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com

- Artigo de destaque

Retorno ao esporte após reconstrução do LCA

Joshua D. Harris, MD; Geoffrey D. abraMs, MD; bernarD r. Bach, MD; Donna WilliaMs, PT, Mhs, arT-c;
Dave HeiDloff, ATC; carlos a. Bush-JosePh, MD; nikhil n. verMa, MD; brian forsyThe, MD; brian J. cole,
MD, Mba

abstrato
Artigo completo disponível online emHealio.com/Ortopedia.Pesquisa: 20140124-10

Diretrizes objetivas que permitem o retorno seguro ao esporte após a reconstrução do ligamento cruzado
anterior (LCA) são usadas com pouca frequência. O objetivo deste estudo foi determinar as diretrizes
publicadas de retorno ao esporte após a reconstrução do LCA em ensaios controlados randomizados de
nível I. Uma revisão sistemática foi realizada usando as diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic
reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Ensaios clínicos randomizados de nível I foram incluídos se relatassem
um acompanhamento mínimo de 2 anos após a reconstrução do LCA e critérios de retorno ao esporte. Os
resultados analisados foram o momento do início do retorno ao esporte, a duração do acompanhamento e
o uso de critérios quantitativos/qualitativos para determinar o retorno ao esporte. Quarenta e nove estudos
foram incluídos (N=4178; 68% masculino; idade média do paciente, 27,5±3,2 anos; acompanhamento médio,
3,0±1,9 anos; tempo médio da lesão à reconstrução, 379±321 dias). Noventa e seis por cento das
reconstruções usaram autoenxerto e 87% foram reconstruções de feixe único. Escore Lysholm, salto
unipodal, força isocinética e testes de artrômetro KT-1000 ou KT-2000 (MEDmetric, San Diego, Califórnia)
foram realizados em 67%, 31%, 31% e 82% dos estudos, respectivamente. Apenas 5 estudos relataram se os
pacientes foram capazes de retornar ao esporte com sucesso. Noventa por cento e 65% dos estudos
falharam em usar critérios objetivos ou qualquer critério, respectivamente, para permitir o retorno ao
esporte. A descrição da permissão/permissão para retornar ao esporte foi muito variável e pobre. Vinte e
quatro por cento dos estudos falharam em relatar quando os pacientes foram autorizados a retornar ao
esporte sem restrições. No geral, 39%, 45% e 51% dos estudos permitiram correr em 3 meses, retorno aos
esportes de corte/pivotagem aos 6 meses e retorno ao esporte sem restrições aos 6 meses,
respectivamente. Mais pesquisas sobre diretrizes validadas de retorno ao esporte são necessárias para
preencher o vazio existente na literatura contemporânea e orientar a prática clínica.

Os autores são do Departamento de Cirurgia Ortopédica e Medicina Esportiva (JDH), Houston

Methodist Hospital, Houston, Texas; e Midwest Orthopaedics no Rush (GDA, BRB, DW, DH, CAB-J,
NNV, BF, BJC), Rush University Medical Center, Chicago, Illinois.
Os autores não têm relações financeiras relevantes a divulgar.
A correspondência deve ser endereçada a: Joshua D. Harris, MD, Departamento de Cirurgia Ortopédica e
Medicina Esportiva Houston Methodist Hospital, 6550 Fannin St, Smith Tower, Ste 2500, Houston, TX 77030
( joshuaharrismd@gmail.com ) .
Recebido: 28 de maio de 2013; Aceito: 20 de agosto de 2013; Postado em: 7 de fevereiro de 2014.
doi: 10.3928/01477447-20140124-10

