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QUESTÕES METODOLÓGICAS NA PESQUISA EM ENFERMAGEM

A revisão integrativa: metodologia atualizada

Robin WhittemorePhD APRN

Cientista Pesquisador Associado e Palestrante, Escola de Enfermagem, Universidade de Yale, Connecticut, EUA

Kathleen Knafldoutorado
Elizabeth N. Gray Professora Ilustre e Reitora Associada para Assuntos Corporativos e de Pesquisa, Escola de Enfermagem, Oregon Health
and Sciences University, Oregon, EUA

Aceito para publicação em 16 de fevereiro de 2005

Correspondência: WHITTEMORE R. & KNAFL K. (2005) Revista de Enfermagem Avançada52(5), 546– 553
Kathleen Knafl,
Escola de Enfermagem,
A revisão integrativa: metodologia atualizada
Universidade de Saúde e Ciências de Oregon,
Mirar.O objetivo deste artigo é distinguir o método de revisão integrativa de outros
Portland,
métodos de revisão e propor estratégias metodológicas específicas para o método de
Óregon 97239-3098,
revisão integrativa para aumentar o rigor do processo.
EUA.
E-mail: knaflk@ohsu.edu Fundo.Iniciativas recentes de prática baseada em evidências aumentaram a necessidade e a
produção de todos os tipos de revisões da literatura (revisões integrativas, revisões
sistemáticas, meta-análises e revisões qualitativas). O método de revisão integrativa é a
única abordagem que permite a combinação de diversas metodologias (por exemplo,
pesquisa experimental e não experimental) e tem o potencial de desempenhar um papel
maior na prática baseada em evidências para enfermagem. Com relação ao método de
revisão integrativa, foram desenvolvidas estratégias para aprimorar a coleta e extração de
dados; no entanto, os métodos de análise, síntese e desenho de conclusão permanecem
mal formulados.
Discussão.Uma estrutura modificada para revisões de pesquisa é apresentada para abordar
questões específicas do método de revisão integrativa. São discutidas questões relacionadas à
especificação do objetivo da revisão, pesquisa na literatura, avaliação de dados de fontes
primárias, análise de dados e apresentação dos resultados. Métodos de análise de dados de
pesquisas qualitativas são propostos como estratégias que aumentam o rigor de combinar
diversas metodologias, bem como fontes empíricas e teóricas em uma revisão integrativa.

Conclusão.Um método de revisão integrativa atualizado tem o potencial de permitir que diversos
métodos de pesquisa primária se tornem uma parte maior das iniciativas de prática baseada em
evidências.

Palavras-chave:prática baseada em evidências, revisão integrativa, metodologia, enfermagem

ao desenvolvimento da teoria e têm aplicabilidade direta à

Introdução
Uma revisão integrativa é um método de revisão específico que resume
a literatura empírica ou teórica passada para fornecer uma
compreensão mais abrangente de um determinado fenômeno ou
problema de saúde (Broome 1993). As revisões integrativas, portanto,
têm o potencial de construir a ciência da enfermagem, informando a
pesquisa, a prática e as iniciativas políticas. Revisões integrativas bem
feitas apresentam o estado da ciência, contribuem
prática e à política.
Iniciativas recentes de prática baseada em evidências
aumentaram a necessidade e a produção de todos os tipos de
revisões de literatura (revisões integrativas, revisões sistemáticas,
meta-análises e revisões qualitativas). A proliferação de todos os
tipos de revisões de pesquisa durante a última década contribuiu
para métodos mais sistemáticos e rigorosos. Muito se aprendeu
sobre a metodologia associada à combinação

