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Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 0

Insuficiência Cardíaca
Descompensada

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1. Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) descompensada é um conjunto de sinais ou sintomas
de agravamento de uma IC antiga ou nova. Cerca de 70% dos pacientes são internados
por piora da IC crônica, 15% a 20% por um quadro inicial de IC, enquanto outros são
admitidos por IC avançada ou em fase terminal refratária ao tratamento. A IC
agudamente descompensada é uma condição ameaçadora à vida que, portanto,
necessita de diagnóstico e tratamento imediatos e assertivos.

2. Etiologias
A definição da etiologia é fundamental para o manejo adequado dos pacientes,
observando a etiologia da IC e o acarretou na descompensação. As principais causas
para IC descompensada são as seguintes:

• Fatores relacionados ao tratamento do paciente: Não aderência ou falta de

acesso ao tratamento farmacológico, abuso de sal e água, consumo de drogas
(lícitas ou ilícitas);
• Doença da artéria coronária: Síndrome Coronariana Aguda (SCA) incluindo
infarto/isquemia do miocárdio, ruptura do septo ventricular;
• Miocardite;
• Síndromes valvares agudas: Regurgitação mitral/aórtica pós endocardite,
ruptura de cordas de válvula mitral degenerativa, ruptura do musculo papilar
isquêmico, dissecção da aorta, valva aórtica/mitral mecânica trombosada,
ruptura ou perfuração de um folheto de prótese aórtica/mitral;
• Doença valvular progressiva: Estenose da valva aórtica/mitral e regurgitação
aórtica/mitral graves;
• Estados cardiomiopáticos: Cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada de início
recente, mediada por taquicardia ou por estresse (Takotsubo);
• Hipertensão descompensada: estenose da artéria renal bilateral;

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• Outros: anemia, descompensação de doença pulmonar obstrutiva crônica ou

diabetes, cirurgia e complicações perioperatórias, disfunção tireoidiana,
distúrbios hidroeletrolíticos, gravidez, lesão cerebrovascular, sepse.

Frequentemente, a descompensação da IC crônica ocorre por conta de infecção,

distúrbios de ritmo, hipertensão descompensada, não adesão medicamentosa e dieta.

3. Manifestações Clínicas
Na maioria dos pacientes com IC crônica, a sintomatologia piora de maneira
gradual ao longo de dias ou semanas. Em se tratando de uma IC nova, na minoria dos
casos, a descompensação é a primeira apresentação da IC.

Cerca de 50% dos pacientes com IC no hospital tem fração de ejeção (FE)
preservada (FE do ventrículo esquerdo > 50%), e o restante tem FE reduzida (≤40%) ou
intermediária (41 a 50%).

De modo geral, os pacientes costumam apresentar combinações de sintomas

como: dispneia, fadiga, sobrecarga de volume, hipotensão, disfunção de órgãos-alvo,
ortopneia e dispneia paroxística noturna; estes últimos sintomas costumam ser mais
específicos de descompensação de IC.

Há seis perfis hemodinâmicos e clínicos de pacientes, estabelecidos pela

Sociedade Europeia de Cardiologia, que podem coexistir num mesmo paciente:

1. Leve a moderada descompensação aguda da insuficiência cardíaca:

Observada em pacientes com leves a moderados sinais de descompensação, não

apresentando choque cardiogênico ou crise hipertensiva. Pode haver edema pulmonar.
É mais comum ocorrer como descompensação da IC crônica. Os sintomas usuais são:
dispneia progressiva, sintomas de congestão periférica/abdominal, noctúria e sintomas
neurológicos. Além disso, os sinais físicos são, geralmente, variáveis de acordo com a

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gravidade, comumente, os pacientes apresentam sinais de congestão, como pressão

venosa jugular alta, sinais de derrame pleural e edema de MMII.

Ao exame cardíaco, pacientes com disfunção sistólica avançada exibem terceiro

sinal cardíaco e batida apical lateralmente deslocada. Sopro de regurgitação mitral é
audível quando há hipertrofia do ventrículo esquerdo e sopro de regurgitação
tricúspide, se o ventrículo direito estiver sobrecarregado. A radiografia de tórax pode
evidenciar cardiomegalia, além de derrame pleural e/ou edema intersticial pulmonar.

