A importncia da qualidade dos estudos para a busca da melhor evidncia

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ATUALIZAO

A importncia da qualidade dos estudos

para a busca da melhor evidncia*
The relevance of trial quality to find the best evidence
FERNANDO BALDY

DOS

REIS1, ANDRA DINIZ LOPES2, FLVIO FALOPPA3, ROZANA MESQUITA CICONELLI4

RESUMO

ABSTRACT

A busca do conhecimento cientfico cada vez mais

tem sido norteada por orientaes metodolgicas
que tm por objetivo fornecer diretrizes para a execuo e posterior anlise dos resultados obtidos. A
padronizao desta metodologia est sendo cada vez
mais discutida e avaliada, contribuindo para a melhora da qualidade dos estudos publicados. Este
artigo tem por objetivo apresentar essas diretrizes,
sugeridas por grupos internacionais para autores e
editores que orientam a avaliao critica de ensaios
clnicos controlados e randomizados.

The search for scientific knowledge has been more

and more guided by methodological principles whose
objective is to provide guidelines for the execution and
later analysis of the results achieved. The
standardization of this method is being more and more
debated and evaluated, thus contributing to improved
quality of published trials. The purpose of this article is
to present the guidelines suggested by international
groups to authors and publishers who critically
evaluate controlled and randomized clinical trials.

Descritores Diretrizes, ensaios clnicos controlados aleatrios

* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
1. Livre-Docente, Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
2. Ps-graduanda do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So
Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
3. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
4. Professora Afiliada da Disciplina de Reumatologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Dr. Fernando Baldy dos Reis, Rua
Adma Jafet, 50, 14o andar 01308-050 So Paulo (SP). Tel.: (11)
8326-7266.
Copyright RBO2008

Keywords Guidelines, controlled random clinical trials

APRESENTAO
Os estudos controlados randomizados (ECR) so
considerados padro-ouro para a avaliao de tratamentos e servem como referncia para a tomada de
deciso por mdicos e profissionais da sade (1-2);
portanto, a qualidade desses estudos de grande importncia. Contudo, sua apresentao nem sempre
suficientemente clara para permitir adequada anlise
dos resultados e concluses(1).
Pensando nisso, em meados de 1990, duas iniciativas independentes, com a finalidade de melhorar a
qualidade dos ECR, levaram publicao das diretrizes CONSORT (Consolidated Standards of Reporting
Trials)(1-3), desenvolvidas por um grupo internacional
de pesquisadores clnicos, estatsticos, epidemiologistas e biomdicos(1). Essas orientaes tm sido adotadas por um nmero cada vez maior de revistas, como
a British Medical Journal, JAMA, Lancet, entre outras.
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Alm disso, j foram traduzidas em vrios idiomas e

mente envolvesse seres humanos em uma ou mais intambm podem ser acessadas no website: http://
tervenes para avaliao de desfechos em sade.
www.consort-statement.org(1). Em 1999, essas diretriEstas incluem qualquer interveno usada para modizes foram revisadas e includos 22 itens, que orientam
ficar um desfecho biomdico ou relacionado sade,
como devem ser relatados os ECR, ressaltando os itens
como, por exemplo: medicamentos, procedimentos ci(1)
relevantes para a anlise crtica dos ECR .
rrgicos, aparelhos, tratamentos comportamentais, inCom a finalidade de auxiliar os colegas que encatervenes dietticas e mudanas no processo de cuiminham ECR para a nossa revista, objetivando, assim,
dado. Medidas de sade incluem qualquer medida
aprimorar a qualidade dos mesmos, estamos disponibiomdica ou relacionada sade obtida em pacienbilizando essas orientaes na Revista Brasileira de
tes ou participantes, incluindo medidas farmacocinOrtopedia.
ticas e de efeitos adversos(4). Estudos puramente observacionais no necessitam de registro(4).
Em 2005, o Comit Internacional de Editores de ArApresentamos, a seguir, a lista de itens que devem
tigos Mdicos (International Committee of Medical
ser includos quando se escreve um ECR (tabela 1), o
Journal Editors ICMJE) interpretou a poltica para registro de ensaios clnicos antes que os pacientes tenham
fluxograma das diversas fases de um ECR (figura 1) e
(4). Essa medida tem como objetivo asseum glossrio com a explicao dos principais termos
sido includos
gurar que a informao sobre a existncia e desenho de
que fazem parte dessas diretrizes(3).
ensaios clnicos permanea disponvel publicamente. Essa
poltica seguida pelos 12
membros desse comit, embora outras revistas cientficas
tambm venham adotando essa
prtica. Informaes mais detalhadas sobre o comit e suas
propostas esto disponveis no
site: www.icmje.org. Os ensaios clnicos s sero considerados aptos para publicao
caso tenham sido previamente
registrados. Inicialmente, o nmero de registros era de 13.153
ensaios clnicos; um ms aps
o estabelecimento dessa nova
poltica o nmero aumentou
para 22.714 e, em abril de 2007,
o nmero era de 40.000, com
registro de aproximadamente
200 novos ensaios clnicos por
ms(4).
Aps algumas modificaes
ficou definido que seria considerado ensaio clnico: qualFigura 1 Fluxograma das fases de um estudo controlado randomizado
quer pesquisa que prospectivaRev Bras Ortop. 2008;43(6):209-16

