SUMÁRIO

AVALIAÇÃO PANCREÁTICA
1. Função endócrina do pâncreas............................. 3
2. Função exócrina do pâncreas................................ 4

AVALIAÇÃO HEPÁTICA
1. Quais as funções hepáticas? ...............................13
2. Avaliação de lesão hepática.................................15
3. Avaliação da excreção hepática .........................18
4. Avaliação da síntese hepática.............................23
5. Avaliação da metabolização hepática..............24
6. Intervalos de referência..........................................25
Referências bibliográficas .........................................27
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
AVALIAÇÃO
PANCREÁTICA
O pâncreas é uma glândula que pode
ser dividida em pâncreas exócrino,
constituído pelos ácinos pancreáti-
cos que produzem e secretam enzi-
mas digestivas no duodeno, e pân-
creas endócrino, constituído pelas
ilhotas de langerhans, que produzem
hormônios e secretam na corrente
sanguínea.
1. FUNÇÃO ENDÓCRINA
DO PÂNCREAS
No indivíduo adulto, o pâncreas endó-
crino consiste em aproximadamente
um milhão de ilhotas de Langerhans
distribuídas por toda a glândula, po-
rém representa apenas 1-2% de
toda massa pancreática. No interior
das ilhotas possuem 3 tipos celulares
principais que recebem destaque por
sua produção hormonal (figura 1).
3
As células Alfa, correspondem a 25
% de todas as células da ilhota, pro-
duzem glucagon, hormônio hiper-
glicemiante, com ação contrária à da
insulina. Ele estimula a glicogenólise
(degradação do glicogênio em glico-
se) no fígado, afim de aumentar a gli-
cose sanguínea.
As células Beta, correspondem a
60% do total, produzem a insulina,
hormônio hipoglicemiante (respon-
sável por colocar a glicose da corren-
te sanguínea para dentro da célula),
anabólico e de armazenamento do
excesso de energia, interferindo no
metabolismo dos carboidratos, das
gorduras e proteínas.
As células Delta, representam 10%
do total, produzem a somatostatina,
inibidor universal das células secreto-
ras. A somatostatina age localmente
nas próprias ilhotas de Langherans,
para deprimir a secreção de insulina e
de glucagon.
Figura 1. Anatomia de uma ilhota de
Langherans. Fonte: Guyton, 2011.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 4

2. FUNÇÃO EXÓCRINA DO são a tripsina, a quimotripsina e a

PÂNCREAS carboxipolipeptidase. A tripsina é a
mais abundante e a responsável por
A secreção pancreática exócrina
ativar as outras duas enzimas. A en-
contém múltiplas enzimas para di-
zima pancreática responsável pela
gerir todos os três principais grupos
digestão de carboidratos é a amila-
de alimentos: proteínas, carboidra-
se pancreática, que hidrolisa amidos,
tos e gorduras. Contém, ainda, gran-
glicogênio e outros carboidratos (ex-
de quantidade de íons bicarbonato e
ceto celulose), para formar, principal-
água que contribuem, de modo muito
mente, dissacarídeos e alguns trissa-
importante, para a neutralização da
carídeos. As principais enzimas para
acidez do quimo, transportado do es-
digestão das gorduras são a lipase
tômago para o duodeno.
pancreática, colesterol esterase e a
Essa secreção pancreática é contro- fosfolipase.
lada por mecanismos hormonais e
As enzimas responsáveis pela di-
neuronais. Os principais hormônios
gestão das proteínas são liberadas
reguladores são a secretina e a co-
no pâncreas em sua forma inativa
lecistoquinina (CCK). A secretina
(tripsinogênio, quimotripsinogênio,
é liberada da mucosa duodenal em
procarboxipolipeptidas), sendo ativa-
resposta à presença de ácido no duo-
das apenas ao chegar ao duodeno,
deno e estimula principalmente a li-
pois caso contrário, poderiam digerir
beração de bicarbonato e água das
o próprio pâncreas. Como mecanis-
células do ducto interlobular. A CCK
mo de proteção, o pâncreas secreta
é liberada das células endócrinas do
uma substância, denominada inibidor
intestino em resposta à entrada de
de tripsina, responsável por inativar a
gordura e proteína no intestino proxi-
tripsina, ainda nas células secretoras,
mal e atua diretamente e através dos
nos ácinos e nos seus ductos. E já que
aferentes vagais para estimular as
a tripsina é a responsável por ativar
células acinares do pâncreas a liberar
as outras enzimas proteolíticas pan-
proenzimas digestivas.
creáticas, o inibidor da tripsina evita,
Aa enzimas pancreáticas mais im- também, a ativação destas.
portantes na digestão de proteínas,

