Proclim: Programa de Atualização em Clínica Médica

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PROCLIM SEMCAD
SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA
PROCLIM
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA
Diretor científico
Antonio Carlos Lopes
Diretores acadêmicos
José Paulo Cipullo
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Artmed/Panamericana Editora Ltda.

Os autores têm realizado todos os esforços para de um erro humano ou de mudanças nas ciências
localizar e indicar os detentores dos direitos de médicas, nem os autores, nem a editora ou
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satisfação de na primeira oportunidade reparar as totalidade da informação aqui contida seja exata ou
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A medicina é uma ciência em permanente informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la
atualização científica. À medida que as novas com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
conhecimento, modificações são necessárias nas cada fármaco que planejam administrar para
modalidades terapêuticas e nos tratamentos certificar-se de que a informação contida neste livro
farmacológicos. Os autores desta obra verificaram seja correta e não tenha produzido mudanças nas
toda a informação com fontes confiáveis para doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua
assegurar-se de que esta é completa e de acordo administração. Esta recomendação tem especial
com os padrões aceitos no momento da publicação. importância em relação a fármacos novos ou de
No entanto, em vista da possibilidade pouco uso.
Estimado leitor
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PROCLIM SEMCAD
FARMACOLOGIA PSIQUIÁTRICA
DIRCEU ZORZETTO FILHO

Professor assistente do Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria da Universidade
Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP). Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenador do Programa de Transtornos do
Humor e Ansiedade, do Hospital de Clínicas da UFPR
INTRODUÇÃO
O advento dos psicofármacos, a partir dos anos 1950, e seu emprego no tratamento dos
transtornos mentais promoveram transformações radicais, tanto na prática clínica, quanto na
abrangência da compreensão sobre os fenômenos de natureza psíquica.
Atualmente, conhecer os medicamentos disponíveis para o tratamento dos diversos transtornos

mentais e de comportamento, além das evidências científicas que embasam seu uso, torna-
se ferramenta imprescindível para a prática do profissional de Medicina, que tem como um
dos compromissos o de promover o alívio do sofrimento humano.
OBJETIVOS
Após o estudo deste capítulo, espera-se que o leitor possa:
■
■ avaliar as descrições clínicas dos quadros psicóticos (esquizofrenia), depressivos, maníacos
e ansiosos;
■
■ compreender as dimensões dos sintomas da esquizofrenia, nos transtornos de humor
(depressão e transtorno bipolar) e de ansiedade;
■
■ conhecer a classificação, a farmacocinética e a farmacodinânica dos medicamentos, com
ação terapêutica sobre os principais transtornos psiquiátricos;
■
■ avaliar as principais indicações clínicas, o uso e os efeitos adversos mais significativos,
dos antipsicóticos, estabilizadores do humor, antidepressivos, ansiolíticos e indutores do
sono;
■
■ reconhecer os riscos envolvidos na adoção desses fármacos, durante a gravidez e a lactação;
■
■ explorar as possibilidades de manejo psicofarmacológico dos quadros psicóticos,
depressivos, bipolares e ansiosos.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Medicamentos Classificação dos transtornos psicóticos

Farmacologia
antipsicóticos
Classificação
dos antipsicóticos Indicações
Absorção e distribuição
Farmacocinética Doses recomendadas
Metabolismo e eliminação
Mecanismo de ação Efeitos adversos e toxidade
Lítio Uso na gravidez
Indicações
Famacologia Carbamazepina Farmacologia
psiquiátrica Doses recomendadas
Características do tratamento Indicações
Efeitos adversos Doses recomendadas
Uso no período de gravidez Efeitos adversos

e lactação Uso na gravidez
Uso em idosos Clonazepam Farmacologia e doses
Caso clínico 1 recomendadas
Efeitos adversos
Medicamentos Classificação dos
estabilizadores transtornos bipolares Ácido valpróico Farmacologia
do humor e valproatos
Classificação dos Doses recomendadas
estabilizadores de humor
Oxcarbazepina Efeitos adversos
Caso clínico 2
Uso na gravidez
Lamotrigina Farmacologia
Medicamentos Características clínicas Subtipos depressivos Indicações
antidepressivos da depressão
Classificação da Doses recomendadas
Classificação dos depressão
antidepressivos Efeitos adversos
Antidepressivos tricíclicos
Farmacologia
Inibidores da monoaminooxidade
Mecanismo de ação
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
Indicações
Inibidores da recaptação
Doses recomendadas da serotonina e noradrenalina
Efeitos adversos Fases do tratamento
Uso na gravidez e lactação Escolha do medicamento antidepressivo
Características do tratamento Precauções para retirada de antidepressivo
Caso clínico 3 Sintomas clínicos
Medicamentos
ansiolíticos Sintomas subjetivos Farmacologia
Características da ansiedade
e indutores
Sintomas somáticos Mecanismo de ação
do sono
Alterações Indicações
comportamentais
Doses recomendadas
Classificação dos ansiolíticos Benzodiazepínicos
e indutores do sono Efeitos colaterais
Agonistas dos receptores
5-ht1a (buspirona) Toxicidade aguda
Barbitúricos Tolerância e dependência

Benzodiazepínicos no
tratamento da insônia Antagonistas de Uso no período de gravidez
β-adrenorreceptores e lactação
Farmacologia
Novos fármacos indutores Segurança e efeitos colaterais
do sono
Contra-indicações
Caso clínico 4
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MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS
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CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS PSICÓTICOS
Historicamente, o termo psicose tem assumido diferentes significados. Até 1980, era
aplicado a qualquer transtorno mental que causasse prejuízo significativo à vida do
sujeito. Além disso, a denominação era considerada quase um sinônimo de esquizofrenia,
como se não houvesse outras formas de transtorno mental.
As definições contemporâneas de psicose enfatizam a perda de contato com a realidade

externa, em que as percepções e interpretações do mundo diferem, de forma
irreconciliável, da realidade socialmente compartilhada.
Nas classificações psiquiátricas atuais (CID-10 e DSM-IV),1,2 o grupo de transtornos psicóticos

reúne:
■
■ esquizofrenia;
■
■ transtorno esquizotípico;
■
■ transtornos delirantes persistentes;
■
■ grupo de transtornos psicóticos agudos e transitórios;
■
■ quadros afetivos, como o transtorno afetivo bipolar com sintomas psicóticos;
■
■ episódio depressivo grave, com sintomas psicóticos;
■
■ transtorno depressivo recorrente, com episódios psicóticos.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)1, a esquizofrenia caracteriza-se

por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção. Marca-
se, também, pelo afeto inadequado ou embotado. A consciência clara e a capacidade
intelectual são mantidas, embora certos deficits cognitivos possam surgir, com o
tempo.
Ainda que nenhum sintoma patognomônico possa ser identificado, os fenômenos

psicopatológicos mais importantes são:
■
■ eco do pensamento;
■
■ inserção ou roubo do pensamento;
■
■ difusão do pensamento;
■
■ percepção delirante;
■
■ alterações do curso do pensamento;
■
■ delírio de estar sendo controlado;
■
■ presença de alucinações auditivas (vozes, comentando as ações do paciente ou discutindo
com ele);
■
■ sintomas negativos (apatia, isolamento social, sensação de não conseguir sentir prazer ou
emoções, falta de iniciativa, falta de persistência em atividades, desinteresse, pobreza da lin
guagem e das respostas afetivas).
124
A esquizofrenia costuma ser classificada em paranóide, catatônica, desorganizada e
indiferenciada, conforme as manifestações especificadas no Quadro 1.
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DA ESQUIZOFRENIA
Tipo Caracterização
Paranóide Gera idéias delirantes de perseguição e grandeza proeminentes, além de
alucinações correspondentes.
Catatônica Provoca agitação e/ou estupor, que podem se alternar, além de negativismo e
posturas catatônicas bizarras.
Desorganizada Antigamente chamada de hebefrênica, causa extremo prejuízo no funcionamento
social e pessoal, com marcada perda de coerência e das associações. Além disso,
pode apresentar maneirismos particulares.
Indiferenciada Nesta, não se observa a predominância de nenhum dos três padrões anteriores.
Cerca de 1% da população desenvolve esquizofrenia ao longo da vida. A incidência é

semelhante em homens e mulheres. O início da esquizofrenia ocorre, tipicamente, entre
o final da adolescência e meados da terceira década de vida, na forma de um episódio
agudo, caracterizado por manifestações psicóticas, como delírios, alucinações e agitação
psicomotora. Seu curso pode ser contínuo ou episódico, com deficit progressivo ou
estável.
O funcionamento social de pacientes com esquizofrenia é bastante heterogêneo. Cerca de um

terço interage bem com as outras pessoas, outro terço apresenta um nível intermediário, e o
restante desenvolve graves incapacitações no relacionamento social.
1. O que diferencia os transtornos psicóticos de outros transtornos mentais?
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2. Comente os parâmetros que contribuem para o diagnóstico de cada tipo de

esquizofrenia:
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CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIPSICÓTICOS
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Os antipsicóticos constituem um grupo de medicamentos quimicamente heterogêneos, que
compartilham muitas propriedades farmacológicas e utilidades clínicas.
Segundo sua estrutura química, os antipsicóticos podem ser classificados conforme o exposto no
Quadro 2, a seguir.
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIPSICÓTICOS
SEGUNDO SUA ESTRUTURA QUÍMICA
Classe Composto
Derivados fenotiazínicos:
■ Alifáticos Clorpromazina, levomepromazina
■ Piperidínicos Pipotiazina, tioridazina
■ Piperazínicos Trifluoperazina, flufenazina
Derivados das butirofenonas Haloperidol
Derivados difenilbutilpiperidínicos Pimozida, penfluridol
Tioxantenos Tiotixeno, zuclopentixol
Derivados dibenzodiazepínicos Clozapina, olanzapina
Derivados dibenzotiazepínicos Quetiapina
Derivados da benzamida Amisulprida, sulpirida
Benzotiazolilpiperazina Ziprazidona
Benzisoxazólicos Risperidona
Derivado da quinolinona Aripiprazol
A classificação de antipsicóticos de maior utilidade ainda é a clínica, baseada nas ações terapêuticas
e nos efeitos colaterais dos medicamentos. Esta permite avaliar a relação custo-benefício para
cada paciente em particular. Nesse sentido, existem os antipsicóticos típicos (ou convencionais)
e os atípicos.
Os antipsicóticos típicos foram os primeiros que surgiram com ações psiquiátricas (alucinolíticas
e deliriolíticas) e neurológicas (sedação sem anestesia, extrapiramidalismo e ações
neurovegetativas), sendo também classificados de acordo com a potência e com o tipo de efeito
colateral. Os de baixa potência (clorpromazina e tioridazina) têm ação anticolinérgica mais
acentuada. Além disso, causam menos sintomas extrapiramidais e mais sintomas neurovegetativos.
Os de alta potência, como o haloperidol e a pimozida, podem causar mais sintomas extrapiramidais
e provocar menos sedação, constipação e hipotensão.
A partir da descoberta e do uso da clozapina, uma nova classe de antipsicóticos – conhecidos

como atípicos – foi lançada para tratar a esquizofrenia. Foi concedida essa denominação, porque
tais antipsicóticos promovem bloqueio dopaminérgico seletivo, produzem menos efeitos
extrapiramidais e, diferentemente dos antipsicóticos típicos, atuam sobre os sintomas negativos,
em função de sua ação bloqueadora sobre ambos os receptores da dopamina e da serotonina.
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O Quadro 3 apresenta um modelo de classificação clínica dos antipsicóticos, com base na sua
tipicidade.
Quadro 3
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DOS ANTIPSICÓTICOS
Classe Composto
Típicos Clorpromazina
Levomepromazina
Pipotiazina
Trifluoperazina
Flufenazina
Zuclopentixol
Haloperidol
Penfluridol
Menos típicos Tioridazina
Sulpirida
Amisulprida
Pimozida
Atípicos Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprazidona
Aripiprazol
FARMACOCINÉTICA
Absorção e distribuição
Os antipsicóticos, geralmente, são bem absorvidos por via oral (VO) ou intramuscular (IM), apesar
da grande variabilidade entre os pacientes. Alimentos e antiácidos podem reduzir sua absorção.
As preparações líquidas são absorvidas mais rapidamente do que os comprimidos ou as cápsulas.
A via IM, por sua vez, produz concentrações plasmáticas mais altas do que a VO. Há um acentuado
efeito de primeira passagem através do fígado, com a administração por VO. Em geral, o efeito
máximo dessas substâncias ocorre no período de duas a quatro horas.
Os antipsicóticos ligam-se fortemente às proteínas plasmáticas. Daí decorre a importância

do cuidado, no tratamento realizado concomitantemente com outras substâncias,
altamente ligadas a essas proteínas (warfarin, digoxina). Isso é fundamental, uma vez
que o deslocamento e a competição por esses sítios de ligação poderiam aumentar a
concentração dos antipsicóticos.
Os antipsicóticos são altamente lipofílicos. Cruzam rapidamente a barreira hematoencefálica e

atingem concentrações elevadas no cérebro. Devido a sua lipossolubilidade, ao alto grau de ligação
tissular e às proteínas, em caso de intoxicação, torna-se difícil sua remoção pela diálise.
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Metabolismo e eliminação
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A maioria dos fármacos antipsicóticos é metabolizada no fígado – por meio de processos de
desmetilação e de hidroxilação – e eliminada por via renal. A meia-vida destes medicamentos é de
cerca de 20 a 40 horas, o que permite a administração em dose única diária. As exceções ficam
por conta da amisulprida, da quetiapina e da ziprazidona, cujas meias-vidas variam de 4 a 12
horas. A concentração plasmática clinicamente estável (steady state) é alcançada de três a sete
dias de uso da medicação.
A Tabela 1 apresenta as propriedades farmacocinéticas de alguns antipsicóticos.
Tabela 1
FARMACOLOGIA DOS ANTIPSICÓTICOS
Composto Biodisponibilidade Ligação Meia-vida Excreção
(%) proteínas (em horas) (%)
plasmáticas (%)
Clorpromazina 32 ± 19 95-98 30 ± 7 20R/80F
Clozapina 50-60 95 8±4 50R/30F
Haloperidol 70 ± 18 91 ± 2 18 ± 6 40R
Olanzapina 60 93 30 ± 17 57R/30F
Pimozida > 50 99 55 45R
Quetiapina 90 ± 9 83 6 73R/20F
Risperidona 70 90 20 70R/15F
Tioridazina 30 70-99 16 (7-42) ?
Trifluoperazina ? > 80 9,3 50R/50F
Ziprazidona 60 99 7 20R/66F
R = Renal
F = Fecal
? = Não-disponível ou inconsistente
MECANISMO DE AÇÃO
Embora o mecanismo terapêutico de ação das medicações antipsicóticas seja apenas parcialmente
conhecido, o bloqueio dopaminérgico do sistema mesocorticolímbico (com projeções para o
núcleo accumbens, amídala e neocortex) e do sistema mesoestriado (com projeções para o núcleo
caudado e o putâmen) é o mecanismo básico de ação para todos os neurolépticos. Apesar disso,
pesquisas atuais têm demonstrado que outros neurotransmissores podem estar envolvidos nesta
neuromodulação, como serotonina, GABA, NMDA, etc.
Os antipsicóticos típicos atuam por meio do bloqueio dos receptores tipo 2 de dopamina,
presentes na via mesolímbica e mesocortical. O bloqueio desses mesmos receptores no striatum
é responsável pelos efeitos extrapiramidais. Além disso, uma projeção dopaminérgica para o
sistema tuberoinfundibular, do hipotálamo, é responsável pela inibição da síntese e a liberação da
prolactina pela hipófise. O bloqueio dessa ação dopaminérgica pelos antipsicóticos é responsável
pela hiperprolactinemia.
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Os antipsicóticos atípicos, além da ação sobre os receptores dopaminérgicos 1 e 2, apresentam
uma atividade antagônica sobre os receptores de serotonina-tipo 2 (5-HT2), particularmente no

