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DOSSIER DE ESTUDO
Masterclass Cicatrizes – relevância clínica e
intervenção pelo fisioterapeuta
Formação nacional

Neide Costa

8h | Online
 MENSAGEM

́
 Masterclass

Cicatrizes – relevância
clínica e intervenção
pelo fisioterapeuta

10 e 11 de Junho
Duração: 8h

Formadora:
Neide Gomes da Costa
 Neide Gomes da Costa
• Formação em Educação Física e Desporto – UTAD [2001]

• Formação em Anatomia Patológica, Citológica e Tanatológica – ESSVS [2002]

• Licenciatura em Fisioterapia – ESSVS [2003-2007]

• Formação em Reeducação Postural Global (RPG) [2008]

• Formação em Stretching Global Ativo (SGA) [2009]

• Formação MAT Pilates – nível 1 [2010]

• Formação MAT Pilates – nível 2 [2011]

• Formação MAT Pilates – nível 3 [2017]

• Formação em mesoterapia homeopática [2012]

• Formação em acupunctura para fisioterapeutas [2012]

• Formação em ligaduras funcionais [2012]

• Formação em Método Oficial Kinesio Taping KT1 e KT2 [2016]

• Curso Geral de Gestão – PBS – Porto Business School [2016]

• Pós-graduação em Terapias Manuais Músculo-esqueléticas [2016-2017]

(Cont.)
• Diversas formações da osteopatia estrutural e visceral [2017-2019]

• Curso de Indução e Terapia Miofascial [2018]

• Formação em Cadeias Miofasciais [2018]

• Curso de Oncobiologia [2018]

• Formação em genética na doença oncológica da mama – Fundação Champalimaud [2018]

• Curso de Posturologia, Proprioceção e Neurologia Aplicada ao Movimento [2019]

• Master em fisioterapia dermatofuncional – Mesoesthetic Valência [2019]

• Participação em diversos congressos do cancro da mama [2017-2019]

• Formação em Ecografia para fisioterapeutas [2018]

• Formação em Ecografia Avançada para fisioterapeutas Master Science Lab [2019]

• Formação em Ecografia Avançada – Especialização em Membro Inferior – Madrid [2019]

• Técnicas invasivas em ecografia músculo-esquelética – Madrid [2019]

• Pós-graduação em Especialista Internacional em Exercício Terapêutico [2020-2021]

• Doutoranda em Ciências Biomédicas – CESPU/ FFUP/ ICBAS [2019-]

… ONDE NOS LEVA O CAMINHO
QUE PERCORREMOS?
 Qual a função do fisioterapeuta?

FACILITAR A RECUPERAÇÃO DA
MOBILIDADE
Objetivos deste curso

• Compreender o processo de formação das cicatrizes;

• Compreender as fases do processo de formação cicatricial;

• Conhecer os diferentes tipos de cicatrização patológica;

• Compreender a influência da cicatriz cirúrgica no corpo do paciente, de

uma perspetiva integrativa;

• Aprender as técnicas manuais para tratamento das cicatrizes e

prevenção de aderências cicatriciais;

• Desenvolver raciocínio clínico para avaliação, planeamento e

intervenção no tratamento de cicatrizes.
Cicatriz - definição

Priberam
Cicatriz – definição em saúde

“Mecanismo fisiológico de reparação tecidular após

uma lesão, que visa recuperar a anatomia e função
normal dos tecidos.”

Tullington J; Gemm R. Scar Revision. StatPearls Publishing; 2022.

