Patologia clínica- Aula 2: coleta.

O exame laboratorial possui o objetivo de diminuir o número de hipóteses diagnósticas.

1. Causas pré-analíticas de variações dos resultados de exames laboratoriais: uma das
principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a
história clínica e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico. Para que o laboratório
clínico possa atender, adequadamente, a este propósito, é indispensável que o preparo do
paciente, a coleta, o transporte e a manipulação dos materiais a serem examinados obedeçam
a determinadas regras. Antes da coleta de sangue para a realização de exames laboratoriais, é
importante conhecer, controlar e, se possível, evitar algumas variáveis que possam interferir
com a exatidão dos resultados. Classicamente, são referidas como condições pré-analíticas
variação cronobiológica, gênero, idade, posição, atividade física, jejum, dieta, uso de drogas
para fins terapêuticos ou não, e a aplicação de torniquete. Numa abordagem mais ampla,
outras condições devem ser consideradas, como procedimentos terapêuticos ou diagnósticos,
cirurgias, transfusão de sangue e infusão de soluções. Alguns aspectos do tubo de coleta,
como o uso de gel separador, anticoagulantes e conservantes e características da amostra,
como hemólise e lipemia, também podem ser causa de variação dos resultados.
Alerta: aqui, encontra-se o 1º momento em que ocorrem erros.
1.1 Variações cronobiológica: corresponde às alterações cíclicas da concentração de um
determinado parâmetro em função do tempo. O ciclo de variação pode ser diário, mensal,
sazonal, anual, etc. Variação circadiana acontece, por exemplo, nas concentrações do ferro e
do cortisol no soro, onde as coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais
baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. As alterações hormonais típicas
do ciclo menstrual também podem ser acompanhadas de variações em outras substâncias. Por
exemplo, a concentração de aldosterona é cerca de 100% mais elevada na fase pré-ovulatória
do que na fase folicular. Além das variações circadianas, propriamente ditas, há que se
considerar variações nas concentrações de algumas substâncias, em razão de alterações do
meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentração sérica das proteínas é
significativamente mais elevada em amostras colhidas à tarde, quando comparadas às obtidas
pela manhã, em razão da hemoconcentração.
Observação: todos os hormônios devem ser dosados de manhã.
1.2 Gênero: além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, alguns
outros parâmetros sanguíneos e urinários se apresentam em concentrações significativamente
distintas entre homens e mulheres, em decorrência das diferenças metabólicas e da massa
muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referência para estes parâmetros são
específicos para cada gênero.
1.3 Idade: alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica dependente da idade
do indivíduo. Esta dependência é resultante de diversos fatores, como maturidade funcional
dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal. Em situações específicas, até os
intervalos de referência devem considerar essas diferenças. É importante lembrar que as
mesmas causas de variações pré-analíticas, que afetam os resultados laboratoriais em
indivíduos jovens, interferem nos resultados dos exames realizados em indivíduos idosos, mas
a intensidade da variação tende a ser maior neste grupo etário. Doenças sub-clínicas também
são mais comuns nos idosos e precisam ser consideradas na avaliação da variabilidade dos
resultados, ainda que as próprias variações biológicas e ambientais não devam ser
subestimadas.
Observação- jovens mulheres: em determinadas ocasiões, deve-se considerar a pré, e pós
menopausa.
1.4 Posição: mudança rápida na postura corporal pode causar variações na concentração de
alguns componentes séricos. Quando o indivíduo se move da posição supina para a posição
ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular
para o intersticial. Substâncias não filtráveis, tais como as proteínas de alto peso molecular e
os elementos celulares terão sua concentração relativa elevada até que o equilíbrio hídrico se
restabeleça. Por essa razão, níveis de albumina, colesterol, triglicérides, hematócrito,
hemoglobina, de drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos, podem ser
superestimados. Este aumento pode ser de 8 a 10% da concentração inicial.
Observação- paciente internado há meses: deitado há meses  posição  mudança dos
parâmetros.
