Doenças da mama

Anatomia das mamas:

 É composta por glóbulos, ductos e músculos

 Tem o ligamento de Copper
o Fazem parte do tecido fibroso de sustentação do parênquima mamário
 Lóbulos são conjuntos de glóbulos
 Qual é a unidade funcional da mama?
o São os lóbulos + ductos  ou seja, unidade ductolobular terminal
(UDLT)
 Tem os ácinos

Câncer de mamas:
Fatores de risco para câncer de mamas

 Sexo e idade
o Mulher (mas homem também pode ter câncer de mama)
o Idade média 52 anos  > 70 anos tem 15x mais risco
 Fatores hormonais e reprodutivos
o Menarca precoce (< 10 anos)
o Nuliparidade
o Ausência de lactação
o Menopausa tardia (> 55 anos)
o Uso de anticoncepcionais orais por > 10 anos (Dinamarca)
o Reposição hormonal (Progesterona)
 Síndrome metabólicas, obesidade e estilo de vida
o Síndrome metabólica  aumenta RR em 40%
o O risco pode ser reduzido caso a paciente faça:
 Atividade física 3x/semana
 Alimentação com frutas e verduras E
 Correção do peso corporal
 Lesões proliferativas
o Hiperplasias ductais atípicas
o Hiperplasias lobulares atípicas
o Carcinoma lobular (é um MARCADOR DE RISCO de ter câncer de
mama)
  Outros fatores
o Ingestão de álcool diariamente (> 10%)
o Alta densidade da mama
o Exposição à radiação
 História familiar e predisposição genética:
o Devemos suspeitar de história familiar e genética se paciente tiver:
 Familiares (pp de 1º grau) com câncer de mama antes dos 50
anos
 Câncer de ovário
 Câncer de mama em homens
o Quanto mais parentes de 1º grau e menor a idade de diagnóstico de
câncer de mama, maior é o risco de a paciente ter câncer de mama


o Heredograma


 E o BRCA?
o Mutação do BRCA  causa 2% dos canceres de mama

Tipos de câncer de mama:

Exame físico do câncer de mama  geralmente é descrito assim:

 Nódulo com consistência endurecida (“pétrea”), de crescimento insidioso,

localizando-se em QSL, unilateral com contornos irregulares e imprecisos,
aderido à planos profundos ou pouco móvel ou imóvel
o Podendo ter relacionado abaulamentos, retrações, casca de laranja,
hiperemia, etc

Rastreamento do câncer de mama:

 Pode ser feito tanto com Mamografia, quanto com USG (Mamografia X USG)
 Tem como objetivo identificar o CA de mama, antes dos sintomas dele
 Devemos estimular o autoexame mensal e exame clínico anual após os 25
anos de idade

Mamografia  Padrão-ouro

 É usado tanto para screening quando a paciente não tem sintomas, quanto
para avaliar alterações de mama
o É realizada nas posições médio-lateral-obliqua e crânio-caudal

 A mamografia identifica tumores de até 1 mm de tamanho (microcalcificações <

2 mm)
o Exame físico consegue detectar a partir de 1 cm de tumor
o USG e RM é um exame ruim para microcalcificações

 Idade para fazer o rastreamento com MM  40-74 anos / ANUAL

 MULHERES DE ALTO RISCO tem adições ao rastreamento:

o Devemos fazer rastreamento 10 anos antes do diagnóstico mais
precoce do familiar (alternando métodos 6/6 meses)
 RM a partir dos 25 anos
 Mamografia a partir dos 30 anos

 E para as mulheres com prótese (silicone)?

o Pode ser feito o rastreamento da mesma forma que acima, sendo ela
de baixa risco ou de alto risco
  Entretanto, devemos fazer a manobra de ECKLUND, para
conseguir “empurrar” a prótese e ela não atrapalhar nos exames
da paciente (imagem abaixo)

OBS  Na mamografia o que importa são as áreas brancas, que é o tecido mamário.

