ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

FIBRILAÇÃO ATRIAL *Na presença de taquicardia e ritmo cardíaco irregular, é FA

• Arritmia sustentada mais frequente na prática
clínica. É uma taquiarritmia.
• 10 a 25% dos casos não apresentam sintomas.
• Idade avançada, outras doenças cardíacas
subjacentes. Maior predisposição no sexo
masculino, mas a prevalência é maior nas mulheres
devido a maior sobrevida.
• Mulheres com FA são mais suscetíveis a fenômenos
tromboembólicos.
FATORES CLÍNICOS PREDISPONENTES
• A FA ocorre quando anormalidades
eletrofisiológicas alteram o tecido atrial, levando a
propagação anormal de impulsos elétricos.
• Fatores de risco clássicos: HAS, DM, doença valvar,
IAM, IC.
• Fatores de risco potenciais: Apneia obstrutiva do
sono (AOS), obesidade, uso de bebidas alcoólicas,
exercício físico, história familiar e fatores genéticos.
até que se prove o contrário.
• Eletrocardiograma
• Exames laboratoriais → CK-MB e troponina, BNP,
hemograma e bioquímica sérica.
• RX de tórax e ecocardiograma após confirmação
diagnóstica. → eco para avaliar a presença de
doenças cardíacas estruturais, tamanho do átrio e
FEVE.
• Suspeita de doença tireoidiana: solicitar função
tireoidiana, principalmente se primeiro episódio de
FA.
• Coagulograma: tempo de protombina (TAP) e tempo
de tromboplastina ativa (PTT). Pacientes em uso de
Varfarina devem monitorizar o INR mantendo entre
2 e 3.
• Holter 24 horas: suspeita de fibrilação atrial
paroxística ou para avaliação de controle de
frequência e ritmo.
Eletrocardiograma

*AOS: obstrução completa ou parcial, recorrente, das vias • Ausência de P

aéreas superiores, que leva a períodos de apneia,
dessaturação e despertares noturnos frequentes. A
hipoxemia intermitente, despertares frequentes e alterações
na pressão torácica leva a ativação do sistema nervoso
simpático, disfunção endotelial e inflamação.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
• FA paroxística: aquela que é revertida
espontaneamente ou com intervenção médica em
até 7 dias do seu início. Pode ser recorrente (FA
paroxística recorrente)
• FA persistente: episódios com duração superior a 7
dias
• FA permanente: casos em que as tentativas de
reversão ao ritmo sinusal não serão mais instituídas.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
25% dos pacientes são assintomáticos.
• Ondas “f”: frequência entre 400-600
• RR irregular
• QRS estreito
PROGNÓSTICO
• Associação de FA e AVC, isquêmico e hemorrágico
• Se associa a alterações cognitivas e IC. →
aparecimento de FA em pacientes com IC aumenta
mortalidade em 2 x.
• FA é um preditor de morte por qualquer causa na
presença de insuficiência renal, câncer e DPOC.
PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS
FA é a principal fonte emboligênica de origem cardíaca →
geralmente, os êmbolos se formam na presença de outras
doenças concomitantes e fatores de risco associados. →
idade (acima de 75 anos), história prévia de AVC, presença
de IC, diabetes e sexo feminino.