1.5 Atividade física: o efeito da atividade física sobre alguns componentes sanguíneos, em
geral, é transitório e decorre da mobilização de água e outras substâncias entre os diferentes
compartimentos corporais, das variações nas necessidades energéticas do metabolismo e da
eventual modificação fisiológica que a própria atividade física condiciona. Esta é a razão pela
qual se prefere a coleta de amostras com o paciente em condições basais, mais facilmente
reprodutíveis e padronizáveis (não ir ao laboratório após atividade física, se possível). O
esforço físico pode causar aumento da atividade sérica de algumas enzimas, como a
creatinoquinase, a aldolase e a aspartato aminotransferase, pelo aumento (pico) da liberação
celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas após a realização de um exercício.
Alterações significativas no grau de atividade física, como ocorrem, por exemplo, nos primeiros
dias de uma internação hospitalar ou de imobilização, causam variações importantes na
concentração de alguns parâmetros sanguíneos. O uso concomitante de alguns medicamentos,
como as estatinas, por exemplo, pode potencializar estas alterações.
Observação- Após uma coleta de sangue de rotina, qual o intervalo de tempo
recomendado para iniciar a prática de um exercício físico ou retorno às atividades
habituais? A coleta de sangue não é procedimento impeditivo ou limitante para a prática de
exercício físico. Importante ressaltar que cada caso deve ser avaliado individualmente, ficando
a decisão final para o próprio paciente, ou a critério e orientação médica. A ingestão de
alimento é necessária para encerrar o estado de jejum, antes da prática esportiva, sob o risco
de hipoglicemia durante esta atividade.
1.6 Jejum: habitualmente, é preconizado um período de jejum para a coleta de sangue para
exames laboratoriais. Os estados pós-prandiais, em geral, causam turbidez do soro, o que
pode interferir em algumas metodologias. Nas populações pediátrica e de idosos, o tempo de
jejum deve guardar relação com os intervalos de alimentação. Devem ser evitadas coletas de
sangue após períodos muito prolongados de jejum, acima de 16 horas. O período de jejum
habitual para a coleta de sangue de rotina é de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para
a maioria dos exames e, em situações especiais, tratando-se de crianças na primeira infância
ou lactentes, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.
Exceção- paciente com dislipidemia: compromete o exame;
Ingestão de álcool: suspensa por 24 horas (aumenta TAG).
1.7 Dieta: a dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período regulamentar
de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes, na dependência das
características orgânicas do próprio paciente. Alterações bruscas na dieta, como ocorrem, em
geral, nos primeiros dias de uma internação hospitalar, exigem certo tempo para que alguns
parâmetros retornem aos níveis basais.
Observação- A ingestão de café é permitida antes da coleta? Não. A cafeína pode induzir a
liberação de epinefrina, que estimula a neoglicogênese, com consequente elevação da glicose
no sangue. Além disto pode elevar a atividade da renina plasmática e a concentração de
catecolaminas.
1.8 Uso de fármacos e drogas de abuso: este é um item amplo e inclui tanto a administração
de substâncias com finalidades terapêuticas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos
podem causar variações nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo próprio efeito
fisiológico in vivo ou por interferência analítica, in vitro. Dentre os efeitos fisiológicos devem ser
citados a indução e a inibição enzimáticas, a competição metabólica e a ação farmacológica.
Dos efeitos analíticos são importantes a possibilidade de ligação preferencial às proteínas e
eventuais reações cruzadas. Alguns exemplos são mostrados no quadro.
Pela frequência, vale referir o álcool e o fumo. Mesmo o consumo esporádico de etanol pode
causar alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose, de
ácido láctico e de triglicérides, por exemplo. O uso crônico é responsável pela elevação da
atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alterações.
O tabagismo é causa de elevação na concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e
de hemácias e no volume corpuscular médio; redução na concentração de HDL-colesterol e
elevação de outras substâncias como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e
cortisol.
Observação- suspender medicação: o médico deve consultar o médico que prescreveu a
medicação e perguntar se pode suspendê-la temporariamente (caso não tenha sido ele quem
prescreveu).
