Clínica Médica-1 Prof. FAIG

Clínica Médica-1 Prof.
FAIG
 Doenças inflamatórias agudas de
causa infecciosa que acometem os
espaços aéreos e são causadas por
vírus, bactérias ou fungos.
Clínica Médica-1 Prof. FAIG

 Pneumonia adquirida fora do ambiente
hospitalar ou de unidades especiais de
atenção a saúde ou, ainda aquela que
se manifesta em até 48 h da admissão
à unidade assistencial.

Exclusões a definição de PAC
1. Hospitalizados em unidades de pronto atendimento
por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes;
2. Provenientes de asilos ou de casas de saúde;
3. Receberam ATB por via endovenosa, quimioterapia,
ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à
doença;
4. Estejam em tratamento em clínicas de diálise.

 Incidência global - 1 a 2 casos por 1.000 hab/ano;
 Aproximadamente 20% resultam em hospitalização;
 Maior proporção - inverno
extremos de idade.

 Primeira causa de internação por doença, retirando
as causas obstétricas ( partos );
 Predominância sexo masculino e meses de março a
julho;
 Taxa internação - diminuindo desde última década;
 Taxa mortalidade hospitalar - tendência ascendente.

 Desenvolvimento da PAC - pode indicar :
1. Deficiência da defesa do hospedeiro
2. Exposição a micro-organismo virulento
3. Inoculação excessiva

 Vias de acesso dos patógenos ao parênquima
pulmonar:
1. Aspiração de secreções da orofaringe;
2. Inalação de aerossóis;
3. Disseminação hematogênica;
4. Disseminação a partir de um foco contíguo;
5. Reativação local

Fatores de risco para PAC
Tabagismo Etilismo
Hipoxemia Obstrução mecânica brônquica
Edema pulmonar Uremia
Desnutrição Imunossupressão
Idade ≥ 65 anos Fibrose cística
Episódio prévio de PAC Sínd. que interferem na mobilidade ciliar
Bronquiectasia DPOC

 Inúmeros patógenos podem causar PAC;
 Os mais frequentes são em número limitado;
 Em 50% dos casos não se consegue isolar;
 Agentes etiológicos variam de acordo com:
- localidade
características do paciente
gravidade da PAC

Agentes mais comuns
 Streptococcus pneumoniae – 30 a 70%
 Atípicas – 8 a 48%
 Haemophilus influenzae – 4 a 18%
 Enterococos e Staphylococcus – 2 a 10%
 Pseudomonas – 1 a 4%

Pneumococo
- germe mais frequentemente isolado
em todas as idades e faixas de risco

Agente atípico
 Não detectados pela coloração de Gram
ou cultivados em meio de cultura padrão:
- Micoplasma pneumoniae
Chlamydophila
Legionellae sp.
Virus respiratórios
 Agentes atípicos causam pneumonia em
todas idades e comorbidades.
 Infecções mistas – 25%

Etiologias mais comuns
1. Ambulatório
2. Enfermaria
3. UTI
1. AMBULATORIO
 Streptococcus pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Chlamydophila pneumoniae
 Vírus respiratórios

2. ENFERMARIA
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydophila pneumoniae
 Legionella sp
 Vírus respiratórios
3. UTI
 Bacilos gram negativos
 Staphylococcus aureus
 Legionella sp
Germe específico e risco de PAC
 Haemophylus influenzae
- DPOC
Tabagismo
 Pneumococo resistente
- Maior 65 anos
Uso de betalactâmicos últimos 3 meses
Alcoolismo
Múltiplas co-morbidades
Doenças imunossupressoras
 Anaeróbios
- Alcoolismo
Doenças neurológicas
Distúrbios da deglutição
Rebaixamento do nível de consciência
Convulsão
Dentes em péssimo estado de conservação

Risco de GRAM NEGATIVOS
ENTÉRICOS
 Residência em casa de repouso
 Doença cardiopulmonar de base
 Múltiplas comorbidades
 Recente terapia antimicrobiana de amplo espectro

Risco de infecção por PSEUDOMONAS
 Doença pulmonar parenquimatosa
- Bronquiectasia
Fibrose
 Uso de corticosteróide >10 mg/dia por longo tempo
 Antibióticos de amplo espectro por mais de 7 dias no
último mês
 Neutropenia e imunossupressão
 Internação nos últimos 7 dias

 Diagnóstico baseado em:
achados - Clínicos
Exame físico
 Confirmação obrigatória pela radiografia
de tórax

