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GIOVANNA CECCATTO T5

AULA 01 - ATENDIMENTO INICIAL AO


PACIENTE POLITRAUMATIZADO

PALAVRA DA AULA E DO SEMESTRE: REAVALIAÇÃO

ACLS - C-A-B = A, B, C, D e E

ATLS (2018) - X, A, B, C, D e E:
• X - controle da hemorragia exsanguinante (grandes hemorragias)
• O que mais mata no trauma é a hemorragia, mas o que mata 1º é a via aérea (A)
• O pcte com hemorragia precisa de atendimento o mais rápido possível
• Quando o pcte está responsivo (sabe seu nome e onde está) no momento do trauma, A, B, C e D estão resolvidos
• A avaliação do D, inicialmente, pode ser superficial (apenas responsividade e pupilas)
• Escala de coma de Glasgow (antes de 3-15; hoje de 1-15)

PUPILAS: -2 pontos se inexistente; -1 ponto se parcial; 0 se resposta completa


• Suporte básico de vida no trauma → suporte avançado de vida no trauma

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PACIENTE POLITRAUMATIZADO: pcte com mais de 1 sistema orgânico comprometido; varia de gravidade

PACIENTE TRAUMATIZADO (SIMPLES): pcte com 1 sistema comprometido; pode ser grave ou não

PHTLS: suporte avançado de vida no trauma - atendimento pré-hospitalar


• Identificar e tratar rapidamente as situações que ameaçam a vida
• Imobilizar o pcte
• Transporte o mais rápido possível para hospital especializado
• O líquido mais importante no pré-hospitalar é o DIESEL - transporte rápido
• Emergência clínica x emergência traumática: a emergência clínica (pcte alcoolizado ou dopado; IAM; AVC) pode
causar uma emergência traumática (acidente de carro; quedas; afogamentos); podem cursar sozinhas ou juntas;
sempre suspeitar de trauma
• França x Israel: na França o atendimento é completo no local do acidente, inclusive com cx (stay and play); em
Israel não há atendimento no local, simplesmente o pcte é imobilizado e transportado o mais rápido possível ao
hospital especializado mais próximo (scoop and run); no Brasil ocorre um meio termo

PREPARAÇÃO

FASE PRÉ-HOSPITALAR:
• O hospital deve ser notificado antes de se iniciar o transporte
• Mobilizar o pcte para um hospital do trauma
• Tto na cena
• Manutenção da via aérea + controle da hemorragia externa e do choque, imobilização do pcte e transporte imediato
ao hospital do trauma mais próximo
• Diminuir o tempo de permanência do pcte na cena
• Conseguir todos os documentos possíveis que facilitem a triagem: hora do trauma, eventos relacionados ao trauma
e à história do pcte

FASE HOSPITALAR:
• Área de reanimação deve estar disponível
• Equipamentos testados, organizados e disponíveis
• Soluções cristaloides aquecidas prontas para serem infundidas
• Equipamentos de monitorização
• Avisar mais médicos, equipe de radiologia e laboratório
• Transferência para um centro especializado em trauma
• Proteção contra doenças transmissíveis (AIDS e hepatites) - máscara, óculos, touca, avental impermeável, perneiras
e luvas)

TRIAGEM:
• Envolve a classificação do pcte de acordo com o tipo de tto necessário (baseado no ABC
• Também envolve a escolha do hospital que o pcte será encaminhado
• Transporte apropriado é de responsabilidade da equipe pré-hospitalar
• MÚLTIPLAS VÍTIMAS: o nº de doentes e a gravidade das lesões não podem exceder a capacidade de atendimento
do hospital. Os doentes com risco de vida iminente ou politraumatizados têm prioridade
• VÍTIMAS EM MASSA: os doentes com mais chance de sobreviver e cujo atendimento implique em menor gasto de
tempo, equipamentos, recursos e de profissionais serão atendidos primeiro

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (X, A, B, C, D, E)

• Avaliar as lesões, sinais vitais e mecanismos das lesões


• Lesões graves = prioridade e sequência lógica de atendimento
• Funções vitais avaliadas rápida e eficientemente
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• Avaliação primária rápida → reanimação das funções vitais → avaliação secundária


• Identificar as situações que causam risco à vida

SEGURANÇA DO LOCAL:
• Principalmente em ambiente extra-hospitalar
• Quando for FAF auto-induzido: atende sem a presença da polícia
• Quando for FAF: atende só com a presença da polícia pelo risco
• Posicionamento adequado na cena: das ambulâncias/carros, dos profissionais e do caminhão/helicóptero
• Intra-hospitalar: materiais testados e temperatura adequada na sala

PARAMENTAÇÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE:


• Óculos, touca, máscara, luvas, avental impermeável e calcados adequados
• Se possível retirar o pcte da cena
• Sinalização do local do acidente

RESPONSIVIDADE E SINAIS VITAIS DO PACIENTE:


• Senhor (a), senhor (a)
• Boa responsividade (sabe o nome, onde está, o dia, o que aconteceu ...): A, B, C e D estão bons
• Baixa responsividade (responde, mas sem coerência): não deixar deteriorar
• Ausência de responsividade (Glasgow < 8): cuidados mais específicos
• Checar pulso
• Checar respiração

TRANSPORTE AO HOSPITAL ESPECIALIZADO MAIS PRÓXIMO ASSIM QUE POSSÍVEL!

X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE:
• Não usar soro fisiológico (SF), pois ele ↑ o risco de acidose metabólica e só repõe volume e não componentes do
sangue e da cascata de coagulação; evita-se ao máximo usar SF hoje, pois ele ↑ o volume sanguíneo, mas não
melhora a perfusão
• Não usar SF, pois ele vai para o interstício; o RINGER LACTATO PODE SER USADO (tem uma exceção)
• Usar coloides (mas quase não é usado; pois não carreia O2), pois eles ficam no vaso; ↑ a pressão, mas não a
oxigenação → ↑ sangramento; também prejudica a função renal
• Reposição de 2L de qualquer coloide/cristaloide não tem mais validade, pois causa diluição do sangue → ↓ cascata
de coagulação e faz hipotensão permissiva
• Atualmente se faz reposição de hemácias, pois elas ↑ a captação de O2 → ↑ DC e ↓ a FC → melhor perfusão
• Atualmente a reposição é de 1L ou menos
• PA = DC x RVP
• Controle da hemorragia: uso de torniquete - foi recentemente autorizado pela ANVISA; não precisa abrir a cada
15min, exceto na sd. do esmagamento
• REAVALIAR

A - VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL:


• Inicialmente perguntar ao pcte seu nome e o que aconteceu: resposta coerente = sem comprometimento grave
da via aérea; a ventilação não está comprometida gravemente = habilidade para gerar movimento aéreo que permita
falar; e não há maior diminuição do nível de consciência = alerta suficientemente para descrever o que aconteceu
• A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento
urgentes
• Imobilização da cervical:
o Uso de colar cervical (colocar em 2 socorristas)
o Retirada de capacete
o Colocação na prancha de transporte
o Evitar movimentos excessivos da cervical
o Não hiperestender, hiperfletir ou rodar a cabeça ou o pescoço do pcte
o Fazer exame neurológico, mas este não exclui trauma na coluna; fazer dx de imagem para confirmar (rx de coluna)

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o Se for preciso retirar o colar para exames, alguém da equipe deve imobilizar a cabeça e os ombros do pcte,
mantendo-os alinhados
• Prioridade à via aérea = desobstrução, aspiração, adm de O2 e proteção da via aérea
• Avaliar permeabilidade da via aérea
• Identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos
estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas
• Inspeção, percussão, palpação e ausculta (ver, ouvir e sentir só para afogamento)
• As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna
cervical
• Fazer a manobra de elevação do mento (chin lift - evitar no trauma) ou de tração da mandíbula (jaw thrust)
• Pctes responsivos podem rebaixar a consciência, por isso reavaliar sempre
• Aspiração de secreções e sangue
• Cuidar com a abertura de via aérea por causa da cervical
• REAVALIAR

B - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO:
• Glasgow menor que 8 - intuba
• O2 suplementar
• Cânula orofaríngea (Guedel) para afastar a língua, cânula nasal, máscara, máscara não reinalante com reservatório,
dispositivo bolsa-válvula-máscara, máscara de Venturi, máscara laríngea, etc.
• Dificuldades na intubação - fazer via aérea definitiva
• Oximetria de pulso
• REAVALIAR

C - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA:


• Controle do sangramento
• Inspeção, percussão, palpação e ausculta
• Estado circulatório
• Tempo de enchimento capilar (normal < 2 segundos)
• Coloração da pele
• PA (nem sempre se mede)
• Pulso central e periférico (radial)
• Frequência cardíaca
• Obs.: no pcte clínico faz C-A-B; no trauma faz X-A-B-C-D-E
• Controle da hemorragia
• REAVALIAR

D - DISFUNÇÃO E ESTADO NEUROLÓGICO


• Responsividade: falar com o pcte, perguntar seu nome, onde ele está, o que aconteceu, o dia, etc.
• Reatividade pupilar e sinais pupilares (anisiocoria, midríase, miose, etc.)
• Movimento ocular
• Força motora
• Sensibilidade
• Escala de coma de Glasgow
• REAVALIAR

E - EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE
• Despir o pcte, mas prevenir hipotermia: retirar as vestes molhadas do pcte cortando-as (sem movimentar o pcte
excessivamente); tirar as roupas molhadas ↓ a perda de calor e também auxilia no exame físico
• Manter o pcte aquecido com manta térmica
• Manter a sala de trauma ou ambulância aquecidas (desligar o ar condicionado ou ↑ a temperatura)
• Verificar focos de hemorragia, fraturas, equimoses, hematomas, edemas, TCE, etc.
• REAVALIAR

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REALIZAR CONTATO COM A REGULAÇÃO MÉDICA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL PARA A DEFINIÇÃO DO
ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE DESTINO; A REGULAÇÃO DECIDE PARA ONDE O PCTE VAI
(GERALMENTE ESQUEMA DE VAGA ZERO)

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

AVALIAÇÃO DO PCTE DA CABEÇA AOS PÉS (CÉFALO-CAUDAL):


• Pode ser feita concomitantemente com a avaliação primária
• Reavaliar o pcte minuciosamente
• Perguntar: nome, idade, o que aconteceu, onde aconteceu, data, etc.
• Examinar: cabeça, pescoço, face, tórax, abdome, pelve, membros (força muscular)
• Procurar por: ferimentos, sangramentos, afundamentos, desvios, fraturas, hematomas, equimoses, coloração
alterada da pele e mucosas
• Oximetria: colocar o oxímetro sempre que possível; não é tão confiável na hipotermia
• Pulso: avaliar sempre; é diferente de FC (embora devesse ser igual); não mede com oxímetro)
• Glicemia: se possível ou quando necessário
• Monitorização
• Considerar a cinemática do trauma
• Suprimir etapas em pctes críticos
• Retomar a avaliação primária sempre que o pcte piorar ou for necessário
SAMPLA:
• S - sinais vitais: respiração (FR, ritmo e amplitude); pulso (frequência, ritmo e amplitude); PA; TEC; pele (coloração,
temperatura, lesões)
• A - alergias
• M - medicamentos em uso
• P - passado médico
• L - líquidos e alimentos ingeridos
• A - ambiente

POPULAÇÕES ESPECIAIS:
• Crianças, grávidas e idosos
• A prioridade do atendimento na cça é igual no adulto (A, B, C, D e E)
• O atendimento às gestantes é igual ao da não gestante, embora a gestação modifique a resposta ao trauma;
identificação precoce da gravidez (US, beta-hCG, exame físico, relato da pcte)
• A reanimação de idosos exige cuidados especiais; as doenças crônicas e o uso de medicamentos ↓ a capacidade
de resposta ao trauma
• Os pctes obesos podem apresentar resistência à intubação, dificuldades no dx (TC e US abd); doenças associadas
à obesidade ↓ a resposta ao trauma; a rápida reposição volêmica pode prejudicar o pcte
• Atletas podem não apresentar sinais precoces de choque (taquicardia e taquipneia) e PA mais baixa

TRÍADE DA MORTE NO TRAUMA

HIPOVOLEMIA/CHOQUE

HIPOTERMIA - aquecer
o pcte e o ambiente
COAGULOPATIA -
depende o tto da
hipotermia e da acidose
ACIDOSE METABÓLICA
- não usar SF e sim ringer
lactato; bicarbonato em 6
casos graves
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HIPOTERMIA

ACIDOSE COAGULOPATIA

PACIENTE CLÍNICO

C-A-B
AMPLA ou SAMPLA
OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS:

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• Total - pcte não emite sons e leva as mãos no pescoço; fazer manobra de Helmilich ou desobstrução na cça (5
batidas e 5 compressões cardíacas)
• Parcial - pcte tosse forçado, tem sibilo, emite sons; estimular o pcte a tossir e chamar o socorro

AULA 02 - MANEJO DE VIAS AÉREA S E


CONTROLE DA COLUNA C ERVICAL +
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL

• Testar os materiais para a via aérea e intubação


• Paramentação
• Sala aquecida
• Fluidos aquecidos
• Depois da hemorragia exanguinante, a via aérea é que mata primeiro

CONVERSAR COM O PCTE: ver responsividade - nome, idade, onde está, o que aconteceu, qual dia é - se souber de
tudo - A, B, C e D estão resolvidos

VERIFICAR/OLHAR VIAS AÉREAS: ver se tem secreções, obstruções, sangue, fluidos, objetos, língua, etc.
• Sinais de obstrução parcial: rouquidão, respiração ruidosa, estridor, tosse, pcte fala
• Sinais de obstrução total: pcte não fala, não emite sons e leva as mãos ao pescoço

• Se houver obstrução, aspirar com


sonda fina e flexível (pouco usada;
usada apenas quando o pcte já está
intubado e precisamos aspirar
secreções/sangue por dentro do tubo
endotraqueal) ou usar cânulas grossas
e rígidas (de metal); aspirar só a
orofaringe
• Se o pcte vomitar: rolamento em 3
pessoas; colocar o paciente de lado; 1
profissional estabiliza e segura a cervical

• A via aérea pode estar prévia num momento e no outro não estar, por isso reavaliar sempre
• A principal causa de obstrução de vias aéreas é queda da língua
• Queda da língua: usar Guedel (cânula orofaríngea); manobras chin lift (puxar o mento) e jaw thrust (puxar a
mandíbula)
• Guedel: pcte tem que estar inconsciente; medir da rima da boca a lóbulo da orelha; na cça coloca direto; no adulto
encosta no céu da boca e desce girando a 180º

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• Cânula nasofaríngea: pode ser usado (mas não é muito usada); não usar em casos de fratura de base de crânio

CONTROLE CERVICAL:
• Manter durante todo o transporte
• Sempre usar até descartar lesão na coluna
• Detectar os mecanismos de trauma
• Medir: do ângulo da mandíbula até o ombro = PP, P, M e G
• Colocar em 2 pessoas: 1 controla a cervical por trás do pcte e a outra coloca o colar; a letra que indica o
tamanho deve sempre ficar para cima; o mento deve ficar bem encaixado no colar; a parte de baixo do colar
deve ficar bem apoiada e encaixada no tórax
• O buraco no pescoço facilita o exame físico
• Os head blocks na tábua também ajudam a estabilizar a cervical
• Podemos tirar o colar/head blocks quando: o pcte está consciente, sem dor e quando conhecemos e
mecanismo do trauma (p. ex. caiu sentado)
• O TRM não pode ser descartado por exame neurológico, TC ou RX cervical
• Se dor, embriaguez/drogadição e inconsciente = não tira o colar
• Se o pcte chegar com o colar no PS, fazer o atendimento mantendo o colar

RETIRADA DO CAPACETE (CONTROLE DA CERVICAL) - HELMET REMOVAL:


1) Estabilizar a cervical e pedir calma para o pcte
2) Abrir a viseira e conversar com o pcte para ver o nível de consciência
3) Abrir a fivela do capacete
4) Um socorrista imobiliza os ombros do pcte por trás (segura na cabeça e nos ombros)
5) Outro socorrista sustenta a cabeça e o pescoço do pcte segurando firme nessa região (de frente para o pcte)
6) O socorrista que estava por trás, retira o capacete em movimentos leves de vai e vem para não machucar o nariz
7) Colocar um coxim no occipito
8) Colocar o colar cervical

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B - RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO

TODO O PACIENTE DEVE RECEBER O2 SUPLEMENTAR

DISPOSITIVOS:
• Cateter nasal: < 10L/min - baixo fluxo; 4L/min; 30% de fração de O2; não é muito usado no trauma
• Máscara: 10-15L/min; 60% de fração de O2
• Máscara de venturi: pouco usada no trauma; usada mais para pctes com DPOC
• Máscara não reinalante com reservatório: 15L/min; 90% de O2
• Dispositivo bolsa-válvula-máscara (DBVM): 15L/min; 100% de O2; mais usado no trauma; precisa ser
transparente, bem vedada e do tamanho adequado; deve ser ligada a um fluxo de O2 alto; podemos fechar a válvula
para manter a pressão; técnica do CE - sozinha; técnica 2C2E quando em 2 socorristas; cuidar da cervical; 1
ventilação a cada 5 segundos com duração de 1 segundo (adulto); verificar grau de expansibilidade torácica; pode
fazer antes de intubar para estabilizar o pcte
• Dispositivo supraglótico (máscara laríngea): não é via aérea definitiva, apenas previne a aspiração por fechar o
esôfago; o tamanho é de 3-4 na mulher e 4-5 no homem
• Intubação endotraqueal: fazer o quanto antes; Glasgow < 8 ou sedar; deixar tudo preparado para a intubação
(materiais testados) antes; colocar Guedel para evitar queda da base da língua; tubo na traqueia com cuff insuflado
+ O2 suplementar ligado ao DBVM; lâmina curva = 7-7,5 na mulher e 8-9 no homem; pcte tem que estar com acesso
venoso periférico e a aspiração de secreções deve ser feita
o Depois da intubação auscultar o estômago → base esquerda → base direita → ápice esquerdo → ápice direito
o Se a intubação for seletiva geralmente é no lado direito (pelo brônquio ser mais vertical)
o O pneumotórax do pcte pode piorar na ventilação com pressão positiva, por isso ter cuidado e fazer um exame
físico rico; a ventilação com pressão positiva também piora a hipotensão, pois ↓ o retorno venoso e pode levar a
choque
o Para acompanhar a efetividade da intubação e saber se o tubo está no lugar certo, fazer capnografia ou rx de
tórax, além de auscultar e ver a saturação de O2
• Sedação na intubação (Glasgow </= 8):
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o O2 baixo = agitação CO2 baixo = sedação


o Etomidato 0,3mg/kg - induz o sono e tem pouco efeito hemodinâmico (isso é bom)
o Succinilcolina 1-2mg/kg (100mg no adulto) - age em 1min por 5min (rápido início de ação e rápido efeito)
o Cuidar com os pctes que apresentam dificuldade de intubação: LEMON, barba, obesidade, micrognatia,
idosos, pescoço curto, deformidades anatômicas, tumores

• Pcte intubado que começa a deteriorar: DOPE


o D - deslocamento do tubo (reintubar)
o O - obstrução do tubo/cânula (para resolver aspirar por dentro do tubo com uma sonda flexível)
o P - pneumotórax (toracocentese ou toracotomia)
o E - equipamento (testar antes)
o Casos difíceis de intubação pode necessitar de um guia ou de uma intubação por vídeo

VIA AÉREA DEFINITIVA:


• Cricotireoidostomia por punção: punção com agulha da membrana cricoide; membrana cricoide fica entre as
cartilagens tireoide e cricoide; usar abocath 12-14 em adultos e 16 ou mais na cça (é mais fino); não fazer em < 12
anos; introduzir a agulha com o abocath apontada para baixo (45º) e aspirando; se sentir resistência parar e fazer
de novo; retira a agulha e deixa o abocath; conecta o abocath a um tubo em Y (pode fazer uma gambiarra com a
mangueira de aspiração fazendo um furo); fechar e abrir o tubo em Y ou a mangueira de aspiração 1x a cada 4
segundos; esta via aérea pode ficar no pcte por até 45min, pois o pcte retém muito CO2; esta via aérea não é
definitiva

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• Cricotireoidostomia por incisão: incisão na


membrana cricoide; utiliza uma cânula menor que
da traqueostomia; corta a pele → corta a
membrana → ↑ o espaço com uma pinça Kelly →
introduz o tubo → liga a uma fonte de O2; não
fazer em < 12 anos; mais usada que a
traqueostomia
• Traqueostomia por incisão: feita apenas por
cirurgiões
• Cuidar com pctes que tem queimadura ou
hematoma de face ou pescoço; nestes pctes
precisamos fazer uma via aérea definitiva
• BURP - esta técnica ajuda a fazer uma via aérea
definitiva mais fácil; consiste em apertar a
cartilagem tireoide para baixo, empurrá-la para
cima, virá-la para a direita e apertar

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MONITORIZAR: frequência cardíaca, oximetria de pulso (cuidar com esmalte, cianose, etc. = falsa baixa SatO2),
expansibilidade

AULA 03 - CHOQUE

FISIOLOGIA DO CHOQUE

CHOQUE: anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas
DC (L/min) = FC (bpm) X VS (mL/batimento)
VOLUME SISTÓLICO: determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga (resistência anterógrada);
depende da capacitância venosa, estado de volemia, pressão venosa sistêmica média - pressão do átrio direito
SINAIS PRECOCES DE CHOQUE: perda da consciência, confusão ou agitação; taquicardia; vasoconstrição
periférica/cutânea (pele fria)

CASO 1

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Paciente 25 anos, acidente de moto; hemorragia exsanguinante no local; sangramento extenso no escalpo, corte de 20cm
no escalpo
Chegou em Glasgow 15 - conversava bem
Não estava enjoado e nem com dor na cervical
Relatava dor no escalpo
Hipotenso, taquicárdico, taquipneico, pele fria/pálida/pegajosa, PA 86/70, pressão de pulso baixa; SatO2 91%; TEC 3s
Atendimento intra-hospitalar (ambiente seguro)
Já chegou com colar cervical
Preparação: testar os materiais e se paramentar
Conversar com o pcte - nome, idade, dada, o que aconteceu, dor, embriaguez, drogadição, etc.
Sala aquecida a 26ºC
Monitorização do pcte
Cobrir o pcte e só descobrir para o exame físico
• X - hemorragia exsanguinante: no escalpo; estabilização manual do pescoço → fazer compressão no local →
anestesiar com infiltração de anestésico local → sutura; fazer 1L de SF
• A - via aérea: pcte conversando; sem obstrução; sem queda da língua; jaw thrust ou chin lift + máscara não
reinalante
• B - respiração e controle cervical: já estava com colar cervical; neste caso que o pcte estava com Glasgow 15,
sem dor e sem embriaguez = retirar o colar; O2 a 100%; contar FR, fazer inspeção, percussão, palpação e ausculta,
colocar oxímetro de pulso; verificar focos de hemorragia (escalpo, cabeça e pescoço, tórax, abdome, pelve e
membros)
• Pelve - fazer as manobras para ver instabilidade de pelve; tentar apertar “fechando a pelve” e depois puxando para
“abrir a pelve”
• C - circulação e coração: 1L de SF (já feito); 1 concentrado de hemácias (se necessário); verificar pulso, FC, PA,
tempo de enchimento capilar inspeção, ausculta, percussão e palpação
• D - consciência e pupila: conversar com o pcte, escala de Glasgow (resposta pupilar, verbal e motora), reatividade
pupilar, resposta a comandos motores; se necessário e pcte estabilizado, pedir TC de crânio e cervical (para
descartar lesões intracranianas e TRM - as vezes é necessário para tirar o colar cervical)
• E - exposição: prevenir hipotermia com sala aquecida a 26-27ºC; pele (cor, viscosidade, temperatura, aspecto)

CASO 2

Paciente masculino, 27 anos; colisão moto-anteparo; encontrava-se em decúbito ventral, foi virado pela equipe para
decúbito dorsal; dificuldade respiratória + taquipneia
Atendimento pré-hospitalar
Tinha uma equipe no local - perguntar tudo o que já tinha sido feito, perguntar dados do pcte, etc.
Verificar a segurança do local
Chamar o pcte - não responde
Ligar para a central de leitos o mais rápido possível
Não vai dar para resolver tudo no local, portanto a prioridade é estabilizar o pcte e leva-lo para o hospital de trauma o mais
rápido possível
• X - hemorragia exsanguinante - não
• A - obstrução por queda da língua = colocar cânula orofaríngea/Guedel + chin lift ou jaw thrust; não precisa aspirara
sangue ou secreções, pois o pcte não tinha; dificuldade respiratória e Glasgow > 8 = ventila com DBVM enquanto
prepara os materiais para intubação e intuba com droga depois; proteção cervical com colar cervical + head blocks
(colocar na prancha)
• B - oximetria = baixa SatO2 → colocar O2 a 100% no DBVM; aproveitar para intubar; inspeção normal, ausculta
alterada, percussão com submacicez (se fosse maciço era mais grave) e palpação com crepitação de costelas e
enfisema subcutâneo = hemotórax não grave + tórax instável; FR = bradipneia; drenou o tórax no 5º C - monitorizar
PA (hipotenso), FC (taqui → bradicardia), TEC (4 segundos), pulso (fraco); ausculta com hipofonese de bulhas e
ingurgitamento jugular = tamponamento cardíaco; fazer pericrdiocentese (saiu 60mL de sangue); colocar 2 acessos
calibrosos (16-14); infundir 1L de RL em 10min; fazer exame físico da cabeça/face, pescoço, tórax, abdome
(escoriações e hematoma), pelve (instável), membros (escoriações); tríade de Beck (hipotensão + bulhas abafadas
+ ingurgitamento de jugular)
• D - Glasgow < 15, mas > 8; confusão mental (choque); TCE grave (não responsivo, mas Glasgow > 8)
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• E - palidez (choque), manter normotermia e prevenir hipotermia


A drenagem do hemotórax poderia ser feita depois do E ou no hospital, pois era pequeno
Não tinha sangue na ambulância, portanto o transporte rápido deveria ser prioridade
Fazer hipotensão permissiva por causa do TCE

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

É o choque mais comum no trauma


Causado principalmente por hemorragia
Tratar todo o choque como se fosse hipovolêmico
Fazer o X-A-B-C-D-E
X é muito importante; pois uma hemorragia exsanguinante leva rapidamente ao choque e à morte
• X - fazer uma inspeção geral para verificar o foco da hemorragia que pode ser: escalpo, cabeça/face, pescoço, tórax,
abdome, pelve e membros; a hemorragia pode ser interna ou externa; a hemorragia interna é mais perigosa, portanto
sempre pensar em hemotórax, hemoperitônio, tamponamento cardíaco, pelve instável, etc.
• A - verificar se há sangue ou secreções na orofaringe; verificar sangramentos na face que tenham necessidade de
via aérea definitiva; fazer as manobras de jaw thrust ou chin lift quando necessário; colocar os dispositivos de
ventilação; colocar Guedel para impedir queda da língua
• Fazer manobras de proteção cervical: manual, com colar cervical ou head blocks
• B - colocar O2 a 100%; fazer inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar; colocar oxímetro para ver SatO2
• C - ver focos de hemorragia menores
o Fazer exame físico cardíaco (inspeção, ausculta, percussão e palpação)
o Monitorizar FC, pulso, PA e TEC
o Obter acesso calibroso (mínimo de 18 no adulto; o ideal é 14); identificar outros focos de hemorragia (ex. físico
cabeça/face e pescoço, tórax, abdome, pelve e membros)
o Colocar 2 cateteres IV curtos e calibrosos periféricos (16 no adulto) → infusão rápida; fazer no antebraço ou
antecubital; se não for possível, no adulto fazer dissecção de veia safena ou acesso venoso central (femoral,
jugular ou subclávia) e na cça fazer acesso intraósseo; coletar uma amostra de sangue e mandar para a tipagem
e prova cruzada + exames laboratoriais + exames toxicológicos + teste de gravidez (mulheres em idade fértil)
o Reposição de 1L de SF/RL (na cça < 40kg é 20mlL/kg) - aquecer; o RL causa menos acidose metabólica e menos
hipotensão que o SF; coloide não carrega O2 (por isso tem que fazer sangue) e pode prejudicar a função renal
tardiamente
o Reposição de concentrado de hemácias (1:1 → 1 perdido, 1 reposto) - aquecer
o Pode apertar as bolsas de sangue para ir mais rápido; infundir as soluções em 5 a 10min
o Ressuscitação controlada/balanceada/hipotensiva - hipotensão permissiva: boa perfusão e oxigenação tecidual
evitando o ressangramento pela aceitação de pressão abaixo do normal
o Os fluidos alteram o volume globular (HCM), a Hb e a hemodiluição; estes parâmetros não são base para
transfundir o pcte no trauma (só solicita hemograma para comparar com o depois da infusão e da transfusão →
hemodiluição ou hemoconcentração)
o Colocar sonda vesical (exceto em pctes com trauma de uretra - sangue no meato uretral ou próstata) para
acompanhar a reposição volêmica através do débito urinário (0,5mL/kg/h no adulto; 1mL/kg/h na cça e 2mL/kg/h
< 1 ano); desprezar o primeiro volume que vier; acompanhar hematúria
o Sonda nasogástrica na suspeita de compressão gástrica ou no risco de aspiração no pcte inconsciente (exceto
nas fraturas de base de crânio)
o Quando há suspeita de trauma torácico ou abdominal graves, chamar o cirurgião de sobreaviso
o Na suspeita de trauma abdominal: FAST ou lavado peritoneal
o Hoje quase não usados bicarbonato para corrigir a acidose, pois ele não melhora a acidose como um todo e não
interfere na mortalidade
• D - conversar com o pcte; reação pupilar; força motora; Glasgow
o Paciente fumante, etilista ou agitado/ansioso - fazer benzodiazepínico no internamento (perguntar sobre alergias
antes)
o Analgesia para o controle da dor
o TCE raramente choca o pcte; ele causa mais complicações tardias
• E - prevenir hipotermia (cobertores/mantas aluminizadas; sala aquecida a 26-27ºC; cobrir o pcte logo após realizar
exame físico); pele (cor, aspecto e temperatura); fraturas, sangramentos, etc.
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TRATAMENTO: controle da hemorragia o mais rápido possível; reposição volêmica com no máximo 1L de RL; reposição
com concentrado de hemácias (1:1 → 1 perdido e 1 reposto) quando necessário; repor outros elementos (plaquetas,
plasma, etc.) quando necessário
• Dependendo da gravidade do pcte o sangue deve ser pedido imediatamente como O-; se o pcte não for tão grave
pedir prova cruzada e tipagem
• Reposição volêmica:
• Sangue com provas cruzadas - tipo O negativo; infundir em 10min; indicado para pcte com resposta transitória;
cuidar com mulher em idade fértil Rh negativo
• Transfusão maciça (TAP, KPTT e plaquetas): > 10 unidades de sangue em 24h ou > 4 unidades em 1h;
GERALMENTE FEITA EM COAGULOPATAS
• Cristaloides aquecidos a 39ºC para prevenir hipotermia
• Administração de cálcio: guiada por dosagem de cálcio ionizado
• Reavaliação = monitorar a pressão venosa central
• Idosos ↓ complacência cardíaca e a complacência pulmonar → sintomas mais exacerbados; atletas e cças têm
mecanismos compensatórios exacerbados, demora para aparecer taquicardia; gestante tem hipervolemia natural,
portanto quando perde sangue demora mais para ter os sinais

