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Câncer de Próstata

 Epidemiologia do CA de próstata:

- Número 1 dos cânceres não-cutâneos em homens- 180.890 casos estimados em 2016 nos
EUA:

1 em 7 homens diagnosticados durante a vida; a média de idade é 66 anos no


diagnóstico.

- Segunda maior causa de morte por câncer (aproximadamente 26.120 mortes em 2016), atrás
somente do câncer de pulmão

- 90% dos cânceres de próstata são adenocarcinoma

 Anatomia da próstata:

- Regiões anatômicas:

Ápice (inferior): local de 50-80% dos cânceres, a cápsula não é bem definida aqui e a
extensão extracapsular (ECE) é difícil de ser reconhecida.

Glândula central

Base (superior, adjacente à bexiga)

ECE é mais comum na próstata lateral posterior (região penetrada por nervos).

- Zonas:

Zona periférica: 70% da glândula prostática e o local da maioria dos cânceres.

Zona central: 25% da glândula prostática.

Zona transicional: circula a uretra e o local de Hiperplasia Prostática Benigna (BPH).

Estroma fibromuscular anterior

- Drenagem linfonodal

Principalmente para ilíaca interna, obturador, ilíaca externa e nós pré-sacrais.

Também pode se espalhar para ilíaca comum, perirretal e nós para-aórticos.

Prostatectomia padrão apenas com amostras de dissecção dos linfonodos obturados e


nós ilíacos externos, embora 40-60% dos linfonodos envolvidos estejam localizados na
ilíaca interna e cadeias pré-sacrais.

- Escore de Gleason- a soma de (2 a 10) do maior+menor padrões glandulares.

Para cada padrão, o intervalo é de desorganização leve (1) à anaplásico (5).


Consenso de 2014 da Sociedade Internacional de Patologia Urológica sobre
classificação do carcinoma prostático: grupo 1 (GS <6), grupo 2 (GS 3 + 4), grupo 3
(GS 4 + 3), grupo 4 (GS 4 + 4, 3 + 5, 5 + 3) e grupo 5 (GS 9–10).

TRIAGEM

- Recomendações da Sociedade Americana do Câncer (2016):

Quando o rastreio é realizado, deve consistir em PSA e exame digital.

Discussão sobre incertezas, riscos e benefícios deve ser feito com homens de:

50 anos para os homens em risco médio e expectativa de vida de pelo menos 10


anos.

45 anos para homens de alto risco: afro-americanos e homens com parente de


primeiro grau (pai, irmão, filho) diagnosticado com câncer de próstata com idade
<65 anos.

40 anos para homens com risco ainda maior: > 1 parente de primeiro grau
diagnosticado com idade <65 anos.

Se o paciente pedir ao médico para decidir por ele, a triagem é recomendada.

- Recomendações da Associação Americana de Urologia (2013):

Painel não recomenda contra a triagem de PSA em homens de idade <40 anos.

Painel não recomenda triagem de rotina em homens de 40-54. Para homens de alto risco
(histórico familiar ou afro-americanos), a decisão de rastreamento deve ser
individualizada.

- Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (2012):

A USPSTF recomenda contra a triagem de CA de próstata baseada em PSA.

Como resultado das diretrizes do USPTF, as taxas de rastreamento diminuiu e a


incidência de doença metastática pode ter aumentado.

DIAGNÓSTICO:

- H&P, incluindo escore de sintomas urinários da Associação Americana de Urologia (AUA),


função erétil basal, osso, dor e DRE.

- Laboratórios (incluindo PSA, testosterona, CBC e LFTs).

- Biópsia guiada por Ultrassonografia Transrretal de Próstata (TRUS) com ou sem fusão de
imagens de ressonância multiparamétrica (MRI fusion): (> 8 núcleos separados recomendado):

Durante TRUS, observe o volume da próstata e qualquer interferência no arco púbico


considerar a braquiterapia.
GS progredindo de ≤6 para ≥7 ou de 7 para > 7 em 25–30% na prostatectomia.
Rebaixamento de GS na prostatectomia é incomum.

- Imagem:

Cintilografia óssea se T1 e PSA> 20, T2 e PSA> 10, GS ≥8, T3 – T4 ou sintomas


(NCCN).

TC pélvica ou ressonância nuclear magnética (RNM) se T3-T4 ou T1-T2 e risco de


envolvimento linfonodal é> 10% (NCCN).

Espectroscopia por RM: diminuição do citrato e aumento da colina no câncer de


próstata:

O papel na gestão de rotina permanece controverso.

Vários traçadores de PET / CT foram identificados com papel potencial no estadiamento


no diagnóstico inicial e recidiva:

Antígeno de membrana específico da próstata 68Ga (PSMA): muito promissor


com sensibilidade agrupada 63-86%, especificidade 95–100%, mesmo com
valores baixos de PSA; estudos comparativos podem ser superiores ao PET-
colina.

C-colina: sensibilidade variável (38-98%) e especificidade (50–100%) para


detectar locais, nós ou metástases distantes, especialmente com baixos valores
de PSA (<1 ng / ml). Metanálise agrupada relata 85% de sensibilidade e 88%
especificidade, mas dificuldade de controlar por variáveis em diferentes
populações estudadas.

F─NaF: sensibilidade melhorada (87-89%) para osteoblastos mas menor


especificidade (80-91%) do que as tradicionais estudos ósseos devido a falsos
positivos (por exemplo, cura de fraturas, displasia óssea).

ESTÁGIOS: CA de Próstata

Tumor primário (T) - clínico

TX: O tumor primário não pode ser avaliado

T0: Nenhuma evidência de tumor primário

T1: Clinicamente tumor nem palpável nem visível por imagem:

T1a: Achado histológico incidental de tumor em 5% ou menos de tecido ressecado

T1b: Achado histológico incidental de tumor em mais de 5% do tecido ressecado

T1c: Tumor identificado por biópsia por agulha (por exemplo, devido ao PSA elevado)
T2: tumor confinado na próstata *

T2a: O tumor envolve metade de um lobo ou menos

T2b: O tumor envolve mais de metade de um lobo, mas não ambos os lobos

T2c: O tumor envolve ambos os lobos

T3: O tumor se estende através da cápsula da próstata **

T3a: Extensão extracapsular (unilateral ou bilateral)

T3b: O tumor invade a (s) vesícula (s) seminal

T4: O tumor é fixo ou invade estruturas adjacentes que não sejam vesículas seminais,

como esfíncter externo, reto, bexiga, músculos elevadores e / ou parede pélvica

* Nota: Tumor encontrado em um ou ambos os lobos por biópsia por agulha, mas não palpável
ou seguramente visível por imagem, é classificado como T1c

** Nota: Invasão no ápice da próstata ou em (mas não além) cápsula é classificada não como
T3 mas como T2.

Patológico (pT) *

pT2: Órgão confinado

pT2a: Unilateral, metade de um lado ou menos

pT2b: Unilateral, envolvendo mais da metade do lado mas não dos dois lados

pT2c: Doença bilateral

pT3: Extensão extraprostática

pT3a: Extensão extraprostática ou invasão microscópica do colo da bexiga **

pT3b: Invasão de vesícula seminal

pT4: Invasão do reto, músculos levantadores e / ou parede pélvica

* Nota: Não há classificação patológica T1

** Nota: A margem cirúrgica positiva deve ser indicada por um descritor R1 doença
microscópica)

Linfonodos regionais (N)

Clínico

NX: Linfonodos regionais não foram avaliados


N0: Nenhuma metástase linfonodal regional

N1: metástase em linfonodo (s) regional (ais)

Patológico

pNX: Nós regionais não amostrados

pN0: Nenhum nó regional positivo

pN1: Metástases em nó (s) regional (is)

Metástase à distância (M) *

M0: Nenhuma metástase à distância

M1: Metástase à distância

M1a: Linfonodo (s) não regional (is)

M1b: Osso (s)

M1c: Outros locais com ou sem doença óssea

* Nota: Quando mais de um sítio de metástase está presente, a categoria mais avançada é usado.
pM1c é mais avançado.
Quando o PSA ou Gleason não estiver disponível, o agrupamento deve ser determinado pelo
estágio T e / ou pelo PSA ou pelo Gleason conforme disponibilidade.

Patológico T (PT)

T2 Órgão Confinado

T3 Extensão Extraprostática

T3a Extensão extraprostática (unilateral ou bilateral) ou microscópica com invasão do colo da


bexiga

T3b Tumor invade vesícula (s) seminal

T4 Tumor é fixo ou invade estruturas adjacentes que não seja seminal vesículas, como o
esfíncter externo, o reto, a bexiga, o elevador músculos e / ou parede pélvica

Definição de linfonodos regionais (N)

NX Linfonodos regionais não foram avaliados

N0 Não há presença de nodos positivos

N1 Metástases nas regiões linfonodonais.


Definição de distância metastática (M)

M0 Sem metástase à distância

M1 Metástase à distância

M1a Linfonodo (s) não-regional (s)

M1b Osso (s)

M1c Outro (s) site (s) com ou sem doença óssea

Nota: Quando mais de um local de metástase está presente, a categoria mais avançada é usada.
M1c é mais avançado.

