7

1. Introdução

Apresentação do objeto de estudo:

Vários países atuam em torno da aplicação de programas de qualidade nas

organizações hospitalares, com o objetivo de incrementar seu gerenciamento e
melhorar a eficiência desses serviços. Apesar de aumentarem os custos da
assistência hospitalar em relação ao gasto total em saúde, aderir programas de
qualidade total na administração hospitalar traz reconhecimento nacional e
internacional, além de ser um diferencial de mercado1. (Campos, 2009)

Ainda recente no Brasil, a Acreditação Hospitalar, cria um conceito que combina

segurança com ética profissional, responsabilidade e qualidade do atendimento.
Entre as vantagens de se introduzir essa nova metodologia, está a melhoria, tanto
do gerenciamento da unidade, quanto da qualidade da assistência ao paciente, que
será feita com mais segurança e eficiência1,2. (Seabra, 2007) Quinto Neto & Gastal
(1997) definem Acreditação Hospitalar como: “Um procedimento de avaliação dos
recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a
qualidade da assistência através de padrões previamente aceitos”. É um processo
sistêmico e avalia todos os departamentos, setores e serviços do hospital3.

Justificativa:

Visando a Acreditação Hospitalar, o Hospital Espanhol vem investindo e adotando

medidas em todos os setores para ingressar na “Era” da gestão pela qualidade.
Então, dessa maneira, o serviço de fisioterapia tem que se adequar às necessidades
da instituição, já que este exige a implementação de um instrumento avaliador da
qualidade de assistência prestada.

Problema:

Um dos serviços hospitalares de extrema importância para o paciente internado é o

da reabilitação, que atua principalmente na prevenção das complicações sobre o
 8

sistema respiratório e sobre os efeitos da imobilidade, permite analgesia e bem-

estar, dá maior funcionalidade com conseqüente redução do tempo de estadia
hospitalar.

O serviço de fisioterapia iniciou no Centro de Terapia Intensiva (CTI) a utilização de

uma escala para avaliar o nível de dependência funcional nas atividades de vida
diária durante o internamento. Esta escala, o Índice de Barthel (IB), é um método
quantitativo de avaliação do grau de independência nas atividades de vida diária,
obtido por meio de um questionário que determina o grau de independência sem
qualquer ajuda física ou verbal, abrangendo dez funções: controle intestinal, controle
vesical, higiene pessoal, uso de assento sanitário, alimentação, transferência,
mobilidade, vestir-se, subir/descer degraus e banho4.

Objetivo:

Diante desse contexto, o presente estudo busca avaliar o nível de dependência

funcional em pacientes de um CTI de um hospital de Salvador-BA através do IB e
correlacioná-lo com a qualidade do atendimento fisioterapêutico para o processo de
acreditação hospitalar, já que se faz necessário gerir através da qualidade para se
manter num mercado altamente competitivo.

Estrutura do trabalho:

No primeiro momento, será exposta a revisão da literatura no qual definiremos o que

é Acreditação Hospitalar, como foi desenvolvida, para que serve e como a
fisioterapia é avaliada. Ainda na revisão da literatura, explicaremos o Índice de
Barthel, como foi criada, qual sua utilidade e como podemos interpretar seus
resultados.

Num segundo momento, descreveremos a metodologia do trabalho (tipo de

pesquisa, local da pesquisa, sujeitos da pesquisa, instrumento de coleta de dados e
a apresentação e discussão dos dados encontrados).
 9

Finalizando o trabalho, na sua terceira sessão, damos nossas considerações finais e

perspectivas em relação ao tema abordado. Segue como elementos pós-textuais:
anexo (descrição completa do Índice de Barthel) e apêndice (o Índice de Barthel
modificado, que utilizamos em nossa pesquisa, gráficos dos dados obtidos e uma
nova ficha de avaliação.
 10

2. Revisão da Literatura
2.1 Acreditação Hospitalar

2.1.1 Definição – O que é acreditação?

A acreditação é um sistema de verificação externa para determinar a conformidade

com um conjunto de padrões, consistindo assim, num processo de avaliação dos
recursos institucionais, de caráter voluntário, periódico e reservado. Ela envolve
aspectos relacionados ao desenvolvimento da qualidade em saúde, tais como o
acesso e a garantia da continuidade do atendimento, os processos diagnósticos,
terapêuticos e de reabilitação/recuperação; a segurança dos procedimentos e atos
médicos; o desempenho dos recursos humanos e, ainda, as adequadas condições
das instalações e equipamentos5.

Os padrões de acreditação são fundamentais, possíveis, não prescritivos e são

elaborados visando estimular esforços para a melhoria contínua das instituições
acreditadas. Uma decisão de acreditação de uma instituição de saúde específica
ocorre após uma avaliação periódica (de 3 em 3 anos), in loco, por uma equipe de
avaliadores composta por pares. A acreditação revela um visível comprometimento
de uma organização com a melhoria da qualidade do atendimento prestado: a busca
em atender aos direitos do consumidor dos serviços de assistência a saúde, ao
respeito à ética profissional, e à garantia da segurança no ambiente, no atendimento
e nos procedimentos hospitalares5.

2.1.2 O que é CBA?

O Consórcio Brasileiro de Acreditação de Serviços e Sistemas de Saúde (CBA),

constituído em 1998, tem por missão contribuir para a melhoria da qualidade do
cuidado aos pacientes, nos hospitais e nos demais serviços de assistência a saúde
do país, através de um processo de acreditação6,7.
 11

É integrado por quatro das mais respeitadas e tradicionais instituições do país, a

Academia Nacional de Medicina, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, a Universidade
do Estado do Rio de Janeiro e a Fundação Cesgranrio6,7.

