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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO


FACULDADE DE CINCIAS MDICAS HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA MDICA

ROTEIRO BSICO

DE

ESTUDO

SEMIOLOGIA - Roteiro Bsico de Estudo

CUIAB MT - 1998 -

SEMIOLOGIA - Roteiro Bsico de Estudo

JURAMENTO DE HIPCRATES
Eu juro por Aplo, mdico, Asclpio, Higia e Panacia, e tomo por testemunha todos os deuses, todas as deusas, que cumprirei este juramento com o mximo de minhas foras e de minha inteligncia. Estimarei, como a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; repartirei com ele os meus bens e o ajudarei em suas necessidades, se preciso for; considerarei seus filhos como meus prprios irmos e lhes ensinarei a arte se desejarem aprend-la, sem retribuio ou promessa escrita; farei participar dos preceitos, das misses e todo restante ensinamento, os meus filhos, os do mestre que me ensinou e os discpulos inscritos e aceitos de acordo com a lei dos mdicos e ningum mais. Adotarei regimes para o bem dos doentes de acordo com todas as minhas foras e com o melhor de minha inteligncia; nunca para prejudicar ou fazer mal a ningum. No darei, a quem quer que seja, remdio mortal, ainda que seja por ele pedido, nem darei conselhos que induzam destruio. Manterei a minha vida e minha arte com pureza e santidade; qualquer que seja a casa em que eu penetre, entrarei nela para beneficiar o doente; evitarei qualquer ato voluntrio de maldade ou corrupo, especialmente seduo de mulheres e de homens, livres ou escravizados; quaisquer que sejam as coisas que veja ou oua, dentro ou fora dela, que no devam ser divulgadas, considerarei como segredo. Referente a vida do homem, em minha assistncia aos doentes; penetrando no interior dos lares, meus olhos sero cegos, minha boca se calar os segredos que me forem revelados, o que terei como preceito de honra; nunca me servirei de minha profisso para corromper os costumes ou favorecer o crime. Prometo que ao exercer a arte de tratar me mostrarei sempre fiel aos preceitos da honestidade, da caridade e da cincia. Se eu cumprir este juramento, goze eu a minha vida e minha arte com boa reputao entre os homens e para sempre; se dele me afastar ou infringi-lo, suceda-me o contrrio.

SEMIOLOGIA - Roteiro Bsico de Estudo

Disciplina de Semiologia na FCM-UFMT vm ao longo destes ltimos anos passando por pequenos e progressivos ajustes os quais, acreditamos, tm produzido melhoras no aprendizado acadmico. Estes ajustem demonstram, entre outros aspectos, uma tentativa de uniformizar o ensino j que o curso flui com quatro docentes e quarenta discentes distribudos em quatro grupos. Tornou-se necessrio alinhar a nossa sistemtica de ensino, respeitando, claro, os potenciais e conhecimentos individuais de cada docente. Assim sendo, definimos uma estratgia de coletar em disquete cada parte do curso, ficando o docente responsvel pelo assunto compromissado de colocar o contedo em disquete. partir dessa idia surgiu um ideal - fazermos um Roteiro Bsico de Estudo da disciplina de Semiologia da FCMUFMT, o qual viria a contemplar os tpicos fundamentais de nosso curso. Est a sua segunda edio. Com certeza, teremos muitas outras. Faam bom proveito e no se esqueam: isto apenas um roteiro despretencioso que, de modo algum dispensa os livros textos de Semiologia. Gostaria de agradecer aos professores da disciplina que prontamente responderam idia: Professor Carlos Alberto Moreno Batista Professora Elizabeth Vaz de Figueiredo Moreno Batista Professor Jos Sebastio Metelo Agradeo tambm aos discentes Alberto Bicudo Salomo e Sfora Amin que, com seus conhecimentos de informtica e esprito colaborador tornaram vivel este roteiro. Especialmente ao Alberto, que produziu o primeira edio deste roteiro com surpreendente dinamismo e competncia. Bom estudo a todos ...

Prof. Jos Carlos Amaral Filho

(Chefe da Disciplina de Semiologia-FCM/UFMT)


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SEMIOLOGIA - Roteiro Bsico de Estudo

PARTE I ANAMNESE............................................................................................................8
1. Identificao do paciente...................................................................................................................................8 2. Queixa Principal...............................................................................................................................................8 3. Histria da Doena Atual (HDA)......................................................................................................................8 4. Histria Patolgica Pregressa (HPP).................................................................................................................9 5. Histria Fisiolgica...........................................................................................................................................9 8. Reviso dos Sistemas (Interrogatrio Sintomatolgico)..................................................................................10

EXAME FSICO......................................................................................................14

1. Sinais Vitais.....................................................................................................................................................14 2. Ectoscopia.......................................................................................................................................................14 3. Exame da Cabea............................................................................................................................................15 3.1 Crnio....................................................................................................................................................15 3.2 Face ......................................................................................................................................................15 3.2.1. Regio Periorbitria...........................................................................................................................15 3.2.2. Globo Ocular.....................................................................................................................................16 3.2.3. Nariz..................................................................................................................................................18 3.2.4. Seios Paranasais................................................................................................................................18 3.2.5. Ouvidos............................................................................................................................................19 3.2.6. Boca .................................................................................................................................................19 4. Exame do Pescoo...........................................................................................................................................21 A. Inspeo..................................................................................................................................................21 B. Palpao.................................................................................................................................................21 C. Ausculta..................................................................................................................................................22 5. Exame do Sistema Respiratrio......................................................................................................................23 A. Inspeo.................................................................................................................................................23 Inspeo Esttica.........................................................................................................................................23 Inspeo Dinmica......................................................................................................................................23 Sinal de Lemos Torres : um abaulamento expiratrio visto nas bases pulmonares, na face lateral do hemitrax . Traduz a presena de um derrame pleural livre..................................................................................................24 Sinal ou fenmeno de Litten : a visualizao do diafragma quando o mesmo faz sua incurso durante a inspirao e expirao. Est abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos..........................................24 B. Palpao ................................................................................................................................................24 C. Percusso ...............................................................................................................................................25 D. Ausculta.................................................................................................................................................25 6. Exame do Sistema Cardiovascular..................................................................................................................26 A. Inspeo.................................................................................................................................................26 B. Palpao.................................................................................................................................................27 C. Ausculta..................................................................................................................................................29 D. Anlise dos Pulsos Arteriais ..................................................................................................................30 7. Exame do Sistema Digestrio.........................................................................................................................31 A. Inspeo..................................................................................................................................................31 B. Palpao.................................................................................................................................................32 C. Percusso................................................................................................................................................34 D. Ausculta.................................................................................................................................................35 8. Exame do Sistema Locomotor........................................................................................................................35 8.1 Exame Geral.........................................................................................................................................35 8.2 Exames Especficos...............................................................................................................................36 Exame das mos..........................................................................................................................................36 Exame do Cotovelo.....................................................................................................................................37 Exame do Ombro........................................................................................................................................37 Exame da Articulao Coxo Femoral.........................................................................................................38 Exame do Joelho.........................................................................................................................................38 5

SEMIOLOGIA - Roteiro Bsico de Estudo Exame do Tornozelo e P...........................................................................................................................39 9. Exame da Coluna Vertebral............................................................................................................................39 9.1 Exame Geral.........................................................................................................................................39 9.2 Exame Especfico..................................................................................................................................40 9.2.1 Coluna Cervical..................................................................................................................................40 9.2.2 Exame da Coluna Lombar.................................................................................................................43 10. Exame do Sistema Nervoso...........................................................................................................................46 A. Inspeo Geral........................................................................................................................................46 B. Esttica...................................................................................................................................................46 C. Marcha...................................................................................................................................................47 D. Fora Muscular......................................................................................................................................48 E. Tnus Muscular......................................................................................................................................49 F. Coordenao Motora ..............................................................................................................................50 G. Reflexos Nervosos..................................................................................................................................51 H. Sensibilidade..........................................................................................................................................52 I. Exame dos Nervos Cranianos..................................................................................................................52

FEBRE...................................................................................................................57 ADENOMEGALIAS...............................................................................................57 EDEMA..................................................................................................................57 DOR.......................................................................................................................57 ANEMIA E CIANOSE............................................................................................57 DOR TORCICA....................................................................................................57 TOSSE E HEMOPTISE..........................................................................................57 DISPNIA E INSUFICINCIA RESPIRATRIA....................................................57 INSUFICINCIA CARDACA.................................................................................57 HEMATMESE E MELENA..................................................................................57 CONSTIPAO E DIARRIA................................................................................57 ASCITE E INSUFICINCIA HEPTICA................................................................57 DISTRBIOS DOS MOVIMENTOS.......................................................................57 DISTRBIOS SENSITIVOS E SENSORIAIS.........................................................57 ALTERAES MENTAIS E DA CONSCINCIA..................................................58 SNDROME MENNGEA E DE HIPERTENSO INTRACRANIANA....................58 SNDROMES PLEUROPULMONARES....................................................................................59
1. Sndromes Brnquicas....................................................................................................................................59 2. Sndromes Pulmonares....................................................................................................................................60 3. Sndromes Pleurais..........................................................................................................................................61

CARACTERSTICAS PRINCIPAIS DE CERTOS TIPOS DE EDEMAS................61

1. Edema Alrgico...............................................................................................................................................62 2. Linfedema.......................................................................................................................................................62 3. Edema na Trombose Venosa (Tromboflebite).................................................................................................64 4. Edema Varicoso..............................................................................................................................................64 5. Mixedema.......................................................................................................................................................65 6. Edema na Cirrose Heptica.............................................................................................................................65 7. Edema na Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC)........................................................................................65 8. Edema Renal...........................................................................................................................................66

ALTERAES NAS BULHAS CARDACAS........................................................67


1. Alteraes de B1.............................................................................................................................................67 2. Alteraes de B2.............................................................................................................................................68 3. Alteraes de B3 e B4.....................................................................................................................................69

SOPROS CARDACOS MAIS CARACTERSTICOS.............................................71

1. Sopro da Insuficincia Mitral..........................................................................................................................71 2. Sopro da Estenose Mitral................................................................................................................................71 3. Sopro da Insuficincia Artica (sopro de Austin Flint)...................................................................................71 4. Sopro da Estenose Artica...............................................................................................................................72 5. Quadro de manobras beira do leito visando identificao de sopros.............................................................72

LESES DERMATOLGICAS ELEMENTARES.................................................72

SEMIOLOGIA - Roteiro Bsico de Estudo 1. Introduo.......................................................................................................................................................72 2. Leses Dermatolgicas Elementares - Conceito..............................................................................................73 3. Semiotcnica e Classificao...........................................................................................................................73 4. Tipos de Leses...............................................................................................................................................74

TERMOS TCNICOS EM MEDICINA.....................................................................................76


Estado Geral........................................................................................................................................................76 Pele 76 Mamas 76 Aparelho Respiratrio.........................................................................................................................................76 Aparelho Cardiovascular.....................................................................................................................................77 Aparelho Digestrio............................................................................................................................................77 Aparelho Urinrio...............................................................................................................................................78 Aparelho Genital.................................................................................................................................................78 Membros.............................................................................................................................................................79 Dorso 79 Sistema Hematopoitico.....................................................................................................................................79 Sistema Endcrino..............................................................................................................................................79 Sistema Nervoso ................................................................................................................................................80 Psique 80

EXAME PROCTOLGICO....................................................................................80 EXAME DO CANAL INGUINAL - PESQUISA DE HRNIAS INGUINAIS............81 ANAMNESE ESPECIALIZADA.............................................................................82

Inspeo..............................................................................................................................................................81 Toque Retal.........................................................................................................................................................81

NOES DE ANAMNESE EM PEDIATRIA..................................................................................................82 NOES DE ANAMNESE EM GINECOLOGIA-OBSTETRCIA.................................................................83 EXAME FSICO:........................................................................................................................................85

MODELO DE HISTRIA CLNICA........................................................................87

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ANAMNESE
1. Identificao do paciente - Nome - Idade - Sexo - Cor - Estado Civil - Nacionalidade - Naturalidade - Residncia -Profisso -Procedncia 2. Queixa Principal

- sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente - se possvel colocar a sua durao
3. Histria da Doena Atual (HDA) -Descrever os sintomas em ordem cronolgica e de importncia -Fazer a semiologia do(s) sintoma(s) -Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos -No induzir respostas -Apurar evoluo, exames e tratamentos feitos -No se esquea: a histria deve ter incio, meio e fim -Assinalar a fonte e sua fidedignidade Evitar deixar lacunas na cronologia da evoluo da queixa principal do paciente !

