Aula: Arritmias

Módulo: Clínica Médica

Professor: Rodrigo Kamimura
As arritmias são divididas em 2 grandes grupos: com QRS estreito e QRS alargado.
Por que isso implica nessa divisão principalmente, normalmente arritmias com QRS
alargado costuma ser mais grave. Arritmia tem origem em átrio, e de QRS alargado
normalmente tem origem no ventrículo e de QRS estreito a origem é atrial.
Arritmias de QRS estreito: taquicardia sinusal, taquisupraventricular, fibrilação atrial
e flutter atrial, sendo as 2 ultimas sendo responsável por fenômenos cardioembolicos
(AVC).

Taquicardia sinusal, nada mais é do que o ritmo acelerado. Não é considerado uma
arritmia.
- Você está de plantão, chega uma amiga bêbada, que brigou com o namorado, ela
esta desesperada, com taquicardia, faz um ECG: nada mais é um Taquicardia sinusal

Conduta: TRATAR CAUSA-BASE, que pode ser febre, dor da taquicardia sinusal,
infecção, estímulos esternos (droga), só que aqui tem um porem, se o paciente fez o uso
de cocaína, qual medicação NÃO pode utilizar? Bbloqueador. Quando se faz um beta
bloqueio, a FC diminui, e quando faz o uso de cocaína, metanfetamina, esta fazendo
estímulos alfa e beta, esta constrito e taquicardico. Se bloquear o beta, o alfa vai
prevalecer. Vai infartar! Se o paciente fez uso de cocaína, metanfetamina, faz Diazepam,
desacelera ele, benzodiazepínico.
Cuidado com o Bbloqueador!!

Taquisupraventricular é subdividida em várias outras taquicardias. Mas lauda com

taquisupra. O que chama atenção? Ritmo acelerado FC entre 120-220, e como que está o
RR, esta regular não tem onda P. muito comum em mulheres jovens. Muito comum em
OS, mulher jovem chega queixando de coração acelerado, roda o ECG que vem sem
onda P. Conduta: VALSAVA, ou compressão de seio carótideo. Antigamente fazia
massagem, que hoje entende que se tiver estenose de carótida ao fazer a massagem
pode soltar uma placa e faz um AVC no paciente. Ou pedir para o paciente fazer força
(mostra vídeo), para estimular o vagal do paciente. -Quem nunca levantou de uma vez e
deu uma “tontura”. Eles fizeram uma manobra vagal modificada no paciente (vídeo).
Primeira coisa, tenta a manobra vagal, se o paciente modificou o ritmo, qual a próxima
conduta? ADENOSINA 6mg EM BOLUS. Tem que ser rápido, por que a meia-vida é
extremamente rápida, e se ficar fazendo lentamente, ate chegar no coração e inibir o nó
AV, a meia-vida já acabou. Paciente não modificou, qual outra conduta? ADENOSINA
12mg EM BOLUS NOVAMENTE, não melhorou, conduta? REPETE ADENOSINA 12mg
EM BOLUS. Pode repetir até 3 vezes. A conduta de Verapamil/Diltiazem, por experiência,
