, trazida à consulta porque os pais estão preocupados com o
facto de brincar sozinho e ter conversas com um amigo imaginário.
(A) «É possível que o vosso filho tenha uma doença grave. Existe história familiar de doença
psiquiátrica grave?» - Ver justificação da alínea (B). Embora pudesse ser explorada a existência de
história familiar de doença psiquiátrica, perante uma criança saudável, com um desenvolvimento
normal, e sem referência a outros sinais de alarme, este comportamento enquadra-se dentro do
expectável para a idade referida, não sugerindo doença grave.
(B) «Não se preocupem com esta situação. É muito comum as crianças desta idade terem
amigos imaginários.» - É a opção correta. Aos 4 anos, as crianças começam a gostar de
brincar com crianças da mesma idade, sendo esta idade caracterizada por cenários de
jogos imaginativos e criação de momentos irreais e de amigos imaginários. Uma vez que
esta criança não convive com outras crianças habitualmente, a não ser no infantário,
e sempre esteve habituada a brincar sozinha, é ainda mais natural que isso aconteça.
Esta situação pode ser interpretada erradamente pelos pais como uma perturbação
psíquica ou como sinal de tristeza ou solidão, o que leva frequentemente os pais a
preocuparem-se. No entanto, perante uma criança saudável, com um desenvolvimento
normal, e sem referência a outros sinais de alarme, este comportamento enquadra-se
dentro do expectável para a idade referida e devemos tranquilizar os pais.

(C) «O comportamento do vosso filho é preocupante. Vamos iniciar olanzapina e ver se o
comportamento melhora.» - Ver justificação da alínea (B). Perante uma criança saudável, com um
desenvolvimento normal, e sem referência a outros sinais de alarme, este comportamento enquadra-
se dentro do expectável para a idade referida, não se tratando de um comportamento preocupante.
Adicionalmente, nunca estaria indicada a implementação de terapêutica com olanzapina sem um
diagnóstico e sem avaliação por pedopsiquiatria, caso existisse indicação para tal.
(D) «O comportamento que descrevem é estranho. Temos de contactar o infantário e perceber se

este comportamento também ocorre na escola.» - Ver justificação da alínea (B). Embora devesse
ser investigada a relação da criança com as outras crianças no infantário, de forma a perceber
se é adequada ou não, perante uma criança saudável, com um desenvolvimento normal, e sem
referência a outros sinais de alarme, este comportamento enquadra-se dentro do expectável para a
idade referida, não se tratando de um comportamento estranho.
(E) «O vosso filho preocupa-me. Vou referenciar a consulta de pedopsiquiatria.» - Ver justificação
da alínea (B). Perante uma criança saudável, com um desenvolvimento normal, e sem referência
a outros sinais de alarme, este comportamento enquadra-se dentro do expectável para a idade
referida, não se tratando de um comportamento preocupante ou com necessidade de referenciação
a consulta de pedopsiquiatria.
Objetivo educacional: Na faixa etária dos 4 anos, as crianças começam a gostar de brincar com
crianças da mesma idade, sendo esta idade caracterizada por cenários de jogos imaginativos e
criação de momentos irreais e de amigos imaginários.
Pneumologia e Alergologia
Sibilância recorrente e asma - C
PNA 2021
387. Uma menina de 4 anos é trazida à consulta de pediatria por episódios recorrentes de dificuldade
respiratória, tosse e sibilância durante o último ano. Os episódios motivaram várias idas ao serviço de
urgência e terapêutica com salbutamol e prednisolona. Encontra-se assintomática entre os episódios.
Não tem medicação em ambulatório. O pai tem antecedentes de asma e a mãe é fumadora. Os
sinais vitais são temperatura 36,5ºC, frequência respiratória 19/min, frequência cardíaca 85/min
e pressão arterial 95/63 mm Hg. O peso encontra-se no percentil 85. Ao exame físico apresenta
bom estado geral e eczema nas pregas dos membros superiores. O restante exame físico, incluindo
a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes atitudes é a mais adequada neste momento?
(A) Dosear IgE específica para Dermatophagoides pteronyssinus.
(B) Iniciar budesonida em dose média e formoterol inalados.
(C) Iniciar montelucaste.
(D) Iniciar propionato de fluticasona inalado em dose baixa.
(E) Realizar espirometria.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma criança de 4 anos, com episódios recorrentes de
dificuldade respiratória, tosse e sibilância durante o último ano, com necessidade de ida ao serviço
de urgência e de administração de corticoterapia sistémica. Não faz nenhuma medicação habitual,
o pai tem antecedentes de asma e, ao exame objetivo, não apresenta alterações, a não ser eczema
nas pregas dos membros superiores. Desta forma, está representado o caso clínico de uma criança
com sibilância recorrente, com diversas crises no último ano, que não faz terapêutica profilática e
que apresenta alguns fatores de risco de progressão para asma (antecedentes familiares de asma e
eczema atópico).
(A) Dosear IgE específica para Dermatophagoides pteronyssinus. – Apesar de o doseamento desta IgE
específica poder ter algum interesse para avaliar uma eventual causa alérgica, especialmente pela
presença adicional de eczema, para além de muitas vezes não ter uma elevada correlação clínica,
não constitui uma prioridade perante uma situação de sibilância recorrente ou asma não controlada.
Para além disso, teria maior indicação nas situações de sintomatologia persistente, mesmo fora dos
períodos de crise, que esta criança não apresenta.
(B) Iniciar budesonida em dose média e formoterol inalados. – A adição de um LABA, como o
formoterol, ao corticoide inalado, está indicada apenas para crianças com idade superior a 6 anos,
especialmente as que apresentam sintomas intercrise. Neste caso, não teria qualquer indicação.
(C) Iniciar montelucaste. – O montelucaste é um antagonista do recetor dos leucotrienos, podendo
ter um papel nos casos de sibilância induzida por vírus ou na rinite alérgica. No entanto, tanto
nesses casos como nos restantes, é menos eficaz do que os corticoides inalados, pelo que a primeira
opção de terapêutica de base é sempre um corticoide inalado. Em caso de manutenção dos sintomas,
poderia ser uma opção em associação, de forma a permitir não aumentar a dose do corticoide, mas
não seria, em monoterapia, uma opção de 1ª linha.
(D) Iniciar propionato de fluticasona inalado em dose baixa. – É a opção correta. Em

crianças com idade inferior a 5 anos, com crises graves e frequentes, como é o caso
desta menina, está indicada a instituição de terapêutica profilática com corticoide
inalado, em dose baixa, nomeadamente com fluticasona ou budesonida, de forma a
diminuir a gravidade e a frequência das crises de sibilância.
(E) Realizar espirometria. – Nas situações de sibilância recorrente, perante uma suspeita de asma,
deve ser realizada espirometria para confirmação do diagnóstico e monitorização. No entanto, a
sua realização exige colaboração da criança, sendo apenas possível realizá-la após os 5-6 anos de
idade. Desta forma, não seria a atitude mais adequada neste momento.
Objetivo educacional: Em crianças com sibilância recorrente, com idade inferior a 5 anos, com
crises graves e/ou frequentes, está indicada a instituição de terapêutica preventiva com corticoide
inalado, em dose baixa, com fluticasona ou budesonida, de forma a diminuir a gravidade e a
frequência das crises de sibilância.

Sibilância recorrente e asma - C
PNA 2021
387. Uma menina de 4 anos é trazida à consulta de pediatria por episódios recorrentes de dificuldade
respiratória, tosse e sibilância durante o último ano. Os episódios motivaram várias idas ao serviço de
urgência e terapêutica com salbutamol e prednisolona. Encontra-se assintomática entre os episódios.
Não tem medicação em ambulatório. O pai tem antecedentes de asma e a mãe é fumadora. Os
sinais vitais são temperatura 36,5ºC, frequência respiratória 19/min, frequência cardíaca 85/min
e pressão arterial 95/63 mm Hg. O peso encontra-se no percentil 85. Ao exame físico apresenta
bom estado geral e eczema nas pregas dos membros superiores. O restante exame físico, incluindo a
auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes atitudes é a mais adequada neste momento?
(A) Dosear IgE específica para Dermatophagoides pteronyssinus.
(B) Iniciar budesonida em dose média e formoterol inalados.
(C) Iniciar montelucaste.
(D) Iniciar propionato de fluticasona inalado em dose baixa.
(E) Realizar espirometria.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma criança de 4 anos, com episódios recorrentes de dificuldade
respiratória, tosse e sibilância durante o último ano, com necessidade de ida ao serviço de urgência
e de administração de corticoterapia sistémica. Não faz nenhuma medicação habitual, o pai tem
antecedentes de asma e, ao exame objetivo, não apresenta alterações, a não ser eczema nas pregas
dos membros superiores. Desta forma, está representado o caso clínico de uma criança com sibilância
recorrente, com diversas crises no último ano, que não faz terapêutica profilática e que apresenta
alguns fatores de risco de progressão para asma (antecedentes familiares de asma e eczema atópico).
(A) Dosear IgE específica para Dermatophagoides pteronyssinus. – Apesar de o doseamento desta IgE
específica poder ter algum interesse para avaliar uma eventual causa alérgica, especialmente pela
presença adicional de eczema, para além de muitas vezes não ter uma elevada correlação clínica,
não constitui uma prioridade perante uma situação de sibilância recorrente ou asma não controlada.
Para além disso, teria maior indicação nas situações de sintomatologia persistente, mesmo fora dos
períodos de crise, que esta criança não apresenta.
(B) Iniciar budesonida em dose média e formoterol inalados. – A adição de um LABA, como o
formoterol, ao corticoide inalado, está indicada apenas para crianças com idade superior a 6 anos,
especialmente as que apresentam sintomas intercrise. Neste caso, não teria qualquer indicação.
(C) Iniciar montelucaste. – O montelucaste é um antagonista do recetor dos leucotrienos, podendo

ter um papel nos casos de sibilância induzida por vírus ou na rinite alérgica. No entanto, tanto
nesses casos como nos restantes, é menos eficaz do que os corticoides inalados, pelo que a primeira
opção de terapêutica de base é sempre um corticoide inalado. Em caso de manutenção dos sintomas,
poderia ser uma opção em associação, de forma a permitir não aumentar a dose do corticoide, mas
não seria, em monoterapia, uma opção de 1ª linha.

(D) Iniciar propionato de fluticasona inalado em dose baixa. – É a opção correta. Em
crianças com idade inferior a 5 anos, com crises graves e frequentes, como é o caso desta
menina, está indicada a instituição de terapêutica profilática com corticoide inalado,
em dose baixa, nomeadamente com fluticasona ou budesonida, de forma a diminuir a
gravidade e a frequência das crises de sibilância.
(E) Realizar espirometria. – Nas situações de sibilância recorrente, perante uma suspeita de asma,
deve ser realizada espirometria para confirmação do diagnóstico e monitorização. No entanto, a sua
realização exige colaboração da criança, sendo apenas possível realizá-la após os 5-6 anos de idade.
Desta forma, não seria a atitude mais adequada neste momento.
Objetivo educacional: Em crianças com sibilância recorrente, com idade inferior a 5 anos, com crises
graves e/ou frequentes, está indicada a instituição de terapêutica preventiva com corticoide inalado,
em dose baixa, com fluticasona ou budesonida, de forma a diminuir a gravidade e a frequência das
crises de sibilância.
Alergia alimentar e intolerância alimentar - C
PNA 2020
388. Uma lactente de 4 meses é observada em consulta pela 3.ª vez no último mês por episódios
frequentes de vómitos. O ganho de peso tem sido adequado e, segundo a mãe, o trânsito intestinal
tem sido regular, com dejeções moles, sem alteração das características habituais. A mãe refere
que, desde o início do quadro, foram tentadas várias fórmulas à base de leite de vaca e soja, sem
melhoria na sintomatologia.
(A) Determinar a concentração sérica de IgE específica para alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina.
(B) Determinar a concentração sérica de IgE específica para caseína.
(C) Determinar a concentração sérica de IgE total.
(D) Iniciar fórmula láctea hipoalergénica.
(E) Realizar um teste cutâneo de hipersensibilidade com fórmula à base de leite de vaca.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente do sexo feminino de 4 meses a ser observada pela 3ª vez no
mesmo mês por episódios frequentes de vómitos. Sem alteração da progressão ponderal e do
trânsito intestinal. Sem melhoria com fórmula à base de leite de vaca e soja.
(A) Determinar a concentração sérica de IgE específica para alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina.

– Uma vez que não há referência a sintomas IgE-mediados, como urticária, angioedema ou
anafilaxia, não há indicação para este doseamento
.
(B) Determinar a concentração sérica de IgE específica para caseína. – Uma vez que não há
referência a sintomas IgE mediados, como urticária, angioedema ou anafilaxia, não há indicação
para este doseamento.

(C) Determinar a concentração sérica de IgE total. – Uma vez que não há referência a sintomas
IgE mediados, como urticária, angioedema ou anafilaxia, não há indicação para este doseamento.
(D) Iniciar fórmula láctea hipoalergénica. – É a opção correta. O quadro clínico é

sugestivo de alergia às proteínas do leite de vaca, nomeadamente não IgE-mediada
por não haver referência a sintomas IgE-mediados, como urticária, angioedema ou
anafilaxia. Perante esta suspeita, a confirmação do diagnóstico e tratamento passam
por retirar as proteínas do leite de vaca da dieta (dieta de evicção) e iniciar fórmulas
extensamente hidrolisadas, que se incluem nas fórmulas lácteas hipoalergénicas.
(E) Realizar um teste cutâneo de hipersensibilidade com fórmula à base de leite de vaca. – Uma vez que
não há referência a sintomas IgE-mediados, a realização de um teste cutâneo de hipersensibilidade
(ou “prick-test”) não está preconizada. O gold standard diagnóstico, após melhoria do quadro com
eliminação das proteínas do leite de vaca da dieta, é uma prova de provocação.
Objetivo educacional: A alergia à proteína de leite de vaca é uma causa comum de vómitos nos
lactentes, sendo que pode ser IgE-mediada ou não IgE-mediada. O tratamento passa por dieta de
evicção através de fórmulas extensamente hidrolisadas (ou fórmulas lácteas hipoalergénicas).
Gastrenterologia
Abordagem à criança com vómitos, diarreia ou obstipação e /ou
encoprese – A
Gastrenterologia
Refluxo gastroesofágico e doença do refluxo - B
PNA 2019
389. Uma lactente de 3 meses de idade é trazida pela mãe à consulta de saúde infantil por vómitos
frequentes. A mãe refere: «Nas últimas duas semanas ela vomita de cada vez que mama.» Quando
questionada, a mãe refere que a criança não chora quando vomita. Tem mantido três a quatro
dejeções semilíquidas diárias, de cor amarelada, desde o nascimento e, para além dos vómitos,
aparenta estar saudável. A última observação em consulta aos 2 meses de idade não identificou
achados patológicos. A criança está sob aleitamento materno exclusivo. Mantém evolução estaturo-
ponderal e perímetro cefálico no percentil 75. Os sinais vitais são temperatura 37,3°C, frequência
cardíaca 110/min e pressão arterial 77/48 mm Hg. O exame físico está dentro dos parâmetros de
normalidade.
(A) Divertículo de Meckel.
(B) Estenose hipertrófica do piloro.
(C) Gastroenterite vírica.
(D) Má rotação intestinal com vólvulo.
(E) Refluxo gastroesofágico.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente do sexo feminino com 3 meses de idade com vómitos sempre
que mama, sem choro associado ao vómito. Trânsito intestinal sem alterações e aparência saudável.
Sob aleitamento materno exclusivo. Sem impacto no desenvolvimento estaturoponderal.
(A) Divertículo de Meckel. – O divertículo de Meckel é um restício do ducto oonfalomesentérico

que pode ser um achado imagiológico ou cirúrgico e que, quando se torna sintomático, se manifesta
geralmente por hemorragia digestiva baixa. Uma vez que a doente não tem alterações do trânsito
intestinal e as dejeções têm cor amarelada, esta não é a opção mais provável.
(B) Estenose hipertrófica do piloro. – A estenose hipertrófica do piloro é geralmente diagnosticada

entre as 3 e 6 semanas de vida e caracteriza-se por vómitos em jato em lactente com repercussão a
nível ponderal, embora o lactente geralmente mantenha avidez por comida. Embora possa surgir
até às 12 semanas de vida (a idade estimada da doente em questão), é uma situação bastante mais
rara e não se verifica impacto ponderal neste caso clínico, pelo que não é a opção mais provável.
(C) Gastroenterite vírica. – A gastroenterite vírica é uma doença aguda que se manifesta geralmente
por vómitos e diarreia em doente com contexto epidemiológico conhecido. Neste caso, os sintomas
têm 2 semanas de evolução e sem alteração intestinal associada, pelo que não é a opção mais
provável.
(D) Má rotação intestinal com vólvulo. – A má rotação intestinal com vólvulo é uma emergência com
abdómen agudo e impacto franco no estado geral do doente, pelo que não é a opção mais provável.
(E) Refluxo gastroesofágico. – É a opção correta. O refluxo gastroesofágico é uma
situação benigna e comum que surge tipicamente como regurgitação de comida logo
após a sua ingestão sem choro associado em criança saudável com desenvolvimento
psicomotor e estaturoponderal adequados. Tal como neste caso, é comum que se
intensifique nos primeiros 4 meses de vida.
Objetivo educacional: O refluxo gastroesofágico é uma situação comum e benigna que se verifica
geralmente nos primeiros 4 meses de vida do lactente com melhoria até aos 6. Caracteriza-se por
regurgitação após a mamada sem impacto ponderal e desenvolvimento adequado. O tratamento
passa por medidas como manter o lactente em pé após a mamada.

Gastrenterologia
Abordagem à criança com vómitos, diarreia ou obstipação e /ou
encoprese – A
PNA 2021
390. Um lactente de 6 meses é trazido ao consultório médico por vómitos persistentes, não biliares,
com um dia de evolução. O débito urinário diminuiu ligeiramente durante este período de tempo.
Não teve febre, exantemas, tosse ou diarreia. Nasceu às 34 semanas de gestação, após parto vaginal
espontâneo. Não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. Os sinais
vitais são temperatura retal 37,6°C, frequência cardíaca 160/min, frequência respiratória 44/min
e pressão arterial 80/40 mm Hg. Encontra-se no percentil 50 de comprimento, 75 de peso e 90 de
perímetro cefálico. Ao exame físico apresenta-se alerta e irritado, mas consolável ao colo materno.
O abdómen está mole, ligeiramente distendido, mas sem defesa. As extremidades estão frias com
pulsos distais ligeiramente mais fracos que os proximais. O exame genital revela pénis circuncisado.
O testículo esquerdo é facilmente palpável no hemiescroto esquerdo; o testículo direito é difícil de
individualizar por tumefação palpável no hemiescroto direito, com aparente extensão até ao anel
inguinal. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual dos seguintes sinais e sintomas é mais específico do diagnóstico desta criança?
(A) Abdómen ligeiramente distendido.
(B) Aumento de volume do hemiescroto direito.
(C) Diminuição do débito urinário.
(D) Protrusão de massa através do anel inguinal.
(E) Vómitos persistentes.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um lactente de 6 meses, com antecedentes de parto às 34
semanas de gestação, trazido ao consultório médico por vómitos persistentes com um dia de
evolução, sem dados sugestivos de gastroenterite aguda ou outra infeção (como febre, cheiro fétido
da urina, diarreia ou contexto epidemiológico), e que, ao exame objetivo, apresenta uma frequência
cardíaca e frequência respiratória aumentadas, irritabilidade, extremidades frias, pulsos distais
com menor amplitude do que os proximais, ligeira distensão abdominal e uma tumefação palpável
no hemiescroto direito, com aparente extensão até ao anel inguinal. Desta forma, o caso clínico é
compatível com o diagnóstico de uma obstrução intestinal devido a uma hérnia inguinal direita
encarcerada, com desidratação moderada associada. Como fator de risco para a hérnia inguinal,
apresenta a ex-prematuridade (parto às 34 semanas de gestação) e o sexo masculino.
(A) Abdómen ligeiramente distendido. – Este achado, ao exame objetivo, é inespecífico, podendo
estar associado a diversas causas de vómitos no lactente, de gravidade variável, pelo que não é o
sinal ou sintoma mais específico do diagnóstico de hérnia inguinal.
(B) Aumento de volume do hemiescroto direito. – O aumento de volume do hemiescroto direito

poderia ser causado por outras condições, como por exemplo um hidrocelo, pelo que não corresponde
ao achado mais específico do diagnóstico de hérnia inguinal como causa de obstrução intestinal.
(C) Diminuição do débito urinário. – A diminuição do débito urinário verifica-se associada a qualquer
causa de desidratação, mais frequentemente por vómitos persistentes ou dejeções diarreicas. Desta
forma, não é específica do diagnóstico.

(D) Protrusão de massa através do anel inguinal. – É a opção correta. O diagnóstico
desta criança é uma hérnia inguinal direita a provocar um quadro de obstrução
intestinal. Desta forma, o sinal mais específico do diagnóstico é a protrusão de uma
massa através do anel inguinal, palpável no hemiescroto direito, com extensão até
ao anel inguinal.
(E) Vómitos persistentes. - A presença de vómitos persistentes ocorre também em várias situações
patológicas no pequeno lactente, nomeadamente infeções (como infeções do trato urinário ou
gastroenterites agudas), quadros de obstrução intestinal, doenças metabólicas, hipertensão
intracraniana, entre outras, pelo que também não é específica para este diagnóstico.
Objetivo educacional: Perante um quadro de vómitos persistentes associados a desidratação num

pequeno lactente, a palpação de uma tumefação no hemiescroto direito, com aparente extensão até
ao anel inguinal, é altamente sugestiva do diagnóstico de hérnia inguinal, neste caso a provocar um
quadro de obstrução intestinal.
PNA 2020
391. Um lactente de 8 semanas de vida é trazido ao serviço de urgência pela mãe por vómitos após
todas as mamadas e urina de cheiro mais intenso nos últimos dois dias. A gestação foi vigiada e
de termo, o parto decorreu sem complicações e o período neonatal sem intercorrências. Esteve sob
aleitamento materno exclusivo até às 6 semanas de vida, altura em que iniciou fórmula antirrefluxo
por episódios de regurgitação frequentes. Os sinais vitais são temperatura timpânica 36,9°C,
Ao exame físico apresenta discreta palidez cutânea, lábios secos, sucção vigorosa na chupeta e
fontanela ligeiramente deprimida. O abdómen é mole e depressível, aparentemente confortável à
palpação. O peso e comprimento estão no percentil 50 para a idade. Verifica-se perda ponderal
de 50 g relativamente ao peso da semana anterior. O restante exame físico, incluindo auscultação
cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Gases
Ph 7,49
Sódio 135 mEq/L
Potássio 3,1 mEq/L
Cloro 91 mEq/L
Qual das seguintes alternativas é a mais adequada para confirmar o diagnóstico mais provável?
(C) Exame sumário de urina.
(D) pHmetria esofágica.
(E) Raio-X abdominal simples.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente do sexo masculino de 8 semanas com vómitos após todas as mamadas
e urina com cheiro mais fétido com 2 dias de evolução. Esteve sob aleitamento materno exclusivo até
às 6 semanas de vida, quando iniciou fórmula antirrefluxo por episódios frequentes de regurgitação.

Dos sinais vitais, destaca-se frequência respiratória 21/min. Ao exame objetivo, com palidez cutânea e
sinais de desidratação. Perda ponderal de 50g em relação ao peso da semana anterior. Restante exame
objetivo sem alterações. Analiticamente, com alcalose metabólica com hipocaliémia e hipoclorémia.
(A) Ecografia abdominal. – É a opção correta. O quadro clínico é muito sugestivo de

estenose hipertrófica do piloro, que surge tipicamente entre as 2 e as 4 semanas de
vida mas pode também surgir mais tarde (raro após o 3º mês) e se caracteriza por
vómitos em jato imediatamente após a ingestão com desidratação e perda ponderal
consequentes. Os achados da gasimetria são também muito sugestivos de um quadro
mais arrastado, em que há perda de potássio e cloro pelos episódios de vómitos.
Assim, considerando que esta é a hipótese mais provável, é necessária a realização de
ecografia abdominal como método imagiológico de diagnóstico de eleição.
(B) Endoscopia digestiva alta. – Estamos perante um quadro clínico sugestivo de estenose hipertrófica
do piloro, no qual a endoscopia digestiva alta não tem indicação e não permite fazer o diagnóstico.
(C) Exame sumário de urina. – Embora o lactente apresente uma urina mais concentrada nos
últimos dias e a infeção urinária possa estar associada a vómitos em crianças mais pequenas, os
restantes achados não se enquadram nesta hipótese diagnóstica. Adicionalmente, o diagnóstico é
feito por urocultura e não exame sumário de urina.
(D) pHmetria esofágica. – A pHmetria esofágica é um dos exames de diagnóstico preconizados

no caso de uma suspeita de doença do refluxo gastroesofágico. Contudo, o quadro clínico não é
sugestivo desta patologia mas sim de uma estenose hipertrófica do piloro para a qual este exame
não tem indicação, pelo que não é a opção mais correta.
(E) Raio-X abdominal simples. – Estamos perante um quadro muito sugestivo de estenose
hipertrófica do piloro, em que o raio-x abdominal simples pode mostrar uma distensão da câmara
gástrica com escasso ar distal. Contudo, o diagnostico é feito por ecografia abdominal.
Objetivo educacional: O diagnóstico da estenose hipertrófica do piloro faz-se por ecografia

abdominal, em que se verifica um espessamento da camada muscular do piloro >4mm e uma
longitude do canal pilórico >15mm.
PNA 2020
392. Um menino de 8 meses é trazido ao consultório médico para consulta de saúde infantil. A
mãe refere que a criança não tem tido dejeções espontâneas nos últimos três meses, necessitando
de estimulação com sonda de supositório de glicerina (sem conteúdo) para manter dejeções diárias.
Nos últimos dois meses, iniciou dieta rica em fibras e laxante osmótico, sem noção de melhoria.
Após o nascimento, houve eliminação de mecónio ao 3.ª dia de vida. Esteve sob aleitamento
materno exclusivo até aos 6 meses, altura em que iniciou diversificação alimentar. Ao exame físico
apresenta má evolução ponderal, distensão abdominal e ampola retal sem fezes ao toque retal. O
desenvolvimento psicomotor é adequado à idade.
Qual dos seguintes é o exame mais adequado para estabelecer o diagnóstico mais provável?
(B) Estudo analítico com função tiroideia.
(C) Imunoglobulinas e anticorpos antitransglutaminase.
(D) Manometria anorretal.
(E) Radiografia abdominal simples em pé.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente do sexo masculino de 8 meses com quadro de obstipação nos
últimos 3 meses com necessidade de estimulação com sonda para manter dejeções diárias. Sem
melhoria após alteração da dieta e introdução de laxante osmótico. Como antecedentes, destaca-
se eliminação atrasada de mecónio ao nascer. Ao exame objetivo, com má evolução ponderal,
distensão abdominal e ampola retal sem fezes ao toque retal.
(A) Ecografia abdominal. – Perante um caso de obstipação, a ecografia abdominal não fornece
informações relevantes.
(B) Estudo analítico com função tiroideia. – O hipotiroidismo, diagnosticado através do estudo
analítico com função tiroideia, pode ser uma causa de obstipação. Contudo, estaria também
associado a uma diminuição do metabolismo com diminuição da velocidade do crescimento,
aumento de peso e lentificação psicomotora.
(C) Imunoglobulinas e anticorpos antitransglutaminase. – O doseamento de imunoglobulinas

e anticorpos antitransglutaminase permite fazer o diagnóstico de doença celíaca. Contudo, a
sintomatologia do doente iniciou-se quando ainda estava sob aleitamento meterno exclusivo, sem
introdução de glúten, pelo que não é a opção mais provável.
(D) Manometria anorretal. – É a opção correta. Perante uma menção a atraso na

eliminação de mecónio à nascença, devemos pensar em 3 entidades: obstrução
intestinal, doença de Hirschprung e fibrose quística. Das três, a mais provável parece
ser a doença de Hirschprung, em que a apresentação tardia se manifesta geralmente
por um quadro de obstipação que não melhora após medidas habituais, como no caso
em questão. O diagnóstico é feito por biópsia retal, comprovando histologicamente
a ausência de células ganglionares na submucosa e plexo mioentérico juntamente
com a presença de fibras colinérgicas hipertróficas. A manometria permite também
confirmar a ausência de reflexo anal inibitório, outra característica da patologia.
(E) Radiografia abdominal simples em pé. – O raio-x simples de abdómen em pé pode dar
informações relevantes nos casos de obstrução intestinal. Contudo, este caso é mais sugestivo de
doença de Hirschprung de apresentação tardia, pelo que esta não é a hipótese mais provável.
Objetivo educacional: A doença de Hirschprung manifesta-se através de obstrução intestinal

ou enterocolite, no período neonatal, ou através de obstipação que não melhora após medidas
higiénico-dietéticas, no caso de crianças mais velhas. O diagnóstico é feito por manometria
anorretal com biópsia.

PNA 2021
393. Uma menina de 3 anos é trazida ao consultório médico pela mãe por ter notado uma massa
abdominal ao dar banho à criança. A menina tem antecedentes de paralisia cerebral e utiliza cadeira
de rodas por mobilidade reduzida. É alimentada através de tubo de gastrostomia por dificuldades
alimentares. A medicação habitual inclui baclofeno e levetiracetam. Nas duas últimas semanas, a mãe
notou menor número de dejeções, com volume reduzido e por vezes líquidas. Não apresentou vómitos
ou resíduo gástrico. O peso encontra-se no percentil 5, a estatura no percentil 25 e o IMC no percentil
3. Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. À observação, encontra-se
vígil e bem-disposta. O abdómen encontra-se distendido, com uma massa firme e volumosa palpável
na fossa ilíaca esquerda. Apresenta hipertonicidade em todos os membros e clónus aquiliano bilateral.
Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico mais adequado, neste momento?
(A) Clister opaco.
(B) Concentração sérica de α-fetoproteína.
(C) Concentrações urinárias de ácidos vanilmandélico e homovanílico.
(D) Raio-X simples do abdómen.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Menina, 3 anos, história de paralisia cerebral, trazida por quadro de
obstipação com 2 semanas de evolução (menor número e volume de dejeções, soiling (fezes líquidas),
distensão abdominal e massa palpável na fossa ilíaca esquerda compatível com fecaloma).
(A) Clister opaco – O clister opaco poderá vir a ser necessário nesta criança se for diagnosticada
oclusão intestinal baixa, de modo a esclarecer a etiologia mais provável (ex. doença de Hirschsprung).
Contudo, não é o primeiro exame diagnóstico a realizar neste momento.
(B) Concentração sérica de α-fetoproteína – A α-fetoproteína é um marcador tumoral utilizado

no diagnóstico e acompanhamento de neoplasias hepáticas. É também utilizado para auxiliar o
diagnóstico de defeitos do tubo neural e da parede abdominal no feto. Neste caso, a obstipação é
principal suspeita diagnóstica, pelo que não se justifica o pedido deste marcador.
(C) Concentrações urinárias de ácidos vanilmandélico e homovanílico – O doseamento destes

marcadores é útil quando há suspeita de tumores produtores de catecolaminas (ex. neuroblastomas).
Nesta criança, embora não possamos excluir neoplasia subjacente, a massa abdominal é mais
provavelmente justificada por impactação fecal, dados os fatores de risco para obstipação (reduzida
mobilidade, medicação habitual), o quadro clínico com 2 semanas de evolução e a localização da
massa (fossa ilíaca esquerda). Assim, outra hipótese é mais adequada como primeiro passo diagnóstico.
(D) Raio-X simples do abdómen – É a opção correta. Esta criança apresenta um

quadro de obstipação desde há 2 semanas com provável fecaloma (massa na fossa
ilíaca esquerda). Para ajudar na confirmação desta hipótese diagnóstica, excluir
complicações (ex. oclusão intestinal e pneumoperitoneu) e diagnósticos alternativos
(ex. neoplasia) a radiografia de abdómen é um bom primeiro exame. Adicionalmente,
esta criança tem fatores de risco para ter obstipação de causa secundária (paralisia
cerebral, mobilidade reduzida, medicação habitual) e, em contexto de obstipação, a
distensão abdominal constitui um sinal de alarme, pelo que devemos prosseguir com
a investigação diagnóstica.

(E) TC abdominal e pélvica – A TC abdominal e pélvica poderá vir a ser necessária consoante a
evolução clínica e os achados noutros exames complementares de diagnóstico. Contudo, não é o
primeiro exame de diagnóstico mais adequado, sobretudo considerando tratar-se de uma criança
pequena, uma faixa etária na qual devemos evitar, tanto quanto possível, exposição a radiação.
Objetivo educacional: A obstipação define-se por dejeções difíceis, incompletas ou pouco frequentes
e/ou pela sensação de dificuldade na passagem das fezes, de evacuação incompleta ou demorada,
pela evacuação de fezes muito duras ou quando há necessidade de manobras manuais para ter
dejeções. Na abordagem da criança com obstipação é fundamental excluir causas orgânicas
como neoplasias, doenças neurológicas (ex. paralisia cerebral, doença de Hirschsprung), doenças
metabólicas (ex. hipotiroidismo, hipocaliemia), fármacos, entre outros. Na presença de sinais de
alarme (ex. distensão abdominal, fezes em fita, alterações neurológicas dos membros inferiores)
devemos prosseguir com investigação diagnóstica, nomeadamente com pedido de avaliação
analítica e radiografia abdominal em pé como primeiras investigações.

Nefrologia
Abordagem à criança com proteinúria e síndrome nefrótico – A
PNA 2019
394. Uma adolescente de 12 anos de idade é trazida ao serviço de urgência por edema palpebral
bilateral com uma semana de evolução e dor abdominal. Os antecedentes pessoais e familiares
não incluem patologias de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 76/
min, frequência respiratória 21/min e pressão arterial 132/81 mm Hg. Ao exame físico observa-
se edema palpebral bilateral e edemas dos membros inferiores até ao tornozelo. As auscultações
cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen encontra-se
distendido, indolor à palpação superficial ou profunda e sem massas ou organomegalias palpáveis.
O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade.
Soro Sangue
Glucose 105 mg/dL Neutrófilos, segmentados 51 %
Colesterol, total 280 mg/dL Linfócitos 23 %
Albumina 2,2 g/DL Plaquetas 130 × 109/L
C3 (N > 10 mg/dL) 5 mg/dL Hematócrito 52 %
Urina
Densidade 1 030
Hemácias 12/cga
Leucócitos 10/cga
Proteínas/creatinina 4,5
O médico assistente decidiu internar a doente.

