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Público do NIH J Rehabil
Med. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2011 em 1º de dezembro.
Publicado na forma final editada como:
J. Reabilitação Médica. Abril de 2010; 42(4): 323–331. doi:10.2340/16501977-0537.

Usando técnicas psicométricas para melhorar o equilíbrio

Teste do Sistema de Avaliação: o mini-BESTest

Franco Franchignoni1, Fay Horak2, Marco Godi3, Antonio Nardone3,4 e Andrea

Giordano5

1Unidade de Reabilitação Ocupacional e Ergonomia, Fundação Salvatore Maugeri, Clínica del

Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS, Veruno (NO), Itália

2Departamento de Neurologia, Oregon Health and Science University, Portland, OR, EUA 3Dept. de Medicina

Física e Reabilitação, Fundação Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS, Veruno (NO), Itália

4Departamento de Medicina Clínica e Experimental, Universidade de Eastern Piedmont, Novara, Itália

do
5Unidade de Bioengenharia - Fundação Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione,
IRCCS, Veruno (NO), Itália

Abstrato
Objetivo - Aprimorar, com o auxílio da análise psicométrica, o Balance Evaluation System's Test (BESTest),
ferramenta desenvolvida para analisar diversos sistemas de controle postural que podem contribuir para o mau
equilíbrio funcional em adultos.

Métodos — Examinamos o desempenho do BESTest em uma amostra de conveniência de 115

pacientes adultos consecutivos com diversos diagnósticos neurológicos e gravidade da doença, encaminhados
para reabilitação por distúrbios de equilíbrio. Foram utilizadas análises fatoriais (explorativas e confirmatórias) e
Rasch para processar os dados, a fim de produzir uma nova ferramenta de medição de equilíbrio,
reduzida e coerente.

Resultados — A análise fatorial selecionou 24 dos 36 itens originais do BESTest que provavelmente
representariam o construto unidimensional de “equilíbrio dinâmico”. A análise Rasch foi então utilizada para: 1)
melhorar as categorias de classificação e 2) excluir 10 itens (desadaptados ou mostrando dependência local).
O modelo composto pelas 14 tarefas restantes foi verificado com análise fatorial confirmatória para atender
aos rigorosos requisitos da medição moderna.

Conclusão – A nova escala de 14 itens (denominada mini-BESTest) concentra-se no equilíbrio dinâmico, pode
ser realizada em 10 a 15 minutos e contém itens pertencentes uniformemente a quatro das seis seções do
BESTest original. Mais estudos são necessários para confirmar a utilidade do mini-BESTest em ambientes
clínicos.

Palavras-chave

equilíbrio postural; avaliação de resultados; psicometria

Autor correspondente: Franco Franchignoni, MD, Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS,
Via Revislate 13, I-28010 Veruno (NO), Itália., Tel + 39. 0322-884.624, Fax + 39. 0322- 830.294, franco.franchignoni@fsm.it.
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INTRODUÇÃO

A avaliação do equilíbrio e da mobilidade em ambientes clínicos pode ajudar a determinar o risco de

queda (1) e as medidas mais adequadas para reduzir a instabilidade postural (2-3). Estudos laboratoriais
demonstraram que o controle postural abrange diferentes subdomínios, incluindo estabilidade durante postura
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quieta, reações posturais a distúrbios externos, ajustes posturais antecipatórios a perturbações

causadas por movimentos auto-iniciados (por exemplo, levantar um objeto) e equilíbrio dinâmico durante a
marcha (4). No entanto, até recentemente, os testes de equilíbrio clínico não avaliavam sistematicamente
todos estes subdomínios (5-6).

Recentemente, foi apresentada uma nova ferramenta clínica para avaliar os subdomínios subjacentes aos
défices de equilíbrio: o Balance Evaluation Systems Test (BESTest) (7). O BESTest é uma
ferramenta abrangente de avaliação do equilíbrio desenvolvida para identificar os sistemas de controle
postural subjacentes ao mau equilíbrio funcional, para que os tratamentos possam ser direcionados ao déficit
de equilíbrio específico. Como o BESTest abrange de 4 a 6 itens para cada um dos seis domínios de equilíbrio
diferentes, leva cerca de 35 minutos para ser administrado, em comparação com apenas cerca de 15
minutos para outras escalas de equilíbrio (por exemplo, a Escala de Equilíbrio de Berg, BBS) (8). Esta
é uma deficiência importante do BESTest, limitando seu uso rotineiro. Por outro lado, a principal desvantagem
de outras escalas de equilíbrio populares, incluindo a BBS, é que elas não incluem aspectos importantes do
controle do equilíbrio dinâmico, como a capacidade de reagir a perturbações posturais, de permanecer
do
em uma superfície flexível ou inclinada, ou andar enquanto executa uma tarefa cognitiva. Todas essas
características do controle do equilíbrio são conhecidas por serem importantes na avaliação de
distúrbios do equilíbrio em diferentes tipos de pacientes e refletem desafios de equilíbrio durante as
atividades da vida diária (5,7,9). Portanto, há necessidade de uma ferramenta abrangente de avaliação
do equilíbrio que possa ser administrada em um curto período de tempo.

Para desenvolver e validar um novo instrumento clínico, há uma tendência crescente de utilização da
análise Rasch (10). Enquanto as abordagens psicométricas tradicionais se concentram na pontuação total
de um instrumento, os modelos da Teoria da Resposta ao Item (TRI) - como os modelos de medição
Rasch - baseiam-se na probabilidade de uma pessoa dar uma resposta específica de acordo com o seu
nível da variável latente subjacente. Nesta estrutura, é possível avaliar o desempenho de um item em termos
de sua relevância ou contribuição para medir o construto subjacente, o nível do construto subjacente
visado pela pergunta, a possível redundância do item em relação a outros itens no escala e a
adequação das categorias de resposta (11). Por estas razões, a análise Rasch tem sido recomendada
como um método complementar para avaliar as propriedades de escala de novos instrumentos clínicos,
além dos critérios psicométricos tradicionais para investigação de resultados de incapacidade (12).

