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CAPITULO 1

ATENDIMENTO INICIAL A0
POLITRAUMATIZADO
Trimodal Distribution of Death
Atendimento inicial ao politraumatizado m u y 00 Tmma Ss Am 3 2 2 1 2 9

50

"Politraumatizados" so aqueles que apresentam

lesões em dois ou mais sistemas de órgãos, 30% *8*y

307 2% biOod ie
sendo que pelo menos uma dessas lesões, ou
a combinação delas, colocam em risco de vida 20
IMEDIATO esse paciente. Todo paciente que che-
gue ao pronto socorro mesmo que ele tenha só
um ferimento abdominal aparente, ele deve ser
Mis Hours Days Weeks
considerado um politraumatizado, porque, por
exemplo, a lesão de coluna cervical pode não ser Fonte: Distribuição trimodal do trauma. https://
aparente.
traumaresus.com/index.php?option=com_guru&
view=gurutasks&catid=1&module=95=-&cid-
Distribuiço Trimodal do Trauma 683-trauma-related-deaths&tmpl=component&/te
mid=199

50% das vítimas de trauma morrem SEGUNDOSa

MINUTOS depois do evento. Geralmente as causas Atendimento em Catástrofes
são: trauma da aorta, lesão medula espinhal, lesão
ao tronco cerebral, etc. Aqui o médico não pode Múltiplas Vitimas: é a situação em que muitas
fazer muita coisa, de modo que a única coisa que pessoas estão acidentadas, mas a quantidade de
podemos fazer é PREVENÇÃO (lei seca, medidas pessoas acidentadas NÃO SUPERA a capacidade
educativas, sinalização estradas, etc.) de atendimento do hospital local. Nessa situação
se vocêtem gente suficiente para tratar todo mun-
30% dos óbitos acontecem HORAS após os aci do você deve dar PRIQRIDADEAQUEM TEM MAIOR
dentes. Geralmente o TCE e a HEMORRAGIA (tórax, RISCO DE VIDA.
abdome, pelve...) são os eventos responsáveis por
esse segundo pico. Esse é o principal momento de .Desastre: é quando você tem muitas pessoas
atuação do MEDICO no trauma, pois são passíveis acidentadas, mas tem tanta gente acidentada
de aumentar probabilidade de sobrevivência, por naquele local que aquela cidade NAO TEM CAPA
meio de sistema de saúde adequada e ATLS. CIDADE PARA ATENDER TODO MUNDO. Entäo, nes
te caso, o atendimento é feito primeiramente com
20% da mortalidade acontece DEPOIS DAS 24h. QUEM TEMAMAIOR CHANCE DESOBREVIVER.
Exemplos: Embolia pulmonar, Sepse, Falência or- Essa triagem é feita a partir do método "START".
gânica múltipla, etc.
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UNICAMP-2018 que se o paciente precisar de 10T, não vai passar

o colar antes, sendo feita a estabilização manual
O principal objetivo da triagem hospitalar nas ca- mente durante o procedimento.
tástrofes com múltiplas vítimas que estão sendo
encaminhadas a uma mesma instituição é: Em relação a via aérea, se o paciente FALA, ésinal
de que a via aérea N ESTA Comprometida, e por
A) Documentar o atendimento para contatar fa- isso no atendimento inicial solicitamos para que o
miliares. paciente fale conosco.
B) ldentificar a minoria de pacientes que necessi
tam de medidas salvadoras. Em vitimas com rebaixamento do nível de cons-
) Priorizar o atendimento dependendo da faixa ciencia, a patëncia da via aérea deve ser estabe-
etária. lecida rapidamente, com emprego de medidas
D) Direcionar equipes para o atendimento na como "Chin-lift" ou "Jaw-thrust", sempre manten-
cena. do a coluna cervical estabilizada. ÉFUNDAMENTAL
também a inspeção da via aérea para averiguar
Questão bacana sobre TRIAGEM de vítimas em presença de corpos estranhos, vömitos, sangue, os
situações de catástrofes. "Múltiplas vítimas" éé a quais devem ser prontamente aspirados.
situação em que muitas pessoas estão acidenta-
das, mas a quantidade de pessoas acidentadas jaw thrust
chin lift
não supera a capacidade de atendimento do
hospital local. Nessa situação se você tem gente
suficiente para tratar todo mundo você deve dar head tilt

prioridade a quem tem maior risco de vida. Já o

"Desastreé quando você tem muitas pessoas
acidentadas, mas tem tanta gente acidentada
naquele local que aquela cidade não tem copac
dade de atender todo mundo. Então, neste caso, Fonte: Chin lift e Jaw thrust. https://crmijournal.wor
o atendimento é feito com quem tem a maior dpress.com/2015/07/31/airway-management/
chance de sobreviver. Resposta. Letra B.
Entretanto, em um subgrupo de pacientes, exis
te a necessidade de acesso DEFINITIVO às vias
Exame Primário aéreas. Os meios de acesso "definitivos" so assim
chamados pois protegem a via aérea de broncoas
piração AO INSUFLAR BALONETE NA TRAQUEIA.
O exame primário do paciente baseia-se no "ABC Quais são? Intubação orotraqueal (10T), Nasotra-
DE,a essência do ATLS. NÃO PODE PULAR NENHU
queal, Cricotireoidostomia e Traqueostomia. Den-
MA ETAPA, sendo feita exatamente nessa sequên tre esses, o PREFERENCIAL é a l0OT.
cia.

Atenção: Qual a primeira medida ao iniciar a abor- Quando pegar um acesso DEFINITIVOà via aérea?
dagem a vítima? PRIMEIRO, A SEGURANÇA DO sO-
CORRISTA PRIMEIRO, verificando a cena do ocorri- 1) Apneia
do. Exp. Sinalizar uma via de tráfego. 2) TCE grave (Glasgow« ou = 8)

A) AIRWAY (ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CER

VICAL+AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA) 3) Proteção da via aérea: convulsões reentrantes,
trauma de face extenso (com hemorragia, frag
TODO POLITRAUMATIZADO, até que se prove o mentos ósseos, etc.)
contrário, é portador de lesão potencial de coluna
4) Incapacidade de manter oxigenação adequada
cervical. O IDEAL é estabilizar com COLAR CERVI
sob máscara (uma pancada intensa no tórax, por
CAL PRANCHALONGA COXINSLATERAIS.
+ No
exemplo)
minimo, fazer a estabilização manual. Lembrando
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Como saber que o TOT está bem colocado? Vi que o paciente apresentará como sinal a "CORNA-
sualização direta + Exame fisico+ CAPNOGRAFIA. GEM". Nesses casos, ou em situações de SUFOCO,
faremos a "Crico por punção", enquanto prepara
Quais drogas para realizar a Intubação de Se- outra via, como a traqueostomia.
quência Rápida? Etomidato (0,3mg/kg) +Succinil
colina (1-2mg/kg). .Fratura de cartilagem laríngea: no quadro
clinico, o paciente apresentará fratura à palpação,
Tenta intubar atéquantas vezes? 3 vezes, com o enfisema subcutâneo local rouquidão. Essa é
TEMPO DE UMA APNEIA para conseguir. a INDICAÇÃO CLÁSSICA DE TRAQUEOSTOMIA.
Entretanto, cuidado, pois a fratura de laringe NÃO É
Podefazer a "Manobra de Sellick" para diminuir contraindicação absoluta de IOT. Ou seja, primeiro
risco de broncoaspiração. tenta a 10T, e se não conseguir, TRAQUEOSTOMIA!
Quando utilizar a "Cricotireoidostomia por pun-
Qualaindicaçãode "INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL"
(INT)? Casos onde o acesso pela via oral é difí-
ção"? Pode ser realizada como via TEMPOR
em situações de SUFOCQ que tem indicaço de
cil, ou mesmo impossível (restrição de abertu- acesso cirúrgico, mas não é possível ser feito nesse
ra da boca ou imobilidade cervical). Entretanto, um momento. Com ela, ganha-se tempo para pensar
dos requisitos é que o paciente DEVEESTARcONS em qual via aérea colocar, por exemplo, enquanto
CIENTE. Além disso, possui CONTRAINDICAÇOES: prepara uma cricotireoidostomia ou traqueosto-
Apneia, Trauma facial extenso e ratura de base de mia. Essa pode ser utilizada em crianças < 12 anos,
cränio. diferente da cricotireoidostomia cirúrgica. Qual o
problema dessa via? Nesse modo ventilatório, a
Em alguns casos nä será possível realizar IOT retenção de 02 é alta, pois a fase de expiraçãoé
INT, por NÃO PODER ou NÃO CONSEGUIR. Exem- curta. Por isso, só podemos utilizá-la NO MAXIMO
plos? Trauma maxilo-facial extenso, distorção POR 30-45 MINUTOS, por risco de CARBONARCO
anatômica do pescoço e via aérea não visualiza- SE.
da. Como proceder nesses casos? De acordo com
o novo ATLS, se não posso ou não consigo fazer a
OT, utilizaremos os DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTI HOSPITAL ONOFRE LOPES-2017
COS (COMBITUBE ou MÁSCARA LARÍNGEA), que
são vias aéreas TEMPOR pois não têm ba- Paciente, 57 anos, masculino, chega ao PS tra-
lonete no interior da traqueia. Apesar de aparen- zido pelo SAMU em prancha, com imobilizador
tarem ser mais fáceis de manuseio, e poderem ser cervical, talas móveis em membros superior e
passados com colar cervical, AMBOS PRECISAM DE inferior direito e com 2 acessos venosos periféri
TREINAMENTO ESPECÍFICO. cos calibrosos com solução de ringer. Ao exame:
escala de coma de Glasgow = 6, saturação = 88%
Se NÃO POsso ou N cONSIGO ou NÃO TENHO em máscara de venturi 50%, pressão arterial =
supraglóticos, o que fazer? Nesse caso faremos os 110x 60 mmHg, frequ¿ncia cardíaca 138bpm,
"ACESSOS CIRURGICOS" (Cricotireoidostomia ou escoriações em tórax, com crepitações em arcos
Traqueostomia), em que por ser rápida e causar costais à direita, fraturas de úmero e de fêmur à
menos complicações, a CRICOTIREOIDOSTOMIA direita. História de ejeção do veículo após colisão.
CIRURGICA É o acesso cirúrgico de ELEIÇÃO. A tra- A primeira medida a ser tomada pelo médico,
queostomia é pouco utilizada na urgência, pois ela após avaliação inicial desse doente, é realizar
é um acesso cirúrgico DEMORADO (ELETIVO), com
uma exceção, dita abaixo. A) intubação orotraqueal.
B) imobilizoção de fratura do fêmur.
Contraindicações da cricotireoidostomia cirúrgi- C)acesso venoso central em veia subclávia direita.
ca? D) retirada de colar cervical

