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­ Universidade Paulista : DisciplinaOnline ­ Sistemas de conteúdo online para Alunos.

OS EXERCICÍOS RELACIONADOS A ESSE TEMA
ESTÃO AGRUPADAS NO ITEM 22 ­ QUESTÃO DE ESTUDOS!

Causas pré­analíticas de variações dos resultados de exames laboratoriais

A fase pré­analítica é responsável por 70% dos erros ocorridos no laboratório,
ela engloba a indicação do exame, redação da solicitação, leitura e
interpretação da solicitação, transmissão de eventuais instruções de preparo
do paciente, avaliação do atendimento às instruções previamente transmitidas
e procedimentos de coleta, acondicionamento, transporte e preservação da
amostra biológica até o momento da efetiva realização do exame.

Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é
reduzir as dúvidas que a história clínica e o exame físico fazem surgir no
raciocínio médico. Para que o laboratório clínico possa atender,
adequadamente, a este propósito, é indispensável que o preparo do paciente,
a coleta, o transporte e a manipulação dos materiais a serem examinados
obedeçam a determinadas regras.

Antes da coleta de sangue para a realização de exames laboratoriais, é
importante conhecer, controlar e, se possível, evitar algumas variáveis,
classicamente referidas como condições pré­ analíticas, que podem interferir
no desempenho da fase analítica e, conseqüentemente, na exatidão e precisão
dos resultados dos exames, vitais para a conduta médica e, em última
instância, para o bem­estar do paciente.

1. Variação cronobiológica:

Corresponde às alterações cíclicas da concentração de um determinado
parâmetro em função do tempo. O ciclo de variação pode ser diário,
mensal, sazonal, anual, etc. Variação circadiana acontece, por exemplo,
nas concentrações do ferro e do cortisol no soro, onde as coletas
realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do que os
obtidos nas amostras coletadas pela manhã. Classicamente, a melhor
condição para coleta de sangue para realização de exames de rotina é o
período da manhã, embora não exista contra­indicação formal de coleta
no período da tarde, salvo aqueles parâmetros que sofrem modificações
significativas no decorrer do dia (exemplo: cortisol, TSH, etc.).

1. Gênero:

Além das diferenças hormonais específicas e características de cada
sexo, alguns outros parâmetros sangüíneos e urinários se apresentam
em concentrações significativamente distintas entre homens e
mulheres, em decorrência das diferenças metabólicas e da massa
muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referência
para estes parâmetros são específicos para cada gênero.

1. Idade:

Alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica
dependente da idade do indivíduo. Esta dependência é resultante de

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diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas,
conteúdo hídrico e massa corporal. Em situações específicas, até os
intervalos de referência devem considerar essas diferenças.

1. Posição:

Mudança rápida na postura corporal pode causar variações na
concentração de alguns componentes séricos. Quando o indivíduo se
move da posição supina para a posição ereta, por exemplo, ocorre um
afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o
intersticial. Substâncias não filtráveis, tais como as proteínas de alto
peso molecular e os elementos celulares terão sua concentração
relativamente elevada até que o equilíbrio hídrico se restabeleça.

1. Atividade física:

O esforço físico pode causar aumento da atividade sérica de algumas
enzimas, como a creatinoquinase, a aldolase e a aspartato aminotransferase,
pelo aumento da liberação celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24
horas após a realização de um exercício. Alterações significativas no grau de
atividade física, como ocorrem, por exemplo, nos primeiros dias de uma
internação hospitalar ou de imobilização, causam variações importantes na
concentração de alguns parâmetros sangüíneos. Após uma coleta de sangue o
intervalo de tempo recomendado para iniciar a prática de um exercício físico
ou retornar as atividades habituais, é importante ressaltar que cada caso
deve ser avaliado individualmente, ficando a decisão final para o próprio
paciente, ou a critério e orientação médica. A ingestão de alimentos é
necessária para encerrar o estado de jejum, antes da prática esportiva, sob o
risco de hipoglicemia durante esta atividade.

1. Jejum:

Habitualmente, é preconizado um período de jejum para a coleta de sangue
para exames laboratoriais. Os estados pós­prandiais, em geral, causam
turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias. Nas
populações pediátricas e de idosos, o tempo de jejum deve guardar relação
com os intervalos de alimentação. Devem ser evitadas coletas de sangue
após períodos muito prolongados de jejum, acima de 16 horas. O período de
jejum habitual para a coleta de sangue de rotina é de 8 horas, podendo ser
reduzido a 4 horas, para a maioria dos exames e, em situações especiais,
tratando­se de crianças na primeira infância ou lactentes, pode ser de 1 ou 2
horas apenas.