Choque grau IV: inicia com transfusão direta


RESPOSTA RÁPIDA: < 15% de perda volêmica, sinais vitais voltam ao normal; sempre ter um cirurgião de sobreaviso
RESPOSTA TRANSITÓRIA: melhora transitória; ↓ pressão sanguínea; ↑ batimentos cardíacos; hemorragia II e III
RESPOSTA MÍNIMA OU SEM RESPOSTA: hemorragia grau IV; necessidade de sangue imediata

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OUTRAS CAUSAS DE CHOQUE

PNEUMOTÓRAX SIMPLES: sintomas = dificuldade de respirar, taquipneia/apneia/bradipneia; esforço respiratório,


hipertimpanismo; tto = descompressão com agulha (toracocentese) no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular e
depois toracotomia (no 5º espaço na linha hemiclavicular) se necessário

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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: sintomas = dificuldade de respirar, enfisema subcutâneo, sons respiratórios anormais,
taquipneia/apneia/bradipneia, esforço respiratório, hipertimpanismo, desvio de traqueia, ingurgitamento de jugular; tto =
descompressão com agulha (toracocentese) no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular (no 5º espaço na linha
hemiclavicular) e depois toracotomia

HEMOTÓRAX: sintomas = dificuldade de respirar, taquipneia/apneia/bradipneia; esforço respiratório, macicez ou


submacicez; tto = toracotomia (no 5º espaço na linha hemiclavicular)

TAMPONAMENTO CARDÍACO: encontrado em pctes com trauma penetrante de tórax; sintomas = tríade de Beck
(abafamento de bulhas, ingurgitamento de jugular e hipotensão); dx = ex. físico + ecocardiografia; tto = pericardiocentese
+ cx de emergência

CHOQUE CARDIOGÊNICO: disfunção do miocárdio por lesão cardíaca/IAM ou trombo; traumas por desaceleração;
precisa fazer ECG; tto = drogas

CHOQUE NEUROGÊNICO: injúrias no SNC a nível de medula espinhal → danos aos nervos → hipotensão por perda do
tônus simpático; geralmente causado por traumas no dorso; se iniciar o tto igual do choque hipovolêmico, não haverá
resposta

CHOQUE SÉPTICO: incomum no trauma; pode ocorrer em pctes com trauma abdominal em que o conteúdo intestinal
vazou e o atendimento demorou; o tto é igual ao do choque hipovolêmico + antibioticoterapia

DROGAS NO CHOQUE (TRAUMA)

Lembrar que o coração possui 4 câmaras


PRÉ-CARGA: volume que chega no AD e a força que ele exerce no AD
PÓS-CARGA: força contrária ao sangue que sai do VE; a RVP que exerce esta força
Hipovolemia = ↓ da pré-carga
DC = FC X VS
Pcte no trauma - choque hipovolêmico → ↓ VS, portanto não adianta dar inotrópico positivo; o tto nestes casos é volume e
sangue
Medicamentos no trauma podem ↓ a pré-carga e isso piora a perfusão, mesmo que melhore a PA não estão indicados

CATECOLAMINAS:
• Alfa-adrenérgicos (alfa 1 - vasoconstritor e alfa 2); Beta-adrenérgicos (beta 1 e beta 2); Dopaminérgicos
• Noradrenalina - alfa-adrenérgico; age em alfa 1 e 2; pode agir em beta em grandes quantidades
• Dolbutamina - beta-adrenérgico (1 e 2); pode agir em alfa em grandes quantidades
• Dopamina - dopaminérgico; pode agir em alfa e beta em grandes quantidades

INDICAÇÕES:
• Drogas na contusão miocárdica (choque cardiogênico intrínseco) e IAM
• Choque séptico - volume + alfa-adrenérgico
• Choque neurogênico (não tem taquicardia) - não pode dar volume; dar inotrópicos positivos e cronotrópicos positivos
• Choque obstrutivo - desobstrução; cardiogênico extrínseco por tamponamento cardíaco; faz volume e inicialmente
melhora

AULA 04 - TRAUMA TORÁCICO

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EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA TORÁCICO

• Grande causa de mortalidade no trauma


• 10% são abertos
• 15-30% são fechados
• A maioria é resolvido com toracocentese de alívio

TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO

ABERTO: FAF ou FAB; acidentes; colisão; queda


FECHADO: acidentes; colisões; quedas

FAZER X-A-B-C-D-E
O X, o A e o B são os mais importantes!

EXAME FÍSICO DO TÓRAX

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:
• Normopneia - 10-20ipm
• Bradpneia - < 10ipm
• Taquipneia - > 20ipm
• Apneia - ausência de respiração
• Distress respiratório

INSPEÇÃO - O QUE PODEMOS ENCONTRAR:


• Hematomas
• Equimoses
• Abaulamentos
• Retrações
• Esforço respiratório
• Utilização de musculatura acessória
• Tórax instável com fratura de costela
• Fraturas de costela/arcos costais, clavícula, esterno e processo xifoide
• Enfisema subcutâneo
• Assimetria (um lado mais alto que o outro)
• Ferimentos penetrantes torácicos, cervicais e/ou abdominais - lesões de traqueia, rotura diafragmática, pneumotórax
aberto, lesões de árvore traqueobrônquica, rotura traumática de aorta, etc.

PERCUSSÃO - O QUE PODEMOS ENCONTRAR:


• Submacicez - hemotórax simples; normal
• Macicez - hemotórax simples ou maciço
• Timpanismo - pneumotórax simples ou hipertensivo

PALPAÇÃO - O QUE PODEMOS ENCONTRAR:


• Crepitações
• Dor

AUSCULTA - O QUE PODEMOS ENCONTRAR:


• ↑ murmúrios vesiculares
• ↓ murmúrios vesiculares
• Ruídos - estertor, crepitações

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TRAUMAS/LESÕES TORÁCICOS AMEAÇADORAS À VIDA (NA CENA)

• Pneumotórax hipertensivo
• Ferida torácica aspirativa/pneumotórax aberto
• Hemotórax maciço
• Tamponamento cardíaco
• Lesão de árvore traqueobrônquica
• Obstrução de vias aéreas

1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
• Conceito: é uma lesão pleuro-pulmonar fechada/aberta que leva ao acúmulo de ar na cavidade pleural → ↑ pressão
intratorácica → mecanismo de válvula unidirecional → ar fica no espaço pleural → pressiona o pulmão → pulmão
colaba + prejudica retorno venoso + desvia mediastino e traqueia
• Causas: trauma torácico aberto ou fechado (fratura de arcos costais); feridas penetrantes; punções (acesso venoso
central); barotrauma; espontâneo (raro)
• Quadro clínico: dor torácica; “fome de ar”; taquipneia; dispneia e distress respiratório; ingurgitamento de jugular
(incomum na cça); taquicardia; hipotensão; ↓ da expansão torácica; cianose; desvio de traqueia para o lado não
afetado; MV abolidos no lado afetado; timpanismo no lado afetado; cianose (sinal tardio); imobilidade torácica;
elevação do hemitórax sem movimento respiratório; ; lesão cardíaca associada
• Diagnóstico: clínico; rx é iatrogenia
• Tratamento: toracocentese de alívio no 5º espaço intercostal (EI) na linha axilar média (hemiclavicular) no bordo
superior da costela inferior com abocath 12 ou 14; depois faz toracotomia no 5º EI
• Complicações: morte

2. FERIDA ASPIRATIVA DE TÓRAX/PNEUMOTÓRAX ABERTO:


• Conceito: ferimento penetrante no tórax que atinge a pleura e possui 2/3 do diâmetro da traqueia; como a resistência
pelo ferimento é menor que a da traqueia, o ar entra pela lesão e fica no espaço pleural, impedindo a ventilação e
expansão pulmonar do lado afetado
• Causas: FAF; FAB; traumas penetrantes
• Quadro clínico: dispneia; dor torácica; desvio de mediastino; pode ter poucos sintomas; os sintomas são
semelhantes ao do pneumotórax hipertensivo; sintomas dependem do tamanho, tempo de evolução e tipo da lesão
• Diagnóstico: clínico
• Tratamento: curativo de 3 pontas; depois fechar a parede torácica e a pleura + drenagem de tórax (fazer uma nova
incisão distante do ferimento, preferencialmente no 5º EI)
• Complicações: pneumotórax hipertensivo se for feito curativo de 4 pontas; morte

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3. HEMOTÓRAX MACIÇO:
• Conceito: acúmulo de sangue no espaço pleural devido trauma torácico; a drenagem > 1500mL de sangue logo
que se coloca o dreno ou > 200mL/h em 2-4 horas configura hemotórax maciço
• Causas: contusão com sangramento; lesão de hilo; lesão de costela com rotura de vasos; FAF; FAB; fratura de
clavícula com lesão de subclávia; DAC + anticoagulantes; ICC; DPOC
• Quadro clínico: macicez à percussão; choque (ansiedade, hipotensão, taquicardia); ↓ MV; traqueia sem desvio;
veias do pescoço normais/murchas
• Diagnóstico: clínico (exame físico); drenagem torácica - > 1500mL de sangue logo que coloca o dreno (ou 1/3 da
volemia do pcte) ou > 200mL em 2-4 horas; tanto faz se é sangue arterial ou venoso
• Tratamento: drenagem de tórax com tubo grosso (28-32) para drenar bem; se não drenar bem pode ter estase
sanguínea e fazer empiema ou pneumonia mais tarde; ordenhar o dreno às vezes para não coagular; colocar o
dreno no selo d’água; pode colocar um sistema de sucção no dreno para drenar mais rápido e evitar coagulação;
depois de colocar o dreno é necessário fazer um rx para ver se ele está no lugar certo e se o pulmão está expandido
(antes estabilizar o pcte)
• Se o pcte tiver que ser transportado de helicóptero do local do trauma para o hospital, drenar antes, por causa da
pressão (pode ↑ o hemotórax)
• Complicações: choque e morte

4. TAMPONAMENTO CARDÍACO:
• Conceito: é o acúmulo de sangue no saco pericárdico que é um saco inelástico → ↓ os movimentos cardíacos →
↓ circulação → choque cardiogênico; VD sofre mais que o VE; a FC ↑ para vencer o DC, já que o volume sistólico
↓; volume > 50mL já faz tamponamento
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• Causas: contusão direta com sangramento (quando não tem sangramento, faz arritmia); FAB; FAF; lesões de 1ªs
costelas, de esterno ou de clavícula
• Quadro clínico: tríade de Beck = hipotensão + ingurgitamento de jugular + bulhas abafadas; sinais de choque
• Diagnóstico: clínico; FAST
• Tratamento: pericardiocentese de alívio (não é tão efetiva, pois o tamponamento volta); janela pericárdica -
realizada apenas por cirurgião experiente, é melhor que a pericardiocentese, mas nem sempre há um cirurgião
disponível para fazer, é feita uma incisão para-xifoide acima do diafragma → pinça o pericárdio → corta o pericárdio
para abrir
• Complicações: choque cardiogênico e morte

5. LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA:


• Conceito: lesões na traqueia, carina ou brônquios (fonte ou no parênquima) → impedem uma boa ventilação
• Causas: traumas fechados ou abertos de tórax e pescoço
• Quadro clínico: enfisema de mediastino (quando o trauma é na carina); dispneia; hemoptise; enfisema subcutâneo;
tórax mesmo drenado que não expande; se for dentro do parênquima pode fazer hemo/pneumotórax hipertensivo
• Diagnóstico: clínico
• Tratamento: intubar quando a lesão pe no meio do mediastino; depois faz rafia de brônquio ou traqueia
• Complicações: morte

TRAUMAS/LESÕES TORÁCICOS POTENCIALMENTE AMEAÇADORAS À VIDA


(NA CENA)

• Pneumotórax simples
• Tórax instável/retalho costal móvel
• Lesão/rotura de diafragma
• Trauma direto
• Contusão pulmonar
• Lesão de aorta/rotura de aorta não tamponada
• Hemotórax simples
• Lesão cardíaca

1. PNEUMOTÓRAX SIMPLES:
• Conceito: é uma lesão pleuro-pulmonar fechada/aberta que leva ao acúmulo de ar na cavidade pleural → ↑ pressão
intratorácica → ar fica no espaço pleural → pressiona o pulmão
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• Causas: trauma ou espontâneo


• Quadro clínico: dispneia; dor torácica; distress respiratório; ruídos
• Diagnóstico: clínico ou rx (nem sempre faz)
• Tratamento: toracocentese de alívio
• Complicações: pneumotórax hipertensivo; choque; morte

2. TÓRAX INSTÁVEL OU RETALHO COSTAL MÓVEL:


• Conceito: fraturas escalonadas de arcos costais (2 ou mais fraturas em costelas consecutivas em 2 ou mais locais
na mesma costela); tem que ser fraturas consecutivas para caracterizar; disjunção costo-condral
• Causas: trauma de grande impacto
• Quadro clínico: respiração paradoxal (movimentos respiratórios inversos - pressão positiva por perda da
expansibilidade); ↓ da expansibilidade (retalho não expande); assimetria torácica (lado afetado rebaixado); contusão
pulmonar associada (hemo/pneumotórax); dor torácica; taquipneia; hipóxia (por dor, lesão do parênquima ou por
movimentos paradoxais)
• Diagnóstico: clínico; rx (vemos as fraturas escalonadas de costela, mas não a disjunção-costo-condral)
• Tratamento: sedar + intubar + ventilação mecânica
• Complicações: choque; morte; perfuração do pulmão ou coração

3. LESÃO/ROTURA DE DIAFRAGMA:
• Conceito: rotura do diafragma por ↑ da pressão intrabdominal → vísceras abdominais são pressionadas para cima
e invadem o tórax pressionando as estruturas torácicas; órgãos intrabdominais herniam para a cavidade torácica
por rotura diafragmática (diafragma estoura); mais comum do lado esquerdo, pois no lado direito o fígado protege o
diafragma; é um tipo de hérnia por explosão; no lado esquerdo está o baço, portanto a rotura de diafragma pode
levar a lesões de baço → choque hipovolêmico
• Causas: lesões de grande impacto (quanto maior o impacto, maior a lesão); traumas penetrantes; fratura de pelve,
disjunção sacro-ilíaca → ↑ pressão intrabdominal → rotura de diafragma
• Quadro clínico: desconforto respiratório; dor torácica; ↓ dos MV no lado afetado
• Diagnóstico: rx vê a SNG/enteral que deveria estar no estar no estômago/intestino, mas está no tórax; vê também
vísceras abdominais no tórax
• Tratamento: cirurgia com rafia do diafragma e realocação dos órgãos intrabdominais
• Complicações: choque; sepse; morte

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4. ROTURA PARCIAL DE AORTA:


• Conceito: rotura de apenas parte da parede da aorta (não pega toda a espessura da parede)
• Causas: aneurismas rotos; dissecção; trauma de grande impacto (colisão auto-auto/moto-auto ou anteparo/bike-
auto/auto ou moto-caminhão); trauma por desaceleração; queda de grande altura
• Quadro clínico: assintomático ou com poucos sintomas; choque; dispneia; múltiplas fraturas; a suspeita principal é
por causa do mecanismo de trauma e histórico médico/do trauma; hemotórax esquerdo, pulsos femorais mais fracos
que os das extremidades superiores (pseudo-coarctação), hematoma supraclavicular = risco de exanguinação
• Diagnóstico: rx com alargamento do mediastino (são 7 sinais); pode também ser feita uma angioTC ou uma
arteriografia
• Sinais radiográficos - alargamento do mediastino, fraturas de arcos costais, compressão do brônquio fonte esquerdo,
desvio do esôfago (desvio de SNG), hemotórax, desvio de traqueia e condensação apical
• Tratamento: cirúrgico (arteriorrafia)
• Complicações: choque e morte

5. HEMOTÓRAX SIMPLES:
• Conceito: acúmulo de sangue na cavidade pleural; < 1500mL ou < 200mL/h em 2-4h
• Causas: FAF; FAB; contusões; traumas
• Quadro clínico: dor torácica; dispneia; distress respiratório
• Diagnóstico: clínico ou com rx
• Tratamento: drenagem torácica
• Complicações: hemotórax maciço; choque; morte

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TORACOCENTESE

MATERIAIS:
• Luvas
• Máscara
• Touca
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina)
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação
• Abocath 12 + agulha
• Micropore

TÉCNICA:
• Paramentação
• Despir o tórax do pcte
• Realizar a antissepsia (no lado afetado)
• Anestesiar (infundir o anestésico entre uma costela e outra, em 3 EI - 1 acima, 1 entre e 1 abaixo)
• Localizar o ângulo de Louis (no esterno) → logo do lado dele temos o 2º EI → contar os EI até chegar no 5º EI →
no 5º EI na linha axilar média, fazer a punção na borda superior da costela inferior com a agulha perpendicular à
pele → empurrar a agulha com o abocath enquanto retira a agulha → fixa o abocath com o micropore

DRENAGEM DE TÓRAX (TORACOTOMIA)

MATERIAIS:
• Luvas
• Máscara
• Touca
• Capote
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina)
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação
• Campos cirúrgicos
• Lâmina de bisturi + cabo
• 2 pinças Kelly curvas
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• 1 pinça Bakhaus
• 1 pinça anatômica ou dente de rato
• Tubo/dreno de tórax nº 28-32
• Selo d’água com soro
• Fio agulhado vicryl ou nylon
• Porta agulha
• Micropore

TÉCNICA:
• Paramentação
• Despir o tórax do pcte
• Realizar a antissepsia (no lado afetado) → fazer uma boneca com a gaze, mergulhar na solução antisséptica e
passar na pele do pcte
• Colocar o campo cirúrgico
• Anestesiar (infundir o anestésico entre uma costela e outra, em 3 EI - 1 acima, 1 entre e 1 abaixo) - anestesiar pele,
subcutâneo, musculatura e pleura parietal; perfurar com a agulha e aspirar, não pode vir muito sangue, pois o
objetivo é infundir nos tecidos e não nos vasos; não pode infundir perto de onde passam vasos e nervos (bordo
inferior da costela); infundir o anestésico
• Localizar o ângulo de Louis (no esterno) → logo do lado dele temos o 2º EI → contar os EI até chegar no 5º EI →
no 5º EI na linha axilar média, fazer um corte com o bisturi, na borda superior da costela inferior, de mais ou menos
2cm na vertical (cortar pele e subcutâneo) → com uma pinça Kelly curva, divulssionar o tecido muscular até chegar
na pleura → com o dedo, retirar as aderências e verificar onde está o pulmão e onde está o diafragma (o diafragma
deve estar logo abaixo) → pinçar, com uma Kelly curva, a borda do tubo (mais perto de onde tem os buraquinhos);
tem que pinçar obliquamente → fechar o tubo com outra Kelly (não com a parte de cima, mas sim com a debaixo),
mais ou menos no meio, para evitar refluxo de sangue/líquidos → inserir o tubo com a Kelly através do orifício; o
movimento de inserção deve ser para trás e para cima → colocar o tubo até 2cm acima do último buraquinho →
retirar a Kelly enquanto segura o tubo → conectar o tubo ao selo d’água → colocar o selo d’água no chão → fixar o
tubo no campo cirúrgico com uma pinça Bakhaus (fazer um túnel com o tecido ao redor do tubo e prender com a
pinça) → colocar a agulha com o fio no porta agulha → suturar o corte ao redor do tubo com uma sutura em U (Wolf)
= no bordo superior do corte, inserir a agulha no bordo direito da pele com a ajuda da pinça anatômica/dente de
rato, depois inserir no bordo esquerdo, passar o fio por detrás do tubo, inserir a agulha no bordo esquerdo da pele
e depois no bordo direito → fazer a bailarina → dar um nó cirúrgico bem apertado → fixar o nó com o micropore →
retirar a Bakhaus e retirar o campo

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GIOVANNA CECCATTO T5

PERICARDIOCENTESE

MATERIAIS:
• Luvas
• Máscara
• Touca
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina)
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação
• Abocath 12 + agulha
• Seringa de 50mL com soro fisiológico
• Micropore

TÉCNICA:
• Paramentação
• Despir o tórax do pcte
• Realizar a antissepsia (no lado afetado)
• Anestesiar na região do apêndice xifoide
• Conectar a seringa com soro no abocath
• Localizar a ponta do apêndice xifoide e a ponta da última costela → puncionar a 45º com a pele em direção à ponta
da escápula (meio angulado para a esquerda) → aspirar a seringa (se veio sangue é porque está no lugar certo; se
veio ar pode ser um pneumotórax associado) → aspirar 50mL de sangue (não interessa muito se é arterial ou venoso
neste momento)

RADIOGRAFIA DAS LESÕES TORÁCICAS NO TRAUMA

VISÃO GERAL DA RADIOGRAFIA (RAIO-X/RX):


• Na maioria das vezes não dá o diagnóstico, mas orienta o tto
• Fazer apenas no pcte estável
• Nunca fazer na suspeita de pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço
• Rx de tórax AP: ver a técnica; ver o posicionamento do pcte (tem que estar centrado); ver a parte óssea (fraturas,
luxações - clavícula, esterno e costelas); ver a traqueia (desvio ou normal); se o pcte estiver intubado temos que ver
o tubo na traqueia, já podemos ver se está bem posicionado e se está seletivo, se estiver seletivo é só puxar um
pouco para fora; ver o mediastino (se está normal ou desviado); ver o pulmão (deve estar expandido e não
colapsado); ver o parênquima pulmonar (sinais de contusão com borramentos brancos que são sangue, sinais de
pneumonia, sinais de TB, etc.); ver a localização do dreno de tórax; ver as cúpulas diafragmáticas que devem estar
íntegras (a direita geralmente é mais para cima por causa do fígado); ver o seio costo-frênico (se está vazio ou
ocupado com ar ou sangue); ver a bolha gástrica; ver se há presença de vísceras abdominais no tórax; ver o
posicionamento da sonda nasogástrica (se ela estiver no tórax é sinal de rotura diafragmática); ver hilo (se está
normal ou pressionado; se tem ar - preto ou sangue - branco); ver a área cardíaca (se está ↑, ↓, normal); ver se há
presença de enfisema subcutâneo; artefatos

PACIENTE 1:
• Masculino, ciclista; 33 anos; colisão bike-auto
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GIOVANNA CECCATTO T5

• Rx de tórax em AP normal

PACIENTE 2:
• Masculino; jovem; FAF abaixo do mamilo direito; ↓ MV na base pulmonar direita
• Pneumotórax simples à direita com pulmão colapsado; hilo enegrecido
• Fazer uma toracocentese de alívio e depois colocar dreno de tórax; repetir o rx para ver a posição do dreno

PACIENTE 3:
• Masculino; caminhoneiro; 56 anos; colisão no lado esquerdo; trauma torácico; distress respiratório; dor torácica
• Fratura de clavícula e de arcos costais
• Desvio de traqueia
• Enfisema subcutâneo
• Pneumotórax à esquerda + fratura de arco costal (mas não é tórax instável) + fratura de clavícula
• Cuidar com pctes com DPOC/DAC/ICC, pois mesmo um pneumotórax pequeno e simples pode ser grave e
ameaçador à vida
• Tto com toracocentese e depois drenagem de tórax

PACIENTE 4:
• Masculino; 26 anos; FAB na região posterior do hemitórax esquerdo a nível do 4º EI
• Diferenciar hemotórax de derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço pleural, cursa com dor torácica, tosse e
dispneia, pode ocorrer espontaneamente ou por alguma doença de base)
• Hemotórax maciço (> 1500mL de sangue drenados imediatamente ou > 200mL/h em 2-4h)
• Muito cuidado com os pctes em uso de anticoagulantes ou com discrasias sanguíneas - monitorar TAP, KPPT e
plaquetas

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Se Hb < 7, tem que transfundir o pcte depois de drenar - repor volume com transfusão sanguínea (concentrado de
hemácias)
• Tto no hemotórax simples é drenagem torácica e no maciço é toracotomia

PACIENTE 5:
• Masculino; 42 anos; distress respiratório; FAF no hemitórax direito
• Hemotórax maciço à direita
• Pode comprimir o outro pulmão e desviar por pressão
• Tto é com drenagem torácica (ordenhar o dreno de vez em quando para impedir coagulação)
• Não deixar sangue residual para não fazer empiema

PACIENTE 6:
• Masculino; 28 anos; motociclista; TCE grave
• Intubado, com tubo seletivo; tem que subir o tubo puxando
• Disjunção costo-condral (não vemos no rx)
• Fratura de costela em 2 locais consecutivos em mais de 2 partes da costela - tórax instável
• Contusão pulmonar à esquerda pela fratura de arco costal
• Tto é intubar e fazer ventilação mecânica

PACIENTE 7:
• Masculino; 36 anos; pneumotórax à direita
• Continua dessaturando mesmo intubado
• Esôfago e mediastino desviados
• Fratura de costela
• Dreno mal posicionado
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GIOVANNA CECCATTO T5

• Enfisema subcutâneo
• Retirar o dreno e recolocar

PACIENTE 8:
• Masculino; 45 anos; colisão moto-anteparo de alta energia; trauma de desaceleração
• Pcte chegou intubado e hemodinamicamente estável
• Fratura de clavícula à esquerda
• Fratura de costela nos 2 lados
• Sonda enteral bem posicionada
• Alargamento do mediastino
• Rotura traumática de aorta ascendente
• Pedir angioTC

PACIENTE 9:
• Masculino; 56 anos; motociclista; colisão moto-caminhão
• Intubado + dreno de tórax na cena
• Lesão diafragmática (rotura) à esquerda com vísceras pressionando o coração
• Dreno posicionado (meio errado, mas tudo bem)
• Um pouco de pneumotórax residual
• Sonda enteral visível no tórax
• Rotura de baço
• Hérnia diafragmática (pode ocorrer no momento ou até meses depois do acidente)
• Fazer cirurgia no diafragma (rafia)

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GIOVANNA CECCATTO T5

PACIENTE 10:
• Masculino; 18 anos; FAF à direita
• Teve PCR; foi feita RCP
• Foi feita drenagem de tórax - o dreno está mal posicionado (reposicionar)
• Pcte intubado
• Fratura de clavícula à esquerda e de costelas à direita
• Foi bala perdida

PACIENTE 11:
• Masculino; 56 anos; queda de altura de 6m; TCE severo
• Intubado
• ↑ da área cardíaca por ICC
• Hipóxia; febre; sem melhora do quadro
• Tem que fazer TC neste caso
• Tem algo estranho no hilo pulmonar esquerdo = contusão pulmonar → acúmulo de sangue → empiema ou
pneumonia pela estase sanguínea ou pela intubação

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GIOVANNA CECCATTO T5

CASO CLÍNICO DA AULA

• Pedro; masculino; 32 anos; briga de bar; FAF no hemitórax esquerdo no 5º EI anteriormente; sem lesão de saída
• Veia na prancha e com colar cervical
• Sonolento, confuso e pálido
• PA 95x60mmHg; FC 110bpm; FR 24ipm; SatO2 92%
• Orifício com fuga aérea e sangramento moderado
• Sala aquecida + EPI + equipamentos testados
• Falar com o pcte
• Pcte responde, mas está confuso
• X - sem hemorragia exsanguinante
• A - sem obstrução; respira; colocar máscara não reinalante + O2 a 100%
• B - ruídos; taquipneia; ↓ expansibilidade do lado esquerdo; macicez no lado esquerdo; colocar oxímetro; ↓ MV à
esquerda; ingurgitamento jugular
• HEMOTÓRAX À ESQUEDA? - SIM, mas é pequeno; pode drenar, mas antes ver o C
• C - monitorização; bulhas abafadas; hipotensão; ingurgitamento jugular; tríade de Beck
• TAMPONAMENTO CARDÍACO? - SIM, fazer pericardiocentese e logo em seguida drenar o tórax
• D - confuso; responsivo; Glasgow > 8; pupilas reativas
• E - dor (gemendo); pálido; prevenir hipotermia
• AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: exame físico da cabeça aos pés; SAMPLA; exames complementares

OBSERVAÇÕES:
• Ver se tem orifício de saída da bala; pode rolar o pcte em 3 profissionais para fazer isso
• Ver se tem queda da base da língua → obstrução de vias aéreas
• Suspeitar de lesões de aorta, vasos, diafragma e pulmão
• Pedir 2 acessos calibrosos, enviar sangue para a tipagem, infundir 2 bolsas de ringer lactato de 500mL cada (1L)
em 10min, pois o pcte está chocado
• Transfundir concentrado de hemácias O- caso a tipagem demore
• Pode drenar o tórax
• O pcte tem hemopneumotórax → drena o tórax depois da pericardiocentese
• Fazer curativo de 3 pontas no ferimento penetrante (tanto na saída quando na entrada da bala)
• Colocar O2 a 100% na máscara não reinalante
• Pericardiocentese é prioridade neste pcte
• Pode fazer o FAST (se disponível) para confirmar o tamponamento cardíaco

AULA 05 - TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

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GIOVANNA CECCATTO T5

QUAL O MELHOR EXAME NO TRAUMA ABDOMINAL?

