ZIMMER, Marilene et al.

Um estudo controlado randomizado de 12 semanas do programa de

Terapia Psicológica Integrada cognitivo-comportamental: efeito positivo no funcionamento
social de pacientes esquizofrênicos. Rev. Bras. Psiquiatr. , São Paulo, v. 29, n. 2, pág. 140-147,
junho de 2007. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1516-44462007000200010&lng=en&nrm=iso>. acesso em 20 de
setembro de 2020. Epub 23 de fevereiro de 2007. https://doi.org/10.1590/S1516-
44462006005000030 .

Um estudo controlado randomizado de 12 semanas do

programa de Terapia Psicológica Integrada cognitivo-
comportamental: efeito positivo no funcionamento social de
pacientes esquizofrênicos
Estudo controlado randomizado de 12 semanas do programa
cognitivo-comportamental IPT (Terapia Psicológica Integrada)
com efeito positivo sobre o funcionamento social em pacientes
com esquizofrenia

Marilene Zimmer I ; Adriana Veríssimo Duncan II ; Daniela Laitano III ; Eloisa Elena Ferreira IV ;
Paulo Belmonte-de-Abreu V, VI
I Mestre em Psiquiatria Social, Programa de Esquizofrenia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA), Porto Alegre (RS), Brasil
II Terapeuta Ocupacional
III Psicólogo
IV Programa de Neurociências, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS),
Porto Alegre (RS), Brasil
V Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto
Alegre (RS), Brasil
VI Programa de Esquizofrenia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre (RS),
Brasil

Correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: O presente estudo foi desenhado para avaliar o efeito de doze sessões semanais
do programa cognitivo-comportamental originalmente conhecido como Integriertes
Psychologisches Therapieprogramm für Schizophrene Patienten, denominado programa de
Terapia Psicológica Integrada (IPT) em inglês, sobre a cognição, o ajustamento social e
qualidade de vida em pacientes esquizofrênicos ambulatoriais, comparando-a ao efeito de
tratá-los como de costume.
MÉTODO:Cinquenta e seis pacientes ambulatoriais adultos (de 18 a 65 anos de idade) com
diagnósticos de esquizofrenia baseados na CID-10 foram aleatoriamente designados a dois
grupos diferentes: intervenção ativa (grupo IPT); e tratamento usual (grupo controle). As
medidas de resultados foram qualidade de vida (conforme determinado pelo WHOQOL-Bref),
cognição (Mini-Exame do Estado Mental e Teste de Rechamada de Palavras), funcionamento
global (Escala de Avaliação Global de Funcionamento do DSM-IV), funcionamento social
(Avaliação de Funcionamento Social e Ocupacional Scale) e ajustamento social (Social
Adjustment Scale).
RESULTADOS:Os resultados sugerem que, em comparação com o tratamento usual (grupo de
controle), o programa IPT de doze sessões teve um efeito positivo em várias medidas de
resultado: cognição nos domínios da orientação espaço-temporal (p = 0,051) e memória (p =
0,031) ; ajustamento social geral (p = 0,037), lazer / vida social (p = 0,051) e relações familiares
(p = 0,008); funcionamento geral (p = 0,000); funcionamento sócio-ocupacional (p = 0,000); e
qualidade de vida no domínio psicológico (p = 0,021).
CONCLUSÕES:A intervenção de IPT cognitivo-comportamental de doze sessões demonstrou
superioridade sobre o tratamento, como de costume em seus efeitos sobre a cognição, o
ajuste social e a qualidade de vida. Estudos envolvendo amostras maiores, períodos de
acompanhamento mais longos e medidas de resultados adicionais são necessários para avaliar
os efeitos específicos nas dimensões do funcionamento social, funcionamento cognitivo e
qualidade de vida em pacientes com esquizofrenia.

Descritores: Qualidade de vida; Ajuste social; Conhecimento; Esquizofrenia; Suporte social

RETOMAR

OBJETIVOS: O presente estudo foi designado para avaliar o efeito de 12 semanas semânticas
do programa cognitivo-comportamental IPT ( Terapia Psicológica Integrada - Psicologia
Integriertes Therapieprogramm für esquizofrene Paciente - Terapia Psicológica Integrada),
tratamento normal sobre o funcionamento cognitivo, ajustamento social qualidade de vida em
pacientes ambulatoriais com esquizofrenia. MÉTODO
: Cinqüenta e seis pacientes ambulatoriais adultos (idade entre 18 e 65 anos) com diagnóstico
de esquizofrenia pelo CID-10, foram aleatoriamente designados para dois grupos: intervenção
ativa (IPT) e tratamento usual (grupo controle). As diferenças de medidas de resultados foram
em qualidade de vida ( WHOQOL-bref), cognição ( Mini-Mental State Examination e word-span
), funcionamento global ( Global Assessment of Functioning-DMS-IV ), funcionamento social
( Social and Occupational Functioning Assessment Scale-DSM-IV ) e ajustamento social ( Social
Adjustment Scale ) .
RESULTADOS:Os achados obtidos que 12 ensaiados do programa IPT prejudicam um efeito
positivo sobre várias medidas de resultado em comparação ao grupo controle (tratamento
usual): cognição nos domínios de orientação no tempo e no espaço (p = 0,045) e memória (p =
0,031); ajustamento social geral (p = 0,037), lazer e vida social (p = 0,051), relações familiares
(p = 0,008); funcionamento global (p = 0,000); funcionamento sócio-ocupacional (p = 0,000); e
qualidade de vida no domínio psicológico (p = 0,021).
CONCLUSÃO:A intervenção cognitivo-comportamental de 12 sessões do IPT superioridade do
efeito sobre a cognição, ajustamento social e qualidade de vida em comparação ao tratamento
usual. Estudos com maiores, maior tempo de seguimento (follow-up) e medidas adicionais de
desfechos são publicadas para avaliar efeitos específicos sobre dimensões de funcionamento
cognitivo, social e qualidade de vida em esquizofrênicos.

