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Afeces Benignas e Malignas

da Vagina
Dra. Gita

Vagina

A vagina um canal virtual que conecta o colo ao vestbulo da


vulva, um rgo que mede de 8 (parede anterior) a 11cm (parece
posterior). A linha de Hart delimita desde a vulva at a vagina (foi s
isso que ela citou sobre essa linha, ento peguei essa definio da
internet: Lateralmente, o vestbulo vulvar delimitada pela linha de
Hart (linha de transio entre epitlio escamoso no queratinizado e
epitlio queratinizado, logo antes do incio dos pequenos lbios). A
vagina tem a camada epitelial, muscular e a fscia. Geralmente o
epitlio que recobre a vagina aquele epitlio rugoso, escamoso
estratificado o mesmo epitlio que reveste o colo.
Existem as afeces benignas e as malignas da vagina.
Malformaes:

Temos as malformaes (por exemplo septo ou atresia de


vagina que causam amenorreia); Geralmente aquela paciente que
a me leva ao consultrio porque no menstrua, mas sente dor e
quando voc faz o exame fsico voc v a regio toda avermelhada
pelo acmulo de sangue, tendo como tratamento apenas a abertura
do septo com um bisturi. E quando tem atresia porque houve falta
da canalizao do trato vaginal podendo levar a hematomtrio.

Septos:
Longitudinais,
completos(Hematocolpo)

transversais,

incompletos

Aplasia: Ausncia pela no fuso dos ductos de Miller.


Atresia:
Falta
( hematometrio ).

de

canalizao

do

trato

vaginal

Os dois teros superiores da vagina so formados pelos ductos


de mller e o tero inferior pelo seio urogenital.
Temos tambm:
Adenose So clulas glandulares que podem acontecer na
vagina, ao invs de serem formao do seio urogenital, so
formao dos ductos de Mller aparecendo na vagina. Tambm
alterao benigna, mas pode levar a paciente a ter neoplasia
depois. Portanto tem que acompahar essas pacientes.
Ocorre em 3-4% das mulheres sendo caracterizado pela
presena
de
elementos
glandulares,
ou
de
seus
correspondentes metaplsicos nas paredes vaginais
Geralmente ocorre pelo uso de Dietilestilbestrol (estrgeno
sinttico). Antigamente as mulheres usavam para quando havia
ameaa de abortamento (hoje em dia usado progesterona
para isso). Hoje em dia essa substncia est sendo relacionada
tumors vaginais e adenose
assintomtico, tendo seu diagnstico atravs da colposcopia e
controle atravs da preveno e colposcopia (lembrando que a
paciente deve sempre ser acompanhada, uma vez que sendo
rea glandular est sujeito a surgir uma neoplasia)

Adenose

reas DES-LIKE ( bem comum, podemos pegar em pacientes


jovens com um ano que pratica relaes sexuais. Apresenta-se
como um epitlio aceto-branco. feita a bipsia e nada
encontrado. E ela vai pulando de ginecologista em ginecologista.
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importante que ela seja acompanhada por um(a) s profissional,


para que este averigue se a leso est ou no aumentando, pois
realmente no h como diferenciar a no ser pela bipsia e
avaliao contnua. Quando esta paciente migra para outro
profissional o segundo profissional pode no ficar seguro da coleta
do material para a bipsia e repetir o procedimento.)
Presena de
glicogenado

epitlio

pavimento

estratificado

no

Etiologia: epitlio mulleriano metaplsico primitivo no


substitudo pelo epitlio do seio urogenital
Risco de 10% para NIC e NIVA
Diagnstico: colposcpico
Seguimento da paciente com preveno e colposcopia
A peculiaridade desta afeco que a rea
permanecendo sempre deste mesmo tamanho.

no

aumenta,

Des-like

Cistos de Resduos Embrionrios


Voc observa tipo uma bolha no fundo de saco ou na parede
anterior, um cisto benigno que pode ser drenado, mas pode
voltar. Algumas pacientes referem no sentir nada at porque o
tero superior da vagina menos inervado.