O objetivo deste estudo foi utilizar técnicas psicométricas clássicas e análise Rasch para avaliar o
BESTest, investigando uma ampla gama de requisitos de medição (por exemplo, dimensionalidade,
qualidade das categorias de classificação, validade de construto, índices de confiabilidade) a fim de melhorar
a estrutura. e qualidades de medição do teste. Com base nesta análise, apresentamos um novo mini-
BESTest que se concentra no equilíbrio dinâmico e pode ser realizado em 10 a 15 minutos.

MATERIAL E MÉTODOS

Pacientes

Foram estudados 115 pacientes (53 homens e 62 mulheres), com idade de 62,7 anos ± 16 (desvio
padrão, DP). Eles representam uma amostra de conveniência de pacientes com distúrbios de equilíbrio,
recrutados por método de amostragem consecutiva. O diagnóstico dos pacientes foi o seguinte: 22
hemiparesia (12 direita, 10 esquerda), 21 doença de Parkinson, 15 doenças neuromusculares, 14 ataxia
hereditária, 11 esclerose múltipla, 10 distúrbios inespecíficos do equilíbrio relacionados à idade, 7

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2 neoplasias do SNC. Todos os sujeitos eram pacientes internados encaminhados ao Instituto Científico de
Veruno para avaliação e tratamento de reabilitação. Os critérios de inclusão foram: poder andar com ou sem bengala;
ausência de deficiências cognitivas ou de comunicação graves; capacidade de tolerar as tarefas de equilíbrio sem
fadiga. Antes de participar do estudo, todos os participantes assinaram o consentimento informado aprovado
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distúrbios vestibulares periféricos, 6 traumatismo cranioencefálico, 4 encefalopatias difusas, 3 mielopatias cervicais e

pelo Comitê Central de Ética da Fundação 'Salvatore Maugeri'.

Instrumento e procedimento O Teste

de Sistemas de Avaliação de Equilíbrio (BESTest) (7) contém seis subescalas, cobrindo um amplo espectro
de tarefas de desempenho: 1) restrições biomecânicas, 2) limites de estabilidade, 3) transições e ajustes posturais
antecipatórios, 4) respostas posturais a perturbações , 5) orientação sensorial em pé sobre uma base de apoio
complacente ou inclinada, 6) estabilidade dinâmica na marcha com e sem tarefa cognitiva (Tabela 1). O BESTest
consiste em 27 itens, mas alguns deles são subdivididos em 2 a 4 subitens (por exemplo, para os lados
esquerdo e direito) para um total de 36 tarefas. Cada item é pontuado em uma escala ordinal de 4 categorias, de 0
(pior desempenho) a 3 (melhor desempenho). Instruções específicas para o paciente e classificação,
bem como valores de cronômetro e régua são usados para melhorar a confiabilidade (consulte www.bestest.us). Os
pacientes foram avaliados por um fisioterapeuta (MG) com quatro anos de experiência prática em avaliação do
equilíbrio, que participou de um curso de treinamento de 1 semana no BESTest, no Balance Disorders Laboratory
- Oregon Health & Science University.
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Análise estatística

A unidimensionalidade, ou seja, se os itens medem uma dimensão subjacente ou várias dimensões separadas, é
um dos principais requisitos para a análise de teste e deve ser verificada antes da aplicação dos modelos Rasch (13).
Para testar a dimensionalidade do BESTest, realizamos as seguintes etapas estatísticas.

1. Uma análise fatorial confirmatória para dados categóricos (CFA, software LISREL 8.80, Scientific Software
International, Inc. Lincolnwood, IL 60712, EUA) foi realizada para avaliar o ajuste da escala a
um modelo unidimensional. A extensão em que o modelo pode ser usado para reproduzir os dados da
amostra foi determinada examinando os seguintes índices: o índice de ajuste não normado (NNFI,
também conhecido como índice de Tucker-Lewis), o índice de ajuste comparativo (CFI), a raiz
quadrada da média erro de aproximação (RMSEA) e raiz quadrada média residual padronizada
(SRMR).
As pontuações NNFI e CFI variam de 0 a 1, com valores mais altos indicando melhor ajuste: valores
maiores que 0,95 são indicativos de um ajuste de modelo aceitável. Um valor RMSEA inferior a 0,08
reflete um ajuste adequado e um valor RMSEA igual ou inferior a 0,05-0,06 sugere um bom ajuste. Um
valor SRMR entre <0,10 e 0,05 reflete um ajuste aceitável (14-15).

2. No caso de um ajuste inadequado (ou seja, se houver suspeita de multidimensionalidade), o seguinte

as etapas estatísticas foram realizadas sequencialmente:

a. A análise paralela de Horn (16) foi usada para estimar o número de

dimensões significativas na matriz de resposta: o tamanho dos autovalores obtidos a partir da
análise de componentes principais (PCA) foi comparado com aqueles obtidos a partir de um
conjunto de dados gerado aleatoriamente de mesmo tamanho e número de variáveis. Apenas os
fatores com autovalores superiores aos valores obtidos no conjunto de dados aleatórios
correspondente foram retidos para investigação adicional. A análise paralela foi realizada usando o
plugin ViSta (17) Parallel Analysis (//www.mdp.edu.ar/psicologia/vista/)

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b. A análise fatorial explicativa (EFA, software STATA 10.1, StataCorp LP College Station TX
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77845 EUA) foi realizada com uma análise fatorial principal utilizando o número de fatores
sugeridos pela análise paralela.
Após rotação varimax, foram levadas em consideração as relações entre os itens
de teste e os fatores retidos. Para uma solução estável e aproximada do padrão
populacional, dado o tamanho da amostra, apenas os itens com carga > 0,50 foram
considerados como correlacionados aos fatores (18).

c. A exclusão de itens, com base nos resultados da AFE e na revisão de especialistas,

foi realizada levando a um conjunto preliminar reduzido de itens de teste.

Após a análise acima e exclusão de itens, a matriz de respostas aos itens dos 24 itens retidos para cada
sujeito foi submetida à análise Rasch usando o software WINSTEPS (Linacre JM. programa de computador
de medição WINSTEPS Rasch - versão 3.68. Chicago: Winsteps.com; 2009) ( 19).

