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declaração de consenso

um padrão de evidência em evolução em relação à reabilitação após RLCA.
Usuários-chave adicionais desta diretriz incluem pesquisadores, uma vez que
este documento pode destacar lacunas na literatura e áreas cinzentas que
requerem pesquisas futuras.
Processo de desenvolvimento
Seguimos o Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions20 e a
ferramenta Prisma in Exercise, Rehabilitation, Sport medicine and SporTs
science.21 Aderimos ao instrumento refinado Appraisal of Guidelines for
REsearch & Evaluation (AGREE II)22 para garantir o rigor metodológico e a
transparência .
Um Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes (GDG) foi estabelecido
compreendendo especialistas clínicos e metodológicos imparciais (nove
fisioterapeutas/pesquisadores, RK, VK, OB, DM, MP, AB, JL, JW e RW) do
Aspetar, Hospital de Medicina Ortopédica e Esportiva, Doha, Catar. O GDG
consistia em duas mulheres (uma como primeira autora) e sete homens,
pesquisadores juniores, em meio de carreira e seniores de diferentes etnias.
Um paciente após RLCA (também fisioterapeuta) fez parte do grupo de
desenvolvimento da diretriz.
Não incluímos a opinião do paciente ou de outras partes interessadas por meio
de grupos focais.
Na primeira reunião, o GDD revisou e finalizou o escopo da diretriz e
concordou com o conjunto de população, intervenção ou exposição, comparador,
questões de resultados e resultados críticos e importantes a serem avaliados.
Os resultados selecionados incluíram: eventos adversos, retorno à atividade,
dor, frouxidão, força, atrofia muscular, amplitude de movimento, função subjetiva
usando medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs), inchaço,
atividades funcionais, propriocepção e equilíbrio. Em seguida, o presidente do
GDG coordenou o comissionamento de pesquisas de literatura e revisões
sistemáticas de evidências e os subgrupos de trabalho do GDG se reuniram
para revisar a literatura.
subsequentemente, os textos completos dos ensaios que foram identificados
como potencialmente elegíveis foram recuperados e avaliados. Para cada
estudo elegível, pares de membros do GDG extraíram dados independentemente
usando um formulário de extração de dados padronizado, testado em piloto,
desenvolvido de acordo com o Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas
de Intervenções.20 Os membros do GDG coletaram informações sobre as
características do paciente (idade, sexo, tipo de enxerto utilizado) e desfechos
de interesse (médias ou medianas e medidas de variabilidade para desfechos
contínuos, número de participantes analisados e número de participantes que
vivenciaram um evento para desfechos dicotômicos).
Usamos regras definidas a priori para extração de dados: (1) Não incluímos
testes manuais como um método válido para medir a força.23 ( 2) Se os dados
forem relatados de várias maneiras, optamos por extrair os resultados na
seguinte ordem: diferença da linha de base>índice de simetria do membro>dados
brutos. (3) O resultado do inchaço foi extraído se medido no meio da patela
(não acima ou abaixo).
(4) O resultado da atrofia foi extraído se medido> 7,5 cm acima da patela. Os
dados foram extraídos de figuras e gráficos quando necessário. Dados contínuos
foram transformados em média e DP.
As discrepâncias foram resolvidas por discussão e, quando necessário, com
adjudicação pelo presidente do GDD.
Os dados extraídos foram importados para o Review Manager V.5.4
(Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014)
para análise. Resumimos o efeito das intervenções nos resultados contínuos,
usando a diferença média padronizada (efeitos aleatórios) e o intervalo de
confiança de 95% correspondente. Para desfechos dicotômicos, usamos a
razão de risco e o intervalo de confiança de 95% correspondente. Quando mais
de um estudo relatou resultados para o mesmo resultado, os dados foram
agrupados. Os critérios de Cohen foram usados para interpretar a diferença
média padronizada agrupada: grande efeitoÿ0,8, efeito moderado 0,5–0,8 e
pequeno efeito 0,2–0,5,24

As seguintes bases de dados foram pesquisadas desde o início até 27 de
dezembro de 2021: MEDLINE (PubMed), EMBASE (Else vier), Cochrane
Library (Wiley), CINAHL (EBSCO) e SPORTDiscus (EBSCO) (arquivo
suplementar online - estratégia de pesquisa sistemática) . Incluímos ensaios
clínicos randomizados (RCTs) revisados por pares, em inglês, em pacientes
após RLCA que compararam entre intervenções de fisioterapia ou contra
nenhuma intervenção, placebo ou tratamento padrão. Excluímos estudos
randomizados em pacientes após tratamento não cirúrgico do LCA, em pacientes
após a conclusão de sua reabilitação, crianças (<16 anos), estudos relatando
apenas resultados biomecânicos, estudos relatando apenas lesões
concomitantes, como outras lesões ligamentares do joelho, lesões meniscais
ou lesões da cartilagem, decisões cirúrgicas (por exemplo, colete), intervenções
O risco de viés foi avaliado usando uma revisão da ferramenta Cochrane
para avaliar o risco de viés em estudos randomizados (RoB V.2.0).25 O risco
de viés para revisões sistemáticas incluídas nas recomendações foi avaliado
usando a ferramenta ROBIS.26
Seguimos a abordagem Grading of Recommendations, Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) (https://
gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html) e usou o software GRADEpro
Guideline Development Tool online (https://www.gradepro.org/) para avaliar a
qualidade do corpo de evidências e desenvolver e relatar o resumo das tabelas
de descobertas (arquivo suplementar online — resumo das tabelas de
descobertas). Classificamos a certeza da evidência para cada comparação e
resultado como alta, moderada, baixa ou muito baixa, com base em

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nutricionais e psicológicas ( arquivo suplementar online — seleção e critérios
do estudo). Como seria antiético designar pacientes para retornar ao esporte
sem atender aos critérios, é improvável que haja dados de RCT sobre esse
aspecto. Assim, para as recomendações quanto ao retorno às atividades,
incluímos apenas revisões sistemáticas e de escopo.
considerações de: risco de viés, inconsistência, indireção e imprecisão (arquivo
suplementar online - avaliação de evidência GRADE) ( tabela 1 ) . Para avaliar
o viés de publicação, planejamos gerar gráficos de funil para meta-análises
incluindo pelo menos 10 estudos.27

Como etapa adicional, resumimos os achados das evidências, de maneira

clinicamente significativa, seguindo as regras definidas a priori: (1) Quando
Todos os artigos elegíveis foram primeiro selecionados por título e resumo disponíveis, priorizamos os resultados agrupados provenientes de mais de um
de forma independente por três pares de dois membros do GDG, e estudo, em vez dos resultados de estudos únicos. (2) Para

