sepse & choque sepse

pre teste

Olá, seja bem-vindo(a) ao curso Protocolo Gerenciado de Sepse e Choque Séptico em pacientes adultos

A sepse é definida pela presença de uma disfunção orgânica ameaçadora a vida devido uma resposta
desregulada do organismo frente à infecção, sendo a principal causa de morte decorrente de infecção.
Portanto, deve ser rapidamente reconhecida para que o tratamento seja prontamente instituído. Neste
curso você aprenderá a identificar os sinais e sintomas de Sepse e a importância da implementação do
Protocolo Sepse para o manejo desses pacientes.

Neste curso você conhecerá o protocolo utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) para o
manejo de pacientes acima de 18 anos com critérios de sepse ou choque séptico. Veja com atenção o
conteúdo a seguir:

Objetivos Educacionais
1 Identificar os sinais e sintomas de Sepse.

2 Aplicar as condutas para manejo do Protocolo Sepse.

3 Compreender o papel do médico como líder situacional frente ao Protocolo Sepse.

4 Desenvolver o raciocínio clínico frente ao paciente com Sepse.

Introdução

Qual é a Importância da Sepse?

A sepse é a principal causa de morte decorrente de infecção, principalmente se não for reconhecida
precocemente e o tratamento não for prontamente instituído.

Epidemiologicamente, as taxas de mortalidade por sepse e choque séptico em unidades de terapia

intensiva brasileiras ainda são bastante elevadas, atingindo até 50-60%. Portanto, a adoção de medidas
para sistematização do atendimento aos pacientes com suspeita de sepse para adequado
reconhecimento e início de tratamento é imperativo.

Após a implementação do Protocolo Sepse no HIAE para o atendimento de pacientes com sepse houve
um impacto em redução da mortalidade de 31,2% antes da implantação para 8,6% pós-implantação.

Esses dados são extremamente relevantes e demonstram a importância da abordagem protocolada no

manejo do paciente com sepse para a redução da taxa de mortalidade.

Conceitos e Definições Importantes

Os critérios de síndrome de resposta inflamatória sistêmica não devem ser utilizados para identificar
pacientes com sepse, devido sua baixa sensibilidade e especificidade.

Assim, para adequada identificação e tratamento dos pacientes com suspeita de sepse, deve-se atentar
para os conceitos e definições. Observe-os atentamente a seguir:

Para melhor compreensão, analise atentamente o escore SOFA na tabela a seguir:

TABELA 1
Escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Fonte: Tabela produzida pelo autor.

Concluindo

A Sepse é definida pela presença de uma disfunção orgânica ameaçadora a vida secundária a uma
resposta desregulada do organismo à infecção.

A Disfunção Orgânica é definida pelo aumento maior ou igual a 2 pontos do escore total do SOFA basal
do paciente.

O Choque Séptico é caracterizado pelo quadro de sepse com lactato sérico acima de 18mg/dl e
hipotensão arterial com necessidade do uso de vasopressor, após reposição volêmica.

Pontos-chave para utilização adequada do algoritmo diagnóstico dos pacientes com suspeita de sepse

Todos os pacientes com suspeita de infecção tem risco para o desenvolvimento de sepse. Dessa forma,
para devida compreensão do algoritmo diagnóstico de Sepse, três pontos-chave devem ser conhecidos:

Veja a seguir e analise-os com atenção:

Analise atentamente o algoritmo diagnóstico de pacientes com suspeita de sepse:

Todos os pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem escore qSOFA positivo ou
suspeita clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos devem ter o protocolo de sepse aberto
imediatamente, com a coleta do Pacote SEPSE para diagnóstico de sepse.
Fonte: SBIBHAE.

A seguir você confere a tabela com os exames do pacote sepse, analise-a com atenção.

TABELA 2

Pacote Sepse

Vale ressaltar que existe uma boa concordância entre o lactato venoso periférico e o lactato arterial.
Assim, nos pacientes que não tenham indicação de coleta de gasometria arterial, a coleta do lactato
deve ser realizada do sangue venoso periférico sem realizar garroteamento do membro para que não
tenhamos um falso positivo.

Concluindo

Todos os pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem escore qSOFA positivo, suspeita
clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos devem ter o protocolo de sepse aberto
imediatamente.

Pacotes para Manejo dos Pacientes com SEPSE Suspeita ou Confirmada

Nos casos de pacientes com suspeita de infecção e qSOFA positivo, o protocolo SEPSE deve ser aberto
imediatamente e as medidas do pacote de 1ª hora prontamente iniciadas, caso ainda não tenham sido
realizadas.