.Crianças com menos de 12 anos: permanência

da canula pode levar a estenose subglótica, em
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Questão simples sobre Trauma. Seguindo o AB Qual a fonte mais comum de choque hipovolêmi-
CDE do Trauma, encontramos um paciente com co no politraumatizado? ABDOME.
Glasgow 6 ( 8): indicação formal para uma via
aérea definitiva. No caso da questão, a Intubação
orotraqueal. Resposta: letra A.
Diante de um paciente hipovolêmico, devemos
tão procurar ostensivamenteo local de sangramen-
en
to para justificar essa hipovolemia e este sangra
FMABC-2014 mento DEVE SER CONTROLADO da maneira que for.
Portanto, a REPOSIÇ VOLÊMICA NÃO SUBSTITUI
A prioridade durante o atendimento primário de o CONTROLE CIRÚRGICo da hemorragia.
um paciente politraumatizado que apresenta-se
hipotenso éÉ Como fazer o controle de sangramentos no APH?
Compressão local da ferida (primeira medida) ou
A) Estabelecer acesso venoso Torniquete (voltou a ser utilizado, em alguns ca-
B) Pesquisa imediata de focos de sangramento sos).
ocultos
C) Permeabilidade das vias S Podemos classificar a hemorragia em quatro
D) Realizar exame neurológico rápido "Classes de Choque", útil para estimar a perda vo-
lèmica em percentuais:
No paciente politraumatizado sempre devemos
pensar no ABCDE ea estabilização da coluna .Grau I: PA, FC, FR e Diurese NORMAIS (Perdeu<
cervical e permeabilidade das vias aéreas é o pri- 15% do volume- até 750 ml)
meiro passo na avaliação inicial desse paciente, Grau ll: PA normal +FC, Diurese ou FRALTERADA
mesmo que hipotenso, respeitando a ordem do (Perdeu 15 a 30%- até 1500 mL)
atendimento. Correta: letra C. .Grau l : PA diminuída + FC> 120 a 140, FR au-
mentada e Diurese diminuída (Perdeu 40% - até
2000 mL)
B) BREATHING (RESPIRAÇÃO EVENTILAÇÃO) Grau IV: PA diminuída +FC 140, FR aumentada
e Diurese desprezível (Perdeu>40%->2.000 mL)
A permeabilidade da via aérea (A) não garante a
ventilação, ou seja, não garante que o ar vai chegar Nos Grauslou ll só precisamos repor Cristaloides
até o alvéolo pulmonar. inicialmente. Entretanto, se Graus ll ou IV, inicia-
remosjá com CRISTALOIDE +SANGUE.
Nessa fase, faremos o EXAME DO TÓRAX (inspeção,
palpação, percussão e ausculta), OFERECER OXE
GENIQ eQXIMETRIA DE PULSO DICAS

Ciladas da B? São os assuntos que veremos no PA normal? Grau l ou

Trauma torácico (Pneumotórax hipertensivo, PA reduzida? Grau ll ou IV.
Pneumotórax aberto e Tórax instável). PA normalcom todososoutrosparâmetros nor-
mais? Graul. Alguma alteração (EC FR Ou Diure
C) CIRCULATION (CIRCULAÇÃO CONTROLE se)? Grau ll
DA HEMORRAGIA) Como saber quanto de volume perdeu? Multipli-
ca a porcentagem da perda por 50 (Exp. 30 x50=
Qual o principal tipo de choque no até 1.500 mL no Grau )
politraumatizado? HIPOVOLEMIco, devido a
HEMORRAGIA, de modo que TODO DOENTE
POLITRAUMATIZADO EM CHOQUE Ë PORTADOR, Como fazera reposição volêmica?O novo ATLS ba-
ATESEGUNDAORDEM, DE CHOQUE HIPOVOLEMICO seia-se no conceito de "HIPOTENSÃO PERMISSIVA"
HEMORRÁGICO. (ou "ressuscitaçãobalanceada"), em queaelevação
muito rápida da PA, sem controle da hemorragia,
faz com que a perda sanguínea se exacerbe e leve

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o paciente óbito. Portanto, a recomendação é a E ) EXPOSITION (EXPosiçÃO ECONTROLE Do

de pegar DOIS ACESSOs VENOSOS PERIFÉRICOs AMBIENTE)
(CENTRAL NA URGENCIA NÃO). Volume? De acordo
com o novo ATLS, correr 1LITRO NO ADULTO e 20/ .TirarTODA A ROUPA do paciente, para nada pas-
ML/KG em CRIANÇAS. Qual soluço? CRISTALOIDE sar despercebido.
(SF 0.9% ou Ringer), sempre AQUECIDO, evitan-
do Hipotermia. Qual a melhor forma de avaliar PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA (Evitar a "tríade le-
a reposição volêmica? DIURESE, de modo que tal"- coagulopatia, acidose metabólica e hipoter-
no ADULTO (0,5 ml/kg/h), CRIANÇAS (1 ml/kg/h) e mia)
Criançaslano (2ml/kg/h).
Cuidado: Pacientes com suspeita de lesão de ure- Medidas auxiliares ao Exame Primário
tra (uretrorragia; hematoma perineal ou escrotal;
retenção urinária, toque retal com próstata alta; fe- Radiografias: N PODEM retardar o ABCDE, sen-
rimento perineal transfixante), NAO SE DEVE PAS-
do feitos na sala de reanimação mesmo, com apa-
SAR um cateter urinário às cegas. Primeiramente,
relho portátil. Qual a chamada SERIE TRAUMA?
faz-se uma URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA, e
setiver alguma lesão de uretra, faz uma CISToSTO AP da tórax
MIA SUPRAPÚBICA. AP da pelve

Entretanto, às vezes o paciente está chocado, e as .Perfilda coluna cervical.

veias dos membros superiores estão colabadas,
Monitoração cardiaca: importante pelo menos
não conseguindo pegar um acesso periférico. Nes- nas primeiras 24h para TODOS. Acontusão miocár
ses casos podemos tentar um CENTRAL Ou DIS- dica se manifesta muitas vezes com arritmias.
SECÇÃO DE SAFENA, Ou por fim tentar uma lNFU
SAOINTRAÓSSEA (segunda opço DE ESCOLHA na Cateter gástrico: pacientes politraumatizados, por
criança que não consegue o periférico) efeito das catecolaminas, têm gastroparesia, pre
dispondo a broncoaspiração. Por isso, é preciso
D) DISABILITY(ESTADo NEUROLÓGIcO) descomprimir esse estômago. Porém, se o pacien-
te tem suspeita de fratura de base de crânio (Equi-
Excluídas causas como hipoxemia, hipotensão, moses em guaxinim, Sinal de Batler, rinorreia, otor
uso de álcool/drogas, as alterações no exame neu- reia...) NÁO PODE passar um cateter nasogástrico;
rológico devem ser atribuídas, até segunda ordem, Nessas situações, passao cateter OROGÁSTRICO.
a traumatismo do SNC. Atenção: lembrar que no
trauma o rebaixamento do nível de consciência
pode significar lesão neurológica, mas à principio Exame secundário
significa hipovolemia e em um segundo momento
uma lesão.
QUEM VAl ser submetido ao exame secundário?
1) Escala de Coma de Glasgow: é considerado um Apenas aquela vítima que conseguimos estabilizá-
TCE grave quando encontramos um Glasgow igual -la do ponto de vista clinico e hemodinamico.
ou abaixo de 8.
1) História Clínica AMPLA
2) Reação pupilar
Alergia
3) Movimentação de extremidades Medicamentos
Passado médico/ Prenhez
Liquidos e alimentos (última hora)
Ambientes e eventos relacionados ao trauma (usa
va cinto? foi projetado do veículo? atropelado? etc)

2) Exame fisico minucioso "da cabeça aos pés".