Como primeiro passo, investigamos se a escala de avaliação de cada item do BESTest foi utilizada da maneira
esperada. Avaliamos as categorias da escala de rating (modelo de crédito parcial) utilizando critérios sugeridos
por Linacre (20, 21): a) pelo menos 10 observações por opção de resposta; b) distribuição uniforme do uso
das categorias; c) aumento monotônico nas medidas médias de pessoas com uma determinada
pontuação/categoria e nos limites (limiares - ou calibrações de etapas - são os níveis de habilidade nos quais a
do
resposta a qualquer uma das duas categorias adjacentes é igualmente provável); d) valores médios quadrados
da categoria outfit (MnSq) inferiores a 2 (ver abaixo); e e) diferenças de limiar maiores que 1,4 e
menores que 5 logits. Recolhimos categorias seguindo essas diretrizes e comparamos diferentes soluções de
colapso, examinando não apenas o diagnóstico da categoria, mas também os índices de confiabilidade.
Fomos guiados pela intenção de selecionar uma solução que maximizasse os índices estatísticos e a significância
clínica.

Após esta modificação da escala de avaliação, foi realizada nova análise Rasch, incluindo PCA sobre os resíduos
padronizados para avaliar: i) a presença de subdimensões, como confirmação independente da unidimensionalidade
da escala, e ii) a independência local dos itens .

eu. A «unidimensionalidade» pressupõe que – após a remoção da característica que a escala pretendia
medir (o «fator Rasch») – os resíduos serão não correlacionados e distribuídos normalmente (ou
seja, não existem componentes principais) (19). Os seguintes critérios foram utilizados para
determinar se havia probabilidade de presença de fatores adicionais nos resíduos: a) um ponto de
corte de 50% da variância explicada pelo fator Rasch; eb) autovalor do primeiro fator residual menor
que 3 (19).

ii. A 'independência local' entre itens indica que eles não duplicam alguns
características um do outro ou ambos incorporam alguma dimensão compartilhada. Casais de itens
com correlação residual padronizada > 0,30 foram considerados como componentes
possivelmente dependentes (22). Com base no exame das respectivas funções de
informação dos itens e no julgamento de especialistas, eliminamos progressivamente todas as
dependências, removendo um dos itens ou - no caso de itens dependentes que estavam relacionados
à mesma tarefa executada em direções diferentes (por exemplo, pontuações que avaliam acerto e
lados esquerdos) - agrupando os itens em um novo relatando apenas o pior desempenho.

A validade interna da escala foi avaliada avaliando o ajuste de itens de teste individuais para determinar se o
padrão de dificuldade dos itens era consistente com as previsões do modelo. Estimamos a adequação dos
dados observados aos dados previstos pelo modelo Rasch (23, 24). Estatísticas médias quadradas (MnSq)
ponderadas por informações (infit) e sensíveis a outliers (outfit) para cada item foram calculadas para testar se
havia itens que não se enquadravam nas expectativas do modelo. Espera-se que ambas as
estatísticas de ajuste se aproximem de 1 se os dados se ajustarem ao modelo.

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De acordo com a literatura (10), consideramos MnSq >0,7 e <1,3 como indicador de ajuste aceitável.

Também estimamos o nível de dificuldade de cada item (“dificuldade do item”) e a habilidade de cada sujeito
individual, e então examinamos os dados quanto aos efeitos mínimo e máximo. A dificuldade do item e a
Página 5

habilidade do sujeito são expressas - em uma escala de intervalo comum - em unidades logit, sendo um logit
o logaritmo natural da razão (probabilidades) de alternativas mutuamente exclusivas (por exemplo, aprovação
versus reprovação, ou opção de resposta superior versus inferior) ( 23, 24). As medidas transformadas logit
representam medidas lineares. Por convenção, foi atribuído 0 logit à dificuldade média do item.
Para a análise Rasch, um tamanho de amostra de mais de 100 pessoas estimará a dificuldade do item com
um alfa de 0,05 dentro de ± 0,5 logits (25).

A confiabilidade foi avaliada em termos de “separação” entre itens de teste, definida como a razão entre a
verdadeira dispersão das medidas e seu erro de medição (23, 24). Foram calculados dois índices: o índice
de separação de itens e o índice de separação de pessoas, que fornecem uma estimativa (em unidades de erro
padrão) da dispersão ou “separação” de itens e pessoas ao longo do construto de medição,
respectivamente. Uma separação de 2,0 é considerada boa (24). Índices relacionados são a confiabilidade do
índice de separação de itens e do índice de separação de pessoas.
Estes fornecem o grau de confiança que pode ser depositado na consistência das estimativas. Essa
confiança varia de 0 a 1, e coeficientes >0,80 e >0,90 são considerados respectivamente bons e
do
excelentes (23).

RESULTADOS

A análise fatorial confirmatória (AFC) apresentou, utilizando todos os itens do BESTest, um ajuste
inadequado (NNFI= 0,91, CFI= 0,91, RMSEA= 0,12, SRMR= 0,15). A Análise Paralela (PA) de Horn revelou
três fatores com autovalores empíricos superiores aos dos dados aleatórios. Esses três fatores explicaram
43%, 11% e 8% da variância, respectivamente.
Para investigar a contribuição de cada item para a escala, testamos o modelo de três fatores sugerido por PA
utilizando análise fatorial explicativa para dados ordinais (AFE) com método de extração de fatores de eixo
principal. Após rotação varimax, 24 itens carregaram > 0,50 no primeiro fator, 4 itens (6 ad) no segundo fator
e 3 itens (7, 8a e 8b) no terceiro fator, enquanto os itens 1-4 e 13 não carregaram significativamente em
qualquer fator.

Levando em consideração esses resultados e a opinião de especialistas, 12 itens (1-4, 6a-d, 7, 8a-b, 13) foram
considerados não pertencentes à característica principal e, portanto, foram eliminados das análises
subsequentes. A revisão de especialistas julgou que os 24 itens restantes poderiam medir potencialmente um
fator que provavelmente representaria o “equilíbrio dinâmico” em uma variedade de condições funcionais. Esses
24 itens foram submetidos à análise Rasch.