No desenvolvimento de seus trabalhos, o CBA vem contando com a cooperação

técnica da Joint Commission International Accreditation (JCI), subsidiária da JCAHO,
a maior instituição acreditadora de serviços de assistência a saúde dos Estados
Unidos, que atua há cerca de 75 anos, já tendo avaliado, aproximadamente, 20000
serviços. A JCI trabalha, atualmente, em mais de 30 países, nos cinco continentes6,7.

2.1.3 Como os padrões foram desenvolvidos?

O CBA constituiu um grupo técnico para elaboração de seu Manual de Padrões,

coordenado por uma médica, pesquisadora, especialista em avaliação da qualidade
em saúde. Partiu-se do Manual de Acreditação Hospitalar da Joint Commission de
1996, adotando-se sua metodologia de elaboração de padrões. Os critérios
utilizados para desenvolver novos padrões ou selecioná-los do manual americano
foram: aplicabilidade, importância na melhoria da qualidade do cuidado ao paciente,
aceitação cultural, relevância para o sistema de saúde do país e a adaptabilidade a
hospitais públicos e privados. Decidiu-se que se deveria limitar o número de padrões
e que estes deveriam ser compatíveis com os padrões internacionais, que vêm
sendo desenvolvidos pela JCI. Várias versões preliminares do Manual foram
testadas em 20 avaliações e, sucessivamente, aprimoradas, sendo que a última
versão preliminar passou pela aprovação de grupos de especialistas (12 grupos).
Todo trabalho contou com a acessoria técnica de especilistas da JCI6,7.

As etapas do processo de elaboração do manual de padrões do CBA foram:

• Revisão por especialistas (direção do CBA e especialistas da JCI);
• Seleção dos padrões;
• Desenvolvimento dos padrões do CBA;
• Revisão por especialistas dos padrões (direção do CBA e especialistas da
JCI);
 12

• Teste de campo;
• Refinamento dos padrões e desenvolvimento dos enunciados;
• Revisão por especialistas;
• Refinamento dos padrões e enunciados;
• Desenho com grupos de especialistas;
• Revisão Final;
• Edição e publicação;

2.1.4 O Manual de Padrões:

O padrão é uma declaração de expectativas relativas ao grau ou ao nível de

excelência ou ainda ao que é possível alcançar quanto à qualidade do desempenho
hospitalar. Os propósitos contextualizam o padrão, ou grupo de padrões, no conjunto
de atividades do hospital, justificam sua importância para o bom desempenho do
hospital, permitindo uma melhor compreensão do padrão6,7.

O Manual dos Padrões é divido em 10 capítulos, que correspondem às funções mais

importantes, comuns a todas as organizações hospitalares. Função é aqui definida
como um conjunto de processos e atividades dirigidas a um único objetivo. Para
cada função foi adaptado ou elaborado um conjunto de padrões que expressa os
principais processos e atividades que o hospital deve desempenhar
satisfatoriamente para obter resultados de boa qualidade. Estas funções aplicam-se
à organização como um todo, assim como a cada serviço, departamento ou unidade
em particular. A avaliação de acreditação coleta informações sobre o nível de
conformidade de cada serviço, departamento ou unidade, mas a decisão de
acreditação é baseada na apreciação do nível de conformidade da organização
como um todo6,7.

Os padrões são as referências da avaliação de acreditação, assim eles servem de

guia para:
• Demonstrar padrões de excelência para clientes e financiadores;
 13

• Uma gerência eficiente e efetiva dos serviços de assistência a saúde;

• A dispensação de serviços de cuidado ao paciente e esforços para a
melhoria contínua de desempenho e a eficiência destes serviços;
• A revisão de funções importantes das organizações de assistência a
saúde;
• O conhecimento das organizações sobre os padrões de referência para
a avaliação de acreditação;
• A revisão das organizações de sua conformidade com os padrões e
seus propósitos.

2.1.4.1 As Funções:

Como referido anteriormente o Manual de Padrões é divido em 10 capítulos, dessa

forma deter-me-ei as Funções que tratam da parte funcional e da reabilitação dos
pacientes internados nas unidades hospitalares6,7.

2.1.4.1.1 Função - Avaliação do Paciente:

A função Avaliação do Paciente trata primordialmente dos processos que permitem

que o hospital avalie corretamente as necessidades do paciente, condição essencial
para definir o tratamento e o acompanhamento efetivos e adequados a estas
necessidades. A definição das necessidades do paciente se dá a partir da avaliação
de suas condições físicas, clínicas, psicológicas e sociais. As necessidades de
cuidados de enfermagem, o risco nutricional e o estado funcional também devem ser
aqui considerados. O paciente cirúrgico, por sua vez, deve ser cuidado segundo
uma rotina que inclua o exame físico, sua história clínica, os exames indicados para
o diagnóstico, e a avaliação pré-operatória. A avaliação do paciente implica que
todos os recursos diagnósticos, que permitam determinar suas necessidades, sejam
utilizados, e que todos os procedimentos sejam realizados de acordo com as boas
práticas vigentes. O cuidado adequado ao paciente requer que este seja reavaliado
periodicamente e sempre que necessário. A integração das diversas avaliações e
 14

exames realizados por profissionais de diferentes serviços conduz a um tratamento a

um tratamento mais adequado6,7.

Esta função aborda os elementos primordiais quando um hospital acolhe um

paciente: identifica suas necessidades, avalia sua condição clínica e seus
parâmetros laboratoriais, para então definir as condutas e as estratégias adequadas
para o seu cuidado6,7.

Os padrões desta função focalizam os seguintes processos:

• Os problemas potenciais relacionados ao tratamento, incluindo o
desconforto ou dor dele decorrentes; Coleta de dados através da
anamnese e do exame físico, de cuidados de enfermagem, das
avaliações nutricionais, funcionais, psicológicas e sociais;
• Realização de exames diagnósticos;
• Controle da qualidade interno e externo na realização dos exames
diagnósticos;
• Realização de avaliações pré-operatórias;
• Reavaliação do paciente, de modo a determinar a resposta ao
tratamento
• Definição do tratamento baseada na integração de avaliações e
exames realizados por diferentes profissionais de saúde.