Interpretando uma mamografia:

 Algumas alterações típicas/sugestivas de CA de mama:

o Nódulo espiculado, com limites mal definidos


o Assimetria focal ou em desenvolvimento:


  Microcalcificações suspeitas:

Classificação BIRADS da mamografia (PROVA):

 BIRADS é a padronização de resultados e condutas

 Ele serve para todos os métodos diagnósticos da mama

USG

 Qual a importância do USG no rastreamento?

o É um método complementar à mamografia
o Exame dinâmico
o Rápido
o Sem radiação ionizante
o Bem tolerado pelas pacientes
o Indicado principalmente para mamas densas ou jovens
o Usado para guiar procedimentos invasivos
 Desvantagem  É UM EXAME OPERADOR DEPENDENTE

Procedimentos invasivos que usamos o USG

  Core-biopsy
o Melhor método para diagnosticar nódulo)
 PAAF
o Melhor para cisto e abcesso OU
o Quando não tem core-biopsy
 Mamotomia
o Geralmente para microcalcificação
 Marcação cirúrgica

Tipos de CA de mama:
Carcinoma invasivo não especial

 Antigo ductal invasivo

 É o tipo histológico mais comum (70 a 80% dos casos)
 É chamado assim porque não tem características especiais que definem os
outros grupos
 CÉLULAS UNIDAS E COMPACTAS
 FORMA DE APRESENTAÇÃO = NÓDULO

Carcinoma invasivo lobular

 2º tipo histológico mais comum (15% dos casos)

 Células estão dispostas de forma pouco coesa e lineares (ausência da proteína
E-caderina)
 Pior prognóstico do que a forma não especial
 Associada a bilateralidade e multifocalidade
o Geralmente é necessário retirar toda a mama
 CÉLULAS EM FILA INDIANA
 FORMA DE APRESENTAÇÃO = ASSIMETRIA
Estadiamento clínico do câncer de mama:

Estadiamento de linfonodos:

 Ela simplificou esse quadro  o primeiro lugar que os tumores vão é para a
axila, ou seja, vamos pensar em linfonodos comprometidos e o local dele
 Resumindo:
o N0  sem linfonodos comprometidos
o N1  1 linfonodo na axila do lado do tumor
o N2  Aglomerado de linfonodos na axila do lado do tumor
o N3  Qualquer lugar que não seja na axila do lado do tumor
Resumo estadiamento clínico:

 Devemos estadiar com TxNxMx (cada um com a sua característica e número)

Condutas diante de CA de mama:

Procedimentos cirúrgicos:

 Mastectomia radical de HALSTED (1894)

o Como é feito:
 Retirada da mama + peitoral menor e maior + esvaziamento
axilar completo

 Mastectomia modificada de PATEY (1948)

o Como é feito:
 Retirada da mama + peitoral menor + esvaziamento axilar
completo
 Deixa o peitoral maior!!!!

 Mastectomia modificada de MADDEN (1965)

o Como é feito:
 Retirada da mama + esvaziamento axilar completo
 Deixa os músculos peitorais

 Mastectomia SIMPLES
 o Como é feito:
 Retirada da mama + Avaliação linfonodal (BLS)

 Mastectomia subcutânea SKIN-SPARING ou NIPPLE-SPARING (ignorar)

o Como é feito:
 Retirada somente do nódulo

 Cirurgia conservadora (1981 – 2002  Milan 1)

o Como é feito:
 Retirada do quadrante localizado o tumor + pele + fáscia +
Avaliação linfonodal
o Tem 2 formas de ser feito:
 Tumorectomia:
 Retirada somente da área do tumor, sem preocupar com
a margem
 Setorectomia:
 Retirada de todo o tumor com margem de segurança
OBS  Ambos podem ser sem ressecção de pele
o ATENÇÃO:
 Sempre que faço cirurgia conservadora  fazer
Radioterapia adjuvante (reduz a recidiva em 50%)
o Indicações da cirurgia conservadora:
 Desejo da paciente
 Relação tumor/volume da mama favorável (<20%)
 Capacidade de realizar a ressecção com margens livres
 Estádios iniciais do câncer de mama
 Acesso a radioterapia adjuvante
o Contraindicação  radioterapia prévia por qualquer motivo
Exemplo da cirurgia conservadora Formas que a cirurgia pode ser feita

