Especialização em Fisioterapia Aplicada à

Terapia Manual

Prof. MSc. Juliano Bergamaschine Mata Diz

Contato: julianodiz@gmail.com Belo Horizonte, março/2022
3) Revisão sistemática e metanálise
O que é ?
Para que serve ?
Diferença entre revisão sistemática e narrativa
Etapas de uma revisão sistemática e metanálise
Interpretação de uma metanálise
Análise de subgrupo
Análise sensitiva
Viés de publicação
Síntese da evidência
Guias para descrição científica de revisão sistemática e metanálise
Tipo de revisão da literatura focada em uma questão de
pesquisa claramente definida, que utiliza métodos
sistemáticos, imparciais, validados e replicáveis de análise
de dados e interpretação dos resultados, com avaliação
crítica do conteúdo encontrado e identificação de potenciais
fontes de vieses. Os achados podem fornecer a melhor
evidência disponível sobre o assunto.

Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview.

A D Oxman 1; D J Cook; G H Guyatt
JAMA 1994;272(17):1367-71.

Systematic reviews need systematic searchers

J McGowan; M Sampson
J Med Libr Assoc 2005;93(1):74-80.
Metanálise é o procedimento estatístico de combinar e resumir
os resultados de vários estudos primários independentes, a fim
de obter uma estimativa de efeito (única) mais precisa sobre um
determinado desfecho.

Gene Glass. Primary, secondary, and meta-analysis of research.

Educational Researcher 1976;5:3-8.

Wong Ping. Summarizing research findings: systematic review

and meta-analysis. Malays Fam Physician 2007; 2(1): 8–12.

Toda metanálise é uma revisão sistemática, mas nem toda revisão

sistemática é uma metanálise.
(Fonte: Kolahi J. The lowest epistemologic strength and the highest citation rate: An opinion.
Dent Med Res 2016;4:29-30)
• Importância das RSs ?

1941 (durante a 2° guerra mundial):

“...Eu sabia que o que eu tinha para oferecer contra a tuberculose não
tinha efeito e nem evidência real de resultados e estava com medo de
estar encurtado a vida de alguns dos meus amigos com intervenções
desnecessárias...”

1972 (Effectiveness and Efficiency: random reflections on health

services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust):
“Chama a atenção para a ignorância coletiva sobre os efeitos das
intervenções terapêuticas e discute a importância de se usar ECAs para
identificar quais intervenções são mais propensas a fazer o bem do que
causar danos”.

Archie Cochrane
1979 (Critical review with particular reference to the medical profession.
(1909-1988) In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics):
“...É certamente uma grande crítica à nossa profissão que não tenhamos
um resumo de todos os ensaios clínicos relevantes de cada
especialidade ou subespecialidade, atualizado periodicamente...“
(1993)
CENTRAL
(Fonte: Haidich, AB. Meta-analysis in medical research. Hippokratia 2010;14:29–37)
 Revisão sistemática ?

✓ Sintetizar as informações sobre determinado assunto.

✓ Permitir uma avaliação crítica do conteúdo abordado.

✓ Usar um método científico reprodutível.

 Revisão sistemática ?

✓ Permitir avaliar as diferenças entre os estudos sobre o mesmo tópico.

✓ Explicar as diferenças e contradições encontradas entre os estudos.

✓ Elaborar (ou atualizar) diretrizes clínicas e guias práticos essenciais para

fundamentar a prática baseada em evidência.
 Metanálise ?

✓ Aumentar o poder estatístico para detectar possíveis diferenças nas

estimativas de efeito entre grupos com intervenções diferentes.

✓ Aumentar a precisão das estimativas de efeito.

✓ Responder perguntas ainda não respondidas em estudos individuais.

✓ Comprovar, sustentar ou refutar a eficácia de intervenções terapêuticas.

✓ Justificar estudos futuros.