Quando sintomáticos, os principais sintomas são: palpitação, A formação do trombo se relaciona a tríade de Virchow:
dispneia, dor ou desconforto torácico, tonteira e estase sg atrial, lesão endotelial e aumento da
sudorese fria, urgência urinaria e poliuria, déficit focal (no trombogenicidade sg.
caso de AVE isquêmico cardioembolico).
ESCORE CHA2DSS-VASC
Exame físico
ICC/disfunção ventricular esquerda 1
• Taquicardia e FC irregular (salvo na presença de Hipertensão 1
bloqueio atrioventricular). → irregularmente Idade ≥ 75 anos 2
irregular. Diabetes melito 1
• Dissociação pulso radial-precórdio Histórico de AVC/AIT 2
Doença vascular (IAM, DAOP, aterosclerose) 1
• Pode cursar com instabilidade hemodinâmica em
Idade entre 65-74 anos 1
pacientes com insuficiência cardíaca.
 Sexo feminino 1 antitrombótica e contraindicação ao uso de ACO podem
Pacientes com risco 0 → não necessitam de anticoagulação
Resultado igual a 1 → anticoagulação opcional, a depender
do risco de sangramento e opção do paciente.
Resultado ≥ 2 em homens e ≥3 em mulheres → anticoagular
*a anticoagulação deve ser feita para o resto da vida, mesmo
que o paciente retorne para o ritmo sinusal
HAS-BLED
Pacientes com FA apresentam risco aumentado de
sangramento com o uso de ACO.
História de sangramento, disfunção renal ou hepática,
hipertensão arterial não controlada (> 160 mmHg), labilidade
do RNI, idade > 65 anos, uso de AINES, consumo de álcool
→ aumentam a chance de sangramento em pacientes em
uso de Varfarina.
HAS-BLED é o escore de risco para hemorragia.
Pontuação > 3 indica risco de hemorragia pelo ACO.
Não contraindica o tratamento, mas estabelece quais
pacientes devem usar os medicamentos sob cuidados
especiais.
Hipertensão 1
Alteração da função renal e hepática (1 ponto 1 ou 2
cada)
AVC 1
Sangramento prévio 1 Medicamentos para manutenção do ritmo sinusal
Labilidade de RNI 1
Idade avançada (> 65 anos) 1 Propafenona, sotalol e amiodarona
Uso de drogas ou álcool (1 ponto cada) 1 ou 2
Obs. Inicialmente classificar a FA em valvar e não valvar →
na valvar não precisa aplicar critérios, pois já há indicação de
anticoagular.
FA valvar: FA relacionada à estenose mitral moderada ou
importante assim como FA associada à prótese valvar
mecânica.
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS
• Dabigatrana (Pradaxa)→ Inibidor do fator IIa
• Apixabana (Eliquis) → idade superior a 80 anos,
peso abaixo de 60 kg e creatinina sérica igual ou
superior a 1,5 mg/dL.
• Rivaroxabana (Xarelto)
• Edoxabana (Lixiana)
*Pacientes com FA não valvar com indicação de terapia
antitrombótica podem utilizar a varfarina ou algum NACO.
Pacientes com FA não valvar com indicação de terapia
receber a associação AAS e clopidogrel.
**Portadores de estenose mitral moderada a grave ou prótese
valvar metálica (FA valvar) → usar varfarin.
ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES EM USO DE
ANTICOAGULAÇÃO
Em uso de antagonistas da vit K
• Controle laboratorial periódico, fazendo reajuste de
dose de acordo com valor estabelecido pelo RNI.
Valor padrão é oscilar entre 2 e 3, a cada aferição,
pelo menos quinzenal ou mensal.
Em uso dos NACOs
• Avaliar função renal. → pacientes com insuficiência
renal importante não deve receber NACO.
DROGAS ANTIARRITMICAS
Avaliação inicial → definir presença de cardiopatia estrutural
e avaliar se a causa é reversível.
Por exemplo, episódios causados por ingesta excessiva de
álcool ou crise tireotóxica que reverteram ao ritmo sinusal
espontaneamente ou após cardioversão não necessitam de
tratamento com AA por longo prazo.
Alguns medicamentos não AA apresentam importante papel
na prevenção de FA como as estatinas, IECA e BRA,
especialmente nos pacientes que também apresentam
hipertensão arterial ou IC.
• Propafenona: evitar em pacientes com doença
cardíaca estrutural, devido ao risco de induzirem
arritmias ventriculares.
• Sotalol: útil na prevenção de recorrências. Além
disso, diminui sintomas por reduzir a resposta