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TABELA 1
Seo e tpico
do trabalho

N do
item

Descritor

Ttulo e abstract

Como os participantes foram alocados para as intervenes (ex.: alocao randomizada, randomizada ou
designao randmica).

Introduo (Background )

Explicao cientfica e explanao da razo biolgica).

Participantes

Critrios e elegibilidade para os participantes e o(s) local(is) onde os dados foram coletados.

Intervenes

Detalhes precisos das intervenes pretendidas para cada grupo, como e quando elas foram realmente
administradas.

Objetivos

Objetivos especficos e hipteses.

Parmetros

Definir claramente os parmetros primrios e secundrios e, quando aplicvel, qualquer mtodo usado
para aumentar a qualidade das mensuraes (ex.: mltiplas observaes, treinamento dos colaboradores).

Tamanho da amostra

Como o tamanho da amostra foi determinado e, quando aplicveis, explanao de qualquer anlise
interina e as regras para interrupo.

Gerao de seqncia

Mtodo usado para gerar a seqncia de alocao randomizada, incluindo os detalhes de qualquer
restrio (ex.: randomizao em blocos, estratificao).

Ocultao da alocao

Mtodo usado para implementar a seqncia de alocao da randomizao (ex.: envelope com nmeros
ou central de telefone), esclarecendo se a alocao permaneceu oculta at as intervenes terem sido
designadas.

Implementao

10

Quem gerou a seqncia de alocao, quem recrutou os pacientes para seus respectivos grupos.

Mascaramento (cego)

11

Se os participantes, aqueles que administraram as intervenes e aqueles que avaliaram os parmetros

estavam cegos ou no quanto seleo dos grupos.

Mtodos estatsticos

12

Mtodos estatsticos usados para comparar os grupos quanto aos parmetros primrios, mtodos de anlises
adicionais, tais como anlise de subgrupos e anlises ajustadas.

Fluxo dos participantes

13

Fluxo dos participantes atravs de cada estgio (um diagrama recomendado). Especificamente para cada grupo, deve
ser relatado o nmero de participantes selecionados aleatoriamente que receberam o tratamento pretendido, que
completaram o protocolo de estudo e analisados quanto ao parmetro primrio. Descrever os desvios deste protocolo,
juntamente com as razes.

Recrutamento

14

Datas definindo os perodos de recrutamento e de seguimento.

Caractersticas basais

15

Caractersticas clnicas e demogrficas basais de cada grupo.

Nmeros analisados

16

Nmero de participantes (denominador) em cada grupo includo em cada anlise e se houve a inteno de tratar.
Resultado em nmero absoluto, quando praticvel (ex.: 10 de 20 e no 50%).

Resultados e estimativas

17

Para cada parmetro primrio ou secundrio, um resumo dos resultados para cada grupo e o tamanho do efeito
estimado e sua preciso (ex.: 95% de intervalo de confiana).

Anlises auxiliares

18

Multiplicidade de observaes por relato de qualquer outra anlise realizada, incluindo anlises de subgrupos e
anlises ajustadas, incluindo as pr-especificadas e as exploratrias.

Eventos adversos

19

Todos os eventos adversos importantes ou efeitos colaterais em cada grupo de interveno.