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4. Histria Patolgica Pregressa (HPP) - DCIs: sarampo, rubola, catapora, coqueluche, caxumba. - Alergias: reaes a medicamentos, alergia alimentar, rinite, asma, urticria, eczema ... - Infeces e Infestaes: Chagas, difteria, escarlatina, poliomielite, glomrulo e pielonefrite, ttano, bronquite, pneumonia, tuberculose, tifo, meningite, doenas venreas, malria, verminoses. - Outras doenas: diabetes, hepatite, apendicite, colite, hrnias (incluindo a hrnia de disco), hemorridea, febre reumtica, cardiopatias, doenas renais, epilepsia, encefalite, AVC ... - Cirurgias: tipo, data, anestesia, transfuses, complicaes, resultados. - Traumatismos: tipo, data complicaes e seqelas. Faa um breve histrico sobre cada doena que o paciente referir e que possa estar correlacionada com a doena atual

IMPORTANTE

5. Histria Fisiolgica - Condies na gestao: dieta, doenas, hemorragia, infeces, acidentes, drogas, tabagismo, etilismo, etc... - Nascimento: tipo de parto, complicaes, local que se realizou, idade gestacional.- Doenas neonatais.- Desenvolvimento Psicomotor e Crescimento.- Alimentao: leite materno; se artificial, avaliar quantitativa e qualitativamente- Puberdade: menarca, telarca e pubarca; catamnios posteriores -Histria Sexual: ciclo menstrual, libido, gestaes, abortamentos , promiscuidade sexual, homossexualidade -Climatrio: sintomas do climatrio (fogachos, secura vaginal, menopausa, labilidade emocional...) 6. Histria Social- Nvel educacional -Riscos de Trabalho, nvel de satisfao no trabalho, relacionamentos, histria de acidentes de trabalho, atividades insalubres e uso de equipamentos de proteo individual. - Relacionamento familiar e social; - Alimentao Atual - qualitativa e quantitativamente; alteraes impostas pela patologia de base - Hbitos: sono, lcool, fumo, drogas ilcitas, medicamentos, prtica desportiva- Habitao: tipo de casa, saneamento (fossas: sptica, negra ou seca), instalaes sanitrias, gua potvel ...- Cohabita com animais ? Quais ? Inquirir sobre o status vacinal dos mesmos- Banhos de rio.- Viagens para reas endmicas7. Histria Familiar e Familial- Ancestrais: estado de sade, causa mortis, idade.- Genitores: idem.- Doenas Familiares em outros
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membros da famlia: cncer, hipertenso arterial, cardiopatias, AVCs, nefropatias, ortopatias, psicopatias, hemopatias, tireoideopatias, diabetes, epilepsia, doenas alrgicas. - Inquirir sobre doenas infecto-contagiosas nos contatos no familiares. 8. Reviso dos Sistemas (Interrogatrio Sintomatolgico) Estado GeralAsteniaFebreCalafriosSudoreseIcterciaCianose PeleAlteraes na coloraoLeses dermatolgicas elementaresAlterao na texturaUmidadeFneros (condio geral) CabeaCefalias freqentesTonteiraTraumas Olhos e OuvidosPertubaes visuaisModificao na colorao da escleraDisplasiasDorInflamaesZumbidoSurdezNariz e Seios ParanasaisRinorriaEpistaxeObstruoResfriados freqentesEspirrosPruridoDor na face (na regio dos seios) Cavidade BucalEstado de conservao dos dentesSangramentosUso de prtesesAftasHalitoseAlteraes na voz Pescoo Dor Limitao de movimentos Aumento da tireide Tumoraes Gnglios Linfticos Dor Aumento de tamanho (cervicais, axilares, inguinais, epitrocleanos) Mamas Desenvolvimento Dor Aparecimento de ndulos Secreo Cirurgia Orientar realizao do auto-exame das mamas no pr e ps menstruo, mensalmente. Aparelho Respiratrio Dor torcica e sua caracterizao. Tosse Escarro Hemoptise ou hemoptoicos
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Chiados Estridor Data do ltimo Rx e resultados

Aparelho Cardiovascular Desconforto precordial Palpitaes Dispnia Ortopnia Dispnia paroxstica noturna Edema Cianose Hipertenso Arterial ECG Claudicao intermitente Aparelho Digestrio Apetite Intolerncia alimentar Anorexia Disfagia Pirose Plenitude ps-prandial Eructaes Naseas Emese Hematmese Meteorismo Ritmo intestinal Diarria Constipao Tenesmo Acolia Melena Enterorragia Esteatorria Ictercia Prurido anal Fissuras anais Aparelho Urinrio
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Clica nefrtica Polaciria Nictria Poliria Oligria Urgncias urinrias Disria Jato urinrio Gotejamento Incontinncia Hematria Piria Edema facial e sua periodicidade preferencial Instrumentao urolgica prvia Aparelho Genital Data da ltima menstruao (DUM) Menarca Durao irregular do ciclo Fluxo alterado Dismenorria Sangramento intermenstrual e ps coito ( sinusiorragia) Leucorrias Tratamentos realizados Cirurgias Gestaes Tipos de partos Abortamentos Infeces Uso de mtodos contraceptivos Menopausa

Membros Marcha Ndulos Varizes Flebite Claudicao Dor (ssea, muscular, radicular ...) Tremor Cor Parestesia
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Micoses Dor articular (artralgia) Edema Flogose P plano Fraturas Cibras Atrofia muscular

Dorso Dor Rigidez Limitao de movimentos Dor citica Sistema Hematopoitico Sangramentos (questionar sobre a origem e localizao) Anemia Tipo sangneo Transfuses Discrasias sangneas Exposio a substncias txicas e/ou radiao Sistema Endcrino Nutrio e Crescimento Tolerncia ao calor e ao frio Alteraes de pele e fneros Relao apetite/peso Nervosismo Tremores Poliria Polidipsia Polifagia Hirsutismo Caracteres sexuais secundrios Pigmentao Sistema Nervoso Sncope Perda de conscincia Convulses Crises de ausncia
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Alteraes da fala Estado emocional Distrbios de orientao Distrbios de memria Alterao no sono Tremores Incoordenao de movimento Paralisias Parestesias Dor radicular Psique Atos Conscientes Ateno Ideao Intelecto Humor Emotividade Vontade Realidade Delrio Depresso Agitao Sono Viglia Esgotamento nervoso Neuroses Tratamentos psiquitricos j realizados e medicamentos em uso

EXAME FSICO
1. Sinais Vitais Temperatura (03 na fossa axilar. Normal = 35,5 a 37,0 C) Pulso (aferir bilateralmente). Normal = 60 a 100 BPM) Freqncia respiratria (Normal = 14 a 20 RPM) P.A. (atentar para o hiato auscultatrio !!!) 2. Ectoscopia Estado Geral (BEG, REG, MEG) Colorao e Hidratao da pele e mucosas (Colorao, Cianose, Ictercia, Desidratao)
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Nveis de Conscincia e Orientao (Vigil, Confuso Mental, Torpor, Coma) Estado Nutricional (Normal, Obeso, Desnutrido) Fcies Fala e Linguagem (Disfonia, Dislalia, Disartria, Afasia) Postura e Posio no Leito Leses Dermatolgicas Elementares (incluindo o Edema localizado/anasarca, intensidade, consistncia, elasticidade, sensibilidade, temperatura, alteraes na cor e consistncia da pele sobrejacente)

3. Exame da Cabea 3.1 Crnio Tipos: dolicocfalo, mesocfalo, braquicfalo Forma: normocfalo, macrocfalo, microcfalo Superfcie: depresses, abaulamentos, deformaes, solues de continuidade Couro cabeludo / Cabelo: implantao, alopcias, parasitismo, alterao da cor e textura e leses. Artria temporal: sensibilidade, espessamento, amplitude e simetria. 3.2 Face Observar de modo geral a simetria, mmica, e presena de edema Observar de modo geral a simetria, mmica, e presena de edema 3.2.1. Regio Periorbitria Sobrancelhas: alopcia: queda total ou parcial dos cabelos ou plos madarose: calvcie da borda palpebral devido a queda dos clios sinefrdea: ausncia de diviso entre as sobrancelhas processos inflamatrios Plpebras: edema palpebral sinal de Romaa quemose: infiltrao edematosa da conjuntiva que forma uma salincia circular em torno da crnea. Pode atingir conjuntiva palpebral. enfisema subcutneo (aparece crepitao)
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fenda palpebral - simetria (alteraes significativas so indcios de paralisia facial) - lagoftalmo: (pode aparecer em leses do nervo facial) brevidade anormal da plpebra impedindo de recobrir por completo o globo ocular - blefaroespasmo: tique convulsivo das plpebras - ptose: queda da plpebra superior por leso nervosa do III Par processos inflamatrios - hordolo: formao de um abcesso na regio palpebral - calzio: pequeno tumor palpebral de origem inflamatria - blefarite blefarocalase: formao de uma larga prega cutnea que cai at a reborda ciliar dificultando a viso epicanto xantelasma: coleo lipdica plana a nvel de plpebras Clios: ectrpio (evertidos) / entrpio (invertidos) anormais / Triquase- So condies

Aparelho lacrimal: dacrioadenites: inflamao da glndula lacrimal dacriocistite: inflamao do saco lacrimal sndrome de Mikulicz: hipertrofia bilateral das glndulas lacrimais salivares com queda ou supresso de sua secreo xeroftalmia: Perda da secreo lacrimal, que ocorre na Sndrome de Sjgren - secura com atrofia da conjuntiva bulbar epfora: escoamento anormal das lgrimas pelas bochechas quando estas no podem passar pelos pontos lacrimais

3.2.2. Globo Ocular Geral (posio) enoftalmia (sndrome de Claude Bernard Horner - paralisia do simptico cervical) exoftalmia (Doena de Basedow-Graves; sndrome de Poufour-Petit irritao do simptico cervical) estrabismo (convergente/divergente) nistagmo vestibular e central

Conjuntiva bulbar e palpebral: hiperemia (defeito visual ou no) colorao

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secreo (pseudomembranas tarsais): exsudato patolgico na superfcie da conjuntiva granulosidades corpos estranhos reaes hiperplsicas (ptergio): espessamento membranoso da conjuntiva que passa a invadir a crnea ; consiste em reao s agresses fsicas e qumicas do meio externo. hemorragia subconjuntival: vista pelo aparecimento de pontos de hemorragia. Confirmar pela evoluo do espectro equimtico.

Esclerticas: manchas pigmentares e vasculares estafilomas: formao de uma salincia devido a um enfraquecimento local da esclera sndrome das esclerticas azuis (congnita e hereditria): forma de fragilidade ssea. Crneas: transparncia - leucomas: crnea toma colorao esbranquiada - halo senil: halo espessado em torno da crnea de colorao azul-acinzentada lcera de crnea ceratites: nome genrico para inflamaes da crnea reflexo crneo palpebral (V e VII par ) anel de Kayser-Fleischer: anel cor de bronze localizado no limbo esclero-crneo (depsito de cobre); encontrado na Doena de Wilson ou Degenerao hepato-lenticular Pupilas / ris: coloboma: fissura congnita da ris. tamanho da pupila (midrase, miose, discoria, anisocoria) hippus fisiolgico sinal de Landolfi (Insuficincia Artica): pulso pupilar em sincronia com o batimento cardaco sinal de Argyl-Robertson (sfilis nervosa): abolio do reflexo fotomotor com miose permanente e persistncia do reflexo de acomodao e convergncia reflexos - fotomotor - consensual: resposta contralateral ao estmulo luminoso - acomodao e convergncia
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Cristalino: colorao: deve ser transparente; est opaco em condies patolgicas (catarata) posio (luxao e subluxao)

Tenso Ocular (aconselhvel usar tonmetro) .A tonometria , a grosso modo, pode ser feita pela palpao em pina com os primeiro e segundo quirodctilos.

Campo visual: campimetria comparativa escotomas: aparecimento de figuras em forma de manchas piscantes no campo visual hemianopsias / quadranopsias: enfraquecimento ou perda da viso em uma metade ou quadrante do campo visual. Uma anlise adequada permite a deteco da altura da leso nas vias pticas. Acuidade visual Fundo de olho 3.2.3. Nariz Aspecto anatmico (nariz em sela, acromeglico, infiltraes) Epistaxe Rinorria: escoamento de lquido pelo nariz na ausncia de todo fenmeno inflamatrio Estado do septo nasal Tumoraes Crepitaes 3.2.4. Seios Paranasais Palpao de pontos dolorosos Transiluminao

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3.2.5. Ouvidos Externo: pavilho auditivo - colorao, tamanho e forma, implantao, presena de tofos gotosos, hipertricose, compresso do tragus, sinal do lobo da orelha conduto auditivo - cerume, corpo estranho, otorria, otorragia membrana timpnica - opacidade, abaulamento, nvel hidroareo, perfuraes e visualizao do trgono luminoso. Importante descrever o odor e outras caractersticas da secreo que sai no espculo do otoscpio.

