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ESTRATÉGIAS DE ANALGESIA E SEDAÇÃO NO PACIENTE CRÍTICO*


*ANTES DE INICIAR SEDAÇÃO:
Analgesia EV garantida (Analgesia-First): Dipirona sistemática, paracetamol, ketamina e/ou Morfina ou Tramadol

INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO:


Manter analgesia sistemática garantida. Interromper a infusão de todos os sedativos às
Objetivo: conforto e diminuição da demanda 07:00. Avaliar condições de prosseguir desmame: registrar parâmetros. Caso desmame
possível, manter Dexmedetomidina, até extubação. Caso desmame improvável, reiniciar
metabólica de oxigênio; sincronização com a
sedação com 50% da dose utilizada anteriormente
VMec
Nivel de sedação desejado: RASS = 0 a - 2 MANTER SOB SEDAÇÃO, APENAS EM CASO DE:
Instabilidade hemodinâmica; IRpA em pacientes agudos (PaO2/FiO2<250); Coma
medicamentoso induzido; Terminalidade; Disturbio psiquiátrico de difícil controle.

VMec com perspectiva de VMec com perspectiva VMec em POI, com Sedoanalgesia para
desmame em > 72 h de desmame em < 72 intenção de desmame e Procedimentos invasivos
horas extubação (traqueostomia, drenagem
torácica, redução de fraturas,
CVE)

Estavel Instável Estável Objetivo: conforto e


hemodinamicamente hemodinamicamente hemodinamicamente
sedação cooperativa, sem
depressão respiratória
Objetivo: conforto e Nivel de sedação
sedação cooperativa desejado: RASS = -2 a -3
Propofol 1%: Ketamina:
Nivel de sedação Nivel de analgesia
Bolus: 3 a 5ml EV de 5/5 Bolus: 0,5 a 1,5mg/kg
min, até sedação, ou EV até sedação. Infusão:
desejado: RASS = 0 a -2 desejada: Dor 0 (ZERO)
dose máx. de 20ml. 1 a 6 mcg/kg/min
Infusão: 20 a 70 Atenção para Analgesia EV
mcg/kg/min taquicardia, elevação da garantida
Atenção para hipotensão PA e da PIC, além de (Analgesia-First): Ketamina:
ou depressão respiratória alucinações Dipirona sistemática Bolus a cada 5 min de 0,5 a
e/ou Morfina ou 1,5mg/kg EV até sedação.
Tramadol Pode causar taquicardia,
elevação da PA e da PIC,
além de alucinações
Ketamina:
Bolus: 0,5 a 1,5mg/kg Dexmedetomidina:
Midazolam (preferir Padrão: 2 ampolas/100 ml SF,
EV até sedação. Infusão:
1 a 6 mcg/kg/min
bolus intermitentes): Bolus de 1 mcg/kg, até sedação.
Bolus: 2,5 a 5mg EV de Infusão: 0,2 a 2,0 mcg/kg/h Midazolam (preferir
Atenção para
5/5 min, até sedação, ou Atenção para hipotensão, bolus intermitentes):
taquicardia, elevação da
dose máx. de 15mg. bradicardia e boca seca Bolus: 2,5 a 5mg EV de 5/5
PA e da PIC, além de
Infusão: 0,25 a min, até sedação, ou dose
alucinações
5mcg/kg/min máx. de 15mg.
OU Atenção para hipotensão Remifentanil Atenção para hipotensão ou
Fentanil ou depressão Infusão: 0,1-0,15 depressão respiratória.
Bolus: 0,5-1,5 mcg/kg respiratória. mcg/kg/min. Aumentar a
até sedação. Infusão: 0,5- dose em 0,025
6 mcg/kg/h mcg/kg/min a cada 5
Atenção para depressão min, até 0,2 mcg/kg/min.
respiratória, rigidez Anestésico local,
Após suspensão,
torácica e gastroparesia quando indicado
proporcionar analgesia
garantida

ATENÇÃO PARA AS SEGUINTES ATENÇÃO PARA COMORBIDADES:


COMBINAÇÕES DE SEDATIVOS: Insuficiência Cardíaca (FEVE<45%) à Evitar propofol
Propofol e Dexmedetomidina: risco de hipotensão severa Insuficiência Renal à Evitar benzodiazepínicos e opióides
Fentanil e Dexmedetomidina: risco de bradicardia e assistolia Disfunção Hepática à Evitar benzodiazepínicos
Associação de opióides (tramadol e fentanil, etc.): não há evidencia de Delirium à Evitar benzodiazepínicos e opióides
benefício com sinergismo Broncoespasmo à preferir Ketamina
Pós-operatório à preferir Dexmedetomidina e/ou Remifentanil