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CAPITULO 3

TRAUMA TORÁCICO
Primeiramente, devemos saber quais são as INDI- O que acontece? O segmento fraturado em dois
CAÇOES DE TORACOTOMIA DE URGENCIA, aquela pontos perde a continuidade com a caixa torácica.
realizadas no CENTRO CIRÚRGICO, logo após ava- Então quando o indivíduo INSPIRA, aquele seg-
liação inicial do trauma: mento COLABA. E quando o paciente EXPIRA, ele
ABAULA. Determinando a chamada "RESPIRAÇÃO
Tamponamento cardíaco (apesar da pericardio-
centese, todas precisarão de Toracotomia)
PARADOXAL
Hemotórax Maciço
Perfuração esofágica
Lesões traqueobrônquicas ("brônquio-fonte")
Feridas de grandes vasos torácicos com instabili-
Insplration Expiration

dade hemodinâmica
Grandes ferimentos abertos da cavidade torácica
Flall
segment

Toracotomia de Reanimação

E aquela feita na sala de emergência, em que se

abre o tórax para realização de Massagem cardiaca Fonte: Respiração paradoxal no tórax instável.
+Clampeamento de aorta torácica descendente https://medictests.com/quick-dirty-guide-chest:
(prioriza vascularizaço cerebral e cardíaca). trauma

E indicada APENAS nesses casos: POREM, Ocomponente que tem MAIOR PESO para
levar o indivíduo com tórax instável a insuficiência
respiratória N É apenas a respiração paradoxal
Lesãotorácica penetrante+Evolução para PCR em em
AESPna sala de emergência+Algum sinalde vida
(pupilas reativas /movimentos espontaneos)
A DOR causada por essas múltiplas fraturas é
GRANDE, devendo ser feito uma ANALGESIA in-
Atenção: enhuma medida de reanimação deve travenosa, epidural ou através de bloqueio inter
ser feita em vítimas de lesões penetrantes toráci- costal com Opiáceos (PILAR TERAPÉUTICO). Além
cas que foram submetidas no APHamanobras de disso, pode-se ofertar 02 SOBPRESSÃQ. A melho-
RCP e que agora se apresentam na sala de emer ra da dor vai permitir maior expansibilidade torá
gência sem pulsos palpóveis. cica, o que PREVINE ATELECTASIAS e PNEUMONIA
POS-TRAUMA/EMPIEMA POS-TRAUMÁTICO, leva ao
alinhamento das fraturas e evita acúmulo de se-
Tórax Instável creções pulmonares. A realização de FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA também previne atelectasias.
E determinado quando FRATURA DE D0IS
temos
.Para ter causado esse estrago, o trauma deve ter
OU MAIS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS, sendo sido bastante forte, sendo comum acontecer de
que CADA ARCO está fraturado em no mínimo DOIS
forma associada a CONTUSÃO PULMONAR (PRIN
PONTOS.
CIPAL FATOR), onde acumula sangue no parênqui-

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ma pulmonar, levando a uma inflamação intensa, AP UPNT

PODENDO precipitar uma insuficiência respira-

tória, podendo ser necessária INTUBAGÇAO ORO-
TRAQUEAL. Tórax instável, que depois de cerca de
24-48h, surge consolidação no RX, e evolui com in-
suficiência respiratória, pensar em Contusão Pul-
monar! QUANDO INTUBAR? Hipoxemia significati
va (Pa02 65 ou sat02 <90%).

O que não fazer? Amarrar tórax com fitas é cON

TRA-INDICADO. Além disso, esses pacientes NAO
PODEM RECEBER EXCESSO DE LÍQUIDO, pois este
pode extravasar para o parênquima e piorara con-
tusão. Afixação cirúrgica dos arcos costais não tem Fonte: Pneumotórax simples em paciente magro e
sua indicação nem beneficio comprovados. alto, sugerindo pneumotórax espontäneo. https://
www.eapsa.org/parents/conditions/p-z/sponta-
neous-pneumothorax
Pneumotórax Simples

UNICAMP-2018
TODO PNEUMOTÓRAXQUE NÃOÉHIPERTENS
VO.
Homem, 270, previamente hígido, procura o Pron-
Atenção: Paciente jovem com dor torácica súbita to Socorro com queixa de dor torácica súbita há
uma hora, em pontada, que piora com a respira
+Dispneia+Murmúrio vesicular diminuído +Tórax
timpânico? É o "PNEUMOTÓRAX ESPONTÄNEO", ção e acompanhada de leve dispneia. Exame físi-
que quando ocorre, é mais comum em jovens altos co: afebril, normotensoe com perfusão periférica
e magros.
normal. Tórax: inspeço estática: sem alterações,
inspeção dinâmica: diminuição da expansibilida-
Qual deve ser a conduta? de à direita; percusso: som timpânico e murmú-
rio vesicular diminuído d direita. O DIAGNÓSTICO
Se PEOUENO («1/3 do pulmão), podemos ape
nas OBSERVAR. Exceções? Paciente que vai pegar
A) Pneumonia.
aeronave ou que vai ser intubado, deve ser drena-
do de qualquer forma, pois pode piorar e evoluir B) Derrame pleural.
para um Pneumotórax Hipertensivo. C)Embolia de pulmão.
.Se GRANDE ( 1/3 do pulmão), é D) Pneumotórax.
igual o trata
mento de qualquer pneumotórax, com DRENAGEM
INTERCOSTAL SOB SELO D'ÁGUA. Questão clássica! Paciente jovem com dor torá
cica súbita, em pontada, que piora com a respi-
Quando retirar o dreno de tórax? Se tiver todos ração (Pleurítica? Pericárdica?) e leve dispneia
esses critérios presentes. (provavelmente ventilatório-dependente). No
exame fisico notamos uma diminuição da expan

1) Melhora cl a
sibilidade à direita e murmúrio vesicular diminu-
2) Melhora radiológica: pulmões TOTALMENTE ex- ido. Será que é um derrame pleural? Não sei, vo
mos percutirl Apercussão, apresenta-se com som
pandidos TIMPANICO. Matamos a questão! Estamos diante
3) Melhora do débito: 100 ml/24h (Derrames pleu-
rais) ou Ausência de fuga aérea por mais de 24h de um provável PNEUMOTÓRAX. Juntando agora
as peças do quadro, temos um quadro tipico de
(Pneumotórax). PNEUMOTÓRAX ESPONTÄNEO, que quando ocor
re, é mais comum em jovens altos e magros. Re-
posta: letra D.

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Pneumotórax Hipertensivo (PH) Qual a conduta?

Lembrar que o pulmo não se retrai na caixa toráci- A medida EMERGENCIAL é transformá-lo em um
pneumotórax sem desvio de mediastino, ou seja,
ca porque existem as pleuras. Quando inspiramos,
sem hipertensão, através de uma TORACOCENTE
a pleura parietal é puxada junta com a caixa toráci-
ca, diminuindo a pressão negativa entre as pleuras, SE DEALIVIO. Antes feito no SEGUNDO ESPAÇO IN-
consequentemente puxando junto a visceral junto
TERCOSTAL, agora, no ACLS 2018, érecomendado
realizá-la no QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL, en-
do pulmão, expandindo o pulmão. No pneumotó-
tre a linha axilar média e a anterior. Detalhes: em
rax, há uma entrada de ar na pleura, UNIDIRECIO-
NALe CONTINUA (0 ar entra e não sai) entrando ar pacientes PEDIATRICOS continua como era antes,
sendo no sEGUNDO ESPAÇO.
entre as duas, e acabando esse espaço entre elas,
colabando esse segmento do pulmão.
.POREM,o tratamento DEFINITIVO é o tratamento
0 "PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO" é quando esse de qualquer outro pneumotórax: a "DRENAGEM
ar vai entrando, empurrando o pulmão colapsado SOBSELO D'ÁGUA" (drenagem fechada), em que
fazemos no QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL, entre
contra o mediastino (DESVIO CONTRALATERAL DO a linha axilar anterior e a linha axilar média. O dre-
MEDIASTINO), e consequentemente para cima do
pulmão saudável. Então o paciente começa a ficar no é posicionado próximo à BORDA SUPERIOR DO
taquipneico e hipotenso (por compressão da cava ARCO INFERIOR, pois o feixe neurovascular passa
superior). Ou seja, no PH, teremos DESCONFORTO pela borda inferior.
RESPIRATÓRIO, e principalmente, INSTABILIDADE
Após 72h o pulmão não reexpande e dreno con-
HEMODINAMICA. Além disso, notaremos turgência
jugular, por angulação dos vasos da base, dificul- tinua borbulhando? Vamos pensar em "LESÃO
tando o retorno venoso. Ou seja, é um quadro gra- IRAQUEOBRONQUICA, ou seja, via aérea proxi-
mal, a chamada "LESÃO DE BRPNQUIO FONTE",
ve, que pode chocare matar o paciente.
que se comunica com a cavidade pleural e o dre-
no não consegue esvaziar suficientemente. Me-
O mais mecanismo mais comum do Pneumotórax
Hipertensivo (PH) é o contuso, sendo chamado dida temporária? Bota um segundo dreno ou faz
de "lesão em saco de papel". Porém, A CAUSA MAIS uma 10T SELETIVA no lado so! Como diagnosti-
COMUM de PH é de um indivíduo que tinha um car? BRONCOSCOPIA! Como tratar? TORACOTO-
MIA!
pequeno pneumotórax não hipertensivo não n0
tado, que foi ventilado mecanicamente e faz um
grande pneumotórax. Pneumotórax Aberto
O exame fisico clássico do PH será:
Indivíduo possui uma lesão aberta no tórax,
Hipotensão (choque OBSTRUTIV0) modo que o ar vai entrar livremente, determinan-
Turgência jugular à inspeção do um pneumotórax. Entretanto, QUAND0 0 ORLE
Desvio contralateral da traqueia
.Enfisemas subcutâneos (eventualmente) à pal-
FICIO E22/3 DA TRAQUEIA, o ar vai preferir entrar
pelo orifício do que por ela, aumentando o pneu-
pação motórax, e sem oxigenar o doente, levando rapida-
MV abolido à ausculta mente à insuficiência respiratória.
.FTVabolido
Hipertimpanismo à percussão Oque nãofazer? Não pode suturar essa lesão dire
to, pois pode levar a um PH.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO, de modo que É ERRA
DO solicitar exames como RAIO-X na suspeita de Qual a conduta imediata e salvadora? É o "CURA
PH para tomar conduta. SUSPEITOu, TEM QUE IN- TIVOEM TRES PONTAS". Quandoo paciente encher
TERVIR. o peito de ar, o curativo gruda no tórax e no entra
ar. E quando ele expira, o curativo permite a saí-
da do ar. Assim, vocë estabiliza temporariamente

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o paciente até levá-lo para a sala de trauma, onde 13

vão realizar uma toracostomia e drenar o tórax,
para num segundo momento fechar a ferida.