O diagnóstico da escala de classificação mostrou que as categorias de classificação de nível 0-3 não atendiam
aos nossos critérios predefinidos para função de categoria. O modelo que melhor atendeu aos critérios reduziu a
escala de classificação de 4 para 3 níveis, combinando as categorias 0 (ausente) e 1 (leve) ou 1 (leve) e 2
(moderado) (Tabela 2), com diferentes estratégias de recolhimento usadas entre os itens.

Depois de combinar estas categorias da escala de avaliação, 22 dos 24 itens enquadraram-se no construto
subjacente de equilíbrio dinâmico que a escala pretendia medir (infit e outfit MnSq entre 0,7 e 1,3). O item 5
'Sentar no chão e levantar-se' era insuficiente (ou seja, com variabilidade inesperadamente alta) e o
item 26 'Levante-se e vá' era sobreajustado (ou seja, com um padrão excessivamente previsível), portanto
foram eliminados. A ACP dos resíduos padronizados apresentou diversas correlações residuais altas (> 0,30)
entre os itens. Com base no exame das respectivas funções de informação dos itens e na opinião de especialistas,
todos os itens desajustados e correlações residuais > 0,30 foram eliminados um por um, e a análise Rasch
foi executada novamente.
Itens correlacionados (redundantes) foram removidos excluindo um deles ou

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mantendo apenas o pior desempenho nos itens 11 e 18, que avaliavam a mesma tarefa tanto no lado direito quanto
no esquerdo. Ao final dessas iterações, restaram apenas 14 itens de teste. Este conjunto de itens (denominado
mini-Balance Evaluation Systems Test of dynamic balance, mini-BESTest) (ver Tabela 1) passou por
análises adicionais.
Página 6

Todos os 14 itens finais apresentaram bons valores de MnSq de infit e outfit (Tabela 2). A variância explicada
pelas medidas Rasch estimadas foi de 58,8%, enquanto apenas 5,3% da variância foi explicada pelo primeiro
fator residual (autovalor 1,8). Quanto à ordenação hierárquica dos itens, as figuras 1 e 2 mostram – segundo o
modelo Rasch – a distribuição da habilidade dos sujeitos e da dificuldade dos itens. A dificuldade do item
mostrou uma distribuição bastante uniforme (do item mais fácil 'Ficar de pé com os olhos abertos em uma
superfície firme' até o item mais difícil 'Ficar em uma perna só'), e a habilidade do sujeito apresentou uma
distribuição normal variando de -5 a +4,9 logits, com medida média = + 0,15 (média EP 0,59). Apenas dois
sujeitos apresentaram pontuações máximas extremas: a precisão das suas estimativas de capacidade foi
bastante baixa, sendo o SE cerca de 30% da medida correspondente. Nenhum efeito de chão foi encontrado. No
geral, estes resultados demonstram uma distribuição adequada dos itens da amostra. As estimativas de
dificuldade dos itens variaram de -4 a +2,5 logits. Os índices de confiabilidade do mini-BESTest foram os
seguintes: Índice de separação de itens = 7,35 e Confiabilidade de separação de itens = 0,98; Índice de separação
de pessoas = 2,50 e Confiabilidade de separação de pessoas = 0,86.
do
Uma AFC final confirmou a unidimensionalidade do mini-BESTest, apoiando o modelo unidimensional
com os seguintes índices: NNFI= 0,98, CFI= 0,99, RMSEA= 0,064, SRMR= 0,098. A versão final do mini-BESTest
é apresentada no Apêndice.

DISCUSSÃO
O BESTest original é composto por uma bateria abrangente de 36 tarefas de equilíbrio, desenvolvida
para analisar seis diferentes sistemas de controle postural que podem contribuir para o mau equilíbrio
funcional em adultos de qualquer idade (7). Assim, não é surpreendente que este teste não tenha conseguido
satisfazer uma suposição de unidimensionalidade (ou seja, que uma única dimensão está subjacente a
todas as respostas aos itens), quando aplicado a 115 pacientes com uma ampla gama de diagnósticos e
gravidade da doença.

Nossa avaliação de dimensionalidade extraída do item da bateria de testes 24 assumiu definir 'equilíbrio
dinâmico'. Nestes itens realizamos uma análise das propriedades das categorias e dos itens usando métodos
psicométricos Rasch, o que levou à definição dos 14 itens psicometricamente mais úteis e
práticos: o miniBESTest refinado mede a construção unidimensional de 'equilíbrio dinâmico' sem itens
redundantes ou teto significativo /floor efeitos (26) e leva de 10 a 15 minutos para ser administrado.

O diagnóstico da escala de avaliação (21) realizado nos 24 itens retidos após a AFE mostrou que os 4 níveis
originais eram redundantes (23). Esse achado era esperado, uma vez que alguns itens do BESTest foram
emprestados (com modificações) da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e do Índice de Marcha Dinâmica.
Demonstrou-se que estas duas escalas de equilíbrio e mobilidade bem conhecidas incluem categoria de
funcionamento abaixo do ideal (27, 28) quando critérios diagnósticos rigorosos são aplicados (20). Além
disso, já foi demonstrado que a BBS (e outras escalas de equilíbrio) apresentam propriedades psicométricas
essencialmente idênticas – incluindo capacidade de resposta – quando utilizadas com uma escala de
classificação de 3 categorias, em vez de uma escala de classificação de 4 ou 5 categorias (29). A combinação
apropriada dos níveis 0-1 ou 1-2 eliminou categorias de classificação subutilizadas e garantiu que cada categoria
de classificação fosse distinta das outras na representação de uma capacidade de equilíbrio distinta.