SAIBA MAIS!
Quando o pâncreas é lesado gravemente ou quando ocorre bloqueio do ducto, por cálculo por
exemplo, grande quantidade de secreção pancreática se acumula nas áreas comprometidas
do pâncreas. Nessas condições, o efeito do inibidor de tripsina é insuficiente, e as secreções
pancreáticas ficam ativas e podem digerir todo o pâncreas, em questão de poucas horas, le-
vando à condição denominada pancreatite aguda.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
SE LIGA! A amilase e a lipase sérica são
testes utilizados como marcadores bio-
químicos para avaliação de pancreatite
aguda em pacientes com dor abdominal.
Enzimas pancreáticas de uso na
prática clínica
A elevação da amilase e lipase podem
acontecer tanto pelo aumento da pro-
dução pancreática ou extrapancreáti-
ca ou pela diminuição de sua depura-
ção. No entanto, vale ressaltar que em
alguns casos, pode haver o aumento
das enzimas pancreáticas na ausên-
cia de uma doença identificável.
• Doença pancreática: A primei-
ra doença que nos vem à mente
quando falamos de amilase e li-
pase é a pancreatite aguda (PA).
Pacientes com PA apresentam
valores alto dessas enzimas, ge-
ralmente uma elevação 3 vezes
maior que o limite normal da ami-
lase e/ou lipase. No caso da pan-
creatite alcoólica e pancreatite
crônica agudizada, as elevações
enzimáticas também acontecem,
porém não são tão significativas
como na pancreatite aguda. As
enzimas pancreáticas também po-
dem estar elevadas após trauma
no pâncreas, colangiopancreato-
grafia retrógrada pós-endoscópica
(CPRE), obstrução ou cirurgia do
ducto pancreático.
5
• Doença extrapancreática: A ele-
vação da amilase e lipase não é
específica da doença pancreática
e pode ser elevada em pacientes
com outras condições intra ou ex-
tra-abdominais ou com uso de me-
dicamentos. A maioria das causas
extrapancreáticas de elevações
das enzimas pancreáticas não es-
tão associadas a uma elevação su-
perior a três vezes, como na pan-
creatite aguda.
SE LIGA! Embora a maioria das causas
extrapancreáticas das elevações das
enzimas pancreáticas não esteja asso-
ciada a uma elevação superior a três ve-
zes, foi observada lipase superior a três
vezes o normal em pacientes com insu-
ficiência renal, tumores malignos, cole-
cistite e esofagite.
SE LIGA! A elevação das enzimas pan-
creáticas não é específica para pancrea-
tite aguda. Entre 11 e 13% dos pacien-
tes com dor abdominal de origem não
pancreática apresentam enzimas pan-
creáticas elevadas.
Amilase
Como falamos acima, a principal fun-
ção da amilase é clivar o amido em
polissacarídeos menores no proces-
so de digestão. Vimos que a amilase
é produzida pelo pâncreas, porém ela
também é produzida pelas glândulas
salivares, e em pequenas quantida-
des em outros tecidos. Por isso, além
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
de estar elevada em afecções pan-
creáticas, também se eleva em outras
doenças. Várias isoformas da amilase
podem ser identificadas por eletrofo-
rese, as formas S de origem salivar e
a forma P derivada do pâncreas são
as mais abundantes. A amilase é eli-
minada principalmente pelo sistema
reticuloendotelial (75%) e pelos rins
(25%). Essa enzima eleva-se duas a
doze horas após início dos sintomas,
com pico em 24 horas e normaliza-
ção em dois a três dias. Possui sen-
sibilidade de 75 a 92%, e especifi-
cidade de 20 a 60% no diagnóstico
de pancreatite aguda. O intervalo de
referência é de aproximadamente 25
a 125 unidades/L.
Causas de elevação isolada de
amilase
• Doenças salivares - As doenças
salivares, incluindo a parotidite, as-
sociadas ao uso de álcool, podem
resultar em elevações da amilase
sérica de origem salivar. Os ensaios
de amilase mais comumente usa-
dos não são capazes de diferen-
ciar amilase salivar e pancreática,
e a medição de isoenzimas no soro
não está amplamente disponível.
• Macroamilasemia - Os níveis sé-
ricos de amilase podem estar ele-
vados em ambientes nos quais a
amilase está ligada a outras ma-
cromoléculas, como imunoglobu-
linas e polissacarídeos, formando
6
complexos conhecidos como ma-
croamilase. Devido ao tamanho
desses complexos, a excreção re-
nal é reduzida e o nível de amilase,
medido por testes sorológicos, é
aumentado. Várias doenças foram
descritas em associação com a
macroamilasemia, incluindo doen-
ça celíaca, infecção pelo HIV, linfo-
ma, colite ulcerativa, artrite reuma-
toide e gamopatia monoclonal.
• Hiperamilasemia idiopática -Ele-
vações persistentes da amilase
podem ser uma variante normal,
como na síndrome de Gullo, hipe-
renzinemia pancreática benigna
familiar, na qual os pacientes pos-
suem aumento das enzimas pan-
creáticas, na ausência de enfermi-
dade pancreática.
SE LIGA! A amilase com níveis normais
é relatada em 19 a 32 por cento dos pa-
cientes com pancreatite aguda.
Lipase
A principal função da lipase pancre-
ática é hidrolisar triglicerídeos em
glicerol e ácidos graxos livres. Ao
contrário da amilase, a lipase pode ser
reabsorvida nos túbulos renais, o que
aumenta sua meia-vida (6,9 a 13,7
horas). A lipase é principalmente sin-
tetizada e armazenada como grânu-
los nas células acinares pancreáticas.
Sua atividade depende da presen-
ça de outra enzima, a colipase, que
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
facilita a ligação a gotículas de triglice-
rídeos e evita que seja desativa pelos
sais biliares. A lipase eleva-se duas a
doze horas após início dos sintomas,
com pico em 24 horas, mas em con-
traste com a amilase, continua eleva-
da por um período mais prolongado,
de sete a dez dias. Possui sensibili-
dade de 50 a 99% e especificidade
de 86 a 100%, sendo mais específica
do que a amilase no diagnóstico de
pancreatite aguda. Os intervalos de
referência variam consideravelmente,
dependendo do laboratório.
Causas de aumento isolado ou
predominante da lipase
Várias condições podem estar asso-
ciadas a uma elevação predominante
da lipase sérica e a elevações normais
ou mínimas da amilase.
• Apresentação atrasada da pan-
creatite aguda - Como a amilase
sérica tem uma meia-vida mais
curta em comparação com a lipase
sérica, os pacientes com uma apre-
sentação retardada da pancreatite
aguda podem apresentar eleva-
ções isoladas da lipase. Os níveis
de amilase tendem a se normalizar
em poucos dias após um episódio
de pancreatite aguda, enquanto os
níveis de lipase permanecem ele-
vados por vários dias.
7
• Pancreatite alcoólica aguda - Pa-
cientes com pancreatite alcoólica
aguda podem apresentar amilase
normal e lipase sérica elevada. O
valor na faixa normal de amilase foi
significativamente associado a vá-
rios ataques anteriores, sugerindo
que o parênquima pancreático não
é mais capaz de produzir quanti-
dades suficientes de enzimas.
• Pancreatite crônica agudizada -
O tecido pancreático na pancrea-
tite crônica demonstra um declínio
na atividade da amilase e da lipa-
se, com diminuição maior da ativi-
dade da amilase em comparação à
lipase (91 versus 26%).
• Pancreatite induzida por hi-
pertrigliceridemia – A hipertri-
gliceridemia é uma causa rara de
pancreatite. Nesses pacientes, os
níveis séricos de amilase podem
estar normais. Acredita-se que o
excesso de triglicerídeos possa im-
possibilitar a medição da amilase
ou que talvez exista um inibidor da
enzima no plasma desses pacien-
tes. Por outro lado, a lipase, além
de não sofrer influência da HTG,
mantém sua concentração elevada
por mais tempo.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 8