 História:
1. Febre - pode estar ausente
2. Tosse - seca ou produtiva
3. Dor torácica ventilatório-dependente
4. Dispnéia
5. Calafrios
6. Sistêmicos – cefaléia, vômitos, diarréia, mialgia,
artralgia, fadiga e queda do estado geral, sudorese
anorexia, dor abdominal

 Exame Físico:
1. Taquipnéia, taquicardia e hipotensão
2. Crepitações localizadas e macicez à percussão
do tórax, eventualmente atrito pleural
3. Dor torácica ventilatório-dependente

 Exame físico normal não exclui pneumonia;
 Idosos, frequentemente, não apresentam febre,
tosse, ou mesmo dispnéia;
 Não há boa correlação entre examinadores quanto
aos achados do exame físico;
 Não há dados individuais ou em conjunto que possam
confirmar ou descartar com boa acurácia;
 Ausência de alterações em S.Vitais e a ausência de
quaisquer anormalidades ao exame físico reduzem
significativamente a probabilidade de PAC.

 Rx Tórax é importante para:
1. Confirmar opacidade
2. Afastar outras causas
3. Fornecer informações importantes
 cavitação
derrame pleural
número de lobos acometidos
4. Avaliar pacientes que não melhoram
após 3 a 4 dias de antibioticoterapia

 Padrões radiológicos incluem:
- Consolidação lobar
Focos consolidação
Opacidades intersticiais
Cavitação
 Não é possível prever o agente etiológico
baseando-se no padrão do Rx de tórax

Recomendações da diretriz
A  Radiografia em PA e perfil na abordagem inicial de
paciente com suspeita de PAC;
A  Paciente de baixo risco, tratados ambulatorialmente
- realizar apenas Rx de tórax como exame;
C  Padrão radiológico não pode ser usado para
predizer o agente causal;
C  TC deve ser realizada quando:
1. Dúvida sobre a presença de opacidade
2. Detecção de complicações
3. Suspeita de neoplasia

 Resolução completa em 2 semanas – 50,6%
 Resolução completa em 4 semanas – 66,7%
 Mais lenta
- pacientes idosos,
acometimento multilobular
necessitaram de tratamento hospitalar

C  Repetir Rx após seis semanas do início dos sintomas
- em fumantes
mais 50 anos de idade
persistência dos sintomas
achados anormais no exame físico
C  Derrames pleurais ≥ 5 cm em projeção lateral em
ortostatismo  puncionar
D  Persistência achados radiograficos após 6 semanas
 investigação adicional

 Rx de Tórax PA – opacificação não homogênea no terço médio do
campo pleuro-pulmonar direito
 Rx de Tórax PA – opacificação alveolar homogênea (consolidação) no
terço inferior do campo pleuro-pulmonar direito.
 Rx de Tórax PA – opacidade homogênea, com broncograma aéreo
(consolidação) no terço superior do campo pleuro-pulmonar direito,
limitada inferiormente pela cissura horizontal.
 Rx de Tórax PA – opacidades intersticiais na base do campo pleuro-
pulmonar esquerdo
 Rx de Tórax PA - opacidades alveolares bilaterais, mais extensas na
metade inferior do campo pleuropulmonar esquerdo.
Nota-se a presença de cavidade também bilateralmente
 Rx de Tórax PA – opacidade homogênea obscurecendo a margem
cardíaca (sinal da silhueta) - lobo médio.
Obliteração do SCF direito, sugerindo a presença de derrame pleural.
Perfil - imagem projetando-se sobre a área cardíaca, confirmando
sua localização no LM, além do pequeno derrame pleura evidenciado
posteriormente
PNEUMONIA
principais etiologias em função do aspecto radiológico
OPACIDADE
ALVEOLAR
S. pneumoniae
FORMAÇÃO
Anaeróbios
ABSCEDADA K. pneumoniae
S. aureus
Mycoplasma OPACIDADE
Chlamydia INTERSTICIAL
Coxiella

Local de tratamento
1. RESIDÊNCIA
2. HOSPITAL – Observação
Enfermidade
UTI

 Escolha do tratamento, exames diagnósticos
e local de tratamento são baseados na
avaliação gravidade
 Escores:
- PORT
CURB-65
CRB-65
SMART-COP

