Disciplina de CC II / Urologia

Faculdade de Medicina
Centro de Ciências da Saúde
Universidade Estadual do Ceará

Câncer de Próstata

Rommel Prata Regadas

Professor Adjundo Doutor
 Objetivo

• Prevalência
• Quem deve fazer a prevenção
• Como fazer o diagnóstico
• Estadiamento
• Opções de tratamento
Incidência
Incidência
 Incidência
• Câncer mais comum do
homem
• 2ª Causa de morte por
câncer no homem
• 61200 casos em 2017
• 6800 casos em 2018
• Chance: 1:6

INCA, 2018
 Incidência
• Frequência aumenta com a idade
• Altamente prevalente
• Diminuição da mortalidade (PSA)
• Aumentando a incidência de
diagnósticos precoce (com baixo risco)
• Tumores indolontes (supertratamento)
Mortalidade do Câncer
de Próstata X PSA
 Fatores de Risco

• Idade (6 a 8 década)
• Fatores genéticos e Hereditários
• Raça negra
 Fatores Protetores
• Inibidores da 5alfaredutase
• Estatinas
• Inibidores da COX-2
• Carotenos e retinóides
• Vitamina E, D e selênio
 Exame de Prevenção

Diagnóstico
• Indicação (45/50 - 75 anos)

• História clinica

• Toque (exame da próstata)

• PSA (antígeno prostático

especifico)
 Diagnóstico

• O CAP não produz sintomas nas fases

iniciais
• Importância da triagem anual
• PSA
• Toque retal
Sintomatologia
Sintomatologia
 Diagnóstico
• PSA é uma proteína – enzima – calecreína
produzida pela próstata
• Responsável pela lise do coágulo seminal
• Concentração no sêmem é 1.000.000 x maior que
no plasma.
• Em casos de CAP os ácinos prostáticos
aumentam a produção de PSA elevando o seu
nível sérico.
 Diagnóstico

• PSA entre 4 – 10 ng/ml 🡪 Zona Cinza

• PSA L/T < 15

• Densidade do PSA Biopsia
(>0,15) Prostática
• Velocidade de aumento
do PSA (>0,7)
 Fatores que interferem com a os
níveis séricos de PSA

• Medicações - Finasterida e Dutasterida

• Sonda vesical de demora
• Bx de próstata
• Manipulação do TGUI (Ex: RTUp)
• Trauma prostático
 Importância do Toque

• Toque:

• Nódulo endurecido

• Superfície irregular

• Próstata fixa

Chance de Câncer - Maior que 50%

 PSA
(maior VPP para câncer)

Risco de Câncer de Próstata

Valor do PSA Toque Normal Toque Alterado
Não Realizado 10% 40%
Menor que 4 5 – 8% 25%
Entre 4 e 10 15% 80%
Maior que 10 40% 95%
 Diagnóstico

Biópsia PRÓSTATA

• Ultra-sonografia
RETO
• Anestesia
CÂNCER
• Complicações
AGULHA
• Guiada por RM PROBE
 Classificação de
Gleason
• Arquitetura glandular
• O patologista analisa os 2 graus mais frequentes
na Bx
• Grau I (bem diferenciado) até V (indiferenciado)
• Somatório representa o Escore de Gleason (6 –
10)
 Classificação

• Grau V – Ausência de formação de glândulas

• Grau IV – incompleta formação de glândulas
• Grau III – glândulas de tamanho variado
infiltrado entre o estroma normal
• Grau I e II – células de tamanho normal,
uniformes
Nova Classificação
ISUP
Estadimento (toque)
PSA, Toque Retal e Gleason
 Estadiamento
DOENÇA LOCALIZADA OU A DISTÂNCIA

• PSA (>20)
• Toque retal (T3 ou T4)
• Escore de Gleason (>7)

CINTILOGRAFIA ÓSSEA
 Tratamento

• Doença Localizada
• Doença Localmente
Avançada
• Doença Metastática
Tratamento
 Tratamento

• Doença Localizada (cirurgia)

• Doença Localmente Avançada (RT)
• Doença Metastática (Hormonioterapia)
 Tratamento

• Pacientes com < 75 anos ou sobrevida > 10

anos (Cirurgia)
• Pacientes com > 75 anos ou sobrevida < 10
anos ou co-morbidades (RT)
 Tratamento

• Observação para pacientes com Doença de

Baixo e Muito Baixo Risco
 Tratamento
Doença Localizada
 CA de Próstata localizado

• Vigilância ativa
• Prostatectomia Radical + Linfadenectomia
• Radioterapia (externa, braquiterapia)
Vigilância
Ativa
 Vigilância
• Observação (WatchfulAtiva
Waiting): intenção de não
tratar
• Vigilância: intenção de tratar quando há progressão
• Evitar tratamento desnecessário de tumores
indolentes
• Risco: retardar o tratamento e prejudicar a cura
• Critérios: T1ou T2; Gl máximo = 6; PSA máximo =
10; menos de 03 frag + na Bx; < 50% de
comprometimento em qualquer fragmento
• PSA a cada 3 meses; TR 6/6 meses; Bx com 6/12 m
 Vigilância Ativa
• TR é importante para determinar o momento de
uma nova biopsia
• Biopsia repetida é o procedimento mais importante
para decidir o momento de iniciar o tratamento
• Risco de progressão/óbito em 10 anos = 2-3%
• Há uma maior incidência de problemas obstrutivos
 Cirurgia – T1 e T2
(Doença Localizada)