(A) Administrar albumina e furosemida.
(B) Iniciar ciclosporina.
(C) Iniciar lisinopril.
(D) Iniciar prednisolona.
(E) Realizar biópsia renal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Adolescente de 12 anos que vem ao SU por queixas com 1 semana de
evolução de edema periférico e dor abdominal e com proteinúria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia
nas análises.
(A) Administrar albumina e furosemida. – Embora a base do tratamento seja corticoterapia na

maioria dos casos, há outras medidas que devem ser tomadas para alívio sintomático e gestão
de complicações mesmo enquanto se investiga a etiologia, nomeadamente dieta normoproteica,
normocalórica e hipossalina e restrição de f luidos. A administração de albumina ou diuréticos
fica habitualmente reservada para situações em que estes sejam imprescindíveis, como por
exemplo hipovolémia refratária ou edema refratário, respetivamente. No caso clínico, nada
aponta nesse sentido.

(B) Iniciar ciclosporina. – É uma das opções de tratamento do síndrome nefrótico, ainda assim, tal
como referido acima, primeiro era necessário um estudo histológico para determinar a etiologia e
só depois, consoante o resultado, definir a terapêutica. Além disso, habitualmente a ciclosporina,
tendo um pior perfil em termos de efeitos adversos, fica reservado para casos corticorresistentes,
corticodependentes ou corticossensíveis mas com remissões frequentes.
(C) Iniciar lisinopril. – Embora se trate de um fármaco antiproteinurico e esteja recomendado

no síndrome nefrótico, seria pertinente primeiro realizar biópsia renal para estudo histológico e
avançar com tratamento dirigido à etiologia antes de iniciar um antiproteinúrico que, apesar de
benéfico, não iria tratar a causa de base.
(D) Iniciar prednisolona. – Tal como referido acima, corticoides são na maioria dos casos a base
do tratamento do síndrome nefrótico e habitualmente na idade pediátrica são iniciados sem
antes realizar biópsia renal. Ainda assim, nesta doente há várias indicações para realizar este
procedimento antes de avançar com corticoterapia “às cegas”.
(E) Biópsia renal. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma adolescente
de 12 anos previamente saudável que vem ao serviço de urgência por edema palpebral
com uma semana de evolução e dor abdominal. Ao exame físico observa-se edema
palpebral bilateral e edemas dos membros inferiores até ao tornozelo e no estudo
analítico verifica-se uma proteinuria significativa (proteínas/creatinina >2 mg/mg),
hipoalbuminemia (albumina <2.5 g/dL) e hiperlipidemia. Posto isto, estamos perante
um episódio inaugural de síndrome nefrótico. Apesar de na idade pediátrica este
ser frequentemente causado por doença das lesões mínimas e, como tal, raramente
ser necessária a biópsia renal para confirmação do diagnóstico, avançando-se logo
para corticoterapia, há vários fatores nesta doente que obrigam a estudo histológico
primeiro: ser adolescente, ter uma diminuição da função renal (creatinina e azoto
ureico elevados), ter uma diminuição do complemento (C3 < 10). Embora não tenhamos
a altura da doente para saber o percentil da pressão arterial, e tal consulta não seja
possível durante a realização da prova, podemos adivinhar um valor de pressão
arterial elevado, também um critério para biópsia renal, se persistente. Além disso,
uma hematúria macroscópica ou persistente (sobre a qual não temos mais informação)
também é um critério. Nesta doente, há uma indicação clara para realização de biópsia
renal como próximo passo. De esclarecer que as queixas de dor e distensão abdominais
são mais provavelmente justificadas por acumulação de líquido peritoneal (ascite).
De relembrar também que num episódio inaugural de síndrome nefrótico, todas as
crianças são internadas, independentemente da etiologia suspeita.
Objetivo educacional: Num jovem adolescente com apresentação clínica sugestiva de síndrome
nefrótico e com diminuição da função renal, C3 diminuído e pressão arterial elevada, há indicação
para realização de biópsia renal antes de iniciar terapêutica.

Nefrologia
Abordagem à criança com hematúria e glomerulonefrites – B
PNA 2020
395. Um rapaz de 7 anos é trazido ao consultório médico pela mãe por hematúria na 1.ª micção da
manhã, há quatro horas. Ele não teve febre ou outros sintomas. A mãe refere infeções respiratórias
superiores frequentes, a mais recente há cerca de duas semanas, com resolução espontânea em
alguns dias. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. O
programa nacional de vacinação está atualizado. Está a evoluir no percentil 50 de peso, altura e
IMC. Os sinais vitais são temperatura 37,2°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca
84/min e pressão arterial 124/84 mm Hg. Ao exame físico apresenta edema periorbitário bilateral,
sem outras alterações.
Soro Urina
C3 48 mg/dL (N = 88-155) Densidade 1 015 (N = 1 003-1 029)
C4 20 mg/dL (N = 12-32) pH 7,0
TASO 600 unidades Todd (N < 200) Proteínas 3+
Glucose Negativo
Cetonas Negativo
Sangue 4+
Nitritos Negativo
Eritrócitos Numerosos (impossível contabilizar)
Leucócitos 0-2/cga
Cilindros Positivo
Qual das seguintes alternativas é a consequência a longo prazo mais provável neste contexto clínico?
(A) Doença renal crónica.
(B) Edema intermitente.
(C) Hipertensão arterial.
(D) Odinofagia recorrente.
(E) Ausência de sequelas.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Adolescente de 12 anos que vem ao SU por queixas com 1 semana de
ePontos-chave da vinheta: Criança de 7 anos que vem ao consultório por hematúria na 1ª urina dessa
manhã, com infeção respiratória superior resolvida há 2 semanas, edema periorbitário bilateral ao
exame físico e hematúria, proteinúria, diminuição C3 e aumento TASO no estudo analítico.
(A) Doença renal crónica. – São várias as etiologias de síndrome nefrítico que podem evoluir para doença
renal crónica, nomeadamente nefropatia a IgA, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefrite lúpica.
Ainda assim, a principal suspeita diagnóstica neste caso não está associada a qualquer sequela.
(B) Edema intermitente. – Tal como mencionado acima a nefropatia IgA pode recorrer, sobretudo
durante episódios de infeções respiratórias, com possível clínica de edema intermitente, ainda assim
tal não seria de esperar na GNPE.

(C) Hipertensão arterial. – Embora durante o episódio de síndrome nefrítico por GNPE possa
haver aumento da pressão arterial pela diminuição temporária da função renal, tal não seria uma
consequência a longo prazo por haver uma resolução por completo na maioria dos casos.
(D) Odinofagia recorrente. – Embora este doente tenha episódios recorrentes de infeções respiratórias
superiores, com eventual odinofagia recorrente, tal não é uma consequência da GNPE. Por outro
lado, ter amigdalites a estreptococos mais frequentemente predispõe o doente a GNPE que, ao
contrário da febre reumática, não é prevenível com antibioterapia.
(E) Ausência de sequelas. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um

rapaz de 7 anos previamente saudável e com boa progressão estaturoponderal que
vem ao consultório por hematúria na 1ª urina dessa manhã, com antecedentes de
infeção respiratória superior recente (há duas semanas). Ao exame físico apresenta
edema periorbitário bilateral e, apesar de não ser possível a avaliação do percentil
da pressão arterial, para a idade parece elevada. No estudo analítico, verifica-se
proteinúria não nefrótica, hematúria, uma diminuição do C3, com C4 normal e um
aumento do TASO. Perante um quadro de edema periférico, pressão arterial elevada,
hematúria e proteinúria não nefrótica, o mais provável é tratar-se de um síndrome
nefrítico. Tendo em conta a idade da criança, a história de infeção respiratória
superior (IRS) há duas semanas já resolvida e o estudo analítico, o diagnóstico mais
provável é de glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE). Um outro diagnóstico que
frequentemente parece semelhante é nefropatia IgA mas que, por sua vez, ocorre numa
população mais velha (20-30 anos), durante os sintomas de IRS ou menos de 1 semana
depois da resolução dos mesmos, com valores de complemento e TASO normais e
costuma recorrer, estando associado a um pior prognóstico. Uma glomerulonefrite
pós-estreptocócica não tem consequências a longo prazo, resolvendo por completo na
grande maioria dos casos. Daí que também não seja realizado tratamento dirigido,
apenas alívio sintomático.
Objetivo educacional: Numa criança de 7 anos, com apresentação clínica sugestiva de síndrome
nefrítico, com história de infeção respiratória superior resolvida há 2 semanas e analiticamente
com C3 diminuído e C4 normal e TASO elevada, o mais provável é tratar-se de um caso de
glomerulonefrite pós-estreptocócica, que não está associada a sequelas a longo prazo.

PNA 2021
396. Uma rapariga de 10 anos é trazida ao serviço de urgência por edema palpebral bilateral com
três dias de evolução e noção de diminuição da diurese e urina escura notada nesse dia. A mãe
refere ter tido uma infeção respiratória superior há duas semanas, medicada com ibuprofeno. Foi
objetivado ganho de 2 kg de peso na última semana. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo.
min e pressão arterial 132/85 mm Hg. Ao exame físico apresenta edema malar e palpebral bilateral
e sopro protomesossistólico de grau II/VI no bordo esquerdo do esterno. O restante exame físico
Soro Sangue
Ureia 113 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] Leucócitos 14 400/mm3
Ácido úrico 7,5 mg/dL Neutrófilos, segmentados 35 %
Proteína C reativa 22 mg/L Linfócitos 46 %
Sódio 132 mEq/L
Potássio 5,4 mEq/L
Cloro 101 mEq/L
Fósforo 1,45 mmol/L
Colesterol
Total 132 mg/dL
Proteína
Albumina 3,8 g/dL
Total 6,4 g/dL
Urina ocasional
Densidade 1,030
Leucócitos 8/cga
Eritrócitos 54/cga
Proteínas/creatinina 2,1 mg/mg [N < 0,2 mg/mg]

(A) Glomerulonefrite pós-infeciosa.
(B) Nefrite lúpica.
(C) Nefrite tubulointersticial.
(D) Nefropatia de IgA.
(E) Síndrome nefrótico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Uma criança de 10 anos teve uma infeção respiratória superior há duas
semanas, e agora apresenta edema malar e peri-orbitário, aumento de 2kg na última semana, urina
escura e noção subjetiva de diminuição do débito urinário. Analiticamente, apresenta elevação da
creatinina e ureia séricas (azotemia), ligeira hipercalémia e elevação dos parâmetros inflamatórios
(proteína C reativa elevada e leucocitose). Na urina tem ainda leucoeritrocitúria e proteinúria.

(A) Glomerulonefrite pós-infeciosa. – É a opção correta. – Esta menina tem uma esfera
de sintomas e sinais que se enquadram no síndrome nefrítico (edema, disfunção
renal, hematúria e proteinúria não nefrótica). Desconhecemos valores prévios da
creatinina sérica pelo que, numa jovem previamente saudável, devemos assumir uma
elevação recente da mesma, que traduz uma insuficiência renal aguda ou rapidamente
progressiva a causar a hipercalémia. Também não nos é dado o percentil da pressão
arterial da jovem, mas os valores tensionais parecem elevados para uma criança
desta idade, o que pode ser entendido no contexto de redução da taxa de filtração
glomerular que gera aumento do volume circulante efetivo (podendo justificar o sopro
mesossistólico que a menina apresenta). De facto, atendendo à idade e contexto em
que surge a disfunção renal (duas semanas após infeção das vias aéreas superiores),
o diagnóstico mais provável é de glomerulonefrite pós-infeciosa. Esta resulta do
mimetismo de antigénios do Streptococcus do grupo A (SGA) com antigénios glomerulares,
que leva à formação de imunocomplexos que ativam o complemento, lesando o
glomérulo. Pode surgir 1 a 3 semanas após infeção respiratória superior por SGA ou
até 6 semanas após impetigo pelo mesmo agente. O diagnóstico pode ser feito de uma
forma presuntiva, mas deve ser apoiado pela demonstração de uma infeção recente
por SGA, através do doseamento do título de anti-streptolisina O (TASO).
(B) Nefrite lúpica. – Também pode despoletar um síndrome nefrítico, embora raramente seja
a primeira forma de apresentação de lúpus eritematoso sistémico. Este habitualmente surge em
doentes adultos, do sexo feminino com outros sintomas – febre, artralgias, eritema malar. No
contexto descrito é improvável.
(C) Nefrite tubulointersticial. – É despoletada geralmente pela toma de fármacos, entre os quais
os anti-inflamatórios não esteróides como o ibuprofeno. No entanto a clínica de uma nefrite
tubulointersticial tipicamente inclui febre, mal-estar geral, exantema maculopapular difuso,
artralgias, além da hematúria e disfunção renal. No sangue e na urina estaríamos também à espera
de um predomínio de eosinófilos, pelo que não é a opção mais provável neste caso.
(D) Nefropatia de IgA. – É um importante diagnóstico diferencial, embora mais raro, da

glomerulonefrite pós-streptocócica pois também é causa de síndrome nefrítico em idade pediátrica
e tem relação com infeções das vias aéreas superiores. No entanto, há a destacar algumas diferenças
que permitem excluir esta opção. Na nefropatia de IgA, a hematúria tem um menor período de
latência face à infeção respiratória superior, ocorrendo habitualmente nos primeiros 5 dias (e por
isso se designar “hematúria sinfaríngica”). Por outro lado, é comum haver história prévia de outros
episódios, enquanto a recorrência é rara na glomerulonefrite pós-streptocócica. Do ponto de vista
analítico, a nefropatia de IgA não cursa com consumo de C3 (complemento), o que pode também
ser útil na distinção de ambas as etiologias.
(E) Síndrome nefrótico. – Embora a doente apresente edema, que é congruente com síndrome
nefrótico, neste caso não existe proteinúria na faixa nefrótica (que se considera quando o rácio
proteína/creatinina na urina ocasional é superior a 3 mg/mg) nem hipoalbuminemia (inferior a 3.0
g/dL) nem hipercolesterolemia, o que exclui esta hipótese.
Objetivo educacional: Reconhecer um síndrome nefrítico em idade pediátrica, as suas principais

causas e apresentação clínica e analítica típicas.

Nefrologia
Enurese – B
PNA 2021
397. Um rapaz de 6 anos é trazido à consulta de pediatria, referenciado pelo médico de família,
por perdas involuntárias de urina durante a noite, sem noites secas. Terá apresentado controlo
de esfíncteres diurno aos 2 anos e meio, mas nunca apresentou controlo de esfíncteres noturno.
A criança e os pais tinham sido previamente orientados pelo médico assistente no sentido de
desculpabilizar a criança, não a acordar durante a noite para urinar, promover micções regulares
durante o dia, otimizar hábitos de ingestão hídrica, privilegiando a ingestão durante o dia, e
manter hábitos intestinais regulares. Tem efetuado preenchimento de calendário miccional nos
últimos dois meses. Não existem antecedentes patológicos de relevo. O pai tem história de perda
involuntária de urina noturna até aos 9 anos. O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade. A ecografia renovesical revela resíduo pós-miccional de 15 mL. O exame sumário de
urina não mostra alterações de relevo.
(A) Iniciar desmopressina oral.
(B) Iniciar imipramina oral.
(C) Iniciar uso de alarme de urina.
(D) Manter vigilância e medidas já instituídas.
(E) Realizar estudo urodinâmico.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um rapaz de 6 anos com perdas involuntárias de urina
durante a noite, sem noites secas. Nunca apresentou controlo de esfíncteres noturno, apesar de ter
apresentado controlo de esfíncteres diurno aos 2 anos e meio. Desta forma, trata-se de um caso
de enurese (incontinência urinária durante o sono acima dos 5 anos de idade) primária (nunca
existiu controlo de esfíncteres noturno) grave (perdas involuntárias de urina todas as noites da
semana). A existência de um dos pais com história de enurese associa-se a um maior risco de
enurese (componente genética). Já tinham sido instituídas medidas comportamentais.
(A) Iniciar desmopressina oral. – A instituição de terapêutica com desmopressina está indicada
nos casos de enurese em que existiu falência da utilização do alarme de urina ou se não existir
motivação familiar para o uso do alarme, uma vez que atua por uma diminuição da produção de
urina durante a noite. No entanto, a terapêutica específica de primeira linha é não farmacológica,
através do uso de alarme de urina.
(B) Iniciar imipramina oral. – A imipramina constitui uma opção terapêutica de 4ª linha no
tratamento da enurese, uma vez que apresenta um maior número de efeitos adversos, nomeadamente
cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, depressão, hipotensão postural, xerostomia e obstipação.
(C) Iniciar uso de alarme de urina. – É a opção correta. – O uso de alarme de urina está
indicado em crianças com idade superior aos 6 anos que não respondem às medidas
comportamentais. É a opção terapêutica específica mais eficaz, e consiste em utilizar
um sensor de humidade que, em caso de micção, ativa automaticamente um alarme,
que acorda tanto a criança como os pais.

(D) Manter vigilância e medidas já instituídas. – A implementação de medidas comportamentais é
a opção terapêutica de 1ª linha – limitar a ingestão de líquidos ao final do dia, evitar bebidas com
cafeína, desculpabilizar a criança, mas co-responsabilizar, evitar alimentos com alto teor em sal e
efetuar registo em calendário das noites secas e molhadas. No entanto, após falência das medidas
comportamentais, deve ser implementada terapêutica específica.
(E) Realizar estudo urodinâmico. – Na investigação da enurese, está recomendada em todas as

situações a realização de exame sumário de urina e urocultura. Os restantes exames complementares
de diagnóstico, como o estudo urodinâmico, apenas se realizam se existir alguma suspeita de patologia
subjacente. Neste caso, não existem alterações ao exame objetivo nem nos exames realizados (exame
sumário de urina e ecografia renovesical), pelo que não existe nenhuma suspeita de causa orgânica da
enurese e consequentemente nenhuma indicação para realização de outros exames.
Objetivo educacional: Nas situações de enurese, a terapêutica de primeira linha é a implementação

de medidas comportamentais e educação dos pais e cuidadores. Após falência destas medidas, deve
ser instituída terapêutica específica não farmacológica, com recurso à utilização de um alarme de
urina. Apenas após falência desta terapêutica ou em casos em que não existe motivação familiar
para a sua utilização é que se deve recorrer a terapêutica farmacológica.
Nefrologia
Malformações do trato urinárui – B
PNA 2020
398. Um lactente de 3 meses é referenciado à consulta de nefrologia pediátrica por apresentar
diagnóstico pré-natal de dilatação pielocalicial esquerda e estudo cistouretrográfico com refluxo
vesico. Ureteral estadio III à esquerda (passivo). A história médica revela episódio de infeção
urinária febril aos 2 meses (por Escherichia coli), tratado com cefotaxima, com boa resposta clínica.
O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Na próxima reavaliação clínica, daqui a seis meses, qual dos seguintes é o exame de diagnóstico
mais adequado?
(A) Cintigrafia renal com DMSA.
(B) Cistoureterografia miccional retrógrada.
(C) Doseamento de microalbuminúria.
(D) Doseamento sérico de ureia e creatinina.
(E) Ecografia renal.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente de 3 meses com diagnóstico de RVU estadio III à esquerda e
história de ITU febril aos 2 meses.
(A) Cintigrafia renal com DMSA. – Embora seja um exame útil para avaliar a presença de cicatrizes
parenquimatosas renais após uma infeção urinária febril, habitualmente é apenas realizado passado 6-9
meses de forma a permitir a estabilização de eventuais lesões parenquimatosas adicionais que tenham
surgido na sequência da infeção e não substituiria uma ecografia renal, um exame mais informativo, com
menores riscos associados e mais acessível. De acrescentar que as cicatrizes habitualmente comprometem
o crescimento renal e, como tal, a ecografia iria permitir também levantar essa suspeita.

(B) Cistouretrografia miccional retrógrada. – Esta criança já realizou este exame e já tem o
diagnóstico de RVU. Embora haja indicações para seguimento cistouretrográfico, como a presença
de cicatrizes, nada no enunciado aponta nesse sentido e outro exame seria neste momento mais
importante para avaliar o impacto no crescimento renal.
(C) Doseamento de microalbuminúria. – Este procedimento é usado para vigiar a função renal
em casos de nefropatia estabelecida por RVU, ainda assim seria necessário antes avaliar o grau de
afeção renal parenquimatosa para definir a sua necessidade e timings de realização.
(D) Doseamento sérico de ureia e creatinina. – Tal como na alínea anterior, estes doseamentos são
usados para vigiar periodicamente a função renal em caso de nefropatia estabelecida por RVU,
ainda assim outro exame tinha maior premência.
(E) Ecografia renal. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um lactente

de 3 meses que é referenciado à consulta de nefrologia pediátrica no contexto de
diagnóstico pré-natal de dilatação pielocalicial esquerda e estudo cistouretrográfico
com refluxo vesico. Ureteral estadio III à esquerda (passivo), com história de infeção
urinária febril aos 2 meses. O RVU leva a um aumento do risco não só de ITUs febris,
como também aumento do risco de dano parenquimatoso renal, comprometendo
frequentemente o seu crescimento. A ecografia renal é um exame acessível e não
invasivo que permite avaliar esse crescimento e pesquisar eventuais alterações
estruturais que tenham predisposto à infeção urinária febril, não havendo no
enunciado referência à realização prévia do mesmo. Desta forma, o exame de
diagnóstico mais adequado para reavaliação do caso seria uma ecografia renal.
Objetivo educacional: Num lactente com diagnóstico de RVU e história de infeção do trato urinário
febril há 1 mês, o exame complementar de diagnóstico prioritário dada a sua utilidade e segurança é
ecografia renal.

Nefrologia
Hipertensão arterial - C
PNA 2021
399. Um adolescente de 12 anos vem à consulta de pediatria por obesidade. Ele não tem antecedentes
patológicos de relevo. A mãe é desempregada e foi submetida a colocação de banda gástrica aos 28
anos; o pai tem antecedentes de hipertensão arterial e dislipidemia. Os sinais vitais são temperatura
timpânica 37°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 84/min e pressão arterial
132/81 mm Hg. Traz registo de pressão arterial avaliada no domicílio com múltiplas medições
acima do percentil 95 para sexo, idade e altura. Ele tem 148 cm de altura e pesa 60 kg; IMC
27,4 kg/m2 (P99,6). Ao exame físico apresenta estrias vinosas no abdómen, acantose nigricans,
ginecomastia bilateral simétrica. O volume testicular é de 5 mL bilateralmente e apresenta Tanner
estadio 2 (genitais e pelo púbico). O restante exame físico incluindo auscultação cardíaca e pulmonar,
encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Foi pedido estudo analítico com perfil lipídico,
função tiroideia, glucose, insulina e hemoglobina A1c.
(A) Orientação para cirurgia bariátrica.
(B) Pedido de ecocardiograma e exame oftalmológico.
(C) Pedido de ecografia mamária.
(D) Pedido de FSH, LH, testosterona e prolactina.
(E) Pedido de monitorização ambulatória de pressão arterial 24 horas.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um adolescente de 12 anos com antecedentes familiares de
obesidade grave materna e hipertensão arterial e dislipidemia paternas. Apresenta obesidade (IMC
no p99,6) e hipertensão arterial, uma vez que temos várias medições no domicílio acima do percentil
95. Ao exame objetivo, verifica-se que tem acantose nigricans (sugestivo de insulinorresistência)
e que o desenvolvimento pubertário é adequado não apresentando outras alterações de relevo à
observação, que sugiram uma causa endógena ou sindrómica para a obesidade. Relativamente à
hipertensão arterial, é provavelmente essencial, uma vez que o adolescente apresenta obesidade
e tem história familiar de hipertensão arterial. Já foi pedido estudo analítico para avaliação
metabólica e de outras comorbilidades da obesidade.
(A) Orientação para cirurgia bariátrica. - Nos casos de obesidade em idade pediátrica, a primeira linha
da abordagem terapêutica é sempre a instituição de medidas comportamentais. Pode considerar-se
tratamento farmacológico em casos de obesidade grave nos quais as medidas comportamentais não foram
suficientes. A cirurgia bariátrica apenas tem indicação em adolescentes com obesidade grave (IMC > 35)
com comorbilidades associadas, segundo critérios muito específicos, o que não é o caso deste adolescente.
(B) Pedido de ecocardiograma e exame oftalmológico. - Apenas após a confirmação do diagnóstico

de HTA, ainda não firmemente estabelecido neste caso, se recomenda a avaliação de lesão de
órgão alvo e a investigação etiológica. Para avaliação de lesão de órgão alvo, devem ser efetuados
ecocardiograma, para descartar hipertrofia ventricular esquerda, e exame oftalmológico, para
avaliação da presença de retinopatia hipertensiva. No entanto, apenas devem ser efetuados após
confirmação do diagnóstico, pelo que esta não constitui também a opção de resposta mais correta.

(C) Pedido de ecografia mamária. - A ginecomastia bilateral simétrica presente no adolescente do caso
clínico constitui uma consequência da obesidade e, à partida, não representa motivo de preocupação,
pelo que um pedido de ecografia mamária nesta fase não seria o próximo passo mais adequado.
(D) Pedido de FSH, LH, testosterona e prolactina. - O doseamento de gonadotrofinas, testosterona

e prolactina poderia estar indicado na investigação de um atraso no desenvolvimento pubertário,
em eventual relação com hipogonadismo, o que não é o caso deste adolescente, uma vez que ao
exame objetivo se verifica que apresenta um estadio pubertário adequado para a idade (estadio de
Tanner 2 e volume testicular de 5 ml).
(E) Pedido de monitorização ambulatória de pressão arterial 24 horas. – É a opção

correta. – Neste adolescente, uma vez que apresenta hipertensão arterial não estudada,
deve ser realizado um MAPA (monitorização ambulatória de pressão arterial 24 horas)
para confirmação do diagnóstico de HTA previamente ao início de terapêutica.
Objetivo educacional: Perante uma criança ou adolescente com suspeita de hipertensão arterial,
deve ser realizada monitorização ambulatória de pressão arterial durante 24 horas para confirmação
do diagnóstico de HTA. Após o estabelecimento do diagnóstico, deve ser efetuado estudo etiológico
e deve ser avaliada a presença de lesão de órgão-alvo.
Urgência e Emergência
Abordagem à criança com dor abdominal - C
Gastrenterologia
Abordagem à criança com vómitos, diarreia ou obstipação e/ou
encoprese - A
PNA 2020
400. Um menino de 11 meses é trazido ao serviço de urgência por períodos de choro intenso e
irritabilidade alternados com períodos de acalmia, com seis horas de evolução. A mãe refere que
o quadro parece estar a agravar. Teve dois episódios de vómitos alimentares antes da admissão e
não teve dejeções no dia anterior. Na semana anterior apresentou rinorreia serosa e febre durante
dois dias. A mãe nega traumatismo. Os sinais vitais são temperatura timpânica 37,1°C, frequência
respiratória 22/min, frequência cardíaca 107/min e pressão arterial 96/52 mm Hg. Ao exame
físico observa-se uma criança irritável, sem outras alterações de relevo.
Qual dos seguintes é o exame mais adequado para estabelecer o diagnóstico mais provável?
(B) Exame sumário da urina.
(C) Ionograma e gasimetria.
(D) Punção lombar.
(E) Raio-X abdominal simples.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Menino de 11 meses que vem ao SU por períodos alternados de
irritabilidade e acalmia, com dois episódios de vómitos alimentares e ausência de dejeções desde o
dia anterior.
(A) Ecografia abdominal. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um

menino de 11 meses que vem ao SU por períodos de choro intenso e irritabilidade
alternados com períodos de acalmia desde há 6h, com dois vómitos alimentares
e ausência de dejeções desde o dia anterior e antecedentes de infeção respiratória
recente. Tendo em conta a clínica o mais provável é estarmos perante um caso
de obstrução intestinal e, tendo em conta o facto de ser do sexo masculino, a sua
idade (3 meses-3 anos), a alternância entre episódios de irritabilidade e acalmia,
o mais provável é esta obstrução ter como causa uma invaginação intestinal,
provavelmente no contexto de uma adenite mesentérica tendo em conta a história
de provável infeção viral recente. Embora a presença de retorragias e muco nas
fezes (fezes em geleia de framboesa) e massa em forma de salsicha à palpação da
fossa ilíaca direita sejam típicas, nem sempre se verificam. Perante a suspeita
deste diagnóstico deve ser feita a confirmação do mesmo e início de tratamento
com redução não cirúrgica ou cirúrgica o mais rapidamente possível. O método
mais acessível e não invasivo que permite estabelecer o diagnóstico é a ecografia
abdominal (sinal do alvo).
(B) Exame sumário da urina. – Embora seja um exame que pode levantar determinadas suspeitas
diagnósticas, como infeção do trato urinário, não permite estabelecer diagnósticos. Além disso,
apesar de uma infeção urinária se poder apresentar, sobretudo nesta idade, única e exclusivamente
com irritabilidade e vómitos, sem outras queixas diferenciadoras, é típico haver febre e uma ITU não
justificaria a alternância entre períodos de irritabilidade e acalmia e a ausência de trânsito intestinal.
(C) Ionograma e gasimetria. – Embora sejam dois exames importantes para avaliar o estado geral,
sobretudo num doente urgente, não iriam permitir estabelecer o diagnóstico da principal suspeita,
a invaginação intestinal.
(D) Punção lombar. – É um procedimento usado sobretudo quando há suspeita de infeção do

SNC, como meningite. Embora nesta idade esta possa apresentar-se, tal como a ITU, única e
exclusivamente com irritabilidade e vómitos, sem outras queixas diferenciadoras, é típico haver
febre e uma meningite não justificaria a alternância entre períodos de irritabilidade e acalmia e a
ausência de trânsito intestinal.
(E) Raio-X abdominal simples. – Embora seja um exame frequentemente usado em caso de suspeita
de obstrução intestinal pois permite observar a presença de achados sugestivos da mesma, como
níveis hidroaéreos, não só não iria permitir estabelecer o diagnóstico de invaginação intestinal,
como também habitualmente não é requisitado na idade pediátrica pela exposição a radiação
ionizante, preferindo-se outros exames como ecografia abdominal.
Objetivo educacional: Num lactente de 11 meses com queixas de períodos alternados de irritabilidade
e acalmia, com 2 episódios de vómitos e ausência de dejeções com 1 dia de evolução, o mais
provável é tratar-se de um caso de invaginação intestinal, sendo necessária a confirmação rápida
do diagnóstico com o exame recomendado, a ecografia abdominal.

Convulsões febris - A
PNA 2019
401. Uma menina de 15 meses de idade é trazida pelos serviços de emergência médica pré-hospitalar
ao serviço de urgência, após episódio caracterizado por retroversão ocular, sialorreia e movimentos
tónico-clónicos dos quatro membros com duração de cerca de 10 minutos e resolução espontânea. À
chegada da equipa de emergência pré-hospitalar a criança estava sonolenta e com febre pelo que foi
administrado paracetamol, no local. Os antecedentes pessoais não revelaram patologias. O esquema
vacinal encontra-se atualizado. O tio materno tem história de epilepsia. Os sinais vitais na admissão
ao serviço de urgência são temperatura timpânica 38°C, frequência cardíaca 105/min, frequência
respiratória 20/min e pressão arterial 98/41 mm Hg. Ao exame físico a criança está sonolenta mas
reativa a estímulos. Sem outros achados relevantes no exame neurológico. Sem alterações patológicas
nas auscultações cardíaca ou pulmonar. A otoscopia e o exame da orofaringe não revelaram alterações
patológicas. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado neste momento?
(A) Dar alta e reavaliar em consulta externa.
(B) Manter vigilância clínica no serviço de urgência.
(C) Realizar eletroencefalograma.
(D) Realizar punção lombar.
(E) Realizar TC cerebral.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Menina de 15 meses previamente saudável que vem ao SU após episódio
de convulsão generalizada com resolução espontânea ao fim de 10 minutos, com uma temperatura
timpânica de 38ºC, e que se mantém sonolenta.
(A) Dar alta e reavaliar em consulta externa. – Como mencionado acima, esta doente deve ficar
em vigilância até recuperar completamente do pós-crítico, pelo que não deveria ser dada alta.
De relembrar que todos os casos devem ser reavaliados em consulta externa, mas nem sempre
há necessidade de encaminhar para consulta de Neurologia Pediátrica, sobretudo perante uma
convulsão febril simples.
(B) Manter vigilância clínica no serviço de urgência. – É a opção correta. Estamos perante
um caso de uma menina de 15 meses que vem ao SU após episódio caracterizado por
retroversão ocular, sialorreia e movimentos tónico-clónicos dos quatro membros com
duração de cerca de 10 minutos e resolução espontânea, medindo-se uma temperatura
timpânica 38ºC. Tendo em conta o facto de se tratar de um episódio de convulsão, numa
faixa etária dos 6 meses aos 6 anos, sem antecedentes pessoais patológicos e com febre
(T 38ºC), estamos perante um caso de convulsão febril. Até ao momento parece tratar-
se de uma convulsão febril simples (vide abaixo os critérios para convulsão febril
complexa), com um exame físico normal, resolvendo habitualmente por completo e
requerendo pouca ou nenhuma investigação que não os estudos para avaliar a etiologia
da febre. Ainda assim, a doente mantém-se sonolenta (no período pós-crítico), pelo que
deve ser mantida em vigilância até recuperar completamente. Além disso, uma idade
inferior a 18 meses é também indicação para ficar em vigilância no mínimo 2h. Caso
a situação adquirisse critério para convulsão febril complexa, o panorama alterava e
eram necessários exames adicionais.