Fonte: Pneumotórax aberto. https://www.research

gate.net/figure/Figure-17-Sealed-bandage-gauze
-for-open-pneumothoraxfig12 317041673 Fonte: Hemotórax. https://emedicine.medscape
com/article/2047916-workup
Hemotórax
HOSPITAL ONOFRE LOPES - 2017

com "derrame pleural"? CON

Paciente de trauma
Paciente, 23 anos, motociclista, chega ao PS
SIDERA SE HEMORRÁGICO, ATË SEGUNDA ORDE.
após colisão com outro motociclista. Aguarda
Qual a diferença para o Pneumotórax Hipertensi atendimento sentado na sala de espera, já que
vo? O hemotórax estará MACIÇO A PERCUSSÃO, já é o 13° acidentado de moto que chegou ao hos
que ambos terão ausculta com MV abolido. Além pital no plantão noturno. A enfermeira o traz, às
disso, pode dizer na questão que a JUGULAR ESTÁ pressas, à sala do politrauma, pois o rapaz apre-
COLABADA, devido o sangramento, diferenciando sentou uma síncope. Exame fisico: Saturação de
do PH, onde estará túrgida. 02-89%, pulso filiforme,TA:95x52mmHg, escoria
ções e equimoses em região de transição toraco
Conduta? Diferentemente do Pneumotórax -abdominal à direita, escoriações em tornozelo
simples, aqui TODOS SÃO TRATADOS, com a direito e pequenos ferimentos em joelho direito.
"DRENAGEM SOB SELO D»AGUA". Isso é suficiente Sem sinais de irritação peritoneal. Radiografia de
para aproximar as pleuras, e parar o sangramento,
tórax mostra velamento do terço inferior do hemi-
já que costuma ser autolimitado. tórax direito. Amedida terapêutica indicada para
esse doente érealizar
Quando é considerado um "HEMOTÓRAX MAC
CO", devendo ser feita Toracotomia de Urgência? A) acesso venoso central para reposição volêmica.
B) toracocentese diagnóstica.
C) toracostomia com drenagem pleural fechada.
Instabilidade hemodinâmica (raro) D) tomografia de tórax com contraste.
Drenagem imediata> ou = a 1.500mL de sangue
Drenagem de 200 mL/h nas primeiras 2-4h.
Necessidade persistente de transfusäo 0 paciente apresentava um possível hemotórax,
que estava causando o quadro de síncope com
queda da saturação de oxigênio, pela ventilação
inadequada. Logo, a conduta mais adequada é
a toracostomia com drenagem pleural fechado.
Resposta: letra C.

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FMABC 2015 ECO TT mostrando alterações de motilidade do 14

VD
Homem, 16 anos, refere queda de bicicleta com
impacto do lado direito do tórax. Chea à unida- Conduta? Monitorização por 24h (maior risco de
de de emergência com dor torácica, consciente arritmias graves) +Dobutamina/Nolume se insufi-
leve desconforto respiratório. Exame físico: FR = ciência cardíaca de VD.
22 irpm; FC= 84 bpm; PA=116x 76 mmHg; Oxime-
tria de pulso = 95% (ar ambiente). Pulmões: mur
múrio vesicular diminuído à direita. Radiograma Tamponamento Cardíaco
de tórax: traqueia centrada, pequeno/moderado
pneumotórax e obliteração do seio costofrênico Normalmente ferimentos por objetos pontiagudos
direito, fraturas do quinto e sexo arcos costais di- ou perfurocortantes, e que o ferimento do saco pe-
reitos. A CONDUTA É: ricárdico, pois se for grande o sangue vai sair para
o mediastino, originando um hemotórax maciço
A) Drenagem torácica sob selo d'água imediato, que normalmente causa morte no local.
B) Toracocentese de alívio Então tem que ser um ferimento PUNTIFORME no
C) Ventilação não invasiva pericárdio. Assim o coração não consegue dilatar
D) Controle radiográfico após 12h para fazer a diástole e vai ocorrer o tamponamento.

Adolescente após trauma torácico, apresenta-se O exame fisico clássico do Tamponamento Car
com
quadro sugestivo de PNEUMOTÓRAX SIM díaco será:
PLES, já que está hemodinamicamente estável,
sem desvio de traqueia, ou outro sinal suge vo Turgência jugular + Hipotensão + Hipofonese de
de Pneumotórax Hipertensivo. A questão diz que bulhas ("IRIADE DE BECK")
o pneumotórax foi constatado no RX, e que é de ."Pulso Paradoxal": ao término da INSPIRA-
pequeno/moderado, o que à princípio poderia ÇAO profunda, ocorre uma QuEDA MAIOR QUE
nos deixar em düvida sobre fazer um tratamen 10mmHg na PRESSAO SISTÓLICA. Isso acontece
to conservador. Entretanto, o enunciado também por que quando inspiramos, aumentamos o retor
falou em OBLITERAÇÃO DO SEIO COSTOFRÊNICO, no venoso nas cavidades direitas. No paciente com
e lembre-se que: derame pleural num contexto tamponamento, esse sangue a mais vai abaular o
de trauma, até segunda ordem trata-se de um septo interventricular da direita para a esquerda,
HEMOTÓRAX. Todo hemotórax deve ser drenado! diminuindo a cavidade do ventrículo esquerdo,
Resposta: letra A. menor volume diastólico final, e consequentemen-
te diminuindo o débito sistólico, e assim a pressão
arterial sistólica.
Contusão Miocárdica ."Sinal de Kussmaul": piora da turgência jugular
durante a inspiração pelo aumento do retorno ve-
Determinado geralmente por traumatismo torá- noso.

cico fechado anterior. Deve-se suspeitar nos trau-

mas torácicos intensos, como quando identifica-
Como fazer o diagnóstico? Na suspeita de tampo-
namento, ECO-TT ou US FAST (aponta para cima
mos fratura de esterno ou arcos costais superiores.
na janela pericárdica)

Qual a câmara que mais sofre? VENTRÍCULo

DIREITO! Qual a conduta?
A abordagem DEFINITIVA é a exploração cirúrgica
imediata, por meio da TORACOTOMIA. Atualmente,
Alterações devem chamar atenção para contusäão recomenda-se que se tiver uma equipe de cirurgia
miocárdica:
torácica pronta, já é enviado imediatamente para
o centro cirúrgico, sem precisar da
Insuficiência cardíaca (VD): hipotensäo, turgên- pericardiocen
cia jugular tese antes,o que não éo que ocorre na maioria dos
casos.
Arritmias

14
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Se o doente estiver instável oua cirurgia não pu- Qual a clínica?

der ser feita de prontidão, faremos uma PERICAR: Diminuição dos pulsos em MMIl com MMSS nor 15
DIOCENTESE (TEMPORÁRIA), por meio da "Punção mal
de Marfan", com agulha de PONTA ROMBA, 2cm Alargamento> 8cm do mediastino (mais consis
abaixo do apêndice xifoide em ângulo de 45 graus, tente)
em direção ao mamilo esquerdo. Quando atingir o Perda do contorno aórtico
miocárdio, o monitor se altera. A medida que você .Pode haverfratura de primeiros arcos
aspira, nota-se aumento das amplitudes das on-
das do monitor cardíaco. Depois deixa essa agulha
l, por que ela vai continuar drenando, na medi
da que o saco se enche. BASTA RETIRAR 10-20 mL
para restabelecer a normalidade hemodinâmica,
ou seja, N TIRA TUDO! Enquanto isso, vai prepa-
rando o centro cirúrgico, chamando o cirurgião, e
trata-se DEFINITIVA Com TORACOTOMIA!

Pericardial Right Ventricular

Effusion iver Compression

RA
Fonte: Alargamento de mediastino em paciente víti-
ma de trauma, sugerindo trauma de aorta. https://
radiopaedia.org/cases/aortic-transection
Diagnóstico? TC HELICOIDAL DE TÓRAX
Fonte: Ecocardiograma denotando derrame peri CONTRASTADA ("Angio-TC") ou com o padrão-ou-
cárdico com tamponamento cardiaco.https://www. ro para diagnóstico, que é a AORTOGRAFIA, pouco
cardiaochealth.org/chestpain/cardiac-tamponade utilizada.

Conduta? Betabloqueador (diminui probabilidade

Traumatismo de Aorta de ruptura)+ Tratar lesões que acarretam risco de
vida imediato (TCE grave, Hemorragia abdominal,
PH, tamponamento, etc) +Abordar lesão.
Qual osegmento da aorta mais lesado? AORTA
TORÁCICA DESCENDENTE.
Se apenas lesão da íntima, ACOMPANHAR, não
sendo necessário intervir se no evoluir mal.
Dica: Na lesão de aorta é TUDO OU NADA, pois .Presença de hematoma intramural, pseudoa
é responsável por 40% das mortes imediotas neurisma ou hematoma periaórtico = TORACOTO-
em acidentes automobilísticos por desacelero MIA.
ção. POREM, 20% dos pacientes com lesão de Alto risco cirúrgico = terapia endovascular.
aorta sobrevivem, pois há formação de hemato-
ma grande a ponto de ocluir a lesão da aorta. OS
PACIENTES QUE NÃO MORRERAM IMEDIATAMENTE,
AAORTA E TAMPONADA POR PELO MENOS24H, de
modo que temos tempo para abordar as outras
lesões graves primeiro!

15
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Ruptura Diafragmática
16
Nas lesões penetrantes o envolvimento do mús-
culo diafragma pode passar despercebido e o
diagnóstico feito tardiamente com o achado de
hénias traumáticas. Todo paciente com LESÃO
PENETRANTE ABAIXO DOS MAMILOS E ACIMA DA
MARGEM CoSTAL deve ser investigado para com-
prometimento diafragmático.
Porém, estatisticamente é mais comum nos trau-
mas CONTUSOS

Geralmente acontece do lado ESQUERDO, pois do

direito temos o figado "protegendo'"

Quadro clinico?

