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 SUMÁRIO

O que é rastreamento | Como avaliar um exame de rastreio

Mama | Colo uterino | Colorretal | Pulmão | Próstata | Outras neoplasias

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RASTREAMENTO – O QUE É?
Teste ou exame realizado em um indivíduo
assintomático
Permite diagnóstico e intervenção terapêutica
precoce, reduzindo mortalidade
Rastreio positivo  teste diagnóstico
Riscos x benefícios

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• Sensibilidade e especificidade – relação inversamente
proporcional
• VPP e VPN são dependentes da prevalência da
doença O QUE PRECISAMOS AVALIAR
• Viés do rastreamento EM UM EXAME DE RASTREIO?
• Viés do tempo de antecipação/tempo ganho
• Viés de tempo de duração Medidas de ACURÁCIA de um teste
• Viés de seleção
• Viés do sobrediagnóstico

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VIÉS DE TEMPO DE ANTECIPAÇÃO VIÉS DE TEMPO DE DURAÇÃO

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VIÉS DE SELEÇÃO VIÉS DE SOBREDIAGNÓSTICO

• Efeito voluntário
• Importância da randomização

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CÂNCER DE MAMA

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PORQUE RASTREAR?
Câncer mais comum nas mulheres após o câncer de
pele não-melanoma e principal causa de mortalidade
nessa população
Estudos sugerem que o rastreamento do câncer de
mama reduz a mortalidade em cerca de 25%
Fatores de confusão – evolução do tratamento e
dos métodos diagnósticos
Permite o diagnóstico e tratamento precoce

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 O protocolo de rastreamento indicado para a paciente depende
do nível de risco em que as pacientes se encontram

AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO

RISCO • História pessoal ou familiar de

câncer de mama, ovário, tuba ou
peritônio
• Ancestralidade
• Mutação conhecida
• Densidade mamográfica
• Lesões de alto risco prévias (ex
hiperplasia atípica)
• Menarca, menopausa, paridade,
idade ao primeiro filho nascido
vivo, amamentação
• Radioterapia prévia
As pacientes podem ser de risco habitual,
intermediário ou alto risco

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RASTREAMENTO: RISCO HABITUAL/INTERMEDIÁRIO

• Não existe recomendação para rastreamento em mulheres abaixo de 40 anos

• Entre 40 e 49 anos
• Decisão compartilhada e individualizada
• ACS recomenda iniciar aos 45 anos com mamografia
• Mamografia anual ou bienal
• Sensibilidade // NNS (number needed to screen) // Falso-positivo
• Entre 50 a 74 anos
• Recomendação formal de rastreamento anual ou bienal
• Redução de mortalidade e de diagnóstico em estágios tardios
• Acima de 75 anos
• Pode ser oferecido se as pacientes tiverem pelo menos 10 anos de expectativa de vida
• Mamografia bienal
• Decisão compartilhada

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MAMOGRAFIA
Principal exame para rastreamento do câncer de mama
Maior VPP em populações com maior prevalência da doença –
mulheres acima de 50 anos
Disponível como filme radiográfico, mamografia digital e
tomossíntese da mama (mamografia 3D)
Digital e tomossíntese – maior sensibilidade, porém
maior falso-positivo
Implantes mamários

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ACHADOS MAMOGRÁFICOS
BI-RADS

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ULTRASSONOGRAFIA
Indicado como exame adjuvante na avaliação de mamas de
alta densidade e no seguimento de anormalidades vistas na
mamografia
Não é uma forma de rastreamento

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RASTREAMENTO: RISCO ALTO

• O rastreamento deve ser feito de forma mais frequente

• Deve-se considerar tratamento para redução de risco

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Mais sensível porém menos específica que a mamografia

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E O EXAME CLÍNICO DAS
MAMAS E O AUTOEXAME?
Não existem evidências que demonstrem benefício do ECM e
do autoexame
OMS: ECM como método de rastreio em cenários com
poucos recursos
Aumento da taxa de falso-positivo, diagnóstico de patologias
mamárias benignas e biópsias de mama
Um estudo russo demonstrou que autoexame mensal vs
sem autoexame resultava em maior proporção de tumores em
estágio inicial e sobrevida em 15 anos
Importante encorajar a educação da mulher sobre seu próprio
corpo e a saúde das mamas

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CURIOSIDADE: RASTREAMENTO EM POPULAÇÃO TRANS

• Não existem guidelines específicos de rastreamento para populações

transgênero
• Terapias afirmadoras de gênero – hormonais e cirúrgicas – alteram o risco
de desenvolvimento de câncer nessa população e influencia no
rastreamento
• O risco de desenvolvimento de câncer e os protocolos de rastreio a serem
seguidos dependem do momento do processo de afirmação de gênero em
que o paciente se encontra
• Female to male (FtM ou homem trans) - particularidades
• Male to female (MtF ou mulher trans) – particularidades