Observação- realizar a coleta em jejum e de manhã: está havendo quebra desta prática (por
interesses financeiros- menos funcionários, por exemplo). Porém, os valores de referencia são
baseados em pacientes em jejum e de manhã.
4.1 Locais de escolha para venopunção:
A escolha do local de punção representa uma parte vital do diagnóstico. Existem diversos
locais que podem ser escolhidos para a venopunção.
Embora qualquer veia do membro superior que apresente condições para coleta possa ser
puncionada, as veias basílica mediana e cefálica são as mais frequentemente utilizadas. A veia
basílica mediana costuma ser a melhor opção, pois a cefálica é mais propensa à formação de
hematomas.
Já no dorso da mão, o arco venoso dorsal é o mais recomendado por ser mais calibroso,
porém a veia dorsal do metacarpo também poderá ser puncionada. Indicação: obesos.
Observação: nas situações em que o paciente necessita de coletas venosas repetidas,
qual o número de punções que se poderia realizar no mesmo ponto? Recomenda-se que
o número de punções no mesmo sítio limite-se ao mínimo necessário. Cabe à equipe médica e
ao pessoal do laboratório a responsabilidade de racionalizar este tipo de coleta. Sugere-se,
nestas situações, a manutenção de uma veia cateterizada (exemplo: uso de escalpe).
Áreas a evitar: áreas com terapia ou hidratação intravenosa de qualquer espécie, locais com
cicatrizes de queimadura, membro superior próximo ao local onde foi realizada mastectomia,
cateterismo ou qualquer outro procedimento cirúrgico e áreas com hematomas.
Técnicas para evidenciação da veia: pedir para o paciente abaixar o braço e fazer
movimentos suaves de abrir e fechar a mão, massagear delicadamente o braço do paciente (do
punho para o cotovelo), fixação das veias com os dedos nos casos de flacidez e equipamentos
ou dispositivos que facilitam a visualização de veias ainda não são de uso rotineiro e são pouco
difundidos.
Observação- sangue arterial (radial): gasometria  aspira, recolhe e comprime com gaze
(femoral: incomum  bebe).
Uso adequado do torniquete: é importante que se utilize adequadamente o torniquete,
evitando-se situações que induzam ao erro diagnóstico (como hemólise, que pode elevar o
nível de potássio, hemoconcentração, alterações na dosagem de cálcio, por exemplo), bem
como complicações de coleta (hematomas, parestesias). Portanto, recomenda-se:
• Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo a partir da altura do ombro.
• Posicionar o torniquete com o laço para cima, a fim de evitar a contaminação da área de
punção.
• Não aplicar o procedimento de “bater na veia com dois dedos”, no momento de seleção
venosa; este tipo de procedimento provoca hemólise capilar e portanto, altera o resultado de
certos analitos.
• Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, fazê-lo apenas por um breve
momento, pedindo ao paciente para abrir e fechar a mão. Localizar a veia e, em seguida,
afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente.
• O torniquete não é recomendado para alguns testes como lactato ou cálcio, para evitar
alteração do resultado.
• Aplicar o torniquete cerca de 8 cm acima do local da punção para evitar a contaminação do
local.
• Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminação.
• Caso o torniquete tenha látex em sua composição, deve-se perguntar ao paciente se ele tem
alergia a este componente. Caso o paciente seja alérgico ao látex, não se deve usar este
material para o garroteamento.
4.2 Posição do paciente: a posição do paciente pode também acarretar erros em resultados.
O desconforto do paciente, agregado à ansiedade podem levar à liberação indevida de alguns
analitos na corrente sanguínea. Algumas recomendações que permitem facilitar a coleta de
sangue e promovem um perfeito atendimento ao paciente, neste momento, são indicadas e
comentadas a seguir.
Observação: O laboratório pode questionar o paciente se ele é portador de alguma
moléstia que tenha risco de contágio ao coletador? Do ponto de vista técnico, todo paciente
necessita ser considerado como potencial portador de doença, reforçando assim a necessidade
dos cuidados universais de proteção.