- Prostatectomia Radical
(Chance de cura 90%)
- Linfadenectomia
extendida (pacientes de
alto risco)

Kirby, 2001
 Técnicas Cirúrgicas

• Aberta
• Perineal
• Laparoscópica
• Robótica

Peça Cirúrgica
 PR perineal

• Baixo custo, recuperação mais rápida, menor

sangramento e permite fazer preservação
nervosa
• Não permiti realizar linfadenectomia
• Neuropraxia ocorre em 2% dos casos e é
transitória
 PR robótica

• Padrão nos EUA e Europa

• Resultados oncológicos e funcionais não
inferiores a técnica aberta e menor
sangramento
 Complicações

Idade
Co-morbidades
Extensão da Doença

• Problemas de ereção

• Dificuldade de conter a urina

Carter , 2006
 Cirurgia

• Seguimento com PSA total

• PSA < 0,04 ng/mL
• PSA > 0,2 ng/mL é recidiva
 Radioterapia
Baseado em evidências, a radioterapia em
apropriada doses e em combinação com
deprivação androgênica, parece resultar
em similar sobrevida livre de doença que
a cirurgia.
 Radioterapia

• Doses acima de 72 Gy propiciam menor

recorrência
• Na prática, indica-se fazer a dose de 74 Gy. Se
o paciente é de risco interm / alto 🡪 78 Gy
• A incidência de DE pós-RT é 45% (aprox)
• Ideal = PSA nadir < 1,0
• Recidiva > 2 acima do NADIR
 Braquiterapia
• Baixo Risco
• Volume da próstata < 50
• Sem RTUp prévia
• IPSS leve a moderado

Melhor forma de colocar as agulhas é guiada por RNM

 Crioterapia e HIFU

• Apenas em ensaios clínicos

• Falta de eficácia a longo prazo
Tratamento da Doença
Localmente Avançada
 Doença Localmente Avançada

• 10 - 15% dos tumores de próstata

• Prostatectomia Radical + Linfadenectomia extendida
• Radioterapia + HT

NCCN , 2011
 Cirurgia

• Melhor controle local da doença

• 20% dos pacientes são super estadiados
• Ressecção ampliada (sem preservação nervosa)
• Linfadenectomia extendida (5 a 20% de chance de LN
+) - dar melhor estadiamento e pode ser curativa em
doença linfonodal mínima
• Múmero de LN retirados: 10-20 linfonodos
• RNM paramétrica é importante para avaliar extensão
Extensão da Linfadenectomia
Radioterapia + Hormonioterapia
 Radioterapia + Hormonioterapia

• Melhora técnica substancial

• Aumento da dose escalonada (78Gy)
• Radioterapia pélvica
• Benefício quando associado à hormonioterapia
(HT / RT/ HT)
• Complicações da Radioterapia
-Toxicidade
gastrointestnal
-Toxicidade genitourinária
-Disfunção Erétil
-Neoplasias secundárias
 Recidiva Local

• Cirurgia: PSA maior que 0,2ng/mL

• Radioterapia: PSA nadir
• TC pélvica e Cintilografia (Petscan se PSA > 0,5)
• RNM
 Tratamento
Doença
Metastática

Hormonioterapia
 Doença Sistêmica

• Orquiectomia
• Agonista LHRH – forma mais comum de
bloqueador andrógeno utilizado
• Antiandrógenos – atua competitivamente,
ligando-se aos receptores de DHT
• Estrógeno
 Progressão do CAP pós- HT
(BAT)

• Dosar Testosterona (<50) FLUTAMIDA – 04 SEMANAS

• Descontinuar anti-androgênio
BICALUDAMIDA – 08 SEMANAS

• Obter cintilografia e outros exames de imagem

 Opções para doença HR
(Hormônio
Resistente)
• Docetaxel (3/3semanas)
• Abiraterona
• Mitoxantona
• Cetonazol
• Corticoesteróides
• Compostos de estrógenos
• Aminoglutethimide
 Metástase Óssea

- Ác. Zoledrônico (bifosfanado) reduz a reabsorção óssea, por

inibição da atividade dos osteoclastos e proliferação.
- Há evidência de aumento da massa mineral óssea em
paciente com CAP que utilizam esta medicação
- É indicado em pacientes com câncer de próstata em
progressão, com acometimento ósseo, mesmo sem sintomas
 Mensagem para Casa
• Tumor mais comum no homem
• Identificar os pacientes que necessitam de
tratamento
• Diagnóstico precoce
• PSA + TR
• Biopsia Prostática
• Vigilância Ativa, Cirurgia, Radioterapia,
Hormonoterapia e Quimioterapia
• Terapia focal