ventricular dos episódios devido ao seu efeito
betabloqueador. Efeitos colaterais: fadiga e
prolongamento do QT. Não usar em pctes com ICC.
• Amiodarona: é a medicação disponível para
pacientes com ICC. Efeitos colaterais: próarritmico,
efeitos em outros órgãos como pulmões, fígado,
tireoide.
Medicamentos utilizados para controle de frequência
• Controle menos estrito pode ser considerado em
pacientes assintomáticos, portadores de FA
permanente, sem doença estrutural cardíaca →
<110 no repouso.
• Betabloqueadores: mais comumente utilizados.
Bloqueiam o efeito adrenérgico sobre o nódulo AV,
reduzindo a condução. Particularmente efetivos no
 pós IAM, estenose mitral, hipertireoidismo e
hiperatividade adrenérgica.
• BCC: bloqueadores de canal de cálcio não
diidropiridinicos como o verapramil e o diltiazem.
Preferíveis em pctes com DPOC e asmáticos.
• Digoxina: aumento do tônus vagal, lentificação da
condução pelo nó AV. Muito utilizadas no caso de
IC.
Obs. Flutter atrial
Raro em indivíduos sem doença cardíaca
Ondas F “em dente de serra”, com frequência entre 250 a
350, RR regulares ou irregulares.
F negativa em D2, D3 e aVF.
NOACS
Se relacionam a menor risco de sangramento grave, como
AVEh.
TERMINOLOGIA
1. Agente trombótico: incluem os agentes
antiplaquetários (AAS, clopidogrel) quanto os
anticoagulantes.
2. Anticoagulante: agentes que inibem uma ou mais
etapa da cascata de coagulação. Os agentes
disponíveis incluem HNF, HBPM (Enoxaparina),
fondaparinux , antagonistas da vitamina K, inibidores
diretos da trombina, inibidores diretos do fator Xa e
outros agentes em vários estágios de
desenvolvimento.
Inibidor direto da trombina
Dabigartan (Pradaxa)
Inibidores diretos do fator Xa
Vários agentes orais estão disponíveis, incluindo rivaroxaban
(Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana, Savaysa) e
betrixaban (Bevyxxa).
USO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Todos são excretados pelos rins em algum grau. → o
apixaban é o menos dependente de depuração renal
Para pacientes ambulatoriais com DRC leve a moderada
(creatinina 30 a 50 mL por min ou mais) os DOACS são tão
eficazes e seguros quanto a varfarina.
Para pacientes ambulatoriais com função renal gravemente
comprometida (TFG < 30) → preferir heparina ou varfarina.
VANTAGENS SOBRE HEPARINA E VARFARINA
○ Menor risco de sangramento
○ Possível menor risco de fraturas
○ Menos monitoramento laboratorial → os DOACs
são geralmente usados sem a necessidade de
monitoramento dos níveis da droga ou dos tempos
de coagulação (coagulação).
○ Melhor perfil farmacocinético → não sofre muita
influencia de outros fatores como alimentação, uso
de outros medicamentos...
INDICAÇÕES
○ Profilaxia de TEV
○ Tratamento de TEV
○ Fibrilação atrial
○ SCA
○ Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)
CONTRAINDICAÇÕES DOACS
○ Uso de prótese valvar cardíaca mecânica
○ Gravidez → não há estudos nessa população
○ Insuficiência hepática grave
○ Síndrome antifosfolipídica
○ Má-adesão → Omissão de uma ou duas doses pode
deixar o paciente inadequadamente anticoagulado.
○ Doença gastrointestinal, principalmente aqueles
com histórico de sg.
○ Anatomia gastrointestinal alterada → gastrectomia,
by-pass gástrico. Pode ter absorção aos DOACs
alterada.
 Dabigartano (Pradaxa)
Dose na FA 150 mg 2x/dia

○ Reduzir dose em > 75 anos

○ Evitar em TFG <15 ou pacientes em diálise
○ Não utilizar junto com rifampicina (indutor da
glicoproteína-P), cetoconazol, verapramil
(inibidores da glicoproteína-P)
○ Não é metabolizado pelo citocromo P450
○ Evitar em paciente com IMC > 40
○ Dispepsia é efeito colateral comum
Rivoxaban (Xarelto)
Doses na FA
20 mg 1 x ao dia (junto com o jantar) se TFG > 50
15 MG 1 x ao dia (junto com o jantar) se TFG < 50

○ Não utilizar TFG < 15 e naqueles com insuficiência

hepática significativa.
○ Evitar quando IMC > 40

Apixaba (Eliquis)
Doses na FA
5 mg 2x/dia se TFG > 50
2,5 MG 2X/dia se idade ≥ 80, peso corporal ≤ 60kg ou
creatinina sérica ≥1,5