não funciona! Demora muito. E para quem tem disfunção de ventrículo é contraindicado,
mas está na diretriz que faz parte da conduta. Verapamil/Diltiazem são BCC. Voltemos ao
caso, paciente não melhorou, pode fazer impregnação com AMIODARONA.
Como que faz impregnação com Amiodarona? 300mg (2 ampolas) em um soro de
100 ou 250ml, põe para correr EV em 20min. A manutenção é com 900mg (6 ampolas)
em um soro de 500ml para correr em 24hrs.
Respondendo à pergunta do colega, normalmente a gente impregna. Você tirou o
paciente da Taquisupra, você impregna, manda embora e pede para procurar o cardio.
 Qual que é o tratamento definitivo de Taquicardia Ventricular? Ablasão da via
anômala que esse paciente tem. Por que? O que que ocorre com o paciente com
Taquisupra? Vamos ver o nosso sistema de condução: nós temos o nó sinusal, o estimulo
desce pelos átrios, sofre um atraso de condução no nó atrioventricular e desce pelos dois
feixes de His. Esse paciente tem uma via anômala e o estimulo em vez de descer ele
roda, ele fica fazendo um sistema de reentrada. E como que é a ablasão? Você passa um
cateter na femoral do paciente, vem no feixe e cauteriza e cura o paciente. Alguns casos
chamam de Síndrome de Wolff Parkinson White que pode acarretar até uma morte súbita
nesses pacientes. Então assim, viu esse paciente com Taquisupra, as vezes ele pode ter
apenas um episódio, mas tem pessoas que podem cursar com episódios recorrentes e
então manda ele para o cardio.
Então vamos lá: PRIMEIRA CONDUTA: valsalva (manobra vagal). SEGUNDA
CONDUTA: adenosina (pode fazer 3x). TERCEIRA CONDUTA: verapamil e diltiazen.
QUARTA: impregna com amiodarona. NÃO SAIU: cardioversão.
Agora vamos mudar: sua amiga chegou lá com a PA 60x40mmHg, sudoreica,
dispneica, confusa. Conduta? Guarda isso agora galera, isso é muito importante e vai
servir para todas as arritmias: paciente chegou com critérios de instabilidade = CHOQUE.
Pergunta: professor, eu estava estudando que a adenosina pode causar
broncoespasmo em asmático, então é melhor eu não dar adenosina para asmático? Só
se tiver exacerbado, se não estiver em crise pode fazer. Então se for um paciente que
estiver em crise eu já faço a impregnação com amiodarona? Pode fazer com amiodarona.
Aqui gente, amiodarona é a carta mágica, se você der amiodarona normalmente você não
erra, mas isso é para a prática de vocês, para a prova vocês precisam saber aquele
passo-a-passo. Mas quando é emergência e não sei o que que eu faço, se você fizer
amiodarona 90% das vezes você vai acertar.