FAST > TC > lavado peritoneal

QUANDO NÃO TEM FAST: estabilizar e fazer TC; se não estabilizar fazer lavado peritoneal ou laparotomia

FAST:
• É o 1º exame de imagem adicional solicitado no trauma
• Não interessa o quanto de líquido que tem e sim se tem líquido ou não
• FAST também é usado para identificar liquido no saco pericárdico
• Colocar SNG ou enteral e sonda vesical assim que possível, desde que não atrapalhe o atendimento
• F (depois do E): sondagem vesical e toque retal
• FAST VEMOS LÍQUIDOS!
• Não sabemos o que está sangrando onde é a perfuração com o US (vê bem órgãos sólidos, útero e estruturas intra-
uterinas); não vê alças intestinais e nem estômago; não vê imagem do retroperitônio (pâncreas, grandes vasos -
VCI e aorta)
• FAST é diferente de US; é um tipo específico de US que vê líquido onde não era para ter
• TC é melhor que o lavado e mais rápida
• Não fazer US de abd total no trauma, mas fazer FAST, por quê? Cocô não dá eco!
• Pode usar o FAST ou eFAST

LAVADO PERITONEAL:
• Estabilizar o pcte
• Se o pcte não estiver estável, é melhor fazer laparotomia
• Antissepsia → anestesia → cortar → cauterizar → puxar o liquido → sonda de Foley → mandar para análise
• Lavado é a última opção

TC ABDOMINO-PÉLVICA (TC DE ABD TOTAL):


• 2º exame de imagem a ser pedido no trauma (depois do FAST)
• Fazer no pcte estável
• Pode fazer no pcte inconsciente, desde que ele esteja estável
• Contraste: fazer para ver sangramento ativo; não fazer na alergia
• Fase arterial → venosa → tardia (se necessário)
• Ajuda a saber a hora de retirar o colar cervical (TC normal, pcte sem dor, sem deformidades e sem crepitação =
retira o colar cervical)

LAPAROTOMIA EXPLORADORA:
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• Dx e tto
• Feita no pcte com LÍQUIDO LIVRE DETECTADO PELO FAST OU TC + INSTABILIDADE DO QUADRO CLÍNICO

TRAUMA ABDOMINAL → CHOQUE HIPOVOLÊMICO


• O abdome pode conter todo o sangue do corpo
• Repor volume

ABDOME E PELVE

AVALIAÇÃO INICIAL DO ABDOME:


• Avaliamos no abdome
• Não precisa identificar o local que está sangrando, mas tratar o sangramento
• Pcte estabilizou (não precisa estar 120/80mmHg a pressão, pois podemos fazer hipotensão permissiva - pressão
mantida em qualquer valor próximo do normal, FC estável, SatO2 estável, TEC estável)
• Pcte não estabilizou, fazer FAST ou laparotomia exploradora
• O FAST consegue ver janelas pleurais
• O FAST do abdome tem 4 janelas

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO ABDOME:


• Estabilizar o pcte
• Levar para a TC para descobrir a origem do sangramento

AVALIAÇÃO INICIAL DA PELVE:

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Inspeção para ver equimoses, trauma de uretra (equimose perineal, hematúria), sangramento/edema escrotal,
rotação de pelve
• Palpação para ver se há crepitações
• Fixação óssea para parar o sangramento caso seja por instabilidade pélvica
• Se o sangramento for no peritônio, mas tiver fratura pélvica; resolver o sangramento peritoneal antes e depois fixar
a pelve
• Na pelve temos as artérias ilíacas
• Fazer controle de danos - encher de compressas para parar sangramento → estabilizar o pcte 48h na UTI → fazer
uma cirurgia para ligar os vasos

FERIMENTO PENETRANTE:
• Não tirar a faca ou o instrumento
• Retirar só em centro cirúrgico, pois o instrumento pode estar dentro de um vaso impedindo o sangramento

CASO 1

• PACIENTE MASCULINO; 32 ANOS; VÍTIMA DE COLISÃO MOTO-AUTO; EJETADO DA MOTO (10M);


TAQUIPNEICO; CHEGOU EM TÁBUA RÍGIDA COM HEAD BLOCKS E COLAR CERVICAL, SEM CAPACETE

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• Intra-hospitalar (hospital de porte médio)


• Tem um cirurgião de sobreaviso

• Sala aquecida
• Paramentação
• Materiais testados
• Definir um líder
FALAR COM A EQUIPE PRÉ-HOSPITALAR: como o paciente foi encontrado?; havia hemorragia no local?; se sim, era
hemorragia exsanguinante?; qual o mecanismo do trauma?; qual a cinemática do trauma?; qual foi o tipo de colisão?
(frontal/lateral/posterior); o pcte foi ejetado/lançado?; qual a distância que o pcte foi ejetado?; o pcte estava preso nas
ferragens?; pcte estava consciente no local?; como estava o veículo do pcte?; como estava o outro veículo/o anteparo?;
havia deformidades no volante?; o pcte estava com capacete ou cinto de segurança?; os airbags foram acionados?; o pcte
era motorista (na moto é prensado pelo guidão) ou era passageiro (na moto é ejetado)?; como estavam os outros
ocupantes (tanto do veículo da vítima quando do outro veículo)?; teve óbitos no local?; tinha alguém junto com o pcte
(acompanhante)?; o que já foi feito no pcte? = via aérea, controle cervical, reposição volêmica, etc.
• O pcte era passageiro na moto; foi uma colisão lateral; o carro bateu no pcte; não havia hemorragia no local
• Obs.: a distância que o pcte foi ejetado nem sempre é precisa, pois o veículo pode ter deslizado ou ter sido afastado
antes do socorro chegar; nem sempre o pcte vem com O2 a 100% no pré-hospitalar; nunca pedir para o professor
como está o boneco, a gente que tem que interpretar
FALAR COM O PACIENTE: estava confuso; falou o nome; lembrava de algumas coisas, mas não do acidente em si
X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE:
• Não havia hemorragia no local; descartada hemorragia exsanguinante
• REAVALIAR
PEDIR MONITORIZAÇÃO + OXIMETRIA DE PULSO
A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL:
• O pcte falava e, portanto, respirava
• Inspeção das narinas e cavidade oral - não havia secreções e nem queda da língua, não havia alimentos ou próteses
• Reavaliar
• Poderia fazer jaw trhust ou chin lift, mas não era necessário
• REAVALIAR
B - RESPIRAÇÃO:
• O pcte falava e, portanto, respirava
• FR (taquipneico)
• Inspeção - tórax sem anormalidades, sem esforço respiratório e sem ingurgitamento de jugular; palpação - parte
óssea (clavículas, esterno e costelas) intacta e sem crepitações; percussão - som claro pulmonar atimpânico;
ausculta - MV normais
• Oximetria de pulso com SatO2 92%
• Foi colocado máscara não reinalante no O2 a 100%
• Colocar máscara não reinalante + O2 a 100% sempre que o pcte estiver saturando menos que 94% e estiver
consciente
• REAVALIAR (SatO2 subiu para 95%)
C - CIRCULAÇÃO E CORAÇÃO:
• O pcte falava e, portanto, não estava em PCR; inspeção do tórax - sem anormalidades; ausculta cardíaca - bulhas
rítmicas e normofonéticas; PA 93/39mmHg (hipotenso); FC 112bpm (taquicardia); pulso (nem sempre é igual à FC);
TEC (4 segundos)
• Pedir 2 acessos venosos periféricos calibrosos para a enfermagem; pedir coleta de sangue e enviar para a tipagem
e prova cruzada
• Pedir ECG
• INFUNDIR 1L DE RL (PODE INFUNDIR INICIALMENTE 250ML, MAS ISSO É FEITO NA PRÁTICA E NÃO ESTÁ
NO PROTOCOLO) + 1 BOLSA DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (pedir de acordo com o resultado da prova
cruzada e tipagem se vier a tempo, se não pedir O-) + 1 BOLSA DE PLASMA FRESCO CONGELADO + 1
BOLSA DE PLAQUETAS

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Obs.: no trauma sempre usamos RL (exceto em algumas exceções); quase nunca se usa SF, pois ele causa acidose
metabólica; no pré-hospitalar até pode fazer uma infusão bem lenta de SF só para o acesso não coagular até chegar
no hospital; na vida real infundimos 250mL de RL (e não o 1L como manda o protocolo) e depois vamos infundindo
mais conforme o necessário, não ultrapassando de 1L
• Hipotensão permissiva: o pcte estava chocado, mas não era um choque grave; ele tinha taquipneia (mas não era
extrema), não precisava tanta volemia neste pcte inicialmente, pois o choque dele era grau I ou II
• REAVALIAR
• Inspeção geral da cabeça aos pés em busca de sinais de hemorragia - hematomas, marcas de cinto, equimoses,
edema, focos de sangramento, fraturas expostas, lesões, etc.
• Inspeção da pele: corada, hipocorada, pálida, acrocianótica, cianótica, moteada; fria, quente, normal; pegajosa,
molhada
• A pele do pcte estava pálida
• Sem hemorragias na cabeça, face, pescoço
• Ex. físico abd.: inspeção - normal; ausculta - normal; percussão - macicez no hipocôndrio direito e normal nas
outras regiões; palpação - dor à palpação no hipocôndrio direito; dor à descompressão rápida, mas sem maiores
achados de peritonite
• Ex. físico da pelve e períneo: inspeção - uretra sem sangue, sem sangue no períneo, bolsa escrotal sem edema;
palpação - dor sem crepitação
• Pcte ainda conversa, mas está confuso
• Ex. físico do dorso: rolar o pcte em 3 socorristas (1 tem que fazer o controle manual da cervical); sem sangue;
sem lesões; sem equimose; sem hematomas; palpação da coluna sem anormalidades/deformidades
• Ex. físico dos membros: escoriações no membro superior à direita; escoriações no joelho; demais membros
normais
• NÃO ESQUECER DE MANTER A NORMOTERMIA E PREVENIR A HIPOTERMIA. SEMPRE QUE EXAMINAR O
PCTE COBRIR ELE LOGO EM SEGUIDA
• Fazer o FAST no abdome: colocar gel no transdutor; ver o saco pericárdico (janela pericárdica - corte subxifoide);
ver o recesso hepatorrenal no QSD (janela hepatorremal ou espaço de Morison entre o 10 e o 11º EI na linha axilar
anterior); ver o recesso esplenorrenal no QSE (janela esplenorrenal entre o 8º e 9º EI na linha axilar anterior); ver o
espaço subrapúbico, escavação pélvica ou espaço de Douglas (janela suprapúbica); o eFAST tem janelas
pulmonares e, portanto, vê as cavidades pleurais também
• No pcte o espaço hepatorrenal tinha líquido e as demais janelas não tinham líquido
• Fazer sondagem vesical (se não houver trauma de uretra - hematúria ou sangue na uretra ou equimose na
pelve/períneo); a sondagem vesical monitora o débito urinário que é importante para avaliar a resposta volêmica
tardia do pcte
• Avaliação da volemia pelo débito urinário: desprezar a primeira urina (pode estar acumulada na bexiga antes do
trauma); não precisa descartar inicialmente, só deixa na bolsa e subtrai das outras diureses, descarta só na
avaliação secundária
• Se trauma de uretra, fazer cistografia para monitorar o débito urinário
• Não precisa fazer uretrografia na avaliação inicial
• Estabilizar o pcte e mandar para a TC; a TC ajuda o cirurgião a saber de onde está vindo o sangramento; se o
pcte estiver instável mandar para o centro cirúrgico o mais rápido possível
• PARA ESTABILIZAR O PCTE: infundir concentrado de hemácias + plaquetas + plasma fresco na proporção de
1:1:1; a infusão deve ser maciça
• A infusão de cada bolsa deve ser em 10min
• Chamar o cirurgião de sobreaviso mesmo que o pcte esteja estável
• REAVALIAR
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
• Consciência - consciente, mas confuso
• Glasgow (pode fazer lá no A caso tenha que sedar para intubar); o Glasgow do pcte era 14
• Pcte tinha dor: fazer o Glasgow antes e prescrever opioide (sua indicação depende do estado neurológico), o
mais usado no trauma é o fentanil; não fazer morfina na maioria dos casos; evitar usar AINE, pois ele pode causar
lesão renal e rabdomiólise; se o D estiver normal fazer opioide para dor e para tranquilizar o pcte
• Sedação: se precisar sedar para intubar usar benzodiazepínico

37
GIOVANNA CECCATTO T5

• Perguntar ao pcte se ele comeu algo antes do acidente, se tem alergias, quais medicamentos toma, doenças
crônicas, distúrbios de coagulação, etc.
E - EXPOSIÇÃO:
• Temperatura (manter normotermia)
• Glicemia
• Aspecto da pele

Os pontos ou locais ultrassonográficos do EFAST são:


1 (1 no FAST) - recesso hepatorrenal (direcionar o
transdutor para a região cefálica do pcte)
2 - linha axilar direita anterior (transição fígado-pulmão-
diafragma)
3 - linha hemiclavicular anterior direita entre o 3º e o 5º
espaço intercostal (avaliação anterior do hemitórax
direito)
4 (2 no FAST) - recesso esplenorrenal
5 - linha axilar esquerda anterior, transição baço-
pulmão
6 - linha hemiclavicular anterior esquerda entre o 3º e o
5º espaço intercostal (avaliação anterior do hemitórax
esquerdo)
7 (3 no FAST) - espaço retrovesical (espaço de
Douglas); janela suprapúbica
8 (4 no FAST)- janela pericárdica (corte subxifoide
4 câmaras cardíacas)

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• Exame físico da cabeça aos pés
• SAMPLA; o pcte tem que estar estável
• Exames complementares de imagem como rx, TC, RNM, uretrografia etc.
• TC: como o FAST foi positivo para líquido na cavidade abdominal (lesão no hipocôndrio direito), se o pcte estiver
estável, fazemos a TC na avaliação secundária
• O FAST não é muito confiável, pois ele só vê o liquido, mas não vê de onde ele está saindo, portanto um liquido que
saiu do hipocôndrio direito pode estar em todo o abdome positivando outras janelas também
• A TC e a laparotomia exploradora detectam a fonte do sangramento
• No caso do pcte, como ele estava estável, ele fez uma TC; a TC neste pcte irá ajudar o cirurgião a saber por onde
começar a abordagem cirúrgica; se ele estivesse instável iria direto para o CC
• EXAMES LABORATORIAIS

CASO 2

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GIOVANNA CECCATTO T5

PACIENTE FEMININA; 22 ANOS; COLISÃO AUTO-ANTEPARO; ERA MOTORISTA

FALAR COM A EQUIPE PRÉ-HOSPITALAR: como o paciente foi encontrado?; havia hemorragia no local?; se sim, era
hemorragia exsanguinante?; qual o mecanismo do trauma?; qual a cinemática do trauma?; qual foi o tipo de colisão?
(frontal/lateral/posterior); o pcte foi ejetado/lançado?; qual a distância que o pcte foi ejetado?; o pcte estava preso nas
ferragens?; pcte estava consciente no local?; como estava o veículo do pcte?; como estava o outro veículo/o anteparo?;
havia deformidades no volante?; o pcte estava com capacete ou cinto de segurança?; os airbags foram acionados?; o pcte
era motorista (na moto é prensado pelo guidão) ou era passageiro (na moto é ejetado)?; como estavam os outros
ocupantes (tanto do veículo da vítima quando do outro veículo)?; teve óbitos no local?; tinha alguém junto com o pcte
(acompanhante)?; o que já foi feito no pcte? = via aérea, controle cervical, reposição volêmica, etc.

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: inconsciente; gasolina ao redor; veio na prancha e com colar cervical; não tinha
médico na equipe; não tinha deformação no volante; bateu com a lateral do carro na mureta; estava com cinto; o airbag
foi acionado; não havia sangue no local; sem documentos; velocímetro parou em 120km/h

• Sala aquecida
• Paramentação
• Materiais testados
• Definir um líder
• Falar com o paciente: inconsciente

X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE:
• Não havia hemorragia no local; descartada hemorragia exsanguinante
• REAVALIAR
• PEDIR MONITORIZAÇÃO + OXIMETRIA DE PULSO: FC 129bpm, SatO2 de 85% e PA 80/50mmHg
• PEDIR 2 ACESSOS CALIBROSOS
A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL:
• Inconsciente
• Inspeção das narinas e cavidade oral - havia saliva = aspira; fazer jaw trhust; colocar Guedel para impedir queda da
língua
• Fazer escala de Glasgow, testes de reação pupilar a avaliação neurológica neste momento, pois terá que sedar
para intubar
• Sedar (com benzodiazepínicos)
• Intubar + O2 a 100%
• Intubar com o colar cervical: abre o colar (mas não tira) → alguém estabiliza manualmente a cervical → intuba
• SatO2 depois da intubação + O2 foi para 99%
• REAVALIAR
B - RESPIRAÇÃO:
• Inspeção - tórax sem anormalidades, sem esforço respiratório e sem ingurgitamento de jugular, sem marca de cinto;
palpação - parte óssea (clavículas, esterno e costelas) intacta e sem crepitações; percussão - som claro pulmonar
atimpânico; ausculta - MV normais; FR 16ipm
• Olhar no oxímetro - SatO2 99% depois da intubação + O2
• REAVALIAR
• C - CIRCULAÇÃO E CORAÇÃO:
• Ainda inconsciente
• Inspeção do tórax - sem anormalidades; ausculta cardíaca - bulhas rítmicas e normofonéticas; PA 80/50mmHg
(hipotensa); FC 129bpm (taquicardia); pulso (nem sempre é igual à FC); TEC (6 segundos)
• Pedir 2 acessos venosos periféricos calibrosos para a enfermagem; pedir coleta de sangue e enviar para a tipagem
e prova cruzada
• Pedir ECG
• PEDIR EXAMES LABORATORIAIS (DEMORA 2H PARA FICAR PRONTO)
• INFUNDIR 1L DE RL (PODE INFUNDIR INICIALMENTE 250ML, MAS ISSO É FEITO NA PRÁTICA E NÃO ESTÁ
NO PROTOCOLO) + 1 BOLSA DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (pedir de acordo com o resultado da prova

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GIOVANNA CECCATTO T5

cruzada e tipagem se vier a tempo, se não pedir O-) + 1 BOLSA DE PLASMA FRESCO CONGELADO + 1
BOLSA DE PLAQUETAS
• REAVALIAR = 120bpm e PA 80/50mmHg; TEC 4s
• Inspeção geral da cabeça aos pés em busca de sinais de hemorragia - hematomas, marcas de cinto, equimoses,
edema, focos de sangramento, fraturas expostas, lesões, etc.
• Inspeção da pele - corada, hipocorada, pálida, acrocianótica, cianótica, moteada; fria, quente, normal; pegajosa,
molhada
• A pcte estava com a pele fria, pegajosa, moteada e molhada
• Sem hemorragias na cabeça, face, pescoço
• Ex. físico abd.: inspeção - normal; ausculta - ausência de RHA; percussão - macicez; palpação - massa sem dor
pela inconsciência; sem sinais de gestação
• Ex. físico da pelve e períneo: inspeção - uretra sem sangue, sem sangue no períneo; palpação - sem crepitação,
estável; palpação retal - sem sangue ou estilhaços
• Toque retal: avalia líquido no reto (decorrente de hemorragia intrabd); avalia contratura esfincteriana (estado
neurológico); avalia estilhaços de ossos por fratura pélvica; geralmente faz quando há suspeita/confirmação de pelve
instável e com o pcte inconciente (mas pode ser feito no consciente também)
• Ex. físico do dorso: rolar o pcte em 3 socorristas (1 tem que fazer o controle manual da cervical); sem sangue;
sem lesões; sem equimose; sem hematomas; palpação da coluna sem anormalidades/deformidades
• Ex. físico dos membros: sem alterações
• NÃO ESQUECER DE MANTER A NORMOTERMIA E PREVENIR A HIPOTERMIA. SEMPRE QUE EXAMINAR O
PCTE COBRIR ELE LOGO EM SEGUIDA
• Fazer o FAST no abdome: colocar gel no transdutor; ver o saco pericárdico (janela pericárdica - corte subxifoide);
ver o recesso hepatorrenal no QSD (janela hepatorremal ou espaço de Morison entre o 10 e o 11º EI na linha axilar
anterior); ver o recesso esplenorrenal no QSE (janela esplenorrenal entre o 8º e 9º EI na linha axilar anterior); ver o
espaço subrapúbico, escavação pélvica ou espaço de Douglas (janela suprapúbica); o eFAST tem janelas
pulmonares e, portanto, vê as cavidades pleurais também
• Janelas pericárdica e hepatorrenal sem líquidos; janelas suprapúbica e esplenorrenal com líquido
• Fazer sondagem vesical (se não houver trauma de uretra - hematúria ou sangue na uretra ou equimose na
pelve/períneo); a sondagem vesical monitora o débito urinário que é importante para avaliar a resposta volêmica
tardia do pcte
• Pcte não tinha sinais de lesão uretral - sem sangue no meato, sem hematúria e sem equimose de períneo
• Avaliação da volemia pelo débito urinário: desprezar a primeira urina (pode estar acumulada na bexiga antes do
trauma); não precisa descartar inicialmente, só deixa na bolsa e subtrai das outras diureses, descarta só na
avaliação secundária
• A pcte teve 400mL de débito urinário inicialmente e esta quantidade foi descontada das medições posteriores
• Se trauma de uretra, fazer cistografia para monitorar o débito urinário
• Não precisa fazer uretrografia na avaliação inicial
• CHAMAR O CIRURGIÃO
• PARA ESTABILIZAR O PCTE: infundir concentrado de hemácias + plaquetas + plasma fresco na proporção de
1:1:1; a infusão deve ser maciça (pode fazer até umas 3 bolsas de cada seguida); a infusão de cada bolsa deve ser
em 10min
• NÃO ESTABILIZOU AINDA
• 1 [ ] de hemácias + 1 plasma + 1 plaqueta → 118bpm, TEC 3s
• Dx: choque hipovolêmico grau IV
• Estabilizar o pcte e mandar para a TC; a TC ajuda o cirurgião a saber de onde está vindo o sangramento; se o pcte
estiver instável mandar para o centro cirúrgico o mais rápido possível
• 3 [ ] de hemácias + 3 plasma + 3 plaqueta
• REAVALIAR - TEC 2s; 111bpm; PA 93/52 (hipotensão permissiva); SatO2 100%; pulso 111bpm = estável
• Suspeita dx (da causa do choque hipovolêmico): rotura/fratura esplênica; causa hemorragia interna; geralmente
causada por lesão por desaceleração
• PCTE ESTÁVEL - mandar para TC e avaliação secundária
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
• Consciência - inconsciente
• Glasgow (pode fazer lá no A caso tenha que sedar para intubar); o Glasgow do pcte era < 8, mas > 3

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Toda vez que o Glasgow do pcte for > que 3 (na escala antiga - sem a avaliação de reação pupilar) tem que sedar
para intubar; </= 3 não seda
• Sedação: com benzodiazepínico; anfetamin
E - EXPOSIÇÃO:
• Temperatura (manter normotermia)
• Glicemia: destro em 110 (normal)
• Pele fria, pegajosa, moteada e molhada

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• Sem trauma ortopédico
• TCE - não tem como saber se for examinar depois de sedar para a intubação
• Pcte estável - fazer TC de corpo inteiro = crânio, coluna cervical + torácica + lombar, tórax, abdome e pelve
(abd total)
• Para saber a origem do sangramento, tem que fazer TC com contraste em fase arterial, venosa e tardia
• Só não faz contraste em casos de alergia
• Fazer contraste só na de abd e pelve se a suspeita for trauma abdomino-pélvico
• O contraste é sempre IV, pois o VO demora muito e não vê direito
• Fazer TC com janela arterial, depois venosa e se necessário a tardia
• A fase tardia é feita se o pcte estiver estável; é realizada após 5min da infusão do contraste; o contraste fica na
bexiga; é usada principalmente para ver se houve ruptura de bexiga; se a pcte tivesse hematúria teria que fazer a
fase tardia; nem sempre faz, só na suspeita de rotura de bexiga (hematúria)
• A TC da pcte revelou hemorragia ativa à direita vinda do baçi
• FAST X TC:
o O FAST não vê a fonte de sangramento, e sim o líquido; a TC vê a fonte de sangramento
o A TC vê se o sangramento está ativo ou não

• GRAU I: sem sangramento


ativo; tto pode ser
conservador, pois se a
transfusão for correta, o
corpo faz um coágulo na
lesão
• GRAU IV: pode ter
sangramento ativo; tto cx
• GRAU V: extravasamento
ativo de contraste na TC;
sangramento ativo; tto é cx

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GIOVANNA CECCATTO T5

AULA 06 - ACESSOS CENTRAIS

ACESSO VENOSO CENTRAL

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GIOVANNA CECCATTO T5

Canulação venosa central


Posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja as veias cava superior ou inferior
independentemente do local
Pode permanecer por até 15 dias
O cateter usado pode ser de duplo (mais comum) ou triplo lúmen; geralmente são mais finos; os cateteres calibrosos são
usados nas punções da veia femoral
No cateter de hemodiálise tem que usar heparina, pois ele é mais grosso e permanece por mais tempo, tendo assim mais
chances de coagular
Não usamos mais o cateter intratecal, agora só usamos o CATETER VENOSO CENTRAL
MONITORIZAR O PCTE SEMPRE!