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Questões metodológicas na pesquisa em enfermagem
estudos díspares em resultados e conclusões integrados,
particularmente no que diz respeito a revisões sistemáticas e
abordagens de metanálise (Cooper 1998, Greenhalgh 1997). No
entanto, foi levantada a preocupação de que esses métodos de revisão,
embora importantes para a prática baseada em evidências, não incluam
a profundidade e a amplitude da pesquisa em enfermagem, pois
enfatizam demais o ensaio clínico randomizado e as hierarquias de
evidências (Kirkevold 1997, Evans & Pearson 2001). Até o momento, as
iniciativas de prática baseada em evidências têm visto diferentes tipos
de evidências (isto é, quantitativas e qualitativas) como mutuamente
exclusivas (Evans & Pearson 2001).
O método de revisão integrativa é uma abordagem que
permite a inclusão de diversas metodologias (ou seja,
pesquisas experimentais e não experimentais) e tem o
potencial de desempenhar um papel maior na prática baseada
em evidências para enfermagem. A revisão integrativa
contribui para a apresentação de perspectivas variadas sobre
um fenômeno preocupante e tem sido defendida como
importante para a ciência e prática de enfermagem (Kirkevold
1997, Estabrooks 1998, Evans & Pearson 2001). No entanto, a
complexidade inerente à combinação de diversas
metodologias pode contribuir para a falta de rigor, imprecisão
e viés (Beck 1999, O'Mathuna 2000). Métodos para melhorar a
coleta de dados (ou seja, pesquisa na literatura) e extração de
dados foram desenvolvidos (Garrard 2004, Conne outros 2003);
no entanto, os métodos de análise, síntese e desenho de
conclusão permanecem mal formulados. Esta é uma questão
considerável, pois os dados extraídos de artigos primários de
diversas metodologias geralmente consistem em um grande
repertório de dados variados. Métodos explícitos e
sistemáticos para análise de dados específicos para o método
de revisão integrativa são necessários para proteger contra
vieses e melhorar a precisão das conclusões. Além disso, pouca
atenção tem sido dada a questões relacionadas à combinação
de relatos empíricos e teóricos. O objetivo deste artigo,
portanto, é distinguir o método de revisão integrativa de
outros métodos de revisão e propor estratégias metodológicas
específicas para o método de revisão integrativa para
aumentar seu rigor.
Fundo
Os métodos de condução de revisões da literatura sobre cuidados de
saúde têm sido usados desde a década de 1970 em um esforço para
sintetizar descobertas de estudos primários discretos e para aumentar
a capacidade de generalização dos dados sobre um fenômeno (Jackson
1980). Métodos para melhorar o rigor continuam a evoluir devido à
complexidade de conduzir uma revisão completa (Greenhalgh 1997).
Embora existam pontos em comum para todas as revisões atuais
- 2005 Blackwell Publishing Ltd,Revista de Enfermagem Avançada,52(5), 546–553
revisão integrativa
métodos (metanálises, revisões sistemáticas, revisões qualitativas,
revisões integrativas), cada um tem um propósito distinto, quadro
de amostragem, definição e tipo de análise (Whittemore 2005a).
A metanálise é um método de revisão de pesquisa que combina as
evidências de vários estudos primários empregando métodos
estatísticos, aumentando assim a objetividade e a validade dos
resultados (Glass 1976). O projeto de pesquisa e as hipóteses dos
estudos primários precisam ser muito semelhantes, se não idênticos
(Cooper 1998). Com a abordagem de meta-análise, cada estudo
primário é resumido, codificado e inserido em um banco de dados
quantitativo. Os resultados são subsequentemente transformados em
uma métrica comum para calcular um tamanho de efeito geral. Uma
vantagem significativa do método de meta-análise é que o ajuste para
tamanho da amostra e qualidade do estudo pode ser incluído na análise
(Oxman & Guyatt 1988, Broome 1993).
Revisões sistemáticas são revisões de pesquisa que combinam
as evidências de vários estudos sobre um problema clínico
específico para informar a prática clínica e são o método de
escolha para iniciativas de prática baseada em evidências (ou seja,
Colaboração Cochrane). Revisões sistemáticas requerem uma
questão clínica bem especificada, métodos explícitos e uma busca
abrangente por estudos primários relevantes (Counsell 1997,
Greenhalgh 1997). As revisões sistemáticas geralmente incluem os
métodos estatísticos de meta-análise se os estudos primários
atenderem às suposições exigidas para as meta-análises. Se os
estudos primários não puderem ser combinados estatisticamente,
uma análise narrativa é realizada em conjunto com a contagem de
votos ou outras abordagens quase estatísticas (Cooper 1998).
Numerosos métodos para combinar pesquisa qualitativa
foram desenvolvidos na última década (Jensen & Allen 1996,
Sandelowskie outros1997, Kearney 1998, Patersone outros
2001, Sandelowski & Barroso 2003). Meta-síntese, meta-
estudos, teoria fundamentada formal e métodos de meta-
etnografia visam sintetizar descobertas de estudos qualitativos
individuais em uma nova teoria ou estrutura abrangente sobre
o fenômeno em questão. Esses métodos distintos sintetizam
exclusivamente estudos primários qualitativos, mas diferem
em abordagens de análise e níveis de interpretação. Sintetizar
as evidências de vários estudos primários qualitativos é
complexo; no entanto, esses métodos têm o potencial de
ampliar a generalização da pesquisa qualitativa.
As revisões integrativas são o tipo mais amplo de métodos
de revisão de pesquisa, permitindo a inclusão simultânea de
pesquisas experimentais e não experimentais para entender
mais completamente um fenômeno de interesse. As revisões
integrativas também podem combinar dados da literatura
teórica e empírica. Além disso, as revisões integrativas
incorporam uma ampla gama de propósitos: definir conceitos,