sistema mesolímbico. É possível que um dos efeitos terapêuticos dos neurolépticos atípicos se
deva a esse bloqueio serotonérgico, que modula a descarga de dopamina na via nigroestriatal.
O Quadro 4 apresenta os efeitos clínicos dos antipsicóticos, de acordo com os bloqueios dos
receptores.
Quadro 4
EFEITOS CLÍNICOS DOS ANTIPSICÓTICOS, CONFORME BLOQUEIO DE RECEPTORES
Receptor Efeitos terapêuticos Efeitos adversos
DA2 Melhora dos sintomas positivos e Extrapiramidalismo, discinesia tardia,
negativos aumento de prolactina
5-HT2A Melhora dos sintomas negativos e da Potenciação da síndrome serotonérgica,
esquizofrenia resistente disfunção sexual
AcM1 Atenuação dos sintomas extrapiramidais Efeitos anticolinérgicos, deficits de memória
H1 Sedação Sonolência, aumento de apetite
α-1 ? Hipotensão ortostática, vertigem, taquicardia
reflexa
α-2 ? Bloqueio de fármacos anti-hipertensivos
Relação Ação sobre o córtex pré-frontal: melhora ?
5-HT2A / DA2 dos deficits cognitivos
DA2= Receptor dopaminérgico, tipo 2; 5-HT2A = Receptor serotonérgico, tipo 2A; AcM1 = Receptor colinérgico, muscarínico,
tipo 1; H1 = Receptor histaminérgico, tipo 1; α-1 = Receptor α-adrenérgico, tipo 1; α-2 = Receptor α-adrenérgico, tipo 2;
? = Não-disponível ou inconsistente
3. Explique os aspectos que diferenciam os antipsicóticos típicos e atípicos.
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4. Comente os principais efeitos terapêuticos e adversos dos fármacos antipsicóticos.
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INDICAÇÕES
Os medicamentos antipsicóticos demonstram eficácia no tratamento dos sintomas presentes

em várias condições médicas e psiquiátricas. O clínico deve avaliar a utilização ou não desses
fármacos, levando em conta seus potenciais benefícios e efeitos colaterais. Igualmente, precisa
estudar o emprego de outras modalidades terapêuticas adequadas para cada caso.
129
O uso dos antipsicóticos pode ocorrer de forma breve, no controle de quadros agudos e/ou
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transitórios ou nos tratamentos de manutenção de longa duração. O Quadro 5 apresenta as
principais indicações para o uso destes medicamentos.
Quadro 5
PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA USO DE ANTIPSICÓTICOS
Esquizofrenia
Vários estudos clínicos têm demonstrado que os antipsicóticos são efetivos, tanto na exacerbação
aguda dos sintomas esquizofrênicos, quanto no tratamento de manutenção do processo
esquizofrênico.
■ Exacerbação aguda: os antipsicóticos são eficazes no tratamento de quase todos os
sintomas associados à esquizofrenia, embora o grau de eficácia varie muito, em cada
paciente. Sintomas como alucinações, idéias delirantes e desorganização do pensamento –
chamados sintomas positivos – tendem a apresentar melhor resposta a esses fármacos, do
que sintomas como o embotamento afetivo, retraimento emocional e desinteresse social,
chamados de sintomas negativos.
■ Tratamento de manutenção: os antipsicóticos aumentam o período de tempo entre as
exacerbações nos pacientes esquizofrênicos que responderam à fase aguda.
Outros quadros do espectro da esquizofrenia
■ Transtorno esquizotípico
■ Transtornos delirantes persistentes
■ Transtornos psicóticos agudos e transitórios
■ Transtornos esquizoafetivos
Transtornos de humor
■ Transtorno afetivo bipolar: embora o lítio e o valproato possam ser a primeira escolha para o
tratamento dos episódios maníacos, os medicamentos antipsicóticos podem ter um
importante papel na fase aguda de tais episódios e na prevenção de suas recorrências.
■ Depressão com sintomas psicóticos: evidências sugerem que, para esses casos, é melhor o
tratamento realizado por meio da combinação de um fármaco antidepressivo com um agente
antipsicótico (taxa de resposta de 70% a 80%), em relação ao emprego de um desses
medicamentos, isoladamente (taxa de resposta de 30% a 40%).
Transtornos mentais de etiologia orgânica
Em função de seus poucos efeitos sobre o sistema cardiovascular e respiratório, além de sua baixa
ação anticolinérgica, os antipsicóticos de alta potência, como o haloperidol, têm sido muito
empregados no tratamento dos seguintes quadros:
■ manifestações psicóticas e comportamentais de quadros demenciais;
■ quadros confusionais agudos;
■ quadros psicóticos induzidos por substâncias psicoativas;
■ quadros de agitação ou agressividade;
■ presença de delírios e/ou alucinações.
Quadros de agitação psicomotora com impulsividade e agressividade
Os antipsicóticos são indicados, independentemente da etiologia.
Síndrome de Gilles de la Tourette
O haloperidol e a pimozida têm-se mostrado úteis, no tratamento dessa síndrome, na dose de 4mg/
dia de haloperidol e 11mg/dia de pimozida. Em função dos efeitos cardíacos da pimozida
(prolongamento do intervalo QTc, com risco de torsade de pointes), o FDA limitou seu uso à
dosagem de 0,3mg/kg.
Infância e adolescência
■ Transtornos invasivos de desenvolvimento (quadros psicóticos, esquizofrenia, autismo)
■ Distúrbios comportamentais no retardo mental
■ Transtorno de conduta
130
DOSES RECOMENDADAS
A Tabela 2 resume a dosagem recomendada, para a indicação dos principais antipsicóticos

disponíveis no Brasil.
Tabela 2
DOSES RECOMENDADAS PARA O USO DE ANTIPSICÓTICOS DISPONÍVEIS NO BRASIL
Composto Dose inicial (mg) Dose média (mg/dia) Faixa terapêutica (mg/dia)
Aripiprazol 10-15 15-30 10-30
Clorpromazina 50-100 400-600 200-1.600
Clozapina 25 150-500 50-900
Flufenazina 5 5-10 1-30
Haloperidol 1-5 5-10 1-30
Levomepromazina 25 100-300 25-600
Olanzapina 5-10 5-20 5-30
Pimozida 1-2 2-4 1-8
Quetiapina 25 200-700 150-750
Risperidona 0,5-1 2-8 4-8
Tioridazina 50-100 200-300 50-600
Tiotixeno 5 20-30 5-60
Trifluoperazina 2-5 10-200 2-40
Ziprazidona 40 40-160 40-160
Zuclopentixol 10-20 20-40 10-75
CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO
Não existem evidências de que um determinado agente antipsicótico seja mais eficaz que outros
no tratamento dos sintomas psicóticos. A única exceção é a clozapina, de resultados
comprovadamente satisfatórios em casos de esquizofrenia refratária.
A escolha do antipsicótico deve considerar:
■ a história clínica do paciente;

■ a resposta anterior a uma determinada medicação;
■ o perfil de efeitos colaterais;
■ existência de comorbidades clínicas;
■ o custo do fármaco e a idade do paciente.
O antipsicótico deve ser introduzido em dose baixa, com aumento progressivo, conforme
a resposta clínica e a tolerabilidade do paciente. A latência da resposta dos sintomas
psicóticos (como delírios, alucinações e comportamento bizarro) ao medicamento é
geralmente maior do que cinco dias, mas a sedação inespecífica ocorre em menor
tempo.
Caso o comportamento do paciente represente risco a si próprio ou a outras pessoas,

aconselha-se o aumento da dosagem para explorar os efeitos sedativos do medicamento.
131
A ação do antipsicótico completa-se em torno de duas a seis semanas, quando se pode observar
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o benefício pleno do tratamento. Assim que os sintomas agudos tiverem desaparecido, as doses
podem ser reduzidas, com vistas à manutenção do tratamento estabelecido, utilizando cerca de
metade ou um terço da dose empregada na fase aguda. Deve-se reduzir a dose, de maneira lenta
e progressiva, cuidando a possibilidade de ressurgimento da sintomatologia. O uso de antipsicóticos
deve ser mantido por, no mínimo, dois anos, em casos de pacientes de primeiro surto.
Estudos clínicos não têm demonstrado que a associação de antipsicóticos seja mais eficaz do
que o uso de um único agente em dose terapêutica. O tratamento contínuo de manutenção tem
resultados mais satisfatórios do que o uso intermitente na prevenção de recaídas.
5. Desenhe um esquema que evidencie as indicações de uso dos fármacos antipsicóticos.
6. Quais os critérios a serem considerados na escolha do antipsicótico?
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EFEITOS ADVERSOS
O Quadro 6 apresenta os efeitos adversos dos medicamentos antipsicóticos. Esses efeitos devem
ser avaliados, para a definição do tratamento de sintomas psicóticos.
Quadro 6
EFEITOS ADVERSOS DOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
Efeitos Podem afetar muitos sistemas e produzir uma variedade de sintomas. A maioria
anticolinérgicos dos efeitos diminui em um período que varia de uma a quatro semanas, mas
não desaparece completamente. Os principais sintomas associados são:
■ hipotensão;
■ boca seca;
■ constipação;
■ íleo paralítico;
■ hesitação ou retenção urinária;
■ visão borrada;
■ congestão nasal;
■ confusão mental;
■ deficits de memória.
Efeitos ■ Alterações eletrocardiográficas inespecíficas:
cardiovasculares • prolongamento do intervalo QT e PR, associado à tioridazina, clozapina e
pimozida;
• torsade de pointes – aumento médio do intervalo QTc, de 9 a 14ms, com
risperidona, olanzapina, quetiapina, haloperidol, tioridazina e ziprazidona.
Esta última deveria ser contra-indicada em pacientes com prolongamento
de QT, infarto do miocárdio recente, insuficiência cardíaca e arritmias
descompensadas.
■ Hipotensão ortostática, com maior risco associado ao uso de antipsicóticos

fenotiazínicos e clozapina.
■ Taquicardia, especialmente comum com a clozapina e freqüente com os
antipsicóticos de baixa potência.
Efeitos sobre o ■ Síndromes extrapiramidais agudas são os efeitos mais freqüentes,
sistema nervoso principalmente com o uso de antipsicóticos típicos. Ocorrem no início do
central tratamento e tendem a melhorar com o passar do tempo (exceto acatisia).
Entre essas síndromes, as principais são:
• distonia aguda – contrações musculares (cãibras) agudas e dolorosas, cri
ses oculógiras, contrações da língua, trismos e laringoespasmo.
Tratamento: antiparkinsonianos (biperideno), por via oral ou intramuscular.
• síndrome parkinsonóide – rigidez muscular, tremor fino, marcha em bloco,
diminuição da mímica facial, sinal da roda dentada (verificado no exame
clínico).
Tratamento: com redução da dose do antipsicótico e utilização de biperideno,
4-6mg/dia, em duas a três tomadas.
• acatisia – sensação de inquietação motora e ansiedade, com impossibilida
de de permanecer imóvel, sentado ou em pé.
Tratamento: redução do antipsicótico associado ao uso de betabloqueadores.
Continua ➜
133
PROCLIM SEMCAD
Efeitos sobre o • síndrome neuroléptica maligna – febre, rigidez muscular, sintomas
sistema nervoso extrapiramidais, estupor, diminuição do nível de consciência, taquicardia,
central arritmias cardíacas, taquipnéia e sudorese; alterações do equilíbrio
acidobásico e hidroeletrolítico. Exames laboratoriais apontam elevação dos
níveis séricos da CPK (creatinofosfoquinase). A incidência é de cerca de
0,7%, sendo mais freqüente nos homens. Sua instalação é aguda e não se
relaciona com o tempo de uso do antipsicótico. A letalidade é de cerca de
20% dos pacientes.
Tratamento: deve ser feito em regime de terapia intensiva, com a suspensão
imediata do antipsicótico.
■ Discinesia tardia decorre do uso prolongado de antipsicóticos, caracterizando-

se por movimentos hipercinéticos involuntários e estereotipados em região
orolingual. Podem ocorrer movimentos coreiformes e atetóticos em membros.
Em geral, é leve e reversível, com a diminuição ou a suspensão da

medicação, mas pode evoluir para quadros graves e irreversíveis. Alguns
pacientes beneficiam-se com a utilização de agonistas α-adrenérgicos,
bloqueadores β-adrenérgicos, benzodiazepínicos (clonazepam), antioxidantes
(vitamina E) e bloqueadores do canal de cálcio.
Efeitos ■ Em mulheres, a síndrome de galactorréia-amenorréia deve-se a um bloqueio
endocrinológicos dopaminérgico no hipotálamo, que produz um aumento da liberação de
prolactina pela hipófise anterior.
■ Nos homens, a ginecomastia e as disfunções sexuais coincidem com uma
elevação dos níveis plasmáticos de prolactina e com uma diminuição dos
níveis de testosterona. O aumento de peso deve-se ao efeito histaminérgico
central.
Efeitos ■ Reações maculopapulosas
dermatológicos ■ Dermatites
■ Vasculites
■ Maior pigmentação da pele
■ Fotossensibilidade
Efeitos oculares ■ Depósitos de pigmentos na córnea, no cristalino, na conjuntiva e na retina,
associados à clorpromazina, em doses altas e por tempo prolongado.
■ A tioridazina, em doses superiores a 600-800mg, pode provocar retinopatia
pigmentar, com deterioração da visão.
■ Os efeitos sobre a acomodação visual e o agravamento do glaucoma
decorrem da ação anticolinérgica dos antipsicóticos.
Efeitos A agranulocitose é um efeito ameaçador à vida, sendo observada mais
hematológicos comumente com a clozapina (incidência de 1% a 3%). Este fármaco está
associado à aparição de anticorpos antinucleares, ao aumento da IgM e ao
prolongamento do tempo de tromboplastina.
Efeitos hepáticos A icterícia colestática pode manifestar-se após um mês de tratamento, com
febre, náusea, dor abdominal, prurido e icterícia. A presença de transtornos
hepáticos não contra-indica o uso de antipsicóticos. Deve ser levada em conta,
porém, a possibilidade de acúmulo desses medicamentos, devido à diminuição
da metabolização hepática.
134
As precauções quanto ao uso de antipsicóticos devem considerar que estes medicamentos:
■
■ potencializam o álcool, os hipnóticos e os analgésicos;
■
■ diminuem a coordenação motora e o nível de alerta;
■
■ diminuem o limiar convulsivo;
■
■ devido a seu efeito antiemético, podem mascarar quadros abdominais agudos, quadros cere
brais e intoxicação por lítio;
■
■ devido a seu efeito anticolinérgico, podem aumentar a pressão intra-ocular em pacientes com
glaucoma e provocar retenção urinária em pacientes com hiperplasia prostática;
■
■ podem exacerbar os sintomas depressivos.
USO NO PERÍODO DE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
Os medicamentos antipsicóticos cruzam a barreira materno-placentária. Assim, são encontrados

no feto e no líquido amniótico. Até o momento, nenhum padrão evidente de teratogenecidade
emergiu, mas deve-se levar em conta a relativa escassez de dados seguros.
Aconselha-se evitar o uso de antipsicóticos na gravidez, especialmente no primeiro

trimestre. Existem, no entanto, muitas situações em que a ausência de tratamento para
a mãe representa um risco mais grave para o feto do que qualquer risco estabelecido
para os fármacos antipsicóticos.
No final da gravidez, o emprego de antipsicóticos está associado a um risco de icterícia neonatal

e ao aparecimento de sintomas extrapiramidais no bebê. Como esses medicamentos são
secretados no leite materno, ainda que em níveis muito baixos, existe o risco de o lactente
desenvolver sintomas extrapiramidais.
USO EM IDOSOS
Os antipsicóticos devem ser usados em doses menores para pacientes idosos, pois estes
apresentam diminuição do metabolismo hepático e maior sensibilidade, dos receptores neuronais,
ao antagonismo da dopamina e aos efeitos anticolinérgicos.
Nessa faixa etária, a primeira escolha recai sobre os antipsicóticos atípicos. Isso decorre dos
efeitos anticolinérgicos dos antipsicóticos típicos e do fato de estes apresentarem maior
possibilidade de efeitos parkinsonianos.
7. Considerando sua prática clínica e os efeitos adversos apresentados pelo autor,

comente a incidência destes efeitos e sua relação com determinados compostos:
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8. Quais as precauções e condições específicas a serem consideradas para a prescrição
PROCLIM SEMCAD
de antipsicóticos?
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CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo feminino, 26 anos, segundo grau de escolaridade, solteira e sem

filhos, trabalha como secretária na Marinha e segue a religião evangélica. Há três
semanas, cerca de seis meses após o falecimento de seu pai, começou a apresentar
quadro caracterizado por alucinações auditivas e delírios de perseguição. A princípio,
demonstrou séria desconfiança com o procedimento de um determinado banco, quando
seus funcionários lhe telefonaram oferecendo vantagens para abrir conta corrente. Foi
até a agência, para conferir se eram verdadeiras as informações apresentadas durante
o telefonema.
Depois, a paciente julgava-se perseguida pela polícia. Além disso, acreditava que certas pessoas
estavam lhe mandando mensagens cifradas pela televisão e que alguém no prédio vizinho a
filmava. Por acreditar no envolvimento de determinada emissora de televisão em sua perseguição,
telefonou para o canal e disse impropérios sobre determinados artistas. Em sua casa, ouvia as
vozes desses artistas, ameaçando lhe fazer algum mal.
Desde o início de sua doença, não houve declínio nas atividades de vida diária, exceto pelo
cuidado nas finanças, que passou a ser feito por sua cunhada, a pedido da própria paciente. Esta
não apresentava prejuízos de memória ou qualquer outro deficit cognitivo, nem mesmo sintomas
compatíveis com transtorno do humor. Nunca havia apresentado quadro semelhante e não referia
história familiar de doença psiquiátrica.
Segundo seus familiares, a paciente sempre foi isolada e desconfiada, apresentando dificuldades
para fazer amigos. Não teve relacionamento afetivo duradouro, não se casou, nem teve filhos.
9. Qual o provável diagnóstico para esta paciente?
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Resposta no final do capítulo