 Procedimento com o paciente sentado: pedir ao paciente que se sente confortavelmente
numa cadeira própria para coleta de sangue. Recomenda-se que a cadeira tenha apoio
para os braços e evite quedas, caso o paciente venha a perder a consciência. Cadeiras
sem braços não fornecem o apoio adequado para o braço, nem protegem pacientes nestes
casos.
Recomenda-se que a posição do braço do paciente no descanso da cadeira, seja inclinado
levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso. O braço
deve estar apoiado firmemente pelo descanso e o cotovelo não deve estar dobrado. Uma leve
curva pode ser importante para evitar hiperextensão do braço.
 Procedimento para paciente acomodado em leito: solicitar ao paciente que se coloque
em posição confortável. Caso esteja em posição supina e seja necessário um apoio
adicional, coloque um travesseiro debaixo do braço do qual será coletada a amostra.
Posicione o braço do paciente inclinando levemente para baixo e estendido, formando uma
linha direta do ombro para o pulso. Caso esteja em posição semi-sentado, o posicionamento do
braço para coleta torna-se relativamente mais fácil.
4.3 Procedimento para antissepsia e higienização das mãos em coleta de sangue
venoso: algumas considerações são importantes sobre o uso de soluções de álcool, tanto na
antissepsia do local da punção, como na higienização das mãos. Segundo Rotter, quando se
compara a eficácia dos vários métodos de higiene das mãos na redução da flora permanente, a
fricção de álcool apresentou os melhores resultados tanto na ação imediata, quanto na
manutenção da eficácia após três horas da aplicação. O álcool apresenta um amplo espectro
de ação envolvendo microbactérias, fungos e vírus, com menor atividade sobre os vírus
hidrofílicos não envelopados, particularmente os enterovírus. Durante o tempo usual de
aplicação para antissepsia das mãos, ele não apresenta ação esporicida. Em concentrações
apropriadas, os álcoois possuem rápida e maior redução nas contagens microbianas. Quanto
maior o peso molecular do álcool, maior ação bactericida. Dados da literatura orientam que as
soluções alcoólicas fossem preparadas com base no peso molecular e não no volume a ser
aplicado, afirmando que o álcool a 70% era o que possuía, dentre outras concentrações, a
maior eficácia germicida in vitro.
Com relação à antissepsia da pele no local da punção, usada para prevenir a contaminação
direta do paciente e da amostra, o antisséptico escolhido deve ser eficaz, ter ação rápida, ser
de baixa causticidade e hipoalergência na pele e mucosa. Os álcoois etílico e isopropílico são
os que possuem efeito antisséptico na concentração de 70%, contudo o etanol é o mais usado
pois, nesta composição, preserva sua ação antisséptica, e diminui a inflamabilidade. Nesta
diluição, tem excelente atividade contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, boa
atividade contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vírus, além de ter menor custo.
Hoje, alguns países da América do Norte aboliram o uso de álcool etílico, devido a sua
inflamabilidade, utilizando o álcool isopropílico nos laboratórios e hospitais.
Higienização das mãos: as mãos devem ser higienizadas após o contato com cada paciente,
evitando assim contaminação cruzada. Esta higienização pode ser feita com água e sabão
como o procedimento ilustrado abaixo, ou usando álcool gel. A fricção com álcool reduz em 1/3
o tempo despendido pelos profissionais de saúde para a higiene das mãos, aumentando a
preferência por esta ação básica de controle. Quanto às desvantagens, é citado o odor que fica
nas mãos e a inflamabilidade, que é observada apenas com as soluções de etanol acima de
70%. A higienização das mãos deve ser feita após o contato com cada paciente.
Colocando as luvas: as luvas devem ser calçadas com cuidado para que não rasguem, e
devem ficar bem aderidas à pele para que o flebotomista não perca a sensibilidade na hora da
punção.
Antissepsia do local da punção:
• Recomenda-se usar uma gaze com solução de álcool isopropílico ou etílico 70%,
comercialmente preparado.