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CÂNCER DE COLO UTERINO

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 PORQUE RASTREAR?
3º câncer mais comum nas mulheres no Brasil após o
câncer de pele não-melanoma e 4ª principal causa de
mortalidade nessa população
Variável conforme a região do país
Cerca de 85% dos novos casos - diagnosticados em
países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, com
recursos limitados
Permite o diagnóstico e tratamento de lesões
precursoras, bem como diagnóstico precoce de lesões
invasivas e tratamento precoce
REDUÇÃO DA MORTALIDADE

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RASTREAMENTO EM CENÁRIOS DE RECURSOS LIMITADOS

• Métodos de inspeção visual com ácido acético ou Lugol – 1º método de

rastreio 1930 Schiller
• Especificidade limitada e baixo VPP
• Adição de magnificação não melhorou a detecção de lesões precursoras
• Testagem de HPV
• Superior a inspeção visual e reduz mortalidade por câncer em cenários com
recursos limitados
• Teste rápido de HPV com amostras vaginais coletadas por profissional de
saúde ou auto-coletadas
• Alta sensibilidade mas baixa especificidade PORQUE TESTAR HPV?

• Single lifetime screening HPV 16 e 18 são responsáveis por mais

de 70% dos casos de câncer de colo uterino

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RASTREAMENTO EM CENÁRIOS COM RECURSOS DISPONÍVEIS - modalidades

• Citopatológico de colo uterino/preventivo/Papanicolaou

• Realizado a cada 3 anos
• Testagem de DNA HPV
• Realizado a cada 5 anos
• Se positivo, uma genotipagem para subtipos 16 e 18 e citologia são realizados
• As amostras podem ser autocoletadas – não aprovado pelo FDA
• USPSTF – menor mortalidade câncer-específica e maior sensibilidade para
lesões precursoras, maior falso-positivo
• Alto VPN
• Co-teste (Papanicolaou + DNA HPV)
• Realizado a cada 5 anos

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 O protocolo de rastreamento indicado para a paciente depende
do nível de risco em que as pacientes se encontram

AVALIAÇÃO DE RISCO MÉDIO ALTO RISCO

• HIV
RISCO • Imunocompetentes
• Todos os rastreios prévios • Terapia imunossupressora
normais, a não ser
• Exposição in útero a dietilbestrol
• <25 anos + ASC-US HPV (DES)
negativo
• <25 anos + LSIL ou ASC-US
HPV+ seguido de 2 citologias
consecutivas negativas Citopatológico, com início do rastreio logo após início
da atividade sexual, com intervalos anuais após 2
• >25 anos + LSIL, HPV+ ASC-US resultados negativos realizados com intervalo
seguida de colposcopia em que semestral
não foi encontrado CIN2 ou
lesões mais avançadas
 RASTREAMENTO EM CENÁRIOS COM RECURSOS DISPONÍVEIS - protocolo
• <21 anos
• Não se recomenda rastreamento, independente da idade de início da atividade sexual
• Riscos superam benefícios // baixa incidência de câncer nessa faixa etária
• Regressão espontânea da infecção por HPV e lesões precursoras
• 21 a 29 anos
• Citopatológico a cada 3 anos – USPSTF 2018
• Outra abordagem: iniciar aos 25 anos com DNA HPV a cada 5 anos (ACS 2020)
• 30 a 65 anos
• DNA HPV a cada 5 anos, citopatológico a cada 3 anos OU co-teste a cada 5 anos
• >65 anos
• Depende dos resultados prévios de rastreio, expectativa de vida e preferências
• Alguns continuam oferecendo até 74 anos
• Descontinuar se rastreio nos últimos 10 anos for adequado e negativo No Brasil: citopatológico de colo uterino a cada
• Se desconhecido ou inadequado = co-teste anual por 3 anos até espaçar para 5 anos 3 anos após 2 resultados negativos consecutivos
com 1 ano de intervalo entre eles, em mulheres
de 25 a 64 anos
• Histerectomia prévia 28
CITOPATOLÓGICO DE
COLO UTERINO OU
PAPANICOLAOU
Criada por George
Papanicolaou no início da
década de 1940
Capaz de detectar lesões pré-
malignas e invasoras
escamosas e glandulares –
mais sensível para as primeiras

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CÂNCER COLORRETAL

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 PORQUE RASTREAR?
2º câncer mais comum em homens e mulheres no
Brasil (excetuando pele não-melanoma)
Permite o diagnóstico e tratamento de lesões
precursoras, bem como diagnóstico precoce de lesões
invasivas e tratamento precoce
REDUÇÃO DA MORTALIDADE

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 O protocolo de rastreamento indicado para os pacientes depende
do nível de risco em que se encontram

AVALIAÇÃO DE
RISCO
RASTREAMENTO – RISCO HABITUAL

• Início aos 50 anos

• USPSTF = recomenda iniciar o rastreio aos 45 anos (2B) // ACG
• Descontinuar aos 75 anos ou enquanto houver expectativa de vida igual ou superior a 10 anos
• Individualizar // decisão compartilhada
• MÉTODOS DE RASTREIO
• Colonoscopia
• FIT (teste imunoquímico fecal)
• Pesquisa de DNA fecal
• Colonografia/colonoscopia virtual
• Sigmoidoscopia flexível
• Sangue oculto nas fezes