(C) Realizar eletroencefalograma. – Este exame não é habitualmente requisitado em contexto de
convulsão febril simples, pelo que até ao momento não há indicação para realização do mesmo.
Além disso, não é um exame urgente e é geralmente pedido quando há suspeita de encefalite, não
havendo nada na vinheta que aponte nesse sentido, como alterações focais no exame neurológico.
(D) Realizar punção lombar. – Embora haja várias indicações para realizar uma punção lombar, até
ao momento esta criança não tem nenhuma (vide abaixo as indicações para realizar punção lombar).
(E) Realizar TC cerebral. – Este exame não é habitualmente requisitado em contexto de convulsão
febril simples, pelo que até ao momento não há indicação para realização do mesmo.
Objetivo educacional: Numa criança com um quadro sugestivo de convulsão febril simples que
se mantém sonolenta, o que está indicado é manter em vigilância até recuperação completa, sem
necessidade de exames complementares de diagnóstico.
Desidratação - B
PNA 2020
402. Um lactente de 11 meses é trazido ao serviço de urgência por se encontrar sem micções nas últimas
oito horas e estar menos ativo do que habitualmente. A mãe refere febre com três dias de evolução,
associada a vómitos (dois a três episódios/dia), recusa alimentar importante e dejeções diarreicas (seis
a oito dejeções líquidas diárias, sem sangue ou muco). Observa o menino no colo da mãe, que dirige o
olhar e sorri, mas mantendo a cabeça sobre o ombro da mãe. A pele e mucosas estão pálidas, os lábios
secos e os pés frios ao toque.
Qual das seguintes alternativas é a alteração mais provável de encontrar no exame físico?
(A) Frequência cardíaca de 152/min.
(B) Frequência respiratória de 18/min.
(C) Pressão arterial de 40/23 mm Hg.
(D) Saturação periférica de O2 de 88 %.
(E) Tempo de repreenchimento capilar de cinco segundos.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente de 11 meses que vem ao SU por ausência de micções desde há
8h e hipoatividade, associadas a um quadro com 3 dias de evolução de febre, vómitos, diarreia e
recusa alimentar.
(A) Frequência cardíaca de 152/min. – É a opção correta. Estamos perante um caso

de um lactente de 11 meses que vem ao SU por ausência de micções nas últimas 8h
e hipoatividade associadas a um quadro com 3 dias de evolução de febre, vómitos,
recusa alimentar e dejeções diarreicas líquidas. Ao exame físico, verifica-se uma
hiporreatividade e sinais de desidratação, como lábios secos e pés frios ao toque. Posto
isto, o mais provável é tratar-se de um caso de gastroenterite aguda a condicionar uma
desidratação aparentemente moderada, tendo em conta os achados de pele fria ao toque,
mucosas secas e diminuição da diurese. Na população pediátrica, o primeiro parâmetro
compensador a estar alterado de forma constante em contexto de desidratação já

moderada é a frequência cardíaca, condicionando uma taquicardia ligeira. Tendo em
conta que a frequência cardíaca considerada normal num lactente é 80-140/min, um
valor de 152/min neste doente seria provável.
(B) Frequência respiratória de 18/min. – Num lactente a frequência respiratória considerada normal
é 24-40/min. Tendo em conta que em casos de desidratação moderada, a frequência respiratória
costuma estar normal ou ligeiramente aumentada, não seria um valor de 18/min neste lactente.
(C) Pressão arterial de 40/23 mm Hg. – Na população pediátrica a pressão arterial é a última a estar
afetada em contexto de desidratação, pelo que um valor de PA diminuído sugeriria já um quadro de
choque iminente, no qual seriam de esperar outros achados como pele cianótica ou marmoreada,
letargia ou coma, completa anúria. Este bebé, embora hipoativo e mantendo a cabeça sobre o colo
da mãe, ainda dirige o olhar e sorri.
(D) Saturação periférica de O2 de 88%. – Embora as patologias do foro respiratório sejam importantes
e frequentes causas de afeção do adequado funcionamento geral de uma criança, habitualmente num
contexto de desidratação a saturação periférica de O2 não é afetada, só em fases mais avançadas de
choque iminente, que não é o caso.
(E) Tempo de repreenchimento capilar de cinco segundos. – Embora este parâmetro seja passível de
estar alterado em contexto de desidratação, um tempo de 5 segundos é já borderline para desidratação
grave com eventual choque iminente e uma taquicardia de 152/min, tal como explicado acima,
continuava a ser mais provável.
Objetivo educacional: Numa criança com um quadro sugestivo de desidratação moderada o

primeiro parâmetro a estar alterado de forma compensatória é a frequência cardíaca, com
taquicardia ligeira.
Maus tratos em crinaças e jovens - B
PNA 2019
403. Uma lactente de 7 meses de idade, previamente saudável, habitualmente aos cuidados de uma
ama, é trazida ao serviço de urgência pela mãe por ter sido notada, quatro dias antes, uma tumefação
parietal esquerda de agravamento progressivo. A mãe nega quedas ou traumatismos recentes. Não
tem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Ao exame físico não apresenta alterações com
exceção da tumefação parietal descrita pela mãe, de consistência ligeiramente endurecida e com
limites bem definidos. A fundoscopia não revela alterações patológicas. Foi realizada TC cerebral
que revelou fratura parietal alinhada, sem alterações parenquimatosas cerebrais ou evidência de
hemorragia. Foi avaliada por neurocirurgia que registou: «Sem indicação para intervenção.»
(A) Dar alta e reavaliar em consulta.
(B) Pedir doseamento de vitamina D, PTH, cálcio e fósforo.
(C) Pedir hemograma e estudo de coagulação.
(D) Pedir radiografia do esqueleto.
(E) Pedir RM cerebral.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente de 7 meses previamente saudável, aos cuidados de uma ama,
que é trazida ao SU pela mãe por tumefação parietal esquerda associada a fratura, sem história
de traumatismo.
(A) Dar alta e reavaliar em consulta. – Tratando-se de uma situação delicada em que é necessário
assegurar a proteção da criança, mas ao mesmo tempo não levantar acusações infundadas.
Dar alta à criança e reavaliar em consulta poderia colocá-la em risco e, como tal, não seria o
próximo passo mais adequado.
(B) Pedir doseamento de vitamina D, PTH, cálcio e fósforo. – Até ao momento não há razão
para suspeitar de uma perturbação do metabolismo fosfo-cálcico numa criança saudável, com
uma fratura aparentemente traumática no contexto de maus tratos e não patológica. Havendo
suspeita de maus tratos, o mais prudente seria aprofundar essa suspeita de forma a garantir a
proteção da criança e só depois de excluída essa opção é que se deveria eventualmente avançar
para excluir outros diagnósticos diferenciais.
(C) Pedir hemograma e estudo de coagulação. – Apesar de estarmos perante um provável

hematoma, até ao momento não há razão para suspeitar de uma coagulopatia numa criança
saudável, com um hematoma associado a uma fratura provavelmente traumática. Havendo
suspeita de maus tratos, esta deveria ser primeiro considerada.
(D) Pedir radiografia do esqueleto. – É a opção correta. Estamos perante um caso de uma
lactente de 7 meses previamente saudável, aos cuidados de uma ama, que vem ao SU por ter
sido notada uma tumefação parietal esquerda de agravamento progressivo, há 4 dias. Ao
exame físico a tumefação tem consistência endurecida e limites bem definidos, sugestivos
de hematoma e na TC cerebral verifica-se uma fratura parietal alinhada nessa região.
Numa criança saudável que ainda não deambula, a presença de uma fratura craniana,
sem história de traumatismo, deve levantar imediatamente a suspeita de maus tratos
infantis. Com alguma descrição, deve ser feita uma investigação mais aprofundada para
reforçar esta suspeita e feita a sinalização à CPCJ, que irá depois confirmar ou não que se
trata de um caso de maus tratos. Uma das ferramentas mais úteis nessa investigação é
a radiografia do esqueleto que permite identificar eventuais calos ósseos, resultantes de
fraturas resolvidas. Este exame está indicado sempre que há suspeita alta de maus tratos
em crianças com menos de 2 anos ou suspeita intermédia em crianças com menos de 1
ano. Posto isto, neste caso havia clara indicação para requisitar este exame.
(E) Pedir RMN cerebral. – A RMN é um exame pouco disponível e demorado que, na população
pediátrica, requer frequentemente o uso de sedação, pelo que nestas situações fica habitualmente
reservado para casos em que a TC-CE é normal mas a criança está sintomática, por exemplo com
alterações ao exame neurológico, que não é o caso. Assim, outro exame seria mais adequado.
Objetivo educacional: Numa criança de 7 meses com alta suspeita de maus tratos, uma das
ferramentas mais úteis que está indicada para reforçar essa suspeita é a radiografia do esqueleto.

Suporte básico de vida pediátrico - B
PNA 2019
404. Um recém-nascido é observado na sala de partos após o nascimento. A gestação de 37 semanas
e 2 dias foi vigiada e decorreu sem intercorrências. O início do trabalho de parto foi espontâneo
com rutura da bolsa amniótica cerca de doze horas antes. Registou-se febre materna durante o
trabalho de parto, tendo sido administradas duas doses de ampicilina endovenosa. Após estimulação
e aspiração de secreções, constata-se que o recém-nascido apresenta frequência cardíaca de 75/min
e cianose das extremidades, com movimentos respiratórios superficiais e irregulares.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo imediato mais adequado neste caso?
(A) Administrar adrenalina endovenosa.
(B) Antibioterapia endovenosa com ampicilina e gentamicina.
(C) Compressões torácias.
(D) Oxigenoterapia suplementar.
(E) Ventilação com pressão positiva.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Recém-nascido que, na sala de partos, após estimulação e aspiração das
secreções, tem uma frequência cardíaca (FC) de 75/min, cianose das extremidades e movimentos
respiratórios superficiais e irregulares.
(A) Administrar adrenalina endovenosa. – Embora possa ser necessária durante a abordagem de
reanimação de um recém-nascido, é um passo que apenas é considerado quando mesmo depois
de garantida uma adequada ventilação, a frequência cardíaca mantém-se inferior a 60/min ou
ausência de batimento cardíaco já depois de terem sido iniciadas compressões torácicas. Como
tal, não seria o próximo passo mais adequado.
(B) Antibioterapia endovenosa com ampicilina e gentamicina. – Este recém-nascido tem de facto
um risco aumentado para sépsis neonatal tendo em conta a febre materna durante o parto e esta
apresentação clínica pode ter como causa de base esse diagnóstico, sendo que habitualmente a
antibioterapia realizada é dupla com ampicilina e gentamicina ou por vezes até mesmo tripla
com cefotaxima também. Ainda assim, há vários passos que fazem parte da reanimação neonatal
e que tinham prioridade relativamente a iniciar antibioterapia, nomeadamente garantir uma
ventilação e circulação adequadas.
(C) Compressões torácicas. – Seriam o próximo passo caso mesmo com uma ventilação adequada
a frequência cardíaca se mantivesse inferior a 60/min ou mesmo ausência de batimento cardíaco.
(D) Oxigenoterapia suplementar. – Embora seja um passo que pudesse fazer parte da abordagem
a este recém-nascido, ainda assim antes de aumentar o aporte de oxigénio seria necessário
garantir que há uma adequada ventilação.
(E) Ventilação com pressão positiva. – É a opção correta. Estamos perante um caso de
um recém-nascido que, na sala de partos, após estimulação e aspiração das secreções,
tem uma frequência cardíaca (FC) de 75/min, cianose das extremidades e movimentos
respiratórios superficiais e irregulares, portanto uma respiração inadequada. De

acordo com o algoritmo da reanimação neonatal, se após estimulação e aspiração da
via aérea, o recém-nascido apresentar uma FC inferior a 100/min ou gasping, o próximo
passo é realizar ventilação com pressão positiva, monitorizando a saturação periférica
de oxigénio.
Objetivo educacional: Perante um recém-nascido que após estimulação e aspiração de secreções

tem uma respiração inadequada, o próximo passo é realizar ventilação com pressão positiva.
PNA 2021
405. Um menino de 4 anos apresenta início súbito de dificuldade respiratória enquanto estava a
brincar com berlindes. Após dois minutos, o menino fica inconsciente, com respiração rápida e
superficial. O pai telefona para a linha nacional de emergência (CODU) e pede ajuda. O técnico do
CODU indica que vai enviar ajuda especializada.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente? (A)
Abrir a boca e extrair corpo estranho, se acessível.
(B) Iniciar compressões abdominais.
(C) Iniciar compressões torácicas.
(D) Iniciar insuflações/ventilação boca-a-boca.
(E) Iniciar pancadas interescapulares.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Estamos perante uma criança de 4 anos que de forma súbita, enquanto
brincava com objetos pequenos, inicia dificuldade respiratória e fica inconsciente de seguida.
(A) Abrir a boca e extrair corpo estranho, se acessível. – É a opção correta. – Este
caso clínico retrata a história típica de uma obstrução da via aérea na sequência da
aspiração de um corpo estranho. De facto, a dificuldade respiratória surge de forma
súbita enquanto a criança brinca com objetos pequenos que pode introduzir na cavidade
oral (provavelmente um ou mais berlindes). Perante suspeita de aspiração de um corpo
estranho é necessário avaliar a eficácia da tosse e o estado de consciência. Numa criança
inconsciente, e com respiração rápida e superficial (gasping) devemos considerar tratar-
se de uma paragem cardiorrespiratória, cuja principal causa na idade pediátrica é a
falência respiratória primária. A abordagem mais adequada será o início de manobras de
Suporte Básico de Vida (SBV) que obedece à regra de prioridades ABCDE. Nesse sentido,
o primeiro passo deverá focar-se na permeabilização da via aérea com abertura da boca
e pesquisa de um possível corpo estranho. Se este for visível, o reanimador deve (com
uma única passagem de um dedo) tentar retirá-lo se achar possível. Removendo-o com
sucesso resolve a causa subjacente à paragem cardiorrespiratória, permeabilizando
a via aérea e facilitando a reanimação. Caso o objeto não seja visível, deve iniciar 5
insuflações e seguir o restante algoritmo de SBV.
(B) Iniciar compressões abdominais. – No contexto de aspiração de corpo estranho, as compressões

abdominais (manobra de Heimlich) estão indicadas em crianças conscientes, com tosse ineficaz, e só
após a aplicação de 5 pancadas interscapulares, no caso de estas serem ineficazes a desalojar o corpo
estranho da via aérea.
(C) Iniciar compressões torácicas. – As compressões torácicas (C) têm papel no algoritmo do suporte
básico de vida, numa criança em paragem cardiorrespiratória, mas não é o primeiro passo, devendo

ser antecedidas de permeabilização da via aérea (A) e 5 insuflações (B). Por outro lado, as compressões
torácicas podem ter lugar em casos de obstrução da via aérea em lactentes conscientes, devendo ser
aplicadas após as pancadas interscapulares. Neste caso, a criança já não é lactente e está inconsciente.
(D) Iniciar insuflações/ventilação boca-a-boca. – No caso de uma criança em paragem

cardiorrespiratória, este seria o primeiro passo se à inspeção da cavidade oral não se encontrar um
obstáculo evidente na via aérea. Segundo a abordagem ABCDE, deve ser permeabilizada a via aérea
(A) antes de se iniciarem ventilações (B).
(E) Iniciar pancadas interescapulares. – Este seria o primeiro passo, no caso de obstrução da
via aérea numa criança consciente e com tosse ineficaz, podendo ser seguido de compressões
torácicas (em lactentes) ou compressões abdominais (em crianças mais velhas). Esta criança já
teve perda de consciência.
Objetivo educacional: Reconhecer situações emergentes em crianças, em que se deve atuar de

imediato, pois pode ser life-saving. Saber a atuação perante obstrução da via aérea por aspiração
de corpo estranho numa criança com perda de consciência – Conhecer a ordem das manobras do
suporte básico de vida pediátrico.
Intoxicações e acidentes - C
PNA 2020
406. Um lactente de 8 meses é trazido pela equipa de emergência pré-hospitalar após episódio
de «paragem respiratória» enquanto estava em casa. À chegada da equipa de emergência pré-
hospitalar, o lactente encontra-se alerta e a chorar. Segundo a mãe «Ele estava na cama sossegado.
Peguei nele para lhe dar de comer. Ele escorregou-me do colo e caiu, embatendo com a face no solo.
Inicialmente não chorou e parou de respirar. Havia sangue a sair da boca. Levei-o para o quarto de
banho e lavei-lhe a cara, mas como continuava sem respirar, chamei o 112». A criança tem história
de herniorrafia bilateral aos 4 meses e equimoses fáceis frequentes. Durante a observação, a criança
aparenta estar letárgica e vomita, apresentando área purpúrica na fronte e região parietal direita.
(A) Crise convulsiva.
(B) Doença de von Willebrand.
(C) Hematoma subdural.
(D) Hemofilia B.
(E) Púrpura trombocitopénica idiopática.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Lactente de 8 meses que vem ao SU no contexto de TCE, com um
hematoma/equimose na região frontal e parietal direita, com vómitos e alteração do estado de
consciência flutuante associados.
(A) Crise convulsiva. – Apesar de ser uma possível causa de alteração do estado de consciência e até
poder desencadear um TCE por queda, não há descrição de movimentos anómalos, incontinência
urinária ou intestinal, mordedura da língua ou antecedentes de convulsões. Além disso, habitualmente
o pós-crítico carateriza-se por uma depressão do estado de consciência com posterior recuperação,

não sendo típica esta evolução flutuante. Este diagnóstico não explicaria todos os achados.
(B) Doença de von Willebrand. – Apesar de estarmos perante uma provável hemorragia intra-
craniana, com hematoma/equimose associado, esta decorreu de uma queda e, embora haja história
de equimoses fáceis frequentes, o facto de não terem havido complicações hemorrágicas associadas
aos procedimentos cirúrgicos, afasta a possibilidade de distúrbios da hemostase, pelo menos graves.
Além disso, não há história familiar de distúrbios da hemostase e este diagnóstico também não
permitiria explicar todos os achados.
(C) Hematoma subdural. – É a opção correta. Estamos perante um caso de um lactente de

8 meses que vem ao SU no contexto de traumatismo CE por queda, apresentando-se com
um hematoma/equimose na região frontal e parietal direita, com vómitos associados.
Há também referência à evolução do estado de consciência que passou de não chorar
e parar de respirar, para estar alerta e a chorar, para letargia. Esta descrição é típica
de hemorragia intracraniana em evolução, como por exemplo hematoma subdural, a
condicionar um aumento da pressão intra-craniana.
(D) Hemofilia B. – Apesar de ocorrer praticamente única e exclusivamente no sexo masculino, um

distúrbio da hemostase, tal como referido acima, não seria o mais provável.
(E) Púrpura trombocitopénica idiopática. – Embora seja um diagnóstico não infrequente na idade
pediátrica, não só estaríamos à espera de fenómenos hemorrágicos sobretudo mucocutâneos, como
petéquias, e não um hematoma ou uma hemorragia intracraniana, como também não permitiria
explicar todos os achados. Como explicado acima, um distúrbio da hemostase nesta criança com
história de queda não seria o mais provável.
Objetivo educacional: Numa criança com história de TCE com hematoma na região frontoparietal,
vómitos e alteração do estado de consciência flutuante, o mais provável é tratar-se de uma hemorragia
intracraniana, por exemplo um hematoma subdural.

Perturbações Neurocognitivas
Delirium - A
PNA 2020
407. Uma mulher de 88 anos é trazida ao consultório médico pela filha por se encontrar sonolenta
durante o dia desde há quatro dias. Estes períodos alternam com outros em que está agitada e chorosa,
chamando pelo seu marido, falecido há já várias décadas. Adicionalmente, desde há duas semanas
apresenta insónia inicial, choro fácil e queixas de «estar só», telefonando frequentemente à filha e
pedindo que lhe venha fazer companhia. Na última semana, a filha tomou a iniciativa de administrar
amitriptilina, utilizada por uma colega de trabalho, para a mãe «dormir melhor e não telefonar
durante a noite». Quando entrevista a doente esta diz que o ano é «1920» e pensa estar em sua casa.
Não se apuram outros sintomas de novo. Ela vive só e a história médica revela defeito cognitivo ligeiro
por doença de Alzheimer. Não apresenta outros antecedentes patológicos de relevo.
Qual das seguintes alternativas melhor explica o quadro atual da doente?
(A) Agravamento de doença de Alzheimer induzida pela amitriptilina.
(B) Antagonismo da neurotransmissão colinérgica pela amitriptilina.
(C) Potenciação da neurotransmissão gabaérgica pela amitriptilina.
(D) Sintomas cognitivos de estado depressivo, sem resposta à amitriptilina.
(E) Toxicidade cardíaca mediada por bloqueio adrenérgico alfa-2.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente de 88 anos apresenta uma perturbação da consciência,
com sonolência diurna que alterna por períodos de agitação e desorientação temporo-espacial
após a introdução da amitriptilina. O quadro clínico é compatível com um síndrome confusional
agudo (delirium) de origem medicamentosa, tendo em conta os efeitos laterais anticolingéricos da
amitriptilina. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de delirium são a idade (88 anos)
e a existência de demência (defeito cognitivo ligeiro por doença de Alzheimer).
(A) Agravamento de doença de Alzheimer induzida pela amitriptilina. – O agravamento dos défices
cognitivos, a perturbação da consciência, as alterações do comportamento e a desorientação temporo-
espacial de forma súbita são melhor explicadas pelos efeitos anticolinérgicos da amitriptilina. A
amitriptilina não interage com os mecanismos fisiopatológicos neurodegenerativos da doença de
Alzheimer, pelo que, removendo o fármaco, é expectável que a doente retome o seu estado mental
prévio. O quadro clínico é melhor explicado por um síndrome confusional agudo (delirium) na
sequência da introdução do fármaco. A existência de baixa “reserva” cerebral de base, como a doença
de Alzheimer, é um fator de risco para o desenvolvimento de quadros de delirium.
(B) Antagonismo da neurotransmissão colinérgica pela amitriptilina. – É a opção

correta. As propriedades anticolinérgicas dos antidepressivos tricíclicos, em
doentes com baixa reserva cognitiva prévia, podem precipitar quadro de delirium.
Os antidepressivos tricíclicos não devem ser utilizados como primeira linha no
tratamento de patologia psiquiátrica nos indivíduos com mais de 55 anos e em
idosos com dificuldades cognitivas, devido à maior probabilidade de ocorrência de
efeitos adversos.
(C) Potenciação da neurotransmissão gabaérgica pela amitriptilina. – Ao contrário das

benzodiazepinas, a amitriptilina não afeta a neurotransmissão gabaérgica.

(D) Sintomas cognitivos de estado depressivo, sem resposta à amitriptilina. – O estado depressivo
poderia condicional agravamento dos sintomas cognitivos, contudo, não explicaria a oscilação
entre períodos de sonolência e agitação. Assim sendo, o agravamento dos défices cognitivos, a
perturbação da consciência, as alterações do comportamento e a desorientação temporo-espacial
de forma súbita são melhor explicadas pelos efeitos anticolinérgicos da amitriptilina.
(E) Toxicidade cardíaca mediada por bloqueio adrenérgico alfa-2. - Os antidepressivos tricíclicos
estão associados a efeitos adversos anticolinérgicos e interagem com o sistema adrenérgico.
Estes fármacos têm uma maior probabilidade de causarem efeitos adversos cardiovasculares,
nomeadamente hipotensão, taquicardia e prolongamento do intervalo QTc. Não estão descritos
sinais ou sintomas sugestivos de efeitos laterais a nível cardíaco nesta doente.
Objetivo educacional: O delirium ou síndrome confusional agudo corresponde a um compromisso

global da consciência que resulta em diminuição da atenção, flutuação da vigilia, alterações da perceção
e da cognição. Os principais fatores de risco são a idade avançada e existência de reserva cerebral
diminuída (demência pré-existente, etc). A apresentação clínica é muito variável, contudo, a perturbação
da consciência é o sintoma cardinal. É frequente a existência de sonolência, desorientação temporo-
espacial, distratibilidade, alucinações visuais e a desorganização do ciclo sono-vigília. Existe uma grande
variabilidade entre doentes, um curso flutuante ao longo do dia e os sinais e sintomas pioram tipicamente
à noite. O delirium tem uma etiologia multifatorial, contudo, as causas mais comuns são os fármacos e
infeções. Devem-se evitar fármacos com efeito anticolinérgico, como os antidepressivos tricíclicos, em
doentes com baixa reserva cognitiva prévia porque podem precipitar quadros de delirium.
Doença de Alzheimer - A
PNA 2020
408. Uma mulher de 73 anos, professora aposentada, vem à consulta de psiquiatria acompanhada
pela filha por «esquecimentos» desde há seis meses. A filha refere que tem notado que a mãe se
esquece com facilidade dos seus compromissos, tem dificuldade em acompanhar as conversas entre
ambas e por vezes não encontra as palavras certas para utensílios de uso comum. A doente não
parece valorizar as queixas descritas pela filha, mas acaba por se mostrar chorosa quando falam
sobre o facto de estar agora a viver em casa da filha. A história médica revela hipertensão arterial
e hipercolesterolemia e a medicação habitual inclui lisinopril e sinvastatina. Não é fumadora nem
consome álcool habitualmente. Os sinais vitais são temperatura 36,8°C, frequência respiratória
15/min, frequência cardíaca 70/min e pressão arterial 125/80 mm Hg. Ela tem 169 cm de altura
e pesa 71,5 kg; IMC 25 kg/m2. Está globalmente lentificada, participando pouco na consulta e
respondendo muito brevemente às questões colocadas. O humor é eutímico e os afetos reativos.
Sem atividade delirante ou alucinatória. Na prova do relógio desenhou corretamente o contorno,
não colocou os números no local certo e omitiu o desenho dos ponteiros. A TC do crânio realizada
um mês antes da consulta revela atrofia cortical global, superior ao esperado para a idade. Os
resultados dos estudos analíticos encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na orientação desta doente?
(A) Iniciar medicação com donepezilo.
(B) Iniciar medicação com sertralina.
(C) Iniciar suplementação com ácido fólico.
(D) Não iniciar terapêutica e reavaliar em seis meses.
(E) Referenciar para terapia cognitiva e comportamental.

Justificação:
PPontos chave da vinheta: Uma mulher de 73 anos apresenta um quadro clínico de declínio
cognitivo (“esquecimentos; “esquece com facilidade dos seus compromissos, tem dificuldade em
acompanhar as conversas entre ambas e por vezes não encontra as palavras certas para utensílios
de uso comum”) com impacto no funcionamento social (“de estar agora a viver em casa da filha”).
O quadro iniciou com alteração da memória o que é sugestivo de doença de Alzheimer. A doença
de Alzheimer manifesta-se inicialmente através de “esquecimentos minor” com uma progressão
gradual ao longo do tempo. A doente realizou TC do crânio e estudo analítico, visto que, é
necessária a exclusão de causas tratáveis de demência (como hidrocefalia de pressão normal, lesões
ocupantes de espaço, défices vitamínicos, etc.), assim como, outras perturbações psiquiátricas que
se apresentam com sintomas cognitivos, sobretudo episódios depressivos (“pseudodemência”). A
atrofia cortical global é compatível com doença de Alzheimer. Assim sendo, a doença de Alzheimer
é o diagnóstico mais provável da doente em questão e o próximo passo será a instituição de um
fármaco inibidor da acetilcolinesterase (donepezilo, rivastigmina, galantamina) ou a memantina
(antagonista dos recetores de NMDA do glutamato).
(A) Iniciar medicação com donepezilo. – É a opção correta. Tento em conta que o
diagnóstico mais provável da doente em questão e o próximo passo será a instituição
de um fármaco inibidor da acetilcolinesterase (donepezilo, rivastigmina, galantamina)
ou a memantina (antagonista dos recetores de NMDA do glutamato). Os inibidores da
acetilcolinesterase, como o donepezilo, estão indicados na demência ligeira a moderada,
têm benefício modesto na função cognitiva e funcionamento global, contudo, a sua
eficácia é limitada e não afetam a progressão da doença.
(B) Iniciar medicação com sertralina. - No diagnóstico diferencial, é necessário considerar outras
perturbações psiquiátricas que se apresentam com sintomas cognitivos, sobretudo episódios
depressivos (“pseudodemência”). Neste caso clínico poder-se-ia colocar a hipótese de um episódio
depressivo com repercussão cognitiva (“pseudodemência”), contudo, a doente apresenta humor
eutímico, com afetos reativos e não existem outros sintomas que permitam o diagnóstico de episódio
depressivo. Associadamente, não apresenta insight e não valoriza os défices cognitivos descritos pela
filha, o que é sugestivo de demência. Na pseudodemência os doentes habitualmente têm insight,
tendem a enfatizar e fornecem detalhes sobre os défices/problemas cognitivos apresentados. A
lentificação poderá fazer parte da própria demência. A doente não apresenta episódio depressivo e
não há benefício em medicar com sertralina.
(C) Iniciar suplementação com ácido fólico. – Não existem alterações nos estudos analíticos
efetuados, não havendo justificação para iniciar suplementação com ácido fólico.
(D) Não iniciar terapêutica e reavaliar em seis meses. – O diagnóstico de demência deve ser feito
perante o compromisso de ≥ 2 domínios (memória, linguagem, abstração, pensamento abstrato,
julgamento, praxia, capacidades visuospaciais, personalidade e conduta social) com impacto no
funcionamento social ou ocupacional após seis meses de evolução. Assim sendo, nesta doente já
podemos fazer o diagnóstico de demência não existindo benefício em adiar o início de terapêutica.
(E) Referenciar para terapia cognitiva e comportamental. – Não há benefício da terapia cognitiva
e comportamental na demência.

Objetivo educacional: No diagnóstico diferencial de quadros demenciais é necessária a exclusão
de causas tratáveis de demência (como hidrocefalia de pressão normal, lesões ocupantes de espaço,
défices vitamínicos, etc.), assim como, outras perturbações psiquiátricas que se apresentam com
sintomas cognitivos, sobretudo episódios depressivos (“pseudodemência”). A ausência de insight
e a desvalorização dos défices cognitivos é sugestiva de demência. Por outro lado, os doentes com
pseudemência apresentam habitualmente insight e tendem a enfatizar, fornecendo detalhes sobre os
défices/problemas cognitivos apresentados. Na demência de Alzheimer o tratamento das alterações
cognitivas deve realizar-se com inibidores das colinesterases (donepezilo, rivastigmina, galantamina)
ou memantina.
Demência Vascular - B
PNA 2020
409. Um homem de 72 anos é trazido a consulta de medicina geral e familiar pela sua esposa
para uma consulta de vigilância. Ele tem tido perda progressiva de memória e das capacidades de
planeamento ao longo dos últimos quatro anos. A esposa refere ainda que o doente tem perdido
capacidades nos autocuidados, nos últimos seis meses, após um episódio transitório e breve de
incapacidade de mover o braço direito, de que recuperou sem défices físicos residuais. Ele refere que
não se sente triste e que continua a retirar muita satisfação em assistir a jogos de futebol e em visitar
os seus netos. Tem antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 controlada com insulina e hipertensão
arterial tratada com lisinopril. Foi fumador durante 40 anos, tendo deixado de fumar há 10 anos.
Ele tem excesso de peso e apresenta-se com uma postura cordial e energética. Ao exame físico
apresenta fraqueza bilateral e simétrica dos membros superiores e inferiores.
(A) Demência vascular.
(B) Demência de Alzheimer.
(C) Doença de Parkinson.
(D) Doença de Pick.
(E) Episódio depressivo major com características atípicas.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Um homem de 72 anos apresenta perda progressiva das funções executivas
desde há quatro anos (“perda progressiva de memória e das capacidades de planeamento”). Nos
últimos seis meses com deterioração funcional (“perdido capacidades nos autocuidados”) após um
provável acidente vascular cerebral transitório (“episódio transitório e breve de incapacidade de
mover o braço direito, de que recuperou sem défices físicos residuais.”). O agravamento dos défices
nos últimos meses não teve origem em défice físico, mas provavelmente em sequelas cognitivas.
O doente tem diversos fatores de risco para doença cerebrovascular e ao exame físico apresenta
fraqueza bilateral e simétrica dos membros superiores e inferiores. A evolução e o quadro clínico é
compatível com demência vascular.
(A) Demência vascular. – É a opção correta. A Demência vascular é o resultado

de enfartes cerebrais devido a doença vascular, incluindo a doença cerebral
hipertensiva. Os enfartes são geralmente pequenos mas o seu efeito é cumulativo.
Tem início, geralmente, numa fase tardia da vida. O doente apresentava défices
cognitivos desde há quatro anos, com agravamento e deterioração funcional após

um provável acidente vascular cerebral transitório (“episódio transitório e breve
de incapacidade de mover o braço direito, de que recuperou sem défices físicos
residuais.”). Esta progressão errática e em escadas é característica da demência
vascular. A afeção da atenção, do processamento de informação e das funções
executivas favorece o diagnóstico de demência vascular, bem como, os fatores de
risco cardiovasculares apresentados e os défices neurológicos ao exame físico.
(B) Demência de Alzheimer. – Neste doente o agravamento dos défices após um evento
cerebrovascular, com uma progressão errática e em escadas afasta a hipótese de demência de
Alzheimer. Esta manifesta-se inicialmente através défices na memória, com progressão gradual ao
longo do tempo. Para além disso, na demência de Alzheimer o atingimento das funções executivas
ocorre numa fase mais avançada.
(C) Doença de Parkinson. – As manifestações cardinais da doença de Parkinson são a bradicinesia, o

tremor de repouso, a rigidez e a instabilidade postural. Geralmente, existe assimetria das alterações
motoras. O doente em questão apresenta défices das funções executivas, e o agravamento dos
mesmos nos últimos meses não teve origem em défice físico residual, para além disso, não apresenta
clínica compatível com parkinsonismo (“postura cordial e energética”).
(D) Doença de Pick. – A doença de Pick corresponde a uma demência progressiva, com início na
meia idade, caracterizada por alterações precoces e lentamente progressivas no caráter e deterioração
social, seguidas por compromisso do intelecto, memória e funções linguísticas (afasia), associadas a
apatia, euforia e, ocasionalmente, a sintomas extrapiramidais. Este não é o diagnóstico mais provável,
não estão descritos sinais ou sintomas típicos de doença de Pick, como, desinibição, hiperoralidade,
deterioração social (“refere que não se sente triste e que continua a retirar muita satisfação em assistir
a jogos de futebol e em visitar os seus netos.”) ou afeção das funções linguísticas (afasia).
(E) Episódio depressivo major com características atípicas. – Não está descrito nenhuma das
características centrais da perturbação depressiva, como, o humor depressivo, cognições depressivas,
a falta de prazer (anedonia), a diminuição da energia e a lentificação. O doente refere “que não se
sente triste e que continua a retirar muita satisfação em assistir a jogos de futebol e em visitar os
seus netos” e apresenta “postura cordial e energética”.
Objetivo educacional: A demência vascular é a segunda causa mais prevalente de demência e resulta
de enfartes cerebrais devido a doença cerebrovascular, incluindo a doença cerebral hipertensiva.
Os enfartes são geralmente pequenos mas o seu efeito é cumulativo. Tem início, geralmente, numa
fase tardia da vida com uma progressão errática e em escadas. Os défices cognitivos são variáveis, a
memória pode estar preservada numa fase inicial. Apresenta-se com disfunção executiva, com afeção
da atenção, do processamento de informação, alterações emocionais com episódios de labilidade
emocional e preservação relativa da personalidade. O insight está habitualmente preservado até
fases tardias e as alterações da memória e do intelecto ocorrem em fases mais tardias. Podem existir
sinais neurológicos focais.

