Técnica Cirúrgica Aula 2 – Avaliação e cuidados pré-operatórios

Avaliação e Cuidados Pré-Operatórios

Cirurgia especial (medicações que só tem intra-hospitalar,
nutrição diferente, preparo intestinal).
PRINCÍPIOS

• Melhorar a qualidade de vida do indivíduo; EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

• Aplicação de medidas preventivas;
• Risco baixo – alto;
• Necessário cuidados especiais em casos
especiais;
• Análise de fatores prós e contras.

FATORES PREDITIVOS DE RISCO

Cirurgias de maior porte: maior risco de sangramento,
maior resposta metabólica → pode ser gatilho pra
processo fatal;
Emergência: não se sabe nada do caso, sem tempo pra
exames;
Nutrição inadequada: (exemplo – câncer) não há
substrato suficiente para gerar tecido novo;
Acamados: tendem a acumular mais líquido no pulmão;
TVP (trombose venosa profunda – deslocamento de
tromba pode causar embolia pulmonar, isquemias).
PRÉ-OPERATÓRIO
• Planejamento adequado;
• Procedimentos de pequeno porte – Day
hospital;
• Internação no dia ou na véspera?
• Termos de consentimento;
• Avaliação dos exames;
• Protocolo de cirurgia segura;
• Avaliar necessidade de medidas prévias ao ato
cirúrgico.
Protocolos: paciente com menos de 40 anos sem
nenhuma comorbidade comprovada não tem
necessidade de exame pré-operatório!
AVALIAÇÃO ANESTÉSICA PRÉ-OPERATÓRIA
• Identificação de comorbidades que influenciem
o resultado;
• Identificação e compensação de doenças
descompensadas;
• Pesquisa de preditores de cuidados
especiais – via aérea difícil, dificuldades de
punção venosa periférica, antecedentes
anestésicos;
• Classificação do ASA (American Society of
Anesthesiologists).
De acordo com o grau de comorbidade e o grau de
possibilidade de morte durante/decorrente da
anestesia – classificação de ASA – verifica se vale a
pena o risco de operar ou não.
AVALIAÇÃO ANESTÉSICA – ASA

Planejar: como será a cirurgia? O que solicitar do

paciente antes e depois? Observar o que ele tem agora
e o que procurar depois da cirurgia;