SAIBA MAIS!
A suspeita de pancreatite aguda deve ser feita em todo paciente com início agudo de
dor abdominal persistente e intensa, na região epigástrica ou andar superior do abdo-
me, podendo irradiar-se para o dorso e com sensibilidade à palpação no exame físico. Em
90% dos casos a dor vem associada a náuseas e vômito que pode estar relacionada à inten-
sidade da dor ou a irritação da parede posterior do estomago. Em pacientes com essas carac-
terística e elevação da lipase ou amilase sérica até três vezes ou mais que o limite superior do
normal, nenhuma imagem é necessária para estabelecer o diagnóstico de pancreatite aguda.
Em pacientes com níveis séricos de amilase ou lipase inferiores a três vezes o limite superior
do normal, obtemos imagens abdominais com tomografia computadorizada abdominal (TC)
com contraste para estabelecer o diagnóstico de pancreatite aguda e excluir outras causas
de dor abdominal aguda.

SE LIGA! Nas fases finais da pancreatite

crônica é relativamente comum o encon-
tro de níveis normais da amilase e lipase,
que é justificada pela escassez da pro-
dução enzimática secundária à extensa
substituição do parênquima pancreático
por fibrose.

Diferença entre amilase e lipase

AMILASE LIPASE
Enzima responsável pela digestão de
Enzima responsável pela digestão de gorduras
carboidratos
Eleva-se 2 a 12 horas após início dos sinto- Eleva-se 2 a 12 horas após início dos sintomas, com pico em
mas, com pico em 24 horas e normalização 24 horas, mas persiste elevada por um período mais prolonga-
em 2 a 3 dias do, de 7 a 10 dias
Sensibilidade de 75 a 92%, e especificidade Sensibilidade de 50 a 99% e especificidade de 86 a 100%,
de 20 a 60% para pancreatite aguda sendo mais específica do que a amilase para pancreatite aguda
O intervalo de referência para a amilase é
Os intervalos de referência para lipase variam consideravel-
de aproximadamente 25 a 125 unidades / L,
mente, dependendo do laboratório
mas pode variar de laboratório.
Elevação isolada: apresentação tardia de pancreatite aguda,
Elevação isolada: doenças salivares, macro-
pancreatite alcoólica, pancreatite por hipertriglicidemia e pan-
amilesemia, hiperamilesemia idiopática
creatite crônica agudizada.
Fonte: Clínica médica, USP, 2013.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 9

Figura 2. O gráfico mostra que a amilase e a lipase se elevam juntas e atingem o pico rapidamente, porém diferente
da amilase, a lipase permanece na circulação por vários dias. Fonte: SanarFlix.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 10

MAPA MENTAL: ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS PANCREÁTICAS

Amilase tende a
Parotidite
ELEVAÇÃO normalizar com
Doença salivar DAS ENZIMAS Apresentação poucos dias
PANCREÁTICA atrasada da
Outras doenças
pancreatite aguda
salivares Lipase continua
aumentada por dias
Gamopatia
monoclonal Lipase (isolada
Amilase (isolada) Amilase normal
ou predominante) Pancreatite devido ataques ante-
alcoólica aguda riores e incapacidade
Doença celíaca Menos específica, pancreática
presente em Mais específica
outros tecido Diminuição
progressiva da
HIV atividade das enzimas
Permanece no Permanece no pancreáticas
Macroamilasemia sangue por sangue por
2 a 3 dias 7 a 10 dias
Linfoma Pancreatite crônica
Amilase reduz 91%
agudizada
Digestão de
Digestão de gorduras
carboidratos
Colite ulcerativa