PNA 2021
410. Uma mulher de 73 anos é trazida pelos familiares à consulta após crise de agressividade
dirigida ao marido e aos filhos. Os familiares relatam que, nos últimos cinco meses, após ter alta de
internamento hospitalar, a doente tem estado progressivamente mais inquieta, alternando períodos de
choro e ansiedade com períodos de desorientação no tempo e no espaço. Hoje afirmou ter «malfeitores
em casa», acreditando que os familiares foram substituídos por impostores. Têm ocorrido outros
episódios similares, motivando o recurso frequente ao serviço de urgência, onde fez estudo analítico
e imagiológico cerebral sem alterações de novo, e os tratamentos introduzidos não foram eficazes.
Devido a estas alterações de comportamento e dificuldades na gestão das tarefas domésticas, passou
a viver na casa dos filhos. A história médica revela hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e
dislipidemia, com adesão parcial à terapêutica. Há seis meses, foi internada na sequência de um
acidente vascular cerebral, do qual não terão resultado sequelas motoras e da linguagem.
Qual das seguintes alternativas representa a medida que mais teria contribuído para a prevenção
do quadro clínico atual da doente?
(A) Consumo diário de café.
(B) Controlo dos valores da pressão arterial.
(C) Reabilitação cognitiva precoce.
(D) Suplementação com ácidos gordos ómega 3 e 6.
(E) Tratamento da depressão comórbida.
Justificação:
Pontos-chave a vinheta: Mulher, 73 anos, com antecedentes de hipertensão arterial (HTA), diabetes,
dislipidemia e doença cerebrovascular [acidente vascular cerebral (AVC) há 6 meses], trazida à
consulta por comportamento agressivo. São descritas alterações do comportamento com 5 meses
de evolução compatíveis com quadro demencial em evolução (agitação, labilidade emocional,
desorientação temporoespacial e, recentemente, sintomas psicóticos). Estas dificultam a realização
das atividades de vida diária (AVDs), pelo que a doente passou a viver com os filhos.
(A) Consumo diário de café – Apesar de a evidência disponível ser contraditória, alguns estudos
revelam que o consumo diário de cafeína se associa a menor risco de doença cerebrovascular.
Contudo, esta evidência não é suficientemente robusta para ser recomendada como medida
preventiva de demência vascular e outra opção é mais correta neste caso.
(B) Controlo dos valores da pressão arterial – É a opção correta. Estamos perante um
caso típico de demência vascular, isto é, alterações do comportamento e cognitivas
com início após AVC. A demência vascular caracteriza-se por disfunção executiva
precoce (dificuldade nas AVDs, foi morar com os filhos), labilidade emocional
(“alternando períodos de choro e ansiedade com períodos de desorientação”), apatia,
sintomas depressivos, lentificação e défice de atenção, mas com memória e intelecto
relativamente preservados em estadios iniciais. No exame objetivo, é frequente
encontrarem-se sequelas neurológicas (ex. hiperreflexia, atrofia muscular). Esta
demência tem uma evolução típica por patamares ou com agravamento súbito
após os eventos isquémicos. Para responder a esta pergunta é importante saber os
fatores de risco para AVC, pois a prevenção da doença cerebrovascular teria sido
a melhor forma de prevenir o quadro atual da doente. A HTA é o principal fator de
risco modificável para AVC e, consequentemente, o controlo dos valores da pressão
arterial seria a medida com maior impacto na prevenção primária deste quadro.

(C) Reabilitação cognitiva precoce – A reabilitação cognitiva é uma medida muito importante
a instituir precocemente após AVC complicado de sequelas cognitivas. Contudo, constitui uma
medida de prevenção secundária, contribuindo menos para a prevenção do quadro clínico atual
em comparação com o controlo da HTA.
(D) Suplementação com ácidos gordos ómega 3 e 6 – Alguns estudos mostraram uma relação entre
o consumo reduzido de ácidos gordos polinsaturados e o desenvolvimento de demência e que o
aumento do consumo destes ácidos gordos parece proteger contra o desenvolvimento de demência.
Contudo, o seu papel exato na prevenção da demência ainda está por esclarecer, não tendo robustez
suficiente para ser recomendada como medida preventiva de demência vascular e outra opção é
mais correta neste caso.
(E) Tratamento da depressão comórbida – A depressão é uma comorbilidade frequente em doentes

com demência vascular. Contudo, com os dados que nos são fornecidos não podemos afirmar que
esta doente tenha depressão, pelo que esta não seria a medida preventiva mais eficaz.
Objetivo educacional: Conhecer os fatores de risco para demência vascular (ex. idade, HTA,
tabagismo, dislipidemia) e, por consequência, como prevenir/tratar esta doença. Conhecer o quadro
clínico da demência vascular (acometimento precoce das funções executivas, labilidade emocional,
depressão, lentificação motora, apatia, défice cognitivo variável; memória e intelecto relativamente
preservados em estadios iniciais).

Demência frontotemporal, demência com corpos de lewy,
demência não especificada - C
PNA 2019
411. Uma mulher de 69 anos de idade, viúva, vem ao centro de saúde para consulta com o seu médico
assistente, mostrando-se preocupada por se sentir «baralhada» e, por vezes, com dificuldade em
encontrar as palavras. Ela diz «esqueço-me das palavras, parece que está aqui debaixo da língua
e depois enrola-se e já não sai». Refere que estas dificuldades são pouco frequentes e considera-as
pouco graves. No entanto, têm tido um agravamento progressivo no último ano, após a morte do
marido, motivando a consulta. Refere também tristeza e menos vontade de sair com a família e
amigos, assim como ansiedade, desde a morte do marido. Não se apuram outros sintomas. Tem
antecedentes pessoais de dislipidemia, diabetes mellitus insulinodependente e hipertensão arterial.
Está medicada com rosuvastatina, ramipril e insulina. Os sinais vitais são temperatura 36,4°C,
frequência cardíaca 80/min e pressão arterial 180/110 mm Hg. Ao exame físico a mulher apresenta
discurso globalmente fluente, embora ocasionalmente com pausas anómicas.
Os exames, pedidos por outro médico, realizados um mês antes, revelam:
Soro
Doseamento sérico da serotonina- muito baixo.
Doseamento sérico da noradrenalina - muito baixo.
Lítio sérico- indetetável.
Genoma
Genotipagem ApoE Ƹ3/Ƹ4
Apresenta mutação do gene MAPtau.
Sem mutações do gene da granulina (GRN).
A RM crânioencefálica revela atrofia temporal assimétrica e lesões extensas da substância

branca, conf luentes.
Das seguintes alternativas qual melhor explica as dificuldades de linguagem?
(A) Défice de lítio.
(B) Degeneração lobar frontotemporal.
(C) Demência vascular.
(D) Doença de Alzheimer.
(E) Episódio depressivo.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente de 69 anos de idade recorre ao consultório médico por défices na
linguagem, com dificuldades na nomeação das palavras com agravamento progressivo. Objetivamente
a doente apresenta “discurso globalmente fluente mas ocasionalmente com pausas anómicas”
compatível com uma afasia de expressão. O agravamento progressivo dos défices da linguagem sugere
etiologia neurodegenerativa em detrimento de uma etiologia vascular ou traumática. A doente refere
adicionalmente tristeza, “menos vontade de sair com a família e amigos” e ansiedade após a morte
do marido, contudo, o principal motivo de ida à consulta são as queixas de linguagem. Apresenta
heterozigota (E3/E4) e mutação do gene MAPtau. A RM cranioencefálica revela atrofia temporal
assimétrica e lesões extensas da substância branca, confluentes. O objetivo da pergunta é identificar
qual alternativa que melhor explica as dificuldades de linguagem da doente.

(A) Défice de lítio. – O doseamento dos níveis séricos de lítio é essencial em doentes a realizar tratamento
com lítio, devido ao estreito intervalo terapêutico e potencial de toxicidade renal e tiroideia. A presença
de níveis indetetáveis, por má adesão à terapêutica, poderia justificar o agravamento de episódio
depressivo ou maníaco em doentes com perturbação afetiva bipolar tratados com lítio. Contudo, a
doente não apresenta antecedentes pessoais de doença afetiva bipolar e não está medicada com lítio.
(B) Degeneração lobar frontotemporal. – É a opção correta. A degeneração lobar

frontotemporal (DFT) refere-se a um grupo de diagnósticos neuropatológicos heterogéneos
que se caracterizam por uma degeneração lobar frontotemporal. Manifesta-se por défices
progressivos no comportamento (com progressão lenta e perda precoce do insight,
desinibição, hiperoralidade, impulsividade, etc), linguagem (afasia semântica, afasia não
fluente, diminuição progressiva do débito do discruso) e memória. Quando comparada
com outras demências o defeito cognitivo corresponde a uma característica minor e
os sintomas psiquiátricos, comportamentais e linguísticos são mais proeminentes. A
DFT inclui a variante comportamental, a afasia primária progressiva semântica e a
afasia primária progressiva não fluente. Relativamente à doente em questão, o principal
motivo de ida à consulta são as queixas de linguagem, nomeadamente, dificuldades
na nomeação das palavras. Objetivamente a doente apresenta “discurso globalmente
fluente mas ocasionalmente com pausas anómicas” compatível com uma afasia de
expressão. O agravamento progressivo dos défices da linguagem sugere etiologia
neurodegenerativa. As mutações genéticas são importantes na DFT e uma das mutações
mais comuns é no gene MAPtau, que a doente apresenta, para além disso, um dos
achados neuroimagiológicos na DFT é a atrofia focal, assimétrica nos polos temporal
ou frontal. Face à clínica de alterações de linguagem com agravamento progressivo, ao
estudo genético com mutação do gene MAPtau e achados na RM cerebral sugestivos, o
diagnóstico mais provável é o de demência frontotemporal.
(C) Demência vascular. - Embora a doente tenha fatores de risco cardiovasculares a clínica e evolução
do quadro não são sugestivos de uma demência vascular. A demência vascular tem início, geralmente,
numa fase tardia da vida com uma progressão errática e em escadas. Apresenta-se com disfunção
executiva, com afeção da atenção, do processamento de informação, alterações emocionais com
episódios de labilidade emocional e preservação relativa da personalidade. Face à clínica de alterações
de linguagem com agravamento progressivo, ao estudo genético com mutação do gene MAPtau e aos
achados da RM cerebral sugestivos, o diagnóstico mais provável é o de demência frontotemporal.
(D) Doença de Alzheimer. – Apesar de a doença de Alzheimer (DA) ser um diagnóstico bastante
plausível, não existem queixas de memória que correspondem habitualmente à manifestação inicial.
O facto de não existir um declínio gradual na memória e aprendizagem documentados torna
esta hipótese menos provável mas a exclui, visto que, alguns doentes com DA podem apresentar
alterações de linguagem numa fase mais precoce da doença com dificuldades de nomeação, fluência
e conteúdo do discurso. Os polimorfismos do gene da apolipoproteina E têm sido implicados na
doença de Alzheimer. A doente é uma heterozigota (E3/E4) o que significa que não tem o alelo
protetor (E2), e tem um alelo que implica vulnerabilidade para o desenvolvimento de DA (E4).
Contudo, a presenta da variante ApoE4 não é determinante para a doença, sendo apenas um
marcador de risco. Assim sendo, face à clínica de alterações de linguagem com agravamento
progressivo, ao estudo genético com mutação do gene MAPtau e aos achados da RM cerebral
sugestivos, o diagnóstico mais provável é o de demência frontotemporal.

(E) Episódio depressivo. – A doente refere tristeza, “menos vontade de sair com a família e amigos” e
ansiedade após a morte do marido, contudo, isso não explica as alterações de linguagem apresentadas.
Objetivo educacional: A degeneração lobar frontotemporal (DFT) refere-se a um grupo de diagnósticos

neuropatológicos heterogéneos que caracterizam por uma degeneração lobar frontotemporal.
Manifesta-se por défices progressivos no comportamento (com progressão lenta e perda precoce do
insight, desinibição, hiperoralidade, impulsividade, etc), linguagem (afasia semântica, afasia não
fluente, diminuição progressiva do débito do discruso) e memória. Quando comparada com outras
demências o defeito cognitivo corresponde a uma característica minor e os sintomas psiquiátricos,
comportamentais e linguísticos são mais proeminentes. A DFT inclui a variante comportamental e
afasia primária progressiva (variantes semântica e não fluente) . As mutações genéticas são importantes
na DFT e uma das mutações mais comuns é no gene MAPtau. Um dos achados neuroimagiológicos
na DFT é a atrofia focal, assimétrica nos polos temporal ou frontal.
PNA 2020
412. Uma mulher de 78 anos, gestora reformada, é trazida ao consultório médico pela filha para uma
primeira avaliação de alterações do comportamento e dificuldades de memória, desde há quatro
meses. A filha refere «Isto está cada vez pior… agora vê coisas». A doente sussurra que não percebe o
motivo pelo qual vem à consulta. Após ser pressionada pela filha, a doente descreve que todos os dias
recebe visitas de crianças que lhe pedem comida. A filha explica que mais ninguém consegue ver estas
crianças, mas a doente insiste que são reais. Descreve também que a doente prepara frequentemente
um prato de bolachas e um copo de leite para «as crianças». Ela não tem antecedentes patológicos
de relevo, não toma medicação e não consome bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são frequência
cardíaca 70/min e pressão arterial 120/80 mm Hg. O exame físico revela sopro cardíaco sistólico de
grau 1, fraqueza muscular ligeira e simétrica e ligeira diminuição das sensibilidades à vibração, ao
toque superficial e à estimulação com alfinete, na extremidade distal das pernas.
Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico mais adequado neste momento?
(A) Ecodoppler carotídeo.
(B) Estudo toxicológico de urina.
(C) Eletromiografia.
(D) Inventário multifásico de personalidade de Minnesota.
(E) TC do crânio.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 78 anos apresenta alterações da memória e do
comportamento com quatro meses de evolução. Associadamente com alucinações visuais “todos os
dias recebe visitas de crianças que lhe pedem comida. A filha explica que mais ninguém consegue
ver estas crianças, mas a doente insiste que são reais.” O quadro clínico é compatível com demência
com uma progressão rápida. Adicionalmente, ao exame físico apresenta fraqueza muscular ligeira
e simétrica e neuropatia sensitiva periférica com afeção de pequenas e grandes fibras, não sabendo
o tempo de evolução das alterações neurológicas.
(A) Ecodoppler carotídeo. – O ecodoppler carotídeo é útil para o estudo de doença aterosclerótica
cerebrovascular, contudo, a doente não apresenta antecedentes pessoais de acidente vascular cerebral.
Não existem fatores de risco cardiovasculares ou outros achados que indiciem demência vascular.
(B) Estudo toxicológico de urina. – No diagnóstico diferencial de quadros demenciais é necessária a

exclusão de causas tratáveis de demência. O estudo toxicológico de urina é importante para excluir

causas farmacológicas ou tóxicas do quadro demencial, apesar de não existir descrição da toma
medicação habitual ou de substâncias psicotrópicas. No entanto, não está indicado na avaliação
inicial do doente e não constitui o próximo passo mais adequado.
(C) Eletromiografia. – A eletromiografia é um exame importante para avaliar a neuropatia

objetivada ao exame físico, contudo, não é útil no esclarecimento do declínio cognitivo rápido que
constitui o motivo de vinda à consulta.
(D) Inventário multifásico de personalidade de Minnesota. – O Inventário multifásico de

personalidade de Minnesota tem como objetivo contribuir para a avaliação da personalidade e
da psicopatologia através da resposta a itens relativos a pensamentos, comportamentos, atitudes e
crenças do sujeito. A doente em questão apresenta um declínio cognitivo, assim sendo, não seria
possível a aplicação deste tipo de testes.
(E) TC do crânio. – É a opção correta. No estudo dos quadros demenciais o estudo

imagiológico estrutural é fundamental para excluir causas tratáveis de declínio
cognitivo e para perceber se existe algum padrão de atrofia ou outra alteração,
orientando assim para um diagnóstico etiológico específico.
Objetivo educacional: No estudo dos quadros demenciais o estudo imagiológico estrutural é

fundamental para excluir causas tratáveis de declínio cognitivo e para perceber se existe algum
padrão de atrofia ou outra alteração, orientando assim para um diagnóstico etiológico específico.
PNA 2021
413. Um homem de 72 anos, militar reformado, recorre a uma consulta de psiquiatria por
«ansiedade insuportável». A esposa acrescenta que, nos últimos meses, o doente parece alheado,
passa o tempo deitado e, contrariamente ao seu funcionamento prévio, não evidencia qualquer
motivação para realizar as suas tarefas habituais. Ocasionalmente, não parece capaz de se alimentar
autonomamente. Nas últimas três semanas, esquece-se de conversas recentes e tem tido quedas
frequentes. Descreve em pormenor as pequenas crianças que visualiza na sua sala de estar, não
tendo uma explicação para este facto. Mostra-se preocupado com o seu estado atual, em particular
com angústia, que sente permanentemente. Ele diz «nem na guerra estava assim tão ansioso».
A história médica revela amputação de uma mão na sequência de traumatismo de guerra. Não
tem outros antecedentes médicos ou cirúrgicos e não faz medicação habitual. Os sinais vitais são
temperatura 36,9ºC, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 104/min e pressão arterial
142/76 mm Hg. À observação está vígil e orientado no tempo e no espaço, com discurso coerente,
mas facilmente distrátil. Os resultados dos estudos analíticos e o eletrocardiograma encontram-se
(A) Delirium.
(B) Demência de corpos de Lewy.
(C) Demência frontotemporal.
(D) Episódio depressivo com sintomas psicóticos.
(E) Perturbação de stress pós-traumático.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente idoso que surge com alteração da atenção e capacidade visuo-
espacial, alucinações visuais liliputianas, abulia e compromisso motor, com dependência de terceiros
de novo para a alimentação.
(A) Delirium. - O delirium, ou estado confusional agudo, surge como um episódio agudo, com início
em horas a dias, habitualmente em contexto de uma doença médica ou cirúrgica, com alteração do
estado de consciência e flutuação da atenção. Existem alguns sinais e sintomas clínicos que podem
levar o aluno a confundir com a demência apresentada, nomeadamente as alucinações visuais, mas
recordemo-nos que este quadro se iniciou há meses . Um delirium não dura esta faixa temporal.
(B) Demência de corpos de Lewy. - É a opção correcta - É apresentado um doente que

nos últimos meses tem um quadro de abolia com uma dependência de novo para
algumas atividades que conseguia fazer (nomeadamente a alimentação). Para além
disso, mais recentemente demonstra défices mnésicos e quedas frequentes, sendo
inclusivamente descritas alucinações visuais liliputianas. Este quadro arrastado,
agora com alucinações e compromisso motor, configura um possível caso de demência,
particularmente pelas suas caraterísticas típicas numa demência de corpos de Lewy.
(C) Demência frontotemporal. - Neste tipo de demência existe um ênfase clínico na alteração da
linguagem (muitas vezes com coprolalia) e desinibição social franca, com ausência de insight. Não
havendo estes comportamentos sociais bizarros é extremamente difícil justificar que esta seja a
resposta correta.
(D) Episódio depressivo com sintomas psicóticos. - Esta hipótese é a que poderá desencadear
mais dúvidas. De facto, o doente iniciou há meses um quadro de falta de motivação (esta abolia
enquadra-se num quadro de apatia – sintoma muito comum e precoce dos quadros demenciais,
também designado por sintomas apato-abolicos sugestivos de disfunção frontal) com tendência
progressiva para se manter na cama. Isto poderia justificar um eventual quadro depressivo que
se tivesse instalado e que, agora, surgia com sintomas psicóticos (a depressão psicótica cursa com
alucinações do tipo auditivo. As alucinações visuais liliputianas são sugestivas de doença neurológica/
neurodegenerativa e não sugerem depressão psicótica). Em boa verdade, deveremos refletir sobre o
seguinte: a abolia e a clinofilia não são sintomas extremamente específicos de depressão e podem,
efetivamente, existir noutros quadros. Pelo facto da vinheta clínica não nos demonstrar claramente
alterações do humor (deprimido) ou anedonia (as tarefas que outrora lhe davam prazer, já não
dão), é extremamente difícil diagnosticar um episódio depressivo neste doente. Neste sentido, esta
hipótese deve ser rejeitada.
(E) Perturbação de stress pós-traumático - Apesar do doente mencionar ter estado na guerra, não
existem os típicos flashes, vivências do trauma ou pensamentos intrusivos, nem o restante quadro
se assemelha a PSPT.
Objetivo educacional: Reconhecer um quadro de demência no idoso e efetuar o seu diagnóstico

diferencial. Particularmente, na Demência de Corpos de Lewy existem alucinações visuais,
flutuações da vigília - que muitas vezes podem ser enganadoras e levar o aluno a confundir com
delirium - e quedas recorrentes que, com o devido tempo de instalação e a deterioração progressiva
devida, devem ser suficientes para elaborar um diagnóstico formal.

PNA 2021
414. Um homem de 55 anos é trazido ao consultório médico pelo pai por alterações de comportamento
com início há três anos. Após um casamento com quase 30 anos de duração, o doente está divorciado
desde há um ano. O divórcio resultou da iniciativa da mulher, depois de esta ter descoberto que o
doente tinha tido relações extraconjugais com várias mulheres, nos meses anteriores ao divórcio.
Esta descoberta deixou toda a família surpreendida, por não estar de acordo com a personalidade
prévia do doente, marcada por timidez. Por outro lado, apesar de ser um empresário bem-sucedido,
a sua empresa está agora a ter algumas dificuldades. O doente é menos assíduo ao trabalho e
não consegue terminar os poucos projetos em que se envolve. A história médica revela episódio
depressivo grave há 10 anos, com recuperação completa sob tratamento instituído em consulta de
psiquiatria, cuja natureza o doente não sabe reproduzir. O pai é saudável; a mãe morreu aos 60
anos por complicações de síndrome demencial. O doente tem apresentação descuidada e vestuário
sujo, com uma postura desinibida e desadequada. Conta piadas obscenas e come chocolates durante
a consulta. Está vígil e orientado em todos os domínios. O discurso é pobre e repetitivo. Não se
apura atividade delirante ou alterações da sensório-perceção.
(A) Demência frontotemporal.
(B) Neurossífilis.
(C) Perturbação bipolar.
(D) Perturbação de personalidade.
(E) Perturbação neurocognitiva por VIH.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 55 anos trazido à consulta por alterações do comportamento
desde há 3 anos (desinibição, relacionamentos extraconjugais, diminuição da performance no
trabalho). Dos antecedentes pessoais destaca-se apenas episódio depressivo há 10 anos e dos familiares
mãe com história de síndrome demencial. O doente está orientado em todos os domínios, apesar
de ter discurso pobre e repetitivo, e o exame objetivo é marcado pelo descuido do autocuidado,
postura desinibida e ingestão de chocolates durante a consulta.
(A) Demência frontotemporal – É a opção correta. A demência frontotemporal (DFT)

caracteriza-se por alterações precoces na personalidade (previamente descrito como
tímido, em consulta tem postura desinibida, reportadas várias relações extraconjugais,
alteração na performance laboral), apatia, desinibição e comportamentos compulsivos,
apesar de a memória se encontrar preservada em estadios iniciais. Esta doença
afeta indivíduos mais jovens (os sintomas tiveram início aos 52 anos) e metade tem
história familiar positiva (mãe com história de síndrome demencial). A hiperoralidade
(ingestão de chocolates durante a consulta) e as alterações da linguagem (discurso
pobre e ecolalia) presentes neste caso clínico também favorecem o diagnóstico de DFT.
(B) Neurossífilis – A Neurossífilis é uma complicação crónica da Sífilis não tratada e uma
manifestação de Sífilis terciária. Nesta vinheta nada aponta para uma história de Sífilis não
tratada no passado (ex. úlcera genital indolor que acabou por resolver espontaneamente).
Relativamente aos comportamentos sexuais de risco que o doente adquiriu recentemente (várias
relações extraconjugais), apesar de constituírem um fator de risco (FR) para infeções sexualmente
transmissíveis, esta janela temporal não é compatível com o desenvolvimento de Neurossífilis (anos
a décadas após a infeção inicial).

(C) Perturbação bipolar – A perturbação bipolar (PB) faz parte das perturbações do humor e
caracteriza-se pela ocorrência alternada, ao longo da vida do indivíduo, de episódios depressivos
e episódios maníacos (tipo 1)/hipomaníacos (tipo 2). Neste caso, o doente tem antecedentes de
episódio depressivo há 10 anos e este poderia ter sido a primeira manifestação de uma PB. Contudo,
além da desinibição sexual, o doente não manifesta nenhum outro sintoma do espetro maníaco
(ex. diminuição da necessidade de dormir, distratibilidade, agitação psicomotora, fuga de ideias,
atividade delirante ou alterações da sensório-perceção) não cumprindo critérios para PB.
(D) Perturbação de personalidade – As perturbações da personalidade são caracterizadas por um

padrão de alterações do comportamento com início na adolescência/idade adulta precoce e que
são estáveis e persistentes ao longo da vida do indivíduo, confundindo-se com a sua história pessoal
(neste caso os sintomas tiveram início apenas aos 52 anos). Além disso, o seu diagnóstico implica
que o quadro não seja explicado por outra patologia mental ou médica nem pelo uso de substâncias
ilícitas/medicamentos. Assim, o início tardio dos sintomas e a existência de um diagnóstico que
explica melhor os sintomas do doente afastam esta hipótese diagnóstica.
(E) Perturbação neurocognitiva por VIH – Perturbação neurocognitiva associada ao HIV (PNAH)
é um termo que engloba um espetro de alterações cognitivas que ocorrem em indivíduos com
infeção pelo HIV, afetando habitualmente doentes com infeção de longa duração e/ou não tratada.
A gravidade de apresentação varia entre declínio cognitivo assintomático (alterações que não
interferem com as suas atividades de vida diária) a demência. Neste caso, podemos facilmente
afastar este diagnóstico porque o doente não tem antecedentes de infeção VIH. Os comportamentos
sexuais de risco que adquiriu recentemente (várias relações extraconjugais) constituem um FR para
esta infeção, mas a janela temporal não seria compatível com o desenvolvimento de PNAH.
Objetivo educacional: Identificar o quadro clínico típico da DFT (doente jovem, história familiar,
alterações precoces na personalidade com memória relativamente preservada nos estadios iniciais,
apatia, desinibição, comportamentos compulsivos, hiperoralidade e alterações da linguagem como
discurso pobre e ecolália.

Perturbações relacionadas com o uso
de substâncias
Alccolismo - A
PNA 2019
415. Um homem de 41 anos de idade vem ao consultório médico para mostrar os resultados das
análises da função hepática, realizados há duas semanas, pedidos numa avaliação médica de
rotina. O doente afirma que bebe seis latas de cerveja à noite, mas recentemente tem tentado
diminuir o consumo. O doente apresenta tremor e está nauseado. Tem 180 cm de altura e pesa
91 kg; IMC 28 kg/m2 . Os sinais vitais são temperatura 37,2°C, frequência cardíaca 108/min,
frequência respiratória 20/min e pressão arterial 150/100 mm Hg. Ao exame físico evidencia-se
hepatomegalia.
Soro
ALT 80 U/L
AST 150 U/L
Bilirrubina 2,1 mg/dL
Proteínas
Albumina 5,5 g/dL
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão inicial deste doente?
(A) Iniciar desintoxicação alcoólica com lorazepam.
(B) Internar numa unidade de cuidados intensivos.
(C) Pedir exame toxicológico de urina.
(D) Providenciar internamento num hospital psiquiátrico.
(E) Recomendar frequência de reuniões de um programa dos 12 passos.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Um doente de 41, sexo masculino, com história de perturbação do uso de
álcool (“bebe seis latas de cervejas à noite”) decidiu diminuir os níveis de consumo recentemente.
Analiticamente apresenta um aumento da AST e ALT, a razão AST/ALT favorece a etiologia
alcoólica. O doente apresenta clínica compatível com quadro de abstinência alcoólica, está
taquicárdio, com elevação da pressão arterial, tremor e náuseas. Os sintomas de abstinência
alcoólica apresentam graus de gravidade variáveis, desde ansiedade ligeira até a uma condição life-
threatening, como o delirium tremens. Assim sendo, trata-se de quadro potencialmente grave e que
carece de abordagem imediata.
(A) Iniciar desintoxicação alcoólica com lorazepam. – É a opção correta. O doente

apresenta clínica compatível com quadro de abstinência alcoólica, está taquicárdio,
com elevação da pressão arterial, tremor e náuseas. A síndrome de abstinência alcoólica
trata-se de quadro potencialmente grave e que carece de abordagem imediata para
evitar as complicações major associadas, como as convulsões e o delirium tremens. Por
este motivo, o próximo passo é iniciar desintoxicação alcoólica com benzodiazepinas
para prevenção destas complicações. Em doentes com insuficiência hepática usamos
preferencialmente lorazepam ou oxazepam.

(B) Internar numa unidade de cuidados intensivos. - O doente não apresenta alteração do estado
de consciência ou instabilidade hemodinâmica, assim sendo não se justifica internamento numa
unidade de cuidados intensivos. A desintoxicação alcoólica pode ser realizada em domicílio perante
situações menos severas e em que se preveja supervisionamento da terapêutica por terceiros e
manutenção de suporte e monitorização clínica.
(C) Pedir exame toxicológico de urina. – O exame toxicológico de urina é um exame pertinente
em doentes com perturbação do uso de álcool, visto que, os consumos múltiplos e por vezes não
declarados são uma situação clínica bastante comum. Contudo, esta não constitui a atitude mais
prioritária no presente momento.
(D) Providenciar internamento num hospital psiquiátrico. - A desintoxicação alcoólica pode ser
realizada em domicílio perante situações menos severas e em que preveja supervisionamento da
terapêutica por terceiros e manutenção de suporte e monitorização clínica. O quadro do doente
não justifica internamento em hospital psiquiátrico.
(E) Recomendar frequência de reuniões de um programa dos 12 passos. – A frequência em reuniões

de programa dos 12 passos pode ser útil no tratamento de manutenção, prevenção de recaídas
e deve ser encorajada em todos os doentes com problemas ligados ao álcool. Contudo, não está
indicada nesta fase, o doente em questão apresenta clínica compatível com síndrome da abstinência
alcoólica e a prioridade passa por prevenir as consequências potencialmente graves associadas.
Objetivo educacional: A síndrome de abstinência alcoólica pode apresentar-se através de graus de

gravidade variáveis, desde ansiedade ligeira até a uma condição life-threatening, como o delirium
tremens. Trata-se de quadro potencialmente grave e que carece de abordagem imediata para evitar
as complicações major associadas, como as convulsões e o delirium tremens. A prevenção destas
complicações faz-se através da instituição de terapêutica com benzodiazepinas. Em doentes idosos
ou com insuficiência hepática usamos preferencialmente lorazepam ou oxazepam.

de substâncias
Sedativos/Hipnóticos - B
PNA 2019
416. Uma mulher de 58 anos de idade recorre ao centro de saúde para obter renovação de receituário.
Ela descreve ter insónia inicial, agravada desde há dois meses quando soube que o filho se iria divorciar.
Está a tomar lorazepam 2,5 mg ao deitar desde há quatro semanas, por aconselhamento de uma amiga.
Refere dormir muito melhor com este medicamento e pede o seu aconselhamento sobre este fármaco.
Qual das seguintes alternativas é a recomendação mais adequada neste momento?
(A) Estabelecer plano de interrupção gradual do fármaco.
(B) Interromper nesse dia a toma do fármaco.
(C) Manter a toma, mas apenas em recurso (SOS).
(D) Manter o fármaco enquanto tiver efeito.
(E) Substituir por diazepam 5 mg.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente apresenta agravamento de insónia inicial com dois
meses de evolução, secundária a contexto psicossocial (“quando soube que o f ilho se iria
divorciar”). Refere melhoria da sintomatologia após medicação com lorazepam 2,5 mg ao
deitar nas últimas quatro semanas.
(A) Estabelecer plano de interrupção gradual do fármaco. – É a opção correta. O

lorazepam trata-se de uma benzodiazepina. As benzodiazepinas e fármacos análogos
têm indicação no tratamento da ansiedade e da insónia quando os sintomas assumem
carácter patológico, não devendo ser utilizadas por rotina no tratamento sintomático
da ansiedade ou insónias ligeiras a moderadas. Para além disso, o tratamento com
estes fármacos está preconizado apenas pelo tempo mínimo necessário pelo risco
de desenvolvimento de dependência. No tratamento de insónia patológica preconiza-
se uma duração máxima de 4 semanas. Com o objetivo de prevenir a síndrome de
privação, estes fármacos devem ser descontinuados de forma lenta e progressiva e
nunca subitamente.
(B) Interromper nesse dia a toma do fármaco. – As benzodiazepinas e fármacos análogos não devem
ser interrompidos de forma abrupta dado o maior risco de síndrome de privação.
(C) Manter a toma, mas apenas em recurso (SOS). - No tratamento de insónia patológica preconiza-se
uma duração máxima de 4 semanas, incluindo o período de descontinuação. Assim sendo, não está
indicado o recurso ao fármaco em recurso (SOS).
(D) Manter o fármaco enquanto tiver efeito. – Vide justificação alínea (C).
(E) Substituir por diazepam 5 mg. - No tratamento de insónia patológica preconiza-se uma duração
máxima de 4 semanas, incluindo o período de descontinuação. Para além disso, devemos evitar
perpetuar do tratamento com benzodiazepinas, nomeadamente, através da sua substituição.

Objetivo educacional: As benzodiazepinas e fármacos análogos têm indicação no tratamento
da ansiedade e da insónia quando os sintomas assumem carácter patológico, para além disso, o
tratamento com estes fármacos está preconizado apenas pelo tempo mínimo necessário pelo risco de
desenvolvimento de dependência. No tratamento de insónia patológica preconiza-se uma duração
máxima de 4 semanas. Com o objetivo de prevenir a síndrome de privação, estes fármacos devem ser
descontinuados de forma gradual.

de substâncias
Sem especificação
PNA 2021
417. Uma mulher de 20 anos, estudante e solteira, é trazida ao serviço de urgência por agentes da
Polícia de Segurança Pública, na sequência de ter insultado uma pessoa que não conhecia, na via
pública. Um amigo que a acompanha refere que apresenta comportamentos estranhos desde o dia
anterior, na sequência de uma festa que ambos frequentaram e onde algumas pessoas consumiram
substâncias ilícitas. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual.
À observação apresenta-se não colaborante por agitação franca e atitude agressiva, com olhar
perplexo e tensão muscular evidente. O discurso é escasso. A doente grita frases curtas, sugestivas
de se sentir ameaçada («Não! […] Vão-me matar!»).
(A) Contenção física.
(B) Medicar com lorazepam.
(C) Medicar com olanzapina.
(D) Pesquisar drogas de abuso na urina.
(E) Solicitar TC do crânio
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher de 20 anos trazida ao SU pela PSP por ter
insultado um desconhecido na via pública. O amigo que a acompanha menciona terem ido a uma
festa na véspera onde algumas pessoas consumiram substâncias ilícitas. Desde a festa, o amigo nota
uma alteração do comportamento na doente. Ao exame físico, encontra-se com o olhar perplexo,
não colaborante, discurso escasso, agitação franca, agressiva e com elevada tensão muscular. Assim
sendo, estamos perante uma perturbação aguda do comportamento com agitação e agressividade
provavelmente relacionada com consumos.
(A) Contenção física. – A contenção física é muitas vezes utilizada em contexto de urgência nos
doentes agressivos e/ou não colaborantes mas, não constitui a primeira linha de atuação. De facto,
para além desta medida não alterar o curso da doença, pode exagerar a agitação e também vai contra
a vontade do doente, devendo-se tentar primeiro medidas com consentimento do doente.
(B) Medicar com lorazepam. – O lorazepam faz parte do grupo das benzodiazepinas. Este fármaco
é utilizado no tratamento da perturbação aguda do comportamento uma vez que diminui a agitação
do doente. Os doentes que beneficiam mais desta medicação são aqueles que já se encontram sob
antipsicótico, que não é o caso desta doente.