Descritores: Qualidade de vida; Ajustamento social; Cognição; Esquizofrenia; Impacto

psicossocial / reabilitação

Introdução

A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico importante associado a múltiplas recidivas e um

padrão alternado de remissão parcial ou total dos sintomas. 1 Esse padrão está naturalmente
associado a danos consideráveis e carga aos pacientes e famílias, encorajando pesquisadores e
médicos a fazerem esforços consideráveis para identificar melhores alternativas para o
tratamento da esquizofrenia. A busca por intervenções mais eficientes e econômicas tem
motivado clínicos e pesquisadores na última década. 2 O aumento da compreensão da biologia
da esquizofrenia proporcionou melhores terapias biológicas para o tratamento de sintomas
positivos (alucinações, delírios e pensamento desorganizado), que têm pouco efeito sobre os
sintomas negativos 2 (humor restrito, pobreza de fala, redução de interesses, falta de
objetivos, mau funcionamento social e anedonia) ou sobre déficits sociais e interpessoais na
esquizofrenia. 3 Os principais objetivos no tratamento da esquizofrenia passaram da redução
dos sintomas para o aprimoramento familiar, social e profissional. 4 Ensaios clínicos
controlados randomizados de terapia cognitivo-comportamental associada a antipsicóticos em
comparação com a medicação isolada demonstraram superioridade sobre os sintomas
psicóticos, mas pequenos efeitos sobre os sintomas negativos. 5Revisões sistemáticas de
intervenções não farmacológicas em pacientes esquizofrênicos forneceram evidências
limitadas sobre resultados clinicamente significativos, como cognição e funcionamento social,
e poucos estudos controlados avaliaram a eficácia dessas intervenções. Na maioria dos casos,
as intervenções foram mal planejadas e não incluíram métodos padronizados de terapia
cognitivo-comportamental. 6 Uma meta-análise realizada por Mojtabai et al., Combinando
evidências de intervenções psicossociais e farmacológicas, mostrou um efeito significativo da
intervenção combinada. 2 No entanto, um grande número de estudos foi excluído da análise
devido à baixa padronização e grande variabilidade dos métodos. Os tratamentos psicossociais
compreenderam intervenções voltadas a diferentes desfechos, como autocuidado, habilidades
sociais, funcionamento familiar, envolvimento em grupos de autoajuda, capacidade de
conseguir / manter um emprego e vida independente na comunidade. Várias modalidades
foram descritas: psicoeducação; treinamento de habilidades sociais; psicoeducação familiar;
grupos de autoajuda; e intervenção vocacional. 7-8Entre as intervenções mais estudadas está
o Programa de Treinamento de Habilidades Sociais, elaborado por Liberman et al., Que enfoca
diversos aspectos que afetam a vida social, como medicamentos, cuidados pessoais e controle
de sintomas, atividades de lazer e entretenimento. 9 Estudos de treinamento de habilidades
sociais forneceram evidências de melhora no funcionamento pessoal e social, embora haja
considerável controvérsia sobre se essas habilidades aprendidas podem ser extrapoladas para
a vida diária. 8-9 Além disso, a maioria dos estudos enfocou medidas comportamentais
específicas e não estudou mudanças no funcionamento social e comunitário. 10No Programa
de Treinamento de Habilidades Sociais, Liberman et al. introduziu o aprendizado social por
meio da representação de papéis, que aborda a melhoria na comunicação não verbal, como
contato visual, fluência verbal, gestos, expressões faciais, habilidades de conversação
assertivas e expressão emocional. O treinamento de habilidades sociais estruturado tem se
mostrado superior a vários tratamentos psicológicos, como psicoterapia de grupo de apoio e
terapia ocupacional. 11 Embora a evidência da eficácia do treinamento de habilidades sociais
seja demonstrada em ambientes clínicos (internação e ambulatório), há evidências de uma
pequena extensão desses efeitos ao longo da vida diária em pessoas com deficiência cognitiva.
8,11

Roder et al. desenvolveu o Integriertes Psychologisches Therapieprogramm für Schizophrene

Patienten na Alemanha. Conhecido como programa de Terapia Psicológica Integrada (IPT) em
inglês, é um tratamento manual para esquizofrenia que se mostrou eficaz em vários estudos
controlados. 11-16 O manual do IPT foi traduzido em mais de 10 idiomas para uso em
diferentes culturas. A tradução para o português foi supervisionada e revisada por Roder 12em
conjunto com um dos autores do presente estudo (M. Zimmer). O programa IPT foi
desenvolvido para reduzir os déficits cognitivos básicos em pacientes esquizofrênicos. Este
programa consiste em um treinamento cognitivo-comportamental dividido em cinco
subprogramas: 1) diferenciação cognitiva; 2) percepção social; 3) comunicação verbal; 4)
habilidades sociais; e 5) resolução de problemas interpessoais. Cada subprograma consiste em
etapas de complexidade crescente. O primeiro subprograma é centrado no desenvolvimento
das funções cognitivas básicas (atenção, concentração, percepção e motivação). Os dois
últimos subprogramas enfocam habilidades sociais, interação social e habilidades de resolução
de problemas. As técnicas IPT incluem instrução, aprendizado de modelo, dramatização,
feedback e reforço positivo, com a formação de resposta à família e interação social, lazer e
interações sociais relevantes. Vários estudos mostraram que os resultados para pacientes
tratados com IPT são superiores aos obtidos em controles, sugerindo que o treinamento
cognitivo reduz os danos e melhora a competência social.17

