CÂNCER DE PRÓSTATA

EPIDEMIOLOGIA

○ 2˚ câncer mais comum nos homens (perdendo apenas para pele não melanoma)

○ Risco de um homem ter Ca de próstata ao longo da sua vida é de 15%

FATORES DE RISCO

○ História familiar - 9%

■ 9% dos cânceres são hereditários sobretudo tem pacientes com câncer < 55 anos (mas a
maioria dos cânceres são ocasionais)

■ 2 a 3 familiares

■ Avaliação genética: BRCA1 ou 2 pode predizer a chance de Ca de próstata mais agressivo

e metastático - avaliação genética tem sido feita cada vez mais nos pacientes com ca de
próstata

○ Obesidade: sobretudo para ca de alto risco

○ Síndrome metabólica: muito discutido, mas presença de um ou dois fatores componentes da

síndrome é fator de risco, mas alguns estudos dizem que vários fatores de risco de sd metabólica
não é fator de risco

○ Testosterona: homens com baixos de níveis de testosterona que necessitam de reposição não tem
risco para ca de próstata (hipogonádicos)

○ Dieta: papel pouco claro

■ Alto consumo de gordura (fator de risco)

■ Álcool (sem dados concretos)

■ Fito-estrógenos (soja tem papel protetor)

■ Licopeno (sem dados concretos)

■ Vitamina D (baixa exposição ao sol > fator de risco)

■ Reposição de vitamina D e selênio: não é recomendado para prevenção

■ Não há recomendação definitiva sobre a dieta no ca de próstata

RASTREAMENTO

○ Pode causar tratamento excessivo: tratamento de ca indolente de baixo risco

→ Tratamento tem efeitos colaterais

→ Pode piorar qualidade de vida

→ Custos
 ○ O diagnóstico precoce do Ca de próstata (através do PSA e do toque) (não o rastreamento precoce,
como ocorre em outros tumores): reduz a mortalidade por ca de próstata em 25-30% dos casos

COMPORTAMENTO

Tipos:

○ Indolentes: idosos, comportamento lento, não precisaria de diagnóstico e tratamento

○ Agressivos: diagnóstico precoce tem papel importante no tratamento e prognóstico

RECOMENDAÇÕES

○ Homens devem fazer avaliação da próstata por exame físico (toque) e PSA a partir de 50 anos.
Pacientes negros, obesos e com antecedentes familiares a partir de 45 anos

○ Homens jovens e acima de 70 anos: dúvida se deve rastrear

○ De um modo geral: primeiro PSA aos 40 anos quando for fazer a avaliação cardiológica -
orientação para começar avaliação pelo urologista ou não

DIAGNÓSTICO

○ Exame do toque

■ Volume superior a 0,2 mL permite diagnóstico (suspeita) pelo toque em 18% dos casos

■ Nos casos em que o toque é suspeito mesmo com PSA < 2, 5-30% pode ter câncer de
próstata

■ PSA normal

● Normal:
 → até 50 anos: 2,5

→ até 60 anos de idade: 3,5

● Enzima produzida pela próstata (glicoproteína)

● Facilita a liquefação do semen

● É um marcador de alterações prostáticas

● Dosagem única não é suficiente para tomar conduta (encaminhar para a biópsia)

● < 2,5 normal

● > 2,5: repetir o PSA e pedir PSA livre/total

■ PSA total/livre (?)

● < 10: 56% chance de câncer

● > 25: 8% câncer

● Ajuda na decisão sobre a necessidade ou não de fazer biópsia, mas pode não ser
suficiente

Se o PSA total/livre não for suficiente, solicitar:

● Densidade PSA (psa/volume da próstata pela USG transretal) - Solicitar USG

transretal

○ > 15: indicativo de biópsia

○ < 15: conduta expectante

● Velocidade PSA

○ O quanto aumenta de um ano para o outro

■ Se aumenta > 0,5 ou mais que 20% é indicativo de biópsia

● Variáveis do PSA são auxiliares na indicação de biópsia (pois é um procedimento

com anestesia, é invasivo, tem riscos e efeitos colaterais, tem um custo maior)

● Se a biópsia for negativa e ainda está na dúvida de fazer uma segunda

biópsia ou nao → Índice de saúde prostática (PHI): associação de 3 tipos de
PSA (livre, total e conjugado) - O laboratório fornece o risco de ter ca de
próstata (baixo, intermediário ou alto), que é um dado que auxilia na decisão
de realizar a segunda biópsia
 ● Dosagem do PCA3 na urina (faz massagem na próstata?): auxiliar na decisão de
realizar a biópsia

BIÓPSIA DE PRÓSTATA

○ Nódulo

○ PSA > 10

○ Relação livre/total < 20% ou 10%

○ Velocidade > 20% ou 0,5 de um ano para o outro

○ Feita sob anestesia, ambulatorial, retira-se cerca de 12 ou mais fragmentos da próstata, na zona
periférica (maior incidência de ca de próstata). Na zona central pode ter ca e na zona de transição
é pouco comum de ter ca (8%)

○ Positiva: adenocarcinoma da próstata (98% dos cânceres de próstata)

■ Classificação pelo patologista segundo sistema de Gleason

● Classificado em 3, 4 ou 5 (não observa-se mais os tipos 1 e 2)

● O aspecto (descrito por um número) mais predominante vem primeiro e depois

o segundo aspecto mais predominante (descrito por um número vem em
segundo)

● A classificação é baseada na morfologia tecidual, arquitetura tecidual, núcleo das

células, grau de diferenciação

● Cada câncer é mais ou menos agressivo de acordo com o seu arranjo arquitetural

● Foi subdividido em ISUP

○ 1: gleason 3+3 (menos agressivo e melhor comportamento)