Juntas Lipase reduz 26%

Pancreatite aguda
Artrite reumatoide Trauma no pâncreas
Colangiopancreatografia
retrógrada pós-endoscópica (CPRE) Causa rara de
Obstrução do ducto pancreático pancreatite
Síndrome de Gullo Cirurgia do ducto pancreático Pancreatite
Hiperamilasemia induzida por
idiopática hipertrigliceridemia Presença de
Outras síndromes inibidor da amilase
familiares nesses pacientes
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
Pesquisa de gordura fecal
O diagnóstico de esteatorreia (fezes
gordurosas) é clínico e laboratorial.
Os exames laboratoriais mais comuns
são a dosagem da excreção fecal de
gorduras em 72 horas e a pesquisa
qualitativa da gordura fecal com a co-
loração de Sudan III, que possui gran-
de afinidade pela gordura. O primeiro
teste está em desuso, pois é difícil de
ser executado e porque a quantidade
de gordura ingerida pelo paciente pre-
cisa ser quantificada por pelo menos
6 dias. O diagnóstico é feito quando
a pesquisa qualitativa da gordura fe-
cal é positiva pela coloração de Sudan
III ou dosagem da excreção fecal de
SAIBA MAIS!
O pâncreas possui grande reserva funcional, por isso a má absorção de gordura e proteínas
não é aparente até que pelo menos 90% da função pancreática esteja perdida.
SE LIGA! O quadro clínico típico da má
absorção é a presença de esteatorreia
(fezes claras, acinzentadas, volumosas,
com cheiro forte, algumas vezes com
gotas de gordura visíveis), associada à
perda de peso mesmo com uma inges-
tão nutricional adequada.
Elastase fecal
A Elastase pancreática (EP) fecal é
uma enzima proteolítica produzida
exclusivamente pelo pâncreas. Tem
a importante característica de se
11
gorduras em 72 horas maior que 6 g/
dia.
Pacientes com insuficiência pancre-
ática exócrina grave apresentam ní-
veis elevados de gordura fecal, pois
a deficiência de lipase leva a uma má
absorção de gordura e sua maior eli-
minação nas fezes. A má absorção
de gordura predispõe os pacientes
a deficiências das vitaminas A, D, E
e K, pois são vitaminas solúveis em
gordura. Raramente, os pacientes
também podem ter deficiência de
vitamina B12 porque uma redução
no pH intestinal afeta adversamente
a transferência de vitamina B12 da
proteína R para o fator intrínseco.
manter estável durante sua passa-
gem pelo trato gastrointestinal e sua
concentração fecal se correlaciona
significativamente com a quantidade
de enzima secretada pelo pâncreas
exócrino. Portanto, tal exame reflete
bem a reserva funcional do pâncre-
as exócrino por quantificar nas fezes
essa enzima pancreática que sofre
pouca degradação durante o trânsito
intestinal.
Quanto menores são os níveis de
EP fecal, mais grave é a insuficiência
exócrina apresentada pelo paciente.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
A elastase é > 200 μg /g quando a
função pancreática é normal, nos ca-
sos de insuficiência grave os níveis
são < 100 μg /g, e no intervalo entre
100-200 μg /g a insuficiência é con-
siderada leve.
Seu uso é muito importante na ava-
liação da função pancreática e é usa-
do para diagnóstico de insuficiência
pancreática (IP) que pode ser resulta-
do de várias doenças como pancrea-
tite crônica, fibrose cística, câncer de
pâncreas, Diabetes Mellitus tipo I, Sín-
drome de S. Diamond, entre outros.
A EP fecal é considerada mais sensí-
vel e específica do que outros testes
indiretos na detecção de insuficiência
pancreática exócrina. Porém a sensi-
bilidade deste exame varia conforme
a intensidade da insuficiência. Na IP
leve, possui 63% de sensibilidade, na
IP moderada e grave chega a 100%.
Sendo, portanto, pouco sensível nos
pacientes com função pancreática mi-
nimamente reduzida. A especificida-
de também é alta (93%), tendo como
limitação apenas a diluição em casos
de diarreia aguda. A diarreia aquosa
causada por doenças não pancreá-
ticas ou medicamentos pode diluir a
amostra fecal e produzir resultados
falsos positivos devido à diluição,
resultando em níveis artificialmen-
te baixos da enzima. Essa limitação
pode ser melhorada liofilizando (con-
centrando) a amostra de fezes.
12
Teste respiratório com gordura
marcada
O teste respiratório para insuficiência
pancreática exócrina é considerado
um teste alternativo ao da quantifi-
cação de gordura fecal. Ele envolve
a administração oral de substratos
(triglicerídeos) marcados com 13C e
administrado por via oral através de
uma refeição de teste. Esses substra-
tos são hidrolisados no lúmen intes-
tinal proporcionalmente à quantidade
de atividade da lipase pancreática.
Após a hidrólise, os metabólitos mar-
cados com 13C são liberados, absor-
vidos pelo intestino e metabolizados
no fígado. Como consequência do
metabolismo hepático, o 13CO₂ é li-
berado e eliminado com o ar expira-
do. A espectrometria de massa ou
análise infravermelha é usada para
quantificar esse 13CO₂. Assim como
outros testes indiretos, os testes res-
piratórios quantificam a má absorção
de gordura e, portanto, são inespecí-
ficos e imprecisos para o diagnóstico
de insuficiência pancreática exócrina
leve.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
AVALIAÇÃO HEPÁTICA
1. QUAIS AS FUNÇÕES
HEPÁTICAS?
O fígado é o maior órgão do corpo,
contribuindo com cerca de 2% do
peso corporal total, ou algo em torno
de 1,5 kg na pessoa adulta. Possui
muitas funções que são essenciais
para o organismo, como função de
síntese, excreção e metabolização.
Síntese
• Carboidratos: O fígado é importan-
te na manutenção da concentra-
ção normal da glicose sanguínea.
Ele é responsável pela produção
de glicose a partir de aminoáci-
dos e de glicerol dos triglicerídeos
(chamada de gliconeogênese he-
pática) quando os níveis de glicose
sanguíneas estão muito baixas, e
também é responsável por arma-
zenar o acesso de glicose na forma
de glicogênio, para posterior uso,
quando necessário.
• Gordura: O fígado também é res-
ponsável pela síntese de coleste-
rol, fosfolipídios e da maior parte
das lipoproteínas. Cerca de 80%
do colesterol sintetizado no fígado
13
é convertido em sais biliares, que
são secretados na bile; o restante
é transportado nas lipoproteínas e
carreado pelo sangue para as cé-
lulas dos tecidos por todo o corpo.
Os fosfolipídios também são sinte-
tizados no fígado e transportados,
na maior parte, nas lipoproteínas.
• Proteínas: O fígado é responsável
pela produção de todas as prote-
ínas plasmáticas como exceção
de parte das gamaglobulinas que
são sintetizadas pelos plasmócitos
no tecido linfático. Isso representa
cerca de 90% de todas as proteí-
nas plasmáticas, sendo a albumina
a mais importante delas.
• Fatores de coagulação: O fígado
é responsável pela produção de
substâncias importantes no pro-
cesso de coagulação tais como fi-
brinogênio, protrombina, globulina
aceleradora, fator VII e muitos ou-
tros fatores de coagulação. A pro-
dução de algumas dessas substân-
cias necessita da vitamina K para
sua formação, como por exemplo,
a protrombina, fator VII, IX e X. Por
isso, pacientes com deficiência de
vitamina K podem cursar com dis-
túrbios da coagulação pela baixa
produção desses fatores.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
SAIBA MAIS!
Em pessoa com função hepática precária, a concentração da glicose sanguínea, após refeição
rica em carboidratos, pode aumentar por duas a três vezes a mais do que em pessoa com a
função hepática normal.
Excreção
Nossas hemácias (glóbulos verme-
lhos) são células que têm uma vida
média de 120 dias. Quando ficam
velhas, elas são levadas para o baço,
onde são destruídas. Um dos produ-
tos liberados neste processo é a bi-
lirrubina, um pigmento amarelo-es-
verdeado. A bilirrubina produzida no
baço não é solúvel em água e, por-
tanto, não pode ser eliminada pelos
rins, cabendo ao fígado este papel.
No fígado essa bilirrubina chamada
de indireta ou não conjugada passa
pelo processo de conjugação e en-
tão é chamada de bilirrubina direta ou
conjugada, e então é excretada junta-
mente com a bile. A bile é produzida
pelo fígado, uma parte é armazena-
da na vesícula biliar e outra parte é
liberada no intestino, para facilitar o
processo de digestão das gorduras.
A presença da bilirrubina na bile é a
responsável pela cor marrom das fe-
zes. Pacientes com doenças no fíga-
do ou nas vias biliares que impeçam
a drenagem de bile para os intestinos
apresentam problemas de digestão
de gorduras e fezes esbranquiçadas.
Se o fígado perder a capacidade de
conjugar e excretar a bilirrubina, a
14
mesma se acumula no sangue e aca-
ba se depositando na pele e mucosas,
tornando-as amareladas, levando ao
que chamamos de icterícia.
Metabolização
O fígado é responsável pela modifi-
cação química de várias substâncias,
incluindo hormônios endógenos e
medicamentos. Essa transformação
química, na maioria das vezes, inati-
va a substância em questão, mas, em
determinados casos, essas substân-
cias passam para a forma ativa após
metabolização hepática. Qualquer
substância ingerida passará pelo fí-
gado antes de chegar ao resto do or-
ganismo, incluindo remédios, drogas,
toxinas ambientais e álcool. Os hepa-
tócitos são ricos em citocromo P450,
o nome dado a uma família de enzi-
mas que têm a capacidade de meta-
bolizar, inativar e facilitar a eliminação
pelos rins de diversas substâncias. O
exemplo mais famoso do processo de
desintoxicação realizado pelo fígado
é a metabolização de bebidas alcoó-
licas. O álcool é uma substância ex-
tremamente tóxica, mas que até cer-
to ponto pode ser consumida, pois o
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 15