revisar teorias, revisar evidências e analisar
547
R. Whittemore e K. Knafl
questões de um determinado tópico (Broome 1993). O quadro de
amostragem variado de revisões integrativas em conjunto com a
multiplicidade de propósitos tem o potencial de resultar em um
retrato abrangente de conceitos complexos, teorias ou problemas
de saúde importantes para a enfermagem.
No entanto, sem métodos explícitos e sistemáticos
específicos para realizar uma revisão integrativa, o risco de
erro aumenta exponencialmente. Viés sistemático e erro
podem ocorrer em qualquer estágio da revisão (Oxman 1994,
Dunkin 1996). Por exemplo, o estágio de pesquisa de literatura
pode ser incompleto sem a consideração de fontes primárias
importantes. Dados de fontes primárias podem ser extraídos e
interpretados incorretamente. Mais importante, a análise de
dados pode estar incompleta ou não ser uma síntese precisa
de todos os dados de fontes primárias. Analisar e sintetizar
fontes primárias variadas é um grande desafio na realização
de uma revisão integrativa. Assim, desenvolver estratégias de
análise de dados é uma prioridade importante na atualização
da metodologia da revisão integrativa. Essas questões serão
discutidas na seção a seguir.
Estratégias para aumentar o rigor nas revisões integrativas
Está bem documentado que as revisões de pesquisa são
consideradas pesquisa de pesquisa e, portanto, devem atender aos
mesmos padrões da pesquisa primária em rigor metodológico
(Ganong 1987, Cooper 1998). Cooper (1998) delineou o processo de
conduzir uma revisão de pesquisa como abrangendo um estágio
de formulação do problema, um estágio de pesquisa na literatura,
um estágio de avaliação de dados, um estágio de análise de dados
e um estágio de apresentação. Esta estrutura e as estratégias
propostas por este autor são apropriadas para todos os métodos
de revisão e qualquer pessoa que conduza uma revisão integrativa
se beneficiaria da revisão desta fonte. No entanto, a estrutura de
Cooper (1998) está alinhada principalmente com a revisão
sistemática ou método de meta-análise. As questões específicas do
método de revisão integrativa e os desafios de combinar diversas
fontes de dados não estão incluídos. Portanto, esta estrutura será
modificada para abordar questões específicas do método de
revisão integrativa. Uma revisão integrativa recente sobre o
conceito de integração fornecerá um exemplo de decisões e
questões associadas ao processo (Whittemore 2005b) (Tabela 1).
Etapa de identificação do problema
O estágio inicial de qualquer método de revisão é uma
identificação clara do problema que a revisão está abordando e o
objetivo da revisão. Posteriormente, as variáveis de interesse (isto
é, conceitos, população-alvo, problema de saúde) e o quadro de
amostragem apropriado são determinados (isto é, tipo de
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estudos empíricos, inclusão de literatura teórica). Ter um objetivo
de revisão bem especificado e variáveis de interesse facilitará
todos os outros estágios da revisão, particularmente a capacidade
de diferenciar entre informações pertinentes e irrelevantes no
estágio de extração de dados. A extração de dados de relatórios de
pesquisa primária pode ser extremamente complexa porque uma
ampla gama de variáveis terá sido estudada em vários relatórios.
Qualquer revisão integrativa pode abranger um número infinito de
variáveis, questões ou populações; portanto, a clareza do objetivo
da revisão é importante. Um propósito de pesquisa bem
especificado em uma revisão integrativa facilitará a capacidade de
operacionalizar variáveis com precisão e, assim, extrair dados
apropriados de fontes primárias.
Kirkevold (1997) defendeu que mais revisões integrativas devem ser
realizadas a partir de uma perspectiva filosófica ou teórica explícita,
focando uma revisão dentro de um quadro de amostragem amplo e
diversificado, em contraste com revisões integrativas que são apenas
descritivas de pesquisas existentes. Por exemplo, em uma revisão
integrativa sobre o conceito de integração, foram incluídas fontes
empíricas e teóricas para avançar na compreensão do processo de
integração relacionado especificamente à saúde e à doença (Tabela 1).
De qualquer forma, uma clara identificação do problema e propósito da
revisão são essenciais para fornecer foco e limites para o processo de
revisão integrativa.
Etapa de pesquisa de literatura
Estratégias de pesquisa de literatura bem definidas são críticas
para aumentar o rigor de qualquer tipo de revisão porque
pesquisas incompletas e tendenciosas resultam em um banco de
dados inadequado e potencial para resultados imprecisos (Cooper
1998, Conn e outros2003a). Idealmente, toda a literatura relevante
sobre o problema ou tópico de interesse é incluída na revisão;
ainda obter esta literatura pode ser desafiador e caro (Jadad e
outros1998). Bancos de dados computadorizados são eficientes e
eficazes; no entanto, as limitações associadas à terminologia de
pesquisa inconsistente e aos problemas de indexação podem
render apenas cerca de 50% dos estudos elegíveis. Assim, outras
abordagens recomendadas para pesquisar a literatura incluem
pesquisa de ancestrais, pesquisa manual de diários, redes e
pesquisa de registros de pesquisa (Conne outros2003b).
Dependendo do objetivo e do tipo de literatura incluída em uma
revisão integrativa, abordar a questão do viés de publicação
também pode ser relevante para a etapa de pesquisa da literatura
(Conne outros2003b, Soeken & Sripusanapan 2003).
Em geral, uma busca abrangente por uma revisão integrativa
identifica o número máximo de fontes primárias elegíveis, usando
pelo menos duas a três estratégias (Jadade outros 1998,
Connecticute outros2003b). A amostragem intencional pode ser
combinada com uma pesquisa abrangente, se apropriado para o
Questões metodológicas na pesquisa em enfermagem revisão integrativa