Tabela 1 Certeza dos graus de evidência

Nota Carta Definição

Alto A Estamos muito confiantes de que o verdadeiro efeito está próximo da estimativa do efeito
Moderado B Estamos moderadamente confiantes na estimativa do efeito: o efeito real provavelmente está próximo da estimativa do efeito, mas existe a possibilidade de ser substancialmente
diferente
Baixo C Nossa confiança na estimativa do efeito é limitada: o verdadeiro efeito pode ser substancialmente diferente da estimativa do efeito.

muito baixo D Temos muito pouca confiança na estimativa do efeito: o efeito real provavelmente será substancialmente diferente da estimativa do efeito

2 Kotsifaki R, et al. Br J Sports Med 2023;0:1–15. doi:10.1136/bjsports-2022-106158

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resultados de força muscular, priorizamos a avaliação concêntrica sobre a

apresentados
suplementar
descobertas
resultados
(arquivo
detalhes
online).
tabelas
resumo
Todos
das
são
em
de
no
os
isométrica. (3) Para resultados isocinéticos, priorizamos os resultados em
velocidade mais lenta em relação aos resultados em velocidade mais alta (graus/segundo).
Os achados foram estratificados de acordo com o período de reabilitação Tempo e estrutura da reabilitação
em fases: muito precoce (<1 mês), precoce (1–2 meses), intermediária Reabilitação pré-operatória
(2–4 meses) e avançada (>4 meses).
Três estudos relataram os efeitos de uma intervenção pré-operatória (3 a
Para uma melhor compreensão e interpretação das descobertas das 6 semanas) nos resultados pós-operatórios em comparação apenas com
evidências, a redação do resumo é a seguinte: (1) 'poderia/ a reabilitação pós-reabilitação.29-31 Dois estudos32-33 investigaram o
pode/pode' para sugestivo de melhoria ou efeito benéfico relativamente efeito da adição de treinamento de perturbação a um programa de
consistente; (2) o 'tamanho do efeito' ou 'nenhum efeito' quando achados
fortalecimento pré-operatório padrão.
significativos e clinicamente relevantes consistentes (a favor ou contra); e Resumo
(3) 'conflitante' quando as conclusões eram a favor ou contra. Devido à ÿ A reabilitação pré-operatória pode melhorar a flexão e extensão do
extensa lista de desfechos ( arquivo suplementar - resumo dos desfechos joelho na fase pós-operatória precoce. [D]
críticos e importantes), optamos por relatar aqueles considerados ÿ Há um efeito moderado da reabilitação pré-operatória na melhora da
clinicamente importantes na seção de resultados e o relatório completo força do quadríceps 3 meses após a cirurgia.
dos achados está disponível como suplemento online (tabelas de resumo [D]
dos achados) . ÿ A reabilitação pré-operatória pode diminuir o tempo de retorno
ao nível de atividade pré-lesão. [D]
Da evidência às recomendações ÿ Não há efeito da reabilitação pré-operatória na força do HS, atrofia
As recomendações iniciais foram formuladas pelo presidente do GDD muscular, frouxidão ou função subjetiva.
considerando: tamanho do efeito, certeza da evidência, custo da [D]
intervenção e resultados do paciente (desejáveis, indesejáveis). ÿ Não há efeito com a adição de perturbação no protocolo de reabilitação
Essas recomendações foram discutidas pessoalmente ou em reuniões pré-operatória para força pós-operatória, atividades funcionais ou
por videoconferência entre os membros do GDG. Assim que o acordo função subjetiva. [D]
foi alcançado entre os membros do GDG, elaboramos as recomendações
provisórias. No total, 24 recomendações provisórias foram distribuídas Reabilitação não supervisionada versus supervisionada
por meio de uma pesquisa a um grupo de especialistas em nossa Nove estudos investigaram a eficácia da reabilitação executada de forma
instituição (Aspetar, Orthopaedic and Sports Medicine Hospital, Doha, independente (sem supervisão) em comparação com a reabilitação
Qatar) por seu feedback e nível de concordância (17 fisioterapeutas, 7 supervisionada após a RLCA.34-42 A reabilitação executada de forma
cirurgiões ortopédicos, 4 médicos do esporte e 1 preparador físico). Cada independente é um programa treinado e periodizado executado em casa/
recomendação foi avaliada anonimamente em uma escala Likert de 7 outro local (academia), sem a supervisão de um fisioterapeuta.
pontos, com 1 indicando desacordo total, 4 nem concordando nem Resumo
discordando e 7 concordando totalmente (e uma opção para 'sem ÿ Não houve diferença entre o programa não supervisionado e o
opinião'). Escores médios e ICs de 95% de concordância para cada supervisionado para flacidez [C], função subjetiva, resultados
recomendação foram calculados. Essas informações foram usadas pelo funcionais, força e atrofia [D].
GDG para finalizar a diretriz em uma reunião final presencial/por
videoconferência. Duração da reabilitação

Um estudo43 comparou a reabilitação com um programa de 19 ou 32

Os membros do GDG foram responsáveis por revisar e aprovar a semanas após RLCA com enxerto BTB. Outro estudo44 comparou um
versão final da diretriz. Todas as recomendações são revisadas e programa de 19 semanas a um programa de 24 semanas em pacientes
aprovadas pelos membros do GDG antes da publicação. após RLCA com autoenxerto de HS.
Resumo
ÿ Um protocolo de reabilitação de 19 semanas não mostrou diferenças
na frouxidão do joelho ou outros resultados (força, função,
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RESULTADOS

O fluxograma de seleção do estudo e os detalhes sobre as características

do paciente incluído são fornecidos no arquivo suplementar online.
Resumindo, foram incluídos 140 RCTs que avaliaram a eficácia das
intervenções de reabilitação após a cirurgia do LCA. Foram estudados
propriocepção e função subjetiva) em comparação com um protocolo
de duração mais longa. [D]