Após colapsar as categorias em três níveis distintos, os dados do conjunto de 24 itens foram reanalisados
para calcular estatísticas de ajuste e o PCA dos resíduos. Esta análise nos permitiu eliminar 10 itens desajustados
ou redundantes sem perda de informações de medição e

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com a grande vantagem de melhorar a aceitabilidade e viabilidade dos testes. Para os 14 itens restantes
(o mini-BESTest), calculamos estatísticas de ajuste, extraímos parâmetros de habilidade e
dificuldade modelados por Rasch e, em seguida, examinamos a validade interna e a confiabilidade do teste.
A capacidade média deste grupo de pacientes foi muito semelhante ao valor médio de 0 logits (+0,15):
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isto significa que o teste está bem direcionado para a amostra. Além disso, a escala logit mapeada de
capacidade pessoal e dificuldade de item mostrou uma ampla gama tanto para capacidade pessoal
quanto para dificuldade de item (ver Figura 1). Os 1,7% de indivíduos (2/115) com pontuações
máximas extremas (os dois “X” no topo da coluna esquerda na figura 1) constituíram uma tendência
menor para um efeito teto em indivíduos com funcionamento muito elevado. Nenhum efeito de chão foi encontrado.
No entanto, deve-se interpretar os resultados extremos com cautela, uma vez que estas medidas individuais
têm a menor precisão devido aos maiores erros de medição. Por outro lado, a alta confiabilidade da
separação dos itens indica que pode ser depositada grande confiança na consistência da estimativa da
dificuldade dos itens em amostras futuras.

A validade de conteúdo do miniBESTest dinâmico é alta, uma vez que muitos itens incluídos no teste
fazem parte de baterias de equilíbrio bem conhecidas: a) 'Sentar para ficar de pé' é da Escala de
Equilíbrio de Berg (30) e da Avaliação de Mobilidade Orientada ao Desempenho (31) ; b) 'Ficar em pé
sobre uma perna' é da Bateria de Testes de Ataxia (32) e da Escala de Equilíbrio de Berg; c)
'Postura – olhos abertos' e 'Postura na espuma – olhos fechados' são do Teste Clínico de Integração
Sensorial do Equilíbrio modificado (33, 34); d) A marcha quando o equilíbrio é desafiado pela mudança
do
de velocidade, rotações da cabeça, giros de pivô ou ultrapassagem de obstáculos vem do Índice de Marcha
Dinâmica (35); e) o teste 'Get Up and Go' (36) e o 'Get up and Go com uma tarefa cognitiva
simultânea' (37) são testes independentes. No BESTest, Horak et al. (7) fizeram apenas pequenas
modificações em alguns dos itens originais acima, a fim de aumentar o seu desafio e melhorar a sua
consistência e confiabilidade. Os novos itens do mini-BESTest foram adaptados de testes laboratoriais
onde demonstraram distinguir diferentes tipos de distúrbios do equilíbrio: a) reações posturais a
perturbações externas (38); b) subir até a ponta dos pés (39); ec) postura em superfície inclinada com
olhos fechados (40).

Como demonstração adicional da validade de construto interno da escala, o arranjo hierárquico geral
encontrado pela análise Rasch (Tabela 2) é consistente com as expectativas clínicas. Por
exemplo, a manutenção da postura com os pés juntos, olhos abertos em uma superfície firme ('Postura
EO') é a tarefa mais fácil e 'Ficar em uma perna só' o item da tarefa mais difícil (28). Na verdade, a
'Postura EO' exige poucas exigências sensoriais e requer pouco esforço, enquanto a 'Stance on one
leg' é muito desafiadora devido à estreita base de apoio e às demandas musculoesqueléticas.
Além disso, os resultados da análise Rasch do mini-BESTest mostram uma ordem hierárquica de
dificuldade dos itens: 'Marcha com giros horizontais da cabeça', 'Ficar em pé sobre uma perna' e 'Respostas
de passos laterais' foram os itens mais difíceis, enquanto ' Stance EO' e 'Sit to Stand' foram os itens
mais fáceis. A elevada dificuldade do item 'Marcha com rotação horizontal da cabeça' pode ser
atribuída a influências vestibulares (35) e está de acordo com os resultados dos dois estudos Rasch sobre
o Índice de Marcha Dinâmica (28, 41).

O mini-BESTest contém 14 itens pertencentes igualmente a quatro das seis seções do BESTest original
(tabela 1): seção III 'Ajustes Posturais Antecipatórios' (sentar para ficar de pé, ficar na ponta dos pés, ficar
em uma perna); seção IV 'Respostas Posturais' (pisando em quatro direções diferentes); seção V
'Orientação Sensorial' (postura - olhos abertos; superfície de espuma - olhos fechados; inclinação - olhos
fechados); e seção VI 'Equilíbrio durante a Marcha' (marcha durante mudança de velocidade, giros de
cabeça, giros de pivô, obstáculos; 'Levantar e Andar' cronometrado com dupla tarefa).

Nosso procedimento de análise fatorial (42) isolou uma série de itens, principalmente nas duas
primeiras seções do BESTest, que não contribuíram para o traço dominante (equilíbrio dinâmico),
sugerindo que as partes I 'Restrições biomecânicas' e II 'Limites de estabilidade' do BESTest justificam
estudos psicométricos separados. Restrições biomecânicas (como ortopédicas

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limitações na base de apoio dos pés, alinhamento postural e força) e limites de estabilidade (capacidade de
inclinar-se para limites percebidos de estabilidade e percepção de verticalidade) também são facetas
importantes do controle postural, mas parecem ser independentes do construto 'equilíbrio dinâmico'.
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Este estudo tem várias limitações, que restringem a generalização dos nossos resultados para diferentes
grupos ou ambientes e avaliadores. Em particular, os critérios de seleção da nossa amostra de conveniência
(recrutada com um método de amostragem consecutiva) podem representar uma ameaça à validade externa.
Nossa amostra foi um corte transversal de adultos provenientes de um único centro de reabilitação e com
distúrbios de equilíbrio de origens e gravidades muito diferentes. Além disso, utilizamos apenas um avaliador,
mas – para melhorar a confiabilidade dos resultados – ele participou de um curso de treinamento de 1
semana no BESTest, realizado por um de seus desenvolvedores (FBH).