 Biopsia de linfonodo sentinela (BLS):

o Como é feito:
 Usamos azul de metileno OU azul patente  fazemos
massagens de 5 minutos  linfonodo fica com coloração
OU
 Usamos tecnécio 99m (coloide radioativo)
o OBS  azul de metileno tem maior reação anafilática
o Atenção (“complicação”)  Biopsia de linfonodo sentinela tem
linfedema em 5% das vezes

 Esvaziamento axilar  Muito mais complicado do que a biopsia do linfonodo

sentinela
o Como é feito:
 Fazemos somente o esvaziamento axilar (97% cadeia axilar e
3% cadeia mamária inteira)

o Pode ser feito em conjunto com as mastectomias

o OBS  Tem muito mais complicações do que a biópsia de linfonodo
sentinela
o Estruturas para preservar durante esvaziamento axilar:
 Veia Axilar
 Nervo de Bell (N. torácico longo)
 Nervo intercostobraquial
 Pedículo do Grande Dorsal
 o Complicações do esvaziamento axilar:
 Linfedema de membro superior (13% no EA)
 Escápula alada (lesão do nervo torácico longo)
 Parestesia de parte medial do braço (lesão do nervo
intercostobraquial)
 Lesão da veia axilar
 Lesão do plexo do músculo Grande Dorsal

Tratamento complementar:

 Radioterapia
o Faz o controle local da doença
o Causa fibrose, principalmente no pulmão e coração
 Quimioterapia
o Faz o controle de micrometástases
o Ataca todas as células em proliferação
 Hormônio terapia:
o Reduz a taxa de recidiva e de mortalidade
 Além disso, previne o CA contralateral
o Exemplos de hormonioterapia:
 Tamoxifeno
 Mecanismo de ação:
o Ação antagonista na mama +
o Ação agonista no osso e no endométrio
OBS  Devemos fazer acompanhamento da
paciente, pois pode causar CA de endométrio
 O tamoxifeno tem maior risco de eventos
tromboembólicos
 Anastrozol
 Tem maior risco de osteoporose e fraturas ósseas

Radioterapia Quimioterapia
Seguimento pós câncer de mama:

 Nenhuma evidência de alto nível corrobora o acompanhamento para

recorrência de câncer de mama com RX de tórax, TC, ultrassonografias, RM,
cintilografias ósseas, testes de função hepática, dosagens de FAL, marcadores
tumorais ou hemogramas de rotinas
 Esses exames só devem ser pedidos quando presença de sintomas sugestivos
de recidiva ou metástase
OBS  Não melhora a sobrevida da paciente fazer esses exames sem sintomas

Metástases do câncer de mama:

 A principal via para metástase é a via linfática

 Locais mais comuns de metástases:
o 1º  Esqueleto axial
o 2º  Pulmões
o 3º  Fígado
o 4º  Cérebro
o Entre outros:


 Na maioria das vezes só tratamento paliativo  Normalmente com QTX

Carcinoma inflamatório  outro tipo de CA de mama

 É quando um câncer de mama infiltra a derme

 É raro (1 a 5% de todos os CA de mama)
 Sintomas de início rápido (3 meses):
o Eritema e hipertermia
o Edema de pele em casca de laranja
o Aumento do volume da mama
o Massa palpável
o Dor a palpação
 É altamente agressivo, podendo fazer metástases precoces  sendo assim,
precisamos fazer exames para estadiamento
o Mais frequente ser triplo negativos ou HER-2 positivo com Ki67
alto
 Tratamento clássico:
o Quimioterapia neoadjuvante
o Mastectomia radical modificada de MADDEN + Esvaziamento axilar
o Radioterapia adjuvante
o Terapia anti-her e hormonioterapia de acordo com a imunohistoquímica
Outras doenças das mamas

Distúrbios do desenvolvimento
Alterações de mamilo e aréola:
Descarga papilar:

 É a eliminação de qualquer secreção através da papila

 3ª queixa mais frequente
 Incidência de 5% e tem causa benigna em 95% dos casos
 Tem o sinal do ponto gatilho

o
 Características:

o
 OBS  apesar de todas as características patológicas, a
principal hipótese diagnóstica ainda é benigna  Papiloma
 Condutas:
 o

Cistos mamários:
Cistos simples

 É uma alteração funcional benigna da mama (sem aumento de risco)

 Maior incidência  35 a 55 anos
 Características
o Microcistos (≤3 mm) E
o Macrocistos (>3 mm)
 Tratamento
o Só é necessária intervenção quando são grandes e causam
desconforto à mulher  PAAF (não preciso enviar a citologia)

Cistos complexos:

 É quando eu tenho uma área sólida e uma área liquida no cisto

 Malignidade 3 até 10% (BIVa)
 OBS  Suspeitar de cistos muito grandes, com recidiva precoce ou massa
residual após aspiração de conteúdo líquido sanguinolento
 Tratamento:
 o Exérese cirúrgica

Nódulos mamários:
Fibroadenoma:

 É o tumor benigno mais comum da mama

 Características:
o É um tumor pseudoencapsulado com aumento do tecido estromal e
discreta proliferação epitelial
o Incidência  15 a 35 anos
 Quadro clínico:
o Nódulo móvel, bem delimitado, oval ou lobulado, indolor, com
consistência fibroelástica (mole), de crescimento lento
o Geralmente únicos
o Podem crescer sob influência hormonal.
 Diagnóstico:
o Clínico, podendo adicionar USG
o Definitivo com a Core-biopsy
 Tratamento:
o Normalmente acompanhamento USG de 6 em 6 meses por 2 anos OU
o Core-biopsy / Exérese cirúrgica em pacientes:
 > 35 anos e acima de 3 cm OU com crescimento rápido

RM USG Nódulo

Tumor filoides:
  Tumor fibroelástico (mole), multinodulares, móveis, indolores, de 4 a 7 cm,
com pseudocápsula e crescimento rápido
o Se diferenciam dos fibroadenomas pelo crescimento rápido e pela alta
celularidade do estroma
 Características:
o Relação de 1 Filoides para cada 40 fibroadenomas diagnosticados
o Maior incidência  40 a 55 anos
 Diagnóstico:
o Clínico e AP por core biopsy
 AP = achado patológico
 Diagnóstico diferencial:
o Fibroadenoma e fibroadenoma gigante
 Tratamento:
o Excisão tumoral com margem de pelo menos 1 cm (alto índice de
recidiva)

Mastite granulomatosa idiopática:

 É uma doença inflamatória benigna

 Características:
o Rara em nulíparas
o Faixa etária  30 – 42 anos / multíparas com gravidez recente ou
durante a gravidez
o Recorrência frequente
 Etiologia  Desconhecida
o Teoria  Lobulite crônica com infiltração plasmocitária com
extravasamento de secreção para o estroma  necrose e abscessos
 Quadro clínico:
o Massa mal definida, dolorosa, com sinais flogísticos e múltiplas
áreas de abscesso e ulceração
o Geralmente unilateral, poupando a região subareolar
 Diagnóstico diferencial:
o Carcinoma
o Mastite tuberculosa
o Mastite sarcoidose
 Exames complementares  Inespecíficos
  Diagnóstico:
o Core-biopsy ou biópsia incisional (AP: lesões granulomatosas sem
necrose caseosa, leucócitos PMN e células gigantes multinucleadas)
 Tratamento:
o Corticoide  Prednisona 35 a 70 mg/dia por 1 mês