fígado tem a capacidade de transfor- transformação da amônia em ureia

má-lo em ácido acético, um metabó-
lito muito menos tóxico e facilmente
eliminado pelos rins através da urina.
O fígado também é capaz de desati-
var substâncias produzidas pelo pró-
prio corpo, como hormônios, impe-
dindo que haja excesso dos mesmos
circulando pelo sangue. Outra impor-
tante função de desintoxicação é a
– o ciclo de Krebs-Henseleit: a di-
gestão das proteínas na luz intestinal
(ação bacteriana) resulta na formação
de amônia (NH3), que é absorvida e
convertida em ureia no fígado. A ureia
é uma substância muito menos tóxi-
ca do que a amônia e, além disso (por
ser hidrossolúvel), é prontamente eli-
minada pelos rins.

SAIBA MAIS!
A amônia (NH3) é nociva, principalmente para o sistema nervoso central. Apesar de os me-
diadores químicos para a encefalopatia hepática ainda não terem sido totalmente elucidados,
é certo que níveis elevados de NH3 se correlacionam com o grau de comprometimento neu-
rológico, assim como a redução destes melhora o quadro clínico.

2. AVALIAÇÃO DE LESÃO mitocondrial e está presente no fígado

HEPÁTICA
ALT e AST
A lesão dos hepatócitos, leva a libe-
ração na corrente sanguínea de enzi-
mas intracelulares tais como as ami-
notransferases. As mais comumente
utilizadas como exames laboratoriais
na avaliação de lesão hepática são a
alanina-aminotransferase (ALT) [ou
transaminase glutâmico-pirúvica-T-
GP] e a aspartato-aminotransferase
(AST) [ou transaminase oxaloacética
TGO].
Os valores de referência variam am-
plamente entre os laboratórios, e
diferem entre homens e mulheres,
tendo níveis mais elevado no públi-
co masculino. A AST é uma enzima
e em outros órgãos, incluindo múscu-
lo cardíaco, músculo esquelético, rim
e cérebro. A ALT é uma enzima citos-
sólica, está presente principalmente
no fígado e, portanto, é um marcador
mais específico do que AST na lesão
hepatocelular. Os níveis das eleva-
ções das enzimas não se correlacio-
nam com a gravidade da doença.
As aminotransferases séricas são
elevadas na maioria das doenças he-
páticas, mas também podem ser ele-
vadas em distúrbios extra-hepáticos.
Dentre as causas hepáticas podemos
citar as hepatites virais, hepatite au-
toimune, doença hepática alcoólica,
doença hepática gordurosa não alco-
ólica, medicamentos e drogas ilícitas
e doenças metabólicas (doença de
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
Wilson, hemocromatose, deficiên-
cia de 1-antitripsina.). Algumas cau-
sas de elevação de origem extra he-
pática são: desordens musculares
Figura 3. Principais causas de alteração persistente das aminotransferases séricas. Fonte: https://bit.ly/2WscvZK
A magnitude das elevações de AST
e ALT varia dependendo da causa da
lesão hepatocelular.
• Na doença hepática gordurosa al-
coólica temos uma elevação de
AST <8 vezes o limite superior do
normal e ALT <5 vezes o limite su-
perior do normal.
• Na doença hepática gordurosa
não alcoólica o aumento do AST e
ALT é <4 vezes o limite superior do
normal.
• Na hepatite viral aguda ou hepatite
relacionada a toxinas com icterícia,
16
hereditárias ou adquiridas, exercícios
extenuantes, falência cardíaca e do-
ença celíaca (figura 3).
temos elevação importante das
aminotransferases, a AST e ALT
> 25 vezes o limite superior do
normal.
• Na hepatite isquêmica (hepatopa-
tia isquêmica, fígado de choque,
hepatite hipóxica): AST e ALT> 50
vezes o limite superior do normal,
sendo as casas que mais aumen-
tam tais enzimas. LDH também
está bastante aumentado.
• Na infecção crônica pelo vírus
da hepatite B os níveis variam; o
AST e ALT podem ser normais em
portadores inativos, enquanto a
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 17

maioria dos pacientes com hepa- por acetominofeno (paracetamol). Já

tite B crônica apresenta elevações
leves a moderadas (aproximada-
mente o dobro do limite superior
do normal); com exacerbações, os
níveis são mais de 10 vezes o limi-
te superior do normal.
Podemos perceber dessa forma que
os maiores níveis das enzimas he-
páticas são encontrados nos casos
de hepatite isquêmica, hepatite viral
aguda e hepatite relacionada a toxi-
nas como por exemplo a intoxicação
na doença hepática gordurosa alcóo-
lica e não alcóolica, os níveis tendem
a ser mais baixos.
SE LIGA! As aminotransferases séricas
podem ser falsamente elevadas ou di-
minuídas sob certas circunstâncias. Me-
dicamentos como eritromicina e furose-
mida podem produzir aminotransferase
falsamente elevada. Por outro lado, AST
sérico falsamente baixo (mas não ALT) é
observado em pacientes com insuficiên-
cia renal ou em uso de isoniazida.