Discusso Interpretao

20

Interpretao dos resultados, levando-se em conta as hipteses do estudo, foras de potencial vis ou impreciso e os
perigos associados multiplicidade de anlises e resultados.

Generalizao

21

Generalizao (validade externa) dos achados do estudo.

Evidncia

22

Interpretao geral dos resultados no contexto da evidncia corrente.

Mtodos

Randomizao

Resultados

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GLOSSRIO
Alocao aleatria, seleo aleatria, aleatoriedade: No estudo randomizado, o processo de seleo dos participantes para os grupos, no qual cada um
tem uma chance igual e conhecida de ser selecionado
para um dado grupo, com a inteno de assegurar que
o grupo selecionado no pode ser prejudicado(3).
Anlise ajustada: Geralmente, refere-se tentativa
de controlar (ajustar) os desequilbrios basais entre os
grupos em caractersticas importantes dos pacientes.
Algumas vezes, usada para se referir aos ajustes do
valor de P que leva em conta mltiplos testes. Ver
Comparaes mltiplas(3).
Anlise de subgrupos: Anlise na qual o efeito da
interveno avaliado num subgrupo definido da populao, ou num subgrupo complementar, tal como
pelo sexo ou em categorias de idade. Tamanhos de
amostras em anlise de subgrupos so freqentemente menores e, por isso, anlises de subgrupos geralmente perdem em poder estatstico. Tambm so sujeitas a problemas de comparaes mltiplas(3).
Anlise por inteno de tratar: Estratgia para analisar os dados de todos os participantes includos no
grupo para o qual eles foram selecionados, independentemente de terem completado a interveno. A anlise por inteno de tratar evita vis causado por perda
de participantes, os quais podem romper a equivalncia basal estabelecida pela seleo randomizada e podem refletir a no-aderncia ao protocolo(3).
Anlise interina: Anlises comparando grupos de
intervenes antes de o estudo estar formalmente completado, geralmente antes de concluir o recrutamento.
Freqentemente usado com regras de interrupo; assim, um estudo pode ser interrompido se participantes
forem expostos a risco desnecessrio. O tempo e a freqncia das anlises interinas devem ser especificados no protocolo original do estudo(3).
Anlise planejada: Anlise estatstica especificada
no protocolo do estudo (que planejada anteriormente coleta de dados). Tambm chamada de anlise a
priori. Em contraste com as anlises no planejadas

(tambm chamadas exploratrias, derivadas de dados,

ou anlises post hoc), que so anlises sugeridas pelos
dados(3).
Caractersticas basais: Dados demogrficos, clnicos e outros coletados para cada participante no incio do estudo, antes de a interveno ser administrada(3).
Comparao de grupos: Os grupos que esto sendo comparados no estudo randomizado. Tambm referido como grupos de estudo, grupos de tratamento, braos de um estudo, ou com termos individuais,
tais como grupo de tratamentos e grupo-controle(3).
Comparaes mltiplas: Realizaes de anlises
mltiplas com os mesmos dados. Comparaes estatsticas mltiplas aumentam a probabilidade de um erro
tipo I: que atribuir a diferena a uma interveno
quando a chance a explicao mais lgica(3).
Critrios de elegibilidade: Caractersticas clnicas
e demogrficas que definem quais pessoas so elegveis para participar de um estudo(3).
Desenho de permuta em blocos: Abordagem para
gerar uma seqncia de alocao, na qual o nmero
de seleo para grupos de interveno satisfaz uma
taxa de alocao especifica (tal como 1:1 ou 2:1) depois de cada bloco do tamanho especificado. Por
exemplo, o tamanho do bloco de 12 pode conter seis
de A e seis de B (taxa de 1:1) ou oito de A e quatro de
B (taxa de 2:1). Geralmente, a seqncia de alocao
envolve seleo aleatria de todas as permutaes de
seleo que encontram as taxas especificadas(3).
Desvio do protocolo: Quebra na aderncia ao protocolo do estudo preestabelecido, ou falha ocorrida
dentre os participantes do estudo. Exemplos so participantes inelegveis que foram includos no estudo por
engano e aqueles para os quais a interveno ou outro
procedimento diferiu daquele indicado no protocolo(3).
Determinao do mtodo de alocao: Mtodo de
alocar os participantes em intervenes que usa uma
regra predeterminada sem um elemento de randomizao (por ex.: seleo alternada ou baseada em um
dia da semana, registro hospitalar, ou data de nasci-