Esse grupo de pacientes apresenta risco elevado de desfecho clínico desfavorável, assim, toda Atenção
Situacional da equipe multidisciplinar envolvida nos cuidados desses pacientes deve ser dispendida para
identificação precoce de eventual deterioração clínica e cumprimento efetivo das recomendações
presentes nos pacotes de 1ª e de 6 horas.

Durante a triagem no pronto-atendimento, pacientes com infecção provável com escore qSOFA positivo
ou suspeita clínica de sepse devem ser encaminhados imediatamente para a sala de emergência para
estabilização inicial, com a coleta do pacote sepse.

Os pacientes que não apresentarem qSOFA positivo, porém tiverem suspeita clínica de sepse ou
possuírem fatores de risco ativos, também devem ter o protocolo sepse aberto imediatamente, com o
início do pacote de 1ª hora, e devem ser mantidos em observação clínica rigorosa.
A seguir, você confere os procedimentos de cada pacote para manejo de suspeitas ou confirmadas,
analise-os com atenção.

Pacote 1ª hora

É importante destacar que as evidências atuais apontam para redução das taxas de mortalidade
hospitalar quanto mais precocemente for realizado o início da antibioticoterapia, a coleta de culturas e
do lactato sérico.

Os pacientes que não apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada após a expansão volêmica
inicial ou lactato inicial maior ou igual a 36mg/dL, devem ser conduzidos no Pacote de 6 horas.

Pacote 6 horas

1 Reavaliar a volemia e a perfusão tecidual: Reavaliar a volemia e a perfusão tecidual para definição da
necessidade de nova expansão volêmica de 500-1000 ml de cristaloides:

. Devem-se utilizar parâmetros clínicos, como sinais vitais, tempo de enchimento capilar (> 3 segundos),
presença de livedo e temperatura de extremidades.

. Pode-se também utilizar, alternativamente, parâmetros avançados de monitorização, como

ecocardiografia point-of-care e ou métodos dinâmicos de avaliação de fluido-responsividade (leg raising).

2 Noradrenalina: Iniciar Noradrenalina para manter a pressão arterial média acima de 65mmHg nos
pacientes que não apresentaram resposta à expansão volêmica;

3 Nova coleta: Nova coleta de lactato sérico se a medida inicial estiver elevada. Nos pacientes que não
tenham indicação de coleta de gasometria arterial, a coleta deve ser realizada do sangue venoso
periférico, cabendo ressaltar que não está indicado o garroteamento do membro, pois isto pode
impactar em alteração da perfusão local e sugerir um resultado falso positivo.

Durante a reanimação hemodinâmica dos pacientes com sepse, deve-se lembrar que a Surviving Sepsis
Campaign sugere a expansão volêmica nas primeiras 3 horas com 30ml/Kg de cristaloides. Dessa forma,
caso o paciente apresente sinais de má perfusão periférica ou hipotensão arterial nas reavaliações
clínicas seriadas, é razoável receber alíquotas de fluidos que totalizem uma expansão volêmica de no
mínimo 30ml/kg de cristaloides durante as 3 primeiras horas de atendimento, salvaguardado
contraindicações clínicas para ressuscitação volêmica agressiva.
Concluindo

Em pacientes com suspeita de sepse, observa-se redução das taxas de mortalidade hospitalar quanto
mais precocemente for realizado o início da antibioticoterapia, a coleta de culturas e do lactato sérico.

O pacote de 1ª hora consiste na coleta de lactato, coleta de ao menos 2 pares de hemoculturas e início
de antibioticoterapia de amplo espectro. Nos pacientes com hipotensão arterial ou hipoperfusão
periférica, deve-se realizar reposição volêmica (preferencialmente soro Ringer Lactato) de, no mínimo,
1000 ml de cristaloides em 1 hora.

O pacote de 6 horas consiste na reavaliação clínica seriada para otimização hemodinâmica (novas
alíquotas de volume e/ou início de Noradrenalina, se necessário) para pacientes com lactato sérico
maior ou igual a 36 mg/dL ou que não apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada (PAM abaixo
de 65mmHg) após expansão volêmica inicial. Deve-se também coletar novo lactato se o inicial for
elevado.

Alocação Adequada dos Pacientes com Sepse

Atualmente, entende-se que a sepse é uma condição grave, caracterizada pela presença de ao menos
uma disfunção orgânica potencialmente fatal, decorrente de um quadro infeccioso. Dessa forma, não é
recomendada a internação de pacientes com sepse na unidade de internação.

