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Epidemiologia do CA de próstata:
- Número 1 dos cânceres não-cutâneos em homens- 180.890 casos estimados em 2016 nos
EUA:
- Segunda maior causa de morte por câncer (aproximadamente 26.120 mortes em 2016), atrás
somente do câncer de pulmão
Anatomia da próstata:
- Regiões anatômicas:
Ápice (inferior): local de 50-80% dos cânceres, a cápsula não é bem definida aqui e a
extensão extracapsular (ECE) é difícil de ser reconhecida.
Glândula central
ECE é mais comum na próstata lateral posterior (região penetrada por nervos).
- Zonas:
- Drenagem linfonodal
TRIAGEM
Discussão sobre incertezas, riscos e benefícios deve ser feito com homens de:
40 anos para homens com risco ainda maior: > 1 parente de primeiro grau
diagnosticado com idade <65 anos.
Painel não recomenda contra a triagem de PSA em homens de idade <40 anos.
Painel não recomenda triagem de rotina em homens de 40-54. Para homens de alto risco
(histórico familiar ou afro-americanos), a decisão de rastreamento deve ser
individualizada.
DIAGNÓSTICO:
- Biópsia guiada por Ultrassonografia Transrretal de Próstata (TRUS) com ou sem fusão de
imagens de ressonância multiparamétrica (MRI fusion): (> 8 núcleos separados recomendado):
- Imagem:
ESTÁGIOS: CA de Próstata
T1c: Tumor identificado por biópsia por agulha (por exemplo, devido ao PSA elevado)
T2: tumor confinado na próstata *
T2b: O tumor envolve mais de metade de um lobo, mas não ambos os lobos
T4: O tumor é fixo ou invade estruturas adjacentes que não sejam vesículas seminais,
* Nota: Tumor encontrado em um ou ambos os lobos por biópsia por agulha, mas não palpável
ou seguramente visível por imagem, é classificado como T1c
** Nota: Invasão no ápice da próstata ou em (mas não além) cápsula é classificada não como
T3 mas como T2.
Patológico (pT) *
pT2b: Unilateral, envolvendo mais da metade do lado mas não dos dois lados
** Nota: A margem cirúrgica positiva deve ser indicada por um descritor R1 doença
microscópica)
Clínico
Patológico
* Nota: Quando mais de um sítio de metástase está presente, a categoria mais avançada é usado.
pM1c é mais avançado.
Quando o PSA ou Gleason não estiver disponível, o agrupamento deve ser determinado pelo
estágio T e / ou pelo PSA ou pelo Gleason conforme disponibilidade.
Patológico T (PT)
T2 Órgão Confinado
T3 Extensão Extraprostática
T4 Tumor é fixo ou invade estruturas adjacentes que não seja seminal vesículas, como o
esfíncter externo, o reto, a bexiga, o elevador músculos e / ou parede pélvica
M1 Metástase à distância
Nota: Quando mais de um local de metástase está presente, a categoria mais avançada é usada.
M1c é mais avançado.
Valores de PSA
<10
≥10 <20
<20
≥ 20
Qualquer valor
Grupo 3: 7; 4+3
Grupo 4: 8; 4+4
T3–4, N0, M0, qualquer valor de PSA, grupo 1–4: estágio IIIB
Quando o PSA ou o grupo de notas não está disponível, o agrupamento deve ser minado pela
categoria T e / ou o PSA ou grupo de notas está disponível Usado com permissão do Comitê
Conjunto Americano sobre Câncer (AJCC), Chicago, Illinois. A fonte original e primária dessa
informação é o Estadiamento de Câncer da AJCC. Manual, Oitava Edição (2017) publicado
pela Springer International Publishing.
Muito baixa : T1c, GS ≤6, PSA <10, doença em <3 núcleos, ≤50% de envolvimento em
qualquer núcleo, densidade de PSA <0,15
Muito alto : T3b – T4 e / ou padrão de Gleason primário 5 e / ou> 4 núcleos com GS 8–10
Fórmulas de baratas estimam o estágio patológico com base nos dados originais
RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO
Baixo risco: Esperança de vida * ≤10 anos → ativa vigilância (AS) ou EBRT ou braquiterapia
Intermediário:
Esperança de vida <10 anos → AS, EBRT ± terapia de privação androgênica de curta duração
(stADT) ou RP + PLND
Para esperança de vida ≥10 anos → EBRT + stADT (4-6 meses) ± reforço de braquiterapia,
monoterapia de braquiterapia, ou RP ± PLND:
A monoterapia com braquiterapia pode ser considerado para risco intermediário favorável (por
exemplo, T1c – T2b, GS 3 + 4 vs. 4 + 3, menor doença de volume)
Alto risco:
EBRT ± reforço de braquiterapia com longo prazo ADT (2-3 anos) (ltADT) ± docetaxel. LN
irradiação é indicada
Considere RP + PLND para pacientes selecionados com doença de baixo volume e sem fixação
Nódulo+:
10 anos OS 35–60%
Metastático:
ADT sensível: ADT (≥2 anos) ± (docetaxel ± prednisona); ADT resistente: Docetaxel ou
abiraterona ou enzalutamida ou rádio-233 (se não houver metástases viscerais) RT-
bisfosfonatos paliativos
Indicações adjuvantes da EBRT: Doença local residual + margem (s), doença pT3
RT adjuvante
5 a 10 anos LF 5 a 8%
PSA baixo no momento da recuperação (n1 ng / mL), Velocidade de PSA <2 ng / mL no ano
anterior diagnóstico
Tempo para falha de PSA> 3 anos após RP GS patológica ≤7, + margem (s), não LN
envolvimento e sem SVI
Considere adicionar ADT, particularmente para homens com características de alto risco
(RTOG usado 2 anos de bicalutamida; GETUG usado 6 meses Agonista de LHRH)
Não-metastático e + biópsia
Terapia local de resgate (RP, braquiterapia ou crioterapia) pode ser considerado para pacientes
selecionados. Homens mais propensos a se beneficiar não têm / mínimo comorbidades, longa
expectativa de vida, doença inicial de baixo risco, intervalo mais longo a falha de PSA (> 3
anos), PSA lento tempo de duplicação (> 12 meses), menor PSA pré-salvamento (<10) e pré-
salvamento
GS ≤7
ESTUDOS
AS geralmente consiste em DRE e PSA a cada 3-6 meses repetir a biópsia de rotina em 1 a 2
anos com tratamento definitivo caso a doença progrida.