O objetivo principal deste estudo foi determinar o efeito de uma intervenção cognitivo-
comportamental de doze sessões (IPT 6 ) em comparação com o tratamento usual (TaU), no
funcionamento geral, cognição (memória, concentração e atenção), social -funcionamento
ocupacional, adequação social, relacionamento familiar e qualidade de vida. 18 Estudos
anteriores demonstraram efeitos significativos de um programa de IPT com duração de 17,4
semanas (47,4 horas). 16 Em estudos realizados em vários países, a frequência / duração
média dos programas IPT foi de 3 sessões por semana / durante 6 meses a 1 ano. Com base
em dois estudos anteriores, 19-20foi elaborado um programa de IPT abreviado, com aplicação
mínima do manual e exclusão de algumas etapas (significado das palavras, sinônimos,
antônimos e comunicação verbal). Se esse programa reduzido se mostrar eficaz, facilitará a
formação dos profissionais e permitirá que o programa seja aplicado em pacientes
ambulatoriais atendidos pelo Sistema Único de Saúde.
Método

1. Design

A intervenção consistiu em um ensaio clínico randomizado envolvendo indivíduos com

esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo com diagnóstico de CID-10, atendidos
ambulatorialmente no Programa Ambulatorial de Esquizofrenia do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre (HCPA). O objetivo principal era determinar o efeito de um programa de IPT
cognitivo-comportamental de doze semanas em seis medidas de resultados principais: 1)
funcionamento global; 2) sintomatologia; 3) funcionamento cognitivo (memória de trabalho,
atenção e concentração); 4) funcionamento sócio-ocupacional; 5) ajuste social; e 6) qualidade
de vida.

2. Participantes

Cinquenta e seis pacientes ambulatoriais consecutivos tratados entre agosto e novembro de

2003 concordaram em participar do estudo e forneceram consentimento informado por
escrito. O desenho do estudo e o termo de consentimento utilizado foram aprovados pelo
Comitê de Ética do HCPA.

Os critérios de inclusão foram os seguintes: ter idade entre 18 e 65 anos; Esquizofrenia ou

transtorno esquizoafetivo diagnosticado pela CID-10; sem apresentar retardo mental
concomitante ou doença cerebral orgânica; sem história de uso de drogas no último ano; não
ser participante de nenhum outro programa de reabilitação; não estar envolvido em atividades
de vida regular, como estudo ou trabalho; ser residente na grande região metropolitana de
Porto Alegre; apresentar sintomatologia estável (sem alterações na medicação, sem
internações e sem consulta psiquiátrica de emergência) e ausência de sintomas agudos
(delírio, alucinações, maneirismos de fala desorganizados, desorientação e tristeza persistente)
nos últimos 6 meses; e estar em acompanhamento psiquiátrico (psicofarmacológico).

A estimativa do tamanho da amostra para este estudo foi baseada em dados de estudos
anteriores do IPT, 6 com diferenças no tratamento ativo e controle estimado em 42%, com a b
= 80% e a = 0,5%. Devido à baixa adesão ao tratamento na esquizofrenia, a proporção entre as
amostras foi de 1: 2 (1 paciente ambulatorial IPT para cada 2 pacientes ambulatoriais TaU). A
amostra final foi de 54 (18 IPT e 36 TaU) pacientes ambulatoriais. Os participantes foram
divididos aleatoriamente em dois grupos IPT e dois grupos TaU, correspondendo a dois
períodos de um ano. A alocação de pacientes envolveu a geração de números aleatórios por
computador usando o programa PEPI.

A investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética do HCPA conforme IRB do Office for Human
Research Protections (IRB0000921- projeto 02-331).
3. Instrumentos

Para todos os sujeitos participantes do estudo, foi realizado um inventário sociodemográfico e

de história clínica. Além disso, vários instrumentos foram aplicados e são descritos a seguir.
Todos os instrumentos utilizaram critérios de validação brasileiros e foram aplicados em dois
momentos: na linha de base e no final do tratamento. As primeiras quatro escalas foram
aplicadas por avaliadores treinados, enquanto as duas últimas foram autoaplicáveis. Os
avaliadores não tinham conhecimento do grupo de tratamento ao qual um determinado
paciente pertencia.