○ 2: gleason 3+4

○ 3: gleason 4+3

○ 4: gleason 4+4

○ 5: gleason 5+5 (mais agressivo e comportamento mais adverso)

ESTADIAMENTO

De acordo com:

○ Exame físico

○ PSA

○ Anatomopatológico / biópsia

○ Métodos de imagem
 ■ RNM - papel muito importante quase rotineiro no estadiamento

● Avaliar extensão extraprostática

● Invasão de vesículas seminais

● Conhecer o estadio T3: limiar de doença localizada e localmente avançada

● Linfonodos

■ TC: menor sensibilidade para avaliar linfonodos (s<40% para linfonodos 8mm)

■ PSMA PET/CT - antígeno de membrana específico da próstata (do PSA)

● Permite a avaliação do corpo inteiro

● Caro e não disponível no nosso meio, somente em centros melhores

● Para tumores mais agressivos

● ISUP 4 ou 5

● Psa muito alto

● Bom para estadiamento linfonodal

● Bom para avaliação localmente

● Bom para avaliação dos ossos (ca de próstata dá metástase para ossos
principalmente)

■ Cintilografia óssea

● Muito utilizado no nosso meio

● Sensibilidade menor e especificidade menor

● Para avaliar os ossos (metástase)

● Depende do PSA, Gleason, estadio

● 2.3% de metástase em PSA < 10 (baixa sensibilidade)

● 5.3% se PSA entre 10.1-19.9

● 16.2% se PSA entre 20-49.9 (maior sensibilidade)

● A cintilografia é muito importante mas por conta da sua baixa sensibilidade e

especificidade, cada vez mais usa-se o PET ou a RNM para estadiamento do
paciente com único exame

-Segundo TNM (não precisa decorar)

*T: tumor primário - exame físico, PSA, biópsia e RNM

*N (node): envolvimento linfonodal regional - RNM, TC

*M: metástases a distância

○ T1: localizado na próstata e não palpável (diagnóstico feito através de PSA seguido de biópsia)

○ T2: nódulo palpável

■ A: menos da metade de um lobo

■ B: mais da metade de um lobo

■ C: dois lobos

○ T3: invade vesícula seminal (saiu dos limites da próstata), tem chance de cura e controle

○ T4: doença avançada, PSA elevado, doença localmente avançada, fora de controle para tratamento
cirúrgico ou radioterapia

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

-Importante na prática clínica para informar para o paciente e discutir com outros profissionais

-Ajuda a escolher o tratamento e informa sobre o prognóstico

TRATAMENTO

○ Vigilância ativa:

→ Geralmente para tumores de baixo risco (tumores indolentes)

→ Acompanhamento com exames periódicos: RNM, PSA seriado, exame físico, repetição da
biópsia com um ano (se normal pode ser repetida de novo com 3-4 anos)

○ Prostatectomia radical

→ Para tumores de risco intermediário

○ Radioterapia e braquiterapia-iodo-125

○ Métodos alternativos
 → Para tumores recidivados após radioterapia ou braquiterapia (ou falha desse tratamento)

→ Tipos:

■ Crioterapia

■ Ultrassonografia focalizada de alta de intensidade HIFU

○ O tratamento é multidisciplinar: urologista, oncologista, radioterapia (sobretudo nos casos

avançados em que o tratamento é multimodal)

○ Critérios para vigilância ativa (doença de muito baixo risco ou indolente)

■ T1c: não palpáveis

■ Gleason 6 e ISUP 1

■ PSA < 10 e densidade de PSA < 15

■ < 3 fragmentos positivos (dos 12 ou mais fragmentos retirados)

○ Razões para mudança de tratamento nos meses subsequentes

■ Mudança do Gleason

■ Elevação do PSA

■ Opção do paciente

PROSTATECTOMIA RADICAL:

○ Método mais utilizado: retirada da próstata tentando preservar os feixes vasculonervosos (5 e 7

horas), importantes para função sexual e continência urinária

○ Vias

■ Aberta (tradicional): bons resultados (boa manutenção da função sexual e de continência

urinária)
 ■ Laparoscopia assistida por robótica (realidade em grandes centros, visão 3d, maior
detalhamento, aumento da imagem, recuperação mais rápida do paciente, alta em 24h,
custo muito elevado, distante da nossa realidade ainda, mas vem crescendo) - Pode ser
utilizado em diversos outros procedimentos, mas nos dias atuais a prostatectomia
radical é a mais realizada com robô

BRAQUITERAPIA

○ T1-T2

○ Gleason 6/ ISUP 1

○ PSA < 10

○ Próstata < 50 gramas

○ IPSS < 12 (sintomas miccionais leves)

○ Esses pacientes podem se beneficiar de implantes pelo períneo de sementes de iodo radioativo
(radioterapia de altas doses na próstata) (introduzida por agulha)

○ Opção do médico, opção do paciente ou comorbidade do paciente que contraindique a cirurgia

RADIOTERAPIA EXTERNA CONFORMACIONAL

○ Risco intermediário a alto risco

○ Associada a bloqueio hormonal

-SINTOMAS DO CA DE PRÓSTATA:

*O principal sintoma é ser assintomático

*Não causa sinais e sintomas em fases iniciais

*Se sintomas urinários: benignidade

*Não se basear em sintomas para estabelecer o diagnóstico, fazer o rastreio

*Surgem quando há lesões malignas em estágios mais avançados

Após a cirurgia o PSA deve ficar menor que 0,2

Se aumento do PSA em menos de 6 meses depois da cirurgia: tumor residual

Se aumento do PSA em mais de 6 meses depois da cirurgia: recidiva

Se tumor residual ou recidiva: tratamento local (adjuvante ou resgate) e/ou sistêmico: RXT e/ou QT