1. Dieta:

A dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período
regulamentar de jejum, pode interferir na concentração de alguns
componentes, na dependência das características orgânicas do próprio
paciente. Alterações bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros
dias de uma internação hospitalar, exigem certo tempo para que alguns
parâmetros retornem aos níveis basais. A ingestão de café não é permitida
antes da coleta, a cafeína pode induzir a liberação de epinefrina, que estimula
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a  neoglicogênese, com conseqüente elevação da glicose no sangue. Além
disto,  pode elevar a atividade de renina plasmática e a concentração de
catecolaminas.

1. Uso de fármacos e drogas de abuso:

Este é um item amplo e inclui tanto a administração de substâncias com
finalidades terapêuticas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos
podem causar variações nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo
próprio efeito fisiológico in vivo ou por interferência analítica, in vitro. Pela
freqüência, vale referir o álcool e o fumo. Mesmo o consumo esporádico de
etanol pode causar alterações significativas e quase imediatas na
concentração plasmática de glicose, de ácido láctico e de triglicérides, por
exemplo. O uso crônico é responsável pela elevação da atividade da gama
glutamiltransferase, entre outras alterações. O tabagismo é causa de
elevação na concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e de
hemácias e no volume corpuscular médio; redução na concentração de HDL­
colesterol e elevação de outras substâncias como adrenalina, aldosterona,
antígeno carcinoembriônico e cortisol. O fumo não é permitido antes da
coleta.

1. Aplicação do torniquete:

Ao se aplicar o torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos, ocorre aumento
da pressão intravascular no território venoso, facilitando a saída de líquido e
de moléculas   pequenas

para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o
torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que
alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica, elevem a
concentração de lactato, com redução do pH.

1. Procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos:

Como outras causas de variações dos resultados dos exames laboratoriais,
devem ser lembradas alguns procedimentos diagnósticos (a administração
de contrastes para exames radiológicos ou tomográficos, a realização de
toque retal, de  eletroneuromiografia) e alguns procedimentos
terapêuticos, como: hemodiálise, diálise peritoneal, cirurgias, transfusão
sangüínea e infusão de fármacos.

1. Infusão de fármacos:

É importante lembrar que a coleta de sangue deve ser realizada sempre
em local distante da instalação do cateter. Mesmo realizando a coleta em
outro local, se possível, deve­se aguardar pelo menos uma hora após o
final da infusão para a realização da coleta.
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1. Gel separador:

Algumas vezes, o sangue é colhido em tubos contendo uma substância
gelatinosa com a finalidade de funcionar como barreira física entre as
hemácias e o plasma ou soro, após a centrifugação. Este gel é um
polímero com densidade específica de 1,040 contendo um acelerador da
coagulação e pode, eventualmente, liberar partículas que interferem com
eletrodos seletivos e membranas de diálise. Em alguns casos, pode causar
variação no volume da amostra e interferir em determinadas dosagens.
Considerando que a composição deste gel varia entre os diferentes
fornecedores, é recomendável consultar o fabricante sobre a existência de
estudos bem conduzidos demonstrando ou excluindo possíveis limitações
e interferências.

1.13.Hemólise:

Hemólise leve tem pouco efeito sobre a maioria dos exames, mas se for de 
intensidade significativa causa aumento na atividade plasmática de algumas
enzimas, como aldolase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina,
desidrogenase láctica e nas dosagens de potássio, magnésio e fosfato e pode
ser responsável por resultados falsamente reduzidos de insulina, dentre
outros. Hemólise tem sido definida como a liberação dos constituintes
intracelulares para o plasma ou soro, quando ocorre a ruptura das células do
sangue. Estes componentes podem interferir nos resultados  das dosagens
de alguns analitos, é geralmente reconhecida pela aparência avermelhada do
soro ou plasma, após a centrifugação ou sedimentação, causada pela
hemoglobina liberada quando da ruptura dos eritrócitos. Desse modo, a
interferência pode ocorrer mesmo em baixas concentrações de hemoglobina
liberada (invisíveis a olho nu).

No entanto, a hemólise nem sempre se refere à ruptura de hemácias; fatores
interferentes podem também ser originados da lise de plaquetas e
granulócitos, que pode ocorrer, por exemplo, quando o sangue é armazenado
em baixa temperatura, mas não em temperatura de congelamento.