Mdio: compresso de regio mastidea e sinais flogsticos locais Interno: acuidade auditiva 3.2.6. Boca

Hlito: cetnico (algo semelhante a ma), urmico (indcio de insuficincia renal crnica), fector hepaticus (insuficincia heptica)

Lbios: colorao: atentar para doena de Osler-Rendu-Weber que leva a uma telangectasia labial e sndrome de Peutz-Jeghers em que aparecem manchas hipocrmicas nos lbios. Ambas so pouco freqentes. simetria leses - queilite: angular , herptica, carencial (carncia de vitamina B12) - ulceraes - vesculas - lbio leporino Gengivas: colorao: linhas de Burton-Pb (intoxicao por chumbo levando impregnao deste metal formando uma linha azulada prxima ao ponto de implantao da arcada dentria superior) sangramentos:denominadas gengivorragias ulceraes hiperplasias
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Dentes: estado de conservao uso de prtese dentes de Hutchinson (Sfilis Congnita): em forma de bandeirolas de festa junina

Lngua: tamanho - macroglossia: acromegalia, hipotiroidismo - microglossia: paralisia do XII par aspecto - saburrosa:dorso da lngua esbranquiado, indcio de desidratao - geogrfica - lisa: carncia de vitamina B12, aspecto liso, avermelhado e um pouco edemaciada - em framboesa: escarlatina - negra: infeco por aspergilos - escrotal: congnita - cerebriforme: congnita - de papagaio: piora da lngua saburrosa leses mobilidade (XII Par) Palato Duro ulceraes perfuraes fenda palatina

Orofaringe (palato mole, pilares, amgdalas, parede posterior e vula) colorao leses: abcessos, tumoraes, ulceraes, placas de pus sinal de Frederic-Mller (Insuficincia Artica): pulsao da vula em sincronia com o batimento cardaco sinal da cortina (leso do IX par): desvio da vula quando se faz aaah para o lado da leso Mucosa Bucal: colorao umidade ulceraes enantemas: no sarampo h o aparecimento do sinal de Koplik (mancha branca nas proximidades do segundo molar)

Articulao Temporo-Mandibular:
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mobilidade sensibilidade crepitaes estalos Fazer a palpao da ATM pelos condutos auditivos externos avaliando-a !!! 4. Exame do Pescoo A. Inspeo

IMPORTANTE

Mobilidade: rigidez de nuca opisttono: contratura generalizada com predominncia da musculatura extensora torcicolo Forma e Volume TU congnitos - cisto do canal tireoglosso - cisto branquial - cisto dermide TU inflamatrios TU neoplsicos higroma: inflamao de bolsa serosa Sinais Arteriais sinal de Musset (insuficincia artica, aneurisma da crossa da aorta) : balano da cabea em sincronia com o batimento cardaco dana das artrias Sinais Venosos pulso venoso turgncia jugular
B. Palpao

Pesquisa de Linfonodos (cadeias ganglionares)


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tamanho consistncia confluncia aderncia a planos profundos e superficiais sensibilidade sinais flogsticos Fistulizao

Tireide (normalmente impalpvel) volume forma consistncia mobilidade (aderncia a planos profundos; pedir para o paciente engolir) sensibilidade superfcie alteraes da pele suprajacente - sinais flogsticos - frmito: repercusso ttil de um sopro - Palpao do Pulso Carotdeo: cuidado par no fazer manobra vagal por compresso do seio carotdeo ! - Cisto do Canal Tireoglosso - cisto branquial - cisto dermide
C. Ausculta

- Sopros em Tireide: Auscultar a tireide, caso seja palpvel, mesmo sem frmito! - Sopros em Cartida

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5. Exame do Sistema Respiratrio A. Inspeo Inspeo Esttica - Presena de depresses, abaulamentos ou nodulaes ou leses nvel de trax - Mamilos: - nmero - implantao - simetria - Tipos torcicos: - Enfisematoso: em tonel - Chato: parte anterior perde sua concavidade (portanto h diminuio do dimetro AP). ngulo de Louis torna-se mais visvel. Tpico dos longilneos e portadores de doena pulmonar crnica.
-

Quilha ou Pectus carinatum: Trax de pombo. congnito ou devido ao raquitismo na infncia. Sapateiro ou Pectus Escavatum: depresso da parte inferior do esterno na regio epigstrica. Natureza congnita

Inspeo Dinmica - Tipos respiratrios e Uso da Musculatura Acessria: - abdominal - torcico - traco-abdominal Ritmos respiratrios : Normal: inspirao com durao e intensidade semelhante a expirao Suspiroso (ansiedade, tenso emocional): movimentos inspiratrios de amplitude crescente seguidos de expiraes breves e rpidas
23 Importante ser observada na paralisia ou fadiga do diafragma

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Cheyne-Stokes (TCE, AVC, Insuficincia Cardaca, Hipertenso intracraniana): fase de apnia seguida de inspirao e expirao cada vez mais intensas Biot (mesma causas acima): apnia seguida de inspiraes e expiraes anrquicas Kussmaul (Acidose Diabtica): desencadeada via acidose. Possui 04 fases. Agnico (Insuficincia Respiratria Aguda): semelhante a um peixe fora dgua. Freqncia respiratria : normal bradipnia taquipnia Amplitude respiratria : normal hipopnia hiperpnia

Cornagem ou Estridor Larngeo : respirao ruidosa. Tiragem : a depresso dos espaos intercostais que ocorre dinamicamente durante a inspirao. Expressa dispnia inspiratria por obstruo brnquica. Pode ser intercostal e/ou subcostal.

Sinal de Lemos Torres : um abaulamento expiratrio visto nas bases

pulmonares, na face lateral do hemitrax . Traduz a presena de um derrame pleural livre.

Sinal ou fenmeno de Litten : a visualizao do diafragma quando o

mesmo faz sua incurso durante a inspirao e expirao. Est abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos.

B. Palpao Temperatura e Sensibilidade Torcica


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Gnglios, Leses de Pele, Tumoraes e Abaulamentos

Expansibilidade (usar a manobra de Rualt )

Elasticidade Frmitos

FRMITO TORACO VOCAL (FTV) - mais intenso na base direita

frmito brnquico e frmito pleural C. Percusso Rudos e sons a serem pesquisados:

som claro pulmonar ou atimpnico (NORMAL)

som submacio ( pode estar presente no precrdio) macio (exemplo o fgado) timpnico (espao de Traube) hipersonoridade (condies patolgicas; lembra um tambor) D. Ausculta Rudos normais :

Respirao traqueal ou brnquica - auscultada abaixo da cartilagem tireide Respirao bronco-vesicular - regio supra/infra-clavicular e supraescapular Respirao vesicular ou murmrio vesicular (MV) - (demais regies) auscultar a parede posterior do trax (mtodo de barras gregas), bases, regio axilar e parede anterior.

Variaes patolgicas : aumento, diminuio ou abolio do MV Estertores secos : - Roncos: traduzem a estenose de grandes brnquios, so intensos, audveis distncia, do frmitos e so contnuos; - Sibilos: traduzem a estenose de pequenos brnquios, so intensos, agudos e contnuos. Estertores midos : - Crepitantes: so alveolares, inspiratrios, e lembram o roar de cabelos
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- Subcrepitantes: tm o rudo de bolhas e so produzidos pelo conflito arlquido na luz dos mdios e pequenos brnquios. Ocorrem na ins/expirao e se modificam com a tosse. Atrito pleural : traduz inflamao aguda e fibrinosa das pleuras ou neoplasia pleural. um rudo irregular, grosseiro, no muda com a tosse e lembra o ranger de couro cru; ventilatrio-dependente.

Sopros : Quando, em zonas de auscultao do MV normal for encontrado um rudo intenso, ins/expiratrio, mas com a exp > inspirao e tambm com a expirao mais aguda, denomina-se este rudo de sopro. a respirao trqueo-brnquica auscultada em reas de MV, o que ocorre devido a meios de propagao mais adequados, que so a condensao e a cavidade. Tipos de sopros - Brnquico, Tubrio, Pleurtico ,Cavernoso e Anfrico.

Ausculta da voz : Ressonncia Vocal Normal: ausculta-se um rumor indistinto na maioria das vezes. Ela pode estar aumentada ou diminuda. Brocofonia: ausculta distinta da voz, pode ser: - Pectorilquia fnica - a ausculta da voz falada. - Pectorilquia fona - a ausculta da voz sussurrada. Ao perceber presena de algum rudo aconselhvel pedir para o paciente tossir e verificar logo em seguida se o rudo ainda permanece

6. Exame do Sistema Cardiovascular

A. Inspeo Geral: atentar para sinais gerais associados a doena cardiovascular, dentre estes podemos encontrar:

sudorese fria edemas petquias xantelasmas leses orovalvares (embolia)


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baqueteamento digital unhas em vidro de relgio Inspeo da Regio Precordial observar e se possvel localizar o ictus cordis impulso de VD pulsaes anormais: - pulsao de aneurisma da aorta torcica (na frcula esternal ou terceiro/segundo EICD) - pulsao da artria pulmonar (no foco pulmonar)

retraes sistlicas dos espaos intercostais (pericardite constrictiva): Sinal de Broabent

Presena de Pulso Venoso Jugular ou Turgncia


A C

analisar as ondas de pulso venoso (H, A, Z, C, X, V, Y), em geral a onda A a mais visvel.
Z X Y

refluxo hepatojugular sinal de Kussmaul (turgncia jugular na inspirao) Circulao Colateral tipo cava superior tipo braquiceflica (em esclavnea) tipo cava inferior tipo porta (cabea de medusa)

B. Palpao Palpao do Ictus Cordis Se estiver de difcil localizao pode-se pedir para o paciente fazer decbito lateral esquerdo
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localizao (observar variaes com a postura, tamanho do corao, patologias pleuropulmonares, patologias abdominais, deformidades torcicas) extenso (normal: tem pouco mais que uma polpa digital) forma e amplitude - normal (observar se est hipocintico) - globoso: dilatado - sustentado: maior fora de contrao (reflexo de hipertrofia) mobilidade (movimentar o paciente e acompanhar o ictus) mvel: normalmente imvel: pericardite alteraes incluem:

duplo impulso apical

onda pr-sistlica e onda de enchimento rpido (aspecto palpvel de B3 e B4) Palpao do Precrdio: VD, trios, Artria Pulmonar e Aneurisma da Aorta (Espalmar a mo sobre o precrdio)

Frmitos localizao posio no ciclo (sistlico, diastlico ou contnuo) Palpao das Bulhas choque valvar B1: estenose mitral P2: hipertenso pulmonar

A2: hipertenso arterial sistmica Frmito Pericrdico sistlico


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protosistlico pr-sistlico

Pesquisa de Turgncia Jugular Traar uma linha horizontal de 4,0 cm a esquerda, desde o ngulo de Louis. Da traar uma paralela ao pescoo - se a turgncia estiver no ponto de interseco ou acima dele, considerada presente. O paciente deve estar em decbito dorsal e inclinao de aproximadamente 45.

C. Ausculta
AUCULTAR FOCOS DE PONTA (F.M / F.T); FOCOS DE BASE (F.P / F.Aa / F.Ao) e DEMAIS REGIES DO TRAX COMO UM TODO

Ausculta das Bulhas Cardacas (B1, B2, B3, B4)

Regularidade do Ritmo (regular; irregular ou anrquico - ARRITMIA) Tempos do Ciclo (dois tempos, trs tempos, quatro tempos) Intensidade (hipofonese, normofonese, hiperfonese) Desdobramento das bulhas (fisiolgico,varivel, fixo, paradoxal) Presena de Sopros Cardacos posio no ciclo localizao irradiao - sopro circular de Miguel Couto (insuficincia mitral) - fenmeno de Gallavardin

intensidade (+ a 6+): a partir de 4+ acompanhado de frmito

timbre (suave, rude, musical, aspirativo, ejetivo, regurgitante...) configurao (crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, plateau) manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro:
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- manobra de Rivero Carvallo ( sopros de cavidade direita) - manobra de handgrip ( sopro da insuficincia mitral) - manobra de Valsalva ( sopro da HSA) - paciente em p ( sopro da HSA) - squating ( sopros de cavidade direita; pode acentuar tambm das insuficincias artica e mitral) - paciente em decbito lateral esquerdo ( sopro da estenose mitral; usar campnula) - paciente sentado com o tronco para frente ( sopros de base) -aumento da presso da membrana do estetoscpio Presena de Outros Rudos estalido de abertura da valva mitral / tricspide click mesossistlico de colapso da valva mitral / tricspide click de ejeo artico / pulmonar atrito pericrdico

D. Anlise dos Pulsos Arteriais Verificar se h pulso capilar Analisar pulsos carotdeo, braquial, radial, femoral, poplteo, pedioso e tibial posterior (dar preferncia para a descrio de pulsos centrais) Ritmo: regular irregular anrquico (fibrilao atrial) Freqncia: normal taquiesfigmia
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bradiesfigmia Amplitude: pulso cheio (normal) pulso hipocintico: choque, ICC, IVE, desidratao pulso hipercintico: hipertenso arterial sistmica, IVD Estado da Parede Arterial (na aterosclerose ocorre o espessamento da parede) Pulsos Tpicos: Pulso Paradoxal de Kussmaul: desaparece na inspirao Pulso Bigeminado Pulso Trigeminado

Pulso em Martelo Dgua ou Pulso de Corrigan ou Clere (Insuficincia Artica): amplitude e perodo

Pulso Tardus (estenose artica) e Pulso Parvus Pulso Magnus (estenose artica) Pulso Alternans (fase final de ICC) Pulso Bisferiens Pulso Dicrtico (parece haverem duas sstoles em uma)

7. Exame do Sistema Digestrio

A. Inspeo Leses de pele nvel de abdome sinal de Cullen (pancreatite): mancha hemorrgica periumbilical sinal de Turner (pancreatite): mancha hemorrgica em flancos

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Tipo Abdominal ventre em batrquio distendido/globoso em avental escavado gravdico em tbua atpico Cicatriz Umbilical protuso hrnia eritema ndulo da irm Maria Jos: linfonodo metasttico periumbilical Fstulas enterocutneas (colite ulcerativa e doena de Crohn) Contraes peristlticas visveis (estenose ou obstruo; pode ainda aparecer em pessoas muito magras). Buscar as ondas de Kusmaul visveis no epigstrio!!! Abaulamentos (visceromegalias, tumores intra-abdominais e de parede)

manobra de Smith-Bates: para diferenciar abaulamentos de parede dos intraabdominais.

B. Palpao Palpao Superficial sensibilidade: normal, hipoestesia, hiperestesia

tenso: normal, flacidez, hipertonia (ou defesa) Abdome em Tbua: forma extrema de hipertonia involuntria

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tumores (lipomas, fibromas, hematomas da bainha do msculo reto abdominal) soluo de continuidade de Hrnias (distase dos retos) Palpao Profunda Procura de Massas Anormais - localizao - tamanho e forma - superfcie - sensibilidade - consistncia - observar se pulstil (aneurisma de aorta abdominal) - mobilidade (com movimentos respiratrios) Palpao de Vsceras - fgado: pode ser palpvel em condies normais (na ascite pode ser dificultada, usar ento a manobra do Rechao); descrever localizao, volume, sensibilidade, superfcie, consistncia e bordas. bao (se dificultada usar a manobra de Shuster): normalmente impalpvel. Avaliar o grau de esplenomegalia ! rins: normalmente impalpvel; quando palpvel faz-lo no direito (tumor, hidronefrose, nefroesclerose diabtica); normalmente imvel (como o pncreas) ceco e clon sigmide Dor em pontos especficos ponto de MacBurney (doloroso na apendicite) ponto pancretico de Desjardins ponto cstico (vescula biliar) - colecistite ponto epigstrico pontos reno-ureterais superiores e inferiores, direitos e esquerdos Sinais e Manobras Especficas

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sinal de Blumberg: descompresso dolorosa (indica processos inflamatrios nvel do peritneo) sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda

sinal de Murphy (colecistite, colelitase): inspirao profunda acompanhada de compresso dolorosa do ponto cstico sinal de Courvoisier: vescula palpvel e indolor (pode estar visvel), indica CA periampular, sendo mais freqente o de cabea de pncreas

sinal de Giordano: punho-percusso lombar dolorosa na rea de projeo renal Vascolejo / Gargarejo: mesogstrio e colo murmrio aumentado respectivamente em

Manobra do Piparote (pesquisa de ascite): positiva em ascites volumosas Sinal da Poa: presente nas ascites

C. Percusso Som normal = timpnico e macio (fgado) Pesquisar som do espao de Traube (est alterado na esplenomegalia) Hepatimetria: normal tem at 12cm na LHC direita. Fazer hepatimetria nas linhas axilar anterior D, hemiclavicular D e paraesternal D.

