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Fibrilação atrial e flutter atrial

Ana Beatriz Galgaro 2023/2
A FA ocorre em 1% a 2% da população e é a arritmia sustenteada mais comum na pratica
Aumenta o risco de AVC
São relativamente semelhantes com aumento da probabilidade do coagulo - principalmente esquerdo com lugar mais provável de ir pra carótida e
gerar AVC. Cerca de 20% dos AVCs são relacionadso a FA - cardioembólicos.
Muita vezes decobre depois do AVC, pois é assintomático
MECANISMO FA e flutter

Remodelamento atrial - o atrio vai sendo substituido for focos de fibrose por remodelação de fibroblastos até uma condução elétrica
heterogênea. A partir do momento em que se tem um gatilho para ambos (geralmente uma ES supra ventricular) e um substrato (veias
pulmonares, aumento de massa atrial, fibrose e istmo cavotricuspede - um corpo de tecido fibroso que se localiza na porção inferior da
aurícula direita entre a veia cava inferior e a valva tricúspede- comum sua abalação para resolver o flutter).

Apendice atrial esquerdo culimando em sangue em estase aumentando chance de embolização

DIAGNOSTICO

FA - Ritmo irregular sem a presença de onda P (desorganizado - irregularidade da condução atrial), somente ondas f na linha de base do
ECG (sem linhas de base, tremelicada) e intervalos de ondas R. Frequência atrial entre 350-600bpm

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 Flutter atrial - Caracteriza-se por ondas F em serrilhados de serrote, podendo ter RR regular (mais frequente) ou irregular. O flutter clássico
ou típico tem ondas F negativas nas derivações inferiores; o flutter atípico tem ondas positivas nessas derivações, em geral a frequência
atrial é em torno de 300bpm e a ventricular depende do bloqueio do nó AV.

frequencia menor - ritmo mais organizado, mecanismo de reentrada do atrio direito, se o ritmo de base é mais organizado o esvaziamento do
atrio não é tão ruim

quanto ao risco de avc, ambos são tratados igualmente (FA e flutter)

Ondas S de flutter - serrote ritmo regular, com linha de base organizada e ondas F de flutter, além de dar uma fc multipla de 300bpm -
nenhuma arritmia respeita isso, exceto o flutter.

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 Exame fisico e manejo antitrobotico igual ao FA, com escolha para DOACS

Tratamento ambu - tentar diminuir a FC, mas costuma não responder bem a remedios, terminando fazendo a cardioversão.

Classificação de FA
FA episódio único

FA paroxistica - dura até 7 dias com término espontaneo

FA persistenet dura mais de 7 dias e requer, na maioria das vezes CVE

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 FA permanente quando não há mais sinais proposta de reversão ao ritmo sinusal

Avaliação inicial

Anamnese - palpitação, mas na maioria dos pacientes vai ser um achado, dispneia, piora da IC, roncos (apneia do sono), comorbidades (HAS,
obesidade) - apneia é o gatilho para um pct que já tem um remodelamento, por exemplo, por PA alta
Exame físico - avaliar sinais de cardiopatia estrutural e de descompensação clínica. Avaliar FC e PA

Tratamento ambulatorial
Objetivo - reduzir sintomas e prevenção de complicação (principalmente eventos tromboembólicos)

Manejo antitrombótico (reduzir eventos tromboticos) - preocupar com AVC, evitar que ele embolize → Anticoagular o paciente:

1 linha antiagregantes,

2 linha fatores do figado, anticoagulante, onde vai atuar)

Os pact que devem ser anticoagulados são portadores de prótese valvares, estenose da valva mitral de moderada a importante (sequela de
febre reumatica - atrios grandes por remodelamento), miocardiopatia hipertrofica devem receber anticoagulação sempre que possível.

Aqueles que não estão nesse grupo se usa um escore de risco:

CHADSVASC escore - calculadora de risco, quanto mais chance maior indicação para anticoagular.