1) Lista de verificação de critérios operacionais para doença psicótica

A Lista de Verificação de Critérios Operacionais para Doenças Psicóticas (OPCRIT) é uma

entrevista diagnóstica computadorizada semiestruturada que consiste em 90 itens usados para
avaliar o curso, resultado, estressores, sinais e sintomas de transtornos psiquiátricos,
acompanhada por um algoritmo computadorizado que gera um diagnóstico de acordo com 13
sistemas de classificação incluindo o CID-10. O OPCRIT avalia várias dimensões do
comportamento: aparência e comportamento; discurso e pensamento formal; afetividade e
aspectos associados; crenças e ideias anormais; e percepções anormais. No presente estudo, o
diagnóstico de esquizofrenia foi feito usando os critérios do OPCRIT / CID-10. 21-26

2) Escala de avaliação psiquiátrica breve

A Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) consiste em uma entrevista não estruturada, incluindo
18 itens: preocupação somática; ansiedade psíquica; retração emocional; desorganização
conceitual; sentimentos de autodepreciação e culpa; ansiedade somática; distúrbios motores
específicos; auto-estima excessivamente inflada; humor depressivo; hostilidade; desconfiança;
alucinações; retardo psicomotor; falta de cooperação; conteúdo de pensamento incomum;
afeto embotado ou impróprio; agitação psicomotora; e desorientação / confusão. Cada item é
pontuado de 0 a 6 para denotar o grau de gravidade: 0 = ausente; 1 = muito leve; 2 = leve; 3 =
moderado; 4 = moderadamente grave; 5 = grave e 6 = extremamente grave. 27

3) Mini Exame do Estado Mental e extensão de palavras

O Miniexame do Estado Mental (MEEM) contém 11 questões que avaliam funções cognitivas
específicas (orientação espaço-temporal, linguagem, memória e capacidade construtiva
visual). A pontuação total varia de 0 a 30 pontos. Além disso, a extensão das palavras consiste
em palavras ditadas e repetidas pelo sujeito. 28-31

4) Escala de Avaliação Global de Funcionamento

A escala Global Assessment of Functioning (GAF) é usada para avaliar o funcionamento global
usando os critérios do eixo V do DSM-IV. A avaliação é baseada no comportamento do
paciente no mês anterior e usa uma escala contínua de 1 a 100, sendo que 1 representa o pior
funcionamento; as pontuações mais altas denotam melhor funcionamento e menos sintomas.
32-34

5) Escala de Avaliação de Funcionalidade Social e Ocupacional

A Escala de Avaliação de Funcionalidade Social e Ocupacional (SOFAS) quantifica o nível de

funcionamento social e ocupacional do sujeito em uma escala contínua de 0 a 99, avaliando o
desempenho das atividades diárias, escores mais altos denotando melhor funcionamento. Essa
escala é recomendada para identificar mudanças no ajuste social e nas relações interpessoais
durante os programas de tratamento. 32,35-36

6) Instrumento Breve de Avaliação de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde

O Instrumento Breve de Avaliação de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde

(WHOQOL-BREF) é um questionário composto por 26 questões, 24 relacionadas a quatro
domínios (físico, psicológico e relações sociais e meio ambiente) e 2 referentes à qualidade de
vida em geral. 37

7) Escala de Ajuste Social

A Escala de Ajustamento Social (SAS) é composta por 54 questões em sete subescalas

específicas: emprego; tarefas domésticas; vida social e lazer; relações familiares (com pais,
irmãos, cunhados e outros membros da família alargada); relações conjugais; relações pai-
filho; e gerenciamento de economia de tokens. No presente estudo, três das sete subescalas
foram empregadas: trabalho doméstico (avaliação da adaptação às tarefas domésticas e
interesse pelas atividades domésticas); vida social e lazer (avaliar amizades, solidão, atividades
de lazer, atividades sociais, expressão de sentimentos, desconforto, aborrecimento); e relações
familiares (avaliam a capacidade de lidar com conflitos, desentendimentos, decepções, brigas,
sentimentos de culpa e preocupação com a saúde dos familiares).38-39