• Limpar o local com um movimento circular do centro para a periferia.
• Permitir a secagem da área por 30 segundos, para evitar hemólise da amostra, e também a
sensação de ardência quando o braço do paciente for puncionado.
• Não assoprar, não abanar e não colocar nada no local.
• Não tocar novamente na região após a antissepsia.
4.4 Critérios para escolha da técnica de coleta de sangue venoso a vácuo ou por seringa
e agulha: recomenda-se que o hospital e laboratório estabeleçam uma política institucional
para a escolha da técnica de coleta de sangue. Estes critérios de escolha da metodologia a ser
utilizada na coleta de sangue vão além do custo do material, devendo-se observar a finalidade
do procedimento, o tipo de clientela, as habilidades dos flebotomistas e as características da
instituição. O flebotomista desempenha um papel importante na garantia da qualidade neste
processo. Alguns pontos relevantes na escolha da técnica e do material de coleta de sangue
são apontados a seguir.
4.4.1 Considerações sobre coleta de sangue venoso a vácuo: a coleta de sangue a vácuo
é a técnica de coleta de sangue venoso recomendada pelas normas NCCLS atualmente, é
usada mundialmente e em boa parte dos laboratórios brasileiros, pois proporciona ao usuário
inúmeras vantagens:
• A facilidade no manuseio é um destes pontos, pois o tubo para coleta de sangue a vácuo tem,
em seu interior, quantidade de vácuo calibrado proporcional ao volume de sangue em sua
etiqueta externa, o que significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o
flebotomista terá a certeza de que o volume de sangue correto foi colhido. A quantidade de
anticoagulante/ativador de coágulo proporcional ao volume de sangue a ser coletado,
proporcionando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para ser processada ou
analisada.
• O conforto ao paciente é essencial, pois com uma única punção venosa pode-se,
rapidamente, colher vários tubos, abrangendo todos os exames solicitados pelo médico.
• Pacientes com acessos venosos difíceis, crianças, pacientes em terapia medicamentosa,
quimioterápicos etc. também são beneficiados, pois existem produtos que facilitam tais coletas
(escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo em diversos calibres de agulha e tubos para
coleta de sangue a vácuo com menores volumes de aspiração). Outro ponto relevante a ser
observado é o avanço da tecnologia em equipamentos para diagnóstico e kits com maior
especificidade e sensibilidade, que hoje requerem um menor volume de amostra do paciente.
• Garantia da qualidade nos resultados dos exames, fator este relevante e primordial em um
laboratório.
• Segurança do profissional de saúde e do paciente, uma vez que a coleta a vácuo é um
sistema fechado de coleta de sangue; ao puncionar a veia do paciente, o sangue flui
diretamente para o tubo de coleta a vácuo. Isto proporciona ao flebotomista maior segurança,
pois não há necessidade do manuseio da amostra de sangue. Por estes e outros fatores, como
a diferença do acesso venoso de um paciente para outro, recomendamos que sejam
observados alguns pontos relevantes para uma coleta adequada.
Observação: Quais os principais fatores que levam o laboratório a optar pela técnica de
coleta de sangue a vácuo? Facilidade na coleta, segurança do paciente e do profissional de
saúde, proporção correta sangue/ aditivo elevando a qualidade da amostra, coletas em
pacientes com acessos venosos difíceis, numa única punção pode-se colher vários tubos,
qualidade nos resultados dos exames, entre outros.
4.4.2 Considerações sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha–
recomendada a bebes (pequenos vasos): a coleta de sangue com seringa e agulha é usada
há muitos anos e enraizou-se em algumas áreas de saúde, pois o mesmo produto é usado
para infundir medicamentos. É a técnica mais antiga desenvolvida para coleta de sangue
venoso. Embora não seja mais o procedimento recomendado pelas normas NCCLS, ainda
hoje, em algumas regiões do mundo, este procedimento é bastante utilizado em laboratórios
clínicos e hospitais.