2.1.4.1.2 Função - Cuidados ao Paciente:

O cuidado ao paciente é, sem dúvida, a razão de ser do hospital e em que se

concentram as expectativas do paciente. O objetivo desta função é, portanto, tornar
hospital adequado às necessidades e à condição do paciente, de forma planejada,
abrangente e participativa6,7. A função Cuidados ao Paciente engloba os processos
mais relevantes da prestação de cuidados oferecidos pelo hospital:
• Planejamento do cuidado ao paciente;
• Uso de medicamentos;
 15

• Assistência nutricional;
• Cirurgias e outros procedimentos invasivos;
• Assistência em anestesia;
• Unidades de Cuidados Especiais;
• Cuidados em reabilitação;
• Procedimentos especiais de tratamento;
• Assistência ao parto e ao recém-nascido.

Cada um desses processos é avaliado por um conjunto estruturado de padrões, de

acordo com as diferentes etapas que compõem o cuidado ao paciente:
• Organização e planejamento do cuidado;
• Realização do cuidado;
• Monitorização dos resultados;
• Alteração das condutas e do tratamento, de acordo com a análise dos
resultados.

2.1.4.1.3 Cuidados de Reabilitação:

Os cuidados de reabilitação devem ser adequados a condição clínica, a deficiência

ou a disfunção do paciente e devem ser articulados pelo planejamento, onde se
evidencie as técnicas a serem empregadas e as metas a serem alcançadas6,7.

A reabilitação é a parte indissociável do planejamento terapêutico dirigido ao

paciente, seja ele clínico ou cirúrgico, portador de doenças agudas ou crônicas, ou
portador de um maior ou menor grau de dependência. Uma reabilitação adequada e
realizada por profissionais qualificados influencia o prognóstico do paciente e amplia
e acelera sua possibilidade de reinserção social e laborativa6,7.

Os processos envolvidos nesta aérea de desempenho compreendem:

• A avaliação das necessidades, visando definir metas pessoais de
reabilitação;
 16

• O planejamento da reabilitação, com a definição de atividades e metas

para o paciente;
• Estabelecimento de prazos e estratégias para o cumprimento das
metas;
• A definição da pessoa que apoiará o paciente e avaliará o seu
progresso.

Profissionais qualificados planejam a reabilitação, de acordo com as necessidades

do paciente baseando-se na avaliação das condições físicas, cognitivas, emocionais
e sociais. O planejamento da reabilitação inclui, pelo menos:
• Os objetivos individuais do paciente frente à reabilitação;
• Os objetivos da reabilitação relacionadas às atividades cotidianas e
laborativas do paciente;
• Os prazos para a realização dos objetivos da reabilitação;
• Os fatores que podem influenciar a utilização dos serviços ou a
realização dos objetivos;
• O estabelecimento de critérios para a alta dos cuidados de reabilitação.

O serviço de reabilitação é responsável pela assistência em fisiatria, fisioterapia,

terapia ocupacional e outras ações para a reintegração do paciente à comunidade,
com o objetivo de torná-lo apto a executar atividades básicas para sua auto-
subsistência e capacidade produtiva. Se subdivide em 3 níveis:
• Nível 1: O hospital conta com pessoal habilitado, próprio ou à distância,
que faz tratamentos de reabilitação primária no ambulatório, na
internação ou na Unidade de Terapia Intensiva, de acordo com o
indicado pelo corpo médico de cada serviço.
− Itens de Verificação: Verificar se o quadro de pessoal
especializado conta com, pelo menos, um fisioterapeuta
habilitado; se o hospital tem equipamentos básicos para
atividades de fisioterapia; se o serviço realiza, pelo menos,
tratamento de fisioterapia respiratória e neurológica em
pacientes agudos; se os procedimentos são registrados no
prontuário, na folha de evolução diária do paciente.
 17

• Nível 2: O hospital conta com um manual de normas, rotinas e

procedimentos em reabilitação e medicina física; dispõe de instalações
necessárias para reabilitação de acordo com a complexidade do
nosocômio; o responsável pelo serviço tem título de fisiatria emitido por
entidade reconhecida.
− Itens de Verificação: Verificar se o responsável pelo serviço é
profissional de nível universitário especializado em
reabilitação; se o serviço também está composto por
fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais; se as instalações
são constituídas, no mínimo, de consultório, sala de terapia
ocupacional e ginástica para reabilitação neurológica,
cardiovascular e ortopédica; a existência e estado de
conservação de, pelo menos, barras paralelas, espelho de
parede, escada, plano inclinado, bicicleta fixa, colchões e
cordas, forno de Bier, ondas curtas, infra-vermelho e
ultravioleta; se há registro e controle (ficha, cartão, etc.) dos
pacientes em tratamento; se há programas com abordagem
multi-profissional de reabilitação, orientados para as
especificidades de cada patologia (ex. cardiopatias,
pneumopatias, hemofilia, etc.); se existe um programa de
reciclagem dos técnicos e profissionais do serviço.
• Nível 3: O hospital conta com um serviço de reabilitação, equipado
para desenvolver todos os atendimentos da especialidade aos
pacientes do ambulatório e aos internados; mantém atualização anual
dos manuais de normas, rotinas e procedimentos do serviço; existe um
mecanismo de acompanhamento imediato dos pacientes tratados e
indicadores estatísticos que atestam a reintegração social e familiar
dos pacientes.
− Itens de Verificação: Verificar se o serviço realiza, pelo
menos, os tratamentos de ondas curtas, forno de Bier, ultra-
som, radiação infravermelha e ultravioleta, eletroterapia,
iontoforese, tração cervical, massagem, mobilização,
reeducação muscular, exercícios terapêuticos, reabilitação
respiratória e cardíaca, tratamento de amputados,
 18

malformações, neuropatias congênitas e adquiridas, terapia

de ocupacional, fonoaudiologia diagnostica e terapêutica,
psicopedagogia; se o serviço dispõe de especialistas de
apoio; se os profissionais do serviço mantém intercâmbio
com os demais serviços do hospital e participam das
reuniões clínicas; se após a conclusão do tratamento, os
pacientes têm consulta marcada para avaliar sua evolução,
com intervalo estabelecido para cada patologia; questionar
sobre o mecanismo pelo qual se faz o mencionado
acompanhamento e avaliar seu efetivo cumprimento.

