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MAMOGRAFIA

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1- INTRODUÇÃO Desde quando Albert Salomon em 1913, cirurgião da Universidade de Berlim, através do uso de raios-X, descreveu pela primeira

vez a mamografia como método útil no diagnóstico do câncer e que seria necessário um método diferenciado para este tipo de estudo, criando equipamentos e diversos métodos para um diagnóstico mais preciso. Em 1966 Charles Gros, junto com a companhia CGR, projetou o primeiro aparelho destinado exclusivamente para mamografia. A mamografia no Brasil está associada ao Instituto Brasileiro de controle de Câncer (IBCC), que em 1971, trouxeram o primeiro mamógrafo para o Brasil, que protagonizou uma das maiores conquistas da mastologia no país. A mamografia ainda hoje é a forma mais eficaz de detectar precocemente alterações nos seios capazes de gerar um câncer, até mesmo as pequenas que passam despercebidas no auto-exame. Sendo um exame específico de imagem que usa um sistema de raios-X de baixa-dose para examinar as mamas e auxiliar no diagnóstico das doenças mamárias. Nos últimos 20 anos, houve melhora significativa no modo de aquisição da imagem mamográfica através da combinação do sistema filme/écran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras, foco mais fino (0,1mm) e a melhoria do processamento. A mamografia convencional está sendo gradativamente substituída pelo grande avanço tecnológico que inclui a mamografia digital. Neste tipo de exame, o sistema de película de raios-X é substituído pelos detectores que convertem raios-X em sinais elétricos que são usados para produzir imagens das mamas que podem ser vistas em uma tela de computador ou serem impressas em película especial. O Brasil foi o primeiro país da América Latina a iniciar o uso da mamografia digital, em julho de 2000. Melhorando na detecção precoce e no diagnóstico do câncer, tendo maiores benefícios em pacientes com menos de 50 anos.

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Estudos realizados nos EUA e Canadá entre 2001 a 2005, compararam a precisão da mamografia digital versus a mamografia convencional, com aproximadamente 50 mil mulheres, demonstrando a superioridade da mamografia digital em relação às mamas densas e pequenas, que constituem um fator limitante na detecção de lesões mamárias e ainda permite o armazenamento eletrônico das imagens para análises futuras. Atualmente a mamografia digital já é realidade, sendo o melhor que temos na atualidade e provou que pode salvar vidas. O maior obstáculo para a rápida difusão desta tecnologia permanece sendo o alto custo para aquisição e manutenção do equipamento.

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2 - DESENVOLVIMENTO 2.1 – HISTÓRICO As primeiras imagens mamográficas eram produzidas por máquinas

convencionais de raios-X com anodo de tungstênio, sem a presença de telas intensificadores (écrans), com a exposição direta da radiação no filme, o que resultava em radiografias de baixo contraste e alta dose no paciente. A baixa qualidade da imagem dificultava a obtenção de um diagnóstico eficaz. Os avanços tecnológicos nos equipamentos de mamografia desenvolveram-se muito desde 1966, quando Charles Gros, junto com a companhia CGR, desenvolveram o primeiro aparelho destinado exclusivamente para mamografia, denominado Senógrafo. Em 1969, foi lançado o primeiro modelo comercial do “Senographe I”, da companhia CGR, que incluía características inovadoras como o anodo de molibdênio, com filtro de molibdênio de 0,3 mm e tamanho do ponto focal de 0,6 mm, com a finalidade de solucionar altas doses de exposição e obter imagens de qualidade. Em 1975, a Du Pont, introduziu uma combinação tela-filme fluorescente especialmente para a mamografia. Em 1977, surgiu o modelo com tubo de raios X possuindo dois pontos focais: um de tamanho nominal igual 0,45 mm para a mamografia convencional de contato com o filme, e outro chamado de microfoco, de tamanho nominal igual a 0,09 mm, próprio para a realização de projeções ampliadas de regiões da mama. Em 1980, inicia o projeto da segunda geração de mamógrafos, reduzindo significativamente o tempo de exposição e a confiança do paciente durante o procedimento. Em 1992, os equipamentos ganharam várias possibilidades de combinação alvo/filtro, especificamente a introdução da tecnologia do ródio, que apresenta melhor penetração no tecido mamário, sendo especialmente útil para mulheres com mamas radiodensas.

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Em 1996, aumenta o nível de adesão à triagem, levando mais mulheres aos serviços de mamografia, devido à melhora da técnica implantada nos equipamentos, como anodos giratórios, controle automático de exposição (CAE) e sistema de aquisição de dados digitais, capacitando os técnicos a realizarem exames de alta qualidade com rapidez. Em 1998, surge no mercado a mamógrafo com cassete digital único, que permite a troca da imagem por ponto digital em uma máquina especifica, finalmente no ano 2000, surge o primeiro sistema de mamografia digital de campo total.