Definição de PSA (PSA)

Valores de PSA

<10

≥10 <20

<20

≥ 20

Qualquer valor

Definição do Grupo de Grau Histológico (G)

Grupo 1: Gleason ≤6; Gleason padrão: (≤3+3)

Grupo2: Gleason 7; Gleason padrão: 3+4

Grupo 3: 7; 4+3

Grupo 4: 8; 4+4

Grupo 5: 9 ou 10; 4+5, 5+4, ou 5+5

cT1a-c, T2a, N0 e M0, PSA<10, grupo 1: estágio I

pT2, N0, M0, PSA <10, grupo 1: estágio I

cT1a–c ou cT2a, N0, M0, PSA ≥10, grupo 1: estágio IIA


cT2b–c, N0, M0, PSA<20, grupo 1: estágio IIA

T1–2, N0, M0, PSA <20, grupo 2: estágio IIB

T1–2, N0, M0, PSA <20, grupo 3: estágio IIC

T1–2, N0, M0, PSA <20, grupo 4: estágio IIC

T1–2, N0, M0, PSA ≥20, grupo 1–4: estágio IIIA.

T3–4, N0, M0, qualquer valor de PSA, grupo 1–4: estágio IIIB

Qualquer T, N0, M0, qualquer valor de PSA, grupo 5: IIIC

Qualquer T, N1, M0, qualquer valor de PSA, qualquer grupo: IVA

Qualquer T, N0, M1, qualquer valor de PSA, qualquer grupo: IVB

Quando o PSA ou o grupo de notas não está disponível, o agrupamento deve ser minado pela
categoria T e / ou o PSA ou grupo de notas está disponível Usado com permissão do Comitê
Conjunto Americano sobre Câncer (AJCC), Chicago, Illinois. A fonte original e primária dessa
informação é o Estadiamento de Câncer da AJCC. Manual, Oitava Edição (2017) publicado
pela Springer International Publishing.

Esquemas de classificação de risco

Categorias de risco da NCCN de 2016

Muito baixa : T1c, GS ≤6, PSA <10, doença em <3 núcleos, ≤50% de envolvimento em
qualquer núcleo, densidade de PSA <0,15

Baixo : T1 – T2a, GS ≤6 e PSA <10

Intermediário : T2b – T2c e / ou GS 7 e / ou PSA 10–20

Alta : T3a ou GS 8–10 ou PSA> 20

Muito alto : T3b – T4 e / ou padrão de Gleason primário 5 e / ou> 4 núcleos com GS 8–10

Fórmulas de baratas estimam o estágio patológico com base nos dados originais

ECE = 3/2 × PSA + 10 × (GS-3)

Envolvimento das vesículas seminais = PSA + 10 × (GS-6)

Envolvimento do LN = 2/3 × PSA + 10 × (GS-6)

Os nomogramas de Kattan predizem principalmente recorrência de PSA, PFS e câncer de


próstata, mortalidade específica após RP, 3DCRT ou braquiterapia

RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO
Baixo risco: Esperança de vida * ≤10 anos → ativa vigilância (AS) ou EBRT ou braquiterapia

Esperança de vida ≥ 10 anos → EBRT, braquiterapia, prostatectomia radical (RP) ± dissecção


pélvica do LN (PLND), ou AS

5-10anos bPFS: 85-95%; 5-10anos CSS: >97%

Intermediário:

Esperança de vida <10 anos → AS, EBRT ± terapia de privação androgênica de curta duração
(stADT) ou RP + PLND

Para esperança de vida ≥10 anos → EBRT + stADT (4-6 meses) ± reforço de braquiterapia,
monoterapia de braquiterapia, ou RP ± PLND:

A monoterapia com braquiterapia pode ser considerado para risco intermediário favorável (por
exemplo, T1c – T2b, GS 3 + 4 vs. 4 + 3, menor doença de volume)

RTOG 0924 investigando o papel do LN pélvico TR para risco intermediário desfavorável e


homens favoráveis de alto risco

5-10anos bPFS: 70-85%; 5-10anos CSS: 85-95%

Alto risco:

EBRT ± reforço de braquiterapia com longo prazo ADT (2-3 anos) (ltADT) ± docetaxel. LN
irradiação é indicada

Considere RP + PLND para pacientes selecionados com doença de baixo volume e sem fixação

5-10anos bPFS: 50–80%; 5-10anos CSS: T1-T2: 80–85%, N+: 60%

Nódulo+:

Somente ao longo da vida ou apenas LTADT ± EBRT ± reforço de braquiterapia. RT + ADT


preferido sobre ADT sozinho quando limitada doença LN

10 anos OS 35–60%

5 anos de PFS 20–50%

Metastático:

ADT sensível: ADT (≥2 anos) ± (docetaxel ± prednisona); ADT resistente: Docetaxel ou
abiraterona ou enzalutamida ou rádio-233 (se não houver metástases viscerais) RT-
bisfosfonatos paliativos

Sobrevida mediana para recém-diagnosticado M1 doença: ~ 3 anos

RT adjuvante depois de RP:

Indicações adjuvantes da EBRT: Doença local residual + margem (s), doença pT3
RT adjuvante

5 anos de bPFS <75%

5 a 10 anos LF 5 a 8%

RT Salvage depois de RP:

Salvage EBRT indicado inicialmente PSA indetectável que subseqüentemente se eleva RT


Salvage mais eficaz para pacientes com:

PSA baixo no momento da recuperação (n1 ng / mL), Velocidade de PSA <2 ng / mL no ano
anterior diagnóstico

Tempo para falha de PSA> 3 anos após RP GS patológica ≤7, + margem (s), não LN
envolvimento e sem SVI

Considere adicionar ADT, particularmente para homens com características de alto risco
(RTOG usado 2 anos de bicalutamida; GETUG usado 6 meses Agonista de LHRH)

Veja Trock e Stephenson / Tendulkar nomogramas para estimar a mortalidade específica do


câncer de próstata (PCSM)

Doença Residual ou recorrência depois do RT

Não-metastático e + biópsia

Observação frequentemente preferida

Terapia local de resgate (RP, braquiterapia ou crioterapia) pode ser considerado para pacientes
selecionados. Homens mais propensos a se beneficiar não têm / mínimo comorbidades, longa
expectativa de vida, doença inicial de baixo risco, intervalo mais longo a falha de PSA (> 3
anos), PSA lento tempo de duplicação (> 12 meses), menor PSA pré-salvamento (<10) e pré-
salvamento

GS ≤7

Risco de complicações de salvamento local a terapia é aumentada, então recomendo seleção


cuidadosa de pacientes e tratamento no centro experiente

Metastático ou não candidato a local terapia: ADT ou observação

ESTUDOS

VIGILÂNCIA ATIVA (AS) E WATCHFUL ESPERANDO (WW)

AS geralmente consiste em DRE e PSA a cada 3-6 meses repetir a biópsia de rotina em 1 a 2
anos com tratamento definitivo caso a doença progrida.
O objetivo do SA é evitar ou adiar a terapia (efeitos colaterais) até ser necessário.

As desvantagens do AS incluem risco de perder oportunidade para cura, risco de progressão e


/ ou distanciamento metástases (DM); tratamento diferido pode ser mais intensa com aumento
da morbidade e ansiedade com cada novo PSA / biópsia.

Relógios WW para sintomas que podem surgir do câncer de próstata, em vez de PSA, DRE e
biópsia regimentados, tipicamente em homens não adequados para tratamento agressivo.

WW pode renunciar a possibilidade de tratamento curativo, mas os sintomas são abordados.

Vigilância ativa e observação de testes em espera

Teste ProtecT (Hamdy, NEJM 2016 ) 1.643 homens, 77% GS6, 76% T1c Idade Média 62
Aleatorizado para AS, RP ou EBRT + 3 a 6 meses de ADT Nenhuma diferença 10 anos PCSS
(99%), mas aumento do DM com AS (6%) vs. RP ou RT (2–3%) e aumento progressão clínica
com AS (23%) vs. RP ou RT (9%). Em AS braço,% homens tendo tratamento em 2 anos 20%,
5 anos 40% e 10 anos 56%. Sem diferenças significativas entre RP e RT

Ensaio SPCG-4 (Bill-Axelson, NEJM 2014 ) 695 homens T1b-T2 Idade média de 65 anos
Randomized RP contra WW Na mediana f / u de 13,4 anos RP reduzido em 11%, DM por 12%
e uso de ADT em 25%. Análise de subgrupo: sobrevivência benefício limitado a homens com
idade <65 anos

Subconjunto ERSPC análise (Bul, BJUI 2012 ) 509 homens baixo / int. risco idade Média 68
Como depois diagnosticado em braço de triagem de ERSPC Na mediana f / u de 7 anos, 43%
homens mudou para tratamento diferido após uma mediana de 2,6 anos. 10 anos CSS 99,1%
para baixo risco e 96,1% para pacientes com risco intermediário.