2.2 Índice de Barthel:

O Índice de Barthel (IB) criado e validado em 1965 é um método quantitativo de

avaliação do grau de independência nas atividades de vida diária. Este índice é
obtido por meio de um questionário que determina o grau de independência sem
qualquer ajuda física ou verbal, abrangendo dez funções: controle intestinal, controle
vesical, higiene pessoal, uso de assento sanitário, alimentação, transferência,
mobilidade, vestir-se, subir/descer degraus e banho; com uma pontuação de 0 a
100; escore de 0 é um indivíduo totalmente dependente e escore igual a 100 traduz
uma independência completa4. (ANEXO A)

Vem sendo amplamente utilizada para avaliar a funcionalidade nos mais diversos
perfis de pacientes, principalmente em idosos e naqueles com alguma seqüela ou
disfunção neurológica, como AVE, condições neurológicas degenerativas (Doença
de Parkinson, Doença Alzheimer, Esclerose Múltipla), lesões vértebro-medulares,
entre outras4.

A versão modificada do Índice de Barthel apresentada por Carl Granger permite a

avaliação das atividades funcionais da vida diária com mais eficácia. Composta por
onze tarefas específicas que envolvem a funcionalidade, onde o paciente pode
 19

somar até 50 pontos. Esta é a versão mais difundida na prática clínica8. (APÊNDICE
A)

A utilização de escalas que avaliam a funcionalidade, como o IB, são úteis para o
acompanhamento da evolução do quadro clínico dos pacientes e na antecipação de
seu prognóstico. Uma escala pode mensurar o dano neurológico (perda ou
anormalidade de uma função psicológica, fisiológica ou anatômica), pode abordar a
incapacidade (restrição ou carência resultante na habilidade de executar uma tarefa
dentro de padrões considerados normais), ou ainda avaliar a desvantagem ou
invalidez (prejuízos que afetam o indivíduo em seu contexto social após seu
acometimento)9.

Segundo Caneda e col. o IB mostra ser um instrumento avaliador de ótima

confiabilidade, não havendo discrepâncias entre seus grupos de itens. Parece ser
não só importante na predição prognóstica, mas também valioso na avaliação e
planejamento de terapias auxiliares na reabilitação dos pacientes com
9
comprometimento neurológico secundário ao AVE . Carrillo e col. reafirmam a alta
confiabilidade do IB, pelo fato de ser o índice mais estudado e difundido em âmbito
internacional, sendo um dos instrumentos mais recomendados para medir a
capacidade funcional em AVD’s, além de ser uma avaliação de aplicação e
observação direta do paciente10.

Chiang e col. em 2006, ao estudarem os efeitos do treinamento físico em trinta e

dois pacientes sob ventilação mecânica prolongada, submetidos a um treinamento
de força e resistência, transferências de deitado para sentado e sentado para de pé
com exercícios diafragmáticos, observaram melhora na força dos membros, na
independência funcional e no IB resultando no desmame da VM de 9 pacientes11.

González e col. avaliaram o nível de auto-cuidado em pacientes idosos no momento

de alta hospitalar através do IB. Em 32 pacientes com média de idade de 76 anos
observou-se que 19% eram totalmente dependentes, enquanto que 21% da amostra
eram independentes para a realização das AVD’s. Este estudo apresenta algumas
 20

limitações como, por exemplo, uma amostra pequena, não identificar o perfil clínico
dos pacientes assim como outras patologias crônicas e suas seqüelas12.

Alguns autores sugerem que com 60 pontos, a maioria das pessoas são
independentes nas habilidades básicas, e uma pontuação inicial de 60 está
associado a uma menor duração da permanência hospitalar e com maior
probabilidade de voltar a viver na comunidade após receber alta hospitalar12.
 21

3. Metodologia

O presente item apresenta o método utilizado para atingir os objetivos traçados

neste trabalho. Inicialmente é apresentado o tipo de pesquisa, o local onde foi
realizado, os sujeitos da pesquisa, coleta de dados e finalmente, a apresentação e
discussão dos dados.

3.1 Tipo de pesquisa:

Foi realizado um estudo quantitativo, já que segundo Marconi e Lakatos (2007) o

método quantitativo caracteriza-se pelo emprego da quantificação tanto nas
modalidades de coleta de informações quanto no tratamento delas por meio de
técnicas estatísticas, desde as mais simples como percentual, média, desvio-padrão,
às mais complexas como coeficiente de correlação, análise de regressão etc.;
observacional, pois a observação é uma técnica de coleta de dados para conseguir
informações utilizando os sentidos na obtenção de determinados aspectos da
realidade13. Não consiste apenas em ver e ouvir, mas também em examinar fator ou
fenômenos que se deseja estudar13. A observação torna-se científica à medida que
convém a um formulado plano de pesquisa; é planejada sistematicamente; é
registrada metodicamente e está relacionada a proposições mais gerais, vez de ser
apresentada como uma série de curiosidades interessantes; está sujeita a
verificações e controles sobre a validade e segurança13. (Marconi; Lakatos, 2007)
Ainda sobre o estudo observacional, Vieira e Hossne (2001) afirmam que o estudo
observacional é aquele em que os participantes da pesquisa não são sorteados para
os respectivos grupos, porque já pertencem a eles antes do início da pesquisa14.