Revisão sistemática vs Revisão narrativa

(Fonte: Riera R, et al. Revisões sistemáticas e metanálises na reumatologia. Rev Bras

Reumatol 2006 46(suppl.1), p. 8-11)
Revisão sistemática || Ensaio clínico randomizado

(Berwanger et al., 2007)

• Etapas de uma RS
• Etapas de uma RS

✓ Referencial teórico

✓ Questão de pesquisa bem definida

Protocolo
- Population - Introdução
- Intervention - Objetivo(s)
- Comparison - Método
- Outcome - Registro

✓ Objetivo claro e conciso

• Etapas de uma RS
- Harvey LA, et al. Stretch for the treatment and prevention of contracture: a systematic review.
Journal of Physiotherapy 63 (2017) 67-75.
Does stretching improve joint mobility in the short term
compared to no stretch, placebo or other intervention in
people with neurological or non-neurological conditions?

- População: pessoas com condições neurológicas e não-neurológicas

- Intervenção: alongamento
- Comparação: não alongmanto, placebo ou outra intervenção
- Desfecho (outcome): mobilidade articular
• Etapas de uma RS
- Parreira PCS, et al. Current evidence does not support the use of Kinesio Taping in clinical
practice: a systematic review. Journal of Physiotherapy 60 (2014) 31-39.

- População: pessoas com condições musculoesqueléticas

- Intervenção: Kinesio Taping
- Comparação: não tratamento ou placebo
- Desfecho (outcome): intensidade da dor, incapacidade, qualidade de
vida, retorno ao trabalho e percepção de recuperação global
• Etapas de uma RS

✓ Definição dos descritores (palavras-chave) e suas

combinações → estratégia de busca

Ex.: myofascial pain AND (exercise OR exercise therapy) AND randomized

controlled trial AND pain AND disability

✓ Escolha das bases de dados para as buscas

PubMed (MEDLINE), Embase, PEDro, CENTRAL, Lilacs e SciELO
• Etapas de uma RS

✓ Busca manual (hand-searching)

- Artigos não indexados (Google Scholar)

- Estudos não publicados em revistas → dissertações/teses, resumos e

trabalhos apresentados em congressos

✓ Conversa com especialistas no assunto

- Periódicos mais importantes

- Estudos antigos não identificados

• Etapas de uma RS

✓ Quais estudos respondem à questão de pesquisa ?

✓ Critério de inclusão e exclusão

- Identificação dos tipos de estudos → procura-se normalmente pelo padrão-ouro:
ECA para revisão de eficácia/intervenção
Coorte para revisão de fatores prognósticos/incidência
Transversal para revisão de prevalência

- Identificação dos participantes (pode ser idade, sexo e/ou diagnóstico específico)

- Identificação da intervenção e comparação

- Identificação dos desfechos relevantes

• Etapas de uma RS

✓ Sempre com 2 ou mais pesquisadores

Inclusão
• Etapas de uma RS

✓ Dados alvos dos estudos incluídos

- Tabela padrão (word): identificação dos estudos, critérios de elegibilidade,
características dos participantes, intervenção e desfecho
• Etapas de uma RS

✓ Dados relacionados a estimativas de efeito (metanálise)

- Se desfecho contínuo: diferença média entre grupos (tamanho da amostra,
média e desvio-padrão)
- Se desfecho categórico: Razão de eventos entre grupos (tamanho da amostra e
número de eventos positivos para o desfecho)
• Etapas de uma RS

✓ Dados necessários não estão claros no artigo incluído →

dúvida ? → entrar em contato com autores
• Etapas de uma RS
5. Avaliação do Risco de Vieses

✓ Utiliza-se um instrumento (escala) que aborda itens

relativos à qualidade metodológica dos artigos incluídos

✓ Os artigos incluídos são classificados como baixo ou alto

risco de viés para cada item avaliado

✓ Principais instrumentos: Escala PEDro e ferramenta da

Colaboração Cochrane (para RS de intervenção)
 Não
(alto risco
de viés)