2. Síndrome hipertensiva de descompensação aguda da IC:

Corresponde a 10% dos casos, é comum em pacientes com hipertensão

descompensada. Caracterizada pelo aparecimento abrupto de sinais/sintomas de IC e
por uma PA sistólica > 140 mmHg. Praticamente todos os pacientes tem fração de ejeção
preservada.

3. Descompensação aguda da IC com edema pulmonar grave:

Cerca de 15% dos pacientes apresentam edema pulmonar, porém, desse

número, apenas cerca de 3% dos pacientes tem edema pulmonar grave, vale ressaltar
que, o surgimento do edema geralmente está associado à PA elevada. Este quadro se
caracteriza por uma sensação súbita e grave de sufocamento, taquidispneia, bem como
o paciente não consegue falar frases completas. Há respiração ruidosa, sudorese
profusa e a pele geralmente é fria, pálida e cianótica.

Geralmente, a saturação de oxigênio é < 90% e a ausculta pulmonar evidencia

roncos, sibilos e creptos nas bases que se estendem para os ápices a medida em que o
edema pulmonar se agrava. À ausculta cardíaca, pode haver B3 e B4, além de sopros de
regurgitação mitral/aórtica e de comunicação interventricular isquêmica. A radiografia
de tórax pode mostrar cardiomegalia, redistribuição de sangue para zona superior,
edema intersticial e alveolar.

4. Choque cardiogênico:

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A pressão arterial sistólica é geralmente < 90 mmHg e os sinais e sintomas

característicos são: fadiga, alteração no estado mental, sinais de hipoperfusão
(anormalidade de enzimas hepáticas ou azotemia pré-renal). O paciente pode ter
taquipneia, taquicardia e extremidades frias/cianóticas com comprometimento da
perfusão. Pode haver pressão de pulso diminuída e também pulsus alternans (pulso
forte/normal alternando com pulso fraco durante ritmo sinusal normal), sinal raro e
indicativo de disfunção grave do ventrículo esquerdo.

Alguns pacientes podem apresentar choque oculto. Para identificá-lo, sugere-se

a verificação do nível de lactato em pacientes com fraqueza acentuada e/ou perfusão
incerta. Vale ressaltar, que o lactato no choque estará elevado, por isso a importância
de investigar através do seu nível.

Após excluir como causa do choque uma síndrome coronariana aguda, é

importante fazer a ecocardiografia para excluir tamponamento cardíaco e caracterizar
a função ventricular e integridade valvar.

5. IC de alto débito:

É incomum e geralmente se caracteriza por extremidades quentes, congestão

pulmonar, taquicardia e pressão de pulso ampla. Condições subjacentes a esse quadro
são: anemia, tireotoxicose, insuficiência hepática avançada e condições esqueléticas.

6. IC direita:

Deve-se excluir embolia pulmonar como causa aguda nesses casos. A IC direita ocorre
comumente em pacientes com disfunção ventricular direita e doença pulmonar crônica,
insuficiência tricúspide isolada grave, doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras
doenças crônicas.

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4. Diagnóstico
• Avaliação inicial da instabilidade cardiopulmonar:

Essa avaliação deve incluir a gravidade da dispneia, o estado hemodinâmico, a

frequência e o ritmo cardíacos. Sintomas de SCA devem ser avaliados com
eletrocardiograma (ECG).

• Pacientes com insuficiência respiratória e/ou choque:

Os sinais de dispneia e/ou sinais de choque precisam de avaliação e tratamento

imediatos.

• Pacientes com SCA:

A identificação da SCA em pacientes com suspeita deve ser feita com ECG e teste de
troponina (vale ressaltar que o aumento da troponina isoladamente não é suficiente
para diagnosticar SCA, uma vez que pacientes com descompensação da IC comumente
apresentam esse resultado de exame sem SCA). Além disso, em casos apropriados,
deve-se encaminhar esses pacientes para cateterismo cardíaco com angiografia
coronariana e avaliação hemodinâmica.