Escala de Risco - PORT
Risco Classe Pontos Mortalidade% Tratamento
Baixo I Algorítmo 0,1 Ambulatorial
Baixo II  70 0,6 Ambulatorial
Baixo III 71-90 2,8 Breve internação
Moderado IV 91-130 8,2 Hospitalar
Alto V > 130 29,2 Hospitalar
ESCORE
Sexo masculino idade PAS < 90 mmHg +20
Sexo feminino Idade – 10 Temperatura < 35º.C ou ≥ 40º.C +15
Reside em abrigo +10 FC ≥ 125 bpm +10
Doença neoplásica +30 pH < 7,35 +30
Doença hepática +20 Uréia ≥ 30 mg/dl +20
Insuficiência cardíaca +10 Sódio < 130 mEq/L +20
Doença cerebrovascular +10 Glicose > 250 mg/dl +10
Doença renal +10 Hematócrito< 30% +10
Confusão mental +20 PaO2 <60 mmHg ou SaO2< 90% +10
FR ≥ 30 cpm +20 Derrame pleural +10
 Avalia melhor a população com co-morbidade;
 Pode subestimar a gravidade em jovens, sem
doenças associadas;
 Por ser complexo e necessitar de extensa
avaliação laboratorial – diretriz não considera
ideal para uso rotineiro.

 Difícil memorização;
 Não responde a todas perguntas
- 40% do PORT- I e II necessitam internações
Doenças neuromusculares
Doenças psiquiátricas
Existem estrutura familiar de suporte
Capacidade de alimentação e ingesta de
medicação via oral

Algoritmo de Definição
+ 50 anos de idade ?
sim
não
Apresenta alguma co-morbidade ?

- Doença neoplásica
- Insuficiência cardíaca
- Doença cerebrovascular sim
Paciente alocado nas
- Doença renal Classes II a IV
- Doença hepática
Conforme a pontuação
não
cumulativa
Apresenta alguma das anormalidades
físicas descritas abaixo ?
- Confusão mental sim
- FC 125bpm
- FR 30cpm
- PAS <90mmHg não Paciente alocado na
- Temperatura < 35oC 40oC Classe I
 Após Rx Tórax :
- não necessitam de exames adicionais:
1. Idade < 50 anos
2. Ausência – IC, câncer, doença hepática,
insuf. renal, ou doença cerebrovascular
3. Ausência de alterações marcantes no
exame físico
4. Classificação PORT-I

- restante em geral necessitam (inicialmente)
1. Hemograma, Uréia, Crt, Na, K, Glicemia
2. Aferir SaO2 - hipoxemia  internação
3. Fatores de risco e achados clínicos-radiol
atípicos – solicitar anti-HIV
4. Outros exames de acordo com suspeita
clínica;
5. Classificados PORT-I I (não necessitam de
internação).

- Classificados PORT III-IV ou V (adicionar)
1. Coloração Gram no escarro
2. Hemoculturas – 2 pares
3. Pesquisa antig. urinários de Legiomella e
Pneumococo
4. Sorol. C. pneumoniae, Mycoplasma pn.,
Coxiella Burnetti, fungos ou vírus – não
são rotina
5. Prot. C reativa ou procalcitonina – valor
prognóstico

 Outros :
1. Broncoscopia
2. Toracocentese
3. Reação cadeia da polimerase
4. Imunofluorescência direta do escarro
5. BAAR do escarro
6. Pesquisa Pneumocystis jiroveci
7. Ultrassom do tórax
8. TC do tórax
9. Pesquisa de vírus

 Exceções podem tornar as recomendações
inválidas:
- Hipoxemia
Risco de pseudomonas
Aspiração
Usuário e drogas ilícitas
Alcoólatras
Deficiência mental
Graves problemas sociais
Doença neuromuscular

CURB-65
 Baseia-se em variáveis representativas da
doença aguda na PAC:
- Confusão mental;
Uréia > 50mg/dl;
Frequência Respiratória ≥ 30 com
PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg
Idade > 65 anos

Escore
CURB-65
3 ou
0-1 2
+
mortalidade baixa mortalidade mortalidade alta

1,5% intermediária 9,2% 22%
Tratamento
Provável candidato Considerar
hospitalar como
ao tratamento tratamento
PAC grave
abulatorial hospitalar
Escore 4-5
Escore de avaliação CURB Avaliar internação
em UTI
C = confusão mental
U = ureia > 50mg/dl
R = frequência respiratória ≥ 30 cpm
B = PAS < 90mmhg ou PAD  60mmHg
IDADE > 65 anos
 Pesquisa do agente etiológico
- reservada para:
1. Casos graves
2. Casos em que pelos dados epidemiológicos
e clínicos imagina-se que o resultado possa
mudar o tratamento empírico padrão

- Diagnóstico definitivo depende do isolamento
do organismo infectante de um local que
não seja colonizado de forma usual, ou seja,
a partir do :
- Sangue
Trato respiratório inferior
Espaço pleural
1984 – Adrelírio Rios

C  Hemocultura (baixo rendimento) – reservada para:
1. PAC grave
2. Internados não-respondedores a terapêutica
 Falso negativos são comuns, especialmente se houve
uso prévio de antibiótico
 Amostras devem ser coletadas:
1. Antes do início do tratamento
2. Antes da modificação do tratamento

C  Testes sorológicos - não solicitar de rotina
 Diagnóstico retrospectivo da infecção por alguns
microrganismos que são de difícil cultura:
– Mycoplasma
Coxiella
Chlamydophila
Legionella
Vírus
 Positivo – título obtido na fase de convalescença
( 4 a 6 semanas ) após defervescência e 4 vezes
superior ao título da fase aguda

B  Antígenos urinários – exames simples, rápidos e não
influenciados pelo uso de antibióticos.
1. Legionella pneumophila – positivo a partir 1º. dia
da doença e permanece por semanas
- Sensibilidade 70 a 90%
Especificidade próxima de 100%
- Infecções por outros subgrupos podem não ser
identificada
2. Pneumococos
- Sensibilidade 50 a 80%
especificidade 90%
- Falso positivos na presença de colonização de
orofaringe

 Gravidade da apresentação clínica inicial;
 Local de tratamento do paciente:
- Ambulatorial
Hospitalar
UTI
 Presença de comorbidades;
 Condições de risco para agentes particulares.

 Escolha do tratamento, exames diagnósticos e local
de tratamento são baseados na avaliação gravidade
 Escores:
- PORT
CURB-65
SMART-COP

QUADRO CLÍNICO
compatível
Radiografia de Tórax e Exames complementares, se necessário
Estratificação de risco
PORT 1-2 PORT 3-5

CURB 0-1 CURB 2-5
TRATAMENTO TRATAMENTO
AMBULATORIAL HOSPITALAR
ENFERMARIA
UTI

A  Pacientes devem ser avaliados quanto à presença
de critérios maiores ou de critérios menores que
atendam à definição de PAC grave e, quando
presentes, devem ser admitidos em UTI.

Internação na UTI
1. Critérios maiores – 1 critério

 CHOQUE SÉPTICO
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
2. Critérios menores – 2 critérios

 HIPOTENSÃO ARTERIAL
 RELAÇÃO PaO2/FiO2 < 250
 OPACIDADES MULTILOBULARES

Guideline não substitui
bom senso

Presença de comorbidades
 Insuficiência cardíaca
Insuficiência respiratória
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Neoplasias
Diabetes
Etilismo
Asplenia
Imunossupressão

Condições de risco para agentes
particulares
RISCO DE PSEUDOMONAS
 Bronquiectasias incluindo a Fibrose cística
DPOC grave
Tratamento crônico com corticóide > 10mg/dia
Tratamento ATB amplo espectro +7 dias no mês anterior
Desnutrição
Internação hospitalar recente

RISCO DE ENTEROBACTÉRIAS
1. Residência em asilos
2. Doença cardiopulmonar subjacente ( DPOC, IC )
3. Comorbidades múltiplas
4. Tratamento com ATB por mais 48h nos últimos 30 dias
5. Internação nos últimos 30 dias
6. Provável aspiração

RISCO S. PNEUMONIAE RESISTENTE À
PENICILINA
1. Idade > 65 anos ou  4 anos
2. Tratamento com betalactâmico nos últimos 3 meses
3. Alcoolismo
4. Enfermidade imunodepressora (inclui corticosteróide
crônico)
5. Presença de comorbidades múltiplas
6. Exposição a crianças em creches

PAC sem necessidade de internação
IDSA/ATS SBPT
· Sem comorbidades e sem uso de ATB · Previamente hígidos
nos últimos 3 meses - MACROLÍDEO ou
- MACROLÍDEO ( 1ª. opção) BETALACTÂMICO
DOXICICLINA (alternativa)
· Presença de comorbidades, uso de · Presença de comorbidades, uso de