O objetivo do SA é evitar ou adiar a terapia (efeitos colaterais) até ser necessário.
Relógios WW para sintomas que podem surgir do câncer de próstata, em vez de PSA, DRE e
biópsia regimentados, tipicamente em homens não adequados para tratamento agressivo.
Teste ProtecT (Hamdy, NEJM 2016 ) 1.643 homens, 77% GS6, 76% T1c Idade Média 62
Aleatorizado para AS, RP ou EBRT + 3 a 6 meses de ADT Nenhuma diferença 10 anos PCSS
(99%), mas aumento do DM com AS (6%) vs. RP ou RT (2–3%) e aumento progressão clínica
com AS (23%) vs. RP ou RT (9%). Em AS braço,% homens tendo tratamento em 2 anos 20%,
5 anos 40% e 10 anos 56%. Sem diferenças significativas entre RP e RT
Ensaio SPCG-4 (Bill-Axelson, NEJM 2014 ) 695 homens T1b-T2 Idade média de 65 anos
Randomized RP contra WW Na mediana f / u de 13,4 anos RP reduzido em 11%, DM por 12%
e uso de ADT em 25%. Análise de subgrupo: sobrevivência benefício limitado a homens com
idade <65 anos
Subconjunto ERSPC análise (Bul, BJUI 2012 ) 509 homens baixo / int. risco idade Média 68
Como depois diagnosticado em braço de triagem de ERSPC Na mediana f / u de 7 anos, 43%
homens mudou para tratamento diferido após uma mediana de 2,6 anos. 10 anos CSS 99,1%
para baixo risco e 96,1% para pacientes com risco intermediário.
Ensaio SPCG-7: 875 homens 90% alto risco, 78% T3, PSA mediana 16
Arm 1: ADT sozinho (bloqueio total × 3 mo então flutamide) braço 2: ADT + RT 70 Gy próstata
e SV
Adicionando RT reduzida 10 anos PCSM 19 → 9%, 15 anos PCSM 34% → 17%. Número
necessário tratar para evitar 1 morte por câncer prostático. 5.9. QOL (Fransson , Lancet Oncol
2009): RT aumentou 4 anos incontinência urinária mod / grave por 6%, disúria em 2%, intestino
incomodar-se por 4% e disfunção erétil em 13%.
Resultados com PR laparoscópica e assistida por robô em mãos experientes são comparáveis a
abordagens abertas.
Patológico GS 3 + 4 tem melhor prognóstico que 4 + 3: 10 anos bRFS (48 vs. 38%), DM (8 vs.
15%) e CSS (97 vs. 93%).
Encontram-se LN ocultos em 13% dos homens com pT3 que foram pN0 por H & E. Homens
com LN ocultos apresentam PFS e OS para aqueles com pN.
A “meta-análise” publicada pela Wallis é falha; isto usa populações RT inapropriadas para
comparação e deve ser ignorada.
Vários estudos randomizados relatam aumento de 10 a 20% bPFS com escalonamento de dose,
mas sem benefício de sobrevivência), com risco aumentado de toxicidade (pelo menos em parte
fatores dosimétricos).
Beneficiar: 8 anos de bPFS / clínico PFS: Baixo risco: 63 → 88% Int. risco (PSA> 10): 65 →
94% Alto risco: 26 → 63% Nenhuma diferença de sistema operacional
Toxicidade tardia:Gr ≥2 GI toxicidade: 13 → 26% (16% vs 46% quando <25% vs.> 25% reto
recebido > 70 Gy) Gr ≥2 GU toxicidade: 8 → 13% (NS)
393 homens T1b-T2b, PSA <15 58% baixo 33% int. risco sem ADT
Doses: 70,2 vs. 79,2 Gy usando próton impulsionar depois 50,4 Gy para P e SV
Beneficiar: Bioquímica de 10 anos falha (bF): Baixo risco: 28 → 7% Int. risco: 42 → 30%
Nenhuma diferença de sistema operacional
669 homens T1b – T4N0 PSA <60 18% baixo 28% int. 54% alto risco, 10% stADT, 11% ltADT
Doses: 68 x 78 Gy para P ± SV
Beneficiar: 7 anos bPFS: 45 → 56% maior redução de risco para int. risco e alta risco, mas não
baixo risco. Nenhum sistema operacional diferença
843 homens T1b – T3N0, PSA <50. 25% baixo 30% int. 45% alto. 3 a 6 meses nADT
Doses: 64 vs 74 Gy para P e SV
GETUG (Beckendorf, IJROBP 2011): 306 homens T1b – T3N0, PSA <50, não ADT
RTOG 0126 (Michalski, ASCO GU 2015 ): 1499 homens, T1b – T2b GS 2–6 e PSA 10 a 20
ou GS 7 e PSA <15
Beneficiar: 10 anos bF 26% vs. 43%, local progressão 4% vs. 8%, DM 5% vs. 8%. Nenhuma
diferença de sistema operacional
HIPOFRACTIONAÇÃO
A hipofrotação extrema é de 6.5–10 Gy / fx para 4-7 fraturas, geralmente usando SBRT com
gestão de movimento intra-fracionário. Os dados iniciais para hipofracionamento extremo são
promissores, mas os dados de acompanhamento a longo prazo são limitados.
Hipofracionamento moderado
Pacientes: 3.216 homens 15% baixo risco, 73% int. risco, 12% alto risco
Resultados: clínica bioquímica de 5 anos H-RT 60 Gy não inferior a C-RT 74 Gy: baixo risco
97%, int. risco 87–90% e alto risco 84–87%. Mais toxicidade aguda com H-RT, mas toxicidade
tardia similar: 5 anos Gr 2/3 GI 12–14% / <1%, GU 9–12% / <1%
Nenhuma diferença 5-anos DFS 85% C-RT vs. 86% H-RT ou bF C-RT 8% vs. 6% de H-RT.
H-RT aumentou tardiamente grau 2/3 GI (14% vs. 22%) e Toxicidade GU (23% vs. 30%)
Nenhuma diferença 5 anos RFS 77-81%. H-RT aumentou tarde Gr 3 GU toxicidade. 3-anos de
toxicidade GU 2/3 GU C-RT 39/13% vs. H-RT 41/19%, Gr 2/3 de toxicidade gastrointestinal
C-RT 18/3% vs. 22/3%
Nenhuma diferença 5 anos bcF 21-23%. Homens com urina comprometida função antes de RT
teve um pouco pior função urinária após H-RT
Hoffman (sou J Clin Oncol 2016): 206 homens principalmente baixo para int. risco
Nenhuma diferença em 70 meses de bF: C-RT 26% vs. H-RT 21%, mas subgrupo PSA> 20
homens tinham melhorado bF com H-RT. Não diferença na toxicidade
5 anos bcPFS C-RT 47% vs. H-RT 40% (não inferioridade não satisfeita). Gr 3 toxicidade tardia
3,2% ambos os braços
Hipofracionamento Extremo
Mediana f / u 18 mo. Não diferença na urina, intestino, ou escores de função sexual. Pontuação
AUA só pior para H-RT a 12 meses, caso contrário semelhante. Não há toxicidade de Gr 3/4
1100 homens revisado 58% baixo, 30% int. 11% alto risco
Mediana f / u 36 mo. 5 anos bPFS baixo risco 95%, int. risco 84%, alto risco 81%
Katz (fronteira, Oncol 2016): 515 homens revisado 63% baixa, 30% int., 7% alto risco
Mediana f / u 84 mo. 8 anos bPFS baixo risco 94%, int. risco 84%, alto risco 65%. 2% atrasado
Toxicidade de GR 3 GU a 7 anos f / u
RT + ADT
Há um grande corpo de evidências apoiando a adição ADT para EBRT em pacientes com níveis
intermediário a alto risco de câncer de próstata.
Meta-análise (Nguyen, JAMA 2011 ). Entre 4.141 homens em oito estudos randomizados de
ca de próstata de risco desfavorável, o uso de ADT não foi associado com risco aumentado de
morte cardiovascular, mas foi associado com menor risco de PCSM e mortalidade por todas as
causas.
Ensaios aleatórios de stADT versus nenhum relatório da ADT que de 3 a 6 meses, o ADT
melhora o bPFS em 10–25% e o CSS em 3 a 8%.
ST-ADT melhorou o sistema operacional de 10 anos 61% vs 54% e PCSM 3% contra 10% para
homens com risco intermediário
66 a 70 Gy ± 4 meses ADT
CSS de 10 anos: 64 → 77%, DM: 47 → 35%, OS: 34 → 43% (GS2–6 subconjunto 52 → 70%)
206 homens T1-T2b + G7-10 ou PSA 10–40 ou ECE ou SVI em Ressonância magnética)
70 Gy ± 6-mo ADT
Entre homens sem ou comorbidade mínima, RT + ADT melhorou 15 anos, OS (44% vs. 31%),
mas não homens com moderada a grave comorbidade
818 homens, T2b – T4N0M0, 15% risco intermediário, 85% de alto risco
66 Gy + 0 vs 3 vs 6 mo ADT
Comparado a nenhum ADT, 3 meses & 6 meses ADT melhorou bF, LF e PFS. 6 meses de ADT
melhorou DM, PCSM e OS
Laverdiere (J Urol 2004) Dois sucessivos ensaios relatados (L101 e L200)
64 Gy. L101 : 0 vs. 3 meses vs. 10 meses, ADT L200: 5 meses versus 10 meses
L101: 7-anos bPFS: 42 → 67% com 3 a 10 meses de ADT vs. Sem ADT
70 a 78 Gy ± 6 meses ADT
ADT melhorou 5 anos de bPFS 70% a 83%, DFS 81% a 89% e reduziu LF 7% -2% e DM 8%
a 4%, sem diferença por nível de dose RT
80 Gy ± 4 meses ADT
Adicionando ADT reduziu 5 anos bF 10% vs. 21% e melhorou o EFS 84% –76%
Adicionando ADT reduziu 5 anos bPFS (76 Gy 14%, 76 Gy + ADT 2%, 70 Gy + ADT 7%) e
Dose crescente para 76 Gy aumentou a toxicidade gastrintestinal tardia (16% vs. 5%), mas não
melhorar bF ou DFS
Para homens de alto risco, o ADT de longo prazo melhora o DFS, CSS, e OS vs. não ADT ou
4-6 meses-ADT.
O padrão atual para a maioria dos homens de alto risco é de 2 a 3 anos de ADT, mas 18 meses
podem ser razoáveis para aqueles com limitações características de alto risco ou comorbidade.
28-mo ADT melhorou 5 anos bPFS (88% vs. 76%), DMFS (94% vs. 79%) e OS (96% vs. 82%)
para homens de alto risco, mas não significativa benefício para int. risco
ADT melhorou o sistema operacional de 10 anos (49% vs. 39%), CSS (84 vs. 78%) e DM (24
vs. 39%). Análise de subconjunto: apenas benefício do sistema operacional para o G7–10
Nenhuma diferença no sistema operacional de 5 anos, mas 3 anos de ADT reduziu 5 anos de
PCSM 3% vs 5%
Melhor bPFS com ADT de 18 meses para GS 7 e 18 meses ADT + ácido zoledrônico para GS
PELVIC NODE RT
Dois ensaios contemporâneos de Fase III (RTOG 9413 e GETUG-01) chegou a resultados
conflitantes, embora menores tamanho do campo, uso de nADT mal definido, menor risco nodal
e menor número de homens no ensaio GETUG-01 faz com que o achados do GETUG-01 sejam
difíceis de interpretar. Um número de estudos retrospectivos relatam melhora na bioquímica
trol com WPRT (Morikawa, IJROBP 2011 ).
RTOG 9413 tamanho do campo (Roach, IJROBP 2006): Comparado Braços ncADT para
campos WP vs. mini pélvicos vs. próstata. WP melhorou 7 anos PFS (40%) vs. mini pelve
(35%) ou TR apenas na próstata (27%). Nenhuma diferença no final da toxicidade GU, pequeno
aumento na toxicidade gastrointestinal tardia de Gr 3+ (1 → 4%) com WPRT. As descobertas
suportam a borda superior do campo WP sendo pelo menos ao nível de L5-S1.
GETUG-01 (Pommier, IJROBP 2016 , JCO 2007): Homens com T1b-T3N0 foram
randomizados para prostata ou "WP". "WP" campo menor do que o RTOG 9413 com superior
borda de campo sendo S1 / S2. ~ 55% dos homens tinham risco de LN <15% Fórmula da barata.
Nenhuma diferença em 10 anos de OS ou EFS no geral. Subgrupo de homens tratados sem
ADT com risco de LN envolvimento <15% melhorou o EFS de 10 anos com a pélvis nó RT
(83% v 50%).
QUIMIOTERAPIA COM RT
STAMPEDE (James, Lancet 2016): Multiarm randomizado tentativa de tratamento padrão +/−
docetaxel, ácido zoledrônico ou ambos. Entre 2.962 homens, 24% eram N0M0 de alto risco
(com pelo menos 2 fatores: T3 / 4, GS 8-10, PSA> 40) e 15% N + M0. A RT foi incentivada
até 2011, depois mandatada para N0M0 e era opcional para pacientes com LN +. Adicionando
O docetaxel melhorou a sobrevida livre de falha para pacientes estáticos e metastáticos (FC
0,6), mas aumento toxicidade de grau 3-5 (52% vs. 32%).
RTOG 0521 (Sandler, ASCO 2015): 562 localizadas de alto risco pacientes tratados com RT
72-75,6 Gy com 28-mo ADT ± 6 ciclos de docetaxel e prednisona começando 28 dias após RT
para câncer de próstata localizado de alto risco. O docetaxel melhorou o PFS em 5 anos 66% –
73%.
GETUG 12 (Fizazi, Lancet Oncol 2015): 207 homens com câncer de próstata não-metastático
de alto risco (71% N0, 29% N1) tratado com 3 anos de ADT com terapia local 3 meses mais
tarde (87% RT 70-78 Gy, 6% RP) ± 4 ciclos de docetaxel. O docetaxel melhorou 8 anos de vida
da RFS 62% vs. 50% (maior benefício para GS 8–10, T3–4, N + e PSA> 20). Sem tratamento
mortes relacionadas ou diferença na toxicidade a longo prazo.
RTOG 9902 (Rosenthal, IJROBP 2015): 397 pacientes de alto risco com câncer de próstata
localizado tratados com RT 70,2 Gy + 24 meses ADT ± 4 ciclos de paclitaxel, estramusdente e
etoposido. Terminado cedo para quimioterapia toxicidade. Nenhuma diferença em 10 anos bF,
LF, DFS ou OS.
BRAQUITERAPIA LDR
RTOG 0232 (Prestidge, ASTRO 2016): 588 homens de risco com T1c-T2b e GS 2–6 PSA 10–
20 ou GS 7 PSA <10 tratado com implante LDR sozinho ou com 45 Gy EBRT. Nenhuma
diferença em PFS de 5 anos (85-86%). Aumento da toxicidade ≥3 com adição de EBRT (GU
7% vs. 3%, GI 3% vs. 2%).
ASCENDE-RT (Morris, ASCO GU 2015 ; Rodda, ASTRO 2015): 276 homens de alto risco e
122 homens de risco intermediário com RT Gy pélvico de 46 Gy e ADT de 1 ano randomizado
para 32 Gy EBRT impulso vs. 115 Gy I-125 impulso. I-125 impulso melhorou 7 anos RFS 86%
vs. 71%, mas aumentou 5 anos de grau 3 toxicidade GU (19% vs. 5%) com tendência para
aumento do grau 3 toxicidade gastrointestinal (9% vs. 4%).
Zelefsky (IJROBP 2007a , b): Avaliado 2,693 homens com Doença T1 – T2 tratada com
monoterapia com LDR (68% I-125, 32% Pd-103). 8 anos de idade bRFS 93% se D90 ≥ 130 Gy
vs. 76% se <130 Gy; 92% se PSA nadir <0,5, 86% se PSA nadir 0,5 a <1, 79% se PSA cair 1 a
<2, 67% se PSA cair > 2.
Kittel (IJROBP 2015): 1.989 homens com baixo risco (61%), intermediário (30%), alto-int.
(5%) e alto risco (4%) tratado com monoterapia com I-125. 5 anos de bPFS baixo risco 95%,
intermediário baixo 90%, intermediário alto 81%, alto risco 68%. Toxicidade de grau 3/4 tardia
GU 7 / <1%, GI <1 / <1%.
Stone (J Urol 2014): 1.669 homens com câncer de próstata localizado tratado com braquiterapia
LDR ± ADT ± EBRT. CSS de 15 anos: baixo risco 96%, int. risco 97%, alto risco 85%.
Potter (J Urol 2008): 1.449 homens com ca de próstata localizado tratado com braquiterapia
LDR ± ADT ± EBRT. 12 anos bPFS baixo risco 89%, int. risco 78%, alto risco 63%.
Globalmente, a PFS bioquímica parece ser pelo menos tão boa com braquiterapia em
comparação a outras modalidades, melhor melhora (Grimm, BJUI 2012).
BRAQUITERAPIA HDR
Monoterapia HDR
Yoshioka (IJROBP 2016): 190 homens (42% em risco, 58% alto risco, 73% tiveram ADT)
tratados com monoterapia com HDR (48 Gy / 8, 54 Gy / 9 ou 45,5 Gy / 7). Mediana f / u 92
mo. 8 anos bPFS risco intermediário 91%, alto risco 77%. 8 anos de atraso 3 toxicidade GU
1%, toxicidade gastrointestinal 2%.
Hauswald (IJROBP 2016): 448 homens (risco baixo de 64%, 36% int. risco, 9% tiveram ADT)
tratados com monoterapia com HDR (42-43,5 Gy em frações de 7-7,25 Gy em 2 implantes 1
semana apart). Mediana f / u 6,5 anos. 10 anos bPFS baixo risco 99%, int. risco 95%. Grau 3-4
GU toxicidade 5%, 0% GI.
Reforço de HDR
Hoskin (Radioth Oncol 2012): 220 homens com T1 – T3, PSA <50 (76% ADT) randomizados
para EBRT 55 Gy / 20 sozinho vs. 35.75 Gy / 13 + aumento de HDR de 17 Gy / 2. Mediana f /
u de 30 mo. Média de BRRF 5,1 anos de braço HDR vs. 4,3 anos(SS). Toxicidade
gastrointestinal aguda melhor com o braço HDR. QOL melhor com o braço HDR.
Sathya (JCO 2005): 104 int.-risco (40%) e alto risco (60%) homens randomizados para 66 Gy
EBRT vs. 40 Gy EBRT + Aumento de 35 Gy HDR. Aumento de HDR melhorou 5 anos bF
61%-29% sem diferença na toxicidade a longo prazo.
RTOG 0231 Fase II (Hsu, IJROBP 2010): 129 homens com T1c-T3b tratado com EBRT 45 Gy
+ HDR impulso de 19 Gy / 2. Mediana f / u de 30 mo, tarde grau 3-5 GU / GI toxicidade foram
de 3%.
Marina (braquiterapia 2014). Pacientes comparados com risco-intermediário tratados com 77.4
Gy 3D / IMRT com IGRT ( n = 734) vs. Aumento de 46 Gy WPRT + 19–21 Gy HDR ( n =
282). Aumento de HDR melhorou 5-anos de bPFS 96% vs. 87% para T2b-c, PNI ou% núcleos
positivos> 50%.
Khor (IJROBP 2013): 344 homens com alto risco intermediário tratados com 46 Gy EBRT +
aumento de 19,5 Gy HDR em três frações em comparação com a coorte combinada tratada com
74 Gy EBRT. O aumento de HDR melhorou 5 anos de bPFS 80% vs. 71%, mas aumento da
estenose uretral de grau 3 12% vs. 0,3%.
Comparação de Modalidades
1643 homens preencheram questionários validados antes diagnóstico, aos 6 e 12 meses após a
randomização, depois aliado. No geral, RP teve maior efeito sobre a função sexual e continência
urinária, enquanto RT teve mais efeito sobre a função intestinal. Aos 3/6 anos, necessidade de
≥ 1 absorvente para incontinência urinária A incidência foi de 3/4% de RT, 5/8% de vigilância
e 20/17% de RP. No linha de base 67% dos homens tinham ereção firme o suficiente, que caiu
em 3/6 anos para 41/30% de vigilância, 34/27% RT e 21/17% de RP. RT teve pequenos
aumentos em 6 anos sangramento fecal (5,6% vs. 1,1-1,3%), incontinência fecal (4,1% vs. 1,9–
2,6%) e fezes amolecidas (15,5% vs. 12,2-13,1%).
Estudo de QV em 217 homens (JCO 2008): aumento dos sintomas urinários e gastrointestinais
w / RT, embora GI diferença passou 2 anos. Nenhuma diferença na função erétil. QOL
inicialmente pior com RT, mas melhorou com o tempo e favoreceu o braço RT em longo prazo.
EORTC 22911 (Bolla, Lancet 2012; Van der Kwast, JCO 2007):
1,005 homens pT-3N0 com ECE, + margem ou SVI
10 anos bPFS: 39% → 61,8% 5 anos de cPFS: 77 → 85% 10 anos de cPFS: 66 → 70% LRF
de 10 anos: 17 → 7% Nenhuma diferença em OS de 5 ou 10 anos
Observação vs 60 Gy
RADIOTERAPIA SALVADA
Homens com PSA crescente após RP têm até 60% de risco de desenvolvimento de DM e 20%
de risco de câncer de próstata no prazo de 10 anos, se não for tratada. Tempo mediano do PSA
falha para DM é de 8 anos, mas apenas 3 anos para alta GS ou PSA tempo de duplicação <3
mo. O tempo mediano do DM até a morte é <5 anos (Pound, JAMA 1999 ; Freedland, JAMA
2005 )
O Salvage RT pode melhorar o bPFS e o CSS. Múltiplos nomes existem gramas para prever
pós-RP.
Preditores de PFS bioquímica: PSA pré-SRT, GS, EPE, SVI, margens, uso de ADT e dose de
RT. Preditores de DM: PSA pré-SRT, GS, SVI, margens e ADT
1.439 homens s / p RP
5 anos de DM após RT: 0%, 9% e 29% para baixa, média e alta pontuações GC. GC e PSA pré-
RP foram preditores independentes de DM. Dentro de baixa pontuação GC (<0,4), não há
diferenças em DM para adjuvante vs. salvamento RT. Mas pelo maiores escores GC (≥0,4),
DM no 5 anos foi de 6% para RT adjuvante vs. 23% de recuperação de RT. Nota: coincidência
de DM aumenta a pergunta se os homens devem receber também ADT
196 homens s / p RP
Entre homens com alta pontuação, RT redução de 10 anos de DM 4% vs. 35% (coorte de
validação)
RTOG 9601 (Shipley, NEJM 2017): 760 homens pós-RP para pT3pN0 ou pT2pN0 com +
margens que tinham bF (PSA 0,2-4 ng / ml) randomizado para RT ± bicalutamida (24 meses,
150 mg por dia). Adicionando bicalutamide melhorou o sistema operacional de 12 anos (76%
vs. 71%), mortalidade por câncer de próstata (6% vs. 13%), DM (15% vs. 23%) e 10 anos de
bPFS (46% vs. 30%). Maior DM benefício para GS 8–10, PSA 1,5–4, + margem. Maior
benefício do sistema operacional para GS 7, PSA 0.7–4, + margem. Bicalutamide 70%
ginecomastia, <1% de toxicidade hepática de grau 3.
GETUG-AFU 16 (Carrie, Lancet Oncol 2016): 743 homens com pT2-4a e aumento do PSA 0,2
para <2 recebeu 66 Gy salvagem RT ± 6 meses de goserelina. Goserelin melhorou 5 anos bPFS
80% contra 62%.
RTOG 0534 é randomizar pacientes com pT2-3N0 e PSA ≥0,1 e <2 para salvar a RT da próstata
sozinha (64,8 70,2 Gy) ± 4–6 meses ADT ± 45 Gy LN RT pélvico
ENVOLVIMENTO LINFONODAL
Nenhuma evidência prospectiva de benefício do sistema operacional com a adição de
tratamento para ADT.
Messing (Lancet Oncol 2006 ). 98 pN + homens depois RP + PLND foram randomizados para
ADT imediata vs. observação. Aos 12 anos, a ADT imediata melhorou o MS (11,3 → 13,9
anos) e MPFS (2,4 → 13,9 anos). Todos menos três homens morreram de câncer de próstata no
braço de observação.
NCDB (Lin, JNCI 2015). Após correspondência de escore de propensão entre 636 cN +
homens, a adição de RT ao ADT foi encontrada em 5 anos mortalidade por todas as causas em
50%.
SEER (Tward, Pract Radiat Oncol 2013 ). 1100 homens com cN + melhorou o CSS de 10 anos
com RT 63% versus nenhuma definição terapia positiva 50%.
NCDB (Wong, Urol Oncol 2016). 7.225 pacientes pN +. Em análise multivariada, ADT e RT
adjuvante melhoraram a vival versus nenhuma terapia adjuvante, mas ADT isolado e adjuvante
RT não sozinho
Abdollah (JCO 2014). 1.107 pacientes pN1 tratados com ADT (65%) ou ADT + adjuvante RT
(35%). Adição de RT adjuvante melhor CSS de 8 anos para pT3b / 4 ou + margens (93% vs.
84%) e para aqueles com 3-4 linfonodos envolvidos (97% vs. 79%).
RTOG 8531 (Lawton, JCO 2005): 173 homens biópsia N + randomizados para RT vs. RT +
goserelina indefinidamente. Goserelin melhor sistema operacional de 9 anos (38 → 62%), bPFS
(4 → 10%) e DM (48 → 33%).
Zagars (Urology 2001): Avaliado 255 pN + homens tratados com ADT precoce ± 70 Gy para
a próstata. RT melhorou o sistema operacional de 10 anos (46 → 67%) e PFS.
DOENÇA METASTÁTICA
O prognóstico é melhor aproximado pelo nível absoluto de PSA, PSA-DT, estágio inicial e,
mais importante, grau do tumor.
ADT anterior pode ser melhor que ADT atrasado, embora o definições de cedo são
controversas.
Para homens com doença metastática sensível ao andrógeno, a quimioterapia parece ter
benefícios.
Sweeny (NEJM 2015): 790 homens com doença metastática, câncer de próstata sensível a
hormônios randomizados para ADT isolado ou ADT + docetaxel. MS 44 meses com ADT
sozinho vs. 58 meses com docetaxel.
Para câncer de próstata resistente a castração, as opções incluem abiraterona com prednisona,
docetaxel com prednisona, enzalutamida, Ra-223 para metástases ósseas sintomáticas, ou
terapia hormonal secundária.
Na UCSF, os homens são tratados em supino com berço alfa ou joelho Esponja para alinhar as
coxas.
Os pacientes são convidados a ter bexiga cheia e reto vazio (depois do enema) para simulação.
Na UCSF, a radioterapia guiada por imagem diária (IGRT) é usado para monitorar a posição
da próstata, usando portal eletrônico dispositivo de imagem (EPID) ou TC de feixe cônico.
Os fiduciais de ouro são colocados na base e no ápice do pros- 7 a 10 dias antes da simulação.
Para RT de resgate na UCSF, os fiduciais podem ser colocados em anastomose por profissionais
experientes para garantir é consistentemente no campo de tratamento dada alta taxa de
recorrência nesta área (Schiffner, IJROBP 2007 ;Connolly, Urology 1996 ).
Indicações para a irradiação de vesículas seminais incluem por biópsia, TRUS ou MRI, ou risco
estimado de envolvimento> 15%.
O espaçador de hidrogel pode ser considerado para pacientes T1-T2 potencialmente reduzir a
toxicidade retal (Pieczonka, Urol Pract 2016).
Superior = interespaço L4 / L5 (por RTOG 0924); infe- rior = 0.5–1 cm abaixo da área onde o
corante se estreita no uretrograma (ou 1 a 1,5 cm abaixo no pós-operatório) configuração);
lateral = 1,5 cm lateral à margem óssea do a pelve verdadeira.
Nos campos AP / PA, os cantos estão bloqueados para diminuir dose nas cabeças femorais, no
intestino e na medula óssea.
Nos campos laterais, a borda anterior é anterior a sínfese púbica. A borda posterior divide o
sacro a S2 / 3, e uma visão de olho de raio é gerada com Contornos de TC do reto presentes
para desenhar o bloqueio retal excluindo o reto posterior.
IMRT pode ser usado tanto para o pélvico inteiro como para o tratamento. Para IMRT pélvica
inteira, revisão cuidadosa Recomenda-se o mapeamento do LN (Shih, IJROBP 2005 ;Taylor,
IJROBP 2005 ; Harris, IJROBP 2015).
Use uma margem de 7 mm ao redor dos vasos ilíacos conectando os contornos ilíacos externos
e internos em cada fatia, esculpir o intestino, bexiga e osso.
Contorne os nós pré-sacrais (apenas subaórticos) S1 – S3, borda postero anterior, sendo o sacro
anterior, e borda anterior cerca de 10 mm antes do sacro anterior osso esculpindo o intestino,
bexiga e osso.
Pare os contornos dos nós CTV ilíacos externos no topo da cabeças femorais (marco ósseo para
o inguinal ligamento).
Fronteira inferior: parte superior do bulbo peniano ou 1,5 cm abaixo bico uretral ou 8 mm
abaixo da vesicouretral anastomose.
Borda anterior: borda posterior da sínfise púbica incluindo todo o colo da bexiga até acima do
physis, em seguida, fora da bexiga.
Borda superior: logo acima da sínfise púbica anteriormente incluindo clipes cirúrgicos, se
limitados ao pós-operatório. cama ativa ou 5 mm acima da borda inferior do vaso deferentes.
DOSE DE EBRT
Hipofracionamento extremo (> 6.5 Gy / fx) pode ser considerado como uma alternativa
cautelosa em clínicas com tecnologia, física e experiência clínica e também com atenção às
restrições de dose.
Bexiga: V80 <15%, V75 <25%, V70 <35%, V65 <25–50%, V55 <50%, V40 <50%
Reto: V75 <15%, V70 <20–25%, V65 <17–35%, V60 <40–50%, V50 <50%, V40 <35–40%
Veja as diretrizes do ABS / ACR (Bittner, Brachytherapy 2017 ; Davis, Braquiterapia 2012).
O RTOG 0232 sugere que riscos intermediários favoráveis os homens podem receber LDR
sozinho.
Contra-indicações relativas: altos escores da AUA (como urinário sintomas obstrutivos podem
piorar no pós-operatório), tamanho da próstata (para> 60 cm³, a ADT de curta duração pode ser
considerado para encolher a próstata) e interferência do arco púbico; TURP prévia está
associada a necrose tardia suburetral seguida de incontinência devido ao desenvolvimento de
uretra ferida.
Na sala de cirurgia, um cateter ou gel aerado é usado para visualizar uretra. Frequências TRUS
de 5 a 7 MHz são usadas. o TRUS é suportado em uma unidade de passo ajustável de 0,5 cm
montado na mesa. Se usar um pré-plano, combine as imagens intraoperatórias com as imagens
pré-operatórias usando as vesículas seminais e a base da glândula. Agulhas são inseridas através
os furos do modelo até que sejam visualizados no avião. Girar a agulha permite que duas linhas
distintas sejam visto, correspondente ao bisel. Sementes são depositadas de agulhas pré-
carregadas ou o aplicador de Mick. Sementes pode ser simples ou montado em sutura. Uma
litotomia estendida posição pode ajudar a reduzir a interferência do arco púbico.
Normalmente, o paciente recebe alta após ter conseguido uri- nate. As prescrições são
geralmente fornecidas para tansulosina, AINEs e antibióticos 3 × dias. Os pacientes são
advertidos para evitar a constipação no período pós-implante.
DOSE LDR
Pd-103: atividade da fonte 1.1–2.5 mCi, meia vida 17 dias, foto tonelada de energia 21 KeV
Objetivos dosimétricos:
BRAQUITERAPIA HDR
Os cateteres de pós-carregamento HDR são inseridos sob TRUS orientação usando modelo ou
abordagem livre e preso em posição.
Com o planejamento da TC, a TC obtida após o implante de cateterismo eters captura posições
do cateter no planejamento do tratamento sistema.
Com o planejamento baseado em TRUS, as imagens dos EUA são usadas sistema de
planejamento ambiental.
Objetivos:
COMPLICAÇÕES
Irritação retal, dor, sangramento <10-20% 2 a 6 semanas Banhos de assento, rectal esteróides
Risco excessivo absoluto de bexiga secundária ou retal O risco é <0,5% após a RT (SEER,
Davis, Cancer 2014 ).
Toxicidades da braquiterapia:
Os sintomas obstrutivos ocorrem em <1-10% dos homens e tendem a resolver 6-12 meses após
o implante. Retenção geralmente resolve em 1 a 3 dias, mas raramente pode ser crônic exigindo
uma RTU. O risco de retenção urinária está relacionado pontuação AUA pré-implante.
Efeitos colaterais do ADT: ondas de calor, baixa libido, fadiga, peso ganho de peso, diminuição
da massa muscular, aumento de LFT, anemia, rosis e mudanças de humor.
Toxicidades da prostatectomia:
Penson, J Urol 2005: <1.300 homens tratados com RP em um coorte populacional. Sintomas
urinários: 35% controle urinário completo, 51% apresentaram vazamento 11% tiveram
vazamentos frequentes e 3% não tinham ao controle. Disfunção sexual: 28% tinham ereções
suficientes para relações sexuais.
ACOMPANHAMENTO
H & P com DRE (se inicialmente o exame de base fosse anormal mal) e PSA a cada 6 meses
durante 5 anos e depois anualmente. Dentro os primeiros 1 a 3 anos após a RT definitiva, o PSA
pode ser solicitado mais frequentemente (a cada 3-6 meses).
A “Phoenix Definition” (definição atual de ASTRO / RTOG) falha de PSA após a EBRT, com
ou sem ADT, é definido como um aumento de ≥2 ng / mL acima do PSA nadir (definido como
o PSA mais baixo alcançado), com a data da falha “em chamada ” e não retroativa. Entre os
homens que se submetem a terapia de resgate, falha é declarada no momento de + biópsia ou
administração de salvamento (o que ocorrer primeiro).
O rebaixamento do PSA após RP é <3 semanas, após o EBRT <2-3 anos (pode ser de 4 a 5
anos) e após a braquiterapia <3 a 5 anos.
PSA “salto”: cerca de 20% dos homens têm um PSA transitório aumento (geralmente <2 ng /
mL) após a EBRT ou braquiterapia com uma queda subseqüente. <90% ocorrem dentro de 3
anos (duração mediana 14 meses). O tempo médio para saltar após a EBRT é <9-12 m. Fatores
de risco para PSA saltam após braquiterapia apy: idade <65, maior dose de implante, atividade
sexual e maior volume da próstata. Salto de PSA após a braquiterapia ou EBRT não prevê falha
de PSA.