Sim
(baixo risco
de viés)
Michiels S, et al. The Effect of Physical Therapy Treatment in Patients with Subjective Tinnitus: A Systematic Review.
Front Neurosci v. 10, 29 November 2016.
Michiels S, et al. The Effect of Physical Therapy Treatment in Patients with Subjective Tinnitus: A Systematic Review.
Front Neurosci v. 10, 29 November 2016.
• Etapas de uma RS
5. Avaliação do Risco de Vieses

✓ Sempre com 2 ou mais pesquisadores

Risco de vieses

Avaliação Avaliação

Definição
• Etapas de uma RS
5. Avaliação do Risco de Vieses

✓ Informações não estão claras no artigo incluído em

avaliação → dúvida ? → entrar em contato com autores
• Etapas de uma RS

✓ Apresentação-resumo do processo de identificação, seleção

e inclusão dos estudos na revisão
- Primeira parte dos resultados

- Diagrama de Fluxo dos estudos através revisão – Recomendações PRISMA

(Figura 1 de toda RS)

- Estudos identificados, selecionados, excluídos/incluídos

Moher D, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. BMJ 2009;339:b2535.
Tillman A, et al. Lower limb progressive resistance training improves leg strength but not gait speed or balance in Parkinson’s disease: a
systematic review and meta-analysis . Front Aging Neurosci 2015 Mar 24;7:40.
• Etapas de uma RS

✓ Qualitativa → resultados apresentados descritivamente

- Fornece uma síntese dos resultados e interpretações dos estudos individuais
primários, sem manipulação estatística dos dados

- Os dados podem ser agrupados em uma tabela (tabela 1 de toda RS), com a
identificação dos estudos, principais características (local, tipo de participante)
e resultados de interesse (efeitos de tratamento, estimativas de prevalência etc)

- Em geral são apresentadas variações no desfecho de interesse por meio de

porcentagens (variações em estimativas de prevalência → amplitude)

- Frequentemente geram hipóteses para investigações futuras sobre o assunto

• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise
- Termo cunhado pelo estatístico e pesquisador americano Gene Glass em 1976
Meta (grego): além, após, transcendência

- Clássica: estimativa de efeito combinada em medida única sobre um

determinado desfecho a partir do agrupamento (pooling) de dados individuais

- É apresentada por meio de um gráfico ilustrativo

– gráfico da floresta (forest plot) que facilita a
visualização das medidas de efeito de cada estudo
individual, assim como a medida de efeito final
combinada
 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot

ID dos
estudos

Outcome: pain intensity (0-10)

• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot

6
 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot

Dados da metanálise

ID dos
estudos
incluídos

Outcome: pain intensity (0-10)

 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot

Medida de efeito de cada

estudo incluído
(diferença média, IC 95% e
tamanho da amostra)

Estimativa final
combinada
(dif. média, IC
95% e tam. da
amostra) -
d de Cohen
Outcome: pain intensity (0-10)
• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → medidas de efeito

 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot

Forest plot (representação gráfica
dos valores à esquerda)

Peso de
cada
Medida de efeito de cada estudo na
estudo incluído metanálise
(diferença média, IC 95% e (calculado
tamanho da amostra) conforme o
tam. da
amostra e o
Estimativa final tamanho
combinada do efeito)
(dif. média, IC
95% e tam. da
amostra) -
d de Cohen
Outcome: pain intensity (0-10)
 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot

Dados da metanálise

ID dos
estudos
incluídos

Outcome: pain intensity (0-10)

Testes estatístico de heterogeneidade e do efeito combinado
• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → heterogeneidade

- Heterogeneidade: Quantidade de variação entre os estudos incluídos na
metanálise relativo às medidas de efeito agrupadas

- Pode haver heterogeneidade clínica (variação da população, intervenção);

metodológica (desenho do estudo, randomização); e estatística (própria
variação das medidas de efeito)

- É quantificada pela estatística I2 , variando de 0 a 100%

Teste estatístico de heterogeneidade

• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → heterogeneidade

- Estatística I2 (0–100%) → sugere o modelo estatístico usado para combinar
as medidas de efeito individuais na metanálise
Modelos de efeitos
fixos
(Fixed-effects model)