Mesonfrica so os mais frequentes


Comum na parede vaginal anterior
Podem se encontrados desde o fundo de saco vaginal at o
intrito, na rea correspondente ao ducto de Gartner

So claros e aquosos/ nico ou mltiplos


Assintomticos
Tratamento: exrese (ou s acompanhamento)
Geralmente as pacientes no se queixam. eu s soube porque
uma doutora disse que tinha, outra drenou e voltou do mesmo jeito.

Cisto de Gartner

Cistos vaginais

Cistos de incluso
Cistos endometriticos

Cistos de Incluso (Geralmente se forma quando a mulher faz


a episiotomia. Eles ficam ali numa areazinha esverdeada.
Geralmente em pacientes que vo fazer perneo encontramos.
Tambm so benignos.)
Ocorrem na poro inferior da vagina
Surgem aps procedimentos invasivos
Ex: episiotomia ou cirurgias vaginais prvias
Varia de 1 a 3 cm
Formados por incluses de epitlio escamoso estratificado, que
descama para o interior do cisto, o que leva degenerao e a
formao de contedo amarelo e caseoso (ou esverdeado)
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Tratamento: exrese

Cistos endometriticos

Raros (lembrana da aula de endometrioses em que a professor


disse que estes poderiam ocorrer no colo, na vagina...)
1 a 3% dos casos de endometriose
Dispareunia/sinusiorragias/lceras
sangrantes
(Paciente
sangrando, sangrando, voc no sabe o que USG normal,
Hormnios em taxas normais, da a importncia de examinar a
paciente, fazer exame especular e inspeo da vagina que se deve
fazer sempre no ato de retirada do espculo girando este para
inspecionar as paredes e corando-as com Iodo e cido actico.
Incomoda um pouco a paciente o ato de girar, mas importante.)
Diagnstico ; colposcpico + histopatolgico
Conduta: exrese, caf, laser

Cistos endometrioticos

Tumores benignos da Vagina

Leiomioma

Linfangioma

Tumor de clulas glandulares

Diagnstico: histopatolgico

Tratamento: exrese

IMAGENS:

Ao ser visualizada a vagina e se nesta for percebida, durante a


avaliao, alguma alterao deve-se fazer a bipsia e enviar esta
para o histopatolgico para que sejam feitas as devidas
diferenciaes.
NIVA
Neoplasia Intra-epitelial Vaginal
Leses assintomticas
Forte associao com NIC
Causa: HPV
Avaliao vaginal (1/3 superior) durante a colposcopia
As mulheres com Papanicolaou persistentemente
positivos aps tratamento de NIC devem ser examinadas
com cuidado em busca de uma NIV
IMAGEM:

Aquela paciente na qual voc olha o colo, mas faz citologia e nesta
deu NIC, repete e o resultado continua. Deve-se persistir no exame
de fundo de saco, usando at um espculo maior ou dois espculos.
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importante que voc olhe, pois ela pode ter essa leso no fundo de
saco de difcil visualizao.
DIAGNSTICO

Exame colposcpico e Bipsia dirigida

Leses (geralmente so no) 1/3 superior

(De carter) Ovide e ligeiramente elevadas

Frequentemente com espculas na superfcie

Acetobranqueamento

Negativas ao lugol (Schiller positivo)

Do mesmo jeito do colo, fica na vagina.