(C) Medicar com olanzapina. – É a opção correta. – A olanzapina é um antipsicótico
atípico de 2ª geração. Este fármaco constitui a 1ª linha de tratamento na perturbação
do comportamento agudo uma vez que é tomado por via oral e permite diminuir a
agitação e os sintomas psicóticos do doente. Nota (resposta da ACSS às argumentações
dos colegas): muitos colegas erraram esta pergunta uma vez que associam o haloperidol
como único no tratamento da perturbação do comportamento agudo: “Se o doente não
está a tomar medicação antipsicótica o uso de Olanzapina 10mg, Quetiapina 100-200mg,
Risperidona 1-2mg ou Haloperidol 5mg, deverá ser considerado. Em relação à proposta
do Haloperidol, este não é considerado como fármaco de escolha em primeira linha pois
a utilização do Haloperidol recomenda a monitorização ECG, pré-tratamento. Mesmo
em doentes agitados, agressivos e pouco colaborantes, antes de efetuar procedimentos
contra a vontade do doente, tais como a contenção física e administração de medicação
injetável sem consentimento, deve tenta obter-se consentimento para a realização de
procedimentos menos invasivos, tais como a medicação por via oral”.
(D) Pesquisar drogas de abuso na urina. – Esta doente tem indicação para esta análise uma vez que
tem uma alteração do comportamento aguda e, teve num meio com risco de consumo de substâncias
ilícitas. Contudo, este não é o próximo passo a realizar. Quando os doentes se encontram agitados,
não colaborantes e com comportamento agressivo torna-se muito difícil proceder à colheita desta
análise. Sendo assim, em primeiro lugar é necessário diminuir a agitação/agressividade do doente.
(E) Solicitar TC do crânio. – A TC do crânio constitui um exame complementar utilizado no estudo/
investigação de um primeiro episódio psicótico. Contudo, não é um exame de 1ª linha a realizar no
SU. Em primeiro lugar, deve-se diminuir a sintomatologia da doente.
Objetivo educacional: O tratamento de 1ª linha da perturbação aguda do comportamento tem por

base medidas não invasivas, idealmente com consentimento do doente.

Perturbações Psicóticas
Esquizofrenia - A
PNA 2019
418. Um jovem de 20 anos de idade, estudante de design de moda, que havia sido internado no
serviço de psiquiatria seis dias antes após uma tentativa de suicídio, está a participar numa reunião
familiar com os pais para preparação da alta. O doente tem antecedentes de esquizofrenia com duas
hospitalizações nos últimos dois meses. O primeiro internamento ocorreu porque o doente ouvia
duas vozes que criticavam continuamente a sua aparência e a sua escolha de vestuário. Depois de
ouvir estas vozes o doente acreditava que todas as pessoas se riam dele e o evitavam. Respondeu
bem à terapia com risperidona e as vozes desapareceram. No entanto, duas semanas após a alta,
o doente suspendeu a risperidona e foi novamente internado duas semanas depois na sequência de
uma tentativa de suicídio. No decorrer deste internamento, o doente recusou reiniciar a risperidona,
mas concordou em iniciar o aripiprazol. Desde o seu primeiro internamento, o doente afirma que
perdeu o interesse pela moda dizendo «não me dá prazer e não me apetece fazer isso». Durante a
reunião familiar, foi enfatizada a importância da adesão terapêutica. Os pais estão preocupados
com o doente e pretendem saber mais a respeito do seu prognóstico.
Qual dos seguintes é o efeito mais provável do tratamento?
(A) O tratamento irá aumentar a sua motivação para estudar design de moda.
(B) O tratamento irá diminuir o risco de recorrência da fase aguda da doença.
(C) O tratamento irá diminuir o risco de suicídio.
(D) O tratamento irá prevenir a recorrência de alucinações.
(E) O tratamento será mais efetivo do que as outras medicações antipsicóticas.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente de 20 anos com o diagnóstico de esquizofrenia com dois
internamentos, um deles por tentativa de suicídio após ter suspendido risperidona. Atualmente
com queixas de avolia e sob aripiprazol.
(A) O tratamento irá aumentar a sua motivação para estudar design de moda. – A falta de motivação
(ou avolia) referida pelo doente pode tratar-se de um sintoma negativo da esquizofrenia. Embora os
antipsicóticos não tenham uma grande eficácia no tratamento dos sintomas negativos/cognitivos da
esquizofrenia, o aripiprazol é um dos fármacos com maior efeito. Contudo, o doente não reportou
melhoria após a alteração da sua medicação para este fármaco. Por outro lado, a falta de motivação
pode ser também uma consequência de uma perturbação depressiva consequente à esquizofrenia
e, nestes casos, a terapêutica preconizada é a associação de um antidepressivo a um antipsicótico.
Por fim, podemos ainda estar perante um quadro de sintomatologia negativa secundária à toma de
antipsicóticos, através do bloqueio dos recetores dopaminérgicos pela medicação. Neste cenário, o
tratamento irá causar um agravamento da falta de motivação e não o seu oposto. Deste modo, e
considerando todas as possibilidades, esta não é a opção mais correta.
(B) O tratamento irá diminuir o risco de recorrência da fase aguda da doença. – É a

opção correta. Está comprovado que o tratamento farmacológico da esquizofrenia tem
uma resposta terapêutica significativa principalmente a nível dos sintomas positivos e
na diminuição da recaída.

(C) O tratamento irá diminuir o risco de suicídio. – O aripiprazol não tem efeito comprovado na
diminuição do risco de suicídio em doentes com esquizofrenia, ao contrário da clozapina e de
antidepressivos.
(D) O tratamento irá prevenir a recorrência de alucinações. – A recorrência da esquizofrenia pode

manifestar-se por diversos sintomas, nos quais se incluem as alucinações, não havendo um efeito
direto específico a este sintoma. Adicionalmente, os doentes muitas vezes mantêm sintomatologia
positiva residual que não é completamente controlada pela medicação antipsicóticas. Assim, embora
esta alínea esteja parcialmente correta, não é a mais completa.
(E) O tratamento será mais efetivo do que as outras medicações antipsicóticas. – Não existem
diferenças significativas de eficácia entre antipsicóticos exceto a clozapina.
Objetivo educacional: O tratamento farmacológico da esquizofrenia com antipsicóticos tem eficácia

sobre a taxa de recidiva dos doentes, com resposta terapêutica significativa nos sintomas positivos.
PNA 2020
419. Um homem de 21 anos é conduzido ao serviço de urgência pelos familiares por alterações de
comportamento. Relatam que o jovem passou o último ano isolado no quarto e, apesar de parecer
estudar, não conseguiu aprovação em nenhuma das disciplinas. É frequente não comer e não tomar
banho. Encontram-no a falar sozinho, como se respondesse a perguntas. Chora inconsolavelmente
afirmando que os agentes do FBI se preparam para o eliminar, o que sente como injusto. Agrediu
recentemente um colega da residência universitária alegando que este era na realidade um agente
norte-americano que o vigiava através do computador para controlar os seus pensamentos. A
história médica revela dislipidemia mista e a medicação habitual inclui atorvastatina, que tem
cumprido. É natural da Guiné-Bissau e está a residir em Portugal há dois anos. A história familiar
revela perturbação afetiva bipolar na mãe e avó materna.
Qual das seguintes alternativas é o tratamento inicial mais adequado?
(A) Aripiprazol, 10 mg/dia, por via oral.
(B) Clozapina, 25 mg/dia, por via oral.
(C) Haloperidol, 25 mg/dia, por via oral.
(D) Olanzapina, 5 mg/dia, por via oral.
(E) Palmitato de paliperidona, 75 mg/mês, por via intramuscular.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 21 anos levado ao serviço de urgência por alterações do
comportamento com um ano de evolução, com isolamento social e défice do autocuidado significativos
tendo-se isolado e deixado de comer ou tomar banho. Aparenta ter alucinações auditivas, com
solilóquios e atividade delirante persecutória. Tem antecedentes de dislipidémia mista.
(A) Aripiprazol, 10 mg/dia, por via oral. – É a opção correta. Estamos perante um
caso sugestivo de esquizofrenia que, segundo o DSM-5, se caracteriza por delírios,
alucinações, desorganização do discurso, comportamento desorganizado ou
catatónico ou sintomas negativos (2 dos 5, sendo obrigatoriamente um deles um dos
3 primeiros) associado a impacto no funcionamento, com duração mínima de seis
meses. O tratamento de primeira linha nestes casos são os antipsicóticos. No caso
deste doente em questão, um doente naive por se tratar de um primeiro episódio
psicótico, o tratamento mais indicado são antipsicóticos atípicos ou de 2ª geração com
um perfil favorável de efeitos adversos, nomeadamente com menor impacto metabólico

(considerando o antecedente de dislipidémia mista) como o aripiprazol, que apresenta
menor probabilidade de ganho ponderal como efeito adverso.
(B) Clozapina, 25 mg/dia, por via oral. – A clozapina não é um antipsicótico de primeira linha. É
o fármaco indicado nos casos de resistência ou refratoriedade (ausência de resposta ao tratamento
apesar do uso correto e sequencial de pelo menos dois antipsicóticos diferentes). O doente está no seu
primeiro episódio e não estava previamente medicado com antipsicótico, pelo que esta opção não está
correta.
(C) Haloperidol, 25 mg/dia, por via oral. – O haloperidol é um antipsicótico de primeira geração. No
tratamento da esquizofrenia, são preferidos os antipsicóticos de segunda geração por serem mais bem
tolerados e apresentarem uma menor incidência de efeitos extrapiramidais. Adicionalmente, a dose
máxima de haloperidol são 20mg/dia, pelo que 25mg/dia não está correto.
(D) Olanzapina, 5 mg/dia, por via oral. – Embora a olanzapina seja um antipsicótico de segunda
geração, os preferidos no tratamento da esquizofrenia, tem uma maior taxa de ganho ponderal e
síndrome metabólico, pelo que não é o fármaco de eleição neste doente, que apresenta antecedentes
de dislipidémia mista.
(E) Palmitato de paliperidona, 75 mg/mês, por via intramuscular. – Os antipsicóticos injetáveis de

longa duração não devem ser utilizados sem antes ter sido testada a eficácia e tolerância do fármaco
na sua formulação oral. Uma vez que não há menção a uso prévio de antipsicóticos, esta opção não
é a mais correta.
Objetivo educacional: O tratamento de primeira linha da esquizofrenia passa por antipsicóticos,

idealmente de segunda geração por apresentarem melhor tolerabilidade e uma menor taxa de efeitos
extrapiramidais. Embora nenhum antipsicótico tenha demonstrado superioridade face aos outros
(exceto a clozapina), é importante ter em conta os efeitos adversos de cada um e os antecedentes do
doente durante a escolha do fármaco.

Sem especificação
PNA 2019
420. Um homem de 23 anos de idade, emigrante de origem angolana a residir em Portugal há
um ano, solteiro e desempregado, é trazido ao serviço de urgência por familiares que estranham
o seu comportamento nos últimos dois meses. Os familiares dizem «ele fala e ri sozinho (…)
passa o tempo em frente ao espelho a observar-se». Relatam ainda que o doente tem estado
mais ativo e desinibido, tendo deixado de procurar emprego por estar convencido que vai
ganhar um prémio de lotaria. Quando questionado sobre o assunto, o doente refere que se
apercebeu desse facto através de mensagens que lhe são enviadas em programas televisivos e
que existem câmaras que o observam em casa por estarem interessados no dinheiro que vai
receber. Os familiares referem que o doente deambula fora de casa durante a noite e aumentou
bastante o consumo de tabaco. Quando o doente é interrogado, afirma «vocês já sabem a
resposta às perguntas que me estão a fazer…», emitindo discurso altissonante e acelerado.
O avô materno do doente morreu por suicídio. Ao exame físico o doente apresenta-se vígil e
orientado, mas desconfiado, colaborando mal na entrevista. Ri de forma imotivada.
Qual das seguintes alternativas é a atitude mais adequada neste momento?
(A) Administrar diazepam por via endovenosa.
(B) Iniciar antipsicótico injetável de longa duração de ação.
(C) Iniciar carbonato de lítio.
(D) Pedir pesquisa de drogas de abuso na urina.
(E) Pedir TC cranioencefálica.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Um doente de 23 anos emigrante, solteiro e desempregado tem um quadro
de evolução de 2 meses de alteração do seu comportamento habitual, relatado pelos familiares,
aparentemente com aumento da atividade motora, desinibição, solilóquios e atividade delirante
politemática (grandiosa e persecutória).
(A) Administrar diazepam por via endovenosa. – A via endovenosa pode ser considerada mas tem
maior risco de efeitos adversos pelo que primeiro se deve considerar a via oral e não a endovenosa.
(B) Iniciar antipsicótico injetável de longa duração de ação. – Antes de iniciar o tratamento deve ser
feito o diagnóstico, diagnóstico este que implica exclusão de causas orgânicas e toxicológicas para
os sintomas psiquiátricos verificados. Regra geral, o tratamento das doenças psicóticas inicia-se em
formulação oral e em caso de haver suspeita de má adesão são ponderadas as formulações injetáveis.
(C) Iniciar carbonato de lítio. – Mais uma vez, antes de iniciar o tratamento deve ser feito o diagnóstico.
(D) Pedir pesquisa de drogas de abuso na urina. – É a opção correta. Perante patologia
psiquiátrica, é essencial fazer o diagnóstico diferencial com outras causas para o
quadro clínico, nomeadamente com perturbação secundária ao consumo de drogas.
(E) Pedir TC cranioencefálica. – Embora a TC-CE seja importante na exclusão de patologia orgânica,
nesta fase é mais fácil e rápido obter um estudo analítico do sangue e da urina. Alem disso sendo um
quadro com 2 meses de evolução não é sugestivo que exista patologia cerebral aguda que requeira
exame imagiológico em 1º linha.

Objetivo educacional: Devemos saber reconhecer que o diagnóstico das patologias psiquiátricas é
clínico, contudo em diversas situações é necessário excluir outras causas, nomeadamente patologia
orgânica e abuso de substâncias.
Perturbação delirante persistente - C
PNA 2019
421. Uma mulher de 60 anos de idade é trazida ao consultório médico pelo marido e pela filha
que estão preocupados com as acusações constantes, ao longo dos últimos seis meses, de que o
marido lhe tem sido infiel. Na recolha da anamnese não se encontram argumentos que sustentem
estas acusações, sendo o marido uma pessoa preocupada com a esposa e carinhosa. A doente não
aceita qualquer argumentação por parte do marido, filha ou médico assistente, relativamente às
acusações que faz ao marido. A filha concorda com as afirmações do pai. A doente não exprime
outras crenças ou experiências fora do habitual. Afirma não ter problemas e funcionar bem com as
amigas e colegas de trabalho. O exame físico não evidencia qualquer alteração patológica.
(A) Esquizofrenia, tipo paranoide.
(B) Perturbação afetiva bipolar, episódio maníaco.
(C) Perturbação de personalidade paranoide.
(D) Perturbação delirante.
(E) Perturbação esquizoafetiva.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 60 anos com delírio de ciúme em relação ao marido com 6
meses de evolução, sendo as acusações feitas pela doente refutadas pelo marido e pela filha. Sem
alteração do funcionamento e alterações do exame físico.
(A) Esquizofrenia, tipo paranoide. – Segundo o DSM-5, o critério A para esquizofrenia é a

presença de delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou cat-
atónico e/ou sintomas negativos, sendo necessário estar presentes 2 dos 6, um dos quais obrigato-
riamente um dos três primeiros, o que não se verifica nesta doente que apresenta apenas delírios.
Adicionalmente, não se verifica impacto a nível do funcionamento da doente, que “afirma não
ter problemas e funcionar bem com as amigas e colegas de trabalho”, o que não se verificaria
caso se tratasse de esquizofrenia.
(B) Perturbação afetiva bipolar, episódio maníaco. – O quadro apresentado não apresenta
características sugestivas de episódio maníaco, como elação do humor ou aumento anormal e
persistente da energia.
(C) Perturbação de personalidade paranoide. – Segundo o DSM-5, a perturbação da personalidade

paranoide caracteriza-se como padrão de funcionamento basal pautado por desconfiança e suspei-
ta difusa dos outros, sendo as motivações da pessoa interpretadas como malévolas, e surge no início
da vida adulta. A doente em questão apresenta um quadro de delírio único de conteúdo específico
e com início aos 60 anos, pelo que esta não é a opção mais provável.

(D) Perturbação delirante. – É a opção correta. Estamos perante uma doente com um
quadro sugestivo de perturbação delirante, que, segundo o DSM-5, se caracteriza pela
presença de um ou mais delírios com duração mínima de um mês, sem critérios para
esquizofrenia e sem impacto no funcionamento da pessoa. No caso da perturbação
delirante de ciúme, o tema principal do delírio é ter um parceiro infiel, como no caso
desta doente.
(E) Perturbação esquizoafetiva. – A perturbação esquizoafetiva, segundo o DSM-5, caracteriza-se

por um período de doença em que há um episódio depressivo major ou maníaco concomitante
com o critério A de esquizofrenia (presença de delírios, alucinações, discurso desorganizado, com-
portamento desorganizado ou catatónico e/ou sintomas negativos, sendo necessário estar presentes
2 dos 6, um dos quais obrigatoriamente um dos três primeiros). No caso desta doente, não existe
referência a sintomas sugestivos de alteração do humor ou critério A de esquizofrenia.
Objetivo educacional: A perturbação delirante caracteriza-se pela presença de um ou mais delírios

específicos com duração mínima de um mês, sem critérios para esquizofrenia e sem impacto no
funcionamento global da pessoa.
PNA 2021
422. Uma mulher de 51 anos, solteira e sem filhos, é trazida à consulta por uma amiga por alterações
do comportamento com dois anos de evolução. Ela mostra-se muito contrariada pela iniciativa da
amiga. Fala frequentemente do diretor da escola onde trabalha como auxiliar de ação educativa,
acreditando convictamente que este pretende viver com ela, por se encontrar muito apaixonado.
Esta ideia desenvolveu-se gradualmente após ter recebido um email, que o diretor enviou a toda a
comunidade escolar, elogiando o trabalho dos funcionários da escola no ano letivo anterior. Desde
então, a doente fica longas horas no exterior da casa de família do diretor da escola, aguardando
que este lhe vá falar. Refere: «Acende e apaga as luzes para eu perceber que ele gosta de mim,
mas não pode ir ter comigo porque a mulher não deixa.» Apesar destes comportamentos, no seu
ambiente de trabalho mantém-se capaz de executar diligentemente as suas funções. Trata-se de
uma mulher com bom funcionamento global, mas tímida e desconfiada. Ao exame do estado
mental mostra-se vígil, orientada em todas as dimensões, não se apurando alterações da atenção,
memória ou discurso. Não se apuram igualmente alterações sensório-percetivas. O exame físico
não revela alterações e os resultados dos estudos analíticos efetuados nos dois últimos anos não
revelam alterações patológicas.
(A) Perturbação afetiva bipolar.
(B) Perturbação delirante persistente.
(C) Perturbação esquizoafetiva.
(D) Perturbação obsessiva-compulsiva.
(E) Psicose esquizofrénica.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 51 anos, auxiliar de ação médica, vem à consulta acompanhada
por uma amiga devido a alterações do comportamento com dois anos de evolução. Mostra-se
contrariada pela iniciativa da amiga. Durante a consulta refere que o director da escola onde
trabalha se encontra apaixonado por ela. Refere que sabe isto porque recebeu um email geral
a elogiar o trabalho dos funcionários de toda a comunidade escolar. A partir dai, a doente fica
horas no exterior da casa de família do diretor, à espera que este lhe vá falar. A doente mantém

normal funcionamento global e não tem alterações sensório-perceptivas. Os exames objectivos e as
avaliações analíticas ao longo dos anos foram normais.
(A) Perturbação afetiva bipolar. – Na perturbação afetiva bipolar, quando existem sintomas
psicóticos, estes são congruentes com o humor. Neste caso, não existe alteração do humor (nem
mania, nem hipomania nem depressão) pelo que não faz sentido que este seja o diagnóstico.
(B) Perturbação delirante persistente. – É a opção correta. – Neste caso, temos uma
auxiliar de educação, 51 anos, com uma ideia/crença de que o director da escola
(alguém importante) está apaixonado por ela. Este delírio é persistente, sistematizado
e com 2 anos de duração ( >1 mês). Ao longo da consulta, refere que o director da
escola (amado) não pode revelar o seu amor por ser casado (amor proibido) e que o
costuma vigiar (“fica longas horas no exterior da casa de família do diretor da escola,
aguardando que este lhe vá falar”). Também nos é dito que a doente não tem insight
para a doença (“mostra-se muito contrariada pela iniciativa da amiga”) e que mantém
normal funcionamento global. Para além disto, é referido que a avaliação analítica e o
exame físico não têm alterações. Por tudo isto, esta é a opção mais correta. Este é um
tipo de perturbação delirante específico, o tipo erotomaníaco, também designado de
Síndrome de Clérambault.
(C) Perturbação esquizoafetiva. – A perturbação esquizoafetiva é marcada pela coexistência de

sintomas esquizofrénicos (delírios, alucinações, comportamento desorganizado) com sintomas
afectivos/humor. Contudo, para este diagnóstico ser estabelecido é necessário que haja
manutenção dos sintomas esquizofrénicos/psicóticos, pelo menos 2 semanas, após a resolução
dos sintomas de humor. Neste caso, apesar da existência de uma ideia delirante não são
descritos sintomas de alteração do humor (depressivos ou maníacos) proeminentes – aspetos
não compatíveis com este diagnóstico.
(D) Perturbação obsessiva-compulsiva. – Para o diagnóstico de perturbação obsessiva-

compulsiva é obrigatório a presença de obsessões e/ ou compulsões. Neste caso, não estão
presentes nem obsessões nem compulsões. Relembrar que para estarmos perante uma obsessão
é necessário que sejam pensamentos, palavras, ideias ou crenças reconhecidas pelo próprio
como intrusivas e desagradáveis.
(E) Psicose esquizofrénica. – A psicose esquizofrénica está geralmente associada a delírios bizarros,
não verificados nesta doente. Para além disso, também se associa a alucinações auditivas, a sintomas
negativos e a impacto na funcionalidade do doente- o que não se verifica. Por tudo isto, esta opção
é pouco provável.
Objetivo educacional: A perturbação delirante persistente define-se como um delírio com > 1 mês
de duração, bem sistematizado, sem alucinações (na maioria dos doentes), sem perturbação da
vivência do eu, sem alterações do humor e associados a um funcionamento geral preservado. Na
síndrome de Clérambault ou perturbação delirante persistente subtipo erotomaníaco subsiste a
crença de que alguém importante está apaixonado por si.

Perturbações do humor
Perturbações depressivas - A
PNA 2019
423. Uma mulher de 32 anos de idade vem ao centro de saúde, acompanhada pelo marido, por
queixas de cansaço. O casal tem três filhos, com 2, 4 e 6 anos de idade, e a família reside na casa
da sogra da doente, que enviuvou há três anos e é parcialmente dependente de cuidados. A doente
completou o ensino secundário e trabalha em regime de turnos como assistente operacional num
hospital. Ela descreve quadro de cansaço e falta de energia, com início insidioso há cerca de 18 meses,
quando retomou a atividade profissional, após período de licença parental. Refere agravamento
progressivo destas queixas, acompanhadas nos últimos seis meses por insónia terminal, diminuição
do apetite e marcada dificuldade em concentrar-se no trabalho, cometendo erros que descreve
como «estúpidos». Não procurou até agora ajuda para estas queixas por ter tido episódios similares
no passado, dos quais acabou por recuperar espontaneamente, mas está preocupada porque
não tem conseguido ir trabalhar. O marido mostra-se preocupado por os episódios anteriores de
«esgotamento», ocorridos há 10 anos e há 3 anos, terem terminado ao fim de 3 meses, enquanto
o atual parece muito mais longo. Ele refere que a relação entre ambos se encontra dificultada
pelo facto da mulher se mostrar cada vez menos capaz de cuidar dos filhos e da sogra, de forma
autónoma, e pergunta se não podem ser prescritas «vitaminas» para que tenha mais energia.
Das seguintes afirmações qual seria a mais adequada na abordagem da doente?
(A) «As vitaminas podem ser uma boa ajuda no início. Se não funcionarem depois vemos outros
tratamentos.»
(B) «É natural que, com tanto trabalho, se sinta cansada. Não se preocupe. Se descansar mais e tiver
ajuda vai recuperar.»
(C) «Não pode faltar ao trabalho e deve manter-se ativa para que recupere tal como aconteceu no passado.»
(D) «Penso que poderá ter um problema de saúde para o qual há tratamento e podemos discutir já
as várias opções.»
(E) «Talvez seja melhor falar sobre este assunto com o seu marido. Importa-se de esperar lá fora
para eu poder falar um pouco com ele?»
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma mulher de 32 anos, cuidadora da sogra e de 3 filhos menores e que
trabalha por turnos apresenta um conjunto de sintomas relativamente incapacitantes compatíveis
com o diagnóstico de síndrome depressivo, nomeadamente diminuição da energia há 18 meses e
perturbação do sono, anorexia e diminuição da concentração há 6 meses. É ainda referido história
de dois episódios prévios semelhantes ao atual. O marido mostra-se preocupado pelo facto da
esposa se revelar incapaz de cuidar da sogra e dos filhos e pede algo que a ajude a ter “mais
energia”, não assumindo os sintomas como parte de uma perturbação psiquiátrica e focando a sua
preocupação no desempenho e não no sofrimento da esposa. Pelo impacto funcional, esta condição
clínica é merecedora de intervenção médica e dispõe de tratamentos comprovadamente eficazes,
nomeadamente farmacológicos e psicológicos.
(A) «As vitaminas podem ser uma boa ajuda no início. Se não funcionarem depois vemos outros
tratamentos.» - A gravidade do quadro clínico, bem como o seu impacto funcional, justificam a
indispensabilidade de medicação antidepressiva e intervenção psicológica de elevada intensidade
desde uma primeira abordagem.

(B) «É natural que, com tanto trabalho, se sinta cansada. Não se preocupe. Se descansar mais e tiver
ajuda vai recuperar.» - Atribuir o quadro clínico ao cansaço é errado e esta alínea não preconiza a
discussão diagnóstica e terapêutica necessária neste caso.
(C) «Não pode faltar ao trabalho e deve manter-se ativa para que recupere tal como aconteceu no
passado.» - Esta alínea menospreza a gravidade das queixas da doente e ignora a necessidade de
tratamento dirigido à perturbação psiquiátrica subjacente.
(D) «Penso que poderá ter um problema de saúde para o qual há tratamento e podemos
discutir já as várias opções.» - É a opção correta. Esta hipótese valida as queixas da
doente e abre resposta às três primeiras questões que os doentes e seus familiares
querem saber sobre a depressão: “O que está de errado comigo?”, “Posso recuperar?”
e “Que tratamento necessito?”.
(E) «Talvez seja melhor falar sobre este assunto com o seu marido. Importa-se de esperar lá fora
para eu poder falar um pouco com ele?» - Apesar de ser o marido que transmite as queixas, a doente
em questão é efetivamente a sua esposa. Neste momento, entrevistar o marido individualmente
desqualifica a doente e transmite uma eventual aliança entre o marido e o médico, com prejuízo da
relação médico-doente.
Objetivo educacional: A perturbação depressiva nem sempre é facilmente reconhecida pelos

doentes e seus familiares, pelo que parte da abordagem do médico a esta patologia deve passar
pela educação em relação ao seu diagnóstico. A gravidade da depressão, bem como o seu impacto
funcional, influenciam o tipo de tratamento a recomendar, sendo que apenas na depressão ligeira
(máximo 2 sintomas A e 2 sintomas B, segundo o Shorter Oxford Textbook of Psychiatry) não está
recomendado tratamento ab initio com farmacoterapia ou psicoterapia de elevada intensidade.
Neste caso, apresentando-se a doente com um episódio depressivo de gravidade classificada
como pelo menos moderada, o tratamento deve consistir numa combinação de antidepressivos e
intervenção psicológica de elevada intensidade.
PNA 2019
424. Uma mulher de 48 anos de idade, sua doente nos últimos 10 anos, vem à consulta por
fadiga desde há quatro meses. Nega alterações do cabelo ou obstipação. Não perdeu peso e não
apresenta outros sintomas sistémicos. Ela refere que tem tido mais tempo para estar com os seus
amigos porque o filho mais novo saiu recentemente de casa para estudar na universidade. Quando
interrogada sobre padrões de sono, queixa-se de não dormir muito bem, o que atribui ao facto
de o marido ressonar. A sua medicação habitual inclui estradiol, didrogesterona e um complexo
multivitamínico que toma diariamente. O exame físico é normal com exceção de excesso de peso;
o IMC é 26 kg/m2. Os resultados do eletrocardiograma e estudo analítico, incluindo hemograma
completo e análises de urina, realizados dois meses antes para efeitos de contratação de um seguro,
são normais.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado para determinar a causa da
fadiga desta doente?
(A) Dosear ferritina sérica.
(B) Dosear hormona estimulante da tiroide.
(C) Investigar a presença de depressão.
(D) Investigar hábitos alimentares.
(E) Requisitar estudo do sono.

Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente de 48 anos, com queixas de fadiga há 4 meses, além de
insónia e um acontecimento que obrigou à reorganização familiar, nomeadamente a saída do seu
filho de casa. São negados outros sintomas que nos podiam fazer pensar em etiologia tiroideia
tais como alterações do cabelo, obstipação ou perda de peso, a medicação habitual não inclui
nenhum fármaco que cause frequentemente fadiga e é mencionado que realizou recentemente
um eletrocardiograma e estudo analítico, incluindo hemograma completo e análises de urina, que
estavam normais.
(A) Dosear ferritina sérica. – Apesar de ser correto excluir causas orgânicas para sintomas com
possível fundo psiquiátrico, fazem questão de mencionar na vinheta que o estudo analítico realizado
há dois meses atrás, incluindo hemograma completo, que poderia eventualmente denunciar
alterações na ferritina, é normal. Poderia eventualmente ser realizado, mas este não é o próximo
passo mais adequado neste momento.
(B) Dosear hormona estimulante da tiroide. – Antes de partir para investigações mais aprofundadas
que requerem MCDTs, é sempre boa ideia certificar que não podemos completar a história clínica
e o exame objetivo, que são essenciais para estabelecer uma hipótese de diagnóstico, para além
de serem mais imediatos. Também, na vinheta mencionam que a doente não notou alterações no
cabelo ou obstipação e que não perdeu peso, possívei
(C) Investigar a presença de depressão. – É a opção correta. O diagnóstico de depressão

é clínico e, portanto, o melhor a fazer para investigar esta hipótese é aprofundar a
história clínica, que será o mais adequado a fazer neste caso em que a senhora se
apresenta em contexto de consulta.
(D) Investigar hábitos alimentares. – Apesar de poder ser considerado pertinente e eventualmente
se justificar, neste momento da entrevista e com a informação que nos é fornecida, é mais premente
investigar a presença de doença psiquiátrica.
(E) Requisitar estudo do sono. – Mais uma vez, deve ser aprofundada a história clínica antes de
proceder a investigações que requerem mais tempo e que são mais complexas.
Objetivo educacional: A perturbação depressiva pode cursar com fadiga e alterações do sono.
Na presença destes sintomas, associados à presença de um trigger explícito, devemos completar a
colheita história clínica, questionando sobre outros sintomas de depressão que permitam estabelecer
o seu diagnóstico, que é clínico. Contudo, convém ressalvar que, apesar do diagnóstico ser clínico
este só pode ser feito quando não há uma perturbação orgânica que explique o quadro, sendo que
neste caso é referido que foram obtidos eletrocardiograma e estudo analítico recentemente, que não
apresentavam alterações.

.PNA 2019
425. Uma mulher de 32 anos de idade traz a filha de 18 meses à consulta de vigilância de saúde
infantil. A médica assistente seguiu a criança desde o seu nascimento. A criança apresenta múltiplas
malformações congénitas e atraso mental que requerem fisioterapia e terapia ocupacional semanais,
assim como consultas frequentes de cirurgia, cardiologia e nefrologia. Nesta consulta a médica
repara que a mãe parece cansada. Quando questionada a respeito da sua aparência, responde:
«tenho acordado todas as noites às 3 da manhã com preocupações sobre vários assuntos.» Menciona
também que o marido saiu de casa há dois meses.
Das seguintes alternativas, qual a questão ou afirmação mais apropriada neste momento?
(A) «Acha que a sua filha está a ter consultas com demasiados especialistas?»
(B) «Fale-me dos seus sonhos.»
(C) «Gostaria de tomar um comprimido para dormir durante algumas noites?»
(D) «Porque é que o seu marido saiu de casa?»
(E) «Ultimamente tem vindo a sentir-se em baixo?»
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Estamos perante uma doente de 32 anos que, apesar de não ser a doente
que está a ser vista na consulta, a médica conhece desde pelo menos há 18 meses e é cuidadora de
uma criança com diversos e graves problemas de saúde. A doente apresenta um quadro de cansaço,
que a própria atribui a insónia terminal por “preocupações sobre vários assuntos” e refere que o
seu marido saiu de casa há dois meses.
(A) «Acha que a sua filha está a ter consultas com demasiados especialistas?» - Embora possa ser
pertinente avaliar a perceção da doente em relação ao seguimento da sua filha, neste momento não
é o mais adequado.
(B) «Fale-me dos seus sonhos.» - Talvez os sonhos da doente permitam inferir uma índole mais
depressiva vs ansiosa, mas não seria o ponto mais correto ou prioritário a investigar.
(C) «Gostaria de tomar um comprimido para dormir durante algumas noites?» - Antes de medicar
a insónia, é fundamental investigar possíveis causas para esta, já que tanto pode ser por si só uma
doença como um sintoma de outra doença. Para além disso, o seu tratamento consiste, antes de
tudo, em estabelecer medidas de higiene de sono.
(D) «Porque é que o seu marido saiu de casa?» - Apesar da saída do seu marido de casa poder ser
uma fonte de stress para a doente, e as suas razões poderem constituir causa ou consequência para
o estado atual da doente, não é neste momento a pergunta mais adequada a fazer.
(E) «Ultimamente tem vindo a sentir-se em baixo?» - É a opção correta. O cansaço ou

falta de energia e diminuição da atividade é um dos sintomas A da depressão, sendo
os outros a anedonia e o humor deprimido, sendo o humor deprimido aquilo que se
pretende indagar com esta questão. Numa doente jovem que é cuidadora de uma
criança com problemas de saúde e que se separou recentemente do marido, o cansaço
aliado a alterações do sono são altamente sugestivos de patologia psiquiátrica, sendo
o mais adequado neste momento e neste contexto de consulta investigar a presença de
outra sintomatologia.