FEVEREIRO DE 2014|Volume 37 • Número 2 e103

- Artigo de destaque

R
reabilitação após a reconstrução do
ligamento cruzado anterior (LCA)
desempenha um papel significativo
na capacidade de alcançar um resultado
clínico bem-sucedido. Embora existam
variações nos programas de reabilitação, a
maioria segue um protocolo acelerado que
estimula o movimento inicial, a recuperação
da força e o retorno da função.1Até 250.000
reconstruções do LCA são realizadas a cada
ano nos Estados Unidos.2Dada a frequência
com que esta intervenção cirúrgica é
realizada a nível mundial, o LCA tornou-se
um dos temas mais estudados em ortopedia
e medicina desportiva. Vários livros didáticos
3-5e revisões sistemáticas de revisões
sistemáticas6,7são dedicados exclusivamente
ao ACL. Os pacientes submetidos à
reconstrução do LCA podem variar em um
amplo espectro atlético, desde o ocasional
guerreiro de fim de semana recreativo até o
atleta profissional de elite de alto nível.
Numerosas publicações discutem o retorno
ao esporte após a reconstrução do LCA.8-10
No entanto, atualmente não existem diretrizes
formais subjetivas ou objetivas que permitam um
retorno seguro ao jogo.
O objetivo desta revisão sistemática foi
determinar as diretrizes publicadas de
retorno ao esporte (subjetivas e objetivas)
após a reconstrução do LCA em ensaios
controlados randomizados de nível I. A
hipótese do estudo era que os pacientes Figura:Fluxograma ilustrando a aplicação dos critérios de exclusão para determinar o número final de estudos
pudessem retornar ao esporte 6 meses após analisados nesta revisão sistemática. LCA (ligamento cruzado anterior); RCT (estudo controlado randomizado); RTS
(retorno ao esporte).
a cirurgia, com menos de 50% dos estudos
usando critérios objetivos para permitir o
retorno ao esporte. bases de dados: Medline (1950–16 de novembro de Medicina baseada em evidências,12foram incluídos e
2012), SciVerse Scopus (1960–16 de novembro de analisados. Dada a profundidade e amplitude da
Materiais e métodos 2012), SportDiscus (1975–novembro pesquisa contemporânea sobre LCA, apenas esses
16, foi
Uma revisão sistemática da literatura disponível 2012) e Cochrane Central Register of tipos de artigos foram incluídos para investigar e
Controlled
conduzida de acordo com as diretrizes recomendadas pelos Trials (1994–3º trimestre, 2012). responder à questão clínica do estudo. Ambos os
Preferred Reporting Items for Systematic reviewsOand
algoritmo
Meta- de citação de busca eletrônica jornais impressos e artigos publicados
utilizado
Analyses (PRISMA) usando uma lista de verificação PRISMA. foi: (acl[Title/Abstract] OR eletronicamente foram elegíveis para inclusão. Os
11 Nenhum protocolo formal ou resumo])) número(anterior[Title/Abstract]
de AND cruciate[Title/ resumos de conferências médicas eram inelegíveis
registro foi estabelecido para o E reconstrução[Título/ para inclusão. Todas as referências incluídas
Abstract] AND ((“1950/01/01”[PDAT] : os estudos foram avaliados por referência cruzada
propósitos desta investigação. Dois revisores “2012/11/18”[PDAT]) E Ensaio controlado para possível inclusão, se perdidos pela pesquisa
independentes (JDH, GDA) conduziram a randomizado[ptyp] ND inglês[idioma]). Somente inicial. Publicações de assuntos duplicados dentro
pesquisa separadamente em 16 e 18 de ensaios controlados randomizados de Nível I, de estudos únicos separados não foram relatadas
novembro de 2012, usando o seguinte conforme definido pelo Oxford Center for duas vezes. No último caso, o estudo

e104 ORTOPEDIA|Healio.com/Ortopedia
 - Artigo de destaque

com acompanhamento de maior duração, maior extração de dados ou relatados tabela 1

número de pacientes ou relato mais explícito de diretamente dos estudos
Dados do estudo
retorno ao esporte, os critérios foram mantidos individuais, umPvalor inferior
para inclusão e análise. Estudos sobre a . 05 foi considerado
Dados Não. (%)
reconstrução multiligamentar do joelho, reparo estatisticamente significativo.
Total de estudos 49
do LCA, reconstrução pediátrica do LCA,
Conflito de interesse financeiro
reconstrução do ligamento cruzado posterior e resultados
revisão da reconstrução do LCA foram excluídos. Quarenta e nove estudos
Ausente 29

