CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS

E SERVIÇOS DE SAÚDE

A Acreditação como uma

ferramenta de melhoria para
a Assistência e Gestão em
Saúde
 Maria Manuela Alves dos Santos -
Superintendente de Acreditação
 Heleno Costa Junior – Coordenador de
Operações CBA 1
 CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E
SERVIÇOS DE SAÚDE


Academia Nacional de Medicina
 Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Universidade do Estado do Rio de
Janeiro

Fundação Cesgranrio (Constituinte Delegado)

CBA 2
Comissão de Acreditação
 Academia Nacional de Medicina
 Colégio Brasileiro de Cirurgiões
 Universidade do Estado do Rio de Janeiro
 Fundação Cesgranrio
 Associação Médica Brasileira
 Associação Brasileira de Enfermagem
 Fundação Oswaldo Cruz
 Assoc. Bras. de Hospitais Universitários e de Ensino - ABRAHUE
 Federação das Misericórdias do Estado do RJ
 Federação Nacional das Seguradoras - Fenaseg
 Associação dos Hospitais da Cidade do RJ
 Sociedade Brasileira de Ostomizados
 Sociedade Brasileira de Patologia Clínica
 Unimed
CBA 3
 Ass. Bras. de Empresas de Internação Domiciliar - Abemid
 CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E
SERVIÇOS DE SAÚDE

Comissão de Acreditação

Superintendência
Normas e
Padrões

Coordenação de Coordenação Coordenação Coordenação

Acreditação e de Planejamento de Operações de Educação
Métodos e Negócios

CBA 4
 A ESTRUTURA JOINT COMMISSION

Joint Commission on Accreditation of HealthCare

Organizations

Joint Commission Resources

Joint Commission CBA

International

CBA 5
A COOPERACÃO TÉCNICA CBA - JCI
CAPACITACÃO E TREINAMENTO DE PROFISSIONAIS
DO CBA NA SEDE DA JCI (Chicago-EUA)
DESENVOLVIMENTO DO MANUAL DO CBA COM
ACOMPANHAMENTO PERMANENTE DE CONSULTORES
DA JCI
PARTICIPACÃO DE CONSULTORES DA JCI NO
TREINAMENTO DOS TÉCNICOS E AVALIADORES DO CBA
NO BRASIL
ASSESSORIA TÉCNICA PERMANENTE À
COORDENACÃO GERAL E EQUIPE DE OPERACÕES DO
CBA
ESTABELECIMENTO DE UM ACORDO PARA
ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL
CBA CONJUNTA 6
Acreditação - Definição
Metodologia de avaliação
externa, voltada para os
serviços e sistemas de
saúde, que utiliza padrões
ótimos de desempenho
voltados para os processos
de cuidados ao paciente e
gestão dos serviços.

CBA 7
Principal objetivo da
Acreditação
 Introduzir uma metodologia, seus
conceitos e princípios, através de
um Manual de Padrões, que
contempla um conjunto de
processos, capazes de dotar a
instituição de saúde, de
ferramentas e instrumentos que
possibilitam promover a melhoria
de desempenho de seus serviços.
8
Os Projetos para Educação e
Preparação para Acreditação
Internacional
 São desenvolvidos em etapas, incluindo: Educação e
Preparação, Avaliação e Implementação de Melhorias.
 O escopo e a duração do projeto são definidos em acordo com a
Direção do hospital. Prazo médio ideal para desenvolvimento da
fase de educação e preparação, incluindo uma avaliação externa
– 10 a 12 meses (hospitais de médio à grande porte).
 Tem um Técnico em Acreditação do CBA designado para
acompanhamento integral do projeto.
 Dentro do hospital, as atividades são coordenadas e conduzidas
por um Grupo Facilitador (composição multiprofissional)
CBA 9
Etapas do Processo de
Acreditação Internacional (1)
 Apresentação do metodologia e do Manual de
Padrões da Acreditação
 Sensibilização das lideranças do hospital
 Constituição do grupo facilitador
 Elaboração e desenvolvimento do programa de
educação do hospital
 Auto-avaliação
 Pesquisa de opinião de pacientes e funcionários
 Preparação do hospital para a avaliação
 Estabelecimento da agenda para a avaliação
10
Etapas do Processo de
Acreditação Internacional (2)
 Avaliação baseada em padrões da Acreditação
sem pontuação
 Discussão do relatório e recomendações
 Elaboração do plano de ação para a busca de
conformidade com os padrões
 Implementação das ações corretivas
 Avaliação baseada em padrões da Acreditação
com pontuação
 Continuidade das ações corretivas (caso
necessário)
 Avaliação para Acreditação
11
 Manual de Padrões de
Acreditação Hospitalar
do CBA/JCI
 Funções Voltadas para os Pacientes

 Funções Voltadas para a Organização

CBA 12
Funções voltadas para os
Pacientes (CBA/JCI)
 Direitos do Paciente e Familiares,
Ética da Organização e Educação - DE

Avaliação do Paciente - AP

Cuidados ao Paciente - CP

Acesso e Continuidade do Cuidado -
ACC
CBA 13
 Funções voltadas para a
Organização (CBA/JCI)
 Governo, Direção e Liderança - GDL
 Melhoria do Desempenho da Organização -
MD
 Gerência do Ambiente Hospitalar - GA
 Gerência, Qualificação e Educação de
Recursos Humanos - RH

Gerência da Informação - GI
 Vigilância, Prevenção e Controle da Infecção
no Ambiente Hospitalar- CIH
CBA 14
 Direitos do Paciente e Familiares,
Ética da Organização e Educação -
DE
 Discussão, definição e aplicação das políticas e procedimentos
capazes de assegurar a adequada garantia e divulgação dos
direitos do paciente;

 Definição e utilização do consentimento informado para

cirurgias e procedimentos invasivos;

 Definição e constituição de comissões de ética, ouvidoria,

pesquisa;

 Definição e aplicação de processos educacionais para pacientes

e familiares, segundo as necessidades identificadas e o perfil de
atividades desenvolvidas na instituição.
15
 Avaliação do Paciente - AP
 Discussão, definição e implantação de protocolos assistenciais
nos serviços existentes na instituição;

 Definição e sistematização dos processos de avaliação inicial do

paciente, interagindo as diferentes disciplinas e categorias
profissionais;

 Definição e constituição de comissões de ética, ouvidoria,

pesquisa;

 Definição e sistematização das políticas e Procedimentos

Operacionais Padrão (POPs), voltados para adequada operação
e utilização dos serviços diagnósticos.

16
 Cuidado ao Paciente - CP
 Discussão e sistematização do processo de planejamento de
cuidados ao paciente, em caráter multiprofissional e
colaborativo;

 Discussão e sistematização dos processos de armazenamento,

dispensação e utilização de medicamentos;

 Definição e sistematização dos processos de planejamento,

monitoramento e registros das atividades de cirurgias e
anestesia;

 Definição e sistematização das rotinas e procedimentos de

assistência à pacientes de risco (emergências, unidades
intensivas ou especializadas) e à pacientes obstétricas e recém-
natos;

 Definição e sistematização dos processos de planejamento e

assistência nutricional e de reabilitação desenvolvidos na
17
instituição.
Acesso e Continuidade do Cuidado -
ACC
 Discussão e definição das políticas e procedimentos capazes de
garantir o adequado e contínuo acesso dos pacientes à
instituição;

 Definição e sistematização das rotinas e procedimentos

capazes de garantir um adequado processo de admissão do
paciente, segundo suas necessidades e a a oferta de serviços
na instituição;

 Discussão e definição das políticas capazes de garantir a

adequada integração e participação da instituição na rede de
serviços locais/regionais, incluindo os de natureza comunitária;

 Definição e sistematização das rotinas e procedimentos

voltados à assegurar o adequado desenvolvimento dos
processos de referência, contra-referência, transferências
internas e externa e alta.
18
Governo, Direção e Liderança - GDL
 Discussão, definição e implementação de políticas e
procedimentos, capazes de configurar o modelo e os
métodos de gestão da instituição;

 Discussão e definição do planejamento estratégico e

plano diretor, contemplando missão, visão e valores
da instituição;

 Discussão, definição e implementação de políticas e

procedimentos capazes de garantir a efetiva
coordenação e integração dos diferentes serviços
existentes na instituição;

19
 Melhoria do Desempenho da
Organização - MD
 Definição dos modelos e processos da estrutura de
gestão e operação para o desenvolvimento de
programas e atividades de melhoria de desempenho;

 Definição e implantação de indicadores de

desempenho nas áreas de assistência direta ao
paciente e áreas administrativas;

 Definição e implantação de métodos e instrumentos

para avaliação e monitoramento contínuo do
desempenho das diferentes atividades desenvolvidas
nos serviços da instituição;
20
 Gerência do Ambiente Hospitalar -
GA
 Discussão, definição e aplicação de planejamentos e programas
voltados para a estrutura predial e componentes físico-
estruturais dos serviços;

 Definição e implementação de processos voltados para o

efetivo gerenciamento das estruturas prediais, sistemas de
emergência e outros de infra-estrutura;

 Definição e sistematização dos processos voltados para a

capacitação e o treinamento dos profissionais para atuar de
forma segura no ambiente hospitalar e diante da ocorrência de
situações de emergência;

 Definição e implementação de rotinas e procedimentos capazes

de assegurar a efetiva manutenção dos equipamentos
21
biomédicos.
 Gerência de Informações – GI
 Definição e implementação de políticas e procedimentos
capazes de configurar o modelo e o formato do sistema de
informações da instituição;

 Definição e sistematização dos procedimentos para criação e

manutenção dos requisitos de segurança, sigilo e
confidencialidade das informações;

 Definição e implementação de políticas e procedimentos

capazes de identificar e garantir a adequada manutenção do
formato e conteúdo dos prontuários – definir requisitos e
métodos para o controle de qualidade;

 Definição e sistematização dos métodos e processos de gestão

da informação, necessários para dar suporte às atividades
clínicas e gerenciais. 22
Vigilância, Prevenção e Controle da
Infecção no Ambiente Hospitalar
 Definição e implementação de manuais de rotinas e
procedimentos técnicos capazes de garantir o efetivo controle
da infecção no ambiente hospitalar,;

 Discussão e definição dos métodos e processos necessários

para realizar a investigação sistemática das ocorrências e o
monitoramento contínuo dos índices de infecção;

 Definição e implementação de políticas e procedimentos

capazes de garantir o gerenciamento e estabelecimento de
prioridades para as ações de CIH;

 Definição e implementação de processos para o efetivo

treinamento e capacitação de profissionais e a educação de
pacientes, familiares e visitantes, para atuarem nas atividades
de CIH. 23
Governo, Direção e Liderança -
GDL
 Dirigindo o Hospital / Dirigindo os Serviços

Papel da Liderança
 Planejamento e Organização dos serviços
 Comunicação e Mobilização
 Integração e Coordenação dos serviços - internos e externos
 Melhoria de Desempenho

 GDL10 – A Direção e os dirigentes de serviços asseguram a avaliação dos

recursos humanos, físicos, financeiros e de informação.

 GDL 13 – A Direção é responsável pela integração entre os diferentes

serviços que prestam cuidados ao paciente em todo o hospital.

24
Gerência, Qualificação e Educação de
Recursos Humanos - RH -
Padrões Corpo Médico
RH 6 – O Corpo Médico elabora e adota regulamentos e normas que definem
suas responsabilidades e a sua estrutura de funcionamento, aprovados pela
Direção.
RH 7 – O Corpo Médico define a qualificação necessária e avalia a
competência dos profissionais médicos para o exercício autônomo de
diferentes especialidades no hospital.
RH 7.1 – O Corpo Médico mantém as licenças, certificados ou registros de
todos os profissionais médicos que atuam no hospital documentados e
atualizados, conforme exigido por lei.
RH 8 – O Corpo Médico participa dos processos de educação continuada
desenvolvidos pelo hospital.
RH 9 – O Corpo Médico participa das atividades de melhoria de desempenho
do hospital, e desenvolve avaliações da prática médica exercida no hospital
25
como parte deste processo.
 A participação dos Profissionais no
processo de Acreditação

 Membro do Grupo Facilitador

 Líder ou coordenador de Função ou grupos de trabalho para
implementação de melhorias (após auto-avaliação ou avaliação externa)
 Participação em grupos de trabalho multiprofissionais
 Participação em comitês ou comissões técnico-administrativas
(prontuários, óbitos, farmácia, planejamento, comercial, etc.)
 Discussão, definição e implantação de protocolos clínicos /
assistenciais
 Discussão, definição e implantação de rotinas e
procedimentos técnicos (admissão, internação pré-operatória,
utilização de medicamentos, transferência interna e externa,etc.)
26
 Principais resultados obtidos
no Processo de Acreditação
 A introdução de um processo sistematizado para o efetivo diagnóstico das atividades
e processos desenvolvidos na organização, tendo como base o método e o
manual de padrões de acreditação hospitalar, nas áreas clínicas e
administrativas, incluindo ainda, aspectos de natureza físico-estrutural
e de sistemas de emergência.