Day hospital – não fica internado: diminuir mudança de

microbiota, risco de infecção, seletividade microbiana e
gastos para o sistema;
A partir dos 50 anos: muito ASA II – diabético,
Cirurgias eletivas – a tendência é a internação no dia hipertenso, asmático controlado; “ASA II E” = E indica
da cirurgia, a não ser que precise de algum preparo que está sendo operado em emergência → dobra o
risco.
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Técnica Cirúrgica
RISCO CARDIOLÓGICO – GOLDMAN
Risco de sofrer um evento cardiológico durante a
cirurgia.
• Válido para cirurgias não cardiológicas.
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
• Importante causa de morte pós-operatória;
• Risco aumentado se doenças pré-existentes;
• Normalmente ocorrem até o 3º DPO;
• Atenção redobrada a idosos e diabéticos –
“silenciosos”.
Idosos: terminações nervosas já não respondem bem
e o coração é mais fraco; diabéticos: vasculopatias;
podem não apresentar o quadro típico, podem ter
apenas uma queda abrupta da FC.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
• Preditor de desfecho negativo;
• Tratamento com diuréticos
vasodilatadores;
• Monitorização intensiva;
• Avaliação constante de débito urinário;
• Atenção para hidratação intensiva – EDEMA;
• Analgesia otimizada.
Cardiopatas não toleram bem grandes volumes;
vasodilatadores para evitar infartos intra e pós-
operatórios; débito urinário – melhor medidor de
volemia; edemas: IC direita – anasarca; IC esquerda –
edema pulmonar; analgesia: perfusão inadequada →
Aula 2 – Avaliação e cuidados pré-operatórios
isquemia crônica → dor → ansiedade – alta carga de
cortisol → dispara o coração.
HAS
• Prevalência aumentada com a idade;
• Maior disco de isquemia miocárdica.
Atenção:
• IECA – potencialização da hipotensão induzida
pelos anestésicos;
• Bloqueadores alfa-adrenérgicos – efeito
rebote importante;
• Betabloqueadores – bradicardia, hipotensão.
DIABATES (DM)
• Mortalidade aumentada em casos agudos;
• Maior risco de infecção da FO (ferida
operatória);
• Dificuldades e atraso na cicatrização;
• Controle glicêmico à base de insulina
regular;
• Controle adequado do débito urinário;
• Atenção com a hidratação do paciente.
Dificuldade de cicatrização – microangiopatia: não
chega nutriente e oxigênio para o tecido cicatrizar;
HGT: no pós-operatório, glicose pode ficar até 180;
passou de 200 tem que abaixar.
DOENÇAS PULMONARES
Aumentam com o decorrer da idade:
• Alterações da ventilação;
• Troca gasosa;
• Força muscular torácica;
• Mecanismos de defesa da árvore brônquica.
e
Alteração de ventilação: não chega oxigênio suficiente
→ dificuldade de cicatrização; força muscular torácica
alterada: precisa fazer mais força para respirar
(dificuldades, principalmente após o corte cirúrgico);
asma, DPOC, tabagistas – já não têm os mecanismos
de defesa (células ciliares, musculatura da traqueia
prejudicados) – entope mais via aérea, infecções;
Intubação prolongada, além de prejudicar as células
ciliares (quando existentes) pode causar
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Técnica Cirúrgica
traqueomalácia (flacidez na cartilagem traqueal),
pneumonias;
HEPATOPATIAS
• Avaliar utilizando escores direcionados (Child-
Pugh / MELD);
• Verificar a ocorrência de hipertensão portal
associada;
• Necessidade de vitamina K (coagulação).
Necessidade de proteínas (substrato para cicatrização,
reposição de tecidos) – produzidas no fígado;
MELD: candidato ou não a transplante hepático;
Child-Pugh: verificar fatores relacionados ao fígado –
índice de gravidade do paciente e sua sobrevida ao
longo do tempo; classifica de acordo com “BEATA”:
• Bilirrubina;
• Encefalopatia hepática;
• Ascite;
• Tempo de protrombina;
• Albumina.
Hipertensão portal – principais causas: cirrose hepática
e esquistossomose; maior sangramento;
PREPAROS ESPECIAIS
Jejum pré-operatório – quanto tempo?
• Sólidos e leite = 8 horas;
• Água e líquidos claros ricos em carboidratos =
2 horas;
• Obesos, grávidas ou DRGE = 8 horas;
• Urgência e emergência = estômago cheio.
Medicações no pré-operatório
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
• Suspender na véspera da cirurgia e substituir
por insulina regular ou NPH;
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• Usa insulina NPH? – passa a usar metade da
dose no pré-operatório;
• Controle da glicemia = insulina x HGT.
ANSIOLÍTICOS E CORTICOIDES
• Devem ser mantidos – benefícios
comprovados.
Preparos pré-operatórios
CÓLON (em desuso na maioria dos serviços)
• Redução do volume e consistência do bolo
fecal;
• Esterilização ou diminuição da microbiota.
Consequências:
• Internação antecipada;
• Depleção hidroeletrolítica importante; (diarreia
importante)
• Seleção de microbiota.
• Casos selecionados – NÃO realizar preparo.
FEOCROMOCITOMA
• Preparar drogas vasoativas no intra-operatório.
Tumor de adrenal. Hiperprodução de hormônios
adrenais, geralmente leva à hipertensão; na hora que
retira o tumor e para de ter a descarga hormonal, a
pressão despenca e é necessário administrar droga
vasoativa e noradrenalina para evitar que o paciente
choque.
SÍNDROME DE CUSHING
• Usar cetoconazol – bloqueia a citocromo p450
= bloqueio da síntese de glicocorticoides.
HIPERTIREOIDISMO
• Betabloqueadores, propiltiouracil.
Faz o betabloqueador para conseguir controlar a FC do
paciente, que já vai estar alta.
SÍNDROME DE ADDISON
• Alta dose de corticoide na véspera.
ESPLENECTOMIA ELETIVA
• Imunizar 2 semanas antes ou depois –
bactérias encapsuladas – risco de sepse;
• Se indicação por doença hemolítica =
colescistectomia.