OFigurailustra a aplicação de critérios de foram incluídos para análise ( Não reportado 10

exclusão para determinar os estudos finais tabela 1). Nesses estudos, 59% Presente: privado 7
incluídos nesta revisão sistemática. (29/49) relataram a ausência de Presente: público/governo País 5
Os pacientes de interesse nesta revisão sistemática conflito de interesse financeiro. de origem do estudo
eram pacientes do sexo masculino e feminino inscritos Setenta e seis por cento (37/49) NÓS 9
em um estudo controlado randomizado apropriado com dos estudos foram publicados em
Suécia 8
um acompanhamento clínico mínimo de 2 anos após a 3 revistas (Am J Sports Med,
Japão 5
intervenção Esportes para Cirurgia do Joelho
Itália 5
de reconstrução unilateral primária do LCATraumatol Artrosc, e usando
Austrália 3
autoenxerto ou aloenxerto de qualquer enxerto Artroscopia). Vinte e sete (55%)
tipo. Um requisito de inclusão era que os estudos eram da Europa, 10 Alemanha 3
estudos relatassem o retorno subjetivo ou (20%) da América do Norte, 9 Outroa 16
objetivo ao esporte com critérios (18%) da Ásia e 3 (6%) da Revista de publicação
(qualitativos e quantitativos). Os Austrália. Em média, a duração Am J Sports Med 22
resultados específicos de interesse foram do tempo desde a lesão do LCA
Cirurgia do Joelho Traumatológica Artroscópica 8
o momento do início do retorno irrestrito até a reconstrução do LCA foi
Artroscópica 7
ao esporte, momento do início do retorno geograficamente única.
J Bone Joint Surg Br 4
aos esportes de corte/pivotagem, Dependendo do método de
Outrob 8
momento do retorno ao treinamento notificação, o tempo entre a lesão
específico do esporte, momento do e a cirurgia foi mais rápido nos Total de pacientes 4178
retorno à corrida, duração do Estados Unidos (42% [390/927] e Machoc 2612 (68)
acompanhamento, uso de teste de força 58% [538/927] dos pacientes Fêmea 1253 (32)
isocinética , uso de teste de desempenho americanos foram operados joelhos totais 4178
funcional (por exemplo, teste de salto de dentro de 3 e 6 meses a partir da Idade média do paciente, y 27,5±3,2
uma perna para distância, teste de salto data da lesão, respectivamente).
Tempo médio da lesão ao LCA 379±321
de escada, teste de salto de 6 metros com Na Austrália, Europa e Ásia, o reconstrução, d
uma perna para medir o tempo, teste de tempo médio entre a lesão e a Acompanhamento médio, y 3,0±1,9
salto triplo), uso do artrômetro KT-1000 ou cirurgia foi de 268, 418 e 279 Reconstruções do LCA analisadas 4075
KT-2000 (MEDmetric , San Diego, dias, respectivamente. No geral, a
Autoenxerto 3911
Califórnia) e uso de critérios quantitativos/ maioria dos pacientes era do
Osso-tendão patelar-osso 1484
qualitativos para determinar o retorno ao sexo masculino (68%) e jovem
Isquiotibiais 2427
esporte. Os parâmetros demográficos (idade média de 27,5±3,2 anos),
Aloenxerto 164
analisados incluíram sexo, idade, tipo de com seguimento clínico médio de
enxerto (isto é, autoenxerto, aloenxerto; 3,0±1,9 anos. A maioria dos Osso-tendão patelar-osso de 132
osso-tendão patelar, pacientes foi submetida a feixe Aquiles 32
único (87%), autoenxerto (96%) Reconstrução com feixe único 3564
Estatísticas descritivas do estudo foram reconstrução do LCA usando os Reconstrução com feixe duplo 511
calculadas. Dados de variáveis contínuas foram tendões semitendíneo e grácil Abreviação: LCA, ligamento cruzado anterior.
relatados como média±DP. Dados de variáveis (62% de todos os autoenxertos). aEslovênia,Finlândia, Coreia do Sul, Índia, Noruega, Espanha,
Kuwait, China, República Tcheca, Turquia, Canadá.
categóricas foram relatados como frequência com
bJ Bone Joint Surg Am, Scand J Med Sci Esportes, Lesões, N
porcentagens. Para todas as análises estatísticas Após o reconhecimento do LCA Engl J Med, Joelho, J Int Med Res, J Zheijang Unv Sci B.
medidas e calculadas a partir do estudo construção, 67%, 53%, e Sexo relatado para 3865 pacientes.
c