Concluindo, o novo mini-BESTest para equilíbrio dinâmico oferece uma escala de avaliação clínica breve e
exclusiva para equilíbrio dinâmico que possui excelentes características psicométricas. O interesse
potencial do mini-BESTest em ambientes clínicos é alto, mas são necessários mais estudos. Deverão
incluir: a) análise do desempenho real da nova estrutura de resposta de 3 níveis; e b) um estudo do
funcionamento diferencial dos itens, ou seja, a estabilidade da hierarquia dos itens entre subamostras definidas
de acordo com critérios clínicos potencialmente relevantes; c) relação dos escores com o risco de queda e
com outros testes clínicos de equilíbrio; ed) valores normativos relacionados à idade.
do
APÊNDICE

MINI-BESTest de DYNAMIC BALANCE - Teste do Sistema de Avaliação de Equilíbrio © 2009

Os indivíduos devem ser testados com sapatos de salto baixo, OU sem sapatos e sem meias. Se o sujeito precisar
usar um dispositivo auxiliar para um item, classifique esse item uma categoria abaixo. Se o sujeito
necessitar de assistência física para executar um item, marque a categoria mais baixa (0) para esse item.

1. Sentar para ficar de pé

(2) Normal: Fica em pé sem usar as mãos e se estabiliza de forma independente.

(1) Moderado: Fica em pé com o uso das mãos na primeira tentativa.

(0) Grave: Impossível levantar-se da cadeira sem ajuda, OU várias tentativas com o uso das
mãos.

2. Suba até os dedos dos pés

(2) Normal: Estável por >3 s com altura máxima.

(1) Moderado: Calcanhares para cima, mas não em toda a extensão (menor do que quando se segura
as mãos), OU instabilidade perceptível por >3 s.

(0) Grave: ÿ 3 s.

3. FIQUE EM UMA PERNA

Tempo restante no segundo teste 1:_____ teste 2:_____ tempo certo no segundo. Teste 1: _____ Teste 2:_______

(2) Normal: 20s. (2) Normal: 20s.

(1) Moderado: < 20 seg. (1) Moderado: < 20 seg.

(0) Grave: Incapaz. (0) Grave: Incapaz.

4. CORREÇÃO DE PASSO COMPENSATÓRIA - FRENTE

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(2) Normal: Recupera independentemente um único e grande passo (é permitido um segundo passo
de realinhamento).

(1) Moderado: Mais de uma etapa utilizada para recuperar o equilíbrio.

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(0) Grave: Nenhum passo, OU cairia se não fosse pego, OU cai espontaneamente.

5. CORREÇÃO DE PASSO COMPENSATÓRIO - PARA TRÁS

(2) Normal: Recupera independentemente um único e grande passo.

(1) Moderado: Mais de uma etapa utilizada para recuperar o equilíbrio.

(0) Grave: Nenhum passo, OU cairia se não fosse pego, OU cai espontaneamente.

6. CORREÇÃO DE PASSO COMPENSATÓRIA - LATERAL

Esquerda
Certo

(2) Normal: Recupera de forma independente com 1 (2) Normal: Recupera de forma independente com 1
passo (crossover ou OK lateral). passo (crossover ou OK lateral).

(1) Moderado: Várias etapas para recuperar o equilíbrio. (1) Moderado: Várias etapas para recuperar o equilíbrio.

(0) Grave: cai ou não consegue andar. (0) Grave: cai ou não consegue andar.

7. OLHOS ABERTOS, SUPERFÍCIE FIRME (PÉS JUNTOS) Tempo em segundos:________

do
(2) Normal: 30s.

(1) Moderado: < 30s.

(0) Grave: Incapaz.

8. OLHOS FECHADOS, SUPERFÍCIE DE ESPUMA (PÉS JUNTOS) Tempo em segundos:________

(3) Normal: 30s.

(1) Moderado: < 30s.

(0) Grave: Incapaz.

9. INCLINAÇÃO - OLHOS FECHADOS (DEDOS PARA CIMA) Tempo em segundos:________

(2) Normal: permanece independente por 30 segundos e se alinha com a gravidade.

(1) Moderado: permanece independente <30 s, OU alinha-se com a superfície.

(0) Grave: Incapaz de ficar em pé >10 s, OU não tentará postura independente.

10. MUDANÇA NA VELOCIDADE DE MARCHA

(2) Normal: altera significativamente a velocidade de caminhada sem desequilíbrio.

(1) Moderado: Incapaz de alterar a velocidade de caminhada ou desequilíbrio.

(0) Grave: Incapaz de alcançar mudanças significativas na velocidade E sinais de desequilíbrio.

11. CAMINHAR COM A CABEÇA – HORIZONTAL

(2) Normal: realiza giros de cabeça sem alteração na velocidade da marcha e com bom equilíbrio.

(1) Moderado: realiza giros de cabeça com redução na velocidade da marcha.

(0) Grave: realiza giros de cabeça com desequilíbrio.

12. CAMINHAR COM VOLTAS DE PIVÔ

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(2) Normal: Gira com os pés próximos, RÁPIDO (ÿ 3 passos) com bom equilíbrio.

(1) Moderado: Gira com os pés próximos LENTAMENTE (ÿ 4 passos) com bom equilíbrio.

(0) Grave: Não consegue virar com os pés próximos em qualquer velocidade sem desequilíbrio.
Página 10

13. PASSE POR OBSTÁCULOS

(2) Normal: Capaz de passar por cima de 2 caixas de sapatos empilhadas com mudança mínima de
velocidade e com bom equilíbrio.

(1) Moderado: Passa por cima de caixas de sapatos, mas toca na caixa, OU exibe comportamento cauteloso
ao diminuir a velocidade da marcha.

(0) Grave: Não consegue passar por cima de caixas de sapatos, OU para, OU contorna a caixa.

14. TEMPORIZADO E VÁ COM TAREFA DUPLA Tarefa única: ______seg; Tarefa Dupla:
______seg

(2) Normal: Nenhuma mudança perceptível entre sentar e ficar em pé na taxa ou precisão da contagem
regressiva e nenhuma mudança na velocidade da marcha em comparação com Timed Up and Go sem
tarefa cognitiva.

(1) Moderado: afeta a tarefa cognitiva ou a caminhada mais lenta do que sem a tarefa dupla.
do
(0) Grave: Não consegue contar regressivamente enquanto caminha ou para de andar enquanto fala.

INSTRUÇÕES

1. Sentar para ficar de pé

Instruções para o examinador: Observe o início do movimento e o uso das mãos nos Paciente: Cruze os braços sobre o peito. Tente não usar
braços da cadeira ou nas coxas ou empurre os braços para frente. as mãos, a menos que seja necessário.
Não deixe suas pernas encostarem nas costas da cadeira
quando estiver de pé. Por favor, levante-se
agora.