2.2 - MAMOGRAFIA Não existe dúvida que a mamografia ainda hoje é o melhor método de detecção precoce do câncer de mama. Sendo um exame especifico de imagem que usa um sistema de raios-X de baixa dose de radiação ionizante para examinar as mamas e auxiliar no diagnóstico das doenças mamárias, possuindo uma sensibilidade próxima de 90%. O câncer de mama propriamente dito é um tumor maligno. Isso quer dizer que o câncer é originado por uma multiplicação exagerada e desordenada de células, que formam um tumor. O tumor é chamado de maligno quando suas células têm a capacidade de originar metástases. Os avanços tecnológicos nos equipamentos de mamografia e na qualidade dos filmes radiográficos contribuíram para a melhoria significativa da qualidade de imagem e a sensibilidade mamográfica, permitindo o diagnóstico de patologias de pequenas dimensões, como as microcalcificações. A mamografia tem duas aplicações principais: a mamografia de rotina, como meio de rastreamento ("screening") em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer de mama (assintomáticas) e a mamografia diagnóstica, como método de investigação em mulheres com sinais ou sintomas clínicos de câncer de mama (sintomáticas).

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Em 2004, o Ministério da Saúde (MS) publicou o Controle do Câncer de Mama: Documento de Consenso, recomendando as seguintes ações para rastreamento em mulheres assintomáticas: • Exame clínico das mamas a partir dos 40 anos. • Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames. • Exame clínico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheres do grupo de risco. (INCA 2007). Existem outras situações em que a mamografia de rastreamento também deve ser realizada: • Antes de iniciar terapia de reposição hormonal (TRH), com a finalidade de detectar lesões não-palpáveis e estabelecer o padrão mamário, a mamografia deve ser realizada anualmente. • No pré-operatório de cirurgia plástica, para rastrear qualquer alteração das mamas. • No seguimento pós mastectomia, para estudo da mama contralateral e após cirurgia conservadora, a mamografia deve ser realizada anualmente. Na mamografia diagnóstica os sintomas mais freqüentes são: • Nódulo - um nódulo palpável geralmente é descoberto pela própria paciente ou no exame clínico. Convém lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) normalmente não apresenta nenhum benefício diagnóstico, em virtude da alta densidade das mamas e que, pela baixa incidência de câncer (menos de 0,1%) na faixa etária, a ultra-sonografia é o exame de escolha para a primeira avaliação de nódulos nesses casos. (INCA 2007). • Microcalcificações - é o acúmulo de cálcio nas células da mama. Essas alterações, presentes em torno de 35% das mamografias, podem ser benignas ou indício de câncer. • Espessamento - representa uma região mais endurecida na palpação, sem que seja possível delimitar um nódulo.

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• Descarga papilar - secreção das mamas, fora do ciclo grávido, sendo fundamental caracterizar se é espontânea ou à expressão, uni ou bilateral, se proveniente de ducto único ou múltiplo, se tem aspecto cristalina (ou "água de rocha"), colostro-símile, sanguinolento, seroso ou coloração esverdeada, amarelada. Outras situações diagnósticas com indicação de mamografia: • Controle radiológico de lesão provavelmente benigna (Categoria 3 BIRADS) Deve ser realizado de 6 em 6 meses no primeiro ano e anualmente nos 2 anos seguintes. Uma lesão é considerada benigna quando permanece estável num período de 3 anos. • Mama masculina - a mama masculina também pode ser acometida por doença maligna (apesar de pouco freqüente), com as mesmas expressões radiológicas que na mama feminina.

2.3 - ANATOMIA DAS MAMAS

As mamas estão presentes em ambos os sexos, normalmente são bem desenvolvidas apenas nas mulheres e apresentam a forma cônica ou pendular, variando de acordo com as características biológicas corporais, com a idade da pessoa e a influência de diversos hormônios. Estão localizadas na parede torácica anterior entre a segunda até a sexta ou sétima costela de cada lado e da borda lateral do esterno até a porção interna axilar. Na anatomia da superfície da mama encontra-se a papila mamária (mamilo), que é uma pequena projeção contendo uma coleção de aberturas ductais das glândulas secretórias dentro do tecido mamário, a aréola, que é uma área pigmentada que circunda a papila mamária. O ponto de junção da porção inferior da mama com a parede torácica é denominado prega inframamária e o tecido que envolve o músculo peitoral lateralmente é denominado prolongamento axilar (BIASOLI-2006).

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Ilustração 2.1 - Localização da mama. (Fonte: Bontrager, 2005)

As mamas são formadas por vasos sanguíneos, vasos linfáticos, fibras nervosas e composta por 15 a 20 unidades de lobos mamários, representados por ductos lactíferos, e 03 (três) tipos diferentes de tecido mamário, que podem ser dividos em: tecido glandular, tecido adiposo e tecido fibroso ou conjuntivo.

Ilustração 2.2 - Anatomia da Mama

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A principal diferença entre os tecidos são as densidades que podem ser evidenciadas na radiografia. O tecido mamário glandular e fibroso são mais densos, isto é, a radiação é absorvida igualmente, aparecem como estruturas ou regiões "claras", e o tecido adiposo é de menor densidade, aparece em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desse tecido.

Ilustração 2.3 - Radiografia em Crânio-caudal (Fonte: Biasoli, 2006)

2.4 - CLASSIFICAÇÃO DA MAMA As mamas podem ser classificadas em três ( 03 ) categorias: - Mama Fibroglandular: mamas jovens, geralmente, é bastante densa, por conter pequena quantidade de tecido adiposo, faixa etária entre pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. Contudo mulheres que ainda não deram a luz a recém –nascido vivo, gestantes e mulheres na fase de lactação de qualquer idade. Por possuirem um tipo de mama muito densa.