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10. Na fase aguda deste quadro, que medicações poderiam ser empregadas?
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11. Que efeitos colaterais podem advir da utilização dessa(s) medicação(ões)?
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MEDICAMENTOS ESTABILIZADORES DO HUMOR
CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS BIPOLARES
O transtorno afetivo bipolar é uma doença recorrente e de curso irregular,

caracterizada por períodos de mania, depressão ou por um estado misto, com
sintomas depressivos e maníacos. Ocorrem significativas mudanças entre estados
depressivos e estados (hipo)maníacos, bem como alterações no padrão do sono, na
energia, na atividade e na atenção. Evidencia-se, também, um alto nível de
impulsividade.
Existem muitas variações do padrão de humor e da gravidade dos sintomas que uma pessoa com
transtorno bipolar pode experimentar. Geralmente, os mais freqüentes são caracterizados por
períodos de mania, hipomania ou hipomania disfórica e episódios depressivos.
Os períodos de mania manifestam-se através de um estado de humor eufórico, excitação e

aumento da sensação de energia. O indivíduo sente-se “o máximo”, capaz de conseguir qualquer
objetivo. Tem excesso de confiança e um otimismo exagerado. Sente que são necessárias poucas
horas de sono para que se sinta reposto. Sua fala apresenta-se mais rápida do que o normal, bem
como a velocidade de seus pensamentos.
O indivíduo inicia várias atividades simultâneas, mas raramente as conclui. Age de maneira
impulsiva, sem refletir sobre as conseqüências de suas atitudes. Envolve-se, de maneira excessiva,
em atividades sociais e sexuais, algumas vezes com resultados prejudiciais a si próprio. Enquanto
o paciente em fase maníaca sente-se alegre e expansivo, seus familiares e amigos, na maioria
dos casos, consideram seu comportamento exagerado, inconveniente, inconseqüente e
irresponsável.
137
No pólo oposto, os sintomas da depressão são muito variados, compreendendo desde
PROCLIM SEMCAD
sensações de tristeza e pensamentos negativos até alterações da sensação corporal,
como dores e enjôos. Além disso, ocorre perda de energia e de interesse por atividades
que, anteriormente, eram vivenciadas como agradáveis. O indivíduo experimenta um
sentimento de pesar e de fracasso pessoal. Tende, ainda, a se sentir culpado, de maneira
exagerada e injustificável.
O sujeito também apresenta problemas para se concentrar. Desempenha suas atividades de forma
lenta, com uma sensação de dificuldade não experimentada anteriormente. O apetite diminui,
assim como o sono. O indivíduo torna-se pessimista, acredita que nunca vai melhorar e não tem
projetos ou esperanças em relação ao futuro. Pensa que não vale a pena viver e começa a
considerar idéias de morte, como um alívio para sua condição. Fica adiando o começo de suas
tarefas e manifesta dificuldade para tomar decisões que, anteriormente, faziam parte de sua rotina.
Em termos afetivos, mostra-se triste, intolerante e, às vezes, irritado.
O episódio misto caracteriza-se por um período em que o paciente experimenta sintomas

depressivos e (hipo)maníacos, aproximadamente durante todo o dia, sofrendo alternâncias rápidas
em seu estado de humor (tristeza, irritabilidade, euforia).
O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV)2 aborda a classificação

dos transtornos bipolares, agrupando-os em quatro categorias:
■
■ bipolar I – pelo menos um episódio maníaco, durando uma semana ou mais;
■
■ bipolar II – pelo menos um episódio hipomaníaco, durando quatro dias ou mais, sendo que a
hipomania costuma alternar-se com depressões graves;
■
■ ciclotimia – alternância de humor, caracterizado por hipomania com depressão de menor
intensidade, por, pelo menos, dois anos;
■
■ transtorno bipolar não-especificado – não preenche, satisfatoriamente, nenhuma das cate
gorias anteriores (exemplos: episódio hipomaníaco, com duração de menos de quatro dias,
cicladores ultra-rápidos, estados mistos atípicos, etc).
12. Na prática clínica, que tipo de manifestações evidencia os casos de transtorno afetivo
bipolar?
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CLASSIFICAÇÃO DOS ESTABILIZADORES DE HUMOR
As medicações para o tratamento do transtorno bipolar do humor incluem o lítio, os

anticonvulsivantes e os antipsicóticos atípicos, assim como uma combinação dessas
medicações com agentes antidepressivos, para o tratamento da depressão bipolar.
Começou a se pensar nos anticonvulsivantes como um tratamento alternativo ao lítio na

enfermidade bipolar. Foi o que se verificou, a partir da boa resposta obtida com a carbamazepina
nos transtornos maníacos, por Okuma, no Japão, em 1973. Clonazepam, ácido valpróico e
valproatos, oxcarbazepina e lamotrigina são outros fármacos anticonvulsionantes usados na
terapêutica de determinadas manifestações dos transtornos bipolares.
Lítio
Quanto à estrutura química, o lítio é um metal alcalino do grupo 1, na Tabela Periódica dos
Elementos. Não se encontra livre na natureza, a não ser como composto de sais monovalentes. É
ativo na forma de íon Li+, razão pela qual todos os sais têm a mesma ação farmacológica.
Farmacologia
A utilização do lítio é feita exclusivamente pela via oral. Sua absorção é completa através
da mucosa gastrintestinal, na forma de íons livres, encerrando-se após oito horas. A
biodisponibilidade é de 100%. O pico de concentração plasmática é alcançado de uma
a quatro horas após a ingestão. Sua vida média é de 24 horas (36 horas em idosos).
O lítio não se encontra unido às proteínas plasmáticas. A concentração clinicamente estável é

alcançada no período de cinco a sete dias. Sua eliminação ocorre em duas fases: entre seis e 12
horas (30% a 60%), e entre dez e 14 dias. A absorção pelo leite materno varia de 30 a 100%.
Ao contrário da maioria dos psicofármacos, o lítio não tem metabólitos ativos. A eliminação é
predominantemente renal, em 95%, e os 5% restantes são eliminados pela saliva, pelas fezes e
pela transpiração.
As ações terapêuticas do lítio podem ser agrupadas das seguintes maneiras:
■
■ efeitos sobre o ritmo circadiano – lentificação do ciclo vigília-sono.
■
■ efeitos sobre a neurotransmissão – aumento da atividade gabaérgica, incremento do trans
porte da acetilcolina nos terminais nervosos (principalmente no hipocampo), diminuição da
transmissão de dopamina, facilitação da liberação de noradrenalina e aumento da síntese de
serotonina;
■
■ efeitos neuroendócrinos – níveis de testosterona diminuem, com aumento compensatório do
hormônio luteinizante (ação antiagressiva);
■
■ efeitos nas células e membranas – inibição da síntese de medroxiprogesterona (AMP) cíclico
ou segundo mensageiro, alterando a cadeia de neurotransmissão; inibição das enzimas que
hidrolizam o fosfatidil inositol; e diminuição da formação de inositol livre, causando depleção
no cérebro. Esta ação tem sido considerada um dos prováveis mecanismos de seu efeito
clínico. Além disso, o lítio ajuda a deslocar o sódio intracelular, acelera o afluxo de cálcio e
lentifica o turnover do fosfatil-inositol.
139
Indicações
PROCLIM SEMCAD
As indicações para a utilização do lítio ampliaram-se, à medida que seus mecanismos de ação
foram sendo conhecidos de forma mais precisa. Atualmente, esta substância é utilizada em seis
tipos de alterações do humor e em outros transtornos da impulsividade, como agressividade e
alcoolismo. O Quadro 7 mostra as principais indicações clínicas para o uso do lítio.
Quadro 7
INDICAÇÕES CLÍNICAS DO LÍTIO
■ Transtorno bipolar, episódio maníaco ou depressivo
■ Profilaxia do transtorno bipolar do humor
■ Depressão resistente
■ Transtorno esquizoafetivo
■ Transtorno borderline de personalidade
■ Agressividade e impulsividade
■ Alcoolismo
Doses recomendadas
No episódio agudo do transtorno bipolar do humor, o lítio continua sendo a primeira escolha.
Empiricamente, pode ser utilizada uma dose de 600mg/dia, em duas tomadas, e realizada uma
litemia, cinco dias após o início da administração – momento em que se alcança o equilíbrio em
sua distribuição. Faz-se a correção da dose, usando uma regra de três simples. Segue-se, então,
monitorando semanalmente a litemia, no primeiro mês; quinzenalmente, durante o segundo e o
terceiro mês; mensalmente, do quarto ao sexto mês; e trimestralmente, enquanto o tratamento for
mantido.
Na fase aguda, procura-se alcançar uma litemia com valores entre 0,8 e 1,2mEq/L. Para a
realização da litemia, deve-se fazer a coleta de sangue 12 horas após a última ingestão do
medicamento, momento em que se expressam os valores mais baixos. Na fase de manutenção,
recomenda-se que a concentração sérica do lítio encontre-se entre 0,6 e 1mEq/L.
A descontinuação do lítio, antes do tempo adequado do tratamento (cerca de dois a

quatro anos no transtorno bipolar), piora o curso da doença e aumenta a mortalidade a
ela associada, em especial o risco de suicídio. Uma adequada psicoeducação do paciente
e dos familiares, que busque o conhecimento sobre a doença, seu curso e as possíveis
conseqüências (tanto para o paciente como para as pessoas que convivem com ele),
pode ajudar na adesão ao tratamento e melhorar o prognóstico.
140
Efeitos adversos e toxidade
Existe certa resistência, por parte dos profissionais de saúde, quanto ao emprego do lítio, devido
à história de toxicidade e teratogenicidade do íon e também ao desconhecimento da forma de
manejo de seus efeitos colaterais (ver Quadro 8).
Quadro 8
EFEITOS ADVERSOS DO LÍTIO
Efeitos renais O lítio pode ocasionar lesões renais, caracterizadas por atrofia glomerular e
fibrose intersticial, reversíveis com a retirada do medicamento. Após um ano de
tratamento, ocorre uma diminuição de 10% a 20% da filtração glomerular. A
poliúria e a polidipsia são freqüentes, porém apenas em 12% a 20% dos casos
chega-se a diabetes insípido nefrogênico. O lítio inibe o hormônio antidiurético,
através de um mecanismo competitivo com o magnésio.
Efeitos Cerca de 15% dos pacientes tratados com lítio podem apresentar achatamento
cardiovasculares ou inversão da onda T. Ocorreram descrições de diversos tipos de arritmia em
pacientes com patologia preexistente ou com concentrações de lítio em níveis
tóxicos. Os efeitos cardiovasculares do lítio estão associados às alterações do
potássio intracelular, com interações com o metabolismo do magnésio e do
cálcio.
Efeitos sobre a Ocorrem em 5% a 15% dos pacientes tratados em longo prazo, decorrendo da
tireóide diminuição da liberação dos hormônios tireóideos, o que determina um aumento
na síntese e na liberação do TRH, com incremento da liberação do TSH. O lítio
impede a captação de iodo pela glândula tireóide, a iodinização periférica de T3
e T4 e os efeitos do TSH. Além disso, produz diminuição dos níveis de T3, T4,
PBI e aumento do TSH e da resposta do TSH ao TRH.
Efeitos O efeito secundário mais característico do uso de lítio é um tremor fino das
neurológicos mãos, que ocorre entre 30% a 40%, durante as primeiras semanas, o que pode
dificultar a execução de certas tarefas. É possível que surja, ainda, debilidade
muscular. Os sintomas de neurotoxicidade não aparecem com litemias na faixa
terapêutica. Com 1,5mEq/L, começam a aparecer desorientação, sonolência e
disartria; com 2mEq/L ou mais, o quadro se agrava, com a presença de
alterações cerebelares, disartria acentuada, nistagmo, ataxia, confusão mental
e convulsões.
Aumento de peso O lítio causa aumento do apetite e da ingesta alimentar – em especial, de
carboidratos. Essa ação parece decorrer de um fator hipotalâmico e de uma
modificação do metabolismo de carboidratos, que provoca uma curva de
tolerância à glicose do tipo diabética.
Efeitos As lesões são esporádicas e podem ser revertidas, quando se suspende o lítio.
dermatológicos Erupções eritematosas, maculopapulares e acneiformes podem aparecer, em
pacientes predispostos a reações dermatológicas. Têm sido observadas
reativações de processos psoriásicos compensados ou latentes. Cerca de 40%
dos pacientes tratados com lítio observaram alterações nos cabelos,
principalmente alopecia, mudança de textura e de cor.
Efeitos Podem apresentar-se mesmo nas faixas terapêuticas. Não são, porém,
gastrintestinais necessariamente, um sinal de toxicidades. Os sintomas mais comuns são
náuseas, vômitos, fezes amolecidas, dor abdominal e diarréia.
141
Uso na gravidez
PROCLIM SEMCAD
Quanto aos efeitos adversos na gravidez e no recém-nascido, é importante destacar que a
ação teratogênica do lítio, durante o primeiro trimestre de gravidez, está bem estabelecida. Ocorre
uma incidência aumentada da enfermidade de Ebstein (alteração congênita da válvula tricúspide,
persistência do ducto arterial, hipoplasia do ventrículo direito, estenose ou atresia pulmonar e
prolapso da válvula mitral).
Estudos atuais mostram uma incidência menor do que a apontada inicialmente. O risco de
desenvolvimento da enfermidade de Ebstein, em pacientes que receberam lítio durante o primeiro
trimestre de gravidez, é de dez a 20 vezes maior do que na população geral (cerca de 1/1.000
2.000).
13. Quais são as ações terapêuticas do lítio?
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14. Faça um esquema para evidenciar os efeitos adversos do lítio:
Carbamazepina
O anticonvulsivo carbamazepina foi considerado alternativa preferencial no tratamento antimaníaco,

em casos de intolerância do paciente ao lítio, por seus efeitos colaterais, ou uma patologia de
base que impossibilitasse seu uso. A eficácia antimaníaca da carbamazepina foi demonstrada em
monoterapia e em combinação com o lítio ou antipsicóticos.
O fato de que 60% dos pacientes resistentes ao lítio responderam bem à carbamazepina demonstra
a existência de diferentes preditores de resposta positiva. Como tratamento profilático de
manutenção, sua efetividade é similar a do lítio. Os preditores favoráveis à carbamazepina são:
■ existência de disforia;
■ episódios de ciclagem rápida (quatro ou mais por ano);
■ ausência de antecedentes familiares de bipolaridade.
142
Farmacologia
A carbamazepina é absorvida por via oral e metabolizada no fígado. Produz indução enzimática
hepática, que diminui a concentração de outros medicamentos metabolizados pelo citocromo
P450. Isso pode fazer com que sua vida média, de 40 horas, diminua e seja necessário um
aumento da dose, entre as primeiras duas a oito semanas de tratamento.
A melhor maneira de se certificar de que o paciente está recebendo a dose adequada é

por meio da manutenção de uma concentração plasmática de 6 a 12µg/mL.
A eficácia dos tratamentos profiláticos prolongados leva a uma diminuição das recaídas maníaco
depressivas, em mais da metade dos casos. Os efeitos adversos da carbamazepina incomodam
menos que os do lítio, ainda que apresentem riscos de exantemas, agranulocitose e anemia
aplástica.
O mecanismo de ação da carbamazepina ocorre pelo bloqueio dos canais de sódio pré-sinápticos,
dependentes de voltagem. Acredita-se que esse bloqueio iniba a liberação de glutamato na fenda
sináptica. Essas ações serão responsáveis pelos efeitos anticonvulsivantes na amígdala, por
meio de receptores benzodiazepínicos.
A efetividade da ação anticonvulsivante mais importante da carbamazepina é sobre o efeito kindling