2. Suba até os dedos dos pés

Instruções para o examinador: Permita que o paciente tente duas vezes. Registre a
melhor pontuação. (Se você suspeitar que o sujeito está usando menos do que sua altura total,
peça-lhe que se levante enquanto segura as mãos dos examinadores.) Certifique-se de
que o sujeito olhe para um alvo imóvel a 4-12 pés/10-30 cm de distância.
Paciente: Afaste os pés na largura dos ombros.
Coloque as mãos nos quadris. Tente subir o mais alto que
puder na ponta dos pés. Vou contar em voz alta até 3
segundos. Tente manter essa postura por pelo menos
3 segundos. Olhe para frente. Levante-se agora.

3. FIQUE EM UMA PERNA

Instruções para o examinador: Permita ao paciente duas tentativas e registre a melhor.
Registre o não. de segundos, eles podem manter a postura por no máximo 30 s. Pare de
cronometrar quando o sujeito tirar a mão dos quadris ou colocar o pé no chão. Certifique-se
de que os participantes olhem para um alvo imóvel a 4-12 pés/10-30 cm à frente.
Paciente: Olhe para frente. Mantenha as mãos nos
quadris. Dobre uma perna atrás de você. Não toque a
perna levantada na outra perna. Fique em pé sobre
uma perna o máximo que puder. Olhe para frente.
Levante agora.

Repita o outro lado.

4. PASSANDO - FRENTE

Instruções para o examinador: Fique de frente para o lado do paciente com uma mão em
cada ombro e peça-lhe que empurre para frente. Certifique-se de que haja espaço para eles
darem um passo à frente. Exija que eles se inclinem até que os ombros e quadris fiquem na
frente dos dedos dos pés. Solte repentinamente o impulso quando o sujeito estiver no lugar e
aplicando pressão constante a um nível logo antes de os calcanhares se levantarem. O teste
deve provocar um passo. NOTA: Esteja preparado para capturar o paciente.
Paciente: Fique em pé com os pés afastados na
largura dos ombros e os braços ao lado do corpo.
Incline-se contra minhas mãos além de seus limites.
Quando eu soltar, faça o que for necessário, inclusive
dar um passo, para evitar uma queda.

5. PASSANDO - PARA TRÁS

Instruções para o examinador: Fique de costas para o lado do paciente com uma mão em cada Paciente: Fique em pé com os pés afastados na
escápula e peça-lhe que empurre para trás. Certifique-se de que haja espaço para eles darem largura dos ombros e os braços caídos ao lado do corpo.
um passo para trás. Exija que eles se inclinem até que Incline-se para trás contra minhas mãos além das suas

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ombros e quadris ficam atrás dos calcanhares. Solte o impulso quando o objeto estiver no lugar e
aplique pressão constante até um nível logo antes de os calcanhares se levantarem. O teste deve
provocar uma etapa. NOTA: Esteja preparado para pegar o paciente.

6. PASSO - LATERAL
limites retrógrados. Quando eu soltar, faça o
Página 11

que for necessário, inclusive dar um passo, para evitar

uma queda.

Instruções para o examinador: Fique atrás do paciente, coloque uma mão no lado direito (ou Paciente: Fique em pé com os pés juntos, braços ao
esquerdo) da pélvis e faça com que ele incline todo o corpo em sua mão. Exija que eles se lado do corpo
inclinem até que a linha média da pélvis esteja sobre o pé direito (ou esquerdo) e, de repente,
solte o apoio. Incline-se em minha mão além do seu limite lateral.

NOTA: Esteja preparado para pegar o paciente.

Quando eu soltar, dê um passo se precisar, para evitar uma

queda.

7. POSIÇÃO – OLHOS ABERTOS; 8. POSIÇÃO NA ESPUMA – OLHOS

FECHADOS

Instruções para o examinador: Faça os testes em ordem. Registre o tempo que o paciente
conseguiu permanecer em cada condição até um máximo de 30 s. Repita a condição se não conseguir
ficar em pé por 30 segundos e registre ambas as tentativas (média para categoria). No nº 8, utilize
espuma Temper® de média densidade, 4”/10 cm de espessura.
Ajude o sujeito a pisar na espuma. Faça com que o sujeito saia da espuma entre as tentativas.
Incluir estratégia de inclinação ou quadril durante um teste como “instabilidade” (31).
Paciente: Nas próximas 2 avaliações, você ficará em pé no
chão normal (# 7) ou nesta espuma (# 8), com os olhos
abertos ou fechados. Coloque as mãos nos quadris.
Coloque os pés juntos até quase se tocarem. Olhe para
frente. Cada vez, fique o mais estável possível até que eu
diga para parar.

9. INCLINAÇÃO - OLHOS FECHADOS

Instruções para o examinador: Ajude o paciente a subir na rampa. Assim que o paciente fechar os Paciente: Estarei cronometrando esta próxima
olhos, comece a cronometrar, registrar e calcular a média dos dois tempos. Observe se a oscilação avaliação. Por favor, fique na rampa inclinada com os
é maior do que quando você está em uma superfície firme e nivelada com os olhos fechados ou dedos dos pés voltados para cima. Afaste os pés na
do
se há um alinhamento inadequado com a vertical. A assistência inclui uma bengala ou toque leve a largura dos ombros. Mantenha os braços ao lado do corpo.
qualquer momento durante o teste. Coloque a mão nos quadris.
Vou começar a cronometrar quando você fechar os
olhos.

10. Mudança na velocidade

Instruções para o examinador: Permita que o paciente dê 3-5 passos em sua velocidade Paciente: Comece a andar em sua velocidade normal,
normal e então diga “rápido”, após 3-5 passos rápidos diga uma vez “lento”. quando eu lhe disser “rápido”, caminhe o mais rápido que
Dê de 3 a 5 passos lentos antes que eles parem de andar. puder. Quando eu disser “devagar”, ande bem devagar.