3.2 Local da pesquisa:

A pesquisa foi realizada no período de janeiro a dezembro de 2009 no Centro de

Terapia Intensiva (CTI) do Hospital Espanhol, Salvador-BA. O CTI do Hospital
Espanhol é composto de 25 leitos, com perfil clínico e cirúrgico.
 22

3.3 Sujeitos da pesquisa:

Fizeram parte do estudo todos os pacientes atendidos pela fisioterapia no CTI no

momento da admissão até sua alta. O fisioterapeuta avaliou o paciente de acordo
com o IB modificado, preenchendo os respectivos campos, chegando ao seu escore
inicial. No momento de sua alta foi novamente avaliado seguindo o IB resultando em
seu escore final. Todos os óbitos foram registrados. Foram excluídos do estudo os
pacientes que não tinham prescrição de fisioterapia.

3.4 Instrumento de coleta de dados:

Utilizamos o Índice de Barthel Modificado como nosso instrumento de coleta de

dados. A equipe de fisioterapia que compõe a CTI foi devidamente treinada para a
aplicação do IB modificado através de reuniões semanais durante o primeiro mês do
estudo objetivando a excelência da aplicação desta escala. Os pacientes que no
momento de sua admissão estavam restritos ao leito por algum motivo, assim como
aqueles entubados orotraquealmente com necessidade de ventilação mecânica
invasiva, por exemplo, receberam a pontuação mínima nos respectivos quesitos.
Como este estudo foi um trabalho preliminar, envolvendo neste primeiro momento
apenas o grupo de fisioterapia do CTI, nos limitamos a avaliar criteriosamente os
itens de avaliação funcional do IB (deambulação ou cadeira de rodas, transferência
cama/cadeira e subir escadas). Dessa forma o escore máximo do nosso estudo foi
de 45 pontos.

A análise dos dados foi realizada no programa Microsoft Excel® 2007. Foi realizada
análise descritiva dos dados com o objetivo de verificar as características gerais e
específicas da população examinada.
 23

3.5 Apresentação e discussão dos dados:

Durante o período de janeiro a dezembro de 2009 foram internados 1178 pacientes

no CTI do Hospital Espanhol, dos quais 615 (52,2%) eram de perfil clínico e 563
(47,8%) de perfil cirúrgico. Foram constatados 130 óbitos durante esse período, dos
quais 106 (81,5%) de pacientes clínicos e 24 (18,5%) de pacientes cirúrgicos,
gerando uma taxa de mortalidade na ordem de 11%. (APÊNDICE B)

Foi o observado um tempo de internamento médio igual a 5,2 ± 9,8 dias. Ao

estratificar a amostra foi observado um aumento na estadia no CTI nos pacientes
clínicos 6,7 ± 12,2 dias contra 3,7 ± 6,6 dias dos pacientes cirúrgicos.
Em relação ao escore do IB, o valor médio geral de admissão foi de 18,6 ± 9,6
enquanto o valor de alta foi de 27,4 ± 8,8. O escore na admissão para os pacientes
clínicos foi de 18,5 ± 9,9; já o escore desses pacientes na alta do CTI foi de 25 ± 9,7.
Os pacientes cirúrgicos deste estudo apresentaram escore de admissão igual a 18,6
± 9,3 e de alta do CTI igual a 29,4 ± 7,5.

Outra variável relevante analisada neste estudo foi o escore de funcionalidade no

momento da alta do CTI daqueles pacientes admitidos entubados orotraquealmente
com necessidade de suporte ventilatório mecânico. Cento e dez pacientes clínicos
foram admitidos entubados e no momento da alta apresentaram o escore médio do
IB igual a 20,5; já em relação aos pacientes cirúrgicos, 126 foram admitidos
entubados e apresentaram o escore médio no IB igual a 25,8.

O presente estudo demonstrou que a maioria dos pacientes internados no CTI do

Hospital Espanhol são de perfil clínico (52,2%), têm um maior tempo de internação
(6,7 ± 12,2 dias) e apresentam também um maior índice de mortalidade quando
comparados aos pacientes cirúrgicos (81,5%). Esses pacientes apresentaram o
escore de Barthel de admissão bem próximos da população geral e dos pacientes
clínicos, porém um maior grau de incapacidade funcional no momento da alta do CTI
(IB = 25 ± 9,7), caracterizando uma maior dependência para realização das AVD’s,
 24

principalmente aqueles pacientes mais graves com necessidade de suporte

ventilatório artificial no momento da sua admissão (IB = 20,5 no momento da alta).

O progresso técnico e científico da medicina intensiva tem aumentado

consideravelmente a sobrevida do paciente crítico, por conseqüência, proporcionado
aumento no tempo de exposição a fatores de gênese para fraqueza neuromuscular
e seqüelas ostemioarticulares ocasionando impacto direto na função física e
qualidade de vida após a alta da UTI. No entanto, não está bem estabelecido na
literatura quais os verdadeiros benefícios da atividade física iniciada precocemente
na UTI. Além disso, são escassos os estudos que correlacionam o impacto da
atividade física com escalas de funcionalidade15.