Modalidades de fisioterapia

5231 participantes (70% masculino, 25% feminino e 5% onde o sexo não
foi informado). A média de idade dos participantes (de estudos onde isso
foi relatado) foi de 27,9 anos ( arquivo suplementar online - dados
demográficos do paciente). Em 94% dos casos, o enxerto utilizado foi
osso-tendão-osso (BTB) ou isquiotibiais (HS), igualmente distribuídos. Os
resultados críticos e importantes para cada intervenção e a avaliação de
risco de viés para cada resultado são apresentados no arquivo
suplementar online. A maioria dos estudos foi julgada com algumas
preocupações ou alto risco de viés para todos os resultados ( arquivo
suplementar online - avaliação de risco de viés).
Para os critérios de retorno às atividades, foram identificadas seis revisões
sistemáticas. As revisões sistemáticas apresentaram alto risco de viés,
exceto uma28 (algumas preocupações). Finalmente, o nível de
concordância para as recomendações e comentários propostos é descrito
no arquivo suplementar online.
Existem 65 estudos que investigaram o efeito de várias modalidades
durante a reabilitação após a cirurgia do LCA.
Movimento passivo contínuo (CPM)
Quatro estudos compararam o uso de CPM sem CPM,45–48 três estudos
compararam o uso de CPM com movimento ativo49–51 e um estudo52
comparou o uso de curto prazo versus longo prazo de
o CPM.
Resumo
ÿ Houve um efeito benéfico na medicação para dor usada, flexão do
joelho e inchaço durante os primeiros 3 dias pós-operatórios quando
o CPM foi comparado com nenhum CPM. [D]
ÿ Não houve diferença relatada na amplitude de movimento do joelho,
dor e inchaço quando o CPM foi comparado com exercícios ativos
de movimento do joelho. [D]

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grupo comparador81 82 e um usou apenas NMES isolado (não NMES com

Caixa 1 Tempo e estrutura das recomendações de
exercício) como grupo comparador.83
reabilitação
Resumo
ÿ A adição de NMES na reabilitação usual teve uma melhora moderada na
A reabilitação pré-operatória pode melhorar a força pós-operatória
força do quadríceps [C] e nenhum efeito na força do HS [D].
do quadríceps, a amplitude de movimento do joelho e pode diminuir o
tempo de retorno ao esporte. Recomendamos pelo menos uma visita
ÿ Houve uma grande redução no inchaço da articulação do joelho durante a
para garantir que haja ativação muscular voluntária adequada e
fase inicial e uma redução moderada nas fases intermediária e avançada.
nenhuma contratura em flexão que possa exigir mais visitas pré-
[D]
operatórias e para educar o paciente sobre o curso de reabilitação
pós-operatória. ÿ Não houve mudanças significativas em relação à amplitude de movimento,
frouxidão, função subjetiva e tempo de retorno ao esporte. [D]
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 96,1%, 93%–100%)

A execução de exercícios não supervisionados pode ser
seguida por pacientes após a reconstrução do ligamento cruzado
anterior que não podem arcar com a reabilitação supervisionada, têm
acesso reduzido à fisioterapia ou têm alta motivação e são complacentes
para realizar sua reabilitação de forma independente. De qualquer forma,
os pacientes devem ter seus programas prescritos individualmente e
ser monitorados quanto à execução do protocolo de reabilitação e para
garantir a evolução sem eventos adversos.
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 84,7%, 77%–93%)
A duração do protocolo de reabilitação é específica de cada
indivíduo e depende de o paciente demonstrar sua capacidade de
retornar com segurança ao seu nível de atividade pré-lesão (baseado em critérios).
Cronogramas acelerados nas condições certas podem ser usados
sem eventos adversos. Critérios específicos devem ser usados
para progredir na reabilitação, respeitando os requisitos mínimos de
tempo para proteção e cicatrização do enxerto.
ÿ O uso de NMES durante as atividades funcionais melhorou ainda mais a
força do quadríceps e a restauração da simetria de força. [D]
biofeedback eletromiográfico
Em pacientes após RLCA, apenas dois estudos exploraram o efeito da adição
de biofeedback eletromiográfico no protocolo de reabilitação usual.84 85
Resumo
Pode haver um benefício potencial do biofeedback eletromiográfico na
força do quadríceps e no déficit de extensão do joelho.
[D]
Não podemos fazer nenhuma recomendação com base no custo adicional
e nos resultados benéficos incertos (nível de evidência muito baixo e pequeno
tamanho da amostra) da intervenção.

Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 97%, 95%–99%) Treinamento de restrição de fluxo sanguíneo de baixa carga
Cinco estudos86-90 avaliaram o efeito do treinamento adicional de restrição
do fluxo sanguíneo de baixa carga após a cirurgia em comparação com a
reabilitação usual. Dois estudos adicionais91,92
investigaram o efeito do
crioterapia treinamento pré-operatório de restrição do fluxo sanguíneo de baixa carga
Nove estudos investigaram a eficácia da crioterapia em comparação com nos resultados pós-operatórios.
nenhuma crioterapia nos resultados pós-RLCA.53–61 Em um estudo,60 a Resumo
aplicação da crioterapia foi feita no pré-operatório e nos demais estudos a ÿ O treinamento de restrição de fluxo sanguíneo de baixa carga pode
crioterapia foi aplicada imediatamente após a cirurgia (0–3 dias). Não houve melhorar a força do quadríceps e HS e prevenir a atrofia por desuso na
nenhum estudo que investigou o efeito da crioterapia nos resultados da fase inicial. [D]
RLCA após 2 semanas da cirurgia. Quatro estudos62–65 compararam a
ÿ Houve um grande efeito no inchaço e na redução subjetiva da dor durante
eficácia da crioterapia compressiva e da crioterapia isolada. Um estudo66
o treinamento. [D]
comparou a crioterapia compressiva aos cuidados habituais (sem crioterapia
ÿ O treinamento pré-operatório de restrição do fluxo sanguíneo de baixa
compressiva). Dois estudos aplicaram a crioterapia compressiva por mais
carga produziu melhores resultados no volume do músculo reto femoral
tempo do que o pós-operatório imediato (1–3 dias); um por 2 semanas64 e
e resultados comparáveis ao exercício padrão na força isométrica do
outro por 6 semanas.65
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de7 Resumo
ÿ Há efeito da crioterapia na redução do uso de medicamentos, dor subjetiva
e satisfação do paciente nos primeiros 3 dias após a cirurgia. [D]
quadríceps. Não houve efeito no volume ou equilíbrio dos músculos
vastos. [D]

ÿ Não há efeito de 3 dias de aplicação de gelo na redução do inchaço durante
as primeiras 2 semanas após a cirurgia. [D]
ÿ Pode haver melhora na flexão do joelho, mas não na
extensão do joelho. [D]
ÿ A crioterapia compressiva diminuiu ainda mais o consumo de medicamentos,
a dor e teve um pequeno efeito na redução do inchaço em comparação
com a crioterapia isolada. [D]
Estimulação elétrica neuromuscular (NMES)
Quatorze estudos estudaram a eficácia da adição de
EENM no protocolo de reabilitação.67–80 Três estudos investigaram a
eficácia da aplicação de EENM durante atividades funcionais. Dois deles
utilizaram a reabilitação habitual como
Kinesio-taping
Seis estudos93–98 investigaram a eficácia da aplicação de kinesiotape em
comparação com nenhuma aplicação de kinesiotape ou aplicação simulada
na reabilitação após cirurgia do LCA.
Resumo
ÿ Existem resultados contraditórios sobre a eficácia da aplicação de fita
cinesio na dor, inchaço, amplitude de movimento e força do quadríceps.
[D]
ÿ Uma melhora na resistência do HS foi relatada no próprio
fase inicial da reabilitação. [D]
ÿ Não há efeito no equilíbrio e nas atividades funcionais do
fase avançada de reabilitação. [D]
Kinesio-tape é de baixo custo e não há relatos de eventos adversos. No
entanto, as evidências disponíveis sugerem que qualquer efeito terapêutico
de seu uso é provavelmente pequeno ou inexistente.