(de atividade propagada da amígdala). O efeito da carbamazepina na mania seria mediado pela
diminuição de AMPc, que está aumentado neste transtorno. A ação antimaníaca desenvolve-se
fundamentalmente no sistema límbico, pela redução do turnover de noradrenalina e dopamina.
Indicações
Na atualidade, o uso da carbamazepina fica restrito às seguintes condições:
■ mania aguda;
■ profilaxia do transtorno bipolar;
■ transtorno bipolar com ciclagem rápida;
■ neuralgia do trigêmeo e dores paroxísticas;
■ condutas agressivas.
A maior proporção de êxitos (70% a 72%) é obtida no período agudo e na profilaxia do transtorno
maníaco.
Doses recomendadas
Indica-se a carbamazepina na dose diária de 400mg a 1.600mg. Deve-se começar

gradualmente, até atingir um nível plasmático de 6 a 12µg/mL.
143
Durante os primeiros três meses de tratamento, deve-se monitorar o hemograma, a função hepática
PROCLIM SEMCAD
e o sódio. Mensalmente, até os seis meses e, a partir daí, a cada seis a 12 meses, quando sua
administração ocorrer por longo tempo. O efeito clínico começa no período de uma a três semanas.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos da carbamazepina sobre o sistema nervoso, como tontura, ataxia e diplopia,
dependem da dose inicial. Por isso, recomenda-se começar com uma dose de 200mg a 400mg
por dia. Os efeitos mais precoces são:
■ sonolência;
■ gastrintestinais (náuseas, vômitos, aumentos das enzimas hepáticas);
■ hipersensibilidade dermatológica (rash cutâneo);
■ agranulocitose;
■ trombocitopenia.
Os efeitos idiossincrásicos são a hepatotoxicidade e a síndrome de Stevens-Johnson. A

carbamazepina é contra-indicada nos casos de arritmias cardíacas, insuficiência hepática e
discrasias sangüíneas.
Uso na gravidez
A carbamazepina produz espinha bífida em 1% dos fetos expostos, no primeiro trimestre de gravidez,
além de malformações craniofaciais e hipoplasia das unhas.
Clonazepam
O clonazepam foi descoberto em 1999. Esteve, por muitos anos, relegado a indicações
neurológicas, como em casos de epilepsia mioclônica, espasmos infantis, síndrome das pernas
inquietas. Atualmente, é considerado o medicamento de primeira linha, em quadros de excitação
maníaca, uma vez que reduz a logorréia e a excitação psicomotora, de forma rápida, na fase
aguda. Existem controvérsias sobre sua eficácia profilática.
Devido a seu efeito sedativo, é indicado para pacientes que, na fase maníaca aguda, apresentam
sintomas de agitação, verborragia e excitação psicomotora. Sua eficácia oscila entre 44% e 66%
dos casos.
Farmacologia e doses recomendadas
Entre os mecanismos de ação postulados, acredita-se que o clonazepam potencialize a

transmissão gabaérgica, incremente a concentração de serotonina ao nível sináptico e atue
perifericamente, de forma similar à glicina.
144
Devido a seu longo tempo de eliminação (vida média de quase 80 horas), o clonazepam
pode ser administrado em uma ou duas tomadas diárias, com doses que variam de 1 a
8mg/dia. Na fase aguda, deve-se começar com uma dose de 0,5 a 2mg, repetida a cada
duas ou seis horas, até que os sintomas remitam. Geralmente, a dose necessária é
menor do que 6mg.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos mais comuns do clonazepam, como a ataxia e a sonolência, são dose-
dependentes. O efeito paradoxal, que se observa ocasionalmente com doses habituais, é difícil
de prever e é mais comum em idosos e crianças.
Ácido valpróico e valproatos
O acido valpróico é conhecido na Europa desde 1966, por suas propriedades pró
gabaérgicas e sua efetividade como anticonvulsivante. As formas comercializadas são
o ácido valpróico e o divalproato de sódio. Esta última é uma associação equimolar de
ácido valpróico e valpromida sódica e, por ter dissolução entérica, não produz tão
freqüentemente os efeitos gastrintestinais como as outras formas terapêuticas.
O ácido valpróico demonstrou-se efetivo na mania aguda e em pacientes resistentes ou

intolerantes ao lítio. Sua eficácia nos episódios maníacos é similar à do lítio, porém, é superior
nos episódios mistos ou na ciclagem rápida. Em relação à ação profilática, diminui a freqüência e
a intensidade dos ciclos.
Farmacologia
O ácido valpróico é absorvido rapidamente, após a ingestão oral. No período que varia de uma
a quatro horas, alcança sua concentração plasmática máxima, passando, imediatamente, em
mais de 90% dos casos, ao sistema nervoso central. Sua vida média oscila entre oito e 17 horas
e sua excreção acontece pela via hepática.
O ácido valpróico produz metabólitos que conservam eficácia anticonvulsivante. Não provoca
aumento do metabolismo microssomal hepático. Pode inibir a metabolização de outros fármacos
ao nível do citocromo P450: carbamazepina, antidepressivos tricíclicos, fenitoína, lamotrigina.
O valproato produz uma regulação descendente da proteinoquinase C (PKC), diminuindo sua

expressão no hipocampo e no córtex. Isso estaria associado à ação profilática dos estabilizadores
de humor. Sua ação antimaníaca estaria mais relacionada à diminuição das frações citoplasmáticas
e da membrana da proteinoquinase C, que se produz em cinco e três dias, respectivamente. Por
isso, o valproato tem um início de ação antimaníaca mais rápida.
145
Doses recomendadas
PROCLIM SEMCAD
A resposta terapêutica ao ácido valpróico aparece depois de uma ou duas semanas da
administração de 500 a 1.000mg/dia, buscando alcançar um nível plasmático de 50 a
100µg /mL. Em caso de mania aguda, pode-se começar com 20 a 30mg/kg/dia, obtendo-
se resposta em torno de três dias.
O aumento da dose deve ser gradual. Deve-se realizar hemograma e exames de função hepática
a cada duas semanas, no começo do tratamento, até atingir o nível plasmático. Depois disso, os
controles laboratoriais devem ser realizados mensalmente, já que a hepatotoxicidade aparece,
habitualmente, dentro dos primeiros seis meses. Na fase de manutenção, os controles podem ser
realizados em períodos que variam de seis a 12 meses.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos do ácido valpróico incluem tremores, sedação e – mais raramente – ataxia.
Também produz alterações gastrintestinais, como anorexia, náuseas, vômitos, dispepsia e diarréia.
Em 44% dos casos, pode ocorrer hepatotoxicidade benigna, com aumento das transaminases.
Pode ocorrer queda de cabelo, que se maneja com a indicação de suplementos de selênio ou
zinco.
As contra-indicações ao uso de ácido valpróico são a insuficiência hepática e a cardíaca.
Uso na gravidez
O ácido valpróico é teratogênico, produzindo espinha bífida em 3% a 5% dos fetos expostos.

Também pode produzir malformações faciais, cardíacas e nos dedos.
Oxcarbazepina
O anticonvulsionante oxcarbazepina tem estrutura e perfil farmacocinético similares aos da

carbamazepina. Conta com a vantagem de sua via de metabolização não interferir no citocromo
P450 – como acontece com a carbamazepina –, que, de forma final, induz a um aumento da
atividade microssomal hepática.
Quando comparada com a carbamazepina, a oxcarbazepina apresenta menor incidência

de reações alérgicas, tontura, vertigem e sonolência, indução hepática microsomal e
tem menor interação medicamentosa com outros fármacos (haloperidol,
anticoncepcionais, eritromicina, vibramicina).
A dose recomendada, como monoterapia, é de 600 a 1.200mg/dia. Parece ter uma eficácia na
mania aguda e na profilaxia similar à do lítio e à da carbamazepina
146
Lamotrigina
A lamotrigina é uma feniltriazina, originalmente aprovada como auxiliar no tratamento de crises

parciais. Tem demonstrado eficácia na prevenção da recorrência no transtorno bipolar do humor.
Parece ser mais efetiva na prevenção de episódios depressivos do que maníacos, candidatando
se como uma importante alternativa aos antidepressivos padrões, no tratamento da depressão
bipolar.
Farmacologia
A lamotrigina é rapidamente absorvida, após a administração oral, e alcança seu pico plasmático
no período de duas a quatro horas. Liga-se parcialmente às proteínas plasmáticas. É metabolizada
primariamente pelo fígado e excretada pelos rins, tendo uma vida média de aproximadamente 24
horas. Não afeta as enzimas hepáticas do citocromo P450 por si mesmo, mas seu metabolismo
pode sofrer alterações, devido à ação de indutores ou inibidores das enzimas hepáticas.
Quanto ao mecanismo de ação, atua como bloqueador dos canais de sódio dependentes de
voltagem e inibe a liberação do aminoácido excitatório glutamato.
Indicações
A lamotrigina foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de
manutenção do transtorno bipolar, tipo I. Sua eficácia em pacientes com depressão bipolar
tem sido demonstrada em vários estudos controlados, sendo considerada o fármaco de primeira
linha nesses casos.
Doses recomendadas
A dose média de lamotrigina, recomendada para o tratamento do transtorno bipolar do humor,

varia entre 100 a 400mg. Devido ao risco de rash cutâneo, inicia-se a administração com
doses baixas. São ministrados 25mg/dia, por duas semanas; aumenta-se para 50mg/dia, na
terceira semana; 75mg/dia, na quarta semana; e 100mg/dia, na quinta semana. Se necessário,
a partir da sexta semana, pode-se atingir 200mg/dia.
Efeitos adversos
A lamotrigina pode causar náusea, vômitos, dor abdominal e constipação. Em 10% dos pacientes,
pode ocorrer rash cutâneo benigno. A síndrome de Stevens-Johnson – ou necrólise epidérmica
tóxica –, que pode ser fatal, tem sido relatada em 0,08% de pacientes bipolares. O rash parece ser
dependente da dose inicial e da rapidez com que se aumenta a dose. Portanto, recomenda-se
aumentar a dose de forma lenta (“no rush, no rash”).
147
Entre os efeitos adversos da lamotrigina, destacam-se:
PROCLIM SEMCAD
■ cefaléia;
■ sedação;
■ visão borrada ou dupla;
■ tontura;
■ ataxia;
■ tremor;
■ insônia.
15. Preencha o quadro a seguir, de modo a especificar as indicações e contra-indicações

dos seguintes fármacos:
Fármaco Indicações Contra-indicações

Lítio
Carbamazepina
Clonazepan
Ácido valpróico e valproatos
Oxcarbazepina
Lamotrigina
16. Considere a seguinte situação: paciente masculino, de 29 anos, com história

de transtorno afetivo bipolar desde os 23 anos, em uso de carbonato de lítio e
tioridazina, apresenta-se na sala de emergência, com um quadro de confusão
mental, rigidez muscular, tremores, sudorese, temperatura axilar de 39 graus,
agitação, taquicardia e pressão arterial elevada. Qual seria sua primeira suspeita
diagnóstica?
A) Síndrome neuroléptica maligna.
B) Intoxicação por tioridazina.
C) Intoxicação por lítio.
D) Distonia aguda induzida por antipsicóticos.
Resposta ao final do capítulo

148
17. Entre os medicamentos listados abaixo, marque o que NÃO apresenta

evidências de efetividade, na prevenção de novos episódios de transtornos afetivos:
A) lítio;
B) divalproato de sódio;
C) carbamazepina;
D) clonazepam.
18. Em relação à carbamazepina, é INCORRETO afirmar:
A) é utilizada no tratamento da mania aguda;
B) é potencialmente hepatotóxica;
C) é utilizada no tratamento de transtornos de ansiedade;
D) pode causar anemia aplástica fatal.
Respostas no final do capítulo
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 34 anos, branca, casada, sem filhos. Administradora de empresas, católica

não-praticante. Vem à consulta queixando-se de “dificuldade em controlar os gastos,
meu sono e a comida” (sic).
Atualmente, sente-se eufórica: suas idéias e sentimentos correm muito rápido, sua timidez
desaparece e ela acredita que possui uma capacidade enorme de cativar as outras pessoas.
Sente desejo de seduzir os homens e observa-se com maior desenvoltura, energia, poder e bem-
estar. Inicia várias atividades ao mesmo tempo (sem chegar a concluí-las) e não consegue ficar
parada ou relaxada.
A paciente não dorme mais do que três horas por noite. Aproveita o tempo acordada para arrumar
seus armários e colocar em ordem seus papéis do escritório. Contraiu dívidas acima de suas
possibilidades financeiras e vem enfrentando problemas com a administradora de seus cartões de
créditos, pelos atrasos constantes no pagamento. Relata que chegou a furtar uma blusa de uma loja,
por não conseguir esperar nem mais um minuto na fila do caixa. Nega ideação suicida, outras
patologias ou uso de mais alguma medicação. Atualmente, usa anticoncepcional hormonal oral.
O quadro teve início na adolescência – mais especificamente, quando ela tinha 17 anos – e
caracterizou-se pelo primeiro episódio de humor eufórico, agitação intensa, redução de sono,
busca por “novas experiências”, sensação de que poderia conseguir qualquer coisa sem dificuldade
e descontrole nos gastos financeiros.
Após esse primeiro episódio, apresentou mais cinco ou seis episódios graves de elação do humor,
com três meses de duração em média, sem necessidade de internação, mas com prejuízo laboral
importante. Apresentou, ainda, entremeados aos episódios de euforia, sintomas depressivos que
se caracterizavam por uma grande tristeza e desânimo, além de sentimentos de culpa e vergonha
pelo seu comportamento.
149
O pai teve duas internações, por quadro diagnosticado como “psicose maníaco-depressiva”. Os
PROCLIM SEMCAD
tios paternos têm quadro semelhante, mas sem internações.
19. Nesse caso, qual seria o provável diagnóstico?
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20. Qual o principal medicamento indicado para esse quadro? Em que dose?
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21. Qual a necessidade de um tratamento profilático? Em caso afirmativo, qual seria

sua escolha?
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150
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DEPRESSÃO
O termo depressão adquiriu vários significados, perdendo parte de seu valor semântico original
no decorrer dos anos. Isto porque tem sido empregado para designar tanto um estado afetivo
normal (a tristeza), quanto um sintoma, uma síndrome e uma (ou várias) doença(s).
A depressão como sintoma pode surgir nos mais variados quadros clínicos, entre os quais:
■ transtornos de estresse pós-traumático;