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Ilustração 2.3 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)

- Mama Fibroadiposa: mamas menos densa, tecido adiposo igual tecido fibroglandular, 50% de cada tecido, faixa etária de 30 a 50 anos de idade.

Ilustração 2.5 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)

- Mama adiposa: mamas com grande quantidade de tecido adiposo, atrofia nos tecidos musculares, faixa etária apartir de 50 anos de idade e após a menopausa.

Ilustração 2.4 - Radiografia em Crânio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)

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2.5 – MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO São utilizados 02 (dois) métodos para subdividir a mama em pequenas áreas com o propósito de descrever a localização de lesões encontradas: - Sistema de quadrantes: Divide-se cada mama em 04 (quatro) quadrantes por 02 (duas) linhas imaginárias perpendiculares entre si, sendo uma vertical e outra horizontal, que se cruzam e usando os mamilos como centro. Esses quadrantes são: QSE : Quadrante superior externo; QSI: Quadrate superior interno; QIE: Quadrante inferior externo; QII: Quadrante inferior interno. - Sistema mostrador de relógio: Semelhante ao método anterior, assim a descrição da localização da lesão na mama é feita em função do ponteiro das horas. Uma lesão localizada a 03 ( três ) horas na mama direita deve ser descrito 09 ( nove ) horas na mama esquerda, que corresponde a uma lesão no quadrante superior interno da mama direita e quadrante superior externo da mama esquerda.

A

B

Ilustração 2.5 (A) método do quadrante (B) método do sistema de relógio. (Fonte: Biasoli, 2006)

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2.6 - TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS A mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto contraste, que é necessário na identificação das estruturas que compõem a mama, todas com densidade semelhante. Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter alta qualidade e, para tanto, são necessários: equipamento adequado, técnica radiológica correta, conhecimento, prática e dedicação dos profissionais envolvidos. (INCA 2007). O exame só será concluído após a verificação da qualidade das imagens para boa leitura, verificada pelo técnico. Na realização da mamografia, um profissional especialmente qualificado posicionará a paciente para a unidade do mamógrafo, a mama será colocada em uma plataforma especial e comprimida com uma placa transparente utilizando-se uma compressão eficiente para obtenção de um bom exame, a mama será comprimida gradualmente até a pele ficar tensa ou até o limite suportado pela paciente. Segundo a legislação nacional (MS, 1998), a força máxima de compressão aplicada na mama deverá estar entre 11 e 18 kgf /m2 e na compressão manual deverá ser capaz de atingir, no mínimo, 11 Kgf/m2. A compressão da mama é necessária para: • Diminuir a espessura da mama, assim, reduzindo a dose de radiação; • Diminuir distorções, porque aproxima a mama do filme; • Conter a mama, no intuito de eliminar borramento na imagem causados pelo movimento; • Reduzir a "radiação espalhada", para produzir imagens com maior nitidez; • Separar as estruturas da mama, diminuindo a superposição e permitindo que lesões suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurança; • Diminuir a variação na densidade radiográfica ao produzir uniformidade na espessura da mama.

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Ilustração 2.6 - Compressão da mama

2.7 – INCIDÊNCIA BÁSICAS E COMPLEMENTARES São utilizadas na mamografia as incidências básicas: médio-lateral oblíqua (MLO) e crânio-caudal (CC) que representam a base de todos os exames. No entanto, a incidência médio-lateral-oblíqua (MLO) é a mais eficaz, pois ela mostra uma quantidade maior de tecido mamário e inclui estruturas mais profundas do quadrante súpero-externo e do prolongamento axilar, enquanto a crânio-caudal (CC) tem como objetivo incluir todo o material póstero-medial, complementando a médio-lateral-oblíqua.

Ilustração 2.7 (A) Crânio-caudal (CC) e (B) Médio-lateral-oblíqua (MLO). (Fonte: Biasoli, 2006)

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As

incidências

complementares

esclarecem

situações

detectadas

nas

incidências básicas, e também servem para realizar manobras e estudar regiões específicas. - Crânio-caudal exagerada (CCe): Para visualizar tecido mamário lateral.

Ilustração 2.8 - Crânio-caudal exagerada (CCe). (Fonte: Biasoli, 2006)

- Crânio-caudal exagerada (Cleópatra): Tem for finalidade esclarecer imagens duvidosas que possam ter parecido na incidência médio-lateral-oblíqua. É uma variação da posição crânio-caudal exagerada (CCe), onde o corpo da paciente fica inclinado, semelhante a posição de Cleópatra no divã.

Ilustração 2.9 - Incidência de Cleópatra. (Fonte: Biasoli, 2006)

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- Crânio-caudal exagerada medialmente (unilateral): Para visualizar tecido mamário medial.

Ilustração 2.10 - Crânio-caudal medialmente unilateral. (Fonte: Biasoli, 2006)

- Crânio caudal exagerada medialmente (bilateral): Em uma única incidência visualiza o

tecido mamário medial de ambas as mamas.

Ilustração 2.11 - Crânio-caudal medialmente bilateral. (Fonte: Biasoli, 2006).