Sinal de Joubert (pneumoperitnio): aparecimento de timpanismo em rea de macicez, ndice de perfurao de vscera oca, uma vez que o ar tende a ocupar as pores superiores (infradiafragmticas) do abdome !

Manobras para pesquisa de ascite - Pesquisa de Macicez Mvel: decbito lateral direito e esquerdo comparando-se a percusso (observar se h deslocamento de lquido). Aparece em ascites de mdio volume. o sinal mais importante para diagnstico clnico de ascite.

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D. Ausculta Rudos Hidroareos (RHA) peristalse normal peristalse de luta (obstruo): rudo de alta intensidade e freqncia, podendo chegar ao timbre metlico. silncio abdominal Atrito Heptico (Cirrose ou NEO heptica) Sopro Heptico (cirrose ou NEO heptica por neovascularizao) Sopro Artico / Renal / Mesentrico (obstruo, placa de ateroma) Hum venoso periumbilical (sopro por circulao colateral) IMPORTANTE A ausculta abdominal deve anteceder a palpao e a percusso, pois estas podem estimular o peristaltismo e prejudicar a avaliao dos rudos hidroareos quanto freqncia e intensidade.

8. Exame do Sistema Locomotor

8.1 Exame Geral Exame Esttico do Paciente observar se h qualquer tipo de deformidade (varismo / valgismo / subluxaes ...) pedir para o paciente tocar a ponta dos ps (flexo lombar) pedir para o paciente encostar a cabea no ombro (flexo cervical lateral) pedir para o paciente abrir a boca e mover a mandbula de um lado e do outro Inspeo do dorso das mos Inspeo das palmas das mos
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pedir para o paciente cerrar os punhos (preenso de fora) pedir para o paciente tocar o polegar com os demais dedos (pina de preciso) estreitar os metacarpianos Exame do Paciente Deitado no Leito buscar crepitaes no joelho durante a flexo da coxa sobre a bacia movimento passivo de rotao interna da bacia flexionada pesquisa do sinal da tecla estreitar os metatarsianos - manobra de Poulouson inspecionar a planta dos ps (p cavo / p plano)

8.2 Exames Especficos

Exame das mos Inspeo Comparativa comprometimento da articulao interfalangiana distal (artrose) comprometimento da articulao metacarpo falangiana mo reumatide: desvio ulnar, mo em dorso de garfo ou corcova de camelo mo de pregador (contratura de Dicoitren) dedo em gatilho presena de ndulos de Bouchard (art. interfalangianas proximais) presena de ndulos de Heberden (art. interfalangianas distais) perda de sulcos cutneos (esclerodermia sistmica progressiva) Palpao movimentos articulares (procura de crepitaoes ...) mobilidade do processo estilide da ulna ( mvel em comprometimento do ligamento triangular do carpo) palpar tendes (tendinites)

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Manobras Especiais manobra de Finkelstein (positiva na tendinite de De Quervain) manobra de Phallen e Manobra de Tinnel (positivas na sndrome do tnel do carpo)

Exame do Cotovelo Inspeo Comparativa sinais flogsticos Palpao ndulos da bursite olecraniana (sulco olecraniano lateral) ndulos na parte posterior do antebrao (AR e Gota) palpar o nervo ulnar Manobras Especiais teste para epicondilite (cotovelo de tenista): teste contra-resistncia da musculatura da poro acometida (medial ou lateral); observar dor ao movimento

Exame do Ombro Inspeo Comparativa tendinites bursites leses artrite de ombro

Palpao
movimentos articulares (procura de crepitaes e reduo de fora muscular) bursite do msculo supra-espinhal (palpao mais abduo - aparece dor em um ngulo de abduo de aproximadamente 160) tendinite do bceps (palpar o tendo)
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Exame da Articulao Coxo Femoral Palpao de pontos dolorosos


MovimentosArticulares (Flexo / Extenso / Rotao Interna / Rotao Externa / Aduo / Abduo) Sinal de Lasegue (Radiculite Lombar)

Exame do Joelho Inspeo deformidades: - varismo - valgismo - genu recurvatum - subluxaes - deformao fixa sinais flogsticos (artrite) tumefaes (relevos): - bursite anseriana (tipo mais comum de bursite; acompanha dor compresso na regio da pata de ganso) bursite pr-patelar (comum na gota) Palpao crepitaes (movimentos ativos e passivos de flexo) palpao de pontos dolorosos - tuberosidade da tbia (local comum de steo necrose em adolescentes) - regio da pata de ganso (bursite) - compartimento tbiofemoral interno sinal da tecla (positivo nos derrames articulares) palpao bimanual (positivo nos derrames articulares) Testes Especiais (aumentos na amplitude de movimento so indcios de leso) teste do ligamento colateral interno teste do ligamento colateral externo teste dos ligamentos cruzados (pesquisa do sinal da gaveta) teste do menisco medial - inverso do p + flexo teste do menisco lateral - everso do p + flexo

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Exame do Tornozelo e P Inspeo Comparativa p cavo - muitas vezes est associado metatarsalgia p plano - muitas vezes est associado a dores constantes na perna edemaciao com apagamento dos sulcos maleolares - artrite tumoraes localizadas - bursites e tendinites (muitas vezes verifica-se o tendo de Aquiles edemaciado e sensvel palpao) Deformidades - tornozelo valgo tornozelo varum Palpao palpar tumoraes localizadas palpar o tendo de Aquiles (tendinite do tendo de Aquiles) mobilidade e integridade dos ligamentos do tornozelo mobilidade do tarso (inverso e everso com tornozelo fixo) mobilidade dos metatarsos - sinal de Poulouson: sempre positivo na artrite reumatide (dor compresso bilateral simultnea dos metatarsos)

9. Exame da Coluna Vertebral

9.1 Exame Geral Inspeo Frontal (anterior e posterior) e Sagital (perfil)

posturas antlgicas (comum na hrnia discal) simetria da cintura escapular (desnivelamento sugere escoliose) simetria da cintura plvica (desnivelamneto sugere discrepncia no tamanho dos membros inferiores) desvios - escoliose - grau de lordose lombar e cervical - cifose alinhamento dos membros inferiores orientao das patelas posicionamentos dos ps (calcanhares)
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Testes de Mobilidade flexo - tocar a ponta dos ps extenso inclinao lateral rotao toraco-lombar - de preferncia sentado e com as mos nos ombros flexo / extenso / inclinao lateral / rotao do pescoo - idem Palpao msculos paravertebrais (tnus e sensibilidade) ligamentos interespinhosos (dor) regio das articulaes interapofisrias (dor) apfises espinhosas (espinha bfida) Provas de Compresso Radicular manobra de Lasegue manobra de Spurling estiramento do nervo femoral 9.2 Exame Especfico

9.2.1 Coluna Cervical

Inspeo
Observar movimentao cervical rigidez (opisttono) subluxao (posio de torcicolo) Observar presena de cicatrizes no trgono anterior

Palpao (paciente em decbito dorsal)


Palpao do trgono anterior mastoidites
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torcicolo congnito (esternocleido rgido e encurtado, nodulaes)

presena de

Palpao do osso hiide (nvel de C2), cartilagem tireide, primeiro anel cricoideo, frcula esternal (nvel de T1)

Palpao da fossa supraclavicular em algumas patologias pulmonares o pice do pulmo pode ser palpado aparecimento de uma costela cervical que pode comprometer o plexo cervical (Braquiartrite)

TU de Pancoast (pode por compresso do gnglio estrelado levar sndrome de Claude Bernard Horner)

Palpao do msculo trapzio hipertonia cadeias linfticas em sua borda supero-lateral

Palpao do grande nervo occipital (base do crnio) - observar sensibilidade local mais freqente de dor devido a alteraes steo-artrticas (entre C5 e C6)

Palpao do ligamento nucal superior

Pesquisa do Grau de Mobilidade


Testes motores ativos flexo / extenso aduo / abduo rotao Testes motores passivos dem Testes motores contra resistncia flexo (esternocleido) extenso (msculo posterior) inclinao lateral (escalenos)

Avaliao Neurolgica
SEMPRE COMPARAR BILATERALMENTE
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Plexo Braquial (Razes de C5 / C6 / C7 / C8 / T1) C5: - Testes motores do deltide e bceps - Sensibilidade na face lateral do brao - Reflexo Bicipital

C6: - Testes motores dos extensores do Carpo - Sensibilidade na face lateral do antebrao - Reflexo Estilo-Radial

C7: - Testes motores do trceps, flexores do carpo, extensores dos dedos (em especial do terceiro quirodctilo) - Sensibilidade do terceiro dedo - Reflexo Triciptal

C8: - Testes motores dos msculos intersseos (preenso entre os dedos mais laterais) - Sensibilidade na face medial da mo e antebrao - No h reflexo(s) especfico(s)

T1: - Testes motores dos msculos intersseos (preenso entre os dedos mais mediais) - Sensibilidade na borda medial do brao - No h reflexo(s) especfico(s)

Testes Especiais

Compresso da cabea (aumenta dor em compresso de razes nervosas) Manobra de Spurling Extenso da cabea (diminui dor em compresso de razes nervosas) Manobra de Valsava (aumenta dor em compresso de razes nervosas aumento da PI) Deglutio (dolorida em artrose da coluna cervical) Teste de Addison: buscar o pulso radial e ir elevando o membro, notar se h diminuio (compresso da artria braquial ao nvel do peitoral maior ou ao nvel do escaleno)

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9.2.2 Exame da Coluna Lombar

Inspeo
Presena de Manchas : caf com leite - sugestivo de neurofibromatose (doena congnita) negras - sugestivo de linfomas, espinha bfida, malformaes musculares, alteraes neurolgicas Nodulaes Lordose (ngulo sacral menor que 45) Outras deformidades (gibosidades; escoliose ...)

Palpao
Palpao de estruturas sseas processos espinhosos cccix (rea muito suscetvel a leses ao cair sentado ou em pessoas magras) EIPS e Trocanter EIAS asa do osso ilaco (Na maioria dos indivduos corresponde L3/L4) palpao de espinha bfida palpao de espondilolistese (mais freqente entre L5/S1): deslocamento para diante de um segmento da coluna vertebral Palpao de tecidos moles rafe mediana - hipertonia uni ou bilateral ndulos fibulo-adiposos (origem desconhecida; provavelmente por tenso muscular excessiva) neuromas ( nvel da asa do osso ilaco) regio citica (entre o trocanter maior e a espinha isquitica) musculatura abdominal (flacidez pode gerar dores na coluna)

Pesquisa do Grau de Mobilidade


Flexo / Extenso
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Rotao Inclinao Lateral (tende a aumentar a dor da hrnia de disco)

Avaliao Neurolgica

Plexo Sacral (razes T12 / L1 / L2 / L3 / L4 / L5/S1) T12/L1: - Testes motores do msculo leopsoas (flexo da coxa sentado) - Sensibilidade no tero proximal da coxa - No h reflexo

L2/L3: - Testes motores do quadrceps - Sensibilidade no tero mdio e distal da coxa - Reflexo patelar

L4: - Inverso do P - Sensibilidade na borda medial da perna - Reflexo patelar

L5: - Testes motores do extensor longo do hlux - Sensibilidade na face lateral da perna e dorso do p - No h reflexo

S1: - Testes motores do trceps sural (andar em eqino) - Sensibilidade na face posterior da perna e lateral do p - Reflexo aquileu

Reflexos Superficiais cutneo abdominal ( movimentos rpidos: superior, mdio e inferior) cremastrico anal

cutneo plantar (borda lateral da planta e base dos dedos, movimento lento) Em compresses nervosas observamos a reduo dos reflexos superficiais (em especial do cutneo abdominal) e exacerbao dos reflexos profundos (em especial do patelar e do aquileo) Contrao Clnica - ndice de leso medular.

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Testes Especiais

Manobra de Lasegue (hrnia discal L5, S1; nevralgia citica ou comprometimento menngeo): elevao at cerca de 50 do MI do paciente, com a perna em completa extenso, estando o paciente em decbito dorsal; pode-se aliar a dorsiflexo (p)( Esta a M. de Lasegue sensibilizado)

dor citica (compresso de S1) exacerbada dor por compresso de L1 (face lateral da coxa) exacerbada

Manobra de Valsava: aumento da presso liqurica; acentua dor por compresso nervosa Manobra de Naffzinger: compresso do seio carotdeo (dem a Valsava) Manobra para sacro-ilaco: compresso desta regio Manobra de Schoeber: avalia a flexo-extenso da coluna lombar Manobra de Flexo-Extenso cervical: medir a distncia mento-frcula

Pesquisa do sinal de Babinski


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10. Exame do Sistema Nervoso

A. Inspeo Geral Postura e Posio Tpicas no Leito opisttono parkinson (observar tambm fcies) Plegias e Paresias Leses cutneas manchas hipercrmicas ou hipocrmicas angiomas neurofibromas Atrofias, hipertrofias e miofasciculaes Distonia muscular Espessamento de nervos perifricos Hipercinesias balismo coria atetose

mioclonia (leso do ncleo denteado do cerebelo): contrao brusca e involuntria de um ou mais msculos, sem deslocamento do segmento, dependendo do msculo e segmento envolvidos. So movimentos clnicos, arrtmicos e paroxsticos.