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mento). Por a seleo dos grupos poder ser revelada

em determinados mtodos, a alocao dos participantes pode ser manipulada, causando vis na seleo(3).
Efeito colateral: Um no pretendido, no esperado, ou indesejvel resultado de uma interveno. Ver
tambm Efeito adverso(3).
Efeito de tratamento: Uma medida da diferena
nos resultados entre os grupos de interveno. Comumente expressada como uma razo de risco (risco relativo), razo de chance ou diferena de risco para variveis binrias e como diferena nas medidas para
variveis contnuas. Freqentemente referidas como
tamanho do efeito(3).
Estudo aberto: Um estudo randomizado, no qual
ningum cego em relao ao grupo que foi selecionado(3).
Evento adverso: Um evento no desejado detectado em participantes em um estudo. O termo usado
levando-se em considerao se o efeito pode ser atribudo interveno sob avaliao(3).
Fator de confuso: Situao na qual o efeito da
interveno estimada sofre vis em virtude de algumas diferenas entre os grupos de comparao, alm
das intervenes planejadas, como: caractersticas basais, fatores prognsticos ou intervenes concomitantes. Para um fator ser um confundidor, ele deve diferir entre os grupos de comparao e predizer o
parmetro de interesse(3).
Gerao da seqncia de alocao: O procedimento usado para criar (randomizar) a seqncia para selecionar a interveno, tal como uma tabela com nmeros aleatrios ou um gerador de nmeros aleatrios
no computador. Tais opes como uma simples randomizao, randomizao em bloco e randomizao
estratificada so parte da gerao de seqncias de alocao(3).
Hipteses: Num estudo, o relato da possvel diferena das intervenes sobre os parmetros. A hiptese de nulidade de nenhum efeito aceita para explicar
a avaliao estatstica por um teste de hiptese, o qual
gera um valor de p (probabilidade)(3).

213

Impreciso: a quantificao da incerteza em uma

estimativa tal como o tamanho do efeito, geralmente
expresso como o intervalo de confiana de 95% da
estimativa. Tambm refere mais genericamente para
outras foras da incerteza, como a mensurao do
erro(3).
Interao: Uma situao na qual o efeito de uma
varivel explanatria sobre o resultado afetado pelo
valor de uma segunda varivel explanatria. Em um
estudo, um teste de interao examina se o efeito do
tratamento varia atravs de subgrupos de participantes. Ver Anlise de subgrupos(3).
Intervalo de confiana: Uma medida de preciso
de um valor estimado. O intervalo representa uma variao de valores, consistentes com os dados, que se
acredita englobar o valor verdadeiro com alta probabilidade (geralmente, 95%). O intervalo de confiana
expresso na mesma unidade da estimada. Intervalos
amplos indicam preciso mais baixa, intervalos estreitos, grande preciso(3).
Interveno: O tratamento ou outra ao no curso
do cuidado da sade sob investigao. Os efeitos de
uma interveno so quantificados pela medida dos
resultados(3).
Mascaramento (cegueira): A prtica de manter
ocultos os participantes do estudo, os cuidadores, os
coletores de dados e, algumas vezes, aqueles que analisam dados sem saber qual interveno est sendo
administrada para qual participante. Os mascaramento feito na tentativa de evitar vis por parte dos coordenadores do estudo. A aplicao mais comum o
duplo-cego, no qual os participantes, cuidadores e avaliadores dos resultados ficam cegos para a interveno selecionada. O termo mascaramento pode ser usado no lugar de cegueira(3).
Multiplicidade: a proliferao de comparaes
possveis em um estudo. Situaes comuns de multiplicidade so parmetros mltiplos, parmetros avaliados vrias vezes no decorrer do estudo depois da
interveno, da anlise de subgrupos ou de mltiplas
intervenes nos grupos(3).
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Minimizao: uma estratgia de seleo, semelhante na inteno para estratificao, que assegura um
equilbrio excelente entre os grupos de interveno para
fatores prognsticos especificados. O prximo participante selecionado para o grupo; este participante
pode minimizar o desequilbrio entre os grupos em
relao aos fatores prognsticos especficos. Minimizao uma alternativa aceitvel para a seleo aleatria(3).
Objetivos: Questes gerais para as quais o estudo
foi designado. O objetivo pode estar associado a uma
ou mais hipteses que, quando testadas, ajudaram a
responder questo(3).
Ocultao de alocao: Tcnica usada para evitar
o vis de seleo por ocultao da seqncia de alocao daqueles participantes selecionados para os grupos
de interveno, at o momento da seleo. Ocultao
de alocao evita que pesquisadores (inconscientemente ou por outro motivo) influenciem quais participantes sero selecionados em um determinado grupo de
interveno(3).
Parmetros: Uma varivel de interesse no estudo
(tambm chamada de end point). Considera-se que as
diferenas entre grupos nos parmetros avaliados so
resultados da diferena das intervenes. O parmetro
primrio o parmetro de maior importncia. Os dados dos parmetros secundrios so usados para avaliar efeitos adicionais da interveno(3).