FEVEREIRO DE 2014|Volume 37 • Número 2 e105

- Artigo de destaque
mesa 2
Reconstrução Pós LCA
Métodos de Avaliação Utilizados
Método de avaliação
Pontuação do resultado clínico
pontuação de Lysholm
Pontuação de atividade de Tegner
Pontuação subjetiva do IKDC
Função de esporte e recreação KOOS
subpartitura
Pontuação da atividade de Marx
Teste funcional do artrômetro
KT-1000 ou KT-2000
Teste de salto unipodal para distância
Teste de salto triplo
teste de escada
Teste de salto de 6 metros em uma perna para o tempo Teste
de caminhada com o joelho
Teste de salto vertical de Harner
Teste de força isocinética
Usado para permitir o retorno ao esporte Não
usado para permitir o retorno ao esporte
Abreviaturas: LCA, ligamento cruzado anterior; IKDC, Comitê
Internacional de Documentação do Joelho; KOOS, lesão no
joelho e pontuação de resultados de osteoartrite.
33% dos estudos usaram as pontuações subjetivas
de Lysholm, Tegner e International Knee
Documentation Committee (IKDC), respectivamente
(mesa 2). Embora 31% dos estudos tenham usado
um teste de salto unipodal para distância para
avaliar o resultado funcional no pós-operatório,
nenhum outro teste funcional foi usado em mais de
3 estudos. Embora o teste isocinético de força de
quadríceps e isquiotibiais tenha sido realizado em
31% dos estudos, apenas 10% dos estudos usaram
essa avaliação como critério para permitir o retorno
ao esporte. Embora 40 (82%) estudos tenham
utilizado o teste do artrômetro KT-1000 ou KT-2000,
nenhum o utilizou como critério para permitir o
retorno ao esporte.
Cinco (10%) estudos relataram a capacidade
dos pacientes (n = 532) de retornar com sucesso
ao esporte no nível pré-lesão (Tabela 3). No
entanto, 90% (n=479) dos pacientes
e106
foram capazes de retornar ao
esporte no nível pré-lesão. No
geral, a descrição de permissão/
permissão para retornar ao
esporte foi muito variável e
pobre. Sessenta e cinco por
Nº de Estudos
cento dos estudos não relataram
se foram usados critérios para
33
permitir que um paciente
26
retornasse ao esporte. Nos
16 demais estudos, há
5 foram vários No entanto, taxa de retorno ao esporte em pré-
requisitos, Incluindo nível de lesão foi de 90%. No geral, 39%, 45%
1
teste de força, ausência e 51% dos estudos permitiram correr aos 3
40 de atrofia da coxa, amplitude
de movimento, estabilidade,
15 ausência de derrame,
3 propriocepção e testes
2 funcionais. Quando relatado,
1 39% dos estudos permitiram
correr em linha reta aos 3
2
meses de pós-operatório.
1
Quando relatados, 45% dos
16
estudos permitiram o retorno
5 aos esportes de corte e
11 rotação aos 6 meses de pós-
operatório. Seis (12%) estudos
permitiram o retorno aos
esportes de corte e rotação
antes de 6 meses de pós-
operatório. Quando relatado,
51% dos estudos permitiram o retorno irrestrito
ao esporte aos 6 meses de pós-operatório. Dois
(4%) estudos permitiram o retorno ao esporte
sem restrições antes de 6 meses de pós-
operatório. Doze (24%) estudos não relataram
quando os pacientes foram autorizados a
retornar aos esportes sem restrições.
discussão
O objetivo desta revisão sistemática de ensaios
controlados randomizados de nível I foi determinar
as diretrizes publicadas de retorno ao esporte
(subjetivas e objetivas) após a reconstrução do LCA.
Os autores levantaram a hipótese de que a
descrição das diretrizes de retorno ao esporte é