ADT ALONE OU COM RT

Ensaio SPCG-7: 875 homens 90% alto risco, 78% T3, PSA mediana 16

Arm 1: ADT sozinho (bloqueio total × 3 mo então flutamide) braço 2: ADT + RT 70 Gy próstata
e SV

Adicionando RT reduzida 10 anos PCSM 19 → 9%, 15 anos PCSM 34% → 17%. Número
necessário tratar para evitar 1 morte por câncer prostático. 5.9. QOL (Fransson , Lancet Oncol
2009): RT aumentou 4 anos incontinência urinária mod / grave por 6%, disúria em 2%, intestino
incomodar-se por 4% e disfunção erétil em 13%.

PROSTATECTOMIA RADICAL (RP)

A prostatectomia retropúbica é a cirurgia padrão para abordagem e permite PLND. A


abordagem perineal é justificada para homens com doença de baixo risco e próstatas pequenas
em quem o PLND não é indicado, embora esta abordagem tenha sido em grande parte
abandonada.

NCCN recomenda PLND se o risco de metástases do LN for> 2%


Cirurgiões de alto volume em centros de alto volume geralmente fornecem melhores resultados.

Resultados com PR laparoscópica e assistida por robô em mãos experientes são comparáveis a
abordagens abertas.

A recuperação erétil está relacionada ao grau de preservação de nervos cavernosos e função


basal. Vários estudos de neoadjuvante ADT + RP vs. RP sozinhos demonstram diminuição da
positividade da margem e volumas não houve mudança na sobrevida livre de progressão
bioquímica (bPFS).

Patológico GS 3 + 4 tem melhor prognóstico que 4 + 3: 10 anos bRFS (48 vs. 38%), DM (8 vs.
15%) e CSS (97 vs. 93%).

Encontram-se LN ocultos em 13% dos homens com pT3 que foram pN0 por H & E. Homens
com LN ocultos apresentam PFS e OS para aqueles com pN.

Não há evidência indiscutível de que RP seja mais efetivo do que RT ± ADT.

A “meta-análise” publicada pela Wallis é falha; isto usa populações RT inapropriadas para
comparação e deve ser ignorada.

ESCALAÇÃO DOSE POR RADIAÇÃO

Vários estudos randomizados relatam aumento de 10 a 20% bPFS com escalonamento de dose,
mas sem benefício de sobrevivência), com risco aumentado de toxicidade (pelo menos em parte
fatores dosimétricos).

Ensaios de escalonamento de dose

MDACC (Kuban, IJROBP 2008 ):

301 homens T1-T3, N0, Sem ADT,

Doses 70 vs 78 Gy para isocentro (inicial Caixa de 4 campos para 46 Gy),

Beneficiar: 8 anos de bPFS / clínico PFS: Baixo risco: 63 → 88% Int. risco (PSA> 10): 65 →
94% Alto risco: 26 → 63% Nenhuma diferença de sistema operacional

Toxicidade tardia:Gr ≥2 GI toxicidade: 13 → 26% (16% vs 46% quando <25% vs.> 25% reto
recebido > 70 Gy) Gr ≥2 GU toxicidade: 8 → 13% (NS)

PROG 9509 (Zietman, JCO 2010):

393 homens T1b-T2b, PSA <15 58% baixo 33% int. risco sem ADT

Doses: 70,2 vs. 79,2 Gy usando próton impulsionar depois 50,4 Gy para P e SV

Beneficiar: Bioquímica de 10 anos falha (bF): Baixo risco: 28 → 7% Int. risco: 42 → 30%
Nenhuma diferença de sistema operacional

Toxicidade tardia: Nenhuma diferença Gr ≥ 3 GU 2% GI 1% de toxicidade


Países Baixos (Al-Mamgani, IJROBP 2008):

669 homens T1b – T4N0 PSA <60 18% baixo 28% int. 54% alto risco, 10% stADT, 11% ltADT

Doses: 68 x 78 Gy para P ± SV

Beneficiar: 7 anos bPFS: 45 → 56% maior redução de risco para int. risco e alta risco, mas não
baixo risco. Nenhum sistema operacional diferença

Toxicidade tardia: Gr ≥2 GI toxicidade: 25 → 35%. Nenhuma diferença em toxicidade GU

MRC RT01 (Dearnaley, Lancet Oncol 2014):

843 homens T1b – T3N0, PSA <50. 25% baixo 30% int. 45% alto. 3 a 6 meses nADT

Doses: 64 vs 74 Gy para P e SV

Beneficiar: 10 anos bPFS: 43 → 57% Beneficie-se em todos os riscos grupos. Nenhuma


diferença de sistema operacional

Toxicidade tardia: Gr ≥2 GI toxicidade: 24 → 33%. Gr ≥2 GU toxicidade: 8–11%

GETUG (Beckendorf, IJROBP 2011): 306 homens T1b – T3N0, PSA <50, não ADT

Doses: 70 vs 80 Gy para P (depois 46 Gy para P e SV)

Beneficiar: 5 anos bF: 32 → 24%, benefício subgrupo se PSA> 15

Toxicidade tardia: Gr ≥2 GI toxicidade: 14 → 19%. Gr ≥2 toxicidade GU: 10 → 18%

RTOG 0126 (Michalski, ASCO GU 2015 ): 1499 homens, T1b – T2b GS 2–6 e PSA 10 a 20
ou GS 7 e PSA <15

Doses: 70,2 vs. 79,2 Gy EBRT

Beneficiar: 10 anos bF 26% vs. 43%, local progressão 4% vs. 8%, DM 5% vs. 8%. Nenhuma
diferença de sistema operacional

Toxicidade tardia: 10 anos Gr ≥ 2 GI / Toxicidade GU 16/10% vs. 22/15%

HIPOFRACTIONAÇÃO

Hipofracionamento moderado é de 2,4 a 4 Gy/fx

Estudos randomizados de relato de hipofracionamento moderado PFS similar ao fracionamento


convencional (1,8-2 Gy / fx), mas frequentemente com pequenos riscos de toxicidade
aumentados.

A hipofrotação extrema é de 6.5–10 Gy / fx para 4-7 fraturas, geralmente usando SBRT com
gestão de movimento intra-fracionário. Os dados iniciais para hipofracionamento extremo são
promissores, mas os dados de acompanhamento a longo prazo são limitados.
Hipofracionamento moderado

CHHiP (Dearnaley, Lancet Oncol 2016):

Pacientes: 3.216 homens 15% baixo risco, 73% int. risco, 12% alto risco

Arm-s: C-RT: 74/37 H-RT: 57–60 / 19–20 PFS

Resultados: clínica bioquímica de 5 anos H-RT 60 Gy não inferior a C-RT 74 Gy: baixo risco
97%, int. risco 87–90% e alto risco 84–87%. Mais toxicidade aguda com H-RT, mas toxicidade
tardia similar: 5 anos Gr 2/3 GI 12–14% / <1%, GU 9–12% / <1%

OCOG (Catton, ASCO 2016):

Pacientes: 1.206 homens int. risco

Arms: C-RT: 78/39 H-RT: 60/20

Resultados: Nenhuma diferença 5 anos bF 21%. H-RT aumentou tarde GU / GI toxicidade em


1,9%

RTOG 0415 (Lee, JCO 2016):

1115 menT1– T2cPSA <10

C-RT: 73,8 / 41 H-RT: 70/28

Nenhuma diferença 5-anos DFS 85% C-RT vs. 86% H-RT ou bF C-RT 8% vs. 6% de H-RT.
H-RT aumentou tardiamente grau 2/3 GI (14% vs. 22%) e Toxicidade GU (23% vs. 30%)

HYPRO (Incrocci; Aluwini, Lancet Oncol 2016):

820 homens 26% int. risco, Risco alto de 74%

C-RT: 78/39 H-RT: 64,6 / 19

Nenhuma diferença 5 anos RFS 77-81%. H-RT aumentou tarde Gr 3 GU toxicidade. 3-anos de
toxicidade GU 2/3 GU C-RT 39/13% vs. H-RT 41/19%, Gr 2/3 de toxicidade gastrointestinal
C-RT 18/3% vs. 22/3%

Pollack (JCO 2013):

303 homens int. e alto risco

C-RT: 76 / 38H-RT: 70,2 / 26

Nenhuma diferença 5 anos bcF 21-23%. Homens com urina comprometida função antes de RT
teve um pouco pior função urinária após H-RT

Hoffman (sou J Clin Oncol 2016): 206 homens principalmente baixo para int. risco

IMRT C-RT: 75,6 / 42 H-RT: 72/30


Recorrência de 8 anos: 10% H-RT vs. 15% C-RT Toxicidade gastrointestinal tardia de 2/3 GI:
13% H-RT vs 5% C-RT

Arcangeli (IJROBP 2012):

168 homens altos risco

C-RT: 80 / 40H-RT 62/20

Nenhuma diferença em 70 meses de bF: C-RT 26% vs. H-RT 21%, mas subgrupo PSA> 20
homens tinham melhorado bF com H-RT. Não diferença na toxicidade

