COMPLEXO HOSPITALAR MUNICIPAL

EVOLUÇÃO ENFERMAGEM 11/09/2022

Paciente: Data de nascimento: Idade: 41 anos

Diagnóstico principal: PNM viral devido COVID 19 + RT PCR detectável de 29/05
TC de tórax 04/06 > 75% de comprometimento
Diagnósticos secundarios: Obesidade grau3, D dímero 07/06 elevado de 6 + PNM bacteriana
em uso de Pipetazo 4,5g 6/6h + Hipocalemia, hipocalcemia, hipernatremia, RNI alargado, febre
de horário, broncoespasmo refratário, hipercloremia, IRA pré renal
Dispositivo: IOT 08/06, CVCJE 08/06, SNG 08/06
Data das pronações: 08/06, 09/06, 10/06, 11/06, 12/06, 13/06, 14/06, 15/06, 16/06

O: OBJETIVO
Neurológico: RASS -5, pupilas isomióticas e fotorreagentes, hemodinâmica comprometida
Cardiológico: 2 BNFR s/ sopro audível, rítmico, bulhas normofonéticas, tendendo a
hipertensão, normocárdico.
Respiratório: Paciente sedada, em uso de BNM e DVA, em VM invasiva, por TOT, Modo
PCV/AC, FiO2: 60%, PEEP:12, FR:30, ausculta pulmonar, diminuídos globalmente, com sibilos
esparsos e roncos difusos.
Urinário: diurese por SVD aspecto limpido
Gastrointestinal: RHA+ (ruídos hidroaéreos presentes), mantendo SNG com dieta enteral em
suspensa devido a transporte.
Pele/Lesões: sem lesões por pressão, sem sinais flogísticos, edema em MMII +++/++++,
perfusão periférica diminuída, enchimento capilar maior que 2 seg. Em uso de colchão
piramidal e meias compressivas. Lesão em orelhas devido a pronações
Dispositivo: CVC em jugular E com infusão de sedação padrão fentanil 3 amp + midazolan 3
amp infusão de 35 ml/hr + propofol 02 ml/hr, rocurônio 05 ml/h ml/hr, ( único BNM presente na
nossa instituição ) + medicações de horário cpm

A: DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Risco de infecção relacionado a procedimento invasivo.
Risco de glicemia instável relacionada ao controle insuficiente do diabetes.
Risco de tromboembolismo venoso relacionado a mobilidade prejudicada,
Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionada ao mecanismo de regulação comprometido,
volume de líquidos excessivo.
Troca de gases prejudicada relaciona ao desequilíbrio na relação ventilação-perfusão
caracterizada por padrão respiratório anormal.

P: PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Elevar a cabeceira a 45º ou com atenção
Realizar higienização das mãos antes e após os procedimentos atenção
Realizar fixação do AV e monitorar permeabilidade atenção
Manipular os dispositivos com técnicas assépticas atenção
Banho no leito 1x dia 20
Realizar higiene oral 3 x ao dia 14 22 06
Realizar controle de glicemia 10 16 22 04 10
Verificar SSVV (PA, T, FC, FR, Sat) 08 10 12 14 16 18 20 22 00 02 04 06 08 10
Realizar mudança de decúbito 08 10 12 14 16 18 20 22 00 02 04 06 08 10

CONDUTAS DIÁRIAS:
- Paciente foi aceita via GSUS no HMD pelo Dr Nicolas, realizado contato com HMD e SAMU
- Nipride suspenso 17/06