■ demência;
■ esquizofrenia;
■ alcoolismo;
■ doenças clínicas;
■ situações estressantes ou circunstâncias sociais e econômicas adversas.
A depressão como síndrome não representa apenas alterações de humor (tristeza, irritabilidade,
falta da capacidade de sentir prazer, apatia), mas também uma gama de outros aspectos, incluindo
alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas.
A depressão como doença tem sido classificada de várias formas: transtorno depressivo maior,
melancolia, distimia, depressão integrante do transtorno bipolar tipos I e II, depressão como
parte da ciclotimia e outros.
Como se pode perceber, a depressão clínica é um transtorno mental, diferente das

respostas emocionais normais aos acontecimentos indesejáveis e estressantes. Devido
à sua gravidade, tendência à recorrência e ao alto custo para o indivíduo e a sociedade,
necessita ser diagnosticada e tratada apropriadamente.
A depressão é caracterizada por uma disseminada desregulação do humor e da atividade motora,

assim como por alterações vegetativas, do ritmo circadiano, da cognição e do comportamento,
conforme as manifestações apresentadas no Quadro 9.
151
Quadro 9
PROCLIM SEMCAD
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DEPRESSÃO
Humor Estado emocional durável, caracterizado por tristeza, infelicidade,
depressivo descontentamento, desencorajamento, desesperança e um sentimento de vazio
interior. A tristeza e os sentimentos associados permeiam todos os domínios da
vida pessoal e comprometem o desempenho social do indivíduo. O humor
depressivo pode durar tanto, que passa a ser percebido como um estado afetivo
inalterável. Pode ocorrer espontaneamente, mas, mesmo quando desencadeado
por alguma circunstância de vida, desenvolve-se de forma autônoma, dissociado
do acontecimento que o desencadeou, e resiste às tentativas de mudá-lo.
Anedonia Os pacientes não conseguem expressar suas emoções, nem mesmo seu próprio
ou perda sofrimento psíquico. Tornam-se incapazes de experimentar prazer em seus
do interesse passatempos e nas atividades prediletas. Muitos dos interesses e das afeições são
freqüentemente negligenciados, e toda atividade social é sentida como uma terrível
obrigação.
Distúrbios Dificuldade de concentração, pensamentos negativos, baixa auto-estima, falta de
cognitivos esperança, auto-acusação, autodepreciação, visão pessimista do mundo,
comprometimento da memória e da aprendizagem, diminuição da atenção e
pensamentos suicidas são algumas das alterações cognitivas mais comuns em
pacientes portadores de depressão.
Pacientes gravemente deprimidos podem apresentar idéias delirantes, na maioria
das vezes relacionadas a pecado, hipocondria e pobreza. Esses “delírios” derivam
das quatro inseguranças básicas de todo ser humano: o medo de seu destino final,
a saúde, a condição financeira e os relacionamentos interpessoais.
Distúrbios Incluem a agitação (hiperatividade) ou a lentificação (hipoatividade). A agitação é
psicomotores acompanhada por ansiedade, irritabilidade e inquietação. Já o retardo psicomotor
manifesta-se como lentificação dos movimentos corporais, pobreza da mímica
facial, diminuição do tempo de reação a estímulos e do fluxo da fala.
Distúrbios Constituem a característica clínica mais biologicamente enraizada dos transtornos
vegetativos depressivos. São utilizados como indicadores confiáveis de gravidade. Manifestam-
se como distúrbios do apetite (anorexia e perda de peso ou bulimia e ganho de
peso), do sono (insônia e/ou hipersonia), da sexualidade (diminuição do desejo
sexual ou, em poucos casos, aumento), perda da vitalidade, da motivação, da
energia e da capacidade de responder positivamente aos acontecimentos
agradáveis. Distúrbios do ritmo circadiano são freqüentes, manifestam-se
principalmente no padrão de sono, com o despertar antecipado pela manhã.
Sintomas Encontrados tão freqüentemente na depressão que poderiam ser considerados
de ansiedade parte integrante do quadro clínico. Podem incluir ataques de pânico, medos
mórbidos, pensamentos obsessivos, tensão marcante, sentimentos de irrealidade e
idéias hipocondríacas.
152
Subtipos depressivos
O Quadro 10 especifica as características e manifestações dos subtipos depressivos.
Quadro 10
SUBTIPOS DEPRESSIVOS
Melancolia Caracteriza-se principalmente por retardo ou agitação psicomotora,
(depressão com insônia tardia (ou terminal), perda de peso e apetite, falta de reatividade
sintomas somáticos) a estímulos prazerosos, variação diurna do humor e diminuição da libido.
Depressão psicótica Identificada pela presença de delírios e/ou alucinações, congruentes ou
incongruentes com o humor. As alucinações que acompanham os
estados depressivos são, em geral, transitórias, pouco elaboradas e
costumam ser coerentes com o humor depressivo: vozes que condenam
o paciente, choro de defuntos, dentre outras.
Depressão atípica Os critérios específicos deste subtipo são reversibilidade dos sintomas
vegetativos (hipersonia, hiperfagia e ganho de peso), reatividade do
humor, sensibilidade excessiva ao que é considerado como rejeição por
outras pessoas, sensação de fadiga acentuada e “peso” nos membros.
Depressão sazonal É mais característica no Hemisfério Norte, onde as estações do ano são
bem definidas. Verifica-se com clareza, neste sentido, que algumas
formas de depressão acentuam-se ou são precipitadas de acordo com
um padrão sazonal. As depressões desse tipo ocorrem, mais
comumente, no outono e no inverno.
Depressão recorrente Caracteriza-se pela presença de episódios depressivos que ocorrem
breve uma vez por mês, ao longo de um ano. Cada episódio tem duração
inferior a duas semanas (tipicamente dois a três dias, com recuperação
completa) e não está relacionado ao ciclo menstrual.
Classificação da depressão
O protótipo da síndrome depressiva é o episódio depressivo na CID-10,1 correspondendo à

depressão maior no DSM-IV. Ambos são especificados de acordo com sua gravidade (leve,
moderada, grave) e curso (único ou recorrente).
Tanto a CID-101 como o DSM-IV2 compartilham duas características fundamentais, para a

identificação dos episódios depressivos:
■ um número mínimo de sintomas típicos e associados;

■ presença dos sintomas pelo tempo mínimo de duas semanas.
Estudos de prevalência em diferentes países mostram que a depressão é um transtorno freqüente,

com uma ocorrência estimada entre 3% e 11% das populações. Em pacientes com cuidados
primários em saúde, foi demonstrada uma média de prevalência acima de 10%, conforme um
estudo internacional, realizado em 14 países. É grande sua comorbidade com outras doenças
médicas, variando entre 22% e 33% em pacientes internados por qualquer doença física, 33% em
pacientes com infarto recente e 47% nos pacientes com câncer.
153
A prevalência de depressão é duas a três vezes mais freqüente em mulheres do que em
PROCLIM SEMCAD
homens. Trata-se de um transtorno crônico e recorrente, pois cerca de 80% dos que vierem
a apresentar um episódio de depressão que mereça cuidados clínicos terão um segundo
episódio depressivo ao longo de suas vidas. A duração média de um episódio assim é de
cerca de 20 semanas, e 12% dos pacientes não alcançarão melhora de seus sintomas.
Ao contrário do senso comum, que a percebe como doença da moda, em serviços de cuidados
primários e outros serviços médicos gerais, 30% a 50% dos casos de depressão não são
diagnosticados. Os pacientes podem ter preconceito em relação a esse diagnóstico e descrença
em relação ao tratamento. Os médicos, por sua vez, ressentem-se da falta de treinamento e de
tempo, além da descrença em relação à efetividade do tratamento. Assim, reconhecem apenas os
sintomas físicos da depressão e tendem a considerar alguns sintomas depressivos como uma
reação psicológica natural do indivíduo.
A distimia é um transtorno depressivo crônico, com menor intensidade de sintomas, presente por
pelo menos dois anos, com períodos ocasionais e curtos de bem-estar. Além do humor depressivo,
devem ser encontrados até três dos seguintes sintomas:
■ redução de energia;
■ insônia;
■ diminuição da autoconfiança;
■ dificuldade de concentração;
■ choro;
■ diminuição do interesse sexual e em outras atividades prazerosas;
■ sentimento de desesperança e desamparo;
■ inabilidade de lidar com responsabilidades do dia-a-dia;
■ pessimismo em relação ao futuro;
■ retraimento social;
■ diminuição do discurso.
22. Quais as principais manifestações clínicas da depressão?
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23. Estabeleça as diferenças entre depressão como sintoma, síndrome e doença:
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154
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
Basicamente, os antidepressivos podem ser classificados em classes ou famílias, de acordo

com seu mecanismo de ação primário e seu perfil de efeitos colaterais. Nesse sentido, os
medicamentos antidepressivos disponíveis no mercado poderiam ser agrupados da seguinte
forma:
■
■ antidepressivos tricíclicos (ADTs) – imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina,
maprotilina;
■
■ inibidores da monoaminooxidade (IMAOs) – tanilcipromina, selegilina e moclobemida;
■
■ inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) – fluoxetina, paroxetina, sertralina,
fluvoxamina, citalopram e escitalopram;
■
■ inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSNs) – venlafaxina, milnaciprano e
duloxetina;
■
■ inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina (ISRNs) – reboxetina;
■
■ agonistas/antagonistas de receptores – trazodona, mianserina, mirtazapina.
FARMACOLOGIA
Antidepressivos tricíclicos
A maioria dos antidepressivos tricíclicos está disponível apenas como preparado oral,
com exceção da clomipramina, que apresenta uma preparação para uso parenteral. As
preparações orais são rapidamente absorvidas no trato gastrintestinal. Uma alta
porcentagem é metabolizada pelo fígado, quando passa através da circulação portal
(efeito de primeira passagem).
Os tricíclicos são metabolizados pelas enzimas hepáticas microssomais. As aminas terciárias são
primeiramente desmetiladas e produzem compostos farmacologicamente ativos. Uma outra via
de metabolização principal inclui a hidroxilação e a conjugação com ácido glucurônico, para produzir
compostos inativos.
Os tricíclicos são fármacos altamente lipofílicos, ou seja, suas frações livres permeiam com
facilidade o tecido cerebral. São largamente ligados às proteínas plasmáticas, não sendo possível,
assim, removê-los por hemodiálise, em caso de superdosagem. O curso do metabolismo e a
eliminação são bifásicos, com cerca da metade do fármaco removido no período de 48 a 72 horas,
e a quantidade remanescente excretada de modo lento, durante várias semanas.
155
Tabela 3
PROCLIM SEMCAD
FARMACOLOGIA DOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Fármaco Biodisponibilidade Ligação com proteínas Meia-vida (horas) Excreção
plasmáticas
Amitriptilina 48% 94% 6-44 98R
Clomipramina 50% 97% 19-77 60R/32F
Imipramina 50% 93% 15-34 98R
Maprotilina 66% a 70% 88% 27-58 60R/30F
Nortriptilina 51% 92% 18-93 67R/10F
Inibidores da monoaminooxidade
A tranilcipromina é rapidamente absorvida por via oral. Atinge seu pico plasmático em duas
horas e é logo eliminada, possuindo uma meia-vida de uma a três horas. Sofre biotransformação
hepática por oxidação e, possivelmente, tem metabólitos ativos. O início da ação ocorre entre
sete e dez dias.
A moclobemida tem absorção rápida por via oral e alcança seu pico plasmático cerca de uma
hora após a ingestão. Sua meia-vida gira em torno de uma ou duas horas. Além disso, liga-se
fracamente às proteínas plasmáticas (50%).
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
Os ISRSs apresentam alta ligação com proteínas e são rapidamente absorvidos, com
menor efeito de metabolismo de primeira passagem. Todos afetam as enzimas do
citocromo P450 e podem comprometer o metabolismo de outros medicamentos
metabolizados por esse sistema.
Tabela 4
FARMACOLOGIA DOS ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES
DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
plasmáticas
Citalopram 80% 80% 4-48 85R/10F
Escitalopram 80% <80% 27-32 90R
Fluoxetina 72% a 90% 94% 48-216 60R/30F
Fluvoxamina 53% 80% 15,6 90R
Paroxetina 100% 94% 26 64R/36F
Sertralina 98% 15-95 45R/45F
156
Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina
A venlafaxina e a O-desmetilvenlafaxina, seu metabólito ativo, são inibidores potentes

da recaptação neuronal de serotonina e de noradrenalina. A venlafaxina é rapidamente
absorvida pelo organismo. Liga-se fracamente às proteínas plasmáticas (27% e 30%).
Sua biodisponibilidade é de 45%. Após a administração de venlafaxina de liberação
imediata, as concentrações plasmáticas máximas de venlafaxina e O-desmetilvenlafaxina
são alcançadas em duas e três horas, respectivamente.
As concentrações plasmáticas, no estado de equilíbrio da venlafaxina e da O-desmetilvenlafaxina,

são atingidas em três dias de tratamento. A venlafaxina sofre extenso metabolismo hepático.
Estudos in vitro e in vivo indicam que a venlafaxina é biotransformada no seu metabólito ativo, a
O-desmetilvenlafaxina, pela isoenzima CYP2D6 do P450. A venlafaxina e seus metabólitos são
excretados principalmente pelos rins.
A Tabela 5 resume o perfil farmacológico dos outros antidepressivos.
Tabela 5
FARMACOLOGIA DE OUTROS ANTIDEPRESSIVOS
plasmáticas
Bupropiona - > 80% 3,9-24 87R/10F
Mirtazapina 50% 85% 20-40 75R/15F
Trazodona - 93% 3-9 75R/25F
Venlafaxina 92% 30% 4-24 87R
Milnaciprano 85% 13% 8 90R
Duloxetina - 90% 8-17 72R/19F
MECANISMO DE AÇÃO
As observações iniciais acerca do mecanismo de ação dos antidepressivos sugeriam

uma atuação que aumentava a neurotransmissão serotonérgica e noradrenérgica,
compensando uma hipotética deficiência funcional desses dois sistemas de
neurotransmissão.
Com o objetivo de restaurar a função noradrenérgica, os alvos da ação dos antidepressivos,

nesse sistema, são:
■ bloqueio do auto-receptor α-2-adrenérgico;

■ bloqueio da recaptação de noradrenalina na fenda sináptica;
■ estimulação dos receptores pós-sinápticos α-1 e β-1-adrenérgicos;
■ ativação do sistema de transdução da sinalização e vias de segundos-mensageiros;
■ bloqueio da MAO, a enzima responsável pela inativação da noradrenalina.
157
A melhora da função serotonérgica pode ser alcançada por:
PROCLIM SEMCAD
■ bloqueio dos auto-receptores 5-HT1A, 5-HT1B e 5-HT1D;
■ bloqueio da recaptação da serotonina na fenda sináptica;
■ ativação do receptor pós-sináptico 5-HT1A;
■ ativação do sistema de transdução da sinalização e vias de segundos-mensageiros;
■ bloqueio do receptor sináptico 5-HT2A.
Como essa teoria não era totalmente convincente para explicar a ação dos antidepressivos, surgiram
outras explicações mais abrangentes, que consideravam a inibição da recaptura de monoaminas
ou a inibição da MAO como eventos iniciadores de uma cascata de reações moleculares. Segundo
essa visão, a ação antidepressiva resultaria de uma série de respostas neuronais adaptativas.
24. Proponha um esquema que sintetize o mecanismo de ação dos diferentes tipos de
antidepressivos:
INDICAÇÕES
Os antidepressivos constituem um grupo de compostos heterogêneos com algumas

ações terapêuticas em comum, sendo a principal destas o tratamento do episódio
depressivo. A maioria desses fármacos, entretanto, é também efetiva no tratamento de
transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, dores crônicas e uma variedade de
outras condições listadas no Quadro 11.
Quadro 11
INDICAÇÕES DOS ANTIDEPRESSIVOS
■ Episódio depressivo maior (depressão unipolar)
■ Depressão bipolar, combinada com estabilizador do humor
■ Profilaxia do transtorno depressivo unipolar
■ Transtorno do pânico
■ Transtorno de ansiedade social
■ Bulimia
■ Dor neuropática
■ Enurese
■ Transtorno obsessivo-compulsivo
■ Distimia
■ Transtorno de ansiedade generalizada
■ Transtorno depressivo por uma condição médica geral
■ Transtorno disfórico pré-menstrual
158
DOSES RECOMENDADAS
A Tabela 6 apresenta uma relação dos principais antidepressivos disponíveis no Brasil e a faixa
terapêutica de suas doses.
Tabela 6
PRINCIPAIS ANTIDEPRESSIVOS DISPONÍVEIS
NO BRASIL E SUAS DOSES TERAPÊUTICAS
Medicamento Dose terapêutica (mg/dia)
Amitriptilina 150-300
Clomipramina 150-300
Imipramina 150-300
Maprotilina 50-150
Nortriptilina 75-225
Citalopram 20-60
Escitalopram 10-30
Fluoxetina 20-80
Fluvoxamina 50-300
Paroxetina 20-60
Sertralina 50-200
Bupropiona 200-300
Mirtazapina 15-45
Mianserina 30-90
Trazodona 150-300
Venlafaxina 75-375
Milnaciprano 50-200
Duloxetina 60
Reboxetina 2-8
Tranilcipromina 30-50
159
EFEITOS ADVERSOS
PROCLIM SEMCAD
Os efeitos adversos dos medicamentos antidepressivos estão caracterizados no Quadro 12.
Quadro 12
EFEITOS ADVERSOS DOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS
Fármacos Efeitos
Inibidores da Hipotensão ortostática grave – efeito colateral mais freqüente.
monoaminooxidade
(IMAOs) Menos freqüentes:
■ diarréia
Tanilcipromina ■ edemas nos pés e tornozelos
Selegilina ■ taquicardia
Moclobemida ■ palpitação
■ excitação
Antidepressivos Anticolinérgicos:
tricíclicos ■ boca seca
(ADTs) ■ visão borrada
■ obstipação
Imipramina ■ retenção urinária
Amitriptilina
Clomipramina Cardiovasculares:
Nortriptilina ■ aumento da freqüência cardíaca
Maprotilina ■ achatamento da onda T
■ hipotensão postural
■ prolongamento do intervalo PR (mais raramente)
■ aumento do complexo QRS (mais raramente)
Neurológicos:
■ tremores de mãos
■ sedação (amitriptilina e maprotilina)
■ mioclonias
■ deficits cognitivos
■ parestesias
■ dificuldade para encontrar palavras e gagueira
■ agitação
Metabólicos e endócrinos:
■ aumento da secreção de prolactina
Dermatológicos (ocorrem em 2% a 4% dos pacientes):