1. Boas práticas PRÉ­coleta para prevenção da hemólise:
Antes de iniciar a punção, deixar o álcool usado na antissepsia secar.
Evitar usar agulhas de menor calibre; usar este tipo de material
somente quando a veia do paciente for fina, ou em casos especiais.
Evitar colher sangue de área com hematoma ou equimose.
Em coletas a vácuo, puncionar a veia do paciente com o bisel voltado
para cima. Perfurar a veia com a agulha em um ângulo oblíquo de
inserção de 30 graus ou menos. Este procedimento visa prevenir o
choque direto do sangue na parede do tubo, que pode hemolisar a
amostra, e também evita o refluxo do sangue do tubo para a veia do
paciente.
Tubos com volume insuficiente ou com excesso de sangue alteram a
proporção correta de sangue/aditivo, podendo levar a hemólise e
resultados incorretos.
Recomenda­se, em coletas de sangue a vácuo, aguardar o sangue parar
de fluir para dentro do tubo, antes de trocá­lo por outro, assegurando a
devida proporção sangue/anticoagulante. Observar que, tubos com
menor volume de aspiração (pediátricos), têm menor quantidade de
vácuo, portanto o sangue flui lentamente para dentro deste tubo.
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Em coletas com seringa e agulha, verificar se a agulha está bem
adaptada à seringa para evitar a formação de espuma.
Não puxar o êmbolo da seringa com muita força.

Ainda em coletas com seringa, descartar a agulha, passar o sangue
deslizando cuidadosamente pela parede do tubo, cuidando para que não haja
contaminação do bico da seringa com o anticoagulante ou ativador de
coágulo contido no tubo.
Não executar o procedimento de espetar a agulha no tubo, para transferência
do sangue da seringa para o tubo, porque pode ocorrer à criação de uma
pressão positiva, o que provoca, além da hemólise, o deslocamento da rolha
do tubo, levando à quebra da probe de  equipamentos na área analítica.

1. Boas práticas PÓS­coleta para prevenção da hemólise:
Homogeneizar a amostra suavemente por inversão de 5 a 10 vezes, não
chacoalhar o tubo.
Não deixar o sangue em contato direto com gelo, quando o analítico a
ser dosado necessitar desta conservação.
Embalar e transportar o material de acordo com a Vigilância Sanitária
local, instruções de uso do fabricante de tubos e do fabricante do teste
diagnóstico a ser analisado.
Usar, de preferência, um tubo primário e evitar a transferência de um
tubo para outro.
O material coletado não deve ficar exposto a temperaturas muito
elevadas ou mesmo exposição direta à luz, para evitar hemólise e/ou
degradação.

1.14.Lipemia:

Também pode interferir na realização de exames que usam
metodologias colorimétricas ou turbidimétricas. A elevação significativa
dos níveis de triglicérides pode ocorrer apenas no período pós­prandial
ou de forma contínua, nos pacientes portadores de algumas
dislipidemias e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere
de límpido para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser
leitoso. Uma vez que amostras normais colhidas dentro das
especificações de jejum apresentam­se sem turvação, a observação de
turbidez tem relevância clínica e deve ser avaliada e relatada pelo
laboratório. Ela pode ser resultado da presença de hipertrigliceridemia,
ou do aumento nos quilomícrons, nas lipoproteínas (VLDL­ colesterol),
ou de ambos.

BIBLIOGRAFIA 

Recomendações da sociedade brasileira de patologia clínica/ medicina laboratorial
(sbpc/ml): Coleta e Preparo da Amostra Biológica

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Exercício 1:

1. Quanto aos cuidados no tratamento, acondicionamento e transporte de
materiais biológicos, assinale a alternativa correta. 

A)

(A) É necessária adequada rastreabilidade dos insumos utilizados nas coletas
sanguíneas, permitindo, quando necessário, estabelecer uma ligação entre os
materiais colhidos e os lotes dos produtos usados nos procedimentos. 

B)

(B) É facultado ao coletador a homogeneização por inversão ou agitação das
amostras de sangue total em tubos contendo anticoagulante. 

C)

(C) Amostras de sangue total, sem anticoagulante, após a coleta e centrifugação,
devem permanecer à temperatura de 28 ºC a 37 ºC até o envio à unidade
realizadora dos exames. 

D)

(D) O tempo de centrifugação das amostras para obtenção de soro independe da
força centrífuga relativa (RCF) de cada equipamento, sendo que o recomendável é
9 000 rpm (rotações por minutos), por 20 minutos. 

E)

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(E) As amostras de urina, de coletas isoladas ou de períodos, podem ser
acondicionadas à temperatura de 18 ºC a 25 ºC por, no máximo, 48 horas, sem
que haja interferência na qualidade analítica dos exames.

O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)

Comentários:

A) Correto 

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