SAIBA MAIS!
Uma rápida diminuição nos níveis plasmáticos de AST e ALT, juntamente com um aumento
na concentração plasmática de bilirrubina e prolongamento do tempo de protrombina, é in-
dicativo de um prognóstico ruim em pacientes com doenças aguda do fígado. Embora uma
rápida diminuição das aminotransferases séricas seja geralmente um sinal de recuperação da
doença, também pode refletir a destruição maciça de hepatócitos viáveis em pacientes com
insuficiência hepática aguda, sinalizando um mau prognóstico.

As aminotransferases nos fornecem a elevação de AST é maior que ALT,

algumas pistas diagnósticas. Numa
hepatopatia sem cirrose, os níveis de
ALT (TGP) costumam ser maiores que
os de AST (TGO), resultando numa
relação ALT/AST > 1. A partir do mo-
mento em que a cirrose se instala, é
comum uma inversão desse padrão,
com o paciente apresentando ALT/
AST < 1.
Outra dica importante é sobre a este-
ato-hepatite alcoólica. Nessas situa-
ções foi percebido uma peculiaridade:
levando a uma relação AST/ALT >
2! Além disso raramente a AST ultra-
passa 300 U/l em valores absolutos.
Gama GT
A gama-GT é uma enzima micros-
somal encontrada nos hepatócitos
e nas células epiteliais biliares. Esta
enzima constitui um marcador sen-
sível de comprometimento da função
hepatobiliar, mas a utilidade desse
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
teste é limitada pela baixa especifi-
cidade. Níveis elevados de gama-GT
são encontrados em uma variedade
de condições patológicas, tais como,
doença pancreática, infarto agudo do
miocárdio, doença pulmonar obstru-
tiva crônica, diabetes e alcoolismo.
Outras causas bastante frequentes
de aumento da Gama GT é o ganho
ponderal, na presença ou ausência de
doença hepática gordurosa não alco-
ólica e o uso de alguns medicamen-
tos como fenitoína e barbitúricos.
A gama GT pode ser usada para con-
firmar se a elevação da fosfatase al-
calina é de origem hepática (e não ós-
sea, por exemplo) e para apoiar uma
suspeita de abuso de álcool em um
paciente com AST elevada e uma ra-
zão AST/ALT maior que 2.
LDH
O lactato desidrogenase (LDH) é uma
enzima citoplasmática presente nos
tecidos do corpo. Este teste não é
tão sensível quanto as aminotrans-
ferases séricas na doença hepática e
apresenta baixa especificidade diag-
nóstica. No passado, era usado como
marcador de infarto do miocárdio
(embora não seja mais utilizado para
esse fim) e é um marcador de hemó-
lise. Em pacientes com lesão hepato-
celular aguda, um nível sérico acentu-
adamente elevado de LDH distingue
hepatite isquêmica (razão ALT / LDH
menor que 1,5) da hepatite viral
18
(razão ALT / LDH maior ou igual a 1,5)
com sensibilidade e especificidade de
94 e 84 por cento, respectivamente.
Um nível sérico elevado de LDH é um
marcador prognóstico adverso em
pacientes com melanoma metastáti-
co e pode ser a primeira indicação de
metástases hepáticas.
3. AVALIAÇÃO DA
EXCREÇÃO HEPÁTICA
Bilirrubinas
O hepatócito desempenha um papel
importante no metabolismo da bilir-
rubina, sendo dividido em 3 fases:
• Captação
• Conjugação
• Excreção
A etapa limitante do processo é a fase
3 (excreção), pois para sua realização
é necessária a utilização de ATP, sen-
do a fase mais suscetível e a primeira
a sofrer quando ocorre dando nas cé-
lulas hepáticas.
Captação
No processo de captação, a bilirru-
bina ligada a albumina, chamada de
indireta ou não conjugada é captada
pelos hepatócitos, sendo então dis-
sociada da albumina e se ligando a
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 19

proteínas citoplasmáticas com o ob- processo não poderá ser concluído e

jetivo de não retornar para circulação
sanguínea.
Conjugação
O objetivo nessa fase é tornar a bilir-
rubina hidrossolúvel para que possa
ser excretada do hepatócito para a
bile. Para tal é realizada a conjugação
da bilirrubina com o carboidrato glu-
coronídeo através da ação da enzi-
ma glucoronil-tranferase. A partir daí
a bilirrubina é chamada de direta ou
conjugada.
Excreção
Após ser conjugada, essa bilirrubina
precisa ser excretada para os cana-
lículos biliares para se juntar a bile.
Para tal processo é necessário o uso
de ATP, por isso chamamos atenção
lá em cima de que esta é a etapa li-
mitante, pois após um dano hepáti-
co e menor disposição de ATP, esse
teremos acúmulo de bilirrubina dire-
ta no hepatócito, que irá retornar para
corrente sanguínea.
Quando todo o processo é realizado e
tudo deu certo, a bilirrubina se junta à
bile que será jogada no duodeno atra-
vés da papila de vater. No intestino a
bilirrubina pode seguir dois caminhos,
pode ser excretada nas fezes ou ser
metabolizada em urobilinogênio
(maior parte) pelas bactérias presen-
te no intestino grosso. O urobilinogê-
nio é uma substância altamente solú-
vel, uma pequena parte é reabsorvida
para o fígado e circulação sanguínea
através da mucosa intestinal e é pos-
teriormente eliminada pelos rins ou
secretada novamente na bile. Após
exposição da urina ao ar, o urobilino-
gênio se oxida em urobilina, enquan-
to nas fezes, após oxidação, transfor-
ma-se em estercobilina, contribuindo
para as colorações características da
urina e das fezes. O metabolismo da
bilirrubina esta resumido na figura 4.