4. A intervenção IPT de doze sessões

A intervenção IPT de doze sessões foi baseada em dois estudos anteriores realizados pelos
autores do presente estudo, 19-20 nos quais se mostrou mais bem aceita pelos pacientes
esquizofrênicos nos itens repetição de frase, percepção social, habilidades sociais e problema
-solvendo. A intervenção com base manual foi projetada para incluir uma sessão de 60
minutos por semana por um período de 3 meses, com uma descrição passo a passo de cada
IPT 12 palco. O estudo incluiu uma sessão adicional de psicoeducação, juntamente com
exercícios concebidos para melhorar o reconhecimento dos sintomas e a adesão ao
tratamento. Toda a intervenção foi realizada por psicólogo clínico previamente treinado pelo
autor do IPT (Roder). Os módulos do IPT empregaram os seguintes exercícios: Diferenciação
Cognitiva (fichas de exercícios); Percepção Social (10 slides); Etapas de Repetição de Sentenças
da Comunicação Verbal; Treinamento de habilidades sociais; e resolução de problemas
interpessoais. A diferenciação cognitiva, abordada nas primeiras 4 sessões, consistia em
exercícios com cartões especiais (identificação de formas, cores, números e nomes dos dias da
semana) e com foco na concentração, atenção, memória de trabalho, diferenciação essencial-
irrelevante, categorização de eventos e construção de conceito. O segundo módulo (Percepção
Social), aplicado da segunda à sexta sessão com 10 slides, treinou a habilidade de descrição de
cenários por meio de discussão em grupo e análise de imagens do cotidiano. A complexidade
cognitiva e as características emocionais das imagens foram então consideradas. Este módulo
tem quatro objetivos: melhorar a percepção visual de situações sociais; para reduzir
percepções inadequadas de contextos sociais; estabelecer estratégias mais adequadas para
interpretar situações sociais; e obter um melhor uso das experiências anteriores. O terceiro
módulo, Comunicação Verbal, foi utilizado na quinta e sexta sessões e aplicado apenas à
repetição literal de sentenças verbais do IPT relacionadas ao cotidiano do paciente (por
exemplo, aplicado da segunda à sexta sessão em 10 slides, treinou a habilidade de descrição
de cenários por meio de discussão em grupo e análise de imagens do cotidiano. A
complexidade cognitiva e as características emocionais das imagens foram então consideradas.
Este módulo tem quatro objetivos: melhorar a percepção visual de situações sociais; para
reduzir percepções inadequadas de contextos sociais; estabelecer estratégias mais adequadas
para interpretar situações sociais; e obter um melhor uso das experiências anteriores. O
terceiro módulo, Comunicação Verbal, foi utilizado na quinta e sexta sessões e aplicado apenas
à repetição literal de sentenças verbais do IPT relacionadas ao cotidiano do paciente (por
exemplo, aplicado da segunda à sexta sessão em 10 slides, treinou a habilidade de descrição
de cenários por meio de discussão em grupo e análise de imagens do cotidiano. A
complexidade cognitiva e as características emocionais das imagens foram então consideradas.
Este módulo tem quatro objetivos: melhorar a percepção visual de situações sociais; para
reduzir percepções inadequadas de contextos sociais; estabelecer estratégias mais adequadas
para interpretar situações sociais; e obter um melhor uso das experiências anteriores. O
terceiro módulo, Comunicação Verbal, foi utilizado na quinta e sexta sessões e aplicado apenas
à repetição literal de sentenças verbais do IPT relacionadas ao cotidiano do paciente (por
exemplo, treinou a habilidade de descrição de cenários por meio de discussão em grupo e
análise de imagens da vida diária. A complexidade cognitiva e as características emocionais das
imagens foram então consideradas. Este módulo tem quatro objetivos: melhorar a percepção
visual de situações sociais; para reduzir percepções inadequadas de contextos sociais;
estabelecer estratégias mais adequadas para interpretar situações sociais; e obter um melhor
uso das experiências anteriores. O terceiro módulo, Comunicação Verbal, foi utilizado na
quinta e sexta sessões e aplicado apenas à repetição literal de sentenças verbais do IPT
relacionadas ao cotidiano do paciente (por exemplo, treinou a habilidade de descrição de
cenários por meio de discussão em grupo e análise de imagens da vida diária. A complexidade
cognitiva e as características emocionais das imagens foram então consideradas. Este módulo
tem quatro objetivos: melhorar a percepção visual de situações sociais; para reduzir
percepções inadequadas de contextos sociais; estabelecer estratégias mais adequadas para
interpretar situações sociais; e obter um melhor uso das experiências anteriores. O terceiro
módulo, Comunicação Verbal, foi utilizado na quinta e sexta sessões e aplicado apenas à
repetição literal de sentenças verbais do IPT relacionadas ao cotidiano do paciente (por
exemplo, para melhorar a percepção visual de situações sociais; para reduzir percepções
inadequadas de contextos sociais; estabelecer estratégias mais adequadas para interpretar
situações sociais; e obter um melhor uso das experiências anteriores. O terceiro módulo,
Comunicação Verbal, foi utilizado na quinta e sexta sessões e aplicado apenas à repetição
literal de sentenças verbais do IPT relacionadas ao cotidiano do paciente (por exemplo, para
melhorar a percepção visual de situações sociais; para reduzir percepções inadequadas de
contextos sociais; estabelecer estratégias mais adequadas para interpretar situações sociais; e
obter um melhor uso das experiências anteriores. O terceiro módulo, Comunicação Verbal, foi
utilizado na quinta e sexta sessões e aplicado apenas à repetição literal de sentenças verbais
do IPT relacionadas ao cotidiano do paciente (por exemplo,“Está chovendo muito hoje”;
"Quando cheguei ao ponto de ônibus, o ônibus já tinha saído") Os objetivos deste módulo
eram melhorar a capacidade do paciente de ouvir, compreender e memorizar. O módulo
Treinamento de Habilidades Sociais, aplicado da sétima à nona sessão, empregou metodologia
de role-playing, selecionando atividades de vida diária de acordo com as necessidades do
paciente e exercícios cognitivos de complexidade crescente. Este módulo tinha três objetivos
principais: reduzir a ansiedade social; para interromper o auto-reforço negativo; e aumentar o
desempenho social. O módulo de Resolução de Problemas Interpessoais, empregado na
oitava, nona, décima primeira e décima segunda sessões, tratou da identificação de
problemas, raciocínio de causa e efeito e comportamento social eficaz. Uma sessão adicional
de psicoeducação foi incluída na décima sessão, trabalhando na identificação de sintomas,
recaídas e necessidades, bem como sobre o uso de medicamentos, adesão ao tratamento e
controle dos efeitos colaterais dos medicamentos. Os principais objetivos deste módulo eram
aumentar o conhecimento do paciente sobre a doença (esquizofrenia) e melhorar a adesão ao
tratamento. A sequência do programa é descrita emTabela 1 .

5. Tratamento normal

A intervenção do TaU consistia em consultas ambulatoriais individuais, realizadas uma vez a

cada duas semanas com residentes de psiquiatria, de acordo com o padrão usual de
atendimento. Todos os casos foram revisados e discutidos individualmente, e os pacientes
foram monitorados semanalmente em rodadas clínicas com a equipe.