4 Kotsifaki R, et al. Br J Sports Med 2023;0:1–15. doi:10.1136/bjsports-2022-106158

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agulhamento seco
Caixa 2 Recomendações de modalidades
Um estudo relatou o efeito da adição de agulhamento a seco do ponto-gatilho
do vasto medial (uma sessão) na fase inicial da reabilitação (7 a 21 dias após
Não há benefício adicional para dor, amplitude de movimento ou
a RLCA).99
inchaço no uso de movimento passivo contínuo em comparação com
Resumo
exercícios de movimento ativo. Recomendamos não usá-lo no protocolo
ÿ Foi relatado um risco de 14% de eventos adversos (hemorragias).
de reabilitação, pois é demorado e caro.
[D]
ÿ Um aumento significativo da dor na primeira hora após a intervenção. Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 75,5%, 65%–86%)
[D]
A crioterapia pode ser aplicada de forma barata, é fácil de usar, tem
ÿ Houve uma melhora significativa na ADM e na função subjetiva durante a
alto nível de satisfação do paciente e raramente está associada a eventos
fase inicial da reabilitação. [D]
adversos, portanto, justifica-se na fase inicial do manejo pós-operatório
após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. No entanto, os
Vibração de corpo inteiro
pacientes devem ser instruídos sobre a aplicação segura de gelo para evitar
Seis estudos aplicaram uma série de programas de vibração de corpo inteiro
lesões. A crioterapia compressiva, se disponível, pode ser mais eficaz do que
além da reabilitação padrão com duração de 2 a 16 semanas.100–105 Um
a crioterapia sozinha.
estudo aplicou apenas uma sessão única de vibração de corpo inteiro.106 Um
estudo substituiu o treinamento de força e o treinamento de propriocepção na Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 97%, 95%–99%)

reabilitação convencional por um programa independente de vibração de corpo Recomendamos o uso de estimulação elétrica neuromuscular
inteiro.100
(NMES) na fase muito precoce após a cirurgia para estimular a ativação
Resumo
muscular ou minimizar a esperada atrofia por desuso. Na fase inicial, a
ÿ Há um efeito positivo do treinamento de vibração de corpo inteiro nos
EENM pode ser usada durante as atividades funcionais para
aspectos do equilíbrio estático. [C]
facilitar ainda mais os ganhos de força.
ÿ Não há efeito na força do quadríceps e HS nas fases inicial e intermediária.
Existem resultados conflitantes sobre seu efeito na força do quadríceps e Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 93,4%, 91%–96%)

do HS na fase avançada. Houve melhora da força do quadríceps quando

O treinamento de restrição do fluxo sanguíneo de baixa carga pode
a vibração de corpo inteiro foi usada em combinação com a reabilitação
ser usado além do tratamento padrão na fase inicial da reabilitação para
convencional, mas não quando substituiu a reabilitação convencional. [D]
melhorar a força do quadríceps e isquiotibiais, particularmente quando
os pacientes têm dor aumentada no joelho ou não podem tolerar altas cargas
nas articulações do joelho. No entanto, os médicos devem estar cientes
ÿ Não há efeito com a adição de vibração de corpo inteiro na amplitude de
das contra-indicações (por exemplo, doença cardiovascular, edema extenso,
movimento, frouxidão, propriocepção e função subjetiva do joelho. [D]
irritação da pele, etc.).

Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 92,6%, 89%–97%)

vibração local
Não recomendamos o uso de dry needling do ponto-gatilho do vasto
Um estudo avaliou o efeito da vibração mecânica local do quadríceps quando medial na fase inicial de reabilitação devido ao risco aumentado de
o músculo foi contraído isometricamente, 1 mês após a RLCA. A vibração foi hemorragia.
aplicada por curtos períodos durante 3 dias consecutivos.107 Um estudo
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 67,6%, 53%–83%)
aplicou vibração corporal local com som vibroacústico integrado durante as
primeiras 8 semanas após a RLCA.108 Um estudo adicionou sessões de
A vibração de corpo inteiro pode ser usada como uma
vibração local de 1 hora ao final de cada sessão de reabilitação para o intervenção adicional para melhorar a força do quadríceps e o equilíbrio
primeiras 10 semanas após ACLR.109
estático, mas não pode substituir a reabilitação convencional. Dado
o custo adicional e as complicações relatadas (dor ou inchaço) ao usar esta
Resumo intervenção, sugerimos não incluí-la no protocolo de reabilitação.
ÿ Existe um grande efeito benéfico da adição de vibração local aos cuidados
habituais na força do quadríceps e HS, controle postural, amplitude de

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de7 movimento, função subjetiva e dor. Não há efeito nas atividades
funcionais. [D]
Apesar dos efeitos positivos relatados da vibração local, relutamos em fazer
uma recomendação a favor ou contra essa intervenção usando as evidências
disponíveis atualmente.
Acordo modal: 'concordo' (média: 83,2%, 75%–91%)

com extensão de joelho sentado sem resistência na semana 4 de 90° a 40° de

Iniciação ao exercício
O protocolo de reabilitação precoce acelerada é caracterizado por movimento
irrestrito e sustentação de peso precoce, sem o uso de uma órtese imobilizadora
e iniciando o treinamento de força precoce.110-114
Oito estudos115–122 investigaram o efeito da articulação precoce do joelho
mobilização.
A descarga de peso imediata foi investigada por apenas um estudo.
123
Dois estudos investigaram o efeito de adicionar exercícios de cadeia cinética
aberta no início (4 semanas) no protocolo de reabilitação em comparação com
o posterior (12 semanas).124 125 O protocolo em um estudo125 começou
flexão do joelho, na semana 5 de 90° a 20° e na semana 6 de 90° a 0°. O
outro estudo124 iniciou o protocolo de cadeia cinética aberta com extensão do
joelho sentado na semana 4 de 90° a 45° de flexão do joelho e manteve isso
até 12 semanas (pacientes com enxerto HS).
Um estudo126 investigou a eficácia dos exercícios de quadríceps (elevação
da perna estendida e contrações isométricas do quadríceps) durante as
primeiras 2 semanas pós-operatórias.
Um estudo127 avaliou a adição de exercícios de fortalecimento de
quadríceps e HS com um componente excêntrico e concêntrico, como leg
press, 3 semanas após a cirurgia.
Um estudo128 comparou o efeito de iniciar o fortalecimento isocinético do
HS 3 ou 9 semanas após a RLCA em pacientes com autoenxerto osso-tendão
patelar.

