Meg Moreira - Cardiologia 1

Considerações gerais:

• Ritmo sinusal:
o Ondas P precedendo QRS (sempre);
o Enlace A/V;
o Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRSs);
o Frequência entre 60 e 100 bpm.
• Nó sinusal trabalha com uma frequência mais elevada do que o nó AV;
• Nó atrioventricular filtra os estímulos gerados pelo nó sinusal, definindo a FC adequada ao paciente.

Bloqueio de ramo direito:

• Bloqueio de ramo direito: o estímulo não passa pela fibra de ramo direito na parte ventricular, tornando o
ventrículo frágil devido à fibrose do tecido cardiomuscular;
• Representado pelo QRS alargado (acima de 0,12 s/3 quadradinhos), devido à necessidade do estímulo do
ramo esquerdo ter que despolarizar também o ramo direito;
• QRS positivo em V1 e negativo em V6.
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Bloqueio de ramo esquerdo:

• É patológico e representa alteração ventricular esquerda (HVE, fibrose, por exemplo);

• Representado por QRS alongado, negativo em V1 e positivo em V6.
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Arritmias cardíacas:

• Nódulo sinusal: inervação parassimpática e simpática/automatismo cardíaco.

• Nódulo atrioventricular (AV): filtro de estímulos, gerados para o feixe de His e células de Purkinje.

Abordagem das arritmias:

• Avaliação da condição hemodinâmica:

o Sinais de instabilidade hemodinâmica:
▪ Congestão pulmonar;
▪ Hipotensão ou outros sinais de choque;
▪ Dor precordial;
▪ Rebaixamento do nível de consciência/síncope/confusão.
• Cardiopatia de base: arritmias mais graves, normalmente;
• Gravidade da arritmia: classificada através dos critérios de instabilidade;
• Significado clínico;
• ECG 12 derivações;
• Tratamento.

Algoritmo inicial:

• Tamanho do complexo QRS:

o Complexo estreito: arritmia supraventricular;
o Complexo alargado: arritmia ventricular.
• Frequência cardíaca das arritmias:
o Taquirritmia: arritmia com FC maior que 100;
o Bradirritmia: arritmia com FC menor que 60.
• Regularidade:
o Regular: em relação ao intervalo RR, sendo regular;
o Irregular: intervalo RR irregular.

Complexo estreito Regular TSV

Irregular FA
Flutter
Complexo largo Regular Diferenciar TV de TSV com
aberrância
Irregular FA
Flutter

Taquicardia sinusal:
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• Frequência acima de 100bpm;

• Ritmo regular;
• Enlace AV (todo QRS tem uma onda P precedendo);
• Normalmente, não está associada à patologia do coração;
• Onda P positiva em DI, DII e aVF e negativa em aVR;
• Pode ser fisiológico, farmacológico e patológico (em algumas situações):
o Fisiológico: infância, exercício, ansiedade e emoções;
o Farmacológico: atropina, adrenalina, β-agonistas, café, tabaco e álcool.
o Patológico: choque, infecções, anemia, hipertireoidismo, IC, hipóxia, febre, hipovolemia.

Bradicardia sinusal:

• FC abaixo de 60 bpm;
• Ritmo regular;
• Enlace AV;
• Pode ser fisiológico, farmacológico ou patológico:
o Fisiológico: jovens podem ter FC mais baixa quando são bem condicionados, fisicamente, pois o
sistema nervoso parassimpático é exacerbado em relação ao simpático nesses indivíduos. Quando
presente em idosos, pode representar uma bradicardia sinusal por senilidade (caso seja sintomático,
tratar com marcapasso, caso não seja, acompanhamento de 6-6 meses). Durante o sono, o
organismo também pode levar à bradicardia sinusal;
o Farmacológico: digitálicos, β-bloqueadores, amiodarona, bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem
e verapamil);
o Patológico: estimulação vagal, IAM inferior, hipotireoidismo e hipotermia.
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Arritmia sinusal:

• Intervalos PP variáveis (ora largo ora curto);

• Geralmente, relacionado à respiração (mais acelerado na inspiração);
• Arritmia sinusal respiratória:
o Comum em crianças;
o Não é patológica;
o Não necessita de tratamento.
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Extrassístoles:

• Batimentos precoces que se originam do marcapasso sinusal relacionadas ao adrenergismo;

• Manifestações clínicas:
o Assintomáticas;
o Queixas de palpitações, falhas, soco no peito, quando sintomáticos.
• Exame físico:
o Sístole prematura (verificação do pulso);
o Pausa prolongada pós-extrassístoles (recomposição da atividade elétrica do coração);
• Tratada quando os sintomas incomodam o paciente ou quando os batimentos decorrentes das extrassístoles
equivalem à 3% dos batimentos do dia (verificação por meio de Holter).
• Quando o batimento extra é gerado no nó sinusal, trata-se de uma extrassístole ATRIAL. Se o batimento
nascer ao longo do átrio, trata-se de uma extrassístole SUPRAVENTRICULAR.