11. Ande girando a cabeça – horizontal

Instruções para o examinador: Permita que o paciente atinja sua velocidade normal e dê os
comandos “direita, esquerda” a cada 3-5 passos. Pontue se você encontrar um problema em
qualquer direção. Se o paciente tiver restrições cervicais graves, permitir movimentos
combinados de cabeça e tronco (em bloco).
Paciente: Comece andando na sua velocidade
normal, quando eu disser “certo”, vire a cabeça e olhe
para a direita. Quando eu disser “esquerda”, vire a cabeça e
olhe para a esquerda. Tente manter-se andando em linha
reta.

12. Ande com curvas pivotantes

Instruções para o examinador: Demonstre um giro de pivô. Quando o paciente estiver andando Paciente: Comece a caminhar em sua velocidade
em velocidade normal, diga “vire e pare”. Conte os passos a partir da virada” até que o sujeito esteja normal. Quando eu disser para você “virar e parar”, vire o
estável. A instabilidade pode ser indicada por uma ampla largura de apoio, passos extras ou mais rápido que puder para ficar na direção oposta
movimento do tronco. e pare. Após a virada, seus pés devem estar próximos.

13. Ultrapasse obstáculos

Instruções para o examinador: Coloque as 2 caixas empilhadas (9”/23 cm de altura) a 10 pés/ Paciente: Comece a caminhar em sua velocidade
30 cm de distância de onde o paciente começará a andar. Use um cronômetro para cronometrar normal. Quando você chegar às caixas de sapatos (23
a duração da marcha e calcular a velocidade média dividindo o número de segundos em 20 pés/60 cm de altura), passe por cima delas, não ao redor
cm. delas e continue andando

14. Timed get Up & Go (TUG) com tarefa cognitiva

Instruções para o examinador: Primeiro, cronometre o paciente realizando o TUG sem uma
tarefa cognitiva. Depois, enquanto está sentado, peça ao paciente para contar regressivamente
a partir de um número entre 80 e 100 por 3 segundos e registre quantos números ele consegue
subtrair em 10 segundos. Em seguida, peça aos pacientes que contem regressivamente a partir de
um número diferente e depois de alguns números diga “vá” para o TUG. Cronometre o paciente desde
o momento em que você diz “vá” até que ele volte a sentar-se. Pare de cronometrar quando as
nádegas do paciente tocarem o fundo da cadeira. A cadeira deve ser firme e com braços para
empurrar, se necessário.
Paciente: a) Pratique contar em voz alta, de trás
para frente, de um número entre 80 e 100 por 3s enquanto
está sentado na cadeira. b) Vou ver quanto tempo você leva
para se levantar da cadeira, passar pela fita no chão e se
virar para voltar para a cadeira e sentar. c) Agora conte
regressivamente a partir de um número entre 80 e 100 por 3s
e quando eu disser “vai”, levante-se da cadeira,
caminhe em sua velocidade normal pela fita no chão,
vire-se e volte para sentar-se no cadeira, mas continue
contando regressivamente.

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Agradecimentos

Referências
Fay Horak foi apoiada por uma bolsa do National Institutes on Aging AG-06457 (EUA).
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Figura 1.
Mapas de habilidade e dificuldade de item do mini-BESTest (n=115). Em ambos os mapas, a
linha vertical representa a medida da variável, em unidades logit lineares. A coluna da
esquerda localiza a capacidade de cada paciente, do melhor ao pior equilíbrio dinâmico. A coluna
da direita localiza a dificuldade relativa de cada item para esta amostra (para cada item, a
estimativa de dificuldade representa a calibração média dos parâmetros de limite de acordo com o
modelo de crédito parcial). De baixo para cima, as medidas indicam melhor equilíbrio para os
pacientes e maior dificuldade para os itens. Por convenção, a dificuldade média dos itens do teste é
fixada em 0 logits (e indicada com M') e os pacientes com habilidade média são localizados em M.

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Figura 2.
Pontuações esperadas para o mini-BESTest (n=115). A distância entre os pontos é de intervalo igual.
Medida logit no topo da tecla, centralizada na dificuldade média do item. A escala de classificação é
caiu de 4 para 3 categorias renumeradas 0 (deficiência grave), 1 (deficiência moderada),
2 (normal). O limite entre categorias adjacentes é marcado por ':'. Na parte inferior está o
distribuição das medidas da pessoa (habilidade do sujeito): cada marcador é uma única pessoa.

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tabela 1
Resumo dos itens do BESTest e categorias de subsistemas. Os 14 itens que formam o miniBESTest para dinâmica
equilíbrio estão em negrito. Apenas o pior desempenho nos itens 11 ‘Ficar em pé sobre uma perna’ e 18 ‘Passar lateralmente’
Página 16

a ser levado em conta para a pontuação. Além disso, o desempenho no item 27 ‘Levante-se e vá cognitivo’ deve
ser comparado com o item 26 da linha de base.

I Restrições Biomecânicas II Limites de estabilidade III Transições Antecipatórias

1 Base de Apoio 6 a. Lean Lateral L 9 Sente-se para ficar de pé

2 Alinhamento b. Inclinação lateral R 10 Levante-se até os pés

3 Força do tornozelo c. Verticalidade sentada L 11 Fique em uma perna (ambas direitas

e esquerda)
4 Força do quadril d. Verticalidade sentada R
12 Toque alternativo na escada
5 Sente-se no chão e levante-se 7 Vá em frente
13 Elevação do braço em pé
8 a. Alcance L

b. Alcance R

IV Respostas Posturais V Orientação Sensorial VI Marcha Dinâmica

14 Avançado no local 19 21 Marcha natural

15
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No lugar para trás a. Postura EO (superfície firme) 22 Alterar velocidade

16 Avançando b. Postura EC (superfície firme) 23 voltas de cabeça

17 Dando um passo para trás c. Espuma EO 24 Giros de pivô

18 Passo lateral (ambos para a direita d. Espuma CE 25 Obstáculos

e esquerda)
20 CE inclinado 26 Levante-se e vá

27 Cognitivo Levante-se e vá

Legenda: L= Esquerda; R= Certo; OE= Olhos Abertos; CE= Olhos Fechados

J Reabil Med. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2011 em 1º de dezembro.

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J Reabil Med. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2011 em 1º de dezembro.

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