ATB nos últimos 3 meses, regiões com ATB nos últimos 3 meses
taxas elevadas (>25%) de pneumococo - QUINOLONA RESPIRATÓRIA ou
resistente à penicilina BETALACTÂMICO + MACROLÍDEO
- QUINOLONA RESPIRATÓRIA ou
BETALACTÂMICO + MACROLÍDEO

PAC com de internação, mas
necessidade
não na UTI
IDSA/ATS SBPT
· QUINOLONA RESPIRATÓRIA ou · QUINOLONA RESPIRATÓRIA ou
BETALACTÂMICO + MACROLÍDEO BETALACTÂMICO + MACROLÍDEO

PAC sem necessidade de internação em UTI
IDSA/ATS SBPT
· Sem fator de risco para Pseudomonas · Sem fator de risco para Pseudomonas
- BETALACTÂMICO + QUINOLONA ou - BETALACTÂMICO + QUINOLONA ou
MACROLÍDEO MACROLÍDEO
Obs. Substiuir o BETALACTÂMICO por
AZTREONAM nos pacientes alérgicos a
penicilina.
· Com fator de risco para Pseudomonas · Com fator de risco para Pseudomonas
- BETALACTÂMICO ANTIPSEUDOMONA - BETALACTÂMICO ANTIPSEUDOMONA
+ CIPROFLOXACINO ou ( LEVOFLOX. + CIPROFLOXACINO ou ( LEVOFLOX.
750 mg/dia ) 750 mg/dia )
ou
- BETALACTÂMICO ANTIPSEUDOMONA
+ AMINOGLICOSÍDEO + MACROLIÍEO
ou
- BETALACTÂMICO ANTIPSEUDOMONA
+AMINOGLICOSÍDEO + CIPROFLOXAC.
ou ( LEVOFLOX. 750 mg/dia )
Obs. Substituir o BETALACTÂMICO por
AZTREONAM nos pacientes alérgicos.

 Pode-se trocar a via do antibiótico de EV para VO
quando houver estabilidade clínica.
1. Temperatura  37,8º.C
2. FC  100 bpm
3. FR  24 com
4. SaO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mmHg em ar ambiente
5. Capacidade de ingerir medicamento
6. Nível de consciência preservado
 Duração tratamento – 7 a 14 dias ( 5 a 21 dias )

Falha de tratamento
 Ausência de melhora clínica após 72 horas do início
do tratamento ou
 Pioram nas primeiras 48 horas
 Não respondem ao tratamento inicial – 6 a 15%
 Mortalidade neste grupo de pacientes é maior

Vacinação
PNEUMOCÓCICA INFLUENZA
Grupos Todos ≥ 65 anos Todos ≥ 50 anos
recomendados
Grupos de risco ICC, DPOC, IRC, diabetes, alcoolismo, Semelhante às do

específicos hepatopatia, asplenia funcional, pneumococo
esplenetomizados, fístula liquórica,
imunossupressão, residentes em casa de
repouso
Revacinação Revacinar a cada 5 anos se recebeu primeira Anualmente

dose <65 anos , asplenia,
imunocomprometidos

Resumindo
1. Avaliar a presença de doenças associadas;
2. Avaliar CRB-65;
3. Avaliar o grau de oxigenação e o comprometimento
radiológico:
 SpO2 <90 % - indicação de internação
 Radiografia do tórax
- Extensão radiológica
Derrame pleural suspeito de empiema
4. Avaliar os fatores sociais e cognitivos:
 Ausência de familiar ou cuidador no domicílio com
necessidade observação da resposta ao trata/to
 Capacidade de entendimento da prescrição
5. Avaliar fatores econômicos:
 Acesso aos medicamentos
 Retorno para avaliação
6. Avaliar a aceitabilidade da medicação oral;
7. Julgamento clínico.

C  Decisão de internação - prerrogativa do médico
assistente – escore de avaliação disponíveis são
ferramentas auxiliares
C  CURB-65 ou CRB-65 recomendado para auxiliar
na decisão do local do tratamento
C  Condições psicossociais e econômicas devem ser
consideradas quando da decisão do local de
tratamento.

C  Choque séptico, requerendo drogas vasopressora,
ou com falência respiratória aguda, necessitando
de VM, ou paciente com dois critérios menores de
gravidade – tratar em UTI.
C  Pacientes tratados em sua residência devem ter
assegurada a possibilidade de reavaliação do
tratamento.

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