No HIAE utilizam-se os seguintes critérios para a adequada alocação de pacientes com sepse nas
unidades semi-intensiva e UTI:

Observe-os atentamente:

QUADRO 1:

Critérios de admissão na UTI

Fonte: SBIBHAE.

QUADRO 2: Critérios de admissão na unidade semi-intensiva

Fonte: SBIBHAE.
Concluindo

Não se recomenda a internação de pacientes com sepse na unidade de internação. Deve-se atentar para
os critérios de internação em UTI ou semi-intensiva.

Caderno de Prática e Reflexão

Situação Problema

Agora chegou a sua vez de colocar em prática todos os ensinamentos adquiridos durante o Curso de
SEPSE, por meio da resolução do caso apresentado a seguir:

Paciente de 72 anos, portadora de DM tipo II e Asma, é admitida na UPA com quadro de febre e disúria
há 3 dias.

Na triagem, apresenta-se com: Temperatura axiliar 39ºC, Consciente e orientada, PA 95x50mmHg, SpO2
95% em ar ambiente, Frequência respiratória de 26irpm, Frequência cardíaca 125 bpm, Ausculta
pulmonar sem alterações, e Glicemia 120 mg/dl

Em relação ao quadro clínico da paciente, qual a afirmativa correta?

a) Paciente apresenta 3 critérios de resposta sistêmica associado a um provável quadro infeccioso, logo,
trata-se de sepse.

b) Se, durante o atendimento clínico, ficar caracterizada a presença de uma disfunção orgânica nova
(clínica ou laboratorial), estará definido quadro de sepse de foco urinário.

c) Trata-se de uma sepse grave de foco urinário.

d) Trata-se de choque séptico de foco urinário.

Alternativa correta: B

Atualmente, a sepse é definida pela presença de uma infecção clinicamente relevante associada a uma
disfunção orgânica nova. Assim, todo episódio de sepse é considerado uma condição grave e não se
utiliza mais a terminologia "sepse grave". Não devemos também utilizar os critérios de SIRS para
diagnóstico de sepse devido a sua baixa sensibilidade e especificidade. No caso em questão, se houver
evidências clínicas e/ou laboratoriais de uma disfunção orgânica nova, estará definido o diagnóstico da
sepse de foco urinário.
Após a triagem no PA, qual a melhor conduta inicial para adequado manejo clínico?

a) Deve-se tratar de uma infecção urinária sem risco de complicações clínicas. Não há necessidade de
coletar o pacote sepse.

b) Paciente apresenta provável quadro infeccioso com qSOFA positivo, com indicação de sala de
emergência, coleta de pacote sepse e iniciar pacote de 1ª hora.

c) Deve-se coletar o pacote sepse e aguardar resultados laboratoriais para definir a conduta.

d) Não há indicação de coleta de pacote sepse, pois a paciente não apresenta fatores de risco ativos.

Alternativa correta: B

O escore quick-SOFA é uma ferramenta de rastreamento para identificar os pacientes com suspeita de
infecção que apresentam risco elevado de desfechos desfavoráveis, como maior tempo de internação na
UTI e mortalidade hospitalar. Dessa forma, devemos iniciar o tratamento o mais rápido possível com
indicação de sala de emergência, coleta de pacote sepse e iniciar pacote de 1ª hora.

Após a triagem, a paciente foi encaminhada à sala de emergência e o pacote sepse foi coletado. Iniciado
Ciprofloxacino após coleta de hemoculturas. Raio-X de tórax sem alterações. Lactato venoso de
43mg/dL. Qual a afirmativa correta?

a) Deve-se iniciar expansão volêmica com, no mínimo, 1000ml de soro Ringer lactato em 1 hora,
seguida de reavaliações clínicas seriadas para avaliar nova expansão volêmica no pacote de 6 horas.

b) Deve-se solicitar lactato arterial para confirmar hipoperfusão periférica antes de iniciar expansão
volêmica.

c) Deve-se iniciar expansão volêmica com, no mínimo, 30ml/kg em 1 hora.

d) Deve-se indicar passagem de cateter venoso central para avaliar saturação venosa central antes de
iniciar a expansão volêmica.

Alternativa correta: A

Pacientes com suspeita clínica de sepse com hipoperfusão tecidual (lactato maior ou igual a 36mg/dL)
devem receber expansão volêmica de, no mínimo, 1000ml de cristaloides na primeira hora e devem, em
seguida, serem reavaliados quanto à volemia e a perfusão tecidual – conforme os sinais vitais, tempo de
enchimento capilar (>3 segundos), presença de livedo e temperatura de extremidades – para definição
da necessidade de nova expansão volêmica de 500-1000ml de cristaloides no pacote de 6 horas.