Lukka (JCO 2005): 936 homensT1 – T2 PSA <40, não ADT

C-RT: 66 / 33H-RT: 52,5 / 20

5 anos bcPFS C-RT 47% vs. H-RT 40% (não inferioridade não satisfeita). Gr 3 toxicidade tardia
3,2% ambos os braços

Hipofracionamento Extremo

HYPO-RT-PC (Widmark, ASTRO 2016) 1200 homens de intermediário risco

Tratamento: 78 Gy / 39 fx vs. 42,7 Gy / 7 fx

Resultado: Mediana f / u 4,2 anos. Não diferença em 2 anos Gr 2+ toxicidade

PCG GU 002 (Vargas, Am JCO 2015):

82 homens de baixo risco randomizado

Prótons: 38 RBE / 5 fx vs. 79,2 RBE / 44 fx

Mediana f / u 18 mo. Não diferença na urina, intestino, ou escores de função sexual. Pontuação
AUA só pior para H-RT a 12 meses, caso contrário semelhante. Não há toxicidade de Gr 3/4

Análise agrupada (Rei, Radiother Oncol 2013):

1100 homens revisado 58% baixo, 30% int. 11% alto risco

CyberKnife SBRT 36,25 Gy / 4-5 fx

Mediana f / u 36 mo. 5 anos bPFS baixo risco 95%, int. risco 84%, alto risco 81%

Katz (fronteira, Oncol 2016): 515 homens revisado 63% baixa, 30% int., 7% alto risco

CyberKnife SBRT 35 a 36,25 Gy / 5 fx

Mediana f / u 84 mo. 8 anos bPFS baixo risco 94%, int. risco 84%, alto risco 65%. 2% atrasado
Toxicidade de GR 3 GU a 7 anos f / u
RT + ADT

Há um grande corpo de evidências apoiando a adição ADT para EBRT em pacientes com níveis
intermediário a alto risco de câncer de próstata.

Meta-análise (Nguyen, JAMA 2011 ). Entre 4.141 homens em oito estudos randomizados de
ca de próstata de risco desfavorável, o uso de ADT não foi associado com risco aumentado de
morte cardiovascular, mas foi associado com menor risco de PCSM e mortalidade por todas as
causas.

RT + CURTO PRAZO ADT

Ensaios aleatórios de stADT versus nenhum relatório da ADT que de 3 a 6 meses, o ADT
melhora o bPFS em 10–25% e o CSS em 3 a 8%.

Privação androgênica de curto prazo

RTOG 408 (Jones, NEJM 2011)

1979 homens T1b– T2b, PSA <20,

66,6 Gy +/− 4 meses ADT

ST-ADT melhorou o sistema operacional de 10 anos 61% vs 54% e PCSM 3% contra 10% para
homens com risco intermediário

RTOG 8610 (Barata, JCO 2008)

456 homens, T2–4 palpável,

66 a 70 Gy ± 4 meses ADT

CSS de 10 anos: 64 → 77%, DM: 47 → 35%, OS: 34 → 43% (GS2–6 subconjunto 52 → 70%)

(D'Amico, JAMA 2015):

206 homens T1-T2b + G7-10 ou PSA 10–40 ou ECE ou SVI em Ressonância magnética)

70 Gy ± 6-mo ADT

Entre homens sem ou comorbidade mínima, RT + ADT melhorou 15 anos, OS (44% vs. 31%),
mas não homens com moderada a grave comorbidade

TROG 96,01 (Denham, Lancet Oncol 2011):

818 homens, T2b – T4N0M0, 15% risco intermediário, 85% de alto risco

66 Gy + 0 vs 3 vs 6 mo ADT

Comparado a nenhum ADT, 3 meses & 6 meses ADT melhorou bF, LF e PFS. 6 meses de ADT
melhorou DM, PCSM e OS
Laverdiere (J Urol 2004) Dois sucessivos ensaios relatados (L101 e L200)

481 homens em L101, 325 em L200, T2-T3N0, 70% risco intermediário

64 Gy. L101 : 0 vs. 3 meses vs. 10 meses, ADT L200: 5 meses versus 10 meses

L101: 7-anos bPFS: 42 → 67% com 3 a 10 meses de ADT vs. Sem ADT

L200: Nenhuma diferença em bPFS com 5 vs 10 meses ADT

EORTC 22991 (Bolla, JCO2016)

819 homens, 75% risco intermediário, 25% alto risco

70 a 78 Gy ± 6 meses ADT

ADT melhorou 5 anos de bPFS 70% a 83%, DFS 81% a 89% e reduziu LF 7% -2% e DM 8%
a 4%, sem diferença por nível de dose RT

RTOG 9910 (Pisansky, JCO 2015)

1579 homens risco intermediário

70,2 Gy + 4 meses vs. 9 meses ADT

Nenhuma diferença no sistema operacional de 10 anos, DSS, DM e bPFS. Tendência para 2%


de redução de 10 anos de LRF (4% vs. 6%) com 9 meses de ADT

GETUG-14 (Dubray, ASCO 2016)

377 homens risco intermediário

80 Gy ± 4 meses ADT

Adicionando ADT reduziu 5 anos bF 10% vs. 21% e melhorou o EFS 84% –76%

PCS III (Nabid, ASCO 2015):

600 homens risco intermediário

76 Gy sozinho vs. 70 Gy ou 76 Gy + 6 meses ADT

Adicionando ADT reduziu 5 anos bPFS (76 Gy 14%, 76 Gy + ADT 2%, 70 Gy + ADT 7%) e

melhorou DFS (76 Gy 86%, 76 Gy + ADT 97%, 70 Gy + ADT 93%).

Dose crescente para 76 Gy aumentou a toxicidade gastrintestinal tardia (16% vs. 5%), mas não
melhorar bF ou DFS

RT + ADT DE LONGO PRAZO

Para homens de alto risco, o ADT de longo prazo melhora o DFS, CSS, e OS vs. não ADT ou
4-6 meses-ADT.
O padrão atual para a maioria dos homens de alto risco é de 2 a 3 anos de ADT, mas 18 meses
podem ser razoáveis para aqueles com limitações características de alto risco ou comorbidade.

Privação androgênica de longo prazo

DART01 / 05 GICOR julgamento (Zapatero, Lancet Oncol 2015):

355 homens, 46% int. risco, 54% alto risco

78 Gy + 4 meses ADT vs. 28-mo ADT

28-mo ADT melhorou 5 anos bPFS (88% vs. 76%), DMFS (94% vs. 79%) e OS (96% vs. 82%)
para homens de alto risco, mas não significativa benefício para int. risco

RTOG 8531 (Efstathiou, JCO 2009):

977 homens cT3, pT3 ou N +

65 a 70 Gy ± indefinido goserelin começando a última semana do RT

ADT melhorou o sistema operacional de 10 anos (49% vs. 39%), CSS (84 vs. 78%) e DM (24
vs. 39%). Análise de subconjunto: apenas benefício do sistema operacional para o G7–10

EORTC 22863 (Bolla, Lancet 2010):

415 homens T3 – T4 (92%) ou T1-T2 GS ≥ 7 (8%)

70 Gy ± 3 anos de goserelina começando no primeiro dia de RT

Adicionando ADT aprimorado 10-yr OS (40 → 58%), CSS (70% → 90%)

RTOG 9202 (Horwitz, JCO 2008):

1.554 homens T2c – T4 PSA <150

65 a 70 Gy + 4 meses contra 28-mo ADT

ADT de longo prazo melhorou 10 anos CSS 84 → 89%, DM 23 → 15%, bF 68 → 52%, LF 22


→ 12%. Melhoria do SO de 10 anos para GS 8–10 32 → 45%.

EORTC 22961 (Bolla, NEJM 2009):

970 homens T2c – T4N0 / + ou T1c-T2bN +

70 Gy + 6 meses vs. 3 anos de ADT

Nenhuma diferença no sistema operacional de 5 anos, mas 3 anos de ADT reduziu 5 anos de
PCSM 3% vs 5%

PCS IV (Nabid, ASCO GU 2013):

630 homens de alto risco


70 Gy + 18 mo vs. 36-mo ADT

Nenhuma diferença em 5 anos bF, DM, DSS ou OS

RADAR DE TROG (Denham, Lancet Oncol 2014):

1071 homens, 80% de altura risco, 20% int. risco

66–74 Gy + 6 meses contra 18 meses de ADT com ou sem ácido zoledrônico

Melhor bPFS com ADT de 18 meses para GS 7 e 18 meses ADT + ácido zoledrônico para GS

PELVIC NODE RT

Dois ensaios contemporâneos de Fase III (RTOG 9413 e GETUG-01) chegou a resultados
conflitantes, embora menores tamanho do campo, uso de nADT mal definido, menor risco nodal
e menor número de homens no ensaio GETUG-01 faz com que o achados do GETUG-01 sejam
difíceis de interpretar. Um número de estudos retrospectivos relatam melhora na bioquímica
trol com WPRT (Morikawa, IJROBP 2011 ).

O RTOG 0924 compara altas doses de RT à próstata e SV proximal ± WPRT em risco


intermediário desfavorável e pacientes favoráveis de alto risco. ……

RTOG 9413 tamanho do campo (Roach, IJROBP 2006): Comparado Braços ncADT para
campos WP vs. mini pélvicos vs. próstata. WP melhorou 7 anos PFS (40%) vs. mini pelve
(35%) ou TR apenas na próstata (27%). Nenhuma diferença no final da toxicidade GU, pequeno
aumento na toxicidade gastrointestinal tardia de Gr 3+ (1 → 4%) com WPRT. As descobertas
suportam a borda superior do campo WP sendo pelo menos ao nível de L5-S1.

GETUG-01 (Pommier, IJROBP 2016 , JCO 2007): Homens com T1b-T3N0 foram
randomizados para prostata ou "WP". "WP" campo menor do que o RTOG 9413 com superior
borda de campo sendo S1 / S2. ~ 55% dos homens tinham risco de LN <15% Fórmula da barata.
Nenhuma diferença em 10 anos de OS ou EFS no geral. Subgrupo de homens tratados sem
ADT com risco de LN envolvimento <15% melhorou o EFS de 10 anos com a pélvis nó RT
(83% v 50%).

QUIMIOTERAPIA COM RT

STAMPEDE (James, Lancet 2016): Multiarm randomizado tentativa de tratamento padrão +/−
docetaxel, ácido zoledrônico ou ambos. Entre 2.962 homens, 24% eram N0M0 de alto risco
(com pelo menos 2 fatores: T3 / 4, GS 8-10, PSA> 40) e 15% N + M0. A RT foi incentivada
até 2011, depois mandatada para N0M0 e era opcional para pacientes com LN +. Adicionando
O docetaxel melhorou a sobrevida livre de falha para pacientes estáticos e metastáticos (FC
0,6), mas aumento toxicidade de grau 3-5 (52% vs. 32%).

RTOG 0521 (Sandler, ASCO 2015): 562 localizadas de alto risco pacientes tratados com RT
72-75,6 Gy com 28-mo ADT ± 6 ciclos de docetaxel e prednisona começando 28 dias após RT
para câncer de próstata localizado de alto risco. O docetaxel melhorou o PFS em 5 anos 66% –
73%.
GETUG 12 (Fizazi, Lancet Oncol 2015): 207 homens com câncer de próstata não-metastático
de alto risco (71% N0, 29% N1) tratado com 3 anos de ADT com terapia local 3 meses mais
tarde (87% RT 70-78 Gy, 6% RP) ± 4 ciclos de docetaxel. O docetaxel melhorou 8 anos de vida
da RFS 62% vs. 50% (maior benefício para GS 8–10, T3–4, N + e PSA> 20). Sem tratamento
mortes relacionadas ou diferença na toxicidade a longo prazo.

RTOG 9902 (Rosenthal, IJROBP 2015): 397 pacientes de alto risco com câncer de próstata
localizado tratados com RT 70,2 Gy + 24 meses ADT ± 4 ciclos de paclitaxel, estramusdente e
etoposido. Terminado cedo para quimioterapia toxicidade. Nenhuma diferença em 10 anos bF,
LF, DFS ou OS.

BRAQUITERAPIA LDR

RTOG 0232 (Prestidge, ASTRO 2016): 588 homens de risco com T1c-T2b e GS 2–6 PSA 10–
20 ou GS 7 PSA <10 tratado com implante LDR sozinho ou com 45 Gy EBRT. Nenhuma
diferença em PFS de 5 anos (85-86%). Aumento da toxicidade ≥3 com adição de EBRT (GU
7% vs. 3%, GI 3% vs. 2%).

ASCENDE-RT (Morris, ASCO GU 2015 ; Rodda, ASTRO 2015): 276 homens de alto risco e
122 homens de risco intermediário com RT Gy pélvico de 46 Gy e ADT de 1 ano randomizado
para 32 Gy EBRT impulso vs. 115 Gy I-125 impulso. I-125 impulso melhorou 7 anos RFS 86%
vs. 71%, mas aumentou 5 anos de grau 3 toxicidade GU (19% vs. 5%) com tendência para
aumento do grau 3 toxicidade gastrointestinal (9% vs. 4%).

Zelefsky (IJROBP 2007a , b): Avaliado 2,693 homens com Doença T1 – T2 tratada com
monoterapia com LDR (68% I-125, 32% Pd-103). 8 anos de idade bRFS 93% se D90 ≥ 130 Gy
vs. 76% se <130 Gy; 92% se PSA nadir <0,5, 86% se PSA nadir 0,5 a <1, 79% se PSA cair 1 a
<2, 67% se PSA cair > 2.

Kittel (IJROBP 2015): 1.989 homens com baixo risco (61%), intermediário (30%), alto-int.
(5%) e alto risco (4%) tratado com monoterapia com I-125. 5 anos de bPFS baixo risco 95%,
intermediário baixo 90%, intermediário alto 81%, alto risco 68%. Toxicidade de grau 3/4 tardia
GU 7 / <1%, GI <1 / <1%.

Stone (J Urol 2014): 1.669 homens com câncer de próstata localizado tratado com braquiterapia
LDR ± ADT ± EBRT. CSS de 15 anos: baixo risco 96%, int. risco 97%, alto risco 85%.

Potter (J Urol 2008): 1.449 homens com ca de próstata localizado tratado com braquiterapia
LDR ± ADT ± EBRT. 12 anos bPFS baixo risco 89%, int. risco 78%, alto risco 63%.

Globalmente, a PFS bioquímica parece ser pelo menos tão boa com braquiterapia em
comparação a outras modalidades, melhor melhora (Grimm, BJUI 2012).

BRAQUITERAPIA HDR

Monoterapia HDR
Yoshioka (IJROBP 2016): 190 homens (42% em risco, 58% alto risco, 73% tiveram ADT)
tratados com monoterapia com HDR (48 Gy / 8, 54 Gy / 9 ou 45,5 Gy / 7). Mediana f / u 92
mo. 8 anos bPFS risco intermediário 91%, alto risco 77%. 8 anos de atraso 3 toxicidade GU
1%, toxicidade gastrointestinal 2%.

Hauswald (IJROBP 2016): 448 homens (risco baixo de 64%, 36% int. risco, 9% tiveram ADT)
tratados com monoterapia com HDR (42-43,5 Gy em frações de 7-7,25 Gy em 2 implantes 1
semana apart). Mediana f / u 6,5 anos. 10 anos bPFS baixo risco 99%, int. risco 95%. Grau 3-4
GU toxicidade 5%, 0% GI.

Reforço de HDR

Hoskin (Radioth Oncol 2012): 220 homens com T1 – T3, PSA <50 (76% ADT) randomizados
para EBRT 55 Gy / 20 sozinho vs. 35.75 Gy / 13 + aumento de HDR de 17 Gy / 2. Mediana f /
u de 30 mo. Média de BRRF 5,1 anos de braço HDR vs. 4,3 anos(SS). Toxicidade
gastrointestinal aguda melhor com o braço HDR. QOL melhor com o braço HDR.

Sathya (JCO 2005): 104 int.-risco (40%) e alto risco (60%) homens randomizados para 66 Gy
EBRT vs. 40 Gy EBRT + Aumento de 35 Gy HDR. Aumento de HDR melhorou 5 anos bF
61%-29% sem diferença na toxicidade a longo prazo.

RTOG 0231 Fase II (Hsu, IJROBP 2010): 129 homens com T1c-T3b tratado com EBRT 45 Gy
+ HDR impulso de 19 Gy / 2. Mediana f / u de 30 mo, tarde grau 3-5 GU / GI toxicidade foram
de 3%.

Deutsch (Braquiterapia 2010). Comparado 86.4 Gy IMRT ( n = 470) vs. aumento de 50 Gy Gy


IMRT + 21 Gy HDR ( n = 160). O aumento de HDR melhorou 5 anos de bPFS para int. risco
(98% vs. 84%) e alto risco (93% vs. 71%).

Marina (braquiterapia 2014). Pacientes comparados com risco-intermediário tratados com 77.4
Gy 3D / IMRT com IGRT ( n = 734) vs. Aumento de 46 Gy WPRT + 19–21 Gy HDR ( n =
282). Aumento de HDR melhorou 5-anos de bPFS 96% vs. 87% para T2b-c, PNI ou% núcleos
positivos> 50%.

Khor (IJROBP 2013): 344 homens com alto risco intermediário tratados com 46 Gy EBRT +
aumento de 19,5 Gy HDR em três frações em comparação com a coorte combinada tratada com
74 Gy EBRT. O aumento de HDR melhorou 5 anos de bPFS 80% vs. 71%, mas aumento da
estenose uretral de grau 3 12% vs. 0,3%.

Comparação de Modalidades

Existem dados randomizados limitados comparando AS, RP, e RT em câncer de próstata


localizado recentemente diagnosticado. Estudos retrospectivos comparando modalidades
devem ser analisadas com cautela, pois as populações de pacientes são são diferentes em relação
às comorbidades, clínica vs. estadiamento patológico, abordagens institucionais e uso terapias
adjuvantes ou de resgate (Roach, Clin Oncol 2016).
Comparado com a população americana geral, em geral a taxa de mortalidade é menor em
homens tratados com RP (HR de morte de 0,47), provavelmente devido a diferenças na doença,
diabetes e doença pulmonar crônica (Eifler J Urol 2012).