B. Esttica Pesquisa do Sinal de Romberg

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sinal de Romberg cordonal (clssico): desequilbrio logo aps fechar os olhos sinal de Romberg vestibular: desequilbrio aps fechar os olhos por certo tempo Na leso cerebelar: ocorre desequilbrio constante ( caracterstico o aumento da base de sustentao) outras respostas: - histerias (atitudes bizarras) - queda para trs (pacientes idosos com leso vertebrobasilar) Manobras de sensibilizao um p na frente do outro ficar em um p s sentado, braos estendidos (desvios dos MMSS paralelos e para o mesmo lado indica leso vestibular; desvio de um s brao cerebelar) Astasia: impossibilidade de manter-se em p Abasia: impossibilidade de andar Disbasia: dificuldade em andar

C. Marcha Modo de pesquisar: marcha comum. Observar os desvios ou quedas, amplitude de cada passo, se o paciente toca o solo primeiramente com o calcanhar e os movimentos associados de balano dos braos. Principais disbasias: marcha hemipartica, helicpede ou ceifante (AVC envolvendo cpsula interna): um ou ambos os MMII durante a marcha faz movimento semicircular, a ponta do p se arrasta no cho. marcha vestibular ou em estrela (leses vestibulares): caracteristicamente lateralizada, o corpo pende para o lado da leso. marcha cerebelar ou ebriosa: alargamento da base de sustentao, abertura dos braos para procura de apoio.
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marcha parkinsoniana (petit-pas): pequenos passos, MMSS fletidos (cotovelo e punho) e com tremor; tronco um pouco inclinado para frente. marcha tabtica (sndromes do cordo posterior): apoio do corpo sobre o tlus (o bate fortemente contra o cho); olhar atento para os ps; os membros so movidos grosseiramente desgovernados marcha partica uni ou bilateral (neuropatia perifrica): ponta do p parece estar presa ao solo, o joelho elevado mais que o normal afim de se realizar o movimento. Pode aparecer na Hansen (relativo a afeco do nervo fibular) marcha anserina ou mioptica: lembra os movimentos de um ganso marcha parapartica: se espstica, em tesoura (doena de Little - rigidez espasmdica congnita dos membros por leses cerebrais em prematuros ou crianas nascidas de parto complicado - estado de asfixia): andar curto com MI(s) enrijecidos. Manobras de sensibilizao: p ante p na ponta dos ps nos calcanhares andar rapidamente voltar rapidamente

ir para frente e para trs (formao da estrela de Babinski- leso vestibular)

D. Fora Muscular
SEMPRE COMEAR EXAMINANDO O LADO PRESUMIVELMENTE SADIO

Fora muscular contra-resistncia (Anlise comparativa) Cabea e Ombro: - levantar o ombro (teste para o trapzio) - mover a cabea lateralmente (teste para o esternocleido) MMSS: - abduo e aduo do brao
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- flexo e extenso do antebrao - flexo e extenso das mos - aduo e abduo dos dedos e fora de preenso MMII: - flexo, abduo e aduo da coxa - extenso e flexo da perna flexo e extenso dos ps (dorsiflexo e flexo plantar) Manobras Deficitrias: (usar para cada manobra cerca de 1 min.) Mingazzini p/ MMSS - braos estendidos paralelamente, dedos das mos abertos Raimiste - antebrao fletido em 90, observar se ocorre queda do punho (mo em gota) Barr p/ MMSS (mo) - afastar ao mximo os dedos das mos Mingazzine p/ MMII - decbito dorsal, flexo em 90 da coxa Barr p/ MMII - decbito ventral, flexo em 90 da perna

E. Tnus Muscular
Achados clnicos incluem: - Hipotonia - Hipertonia Elstica (Sinal do Canivete) - Hipertonia Plstica (Sinal da Roda Denteada)

Movimentao Passiva

MMSS - flexo e extenso do antebrao MMII - flexo e extenso da perna

Palpao dos principais grupamentos musculares


Sinais de Irritao Menngea ( * corresponde aos principais) rigidez de nuca* - flexo e extenso passiva da nuca sinal de Kernig* - decbito dorsal, flexo da coxa + extenso da perna sinal de Brudzinski* - flexo da nuca determina flexo involuntria das pernas e coxas
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sinal contralateral da perna de Brudzinski - a flexo passiva e no grau mximo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, determina movimento similar de flexo do lado oposto (resposta idntica), ou movimento em extenso (resposta recproca) Manobra de Lasgue - ver pesquisa para hrnia de disco; pode indicar comprometimento das leptomeninges sinal de Lhermitte - a flexo brusca do pescoo provoca dor em descarga eltrica ao longo da coluna, chegando at as extremidades inferiores. Aparece em leses em nvel cervical (hrnias, tumores, aderncias menngeas), bem como em afeces desmielinizantes (esclerose mltipla) Manobra de Patrick - indicada para diagnstico diferencial com processos articulares da bacia. Faz-se flexo da coxa do lado afetado e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando para baixo e para fora. No caso de artrite coxo-femoral h limitao e dor manobra. Sinais de Tetania (secundria ao ttano ou hipocalcemia): sinal de Chvostek: desenvolvimento de fcies tetnica que pode ser espontneo ou deflagrado por percusso altura da eminncia malar sinal de Trosseau: compresso de massas musculares do brao (pode-se utilizar o manguito do esfigmo) gerando contrao tetnica em flexo do carpo e dos dedos

F. Coordenao Motora O distrbio na coordenao do movimento chamado ATAXIA. Esta pode ser de origem cerebelar (predomnio da dismetria, decomposio do movimento e tremor de inteno) ou cordonal posterior (por perda da sensibilidade profunda - acentua-se significantemente ao fechar os olhos). H ainda casos de ataxia com origem frontal.

Prova do Dedo/Nariz e Dedo/Dedo - fazer de ambos os lados inicialmente com olhos abertos e depois fechados Avaliao da Diadococinesia (alterada na sndrome cerebelar) alternncia de movimentos rpidos repetitivos. Paciente sentado com mos nos joelhos, alternar supinao com pronao. Inicialmente deve
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estar com olhos abertos e depois com eles fechados. Fazer separadamente em cada lado e depois com ambas as mos ao mesmo tempo.

Prova do Copo dgua - tambm pode ser feita. Testar a capacidade de levar um copo dgua boca sem derrubar Prova do Calcanhar Joelho - fazer de ambos os lados com paciente em decbito dorsal; inicialmente olhando para o teto e, posteriormente, com os olhos fechados

G. Reflexos Nervosos Exame dos Reflexos Superficiais reflexo cutneo abdominal (entra em fadiga rapidamente; em parte da populao ausente) - componente superior (T6 - T9) componente mdio (T9 - T11) - componente inferior (T11 - T12) reflexo cutneo plantar (centro em L5 - S2) - sinal de Babinski: resposta anmala do reflexo cutneo plantar em indivduos acometidos de leso piramidal, comas, intoxicao aguda e durante crises convulsivas ( considerado no patolgico em crianas com at 12 meses). Deve ser feita a pesquisa de seus sucedneos abaixo relacionados: > Sinal de Chaddock: atrito na regio inframaleolar lateral > Sinal de Schaefer: compresso do tendo de Aquiles > Sinal de Gordon: compresso da panturrilha > Sinal de Austregsilo-Esposel: compresso do quadrceps > Sinal de Oppnheim: atrito sobre a crista da tbia (tuberosidade) reflexo crneo palpebral reflexo cremastrico (usado ocasionalmente) Exame dos Reflexos Profundos reflexo biciptal (nervo musculocutneo - C5/C6) reflexo triciptal (nervo radial - C6/C8) reflexo estilorradial ou braquiorradial (nervo radial - C5/C6) reflexor flexor comum (nervo mediano - C7/C8/T1)
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reflexo patelar (nervo femoral - L2/L4) reflexo aquileu (nervo tibial - L5/S2) H. Sensibilidade Sensibilidade Superficial (FAZER COMPARATIVAMENTE), perguntar ao paciente qual a sensao obtida e se h diferena de sensao de um lado para outro. O PACIENTE DEVE ESTAR COM OS OLHOS VENDADOS. Comparar tambm trechos distais com trechos proximais. trmica ttil dolorosa Sensibilidade Profunda vibratria (palestesia): uso do diapaso (256 ciclos) sobre eminncias sseas cintica postural: movimentar uma parte do corpo do paciente, que deve estar com os olhos fechados e pedir para que ele explicite sua posio (testa portanto a propriocepo). O hlux muito usado para este teste compresso muscular (barestesia): observar a sensibilidade compresso de massas musculares profundas (est abolida ou diminuda em processos radiculares e tabes) Sensibilidade Especial localizao do estmulo (tato epicrtico): pedir para o paciente explicitar com o mximo de preciso um ponto de onde vem um determinado estmulo; pode ser feito juntamente com a avaliao da sensibilidade superficial discriminao de dois pontos: determinar a menor distncia onde o paciente pode sentir dois estmulos feitos simultaneamente. Tal distncia varia com a parte do corpo grafoestesia: reconhecimento de smbolos supostamente escritos sobre a pele estereognosia: reconhecimento de objetos colocados na mo sem o auxlio da viso

I. Exame dos Nervos Cranianos I PAR - Nervo Olfatrio


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aspirao por cada narina, separadamente, de substncia(s) com odor caracterstico (caf, hortel, nicotina ...) II PAR - Nervo ptico acuidade visual (pode-se fazer uma anlise superficial comparativa; o exame mais apurado fica reservado ao oftalmologista) campimetria comparativa (um exame mais acurado de campimetria feito pelo oftalmo) presena de escotomas e anopsias fundo de olho (uso de oftalmoscpio) abolio do reflexo fotomotor com consensual preservado (via aferente) III PAR - Nervo Oculomotor / IV PAR - Nervo Troclear / VI PAR - Nervo Abducente

presena de ptose aliada a estrabismo divergente (paralisia do III par) miose (paralisia do III par) - superiormente (III par - inervao do msculo reto superior) - inferiormente (III par - inervao msculo reto inferior) - aduo (III par - inerva msculos reto medial e oblquo inferior)

movimentos do globo ocular:

movimento de abduo do olho (VI par - inerva msculo reto lateral) movimento de aduo + movimento para baixo (IV par - inerva msculo oblquo superior)
lateral
RS III OI III

medial

RL VI

RM III

RI III

OS IV

Fazer esse movimento ocular inicialmente com um olho de cada vez e posteriormente com os dois olhos concomitantemente

Oculomotricidade extrnseca: - reflexo fotomotor (resposta direta e consensual) - reflexo de acomodao e convergncia
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V PAR - Nervo Trigmio neuralgia do trigmio: quadro mais comum em afeces deste nervo. Caracteriza-se por dor intensa na face sensibilidade superficial da face (trmica, ttil e dolorosa) movimento de mastigao (palpar os msculos masseter, pterigoideos medial e lateral e temporal ...) reflexo crneo-plpebral (a via aferente) VII PAR - Nervo Facial mmica facial - cara de zanga (metade superior da face) - enrrugar a testa (metade superior da face) - fechar os olhos com fora; observar se h lagoftalmo ou sinal dos clios de Barr (metade superior da face) - mostrar os dentes (metade inferior da face) - assoviar (metade inferior da face) - contrair o platisma (metade inferior da face) - abolio do reflexo crneo palpebral (via eferente)

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1) o sinal dos clios de Barr aparece em paresias discretas sendo comum nestes casos observarmos a presena de epfora , vermelhido da esclera (irritao) e o sinal de Bell 2) importante sabermos diferenciar clinicamente leses perifricas e centrais do nervo facial VIII PAR - Nervo Vestbulo Coclear pesquisa do sinal de Romberg vestibular alterao na marcha - marcha em estrela nistagmo vestibular prova de Weber (diapaso no vrtix) e prova de Rinne (diapaso no processo mastoideo)- diferencial de surdez de conduo e precepo IX PAR - Nervo Glossofarngeo motricidade do plato - movimentao da vula (pesquisar se h sinal da cortina) sensibilidade no tero posterior da lngua (testar bilateralmente) reflexo farngeo X PAR - Nervo Vago disfonia voz bitonal observar movimentao das cordas vocais por laringoscopia direta ou indireta XI PAR - Nervo Acessrio mover a cabea para o lado contra resistncia - teste para esternocleido levantar o ombro contra resistncia - teste para o trapzio Em leses do segundo nervo motor temos a atrofia precoce destes msculos

XII PAR - Nervo Hipoglosso

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colocar a lngua para fora - observar se h desvio do pice (havendo desvio, este indica o lado da leso) atrofia da hemilngua

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FEBRE ADENOMEGALIAS EDEMA DOR ANEMIA E CIANOSE DOR TORCICA TOSSE E HEMOPTISE DISPNIA E INSUFICINCIA RESPIRATRIA INSUFICINCIA CARDACA HEMATMESE E MELENA CONSTIPAO E DIARRIA ASCITE E INSUFICINCIA HEPTICA DISTRBIOS DOS MOVIMENTOS DISTRBIOS SENSITIVOS E SENSORIAIS

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ALTERAES MENTAIS E DA CONSCINCIA SNDROME MENNGEA E DE HIPERTENSO INTRACRANIANA

