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AVALIAO GERITRICA FUNCIONAL

Coordenao Professor Roberto Alves Loureno

Ementa Avaliao mdica. Avaliao neuropsicolgica. Avaliao social. Avaliao funcional. Avaliao Geritrica Ampla. Instrumentos e escalas de avaliao. Escalas de atividades da vida diria. Testes psicomtricos. Testes de avaliao motora, de equilbrio e de marcha. Escalas de depresso. Contedo programtico e docentes Avaliao funcional e cognitiva: conceitos bsicos e escalas de aferio Roberto Alves Loureno. Mdico. Professor adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas UERJ. Doutor pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Fragilidade: para alm das patologias, dependncias e grandes sndromes geritricas Roberto Alves Loureno. A Avaliao Geritrica Ampla em ambiente multidisciplinar Maria Anglica Sanchez. Assistente social, Servio de Cuidado Integral Pessoa Idosa UERJ. Mestre em Psicopedagogia pela Universidad de La Habana Cuba. O plano de cuidados: a Avaliao Geritrica Ampla como estratgia de otimizao de cuidados Maria Anglica Sanchez e Roberto Alves Loureno. Avaliao Geritrica Ampla: histrico, conceito e estruturas operacionais Srgio Telles Ribeiro Filho. Mdico. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Seco Rio de Janeiro (SBGG-RJ). Especialista em Geriatria/ SBGG-RJ.

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Ementas z Avaliao funcional e cognitiva: conceitos bsicos e escalas de aferio Roberto Alves Loureno Sero apresentadas as tcnicas de formulao de um instrumento de avaliao, os conceitos de validade e confiabilidade. Tambm sero destacados os principais instrumentos de avaliao funcional e cognitiva utilizados em Geriatria e Gerontologia e a situao de validao deles no Brasil. Fragilidade: para alm das patologias, dependncias e grandes sndromes geritricas Roberto Alves Loureno Sero apresentados os conceitos bsicos da Sndrome de Fragilidade do idoso, sua apresentao clnica, as perdas fisiolgicas na reserva funcional que antecedem o quadro, as alteraes clnicas e laboratoriais dos principais sistemas orgnicos envolvidos na sndrome.
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Avaliao Geritrica Ampla (AGA) em ambiente multidisciplinar Maria Anglica Sanchez Com apresentao de caso, sero analisadas as rotinas de servio de uma equipe multidisciplinar de Avaliao Geritrica Ampla, seus instrumentos de avaliao funcional e cognitiva, suas estratgias de captao e seleo de demanda e o formato especial de interveno que analisa cada caso dentro de um sistema de complexidade crescente.
z z O plano de cuidados: a Avaliao Geritrica Ampla como estratgia de otimizao de cuidados Maria Anglica Sanchez e Roberto Alves Loureno Neste mdulo sero apresentados mtodos de elaborao de um plano de interveno de carter abrangente, que envolve o paciente, os seus familiares e os cuidadores; os recursos do sistema de Sade e os recursos comunitrios; abordagens farmacolgicas e no-farmacolgicas; interveno sobre o ambiente e reabilitao de funo.

z Avaliao Geritrica Ampla (AGA): histrico, conceituao e estruturas bsicas Srgio Telles Ribeiro Filho Inglaterra, dcada de 1930, o Sistema Nacional de Sade ingls adota os princpios bsicos de Avaliao Geritrica Ampla (AGA). Posteriormente nos Estados Unidos, dcada de 1970, trataremos da difuso

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dos conceitos de AGA em todo o territrio norte-americano; o contexto da AGA na Europa e, finalmente, a situao no Brasil.

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AULA 1

AVALIAO FUNCIONAL E COGNITIVA: CONCEITOS BSICOS E ESCALAS DE AFERIO

Roberto Alves Loureno Conceitos e escalas Devido natureza complexa e multidimensional dos problemas que afetam os indivduos idosos, a avaliao geritrica deve, preferencialmente, ser realizada de maneira organizada e sistemtica. Avaliaes feitas ao acaso, e em funo exclusiva de demandas, no costumam produzir os melhores resultados, j que nessas condies se reduzem as chances de se diagnosticar morbidades e distrbios funcionais em fases mais precoces, quando o benefcio de tais intervenes pode ser otimizado. As observaes feitas quando se realizam avaliaes funcionais e cognitivas so de natureza bastante diversa dos exames feitos em outros campos da rea biomdica, nos quais possvel se mensurar os fenmenos de maneira direta e objetiva. Habitualmente, lidamos com fenmenos que so passveis apenas de observao indireta, por meio da aplicao de questionrios ou testes de desempenho, ou ambos, constitudos em funo de construes tericas a respeito do fenmeno. Avaliao do estado mental O funcionamento cognitivo pode ser avaliado pela investigao de seus domnios, tais como a ateno, a memria e suas subdivises , a orientao, o clculo, a linguagem, as habilidades visuo-espaciais, a velocidade psicomotora, as funes executivas e de resoluo de problemas, e a inteligncia. Os testes cognitivos, em funo de sua abrangncia e profundidade, podem ser divididos em muito curtos duram menos de um minuto; curtos duram at cinco minutos; mdios duram de cinco a dez minutos; e longos testes neuropsicolgicos formais com durao varivel.