Vários trabalhos têm demonstrado a baixa capacidade funcional em pacientes após

alta da UTI e indicam pequena participação na mobilização precoce em pacientes
submetidos à ventilação mecânica16. De Jonghe e col. em um estudo bem
conduzido, com metodologia bastante segura, observaram uma incidência de 25,3%
(n = 95) de desordem neuromuscular adquirida na UTI (DNMAUTI) nos pacientes
com mais de 7 dias de VM e que apresentassem fraqueza muscular generalizada no
sétimo dia após a melhora do nível de consciência. Este estudo apresentou uma
mortalidade de 17% nos pacientes com DNMAUTI contra 6% dos pacientes do grupo
controle17 Dessa forma os autores inferem que a maior gravidade da doença de
base, a utilização de bloqueadores neuromusculares, sedativos e analgésicos em
altas doses nesses pacientes são a maior barreira para a mobilização e atividade
física na UTI18, 19.

Van der Schaaf e col. avaliaram o estado funcional de pacientes que fizeram uso de
ventilação mecânica por pelo menos 48 horas na primeira semana após alta da UTI
e observaram uma grave dependência funcional. Esses pacientes apresentaram
limitações para as AVD’s, sendo que aproximadamente 75% deles eram altamente
ou totalmente dependentes. Trinta e nove por cento da amostra não eram capazes
de andar e 34% necessitavam de ajuda para andar20.
 25

Após 6 semanas de treinamento físico pós alta da UTI em pacientes submetidos a

ventilação mecânica, Chiang e col. observaram que o grupo controle continuou
acamado e nenhum era capaz de deambular ao final do estudo. Em contraste, o
grupo de intervenção apresentou melhora na força muscular dos braços, pernas e
da musculatura respiratória, assim como na sua capacidade funcional como um
todo, permitindo que 53% dos pacientes fossem capazes de andar curtas distâncias
ao final do treinamento11.

Morris e col. em uma coorte prospectiva avaliaram um protocolo de mobilização

precoce em pacientes (n = 165 em cada grupo) com falência respiratória aguda que
necessitaram ventilação mecânica por 48 horas contra um grupo que recebia os
cuidados usuais da UTI. Foi observado que 80% dos pacientes do grupo de
mobilização tiveram pelo menos uma sessão de atividade física comparada a 47%
do grupo de cuidados usais (p < 0,001). Os pacientes do protocolo saíram da cama
mais cedo (5 vs. 11 dias, p ≤ 0,001) e menos dias de internamento hospitalar (14,9
vs. 17,2 dias, p = 0,048)21.

Em um estudo que acompanhou por aproximadamente 42 meses os pacientes

admitidos na UTI e que permaneceram internados por pelo menos 28 dias, 21 dos
22 pacientes apresentaram fraqueza muscular severa no curso da internação e
apresentavam anormalidades ENMG. Estes pacientes tiveram uma recuperação
lenta, associada à fadiga muscular e dificuldade à mobilização. No entanto, a grande
maioria (n = 21) apresentou índices na Escala de Barthel normais ou com discretas
alterações para a realização das atividades de vida diária. Vale ressaltar que essa
mensuração foi realizada apenas uma vez ao final do período de
acompanhamento22.

Em outro estudo, Van der Schaaf e col. avaliaram 8 pacientes com DNMAUTI
através de uma coorte prospectiva observacional e 8 pacientes com diagnóstico de
DNMAUTI nos últimos 6 meses através de um corte transversal por 6 e 12 meses
após a alta hospitalar. Dos 16 pacientes, 9 pacientes (56%) morreram em um ano, o
restante apresentou uma melhora significativa da força muscular, porém
experimentaram uma grande desvantagem relacionada às AVD’s, autonomia e
 26

qualidade de vida23. Corroborando com esses achados, de Se`ze e col., após 2

anos de reabilitação em 19 pacientes com DNMAUTI, a maioria se recuperou
totalmente dentro de poucos meses a um ano, e em outros seqüelas como
quadriplegia e paraparesia ainda persistiram22. Outros estudos ainda demonstram
alguma manifestação clínica da DNMAUTI, hipotrofia muscular e desvantagens
relacionadas as AVD’s mesmo após 4 anos da alta da UTI25,26.
 27

4. Considerações Finais:

Observou-se neste estudo que o índice de funcionalidade obtido através do Índice

de Barthel modificado pode se correlacionar com a qualidade da assistência
fisioterapêutica prestada no Centro de Terapia Intensiva, para fins de gestão e
acreditação hospitalar, nos enquadrando com os objetivos da instituição. O presente
estudo foi simples, de baixo custo e de fácil execução, e conseguiu demonstrar que
é possível gerir através da qualidade com um dado objetivo, no entanto apresenta
algumas limitações, pois não avalia a funcionalidade durante o período de
internação, dessa forma não é possível afirmar se a piora funcional foi decorrente do
motivo de internação ou de alguma seqüela neuromuscular adquirida na UTI.

Diante disso, em maio de 2010 iniciamos a aplicação de um protocolo de

mobilização do leito desenvolvida pelo grupo de fisioterapia baseada no IB, na
escala Medida de Independência Funcional e outros estudos relacionados,
sistematizando assim o nosso atendimento. Com esse protocolo, as avaliações
diárias são registradas e nos serve como guia para o atendimento, garantindo a
excelência do atendimento fisioterapêutico para a acreditação hospitalar.
(APÊNDICE C)

Realizamos as sessões de fisioterapia motora pelo menos três vezes ao dia em

todos os pacientes. Naqueles pacientes inconscientes são realizados cinesioterapia
passiva que incluem exercícios de flexo-extensão, abdução-adução, rotação interna
e externa nas grandes articulações dos membros superiores e inferiores, além de
alongamentos e bombeio tíbio-társico. Já os pacientes lúcidos e cooperativos,
seguindo o nosso protocolo, estaremos sempre na tentativa de mobilizá-lo do leito,
estimulando a sedestração, ortostase e deambulação.
 28

5. Referências:

1. CAMPOS, A.C.B. Avaliação de uma instituição hospitalar com base no

programa de acreditação hospitalar. Santa Maria, 2006. Disponível em
<http://proxy.furb.br/tede/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=555> Acesso
em 18 de julho de 2009.