tabela 1Exemplo de revisão integrativa sobre o conceito de integração (Whittemore 2005b)

Fase de revisão Ilustração de decisões e questões

Identificação de problema
Trabalhos teóricos e empíricos na última década relacionados ao conceito de integração sugeriram que
a integração foi um aspecto importante da cura e da convivência com uma doença crônica. No entanto, não ficou claro
quais eram as semelhanças entre os relatórios empíricos e teóricos e se o processo de integração era semelhante entre as
questões relacionadas à saúde. Uma maior compreensão do conceito de integração foi proposta como uma forma
possivelmente eficaz de identificar estágios de cura responsivos às intervenções de enfermagem. Portanto, o objetivo
desta revisão integrativa foi analisar o conceito de integração relacionado à saúde e à doença.

Procura literária Ter um foco específico na experiência de integração relacionada à saúde, doença ou cuidados de enfermagem
facilitou a etapa de busca na literatura. Depois de usar a integração como palavra-chave no banco de dados CINAHL,
os relatórios foram inicialmente excluídos se a integração fosse discutida em termos de sistemas de saúde (integrando
uma nova política no local de trabalho) ou educação em saúde (integrando teoria e pesquisa na prática). Ao focar a
revisão, as fontes potencialmente relevantes identificadas foram reduzidas de 3.982 para menos de 200 relatórios.

Avaliação de dados A amostra final desta revisão integrativa incluiu relatos empíricos e teóricos. Relatórios empíricos
incluiu uma ampla variedade de métodos: estudo de caso, transversal, teoria fundamentada, fenomenologia e projetos de
desenvolvimento de instrumentos. Devido a essa representação diversificada de fontes primárias, os relatórios foram
codificados de acordo com dois critérios relevantes para esta revisão: rigor metodológico ou teórico e relevância dos dados em
uma escala de 2 pontos (alta ou baixa). Nenhum relatório foi excluído com base neste sistema de classificação de avaliação de
dados; no entanto, o escore foi incluído como variável na etapa de análise dos dados. Em geral, relatórios de baixo rigor e
relevância contribuíram menos para o processo analítico.
Análise de dados Os dados foram extraídos de fontes primárias sobre as características da amostra e método (se empírico), bem como
qualquer referência ao conceito de integração. As categorias extraídas incluíram a definição de integração, aspectos do
processo de integração, antecedentes, consequências e facilitadores da integração. Termos relacionados foram
identificados, além de relações propostas de integração com outras variáveis. As matrizes de exibição de dados foram
desenvolvidas para exibir todos os dados codificados de cada relatório por categoria e foram comparadas iterativamente.
Como os dados foram conceituados em níveis mais altos de abstração, cada fonte primária foi revisada para verificar se a
nova conceituação era congruente com as fontes primárias.
Apresentação Uma síntese em forma de modelo foi desenvolvida para retratar de forma abrangente o processo de integração.