■ exantemas
■ urticária
■ eritema multiforme
■ dermatite esfoliativa
■ fotosensibilidade
Outros efeitos:
■ ganho de peso
■ diminuição da libido
■ retardo ejaculatório
■ inibição do orgasmo
■ alterações do sono
Continua ➜
160
Fármacos Efeitos
Inibidores seletivos Gastrintestinais:
da recaptação de ■ náuseas
serotonina ■ vômitos
(ISRSs) ■ dor abdominal
■ diarréia
Fluoxetina
Paroxetina Psiquiátricos:
Sertralina ■ agitação
Fluvoxamina ■ ansiedade
Citalopram ■ insônia
Escitalopram
Neurológicos:
■ fadiga
■ tremores
■ efeitos extrapiramidais
Disfunção sexual:
■ diminuição da libido
■ retardo ejaculatório
■ inibição do orgasmo
Perda ou ganho de peso no início do tratamento:

■ discreta perda de peso – com sertralina e fluoxetina
■ ganho de peso – com paroxetina
Síndrome serotonérgica (a seletividade da ação dos ISRSs pode aumentar o

risco de interação com outras medicações que afetem a transmissão
serotonérgica), com descrição de:
■ confusão
■ agitação
■ diarréia
■ febre
■ diaforese
■ efeitos na pressão arterial
■ náuseas
■ vômitos
■ mioclonias
■ hiper-reflexia
■ incoordenação motora e tremores
Sintomas de suspensão da medicação são benignos. Estes aparecem num

período de um a dez dias após a descontinuação e podem persistir por até
três semanas. Os mais freqüentes são:
■ tonturas
■ vertigens
■ ataxia
■ náuseas
■ vômitos
■ sintomas gripais
■ parestesias
■ insônia
■ sonhos vívidos
■ irritabilidade
■ agitação
■ ansiedade
Continua ➜
161
PROCLIM SEMCAD
Fármacos Efeitos
Venlafaxina ■ náuseas
■ tonturas
■ sonolência
■ hipertensão, sudorese abundante e tremores (com doses acima de 225mg/dia)
■ diminuição da libido, anorgasmia, retardo ejaculatório e impotência.
Duloxetina ■ náusea
■ boca seca
■ constipação
■ diminuição do apetite
■ fadiga
■ sonolência
■ hesitação urinária
■ sudorese
Trazodona ■ sedação
■ hipotensão ortostática
■ tonturas
■ cefaléias
■ náuseas
■ boca seca
■ reações alérgicas
■ irritação gástrica
■ priapismo – neste caso, deve-se suspender a medicação
Reboxetina ■ taquicardia
■ impotência
■ hesitação ou retenção urinária
■ insônia
■ sudorese excessiva
■ obstipação
■ boca seca
Bupropiona Apresenta o menor potencial e menor incidência de descontinuação por
intolerância do que outros antidepressivos; os efeitos colaterais mais
freqüentes são:
■ agitação
■ ansiedade
■ rash cutâneo
■ diminuição do apetite
■ boca seca
■ obstipação
O risco de indução de convulsões é maior que o de outros antidepressivos e
mais freqüente, com doses elevadas.
Mirtazapina ■ sedação excessiva
■ ganho de peso
■ boca seca
■ edema
■ obstipação
■ dispnéia
162
USO NA GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
Os dados acerca da utilização dos antidepressivos tricíclicos durante a gravidez são limitados.
Têm sido relatados casos de más-formações congênitas, em associação ao uso de tricíclicos,
mas sem evidência de uma associação causal convincente. Em relação aos ISRSs, os estudos
têm demonstrado um risco de malformações congênitas, semelhantes aqueles encontrados na
população geral.
A fluoxetina e os antidepressivos tricíclicos foram associados a um aumento da taxa de

abortamentos (13% a 14%, contra 7% dos controles), embora essa diferença não seja
estatisticamente significativa. A decisão sobre o uso de medicamentos antidepressivos durante a
gravidez deve ser individualizada. É preciso lembrar que os efeitos de uma depressão grave
sobre a saúde da mãe e do feto podem ser piores do que os riscos representados pelos
antidepressivos.
O uso de altas doses de antidepressivos tricíclicos, durante o período periparto, pode

ocasionar taquicardia, labilidade autonômica, sofrimento respiratório, espasmos
musculares e efeitos anticolinérgicos no recém-nato. Fetos expostos aos ISRSs, no
terceiro trimestre de gravidez, podem apresentar risco de desenvolver a síndrome
serotonérgica. Tricíclicos e ISRSs são secretados no leite materno.
25. Quais as principais precauções a serem tomadas, em relação aos efeitos adversos
dos fármacos antidepressivos?
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CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO
Os antidepressivos são efetivos no tratamento agudo das depressões moderadas e graves,

porém não diferentes de placebo em depressões leves, melhorando os sintomas (resposta) ou
eliminando-os (remissão completa). O índice de resposta varia entre 50% e 65%, contra 25% e
30% da resposta do placebo, em estudos clínicos randomizados. São também efetivos no
tratamento agudo da distimia (55% de resposta contra 30% com placebo).
Os diferentes antidepressivos têm eficácia semelhante para a maioria dos pacientes deprimidos,
variando em relação a seu perfil de efeitos colaterais e ao potencial de interação com outros
medicamentos. Em função dos efeitos colaterais, os antidepressivos ISRS têm mais chance do
que os tricíclicos de serem prescritos em doses recomendadas por tempo recomendado. Isso não
significa, entretanto, que pacientes em tratamento com ISRS apresentem melhor resultado do
que os que receberam tricíclico.
163
Fases do tratamento
PROCLIM SEMCAD
A resposta ao tratamento agudo com antidepressivo ocorre de duas a quatro semanas após o
início do uso. O planejamento de um tratamento antidepressivo envolve a fase aguda, a de
continuação e a manutenção, cada uma com objetivos específicos.
A fase aguda do tratamento compreende o período dos primeiros dois a três meses de uso de
antidepressivo. Tem como objetivo a diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou,
idealmente, a remissão completa destes.
A fase de continuação, por um período de 12 meses, tem como objetivo manter a melhoria
obtida com o tratamento, evitando as recaídas, em um mesmo episódio depressivo. Um terço dos
pacientes com episódio depressivo, em caso de remissão inicial, tem recaída no primeiro ano. Ao
final da fase de continuação, o paciente que permanece com a melhora inicial é considerado
recuperado do episódio índex. A dose efetiva do tratamento de continuação é a mesma do
tratamento agudo. Caso seja o primeiro episódio depressivo, ao final desta fase, inicia-se a
descontinuação da medicação.
A fase de manutenção reduz a taxa de recorrência, ou seja, a possibilidade de que novos episódios
depressivos ocorram, em pacientes que tiveram três ou mais episódios nos últimos cinco anos. O
objetivo da fase de manutenção é o de evitar novos episódios (recorrência). Portanto, é
recomendada para aqueles pacientes com probabilidade de que isto ocorra. A dose efetiva do
tratamento de manutenção é a mesma do tratamento agudo.
Escolha do medicamento antidepressivo
Recuperação
Remissão
Sem depressão total Recorrência
Recaída
Recaída
Sintomas
Resposta
Gravidade
Síndrome
Progressão
Aguda Continuação Manutenção
para a
(6 - 12 sem) (4 - 9 meses) (1 ano ou +)
depressão
Tempo
Figura 1 – Fases do tratamento do episódio depressivo (Kupfer e colaboradores, 1991)

Fonte: Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1991 May ; 52 Suppl : 28-34.
164
O tratamento com antidepressivos deve ser individualizado. Na ausência de fatores
especiais, deve-se optar por antidepressivos bem tolerados, seguros quando tomados
em excesso e mais prováveis de serem tomados nas doses prescritas. Há mais
evidências em relação a esses critérios para os ISRSs. Devido ao custo, no entanto, a
escolha recairia sobre os antidepressivos tricíclicos. Para episódios depressivos
graves, considerar preferencialmente o uso dos antidepressivos tricíclicos.
Outros fatores a serem considerados, para escolha do antidepressivo:
■ resposta prévia a um fármaco particular (pessoal ou familiar);

■ tolerabilidade e efeitos adversos, em relação a um fármaco prévio;
■ perfil de efeitos colaterais (por exemplo: ganho de peso, sedação, alterações na sexualidade);
■ baixa letalidade, se houver risco de suicídio atual ou passado;
■ uso de medicamentos concomitantes, que possam interagir com o antidepressivo;
■ preferência do paciente e custo da medicação.
Quadro 13
RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS PARA ESCOLHA DO FÁRMACO ANTIDEPRESSIVO
Doença física concomitante, que pode dificultar o uso de um antidepressivo específico:
■ asma – evitar IMAO; indicar bupropiona
■ doenças cardíacas – evitar ISRS ou bupropiona; preferir citalopram, escitalopram ou sertralina,
pelo perfil de interações medicamentosas mínimas
■ demência – evitar anticolinérgicos
■ epilepsia – evitar bupropiona e tricíclicos
■ glaucoma de ângulo fechado – evitar tricíclicos; preferir sertralina, fluoxetina, bupropiona e trazodona
■ hipertensão – evitar IMAOs; tricíclicos e trazodona agravam hipotensão ortostática; uso de venlafaxina
é desaconselhado
■ prostatismo – preferir ISRS e bupropiona; evitar tricíclicos
■ Parkinson – a bupropiona exerce efeito benéfico, mas, nos quadros avançados, pode agravar
sintomas psicóticos; a amitriptilina pode ser considerada a medicação de segunda escolha
Doença psiquiátrica concomitante, que possa responder a um antidepressivo específico:
■ sintomas obsessivos – fluvoxamina, clomipramina.
■ depressão anérgica – bupropiona, clomipramina, nortriptilina, fluoxetina
■ depressão atípica – apesar de os IMAOs serem particularmente efetivos, dá-se preferência ao uso
de ISRSs (fluoxetina) ou bupropiona
Gravidez – evitar, se possível, principalmente no primeiro trimestre; considerar risco-benefício,
preferir ISRSs (fluoxetina, sertralina) e retirar a fluoxetina no último mês de gestação
Aleitamento – usar sertralina ou nortriptilina
Precauções para retirada de antidepressivo
A suspensão do uso de antidepressivos deve ser gradual, reduzindo-se as doses durante

quatro semanas, no mínimo. Em caso de pacientes em tratamento de longa duração, baixa-se
gradualmente a dose, ao longo de seis meses. Se ocorrer reação de descontinuação, explique e
tranqüilize o paciente. No caso de reação de descontinuação mais intensa, o antidepressivo deve
ser reintroduzido e retirado mais lentamente.
165
26. Identifique os objetivos e períodos que envolvem as fases do tratamento com
PROCLIM SEMCAD
antidepressivos:
Objetivos Duração
Fase aguda
Fase de continuação
Fase de manutenção
27. Assinale a substância que pode produzir a emergência caracterizada por

priapismo:
A) imipramina;
B) fenobarbital;
C) haloperidol;
D) trazodona.
28. Todos os seguintes efeitos colaterais são comumente associados aos

antidepressivos tricíclicos, EXCETO:
A) visão borrada;
B) diarréia;
C) boca seca;
D) retenção urinária.
Resposta ao final do capítulo
CASO CLÍNICO 3
Paciente de 37 anos, branca, solteira, um filho de 15 anos, auxiliar administrativa de

nível técnico, com segundo grau completo. Religião católica. Quadro com início há dois
meses. Segundo a paciente, não há motivos reais para explicar sua situação atual, pois
sua vida estaria perfeita. Relata tristeza profunda e falta de prazer em quaisquer de
suas atividades habituais.
Não sente irritabilidade, mas queixa-se de uma profunda angústia subjetiva, além de
desespero, devido à situação de sofrimento intenso na qual se encontra. Não consegue
pensar direito, muito menos trabalhar. Afirma que gostaria de ficar na cama o dia inteiro.
Diz ter perdido toda a motivação para o trabalho e para os cuidados com higiene pessoal,
com importante redução de auto-estima. Procura ficar isolada e em ambientes
escurecidos. Diz ela: “O futuro é desesperador. Estou convencida de que nunca vou me
recuperar nem voltarei a trabalhar”.
166
Em associação a esses sintomas, relata que tem dificuldade para dormir e que acorda
precocemente, por volta das cinco horas da madrugada, não conseguindo mais
adormecer. Além disso, não tem vontade de se alimentar e emagreceu cinco quilos nos
últimos dois meses. Comenta estar totalmente absorta em si mesma, com pensamentos
negativos, acreditando que seria melhor que estivesse morta, para não sofrer tanto.
29. Qual o provável diagnóstico do quadro apresentado pela paciente?
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30. Qual o medicamento mais indicado para esse quadro? Em que dose?
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31. Por quanto tempo o tratamento deveria ser prolongado?
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MEDICAMENTOS ANSIOLÍTICOS E INDUTORES DO SONO
Os fármacos ansiolíticos são usados para tratar sintomas da ansiedade, e os indutores

do sono, para tratar a insônia. Apesar dos objetivos diferentes, muitas vezes estes
medicamentos são usados para ambas as finalidades. Isso reflete o fato de que os
fármacos que aliviam a ansiedade, em geral, causam certo grau de sedação e
sonolência. Esse é um dos principais inconvenientes na utilização clínica dos
ansiolíticos.
Até cerca de 30 anos atrás, os sedativos utilizados na clínica eram farmacologicamente

indiferenciáveis dos anestésicos gerais. Em altas doses, todos esses fármacos causam
inconsciência e, eventualmente, a morte, por depressão respiratória e cardiovascular. Em 1961,
foram descobertos os benzodiazepínicos, que substituíram rapidamente a maioria dos antigos
ansiolíticos e indutores do sono. Nos últimos anos, inúmeros medicamentos, que agiam sobre
os receptores 5-HT no cérebro, sem atividade sedativa proeminente, foram introduzidos como
ansiolíticos.
167
CARACTERÍSTICAS DA ANSIEDADE
PROCLIM SEMCAD
Não existe um fenômeno psíquico mais universal que o da ansiedade: todos nós temos a
experiência própria de ter sentido intranqüilidade e inquietação, diante de qualquer situação de
incerteza. Há exemplos bem cotidianos, como os momentos que antecedem a um exame ou o
medo repentino que podemos sentir ao dirigir, diante da manobra brusca de outro motorista. Em
tais circunstâncias, o organismo responde com uma série de alterações: palpitações, sensação
de nó na garganta ou no estômago, transpiração, etc. Algo como se, dentro de nosso corpo, fosse
disparada uma resposta de alerta diante de uma ameaça.
Na realidade, a ansiedade é uma experiência normal adaptativa, uma forma de

preparar nosso organismo e nosso aparelho psíquico para responder, nas melhores
condições possíveis, a uma circunstância ameaçadora, um possível risco, um fracasso
ou uma perda. A ansiedade deixa de ser adaptativa, quando o perigo ao qual pretende
responder não é real, ou quando seu nível de ativação e duração são desproporcionais
à situação objetiva. Nesses casos, podemos dizer que a ansiedade se converteu em
um problema patológico.
SINTOMAS CLÍNICOS
A ansiedade manifesta-se por meio de diferentes tipos de sintomas – subjetivos, somáticos,

com correlatos fisiológicos, e alterações comportamentais – para evitar ou enfrentar determinadas
situações.
Sintomas subjetivos
Os sintomas subjetivos da ansiedade são os que podemos chamar de correlatos cognitivos ou

psicológicos, fazendo referência às situações e sentimentos de ansiedade em nível psíquico.
São expressos por emoções desagradáveis, como:
■ intranqüilidade;
■ temores indefinidos;
■ apreensão;
■ irritabilidade;
■ impaciência.
Também ocorre dificuldade nos processos de atenção e concentração, que