6. Procedimentos

O banco de dados do Programa Ambulatorial de Esquizofrenia identificou 272 pacientes

ambulatoriais como elegíveis para inclusão no estudo. Na primeira fase de seleção, foram
entrevistados 80 pacientes ambulatoriais consecutivos, dos quais 50 foram excluídos (30 não
atenderam aos critérios de inclusão; 18 recusaram-se a participar; e 2 desistiram por motivos
não especificados). Dos 30 pacientes que inicialmente aceitaram participar do estudo, 4 se
recusaram a dar consentimento informado por escrito na randomização. Na segunda fase de
seleção, 90 pacientes foram entrevistados e 54 deles foram excluídos (43 não preencheram os
critérios de inclusão; 9 recusaram-se a participar; e 2 desistiram por motivos não
especificados). Dos 36 pacientes que foram randomizados na segunda fase de seleção, 6 se
recusaram a participar do estudo após a randomização imediata. Portanto, a amostra final
total foi de 56 pacientes que receberam intervenção em dois períodos. No primeiro período,
foram atendidos 10 pacientes ambulatoriais IPT e 16 ambulatoriais TaU; e, no segundo
período, 10 pacientes ambulatoriais IPT e 20 ambulatoriais TaU (Figura 1 ). Depois de dar
consentimento informado por escrito, cada paciente participante recebeu um código numérico
e preencheu um formulário de Protocolo de Informações Pessoais. A randomização foi
alcançada por meio do uso de uma tabela aleatória gerada com o pacote PEPI. Houve 4
pacientes que desistiram: 1 por estar empregado; 1 devido à inscrição em um programa
acadêmico; e 2 devido à mudança de ideia. Os pacientes ambulatoriais selecionados para o
grupo IPT foram submetidos a sessões semanais em grupo e a consultas com o médico
assistente a cada duas semanas. Pacientes ambulatoriais no grupo TaU seguiram o protocolo
de tratamento original e tiveram consultas com um médico assistente a cada duas semanas.

7. Análise estatística

As análises de frequências e associações foram feitas por meio do Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), versão 11.0. O teste t de Student para amostras independentes e o
teste do qui-quadrado foram usados para comparações de grupo de dados de linha de base. O
teste de Mann-Whitney foi usado para comparações de grupo da sintomatologia, medida pelo
BPRS. A ANOVA foi utilizada para medidas repetidas para comparações paramétricas,
analisando diferenças quanto à hipótese do teste de interação na escala GAF, SOFAS, MMSE,
Word Recall Test, WHOQOL-BREF e escores SAS.

Resultados

1. Dados sociodemográficos

A amostra final foi composta por 56 pacientes (42 homens e 14 mulheres). Como pode ser
visto na Tabela 2 , 17 homens e 3 mulheres compunham o grupo IPT (n = 20), enquanto o
grupo TaU era composto por 25 homens e 11 mulheres (n = 36). Os pacientes foram mantidos
no mesmo regime medicamentoso durante todo o período do estudo, durante o qual não
houve evidência de descompensação da doença, e não houve perdas. A grande maioria (95%)
dos pacientes foi diagnosticada com esquizofrenia. A média de idade de início da doença no
grupo IPT foi de 20,8 anos, com desvio padrão (DP) de ± 5,2 anos, em comparação com 22,17 ±
6,56 anos no grupo TaU. A duração da doença foi de 15,25 ± 8,2 anos no grupo IPT e 17,14 ±
8,48 anos no grupo TaU.

As características sociodemográficas, bem como a escala GAF basal, SOFAS, MMSE, Word
Recall Test, pontuação SAS e WHOQOL-BREF, foram semelhantes entre os dois grupos. O
funcionamento global, conforme determinado pela escala GAF, melhorou significativamente
no grupo IPT após as doze semanas de tratamento (p = 0,000). A escala GAF avalia o nível de
funcionamento, que é diretamente influenciado pela gravidade dos sintomas. É diferente da
SOFAS, que avalia o nível de funcionamento social e ocupacional não influenciado diretamente
pelos sintomas. 32A avaliação BPRS da sintomatologia revelou uma diferença significativa
entre os grupos em termos de pontuação média de suspeita no início do estudo (0,84 no grupo
IPT e 1,80 no grupo TaU; p = 0,046, teste de Mann-Whitney), embora essa diferença não tenha
sido significativa em o desfecho do estudo. Também houve uma diferença significativa entre os
grupos (favorecendo o grupo IPT) no escore de abstinência emocional BPRS no desfecho do
estudo (p = 0,017, teste de Mann-Whitney). Conforme mostrado na Tabela 3, diferenças
significativas entre os grupos (novamente favorecendo o grupo IPT) foram observadas nos
escores cognitivos MMSE no desfecho do estudo: orientação espaço-temporal; memória; e
capacidade de reprodução visual (p = 0,045). Os pacientes do grupo IPT também apresentaram
melhora significativamente maior na memória verbal (p = 0,031, ANOVA para medidas
repetidas), avaliada pelo Word-span Word Recall Test (10 palavras ditadas e repetidas pelo
sujeito). Além disso, o funcionamento sócio-ocupacional, medido pelo SOFAS, aumentou
significativamente no grupo IPT, de um escore pré-intervenção de 34,20 ± 5,31 para um escore
pós-intervenção de 43,25 ± 6,54 (p = 0,000). No SOFAS, uma pontuação entre 31 e 40 descrita
no DSM-IV 32 como dano significativo emdiversas áreas, como trabalho, escola e relações
familiares ". Embora essa diferença tenha se mostrado significativa (magnitude do efeito, d =
1,447, que é considerada grande segundo Cohen 40 ), a melhoria no funcionamento sócio-
ocupacional não alcançou o próximo nível (41 em uma escala de 1 a 100), descrito no DSM-IV
32 como "sérios danos ao funcionamento social, tanto ocupacional quanto acadêmico ". Em
outras palavras, a diferença pós-intervenção nos escores SOFAS reflete a melhora do paciente,
conforme relatado por pacientes e familiares, em áreas específicas, principalmente no
funcionamento sócio-ocupacional, como maior envolvimento nas tarefas domésticas e nas
relações familiares. O ajuste social, conforme avaliado pelo SAS, exibiu uma magnitude de
efeito de d= 0,887, embora maiores melhorias no ajustamento social geral (p = 0,037) e nas
relações familiares (p = 0,008) tenham sido observadas no grupo IPT. O lazer e a vida social
também apresentaram forte tendência de melhora, favorecendo o grupo IPT (p = 0,051) em
relação ao TaU. O efeito no domínio psicológico, medido pelo WHOQOL-BREF, também foi
significativamente maior no grupo IPT (p = 0,021). Na qualidade de vida geral, medida por duas
questões do WHOQOL-BREF, os escores foram baixos em ambos os grupos, embora tenha
havido diferença significativa entre os grupos (p = 0,000).

