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Setor de Psiquiatria Social do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).bSetor de Psiquiatria Social do Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM e Grupo Interdepartamental de Epidemiologia Clnica (Gridec) da Unifesp/EPM
Introduo
Instrumentos padronizados tm sido cada vez mais utilizados como auxiliares na avaliao de diferentes aspectos da sade mental de crianas e adolescentes. Na prtica clnica, tais instrumentos permitem a documentao do atendimento clnico e muitas vezes podem ser importantes auxiliares no diagnstico e na avaliao da eficcia do tratamento realizado.1 Na ateno primria, tambm podem identificar os casos mais graves, possibilitando melhor direcionamento dos recursos disponveis. grande a quantidade e a variedade de instrumentos existentes. Sero apresentados e comentados no presente trabalho alguns instrumentos mundialmente utilizados para a avaliao da sade mental infantil. Sero referidos apenas os instrumentos cujo objetivo a avaliao abrangente de um aspecto associado sade mental da infncia (ex. transtornos psiquitricos, inteligncia, etc.) e no sero considerados aqueles que visam o exame de transtornos ou de funes especficas (ex. transtornos invasivos do desenvolvimento, memria, etc.). Instrumentos disponveis no Brasil em cada uma das reas consideradas sero citados. Finalmente, sero brevemente mencionadas as propriedades que devem caracterizar as adaptaes culturais de instrumentos e os cuidados que devem ser tomados na realizao de tal adaptao.
formulao de perguntas sobre seu comportamento, imediatamente coloca-se uma outra questo: a quem perguntar? prpria criana? A seu cuidador? A seu professor? De modo geral, tem-se observado que a combinao da opinio de todos esses informantes (cuidador, professor e a prpria criana) produz a informao mais adequada.2 Assim, os instrumentos de avaliao utilizados na infncia costumam contar tambm com verses para diferentes informantes.
tambm utilizado para gerar os resultados. J contamos com uma verso brasileira do K-SADS-E17 e encontra-se em fase de retrotraduo e testagem a verso brasileira do K-SADS-P/L.* Outra entrevista para diagnstico psiquitrico que merece destaque o Development and Well-Being Assessment (DAWBA15). O DAWBA tem uma caracterstica especial que o fato de ser aplicada por leigos e revisada por psiquiatra da infncia e adolescncia, para que o julgamento clnico determine a existncia ou no de diagnsticos identificados por computador. O examinador leigo, alm de preencher as perguntas fechadas, tambm treinado para anotar informaes adicionais. Com base nessas informaes, o clnico decide se os diagnsticos obtidos com o programa de computador so adequados ou no. Esse procedimento, embora no usual, produz informaes confiveis e vlidas. J existe uma verso brasileira do DAWBA, aqui denominado "Levantamento sobre o Desenvolvimento e Bem-Estar de Crianas e Adolescentes", a qual est atualmente em fase de testagem.** A Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-4)10 uma entrevista estruturada, que gera diagnsticos com base em algoritmos. Optou-se por comentar aqui a DISC-4, dentre outras possveis, por se tratar de uma entrevista cuidadosamente traduzida e adaptada para uma cultura diversa da original. A DISC-4, alm de contar com criteriosa traduo para o espanhol, adaptao12 e testagem13,14 em outra cultura, tem sido bastante investigada e aperfeioada nos ltimos anos atravs do abrangente estudo norte-americano sobre sade mental infantil, denominado Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorders (MECA11). Contnuos aperfeioamentos da DISC foram realizados at a verso atual, que apresenta propriedades psicomtricas bastante satisfatrias.10 Desenvolvimento e inteligncia infantil Alm da identificao de transtornos psiquitricos, importante que a avaliao da sade mental na infncia seja realizada dentro de um contexto mais geral, o que faz necessrio considerar diferentes fatores, como os ambientes sociocultural e familiar e outros aspectos do funcionamento da criana. Dentre tais aspectos, salienta-se o desenvolvimento cognitivo, pois seu prejuzo parece estar especialmente relacionado psicopatologia na infncia.18,19 Avaliar o desenvolvimento cognitivo de crianas muito pequenas um procedimento de particular dificuldade. A Bayley Scales of Infant Development (Bayley-II)20 o instrumento mais utilizado para determinar o nvel de desenvolvimento de crianas entre um ms e trs anos e meio de idade. A Bayley-II composta por trs escalas: a escala mental, que avalia a resposta ao ambiente e as habilidades sensoriais, mnmicas, de aprendizado e de linguagem/comunicao precoce; a escala motora; e uma escala de comportamentos, essa ltima constituindo uma lista de comportamentos da criana com base na informao dos pais e na observao do clnico. A principal utilidade da Bayley-II a avaliao de crianas de risco,21 para determinar o funcionamento atual e estabelecer estratgias de interveno precoce. Em crianas mais velhas, a avaliao do desenvolvimento cognitivo realizada por meio dos testes de inteligncia. Aqueles mais tradicionalmente utilizados so o Stanford-Binet (hoje na verso IV) e as Wechsler Intelligence Scales. No caso das escalas Wechsler, os testes diferem de acordo com a idade da criana: o WPPSI-R (ou Baby WISC) utilizado para crianas entre trs anos e sete anos e trs meses e o WISC-III para crianas entre seis anos e 16 anos e 11 meses. Esses testes avaliam a inteligncia atravs das habilidades verbais e no-verbais.22 Baseiam-se, portanto, em um modelo de cognio que enfatiza habilidades verbais e no-verbais, as quais esto freqentemente associadas aprendizagem anterior e s oportunidades vividas pelo indivduo. Recentemente, surgiram questionamentos sobre a validade desse modelo terico e novos instrumentos foram formulados dentro de uma perspectiva que leva em
considerao, por exemplo, o potencial para aprendizagem futura.22 Esse o caso da Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC), do Cognitive Assessment System (CAS) e do Universal Nonverbal Intelligence Test (UNIT). Salientamos que o UNIT mais facilmente adaptvel a outras culturas por ser quase inteiramente no-verbal. Nesse sentido, vale ainda ressaltar a Leiter International Performance Scale Revised, que tambm dispensa o uso da palavra e particularmente indicada para crianas de baixo funcionamento (como autistas e crianas com retardo metal), populao cuja avaliao intelectual muitas vezes invivel atravs das tcnicas tradicionais.20,22 Considerando a situao dos instrumentos de avaliao da inteligncia no Brasil, apresentam dados normativos brasileiros e propriedades psicomtricas aqui estabelecidas apenas a Escala de Maturidade Intelectual Columbia,23 as Matrizes Progressivas Coloridas,24 o Teste de Inteligncia No-Verbal25 e o Teste de Sondagem Intelectual.26 Os dois ltimos testes foram desenvolvidos por estudiosos brasileiros, mas apresentam a limitao de possurem dados de normatizao muito antigos (1955 e 1968, respectivamente). fato, portanto, que no dispomos no Brasil de instrumentos devidamente adaptados nossa realidade que permitam uma avaliao da inteligncia que compreenda seus aspectos verbais e no-verbais (como o caso do WISC-III), ou mesmo mtodos mais atuais que enfatizem o potencial de aprendizagem futura (como o caso da Kaufman-ABC). Adaptao social A adaptao social diz respeito s habilidades para realizao de atividades dirias necessrias para a auto-suficincia pessoal e social. Atualmente, essa noo considerada muito importante na avaliao de crianas. Por exemplo, para que seja elaborado o diagnstico de deficincia mental, a Associao Americana de Deficincia Mental exige a presena de prejuzo da adaptao social juntamente com o rebaixamento intelectual. O instrumento mais utilizado para a avaliao da adaptao social a Vineland Adaptive Behavior Scales,27 a qual deriva da Vineland Social Maturity Scale, escala elaborada por Doll em 1953. As seguintes reas de funcionamento so examinadas: comunicao, habilidades da vida cotidiana, socializao e habilidades motoras, havendo ainda uma rea de problemas de comportamento. Personalidade e dinmica emocional Quanto avaliao da personalidade e da dinmica emocional, embora haja inventrios e questionrios padronizados, os testes projetivos so, sem dvida, os mais utilizados, principalmente para a avaliao de crianas no Brasil. Dentre as tcnicas grficas, destacam-se o desenho da figura humana, da famlia e o desenho da casa, de rvore e de pessoa (HTP). O Teste de Apercepo Temtica para crianas (CAT) e o Teste de Rorschach consistem na resposta a estmulos padronizados: o primeiro a um estmulo estruturado e o segundo a um estmulo ambguo. 28 O grande problema que os testes projetivos raramente podem ser avaliados objetivamente, o que torna questionveis as concluses obtidas a partir deles, a despeito de sua riqueza na produo de hipteses. Uma exceo o Sistema Compreensivo de avaliao do Teste de Rorschach. Esse sistema possibilita a classificao de respostas ao teste com adequada concordncia entre examinadores, emprega apenas postulados interpretativos, para os quais existam evidncias de validade, e possui dados normativos para crianas americanas entre cinco e 16 anos.29
Concluso
No Brasil, notvel a escassez de instrumentos padronizados e atualizados na rea de sade mental infantil que tenham sido devidamente traduzidos, adaptados e testados em nossa realidade. Essa situao pode ser atribuda a muitos fatores. No entanto, iniciativas nesse sentido tm sido observadas e o fato dessas iniciativas terem procurado seguir os passos aqui referidos certamente resultar, em um futuro prximo,
na disponibilidade de um maior nmero de instrumentos de qualidade em nosso meio. Alm do impacto que tais instrumentos tero na prtica clnica e na pesquisa, eles constituiro um passo fundamental para a identificao dos problemas de sade mental infantil mais freqentes em nosso meio e de seus fatores de risco, permitindo o melhor planejamento das polticas de sade mental na infncia e a avaliao das intervenes e tratamentos oferecidos.
Referncias
1. Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr 1998;43(7):737-41. [ Links ] 2. Verhulst FC, Van der EJ. Assessment of child psychopathology: relationships between different methods, different informants and clinical judgment of severity. Acta Psychiatr Scand 1991;84(2):155-9. [ Links ] 3. Achenbach TM. Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry; 1991. [ Links ] 4. Bordin IAS, Mari JJ, Caeiro MF. Validao da verso brasileira do "Child Behavior Checklist" (CBCL) Inventrio de Comportamentos da Infncia e da Adolescncia: dados preliminares. Rev ABP-APAL 1995;17(2):55-66. [ Links ] 5. Achenbach TM. Manual for the Teacher's Report Form and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry; 1991. [ Links ] 6. Achenbach TM. Manual for the Youth Self-Report Form and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry; 1991. [ Links ] 7. Fleitlich BW, Cortazar PG, Goodman R. Questionrio de Capacidades e Dificuldades (SDQ). Infanto 2000;8:44-50. [ Links ] 8. Goodman R. The Strenghts and Difficulties Questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatr 1997;38:581-6. [ Links ] 9. Goodman R, Scott S. Comparing the Strenghts and Difficulties Questionnaire and the Child Behavior Checklist: is small beautiful? J Abnorm Child Psychol 1999;27:17-24. [ Links ] 10. Shaffer D, Fisher P, Lucas CP, Dulcan MK, Schwab-Stone ME. NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39(1):28-38. [ Links ] 11. Lahey BB, Flagg EW, Bird HR, Schwab-Stone ME, Canino G, Dulcan MK, et al. The NIMH Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorders (MECA) Study: background and methodology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(7):855-64. [ Links ] 12. Bravo M, Woodbury-Farina M, Canino G, Rubio-Stipec M. The Spanish translation and cultural adaptation of the Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) in Puerto Rico. Cult Med Psychiatry 1993;17(3):329-44. [ Links ]
13. Rubio-Stipec M, Canino G, Shrout PE, Dulcan MK, Freeman D, Bravo M. Psychometric properties of parents and children as informants in child psychiatry epidemiology with the Spanish Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC 2). J Abnorm Child Psychol 1994;22(6):703-20. [ Links ] 14. Ribera JC, Canino G, Rubio-Stipec M, Bravo M, Bauermeiter JJ, Alegra M, et al. The Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-2.1) in Spanish: reliability in a Hispanic population. J Child Psychol Psychiatr 1996;37(2):195-204. [ Links ] 15. Goodman R, Ford T, Richard H, Gatward R, Meltzer H. The Development and WellBeing Assessment: description and initial validation on an integrated assessment of child and adolescent psychopathology. J Child Psychol Psychiatr 2000;41:645-55. [ Links ] 16. Ambrosini PJ. Historical development and present status of the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (K-SADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39(1):49-58. [ Links ] 17. Mercadante MT, Asbahr F, Rosrio-Campos MC, Ayres AM, Karman L, Ferrari MC, et al. K-SADS Entrevista semi-estruturada para diagnstico em psiquiatria da infncia, verso epidemiolgica. Quarta verso (Orvaschel H, Puig-Antich J, 1987) com permisso dos autores. So Paulo, SP: Protoc Hospital das Clnicas da FMUSP; 1995. [ Links ] 18. Dietz KR, Lavigne JV, Arend R, Rosenbaum D. Relation between intelligence and psychopathology among preschoolers. J Clin Child Psychol 1997;26(1):99-107. [ Links ] 19. Goodman R, Simonoff E, Stevenson J. The impact of child IQ, parent IQ and sibling IQ on child behavioural deviance scores. J Child Psychol Psychiatr 1995;36(3):409-25. [ Links ] 20. Halperin JM, McKay KE. Psychological testing for child and adolescent psychiatrists: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(6):575-84. [ Links ] 21. Harris SR, Langkamp DL. Predictive value of the Bayley mental scale in the early detection of cognitive delays in high-risk infants. J Perinatol 1994;14(4):275-9. [ Links ] 22. Sparrow SS, Davis SM. Recent advances in the assessment of intelligence and cognition. J Child Psychol Psychiatr 2000;41(1):117-31. [ Links ] 23. Burgemeiter BB, Blum LHLI. Escala de Maturidade Mental Columbia. So Paulo: Casa do Psiclogo; 1993. [ Links ] 24. Raven JC, Raven J, Court JH. Matrizes progressivas coloridas: Manual. So Paulo: Casa do Psiclogo; 1987. [ Links ] 25. Weil P, Nick E. O potencial de inteligncia do brasileiro levantamento e resultados no teste INV. Rio de Janeiro: CEPA; 1971. [ Links ] 26. Cunha JA, Moraes MIB, Rocha NS, Werba L, Valle RR, Spader M, et al. Teste de sondagem intelectual. Rio de Janeiro: CEPA; 1969. [ Links ]
27. Sparrow SS, Balla DA, Cicchetti DV. Vineland Adaptive Behavior Scales Interview Edition, expanded form manual. Circles Pines, MN: American Guidance Service; 1984. [ Links ] 28. Cunha JA. Psicodiagnstico-V. 5a. edio revista e ampliada. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2000. [ Links ] 29. Exner JE, Weiner IB. The Rorschach a comprehensive system volume 3: assessment of children and adolescents. 2nd ed. New York: John Wiley & Sons; 1995. [ Links ] 30. Cronbach LJ. Fundamentos da testagem psicolgica. 5a. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996. [ Links ]
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