2017­9­27 UNIP 

­ Universidade Paulista : DisciplinaOnline ­ Sistemas de conteúdo online para Alunos.

OS  EXERCICÍOS  RELACIONADOS  A  ESSE  TEMA

ESTÃO  AGRUPADAS  NO  ITEM  22  ­  QUESTÃO  DE
ESTUDOS!

1.  Procedimentos básicos para minimizar ocorrências de
erro:
O flebotomista deve se assegurar de que a amostra será colhida do paciente
especificado na requisição de exames. Para isto, recomendam­se:

1. Para um paciente adulto e consciente:

Perguntar  o  nome  completo  e  solicitar  o  documento  de  identidade,

comparar  as  informações  do  documento  com  as  constantes  na
requisição de exames.

       2 .Para pacientes internados:

O  flebotomista  deve  verificar  SEMPRE  a  identificação  do  paciente,

comparando com as etiquetas previamente impressas e quando possível
perguntar o nome completo. O número do leito nunca deve ser utilizado
como  critério  de  identificação.    Qualquer  dúvida  checar  com  a
enfermagem antes de efetuar a coleta.

                      3.  Para  pacientes  muito  jovens,  inconscientes  ou  com  algum  tipo  de
dificuldade de comunicação:

O  flebotomista  deve  valer­se  de  informações  de  algum  acompanhante

ou da enfermagem. Pacientes atendidos no pronto­socorro ou em salas
de  emergência  podem  ser  identificados  pelo  seu  nome  e  número  de
entrada no cadastro da unidade  de emergência. É indispensável que a
identificação  possa  ser  rastreada  a  qualquer  instante  do  processo.  O
material  colhido  deve  ser  identificado  na  presença  do  paciente.
Recomenda­se  que  materiais  não  colhidos  no  laboratório  sejam
identificados como “amostra enviada ao laboratório”, e que o laudo
contenha esta informação.

É importante verificar se o paciente está em condições adequadas para
a  coleta,  especialmente  no  que  se  refere  ao  jejum  e  ao  uso  de
eventuais  medicações.  O  paciente  não  deve  suspender  os
medicamentos  antes  da  coleta  de  sangue,  exceto  quando  autorizada
pelo  médico  do  paciente.  Na  monitorizarão  de  drogas  terapêuticas  é
importante o laboratório anotar o horário da última dose e registrar esta
informação no laudo.

A  ingestão  de  pequena  quantidade  de  água,  antes  da  coleta,  não
quebra o jejum.

Procedimentos inadequados na coleta 
Massagem no local da coleta  

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­ Pode ocasionar redução da contagem de células de até 5%. Tapinhas no local da
coleta também não são recomendados. 
­ Garroteamento    prolongado  
Por mais de um minuto, produz elevação (hemoconcentração) do hematócrito em
4 a 6% por causa do extravasamento de plasma venoso para o extravascular.

­ Coleta de pequeno volume de sangue  
Em  tubo  com  EDTA,  pela  sobra/excesso  de  anticoagulante  (sal),  pode  desidratar
os  eritrócitos  (crenados),  causando  diminuição  do  hematócrito  e  do  VCM.  A
proporção  de  EDTA  dos  tubos  de  diferentes  marcas  é  de  1,5  a  2,2  mg  de
anticoagulante por cada mililitro de sangue venoso. 
­ Uso de tubos EDTA com validade vencida  
É  de  uso  proibido  pela  Anvisa,  mesmo  se  provado,  por  validação,  seu  bom
funcionamento,  pois  pode  haver  perda  do  vácuo,  contaminação  com  micro­
organismos e maior tendência à formação de coágulos. 
­ Homogeneização inadequada do tubo  
Pode  favorecer  a  formação  de  coágulos.  Ideal:  8  a  10  vezes,  por  inversão,  de
forma suave. 
­ Formação de hematoma  
Durante a punção, o rompimento do vaso e a formação de hematoma ocasionam
a  mistura  do  sangue  venoso  com  o  líquido  extravascular,  tornando  inadequada  a
amostra para análise. 
­ Coleta de sangue de cateter  
Pode ocasionar diluição da amostra pelas soluções glicosada e fisiológica. Entre os
parâmetros avaliados no hemograma, o hematócrito é o que está mais sujeito aos
efeitos da diluição. Quando houver suspeita de que a amostra foi diluída, deve­se
solicitar a coleta de nova amostra, justificando a solicitação. 
­Hemólise da amostra  
Pode acontecer em consequência a uma série de fatores, como escolha de agulha
de calibre pequeno; aspiração muito rápida, quando realizada com seringa; perda
da  veia  durante  a  coleta;  homogeneização  brusca;  longo  período  de
armazenamento  em  temperatura  inadequada;  e  congelamento  da  amostra.
Proporcionalmente à intensidade da hemólise, há alterações, como diminuição da
contagem de eritrócitos, redução do hematócrito e da hemoglobina. 
­Coagulação da amostra 
  Ocorre,  principalmente,  por  homogeneização  insuficiente  após  a  coleta.  Essas
amostras  devem  ser  desprezadas,  já  que  a  formação  de  coágulo  afeta  todos  os
parâmetros avaliados no hemograma. Deve­se solicitar a coleta de nova amostra,
justificando a solicitação.

Relacionadas à coleta 

Sangue    coagulado 

­  A  demora  na  aspiração  do  sangue  durante  a  coleta  permite  a  ativação  das  plaquetas  e  da

coagulação  antes  da  ação  do  EDTA.  Quando  a  coagulação  é  completa,  é  facilmente  observada.

Quando  a  coagulação  é  parcial,  há  formação  de  pequenos  coágulos,  às  vezes  imperceptíveis.