INDICAÇÕES:
• Tto de pacientes enfermos
• Acesso vascular de longo prazo
• Nutrição parenteral total
• Antibioticoterapia
• Quimioterapia
• Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise)
• Pacientes com acesso venoso periférico difícil
• Uso de medicações hiperosmolares (lesão aos vasos)
• Monitorização hemodinâmica invasiva - medição da pressão venosa central (PVC), medição da saturação venosa
central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição
• Reposição de grande volemia (fluidos ou sangue) no trauma ou cirurgia
• Marcapasso transvenoso - estimulação cardíaca artificial temporária
• Angiografia
• Cateterismo
• Uso de droga vasoativa
Obs.: uso de droga vasoativa - começa no acesso venoso periférico (AVP) lento e depois vai para o acesso venoso central
(AVC); 1mcg/kg/min; cuidar para não sair da veia para não causar lesão

CONTRAINDICAÇÕES:
• Relativas: hipovolemia franca, lesão cutânea próxima ao local da punção, coagulopatias
A trombocitopenia com contagem de plaquetas < 50.000 micro/L e RNI 1,5 constitui um risco maior do que o tempo de
coagulação prolongado - corrige antes e punciona depois; as vezes não dá, mas sempre tenta
• Absolutas: distorções anatômicas, marcapasso, stent endovascular, quemaduras (com retração), trombose da veia,
infecção, hematoma
A abordagem da veia subclávia geralmente é evitada em pacientes heparinizados ou coagulopatas, porque o sangramento
pode passar despercebido e não é possível tratar com compressão direta
A abordagem da subclávia também é evitada em pacientes com doença unilateral ou bilateral pulmonar grave, que pode
ser descompensada na sequência de um pneumotórax iatrogênico

COMPLICAÇÕES:
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Hematoma
• Pseudoaneurisma
• Punção acidental da carótida
• Trombose
• Flebite
• Sepse
• Lesão cardíaca por cateter (extrassistolia)
• Mal posicionamento (cateter vai para cima)

EXPLICAÇÕES PARA O PACIENTE:

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Explicar o que constitui um acesso venoso central


• Explicar as vantagens e as desvantagens de ter um dispositivo de acesso venoso central
• Explicar os riscos envolvidos no procedimento de inserção do cateter
• Orientar os cuidados necessários com o dispositivo
• Explicar as indicações de retirada do cateter
• O consentimento é uma exigência legal, exceto em casos de pacientes inconscientes
• Uma boa explicação pode ajudar na cooperação do paciente durante o procedimento

ESCOLHA DO LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:


• Os cateteres venosos centrais podem ser inseridos nas veias jugular interna, subclávia ou femoral
• O local adequado para punção é determinado pela experiência do operador, pela anatomia do paciente, e pelas as
circunstâncias clínicas
• Embora o acesso periférico seja preferido em pacientes que estão em ressuscitação cardiopulmonar, quando o
acesso venoso central é necessário, dá-se preferência pela veia jugular direita

TÉCNICA DE SELDINGER - DISPOSITIVOS DE “INSERÇÃO SOBRE O FIO-GUIA”

São de custo mais elevado, porém permitem a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens
Utiliza-se a técnica de Seldinger para o seu posicionamento

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GIOVANNA CECCATTO T5

1. Pedir os materiais:
• Coxim
• Esponja + solução para lavagem das mãos
• Óculos
• Touca
• Máscara
• Capote estéril
• Luvas estéreis
• Pinça Mixter ou Cheron ou Foerster
• Gaze
• Solução de clorexidina alcóolica a 2% ou PVPI + bacia pequena
• Campos estéreis (4 grandes e 2 médios)
• Anestésico lidocaína (1% ou 2% sem vasodilatador) + seringa + agulha
• Seringa de 20mL com soro fisiológico 0,9%
• Agulha longa e de pequeno calibre para AVC (com bisel) - 22G ou 18G
• Dilatador
• Bisturi lâmina nº 11 + cabo
• Fio guia
• Cateter para AVC
• Bolsa com soro fisiológico 0,9%
• Porta agulha
• Nylon 3.0 agulhado
• Tesoura de Mayo
• Curativo estéril (micropore)
2. Testar os materiais
3. Explicar para o paciente o procedimento e tranquiliza-lo (na cça este procedimento é feito no centro cirúrgico
sob sedação); pedir para ele não colocar a mão nos campos cirúrgicos
4. Monitorizar o paciente: isso é importante, pois quando o fio-guia/cateter chegam no átrio direito e encosta no
sistema de condução elétrica do coração ocorre uma fibrilação (arritmia) e a partir daí sabemos que não
podemos introduzir mais o fio-guia/cateter, inclusive temos que puxar um pouquinho para fora
5. Escolhe-se o local da punção (femoral, subclávia ou jugular): de acordo com as indicações, vantagens x
desvantagens e a experiência pessoal
6. Posicionar o paciente: Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado oposto, rotação externa da perna, coxim
atrás das escápulas, etc.
7. Tricotomia no paciente, se necessário
8. Lavagem e antissepsia das mãos
9. Paramentação: óculos, touca, máscara, capote estéril e luvas estéreis (nessa ordem)
10. Antissepsia: pinça + gaze (boneca) + solução de clorexidina ou PVPI → pintar do local onde vai puncionar para
fora → descartar o material sem tocar para não contaminar

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GIOVANNA CECCATTO T5

11. Colocar os campos estéreis em todo o corpo do paciente, deixando livre apenas a área da punção; reforçar a
orientação para que o paciente não se mexa e não toque nos campos cirúrgicos
12. Localizar os marcos anatômicos onde a punção será realizada; lembrando do NAV (nervo - artéria - veia); a veia
geralmente é a estrutura mais medial, principalmente na punção femoral
13. Colocar a agulha na seringa e aspirar o anestésico local → injetar anestésico fazendo um botão no local da
punção
14. Acoplar uma agulha longa e de pequeno calibre para AVC na seringa → aspirar um pouco de SF 0,9% na seringa
→ puncionar o local desejado, puncionando e aspirando, puncionando e aspirando até vir sangue; nunca
reinjetar o sangue ou o SF
• Obs.: sangue venoso é mais escuro e não sai pulsante; o sangue arterial é vermelho vivo e sai pulsante; se houver
dúvida ou se o pcte for hipovolêmico dá para colocar uma bolsa de soro e ver quanto sobre no equipo (se subir mais
que 30cm é sangue arterial); se puncionar artéria tem que tentar o acesso de novo, pois o objetivo é puncionar a
VEIA
• Se o acesso estiver difícil podemos usar ultrassonografia para guiar o procedimento - a veia na US é maia
larga/maior e mais complacente que a artéria e não pulsa; a artéria tem um lúmen menor, é menos complacente e
pulsa

15. Segurar a agulha com a mão esquerda (não dominante)


16. Passar o fio-guia por dentro da agulha (com a mão direita/dominante) até ele sair do plástico em que está fixado
17. Retirar a agulha com a mão direita/dominante enquanto segura o fio-guia com a mão esquerda/não dominante
18. Com o fio-guia na posição adequada (antes de fazer arritmia/fibrilação), introduzir o dispositivo de dilatação
venosa (com a mão direita/dominante) vestindo o fio-guia → rodar alternadamente nos sentidos horário e anti-
horário; se precisar pode abrir um espaço usando um bisturi nº 11 (faz um pic = apenas vai e volta); o fio-guia
deve ser segurado com a mão esquerda/não dominante e o dilatador deve ser passado com a mão
direita/dominante
19. Fechar o lúmen branco do cateter (com uma tampa ou com o dispositivo de fechamento) e deixar o lúmen
marrom aberto (é por onde o fio guia vai sair)
20. Passar o cateter vestindo o fio-guia até a posição desejada (até ocorrer arritmia/fibrilação - na junção entre o
AD e a VCS/VCI) utilizando a mão direita/dominante; o fio-guia irá sair pelo lúmen marrom, quando isso
acontecer ir puxando o fio-guia (com a mão esquerda/não dominante) ao mesmo tempo que empurra o cateter
para dentro da pele (com a mão direita/dominante); quando o cateter chegar na posição ideal retirar todo o fio-
guia
21. Confirmar a posição do cateter dentro da luz do vaso pela presença de refluxo do sangue para dentro do equipo
(testado pela colocação do recipiente do soro abaixo do nível do coração do paciente e colocando para cima
para ver se o soro goteja)
22. Fixar o cateter: colocar uma borboletinha em cima da outra e dar um ponto em cada “asinha” usando os
materiais de sutura; o cateter pode ser fixado bem perto de onde foi introduzido (mas com maior risco de
infecção) ou um pouco mais longe
23. Colocar curativo estéril
24. Tirar os campos
25. Descartar os materiais nos locais adequados

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ACESSO NA VEIA JUGULAR INTERNA

INDICAÇÕES: VJI direita proporciona um dos locais mais favoráveis para o acesso às grandes veias torácicas,
associando-se a altas taxas de sucesso na punção, além de apresentar baixos índices de complicações graves; mais
indicado para pctes graves
CONTRAINDICAÇÕES: discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica; endarterectomia de carótida
ipsilateral; tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o AD
VANTAGENS: menor risco de complicações graves em relação à VSC; a VJI é relativamente superficial, o local é
compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle cirúrgico
de complicações; em discrasias sanguíneas de moderada gravidade, sua punção é possível; pode ser feita durante a RCP
DEVANTAGENS: punção difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos; a anatomia da VJI é menos fixa; na
hipovolemia a VJI tende a colabar; o local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril, bem
como facilitando a perda do cateter por tração acidental
COMPLICAÇÕES: punção acidental de carótida, formação de hematomas; punção acidental de traqueia, lesão de nervo
recorrente laríngeo; embolia aérea, pneumotórax; trombose, flebite, sepse; má-posição, perda e embolia do cateter; lesão
cardíaca pelo cateter

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS E PROCEDIMENTO:


1. Paciente devidamente preparado (antissepsia + campos + anestesia) + materiais preparados + paramentação
2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg (cabeceira abaixada a 15º) e com a cabeça
rotada para o lado oposto ao da punção; geralmente a punção é feita no lado direito (mais perto do coração; caminho
direto)
3. Identificar a linha que vai do processo mastoide até a inserção esternal do músculo esternocleidomastoideo (ECM)
4. Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do ECM, tendo a clavícula como base (5 cm acima da
clavícula);
5. Palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM) → a punção deve ser mais medial
6. Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua punção acidental
7. Usar a técnica de Seldinger para a punção
8. Introduzir a agulha lateral à pulsação da carótida a um ângulo de 30º a 45º com a pele
9. Dirigir a agulha lateralmente ao plano sagital para o mamilo ipsilateral
10. Se o sangue não for aspirado dentro de 2,5 cm (enfiar a agulha de 2 a 3cm da pele), retirar a agulha lentamente,
mantendo a pressão negativa contínua e olhando para o retorno do sangue
• A VJI direita corre ao longo da linha descrita no item 1 acima, a partir do ápice do triângulo formado pelas duas
bordas do ECM, lateral à artéria carótida
• Se colocar a agulha mais fundo que 2,5cm corre o risco de fazer pneumotórax
• Evitar no TCE pelo risco de trombose
• Usando essas referências anatômicas, posicione a agulha o mais próximo possível do ápice do triângulo,
distanciando-se da clavícula para evitar lesão pleural

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VEIA SUBCLÁVIA

INDICAÇÕES: muito utilizado na prática médica e em pacientes de UTI, sendo um procedimento confiável, extremamente
útil e relativamente seguro em mãos experientes
CONTRA-INDICAÇÕES: discrasias sanguíneas de qualquer grau de gravidade; uso de anticoagulantes; pctes com DPOC
e/ou enfisema (maior risco de pneumotórax); trauma de clavícula; cirurgias prévias no local ou deformidades torácicas
acentuadas; na RCP
• Cuidar com pctes de alto risco com: doenças pulmonares crônicas, com SARA, discrasias sanguíneas,
deformidades torácicas etc.
• Não deve ser o procedimento de 1ª escolha para a cateterização venosa central
VANTAGENS: anatomia relativamente fixa; não colaba no choque hipovolêmico; o local é relativamente imóvel, permitindo
a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres
DESVANTAGENS: apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax); o local não é
compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de complicações que necessitem de
intervenções cirúrgicas, é altamente complexo, acarretando altos índices de morbimortalidade; exige uma alta experiencia
de quem está fazendo para evitar complicações
COMPLICAÇÕES: punção acidental de artéria subclávia, hematomas, sangramentos; pneumotórax/hemotórax/quilotórax
(lado esquerdo); embolia aérea; trombose, flebite, sepse; má-posição do cateter; lesão cardíaca pelo cateter

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS:
• A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e
ao plexo braquial
• Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto é, a linha que vai da borda superior da cabeça medial da
clavícula à borda inferior do processo coracóide
• Demarcar a linha infraclavicular
• Identificar o ponto de cruzamento da linha coraco-clavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na região médio-
clavicular), e marcar um outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para fora do cruzamento das duas linhas
• A veia subclávia corre paralela à linha coraco-clavicular, por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto
hemiclavicular.
• Pode-se também correr um dedo pelo sulco subclávio, identificando-se o triângulo deltopeitoral

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PROCEDIMENTO:
1. Paciente devidamente preparado (antissepsia + campos + anestesia) + materiais preparados + paramentação
2. Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg, com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção,
braços estendindos ao longo do corpo, colocar um coxim ao longo da colona torácica – entre as escápulas – a fim de
retrair os ombros e reduzir a proeminência do deltoide
3. Pode também puxar/tracionar para baixo o braço ipsilateral à punção para facilitar (tem que ser com força)
4. O ponto de punção localiza-se na junção dos terços médio e medial da clavícula, aproximadamente 1cm abaixo do seu
bordo inferior
5. Apertar bem a clavícula criando um espaço entre ela e a pele para que a agulha possa passar por baixo dela sem
encostar
6. Introduzir a agulha rente à borda inferior da clavícula, direcionando-a para a fúrcula esternal
7. Mantenha a agulha na direção da fúrcula no plano coronal para facilitar o deslizamento abaixo do osso e para minimizar
o risco de punção pleural
8. Uma inserção da agulha lateral à linha hemiclavicular aproveita a convexidade fina anterior da clavícula para facilitar
uma abordagem a nível coronal que pode propiciar maior segurança ao operador
9. Usar a técnica de Seldinger

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PUNÇÃO DA SUBCLÁVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR: a agulha é introduzida rente à borda superior interna da
clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada
para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal; não é muito usado por ser arriscado

VEIA FEMORAL

INDICAÇÕES: a veia femoral tem sido geralmente pouco utilizada para a cateterização venosa central prolongada, pois
apresenta um alto índice de complicações, como infecções e trombose; mas atualmente a sua canulação tem sido
retomada em algumas situações clínicas especiais (manobras de RCP, hemodiálise, reposição volêmica no
politraumatizado) e como acesso preferencial em pctes internados na UTI = pois tem baixo índice de complicações
imediatas e permite acesso com cateter calibroso
NÃO É O LOCAL DE 1ª ESCOLHA
CONTRAINDICAÇÕES: discrasias sanguíneas graves, uso de anticoagulantes; infecções locais (não pode deixar o cateter
por muito tempo)
VANTAGENS: a VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato; quase não se relatam
complicações fatais; o local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil; permite a passagem de cateteres
calibrosos; boa para a ressuscitação em politraumatizados; na RCP pode ser um acesso venoso útil, de baixo risco, não
havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua punção
DESVANTAGENS: o local é móvel, altamente úmido e potencialmente contaminado, dificultando a obtenção e
manutenção de um curativo fixo e estéril; maior risco de complicações infeciosas e trombóticas; necessidade do uso de
cateteres mais longos para se atingir a circulação central
COMPLICAÇÕES: punção inadvertida de artéria femoral, hematomas; trombose, flebite, sepse; infecções locais

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS E PROCEDIMENTO:


1. Paciente devidamente preparado (antissepsia + campos + anestesia) + materiais preparados + paramentação
2. Paciente posicionado em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a 15º, com a perna rotada lateralmente (rotação
externa), a elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local
3. O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso; preferir a perna direita do
pcte e ficar do lado direito dele
4. O membro inferior deve ser levemente abduzido
5. Localizar o ligamento inguinal/de Poupart (que vai da EIAS até a sínfise púbica) e palpar a artéria femoral logo abaixo
do mesmo (1-2 cm abaixo)
6. NAV - a veia femoral corre justa e medialmente à artéria; a sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau
de sucesso da punção
7. Usar a técnica de Seldinger
8. Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 30-45º com a pele
9. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria femoral
10. A agulha é introduzida cranialmente, num ângulo de 45º em relação à pele, cerca de 0,5-1cm medialmente à artéria
femoral

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GIOVANNA CECCATTO T5

11. O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos;
se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser
localizada
12. Uma vez obtido um fluxo livre e fácil de sangue através da agulha, deve-se reduzir o seu grau de inclinação em relação
à pele e introduzir o fio-guia

A ponta distal do cateter das veias jugular e subclávia deverá estar na parte inferior da VCS, enquanto
que os cateteres femorais devem ser posicionados de modo a ponta do cateter encontrar-se dentro da
VCI torácica
Realizar uma radiografia para confirmar a localização da ponta do cateter e avaliação de um possível
pneumotórax após a colocação do cateter via jugular interna e subclávia

AULA 07 - TRAUMA MUSCULOESQUEL ÉTICO

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO


1. Reconhecer e controlar hemorragias
2. Imobilização adequada pode ajudar a reduzir a hemorragia
3. Fx exposta → curativo estéril compressivo → cx

MEDIDADES AUXILIARES à AVALIAÇÃO PRIMÁRIA


• Imobilização de Fx: realinhamento + prevenção de movimento → tração para realinhas e manter com dispositivo de
imobilização (tala)
• Exames de imagem para avaliação secundária

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
• História
o Mecanismo do trauma
o Ambiente: contaminação e fonte? Temperatura extremas? Fragmentos de vidro?
o Estado anterior ao trauma: SAMPLA
o Observação e cuidados PH: hora do acontecimento, perceber a cena
• Exame físico:
o Tirar toda a roupa e avaliar
o Inspeção: cor, perfusão, FCC, deformações, edema, manchas, hematoma e abrasões, palidez, equimoses,
observação da função motora e neurológica
o Palpação: sensibilidade, dores, fx (dor + hiperestesia + mobilidade anormal), mobilidades anormais em
articulações indicam defeitos no ligamento
o Avaliação da circulação:
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GIOVANNA CECCATTO T5

- Doppler - Índice <0.9 tornozelo x braquial →


- Pulsos anormalidade fluxo arterial. O índice é
- Resfriamentos calculado dividindo o valor da pressão
- Parestesias sistólica no tornozelo pela sistólica do
- Anormalidades funcionais motoras → lesão braço sem lesão
arterial
o Rx: só se estiver estável

COMPLICAÇÃO
• Insuficiência renal por ↑ de mioglobina liberada pelo trauma
• Edema → sd. compartimental

1. LESÕES POTENCIALMENTE FATAIS


1.1. HEMORRAGIA ARTERIAL GRAVE E AMPUTAÇÃO o Redução + evitar movimentação → reduz risco
TRAUMÁTICA de sg e dor.
• DX: o Fx exposta: limpar + ATB + cx.
o Lesão penetrante ou FCC.
o FX aberta, deslocamento articular. 2. LESÕES POTENCIALMENTE LIMITANTES
o Hemorragia externa. 2.1. FX EXPOSTA E LESÕES ARTICULARES
o Hematomas. • Risco
o Pulsos não palpáveis. o Infecções como osteomielite.
o Extremidade fria e pálida. o Perda de função.
o Índice tornozelo/braço ↓. • DX
• TTO o EF: palpar pulsos.
o Compressão manual → torniquete o Rx.
apertado/pneumático(MARCAR HORÁRIO, não • TTO
mais que 6h). o Estabilização s/ redução.
o Se amputação traumática → torniquete. o ATB IV + profilaxia de tétano.
o Chamar a orto e a vascular. o Chamar orto → cx.
o Se estável, fazer arteriografia. 2.2. LESÃO VASCULAR
o Amputação → isquemia prolongada, lesão de • Risco
nervoso ou vasos. o Perda de função do membro.
o Lesão única → reimplante (lavar membros com SF • DX
+ gelo + estéril). o EF: pele fria, pálida, sem pulso + circulação
1.2. FX DE FÊMUR BILATERAL colateral.
• DX o Dentro de 6h → 6h → necrose muscular.
o Cuidar com perda sg, embolia e falência dos o AngioTC, se estável.
órgãos. • TTO
o Hx de trauma de alta energia. o Torniquete até 6h.
o Esmagamento. o Chamar vascular → cx.
• TTO 2.3. SD DO ESMAGAMENTO
o Imobilização com aparelho próprio. • Risco
o Chamar a orto. o Lesão renal por mioglobinúria + PCR por FV
1.3. RABSOMIÓLISE TRAUMÁTICA (SD DO (hiperpotassemia).
ESMAGAMENTO) • DX
• DX o Mecanismo de trauma compatível.
o Cuidar com lesão renal e choque. • TTO
o Lesão compressiva/esmagamento. o Reposição volêmica 1,5 L/h.
o Urina escura + CK na urina > 10.000. o Solução polarizante: glicose + insulina (ativa
o Rx SEMPRE. bomba de Na/K e internaliza o potássio).
• TTO o Quelante de Potássio: Ca, resina de troca.
o Reposição volêmica: 100 ml/h até que a o Diálise.
mioglobinúria desapareça. 2.4. SD COMPARTIMENTAL
o Alcalinização da urina (bicarbonato) + diurese • Risco
osmótica. o Isquemia e necrose → perda do membro.

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GIOVANNA CECCATTO T5

• DX IMOBILIZAÇÕES
o Dor intensa em membro.
o Endurecimento e paresia no local. Fêmur: talas de tração.
o 5 P: dor, parestesia, ↓ pulsos, paralisia e Joelho: permanecer em flexão de 10graus.
palidez.
• TTO Tíbia: talas em forma de goteira feitas com papelão ou
o Retirar curativos e gessos. metal.
o Reavaliar a cada 30-60 min.
Tornozelo: talas de papelão.

Extremidade superior e mão: mesmo.

o Cx + reperfusão, cuidar com Sd. De isquemia-


reperfusão.
2.5. LESÃO NEUROLÓGICA SECUNDÁRIA A FX/LX
• DX
o Deformidade do membro.
o QC neurológico.
• TTO
o Redução de Fx ou Lx.
o Reavaliar → neuro + orto.

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GIOVANNA CECCATTO T5

ROTEIRO
1. Sala aquecida + EPI + materiais testados.
2. Mecanismo de trauma
3. Acesso venoso (TS + PC) + monitorização
A. Manter pérvias + estabilização cervical
B. Exame físico torácico + dispositivo de oxigenação + O2
C. Exame físico cardíaco + abdominal + pélvico + membros (lesão) + eFAST
a. Alteração em membro ⇒ examinar
i. Palpar pulsos tibial e pedioso
ii. Palpar membros → crepitação, temperatura
b. Imobilizar + RX + orto/vascular
c. Analgesia + ATB se FX exposta
d. Chamar o cirurgião
e. Sondagem vesical
f. Transfusão + RL
D. ECG + Pupilas a. Identificar paresia ou parestesia dos membros ⇒ RX + orto
E. Temperatura, dorso, glicemia, pele
4. Avaliação secundária: SAMPLA + radiografia
Exame físico: risco de vida > risco do membro; avaliar pele + função neuromuscular + estado circulatório + ossos
e ligamentos

OSSOS: longos, curtos e chatos - mais importantes no trauma


FRATURAS FECHADAS
FRATURAS ABERTAS: ferimento em continuidade com o local da fratura, o osso não precisa estar para fora; confirma
com rx

RISCO DE MORTE: fraturas de pelve e fêmur = sangramento e embolia gordurosa; causas comuns - acidentes
automobilísticos, trauma de alta energia, idoso, osteoporose, neoplasias

SÍNDROME DO ESMAGAMENTO:
• Lesão muscular: mioglobina → mioglobinúria + rabdomiólise + liberação de CPK e K+ → PCR (AESP e assistolia)
• Isquemia (compressão de estruturas e vasos)
• Prevenção: volume (1L de RL para diluir o K+) + tirar o pcte do local (infunde antes)
• Fazer o torniquete e liberar pouco a pouco (nos outros traumas não liberamos o torniquete pouco a pouco, mas no
caso de sd. do esmagamento temos que fazer isso para evitar acúmulo de K+); se estiver sangrando muito não
libera o torniquete
• Transfundir sangue
• Complicações tardias: necrose tubular aguda (pela mioglobina), embolia gordurosa → TEP, sd. compartimental

SD. COMPARTIMENTAL: ocorre na perna ou no antebraço (onde tem membrana interóssea → ↑ pressão → isquemia);
tto é com fasciotomia

NO TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO O COMPROMETIMENTO DO “C” É O MAIS IMPORTANTE


Se tiver sangramento (fratura de pelve e/ou fêmur): faz torniquete + estabilização da pelve e/ou tração de fêmur +
transfusão

CUIDAR PARA NÃO SE DISTRAIR


FRATURA EXPOSTA É MENOS IMPORTANTE QUE HEMORRAGIA EXSANGUINANTE, A, B, C e D

CONTENSÃO DA HEMORRAGIA:
Garrote
Torniquete

LESÃO POR ESMAGAMENTO: lesão da íntima → libera K+ → PCR + arritmia + isquemia + sd. compartimental
Esfigmo (20mmHg acima da PAS quando o trauma é no braço)

TRATAMENTO DAS FRATURAS:


• Tração de fêmur: usada na fratura diafisária (comum em jovens), não faz quando a fratura é no colo do fêmur, ↓ o
sangramento, a dor e as chances de embolia gordurosa
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GIOVANNA CECCATTO T5

• Tipoia comum
• Tipoia canadense: nos MMSS

FRATURAS:
• FÊMUR: dor, encurtamento do membro, rotação externa; comum em colisão moto-auto
• Tração de fêmur:
o Indicações: fratura de diáfise com ou sem desvio; fratura de quadril
o Contraindicações relativas: fratura exposta 9solução de continuidade com a pele e a fratura na área da fratura; ↑
o risco de contaminação da ferida); fratura de fêmur + fratura distal de perna; fratura exposta sem pulso periférico
+ hospital longe (> 1h) = traciona e depois trata a infecção

TRAÇÃO DE FÊMUR - TÉCNICA:


1. Verificar se tem pulso e perfusão antes e depois de colocar a tração
2. A prancha de tração não cabe no helicóptero (colocar depois)
3. Explicar o procedimento ao pcte
4. Preparar o material: verificar o tamanho das faixas (podem ser de tamanhos iguais ou diferentes); parte não elástica
fica para baixo; a parte elástica fica para cima (para imobilizar); usamos de 3 a 4 faixas (2 acima do joelho e 1 ou 2
abaixo)
5. Mensurar o tamanho no membro normal e fazer a regulagem
6. Cortar a roupa do pcte
7. Um socorrista levanta a perna afetada enquanto o outro coloca o dispositivo embaixo da perna
8. Colocar a parte macia o mais perto da tuberosidade isquiática do pcte
9. Regulagem
10. Fixa em cima com a faixa fina
11. Fixa embaixo com a tornozeleira de tração (2ª faixa)
12. Fixa e traciona a faixa “chinelo invertido” no pé; regula com a rosca
13. Coloca e fixa as faixas grossas (2 acima do joelho e 1 ou 3 abaixo)
14. Aperta se necessário
15. Verificar pulso pedioso e perfusão da perna

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GIOVANNA CECCATTO T5

IMOBILIZAÇÃO CONTRALATERAL (perna boa e perna lesionada):


• Utiliza-se a perna normal para fixar a perna doente
• Não traciona adequadamente, é só para ↓ dor e mobilidade
• Usa-se 4 faixas (2 acima e 2 abaixo do joelho)
• Usa-se 1 coxim abaixo e entre as duas pernas até completar a altura entre elas

TESTE DE ESTABILIDADE DA PELVE:


1. Aperta para dentro (fecha) → crepitou? SIM (parar), NÃO (continuar testando)
2. Pressiona para baixo → crepitou? SIM (parar), NÃO (continuar testando)
3. Abre (puxa para fora) → → crepitou? SIM (parar), NÃO (estável)
Obs.: só faz a próxima etapa se a primeira estiver normal, se estiver alterada já para
RADIOGRAFIA SEMPRE FAZ (É AVALIAÇÃO PRIMÁRIA)

IMOBILIZAÇÃO DA PELVE:
• Estrangeira: ruim; estabiliza menos; cara; fácil de colocar

• Brasileira: boa; barata; estabiliza muito; rápida de fazer


Dobra o lençol até ficar com a largura adequada (abaixo do umbigo até metade da coxa) → alguém estabiliza a pelve →
passa o lençol por baixo do glúteo do pcte → faz um nó bem apertado → coloca uma alavanca → faz 2 nós bem apertados
→ gira a alavanca até apertar bem → fixa a alavanca

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GIOVANNA CECCATTO T5

TALA DE PAPELÃO:
• Imobilizar as articulações proximais e distais à fratura (2 articulações)
• No braço faz tipo uma bota
• Corta e dobra
• Faz uma tipoia
• Fixa com micropore

TIPOIA CANADENSE:
• Usada na luxação de ombro
• Pessoa vai para casa com a tipoia

TALA ARAMADA:
• Mesmo uso da tala de papelão
• Ela se molda
• Passa o velcro
• O ideal é usar 2 talas para fazer as paredes laterais
• Colocar a tipoia

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GIOVANNA CECCATTO T5

AULA 08 - TRAUMA RAQUIMEDULAR

PCTE POLITRAUMATIZADO TEM LESÃO DE COLUNA E NEUROLÓGICA ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO
Todo pcte com fx de coluna pode ter outra lesão contígua
Nunca descartamos lesão em pcte com ECG < 15
SEMPRE CHAMAR O ESPECIALISTA - NEROCX OU ORTO

PENSAR EM TRM EM:


• Trauma contuso que produziu impacto importante na cabeça, pescoço, tronco ou pelve
• Traumas com aceleração e desaceleração bruscas
• Traumas com inclinações laterais repentinas do pescoço ou tronco
• Trauma resultante de quedas (idosos)
• Ejeção ou queda de veículos
• Mergulho em água rasa
• Pctes com disfunção neurológica, uso de substâncias psicoativas ou qualquer agravo que dificulte ou impeça o
exame neurológico