secundariamente afetam o rendimento intelectual e, sobretudo, a memória (uma queixa
freqüente dos doentes). Com menos freqüência, são mencionados sentimentos de
estranheza, referidos ao próprio sujeito (despersonalização) ou ao mundo externo
(desrealização).
168
Sintomas somáticos
Existe uma série de alterações fisiológicas, produzidas pelo estímulo do sistema nervoso
autônomo. Estas se manifestam por intermédio dos diferentes sistemas, como:
■
■ cardiovascular (taquicardia, palpitações, dor precordial);
■
■ respiratório (sensação de opressão no peito e/ou dificuldade para respirar);
■
■ digestivo (sensação de nó na garganta ou no estômago, náuseas, vômitos, aerofagia,
meteorismo, dispepsia, diarréia, obstipação);
■
■ geniturinário (necessidade freqüente de urinar, interferências sobre a satisfação e a função
sexual);
■
■ neuromuscular (tensão muscular, tremor, formigamento, cefaléia);
■
■ sintomas neurovegetativos (secura na boca, sudorese, tonturas e vertigens).
A insônia deriva-se de um estado de hipervigilância, habitualmente conciliado com um sono

superficial e com pesadelos constantes, que repercutem no estado de ânimo e implicam uma
sensação de mal-estar, no dia seguinte. Também influi em outras atividades instintivas, como a
alimentação, podendo causar anorexia ou hiperfagia.
Alterações comportamentais
Nos indivíduos ansiosos, costuma-se observar inquietação, aflição, incapacidade de ficar quieto,
movimentos repetitivos (esfregar as mãos, tocar na roupa). Em outros casos, produz inibição,
com dificuldade para o contato e, em grau mais extremo, estupor, com bloqueio na fala e no
movimento.
Há, com freqüência, problemas de comunicação com outras pessoas, pela própria insegurança, e
o temor de não ser compreendido ao expressar os sentimentos. No extremo oposto, é comum a
excessiva dependência em relação a outras pessoas, procurando segurança e compreensão.
32. Considerando sua prática clínica, aponte os principais sintomas e manifestações da

ansiedade:
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169
CLASSIFICAÇÃO DOS ANSIOLÍTICOS E INDUTORES DO SONO
PROCLIM SEMCAD
Os principais grupos de medicamentos ansiolíticos e indutores do sono são:
■ benzodiazepínicos;
■ agonistas dos receptores 5-HT1A;
■ barbitúricos;
■ antagonistas de β-adrenorreceptores.
Benzodiazepínicos
O primeiro composto do grupo de benzodiazepínicos a ser descoberto foi o clordiazepóxido,

sintetizado acidentalmente em 1961. Sua atividade farmacológica inesperada foi reconhecida como
resultado de um procedimento de triagem de rotina. Essa série de compostos rapidamente passou
a constituir os medicamentos prescritos mais amplamente na farmacopéia.
A estrutura química básica de todos os benzodiazepínicos consiste em um anel incomum de

sete átomos, que se une a um anel aromático. Vários compostos foram testados, e cerca de 30
destes estão disponíveis para o uso clínico. São basicamente semelhantes em suas ações
farmacológicas. Recentemente, foram descobertos medicamentos com uma estrutura também
semelhante, que antagonizam apenas com os benzodiazepínicos – por exemplo, o flumazenil.
Farmacologia
Os benzodiazepínicos são bem absorvidos quando administrados por via oral,

alcançando, habitualmente, a concentração plasmática máxima em cerca de uma hora.
Alguns deles são absorvidos mais lentamente, como é o caso do oxazepam e do
lorazepam. Ligam-se firmemente às proteínas plasmáticas, porém sua alta solubilidade
lipídica faz com que muitos deles se acumulem gradualmente na gordura corporal.
Normalmente, os benzodiazepínicos são administrados por via oral, mas isto pode ser feito também
por via endovenosa, no caso de mal epiléptico. Com bastante freqüência, a injeção intramuscular
resulta em absorção lenta e metabolismo errático.
Esses medicamentos são todos inativados por processos metabólicos e acabam sendo excretados
como conjugados de glicuronídio na urina. Variam muito, quanto à duração de ação, e podem ser
classificados em compostos de ação rápida, média e prolongada.
170
Tabela 7
FARMACOLOGIA DOS BENZODIAZEPÍNICOS ANSIOLÍTICOS

Composto Pico plasmático Metabólito ativo (meia-vida em horas) Meia-vida
(em horas) de eliminação
Alprazolam 1-2 α-hidroxi-alprazolam: 6-10 12-15
Clordiazepóxido 0,5-4 Desmetilclordiazepóxido: 18 50-100
Clonazepam 1-2 Não 18-50
Clorazepato 1-2 Desmetildiazepam: 30-200
30-200
Oxazepam:
3-21
Cloxazolam 2-3 Desmetildiazepam: 20-90
30-200
Cloro-oxazepam:
3-21
Diazepam 0,5-2 Desmetildiazepam: 30-100
30-200
Oxazepam:
3-21
Lorazepam 1-6 Não 10-20
Oxazepam 1-4 Não 3-21
Mecanismo de ação
Os benzodiazepínicos interagem com locais específicos de ligação no cérebro. A ligação é mais

elevada no córtex cerebral, menor no sistema límbico e no mesencéfalo e ainda menor no tronco
cerebral e na medula espinhal. Esses medicamentos aumentam especificamente as ações do
ácido gama-aminobutírico (GABA), efeito confinado aos receptores GABAA no sistema nervoso
central. Isto produz maior condutância de cloreto.
As ações produzidas pelos receptores GABAB (redução das correntes de cálcio e maior
permeabilidade do potássio) não são afetadas, o mesmo ocorrendo com a maioria das respostas
GABAA nos neurônios periféricos. Os benzodiazepínicos, por si só, não abrem os canais do cloreto,
mas agem alostericamente, aumentando as afinidades dos receptores para o GABA. Demonstrou-
se que o aumento da ação gabaérgica está associado a um aumento no número de canais abertos
por determinada concentração de GABA, e não a um aumento na condutância dos canais ou com
o tempo médio de abertura.
Os efeitos farmacológicos mais importantes dos benzodiazepínicos são exercidos sobre o sistema
nervoso central e consistem em:
■ redução da ansiedade e da agressão;

■ sedação e indução do sono;
■ redução do tônus muscular e coordenação;
■ efeito anticonvulsivante.
171
Indicações
PROCLIM SEMCAD
Os benzodiazepínicos ainda são os fármacos de escolha para o tratamento de alguns sintomas
de ansiedade, de insônia e de algumas condições relacionadas ao estresse. Suas principais
indicações são:
■ agorafobia;
■ ansiedade antecipatória;
■ transtorno de ansiedade generalizada;
■ transtorno obsessivo-compulsivo;
■ transtorno de pânico;
■ transtorno de estresse pós-traumático;
■ fobia escolar;
■ ansiedade de separação;
■ transtorno de ansiedade social;
■ abuso de tabaco.
Tais substâncias também podem ser usadas em condições como agressividade, acatisia e distonia,
abstinência de álcool, no delírio, na agitação demencial, como coadjuvante no tratamento da
depressão e da mania aguda. Além disso, os benzodiazepínicos são medicamentos úteis na
sedação pré-operatória e coadjuvantes no tratamento de crises epilépticas.
O Quadro 14 fornece um resumo das indicações clínicas dos principais benzodiazepínicos:
Quadro 14
INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS BENZODIAZEPÍNICOS ANSIOLÍTICOS
BZD Ansiolítico Transtorno Transtorno Indutor Relaxante Abstinência
de pânico obsessivo- do sono muscular do álcool
compulsivo
Alprazolam + + - + ± +
Clordiazepóxido + - - + + +
Clonazepam + + ± + + +
Clorazepato + - - + + +
Cloxazolam + - - + ± ±
Diazepam + ± - + + +
Lorazepam + ± - + + +
Oxazepam + - - + + ±
Doses recomendadas
Para o controle da maioria dos sintomas ansiosos, são recomendadas doses de diazepam, entre
5 a 30mg/dia, ou o equivalente para os outros compostos benzodiazepínicos. A Tabela 8 mostra a
equivalência e as dosagens recomendadas de alguns benzodiazepínicos.
172
Tabela 8
DOSES RECOMENDADAS E EQUIVALÊNCIA

ENTRE BENZODIAZEPÍNICOS ANSIOLÍTICOS
BZD Equivalência com o Dose média Faixa terapêutica Dose geriátrica
diazepam (mg/dia) (ansiedade) (mg/dia) (mg/dia) (mg/dia)
Alprazolam 0,5 1,0-2,0 0,5-8,0 0,25-0,5
Clordiazepóxido 10 15-75 10-100 5-30
Clonazepam 0,25 0,5-1,5 0,25-20 0,25-1,0
Clorazepato 7,5 15-67,5 7,5-90 15-60
Cloxazolam 1 2-8 1-12 2-8
Diazepam 5 5-30 2-40 1-10
Lorazepam 1 2-6 1-10 0,5-1,5
Oxazepam 15 30-60 30-120 10-30
Efeitos colaterais
Os principais efeitos dos benzodiazepínicos são:
■
■ sonolência;
■
■ confusão;
■
■ amnésia;
■
■ menor coordenação motora, o que afeta consideravelmente as habilidades manuais, como o
desempenho na direção de veículos.
Freqüentemente, a interação dos benzodiazepínicos com o álcool pode exacerbar o efeito depressor
deste último, e vice-versa. Esses fármacos podem aumentar a freqüência da apnéia do sono e
exacerbar a dessaturação de oxigênio em indivíduos com bronquite crônica e, também, em
indivíduos sadios.
Toxicidade aguda
Os benzodiazepínicos são consideravelmente menos perigosos em superdosagem do que outros

fármacos ansiolíticos ou hipnóticos. Uma superdose causa sono prolongado. O paciente, contudo,
pode ser acordado normalmente, sem que se observe depressão séria da respiração ou da função
cardiovascular.
Na presença de outros depressores do SNC, particularmente o álcool, os benzodiazepí

nicos podem causar depressão respiratória grave, capaz de ameaçar a vida. A disponi
bilidade de um antagonista efetivo – flumazenil – significa que os efeitos de uma
superdose aguda podem ser neutralizados, o que não é possível com a maioria dos
depressores do SNC.
173
Tolerância e dependência
PROCLIM SEMCAD
Os benzodiazepínicos parecem possuir, essencialmente, a mesma tendência em produzir
dependência, como ocorre com outros indutores do sono. São, porém, menos propensos a produzir
tolerância, que possui dois componentes.
A tolerância farmacocinética não é importante para os benzodiazepínicos, pois estes exercem

pouco efeito indutor sobre as enzimas microssomais hepáticas. Produzem, entretanto, certo grau
de tolerância tecidual, semelhante, em grau, àquela que ocorre com os barbitúricos.
Em indivíduos sadios e nos pacientes, a interrupção do tratamento com benzodiazepínicos, após

semanas ou meses, acarreta um aumento de sintomas de ansiedade, juntamente com tremores e
vertigens. Em geral, a síndrome de abstinência é mais lenta e menos intensa que aquela
observada com os barbitúricos, provavelmente por causa da meia-vida plasmática longa, da maioria
dos benzodiazepínicos. Os benzodiazepínicos de ação mais curta causam efeitos de abstinência
mais bruscos.
Uso no período de gravidez e lactação
Estudos recentes e controlados com benzodiazepínicos de baixa potência (diazepam,

clordiazepóxido) não demonstraram taxa aumentada de anomalias congênitas, incluindo a fenda
palatina. Também não existem dados de que os benzodiazepínicos de alta potência poderiam
causar anomalias congênitas, mas esses agentes têm sido insuficientemente estudados. Caso
uma medicação seja necessária, em situações de ataques de pânico, a clomipramina e os ISRSs
seriam mais seguros do que os benzodiazepínicos de alta potência.
De maneira geral, os benzodiazepínicos podem prolongar o trabalho de parto e, em

altas doses, geralmente causam letargia, hipotonia, hiporreflexia, apnéia e/ou cianose
no recém-nascido. Caso a mãe esteja utilizando benzodiazepínicos, durante a gravidez,
o bebê pode apresentar tremor, hipertonia, hiper-reflexia, vômitos, diarréia, inquietude,
irritabilidade, padrão anormal de sono, choro contínuo, bradicardia e cianose. Todos os
benzodiazepínicos passam para o leite materno e podem induzir sintomas de abstinência,
sedação, perda de peso e depressão respiratória.
Agonistas dos receptores 5-HT1A (buspirona)
A buspirona é um composto ansiolítico do grupo das azapironas, com características

farmacológicas diferentes dos benzodiazepínicos, por não apresentar efeitos miorrelaxantes,
anticonvulsivantes ou hipnóticos. Além disso, praticamente não potencializa o efeito do álcool e,
quando de sua retirada, não produz dependência, nem sintomas de abstinência.
É rapidamente absorvida após a administração oral e é extensamente metabolizada no fígado por

oxidação. Apesar de ser absorvida completamente, sua biodisponibilidade é de apenas 4%, devido
ao metabolismo de primeira passagem. Atinge o pico plasmático em uma hora e meia após a
ingestão. O equilíbrio plasmático é atingido em aproximadamente dois dias. Encontra-se fortemente
ligada às proteínas plasmáticas (cerca de 95%). Tem meia-vida de duas a três horas.
174
A buspirona foi aprovada para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada. Os
estudos demonstraram uma eficácia comparável à dos benzodiazepínicos. Esta substância

apresenta um tempo de latência de resposta clínica de duas semanas, bem mais prolongado que
a dos benzodiazepínicos. Tornou-se uma alternativa, no sentido de substituir os benzodiazepínicos
em pacientes que os utilizam de forma crônica.
Embora apresente ação ansiolítica, não atua por meio do complexo GABA-canais de cloro. Atua
como agonista parcial do receptor 5-HT1A, possuindo alta afinidade serotonérgica, pré (age como
um antagonista) e pós-sináptica (age como agonista parcial).
A dose inicial para o tratamento da ansiedade é de 15mg/dia, dividida em três tomadas

de 5mg. Usualmente, a dose média empregada no tratamento do transtorno de ansiedade
generalizada varia entre 30 a 40mg/dia. Seus efeitos adversos mais comuns são cefaléia,
fadiga, insônia, náuseas, sudorese e tonturas.
Embora não haja evidências de teratogenicidade, também não existem estudos que garantam
seu uso seguro neste período. Provavelmente, seja excretada no leite materno.
Barbitúricos
Há 30 ou 40 anos, os barbitúricos eram as únicas medicações para o tratamento da ansiedade ou

agitação. Os de ação mais longa (fenobarbital, barbital) eram usados para sedação diurna, e os
de ação mais curta e início de ação mais rápida (secobarbital, amobarbital ou o pentobarbital),
indicados como hipnóticos.
O sucesso dos barbitúricos como sedativo-hipnóticos foi quase totalmente obscurecido pela
descoberta dos benzodiazepínicos, na década de 1960. Aqueles foram praticamente substituídos
por estes últimos, quando a indicação são os quadros de ansiedade e a indução do sono.
Atualmente, são praticamente obsoletos, e sua utilização encontra-se restrita à anestesia e ao
tratamento da epilepsia.
Antagonistas de β-adrenorreceptores
São usados para tratar algumas formas de ansiedade, particularmente quando os sintomas físicos
– tais como transpiração, tremores e taquicardia – são incômodos. Sua eficácia depende muito
mais do bloqueio das respostas simpáticas periféricas do que dos efeitos centrais, apesar de
poderem causar sonolência.
33. Esquematize as propriedades e mecanismos de ação das quatro classes de

ansiolíticos.
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34. Preencha a tabela a seguir, detalhando as indicações, contra-indicações e efeitos
PROCLIM SEMCAD
adversos, associados aos fármacos ansiolíticos.
Indicações Efeitos associados Contra-indicações
Benzodiazepínicos
Agonistas dos
receptores 5-HT1A
(buspirona)
Barbitúricos
Antagonistas de β
adrenorreceptores
BENZODIAZEPÍNICOS NO TRATAMENTO DA INSÔNIA
Durante muito tempo, os benzodiazepínicos foram os medicamentos escolhidos para o tratamento

da insônia. Atualmente, ainda são indicados para tratamento, desde que sejam observadas as
instruções para o uso seguro. Podem ser a primeira escolha, quando se deseja tratar a ansiedade,
concomitantemente. Devem ser evitados, em casos de sintomas depressivos pronunciados ou na
suspeita de distúrbio respiratório do sono ou apnéia do sono.
Algumas normas devem ser observadas para o tratamento farmacológico da insônia,