- Perfil médio-lateral e látero-medial:Incidência em perfil com o tubo em 90º (graus). Sugere-se a realização, caso se, forem vistas calcifcações puntiformes e esparsas nas incidências básicas (MLO e CC).

Ilustração 12 - (A) médio-lateral e (B) látero-medial. (Fonte: Biasoli, 2006).

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- Incidência axilar: Útil quando há suspeita de nódulo na região axilar e que não pode se visualizada na incidência médio-lateral-oblíqua (MLO).

Ilustração 2.13 - Incidência Axilar. (Fonte: Biasoli, 2006).

- Crânio caudal-rolada: Tem a finalidade para dissociar imagens suspeitas que possam

ter sido criadas pela somatória de duas ou mais estruturas.

Ilustração 2.14 - Crânio-caudal rolada. (Fonte: Biasoli, 2006).

- Manobra de Eklund (mamas com prótese de silicone): Tem por finalidade visualizar somente a mama. Deve ser usado o ajuste manual de exposição, pois no sistema automático, a alta densidade do silicone pode determinar uma superexposição.

Ilustração 2.15 - Manobra de Eklund. (Fonte: Biasoli, 2006)

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2.8 - O SISTEMA MAMOGRÁFICO O equipamento utilizado na mamografia não é o mesmo usado pelo sistema de raios-X convencional, pois, as diferenças de densidade entre os tecidos mamários que compõem a mama são mínimas e, por isso, é preciso um feixe de radiação de baixa energia para atingir o nível de contraste necessário. O mamográfo é projetado de modo a proporcionar um feixe de raios-X, que alcance as estruturas mamárias próximas à parede torácica e restringindo desta forma o campo de radiação à área requerida. De acordo com o item 4.18 da Portaria n.º 453/98 do Ministério da Saúde, "Diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico", os mamógrafos devem ter, no mínimo, as seguintes especificações: • Gerador trifásico ou de alta freqüência; • Tubo especificamente projetado para mamografia com janela de berílio e filtro de molibdênio; • • • • • Escala de tensão em incrementos de 1 kV; Dispositivo de compressão firme (força de compressão entre 11 e 18 kgf); Diafragma regulável com localização luminosa; Distância foco-filme não inferior a 30 cm; Tamanho de ponto focal não superior a 4 mm de diâmetro. O sistema do mamográfo, em geral, utiliza componentes básicos, com características especiais, como: - Tubo de raios-X: são especialmente projetados, utilizando um anodo rotatório que possui geralmente uma angulação de 10º a 20º para aumentar a área efetiva do alvo e diminuir o tamanho do ponto focal dando origem ao efeito anódico, onde os raios-x produzidos na direção do anodo sofrem maior atenuação, o que resulta numa maior intensidade de raios-X no lado do catodo, já que do lado do catodo encontra-se a parede torácica, o efeito anódico é muito importante para a obtenção de uma densidade óptica mais homogênea no filme.

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Ilustração 2.16 Angulação de uma ampola de raios-X, em um mamógrafo

- Tubo com micro-foco: conjunto de focos fino e grosso, de tamanhos diferenciados, permitindo maior resolução nas imagens. O ponto focal do tubo de raios-X deve ser bem pequeno e não exceder a 0,4 mm de diâmetro. Na maioria dos mamógrafos há dois tamanhos de ponto focal, um para exames de rotina com estruturas de até 0,3 mm de diâmetro, por exemplo, as microcalcificações e outro para ampliação com 0,1 mm de diâmetro. - Acessório de compressão da mama: onde o compressor (dispositivo mecânico) irá diminuir a espessura da mama na região proximal (torácica) de modo que ela possua a mesma espessura na parte distal, obtendo a mesma qualidade ao longo de toda a extensão da imagem. O sucesso do exame mamográfico é conseguido quando se tem uma mesma atenuação para todo feixe de raios-X. - Grade antidifusora: constituída de lamela de chumbo, foi desenvolvida para reduzir a quantidade de radiação espalhada que chega ao filme que não contribui para a formação de imagem e para obter contraste adequado em pacientes com grande quantidade de parênquima mamário denso. - O controle automático de exposição ou AEC (Automatic Exposure Control): os equipamentos de mamografia são dotados de um sistema que realiza uma medição da intensidade da radiação no nível do receptor de imagem, útil para avaliação da dose. 26

Caso o profissional não tenha avaliado corretamente as características da mama, o próprio aparelho pode ser ajustado para interromper o feixe de radiação. Isto evitará que se perca o exame devido à superexposição, além de garantir uma uniformidade na qualidade de imagens. Os mamógrafos atuais permitem realizar exames com três modos de operação: • Automático: de acordo com a espessura da mama comprimida o aparelho seleciona o kV e o mAs adequado. • Semi-automático: de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula o mAs e o operador seleciona o kV . Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = 2 X a espessura (da mama) + constante do aparelho (em torno de 20). • Manual: o operador seleciona kV utilizando a regra e mAs, utilizando a seguinte regra: mAs = mA x t. A tensão usada para mamografia normalmente varia de 25 a 50 kVp, que depende da espessura da mama, que pode variar de 3 à 8 cm após a compressão.

Ilustração 2.17 - Sistema do Mamógrafo e seus componentes

Os mamógrafos podem apresentar ânodos de Molibdênio (Mo) ou Ródio (Rh), que são utilizados devido à faixa de energia emitida pelos raios-X característicos. A radiação característica destes alvos aproxima-se de um feixe monoenergético para produção de imagens mamográficas, no valor de + 20 Kev para Molibdênio e de + 25 Kev para o Ródio. 27

A imagem mamográfica obtida a partir do ânodo de Ródio atinge uma densidade ótica semelhante quanto o ânodo de Molibdênio, porém com os fatores Mas e Kv mais baixos. Os filtros, que geralmente são de Molibdênio, são os responsáveis por impedir que os fótons do feixe de baixa e alta energia, que nada acrescentam para o diagnóstico, atrapalhem na formação da imagem e atinjam o paciente se somando à dose de radiação recebida. O filtro de Ródio é indicado em exames de mamas espessas ou densas, pois o feixe é mais penetrante e pode fornecer uma redução significativa da dose de radiação superior a 40% e do tempo de exposição superior a 25%. Costuma-se usar filtro do mesmo elemento do ânodo. As combinações ânodo/filtro mais usadas são: • • • Mo/Mo de 0,03 mm; Rh/Rh de 0,025 mm; Mo/Rh de 0, 25 mm. Em exames específicos, utiliza-se a colimação, do feixe de fótons para que apenas uma área específica da mama seja irradiada. A conseqüência disso é a melhoria do contraste da imagem ao diminuir a radiação secundária. Em alguns aparelhos a colimação é realizada com ajuda de lâmina de alumínio de 2mm de espessura que se encaixam junto ao cabeçote, logo abaixo da janela da ampola. Em outros aparelhos encontram-se colimadores ajustáveis semelhantes aos utilizados em aparelhos de raios-x.

2.9 – MAMOGRAFIA CONVENCIONAL (SISTEMA ANALÓGICO) No sistema analógico a imagem é obtida através de um aparelho de radiologia convencional especifico para a mamografia, é a recepção da imagem filme/écran, que consiste de uma película de intensificação com uma camada fosforescente e de um filme especial. O filme mamográfico é muito sensível, possui emulsão simples e a 28

mesma quantidade de prata que um filme de emulsão dupla, utilizado em radiologia convencional, distribuída em uma camada única, mais espessa, necessitando de mais tempo para que o revelador penetre na emulsão mais grossa e converta o haleto de prata em prata metálica, transformando a imagem latente em imagem visível.

Ilustração 2.18 - Estrutura do filme radiográfico de face simples.

O chassi tem écran simples para ser compatível com o padrão do filme usado em mamografia, que é posicionado embaixo do filme. Os fótons atravessam o filme, chegando pela sua base, atingem o écran transformando-se em luz visível e são refletidos de volta impressionando o filme. Os chassis tem dimensões de 18 x 24 cm e 24 x 30 cm. Na câmara escura, executa-se: • Colocação de filme virgem nos chassis; • Envio dos chassis carregados (com filme) para a sala de exames; • Recebimento dos chassis com os filmes expostos; • Retirada dos filmes expostos dos chassis; • Colocação dos filmes diretamente na processadora para revelação; De acordo com a Portaria 453/98, no item 4.38, as processadoras devem ser especificas e exclusivas para mamografia. A processadora usada na revelação é do tipo química, com um sistema de mistura e filtração dos químicos, rolos macios para que não danifique a emulsão do filme, tempo de revelação de dois à três minutos e a temperatura de 33 à 35º C.

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O processo de revelação somente irá atingir os cristais de prata que sofreram alguma alteração física, durante a interação com a radiação. O processamento utilizado na revelação é físico-químico composto em etapas: • Revelação: incha-se a gelatina e escurece os haletos de prata sensibilizados pelos raios-X; • Fixação: neutraliza-se o revelador, retira os haletos de prata que não foram sensibilizados e endurece a gelatina; • Lavagem: consiste na retirada da solução fixadora que é muito importante, pois o fixador não pode permanecer sobre o filme. Na falta de lavagem com o tempo, ocorre alteração na coloração do filme (marrom-amarelada); • Secagem: o filme é submetido a circulação de ar quente sobre sua superfície. Uma das grandes desvantagens do sistema convencional é o processamento da imagem , que devido ao uso de agentes químicos pode aparecer artefatos como pontos brancos, escuros ou riscos na imagem.

Ilustração 2.19 - Processamento automático.

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2.10 – MAMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (SISTEMA CR) No sistema da mamografia computadorizada (computed radiology ou CR) a imagem é obtida pelo uso do mamógrafo convencional e a unidade chassi digital, onde a imagem formada possui tecnologia digital substituindo chassi/filme. Na prática essas

placas apresentam as mesmas dimensões dos chassis convencionais, não utilizando
filme, mas uma unidade denominada Imaging Plate (IP), composta por uma folha de plástico flexível acoplada a placa de fósforo que absorve raios-X.