Objetivo educacional: O cansaço e a insónia numa mulher jovem e aparentemente sem antecedentes
médicos ou causas orgânicas que permitam justificar estes sintomas, especialmente quando existem
fatores de stress identificados, obrigam a considerar uma patologia psiquiátrica, nomeadamente
depressiva. Por sua vez, quando consideramos que esta possa estar presente devemos sempre
investigá-la e, posteriormente, avaliar a presença de risco de suicídio.
PNA 2020
426. Uma mulher de 55 anos vem ao consultório médico, acompanhada pelo marido, por apresentar
tendência crescente para se isolar ao longo das últimas seis semanas. A doente foi submetida a
tumorectomia com esvaziamento axilar e radioterapia, por cancro da mama localizado (estadio
I), diagnosticado há três meses. Ela não consegue deixar de se preocupar com o futuro e refere
«qualquer pessoa a lutar contra um cancro vai sentir-se desta maneira». O marido diz que a
doente parece triste a maior parte do tempo. Passa cada vez mais tempo na cama e não retomou
os passatempos que tinha anteriormente. Tem tido dificuldade em concentrar-se, diminuição de
energia e de apetite. Não apresenta pensamentos significativos de menos-valia ou de culpa. Nega
intenção ou plano de suicídio, mas admite que, por vezes, deseja não acordar. A medicação habitual
inclui tamoxifeno. Ao exame físico a ferida cirúrgica está integralmente cicatrizada e não é causa
de qualquer tipo de desconforto.
Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para o sofrimento emocional da doente?
(A) Depressão induzida por fármacos.
(B) Episódio depressivo major.
(C) Perturbação de adaptação com humor deprimido.
(D) Perturbação de ansiedade generalizada.
(E) Tiroidite induzida por radiação.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente de 55 anos, com um quadro de 6 semanas de isolamento social,
preocupação com o futuro, humor deprimido, anedonia, dificuldade na concentração, diminuição
da energia e apetite e, eventualmente, pensamentos de morte (“por vezes, deseja não acordar”),
apresenta-se na consulta acompanhada do seu marido. É ainda referido que foi diagnosticada há
3 meses com cancro da mama e submetida a uma intervenção cirúrgica neste âmbito, sendo que a
própria doente atribui a causa do quadro descrito a esta situação. A pergunta é qual é a perturbação
mais provável que explique este conjunto de sintomas.
(A) Depressão induzida por fármacos. – Apesar de haver uma temporalidade sugestiva de causalidade,
já que o tamoxifeno foi possivelmente iniciado previamente ao início das queixas apresentadas pela
doente e do tamoxifeno ter a capacidade de despoletar ou agravar sintomas depressivos devido à
sua atividade anti-estrogénica, esta não é a hipótese mais provável.
(B) Episódio depressivo major. – É a opção correta. Segundo os critérios de diagnóstico de

depressão descritos na bibliografia recomendada, esta doente pode ser diagnosticada
com perturbação depressiva, já que demonstra cumprir critérios sintomáticos (3
critérios A e 4 critérios B) e de temporalidade (pelo menos duas semanas).
(C) Perturbação de adaptação com humor deprimido. – Por definição, deve ocorrer dentro de 3
meses do evento causador e durar no máximo 6 meses após este evento. Deve também ter um
impacto desproporcional ao evento causador e impacto funcional. Contudo, quando se cumprem
critérios para perturbação depressiva, o diagnóstico final é este e não perturbação de adaptação.

(D) Perturbação de ansiedade generalizada. – Não são cumpridos os critérios clínicos ou de
temporalidade (duração de mais de 6 meses) para permitir o diagnóstico desta entidade.
(E) Tiroidite induzida por radiação. – Esta entidade não explicaria a totalidade dos sintomas da
doente, nem temos sinais e sintomas sugestivos de disfunção tiroideia.
Objetivo educacional: Em perguntas onde nos é pedido para fazer diagnóstico diferencial de
perturbações psiquiátricas, é essencial começar por olhar para a temporalidade. Na perturbação
de adaptação em específico é também necessário ter atenção aos critérios de diagnóstico de outras
perturbações psiquiátricas, nomeadamente perturbação depressiva (partilham alguns sintomas mas
no caso da perturbação de adaptação os critérios de diagnóstico para perturbação depressiva não
podem ser cumpridos) e de ansiedade geral (este diagnóstico é sugerido quando o quadro dura
há mais de 6 meses, já que é condição essencial para esta entidade e inviabiliza o diagnóstico de
perturbação de adaptação que só pode durar até 6 meses após o evento causador).
PNA 2021
427. Uma mulher de 69 anos, professora, vem à consulta com o seu psiquiatra assistente por tristeza,
falta de energia e de prazer na realização de qualquer tarefa nas últimas duas semanas. Descreve
insónia inicial e terminal na última semana, assim como a culpa que sente relativamente à morte do
pai, apesar de reconhecer a irracionalidade deste sentimento. Deixou de dar explicações porque se
sente lenta e tem cometido muitos erros na sua atividade profissional. A doente teve vários episódios
depressivos semelhantes nos últimos cinco anos, tendo melhorado sempre com o tratamento com
venlafaxina. Em cada um dos episódios, o tratamento foi interrompido ao fim de seis meses de
melhoria. No último ano esteve assintomática e sem necessidade de realizar tratamento.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado, neste momento?
(A) Iniciar associação de lítio com mirtazapina.
(B) Iniciar lítio.
(C) Iniciar sertralina.
(D) Iniciar trazodona.
(E) Iniciar venlafaxina.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher, 69 anos, antecedentes de perturbação depressiva recorrente,
recorre a consulta por sintomas compatíveis com episódio depressivo major com início há 2
semanas (tristeza, falta de energia, lentificação, anedonia, insónia e sentimentos de culpa). Realizou
tratamento com Venlafaxina nos episódios depressivos prévios com boa resposta.
(A) Iniciar associação de lítio com Mirtazapina – O lítio é um fármaco utilizado no tratamento das
perturbações do humor bipolares. O seu papel no tratamento da depressão unipolar é limitado,
mas pode ser usado como terapêutica de potenciação em associação com outros fármacos
antidepressivos na depressão resistente. Neste caso, a doente refere melhoria prévia com Venlafaxina
em monoterapia, pelo que não se pode considerar resistência ao tratamento e, consequentemente,
esta opção terapêutica não tem indicação nesta fase.
(B) Iniciar lítio – A utilização de lítio em monoterapia não tem evidência no tratamento da depressão
unipolar, pelo que não é uma boa opção nesta doente.
(C) Iniciar Sertralina – O tratamento da depressão moderada a grave inclui a combinação de

farmacoterapia com terapia cognitivo-comportamental. Segundo a bibliografia recomendada, os
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) são o tratamento farmacológico de 1ª
linha, exceto se boa resposta prévia ao tratamento com fármaco antidepressivo diferente. Neste
caso, a doente reporta boa resposta à Venlafaxina (inibidor seletivo da recaptação da serotonina e
da noradrenalina – SNRI) nos episódios prévios, pelo que reiniciar esse fármaco – que é seguro,
eficaz e comumente utilizado na prática clínica como uma das terapêuticas de 1ª linha na depressão
– é o próximo passo mais adequado.
(D) Iniciar trazodona – A trazodona tem efeitos histaminérgicos (sedativos) e serotoninérgicos

(antidepressivos), sendo uma opção terapêutica a considerar em doentes com depressão e insónia,
como é o caso desta doente. Contudo, a trazodona não só não é habitualmente usada como 1ª linha
como neste caso a boa resposta prévia à Venlafaxina favorece a sua escolha ao invés de outro fármaco.
(E) Iniciar Venlafaxina – É a opção correta. Vide justificação da opção (C).
Objetivo educacional: Hoje em dia existem diferentes classes de fármacos antidepressivos

disponíveis, com eficácia semelhante dentro de cada classe. Assim, a escolha do tratamento mais
adequado a cada doente deve ser feita em colaboração com o mesmo, tendo sobretudo em conta
a sua preferência, potenciais reações adversas, benefícios adicionais de cada fármaco e a resposta
prévia ao tratamento.
Perturbações depressivas - A
Áres Complementares
Suícidio e comportamentos auto-lesivos - A
PNA 2021
428. Uma mulher de 45 anos vem à consulta de medicina geral e familiar no início do inverno
por cansaço e tristeza desde há dois meses. Refere que estes sintomas se associam a angústia e
falta de motivação para levar a cabo as suas tarefas habituais. A mulher é divorciada e assistente
administrativa numa empresa. Relata que tem vindo a isolar-se, evitando contactar com vizinhos
e familiares, permanecendo nos últimos dias fechada no seu quarto e com luzes apagadas por
longos períodos. Devido à intensidade crescente das suas queixas, a doente tem faltado ao trabalho
na última semana, apesar de referir que gosta do que faz e que tem boas relações interpares. O
médico apura que a doente tem pensado na ideia da morte como solução para a sua situação, mas
não deseja verdadeiramente levar a cabo qualquer ato nesse sentido. Trata-se de uma mulher que
vive só, sem outros antecedentes médicos para além de hipertensão arterial diagnosticada há seis
meses. Está medicada com irbesartan. Os sinais vitais e o exame físico encontram-se dentro dos
(A) Enviar a consulta de psiquiatria.
(B) Enviar ao serviço de urgência.
(C) Prescrever diazepam.
(D) Prescrever escitalopram.
(E) Recomendar luminoterapia

Justificação:
Mulher, 45 anos, recorre ao médico com quadro compatível com episódio depressivo major grave
(cansaço, tristeza, angústia, anedonia e ideação suicida passiva), em agravamento progressivo, com
início há 2 meses. Destaca-se o impacto dos sintomas na vida da doente (isolamento social, absentismo
laboral) e o fraco suporte social.
A) Enviar a consulta de psiquiatria – O acompanhamento pela Psiquiatria poderá vir a ser um passo
importante na gestão desta doente e a referenciação pode mesmo ser feita neste primeiro contacto
com o médico de família. Contudo, esta doente apresenta um episódio depressivo grave com ideação
de morte, pelo que é fundamental o início de tratamento antidepressivo.
(B) Enviar ao serviço de urgência – Esta doente com episódio depressivo grave não carece de
referenciação ao serviço de urgência neste momento. Apesar de a doente apresentar ideação de morte,
as suas ideias são passivas, sem estruturação suicida ativa - a doente “não deseja verdadeiramente
levar a cabo qualquer ato nesse sentido”, pelo que não se encontra em risco iminente de suicídio.
Assim, o mais adequado é iniciar tratamento para a sua doença depressiva de base (que pode ser
iniciado em consulta).
(C) Prescrever diazepam – O diazepam é uma benzodiazepina. Os seus efeitos sedativos podem ser úteis
na abordagem inicial da depressão com insónia até que o efeito do fármaco antidepressivo se faça sentir.
Contudo, nunca seria uma opção terapêutica de 1ª linha, muito menos em monoterapia. Adicionalmente,
esta doente não reporta insónia, pelo que o diazepam não tem qualquer indicação neste caso
(D) Prescrever escitalopram – É a opção correta. Esta doente apresenta um episódio

depressivo grave com ideação de morte, sem estruturação suicida, pelo que o próximo
passo mais adequado é iniciar tratamento antidepressivo nesta consulta e reavaliar a
curto prazo. O escitalopram faz parte da classe dos inibidores seletivos da recaptação
da serotonina (SSRIs), sendo um fármaco de 1ª linha no tratamento da depressão.
Idealmente, o tratamento farmacológico deve ser combinado com psicoterapia.
(E) Recomendar luminoterapia – A luminoterapia (terapia de exposição a luz) pode ser utilizada no
tratamento da perturbação sazonal afetiva que se caracteriza por episódios depressivos recorrentes
que ocorrem sempre na mesma altura do ano (geralmente outono/inverno). Apesar desta doente
recorrer ao médico “no início do inverno” não temos dados suficientes que apontem para uma
variação sazonal dos seus sintomas. Além disso, a doente cumpre critérios para episódio depressivo
major com critérios de gravidade, pelo que o próximo passo é iniciar tratamento farmacológico.
Objetivo educacional: Na gestão do doente com perturbação depressiva questionar sobre ideação
suicida é um passo fundamental. Os doentes podem exibir desejo de morte “quero morrer”, mas sem
ideação suicida “quero me matar”. Nos casos de gravidade crescente a ideação de morte associa-se a
ideação suicida, sendo que o risco de passagem ao ato é variável. Por isso, é importante avaliar a intenção
e a presença de plano suicidário. Os doentes com ideação suicida passiva têm um risco de suicídio mais
baixo em comparação com doentes com intenção e plano. Consoante a estratificação do risco, assim a
abordagem terapêutica que pode ser iniciar tratamento antidepressivo em ambulatório com reavaliação
a curto prazo (como exemplificado neste caso clínico) ou, em último caso, internamento e tratamento
compulsivos. Relativamente ao tratamento do episódio depressivo moderado a grave devemos instituir
tratamento farmacológico com um fármaco de 1ª linha (SSRI) ou outro mais adequado ao doente em
questão e, idealmente, iniciar acompanhamento psicoterapêutico.

PNA 2019
429. Um homem de 18 anos de idade é levado ao consultório médico pelo pai por apresentar
recentemente comportamentos estranhos. A última vez que o doente foi observado foi há seis meses
em consulta de vigilância de saúde juvenil. O doente está medicado com inalador de salbutamol
que utiliza quando necessário para asma induzida por exercício. O pai refere: «Estou preocupado
que o meu filho tenha esquizofrenia como o meu pai. O meu pai viveu a maior parte da vida num
hospital psiquiátrico.» O pai do doente descreve que nas últimas seis semanas este não tem dormido
bem, recusa alimentar-se com a família, deixou de jogar futebol na escola, falta às aulas e que o ouve
a chorar e a falar sozinho no seu quarto. O doente está taciturno, sentado na mesa de observação.
O contacto ocular é pobre e responde de forma breve e com voz monótona às questões que lhe são
colocadas. Afirma sentir-se triste e sem esperança em relação ao mundo. Neste momento, os sinais
vitais são temperatura 37°C, frequência cardíaca 90/min, frequência respiratória 12/min e pressão
O exame físico não mostra alterações patológicas exceto má higiene e roupa suja.
O próximo passo mais adequado consiste na avaliação de qual dos seguintes?
(A) Abuso de substâncias.
(B) Delirium.
(C) Ideação autorreferencial.
(D) Ideação suicida.
(E) Psicose.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Um doente de 18 anos apresenta-se na consulta com um quadro de evolução
de 6 semanas de insónia, anorexia, anedonia, labilidade emocional, tristeza e desesperança, bem como
discurso pobre e aparência descuidada, configurando no seu conjunto um quadro de perturbação
depressiva. A pergunta incide sobre a abordagem, nomeadamente qual o próximo passo a efetuar.
(A) Abuso de substâncias. – O abuso de substâncias pode ser um fator confundidor e é um diagnóstico
diferencial a excluir na suspeita de perturbação depressiva, contudo antes de iniciar o processo de exclusão
de diagnósticos diferenciais é necessário completar a anamnese e esclarecer melhor o quadro sintomático.
(B) Delirium. – Apesar de poder eventualmente ser um diagnóstico diferencial (ainda que improvável),
é necessário completar a anamnese e esclarecer melhor o quadro sintomático antes de iniciar o
processo de exclusão de diagnósticos diferenciais.
(C) Ideação autorreferencial. – Seria interessante esclarecer a causa de o doente “falar sozinho no
seu quarto”, pois poderia eventualmente algum sintoma psicótico como este, contudo, para já e com
as informações que temos na vinheta, o diagnóstico mais provável é uma perturbação do humor e
não psicótica.
(D) Ideação suicida. – É a opção correta. Perante uma perturbação de depressão é

imperativo investigar ideação suicida, cuja presença condiciona a nossa abordagem e,
portanto, deve ser sempre excluída na anamnese.
(E) Psicose. – O isolamento social, história familiar e o facto de o “falar sozinho no seu quarto”
corroboram uma hipótese de diagnóstico de ordem psicótica, contudo o quadro no geral, como
já descrito, é fortemente indicativo de perturbação de depressão, pelo que seria mais pertinente
esclarecer primeiro ideação suicida.

Objetivo educacional: A presença de ideação suicida é algo que deve ser sempre esclarecido perante
um quadro depressivo.
Perturbação afectiva bipolar - A
PNA 2019
430. Uma mulher de 25 anos de idade, solteira, vem à consulta de psiquiatria sozinha por ter receio
de ter «doença bipolar». Conta que sempre foi saudável, embora refira que, desde há três meses, tem
alguns dias em que se sente «mais triste e abatida», situação que relaciona com alguma conflitualidade
na relação com o namorado. Nega quaisquer outros sintomas. A sua maior preocupação prende-se com
a sua história familiar. O pai e dois tios paternos têm o diagnóstico de perturbação afetiva bipolar; um
primo direito (também do lado paterno) e o avô paterno suicidaram-se. Adicionalmente, um sobrinho,
filho do irmão mais velho, tem o diagnóstico de esquizofrenia. Ela pergunta se poderá fazer algum teste
para perceber se irá ter a doença.
Qual das seguintes alternativas é a recomendação mais adequada?
(A) Dado que a história familiar inclui apenas elementos do sexo masculino, e a transmissão muito
provavelmente dependerá do cromossoma Y, o risco de ter perturbação afetiva bipolar é baixo.
(B) Informar que a genética da perturbação afetiva bipolar é complexa, não sendo possível determinar
concretamente o risco individual com base na análise genética.
(C) Propor a pesquisa de mutações do gene CACNA1C, por ser o gene mais vezes associado à
perturbação afetiva bipolar, para determinação mais rigorosa do risco.
(D) Propor o estudo do eixo hipófise-hipotálamo-suprarrenal, para encontrar o padrão biológico
subjacente e assim informar corretamente o risco.
(E) Referenciar para uma consulta de genética médica para pesquisa de mutações dos genes relacionados
com a síntese e metabolismo das monoaminas, para se avaliar adequadamente o risco genético.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente de 25 anos com história familiar extensa de doença
psiquiátrica, nomeadamente perturbação afetiva bipolar e esquizofrenia, recorre à consulta de
psiquiatria preocupada com o seu risco de desenvolver perturbação afetiva bipolar. É perguntado
que recomendação deve ser dada perante o pedido de “algum teste” que permita aferir este risco.
(A) Dado que a história familiar inclui apenas elementos do sexo masculino, e a transmissão muito
provavelmente dependerá do cromossoma Y, o risco de ter perturbação afetiva bipolar é baixo. –
Não é conhecido nenhum papel relevante do cromossoma Y para a determinação de perturbação
afetiva bipolar.
(B) Informar que a genética da perturbação afetiva bipolar é complexa, não sendo
possível determinar concretamente o risco individual com base na análise genética. – É
a opção correta. Apesar da genética ter um grande papel nas perturbações psiquiátricas,
e especialmente na doença bipolar, o padrão de hereditariedade desta é poligénico,
havendo vários genes identificados, contudo não pode ser atribuída a causalidade a
um único gene. Para além disso, também os fatores ambientais são importantes na
fisiopatologia de perturbação afetiva bipolar.

(C) Propor a pesquisa de mutações do gene CACNA1C, por ser o gene mais vezes associado à
perturbação afetiva bipolar, para determinação mais rigorosa do risco. – Tal como referido na
bibliografia recomendada, a presença do gene CACNA1c, que codifica uma subunidade do canal
de cálcio tipo L, foi associada a um grande número de doentes com perturbação afetiva bipolar,
contudo, como já mencionado, a determinação do risco é poligénica, além de também ter uma forte
componente ambiental.
(D) Propor o estudo do eixo hipófise-hipotálamo-suprarrenal, para encontrar o padrão biológico

subjacente e assim informar corretamente o risco. – Apesar de alterações no eixo hipófise-hipotálamo-
suprarrenal estarem associadas a perturbação afetiva bipolar, elas não são nem específicas nem
sensíveis o suficiente para serem usadas de modo a determinar o risco de alguém vir a desenvolver
esta perturbação.
(E) Referenciar para uma consulta de genética médica para pesquisa de mutações dos genes
relacionados com a síntese e metabolismo das monoaminas, para se avaliar adequadamente o risco
genético. – Dado que não está recomendado estudar os genes relacionados com a síntese e metabolismo
das monoaminas, ou quaisquer outros, para determinar o risco de desenvolver perturbação afetiva
bipolar, esta referenciação não seria adequada.
Objetivo educacional: Neste caso, para conseguir responder bastava saber que a perturbação
afetiva bipolar é uma doença poligénica e com fortes fatores predisponentes ambientais, pelo que
não existe um gene ou até um conjunto de genes que, quando identificados, nos permitam aferir
o risco desta perturbação.
PNA 2021
431. Uma mulher de 57 anos, casada, professora de matemática, é trazida ao serviço de urgência pela
polícia, que fora chamada a um stand automóvel onde a doente se encontrava. A doente afirmava pretender
adquirir quatro automóveis, evidenciando comportamento hostil quando os vendedores mostraram
reservas. Afirmava ser herdeira da família real britânica e necessitar de carros de alta gama para escapar
às perseguições dos vizinhos invejosos, que a têm estado a vigiar nas últimas noites. Os familiares indicam
que a doente tem acompanhamento por psiquiatria desde os 25 anos, tendo dois internamentos prévios,
por quadros similares ao atual, dos quais recuperou, tendo-se mantido a trabalhar de modo produtivo e
tendo constituído família. Há ainda referência a um episódio depressivo, autolimitado, após o nascimento
do primeiro filho. Está medicada com tramadol desde há um ano, após uma lesão do tornozelo. O marido
refere que a doente consome benzodiazepinas e tramadol em excesso desde há um mês. Não tem outros
antecedentes médicos conhecidos. Ao exame do estado mental apresenta-se hipervigil, orientada em
todas as dimensões, com agitação psicomotora e verborreia. O humor é irritável, colaborando mal na
entrevista. O exame físico e os resultados dos estudos analíticos não evidenciam alterações relevantes, para
além de benzodiazepinas positivas na urina.
(A) Estado maniforme induzido por substâncias.
(B) Perturbação afetiva bipolar.
(C) Perturbação de personalidade paranoide.
(D) Perturbação esquizoafetiva.
(E) Psicose esquizofrénica.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Doente com humor irritável, ideias delirantes, hipervigilante, verborreica,
com antecedentes de episódios de mania e depressivos.
(A) Estado maniforme induzido por substâncias. - Apesar da doente apresentar benzodiazepinas
positivas na urina, pelo facto deste consumo ter apenas 1 mês e a doente já ter tido outros episódios
de mania sem uso referido desta substância é pouco provável que o estado maniforme se justifique
pelas substâncias consumidas. As benzodiazepinas não causam episódios maníacos. Podem existir
sintomas de inquietação ou ansiedade correspondente a resposta paradoxal a benzodiazepinas, mas
que não justificam de todo o quadro descrito. Além disso, a ausência de referência a positividade de
outras substâncias doseadas na urina torna esta hipótese muito pouco provável. Dica: sempre que
vemos um diagnóstico nas respostas que remete para a causa medicamentosa / substâncias aditivas,
devemos estabelecer uma relação temporal entre os consumos e o quadro clínico do doente em
questão. Se esta relação não se estabelecer, é muito pouco provável que se justifique por esse facto.
(B) Perturbação afetiva bipolar. - É a opção correcta. - Neste caso é apresentada

uma doente com gastos excessivos (comprar quatro automóveis), humor irritável
(comportamento hostil), ideias delirantes grandiosas (herdeira da família real britânica)
com hipervigilância, verborreia e agitação psicomotora. Para além disso, a realçar nos
antecedentes pessoais, a doente é seguida há 32 anos na psiquiatria, tendo tido dois
internamentos prévios por quadros semelhantes e tendo um funcionamento normal
intercrises, e um episódio depressivo após o nascimento do filho. Esta história, em
conjunto com o exame objetivo realizado, é a apresentação típica de um doente em fase
maníaca. Neste caso, e não sendo estritamente necessário para o diagnóstico, ainda
nos são dados outros episódios maníacos e um depressivo, o que simplifica um pouco a
questão e nos deve fazer optar pela resposta “Perturbação afetiva bipolar”.
(C) Perturbação de personalidade paranoide. - Por definição, uma perturbação da personalidade

surge precocemente na vida do indivíduo e define-se pela existência de traços de personalidade
inflexíveis e desadaptativos que causam défice funcional significativo ou mal-estar subjetivo, sendo
uma forma de funcionamento patológica e mantida ao longo do tempo. No caso descrito temos
uma doença que cursa com episódios circunscritos no tempo, fásicos e com resolução total o que
sugere uma doença fásica, como a PAB, e nos afasta da hipótese de perturbação da personalidade.
Para além disso, as ideias delirantes persecutórias da doente - “perseguições dos vizinhos invejosos”
– surgem em contexto de doença afetiva aguda e não são referidas como mantidas ao longo do
tempo, para além de serem facilmente enquadráveis num quadro mais vasto e consequentemente
na perturbação afetiva bipolar, havendo outros sintomas e sinais que não conseguiriam ser
explicados apenas por esta perturbação de personalidade.
(D) Perturbação esquizoafetiva. - Para ser estabelecido este diagnóstico seria necessário que existissem
sintomas psicóticos isolados dos episódios afetivos, o que de facto não é descrito. Lembrar que na
perturbação equizoafetiva existe um quadro basilar de sintomas psicóticos, coexistindo alguma
sintomatologia de alteração do humor, mas que é essencial e necessário que exista um momento
com pelo menos 2 semanas em que só haja sintomatologia psicótica.
(E) Psicose esquizofrénica. - Existindo uma alteração do humor (mania), o diagnóstico de qualquer
entidade dentro da perturbação psicótica isolada (perturbações psicótica breve, esquizofreniforme
ou esquizofrenia) torna-se insuficiente. Apesar desta doente ter uma componente psicótica, esta tem
um quadro importante de alteração do humor, que não pode ser esquecido.

Objetivo educacional: Numa doente com clínica típica de mania, mesmo que não haja um episódio
depressivo identificado, é possível realizar-se o diagnóstico de perturbação afetiva bipolar. Neste
caso, existe evidência clínica de já ter havido um episódio depressivo e este ser o 3º episódio maníaco,
o que ajuda bastante ao diagnóstico da patologia. Em qualquer doente que tenha uma droga de
abuso ou fármaco identificado, devemos estabelecer uma relação temporal no sentido de valorizar
ou não este consumo enquanto agente causal do quadro.
Perturbações da ansiedade
Fobias - A
PNA 2021
432. Um homem de 19 anos vem ao consultório médico por queixas de retraimento na relação
com os seus pares desde há quatro anos. Descreve ter poucos amigos e passar grande parte do seu
tempo a jogar videojogos em casa. Apesar de nunca ter procurado ajuda para este problema, após
ter sido admitido na faculdade começou a ter dificuldades importantes para fazer trabalhos em
grupo e apresentações em público. Na verdade, nestas ocasiões refere ficar ansioso, com palpitações
e mãos transpiradas, sentindo-se exposto às críticas dos seus colegas, particularmente quando estes
lhe fazem notar de que fica corado. Acabou mesmo por faltar às aulas, sentindo-se culpabilizado
por isso. No decorrer da consulta está inquieto, evitando o contacto ocular direto e evidenciando
claro desconforto quando fala sobre as suas dificuldades. Os sinais vitais são temperatura 36,2°C,
frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 100/min e pressão arterial 127/76 mm Hg. O
restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual dos seguintes mecanismos está, com maior probabilidade, associado ao quadro que o doente apresenta?
(A) Hiperatividade dopaminérgica mesolímbica.
(B) Hipersecreção tiroideia.
(C) Hipervigilância do seu desempenho em contexto social.
(D) Pensamentos automáticos negativos sobre o mundo.
(E) Perturbação do neurodesenvolvimento.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um jovem de 19 anos com queixas de retraimento na relação
com terceiros desde há 4 anos. Menciona ter poucos amigos e passar a maioria do tempo a jogar
videojogos em casa. Refere dificuldade em determinadas situações como trabalhos de grupo e
apresentações em público. Nestas situações sente-se exposto às críticas dos seus colegas e relata
ansiedade marcada, face corada, palpitações e mãos transpiradas. Refere já ter faltado a aulas por
esta clínica. O exame físico encontra-se dentro da normalidade. Assim, o objetivo da pergunta é
escolher o mecanismo da fisiopatologia presente na fobia social.
(A) Hiperatividade dopaminérgica mesolímbica. – A hiperatividade dopaminérgica mesolímbica

é um dos mecanismos presente nas perturbações psicóticas como a esquizofrenia, o que não é o
diagnóstico deste doente.
(B) Hipersecreção tiroideia. – A hipersecreção tiroideia consegue justificar os sintomas de ansiedade

(palpitações, sudorese, frequência cardíaca de 100bpm) contudo, não explica o facto destes sintomas
e sinais só ocorrerem em situações onde é possível o escrutínio de terceiros.
(C) Hipervigilância do seu desempenho em contexto social. – É a opção correta. – O

diagnóstico mais provável neste caso é a fobia social. Esta fobia caracteriza-se pelo

medo e/ou evitamento de 1 ou mais situações sociais onde é necessário a interação
com outros (trabalhos de grupo), onde é observado por outros ou em situações de
desempenho (ex: apresentações na universidade). A clínica é marcada por sintomas
gerais de ansiedade (mãos transpiradas, palpitações) e outros como ficar corado. Os
sintomas que se desenvolvem levam ao evitamento destas situações. Estes sintomas
têm mais de 6 meses de duração e interferem com o funcionamento (“faltar às aulas”).
A patogénese desta fobia tem por base alguns fatores cognitivos como a monitorização
excessiva do próprio em situações sociais, sendo esta a opção correta. Outros fatores
são a elevada exigência do próprio e as crenças negativas sobre o próprio.
(D) Pensamentos automáticos negativos sobre o mundo. – A presença de pensamentos automáticos

negativos sobre o mundo é comum nas perturbações depressivas, sendo pouco comum nas perturbações
de ansiedade como a fobia social (nesta última, existem crenças negativas sobre o próprio).
(E) Perturbação do neurodesenvolvimento. – A sintomatologia do doente iniciou-se por volta dos 15

anos. Assim, sendo as perturbações do neurodesenvolvimento geralmente diagnosticadas na infância,
este diagnóstico é pouco provável.
Objetivo educacional: Identificar o quadro clínico de uma fobia social. Conhecer a patogénese da fobia social.
Perturbação da ansiedade generalizada - A
PNA 2019
433. Um homem de 37 anos de idade, solteiro, técnico de informática, recorre ao seu médico assistente
solicitando ajuda por se sentir permanentemente preocupado e tenso, apesar de não encontrar
justificação para tal. Refere ainda dificuldades na atenção, concentração e memória, dores musculares
diárias e sono fragmentado. «Não consigo estar tranquilo… Agora ouvir os meus colegas de trabalho
irrita-me tanto que só me apetece bater… O meu chefe já me chamou à atenção por ter cometido muitos
erros em programas básicos.» Apura-se que as queixas persistem há mais de seis meses e que o doente
não tem outros antecedentes médicos. Na consulta está pálido, evidenciando sudorese abundante da
face e palmas das mãos; treme e mexe-se frequentemente para mudar de posição.
Qual dos seguintes mecanismos melhor explica este quadro clínico?
(A) Aumento de libertação de dopamina no estriado.
(B) Condicionamento clássico pelo medo.
(C) Hiporreatividade do sistema nervoso autónomo.
(D) Níveis elevados de emoção expressa.
(E) Viés cognitivo para estímulos ameaçadores.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Um doente de 37 anos vem à consulta com um quadro clínico de 6 meses
de evolução constituído por sintomas e sinais de ansiedade persistente e não restrita a circunstâncias
específicas, nomeadamente preocupação, irritabilidade, sensibilidade ao ruído, inquietação, falta
de atenção e concentração, queixas mnésicas, tremor, sudorese, insónia e mialgias com impacto
funcional. Sendo a hipótese de diagnóstico mais provável a Perturbação de Ansiedade Generalizada,
a pergunta incide sobre os mecanismos de doença desta perturbação, mais especificamente os
mecanismos neurobiológicos e cognitivo-comportamentais envolvidos.