Marjorie Brook
Embora sejam vulgarmente consideradas questões
meramente estéticas, as cicatrizes podem provocar
inúmeras alterações, desde alterações:

Do foro emocional:
• Alterações cutâneas
• Estados depressivos
• Dor
• Perturbações do sono
• Ansiedade
• Disrupção de atividades da vida diária
A alterações do foro fisiológico:

• Dores
• Parestesias
• Limitação dos movimentos e da flexibilidade
• Desalinhamentos posturais
• Atrofia muscular
• Hipóxia tecidular
• Aumenta o potencial de lesão
 SISTEMA
TEGUMENTAR

imagem
EPIDERME
DERME Responsável por cerca de 90% da
espessura cutânea. Presença de
colágeno e elastina.
 HIPODERME

American Journal of Medicine

ANATOMO-FISIOLOGIA DO TECIDO CONJUNTIVO

Fonte: “Stanfield, C.,L.: Principles of Human Physiology”

 TIPOS DE TECIDO
CONJUNTIVO

• Tecido conjuntivo frouxo

• Tecido conjuntivo denso
• Tecido cartilagíneo
• Tecido ósseo
• Tecido sanguíneo
• Tecido linfático

Fonte: Tratado de Fisiologia Médica

 PRINCIPAL CONSTITUINTE DO TECIDO CONJUNTIVO:
MATRIZ EXTRACELULAR

Outros componentes:
• Substância fundamental: glicoproteínas, proteoglicanos…
• Células: fibroblastos, adipócitos, macrófagos, mastócitos,
plasmócitos e linfócitos
• Fibras: colagénio, elásticas e reticulares

Cole M et. Al, 2018

 TIPOS DE TECIDO
CONJUNTIVO

Tecido conjuntivo propriamente dito:

Menos diferenciado. Preenche os interstícios e serve de
ligação entre os demais tecidos.

Tecido conjuntivo frouxo ou laxo:

Equilíbrio entre as fibras de colagénio, elastina e
reticulares.

Tecido conjuntivo denso:

Mais rico em colagénio, muito fibroso.

Fonte: Tratado de Fisiologia Médica

 Lesão Impairment (alteração/perturbação)
Perda ou perturbação de uma estrutura anatómica e das suas funções fisiológicas.

Intertegumentar
Músculo-esquelético
Neurológico
Cardiovascular/pulmonar
Endócrino
Digestivo
Urinário/excretor
Reprodutor
Linfático e circulatório
Kolár et al. 2013
 Características do tecido
cicatricial
• Pouco elástico, estando mais
sujeito a lesão por efeitos de
tração do que o tecido normal
• Pouco oxigenado, promovendo
um meio acidificado (pH
reduzido)
• Capaz de provocar a sensação
de dor de forma mais rápida e
mais intensa que o tecido
normal
• Não contrai, move-se através
da força tênsil.
 TIPOS DE CICATRIZES

A qualidade da cicatriz varia de acordo com as características

genéticas e o repouso a que a mesma é submetida.

• Normotrófica
• Atrófica
• Hipertrófica
• Quelóide
• Cicatrização por segunda intenção
 CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA

• Atrófica
• Hipertrófica
• Quelóide
• Cicatrização por segunda intenção
• Aderências cicatriciais
• Fibroses
CICATRIZ NORMOTRÓFICA
 CICATRIZ ATRÓFICA OU
DEPRIMIDA

Surge devido à perda de estruturas

subjacentes que conferem apoio e
firmeza à pele, como tecido
muscular e gordura, formando
uma depressão na região.
 CICATRIZ HIPERTRÓFICA

Ocorrem devido a produção e acumulação excessiva de

colagénio. Apresentam um aspeto com maior relevo e textura,
relativamente à pele ao redor.
 CICATRIZ QUELÓIDE

É um tipo de cicatriz que, devido

à produção excessiva de
colagénio, apresenta
crescimento permanente,
tornando-se bastante volumosa.
Inclui, frequentemente,
formações fibróticas nodulares.
 CICATRIZ FORMADA POR SEGUNDA INTENÇÃO

Cicatriz com formato e textura irregulares devido a um processo

inflamatório mais prolongado e em que não ocorreu, desde o início,
união dos bordos cicatriciais.
 ESCALA DE VANCOUVER

Fonte: “Cir. plást.iberolatinoam, 2013”

 PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

1) Fase inflamatória:
24h a 72h após a lesão

2) Fase Proliferativa:
3º dia ao 21º dia

3) Fase de Regeneração:
21º dia a 1 ano ou mais
Fonte: “Granick and Téot: Surgical wound healing and management”
Barchita M, et al, 2019
 1) FASE INFLAMATÓRIA