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So muitas as escalas de avaliao do estado mental. Apresentaremos algumas mais utilizadas. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) , provavelmente, um dos testes cognitivos mais utilizados na avaliao de idosos. Foi elaborado em 1975, por Folstein e colaboradores; breve cinco a dez minutos , fcil de administrar e pontuar, formado por itens que avaliam a orientao temporal e espacial, aprendizagem e evocao, ateno e clculo, linguagem e habilidades visuo-espaciais. O Teste do Desenho do Relgio (TDR), apesar de sua simplicidade, avalia habilidades visuo-espaciais, funes executivas e memria. Vrias escalas foram propostas para avaliao de desempenho, porm nenhuma parece ter muitas vantagens em relao s demais. Tambm bastante influenciado pelo grau de escolaridade dos indivduos testados. Recentemente, Loureno e colaboradores encontraram valores de sensibilidade e especificidade muito baixos em indivduos com menos de cinco anos de estudo e no recomendam o TDR para rastreamento cognitivo nesta populao. O Teste de Fluncia Verbal (TFV) outro teste rpido de rastreamento cognitivo, e pode ser dividido em duas categorias: semntica e fontica. Tambm bastante influenciado pelos anos de estudo; propem-se diferentes pontos de corte. Outro mtodo de avaliao cognitiva aquele que busca informaes com pessoas prximas ao indivduo avaliado. O Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) avalia alteraes de desempenho em atividades cognitivas e funcionais do indivduo, por meio de entrevista com um informante prximo que tenha convivido nos ltimos dez anos com o paciente. Entre as vantagens do IQCODE esto a aferio longitudinal das alteraes, a avaliao dos indivduos que no podem ser testados e a busca de informaes relevantes sobre as atividades de vida diria. A avaliao do estado mental tambm deve incluir a busca de evidncias de distrbios afetivos ou do humor; a depresso e a distimia esto entre os de maior prevalncia na populao idosa. Dentre as inmeras escalas usadas nesta avaliao, destacam-se a Escala de Depresso Geritrica (EDG), a Escala de Depresso de Hamilton, o Inventrio de Depresso de Beck e a Escala de Depresso do Centro de Estudos Epidemiolgicos CES-D. A EDG est entre as escalas mais utilizadas em nosso meio, e foi desenvolvida a partir do estudo de 100 questes relacionadas depres-

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so em idosos, e 30 foram selecionadas por se correlacionarem melhor com o escore total. As questes suscitam respostas sim e no, e a verso de 15 itens mostrou sensibilidade e especificidade semelhantes s da escala completa. Avaliao funcional De maneira simplificada, a avaliao funcional busca conhecer as habilidades do indivduo para desenvolver as atividades da vida diria. Habitualmente, inclui a avaliao de trs domnios: as atividades bsicas de vida diria, ou o autocuidado; as atividades instrumentais de vida diria; e a mobilidade. Os instrumentos de avaliao funcional podem ser classificados em: de um ou dois itens; relato de informante; observao direta; e baseados no desempenho. O ndice de Katz de Atividades de Vida Diria (ABVD) e a Escala de Lawton de Atividades Instrumentais de Vida Diria (AIVD) esto entre os mais utilizados na avaliao dos domnios respectivos. No entanto, at o momento, no Brasil, nenhum deles teve a sua validade adequadamente estudada. O ndice de Barthel (IB) outro instrumento clssico de avaliao de AIVDs, descrito como um instrumento simples de se administrar, fcil de se pontuar e com caractersticas psicomtricas adequadas, embora pouco sensvel a alteraes de desempenho do indivduo. A Medida de Independncia Funcional (FIM) um instrumento desenhado para avaliar a carga de cuidados necessrios em seis reas: autocuidado, transferncia, controle de esfncteres, locomoo, comunicao e cognio social. Foi criado dentro de uma rede de usurios organizados em torno do Uniform Data System for Medical Rehabilitation, e possibilita a comparao de dados entre os vrios pases participantes. No Brasil, tanto o FIM quanto o IB no sofreram adaptao transcultural ou tiveram suas propriedades psicomtricas analisadas adequadamente. Diante da diversidade de instrumentos de avaliao funcional e cognitiva disponveis, devemos adotar algumas precaues quando da escolha daqueles que faro parte de nossa rotina. D preferncia queles que foram adaptados e tiveram suas propriedades psicomtricas analisadas em nossa cultura. Conhea alguns e use-os com freqncia; busque escalas adequadas situao; verifique se ela resistiu ao uso.

