Saber Sus

SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
E RECOMENDAÇÕES PARA O SUS

Daniela Oliveira de Melo
Andréa da Silva Dourado
Ana Laura de Sene Amâncio Zara
Yara Cardoso Coletto

E RECOMENDAÇÕES PARA O SUS
Financiamento:
Edital PPSUS 2018 —
projeto Fapesp 2019/03883-7
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Saber-SUS [livro eletrônico] : saúde baseada em

evidências e recomendações para o SUS / Daniela
Oliveira de Melo...[et al.]. -- 1. ed. --
Diadema, SP : Ed. das Autoras, 2022.
PDF.
Outros autores: Andréa da Silva Dourado,

Ana Laura de Sene Amâncio Zara, Yara Cardoso
Coletto.
Bibliografia.
ISBN 978-65-00-52442-0
1. Diretrizes clínicas 2. Saúde pública

3. Sistema Único de Saúde (Brasil) I. Melo,
Daniela Oliveira de. II. Dourado, Andréa da
Silva. III. Zara, Ana Laura de Sene Amâncio.
IV. Coletto, Yara Cardoso.
22-127745 CDD-362.109
Índices para catálogo sistemático:
1. Saúde pública 362.109
Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129

APRESENTAÇÃO
•••5•••
S A Ú D E B A S E A D A E M E V I D Ê N C I A S E R E C O M E N D A Ç Õ E S PA R A O S U S
Boas vindas!
Olá! Este ebook traz um resumo do que tem de mais recente
publicado sobre o processo de cuidado de doenças crônicas
não transmissíveis (DCNT) em diretrizes clínicas (DC) de boa
qualidade metodológica.
As DC foram identificadas por meio de revisões sistemáticas
e avaliação de qualidade metodológica com instrumento
validado, no contexto de um projeto de pesquisa conduzido pelo
grupo Chronide (Chronic Diseases and Informed Decisions), em
parceria com o Conselho de Secretários Municipais de Saúde
do Estado de São Paulo (COSEMS/SP) e a Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo (SES/SP), com financiamento do Edital
2018, do Programa de Pesquisa para o Sistema Único de Saúde
(PPSUS 2018), da Fundação de Amparo à Pesquisa no Estado de
São Paulo (FAPESP) – projeto 2019/03883-7, coordenado pela
Profª Dra. Daniela Oliveira de Melo, docente da Universidade
Federal de São Paulo.
O projeto, intitulado Saúde Baseada em Evidências
e Recomendações para o SUS (SABER-SUS), tem como
objetivo disseminar recomendações informadas por
evidências para nortear o processo de cuidado de doenças
crônicas não transmissíveis na Atenção Básica do SUS, tendo
alguns diferenciais como:
● possibilitar acesso gratuito, em português e em

multicanal (computadores ou smartphones, por meio
de curso, ebook e website) de materiais completos e
atualizados sobre o processo de cuidado de DCNTs;
● o fato de que um mesmo grupo avalia todas as DC e
compara suas recomendações, garantindo uniformidade
na forma de apresentação do conteúdo;
•••6•••
A P R E S E N TA Ç Ã O
● a validação do conteúdo, seja por um processo

de consenso realizado para uma parcela das
recomendações, seja por meio de uma edição de
um curso direcionado a profissionais de saúde, cujo
objetivo foi também avaliar o conteúdo apresentado.
SEGUE UMA VISÃO GERAL DO PROJETO

ETAPAS DO
SABER SUS E SUAS ETAPAS
PROJETO
Busca
Busca sistemática
Elegibilidade por
título e resumo
Elegibilidade por
texto completo
Avaliação da
qualidade
metodológica
Compilado
Extração de
recomendações
Tradução das
recomendações
Compilado de
recomendações
Revisão
Revisão do texto por
três profissionais da
saúde
Validação das
recomendações por
dois profissionais da
Conteúdo saúde
Primeira edição do
Curso SABER-SUS
Validação das
recomendações
Análise de dados
e ajustes
Disponibilização Site
SABER-SUS
Novas edições e novos
formatos para o curso
•••7•••
Para saber mais sobre o grupo de pesquisa responsável

por este produto e acompanhar informações sobre novas
edições do curso e divulgação de outros materiais de interesse,
acesse o website do grupo Chronide: www.chronide.org.
Para saber mais sobre o projeto SABER SUS e/ou acessar
todo o conteúdo produzido pelo projeto SABER SUS, você
pode acessar o website: www.sabersus.com.br.
Muitos contribuíram para que a pesquisa pudesse
resultar nesse ebook. A lista com os créditos de todos que
contribuíram está disponível na p. 324.
Como eu posso usar esse ebook?

Uma vez que todo o nosso conteúdo tem como base
as recomendações de diretrizes clínicas, apresentaremos
primeiro uma visão geral sobre esse tipo de documento
antes de trazer os resumos sobre o que as principais
diretrizes clínicas recomendam para cada doença crônica
não transmissível (DCNT).
É importante chamar a atenção que o objetivo do
nosso ebook não é esgotar o assunto do cuidado de cada
DCNT nem descrever tudo a seu respeito: trata-se de uma
monografia escrita tendo por base as recomendações das
principais diretrizes clínicas!
Assim:
● algumas categorias profissionais ou áreas do cuidado

podem ser menos citadas, o que não representa a
opinião dos elaboradores do conteúdo sobre sua
importância no processo de cuidado, mas o quanto
temos de recomendações sobre o tópico nas
diretrizes elencadas;
•••8•••
A P R E S E N TA Ç Ã O
● as DCNT abordadas aqui foram previamente

selecionadas em um estudo acadêmico. Sabemos
que temos várias outras condições frequentes e
relevantes na Atenção Primária à Saúde… quem sabe
não continuamos o projeto?
O CONTEÚDO EM NOSSO EBOOK

É ORGANIZADO DA SEGUINTE FORMA
Recomendações para
Contextualização cada DCNT organizadas
em 5 capítulos
Condições que afetam a

saúde mental
Condições que afetam o
Os seguintes sistema motor
elementos estão
presentes em todos os Condições que afetam o
capítulos: sistema respiratório
Condições que afetam o
Contextualização e
sistema cardiovascular
informações sobre a
DCNT Outras condições crônicas
Fatores de risco e
rastreamento
Diagnóstico
Resumindo
Fatores de risco,
rastreamento e
diagnóstico
Manejo farmacológico e
não farmacológico
Resumindo
Manejo
•••9•••
SUMÁRIO
• • • 10 • • •
SUMÁRIO
CONTEXTUALIZAÇÃO SOBRE DIRETRIZES CLÍNICAS.............................. 20

1. Sobre diretrizes clínicas......................................................................................21
2. Recomendações de diretrizes clínicas........................................................ 25
3. Diretrizes clínicas precisam ser confiáveis..................................................27
4. Diretrizes clínicas no Brasil................................................................................33
CONDIÇÕES QUE AFETAM A SAÚDE MENTAL.............................................35
DEMÊNCIA.....................................................................................................................36
1. Contextualização e informações sobre a demência................................36
2. Fatores de risco e rastreamento da demência..........................................39
3. Diagnóstico da demência...................................................................................41
Resumindo — Fatores de risco, rastreamento e diagnóstico da
demência................................................................................................................44
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da demência....................44
4.1. Descontinuação do uso de medicamentos ou Desprescrição.....47
4.2. Manejo de sintomas psicológicos e comportamentais................49
4.3. Plano de Cuidados e outras recomendações..................................51
Resumindo — Manejo da demência........................................................... 52
DEPRESSÃO..................................................................................................................53
1. Contextualização e informações sobre a depressão..............................53
2. Tipos, causas, fatores de risco e rastreamento da depressão.............54
3. Diagnóstico da depressão............................................................................... 56
Resumindo — Fatores de risco, rastreamento e diagnóstico
da depressão....................................................................................................... 59
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da depressão................. 59
4.1. Planejamento do tratamento................................................................ 59
4.2. Tratamento da fase aguda.................................................................... 60
4.2.1. Tratamento farmacológico na fase aguda............................ 62
• • • 11 • • •
4.3. Tratamento da fase de continuação...................................................63

4.4. Descontinuação do uso de medicamentos ou Desprescrição.... 64
4.5. Pacientes refratários ou com resposta parcial aos
tratamentos................................................................................................. 65
4.6. Monitoramento............................................................................................68
4.7. Comorbidades associadas à depressão........................................... 71
4.8. Tratamento complementar ou alternativo para depressão........ 73
Resumindo — Manejo da depressão........................................................... 74
CONDIÇÕES QUE AFETAM O SISTEMA MOTOR..........................................75
OSTEOPOROSE...........................................................................................................76
1. Contextualização e informações sobre a osteoporose..........................76
2. Fatores de risco e rastreamento da osteoporose..................................... 77
3. Diagnóstico da osteoporose............................................................................83
Resumindo — Diagnóstico da osteoporose..............................................85
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da osteoporose..............85
4.1. Tratamento não farmacológico............................................................85
4.2. Tratamento farmacológico.....................................................................87
4.3. Manejo da osteoporose em homens..................................................89
4.4. Manejo da osteoporose induzida por corticoides......................... 90
4.5. Manejo da osteoporose em pacientes na pós-menopausa
com osteoporose...................................................................................... 92
Resumindo — Manejo da osteoporose.......................................................94
OSTEOARTRITE.......................................................................................................... 95
1. Contextualização e informações sobre a osteoartrite............................ 95
2. Fatores de risco da osteoartrite..................................................................... 95
3. Diagnóstico e avaliação da osteoartrite...................................................... 96
Resumindo — Fatores de risco, diagnóstico e avaliação da
osteoartrite............................................................................................................ 101
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da osteoartrite................ 101
• • • 12 • • •
SUMÁRIO
4.1. Tratamento não farmacológico da osteoartrite............................. 101

4.2. Tratamento farmacológico da osteoartrite..................................... 104
4.3. Abordagens invasivas — para conhecimento............................... 107
4.4. Outras abordagens para o manejo da osteoartrite.................... 107
Resumindo — Manejo da osteoartrite.......................................................109
CONDIÇÕES QUE AFETAM O SISTEMA RESPIRATÓRIO......................... 110
ASMA.................................................................................................................................111
1. Contextualização e informações sobre a asma..........................................111
2. Avaliação clínica inicial e fatores de risco para asma..............................113
Resumindo — Diagnóstico e gravidade da asma................................. 122
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da asma........................... 123
4.1. Tratamento não-farmacológico da asma........................................ 123
4.2. Tratamento farmacológico da asma................................................. 123
4.2.1. Farmacoterapia de alívio.......................................................... 123
4.2.2. Farmacoterapia de controle.................................................... 125
4.2.3. Redução da intensidade do tratamento da asma............ 127
4.2.4. Dispositivos inalatórios.............................................................. 128
4.3. Tratamento da asma grave não controlada.................................. 128
4.4. Monitoramento e autogerenciamento da asma........................... 129
4.5. Comorbidades e situações específicas.............................................131
Resumindo — Manejo da asma................................................................... 133
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC).......................... 134

1. Contextualização e informações sobre a DPOC..................................... 134
2. Fatores de risco para DPOC........................................................................... 134
3. Diagnóstico da DPOC....................................................................................... 134
3.1. DPOC versus Asma................................................................................. 139
3.2. Avaliação da gravidade da DPOC.................................................... 140
Resumindo — Fatores que considerados na avaliação da
gravidade da DPOC............................................................................................141
• • • 13 • • •
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC......................... 142

4.1. Tratamento não farmacológico da DPOC...................................... 142
4.2. Tratamento farmacológico da DPOC............................................... 143
4.2.1. Tratamento da DPOC com broncodilatadores e
corticoides..................................................................................... 143
4.2.2. Terapia oral da DPOC................................................................ 146
4.2.3. Antibioticoterapia profilática da DPOC.................................147
4.3. Oxigenoterapia para DPOC estável................................................. 149
4.4. Monitoramento e autogerenciamento da DPOC.......................... 149
4.4.1. Gerenciamento multidisciplinar e cuidados
específicos.....................................................................................150
4.5. Comorbidades e DPOC.........................................................................150
Resumindo — Manejo da DPOC.................................................................. 153
CONDIÇÕES QUE AFETAM O SISTEMA CARDIOVASCULAR................ 154
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)................................................ 155

1. Contextualização e informações sobre a hipertensão.......................... 155
2. Regulação da pressão arterial e fatores que a influenciam................. 156
3. Rastreamento e diagnóstico da hipertensão............................................ 157
Resumindo — Diagnóstico da hipertensão............................................... 161
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da hipertensão.............. 164
4.1. Metas terapêuticas.................................................................................. 164
4.2. Tratamento não-farmacológico.......................................................... 165
4.3. Tratamento farmacológico................................................................... 166
4.3.1. Primeira linha de tratamento da hipertensão..................... 167
4.3.2. Segunda linha de tratamento da hipertensão................... 169
4.3.3. Terceira linha de tratamento da hipertensão..................... 170
4.4. Quarta linha de tratamento — hipertensão resistente................ 170
4.5. Monitoramento da hipertensão.......................................................... 172
Resumindo — Manejo da hipertensão.......................................................174
• • • 14 • • •
SUMÁRIO
DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM tipo 2)....................................................... 175

1. Contextualização e informações sobre a DM tipo 2.............................. 175
2. Rastreamento da DM tipo 2 e a pré diabetes........................................... 175
3. Diagnóstico da DM tipo 2................................................................................ 180
Resumindo — Diagnóstico da DM tipo 2................................................... 181
4. Manejo da DM tipo 2......................................................................................... 182
4.1. Educação em saúde e autogerenciamento do DM tipo 2........ 182
4.2. Metas e controle de glicemia.............................................................. 182
4.3. Hipoglicemia e seu manejo.................................................................. 186
4.4. Tratamento não farmacológico da DM tipo 2.................................187
4.5. Tratamento farmacológico da DM tipo 2......................................... 188
4.5.1. Tratamento inicial e segunda linha de tratamento
da DM tipo 2................................................................................. 188
4.5.2. Insulinoterapia..............................................................................190
4.5.3. Recomendações específicas de alguns agentes
farmacológicos............................................................................. 192
Resumindo — Manejo farmacológico da DM tipo 2............................. 194
4.6. Monitoramento de complicações crônicas..................................... 195
Resumindo — Manejo da DM tipo 2........................................................... 196
DISLIPIDEMIA............................................................................................................. 197
1. Contextualização e informações sobre a dislipidemia.......................... 197
2. Rastreamento, diagnóstico e avaliação de risco cardiovascular........ 197
3. Metas terapêuticas — dislipidemia..............................................................200
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da dislipidemia.............203
4.1. Tratamento não farmacológico da dislipidemia..........................203
4.2. Tratamento farmacológico da dislipidemia...................................205
Resumindo — Tratamento farmacológico da dislipidemia.................. 211
4.3. Dislipidemia em populações especiais............................................ 212
4.4. Monitoramento da dislipidemia........................................................... 213
Resumindo — Manejo da dislipidemia....................................................... 215
• • • 15 • • •
FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)....................................................................................... 216

1. Contextualização e fatores de risco para FA............................................ 216
2. Rastreamento da FA.......................................................................................... 217
3. Diagnóstico e avaliação da FA...................................................................... 218
Resumindo — Pontos importantes relativos ao diagnóstico e à
avaliação da FA.................................................................................................220
4. Manejo da FA....................................................................................................... 221
4.1. Estratégia ABC no manejo da FA....................................................... 221
4.2. Definição do risco de evento tromboembólico............................. 221
4.3. Tratamento farmacológico da FA.....................................................222
4.3.1. Terapia Anti-trombótica............................................................222
4.3.2. Controle de frequência............................................................225
4.3.3. Controle de Ritmo......................................................................226
Resumindo — Pontos importantes do tratamento farmacológico
da FA..................................................................................................................... 227
4.4. Identificação e manejo de fatores de risco e comorbidades em
pacientes com FA................................................................................... 227
Resumindo — Manejo da FA........................................................................230
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC).................................................. 231

1. Contextualização e informações sobre a DAC......................................... 231
1.1. Síndromes coronarianas....................................................................... 231
1.2. Angina......................................................................................................... 232
2. Manejo de pacientes com dor no peito..................................................... 233
Resumindo — Recomendações importantes no que se refere
à avaliação inicial de pacientes com dor no peito............................... 237
3. Diagnóstico da DAC......................................................................................... 238
Resumindo — Pontos importantes no que se refere ao
diagnóstico de DAC.........................................................................................240
4. Manejo farmacológico e não farmacológico da DAC............................ 241
• • • 16 • • •
SUMÁRIO
4.1. Estratificação de risco cardiovascular na DAC.............................. 241

4.2. Tratamento não farmacológico da DAC......................................... 243
4.3. Tratamento farmacológico.................................................................. 244
4.3.1. Tratamento farmacológico para alívio de sintomas........ 244
4.3.2. Tratamento farmacológico para prevenção de
eventos cardiovasculares........................................................ 245
4.3.4. População e situações especiais no manejo de DAC......249
4.3.5. Monitoramento de pacientes com DAC.............................. 249
Resumindo — Manejo da DAC....................................................................250
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA (ICC)................................................. 251

1. Contextualização e informações sobre a ICC.......................................... 251
2. Diagnóstico da ICC............................................................................................ 251
Resumindo — Pontos importantes relativos ao diagnóstico
de IC...................................................................................................................... 254
3. Manejo farmacológico e não farmacológico da ICC............................. 254
3.1. Cuidado Multidisciplinar....................................................................... 254
Resumindo — Pontos importantes acerca do cuidado
multidisciplinar da ICC.....................................................................................256
3.2. Tratamento não farmacológico da ICC........................................... 257
3.3. Tratamento Farmacológico da ICC..................................................259
3.3.1. Tratamento farmacológico para ICC com fração
de ejeção reduzida....................................................................259
3.3.2. Recomendações para uso de outros medicamentos
no manejo da ICC......................................................................263
3.3.3. Tratamento farmacológico para ICC com fração de
ejeção preservada (ICFEp)......................................................265
3.4. Uso de medicamento na prevenção da IC....................................265
3.5. Situações especiais no tratamento farmacológico de IC......... 267
Resumindo — Tratamento farmacológico da ICC................................268
• • • 17 • • •
3.6. Populações especiais — ICC..............................................................269

3.7. Monitoramento da ICC..........................................................................269
Resumindo — Manejo da IC......................................................................... 270
OUTRAS CONDIÇÕES CRÔNICAS.................................................................... 271
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)............................ 272

1. Contextualização e informações sobre a DRGE..................................... 272
2. Diagnóstico da DRGE...................................................................................... 273
3. Manejo farmacológico e não farmacológico da DRGE......................... 275
3.1. Tratamento não farmacológico da DRGE...................................... 275
3.2. Tratamento farmacológico da DRGE............................................... 276
Resumindo — Pontos importantes sobre o tratamento
farmacológico da DRGE................................................................................. 278
4. Manejo de complicações associadas à DRGE........................................ 278
4.1. Monitoramento de pacientes com DRGE.......................................280
Resumindo — Principais recomendações sobre o manejo
da DRGE................................................................................................................ 281
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)..............................................282

1. Contextualização e informações sobre a HPB........................................282
2. Rastreio e diagnóstico da HPB..................................................................... 283
3. Manejo farmacológico e não farmacológico da HPB............................285
3.1. Espera Vigilante......................................................................................285
3.2. Tratamento farmacológico da HPB..................................................286
3.2.1. Terapia combinada no tratamento farmacológico
da HPB...........................................................................................289
Resumindo — Pontos importantes relacionados ao tratamento
farmacológico da HPB..................................................................................... 291
• • • 18 • • •
SUMÁRIO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................292
REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES................................................................. 312

Diretrizes Clínicas e Doenças Crônicas..................................................... 313
Demência.............................................................................................................. 315
Depressão............................................................................................................ 316
Osteporose............................................................................................................317
Osteoartrite...........................................................................................................317
Asma....................................................................................................................... 318
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica........................................................ 319
Hipertensão Arterial Sistêmica...................................................................... 319
Diabetes Mellitus...............................................................................................320
Dislipidemia.........................................................................................................320
Fibrilação Atrial................................................................................................... 321
Doença arterial coronariana.......................................................................... 321
Insuficiência cardíaca...................................................................................... 322
Hiperplasia prostática benigna.................................................................... 322
Doença do Refluxo Gastroesofágico......................................................... 323
CRÉDITOS................................................................................................................... 324
• • • 19 • • •
CONTEXTUALIZAÇÃO
SOBRE DIRETRIZES
CLÍNICAS
• • • 20 • • •
1. Sobre diretrizes clínicas
Um conceito abrangente, e comumente citado na literatura,
define diretrizes clínicas (DC) como:
DIRETRIZES CLÍNICAS
São documentos que incluem recomendações destinadas a otimizar o
atendimento ao paciente,
sendo elaboradas com base em
avaliação dos benefícios, danos, riscos e

revisões custos previstos com as intervenções para
sistemáticas das e cada condição clínica de saúde,
evidências considerando as particularidades do
contexto local (1,2)
Vários termos podem ser usados para descrever

documentos com recomendações para o cuidado, tanto em
1 Diretriz Clínica
português quanto em inglês. Em inglês, Guidelines ou Clinical
Practice Guidelines são considerados sinônimos. Em
Sintetizam as
português, osevidências
termoscientíficas
Guia ede Práticarecomendações
apresentam formuladasde
Clínica, Diretriz por um painel
em um processo sistemático e transparente. Uma diretriz não impõe condutas, apenas
Prática Clínica ou, simplesmente, Diretriz Clínica também são
recomenda.
termos que podem ser considerados sinônimos. Cada país ou

instituição pode criar nomes 2 e definições para documentos
Protocolo Clínico
com recomendações para o cuidado, por isso, há muitos
termos que podem ser citados nas publicações.
Diferenciam-se das diretrizes clínicas porque não apenas recomendam mas determinam
De forma
quais bastante
condutas devem sersimplificada, podemos condições.
seguidas em determinadas dizer que hádocumento
É um
normativo.
uma diferença entre três tipos de documentos:
Consenso ou
3 Posicionamento
Geralmente publicados por organizações, sobretudo sociedades profissionais, expressam a

opinião de um grupo que representa a organização e discutiu determinado assunto sem que
necessariamente tenha sido feita revisão sistemática da literatura.
• • • 21 • • •
contexto
contexto local
local (1,2)
(1,2)
S
SAAÚ
ÚDD EE B
BAAS
S EE A
ADDA
A EE M
M EE V
V II D
D ÊÊ N
NCC II A
ASS EE R
R EE C
COOM
M EE N
NDDA
AÇÇÕ
Õ EE S
S PA
PA R
RAA O
O S
SUUS
S
1 Diretriz
Diretriz Clínica
Clínica
Sintetizam
Sintetizam as
as evidências
evidências científicas
científicas e apresentam recomendações
e apresentam recomendações formuladas
formuladas por
por um
um painel
painel
em
em um
um processo
processo sistemático
sistemático e transparente. Uma
e transparente. Uma diretriz
diretriz não
não impõe
impõe condutas,
condutas, apenas
apenas
recomenda.
recomenda.
2 Protocolo
Protocolo Clínico
Clínico
Diferenciam-se
Diferenciam-se das
das diretrizes
diretrizes clínicas
clínicas porque
porque não
não apenas
apenas recomendam mas determinam
recomendam mas determinam
quais
quais condutas
condutas devem
devem serser seguidas
seguidas emem determinadas condições. É
determinadas condições. É um
um documento
documento
normativo.
normativo.
Consenso
Consenso ou
3
ou
Posicionamento
Posicionamento
Geralmente
Geralmente publicados por organizações,
publicados por organizações, sobretudo
sobretudo sociedades profissionais, expressam
sociedades profissionais, expressam a
a
opinião de
opinião de um
um grupo
grupo que representa a
que representa a organização
organização ee discutiu
discutiu determinado
determinado assunto
assunto sem
sem que
que
necessariamente
necessariamente tenha
tenha sido
sido feita
feita revisão
revisão sistemática
sistemática da
da literatura.
literatura.
E,
E, tão
tão importante
importante quanto
quanto saber
saber o
o que
que são
são DC,
DC, é
é saber
saber o
o
que elas não
que elas não são!
são!
Não são protocolos. Dessa forma, seu uso não

é obrigatório.
Não são material informativo.

Não respondem a questões como a fisiopatolo-
gia e etiologia das doenças.
Não se caracterizam como modelo de atenção.

Não são receitas para medicamentos ou seleção
de fornecedores e relatórios públicos.
•• •• •• 22
22 •• •• ••
CONTEXTUALIZAÇÃO SOBRE DIRETRIZES CLÍNICAS
Assim, de forma resumida:
Pra que são usadas? O que não são
Não são livros-textos ou material

Melhorar a qualidade do atendimento.
formativo
Tornar as decisões clínica mais objetivas Não tem uso obrigatório nem é
diminuindo a variabilidade clínica considerada como única opção
Capacitar pacientes e profissionais sobre

Não são protocolos
a melhor prática atualizada
Auxiliar na implementação dos serviços

Não se caracterizam como modelos de
de saúde e orientar a organização do
atenção
atendimento
Contribuir para a melhoria da relação

custo-efetividade dos cuidados em Não são receitas para medicamentos
saúde
É importante ressaltar que, mesmo contribuindo para o

1
desenvolvimento 2 de
de políticas públicas e o financiamento
um sistema de saúde, as DC não se destinam especificamente
à gestão
Escopo de custos ou ao racionamento Amplo
estreito de cuidados
escopode
saúde, exceto pelo fato de que, quando a DC é elaborada
por quem financia o cuidado, a relação custo-eficácia/
Aborda um únicoétópico
efetividade avaliada ao formular a Aborda uma variedade
recomendação bem de
rastreio ou uso de tópicos clínicos como
como o impacto orçamentário e a viabilidade de implementar
determinado medicamento, rastreio, diagnóstico,
a recomendação (3).
por exemplo tratamento, prognóstico e
Além disso, uma DC não precisa necessariamente
outros
esgotar um determinado assunto, ou seja, não é um livro
sobre determinada condição, nem tem a obrigatoriedade de
abordar todos os tópicos relacionados à condição. Assim, as
DC podem ser de:
• • • 23 • • •
de saúde e orientar a organização do
atenção
atendimento
Contribuir para a melhoria da relação

S A Ú D E B A S E A D A E M E V I D Ê N C I A Scusto-efetividade
E R E C O MdosE cuidados
N D A ÇemÕ E S P
PAA Rsão
Não A receitas
O S Upara
S medicamentos
saúde
Não são livros-textos ou material

Melhorar a qualidade do atendimento. Não são livros-textos ou material
formativo Melhorar a qualidade do atendimento.
formativo
Tornar as decisões clínica mais objetivas

diminuindo a variabilidade clínica considerada como única
1
Não tem uso obrigatório nem é
Tornar as decisões clínica mais objetivas
opção Não tem uso obrigatório nem é 2
diminuindo a variabilidade clínica considerada como única opção
Capacitar pacientes e profissionais sobre

Escopo estreito
Capacitar pacientes e profissionais sobre Amplo escopo
Auxiliar na implementação dos serviços

Não se caracterizam comoAuxiliar
modelos na de
implementação dos serviços
de saúde e orientar a organização do Aborda um único tópico
atenção de saúde e orientar a organização do
Aborda uma variedade de
atendimento atenção
rastreio ou uso de
atendimento tópicos clínicos como
Contribuir para a melhoria da relação determinado medicamento, rastreio, diagnóstico,
custo-efetividade dos cuidados em Contribuir
Não são receitas para medicamentos para a melhoria da relação
saúde porcusto-efetividade
exemplo dos cuidados em tratamento,
Não são receitas para medicamentosprognóstico e
saúde
outros
1 12 2
Escopo estreito Amplo
Escopo escopo
estreito Amplo escopo
Aborda um único tópico Aborda uma variedade

É importante de
considerar
Aborda um único tópico Aborda uma variedade de
rastreio ou uso de tópicos
quem clínicos
elabora a como para
diretriz,
rastreio ou uso de tópicos clínicos como
determinado medicamento, rastreio,
qual diagnóstico,
público é destinada e em
determinado medicamento, rastreio, diagnóstico,
por exemplo tratamento,
qual prognóstico
contexto e
local foi
por exemplo tratamento, prognóstico e
outros Algumas
desenvolvida. outros
diretrizes são estruturadas
para fins internacionais, para
um país específico ou para
um sistema de saúde, por
exemplo. A atenção a isso é
imprescindível, pois irá
impactar na aplicabilidade e
na possibilidade de
É importante considerar
É implementação
importante considerar
de cada DC.
quem elabora a diretriz, para
quem elabora a diretriz, para
qual público é destinada e em
qual público é destinada e em
qual contexto local foi
qual contexto local foi
desenvolvida. Algumas
desenvolvida. Algumas
na possibilidade de
na possibilidade de
implementação de cada DC.
implementação de cada DC.
• • • 24 • • •
Veja, na figura abaixo, os diferentes contextos de uma DC.
CONTEXTO
Contexto global ou
internacional, como as
diretrizes da Organização
Mundial da Saúde
Contexto local, regional
ou nacional
PROFISSIONAIS
Público alvo pode variar:
Generalistas
Especialistas
SISTEMA DE SAÚDE
Direcionadas a serviços de
diferentes níveis de
complexidade e atenção à
saúde, por exemplo:
Ambulatorial
Hospitalar
Atenção primária
2. Recomendações de diretrizes clínicas

As diretrizes clínicas disseminam recomendações
para a prática clínica
Uma recomendação é a unidade fundamental de uma
DC. As recomendações têm o propósito de solucionar uma
dúvida clínica.
• • • 25 • • •
Mas nem todas as recomendações são iguais em força,

ou seja, podemos ter condutas/ações/decisões fortemente
NÍVEL DE EVIDÊNCIA FORÇA DE RECOMENDAÇÃO
recomendadas e outras que se assemelham mais a sugestões.
Assim, as recomendações são geralmente
Trata-se do classificadas
quanto o grupo elaborador da DC
Diz respeito apenas à acredita que essa conduta/ação/decisão deva
quanto à quantidade
força de recomendação
e à qualidade e ao nível
ser implementada degeralmente,
ou evitada, evidência.
das evidências científicas sendo classificada como forte ou condicional.
que foram identificadas por
meio de revisão sistemática Essa decisão é pautada em elementos como:
NÍVELeDEqueEVIDÊNCIA
serviram como FORÇA disponíveis;
evidências DE RECOMENDAÇÃO
suporte para a formulação custo de uso;
da recomendação. impacto sobre o sistema de saúde;
Trata-se do quanto
aplicabilidade o grupo elaborador da DC
no sistema
Diz respeito apenas à acredita que essa
aceitação pelos conduta/ação/decisão
profissionais de saúde; deva
quantidade e à qualidade serentre
implementada
outros. ou evitada, geralmente,
das evidências científicas sendo classificada como forte ou condicional.
que foram identificadas por
Hoje em dia o sistema mais utilizado para esta avaliação é The
meio de revisão sistemática Essa decisão é pautada em elementos como:
Grading of Recommendations Assessment, Development and
e que serviram como evidências disponíveis;
Evaluation (GRADE).
suporte para a formulação custo de uso;
da recomendação. impacto sobre o sistema de saúde;
aplicabilidade no sistema
aceitação pelos profissionais de saúde;
entre outros.
Hoje em dia o sistema mais utilizado para esta avaliação é The

Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE).
Observe, na figura abaixo, as principais diferenças entre

força de recomendação e nível de evidência.
FORÇA DE RECOMENDAÇÃO NÍVEL DE EVIDÊNCIA
O que representa? O que representa?

Ênfase com que a recomendação Confiança que se tem na
deve ser adotada ou rejeitada informação
Como é classificado?
Recomendação
Como é classificada?
Forte ou condicional Nível alto, moderado,
baixo ou muito baixo
FORÇA E NÍVEL
Depende de quê?
Depende de que?
FORÇA DE RECOMENDAÇÃO
De potenciais vantagens e NÍVEL DE EVIDÊNCIA
desvantagens relacionadas à Principalmente do delineamento
conduta do estudo que será usado para
formulação da recomendação
O que representa? O que representa?

Exemplo Exemplo
Confiança que se tem na
Ênfase com que a recomendação
Impacto em: melhora
deve ser adotada ou rejeitada informação
Ensaios clínicos versus
clínica e custos estudos observacionais
Como é classificado?
Recomendação
Como é classificada?
Forte ou condicional Nível alto, moderado,
• • • 26 • • •
FORÇA E NÍVEL
baixo ou muito baixo
É importante ressaltar que o processo de formular

uma recomendação é bastante complexo, dessa forma, é
essencial que sejam estabelecidos processos transparentes e
sistemáticos para a discussão pelo grupo elaborador, o que
tem impulsionado o desenvolvimento de modelos (frameworks)
EtD (evidence to decision). São instrumentos que propõem
uma estrutura organizacional para essa etapa do processo
de elaboração de DC, norteando a passagem da discussão
das evidências para a tomada de decisão. O grupo GRADE
desenvolveu seu próprio framework, o GRADE EtD.
Uma dúvida comum: a mesma evidência

científica pode gerar recomendações
diferentes?
SIM!
→ Como mencionado anteriormente,
não é apenas a evidência científica
que é considerada na formulação de
uma recomendação.
→ Além disso, as evidências podem
ter interpretações diferentes em
diferentes grupos.
3. Diretrizes clínicas precisam ser confiáveis
A confiança em uma DC tem relação direta com

a transparência na realização de todo o processo, desde a
escolha dos participantes até a utilização de ferramentas
validadas para avaliar a qualidade das evidências e a força das
recomendações. A transparência na seleção e consideração
sobre as evidências reflete a qualidade metodológica da DC.
• • • 27 • • •
Uma diretriz transparente deve:
Dar,Uma
aos diretriz
usuários,transparente
a confiança: deve:
de que suas recomendações são
baseadas na melhor evidência
Dar, aos usuários, a confiança:
disponível
de queosuas
de que recomendações
processo de são
baseadas na melhor evidência
desenvolvimento foi realizado com
disponível
manejo de conflito de interesses
de que o processo de
desenvolvimento foi realizado com
manejo de conflito de interesses
Apresentar, de forma clara, as
recomendações propostas
Apresentar, de forma clara, as
recomendações propostas
Mas o que são conflitos de interesse?
Conflitos de
interesse
Conflitos de
interesse
"São um conjunto de circunstâncias que
cria um risco do julgamento ou das
"São um conjunto de circunstâncias que
ações profissionais,
cria um em relação
risco do julgamento a um
ou das
interesse primário seja indevidamente
ações profissionais, em relação a um
influenciado
interesse por
primário interesse
umindevidamente
seja
secundário” (IOM, 2009, p. 46).
influenciado por um interesse
secundário” (IOM, 2009, p. 46).
• • • 28 • • •
Os principais conflitos de interesse que podem influenciar

na formulação das recomendações de uma DC são:
FINANCEIROS
Podem ser comerciais ou não

comerciais, que
proporcionem potenciais
benefícios financeiros
relacionados a tópicos
discutidos ou produtos
recomendados nas diretrizes.
INTELECTUAIS
“Atividades acadêmicas que

criam o potencial de assumir
um ponto de vista particular
que pode indevidamente
afetar um julgamento
individual sobre uma
recomendação específica”
(4).
INSTITUCIONAIS
Indivíduos com
conhecimento de relações
entre suas instituições e
entidades comerciais com
interesses em tópicos da DC.
• • • 29 • • •
Quem participa da elaboração de DC e formulação das

recomendações?
Os grupos de desenvolvedores de DC devem ser
multiprofissionais, ou seja, incluir atores com diferentes
formações, habilidades e conhecimentos, incluindo também
representantes de pacientes, o que possibilita conhecer
a perspectiva de todos os stakeholders (envolvidos no
processo decisório) para termos uma valorização do contexto.
Vantagens em constituir um grupo

multidisciplinar
Aumenta a probabilidade de que

evidências científicas relevantes sejam
identificadas e criticamente
questionadas
Amplia as chances de que problemas

práticos na aplicação de diretrizes
sejam identificados e encaminhados
Pode contribuir para o aumento do

envolvimento dos profissionais e
posterior disseminação do documento
elaborado, ampliando as chances de
implementação
• • • 30 • • •
Vantagens em constituir um grupo
multidisciplinar
Aumenta a probabilidade de que

Qualidade de diretrizes
evidências científicas relevantesclínicas
sejam — como avaliar?
identificadas e criticamente
questionadas mais
O instrumento empregado nos estudos de
avaliação de qualidade de DC tem sido o The Appraisal
of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE),
Amplia as chances de que problemas
umpráticos
instrumento validado
na aplicação e disponibilizado em vários
de diretrizes
idiomas. A sua segunda
sejam identificados versão, AGREE II, utilizada neste
e encaminhados
projeto, tem sido a ferramenta de avaliação de DC mais
regularmente utilizada e endossada por várias instituições
Pode contribuir para o aumento do
como a Organização
envolvimento Mundial
dos profissionais e da Saúde (OMS), Scottish
Intercollegiate Guidelines
posterior disseminação Network (SIGN), National Institute
do documento
elaborado, ampliando as chances
for Health and Care Excellence de (NICE), entre outras.
implementação
O AGREE II é apresentado no formato de um roteiro ou
checklist composto de:
Domínios Avaliação geral
23 itens de avaliação Um item de qualidade

distribuídos em seis geral, com duas
domínios de qualidade, perguntas:
sendo que cada item é uma para avaliar a
avaliado por uma escala qualidade geral da DC;
Likert de 1 a 7 e outra voltada à
(1: discordo totalmente a recomendação de uso
7: concordo totalmente); (5-7).
Além de avaliar a qualidade de uma DC, o AGREE II tem

a finalidade de apoiar desenvolvedores de DC quanto ao
relato das mesmas (1,2).
Veja, a seguir, um comparativo entre aspectos
determinantes para a qualidade de uma diretriz clínica e os
domínios avaliados no AGREE II.
• • • 31 • • •
S SAAÚÚDDE EBBAAS SE EAADDAAE EMME EV VI DI DÊ ÊNNC CI AI AS SE ER RE EC COOMME ENNDDAAÇ ÇÕÕE ES SP P
AAR RAAOOS SUUS S
FATORES DETERMINANTES
Grupo elaborador
Conflitos de interesses
Escopo e clareza
Transparência
Riscos x Benefícios
Implementação
DOMÍNIOS AGREE
Domínio 1 — escopo e finalidade
Domínio 2 — envolvimento das partes interessadas
Domínio 3 — rigor metodológico
Domínio 4 — clareza da apresetação das recomendações
Domínio 5 — aplicabilidade
Domínio 6 — independência editorial
Em um estudo realizado pelo nosso Grupo

de Pesquisa, Chronide (Chronic Diseases and
Informed Decisions), avaliamos a qualidade de 421
DC internacionais contendo recomendações para
o tratamento farmacológico de DCNT, identificando que apenas
99 (menos de ¼) apresentavam qualidade metodológica
mínima e que as DC com mais autores, com relato de quem
as financiava e/ou que tinham envolvimento de instituições
governamentais tinham maior chance de ser de alta qualidade.
Por quanto tempo uma diretriz clínica é considerada

válida?
Não há um período “ideal”. A maior parte das DC
considera três anos, mas não há uma regra. O importante
é monitorar novas evidências e avaliar se essas têm um
impacto sobre as recomendações da DC, para que seja
definida a necessidade de sua atualização (8, 9).
• • • 32 • • •
É possível adotar ou adaptar diretrizes clínicas

de outros países/cenários de prática...
Adoção Adaptação
A adoção é a aceitação de A adaptação pode ser utilizada

uma DC como um todo, após a como alternativa para customizar
avaliação de sua qualidade, da uma DC já existente a fim de se
situação atual e do conteúdo. adequar ao contexto local, em vez
Nem sempre é possível porque de desenvolver uma nova DC (10).
a recomendação leva muito em Entre os muitos instrumentos
consideração as questões locais, disponíveis, os mais importantes
sobretudo, aquelas relacionadas são o ADAPTE e o GRADE
à implementação das DC. ADOLOPMENT.
4. Diretrizes clínicas no Brasil

A elaboração de DC e/ou protocolos clínicos no Brasil tem
sido conduzida principalmente por órgãos governamentais,
com o objetivo de informar os profissionais de saúde sobre
as melhores práticas e melhorar a qualidade do atendimento
ao paciente (11).
No Sistema Único de Saúde (SUS), existem documentos
normativos e informativos que norteiam a prática clínica.
Documentos de caráter Documentos de caráter

normativo norteador
→ Protocolos Clínicos e → Linhas de Cuidados

Diretrizes Terapêuticas → Cadernos da Atenção Básica
(PCDT) → Protocolos de Encaminha-
→ Diretrizes Diagnósticas e mento da Atenção Básica
Terapêuticas (DDT) para Atenção Especializada
→ Protocolos de Uso
→ Diretrizes Nacionais/Brasileiras
• • • 33 • • •
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

(PCDT) são documentos elaborados a partir de uma demanda
do Ministério da Saúde que contém recomendações e
regulamentam o acesso a determinadas tecnologias no SUS.
São direcionados aos profissionais de saúde e formuladores
de políticas, desenvolvidos a partir de revisões sistemáticas
sobre a evidência científica existente.
Em um estudo realizado pelo nosso grupo

de pesquisa, o Chronide (Chronic Diseases and
Informed Decisions), avaliamos a qualidade de
DC brasileiras contendo recomendações para o
tratamento farmacológico de DCNT, publicadas entre 2011 e
2015. Constatamos que havia, ainda, muito espaço para a
melhoria da qualidade dessas DC brasileiras, pois nenhuma
foi considerada de alta qualidade, mas as melhores eram
aquelas publicadas pelo Ministério da Saúde.
RETORNAR AO SUMÁRIO
• • • 34 • • •
CONDIÇÕES QUE
AFETAM A SAÚDE
MENTAL
• • • 35 • • •
DEMÊNCIA
1. Contextualização e informações sobre a

demência
Demência
é um termo abrangente para um conjunto de

doenças sendo uma das principais causas de
incapacidade e dependência em idosos em
todo o mundo
Afetando: Interferindo Impactando na

A memória
As habilidades
Demência
Na capacidade de
realizar atividades
qualidade de vida dos
Indivíduos
cognitivas diárias afetados
O comportamento Seus cuidadores
é um termo abrangente para um conjunto de
Familiares
doenças sendo uma das principais causas de
todo o mundo
Embora a idade seja o fator de risco conhecido mais

aumento dos custos para
fortementegovernos,
associado ao início perda
comunidades, da dedemência, não é uma
produtividade para
Afetando: famílias e indivíduos Interferindo economias Impactando na
consequência
A memória inevitável do envelhecimento.
Na capacidade de
Além disso,
aAsdemência
habilidades não afeta realizar
exclusivamente
atividades os idosos, podendo
Indivíduos
iniciar antes dos 65 anos (definida como de início jovem), o
O comportamento Seus cuidadores
que representa até 9% dos casos (12). Familiares
Além do impacto na saúde dos pacientes, a demência

gera: Estima-se que os custos globais com demência
poderão alcançar US$ 2 trilhões por ano, até 2030 (13).
aumento dos custos para

perda de produtividade para
governos, comunidades,
economias
famílias e indivíduos
• • • 36 • • •
todo o mundo
C O N D I Ç Õ E S Q U E A F E TA M A S A Ú D E M E N TA L
Afetando: Interferindo Impactando na

A memória Na capacidade de qualidade de vida dos
De acordo com orealizar
As habilidades Globalatividades
Burden of Disease Indivíduos
(GBD), em
2016, a demência
O comportamento
foi a quinta maior causa de morte no mundo,
Seus cuidadores
com 2,4 milhões de óbitos, sendo o Brasil o segundo país
Familiares
com maior prevalência padronizada dessa condição, com

cerca de 1.037 casos para cada 100 mil habitantes.
Em consequência, principalmente, do crescimento e do
envelhecimento da população,
aumento dos custos para espera-se que o número de
perda de produtividade para
governos, comunidades,
adultos (40 anos ou mais) com demênciaeconomias
famílias e indivíduos
em todo o mundo
aumente em até três vezes: de aproximadamente 57
milhões, em 2019, para 153 milhões, em 2050.
Estima-se que os custos globais com demência

poderão alcançar US$ 2 trilhões por ano, até 2030 (13).
Acesse aqui e saiba mais:
— “Global, regional, and national burden of Alzheimer’s

disease and other dementias, 1990–2016: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2016”
— “Estimation of the global prevalence of dementia in

2019 and forecasted prevalence in 2050: an analysis
for the Global Burden of Disease Study 2019”.
Tipos de demência
Veja, na imagem a seguir, uma síntese dos quatro tipos
de demência.
• • • 37 • • •
Doença de Alzheimer
Doença cerebral degenerativa primária, de início insidioso,

perda de memória com declínio cognitivo lento e progressivo.
Tipo mais frequente de demência.
Evolui em três estágios: inicial, intermediário e avançado. Há um
pior desempenho de memória verbal e repetição de linguagem.
Demência vascular
Não é uma doença, mas um grupo heterogêneo de síndromes

(vascular e mudanças cerebrais relacionadas). Apresenta-se com
início abrupto, geralmente após um episódio vascular e
flutuação do déficit cognitivo. É o segundo tipo mais prevalente
de demência.
O paciente apresenta déficits maiores em testes de movimento
repetitivo e dependente de velocidade motora.
Demência com Corpos de Lewy
O paciente apresenta flutuação na cognição, alucinações visuais

recorrentes bem formadas e parkinsonismo precoce.
Demência frontotemporal
Também chamada de Doença de Pick, é uma patologia de início

pré-senil (a partir de 45 anos). O paciente apresenta mudanças
na personalidade e no comportamento e/ou alteração da
linguagem como características iniciais bem marcantes.
São comuns alterações do comportamento sexual, como
desinibição, jocosidade e hipersexualidade, além de
hiperoralidade, hiperfagia com ganho de peso e obsessão em
tocar objetos. O comprometimento da memória é geralmente
mais tardio.
• • • 38 • • •
2. Fatores de risco e rastreamento da demência

Fatores de risco modificáveis
Em 2019, o GBD relatou que 13 fatores de risco
modificáveis poderiam ser responsáveis por até 40% dos
casos de demência, sendo eles:
hipertensão
arterial
contato social
alta ingestão
pouco
de açúcar
frequente
menor nível de
escolaridade
tabagismo sedentarismo
poluição no ar
glicemia
depressão
alterada
lesões na
cabeça
Índice de deficiência
massa corporal auditiva
elevado
consumo
excessivo de
álcool
• • • 39 • • •
Tendo em vista esses fatores de risco modificáveis:
O treinamento cognitivo e intervenções para reduzir/tratar

sobrepeso e/ou obesidade podem ser oferecidos a adultos com
cognição normal ou com comprometimento cognitivo leve (14).
É recomendada a adoção de uma dieta saudável e equilibrada a

todos os adultos com base nas recomendações da OMS. A dieta
mediterrânea pode ser recomendada para adultos com cognição
normal e comprometimento leve para reduzir o risco de declínio
cognitivo e/ou demência, sem suplementação de vitamina B,
vitamina E e ácidos graxos poli-insaturados (14).
A atividade física deve ser recomendada para adultos com

cognição normal ou com comprometimento leve para reduzir o
risco de declínio cognitivo.
Rastreamento
Não há nenhum instrumento de triagem/rastreio que
capte todas as necessidades e critérios para ser considerado
um padrão-ouro no rastreio do declínio cognitivo e/ou
demência (8).
De qualquer forma, não é recomendado fazer rastreio
para perda cognitiva em adultos com 65 anos ou mais, sem
que haja razão para preocupação específica sobre o
comprometimento cognitivo (15,16).
• • • 40 • • •
3. Diagnóstico da
DEMÊNCIA demência
AVALIAÇÃO INICIAL
Veja, na figura a seguir, uma síntese sobre os aspectos
relacionados à avaliação inicial da demência.
Estado
Realizar avaliação sobre o
estado físico, emocional e
psicológico
1
Questionário
Complementar a avaliação com o
Questionário de Informante sobre
Declínio Cognitivo em Idosos
2
(IQCODE) ou o Questionário de
Atividades Funcionais (FAQ)
3
Causa
Explorar sistematicamente as
causas subjacentes de
quaisquer sintomas de
demência
Exames
Realizar exames físicos,
4
exames de sangue/urina e
empregar testes cognitivos
• • • 41 • • •
Os exames de sangue/urina e o emprego de testes

cognitivos devem ser realizados se ainda houver suspeita
de demência.
Exames de sangue e Exemplos de testes cognitivos

urina mais empregados
São realizados para Mini mental (Mini-Mental State

confirmar demência e/ou Examination - MMSE);
excluir causas reversíveis
de declínio cognitivo. Avaliação Cognitiva de Montreal
(Montreal Cognitive Assessment -
MoCA);
Escala de avaliação para a

Doença de Alzheimer - Cognitiva
(Alzheimer’s Disease Assessment
Scale - Cognitive - ADAS-Cog)
Análises que podem ser úteis : anemia — Hb; infeção — VHS;

equilíbrio de eletrólitos sódio e potássio (diuréticos, vômito/
diarreia); função hepática; glicose; deficiência de vitaminas
B1, B6 (dieta deficiente, abuso de álcool), vitamina B12 e
ácido fólico (anemia, Separestesia, ataxia);
houver suspeita de função tiroideia —
doença de Alzheimer
TSH; função renal — creatinina; interações medicamentosas
e problemas de dosagem; investigação de infecção urinária
deve ser incluído um teste de memória
(delirium); biomarcadores para diagnóstico diferencial de
episódica verbal na avaliação (17)
subtipos de demência.
Se houver suspeita de
demência rapidamente
Testes adicionais devem ser considerados
progressiva apenas nos casos
em que esses possam ajudar a diagnosticar algum subtipo
o paciente deve ser encaminhado para um
de demência serviço
que resulte em
neurológico com uma mudança
acesso no manejo da
a exames para
doença (17). a doença de Creutzfeldt–Jakob e condições
semelhantes (17)
• • • 42 • • •
doença de Alzheimer
deve ser incluído um teste de memória

episódica verbal na avaliação (17)
demência rapidamente
progressiva
o paciente deve ser encaminhado para um

serviço neurológico com acesso a exames para
a doença de Creutzfeldt–Jakob e condições
semelhantes (17)
Deve-se estar ciente de que, em algumas pessoas, a

doença de Alzheimer de início precoce pode ter uma causa
genética (17).
Delirium, demência e depressão podem

coexistir e compartilham de
características comuns com sintomas
sobrepostos. Isso torna maior o desafio de
realizar o diagnóstico diferencial (10).
Não devem ser usados instrumentos
padronizados (incluindo testes de função
cognitiva) de forma isolada para distinguir
delirium de delirium sobreposto à
demência. Se não for possível o diagnóstico,
deve ser tratado primeiro o delirium (17).
• • • 43 • • •
Resumindo — Fatores de risco, rastreamento e

DEMÊNCIA
diagnóstico da demência
Fatores de risco
Como sedentarismo,
tabagismo, hipertensão
arterial e diabetes
Rastreio
Não há nenhum instrumento de
triagem/rastreio que capte todas
as necessidades e critérios
necessários
Diagnóstico
Observar principalmente
alterações de cognição,
comportamento, humor ou
função de idosos
4. Manejo farmacológico e não farmacológico

da demência
Atualmente, há duas classes principais de medicamentos
disponíveis para tratar os sintomas de demência:
• • • 44 • • •
Classes farmacológicas disponíveis para tratar os sintomas

da demência:
1 2
Inibidores da colinesterase Antagonista do receptor

Nmetil-D-aspartato (NMDA)
Donepezila Memantina
Rivastigmina
Galantamina
→ Os inibidores da colinesterase e a memantina

são os medicamentos que podem apresentar
benefícios no tratamento dos sintomas de
Rivastigmina
demência,
Donepezila
tais como:
Cápsula: 1,5 mg, 3 mg,
Comprimido: 4,5 mg e 6 mg
• 5 redução
mg e 10 mg do Solução
declínio namL):
oral (120 cognição;
2,0 mg/mL
• carga do cuidador;
01 03
• institucionalização;
• qualidade de vida, etc.
→ Em longo prazo, porém, os riscos também
precisam
02
ser considerados:
04
• eficácia reduzida;
Galantamina Rivastigmina
• aumento deAdesivo
reações
Cápsula de liberação adversas; e
transdérmico:
prolongada: 8 mg, 16 9 mg e 18 mg
mg e 24 mg
• custo elevado.
→ A relação risco x benefício pode mudar
DEMÊNCIA
com o tempo. Logo, faz-se necessário um
monitoramento e uma avaliação, visando
INIBIDORES DE
decidir pela continuidade ou não desses
ACETILCOLINESTERASE
medicamentos oportunamente (18).
DISPONÍVEIS NO SUS
• • • 45 • • •
Confira, na figura a seguir, os inibidores da

acetilcolinesterase disponíveis no SUS.
Rivastigmina
Donepezila Cápsula: 1,5 mg, 3 mg,
Comprimido: 4,5 mg e 6 mg
5 mg e 10 mg Solução oral (120 mL):
2,0 mg/mL
01 03
02 04
Galantamina Rivastigmina
Cápsula de liberação Adesivo transdérmico:
prolongada: 8 mg, 16 9 mg e 18 mg
mg e 24 mg
Você pode consultar, na tabela abaixo, a síntese das

recomendações para tratamento por tipo de demência.
DEMÊNCIA
→ Leve a moderada: os três inibidores da
INIBIDORES DE
acetilcolinesterase (donepezila, galantamina
e rivastigmina) são recomendados, como
ACETILCOLINESTERASE
monoterapia (17,19).
Doença de
Alzheimer
DISPONÍVEIS NO SUS
→ Para pessoas com um diagnóstico estabelecido
da doença de Alzheimer que já estão tomando
um inibidor da acetilcolinesterase, considere
memantina, se elas tiverem doença moderada
a grave, sem necessidade de consultar um
médico especialista (17,19,20).
• • • 46 • • •
→ Leve a moderada: oferecer donepezila ou

rivastigmina. Considere o uso de galantamina
apenas se esses medicamentos não forem
tolerados.
→ Grave: considere donepezila ou rivastigmina.
Memantina não deve ser prescrita (17,19).
→ Somente considere inibidores de

Demência acetilcolinesterase ou memantina quando
de corpos de houver suspeita de comorbidades, como
Lewy a doença de Alzheimer e as demências
da doença de Parkinson e dos corpos de
Lewy (17).
→ Não ofereça inibidores da

acetilcolinesterase ou memantina a pessoas
com demência frontotemporal ou com
comprometimento cognitivo causado por
esclerose múltipla (17).
Deve ser considerado minimizar o uso de medicamentos

associados ao aumento da carga anticolinérgica e, se
possível, procurar alternativas, tanto ao avaliar se deve
encaminhar uma pessoa com suspeita de demência para
diagnóstico quanto durante a avaliação da farmacoterapia
das pessoas que vivem com demência (17).
4.1. Descontinuação do uso de medicamentos ou

Desprescrição
A desprescrição de inibidores da colinesterase e/ou
memantina deve ser avaliada como uma opção, mas deve
ser realizada com monitoramento periódico rigoroso.
• • • 47 • • •
A dose deve ser reduzida

gradualmente pela
metade até a menor dose
disponível
Seguida da descontinuação ou
reinício do medicamento se o
indivíduo evidenciar um
agravamento claro da condição
após a retirada (18)
Observe, na tabela a seguir, em quais situações a

descontinuação é recomendada:
Memantina Inibidor de Colinesterase
Descontinuação Descontinuação
recomendada para: recomendada para:
indivíduos que fazem uso indivíduos que fazem uso
Educação sobre Exposição à
por mais dehigiene
12 meses para
do sono por mais
luz do dedia
12 meses
tratamento da doença de para tratamento da doença
Alzheimer, demência da de Alzheimer, demência
doença de Parkinson ou da doença de Parkinson,
demência dos corpos de demência dos corpos de Lewy
Atividades
Lewy, em casoExercícios
de nenhum ou demência vascular, em
individualizadas
benefício, piora na cognição caso de nenhum benefício,
ou demência grave, em piora na cognição ou
estágio final (18). demência grave, em estágio
final (18).
• • • 48 • • •
São situações em que a desprescrição de inibidores da

colinesterase e/ou memantina podem ser consideradas (17,18):
decisão de uma pessoa com demência e/ou sua família/

prestador de cuidados de descontinuar o medicamento;
recusa ou incapacidade em tomar o medicamento; não

adesão que não pode ser resolvida;
interações droga-droga ou droga-doença que tornem o

tratamento arriscado;
agitação grave/inquietação psicomotora e doença terminal

sem demência.
A prescrição não deve ser interrompida apenas devido à

gravidade da doença de Alzheimer (17,18).
4.2. Manejo de sintomas psicológicos e

comportamentais
Não devem ser oferecidos antidepressivos como
tratamento de primeira linha para controlar a depressão
leve a moderada em pessoas vivendo com demência
leve a moderada, exceto, nos problemas graves de
saúde mental pré-existentes. Considere tratamentos
psicológicos (17, 19).
Melatonina não deve ser oferecida para controlar a
insônia em pessoas que vivem com a doença de Alzheimer
ou demência.
• • • 49 • • •
Considere uma abordagem individualizada de

gerenciamento de sono com vários componentes, incluindo:
Educação sobre Exposição à

higiene do sono luz do dia
Atividades
Exercícios
individualizadas
Para pessoas que vivem com demência e apresentam

comportamento de agitação ou agressividade, ofereça
atividades individualizadas para promover engajamento,
prazer e interesse. Nesse caso, não indique valproato
de sódio, a menos que seja indicado para outra condição
clínica (17).
Como gestão inicial e contínua, ofereça intervenções
psicossociais e ambientais para reduzir o sofrimento das
pessoas que vivem com demência. Realize uma avaliação
estruturada antes de iniciar o tratamento não farmacológico
e/ou farmacológico da angústia: explore possíveis razões
para seu sofrimento e verifique e lide com causas clínicas
ou ambientais (por exemplo, dor, delírio ou cuidados
inadequados) (12).
• • • 50 • • •
4.3. Plano de Cuidados e outras recomendações

Desenvolva um plano individualizado de atendimento
que atenda às necessidades dos sintomas comportamentais
e psicológicos de demência (Behavioural and Psychological
Symptoms of Dementia — BPSD) e/ou necessidades de
cuidados pessoais; com participação do paciente e sua rede
de apoio, fornecendo capacitação e suporte psicossocial
aos membros da família e aos cuidadores, e encaminhá-los
ao profissional de saúde apropriado, em caso de depressão
ou sofrimento (21,22).
Após o diagnóstico, verifique se o paciente, sua família
ou cuidadores (conforme apropriado) têm acesso a um
serviço especializado em memória ou equivalente.
Recomenda-se que pacientes com demência sejam
avaliados quanto à dor, usando um instrumento de
avaliação da dor específica da população e monitorados
para implementação de medidas de redução da dor,
principalmente em idosos (17,21,22).
Incentive e apoie as pessoas que vivem com demência
em relação à nutrição, consultando um fonoaudiólogo
caso haja preocupações e não use alimentação enteral
rotineiramente em paciente com demência grave (17).
• • • 51 • • •
Resumindo — Manejo da demência

Veja, na figura a seguir, uma síntese do manejo da
demência apresentado
MANEJOnesse capítulo.
DA DEMÊNCIA
1
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Considerar intervenções psicossociais e ambientais
2
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Inibidores da colinesterase: donepezila,

rivastigmina e galantamina)
Antagonista do receptor Nmetil-D-aspartato
(NMDA): memantina
Não utilizar antidepressivos como tratamento de
primeira linha
3
DESCONTINUAÇÃO
Deve ser avaliada e realizada com monitoramento

rigoroso
4
PLANOS DE CUIDADO
Cada paciente deve ter seu plano individualizado de

cuidado que atenda adequadamente as suas
necessidades
• • • 52 • • •
DEPRESSÃO

depressão
Os transtornos mentais constituem uma das principais
causas de:
Prejuízo no
Pior qualidade de
desenvolvimento
vida
cognitivo e físico
Perda de
Dificuldade de
renda e
participação
capacidade
social
produtiva
Estima-se que depressão

e ansiedade sejam
responsáveis por uma
perda anual de
produtividade de mais de
um trilhão de dólares.
No que se refere à depressão, de acordo com a

Organização Mundial da Saúde, essa condição é uma das
maiores causas de incapacidade e é a doença com maior
impacto na carga global de doenças. Nas formas severas,
pode levar ao suicídio (23).
2022 2030
Afeta mais de 264 Estima-se que será a
• • • 53 • • •
milhões de pessoas no doença mais comum,
mundo mundialmente
Perda de
S A Ú D E B A Dificuldade
SEADA EM EV de
I D Ê N C I A S E R E C O M E N D A Ç Õ E S PA R A O S U S
renda e
participação
capacidade
social
produtiva
A depressão: Estima-se que depressão

e ansiedade sejam
responsáveis por uma
2022 perda anual de
2030produtividade de mais de
Afeta mais de 264 Estima-se que será a
um trilhão de dólares.
milhões de pessoas no doença mais comum,
mundo mundialmente
Entre as populações, a prevalência da depressão é

variável, sendo mais frequente entre mulheres.
2. Tipos,
2022 causas, fatores de risco e
2030
rastreamento da
Afeta mais de 264
depressão
milhões de pessoas no
Estima-se que será a
doença mais comum,
mundo mundialmente
Os transtornos depressivos são caracterizados por
humor deprimido persistente ou perda de capacidade de
experimentar prazer nas atividades cotidianas, acompanhada
deDepressão
outros sintomas Depressão Depressão e
cognitivos, comportamentais
orgânica atípica psicótica
neurovegetativos que afetam significativamente a capacidade
funcional do indivíduo (24).
São tipos de depressão:
Depressão Transtorno
Distimia
bipolar depressivo maior
Depressão Depressão Depressão
orgânica atípica psicótica
Depressão Transtorno
Distimia
bipolar depressivo maior
• • • 54 • • •
Quanto às causas da depressão, essas podem ser

psicológicas, socioambientais e genéticas. Veja a seguir.
PSICOLÓGICAS
Traumas psicológicos
Insônia
Consumo de álcool e
drogas
Ansiedade crônica
GENÉTICAS
Alteração nos neurônios
hipocampais
Aumento do tamanho da
amígdala
Alterações em sistemas
monoaminérgicos
cerebrais
SOCIOAMBIENTAIS
Estresse intenso e
prolongado
Traumas físicos
Uso exacerbado de redes
sociais
Sedentarismo
Dietas ricas em açúcar
Joelho Quadris Mãos
Os seguintes fatores são considerados de risco para a

depressão:
Transtornos
Ansiedade Disfunções
Histórico familiar psiquiátricos Estresse crônico
crônica hormonais
correlatos
Doenças
cardiovasculares, Mudança brusca
Dependência de
Traumas endocrinológicas, Conflitos de condições
álcool e drogas
Psicológicos neurológicas, conjugais financeiras e
ilícitas neoplasias entre
desemprego
outras
• • • 55 • • •
Nas avaliações, observações contínuas devem ser

feitas, utilizando instrumentos padronizados para rastreio
da depressão. Na tabela, a seguir, veja alguns instrumentos
recomendados nas diretrizes clínicas.
População Instrumento
Para pacientes sem tratamento: → Questionário da Saúde do

Paciente (PHQ-2)(25,26-29)
Para quantificar a gravidade → Questionário de Saúde

da depressão em pacientes Geral (GHQ) (25,26-29)
com 15 anos ou mais:
Para a triagem da depressão → Escala de Edimburgo (29)

na gravidez e no pós-parto:
Para pessoas com dificulda- → Termômetro de estres-

des significativas de lingua- se (distress thermometer)
gens, deficiências sensoriais, e/ou entrevistas a
deficiências de comunicação membros da família
ou dificuldades de aprendi- ou cuidadores (30).
zagem:
Para monitoramento mensal → Questionário da Saúde do

de pacientes com baixo risco Paciente (PHQ-9)
de suicídio e em uso de anti-
depressivo
3. Diagnóstico da depressão

Para o diagnóstico, deve-se utilizar o Manual do
Diagnóstico de Transtornos Mentais (DSM-5) com os critérios
da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) (25,29).
• • • 56 • • •
O processo de diagnóstico de depressão maior deve

descartar o transtorno bipolar (25,27,29,31,32).
A avaliação diagnóstica adequada inclui as situações
abaixo, que determinarão a gravidade da depressão
(25,26-29,31).
Risco de suicídio
Pacientes com depressão devem sempre ser
questionados e avaliados sobre suas ideias ou intenções
• • • 57 • • •
suicidas. Na existência de risco, avaliar e garantir o apoio

social adequado. Em caso de agravamento, o paciente deve
DEPRESSÃO
ser orientado e deve ser solicitado apoio adicional (27). Veja,
RISCO DE SUICIDIO E
na figuraA
DANO a seguir,
OUTRAS quais são os pontos de atenção no que se
PESSOAS
refere ao risco de suicídio.
Risco de suicídio
Monitoramento
regular
Risco de
overdorse
Uso de antidepressivos
tricíclicos associado a
maior risco de overdose
Ideias suicidas
Avaliação sobre
ideias e intenções
suicidas
Automutilação
Risco significativo,
sintomas psicóticos e
necessidade de
cuidados
Medicamentos
acessíveis
Limitação de
quantidade
Gerenciamento
de crises
Equipes para
cuidado em casa
• • • 58 • • •
Resumindo — Fatores de risco, rastreamento e

diagnóstico da depressão
Dividem-se em causas
psicológicas, genéticas
e socioambientais
Histórico familiar,
estresse ou ansiedade
crônicos, disfunções
hormonais, traumas
psicológicos, entre outros
O diagnóstico deve ser

realizado através de
parâmetros que
determinem a
gravidade da doença

da depressão
4.1. Planejamento do tratamento

No planejamento do tratamento, devem ser considerados
(28-30):
Preferência do Paciente
Perfil de segurança
Efeitos colaterais
Histórico de resposta prévia ao

medicamento
• • • 59 • • •
Histórico familiar de resposta prévia
ao medicamento
Preferência do Paciente
Perfil de segurança
Efeitos colaterais
Histórico de resposta prévia ao

medicamento
Histórico familiar de resposta prévia

ao medicamento
Comorbidades
Medicamentos prescritos
simultaneamente
Custos do medicamento
Treinamento e competência
profissional
Conforto psicológico (número de vezes

que o medicamento é administrado)
As diferentes intervenções para o tratamento da

depressão devem estar estruturadas em um plano individual
de tratamento com as especificações, as metas de tratamento
e os prazos (29).
4.2. Tratamento da fase aguda
Objetivo do tratamento da
fase aguda
Obter remissão do episódio depressivo e

retorno completo ao nível basal do paciente (31)
• • • 60 • • •
1 2
retorno
Obtercompleto aoepisódio
remissão do nível basal do paciente
depressivo e (31)
retorno completo ao nível basal do paciente (31)
Objetivo do tratamento da
fase aguda
Obter remissão do episódio depressivo e

Entre as opções de tratamentos,
retorno completo ao nível basalsugere-se (33):
do paciente (31)
11 2 2
Monoterapia Tratamento combinado
Terapia comportamental em Terapia cognitiva associada
Terapiavez 1
comportamental
de medicação em 2
Terapia antidepressiva
à medicação cognitiva associada
vezisoladamente
de medicação visando a recuperação
à medicação total
antidepressiva
isoladamente no tratamento
visando a recuperação total
no tratamento
Terapia comportamental em Terapia cognitiva associada
Paravez de medicação
pacientes medicação
com depressão àleve antidepressiva
a moderada sem
isoladamente visando a recuperação total
complicações, considerar: no tratamento
Terapia Terapia de
Psicoterapia Terapia baseada
cognitivo- aceitação e
na atenção plena
comportamental compromisso
Terapia Terapia de
cognitivo- aceitação e
na atenção plena
comportamental Terapia compromisso
Terapia de comportamenta/ Terapia
solução de ativação interpessoal (28)
problemas comportamental
Terapia Terapia de
cognitivo- Terapia aceitação e
Terapia de na atenção plena
comportamental comportamenta/ compromisso
Terapia
Terapia
Terapia de comportamenta/ Terapia
Para pacientes com depressão grave e recorrente
(com Depressão
três ou mais episódios), utilizar a combinação de
grave e com farmacoterapia (25,27-29,31).
psicoterapia Psicoterapia Farmacoterapia
recorrente
Depressão
grave e Psicoterapia Farmacoterapia
recorrente
Depressão
grave e Psicoterapia Farmacoterapia
recorrente
• • • 61 • • •
Quando não for possível a combinação de tratamento

(psicoterapia + farmacoterapia), iniciar com farmacoterapia
(25,27-29,31).
4.2.1. Tratamento farmacológico na fase aguda

Observe, na tabela a seguir, as recomendações de
tratamento farmacológico conforme a classificação da
depressão:
→ Pacientes não devem receber

tratamento farmacológico
rotineiramente, a não ser que
Depressão
apresentem depressão leve persistente
leve
ou que tenham antecedentes
de depressão moderada ou
grave (27,29,32).
→ Pacientes podem receber terapia

Depressão
farmacológica como opção e
moderada
tratamento (27).
→ O tratamento farmacológico é
indicado para tratamento de
Depressão pacientes com diagnóstico de
grave depressão grave, a menos que
eletroconvulsoterapia (ECT) esteja
planejada (31).
Escolha do medicamento
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação
de serotonina (ISRS) são recomendados como
tratamento de primeira linha no tratamento da depressão
(25,27,29,31,32).
• • • 62 • • •
ISRS
Primeira linha de tratamento
Bupropiona, mirtazapina, antidepressivo tetracíclico

são considerados fármacos de primeira linha (25,28,31,32).
Já os antidepressivos tricíclicos não são recomendados
em primeira linha por conta de efeitos adversos (25,29).
Todos os pacientes diagnosticados com
4.3. Tratamento daindependentemente
depressão, fase de continuação da gravidade,
devem receber seguimento do tratamento,
incluindo
A escolha ISRSna fasepor
do farmacoterapia,
tratamento de pelo menospara
continuação seis
meses a partir da remissão total dos sintomas
reduzir o risco de recaída e recorrência deve ser discutida
Primeira linha de tratamento
com o paciente e levar em(27, 28, 29, 32).tratamento prévio,
consideração
sintomas de descontinuação e preferências do paciente (27).
Quando as Em pacientes com alto

Para pacientes c
consequências das risco de episódios
depressão crôni
recaídas podem ser depressivos
tratamento psiqui
graves como por recorrentes e tratados
coexistente
exemplo, tentativasTodosde os pacientes
com farmacoterapia
diagnosticados com
suicídio e incapacidade
depressão, independentemente da gravidade,
de trabalhar devem receber seguimento do tratamento,
recomenda-se
incluindo farmacoterapia, por pelo menos seis
meses a partir da remissão total dos sintomas
oferecer
a terapia com (27, 28, 29, 32).
farmacoterapia de é necessário
medicamentos manutenção por pelo tratamento d
antidepressivos deve menos 12 meses ou, manutenção p
continuar por 2 anos quando necessário, tempo indefin
Quando
(27) as Em pacientes com
por tempo alto (31)
Confira, na Para pacientes com
consequências dasfigura arisco
seguir, quais são os
de episódios
indeterminado
períodos de conti-
(27)depressão crônica e
nuidade
recaídas do tratamento
podem ser indicados
depressivos em situações específicas.
tratamento psiquiátrico
graves como por recorrentes e tratados
coexistente
exemplo, tentativas de com farmacoterapia
• • • 63 • • •
de trabalhar
incluindo farmacoterapia, por pelo menos seis
meses a partir(27, 28, 29, total
da remissão 32). dos sintomas
(27, 28, 29, 32).
Quando as as
Quando EmEmpacientes alto
comalto
pacientes com
ParaPara pacientes
pacientes com com
consequências das das
consequências risco
riscode
de episódios
episódios
recaídas podem depressão crônica e
depressão crônica e
recaídas podem ser ser depressivos
depressivos tratamento psiquiátrico
graves como por recorrentes e tratados tratamento psiquiátrico
graves como por recorrentes e tratados coexistente
exemplo, tentativas de com farmacoterapia coexistente
exemplo, tentativas
suicídio de
e incapacidade com farmacoterapia
de trabalhar
de trabalhar recomenda-se
oferecer
recomenda-se é necessário
a terapia com farmacoterapia de
medicamentos oferecer
manutenção por pelo tratamento de
a terapia com deve
antidepressivos farmacoterapia
menos 12 meses ou, de é necessário
manutenção por
2 anos quando necessário, tempo tratamento
indefinido de
continuar
medicamentos por manutenção por pelo
(31)
(27)
antidepressivos deve
por tempo
menos 12 meses ou, manutenção por
indeterminado (27)
continuar por 2 anos quando necessário, tempo indefinido
(27) por tempo (31)
indeterminado (27)
4.4. Descontinuação do uso de medicamentos ou
Desprescrição A descontinuação do
tratamento com
antidepressivos deve ser
realizada
A descontinuação do
Os pacientes devem
Gradualmente tratamento com
ser informados
antidepressivos
(por pelo menos 4 deve ser
sobre o risco de
semanas) realizada recaída (27, 31)
Os pacientes devem
Gradualmente
ser informados
(por pelo menos 4
sobre o risco de
semanas)
recaída (27, 31)
• • • 64 • • •
As particularidades de cada fármaco devem ser

consideradas: paroxetina e a venlafaxina,
quando de liberação imediata, exigem redução
de dose mais gradativa para minimizar
sintomas de descontinuação (27)
Em caso de sintomas de
descontinuação:
Leves Graves
o paciente deve ser deve ser considerada a rein-

monitorado e tranquilizado trodução de antidepressivo na
dose efetiva (ou outro antide-
pressivo da mesma classe com
meia-vida mais longa) e reduzir
gradualmente a dose, monito-
rando os sintomas (27 ,31)
4.5. Pacientes refratários ou com resposta parcial

aos tratamentos
Em pacientes que não responderam satisfatoriamente às
intervenções, deve-se verificar:
→ a adesão ao tratamento;
→ duração do tratamento;
• • • 65 • • •
→ frequência;
→ dosagem; e
→ efeitos adversos do medicamento que está sendo
utilizado (27,31).
Se a melhora dos sintomas não ocorrer entre 2 a 8 semanas de terapia:
Se a melhora dos sintomas não ocorrer entre 2 a 8 semanas de terapia:
1 2
1 2
Reavaliar diagnóstico, Realizar alteração no
complicação dasdiagnóstico,
Reavaliar comorbidades, tratamento (aumentarnodose
Realizar alteração
fatores psicossociais,
complicação aliança
das comorbidades, ou substituir(aumentar
tratamento medicamento)
dose
terapêutica,
fatores adesãoaliança
psicossociais, ou substituir oumedicamento)
terapêutica, adesão ou
considerar a reintrodução de
considerar a reintrodução
terapias prévias que nãode
terapias
tiveram prévias
adesão, que não
aumentando
tiveram
o nível adesão, aumentando
de suporte (contato
o nível de suporte (contato
telefônico por exemplo) (27,
telefônico por exemplo) (27,
31, 32)
31, 32)
EmEmpacientes
pacientesque apresentaramresposta
queapresentaram resposta parcial ou
parcial ou
não adequada
não adequadaààfarmacoterapia
farmacoterapia como
como intervenção
intervenção
inicial,deve-se
inicial, deve-seavaliar:
avaliar:
AA potencialização
potencializaçãoda da
A substituição
A substituição por
por outra
outra terapia já instituída com
monoterapia (medicação terapia já instituída com
monoterapia (medicação medicação e/ou
ou psicoterapia) ou medicação e/ou
ou psicoterapia) ou psicoterapia (27, 28, 31)
psicoterapia (27, 28, 31)
A substituição por outro antidepressivo deve ser

considerada quando (33):
• • • 66 • • •
Primeira opção
É o primeiro
antidepressivo
experimentado
Primeira opção
Eventos adversos
É o primeiro
antidepressivo Existem eventos
experimentado adversos mal tolerados
do antidepressivo inicial
Resposta Eventos adversos
inadequada Existem eventos
Não há resposta (< adversos mal tolerados
25% de melhora) para
do antidepressivo inicial
o antidepressivo
Respostainicial
inadequada Tempo
Não há resposta (<
Existe tempo para
25% de melhora) para
aguardar uma
o antidepressivo
resposta (deficiência
inicial
Mudança menos grave e
Paciente prefere Tempo
menos funcional)
mudar para outro Existe tempo para
antidepressivo aguardar uma
resposta (deficiência
Mudança
Ao substituir menos grave
o antidepressivo, deve-se e
estar ciente de
Paciente prefere menos funcional)
que a evidência
mudar parada vantagem relativa de mudar dentro
outro ou
1 2 3
antidepressivo
entre classes é fraca (27).
Um inibidor seletivo de Um antidepressivo de melhor Um antidepressivo de uma
Deve
recaptaçãoser consideradogeração
de serotonina
(ISRS) diferente
mudar inicialmente
mais tolerado para:
classe
farmacológica diferente que
pode ser menos tolerada
1 2 3
Um inibidor seletivo de Um antidepressivo de melhor Um antidepressivo de uma

recaptação de serotonina geração mais tolerado classe
(ISRS) diferente farmacológica diferente que
pode ser menos tolerada
Em depressões resistentes ou refratárias, deve-se

reavaliar o diagnóstico inicial em relação:
à suspeita de transtorno bipolar;
às comorbidades; ou
ao transtorno de personalidade (27,29).
• • • 67 • • •
Tratamento adjuvante
Na Atenção Primária, a combinação de medicamentos
só deve ser realizada após interconsulta com psiquiatra e
deve ser explicada a necessidade de combinação para a
pessoa com depressão (27). Essa é uma recomendação
de apenas uma DC e não é uma recomendação forte, mas
condicional.
Medicamentos antipsicóticos podem ser utilizados
como agentes de potencialização desde que reavaliações
frequentes sobre eficácia e segurança sejam possíveis
(25,27,31,32).
Os benzodiazepínicos podem ser utilizados como
tratamento adjuvante aos antidepressivos em pacientes com
depressão e ansiedade coexistentes, especialmente, no
início do tratamento (31).
Não deve ser utilizada rotineiramente a

potencialização de um antidepressivo com um
benzodiazepínico por mais de 2 semanas
devido ao risco de dependência (27)
Para pacientes não considerados de alto risco de

4.6. Monitoramento
suicídio em uso de medicamento antidepressivo,
recomenda-se:
Os pacientes devem ser monitorados para verificar
a resposta à farmacoterapia e o surgimento de eventos
adversos (27,31).
Acompanhamento entre a Seguir monitoramento
segunda e a terceira em, no máximo, 4
• • • 68 • • •
semana, após início da semanas durante os 3
terapia primeiros meses (27)
Não deve ser utilizada rotineiramente a
potencialização de um antidepressivo com um
benzodiazepínico por mais de 2 semanas
devido ao risco de dependência (27)

recomenda-se:
Acompanhamento entre a Seguir monitoramento

terapia primeiros meses (27)
Recomenda-se o monitoramento mensal do paciente

até atingir a remissão, utilizando ferramentas como
o Questionário da Saúde do Doente (PHQ-9) (25,28).
As pessoas em tratamento para depressão
Atenção aos eventos
devem adversos!
ser orientadas Confira,
sobre o potencial abaixo, alguns
risco
para aumento de agitação, ansiedade
fármacos que requerem monitoramento específico. e
ideação suicida nos diversos estágios de
tratamento, principalmente ao iniciar,
aumentar a dose ou descontinuar o tratamento.
→ Pacientes com
E, quando alterações
necessário, deve cardíacas ou risco
procurar ajuda
Tricíclicos imediatamente
de alterações (27)
cardíacas devem ter a função
cardíaca monitorada (25).
→ Pacientes devem ser orientados a monitorar

ISRN
a pressão arterial regularmente (27).
→ Pacientes devem ser monitorados quanto

Antipsicóticos ao peso, perfil lipídico e nível de glicose
sanguínea (27).
Eventos adversos aos antidepressivos

De modo geral, medicamentos antidepressivos podem
levar a:
 Disfunção sexual;
 Aumento da frequência cardíaca;
• • • 69 • • •
S A Ú D E B A S E A D A E M E V I Drecomenda-se:
Ê N C I A S E R E C O M E N D A Ç Õ E S PA R A O S U S
 Pioraentre
Acompanhamento da função
a cognitiva; Seguir monitoramento
 Obstrução da bexiga; e
terapia
Intensificação do glaucoma (31). primeiros meses (27)
As pessoas em tratamento para depressão

devem ser orientadas sobre o potencial risco
para aumento de agitação, ansiedade e
ideação suicida nos diversos estágios de
tratamento, principalmente ao iniciar,
aumentar a dose ou descontinuar o tratamento.
E, quando necessário, deve procurar ajuda
imediatamente (27)
Alguns efeitos adversos característicos de alguns

antidepressivos apresentados em recomendações:
ISRS e outros
Disfunção sexual, nervosismo, dores
antidepressivos de
de cabeça, insônia (25)
segunda geração
Trazodona Priapismo (31)
Bupropiona, Risco de convulsões (devem ser uti-

clomipramina lizados com cautela em pacientes
e maprotilina com histórico de convulsões) (31)
Doses elevadas podem exacerbar ar-

Venlafaxina ritmias cardíacas e exacerbar hiper-
tensão (27)
Duloxetina Exacerbação da hipertensão (27)
• • • 70 • • •
Devido aos efeitos secundários graves e à
necessidade de restrições dietéticas, os
inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)
devem ser indicados somente para pacientes
que não respondem a outros tratamentos (31)
Devido aos efeitos secundários graves e à

necessidade de restrições dietéticas, os
inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)
devem ser indicados somente para pacientes
que não respondem a outros tratamentos (31)
Manejo de efeitos adversos
Uma estratégia para manejo de efeitos

adversos dos medicamentos antidepressivos é
a redução da dose utilizada e posterior
aumento gradual e/ou associação com a
Manejo de efeitos(31)
psicoterapia adversos
Uma estratégia para manejo de efeitos

4.7. Comorbidadesdos
adversos associadas
medicamentosà depressãoé
antidepressivos
a redução da dose utilizada e posterior
Na tabela,aumento gradual e/ou
a seguir, associação
veja um com a
compilado
das
psicoterapia (31)
recomendações relacionadas ao tratamento da depressão
em pacientes com comorbidades:
• • • 71 • • •
→ Use um antidepressivo com eficácia em

Ansiedade
ansiedade generalizada (32).
→ Para pacientes com câncer de mama e

em uso de tamoxifeno, recomenda-se os
Câncer antidepressivos citalopram, escitalopram,
de mama venlafaxina ou desvenlafaxina, pois têm
feito mínimo na enzima 2D6 do citocromo
P450 (31).
→ Em pacientes diabéticos, monitorar a

glicose sanguínea no início do tratamento
Diabetes
com antidepressivos e quando realizar
ajustes de dosagem (31).
→ Quando a depressão ocorre no

contexto da dor crônica, deve-se
Dor crônica preferir utilizar inibidores seletivos da
recaptação de noradrenalina (ISRN);
ISRS e antidepressivos tricíclicos (31,32).
→ Pacientes com hipertensão ou doenças

Hipertensão
cardíacas preexistentes em tratamento com
e doenças
medicamentos antidepressivos devem ter
cardiovas-
sinais vitais e ritmo cardíaco monitorados
culares
frequentemente (31).
→ Considerar o uso de selegilina em

pacientes com diagnóstico de depressão
Doença de e doença de Parkinson, pois têm efeitos
Parkinson antiparkinsoniano e antidepressivo, mas
pode interagir com levodopa e com outros
agentes antidepressivos (31).
• • • 72 • • •
4.8. Tratamento complementar ou alternativo para

depressão
Por fim, para pacientes adultos com depressão para
os quais psicoterapia e/ou farmacoterapia é tanto inefetiva
quanto inaceitável, as seguintes opções são sugeridas:
 monoterapia com exercícios;

 terapia de luz pulsada;
 yoga e acupuntura (estas, quando nenhuma terapia é
aceitável ou disponível) (33).
Quando os pacientes não estão dispostos a fazer terapia

e/ou farmacoterapia, informe-os sobre os benefícios do
exercício físico, como complemento a outros tratamentos
ou como monoterapia (28). Para pacientes com depressão
leve, sugere-se a biblioterapia com base em princípios
cognitivos e comportamentais ou terapia de revisão de vida
individual como tratamento adjuvante à farmacoterapia e à
psicoterapia, embora não exista evidência suficiente (28,31).
• • • 73 • • •
DEPRESSÃO
S A Ú D E B A S E A D A E M E V I D Ê N C I A S E R E C O M E N D A Ç Õ E S P A R A MANEJO
O SUS
Resumindo — Manejo
MANEJOdaDA
depressão
DEPRESSÃO
1
EDUAÇÃO E PREFERÊNCIA DO PACIENTE
Pacientes com depressão, familiares e/ou cuidadores

devem ser capacitados sobre a doença e ter sua
preferência considerada na momento de tomada de
decisão.
2
Entre as possíveis abordagens, estão: psicoterapia,

terapia cognitivo-comportamental, terapia
interpessoal.
3
Dar preferência à monoterapia com ajuste de dose

gradativo. ISRS’s são recomendados como opções de
tratamento de primeira linha.
4
CONTINUAÇÃO E DESCONTINUAÇÃO
Considerar fase de continuação para reduzir o risco de

recaída e recorrência. A descontinuação deve ser
realizada de forma gradual.
• • • 74 • • •
CONDIÇÕES QUE
AFETAM O SISTEMA
MOTOR
• • • 75 • • •
OSTEOPOROSE

osteoporose
A osteoporose pode ser definida literalmente por osso
poroso, tratando-se de uma doença osteometabólica em
que ocorre:
A problemática básica da osteoporose dá-se a partir da

degeneração óssea (reabsorção óssea) maior que os níveis
de formação óssea (deposição óssea) (34,35).
É uma doença que acomete mais mulheres do que homens

e atinge uma grande parcela da população idosa, sendo uma
das principais causas de morbidade e mortalidade (36).
• • • 76 • • •
C O N D I Ç Õ E S Q U E A F E TA M O S I S T E M A M O T O R
Classificação da osteoporose
A osteoporose pode ser classificada em:
2. Fatores de risco e rastreamento da

osteoporose
Fatores de risco para osteoporose
e orientação ao paciente
Os serviços de saúde devem incorporar estratégias de
capacitação para pacientes e profissionais de saúde que
incluam prevenção primária e prevenção secundária de
• • • 77 • • •
fraturas, visando prevenir e tratar a baixa densidade óssea.