A coleta com seringa e agulha é ainda muito usada, seja por sua disponibilidade, uma vez que
seringas e agulhas hipodérmicas são materiais essenciais para o funcionamento de uma
instituição de saúde, seja pelo menor custo do produto. Porém, poderá trazer impacto em maior
escala na qualidade da amostra obtida, bem como nos riscos de acidente com materiais
perfurocortantes.
Em função deste sistema de coleta ser aberto, e por existir a etapa de transferência do sangue
para os tubos acima ou abaixo da capacidade dos mesmos, que altera a proporção correta de
sangue/aditivo, a qualidade da amostra pode ser comprometida pela ocorrência de hemólise,
formação de microcoágulos e fibrina, que provocam resultados incompatíveis com o real estado
do paciente. Além disso causa um aumento de custo em todo o processo, pois uma amostra
comprometida leva o laboratório ao reprocessamento de amostras, causando situações
incômodas, como descritos a seguir:
• Novas coletas, ocasionando transtornos na reconvocação ao paciente e para os profissionais
do laboratório.
• Gasto de tempo desnecessário para o flebotomista e laboratório.
• Possibilidade de problemas nos equipamentos dos setores técnicos, (entupimento da probe).
• Utilização desnecessária de materiais de coleta e reagentes, envolvendo custos para o setor.
• Custos desnecessários para os setores administrativos e técnicos do laboratório.
No caso do uso desta técnica, o laboratório deve se certificar da utilização de meios que
preservem a qualidade final da amostra a ser analisada, bem como de procedimentos que
evitem riscos biológicos.
Observação: O que significa manter a proporção sangue/anticoagulante? Para que o
sangue fique totalmente anticoagulado dentro do tubo é necessário que se mantenha a
proporção correta de anticoagulante correspondente ao volume de sangue colhido do paciente,
assim evita-se a formação de microcoágulos e resultados inexatos.
4.5 Considerações importantes sobre hemólise: hemólise tem sido definida como a
liberação dos constituintes intracelulares para o plasma ou soro, quando ocorre a ruptura das
células do sangue; estes componentes podem interferir nos resultados das dosagens de alguns
analitos. Ela é geralmente reconhecida pela aparência avermelhada do soro ou plasma, após a
centrifugação ou sedimentação, causada pela hemoglobina liberada quando da ruptura dos
eritrócitos. Desse modo, a interferência pode ocorrer mesmo em baixas concentrações de
hemoglobina liberada (invisíveis a olho nu).
No entanto, a hemólise nem sempre se refere à ruptura de hemácias; fatores interferentes
podem também ser originados da lise de plaquetas e granulócitos, que pode ocorrer, por
exemplo, quando o sangue é armazenado em baixa temperatura, mas não em temperatura de
congelamento.
4.5.1 Boas práticas pré-coleta para prevenção da hemólise:
• Antes de iniciar a punção, deixar o álcool usado na antissepsia secar.
• Evitar usar agulhas de menor calibre; usar este tipo de material somente quando a veia do
paciente for fina, ou em casos especiais.
• Evitar colher sangue de área com hematoma ou equimose.
• Em coletas a vácuo, puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. Perfurar a
veia com a agulha em um ângulo oblíquo de inserção de 30 graus ou menos. Este
procedimento visa prevenir o choque direto do sangue na parede do tubo, que pode hemolisar
a amostra, e também evita o refluxo do sangue do tubo para a veia do paciente.
• Tubos com volume insuficiente ou com excesso de sangue, alteram a proporção correta de
sangue/aditivo, podendo levar a hemólise e resultados incorretos.
• Recomenda-se, em coletas de sangue a vácuo, aguardar o sangue parar de fluir para dentro
do tubo, antes de trocá-lo por outro, assegurando a devida proporção sangue/ anticoagulante.
Observar que, tubos com menor volume de aspiração (pediátricos), têm menor quantidade de
vácuo, portanto o sangue flui lentamente para dentro deste tubo.
• Em coletas com seringa e agulha, verificar se a agulha está bem adaptada à seringa para
evitar a formação de espuma.
• Não puxar o êmbolo da seringa com muita força.