Ilustração 2.20 (A) IP; (B) Chassi e (C) Mamógrafo

Essas placas contêm cristais de fósforo que armazenam as energias do feixe de raios-X, que posteriormente é levada a um dispositivo do sistema conhecido por unidade leitora digital. A leitura se realiza com a ajuda de um feixe de laser que estimula o fósforo para que libere sua energia em forma de luz visível (luminescência fotoestimulante), a luz emitida é convertida em sinal elétrico por um tubo fotomultiplicador. Logo após a leitura do IP, a imagem visualizada estará disponível 31

no monitor do console, podendo ser enviada para uma Workstation ou impressa em filmes. Após o processo de coleta das informações armazenadas no IP, o écran responsável pelo armazenamento, sofre um processo de leitura laser a luz branca, limpando sua área, e tornando o chassi disponível para uma nova exposição. A Workstation deve ter no mínimo: • • • Monitores de alta resolução; Tela anti-refletiva; Recursos de tratamento para mensuração de ângulos, densidades e estruturas, magnificação total ou localizada, alteração do brilho e contraste, inversão de valores (negativo-positivo); • Recursos diferenciados para impressão.

Ilustração 2.21 – À esquerda uma Workstation, e à direita uma leitora de IP

2.11 – MAMOGRAFIA DIGITAL (SISTEMA DR) Um dos grandes avanços da mamografia, foi a aprovação do órgão controlador norte-americano FDA ( Food and Drug Administration ) em 2000. O Brasil foi o primeiro país da América Latina a iniciar o uso da mamografia digital, em julho de 2000, no Estado do Recife, após cinco meses da sua aprovação pelo FDA.

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No sistema da mamografia digital (digital radiography ou DR) mantém-se o princípio geral da obtenção da imagem por meio do feixe de Raios-X, tendo sua diferença fundamental na substituição do sistema convencional (filme/écran) e do CR (IP) por um aparelho especialmente projetado com um detector digital que recebe a radiação e converte diretamente em sinal elétrico, que por sua vez, é transmitido para um computador, proporcionando rapidez, simplicidade e qualidade.

Ilustração 2.22 - Aparelho digital. (Fonte: http://www.kodak.com.br)

As imagens digitais são visualizadas nos monitores imediatamente após a exposição e a impressões feitas em equipamentos específicos, podendo ser impressas a laser ou gravadas em cd-rom, DVD, enviadas via internet ou intranet.

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Ilustração 2.23 - Impressora a laser

2.11.1 – VANTANGENS DA MAMOGRAFIA DIGITAL Estudos realizados nos EUA e Canadá entre 2001 a 2005, pelo ACR (American College of Radiology) com aproximadamente 50 mil mulheres assintomáticas, em ambos os sistemas, Convencional e Digital, com interpretação independente de dois médicos, um para cada exame, com a finalidade de comparar a eficácia de ambos os sistemas, demonstrando a superioridade da mamografia digital em: • • Relação as mamas densas e pequenas, que constituem um fator limitante na Mamas com próteses de silicone, pois possibilita que o médico veja, numa

detecção de lesões mamárias, em relação método convencional; mesma exposição, a estrutura da mama e a prótese, o que geralmente é difícil no método convencional; • Mulheres abaixo de 50 anos, na pré-menopausa e peri-menopausa, demonstrando mais detalhes na definição da imagem, nesta fase, na maioria das vezes existem pacientes com predomínio de tecido glandular e mama densa. As vantagens da mamografia digital em relação aos outros sistemas

mamograficos pode ser descritas através de fatores importantes como:

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• O processamento da imagem digital possibilita a exibição detalhada da mama em toda a sua extensão, desde a linha de pele até a parede torácica, sem haver perda de contraste e definição. Este recurso é denominado equalização dos tecidos. • Na detecção precoce de estruturas minúsculas (com menos de um milímetro), como as microcalcificações que são difíceis de serem observadas por aparecem com pouco contraste - quase sempre a diferença entre o tecido sadio e o doente é muito sutil. As microcalcificações estão presentes em cerca de 35% das mamografias, podendo ser benignas ou indicativas de malignidade. Ainda na detecção mais precoce do câncer de mama, especialmente em mulheres com mamas densas. • A imagem é obtida quase em tempo real no monitor, de 10 a 20 segundos após a exposição, possibilitando ao profissional saber de imediato se o posicionamento está correto, se é necessário novo posicionamento, antes de dispensar o paciente da sala. A imagem é transmitida para uma Workstation, onde o médico radiologista estuda em monitor de alta resolução, sendo possível a manipulação da imagem por meio de inversão, zoom e lente eletrônica, havendo diminuição da necessidade de repetição de alguma incidência, levando, conseqüentemente, a diminuição de perda de filmes, a redução da dose de radiação, desconforto para o paciente em decorrência de uma nova compressão da mama e reduzindo o tempo de espera do paciente para entrega do exame, permitindo ainda o arquivamento eletrônico para análises futuras. • As imagens digitais são impressas a laser, gerando uma qualidade de imagem muito maior. Como a imagem não é captada em filme, não há necessidades da câmara escura, processadora, agentes químicos, reduzindo-se assim, os artefatos da imagem, e estação de efluentes químicos.