OBS  Melhora do quadro em 6 a 12 meses

 Recorrências são comuns em até 50% dos casos

Abcesso subareolar recidivante

 É uma mastite infecciosa de maior incidência nos países desenvolvidos

(crônica e recidivante)
 Faixa etária  30 – 49 anos
 Etiologia  Tabagismo (90% são tabagistas)
o Nicotina (cotinina)  metaplasia escamosa do ducto  aumenta
secreção de queratina  processo inflamatório e fibrose  obstrução
 infecção por bactérias gram-negativas e anaeróbios  Abscesso e
fistulas
 Quadro clínico:
o Dor local, derrame papilar espesso esverdeado ou sanguinolento
o Nódulo, retração papilar, com abscesso ou fistulas que drenam
perto da aréola e cicatrizando posteriormente
 Ciclo se repete várias vezes
 Diagnóstico diferencial:
o Câncer de mama e ectasia ductal
 Diagnóstico:
o Clínico ou coleta para cultura e antibiograma
 Os germes mais comuns são os Staphylococcus e anaeróbios
 Tratamento:
o Suspensão do tabagismo
o Clindamicina 300 mg de 8/8h por 10 dias (+ Metronidazol)
o Considerar cirurgia para retirada dos ductos comprometidos se recidiva
(Cirurgia de Urban ou cateterização do ducto)
Mastalgia

 É a dor mamária
 É comum (66% da população feminina terá em algum momento da vida)  não
tem relação com câncer
 Fatores predisponentes / fatores de risco:
o Estresse
o Tabagismo
o Uso abusivo de cafeína e metilxantinas
o Carência de ácidos graxos essenciais
o Uso medicamentos  antidepressivos, ansiolíticos, hormonais
(estrogênio maior)
o Cancerofobia
 Classificação:
o Cíclica  67%
 Relacionadas com o ciclo menstrual (fase lútea)
 Bilateral E
 Componente da Síndrome de tensão pré-menstrual
o Acíclica  20 a 25%
 Sem relação com o ciclo menstrual.
o Origem extramamária  5 a 10%
 Costocondrite (Síndrome de Tieze)
 Radiculopatias cervicais
 Fratura de costelas
 Dores osteomuscular
 Herpes zoster
 Fibromialgia
 Dor torácica atípica
 Avaliação clínica 
o Anamnese e exame físico cuidadosos + Identificar se é cíclica, acíclica
ou extramamária
 Localização
 Tipo
 Intensidade
 Duração
 Relação com atividade física
  Alimentação
 Uso de medicação (hormônios, antidepressivos)
 Diagnóstico
o MAMOGRAFIA: após 40 anos ou se anormalidade no exame físico
o ULTRASSONOGRAFIA: É complementar à MMG
 Tratamento  ORIENTAÇÃO VERBAL
o Relação de confiança do médico com a paciente (esclarecimento de
que a dor não está relacionada ao câncer de mama – 80 a 90%)
o Sustentação mecânica, AINES tópicos, exercício físico, dieta pobre em
gorduras, compressas de gelo ou água fria e analgésicos em geral
o TAMOXIFENO 10 mg/dia por 3 a 6 meses.

Ginecomastia

 É uma proliferação benigna da glândula mamária no homem

o Tem de 5 a 9% de incidência
 Diagnóstico diferencial:
o Lipomastia e câncer de mama masculino
 Pode ser fisiológica em:
o Neonatal
o Puberdade
o Adulto
 Etiologia patológica:
o Congênitas:
 Síndrome de Klinefelter
o Adquiridas:
 Traumatismos
 Orquite viral
 Radioterapia ou quimioterapia testiculares
 Doenças hepáticas
 Hipertireoidismo
 Hipotireoidismo
 Induzidas por drogas
 Investigação:
o História clínica:
 Início, duração, sintomatologia associada, comorbidades,
medicamentos em uso, sinais de hipogonadismo, história de
abuso de álcool e drogas
o Exame físico:
 Nódulo discoide, elástico, bordas bem delimitadas, não
aderido à planos profundos e com crescimento concêntrico,
móvel
 Diagnóstico:
o Pedir beta-hCG + LH + T+E2, TSH, T4, Prolactina, USG testicular
o Fazer MMG e/ou USG  eliminar câncer de mama
 Tratamento  Explicar a benignidade da doença (autolimitada)
o Se < 4 cm  conduta conservadora
o Clínico:
 Tamoxifeno ou Clomifeno
o Cirúrgico:
 Cirurgia indicada em ginecomastia idiopática sem melhora
depois de 18 meses