Modelos de efeitos
aleatórios
(Random-effects model)

Teste estatístico de heterogeneidade

(www.handbook.cochrane.org)
• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → heterogeneidade

- Inspeção visual do gráfico

- Observar a sobreposição das medidas

de cada estudo (pontuais e ICs)

Teste estatístico de heterogeneidade

(Medina; Pailaquilén, 2010)

• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → heterogeneidade

Teste estatístico de heterogeneidade

• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → efeito combinado

- Efeito combinado: estimativa combinada entre as medidas de efeito dos
estudos individuais → representado pelo diamante na metanálise ( )

- Para verificar se estimativa de efeito combinada é estatisticamente

significativa comparando os dois grupos (intervenção vs controle) utiliza-se
um teste de diferença → estatística Z (teste de hipótese)

- Quando p<0,05 a diferença é considerada significativa

Teste estatístico do efeito combinado

Ried K. Interpreting and understanding meta-analysis graphs--a practical guide. Aust Fam Physician 2006;35(8):635-8.
 Outcome effect measure
Details of review Shown graphically and numerically
Study IDs
Random-effects model used for meta-analysis
Review: Exercise and heart disease N=total number in group
Comparison: Control n=n in group with the outcome Influence of studies on
Outcome: Blood pressure mmHg overall meta-analysis

Study A
Study B
Study C
Study D

|2=43%

Overall effect

p value indicating level of

statistical significance
Heterogeneity (I2) =
Exercise Control
diversity between studies
Line of no effect Scale of treatment effect
Ried K. Interpreting and understanding meta-analysis graphs--a practical guide. Aust Fam Physician 2006;35(8):635-8.
• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → diferença média

Review: Exercise and miofascial pain
Comparison: Minimal or non-intervention
Outcome: Pain intensity (0-10)

Diz JB, et al. Exercise, especially combined stretching and strengthening exercise, reduces myofascial pain: a systematic review. J OP.
 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → diferença média

Review: Strength training and Parkisnon’s disease
Comparison: Control
Outcome: Leg strength (kg)

Tillman, et al. Lower limb progressive resistance training improves leg strength in PD: a systematic review and meta-analysis. Front Aging Neurosci.
 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → Odds ratio

Review: Exercise and prevention of recurrent ankle sprain
Comparison: Control
Outcome: New ankle sprain injury

Doherty C, et al. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med.
 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → Odds ratio

Review: Exercise and blood glucose levels in women with gestational diabetes mellitus
Comparison: Control
Outcome: Insulin requirement therapy

Harrison C, et al. Exercise improves glycaemic control in women diagnosed with gestational diabetes mellitus: a systematic review. JOP.
 • Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → Risco relativo

Review: Physical therapy/exercise
and risk for falling in older adults Random

Comparison: Control

Outcome: Falls

Michael YL, et al. Relevant interventions to prevent falling in older adults: a systematic evidence review. Ann Intern Med. 2010 21;153(12):815-25.
• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → forest plot → Risco relativo

Review: Exercise-based cardiac rehabilitation and heart failure
Comparison: Control
Outcome: hospitalisation

Sagar VA, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis. Open Heart 2015 28;2(1):e000163.
• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → análise de subgrupo/sensitiva

- Análise de subgrupo: é a metanálise que incialmente inclui estudos com as
mesmas características (ex.: subpopulação com dor lombar, subpopulação com
osteoartrite de joelho), fornecendo estimativas de efeito subtotais, para
posteriormente fornecer uma estimativa de efeito final sobre um total
(população com condições musculoesqueléticas)

- Análise sensitiva: é uma repetição de uma metanálise com objetivo de

investigar o impacto de um ou mais estudos individuais na estimativa
combinada, desde que haja uma suspeita lógica que algum(s) estudo(s) com
uma característica particular (ex.: não randomização, amostra pequena) esteja
influenciando a estimativa de efeito final
 Análise de subgrupo
Review: Stretch and contractures in non-neurological conditions
Comparison: Control
Outcome: Joint mobility (degrees)