RUÍDOS HIDROAÉREOS NO TÓRAX+ ausência de

MV
-Radiografia com câmara gástrica DENTRO DO HE
MITORAX ESQUERDO

Videolaparoscopia? E indicada naquele pacien

te com suspeita de LESÃO NA TRANSIÇÃO TORA-
COABDOMINAL, com suspeita de LESÃO DE DIA
FRAGMA. Pela própria Videolaparoscopia já pode
corrigir. Porém, aqui também precisa de ESTABILI
DADE HEMODIN Caso não esteja estável, o
tratamento é por LAPAROTOMIA.

Fonte: Ruptura diafragmática traumática. https://

cadiopaedia.org/cases/traumaticdiaphragmatice
rupture

16
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CAPITULO4

TRAUMA ABDOMINAL 17

Qualavíscera mais acometida no trauma abdo- e primeiramente ASPIRA. Se nesse aspirado tiver>
minal FECHADO (CONTUSO)? BAÇ0. ou = 10 ml de sangue ou resto alimentar = POSITI
Qualavíscera mais acometida no trauma abdo- Vo. Se não, instila 1L de CRISTALOIDE AQUECIDA,
minal ABERTO (PERFURANTE) por ARMA BRAN- aguarda 5 min e coleta o efluente e manda para
CA? FIGADo. o laboratório. Se hemácias > 100.000, leucócitos
Qual a víscera mais acometida no trauma abdo- 500/mm3, amilase> 175, bactérias, bile = POoSI
minal ABERTO (PERFURANTE) por PAF? DELGADO. TIVO. A única contraindicação absoluta do LPD é
.Qual o órgão mais comumente lesado no "sinal a laparotomia exploradora já indicada. As demais
do cinto de segurança"? DELGAD0. contraindicações são todas relativas: obesidade
mórbida, gravidez, cirurgias abdominais prévias,
coagulopatia pré-existente e a cirrose avançada.

FAST (Focused Assessment Sonography for

Trauma): vem substituindo o LPD. Procura-se LE
QUIDO LIVRE (sangue ou conteúdo de viscera oca)
nesses locais abaixo.
1) Espaço pericárdico (subxifoidiano)
2) Espaço hepatorrenal ("Espaço de Morrison")
3) Espaço esplenorrenal
4) Espaço retrovesical (ou fundo de saco)

Depois, criaram o FAST ESTENDIDO (E-FAST), em

que adicionaram o 5) Espaço Pleural.
Fonte: Sinal do cinto de segurança. http://regions
traumapro.com/post/663723636 .Videolaparoscopia: Eindicada naquele pacien-
te com suspeita de LESÃO NA TRANSIÇÃO TORA
COABDOMINAL, Com suspeita de LESAO DE DIA-
Exames complementares FRAGMA. Pela própria Videolaparoscopia já pode
corrigir. Porém, aqui também precisa de ESTABILI-
Qual o melhor exame para avaliar trauma DADE HEMODIN
abdominal? TC COM cONTRASTE, pois é capaz
de avaliar os graus de lesões abdominais ES
PECIFICAS. Além disso, é o UNICO que avalia Quando indicar Laparotomia?
RETROPERITÔNIO. Porém, ela exige ESTABILIDADE
HEMODINMICA. Em questoes de trauma abdominal SEMPRE PER-
GUNTE INICIALMENTE: "É UM ABDOME CIRÚRGI-
E no paciente HEMODINAMICAMENTEINSTÁVEL CO?"
quais são os exames?
A) Em trauma penetrante: choque, peritonite,
Lavado peritoneal (LPD): é o exame MAIS evisceração ou PAF*
SENSIVEL para detectar sangue no abdome,
embora NÃO DIAGNOSTIQUE onde foi o B) Em trauma contuso: peritonite ou (retro}pneu-
sangramento. Passa cateter de diálise peritoneal, moperitônio
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Se qualquer uma dessas situações anteriores, está Pacientes com REBAIXAMENTo DE NÍVEL DE
indicada LAPAROTOMIA, não sendo necessário pe- CONSCIENCIA, seja ESTÁVEL ou INST em
dir exames como TC/LPD/FAST. que o exame fisico não é confiável para dizer se
houve lesão abdominal? Faz o FAST ou LPD. Se 18
E se NÃO TEM NENHUM DESSES? Daí seguiremos vier POSITIVO EM PACIENTEESTÁVEL, vai para a TC
fluxogramas de acordo com o tipo do trauma. ABDOMINAL. Se for POSITIVO NO PACIENTE INST
VEL, LAPAROTOMIA!

Traumas Penetrantes
HOSPITAL ONOFRE LOPES -2017

.Foi por PAF? LAPAROTOMIA, na maioria das

vezes. Qualaexceção? PAF EM FLANCOS OU DOR- Jovem, obeso, vítima de queda de motocicleto,
sO, sem sinais de abdome cirúrgico, onde pode chega ao PS agitado, e o técnico em enfermagem
mos fazer uma TC antes. do SAMU relata que o paciente erao piloto e que
o carona não foi trazido ao hospital por não ter
Arma branca? Segueo algoritmo abaixo:
qualquer lesão. Informa ainda que o paciente foi
1. Instabilidade hemodinâmica/Irritação perito- encontrado consciente, com escala de coma de
neal/ Evisceração? LAPAROTOMIA EXPLORADORA. Glasgow de 15, relatando apenas dor abdomi-
2. Exploração digital negativa (no violou peritô- nal no momento da abordageme, no caminho,
nio)? ALTA. começou a ficar agitado. Não há relato de perda
de consciência. Durante o transporte, que du-
3. Exploração digital positiva ou duvido-
sa? Observação por 24h + Hemograma seriado rou. Aproximadamente, 1 hora, recebeu cerca de
1.000mL de Ri er Lactato (acesso venoso difícil
8/8h. em virtude da obesidade). Ao exame:
-Queda da Hb> 3mg/dl ou Leucocitose? Conside-
rar TC ou LPD ou FAST (ou Laparotomia direto) vios aére0s pérvias (falando frases ininteligí-
veis);
Não alterou durante a observação? Reiniciar
ta+ Alta
die respirando, taquipneico;
Durante observação evoluiu com abdomecirúr FC120bpm, pulsos finos, pálido, PA 80x30mmHg;
Glasgow-10 (A0=2, RV=3, RM=5) e
gico? Laparotomia marcas do guidão da motocicleta no abdome.

Traumas Fechados
Ao exame fisico, abdome aparentemente flácido,
não se percebendo qualquer alteração; pelve es
tóvel. Radiografias de tórax e bacia, feitas na sala
Hemodinamicamente estável com suspeita de de trauma, normais.
trauma abdominal? IC ABDOMINAL COM CON Além de repor a volemia, a próxima conduta deve
TRASTE. Atenção, pois se o paciente estava instá- ser realizar
vel, mas recuperou-se do choque após ressuscita
ção volêmica, ele entra aqui. A) TC de abdome e loparotomia, se positivo.
B) avaliação da neurocirurgia e TC de crânio.
Hemodinamicamente instável com sinais cla- C) FAST ou lavado peritoneal e laparotomia, se
ros do exame físico de que SÓ PODE SER DA BAR- positivo.
RIGA? LAPAROTOMIA. D) drenagem bilateral de tórax.

Hemodinamicamente instável, mas é politrau- Paciente politraumatizado, com dor abdominale

matizado, sem certeza do foco? Antes de entrar na marca de trauma contuso no abdome, apresen
barriga, provar que é de lá, com LPD ou FAST. SE ta-se com instabilidade hemodinâmica. A princi
POSITIVO, LAPAROTOMIA! pal hipótese que devemos aventar, neste caso, é
que o paciente se encontra em choque hemorrá-
gico, provavelmente por Hemorragia intra-abdo

18
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minal (ainda que não tivéssemos as radiografias FiGADO

de torax e bacia negativos). E a maneira mais
rápida de confirmar ou descartar essa hipótese, E oÓRGÃQ MAIS ACOMETIDO EM TRAUMAS PER
visto que trata-se de um paciente grave e instá- FURANTES PORARMA BRANCA, sendo o SEGUNDO 19
vel, seria através do FAST (Focussed Assessment NOTRAUMACONTUSO0
Sonography for Trauma) ou do Lavado Peritoneal
Diagnóstico (LPD), que poderiam nos dizer rapi- Quando o tratamento não pode ser mais conser
damente se há alguma coleção líquida no abdo- vador? Abdome cirúrgico OU Instabilidade hemo-
me (FAST) ou sangue na cavidade abdominal, que dinâmica 0U Lesões grau 6 (avulsäo hepática). Ou
necessite laparotomia exploradora para correção seja, até grau 5 pode ser conservador. Dica: "FIGA-
deste possivel sangramento. Resposta: letra C. DO" tem 6 LETRAS, Portanto, a partir do GRAU 6,
CIRURGIA.

Lesões Orgânicas Especificas

Apenas quando podemos considerar tratamento

conservador? Se tiver feito TC ABDOMINAL para
estadiar o grau da lesão + ESTABILIDADE HEMODI-
NAMICA+ SEM OUTRAS INDICAÇÖES DE LAPARO-
TOMIA.