Discussão

Os resultados do presente estudo demonstram que o efeito do programa de 12 sessões de IPT

foi superior ao de TaU em pacientes ambulatoriais com diagnóstico de esquizofrenia ou
transtorno esquizoafetivo. Embora estudos anteriores realizados em outros países tenham
mostrado que o IPT tem efeitos positivos, uma metanálise recente, 16 publicada em dezembro
de 2005, demonstrou que não há estudos sistemáticos dessa técnica no Brasil, provavelmente
devido à complexidade e à tempo envolvido na execução de uma intervenção completa. No
entanto, muitos autores 11-17aplicaram versões abreviadas do programa IPT e obtiveram
resultados favoráveis. Portanto, nosso principal objetivo era determinar se um programa de
IPT de doze semanas baseado em manual melhoraria o funcionamento social em pacientes
ambulatoriais com esquizofrenia. Se tal melhora pudesse ser demonstrada, daria suporte à
recomendação do uso de IPT em pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Nossos
resultados fornecem evidências de que um programa de IPT cognitivo-comportamental de
doze sessões tem um efeito positivo.

Os resultados positivos podem ser atribuídos ao foco em atividades específicas ao longo das
várias etapas do tratamento. Os principais problemas da vida diária relatados pelos pacientes
antes da intervenção do IPT estavam relacionados à baixa concentração, falha de memória,
comunicação deficiente com a família, falta de motivação para tarefas domésticas,
insegurança, gerenciamento de compras / economia de fichas e timidez / inibição (ao
perguntar para obter informações e manter conversas com outras pessoas). Problemas de
atenção, concentração e memória foram abordados durante o treinamento por meio de
exercícios de cartão, apresentação de slides e discussão de cenários do cotidiano, repetição de
frases e modelagem de interação em grupo. O estágio de repetição de frases focou na
importância da atenção concentrada, bem como no interesse em atividades e interação em
grupo. Entre os pacientes ambulatoriais com IPT, houve uma melhora significativa na memória,
concentração e orientação espaço-temporal, avaliada por meio do MMSE (p = 0,045;
magnitude do efeito,d = 0,854). Nenhum dos pacientes estava empregado ou tinha atividades
regularmente programadas no início do estudo. No entanto, pelo desfecho do estudo, houve
um maior interesse em buscar atividades fora de casa. A qualidade de vida, medida pelo
WHOQOL-BREF, diminuiu em grau semelhante nos dois grupos. Isso pode ser atribuído ao
aumento da percepção e percepção do paciente em relação às dificuldades pessoais. Este
domínio é avaliado por meio de duas questões referentes à autoavaliação geral individual da
qualidade de vida (“ Como você avalia sua qualidade de vida?”; “Quão satisfeito você está com
sua saúde?"). O programa IPT provavelmente favoreceu o aumento da consciência pessoal em
relação ao comportamento objetivo e às limitações. No entanto, o motivo da piora nos
pacientes ambulatoriais do grupo TaU é desconhecido. Mais estudos, envolvendo amostras
maiores, seriam necessários para investigar esses fatores.