Teste para diferença entre

os subgrupos

Harvey LA, et al. Stretch for the treatment and prevention of contracture: an abridged republication of a Cochrane systematic review. JOP.
 Análise de subgrupo
Review: Massage and musculoskeletal disorders
Comparison: Control
Outcome: Pain intensity (0-100)

Teste para diferença entre os subgrupos

Bervoets DC, et al. Massage therapy has short-term benefits for people with common musculoskeletal disorders: a systematic review. JOP.
 Análise de sensitiva
Review: Exercise and miofascial pain
Comparison: Minimal or non-intervention
Outcome: Pain intensity (0-10)

Protocolos semelhantes de exercício

Diz JB, et al. Exercise, especially combined stretching and strengthening exercise, reduces myofascial pain: a systematic review. JOP.
 Análise de sensitiva

Review: Exercise and miofascial pain

Comparison: Minimal or non-intervention
Outcome: Pain intensity (0-10)

Análise sensitiva = redução de 2 pontos na escala de 0-10

(efeito significativo e clinicamente importante)

Diz JB, et al. Exercise, especially combined stretching and strengthening exercise, reduces myofascial pain: a systematic review. J OP.
• Etapas de uma RS

✓ Quantitativa → metanálise → viés de publicação

- Viés de publicação: fenômeno em que os autores são mais propensos a
apresentar, e editores de revistas são mais propensos a aceitar, estudos com
resultados “positivos” do que os estudos com resultados “negativos”.

- É um dos maiores desafios na realização de revisões sistemáticas e

metanálises envolvendo intervenções. Estudos com resultados negativos
podem exibir um maior rigor metodológico e apresentar uma evidência
consistente sobre um achado, o qual talvez nunca será reportado.

- É possível detectar o viés de publicação em metanálise utilizando-se o gráfico

do funil (funnel plot) com testes estatísticos específicos (desde que haja pelo
menos 10 estudos incluídos na metanálise)
Gráfico do funil (funnel plot) - viés de publicação
• Etapas de uma RS

✓ Qualidade geral da evidência obtida

- Recomendações clínicas envolvem um balanço entre as vantagens e as

desvantagens (riscos, custos, desconforto) de uma determinada conduta

- Para transpor as recomendações para o nível individual de cuidado, o

profissional de saúde deve compreender as evidências fornecidas

- Avaliar a força das recomendações e a qualidade das evidências pode

minimizar vieses e facilitar a interpretação das condutas na prática clínica
• Etapas de uma RS

Sistema GRADE
(Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation System - GRADE)

https://www.gradeworkinggroup.org/
• Etapas de uma RS

Lemos A. GRADE: um sistema para graduar qualidade de evidência e força da recomendação...Fisioterapia Brasil 2017;18(5):657-666
• GRADE

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_metodologicas_sistema_grade.pdf
 - 1 point if:

Análise risco de vieses

(estudos com “alto risco de
vieses”)

Heterogeneidade
(I2 > 50%)

Avaliação do desfecho
(evidência indireta em
relação ao desfecho)
Desfecho: funcionalidade
Medida direta: RMDQ
Medida indireta: ADM

Poder estatístico
(Tamanho da amostra < 300
indivíduos) Z = 1.96, P = 50.0%, d = 4%

Viés de publicação
(Gráfico do funil com assimetria)

(Guyatt et al. 2011)

• Etapas de uma RS

✓ A descrição de uma revisão sistemática deve seguir todas as

etapas citadas anteriormente com intuito de se manter a
consistência necessária para utilização das evidências e
elaboração de diretrizes relacionadas aos cuidados de saúde
• Etapas de uma RS

✓ Deve seguir recomendações específicas desde a definição da

pergunta, elaboração do protocolo e condução da revisão

http://www.cochrane.org/

http://joannabriggs.org/

http://www.prisma-statement.org/
• Etapas de uma RS