CHOQUE NEUROGÊNICO: lesão nas fibras simpáticas → ↓ tônus muscular → vasodilatação → sangue vai para os
membros → PA, FC e FR podem estar normais
• Fenômenos CV devido à perda do tônus simpático
• Lesão torácica alta
• Bradicardia
• Hipotensão
• Taquipneia
• Plegia
• Parestesia
• Mecanismo do trauma = suspeita de lesão na coluna
• TCE associado é difícil de detectar
• Nem sempre precisa ter ruptura de medula, pode ser só por isquemia (pressão por edema)
• Tto com reposição volêmica + atropina + vasopressores

CHOQUE MEDULAR: fenômeno neurológico que ocorre durante um período imprevisível e variável após a lesão na
medula espinhal, resultando na perda temporária de toda função sensorial e motora, flacidez muscular e paralisia; perda
dos reflexos abaixo do nível da ME
• Arreflexia
• Plegia abaixo da lesão
• ↓ a força
• Sem alterações cardíacas e vasculares
• Não mata

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GIOVANNA CECCATTO T5

SINAIS E SINTOMAS DE TRM:


• Dor no pescoço ou nas costas
• Dor ao movimentar o pescoço ou as costas
• Dor à palpação da região posterior do pescoço ou da linha média das costas
• Deformidade da coluna vertebral
• Defesa ou contratura da musculatura do pescoço ou das costas
• Paralisia, paresia, dormência ou formigamento das pernas ou braços em qualquer momento após o incidente
• Sinais e sintomas de choque neurogênico
• Priapismo em homens
• CAUSAS: acidentes de trânsito > quedas > lesões penetrantes > lesões esportivas > outras lesões

LESÕES E INERVAÇÃO:
• Lesões altas → o diafragma é inervado pelos nervos frênicos originados entre C2 e C5 → dificuldades respiratórias
• Lesões acima de T1 → quadriplegia
• Lesões abaixo de T1 → tetraplegia
• Lesões nas vias/tratos anteriores e laterais: perda da sensibilidade dolorosa, térmica, de pressão e tato grosseiro
• Lesões nas vias posteriores: perda da propriocepção
• Lesões extrínsecas (fibras laterais): déficit nos MMII
• Lesões intrínsecas (fibras mediais): déficit nos MMSS)

INERVAÇÃO DO CORAÇÃO: nervo vago


• Parassimpático ↓ FC
• Simpático ↑ FC (se lesado ↓ FC)

São 33 vértebras

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GIOVANNA CECCATTO T5

LESÕES MEDULARES:
• Lesão anatômica = fratura
• Lesão funcional = isquemia
• GRAVIDADE
GRAU A Completa Ausência de qualquer atv motora voluntária e de sensibilidade
GRAU B Incompleta Presença apenas de sensibilidade
GRAUC Incompleta Presença de atv motora voluntária com força < III
GRAU D Incompleta Presença de atv motora voluntária com força >/= III
GRAU E Normal Exame neurológico normal

• SÍNDROMES MEDULARES:
o Síndrome cervicobulbar: sinais de comprometimento do tronco; ocorre em lesões cervicais altas
o Sd. centromedular: paresia de MMSS mais acentuada do que em MMII; compressão AP da medula cervical em
lesões por extensão
o Sd. medular anterior: lesão motora com preservação da sensibilidade tátil e propriocepção; compressão medular
anterior; lesão na artéria espinhal anterior
o Sd. medular posterior: rara; preservação do trato espinotalâmico; déficit de propriocepção
o Sd. de Brown-Séquard: hemissecção medular; déficit motor e de propriocepção ipsilateral e de sensibilidade
térmica e dolorosa contralateral
o Sd. do cone medular: fx de transição toracolombar; bexiga neurogênica e incontinência fecal + lesões motoras e
sensitivas
o Sd. da cauda equina: fx lombares; paraparesia; anestesia em sela; distúrbios esfincterianos
• FRATURAS NA COLUNA:
o Fx de coluna superior: envolvem C1 a C3; articulação occipito-C1; lesões na junção craniovertebral
o Luxação atlanto-occipital: geralmente causam morte por destruição do tronco cerebral → apneia; sd. do bebê
sacudido (morte imediata após a lesão); rara; causada por mecanismo de alta energia (hiperextensão, rotação e
tração); tto é artrodese

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GIOVANNA CECCATTO T5

o Subluxação atlantoaxial: cças; após pqno trauma ou espontaneamente; dor cervical ou torcicolo; deslocamento de
massas laterais em relação ao odontoide; tto conservador
o Fx do atlas (Jefferson): impacto dos condilos occipitais sobre o arco de C1; assimetria de massas laterais de C1
sobre C2
o Fx do odontoide: trauma de alta velocidade em flexão; tipo I - ápice do odontoide; tipo II- base do odontoide; tipo
III - corpo do áxis
o Fx do enforcado (espondilolistese traumática do áxis): extensão + carga axial; alargamento do canal medular =
sem alterações neurológicas; tipo I - sem deslocamento; tipo II - angulação e translação; tipo III - II + luxação
facetaria
o Fx em gota de lágrima: trauma em flexão + compressão axial; mergulho em água rasa; lesão neurológica;
fragmento do osso parece uma gota no rx de perfil
o Fx-luxação: fx instável + trauma em flexão e rotação; escorregamento entre as vértebras adjacentes
o Fx de coluna cervical baixa: envolvem C3 às C7; ruptura aguda do DIV, subluxação facetaria; luxação facetaria;
fx do corpo vertebral, fx do arco posterior e fx-luxações

ALINHAMENTO CERVICAL:
• Na maioria das vezes tem que deixar a cabeça em posição neutra
• Contraindicações para o alinhamento da cabeça em posição neutra: resistência; espasmo muscular cervical; ↑ da
dor; surgimento ou ↑ do déficit neurológico; comprometimento de via aérea

IMOBILIZAÇÃO: é muito importante para evitar mais lesões


• SEMPRE IMOBILIZAR A CERVICAL MANUALMENTE E DEPOIS COLOCAR O COLAR CERVICAL (MESMO
ASSIM CONTINUAR COM IMOBILIZAÇÃO MANUAL)
• Ausência de déficit neurológico não exclui lesão medular - fx óssea ou coluna instável
• A maioria dos pctes com fx de coluna não tem déficit neurológico
• Em vítimas conscientes, sem dor ou sensibilidade em toda a coluna, podemos excluir TRM e retirar o colar (mas o
certo é sempre fazer TC ou RX antes)
• Imobilização na prancha longa por mais de 2h pode causar escaras e úlceras de pressão, por isso tem que retirar o
pcte antes disso (com técnica de movimentação em bloco)
• Imobilizar uma articulação acima e outra abaixo - como acima é a cabeça e abaixo é a pelve, a imobilização deve
ser total
• Segurar a cabeça manualmente mesmo com o colar até colocar os head blocks no pré-hospitalar
• O colar cervical pode pressionar a jugular e ↑ a PIC (> 20mmHg) momentaneamente - pode ↑ até 30cmH2O, piorar
o TCE e ↓ a PPC
• O colar mesmo quando colocado deve permitir a abertura da boca para evitar broncoaspiração
• INDICAÇÕES PARA IMOBILIZAÇÃO:
o Sensibilidade à palpação da coluna vertebral
o Queixa de dor na coluna
o Estado mental alterado (TCE, sob influência de substâncias psicoativas e álcool)
o Incapacidade de comunicação
o ECG < 15
o Lesão evidente que cause distração (fx de fêmur, fx expostas)
o Paralisia ou outro déficit neurológico
o Deformidade anatômica na coluna

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GIOVANNA CECCATTO T5

ROLAMENTO EM BLOCO:
• Serve para mudar o pcte de
posição quando ele caiu
desajeitado ou para colocá-lo na
prancha
• Precisa de no mínimo 4 pessoas
• 1 pessoa estabiliza a cervical
• 1 estabiliza o tronco (ombro e
quadril)
• 1 estabiliza a pelve e as pernas
• 1 coloca a prancha
• Quem está no controle da
cervical: 1, 2, 3 girou; pcte fica
com metade do corpo na
prancha; de novo 1, 2, 3 girou

ELEVAÇÃO A CAVALEIRO:
• 1 estabiliza a cervical
• 1 pega nos ombros
• 1 pega no quadril
• 1 pega nas pernas
• 1, 2, 3 subiu; 1, 2, 3 andou; 1, 2, 3 desceu
*quem está na cervical que conta

COLOCAÇÃO NA PRANCHA:
Manobra do rolamento ou elevação a cavaleiro
Se a cabeça do pcte estiver virada para o lado,
tem que virar a cabeça dele para a frente →
coloca a mão direita em cima da cabeça e a
esquerda embaixo, estabiliza a cervical e gira
Neutraliza a cabeça, mas palpa a cervical antes e
rodar devagar enquanto pede para o pcte se ele
sente dor, se consegue mexer e sem tem paresia
Colocar todas as fitas no mesmo lado e na
mesma posição (não passam pelos buracos e sim
por baixo da prancha)
No mínimo 3 fitas: 1 no tórax (abaixo da axila), 1
na pelve (EIAS) e 1 antes do joelho
Não prende os braços inicialmente
Coloca os head blocks (colocar os 2 ao mesmo tempo) → não solta mais até alguém estabilizar com as fitas em angulação

Coloca em V → pressiona e arruma normal

O cinto aranha ajuda a movimentar o pcte (passa pelos buracos)


Pcte com TCE grave não pode levantar pelas pernas para colocar as fitas, tem que ser pela cabeça para não ↑ a PIC

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RADIOGRAFIA:
1) Identificar se o exame pertence ao pcte
2) Ver se a técnica está correta (pega C1 até a transição entre C7 e T1; pega transição entre C7 e T1 e transição
entre T12 e L1)
Fazer o rx AP, perfil e odontoide; também em posição do nadador
Pode pedir RNM se dúvida
3) ALINHAMENTO: vertebral anterior, medular anterior, medular posterior e processos
espinhosos; desalinhamento > 3mm no perfil e diâmetro medular < 13mm, angulação do espaço
intervertebral > 11 graus, diferença de altura de alguma parte do corpo > 3mm, linhas de fratura,
perda de paralelismo entre as facetas
BONE (OSSOS): desenhar imaginariamente as vértebras e ver se não há sinais de deformidade
e/ou fx
CARTILAGEM: ver se há ↑ ou ↓ do espaço articular; ver se há microfraturas
DENTE DO ÁXIS: ver se está bem encaixado no processo odontoide e se não está fraturado
E (TECIDOS MOLES): ver se não há edema, sinais de isquemia, sinais de hemorragia
FACETAS

CASO CLÍNICO:
Acidente com 2 vítimas mulheres de 25 anos; colisão moto-auto; estavam na moto
Atendimento pré-hospitalar
Cena segura
EPI + materiais testados
Monitorização + oximetria + 2 acessos
Ligar para a regulação
X - sem hemorragia
A - falar com o pctes (mecanismo do trauma, se dor, se consegue mexer) - falou via aérea ok
Ver se tem obstrução
Estabilização manual da cervical - NÃO É O LÍDER QUE FAZ
Se tiver virada tem que fazer rolamento em bloco sempre estabilizando a cervical
Palpar a cervical e perguntar por dor
Colocar colar cervical (medir e colocar)
Continuar a estabilização da coluna mesmo com o colar até colocar nos head-blocks
Colocar máscara não-reinalante 15L/min + O2 a 100%

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Se precisar intubar nunca hiperextender o pescoço


B - inspeção, percussão, palpação e ausculta pulmonar; ver se tem ingurgitamento jugular; FR
C - pulso, PA, TEC, FC, ausculta cardíaca
Exame de abdome
eFast (se intra-hospitalar)
Exame de pelve
Exame de membros
Exame da coluna - vira o pcte e palpa a coluna
Reposição volêmica em suspeita de choque hipovolêmico (no choque neurogênico o pcte não melhora com reposição e
tem as extremidades quentes e não frias como no hipovolêmico)
A hipotensão pode ser resolvida com volemia e droga vasoativa
D - ECG, pupilas (reflexo fotomotor); força muscular; sensibilidade; vibração; dor; propriocepção; reflexo oculomotor; sinais
de fx de base de crânio (olhos de guaxinim, rinorreia, hemotímpano); vômito, cefaleia, alteração visual; pulso periférico
E - temperatura (normotermia); glicemia
Colocar na tábua rígida e prender bem - faixa na testa, no queixo, no peito, no cotovelo, na pelve, acima dos joelhos e na
canela
Prender os head blocks
INTRA-HOSPITALAR: chamar o neurocx e o orto; pedir RX/TC de coluna e TC de crânio

AULA 09 - TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

TCE:
• Lesão cerebral traumática já estabelecida
• Temos que prevenir lesão cerebral secundária (evitar mais lesões) = prevenir hipercapnia, hipotensão, hipóxia,
hipotermia, etc.

CRÂNIO E FISIOLOGIA CEREBRAL:


• Composição = cérebro > sangue > LCR
• Doutrina de Monroe-Kellie-Burrows: o volume total do conteúdo IC deve permanecer constante, já que o crânio é
uma caixa rígida e não expansível
• O cérebro autorregula a sua pressão, mesmo na HAS
• Ele autorregula seu próprio fluxo sanguíneo cerebral (FSC) - FSC normal
• FSC ↓ = hipóxia e isquemia
• ↓ FSC → cérebro vasodilata as arteríolas para ↑ o FSC
• No trauma este mecanismo é descompensado → ↓ FSC, ↑ PIC → herniação → compressão do centro respiratório
→ morte
• PPC = PAM - PIC; o normal é >/= 60mmHg
• Quando ↑ a PIC o 1º volume a ser comprometido é o venoso (veias mais compressíveis), depois o arterial é
comprometido
• HIC → ↑ PIC
• O LCR também tenta compensar o ↑ da PIC saindo de dentro dos ventrículos e se redistribuindo
• ↑ o retorno venoso
• O cérebro pode manter sua compensação por muito tempo, mas quando descompensa é muito rápido
• PIC (o prognóstico piora conforme a PIC ↑):
o 10mmHg - normal
o 20mmHg - anormal
o 40mmHg - grave
• Medidas para melhorar a PAM e manter a PIC = DVE, manitol, monitoramento constante da PIC
• ↓ PAM = ↓ FSC
FRATURAS DE CRÂNIO (valorizar todas):
• ANATÔMICAS: calota e base de crânio
• MORFOLÓFICAS: focal (causa HSA, HSD, hemorragia intracerebral/contusão) e difusa

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GIOVANNA CECCATTO T5

SANGRAMENTO DE ESCALPO: hematoma subgaleal (não causa tanta hipotensão)

DIFICILMENTE TCE LEVA A HIPOTENSÃO (crânio segura o sangue → difícil fazer choque hipotensivo; só faz se
ferimento aberto)

EXAME NEUROLÓGICO BÁSICO: ECG e fotorreatividade pupilar

SINAIS DE TCE:
• ECG < 15 até 2h pós-trauma
• Déficit cognitivo
• Alterações do nível de consciência
• Extremos de idade
• Fratura de base de crânio - rinorreia, olhos de guaxinim, hemotímpano, sinal de battle/batalha (hematoma atrás da
orelha)

GRAVIDADE DO TCE (PELA ECG):


TCE LEVE: ECG 13-15
• Perguntar ao pcte o que ocorreu (coletar uma boa hx)
• Perguntar medicações - anticoagulantes, sedativos, analgésicos
• Avaliação inicial do trauma
• Excluir lesões sistêmicas
• Exame neurológico inicial e secundário
• Investigação radiológica com TC nem sempre faz
• Fazer fundoscopia e otoscopia
• Investigar uso de álcool e drogas
• Pode receber alta se estiver tudo bem, mas deve ser monitorizado por alguém de confiança em casa por 24h
• Se for para casa tem que orientar: não ingerir álcool, analgésicos, anticoagulantes ou opioides; não praticar esportes;
acordar a cada 2h para ver se está tudo bem; cuidar com rebaixamento do nível de consciência; observar dor e
sinais neurológicos
• Se tiver: cefaleia, convulsão, déficit neurológico focal, disfunção cardiovascular e respiratória, alterações no nível de
consciência - NÃO DAR ALTA
• Se internado, observar por 24h
• Na dúvida, interna por 24h
• Exames: hemograma, eletrólitos, gasometria, coagulograma, função renal, função hepática, etc.
TCE MODERADO: ECG 9-12
• Avaliação inicial do trauma
• Tem que fazer TC para todos os pctes (SEM CONTRASTE)
• Tem que chamar o neurocirurgião
• Interna sempre e observa de 3h/3h
• Exame neurológico frequente
• Pode repetir TC
• Piora = trata como TCE grave
TCE GRAVE: ECG 3-8
• Avaliação inicial do trauma
• Reanimação se necessário
• Exame neurológico → seda → intuba
• Tem que fazer TC para todos os pctes (SEM CONTRASTE)
• Tem que chamar o neurocirurgião
• Interna sempre e observa de 3h/3h
• Exame neurológico frequente e dirigido
• Pode repetir TC
• Identificar lesões associadas
# Na suspeita de dissecção de carótida, fazer angioTC ou arteriografia #

HEMATOMA EPIDURAL/HEMORRAGIA EXTRADURAL (HED):

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Lesão arterial geralmente envolvendo a artéria meníngea média


• Hematoma fora da dura-máter
• Forma biconvexa (limão)
• Intervalo lúcido (tá bem e rebaixa do nada)
• Midríase no lado da lesão
• Faz desvio de linha média e compressão ventricular
• Chama o neurocx - drena e faz DVE (tto cirúrgico)

HEMATOMA SUBDURAL:

• Mais comuns que os epidurais


• Ruptura de vênulas
• Efeito de massa
• Côncavo-convexo (meia lua/banana) adjacente ao osso
• Faz desvio de linha média e compressão ventricular
• Sintomas aparecem mais gradualmente - idoso que caiu faz tempo e começa a rebaixar
• Pior prognóstico
• Tríade de Cushing: hipertensão arterial, ↓ FC e dispneia
• O lado do hematoma é contralateral à lesão de partes moles
• Chamar o neurocx - tto cirúrgico com esvaziamento cx; cx de emergência em casos de rebaixamento de consciência

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA/CONTUSÃO CEREBRAL:

• Formação de pequenos hematomas intracerebrais com comprometimento cortical e


subcortical
• Pode ser muito grave = coma profundo
• Faz sd. de herniação nucal = compressão do oculomotor; midríase ipsilateral e
hemiparesia ou postura de extensão contralateral
• Aspecto heterogêneo das lesões na TC - áreas hipodensas (necrose e isquemia) + áreas
hiperdensas (sangramento)
• Comum nos ossos frontal e temporal
• Alterações progressivas na TC
• Chama o neurocx - geralmente não drena, pois são muitos focos de sangramento

LESÃO AXONAL DIFUSA:


• Coma pós-traumático prolongado sem estar associado a lesões de massa ou isquêmicas
• Faz edema cerebral importante
• Lesão hipóxica-isquêmica
• Comum na cça
• Afeta o padrão respiratório e cardiovascular
• Perda da consciência no local do acidente → coma prolongado
• Postura de decerebração/decorticação
• Sinais indiretos na TC - difícil dx; TC pode estar normal
• Tto clínico (mas chama o neurocx)

CONCUSSÃO CEREBRAL:
• Perda temporária da consciência, com confusão, obnubilação e amnésia retrógrada; fala repetitiva
• Colisão do cérebro contra a calota craniana - aceleração e desaceleração
• Pode fazer demência pugilística
• Tto: manter em elevação de decúbito, aporte de O2, reposição hidroeletrolítica cuidadosa + correção dos distúrbios
eletrolíticos

EFEITO DE MASSA:
• Risco de vida se expansão rápida

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Hiperventilação
• Tto clínico ou craniotomina
• DVE
• Monitorar PIC
• Chamar neurocx

MORTE ENCEFÁLICA:
• ECG 3 (ou 1)
• Pupilas arreativas
• Ausência de reflexos do tronco cerebral (oculocefálico/corneal - olhos de boneca e do reflexo faríngeo/gag reflex)

PRIORIDADES NO ATENDIMENTO:
• ECG na cena (reavaliar no intra-hospitalar)
• XABCDE
• Manter PAS >/= 90
• Manter oxigenação adequada

EXAME NEUROLÓGICO DIRIGIDO:


• ECG: locais para estimulação física (pinçamento do trapézio, pressão nas extremidades dos dedos ou na incisura
supraorbital)
• SEMPRE A MELHOR RESPOSTA (FAZER BILATERAL)
• Fotorreatividade pupilar: reatividade bilateral (- 0 na ECG); reatividade unilateral (- 1 na ECG); sem reatividade (- 2
na ECG)
• Pupilas: isocóricas ou anisiocóricas; em midríase ou miose
• Sinais de lateralização
• Flexão anormal (4) - lenta, estereotipada, aproximação do braço
• Não esquecer das dissecções arteriais
• Não menosprezar fx de crânio
• Sempre chamar o neurocx

TRATAMENTO DO TCE:
• Manter a PaCO2 adequada para evitar vasoespasmo (manter em torno de 35mmHg)
• Oxigenação (O2 a 100% na máscara não reinalante a 12-15L/min; ou DBVM ou TET)
• Manter euvolemia e PA estável (prefere-se SF a RL)
• Manter a isotonia
• Manter: Hb > 7mg/dL; SatO2 >/= 95%; PIC 5-15mmHg; RNI </= 1,4; pH 7,35-7,45
• Combater hipertermia (usar antipiréticos)
• Não usar corticoide
• Chamar o neurocx
• Manitol: usa em alguns casos em que o pcte tem sinais de herniação; evitar na hipovolemia; 1g/kg IV
• Solução salina hipertônica
• Anticonvulsivantes (fenitoína)
• Sedação (geralmente para intubar) - propofol e fentanil
• Curalização
• DVE
• Monitorização da PIC
• Reavaliação constante
• Se ferimento penetrante: usar ceftriaxona e metronidazol como profilaxia por 5 a 7 dias
• Não remover objetos nem explorar o ferimento
ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR

• Apresentação
• Paramentação
• Materiais testados
• Sala aquecida
• Conversar com o pré-hospitalar: mecanismo do trauma, o que foi feito, ECG no local, hemorragia exsanguinante,
etc.
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GIOVANNA CECCATTO T5

• Pedir monitorização + 2 acessos calibrosos e enviar o sangue para tipagem e prova cruzada (deixar correr soro
lentamente para não entupir o acesso)
• X - olhar o pcte no geral para ver se tem hemorragia
• A - conversar com o pcte (se respondeu via aérea está ok)
o Verificar se tem obstrução - se tiver aspira, faz chin lift ou jaw trust (se inconsciente coloca Guedel)
o Palpar cervical (a procura de dor e sinais de TRM)
o Estabilização manual da cervical
o Colocar colar cervical
o Verificar SatO2 e FR
o Se for TCE grave ou precisar intubar, pode fazer ECG agora ou espera até o D para não perder parâmetro
o Se for intubar tem que sedar antes
o Não intubar se fx de base de crânio
• B - máscara não reinalante ou DBVM com O2 a 100% 12-15L/min ou intubação endotraqueal ligada ao O2 a
100%
o Exame físico do tórax - inspeção, palpação, percussão e ausculta (pulmonar e cardíaca); ver ingurgitamento jugular
• C - verificar FC, pulso, PA, TEC, ritmo e aspecto da pele
o Exame físico cabeça e pescoço - ver jugular e focos de hemorragia
o Exame físico do tórax (já foi feito)
o Exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação - procurar sinais de hemorragia
o eFast - janela pericárdica, hepatorrenal, esplenorrenal e suprapúbica; janelas pulmonares
o Exame físico da pelve: instável ou estável; crepitou tem que parar; fecha → empurra → abre
o Exame físico dos membros: inspeção
o Exame físico do dorso: vira o pcte, inspeciona e palpa coluna
o Reposição volêmica se necessário: 1L de RL e/ou 1 bola de [ ] de hemácias + 1 plaqueta + 1 plasma para ↑ 1 Hb
o Pode manter o pcte hipertenso quando ele está compensando a PPC e o FSC - ↑ PAM para manter a PPC
o Quase nunca faz anti-hipertensivo
o Pode fazer manitol, solução salina hipertônica
o Lembrar da tríade de Cushing
• D - ECG + fotorreatividade da pupila + estado da pupila
o Força e tônus
o Sinais meníngeos
o Sinais de fx de base de crânio
o Sinais neurológicos - cefaleia, vomito em jato, dores, parestesias, paresias
• E - temperatura (manter normotermia), destro, virar o pcte (pode ser aqui ou no C), pele
• Avaliação secundária:
o SAMPLA
o TC SEM CONTRASTE - pcte tem que estar estável; ir junto com o pcte; levar material para intibação (mesmo que
esteja intubado tem que levar, pois pode extubar); levar SF/RL, levar sedativo, levar seringa
o Chamar neurocirurgião
o Observar por 24 no TCE leve ou mandar para casa
o Se TCE moderado/grave tem que reavaliar de 1/1h, mandar para a UTI e refazer a TC depois de 12 a 24h
o O neurocx pode fazer uma DVE e uma monitorização invasiva da PIC

AULA 10 - TRAUMA NA GESTANTE E


NO IDOSO

GESTANTE

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTANTE:


• ↑ DC e ↑ FC - ↑ a circulação p/ melhorar a perfusão
• ↓ PA (↓ 5-15mmHg)
• ↑ Pvenosa (hipertensão venosa nos MMII) - pela compressão da VCI
• Sangue mais diluído (hemodiluição)
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GIOVANNA CECCATTO T5

• ↑ do volume plasmático em 15%


• Leucocitose
• Anemia
• ↑ pH sanguíneo
• ↑ fibrinogênio (de 150-400 → 400-450mg/dL) = ↑ chance de trombose
• ↑ volume uterino = compressão do intestino, estômago e bexiga; ↓ capacidade residual pulmonar → ↑ FR;
constipação e vômito; incontinência e bexiga cheia
• Lordose; abertura das pernas (varo); rotação lateral das pernas para manter o equilíbrio; alargamento da sínfise
púbica

TIPOS DE TRAUMA:
• 91% dos traumas são fechados: acidentes de carro > queda
• 9% penetrantes: FAF 73% alma raiada e 4% arma lisa; FAB 23%

FETO: cuidar da gestante para cuidar do feto; estabiliza a mãe antes; quase nunca se machuca no trauma, pois o líquido
amniótico protege o bebê e dissipa a energia e o diafragma e a parede abdominal protegem
Monitorar o feto constantemente por 4h mesmo que a mãe esteja bem

DESCOLAMENTO DE PLACENTA É COMUM = MORTE FETAL E MATERNA (SANGRA → CHOCA → MORRE)

ATENDIMENTO IGUAL DO ADULTO NORMAL, COM ALGUMAS RESSALVAS

PECULIARIDADES DO ATENDIMENTO:
• Sinais de choque tardios - precisa perder mais sangue para chocar, pois a volemia ↑
• Deslocar manualmente o útero para a esquerda ou colocar a pcte em decúbito lateral esquerdo; também pode
colocar um coxim de 15-20cm na lateral direita
• Fazer cardiotoco, FAST ou US e auscultar os bcf
• Descompressão gástrica com sonda
• Pesquisar sangue na vagina e sinais de descolamento de placenta
• Fazer toque vaginal
• Verificar o tônus uterino - palpal o útero = se mole indica ruptura; se duro indica contrações (trabalho de parto)