propósito da revisão (Broome 1993). No entanto, qualquer decisão

de amostragem deve ser justificada e explicitada. Portanto, o
processo de busca de literatura de uma revisão integrativa deve
ser claramente documentado na seção de método, incluindo os
termos de busca, as bases de dados utilizadas, estratégias de
busca adicionais e os critérios de inclusão e exclusão para
determinar as fontes primárias relevantes. Por exemplo, em uma
revisão integrativa sobre o conceito de integração, foi identificada
uma metodologia de amostragem claramente especificada que
aumentou a capacidade dos leitores de avaliar a adequação do
banco de dados. Isso incluiu uma pesquisa abrangente assistida
por computador usando a palavra-chave de integração no Índice
Cumulativo de Literatura de Enfermagem e Saúde Aliada (CINAHL)
de 1966 a 2004 e análise de listas de referência de relatórios
recuperados. A amostragem intencional também foi usada para
definir subtipos de integração. Os relatórios foram excluídos se a
integração fosse discutida em termos de sistemas de saúde (isto é,
integrando uma nova política ou procedimento no local de
trabalho) ou educação em saúde (isto é, integrando teoria e
pesquisa na prática). Além disso, manuscritos não publicados (ou
seja, resumos ou dissertações) foram excluídos (Whittemore
2005b).
Fase de avaliação de dados
Em metanálises e revisões sistemáticas, a extração de características
metodológicas específicas de estudos primários é recomendada para
avaliar a qualidade geral (Cooper 1998, outros). As pontuações de
qualidade são posteriormente incorporadas na etapa de análise de
dados. No entanto, a noção e o processo de qualidade são complexos e
não existe um padrão-ouro para calcular os índices de qualidade (Jadad
e outros1998, Conn & Rantz 2003). Cada tipo de projeto de pesquisa
geralmente tem critérios diferentes que exemplificam a qualidade (ou
seja, randomização em projetos de dois grupos). Portanto, o processo é
mais propício para revisões em que o quadro de amostragem é estreito
e os desenhos de pesquisa incluídos são semelhantes, se não idênticos.
Avaliar a qualidade das fontes primárias no método de revisão
integrativa, onde diversas fontes primárias são incluídas, aumenta a
complexidade. Devem ser usados critérios de qualidade mais amplos
que possam abranger diferentes desenhos de pesquisa e literatura
(perda de especificidade)? Ou devem ser realizadas várias avaliações de
qualidade específicas de design ou literatura (complicando a análise)?
Além disso, como a qualidade é definida para fontes primárias que não
são empíricas? Como nenhum padrão ouro

- 2005 Blackwell Publishing Ltd,Revista de Enfermagem Avançada,52(5), 546–553 549