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Sndromes Pleuropulmonares
Compreedem: sndromes brnquicas sndromes pulmonares sndromes pleurticas
1. Sndromes Brnquicas
Sndromes Brnquicas obstruo Inspeo
tiragem inspiratria

Palpao

Percusso

Ausculta

Causas

FTV normal ou hipersonoridade diminudo

MV diminudo asma com brnquica expirao prolongada bronquiectasias

dilatao

amplitude FTV normal ou pode aparecer estertores pode estar aumentado submacicez sub diminuda crepitantes localizados

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2. Sndromes Pulmonares
Sndrome Pulmonar Consolidao ou Condensao Pulmonar Inspeo
amplitude diminuda

Palpao
FTV aumentado

Percusso
macicez ou submacicez

Ausculta
sopros tubrios estertores crepitantes pectoril quia sopro tubrio MV abolido ressonncia vocal diminuda

Causa
pneumonia infarto tuberculose

Atelectasia

amplitude FTV diminuda diminudo retrao dos abolido espaos intercostais tiragem

macicez ou ou submacicez

neoplasias brnquicas corpos estranhos

Hiperaerao

amplitude expansibilidad pode aparecer diminuda e hipersonorida trax em tonel diminuda de FTV diminudo

MV e enfisema ressonncia pulmonar vocal diminuda

amplitude FTV normal Congesto pode estar ou aumentado passiva dos diminuda pulmes

sonoridade estertores IVD normal ou crepitantes em submacicez base estenose mitral nas bases

As Sndromes de Obstruo e de Hiperaerao se fundem em uma nica entidade clnica denominada D.P.O.C (doena pulmonar obstrutiva crnica)

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3. Sndromes Pleurais
Sndromes Pleurais Aguda Pleurite Seca Crnica
retrao torcica, amplitude diminuda amplitude diminuda

Inspeo
amplitude diminuda

Palpao

Percusso

Ausculta

Causas
pleurte aguda

expansibilida sonoridade atrito pleural de e FTV normal ou diminudos submacicez expansibilida macicez ou de e FTV submacicez diminudos

MV e espessamento ressonncia da pleura vocal diminudos abolio MV egofonia do Hidropleura

Derrame Pleural

FTV macicez diminudo ou abolido expansibilida de diminuda FTV diminudo hipersonoridad e ou som timpnico

Pneumotrax

normal ou abaulamento dos espaos intercostais

MV diminudo ressonncia vocal diminuda

presena de ar no espao pleural

CARACTERSTICAS PRINCIPAIS DE CERTOS TIPOS DE EDEMAS


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1. Edema Alrgico. Pode ser generalizado, mas costuma restringir-se a certas reas, principalmente a face. Instala-se de modo sbito e rpido; por este motivo a pele torna-se lisa e brilhante, podendo tambm apresentar-se com a temperatura aumentada e colorao rubra. Trata-se de um edema mole e algo elstico. Geralmente acompanha-se de fenmenos angioneurticos , e o fator principal na sua formao o aumento da permeabilidade capilar. Da reao antgeno-anticorpo surgem diferentes substncias dentre as quais as histaminas e as cininas, que, agindo ao nvel capilar alteram a sua permeabilidade. Tal alterao permite a passagem de gua para o interstcio entre as clulas. 2. Linfedema. o edema resultante do comprometimento do sistema linftico. Suas caractersticas dependem da etiologia, tempo de evoluo e suas complicaes. Em sua fase inicial o linfedema mole, depressvel, frio, indolor e regride com o repouso. O de longa durao costuma ser duro . no depressvel, frio, indolor e no regride com o repouso. O linfedema congnito o que surge desde o nascimento. Neste grupo se enquadram o linfedema primrio congnito propriamente dito, o linfedema por brida amnitica e o linfedema familiar ou doena de Milroy. Acomete qualquer parte do organismo em toda sua extenso ou pode ficar restrito a um membro, podendo estar associado a outras mal-formaes como o hemangiomas capilares ou hemangiomas cavernosos. Sua consistncia elstica e depressvel, o repouso no reduz significantemente o edema. O linfedema primrio congnito parece ser conseqncia de uma m formao linftica regional que leva estase linftica. O linfedema por brida amnitica o resultante da compresso circunferencial de um membro durante o desenvolvimento intra-uterino. Ao exame fsico o paciente apresenta uma rea de constrico com hipotrofia e edema elstico da parte distal. A doena de Milroy (linfedema primrio familiar), evolui mais rapidamente que os demais de origem congnita. O membro afetado sede de surtos freqentes de erisipela, fica totalmente deformado tomando o aspecto de uma elefantase. O linfedema primrio precoce costuma aparecer entre os 9 e 15 anos. Atinge com maior freqncia o sexo feminino (10/01). conseqente de hipoplasia ou aplasia do sistema linftico superficial. Evolui lentamente com o decorrer dos anos, porm complicaes infecciosas, como a erisipela,
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provocam a deformidade do membro chegando elefantase como nos outros tipos de linfedema. No linfedema secundrio a alterao dos vasos linfticos decorrem da ligadura, seco, resseco ou trombose dos vasos coletores linfticos. Dos processos infecciosos o que mais freqente leva ocluso linftica a erisipela. Outra doena que pode levar a tal ocluso a filariose. O linfedema secundrio safectomia interna, realizada para tratamento de varizes ou para ser usada como ponte em cirurgia de revascularizao arterial, geralmente decorre de leso dos vasos coletores linfticos que acompanham a veia safena. O edema no aparece imediatamente aps a cirurgia mas sim meses depois. Havendo regenerao dos linfticos o edema regride, caso contrrio progredir lentamente levando deformidade do membro e incapacidade funcional do mesmo. O linfedema secundrio alterao dos linfonodos mais freqente nos casos de comprometimento dos gnglios linfticos por neoplasia, primaria ou metastsica. Nos membros superiores freqente aps a mastectomia com o esvaziamento ganglionar da axila. Alguns medicamentos como a anfotericina B, podem causar fibrose dos linfonodos e consequentemente um linfedema.
Linfedema Primrio Congnito Precoce Tardio Linfedema Secundrio por Alterao dos Vasos Linfticos Ps surtos de erisipela Ps estase venosa crnica Ps traumas Filariose Iatrognico Linfedema Secundrio por Alterao dos Linfonodos Neoplasias Fibrose ps-radioterapia Esvaziamento ganglionar Tuberculose Medicamentos

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3. Edema na Trombose Venosa (Tromboflebite). Aparece em 80% dos casos de trombose venosa. Localiza-se na regio imediatamente abaixo da trombose (quando esta atinge a veia ilaca ou veia cava inferior pode levar ao edema do perneo, regio gltea e membro inferior). mole, chega a ser intenso, e a pele costuma estar plida. Em certos casos adquire tonalidade ciantica (devido a estase venosa). Classicamente estas condies so chamadas: flegmasia alba dolens: nesta condio o edema aparece desde a raiz da coxa, esta associado a dor, colorao esbranquiada da pele e aumento da temperatura do membro afetado. flegmasia alba cerulea: o edema freqentemente intenso, aparece desde a raiz da coxa, esta associado a cianose intensa, diminuio da temperatura, flictenas e reas de necrose que podem atingir todo o membro. Se d pelo aumento da presso hidrosttica devido a ocluso do vaso. Quando h inflamao associada (tromboflebite), o edema se caracteriza por ser localizado, de intensidade leve a mediana (+ a + +), elstico, doloroso, com a pele circunjacente apresentando-se quente, vermelha, lisa e brilhante.

4. Edema Varicoso. Edema localizado que pode aparecer em indivduos portadores de varizes. Localiza-se nos membros inferiores, preponderando em uma ou outra perna; acentua-se com a longa permanncia na posio ereta, no muito intenso (+ a + +); a princpio de consistncia mole, porm nos casos mais antigos tende a tornar-se mais duro; inelstico e com o passar do tempo a pele vai alterando a sua colorao at adquirir tonalidade castanha ou mesmo mais escura. Pode se tornar espessa ou de textura mais grosseira.

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5. Mixedema. uma forma particular de edema observado no hipofuno tireoideana. No se trata de uma reteno hdrica conforme ocorre nos edemas de maneira geral. No mixedema h deposio de substncia mucopolissacarde (glicoprotenas) no espao intersticial e secundariamente uma certa reteno de gua. um edema pouco depressvel, inelstico, no muito intenso e a pele apresenta alteraes prprias da insuficincia tireoideana. 6. Edema na Cirrose Heptica. Edema generalizado mas quase sempre discreto(+ a + +). Predomina nos membros inferiores sendo habitual a presena de ascite de maneira concomitante. mole, inelstico e indolor. Alm da hipoproteinemia conseqente do distrbio metablico proteco, acredita-se que participe de modo relevante na sua formao o hiperaldosteronismo secundrio, responsvel pela reteno de sdio e gua. A cirrose heptica, carcinomatose peritonial, peritonite tuberculosa e ICC (ver abaixo) esto relacionadas com cerca de 90% dos casos de ascite presena de lquido seroso em quantidade aumentada na cavidade abdominal. 7. Edema na Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC). O edema um dos sinais cardinais da ICC e se caracteriza por ser generalizado com predominncia nos membros inferiores. diz-se ser vespertino por ser observado no perodo da tarde, aps o paciente manter-se em p por vrias horas - em doentes acamados a reteno hdrica se acumula na regio pr sacra. O edema cardaco varia de intensidade (+ a + + + +), mole, inelstico e indolor e a pele circunjacente pode se apresentar lisa e brilhante. Decorre sobretudo do aumento da presso hidrosttica associada reteno de gua e sdio. Edema Escrotal na Insuficincia Cardaca Congestiva - um edema mole, que deixa marca quando comprimido. Pode aparecer ainda na nefrite crnica, na cirrose heptica e na desnutrio grave.

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8. Edema Renal. o observado na sndrome nefrtica, sndrome nefrtica e na pielonefrite. Seja qual for a sua causa apresenta caractersticas semiolgicas comuns (embora se diferenciem quanto fisiopatologia). um edema generalizado, predominantemente facial, acumulando-se de modo particular nas regies subpalpebrais . mais evidente no perodo matutino - os pacientes costumam relatar que amanhecem com os olhos empapuados. Na sndrome nefrtica o edema intenso (+ + + a + + + +) e se acompanha freqentemente de derrames cavitrios. J na sndrome nefrtica e na pielonefrite discreto ou moderado (+ a + +). Alm disso o edema renal mole, inelstico, indolor e a pele circunjacente mantm a temperatura normal ou discretamente reduzida. Na sndrome nefrtica, alm do desbalano glomrulotubular levando reteno de sdio e gua ocorre o aumento da permeabilidade capilar.

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ALTERAES NAS BULHAS CARDACAS


1. Alteraes de B1 Compreendem modificaes na: intensidade timbre tonalidade os desdobramentos os mascaramentos a) Intensidade, timbre e tonalidade: As condies que levam diminuio do enchimento ventricular como taquicardia, hipertireoidismo e contraes prematuras (extra-sstoles) acompanham a hiperfonese de B1. Ainda, em situaes de elevao da presso intra-atrial, como por exemplo ocorre na estenose mitral, as valvas ao se fecharem geram maior rudo levando assim ao aumento na intensidade da bulha. O mesmo ocorre aps exerccio fsico, pacientes portadores de febre, hipertireoidismo, estenose mitral e outras situaes que envolvem aumento da contratilidade do miocardio. J nos casos de elevao lenta da presso intraventricular miocardite, miocardiopatia crnica, miocardioesclerose, infarto do miocardio, insuficincia cardaca - B1 costuma ser hipofontica. Nota-se diminuio da intensidade da bulha nos choques cardiognicos (menor fora de contrao do miocardio e fechamento mais lento das valvas AV). Na fibrilao atrial a intensidade de B1 varia de uma sstole para outra - hora hiperfontica, hora de intensidade mediana, hora fraca. Isto se deve ao varivel enchimento dos ventrculos, decorrentes por sua vez das diferentes duraes das distoles. Quando a valva mitral est lesada, com fibrose do aparelho orovalvar e fuso das comissuras, h um aumento da intensidade de B1 que tambm adquire timbre metlico. Na estenose mitral com calcificao intensa da valva, B1 pode diminuir de intensidade grandemente em virtude dos folhetos ficarem quase imobilizados e, portanto, incapazes de produzir algum rudo. b) Desdobramentos:

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Pode aparecer em crianas e jovens uma B1 desdobrada no foco mitral e/ou tricspide, devido ao assincronismo discreto na contrao dos ventrculos. Se o desdobramento for amplo, pode-se levar em considerao o bloqueio de ramo direito, que atrasando a contrao ventricular direita, atrasa o fechamento da tricspide (no foco pulmonar tambm ser observado o desdobramento de B2). c) Mascaramento de B1: Ocorre quando h sopro sistlico de regurgitao (tem incio junto com B1 e estende-se at o fim da sstole).