SAIBA MAIS!
A bilirrubina indireta, em virtude de estar fortemente ligada à albumina (e também por ser
insolúvel em água), não é filtrada pelo glomérulo normal. Já a bilirrubina direta, nas condições
em que circula no sangue, é filtrada no glomérulo e acaba aparecendo na urina. Nos casos de
colestase, condição em que o fluxo da bile está obstruído, temos uma maior reabsorção da bi-
lirrubina para corrente sanguínea, e menor para o duodeno. Isso vai levar a hiperbilirrubinemia
direta no sangue acarretando bilirrubinúria e levando a uma urina “cor de Coca-Cola” (colúria).
Como a bile não está sendo excretada no duodeno não teremos a produção do urobinogênio,
levando a perda da coloração das vezes (hipocolia ou acolia fecal).
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 20

Fezes Urina
Hemácias

Estercobilina Urobilina

Oxidação Sistema
Reticuloendotelial
Estercobilinogênio Oxidação

Urobilinogênio Rins Bilirrubina live

1. Captação

Intestino Bilirrubina Fígado

conjugada

3. Excreção UDP
glicuronitransferase
Figura 4. Resumo do metabolismo da bilirrubina, mos-
trando as fases de captação, conjugação e excreção 2. Conjugação
que acontecem no fígado. Fonte: http://www.rmmg.org/
artigo/detalhes/104

é caracterizada pela “pigmentação

amarelada da pele, da esclerótica e
Quando temos o aumento da bilirru-
do frênulo da língua pela bilirrubina,
bina, temos uma síndrome chamada
resultante de níveis elevados desta
de síndrome ictérica ou icterícia, que
na circulação sistêmica.” (figura 5).
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
Figura 5. Paciente com escleras ictéricas: Fonte: https://bit.ly/2yKXaun
A icterícia pode ser originada a par-
tir de diversas condições e doenças,
para facilitar o raciocínio vamos clas-
sifica-las partir de 5 mecanismos
básicos:
• Superprodução: aumento
hemólise
• Diminuição da captação pelos
hepatócitos
• Diminuição da conjugação da en-
zima glucoronil-transferase
• Alteração da excreção
• Obstrução biliar
Cada um desses mecanismos nos
aponta para possíveis doenças que
devemos investigar, para chegar-
mos ao diagnóstico. Os 3 primeiros
21
mecanismos nos levam a um aumen-
to principalmente de BI, e os 2 últi-
mos de BD. A doença hepatocelular
pode causar um distúrbio na capta-
ção, conjugação e excreção da bilirru-
bina. Veja no mapa mental as possí-
da
veis etiologias para cada um desses
grupos.
Alguns autores fazem uma divisão
mais simples em 3 grandes grupos:
• Hemolítica- com predomínio de BI
• Hepatocelular (captação, conjuga-
ção, excreção) - Bilirrubinas mistas,
com predomínio de BD
• Obstrutiva (colestática)- Bilirrubi-
nas mistas, com predomínio de BD
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 22

MAPA MENTAL 2: BILIRRUBINEMIA

Hemólise
Síndrome de
Dubin-Johnson
Eritroiepese ineficaz Hematoma
Icterícia Colestática
Medicamentos
da Gravidez
Superprodução
Colestase Intra-Hepática
Jejum prolongado
Recorrente (Benigna)

Diminuição
Infecção Alteração da excreção Infecção
da captação

Colestase Induzida
Diminuição da Doença hepatocelular
por Medicamentos Obstrução biliar
Conjugação

Doença Hepatocelular Icterícia Neonatal Fisiológica

Estenose
(imaturidade enzimática do fígado)

Síndrome de Rotor Deficiência Adquirida da UDP-GT

Calculose (medicamentos, doença hepatocelular)

Síndrome de Gilbert
Tumor (deficiência parcial da UDP-GT)

Crigler-Najjar tipo II
Corpo estranho (deficiência grave da UDP-GT)

Crigler-Najjar tipo I
(ausência da UDP-GT)
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
SAIBA MAIS!
Por convenção, geralmente é aceito que níveis acima de 2,5 a 3 mg/dL são necessários para
que possa ser observada icterícia nas escleróticas.
SE LIGA! A icterícia deve ser distinguida
de outras causas de pigmentação ama-
rela, como a hipercarotenemia, que se
deve à existência de pigmentos carote-
noides na corrente sanguínea, estando
associada à coloração amarela da pele,
mas não das escleróticas!
SE LIGA! Indivíduos de pele negra, em
geral, apresentam a porção das escle-
ras expostas ao sol mais pigmentadas,
o que pode ser confundido com icterícia.
Nesses casos, deve-se avaliar a porção
inferior das escleras (abaixo das pálpe-
bras), não expostas ao sol, dentre ou-
tros locais, como o frênulo lingual, por
exemplo.
4. AVALIAÇÃO DA
SÍNTESE HEPÁTICA
Os testes mais comuns para avaliar a
capacidade sintética do fígado são a
albumina sérica e o tempo de protrom-
bina (que requer a presença de fatores
de coagulação produzidos no fígado).
Provas de coagulação (TP)
A deficiência de fatores de coagula-
ção ocorre frequentemente durante o
curso da doença hepática. Essas pro-
teínas podem ser medidas individual-
mente ou indiretamente por medidas
23
mais gerais da capacidade de coagu-
lação, como o tempo da protrombi-
na (TP ou TAP).
A protrombina é um elemento pro-
teico da coagulação sanguínea, tam-
bém denominada de fator II, sinteti-
zada no fígado onde a vitamina K atua
como cofator. Esta proteína, sob ação
do Ativador de Protrombina transfor-
ma-se em trombina, a qual catalisa a
reação de transformação do fibrino-
gênio em fibrina, constituindo-se em
elemento fundamental da chamada
“cascata de coagulação”.
O TP é um teste para avaliar a via
extrínseca e a via comum da cascata
de coagulação, ou seja, os fatores VII,
X, V, II e o fibrinogênio. O tempo de
protrombina estará aumentado em
casos de deficiência de fibrinogênio e
de qualquer um dos fatores mencio-
nados, como por exemplo, na doença
hepática.
Porém, um TP prolongado não é es-
pecífico para a doença hepática, pois
pode resultar de várias condições
congênitas ou adquiridas, incluindo
o consumo de fatores de coagulação
(como coagulação intravascular dis-
seminada ou sangramento gastroin-
testinal grave), medicamentos e defi-
ciência de vitamina K.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA
SAIBA MAIS!
Nos casos de deficiência de vitamina K, o TP normalmente volta ao normal dentro de 24 ho-
ras após uma única injeção parenteral de vitamina K. No cenário de doença hepática paren-
quimatosa, a suplementação de vitamina K é geralmente ineficaz.
SE LIGA! O alargamento do TP é nor-
malmente a alteração laboratorial mais
precoce na insuficiência hepática, por
isso preferimos o TP em vez do Tempo
de tromboplastina parcial ativada (PTTa)
na monitorização da função hepática.
Albumina
A albumina é a proteína plasmática
mais abundante. Aproximadamente
300 a 500 g de albumina são distribu-
ídos nos fluidos corporais, e o fígado
adulto médio sintetiza aproximada-
mente 15 g por dia (200 mg / kg por
dia). A taxa de síntese pode dobrar
em situações nas quais há uma rápi-
da perda de albumina ou uma queda
na concentração sérica de albumina.
A síntese e a função da albumina são
reguladas por uma variedade de fato-
res, incluindo estado nutricional, pres-
são oncótica sérica, citocinas e hor-
mônios. A meia-vida da albumina no
soro é de aproximadamente 20 dias,
com 4% do pool total de albumina
sendo degradado diariamente.
A hipoalbuminemia nem sempre re-
flete a presença de disfunção sintética
hepática, uma vez que várias outras
condições podem ser responsáveis,
24
incluindo inflamação sistêmica, sín-
drome nefrótica (perda de albumina
pela urina) e desnutrição. Em relação
a disfunção hepática, a hipoalbumi-
nemia é mais comum em doenças
hepáticas crônicas, como cirrose. A
queda na concentração de albumi-
na geralmente reflete dano hepático
grave com síntese reduzida de albu-
mina. As concentrações séricas de
albumina tendem a ser normais nas
doenças hepáticas agudas, porém
deve ser considerada a possibilidade
de doença hepática crônica quando a
concentração sérica de albumina es-
tiver abaixo de 3 g/ dL (30 g / L) nes-
ses pacientes.
5. AVALIAÇÃO DA
METABOLIZAÇÃO
HEPÁTICA
Existem teste para a avaliação da
metabolização hepática, como por
exemplo, a capacidade de eliminação
da galactose, porém não é disponível
no Brasil.
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 25