Citopenia sem causa evidente exige pesquisa de coágulos na amostra.

Plasma derramado 

Perda  de  plasma  quando  os  glóbulos  estão  sedimentados  eleva  harmonicamente  as  contagens

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celulares  (total  de  glóbulos  brancos,  glóbulos  vermelhos  e  plaquetas),  a  hemoglobina  e  o

hematócrito.

Efeitos da postura do paciente  
Decorrente da postura do paciente pode haver redução de até 5% nos resultados
da contagem eritrocitária, níveis de hemoglobina e hematócrito, quando a amostra
é  coletada  mais  de  uma  vez,  após  20  minutos,  de  um  mesmo  paciente,  com
variação na sua postura (de decúbito dorsal para sentado) e posição do braço. O
decúbito  dorsal  causa  um  aumento  de  até  3%  na  contagem  eritrocitária,
hemoglobina e hematócrito9 esses aumentos podem ser maiores (entre 5 e 10%)
em cardiopatas e obesos. 
Horário  da coleta 
 O ideal é que seja pela manhã, pois os valores de referência foram obtidos nesse
horário.  Em  outros  horários,  por  exemplo,  à  tarde,  alguns  parâmetros
hematológicos podem sofrer modificações, tais como a diminuição da hemoglobina
entre 0,3 e 1,5 g/dL. Pode haver modificações nos parâmetros leucocitários, pois
a contagem vespertina pode sofrer aumento de até 15% em relação à contagem
matinal,  decorrente  do  ritmo  circadiano  do  cortisol.  Esse  mecanismo  fisiológico
também influencia, de forma contrária, as contagens de eosinófilos e basófilos. As
contagens  de  eosinófilos  e  basófilos  tendem  a  mostrar  um  padrão  mais
consistente,  com  valores  menores  à  tarde  e  mais  elevados  de  manhã.  Esses
valores  aparecem  de  forma  paralela  com  as  mudanças  diurnas  dos
glicocorticoides.A presença de neutropenia em hemograma coletado em condições
basais exige confirmação com coleta no fim da manhã ou na segunda metade da
tarde.A  poliglobulia  presente  em  hemograma  coletado  no  fim  do  dia  deve  ser
confirmada com nova coleta de manhã cedo. 
Estase venosa por aplicação prolongada do torniquete  
Acima de um minuto, produz hemoconcentração e elevação do hematócrito em 4
a 6% (extravasamento de plasma venoso para o extravascular). 
Amostra inadequada  
Por  uso  de  tubo  incorreto  (p.ex.,  heparina)  ou  tubo  não  preenchido
adequadamente  (volume  acima  ou  abaixo  do  indicado).  A  heparina  pode  ser
usada  para  avaliar  as  hemácias,  porém,  lisa  leucócitos  e  dificulta  a  visualização
das plaquetas (coloração violácea de fundo).

Outras causas  
Certos procedimentos diagnósticos devem ser lembrados como potenciais riscos
para alteração de parâmetros hematológicos, tais como a administração de novos
contrastes existentes no mercado para exames de imagem, alguns procedimentos
terapêuticos, como hemodiálise, diálise peritoneal, cirurgia, transfusão sanguínea
e infusão de fármacos. Em relação à infusão de fármacos, é importante lembrar
que a coleta de sangue para hemograma deve ser realizada, sempre que possível,
em local distante da instalação do cateter, preferencialmente no outro braço.
Mesmo realizando a coleta no outro braço, se possível, deve­se aguardar pelo
menos uma hora após o final da infusão. Apesar de as causas pré­analíticas
discutidas interferirem nos resultados dos hemogramas, as diferenças nos
resultados costumam ser clinicamente irrelevantes na maioria das vezes, de modo
que a coleta e realização do hemograma podem ser feitas a qualquer hora do dia
e da noite. Entretanto, evita­se coletar o hemograma após exercício físico
(leucocitose/neutrofilia) e nas duas horas seguintes a refeições abundantes e
gordurosas. 
 Causas de resultados discrepantes no hemograma são: 
•    refeição ou fumo nas duas horas anteriores à coleta;  
•    atividade física nos 20 minutos anteriores à coleta;  
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•    postura do paciente no momento da coleta;  
•    pressão prolongada do garrote no momento da coleta;  
•    tipo de sangue: capilar (mistura do sangue com líquido extravascular) ou
venoso;  
•    anticoagulante indevido, em excesso ou insuficiente;  
•    demora no envio da amostra ao laboratório;  
•    identificação errônea do paciente ou da amostra.

BIBLIOGRAFIA

Referência bibliográfica

1. Souza ML, Corio P, Temperini MLA, Temperini JA. Aplicação de espectroscopias
raman e infravermelho na identificação e quantificação de plastificantes em filmes
comerciais de PVC esticável. Quim Nova 2009; 32(6):1452­6. Disponível em:
www.scielo.br/pdf/qn/v32n6/17.pdf. Acessado em: 12/mar/2013.

Bibliografia 1. Clinical and Laboratory Standardization Institute (CLSI). 2. CLSI
H3­A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by
Venipuncture; Approved Standard, 6.ed. 3. Manual de conduta em exposição
ocupacional a material biológico. Disponível em: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/04manual_acidentes.pdf). 

  NR 32 – Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde. Portaria GM n.
1.748, de 30 de agosto de 2011. 5. Portaria MTE n. 939, de 18 de novembro de
2008. DOU de 1911/08 – Seção 1. Página 238.

6. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).
Recomenda­ ções da SBPC/ML para coleta de sangue venoso.

7. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).
Gestão da fase pré­analítica. Recomendações da SBPC/ML.

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