• Migração celular intensa para

resposta inflamatória;

• Formação do coágulo de
fibrina;
• Aumento da permeabilidade
capilar;

• Exsudação de líquidos e
proteínas;

• Quimiotaxia de fibroblastos e
Fonte: “Stanfield, C.,L.: Principles of Human Physiology”
células endoteliais.
 2) FASE PROLIFERATIVA
• Reepitelização;
• Migração de queratinócitos;
• Formação da matriz, composta por
fibroblastos, fibronectina e colagénio >
início da formação do tecido de
granulação;
• Angiogénese: aumento da
vascularização.
 3) FASE DE REGENERAÇÃO

• Fibroplasia: formação de tec. conjuntivo

a partir da matriz

• Síntese e degradação de colagénio

• Redução da vascularização

• Reorganização das fibras cicatriciais

• Alteração progressiva da tonalidade da

cicatriz
Contudo, a regeneração tecidular nem
sempre acontece de forma idílica…
Reparação tecidular
Cicatrização
 INCIDÊNCIA DE FORÇAS MECÂNICAS –
Processo cicatricial de incisão cirúrgica

Fonte: “http//:www.mdpi.com”
 RELAÇÃO ENTRE A FORMAÇÃO DA CICATRIZ E AS FORÇAS
MECÂNICAS INCIDENTES

Fonte: “http//:www.mhmedical.com”
• Para a junção dos tecidos é necessária uma tensão intrínseca

• Contudo, as forças mecânicas extrínsecas podem conduzir à

formação de cicatrizes anormais.

• A formação da cicatriz é determinada pelo equilíbrio entre as forças

internas e externas.

• As forças extrínsecas excessivas podem resultar na aceleração da

angiogénese, conduzindo à hiperprodução de colagénio, e à formação
de cicatriz hipertrófica ou quelóide.
OS MIOFIBROBLASTOS NA REGENERAÇÃO TECIDULAR

Fonte: “http//:www.mdpi.com”
A contração da ferida deve-se ao movimento centrípeto do tecido
preexistente, de forma a reduzir as dimensões da ferida e tem início
logo após a lesão, passando por um pico que ocorre após duas
semanas. A redução do tamanho da ferida é mediada principalmente
por miofibroblastos.

No final desta fase, a ferida está totalmente preenchida pelo tecido de

granulação, a circulação é restabelecida pela neovascularização e a
rede linfática encontra-se em regeneração.
Lentamente o tecido de granulação é enriquecido com mais fibras de
colagénio, que conferem à cicatriz o seu aspeto.
Miofibroblastos – os mediadores da cicatrização

Fonte: “Stanfield, C.,L.: Principles of Human Physiology”

BANDAS DE SILICONE NA PREVENÇÃO
DA COMPLICAÇÃO CICATRICIAL
QUAL O MAIOR PROBLEMA CAUSADO PELAS CICATRIZES?

ADERÊNCIAS
Aderências fasciais não patológicas
Steco C, Pirri C, Fede C, et al. Fascial or muscle stretching? A narrative review.
Applied Sciences. 2021, 11(1), 307.
Aderências fasciais patológicas
Aderências fasciais e restrições
de mobilidade
Aderências fasciais
 Aderências e restrição de mobilidade tecidular

Journal of orthopaedics and traumatology. DOI: 10.31038/IJOT.2019214

Aderências e restrição de mobilidade tecidular

Journal of orthopaedics and traumatology. DOI: 10.31038/IJOT.2019214

Tecido adiposo
O sistema fascial inclui:
Adventícia
Membranas neurovasculares
Aponevroses
Fáscia superficial e profunda
Derme
Cápsulas articulares
Ligamentos
Membranas, meninges
Expansões miofasciais
Periósteo, Retináculo
Septo, tendões (incluindo endotendão e peritendão/
epitendão/paratendão)
Fáscia visceral
Todo o tecido conjuntivo intramuscular e intermuscular
Incluindo endomísio, perimísio e epimísio.
Zugel M, Maganaris C, Wilke J, et.al. Fascial tissue research in sports medicine: from molecules to tissue
adaptation, injury and diagnostics: consensus statement
British Journal of Sports Medicine. 2018.
https://blog.sidekicktool.com/muscle-adhesions-are-they-getting-in-the-way-of-
your-athletic-performance/
 Aderências fasciais nos membros

Ligações formadas por tecido conjuntivo não diferenciado entre

duas ou mais estruturas.
Quando localizadas nos membros, as aderências predispõem a:
- Acumulação de gorduras localizadas
- Volumização dos adipócitos
- Estase e aumento da retenção de líquidos intersticiais
- Acumulação de toxinas
- Retração
- Dor local
 Aderências abdominais

Quando localizadas na região abdominal, podem

provocar:

- Alterações na funcionalidade dos órgãos viscerais e no

próprio peristaltismo

- Retração na mobilidade

- Dor abdominal ou dor referida

Alterações no sistema reprodutor devido a aderências
 Aderências: Endometriose

VIRGINIE ISFAOUI
ENDOMETRIOSE 2 DANS MES ADHERENCES
Aderências abdomino-pélvicas
 Aderências abdominais:
omento e mesentério

MOORE: Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Cirurgia abdominal e camadas cicatriciais
Orientação contráctil e tração
cicatricial

Cortes cirúrgicos
Orientação contráctil e tração
cicatricial
 FIBROSES

Crescimento e espessamento
de tecidos devido a
deposição anormal e
excessiva de componentes
da matriz extracelular,
principalmente de colagénio.

Wynn T. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis. J Pathol. 2008 Jan; 214(2): 199–210.
Imagem: Apex Research
 Colagénio e fibrose

Mitsuko Hara , Tomokazu Matsuura , and Soichi Kojima. TGF-β LAP Degradation Products, a Novel
Biomarker and Promising Therapeutic Target for Liver Fibrogenesis . 2015
 O que pode despertar o aparecimento de
fibroses?

- Tração excessiva
- Estimulação terapêutica excessiva
- Processo inflamatório intenso e/ou recorrente
- Infeção
Tratamento diferencial entre
aderências e fibroses
PORQUE RAZÃO PODE UMA CICATRIZ INFLUENCIAR
OS DESEQUILÍBRIOS DO CORPO?
A FÁSCIA

Características
- Tensegridade:
- Continuidade
- Mecanotransdução
Fáscia ou fáscias?
FUNÇÕES DAS FÁSCIAS

- Individualização de
estruturas
- Individualização de
planos
- Interligação estrutural
- Mobiliddae entre
estruturas e efeito anti-
fricção
A CICATRIZ E O
SISTEMA LINFÁTICO
 MOVIMENTO,
BENÉFICO OU PREJUDICIAL PARA O PROCESSO DE
CICATRIZAÇÃO?
Objetivos do tratamento a
cicatrizes
• Interromper o processo de formação das cicatrizes
• Eliminar a tração proveniente dos tecidos
adjacentes
• Libertar as camadas aderentes, devolvendo o
movimento normal entre os planos
• Corrigir as compensações e, se existentes, as
adaptações estruturais
• Restabelecer a homeostasia
• Vigiar as alterações emocionais
Fibroses – A evidência científica
sobre a eficácia da terapia manual
Objetivos do tratamento a
cicatrizes
• Ou seja, aproximar o organismo o máximo possível

do seu aspeto e funcionalidade antes do

aparecimento da cicatriz.
 LINHAS DE LANGER – LINHAS DE CLIVAGEM

Fonte: “American Journal of Medicine”

CICATRIZAÇÃO E RELAÇÃO COM AS SUTURAS CIRÚRGICAS
STERI STRIPS
Modelo de intervenção terapêutico

Carolyn & Colby, 2012

Raciocínio clínico na abordagem a
cicatrizes
1. Avaliar a cicatriz

1.1. Profundidade

1.2. Aderências

1.3. Espessura

1.4. Cor

1.5. Mobilidade

1.6 Crostas

1.7. Alterações nos tecidos circundantes

Alteração do trofismo
Avaliação da mobilidade da
cicatriz
Avaliação da
mobilidade da
cicatriz
Raciocínio clínico na abordagem a
cicatrizes

2. Eliminar/ reduzir a tração incidente na cicatriz

2.1. Procurar as linhas tensoras

2.2. Libertar aderências das estruturas causadoras de tensão fascial,

protegendo a cicatriz da tração causada pelo tratamento
Avaliação de
retrações
fasciais/linhas
tensoras
Mobilização tecidular das estruturas
que provocam tensão na cicatriz
Mobilização tecidular
das estruturas que
provocam tensão na
cicatriz, com proteção
da cicatriz
Mobilização tecidular das estruturas que
provocam tensão na cicatriz, com proteção
da cicatriz
Retração tecidular
proveniente de cicatriz
Retração tecidular
proveniente de cicatriz
Raciocínio clínico na abordagem a
cicatrizes

3. Orientar a tensão fascial na direção dos topos

cicatriciais
Orientação da
tensão fascial na
direção dos
topos cicatriciais
Orientação da tensão
fascial na direção dos
topos cicatriciais
Raciocínio clínico na abordagem a
cicatrizes

4. Tratamento sobre a cicatriz

4.1. Reduzir aderências, se existentes

4.2. Melhorar a mobilidade profunda da cicatriz

4.3. Melhorar a mobilidade superficial da cicatriz, quer

longitudinal, quer transversal
Oscilações
diretas sobre a
cicatriz
Avaliação de alterações posturais e
compensatórias ou adaptacionais
provenientes da cicatriz
Soft Tissue Mobilization (STM)
Mobilização Tecidular Superficial (MTS)

Objetivos da técnica

• Direcionadas ao tecido conjuntivo

• Quebrar e reduzir aderências
• Melhorar a amplitude de movimento
• Alongar músculos e tendões
• Reduzir edema
• Reduzir a dor
• Restaurar a funcionalidade
STM - Técnicas
Pressão mantida: pressionar diretamente no tecido com
restrição e manter
Desbloqueio em espiral: exercer pressão sobre os tecidos
com restrição e executar movimentos em espiral na direção
contrária aos ponteiros do relógio
Oscilações diretas: pressões rítmicas na direção do bloqueio
Mobilização perpendicular: pressionando e movimentando o
tecido fascial em ângulos retos
Mobilização paralela: mobilização ao longo das junções
musculares
Dedilhado perpendicular: para promover o estiramento das
extremidades musculares
Massagem de fricção: promovendo o afastamento das fibras
dos músculos, tendões e ligamentos
Massagem Transversa Profunda
de Cyriax
• Consiste na realização de movimentos transversais
às fibras do tecido envolvido, com o objetivo de o
mobilizar, libertar aderências e reduzir a dor.
• Esta técnica requer pressão diferencial e sequencial
para definir o plano no qual se pretende realizar a
intervenção manual.
• Ao aumentar a pressão, não apenas se define a
profundidade da intervenção como também se
aumenta a tensão fascial, libertando as restrições
das fáscias e melhorado assim a mobilidade
tecidular.
Terapias complementares

Vacuoterapia
Laser
Radiofrequência
Acupuntura
Eletroestimulação
Eletroputura
Pressoterapia
https://www.medicina.ulisboa.pt/newsfmul-
artigo/22/reabilitacao-de-cicatrizes-artigo-de-
revisao
Avaliação de cicatrizes e raciocínio
clínico
Cadeias miofasciais
 Mecanismos neurofisiológicos de resposta tecidular
à ação da terapia manual

BENEFÍCIOS

• Hipoalgesia
• Inibição do espasmo muscular por inibição na excitabilidade dos
motoneurónios
• Melhoria do controlo motor e repercussões no sistema nervoso
autónomo.