2. SEABRA, S.A.K Acreditação em organizações hospitalares.

Porto Alegre, 2007. Disponível em
<http://tede.pucrs.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1077>
Acesso em 18 de julho de 2009.

3. QUINTO NETO, A.; GASTAL, F.L. Acreditação Hospitalar proteção aos

usuários dos prosfissionais e das instituições de saúde. Porto Alegre:
DaCasa, 1997. 136p.

4. MAHONEY FI, BARTHEL DH. Functional evaluation: the Barthel Index.

Md State Med J. 1965;14:61-65.

5. Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas de Serviços de Saúde.

Manual de Padrão Hospitalar. Rio de Janeiro: UFRJ, 2000.

6. Ministério da Saúde. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Brasília:

Ministério da Saúde 1998; 78 – 81p.

7. Ministério da Saúde. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Brasília:

Ministério da Saúde 2006; 25 p. Disponível em
<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/acreditacao/manuais/index.asp>
Acesso em 18 de julho de 2009.

8. SANTOS LRB, CREUTZBERG M, CARDOSO RFML. Situação vacinal e

associação com a qualidade de vida, a funcionalidade e a motivação
para o autocuidado em idosos. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(4): 533-40.

9. CANEDA MAG, FERNANDES JG, ALMEIDA AG. Confiabilidade de escalas

de comprometimento neurológico em pacientes com acidente vascular
cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2006; 64:690-697.

10. CARRILLO MDV, GARCIA MF, SANCHEZ BI. Escalas de actividades de la

vida diaria. Rehabilitación, 1994;28:377-388.
 29

11. CHIANG LL, WANG LY, WU CP. Effects of physical training on functional
status in patients with prolonged mechanical ventilation. Phys Ther
2006; 86:1271- 1281.

12. GONZÁLEZ LD, MATEOS FM, GONZÁLEZ JLL. Índice de Barthel:

¿Adecuado para planificar necesidades al alta hospitalaria? Disponível
em <http://revistas.um.es/eglobal/issue/view/3091/showToc> Acesso em 11
de janeiro de 2010.

13. MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Metodologia

científica. 5ed. São Paulo: Atlas, 2007.

14. VIEIRA, Sônia; HOSSNE, William Saad. Metodologia científica para a área
de saúde. 8ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2001.

15. MORRIS PE. Moving our critically ill patients: mobility barriers and
benefits. Crit Care Clin 2007; 23:1-20.

16. BAILEY PP, MILLER RR, CLEMMER TP. Culture of early mobility in
mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2009; 37(10 Suppl.):429-
435.

17. de JONGHE B, SHARSHAR T, LEFAUCHEUR JP. Paresis acquired in the

intensive care unit. JAMA 2002;288:2859-2867.

18. KRESS JP. Clinical trials or early mobilization of critically ill patients. Crit
Care Med 2009; 37(10 Suppl.):S442-S447.

19. GUARNACHO-MONTERO J, MADRAZO-OSUNA J, GARCIA-GARMENDIA

JL. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical
consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care Med
2001;27:1288-1296.

20. VAN DER SCHAAF M, DETTLING DS, BEELEN A. Poor functional status
immediately after discharge from an intensive care unit. Disabil Rehabil
2008; 30:1812-1818.
 30

21. MORRIS PE, GOAD A, THOMPSON C. Early intensive care unit mobility
therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 2008;
36:1-6.

22. FLETCHER SN, KENNEDY DD, GHOSH IR. Persistent neuromuscular and
neurophysiologic abnormalities in long-term survivors of prolonged
critical illness. Crit Care Med 2003; 31:1012–1016.

23. VAN DER SCHAAF M, BEELEN A, De Vos R. Functional outcome in

patients with critical illness polyneuropathy. Disability & Rehabilitation
2004; 26:1189-1197 (resumo).

24. de SE`ZE M, PETIT H, WIART L. Critical illness polyneuropathy: a 2-year

follow-up study in 19 severe cases. Eur Neurol, 2000;43:61-69 (resumo).

25. LEITJEN FSS, HARINKE-DE Weerd JE, POORTVLIET DCJ. The role of
polyneuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical
ventilation. JAMA, 1995; 274:1221-1225

26. ZIFKO UA. Long-term outcome of critical illness polyneuropathy. Muscle

& Nerve, 2000;9(supl.):S49–S52.
 31

ANEXO A
 32

Índice de Barthel

CATEGORIA 1: HIGIENE PESSOAL

1. O paciente e incapaz de realizar higiene pessoal sendo dependente em todos os aspectos.
2. Paciente necessita de assistência em todos os passos da higiene pessoal.
3. Alguma assistência e necessária em um ou mais passos da higiene pessoal.
4. Paciente e capaz de conduzir a própria higiene, mas requer mínima assistência antes e/ou depois
da tarefa.
5. Paciente pode lavar as mãos e face, limpar os dentes e barbear, pentear ou maquiar-se.

CATEGORIA 2: BANHO
1. Totalmente dependente para banhar-se.
2. Requer assistência em todos os aspectos do banho.
3. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se; incluindo a inabilidade em completar
a tarefa pela condição ou doença.
4. Requer supervisão por segurança no ajuste da temperatura da água ou na transferência.
5. O paciente deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo que necessite de
equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente.

CATEGORIA 3: ALIMENTAÇÃO
1. Dependente em todos os aspectos e necessita ser alimentado.
2. Pode manipular os utensílios para comer, usualmente a colher, porém necessita de assistência
constante durante a refeição.
3. Capaz de comer com supervisão. Requer assistência em tarefas associadas, como colocar leite e
açúcar no chá, adicionar sal e pimenta, passar manteiga, virar o prato ou montar a mesa.
4. Independência para se alimentar um prato previamente montado, sendo a assistência necessária
para, por exemplo, cortar carne, abrir uma garrafa ou um frasco. Não é necessária a presença de
outra pessoa.
5. O paciente pode se alimentar de um prato ou bandeja quando alguém coloca os alimentos ao seu
alcance. Mesmo tendo necessidade de algum equipamento de apoio, é capaz de cortar carne, serve-
se de temperos, passar manteiga, etc.