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Gerber et al, publicaram três estudos129-131 avaliando exercício excêntrico

Caixa 3 Recomendações de iniciação de exercícios
progressivo usando ergômetro excêntrico reclinado começando em 3 semanas após
a RLCA em comparação com começando em 12 semanas.
O movimento ativo do joelho deve começar imediatamente após a cirurgia, atento
a qualquer instrução cirúrgica. A imobilização não diminui a dor e pode levar à
Resumo
atrofia muscular, o que retarda a recuperação da função.
ÿ A mobilização precoce pode melhorar a flexão do joelho na fase inicial e a amplitude
de movimento da extensão sem comprometer a frouxidão do joelho,
independentemente do tipo de enxerto usado. [D] Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 97%, 95%–99%)
ÿ Um grande efeito na redução da dor femoropatelar em pacientes com enxerto osso-
A carga precoce (primeira semana) deve ser feita de forma progressiva e
tendão patelar de 35% para 8% foi demonstrado em comparação com pacientes
controlada, conforme a tolerância de cada paciente, respeitando as orientações
que mantiveram sem sustentação de peso por 2 semanas. Não houve efeito
cirúrgicas.
na frouxidão, amplitude de movimento ou função subjetiva do joelho em 1 ano
de acompanhamento. [D] Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 95,6%, 90%–100%)
ÿ Não houve diferenças entre iniciar os exercícios de cadeia cinética aberta cedo ou
O paciente pode iniciar exercícios de cadeia cinética aberta em amplitude de movimento
tarde em termos de frouxidão, força, dor, amplitude de movimento, função do
limitada (90°ÿ45° de flexão do joelho) a partir da quarta semana após a cirurgia sem
joelho, atividades funcionais e equilíbrio. Enxertos HS podem ser mais
comprometer a estabilidade do joelho. Médicos e pacientes devem monitorar a
vulneráveis à introdução precoce de cadeia cinética aberta em comparação com
dor anterior do joelho e ajustar a carga do joelho e a progressão do fortalecimento
enxertos BTB. Não há evidência do efeito de iniciar a cadeia cinética aberta
de acordo.
antes da quarta semana após a cirurgia. [D]
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 88,8%, 84%–93%)
ÿ Os exercícios isométricos do quadríceps, incluindo contrações estáticas do
Exercícios isométricos de quadríceps , incluindo contrações estáticas do
quadríceps e elevação da perna reta, podem ser prescritos com segurança
quadríceps e elevação da perna estendida, podem ter um pequeno efeito na recuperação
durante as primeiras 2 semanas pós-operatórias e conferem vantagens para
mais rápida da flexão do joelho, mas não na força do quadríceps. Podem ser prescritos
uma recuperação mais rápida da amplitude de movimento do joelho (em 1 mês)
nas primeiras 2 semanas após a cirurgia sem comprometer a integridade do enxerto.
sem comprometer a estabilidade. [D]
ÿ Começar o leg press em 3 semanas pode melhorar a função subjetiva do joelho e
os resultados funcionais, mas sem ganho de força em 4 meses após a cirurgia. Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 84,7%, 76%–93%)

[D]
O leg press pode ser iniciado 3 semanas após a cirurgia em pacientes com enxerto
ÿ O início do fortalecimento isocinético do HS 3 semanas após a RLCA com
de isquiotibiais, usando um padrão funcional semelhante a meio agachamento
autoenxerto do tendão patelar melhorou a força do HS, a função do joelho
(0°-45°) para melhorar a força do quadríceps e isquiotibiais, atividades funcionais
relatada pelo paciente e não teve efeito na força do quadríceps e nenhum
e função subjetiva.
efeito prejudicial. [D]
A dor anterior do joelho deve ser monitorada, com carga progredida de acordo.
ÿ O treinamento excêntrico em cicloergômetro pode resultar em maiores ganhos de
força, melhor nível de atividade diária e maior hipertrofia muscular do
Acordo modal: 'concordo' (média: 88,3%, 84%–92%)
quadríceps se iniciado em 3 semanas em vez de 12 semanas após a cirurgia,
com os efeitos benéficos persistindo 1 ano após a RLCA. Não houve efeito na O fortalecimento excêntrico precoce do quadríceps , usando ciclo excêntrico ou
flacidez, dor ou inchaço. [D] ergômetro de passo, entre 20° e 60° de flexão do joelho, pode ser iniciado 3 semanas
após a cirurgia em pacientes com tendão patelar ou autoenxerto de isquiotibiais
para melhorar a força e hipertrofia do quadríceps sem comprometer a integridade do
Treinamento de força e controle motor enxerto.
Exercícios de cadeia cinética aberta versus fechada
Acordo modal: 'concordo' (média: 82,7%, 76%–90%)
Nove estudos132–140 exploraram as diferenças entre exercícios de cadeia cinética
aberta e fechada na reabilitação após LCA

cirurgia.
treinamento de força concêntrico/excêntrico convencional.141 O segundo estudo
Resumo

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2 7
ÿ Não houve diferença significativa na frouxidão tibial anterior entre os exercícios de
cadeia cinética aberta e fechada. Não foram relatadas diferenças na função
subjetiva do joelho, amplitude de movimento, atrofia ou atividades funcionais
entre os exercícios de cadeia cinética aberta e fechada. [D]
avaliou a diferença entre o treinamento concêntrico e excêntrico em um cicloergômetro
isocinético.143 O terceiro estudo avaliou o efeito de 6 semanas (iniciado 3 meses
após a RLCA) de treinamento excêntrico, treinamento pliométrico ou uma combinação
dessas duas modalidades (excêntrica/pliométrica) nos resultados após a cirurgia do
LCA em atletas femininas de elite.142