BAÇO
EoORGÃO MAIS ACOMETIDO EM TRAUMAS CON
TUSOS.
Achados clínicostípicos? "Sinal de Kehr" (dor Fonte: Trauma hepático. http://www.svuhradiolo
referida em ombro/escápula ESQUERDA) ou Fratu- gy.ie/case-study/liver-laceration/
ra de arcos costais à esquerda (10 ao 12).
Diante de um sangramento hepático difuso, como
Quando o tratamento não pode ser mais conser- saber de onde vem o sangramento? Eventual
mente teremos que fazer a "Manobra de Pringle",
vador? Abdome cirúrgico QU Instabilidade hemo-
em que faremos o CLAMPEAMENTO DO HILQ HE
dinâmica OU Lesões grau 4 (desvascularização>
25%) e 5 ("baço pulverizado"). Ou seja, até grau 3 PÁTICO ("LIGAMENTO HEPATODUODENAL"), onde
pode ser conservador. Dica: "BAÇo" tem 4 LETRAS, passa COLÉDOCO, A. HEPÁTICA e VEIAPORTA. Pa-
portanto, a partir do GRAU 4, CIRURGIA. rou de sangrar após isso? Então o sangramento
vem desses últimos dois ramos, sendo mais fácil
de conter o sangramento. Continua a sangrar? En-
tão o sangramento ou vem da CAVA INFERIOR (seg-
mento RETRO-HEPÁTICO) OU VEIAS HEPÁTICAS,
em que torna-se dificil para conter o sangramento,
devendo apenas aplicar compressas e fazer con-
trole de dano.

Fonte: Trauma esplênico. http://dailmedfact.com

Splenic-troauma

19
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Lesão da cabeça pode frequentemente estar as

sociada a lesão de que órgão? DUODENO
gallbladde liver
Lesão de corpo e cauda pode frequentemente es-
tar associada a lesão de que órgão? BAÇO 20
esser omentun
(partialy
dissected
pepato
Quando indicar tratamento cirúrgico? EM TODOS
duodenal
stomach pela natureza da substância que pode sair dele, e
pelo fato de estar associado a outras lesões graves.
duodenum Lesão de corpo e cauda? Pancreatectomia subto-
tal distal+ Esplenectomia. Lesão da cabeça? Duo-
denopancreatectomia (WHIPPLE).

Fonte: Manobra de Pringle. https://emedicine.

medscape.com/article/1895599-Overview

FMABC-2014

ac e vítime erimento abdominal por arma

de fogo ésubmetido à laparotomia exploradora
que revela um ferimento hepático de 5,0 cm, pro-
fundo e não sangrante localizado no seguimento Fonte: Trauma pancreático. http://www.samj.org.
4. Nesta situação, a conduta a ser tomada é: za/index.php/samjilarticle/view/8920/6391
A) Sutura do ferimento e fechamento DUODENO
B) Exploração do ferimento, sutura, drenagem e
fechamento Lembrarqueduodenoéemsua maior parte RETRO-
C) Drenagem e fechamento PERITONEAL (SEGUNDA E TERCEIRA PORÇÖES),
D) Manobra de Pringle para realização de ressec por isso é mais difícil de ser acometido.
ção do seguimento comprometido
História clássica? CRIANÇA que sofre acidente
A maioria dos lesões em figado não se apresen com o GUIDÃO DA BICICLETA, no abdome superior.
tam com sangramento ativo no momento da
laparotomia e a conduta diante desses casos é Na suspeita de trauma duodenal, em que há
expectante com drenagem da cavidade e fecha- PERFURAÇÃO DE DUODENO, o quadro clínico é
mento. clássico: RETROPNEUMOPERITÖNIQ+ DOR LOM
Correta: letra C. BAR E EM FLANCOS IRRADIANDO ATË REGIÃO ES-
CROTAL/GRANDES L + TOQUE RETAL COM

CREPITAÇAO. Conduta? Retropneumoperitônio é

PANCREAS ABDOME CIRURGICO0-> LAPAROTOMIA.

Lembrar que o pâncreas é RETROPERITONEAL, por Nasuspeita detrauma duodenal,em que há cON-
isso é mais dificil de ser acometido. TUSÃO DE DUODEN0, o quadro clínico também é
clássico: OBSTRUÇÃO ALTA ("COME E VOMITA")
Quanto mais próximo à cabeça, maior a gravidade, +Radiografia baritada mostrando imagem em
e MAIOR o grau da lesão. "MOLA EM ESPIRAL" ou "EMPILHAMENTO DE MOE
DAS". Conduta? DIETA ZERO POR 2 SEMANAS+

20
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DESCOMPRESSÃO GÁSTRICA+NPT. Não melhorou HOSPITAL ALBERT EINSTEIN-2018

em 2 semanas? Laparotomia!
Das situações abaixo, a condição em que é seguro
URETRA fozer a sondagem vesical do paciente traumati-
zado sem maior investigação ou avaliação comn
A TRÍADE da lesão de URETRA MEMBRANOSA 21
urologista:
é: URETRORRAGIA+BEXIGOMA+ INCAPACIDADE
DEURINAR. Além disso, pode ter PRÓSTATA EM PO A) Uretrorragia.
SIÇÃOALTA ao toque retal e HEMATOMA PERINEAL B) Equimose perineal.
C)Fratura fechada de pelve.
Uretra anterior (bulbar e peniana): lesionada D) Próstata não acessível ao toque.
geralmente pela chamada "QUEDAA CAVALEIRO" E) Ferimento transfixante de perineo.
(exp. tanque da moto) ou ataques de animais.
.Uretra posterior (membranosa): é o segmento Em pacientes com suspeita de lesões pélvicas as
que MAIS CAI EM PROVA, e é geralmente ASSOCIA: sociadas a lesão de uretra (sangue no meato; he
DAAFRATURAS DE PELVE (PRINCIPAL FATOR DE matoma perineal ou escrotal; retenção urinária;
RISCO). ferimento perineal transfixante; toque retal com
próstata alta), NAO DEVEMOS PASSAR um cateter
Conduta inicial diante da suspeita de trauma urinário às cegas. Você vai fozer primeiro uma
de uretra? Além de estar CONTRAINDICADA A URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA, e se tiver al-
PASSAGEM DE SONDAVESICAL, para confirmarmos guma lesão de uretra, faremos uma cistostomia
o diagnóstico, deve ser feito uma URETROCISTO suprapúbica. Se estivermos diante de uma fratu-
GRAFIA RETROGRADA. Caso constatada a lesão, ra fechada de pelve, mas que não contenha
esses
deve ser feita uma
CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA. sinais descritos anteriormente, o trauma uretral é
improvável. Resposta: letra C.

RINS

Assim, como o pâncreas e o duodeno, tem localiza-

ção RETROPERITONIAL.

História clássica? Contusão em Flanco

+HEMATURIA (ausente de sinais de lesão de uretra)

Quais principais graus de lesão saber?

GRAU IV: inicia EXTRAVASAMENTO DECONTRASTE,
embora PERIRRENAL
Fonte: Trauma de uretra anterior. https://postern. GRAU V: EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE DIFU
netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing SO, pelo rim estar rim AVULSIONADO.
poster&task=viewsection&pi=5541&ti=29126&sear
chkey Quando indicar tratamento cirúrgico?
Normalmente, nos CONTUSOS, a conduta é OB-
SERVAÇÃ0. As INDICAÇÖES CIRURGICAS, MESMO
ESTANDO ESTÁVEL, É no PEREURANTE ou GrausIV
eV.

21
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Fraturas Pélvicas

Quando os ossos da pelve (ísquio, ilíaco e púbis)

juntam-se ao sacro, formam o chamado "ANEL
PELVICO"
22
As fraturas podem resultar em:

Fraturas estáveis: anel pélvicoALINHADO + aber-

tura Sínfise púbica < 2,5 cm

Fonte: Trauma renal. https://www.med-ed.virginia,

Fraturas instáveis: anel pélvico DEFORMADO OU
edu/courses/rad/lgu/kidneys/contusion.html abertura Sínfise púbica>2,5cm
BEXIGA Essas fraturas que levam a abertura do anel pél-
vico se relacionam a um maior esgarçamento dos
A ruptura do órgão pode ser "EXTRAPERITONEAL" ligamentos e vasos do plexo sacro, podendo de
ou "INTRAPERITONEAL". As EXTRAPERITONEAIS terminar hemorragia para RETROPERITÖNIO. São
Ocorrem geralmente ASSOCIADASA FRATU
conhecidas como "FRATURAS EM LIVRO ABER
RADE PELVE (PRINCIPAL FATOR DE RISCO). Já a TO" Deve-se suspeitar em casos de INSTABILIDADE
intraperitoneal decorre de traumatismos fechados,
HEMODINÂMICA +CONTUSÃO/EQUIMOSE PÉLVI-
no andar inferior do abdome, normalmente
CA. Além disso, temos como outros sinais suges
quando a bexiga está repleta de urina, SEM a tivos, a DISCREPANCIA DO TAMANHO DE MMII ou
necessidade de fraturas de pelve. ROTAÇÃO LATERAL e na presença de sinais de le-
são de URETRA ou BEXIGA.
História clássica? Paciente com HEMATÚRIA
FRANCA após traumna.
Lembrar que as LESÕES PÉLVICAS S GERALMEN
TE POR LESÃO DO PLEXO VENOSO, o que permite
Imagem típica a cistografia da lesão de bexiga ex- terapêutica eficaz com fixação externa, realinhan
traperitoneal? Imagem em "CHAMA DE VELA" ou do o anel pélvico.
"GOTA DE LÁGRIMA" (contraste fica localizado).
Conduta? Conservador +Sonda Folley por 10-14
Paciente estável? TC Fratura estável? Repou-
dias.
so/ Fratura instável? Fixador externo.
Imagem típica a cistografia da lesão de bexiga in-
traperitoneal? Imagem em "ORELHA DE CACHOR
RO" (contraste de espalha). Conduta? LAPAROTO
MIA.

Fonte: Trauma pélvico em livro aberto. https://www.