 A Discussão e edição da Missão e Visão da Organização, com a participação de

todas as suas lideranças.

 A elaboração do Planejamento Estratégico, com a participação efetiva das

lideranças da organização.

 A discussão e elaboração do Plano Diretor, respaldado pela Missão e Visão,

como parte integrante do Planejamento Estratégico definido e
elaborado pela Direção Geral e lideranças do hospital.

CBA - Superintendência 27
Principais resultados obtidos
no Processo de Acreditação
(cont.)

 A discussão, revisão e/ou elaboração das políticas, normas, protocolos clínicos,

rotinas técnicas e administrativas e dos procedimentos operacionais padrão
das diferentes Divisões e Serviços da organização, possibilitando a
racionalização e a diminuição de custos dos processos.

 A organização e redefinição dos processos de utilização e arquivamento e do

controle de qualidade dos prontuários.

 A organização e sistematização do processo de trabalho e ações desenvolvidas

por um Comitê de Qualidade.

 A discussão, a definição, o planejamento e a realização de melhorias físicas em

diversos serviços da Organização.
28
Formas de verificação
utilizadas pelos
avaliadores
 Reuniões
 Análise de documentos
 Entrevistas com profissionais
 Entrevistas com pacientes e familiares

Análise de prontuários (abertos e fechados)
 Visitas - observação direta
CBA 29
 Hospital: XXXXX
1º DIA: xx/xx/xx
Hora MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR

08:30 Conferência de Abertura

Exemplo 08:40
08:45 Apresentação do Hospital
de Agenda 09:15
09:20 Sessão de Revisão de Documentos
de 10:55
11:00 Reunião com a Direção

Avaliação 11:55
12:00 Almoço
12:55
13:00 Vista Visita
13:55 Laboratório Ambulatório
Visita
14:00 Visita Visita
14:55 Serviços de Centro Cirúrgico e Predial
Imagem Central de
Esterilização
15:00 Reunião Reunião Reunião
15:55 Dirigentes de Dirigentes de Equipe de
Serviços Médicos Serviços de Planejamento
Enfermagem
16:00- Reunião de Avaliadores
17:00

CBA 30
 O Sistema Brasileiro de
Acreditação
O Sistema Brasileiro de Acreditação é desenvolvido pela
Organização Nacional de Acreditação - ONA, que é uma
entidade não governamental e é integrada por
financiadores, prestadores de assistência (p. ex.:
Federação Brasileira de Hospitais e Confederação
Nacional de Saúde) e representantes públicos (p.ex.:
CONASS e CONASEMS)

A ONA tem a finalidade de dar suporte ao processo de

Acreditação no Brasil, normalizando, regulando,
credenciando e controlando as agências de Acreditação
existentes no país. A ONA não realiza as avaliações de
CBA 31
Acreditação
A Acreditação Nacional - ONA
A ONA adotou o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, que
foi baseado no manual da Organização Panamericana de Saúde
(OPAS).

Este manual adota o sistema de avaliação em 3 níveis de

complexidade, tendo a instituição de saúde, a obrigatoriedade de
atender todos os padrões do nível imediatamente anterior, para
alcançar o nível máximo de conformidade e receber a Acreditação
plena (nível 3).

O processo de Acreditação pelo sistema brasileiro tem todo o seu

desenvolvimento estabelecido pela Normas Técnicas e
Orientadoras da ONA, as quais são discutidas e definidas pelo
Comitê Dirigente – integrado por representantes das Agências
Acreditadoras - e aprovados pelo Conselho Diretor – integrado
pelos representantes das instituições constituintes da ONA. 32
 Etapas do Processo de
Acreditação Nacional
 Realização de 2 reuniões de educação
 Diagnóstico organizacional

Visita para definição da agenda da
avaliação

Avaliação de acreditação

Nova avaliação para verificação das
não conformidades menores (caso
existam)
CBA 33