Após expansão volêmica inicial na sala de emergência, paciente apresenta PA 85x50mmHg, FC 115bpm,
vigil, extremidades frias e com tempo de enchimento capilar lentificado. Qual a melhor conduta a
seguir?

a) Discutir alta do PA com médico titular para acompanhamento ambulatorial e retorno ao PA se

necessário.

b) Internação em leito de clínica médica devido à ausência de comorbidades.

c) Internação em semi-intensiva devido a provável quadro de sepse, enquanto aguarda resultado de

exames.

d) Internação em UTI para continuidade do pacote de 6 horas.

Alternativa correta: D

Paciente com suspeita clínica de sepse com hipotensão arterial e sinais de má perfusão periférica após
expansão volêmica inicial devem ser conduzidos no pacote de 6 horas (reavaliação clínica seriada para
otimização hemodinâmica com novas alíquotas de volume e/ou início de noradrenalina, se necessário).
Como apresenta hipotensão arterial, a paciente deve ser internada em leito de unidade de terapia
intensiva.

Durante manejo clínico da unidade de terapia intensiva, após expansão volêmica com 30ml/Kg de
cristaloides em 3 horas, paciente manteve PA média de 60mmHg, com FC 108bpm, extremidades frias.
SpO2 92% com necessidade de oxigênio suplementar. Ausculta pulmonar com presença de estertores
crepitantes bilaterais. Raio-X de tórax com sinais de congestão pulmonar. Qual a melhor conduta a
seguir?

a) Tolerar PAM próximo a 60mmHg para evitar sobrecarga volêmica e não administrar nova expansão
volêmica.

b) Iniciar Noradrenalina para atingir PAM alvo maior que 65mmHg. Não há necessidade de nova coleta
de lactato.

c) Iniciar Noradrenalina para atingir PAM alvo maior de 65mmHg. Coletar novo lactato sérico.

d) Administrar nova expansão com cristaloides para atingir PAM acima de 65mmHg, independentemente
dos sinais de sobrecarga volêmica.

Alternativa correta: C

Dentro do pacote de 6 horas, deve-se iniciar Noradrenalina para os pacientes que não apresentem
resposta à expansão volêmica para manter PAM acima de 65mmHg. Deve-se também coletar novo
lactato sérico nos pacientes que apresentam lactato sérico inicial elevado. A tendência de normalização
do lactato sérico em pacientes com sepse e choque séptico após a reanimação inicial é relevante, pois é
associado a melhores desfechos clínicos.

Consolidação

A sepse é definida pela presença de uma disfunção orgânica ameaçadora à vida devido a uma resposta
desregulada do organismo à infecção;

Todos os pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem escore qSOFA positivo ou
suspeita clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos devem ter o protocolo de sepse aberto
imediatamente, com a coleta do pacote sepse e início do pacote de 1ªhora;

No pacote de 1ª hora, deve-se garantir a coleta de lactato sérico, coleta de culturas e início de antibiótico
endovenoso apropriado dentro de 1 hora. Os pacientes que apresentem hipotensão arterial ou
hipoperfusão tecidual (lactato sérico maior ou igual a 36mg/dL) devem receber expansão volêmica
inicial com, no mínimo, 1000ml de cristaloides (preferencialmente soro Ringer lactato) em 1 hora;

As evidências atuais apontam para redução das taxas de mortalidade hospitalar quanto mais
precocemente for realizado o início da antibioticoterapia, a coleta de culturas e do lactato sérico;

Os pacientes que não apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada após a expansão volêmica
inicial ou lactato inicial maior ou igual a 36mg/dL, devem ser conduzidos no pacote de 6 horas;

Deve-se ficar atento à alocação correta dos pacientes sepse na instituição. Não se recomenda a
internação com suspeita clínica de sepse na unidade de internação. Deve-se sempre avaliar os critérios
de admissão nas unidades semi-intensiva e UTI.

Conexão de ideias

E agora? O que você fará de diferente na próxima vez que identificar um paciente com suspeita clínica de
sepse?

Referências

Taniguchi LU, Bierrenbach A, Toscano CM, Schettino G, Azevedo L. Sepsis-related deaths in Brazil: an
analysis of the national mortality registry from 2002 to 2010. Crit Care. 2014;18:608.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) Surviving sepsis campaign: international guidelines for the
management of sepsis and septic shock— 2016. Int Care Med. 2017;43(3):304-377.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M,
Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD,
Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll
T, Vincent JL, Angus DC. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10

Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, et al. Time to Treatment and
Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017;376(23):2235–44. Epub
2017/05/23.