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Referncias bibliogrficas
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FRAGILIDADE: PARA ALM DAS PATOLOGIAS, DEPENDNCIAS E GRANDES SNDROMES GERITRICAS

Roberto Alves Loureno Os frgeis so o subgrupo de idosos que cresce mais acentuadamente, e hoje constituem de 10% a 25% das pessoas com 65 ou mais anos de idade. A identificao, avaliao e tratamento do idoso frgil so os fundamentos da prtica geritrica moderna. Este tipo de paciente o que mais necessita de cuidados de Sade, de servios comunitrios de suporte e de ateno a longo prazo. Muitos procedimentos de Medicina geritrica por exemplo, avaliaes abrangentes, intervenes preventivas e cuidados multidisciplinares so direcionados aos idosos frgeis, pois neste grupo tais intervenes tm uma melhor relao entre o custo e a efetividade. Definio, fisiopatologia e apresentao clnica Embora exista um senso clnico aguado a respeito do que a fragilidade e de quem o idoso frgil, ainda no h uma concordncia explcita, uma definio clnica padro a respeito desta sndrome que auxilie na identificao deste subgrupo de pacientes de alto risco, antes do incio destes eventos adversos. A definio mais amplamente aceita estabelece que a fragilidade representa um estado de vulnerabilidade fisiolgica relacionada idade, produzida por uma reserva homeosttica debilitada e uma capacidade reduzida do organismo de enfrentar um nmero variado de estresses. Sugere-se que este declnio na reserva funcional ocorre em mltiplos sistemas fisiolgicos. Parece que alteraes neuromusculares so centrais na Sndrome de Fragilidade, e resultam em sarcopenia, distrbio na regulao neuro-endcrina e disfuno imunolgica. A sarcopenia acarreta reduo na massa muscular esqueltica, na captao mxima de O2 (VO2 max), na fora e tolerncia aos exerccios

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e no gasto energtico. Tambm acarreta desequilbrio na termorregulao, alm de um aumento na resistncia insulina. A disfuno imunolgica se caracteriza por reduo das IL-2, da IgG, da IgA e da resposta mitognica, alm de um aumento nas clulas de memria, da IL-6 e da IL-1B. A desregulao neuro-endcrina se distingue por diminuio do GH, do estrognio e da testosterona; ao mesmo tempo temos um aumento do tnus simptico e desregulao do cortisol. A fragilidade considerada um estado de vulnerabilidade e acarreta um risco aumentado de eventos adversos, como a dependncia, a incapacidade, as quedas e leses, as doenas agudas, a lenta recuperao de doenas, a hospitalizao, a institucionalizao de longa permanncia e a mortalidade elevada. Reflete alteraes fisiolgicas da idade que no so especficas de doenas. Pode ter, como principais manifestaes, sintomas como fraqueza, fadiga, anorexia, diminuio da ingesto de nutrientes, desidratao, perda de peso e inatividade; e sinais como sarcopenia, osteopenia, anormalidades de equilbrio e marcha, condicionamento fsico precrio, desnutrio e marcha lentificada. A fragilidade pode ser classificada em primria, ou seja, decorrente de perdas na reserva funcional que acompanham o envelhecimento, e secundria, isto , provocada por estados mrbidos causadores de perda de peso e reduo na ingesto de nutrientes, tais como diabetes mellitus, insuficincia cardaca congestiva, doenas da tireide, tuberculose e outras infeces crnicas, neoplasias no diagnosticadas, arterite temporal e outras condies inflamatrias, luto, depresso e demncia. Diagnstico clnico e escalas de avaliao Speechley & Tinetti, em 1991, propuseram um perfil de indivduos frgeis, em funo da presena ou ausncia das seguintes caractersticas: ter 80 ou mais anos de idade, anormalidades de equilbrio e marcha, caminhar pouco como exerccio, usar sedativos, presena de depresso, ter fora reduzida em ombros ou joelhos, ou ambos, incapacidade em extremidades inferiores e perda importante da viso. Em funo destes achados, os indivduos poderiam ser classificados em diferentes estgios de fragilizao: saudvel ou vigoroso, com duas caractersticas ou menos; estado transicional, com trs caractersticas; e indivduos frgeis, portadores de quatro ou mais caractersticas.