Os serviços de saúde também devem incluir aconselhamento
sobre (38-40):
Modificação no estilo de vida
Cessação
do
tabagismo
Redução da
ingestão de
álcool
Boa
nutrição
Exercícios
físicos
• • • 78 • • •
As estatinas não aumentam o risco de fraturas (40).
Avaliação de risco de fratura

Os seguintes grupos de pacientes devem ser considerados
para avaliação do risco de fratura, principalmente, na
presença de outros fatores de risco (40):
Maiores de 50 anos
Diagnosticados com diabetes, asma, artrite reumatóide, lúpus

eritematoso sistêmico, doença inflamatória intestinal ou má
absorção, epilepsia (que estejam tomando medicação antiepiléptica,
em particular agentes antiepilépticos indutores de enzimas),
hiperparatireoidismo ou outras doenças endócrinas, doença
hepática crônica, doença neurológica (incluindo doença de
Alzheimer, doença de Parkinson, esclerose múltipla e acidente
vascular cerebral), em terapia antidepressiva a longo prazo (em
particular os ISRS)
Com doença renal crônica moderada a grave

(TFGe <60• ml
• • /79
min
• •/ •1,73 m2)
OBS: A avaliação e o manejo da osteoporose em pacientes com DRC
com TFGe <30 ml / min / 1,73 m2 é complexo e deve ser realizado
hiperparatireoidismo ou outras doenças endócrinas, doença
hepática crônica, doença neurológica (incluindo doença de
Alzheimer, doença de Parkinson, esclerose múltipla e acidente
Svascular
A Ú D E B Acerebral),
S E A D A E Mem
E Vterapia
I D Ê N C I Aantidepressiva
S E RECOMENDA aÇlongo
Õ E S Pprazo
A R A O (em
SUS
particular os ISRS)
Com doença renal crônica moderada a grave

(TFGe <60 ml / min / 1,73 m2)
OBS: A avaliação e o manejo da osteoporose em pacientes com DRC
com TFGe <30 ml / min / 1,73 m2 é complexo e deve ser realizado
por especialistas com experiência na área.
HIV
Pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV)

possuem maior risco de fratura
Além disso, pacientes com mais de 50 anos que usam

medicamentos como:
Inibidores de
Diuréticos Inibidores da
bomba de
tiazídicos aromatase
prótons
Devem ser considerados para avaliação do risco de fratura,

principalmente na presença de outros fatores de risco (40).
Adultos com um IMC baixo (< 20 kg/m2) e com risco

aumentado de fratura também devem ser considerados para
avaliação de risco de fratura, principalmente, na presença
de outros fatores de risco (40). Além disso, esses pacientes
devem ser incentivados a atingir e manter um nível de IMC
de 20 a 25 kg/m2 (40).
• • • 80 • • •
Nos pacientes com fibrose cística, a avaliação, assim como o

manejo da osteoporose, são complexos e devem ser realizados
por uma equipe especializada (40).
Ferramenta para avaliação do risco de fratura

Para avaliação do risco de fratura, recomenda-se utilizar
a ferramenta FRAX: Avaliação do risco de fratura
Recomenda-se usar a Ferramenta de Avaliação de Risco

de Fratura (FRAX), que é usada para avaliar a
probabilidade de 10 anos de risco de fratura de quadril e
osteoporose principal que integra fatores de risco clínicos
e densidade mineral óssea no colo do fêmur em seus
cálculos
Veja, na figura a seguir, uma síntese dos fatores a serem

considerados na orientação ao paciente sobre fatores de
risco e avaliação inicial da osteoporose.
• • • 81 • • •
FATORES A CONSIDERAR
Estilo de vida
Como ingestão
adequada de cálcio e
proteínas, exposição
segura ao sol
Ingestão de
álcool
Reduzir a ingestão de
álcool para, pelo menos,
o índice recomendado IMC
nacionalmente
Incentivar pacientes
a atingir IMC entre
20 e 25 kg/m2
Tabagismo
Aconselhar
pacientes a parar
de fumar
Risco de fratura
Pacientes maiores de 50
anos ou com HIV devem
ser consideradas para
avaliação de risco de
Fibrose cística fratura
Avaliação e manejo
deve ser realizado
por equipe
especializada
Estatinas
Não aumentam o
risco de fratura
Acetato de
medroxiproges-
terona
Sua utilização pode
causar redução da
densidade óssea Mulheres pós
menopausa
Devem ter acesso à
educação, apoio
psicossocial e incentivo para
buscar apoio de fontes
adequadas
• • • 82 • • •
Rastreamento
O rastreamento populacional para risco de fratura e
uma oferta de tratamento para aqueles com alto risco de
fratura não são recomendados como meio de reduzir as
principais fraturas osteoporóticas (40,42).
3. Diagnóstico da osteoporose

A avaliação diagnóstica para osteoporose deve
consistir em:
Medição da
densidade
Exame mineral óssea
Anamnese
clínico (DMO)
por densitometria
óssea (DXA) (42)
Medição da
Quando aplicável, exames laboratoriais e radiografias da
densidade
Anamnese
coluna torácica e lombar também
clínico devem ser
(DMO)realizados (42).
por densitometria
óssea (DXA) (42)
Ferramenta DXAo
Deve ser usado para
É o padrão- diagnóstico da Está disponível
ouro para osteoporose e para o no SUS!
medir a DMO monitoramento do
(39, 42, 43) Deve ser usado para o
efeito da terapia (39,
É o padrão- diagnóstico da Está disponível
ouro para 42, 43)
osteoporose e para o no SUS!
medir a DMO monitoramento do
(39, 42, 43) efeito da terapia (39,
42, 43)
Não é recomendado usar outros métodos para medir

a DMO, como a tomografia computadorizada quantitativa
(QCT) e a ultrassonografia quantitativa (QUS) (39,42,43).
Todos os indivíduos com mais de 50

Todos osque
anos indivíduos
• • • 83 • • •com
sofreram uma mais
fratura apósde 50
anosumque sofreram
trauma umauma
mínimo (como fratura
queda após
Medição da
S A Ú D E B A S E A D A E M E V I D Ê N C I A S E R E C O M E Ndensidade
D A Ç Õ E S PA R A O S U S
Anamnese
clínico (DMO)
por densitometria
óssea (DXA) (42)
Marcadores bioquímicos de remodelação óssea não
devem ser usados rotineiramente para o diagnóstico de
osteoporose. A medição dos marcadores pode ser útil para o
monitoramento da adesão ao tratamento e na avaliação das
Deve ser usado para o
causas secundárias de perda
É o padrão- óssea (43).
diagnóstico da Está disponível
ouro para osteoporose e para o no SUS!
O histórico de quedas
medir a DMO devedo ser obtido em indivíduos
monitoramento
(39, 42, 43) efeito da terapia (39,
com risco aumentado de fratura (38-40,44,45).
42, 43)
Pacientes elegíveis para diagnóstico presuntivo
Todos os indivíduos com mais de 50

anos que sofreram uma fratura após
um trauma mínimo (como uma queda
da própria altura ou menos) ou com
fratura por compressão da coluna
vertebral sem trauma significativo
devem ser considerados como tendo um
diagnóstico presuntivo de osteoporose.
Deve-se ter cautela quanto ao
diagnóstico e tratamento se apenas uma
única deformidade leve for detectada,
especialmente, em um paciente com
menos de 60 anos (42).
• • • 84 • • •
Resumindo — Diagnóstico da osteoporose
Densidade Mineral Óssea

(DMO)
1 Exame padrão ouro:

absorciometria por raios X de
dupla energia (DXA)
Disponível no SUS
2
Avaliação diagnóstica
Anamnese
Exame clínico
Medição de DMO por DXA
Diagnóstico presuntivo
3 Paciente elegíveis: mais de 50 anos

que sofreram uma fratura após um
trauma mínimo ou com fratura por
compressão da coluna vertebral sem
trauma significativo

da osteoporose
4.1. Tratamento não farmacológico
Exercícios
Programas de exercícios podem ser indicados em

algumas situações para o tratamento da osteoporose (40,42):
• • • 85 • • •
Reduzir o risco de fraturas causadas por quedas
Programas de exercícios supervisionados por fisioterapeutas, incluindo

treinamento de equilíbrio, flexibilidade ou exercícios de alongamento,
exercícios de resistência e exercícios de fortalecimento progressivo
Diminuir o declínio da DMO do quadril
Exercícios estáticos com levantamento de peso, por exemplo, ficar em

pé com uma perna só
Retardar o declínio da DMO do colo do fêmur e da

coluna lombar
Exercício de treinamento de força de resistência progressivo (como o

treinamento com pesos) e diferentes combinações de tipos de
exercícios
Pode-se fazer combinação com o treinamento de exercício de impacto
(como corrida, caminhada, tai chi, ou aeróbica)
Outras abordagens não farmacológicas

Confira, na tabela a seguir, as recomendações relativas
a outras abordagens não farmacológicas apresentadas nas
diretrizes avaliadas:
• • • 86 • • •
→ A terapia de campo elétrico, com ou

sem um programa de exercícios, pode
Terapia de
ser considerada para reduzir a dor e
campo elétrico
melhorar a função em pacientes com
fraturas vertebrais dolorosas (40,42).
→ Recomenda-se uma ingestão diária
de cálcio entre 700 e 1.200 mg e de
Ingestão
vitamina D de 800 UI, se possível,
de cálcio e
obtida por meio da ingestão alimentar,
vitamina D
utilizando suplementos quando necessário
(39,40,42,44).
→ Recomenda-se uma dieta balanceada
Dieta e/ou para a saúde óssea, mas não há
suplementação evidências de que dietas específicas
reduzam o risco de fraturas.
4.2. Tratamento farmacológico

O medicamento para a osteoporose, especialmente, para
aqueles casos com fratura anterior, deve ser um agente que
demonstre não apenas aumento da DMO, mas, também,
redução de fratura na coluna vertebral e no quadril (39,40).
Bifosfonatos são a primeira linha de tratamento para
a osteoporose. No quadro, a seguir, são apresentadas as
recomendações importantes acerca dessa classe farmacológica.
Primeira
linha de Bifosfonatos
tratamento
• • • 87 • • •
Primeira linha
Alendronato ou risedronato
são tratamentos de primeira
linha na maioria dos casos;
Administração oral
Os pacientes devem ser
cuidadosamente
aconselhados sobre a
administração oral de
bifosfonatos
Comprimidos
Engolir os comprimidos
inteiros com um copo
cheio de água em jejum
Tronco elevado
Importância de
permanecerem com tronco
elevado (sentados ou em pé)
por pelo menos 30 minutos
após a administração (38, 40,
46, 44)
Uma boa higiene oral é recomendada durante a terapia com

bifosfonatos. Os pacientes que estão iniciando os bifosfonatos
devem ser aconselhados a fazer um exame dentário o mais
rápido possível (38,40,46,44).
Recomenda-se que a terapia farmacológica com

bifosfonatos seja feita por 5 anos. Durante esse período
de tratamento em mulheres, não é recomendado o
monitoramento da DMO (38,40,46,44).
• • • 88 • • •
Em mulheres que são intolerantes aos bifosfonatos orais

ou para as quais eles são contraindicados, os bifosfonatos
intravenosos ou denosumab são alternativas mais adequadas,
sendo raloxifeno ou terapia de reposição hormonal opções
adicionais (38,40,46,44).
Veja, no quadro a seguir, as características de alternativas
de tratamento para a osteoporose.
Outras alternativas
Ácido zoledrônico
O regime licenciado para ácido zoledrônico é com infusões anuais de 5 mg mas infusões da
mesma dose a cada 18 meses (off label) também são eficazes na redução de fraturas
Teriparatida
Pode ser considerada para redução do risco de fratura vertebral em pessoas com mais de
75 anos de idade com osteoporose.
Uma vez que a descontinuação da teriparatida está associada à perda óssea, o
tratamento com um agente anti-reabsorção deve ser considerado para manter o aumento
da densidade óssea após a conclusão do ciclo de teriparatida.
Denosumabe
Continuado por cinco anos para o tratamento de pacientes com osteoporose e pode ser
continuado por até 10 anos em pacientes com alto risco de fratura. Os prescritores de
denosumabe devem controlar e orientar aos pacientes quanto ao controle das datas de
administração do medicamento garantindo que as doses sejam administradas na data
correta. Excluir dentro de um mês da data programada pois há administrações em dias
diferentes no primeiro mês de terapia.
4.3. Manejo da osteoporose em homens
Homens também podem apresentar osteoporose e o

monitoramento e manejo é similar ao recomendado paraDevem ser a
Tomam mais de 5
mulheres. quanto à pre
mg de Por mais de 3
osteoporose
prednisolona por • • •meses
89 • • • por glicocor
dia ou equivalente tratados q
Algumas especificidades do manejo da osteoporose em

homens:
Homens com mais de 50 anos com câncer de próstata, que

estejam tomando agonistas do GnRH, podem ser considerados
para avaliação do Outras
risco alternativas
de fratura, particularmente, na
presença de outros fatores de risco (40,42).
Ácido zoledrônico
O regime licenciado para ácido zoledrônico é com infusões anuais de 5 mg mas infusões da
mesma dose a cada 18 meses (off label) também são eficazes na redução de fraturas
Todos os homens recebendo terapia de privação de

androgênio com histórico Teriparatida
de fratura por trauma mínimo
Pode ser considerada para redução do risco de fratura vertebral em pessoas com mais de
devem iniciar a terapia antirreabsortiva, a menos que haja
75 anos de idade com osteoporose.
Uma vez que a descontinuação da teriparatida está associada à perda óssea, o
contraindicação. Medidas gerais para prevenir a perda óssea

tratamento com um agente anti-reabsorção deve ser considerado para manter o aumento
da densidade óssea após a conclusão do ciclo de teriparatida.
devem ser implementadas em todos os homens que iniciarem

Denosumabe
a terapiaContinuado
de privação de androgênio (42).
por cinco anos para o tratamento de pacientes com osteoporose e pode ser
continuado por até 10 anos em pacientes com alto risco de fratura. Os prescritores de
denosumabe devem controlar e orientar aos pacientes quanto ao controle das datas de
administração do medicamento garantindo que as doses sejam administradas na data
correta. Excluir dentro de um mês da data programada pois há administrações em dias
diferentes no primeiro mês de terapia.
4.4. Manejo da osteoporose induzida por corticoides
Os pacientes que:
Devem ser avaliados

Tomam mais de 5 quanto à presença de
mg de Por mais de 3
osteoporose induzida
prednisolona por meses
por glicocorticóides e
dia ou equivalente tratados quando
necessário (39, 44, 47)
Os bifosfonatos orais são recomendados para o

tratamento de osteoporose induzida por glicocorticoides,
sendo que, quando a terapia com esses não for apropriada
(intolerantes aos bifosfonatos orais e aqueles nos quais a
adesão à terapia oral pode ser difícil), são recomendados
em ordem de preferência: bifosfonatos EV e raloxifeno
(indicado para mulheres (40,44).
Recomenda-se a ingestão de cálcio (1.000-

1.200 mg/dia) e a ingestão de vitamina D
(600-800 UI/dia) para pacientes com
osteoporose induzida
• • • 90por
• • glicocorticóides
•
(47)
Recomenda-se a ingestão de cálcio (1.000-

1.200 mg/dia) e a ingestão de vitamina D
(600-800 UI/dia) para pacientes com
osteoporose induzida por glicocorticóides
(47)
Caso o tratamento com glicocorticoide seja descontinuado,

a manutenção do tratamento para osteoporose irá depender
do risco de fratura do paciente, conforme abaixo:
Adultos com mais de 40 anos Adultos com idade mais de 40

de idade, tomando um anos tomando um
medicamento para medicamento para
osteoporose, além de cálcio e osteoporose, além de cálcio e
vitamina D, que vitamina D, que
descontinuarem o tratamento descontinuarem o tratamento
com glicocorticoide, e com glicocorticoide e avaliados
avaliados como tendo baixo como de risco moderado a
risco de fratura: alto de fratura:
o tratamento para
descontinue o
osteoporose deve seguir
medicamento para
pelo tempo previsto
osteoporose, mas continue
inicialmente, geralmente
cálcio e vitamina D (47)
5 anos (47)
Bisfosfonatos
• • • 91 • • •
Reduzir o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres na pós-menopausa com alto risco de
fratura (aqueles com osteoporose por critérios de DMO ou um trauma mínimo prévio fratura). Essa terapia deve
ser considerada para a prevenção primária de fraturas vertebrais em mulheres com osteopenia há pelo
descontinuarem o tratamento descontinuarem o tratamento
com glicocorticoide, e com glicocorticoide e avaliados
avaliados como tendo baixo como de risco moderado a
risco de fratura: alto de fratura:
4.5. Manejo da osteoporose em pacientes

na pós-menopausa com osteoporose
o tratamento para
descontinue o
osteoporose deve seguir
medicamento para
Recomenda-se tratar mulherespelo pós-menopáusicas
tempo previsto com
osteoporose, mas continue
alto risco de fraturas, inicialmente, geralmente
cálcio e vitamina D (47) especialmente, aquelas que sofreram
5 anos (47)
uma fratura recente, com terapias farmacológicas, pois os
benefícios superam os riscos (41). São opções de tratamento:
Bisfosfonatos
Reduzir o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres na pós-menopausa com alto risco de
fratura (aqueles com osteoporose por critérios de DMO ou um trauma mínimo prévio fratura). Essa terapia deve
ser considerada para a prevenção primária de fraturas vertebrais em mulheres com osteopenia há pelo
menos 10 anos após a menopausa (40, 42).
O alendronato de sódio pode ser considerado para prevenir fraturas vertebrais, fraturas não vertebrais e
fraturas de quadril em mulheres pós-menopáusicas com fraturas vertebrais pré-existentes e / ou osteoporose
comprovada por DXA. Essa terapia pode ser continuada por 10 anos (40, 42).
Raloxifeno e
bazedoxifeno
Opção de tratamento para a prevenção de fraturas vertebrais em mulheres na pós-menopausa, com baixo
risco de trombose venosa profunda e para os quais bisfosfonatos ou denosumabe não são adequados ou
com alto risco de câncer de mama, quando outros tratamentos são contraindicados ou inadequados (40, 41).
Ranelato de
estrôncio
A dose de 2 g por dia como opção de segunda linha para reduzir o risco de novas fraturas osteoporóticas em
mulheres pós-menopáusicas com fraturas prevalentes. Não deve ser usado em pacientes com doença
cardiovascular prévia ou clinicamente ativa ou hipertensão não controlada e só deve ser usado quando outros
medicamentos para o tratamento da osteoporose são inadequados. Esse tratamento pode ser continuado
por até 10 anos (40, 42).
Ácido zolendônico
Prevenir novas fraturas em mulheres pós-menopáusicas ou para mulheres com fraturas de quadril recentes,
que são incapazes ou não querem fazer tratamentos orais para a osteoporose, sem realizar medições de DMO
se estas forem consideradas inadequadas ou impraticáveis. O ácido zoledrônico (5 mg, por via intravenosa)
anualmente durante três anos é recomendado em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose (40, 42).
• • • 92 • • •
Terapia de reposição hormonal

Não há consenso sobre o uso de terapia estrogênica
de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa
(37,38,41).
Cálcio e Vitamina D
Em mulheres na pós-menopausa com baixa densidade
mineral óssea e com alto risco de fraturas com osteoporose,
sugere-se que o cálcio e a vitamina D sejam usados como
adjuvantes às terapias para osteoporose (40-42).
Fitoestrogênios
Fitoestrogênios dietéticos não são recomendados como
meio de prevenir fraturas ou reduzir a perda óssea em
mulheres pós-menopáusicas (40).
• • • 93 • • •
Resumindo MANEJO DAda

— Manejo OSTEOPOROSE
osteoporose
1
Exercícios podem ser indicados para reduzir o risco

de fraturas, reduzir ou retardar o declínio da DMO no
quadril, fêmur e coluna lombar
2
Os medicamentos de primeira linha são os

bifosfonatos: alendronato e risedronato
Outras opções incluem: ácido zolendônico,
teriparatida e denosumabe
3
DIETA E SUPLEMENTAÇÃO
Ingestão diária de cálcio entre 700 e 1.200 mg e de

vitamina D. Não há evidências de que dietas
específicas reduzam o risco de fraturas
4
OUTRAS ABORDAGENS
A terapia de campo elétrico pode ser considerada

para reduzir a dor e melhorar a função em pacientes
com fraturas vertebrais dolorosas
• • • 94 • • •
OSTEOARTRITE

osteoartrite
A osteoartrite (OA) ou artrose é uma doença articular
degenerativa, que se caracteriza pelo desgaste da
cartilagem articular e por alterações ósseas (entre elas
os osteófitos, conhecidos, vulgarmente, como “bicos de
papagaio”) (48). Afeta principalmente:
Em 2004, a prevalência de OA na população adulta

brasileira foi estimada em 4,14%, sendo a OA de joelho a mais
frequente (49). Sobrepeso ou
Idade acima de Deformidade
Sexo feminino Histórico familiar
50 anos obesidade óssea
Por se tratar de uma doença crônica e sem cura,
o tratamento da OA limita-se aos sintomas e estende-se
por longos períodos, em alguns casos, até
Sensibilidade nas
o fim da vida dos
Dor que piora no
Aumento ósseo Edema Rigidez
articulações fim do dia
pacientes.
2. Fatores de risco da

Joelho osteoartrite Mãos
Quadris
Os principais fatores de risco para OA são:
1
Dor
Idade acima de Sobrepeso ou Dor moderada no quadril anterior
Deformidade
50 anos obesidade ou lateral durante atividades
óssea de
sustentação de peso
Sensibilidade nas Dor que piora no

Aumento ósseo Edema Rigidez
2 • • Rigidez
• 95 • • •
Rigidez matinal inferior a 1 hora
na duração após o despertar
Idade acima deSobrepeso ou Deformidade

3. Diagnóstico
50 anos obesidade
e avaliação
Sexo feminino da osteoartrite Histórico familiar
óssea
Idade acima de Sobrepeso ou Deformidade
50 anos obesidade óssea
Os sinais e sintomas mais comuns na OA são:
Sensibilidade nas Dor que piora no

Aumento ósseo Edema Sensibilidade nas Dor fim
que do
piora no Rigidez
Aumento ósseo Edema articulações dia Rigidez
Os pacientes com mais de 50 anos devem ser

diagnosticados com base nos seguintes critérios (50):
11
Dor
Dor
Dor moderada no quadril anterior
oumoderada
Dor lateral durante
no atividades de
quadril anterior
ousustentação de peso
lateral durante atividades de
sustentação de peso
2
Rigidez
2
Rigidez

Amplitude de movimento
3 Amplitude de movimento de rotação

interna do quadril menor que 24° ou
Amplitude deemovimento
3
rotação interna flexão do quadril 15°
menor que o lado não doloroso e/ou
Amplitude
aumento dadedor
movimento de rotação
no quadril associada à
interna dointerna
rotação quadril menor
passiva doque 24° ou
quadril
rotação interna e flexão do quadril 15°
menor que o lado não doloroso e/ou
aumento da dor no quadril associada à
rotação interna passiva do quadril
No que se refere a exames de imagem, de acordo

com a diretriz clínica da European Alliance of Associations
for Rheumatology (EULAR), os exames de imagem não são
necessários para fazer o diagnóstico em pacientes com
• • • 96 • • •
apresentação típica de OA. Em apresentações atípicas, a

imagem é recomendada para ajudar a confirmar o diagnóstico
de OA.
Veja uma síntese de pontos importantes no diagnóstico
da osteoartrite:
Aumento ósseo
Edema
Sensibilidade nas articulações
Dor que piora no fim do dia
Rigidez
SINAIS
CRITÉRIOS EXAMES
Para pacientes Necessários

com mais de 50 apenas em
anos, considerar pacientes com
critérios osteoartrite
adicionais, como atípica. Preferir
amplitude de a radiografia
movimento e dor convencional
no quadril
DIAGNÓSTICO DE OSTEOARTRITE
• • • 97 • • •
DIAGNÓSTICO DE OSTEOARTRITE
Avaliação da osteoartrite
Os seguintes aspectos devem ser avaliados (10):
Preferências e Valores e Inflamação e

prioridades em objetivos lesões articulares
relação à dor importantes na atuais como
gestão e atividades vida diária fontes de dor
Tratamentos Características
para dor da dor
Anteriores e Gravidade
contínuos Tipo
Eficácia Disseminação
Qualidade
Ferramentas de avaliação
Algumas ferramentas de avaliação ou testes específicos
podem ser utilizados para avaliar diferentes aspectos da
osteoartrite (52):
Dor, função e incapacidade de movimento
Testes de salto com uma perna (por exemplo, salto único para
distância, salto cruzado para distância, salto triplo para
distância e 6m, salto cronometrado), ou detectar assimetrias
lado a lado
• • • 98 • • •
Resultados do tratamento do joelho
Testes de salto com uma perna (por exemplo, salto único para
distância e 6m, salto cronometrado), ou detectar assimetrias
distânciaCeO 6m, salto cronometrado),
N D I Ç Õ E S Q U E lado
A F E TA
ou detectar assimetrias
M O SISTEMA MOTOR
a lado
lado a lado
Resultados
Resultados do
do tratamento
tratamento do
do joelho
joelho
Formulário de Avaliação Subjetiva do Joelho do
Formulário de Avaliação Subjetiva do Joelho do
International Knee Documentation 2000 (IKDC 2000)
International Knee Documentation 2000 (IKDC 2000)
Osteoarritis Outcome Score (KOOS)
Osteoarritis Outcome Score (KOOS)
Escala de Lysholm: com remoção do item inchaço e uso de
Escala de Lysholm: com remoção do item inchaço e uso de
pontuações não ponderadas
pontuações não ponderadas
Resultados
Resultados do
do tratamento
tratamento do
do quadril
quadril
Para avaliação da dor: Subescala de dor Western Ontario
Para avaliação da dor: Subescala de dor Western Ontario
e McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC),
e McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC),
Brief Pain Inventory (BPI); limiar de dor por pressão (PPT);
Brief Pain Inventory (BPI); limiar de dor por pressão (PPT);
Escala Visual Analógica de Dor (EVA).
Escala Visual Analógica de Dor (EVA).
Medidas de limitação de atividade: subescala de função
Medidas de limitação de atividade: subescala de função
física WOMAC, a incapacidade do quadril e o escore de
física WOMAC, a incapacidade do quadril e o escore de
resultado da osteoartrite (HOOS), a escala funcional da
resultado da osteoartrite (HOOS), a escala funcional da
extremidade inferior (LEFS) e o Harris Hip Score (HHS)
extremidade inferior (LEFS) e o Harris Hip Score (HHS)
Avaliação da ruptura no menisco

Para pacientes com rupturas do menisco e/ou com
lesões na cartilagem articular, recomenda-se administrar
avaliações apropriadas do comprometimento físico, da
estrutura e função do corpo (52).
Avaliação da função global do joelho

Para avaliar a função global do joelho, pode-se determinar a
prontidão do paciente para retornar às atividades e monitorar
alterações no status longo do curso do tratamento (52).
• • • 99 • • •
Confira, na figura a seguir, uma síntese de pontos

importantes a serem considerados na avaliação de pacientes
com osteoartrite.
Sinais e sintomas
Avaliar a vida diária,
características da dor, S
tratamentos, inflamação e
lesões nas articulações
Ruptura no menisco
M Administrar avaliações
apropriadas do
comprometimento físico, da
estrutura e função do corpo
Função global do
joelho
Determinar a prontidão do
paciente para retornar às J
atividades e monitorar
alterações
Ferramentas de
avaliação
A Dor e função do movimento:
teste de salto com uma
perna
Joelho: IKDC 2000, KOOS
Quadril: WOMAC
IKDC 2000 = Formulário de Avaliação Subjetiva do Joelho - International Knee

Documentation 2000; KOOS = Osteoarthritis Outcome Score; WOMAC = Subescala
de dor Western Ontario e McMaster Universities Osteoarthritis Index
• • • 100 • • •
Resumindo — Fatores de risco, diagnóstico e

avaliação da osteoartrite
1 FATORES DE RISCO
Maiores de 50 anos de idade,
do sexo feminino, com
sobrepeso ou obesidade,
deformidade óssea e
histórico familiar
SINAIS E SINTOMAS
Rigidez matinal, dor no
quadril, aumento ósseo e
2
edema
3 DIAGNÓSTICO
Deve ser realizado através
da observação de sinais e
sintomas e ferramentas de
avaliação validadas

da osteoartrite
4.1. Tratamento não farmacológico da osteoartrite
São várias as abordagens não-farmacológicas

recomendadas no manejo da osteoartrite, dentre elas:
• • • 101 • • •
Exercícios
físicos
Apoio
DEFINE
Controle de psicológico
peso
Abordagens
não-
farmacológicas
Controle de peso
devem ser
Capacitação e treinamento
Para pacientes com sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) oua
oferecidos
em princípios ergonômicos,
obesos (IMC ≥30 kg/m2), recomenda-se uma meta mínima
todos os
ritmo de atividade
de perda de peso de 5,0% a 7,5% do peso corporal. A perda
pacientes
de peso deve ser combinada com o exercício para obter
mais benefícios (50,51,53-55).
Exercícios e fisioterapia para
devem ser
melhorar a função e a força
considerados para
Exercícios
muscular, bemfísicos
como para
todos os pacientes
reduzir
Deve ser a prescrito
dor um programa de exercícios
progressivos individualizado, levando-se em consideração
a preferência da pessoa, a capacidade e atambém
disponibilidade
podem ser
de instalações
Exercícioslocais.
aquáticos considerados (50-52,
54-59).
• • • 102 • • •
Abordagens
não-
farmacológicas
devem ser
Capacitação e treinamento
oferecidos a
em princípios ergonômicos,
todos os
ritmo de atividade
pacientes
Exercícios e fisioterapia para

devem ser
melhorar a função e a força
considerados para
muscular, bem como para
todos os pacientes
reduzir a dor
também podem ser

Exercícios aquáticos considerados (50-52,
54-59).
Intervenções psicológicas
Se houver indicações de que variáveis sociais ou fatores
psicológicos interferem no controle eficaz da dor e no estado
funcional, dependendo da gravidade, fornecer:
suporte de gerenciamento social e psicológico básico

ou
encaminhamento a um psicólogo, assistente social,
programa de apoio de autogestão, terapia cognitivo-
comportamental (TCC) ou tratamento multidisciplinar
(50-52, 54-58).
Se houver psicopatologia (por exemplo, depressão e

ansiedade), discuta as opções de tratamento com o paciente
e com o médico de cuidados primários do paciente (50-52,
54-58).
• • • 103 • • •
4.2. Tratamento farmacológico da osteoartrite

Paracetamol
Deve ser usado regularmente como terapia
farmacológica de base e como primeira etapa no tratamento
da OA, com doses não superiores a 3 g/dia e apenas como
analgesia de resgate de curto prazo (50,55,59,60).
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Os AINEs de uso tópico podem ser prescritos como
primeira linha de tratamento farmacológico, principalmente
para pacientes com OA de joelho (50,54,55,59-62).
Para os pacientes que não respondem de forma adequada
ao uso do paracetamol, recomenda-se o uso de AINEs, pelo
menor tempo de tratamento possível.
Os AINES são fortemente recomendados para uso em
pacientes com OA:
Com
comorbidades
Sem gastrointestinais pacientes com
comorbidades ou fragilidade
cardiovasculares
para melhora da dor, da função ou de ambos, em curto prazo,

em pacientes com OA sintomática do quadril, joelho e/ou
poliarticular (50,54,55,59-62).
Para dor moderada Para dores mais graves
Pacientes
AINEs com diclofenaco
(ibuprofeno, Pacientes
e Doses com
mais altas de AINEs orais
naproxeno) e inibidores seletivos podem ser indicadas Pacientes
risco risco
gastrointestinal cardiovascular
da COX-2 (celecoxibe e etoricoxibe) nefropáticos
aumentado
são indicados aumentado
AINEs não Naproxeno pode Evitar o uso de

seletivos mais um • • ser usado
• 104 ••• inibidores de AINEs
inibidor da bomba Os inibidores da e inibidores da
de prótons ou um COX-2 são contra- COX-2
AINEs não Naproxeno pode Evitar o uso de
seletivos mais um ser usado inibidores de AINEs
C O N D I Ç Õ E S Q UOs
inibidor da bomba E Ainibidores
F E TA M O S Ida
S T E M A M O T O R e inibidores da
de prótons ou um COX-2 são contra- COX-2

inibidor seletivo da indicados e outros
ACOX-2
escolha do AINEAINEs deve nãolevar em conta o perfil clínico
seletivos
do paciente. No Esquema, devem ser abaixo,
usadosveja as opções para
diferentes pacientes: com cautela
Pacientes com risco gastrointestinal aumentado
AINEs não seletivos mais um inibidor da bomba de

prótons ou um inibidor seletivo da COX-2
Pacientes com risco cardiovascular aumentado
Naproxeno pode ser usado

Os inibidores da COX-2 são contra-indicados e outros
AINEs não seletivos devem ser usados com cautela
Pacientes nefropáticos
Evitar o uso de AINEs e inibidores da COX-2
Nos pacientes em uso de AINEs, é preciso monitorar

a ocorrência de eventos adversos, especialmente,
gastrointestinais, renais e cardiovasculares. Informações
sobre possíveis eventos adversos devem ser passadas aos
pacientes (50,51,56,60,61,62).
A seguir, confira as recomendações de outras opções
farmacológicas:
Pode ser oferecida para algumas pessoas com

OA de joelho, mão e/ou quadril, quando outras
Duloxetina
formas de alívio da dor são inadequadas. Obs:
(uso off label) (50,54,55,59,60).
• • • 105 • • •
Não é recomendado o uso rotineiro de

opióides, incluindo tramadol, como primeira
opção. Os opióides (exceto tramadol) só
Opióides
podem ser usados em certas circunstâncias,
particularmente, quando as alternativas se
esgotarem (50,55,59,60).
De acordo com a diretriz clínica da American

College of Rheumatology e Arthritis
Foundation, o uso de hidroxicloroquina é
Hidroxicloroquina fortemente recomendado em pacientes com
OA de joelho, quadril e/ou mão (50). Obs: essa
foi a única diretriz a fazer uma recomendação
para esse medicamento.
De acordo com a diretriz clínica da American

College of Rheumatology e Arthritis Foundation,
injeções intra-articulares de toxina botulínica
Toxina botulínica são condicionalmente recomendadas em
pacientes com OA de joelho e/ou quadril
(50). Obs: essa foi a única diretriz a fazer uma
recomendação para esse medicamento.
Recomendado para:
pacientes com OA de joelho, principalmente
com dor persistente inadequadamente aliviada
Corticoide
por outras intervenções (50,52,54,59,60).
intra-articular
pacientes com OA sintomática do quadril, para
melhorar a função e reduzir a dor em curto
prazo (50,52,54,59,60).
O uso de glucosamina + condroitina pode ser

Glucosamina considerado para OA de mão, mas a evidência
e condroitina é escassa (50,55,60,61). Para os demais casos,
não há recomendação de uso.
• • • 106 • • •
4.3. Abordagens invasivas — para conhecimento
Em pacientes com
anormalidades estruturais
Para pacientes com OA de quando outras modalidades de
joelho em estágio final tratamento não foram
suficientemente eficazes no
alívio da dor
Recomenda-se fortemente a
A cirurgia deve ser
cirurgia de substituição total
considerada
do joelho
Pois é um procedimento A trapeziectomia deve ser

altamente considerada em pacientes
seletivo e de baixo custo, com osteoartrite na base do
embora, não polegar e artrodese ou
seja isento de resultados artroplastia em pacientes com
adversos (60). osteoartrite interfalângica.
4.4. Outras abordagens para o manejo

da osteoartrite
Estimulação muscular
o
Fornecer estimulação/reeducação neuromuscular para
pacientes que executarem procedimentos de risco para
aumentar a força do quadríceps, desempenho funcional e
função do joelho (52).
Terapia térmica
• • • 107 • •de
A parafina, um método adicional • terapia térmica para
as mãos, é condicionalmente recomendada para pacientes
Fornecer estimulação/reeducação o neuromuscular para
pacientes que executarem procedimentos de risco para
aumentar a força do quadríceps, desempenho funcional e
função do joelho (52).
Terapia térmica
A parafina, um método adicional de terapia térmica para

as mãos, é condicionalmente recomendada para pacientes
com OA nas mãos (50).
Iontoforese
Há recomendação condicional contra o uso da iontoforese

(introdução de radicais químicos nos tecidos, por meio de
um campo elétrico, produzido por uma corrente
unidirecional) em pacientes com OA da primeira articulação
(carpometacarpais) (50).
Ablação
A ablação por radiofrequência é condicionalmente

recomendada para pacientes com OA de joelho (50).
Plasma rico em plaquetas
O tratamento com plasma rico em plaquetas é fortemente

recomendado em pacientes com OA de joelho e/ou
quadril (50, 55, 59).
Terapia de calor local
Recomenda-se o uso de terapia de calor local (por exemplo,

compressas quentes) como uma estratégia doméstica de
autocuidado para algumas pessoas com OA de joelho e/ou
quadril, o que deve ser considerado apenas como um
tratamento adjuvante (55).
• • • 108 • • •
Resumindo MANEJO
— Manejo
DAda osteoartrite
OSTEOARTRITE
1
Controle de peso, tratamento multidisciplinar,

atividades físicas e apoio psicológico
2
Dependendo da gravidade, podem ser considerados

AINEs tópicos e orais, paracetamol, duloxetina e
corticoide intra-articular
3
ABORDAGENS INVASIVAS
A cirurgia pode ser considerada em pacientes com

anormalidades estruturais, quando outras
modalidades de tratamento não foram eficazes no
alívio da dor
4
OUTRAS ABORDAGENS
Estimulação muscular e tratamento com plasma rico

em plaquetas
• • • 109 • • •
CONDIÇÕES QUE
AFETAM O SISTEMA
RESPIRATÓRIO
• • • 110 • • •
ASMA
1. Contextualização e informações sobre a asma
A asma é uma doença heterogênea e complexa que
afeta o trato respiratório inferior (63,64). Entre os sintomas
mais frequentes estão:
Falta de ar Dispneia Tosse
Falta de ar Dispneia Tosse
que podem ser episódicos ou persistentes e desencadeados

por alérgenos e irritantes do trato respiratório (64, 65).
que podem ser episódicos ou persistentes e desencadeados

por alérgenos e irritantes do trato respiratório (64, 65).
Os principais aspectos fisiopatológicos da asma são:
Variação da obstrução
Resistência ao fluxo de
ar devido à
broncoconstrição,
inflamação da mucosa e
secreção luminal
Variação da obstrução Hiperresponsividade
Resistência ao fluxo de Redução do calibre das vias
ar devido à aéreas induzida por alérgenos,
broncoconstrição, infecções virais, partículas,
entre outros
inflamação da mucosa e
secreção luminal
Inflamação
Surge por combinação
Hiperresponsividade
genética e alterações Redução do calibre das vias
ambientais e é iniciada pela aéreas induzida por alérgenos,
liberação acentuada de infecções virais, partículas,
histamina e outros entre outros
mediadores em resposta a
um alérgeno
Inflamação
Surge por combinação
genética e alterações • • • 111 • • •
ambientais e é iniciada pela
No Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde,

realizada em 2019, 8,4 milhões de brasileiros, com 18
anos ou mais, referiram o diagnóstico médico de asma
ou bronquite (66), mas a Organização Mundial da Saúde
aponta para um possível quadro de subdiagnóstico no país
Idade
(67). Alguns Sexo
fatores estão relacionados Hábito de fumar
à dificuldade de
diagnóstico e de manejo adequados da asma como:
Determinantes Fatores Comorbidades

Idade Sexo Hábito de fumar
sociais desencadeantes (68)
Determinantes Fatores Comorbidades

sociais desencadeantes (68)
No Brasil, o Protocolo Clínico e Diretriz

Terapêutica (PCDT) de asma foi
recentemente atualizado (2021), resultando
emoincorporação
No Brasil, de dois
Protocolo Clínico novos
e Diretriz
medicamentos
Terapêutica biológicos parafoi
(PCDT) de asma o tratamento
recentemente
da asmaatualizado
grave: o (2021), resultando
omalizumabe eo
em incorporação de dois novos
mepolizumabe (69).
medicamentos biológicos para o tratamento
da asma grave: o omalizumabe e o
mepolizumabe (69).
• • • 112 • • •
C O N D I Ç Õ E S Q U E A F E TA M O S I S T E M A R E S P I R AT Ó R I O
2. Avaliação clínica inicial e fatores de risco

para asma
A avaliação clínica do quadro do paciente deve ser
realizada com base nos critérios apresentados na figura
abaixo (70-72).
Crises
1 Histórico de
recorrência de crises
Sintomas
2 Sintomas como chiado no

peito, tosse, falta de ar,
aperto no peito
Histórico
3 Histórico familiar de
distúrbios atópicos como
eczema, dermatite atópica e
rinite alérgica
Os pacientes com suspeita de asma devem ser

examinados para identificar sibilo polifônico expiratório e
sinais de outras causas de sintomas respiratórios (71).
• • • 113 • • •
Se não houver sinais e sintomas de asma, diagnósticos

alternativos devem ser considerados. Sintomas isolados,
sem um teste específico, não devem ser utilizados para
diagnosticar asma, bem como não deve ser utilizado somente
o histórico de distúrbios atópicos (70-72).
A probabilidade de diagnóstico de asma deve ser
avaliada para determinar os próximos passos (70), sendo
que:
Alta probabilidade
O tratamento monitorado deve ser iniciado;
O estado do paciente deve ser avaliado com um

questionário de sintomas validado, idealmente
corroborado por testes de função pulmonar;
O diagnóstico para asma deve ser confirmado se

houver resposta sintomática e objetiva ao
tratamento;
Se a resposta for insuficiente ou ambígua, devem

ser verificadas a técnica do inalador e a
aderência; outros testes e diagnósticos
alternativos devem ser considerados.
Baixa probabilidade
Deve ser investigado o diagnóstico alternativo,

reconsiderando asma• •se
• 114 •••
o quadro clínico mudar ou
se o diagnóstico alternativo não for confirmado.
aderência; outros testes e diagnósticos
alternativos devem ser considerados.
Baixa probabilidade
Deve ser investigado o diagnóstico alternativo,

reconsiderando asma se o quadro clínico mudar ou
se o diagnóstico alternativo não for confirmado.
Para pacientes com exacerbações asmáticas o seguinte

manejo é recomendado (71):
Tratar Realizar testes

imediatamente objetivos para asma,
como:
- FeNO (fração de óxido

nítrico exalado),
- espirometria e
- variabilidade de pico
de fluxo, se o teste não
comprometer o quadro
agudo
Se os testes não puderem ser feitos no momento da

avaliação inicial, realize-os quando os sintomas agudos
Tabagismo ou
estiverem controlados.
Sobrepeso/
Atopia exposição ao
obesidade
fumo
Os fatores de risco para asma devem ser identificados,
sendo que, dentre eles estão (71):
Histórico• de
• • 115 • • • Ansiedade/ou
infecção
depressão
agudo
Tabagismo ou
Sobrepeso/
Atopia exposição ao
obesidade
fumo
Histórico de
Ansiedade/ou
infecção
depressão
respiratória
3. Diagnóstico e classificação da
gravidade da asma
A espirometria com reversibilidade ao broncodilatador
é o teste inicial preferido para investigar a probabilidade
intermediária de asma. Deve ser realizada em adultos, jovens
e crianças com 5 anos ou mais com diagnóstico sugestivo de
asma (71).
1 2
Para avaliar obstrução Para identificar os gatilhos

das vias aéreas deve-se após o diagnóstico de
(70): asma devem-se realizar
(71):
Realizar espirometria e
utilizar limite inferior ao testes cutâneos para
normal aeroalérgenos ou testes
específicos de IgE.
Deve ser fornecida uma linha

de base para avaliar a
resposta ao início do
tratamento e descartar
diagnósticos alternativos
• • • 116 • • •
diagnósticos alternativos
Espirometria obstrutiva
com reversibilidade
broncodilatadora positiva é
sugestiva de asma.
Espirometria normal em um
paciente assintomático não
descarta o diagnóstico de
asma.
Considere:
A relação volume expiratório forçado como um teste positivo

em 1 segundo/capacidade vital forçada para doença obstrutiva
(VEF1/CVF ) inferior a 70% ou 75% (ou das vias aéreas
abaixo do limite inferior normal, se (espirometria obstrutiva)
estiver disponível)
(71, 74)
Considere uma melhora no VEF1 de 12%

como um teste
ou mais, juntamente com um aumento
positivo (71)
no volume de 200 mL ou mais
Teste FeNO
40 partes por bilhão (ppb) ou mais

é considerado um teste positivo
• • • 117 • • •
Em pacientes com provável

diagnóstico de asma
A relação volume expiratório como um teste positivo

forçado com reversibilidade
realizar espirometria
em 1 segundo/capacidade vital ao broncodilatador e (73):
forçada para doença obstrutiva
(VEF1/CVF ) inferior a 70% ou 75% (ou das vias aéreas
abaixo do limite inferior normal, se (espirometria obstrutiva)
Emdisponível)
estiver pacientes com Em resultados de
obstrução de vias aéreas (71, 74)
espirometria normais
realizar teste de realizar testes de

Considere uma melhora no
reversibilidade VEF1
e/ou de 12%
iniciar broncoprovocação e/ou medição
como um teste
ou mais, juntamente com um aumento
o tratamento monitorado. da fração de óxido nítrico exalado
positivo (71)
no volume de 200omL
Monitorar ou mais
tratamento (FeNO) para identificar
através da repetição inflamação eosinofílica (73).
Um teste FeNO deve ser oferecido para pacientes

com diagnóstico sugestivo de asma (70), sendo que:
Teste FeNO

TESTE POSITIVO TESTE NEGATIVO
• • • 118 • • •
TESTE POSITIVO TESTE NEGATIVO
aumenta a probabilidade não exclui a asma

de asma
Os níveis de FeNO podem estar alterados em

indícios de forma aguda ou cumulativa. No
entanto, um nível alto continua útil no apoio ao
diagnóstico de asma (70)
Os níveis de FeNO podem estar alterados em

Um teste deindícios
broncoprovocação direta No
de forma aguda ou cumulativa. com histamina
nível alto continua útil no apoio ao
ou metacolina entanto,
deveumser oferecido se houver incerteza
diagnóstico de asma (70)
diagnóstica após (71): Nível de FeNO de 40 ppb ou
mais e nenhuma variabilidade
nas leituras de pico de fluxo
Espirometria
Nível de FeNO de 40 ppb ou
normal OU
mais e nenhuma variabilidade
nas leituras de pico de fluxo
Espirometria
normal menos com variabilidade
OU nas
leituras de pico de fluxo.
menos com variabilidade nas
leituras de pico de fluxo.
• • • 119 • • •
Não devem ser oferecidos os seguintes testes para

diagnóstico de asma (71):
Testes cutâneos
IgE sérica total e
para
específica
aeroalérgenos
Desafio de
Contagem de exercícios para
eosinófilos no adultos com
sangue periférico idade maior ou
igual a 17 anos
Gravidade da asma
A gravidade da asma é avaliada retrospectivamente,
após pelo menos 2 ou 3 meses de tratamento, a partir do
nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e
exacerbações (74).
• • • 120 • • •
A figura a seguir apresenta alguns estágios da asma:
04
Fatal
Pacientes com asma grave e com um
ou mais fatores psicossociais
adversos estão sob risco de morte.
Pacientes que tiveram crise quase
fatal devem ser supervisionados.
03
Grave
Confirmar o diagnóstico de asma,
identificar fatores externos a
doença (adesão, técnica inalatória,
comorbidades) e estabelecer o
fenótipo.
02
Difícil controle
Avaliar a necessidade de testes
adicionais e investigar a causa da
perda de controle. Considerar
encaminhamento para
especialista.
01
Exacerbação
Encaminhar para o hospital
e, durante a transferência,
administrar SABA inalado e
brometo de ipratrópio.
• • • 121 • • •
Resumindo — Diagnóstico e gravidade da asma

DIAGNÓSTICO DE ASMA
Função pulmonar
Dar preferência à espirometria
com reversibilidade ao
broncodilatador.
Considerar teste positivo se
melhora no VEF1 ≥ 12%+ Hiperreatividade das
aumento de 200 mL de volume.
vias aéreas
Em caso de incerteza
diagnóstica após uma
espirometria normal, o teste
de broncoprovocação
direta com histamina ou
Inflamação das vias
metacolina pode ser
aéreas ou atopia considerado.
Considerar o teste de
fração de óxido nítrico
exalado (FeNO) em
pacientes com
diagnóstico sugestivo
de asma.
Gravidade
Avaliada
retrospectivamente,
após pelo menos 2 ou 3
meses de tratamento.
• • • 122 • • •

da asma
4.1. Tratamento não-farmacológico da asma

Como parte do tratamento não-farmacológico, são
recomendados aos pacientes com asma (70,73):
Prática de Oferecimento de
Cessação do
exercícios físicos e terapia cognitivo-
tabagismo
redução de peso comportamental
Programas de
exercícios respiratórios
Manutenção das
(como adjuvantes ao
imunizações
tratamento
farmacológico)
Não é recomendada a adoção de intervenções contra

aeroalérgenos internos para prevenção primária da asma.
SABA
Em indivíduos com sintomas relacionados a alérgenos
Beta-2-agonista de
internos, confirmados por anamnese ou teste de alergia,
ação curta)
recomenda-se condicionalmente uma CI + LABA para
intervenção
mitigação de alérgenos (70,75). Budesonida-formoterol
CI + LABA
4.2. Tratamento farmacológico da asma
Combinações de
beclometasona-
4.2.1. Farmacoterapia de alívio
formoterol
Anticolinérgicos
Os medicamentos que podem ser usados como medica-
de ação curta
mentos de alívio em todas as etapas terapêuticas são (72):
Brometo de ipratrópio,
em casos específicos
• • • 123 • • •
Programas de
exercícios respiratórios
Manutenção das
(como adjuvantes ao
imunizações
tratamento
SABA farmacológico)
Beta-2-agonista de
ação curta)
CI + LABA
Budesonida-formoterol
CI + LABA
SABA
Combinações de
Beta-2-agonista de
beclometasona-
ação formoterol
curta)
CIAnticolinérgicos
+ LABA
de ação curta
Budesonida-formoterol
em casos específicos
CI + LABA
Combinações de
beclometasona-
formoterol
SABA: Beta-2-agonista de curta ação Anticolinérgicos
| CI: Corticosteroides
de açãoação
inalatórios | LABA: Beta-2-agonista de longa curta
em casos
É recomendado prescrever SABA específicos
como terapia de alívio
Pacientes com
Pacientes com
a curto prazo para (70,71,74):
chiado infrequente,
asma
sintomática mas função
pulmonar normal
Pacientes com
Pacientes com
chiado infrequente,
asma
sintomática mas função
pulmonar normal
• • • 124 • • •
Não é recomendado prescrever SABA

Não é recomendado
isoladamente prescrever
para tratamento SABA
da asma!
isoladamente
(não para tratamento
é recomendado em nenhuma da DC
asma!
eé
recomendado
(não contraem
é recomendado nanenhuma DC e é
DC GINA 2021).
recomendado contra na DC GINA 2021).
Não é recomendado prescrever SABA

4.2.2. Farmacoterapia de controle
isoladamente para tratamento da asma!
(não é recomendado em nenhuma DC e é
Recomenda-se corticosteroides
Para pacientes
recomendado contra na DC GINA 2021).
inalatórioscorticosteroides
Recomenda-se (CI) como
Para
compacientes
asma
inalatórios
medicamentos (CI) comoinicial
de controle
com asma
persistente
medicamentos (71,de
73)controle inicial
persistente
(71, 73)
CI + LABA (70, 72, 73, 75)

Recomenda-se corticosteroides
OsPara pacientes
LABAs CI
são+ primeira
LABA (70, 72,
escolha 73,
como 75)terapia adjuvante
inalatórios (CI) como
aosDoses com asma
CIs e baixas
devemouser considerados antes
médias Dosesde
medicamentos aumentar
altas
de a dose
CI eminicial
controle
persistente
Doses
de CIs baixas
de
(70). ou médias
CI e LABA Doses
(71,altas
combinação73) comCI em
um
de CI e LABA combinação
LABA com um
recomendado para LABA
recomendado
tratar asmapara recomendado para
CI + LABA
tratar asma
persistente (70, 72, recomendado
73, 75)asmapara
tratar
persistente
moderada a grave tratar asma
persistente grave
Doses baixas
moderada ou médias
a grave Doses altasgrave
persistente CI em
de CI e LABA combinação com um
LABA
recomendado para
tratar asma recomendado para
CI + ARLT (71, 72) tratar asma
persistente
CI + ARLT (71, 72) persistente grave
moderada a grave
Para pacientes com Analisar resposta ao
Para não
asma pacientes com
controlada Analisar resposta
tratamento em 4 aao
8
asma não controlada
apenas por CI, tratamento
semanasem 4 a 8
apenasaumentar
considerar por CI, semanas
considerar CI e CI + ARLT (71, 72)
aumentar
a dose de
a dose de
adicionar umCIARLT
e
adicionar um ARLT • • • 125 • • •
asma não controlada tratamento em 4 a 8
LABA
recomendado para
tratar asma recomendado para
S A Ú D E B A persistente
SEADA EM EVIDÊNCIAS E RECOMENtratar
D A Ç Õasma
E S PA R A O S U S
moderada a grave persistente grave
Outra opção apresentada nas diretrizes é:
CI + ARLT (71, 72)

asma não controlada tratamento em 4 a 8
apenas por CI, semanas
considerar aumentar
a dose de CI e
adicionar um ARLT
ARLT: antagonista de receptores de leucotrienos; CI: corticosteroide inalado; LABA: beta-2-agonista de

longa ação; LAMA: antagonista antimuscarínico de longa ação; SABA: beta-2-agonista de curta ação
LTRA: Antagonista do receptor de leucotrieno
É recomendado que em asma não controlada em com