SAIBA MAIS!
As anormalidades nos testes hepáticos podem ser agrupadas em 2 principais padrões:
Padrão hepatocelular:
• Elevação desproporcional das aminotransferases séricas em comparação com a fosfatase
alcalina;
• A bilirrubina sérica pode estar elevada;
• Testes da função sintética podem ser anormais.
Padrão colestático (obstrução biliar):
• Elevação desproporcional da fosfatase alcalina em comparação com as
• aminotransferases séricas;
• A bilirrubina sérica pode estar elevada;
• Testes da função sintética podem ser anormais.

6. INTERVALOS DE • Gama-GT:
REFERÊNCIA ◊ Homens: 8 a 61 unidade inter-
Os intervalos de referência dos tes- nacional / L
tes hepáticos variam de laborató- ◊ Mulher: 5 a 36 unidades inter-
rio para laboratório. Como exemplo, nacionais / L
os intervalos de referência normais
de um hospital para adultos são os
seguintes: • LDH:

• ALT: ◊ Bilirrubina total: 0,0 a 1,0 mg

/ dL
◊ Homem: 10 a 55 unidade in-
ternacional / L ◊ Bilirrubina direta: 0,0 a 0,4 mg
/ dL
◊ Mulher: 7 a 30 unidades inter-
nacionais / L ◊ Bilirrubina indireta: 0,0 a 0,6
mg/dL
◊ Tempo de protrombina (TP):
• AST: 11,0 a 13,7 segundos
◊ Homem: 10 a 40 unidades in- ◊ Albumina: 3,3 a 5,0 g / dL (33
ternacionais / L a 50 g / L)
◊ Mulher: 9 a 32 unidades inter-
nacionais / L
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 26

MAPA MENTAL RESUMO DO TEMA

Usado no diagnóstico Usado no diagnóstico A sensibilidade aumenta

de Pancreatite aguda de Pancreatite aguda quanto maior for o nível
da insuficiência
Menos específica,
Detecta má absorção de
presente em Mais específica
Usado no diagnóstico gordura: esteatorreia
outros tecido
de insuficiência
pancreática Pesquisa qualitativa
Permanece no sangue Permanece no sangue Avalia a má
da gordura fecal com a
por 2 a 3 dias por 7 a 10 dias absorção de gordura
coloração de Sudan III
Reflete bem a reserva
funcional do pâncreas Dosagem da
Digestão de exócrino: não se altera Teste alternativo à
Digestão de gorduras excreção fecal de
carboidratos durante passagem no TGI gordura fecal
gorduras em 72 horas

Teste respiratório com

Amilase Lipase Elastase fecal Teste da gordura fecal
gordura marcada

Avaliação da Avaliação da Avaliação da

Avaliação de lesão hepática
excreção hepática síntese hepática metabolização hepática

Bilirrubinas Tempo de Protrombina

ALT- Mais específico Capacidade de
Totais (0,0-1,0) (TP) (11 a 13,7 seg)
eliminação da galactose
AST- presente em
Bilirrubina
músculo cardíaco e Albumina (3,3-5,0)
Direta (0,0- 0,4)
esquelético, etc.
Indisponível no Brasil
Gama GT- presente
Bilirrubina
nos hepatócitos e
Indireta (0,0 -0,6)
epitélio biliar

LDH - baixa
especificidade O aumento leva a icterícia
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E PANCREÁTICA 27

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Abordagem ao paciente com testes bioquímicos e funcionais anormais do fígado. Uptodate,
2020
Classificação e causas de icterícia ou hiperbilirrubinemia assintomática. Uptodate, 2018
Clínica médica USP. Volume 4, 2013
Guyton and Hall. Tratado de fisiologia médica. Rio de janeiro, 2011.
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Testes bioquímicos hepáticos que detectam lesões nos hepatócitos. Uptodate, 2019
Testes da capacidade biossintética do fígado (por exemplo, albumina, fatores de coagulação,
tempo de protrombina). Uptodate, 2020.
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