Abordagem diagnóstica

O diagnóstico de descompensação da IC deve ser feito a partir da anamnese e do exame

físico juntamente com exames apropriados, como ECG, radiografia de tórax,
biomarcadores como peptídeo natriurético cerebral (BNP) e N-terminal pro-BNP (NT-
pro-BNP) e ecocardiografia com Doppler.

Na radiografia de tórax, os achados podem variar desde redistribuição da trama vascular

pulmonar até cardiomegalia e extensas marcas intersticiais bilateralmente. A presença
de derrame pleural é frequente em pacientes com descompensação da IC crônica.

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A maioria dos pacientes com dispneia secundária à IC tem valores de BNP séricos acima
de 400 pg/mL. Resultados de BNP < 100 pg/mL tornam improvável o diagnóstico de IC
descompensada. No entanto, é valido ressaltar que comumente não é necessária a
realização destes ou outros exames laboratoriais e, a espera desses resultados não
devem retardar o tratamento.

A ecocardiografia é usada em pacientes com IC recente e para aqueles com histórico

prévio de IC em que há suspeita de alteração na função do coração. A Ultrassonografia
pulmonar à beira do leito é uma outra opção de exame de imagem destinada à detecção
de edema pulmonar em alguns serviços e, a presença de linhas B nesse exame pode
ajudar no diagnóstico de descompensação da IC.

Pacientes com IC crônica descompensada geralmente apresentam edema e dispneia aos

esforços. Em casos em que o diagnóstico não é claro dessa forma é que se indica o uso
de testes de biomarcadores, além do uso de cateterismo de Swan-Ganz. Este último
também é útil em casos de pacientes com sintomatologia persistente a despeito do
tratamento.

A abordagem diagnóstica mais simples divide os pacientes com suspeita de

descompensação da IC em três categorias:

1) Alta probabilidade:

Pacientes com história prévia de IC: paciente com histórico prévio de IC e evidência de
retenção de líquidos tem alta probabilidade diagnóstica;

Pacientes sem história prévia de IC: paciente sem histórico prévio de IC com ortopneia
de início recente, pressão jugular elevada e achados típicos de edema pulmonar, sem
febre, tem alta probabilidade de diagnóstica de descompensação da IC.

2) Probabilidade intermediária:

Pacientes com dispneia sem histórico de IC, com doença cardíaca conhecida, fatores de
risco (doença coronariana, valvopatia, HAS ou DM) ou, ainda, aqueles que apresentam
anormalidades ao ECG, sem evidências de edema pulmonar, são classificados como

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probabilidade intermediária. Nesses casos, pode ser útil solicitar biomarcadores e

ecocardiografia.

3) Baixa probabilidade:

Classifica-se como baixa probabilidade aqueles pacientes com dispneia sem evidências
de doença cardíaca e apresentam outra explicação para sua sintomatologia, como
doença pulmonar.

5. Categorias Clínicas
As categorias clínicas do paciente com insuficiência cardíaca descompensada
incluem os seguintes perfis de acordo com a perfusão e nível de congestão:

• Quente e úmido: grupo mais comum, os pacientes apresentam Pressão Arterial

Sistólica (PAS) normal ou acentuadamente elevada;

• Frio e úmido: inclui a maioria dos pacientes com choque cardiogênico e síndrome
de baixo debito cardíaco. Tem maior risco de morte e necessidade transplante
cardíaco.

6. Diagnósticos Diferenciais
É importante excluir outras doenças em casos de pacientes com súbita dispneia
associada, ou não, a desconforto torácico ou histórico de cardiopatia. Nesse contexto,
outros possíveis diagnósticos diferenciais são: embolia pulmonar, infecções
pulmonares, exacerbação de asma/DPOC e edema pulmonar não cardiogênico. Além
disso, a maioria dos diagnósticos diferenciais de IC descompensada também pode ser
fator precipitante do próprio quadro clínico.

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7. Tratamento
A abordagem do paciente com IC descompensada deve levar em consideração o
grau e tipo da descompensação do paciente, bem como sua PA inicial. Para isso, é
possível utilizar a classificação abaixo (imagem) como forma de direcionar o manejo
inicial para o quadro clínico apresentado.

Figura 1- Classificação em perfil clínico e hemodinâmico dos pacientes com IC.