ÿ As evidências recomendam o uso de exercícios de cadeia cinética aberta e fechada Resumo

pós-RLCA para recuperar a força do quadríceps. [D]
ÿ Exercícios de cadeia cinética aberta podem induzir mais dor anterior no joelho em
comparação com exercícios de cadeia cinética fechada. [D]
ÿ As evidências relatam que ambos os tipos de exercício melhoraram a função
atividades tradicionais. [D]
Treinamento excêntrico
Três estudos141–143 investigaram o efeito do treinamento excêntrico no protocolo
de reabilitação após a cirurgia do LCA. Um estudo investigou se um treinamento de
força de quadríceps de 12 semanas com sobrecarga excêntrica é mais eficiente para
induzir a regeneração muscular do que
ÿ Tanto o treinamento concêntrico quanto o excêntrico melhoraram a força de
quadríceps [D] e HS [C] sem diferenças entre os grupos. O treinamento de
sobrecarga excêntrica não aumentou os ganhos de força do quadríceps.
ÿ O treinamento excêntrico pode melhorar os resultados funcionais e a prontidão
psicológica para retornar ao esporte. [D]
ÿ A adição de treinamento excêntrico aos cuidados habituais não melhorou os
resultados subjetivos e o equilíbrio. [D]
ÿ Uma combinação de exercícios excêntricos e pliométricos foi mais eficaz em
melhorar o equilíbrio, atividades funcionais, função subjetiva do joelho e
prontidão psicológica do que o treinamento excêntrico ou pliométrico
isoladamente. [D]

6 Kotsifaki R, et al. Br J Sports Med 2023;0:1–15. doi:10.1136/bjsports-2022-106158

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treino isocinético
Dois estudos144 145 investigaram a eficácia do treinamento isocinético na
reabilitação. Um estudo avaliou três grupos; um usando apenas exercícios
de fortalecimento isotônico, um usando exclusivamente exercícios de
fortalecimento isocinético e um terceiro grupo treinado com um programa
combinado de exercícios isocinéticos e isotônicos.144
O segundo estudo145 comparou os efeitos do treinamento excêntrico
convencional (carga constante) e um treinamento de 6 semanas (duas sessões/
semana) treinamento excêntrico isocinético na massa muscular do
quadríceps, força e desempenho funcional em atletas recreacionais após a
reconstrução do LCA.
Resumo
ÿ O exercício isotônico e isocinético melhorou significativamente os resultados
de força. No entanto, o grupo com um programa isocinético-isotônico
misto obteve melhores resultados de força e atrofia reduzida. [D]
ÿ O treinamento excêntrico isocinético do quadríceps melhorou a força
isométrica e excêntrica em 3 meses, mas não a força concêntrica. [C]
ÿ Não houve diferença entre treinamento isotônico e isocinético para atrofia
[C], função subjetiva do joelho e atividades funcionais [D].
Treinamento de resistência de baixa intensidade versus treinamento de resistência de alta intensidade
Um estudo investigou os efeitos do treinamento de resistência de alta intensidade versus
treinamento de resistência de baixa intensidade da semana 8 a 20 após o ACLR na
potência do extensor da perna e na recuperação da função do joelho.146
Resumo
ÿ Não há evidências suficientes que suportem o uso de treinamento de
resistência de alta ou baixa intensidade após a cirurgia do LCA devido
à falta de diferenças significativas em força, PROMs, atividades
funcionais e frouxidão articular. [D]
Treinamento de controle motor versus cuidados habituais
Sete estudos avaliaram o efeito da adição de um programa de treinamento
de controle motor/propriocepção na reabilitação tradicional.147–153 A
heterogeneidade da dose, duração e intensidade dos exercícios nos estudos
impede a descrição de um protocolo de treinamento ideal.
Resumo
ÿ A adição de um programa de treinamento de controle motor (compreendendo
treinamento em uma superfície instável (almofada de equilíbrio ou rolo
de espuma), caminhada para trás em uma esteira inclinada e exercícios
de equilíbrio dinâmico unipodal) resultou em melhora significativa na
propriocepção da articulação do joelho em fase mediata e efeito
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2 7 moderado 2 anos após a RLCA.
[D]
ÿ Não houve benefício adicional dos exercícios de equilíbrio/propriocepção
mencionados acima em relação à força, função subjetiva, salto unipodal
para distância, atrofia muscular, amplitude de movimento e dor. [D]
ÿ O uso do Nintendo Wii Fit não mostrou nenhum benefício adicional na
força do joelho, equilíbrio, propriocepção, coordenação e tempo de
resposta na 8ª e 12ª semanas, em comparação com um programa
tradicional. [D]
ÿ O sistema SpeedCourt mostrou uma melhora significativa da altura do
salto, tempo de reação e atrofia muscular da panturrilha.
[D]
Controle motor versus treinamento de força
Dois estudos compararam exercícios de equilíbrio e propriocepção com um
programa de treinamento de força.154 155
Resumo
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declaração de consenso
ÿ Ambos os módulos de treinamento (controle motor e fortalecimento)
melhoraram significativamente o quadríceps e a força do HS. [D]
ÿ O treinamento de equilíbrio e propriocepção não teve diferença na função
subjetiva ou nos resultados funcionais em comparação com o
treinamento de força. [D]
Treinamento pliométrico e de agilidade versus cuidados habituais
Quatro estudos compararam um programa de treinamento neuromuscular
que incluía pliometria, agilidade e exercícios específicos do esporte com o
protocolo de reabilitação usual (que incluía treinamento de força).142 Um
156–158
estudo também comparou a combinação de treinamento pliométrico e
excêntrico a um protocolo de reabilitação usual.142 Um estudo comparou o
efeito de um programa de 8 semanas de exercícios pliométricos de baixa e
alta intensidade consistindo em atividades de corrida, salto e agilidade na
função do joelho, metabolismo da cartilagem articular e outras medidas
clinicamente relevantes.159
Resumo
ÿ O treinamento pliométrico e de agilidade teve um benefício adicional na
fase de reabilitação avançada na função subjetiva e nos resultados
funcionais em comparação com o protocolo de reabilitação usual. [D]
ÿ O treinamento pliométrico e de agilidade não teve diferença em força,
equilíbrio, propriocepção, dor e frouxidão em comparação com o
protocolo de reabilitação usual. [C]
ÿ A combinação de treinamento pliométrico e excêntrico mostrou melhora
significativa no equilíbrio, função subjetiva e atividades funcionais em
comparação com o protocolo de reabilitação usual. [D]
ÿ Independentemente da intensidade, 8 semanas de exercícios pliométricos
implementados durante a reabilitação após a RLCA tiveram efeitos
positivos na função do joelho, nas deficiências do joelho e no estado
psicossocial. [D]
educação cruzada
Sete estudos160-166 investigaram o efeito do treinamento de força do
membro contralateral nos resultados do membro lesionado após a cirurgia do LCA.
Resumo
ÿ Há evidências conflitantes sobre o efeito do treinamento cruzado na força
do quadríceps nas fases inicial e intermediária.
Não há efeito na fase avançada da reabilitação.
[D]
ÿ O treinamento cruzado não tem efeito na força do HS, salto unipodal para
distância, equilíbrio e propriocepção. [D]
ÿ O treinamento cruzado pode ter um efeito positivo na fase inicial da
reabilitação para a função subjetiva do joelho, mas nenhuma diferença
nas fases seguintes. [D]
Treinamento de estabilidade central
Dois estudos avaliaram a adição de um programa de exercícios de
estabilidade do core ao protocolo de reabilitação usual. Um estudo adicionou
um programa de exercícios de estabilidade do core de 4 semanas no
protocolo de reabilitação usual durante a fase inicial da reabilitação167 e
outro estudo adicionou 6 meses de treinamento de estabilidade do core.168
Resumo
ÿ A adição de exercícios de estabilidade central no protocolo de reabilitação
usual pode melhorar a marcha, a função subjetiva do joelho e a
amplitude de movimento, mas nenhum benefício para a dor. [D]
terapia aquática
Três estudos169–171 investigaram o papel da terapia aquática no protocolo
de reabilitação após RLCA.
Resumo
7
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declaração de consenso