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 0 pontos - não anticoagular

Homens com 2 pontos ou mais - anticoagular

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 Mulheres com 3 ou mais pontos - anticoagular
Tratamento Ambulatorial

Varfarina - antagonista da vitamina K. deve-se ajustar a dose de acordo com o INR (entre 2 e 3)

DOACS (anticoagulante de ação direta) - não dependem da vitamina K e não necessitam titulação de dose e são mais seguros, diminuindo
intoxicação e taxa de AVC, comparando com a varfarina. Nenhum pode usar em pacienete de protese valvar

Dabigatrana - 150mg a 110mg 2x ao dia

Inibidor direto da trombina

Ajuste de acordo com função renal

Nao aprovado para paciente com protese valvar; contraindicado a paciente com valvulopatia

Rivaroxabana - 15mg a 20mg 1x ao dia

Inibidor do fator Xa

Ajuste de dose de acordo com a função renal

contraindicado a paciente com valvulopatia

Apixabana

2,5mg a 5mg 2x ao dis

Inibidor do fator Xa

Endoxabana

Inibidor do fator Xa

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 30mh a 60mg 1x ao dia

Nenhum precisa de acompanhamento laboratorial

Controle da frequencia

Manter fibrilado mas com a frequencia adequada. Na FA os estudos não mostraram benefício em termos de morbimortalidade quando
comparados controle de ritmo (reverter para sinusal) ou controle de frequência cardíaca.

B bloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol)

BCC não dihidropiridinicos (verapamil e diltiazem).

Propofol para cardioverter esse paciente - levar em conta se não existia coagulo

Digoxina

Amiodarona - sme costume de usar pq não quer reverter, mas não tem função para controle da frequencia

Ablação - somente em casos refratários ou em taquicardiomiopatia

Controle do ritmo

Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural, com átrio menor que 50mm e com FA de início recente (paroxística).

B bloqueador - efeito modesto (PPN, ATN, metroprolol, bisoprolol).

Propafenona - escolha é propafenona na FA paroxística sem cardiopatia estrutural, HVE ou DAC. Ou sotalol
Amiodarona - escolha em pacientes com cardiopatia estrutural, HVE ou DAC.

ou cardioversão elétrica - mais segura, mais efetiva, logística mais complicada.

Ablação (resultados melhores no flutter que no FA, considerar FA persiste sintomatico ou com IC causada pela FA (taquicardiomiopatia)

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 Amiodarona é o antiarritmico mais efetivo para manutenção do ritmo sinusal - mas nao é primeira escolha pois precisa usar pro resto dos anos e
pode ocasionar problemas como tireoideopatias, penumopatia e oftalmopatia

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 TRATAMENTO NA EMERGENCIA
Pacientes instaveis - em caso de FA ou flutter instaveis deve ser feito a cardioversao eletrica (5 Ds) - não tem como confirmar o coagulo em
cenario de emergencia.

Instabilidade hemodinâmica é indicada por dispnéia, dor torácica, síncope, rebaixamento de consciência, hipotensão, confusão mental
causados pela arritmia.
Pacientes estáveis - pode tentar o controle da FC ou reversão para ritmo sinusal.

Pode ser causada por algum outro motivo, como ITU

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 80% dos pacientes com FA paroxistica revertem a arritmia apenas com controle de ritmo em até 48h

Se persistir >48h desde o inicio da arritmia pode ter uma chance maior de coagulo - deve-se avaliar a presença de trombo no AAE (eco- TE) ou
indicar anticoagulação por 3 semanas antes de reverter para ritmo sinusal. Não cardioverter antes de USG transesofagico; num cenario publico,
anticoagula por ao menos 4 semanas para reverter posteriormente

Na emergência

Drogas para controle de FC Drogas para controle de ritmo

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 Verapamil, diltiazem, metoprolol, deslanosídeo, amiodarona. Todos Caso opte-se por cardioversão química pode-se usar propafenona via
endovenosos. oral ou amiodarona endovenosa.

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