CI + LABA, com ou sem LTRA, seja considerado um regime
MART com baixa dose de CI (70,71).
A terapia de manutenção e alívio (MART) é uma forma de
tratamento combinado de CI e LABA em um único inalador.
O MART está disponível apenas para combinações de CI e
LABA nas quais o LABA tem um componente de ação rápida
(por exemplo, formoterol). (70,72,73,75)
Em pacientes com asma persistente não controlada, é
recomendado adicionar LAMA (antagonista de receptor
muscarínico de ação prolongada) a terapia de CI + LABA
na mesma dose (72,75).
• • • 126 • • •
Para pacientes com asma não controlada com altas

doses de terapias de controle ou adicionais, recomenda-se
(70):
Considerar o uso
de corticosteroides Que sejam
orais (CO) na dose encaminhados
mais baixa para para um
Considerar
alcançar um
o uso especialista
de corticosteroides
controle adequado
Que sejam
orais (CO) na dose encaminhados
mais baixa para para um
alcançar um especialista
4.2.3.
Redução
controle da intensidade do
adequado
tratamento da asma
É recomendado considerar diminuir a terapia de
manutenção quando a asma de uma pessoa tenha
sido controlada com sua terapia de manutenção
Interrompa ou reduza a
Considere atual por
pelo menos 3 meses (71). interromper
dose dos medicamentos
completamente o
emAo
uma ordemaque
reduzir leve
terapia de manutenção (71): com CI
tratamento
em consideração
Apenas para pessoas

Considere
Interrompa ouclínica
- A eficácia reduza a que estão usando
interromper
dose dos medicamentos
quando introduzidos; somente CI em baixas
completamente
como terapia de o
em-uma
Os efeitos
ordem colaterais
que leve doses
- E a preferência da tratamentoe com
manutenção não CI
em consideração
pessoa apresentam sintomas
Apenas(71)
para pessoas
- A eficácia clínica que estão usando
quando introduzidos; somente CI em baixas
- Os efeitos colaterais doses como terapia de
- E a preferência da manutenção e não
pessoa apresentam sintomas
(71)
• • • 127 • • •
4.2.4. Dispositivos inalatórios
A administração inalatória é a via de escolha para o

tratamento da asma (72) e todos os profissionais de saúde
envolvidos devem realizar instrução e monitoramento da
terapia inalatória (72). O paciente deve ser educado em
relação a seu uso, sendo aconselhado apenas um tipo ou
tipos semelhantes (72).
4.3. Tratamento da asma grave não controlada
O tratamento geral da asma grave não

controlada deve incluir:
Prescrição da combinação de CI + LABA em altas

doses e um terceiro medicamento controlador, de
preferência tiotrópio;
Adesão a um programa de capacitação em asma;
Tratamento de comorbidades e agravos;
Prevenção e tratamento dos efeitos colaterais dos

glicocorticoides (72).
No tratamento de asma grave alérgica ou eosinofílica,

levando em consideração o nível de eosinófilos no sangue ou
expectoração e a presença de sintomas alérgicos relevantes
com sensibilidade demonstrada a aeroalérgenos perenes, é
recomendado que seja escolhido um ou outro dos anticorpos
Avaliar a Revisar a técnica
adesão • • • 128 • • • do inalador
monoclonais disponíveis: omalizumabe, mepolizumabe,

reslizumabe ou benralizumabe (72).
O tratamento geral da asma grave não
controlada deve incluir:
4.4. Prescrição
Monitoramento e autogerenciamento
da combinação da asma
de CI + LABA em altas
doses e um terceiro medicamento controlador, de
Os componentes principais de uma revisão da asma
preferência tiotrópio;
que devem ser avaliados e registrados pelo menos
anualmente são:
Adesão a um programa de capacitação
os sintomas atuais,
emo risco futuro de
asma;
ataques, estratégias de tratamento, autogestão com suporte
Tratamento de comorbidades e agravos;
e crescimento em crianças (70).
Prevenção
Caso tratamento dos
seja eidentificado queefeitos colaterais
o controle dos abaixo do
esteja
glicocorticoides
ideal, deve-se: (70) (72).
Avaliar a Revisar a técnica

adesão do inalador
Perguntar sobre
Revisar o asma ocupacional/
tratamento outros fatores
desencadeantes
• • • 129 • • •
Não são recomendados como teste de rotina para

monitoramento do controle de asma (70,71,73):
Teste de desafio
Teste de FeNO (Teste de
Teste de desafio
broncoprovocação)
Teste de FeNO (Teste de
broncoprovocação)
Espirometria em
Eosinofilia de
pacientes com
escarro
asma estável em
Espirometria
Eosinofilia de
pacientes com
escarro
asma estável
Deve ser oferecido um programa de autogestão da
asma, incluindo um plano de ação personalizado por escrito
e educação sobre autocuidado para pacientes e familiares
ou cuidadores. (70-73).
Os planos de ação personalizados para a asma
podem ser baseados em sintomas e/ou fluxos de
pico e devem ter por objetivo detectar a exacerbação
precoce da asma e poder iniciar ações para sua
Os planos de ação
rápida personalizados
remissão (70-73). para a asma
podem ser baseados em sintomas e/ou fluxos de
pico e devem ter por objetivo detectar a exacerbação
precoce da asma e poder iniciar ações para sua
rápida remissão (70-73).
Para o monitoramento da adesão ao tratamento,

devem ser feitas perguntas assertivas que compreendam
os benefícios, as reações adversas, as preocupações do
paciente, as dificuldades do paciente e a adesão em um
longo período de tempo (70,72).
• • • 130 • • •
4.5. Comorbidades e situações específicas

A tabela a seguir apresenta algumas recomendações para
pacientes em situações específicas ou com comorbidades:
Situação específica
Recomendações
/comorbidade
CIs são a base do tratamento em

pacientes obesos, embora sua
Obesidade resposta possa ser reduzida (74).
A redução de peso deve ser incluída
no plano de tratamento (74)
Em pacientes com asma confirmada,

a DRGE deve ser considerada uma
Doença do refluxo possível causa de tosse seca; (74)
gastroesofágico Para pacientes com asma e sintomas
(DRGE) sugestivos de refluxo, considerar
teste empírico de medicação
antirrefluxo. (74)
Pacientes com suspeita de alergia

alimentar ou intolerância devem
ser encaminhados para avaliação
Alergia à comida de um especialista em alergia
e anafilaxia (74). Pacientes e suas famílias e
cuidadores devem ser instruídos
sobre as estratégias de prevenção
alimentar adequadas (74).
Além das estratégias usuais para

Mulheres — o tratamento da asma, considerar
Asma perimenstrual anticoncepcionais orais e/ou
LTRA (74).
• • • 131 • • •
Situação específica
Recomendações
/comorbidade
Ao escolher os dispositivos
inaladores para pacientes idosos,
considere fatores como artrite,
Idosos fraqueza muscular, deficiência
visual e fluxo inspiratório. A técnica
inalatória deve ser verificada a cada
visita (74).
A adição de LTRA deve ser

considerada em pacientes com asma
moderada ou grave e DREA.
Doença respiratória
exacerbada por ácido Medicamentos biológicos podem
acetilsalicílico (DREA) ser usadas em pacientes com
asma grave não controlada e
DREA, principalmente se também
apresentarem polipose nasal (72).
Para a maioria dos pacientes, a

asma induzida por exercício é
uma expressão de asma mal
controlada e o tratamento regular,
incluindo corticosteroides inalatórios,
Broncoconstrição deve ser revisto (70).
induzida por exercícios
SABA, administrado com 10-
15 minutos de antecedência, é
o medicamento de escolha para
prevenir a broncoconstrição induzida
pelo exercício (70,72).
• • • 132 • • •
Resumindo —MANEJO DA asma

Manejo da ASMA
1
Incentivar pacientes diagnosticados com asma para que

parem de fumar e pratiquem exercícios. Programas de
exercícios respiratórios podem ser oferecidos como
adjuvante ao tratamento farmacológico.
2
Terapia de alívio: SABA; LABA e CI, brometo de ipratrópio.

Terapia de controle: LABA; CI e LABA, CI e ARLT; CI e LABA
e LAMA.
OBS: não é recomendado prescrever SABA isoladamente.
3
INALADORES
A administração inalatória é a via de escolha para o

tratamento da asma. O paciente deve participar da
escolha do dispositivo. A técnica e a capacitação
do paciente devem ser consideradas no processo de
escolha.
4
MONITORAMENTO
Devem ser avaliados e registrados pelo menos

anualmente: sintomas atuais, o risco futuro de
ataques, estratégias de tratamento e autogestão.
ARLT: antagonista de receptores de leucotrienos; CI:

corticosteroide inalado; LABA: beta-2-agonista de
longa ação; LAMA: antagonista antimuscarínico de
longa ação; SABA: beta-2-agonista de curta ação
• • • 133 • • •
DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
1. Contextualização e informações
sobre a DPOC
A DPOC é uma doença inflamatória, lenta e progressiva,
que afeta as vias aéreas, os alvéolos e a microvasculatura.
É caracterizada pela limitação irreversível do fluxo de ar (76).
A figura a seguir apresenta os sintomas que mais frequentes
e os que são mais problemáticos dessa condição:
Produção de
Dispneia Tosse
Sintomas escarro
mais
frequentes
Aperto no Congestão
Sibilos Sintomas
peito torácica
mais
problemáticos
2. Fatores de risco para DPOC

O tabagismo representa o principal fator de risco
associado à DPOC (76), sendo que essa doença é uma das é
Produção
Falta
uma das de ar por
principais Tosse
causas decrônica
morte ao redor do de
mundo (77).
regular
esforço
escarro
3. Diagnóstico da DPOC

A suspeita Bronquite
do diagnóstico deve ocorrer em pessoas
com mais de 35 frequente
anos que Chiado
no tenham no
um fator de risco, como
inverno peito
histórico de tabagismo, e que apresentem um ou mais dos
seguintes sintomas (78-80):
• • • 134 • • •
problemáticos
Produção
Falta de ar por Tosse crônica
regular de
esforço
escarro
Bronquite
frequente no Chiado no
inverno peito
A triagem para DPOC em pessoas assintomáticas não é

recomendada (78-80).
Na hipótese diagnóstica de DPOC, deve ser perguntado
ao paciente se ele apresenta (78,79):
Tolerância Despertares à
Inchaço no
Perda de peso reduzida ao noite com falta
tornozelo
exercício de ar
Hemoptise
Riscos
Fadiga Dor no peito (tosse com
ocupacionais
sangue)
Esses dois sintomas são

incomuns na DPOC e aumentam
a possibilidade de diagnósticos
alternativos
Um dos principais sintomas da DPOC é a falta de ar (78).
A escala de dispneia • • •ser usada para classificar a falta

• • • 135deve
modificada do Medical de ar de acordo com o nível de esforço
Research Council (MRC) necessário para provocá-la (78).
Esses dois sintomas são
Esses dois sintomas
incomuns na DPOCsão
e aumentam
incomuns na DPOC e aumentam
a possibilidade de diagnósticos
S A Ú D E B A S E A D A E M E V I D Ê N C I A S Ea R
possibilidade
E C O M E N D Ade
Ç Õdiagnósticos
alternativos
E S PA R A O S U S
alternativos
A escala de dispneia deve ser usada para classificar a falta

A escala de dispneia deve ser usada para classificar a falta
No momento do diagnóstico deve-se realizar

a espirometria (78). Além disso, é recomendada a
espirometria (78):
Para pessoas que mostram uma resposta
excepcionalmente boa ao tratamento, e
reconsiderar o diagnóstico;
Para pessoas que mostram uma resposta
Para monitorar a progressão da doença.
excepcionalmente boa ao tratamento, e
reconsiderar o diagnóstico;
Para monitorar a progressão da doença.
Confirmação do
Confirmação do
diagnóstico deDPOC
diagnóstico de DPOC
Deve ser realizada por meio da medida da

Deve ser realizada por meio da medida da
espirometria pós-broncodilatador (78)
espirometria pós-broncodilatador (78)
Espirometria
Espirometria
VEF1/CVF < 0,7
Relação fixa pós-broncodilatador para confirmação da obstrução do fluxo aéreo

Pensar em diagnósticos ou investigações alternativas para idosos que têm uma relação
VEF1/CVF
VEF1/CVF abaixo de 0,7, mas < 0,7sintomas típicos da DPOC (8).
não apresentam
VEF1/CVF - volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada
VEF1/CVF abaixo de 0,7, mas não apresentam sintomas típicos da DPOC (8).
VEF1/CVF - volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada
A revisão respiratória e espirometria devem ser
consideradas nos cuidados primários para pacientes com
Radiografia de
tórax • • • 136 • • •
Para excluir outras
Espirometria
enfisema ou sinais de doença crônica das vias aéreas
identificados em uma radiografia VEF1/CVF < 0,7
de tórax ou tomografia
computadorizada (78).
AVEF1/CVF
espirometria pode ser realizada por qualquer
abaixo de 0,7, mas não apresentam sintomas típicos da DPOC (8).
profissional
VEF1/CVF de saúde
- volume expiratório que
forçado tenhasegundo/capacidade
no primeiro recebido capacitação
vital forçada
apropriada e possua habilidades atualizadas (78).
Além da espirometria, no momento da avaliação
diagnóstica inicial, sugere-se que todos os pacientes
tenham (78,79).
Radiografia de
tórax
Para excluir outras
patologias Hemograma
Para identificar anemia
ou policitemia
Índice de massa
corporal (IMC)
calculado
Para a maioria das pessoas, o teste de reversibilidade

espirométrica de rotina não é necessário como parte do
processo de diagnóstico ou para o planejamento da terapia
inicial com broncodilatadores e corticosteróides (81).
É recomendado durante o diagnóstico realizar
investigações adicionais (78) — a tabela a seguir foi traduzida
da DC do NICE:
• • • 137 • • •
DPOC
ÓSTICO DE DPOC
DIAGNÓSTICO
Espirometria
A figura a seguir apresenta uma síntese do diagnóstico
DIAGNÓSTICO DE DPOC
deEspirometria
DPOC: pós-
broncodilatador deve ser
realizada para
confirmação Sintomas
Suspeitar do diagnóstico
diagnóstica. Considerarde
DPOC em pessoas
valores VEF1/CVF com mais
< 0,7
35 anos
decomo que tenham um
confirmatórios.
fator de risco e com
sintomas como: falta de ar
por esforço, tosse crônica,
produção de escarro e Espirometria
Teste dechiado no peito Espirometria pós-
reversibilidade broncodilatador deve ser
Na maioria dos casos, realizada para
confirmação
o testeRadiografia
de ou diagnóstica. Considerar
reversibilidade
tomografia valores VEF1/CVF < 0,7
espirométrica NÃO é
Achados em radiografia de como confirmatórios.
indicado.
tórax ou tomografia
computadorizada podem
ser utilizados para
identificar enfisema ou
sinais de doença crônica Teste de
das vias aéreas.
reversibilidade
Na maioria dos casos,
o teste de
reversibilidade
espirométrica NÃO é
VEF1/CVF: volume expiratório forçado no 1º indicado.
segundo / capacidade vital forçada
• • • 138 • • •
3.1. DPOC versus Asma

DPOC e asma não tratadas são frequentemente distin-
guíveis com base no histórico e resultados de exames rea-
lizados em pacientes que estão sendo consultados pela
primeira vez. Sempre que possível, use recursos do histórico
e do exame para diferenciar DPOC de asma (78).
Deve ser usada a observação longitudinal (com
espirometria, pico de fluxo ou sintomas) para ajudar a
diferenciar a DPOC da asma (78).
Quando houver incerteza diagnóstica ou DPOC e asma
estiverem presentes, usar os seguintes achados para ajudar
a identificar a asma (78):
1 2
Uma resposta grande Mediçõe

Uma resposta grande fluxo q
(acima de 400 mL) a 30 mg
(acima de 400 mL) a mais de
de prednisolona oral
broncodilatadores
diariamente por 2 semanas
2 3
Condição de
VEF1 Falta de ar (MRC)
Uma resposta grande Medições fumante
seriadas de pico de
(acima de 400 mL) a 30 mg fluxo que mostram 20% ou
de prednisolona oral mais de variabilidade diurna
diariamente por 2 semanas ou diária
Fator de
Internações Capacidade de transferência para
hospitalares exercício monóxido de
carbono (TLCO)
Se a incerteza diagnóstica persistir, considerar
encaminhamento para investigações mais detalhadas,
Condição de
Falta de ar (MRC)Hipóxia crônica Gravidade e
fumanteincluindo exames dee/ou imagens
cor e medição
IMC baixo do fator de das
frequência
pulmonale
transferência para monóxido de carbono (TLCO) (78). exacerbações
Fator de
Capacidade de transferência paraCritérios
• • •para
139 • ••
exercício monóxido de oxigenoterapia Multimorbidade Fragilidade
carbono (TLCO) ou ventilação
1 2 3
S A Ú D E B A S E A D A E M E V I D Ê N C I A S E R E C O M E N D A Ç Õ E S P A R A OMedições
SUS seriadas de pico de
Uma resposta grande
Uma resposta grande fluxo que mostram 20% ou
(acima de 400 mL) a mais de variabilidade diurna
broncodilatadores ou diária
diariamente por 2 semanas
3.2. Avaliação da gravidade da DPOC
1 2 3
Para prognóstico de DPOC, deve ser avaliado (78):
Uma resposta grande Medições seriadas de pico de
Uma resposta grande fluxo que mostram 20% ou
(acima de 400 mL) a mais de variabilidade diurna
broncodilatadores
Condiçãopor
diariamente de2 semanas ou diária
VEF1 Falta de ar (MRC)
fumante
Fator de
Internações Capacidade
Condição dede transferência para
VEF1
hospitalares exercício Falta de ar (MRC)
monóxido de
fumante
carbono (TLCO)
Fator de
Hipóxia crônica
Internações Capacidade de Gravidade
transferência parae
e/ou cor
hospitalares IMC baixo
exercício frequência
monóxido de das
pulmonale carbono (TLCO)
exacerbações
Hipóxia crônica Gravidade e

Critérios para
e/ou cor IMC baixo frequência das
oxigenoterapia
pulmonale exacerbações
Multimorbidade Fragilidade
ou ventilação
não invasiva
Critérios para
oxigenoterapia
Multimorbidade Fragilidade
ou ventilação
A gravidade da obstrução ao fluxo aéreo deve ser
não invasiva
avaliada de acordo com a redução no VEF1 (78).
Para pessoas que têm sua exacerbação gerenciada na
O envio
atenção de amostras
primária (78):
A oximetria
de escarro para
de pulso
cultura
O envio de amostras
A oximetria
de escarro para
de pulso
cultura
não é recomendado é útil, se houver

na prática de rotina características
não é recomendado é útil, se houver
clínicas de uma
características
na prática de rotina
exacerbação
clínicas de uma grave
exacerbação grave
• • • 140 • • •
Fatores prognósticos
Resumindo Avaliar VEF1, fumo, falta de
— Fatores que considerados na
ar, hipóxia, IMC, internações,
avaliação da gravidade da DPOC
multimorbidades.
Fatores prognósticos
Avaliar VEF1, fumo, falta de
ar, hipóxia, IMC, internações,
multimorbidades.
Exacerbação
Oximetria de pulso é útil se
houver características de
exacerbação grave
Exacerbação
Oximetria de pulso é útil se
houver características de
exacerbação grave
Obstrução ao fluxo aéreo

Avaliar de acordo com a
redução do VEF1
Obstrução ao fluxo aéreo

Avaliar de acordo com a
redução do VEF1
VEF1: volume expiratório forçado no 1º segundo
• • • 141 • • •

da DPOC
4.1. Tratamento não farmacológico da DPOC
Cessação tabágica
O tratamento não-farmacológico compreende:
Aconselhar e incentivar todas as pessoas com DPOC a
pararem de fumar (78, 81).
Cessação deve
A menos que contraindicada, tabágica
ser oferecida terapia de
reposição de nicotina, vareniclina ou bupropiona para
Aconselhar
pessoas e incentivar
que desejam parartodas as pessoas
de fumar, com DPOC
combinadas comaum
pararem
programa de fumar
de apoio (78, 81). (78).
apropriado
A menos que contraindicada, deve ser oferecida terapia de
reposição de nicotina, vareniclina ou bupropiona para
Controle
pessoas que desejam parar dede pesocombinadas com um
fumar,
programa de apoio apropriado (78).
Faixa normal de IMC: 20 a menos de 25 Kg/m2.
Pacientes devem ser aconselhados contra o sedentarismo
Para pessoasControle
com baixode peso
IMC, devem ser dados
suplementos nutricionais. Pessoas com um IMC anormal
(alto Faixa normal
ou baixo) de IMC: 20
ou mudando aoalongo
menosdode 25 Kg/m2.
tempo devem ser
Pacientes devempara
encaminhadas ser aconselhados contra
aconselhamento o sedentarismo
dietético (78, 79).
Para pessoas com baixo IMC, devem ser dados
suplementos nutricionais. Pessoas com um IMC anormal
(alto ou baixo) ou mudando ao longo do tempo devem ser
encaminhadas para aconselhamento dietético (78, 79).
Reabilitação pulmonar
Deve ser oferecida reabilitação pulmonar a todas as pessoas

que se consideram incapacitadas funcionalmente pela DPOC.
Reabilitação
A reabilitação pulmonar pulmonar
não é adequada para pessoas que
não conseguem andar, que têm angina instável ou que tiveram
Deve ser um infartoreabilitação
oferecida do miocárdio recentemente
pulmonar a todas(78)
as pessoas
que se consideram incapacitadas funcionalmente pela DPOC.
A reabilitação pulmonar não é adequada para pessoas que
não conseguem andar, queVacinação
têm angina instável ou que tiveram
um infarto do miocárdio recentemente (78)
É sugerida a administração da vacina pneumocócica 23-
valente como parte do tratamento médico geral (78, 79, 81) e
administração da vacinaVacinação
contra influenza anualmente para
prevenir as exacerbações agudas da DPOC (79, 81).
É sugerida a administração da vacina pneumocócica 23-
valente como parte do tratamento médico geral (78, 79, 81) e
administração da vacina • •contra
• 142 influenza
••• anualmente para
prevenir as exacerbações agudas da DPOC (79, 81).
4.2. Tratamento farmacológico da DPOC

4.2.1. Tratamento da DPOC com broncodilatadores
e corticoides
Broncodilatadores
de curta ação
Recomendados como tratamento empírico

inicial para o alívio de:
Falta de ar Limitação ao
exercício, conforme
necessário (78)
LAMA OU LABA
O uso broncodilatadores inalatórios são recomendados
aos broncodilatadores orais (82).
Antagonistas muscarínicos de longa ação OU beta-2-agonista de longa ação (79, 81-83)
As figuras a seguir apresentam opções terapêuticas:
É preferível em relação à agentes de ação curta exceto para pacientes com dispneia ocasional e para
alívio imediato de sintomas em pacientes que já usam broncodilatadores de longa ação;
Para redução de dispneia, melhorar a tolerância ao exercício e o estado de saúde;
Para prevenção de exacerbações moderadas a grave;
Recomenda-se monoterapia de LAMA à monoterapia de LABA.
LAMA + LABA
Antagonistas muscarínicos de longa ação + beta-2-agonista de longa ação (78 ,83, 84)
Para pessoas com DPOC confirmada que apresentam ou não responsividade a esteroides e
permanecem sem fôlego, apesar de gerenciamento não farmacológico otimizado;
Para pessoas com alto risco de exacerbações;
Para pessoas que apresentam dispneia ou intolerância ao exercício.
• • • 143 • • •
LABA + CI
Não é recomendada a monoterapia de CI a longo prazo.

Caso necessário, deve ser documentado o motivo do uso
contínuo de CI com registros clínicos do paciente no prontuário
(78,82,83).
A efetividade da terapia broncodilatadora não deve
ser avaliada usando apenas a função pulmonar (78). Incluir
outras medidas como:
• • • 144 • • •
LAMA + LABA + CI
Antagonistas muscarínicos de longa ação + beta-2-agonista de longa ação +

corticosteroides inalados (78, 83, 84)
Para pacientes cujos sintomas afetam negativamente a qualidade de vida e tiveram 1 exacerbação
grave ou 2 exacerbações moderadas no ano anterior;
Inaladores e Nebulizadores
Para pessoas com dispneia persistente ou intolerância ao exercício apesar de terapia LAMA + LABA;
Para pacientes com alto risco de exacerbações apesar de terapia LAMA + LABA ou LABA + CI.
O número de inaladores e o número de diferentes tipos

de inaladores usados por cada paciente deve ser minimizado
Capacidade de
tanto quanto possível
Melhora(78).
dos Ao prescrever
realizar as medicamentos de
sintomas
ação prolongada deve se certificaratividades
de que asda
vida diária
pessoas recebam
inaladores para os quais foram capacitadas quanto ao uso (78).
Capacidade de Rapidez no alívio

Pacientes que usamdos
exercício inaladores devem ter o uso
sintomas (78)
avaliado e corrigido regularmente.
Em relação aos nebulizadores (78):
Deve ser considerada a terapia de nebulização para pacientes

com dificuldade de respirar apesar de terapia máxima com
inaladores;
Não deve ser prescrita terapia nebulizada sem avaliação da

capacidade do paciente em usá-la;
Não deve ser continuada a terapia sem confirmar se houve

redução de sintomas, aumento na capacidade de realizar
atividades e de exercício e melhora na função pulmonar;
Deve ser oferecida a escolha entre máscara facial e bocal

para administração da terapia nebulizada;
Se a terapia nebulizada for prescrita, devem ser fornecidos

equipamentos, serviços e aconselhamento contínuos.
• • • 145 • • •
4.2.2. Terapia oral da DPOC

Há alguma discrepância entre as recomendações
das DC internacionais em relação à terapia oral. De forma
geral, a terapia oral não é recomendada para a maioria
dos pacientes, principalmente para os que estão estáveis
e que não tem exacerbações frequentes. Para os que
apresentam maior risco de exacerbação, considera-se
que em alguns casos, a teofilina, a n-acetilcisteína e o
roflumilaste possam ser usados.
A figura a seguir apresenta um resumo sobre terapia oral:
• • • 146 • • •
4.2.3. Antibioticoterapia profilática da DPOC

Para o acompanhamento de pacientes em uso
de azitromicina profilática (78), é recomendado:
• • • 147 • • •
01
Riscos
Ao prescrever, informar os
pacientes sobre o pequeno risco de
perda auditiva e zumbido, oriente
para entrarem em contato com um
profissional da saúde, se isso
ocorrer.
02
Revisão
Revisar o tratamento após os 3
primeiros meses e, a seguir, a cada
6 meses.
03
Continuação
Continuar o tratamento apenas
se os benefícios contínuos
superarem os riscos
Não é necessário interromper a azitromicina

profilática durante uma exacerbação aguda da
DPOC.
• • • 148 • • •
4.3. Oxigenoterapia para DPOC estável

A necessidade de oxigenoterapia deve ser avaliada em
pessoas com (78):
4.4. Monitoramento e autogerenciamento da DPOC

Não é recomendado oferecer monitoramento de
telemedicina de rotina do estado fisiológico como parte do
tratamento para DPOC estável. Telemonitoramento não evita
exacerbações agudas de DPOC (78,81).
A pessoa com DPOC deve ser revista pelo menos uma
vez por ano e com mais frequência, se indicado, e as questões
importantes de acompanhamento devem ser cobertas (78).
Quando as pessoas com DPOC muito grave são
avaliadas na atenção primária, elas devem ser vistas pelo
menos duas vezes por ano e deve-se prestar atenção
específica aos problemas (78)
Um plano de autogestão individualizado em
colaboração com cada paciente com DPOC e seus familiares
ou cuidadores, deve ser desenvolvido e (78):
• Deve ser incluída educação em todos os pontos
relevantes;
• o plano em compromissos futuros deve ser revisado.
• • • 149 • • •
4.4.1. Gerenciamento multidisciplinar
e cuidados específicos
O cuidado da DPOC deve ser prestadoDPOC por uma equipe
multidisciplinar (78). A figura a seguir CUIDADO MULTI
apresenta uma síntese
de algumas recomendações relacionadas ao cuidado
multidisciplinar e em relação a alguns cuidados específicos
do paciente com DPOC.
Fisioterapia
Para pacientes com
expectoração
excessiva.
Cuidado paliativo
Quando apropriado,
podem ser utilizados
opioides,
benzodiazepínicos,
antidepressivos
Serviço social tricíclicos e oxigênio.
Considerar
encaminhar
pacientes para o
serviço social,
quando necessário.
Viagens
Pessoas com
oxigenoterapia em
longo prazo e que
planejam viajar, devem
Educação ser avaliadas.
Inserir paciente em
programas de capacitação
e fornecer informações ao
paciente e aos cuidadores.
4.5. Comorbidades e DPOC

A tabela a seguir apresenta algumas recomendações
apresentadas nas diretrizes relativas à comorbidades:
• • • 150 • • •
Comorbidades Recomendações
Insuficiência A insuficiência cardíaca crônica não deve

cardíaca ser tratada de maneira diferente na
presença de DPOC.
Doença O tratamento da doença isquêmica do

cardiovascular coração deve ser feito de acordo com
isquêmica as específicas para tratar essa condição,
independentemente da presença de
DPOC e vice-versa (82).
Arritmias Arritmias cardíacas são comuns na DPOC.

Não alterar o tratamento da DPOC presença
de fibrilação atrial. Recomenda-se cautela
ao usar beta-2-agonistas de curta
ação e teofilina , que podem precipitar a
fibrilação atrial e dificultar o controle da
taxa de resposta ventricular (82).
Doença Considerar doença vascular periférica

vascular em pacientes com DPOC para aqueles
periférica em risco de eventos vasculares e para
compreender completamente suas
deficiências funcionais (82).
Hipertensão Não há evidências de que a hipertensão

deva ser tratada de forma diferente na
presença de DPOC (82).
Considere que a hipertensão associada
a DPOC pode ocasionar implicações no
prognóstico.
• • • 151 • • •
Comorbidades Recomendações
Osteoporose A osteoporose deve ser tratada de

acordo com as diretrizes usuais (82).
Síndrome O diabetes deve ser tratado de

metabólica e acordo com as diretrizes usuais para
diabetes diabetes. A DPOC deve ser tratada como
de costume (82).
Doença Os inibidores da bomba de prótons são

do refluxo frequentemente usados para o
gastro- tratamento da DRGE. Um pequeno estudo
esofágico simples-cego sugeriu que esses agentes
diminuem o risco de exacerbação, mas
seu valor na prevenção desses eventos
permanece controverso, o tratamento
mais eficaz para essa condição na DPOC
ainda não foi estabelecido (82).
Bronquiectasia A bronquiectasia deve ser tratada de

acordo com as diretrizes usuais (82)
• • • 152 • • •
MANEJO DA DPOC
Resumindo — Manejo da DPOC
1
Incentivar pacientes diagnosticados com DPOC a

pararem de fumar e alcançarem IMC entre 20 e 25
kg/m2. A reabilitação pulmonar pode ser considerada
para pacientes com DPOC moderada a grave.
2
Broncodilatadores de curta ação são

recomendados como tratamento empírico inicial.
Outras opções incluem: LAMA, LABA, LAMA e
LABA; LABA e CI.
3
INALADORES
A escolha do inalador deve ser baseada em o quando

ele melhora os sintomas, preferências dos pacientes
e custo. É recomendado minimizar o número de
inaladores.
4
MONITORAMENTO
O monitoramento e acompanhamento de pacientes

com DPOC deve incluir o registro do caso e dos
valores dos testes espirométricos. A revisão deve
ser realizada, pelo menos, anualmente.
CI: corticosteroide inalado; LABA: beta-2-agonista de longa ação; LAMA: antagonista

antimuscarínico de longa ação; SABA: beta-2-agonista de curta ação.
• • • 153 • • •
CONDIÇÕES QUE
AFETAM O SISTEMA
CARDIOVASCULAR
• • • 154 • • •
HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICA (HAS)

hipertensão
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é o principal fa-
tor de risco evitável para doenças cardiovasculares e afeta
mais de um bilhão de pessoas ao redor do mundo (85,86).
A prevalência da hipertensão continua aumentando
devido ao:
Envelhecimento Aumento da
da população exposição a fatores
de risco
Envelhecimento Aumento
relacionados aoda
da população exposição a fatores
estilo de vida
Dietas nãode risco
saudáveis
relacionados
e falta ao
de exercício
estilo de vida
físico (85)
Dietas não saudáveis

e falta de exercício
físico (85)
Em 2016, um estudo do Global Burden of Disease
mostrou que a pressão arterial em níveis não ideais continua
sendo o maior fator de risco individual que contribui para
da mortalidade global por
o aumento:
da carga de doenças
todas as causas (87)

Sistema cardiovascular Tônus arterial

• • • 155 • • •
Como: Afetado pelo:
Volume de sangue e Volume intravascular
e falta de exercício
físico (85)
2. Regulação da pressão arterial e fatores que a

influenciam
A regulação
da carga deda pressão arterial
doenças envolve parâmetros
como do:
Como: Afetado pelo:

débito cardíaco Sistema humoral
Alguns dos fatores envolvidos no controle fisiológico da

pressão arterial
Para indivíduos nãosão mostrados arecomenda-se
seguir: prescrever exercícios
hipertensos para dinâmicos de intensidade moderada, por
reduzir a exemplo, caminhada, corrida, ciclismo ou
possibilidade de se natação, além das atividades rotineiras da
tornar hipertensos vida diária (88-92)
SRAA Peptídeos
natriuréticos
Disfunção endotelial
Sensibilidade ao sal Manutenção do equilíbrio
Lesão vascular de Na + e PA durante o
carregamento de Na +
Natriurese de pressão
Natriurese
Dimiuição da PA Vasodilatação
Retenção de Na+
Vasoconstrição
Aumento da PA Diminuição da PA
Endotélio
SNS • • • 156 • • •
Substâncias vasoativas
Ativação do SNS Sensibilidade ao sal
físico (85)
Retenção de Na+
Vasoconstrição
C O N D I Ç Õ E S Q U E A F E TA M O S I S T E M A C A R D I O V A S C U L A R
Aumento da PA Diminuição da PA

todasEndotélio
as causas (87)
SNS
Substâncias vasoativas
Ativação do SNS Sensibilidade ao sal
Liberação de catecolamina Tônus vascular
Atividade simpática renal Óxido nítrico

Retenção de Na+ Dimiuição da PA

Endotelina 1
Aumento da PA
Aumento da PA
Como: Afetado pelo:
débito cardíaco Sistema humoral
SRRA: sistema renina-angiotensina-aldosterona;

SNS: sistema nervoso simpático.
Para indivíduos não recomenda-se prescrever exercícios

reduzir a exemplo, caminhada, corrida, ciclismo ou
possibilidade de se natação, além das atividades rotineiras da
Recomenda-se também a cessação do tabagismo:

Para indivíduos não recomenda-se prescrever exercícios
com cuidados de suporte e
reduzir a encaminhamento para programas
exemplo, caminhada,
para pararcorrida,
de ciclismo ou
possibilidade de se(88-91,93,94). natação, além das atividades rotineiras da
fumar
3. Rastreamento e diagnóstico da hipertensão

O benefício líquido da triagem para pressão arterial em
adultos é substancial (95). É recomendado medir a pressão
arterial em todas as oportunidades, pois, muitas pessoas são
• • • 157 • • •
assintomáticas e, com isso, não possuem diagnóstico para

hipertensão arterial (86,92).
Alguns pontos importantes relativos à aferição da
pressão:
Paciente
Paciente
Antes
Antes de medir a
de medir a pressão
pressão arterial,
arterial, deve-se
deve-se verificar
verificar se
se o
o paciente
paciente ao
ao menos
menos por 30
por 30
minutos prévios
minutos prévios não
não fumou,
fumou, comeu,
comeu, ingeriu
ingeriu bebidas
bebidas com
com cafeína
cafeína ou
ou se
se exercitou.
exercitou.
Ambiente
Ambiente
A
A aferição deve ser
aferição deve ser realizada
realizada em
em um
um ambiente
ambiente calmo,
calmo, com
com a
a pessoa
pessoa quieta
quieta e
e
sentada, com
sentada, com oo braço
braço estendido
estendido ee apoiado.
apoiado. Considerar
Considerar a
a média
média de
de duas
duas aferições
aferições
(88,
(88, 89,
89, 95).
95).
Dispositivos
Dispositivos
Três
Três diretrizes
diretrizes clínicas
clínicas recomendam
recomendam usar
usar preferencialmente
preferencialmente dispositivos
dispositivos
eletrônicos
eletrônicos de
de medição
medição dada pressão
pressão arterial
arterial (88,
(88, 92,
92, 95),
95), mas
mas pode
pode ser
ser feita
feita com
com um
um
esfigmomanômetro manual
esfigmomanômetro manual ou
ou automatizado
automatizado (88,89,95).
(88,89,95).
Método
Método
Em
Em pacientes
pacientes obesos,
obesos, que
que possuem
possuem umauma grande
grande circunferência
circunferência dos
dos braços
braços de
de
modo
modo que
que impossibilite
impossibilite aferir
aferir a
a pressão
pressão arterial,
arterial, utilizando
utilizando o o método
método padrão,
padrão,
recomenda-se utilizar
recomenda-se utilizar dispositivos
dispositivos validados
validados de
de pulso
pulso (usados
(usados com
com o
o braço
braço e
eoo
punho apoiados
punho apoiados nono nível
nível do
do coração)
coração) (90)
(90)
Na tabela, a seguir, veja a classificação da pressão arterial

de acordo com a aferição.
A
A diretriz
diretriz clínica American College
da American
clínica da College ofof
Cardiology/American Heart
Cardiology/American Heart Association
Association (ACC/AHA),
(ACC/AHA),
• • • 158 • • •
publicada em
publicada em 2017,
2017, tentou
tentou estabelecer critérios mais
estabelecer critérios mais
rígidos para identificação e classificação da hipertensão
sentada, com o braço estendido e apoiado. Considerar a média de duas aferições
(88, 89, 95).
Dispositivos
Três diretrizes clínicas recomendam usar preferencialmente dispositivos
eletrônicos de medição da pressão arterial (88, 92, 95), mas pode ser feita com um
esfigmomanômetro manual ou automatizado (88,89,95).
Método
Em pacientes obesos, que possuem uma grande circunferência dos braços de
modo que impossibilite aferir a pressão arterial, utilizando o método padrão,
recomenda-se utilizar dispositivos validados de pulso (usados com o braço e o
punho apoiados no nível do coração) (90)
A diretriz clínica da American College of

Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA),
publicada em 2017, tentou estabelecer critérios mais
rígidos para identificação e classificação da hipertensão
(91), mas essa proposta não foi adotada pela maioria das
demais instituições.
Aferição de pressão arterial no consultório
Recomenda-se que a pressão arterial no consultório

seja medida em ambos os braços pelo menos na 1ª consulta,
pois uma diferença de >15 mmHg entre os braços:
Aferição de pressão arterial fora do consultório
A pressão arterial fora do consultório pode ser obtida por

meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
• • • 159 • • •
Sugestiva de um risco
93)
doença cardiovascular
E R E C O M E N D A Ç Õ E S PA R A O S U S
ateromatosa aumentado (89,
93)
(MAPA) ou da Monitorização Residencial de Pressão
Arterial (MRPA), sendo:
MAPA MRPA
MAPA MRPA
Primeira opção de método Recomendada se a MAPA não
Recomendada se a MAPA não
Primeira opção de método
de medição fora do for tolerada, não estiver
for tolerada, não estiver
de medição fora do
consultório
consultório disponível
disponível ou devidaouà devida à
preferência do paciente
preferência do paciente
A medição da pressão arterial fora do consultório

(MAPA ou MRPA) é recomendada para várias indicações
clínicas, como: Hipertensão
Identificação:
- da hipertensão do
Hipertensão
avental branco e
- da hipertensão
mascarada
Identificação:
- da hipertensão do Efeitos
avental branco e Quantificação dos
efeitos do tratamento
- da hipertensão
mascarada
Efeitos adversos Efeitos

Identificação de possíveis
causas de efeitos adversos
Quantificação dos
ao tratamento (por efeitos do tratamento
exemplo, hipotensão) (89,
90, 93)
Efeitos adversos
Identificação de possíveis
causas de efeitos adversos
ao tratamento (por
exemplo, hipotensão) (89,
90, 93)
• • • 160 • • •
Além disso, MAPA e MRPA podem ser usadas para

confirmar o diagnóstico de hipertensão após a triagem
inicial (90,89,95).
Resumindo — Diagnóstico da hipertensão

Na apresentação inicial:
1
Pacientes que demonstram 2
características de urgência
ou emergência Em todos os outros
hipertensiva pacientes
devem ser diagnosticados pelo menos mais duas

como hipertensos e iniciar leituras devem ser feitas
tratamento imediato durante a mesma consulta
Se estiver usando Medição Se estiver usando uma

Automatizada da Pressão medição que não seja MAPAC,
Arterial em Consultório a primeira leitura deve ser
(MAPAC), a pressão arterial descartada e, com outras
calculada e exibida pelo leituras, calculada a média
dispositivo deve ser usada (90)
Se a medida fora do consultório, embora preferida,

não for realizada Naapós a 1ª visita, os pacientes poderão ser
2ª visita
diagnosticados como hipertensos usando a medição de
A média da medida manual (média
de todas as visitas) é PAS ≥ 140
pressão / ou PAD ≥ em
mmHg e arterial 90 mmHgconsultório,
em 2
se (90):
indivíduos com doença
macrovascular, dano a órgãos-alvo,
diabetes mellitus ou doença renal
crônica (taxa de filtração Na 3ª visita
3
glomerular <60 mL / min / 1,73 m2)
A medição média manual
(média de todas as visitas)
≥
é PAS 160 mmHg ou
≥
PAD 100 mmHg
Na 3ª e na 4ª visita
4
A medição média manual (média
≥
de todas as visitas) é PAS 140 • • • 161 • • •
≥
mmHg ou PAD 90 mmHg
Arterial em Consultório a primeira leitura deve ser
(MAPAC), a pressão arterial descartada e, com outras
calculada e exibida pelo leituras, calculada a média
dispositivo deve ser usada (90)
Na 2ª visita
A média da medida manual (média
≥
de todas as visitas) é PAS 140
≥
mmHg e / ou PAD 90 mmHg em 2
indivíduos com doença
macrovascular, dano a órgãos-alvo,
diabetes mellitus ou doença renal
crônica (taxa de filtração Na 3ª visita
3
glomerular <60 mL / min / 1,73 m2)
A medição média manual
(média de todas as visitas)
≥
é PAS 160 mmHg ou
≥
PAD 100 mmHg
Na 3ª e na 4ª visita
4
A medição média manual (média
≥
de todas as visitas) é PAS 140
≥
mmHg ou PAD 90 mmHg
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial

diastólica.
Investigação de danos em órgãos-alvo

Enquanto aguarda a confirmação de um diagnóstico de
hipertensão, devem ser realizadas:
Avaliação formal do risco

Investigações de cardiovascular usando
danos nos órgãos- uma ferramenta de
alvo avaliação de risco
cardiovascular (90, 93)
Confira, abaixo, uma síntese de informações importantes

relativas a exames na identificação de danos em órgãos-alvo.
• • • 162 • • •
HAS
DANOS EM ÓRGÃOS-ALVO: EXAMES
Veias Coração
Cérebro Escolher o ECG é
Ressonância exame preconizado
magnética ou a dependendo mas não é
tomografia das exame de
computadorizada suspeitas rotina
Danos em
órgãos-alvo
Rim Fundoscopia Genética

Creatinina Para Suspeita de
sérica, TFG, pacientes causas
relação com monogênicas
albumina/ hipertensão raras
creatinina na grau 2 ou 3 e
urina diabetes
ECG: ecocardiograma; TFG: taxa de filtração glomerular.
• • • 163 • • •

da hipertensão
4.1. Metas terapêuticas
Na figura, a seguir, confira as metas terapêuticas para os

pacientes hipertensos, conforme o risco cardiovascular.
Metas terapêuticas
Baixo risco cardiovascular

Em pacientes com baixo risco cardiovascular,
recomenda-se como meta terapêutica PA
<140/90 mmHg (88, 90, 93, 94).
Se o tratamento for bem tolerado considerar
meta de PA <130/80 mmHg para a maioria dos
pacientes (89).
Alto risco cardiovascular

Em pacientes com alto risco cardiovascular,
recomenda-se como meta terapêutica PA
<130/80 mmHg (88, 91, 94).
Para pacientes de alto risco, com 50 anos ou
≥
mais, com níveis de PAS 130 mmHg, o manejo
intensivo para atingir uma PAS <120 mmHg deve
ser considerado. O manejo intensivo deve ser
orientado por medições MAPAC (90).
• • • 164 • • •
Medidas não
ser considerado. O manejo
mais, com níveis de PAS intensivo ≥
130 mmHg, odeve ser
manejo
intensivo para atingir uma PAS <120 mmHg deve
ser
C O N considerado.
D I Ç Õ E S Q U E A F EOTA
manejo
M O S I S intensivo
T E M A C A R Ddeve
I O V A Sser
CULAR
4.2. Tratamento não-farmacológico
Medidas não
Medidas não
farmacológicas
farmacológicas
são recomendadas como estratégia central
para o tratamento
são recomendadas de todos
como os adultos com
estratégia central
hipertensão (91)
para o tratamento de todos os adultos com
hipertensão (91)
Nesse sentido, as diretrizes apresentam recomendações

relativas à: Restrição do
Redução de peso Redução da
consumo de
e exercício ingestão de sal
álcool
Restrição do
Redução de peso Ingestão de Redução da
consumo de
e exercício cálcio, ingestão
Gereciamento de sal
Dieta álcool e
magnésio de estresse
potássio
Ingestão de
cálcio, Gereciamento
Dieta
magnésio e de estresse
potássio
• • • 165 • • •
A seguir são apresentadas recomendações sobre esses

temas:
Peso e exercício
Redução de peso é recomendada a todos os pacientes diagnosticados com hipertensão e em sobrepeso ou

obesidade (88, 92, 94).
Altura, peso e circunferência da cintura devem ser medidos e o índice de massa corporal (IMC) calculado para
todos os adultos (90)
O controle do peso corporal é indicado para evitar a obesidade (IMC>30 kg/m2 ou circunferência da
cintura>102cm nos homens e >88cm nas mulheres), assim como o objetivo do IMC saudável (cerca de 20–25
kg/m) e valores de circunferência da cintura (<94 cm em homens e <80 cm em mulheres) para reduzir a PA e
o risco cardiovascular (89, 90).
Adotar abordagem multidisciplinar nas estratégias de perda de peso, incluindo educação dietética, aumento
da atividade física e intervenção comportamental (90, 92).
Para pacientes com obesidade e hipertensão, não há evidências suficientes para sugestão, contra ou a favor,
para o oferecimento de medicamentos para redução de peso e cirurgia bariátrica (92).
Recomenda-se a prática de exercícios individuais ou em grupo para redução da PA (92).
Álcool
Recomenda-se restringir o consumo de álcool em todos os adultos hipertensos (88, 89, 90, 91, 93, 94).
Ingestão de sal
Recomenda-se a redução da ingestão de sódio para <2g ou a ingestão de sal <5g por dia (equivalente a 1
colher de chá de sal) (88, 89, 90, 91, 93, 94).
Dieta
Incentivar uma dieta que enfatize frutas, vegetais, laticínios com baixo teor de gordura, alimentos integrais,
ricos em fibras alimentares, e proteínas de fontes vegetais, reduzidas em gordura saturada e colesterol (88,
89, 90, 93, 94).
É recomendado seguir uma dieta orientada por nutricionista e que limite a ingestão de sal a 2,300 mg/dia.
Para pacientes com riscos cardiovasculares adicionais, sugerimos considerar a dieta mediterrânea
conduzida por nutricionistas (91, 92).
Ingestão de cálcio, magnésio e potássio
Não oferecer suplementos de cálcio, magnésio ou potássio como prevenção ou tratamento da hipertensão,
devido à ausência de evidências que comprovem efeitos benéficos associados ao uso desses produtos (90,
93).
A suplementação de potássio (90, 91):
- É recomendada quando o paciente não apresenta risco de hipercalemia;
- Não é recomendada se o paciente apresenta doença renal crônica ou uso de drogas que reduzem a excreção de
potássio.
Relaxamento
Em pacientes hipertensos nos quais o estresse pode estar contribuindo para a elevação da PA, o
gerenciamento do estresse deve ser considerado uma intervenção. Informar as pessoas sobre iniciativas
locais, por exemplo, equipes de saúde ou organizações de pacientes que fornecem suporte e promovem
mudanças de estilo de vida saudáveis, especialmente aquelas que incluem trabalho em grupo para motivar
mudanças de estilo de vida (88, 90, 93).
4.3. Tratamento farmacológico

Veja, a seguir, as condições de indicação de
farmacoterapia conforme o risco cardiovascular.
• • • 166 • • •
Indicação de farmacoterapia
Baixo risco cardiovascular
Em pacientes com baixo risco cardiovascular e PAS 140 ≥

≥
mmHg OU PAD 90 mmHg, iniciar farmacoterapia. O
tratamento farmacológico em adição a modificações do
estilo de vida podem ser considerados, especialmente em
adultos mais jovens (88, 91, 93, 94).
Em pacientes com baixo risco cardiovascular, sem lesão a
≥
órgãos-alvo e PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg, iniciar ≥
tratamento farmacológico em adição a modificações do
estilo de vida, quando estas não forem eficazes (89).
Em pacientes com baixo risco cardiovascular, sem lesão a
≥
órgãos-alvo e PAS 160 mmHg ou PAD 100 mmHg, ≥
iniciar farmacoterapia (89, 90, 93).
Indicação de farmacoterapia
Alto risco cardiovascular

Em pacientes com alto risco cardiovascular, ou
evidência de lesão de órgãos mediados por hipertensão
≥ ≥
e PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg o tratamento
farmacológico deve ser iniciado em adição a
modificações do estilo de vida. Iniciar farmacoterapia
≥
em pacientes com PA 130/ 80 mmHg e uma
≥
estimativa de risco 10% (88, 89, 90, 91, 93, 94).
4.3.1. Primeira linha de tratamento da hipertensão

Recomenda-se como terapia farmacológica primária
Inibidores da
Bloqueadores
enzima
a monoterapia ou a terapia combinada com as seguintes
dos receptores Diuréticos
conversora
classes de
de anti-hipertensivos:
de angiotensina tiazídicos
angiotensina
II (BRA)
(IECA)
Bloqueadores de
canais de cálcio Betabloqueadores
(BCC)
• • • 167 • • •
Inibidores da
Bloqueadores
enzima
dos receptores Diuréticos
conversora de
de angiotensina tiazídicos
angiotensina
II (BRA)
(IECA)
Bloqueadores de
canais de cálcio Betabloqueadores
(BCC)
Nem todas as diretrizes clínicas

preconizam os betabloqueadores
como primeira opção de tratamento.
Na tabela a seguir, confira algumas recomendações

específicas para a escolha de medicamentos de primeira
linha, conforme as características dos pacientes.
Diurético BCC
tiazídico diidropiridínico
Classe
Característica do paciente
farmacológica
→ maioria dos pacientes queBCCestão iniciando o

iECA
tratamento (93) diidropiridínico
→ têm diabetes tipo 2 de qualquer idade ou
BRA ou IECA origem
ou
Diurético IECA ou BRA ou
→ têm mais de 55 anos
tiazídico e não são de origem
betabloqueador
familiar negra ou afro-caribenha (93)
BRA ou
BCC
• • • 168 • • • betabloqueador
Classe
Característica do paciente
farmacológica
- têm mais de 55 anos e não têm diabetes tipo 2

ou
BCC
- são de origem familiar negra ou afrodescen-
dente e não têm diabetes tipo 2 (89, 93)
4.3.2. Segunda linha
Nem todas de tratamento
as diretrizes clínicas da hipertensão
preconizam os betabloqueadores
Se a pressão arterialopção
como primeira não defor controlada com mono-
tratamento.
terapia, medicamentos adicionais devem ser escolhidos entre
as opções de primeira linha.
As opções incluem as seguintes combinações:
Diurético BCC
tiazídico diidropiridínico
BCC
iECA
diidropiridínico
Diurético IECA ou BRA ou

tiazídico betabloqueador
BRA ou
BCC
betabloqueador
Não se recomenda mais de uma das três classes de

Inibidores
medicamentos a seguir da enzima
no mesmo de
paciente.
1 conversão da angiotensina
(IECA)• • • 169 • • •
BCC
betabloqueador
Inibidores da enzima de
1 conversão da angiotensina
(IECA)
2
Bloqueadores do receptor da
angiotensina II (BRA)
3 Inibidores diretos da renina (92)
4.3.3. Terceira linha de tratamento da hipertensão

Se a pressão arterial não estiver controlada com a
combinação de dois ou três fármacos de primeira linha ou
o paciente apresentar reações adversas, recomenda-se
adicionar ou substituir fármacos anti-hipertensivos (90).
Se a terapia tripla é necessária, é recomendado combinar:
Diurético
IECA ou BRA BCC
tiazídico (93)
4.4. Quarta linha de tratamento — hipertensão

resistente
Os pacientes devem ser tratados com terapia tripla antes
de diagnosticar hipertensão resistente (88).
Se a hipertensão não for controlada em adultos tomando
doses ideais de:
Diurético
IECA ou BRA BCC
tiazídico (93)
• • • 170 • • •
Se a hipertensão não for controlada em adultos tomando

doses ideais de:
Diurético
IECA ou BRA BCC
tiazídico (93)
Na tabela a seguir, veja algumas recomendações para o

tratamento de hipertensão resistente
considere-os como (93).
tendo hipertensão
resistente (93)
Recomendações para o tratamento da

hipertensão resistente (93):
Otimizar o regime de três fármacos: garantir a adesão a três

agentes anti-hipertensivos (IECA ou BRA + BCC + diurético)
nas doses máximas ou máximas toleradas.
Substituir o diurético tiazídico, por exemplo: clortalidona

ou indapamida.
Adicionar antagonista dos receptores mineralocorticoides

como a espironolactona.
Verificar a frequência cardíaca e se for mais que 70 batimentos/

minuto, adicionar betabloqueador (por exemplo, metoprolol,
bisoprolol) ou alfa-beta bloqueador combinado (por
exemplo, labetalol, carvedilol).
Se o betabloqueador estiver contraindicado: considere o alfa
agonista central (por exemplo, clonidina). Se esses não forem
tolerados, considere diltiazem, uma vez por dia.
Adicionar hidralazina 25 mg, três vezes ao dia, e aumentar

gradualmente.
• • • 171 • • •
de angiotensica
Na figura abaixo, confira as principais recomendações

para o tratamentoTRATAMENTO
farmacológicoDEdaHAS
hipertensão.
Primeira linha
1
Monoterapia ou terapia
com as seguintes classes:
- iECA
- BRA
- Betabloqueadores
- BCC
- Diuréticos tiazídicos Segunda linha
2
Discutir a adesão.
Considerar as seguintes
combinações:
- Diurético tiazídico + BCC
Terceira linha diidropiridínico
Considerar razões - BCC diidropiridínico + iECA
- Diurético tiazídico + iECA
3
para resposta
insatisfatória. ou BRA + betabloqueador
Combinar iECA ou - BCC + BRA ou
BRA + BCC + betbloqueador
diurético tiazídico
Quarta linha
4
Apenas para pacientes não
respondedores ao
tratamento de terceira
linha. Para isso, otimizar o
regime de 3 fármacos,
substituir o diurético,
adicionar hidralazina 25mg
3x ao dia
4.5. Monitoramento da hipertensão

Pacientes hipertensos que modifiquem ativamente
seus hábitos de vida devem ser acompanhados em
intervalos de 3 a 6 meses. Intervalos mais curtos (a cada 1
• • • 172 • • •
ou 2 meses) são necessários para pacientes com pressão

arterial mais alta (90).
Os pacientes que recebem

As leituras em
tratamento
Os pacientes que recebem 2 visitas
medicamentoso anti- As leituras em
tratamento Até que 2 visitas consecutivas
hipertenso devem
medicamentoso anti- ser
Até que
hipertenso devem ser
estejam abaixo
consecutivas
atendidos mensalmente estejam abaixo
atendidos mensalmente da meta-alvo
ou a cada dois meses da meta-alvo
ou a cada dois meses
(90)
(90)
dependendo
dependendo do nível
do nível da PA da PA
Intervalos mais curtos entre as

visitas serão necessários
Intervalos para:entre
mais curtos as
visitas serão necessários para:
Pacientes sintomáticos e aqueles com
hipertensão grave;
Pacientes sintomáticos e aqueles com
hipertensão grave;
Intolerância a medicamentos anti-
hipertensivos;
Intolerância a medicamentos anti-
Com danos a órgãos-alvo.
hipertensivos;
Com danos a órgãos-alvo.
Para
acompanhamento de recomenda-se
pacientes com efeito MAPA ou
Quando doa avental
pressão arterial alvo for atingida,
branco MRPA (90)
os pacientes
devem ser atendidos
demonstradoem intervalos de 3 a 6 meses (90).
Para
padronizada deda pressãorecomenda-se
A aferiçãoacompanhamento arterial no
consultório deve ser usada para acompanhamento, sendo
do avental branco MRPA (90)
que a aferição com dispositivos eletrônicos (oscilométricos)
demonstrado
do braço é preferível à auscultação (90).
• • • 173 • • •
Para
acompanhamento de recomenda-se
do avental branco MRPA (90)
demonstrado
Os exames laboratoriais (incluindo medição de eletrólitos,

creatinina e lipídeos em jejum) devem ser repetidos com uma
frequência que reflita a situação clínica (90).
Resumindo — Manejo da hipertensão

MANEJO DA HAS
1
Incentivar pacientes a alcançar IMC entre 20 e 25

kg/m2, diminuir a ingestão de álcool e sal, aumentar
a carga de exercícios e adotar uma dieta com frutas,
vegetais alimentos integrais e rico em fibras
2
A meta alvo deve ser a redução da PA para valores <

140/90 mmHg. O início do tratamento depende do
grau de hipertensão do paciente.
3
ADESÃO
Utilizar medidas para resolver a não adesão se for

identificada uma necessidade específica que
comprometa o uso dos medicamentos
4
MONITORAMENTO
A PA deve ser medida em todas as oportunidades e

no mínimo uma vez por ano. Pacientes por PA mais
alta devem ser acompanhados a cada 1 ou 2 meses
• • • 174 • • •
DIABETES MELLITUS TIPO 2
(DM tipo 2)
1. Contextualização e informações sobre a DM

tipo 2
O diabetes mellitus (DM) tipo 2 é uma das principais
causas de:
Insuficiência Ataques
Cegueira
renal cardíacos
Amputação de
Acidente
membros
vascular cerebral
inferiores (96)
O número de pessoas com essa condição aumentou

39,1% entre 2010 e 2019, atingindo mais de 460 milhões de
pessoas em todo o mundo (97). No Brasil, foi considerada a
Rastreamento
sexta principal causa de morte, em 2019, com mais de 66
mil mortes causadas diretamente por essa DCNT (98).
O rastreamento de pré-diabetes e diabetes tipo
2 com avaliação dos fatores de risco ou
ferramentas validadas
2. Rastreamento da DM tipo 2 e a pré diabetes
Para todas as pessoas, os testes para rastreamento
deve ser considerado
devem começar aos 45 anos (99).
anualmente em adultos
assintomáticos (99,
100).
• • • Com
175 • • • Que tenham um
Adultos de sobrepeso (IMC ou mais fatores
qualquer ≥ 25 kg/m²) ou de risco para
Acidente Amputação de
Acidente membros
vascular cerebral membros
vascular cerebral inferiores (96)
inferiores (96)
Rastreamento
Rastreamento
O rastreamento de pré-diabetes e diabetes tipo
O rastreamento de pré-diabetes
ferramentas validadas e diabetes tipo
ferramentas validadas

anualmente em adultos
100). em adultos
anualmente
100).
O teste para pré-diabetes e/ou DM tipo 2 em pessoas
assintomáticas deve ser considerado em:
Com Que tenham um
Adultos de sobrepeso (IMC ou mais fatores
qualquer ≥ 25 kg/m²) ou
Com
de risco para
Que tenham
idade obesidade (IMC diabetes, tais um
Adultos de ≥
sobrepeso
30 kg/m²) (IMC ou mais fatores
≥
como (99-102)
qualquer 25 kg/m²) ou de risco para
idade obesidade (IMC diabetes, tais
≥ 30 kg/m²) como (99-102)
Parente de primeiro grau com diabetes;

Raça/etnia de alta risco, como afro-americano, latino,
nativo americano, asiático-americano, ilhas do Pacífico;
História de pré-diabetes;
História de diabetes mellitus gestacional (DMG);
História de parto de um bebê macrossômico;
Presença de complicações micro (retinopatia,
neuropotia, nefropotia) ou macrovosculares (coronário,
cerebravoscular, periférico) associadas ao diabetes;
História de doenças cardiovasculares (DCV);
≥
Hipertensão ( 140/90 mmHg ou em terapia para
hipertensão)
Nível de colesterol HDL ‹35 mg/dL (0,90 mmoI/L) e/ou
nível de triglicerídeos ›250 mg/dL (2,82 mmoI/L);
Mulheres com síndrome • • •dos
176ovários
• • • policísticos;
Sedentarismo;
neuropotia, nefropotia) ou macrovosculares (coronário,
cerebravoscular, periférico) associadas ao diabetes;
História
C O N D I Çde
Õ E doenças
S Q U E A F Ecardiovasculares (DCV);
TA M O S I S T E M A C A R D I O VA S C U L A R
≥
Hipertensão ( 140/90 mmHg ou em terapia para
hipertensão)
Nível de colesterol HDL ‹35 mg/dL (0,90 mmoI/L) e/ou
nível de triglicerídeos ›250 mg/dL (2,82 mmoI/L);
Mulheres com síndrome dos ovários policísticos;
Sedentarismo;
Uso de medicamentos associadas ao diabetes:
glicocorticoides, antipsicóticos atípicas, estatinas,
terapia antirretroviral de alta atividade;
Outras condições clinicas associadas à resistência à
insulina (por exemplo, obesidade grave, acantose
nigricans).
É recomendado rastrear anualmente para DM ou pré-diabetes

indivíduos que utilizam antipsicóticos atípicos (99).
Pré-diabetes
O pré-diabetes, definido como um estado que coloca
os indivíduos em alto risco de desenvolver DM e suas
complicações, é diagnosticado por qualquer um dos
seguintes critérios (99, 100):
01
Glicemia em jejum
Glicemia em jejum entre 100 e
125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L)
02
Glicemia após sobrecarga
Glicemia de 2h após
sobrecarga com 75 g de
glicose em TOTG entre 140 e
199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L)
03
HbA1c
HbA1c entre 5,7% e 6,4%
(39-47 mmol/mol)
• • • 177 • • •
Os pacientes com pré-diabetes devem ser encaminhados

a um programa intensivo de mudança do estilo de vida
para:
Alcançar e Aumentar a atividade

manterAlcançar
7% de e Aumentar
física a atividade
de intensidade
manter 7% de física de intensidade
perda de peso moderada (como
perda de peso moderada (como
corporal inicial
corporal inicial caminhada rápida)
caminhada rápida)
para
para pelo menos
pelo menos 150
150
minutos/semana
minutos/semana
durante 5 dias/semana
durante 5 dias/semana
(99, 100, 102)
(99, 100, 102)
A terapia com metformina para prevenção da DM

tipo 2 deve ser considerada naqueles com pré-
≥
diabetes, especialmente, naqueles com IMC 35
A terapiakg/m², metformina
com com anos eprevenção
idade <60 para da DM
mulheres com
tipo 2 devediagnóstico
ser considerada
prévio denaqueles com pré-
DMG (99, 100).
diabetes, especialmente, naqueles com IMC 35 ≥
kg/m², com idade <60 anos e mulheres com
diagnóstico prévio de DMG (99, 100).
Na figura a seguir, são apresentados os pontos mais

importantes relacionados ao pré-diabetes.
• • • 178 • • •
DE VID
TILO A
ES
PREVENÇÃ
INA
RM
FO
O
T DE
ME DC
V
ESTILO DE VIDA
Pacientes devem ser encaminhados

para programa intensivo de mudança
de estilo de vida
PREVENÇÃO DE DOENÇA
CARDIOVASCULAR (DCV)
Sugere-se a triagem e o tratamento de

fatores de risco modificáveis para DCV
METFORMINA
Considerar terapia com metformina

para prevenção do DM tipo 2,
especialmente, naqueles com IMC ≥ 35
kg/m², com idade < 60 anos e mulheres
com diagnóstico prévio de DMG
DCV: doença cardiovascular; IMC: índice de massa corporal; DMG: diabetes mellitus gestacional
• • • 179 • • •
3. Diagnóstico da DM tipo 2

O diagnóstico de DM tipo 2 pode ser realizado por meio
de qualquer um dos seguintes critérios (99,103):
Glicemia em jejum
1
Glicemia em jejum ≥ 126
mg/dL (7,0 mmol/L):
exame com ausência de
ingestão calórica por pelo
menos 8 h
Glicemia após
2
sobrecarga
Glicemia de 2h após
sobrecarga com 75g de
glicose ≥ 200 mg/dL (11,1
Hemoglobina mmol/L) em um teste oral de
tolerância à glicose (TOTG)
glicada
3
Hemoglobina glicada
(HbA1c) ≥ 6,5% (48
mmol/mol) (na
ausência de fatores
que podem alterar a
precisão da HbA1c
Glicemia ao acaso
4
Glicemia ao acaso ≥ 200
mg/dL (11,1 mmol/L) em
pacientes com sintomas
clássicos de hiperglicemia
ou crise hiperglicêmica
• • • 180 • • •
DIABETES
DIAGNÓSTICO: TESTES
CONFIRMATÓRIOS
DIAGNÓSTICO
Resumindo — Diagnóstico daDEDM tipo 2
DIABETES
Glicemia em jejum
1
Glicemia em jejum ≥ 126
mg/dL (7,0 mmol/L):
exame com ausência de
ingestão calórica por pelo
menos 8 horas
Hemoglobina glicada
2 HbA1c ≥ 6,5% (48

mmol/mol): utilizar
método certificado pela
NGSP e padronizado
TOTG para o ensaio DCCT
Glicemia de 2 h após
3
sobrecarga com 75 g de
glicose ≥ 200mg/dL
(11,1 mmol/L) em teste
TOTG
Glicemia ao acaso
4
Glicemia ao acaso ≥ 200
mg/dL (11,1 mmol/L) em
clássicos de hiperglicemia
ou crise hiperglicêmica.
• • • 181 • • •
HbA1c: hemoglobina glicada; NGSP: National Glycohemoglobin Standartization Program;
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial; TOTG: teste oral de tolerância à glicose.
4. Manejo da DM tipo 2
4.1. Educação em saúde e autogerenciamento do DM

tipo 2
Há quatro momentos críticos para avaliar a necessidade
de educação em saúde sobre autocuidado do diabetes e
para promover a aquisição de habilidades no apoio da
implementação de regimes, terapia médica nutricional e
Ao diagnóstico Anualmente
bem-estar (99, 104):
Com o E/ou quando

surgimento de ocorrem
fatores transições no
complicadores cuidado
4.2. Metas e controle de glicemia

Metas para controle glicêmico em diabetes
Uma meta razoável

de HbA1c para a < 7% (53
maioria dos adultos mmol/mol)
não gestantes é
para reduzir o risco de complicações microvasculares.
• • • 182 • • •
Alvo
Um alvo de 6,5% (48 mmol/mol)
pode ser apropriado no
diagnóstico (99,100,102,104,105)
Se necessário, é recomendado flexibilizar o nível alvo de

HbA1c, considerando, especialmente, as pessoas mais idosas
ou frágeis. Considere para adultos com DM tipo 2 (104):
REDUÇÃO DE RISCO
Que dificilmente alcançarão

benefícios de redução de
risco a longo prazo
Por exemplo, pessoas

com uma expectativa de
vida reduzida
ALTO RISCO
Nos quais um controle

rigoroso da glicemia
representa um alto risco das
consequências da
hipoglicemia
Por exemplo, pessoas com risco

GERENCIAMENTO de queda, alteração de
consciência pela hipoglicemia,
Para quem o gerenciamento ou que dirigem ou operam
intensivo não seria máquinas como parte de seu
apropriado trabalho
Por exemplo, pessoas com

comorbidades
significativas
• • • 183 • • •
Para alcançar uma HbA1c <
7,0%, as pessoas com diabetes
apropriado trabalho
Por Sexemplo,
A Ú D E B Apessoas
S E A D A Ecom
M E V I D Ê N C I A S E R E C O M E N D A Ç Õ E S PA R A O S U S
comorbidades
significativas
Assim, um alvo de HbA1c mais alto pode ter como
objetivo de evitar hipoglicemia e excesso de tratamento
relacionado à terapia hipoglicemiante (99, 100, 102, 103):
Para alcançar uma HbA1c <

7,0%, as pessoas com diabetes
devem procurar (100):
Meta de glicemia em jejum

Alvo de glicemia pós-
ou glicemia pré-prandial:
prandial de 2 horas:
de 72 a 126 mg/dL
de 90 a 180 mg/dL
Se uma meta de HbA1c < 7,0% Podem ser consideradas as reduções

não puder ser alcançada com da glicemia em jejum para 72 a 99
umaSeglicemia
uma meta de HbA1c
de jejum de 72<a7,0% mg/dLPodem
e/ou aser consideradas
pós-prandial 90reduções
paraas a
não
126 puder
mg/dL e ser alcançada
glicemia pós- com da glicemia
144 mg/dL, que devem em jejum
ser para 72 a 99
balanceadas
uma glicemia
prandial de 90 a de mg/dLde 72 a
180jejum commg/dL
o riscoe/ou (100)para 90 a
a pós-prandial
de hipoglicemia
126 mg/dL e glicemia pós- 144 mg/dL, que devem ser balanceadas
prandial de 90 a 180 mg/dL com o risco de hipoglicemia (100)
Avaliação do controle
É recomendado realizarglicêmico
o teste de HbA1c
É recomendado realizar o teste de HbA1c

Pelo menos
Trimestralmente
duas vezes
por ano
Pelo menos
Trimestralmente
duas vezes
por ano
Em pacientes que Em pacientes cuja
atinjam as metas terapia mudou ou
de tratamento e que não estão
Empossuem
que pacientes que Em pacientes
atingindo as metas cuja
atinjam
controle as metas
glicêmico terapia mudou ou
glicêmicas
de(99,100,104)
estável tratamento e que não estão
(99,100,104)
que possuem atingindo as metas
controle glicêmico glicêmicas
estável (99,100,104) (99,100,104)
• • • 184
Em algumas circunstâncias, • • •em mudanças
como
significativas na terapia ou durante a gravidez, é
atinjam as metas terapia mudou ou
que possuem
que possuem atingindo
atingindo as metas
as metas
C O N D I Ç Õ E S Q U E A F E TA M O S I S T E M A C A R D I O VA S C U L A R
controlecontrole
glicêmicoglicêmico glicêmicas
glicêmicas
estável (99,100,104) (99,100,104)
estável (99,100,104) (99,100,104)
Em algumas circunstâncias, como em mudanças

apropriado verificar a HbA1c com mais frequência
Em algumas circunstâncias, (100) como em mudanças

apropriado verificar a HbA1c com mais frequência
Não é recomendado oferecer
(100) rotineiramente automoni-
Haja evidência de A pessoa esteja
toramento dosA pessoa
níveis glicêmicos
esteja para
episódios de adultos com DM tipo 2, a
tomando
tomando insulina
hipoglicemias medicação oral que
menos que (100,104): possa aumentar o
risco de
A pessoa hipoglicemia
O controle
durante a condução
esteja grávida glicêmico não DIABETES
ou planeja ou a operação de
esteja sendo
engravidar máquinas CONTROLE E META
Hajaalcançado
evidênciade A pessoa esteja
A pessoa esteja
episódios de tomando
tomando insulina META
hipoglicemias medicação oral que
possa
Alvo para maioria dos aumentar o
adultos não gestantes:risco de
HbA1c < 7%
A pessoa hipoglicemia
O controle
esteja grávida durante
As metas devem ser a condução
glicêmico não
ou planeja ou a operação de
individualizadas
esteja sendo máquinas
engravidar Flexibilizar a meta de
alcançadoHbA1c em pessoas
idosas e frágeis
Alvo de HbA1c mais alto

A figura a seguir sintetiza pontos importantes
pode ser considerado relativos a
evitar hipoglicemia
paraDIABETES
metas e ao controle glicêmico:
CONTROLE E META
HbA1c: hemoglobina glicada.
META CONTROLE
Alvo para maioria dos Realizar teste HbA1c pelo

adultos não gestantes: menos 2 vezes ao ano
HbA1c < 7%
Em circunstâncias como
As metas devem ser mudanças significativas
individualizadas na terapia e na gravidez,
verificar HbA1c com
Flexibilizar a meta de maior frequência
HbA1c em pessoas
idosas e frágeis Investigar discrepâncias
inexplicáveis entre
Alvo de HbA1c mais alto HbA1c e outras medições
pode ser considerado de glicose
para evitar hipoglicemia
HbA1c: hemoglobina glicada.
CONTROLE
• • • 185 • • •
Realizar teste HbA1c pelo
menos 2 vezes ao ano
4.3. Hipoglicemia e seu manejo

A hipoglicemia pode ser classificada da seguinte forma:
1 2 3
Nível 1 Nível 2 Nível 3
1
Glicose sérica de 54 mg/dL 2 3
Um evento grave
(3,0 mmol/L) a 70 mg/dL 1
(3,9 2
Glicose sérica < 54 mg/dL
3
caracterizado por estado
mmol/L) Nível 1 (3,0 mmol/L) mental e/ou físico alterado
Nível 2 Nível 3
que requer assistência
Nível 1 Nível 2 Nível 3
Glicose sérica de 54 mg/dL Um evento grave
(3,0 mmol/L) a 70 Glicose sérica < 54 mg/dL caracterizado
Um eventopor estado
grave
Glicose sérica demg/dL (3,9
54 mg/dL
mmol/L)
(3,0 mmol/L) a 70 mg/dL (3,9 Glicose(3,0 mmol/L)
sérica < 54 mg/dL mental e/ou físico
caracterizado poralterado
estado
(3,0 mmol/L) que requer assistência
mental e/ou físico alterado
mmol/L)
Em pessoas com DM, as seguintes estratégias podem
que requer assistência
ser Estratégias
usadas para para redução
reduzir de risco
o risco dedehipoglicemia (100):
hipoglicemia:
Evitar farmacoterapias associadas ao aumento do risco de

Estratégias para redução de risco de
hipoglicemia:
Estratégias
hipoglicemia paraou
recorrente redução
grave; de risco de
hipoglicemia:
Maior Evitar
frequência de autogerenciamento
farmacoterapias da glicemia
associadas ao aumento do risco de
Evitar farmacoterapias
capilar hipoglicemia recorrenteassociadas
ou grave; ao aumento do risco de
hipoglicemia recorrente ou grave;
Alvos glicêmicos menos de
Maior frequência rigorosos, com prevenção
autogerenciamento de
da glicemia
Maior
hipoglicemia frequência
capilarpor de autogerenciamento da glicemia
até 3 meses;
capilar
Alvos glicêmicos menos rigorosos, com prevenção de
Alvos glicêmicos
Um programa menos
de educação
hipoglicemia por até rigorosos, com
padronizado
3 meses; prevenção
que visa evitar de
hipoglicemia
rigorosamente a por até 3 meses; enquanto mantém o
hipoglicemia
controle glicêmico.
Um programa de educação padronizado que visa evitar
Um programa dea educação
rigorosamente padronizado
hipoglicemia quemantém
enquanto visa evitar
o
rigorosamente
controle a hipoglicemia enquanto mantém o
glicêmico.
controle glicêmico.
O tratamento preferido para o indivíduo consciente

com glicemia < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) é a ingestão
oral de glicose (15g – 20g)
O tratamento preferido para o indivíduo consciente

tratamento
Ocom glicemia
Embora preferido
< 70
possa mg/dL
ser para
usada ommol/L)
indivíduo
(3,9qualquer é aconsciente
ingestão
com
formaglicemia < 70
oral demg/dL (3,9
glicose
de carboidrato que (15g – 20g) é a ingestão
mmol/L)
contenha
oralglicose
de glicose (15g – 20g)
Embora possa ser usada qualquer

Embora
forma depossa ser usada
carboidrato que qualquer
contenha
forma de carboidrato
glicose que contenha
glicose
• • • 186 • • •
Glicose
São preferíveis
comprimidos ou solução
de glicose ou sacarose a
suco de laranja ou géis de
Glicose
glicose
São preferíveis Hipoglicemia
comprimidos ou solução Quinze minutos após o
de glicose ou sacarose a tratamento, se a glicemia
suco de laranja ou géis de capilar mostrar hipoglicemia
glicose contínua, o tratamento deve ser
Hipoglicemia
repetido.
Quinze minutos após o
tratamento, se a glicemia
Refeição capilar mostrar hipoglicemia
Quando a glicemia capilar contínua, o tratamento deve ser
voltar ao normal, o indivíduo repetido.
deve consumir uma refeição
ou lanche para evitar Refeição
a
recorrência da hipoglicemia
Quando a glicemia capilar
(99, 100)
voltar ao normal, o indivíduo
deve consumir uma refeição
ou lanche para evitar a
recorrência da hipoglicemia
Terapia nutricional
4.4. Tratamento não farmacológico da DM tipo 2
(99, 100)
É recomendada uma mudança no estilo de

vida, com o objetivo de atingir e manter uma
Terapia nutricional
perda de peso de no mínimo 5% (99,102,104).
É recomendada uma mudança no estilo de
vida, com o objetivo de atingir e manter uma
perda deIngestão de mínimo
peso de no álcool 5% (99,102,104).
Adultos com diabetes que bebem álcool

Ingestão
devem fazê-lo com de álcool
moderação (99).
Adultos com diabetes que bebem álcool

Atividades
devem físicas
fazê-lo com moderação (99).
A maioria dos adultos com DM tipo 2 deve

praticar 150 minutosAtividades
ou mais defísicas
atividade
aeróbica de intensidade moderada a vigorosa
A maioria dos adultos com DM tipo 2 deve
por semana, distribuída por pelo menos 3
praticar 150 minutos ou mais de atividade
dias/semana, com não mais de 2 dias
consecutivos sem
por semana,atividade (99,100,102,103).
distribuída por pelo menos 3
consecutivos semtabágica
Cessação atividade (99,100,102,103).
Pacientes com pré-diabetes e diabetes

devem ser aconselhados a não usarem
• pré-diabetes
• • 187 • • • e diabetes
cigarrosPacientes
e outros com
produtos de tabaco ou
devem sereletrônicos
cigarros aconselhados a não usarem
(99).
praticar 150 minutos ou mais de atividade
por semana, distribuída por pelo menos 3
consecutivos sem atividade (99,100,102,103).
Pacientes com pré-diabetes e diabetes

devem ser aconselhados a não usarem
cigarros e outros produtos de tabaco ou
cigarros eletrônicos (99).
4.5. Tratamento farmacológico da DM tipo 2
4.5.1. Tratamento inicial e segunda linha de

tratamento da DM tipo 2
Em pacientes com DM2 recém-diagnosticado
Não é recomendado
como tratamento É recomendado
inicial
o tratamento isolado iniciar o tratamento

com mudanças no medicamentoso com
estilo de vida (100, 103) metformina
simultaneamente com
as mudanças no estilo
de vida mesmo que o
valor inicial de HbA1c
esteja próximo do
objetivo (103)
A metformina é o agente farmacológico inicial

preferido para o tratamento do DM tipo 2, devido ao
seu baixo risco de hipoglicemia e ganho de peso (99,
100, 102, 104, 106)
Inibidor da
dipeptidil OU • Pioglitazona
• • 188 • • • OU Sulfonilureia
peptidase-4 (DPP-
4)
C O NAD metformina
I Ç Õ E S Q U E A FéEo
TAagente
M O S I Sfarmacológico
T E M A C A R D I O Vinicial
ASCULAR
preferido para o tratamento

A metformina do DM tipo 2,
é o agente farmacológico devido ao
inicial
seu baixo risco
preferido deo hipoglicemia
para tratamento do DMe ganho de peso
tipo 2, devido ao (99,
Se a metformina for
seu baixo risco100, contraindicada
102, 104, 106)
de hipoglicemia e ganho de pesoou (99,
não tolerada,
100, 102, 104, 106)
considere o tratamento medicamentoso inicial com (104,105):
Inibidor da da
Inibidor
dipeptidil
dipeptidil
peptidase-4
OU
(DPP-
OU Pioglitazona
Pioglitazona OU Sulfonilureia
OU Sulfonilureia
peptidase-4 (DPP-
4)
4)
Se os valores de HbA1c forem ≥ 1.5% acima da

meta ao diagnóstico
Se os valores de HbA1c forem ≥ 1.5% acima da
o início de metformina em combinação a um segundo
meta
hipoglicemiante aoser
deve diagnóstico
considerado para aumentar
a chance de atingir a meta e estender o tempo até a
o início de metformina em combinação
falha terapêutica a um segundo
(99,100,102,106).
hipoglicemiante deve ser considerado para aumentar
a chance de atingir a meta e estender o tempo até a
falha terapêutica (99,100,102,106).
Em pacientes com DM2 recém-diagnosticado:
Hipoglocemia
Sugere-se não usar a
combinação de metformina com
glibenclamida devido ao alto
risco de hipoglicemia (103)
Combinação
Para os quais se decida implementar
terapia combinada desde o início
recomenda-se a associação de
metformina a um inibidor dipeptidil
peptidase 4 DPP-4
A combinação de metformina com
um inibidor de SGLT-2 é sugerida
como uma alternativa à combinação
de metformina com inibidor de DPP-4
(103)
HbA1c
Com HbA1c > 9% que não podem
usar a combinação de metformina
com iDPP4 ou iSGLT2 é sugerida a
uma sulfonilureia com baixo risco de
hipoglicemia (glimepirida ou
gliclazida) (103)
• • • 189 • • •
Se a terapia dupla com metformina e outro medicamento por via oral
não conseguir atingir a meta de HbA1c, é recomendado:
com iDPP4 ou iSGLT2 é sugerida a
uma sulfonilureia com baixo risco de
hipoglicemia (glimepirida ou
SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS E R E C O M E N D A Ç Õ E S PA R A O S U S
gliclazida) (103)
Se a terapia dupla com metformina e outro medicamento por via oral

não conseguir atingir a meta de HbA1c, é recomendado:
iniciar o tratamento
à base de insulina ou terapia tripla (103,
104)
Em adultos com diabetes tipo 2, se a metformina for contraindicada ou não tolerada e se a terapia
dupla com medicamentos orais não conseguir atingir a meta individual de HbA1c, considere o
4.5.2. Insulinoterapia tratamento à base de insulina (104)
Em adultos com diabetes tipo 2, se a metformina for contraindicada ou não tolerada e se a terapia
dupla com medicamentos orais não conseguir atingir a meta individual de HbA1c, considere o
tratamento à base de insulina (104)
Ao começar o tratamento com insulina
A insulina basal ao Se a meta de HbA1c não

dormir deve ser iniciada for atingida, a adição de
e a dose titulada de insulina prandial [PRÉ ou
acordo com a glicemia PÓS] deve ser
matinal (em jejum). considerada (105).
A insulina basal ao Se a meta de HbA1c não
dormir deve ser iniciada for atingida, a adição de
e a dose titulada de insulina prandial [PRÉ ou
A acordo
terapiacom oral com
metformina devePÓS]ser
a glicemia devecontinuada
ser
matinal (em jejum). considerada (105).
quando a insulina é iniciada para manter ou melhorar o controle
glicêmico, caso não haja contraindicação ou intolerância.
A insulina NPH uma vez ao dia antes de dormir deve

ser usada ao adicionar insulina à metformina (97).
Considere interromper ou reduzir a terapia com

sulfonilureia quando a terapia com insulina for iniciada (105).
Veja, na figura a seguir, as recomendações importantes
em relação à insulinoterapia.
• • • 190 • • •
1
1
Ofereça insulina NPH (insulina humana recombinante) injetável uma ou duas
vezes ao dia, de acordo com a necessidade
Ofereça insulina NPH (insulina humana recombinante) injetável uma ou duas
Considere iniciar a NPH e a insulina de ação curta (principalmente se a HbA1c do
≥
vezes ao dia, de acordo com a necessidade
paciente for 9,0% (75 mmol/mol)), administrando separadamente ou como uma
Considere iniciar a NPH e a insulina de ação curta (principalmente se a HbA1c do
≥
preparação de insulina humana pré-misturada (bifásica)
paciente for 9,0% (75 mmol/mol)), administrando separadamente ou como uma
preparação de insulina humana pré-misturada (bifásica)
2
2
Considere, como alternativa à insulina NPH, o uso de insulina detemir ou insulina
glargina se o paciente:
Considere, como alternativa à insulina NPH, o uso de insulina detemir ou insulina
- Precisar de assistência de um cuidador ou profissional de saúde para injetar
glargina se o paciente:
insulina, e o uso de insulina detemir ou insulina glargina reduziria a frequência de
- Precisar de assistência de um cuidador ou profissional de saúde para injetar
injeções de duas para uma vez ao dia;
insulina, e o uso de insulina detemir ou insulina glargina reduziria a frequência de
- Possui estilo de vida restringido por episódios hipoglicêmicos sintomáticos
injeções de duas para uma vez ao dia;
recorrentes;
- Possui estilo de vida restringido por episódios hipoglicêmicos sintomáticos
- Precisará de injeções de insulina NPH duas vezes ao dia em combinação com
recorrentes;
medicamentos hipoglicemiantes orais;
- Precisará de injeções de insulina NPH duas vezes ao dia em combinação com
- Não atinge sua meta de HbA1c devido à hipoglicemia significativa;
medicamentos hipoglicemiantes orais;
- A presenta hipoglicemia significativa com insulina NPH, independentemente do nível
- Não atinge sua meta de HbA1c devido à hipoglicemia significativa;
de HbA1c atingido;
- A presenta hipoglicemia significativa com insulina NPH, independentemente do nível
- Não consegue usar o dispositivo necessário para injetar insulina NPH, mas poderia
de HbA1c atingido;
administrar sua própria insulina com segurança e precisão se for feita uma mudança
- Não consegue usar o dispositivo necessário para injetar insulina NPH, mas poderia
para um dos análogos de insulina de ação prolongada;
administrar sua própria insulina com segurança e precisão se for feita uma mudança
- Precisa da ajuda de um cuidador ou profissional de saúde para administrar
para um dos análogos de insulina de ação prolongada;
injeções de insulina e a mudança para um dos análogos de insulina de ação
- Precisa da ajuda de um cuidador ou profissional de saúde para administrar
prolongada reduziria o número de injeções diárias.
injeções de insulina e a mudança para um dos análogos de insulina de ação
prolongada reduziria o número de injeções diárias.
3
3
Considere preparações pré-misturadas (bifásicas) que incluam análogos de
insulina de ação curta, em vez de preparações pré-misturadas com insulina
Considere preparações pré-misturadas (bifásicas) que incluam análogos de
humana de ação curta, se:
insulina de ação curta, em vez de preparações pré-misturadas com insulina
- A pessoa preferir injetar insulina imediatamente antes de uma refeição;
humana de ação curta, se:
- Hipoglicemia é um problema;
- A pessoa preferir injetar insulina imediatamente antes de uma refeição;
- Os níveis de glicemia aumentam acentuadamente após as refeições.
- Hipoglicemia é um problema;
- Os níveis de glicemia aumentam acentuadamente após as refeições.
Para adultos com DM tipo 2 com descompensação

Parametabólica
adultos com DM
(ex: tipo 2 com descompensação
hiperglicemia importante,
metabólica
cetoacidose ou(ex: hiperglicemia
perda de peso nãoimportante,
intencional), a
cetoacidose ou deve
insulina perdaser
deempregada
peso não intencional),
(100). a
insulina deve ser empregada (100).
• • • 191 • • •
4.5.3. Recomendações específicas de alguns

agentes farmacológicos
Metformina Sulfoniluréias Plioglitazona
A dose A terapia com sul- Os pacientes em

de metformina de fonilureia está uso de pioglitazona
liberação padrão associada à devem ser
deve ser aumentada hipoglicemia conscientizados sobre
gradualmente, (deve-se tomar o aumento do risco
por várias semanas, cuidado em de edema periférico,
para minimizar o idosos) e ganho insuficiência cardíaca,
risco de efeitos de peso (105) ganho de peso,
colaterais gastroin- câncer de bexiga e
testinais (104). fratura (107).
Se o paciente A glibenclamida O risco de

apresentar deve ser evitada fratura deve ser
efeitos colaterais em pacientes com considerado durante
gastrointestinaiscom idade ≥ 60 anos. o uso prolongado de
metformina de Sulfonilureias com pioglitazona (107).
liberação padrão, menor risco de
é recomendado hipoglicemia
considerar um teste (como gliclazida)
com metformina são preferidas
de liberação em pacientes
prolongada (104). para os quais a
hipoglicemia seja
uma preocupação
(107).
• • • 192 • • •
Metformina Sulfoniluréias Plioglitazona
A dose de metformina Em adultos com

deve ser revisada DM tipo 2, não é
se a taxa de filtração recomendado oferecer
glomerular estimada ou continuar com
for (TFGe) < 45 mL/ a pioglitazona se o
min/1,73m² e (104): paciente tiver (104):
→ Se TFGe <30 → Insuficiência
mL/min/1,73m²: cardíaca ou
metformina deve histórico de
ser interrompida; insuficiência
→ Metformina deve cardíaca;
ser prescrita → Comprometimento
com cautela para hepático;
aqueles em risco → Cetoacidose
de deterioração diabética;
repentina da → Histórico de câncer
função renal e em de bexiga atual ou
risco da TFGe cair pregresso;
abaixo de 45 mL/ → Hematúria
min/1,73m². macroscópica não
investigada.
O uso prolongado
de metformina pode
estar associado
à deficiência de
vitamina B12. A
medição periódica
dos níveis de
vitamina B12 pode
ser considerada em
pacientes tratados
com metformina,
principalmente
naqueles com
anemia ou neuropatia
periférica (99).
• • • 193 • • •
Resumindo — Manejo farmacológico da DM tipo 2
Manejo inicial
Tratamento medicamentoso deve ser
iniciado combinando metformina e
mudanças no estilo de vida. Se a
metformina for contraindicada ou não
for tolerada, considerar: DPP-4 ou
pioglitazona ou sulfonilureia.
Segunda linha
Para pacientes não respondedores ao

manejo inicial, considerar:
Terapia dupla, com ou sem
metformina
Terapia tripla, associando
metformina a outros medicamentos
Agonista de receptor de GLP-1
Inibidores da SGLT2.
Insulinoterapia
Deve ser considerada se
estratégias anteriores não forem
eficazes. A dose deve ser otimizada
para atingir as metas glicêmicas.
DPP-4: Inibidor da dipeptidil peptidase-4
• • • 194 • • •
4.6. Monitoramento de complicações crônicas
Durante o diagnóstico do DM e, no mínimo, a

cada ano posteriormente, avaliar albuminúria
(relação albumina/creatinina em amostra isolada)
Doença e eTFG em todos pacientes com DM tipo 2,
renal crônica independentemente do tratamento (99,100,102).
A nefropatia diabética diagnostica-se quando,
além da presença de microalbuminúria, a taxa de
filtração glomerular (TFG) esteja abaixo de 60 mL/
min/1.73 m².
Pacientes com DM tipo 2 devem realizar, durante

o diagnóstico, rastreamento para retinopatia
diabética, por profissional oftalmologista ou
Retinopatia optometrista experiente. Avaliações subsequentes
diabética devem ser realizadas de acordo com a severidade
da retinopatia, com um tempo recomendado de 1-2
anos para aqueles com nenhuma ou mínima lesão e
bom controle glicêmico. Para retinopatia progressiva
ou com risco de acometimento visual, avaliações
são necessárias com maior frequência (99,100,104).
Neuropatia Todos os pacientes devem ser avaliados quanto

diabética à neuropatia diabética periférica iniciando ao
diagnóstico do DM tipo 2 e, posteriormente, com
periodicidade anual (99,100).
Realizar avaliação detalhada dos pés, no mínimo,

anualmente (e a intervalos mais frequentes nos
pacientes de alto risco) para identificar fatores de
risco para úlceras e amputações (99,100).
Pé diabético O exame deve incluir inspeção da pele, avaliação
de deformidades do pé, avaliação neurológica (teste
de sensibilidade com monofilamento 10-g e, pelo
menos, uma outra avaliação — tátil, temperatura,
vibração), e avaliação vascular incluindo pulsos nas
pernas e pés (99,100).
• • • 195 • • •
Resumindo — Manejo da DM tipo 2