2. Alteraes de B2 Dentre estas esto: alteraes na intensidade alteraes no timbre desdobramentos de B2 Devemos lembrar que na criana B2 mais intensa no foco pulmonar, na adolescncia e no jovem os componentes artico e pulmonar costumam ter a mesma intensidade, em adultos e idosos torna-se mais intensa na rea artica. a) Intensidade: Nas situaes em que h decrescimento do dbito ventricular, as valvas sigmides se mantm prximas umas das outras no momento em que se inicia o seu fechamento - como conseqncia temos a diminuio da intensidade de B2 - o que ocorre nas extra sstoles, na estenose artica, estenose pulmonar e nas miocardiopatias. Valvas calcificadas, como ocorre na estenose artica calcificada, produzem rudo de pouca intensidade pelo fato de se movimentarem muito pouco - neste caso o componente artico de B2 praticamente inaudvel. O mesmo acontece em defeitos congnitos em que haja soldadura das valvas que as impea de movimentar-se amplamente. Ao contrrio do visto acima, em condies em que ocorre aumento do dbito cardaco - persistncia do canal arterial, comunicao interatrial - pode ocorrer hiperfonese de B2 no foco pulmonar. O aumento na presso da aorta hipertenso arterial sistmica - e da pulmonar - hipertenso pulmonar provocam aumento na intensidade respectivamente nos componentes artico e pulmonar de B2, isto ocorre devido ao fato de nestas condies as cspides se fecharem com maior fora. b) Timbre e tonalidade:
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A alterao mais comum decorre do endurecimento das sigmides, quando isto ocorre a bulha adquire carter seco.

c) Desdobramentos de B2 Desdobramento constante e varivel: ocorre no bloqueio do ramo direito do feixe de His (o estimulo chega atrasado do lado direito causando assincronismo no batimento dos ventrculos), geralmente acentuado na inspirao profunda. Desdobramento fixo: quando existe aumento de fluxo de sangue para o ventrculo direito, como ocorre na comunicao interatrial, esta cmara vai desprender mais tempo para se esvaziar o que faz a valva pulmonar se fechar aps a artica. Ocorre independentemente da fase da respirao. Outra causa a estenose da pulmonar onde a sstole ventricular direita se prolonga em decorrncia de dificuldades do esvaziamento desta cmara, acarretando retardo no componente pulmonar. Desdobramento invertido: observado no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His. Em condies normais , o componente artico precede o pulmonar porqu o estimulo despolariza o ventrculo esquerdo alguns centsimos de segundo antes de despolarizar o direito. Neste tipo de bloqueio ocorre o inverso, a contrao do ventrculo direito se faz antes que a do esquerdo, logo o componente artico passa a situar-se aps o pulmonar, como visto, o inverso da situao normal. Esta alterao atenuada ou mesmo desaparece na inspirao profunda e fica mais explicitado na expirao. Tal desdobramento pode ocorrer na estenose artica acentuada, neste caso pelo atraso mecnico no fechamento da valva artica.
Fisiolgico Cte. e Varivel Fixo audvel em foco pulmonar acentuado na inspirao no varia com apenas na inspirao profunda respirao (insp/exp) Paradoxal a componente artico precede o componente pulmonar, acentuado na expirao

Desdobramentos de B2

3. Alteraes de B3 e B4 Em crianas e jovens pode aparecer B3 sem que isto tenha qualquer significado patolgico. Algumas miocardiopatias como insuficincia mitral, miocardite, miocardiopatia e cardiopatias congnitas que apresentam shunt da esquerda para a direita provocam alteraes da hemodinmica ou da prpria estrutura da parede ventricular que acabam por originar uma terceira bulha patolgica. No h diferenciao estetacsticas em relao B3 fisiolgica,

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isto deve ser feito tomando-se em considerao a presena de outras alteraes indicativas de leso cardaca. A quarta bulha pode ser encontrada em crianas normais, sua presena no entanto obriga cuidado maior a fim de se afastar causas patolgicas. As condies anormais que podem lhe dar origem so as leses estenticas das valvas semilunares, hipertenso arterial, doena coronariana agudas ou crnicas, as miocardiopatias hipertrficas, ou seja, todas as situaes em que h diminuio da complacncia ventricular.

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SOPROS CARDACOS MAIS CARACTERSTICOS


1. Sopro da Insuficincia Mitral sopro sistlico de regurgitao irradiao para regio axilar (sopro circular de Miguel Couto) mais audvel em foco mitral holosistlico intensidade varivel em plat (constante); pode abafar o som de B1 habitualmente vem acompanhado de B3 O sopro da insuficincia tricuspide tem caracterstica semelhantes; todavia melhor audvel em foco tricuspide (ver ainda manobras) 2. Sopro da Estenose Mitral sopro diastlico baixa freqncia (melhor audvel com campnula) no incio da sistole pode-se ouvir estalido de abertura (presena clssica) timbre rude (ruflar) melhor audvel em decubito lateral esquerdo primeira bulha hiperfontica (CARACTERSTICA IMPORTANTE) pode aparecer o reforo pr-sistlico

3. Sopro da Insuficincia Artica (sopro de Austin Flint) sopro diastlico timbre aspirativo em decrescendo melhor audvel em foco artico acessrio

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4. Sopro da Estenose Artica sopro sistlico de ejeo pode-se ouvir click de ejeo que precede o sopro (apenas na estenose artica valvar) melhor audvel em foco artico acessrio em crescente-decrescente Irradiao para frculas e cartida - quando audvel bilateralmente em cartidas, descreve-se a estenose artica valvar / quando audvel apenas em cartida direita descreve-se a estenose artica supravalvar (geralmente congnita) 5. Quadro de manobras beira do leito visando identificao de sopros
Rivero Carvallo + RV + 0 0 0 0 0 + Hand Grip + RVP 0 + + Posio em P - RV + --Valsava - RV + diminui diminuio considervel Squatting +RV/+RVP + + ou + ou + ---

Fisiologia Sopros de cavidade direita Insuficincia Artica Estenose Artica Insuficincia Mitral Hipertrofia Septal Assimtrica LEGENDA:

sem alteraes acentua

RV: Retorno Venoso RVP: Resistncia Vascular Perifrica

LESES DERMATOLGICAS ELEMENTARES


1. Introduo

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A pele um dos maiores rgos de nosso corpo, perfazendo 16% do seu peso total. Est em perfeita sintonia com todo o organismo e reflete o estado de sade do indivduo. Pele normal seria aquela livre de qualquer alterao em termos funcionais e estruturais. Epiderme - Camada Crnea - Camada Lcida - Camada Granulosa - Camada Espinhosa - Camada Basal - Camada Papilar - Camada Reticular

Derme

Obs.: Hipoderme no faz parte da pele, apenas lhe serve de suporte e unio com os rgos subjacentes. Nela encontraremos o chamado panculo adiposo (isolante trmico). Estruturas presentes na pele a serem destacadas: Plos e Unhas Glndulas Sebceas e Glndulas Sudorparas Terminaes Nervosas Vasos Sangneos e Linfticos (derme) 2. Leses Dermatolgicas Elementares - Conceito Modificaes no tegumento cutneo determinado por processos inflamatrios, degenerativos, circulatrios, neoplsicos, distrbios do metabolismo ou defeito de formao (Porto, 1994). Fcil visualizao sendo portanto acessvel aos exames clnicos mais simples. 3. Semiotcnica e Classificao Basicamente so empregadas tcnicas de inspeo e palpao. de auxlio o uso de uma lupa. Classificao: Primrias Secundrias Tal classificao muito importante e deve ser levada semiologicamente em conta - devemos sempre, na medida do possvel procurar a leso primria.

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Sem Relevo Mculas Manchas

Slida Ppulas (at 1cm) Tubrculos Placas Ndulos

Lquida Vesculas Pstulas Bolhas Abcessos

Tabela: LDE primrias, todas as demais (no presentes no quadro) so secundrias.

4. Tipos de Leses Leses caracterizadas por modificao da pele sem relevo ou espessamento: mculas e manchas (hipo e hipercromticas, telangectasias, eritemas, equimoses, petquias, prpuras, por deposio pigmentar ...). Obs.: As aranhas vasculares (forma de telangectasia) so muito freqentes na cirrose heptica. As prpuras (manchas puntiformes maiores que as petquias, de 0,5 a 1,5 cm de dimetro) podem ser palpveis ou no. Se palpvel uma prpura vascular (espcie de ppula), se no palpvel uma mcula dita prpura trombocitopnica. Leses elementares slidas: Ppula (at 1cm de dimetro, interessante notar que no deixam cicatrizes). Tubrculo Ndulo, Nodosidade e Goma Leso Urticada Queratose Vegetao Espessamento ou Infiltrao Liquenificao Esclerose (e Fibrose) Edema Leses elementares de contedo lquido: Vescula Bolha Pstula Abscesso Soluo de continuidade: Eroso ou Escoriao Ulcerao ou lcera Fissura ou Rgade
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Fstula Leses elementares caducas: Escama Crosta Escara ou Esfacelo Seqelas: Atrofia Cicatriz

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Termos Tcnicos em Medicina


Estado Geral astenia: depresso do estado geral, acarretada por insuficincias funcionais mltiplas. Pode indicar enfraquecimento das funes de um rgo ou sistema. cianose: colorao azul dos tegumentos devido ao aumento, no sangue capilar, da hemoglobina reduzida, cuja taxa ultrapassa 5g por 100ml. Pode ser localizada ou generalizada. ictercia: sintoma que consiste em uma colorao amarela mais ou menos intensa da pele e das mucosas devido impregnao dos tecidos plos pigmentos biliares. Pele equimose: mancha quer negra, quer marrom ou amarelada, resultante da infiltrao do tecido celular subcutneo por certa quantidade (varivel) de sangue. Pode surgir na pele, nas mucosas ou nas serosas. fneros: termo genrico para as produes epidrmicas aparentes, tais como plos e unhas. Mamas mastite: nome genrico para todas as afeces inflamatrias da mama. Aparelho Respiratrio

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Pleuriz: inflamao da pleura aguda ou crnica, com ou sem derrame (pleurite). hemoptise: expectorao, em quantidade mais ou menos abundante, de sangue proveniente das vias respiratrias. estridor: rudo estridente que se repete a cada movimento respiratrio. O rudo advm de uma obstruo em maior grau - em alguns casos torna-se necessria rpida interveno. tiragem: depresso da parede torcica, quer acima, quer abaixo do esterno, durante fortes inspiraes, quando a entrada do ar no peito impedida por um obstculo mecnico. Aparelho Cardiovascular ortopnia: dispnia que impede o doente de ficar deitado e o obriga a ficar sentado ou de p. dispnia paroxstica noturna: exacerbao dos sinais durante o perodo noturno. O termo empregado com relao dispnia; no contnua, aparece durante a noite, normalmente durante o sono do paciente que tende ento a entrar em ortopnia. dispnia: respirao difcil. Aparelho Digestrio pirose: sensao de queimao que parte do epigstrio, sobe pelo esfago at a garganta, e se acompanha de eructao e regurgitao de um lquido cido queimante; um sintoma de dispepsia. eructaes: emisso ruidosa pela boca de gases provenientes do estmago. hematmese: vmito de sangue de qualquer origem. meteoros: (meteorismo) insuflao do abdome por gases contidos no intestino. constipao: retardo da evacuao fecal, de qualquer causa. a priso de ventre.

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acolia: ausncia de pigmentao nas fezes, estas portanto perdem sua colorao. melena: sintoma que consiste na evacuao pelo nus de sangue negro misturado ou no s fezes. enterorragia: hemorragia intestinal. Temos a sada de sangue vivo pelo nus. Obs.: Tenesmo diferente de "priso de ventre"

Aparelho Urinrio polaciria: freqncia exagerada das mices, no necessariamente com o aumento do volume total de urina. nictria: excreo urinria de predominncia noturna. poliria: secreo de urina em quantidade abundante. disria: dificuldade de mico. piria: emisso de urina misturada com pus. Aparelho Genital amniorrexe: refere-se rotura da bolsa amnitica durante a gestao, com subseqente extravazamento de lquido amnitico. coincidindo

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Membros flebites: inflamao aguda, subaguda ou crnica de uma veia. claudicao: entorpecimento doloroso e rigidez do membro. A grosso modo uma forma de angina nvel dos membros (a fisiopatologia a mesma). parestesia: anomalia da percepo das sensaes. Pode designar ainda sensaes desagradveis que surgem sem causa aparente, tais como formigamento, entorpecimento, picadas, calor, frio etc... aquilo que o leigo chama de dormncia ou amortecimento. flogose: inflamao bursite: inflamao das bolsas serosas (bursas). Dorso citica: refere-se dor citica; bem caracterstica, resulta da compresso sobre as razes do nervo citico. Sistema Hematopoitico discrasias: m constituio. O termo geralmente empregado para a discrasia sangnea e diz respeito s alteraes na coagulao. Sistema Endcrino polidipsia: sede excessiva. polifagia: fome excessiva. hirsutismo: virilismo pilar.

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Sistema Nervoso sncope: perda de conscincia brutal e completa ligada a anxia cerebral sbita. Acompanha palidez extrema e, geralmente, parada respiratria. provocada por uma pausa cardaca, taquicardia excessiva ou bradicardia, ou por uma repentina hipotenso arterial. ausncias: perda passageira da memria ou mesmo da conscincia devido a um excesso de fadiga, a uma intoxicao (lcool, pio etc...) ou a um distrbio passageiro da irrigao cerebral. dor radicular: dor relativa s razes dos nervos cranianos ou raquianos. Psique ideao: refere-se ao encadeamento de raciocnios; percebe-se durante a conversa com o paciente. demncia: deteriorao mental; diminuio irreversvel das capacidades intelectuais.