Fonte: Trauma intraperitoneal de bexiga. https:// orthobullets.com/trauma/1030/pelvic-ring-fractu
res
emedicine.medscape.com/article/441124-0verview

22
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FMABC-2014 ZONE
y

Homem de 45 anos de idade é admitido no pronto-

-socorro com hipotensão após acidente com mo- ZCNE2
tocicleta na qual era acompanhante. Apresenta 20NE 2 rono
fratura de fëmur direito, ferimentos de face e do esacua
lorimento dà palpação abdominal. As avaliações anven 23
radiológicas cervicais e torácicas estão normais e
Tesicu
oRXde bacia mostra uma fratura pélvica em livro estiouie
(ovarian) vein
(avanan) y
aberto. Após receber 21 de transfusão de crista-
loides permanece hipotenso. 0 próximo passo no Urolur

atendimento deste paciente seria realizar:

A) um FAST ou uma Lavagem Peritoneal Diagnós-

tica
B) uma tomografia de abdome e pehve
C)uma laparotomia
D) uma angiografia pélvica
Fonte: Hematoma retroperitoneal e suas zonas.
Em pacientes politraumatizados com fratura de https://www.researchgate.net/figure/Retroperito
bacia é frequente a presença de lesão intra-ab- nea-vascular-zones figl 324866270
dominal concomitante que pode colaborar paro
o choque hemorrágico. Desse modo, nesses pa-
cientes sempre devemos realizar o lavado perito Cirurgia para "Controle de Danos"
neal ou FAST.
Correta: letra A. GRAVES que chegam com MULTIPLAS
Pacientes
LESOES em abdome, geralmente acompanhadas
de sangramento importante, geralmente neces-
Hematoma Retroperitoneal sitam de cirurgias complexas e demoradas. Não
pode fazer tudo de uma vez, sob risco da tríade
Relacionado a lesão de GRANDES VASOS. Como mortal. Qual a "tríade mortal"? Hipotermia, Coa-
eles estão situados em retroperitönio, em um pri- gulopatia e Acidose metabólica.
meiro momento os tecidos dessa região podem
tamponar o sangramento, determinando a forma- Faz no primeiro momento hemostasias necessá-
ção de um hematoma retroperitoneal. Com base rias rápidas ("Laparotomia abreviada") onde dá. 0
na localização dele, podemos antecipar qual vaso que não der, enche a barriga de compressas para
foi lesado. tamponar o sangramento, fecha ou mantém em
PERITONEOSTOMIA (parede protegida por barrei-
Zona 1? AORTA e CAVA (PRINCIPALMENTE). Con ras plásticas), leva para a UTI, por cerca de 48-72h,
duta? LAPAROTOMIA. para corrigir distúrbios presentes (temperatura,
Zona 2? RINS e ADRENAIS. Condu metabólicos, coagulação). Depois reinicia a cirur
ta? LAPAROTOMIA APENAS SE PERFURANTE. gia num SEGUNDO TEMPO cirúrgico, para realiza
Zona 3? VASCULATURA PLVICA. Condu- ção de reparo de tivo das lesões. Nesse segun
ta? LAPAROTOMIA APENAS SE PERFURANTE. do momento ele estará melhor para ser operado, e
Ou seja, PERFURANTE explora TODOS. CONTU- os resultados serão mais satisfatórios
S0, APENAS ZONA 1.

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Sindrome Compartimental Abdominal (SCA) Conduta na SCA Grau IV? LAPAROTOMIA DESCOM
PRESSIVA, diretamente.
Conjunto de sinais e sintomas pelo aumento da
Pressão Intra-abdominal (PIA). Normalmente Esse procedimento de descompressão consiste na
ocorre nas vitimas de politrauma, onde o abdome abertura dos pontos, com exteriorização da cavi-
foi acometido de forma grave. dade, que deve ser recoberta com bolsas plástica
(BOLSA DE BOGOT - "PERITONIoSTOMIA").
24
Qual o valor normal da Presso intra-abdominal
(PIA)? varia entre 5-7 mmHg, podendo medi-la
através de uma SONDA VESICAL. USP RIBEIRÃO PRETO - 2015

Fatores que promovem elevação da PIA? Repo Mulher, 55 anos, com diagnóstico de pancreati
sição volêmica importante durante reanimação, te aguda grave, internada em leito intensivo há
levando a edema de alças; Ascite; Hematomas vo- sete dias com via aérea definitiva estabelecido,
lumosos; Presença de COMPRESSAS DE TAMPONA- recebeu 15 litros e cristaloides, apresenta hipóxia
MENTO. e retenção de CO2, hipotensão, oligúria, abdome
tenso e distendido: O ultrassom de abdôme não
O que caracteriza "Hipertensão intra-abdominal" evidenciou líquido livre na cavidade abdominal.
(HIA)? definida quando PIA>ou=12mmHg. Mensurada pressão intra-abdominal (PIA)
14 mmHg. Qual o diognóstico e conduta mais
Classificação da HIA:
Grau-12a 15 mmHg
adequoda?
GraulI-16 a 20 mmHg A) Hipertensão intra-abdominal, evacuação do
Grau Ill-21 a 25 mmHg conteúdo gastrointestinal, melhora da sedação/
Grau IV- mais de 25 mmHg analgesia, otimização da administração de flui-
dos e uso de droga vasoativa.
O que define a "Síndrome Compartimental" B) Sindrome compartimental abdominal, uso de
(SCA)? ASCA só é definida quando HlCAPARTIRDE droga vasoativa, melhora da perfusão tecidual,
GRAUII (21mmHg) + DISFUNÇÃODE UM OU MAIS e encaminhar doente para descompressão
ORGÃOS. abdo
minal com manutenção temporária da cavidade
abdominal aberta.
Quais são os sinais e sintomas da SCA?
C) Hipertensão intra-abdominal, monitorização
de PIA de 4 em 4 horas, e na manutenção dos seus
Elevação do diafragma (alterações RESPIRATÓ: valores= 14 mmHg encaminhardoente para des-
RIAS). compressão abdominal com manutenção tempo
.Veia cavainferior é comprimida, provocando di- rária de cavidade abdominal aberta.
minuição do retorno venoso, levando a HPOTEN- D) Sindrome compatimental abdominal, corre
SAO. Por isso também a PVC alta. ção do balanço hidrico positivo com uso de diu-
Compressão direta de ambos os rins dificulta réticos, lavagem intestinal e restrição de fluidos.
drenagem venosa, levando a QUEDA NA TFG E OLLE
GURIA Questão que envolve conceitos sobre Hipertensão
Aumento da PVC dificulta drenagem venosa CE- Intra-abdominale Síndrome compartimental ab
REBRAL, ocasionando HIPERTENSÃO INTRACRA: dominal. Você não pode ir para a prova sem saber
NIANA, podendo agravar vítimas de TCE. esses conceitos!A "Sindrome CompartimentalAb-
Conduta na HIAl e l? CONSERVADOR (Analgesia, dominal"(SCA) Éum conjunto de sinais e sintomas
relaxamento da parede abdominal) pelo aumento da Pressão Intra-abdominal (PIA).
Normalmente ocorre nas vítimas de politrauma,
Conduta na SCA Grau l1? Inicialmente CONSER onde o abdome foi acometido de forma grave.
VADORA (Posição supina Reposição volêmica Qual o valor normal da Pressão intra-abdominal
cuidadosa+ Drenagem de coleções intra- (PIA)? varia entre 5-7 mmHg. Fatores que promo
abdominais. Não resolveu? LAPAROTOMIA DES vem elevação da PIA? Reposição volêmica impor-
COMPRESSIVA.

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tante durante reanimação, levando a edema de

alças; Ascite; Hematomas volumosos; Presença de
COMPRESSAS DE TAMPONAMENTo. O que carac
teriza "Hipertensão intra-abdominal" (HIA)? defi-
nida quando PIA > Ou = 12 mmHg. 0 que definea
"Sindrome Compartimental" (SCAJ?A SCA sóé de
finida quando HICA PARTIR DE GRAU l (21mmHg
+DISFUNÇÃO DE UM OU MAIS ÖRGAOS. Vamos re- 25
lembrar a classificação da HIA? GrauI- 12 a 15
mmHg; Grau ll - 16 a 20 mmHg; Grau l - 21 a 25

mmHg; Grau IV- mais de 25 mmHg. Conduta na

HIAIe l? CONSERVADOR (Analgesia, relaxamen-
to da parede abdominal); Conduta na SCA Grau
I? Inicialmente CONSERVADORA (Posição supi-
na + Reposição volêmica cuidadosa + Drenagem
de coleções intra-abdominais. Não resolveu?
LAPAROTOMIA DESCOMPRESSIVA; Conduta na
SCA Grau ? LAPAROTOMIA DEScOMPRESSIVA,
diretamente. Resposta: letra A.

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CAPÍTULO 5

TRAUMA CRANIOENCEFALICO
E RAQUIMEDULAR
TCE leve: 13 a 15 pontos 26
TCE moderado: 9 a 12 pontos
.TCE grave: < ou =8 pontos.
Trauma cranioencefálico
(ATLS novo) A nova ECG acrescentou o "Não
Ochoque hipovolêmico nos pacientescom TCE não testado" (NT) em cada um dos quesitos. Além
é decorrente de sangramento intracraniano. Via de disso, näo mais causa dor ao paciente, mas sim
regra, esta perda sanguínea NÃO é volumosa, eo "pressão" Na avaliação motora, onde tinha "Retira
o membro à dor", agora fala-se numa "Flexão
choque, quando presente, é ocasionado por he-
morragia em outro compartimento corporal.
normal" (ou "inespecífica").