FONTE: HC, FMRP-USP Ribeirão Preto. Insuficiência cardíaca agudamente descompensada
na sala de urgência.

É recomendada a hospitalização de pacientes com IC aguda descompensada em

casos de evidências de descompensação (hipotensão, piora da função renal ou
alterações do estado mental), dispneia em repouso (ou taquipneia em repouso ou SatO2
< 90%), arritmias com instabilidade hemodinâmica ou SCA.

A monitorização de pacientes hospitalizados com IC descompensada deve ter:

dados vitais diários do paciente (incluindo avaliação da PA em ortostase) e pelo menos
monitorização diária de peso (medida mais eficaz para a documentação da diurese
efetiva do paciente), ingesta e liberação hídrica, sinais e sintomas de congestão, exames
de ureia, creatinina, eletrólitos e SatO2 até estabilização.

Testes de rotina devem incluir glicemia, troponina, hemograma e RNI (caso o

paciente esteja em uso de Varfarina). Frequentemente, há indicação também de análise
da função hepática, sumário de urina e gasometria arterial. Para guiar a terapia e/ou
classificar a base cardíaca da dispneia, pode-se solicitar valores de BNP ou NT-pro-BNP.

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Além disso, por pelo menos 24 a 48 horas, deve-se manter a monitorização por
telemetria.

Objetivos do tratamento: Os objetivos do tratamento da IC crônica

descompensada devem ser: melhora dos sintomas, restauração da oxigenação normal,
identificação da etiologia e de fatores precipitantes da descompensação, identificação
de pacientes que podem beneficiar-se de uma terapia de revascularização ou
ressincronização, identificar risco de tromboembolismo pulmonar e necessidade de uso
de terapia anticoagulante, além de orientar os pacientes sobre a IC.

Levando em consideração a classificação apresentada acima, é possível propor

algumas abordagens terapêuticas com o intuito de viabilizar condutas mais assertivas,
uma vez que a IC descompensada é uma situação ameaçadora à vida.

PERFIL DO PACIENTE TRATAMENTO RECOMENDADO

• A maioria dos pacientes não necessitará de

A: quente e seco (sem internação, devendo-se avaliar os medicamentos
congestão e boa para IC, considerar diagnósticos diferenciais e
perfusão periférica) tratar fato precipitante da descompensação.

• Devido à congestão, os diuréticos são a primeira

B: quente e congesto
(congestão com boa
perfusão periférica)
escolha, podendo optar por diuréticos de alça
(ação venodilatadora imediata) e, caso seja
insuficiente, é possível associar com diurético
tiazídico e espironolactona;
• Vasodilatadores podem ser usados para a redução
da pré/pós-carga (IECA, BRA, hidralazina ou
isossorbida).

• Sugere-se retirar IECA e betabloqueadores,

C: frio e congesto
(congestão com
alteração da perfusão
periférica)
sobretudo, nos pacientes com hipotensão
sintomática;
• É possível fazer uso de diuréticos de alça e caso a
hipotensão não seja grave, alguns pacientes
beneficiam-se de vasodilatadores;

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• Em caso de choque cardiogênico ou sinais de

hipoperfusão tecidual, considera-se o uso de
inotrópicos;
• Manter PAM alvo de 65 mmHg.

• Reflete um grupo pequeno de pacientes, inclusive,

devido abuso de diuréticos, a maioria está
L: frio e seco (sem
hipovolêmica, logo, reposição volêmica costuma
congestão, mas com
ser suficiente no tratamento;
alteração de perfusão
• Em casos em que não há resposta com a reposição
periférica)
é possível uso de inotrópicos conforme
necessidade.

• Disfunção sistólica versus diastólica

As terapias iniciais da descompensação são semelhantes na IC sistólica e

diastólica e incluem: avaliação da diurese, oxigênio suplementar, ventilação assistida e
terapia vasodilatadora em pacientes selecionados. No entanto, em pacientes com
disfunção sistólica (fração de ejeção < 40% do VE), não se deve utilizar IECA ou
betabloqueadores. Caso sejam usados, o mesmo deve ser feito com cautela. Por outro
lado, pacientes com disfunção diastólica precisam de controle da taquicardia e
hipertensão e nestes pacientes com função sistólica preservada os agentes inotrópicos
são contraindicados.