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Speechley e Tinetti ainda evidenciaram que as quedas no acontecem apenas em idosos frgeis, porm, as condies locais e conseqncias das quedas podem sugerir ou no a presena de fragilidade. Os seus resultados indicaram que 52% dos indivduos frgeis caram, enquanto que apenas 17% dos vigorosos tiveram o mesmo desfecho. Por outro lado, idosos frgeis caem principalmente em casa e desenvolvem complicaes em 6%, enquanto que indivduos vigorosos caem nas ruas ou escadas, e se complicam em 22% das ocasies. Linda Fried e colaboradores propuseram um teste rpido para rastreamento de indivduos frgeis. Eles avaliaram cinco itens fora da mo, velocidade de marcha, perda de peso, exausto fsica e atividade fsica. Os indivduos foram classificados como frgeis se trs, quatro ou cinco itens estivessem presentes; intermedirios, se um ou dois itens estivessem presentes; ou no frgeis, se nenhum critrio estivesse presente. Esses critrios foram validados em uma amostra de 3.312 idosos que viviam na comunidade. Walston e colaboradores desenvolveram trabalho com uma amostra populacional de 4.735 idosos, com 65 ou mais anos de idade, cujo objetivo era estudar a relao entre a Sndrome de Fragilidade e os sistemas de inflamao e de coagulao. E concluram que h bases fisiolgicas para a Sndrome de Fragilidade, caracterizada, em parte, por aumento nos marcadores inflamatrios e da coagulao. Tratamento Depois de diagnosticada a condio de fragilidade e definidas as possveis causas secundrias, necessrio se estabelecer um plano de tratamento. Patologias associadas devem ser tratadas adequadamente, tenham elas ou no associaes causais com a Sndrome de Fragilidade apresentada pelo paciente. Na ausncia de causas possveis, impe-se o diagnstico de fragilidade primria. Deve-se estabelecer intervenes precoces de suporte com o objetivo de prevenir ou recuperar, ou ambos, a perda de massa muscular e melhorar a fora e o balano energtico e nitrogenado. Para tal, so fundamentais o aumento na atividade fsica, a melhora nutricional e a vigilncia sobre medicaes, e evitar, sempre que possvel, aquelas com efeitos catablicos. At o momento, no h evidncias de que a reposio hormonal com estrognios, testosterona, hormnio de crescimento (GH) e dihidroepiandrosterona (DHEA) tenham resultados satisfatrios na preveno ou no tratamento da Sndrome de Fragilidade clnica.

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Referncias bibliogrficas
FERRUCCi, L. et al. Change in muscle strength explains accelerated decline of physical function in older women with high interleukin-6 serum levels 1. J Am Geriatr Soc., v. 50, n. 12, p. 1.947-1.954, Dec. 2002. FRIED, L. P. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci., v. 56, n. 3, p. M146-M156, Mar. 2001. ____. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci., v. 59, n. 3, p. 255263. Mar. 2004. FRIED, L. P. ; WALSTON, J. Frailty and failure to thrive. In: HAZZARD, William R. et al (Ed.). Principles of Geriatric Medicine & Gerontology. New York: McGrawHill, 2003. HOGAN, D. B.; BERGMAN, H.; MACKNIGHT, C. Models, definitions, and criteria of frailty. Aging Clin Exp Res., v. 15, n. 3, Suppl., p. 1-29, 2003. ROCKWOOD, K. Frailty in elderly people: an evolving concept. Can Med Assoc J., v. 150, p. 489-495, 1994. VOLPATO, S. et al. Cardiovascular disease, interleukin-6, and risk of mortality in older women: the womens health and aging study. Circulation, v. 103, n. 7, p. 947-953. Feb. 2001. WALSTON, J. et al. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med., v. 162, n. 20, p. 2.333-2.341, 2002.

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AULA 3

A AVALIAO GERITRICA AMPLA EM AMBIENTE MULTIDISCIPLINAR

Maria Anglica Sanchez

A Avaliao Geritrica Ampla (AGA) pode ser utilizada em vrios espaos de ateno. Neste captulo abordaremos o modelo de trabalho em um ambiente multidisciplinar, desenvolvido no Cuidado Integral Pessoa Idosa (CIPI), um ambulatrio da UnATI/ UERJ, que conta com uma equipe composta por assistentes sociais, mdicos, enfermeiros, psiclogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, nutricionistas e neuropsiclogos. O servio funciona nas dependncias da Policlnica Piquet Carneiro, com a finalidade de prestar assistncia sade da populao com 65 anos ou mais, desenvolver recursos humanos nos nveis de graduao e psgraduao, e estabelecer linhas de pesquisa na rea de Gerontologia e Geriatria. O processo de trabalho H alguns anos, com a promulgao da Poltica Nacional do Idoso e a aprovao do Estatuto do Idoso, algumas alternativas tm sido propostas para responder aos problemas gerados pela prioridade de ateno conferida a esta populao nos Servios de Sade. Apesar de algumas iniciativas do setor pblico, ntido que a ausncia de modelos que atendam adequadamente populao idosa acaba por produzir estrangulamentos e gera uma demanda reprimida, que no pode ser atendida com a estrutura atual dos Servios de Sade. Mas como responder adequadamente a estes problemas frente ao vazio de planejamento de aes, carncia de profissionais habilitados e falta de protocolos que classifiquem as prioridades? Ao pensarmos a proposta de trabalho que seria desenvolvida no CIPI e o modelo multidisciplinar de ateno, direcionamos nosso olhar ao idoso fragilizado, uma vez que, mesmo dez anos atrs, j estava claro que este grupo era o que mais se beneficiaria dessa estrutura.