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
• Apresentação
• Sala aquecida
• Materiais testados
• Paramentação
• Falar com a equipe pré-hospitalar: tipo de trauma, mecanismo, sangue no local, como a pcte foi encontrada, o que
foi feito, ECG no local, etc.
• Ver se a gestante tem a carteirinha = tipo sanguíneo e idade gestacional
• Pedir monitorização + 2 acessos calibrosos + sangue para tipagem e prova cruzada
• A PRIORIDADE É A MÃE! ATENDENDO BEM A MÃE SALVAMOS AMBOS
• X - dar uma olhada geral procurando hemorragia exsanguinante; controle de hemorragias
• A - falar com a mulher (se respondeu a ECG é 15)
o Verificar presença de obstrução e aspirar se necessário; ronco de transmissão no pulmão também aspira
o Chin lift ou jaw trust
o Perguntar de dor na cervical e palpar
o Fazer estabilização manual da cervical
o Colocar colar cervical
o Verificar SatO2 e FR
o Analgesia se dor (cuidado!)
• B - Colocar máscara não reinalante (12-15L/min), ou ambu + Guedel (12-15L/min)
o Se intubar fazer ECG antes ou espera até chegar no D para intubar; sedação; intubação de sequência rápida (sem
ambuzar antes de sedar, apenas depois enquanto prepara os materiais, pois a mãe pode vomitar); escolher a
lâmina certa (curva nº 7) e o tubo correto (7-7,5)
o Colocar O2 a 100%
o Tem que manter a PaO2 alta, se não o feto morre de hipóxia
o Exame físico pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta
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GIOVANNA CECCATTO T5

o Sondagem nasogástrica para descomprimir o estômago e evitar vômito e broncoaspiração - só na pcte


inconsciente
• C - PA, pulso, TEC, FC, pele
o Colocar a gestante em decúbito lateral esquerdo, colocar um coxim de 15-20cm do lado direito ou deslocar o útero
para o lado esquerdo
o Exame físico cabeça e pescoço: verificar ingurgitamento jugular
o Ausculta cardíaca
o Exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação
o FAST
o Exame físico do útero: palpação uterina; prever a idade gestacional e ver o tônus
o Exame físico da pelve: estabilidade (fecha → aperta → abre)
o Exame físico ginecológico: inspeção da genitália e toque vaginal; ver se tem sangramento ou líquido
o Exame físico dos membros
o Exame físico do dorso: virar a paciente, inspecionar e palpar a coluna
o Reposição de fluidos com 1L de RL em boulus
o Reposição de [ ] de hemácias + plasma + plaquetas em boulus - as vezes precisa de uma quantidade maior do
que numa mulher não gestante com o mesmo peso e idade, pois a gestante ↑ sua volemia
o Sondagem vesical: verifica débito urinário; só não faz no trauma de uretra (sinal da asa de borboleta no períneo e
sangue na uretra)
o Hipertensão: tem que tratar com anti-hipertensivo (labetalol) - na não gestante não trata; na gestante trata por
causa da eclâmpsia
• D - ECG (classificar TCE se presente); reatividade pupilar; tônus
• E - temperatura; destro; pele; dorso

CHAMAR O OBSTETRA, O NEONATO E O CIRURGIÃO (SE NECESSÁRIO)


Avisar o obstetra se sedou ou se fez analgesia
O obstetra pode fazer exame especular para procurar sangramento

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• SAMPLA
• US fetal (BR); TC (EUA) = ver descolamento de placenta
• Cardiotocografia em > 20 semanas
• Ausculta dos batimentos cardiofetais (bcf) em > 20 semanas
• Terapia com imunoglobulina anti-Rh IM em mães Rh- até 72h pós-trauma
• TC de crânio se TCE + monitorizar PIC
• RX/TC de coluna se TRM
• RX de membros se fratura
• TC de abdome se trauma abd
• Exames: hemograma, gasometria arterial, coagulograma, eletrólitos, função renal, função hepática, lactato, etc.
• Medicamentos:
o Analgesia
o Odansetrona, plasil e metroclopramida se vômito - antieméticos
o Ceftriaxona ou clindamicina
o Antitetânica se não foi feita no pré-natal e o trauma for penetrante
o Sulfato de magnésio - se convulsão por eclampsia
o Lorazepam (BZD) - se convulsão por TCE

PCR NA GESTANTE:
• Gestante > 20 semanas tem que deixar em decúbito lateral esquerdo
• Fazer RCP por 4 minutos; se não voltar fazer cesárea pós-mortem de emergência

IDOSO

É mais comum de sofrer trauma que a gestante


QUEDAS > acidentes automobilísticos > queimaduras > traumas penetrantes

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NO IDOSO:


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GIOVANNA CECCATTO T5

• ↑ comorbidades = ↑ do risco de morte no trauma


• Comorbidades mais comuns: HAS, DM, hipercolesterolemia, aterosclerose, problemas vasculares, demência,
DPOC, DRC, etc.
• Alterações CV:
o Dificuldades em apresentar sinais de choque (artérias mais duras e rígidas; medicamentos; bradicardia)
o Quando apresenta sinais de choque já está grave
o Choque → sinais tardios → PCR → morte
o Bradicardia
• Vias aéreas: pescoço curto, língua comprida, mandíbula mais fechada = INTUBAÇÃO DIFÍCIL
• Respiração e pulmão:
o ↓ reflexo de tosse = maior risco de BRONCOASPIRAÇÃO
o ↓ capacidade residual pulmonar funcional = menor tolerância à dor
o Atelectasia → pneumonia
• Rins:
o ↑ IRA e IRC
o Maior chance de trauma renal, pois a musculatura lombar tem tônus ↓ e não protege bem
• Pele e tecidos moles:
o ↓ de gordura = HIPOTERMIA
o Pele mais frágil = maior risco de sangramento
• Endócrinas
• SNC: atrofia cerebral, doenças pré-existentes, perda dos reflexos protetores de queda
• Esqueleto: osteopenia → ↑ risco de fraturas

LESÕES MAIS COMUNS NO IDOSO:


• Fratura de costela - rx de tórax AP e perfil
• TCE - fazer TC
• Contusão torácica - fazer ECG (eletrocardiograma)
• Fratura de bacia
• Fratura de colo de fêmur - trauma rotacional; pcte fratura e depois cai

IMPORTANTE!
PREVENIR HIPOTERMIA
TIRAR DA PRANCHA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL (RISCO DE ESCARA)

MAUS TRATOS NO IDOSO:


• Chama a assistente social!
• Hemorragias e hematomas no escalpo
• Lesões na face
• Múltiplas fraturas recorrentes
• Escaras e úlceras
• Lesão em palma da mão e planta do pé, na axila, nos braços, na genitália e na cavidade oral
• Padrão de alopecia incomum

• ATENDIMENTO PRIMÁRIO:
• SABER A IDADE DO PACIENTE, SEU NOME E SUAS COMORBIDADES
• Apresentação
• Sala aquecida - MUITO IMPORTANTE
• Materiais testados
• EPI
• Conversar com a equipe pré-hospitalar: mecanismo do trauma, o que aconteceu, o que foi feito, Glasgow no local,
COMORBIDADES do pcte, sangramento/hemorragia exsanguinante no local, etc.
• MONITORIZAÇÃO + 2 ACESSOS + PROVA CRUZADA E TIPAGEM
• X - olhar no geral para ver se tem hemorragia exsanguinante
o Manter o pcte aquecido
• A - conversar com o pcte (se respondeu ECG é 15)
o Verificar presença de obstrução e aspirar se necessário
o Chin lift, jaw trust ou Guedel (pode usar no idoso, pois ele tolera mais e faz menos reflexo de vômito)

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GIOVANNA CECCATTO T5

o Retirar dentadura se for móvel (se bem encaixada não precisa)


o Perguntar de dor na cervical e palpar
o Fazer estabilização manual da cervical
o Colocar colar cervical
o Verificar SatO2 e FR
o Analgesia se dor (cuidado!)
• B - Colocar máscara não reinalante (12-15L/min), ou ambu + Guedel (12-15L/min)
o Se intubar fazer ECG antes ou espera até chegar no D para intubar; sedação; intubação de sequência rápida (sem
ambuzar antes de sedar, apenas depois enquanto prepara os materiais); escolher a lâmina certa (curva) e o tubo
correto
o É difícil intubar o idoso, pois a língua cresce, o pescoço fica curto e os reflexos de tosse e deglutição ↓ = maior
risco de broncoaspiração
o Se não conseguir intubar, ventila, pois o idoso tem pouca reserva pulmonar
o Colocar O2 a 100% a 15L/min (mesmo nos pctes com DPOC)
o Controlar e manter a FiO2 a +/- 21% depois de intubar; pode ser alta inicialmente, mas depois tem que ser este
valor
o Exame físico pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta
o Cuidar pelo risco de broncoaspiração → atelectasia → pneumonia
• C - PA, pulso, TEC, FC, pele
o Exame físico cabeça e pescoço: verificar ingurgitamento jugular
o Ausculta cardíaca
o Exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação
o FAST
o Exame físico da pelve: estabilidade (fecha → aperta → abre)
o Exame físico dos membros
o Exame físico do dorso: virar a paciente, inspecionar e palpar a coluna
o Reposição de fluidos com 1L de RL em boulus
o Reposição de [ ] de hemácias + plasma + plaquetas em boulus
o Sondagem vesical: verifica débito urinário; só não faz no trauma de uretra (sinal da asa de borboleta no períneo e
sangue na uretra)
o Saber os remédios que o pcte toma e suas comorbidades se possível
o Pesquisar com atenção os sinais de hipovolemia e choque
o Prestar atenção nos sinais vitais do paciente (saber o que é o basal dele)
o Cuidar para não fazer muito volume, pois a complacência arterial está ↓ e porque pode fazer sobrecarga renal
o O pcte idoso choca muito rápido e faz PCR mais rápido ainda
• D - ECG (classificar TCE se presente) - saber o basal do pcte; reatividade pupilar; tônus
• E - temperatura; destro; pele; dorso; TEM QUE AQUECER BEM
RETIRAR DA TÁBUA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL (< 2H) PARA EVITAR ESCARAS E ÚLCERAS
O COLAR TAMBÉM PODE SER RETIRADO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL EM CASOS DE LESÃO CERVICAL SER
DESCARTADA, POIS PODE FAZER ESCARAS NO PESCOÇO

CHAMAR O CIRURGIÃO

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• SAMPLA - destaque especial para medicamentos e passado médico
• Medicamentos: anticoagulantes, anti-hipertensivos, beta-bloqueadores
• Comorbidades
• TC de crânio é muito usada - risco de hemorragia intracraniana e uso de anticoagulantes

AULA 11 - TRAUMA NA CRIANÇA

EPIDEMIOLOGIA:
• Muito prevalente
• Os ferimentos não penetrantes são os mais comuns
72
GIOVANNA CECCATTO T5

• A causa mais comum de morte é o trauma


• Traumas relacionados à idade - mas o mesmo trauma em idades diferentes pode ter repercussões diferentes
• Acidentes automobilísticos > afogamentos > incêndios > homicídios > quedas
• PALS (CRC; ABCDE) X ATLS (XABCDE)

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

• Respiração e estado neurológico são mais importantes do que a circulação na cça


• Trauma é mais grave na cça - menor superfície corporal → força não se dissipa tanto → repercussões maiores
• Trauma geralmente é MULTISSISTÊMICO

VIA AÉREA:
• O menor estreitamento da via aérea é a cricoide (no adulto é na fenda glótica)
• Via aérea menor e mais curta
• Via aérea mais superior e estreita; começa entre C2 e C3
• Laringe anteriorizada
• VA tem forma de funil (no adulto é de cilindro)
• Língua mais comprida em relação à cavidade oral
• Mandíbula menor
• Mais chance de fazer reflexo vagal → desmaia
• Intubação:
o Usa lâmina reta
o Não hiperestender a cabeça
o Fazer posição do farejador se não houver trauma cervical
o Na intubação pode fazer o BURP (apertar a cricoide - página 12) - fazer com cuidado
o Cuidar com a amigdala e o reflexo vagal
o Criança faz obstrução mais fácil - via aérea menor
o Cuidar com barotrauma - pode usar ambu adulto, mas não apertar muito
o Traqueia mais curta - cuidar que o tubo pode deslocar mais facilmente; intubação pode ser seletiva
o Obstrução fácil do tubo endotraqueal

• Cabeça maior (precisa de coxim) - em < 7 anos o coxim é no occipito; em > 7 anos é atrás da escápula; fazer posição
do farejador

MUSCULOESQUELÉTICO:
• Epífises de crescimento abertas
• Cartilagem flexível
• Ossos flexíveis
• Fraturas em galho verde
• Parede torácica mais mole - mais fácil fazer contusão pulmonar do que fx de costela
• Alinhamento horizontal das costelas e mm intercostais fracos
• Fx de costela indicam força significativa
• Pneumotórax hipertensivo mais provável devido à mobilidade do mediastino
• Cavalgamento, abaulamento ou afundamento de fontanela - tem que chamar o neurocx
• Cabeça maior em relação ao corpo

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Crânio mais mole


• Lesões musculoesqueléticas têm achados sutis

COLUNA:
• Lesões ocorrem principalmente na cervical
• 5% das cças tem lesão na coluna cervical - usar colar cervical pediátrico e fazer estabilização manual; chama o cx
pediátrico
• 95% não tem lesão cervical - não usa colar
• TC ou RX normais não excluem TRM
• Fisiologicamente as cças têm um desalinhamento na coluna - PSEUDOSUBLUZAÇÃO - principalmente entre C2-
C3 e C3-C4 - mais anteriorizadas; não confundir com luxação ou fratura
• Ligamentos cervicais mais flexíveis
• Encunhamento anterior das vértebras
• Facetas articulares planas
• Momento angular
• Psedosubluxação

• A cça pode fazer lesão medular sem alteração óssea (fratura) e radiológica devido à sua flexibilidade óssea =
LMSAR (lesão medular sem alteração radiológica)
• Fazer RX de coluna e tórax sempre
• O tórax é mais mole e flexível → contusão > fratura de costela
• Pode fazer pneumotórax hipertensivo com facilidade: sinais diferentes do adulto - não faz muito ingurgitamento
jugular e nem desvio de traqueia; a toracocentese continua no 2º EIC, na linha hemiclavicular; a drenagem é no 5º
EIC na linha axilar média
• DOPE (pág. 11) - sempre verificar se o tubo está no lugar certo através da ausculta (epigástrio → base esquerda →
base direita → ápice esquerdo → ápice direito → axila esquerda → axila direita), pois ao mínimo movimento o tubo
pode se deslocar; fazer rx de tórax depois de intubar para verificar a posição do tubo

ABDOME:
• Abaulado (batráquio)
• Fígado e baço maiores e mais baixos
• Bexiga é abdominal e não pélvica - maior chance de rompimento, já que a estrutura óssea da pelve não protege
• Sempre fazer o FAST na suspeita de trauma torácico, abdominal ou pélvico e de choque
• Também tem que fazer TC de abdome em alguns casos
• Parede abdominal mais fraca e fina - maior chance de rompimento de vísceras ocas do que vísceras sólidas
• A maioria dos traumas abdominais (mesmo com sangramento) tem tto conservador e não cirúrgico
• A cirurgia está indicada na cça hemodinamicamente instável
• Sempre chamar o cirurgião pediátrico
• Lesão de vísceras ocas é mais comum do que de vísceras sólidas

74
GIOVANNA CECCATTO T5

• Pode ocorrer lesão em 2º tempo (horas ou dias depois do trauma) = hematoma de duodeno (lesão do guidão) ou
de alças intestinais → isquemia → perfuração intestinal ou pancreatite
• SNC:
• O TCE pode fazer hipotensão, pois o crânio é mais flexível (fontanelas não fechadas) e comporta mais sangue
• TCE faz mais edema cerebral difuso
• Glasgow pediátrico - < de 4 anos a resposta verbal é diferente

• ECG 13-14 pode ser normal na cça

SINAIS VITAIS E CIRCULAÇÃO:


• Variáveis
• PA, FR e FC são diferentes em cada faixa etária
• Menor volume de sangue (8% a menos) = 70-80mL/kg
• Menor capacidade funcional residual
• Capacidade compensatória vigorosa
• Os sinais de choque demoram mais para aparecer (compensa mais), mas quando deteriora é bem rápido (piora
abrupta)
• Tônus vagal ↑
• Débito urinário (1,5-2mL/kg/h ou 0,1)
• PAS de 1 a 10 anos = 70 + (2 x idade) - é o mínimo
• PAD é 2/3 da PAS
• Hipóxia e hipotensão são intoleráveis na cça
• 20mL/kg de SF/RL 3-4 bolsas - sempre auscultar o pulmão (edema pulmonar)
• Se estiver na segunda bolsa (ou nos choques graus III e IV) tem que pedir concentrado de hemácias (10mL/kg) +
plasma + plaquetas
• Acesso venoso periférico > AIO (agulha com mandril) > AVC
• Tem que reavaliar a cada bolsa
• A perda sanguínea > 30% → ↑ FC → descompensa rápido → PCR → choque
• Choque hipovolêmico demora para dar sinais
• Distensão gástrica - maior risco de broncoaspiração
SINAL VITAL FAIXA ETÁRIA
0-2 ANOS 3-5 ANOS 6-12 ANOS
FC < 150-160bpm < 140bpm < 100-120bpm
PAS > 60-70mmHg > 75mmHg > 80-90mmHg
1-10 anos = 70 + Hipotensão no RN - PAS < 70mmHg Hipotensão < 60mmHg
(2x idade)
FR < 40-60ipm < 35ipm < 30ipm
DEB. URINÁRIO 1,5-2mL/kg 1mL/kg 0,5-1mL/kg

PESO ESTIMADO:
• Peso = 10 + (2 x idade)
75
GIOVANNA CECCATTO T5

• Não é muito eficiente, mas ajuda

TEMPERATURA:
• Maior superfície corpórea em relação ao peso
• Pele mais fina
• Pouco tecido subcutâneo e gordura
• Maior risco de hipotermia
• Cuidar com TCE → hipotermia
• Evitar perda de calor
• Manter a cça aquecida

O MAIS IMPORTANTE É A PREVENÇÃO DO TRAUMA


ANALISAR OS DADOS DO TRAUMA
COMUNICAR OS PROBLEMAS
IDENTIFICAR MAUS TRATOS

PREVENÇÃO:
• Analyze - analisar os dados do trauma
• Build - buscar aliados locais
• Communicate - comunicar o problema
• Develop - desenvolver atvs de prevenção
• Evaluate - avaliar as intervenções feitas

MAUS TRATOS NA CRIANÇA:


DICAS DA HISTÓRIA:
• Discrepâncias
• Demora para procurar atendimento médico
• Lesões repetitivas
• Respostas inapropriadas
• Negligência com a parte médica - finge não ouvir o médico
• Mecanismo de trauma incompatível com o estágio de desenvolvimento da cça
• SINAIS:
• Discrepância entre a hx e os graus de lesão física
• Intervalo de tempo prolonagdo entre o trauma e a procura de atendimento médico
• Hx de traumas de repetição
• Hx de visitas frequentes em hospitais
• Pais que abandonam a cça na sala de emergência
LESÕES POR ABUSO:
• Escoriações em vários estágios
• Hematoma subdural bilateral
• Hemorragias de retina - shake baby
• Fraturas de fêmur
• Fx de costela
• Queimaduras não habituais por escaldadura/contato - em bota/luva

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Equimoses múltiplas em diferentes estágios de cicatrização


• Traumas repetidos
• Lesões periorais
• Lesões perineais
• Fx de ossos longos em cças < 3 anos
• Mordidas
• Queimaduras por cigarro
• Queimaduras de 2º e 3º graus bem demarcadas

FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE O2:


• Tem que ser alto fluxo - > 10L/min
• Regra de 3: (nº de L x 3) + 21
• Cateter nasal: não é muito usado no trauma; baixo fluxo - 5L/min; O2 a 33%
• Máscara reinalante: não é muito usada no trauma, pois é de baixo fluxo 6-10L/min e retém CO2; oferece 40-60%
de O2
• Máscara de venturi: não é muito usada; depende do dispositivo para oferecer O2; o máximo que oferece é 6L/min
= 50% de O2 (laranja); vai de 24-50% de O2
• Máscara não reinalante: usada no trauma; alto fluxo 12-15L/min; O2 a 100%
• DBVM: muito usada no trauma; alto fluxo 12-15L/min; O2 a 100%; cuidar com barotrauma; cças > 30kg pode usar
a de adulto, só não pesar tanto na mão (↓ amplitude) para oxigenar bem e evitar barotrauma
• IOT: cuidar com a coluna cervical; não hiperextender a cabeça; cuidar para não apertar embaixo da língua
o > 2 anos - com cuff = idade/4 + 3,5 sem cuff = idade/4 + 4
o < 2 anos tubo de 3-3,5 sem cuff
o Sem cuff em < 8 anos; com cuff em > 8 anos ou em casos de SARA, pneumonia extensa; pulmão duro, etc.
o Lâmina reta (0-3) em < 4 anos; lâmina curva em > 4 anos (rima da boca ao lóbulo da orelha); lâmina reta pinça a
glote, a curva vai na valécula
o O fio guia é ruim; usado apenas em alguns casos
o Depois de intubar tem que fazer ausculta e RX
o Altura da cânula na traqueia é 3x o tamanho do tubo
• Cricostomia por punção: pode ficar até 45min
• Crico cirúrgica: só em > 12 anos; pois até essa idade a cricoide que sustenta a traqueia
• Guedel: não deixa a base da língua cair e obstruir a traqueia; usado junto com DBVM; tem que ter nível de
consciência rebaixado; mede da rima da boca ao lóbulo da orelha; não coloca rotacionando (coloca direto) para não
machucar; pode usar a lâmina do laringo ou o abaixador de língua para ajudar
• Manter a saturação de O2 > 94%
• Ambuzar 1 vez a cada 3 segundos com duração de 1 segundo (1:6 segundos só se estiver intubada e em PCR)
• Usar máscara adequada: transparente, macia, que cubra toda a boca e nariz, que não cubra os olhos, que tenha
reservatório e seja não reinalante

ATENDIMENTO PRIMÁRIO
• SABER A IDADE DO PACIENTE, PESO, SEU NOME E SUAS COMORBIDADES
• Apresentação
• Sala aquecida - MUITO IMPORTANTE
• Materiais testados
• EPI
• Conversar com a equipe pré-hospitalar: mecanismo do trauma, o que aconteceu, o que foi feito, Glasgow no local,
COMORBIDADES do pcte, sangramento/hemorragia exsanguinante no local, etc.
• MONITORIZAÇÃO + 2 ACESSOS OU 1 SE CÇA AGITADA OU HIPOVOLÊMICA + PROVA CRUZADA E TIPAGEM
• PODE FAZER CONSCIÊNCIA, COR E RESPIRAÇÃO (IMPRESSÃO INICIAL)
• X - olhar no geral para ver se tem hemorragia exsanguinante
o Manter o pcte aquecido
• A - conversar com o pcte (se respondeu ECG é 15)
o Coxim e posição do farejador
o Verificar presença de obstrução e aspirar se necessário
o Chin lift, jaw trust ou Guedel (coloca direto - sem rodar)
o Palpar cervical
o Fazer estabilização manual da cervical
o Colocar colar cervical pediátrico
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GIOVANNA CECCATTO T5

o Verificar SatO2 e FR
o Analgesia se dor (cuidado!)
• B - Colocar máscara não reinalante (12-15L/min), ou ambu + Guedel (12-15L/min)
o Se intubar fazer ECG antes ou espera até chegar no D para intubar; sedação; intubação de sequência rápida (sem
ambuzar antes de sedar, apenas depois enquanto prepara os materiais); escolher a lâmina certa (geralmente reta)
e o tubo correto
o É difícil intubar o cça, pois o pescoço é curto e ela tem maior risco de broncoaspiração
o Se não conseguir intubar, ventila
o Cça tolera mais ambu do que o adulto
o Colocar O2 a 100% a 15L/min (mesmo nos pctes com DPOC)
o Controlar e manter a FiO2 a +/- 21% depois de intubar; pode ser alta inicialmente, mas depois tem que ser este
valor
o Exame físico pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta
o Cuidar pelo risco de broncoaspiração → atelectasia → pneumonia
o SE A CÇA ESTIVER AGITADA, MAS COM UM NÍVEL DE CONSCIÊNCIA MEIO BOM, NÃO SEDA, POIS
PROVAVELMENTE ELA ESTÁ AGITADA PELA HIPÓXIA → MELHORAR A SATURAÇÃO
• C - PA, pulso, TEC, FC, pele
o Exame físico cabeça e pescoço: verificar ingurgitamento jugular (quase não faz); VERIFICAR FONTANELAS
o Ausculta cardíaca
o Exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação
o FAST
o Exame físico da pelve: estabilidade (fecha → aperta → abre)
o Exame físico dos membros
o Exame físico do dorso: virar a paciente, inspecionar e palpar a coluna
o Reposição de fluidos com 20mL/kg de SF em boulus em 5-10min; repetir de 3 a 4 vezes, sempre auscultando o
pulmão para evitar edema pulmonar
o Reposição de [ ] de hemácias (10Ml/kg) + plasma + plaquetas em boulus
o Sondagem vesical: verifica débito urinário; só não faz no trauma de uretra (sinal da asa de borboleta no períneo e
sangue na uretra)
o Pesquisar com atenção os sinais de hipovolemia e choque
o Prestar atenção nos sinais vitais do paciente - mudam com a idade
o Demora para apresentar sinais de choque, mas quando choca, rapidamente faz PCR
• D - ECG (classificar TCE se presente) - saber o basal do pcte; reatividade pupilar; tônus
o Até 4 anos a resposta verbal é diferente; o resto é igual

• E - temperatura; destro; pele; dorso; TEM QUE AQUECER BEM; a cça perde muito calor pela cabeça
RETIRAR DA TÁBUA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL (< 2H) PARA EVITAR ESCARAS E ÚLCERAS
O COLAR TAMBÉM PODE SER RETIRADO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL EM CASOS DE LESÃO CERVICAL SER
DESCARTADA, POIS PODE FAZER ESCARAS NO PESCOÇO

CHAMAR O CIRURGIÃO PEDIÁTRICO

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

• Solução isotônica 20mL/kg em 5-10min em boulus; repetir de 3-4 vezes


• Se ainda for necessária reposição volêmica após 2 boulus de cristaloide, fazer transfusão sanguínea
• Transfusão - concentrado de hemácias a 10mL/kg
• Utilizar precocemente plasma e plaquetas
• Nas primeiras 4h se o sangramento for maior que ½ da volemia da cça, a reposição deve ser feita com [ ] de hemácias
e com utilização de plasma e plaquetas (1:1:1)
• A hipotensão permissiva é uma opção na cça com lesão cerebral traumática
• Deve haver manutenção após a reanimação volêmica
• 2 acessos calibrosos se possível; deixa correr soro gotejante e lentamente para não coagular
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GIOVANNA CECCATTO T5

• Se não conseguir AVP pode fazer acesso intraósseo (AIO)

ACESSO INTRAÓSSEO:
• Locais de AIO: tíbia proximal > fêmur distal > pelve > úmero distal)
• No AIO pode fazer tudo, exceto colher hemograma; pode ficar até 24h; tem que fixar bem
• Se o AIO estiver fora faz edema subcutâneo, sd. compartimental, necrose de pele ou osteomielite
• Contraindicações para AIO: osteogênese imperfeita, tentativas anteriores, queimadura ou lesão no local, fraturas
• Materiais: agulha de IO com estilete; gaze ou algodão; álcool 70%; seringa; soro fisiológico; coxim; 2 gaze
e esparadrapo para fixação
• Técnica:
1. Colocar o coxim embaixo da perna da cça
2. Rotação externa da perna
3. Achar a tuberosidade da tíbia
4. 2-3cm abaixo da tuberosidade mais medialmente
5. Fazer a assepsia com álcool + algodão
6. Ajustar o tamanho da ponta da agulha de acordo com o biótipo da cça
7. Pegar a agulha com a técnica correta e entrar em 90º com leve rotação
8. Quando atingir o osso (vence a resistência), retirar o estilete
9. Aspirar sangue com a seringa e mandar para análise laboratorial
10. Infundir 10mL de soro para lavar
11. Fixar com 2 gaze (1 em cada lado) e esparadrapo
12. Colocar medicação

A - OBSTRUÇÃO FÁCIL
B - PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO; EVITAR BAROTRAUMA
C - ACESSO VASCULAR; VOLUME E SANGUE
D - GLASGOW PEDIÁTRICO; SWELLING DIFUSO
E - EVITAR PERDA DE CALOR

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA CRIANÇA

Cça chega no pronto-atendimento


Saber nome, IDADE e PESO
C-R-C:
Consciência: inconsciente (chamar o pcte e mexer com ele)
Respiração: ausente ou gasping (agônica)
Cor: pálida, cianótica, moteada
PULSO: ausente; em < 2 anos pulso braquial; > 2 anos pulso carotídeo
IDENTIFICADA A PARADA!
Se paramentar: óculos, touca, máscara e luva
Montar a equipe: 2 massagem e via aérea; monitorização, medicação, contagem do tempo, conversar com familiar
Iniciar imediatamente a RCP com as compressões
Não aplicar nenhum medicamento (nem adrenalina, pois pode fazer o ritmo não chocável evoluir para uma FV sem tto)
até a monitorização chegar
Se 2 pessoas = 15:2
Se 1 pessoa = 30:2
MONITOR CHEGOU - para a RCP e avalia a cça!
Ritmos chocáveis: FV e TVSP (checa pulso)
Ritmos não chocáveis: AESP (checa pulso) e assistolia

RITMOS CHOCÁVEIS:
30:2/15:2 por 2min → choque → 30:2/15:2 por 2min → choque + adrenalina → 30:2/15:2 por 2min → choque +
amiodarona → 30:2/15:2 por 2min → choque + adrenalina → 30:2/15:2 por 2min → choque + amiodarona →
30:2/15:2 por 2min → choque + adrenalina → 30:2/15:2 por 2min → choque → 30:2/15:2 por 2min → choque +
adrenalina ...
Choque:
Inicia com 2J/kg
2º choque de 4J/kg