EXAME PROCTOLGICO

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posio lateral de Sims: decbito lateral direito ou esquerdo, com as pernas fletidas sobre o abdome posio genupeitoral: postura de prece maometana

Inspeo Tumoraes (trombose hemorroidria externa a mais comum) Abcessos da regio perianal Leses tumorais que prolabam para fora do nus (plipo e neoplasias do canal anal) Fissura anal Plicomas Condilomas Orifcio externo de fstulas Prolapso do reto Teste do Reflexo Anal Toque Retal TCNICA: usar o dedo indicador que deve estar protegido com luva ou dedeira. Lubrificar com vaselina ou xilocana (gel). Introduzir o dedo com delicadeza colocando-o na posio lateral (o maior dimetro do canal anal no sentido ntero-posterior). Aps vencer a barreira do esfncter faz-se, com manobras de rotao do dedo, o exame de todo o canal anal. na face anterior tocar a loja prosttica (no homem) ou o relevo vaginal (na mulher) detectar aumento de tamanho, alteraes na superfcie (deve ser lisa), presena do sulco mediano, e a consistncia (deve ser fibroelstica) da prstata observar se h tumoraes e/ou rugosidades no canal anal (normalmente este deve ser liso e sem qualquer rugosidade) ao retirar o dedo observar se h presena de fezes, muco ou sangue na luva

EXAME DO CANAL INGUINAL - PESQUISA DE HRNIAS INGUINAIS


Buscar uma melhor observao da hrnia com o paciente em p Delimitar o saco hernirio (protuso da hrnia) pedindo para o paciente fazer manobra de esforo
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Reduzir a hrnia por manobras delicadas com o dedo e sentir o trajeto do saco hernirio e seu orifcio interno Definir a classificao da hrnia: hrnia direta ou de esforo / hrnia indireta ou oblqua externa TCNICA: introduzir o dedo indicador a partir da face externa da bolsa escrotal para dentro do canal inguinal do lado da hrnia. Uma vez o dedo a instalado pedir para o paciente realizar manobra de esforo. Na hrnia indireta, o examinador sentir a compresso da hrnia sobre a ponta de seu dedo. J na hrnia direta, a compresso se dar ao longo da face medial de seu dedo. Observar se h encarceramento (hrnia irredutvel) ou estrangulamento (no estrangulamento a hrnia estar irredutvel, dolorosa, dura e tensa palpao - acompanha-se ainda dor em clica, peristalse de luta, nuseas e vmitos; com o passar do tempo delineia-se o quadro clnico da ocluso intestinal)

ANAMNESE ESPECIALIZADA

NOES DE ANAMNESE EM PEDIATRIA A. Identificao da criana: nome, idade, naturalidade , rea de procedncia, cor e sexo. B. Informante : quem informa os dados anamnsticos

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C. Queixa Principal e Durao : causa principal da procura ao servio e, se patolgica, a durao do quadro. D. H.D.A.: Acompanhamento de C.D., exceto se houver intercorrncia, quando devero ser pormenorizados sinais e sintomas afins, na sua correta cronologia at o presente momento. E. Antecedentes Pessoais: Relatar os antecedentes pr-natais (a gesta materna , grupo sangneo, realizao de pr-natal e intercorrncias gestacionais), natais (parto se hospitalar ou domiciliar, tipo, se a termo ou no, intercorrncias perinatais e dados de nascimento como peso, estatura, Apgar,etc) e ps-natais (permanncia em alojamento conjunto ou UTI, realizao de BCG, Teste do Pezinho que dever ter seu resultado avaliado, complicaes do perodo e cicatrizao do coto umbilical) e, por fim , os antecedentes patolgicos, caso existam, valorizando os acidentes dos quais a criana foi vtima. Alimentao pregressa e atual, pormenorizando as diluies e modo de preparo. Higiene da criana (banhos, banhos de sol, uso de talco,etc) Imunizao (avaliar o carto da criana) DNPM (avaliar as realizaes da criana nos diversos setores) F. Histria Familiar: Deve constar os nomes e idades dos pais, estado civil, profisses, se saudveis, se tabagistas/etilistas/usurios de drogas/portadores de DSTs/ AIDS. Enumerar a irmandade e relatar se so saudveis. G.Histria Social: Avaliar basicamente as condies de higiene e saneamento da residncia e a relao dimenso da casa/nmero de moradores. Contato com animais, inquirindo o seu estado vacinal. Em seguida, proceder ao Exame Fsico e Medidas Antropomtricas, levando aos grficos de Peso, Estatura, P.C. e tabela de DNPM . Ento, avaliar o Diagnstico Fisiolgico dentro dos parmetros de Peso, Estatura, PC, DNPM, Alimentao, Higiene, Imunizao e Acidentes, devendo o informante ser orientado sobre cada um destes itens, mesmo se adequados, bem como sobre a importncia do retorno de CD.

NOES DE ANAMNESE EM GINECOLOGIA-OBSTETRCIA A. Identificao: nome, idade, cor, estado civil, naturalidade e procedncia e profisso. B. Queixa principal e durao: colocar a queixa que mais a incomoda, deixando outras menores para serem computadas na reviso dos sistemas. C. H.D.A: Pormenorizar a queixa principal e sintomas associados, relatando a DUM (data da ltima menstruao), inquirindo sobre distrbios menstruais quanto ao volume (oligomenorria/menorragia), durao
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(hipermenorria/hipomenorria) e intervalo (opsomenorria, espaniomenorria/proiomenorria/polimenorria/metrorragia); caracterizar os catamnios, ciclo menstrual e sintomas pr-menstruais. Inferir sobre atividade sexual, uso de preservativos ou outros mtodos contraceptivos, dispareunia de intrito ou profunda (dor relao sexual) e sinusiorragia (sangramento coital), excitabilidade e orgasmo, multiplicidade de parceiros e realizao de exame preventivo anual (CCO- Colpocitologia Onctica) . Em casos de queixa mamria, perguntar sobre realizao de auto-exame das mamas, surgimento de nodulao ou derrame papilar (perda de secreo pelos mamilos espontaneamente ou por expresso). D. Reviso de Sistemas: interrogar a respeito de outras queixas que no as relatadas na HDA. E. H.P.P: Relatar cirurgias ginecolgicas prvias, sintomas molestos anteriores, patologias diagnosticadas, histria de leucorrias de repetio e tratamentos, cauterizaes e curetagens, abortamentos, gestaes e patologias gestacionais, partos (tipo, se hospitalar, intercorrncias, complicaes, peso de nascimento e Apgar do RN), histria de infertilidade conjugal e tratamentos realizados e exrese de ndulo de mama ou galactorria. F. H. Familiar: Patologias mamrias e ginecolgicas familiares. G.H. Social: Referir uso de medicamentos ou drogas psicoativas, etilismo, tabagismo.

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EXAME FSICO: Aforante o exame fsico convencional j descrito: Mamas: Avaliar seu nmero, relatando presena de mamas ou tecido mamrio ectpico; forma; simetria; presena de alteraes de pele, abaulamentos, retraes, leses, ulceraes, sinais flogsticos e aspecto dos mamilos. Fazer inspeo dinmica avaliando motilidade das mamas mediante elevao e abaixamento de ambos os membros superiores. Fazer palpao pelos mtodos de Veapeau ou Blood-Good, avaliando se o parnquima homo ou heterogneo e presena de nodulaes e suas caractersticas (superfcie, volume, consistncia, sensibilidade, flutuao, sinais flogsticos, aderncia e motilidade); proceder expresso bilateral de toda a mama e descrever a secreo, se a expresso for positiva (secreo serosa, sero-sangnea, sanginolenta, purulenta, lctea). Palpar as cadeias ganglionares supra e infra claviculares, axilares e epitrocleares, descrevendo as adenomegalias conforme exame tradicional. Abdome: palpar e percutir baixo ventre em busca de massas palpveis que possam ser de etiologia ginecolgica. Exame Ginecolgico: Paciente em posio ginecolgica: inspecionar a implantao de plos e genitlia quanto idade e sexo, descrever grandes e pequenos lbios, clitris e perneo com a paciente em repouso e em manobra de Valsalva, pesquisando cisto-reto-uretro-colpocele e prolapsos. Passar espculo proporcional s dimenses da vulva e vagina e descrever o aspecto e pregueado mucoso da vagina, posio e caractersticas do colo e seu orifcio, alm das secrees encontradas em fundo de saco. Colher material para CCO, atravs do mtodo da coleta trplice (ectocrvice, fundo de saco posterior e endocrvice). Em seguida realizar toque vaginal bidigital com a luva embebida em vaselina, avaliando pregueado mucoso, amplitude da vagina, perveabilidade aos dedos exploradores, se os fundos de saco laterais e posterior encontram-se livres, bem como paramtrios e avaliao da posio do colo do tero em angulao com a vagina e corpo uterino (se AVF, RVF, MVF, etc), aspecto palpvel do orifcio externo do colo, motilidade ntero-posterior e ltero-lateral do corpo e palpao de ovrios (estes ltimos no toque combinado ou bimanual, isto , abdomino-vaginal). Nas pacientes gestantes: Abdome: Medir a altura uterina (da snfise pbica at o fundo uterino), pesquisar movimentos fetais pela palpao superficial e fazer as quatro manobras de Leopold-Zweifel, de modo a encontrar o fundo uterino e avaliar a apresentao fetal (se plvica, ceflica ou crmica), pesquisar o dorso fetal e a auscultar os batimentos cardiofetais (bcf), pesquisar a altura da apresentao

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(se alta e mvel, insinuada ou encaixada e fixa) e confirmar a presena da apresentao na grande bacia. Demais etapas so similares ao acima exposto. No Trabalho de Parto: Abdome: Pesquisar a dinmica uterina em dez minutos, avaliando o nmero de contraes uterinas eficazes e sua durao e auscultando os bcfs antes e depois das mesmas. Toque: Avaliar consistncia amolecida do colo uterino, apagamento e esvaecimento do colo (afinamento das paredes e encurtamento), centralizao no eixo da vagina, dilatao do orifcio externo e interno do colo (perveabilidade aos dedos exploradores), integridade da bolsa amnitica, altura da apresentao e confirmao da apresentao fetal, bem como as variedades de posio. Avaliar o trajeto duro do canal do parto: promontrio (se atingvel ou no), retratilidade do cccige e amplitude da concavidade sacral, caracterstica das espinhas citicas (se rombas ou pontiagudas) e dimetro biespinha, ngulo subpbico (igual, maior ou menor que 90 graus) e espao retropbico.

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MODELO DE HISTRIA CLNICA


Identificao: A.M.S., 25 anos, sexo feminino, branca, solteira, natural e procedente de Cuiab, secretria. Queixa principal e durao: Dor na barriga, h 4 horas H.D.A: Paciente previamente assintomtica, relata incio, h 4 horas, de intensa dor em peso, contnua, em regio periumbilical, irradiada para fossa ilaca D, sem fatores atenuantes ou agravantes, associada a febre no termometrada e contnua, sudorese fria, palidez, palpitaes, taquipnia e anorexia. A paciente nega ter feito uso de medicamentos e relata piora da intensidade da dor, que, h 1 hora, passou a irradiar para todo o abdome, mantendo as mesmas caractersticas anteriores, acrescida da parada da eliminao de flatos e fezes. No momento, paciente procura nosso servio com o mesmo quadro acima descrito, para diagnstico e tratamento. H.P.P: Paciente relata algumas doenas tpicas da infncia, as quais no sabe informar; desconhece seu status vacinal na mesma poca. Nega outras patologias prvias, referindo um parto normal, hospitalar, com episiotomia, sem complicaes, com neomorto sem causa aparente (sic). H.F.: Paciente nascida de parto normal hospitalar, sem complicaes, desconhece suas condies de nascimento. Refere menarca aos 13 anos, com catamnios posteriores de 4 dias, fluxo normal, intervalos regulares de aproximadamente 28 dias; vida sexual ativa com parceiro fixo desde os 17 anos; refere uso de anticoncepcional hormonal oral h 4 anos. Aparecimento dos caracteres sexuais secundrios aos 14 anos. H. Falar: Paciente nega patologias familiares ou contato com doenas infectocontagiosas. H.S.: Paciente reside em casa de alvenaria, com condies padres de higiene e saneamento (luz eltrica, gua encanada, fossa sptica). Nega contato com animais; refere etilismo social espordico, negando tabagismo, uso de medicamentos controlados ou drogas ilcitas.

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Ao exame fsico: Paciente em REG, BEN, ansiosa, sudoreica, anictrica, aciantica, taquipneica, subfebril, desidratada +/4+, hipocorada 2+/4+, fcies de dor, atitude antlgica (imvel com as mos em FID). P.A: 80/60mmHg FR: 24 irpm Tax: 37.8C FC: 98 bpm Crnio normocfalo e mesocfalo, couro cabeludo e cabelos sem alteraes. Sobrancelhas, olhos, boca, nariz e ouvidos sem alteraes. Pescoo sem abaulamentos, retraes ou sinquias, motilidades ativa e passiva preservadas. Tireide impalpvel. Linfonodos impalpveis. Trax atpico, tipo respiratrio torcico, taquipnia e hipopnia, ritmo normal. Expansibilidade e elasticidade preservadas, FTV normal, atimpanismo universal, MV universalmente audvel e simtrico sem rudos adventcios. Precrdio sem alteraes, RCR em 2t, bulhas normofonticas, sopro sistlico +/6+ pancardaco mesossistlico, sem irradiaes. Abdome atpico, sem cicatrizes cirrgicas, cicatriz umbilical desviada para a D, aortismo discreto. Dor palpao superficial, sem anis hernirios, massas ou tumoraes. Fgado e bao impalpveis, contratura de defesa, descompresso sbita dolorosa universal ( Sinais de Blumberg e Rovsing +) Timpanismo universal, Traube libre. RHA ausentes. Punho percusso lombar indolor Coluna apresenta-se com escoliose dicreta com concavidade E, sem demais alteraes. Motilidade ativa e passiva preservadas nas regies cervical, torcica e lombossacra; compresso indolor de apfises espinhosas. Manobras de Schoeber, Lasegue e Spurling negativas. Mos , punhos, tornozelos , cotovelos e joelhos sem nodulaes, limitao funcional, dor, edema ou tumefao; motilidades ativa e passiva preservadas; ausncia de crepitaes grosseiras, lascido ou anquilose articulares. Fora e tnus musculares preservados; coordenao e equilbrio sem alteraes; sensibilidades superficial, profunda e especial dentro da normalidade; reflexos superficiais e profundos presentes; marcha prejudicada pelo quadro lgico abdominal. Exame dos nervos cranianos sem alteraes.

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