Oostendorp R, 2018
 FORMAÇÃO DE
ADERÊNCIAS E FIBROSES

O conteúdo fibroso da cicatriz está

relacionado com a tensão que incide
sobre os seus bordos, agindo como
elemento estimulador.
Ação do diafragma
 Questões

1. As cicatrizes são permanentes ou é possível eliminar

uma cicatriz com tratamentos?

2. As cicatrizes podem ser removidas através de

cirurgia?

3. Quando se considera terminado o processo de

cicatrização?
OUTRAS CICATRIZES
 REEDUCAÇÃO POSTURAL E FUNCIONAL

Porque as cicatrizes podem acarretar compensações e

adaptações posturais e dinâmicas

1. Compreensão da postura atual e apresentação da postura mais correta

2. Treino respiratório

3. Exercícios de consciencialização corporal

4. Treino de alongamento ativo

5. Exercícios diários
 Caso clínico 1
Tiroidectomia total via lateral esquerda há 2 anos.
Queixas de dores de cabeça, dor e tensão permanente na musculatura
cervical, sobretudo ECM esquerdo.
Deitada na marquesa a posição era a seguinte:
INÍCIO DA SESSÃO
FINAL DA SESSÃO
 Caso clínico 2

- Paciente submetida a cirurgia a hérnia discal L5-S1,

com recidiva.
- Queixas de lombociatalgia esquerda.
- Historial de crise ciática alguns anos antes, sempre à
esquerda.
- Pratica equitação e faz competição.
- Duas cesarianas.
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
 REFERÊNCIAS
1. Lupon E, Bedet A, Girard P, Laloze J, Grolleau J, Lantieri L, Lellouch A. The
perception of plastic surgery by physiotherapists: a French national descriptive
study. Ann Transl Med. 2020 Mar; 8(5): 184

2. Cole M, Quan T, Voorhees J, Fisher G. Extracellular matrix regulation of fibroblast

function: redefining our perspective on skin aging. J Cell Commun Signal. 2018
Mar; 12(1): 35–43

3. Stanfield, C.L.:Principles of Human Physiology, Global Edition, 6ª edição. Editora

Pearson. Harlow, 2016

4. Granick, M. S. Teot, L.: Surgical Wound Healing and Management. 2012. Second
Edition.

5. Barchitta M, Maugeri A, Favara G, Lio R, Evola G, Agodi A, Basile G. Nutrition and

Wound Healing: An Overview Focusing on the Beneficial Effects of Curcumin. 2019Int.
J. Mol. Sci, 20(5).

6. Nurden A. T, Nurden P, Sanchez M, Andia I . Platelets and wound healing, Fort

Biocience, may 1;13: 3532-48, 2008
7. Sharad P Paul.. Biodynamic Excisional Skin Tension (BEST) Lines: Revisiting
Langer’s Lines, Skin Biomechanics, Current Concepts in Cutaneous Surgery, and
the (lack of) Science behind Skin Lines used for Surgical Excisions. Journal of
dermatological Research. 2017Vol 2. Nº 1.
8. Sherrell J. A., Douglas S. S., Waldon L. J.: Aesthetic Plastic Surgery. 2009. Elsevier.
9. Nogueira A. C. L., M. Sc.: Neurophysiology of manual therapy. 2008Volume 9 -
Número 6 - novembro/dezembro.
10. Lederman E. : Fundamentos da Terapia Manual - Fisiologia, Neurologia,
Psicologia - Editora Manole, 2001.
11. Rinaldo Guirro e Elaine Guirro: Fisioterapia Dermato-Funcional, Fundamentos,
Recursos, Patologias (3ª Ed.), Editora Manole, 2002.
12. Chopra K, Kokosis G, Slavin B, Williams E, Dellon Lee. Painful Complications After
Cosmetic Surgery: Management of Peripheral Nerve Injury. 2019. Aesthet Surg J.
(12) 1427-1435.
 OBRIGADA!

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neide.costa@clinicadocorpo.com.pt