• Ainda em coletas com seringa, descartar a agulha, passar o sangue deslizando
cuidadosamente pela parede do tubo, cuidando para que não haja contaminação do bico da
seringa com o anticoagulante ou ativador de coágulo contido no tubo.
• Não executar o procedimento de espetar a agulha no tubo, para transferência do sangue da
seringa para o tubo, porque pode ocorrer a criação de uma pressão positiva, o que provoca,
além da hemólise, o deslocamento da rolha do tubo, levando à quebra da probe de
equipamentos na área analítica.
4.5.2 Boas práticas pós-coleta para prevenção da hemólise:
• Homogeneizar a amostra suavemente por inversão de 5 a 10 vezes (veja item 4.8.3), não
chacoalhar o tubo.
• Não deixar o sangue em contato direto com gelo, quando o analito a ser dosado necessitar
desta conservação.
• Embalar e transportar o material de acordo com a Vigilância Sanitária local, instruções de uso
do fabricante de tubos e do fabricante do teste diagnóstico a ser analisado.
• Usar, de preferência, um tubo primário e evitar a transferência de um tubo para outro.
• O material coletado não deve ficar exposto a temperaturas muito elevadas ou mesmo
exposição direta à luz, para evitar hemólise e/ou degradação.
• Não deixar o sangue armazenado por muito tempo refrigerado, antes de fazer os exames.
Verificar as recomendações do fabricante dos insumos para a realização do teste.
• Não centrifugar a amostra de sangue em tubo, para obtenção de soro, antes do término da
retração do coágulo, pois a formação do coágulo ainda não está completa, podendo levar à
ruptura celular.
• Quando utilizar um tubo primário (com gel separador), a separação do soro deve ser efetuada
dentro de, no mínimo, 30 minutos e, no máximo, 2 horas após a coleta, evitando–se, assim,
resultados incorretos.
• Não usar o freio da centrífuga com o intuito de interromper subitamente a centrifugação dos
tubos, esta brusca interrupção pode provocar hemólise.
Boas práticas- lembrete: tubos com menor volume de aspiração (pediátricos), têm menor
quantidade de vácuo, portanto o sangue flui lentamente para dentro dele. No momento da
coleta, aguardar que o sangue pare de fluir para dentro do tubo, para retirá-lo da agulha e
inserir o segundo tubo.
4.6 Recomendação para os tempos de retração do coágulo: os tempos recomendados
baseiam-se em processos normais de coagulação. Pacientes portadores de coagulopatias ou
submetidos à terapia com anticoagulantes requerem um tempo maior para esta etapa da fase
pré-analítica.
• Tubos coletados com volume de sangue inferior ao preconizado alteram a relação
sangue/ativador de coágulo, resultando na formação de fibrina.
• O intervalo necessário para a retração do coágulo deve ser respeitado antes da
centrifugação, para evitar a potencial formação de fibrina.
Coleta de Sangue em Outros Tipos de Acessos:
4.13 hemocultura: para a realização de hemocultura faz-se a coleta e a transferência de sangue para
frascos específicos, contendo meios de cultura próprios para o crescimento de microrganismos aeróbios
e/ou anaeróbios. A qualidade da coleta de sangue é fator limitante, tanto para a positividade dos frascos,
quanto para a agilidade dos resultados. Ao se coletar na ascensão da temperatura, há chance de se obter
maior número de bactérias ou fungos, do que no pico febril. A coleta não deve ser realizada no
descendente da curva térmica.
Quantidade de frascos, volume de sangue e intervalo entre as coletas: o número de frascos e o
intervalo entre as coletas são fundamentalmente determinados pela clínica do paciente e não pelo
laboratório (Consenso Brasileiro de Sepse). Em pacientes adultos, 2 ou 3 amostras de hemocultura, e em
crianças, 2 amostras de hemocultura, seria o número ideal, sendo a partir de punções de locais diferentes.