(A) Aumento de libertação de dopamina no estriado. – A disfunção dopaminérgica está principalmente
ligada às doenças psicóticas e doenças do movimento, não desempenhando um papel fundamental
nas perturbações de ansiedade.
(B) Condicionamento clássico pelo medo. – A literatura aborda as teorias do condicionamento,

contudo considera não existir evidência objetiva que as suporte.
(C) Hiporreatividade do sistema nervoso autónomo. – Nas perturbações de ansiedade existe, pelo
contrário, uma hiperreatividade do sistema nervoso autónomo.
(D) Níveis elevados de emoção expressa. – Não constituem um mecanismo envolvido nas perturbações
de ansiedade, sendo este conceito aplicado a famílias, principalmente em casos de psicose.
(E) Viés cognitivo para estímulos ameaçadores. – É a opção correta. Verifica-se

em doentes com Perturbação de Ansiedade Generalizada um looming cognitive
style, sendo que estes indivíduos têm mais frequentemente viéses cognitivos,
com aumento da atenção para estímulos ameaçadores, sobrestimando-os e
memorizando-os melhor, representando um fator de vulnerabilidade psicológica
para perturbações de ansiedade no geral.
Objetivo educacional: Quando as perguntas de Psiquiatria incidem sobre mecanismos de doença,

é necessário antes de tudo reconhecer a perturbação que está a ser abordada e em que grupo de
perturbações ela se encaixa (ansiedade, humor, psicose, etc) pois estes grupos têm etiopatogenias
distintas entre si mas comuns entre as várias perturbações que fazem parte deles. De modo a escolher
entre opções aparentemente corretas, devemos ter em atenção à evidência científica por detrás de
cada teoria, nomeadamente a sua robustez relativa.
PNA 2020
434. Um homem de 27 anos vem ao consultório médico por episódios recorrentes de palpitações,
xerostomia, cefaleias e dores musculares com nove meses de evolução. Estes sintomas tiveram início
pouco tempo depois de ter perdido o seu emprego anterior. Apesar de rapidamente ter conseguido
encontrar novamente trabalho, refere que está preocupado com a possibilidade de ser despedido
mais uma vez. Sente-se persistentemente assustado com a possibilidade de que algo negativo possa
ocorrer consigo ou com a sua família. Tem tido dificuldade em adormecer e tendência para comer
mais do que o habitual. Mais recentemente, tem-se sentido triste pelo facto de não conseguir poupar
o suficiente para «fazer um pé-de-meia […] ter uma alternativa para sustentar os meus filhos se
ficar outra vez sem emprego […] chego a chorar quando estou a matutar sobre estes problemas à
noite». À observação apresenta-se vígil e colaborante. O discurso é espontâneo, está organizado
e tem fluxo normal. O humor é ansioso. Não apresenta atividade delirante ou alucinatória. Foi
observado recentemente em consulta pelo seu médico assistente, tendo sido requisitados estudos
analíticos e eletrocardiograma, que se encontram dentro dos parâmetros de normalidade.
Atendendo à descrição clínica efetuada, qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
(A) Episódio depressivo major.
(B) Perturbação de adaptação de tipo ansioso.
(C) Perturbação de adaptação de tipo depressivo.
(D) Perturbação de ansiedade generalizada.
(E) Perturbação de pânico.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 27 anos com episódios recorrentes de palpitações, xerostomia,
cefaleias e dores musculares com nove meses de evolução e início após desemprego. Refere também
insónia inicial, aumento do apetite e sensação de estar permanentemente assustado com a possibilidade
de lhe acontecer algo a si ou à família e com a ideia de não conseguir poupar o suficiente, com
episódios de choro ao pensar nos problemas antes de dormir. Ao exame objetivo, destaca-se apenas
humor ansioso. Sem evidência de doença orgânica.
(A) Episódio depressivo major. – O diagnóstico de episódio depressivo major, segundo o DSM-5,
implica a existência de anedonia (perda de interesse ou prazer com atividades que previamente
despoletavam estas emoções) ou humor deprimido, que não se verificam no caso em questão.
(B) Perturbação de adaptação de tipo ansioso. – Embora neste caso os sintomas tenham tido início
após um trigger identificado, a perturbação de adaptação, segundo o DSM-5, implica a cessação
dos sintomas até seis meses após a eliminação do trigger. Adicionalmente, um dos critérios para
perturbação de adaptação é que os sintomas não sejam mais bem explicados por outro transtorno
mental, e neste caso, os sintomas são compatíveis com perturbação de ansiedade generalizada.
(C) Perturbação de adaptação de tipo depressivo. – Embora neste caso os sintomas tenham tido início
após um trigger identificado, a perturbação de adaptação, segundo o DSM-5, implica a cessação
dos sintomas até seis meses após a eliminação do trigger. Adicionalmente, um dos critérios para
perturbação de adaptação é que os sintomas não sejam mais bem explicados por outro transtorno
mental, e neste caso, os sintomas são compatíveis com perturbação de ansiedade generalizada.
(D) Perturbação de ansiedade generalizada. – É a opção correta. Estamos perante um

doente com um quadro de nove meses de evolução de sintomas do foro ansioso do tipo
somático (palpitações, xerostomia, cefaleias e dores musculares) e do foro cognitivo
(preocupação excessiva), com trigger identificado (desemprego) e com outros sintomas
associados como insónia e aumento do apetite. Assim, de acordo com o DSM-5, estão
cumpridos os critérios de diagnóstico de perturbação da ansiedade generalizada, que se
caracteriza pela presença de ansiedade e preocupação excessivas sobre vários tópicos,
eventos ou atividades com duração de pelo menos seis meses, dificuldade no controlo
dos sintomas e impacto na vida da pessoa.
(E) Perturbação de pânico. – Neste caso clínico, os sintomas parecem manter-se constantes ao longo
do tempo, não se verificando a sua exacerbação súbita, recorrente e inesperada em episódios de
crise, como aconteceria numa perturbação de pânico.
Objetivo educacional: O diagnóstico de perturbação de ansiedade generalizada passa por

ansiedade e preocupação excessivas associadas a diversos eventos e atividades (como desempenho
escolar, profissional ou pessoal) com dificuldade no controlo dos sintomas, que causam prejuízo no
funcionamento pessoal/profissional da pessoa, com duração de pelo menos seis meses.

Perturbação de pânico - A
PNA 2019
435. Um homem de 29 anos de idade recorre ao médico assistente queixando-se de ter tido, há dois
meses, de forma súbita, palpitações, dispneia e sensação de «desmaio». Refere ainda ter sentido
«picadelas» nas mãos e nos pés e «dor no peito». Este episódio ocorreu quando se encontrava a
conduzir na autoestrada e obrigou-o a interromper a viagem e a recorrer ao serviço de urgência. Aí
realizou estudo analítico e eletrocardiograma, os quais não evidenciaram qualquer alteração. Teve
alta, sentindo-se melhor, sem qualquer recomendação.
Relata que há quatro semanas voltou a passar por uma situação semelhante quando se encontrava na
via pública a passear a pé, não compreendendo o motivo pelo qual aconteceu. Pensa repetidamente
nos episódios anteriores, tendo imagens intrusivas frequentes de si próprio durante estes episódios,
manifestando desde então preocupação permanente com a eventual recorrência dos mesmos e medo
de morrer. Refere também sono fragmentado e diminuição do apetite e do peso (3 kg) desde então.
É motorista de pesados de profissão, sentindo-se limitado no exercício da mesma por recear ter um
novo episódio enquanto conduz. O doente não tem outros antecedentes médicos de relevo e não faz
qualquer medicação. Pesa 87 kg e mede 180 cm de altura; IMC 27 kg/m2 . Os sinais vitais e o exame
físico estão dentro dos parâmetros de normalidade.
(A) Fobia específica.
(B) Perturbação de ansiedade generalizada.
(C) Perturbação de pânico.
(D) Perturbação de somatização.
(E) Perturbação obsessivo-compulsiva.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Um doente de 29 anos, motorista de pesados, recorre à consulta por sintomas
compatíveis com ataques de pânico (início súbito de palpitações, dispneia, desmaios, dor torácica e
parestesias) recorrentes e inesperados, com o último seguido de 4 semanas de medo persistente de
voltar a ter um novo ataque, com preocupação sobre as suas consequências e alteração maladaptativa
do comportamento, com evicção de conduzir.
(A) Fobia específica. – Os ataques de pânico descritos não estão relacionados com qualquer estímulo
fóbico específico.
(B) Perturbação de ansiedade generalizada. – As queixas do doente têm duração inferior a 6 meses e,
para além disso, as suas preocupações estão relacionadas apenas com a ocorrência de mais ataques
de pânico, não se verificando preocupação com outras múltiplas atividades ou situações da vida.
(C) Perturbação de pânico. – É opção correta. O diagnóstico de perturbação de pânico

requer ataques de pânico recorrentes (pelo menos 2) e inesperados (sem estímulo fóbico)
sucedidos por pelo menos um mês de preocupação excessiva pela ocorrência de novos
ataques de pânico e pelas suas consequências (medo de morrer) e/ou comportamento
mal adaptativo (evicção de conduzir). Assim, tendo em conta que todos os estes critérios
são verificados na vinheta, esta é a opção mais adequada.

(D) Perturbação de somatização. – Na Perturbação de Somatização os sintomas físicos são persistentes
e não episódicos, como se verifica neste caso.
(E) Perturbação obsessivo-compulsiva. – A POC é sobretudo manifestada por obsessões e compulsões

e, apesar de neste caso serem descritos pensamentos intrusivos, as imagens intrusivas descritas são
secundárias e circunscritas ao medo de ataques de pânico subsequentes.
Objetivo educacional: No diagnóstico diferencial da Perturbação de Pânico, devemos ter atenção

à cronologia dos acontecimentos, ao facto dos sintomas serem episódicos e súbitos, sem fatores
desencadeantes conhecidos, bem como ao medo de recorrer e preocupação sobre as suas consequências
e/ou alterações do comportamento maladaptativas que pioram o prognóstico desta perturbação.
PNA 2019
436. Um homem de 27 anos de idade, de origem africana, advogado, recorre ao serviço de urgência
por dor precordial e dispneia. Refere que, enquanto estava a preparar o julgamento de um caso
criminal mediático, iniciou subitamente falta de ar, batimentos cardíacos acelerados, palpitações,
desconforto no peito e ombro esquerdo e parestesias das mãos. Ele refere que tem tido sintomatologia
similar no decorrer dos últimos três meses, mas esta manhã sentiu pela primeira vez desconforto
no peito associado aos outros sintomas. Habitualmente os sintomas resolvem espontaneamente em
quinze a vinte minutos. Acrescenta que dormiu mal na noite anterior por se encontrar preocupado
com o julgamento que se aproxima. O doente tem medo de ter doença cardíaca. Tem 185 cm de
altura e pesa 84 kg; IMC 24,5 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência cardíaca
108/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 136/84 mm Hg. O doente tem aparência
saudável. A auscultação cardíaca não acrescenta informação útil para a avaliação do doente. O
exame neurológico é normal. O eletrocardiograma não evidencia isquemia cardíaca. O doseamento
das enzimas cardíacas está em curso.
Qual das seguintes alternativas é a evolução mais provável do doente?
(A) A sua condição irá melhorar, mas terá novos episódios mesmo sob tratamento farmacológico.
(B) Irá desenvolver episódios de gravidade crescente, progredindo até à incapacidade.
(C) Não irá ter mais episódios após tratamento farmacológico.
(D) Não irá ter mais episódios após tratamento psicoterapêutico.
(E) O seu problema irá resolver-se espontaneamente.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Um doente de 27 anos recorre ao Serviço de Urgência por sintomatologia
compatível com um ataque de pânico. Pela história que fornece, verificamos que cumpre critérios
de diagnóstico de perturbação de pânico, uma vez que os ataques de pânico acontecem já há 3
meses, são recorrentes e inesperados (não ocorrem em resposta a um estímulo identificável) e existe
ansiedade antecipatória de outro ataque. A questão incide sobre o prognóstico desta patologia.
(A) A sua condição irá melhorar, mas terá novos episódios mesmo sob tratamento
farmacológico. – É a opção correta. Segundo a bibliografia recomendada, apenas cerca
de 30% dos doentes atingem a remissão sem recaídas.
(B) Irá desenvolver episódios de gravidade crescente, progredindo até à incapacidade. – Apenas
cerca de 30% dos doentes progridem para uma perturbação de pânico grave resistente à terapêutica.
(C) Não irá ter mais episódios após tratamento farmacológico. – Não é certo nem é o mais provável.

(D) Não irá ter mais episódios após tratamento psicoterapêutico. – Não é certo nem é o mais provável.
(E) O seu problema irá resolver-se espontaneamente. – Sem tratamento, é improvável que tal aconteça
e o diagnóstico de uma perturbação de pânico já justifica tratamento.
Objetivo educacional: Em relação ao prognóstico da perturbação de pânico, é importante

saber que é geralmente mau, tendo a maioria um curso crónico, com ansiedade e depressão
associadas. Cerca de 30% dos doentes entram em remissão, enquanto outros 30% melhoram,
apesar de manterem sintomatologia.
PNA 2020
437. Um homem de 30 anos, solteiro, advogado, recorre ao serviço de urgência por palpitações,
dispneia e intensa ansiedade que se iniciou subitamente quando estava a dormir. O quadro resolveu
espontaneamente ao fim de 15 minutos. Por achar que estava a ter um «ataque cardíaco», acionou
os serviços de emergência médica. No registo clínico, há referência a um episódio semelhante há
seis semanas, tendo sido efetuado estudo analítico e eletrocardiograma que se revelaram dentro dos
parâmetros de normalidade. O ecocardiograma, nessa data, revelou prolapso da válvula mitral, sem
regurgitação. O doente conta que, apesar dos resultados dos exames, não ficou tranquilo, tendo ficado
desde essa altura com medo de «ter um ataque de coração». Pratica exercício físico duas vezes por
semana. Nega consumo de álcool, tabaco ou outras drogas. Os sinais vitais são frequência respiratória
19/min, frequência cardíaca 110/min e pressão arterial 145/85 mm Hg. Apresenta-se vígil e colaborante,
com humor ansioso e sem atividade delirante nem alucinatória. A auscultação cardíaca revela sopro
sistólico grau 2/6 no ápex. O eletrocardiograma encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado para o tratamento do quadro que
traz o doente ao serviço de urgência?
(A) Aconselhar aumento da frequência de exercício físico.
(B) Explicar a relação com prolapso mitral e recomendar vigilância cardíaca.
(C) Explicar que foi um episódio autolimitado que não requer intervenção.
(D) Prescrever diazepam em titulação até 5 mg/dia.
(E) Prescrever sertralina em titulação até 50 mg/dia.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 30 anos recorre ao serviço de urgência por quadro de
palpitações, dispneia e ansiedade intensa com início súbito e resolução espontânea dos sintomas após
15 minutos que o doente associou à possibilidade de se tratar de um enfarte agudo do miocárdio.
Teve um episódio semelhante há 6 semanas. Neste contexto, foi-lhe diagnosticado um prolapso da
válvula mitral com sopro sistólico audível mas sem impacto no funcionamento valvular. Ao exame
objetivo, está taquipneico, taquicárdico e hipertenso, com humor ansioso, sem restantes alterações.
(A) Aconselhar aumento da frequência de exercício físico. – Embora a prática de exercício físico
esteja recomendada como terapêutica não farmacológica nas perturbações de ansiedade, não deve
ser utilizada como terapêutica única.
(B) Explicar a relação com prolapso mitral e recomendar vigilância cardíaca. – O prolapso da
válvula mitral diagnosticado não está associado a regurgitação, segundo o ecocardiograma, pelo
que não tem impacto significativo e não é o fator desencadeante dos sintomas descritos.
(C) Explicar que foi um episódio autolimitado que não requer intervenção. – Os ataques de pânico

são episódios tipicamente recorrentes, e estamos já perante um segundo episódio com ida ao serviço
de urgência, pelo que é necessária intervenção.
(D) Prescrever diazepam em titulação até 5 mg/dia. – As benzodiazepinas estão associadas a um

perfil aditivo, pelo que o seu uso deverá ser limitado no tempo e a situações específicas (como controlo
imediato de ataque de pânico) .
(E) Prescrever sertralina em titulação até 50 mg/dia. – É a opção correta. O quadro clínico é
muito sugestivo de uma perturbação de pânico, que se caracteriza, de acordo com o DSM-
5, pela ocorrência de surtos abruptos de medo/desconforto intensos com pico em minutos
associados a palpitações, taquicardia, tremores, sudorese, dispneia, dor torácica, entre
outros, com posterior preocupação persistente com a ocorrência de novo ataque de pânico
ou alteração desadaptativa do comportamento por forma a evitar novos ataques de pânico.
Nestes casos, o tratamento de 1ª linha é o início de um inibidor seletivo da recaptação de
serotonina (SSRIs), como a sertralina, com titulação até à dose mínima eficaz de 50mg/dia.
Objetivo educacional: Nos casos de perturbação de pânico, a terapêutica deve passar por medidas
não farmacológicas (terapêutica cognitivo-comportamental, medidas comportamentais como higiene
de sono e prática de exercício físico) e farmacológicas (SSRIs como 1ª linha; benzodiazepinas se
necessário controlo imediato de crise).
Reação ao stress
Perturbação de adaptação – B
PNA 2021
438. Um homem de 56 anos, funcionário numa repartição de finanças, casado e com dois filhos, é
trazido pela mulher à consulta com o seu médico assistente por preocupações desta em relação ao
seu comportamento. Ele não tinha antecedentes patológicos de relevo até há três meses, altura em
que sofreu enfarte agudo do miocárdio, tratado com revascularização percutânea. A mulher mostra-
se preocupada porque, apesar de os médicos que seguem o doente no hospital se manifestarem
satisfeitos com os resultados dos exames mais recentes e terem já começado a falar na possibilidade
de regresso ao trabalho, o doente «não está normal» e a mulher pensa que não será capaz de retomar
as suas funções: «Desde que voltou para casa do hospital não parece o mesmo… não fala connosco
à mesa, irrita-se logo se pedimos para nos dar atenção…» O doente queixa-se principalmente de
dificuldades em concentrar-se e está também preocupado com o regresso ao trabalho: «Já no hospital
não conseguia ler o jornal nem ver o telejornal… acabo sempre a pensar com os meus botões sobre
a minha doença e não consigo seguir as coisas… tenho medo do que me vai acontecer… o meu
pai morreu pouco mais velho do que eu com doença do coração e os médicos também achavam
que ele estava bem… sinto-me mais aliviado quando vou fazer as caminhadas que o médico me
recomendou, e ao fim de semana quando vou ver os jogos do meu filho… mas dura pouco tempo.»
Qual das seguintes alternativas representa o mecanismo que, mais provavelmente, irá permitir a
resolução do quadro clínico que o doente apresenta?
(A) Compreensão da natureza e características da doença cardíaca.
(B) Estimulação da neurotransmissão dependente de recetores GABA.
(C) Exposição do doente ao seu local de trabalho.
(D) Inibição da recaptação de serotonina por neurónios pré-sinápticos.
(E) Reforço do valor da opinião do médico especialista.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem, 56 anos, trazido pela mulher à consulta por alteração do
comportamento após enfarte agudo do miocárdio (EAM) há 3 meses. O doente refere preocupação e
receio constantes com a sua doença cardíaca e a esposa nota-o com menos disposição para conviver
com a família e mais irritado. Apesar disso, o doente mantém o gosto em fazer as suas caminhadas
e em ver os jogos do seu filho.
(A) Compreensão da natureza e características da doença cardíaca – É a opção correta.

Este doente apresenta uma Perturbação de Adaptação (PA) no decorrer de um EAM há
3 meses. Esta perturbação caracteriza-se por sintomas emocionais (“tenho medo do
que me vai acontecer...”) e comportamentais (“Desde que voltou para casa não parece o
mesmo… não fala connosco à mesa, irrita-se logo se pedimos para nos dar atenção…”)
marcadamente desadaptativos em resposta a um evento stressor e tem impacto funcional
importante. Para o diagnóstico de PA é necessário que os sintomas tenham início dentro
de 3 meses após o evento stressor e resolução dentro de 6 meses após a resolução do
mesmo e, adicionalmente, que não se cumpram critérios para outra perturbação mental.
O tratamento das PA assenta em estratégias que ajudam o doente a compreender,
aceitar e resolver o evento em causa, reduzindo comportamentos de evitamento, negação
e estratégias de coping maladaptativas. Neste caso, a compreensão da natureza e
características da doença cardíaca é um dos primeiros passos para ajudar este doente a
lidar com o seu diagnóstico recente e a retomar às suas atividades habituais.
(B) Estimulação da neurotransmissão dependente de recetores GABA – A estimulação da

neurotransmissão GABAérgica (ex. Benzodiazepinas) pode ser necessária no início do tratamento
da PA em doentes com elevados níveis de stress e/ou insónia. Contudo, estes fármacos não estão
indicados no tratamento a longo prazo desta perturbação e não permitem resolver o quadro, mas
apenas atenuá-lo temporariamente para que o doente consiga envolver-se adequadamente no
suporte psicoterapêutico fornecido.
(C) Exposição do doente ao seu local de trabalho – Neste momento o retorno ao trabalho seria
precoce. Se por um lado já foi levantada a possibilidade de regresso ao trabalho, por outro lado o
doente mantém uma grande preocupação com o seu estado de saúde, pelo que retomar a atividade
laboral antes de compreender a sua doença e abordar as suas preocupações poderia ser um fator de
stress adicional.
(D) Inibição da recaptação de serotonina por neurónios pré-sinápticos – O tratamento da PA,

como discutimos na justificação da opção A, passa sobretudo por ajudar o doente a compreender e
aceitar o evento stressor e desenvolver estratégias de coping. No caso clínico descrito não se descreve
sintomatologia ansiosa ou depressiva de gravidade clínica suficiente que justifique a introdução de
inibidores dar recaptação da serotonina.
(E) Reforço do valor da opinião do médico especialista – Como está ilustrado na vinheta, os médicos
que acompanham o doente no hospital estão satisfeitos com a sua evolução clínica e prognóstico
favoráveis, mas o doente mantém-se apreensivo e preocupado, pelo que esta não parece ser uma boa
estratégia para a resolução do seu quadro clínico.
Objetivo educacional: Identificar uma PA como sendo uma reação a um evento stressor que se
desenvolve no espaço de 3 meses, não dura mais do que 6 meses após a resolução desse evento e

respetivas consequências e cujos sintomas não podem ser explicados por outra perturbação mental.
Compreender os princípios da abordagem terapêutica da PA (ajudar o doente a compreender e
aceitar o evento stressor, evitar a negação e o evitamento e desenvolver estratégias de coping).
PNA 2019
439. Uma mulher de 33 anos vem ao consultório médico por cervicalgia, acompanhada ocasionalmente
por diminuição da sensibilidade e parestesias no braço esquerdo. A doente esteve envolvida num
pequeno acidente de viação num parque de estacionamento duas semanas antes. Foi pedida uma RM
cervical e, no dia desse exame, o médico é contactado pelo técnico de radiologia, que indica que a
doente «enlouqueceu» dentro do equipamento de RM e recusa completar o estudo. A doente exige
falar com o médico e refere: «Não aguento estar fechada. Entrei em pânico e não consigo fazer isto!
Tem de me dar alguma coisa para eu conseguir relaxar.» Quando o médico sugere reagendar o exame,
a doente começa a chorar e explica que o marido faltou ao trabalho para ficar a tomar conta dos filhos,
que a irmã veio de longe para a trazer ao exame e que seria impossível regressar noutro dia.
Qual dos seguintes é o plano mais adequado neste momento?
(A) Administrar alprazolam oral.
(B) Administrar morfina intramuscular.
(C) Administrar propofol endovenoso.
(D) Cancelar a RM e pedir uma TC.
(E) Informar a doente que a sedação em ambulatório não é segura.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 33 anos com indicação para realização de RM mas com história
de pânico ao entrar em equipamento e em espaços fechados. É necessário que o exame seja feito no
próprio dia e não reagendado.
(A) Administrar alprazolam oral. – É a opção correta. Estamos perante uma provável
perturbação de adaptação consequente ao acidente de viação descrito que se manifesta
sob a forma de sintomas do foro ansioso associadas à entrada em espaços fechados. Em
situações agudas e pontuais de exacerbação de sintomas de ansiedade está preconizado
o uso de benzodiazepinas de curta/média duração por via oral, nas quais se inclui o
alprazolam, para controlo sintomático
(B) Administrar morfina intramuscular. – A morfina intramuscular é um fármaco opioide de alta

potência que tem indicação nos casos de queixas álgicas severa, sem indicação no tratamento de
sintomas de ansiedade.
(C) Administrar propofol endovenoso. – O propofol endovenoso é um fármaco sedativo que pode ser
utilizado para efeitos de sedação para realização de MCDTs. Contudo, numa primeira abordagem,
deve-se optar inicialmente por um fármaco com menor risco de efeitos adversos e não exigente de
procedimento invasivo para a sua administração, para controlo sintomático.
(D) Cancelar a RM e pedir uma TC. – Perante queixas de cervicalgia com sintomas neurológicos
consequentes, o gold standard de avaliação imagiológica é a RM, pelo que deve ser tentada a sua
realização antes de se decidir por um exame com menor nível de recomendação. Adicionalmente, a
TC implica também a entrada num equipamento também fechado, pelo que o problema se mantém.

(E) Informar a doente que a sedação em ambulatório não é segura. – A sedação em ambulatório
é um procedimento efetuado em inúmeros procedimentos e MCDTs (endoscopias digestivas altas,
colonoscopias, cirurgias de ambulatório) pelo que a opção não está correta.
Objetivo educacional: Perante uma exacerbação aguda e pontual de sintomas do foro ansioso/pânico,
está preconizado o uso de benzodiazepinas de curta/média duração para controlo sintomático.
Reação ao stress
Síndrome de stress pós-traumático - C
PNA 2020
440. Uma mulher de 45 anos vem ao consultório médico por dor cervical persistente desde há oito
meses, após acidente de viação. Pede prescrição para medicação analgésica. Refere que, desde o
acidente, toma diazepam diariamente, com frequência múltiplos comprimidos por dia. Não consegue
deixar de pensar no mesmo, tem pesadelos recorrentes sobre o sucedido e evita sair de casa «porque
tudo me faz lembrar aquele dia e já não aguento mais». Pela necessidade de se apresentar em tribunal,
optou por interromper o diazepam no dia anterior, «para conseguir pensar mais claramente». Desde
que interrompeu a medicação sente-se mais ansiosa e com mais dores. Ela não tem antecedentes
patológicos de relevo e não toma mais nenhuma medicação. Na última consulta de rotina, há um
ano, estava assintomática. À observação está agitada e chorosa. Quando questionada acerca do
acidente, a doente mostra-se ainda mais agitada e pede para não ter de falar sobre esse assunto.
Qual dos seguintes mecanismos mais provavelmente desempenha um papel primário no
desenvolvimento deste quadro?
(A) Atrofia global do córtex temporal.
(B) Aumento do volume do hipocampo.
(C) Diminuição da atividade do córtex pré-frontal.
(D) Hiperatividade mesolímbica.
(E) Inibição da atividade da amígdala.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 45 anos com história de acidente de viação há oito meses, após
o qual surgiu cervicalgia, pensamentos constantes, pesadelos recorrentes e evitar pensar no sucedido.
Tem tomado diazepam em dose elevada diariamente, com aumento dos sintomas de ansiedade após
cessação abrupta do mesmo. À observação, está agitada, chorosa e pede para não se falar sobre o
acidente mencionado.
(A) Atrofia global do córtex temporal. – Nos casos de perturbação de stress pós-traumático, verifica-
se uma diminuição do volume do hipocampo e não atrofia global do córtex temporal.
(B) Aumento do volume do hipocampo. – Nos casos de perturbação de stress pós-traumático, verifica-
se uma diminuição do volume do hipocampo e não aumento do volume.
(C) Diminuição da atividade do córtex pré-frontal. – É a opção correta. O quadro

apresentado é muito sugestivo de uma perturbação de stress pós-traumático que, de
acordo com o DSM-5, se caracteriza por exposição a episódio traumático (neste caso,
acidente de viação), com sintomas intrusivos associados à re-experienciação do mesmo
e que surgiram após o acontecimento, evitação persistente de estímulos relacionados

com o evento, alterações cognitivas e de humor e hipervigilância. De um ponto de vista
da neurobiologia, esta perturbação está associada a uma ativação noradrenérgica (por
aumento do tónus simpático), diminuição do volume do hipocampo, aumento da atividade
na amígdala e diminuição da atividade no córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal.
(D) Hiperatividade mesolímbica. – Nos casos de perturbação de stress pós-traumático, a hiperatividade

mesolímbica é um efeito secundário à diminuição da atividade do córtex pré-frontal nas vias
mesolímbicas, pelo que esta não é a opção mais correta por não se tratar de um acontecimento primário.
(E) Inibição da atividade da amígdala. – Nos casos de perturbação de stress pós-traumático, ocorre
um aumento da atividade da amígdala e não diminuição.
Objetivo educacional: A fisiopatologia da perturbação de stress pós-traumático tem por base fatores
predisponentes que atuam em fatores psicológicos, genéticos e neurobiológicos. No caso destes
últimos, destaca-se a ativação noradrenérgica (via aumento do tónus simpático), diminuição do
volume do hipocampo, aumento da atividade da amígdala e diminuição da atividade do córtex
cingulado anterior e pré-frontal.
PNA 2021
441. Um homem de 46 anos, casado e com dois filhos, vem à consulta com o seu médico de família
por dificuldades em dormir. O doente é militar de profissão e regressou recentemente de uma missão
de paz, onde esteve destacado cerca de um ano. Atribui as suas dificuldades em dormir a essa missão,
indicando que foi um período de muito stress. Descreve em particular um atentado bombista de que
foi vítima no início do destacamento. Refere que esse atentado ocorreu numa escola onde estava em
serviço e que, apesar de não ter sofrido qualquer lesão, logo nos dias seguintes passou a ter pesadelos
diários com imagens dos cadáveres de crianças que observou nesse dia. Refere que esses pesadelos
o acordam de madrugada e que depois tem dificuldade em voltar a adormecer. A mulher, que o
acompanha na consulta, insiste na necessidade de se encontrar um medicamento para o marido
dormir, referindo: «Estes problemas do sono mudaram-no… parece que vive num mundo diferente
de nós… qualquer coisa o irrita, não se pode fazer barulho em casa, e até deixou de levar os miúdos
à escola porque diz que dorme ainda pior nos dias seguintes…».
Qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada para o quadro clínico
apresentado por este doente?
(A) Fluoxetina.
(B) Lorazepam.
(C) Suplemento de melatonina ao deitar.
(D) Terapia cognitiva e comportamental.
(E) Terapia familiar.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de um homem de 46 anos, militar, que vem à consulta por insónia.
Regressou de uma missão que durou 1 ano e onde foi vítima de um atentado bombista a uma escola.
O doente saiu ileso mas, nos dias após o episódio, iniciou pesadelos diários com imagens intrusivas
de cadáveres de crianças. A sua mulher menciona que o doente se encontra diferente, mais distante,
mais irritado e com sensibilidade ao barulho. Refere ainda que estas alterações têm impacto na
vida do doente “deixou de levar os miúdos à escola porque diz que dorme ainda pior nos dias
seguintes…»”. Assim, o objetivo da pergunta é escolher a melhor terapêutica para a perturbação
stress pós-traumático (PSPT).

(A) Fluoxetina. – A terapêutica farmacológica nomeadamente os inibidores seletivos da recaptação
da serotonina como a fluoxetina é utilizada em determinados casos de PSPT: nos caso em que existe
depressão comórbida, se preferência do doente ou se a psicoterapia não estiver disponível. Contudo,
a 1ª linha de tratamento é a psicoterapia estruturada.
(B) Lorazepam. – A má arquitectura do sono é comum nos doentes com PSPT. A utilização
de benzodiazepinas deve ser evitada por ser um tratamento prolongado devido ao risco de
dependência. No caso deste doente, apesar do lorazepam puder ser usado para tratamento do
sintoma, a opção terapêutica mais adequada para o quadro clínico é o tratamento da PSPT, com
a utilização de psicoterapia.
(C) Suplemento de melatonina ao deitar. – O tratamento de 1ª linha na insónia passa por medidas
de higiene de sono. A melatonina é uma hormona produzida naturalmente pelo corpo humano que
funciona como indutor de sono. A suplementação com melatonina é utilizada nas perturbações do
ritmo do sono (atraso ou avanço de fase), não tendo indicação neste caso.
(D) Terapia cognitiva e comportamental. – É a opção correta. – Estamos perante um

quadro sugestivo de PSPT uma vez que temos uma reação intensa e com cerca de 1 ano
de evolução marcada por sintomas de re-experienciação intrusivos (“pesadelos diários
com imagens dos cadáveres de crianças que observou nesse dia.”), insónia, evitamento,
impacto no funcionamento global (deixou de levar os filhos à escola) e irritabilidade
após um evento traumático (atentado bombista a uma escola com mortes). Assim, o
tratamento de 1ª linha é a psicoterapia estruturada nomeadamente a terapia cognitivo-
comportamental focada no trauma.
(E) Terapia familiar. – Esta terapia atua ao nível da dinâmica família (que pode estar afetada) contudo,
a 1ª linha no tratamento da PSPT é a terapia cognitivo-comportamental.
Objetivo educacional: Reconhecer uma PSPT. Saber que a 1ª linha de tratamento na PSPT é a
terapia cognitivo-comportamental.