O MS recomenda rastreio usando pesquisa de

sangue oculto nas fezes, colonoscopia ou
sigmoidoscopia, em adultos entre 50 e 75 anos

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E O SURTO COLETIVO CONTINUA …. 39
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CÂNCER DE PRÓSTATA

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 RACIONAL PARA
O RASTREIO
1º câncer mais comum nos homens no Brasil após o
câncer de pele não-melanoma e 2ª causa de
mortalidade nessa população
Crescimento lento  pouco impacto em sobrevida 
rastreio controverso
Queda da mortalidade  menor incidência da doença
metastática + avanços no tratamento
Alto NNS
Riscos > benefícios

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PROTOCOLO DE RASTREAMENTO

• Individualizar caso // decisão compartilhada

• Maior risco: idade avançada, mutações genéticas, homens negros, história familiar de câncer de próstata em parente
de primeiro grau dx<65 anos
• Antígeno prostático específico (PSA)
• Anual ou a cada 2 anos
• Início aos 50 anos // ACS recomenda início aos 40-45 anos se alto risco
• Descontinuar quando expectativa de vida <10 anos
• Falso positivo // falso negativo // Sensibilidade e valor preditivo dependem do cutoff
• Exame digital retal
• Não recomendado como teste de rastreio sozinho ou combinado com PSA
• Baixa sensibilidade e especificidade

O INCA não recomenda o rastreamento do câncer

de próstata no Brasil

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CÂNCER DE PULMÃO

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 PORQUE RASTREAR?
4º câncer mais comum na população mundial e
neoplasia com maior taxa de mortalidade
Permite diagnóstico e tratamento precoces

REDUÇÃO DA MORTALIDADE CÂNCER ESPECÍFICA EM

20% E MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS EM 6,7%

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PROTOCOLO DE RASTREAMENTO

• O rastreio com radiografia de tórax e/ou citologia do escarro não é recomendado

• Tomografia computadorizada de tórax de baixa dose
• Maior sensibilidade // alta taxa de falso positivo
• Realizada anualmente
• População alvo (NLST)
• 55 a 74 anos
• Tabagistas atuais ou ex-tabagistas que cessaram o uso a menos de 15 anos com carga
tabágica de pelo menos 30 maços-ano

O INCA propõe que, na população de risco, “a

decisão de realizar ou não o exame deve ser
discutida entre o paciente e o médico”

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 ESTÔMAGO
• Controverso mesmo em áreas com alta
OUTRAS incidência de câncer gástrico
NEOPLASIAS • EDA ou radiografia contrastada
• Maior chance de diagnóstico com doença em
estágios iniciais
• Custo-efetivo para subgrupos de alto risco
• Japão e Coreia: intervalos variam de 1 a 3
anos
OVÁRIO
• Não se recomenda rastreio em
mulheres com risco habitual
• Em mulheres com alto risco, USGTV
+ CA-125 sérico annal a partir de 30-
35 anos
• Especificidade limitada e baixo VPP
• Não demonstrou redução de
mortalidade
ENDOMÉTRIO
• O rastreio com exames de imagem,
colpocitologia ou bx não é recomendado
• Orientar pacientes quanto ao
reconhecimento de sintomas
• Alto risco: tto para redução de risco e
rastreio com bx endometrial a cada 1 a 2
anos a partir de 30-35 anos ou 10 anos
mais cedo que a idade do familiar
PELE
• Não é recomendado rastreio na
população em geral
• Recomenda-se rastreio para pacientes
com fatores de risco
• Exame completo da pele anualmente +
educação do paciente para sinais de
alarme e autoexame da pele
mensalmente
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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles & Practices of Oncology 10th edition
• UpToDate
• Joann G Elmore, MD, MPH, Christoph I Lee, MD, MS Screening for breast cancer: Strategies and recommendations
• Lynette Denny Screening for cervical cancer in resource-limited settings
• Sarah Feldman, MD, MPH, Annekathryn Goodman, MD, MPH, MS, Jeffrey F Peipert, MD, PhD Screening for cervical cancer in resource-rich settings
• Richard M Hoffman Screening for prostate cancer
• Chyke Doubeni Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk
• Mark E Deffebach, MD, Linda Humphrey, MD Screening for lung cancer
• Site do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Global Cancer Observatory (GLOBOCAN)
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines of Early Detection
• Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero 2016 (última edição)
• Diretrizes Brasileiras para a Detecção Precoce do Câncer de Mama 2015 (última edição)
• WHO Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem
• Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos - EVA
• MS/INCA Estimativa 2020 Incidência de Câncer no Brasil
• Caderno de Atenção Básica 29 – Rastreamento
• Manual do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos 53
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