como a identificação da etiologia, a utilização da menor dose efetiva, a vigilância quanto
à possibilidade de abuso/dependência/tolerância e, principalmente, o cuidado com
pacientes idosos.
Deve-se escolher fármacos que interfiram o mínimo possível na arquitetura do sono,

que sejam rapidamente absorvidos e eliminados e que tenham poucos efeitos residuais
durante a vigília. Após o controle do sintoma, a descontinuidade do uso pode ser
estimulada e feita de maneira gradual.
Sempre se deve dar preferência para medicamentos de meia-vida curta ou intermediária. O uso
crônico e continuado de indutores do sono deve ser evitado. Por outro lado, reconhece-se a
existência de pacientes com insônia crônica, não-responsivos ao tratamento cognitivo
comportamental. Esses pacientes se beneficiaram de indutores de sono usados por longos períodos,
sem efeitos colaterais significativos.
Os indutores do sono devem ser prescritos somente na hora natural de dormir do paciente.
Não se deve tentar antecipar esse momento, por meio do uso do hipnótico, a fim de aumentar o
tempo total de sono, se o paciente nunca dormiu, anteriormente, naquele período desejado pelo
médico.
176
Os benzodiazepínicos são indicados em casos de insônia de curta duração, com uso
de, no máximo, duas a três semanas, seguido de retirada gradual e, se necessário, de

terapia cognitivo-comportamental. Os fármacos de meia-vida curta são indicados
preferencialmente para dificuldades de indução do sono, e os de meia-vida intermediária,
para problemas com a manutenção do sono ou despertar precoce.
A Tabela 9 mostra os principais benzodiazepínicos utilizados como indutores do sono.
Tabela 9
PRINCIPAIS BENZODIAZEPÍNICOS INDUTORES DO SONO
Composto Meia-vida Tempo para início Dose (mg)
(horas) do efeito (min)
Estazolam 10-24 15-30 1-2
Flunitrazepam 11-20 0,5-1,5
Flurazepam 74 ± 24 15-20 15-30
Midazolam 1,9 ± 0,6 10-20 7,5-15
Nitrazepam 25-35 2,5-10
Triazolam 2,9 ± 1,0 15-30 0,125-0,5
35. Quais os cuidados a serem tomados, para o uso de benzodiazepínicos como indutores
do sono?
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36. Considerando a meia-vida dos benzodiazepínicos, comente as indicações específicas

para cada um destes compostos:
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NOVOS FÁRMACOS INDUTORES DO SONO
Os novos indutores do sono são:
■ pirazolopirimidina (zaleplom);
■ imidazopiridina (zolpidem);
■ ciclopirrolona (zopiclone).
Estes compostos, apesar de não apresentarem anel diazepínico, atuam de maneira distinta nos
receptores GABA-A BZD. O zolpidem e zaleplom atuam seletivamente no receptor BZD1 ou ômega
1 (ver Tabela 10).
177
Tabela 10
PROCLIM SEMCAD
NOVOS INDUTORES DO SONO
Composto Meia-vida Tempo para início Dose (mg)
(horas) do efeito (min)
Zaleplom 1 15-30 5-20
Zolpidem 1,5-4,5 20-30 5-20
Zopiclone 3,5-6,5 15-30 3,75-7,5
Farmacologia
O zaleplom é rapidamente absorvido no trato gastrintestinal. Atinge pico de concentração

plasmática em torno de uma hora. A ligação com proteínas plasmáticas ocorre com 60% da dose
absorvida. Sua biodisponibilidade é de 30%, após a primeira passagem no fígado. Sua
metabolização ocorre por aldeído-oxidase, e em menor proporção, pela citocromo CYP3A4. Seus
metabólitos oxidados são conjugados com ácido glicurônico e eliminados pela urina. Não possui
metabólitos ativos.
O zolpidem é absorvido no trato gastrintestinal. Uma maior absorção é obtida quando não há
alimentos no estômago. Sua biodisponibilidade é de 65% a 70%. A ligação protéica ocorre com
92% da dose absorvida. Os picos de concentração plasmática ocorrem 1,6 horas após a tomada.
A metabolização é hepática, por processos de oxidação, e é mais lenta em pessoas idosas ou
com hepatopatias. Não possui metabólitos ativos. Sua eliminação é renal, sendo diminuída em
pacientes com insuficiência renal crônica.
O zopiclone é, também, prontamente absorvido no trato gastrintestinal. O pico de concentração

plasmática é verificado no período de meia hora a duas horas. A biodisponibilidade é de 80%, e a
ligação protéica dá-se com 45% da dose absorvida. Sua metabolização é hepática, através de
processos de desmetilação e oxidação. Possui um metabólito com pequena atividade farmacológica
e outros inativos. Sua eliminação é renal e pulmonar.
Segurança e efeitos colaterais
Os novos fármacos indutores do sono são seguros para tratar a insônia, porque:
■ apresentam um perfil farmacológico mais seletivo e maior especificidade no efeito hipnótico;

■ melhoram a continuidade do sono;
■ interferem pouco na sua arquitetura;
■ produzem menor quantidade de efeitos residuais.
Na faixa terapêutica indicada, efeitos colaterais ocorrem em 1% a 10% dos pacientes, porém com
menor intensidade do que os observados com BZDs. Esses efeitos incluem sonolência, ansiedade,
depressão, vertigem, tontura, ataxia, fadiga, irritação gástrica e rash cutâneo.
178
Contra-indicações
Hipersensibilidade conhecida e uso concomitante com álcool. Pacientes com hepatopatias,

nefropatias e discrasia sangüínea devem usar o medicamento com cautela e acompanhamento
médico periódico.
37. Que aspectos farmacológicos do zolpidem, zaleplom e zopiclone tornam estes

medicamentos seguros no tratamento da insônia?
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38. Por que o uso concomitante de álcool e fármacos indutores do sono representa um
risco ao paciente?
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39. Escolha a medicação mais indicada para síndrome de abstinência alcoólica.
A) Clorpromazina.
B) Naltrexone.
C) Diazepam.
D) Haloperidol.
CASO CLÍNICO 4
Homem de 32 anos, casado, tem um filho. Comerciante, concluiu o Ensino Médio. É

católico. Vem à consulta com queixa de estar se sentindo com muita ansiedade e com
preocupações excessivas. Segundo ele, essas preocupações ocorrem em relação a
praticamente todas suas atividades cotidianas, desde assuntos comerciais até o bem-
estar do filho, trazendo dificuldades para relaxar.
Embora procure “desviar o pensamento para coisas amenas” (sic), não consegue livrar-se das
preocupações. A ansiedade e as preocupações estão associadas a uma inquietação ou à sensação
de nervos à flor da pele, além de cansaço e dificuldade em concentrar-se (“brancos”), irritabilidade,
tensão muscular (dores musculares), perturbação do sono.
179
Constantemente, pensa nas obrigações que tem a cumprir, sempre com a sensação de que não
PROCLIM SEMCAD
conseguirá dar conta das mesmas ou na possibilidade de ter esquecido algo importante. Nesses
momentos, sente seu estômago contorcer e a boca seca.
Refere que esse estado já dura mais de um ano, mas que, nos últimos seis meses, vem correndo
mais, sentindo-se cansado e tenso. Tem dificuldade em conciliar o sono e, muitas vezes, acorda
mais cedo do que o de costume. Passa o dia apressado e preocupado, querendo fazer várias
coisas ao mesmo tempo. Já teve “algumas gastrites” (sic), e, quando tem muitos compromissos,
seus sintomas pioram.
40. Analisando este caso, qual seria o provável diagnóstico?
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41. Faz-se necessário o uso de medicamento para esse quadro? Por quê?
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42. Em caso afirmativo da questão anterior, sua escolha recairia sobre qual medicação?
Durante quanto tempo?
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RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 9
Resposta: Transtorno esquizofrênico, tipo paranóide.
Atividade 16
Resposta: A
Comentário: A intoxicação pela tioridazina caracteriza-se por depressão do sistema nervoso central
(sonolência até coma), hipotensão, sintomas extrapiramidais, íleo paralítico e arritmias cardíacas.
A intoxicação pelo lítio apresenta-se clinicamente com sintomas como náusea e vômitos freqüentes,
dor abdominal, ataxia, diarréia profusa, tremor grosseiro, disartria, fasciculações musculares e
hiper-reflexia. A distonia aguda induzida por antipsicóticos apresenta-se através de contrações
180
musculares (cãibras), agudas e dolorosas, crises oculógiras, contrações da língua, trismos e
laringoespasmo. Já a síndrome neuroléptica maligna é o efeito colateral mais grave e potencialmente
letal do uso de antipsicóticos. Sua instalação é aguda e não se relaciona com o tempo de uso do
antipsicótico. A letalidade é de cerca de 20% dos pacientes. Caracteriza-se por rigidez muscular,
sintomas extrapiramidais, estupor, diminuição do nível de consciência, taquicardia, arritmias
cardíacas, taquipnéia e sudorese.
Atividade 17
Resposta: D
Comentário: Lítio, divalproato e carbamazepina são medicamentos estabilizadores do humor, com
eficácia estabelecida em diversos estudos clínicos controlados, na fase de mania aguda e também
na profilaxia de novos episódios do transtorno bipolar do humor. O clonazepam é um medicamento
auxiliar apenas na fase de excitação maníaca, não existindo até o momento nenhum estudo que
demonstre sua eficácia no tratamento de manutenção do transtorno afetivo bipolar.
Atividade 18
Resposta: C
Comentário: A carbamazepina é eficaz tanto no tratamento da fase aguda como no da fase de
manutenção do transtorno bipolar do humor. Um sério problema relacionado ao uso deste fármaco
é seu potencial de hepatoxicidade e de toxicidade hematológica, incluindo aí a possibilidade de
ocorrência de anemia aplástica. Apesar de suas várias indicações, a carbamazepina não é utilizada
no tratamento dos transtornos de ansiedade.
Atividade 19
Resposta: Transtorno afetivo bipolar, fase maníaca.
Atividade 27
Resposta: D
Comentário: A trazodona é uma medicação antidepressiva que inibe a recaptura de serotonina e
antagoniza os receptores α-2-adrenérgicos. Apresenta, como efeito colateral raro (1 em 6.000),
uma ereção dolorosa e persistente (priapismo), relacionada aos efeitos α-adrenérgicos.
Atividade 28
Resposta: B
Comentário: Os antidepressivos tricíclicos apresentam propriedades anticolinérgicas. Como
conseqüência, caracteristicamente provocam visão borrada, boca seca, tontura, taquicardia e
palpitações. Geralmente causam constipação, e não diarréia.
Atividade 39
Resposta: C
Comentário: Mais de cem medicações já foram testadas no controle da abstinência do álcool. Os
benzodiazepínicos têm sido os preferidos em relação aos demais medicamentos, pois apresentam
grande faixa de segurança, podem ser usados na forma oral ou parenteral, têm ação
anticonvulsivante e promovem profilaxia eficaz do delirium tremens. Entre os benzodiazepínicos,
o diazepam é o mais freqüentemente indicado, desde que não haja alteração significativa da
função hepática.
Atividade 40
Resposta: Transtorno de ansiedade generalizada.
181
REFERÊNCIAS
PROCLIM SEMCAD
1 Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da
CID-10. Porto Alegre: Artmed; 1993.
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de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Medicina
de Urgência pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Fellow do American College of Physicians.
Diretores acadêmicos:
José Paulo Cipullo

Chefe do Departamento da Faculdade de Medicina de São José do Rio
Preto/SP (FAMERP). Professor e orientador do Curso de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde/FAMERP. Doutor em Medicina na Escola Paulista
de Medicina. Especialista em Clínica Médica e Nefrologia.

Especialista em Clínica Médica e Medicina de Urgência. Professor-coordenador da
Disciplina de Semiologia e Clínica Médica I - Faculdade de Medicina do Centro Universitário Positivo
(UNICENP)/ Paraná. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica.
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pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica. – Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2004.
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de Clínica Médica. II. Título.
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Atualmente, conhecer os medicamentos disponíveis para o tratamento dos diversos transtornos

Medicamentos Classificação dos transtornos psicóticos

Efeitos adversos Doses recomendadas

Uso no período de gravidez Efeitos adversos

Barbitúricos Tolerância e dependência

As definições contemporâneas de psicose enfatizam a perda de contato com a realidade

Nas classificações psiquiátricas atuais (CID-10 e DSM-IV),1,2 o grupo de transtornos psicóticos

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)1, a esquizofrenia caracteriza-se

Ainda que nenhum sintoma patognomônico possa ser identificado, os fenômenos

indiferenciada, conforme as manifestações especificadas no Quadro 1.

Cerca de 1% da população desenvolve esquizofrenia ao longo da vida. A incidência é

O funcionamento social de pacientes com esquizofrenia é bastante heterogêneo. Cerca de um

1. O que diferencia os transtornos psicóticos de outros transtornos mentais?

2. Comente os parâmetros que contribuem para o diagnóstico de cada tipo de

A partir da descoberta e do uso da clozapina, uma nova classe de antipsicóticos – conhecidos

Os antipsicóticos ligam-se fortemente às proteínas plasmáticas. Daí decorre a importância

Os antipsicóticos são altamente lipofílicos. Cruzam rapidamente a barreira hematoencefálica e

A Tabela 1 apresenta as propriedades farmacocinéticas de alguns antipsicóticos.

uma atividade antagônica sobre os receptores de serotonina-tipo 2 (5-HT2), particularmente no

3. Explique os aspectos que diferenciam os antipsicóticos típicos e atípicos.

4. Comente os principais efeitos terapêuticos e adversos dos fármacos antipsicóticos.

Os medicamentos antipsicóticos demonstram eficácia no tratamento dos sintomas presentes

A Tabela 2 resume a dosagem recomendada, para a indicação dos principais antipsicóticos

A escolha do antipsicótico deve considerar:

■ a história clínica do paciente;

Caso o comportamento do paciente represente risco a si próprio ou a outras pessoas,

5. Desenhe um esquema que evidencie as indicações de uso dos fármacos antipsicóticos.

6. Quais os critérios a serem considerados na escolha do antipsicótico?

■ Hipotensão ortostática, com maior risco associado ao uso de antipsicóticos

■ Discinesia tardia decorre do uso prolongado de antipsicóticos, caracterizando-

Em geral, é leve e reversível, com a diminuição ou a suspensão da

USO NO PERÍODO DE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO

Os medicamentos antipsicóticos cruzam a barreira materno-placentária. Assim, são encontrados

Aconselha-se evitar o uso de antipsicóticos na gravidez, especialmente no primeiro

No final da gravidez, o emprego de antipsicóticos está associado a um risco de icterícia neonatal

7. Considerando sua prática clínica e os efeitos adversos apresentados pelo autor,

Paciente do sexo feminino, 26 anos, segundo grau de escolaridade, solteira e sem

9. Qual o provável diagnóstico para esta paciente?

Resposta no final do capítulo

11. Que efeitos colaterais podem advir da utilização dessa(s) medicação(ões)?

MEDICAMENTOS ESTABILIZADORES DO HUMOR

CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS BIPOLARES

O transtorno afetivo bipolar é uma doença recorrente e de curso irregular,

Os períodos de mania manifestam-se através de um estado de humor eufórico, excitação e

O episódio misto caracteriza-se por um período em que o paciente experimenta sintomas

O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV)2 aborda a classificação

As medicações para o tratamento do transtorno bipolar do humor incluem o lítio, os

Começou a se pensar nos anticonvulsivantes como um tratamento alternativo ao lítio na

O lítio não se encontra unido às proteínas plasmáticas. A concentração clinicamente estável é

As ações terapêuticas do lítio podem ser agrupadas das seguintes maneiras:

A descontinuação do lítio, antes do tempo adequado do tratamento (cerca de dois a

13. Quais são as ações terapêuticas do lítio?

14. Faça um esquema para evidenciar os efeitos adversos do lítio:

O anticonvulsivo carbamazepina foi considerado alternativa preferencial no tratamento antimaníaco,

A melhor maneira de se certificar de que o paciente está recebendo a dose adequada é

A efetividade da ação anticonvulsivante mais importante da carbamazepina é sobre o efeito kindling

Na atualidade, o uso da carbamazepina fica restrito às seguintes condições: