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1BJO 1IZTJDJBO && *44/2150-1149

Revisão sistemática

Incidência de Reabsorção Espontânea de

Hérnia de disco lombar: uma meta-análise

Ming Zhong, MD1,2, Jin Tao Liu, MD2 , Hong Jiang, MD, PhD2 , Wen Mo, PhD1 , Peng Fei Yu,
MD2, Xiao Chun Li, MD2 , e Rui Rui Xue, MD1

De: 1 Hospital Longhua, Introdução : A hérnia de disco lombar (HDL), uma doença comum, é frequentemente tratada de forma
Universidade de Xangai
conservadora, resultando frequentemente em reabsorção espontânea da hérnia de disco. A incidência
Medicina Chinesa Tradicional,
Xangai, China; 2 Departamento de
desse fenômeno, no entanto, permanece desconhecida.
Cirurgia Ortopédica, Suzhou
Hospital de Chinês Tradicional Objetivo: Analisar a incidência de reabsorção espontânea após tratamento conservador da LDH por meio
Medicina, Jiangsu, China de tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Endereço para correspondência:

Hong Jiang, MD, PhD Desenho do estudo: Meta-análise e revisão sistemática de estudos de coorte.
Departamento de Cirurgia
Ortopédica, Hospital Suzhou de Cenário: O trabalho foi realizado no Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Suzhou, Universidade
Medicina Tradicional Chinesa
de Medicina Tradicional Chinesa de Xangai.
889 Wuzhongxi Road
Suzhou, Jiangsu 215009, China
E-mail: doctorhong@yeah.net Métodos: Iniciamos uma busca para o período de janeiro de 1990 a dezembro de 2015 usando PubMed,
Embase e Cochrane Library. Dois revisores independentes examinaram os relatórios relevantes. As
Isenção de responsabilidade:
referências desses relatórios também foram pesquisadas para ensaios adicionais usando os critérios
Este estudo foi apoiado pelo National
Fundos de Ciências Naturais da China
estabelecidos na declaração PRISMA.
(Concessão nº 81473691).
Conflito de interesse: Cada
Resultados: Nossos resultados representam os resultados agrupados de 11 estudos de coorte. A
autor certifica que ele ou um
incidência geral de reabsorção espontânea após LDH foi de 66,66% (IC 95% 51% – 69%). A incidência no
membro de sua família imediata,
não possui associação comercial (ou
Reino Unido foi de 82,94% (IC 95% 63,77% – 102,11%). A incidência no Japão foi de 62,58% (IC 95%
seja, consultorias, propriedade de 55,71% – 69,46%).
ações, participação acionária, acordos
de patente/licenciamento, etc.) que Limitações: Nosso estudo foi limitado porque havia poucas fontes de onde extrair dados, seja em resumos
possa representar um conflito de
ou estudos publicados. Não houve ensaios randomizados e controlados que atendessem aos nossos
interesse em conexão com o
manuscrito submetido. critérios.

Conclusões: O fenômeno da reabsorção de LDH é bem reconhecido. Como sua incidência global é agora
Manuscrito recebido: 25-05-2016
de 66,66% de acordo com nossos resultados, o tratamento conservador pode se tornar a primeira escolha
Manuscrito revisado recebido:
28-06-2016 de tratamento para LDH. Mais estudos em larga escala, duplo-cegos, randomizados e controlados são
Aceito para publicação: necessários para estudar o fenômeno da reabsorção espontânea de LDH.
16-08-2016

Palavras-chave: Lombar, hérnia de disco, reabsorção espontânea, tratamento conservador, incidência,

Manuscrito completo gratuito:
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país, metanálise, revisão sistemática, estudos observacionais, desenhos de estudo

Médico da Dor 2017; 20:E45-E52

entre pacientes operados e não operados (4-5). A

tipo de doença discogênica degenerativa. Isso é literatura tem mostrado que o tratamento conservador
A hérnia de disco
tratadas lombarcirurgicamente
principalmente (HDL) é a mais comum
ou com da LDH tem vantagens únicas, com os sintomas
medidas conservadoras (1-3). Estudos de LDH aguda clínicos da maioria dos pacientes diminuídos ou mesmo
completamente desaparecidos em poucas semanas (6).
descobriram que 2 e 5 anos após o diagnóstico houve pouca diferença

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Médico da Dor: janeiro de 2017; 20:E45-E52
Desde 1990, a ressonância magnética (RM) e a tomografia
computadorizada (TC) fornecem evidências de que o tratamento
conservador permite a reabsorção da hérnia de disco (7-8). Embora
existam inúmeros relatos sobre esse fenômeno e pesquisadores
dedicados a determinar como a reabsorção ocorre, há pouca ou nenhuma
pesquisa sobre sua incidência.
O objetivo do presente estudo foi analisar a incidência de
reabsorção espontânea após LDH, observada por RM e/ou TC, com
tratamento conservador em uma metanálise de estudos transversais.
Pesquisamos uma grande quantidade de referências relevantes e
selecionamos várias publicações de acordo com nossos requisitos. Em
seguida, avaliamos a qualidade dos estudos (risco de viés) usando a
ferramenta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
(QUADAS-2) e, finalmente, selecionamos 5 estudos e utilizamos o
software RevMan Versão 5.3.5 para a meta-análise (9) . As análises de
subgrupo também foram realizadas em vários momentos de
acompanhamento.
MÉTODOS
Estratégia de pesquisa de literatura
Dois dos autores realizaram independentemente uma pesquisa
bibliográfica em dezembro de 2015, sem restrição de regiões, tipos de
publicação ou idiomas. As fontes primárias foram as bases de dados
eletrônicas PubMed, Em base e Cochrane Library. Os seguintes termos
MeSH e suas combinações em inglês foram pesquisados no [Title/
Abstract]: lombar disc herniation, herniated lombar disc, LDH,
conservação, conservador, não operação, regressão espontânea,
reabsorção, absorção.
A função artigo relacionado também foi utilizada para ampliar a busca. A
busca por computador foi complementada com buscas manuais de listas
de referência de todos os estudos recuperados, artigos de revisão e
resumos de conferências. Quando vários relatórios descrevendo a
mesma população foram publicados, o relatório mais recente ou completo
foi usado.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Selecionamos todos os estudos de coorte revisados por pares
sobre LDH com tratamento conservador publicados de janeiro de 1990
a dezembro de 2015 que usaram RM ou TC como medida para avaliar o
tamanho da protrusão do disco lombar.
O número de pacientes com LDH e o número de reabsorções tiveram
que ser exibidos nos desfechos. Foram excluídos os relatórios que não
forneceram informações suficientes para a análise dos dados. Dois dos
autores independentes
E46
rastreou cuidadosamente os títulos e resumos dos artigos recuperados
e aplicou os critérios de seleção para identificar o material relevante a
ser lido na íntegra. As seleções dos revisores foram comparadas e, nos
casos de discordância, as decisões foram tomadas por consenso. Os
revisores leram independentemente os artigos completos e aplicaram os
critérios de seleção para determinar se os estudos seriam incluídos na
meta-análise. As seleções foram novamente comparadas e, nos casos
de discordância, as decisões foram tomadas por consenso.
Avaliação de Qualidade
Os artigos que atenderam aos critérios de seleção foram
avaliados pelos autores de forma independente quanto à qualidade (risco
de viés) usando a ferramenta QUADAS-2 (10). De acordo com as
diretrizes do usuário QUADAS-2 (11), os itens foram modificados para
este estudo (12). No domínio 1 (Seleção do paciente), o item “Foi evitado
um desenho caso-controle?” foi omitido. No domínio 2 (teste de índice),
os itens “Os resultados do teste de índice foram interpretados sem
conhecimento dos resultados do padrão de referência?” e “Se um limiar
foi usado, foi pré-especificado?” foram substituídos pelo item “Foi descrito
o método de exames de imagem?”. Essa substituição foi feita porque
incluímos artigos independentemente da técnica usada para testar a
LDH. No domínio 3 (Padrão de referência), os itens “É provável que o
padrão de referência classifique corretamente a condição alvo?” e "Os
resultados do padrão de referência foram interpretados sem conhecimento
dos resultados do teste de índice?" foram omitidos. No domínio 4 (Fluxo
e tempo), o item “Houve intervalo adequado entre o teste do índice e o
padrão de referência?” foi omitido e o item “Todos os pacientes
receberam o mesmo padrão de referência?” foi substituído pelo item
“Todos os pacientes foram testados com RM ou TC?”. De acordo com
as diretrizes do QUADAS-2, os artigos foram avaliados para cada item
de acordo com a seguinte escala de classificação: alto risco de viés,
baixo risco de viés ou pouco claro. Também classificamos cada estudo
com base na Tabela do Oxford Center for Evidence Based Medicine (13).
Extração de dados
Dados relevantes foram extraídos dos selecionados
estudos usando um formulário padrão que incluía informações sobre os
seguintes itens: país, idade dos pacientes, tempo de seguimento, método
de exame de imagem, número de pacientes de LDH testados por RM ou
TC e número de pacientes de LDH com reabsorção espontânea de
acordo com resultados de RM ou TC.
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Incidência de Reabsorção de LDH
Análise estatística
A análise dos dados foi realizada usando o software RevMan
versão 5.3.5 fornecido pela Cochrane Collaboration. Para as análises
das variáveis categóricas, os resultados foram expressos em números
com porcentagens. Também para variáveis categóricas, as razões de
risco ponderadas e seus intervalos de confiança de 95% (ICs) foram
calculados usando o software RevMan 5.3.5 de acordo com o método de
variância inversa. A heterogeneidade foi quantificada usando uma
estatística de heterogeneidade ÿ2 e por meio de um I
2 estatísticas para cada
análise. Um modelo de efeitos fixos foi usado se não houvesse evidência
de heterogeneidade entre os estudos. Se houvesse evidência de
heterogeneidade, um modelo de efeitos aleatórios foi usado para a meta-
análise.
Fig. 1. Metodologia de busca de literatura.
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RESULTADOS
A busca na literatura inicialmente rendeu 779 estudos relevantes
do PubMed, Embase e Cochrane Library. Excluímos 304 artigos por
causa de dados duplicados. A revisão das referências encontrou 2
outros artigos.
Após a leitura dos títulos e resumos, 13 artigos (14-
26) foram selecionados para leitura completa. Dois estudos desses
artigos relatados por Autio et al (16,17) foram excluídos por não
contarem o número de pacientes com reabsorção espontânea. Assim,
os restantes 11 ensaios foram utilizados na meta-análise.
O processo de seleção do estudo e os motivos da exclusão estão
resumidos na Fig. 1.
E47
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Médico da Dor: janeiro de 2017; 20:E45-E52

Os 11 estudos selecionados representaram um total de 587 pacientes
com LDH tratados de forma conservadora, 380 dos quais sofreram
reabsorção. Os estudos aceitos para a meta-análise são mostrados na Tabela
1.
Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade metodológica
dos estudos incluídos com a ferramenta QUA DAS-2. Os resultados estão
resumidos na Tabela 2. Não foi encontrado viés de publicação significativo e
foi observada heterogeneidade significativa entre esses estudos.
Nossa meta-análise mostrou que a incidência geral de reabsorção
espontânea após LDH foi de 66,66% (IC 95% 55,12% – 78,21%), conforme
mostrado na Fig. 2 no gráfico de floresta. O gráfico de funil mostra que o viés
de publicação foi mínimo e fomos capazes de avaliar a taxa geral de absorção
com a meta-análise (Fig. 3). Ao todo, 11 artigos eram do Reino Unido, Japão,
França, Coréia e Itália, embora a maioria fosse do Reino Unido e Japão. A
metanálise mostrou que

Tabela 1. Características do estudo.

Número de
Número com
Pacientes LDH A medida Faixa etária
Estudar Espontâneo País Tempo de revisão Terapia
Testado por ressonância magnética ou
Método (anos)
tomografia computadorizada
Reabsorção

Repouso no leito, esteróides orais,

ressonância magnética ou

Ahn et al (14) 36 25 Coréia 17-74 AINEs, massagem,

CT
fisioterapia

Autio et al (15) 74 68 Reino Unido ressonância magnética 19-78 3-28 semanas Conservador

Bozzao et al (18) 69 45 Roma ressonância magnética 23-65 6-15 meses Conservador

Analgésicos prescritos,
Bush et al (19) 111 71 Reino Unido CT 17-72 12 meses AINEs, repouso no
leito, técnicas manuais

Cribb et al (20) 15 14 Reino Unido ressonância magnética 24-73 5-56 meses Conservador

Delauche-Cavallier et al
21 14 França CT 20-64 6-27 meses Conservador
(21)

Iwabuchi et al (22) 34 21 Japão ressonância magnética

A cada 3 meses Conservador

Komori et al (23) 77 49 Japão ressonância magnética 18-86 2-40 meses Conservador

Komori et al (24) 48 32 Japão Gd-RM 20-75 3-6 meses Conservador

Splendiani et al (25)
72 25 Itália ressonância magnética 21-68 ÿ

Conservador

Yukawa et al (26) 30 16 Japão ressonância magnética 14-69 2-40 meses Conservador

Tabela 2. QUADAS-2 modificado.

Foi uma sequência ou O estudo evitou Foi o método
Todos os pacientes foram testados com ressonância
Estudar amostra aleatória de exclusões de exames de magnética ou tomografia computadorizada?

pacientes inscritos? inadequadas? imagem descritos?

Ahn et al (13) Sim Sim Sim Sim

Autio et al (14) Pouco claro Sim Sim Não

Bozzao et al (17) Sim Sim Sim Sim

Bush et al (18) Sim Sim Sim Sim

Cribb et al (19) Sim Sim Sim Sim

Delauche-Cavallier et al (20) Sim Sim Sim Sim

Iwabuchi et al (21) Sim Sim Sim Sim

Komori et al (22) Sim Sim Sim Sim

Komori et al (23) Sim Sim Sim Sim

Splendiani et al (24) Pouco claro Sim Sim Sim

Yukawa et al (25) Sim Sim Sim Não

QUADAS-2, Avaliação da Qualidade dos Estudos de Precisão Diagnóstica.