MANEJO DA DIABETES
1
Deve envolver um programa individualizado de terapia

nutricional, atividade física por 150 minutos por
semana, cessação do tabagismo e atendimento
psicossocial integrado a uma abordagem colaborativa
2
A terapia farmacológica deve ser iniciada com

metformina. Outras opções incluem: inibidor da
dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), pioglitazona e
sulfonilureia. A terapia com insulina também pode ser
considerada.
3
COMORBIDADES
Doenças normalmente associadas a DM tipo 2 devem

ser investigadas e tratadas conforme necessário.
Entre elas estão algumas doenças cardiovasculares,
como hipertensão e síndrome coronariana aguda.
4
COMPLICAÇÕES
Complicações crônicas associadas a DM: doença

renal crônica, retinopatia diabética, neuropatia
diabética, disfunção erétil e gastroparesia.
• • • 196 • • •
DISLIPIDEMIA
1.
Contextualização e informações sobre a
dislipidemia
A dislipidemia ocorre quando existe anormalidade
metabólica levando a aumento sustentado do colesterol
e/ou dos triglicerídeos séricos (108), sendo um importante
fator de risco para doenças cardiovasculares (109). Entre as
diferentes formas de dislipidemia, a hipercolesterolemia é a
mais prevalente (110).
No Brasil, o estudo ELSA mostrou uma prevalência
de níveis séricos elevados de colesterol LDL em 58% dos
adultos de ambos os sexos.
2. Rastreamento, diagnóstico e avaliação de

risco cardiovascular
Rastreamento e diagnóstico
O rastreamento deve ser considerado para homens e
mulheres com mais de 40 anos de idade ou todos os pa-
cientes com as seguintes condições, independentemente,
da idade (111):
• • • 197 • • •
Evidência clínica Aneurisma da

Diabetes
de aterosclerose aorta abdominal
Estigmas de
dislipidemia (arco
Hipertensão
Tabagismo atual corneal,
arterial
xantelasma ou
xantoma)
História familiar
de doença História familiar de Doença renal
cardiovascular dislipidemia crônica
prematura
Doença
Obesidade (IMC Infecção por HIV
inflamatória
≥ 30 KG / m2)
intestinal
Doença
Doença
pulmonar
hipertensiva da
obstrutiva
gravidez
crônica
O diagnóstico de dislipidemias pode ser realizado por

meio da análise de níveis sanguíneos de colesterol (e suas
frações) e triglicerídeos (3).
• • • 198 • • •
A possibilidade de
hipercolesterolemia familiar
A possibilidade de
deve ser considerada quando
hipercolesterolemia
A possibilidade defamiliar
houver:
deve ser considerada quando
hipercolesterolemia familiar
houver: quando
deve ser considerada
houver:
Concentração de colesterol História familiar de doença
Concentração
total superior ade colesterol
7,5 História familiar
cardíaca de doença
coronariana
total
mmol/litrosuperior a 7,5 cardíaca coronariana
Concentração de colesterol prematura
História familiar de(112)
doença
mmol/litro prematura (112)
total superior a 7,5 cardíaca coronariana
mmol/litro prematura (112)
Avaliação
Avaliação especializada
especializada deve
deve serprovidenciada
ser providenciada para
parapessoas:
pessoas:
Avaliação especializada deve ser providenciada para pessoas:
Com concentração de Com concentração de

Com concentração de Com concentração de
colesterol total ou colesterol não-HDL
colesterol
Comacima detotal
concentração de ou Com
9,0 mmol/L colesterol não-HDL
concentração
acima de 7,5 de
mmol/L
acimacolesterol total
de 9,0 mmol/L ou colesterol
acima
mesmo na ausência
de não-HDL
7,5 mmol/L
de história
acima de 9,0 mmol/L acima de 7,5 mmol/L
familiar de primeiro grau de
mesmo na ausência de história
doença cardíaca coronariana
familiarna
mesmo deausência
primeirode história
grau de
familiarprematura (112)
de primeiro grau de
prematura (112)
prematura (112)
Avaliação do risco cardiovascular
Mesmo sem evidência de doença

cardiovascular
Mesmosem
Mesmo semevidência
evidência dede doença
Deve-se avaliar o risco cardiovascular de
doença
cardiovascular
homens e mulheres acima de 40 anos (113)
cardiovascular
• • • 199 • • •
A avaliação de risco cardiovascular deve ser realizada

através do uso de calculadora de risco de 10 anos (114).
Confira, a seguir, pontos importantes no que se refere ao
diagnóstico da dislipidemia.
EXAMES
Diagnóstico é
realizado por meio da
análise de:
níveis sanguíneos
de colesterol e
suas frações
triglicerídeos
CONDIÇÕES
RELACIONADAS
Evidência de aterosclerose,
aneurisma, diabetes mellitus,
hipertensão arterial sistêmica,
tabagismo vigente e
disfunção erétil
HISTÓRICO
Hipercolesterolemia
familiar
História familiar de
doença cardiovascular
prematura
3. Metas terapêuticas — dislipidemia
Uma abordagem de tratamento baseado em metas é indicada para:
Redução do risco de
Manejo da
dislipidemia e doença
cardiovascular (111)
• • • 200 • • •
Manejo da
C O N D I Ç Õ E S Q U E A F E TA M O S I S Tcardiovascular
E M A C A R D I O V A S(111)
CULAR
Manejo da
cardiovascular (111)
O LDL deve ser a principal meta da terapia (115).
Quanto maior for a redução Maior será a redução do risco

do LDL-C cardiovascular (115)
Quanto maior for a redução Maior será a redução do risco

do LDL-C cardiovascular (115)
Veja, na figura a seguir, as principais recomendações
relativasBaixo
a metasrisco
terapêuticas conforme o risco cardiovascular.
Os níveis de LDL-C para iniciar a
terapia medicamentosa
dependem de julgamento clínico;
Baixo risco
A meta terapêutica deve ser de
LDL-C < 3,0 mmol /L.;
Os níveis de LDL-C para iniciar a
Em indivíduos com triglicerídeos
terapia medicamentosa
> 4,5 mmol/L, os níveis não-HDL
dependem de julgamento
correspondentes a metaclínico;
de LDL-C
A meta terapêutica é dedeve
< 3,8 ser de
mmol/L
LDL-C < 3,0 mmol /L.;
Em indivíduos com triglicerídeos Risco moderado
> 4,5 mmol/L, os níveis não-HDL Uma meta de LDL-C de < 2,6 mmol / L
correspondentes a meta de LDL-C (<100 mg / dL) deve ser considerada
é de < 3,8 mmol/L
Alto risco Risco moderado

Uma redução de LDL-C de ≥ Uma meta de LDL-C de < 2,6 mmol / L
50% dos níveis basais e uma (<100 mg / dL) deve ser considerada
meta de LDL-C de <1,8 mmol / L
(<70 mg / dL) são
Alto risco recomendados
Uma redução de LDL-C de ≥
50% dos níveis basais e uma
meta de LDL-C de <1,8 mmol / L Metas terapêuticas
(<70 mg / dL) são
recomendados
Níveis não-HDL-C ApoB
< 2,2 mmol / L (< 85 mg /

Metas terapêuticas < 65 mg / dL para pessoas
A seguir,dL)são
para apresentadas
pacientes de recomendações relativas a
de risco muito alto;
metas secundárias: níveis não-HDL-C e ApoB.
risco muito alto; 80 mg / dL para pessoas
Níveis não-HDL-C
2,6 mmol / L (100 mg / dL) ApoB
de risco alto;
para pacientes de risco 100 mg / dL, para pessoas
alto; de risco moderado
< 2,2
3,4mmol
mmol // LL (130
(< 85
mgmg /
/ dL) < 65 mg / dL para pessoas
dL)para
para pacientes
pacientes de
de risco de risco muito alto;
risco muito
moderado alto; 80 mg / dL para pessoas
2,6 mmol / L (100 mg / dL) de risco alto;
para pacientes de risco 100 mg / dL, para pessoas
• • • 201 •••
alto; de risco moderado
3,4 mmol / L (130 mg / dL)
50% dos níveis basais e uma
meta de LDL-C de <1,8 mmol / L
(<70 mg / dL) são
recomendados
Metas terapêuticas
Níveis não-HDL-C ApoB
< 2,2 mmol / L (< 85 mg / < 65 mg / dL para pessoas

de risco muito alto;
DISLIPIDEMIA
dL) para pacientes de
risco muito alto; 80 mg / dL para pessoas
2,6 mmol / L (100 mg / dL)
para pacientes de risco
METAS TERAPÊUTICAS
de risco alto;
100 mg / dL, para pessoas
alto; DE ACORDO COM RISCO
de risco moderado
3,4 mmol / L (130 mg / dL)
para pacientes de risco
CARDIOVASCULAR
moderado
Confira os pontos importantes no que se refere a metas

terapêuticas na figura a seguir.
DISLIPIDEMIA
METAS TERAPÊUTICAS
DE ACORDO COM RISCO
CARDIOVASCULAR
PROTOTYPE
Risco moderado
LDL-C < 2,6

mmol/L
DEFINE
Alto risco
Baixo risco
LDL-C < 1,8
LDL-C < 3,0 mmol/L
mmol/L Ou redução ≥ 50%
do valor basal
PROTOTYPE
Risco moderado
LDL-C < 2,6

mmol/L
DEFINE
Alto risco
Baixo risco
LDL-C < 1,8
LDL-C < 3,0 mmol/L
mmol/L Ou redução ≥ 50%
do valor basal
• • • 202 • • •

da dislipidemia
4.1. Tratamento não farmacológico da dislipidemia

Para atingir a redução máxima do risco de doença
cardiovascular, é recomendada uma combinação de
comportamentos de estilo de vida de baixo risco que
incluem (113):
• • • 203 • • •
Alcançar e manter
Atividade física
um peso corporal Dieta saudável
regular
saudável
Alcançar Duração
Consumoede manter
álcool Cessação
Atividade física
um peso corporal moderada do
Dieta saudável
moderado tabágica (111,116)
sono regular
saudável
Duração
Pesode
Consumo corpóreo
álcool saudável Cessação
moderada do
moderado tabágica (111,116)
sono
É recomendado peso corpóreo com IMC de 20 - 25 kg/
m2, e circunferência abdominal < 94 cm (homens) e < 80 cm
(mulher).
Atividade física regular

Atividade física
Atividade física
De 3,5 - 7 horas de atividade física moderadamente vigorosa por
De 3,5 - 7 ou
semana horas
30 - de
60 atividade
minutos nafísica moderadamente
maioria dos dias (113);vigorosa por
semana
75 minutosou 30por- 60 minutos
semana dena maioria aeróbicos
exercícios dos dias (113);
vigorosos ou pelo
75 minutos
menos por semana
150 minutos de atividade física aeróbicos
de exercícios aeróbica devigorosos ou pelo
intensidade
menos
moderada150 minutos
a vigorosa depor
atividade
semana, física aeróbicadede
em sessões 10intensidade
minutos ou mais,
moderada
para reduzir a vigorosa
o risco depor semana,
doença em sessões(111,
cardiovascular de 10115;
minutos ou mais,
Atividade
para reduzir física aeróbica
o risco regular
de doença de qualquer (111,
cardiovascular intensidade
115; e duração
para prevenção
Atividade primária eregular
física aeróbica secundária de doenças
de qualquer cardiovasculares
intensidade e duração
(114);prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares
para
2 ou mais dias por semana de fortalecimento muscular que trabalhem
(114);
2todos os principais
ou mais grupos musculares
dias por semana (116). muscular que trabalhem
de fortalecimento
todos os principais grupos musculares (116).
Dieta
Dieta saudável com Primeira
baixo teor de gordura saturada e
Primeira
linha frutas, vegetais e peixes
predomínio de produtos integrais,
linha
é recomendada. Estatinas são primeira linha de
tratamento sãoprimeira
Estatinas são primeiralinha
linhade
de
tratamentosão
tratamento e naprimeira
e na prevenção
linha de
• • • 204 • • •
tratamentosecundária
e na e na prevenção
secundária
Atividade física aeróbica regular de qualquer intensidade e duração
para prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares
(114);
2 ou mais dias por semana de fortalecimento muscular que trabalhem
todos os principais grupos musculares (116).
4.2. Tratamento farmacológico da dislipidemia
Primeira
linha
Estatinas são primeira linha de
tratamento são primeira linha de
tratamento e na e na prevenção
secundária
As estatinas são seguras.

Seus efeitos adversos são incomuns, autolimitados,
reversíveis e não levam a sequelas em longo prazo
(115).
Prevenção primária
Na prevenção primária de adultos os médicos e os
pacientes devem se envolver em uma discussão que considere:
Potencial para
benefícios de redução
Adesão ao estilo
Fatores de risco de risco de doença
de vida saudável cardiovascular
arterosclerótica
Potencial para
efeitos adversos e Preferências do
interações paciente
medicamentosas• • • 205 • • •
Potencial para
Adesão ao estilo Potencial para
de vida saudável
Adesão ao estilo cardiovascular
arterosclerótica
de vida saudável cardiovascular
arterosclerótica
Potencial para
efeitos adversos e Preferências do
Potencial para
efeitos adversos e
medicamentosas Preferências do
medicamentosas
para uma decisão de tratamento individualizado (112).

Antes de oferecer tratamento
com estatinas para prevenção
primária é recomendado:
Antes de oferecer tratamento
com estatinas para prevenção
Otimizar o gerenciamento
Discutir os benefíciosprimária
da é recomendado:
de todos os outros fatores
modificação do estilo de de risco de doença
vida cardiovascular modificáveis,
Otimizar o gerenciamento
se possível (116)
Discutir os benefícios da de todos os outros fatores
modificação do estilo de de risco de doença
vida cardiovascular modificáveis,
se possível (116)
Na tabela, a seguir, são apresentadas as

recomendações sobre a prescrição da estatina conforme o
risco cardiovascular.
• • • 206 • • •
Recomendações sobre estatina na prevenção primária
Baixo risco Risco intermediário Alto risco
Na prevenção Em adultos de risco Para prevenção

primária, é intermediário: primária, é
recomendado → o aumento recomendado o
tratamento dos fatores de tratamento que
que não inclua risco favorece inclua terapia
terapia com o início ou com estatinas
estatinas para intensificação para indivíduos
indivíduos de da terapia com de alto
baixo risco para estatinas; risco para
diminuir o risco diminuir
de eventos → a terapia com o risco de
adversos. estatina reduz o evento doença
risco de doença cardiovascular
A relação risco cardiovascular
x benefícios (111).
aterosclerótica
nesses casos clínica e, no contexto
não favorece a de uma discussão
prescrição(111). de risco, se for
tomada uma decisão
para terapia com
estatina, uma estatina
de intensidade
moderada deve ser
recomendada (112).
• • • 207 • • •
Prevenção secundária
Na prevenção secundária, é recomendado prescrever,
pelo menos, uma dose moderada de estatina (116).
O tratamento com estatina não deve ser retartado na

prevenção secundária para controlar os fatores de
risco modificáveis (116)
Medicamentos não-estatinas
Ezetimiba
O tratamento com estatina não deve ser retartado na
Se um prevenção
regime secundária
à base de paraestatina não
controlar os for de
fatores tolerado em
nenhuma dosagem (mesmo
As diretrizes risco modificáveis
do American após (116)
a reintrodução),
College of Cardiology ea ezetimiba
do
deve serMinistério da Saúde da Malásia recomendam uma
considerada (112,115).
combinação da estatina com a ezetimiba, se as
metas não forem alcançadas (112,115).
As diretrizes do American College of Cardiology e do

Ministério da Saúde da Malásia recomendam uma
Após falha em atingir as metas de LDL-C, é indicada
terapia com estatinas associada a inibidores de
PCSK9 (115).
Inibidores de PCSK9
Se um regime à base de estatinas não for tolerado
em nenhumaApós dosagem (mesmo
falha em atingir as metasapós a éreintrodução),
de LDL-C, indicada um
Não oferecer
inibidor deterapia
PCSK9 comadicionado à ezetimiba
estatinas associada a inibidorestambém
de pode
PCSK9 (115).
ser considerado (112).
NIACINA ou SEQUESTRADOR DE ÁCIDO BILIAR (resina de troca
aniônica) para prevenção de doença cardiovascular a qualquer um
dos seguintes casos (116):
• • • 208 • • •
Pessoas que estão sendo tratadas para prevenção primária;
Não oferecer
Pessoas que estão sendo tratadas para prevenção secundária;
As diretrizes do American College of Cardiology e do
metas
COND I Ç Õnão
E S Qforem
combinação U E da alcançadas
A F estatina
E TA M O Scom A (112,115).
I S T EaMezetimiba,
C A R D I O Vse
A Sas
CULAR

PCSK9 (115).
PCSK9 (115).
Não oferecer
Niacina ou sequestrador de ácido biliar
NIACINA ou SEQUESTRADOR DE ÁCIDO BILIAR (resina de troca
aniônica) para prevenção de doença cardiovascular a qualquer um
Não oferecer
Pessoas com doença renal crônica;
NIACINA ou SEQUESTRADOR DEdiabetes
Pessoas com ÁCIDO BILIAR
tipo 1; (resina de troca
aniônica) para prevençãoPessoasde doença cardiovascular
com diabetes tipo 2. a qualquer um

Pessoas com doença renal crônica;
Pessoas com diabetes tipo 1;
Pessoas com diabetes tipo 2.
Um sequestrador de ácido biliar (BAS) pode ser considerado como

um agente alternativo opcional para aqueles com intolerância à
ezetimiba e com triglicerídeos < 300 mg/dL ou devido à
preferência do paciente, mas não há evidência de benefício de
redução do risco cardiovascular líquido de sequestrador de ácido
biliar em adição às estatinas (114, 117).
Fibratos níveis muito altos de

são triglicerídeos apesar
• • • 209 • • • das mudanças de
indicados
estilo de vida (115)
para
SAÚD
redução doE risco
BASEA D A E M E V I D Ê Nlíquido
cardiovascular C I A S E de
R E Csequestrador
O M E N D A Ç Õ E Sde
P Aácido
RA O SUS
Fibratos
Fibratos níveis muito altos de

Umsão
triglicerídeos apesar
sequestrador de ácido biliar (BAS) pode ser considerado como
umindicados das com
agente alternativo opcional para aqueles mudanças de à
intolerância
estilo de vida (115)
para
redução do risco cardiovascular líquido de sequestrador de ácido
A associação de fibratos à terapia com estatina é

indicada para pacientes diabéticos em uso de estatinas
toleradas ao máximo Prevenção
que alcançaram a meta de LDL-C, mas
Uso rotineiro em
Redução do Fibratosprimária de níveis muito altos de
têm HDL-C baixo e triglicerídeos alto (115). pacientes
nível de doença triglicerídeos apesar
são tratados com
colesterol (115) cardiovascular das estatinas
mudanças(111)
de
indicados
Coenzima Q10 (115) estilo de vida (115)
para
Coenzima Q10 de
Tratamento não é recomendada em nenhum dos
Aumentar a
sintomas
seguintes casos: adesão ao
musculares tratamento com
associados a estatinas (116)
estatina (111) Prevenção
Uso rotineiro em
Redução do primária de
pacientes
nível de doença
tratados com
colesterol (115) cardiovascular
estatinas (111)
(115)
Tratamento de Aumentar a
sintomas adesão ao
musculares tratamento com
associados a estatinas (116)
estatina (111)
• • • 210 • • •
Resumindo — Tratamento farmacológico da

dislipidemia
Prevenção
Considerar fatores de risco,
estilo de vida saudável,
potenciais benefícios de
redução de DCV
arterosclerótica, efeitos
adversos, interações
medicamentosas e preferências
do paciente. Iniciar tratamento
com estatinas apenas para
paciente com risco Primeira linha
cardiovascular moderado a alto.
As estatinas são os medicamentos
recomendados para a primeira
linha de tratamento. Outras opções
incluem: ezetimiba, inibidor de
PCSK9 e fibratos.
Associações
Devem ser consideradas após
ineficácia do tratamento de
primeira linha. É indicado
terapia com estatinas
associada a inibidores de
PCSK-9
• • • 211 • • •
DISLIPIDEMIA
4.3. Dislipidemia em populações especiais
POPULAÇÕES ESPECIAIS
A figura a seguir apresenta recomendações importantes
relativas ao tratamento da dislipidemia em populações
especiais:
Doença
cardiovascular
aterosclerótica
Iniciar terapia com
estatina e considerar
Idosos adiciona ezetimiba ou
Recomenda-se inibidor de PCSK9
tratamento com estatinas
para prevenção e como
manejo inicial
Mulheres
Devem ser consideradas
condições específicas,
como menopausa
Doença renal precoce e distúrbios
crônica associados à gravidez.
Níveis-alvo de LDL-C dependerão
do risco cardiovascular. Estatina e
sua combinação com ezetimiba
são recomendadas para pacientes
não dependentes de diálise.
Diabetes
Níveis-alvo de LDL-C
dependerão do risco
cardiovascular. Estatinas
são recomendadas para
Doenças mentais pacientes > 30 anos com
Atenção intensificada à DM1 ou DM2 com dano a
mudanças no estilo de vida e órgãos-alvo.
adesão ao tratamento.
Estatinas são recomendadas
para prevenção primária..
Acidente vascular
cerebral
LDL-C é a meta principal
Síndrome do tratamento.
coronariana aguda
Não retardar o tratamento
com estatinas.
Recomenda-se doses altas
de estatina. Insuficiência
cardíaca
Terapia hipolipemiante não
é recomendada em
pacientes com
insuficiência cardíaca na
ausência de outras
indicações
• • • 212 • • •
4.4. Monitoramento da dislipidemia

É recomendado dosar:
Dosar em todas as pessoas que iniciaram o

tratamento com estatina (prevenção primária e
secundária)
Colesterol total Colesterol HDL Colesterol não HDL

Dosar em todas as pessoas que iniciaram o
tratamento com estatina (prevenção primária e
secundária)
Aconselhe as pessoas que estão sendo tratadas

com estatina a procurar aconselhamento médico se
Colesterol total Dosagem de creatina
Colesterol HDL quinase Colesterol não HDL
desenvolverem sintomas musculares (dor, sensibilidade ou
fraqueza). Se isso ocorrer, dose a creatina quinase (116).
Dosagens de rotina Não se recomenda É recomendado dosar em
não são úteis dosar em pacientes indivíduos com sintomas
musculares graves
Dosagem assintomáticos
de creatina quinase
associados à estatina,
fraqueza muscular objetiva
e suspeita de miosite (112,
Dosagens de rotina
115)
É recomendado dosar em
Não se recomenda
não são úteis dosar em pacientes indivíduos com sintomas
assintomáticos musculares graves
associados à estatina,
fraqueza muscular objetiva
e suspeita de miosite (112,
115)
Dosagens dos níveis de transaminase

hepáticascom sintomas musculares associados às
Em pacientes
estatinas (SAMS), uma avaliação completa dos sintomas é
Antes de iniciar uma estatina (116);
recomendada, além de uma avaliação para outras causas
Dosagens
Se houver dos níveissugestivos
sintomas de transaminase
de hepatotoxicidade. Dose
além das estatinas
hepáticas e fatores predisponentes (112).
juntamente bilirrubina total e fosfatase alcalina (112);
Em pacientes tratados
Antes de iniciar uma estatinacom
(116); estatinas, as dosagens
Dentro de 1 a 3 meses do início do tratamento e aos 12
dos níveisSe de
meses transaminase
do sintomas
houver tratamento (116); hepáticas
sugestivos (aspartato
de hepatotoxicidade. Dose amino-
transferase,Após
alanina aminotransferase) são recomendadas
uma alteração de dose (115).
nas seguintes
Dentrosituações:
de 1 a 3 meses do início do tratamento e aos 12
meses do tratamento (116);
Após uma alteração de• dose (115).

• • 213 •• •
Dosagens dos níveis de transaminase

hepáticas
Antes de iniciar uma estatina (116);
Se houver sintomas sugestivos de hepatotoxicidade. Dose

Dentro de 1 a 3 meses do início do tratamento e aos 12

meses do tratamento (116);
Após uma alteração de dose (115).
Não é recomendado excluir rotineiramente da terapia com

estatinas pessoas com níveis de transaminases hepáticas
aumentados, porém, menores do que três vezes o limite
superior normal (116).
Não é recomendado suspender as estatinas por causa de um

aumento dos níveis séricos de glicose ou de hemoglobina
glicada (116).
• • • 214 • • •
Resumindo — Manejo da dislipidemia

MANEJO DA DISLIPIDEMIA
1
Importante na redução de risco de DCV. As

mudanças no estilo de vida incluem: alcançar e
manter um peso corporal saudável; dieta saudável;
atividade física regular; consumo de álcool
moderado e duração moderada do sono.
2
O tratamento de primeira linha deve ser realizado

com estatinas. Ezetimiba, inibidor de PCSK9 e
fibratos e suas associações também podem ser
considerados como opções farmacológicas.
3
ADESÃO
Para melhor adesão, as preferências dos

pacientes devem ser consideradas no processo de
tomada de decisão. Atendimento intensificado,
educação do paciente e atividades educacionais
são estratégias que podem ser utilizadas para
melhorar a adesão.
4
MONITORAMENTO
Dosar colesterol total, colesterol HDL e colesterol

não-HDL a cada 3 meses em pacientes em
tratamento. Se redução > 40% no colesterol não-HDL
não for alcançada, considerar otimizar a adesão e
aumentar a dose do medicamento.
• • • 215 • • •
FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)
1. Contextualização e fatores de risco para FA
Fibrilação atrial
Fibrilação atrial
É o tipo mais comum de arritmia cardíaca
clinicamente Fibrilação
relevante atrial
e se apresenta por meio de
um padrão difuso e caótico de atividade elétrica
É o tipo mais comum de arritmia cardíaca
nos átrios
É o tipo maisque substitui
comum o mecanismo
de arritmia cardíaca sinusal
clinicamente relevante e se apresenta por meio de
normal
clinicamente relevante e (118)
se apresenta por meio de
nos átrios que substitui o mecanismo sinusal
nos átrios que substitui o mecanismo sinusal
normal
normal(118)
(118)
Os principais fatores de risco para FA são (119):
Hipertensão Diabetes mellitus Tabagismo Consumo de

álcool
Hipertensão
Hipertensão Diabetes mellitus
Diabetes mellitus Tabagismo
Tabagismo Consumodede
Consumo
álcool
álcool
Nível de Fatores
Obesidade
Obesidade
Nível de
Nível de
Fatores
Fatores psicossociais
Obesidade atividade
atividade físicafísica psicossociais
atividade física psicossociais
A incidência e a prevalência mundial da FA estão aumentando. Em

2017, 3.046
A incidência e a novos casos de
prevalência FA foram
mundial daregistrados no mundo e aEm
FA estão aumentando.
Aprevalência
incidência
2017, 3.046 novos e casos
a prevalência
mundial foide
deFA mundial
aproximadamente
foram da FA
noestão
37.574
registrados aumentando.
milhões
mundo ede
a Em
casos,
2017, 3.046
prevalência um aumento
novos
mundial de
casos
foi de 33% nos últimos 20 anos
de FA foram 37.574
aproximadamente (120)
registrados
milhõesnode mundo e a
casos, um aumento
prevalência mundial defoi
33%denos últimos 20 anos (120)
aproximadamente 37.574 milhões de
casos, um aumento de 33% nos últimos 20 anos (120)
• • • 216 • • •
Que estejam Rastreamento
Com idade
≥ TA M O S I S T E M A C A R D I O V A Sde
C O N D I Ç Õ E S Q U E A F Epassando
65 anos
por consulta
C UFA
LAR
médica
2. Rastreamento da FA
Em pacientes:
Por Via
avaliação de OU avaliação
pulso de ECG
Que estejam Rastreamento

Com idade
≥ 65 anos passando
por consulta
de FA
médica
Por Via
avaliação de OU avaliação
pulso de ECG
Destaca-se que a avaliação de pulso é um método sensível e útil

para detecção de FA nesses pacientes, mas pouco específica,
devendo ser confirmada por ecocardiograma (ECG).
O rastreamento sistemático de FA deve ser considerado em pacientes:
≥
Destaca-se que a avaliação de pulso é um
quemétodo sensível
apresentem e útil
risco
paraCom idadede FA75nesses pacientes, mas pouco específica,
ouporelevado
detecção
de acidente vascular
anos
devendo ser confirmada ecocardiograma (ECG).
encefálico (121, 122)
Em pacientes com AVE isquêmico, recomenda-se

rastreio deTraçado
FA padrão
por commonitoramento contínuo
ECG de 12 derivações (121, 122, 125) ou de ECG ao
Derivação única com mais de 30 segundos evidenciando ritmo cardíaco sem ondas
menos de 24-72 horas (121,123). Além disso, em pacientes com
p de repetição discerníveis (121, 122) e
Intervalos RR irregulares (quando condução atrioventricular não está
comprometida) (121,122)
• • • 217 • • •
AVE, monitoramento de ECG complementar por monitores

Onão
rastreamento
invasivossistemático
de longadepermanência
FA deve ser considerado em pacientes:
ou dispositivos
implantáveis (loop recorders) podem ser considerados para
O rastreamento sistemático de FA deve ser considerado em pacientes:
detectar FA silenciosa (121-124).
Com idade 75 ≥ que apresentem risco

3. Diagnóstico
anos
Com idade 75 oudaelevado
e avaliação FAapresentem
≥
que de acidente
risco vascular
anos ou elevado encefálico
de acidente (121, 122)
vascular
O diagnóstico compreende aencefálico
avaliação por ECG
(121, 122)
obedecendo os seguintes critérios:
Traçado
Traçado padrãocom
padrão com ECG
ECG de
de1212
derivações
derivações(121, (121,
122, 125)
122,ou125) ou
p de repetição discerníveis (121, 122) e
Intervalos RRpirregulares
de repetição discerníveis
(quando (121, 122) e não está
condução atrioventricular
Intervalos RR irregulares (quando condução
comprometida) (121,122) atrioventricular não está
comprometida) (121,122)
A avaliação de pacientes com FA inclui (121,123):

Exame físico
Histórico e exames
Exame físico
físicos completos
ECG
Histórico e exames
ECG de 12 derivações
físicos completos
ECG
Ecocardiograma
Ecocardiograma
ECG de 12 derivações
transtorácico
Ecocardiograma Exames
Ecocardiograma Investigação
transtorácico laboratorial
Exames
Investigação
laboratorial
Cansaço Dispneia ao
Os seguintes sintomas devem ser avaliados nos
esforço
pacientes com FA (121, 123):
Palpitações
•• • 218 • •Dores
• torácicas
laboratorial
esforço
Palpitações Dores torácicas
É recomendado avaliar sintomas antes e depois da

cardioversão para auxiliar na tomada de decisões quanto ao
tratamento de controle de ritmo (122).
Também é recomendado que todos os indivíduos com
FA sejam avaliados quanto ao seu histórico de prática de
esportes e exercícios físicos, com atenção especial à
frequência, duração, intensidade e tipo de esporte (123).
• • • 219 • • •
Resumindo — Pontos importantes relativos ao

diagnóstico e à avaliação da FA
EXAMES
Exame físico
completo;
ECG de 12 derivações;
Ecocardiograma
transtorácico;
Investigação
laboratorial.
SINTOMAS
Cansaço,
dispneia aos esforços,
palpitações,
dores torácicas.
HISTÓRICO
Histórico de esportes e
exercícios físicos, com
atenção especial à
frequência, duração,
intensidade e tipo de
esporte.
• • • 220 • • •
FIBRILAÇÃO
ATRIAL
4. Manejo da FA
ESTRATÉGIA ABC
Um manejo integrado, centrado no paciente, com
abordagem multidisciplinar, incluindo profissionais da
saúde, pacientes e familiares, deve ser usado em todos os
pacientes, de modo a melhorar os desfechos (121-123).
4.1. Estratégia ABC no manejo da FA

A estratégia ABC foi desenvolvida com o objetivo de
nortear, de forma simples, o cuidado primário e secundário
de pacientes com FA, considerando a natureza multifacetada
da condição. A figura a seguir apresenta essa estratégia:
Avoid Stroke
Evitar acidente
vascular cerebral
A
(AVC)
Better Symptom
B Management
Melhorar manejo
de sintomas
Cardiovascular and
Other Comorbities
Fatores de risco
C
cardiovascular e
doenças
concomitantes
4.2. Definição do risco de evento tromboembólico

O escore CHA2DS2-VASc deve ser utilizado para
definição do risco de evento tromboembólico em pacientes
com FA (121-126).
• • • 221 • • •
A figura a seguir apresenta recomendações para homens

e mulheres conforme a pontuação:
Mulheres Homens
É possível não utilizar anticoagulantes orais
CHA2DS2-VASc = 1 CHA2DS2-VASc = 0
(118, 119, 122)
Anticoagulantes orais devem ser considerados

(119, 120, 122, 125)
Anticoagulantes orais são indicados (118, 119,

122, 123, 125)
CHA2DS2-VASc ≥3 CHA2DS2-VASc ≥2
Biomarcadores, como troponina de alta sensibilidade e

peptídeo natriurético tipo-B (BNP), podem ser considerados
para avaliação complementar de risco de evento
Recomenda-se o uso de
tromboembólico e sangramento em
varfarina em indivíduos com FA (121).
pacientes
portadores de (121-124):
4.3. Tratamento farmacológico da FA

4.3.1. Terapia
Estenose Anti-trombótica
mitral (moderada
Mulheres
OU Homens
Válvula cardíaca mecânica
a severa)
AÉ possível
escolha por terapia antitrombótica deve
não utilizar anticoagulantes orais
(118, 119, 122)
CHA2DS2-VASc = 1 ser= 0 feita com
CHA2DS2-VASc
baseAnticoagulantes
em risco de evento
orais devem ser considerados
tromboembólico e não baseada
em padrão clínico da FA (recém detectada, paroxística,
(119, 120, 122, 125)
persistente ou122, permanente) CHA2DS2-VASc ≥ 2

são indicados (118, 119,(122, 124).
CHA2DS2-VASc ≥ 3
Anticoagulantes orais
123, 125)
são preferíveis à varfarina em

Novos Varfarina
pacientes com FA desde que não sejam
anticoagulantes
portadores de estenose mitral
orais (NOAC)
Recomenda-se (moderada
o uso de a severa) ou válvula
cardíaca
varfarina em pacientes mecânica (121-124, 126)
portadores de (121-124):
Estenose mitral (moderada

a severa) OU Válvula cardíaca mecânica
• • • 222 • • •
Novos
Estenose mitral (moderada
S Q U E A F E TA M O S I S TOU
C O N D I Ç ÕaE severa) E M A C A RVálvula
D I O V Acardíaca
S C U L A Rmecânica
Novos anticoagulantes orais (NOAC)

Novos anticoagulantes orais podem ser indicados para
pacientes em uso de varfarina que
Novos
pacientes com FA desde que não sejam
anticoagulantes
Não consigam controlar INR ou manifestem preferência
portadores de estenose mitral
orais (NOAC) pessoal, a menos que haja contraindicações aos novos
(moderada
anticoagulantes orais (válvula mecânica ou a severa)
estenose ou válvula
mitral
de moderada cardíaca mecânica
a grave) (121, 124) (121-124, 126)
Novos anticoagulantes orais podem ser indicados para

pacientes em uso de varfarina que
Não consigam controlar INR ou manifestem preferência

pessoal, a menos que haja contraindicações aos novos
anticoagulantes orais (válvula mecânica ou estenose mitral
de moderada a grave) (121, 124)
Em pacientes com FA com contraindicações ao uso de

anticoagulantes orais, oclusão do apêndice atrial esquerdo por via
percutânea pode ser considerada para prevenção de eventos
tromboembólicos (121-124, 125).
Avaliação do risco de sangramento

Recomenda-se o uso do escore HAS BLED para avaliar
risco de sangramento em pacientes com FA, de modo
Em pacientes com FA com contraindicações ao uso de
a anticoagulantes
realizar acompanhamento médico mais rigoroso, em
orais, oclusão do apêndice atrial esquerdo por via
indivíduos com alto
percutânea risco (HASpara
pode ser considerada BLED ≥ 3) (121,122).
prevenção de eventos
tromboembólicos (121-124, 125).
Em pacientes com sangramento em vigência de terapia
com anticoagulantes orais, recomenda-se investigar a causa
do sangramento. Assim que a causa do sangramento for
• • • 223 • • •
identificada e tratada, recomenda-se recomeçar a terapia

com anticoagulantes (123,125).
Em pacientes de alto risco de sangramento

gastrointestinal
Varfarina ou outra preparação de novo

anticoagulante oral deve ser preferida sobre:
- dabigatrana (150 mg/2xdia),
- rivaroxabana (20 mg/1xdia) ou
- enoxabana (60 mg/1x dia) (121).
Em pacientes de alto risco de sangramento
gastrointestinal
Varfarina ou outra preparação de novo

Monitoramento da terapia antitrombótica
anticoagulante oral deve ser preferida sobre:
- dabigatrana (150 mg/2xdia),
- rivaroxabana (20 mg/1xdia) ou
Em pacientes em terapia antitrombótica deve ser
- enoxabana (60 mg/1x dia) (121).
avaliada função renal anualmente, assim como, devem ser
avaliados: Risco de Potenciais Adesão
interações tratamento
sangramento
medicamentosas 124)
Potenciais Adesão ao
Risco de
interações tratamento (122-
sangramento
medicamentosas 124)
Indivíduos avaliados
como sendo de baixo
Nos pacientes em uso de varfarina, oDemais tempo de indivíduos
razão
risco
Indivíduos para evento
avaliados
normalizada internacional
como sendo de baixo (INR) em faixa terapêutica (2-3)
tromboembólico Demais indivíduos
deve serrisco paraalto
o mais evento
possível (superior a 70%) (121, 122, 124).
tromboembólico
É recomendada uma reavaliação periódica de risco
de evento tromboembólico e sangramento para todos os
pacientes com
devem
devem ser
FA, devem ser avaliados
sersendo que:devem ser avaliados
reavaliados
reavaliados em 4 a 6 em 4 a 6ao menos ao menos
mesesmeses
após primeira anualmente
após •primeira (122-
• • 224 • • • anualmente (122-
avaliação 125)
avaliação 125)
interações
sangramento
medicamentosas 124)
Indivíduos avaliados
como sendo de baixo
Demais indivíduos
risco para evento
tromboembólico
devem ser devem ser avaliados

reavaliados em 4 a 6 ao menos
meses após primeira anualmente
avaliação (122-125)
4.3.2. Controle de frequência

Recomenda-se o controle da frequência cardíaca em
relação ao controle do ritmo em pacientes com FA (125,126),
da seguinte forma:
FEVE preservada FEVE reduzida
Em pacientes
Em pacientes com
portadores de FA
com FEVE 40%: ≥ FA e FEV <40%:
Betabloqueadores e Betabloqueadores
inibidores de canal de (bisoprolol, carvedilol,
cálcio não metoprolol) e/ou
diidropiridínicos digoxina (121-123)
(verapamil e diltiazem)
em monoterapia inicial
(121-123, 125, 126)
• • •Amiodarona
225 • • •
Recomendada para o controle de ritmo em todos os pacientes, mesmo com insuficiência cardíaca com fração de ejeção
Recomenda-se que o alvo de frequência cardíaca, no

repouso, para pacientes portadores de FA seja de 110 bpm
FEVE preservada FEVE reduzida
(121-123,126).
Em pacientes
Em pacientes com
portadores de FA
4.3.3. com
Controle de Ritmo
FEVE 40%: ≥ FA e FEV <40%:
Recomenda-se controle de ritmo em pacientes

Betabloqueadores
sintomáticos com FA, come o propósito
Betabloqueadores de melhorar sintomas,
inibidores de canal de (bisoprolol, carvedilol,
desfechos cardiovasculares e metoprolol)
utilização e/ou
do sistema de
cálcio não
saúde, e não necessariamente a eliminação de todos os
diidropiridínicos digoxina (121-123)
episódios(verapamil
de FA (121-123).
e diltiazem)
em monoterapia inicial
A figura abaixo
(121-123, 125,apresenta
126) algumas recomendações de
medicamentos que podem ser usados no controle de ritmo:
Amiodarona
Recomendada para o controle de ritmo em todos os pacientes, mesmo com insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida (ICFer). Entretanto, dada a sua toxicidade extracardíaca, outros antiarrítmicos devem ser considerados
primeiro, se possível (121, 122)
Dronedarona
Recomendada para controle de ritmo em pacientes com função ventricular esquerda normal ou medianamente
comprometida (desde que estável), insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ou hipertrofia de ventrículo
direito (121, 122)
Flecainida e propafenona
Recomendados para controle de ritmo a longo prazo em pacientes com FA com FEV normal, sem doença cardíaca
estrutural (122)
Em pacientes em uso de flecainida a longo prazo, deve-se considerar uma droga bloqueadora de nós sinusal em conjunto
(122)
Sotalol
Considerado em pacientes com função ventricular normal e doença cardíaca isquêmica, devendo-se realizar
monitoramento frequente de intervalo QT, níveis séricos de potássio, clearance de creatinina (CICr) e fatores de risco
para arritmia (122)
Em pacientes com estratégia de controle de ritmo, deve-

se controlar fatores de risco e evitar gatilhos de FA (121,122).
• • • 226 • • •
FA: fibrilação atrial
ATRIAL
FATORES
PARA
CONSIDERAR
Resumindo — Pontos importantes do tratamento

farmacológico da FA
Terapia anti-
tromboembólica
1
Avaliar função renal e risco de
sangramento anualmente.
Varfarina para portadores de
estenose mitral ou válvula
cardíaca mecânica. Controle de
Anticoagulantes orais são
preferíveis à varfarina em
frequência
2
pacientes com FA. Verapamil e diltiazem
como monoterapia inicial
para pacientes com FEVE
preservada. Para
pacientes com FEVE
Sangramento
reduzida, recomenda-se
Avaliar risco de sangramento bisoprolol, carvedilol,
3
com escore HAS BLED. Em metoprolol e/ou digoxina.
pacientes com sangramento
investigar a causa e
recomeçar a terapia com
anticoagulantes.
Controle de ritmo
4
Como estratégia de
controle de ritmo,
recomenda-se controlar
fatores de risco e evitar
gatilhos de FA. Nesses
casos, ronedarona,
flecainida, propafenona
ou sotalol também podem
ser indicados.
4.4. Identificação e manejo de fatores de risco e

comorbidades em pacientes com FA
Deve ser feita a identificação e o tratamento de
fatores de risco e comorbidades em todos os pacientes
com FA, de modo a melhorar sintomas e recorrência da
arritmia (122,123,127). A tabela a seguir apresenta algumas
recomendações sobre esse assunto.
• • • 227 • • •
Fatores de
Recomendações
risco
Bom controle pressórico em portadores de
FA é indicado para diminuir as recorrências
e o risco de acidente tromboembólico
Hipertensão
ou sangramento (121,122). Deve ser feito
o rastreamento para FA em pacientes
hipertensos (121,122).
Recomenda-se perda de peso para
Perda de peso pacientes obesos com FA, de modo a
reduzi-la e melhorar sintomas (121,124).
Deve ser feito aconselhamento e terapêutica
para evitar consumo excessivo de álcool a
Álcool fim de prevenir de FA, assim como no caso
de pacientes que estejam considerando
tratamento com anticoagulantes (121,122).
Atividade física moderada pode
Atividade
ajudar a prevenir recorrência de FA,
física e
enquanto atividade física intensa pode
esporte
promover episódios de FA (121-123).
Rastreamento oportuno de FA deve ser
Apneia
considerado em paciente com SAOS,
obstrutiva do
enquanto o seu tratamento pode reduzir
sono (SAOS)
incidência e progressão de FA (121).
Deve-se corrigir a hipoxemia e a
Doenças
acidose, como medidas iniciais em paciente
Pulmonares
com pneumopatia e FA (121).
• • • 228 • • •
Populações especiais
Atenção deve ser tomada em pacientes em situações
especiais como: pacientes com doença renal, doença
hepática, malignidade, Wolf Parkinson-White, na prevenção
secundária do evento tromboembólico, cardiomiopatia
hipertrófica, cardiomiopatias e canalopatias hereditárias,
síndrome coronariana aguda e intervenção percutânea,
fibrilação atrial subclínica, cardiopatia congênita, FA de início
recente, pré-excitação e idosos.
As diretrizes avaliadas apresentam algumas
recomendações para essas situações especiais, sendo que
na tabela abaixo apresentamos algumas recomendações
para duas dessas situações:
Situação
Recomendação
Especial
Analisar a taxa de filtração glomerular para

determinar como escolher agente antitrom-
bótico, sendo que em fase V (Cr Cl <15 mL/L)
Doença pode-se usar varfarina (122,124).
renal
Em pacientes com FA e doença renal crônica
(DRC) em estágio terminal, não se recomenda
o uso dos novos anticoagulantes orais (124)
Recomenda-se que anticoagulantes orais não

sejam prescritos de rotina para pacientes com
Doença
FA e doença hepática avançada (Child Pugh C
hepática
ou doença do fígado associada à coagulopatia)
(123).
• • • 229 • • •
FIBRILAÇÃO MANEJO
Resumindo — Manejo da FA
ATRIAL
MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
1
CUIDADO INTEGRADO
Colocar o paciente em posição central na tomada

de decisões e realizá-las de modo compartilhado
para aumentar a adesão ao tratamento em longo
prazo. Focar em atividades de adesão, informativas
e de educação.
2
Depende do objetivo da terapia, que pode ser

focada em terapia anti-tromboembólica,
controle de frequência, sangramento ou
controle de ritmo.
3
FATORES DE RISCO
Identificar e tratar fatores de risco e comorbidades.

Entre eles, estão: hipertensão, peso, ingestão de
álcool, nível de atividade física, apneia obstrutiva do
sono e doenças pulmonares
4
POPULAÇÕES
Populações especiais necessitam de estratégias

específicas para o controle da FA, como: pacientes
com doença renal, doença hepática, malignidade, Wolf
Parkinson-White, cardiomiopatia hipertrófica ou
hereditária, sindrome coronariana aguda, cardiopatica
congênita, entre outros.
• • • 230 • • •
DOENÇA ARTERIAL
CORONARIANA (DAC)
1. Contextualização e informações sobre a DAC

A doença arterial coronariana (DAC) é um processo
patológico que se caracteriza pelo acúmulo de placas
ateroscleróticas nas artérias que fornecem sangue ao
coração (chamadas de artérias coronárias) (128,129).
São vários os fatores de risco para a DAC, dentre eles:
Síndrome Diabetes mellitus

Tabagismo
metabólica
Hipertensão Dislipidemia
arterial (128,129)
1.1. Síndromes coronarianas

A natureza dinâmica do processo da DAC resulta em
várias apresentações clínicas, que podem ser categorizadas
como (128):
Síndrome Coronariana Aguda (SCA);
Síndrome Coronariana Crônica (SCC).
• • • 231 • • •
O processo patológico da DAC pode ser
O processo patológico da DAC pode ser

modificado por:
Ajustes de estilo de Terapias Intervenções

vida farmacológicas invasivas
que visam estabilizar ou regredir a doença

(128)
1.2. Angina
A angina é uma síndrome clínica que usualmente
acomete portadores de DAC com comprometimento
de, pelo menos, uma artéria epicárdica. É caracterizada
por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regiões:
Tórax Epigástrio Mandíbula
Ombro Dorso Membros

superiores (130)
Classificação da angina:
A seguinte classificação é a apresentada pelas diretrizes:
→ Angina típica: atende às três características a seguir:
1 2 3
• • • 232 • • •
Desconforto Esforço Repouco
Desconforto constringente Aliviado por repouso ou

1 2 3
Desconforto Esforço Repouco
Desconforto constringente Precipitado por esforço Aliviado por repouso ou

na frente do peito ou no físico nitratos dentro de 5 minutos
pescoço, mandíbula, ombro
ou braço
→ Angina atípica: atende a duas dessas características (128).