Extrassístole atrial:

• Onda P de morfologia diferente da onda P sinusal, ocorrendo antes do batimento sinusal esperado;
• Complexo QRS, geralmente, sem alterações;
• Comum em pessoas sadias e desencadeada por tensão emocional, café, tabaco e álcool;
• Eventualmente, pode desencadear outras arritmias;
• Tratamento:
o Retirada do fator desencadeante;
o Medicamentos são utilizados apenas se o paciente referir desconforto ou quando observadas
arritmias importantes associadas: uso de β-bloqueadores.

Extrassístole juncional ou nodal (supraventricular):

• Menos comum que a extrassístole atrial;

• Comum em pessoas sadias e desencadeada por tensão emocional, café, tabaco e álcool;
• Eventualmente, pode desencadear outras arritmias;
• Tratamento:
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o Retirada do fator desencadeante;

o Medicamentos são utilizados apenas se o paciente referir desconforto ou quando observadas
arritmias importantes associadas.

Extrassístole ventricular:

• QRS largo (mais de 0,12s) associado ao batimento precoce e de morfologia bizarra;

• Não tem onda P, uma vez que é gerada abaixo do nó sinusal (gerada nos ramos direito ou esquerdo, abaixo
do nó AV);
• Onda T, normalmente, com polaridade oposta ao QRS;
• Decorrente de hiperatividade simpática ou disfunção ventricular esquerda, podendo ocorrer em pessoas
hígidas (bom prognóstico);
• Tratamento: quando há sintomas ou quando é muito frequente.
o Pacientes cardiopatas: esse tipo de arritmia aumenta o risco de morte súbita, pode evoluir para
taquicardia ou fibrilação ventricular.
o Pode ocorrer em decorrência ao uso de medicamentos (intoxicação digitálica), podendo levar a um
ritmo letal.
• A extrassístole ventricular pode ser:
o Monomórfica: extrassístole nasce no mesmo lugar sempre – menos grave);

o Polimórfica: extrassístole nasce sempre em um lugar diferente devido a várias áreas de fibrose –
mais grave.

Extrassístoles ventriculares pareadas/em salvas:

• Igual as demais extrassístoles;

• Ocorrem dois batimentos precoces seguidos, antecedendo o nascimento de um novo estímulo no nó sinusal;
• Ter duas extrassístoles não significa maior gravidade.
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Geminismos:

• Todos podem ser atriais, supraventriculares ou ventriculares.

Bigeminismo ventricular:

• Ritmo sinusal intercalado com uma extrassístole.

Trigeminismo:

• Extrassístole ventricular;
• Duas ondas normais e uma extrassístole consecutivamente.

Quadrigeminismo:

• 3 normais para uma extrassístole.

Taquicardia supraventricular/taquicardia de reentrada nodal:

• QRS estreito + sem onda P + FC maior que 100 + intervalo RR regular (na fibrilação atrial, a única coisa
diferente é o intervalo RR irregular);
• Inclui:
o Taquicardia atrial: onda P de morfologia diferente da P sinusal;
o Taquicardia juncional: ausência de onda P.
• Não está associada a alteração estrutural do coração;
• Muito comum em mulheres jovens (exacerbação de simpático);
• Arritmia benigna.
• Associada à alteração simpática.
• Conduta adotada:
o Caso esteja estável: manobra vagal (massagem do seio carotídeo – encontra o ângulo da mandíbula
e comprime), antes de realizar a manobra, auscultar a carótida para verificar se não há sopro (placa
aterosclerótica). Pressiona o primeiro lado, caso a taquicardia não passe, realizar o mesmo
procedimento do outro lado (chance de resolver: 30%-40%);
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o Caso esteja Instável: cardioversão elétrica sincronizada – inicia-se na sístole ventricular (50 a 100
joules), que é diferente de desfibrilação.
• Tratamento farmacológico: adenosina (realiza o bloqueio do nó AV – causa bradicardia importante): redução
absurda da FC para bloquear o estímulo do nó sinusal, mas paciente retorna.