Afastadas outras causas, como intoxicação por ABERTURA OCULAR

drogas e álcool, hipovolemia, hipóxia... o "rebaixa- Escala anterior Nova escala
mento do nível de consciência" é sinal CARDINAL
de lesão intracraniana. Variáveis Pontuação Variáveis Pontuação
Esponta Esponta 4
nea nea
Lembrar que na avaliação neurológica do exame
primário ("D"), são avaliados: Avo Ao som
A dor A pressão
.Glasgow Nenhuma Ausente
Reflexo pupilar: "anisocoria" éindicativo de Não NT
acometimento cerebral. Lesões expansivas cere testável
brais (hematomas) graves levam ao aumento da
PIC e pode herniar a região uncal, comprimindo o
ABERTURA VERBAL
l par craniano (oculomotor) no mesencéfalo, oca-
sionando MIDRÍASE IPsILATERAL À LESÃO EXPAN- Escala anterior Nova escala
SIVA. Variáveis Pontuação Variáveis Pontuação
Movimentação de extremidades: outro acha-
do da
Orientada Orientada 5
herniação do uncus consiste no surgimento Confusa Confusa
de déficit motor lateralizado, CONTRALATERAL A
LESÃO EXPANSIVA, devido à compressão do trato Palavras
corticoespinhal (primeiro neurônio motor) em sua inapro 3 Palavras 3
passagem no mesencéfalo, antes da decussação priadas
das pirâmides. Palavras
incompre- 2 Sons 2

ensíveis
Escala de coma de Glasgow Nehuma Ausente
Não
NT
Atenção: E CONTADA SEMPRE A MELHOR testável
RESPOSTA. Exemplo: Se está localizando o estímu-
lo doloroso, mas tem decorticação, a pontuação
motora é 5!

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RESPOSTA MOTORA Movimentos

intencionais 6
Escala anterior Nova escala
espontäneos
Variáveis PontuaçãoVariáveis Pontuação
Obedece A ordens
Localiza à dor 5

Retirada ao estímulo
comandos Resposta 4
Localiza Localiza motora
doloroso
5 Postura de flexão
dor dora 3
Movi- (decorticação) 27
Flexão Postura de extensão
mento de 2
normal
retirada (descerebração)
Decortica- Flexão
3
Nenhuma
ção anormal Trauma
Trauma moderado
Trauma
Descere- leve grave
Extensão 2
bração 13-15 9-12 3-8
Nenhuma Ausente
Não
NT Fratura da Base do Crânio
testável
Resultam de fratura da LÂMINA.CRIVOSA.
Glasgow na Criança <l ano
Quais são os sinais clássicos?
OcULAR: IGUAL AO ADULTO
VERBAL: DIFERE D0 ADULTO Hematoma retroauricular (Sinal de Battle)
MOTOR: IGUAL AO ADULTO Hematoma periorbitário bilateral (Sinal do
guaxinim)
Rinorreia/Otorreia (LCR)
ESCALA DE COMO DE GLASGOW MODIFICADA Hemotimpano (sangramento no ouvido médio)
(1-4anos) Disfunçaão do VIl (paralisia facial) ou VIll (perda
auditiva)
Resposta
Parametros observada Pontuação
Espontânea
Abertura Aoestímulo verbal
ocular Ao estímulo doloroso
Nenhuma
Sons apropriados,
5
sorriso social
Choro consolável
Resposta Choro inconsolável,
verbal Raccoon s eyes C Baie s sign
irritado

Inquieto,agitado
Nenhuma Qual conduta está contraindicada nesses casos?
Passar SONDA NASOG Ou INTUBAÇÃO NA-
SOTRAQUEAL.

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Lesoes Cerebrais Difusas Quadro clinico? PROGRESSIVO, LENTO, pois o san

gue vai "babando".

São produzidas pela desaceleração súbita do SNC

dentro do crânio, com interrupção da funço cere- Imagem? Imagem hiperdensa, em que o sangue
bral, que pode ser temporária, como na concussão, vai se acomodando, formando uma CONCAVIDADE
ou definitivo, como na Lesão Axonal Difusa (LAD). ("EM CRESCENTE/MINGUANTE")
Cirurgia? Se desvio da linha média > ou = 5mm
Concussão cerebral: é o que ocorre no "NOCAU-
TE", onde o paciente tem uma "PERDA TEMPORÁ- (EFEITO DE MASSA)
28
RIA" da consciëncia, podendo apresentar confusão
mental e amnésia anterógrada. E muito MAIS CO
MUM que a LAD. Essa perda de consciência deve
ser< 6h, embora o normal é de que dure segundos
a minutos. Conduta? Observação, não sendo ne-
cessário, à princípio, exames de imagem.

Lesão Axonal Difusa: O CÓRTEX RODA ENQUAN-

TO O TRONCO ESTÁ PARADO, Ocasionando uma
lesão por "CISALHAMENTO", quando há DESACE
LERAÇAO+ ROTAÇÃO. E comum ocorrer em CAPO-
TAMENTOS. Se manifesta por COMA> 6h+ TC INO
CENTE (porque é axonal) ou com "HEMORRAGIAS
PUNTIFORMES EM CORPO CALOSo'. Devemos sus-
peitar de LAD quando temos um estado comatoso Fonte: Hematoma subdural. https://radiopaedia.
prolongado, mas ausência de sinais que denotem org/cases/subdural-haemorrhage-evolution-over
lesão expansiva intracraniana (assimetria pupilar -time
ou motora). Conduta? SUPORTE CLÍNICO, e torcer
para a plasticidade neuronal.
Hematoma Extra/Epidural

Lesões Cerebrais Focais Bem MENOS FREQUENTE que o subdural

.Ocorre no ESPAÇO EXTRA/EPIDURAL
As principais lesões focais incluem os hematomas Acomete ARTERIA MENINGEA MEDIA (Dica: vo-
EXTRA-AXIAIS (Subdurais e Extradurais) AXIAIS gal-vogal/epidural-artérias)
(Intraparenquimatosos e Subaracnoideos) .Fator de risco:pancada forte no OSSO TEMPO-
RAL (é o osso mais fino, sendo o mais fácil de fra-
Anatomia: Calota craniana > Espaço Epi/Extradu- turar)
ral Dura-máter> Espaçosubdural Aracnoide
Subaracnóide > Pia-máter. Quadro clínico? RÁPID0, normalmente acompa
nhada de CONCUSSAO, pois a pancada é muito
forte. Portanto, ele vai apagar. Depois, acorda. Eo
Hematoma Subdural Agudo chamado "INTERVALO LÚCIDO", TÍPICO desse he-
matoma. Mas agora com o sangramento em JATO,
ele pode evoluir com herniação uncal (midríase
MAIS FREQUENTE homolaterale paresia contralateral) e ir a óbito ra-
Ocorre no ESPACO SUBDURAL
Acomete VEIAS PONTE (Dica: consoante-con- pidamente.
soante/subdural-veias)
Fator de risco: aqueles com atrofia cortical (ldo Imagem? RX de crânio (fratura temporal) e TC de
so/Alcoólatra) ou que toma anticoagulantes crânio (imagem hiperdensa BICONVEXA, lembran-
.Comum estar associado a dano ao córtex cere- do uma LENTE DE CONTATO/FUSIFORME)
bral subjacente

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Cirurgia? Se desvio da linha média> ou = 5mm Trauma Raquimedular (TRM)

(EFEITO DE MASSA)
.Quando posso retirar o colar cervical? Pacien
tes ACORDADOS ELÚCIDOS, SEM DORÀ PALPAÇÃO
CERVICAL, EXAME NEUROLÓGICO NORMAL, SEM
ESTAR INTOXICADO. E se o paciente estiver grave
e comatoso? Trata como se tivesse lesão cervical.
Não tira colar, e faz o que tiver de fazer.

.Por quanto tempo no máximo deixar a prancha 2

rígida? N0 MAXIMO 2 HORAS, sob risco de forma-
ção de úlcera de pressäão.

O que é o "Choque Medular"? Contusão na me-

dula, e ela pára de funcionar na região do trauma,
de maneira TEMPORÁRIA. Diferente do choque neu-
Fonte: Hematoma epidural. https:/llradiopaedi
rogênico, aqui NÃO TEM choque hemodinâmico.
org/articles/extradural-haemorrhage?lang=us
.Oqueéo "Choque Neurogênico"?Quandoocor
re SECÇAO COMPLETA medular, normalmente alta
Hematoma Intraparenquimatosoe (T3 para cima), perdendo a aferência simpática
Subaracnoideo para os vasos, e assim, os vasos dilatam. Ou seja,
paciente evolui com HIPOTENSAO! O coração tam-
bém perde a capacidade de taquicardizar, dando
BRADICARDIA. Além disso, outros sinais de vasodi
latação. Paciente fica QUENTE e VERMELHO. Dica:
Paciente de TRAUMA + HIPOTENSO + BRADICÁR-
DICO CHOQUE NEUROGENIC0. Conduta? VASO-
PRESSORES (exp. Noradrenalina) + Reposição vo-
lemica moderada. Se isso não der certo, também
faz atropina, para induzir taquicardia.

Fonte: Hematoma introparenquimatoso. https:/lra UNICAMP-2017

diopaedia.org/articles/intracranial-haemorrhage
Homem, 21 anos, vítima de capotamento após
colisão, saiu espontaneamente do seu veiculo,
solicitou auxílio pelo celulare, após a chegada do
SAMU, solicitou que fossem priorizodas as demais
vitimas. Exame fisico: hematoma subgaleal na
região temporoparietal direita. Após 2 horas do
evento, o paciente apresentou rebaixamento do
nivel de consciência para escala de coma de Glas-
gow=9. Esse quadro é decorrente de:

A) Lesão das veias-ponte do córtex cerebral

Fonte: Hemorragia subaracnóidea. B) Lesão dos ramos da artéria meningea média
https://radiopaedia.org/articles/subarachnoi- C) Cisalhamento na transição corticossubcortical
d-haemorrhage2lang=US D) Atrito do encéfolo em relação ao osso

29