→ Dor no peito não anginosa: atende a uma ou nenhuma dessas
características (128).
2. Manejo de pacientes com dor no peito

Inicialmente, as pessoas devem ser avaliadas quanto
a qualquer um dos seguintes sintomas, que podem indicar
uma SCA (131):
Manejo de pacientes com dor no peito
Dor no peito e/ou outras áreas (por exemplo, braços, costas

ou mandíbula), com duração superior a 15 minutos;
Dor no peito associada a: náuseas e vômitos, sudorese

acentuada, falta de ar ou, particularmente, uma combinação
destes;
Dor torácica associada à: instabilidade hemodinâmica;
Dor torácica de início recente, ou deterioração abrupta da

angina previamente estável, com dor torácica recorrente
ocorrendo com frequência e com pouco ou nenhum esforço, e
com episódios muitas vezes durando mais de 15 minutos
• • • 233 • • •
É recomendado determinar se a dor torácica pode ser

cardíaca considerando (131):
História
História da dor no
peito
Fatores de risco
Presença de fatores
de risco
cardiovascular
Doença cardíaca
história de doença
cardíaca isquêmica e
qualquer tratamento
anterior
Dor torácica
Investigações
prévias para dor
torácica (8)
• • • 234 • • •
Um ECG de 12 derivações em repouso deve ser feito

o mais rápido possível (131).
ECG com alterações
Para os pacientes com ECG de 12 derivações

em repouso mostrando elevação regional do
segmento ST ou novo bloqueio de ramo
esquerdo presumido (BRE) consistente com
infarto do miocárdio com elevação do
segmento ST
protocolos locais devem ser

seguidos até que um
diagnóstico definitivo seja
feito (131)
ECG normal
Para pacientes com um ECG normal de 12

derivações em repouso
uma SCA não deve ser excluída
Quando os pacientes forem encaminhados, devem ser

enviados os resultados para o hospital antes de chegarem,
se possível. A realização e o envio do ECG não devem
Isso pode ser obtido com n
Alívio da dor deve
atrasar a transferência para o hospital (131). sublingual ou bucal, m
ser oferecido o
O manejo da SCA deve começar assim opioides
que intravenosos,
houver com
mais rápido principalmente se houver
suspeita, mas não deve atrasar a transferência para o hospital.
possível infarto agudo do mio
• • • 235 • • •
protocolos locais devem ser
seguidos
uma SCA não atédeve
que ser
umexcluída
SAÚDdiagnóstico
E B A S E A D Adefinitivo
E M E V I Dseja
Ê N C I A S E R E C O M E N D A Ç Õ E S PA R A O S U S
feito (131)
ECG normal
Isso pode ser obtido com nitroglicerina
Alívio da dor deve
Para pacientes com
ser oferecido o um ECG normal de 12 sublingual ou bucal, mas oferecer
derivações em repouso opioides intravenosos, como a morfina,
mais rápido principalmente se houver suspeita de
possível infarto agudo do miocárdio (131)
uma SCA não deve ser excluída
A menos que haja

Uma única dose de 300 mg de evidências claras de
ácido acetilsalicílico deve se que eles são
oferecida aos pacienteso mais alérgicos a este
Isso pode ser obtido com nitroglicerina
Alívio da possível
rápido dor deve medicamento (131)
sublingual ou bucal, mas oferecer
ser oferecido o
opioides intravenosos, como a morfina,
mais rápido principalmente se houver suspeita de
possível infarto agudo do miocárdio (131)
Se o ácido acetilsalicílico Dor no (AAS)
peito for administrado antes
da chegada ao Apresentam
hospital,dorénorecomendado enviar um registro
peito no momento da avaliação
por escrito, junto com o paciente, de que Aamenos medicação

que hajafoi
administrada anteriormente (131).
Uma única dose de 300 mg de Dor torácica evidências claras de
ácido acetilsalicílico
Estão atualmentedeve se mas tiveram dor torácica nas últimas 12 horas,
sem dor, que eles
e um são
ECG
É recomendado
oferecida aos pacienteso encaminhar
mais
de 12 derivações as pessoas
em repouso anormal para o hospital
ou não disponível
alérgicos a este
rápido
comopossível
uma emergência se houver suspeitamedicamento de SCA e se elas
(131)
(131):
Dor no peito
Apresentam dor no peito no momento da avaliação
Dor torácica
Estão atualmente sem dor, mas tiveram dor torácica nas últimas 12 horas, e um ECG
de 12 derivações em repouso anormal ou não disponível
• • • 236 • • •
DAC
MANEJO
Resumindo — Recomendações importantes no
que se refere à avaliação inicial de pacientes com
dor no peito
ÓRICO
EDIATO HIST
ACHADO
IM
SD
JO
E
NE EC
G
MA
HISTÓRICO
Avaliar histórico de dor no peito e de

doença cardíaca isquêmica, fatores
de risco e investigações prévias
ACHADOS DE ECG
ECG de 12 derivações em repouso deve

ser realizado o mais rápido possível.
MANEJO IMEDIATO
Oferecer alívio de dor (opioides

intravenosos) e AAS 300 mg o mais rápido
possível.
• • • 237 • • •
3. Diagnóstico da DAC

São recomendações no diagnóstico de pessoas com dor
torácica estável/angina de mais de 2 meses de duração (132):
1 2 3
Histórico Exame ECG em repouso
Uma história Investigações Um ECG em repouso,

detalhada e um exame laboratoriais são de preferência
durante um episódio
físico completo são relevantes para avaliar
equivalente de dor
importantes o estado geral de saúde
torácica ou angina
do indivíduo e procurar
comorbidades
Se a história de dor
torácica não for
sugestiva de angina, As avaliações incluem:
outras causas devem Hemograma
completo incluindo
ser consideradas
hemoglobina;
Glicose de jejum ou
Hemglobina glicada
(A1C);
Perfil lipídico (em
jejum ou não)
incluindo LDL-C;
Avaliação da função
renal: eletrólito,
dosagem de
creatinina sérica
e/ou taxa de filtração
glomerular (TFG);
Enzimas hepáticas
(128,132)
A tabela a seguir apresenta outras causas de dor no peito.

Outras causas de dor no peito não-isquêmica
Sistema Envolvido Doença

Refluxo gastroesofágico, espasmo
Gastrointestinal esofágico, úlcera péptica, cálculos
biliares
Pleurisia, pneumotórax, embolismo
Respiratório
pulmonar, pneumonia
Neurológico Neuralgia
• • • 238 • • •
Sistema Envolvido Doença

Transtorno
2 de ansiedade, desordem
Psiquiátrico1 3
Histórico psicossomática
Exame ECG em repouso
Músculo esquelético
Uma história detalhada e Investigações laboratoriais mialgiaUm ECG em repouso, de
Costocondrite,
um exame físico completo são relevantes para avaliar o preferência durante um
são importantes1 2 do
estado geral de saúde 3
episódio equivalente de dor
torácica ou angina
Cardiovascular
Histórico
Pericardite
indivíduo e procurar
Exame
comorbidades ECG em repouso
Se a história de dor torácica
não for sugestiva de angina,
Uma história detalhada e As avaliações
Investigações incluem:
laboratoriais Um ECG em repouso, de
Como o teste inicial para diagnosticar DAC em pacientes

outrasumcausas
examedevem
consideradas
físicoser
completo
são importantes
Hemograma
são relevantes
incluindo
completo
para avaliar o
estadohemoglobina;
geral de saúde do
preferência durante um
episódio equivalente de dor
Glicose de jejum
indivíduo ou
e procurar torácica ou angina
sintomáticos nos quais DAC obstrutiva não pode ser excluída
Hemglobina glicada
comorbidades
(A1C);
Se a história de dor torácica
apenas pela avaliação clínica, é recomendada a imagem
não for sugestiva de angina,
outras causas devem ser
Perfil lipídico (em jejum
As avaliações incluem:
ou não) incluindo LDL-C;
Hemograma completo
consideradas incluindo hemoglobina;
funcional não invasiva para isquemia miocárdica ou angiografia
renal: eletrólito,
dosagem
Glicose de jejum ou
de creatinina
Hemglobina glicada
sérica e/ou taxa (A1C);de
por tomografia computadorizada coronariana (128). filtração
Perfilglomerular
lipídico (em jejum
(TFG);
ou não) incluindo LDL-C;
Enzimas hepáticas
Um ECG de esforço: (128,132)
renal: eletrólito,
dosagem de creatinina
sérica e/ou taxa de
filtração glomerular
(TFG);
Enzimas hepáticas
Pode ser considerado um (128,132)
teste alternativo para Pode ser considerado em
considerar ou descartar DAC pacientes em tratamento
quando a imagem não para avaliar o controle dos
Pode ser considerado um sintomas e isquemia (128)
invasiva não estiver Pode ser considerado em
teste alternativo para
disponível pacientes em tratamento
considerar ou descartar DAC
invasiva não estiver sintomas e isquemia (128)
disponível
Por fim, o ecocardiograma transtorácico de repouso é
recomendado Identificação
em todos os pacientes de de DAC para:
com suspeita
Exclusão de anormalidades
causas regionais de
Identificação de
alternativas
Exclusãode
de movimento da
anormalidades
angina
causas parederegionais
sugestivas
de de
alternativas de DAC
movimento da
angina parede sugestivas de
DAC
Mensuração da
Avaliação da
FEVE para
Mensuração da função diastólica
estratificação
Avaliação
(128) da
deFEVE
riscopara
função diastólica
estratificação
(128)
de risco
• • • 239 • • •
2
Resumindo1 — Pontos importantes no que se3
refere ao diagnóstico de DAC
Histórico Exame ECG em repouso
Uma história detalhada e Investigações laboratoriais Um ECG em repouso, de

um exame físico completo são relevantes para avaliar o preferência durante um
são importantes estado geral de saúde do episódio equivalente de dor
indivíduo e procurar torácica ou angina
Investigações
comorbidades
Se a história de dor torácica laboratoriais
não for sugestiva de angina, paraAsavaliação
avaliações incluem:
outras causas devem ser Hemograma completo
do estado
consideradas incluindo hemoglobina;
geral de saúde
Glicose de jejumDEFINE
ou
PROTOTYPE
Hemglobina glicada ECG em
(A1C);
Histórico repouso, de
Perfil lipídico (em jejum
detalhado e ou não) incluindo LDL-C; preferência,
exame físico Avaliação da função durante episódio
renal: eletrólito,
completo dosagem de creatinina
de dor torárica
sérica e/ou taxa de ou angina
filtração glomerular
(TFG);
Enzimas hepáticas
(128,132)
Pode ser considerado um

teste alternativo para Pode ser considerado em
considerar ou descartar DAC pacientes em tratamento
A Diretriz do
invasiva Nice,
não estiver2010,
especifica sintomas
que e isquemia (128)
as características
disponível
que tornam o diagnóstico de angina estável improváveis
são quando a dor no peito é:
Identificação de
Exclusão de anormalidades
causas regionais de
alternativas de movimento da
angina parede sugestivas de
DAC
Mensuração da
Avaliação da
FEVE para
função diastólica
estratificação
(128)
de risco
• • • 240 • • •
Contínua ou
Não relacionada à
Cmuito
O N D I Ç Õ E S Q U E A F E TA M O S I S T E M A C A R D I O V A S C U L A R
atividade
prolongada
da DAC
Associada a
4.1. Estratificação de risco cardiovascular na DAC
sintomas como
Provocada pela
É recomenda que, em pacientestonturas, com angina e/ou
inspiração
dispneia palpitações,
e suspeita de doença arterial coronariana, a
formigueiro ou
estratificação de risco cardiovascular seja realizada com base
na avaliação clínica e no resultado do teste diagnóstico
dificuldade em
inicialmente empregado para diagnosticar DAC (128).
engolir (132)
A estratificação de risco cardiovascular, usando:
De preferência Alternativamente ECG

imagens de estresse de estresse por
ou angiografia por exercício
tomografia
computadorizada
coronariana
Se exercícios
significativos
puderem ser
Se permitido pela realizados e o ECG for
experiência local e passível de
disponibilidade identificação de
alterações
isquêmicas
é recomendada em pacientes com suspeita ou

diagnóstico recente de DAC.
• • • 241 • • •
Na figura a seguir, consta um resumo de recomendações,

a depender do risco cardiovascular do paciente.
DOENÇA ARTERIAL
CORONARIANA
AVALIAÇÃO DE RISCO
BAIXO RISCO
Tratados com redução do fator
de risco e/ou medicamentos
anti-anginosos, conforme
necessário
RISCO INTERMEDIÁRIO
Estratégias e redução de risco e
terapia anti-anginosa ou
considerados para angiografia
BAIXO
coronária RISCO
invasiva
Tratados com redução do fator
ALTOde
RISCO
risco e/ou medicamentos
anti-anginosos, conforme
Estratégias de redução de risco e
necessário
considerados
RISCOpara angiografia
INTERMEDIÁRIO
coronária invasiva
Estratégias comde
e redução vistas
risco eà
terapia anti-anginosa ou
revascularização
coronária invasiva
ALTO RISCO
Estratégias de redução de risco e
coronária invasiva com vistas à
revascularização
• • • 242 • • •
4.2. Tratamento não farmacológico da DAC

A terapia ideal envolve mudanças intensas no estilo de
vida, abrangendo:
Dieta
saudável
Atividade
física regular
Cesassão
tabágica
Gestão ideal de
fatores de risco e
peso (128,132)
Além disso, intervenções cognitivas e compor-

tamentais são recomendadas para ajudar os indivíduos
a alcançar um estilo de vida saudável, envolvendo uma
equipe multiprofissional (por exemplo, cardiologistas, clínicos,
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e
farmacêuticos) (128).
Prevenção de
Alívio de eventos
sintomas • • • 243 • • •
cardiovasculares
tabágica
Gestão ideal de
fatores de risco e
4.3. Tratamento farmacológico peso (128,132)
Dieta
O manejo farmacológico
saudável da Síndrome Coronariana
Crônica (SCC) visa:
Atividade
física regular
Prevenção de
AlívioCesassão
de eventos
sintomas
tabágica cardiovasculares
(133)
Gestão ideal de
4.3.1. Tratamento farmacológico fatores

para de risco e
alívio
peso (128,132)
de
sintomas
O alívio dos sintomas da angina ou a prevenção dos
sintomas em circunstâncias que possam provocar angina,
- Nitratos de curta
geralmente, sãoação são recomendados
obtidos para alívio imediato
com formulações da
de nitroglicerina
angina de esforço (128).
de- Comprimidos
ação rápida. ou spray de nitroglicerina sublingual devem ser
usados para o alívio imediato da angina e antesPrevenção dede
da realização
Na prevenção emAlívio longodeprazo, desempenham
eventos
importantes
atividades que podem causar angina (134).
papéis os medicamentos sintomas anti-isquêmicos (assim como
cardiovasculares
medidas não farmacológicas, como mudança no estilo de(133)
vida, educação ao paciente e treinamento físico) (128).
- Nitratos de curta ação são recomendados para alívio imediato da

angina de esforço (128).
- Comprimidos ou spray de nitroglicerina sublingual devem ser
usados para o alívio imediato da angina e antes da realização de
atividades que podem causar angina (134).
• • • 244 • • •
A figura a seguir apresenta opções de primeira e

segunda linha para controlar os sintomas de angina.
Tratamento de primeira linha
O tratamento de primeira linha é indicado com betabloqueadores e/ou bloqueadores do

canal de cálcio (BCCs) paraTratamento de primeira
controlar a frequência linha
cardíaca e os sintomas e para reduzir
a angina porque estão amplamente disponíveis (132).
O tratamento de primeira linha é indicado com betabloqueadores e/ou bloqueadores do
Se os sintomas de angina não forem controlados com sucesso com um betabloqueador
canal de cálcio (BCCs) para controlar a frequência cardíaca e os sintomas e para reduzir
ou um BCC, a combinação de um betabloqueador com um BCC-DHP (bloqueador de
a angina porque estão amplamente disponíveis (132).
canal de cálcio diidropiridínicos) deve ser considerada (128, 134, 135).
Se os sintomas de angina não forem controlados com sucesso com um betabloqueador
O tratamento inicial de primeira linha com a combinação de um betabloqueador e um
ou um BCC, a combinação de um betabloqueador com um BCC-DHP (bloqueador de
BCC-DHP (bloqueador de canal de cálcio diidropiridínicos) também pode considerado
canal de cálcio diidropiridínicos) deve ser considerada (128, 134, 135).
(128)
O tratamento inicial de primeira linha com a combinação de um betabloqueador e um
Em indivíduos com frequência cardíaca baixa e PA baixa, ranolazina ou trimetazidina
BCC-DHP (bloqueador de canal de cálcio diidropiridínicos) também pode considerado
podem ser consideradas medicamentos de primeira linha para reduzir a frequência da
(128)
angina e melhorar a tolerância ao exercício (128).
Em indivíduos com frequência cardíaca baixa e PA baixa, ranolazina ou trimetazidina
podem ser consideradas medicamentos de primeira linha para reduzir a frequência da
angina eTratamento de segunda
melhorar a tolerância linha (128).
ao exercício
Nitratos de longa ação devem ser considerados como uma opção de tratamento de
Tratamento de segunda linha
segunda linha quando a terapia inicial com um betabloqueador e/ou um BCC-não-DHP
(bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínicos) for contraindicada, mal tolerada
Nitratos de longa ação devem ser considerados como uma opção de tratamento de
ou inadequada para controlar os sintomas de angina (128).
segunda linha quando a terapia inicial com um betabloqueador e/ou um BCC-não-DHP
Quando nitratos de ação prolongada são prescritos para alívio de angina ou isquemia,
(bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínicos) for contraindicada, mal tolerada
um intervalo sem nitrato ou com baixo teor de nitrato deve ser considerado para
ou inadequada para controlar os sintomas de angina (128).
reduzir a tolerância (128).
Quando nitratos de ação prolongada são prescritos para alívio de angina ou isquemia,
Nicorandil, ranolazina, ivabradina ou trimetazidina devem ser considerados como
um intervalo sem nitrato ou com baixo teor de nitrato deve ser considerado para
um tratamento de segunda linha para reduzir a frequência da angina e melhorar a
reduzir a tolerância (128).
tolerância ao exercício em indivíduos que não podem tolerar, têm contraindicações
Nicorandil, ranolazina, ivabradina ou trimetazidina devem ser considerados como
ou cujos sintomas não são adequadamente controlados por betabloqueadores, BCCs e
nitratos de longa duração (128).
Redução da Prevenção do
4.3.2. Tratamento
incidência de farmacológico para prevenção
Redução desenvolvimento de
de da
eventos cardiovasculares
eventos trombóticos Prevenção do
incidência de disfunção
agudos desenvolvimento de
A prevenção
eventos trombóticos ventricular
de eventos cardiovasculares tem como
disfunção
alvo evitar o
agudos infarto agudo do miocárdio e a morte associada
ventricular
à DAC, se concentrantrando principalmente na:
• • • 245 • • •
Redução da Prevenção do
incidência de desenvolvimento de
eventos trombóticos disfunção
agudos ventricular
Todos os pacientes devem receber AAS e estatina, com

o objetivo de atingir as metas de LDL-C.
Terapia antitrombótica
A terapia antitrombótica é uma parte fundamental
da prevenção em pacientes com SSC e merece
consideração cuidadosa (128). A imagem a seguir apresenta
recomendações importantes:
Ácido
acetilsalicílico
Recomenda-se ácido
acetilsalicílico 75-100 mg ao dia
em pacientes com IAM prévio ou
revascularização. Pode ser
considerado em pacientes sem
história de IAM ou
revascularização, mas com
evidência definitiva de DAC em
imagens (128).
Clopidogrel
Clopidogrel 75 mg diários (128):
como alternativa ao ácido acetilsalicílico
em pacientes com intolerância à esse
medicamento;
considerado de preferência à aspirina em
pacientes sintomáticos ou assintomáticos,
com doença arterial periférica ou história
de acidente vascular encefálico
isquêmico ou ataque isquêmico
transitório.
É recomendado considerar a adição de

um segundo medicamento antitrombótico ao ácido
Pelo menos um Alto risco de
risco • • • 246 • • • eventos
moderadamente isquêmicos e
Clopidogrel
Clopidogrel 75 mg diários (128):
Clopidogrel 75 mg diários
em pacientes (128):
com intolerância à esse
medicamento;
C O N D I Ç Õ E S Q U E A F E TA M O S Iconsiderado
S Tpacientes
em E M A Cde A preferência
comR intolerância
D I O V A SàCàaspirina
U L A R em
esse
medicamento;
considerado de preferência à aspirina em
com doença arterial periférica ou história
de
comacidente vascular
doença arterial encefálico
periférica ou história
isquêmico
de acidenteou ataqueencefálico
isquêmico
acetilsalicílico para prevenção secundária de longo prazo
transitório.
vascular
isquêmico ou ataque isquêmico
transitório.
em pacientes com (128):
Pelo menos
Pelo menos um
um Altorisco
Alto riscodede
risco
risco eventos
eventos
moderadamente
moderadamente isquêmicos
isquêmicos ee
aumentado
aumentado dede sem risco de
sem risco de
evento
evento isquêmicoe e
isquêmico sangramento
sangramento
sem risco dede
sem risco alto.
alto.
sangramento alto.
sangramento alto.
Pacientes com um infarto prévio, que estão em alto risco de

eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento fatal, devem ser
Pacientes com um infarto prévio, que estão em alto risco de
considerados para terapia de dupla antiagregação plaquetária
eventos isquêmicos e baixo risco
com ácido acetilsalicílico e umde sangramento
inibidor de P2Y12fatal, devem ser
(clopidogrel,
considerados para terapia
ticagrelor e prasugrel) de dupla
ou dose antiagregação
muito baixa plaquetária
rivaroxabana, a menos
com ácido acetilsalicílico
que tenham indicação epara inibidor
umum de P2Y12oral
anticoagulante (clopidogrel,
(128).
ticagrelor e prasugrel) ou dose muito baixa rivaroxabana, a menos
que tenham indicação para um anticoagulante oral (128).
Terapia com estatina

As diretrizes internacionais recomendam as estatinas
para prevenção de eventos cardiovasculares (128, 132, 134),
como descrito no quadro a seguir:
• • • 247 • • •
ESTATINAS
As estatinas são recomendadas em todos os pacientes com SCC

Se a meta do paciente com SCC não for atingida com a dose máxima tolerada de estatina, a
combinação com ezetimiba é recomendada (128).
Para pacientes com risco cardiovascular muito alto que não atingem sua meta com a dose
máxima tolerada de estatina e ezetimiba, é recomendada a combinação com um inibidor
PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina-kexina tipo 9 (128).
A figura abaixo apresenta uma síntese de recomendações

importantes no que se refere ao manejo farmacológico:
Alívio de sintomas
Alívio imediato: nitratos
de curta ação
1ª linha:
betabloqueadores ou
BCC
Prevenção
AAS e estatina para atingir
PICP em pacientes as metas de LDL-C
com SSC e em ritmo
sinusal
AAS 75-100 mg/dia
Clopidogrel 75 mg/ dia
Pacientes com
SCC e FA
NOAC é recomendado em
preferência a um AVK
PICP em pacientes
com FA
NOAC é recomendado em
preferência a AVK em
combinação com terapia
antiplaquetária
• • • 248 • • •
BCC: bloqueadores dos canais de cálcio; PICP: pós-intervenção coronária percutânea;

4.3.4. População e situações especiais no manejo

de DAC
Populações e situações especiais demandam
considerações específicas como casos de: manejo de
pacientes com SCC e insuficiência cardíaca (IC) sintomática
devido à cardiomiopatia isquêmica e disfunção sistólica do
ventrículo esquerdo, tratamento da Hipertensão na SCC,
tratamento da diabetes na SCC, tratamento da doença Renal
Crônica (DRC) na SCC, terapia antitrombótica em pacientes com
SCC e fibrilação atrial (FA), terapia da SCC no idoso, pacientes
com câncer e doença valvar em pacientes com SCC.
4.3.5. Monitoramento de pacientes com DAC
Recomendações para
Recomendações para pacientes
pacientes com diagnóstico
com diagnóstico de longa data
de longa data de SCC
de SCC sintomáticos
assintomáticos
Uma visita periódica a um A estratificação de risco

profissional de saúde cardiovascular é recomendada
cardiovascular é em pacientes com sintomas
recomendada para reavaliar novos ou piorando os níveis dos
qualquer mudança potencial sintomas, de preferência usando
no status de risco imagens de estresse ou,
cardiovascular dos pacientes alternativamente, ECG de
esforço físico
A angiografia por tomografia

computadorizada (CTA) Recomenda-se encaminhar
coronariana não é prontamente os pacientes
recomendada como um teste com piora significativa dos
de acompanhamento de sintomas para avaliação (128)
rotina para pacientes com
DAC estabelecida (128)
• • • 249 • • •
SCC: síndrome coronariana crônica
Resumindo — Manejo da DAC

MANEJO DA DAC
1
A terapia médica ideal envolve mudanças intensas no

estilo de vida, abrangendo: dieta saudável, atividade
física regular, cessação tabágica e gestão ideal de
fatores de risco e peso.
2
O tratamento farmacológico visa o alívio de sintomas

e prevenção de eventos cardiovasculares. Varia de
acordo com a população.
3
POPULAÇÕES
Devem ser fornecidas estratégias específicas para

pacientes com condições associadas à SCC, idosos
e pessoas com câncer
4
MONITORAMENTO
Variar de acordo com a sintomatologia da doença.

Pacientes sintomáticos devem ser prontamente
encaminhados, em caso de piora significativa.
• • • 250 • • •
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA (ICC)
1. Contextualização e informações sobre a ICC

A insuficiência cardíaca (IC) é uma das principais causas
de mortalidade cardiovascular no mundo (136).
É uma síndrome clínica caracterizada por

sintomas e sinais típicos causados por
anormalidades funcionais e/ou estruturais do
coração resultando em
Elevação da pressão
Redução do débito intracardíaca em
cardíaco repouso ou durante
estresse (136)
Pode ser causada por anormalidades do miocárdio,

valvas, pericárdio, endocárdio, arritmias cardíacas, sendo
importante identificar as causas subjacentes para definir a
melhor terapia (136).
Necessidade de
Histórico
Comorbidades irradiação ou
familiar
2. Diagnóstico da ICC quimioterapia
É recomendado realizar avaliação cuidadosa dos sinais,

sintomasDisfunção
e histórico do paciente com suspeita Histórico
Feocromocitoma, de de
insuficiência
viagens e
cardíaca,tireoideana
o que deve incluiracromegalia
(137-139): exposição
ocupacional
Uso de medicina Exposição

Drogas ilícitas
alternativa ao HIV
• • • 251 • • •
Necessidade de
Histórico
Comorbidades irradiação ou
familiar
quimioterapia
Histórico de
Disfunção Feocromocitoma, viagens e
tireoideana acromegalia exposição
ocupacional
Uso de medicina Exposição

Drogas ilícitas
alternativa ao HIV
Os níveis de peptídeo natriurético do tipo B (BNP) devem ser

mensurados em indivíduos com suspeita de insuficiência
cardíaca
Seja para indicar a realização OU Para começar a terapia (137,

de um ecocardiograma 139, 140)
Recomenda-se utilizar BNP (peptídeo natriurético

Pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca e
do
tipo B) com corteníveis de de100 pg/mL
NT pro e 140):
BNP (139, fragmento N-terminal do
peptídeo natriurético
Acima de 2000 ng/ltipo
ou B (NT —400ProBNP)
Entre e 2000 ng/l ecom corte de
BNP acima de 400 ng/l BNP entre 100 e 400
400 pg/mL para indivíduos compg/ml
devem ser referenciados
sintomas
devem ser
sugestivos de
insuficiênciapara
cardíaca (138).
avaliação por encaminhados para
especialista avaliação de
especialistas em 6
semanas
ECO TT
Função ventricular esquerda;

• • • 252 • • •
Anormalidades funcionais (discinesias);

Pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca e

níveis de NT pro BNP (139, 140):
Acima de 2000 ng/l ou Entre 400 e 2000 ng/l e

Pacientes
BNP acima com
de 400 suspeita de insuficiência
ng/l BNP entre 100cardíaca
e 400 e
níveis de NT pro BNP
devem ser referenciados (139,devem
pg/ml 140): ser
para avaliação por encaminhados para
especialista
Acima de 2000 ng/l ou avaliação
Entre 400 de
e 2000 ng/l e
BNP acima de 400 ng/l especialistas
BNP entreem 6 e 400
100
devem ser referenciados semanas
pg/ml devem ser
para avaliação por encaminhados para
especialista avaliação de
É recomendado especialistas em 6
realizar ecocardiograma transtorácico
semanas
(ECO TT) em pacientes com suspeita ou diagnóstico
confirmado
ECO TT de IC , para avaliação de (138-140,141):
Função ventricular esquerda;
ECO TT funcionais (discinesias);

Anormalidades
Presença deventricular
Função shunts intracardíacos;
esquerda;
Avaliação por Doppler de válvulas cardíacas e

Anormalidades funcionais (discinesias);
estimação de pressão sistólica da artéria pulmonar.
Presença de shunts intracardíacos;
Avaliação por Doppler de válvulas cardíacas e

estimação de pressão sistólica da artéria pulmonar.
• • • 253 • • •
Resumindo — Pontos importantes relativos ao

diagnóstico de IC
Ecocardiograma Avaliação de função ventricular

transtorácico esquerda, discinesias, shunts
(ECO TT) intracardíacos
Níveis de BNP devem ser Peptídeo

mensurados em pacientes com natriurético do
suspeita de ICC tipo B (BNP)
Avaliar sinais, sintomas e histórico do

Avaliação paciente. Ao identificar ICC, avaliar
inicial gravidade, etiologias, fatores precipitante
e e causas corrigíveis

da ICC
3.1. Cuidado Multidisciplinar

Pacientes com IC devem fazer parte de um programa
de manejo ambulatorial com equipe multidisciplinar de IC,
de modo a diminuir hospitalizações e mortalidade (137, 138,
142, 143).
• • • 254 • • •
São profissionais recomendados nas diretrizes clínicas:
MÉDICO ENFERMEIRO FARMACÊUTICO
Com treinamento em Enfermeiro especialista Com experiência em

insuficiência cardíaca em insuficiência cardíaca prescrição especializada
(geralmente um para insuficiência
cardiologista consultor) cardíaca
que é responsável por
fazer o diagnóstico clínico
Plano de Cuidado e Programas de Automanejo

MÉDICO ENFERMEIRO FARMACÊUTICO
É recomendado que o especialista em IC escreva um
resumo para
Com treinamento em cada
Em pessoa
todos os
Enfermeiro com IC, que deve
especialista Com formar
experiênciaaembase
insuficiência cardíaca em insuficiência cardíaca Recomenda-se
prescrição especializada
do Plano pacientes
de Cuidado. Além disso,contra a vacinação
sãopneumococo
recomendados
(geralmente um para insuficiência
e
com IC
cardiologista consultor) cardíaca
programas de automanejo individualizados, de acordo vacinação anual contra com
que é responsável por
influenza (139, 140)
o paciente,
fazer o diagnóstico clínicoprestando particular atenção aos pacientes não
alfabetizados ou com déficit cognitivo (140,144).
Vacinação
Discutir a necessidade
Considerar uma
de cuidados paliativos
avaliação da equipe
com equipe
de cuidados
Em todos os
multidisciplinar
pacientesem IC
paliativosa (140)
Recomenda-se vacinação
especializada
com IC contra pneumococo e
vacinação anual contra
Cuidados paliativos
Se os sintomas de um paciente com IC estiverem
Discutir piorando
a necessidade
apesar de tratamento otimizado revisado por
Considerar uma
de cuidados paliativos
especialista, é recomendado:
com equipe
• • • 255 • • • de cuidados
multidisciplinar
paliativos (140)
Discutir a necessidade INSUFICIÊNCIA

Considerar uma
de cuidados paliativos CARDÍACA
com equipe CUIDADO MULTI
de cuidados
multidisciplinar
paliativos (140)
especializada em IC
Resumindo — Pontos importantes acerca do

cuidado multidisciplinar da ICC
Equipe multidisciplinar
Presença de sintomas e
diagnóstico devem ser
confirmados por equipe
multidisciplinar. A equipe
básica deve incluir: médico,
enfermeiro e farmacêutico.
Plano de cuidado
Deve ser individualizado
e incluir: diagnóstico,
medicamentos
prescritos, fontes de
informação, entre outros
Automanejo
Programas de automanejo
devem ser individualizados,
prestando particular
atenção aos pacientes não
alfabetizados ou com
déficit cognitivo.
Vacinação
Recomenda-se a vacinação
contra pneumococo e
vacinação anual contra
influenza em todos os
pacientes com IC.
Cuidados paliativos
Prestação de cuidados
paliativos deve ser
baseada em uma avaliação
completa das
necessidades e sintomas.
• • • 256 • • •
3.2. Tratamento não farmacológico da ICC

Restrição de sal e de líquido
Líquidos
Líquidos
Profissionais da saúde envolvidos no cuidado de pacientes
com episódios
Profissionais frequentes
da saúde envolvidos node IC descompensada
cuidado de pacientes devem:
com episódios frequentes de IC descompensada devem:
usar uma abordagem

usar uma abordagem
avaliar
avaliar a ingesta
a ingesta personalizada
personalizada ao ao
líquida
líquida individual
individual recomendar
recomendar restrição restrição
hídrica hídrica
A restrição salina deve respeitar limites de 3g a 5g de

A restriçãosal por dia
salina (137-140).
deve respeitar limites de 3g a 5g de
sal por dia (137-140).
Pacientes devem ser aconselhados a

evitar o consumo excessivo de álcool (142)
Suplementação
Sugere-se
Pacienteso tratamento
devem com ômega 3 em dose de
receber aconselhamento
e apoio para parar de fumar (140)
1g/dia , para pacientes com ICFEr, visando redução de
mortalidade cardiovascular (137, 142,
Pacientes devem receber 143).
aconselhamento
Recomenda-se monitoramento de peso
diário em horário específico (após
acordar) em pacientes com IC; sendo que
devem reportar ao médico se houver
ganho de peso superior a 1,5-2 kg em 2
diário em
dias horário
(137, 140) específico (após
devem reportar• • • ao
257 médico
• • • se houver
ganho
Atividade depode
física pesoser
superior
utilizadaacomo
1,5-2 kg em 2
ferramenta para reduzir o risco de
A restrição salina deve respeitar limites de 3g a 5g de
sal por dia (137-140).
onsumo de álcool, cessação tabágica, controle

C
de peso e atividade física

Pacientes devem receber aconselhamento


diário em horário específico (após
devem reportar ao médico se houver
ganho de peso superior a 1,5-2 kg em 2
dias (137, 140)
Atividade física pode ser utilizada como

ferramenta para reduzir o risco de
desenvolvimento de IC em todos os
indivíduos (137, 145)
• • • 258 • • •
3.3. Tratamento Farmacológico da ICC
3.3.1. Tratamento farmacológico para ICC com

fração de ejeção reduzida
Os pacientes com IC com fração de ejeção reduzida
devem ser tratados com uma combinação de:
Com um antagonista
IECA (ou BRA
Um beta- de receptor
para os
bloqueador mineralocorticóide
intolerantes) Com um antagonista
IECA (ou BRA (142, 145)
Um beta- de receptor
para os
bloqueador mineralocorticóide
intolerantes)
(142, 145)
IECA — Inibidores de Enzima Conversora de
Angiotensina iECA
Todos os pacientes com IC com fração de ejeção reduzida devem receber IECA (138-140,
iECA 145).
Comece o tratamento com IECA em doses baixas e aumente-as em intervalos curtos (a cada
duas semanas) até atingir a maior dose tolerada (139).
145).
01
Sódio e potássio
Mensure níveis de sódio e
01 potássio e avalie a função renal

antes e em até 1 a 2 semanas
Sódio e potássio
após começar um IECA e após
cada incremento de dose (139)
potássio e avalie a função renal
02 antes e em até 1 a 2 semanas
Pressão
Mensure a pressão arterial do
02 paciente antes e depois de
cada aumento de dose de
IECA (139)
Pressão
paciente antes e depois de
03 cada
• •aumento
• 259 • • •de dose de
IECA (139)
Tempo
iECA
145).
Monitoramentos — IECA
01
Sódio e potássio
potássio e avalie a função renal
antes e em até 1 a 2 semanas
02
Pressão
paciente antes e depois de
cada aumento de dose de
IECA (139)
03 Tempo
Após atingir a dose máxima
tolerada de IECA, monitore o
tratamento mensalmente por 3
meses e, então ao menos 1 vez a
cada semestre ou sempre que o
paciente apresente uma
agudização (139)
BRA — Bloqueador de Receptor de Angiotensina
Recomenda-se o uso de BRA nos pacientes intolerantes

a IECA (tosse ou angioedema) (139, 142, 143, 145, 146).
• • • 260 • • •
Monitoramentos — BRA
01
Sódio e potássio
potássio e avalie a função
renal antes e após começar o
uso de BRA, e em cada
aumento de dose (139)
02
Pressão
Mensure a pressão arterial
após cada aumento de dose de
BRA (139)
03
Tempo
Após atingir a maior dose
tolerada de BRA, monitore o
tratamento mensalmente
por 3 meses e, então a cada
6 meses e sempre que o
paciente apresente uma
agudização (139)
Betabloqueadores
Recomenda-se iniciar o uso de betabloqueador no
paciente com IC com FEV reduzida, assim que ele se
apresentar estável (137,138). Recomenda-se o uso de algum
dos seguintes betabloqueadores.
• • • 261 • • •
Succinato de
Carvedilol Bisoprolol Nebivolol
metoprolol
em doses e intervalos recomendados (138)
Os betabloqueadores devem ser introduzidos em dose

Níveis de sódio,
baixa e aumentados gradualmente.
Pressão arterial E potássio e função
renal
Avalie a frequência cardíaca, a pressão arterial e a condição
Antes e depois de começar um ARM e após cada aumento de
clínica do paciente após cada ajuste de dose (139).
dose de modo a minimizar o risco de hipercalemia e
insuficiência renal (138, 139, 146)
ntagonistas de Receptores Mineralocorticoides

A
(ARM — Espironolactona)
Espironolactona deve ser oferecida, além de IECA
E então
(ou Monitore o
BRA) e betabloqueador às pessoas com ICFEr que se
semestralmente
tratamento
mantenham Succinato
sintomáticas de 139, 142,
(138, e a cada
146). vez que o
metoprolol paciente
mensalmente,
por 3 meses apresentar uma
Monitoramentos — ARM agudização
em doses e intervalos recomendados (138)

Monitorar:
Níveis de sódio,
renal
As novas
Antes diretrizes
e depois clínicasum
de começar publicadas
ARM e apósem 2022
cada (143,
aumento de
146) recomendam
dose o uso de um
de modo a minimizar inibidor
o risco de SGLT2,
de hipercalemia e
como dapagliflozina ou empagliflozina,
insuficiência pacientes
em146)
renal (138, 139,
com ICFEr para melhorar os sintomas e a qualidade de
vida e reduzir o risco de hospitalização por IC e/ou
mortalidade por doenças cardiovasculares - para
pacientes com ou sem• diabetes
• • 262 •tipo
• • 2 concomitante.
renal
C O N D I ÇAntes
Õ E SeQdepois
U E A de
F E começar
TA M O S I SARM
um T E MeAapós
C Acada
R D I Oaumento
V A S C U de
LAR
dose de modo a minimizar o risco de hipercalemia e
insuficiência renal (138, 139, 146)
Após atingir a maior dose tolerada de espironolactona:
E então
Monitore o semestralmente
tratamento e a cada vez que o
mensalmente, paciente
por 3 meses apresentar uma
agudização
3.3.2. Recomendações para uso de outros

medicamentos no manejo da ICC
A tabela, a seguir, apresenta algumas recomendações
As novas diretrizes clínicas publicadas em 2022 (143,
relativas a alguns outros o medicamentos
146) recomendam que podem ser
uso de um inibidor de SGLT2,
como dapagliflozina ou empagliflozina, em pacientes
usados em determinadas condições.
Medicamentomortalidade por doenças cardiovasculares
Recomendação - para
pacientes com ou sem diabetes tipo 2 concomitante.
Podem ser considerados em pacientes com IC
e sintomas congestivos, de modo a melhorar
Diuréticos de alça
os sintomas, a capacidade de exercícios
(furosemida)
físicos e diminuir hospitalizações por IC
(138,142,143.
É recomendada em pacientes com IC

com fração de ejeção reduzida, que se
mantenham sintomáticos, mesmo com
tratamento de primeira linha em doses
otimizadas (137,138,142,143).
Digoxina → As concentrações séricas devem ser
monitoradas (devem estar entre 0,5-0,8
ng/mL) caso haja piora clínica, alteração
da função renal ou ritmo cardíaco, sinais
de intoxicação ou uso de substâncias que
alterem os níveis da medicação (138,139).
• • • 263 • • •
Succinato de
metoprolol
É sugerida a utilização em pacientes com

FEV reduzida, de etiologia isquêmica,
Trimetazidina em doses
visando diminuir a taxa de hospitalização por
e intervalos recomendados (138)
causa cardiovascular, melhorar o estado
funcional e a qualidade de vida (138).
É recomendado emNíveis decom
pacientes sódio,
Pressão arterial E
ICFEr, intolerantespotássio
à IECA ou eque
função
Inibidor de renal
permaneçam sintomáticos mesmo em
receptor de tratamento de primeira linha com doses
Antes e depois de começar um ARM e após cada aumento de
angiotensina/ otimizadas (137,139,142,144,145).
Inibidor de dose de modo a minimizar o risco de hipercalemia e
insuficiência
→ Não deve renal
ser(138, 139, 146)
administrado
neprilisina
— sacubitril- concomitantemente com IECA ou em
valsartana até 36 horas de sua última dose ou em
pacientes com histórico de angioedema
(145,143).
E então
Monitore o É sugerido em pacientes com ICFEr que
semestralmente
tratamento apresentem respostaeinsuficiente
a cada vezao que o
Dinitrato de tratamento de primeira linha (138).
paciente
mensalmente,
isosorbida- apresentar uma
por 3 meses → É recomendado considerar em paciente
hidralazina agudização
autoidentificados como negros com ICFEr
sintomática, mesmo com tratamento clínico
otimizado (137,139,142,143).
As novas diretrizes clínicas publicadas em 2022 (143,

146) recomendam o uso de um inibidor de SGLT2,
como dapagliflozina ou empagliflozina, em pacientes
mortalidade por doenças cardiovasculares - para
pacientes com ou sem diabetes tipo 2 concomitante.
• • • 264 • • •
3.3.3. Tratamento farmacológico para ICC com

fração de ejeção preservada (ICFEp)
Em pacientes com ICFEp não há evidências
suficientes para recomendar o tratamento com IECA +
Betabloqueadores + Espironolactona para melhorar o
prognóstico (144).
Betabloqueadores
Betabloqueadores
Sugere-se
Sugere-se o uso
o uso dede betabloqueadoresem
betabloqueadores empacientes
pacientescom
com ICFEp
ICFEp para
para diminuir
diminuiraahospitalização
hospitalizaçãopor
porICIC
(138).
(138).
Digoxina
Digoxina
Não se sugere a utilização de digoxina em pacientes com ICFEp (138).
Não se sugere a utilização de digoxina em pacientes com ICFEp (138).
Espironolactona
Espironolactona
Não se sugere a utilização de espironolactona em pacientes com ICFEp (137, 138).
Não se sugere a utilização de espironolactona em pacientes com ICFEp (137, 138).
Candesartana
Candesartana
Recomenda-se tratamento otimizado para hipertensão em pacientes com ICFEp, com alvo de pressão sistólica <130 mmHg (137).
Recomenda-se tratamento otimizado para hipertensão em pacientes com ICFEp, com alvo de pressão sistólica <130 mmHg (137).
Diuréticos de
Diuréticos
alça
de
alça
Recomendam-se diuréticos de alça para pacientes com ICFEp
com sintomas
Recomendam-se de congestão
diuréticos e edema
de alça periférico,com
para pacientes paraICFEp
melhora dos sintomas
com sintomas e redução
de congestão de hospitalizações,
e edema sendo
periférico, para
que pacientes
melhora não responsivos
dos sintomas e reduçãoaode
tratamento necessitarão
hospitalizações, sendo
de avaliação
que pacientes por especialista
não responsivos (137, 139, necessitarão
ao tratamento 142)
de avaliação por especialista (137, 139, 142)
IECA
Recomenda-se o uso de IECA em:

IECA
todos os pacientes com disfunção de VE assintomática (FEV < 35%) para prevenção ou atraso de aparecimento de IC (137, 142).
pacientes com DAC ou DM com lesão de órgão alvo de modo a prevenir ou atrasar o desenvolvimento de IC (140, 141).
3.4. Uso de medicamento na prevenção da IC
pacientes com DAC ou DM com lesão de órgão alvo de modo aBRA prevenir ou atrasar o desenvolvimento de IC (140, 141).
Em pacientes intolerantes a IECA, o uso de um bloqueador de receptor de angiotensina (BRA) pode ser considerado a fim de
Sugere-se avaliação clínica em todos os pacientes, BRA
reduzir o risco de desenvolvimento de IC em pacientes com evidência de doença vascular ou DM com lesão de órgão alvo (141).
a fim de identificar potenciais fatores de risco para o
reduzir o risco de desenvolvimento de IC em pacientesBeta-bloqueadores
com evidência de doença vascular ou DM com lesão de órgão alvo (141).
O uso de beta bloqueador é recomendado em pacientes com disfunção de VE assintomática e antecedente de IAM, de modo a
Beta-bloqueadores
prevenir ou retardar o desenvolvimento de IC ou prolongar a vida (140,141).
• • • 265 • • •
Metformina
O uso de metformina pode ser considerado um agente de primeira linha para o tratamento de DM 2 (141).
Diuréticos de
alça
Recomendam-se diuréticos de alça para pacientes com ICFEp

desenvolvimento de IC, assim como o tratamento desses
com sintomas de congestão e edema periférico, para
fatores, se identificados (137,142).
melhora dos sintomas e redução de hospitalizações, sendo
que pacientes não responsivos ao tratamento necessitarão
A figura, a seguir, apresenta as principais recomendações
de avaliação por especialista (137, 139, 142)
relativas ao tratamento farmacológico para prevenção.
IECA

pacientes com DAC ou DM com lesão de órgão alvo de modo a prevenir ou atrasar o desenvolvimento de IC (140, 141).
BRA
reduzir o risco de desenvolvimento de IC em pacientes com evidência de doença vascular ou DM com lesão de órgão alvo (141).
Beta-bloqueadores
Metformina
O uso de metformina pode ser considerado um agente de primeira linha para o tratamento de DM 2 (141).
Inibidor SGLT2
Sugere-se que o uso de empaglifozina, um inibidor da SGLT-2, seja considerado para pacientes com DM2 e DAC estabelecida para a
prevenção de desfechos relacionados à IC (141).
NOVO! As novas diretrizes clínicas recomendam seu uso mesmo que os pacientes não tenham diabetes concomitante (143,146)
DPP4
Não recomendamos o uso de saxagliptina (inibidor de DPP-4) em pacientes com ou em risco de desenvolver IC. Caso um inibidor
de DPP-4 seja usado, recomendamos considerar o uso de linagliptina ou sitagliptina em pacientes com DM que apresentem risco
de desenvolver IC (137).
NOVO! Devem ser evitados porque podem aumentar o risco de internação por IC (143,147).
Tiazolidinedionas (glitazonas)
Não se recomenda o uso de glitazonas em pacientes com IC (137).
Estatinas
Recomenda-se o tratamento com estatinas em pacientes com DAC ou em alto risco de desenvolvê-la, independente de
apresentarem ou não disfunção sistólica ventricular esquerda, de modo a prevenir ou retardar o desenvolvimento de IC e
prolongar a vida (142).
• • • 266 • • •
3.5. Situações especiais no tratamento farmacológico

de IC
Na tabela, a seguir, veja algumas recomendações
relacionadas ao uso de medicamentos em situações
especiais.
Medicamento Recomendação
Estatinas Não se recomenda o uso de estatinas

exclusivamente para o tratamento de IC na
ausência de outras indicações para seu uso.
AAS Recomenda-se que o ácido acetilsalicílico

(AAS) em uma dose entre 75 mg e 162 mg seja
considerado apenas para pacientes com
ICFEr com claras indicações para prevenção
secundária de eventos cardiovasculares
ateroscleróticos (141).
Anticoagulação Não é recomendado o uso de anticoagulação

de rotina em pacientes com ICFEr.
Anti-inflamatório O uso de anti-inflamatórios não esteroidais

(AINEs), bem como inibidores da
ciclooxigenase-2 (COX-2) em pacientes com
ICFEr não é recomendado, por aumentar
o risco de piora de IC e hospitalizações
(137,142,143).
Bloqueadores de Não se recomenda o uso rotineiro de

canal de cálcio bloqueadores dos canais de cálcio em
pacientes com ICFEr, por aumentar o risco de
piora de IC e hospitalizações (137,139,142,143).
Glitazonas As tiazolidinedionas (glitazonas) não são

recomendadas em pacientes com IC, pois
aumentam o risco de agravamento da IC e
hospitalizações (142,143).
• • • 267 • • •
iECA: Inibidores de Enzima Conversora de Angiotensina INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
BRA:Bloqueador de Receptor de Angiotensina
ARM:Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides
ICFEr: IC com fração de ejeção reduzida
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Medicamento Recomendação
Amiodarona Caso exista a necessidade de prescrição

de amiodarona após consulta com especialista,
recomenda-se a revisão desta necessidade
semestralmente.
Resumindo —TRATAMENTO
TratamentoFARMACOLÓGICO
farmacológico da ICC
IC com fração de
ejeção reduzida
Dependendo do quadro do
1
paciente, podem ser
recomendados: iECA, BRA,
betabloqueadores, ARM,
diuréticos de alça, digoxina,
trimetazidina, inibidor de IC com fração de
receptor de angiotensina/
Inibidor de neprilisina.
ejeção preservada
2
paciente, podem ser
recomendados:
betabloqueadores, digoxina,
espironolactona e
Prevenção candesartana.
paciente, podem ser
recomendados: iECA, BRA,
betabloqueadores,
metformina, inibidor
3
SGLT2, inibidor de DPP4,
glitazonas e estatinas.
Situações especiais
4
Alguns medicamentos podem
requerer atenção especial,
como estatinas sem outras
indicações, terapia de rotina
com anticoagulantes e anti-
inflamatórios e BCC em
pacientes com ICFEr.
• • • 268 • • •
3.6. Populações especiais — ICC

Atenção deve ser tomada no tratamento de populações
especiais como em casos de contracepção e gravidez e
idosos. Da mesma maneira, em pacientes com comorbidades:
infarto, obesidade, angina estável, anemia, diabetes,
síndrome cardiorrenal (SCR), arritmia, arritmias ventriculares,
bradiarritmias, fibrilação atrial, doença arterial coronariana
(DAC) e revascularização do miocárdio, insuficiência cardíaca
direita, hipertensão, hiperlipidemia, síndrome apneia obstrutiva
do sono (SAOS), depressão, cardio-oncologia e artrite.
3.7. Monitoramento da ICC

O monitoramento das pessoas com IC deve incluir (139):
Avaliação
clínica da Ritmo cardíaco (no
Balanço hídrico
capacidade mínimo, aferição
funcional do pulso)
Estado cognitivo Revisão dos

e nutricional medicamentos em
uso
A frequência do monitoramento depende do estado

clínico e daSeestabilidade do Para
houve mudança na
paciente.
pacientes estáveis
condição clínica ou em com insuficiência
medicamentos: cardíaca comprovada:
o intervalo de
o intervalo deve ser
monitoramento deve
ser curto (dias a 2
•• • 269 de
• •ao
• menos 6
meses (139)
semanas)
Se houve mudança na Para pacientes estáveis

condição clínica ou em com insuficiência
medicamentos: cardíaca comprovada:
o intervalo de
INSUFICIÊNCIA
o intervalo deve ser
monitoramento deve
CARDÍACA
de ao menos 6
ser curto (dias a 2
meses (139)
semanas)
MANEJO
Resumindo — Manejo da IC
MANEJO DA ICC
1
O gerenciamento não farmacológico envolve a restrição

adequada de sal e líquidos, suplementação com ômega
3, cessação do tabagismo, diminuição da ingestão de
álcool, manejo da obesidade e atividade física regular.
2
De forma geral, é separada entre tratamento para

prevenção e IC com fração de ejeção reduzida ou
preservada. Alguns medicamentos requerem
atenção especial dependendo do quadro do
paciente
3
REABILITAÇÃO
Pacientes com IC devem estar em um programa de

reabilitação cardíaca personalizado e baseado em
exercícios. O programa deve ser precedido por uma
avaliação que vise garantir a adequação ao paciente.
4
MONITORAMENTO
Todas as pessoas com ICC precisam de

monitoramento. Deve incluir: avaliação da capacidade
funcional, balanço hídrico, ritmo cardíaco, estado
cognitivo e nutricional, revisão de medicamentos e
necessidade de mudanças.
• • • 270 • • •
OUTRAS CONDIÇÕES
CRÔNICAS
• • • 271 • • •
DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO (DRGE)
1. Contextualização e informações sobre a DRGE

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a
condição que se desenvolve quando o conteúdo do
estômago retorna ao esôfago e provoca:
Sintomas
Sintomas Complicações
desagradáveis Complicações
desagradáveis
11
Diagnóstico
ÉDiagnóstico
um dos diagnósticos mais
comuns
É um dosna
diagnósticos mais
gastroenterologia
comuns na
gastroenterologia
2
Qualidade de vida
2
Qualidade de
Compromete vida
significamente a
Compromete significamente a
pacientes
pacientes
Consulta
3 É uma causa frequente de

Consulta
3 consultas gastroenterológicas em
É uma causa
pacientes frequente de
ambulatoriais.
consultas gastroenterológicas em
pacientes ambulatoriais.
No Brasil, estima-se que a DRGE afete cerca de 12% a

Características,
duração, Fatores
20% da população (148). Evolução ao longo Impacto sobre a
intensidade e desencadeantes e
Características, do tempo qualidade de vida
frequência dos fatores de alívio
duração, Fatores
sintomas Evolução ao longo Impacto sobre a
intensidade e desencadeantes • • e• 272 • • • do tempo qualidade de vida
sintomas
Sintomas
Complicações
desagradáveis
OUTRAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Sintomas
2. Diagnóstico da DRGE Complicações
desagradáveis
Sintomas
1
Diagnóstico
Os sintomas da DRGEÉ um
sãodos
divididos em (148):
diagnósticos mais
comuns na
1
Diagnóstico
gastroenterologia
Atípicos
Típicos É um dos diagnósticos mais
Pulmonares comuns na
Otorrinolaringológicas Orais
gastroenterologia
Tosse crônica,
22
faringite, Qualidade de vida Erosão
Pirose Rouquidão,
pigarro, Qualidade de significamente
Compromete vida a
dentária,
otite e
Regurgitação pneumonia, qualidade de vida dos
Compromete significamente a halitose e
sinusite
bronquiectasiapacientes afta
pacientes
e asma
Consulta
33
Consulta
Anamnese uma causa
É Éuma causafrequente de de
frequente
pacientes ambulatoriais.
A anamnese é o principal
pacientesrecurso no diagnóstico
ambulatoriais. da
DRGE, e deve identificar (148,149):
Características,
duração, Fatores
Evolução ao longo Impacto sobre a
Características, do tempo qualidade de vida
duração,sintomas Fatores
Evolução ao longo Impacto sobre a
do tempo qualidade de vida
sintomas
Endoscopia digestiva alta (EDA)
EDA
A endoscopia digestiva alta (EDA) é um método para avaliar se

há lesões causadas pelo refluxo (149).
EDA
A endoscopia digestiva alta (EDA) é um método para avaliar se

há lesões causadas pelo refluxo (149).
• • • 273 • • •
DRGE
AVALIAÇÃO INICIAL
A seguir, veja alguns pontos importantes sobre o
diagnóstico da DRGE.
TOMAS
SIN
OPIA
ANAM
SC
NE
O
D SE
EN
SINTOMAS
Típicos: pirose, regurgitação

Atípicos: pulmonares, orais e
otorrinolaringológicos.
ANAMNESE
Características, duração e intensidade de

sintomas, fatores desencadeantes,
evolução.
ENDOSCOPIA
Endoscopia digestiva alta (EDA) é um método

para avaliar se há lesões causadas pelo
refluxo.
• • • 274 • • •

da DRGE
O tratamento do DRGE tem como objetivo (150):
Controlar os Cicatrizar as Prevenir

sintomas lesões complicações
3.1. Controlar
Tratamentoos Cicatrizar as
não farmacológico Prevenir
da DRGE
É recomendado que sejam oferecidos conselhos
simples relacionados ao estilo
Alimentação
de vida do paciente, incluindo
Cessação
Redução de peso
orientações
saudávelsobre (150): tabágica
Controlar os Cicatrizar as Prevenir
Alimentação Cessação
Redução de peso
saudável tabágica
Fumo
Alimentação Álcool
Cessação Café
As pessoas
saudável devem ser
tabágicaaconselhadas a evitarem
Redução de peso
precipitantes conhecidos que elas associam à dispepsia,

sempre que possível. Isso inclui:
Alimentos Excesso de
Chocolate
Fumo gordurosos
Álcool Café
peso
Fumo Álcool Café
Alimentos Excesso de
Chocolate Alimentos Excesso de
Chocolate gordurosos
gordurosos peso
peso
Levantar a cabeceira da cama e fazer uma refeição

principal bem antes de ir para a cama pode ajudar
• • • 275 • • •
algumas pessoas (150).
Levantar a cabeceira da cama e fazer uma refeição

principal bem antes de ir para a cama pode ajudar
algumas pessoas (150).
3.2. Tratamento farmacológico da DRGE

São medicamentos indicados no tratamento da DRGE
(150):
Inibidores da
bomba de
prótons (IBP)
Bloqueadores dos
receptores H2 da
histamina
Antiácidos
Alginato
Sucralfato
Inibidores de bomba de prótons (IBP)

São a primeira linha deAntiácidos
tratamento (149).
(151)
É recomendado oferecer
Os antiácidos são ligeiramente aosno tratamento
superiores ao placebo pacientes comser DRGE
da azia, podendo
usados para aliviar rapidamente os sintomas não controlados da doença do refluxo
uma dose plena de IBP por 4 ou 8 semanas. Se os sintomas
gastroesofágico
reaparecerem após o tratamento inicial, é recomendado

Alginato + antiácido (151)
um IBP na menor dose possível para controlar

A combinação de alginato e antiácido é tão eficaz quanto o omeprazol 20 mgos/ dia sintomas
em
pacientes com sintomas leves de DRGE, especialmente em pacientes com doença do refluxo
(150). não erosiva
Sucralfato (151)
• • • 276 • • •
É superior ao placebo no alívio dos sintomas da DRGE.
É tão eficiente quanto os antagonistas dos receptores H2 de histamina na melhora dos
sintomas da DRGE e na promoção da cicatrização da mucosa.
Pode ser usado como terapia de manutenção (após a cura da esofagite erosiva com
A tabela a seguir apresenta doses plenas de diferentes IBP.
Inibidor de bomba de prótons Dose plena
Esomeprazol 20 mg 1 vez ao dia

Inibidores da
Lansoprazol 30 mg 1 vez ao dia
bomba de
prótonsOmeprazol
(IBP) 20 mg 1 vez ao dia
Bloqueadores dos
Pantoprazol 40 mg 1 vez ao dia
receptores H2 da
Rebeprazol histamina
20 mg 1 vez ao dia
Antiácidos
Bloqueadores dos receptores H2 de histamina

Alginato
São medicamentos de segunda linha de tratamento (149).
Devem ser oferecidos se houver uma resposta
Sucralfato
inadequada a um IBP (150).
Outras opções medicamentosas
Antiácidos (151)
Os antiácidos são ligeiramente superiores ao placebo no tratamento da azia, podendo ser

usados para aliviar rapidamente os sintomas não controlados da doença do refluxo
gastroesofágico
Alginato + antiácido (151)
A combinação de alginato e antiácido é tão eficaz quanto o omeprazol 20 mg / dia em

pacientes com sintomas leves de DRGE, especialmente em pacientes com doença do refluxo
não erosiva
Sucralfato (151)
É superior ao placebo no alívio dos sintomas da DRGE.

É tão eficiente quanto os antagonistas dos receptores H2 de histamina na melhora dos
sintomas da DRGE e na promoção da cicatrização da mucosa.
Pode ser usado como terapia de manutenção (após a cura da esofagite erosiva com
Inibidores de Bomba de Prótons) para prevenir a recidiva da esofagite
• • • 277 • • •
FARMACOLÓGICAS
Resumindo — Pontos importantes sobre o

tratamento farmacológico da DRGE
1 INIBIDOR DE BOMBA
DE PRÓTONS (IBP)
São o tratamento de
primeira linha. Indicados
para o tratamento de
pacientes com persistência
de sintomas.
2
BLOQUEADORES DOS
RECEPTORES H2 DE
HISTAMINA
Medicamentos de segunda
linha de tratamento. Devem
ser oferecidos se houver
uma resposta inadequada a
um IBP.
3 OUTRAS OPÇÕES
Antiácidos, sucralfato e
combinação de alginato e
antiácido.
4. Manejo de complicações associadas à DRGE

Esôfago de Barrett
 É uma condição na qual há mudança no revestimento
esofágico, tornando-se similar ao tecido que reveste
o intestino (152).
Dados limitados sugerem que IBP podem reduzir o risco de

progressão para displasia em pacientes com esôfago de Barret (153).
• • • 278 • • •
Úlcera
 É recomendado oferecer IBP em dose cheia ou terapia
de inibidor de receptor de H2 de histamina por 8
semanas e, se a bactéria Helicobacter pylori estiver
presente, ofereça, posteriormente, terapia de
erradicação (150).
Para pessoas que usam anti-inflamatório não esteroidais (AINES)

com úlcera péptica diagnosticada, é recomendado interromper o
uso de AINEs sempre que possível (150).
Teste e erradicação do Helicobacter pylori
É RECOMENDADO NÃO É RECOMENDADO

É RECOMENDADO NÃO É RECOMENDADO
Investigar H. pylori usando Usar testes sorológicos
Investigarum teste respiratório de
H. pylori usando Usarem consultório para H.
testes sorológicos
ureia de carbono-13, teste pylori devido ao seu
um teste respiratório de em consultório para H.
de antígeno fecal ou desempenho inadequado
ureia de carbono-13, teste em
sorologia baseada pylori devido ao seu
(150)
de antígeno fecal ou
laboratório - onde seu desempenho inadequado
sorologia baseada em
desempenho tenha sido (150)
validado
laboratório - ondelocalmente
seu
desempenho tenha sido
validado localmente
Como tratamento de primeira linha, é recomendado
oferecer às pessoas com teste positivo para H. pylori
Inibidor de
um tratamento de 7 dias, duas vezes ao dia, com (150):
Claritromicina
bomba de Amoxicilina ou
prótons Metronidazol
Inibidor de Claritromicina
bomba de Amoxicilina ou
Interpretação de
refratários, apesar da
• • • 279 • • •
terapia com IBP
Interpretação de
Inibidor de Claritromicina
bomba
4.1. de
Monitoramento Amoxicilina
de pacientes com DRGE ou
O monitoramento da impedância do pH esofágico pode
ser indicado para (154):
Interpretação de
refratários, apesar da
terapia com IBP
Antes e / ou após
cirurgia anti-
refluxo
Para sintomas de
tosse, arrotos
frequentes e síndrome
de ruminação
• • • 280 • • •
Resumindo — Principais recomendações sobre o

manejo da DRGE
MANEJO DA DRGE
1
Orientações sobre estilo de vida devem ser oferecidas

ao paciente, isso inclui alimentação saudável,
cessação do tabagismo, redução de ingestão de
álcool e redução de peso. Terapias psicológicas
podem ser consideradas.
2
Inibidores de bomba de prótons (IBP) são o

tratamento de primeira linha para DRGE. Para
pacientes com resposta inadequada ao IBP,
bloqueadores dos receptores H2 de histamina
podem ser considerados. Outras opções incluem
antiácidos e sucralfato.
3
CONDIÇÕES
Entre as condições associadas à DRGE que devem

receber cuidados especiais, estão o esôfago de
Barrett, úlceras, presença da bactéria Helicobacter
pylori, azia e sintomas extraesofágicos.
4
MONITORAMENTO
Podem ser indicados monitoramento da impedância

do pH esofágico, monitoramento de pH sem fio e
monitoramento de refluxo .
• • • 281 • • •
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)
1. Contextualização e informações sobre a HPB

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é a neoplasia
benigna mais comum no homem , sendo uma condição
clínica frequente a partir dos sessenta anos (155). É uma
condição relacionada ao envelhecimento masculino, sendo
esse o principal fator de risco para o seu desenvolvimento.
Hiperplasia dos tecidos epitelial e

A HPB
estromal afetando
decorre
predominantemente a zona de
da transição da próstata
A HPB
estromal afetando
decorre
Na HPB, nódulos hiperplásicos
Obstrução comprimem
Irritabilidade do a uretra e
músculo
essa compressão pode causar (156):
mecânica ao detrusor
fluxo urinário da bexiga (156)
Obstrução Irritabilidade do
Sintomas de armazenamento Sintomas de esvaziamento,
mecânica ao músculo detrusor
ou irritativos obstrutivos ou de miccção
fluxo urinário da bexiga (156)
Que incluem frequência, Que incluem por redução do

urgência e nictúria calibre e da força do jato
Sintomas deCom
armazenamento Sintomas de
isso, há aumento da urinário,
resistência esvaziamento,
à saída da bexiga,
intervalo entre as
ou irritativos
o que resulta nos sintomas do tratoobstrutivos
micçõesurinário ou horas,miccção
de
inferior a 2inferior (“lower
esforço ou demora em iniciar a
urinary tract symptoms” — LUTS), que podem ser divididos
micção, jato intermitente e
em (155,156): esvaziamento incompleto (155-
157)
Que incluem frequência, • • • 282 Que

• • • incluem por redução do
urgência e nictúria calibre e da força do jato
mecânica ao músculo detrusor
OUTRAS CONDIÇÕES CR ÔNICAS
Afluxo
HPB urinário da bexiga (156)
estromal afetando
decorre
Sintomas de armazenamento Sintomas de esvaziamento,
ou irritativos obstrutivos ou de miccção
Que incluem frequência, ao
mecânica músculo detrusor
Que incluem por redução do
urgência efluxo urinário
nictúria calibre eda
dabexiga
força do(156)
jato
urinário, intervalo entre as
micções inferior a 2 horas,
Sintomas de armazenamento Sintomas
esvaziamento de esvaziamento,
incompleto (155-
ou irritativos obstrutivos
157) ou de miccção
A etiologia da HPB é 1multifatorial (155,157) e, embora

o exatoQuemecanismo paraum registro
incluem frequência,
Realizar o seu de desenvolvimento
Que incluem por redução ainda
do
urgência e nictúria
micção de 24 horas calibre e da força do jato
seja desconhecido, fatores metabólicos, hormonais e
urinário, intervalo entre as
mecanismos inflamatórios têm sido propostos (156).
2 micções inferior a 2 horas,
Realizar o toque retal
2. Rastreio e diagnóstico da HPB esvaziamento incompleto (155-
3 157)
Em todos os pacientes que buscam atendimento médico
Solicitar:
por sintomas irritativos do plasmática;
- creatinina trato urinário, deve-se (158):
- exame de urina completo
e cultura de urina.
1
Realizar um registro de
micção de 24 horas
2
Realizar o toque retal
3
Solicitar:
- creatinina plasmática;
- exame de urina completo
e cultura de urina.
• • • 283 • • •
Toque retal é preconizado para todos os pacientes com

sintomas irritativos do trato urinário. Não é
preconizado o exame de toque retal se não houver
indícios de HPB ou suspeita de câncer de próstata.
Toque retal é preconizado para todos os pacientes com
sintomas irritativos do trato urinário. Não é
preconizado o exame de toque retal se não houver
O examededo
indícios HPBantígeno prostático
ou suspeita específico
de câncer (PSA)
de próstata.
sérico deveCom
sersintomas
solicitado
do pelo urologista a
Toque retal todos pacientes
trato urinário
com crescimento prostático benigno:
irritativo
ou
suspeito de
câncer (158)
Com sintomas do Toque retal

trato urinário
irritativo
ou suspeito de
câncer (158)
A ultrassonografia pélvica (bexiga e

próstata) transabdominal ou
ultrassonografia renal retroperitoneal
O nomograma da International Continence Society (ICS)

podem ser apropriadas para a
deve ser avaliação
usado inicial
paraporoimagem
diagnóstico
de de obstrução a fim
de padronizar os dados para fins comparativos (158).
sintomas do trato urinário inferior
secundários a provável
hiperplasia benigna da próstata
(156,159)

avaliação inicial por imagem de
• • • 284 • • •


avaliação inicial por imagem de
(156,159)

da HPB
3.1. Espera Vigilante
Como o tratamento relacionado à HPB visa melhorar a
qualidade de vida, a espera vigilante é recomendada para
pacientes com sintomas leves ou sintomas moderados a
graves, com comprometimento mínimo na qualidade de vida.
A espera vigilante (forma de tratamento guiado pelos
sintomas) deve incluir (156):
Modificação de fatores relacionados ao

Reavaliação
estilo de vida (por exemplo, perda de peso,
Capacitação aumento da atividade física e redução da anual
ingestão de cafeína e álcool)
A espera vigilante é inadequada para pacientes com

complicações de obstrução da saída da bexiga relacionadas
Insuficiência
à HBP, como:
renal devida à
uropatia
obstrutiva • • • 285 • • • Infecção de trato
urinário
Insuficiência Modificação de fatores relacionados ao

estilo de vida (por exemplo, perda de peso,
Reavaliação
Capacitação anual
renal devida à aumento da atividade física e redução da
uropatia
obstrutiva Infecção de trato
urinário
Insuficiência recorrente
renal devida à
Cálculos
uropatia
vesicais
obstrutiva Infecção de trato
urinário
Retenção urinária
recorrente
Cálculos
refratária
vesicais
Falha em pelo menos
Retenção urinária
uma tentativa de
refratária
esvaziamento após a
Falha em pelodo
remoção menos
cateter)
uma tentativa de
(156)
esvaziamento após a
remoção do cateter)
(156)
3.2. Tratamento farmacológico da HPB
Em homens com crescimento benigno da próstata e sintomas do trato

Em homensurinário
com crescimento benigno
irritativo da próstata
sugere-se usoe sintomas
de do trato
urinário irritativo sugere-se uso de
Inibidores
Inibidores da da Alfa-bloqueadores
fosfodiesterase 5 ou Alfa-bloqueadores
(sildenafila, ou
fosfodiesterase 5 (doxazosina) (158)
(doxazosina) (158)
(sildenafila,
tadalafila,
vardenafila)
tadalafila,
vardenafila)
• • • 286 • • •
Inibidores da 5a-redutase (finasterida)
Devem ser oferecidos a homens com sintomas do trato urinário irritativo

moderado a moderado grave e aumentada (158). A redução nos níveis de DHT,
com uso desses fármacos, resulta em redução do volume da próstata de 20 a
25% e diminuição Inibidores
do PSA sérico de ∼50% após(finasterida)
da 5a-redutase um ano (156).
Para homens com Inibidores da 5a-redutase
LUTS e próstatas aumentadas (finasterida)
(tipicamente definidas como >
30 Devem
g), pode ser(156):
oferecidos a homens com sintomas do trato urinário irritativo
Devem ser oferecidos
moderado a moderado a homens com sintomas
grave e aumentada (158).do trato urinário
A redução irritativo
nos níveis de DHT,
- melhorar significativamente os sintomas;
moderado a moderado
com uso desses grave
fármacos, e aumentada
resulta (158).
em redução do A redução
volume nos níveis
da próstata dede
20 DHT,
a
- melhorar a taxa de fluxo urinário;
25%uso
com e diminuição do PSA sérico
desses fármacos, resulta ∼50%
de em após um
redução doano (156).da próstata de 20 a
volume
- reduzir o risco de retenção urinária aguda; e
Para
25% homens comdo
e diminuição LUTS
PSAesérico de ∼50%
próstatas aumentadas
após um (tipicamente
ano (156). definidas como >
- reduzir o risco
30 g), pode de exigir cirurgia.
(156):
Para homens com LUTS e próstatas aumentadas (tipicamente definidas como >
- melhorar
30 g), podesignificativamente
(156): os sintomas;
- melhorar
significativamente os sintomas;
- reduzir o risco de exigir cirurgia.
- reduzir o risco de exigir cirurgia.
Medicamentos inibidores da fosfodiesterase tipo 5

aumentam a sinalização do óxido nítrico nos tecidos
do trato geniturinário,
Medicamentos o da
inibidores que causa relaxamento
fosfodiesterase tipo 5
dependente
aumentam a sinalização do óxido nítrico nos tecidose
de cálcio do músculo liso endotelial
Medicamentos
aumento fluxoinibidores
do geniturinário,
sanguíneo.daPelo
fosfodiesterase
mesmo tipo 5
mecanismo
do trato o que causa relaxamento
aumentam
de ação, a sinalização
esses do melhoram
fármacos óxido nítrico nos tecidos
a HBP (156)
dependente de cálcio do músculo liso endotelial e
do trato geniturinário, o que causa relaxamento
aumento do fluxo sanguíneo. Pelo mesmo mecanismo
dependente de cálcio
de ação, esses do músculo
fármacos melhoram liso endotelial
a HBP (156) e
aumento do fluxo sanguíneo. Pelo mesmo mecanismo
de ação, esses fármacos melhoram a HBP (156)
Alfa-bloqueadores
Devem ser oferecidos a pacientes com sintomas do trato urinário irritativos
leve a grave se não existirem Alfa-bloqueadores
contraindicações para o seu uso. Esta terapia
deve ser iniciada
Devem e controlada
ser oferecidos pelocom
a pacientes urologista
sintomas (158);
do trato urinário irritativos
Melhoram significativamente
leve a grave os escores de sintomas
se não existirem contraindicações (sintomas
para o seu uso. Estairritativos
terapia e
obstrutivos), qualidade
deve ser iniciada deAlfa-bloqueadores
vidapelo
e controlada e taxas de fluxo
urologista urinário, mas não reduzem o
(158);
risco
Devem deser
retenção
Melhoram urinária
significativamente
oferecidos aguda ou risco
os escores
a pacientes com dedesintomas
exigir
sintomas docirurgia (156);
(sintomas
trato irritativos
urinário e
irritativos
obstrutivos),
Oleve
PSAasérico não
grave se qualidade
é afetado
não de pelo
existiremvida ealfa
taxas de fluxo urinário,
bloqueadores,
contraindicações parapois mas
seu
o seu não reduzem
mecanismo
uso. Esta o
de
terapia
risco
ação
deve deiniciada
não
ser retenção
afeta e urinária
o volume daaguda
controlada ouurologista
próstata
pelo risco de exigir
(156). cirurgia (156);
(158);
O PSA sérico
Melhoram não é afetado pelo
significativamente osalfa bloqueadores,
escores pois (sintomas
de sintomas seu mecanismo de e
irritativos
ação não afeta
obstrutivos), o volume
qualidade deda próstata
vida e taxas(156).
de fluxo urinário, mas não reduzem o
risco de retenção urinária aguda ou risco de exigir cirurgia (156);
O PSA sérico não é afetado pelo alfa bloqueadores, pois seu mecanismo de
ação não afeta o volume da próstata (156).
Bloqueando receptores α1 na próstata, fármacos α-

• • • 287 • • •
Bloqueando receptores
bloqueadores α1 na próstata,
causam relaxamento músculoα-
dofármacos liso
bloqueadores causam relaxamento do músculo liso
deve ser iniciada e controlada pelo urologista (158);
Melhoram significativamente os escores de sintomas (sintomas irritativos e
obstrutivos), qualidade de vida e taxas de fluxo urinário, mas não reduzem o
S A Úrisco
DE BdeAretenção
S E A D A urinária
E M E V Iaguda
D Ê N Cou
I Arisco
S E RdeE C
exigir
O M Ecirurgia
NDAÇÕ (156);
E S PA R A O S U S
O PSA sérico não é afetado pelo alfa bloqueadores, pois seu mecanismo de
ação não afeta o volume da próstata (156).
Bloqueando receptores α1 na próstata, fármacos α-

bloqueadores causam relaxamento do músculo liso
prostático, o que melhora o fluxo da urina (160, 161)
Em homens com sintomas do trato urinário inferior,

sugere-se não usar anticolinérgicos como monoterapia,
devendo ser observados os seguintes pontos (158):
Anticolinérgicos
Os efeitos adversos frequentes dos

anticolinérgicos que levam uma
proporção significativa de pacientes a
descontinuar o tratamento
Para pacientes em que a urgência ou

incontinência é muito incapacitante,
considerar o potencial alívio dos
sintomas em relação aos potenciais
efeitos adversos, sendo que a decisão
deve ser individualizada para cada
paciente.
Em idosos, o uso de anticolinérgicos

• • • 288a• • •
pode estar associado
comprometimento cognitivo, portanto,
efeitos adversos, sendo que a decisão
deve ser individualizada para cada
paciente.O U T R A S C O N D I Ç Õ E S C R Ô N I C A S
Em idosos, o uso de anticolinérgicos

pode estar associado a
comprometimento cognitivo, portanto,
devem ser usados com cautela nesse
grupo.
Para esta recomendação, não foi

avaliado o uso de anticolinérgicos em
terapia combinada. Portanto, não se
aplica a essas intervenções.
3.2.1. Terapia combinada no tratamento

farmacológico da HPB
De acordo com a diretriz da Associação Americana
de Urologia (American Urological Association), publicada
em 2021, entre as opções farmacológicas de terapia
combinada estão:
(1)
Inibidor da
alfa-redutase Alfa-bloqueador
5
Considerada apenas para pacientes com LUTS associado

a aumento prostático considerável, classificado por:
Agentes Em combinação com um

• • • 289 • • •
anticolinérgicos, alfa-bloqueador
 Inibidor
volume da da próstata >30cc em imagem;
 PSAInibidor
>1,5 ng/dL
da ou
5
 aumento palpável da próstata
alfa-redutase no exame de toque
Alfa-bloqueador
5
retal (155).
(2)
AgentesInibidor da Em combinação com um
anticolinérgicos,
Agentes5 alfa-bloqueador
Em combinação com um
isolados ou
isolados ou Oferecidos como opção
de tratamento
Oferecidos para
como opção
Agentes Em pacientes
combinação comLUTS
de tratamento
com um de
para
pacientes com LUTS de
armazenamento
isolados ou armazenamento
moderado a grave (155)
moderado
Oferecidos a grave
como opção(155)
de tratamento para
pacientes com LUTS de
armazenamento
(3)
Beta-3-
Beta-3- Alfa-bloqueador
Alfa-bloqueador
agonistas
agonistas
Beta-3-
Alfa-bloqueador
agonistas
Oferecidos como opção
de tratamento para
de tratamento
pacientes com para
LUTS de
de tratamento para
pacientes com
LUTSLUTS
armazenamento
pacientes com de de
armazenamento
armazenamento
NÃO É RECOMENDADA a combinação de tadalafil 5mg +

NÃO alfa-bloqueadores
É RECOMENDADAdiário pois não oferece
a combinação vantagens
de tadalafil 5mg +
na melhora dos sintomas em relação a qualquer
alfa-bloqueadores diário pois não oferece vantagens
NÃO É RECOMENDADA agente isolado (155). de tadalafil 5mg +
a combinação
alfa-bloqueadoresagente
diário isolado
pois não oferece vantagens
(155).
agente• •isolado
• 290 • • •(155).
HPB
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Resumindo — Pontos importantes relacionados
ao tratamentoTRATAMENTO
farmacológico da HPB
FARMACOLÓGICO
Espera vigilante
1
Para pacientes com
comprometimento
mínimo na qualidade de
vida. Inclui capacitação,
modificação de estilo de Princípios do
vida e reavaliação anual. tratamento
2
Em homens com
sintomas do trato
urinário inferior,
sugere-se não usar
Alfa-bloqueadores anticolinérgicos como
Para pacientes com monoterapia.
3
sintomas leves a
graves, se não
existirem
contraindicações.
Inibidores da 5-alfa-
4
redutase
Para pacientes com
sintomas moderados a
graves, se não existirem
contraindicações.
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sas/2014/prt1439_16_12_2014.html.
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Disponível em: http://dx.doi.org/10.1093/jcag/gwx008.
• • • 323 • • •
CRÉDITOS
• • • 324 • • •
CRÉDITOS
Equipe responsável pelo ebook
Idealização e organização:
Daniela Oliveira de Melo — http://lattes.cnpq.br/5052823551616937
Elaboração e edição de imagens:

Andréa da Silva Dourado — http://lattes.cnpq.br/6982142512250331
Elaboração e revisão do conteúdo:

Daniela Oliveira de Melo — http://lattes.cnpq.br/5052823551616937
Ana Laura de Sene Amâncio Zara — http://lattes.cnpq.br/8039224852182884
Yara Cardoso Coletto — http://lattes.cnpq.br/7510120278081806
O conteúdo apresentado nesse ebook começa a ser selecionado em

2014, com o início do projeto. Desde então, tivemos várias equipes
trabalhando em “fases” e atividades específicas durante a participação
no grupo de pesquisa Chronide (www.chronide.org).
Aqui segue o reconhecimento a todos que

de alguma forma contribuíram para isso:
Parceiros para os quais faz-se necessário especial agradecimento

pois estiveram a frente de várias atividades sem as quais as diretrizes
não poderiam ter sido avaliadas, selecionadas e suas recomendações
comparadas:
Sandro Aparecido Tonin — http://lattes.cnpq.br/8380578214144944
Franciele Cordeiro Gabriel — http://lattes.cnpq.br/6178409839337011
Parceiros envolvidos na avaliação de qualidade das diretrizes clínicas

e/ou comparação de suas recomendações:
Beatriz de Toledo Minguzzi — http://lattes.cnpq.br/0772670088515279
Bruna Cristina Da Cruz Lima — http://lattes.cnpq.br/6831280989826868
Camila da Silva Rodrigues — http://lattes.cnpq.br/8676895703190638
Carla Fernandes da Silva — http://lattes.cnpq.br/5948533306920520
• • • 325 • • •
Daniele Yukari Kawakami — http://lattes.cnpq.br/0595468458438555

Danilo Aguiar Fonseca — http://lattes.cnpq.br/9304365637869328
Emilly Kelly Silva Monteiro — http://lattes.cnpq.br/5560240234654637
Gabriela Maria da Silva — http://lattes.cnpq.br/0084522228491337
Itamires Benicio dos Santos — http://lattes.cnpq.br/3364027143347737
Jhonatan Roberto Cabral Santos — http://lattes.cnpq.br/5336547128627834
Juliana de Carvalho do Couto Machado — http://lattes.cnpq.br/7340541722077498
Lourdes Rodrigues Gonçalves Neta — http://lattes.cnpq.br/7490152467890361
Lucas Caetano Araújo Silva — http://lattes.cnpq.br/3530250251065908
Marília Valpeteris de Campos — farmacêutica egressa da Unifesp
Mônica Cristiane Rodrigues — http://lattes.cnpq.br/9949789150528093
Munique Bertoni Lima Goulart — http://lattes.cnpq.br/1593934764726925
Roberta Yukari Imai — http://lattes.cnpq.br/2532190442073262
Rosyanne Michele Marques de Oliveira — http://lattes.cnpq.br/7675699810501912
Vanessa Serra Carmo — http://lattes.cnpq.br/3032600021221684
Yara Cardoso Coletto — http://lattes.cnpq.br/7510120278081806
Parceiros envolvidos na revisão dos materiais desenvolvidos pelo

projeto e que foram essenciais para garantir/otimizar a qualidade do
conteúdo desse ebook e outros materiais produzidos pelo projeto
SABER-SUS:
Adriano Meira da Silva — Farmacêutico — UBS Jardim Lucélia — STS Capela do Socorro
— OS ASF
Andreia Ramos Lira — http://lattes.cnpq.br/2904745150472437

Camila Biazoni Albaricci — http://lattes.cnpq.br/0159130437685985
Igor Gonçalves de Souza — http://lattes.cnpq.br/3588265797659549
Luiza Gomes de Campos Nascimento — http://lattes.cnpq.br/0625958582319887
Janbison Alencar dos Santos — http://lattes.cnpq.br/9726366195216836
Magda Takano Kuchida — Médica Sanitarista
Nayara Aparecida de Oliveira Silva — http://lattes.cnpq.br/8274606495511909
Paula Cazzonatto Zerwes — http://lattes.cnpq.br/5256462145835282
Talita Aona Mazotti — http://lattes.cnpq.br/1967044186819110
Tamiê de Camargo Martins — farmacêutica egressa da Universidade Federal de São Paulo
• • • 326 • • •
CRÉDITOS
Tatiane Bomfim Ribeiro — http://lattes.cnpq.br/5858059805204209

Tatiane Fernandes da Silva — http://lattes.cnpq.br/7103702082112255
Sueli Ilkiu — farmacêutica aposentada — SMS/SP
Vanessa Zacarias Trindade — http://lattes.cnpq.br/4480199342881368
Vaneisse Cristina Lima Monteiro — http://lattes.cnpq.br/2944557082758156
Parceiros na primeira fase do projeto que gerou a seleção das diretrizes

clínicas
Airton Stein — http://lattes.cnpq.br/2762761928704612

Caroline de Godoi Rezende Costa Molino — http://lattes.cnpq.br/8030581133702520
Eliane Ribeiro — http://lattes.cnpq.br/0442044082025690
Nicolina Silvana Romano Lieber — http://lattes.cnpq.br/6220859203886485
Franciele Cordeiro Gabriel — http://lattes.cnpq.br/6178409839337011
Luciana Pereira Vasconcelos — http://lattes.cnpq.br/7534899609428237
Nathália Celini Leite Santos — http://lattes.cnpq.br/3281219635281140
Rafael Augusto Mantovani Silva — http://lattes.cnpq.br/8512221182922324
Sheila Kalb Wainberg — http://lattes.cnpq.br/2300287318055910
Informações técnicas do projeto de pesquisa que deu origem aos

produtos SABER-SUS:
Título do projeto: Recomendações de guias de prática clínica de alta

qualidade metodológica para o cuidado de doenças crônicas:
adaptação ao contexto do SUS e disseminação de informação confiável
Pesquisador responsável: Prof. Dra. Daniela Oliveira de Melo
Instituição sede do projeto: Instituto de Ciências Ambientais, Químicas e
Farmacêuticas — Universidade Federal de São Paulo
Equipe de pesquisadores:
 Prof. Dra. Daniela Oliveira de Melo — Professora Adjunta do
Departamento de Ciências Farmacêuticas do Instituto de Ciências
Ambientais, Químicas e Farmacêuticas da Universidade Federal de
São Paulo — Pesquisador responsável;
 Prof. Dra. Nicolina Silvana Romano Lieber — Professora Associada do
Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde
• • • 327 • • •
Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP) — Pesquisador

associado;
 Prof. Dr. Aécio Flávio Teixeira de Góis — Professor Adjunto do
Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo — Pesquisador associado;
 Prof. Dra. Claudia Fegadolli — Professora Associada do Departamento
de Ciências Farmacêuticas do Instituto de Ciências Ambientais,
Químicas e Farmacêuticas da Universidade Federal de São Paulo —
Pesquisador associado;
 Prof. Dr. Camilo de Lellis Santos — Professor Adjunto do Instituto de
Ciências Ambientais, Químicas e Farmacêuticas da Universidade
Federal de São Paulo — pesquisador associado;
 Prof. Dr. Ezequiel Roberto Zorzal — Professor Associado do Instituto
de Ciência e Tecnologia da Universidade Federal de São Paulo —
pesquisador associado;
 Prof. Dr. Luiz Eduardo Galvão Martins — Professor Adjunto do Instituto
de Ciência e Tecnologia da Universidade Federal de São Paulo —
pesquisador associado
 Prof. Dra. Adriane Lopes Medeiros — Professora substituta da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo,
Assistente Técnico III no Grupo de Assistência Farmacêutica da
Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de
Saúde da SES/SP — pesquisador associado;
 Jorge Harada — Coordenador da Universidade Aberta do SUS
(UNASUS) na Universidade Federal de São Paulo — pesquisador
associado;
 Prof. Dr. Airton Stein — Professor Titular da Universidade Federal de
Ciências de Saúde de Porto Alegre — colaborador.
Instituição Parceira do projeto: Conselho de Secretários Municipais de
Saúde de São Paulo-COSEMS/SP e Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo — SES-SP
Equipe de pesquisa da Instituição Parceira, incluindo nomes e
qualificações:
 Arnaldo Sala — Médico da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, onde atua na coordenação de Atenção Básica — pesquisador
associado;
• • • 328 • • •
CRÉDITOS
 Aparecida Linhares Pimenta — Assessora do Conselho de Secretários

Municipais de Saúde de São Paulo-COSEMS/SP — pesquisador
associado;
 Dirce Cruz Marques — Assessora Técnica do Conselho de Secretários
Municipais de Saúde de São Paulo-COSEMS/SP — equipe técnica.
Número do Processo FAPESP: 2019/03883-7

Período de vigência do projeto: 01/02/2020 a 31/05/2022
• • • 329 • • •

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SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS

E RECOMENDAÇÕES PARA O SUS

SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Saber-SUS [livro eletrônico] : saúde baseada em

Outros autores: Andréa da Silva Dourado,

1. Diretrizes clínicas 2. Saúde pública

1. Saúde pública 362.109

Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129

● possibilitar acesso gratuito, em português e em

● a validação do conteúdo, seja por um processo

SEGUE UMA VISÃO GERAL DO PROJETO

Para saber mais sobre o grupo de pesquisa responsável

Como eu posso usar esse ebook?

● algumas categorias profissionais ou áreas do cuidado

● as DCNT abordadas aqui foram previamente

O CONTEÚDO EM NOSSO EBOOK

Condições que afetam a

CONTEXTUALIZAÇÃO SOBRE DIRETRIZES CLÍNICAS.............................. 20

CONDIÇÕES QUE AFETAM A SAÚDE MENTAL.............................................35

4.3. Tratamento da fase de continuação...................................................63

CONDIÇÕES QUE AFETAM O SISTEMA MOTOR..........................................75

4.1. Tratamento não farmacológico da osteoartrite............................. 101

CONDIÇÕES QUE AFETAM O SISTEMA RESPIRATÓRIO......................... 110

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC).......................... 134

4. Manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC......................... 142

CONDIÇÕES QUE AFETAM O SISTEMA CARDIOVASCULAR................ 154

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)................................................ 155

DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM tipo 2)....................................................... 175

FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)....................................................................................... 216

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC).................................................. 231

4.1. Estratificação de risco cardiovascular na DAC.............................. 241

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA (ICC)................................................. 251

3.6. Populações especiais — ICC..............................................................269

OUTRAS CONDIÇÕES CRÔNICAS.................................................................... 271

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)............................ 272

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)..............................................282

REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES................................................................. 312

avaliação dos benefícios, danos, riscos e

Vários termos podem ser usados para descrever

termos que podem ser considerados sinônimos. Cada país ou

Geralmente publicados por organizações, sobretudo sociedades profissionais, expressam a

Não são protocolos. Dessa forma, seu uso não

Não são material informativo.

Não se caracterizam como modelo de atenção.

Assim, de forma resumida:

Pra que são usadas? O que não são

Não são livros-textos ou material

Capacitar pacientes e profissionais sobre

Auxiliar na implementação dos serviços

Contribuir para a melhoria da relação

É importante ressaltar que, mesmo contribuindo para o

Contribuir para a melhoria da relação

Não são livros-textos ou material

Tornar as decisões clínica mais objetivas

Capacitar pacientes e profissionais sobre

Auxiliar na implementação dos serviços

Aborda um único tópico Aborda uma variedade

Veja, na figura abaixo, os diferentes contextos de uma DC.

2. Recomendações de diretrizes clínicas

Mas nem todas as recomendações são iguais em força,

Hoje em dia o sistema mais utilizado para esta avaliação é The

Observe, na figura abaixo, as principais diferenças entre

FORÇA DE RECOMENDAÇÃO NÍVEL DE EVIDÊNCIA

1. Contextualização e informações sobre a

4. Manejo farmacológico e não farmacológico