Áreas complementares
Suicídio e comportamentos auto-lesivos - A
PNA 2020
442. Uma mulher de 28 anos é trazida ao serviço de urgência pela mãe por ter feito cortes superficiais
dos punhos com uma faca de plástico há oito horas, após uma discussão com o namorado. Encontrava-
se embriagada nessa altura. Esta é a 5.ª vez que a doente tem este tipo de comportamento nos últimos
cinco anos. Ela nega qualquer ideação suicida no momento atual e refere que se sentia «bem» antes
da discussão com o namorado. A mãe corrobora a descrição da doente e refere que habitualmente
não tem ideias de suicídio. A mãe irá ficar com a doente nesta noite. A doente é seguida em consulta
de psiquiatria por perturbação depressiva major recorrente e tem uma consulta agendada para o dia
seguinte. Aos 16 anos foi internada por intoxicação medicamentosa voluntária com cinco comprimidos
de metoprolol do pai. A história médica revela traumatismo cranioencefálico fechado no contexto
de um acidente de viação aos 17 anos. A medicação habitual inclui fluoxetina e trazodona. Os sinais
vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. À observação encontra-se sóbria e com
cortes superficiais em ambos os punhos. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros
de normalidade. O estudo toxicológico do sangue é negativo para a presença de álcool e o estudo
toxicológico da urina é negativo.
(A) Dar alta à doente na companhia da mãe.
(B) Iniciar tratamento com carbonato de lítio.
(C) Internar a doente compulsivamente no serviço de psiquiatria.
(D) Pedir TC cerebral.
(E) Prescrever flucloxacilina oral durante uma semana.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 28 anos levada ao serviço de urgência pela mãe por ter feito
cortes superficiais nos punhos com faca de plástico há oito horas após discussão com o namorado e
em contexto de etilismo agudo. É o quinto episódio semelhante a este nos últimos cinco anos. Nega
ideação suicida e refere que se sentia “bem” antes da discussão, ideias corroboradas pela mãe. Tem
como antecedentes de perturbação depressiva major recorrente e tem consulta de seguimento com
o psiquiatra assistente no dia seguinte, ficando com a mãe até lá. Medicada habitualmente com
fluoxetina e trazodona. Da história médica, destaca-se intoxicação medicamentosa voluntária aos 16
anos e TCE no contexto de acidente de viação aos 16 anos. Ao exame objetivo, não há evidência de
etilismo agudo e os cortes são superficiais.
(A) Dar alta à doente na companhia da mãe. – É a opção correta. Estamos perante uma
doente com comportamentos autolesivos realizados no contexto de etilismo agudo e
após fator desencadeante identificado (discussão com o namorado), com humor eutímico
e sem ideação suicida corroborados também pela mãe da doente, que a acompanha.
Uma vez que, à observação, a doente se encontra estável, sem ideação suicida e com
doseamento de alcoolémia e tóxicos normal, não existindo evidência de risco de suicídio.
Considerando que a doente tem consulta de psiquiatria de seguimento agendada para o
dia seguinte e pode ficar sob vigilância da mãe, é esta a opção mais correta.
(B) Iniciar tratamento com carbonato de lítio. – O tratamento com carbonato de lítio pode estar
preconizado no tratamento da doença bipolar ou como estratégia de potenciação no caso da

perturbação depressiva, com associação a antidepressivo. Neste caso, não parece haver evidência de
estarmos perante uma perturbação bipolar nem de um agravamento de perturbação depressiva já
conhecida, pelo que não há indicação para início de tratamento com carbonato de lítio.
(C) Internar a doente compulsivamente no serviço de psiquiatria. – No momento da avaliação, a

doente encontra-se com humor eutímico e sem ideação suicida, subsistindo apenas comportamentos
autolesivos. Adicionalmente, não existe evidência que a doente recuse tratamento/internamento,
se necessário. Assim, a doente não cumpre os critérios da Lei de Saúde Mental para internamento
compulsivo.
(D) Pedir TC cerebral. – Os comportamentos autolesivos verificados não estão associados a

traumatismo cranioencefálico e não existe nenhum achado da história ou exame físico que justifique
a realização de TC-CE.
(E) Prescrever flucloxacilina oral durante uma semana. – As feridas observadas são superficiais e,
aparentemente, sem sinais inflamatórios, pelo que não há indicação para realização de antibioterapia.
Objetivo educacional: No caso de comportamentos autolesivos, é crucial avaliar a ideação suicida por
forma a decidir a necessidade de internamento do doente. Estando a segurança do doente garantida
e havendo a possibilidade de vigilância em ambulatório e reavaliação por Psiquiatria a curto prazo,
a gestão do doente não requer internamento.
Disfunções sexuais - B
PNA 2020
443. Um homem de 60 anos, gestor de empresas, recorre a consulta de medicina geral e familiar
para reavaliação de queixas de ejaculação precoce, que apresenta desde há dois anos. O doente
tem antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, controlada com medidas dietéticas, e toma aspirina
diariamente. Na consulta anterior, o doente tinha sido referenciado para consulta de psicologia, para
terapia comportamental. No entanto, ele está desiludido com os resultados deste tratamento, pelo
facto de ser necessária a participação da sua parceira sexual. Desde o divórcio, há dois anos, o doente
tem mantido atividade sexual com várias mulheres e gostaria de saber se há alguma medicação que
o poderá ajudar com os seus problemas sexuais. Os sinais vitais e exame físico encontram-se dentro
dos parâmetros de normalidade. A glicémia capilar é 128 mg/dL.
Qual das seguintes alternativas é o tratamento mais adequado para este doente?
(A) Alprostadil.
(B) Sertralina.
(C) Sildenafil.
(D) Tansulosina.
(E) Testosterona.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 60 anos com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 controlada
com medidas dietéticas recorre à consulta por queixas de ejaculação precoce com 2 anos de evolução,
altura coincidente com divórcio. Já está a realizar terapia comportamental, mas está desiludido com
o tratamento por ser necessária a participação da parceira sexual. Tem mantido atividade sexual
com várias mulheres. O exame objetivo não tem alterações e a glicémia capilar é de 126mg/dL.

(A) Alprostadil. – O alprostadil é um fármaco usado no tratamento da disfunção erétil, sem evidência
nos casos de ejaculação precoce.
(B) Sertralina. – É a opção correta. Estamos perante um homem com quadro de

ejaculação precoce com 2 anos de evolução, associada a atividade sexual com múltiplas
parceiras, e sem melhoria após terapia comportamental. Assim, a próxima linha de
tratamento passa por antidepressivos inibidores da recaptação seletiva de serotonina,
nomeadamente a sertralina, por apresentarem atraso no tempo ejaculatório como
efeito adverso, que neste caso pode ser usado a favor do doente como tratamento das
suas queixas.
(C) Sildenafil. – O sildenafil é um fármaco usado no tratamento da disfunção erétil, sem evidência
nos casos de ejaculação precoce.
(D) Tansulosina. – A tansolusina é um fármaco usado no tratamento da hiperplasia benigna da

próstata. Uma vez que o doente não apresenta antecedentes de HBP nem sintomas sugestivos, não
(E) Testosterona. – A testosterona poderia ser usada num caso de disfunção sexual por desejo sexual
hipoativo ou em casos de hipogonadismo, mas não tem evidência nos casos de ejaculação precoce.
Objetivo educacional: O tratamento da ejaculação precoce passa inicialmente por medidas não
farmacológicas (tranquilização, técnica compressiva, técnica de pausa, masturbação pré-coital
ou terapia sexual). Caso não se verifiquem resultados favoráveis, a terapêutica farmacológica de
primeira linha são os SSRIs, que apresentam como efeito secundário o atraso no tempo ejaculatório,
usado como forma de tratamento nestes doentes.
PNA 2021
444. Um homem de 37 anos vem à consulta para pedir para fazer um exame à próstata. Não tem
tido dificuldade em iniciar a micção ou em esvaziar a bexiga e não tem tido dor ao urinar. Refere
que não teve qualquer exposição a doenças sexualmente transmissíveis. Quando questionado em
maior detalhe sobre a função sexual, responde de forma algo hesitante: «Doutor… eu consigo ter
ereções normais, mas assim que tento ter relações com a minha mulher, fico com o pénis mole e não
consigo completar a relação.» Diz que este problema teve início numa noite há dois meses, quando
foi sair com a mulher, tendo estado a beber e dançar num bar. Ele diz: «Devo ter bebido cerveja
estragada.» Nessa noite, teve pela primeira vez problemas em ter relações com a mulher, e desde aí
tem dificuldades em manter a ereção. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo, nunca esteve
internado e não faz medicação habitual. Tem história familiar de diabetes mellitus tipo 2. No final
da consulta desabafa: «Acho que o meu casamento vai acabar se eu não puder ter relações sexuais.
Diga-me a verdade, doutor! O que se passa comigo?»
Considerando a anamnese recolhida até ao momento, qual das seguintes alternativas representa a
causa mais provável para a disfunção erétil?
(A) Ansiedade sobre a performance sexual.
(B) Consumo excessivo de álcool.
(C) Diabetes mellitus.
(D) Diminuição do nível de testosterona.
(E) Doença de pequenos vasos.

Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 37 anos com queixas de não conseguir manter ereção durante
atividade sexual com a mulher com 2 meses de evolução após episódio de tentativa de atividade
sexual enquanto alcoolizado. Refere conseguir manter ereções noutras ocasiões. Nega sintomas
urinários, exposição a DSTs, antecedentes pessoais ou medicação habitual. Por fim, refere queixas
de ansiedade relacionadas com o futuro do casamento associadas a este problema.
(A) Ansiedade sobre a performance sexual. – É a opção correta. Estamos perante um

homem jovem com queixas de incapacidade de manter ereção durante atividade sexual
com a mulher, com início após episódio semelhante quando alcoolizado. Consegue
manter ereções noutras ocasiões. Em doentes com menos de 40 anos, a etiologia mais
comum desta situação passa por fatores psicossociais, nomeadamente a ansiedade
sobre a performance sexual, que este doente apresenta.
(B) Consumo excessivo de álcool. – Embora o consumo excessivo de álcool possa ter interferência na
relação sexual e possa ter estado associado ao primeiro episódio que o doente reporta, não há outra
menção nem aspetos sugestivos de consumo excessivo de álcool posteriormente.
(C) Diabetes mellitus. – A diabetes mellitus é uma causa comum de disfunção erétil em doentes mais
velhos por mecanismos microvasculares e neurológicos. Contudo, é uma consequência a longo prazo
desta patologia, pouco provável neste doente sem diagnóstico prévio de DM ou achados que sugiram
este diagnóstico.
(D) Diminuição do nível de testosterona. – A diminuição do nível de testosterona está associada a

diminuição da líbido e incapacidade de atingir ereção suficiente para conseguir a penetração, que
não se verifica no doente em questão.
(E) Doença de pequenos vasos. – Estamos perante um doente cujo único fator de risco cardiovascular
é história familiar de DM, sem qualquer outro antecedente ou achado que façam sugerir doença de
pequenos vasos.
Objetivo educacional: A disfunção erétil pode ser primária (numa primeira tentativa de penetração,
associada a excitação baixa ou ansiedade de performance) ou secundária (após período de função
normal, associada a diminuição da libido, perda de interesse sexual no parceiro, diabetes mellitus,
doença vascular periférica ou fármacos). No caso dos doentes jovens, a causa mais comum é a
ansiedade de performance sexual, enquanto que nos doentes mais velhos é mais comum existir uma

Perturbação Obsessivo-cumpulsiva - B
PNA 2020
445. Um homem de 21 anos, estudante de medicina, vem ao consultório médico por queixas de
isolamento desde há seis meses. Ele conta que sente medo de ser agressivo com outras pessoas, em
particular crianças, pelo que tem evitado sair de casa, especialmente para locais onde as possa
encontrar. Descreve imagens mentais de agressividade que causam grande ansiedade. A história
médica revela asma brônquica até ter entrado para a faculdade. Consome bebidas alcoólicas em
contexto social; não é fumador e nega consumo de substâncias ilícitas. À observação apresenta
humor ansioso, não se apurando a presença de atividade delirante ou alucinatória.
Qual das seguintes alternativas constitui a afirmação mais adequada para transmitir ao doente
neste momento?
(A) «Compreendo o seu sofrimento. Procure-me quando tiver estes pensamentos.»
(B) «Estes pensamentos causam sofrimento porque ocorrem contra a sua vontade.»
(C) «Não se preocupe com esses pensamentos. Vão passar com o tempo.»
(D) «Quando tiver estes pensamentos tente distrair-se com qualquer coisa agradável.»
(E) «Talvez seja melhor evitar o contacto com crianças sem estar acompanhado.»
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Homem de 21 anos, estudante de medicina, recorre à consulta por
queixas de isolamento com seis meses de evolução. Refere sentir medo de ser agressivo com outras
pessoas, em particular crianças, o que faz com que evite sair de casa, e descreve imagens mentais de
agressividade que lhe causam muita ansiedade. Ao exame físico, destaca-se apenas humor ansioso.
(A) «Compreendo o seu sofrimento. Procure-me quando tiver estes pensamentos.» – As obsessões
e compulsões da perturbação obsessiva-compulsiva, de acordo com os critérios de diagnóstico, são
comportamentos que tomam tempo e causam prejuízo na vida do doente, pelo que adiar o início
de gestão da doença e sugerir recorrer apenas a cuidados de saúde aquando dos pensamentos é
deletério para a qualidade de vida do doente.
(B) «Estes pensamentos causam sofrimento porque ocorrem contra a sua vontade.»
– É a opção correta. O quadro clínico apresentado é sugestivo de uma perturbação
obsessiva-compulsiva que, de acordo com o DSM-5, se caracteriza pela presença de
obsessões (pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes intrusivas
e indesejadas – neste caso, medo de ser agressivo com crianças) e/ou compulsões
(comportamentos repetitivos ou atos mentais que o individuo se sente impelido a
realizar como resposta a obsessão – neste caso, imagens mentais de agressividade
para com crianças). Estes comportamentos são egodistónicos, logo, contra a vontade
do doente, pelo que esta é a opção mais correta.
(C) «Não se preocupe com esses pensamentos. Vão passar com o tempo.» – A taxa de remissão
espontânea da perturbação obsessiva-compulsiva é baixa, pelo que é necessária introdução de
terapêutica farmacológica e não-farmacológica.

(D) «Quando tiver estes pensamentos tente distrair-se com qualquer coisa agradável.» – As obsessões
e compulsões da perturbação obsessiva-compulsiva são, por definição, intrusivas e contra a vontade
do doente, pelo que sugerir distração como modo de gestão da doença não é eficaz.
(E) «Talvez seja melhor evitar o contacto com crianças sem estar acompanhado.» – As obsessões e
compulsões deste doente são contra a sua vontade, existindo muitas vezes uma crença errada por
parte dos doentes que a culpa de ter este tipo de pensamentos é sua (POC com insight ausente ou
com crenças delirantes). Sugerir comportamentos de evitamento irá perpetuar este tipo de crença
e não irá contribuir para a gestão da doença.
Objetivo educacional: As obsessões e compulsões da perturbação obsessiva-compulsiva são

egodistónicas, logo, contra a vontade do doente. A sugestão de evitamento ou distração aquando
dos pensamentos intrusivos não é correta e não contribui para a evolução favorável do doente.
Perturbações do comportamento alimentar - B
PNA 2019
446. Uma mulher de 37 anos de idade vem ao consultório médico por indicação do seu dentista.
Ela refere que nos últimos dois anos teve de fazer vários preenchimentos cavitários porque mastiga
continuamente cubos de gelo e os preenchimentos dentários fraturam e caiem. Tem tido dificuldades
no emprego porque alguns dos seus colaboradores consideram o hábito de mastigar gelo disruptivo.
Vive sozinha e por isso ninguém é incomodado em casa. A doente nega outros sintomas exceto
fadiga moderada. A doente está preocupada com este comportamento devido ao custo e desconforto
dos cuidados dentários, bem como pela resposta negativa que tem no trabalho. Os sinais vitais são
122/80 mm Hg. Tem 163 cm de altura e pesa 74 kg; IMC 28 kg/m2. O exame físico não revela
alterações patológicas exceto obesidade moderada.
Qual dos seguintes testes mais provavelmente confirmará o diagnóstico?
(A) Concentração sérica de creatinina.
(B) Concentração sérica de ferritina.
(C) Concentração sérica de glucose em jejum.
(D) Eletroforese de hemoglobina.
(E) Níveis séricos de enzimas hepáticas.
Justificação:
continuamente cubos de gelo, levando à necessidade de múltiplas intervenções a nível dos dentes
e a um impacto negativo a nível profissional. Adicionalmente, refere fadiga moderada. Do exame
objetivo, há apenas a destacar obesidade.
(A) Concentração sérica de creatinina. – O quadro em questão não é sugestivo de lesão renal aguda
ou doença renal crónica, pelo que esta opção não é adequada.
(B) Concentração sérica de ferritina. – É a opção correta. A doente apresenta

um quadro sugestivo de pica que, segundo o DSM-5, se caracteriza por ingestão
persistente de substâncias não nutritivas e não alimentares durante um período
mínimo de um mês. Esta patologia é característica de doentes com défice de ferro,

pelo que o doseamento de ferritina sérica é a opção mais adequada para realizar o
diagnóstico de anemia ferropénica. Adicionalmente, as queixas de fadiga moderada
são também compatíveis com um quadro de anemia.
(C) Concentração sérica de glucose em jejum. – O quadro em questão não é sugestivo de alteração
do metabolismo da glicose (como hipoglicémia ou hiperglicémia/diabetes mellitus), pelo que esta
opção não é adequada.
(D) Eletroforese de hemoglobina. – A pica associa-se frequentemente, e como neste caso, a anemia
ferropénica, cujo diagnóstico não passa por eletroforese de hemoglobina.
(E) Níveis séricos de enzimas hepáticas. – O quadro em questão não é sugestivo de alteração da
função hepática, pelo que esta opção não é adequada.
Objetivo educacional: A pica caracteriza-se por ingestão persistente de substâncias não nutritivas
e não alimentares durante um período mínimo de um mês e pode estar associada a debilidade
intelectual, autismo, esquizofrenia, gravidez e défice de ferro.
PNA 2021
447. Uma mulher de 23 anos, estudante universitária, recorre ao serviço de urgência após «desmaio».
Refere que está a ser estudada por diarreias persistentes e perda de peso no último ano. Menciona
ainda cansaço, tonturas, ansiedade e tristeza, isolando-se cada vez mais do seu grupo de amigos,
no mesmo período de tempo. Está amenorreica há oito meses, mas não se apuram outras queixas.
Realizou colonoscopia há um mês, que não revelou alterações. O exame das fezes não revelou
presença de sangue ou parasitas. Os sinais vitais são temperatura 35,5°C, frequência respiratória
12/min, frequência cardíaca 54/min e pressão arterial 90/40 mm Hg. Ela mede 170 cm de altura
e pesa 45 kg; IMC 15,8 kg/m2. Ao exame do estado mental está vígil, orientada e ansiosa, com
discurso coerente e sem atividade delirante ou alucinatória. Ao exame físico as extremidades estão
ligeiramente edemaciadas e frias e apresenta pele seca e lanugo facial.
Soro Sangue
Colesterol VGM 85 fL
Total 268 mg/dL Leucócitos 7 560/mm3

(A) Anorexia nervosa.
(B) Diabetes mellitus.
(C) Doença inflamatória intestinal.
(D) Episódio depressivo major.
(E) Hipertiroidismo.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher de 23 anos que recorre ao SU após «desmaio».
Refere ter amenorreia há 8 meses, diarreia e perda de peso no último ano, cansaço, tonturas,
ansiedade e tristeza. Menciona isolamento social nos últimos meses. A colonoscopia e o exame das

fezes encontravam-se normais. Dos sinais vitais destaca-se uma temperatura 35,5°C, bradicardia
(54 bpm) e hipotensão (90/40 mmHg). Ao exame objetivo, apresenta-se com discurso coerente, sem
atividade delirante ou alucinatória, com extremidades edemaciadas e frias, pele seca, lanugo facial
e um IMC 15.8 Kg/ m2. Da avaliação laboratorial, destaca-se uma hipoglicémia, uma anemia
normocítica e uma trombocitopenia.
(A) Anorexia nervosa. – É a opção correta. – A anorexia nervosa (AN) é uma

perturbação do comportamento alimentar caracterizada por uma vivência
distorcida da forma ou do peso corporal com início, geralmente, em idades jovens.
Os doentes sentem um medo extremo de engordar e/ou uma vontade extrema de
ser magro. Para alcançar os objectivos tendem a ter mecanismos restritivos ou
purgativos. Na doente deste caso, não nos é dado explicitamente esta vivência do
eu pela doente contudo, a sintomatologia, os sinais e os exames de diagnóstico
sugerem-nos ser uma AN. Em primeiro lugar, o IMC <17.5 Kg/ m2, a temperatura
da doente, a bradicardia, a hipotensão, os ‘desmaios’, as tonturas, as extremidades
frias e o lanugo facial fazem parte das complicações da AN. Também os sintomas
psicológicos, como a ansiedade e a tristeza, e o isolamento social são muito comuns
na AN. Já as diarreias devem-se provavelmente a comportamentos purgativos com
laxantes uma vez que os exames dirigidos revelaram-se normais. Em segundo lugar,
as alterações analíticas (hipoglicémia, anemia normocítica e trombocitopénia)
também sugerem este diagnóstico. Por tudo isto, esta é a opção correta.
(B) Diabetes mellitus. – O diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 faz-se, na maioria das vezes,
em doentes >50 anos e com excesso de peso/obesidade uma vez que esta doença é marcada pela
insulinorresistência. O diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 faz-se, geralmente, antes dos 18
anos. Apesar da perda de peso poder constituir o quadro consumptivo de uma diabetes, não estão
descritos outros sintomas como a polifagia, a poliúria ou a polidipsia. Para além disto, o valor da
glicémia sérica (59 mg/dL) torna esta opção pouco provável.
(C) Doença inflamatória intestinal. – A doença inflamatória inte\stinal pode manifestar-se por
perda de peso, diarreias persistentes e cansaço. Analiticamente pode apresentar uma anemia
normocítica mas, costuma apresentar trombocitose reativa e não trombocitopenia. Também a
perda de peso não costuma ser tão marcada e, o facto da colonoscopia e do exame das fezes serem
normais afastam esta opção.
(D) Episódio depressivo major. – A doente apresenta sintomatologia ansiosa e de humor depressivo
(tristeza) contudo, não cumpre critérios para episódio depressivo major. Para além disto, este
diagnóstico não justifica a perda de peso tão acentuada, a amenorreia, as diarreias persistentes
nem as alterações analíticas.
(E) Hipertiroidismo. – Alguns dos sintomas apresentados por esta doente encontram-se presentes
na clínica de uma tireotoxicose: o cansaço, a diarreia, a perda de peso e a amenorreia. Contudo,
outros como a bradicardia, a temperatura, a perda de peso tão marcada, a hipotensão, a ausência de
outra sintomatologia típica do hipertiroidismo (tremor, oftalmopatia, …) e os sintomas psicológicos
marcados (tristeza) tornam esta hipótese menos provável.
Objetivo educacional: Reconhecer a clínica de um doente com AN. Relembrar os critérios de

diagnóstico de uma AN.

Perturbações do sono - B
PNA 2019
448. Uma menina de 3 anos de idade é trazida ao consultório médico por dificuldades em dormir.
Tinha sido seguida nesta consulta até aos 2 meses de idade, altura em que mudou de local de residência.
A criança e a sua mãe regressaram a esta comunidade recentemente e têm estado a viver com os
avós maternos. A mãe refere: «Desde que voltámos ela tem tido problemas horríveis em dormir. Ela
adormece com facilidade, mas depois começa a chorar e a gritar durante o sono. Já tentei tudo para
a confortar e acalmar, mas continua a gritar com olhar assustado. Geralmente tem os olhos abertos e,
quando tento pegar-lhe ao colo, arqueia o corpo e grita ainda mais alto. Não sei o que fazer.»
Qual das seguintes alternativas é mais consistente com os sinais e sintomas descritos?
(A) Ansiedade de separação.
(B) Distúrbio conversivo.
(C) Maus-tratos.
(D) Pesadelos.
(E) Terrores noturnos.
Justificação:
Pontos chave da vinheta: Uma doente de 3 anos vem ao consultório por episódios de despertares
noturnos com choros e gritos, após adormecer, sendo difícil de despertar e de confortar nestas
ocorrências.
(A) Ansiedade de separação. – Esta patologia configura medo e preocupação constantes com a perda
de alguém, temporária ou definitivamente, e condiciona comportamentos com vista a evitar isso.
Normalmente manifesta-se por dificuldade a ir à escola, não querer dormir sozinho, etc. Nada disso
está descrito na vinheta, pelo que é uma hipótese de diagnóstico improvável.
(B) Distúrbio conversivo. – Não ocorre durante o sono.
(C) Maus-tratos. – Não são descritos sinais ou sintomas na vinheta que sejam indicadores de maus-tratos.
(D) Pesadelos. – Os pesadelos ocorrem na fase REM do sono, ou seja, mais no final da noite perto
de despertar, os doentes são facilmente despertáveis, recordando-se do sonho e com capacidade e até
desejo de ter conforto, normalmente fornecido pelas figuras maternas. Tal não é compatível com o
quadro descrito.
(E) Terrores noturnos. – É a opção correta. Os terrores noturnos ocorrem na fase

NREM do sono, ou seja, no início da noite pouco depois de adormecer, duram 10-15
minutos e depois os doentes retomam ao sono normal, sem se recordarem no dia
seguinte. Para além disso, não são passíveis de serem confortados. Este quadro é
compatível com o descrito.
Objetivo educacional: O diagnóstico diferencial de terrores noturnos/pesadelos pode ser feito através
da história fornecida, tendo em conta quando ocorrem os episódios em relação a quando se adormece
e desperta, a presença de amnésia para o episódio e o comportamento durante e após o episódio.

PNA 2020
449. Uma mulher de 48 anos recorre a consulta de medicina geral e familiar devido a problemas
de sono, com início há três meses, após um conjunto de assaltos na sua vizinhança. Diz que não
tem dificuldades em adormecer, mas que fica acordada por períodos durante a noite, dormindo
apenas superficialmente. Descreve intensificação gradual das queixas e atualmente, na maior parte
das noites, dorme de forma contínua apenas da meia-noite até às 4 da manhã. O último período
menstrual terminou há três semanas. Não apresenta história médica de relevo. Fuma desde há
20 anos e bebe regularmente quatro a cinco cafés por dia. Não consome bebidas alcoólicas nem
drogas ilícitas. Os sinais vitais são temperatura 35,7°C, frequência respiratória 12/min, frequência
kg/m2. Os exames físico e do estado mental encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na avaliação da doente?
(A) Avaliar a resposta a diazepam.
(B) Avaliar a resposta a uma dose baixa de mirtazapina.
(C) Requisitar doseamento dos níveis de FSH.
(D) Requisitar uma polissonografia.
(E) Solicitar um diário de sono para a próxima consulta.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Mulher de 48 anos com queixas com três meses de evolução de insónia
após assaltos na sua vizinhança. Nega insónia inicial mas refere ficar acordada por períodos
durante a noite, apenas com sono superficial, com agravamento progressivo do quadro. Refere
hábitos tabágicos e consumo de quatro a cinco cafés por dia. Do exame objetivo, destaca-se apenas
obesidade.
(A) Avaliar a resposta a diazepam. – O tratamento da insónia deve passar inicialmente por medidas
não farmacológicas como medidas de higiene do sono (restrição do sono, controlo de estímulos,
terapia cognitiva-comportamental e terapia de relaxamento). O uso de benzodiazepinas é uma
medida de segunda linha.
(B) Avaliar a resposta a uma dose baixa de mirtazapina. – O tratamento da insónia deve passar
inicialmente por medidas não farmacológicas como medidas de higiene do sono (restrição do sono,
controlo de estímulos, terapia cognitiva-comportamental e terapia de relaxamento). O uso de
medidas farmacológicas, como mirtazapina em dose baixa, é uma medida de segunda linha.
(C) Requisitar doseamento dos níveis de FSH. – O doseamento dos níveis de FSH pode ser
necessário no estudo de perturbações do sono. Contudo, existem medidas mais simples que devem
ser realizadas antes.
(D) Requisitar uma polissonografia. – A polissonografia pode ser necessária no estudo de

perturbações do sono. Contudo, existem medidas mais simples que devem ser realizadas antes.
(E) Solicitar um diário de sono para a próxima consulta. – É a opção correta. Perante
um doente com perturbação do sono, a abordagem diagnóstica deve passar pela
realização de um diário do sono por forma a explorar melhor o padrão de sono e obter
um diagnóstico concreto e implementar posteriormente medidas de higiene do sono.

Objetivo educacional: O tratamento da insónia passa inicialmente e como primeira linha por
medidas não-farmacológicas de higiene de sono. Para isso, deve ser feito um diário do sono por forma
a explorar qual a melhor abordagem e que aspetos poderão ser otimizados. Apenas posteriormente
deve ser ponderada a introdução de terapêutica farmacológica.
PNA 2021
450. Uma mulher de 44 anos, auxiliar de ação técnica num lar de idosos, vem à consulta de medicina
geral e familiar por preocupações em relação à sua capacidade de manter funções profissionais.
Refere que os horários no seu local de trabalho são alterados a cada três meses e que, na mais recente
alteração, passou a estar alocada a turnos noturnos. Desde essa altura sente-se muito cansada,
tem dificuldade em concentrar-se e adormece com facilidade de dia assim como quando está a
trabalhar à noite. Por outro lado, nas manhãs em que regressa a casa de trabalhar não consegue
dormir mais do que três ou quatro horas seguidas. Recentemente, num turno noturno, trocou a
medicação de dois idosos do lar, o que a deixou particularmente preocupada com a situação. Refere
ainda que no último período em que ficou alocada a uma rotação de horários deste tipo ocorreram
problemas similares, e chegou mesmo a ter um acidente de viação em que chocou contra um muro.
Está muito preocupada com a possibilidade de poder cometer um erro profissional importante e
pede o seu conselho.
Qual das seguintes é a abordagem mais adequada para prevenir a ocorrência de erros na execução
das funções profissionais da doente?
(A) Medicar com metilfenidato antes do início de turnos noturnos.
(B) Medicar com modafinil antes do início de turnos noturnos.
(C) Medicar com trazodona na manhã após turnos noturnos.
(D) Medicar com zolpidem na manhã após turnos noturnos.
(E) Recomendar a toma de até três cafés durante os turnos noturnos.
Justificação:
Pontos-chave da vinheta: Trata-se de uma mulher de 44 anos, auxiliar de ação técnica num lar
de idosos, que recorre à consulta preocupada com a sua capacidade laboral. Refere estar alocada
ao turno nocturno e que desde a alteração de horário tem andado cansada, com dificuldade
na concentração e com hipersonolência diurna e noturna. Refere que nas manhãs após turno
nocturno não consegue dormir mais de 3-4 horas e que, num dos turnos trocou a medicação de 2
doentes. Menciona sintomatologia semelhante na última vez que esteve alocada ao turno noturno
tendo tido um acidente de viação nesse período. Assim, estamos perante uma perturbação de sono
consequência de trabalho por turnos.
(A) Medicar com metilfenidato antes do início de turnos noturnos. – O metilfenidato é um fármaco
estimulante do SNC que não tem indicação no tratamento das perturbações de sono resultantes de
trabalhos por turnos sendo utilizado na narcolepsia.
(B) Medicar com modafinil antes do início de turnos noturnos. – É a opção correta. – Está
comprovada a evidência do uso de modafinil no tratamento das perturbações do sono
associadas a trabalho por turnos. Nesta doente, esta perturbação já afeta a sua capacidade
laboral e a sua segurança pelo que tem indicação para tratamento farmacológico.
(C) Medicar com trazodona na manhã após turnos noturnos. – A trazodona é um antidepressivo
utilizado no tratamento da insónia inicial por ter um tempo de semivida curto. Apesar do doente
só dormir 3-4 horas nas manhãs após o trabalho, não parece ser por dificuldade a adormecer,
tornando esta opção pouco provável.

(D) Medicar com zolpidem na manhã após turnos noturnos. – O zolpidem é um fármaco hipnótico
(indutor do sono) utilizado nas insónias iniciais. Assim, tal como a trazodona não parece ser útil
nesta doente. Para além disto, não resolve a sonolência durante o trabalho.
(E) Recomendar a toma de até três cafés durante os turnos noturnos. – O café funciona como um
estimulante. Assim, pode ser utilizado durante o horário de trabalho para reduzir a hipersonolência.
Contudo, o efeito estimulante do café tem como paradoxo a insónia pelo que, não deve ser tomado
perto da hora de deitar.
Objetivo educacional: Reconhecer o uso de modafinil antes do início de turnos noturnos nos doentes
com perturbação de sono resultante de trabalhos por turnos.

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Autores

Boa sorte, Bárbara Vieira Granja!

Boa sorte, David Aparício!

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 3

Disritmias - fibrilhação auricular e flutter auricular; taquicardia

Disritmias - Síndrome de Wolf-Parkinson-White; alterações do B 1 NEW 44-46

Esclerose lateral amiotrófica e outras doenças do neurónio motor C 1 1 106-108

Desequílibrios hidroeletrolíticos e distúrbios do equilíbrio ácido- A* 3 1 167-169; 337-339

Doença renal poliquística e outros distúrbios tubulares C 1 1 180-182

Emergências oncológicas A* 2 1 186-190

Questões relacionadas com os doentes sob imunossupressão C 1 1 274-276

Síndromes mononucleósidas C 2 1 277-281

Lúpus eritematoso sistémico e Síndrome do anticorpo A 1 1 299-302

Perturbações do comportamento alimentar B 1 1

(B) Iniciar compressões torácicas. – É a opção correta. O doente está inconsciente,

(D) Iniciar oxigenoterapia. - Num doente em paragem cardiorrespiratória deve administrar-

Objetivo educacional: Identificar uma situação de paragem cardiorrespiratória (doente

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 17

(B) Hipercalcemia – A hipercalcemia ocorre em estadios terminais de insuficiência renal, mediante

(C) Hipercaliemia – É a opção correta. A hipercaliemia é uma complicação frequente da

18 MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023

Objetivo educacional: O diagnóstico diferencial de PCR inclui a exclusão de causas

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 19

(E) TC torácica. - A TC tórax não tem papel no diagnóstico de doença coronária.

Objetivo educacional: Reconhecer as características de uma dor anginosa e o diagnóstico da doença

20 MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023

(B) Cintigrafia cardíaca de stress. – É a opção correta. A cintigrafia cardíaca de stress é

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 21

22 MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023

(B) Cardioversão elétrica sincronizada. – É a opção correta. A prioridade perante

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 23

24 MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023

(A) Adicionar aspirina. – Em doentes com indicação de anticoagulação apenas em contexto de

(E) Suspender varfarina e prescrever inibidor direto da trombina. – Os inibidores diretos da

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 25

(A) Acidente vascular cerebral. – É a resposta certa. A FA predispõe à ocorrência de

(B) Enfarte agudo do miocárdio. – A FA predispõe a ocorrência de fenómenos tromboembólicos

(C) Fibrilhação ventricular. – A FA não está diretamente associada ao desenvolvimento de

(E) Trombose venosa profunda. – A FA predispõe a ocorrência de fenómenos embólicos arteriais,

Objetivo educacional: O consumo agudo e excessivo de álcool predispõe ao desenvolvimento

26 MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023

(A) Determinação da renina plasmática. – A determinação da renina plasmática de forma isolada

(B) Determinação das catecolaminas urinárias. – O doseamento de catecolaminas urinárias

(C) Determinação do ionograma sérico. – É a opção correta. A determinação

(D) Ecocardiograma. – O ecocardiograma é útil para avaliar a presença de patologia cardíaca e

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 27

(C) Reavaliar após duas semanas. – É a opção correta. – O diagnóstico de hipertensão

28 MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023

(E) Solicitar ecocardiograma. – O ecocardiograma é útil em situações específicas para estudo de

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Colher urina de 24 horas para doseamento de ácido vanilmandélico e metanefrina. - O

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 29

(C) Determinar a atividade da renina plasmática e concentração sérica de aldosterona.

Objetivo educacional: O diagnóstico de hipertensão arterial num doente jovem, associado à

30 MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023

(A) Aterosclerose. – É a principal causa de estenose da artéria renal, particularmente em homens

(C) Displasia fibromuscular. – É a resposta certa. A principal causa de estenose da

(D) Hipersecreção autónoma de aldosterona. – O hiperaldosteronismo é uma causa importante de

(E) Secreção excessiva de catecolaminas. – É uma causa rara de hipertensão secundária

Objetivo educacional: As principais causas de hipertensão arterial em adultos < 40 anos de

MANUAL DE APOIO À PREPARAÇÃO PARA A PROVA NACIONAL DE ACESSO DE 2023 31

(B) Digoxina. – Na insuficiência cardíaca, a digoxina é considerada em doentes em ritmo sinusal