relatada com pouca frequência e variação. Além
disso, foi levantada a hipótese de que os pacientes
podem retornar ao esporte 6 meses após a
reconstrução do LCA, com
menos de 50% dos estudos utilizam critérios
objetivos para permitir o retorno ao esporte.
As hipóteses do estudo foram confirmadas.
Sessenta e cinco por cento dos estudos não
relataram se foram usados critérios para permitir
que um paciente retornasse ao esporte. Vinte e
quatro por cento dos estudos não informaram
quando os pacientes foram autorizados a retornar
ao esporte sem restrições. Apenas 10% dos estudos
relataram se os pacientes foram capazes de
retornar ao esporte no nível pré-lesão.
meses, retornar aos esportes de corte/pivot
aos 6 meses e retornar aos esportes sem
restrições aos 6 meses, respectivamente.
Apesar da riqueza de informações revisadas
por pares publicadas na literatura médica, não
existem diretrizes conclusivas para permitir o
retorno seguro ao esporte irrestrito. Existem
139 ensaios clínicos randomizados publicados
apenas sobre a reconstrução do LCA (9,2% de
toda a literatura do LCA).13
O retorno ao esporte após a reconstrução
do LCA depende de várias variáveis
específicas do paciente, do joelho e do
ligamento. Escores de resultados clínicos e
subjetivos validados, confiáveis e
responsivos são frequentemente
relatados nesses estudos. No entanto, a
capacidade de retornar ao esporte é
ampla e variável definida com base no
nível competitivo pré-lesão, nos objetivos
do paciente após a lesão e no nível de
esporte alcançado após a reconstrução do
LCA. Uma questão que permanece é a
definição de sucesso após a reconstrução
cirúrgica. Embora as pontuações possam
ser altas em medidas clínicas validadas, a
capacidade de retornar ao esporte e o
desempenho no retorno ao esporte
podem não corresponder às expectativas
do paciente, tornando a cirurgia
malsucedida na opinião do paciente.14O
estudo mostrou que apenas 44% dos
pacientes foram capazes de retornar ao
esporte competitivo, apesar de 90% dos
pacientes apresentarem função normal ou
quase normal do joelho usando avaliação.
ORTOPEDIA|Healio.com/Ortopedia
 - Artigo de destaque

Tabela 3
pontuações de resultado datadas. Da mesma forma,
Retornar aos parâmetros de cronometragem do esporte
um paciente com um joelho dolorido com
resultados clínicos ruins pode ser capaz de voltar a
Variável Não. (%)
jogar no mesmo (ou superior) nível esportivo
Estudos relatando a taxa de retorno ao esporte no nível pré-lesão Total de 5
competitivo, considerando assim a cirurgia bem-
pacientes 532
sucedida na opinião do paciente. Pacientes retornando ao esporte no nível pré-lesão 479 (90)
O estudo atual destacou que existe uma
Quando autorizado a retornar aos esportes irrestritos, moa
necessidade significativa de definir melhor o
Não reportado 12
resultado do retorno ao esporte após a 4-5 1
reconstrução do LCA. Isso é representado pelo fato 5-6 1
de que apenas 5 (10%) estudos relataram se os
6 19
pacientes conseguiram retornar ao esporte. Na 6-7 1
tentativa de retorno ao esporte o mais rápido 6-9 4
possível, os resultados cirúrgicos podem ser 6-10 1
comprometidos, colocando em risco o enxerto e o 9 5
joelho. Assim, vários especialistas em reconstrução 10-12 1
do LCA prolongaram o tempo de reabilitação antes 12 4
do retorno ao esporte e individualizaram a Quando autorizado a retornar aos esportes de corte / pivô, moa