De uma maneira geral deve-se colher 20,0 mL de sangue por hemocultura, ou seja, uma hemocultura de
adulto requer 8 a 10 mL/frasco aeróbio e 8 a 10 mL/frasco anaeróbio e, hemocultura de criança (1 até 6
anos) requer 1 a 3 mL/frasco. Em recém-nascidos recomenda se coletar 0,5 a 1 mL de sangue por punção
venosa e inocular em frasco pediátrico, de acordo com recomendações dos fabricantes, pois o volume de
sangue requerido pode variar consideravelmente. O volume coletado é diretamente proporcional à
probabilidade de o laboratório isolar a bactéria ou o fungo. Cada mililitro de sangue a mais coletado
aumenta a positividade em média 3%. Portanto, salvo casos específicos, é importante que se colha o
maior volume permitido pelo frasco.
Antissepsia: Não existe antisséptico instantâneo, portanto devemos cumprir alguns passos para obter a
amostra de sangue sem contaminar a amostra. Pode-se trabalhar com a seguinte metodologia:
• iniciar com álcool iodado 1%;
• deixar secar;
• retirar o excesso de iodo com álcool 70%;
• deixar secar;
• executar a punção como veremos a seguir.
Pode-se, também usar PVPi (Solução Tópica de Iodopovidona a 10 %) como antisséptico, em
substituição ao álcool iodado. Em pacientes alérgicos ao iodo, pode ser utilizado somente o álcool 70%
ou clorexidina.
A necessidade de esperar secar o local da punção baseia-se no fato de que as bactérias são mortas por
desidratação. Nunca assoprar ou abanar o local da punção para agilizar o processo. A mesma rotina deve
ser realizada na tampa do frasco contendo meio de cultura.
Atualmente, está contra-indicada a troca de agulha após a punção do paciente, pois se a antissepsia for
correta, não há aumento da contaminação dos frascos.
A coleta de hemocultura, usando escalpe e adaptador para coleta de sangue a vácuo, torna este
procedimento seguro e contribui para a redução da contaminação da amostra. A coleta deve também ser
realizada em ambiente fechado, sem corrente de ar.
Passo a passo para a coleta de hemocultura:
1 Lavar e secar as mãos cuidadosamente.
2 Colocar o torniquete e selecionar o local da punção.
3 Retirar o torniquete.
4 Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura já identificados com nome do paciente, data e
hora da coleta e número da amostra. Fazer uma antissepsia prévia nas tampas, com álcool 70%.
5 Limpar centralmente o local de punção com gaze ou algodão e álcool 70% (etílico ou isopropílico).
6 Depois limpar, com gaze ou algodão (estéreis) em movimento circular, do centro para a periferia, com
uma solução 1 a 10% de iodo-povidine, (0,1 a 1% de iodo) ou clorexidina alcoólica (0,5%).
7 Permitir a secagem da área, para que o antisséptico tenha efeito local.
8 Remover o iodo ou clorexidina da pele com gaze ou algodão (estéreis) com álcool 70%.
9 Esperar o local secar. Não assoprar, não abanar e não colocar nada no local. Aguardar de 30 segundos a
2 minutos.
10 Depois de limpar, não mais tocar o local.
11 Calçar luvas estéreis.
12 Puncionar a veia do braço do paciente.
13 Em caso de coleta com escalpe para coleta de sangue a vácuo, observar a quantidade de sangue que
está fluindo para dentro do frasco de hemocultura, deixando sempre o frasco na posição vertical e abaixo
do local da punção, permitindo assim uma coleta fechada, sem necessidade de manuseio e minimizando
os riscos de contaminação da amostra
14 Em caso de coleta com seringa e agulha, transferir o sangue imediatamente para o frasco de
hemocultura.
15 Exercer pressão no local até cessar o sangramento.
16 Após a coleta, o frasco deve ser encaminhado imediatamente para o laboratório, ou mantido a 37°C.
Em caso de punção difícil, em que o flebotomista perca a veia, e tenha que fazer nova punção,
recomenda- se que todo o procedimento de antissepsia seja refeito.
Autoimunidade: autoanticorpo pode alterar teste de gravidez (falso positivo).