Avaliando estudos observacionais por escore de confiabilidade (levando em consideração a


fonte de dados, o uso apropriado da TDA, tamanho, divulgação do grupo de risco, etc.)
demonstram que estudos com maiores escores de confiabilidade são menos prováveis relatório
benefício de RP sobre RT (Roach, IJROBP 2015)

Comparação de ensaios de modalidade

PCSS de 10 anos ProtectT (Hamdy, NEJM 2016):

77% GS 6, 76% T1c, PSA mediana 4,6

AS: 98,8% RP: 99,0% RT: 99,6%

Ensaio sueco (Lennernäs, Acta Oncol 2015):

T1b – T3aN0 (78% T1 – T2) PSA ≤ 50

RP: 93% EBRT + HDR: 95%

ProtecT Patient Relatou os Resultados (Donovan, NEJM 2016):

1643 homens preencheram questionários validados antes diagnóstico, aos 6 e 12 meses após a
randomização, depois aliado. No geral, RP teve maior efeito sobre a função sexual e continência
urinária, enquanto RT teve mais efeito sobre a função intestinal. Aos 3/6 anos, necessidade de
≥ 1 absorvente para incontinência urinária A incidência foi de 3/4% de RT, 5/8% de vigilância
e 20/17% de RP. No linha de base 67% dos homens tinham ereção firme o suficiente, que caiu
em 3/6 anos para 41/30% de vigilância, 34/27% RT e 21/17% de RP. RT teve pequenos
aumentos em 6 anos sangramento fecal (5,6% vs. 1,1-1,3%), incontinência fecal (4,1% vs. 1,9–
2,6%) e fezes amolecidas (15,5% vs. 12,2-13,1%).

RADIOTERAPIA ADJUVANTE APÓS RP

SWOG 8794 (Thompson, J Urol 2009):

431 homens pT2-3N0M0 s / p RP com ECE, + margem ou SVI

Observação vs. 60–64 Gy (33% observação braço tem RT)

SO de 15 anos: 37 → 47% DMFS de 15 anos: 38 → 46% 10 anos bF: 77 → 55% 10 anos LF


22 → 8% Necessidade de ADT em 12 anos: 50 → 39%

Estudo de QV em 217 homens (JCO 2008): aumento dos sintomas urinários e gastrointestinais
w / RT, embora GI diferença passou 2 anos. Nenhuma diferença na função erétil. QOL
inicialmente pior com RT, mas melhorou com o tempo e favoreceu o braço RT em longo prazo.

EORTC 22911 (Bolla, Lancet 2012; Van der Kwast, JCO 2007):
1,005 homens pT-3N0 com ECE, + margem ou SVI

Observação vs 60 Gy (∼ 1/2 observação braço tem RT )

10 anos bPFS: 39% → 61,8% 5 anos de cPFS: 77 → 85% 10 anos de cPFS: 66 → 70% LRF
de 10 anos: 17 → 7% Nenhuma diferença em OS de 5 ou 10 anos

Acumulado de 10 anos incidência de Gr 3 toxicidade 5,3% em RT grupo vs. 2,5% em


observação. Não Gr 4 toxicidade

ARO 96-02 (Wiegel, Eur Urol 2014):

388 homens pT3N0 margem positivo ou negativo

Observação vs 60 Gy

10 anos bPFS: 35 → 56%. Não diferença em 10 anos OS ou DM (embora tentativas fraca


potência).

No braço RT, 2% Gr 2 Toxicidade GU, 1% Gr 2 toxicidade gastrointestinal. 0,3% Toxicidade


tardia de Gr 3

RADIOTERAPIA SALVADA

Falha de PSA ocorre em 15-40% dos pacientes após RP

Homens com PSA crescente após RP têm até 60% de risco de desenvolvimento de DM e 20%
de risco de câncer de próstata no prazo de 10 anos, se não for tratada. Tempo mediano do PSA
falha para DM é de 8 anos, mas apenas 3 anos para alta GS ou PSA tempo de duplicação <3
mo. O tempo mediano do DM até a morte é <5 anos (Pound, JAMA 1999 ; Freedland, JAMA
2005 )

O Salvage RT pode melhorar o bPFS e o CSS. Múltiplos nomes existem gramas para prever
pós-RP.

Tendulkar, JCO 2016:

2.460 homens com bF depois RP RT

Salvage (SRT) ± ADT

Preditores de PFS bioquímica: PSA pré-SRT, GS, EPE, SVI, margens, uso de ADT e dose de
RT. Preditores de DM: PSA pré-SRT, GS, SVI, margens e ADT

UCSF-CAPRA (Cooperberg, J Urol 2005):

1.439 homens s / p RP

Seguido em CaPSURE base de dados


Com base na análise de Cox, pontos atribuído pelo PSA, GS, T fase, idade e% de núcleos de
biópsia. CAPRA intervalos de pontuação de 0 a 10. RFS a 5 anos variou de 85% para pontuação
de 0-1 a 8% para uma pontuação de 7 a 10

Genomic classificador (GC) (Den, JCO 2015):

188 homens s / p RP com pT3 ou + margens

Todos tratados com RT pós-operatório

5 anos de DM após RT: 0%, 9% e 29% para baixa, média e alta pontuações GC. GC e PSA pré-
RP foram preditores independentes de DM. Dentro de baixa pontuação GC (<0,4), não há
diferenças em DM para adjuvante vs. salvamento RT. Mas pelo maiores escores GC (≥0,4),
DM no 5 anos foi de 6% para RT adjuvante vs. 23% de recuperação de RT. Nota: coincidência
de DM aumenta a pergunta se os homens devem receber também ADT

PORTOS Escore de 24 genes (Zhao, Lancet Oncol 2016):

196 homens s / p RP

Todos tratados com RT pós-operatório

Entre homens com alta pontuação, RT redução de 10 anos de DM 4% vs. 35% (coorte de
validação)

PAPEL DA ADT COM SALVAGE OU ADJUVANT RADIOTERAPIA

RTOG 9601 (Shipley, NEJM 2017): 760 homens pós-RP para pT3pN0 ou pT2pN0 com +
margens que tinham bF (PSA 0,2-4 ng / ml) randomizado para RT ± bicalutamida (24 meses,
150 mg por dia). Adicionando bicalutamide melhorou o sistema operacional de 12 anos (76%
vs. 71%), mortalidade por câncer de próstata (6% vs. 13%), DM (15% vs. 23%) e 10 anos de
bPFS (46% vs. 30%). Maior DM benefício para GS 8–10, PSA 1,5–4, + margem. Maior
benefício do sistema operacional para GS 7, PSA 0.7–4, + margem. Bicalutamide 70%
ginecomastia, <1% de toxicidade hepática de grau 3.

GETUG-AFU 16 (Carrie, Lancet Oncol 2016): 743 homens com pT2-4a e aumento do PSA 0,2
para <2 recebeu 66 Gy salvagem RT ± 6 meses de goserelina. Goserelin melhorou 5 anos bPFS
80% contra 62%.

Ramey (ASTRO 2016): Revisão multi-institucional de 1.861 GS pós-operatório ≥7


pacientes. Para GS 8–10, a combinação de WPRT + ADT melhorou 5 anos de bPFS (próstata
sem ADT 34% vs. WPRT sem ADT 44% vs. leito da próstata com ADT 45% vs. WPRT com
ADT 64%); WPRT melhorado bPFS para GS 7 (67% vs. 53%), mas o ADT não.

RTOG 0534 é randomizar pacientes com pT2-3N0 e PSA ≥0,1 e <2 para salvar a RT da próstata
sozinha (64,8 70,2 Gy) ± 4–6 meses ADT ± 45 Gy LN RT pélvico

ENVOLVIMENTO LINFONODAL
Nenhuma evidência prospectiva de benefício do sistema operacional com a adição de
tratamento para ADT.

Messing (Lancet Oncol 2006 ). 98 pN + homens depois RP + PLND foram randomizados para
ADT imediata vs. observação. Aos 12 anos, a ADT imediata melhorou o MS (11,3 → 13,9
anos) e MPFS (2,4 → 13,9 anos). Todos menos três homens morreram de câncer de próstata no
braço de observação.

NCDB (Lin, JNCI 2015). Após correspondência de escore de propensão entre 636 cN +
homens, a adição de RT ao ADT foi encontrada em 5 anos mortalidade por todas as causas em
50%.

SEER (Tward, Pract Radiat Oncol 2013 ). 1100 homens com cN + melhorou o CSS de 10 anos
com RT 63% versus nenhuma definição terapia positiva 50%.

SEER (Rusthoven, IJROBP 2014). 796 cN + e 2.991 pN + pacientes. Adicionando RT para cN


+ 10-yr OS melhorado (45% vs. 29%). Adicionando terapia local para pN + melhorou o sistema
operacional de 10 anos (65% vs. 42%).

NCDB (Wong, Urol Oncol 2016). 7.225 pacientes pN +. Em análise multivariada, ADT e RT
adjuvante melhoraram a vival versus nenhuma terapia adjuvante, mas ADT isolado e adjuvante
RT não sozinho

Abdollah (JCO 2014). 1.107 pacientes pN1 tratados com ADT (65%) ou ADT + adjuvante RT
(35%). Adição de RT adjuvante melhor CSS de 8 anos para pT3b / 4 ou + margens (93% vs.
84%) e para aqueles com 3-4 linfonodos envolvidos (97% vs. 79%).

RTOG 8531 (Lawton, JCO 2005): 173 homens biópsia N + randomizados para RT vs. RT +
goserelina indefinidamente. Goserelin melhor sistema operacional de 9 anos (38 → 62%), bPFS
(4 → 10%) e DM (48 → 33%).

Zagars (Urology 2001): Avaliado 255 pN + homens tratados com ADT precoce ± 70 Gy para
a próstata. RT melhorou o sistema operacional de 10 anos (46 → 67%) e PFS.

DOENÇA METASTÁTICA

O prognóstico é melhor aproximado pelo nível absoluto de PSA, PSA-DT, estágio inicial e,
mais importante, grau do tumor.

ADT anterior pode ser melhor que ADT atrasado, embora o definições de cedo são
controversas.

Agonista de LHRH (castração médica) e orquiectomia (castração cirúrgica) parece ser


igualmente eficaz. A terapia antiandrogênica deve preceder ou ser coadministrada com agonista
de LHRH e ser continuado em combinação por pelo menos 7 a 14 dias para reduzir o risco de
desenvolvimento de sintomas associados com o aumento na testosterona com agonista inicial
de LHRH isolado.
A monoterapia antiandrogênica parece ser menos eficaz que a castração médica ou cirúrgica e
não deve ser recomendado.

STAMPEDE (James, NEJM 2017). Adicionando abiraterone e prednisolona a pelo menos 2


anos de privação androgênica para homens com avançado localmente (pelo menos 2: T3–4, GS
8–10, PSA> 40), nó positivo e doença metastática significativamente melhora a OS (HR 0,63)
e a sobrevida livre de falha (HR 0,29).

Para homens com doença metastática sensível ao andrógeno, a quimioterapia parece ter
benefícios.

Sweeny (NEJM 2015): 790 homens com doença metastática, câncer de próstata sensível a
hormônios randomizados para ADT isolado ou ADT + docetaxel. MS 44 meses com ADT
sozinho vs. 58 meses com docetaxel.

Para câncer de próstata resistente a castração, as opções incluem abiraterona com prednisona,
docetaxel com prednisona, enzalutamida, Ra-223 para metástases ósseas sintomáticas, ou
terapia hormonal secundária.

Expressão da variante de splicing de androgênio-receptor sete em células tumorais circulantes


(CTC) podem ser preditivas de resposta à terapia sistêmica no câncer de próstata resistente à
castração (CRPC) (Scher, JAMA Oncol 2016).

Análises retrospectivas de base populacional sugerem possíveis benefícios de sobrevida do


tratamento local da próstata (Rusthoven, JCO 2016; Satkunasivam, J Urol 2015). Ensaios
randomizados estão em andamento para avaliar o impacto terapia local para a doença M1 (por
exemplo, NCT01751438 terapia temica +/− terapia local).

TÉCNICAS DE RADIAÇÃO EBRT

Na UCSF, os homens são tratados em supino com berço alfa ou joelho Esponja para alinhar as
coxas.

Os pacientes são convidados a ter bexiga cheia e reto vazio (depois do enema) para simulação.

Na UCSF, a radioterapia guiada por imagem diária (IGRT) é usado para monitorar a posição
da próstata, usando portal eletrônico dispositivo de imagem (EPID) ou TC de feixe cônico.

Os fiduciais de ouro são colocados na base e no ápice do pros- 7 a 10 dias antes da simulação.

Para RT de resgate na UCSF, os fiduciais podem ser colocados em anastomose por profissionais
experientes para garantir é consistentemente no campo de tratamento dada alta taxa de
recorrência nesta área (Schiffner, IJROBP 2007 ;Connolly, Urology 1996 ).

O planejamento é baseado em CT. A próstata parece maior ormente e posteriormente em


imagens de TC sem contraste para TRUS e MRI.

Indicações para a irradiação de vesículas seminais incluem por biópsia, TRUS ou MRI, ou risco
estimado de envolvimento> 15%.
O espaçador de hidrogel pode ser considerado para pacientes T1-T2 potencialmente reduzir a
toxicidade retal (Pieczonka, Urol Pract 2016).

Indicações para a WPRT na UCSF incluem o LN envolvido, vesícula seminal, um risco


calculado de envolvimento do LN mento> 15% (pela fórmula Roach), homens com T3 GS 6
doença e homens com> 50% + núcleos de biópsia ou alto risco doença.

O RTOG 0924 compara altas doses de RT à próstata e SV proximal ± WPRT em desfavoráveis


intermediários e pacientes favoráveis de alto risco.

Limites de campo tradicionais da WPRT:

Superior = interespaço L4 / L5 (por RTOG 0924); infe- rior = 0.5–1 cm abaixo da área onde o
corante se estreita no uretrograma (ou 1 a 1,5 cm abaixo no pós-operatório) configuração);
lateral = 1,5 cm lateral à margem óssea do a pelve verdadeira.

Nos campos AP / PA, os cantos estão bloqueados para diminuir dose nas cabeças femorais, no
intestino e na medula óssea.

Nos campos laterais, a borda anterior é anterior a sínfese púbica. A borda posterior divide o
sacro a S2 / 3, e uma visão de olho de raio é gerada com Contornos de TC do reto presentes
para desenhar o bloqueio retal excluindo o reto posterior.

Campos “Mini-pélvicos” não são recomendados.

IMRT pode ser usado tanto para o pélvico inteiro como para o tratamento. Para IMRT pélvica
inteira, revisão cuidadosa Recomenda-se o mapeamento do LN (Shih, IJROBP 2005 ;Taylor,
IJROBP 2005 ; Harris, IJROBP 2015).

RTOG GU consenso em volumes pélvicos do LN do LNV: … Começa a contornar os volumes


pélvicos do LNCT no o interespaço L5 / S1 (embora o RTOG 0924 utilize L4 / L5 como borda
superior para que todos os nós ilíacos comuns sejam incluído)

Use uma margem de 7 mm ao redor dos vasos ilíacos conectando os contornos ilíacos externos
e internos em cada fatia, esculpir o intestino, bexiga e osso.

Contorne os nós pré-sacrais (apenas subaórticos) S1 – S3, borda postero anterior, sendo o sacro
anterior, e borda anterior cerca de 10 mm antes do sacro anterior osso esculpindo o intestino,
bexiga e osso.

Pare os contornos dos nós CTV ilíacos externos no topo da cabeças femorais (marco ósseo para
o inguinal ligamento).

Pare os contornos dos nós CTV do obturador no topo da o púbis.

A radioterapia de prótons é uma alternativa ao VMAT / IMRT planejamento. Atualmente, não


há evidências claras benefício ou decréscimo na eficácia ou toxicidade VMAT / IMRT.
Na configuração pós-operatória, o CTV é baseado no pré-operatório imagem, tamanho
histopatológico da próstata, tumor extensão, margens cirúrgicas e entrada do urologista. RTOG,
EORTC e Australian New Zealand pós- diretrizes de contorno de prostatectomia foram
Publicados:

Fronteira inferior: parte superior do bulbo peniano ou 1,5 cm abaixo bico uretral ou 8 mm
abaixo da vesicouretral anastomose.

Borda anterior: borda posterior da sínfise púbica incluindo todo o colo da bexiga até acima do
physis, em seguida, fora da bexiga.

Borda posterior: ao aspecto anterior do reto e fáscia mesorretal.

Bordas laterais: a borda medial do obturador interno músculos.

Borda superior: logo acima da sínfise púbica anteriormente incluindo clipes cirúrgicos, se
limitados ao pós-operatório. cama ativa ou 5 mm acima da borda inferior do vaso deferentes.

Expansão PTV: 0,6–1,5 c

DOSE DE EBRT

Dose de próstata para 75,6–79,2 Gy em dose convencional fracionamento.

A dose profilática para as vesículas seminais é de 54 Gy para a 1 cm proximal. Doença da


vesícula seminal documentada recebe dose completa.

Regimes moderadamente hipofracionados podem ser considerados após os resultados


publicados acima, com atenção próxima limitação de dose.

Hipofracionamento extremo (> 6.5 Gy / fx) pode ser considerado como uma alternativa
cautelosa em clínicas com tecnologia, física e experiência clínica e também com atenção às
restrições de dose.

No cenário pós-operatório, o leito da próstata é tipicamente tratado para 64,8-66,6 Gy a 1,8 Gy


/ fx para margens negativas, 68,4– 72 Gy para + margens para doença residual bruta.

A dose profilática para o LN pélvico é de 45 Gy em 25 frações. Envolvido LN objetivo pelo


menos 60 Gy ou superior com IMRT, respeitando a tolerância intestinal.