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GIOVANNA CECCATTO T5

Demais choques > 4J/kg, pode ↑ 2J/kg a cada choque, chegando no máximo a 10J/kg ou choque do adulto (360J bifásico)
Arrumar os joules do choque no aparelho
Aplicar gel nas pás, se afastar e afastar todos
Carregar as pás
Chocar
Adrenalina:
Acesso IV ou IO: 0,01mg/kg = 0,1mL/kg de solução 1:10000; ou seja, dilui 1mL de adrenalina em 9mL de soro fisiológico,
depois aspira 0,1mL/kg na seringa para aplicar
Ex. - cça com 20 kg aspira 2mL de solução de 0,1mL/kg de adrenalina (do preparado de 10mL)
Acesso ET: 0,1mg/kg ou 0,1mL/kg na solução de 1:1000; pode fazer adrenalina pura a 0,1mL/kg
Amiodarona:
Acesso IV ou IO: 5mg/kg na 1ª dose e 5mg/kg na 2ª dose (no adulto ↓ a dose na 2ª administração, na cça não); fazer
apenas 2 doses
#Todos os medicamentos devem ser administrados em boulus seguido de 5mL de solução fisiológica e elevação do
membro por 10s#
Causas:
Hiperglicemia (hidrogênio, hiperglicemia ou hipovolemia) - usar volume (20mL/kg em infusão contínua a cada 5-10min e
sempre auscultando o pulmão); não usar insulina em boulus, pois pode dar edema cerebral e pulmonar, se necessário
infundir insulina lentamente; bicarbonato para a acidose metabólica (é compensada por alcalose respiratória para eliminar
mais CO2); monitorar GLICEMIA
Cça com diabetes melito tipo 1 antes da crise de hiperglicemia pode ter poliúria, fome, polidipsia (sede) e cansaço
Choque séptico - usar volume e antibiótico de amplo espectro; monitorar FEBRE
Intubação:
Considerar intubação se a cça não estiver respondendo bem à ventilação ou se ventilação ineficiente
Com cuff (idade/4) + 3,5
Sem cuff (idade/4) + 4
Ventilar 1 a cada 6 segundos (10 ventilações/min)
REAVALIAR A CADA 2MIN = TVSP VÊ PULSO, FV NÃO VÊ PULSO
O CHOQUE É MUITO IMPORTANTE, PORTANTO QUANDO O MONITOR CHEGAR PARAR TUDO O QUE ESTÁ
FAZENDO, VERIFICAR RITMO E SE CHOCÁVEL, ADMINISTRAR O CHOQUE

RITMOS NÃO CHOCÁVEIS:


30:2/15:2 por 2min → adrenalina assim que chegar o monitor e conseguir acesso → 30:2/15:2 por 2min → 30:2/15:2
por 2min → adrenalina → 30:2/15:2 por 2min → 30:2/15:2 por 2min → adrenalina → 30:2/15:2 por 2min ...
Adrenalina:
Acesso IV ou IO: 0,01mg/kg = 0,1mL/kg de solução 1:10000; ou seja, dilui 1mL de adrenalina em 9mL de soro fisiológico,
depois aspira 0,1mL/kg na seringa para aplicar
Ex. - cça com 20 kg aspira 2mL de solução de 0,1mL/kg de adrenalina (do preparado de 10mL)
Acesso ET: 0,1mg/kg ou 0,1mL/kg na solução de 1:1000; pode fazer adrenalina pura a 0,1mL/kg
Causas:
Intoxicação por medicamentos - saber qual medicamento, dose, miligramagem e há quanto tempo; reversão de
benzoadiazepínicos com flumazenil; reversão de opioides com naloxone
Maus tratos (trauma) - atentar-se para história confusa; exposição (E da avaliação) é muito importante; shake baby; rotura
de baço (faz choque hipovolêmico)

CÇA VOLTANDO DA PCR:


Pulsos fracos
PA baixa
FC baixa (bradicardia)
Sempre repor volume (20mL/kg) e auscultar o pulmão
Parar a RCP se a cça voltar, mas resolver a causa, se não ela para de novo

Hs
Hipóxia
Hipotermia
Hidrogênio (acidose metabólica)
Hipocalemia/hipercalemia
Hipovolemia

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GIOVANNA CECCATTO T5

Hipoglicemia
Ts
Tamponamento cardíaco
Tensão por pneumotórax
Tromboembolismo coronariano
Tromboembolismo pulmonar
Toxinas
Trauma

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
SAMPLA
O principal é o passado médico, as cx prévias e as vacinas

AMS - alteração no nível de consciência


GSC - escala de coma de Glasgow
LOC - perda de consciência
CT - tomografia computadorizada

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• SAMPLA - destaque especial para medicamentos,
vacinas e passado médico

AULA 12 - ACIDENTE COM MÚLTIPLAS


VÍTIMAS

P RO TO CO LO S T AR T

SIMPLES TRIAGEM E RÁPIDO TRATAMENTO

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GIOVANNA CECCATTO T5

INCIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS: atende primeiro os pctes vermelhos


EVENTO COM VÍTIMAS EM MASSA: atende primeiro os pctes verdes - salva quem tem mais chance de sobreviver
SE O PCTE NÃO RESPIRA: faz chin lift (não fazer jaw trusth)

IMV: vermelho (mais grave → menos grave) → amarelo → verde → azul → preto

CAUSAS DE IMV OU EVM:


• Catástrofes naturais
• Acidentes aéreos
• Grandes acidentes de trânsito
• Explosões por bombas/fogos em locais públicos
• Incêndios
• Pânico → pisoteamento

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR:
• Acionar e comunicar a defesa civil, os bombeiros, a polícia, o SAMU/SIATE, os hospitais mais próximos, etc.
• Necessita ter um plano e fazer treinamentos constantes
• Comunicar a central de regulação

PLANO CARE - STYNER MEMORIAL MEDICAL CENTER


Atendimento intra-hospitalar
É lei
• C - cessar os atendimentos não emergenciais/suspender procedimentos eletivos
• A - atribuir/designar/definir um local comum para os atendimentos - central de regulação
• R - reportar o problema/desastre para a central de regulação
• E - estabelecer/assegurar a proteção individual e da equipe e a segurança da cena

PROCEDIMENTOS QUE SALVAM VIDAS: mínimos de cuidados necessários para aquela situação
SISTEMA DE CONTROLE DE TRÁFEGO: fluxo da unidade de informação
PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS: cças, idosos, PNE, gestantes, desabrigados
APH + AIH

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GIOVANNA CECCATTO T5

INCIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS EVENTO COM VÍTIMAS EM MASSA


>/= 5 vítimas até 19/20 politraumatizadas >/= 20 vítimas politraumatizadas
Tem que ter recursos para atender (embora sejam Sem recursos suficientes para atender à todos
escassos/insuficientes) 1º atende o pcte menos grave, ou seja, aquele que tem
1º atende o pcte mais grave e com lesões ameaçadoras à mais chance de sobreviver
vida A prioridade é salvar o maior número de vítimas
Atende todos, seguindo a ordem de prioridade do mais
grave para o menos grave

PASSOS IMPORTANTES:
• Treinamento frequente para desastres
• Simulações, ensaios e treinos
• Saber sobre armas de destruição em massa
• APH e AIH - níveis de ação
• Incluir as esferas municipais, estaduais e federal
• Gestão de leitos e hospital retaguarda
• Nem sempre priorizamos os procedimentos cirúrgicos, primeiro estabilizamos o pcte; isso pela falta de recursos;
ex.: fratura de fêmur - 1º faz o XABCDE, estabiliza a fratura e depois opera
• O pcte, principalmente o mais grave, sempre deve ser atendido pelo médico mais experiente

TRIAGEM
• Prioridades
• Classificação
• Fazer o melhor para o maior nº de pctes com os recursos disponíveis
• O tempo é essencial no atendimento
• Retriagem constante
• Reavaliação constante (fisiologia inconstante)
• Familiarização com os recursos disponíveis no hospital
• EVM: mandar os pctes que estão bem e andando (verdes) para a árvore = afastar os pctes menos graves e com
maior chance de sobrevivência, dos pctes mais graves; sempre deixar um socorrista “na árvore” para atender estes
pctes

TRIAGEM POR NÚMERO:


1 - Imediato
2 - Retardado (2h)
3 - Mínimo (> 4h)
4 - Expectante/morte - azul (moribundo ou amputado)

TRIAGEM POR CORES:


Vermelho - imediato
Amarelo - urgente
Verde - deambula
Azul - expectante (pcte moribundo muito grave só fazer
tto paliativo, não perder tempo tratando)
Preto - morte

O verde manda para a árvore 🌳 - manda para longe da cena do acidente; tem que ter alguém para atender “na
árvore”

A CLASSIFICAÇÃO PODE MUDAR, POR ISSO SEMPRE RECLASSIFICAR O PCTE

AVALIAÇÃO RÁPIDA DA CENA E DO Nº DE PCTES - IMV ou EVM


• Triagem de no máximo 60 segundos por pcte
• Escolher os doentes com maior perigo imediato de vida, seguindo a ordem do ABCDE
• Usar ABCDE (X não é tão prioridade)
• Ex.: pcte com problema em A → resolve na cena com os recursos disponíveis → manda para o hospital → solução
definitiva

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Pcte chocado com hemorragia intra-abdominal → não resolvo nada na cena, apenas tento estabilizar
hemodinamicamente → este pcte vai para o hospital antes do pcte que teve o A resolvido na cena

CASO 1:
Tiroteio no shopping; APH
Chamar o SAMU
Prioridade do atendimento - IMV (do mais grave ao menos grave) - esquecer do X e dar prioridade ao A
1. Pcte com via aérea ruidosa - problema no A - vermelho; aspira, jaw trhust, colar e O2 → hospital
2. Pcte inconsciente, de bruços e que não se mexe - vermelho; vira, Glasgow, pulso, IOT + O2
3. Pcte com hemorragia exsanguinante em membro inferior - amarelo; fazer contensão do sangramento com torniquete,
ofertar O2 em máscara não reinalante e fazer 1L de RL
3. Pcte com dor abdominal - amarelo; fazer O2 em MNR e RL
4. Pcte com lesão na perna - amarelo; imobiliza + O2 em MNR
5. Pcte que deambula - verde - suporte
Não esquecer de chamar a polícia (era um tiroteio no shopping), contatar a regulação e transportar as vítimas da mais
grave para a menos grave

CASO 2:
Explosão de um laboratório de metanfetamina; AIH
Prioridade no atendimento:
1. Idoso chocado, rebaixado e com lesão de VA; com queimaduras
2. Policial com escarro carbonáceo e queimaduras; com lesão de VA
3. Jovem taquipneico, chocado e rebaixado; sem queimaduras e sem lesão de VA
4. Homem com fx de pelve e outros traumas e 81% do corpo queimado
5. Cça com queimadura de mãos (2%) e sem lesão de VA
Transferir para o hospital, em ordem, os pctes 6, 1, 2, 5 (cça pode deteriorar rápido) e D

CASO 3:
Acidente de trânsito
1. Pcte com obstrução de VA com fx de face - intuba + faz volemia
2. Pcte com hemotórax - intuba e faz volemia (pode ser considerado mais grave do que o 1º pcte)
3. Pcte rebaixando o nível de consciência
4. Pcte gestante que está bem; não é prioridade; deixar a técnica de enfermagem responsável
5. Pcte quase em óbito - não tem muito o que fazer

CASO 4:
O suicida
1. Pcte com lesão de traqueia e voz rouca
2. Pcte com lesão de tórax
3. Pcte com lesão de VA
4. Pcte com lesão de abdome
5. Pcte com fx de membro
6. Pcte quase em óbito (classificação azul)

AULA 13 - QUEIMADOS

PACIENTE QUEIMADO:
• Queimadura não é o único problema do queimado!
• Pcte complexo e global
• Anos para a recuperação
• Diversas cx
• A importância da aparência no mundo moderno
• Cx plástica: vida > função > forma > estética

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GIOVANNA CECCATTO T5

CENTRO DE TTO DE QUEIMADOS:


• Equipe multidisciplinar: enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeuta, assistente social, pediatra, clínico,
cirurgião plástico, anestesista, psicólogo, psiquiatra, nutricionista
• Médico chefe obrigatoriamente - cirurgião plástico
• Atendimento global ao pcte

TTO: o corpo cura a queimadura; é uma ferida aberta; o médico só ↓ o tempo do corpo cicatrizar; quando ocorre
epitelização (por quebra de contato)

GRAUS DAS QUEIMADURAS

Pele = epiderme (fina) + derme (mais grossa)


Glândulas sudoríparas e folículos pilosos estão na derme
Epiderme impermeabiliza a derme - epiderme lesada propicia infecção

1º GRAU: só atinge a epiderme (mas não fica


totalmente lesada); ardência; queimadura solar; tto
clínico
2º GRAU: atinge epiderme e parte da derme; muita
dor, pois perde a proteção; exposição de
terminações nervosas; formação de bolha (pode
estourar a bolha? Pode, pois lá dentro tem líquido
inflamatório que propaga a dor e a inflamação, mas
ao mesmo tempo a bolha funciona como um
curativo; no caso de tirar tem que fazer antissepsia
cortamos a bolha e o processo de cicatrização é
acelerado = no hospital)
3º GRAU: atinge epiderme e derme; não tem dor,
pois todas as terminações nervosas foram
queimadas; aspecto branco nacarado (necrose);
sem bolhas

Alguns dizem que tem 4º grau (hipoderme)

Classificação em graus é em relação a


A principal característica das queimaduras de 2º grau são as flictenas (bolhas)

PRINCIPAIS CAUSAS DE QUEIMADURA:


• Bebês e cças: escaldadura (água/líquidos quentes); maus tratos (queimadura em bota)
• Adultos: fogo e eletricidade

CUIDADOS INICIAIS

1º GRAU:
• Hidratação oral
• Hidratação tópica
• Analgésico - dipirona (1g ou 500mg 6/6h)

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• Anti-inflamatório nos primeiros 2 ou 3 dias


• Melhora sozinho
• Febre = antitérmico

PEQUENO QUEIMADO - não interna:


• 1º grau (qualquer extensão)
• 2º grau <10 %
• 3 grau < 2%

MÉDIO QUEIMADO - depende de outros fatores:


• 2º grau entre 10-25%
• 3º grau entre 3-10%
• Lesão inalatória de CO2 ou de produtos químicos interna, pcte com choque elétrico interna pelo risco de arritmia,
cardiopatas queimados interna, traumatizados interna

GRANDE QUEIMADO - interna:


• 2º grau > 25%
• 3º grau > 10%
• Mão, face e períneo de 2 grau interna

CÁLCULO DA ÁREA CORPÓREA:


Adulto:
Regra dos 9
Cabeça - 9
Cada braço - 9
Tórax - 9
Abdome - 9
Costas - 9
Cada coxa - 9
Cada perna - 9
Costas superior - 9
Costas inferior - 9
Cada mão - 1

Criança:
Cabeça - 18 (perde mais calor pela cabeça e a cabeça
é maior em relação ao corpo)

Questão - uma cça de 12 meses sofreu queimaduras em toda a face, couro cabeludo e occipto = queimou 17%
Questão - adulto de 28 anos com 72kg com queimadura de 2º grau de água quente, atingindo localmente a cabeça, tronco
anterior, tronco posterior = queimou 45%

PCTE COM QUEIMADURAS DE 2º E 3º GRAU QUE NÃO PRECISA INTERNAR:


• Lavar a área com água corrente fria (mas não gelada) + sabão neutro ou esponja de clorexidina ou PVPI
• Curativo com sulfadiazina de prata tópica - controle local da infecção
• Hidratação
• Analgesia
• Nebacetin (exceto na orelha, regiões extensas ou por um longo período de tempo)
• Retornos constantes - ver se está granulando, epitelizando, ver se não tem necrose (se tiver tem que debridar)
• Deixar a cicatriz úmida

CHOQUE DO QUEIMADO - BURN SHOCK

• Reação inflamatória absurda com grande perda de líquido para o 3º espaço


• Hipovolemia
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• Principal causa de mortalidade precoce (até 72h) do pcte queimado


• Hipovolemia e hidratação precoce alteram brutalmente o prognostico em grandes queimados
• Deslocamento de fluidos, eletrólitos e pts
• Pode morrer por lesões de vias aéreas, mas principalmente por hipovolemia
• Hipoproteinemia grave causada pelo fluxo de pts e depleção
• Hiposmolaridade
• Hemoconcentração
• Pts a medida que a microcirculação se restaura
• Edema altera a microcirculação e piora a queimadura
• Não adianta fazer albumina para este pcte na fase aguda, pois ela vai para o 3º espaço
• Edema por acúmulo de liquido no 3º espaço; não adianta colocar muito soro, pois o pcte perde para o 3º espaço e
o edema piora a microcirculação → ↓ a oferta de O2
• Nas primeiras 24-48h faz hidratação → o pico inflamatório passa → albumina para puxar o soro do 3º espaço para
dentro da vasculatura → ↓ edema → melhora a microcirculação → acelera a circulação

FÓRMULA DE PARKLAND:
Reposição volêmica = 2 a 4mL x %SCQ x peso (Kg)
• Serve para definir o quanto infundir
• Metade do volume - primeiras 8h de queimadura
• Metade volume - próximas 16h
• Regra dos 2 neurônios: 1 olha para a hidratação e outro para a diurese
• ↓ da diurese → ↑ a hidratação
• ↑ da diurese → ↓ hidratação
• Infundir RL ou SF

DIURESE:
• Melhor parâmetro de perfusão do queimado
• Vê se a hidratação está efetiva
• Adulto = 0,5mL/Kg/h
• Criança = 1mL/Kg/h
• Queimadura elétrica = 2mL/Kg/h

ANTIBIÓTICO:
• Não dar antb via oral (cefalexina) em pctes recém-queimados que ainda não tem
infecção
• Só faz antb tópico para controle local (sulfa de prata)
• Só faz antb VO ou IV se a queimadura infeccionar; se tiver necrose tem que
debridar antes
• Obs.: nitrato de prata também pode ser usada, mas a sulfadiazina de prata é
melhor (indolor)
• Sulfadiazina de prata: atv antimicrobiana bastante ampla, leucopenia transitória;
não causa dor

TRATAMENTO CIRÚRGICO - ENXERTOS:


• Colocar o enxerto em tecido de granulação bom (sem necrose)
• Grossos x finos x malha
• ↓ retração
• Devolvem a função da pele
• Enxerto fino: retirar um autoenxerto de pele bem fininho (epiderme e pouca derme) de uma área saudável → coloca
na região da queimadura sobre o tecido de epitelização e granulação → ferida cicatriza mais rápido

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Enxerto em malha: retira o enxerto (bem fino) → passa numa máquina → faz furinhos → estica o enxerto e parece
uma malha → coloca o enxerto na lesão; a pele cresce em cada buraquinho, por isso preenche mais rápido; é muito
usado em pctes que tem mais áreas do corpo queimadas do que saudáveis (> 50% queimado); é o mais fino de
todos e o mais fácil de pegar; não é muito usado em queimaduras menores pelo resultado estético ruim
• Enxerto grosso: é o melhor; melhor resultado estético; enxerto de pele total é melhor; difícil de pegar; o melhor
local de pegar é na cabeça; é o mais usado em áreas articulares

o Nas primeiras 24-48h o enxerto é nutrido por embebição (difusão = meio mais [ ] → menos [ ])
o A principal causa de perda de enxerto é hematoma (sangramento abaixo do enxerto → enxerto perde contato com
o leito vascular → não nutre → morre)
o O enxerto tem que estar bem aderido ao leito vascular
o Pode fixar o enxerto com pontos para aderir melhor ao leito vascular e impedir o hematoma

RETALHO X ENXERTO:
• Vascularização vai junto = retalho (geralmente músculos com suas artérias - tira a estrutura do lugar e vira cobrindo
o local lesado)
• Vascularização não vai junto = enxerto

ESCAROTOMIA:
• Quando o pcte queimado tem o tórax todo queimado em anel, tem que fazer desbridamento da ferida para que o
tórax expanda
• Não precisa anestesia em queimadura de 3º grau
• Remover os tecidos desvitalizados (crosta)
• Desbridar até sangrar (tecido vivo)

ATENDIMENTO INICIAL AO QUEIMADO

PARTICULARIDADES:
• Igual do politraumatizado
• Vamos nos preocupar com a queimadura em si só num segundo momento
88
GIOVANNA CECCATTO T5

• Tem que lembrar da regra dos 2 neurônios e da fórmula de Parkland


• Colocar sonda vesical em todos os pctes
• Manter aquecido
• Tem que saber o peso
• Tem que calcular a área queimada

SALA AQUECIDA
MATERIAIS TESTADOS
CONVERSAR COM A EQUIPE PRÉ-HOSPITALAR
MONITORIZAÇÃO + 2 ACESSOS CALIBROSOS + TIPAGEM SANGUÍNEA + PROVA CRUZADA
X - verificar hemorragia exsanguinante
CONVERSAR COM O PCTE
A - vias aéreas e controle cervical
• Intubar o mais rápido possível o paciente queimado
B - respiração
C - circulação
• 2 neurônios
• Diurese e reposição volêmica
• Parkland
• Superfície queimada
D - função neurológica
E - exposição
• Manter aquecido
• Calcular a área queimada

CASOS CLÍNICOS

ANOTAÇÕES LAIZE

CASO 1:
Pcte construtor civil preparando a laje de uma residência quando o vergalhão que portava encostou na rede elétrica. Com
o choque o pcte foi arremessado, caindo deste piso de uma altura de 3m. Ao exame: FC 123bpm, pulso 123, PA
120/90mmHg, FR 20rpm e peso 80kg. Apresenta queimadura em região abdominal anterior de 3° grau.
Atendimento:
1. EPI + sala aquecida + materiais testados + monitorização + soro + tipagem.
2. Via aérea + palpação de cervical + pcte perguntando onde está mas lembra o nome.
3. Colocar colar cervical.
4. Exame físico torácico normal.
5. Exame abdominal normal.
6. Entuba + coloca no respirador.
7. Pelve estável.
8. Saturação começou a cair.
9. Taquicardíco.
10. 18% x 4 x 80 = 5440 / 2 = 2720 de ringer em 8h = 340 mL por hora / 2 = 170 mL de soro nos próximos 30min.
11. Passar sonda pra avaliar diurese, que está 0,5mL/kg (normal).
12. Saturação caiu mais um pouco e taquicardia aumentou.
13. Saturação 84% e taquicardia melhorando.
14. Faz bolsa de sangue.
15. FC que estava em 90 agora está em 60.
16. Reavaliar: exame físico torácico normal.
17. Antibiótico ceftriaxona EV (primeiro esse) e depois sulfadiazina de prata (depois de já ter debridado).
18. FC que estava em 60 foi pra 40.
19. Aumentou volume e a FC foi pra 50.
20. Pcte parou → ele tinha sangramento ativo dentro da cabeça → tinha TCE.
• No momento da queimadura não tem infecção, mas é uma porta aberta, porque pra bactéria é melhor ir pra um lugar
que não tem outras pra competir com ela (a queimadura é top pra isso), mas se fizer atb vai criar resistência. Então
NÃO faz atb sistêmico, só faz tópico.
• É melhor limpar bem do que dar atb sistêmico.

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Esse pct vai ficar um bom tempo no centro de queimados.


• Paciente anisocórico → TC → viu TCE → foi pra cx → só depois foi pro centro de queimados.
• O atendimento é o ATLS (não deixar a queimadura fazer você tratar ela primeiro).
• Pelo ATLS você tem indicação de pegar 2 acessos calibrosos → esquecer a queimadura.
• Descarta TCE, pneumotórax hipertensivo, coisas que matariam antes, só depois vai pra queimadura.
• Se já correu tantos mL de soro antes de tratar a queimadura, depois faz Parkland e desconta o valor que já foi.
• A diurese no queimado é 2mL/kg.
• Melhor que Parkland é a fórmula dos 2 neurônios: pct sondado, deixa um cuidando do soro e outro cuidando da
diurese. Se tiver esses parâmetros o pct está hidratado:
- Adulto: 0,5 mL/kg/h.
- Criança: 1 mL/kg/h.
- Elétrica: 2 mL/kg/h.
• Outras complicações: colecistite acalculosa (pela própria passagem de corrente) e pancreatite.
• Escarotomia: quando tem queimadura circular de 3º grau a escara (necrose) no tórax faz o pct não consegue expandir
direito pra respirar. O que faz é corte com bisturi até sangrar (não precisa de anestesia), não tira, só pra liberar o pct
pra respirar. → não confundir com fasciotomia.
• Fasciotomia: quando é no músculo, geralmente no trauma. O pcte pode ter que fazer os dois. São pra coisas diferentes.

CASO 2:
Pcte vítima por chama em ambiente fechado, ficou presa no local do incêndio até chegar o resgate. Segundo a equipe do
resgate, no momento no socorro, apresentava perda de consciência que melhorou com adm de O 2. No momento
consciente, se queixa de dor nas queimaduras, dificuldade respiratória e cefaleia. Ao exame: FC 135, pulso 135, PA
110/80, FR: 28, oximetria de pulso 98% e peso 90kg. Apresenta queimaduras em região cefálica, cervical, braço direito,
antebraço posterior.
1. EPI + sala aquecida + materiais testados + monitorização + soro + tipagem.
2. Via aérea + palpação de cervical + pcte perguntando sabe onde está e lembra nome + está reclamando de não
conseguir respirar.
3. Colocar colar cervical.
4. Exame físico torácico: taquipneica, de resto normal.
5. Pupilas normais.
6. Glasgow 15
7. Consegue se mexer.
8. Intubar.
9. Correr 0,5L de soro.
10. Exame físico cardíaco: taquicárdica, de resto normal.
11. FAST normal.
12. Pelve estável.
13. No eletro mostra um supra de ST (pcte infartando) em todas as derivações.
14. Enzimas cardíacas todas aumentadas.
15. Dosagem de potássio sérico 4,8 (até 4,5 é normal).
16. Nenhum lugar com sangramento ativo.
17. Começando a fazer bradicardia.
18. Faz transfusão sanguínea e a paciente começou a melhora → intoxicação por monóxido de carbono.
• A oximetria não consegue diferenciar o monóxido ou o oxigênio.
• A reação do organismo à hipóxia é aumento da FR e taquicardia, e com isso o pct pode infartar por consumo.
• A principal causa de morte depois do choque pela queimadura é pneumonia (por causa do respirador).
• O ideal é não intubar, mas tem que intubar. Dicas: estridor, cílios, escarro carbonáceo, disfonia, disfonia. Mas não é
porque tem queimadura na face que precisa intubar. Na dúvida intuba.
• O pico da inflamação é com 24h, é aí que faz edema e já não dá mais pra intubar.
• TC e raio-x não vai adiantar nada.
• Intoxicação por monóxido: taquicardia, taquipneia, cefaleia, náuseas, vômitos. Dx é baseado na história. Oximetria de
pulso não serve pra nada. Se confirmado tem que fazer eletrocardiograma. O tto é suplementação com O 2 a 100%
(diminui a meia vida de 320min pra 80min).