CATEGORIA 4: TOALETE
1. Totalmente dependente no uso vaso sanitário.
2. Necessita de assistência no uso do vaso sanitário
3. Pode necessitar de assistência para se despir ou vestir, para transferir-se para o vaso sanitário ou
para lavar as mãos.
4. Por razões de segurança, pode necessitar de supervisão no uso do sanitário. Um penico pode ser
usado a noite, mas será necessária assistência para seu esvaziamento ou limpeza.
5. O paciente é capaz de se dirigir e sair do sanitário, vestir-se ou despir-se, cuida-se para não se
sujar e pode utilizar papel higiênico sem necessidade de ajuda. Caso necessário, ele pode utilizar
uma comadre ou penico, mas deve ser capaz de os esvaziar e limpar.

CATEGORIA 5: SUBIR ESCADAS

1. O paciente é incapaz de subir escadas.
2. Requer assistência em todos os aspectos relacionados a subir escadas, incluindo assistência com
os dispositivos auxiliares.
3. O paciente é capaz de subir e descer, porém não consegue carregar os dispositivos, necessitando
de supervisão e assistência.
4. Geralmente, não necessita de assistência. Em alguns momentos, requer supervisão por
segurança.
5. O paciente é capaz de subir e descer, com segurança, um lance de escadas sem supervisão ou
assistência mesmo quando utiliza os dispositivos.
 33

CATEGORIA 6: VESTUÁRIO
1. O paciente é dependente em todos os aspectos do vestir e incapaz de participar das atividades.
2. O paciente é capaz de ter algum grau de participação, mas é dependente em todos os aspectos
relacionados ao vestuário
3. Necessita assistência para se vestir ou se despir.
4. Necessita assistência mínima para abotoar, prender o soutien, fechar o zipper, amarrar sapatos,
etc.
5. O paciente é capaz de vestir-se, despir-se , amarrar os sapatos, abotoar e colocar um colete ou
órtese, caso eles sejam prescritos.

CATEGORIA 7: CONTROLE ESFINCTERIANO (BEXIGA)

1. O paciente apresenta incontinência urinária.
2. O paciente necessita de auxílio para assumir a posição apropriada e para fazer as manobras de
esvaziamento.
3. O paciente pode assumir a posição apropriada, mas não consegue realizar as manobras de
esvaziamento ou limpar-se sem assistência e tem freqüentes acidentes. Requer assistência com as
fraldas e outros cuidados.
4. O paciente pode necessitar de supervisão com o uso do supositório e tem acidentes ocasionais.
5. O paciente tem controle urinário, sem acidentes. Pode usar supositório quando necessário.

CATEGORIA 8: CONTROLE ESFINCTERIANO (INTESTINO)

1. O paciente não tem controle de esfíncteres ou utiliza o cateterismo.
2. O paciente tem incontinência, mas é capaz de assistir na aplicação de auxílios externos ou
internos.
3. O paciente fica geralmente seco ao dia, porém não à noite e necessita dos equipamentos para o
esvaziamento.
4. O paciente geralmente fica seco durante o dia e a noite, porém tem acidentes ocasionais ou
necessita de assistência com os equipamentos de esvaziamento.
5. O paciente tem controle de esfíncteres durante o dia e a noite e/ou é independente para realizar o
esvaziamento.

CATEGORIA 9: DEAMBULAÇÃO
1. Totalmente dependente para deambular.
2. Necessita da presença constante de uma ou mais pessoas durante a deambulação.
3. Requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os dispositivos auxiliares.
4. O paciente é independente para deambular, porém necessita de auxilio para andar 50 metros ou
supervisão em situações perigosas.
5. O paciente é capaz de colocar os braces, assumir a posição ortostática, sentar e colocar os
equipamentos na posição para o uso. O paciente pode ser capaz de usar todos os tipos de
dispositivos e andar 50 metros sem auxilio ou supervisão.
Não pontue esta categoria caso o paciente utilize cadeira de rodas

CATEGORIA 9: CADEIRA DE RODAS

1. Dependente para conduzir a cadeira de rodas.
2. O paciente consegue conduzi-la em pequenas distâncias ou em superfícies lisas, porém necessita
de auxílio em todos os aspectos.
3. Necessita da presença constante de uma pessoa e requer assistência para manipular a cadeira e
transferir-se.
4. O paciente consegue conduzir a cadeira por um tempo razoável e em solos regulares. Requer
mínima assistência em espaços apertados.
5. Paciente é independente em todas as etapas relacionadas a cadeira de rodas (manipulação de
equipamentos, condução por longos percursos e transferências).
Não se aplica aos pacientes que deambulam.
 34

CATEGORIA 10: TRANSFERÊNCIAS CADEIRA/CAMA

1. Incapaz de participar da transferência. São necessárias duas pessoas para transferir o paciente
com ou sem auxílio mecânico.
2. Capaz de participar, porém necessita de máxima assistência de outra pessoa em todos os
aspectos da transferência.
3. Requer assistência de oura pessoa para transferir-se.
4. Requer a presença de outra pessoa, supervisionando, como medida de segurança.
5. O paciente pode, com segurança, aproximar-se da cama com a cadeira de rodas, freiar, retirar o
apoio dos pés, mover-se para a cama, deitar, sentar ao lado da cama, mudar a cadeira de rodas de
posição, e voltar novamente para cadeia com segurança. O paciente deve ser independente em
todas as fases da transferência.

Pontuação do Índice de Barthel