ABREVIAÇÕES:
VMec: Ventilação Mecânica; RASS: Escala Richmond de Sedação e Analgesia (vide apêndice); POI: Pós-Operatório Imediato; CVE: Cardioversão Elétrica;
EV: Endovenoso; PA: Pressão Arterial; PIC: Pressão Intra-Craniana; FEVE: Fração de Ejeção do Ventriculo Esquerdo;
RASS - ESCALA RICHMOND DE AGITAÇÃO E SEDAÇÃO

+4 Combativo Violento, representa perigo imediato para a equipe de assistência

+3 Agitação perigosa Agressivo, puxa ou retira cateteres ou sondas

+2 Agitado Movimentos não intencionais frequentes, briga com o ventilador

+1 Inquieto Ansioso, apreensivo, mas não –agressivo, acalma-se com comando verbal

0 Alerta e calmo Acordado e tranqüilo, cooperativo, segue comando verbal

-1 Confuso Pouco sonolento, mas consegue manter-se acordado (contato ocular>10’’ à voz)

-2 Sedação leve Acorda por breves períodos com contato visual (contato ocular < 10’’ à voz)

-3 Sedação moderada Movimenta ou abre os olhos, mas sem contato visual

-4 Sedação profunda Não responsivo à voz, mas movimenta ou abre os olhos ao estímulo tátil

-5 Não despertável Não responsivo à voz ou estímulo tátil

*Não usar meperidina (Dolantina). Seu metabólito (normeperidina) é muito menos potente e tem meia
vida mais longa. Provoca estado confusional e piora a agitação psicomotora por ação paradoxal no SNC.

DROGAS SUGERIDAS PARA ANALGOSEDAÇÃO:

1. Analgesia EV garantida (Analgesia-First): dipirona sistemática, paracetamol, ketamina, morfina ou


tramadol
2. INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA (com ou sem SARA):
2.1. Cardiopata: Dexmedetomidina (ou Midazolam) + Ketamina (ou Fentanil, ou morfina)
2.2. Não-cardiopata: Dexmedetomidina (ou Propofol) + Ketamina (ou Fentanil, ou morfina)
3. NEUROLOGICOS:
3.1. Cardiopata: Dexmedetomidina (ou Midazolam) + Ketamina (ou Remifentanil)
3.2. Não-cardiopata: Dexmedetomidina (ou Propofol) + Ketamina (ou Remifentanil)
4. INSUFICIENCIA RENAL:
4.1. Cardiopata: Dexmedetomidina (ou Midazolam em doses intermitentes) + Ketamina
4.2. Não-cardiopata: Dexmedetomidina (ou Propofol) + Ketamina
5. DISFUNÇÃO HEPÁTICA:
5.1. Cardiopata: Dexmedetomidina + Ketamina (ou Fentanil)
5.2. Não-cardiopata: Dexmedetomidina (ou Propofol) + Ketamina
6. CARDIOPATA:
6.1. Com Insuficiencia Cardiaca: Dexmedetomidina (ou Midazolam em doses intermitentes) +
Ketamina (ou Fentanil, ou morfina)
6.2. Sem Insuficiencia Cardiaca: Dexmedetomidina (ou Propofol) + Ketamina (ou Fentanil, ou morfina)
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Protocolo de Analgesia/Sedação para pacientes ventilados mecanicamente

Administrar bolus EV de:


1 Com dor? • Fentanil: 50-100mcg
Sim ou
Não • Morfina: 2-5mg

Sim
Reavalie com Controlada ou controle
freqüência antecipado com < 3 bolus/hora

Não

Analgesia pode lg
• Fentanil: 50-300 mcg/hora
ser adequda para (infusão)
atingir a meta ou
em RASS • Fentanil: 25-100 mcg/bolus (até
2 Na meta da efeito)
Não
escala de Não
RASS?

Sim
SUBSEDADO SUPERSEDADO
Propofol: 05-30 mg/kg/min
Reavalie com Pare a infusão de
(infusão) freqüência sedativos/analgésicos para
ou atingir a meta em RASS. Reinicie
Dexmedetomidina: 1-3 com 50% da dose anterior,
mcg/kg/h (para desmame ou TDE+TVE quando indicado
delirium) diariamente
ou Fisioterapia
Midazolam: 1-3 mg/bolus
(para intolerância a propofol
ou abstinência alcoólica)
CAM-ICU positivo
Estratégias não-farmacológicas
CAM-ICU negativo 3 Delirium? Estratégia farmacológica: Haldol
Reavalie a cada 6-12 horas
5mg EV a cada 20 min
(MAX:30mg) e/ou Quetiapina (50-
800mg/dia) VO ou VSNE

TDE: Teste de Despertar Espontâneo; TVE: Teste de Ventilação Espontânea



Hughes C and Pandharipande P. Dove Press Journal, 2012. Disponível em www.icudelirium.org.