Outro aspecto incomum deste estudo foi a incorporação de uma sessão de psicoeducação
sobre esquizofrenia (definição de sintomas; identificação de sinais de recaída; importância da
adesão ao tratamento; necessidade contínua de medicação; estratégias para lidar com os
efeitos colaterais; e os benefícios das atividades práticas) . No entanto, vários estudos também
incluíram ou excluíram diferentes módulos do IPT. No estudo de Lemos et al., Foi incluído um
módulo psicoeducacional para pacientes e familiares, e excluído o subprograma de
diferenciação cognitiva. 14Esse programa foi excluído devido à preocupação com a
possibilidade de generalização desses exercícios para as atividades de vida diária e por serem
esses exercícios mais indicados para o tratamento de déficits primários relacionados à
vulnerabilidade à esquizofrenia. Os autores questionaram se a intervenção cognitiva tem ou
não impacto significativo no comportamento ambulatorial e não a consideraram importante
para o treinamento social. Em uma recente meta-análise de 28 estudos IPT 16publicado entre
1980 e 2003 (14 na Alemanha; 6 na Suíça; 3 na Espanha; 1 na Holanda; 1 no Japão; 1 nos EUA;
1 na Inglaterra; e 1 no Canadá). Dos 28 estudos, apenas 9 utilizaram o programa completo. Dos
19 estudos restantes, apenas 5 incluíram o subprograma de comunicação verbal. Desses 5
estudos, apenas 2 usaram subprogramas IPT acompanhados de outras abordagens. Outro
achado importante dessa metanálise é que apenas 5 dos 28 estudos envolveram
exclusivamente pacientes ambulatoriais, 2 envolvendo pacientes em modelos mistos de
atendimento (ambulatorial e hospitalar) e 21 envolvendo apenas pacientes internados. Os 9
estudos que empregam o programa completo foram realizados na Alemanha, Suíça ou Japão, e
12 dos 28 usaram os módulos de diferenciação cognitiva e percepção social,17 Entre os
estudos anteriores de IPT, não havia uniformidade nos critérios de seleção de subprogramas, e
diferentes critérios foram usados para quantificar as mudanças. 13,17 Essa falta de
uniformidade aumenta a dificuldade envolvida na implementação do tratamento, na
possibilidade de implementação e na determinação da extensão das mudanças na vida diária
alcançadas com o programa IPT. 14,19 Müller et al. investigaram o efeito do IPT em diferentes
amostras e instituições, bem como em diferentes condições. 16 No entanto, os autores
afirmam que, entre grupos heterogêneos, sem déficits inespecíficos em diferentes áreas de
funcionamento, a aplicação completa do IPT produziu um efeito mais robusto.

Nosso objetivo principal foi comparar os efeitos de um programa cognitivo-comportamental

de doze sessões (uma sessão por semana), em comparação com aqueles alcançados através do
uso de TaU, na cognição (memória, atenção e concentração), funcionamento global,
funcionamento ocupacional, ajustamento social e qualidade de vida em pacientes com
esquizofrenia. Um objetivo secundário era a criação de um manual do IPT. O programa IPT de
doze semanas resultou em melhorias em várias áreas quando comparado ao TaU. Portanto,
podemos argumentar que a técnica do IPT deve ser recomendada para o tratamento de
pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde Mental. Isso poderia ser realizado por
grupos treinados usando o manual citado acima, e o processo de reabilitação poderia ser
acelerado por meio do envolvimento de profissionais de saúde mental. Os modelos atuais de
reabilitação psicossocial na esquizofrenia recomendam a aplicação de técnicas específicas de
reabilitação (em geral, mais complexas do que as tipicamente empregadas por equipes
psicossociais). Com base nos resultados do presente estudo, sugerimos que os programas de
reabilitação incluem abordagens cognitivo-comportamentais, como o IPT, que demonstrou ter
um efeito nas funções cognitivas e motoras básicas. Parece que as abordagens em grupo
apresentam melhores resultados em pacientes com esquizofrenia e também são viáveis
devido ao baixo custo de sua implementação. sugerimos que os programas de reabilitação
incluam abordagens cognitivo-comportamentais, como o IPT, que demonstrou ter um efeito
nas funções cognitivas e motoras básicas. Parece que as abordagens em grupo apresentam
melhores resultados em pacientes com esquizofrenia e também são viáveis devido ao baixo
custo de sua implementação. sugerimos que os programas de reabilitação incluam abordagens
cognitivo-comportamentais, como o IPT, que demonstrou ter um efeito nas funções cognitivas
e motoras básicas. Parece que as abordagens em grupo apresentam melhores resultados em
pacientes com esquizofrenia e também são viáveis devido ao baixo custo de sua
implementação.

O presente estudo tem vários pontos fortes: ser um ensaio clínico randomizado controlado
com diagnósticos feitos por meio de instrumentos de avaliação padronizados; avaliadores
cegos usados na alocação de tratamento; o uso de um manual de tratamento passo a passo;
empregando estratégias de reforço para aumentar a conformidade; seleção de terapeuta
treinado pelo autor (Roder); e doze anos de experiência (por parte dos autores) com a
abordagem cognitivo-comportamental em pacientes esquizofrênicos.

Por fim, sugerimos que novos estudos, envolvendo amostras maiores e períodos de
acompanhamento mais longos, sejam realizados a fim de confirmar nossos achados sobre os
efeitos do IPT em dimensões específicas da vida de pacientes com esquizofrenia ou transtorno
esquizoafetivo. Esses estudos também devem comparar a eficácia em diferentes ambientes
psicossociais. Se seguirmos essa linha de raciocínio, parece evidente que estudos adicionais,
empregando diferentes estratégias de tratamento para avaliação de características preditivas
associadas a boas respostas, também sejam realizados. Além disso, devemos nos concentrar
no estudo e disseminação entre as diferentes categorias de antipsicóticos (primeira geração,
segunda geração, típicos e atípicos) e tratamento psicossocial. 8

Limitações do Estudo

A principal limitação do estudo foi o pequeno tamanho da amostra. Além disso, a avaliação
dos sintomas foi limitada pela variação dos intervalos entre as aplicações pré e pós-
intervenção de escalas padronizadas. Além disso, o uso diário de medicamentos não era
monitorado.
Reconhecimentos

Nossos agradecimentos aos que colaboraram na realização deste estudo (Maria Inês Lobato,
Clarissa Gama, Alexei Gil, Carmen Lúcia Leitão de Azevedo, Lísia Rejane Guimarães, Rejane
Jonhan, Ana Paula Antunes, Ernesto, Vânia, Mathias e Érico), bem como aos demais residentes
de psiquiatria do HCPA em 2003–2005 e à equipe do CAPS-HCPA.

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