CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA

CARDIOPEDIÁTRICA

Cuidados especiais nas

cardiopatias cianóticas

Décio Abuchaim
 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

Atlas of Clinical Medicine Bramwell e Byron,:, v. 3, pl. 90(91), p. 116, 1896

 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

•Quais são as peculiaridades das

cardiopatias cianóticas?

•Estas diferenças necessitam de

um manejo específico?
 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

Complicações da cianose

• Eritrocitose
• Hiperviscosidade
• Hemostasia
• Abscessos cerebrais
• Acidentes vasculares
• Endocardite
 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

Presença de shunt
sistêmicos-pulmonares

• canal arterial
• shunts cirúrgicos
• colaterais sistêmico-
pulmonares
 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema renal
 Risk

Mechanisms of development and progression of cyanotic

nephropathy

•A hiperviscosidade da policitemia induz a

angiogênese dos capilares glomerulares e assim a
glomerulomegalia

•Não ocorre o mecanismo de compensação pela

hiperfiltração após o desenvolvimento da
nefropatia cianótica

Inatomi Pediatr Nephrol. 2006 Oct;21(10):1440-5

 Risk

Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in

cyanotic congenital heart disease.

•A CCC é um fator de risco para IR

•Pode ser prognosticada pela urinálise

24h PO

•A glomerulopatia deve ser

diagnosticada no pré-op

Dittrich. Int J Cardiol. 2000 Apr 28;73(2):173-

 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema hematológico
 Risk

Overproduction of platelet microparticles in

cyanotic congenital heart disease with
polycythemia.

• Micropartículas de plaquetas são

produzidas em pctes com policitemia,
provavelmente pela viscosidade
elevada do sangue.

• Podem ser relacionadas a distúrbios

de coagulação.

Horigome .J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 20;39(6):1072-7

 Risk

Increased thrombogenesity in patients with

cyanotic congenital heart disease.

•A ativação plaquetária ocorre

na cianose e pode causar
fenômenos tromboembólicos.

Kajimoto Circ J. 2007 Jun;71(6):948-53

 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema cardiovascular
 Risk

The coronary circulation in cyanotic congenital heart disease

• As artérias coronárias dilatam

em resposta a vasodilatadores
endoteliais e anormalidades da
camada média

• O fluxo basal aumenta, mas a

reserva de fluxo é normal

• As coronárias são livres de

ateroma
Perloff JK. Int J Cardiol. 2004 Dec;97 Suppl 1:79-86
 Risk

Basal metabolic state of hearts of patients with

congenital heart disease: the effects of cyanosis,
age, and pathology.

• Pacientes cianóticos tem maior

concentração miocárdica de lactato

Modi. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1710-6

 Risk

Does the degree of cyanosis affect myocardial adenosine

triphosphate levels and function in children undergoing surgical
procedures for congenital heart disease?

•O grau de cianose piora a função

miocárdica, concentração de adp e a
evolução clínica de crianças
submetidas a cirurgia.

•Crianças com cianose são um grupo

de alto risco que podem necessitar de
medidas suportivas

Najm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Mar;119(3):515-24

 Risk

Does normoxemic cardiopulmonary bypass prevent myocardial

reoxygenation injury in cyanotic children?

O início da CEC com hiperoxia pode

aumentar a possibilidade de lesão
miocárdica por reoxigenação

Bulutcu. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun;16(3):330-3

 Risk

Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic

infants: preventing the reoxygenation injury.

•Há aumento dos radicais livres de

oxigênio nas crianças com CCC
após o início da CEC

Allen. Ann Thorac Surg. 1997 Nov;64(5):1381-7

 Risk

Age-dependent and hypoxia-related differences in

myocardial protection during pediatric open heart
surgery

• Cianose não influencia a evolução em

neonatos

• Crianças cianóticas tem lesão de

reperfusão pior que acianóticos

• A proteção miocárdica com solução

cristalóide gelada depende da idade e
grau de cianose.
Imura. Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1551-6
 Risk

Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary

bypass -comparative analysis between cyanotic
and acyanotic congenital heart disease

•Na doença cianótica ,mesmo com

poliglobulia a hemodiluição deve ser
limitada em 40%

•Necessidade de maior fluxo para

compensar a menor capacidade de
transporte de o2

Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11

 Risk

Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary

bypass -comparative analysis between cyanotic
and acyanotic congenital heart disease

•Maior instabilidade hemodinâmica

•Pior retorno venoso

•Estravazamento para terceiro espaço

Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11

 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema imune
 Risk

Risk factors for sternal wound infection in children

undergoing cardiac surgery: a case-control study.

São fatores de risco:

•Neonatos

•Cardiopatia cianótica

•Tempo de CVC

Ben-Ami. J Hosp Infect. 2008 Dec;70(4):335-40

 Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema neurológico
 Risk

Long-term neurodevelopmental outcome and

exercise capacity after corrective surgery for
tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in
infancy.

•Crianças com hipoxemia no pré-op

tem maior risco de disfunção motora.

•O pior desenvolvimento
neuropsicomotor é relacionado ao
cuidado peri-operatório

Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66

 Risk

Long-term neurodevelopmental outcome and

exercise capacity after corrective surgery for
tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in
infancy.

•Cirurgia na infância para 4F ou CIV

com parada circulatória total e baixo
fluxo são associadas a pior
desenvolvimento neuropsicomotor.

Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66

 Risk

Neuropsychological function in children with cyanotic heart

disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of two
different rewarming strategies

Desmame de cec a temperatura

de 33° diminui a velocidade de
aquecimento e a hipotermia no
pós-operatório pode reduzir a
lesão neuropsicológica

Sahu,Eur J Cardio-thorac Surg 35 (2009) 505—510

 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

 Iniciar CEC com FIO2 de 21%

 Filtro leucocitário

 Ligar shunts
 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

Karamlou, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr 8:3-11 2005

 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

 Esfriamento

 Estratégia α-stat ou pH-stat?

 Evitar hemodiluição
 Risk

EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE

ALFA-STAT P H – STAT

PH DA PH = PH A 37O C PH CORRIGIDO PARA

AMOSTRA TEMPERATURA DA
AMOSTRA COLHIDA

ANIMAIS ECTODÉRMICOS POIQUILOTÉRMICOS

(Hibernantes)

OBJETIVO Manter ph intracelular Aumentar fluxo sangüineo

neutro , independente cerebral e aumentar a
da temperatura liberação de O2 tecidual
 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

 Filtro arterial

 Anticoagulação plena

 Evitar overheat
 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

proteção miocárdica

 Iniciar CEC com FIO2 baixa

 Cardioplegia adequada sem

sangue hiperoxigenado
 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

proteção miocárdica

 Cardiopatias específicas com

fístulas coronário-cavitárias
(SHCE, AP SI)
 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

Lesão renal
 Tempo curto de CEC

 Hidratação

 Diurético
 Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

Hemostasia

Plaquetas

Correção pré-op de poliglobulia