2.11.2 – APLICAÇÕES AVANÇADAS DA MAMOGRAFIA DIGITAL

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Sendo alguns estudos em fase final e outros já tecnicamente consolidados, pode-se utilizar complementos do uso do sistema digital para aplicação clínica, como: • Detecção auxiliada por computador (CAD – Computer-aided detection): programas específicos de computação que possibilitam a avaliação complementar e fornecem rápidos comandos visuais das áreas suspeitas, que merecem atenção especial, para que o radiologista interprete com mais atenção. Funciona praticamente como segunda leitura, reduzindo margem de erro diagnóstico. • Tomossíntese digital : este método científico foi relatado no passado, no entanto, só podendo ser aplicado após o desenvolvimento de um detector digital que pudesse ser lido diretamente, sem a necessidade de mover a mama no sistema. A combinação das imagens adquiridas em diversos ângulos do tubo de raios-x, seguindo um arco acima da mama, enquanto o detector se mantém imóvel, permitindo a caracterização de diferentes planos seccionais da mama, com cortes de poucos milímetros de espessura. Podendo as imagens ser reconstruídas eletronicamente em 3D. Além de demonstrar com alta fidelidade lesões de alto e baixo contraste, que antes permaneciam obscuras nas incidências convencionais, em função da sobreposição dos tecidos, aumentando a possibilidade de detecção precoce do câncer de mama. A tomossíntese necessita de ambos os planos OML e CC. Isto não é surpreendente, porque a tomossíntese é diferente das outras modalidades em 3D, como a Tomografia Computadorizada, pois não consegue gerar reconstruções multiplanares como coronal e sagital. Existem algumas patologias que apresentam formas alongadas, planas ou não esféricas que podem ser mais bem visualizadas numa orientação do que outra. Algumas vantagens são: - Diminuição de erros; - Menos biópsias; - Redução de dose; - Rápido tempo de revisão; - Aumento da detecção de neoplasias - resolve os problemas de sobreposição de tecido que é a maior fonte de erros e exames adicionais de mamografia. A taxa de 36

biópsia poderá diminuir também embora aumente visualização de objetos suspeitos, em algumas patologias que são ocultas no método convencional que podem ser identificadas com a eliminação do ruído da estrutura; - Localização da lesão - o corte determina a localização exata com uma coordenada em 3D no interior da mama, permitindo que os métodos de amostras de biópsias possam ser executados usando as coordenadas geradas pelo aparelho; - Redução da pressão da compressão - a compressão tem a finalidade de diminuir os tecidos sobrepostos e por isso com esta técnica não é necessário a elevada compressão, esta será necessária apenas para manter a imobilização do paciente e separar ao máximo o tecido mamário da parede torácica; • Uso de contraste: os detectores digitais têm capacidade de distinguir estruturas de baixo contraste, permitindo a identificação dos tumores por uso de contraste endovenoso iodado, pois os cânceres sofrem realce após a injeção, a detecção de lesões malignas se processa pela identificação da vascularização aumentada. Concluiu-se que as informações fornecidas por esse método são qualitativamente similares àquelas dos estudos feitos em ressonância magnética com Gadolínio-DTPA, porém, com custo muito menor do que a Ressonância Magnética ou a Tomografia Computadorizada da mama.

• Telemedicina ou Tele-mamografia: que permite a possibilidade de criação de um centro de especialistas, que poderiam receber imagens via internet, ainda que eles estejam geograficamente distantes do local de realização das radiografias para centros de referência, para avaliação adicional por outros especialistas, possibilitando o tele-diagnóstico, tele-consulta e tele-admimistração. Também, criando serviços de rastreamento em cidades pequenas, onde não há especialistas.

2.11.3 – LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA DIGITAL

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Uma das limitações para a difusão da mamografia no Brasil é o preço dos equipamentos e seu custo de manutenção, que pode chegar a custar até oito vezes mais do que um mamógrafo convencional, ainda restrita a poucas clínicas particulares. Sendo, na realidade brasileira, um exame médico não acessível para a população em geral, devido ao seu alto valor. A mamografia digital facilita a implantação da tele-medicina, na qual toda a leitura médica de um departamento pode ser feita à distância. A implantação da telemedicina e do sistema de mamografia digital são bastante dispendiosos, causando dificuldade, do ponto de vista de viabilidade financeira, para a implantação em uma cidade pequena. Apesar das aparentes diferenças entre os métodos de diagnósticos, estudos prévios não encontraram aumento da precisão da mamografia digital em comparação com a mamografia convencional, no diagnóstico precoce do câncer de mama entre mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas lipossubstituidas ou com densidades fibroglandulares dispersas, e em pós-menopausa.

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3- CONCLUSÃO Não existe dúvida que a mamografia, como um dos meios de prevenção do câncer de mama, é a forma mais eficaz de detectar precocemente alterações nos seios capazes de gerar um câncer, antes mesmo de adquirir um tamanho palpável, até mesmo as menores lesões, que passam despercebidas no auto-exame. Desde que a primeira máquina dedicada à mamografia foi desenvolvida em 1966, era basicamente um tripé apoiando uma câmara especial de raios-X, houve melhoras significativas no modo de aquisição da imagem mamográfica, através da combinação do sistema filme/écran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras, combinação de filtro-alvo, foco mais fino (0,1mm) que permite o uso da técnica de ampliação assim como a melhora do processamento específico para a mamografia. Houve grandes avanços tecnológicos em relação à mamografia convencional, com o desenvolvimento do sistema mamográfico computadorizado (computed radiology ou CR) e a mamografia digital (digital radiography ou DR). No sistema mamográfico computadorizado, a imagem é obtida por um aparelho de raios-X convencional e apenas o chassi tem tecnológica digital, onde os raios-X são convertidos em sinais elétricos, que posteriormente é levada a uma unidade leitora digital, que podem ser interpretadas através de monitores e impressas em filmes. 39