permissão para retornar ao esporte com base em Não reportado 7

achados objetivos (por exemplo, ressonância 3 1
magnética, biomarcadores).15A atual revisão
3-4 1
4-5 1
sistemática mostrou que, no mais alto nível de
4-6 1
evidência da literatura do LCA, apesar da falta de
5 1
uso de critérios objetivos, a maioria dos cirurgiões
5-6 1
permite o retorno aos esportes cortantes/pivotantes
6 22
por 6 (67% dos estudos, quando relatados) ou 9 (90
6-7 1
% de estudos, quando relatado) meses e retorno ao
6-9 4
esporte sem restrições em 6 (57% dos estudos,
6-10 1
quando relatado) ou 9 (86% dos estudos, quando 9 4
relatado) meses. 10-12 1
12 3
Quando autorizado a voltar a correr, moa
conclusão Não reportado 15
Esta revisão sistemática da evidência de Nível I <3 11
não é isenta de limitações. Como em todas as 3 15
revisões, a qualidade da revisão, apesar da natureza 3-6 6
da evidência de Nível I, é baseada na qualidade dos >6 2
Advertências à permissão para retornar ao esportea
estudos analisados. Os critérios rígidos usados
para inclusão introduzem viés de seleção.
Não reportado 32
Reabilitação/estabilidade funcional total alcançada 6
Samuelsson e outros13
Movimento total, força total, sem derrame, estabilidade 2
realizaram uma revisão recente dos níveis de evidência
normal Força >90% vs joelho contralateral 2
na reconstrução do LCA e identificaram 1.510 estudos
Força isocinética <10% de diferença, <1 cm de atrofia da coxa, 1
terapêuticos. Assim, a investigação atual representa salto com pernas > 90%, teste de Lachman normal
apenas 3,2% da literatura sobre o tratamento do LCA, Força isocinética do quadríceps > 90% após coordenação monitorada, 1
deixando de fora estudos clínicos terapêuticos de níveis treino de equilíbrio e agilidade

2, 3, 4 e 5 de evidência, além de estudos diagnósticos, Função do joelho normal 1

prognósticos e econômicos. Apesar disso, os autores Força >85% e treinamento funcional controlado sem dificuldade 1
escolheram intencionalmente apenas o estudo
Movimento, torque e propriocepção normais do joelho 1
Força, equilíbrio, coordenação e desempenho funcional normais Sem 1
randomizado de nível I da mais alta qualidade.
sintomas problemáticos, recuperação muscular suficiente 1
Relatado como número de estudos.
a

FEVEREIRO DE 2014|Volume 37 • Número 2 e107

- Artigo de destaque
ensaios controlados porque esses ensaios
representam os resultados sobre os quais as
decisões clínicas devem ser tomadas sobre uma
intervenção de interesse. O objetivo desta revisão
não foi analisar diferentes detalhes da técnica
cirúrgica; assim, o viés de desempenho é
minimizado. A maioria dos pacientes terá tentado
retornar ao esporte em 3 anos (acompanhamento
clínico médio neste estudo); portanto, o viés de
transferência também foi minimizado. A significativa
heterogeneidade na definição das variáveis de
retorno ao esporte introduz um viés de detecção.
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playat-1-year-does-not-predict-midterm-
returnto-sports-after-aclreconstruction .
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ORTOPEDIA|Healio.com/Ortopedia