estudo pr-especificado freqentemente escolhido

para dar ao estudo o poder desejado. Ver: Tamanho da
amostra(3).
Preciso: Ver Impreciso(3).
Randomizao estratificada: Alocao randomizada dentro de grupos definidos por caractersticas dos
participantes, tais como idade ou gravidade da doena, que pretende assegurar o bom equilbrio desses fatores atravs dos grupos de interveno. Ver tambm
Randomizao restrita(3).
Randomizao restrita: Qualquer procedimento
usado como seleo aleatria para alcanar o equilbrio entre os grupos de estudos no tamanho ou nas
caractersticas basais. Blocos so usados para assegurar que os grupos de comparao tero aproximadamente o mesmo tamanho. Com estratificao, randomizao com restrio feita separadamente dentro
de dois ou mais subgrupos de participantes (p. ex.:
definir a gravidade da doena ou centro de estudo) para
assegurar que as caractersticas dos pacientes sejam
equilibradas dentro de cada grupo de interveno(3).
Randomizao simples: Randomizao sem restrio. Em um estudo com dois grupos, anloga probabilidade de uma moeda. Ver Randomizao restrita(3).

Participante: Uma pessoa que toma parte em um

estudo. Participantes devem preencher certos critrios
de elegibilidade(3).

Razo de alocao: Razo dos nmeros pretendidos de participantes em cada grupo de comparao.
Para estudos de dois grupos, a razo de alocao geralmente de 1:1, mas alocao desigual (como, p. ex.,
1:2) algumas vezes usada(3).

Perda do seguimento: Perda do contato com alguns

participantes; assim, os pesquisadores no podem completar a coleta dos dados como planejado. Perda do
follow-up uma causa comum da perda de dados, especialmente em estudos prolongados. Ver tambm
Seguimento(3).

Recrutamento: O ato de admitir um participante

em um estudo. Participantes deveriam ser recrutados
somente depois de o pesquisador ter confirmado que
todos os critrios de elegibilidade foram preenchidos.
Recrutamento formal deve ocorrer antes de a randomizao ser realizada(3).

Poder: Probabilidade (geralmente calculada antes

do incio do estudo) que um estudo poder detectar
como estatisticamente significante; o efeito de uma
interveno do tamanho especificado. O tamanho do

Regra para interrupo: Em alguns estudos, um

critrio estatstico, quando alcanado por dados acumulados, indica que o estudo pode ou deveria ser interrompido para evitar que os participantes corram um

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risco desnecessrio ou porque o efeito da interveno

to grande que mais dados so desnecessrios. Geralmente definida em protocolo de estudo e implementada durante uma anlise interina planejada. Ver tambm Anlise interina(3).
Seleo: Processo de recrutar os participantes em
um estudo randomizado(3).
Seqncia de alocao: Uma lista de intervenes,
randomizadamente ordenadas, usada para selecionar
seqencialmente participantes recrutados para grupos
de interveno. Tambm chamada de esquema de seleo, esquema de randomizao ou lista de randomizao(3).
Seguimento: Um processo peridico de contato com
os participantes recrutados em um estudo randomizado com a finalidade de administrar as intervenes selecionadas, modificando o curso das intervenes, observando os efeitos destas e coletando os dados(3).
Tamanho da amostra: O nmero de participantes
no estudo. O tamanho da amostra pretendido o nmero de participantes planejados para serem includos no estudo, que deve ser adequado para fornecer
uma alta probabilidade de detectar como significante
o tamanho de um efeito de uma dada magnitude se tal
efeito realmente existir. Geralmente determinado pelo
uso do clculo de um poder estatstico. O tamanho da
amostra alcanado o nmero de participantes recrutados, tratados ou analisados no estudo(3).
Validade externa: A extenso para a qual os resultados de um estudo fornecem bases corretas visando

215

generalizao de outras circunstncias. Tambm chamado de generalizao ou aplicabilidade(3).