• Gestão da arritmia

Arritmias podem aparecer em associação com o edema pulmonar. Em casos de

fibrilação atrial (FA), arritmia comum, geralmente é difícil determinar se a mesma é
causa ou resultado da descompensação. Em alguns pacientes, o tratamento do edema
pulmonar leva a diminuição da frequência ventricular ou reversão espontânea da
arritmia. Se a FA persistir, o tratamento deve ser o mesmo de FA em outras situações.

Inicialmente, prefere-se utilizar uma estratégia de controle da frequência

cardíaca e, em seguida, é possível administrar formulações intravenosas de curta
duração de betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não di-

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hidropiridínicos. Vale ressaltar que, a digoxina pode ser útil nesse cenário, bem como a
amiodarona.

Se a FA estiver associada à hipotensão ou choque cardiogênico, se for a causa do

edema pulmonar ou caso esteja associada à isquemia, deve-se considerar a restauração
do ritmo sinusal.

Em casos de taquicardia ventricular é necessária a cardioversão elétrica ou

desfibrilação imediata por ser uma causa de alta letalidade em pacientes com IC
descompensada. Caso a arritmia recorra após essa reversão, deve-se usar antiarrítmicos
como a amiodarona. Se a arritmia existente for fibrilação ventricular, é indicada
reanimação imediata.

• Hipertensão renovascular

Em alguns pacientes com hipertensão renovascular, ocorre descompensação

recorrente da IC e/ou edema pulmonar súbito. Chama-se síndrome de Pickering a junção
de estenose da artéria renal bilateral com edema pulmonar. Pacientes com essa
síndrome em associação com IC descompensada devem ser tratados a partir de controle
pressórico e diurese. Em casos de pacientes euvolêmicos ou desidratados, deve-se evitar
a diurese e é preferível o uso de nitratos para redução da pré-carga. Os estudos
disponíveis acerca da revascularização como terapêutica para esses casos são limitados.

8. Prognóstico
Uma estratégia para determinar o prognóstico desses pacientes é a creatinina >
1,5 mg/dL e PAS < 115 mmHg, de modo que, os pacientes com ambos os achados
apresentam mortalidade > 60%.

Fatores como perda de peso, sinais clínicos de melhora da congestão e aumento

da albumina ou hemoglobina são provavelmente reflexo do grau de diurese do paciente.
Este grau de diurese é o principal fator identificado como preditor de resultados
positivos a curto prazo em pacientes com IC descompensada.

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9. Alta Hospitalar
Critérios para alta hospitalar incluem fatores desencadeantes da
descompensação, obtenção de volume do paciente próximo ao ideal e terapia
farmacológica, e transição para acompanhamento ambulatorial pós-alta. Assim, o
planejamento da alta deve incluir detalhes de medicamentos (focando especialmente
na adesão e ajuste de dose dos IECA/BRA e betabloqueador), restrição de sódio,
acompanhamento precoce (dentro de uma semana após a alta), observação,
monitorização do peso corporal, eletrólitos, ureia e creatinina séricas, além de
encaminhamento para um acompanhamento formal da IC.

Os diuréticos endovenosos usados no intra-hospitalar, visando melhorar o

tratamento diurético ambulatorial, devem ser modificados para diuréticos orais dois ou
mais dias antes da alta-hospitalar. Além disso, as vezes é necessário o reajuste da
posologia desses medicamentos a nível ambulatorial uma vez que no ambiente
doméstico os pacientes têm uma ingesta de sal e líquidos menos regulada.

Referências Bibliográficas

1- Approach to acute decompensated heart failure in adults. Disponível em:

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-decompensated-heart-
failure-in-
adults?search=heart%20failure%20decompensation&source=search_result&select
edTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em 6 de junho de
2019;
2- Treatment of acute decompensated heart failure general considerations. Disponível
em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-
heart-failure-general-
considerations?search=heart%20failure%20decompensation&topicRef=3497&sour
ce=see_link Acesso em 6 de junho de 2019.
3- Medicina de Emergência: abordagem prática. Capítulo 39: Insuficiência cardíaca
descompensada.13ª edição. Manole, 2019.

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