E48 www.painphysicianjournal.com
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Incidência de Reabsorção de LDH

Fig. 2. Forest plot para incidência.

a incidência de reabsorção espontânea no Reino Unido foi de 82,94% (IC

95% 63,77% - 102,11%) (Fig. 4), enquanto a incidência no Japão foi de
62,58% (IC 95% 55,71% - 69,46%) (Fig. 4 ).

A análise de sensibilidade mostrou que o I2 mudou de 91% para 0%

após a remoção de 3 artigos (15,20,25) de baixa qualidade. A incidência de
reabsorção espontânea após LDH passou de 66,66% para 64,20% (Figs.
3,5). Assim, o resultado mudou muito pouco, mostrando que o resultado
consolidado era crível.

DISCUSSÃO
A regressão espontânea da hérnia de disco em repetidas
epidurografias tem sido descrita desde 1945 (27). Em 1990, foi publicado
um artigo na revista Spine no qual Saal et al (7) identificaram pela primeira
Fig. 3. Gráfico de funil para incidência.
vez o fenômeno da reabsorção espontânea observado por RM e TC. Esse
fenômeno nos mostrou que a LDH pode ser tratada de forma conservadora.

A LDH é uma doença comum com alta taxa de recorrência (28,29).
Tem um sério impacto na qualidade de vida.
Existe um consenso geral entre os contemporâneos ou terapeutas de que,
para a maioria dos pacientes com HDL, uma tentativa inicial de tratamento
conservador é preferível à intervenção cirúrgica. A RM e a TC têm se
mostrado excelentes ferramentas para o acompanhamento de pacientes
com HDL submetidos a tratamento conservador. Na maioria dos estudos,
entretanto, os pacientes foram acompanhados com RM ou TC devido à
persistência de sintomas após o tratamento conservador (30-32).
Coletamos os artigos para a meta-análise sem limitação de idioma.
Após análise da literatura selecionada, verificamos que a incidência global
de reabsorção de LDH foi em torno de 66,66%. No Japão, a taxa de
reabsorção foi de 62,58%, próxima da média. No Reino Unido, a incidência
foi muito maior, com 82,94%. As normas médicas dos países podem ter
impacto na incidência de reabsorção de LDH com tratamento conservador.
O Reino Unido, como país desenvolvido, possui um excelente sistema de
saúde. O tratamento conservador poderia reduzir as complicações, aliviar
o sofrimento, reduzir o

Assim, é difícil pesquisar aqueles medidos por ressonância magnética ou tomografia

computadorizada.

www.painphysicianjournal.com E49
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Médico da Dor: janeiro de 2017; 20:E45-E52

Fig 4. Forest plot para incidência em vários países.

Fig. 5. Forest plot para incidência após a remoção de três estudos de baixa qualidade.

carga econômica para os pacientes e elevar sua qualidade de Limitações

vida (5,33,34). Nosso estudo foi limitado porque havia poucas fontes das
Como a incidência geral de reabsorção espontânea após quais extrair dados, seja em resumos ou estudos publicados.
LDH é alta, mais pesquisas são necessárias sobre a regressão Não houve ensaios randomizados e controlados que atendessem
espontânea após LDH com tratamento conservador. aos nossos critérios. Confusão óbvia

E50 www.painphysicianjournal.com
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Incidência de Reabsorção de LDH

as variáveis foram o uso de diferentes critérios de inclusão e exclusão
e as modalidades de tratamento empregadas. Um modelo de efeitos
aleatórios foi, portanto, escolhido para explicar essa heterogeneidade.
CONCLUSÕES
Se a LDH deve ser tratada conservadoramente ou cirurgicamente
permanece uma fonte de controvérsia. O fenômeno da reabsorção de
LDH foi reconhecido e sua incidência global atingiu 66,66%, de acordo
com nossos resultados. O tratamento conservador pode, portanto,
tornar-se
a primeira escolha para o tratamento da LDH. A redução de custos
assim alcançada deve beneficiar os pacientes e a sociedade.
As pesquisas sobre reabsorção espontânea ainda são escassas.
Estudos futuros com desenho semelhante em ensaios prospectivos,
randomizados e controlados são necessários para estudar o fenômeno
da reabsorção espontânea de LDH.
Reconhecimento
Este estudo foi apoiado pelo National Natural
Fundos de Ciência da China (número de concessão 81473691).

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