GABRIELLY FELICETTI ALBERTI - DADOS GERAIS

NOME COM INICIAIS: A.

IDADE: 25 ANOS
DATA DE INTERNAÇÃO:17/11/22
SEXO: M
DIAGNÓSTICO: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA + HIV POSITIVO

1. HISTÓRICO/ EVOLUÇÃO (por que está internada na UTI?): Por conta da

insuficiência respiratória;
2. DROGAS EM ADMINISTRAÇÃO: Dormonid; Fentanil; rocurônio; noradrenalina;
3. EXPLIQUE O USO DAS DROGAS EM BIC: As drogas citadas requerem controle
rigoroso;
4. CITE CUIDADOS EM ENFERMAGEM PARA ESTAS DROGAS: Nora é
fotossensível;

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM:

DATA: 24/11/2022
HORA: 14h
SSVV: PA: 100/76 mmHg; FC: 69 bpm; FR:18 irpm; SPO2: 90%; TA: 36.9°C.

“Paciente Alexandro, 25 anos, 2º DIH por insuficiência respiratória + HIV +. Em leito nº 17,
sedado, SSVV estáveis. Apresenta couro cabeludo limpo e íntegro, sem sujidades.
Apresenta pupilas isocóricas com leve fotoreação. Realizado hidratação ocular com
epitezan. Mantém SNE em narina à D, recebendo dieta a 40 ml/h. Cavidade oral com lesões
em lábios. Realizado higiene oral com clorexidina oral + hidratação com creme de barreira.
Em VM modo PC, FiO2 80% e PEEP 10cmH2O, TOT nº 7,5 + capnografía. Realizado
passagem de CVC em JIE, recebendo dormonid a 20 ml/h, fentanil a 13 ml/h, rocurônio a 10
ml/h, noradrenalina a 10 ml/h em desmame e em via exclusiva. Mantendo curativo tegaderm
simples. Mantendo MCC + OP + ST. Mantendo CVD sonda foley n ° 16, diurese de
coloração amarela concentrada e aspecto turvo. Eliminações intestinais ausentes até o
momento. Realizado hidratação corporal. Puncionado AVP bilateral abocath n° 18 a D
recebendo bicarbonato em via exclusiva. Realizado TC de crânio + tórax. Mantém PAI em
artéria radial a D funcionante. MCPM. Segue aos cuidados intensivos da enfermagem.”

5. EXPLIQUE O DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DO PACIENTE PARA A TURMA:

O diagnóstico da paciente é insuficiência respiratória e o prognóstico depende da
evolução do quadro do paciente, neste caso é o óbito.
6. OCORREU ALGUMA INTERCORRÊNCIA DURANTE SEU PLANTÃO? Não;
7. FOI REALIZADO ALGUM EXAME NO PACIENTE? QUAL? Sim. TC de tórax.
8. OCORREU ALGUMA ALTERAÇÃO DE CONDUTA MÉDICA? NOVAS
MEDICAÇÕES, NOVOS PROCEDIMENTOS, SE SIM QUAIS? Não;
9. QUAIS INVASIVOS O PACIENTE POSSUÍA E PARA QUE SERVIAM?
IOT (Intubação orotraqueal): Conforto respiratório,
SNE(Sonda Nasoenteral): para receber a dieta e medicação;
CVC (cateter venoso central): para receber medicação.
PAI (Pressão Arterial Invasiva): Ver a pressão arterial continua.
10. COMPARTILHE PORQUE VOCÊ ESCOLHEU ESTE PACIENTE COM A TURMA?
Porque foi um paciente que me chamou a atenção.
11. EVOLUÇÃO DO QUADRO DO PACIENTE: Ele veio a óbito, um dia após terminar o
estágio na uti.