FIBRILAÇÃO ATRIAL
A fibrilação atrial tem ausência de onda P e R-R irregular. Qual que é o grande
problema da FA? Esse paciente aumenta o risco de fenômenos tromboembólicos, risco
de AVC e risco de oclusão arterial aguda. Gente, não tem nada mais catastrófico que o
AVC, nada que deixa mais sequelas, e o AVC é altamente prevenível.
Vocês viram o um paciente com FA, eu quero que vocês gravem um critério. Qual
que é o critério que vocês tem que utilizar para saber se esse paciente deve ser
anticoagulado ou não? Critérios de CHADS-VASc. Um CHADS-VASc ≥ 2
ANTICOAGULA. CHADS-VASc =1 você escolhe se anticoagula ou não (eu anticoagulo
todo mundo).

Então se você viu um paciente com FA = CHADS-VASc. Mas se estamos dando

uma medicação para anticoagular esse paciente tem o risco de sangrar. Na cardio tudo
tem critério e então tem um negócio que chama Critério de HAS-BLED, é um critério para
ver o risco de sangramento. Um HAS-BLED > 3, vai SUGERIR (não é contraindicar, quem
vai escolher se vai anticoagular é você) que esse paciente tenha um alto risco de
sangramento. FA = CHADS-VASc e HAS-BLED.
Um paciente com FA, CHADS-VASc de 3 e HAS-BLED de 2 vamos anticoagular. A
medicação padrão se chama VARFARINA. A Varfarina é um antagonista dos fatores de
vitamina K. Quais são os fatores de vitamina K dependentes? (isso aqui cai em prova de
residência) 2, 7, 9 e 10 (macete: 2, 7, 9, quem tira 9 tira 10; ou 1972 ao contrário). Só que
tem uma questão, se você anticoagula com a varfarina você tem que acompanhar o RNI
ou INR que tem que estar entre 2 e 3 e para quem tem prótese metálica em posição mitral
é entre 2,5 e 3,5.
Tem a opção dos NOACs – novos anticoagulantes orais. Aqui nós temos Apixabana
(Eliquis®), Dabigatrana (Pradaxa®), Edoxabana (Lixiana®) e Rivaroxabana (Xarelto®). O
que que isso aqui pode perguntar em prova de residência para vocês? O fator que
anticoagula. O próprio nome te conta: ApiXAbana, EdoXAbana e RivaroXAbana inibem a
X(10) A e a DabigaTrana inibem a Trombina.
Agora quando que eu não posso utilizar esses? Quem que é proscrito: prótese
metálica, insuficiência renal (isso aqui vai de cada um deles, cada um é uma TFG,
normalmente é abaixo de 15 a 30) e estenose mitral moderada a grave.
 A FA pode ser dividida em aguda ou crônica. AGUDA menos de 48hrs de início e
CRÔNICA mais de 48hrs. Por que que isso é importante? No Spring Break Americano
descobriram uma síndrome que é a Holiday Heart Syndrome. O paciente fica muito tempo
sem dormir sob estímulos externos hiperadrenérgicos (energéticos, cafeína, droga, álcool)
e notaram que depois do Spring Break Americano começaram a surgir alguns episódios
de FA em jovens. Esses episódios eram autolimitados e eram causados por um estado
hiperadrenérgico, privação do sono, uso de estimulantes externos. Suponhamos que
alguém foi no Intermed, tomou todas e chega falando que está com arritmia; roda o ECG
e observa, você faz o ECO e se esse paciente não estiver uma cardiopatia estrutural essa
arritmia vai ser autolimitada, você pede para o paciente dormir um pouquinho, pode até
fazer uma amiodaronazinha, mas normalmente é autolimitada.
Por que esse limite de 48hrs? É o tempo que leva para a formação do tombo. Então
se você pegar uma arritmia, uma FA, e ela tem menos que 48hrs você está autorizado a
reverter essa arritmia e se for mais de 48hrs você precisa anticoagular, porque se você
reverter terá risco de fazer fenômenos tromboembólicos. Então menos que 48hrs, aguda,
você pode fazer a cardioversão tanto química quanto elétrica. Agora vamos supor que
estamos em um serviço top, tem 10 dias que esse paciente está lá, você pode fazer um
ECO-transesofágico, se não tiver trombo no apêndice atrial você pode cardioverter esse
paciente também, mas mesmo se cardioverter você deixa esse paciente anticoagulado
por 1 mês.
Na aguda eu anticoagulo também? Normalmente se você cardioverter, não.
O paciente chegou, você viu que é FA, mas ele está instável e tem mais que 48hrs.
Conduta? Cardioverte. Instabilidade é risco-beneficio, se você não agir esse paciente
morre. Então critério de instabilidade = choque.
Quando ele está estável e tem mais de 48hrs, quanto tempo que eu tenho que
anticoagular ele para cardioverter? 3 semanas e depois mantém mais 4 semanas.
A FA é classificada em alta, moderada e baixa resposta que é de acordo com a FC.
FC acima de 100bpm é alta resposta, FC abaixo de 50bpm é baixa resposta e moderada
é frequência normal.

FLUTTER
Flutter conduta é igual FA. O que chama atenção no Flutter é o traçado, esse
dentinho de serra, fácil de se identificar.
TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO
 Eu já coloquei aqui de cara: CHOQUE. Isso aqui normalmente é emergência, se o
paciente chegar com isso aqui ele não vai chegar bem, a não ser que seja Taquisupra
com aberrância. Grande parte disso daqui vocês vão ver nos ritmos de parada, o coração
está avisando que vai parar e você precisa agir rápido.