R. Whittemore e K. Knafl
para avaliar e interpretar a qualidade em revisões de pesquisa, a
forma como a qualidade é avaliada em uma revisão integrativa
varia dependendo do quadro de amostragem. Por exemplo, em
uma revisão integrativa em que as fontes primárias são de um
desenho de pesquisa semelhante, o cálculo dos escores de
qualidade e a incorporação desses escores no desenho (ou seja,
critérios de inclusão ou exclusão) ou a análise podem ser ótimos.
Em uma revisão integrativa com diversas fontes empíricas, pode
ser apenas razoável avaliar a qualidade em fontes que
representam outliers (isto é, a qualidade metodológica é uma
razão viável para o achado discrepante?). Em uma revisão
integrativa com um quadro de amostragem diversificado, incluindo
fontes empíricas e teóricas, uma abordagem para avaliar a
qualidade semelhante à pesquisa histórica pode ser apropriada.
Neste caso, a autenticidade, a qualidade metodológica, o valor
informativo e a representatividade das fontes primárias disponíveis
são considerados e discutidos no relatório final (Kirkevold 1997). Os
relatórios teóricos também podem ser avaliados usando técnicas
de análise e crítica teórica (Walker & Avant 1995, Chinn & Kramer
2004). Percebe-se que avaliar a qualidade das fontes primárias em
uma revisão integrativa é complexo. Idealmente, a consideração da
qualidade das fontes primárias em uma revisão integrativa é
abordada de maneira significativa. Por exemplo, em uma revisão
que englobe fontes teóricas e empíricas, dois instrumentos de
critérios de qualidade podem ser desenvolvidos para cada tipo de
fonte e os escores podem ser usados como critério de inclusão/
exclusão ou como uma variável na etapa de análise de dados
conforme identificado na avaliação integrativa. revisão do conceito
de integração (Tabela 1).
Etapa de análise de dados
A análise de dados em revisões de pesquisa requer que os dados
de fontes primárias sejam ordenados, codificados, categorizados e
resumidos em uma conclusão unificada e integrada sobre o
problema de pesquisa (Cooper 1998). Uma interpretação completa
e imparcial das fontes primárias, juntamente com uma síntese
inovadora das evidências, são os objetivos da fase de análise de
dados.
Estratégias para análise de dados com revisões integrativas são
um dos aspectos menos desenvolvidos do processo, mas são um
dos aspectos mais difíceis e potencialmente repletos de erros.
Portanto, um método analítico sistemático deve ser explicitamente
identificado antes de realizar a revisão. Os métodos primários de
análise de pesquisa desenvolvidos para métodos mistos e projetos
qualitativos são particularmente aplicáveis ao método de revisão
integrativa, permitindo comparações iterativas entre fontes de
dados primários (Miles & Huberman 1994, Tashakkori & Teddlie
1998, Patton 2002).
550 - 2005 Blackwell Publishing Ltd,Revista de Enfermagem Avançada,52(5), 546–553
Um método de comparação constante é uma abordagem
abrangente usada em uma ampla gama de projetos qualitativos que
converte dados extraídos em categorias sistemáticas, facilitando a
distinção de padrões, temas, variações e relacionamentos (Glaser 1978,
Miles & Huberman 1994, Patton 2002). Inicialmente, os dados extraídos
são comparados item a item para que dados semelhantes sejam
categorizados e agrupados. Posteriormente, essas categorias
codificadas são comparadas, o que favorece o processo de análise e
síntese. No método de revisão integrativa, essa abordagem de análise
de dados é compatível com o uso de dados variados de diversas
metodologias. O método consiste em redução de dados, exibição de
dados, comparação de dados, desenho de conclusão e verificação (Miles
& Huberman 1994). Esses processos serão explicados com mais
detalhes.
Redução de dados
A primeira fase da redução de dados envolve a determinação de um
sistema de classificação geral para gerenciar os dados de diversas
metodologias. As fontes primárias incluídas na revisão integrativa
precisam ser divididas em subgrupos de acordo com algum sistema
lógico para facilitar a análise. Em uma revisão integrativa, essa
classificação inicial de subgrupo pode ser baseada no tipo de evidência
e analisada sequencialmente (ou seja, examinando todos os estudos
qualitativos ou descritivos sobre o tópico, depois os projetos
correlacionais ou comparativos e, por último, qualquer intervenção ou
projetos experimentais). Essa classificação inicial de subgrupo também
pode ser baseada na cronologia, configurações (ou seja, rural ou
urbana), características da amostra (ou seja, gênero, SES) ou por uma
classificação conceitual predeterminada (ou seja, experiência dos
participantes, atitudes e comportamentos). (Brown 1999, Patton 2002) e
analisados por tópico. Por exemplo, ao considerar uma revisão
integrativa sobre mudança de estilo de vida no diabetes tipo 2, a