EXEMPLO DE RESTRIÇÕES DA DOSE DE EBRT (NO PADRÃO FRACIONAMENTO)

Bexiga: V80 <15%, V75 <25%, V70 <35%, V65 <25–50%, V55 <50%, V40 <50%

Reto: V75 <15%, V70 <20–25%, V65 <17–35%, V60 <40–50%, V50 <50%, V40 <35–40%

Cabeças femorais: V50 <5%

Intestino delgado: V52 0%, <150 cc> 45 Gy

Bulbo peniano: dose média <52,5 Gy


BRAQUITERAPIA LDR

Veja as diretrizes do ABS / ACR (Bittner, Brachytherapy 2017 ; Davis, Braquiterapia 2012).

Indicações tradicionais para monoterapia: T1c – T2a, GS ≤ 6 e PSA ≤ 10.

Considere a adição de EBRT se múltiplos fatores de risco intermediário: ≥T2c, GS ≥ 7, PSA>


10:

O RTOG 0232 sugere que riscos intermediários favoráveis os homens podem receber LDR
sozinho.

Contraindicações absolutas: metástases, medicamente impróprias para ter anestesia geral ou


raquidiana.

Contra-indicações relativas: altos escores da AUA (como urinário sintomas obstrutivos podem
piorar no pós-operatório), tamanho da próstata (para> 60 cm³, a ADT de curta duração pode ser
considerado para encolher a próstata) e interferência do arco púbico; TURP prévia está
associada a necrose tardia suburetral seguida de incontinência devido ao desenvolvimento de
uretra ferida.

Implantes são pré-planejados a partir de imagens TRUS do próstata tomada na posição de


litotomia (plano preferido ning método na UCSF) ou por TRUS intra-operatório.

O objetivo do planejamento do tratamento é cobrir a próstata com uma margem de 3 a 5 mm


para cobrir ECE em potencial.

Para o procedimento, é necessária a preparação pré-operatória do intestino, anestesia espinhal,


epidural ou geral é geralmente usava.

Na sala de cirurgia, um cateter ou gel aerado é usado para visualizar uretra. Frequências TRUS
de 5 a 7 MHz são usadas. o TRUS é suportado em uma unidade de passo ajustável de 0,5 cm
montado na mesa. Se usar um pré-plano, combine as imagens intraoperatórias com as imagens
pré-operatórias usando as vesículas seminais e a base da glândula. Agulhas são inseridas através
os furos do modelo até que sejam visualizados no avião. Girar a agulha permite que duas linhas
distintas sejam visto, correspondente ao bisel. Sementes são depositadas de agulhas pré-
carregadas ou o aplicador de Mick. Sementes pode ser simples ou montado em sutura. Uma
litotomia estendida posição pode ajudar a reduzir a interferência do arco púbico.

Normalmente, o paciente recebe alta após ter conseguido uri- nate. As prescrições são
geralmente fornecidas para tansulosina, AINEs e antibióticos 3 × dias. Os pacientes são
advertidos para evitar a constipação no período pós-implante.

DOSE LDR

Doses de monoterapia de braquiterapia: I-125 144 Gy; Pd-103 125 Gy.

Após 40-50 Gy EBRT: I-125 110 Gy; Pd-103 90 Gy.


I-125: atividade da fonte 0,2–0,9 mCi, meia vida 60 dias, fóton energia 28 KeV.

Pd-103: atividade da fonte 1.1–2.5 mCi, meia vida 17 dias, foto tonelada de energia 21 KeV

Revise as sobreposições de isodose para determinar a significância regiões sob e sobredose.

Objetivos dosimétricos:

V100 é a porcentagem do volume da próstata coberta por 100% da dose prescrita.

D90 é a dose de prescrição que cobre 90% do volume da próstata.

Próstata: V100> 95–99%, D90> 90–100%, V150 <70%, V200 <20%.

Uretra: D30% <130%, Dmax <150%, V100 <60%.

Reto: D0.1 mL <200 Gy, D2mL <100%, RV100% <1 mL.

BRAQUITERAPIA HDR

Os cateteres de pós-carregamento HDR são inseridos sob TRUS orientação usando modelo ou
abordagem livre e preso em posição.

Com o planejamento da TC, a TC obtida após o implante de cateterismo eters captura posições
do cateter no planejamento do tratamento sistema.

Com o planejamento baseado em TRUS, as imagens dos EUA são usadas sistema de
planejamento ambiental.

O software de planejamento de tratamento determina a melhor carga e duração da fonte numa


determinada posição em para conseguir uma distribuição de dose desejada. Cada O cateter é
sequencialmente carregado com Ir-192 por motores de passo acionados.

Na UCSF após 45 Gy EBRT, o aumento de HDR é dado como 9,5 Gy × 2 frações em um


implante ou 15 Gy em um único fração. Outros regimes comuns de reforço de HDR incluem
5,5–7,5 Gy × 3 frações ou 4–6 Gy × 4 frações.

Na UCSF, as opções de dose de HDR em monoterapia incluem: 19 Gy em uma única fração,


9,5 Gy BID × 2 dia, e 10,5 Gy × 3 frações com um implante. Outro O regime de monoterapia
com HDR utilizado é de 13,5 Gy × 2 frações.

Na UCR de salvamento da UCSF (após falha da EBRT): 36 Gy em 2 implantes de 3 frações,


cada um separado por 1 semana.

Objetivos:

Próstata: V100 ≥ 90–96%, V150 <40%, D90> 90%

Reto e bexiga: V75 <1 mL.


Uretra: V120 <0,8 mL.

GINECOMASTIA DEVIDO A ANTIANDROGENSES

EBRT 4 Gy × 3 com 9 MeV e - reduz o risco de ginecomastia em 70%.

COMPLICAÇÕES

EBRT agudo complicações

Urgência, frequência, nictúria, disúria Comum 2 semanas AINE, alfa-bloqueadores, piridio

Retenção urinária Raro > 1 semana Cateter

Diarréia 25 a 75% 2 semanas Modificação da dieta, antidiarréicos

Irritação retal, dor, sangramento <10-20% 2 a 6 semanas Banhos de assento, rectal esteróides

Fadiga Comum > 3 semanas Resseguro, leve exercício …

Complicações tardias da EBRT:

Estenose urinária <4%.

Se prévia PTUR ou prostatectomia, o risco é maior (4-9%).

Sangramento retal <5-10% (técnica / volume / dose relacionado).

O volume diminuído de ejaculação é visto com ambos os EBRT e braquiterapia.

Risco excessivo absoluto de bexiga secundária ou retal O risco é <0,5% após a RT (SEER,
Davis, Cancer 2014 ).

Toxicidades da braquiterapia:

Complicações de braquiterapia perioperatória incluem dor, disúria, retenção urinária, hematúria


e urinária freqüência.

Os sintomas obstrutivos ocorrem em <1-10% dos homens e tendem a resolver 6-12 meses após
o implante. Retenção geralmente resolve em 1 a 3 dias, mas raramente pode ser crônic exigindo
uma RTU. O risco de retenção urinária está relacionado pontuação AUA pré-implante.

Efeitos colaterais do ADT: ondas de calor, baixa libido, fadiga, peso ganho de peso, diminuição
da massa muscular, aumento de LFT, anemia, rosis e mudanças de humor.

Toxicidades da prostatectomia:
Penson, J Urol 2005: <1.300 homens tratados com RP em um coorte populacional. Sintomas
urinários: 35% controle urinário completo, 51% apresentaram vazamento 11% tiveram
vazamentos frequentes e 3% não tinham ao controle. Disfunção sexual: 28% tinham ereções
suficientes para relações sexuais.

ACOMPANHAMENTO

H & P com DRE (se inicialmente o exame de base fosse anormal mal) e PSA a cada 6 meses
durante 5 anos e depois anualmente. Dentro os primeiros 1 a 3 anos após a RT definitiva, o PSA
pode ser solicitado mais frequentemente (a cada 3-6 meses).

A “Phoenix Definition” (definição atual de ASTRO / RTOG) falha de PSA após a EBRT, com
ou sem ADT, é definido como um aumento de ≥2 ng / mL acima do PSA nadir (definido como
o PSA mais baixo alcançado), com a data da falha “em chamada ” e não retroativa. Entre os
homens que se submetem a terapia de resgate, falha é declarada no momento de + biópsia ou
administração de salvamento (o que ocorrer primeiro).

O rebaixamento do PSA após RP é <3 semanas, após o EBRT <2-3 anos (pode ser de 4 a 5
anos) e após a braquiterapia <3 a 5 anos.

PSA “salto”: cerca de 20% dos homens têm um PSA transitório aumento (geralmente <2 ng /
mL) após a EBRT ou braquiterapia com uma queda subseqüente. <90% ocorrem dentro de 3
anos (duração mediana 14 meses). O tempo médio para saltar após a EBRT é <9-12 m. Fatores
de risco para PSA saltam após braquiterapia apy: idade <65, maior dose de implante, atividade
sexual e maior volume da próstata. Salto de PSA após a braquiterapia ou EBRT não prevê falha
de PSA.