NIVA 1: coilocitose significativa (ligado com HPV)
A medida que evoluem para NIVA 2 e 3 exibem
acetobranqueamento mais espesso, borda externa mais
elevada e menor captao de iodo. ( bem mais raro do que o
cncer de colo, geralmente nas pacientes mais idosas.)
NIVA 3: a superfcie mais papilar, com padres
vasculares em pontilhado e mosaico. Se h invaso o
padro de vasos atpicos semelhante ao padro visto
no colo uterino.
Na prtica essa rea em mosaico tipo uns tijolinhos visualizados
aps aplicao de cido actico. Aqueles so vasos alterados tambm
chamados de mosaico ou visto tambm como pontinhos. Importante
ressaltar que isso relacionado com a visualizao ps aplicao de
cido actico, pois se h aplicao de lugol e so visualizados
pontinhos provavelmente trata-se de colpite.
NIVA 1 e infeco por HPV
No necessitam de tratamento
So leses multifocais e regridem com frequncia se
tratadas por ablao (o tratamento por ablao opcional, pois
essas podem regredir espontaneamente.)
NIV 2
Pode ser conduzida de forma expectante

Terapia ablativa com laser de dixido de carbono, creme de


5 fluouracil 5%, crioterapia, ata (cido tricloroactico) 80%,
exciso local, radioterapia
IMAGEM:

NIVA 2 e 3 j so os que a gente vai tratar.


Dvida:
No caso do NIVA 1 voc tem a segurana para apenas acompanhar?
Resposta:
Voc pode acompanhar e ver se regride se no reduzir voc pode
intervir.
Dvida:
No seria interessante j fazer interveno?
Resposta:
Na prtica a gente faz. A literatura diz que voc pode acompanhar,
mas a professora resolve intervir logo. Se v que a leso NIVA 1 ela
j faz o cido. A gente pode fazer pelo menos o cido e ficar
acompanhando. Mas segundo a literatura voc pode acompanhar, ele
tem tima taxa de regresso.
NIVA 3
Mais propensas a abrigar uma leso invasora
Estudo 32 pacientes (Hoffman MS, 1992) submetidas
vaginectomia superior por NIVA 3
Carcinoma invasivo oculto em 9 pacientes (32%)
A vaginectomia excelente mtodo de tto para leses
vaginais superiores em uma pequena rea. s vezes
necessrio uma vaginectomia total com reconstruo.

Ou seja, no NIVA 3 as vezes voc pode estar deixando passar


um carcinoma oculto.
realmente uma coisa muito ruim para a paciente. Ento
nessas pacientes importante se ter um acompanhamento com um
psiclogo, ter todo um acompanhamento e, depois, a paciente ter
que usar aqueles lubrificantes que no pode ser acrescido de
hormnio, apenas a base de gua. um tratamento bem difcil.

O tratamento ablativo na NIVA 3 com laser pode ser uma


opo em casos selecionados
O potencial maligno da NIVA 3 parece ser menor do que
a da NIC 3
Reviso de 136 casos de Carcinoma in situ da vagina
durante 30 anos, 4 casos (3%) evoluiu para Ca invasor
apesar dos tratamentos realizados: ento essas pacientes
tem que ter um seguimento bem de perto.
CNCER DE VAGINA
1-2% das neoplasias malignas do trato genital feminino:
so bem raras
0,42 / 100.000
80-90% dos casos so leses metastticas: Para ser
considerado stio primrio, esse indivduo tem que ter tido, 10
anos antes, citologia negativa e no pode ter tido nenhum tipo
de NIC e HPV, porque geralmente na vagina metstase.
Causa desconhecida
DNA viral (HPV) encontrado em 80% das leses
precursoras (NIVA) e em 60% dos cnceres
At 30% das mulheres com Ca de vagina tem histria
anterior de Ca de colo uterino nos ltimos 5 anos: essas
no entram como cncer primrio, mas sim como metstase.
Tipos:

Carcinoma de clulas escamosas (80-90%)