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Ela é dividida em monomórfica e polimórfica, mas não precisa saber disso. Única
coisa que precisa saber disso aqui, que é a Torsades de pointes (torção das pontas), o
tratamento inclui Sulfato de Magnésio.
A TV monomórfica é mais comum de se encontrar e ela tem uma única morfologia.
Isso aqui eu já vi o paciente chegar no PS conversando desse jeito. Então ela tem uma
morfologia do complexo QRS alargado, ritmo muito rápido, então a FC vai estar muito
rápida, o complexo QRS é exatamente igual aos outros e você não vai ver a onda T.
O importante é saber que se cursa com instabilidade hemodinâmica. Se tem critério
de instabilidade = choque! Não tenha medo, seda e choca. Aqui vai ser então
cardioversão elétrica sincronizada. Se é cardioversão é sincronizada, sem sincronizar é
desfibrilação. Sincronizar é apertar o botão no desfibrilador, ele vai dar o choque
exatamente em cima do complexo QRS para evitar de cair na onda T, porque se cair na
onda T tem risco de fazer assistolia, fazer uma parada em assistolia. Concomitante você
pode fazer impregnação de amiodarona e sempre pensem nas causas-base.

Esse aqui é o ritmo de Torsades de pointes, que é a torção das pontas. Imaginem
que vocês estivessem pegando uma toalha e torcendo, estão vendo que no meio ela fica
estreitinho e nas bases alargada. Isso aqui você choca, faz Sulfato de Magnésio e
impregna com Amiodarona. Isso aqui o paciente não vai estar conversando não, é
evolução para parada, está avisando que vai morrer.
Professor, qual que é a causa de Torsades de pointes? Normalmente é distúrbio
eletrolítico.

TAQUISUPRA COM ABERRÂNCIA

É uma situação de difícil julgamento, deixa até os cardiologistas na dúvida. É uma
taquicardia supraventricular só que esse paciente tem bloqueio de ramo, ou bloqueio de
ramo direito ou bloqueio de ramo esquerdo. Então fica com uma taquicardia com o
complexo QRS alargado, só que a origem dela é supraventricular.
O tratamento é como taquisupra. Só que o X do problema é que, para tratar como
taquisupra você tem que saber se é taquisupra. Aí entra um critério chamado de Brugada
que é dificílimo. Para vocês não tem importância agora, na dúvida tratem sempre como o
mais grave, tratem como Taquicardia Ventricular.

RIVA
Normalmente só vai ver isso daqui só quem for trabalhar com UTI hemodinâmica. É
um ritmo de reperfusão. É quando o cara enfarta, a gente reperfunde ele e faz uma RIVA.
A gente fala que é uma TV lenta. É um dos critérios de reperfusão, quando a gente vê
ficamos mais tranquilos porque é sinal que aquela coronária reperfundiu.

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Vocês não vão ver o cara conversando, isso aqui está evoluindo para assistolia, se
você não agir logo ele vai parar. Aqui vocês fazem de imediato desfibrilação, não é
cardioversão elétrica sincronizada, é desfibrilar. Você não vê complexo QRS em nenhum
lugar, já está evoluindo, então você precisa chocar, dar um reset nessas células cardíacas
desse paciente. FV = desfibrilação.

REVISANDO...
TAQUICARDIA SINUSAL: TRATAR CAUSA BASE
TAQUISUPRA: VALSAVA (MANOBRA VAGAL)  ADENOSINA (3X) 
VERAPAMIL + DILTIAZEN  IMPREGNA COM AMIODARONA.
FA: CHADS-VASc ≥ 2 = ANTICOAGULA. SE ESTIVER COM MEDO DE SANGRAR:
HAS-BLED ≥ 3.
FLUTTER: TRATA IGUAL FA.
TAQUICARDIAS COM COMPLEXO QRS ALARGADO: EMERGÊNCIA!
TRATAMENTO DE ESCOLHA = DISFIBRILAÇÃO OU CARDIOVERSÃO ELÉTRICA.
TORSADES DE POINTES: SULFATO DE MAGNÉSIO.
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR: DESFIBRILAÇÃO.
CRITÉRIO DE INSTABILIDADE (SERVE PARA TODAS): CARDIOVERSÃO –
CHOQUE!
SE QUISER USAR UM ANTIARRITMICO QUE NÃO VAI ERRAR: AMIODARONA.