categorização inicial pode incluir a perspectiva dos indivíduos que
tentam mudar o estilo de vida, as barreiras e facilitadores para a
mudança de estilo de vida e os comportamentos ou intervenções que
promovem a mudança de estilo de vida.
Em seguida, a redução de dados envolve técnicas de extração e
codificação de dados de fontes primárias para simplificar, abstrair,
focar e organizar os dados em uma estrutura gerenciável.
Procedimentos de codificação confiáveis e válidos são essenciais
para garantir o rigor metodológico (Broome 1993, Browne outros
2003). Dados predeterminados e relevantes de cada classificação
de subgrupo são extraídos de todas as fontes de dados primários e
compilados em uma matriz ou planilha (Miles & Huberman 1994,
Garrard 2004). Assim, cada fonte primária é reduzida a uma única
página com dados semelhantes extraídos de fontes individuais (de
cada classificação de subgrupo). Essa abordagem fornece uma
organização sucinta da literatura que facilita a capacidade de
comparar sistematicamente fontes primárias sobre questões
específicas, variáveis ou características da amostra.
Questões metodológicas na pesquisa em enfermagem
Exibição de dados
A próxima etapa na análise de dados é a exibição de dados, que envolve
a conversão dos dados extraídos de fontes individuais em uma exibição
que reúne os dados de várias fontes primárias em torno de variáveis
ou subgrupos específicos. As exibições de dados podem estar na forma
de matrizes, gráficos, gráficos ou redes e preparar o cenário para
comparação em todas as fontes primárias. Essas exibições aprimoram a
visualização de padrões e relacionamentos dentro e entre as fontes de
dados primários e servem como ponto de partida para a interpretação
(Knafl & Webster 1988, Sandelowski 1995). Novamente, é provável que
exibições de dados diferentes sejam necessárias para cada classificação
de subgrupo da revisão integrativa.
Comparação de dados
A próxima etapa na análise de dados é a comparação de dados, que
envolve um processo iterativo de examinar exibições de dados de
fontes primárias para identificar padrões, temas ou relacionamentos.
Uma vez que os padrões começam a ser discernidos, um mapa
conceitual pode ser desenhado, incluindo a maioria das variáveis ou
temas identificados (Brown 1999). Variáveis semelhantes são
agrupadas próximas umas das outras e uma ordem temporal pode ser
exibida (se apropriado). As relações também podem ser representadas
entre variáveis ou temas. Esse processo de visualização e comparação
de dados pode fornecer alguma clareza ao suporte empírico e/ou
teórico que emerge dos primeiros esforços interpretativos. Vários
recursos estão disponíveis que fornecem exemplos excelentes das
variações de exibição de dados que podem melhorar a comparação e
interpretação de dados (Miles & Huberman 1994, Brown 1999). Outras
estratégias que podem ser empregadas durante esta fase de análise e
comparação de dados que começam a identificar clusters significativos
e de ordem superior estão incluídas na Tabela 2. Criatividade e análise
crítica de dados e exibições de dados são elementos-chave na
comparação de dados e na identificação de informações importantes e
precisas padrões e temas.
mesa 2Elementos de análise de dados
elementos
Notar padrões e temas Ver
plausibilidade
Agrupamento
contando
Fazer contrastes e comparações Discernir
padrões comuns e incomuns Subsumir
particularidades em geral Observar relações
entre variabilidade Encontrar fatores
intervenientes
Construindo uma cadeia lógica de evidências
Baseado em Miles e Huberman (1994), Sandelowski (1995) e Patton
(2002).
- 2005 Blackwell Publishing Ltd,Revista de Enfermagem Avançada,52(5), 546–553
revisão integrativa
Desenho de conclusão e verificação
Desenho de conclusão e verificação é a fase final da análise de
dados que move o esforço interpretativo da descrição de
padrões e relacionamentos para níveis mais altos de
abstração, subsumindo os detalhes no geral. Padrões e
processos são isolados, semelhanças e diferenças são
identificadas com a elaboração gradativa de um pequeno
conjunto de generalizações que abrangem cada subgrupo da
base de dados da revisão integrativa em sua totalidade. As
conclusões ou modelos conceituais desenvolvidos são
continuamente revisados para incluir o máximo de dados
possível (Miles & Huberman 1994).
Todo discernimento de padrões, temas, relacionamentos
ou conclusões requer verificação com dados de fontes
primárias para precisão e confirmabilidade (Miles &
Huberman 1994). Cuidado explícito precisa ser realizado
durante esse processo para evitar o fechamento analítico
prematuro (ser preso a um padrão específico) ou a
exclusão de evidências pertinentes (Sandelowski 1995).
Abordar evidências conflitantes é um desafio considerável,
principalmente quando os resultados são igualmente
convincentes e de relatórios de alta qualidade. Cooper