ANOTAÇÕES ALINE

CASO 1: QUEIMADURA ELÉTRICA

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GIOVANNA CECCATTO T5

Paciente trabalhador da construção civil estava preparando a laje de uma residência quando o vergalhão que portava
encostou na rede elétrica com o choque elétrico o paciente foi arremessado, caindo deste piso de uma altura de 3 m.
Ao exame: FC:123 bpm, pulso:123, PA:120/90mmHg, FR:20rmp, Peso:80Kg
Apresenta queimadura em região abdominal anterior de 3° grau
 Segue XABCDE: qualquer grande queimado atende DA MESMA FORMA que o não grande queimado
 Atende como trauma normal, se precisar infunde 500-1000 mL de SF – depois segue a fórmula de Parkland
 No caso paciente apresentava pupilas anisocóricas – TCE
▪ Paciente com queimadura elétrica  faz muita RABDOMIÓLISE (libera muito potássio)  Insuficiência renal.
Importante prevenir rabdomiólise e ALCALINIZAÇÃO DA URINA
o Por isso, infunde + líquidos
o Diurese tem que estar em 2mL/Kg/h (se for por choque elétrico): sondar o paciente
o Se usar Succinil Coa (curto) – é um despolarizante, é ruim no queimado, pois libera + potássio – faz cardioarritmia
 PARADA!
o Se precisar intubar: SEDATIVO + NÃO DESPOLARIZANTE
▪ Se estiver tudo queimado, por exemplo, nos membros: faz ACESSO VENOSO do mesmo jeito.
▪ Nervo: melhor que passa corrente. Pior é o osso (esquenta) – faz necrose da musculatura (lesão tecidual e arritmia
devido a corrente elétrica – por isso, fazer MONITORIZAÇÃO CARDÍACA por no mínimo 24 horas)
Osso  gordura tendão  pele  músculo  nervo
▪ Além da rabdomiólise, pode ter outras complicações como colecistite acalculosa e pancreatite
ESCAROTOMIA X FASCIOTOMIA
▪ Escarotomia: paciente taquipneica, com escara (lesão circular – necrose)  dificulta a expansão do tórax  passa o
bisturi, até sangrar  tórax expande
▪ Fasciotomia: síndrome compartimental  abre a fascia  melhora o edema e a circulação

CASO 2: INTOXICAÇÃO POR CO (MONÓXIDO DE CARBONO)


Paciente vítima de queimadura por chama em ambiente fechado. Ficou preso no local do incêndio até a chegada do
resgate. Segundo a equipe de resgate, no momento do socorro, apresentava perda de consciência que melhorou com
administração de oxigênio. No momento consciente, se queixa de dor nas queimaduras, dificuldade respiratória e
CEFALEIA.
Ao exame: FC:135, PA:110/90, FR:20. SatO2:98%, Peso:90Kg
Apresentava queimadura em região cefálica, cervical, braço direito, antebraço, posterior e tronco anterior de terceiro e
segundo grau com predomínio 3° grau.
Gasometria tem acidose. Faz acidose pela hipoxemia
Monitorização tem Supra-ST: paciente está infartando
 Hipóxia por intoxicação por monóxido de carbono   FC   demanda de O2 do miocárdio  músculo em falência
 INFARTA (talvez – no cateterismo não tem nada)
 Segue XABCDE
 Pode ter lesão de vias aérea (calor), intoxicação por monóxido de carbono, lesão por aspiração de produto de
combustão
 Intoxicação de monóxido de carbono (+ MATA) – suspeitar quando o paciente está em ambiente confinado e a
oximetria pode estar normal
▪ Sintomas: sincope, edema, cefaleia,, angina ( débito), sinais inespecíficos
▪ Tratar com O2 a 100%, pode ser feita também com transfusão sem CO, e se disponível a câmera hiperbárica
o Oxigenoterapia – altas concentrações – 100% - 6-12 horas, porque  meia vida de CO (320 min  80 min)
o Suplementação de O2, suporte ventilatório e monitorização cardíaca

MORTE
▪ 80% dos óbitos: lesão inalatória – 24 horas
▪ 1°CAUSA: BURN SHOCK
▪ 2°CAUSA: PNEUMONIA (intima relação com SARA) devido a intubação
o Mas se não intubar antes e o paciente evoluir para insuficiência respiratória  NÃO consegue intubar depois de
24 horas.
o Intubar com cânula grossa: escarro carbonáceo (preto), fibrissas queimadas, queimadura circunstricial no pescoço,
presença de estridor, disfonia e disfagia.
▪ Fibrabroncoscopia (ideal) – indicaçõa de queimadura de vias aéreas
▪ Queimadura de face NÃO é sinônimo de lesão de vias aéreas
▪ Não faz ATB se NÃO tiver infecção  se tiver  faz ATB tópico (sulfadiazina de prata)
▪ Indicação de administração de antitetânica

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GIOVANNA CECCATTO T5

CÁLCULO DA ÁREA CORPÓREA


▪ Regra dos 9
o Adulto: considera 9 - Cabeça, metade do tórax, metade da perna, braço, abdome,
o Mão= 1%
o Criança = cabeça-18 e pernas-14

BURN SHOCK
▪ Principal causa de mortalidade precoce
▪ Altera prognóstico brutalmente
▪ Deslocamentos de fluidos, eletrólitos e proteínas
o Há intenso processo inflamatório
o Há perda de muito líquido para o 3° espaço → hipovolemia→ choque.
• Administração de albumina → nas primeiras horas (24-48h)→ não adianta → perde para o 3° espaço. Mas, devido
a hidratação → os pacientes ficam edemaciados (devido ao ↑ soro para ↑pressão venosa central → para restaurar
a volemia), depois das 24-48h → passa o pico inflamatório → faz reposição de albumina → para melhorar a
circulação e oxigenação
▪ Hipoproteinemia grave causada pelo fluxo de proteína e depleção
▪ Proteínas a medida que a microcirculação se restaura
▪ Edema altera a microcirculação e piora a queimadura
▪ MELHORA O PROGNÓSTICO: HIDRATAÇÃO PRECOCE

FÓRMULAS DE RESSUSCITAÇÃO
▪ Formula de Parkland = 4 mL x %SCQ x peso(Kg)
o Primeiras 8 horas do acidente → metade volume
o Próximas 16 horas → metade volume
*Regra dos 2 neurônios: observar o soro e diurese
▪ Melhor parâmetro de perfusão queimado= DIURESE
o Adulto: 0,5 mL/Kg/h
o Criança: 1 mL/Kg/h
o Elétrica: 2 mL/Kg/h

AULA 14 - AFOGAMENTO

DEFINIÇÃO: afogamento é a aspiração de líquido não corporal causado por submersão ou imersão

EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

• 16-17 brasileiros morrem afogados diariamente


• A maioria dos afogamentos não ocorre nas praias
• 72% da superfície da Terra é coberta por água
• Degrau - falsa sensação de segurança; pessoa pode escorregar, bater a cabeça e fazer TCE

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GIOVANNA CECCATTO T5

• TRM e TCE associados


• Cça não podem ficar sozinha em nenhuma hipótese perto da água (7cm de lâmina de água já pode matar uma cça)
• Brasil tem o maior nº de resgates no mundo pela extensa faixa litorânea
• Local com muitos banhistas - alguém pode facilmente se afogar
• Homens morrem 6 vezes mais que as mulheres - se arriscam mais; alcoolismo
• No mundo 10 pessoas se afogam e 1 morre afogada a cada minuto
• A cada 84min 1 brasileiro morre afogado
• O Norte tem o maior nº de mortes por afogamento no Brasil
• Adolescentes morrem mais, pois se expõem mais
• 49% de todos os óbitos ocorrem até os 29 anos
• 51% das mortes na faixa de 1 a 9 anos de idade ocorre em piscinas e residências
• Crianças > 10 anos e adultos se afogam mais em águas naturais (rios, represas, lagoas e praias)
• 2ª causa de óbito de 1-9 anos; 3ª causa de 10-14 anos e 4ª entre 15-24
• Cça precisa de poucos centímetros de lâmina de água para se afogar
• Cças de 4-12 anos que sabem nadar se afogam mais pela sucção de bomba em piscinas; alguns pctes esvisceram
pela bomba de sucção; principalmente que tem cabelo comprido (enrosca e enrola no ralo); para prevenir tem que
fazer no mínimo 3 ralos
• 44% dos afogamentos ocorrem entre novembro e fevereiro
• 75% dos óbitos ocorrem em represas e rios
• Cada óbito por afogamento custa R$ 210000,00 ao BR
• Considerando o tempo de exposição ao risco de acidente, o afogamento tem 200x mais risco de óbito que os
acidentes de transporte
• A incidência predomina em regiões e países de baixo poder aquisitivo e renda per capta
• Nºs de afogamentos ainda subestimados
• Proteção ativa: colocar grades
• Proteção reativa: proteção comportamental
• BOIA NÃO PROTEGE; TEM QUE SER USADA COM SUPERVISÃO - se a pessoa virar com a boia ela não
consegue se desvirar, pois a cabeça fica abaixo da lâmina de água e o centro de gravidade (cabeça) se desloca
para baixo
• Rússia tem maior índice de morte por afogamento > China > Brasil
• BR tem mais afogamentos

CARACTERÍSTICAS DO PCTE QUE VAI SE AFOGAR:


• Alcoolizado
• Destemido
• Calça jeans

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Pessoa que raramente vai à praia


• Excursão + bronzeado de Curitiba
• Não saber nadar
• Pouco conhecimento do ambiente
• Menina com cabelo na cara
• Colchão de ar - pode fazer evento com múltiplas vítimas
• Banana boat
• Pessoa que fica rolando na areia igual croquete (SIJC)
• Pessoas que ficam de brincadeirinhas bobas

CLASSIFICAÇÃO

• RESGATE: não é afogamento; sem broncoaspiração/aspiração de líquido; sem tosse ou espuma na boca/nariz;
libera na areia da praia
• GRAU 1: entra na água (submersão) + tosse (pouca broncoaspiração de líquido que leva à tosse); índice de
mortalidade é quase zero; tto é nenhum - liberado na areia pelo guarda-vidas; pode fazer repouso, aquecimento e
tranquilização do pcte
• GRAU 2: apresenta espuma na boca e nariz (mas é pouca, com 1 limpeza com gaze já resolve) - para não-médicos;
estertores em bases pulmonares - para médicos; tto é limpeza da espuma com gaze + O2 sob máscara de baixo
fluxo (cateter nasal 5L/min) + repouso, aquecimento e tranquilização + posição lateral de segurança sob o lado
direito + encaminhamento para hospital com observação por 6 a 48h; índice de mortalidade de 1%
• GRAU 3: grande quantidade de espuma na boca e nariz (limpa com gaze, mas a espuma volta) - para não-médicos;
estertores em todos os focos pulmonares = edema agudo de pulmão - para médicos; tto é com O2 em alto fluxo (em
VPP ou IOT + ventilação mecânica) - COLOCA MÁSCARA ANTES E DEPOIS INTUBA NO HOSPITAL OU NA

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GIOVANNA CECCATTO T5

AMBULÂNCIA + posição lateral de segurança sob o lado direito; observar a respiração para detectar precocemente
a parada; manda para UTI sempre; índice de mortalidade de 5%
• GRAU 4: afogamento grau 3 (edema agudo de pulmão) + choque para o médico (ausência de pulso radial para o
guarda-vidas); índice de mortalidade de 20%; tto com ventilação mecânica (IOT) já na areia da praia/no local +
posição lateral de segurança sob o lado direito + transporte rápido ao hospital → UTI
• GRAU 5: afogamento grau 4 + parada respiratória; tto com ventilação artificial 10/min até o retorno da respiração;
checar sinais de obstrução regularmente; após o retorno da respiração, tratar como grau 4; 40% de mortalidade
• GRAU 6: afogamento grau 4 + PCR (SEM PULSO CENTRAL); 93% de mortalidade; RCP 15:2 em 2 socorristas,
manter a RCP até a temperatura corporal ficar > 34ºC, usar DEA se disponível, não dar soco no precórdio (retarda
o início das manobras); após o sucesso da RCP acompanhar a vítima por 30min, pois pode haver nova parada,
depois tratar como grau 4
• ÓBITO: pcte submerso há mais de 1h (antes disso podemos tentar reanimar, pois a hipotermia, o reflexo do
mergulho e a continuação da troca gasosa mantém o pcte viável)
DIFERENCIAR GRAU 5 E 6: é difícil palpar pulso quando estamos na água ou quando estamos na adrenalina.
Fazemos até 10 ventilações dentro da água (não é muito o papel do médico); se ele voltou é grau 5. Fora da água
fazemos 5 ventilações de resgate, se for grau 5 o pcte volta, se não voltar é grau 6 - tem que tirar da água e fazer
RCP

GRADUAÇÃO DE AFOGAMENTO NÃO SE MUDA NUNCA DEPOIS DE FEITA! MESMO QUE O PCTE MORRA, SE
ELE TINHA UM AFOGAMENTO GRAU 3, ELE MORRE NO GRAU 3 E NÃO NUM GRAU 6
O AFOGAMENTO SÓ MUDA SE O PCTE AINDA ESTIVER NA ÁGUA, DEPOIS QUE TIRAMOS DA ÁGUA NÃO MUDA
(MESMO QUE ELE PIORE OU MORRA EM TERRA FIRME)
QUEM GRADUA O AFOGAMENTO É QUEM TIRA O PCTE DA ÁGUA. QUANDO ELE CHEGA PARA VOCÊ NA AREIA
DA PRAIA O AFOGAMENTO JÁ ESTÁ GRADUADO

AFOGAMENTO COM CONCUSÃO CEREBRAL: rebaixa a consciência (mesmo que seja por pouco tempo) → afoga →
morre
AFOGAMENTO COM TRM: água rasa
AFOGAMENTO COM TCE: água rasa; o afogamento mata mais rápido que o TCE

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GIOVANNA CECCATTO T5

FATORES QUE DEVERÃO SER CONSIDERADOS PARA O ATENDIMENTO INICIAL DO PCTE AFOGADO:
3 fatores explicam a maior efetividade da RCP em pctes afogados:
• Reflexo do mergulho - quando o rosto de um mamífero submerge em água fria e suas vias aéreas se fecham,
mudanças desencadeadas no sistema cardiovascular ajudam o animal utilizar ao máximo o O2 presente em seu
sangue e nos pulmões; a FC pode ↓ até 10% ou mais (o prof fala em 40-70%); 1º a FC ↑ um pouco (pelo simpático
- acionado pelo desconforto na água fria), depois pode ↓ muito (pelo parassimpático); isso prolonga o tempo que o
pcte consegue ficar sem respirar; em mamíferos a FC pode; também fazemos constrição capilar nas extremidades
(pele e membros) para que o sangue se direcione a órgãos vitais) → este deslocamento garante mais O2 para o
cérebro e coração e também fortifica o tórax contra os efeitos de esmagamento causados pela pressão da água em
grandes profundidades
O ↑ e em seguida a ↓ brusca da FC em pctes totalmente submersos pode fazer fibrilação ventricular
• Continuação da troca gasosa O2→CO2 após a submersão - podemos inclusive ↑ a SatO2 e a FiO2 no sangue
quando nos afogamos; não tem muita explicação
• Hipotermia - é protetora, pois ↓ o metabolismo

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GIOVANNA CECCATTO T5

O QUE FAZER EM CASOS DE AFOGAMENTO

PRIMEIROS SOCORROS:
1. Coloque o afogado com a cabeça e o tronco na mesma linha horizontal (paralelo à água)
2. A água que foi aspirada durante o afogamento NÃO deve ser retirada, pois esta tentativa prejudica o início da
ventilação e oxigenação do pcte, além de
3. facilitar a ocorrência de vômitos
4. Checar a resposta:
• Se houver resposta - coloque o pcte em posição lateral de segurança (decúbito lateral direito) - o brônquio fonte
direito é menos angulado e mais calibroso, por isso o pcte tem mais chance de seletivar o tubo da IOT para a direita
e também de broncoaspirar para o lado direito; fazendo a posição de segurança a gente tira água do pulmão
esquerdo e manda para o direito que já está comprometido; além disso o peso do pcte em decúbito lateral direito
comprime o tórax e ↓ a expansibilidade pulmonar, deixando o pulmão esquerdo mais livre e viável

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GIOVANNA CECCATTO T5

• Se não houver resposta - chame o 192 ou 193


1. abra as vias aéreas
2. cheque se existe respiração - VER, OUVIR E SENTIR (só faz no afogado; coloca a orelha bem perto do nariz do
pcte - vê o tórax expandindo, ouvir os sons do pcte e sentir o ar expirado na orelha); se houver respiração,
coloque em posição lateral de segurança
3. se não houver respiração, inicie as ventilações - 5 VENTILAÇÕES DE RESGATE (com 2 ventilações eu apenas
desloco a coluna de água da traqueia para o pulmão e com as outras 3 eu ventilo); pode ser boca a boca, pocket
mask, máscara não reinalante, DBVM ou IOT
4. se não houver pulso, inicie as compressões no esquema 30:2 (ou 15:2 em 2 socorristas, pois a prioridade no
afogamento são as vias aéreas já que o pcte para por hipóxia - é diferente do ACLS)
• Obs.: existem casos descritos de sucesso na RCP de afogados após 2h de manobras e casos de recuperação sem
danos ao cérebro em até 1h de submersão
• Tem que aquecer bem, melhorar muito a FiO2 - isso demora muito

Quando devemos iniciar a RCP:


• Devemos iniciar em tosos os pctes com PCR por afogamento (afogamento grau 6), ou suspeita de afogamento em
tempo de submersão < 1h
• Devemos manter a RCP até que a temperatura corporal atinja 34ºC ou mais (o pcte com menos de 34ºC de
temperatura e em PCR ainda não está morto); TEM QUE AQUECER O PCTE
• Midríase nestes pctes não deve ser considerada para que não iniciemos manobras de RCP; midríase pode ser
reduzida horas após a RCE; midríase não é sinal de morte e não deve ser levada em consideração para atestar o
pcte como morto
• MIDRÍASE NÃO É SINÔNIMO DE PCTE MORTO, PORTANTO SEMPRE INICIAR RCP NO PCTE EM PCR,
MESMO COM MIDRÍASE

Quando não devemos iniciar a RCP:


• Rigidez cadavérica
• Decomposição corporal
• Presença de livores
• Submersão > 1h

PCR:
• Para oferecermos os melhores ttos aos doentes, devemos oferecer cuidados sistemáticos
• No pcte em PCR, a meta é fornecermos oxigenação, ventilação e circulação para obtermos uma adequada função
neurológica
• ATENDIMENTO EXTRA-HOSPITALAR:
o Segurança do local
o Materiais testados
o Sequências C-A-B Vs X-A-B-C-D-E
o Sempre vai fazer XABCDE, pois a principal causa de PCR no pcte afogado é a hipóxia e não o coração
(como no ACLS)
o O pulso checa no C
o Pctes inconscientes: devemos iniciar a abordagem com o SBV (independentemente de você ser da equipe
avançada ou não) e passaremos para o SAVC somente após completadas todas as etapas do SBV
o Pcte consciente: quando a equipe básica estiver atendendo juntamente com a avançada e o pcte estiver
consciente, devemos iniciar o SAVC, porém caberá ao médico a tomada de decisões
o Checamos pulso em pcte inconsciente
• SBV:
o A abordagem inicial enfatiza a:
1. RCP precoce
2. Desfibrilação precoce - controversa, pois a maioria dos pctes vítimas de afogamento param por hipóxia e não por
FV e TVSP (ritmos chocáveis); pctes afogados geralmente param em ritmos não chocáveis (AESP e assistolia);
geralmente o não chocável evolui para chocável depois da administração de adrenalina durante a RCP, daí sim
tem que desfibrilar

NINGUÉM ESTÁ MORTO ATÉ ESTAR QUENTE E MORTO


Nenhum índice hoje é confiável para determinar a interrupção da RCP em afogados

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GIOVANNA CECCATTO T5

O coração não volta a bater antes de 34ºC; se você aquecer o pcte e ele não voltar da PCR (coração não voltar a
bater) depois de 34ºC, declaramos o pcte morto
Continuar a RCP durante o aquecimento
Para aquecer usamos manta aluminizada térmica e soro aquecido (pede para alguém aquecer no micro-ondas)
Medir a temperatura esofágica ou timpânica

CHECKLIST AFOGAMENTO DO MESTRADO DO JOÃO CLAUDIO

1. Preocupou-se com a segurança da cena e colocou EPIs?


2. Diagnosticou corretamente o afogamento como grau 5 (parada respiratória)?
3. Realizou 5 ventilações de resgate?
4. Realizou adequadamente a sequência de atendimento A, B, C, D e E?
5. Ofereceu oxigênio via máscara facial não reinalante a 15L/min, antes de conseguir preparar o material de IOT?
6. Realizou IOT precoce ainda no local de atendimento, adequadamente? Sedação, ventilação, escolha correta dos
equipamentos, pré-ventilação, IOT?
7. Monitorizou?
8. Puncionou o acesso venoso?
9. Aqueceu o paciente?
10. Encaminhou para hospital?

AFOGAMENTO PRIMÁRIO: o pcte não tem capacidade natatória


SECUNDÁRIO:
• Álcool
• TCE
• AVC
• IAM
• Convulsão
• Concussão cerebral
• Drogas
AFOGAMENTO SECO NÃO EXISTE: saiu da literatura, pois todos os afogamentos aspiram líquido; se a necropsia não
evidencia líquidos nos pulmões, provavelmente a vítima não estava viva quando entrou na água

CORRENTE DE RETORNO:
• É o local de retorno da água para o mar depois que a onda vem
• Onde não tem onda entre 2 ondas
• É o local mais perigoso de se ficar
• Em alguns locais ela é muito forte e é difícil de nadar contra
• NÃO NADAR CONTRA A CORRENTE DE RETORNO
• Nadar paralelo à praia ou boiar até a cabeça da corrente que ela vai parar de puxar

HIDROCUSSÃO:
• É o famoso choque térmico
• A avó estava certa - tem que molhar a nuca e os pulsos antes de entrar na água
• É uma síncope provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia desencadeada pela súbita exposição de
água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal
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GIOVANNA CECCATTO T5

• Pode ocorrer, portanto em temperaturas da água “tão quentes” quanto 31ºC, frequentemente presente no litoral
tropical e em piscinas
• Quando a temperatura da água está a menos de 5ºC abaixo da nossa temperatura corporal
• Quanto maio a diferença de temperatura, maior a possibilidade de sua ocorrência
• A síncope promove a perda da consciência e o afogamento secundário

AULA 15 - ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR


(PHTLS)

ATENDIMENTO IDEAL:
• Identificar e tratar rapidamente as situações ameaçadoras à vida
• Imobilizar adequadamente o pcte
• Transporte rápido para o hospital capacitado

STAYING PLAY (França) - faz tudo no local X SCOOPING RUN (Israel) - transporte rápido
BRASIL É UMA MISTURA DOS DOIS MODELOS DE ATENDIMENTO

EMERGÊNCIA CLÍNICA X EMERGÊNCIA TRAUMÁTICA


IAM Colisão auto-auto
IAM pode levar a → Colisão auto-auto
Álcool pode levar a → Colisão auto-moto

ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO, TODOS OS PCTES SÃO DO TRAUMA (TRAUMATIZADOS OU


POLITRAUMATIZADOS)
TEM QUE FAZER AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO TRAUMA EM TODOS OC PCTE

RECOMENDAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

1. GARANTIR A SEGURANÇA DO LOCAL


2. AVALIAR RESPONSIVIDADE, ESTABILIZAR A COLUNA MANUALMENTE E VERIFICAR RESPIRAÇÃO
3. AVALIAÇÃO DE VIAS AÉREAS:
• Manter pérvias + abertura de VA
• Olhar orofaringe - obstrução
• O2 10-12L/min em SatO2 < 94% (no ATLS é sempre 15L/min)
• Estabilizar a cervical e deixar a cabeça em posição neutra
4. AVALIAÇÃO DA BOA RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO:
• Exame físico do tórax: inspeção, palpação, percussão, ausculta
• Ver traqueia (desviada ou não) e jugular (ingurgitada ou não)
• Expor tórax e ver expansão
• Sinais de esforço respiratório
• Ferimentos
• Obs.: VER, OUVIR E SENTIR SÓ NO AFOGADO.
• FR < 8 ou > 30 é pcte crítico
5. AVALIAÇÃO DA CIRCULAÇÃO:
• Controle de sangramentos externos (X do ATLS) - torniquetes, compressão
• Avaliação da circulação
• PA, TEC (o normal é < 2 segundos), pulso, ritmo, FC, pele
• PA é controverso, por conta do conceito de hipotensão permissiva; neste caso a PA pode ser vista tardiamente;
também pode ser vista antes na suspeita de choque descompensado
• O pulso central e radial deve ser visto, mas o central tem mais importância
• CHOQUE: pulso radial ausente e central presente
• PCR: pulsos radial e central ausentes
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GIOVANNA CECCATTO T5

• Se tem pulso radial a PAS é > 80mmHg (por isso nem sempre precisamos medir a PA no atendimento primário;
pode medir só no secundário)
• Controlar hemorragias
• Reposição de volume ou sangue
• RCP no trauma:
o Cuidar com ferimentos
o Não é efetiva
o Questão- fazer ou não fazer?
o Não colocar o pcte na tábua
o Só estabiliza a cervical, coloca na maca e começa a RCP na ambulância ou só estabiliza a cervical e começa a
RCP no chão; nestes casos a prioridade é o C e não o A ou o B
o Lesão grave em abdome (exemplo - lesão esplênica e/ou hepática) = faz RCP + 2L de RL + faz toracotomia na
ambulância e clampeia a aorta supra-hepática
o A toracotomia na ambulância tem baixo índice de sucesso
o Hoje temos o REBOA (não tem no BR) - é um balão que entra pela artéria femoral → chega na aorta (num ponto
específico que você quer parar o sangramento) → insuflamos o balão com líquido
o Sempre tem que insuflar o balão antes da subclávia para manter sangue para o cérebro, coração e pulmões
6. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
• ECG
• Fotorreação pupilar
• Força motora
• Sensibilidade
7. EXPOSIÇÃO + CONTROLE DE DANOS:
• Cortar as vestes sem movimentar excessivamente o pcte
• Manter o pcte aquecido - proteger da hipotermia com manta aluminizada (TRÍADE DA MORTE)
• Desligar o ar condicionado da ambulância
8. REALIZAR CONTATO COM A CENTRAL DE REGULAÇÃO:
NUNCA ESQUECER DESTE PASSO

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• SAMPLA
• Glicemia
• Monitorização
• Exame físico da cabeça aos pés
• Considerar cinemática do trauma
• Suprimir etapas no pcte crítico
• Retomar avaliação primária se o pcte piorar

EXTRICAÇÃO VEICULAR

EXTRICAÇÃO VEICULAR: é a retirada da vítima do veículo quando ela está encarcerada


• Encarcerada é quando a vítima está presa e não consegue sair, pois está impedida pelas ferragens ou por alguma
lesão física
• Muito comum em rodovias
• Equipe treinada e com médicos, enfermeiros, socorristas, bombeiros, etc.
• O médico que define como será a extricação
• O médico faz o X-A-B-C-D-E (com a vítima ainda no carro) e classifica o tipo de encarceramento

TIPOS DE ENCARCERAMENTO:
• Mecânico
• Físico:
1 - pessoa não consegue sair, pois está lesionada
2 - o veículo está prendendo a vítima (transfixação)

DESENCARCERAMENTO:
• É retirada da vítima
• Sempre retirar a vítima pela cabeça, preferencialmente em ângulo zero

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GIOVANNA CECCATTO T5

1. Bombeiro avalia os riscos da cena (olha todos os ângulos do carro e o seu redor)
2. Bombeiro estabiliza o veículo
3. Médico entra no veículo e faz o atendimento inicial à vítima
4. Imobilização da vítima (colar cervical e ked)
5. Remoção da vítima pela cabeça em grau zero

• Retirada em ângulo zero - fazer a menor angulação possível na retirada para evitar lesão cervical
• Retirada geralmente é por onde a cabeça está apontando ou por onde não mexa a coluna (evitar TRM)
• Quando o pcte está muito crítico, temos que retirá-lo o mais rápido possível sem se preocupar muito com o ângulo
- mas tem que se preocupar com a cervical
• Primeiro traçamos o plano de emergência para caso algo dê errado
• Em seguida traçamos o plano principal para a retirada da vítima
• Começamos a extricação pelo plano principal, se der errado ou a vítima instabilizar, passamos para o plano de
emergência

CINEMÁTICA: sinal da teia e do alvo no para-brisas, ejeção, se algum ocupante do veículo morreu no local, velocidade
do impacto, nível da intrusão/deformação veicular

CENTRAR O ATENDIMENTO NA VÍTIMA


CUIDAR COM A SEGURANÇA DO LOCAL E O USAR EPIs E EPCs

SIMULAÇÃO DE EXTRICAÇÃO VEICULAR:


1. Colocação do dispositivo (ked)
2. O dispositivo também pode servir como tábua rígida para bebês e cças pequenas em PCR
3. Estabilizar a cervical manualmente
4. Colocar o colar cervical enquanto outro socorrista continua a estabilização cervical manual
5. Fazer uma “cadeirinha” em 2 socorristas - segurar atrás da coluna torácica (na lordose) e abaixo dos joelhos;
entrelaçar as mãos e mover o pcte do encosto para colocar o dispositivo
6. Afastar o pcte do encosto do banco com a manobra acima
7. Colocar o dispositivo:
8. A ponta de cima deve ficar na parte de trás da cabeça, na altura dos olhos
9. A parte de velcro deve estar virada para fora
10. A ponto de baixo deve chegar na coluna lombar
11. Primeiro fixar a faixa vermelha na pelve
12. Fixar a faixa amarela no abdome (região umbilical) - não colocar em gestantes no 3º trimestre
13. Depois fixar as faixas pretas transpassadas na pelve (tipo uma cadeirinha)
14. Por último fixar a faixa verde no tórax (abaixo das axilas) - não apertar muito e cuidar com insuficiência respiratória
e ↓ de expansibilidade
15. Apertar todas as faixas firmemente
16. Colocar o “travesseiro” e fixá-lo na atrás da cabeça, bem no topo da extremidade superior do dispositivo
17. Fixar as faixas da cabeça - uma na testa e outra no queixo/colar cervical; fixá-las se entrelaçando na parte de trás
da cabeça
18. Transportar o pcte para a tábua rígida pelas alças do dispositivo

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GIOVANNA CECCATTO T5

https://www.iespe.com.br/blog/como-funciona-o-ked/

RELEMBRANDO SD. DO ESMAGAMENTO: ocorre dano muscular por compressão → músculo lesado libera K+ que se
acumula no local da compressão e não vai para o corpo pois está confinado → quando ocorre a descompressão, o K+ que
estava restrito à área comprimida vai para a corrente sanguínea em grande quantidade → PCR
Também pode fazer lesão renal e rabdomiólise
O tratamento é uma exceção:
Usa SF (e não RL, porque RL tem K+)
Usa torniquete, mas libera de tempos em tempos para ir liberando K+ aos poucos e evitar PCR (nos outros casos não
libera lentamente)

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