Adenocarcinoma (10%)
Tumores mesenquimais malignos
Rabdomiossarcoma embrionrio: tumor de criana
associado com o uso de dietilestilbestrol. O quadro clnico que
a me se queixa que est saindo alguma coisa da vagina da

filha, como se fosse um plipo que sangra. Normalmente por


volta de 2-5anos.
Melanoma
Linfoma
Carcinoma Indiferenciado
FATORES DE RISCO
- Colpocitologia onctica anormal prvia
- Histerectomia por neoplasia: por isso que importante quando
for operar a paciente fazer o exame fsico, porque voc vai ter a
segurana de ter analisado a vagina, colo. Nunca operar uma
paciente sem ter visto um Colposcopia, citologia. Mesmo se essa
paciente j tiver feito exames com outros profissionais, deve repetir
tudo para ter certeza. Por exemplo, a paciente faz histerectomia, mas
continua sangrando muito e tinha um cncer de vagina que
deixaram passar.
- Radioterapia
- Imunossupresso
- Concomitncia com NIC, NIV ou CA cervical invasivo
- Incio precoce da atividade sexual
- Tabagismo: fator de risco para muitas doenas
- Infeco por HPV 18, 33, 16: so os principais
- Exposio intra-uterina ao dietilestilbestrol

1- rea acetobranca
2uma
normal

ao ser corada com Lugol,fica


regio Iodo negativa.
Obs: em pacientes idosas
encontrar uma regio mais
branca.
Nesses
casos,
prescreve
estrognio
durante 20 dias e pede para
retornar, pois pode ser apenas
Hipoestrogenismo. Ento no
se deve biopsiar toda mulher
idosa.

ESTADIAMENTO
Estgio 0: Tumor intra-epitelial ou in situ
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Estgio I : Tumor limitado mucosa da vagina


Estgio II : Tumor envolvendo tecido subvaginal, mas no se
estende at a parede plvica
Estgio III : Tumor estendendo-se at a parede plvica
Estgio IV A: Tumor invadindo a mucosa da bexiga e/ou do reto
ou estendendo-se para fora da pelve verdadeira, podendo
estender-se a linfonodos inguinais, se tratar de tumor com
origem no tero inferior da vagina
Estgio IV B: Metstases distncia
TRATAMENTO
Estgios I e II: cirrgico ou radioterpico
Tumores prximos ao colo uterino: Werthein-Meigs. Por
isso que importante avaliar a paciente antes, fazer bem
o estadiamento. Por exemplo, voc retirou o tero da
paciente por mioma e ela tinha um cncer de vagina,
ento no tem mais como fazer Werthein-Meigs. Ou seja,
voc fez a paciente perder a chance de ter um pouco
mais de tempo.
Tumores prximos da vulva: vulvectomia com
linfadenectomia inguinocrural
Estgios III e IV: radioterapia o tratamento padro
Obs: Werthein-Meigs uma cirurgia em que retira tudo do tero.
Quando se faz a histerectomia deixa os (xxxxxxxx), no se faz a
cirurgia total, mas deixa esses (XXXXX). Operar uma mulher que fez
Werthein-Meigs bem mais difcil porque as alas j subiram, a
bexiga tambm, fica cheio de aderncia.

Cncer distorcendo o epitlio da


vagina

PROGNSTICO
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Sobrevida em 5 anos
Estagio I: 84 %
Estagio II: 75%
Estagio avancados : 57%
A sobrevida em 5 anos melhor para carcinoma epidermide e
adenocarcinoma do que para melanoma

VACINA QUADRIVALENTE RECOMBINANTE CONTRA


O HPV TIPOS 6, 11, 16, 18
- Lembrar sempre da Importncia da vacina tetravalente
- De 9 a 26 anos: a professora indica para todas as pacientes dela,
inclusive as que j tiveram HPV, pois existem vrias cepas. s vezes o
exame de captura hibrida vem negativo, mas voc sabe que aquela
paciente tinha uma leso muito caracterstica.
- 98% de eficcia contra o CA do colo uterino
- 100%
de eficcia contra o CA de vulva
- 100% de eficcia contra o cncer de vagina
- 99%
de eficcia contra verrugas genitais
- Esquema: 3 doses com um intervalo de 30 e 60 dias de uma para a
outra
- Primeira dose:
- Segunda dose:
-Terceira dose:

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