Na mamografia digital sua diferença fundamental consiste na substituição do sistema filme/écran por um detector digital, demonstrando superioridade na aquisição de imagem que poderá ser obtida quase em tempo real, levando de 10 a 20 segundos após a exposição do paciente, possibilitando o profissional saber se o posicionamento está correto. As imagens são visualizadas nos monitores e a impressão é feita em equipamentos específicos, a processadora automática e os químicos são eliminados, reduzindo os artefatos da imagem evitando a repetição do exame e o desconforto para o paciente em decorrência de uma nova compressão da mama e consequetemente a redução da dose de radiação ionizante. Estudos recentes demonstraram estatisticamente que não há diferença significativa na precisão diagnóstica entre a mamografia convencional e a mamografia digital em mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas liposubstituídas ou com densidades fibroglandulares dispersas, e na pós-menopausa. Em resumo, as principais vantagens da mamografia digital estão na quantidade maior de informação por imagem em pacientes com mamas pequenas, densas e com prótese de silicone, em lesões pequenas, como por exemplo, as microcalcificações que estão presentes em cerca de 35% das mamografias, em mulheres na pré-menopausa e peri-menopausa. A manipulação da imagem por meio de inversão, zoom e lente eletrônica, possibilita que as imagens sejam analisadas com maior precisão, podendo ser impressas a laser e armazenamento eletrônico das imagens para análises futuras gravadas em cd-rom, DVD ou enviadas via internet ou intranet. A tecnonologia digital segue avançada, existindo a possibilidade de suas aplicações futuras com os métodos científicos, com a utilização do uso de contraste, que tem a semelhança com a Ressonância Magnética, a detecção de lesões malignas se processa pela identificação da vascularização aumentada, com captação precoce e intensa do contraste. Na detecção auxiliada por computador (CAD) com programas específicos de computação que possibilitam avaliação complementar de áreas suspeitas. A transmissão eletrônica de imagens, conhecida como tele-médica ou telemamografia, por via internet, para centros de referência, para avaliação adicional por outros especialistas. 40

A tomossíntese digital, que consiste na combinação das imagens adquiridas em diversos ângulos do tubo de raios-x permitindo diferentes planos seccionais, com cortes muito finos, facilitando a identificação de lesões muito pequenas e reconstruídas eletronicamente em 3D. Uma das limitações para a difusão da mamografia digital permanece sendo o alto preço dos equipamentos e seu custo de manutenção em relação a um mamógrafo convencional e é restrita a algumas clínicas nas grandes metrópoles. Sendo um exame médico não acessível para a população em geral, devido ao seu alto valor.

4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIASOLI JR., Antônio Mendes, Técnicas Radiográficas – Rio de Janeiro: Livraria e Editora Rúbio, 2006. BONTRAGER, K. L.,Tratado de Técnicas Radiológicas e Bases Anatômica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005. DE FREITAS, Andréa Gonçalves; et al. Mamografia Digital: perspectiva atual e aplicações futuras. Revista Radiologia Brasileira 2006;39(4):287-296. EIRAS, Ana Lucia; KOCH, Hilton Augusto; PEIXOTO, João Emilio. Parâmetros envolvidos na qualidade da imagem mamográfica- revisão dos fundamentos teóricos. Revista da imagem. V. 22 ; N.3; julho-setembro/2000. FISCHER, Uwe, BAUM, Freidemann, NAGEL, Susane Luftner, Diagnóstico por Imagem – Mamas. Rio de Janeiro: Artmed Editora, 2010. HOLLINSHEAD, Willian Henry, ROSSE, Cornelius Anatomia. 4ª ed. – Rio de Janeiro: Editora Interlivros, 1991. HEYWANG-KOBRUNNER, Sylvia H., et al. Mamas Diagnóstico por Imagem. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 1999.

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KOCH, H.A.; PEIXOTO, J.E.,1998. Bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama por meio da mamografia. Radiologia Brasileira, 31:329-37. Mamografia Digital vs Mamografia Convencional. Disponível em: http:// www.tecnologiaradiológica.com/matéria_dianelli2.htm. Acesso em: 10 de março de 2010. MOORE, Keith L.,DALLEY, Arthur F., Anatomia Orientada para a Clínica. 4ª ed. – Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001.

LOPES, Aimar Aparecida; LEDERMAN, Henrique M.; DIMENSTEIN, Renato, Guia Prático de Posicionamento em Mamografia. São Paulo: Editora SENAC São Paulo, 2000. PEIXOTO, João Emilio;CANELLA, Ellyete; AZEVEDO,Adeli Cardoso de. Mamografia: da prática ao controle. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer – INCA - Rio de Janeiro: Gráfica Esdeva, 2007. Site: disponível em http://www.portalfarmacia.com.br/medicina/artigo/7200/mamografia. Acesso em: 10 de março de 2010. Site: disponível em http:// www.lucianosantarita.pro.br. Acesso em: 10 de março de 2010. Site: disponível em http:// www.kodak.com.br. Acesso em 10 de março de 2010.

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