Fibrilação atrial:

• Intervalo QRS estreito + ausência de onda P + intervalo RR irregular;

• Doença arrítmica que leva o átrio a tremer em vez de contrair adequadamente;
• Principal complicação: formação de coágulos que se desprendem e podem embolizar em qualquer artéria do
organismo;
• FA está associada à estrutura deficiente do coração;
• Classificação da FA:
o Aguda: duração de menos de 48 horas;
o Crônica: mais de 48 horas.
• 48 horas é o tempo necessário para formação do trombo dentro dos átrios;
• Caso não esteja bem documentado o início da FA, considera-se crônica. Se tratar crônica como aguda, pode
liberar o êmbolo e causar o infarto em alguma parte do organismo (principalmente no cérebro);
• AVC de maior morbidade: AVC isquêmico causado por desprendimento de coágulo em decorrência de FA.
• Tratamento de FA:
o Aguda: reversão da arritmia (choque ou medicamento);
o Crônica: β-bloqueador e anticoagulante (varfarina ou novos anticoagulantes orais).
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Flutter atrial:

• Taquicardia atrial macroreentrante que apresenta características eletrocardiográficas típicas, podendo

existir em pacientes com coração normal ou cardiopatas;
• Morfologia similar a “dentes de serra”;
• Gera palpitação, dispneia, dor precordial e/ou fadiga;
• Diferença da FA: entre um QRS e outro existem ondas P retrógradas (ritmo sinusal nasce em diversos locais
dentro do átrio sem ser no nó sinusal), em uma frequência de 250-350 bpm.
• O nó AV filtra os estímulos gerados pelo átrio e não permite que todos passem para os ventrículos,
impedindo que o coração bata na frequência gerada pelo átrio em flutter.
• Tratamento exatamente igual da FA e classificação também;
• Flutter 2:1, 3:1, 4:1 ou 5:1.
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Taquicardia ventricular:

• FC entre 100 e 220 bpm com presença de 3 ou mais extrassístoles ventriculares consecutivas (QRS com
mesma morfologia). QRS largo de morfologia igual em intervalos regulares sem onda P ou T.
• Classificação quanto ao tempo:
o Taquicardia ventricular Sustentada (TVS): acima de 30 segundos e/ou instabilidade hemodinâmica;
o Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS): abaixo de 30 segundos e sem instabilidade
hemodinâmica.

Taquicardia Ventricular Monomórfica (TV monomórfica):

• Tratamento:
o Paciente estável: 1ª opção: amiodarona e 2ª opção: xilocaína (no Brasil)
o Paciente instável: cardioversão elétrica (CVE) sincronizada 100 joules;
• Classificação segundo a morfologia:
o Taquicardia ventricular de mesma morfologia: monomórfica;
o Taquicardia ventricular de morfologia diferente:
▪ Polimórfica com QRS regular;
▪ Polimórfica com QRS ora positivo ora negativo (Torsades de Pointes): ARRITMIA
GRAVÍSSIMA.

Taquicardia Ventricular Polimórfica (TV Polimórfica):

• É uma arritmia gravíssima que pode evoluir para Fibrilação Ventricular;

• Quando o QRS é morfologicamente variável (ora positivo ora negativo) caracteriza-se a TV polimórfica
especificamente como Torsades de Pointes;
• Causas de Torsades de Pointes:
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o Investigar drogas (antidepressivos tricíclicos);

o Tratar distúrbios eletrolíticos (principalmente HIPOMAGNESEMIA e HIPOCALEMIA).
• Tratamento:
o Paciente estável: utiliza-se sulfato de magnésio ou lidocaína;
o Paciente instável: desfibrilação a 100 joules (é a única arritmia tratada com conduta de PCR) +
sulfato de magnésio (em seguida à desfibrilação);
o Não fazer amiodarona (efeito pró-arrítmico nesse caso).
• Arritmia presente em pacientes com síndrome de QT longo congênito.
• Hidroxicloroquina e cloroquina alargam o QT e podem levar a TVPS do tipo Torsades de Pointes.
o QT alongado por esses medicamentos:
▪ Até 0,48s: reposição de magnésio;
▪ Acima de 0,5s: RISCO DE FV.

Fibrilação ventricular:

• Tipo de PCR;
• A atividade contrátil cessa e o músculo cardíaco apenas tremula;
• DC é 0, não havendo pulso nem batimento cardíaco;
• ECG: ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou onda T;
• Tratamento: desfibrilação 200 joules e adrenalina+amiodarona (alternadas);
• Pode ocorrer uma fibrilação ventricular fina:

• Pode ocorrer uma fibrilação ventricular grosseira:

Assistolia:

• Tipo de PCR;
• Tratamento: não é ritmo chocável.
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o RCP + ADRENALINA.