Validade interna: A extenso para a qual o desenho e conduo de um estudo eliminam a possibilidade de vis(3).
Variveis prognsticas: Varivel basal que prognstica na ausncia de uma interveno. No restrita,
uma randomizao simples pode levar a um desequilbrio nas probabilidades das variveis prognsticas, o
que pode afetar os resultados e enfraquecer a credibilidade do estudo. Estratificao e minimizao protegem contra tais desequilbrios. Ver tambm: Anlise
ajustada e Randomizao restrita(3).
Vis (Bias): Distoro sistemtica dos efeitos de intervenes estimadas longe da verdade, causada por
inadequao do desenho, conduo ou anlise de um
estudo(3).
Vis de seleo: Erro sistemtico na criao dos grupos de interveno, levando-se a diferir com respeito
ao prognstico. Isto , o grupo difere nas caractersticas basais mensurveis ou no, por causa do modo pelo
qual os participantes foram selecionados para o estudo ou para seu grupo de estudo. O termo tambm
usado para referir que os participantes no so representativos de toda a populao possvel de participantes. Ver tambm Ocultao de alocao e Validade
externa(3).
Vis de performance: Diferenas sistemticas no
cuidado fornecido aos participantes no grupo de comparao, alm da interveno sob investigao(3).

CRTICA
Li com ateno o trabalho de atualizao A IMPORTNCIA DA QUALIDADE DOS ESTUDOS PARA A
BUSCA DA MELHOR EVIDNCIA, de autoria de um
grupo de pesquisadores da UNIFESP, que, como do

conhecimento de todos, se dedica Metodologia

Cientfica de longa data. Pelo conhecimento dos au-

tores e pela leitura do texto s nos possvel recomendar a ateno para essa mensagem.
Os autores se propem a buscar a melhor evidncia cientfica e recomendao, para trabalhos do tipo
ensaios clnicos controlados e randomizados. Esse
Nvel de trabalho, no entanto, constitui minoria na
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literatura nacional de Ortopedia, como o so tambm em outras especialidades cirrgicas. Esse tipo
de trabalho de Nvel I mais usado na anlise dos
efeitos benficos de diferentes teraputicas mdicas e so coordenados por laboratrios que se interessam pelo desenvolvimento de drogas.
citada a literatura e os principais trabalhos sobre metodologia, mas todos para esse tipo de estudo de Nvel I; trabalhos randomizados e comparativos.
Comenta-se a recomendao de 2005 do Comit
Internacional de Editores de Artigos Mdicos que
disciplina todos os protocolos de ensaios clnicos,
em seu desenho, antes que os participantes sejam
includos no trabalho. Essa medida, apesar de disciplinadora, amarra os pesquisadores nacionais a
uma realidade que ainda est longnqua no nosso
pas e que, por isso mesmo, merece ser discutida e
talvez revista.

apresentado um glossrio de termos e sentenas que devem ser conhecidas dos pesquisadores e
leitores. Dentre eles a Inteno de Tratar, expresso que tem algumas outras interpretaes tambm
interessantes. Poderiam ter sido acrescentados literatura alguns trabalhos nacionais publicados na
prpria RBO, inclusive dos prprios autores.
A validao do trabalho de atualizao dada pela
excelncia dos autores. O assunto abordado de alta
qualidade, talvez at difcil de ser compreendido
pela nossa especialidade, acostumada com trabalhos
de nveis muito mais baixos e mesmo assim com
alguns vises que mereceriam um estudo antes de
se entrar na qualificao de trabalhos de melhor Nvel.
MARCO MARTINS AMATUZZI
Professor Emrito da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo

REFERNCIAS
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