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A ateno teve como base um modelo cujos objetivos principais fossem os de identificar dficits funcionais e reabilitar funes no sentido de preservar ou resgatar a autonomia e a independncia do idoso. A construo do processo de trabalho foi motivada por uma prtica interdisciplinar, por meio de uma abordagem que pudesse romper com a fragmentao do saber e com a estrutura de deciso centrada na figura do mdico, na qual os problemas pudessem se solucionados a partir do olhar dos diversos profissionais, com base em decises consensuais, observado o respeito a reas especficas de conhecimento. A operacionalizao do processo de trabalho Para a operacionalizao do trabalho foi institudo um modelo no qual houvesse a participao de toda equipe, desde a porta de entrada at elaborao do plano de cuidados. Para isto, foram organizados fluxos de ateno ao idoso encaminhado ao ambulatrio. O primeiro contato, o qual denominamos Triagem Funcional do Idoso (TFI), tem como finalidade avaliar a demanda e identificar patologias, sndromes geritricas e dficits funcionais que possam gerar a perda da autonomia e independncia habitualmente associada ao quadro de fragilidade clnica do idoso. A TFI uma avaliao que todos os profissionais da equipe, aps treinamento intensivo, esto aptos a realizar. Utiliza-se um instrumento que comporta um conjunto de informaes, dentre elas um questionrio resumido com dados sociodemogrficos e de morbidade preexistente, unido a uma avaliao funcional rpida composta por questes objetivas e testes de desempenho de 11 reas: viso, audio, continncia esfincteriana, atividades bsicas e instrumentais de vida diria, funo de braos, mobilidade, estado mental, nutricional, alterao de humor, ambiente domiciliar e suporte social. Imediatamente aps essa triagem inicial, o idoso submetido a uma consulta geritrica (CGS) focada nos problemas mais imediatos, e que produziram a demanda, alm de avaliar todos os itens da TFI que acusaram anormalidade. Neste momento, busca-se o mximo de resolutividade na conduta a ser estabelecida. Os idosos com indicadores de fragilidade, ou aqueles que necessitam de uma avaliao mais precisa, so encaminhados para uma AGA, realizada por meio de uma entrevista semi-estruturada padronizada, a qual denominamos Observao Clnica Inicial Multidisciplinar (OCIM),

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uma avaliao do idoso realizada, inicialmente, por uma assistente social, uma enfermeira e um mdico. No final da OCIM, a equipe est de posse de um diagnstico amplo, que permite formular um conjunto de instrues coordenadas, complementadas por outros profissionais do servio e, quando necessrio, por meio do sistema de parecer, por encaminhamentos para especialidades de outros setores da PPC ou da rede de Sade do municpio do Rio de Janeiro, para opinar e intervir. Frente aos problemas detectados, a equipe estabelece um plano de cuidados estruturado com o objetivo de monitorar o planejamento de intervenes e analisar se as metas propostas esto sendo alcanadas. Este plano de cuidados criado e monitorado nas reunies semanais de servio. Os mecanismos de vivncia interdisciplinar No h interdisciplinaridade sem os mecanismos facilitadores desta prtica, tais com o pronturio nico, as interconsultas, as discusses de caso com implemento do plano de cuidados. O pronturio nico foi implementado para que toda a equipe tenha acesso. Com uma estrutura que permite recuperao de dados, tanto para uso clnico quanto para treinamento e pesquisa, de utilizao comum por toda a equipe e contm todo o instrumental de avaliao: z ficha cadastral; z impresso de TFI; z lista de problemas; z OCIM; z impressos especficos de avaliao de outras categorias profissionais; z folha de evoluo; e z folha de registro de exames complementares. As interconsultas tm como objetivo uma inquirio pontual e so realizadas sempre que um profissional se depara com problemas que podem ser mais bem solucionados por um profissional de outra rea, e quando o seu dimensionamento imediato relevante para o andamento adequado da avaliao ou tratamento. As discusses de caso clnico so essenciais na prtica interdisciplinar e tm como objetivo planejar as intervenes a partir de decises consensuais.

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Por fim, o aprimoramento profissional parte fundamental deste processo. A partir da leitura e discusso de artigos recentes nas diversas reas profissionais, toda a equipe se mantm atualizada. Referncias bibliogrficas
FLEMING, Kevin C. et al. Practical functional assessment of elderly persons: a primary-care approach. Mayo Clinic Proceedings, Symposium on Geriatrics, v. 70, p. 890-910, 1995. Part III. GALLO, Joseph J et al. Muldimensional assessment of the older patient. In: REICHEL, William (Ed.). Care of the elderly: clinical aspects of aging. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. JACOB FILHO, Wilson; CHIBA, Toshio. Atendimento multidisciplinar. In: CARVALHO FILHO, Eurico Thomaz de; PAPALO NETTO, Matheus. Geriatria: fundamentos, clnica e teraputica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1994. KANE R. A. Assessment of social function: recommendations for comprehensive Geriatric Assessment. In: RUBENSTAINL, Z.; WIELAND, D.; BENRNABEI, R. (Eds.). Geriatric Assessment Tecnology: the state of the Art. New York: Spring Publish, 1995. p. 91-110. LACHS, M. S. et al. A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Annals of Internal Medicine, American College of Physicians, v. 112, n. 9, p. 699-706, 1990. NIH, Geriatric Assessment Methods for Clinical Decisionmaking. NIH Consensus Statement, v. 6, n. 13, p. 1-21. Oct. 1987. URDANGARIN, C. F. Comprehenive geriatric assesssment and management. In: KANE, Robert L.; KANE, Rosalie A. Assessing older persons: measures, meaning, and practical applications. Oxford: Oxford University Press, 2000.

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O PLANO DE CUIDADOS: A AVALIAO GERITRICA AMPLA COMO ESTRATGIA DE OTIMIZAO DE CUIDADOS

Maria Anglica Sanchez Uma Avaliao Geritrica Ampla, quando bem administrada, fornece um conjunto de informaes acerca do estado funcional, mental e social de cada pessoa, alm do seu desempenho nas atividades de vida diria. Esta avaliao fornece recomendaes que vo permitir o desenvolvimento de um plano de cuidados detalhado, que leva em considerao as necessidades, possibilidades e limites de cada indivduo. Nos pases onde o sistema de suporte social funciona a contento, um plano de cuidados se constitui em importante instrumento para coordenar e monitorar as necessidades de suporte social, assistncia comunitria e viabilizao do acesso aos diversos servios necessrios continuidade e sucesso do tratamento proposto. No Brasil, no obstante a precariedade das polticas assistenciais, esta ferramenta deve fazer parte dos protocolos de ateno sade do idoso. Por sua capacidade de concentrar a informao, as atividades voltadas para a construo de um plano de cuidados permitem que a equipe de Sade planeje, conforme os recursos disponveis, uma interveno cujas metas sejam alcanveis e produzam resultados otimizados. O Plano de Cuidados nada mais do que um processo de avaliao planejada. A partir da identificao do problema, pode-se intervir e analisar o progresso do indivduo avaliado. Vale ressaltar que toda avaliao um processo contnuo e sistemtico, alm de ser parte integral do plano de cuidados. A coleta de dados deve ser validada por meio de informaes complementares que, por sua vez, devem ser analisadas e interpretadas. A eficincia do plano vai depender da extenso, profundidade e acurcia da avaliao.

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O Plano de Cuidados um produto da avaliao clnica que vai delinear que aes so necessrias e que resultados devem ser priorizados. Alguns tipos de avaliao podem ser visualizados na Tabela 1. Tabela 1 Avaliaes utilizadas com idosos
AVALIAO
Rastreamento

OBJETIVOS
. Avaliar indivduos assintomticos para identificar a necessidade de avaliaes mais apuradas. . Identificar as necessidades problemas que requerem interveno de outras categorias profissionais. . Avaliar sintomas que possam indicar presena de doenas. . Sumarizar a histria clnica. . Avaliar o estado funcional. . Realizar uma avaliao mais profunda e focalizada em problemas especficos.

Avaliao Geritrica Ampla

Avaliao Focada

Importncia do Plano de Cuidados Ao se utilizar esta ferramenta como parte do processo de trabalho, as possibilidades de validao de informaes e monitoramento do estado de sade sero melhoradas, uma vez que sua elaborao auxilia no diagnstico e no tratamento da doena, gerencia o prognstico, previne problemas e produz a continuidade do cuidado. Por outro lado, constitui-se em um forte elemento de comunicao entre equipe, alm de assegurar que todos esto em direo mesma meta. Avaliao e Plano de Cuidados A estrutura ideal para implementar um Plano de Cuidados aquela centrada no indivduo, com nfase em suas necessidades, com as da famlia e do sistema de suporte social; portanto, deve privilegiar as necessidades individuais e o cuidado prioritrio. Entretanto, existem barreiras que impedem este mtodo de trabalho, a comear pelo equilbrio e autonomia do paciente, sobretudo daqueles com prejuzo na cognio. Um outro problema a compatibilidade entre as preferncias do paciente e as dos familiares.

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Outro fator importante est relacionado convenincia institucional, sobretudo se estas aes so desenvolvidas na esfera pblica, na qual os recursos so escassos. Entretanto, todos estes obstculos podem ser ultrapassados, uma vez que o sucesso de um Plano de Cuidados est baseado no respeito s possibilidades e limites do indivduo e da famlia. Os elementos que compem um Plano de Cuidados para idosos O plano para idosos deve conter os mesmos elementos que um plano para indivduos de qualquer outro estrato etrio, quais sejam: a avaliao, o diagnstico ou o problema, a interveno e a anlise. Contudo, h de se levar em considerao fatores como a idade, a adaptao ao processo de envelhecimento, e a ateno s manifestaes que podem ser comuns em outras faixas etrias, mas que requerem uma outra abordagem quando presentes no indivduo idoso. Ademais, a nfase deve ser dada s mudanas funcionais. As avaliaes devem, sempre que possvel, ser multidimensionais e as intervenes devem buscar maximizar as funes. Existem alguns mtodos de elaborar um Plano de Cuidados (Tabela 2), porm, o importante se utilizar um processo que esteja imbudo dos seguintes objetivos: 1) melhorar o acesso aos servios, 2) melhorar os resultados em relao sade do paciente, 3) distribuir eqitativamente os servios e 4) conter custos. Tabela 2 Mtodos de Plano de Cuidados
MTODO VANTAGENS DESVANTAGENS

Tradicional

Apresenta as necessidades individuais de cuidado.

Deciso centrada no mdico. O cuidado fragmentado devido falta de comunicao e colaboraao dos demais profissionais. Elaborao de vrios planos.

Colaborativo

Deciso a partir de uma abordagem interdisciplinar. Reduz a fragmentao do cuidado. Geralmente centrado nas possibilidades do paciente. Toda a equipe trabalha em conjunto com uma avaliao ampla e estratgias de interveno. As decises so consensuais. Prepara a transio entre os diferentes nveis de cuidado. Produz a continuidade do cuidado. Prepara o indivduo para outra fase do cuidado. Ausncia de recursos e de uma rede de suporte social impedem o desenvolvimento desta modalidade.

Plano de Alta

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Recomendaes para o Plano de Cuidados de idosos Todo plano de cuidados depende da acurcia da avaliao; portanto, sua abordagem deve apresentar uma consistncia sistemtica e serem utilizados instrumentos de rastreio de dficits funcionais e cognitivos, com objetivo de se identificar idosos com risco de perda da autonomia e independncia. Para que as avaliaes sejam confiveis, deve-se seguir uma metodologia adequada, com o uso de instrumentos padronizados e treinamento constante. Alm disto, o processo h que ser dinmico, flexvel a mudanas, e contar com o envolvimento de toda a equipe multidisciplinar. Uma vez realizada a avaliao, e j de posse de um conjunto de informaes, possvel se eleger os principais problemas, entendendoos como situaes que causam impacto na sade e na qualidade de vida e, portanto, necessitam de alguma interveno, sempre sem deixar de perder de vista o equilbrio entre os recursos necessrios e os disponveis. A execuo do Plano deve ser clara quanto ao estabelecimento de prioridades, identificao dos profissionais responsveis pela resoluo dos problemas e definio de um cronograma em consonncia com metas estabelecidas e resultados esperados. Referncias bibliogrficas
ADLER, S. L. et al. Collaboration: the solution to multidisciplinary care-planing. Orthopaedic Nurssing, v. 14, n. 2, p. 21-29, 1995. FINCH-GUTHRIE, P. Care planing for older adults in health care settings. In: KANE, Robert L.; KANE, Rosalie A. (Eds.). Assessing older persons: measures, meaning, and practical applications. Oxford: Oxford University Press, 2000. KANE, R. A. Long-term management for older aldults In: KANE, Robert L.; KANE, Rosalie A. (Eds.). Assessing older persons: measures, meaning, and practical applications. Oxford: Oxford University Press, 2000. MACGREGOR, K. et al. The Action Plan Project: discussing behavior change in the primary care visit. Annals of Family Medicine, v. 3, p. S39-S40, 2005.

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AULA 5

AVALIAO GERITRICA AMPLA: HISTRICO, CONCEITO E ESTRUTURAS OPERACIONAIS

Srgio Telles Ribeiro Filho Histrico Os conceitos iniciais que fundamentam a Avaliao Geritrica Ampla (AGA) foram desenvolvidos h cerca de 60 anos pela mdica inglesa Marjory Warren, que na dcada de 1930 assumiu a direo de uma enfermaria de pacientes crnicos com 714 indivduos no West Middlesex Hospital. Examinou todos; dividiu-os de acordo com critrios de mobilidade, continncia e status mental; montou equipes multidisciplinares que incluam enfermeiras, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e assistentes sociais, e mesclou metodologias dessas profisses para desenvolver o que seriam as bases da Avaliao Geritrica Ampla (AGA). Em 1948, o Servio Nacional de Sade do governo ingls adotou a metodologia da AGA como rotina nos servios geritricos. Na dcada de 1970, nos Estados Unidos, o Departamento dos Veteranos de Guerra criou centros especializados de atendimento, pesquisa e ensino de Geriatria (GRECC). Com isso, os conceitos da AGA foram divulgados nacionalmente, e em 1994 j existiam 133 centros de avaliao e tratamento geritricos no pas. Atualmente, seu uso amplamente difundido e aplicado em vrios contextos: casas de repouso, internaes hospitalares, ambulatrios e atendimento domiciliar. Avaliao Geritrica Ampla: conceito A AGA um mtodo de abordagem de pacientes geritricos portadores de quadros sugestivos de fragilidade, no qual os dados so coletados de maneira sistematizada, de forma a permitir uma avaliao do seu estado geral de sade e determinar suas limitaes funcionais em cada uma das diversas dimenses.

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Abordagem clnica tradicional Na abordagem clnica tradicional, a partir da histria e do exame fsico, formula-se uma lista de hipteses diagnsticas que servem de base para a escolha dos exames complementares. O tratamento definido pelo diagnstico da doena. Esse modelo foi desenvolvido para orientar a abordagem de pessoas essencialmente saudveis, que sofrem uma intercorrncia mdica. Seu paradigma centrado na doena. No se presta abordagem de pessoas que tm mltiplas doenas crnicas. preciso um novo paradigma... A formulao desse novo paradigma est ligada a alguns conceitos-chave. z Idoso de alto risco: caracterizado pela presena de mltiplas doenas crnicas, funcionalmente dependente, idade avanada, presena de uma ou mais das grandes sndromes geritricas imobilidade, demncia, incontinncia, etc. , e dificuldades em uma ou mais das seguintes reas: apoios sociais, situao financeira, situao ambiental casa, bairro, comunidade. z Limitao funcional: incapacidade de realizar as atividades necessrias para viver independentemente. o resultado da interao dos dficits fisiolgicos dos diversos rgos, causados por doenas e pelas mudanas inerentes aos processos de envelhecimento, como a dificuldade para deambular, a dificuldade de se levantar da cama sozinho ou a incapacidade de se vestir sem ajuda. O nvel de independncia funcional status funcional definido pela interao do paciente com o meio ambiente, como a presena ou ausncia de um cuidador, de rampas para aqueles com dificuldade de mobilidade, ou de iluminao inadequada. Isso significa que muitas vezes podemos melhorar o grau de independncia funcional de um indivduo com intervenes no ambiente, em vez de no prprio paciente. z Avaliao multidimensional: alm da avaliao mdica tradicional, que composta pela histria, exame fsico e exames complementares focados nos problemas geritricos , preciso observar as outras dimenses do paciente idoso, tais como a capacidade cognitiva, a presena de depresso, a mobilidade, o ambiente em que vive casa, comunidade , a rede de suporte social, a situao financeira, a espiritualidade e os valores pessoais. z Instrumentos padronizados: so metodologias que permitem o estudo dos itens que fazem parte da AGA cognio, equilbrio, segurana da casa, etc. Na maioria das vezes so escalas ou medidas obtidas

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pela aplicao de questionrios, pela observao do paciente ou daqueles que lidam com ele. Estes instrumentos so vantajosos por servirem de linguagem comum entre os diversos profissionais e introduzirem um aspecto quantitativo ao processo de avaliao. As Escalas de Katz e de Lawton, o Miniexame do Estado Mental, a Escala de Depresso Geritrica, o Teste do Sussurro e o Carto de Jaeger so exemplos de alguns desses instrumentos. Abordagem geritrica Na abordagem geritrica, esses conceitos so fundamentados no paradigma do status funcional. A determinao dos dficits funcionais do paciente serve de bssola para a definio de quais so os problemas prioritrios e para a formulao de um plano de interveno. Tambm procuramos detectar a presena das grandes sndromes geritricas para planejar aes pr-ativas que evitem a deteriorao funcional futura. Roteiro geral de avaliao e exemplos de instrumentos de avaliao z Anamnese Pontos importantes: estado nutricional, medicaes, tabagismo, etilismo, drogas, exerccio, atividade fsica, risco para acidentes, quedas, incontinncia, sexualidade, vacinas. z Exame fsico Pontos importantes: viso, audio, nutrio, hipotenso postural, cavidade oral, ps, membros inferiores, pele, marcha e equilbrio. z Avaliao funcional: ABVD, AIVD, AAVD. z Mobilidade: equilbrio e marcha. z Cognio e afetividade: MEEM, Teste do Relgio, EDG. z Avaliao social: redes sociais, estresse do cuidador. z Ambiental: lista de avaliao de riscos domiciliares, preveno de quedas. Modelos e estruturas operacionais z Unidades hospitalares de avaliao e tratamento: a responsabilidade pela implementao dos planos de interveno da prpria equipe geritrica. z Servios hospitalares de consultoria em Geriatria: a equipe de atendimento avalia o paciente e sugere um programa de interveno, que pode ou no ser seguido pelas equipes que tratam o paciente.

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z z z

Servios de avaliao domiciliar. Servios de avaliao ps-alta. Servios de avaliao ambulatorial.

Stuck, em 1993, em um estudo de metanlise, concluiu que os modelos nos quais a equipe geritrica tem o controle sobre a implementao do tratamento so mais bem-sucedidos do ponto de vista de custo benefcio. Para se garantir a eficcia da AGA, crucial que ela seja aplicada na populao certa. Pessoas muito saudveis, assim como pacientes completamente dependentes ou terminais, no se beneficiam. Portanto, importante o desenvolvimento de mtodos de rastreamento que selecionem essa populao. medida que os atuais instrumentos de avaliao sejam aperfeioados, e com a melhoria na seleo da populao de pacientes que podem mais se beneficiar, a utilizao desta tecnologia de ateno geritrica deve se expandir cada vez mais. Referncias bibliogrficas
FILLIT, H. M.; PICARIELLO, G. Practical Geriatric Assessment. London: Greenwich Medical Media, 1998. PACALA, J. T. et al. Predictive validity of the Pra intrument among older recipients of managed care. J Amer Geriatr Soc., v. 45, p. 614-617, 1997. RUBENSTEIN, L. Z.; WIELAND, D.; BERNABEI, R. Geriatric Assessment Technology: the state of the art. Milan: Editrice Kurtis, 1995. 312 p. SIU, A. L.; REUBEN, D. B.; MOORE, A. A. Comprehensive geriatric assessment . In: HAZZARD, W. R. et al. (Eds.). Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 3 ed. New York: McGraw-Hill, 1994. p. 203-212. STUCK, A. E. et al. Lancet , v. 342, n. 8.878, p. 1.032-1.036, 1993.