(1998) propõe a contagem de votos como uma estratégia
para categorizar e analisar resultados conflitantes,
comparando a frequência de resultados positivos
significativos com a frequência de resultados negativos
significativos. A exploração de influências confusas que
contribuem para a variabilidade dos achados (isto é,
características da amostra) também pode ser considerada.
No entanto,
Após a conclusão de cada análise de subgrupo, uma
etapa final da análise de dados em uma revisão integrativa
é a síntese de elementos ou conclusões importantes de
cada subgrupo em um resumo integrado do tópico ou
fenômeno. Uma nova conceituação das fontes primárias
integra todos os subgrupos em um retrato abrangente do
tópico de interesse, completando assim o processo de
revisão.
Como em todas as análises qualitativas, um registro deve ser
mantido durante todo o processo de análise de dados que documente
as decisões de análise de dados, palpites analíticos, pensamentos,
quebra-cabeças, hipóteses alternativas ou qualquer ideia que possa
estar diretamente relacionada à interpretação dos dados (Rodgers &
Cowles 1993, Miles & Huberman 1994). A honestidade analítica é uma
prioridade; o processo de análise de dados torna-se transparente com
explicações rivais e relações espúrias cuidadosamente exploradas. Por
exemplo, Schillinge outros (2002) mostram claramente os atributos de
autogestão e as fontes primárias que apoiaram a categorização em
uma análise de conceito de autogestão de diabetes tipo 1 em crianças.
551
R. Whittemore e K. Knafl
O que já se sabe sobre este tópico
• O método de revisão integrativa pode resumir a literatura
empírica e teórica passada sobre um tópico de interesse.
• O método da revisão integrativa pode incorporar diversas
metodologias para captar o contexto, os processos e os
elementos subjetivos do tema.
• O método de revisão integrativa tem sido criticado por
seu potencial de viés e falta de rigor.
O que este artigo acrescenta
• Estratégias para aumentar o rigor do método de revisão
integrativa em enfermagem, principalmente no que diz respeito à
análise e síntese dos dados.
• Ao aumentar seu rigor, o método de revisão integrativa
tem o potencial de permitir que descobertas de diversas
metodologias sejam aplicadas à prática clínica e
iniciativas de prática baseada em evidências.
• Revisões integrativas desenvolvidas com rigor permitem que
várias perspectivas sobre um fenômeno sejam sintetizadas em
uma base de conhecimento sistemático, formando assim a base
para a prática de enfermagem.
Apresentação
As conclusões das revisões integrativas podem ser relatadas
em forma de tabela ou diagrama. Detalhes explícitos de fontes
primárias e evidências para apoiar as conclusões precisam ser
fornecidos para demonstrar uma cadeia lógica de evidências,
permitindo que o leitor da revisão verifique se as conclusões
da revisão não excederam as evidências (Oxman 1994).
Idealmente, os resultados captam a profundidade e amplitude
do tema e contribuem para uma nova compreensão do
fenômeno em questão; e implicações para a prática são
enfatizadas, além de implicações para iniciativas de pesquisa e
política. Por último, todas as limitações metodológicas da
revisão são explicitamente declaradas. Critérios de qualidade
para métodos de revisão foram propostos (Whittemore 2005a).
A conclusão de todas as etapas desta metodologia proposta,
com atenção às questões específicas para realizar uma revisão
integrativa, tem o potencial de fortalecer o processo e os
resultados das revisões integrativas. Esta metodologia
atualizada para revisões integrativas incorpora o que foi
aprendido na última década sobre revisões de pesquisa e
métodos de análise qualitativa. O desenvolvimento adicional
deste método é encorajado.
552
Conclusão
Revisões integrativas sistemáticas e rigorosas têm o potencial de
apresentar uma compreensão abrangente dos problemas relevantes
para os cuidados e políticas de saúde. As revisões integrativas incluem
diversas fontes de dados que aprimoram uma compreensão holística do
tópico de interesse. No entanto, combinar diversas fontes de dados é
complexo e desafiador. Uma metodologia atualizada de revisões
integrativas inclui uma abordagem mais sistemática e rigorosa do
processo, principalmente da análise de dados. Empregar técnicas de
método misto ou pesquisa qualitativa para esse processo tem o
potencial de diminuir o viés e o erro. Posteriormente, as revisões
integrativas podem desempenhar um papel maior nas iniciativas de
prática baseada em evidências, retratando a complexidade inerente a
todos os problemas de saúde que preocupam a enfermagem.
Contribuições do autor
RW foi responsável pela concepção e delineamento do
estudo, redação do manuscrito e apoio administrativo. RW
e KK fizeram revisões críticas.
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