Retorno às atividades
Caixa 4 Recomendações de treinamento de força e
Dirigindo
controle motor
De acordo com uma revisão sistemática,172 o tempo de resposta do freio
retorna aos valores normais em aproximadamente 4 a 6 semanas após a
Uma combinação de exercícios de cadeia cinética fechada e aberta pode levar
RLCA do lado direito e aproximadamente 2 a 3 semanas após a RLCA do lado esquerdo.
a uma força significativamente melhor do quadríceps e retorno mais precoce aos
esportes, sem qualquer aumento na frouxidão, em comparação com a cadeia
fechada sozinha. Monitore a dor anterior no joelho durante os exercícios de
Correndo
cadeia cinética aberta e ajuste a carga de acordo.
O retorno à corrida é um marco importante na reabilitação do LCA. Uma
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 91,3%, 86%–97%) revisão de escopo recente17 investigou os critérios usados para determinar
quando iniciar a corrida e recomendou uma combinação de: critérios clínicos
Sugerimos o uso de treinamento excêntrico em combinação com
e funcionais baseados no tempo. A maioria dos estudos incluídos propunha um
treinamento concêntrico para obter melhor força e resultados funcionais
prazo mínimo de 12 semanas, mas também havia estudos sugerindo 8 semanas
após a cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA).
ou 16 semanas.
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 91,8%, 88%–96%) Não há resultados conclusivos se o retorno à corrida em 12 semanas ou

Não é sugerido o uso exclusivo de treinamento isocinético

antes é seguro; faltam estudos prospectivos que investiguem se o retorno à

para fortalecimento muscular após cirurgia do LCA. A combinação corrida em 12 semanas está associado a uma nova lesão no joelho ou

de treinamento isotônico e isocinético parece melhorar mais a força exacerbação do estado atual.

muscular do que essas intervenções isoladamente.

Valor prognóstico dos critérios de retorno ao esporte

Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 90,5%, 85%–96%) Até o início dos anos 90, o tempo era o único critério usado para liberar os
O controle motor e o treinamento de força são partes integrantes da atletas para o RTS.16 Embora seja necessário um tempo mínimo de pós-
reabilitação e devem ser combinados no protocolo de reabilitação para melhorar operatório para permitir a recuperação biológica do enxerto, houve uma
os resultados. mudança progressiva em direção a uma abordagem baseada em critérios.
Além do tempo, a literatura relata o uso de testes de força, exame clínico,
Acordo modal: 'concordo totalmente' (média: 98,5%, 97%–100%)
critérios de desempenho, testes de salto e relatos de pacientes como critérios
O treinamento pliométrico e de agilidade pode melhorar ainda mais a função RTS.16
subjetiva e as atividades funcionais em comparação com os cuidados Quatro revisões examinaram a associação entre os critérios de retorno ao
habituais, sem qualquer aumento na frouxidão ou dor. esporte e o risco de segunda lesão do LCA: três metanálises28 e uma revisão
173 174
sistemática.175
Acordo modal: 'concordo' (média: 80%, 71%–89%)
A meta-análise de Webster e Hewett173 concluiu que passar pelos critérios
Existem resultados conflitantes sobre o efeito da educação cruzada atuais de retorno ao esporte reduziu o risco de ruptura do enxerto. Losciale et
programa de treinamento de força de quadríceps. No entanto, não sugerimos a al28 não encontraram uma associação estatisticamente significativa entre
implementação de um programa exagerado de treinamento cruzado para passar nos critérios do RTS com risco de uma segunda lesão do LCA e Ashigbi
ganhos de força na perna lesionada. A força do membro não envolvido deve et al175 concluíram que passar em uma combinação de testes funcionais e
ser monitorada e restaurada aos níveis basais/ótimos, conforme indicado. função autorrelatada com pontos de corte predeterminados usados como
critérios do RTS é associados a taxas reduzidas de reinjúria no joelho. Mais
recentemente, Hurley e cols.174
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 83,7%, 77%–91%)
concluíram que passar no teste RTS resulta em uma taxa menor de ruptura do
Os exercícios de estabilidade do núcleo podem melhorar os resultados enxerto de LCA, mas não de lesão do LCA contralateral.
funcionais e a função subjetiva do joelho e podem ser usados como um No entanto, observou-se imprecisão das estimativas combinadas e
complemento ao protocolo de reabilitação. níveis substanciais de heterogeneidade, o que pode ser explicado pelo
baixo número de estudos que atendem aos critérios de seleção e
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 92,6%, 89%–96%)
diferenças nas populações (idade e níveis de competição). É importante
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2 7 A terapia aquática pode ser usada além dos cuidados habituais durante a
fase inicial da reabilitação para melhorar a função subjetiva do joelho.
Recomendamos que seja iniciada 3 a 4 semanas após a cirurgia, uma vez

que a ferida esteja completamente cicatrizada.

Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 96,1%, 93%–99%)
ÿ Aos 2 meses após a cirurgia, não houve diferença na força do quadríceps
entre um programa baseado em terra e um programa baseado em água,
mas houve uma diminuição na força do HS e na circunferência da coxa no
grupo baseado na água. [D]
ÿ Nenhuma diferença foi relatada para flexão e extensão do joelho.
[D]
ÿ Melhor função subjetiva do joelho foi relatada para o treinamento aquático
na fase inicial, e nenhuma diferença entre os grupos na fase avançada. [D]
ÿ Nenhuma diferença entre os grupos foi relatada para equilíbrio [C], frouxidão,
propriocepção e inchaço [D].
ressaltar que os estudos incluídos nessas revisões falham em informar
sobre o mecanismo da segunda lesão do LCA (contato ou não contato);
uma lesão de contato direto provavelmente não pode ser prevista por
nenhuma bateria de testes.
Atualmente, não está claro se a aprovação em uma bateria de testes está
associada a um menor risco de segunda lesão do LCA. Eventos relativamente
raros (como reinjúria do LCA) são estatisticamente difíceis, se não impossíveis,
de prever com absoluta confiança. Apesar dessa ressalva, mantemos que
nossos objetivos clínicos devem ser restaurar todas as deficiências e devolver
o atleta ao estado anterior, se não melhor.
Propomos critérios mínimos exigidos para que um atleta profissional seja
liberado do ambiente clínico/hospitalar e comece a treinar em seu clube,
devendo então retornar gradativamente à plena participação. Esses critérios
podem ser ajustados e individualizados de acordo com seu nível de atividade
anterior. Nossos critérios de alta propostos são baseados em nossa experiência
clínica, resultados de pesquisas e nossos dados normativos.

8 Kotsifaki R, et al. Br J Sports Med 2023;0:1–15. doi:10.1136/bjsports-2022-106158

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DISCUSSÃO
Quadro 5 Recomendações de retorno às atividades
Intervenções de exercícios devem ser consideradas a base da reabilitação
do ACLR. No entanto, há pouca informação sobre a relação dose-resposta
Voltar a dirigir
entre o volume e/ou intensidade do exercício e os resultados e o que
constitui a estratégia de reabilitação ideal. A reabilitação mudou ao longo
Recomendamos que o paciente não tente dirigir antes de
do tempo. A reabilitação acelerada precoce caracterizada por mobilização
poder ativar o freio com segurança em uma emergência simulada.
articular e sustentação de peso dentro de 3 dias após a cirurgia deve ser
Normalmente, isso ocorrerá aproximadamente 4 a 6 semanas após a
a abordagem principal em cirurgias isoladas do LCA. Quando lesões
RLCA do lado direito e aproximadamente 2 a 3 semanas após a RLCA
concomitantes (ou seja, meniscal, cartilagem) estão presentes, a fase
do lado esquerdo.
inicial de reabilitação deve ser adaptada de acordo com as instruções do
Concordância modal: 'concordo totalmente' (média: 92,1%, 87%–97%) cirurgião. As modalidades de fisioterapia podem ser benéficas como
adjuvantes na fase inicial da reabilitação, quando a dor e outros problemas
Voltar a correr
pós-operatórios estão presentes. No entanto, as evidências para algumas
modalidades são conflitantes e os efeitos adversos, bem como o custo e
Apesar da ausência de achados de pesquisa, sentimos que
o tempo necessários, provavelmente superam quaisquer benefícios.
é necessário sugerir critérios para o retorno à corrida (onde a
corrida tem um volume e intensidade para alcançar a adaptação
Um resumo das recomendações pode ser visto na figura 1.
cardiovascular):
A maioria das descobertas é baseada em evidência de certeza muito
ÿ 95% da amplitude de movimento de flexão do joelho (ADM).
baixa, e há preocupações quanto ao risco de viés para a maioria dos
ÿ ROM de extensão completa.
estudos incluídos para quase todas as comparações e resultados de
ÿ Sem derrame/traço de derrame.
intervenções. Apesar da baixa certeza das evidências, os médicos
ÿ Índice de simetria do membro (LSI)>80% para força do quadríceps.
especialistas que revisaram as recomendações concordaram amplamente
ÿ LSI>80% impulso excêntrico durante o salto em contramovimento.
com elas. Todas as recomendações alcançaram uma concordância média
ÿ Aqua jogging sem dor e corrida Alter-G.
de pelo menos 75,7% ('concordo'), com uma exceção: agulhamento seco
ÿ Salto unipodal repetido sem dor ('pogos').
(modo: concordo totalmente, média: 67,6% (52%–83%)). Uma possível
Acordo modal: 'concordo' (média: 87,8%, 83%–93%) razão pode ser a impressão de que a recomendação foi mal interpretada
pelos entrevistados como uma intervenção para toda a duração da
Retorno ao esporte reabilitação, enquanto alguns médicos expressaram sérias reservas
quanto ao uso de agulhamento seco antes que qualquer ferida
Retorno ao esporte/conclusão da reabilitação
cicatrizasse. Após discussão, o GDD concordou em não fazer nenhuma
Propomos os critérios mínimos abaixo exigidos para que um
alteração na recomendação e declarar claramente o risco de hemorragia
atleta profissional seja liberado do ambiente clínico/hospitalar e comece a
com o agulhamento seco do vasto medial na fase inicial da reabilitação.
treinar com seu clube, após o que ele deve retornar gradualmente à
participação total.
O termo 'treinamento neuromuscular' é freqüentemente relatado na
ÿ Sem dor ou inchaço.
literatura para descrever subcomponentes de equilíbrio, propriocepção,
ÿ ROM completa do joelho.
agilidade e treinamento pliométrico. No entanto, como todo tipo de
ÿ Joelho estável (pivot shift, Lachman, avaliação instrumentada
treinamento (exceto visualização) envolve ação nervosa e muscular,
da frouxidão).
optamos por usar o termo 'controle motor' para melhor distinguir do
ÿ Função subjetiva normalizada do joelho e
treinamento de força/resistência. O treinamento de força e controle motor
prontidão usando os resultados relatados pelo paciente (mais
devem ser combinados no protocolo de reabilitação e um não pode
comumente a forma subjetiva do joelho do Comitê Internacional de
substituir o outro.
Documentação do Joelho (IKDC), a escala ACL-Retorno ao Esporte
A corrida e o retorno aos treinos são marcos fundamentais para a
após Lesão (ACL-RSI) e a Escala Tampa de Cinesiofobia).
reabilitação após a RLCA. No entanto, todo o protocolo de reabilitação
ÿ O pico de torque isocinético do quadríceps e isquiotibiais a 60°/s
deve ser baseado em critérios de progressão com o tempo desde a
deve exibir 100% de simetria para o retorno aos esportes de pivô
cirurgia considerados necessários, mas não suficientes para a progressão,
de alta demanda. Restaurar (no mínimo) os valores absolutos

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7 pré-operatórios (se disponíveis) e os valores normativos de acordo
com o esporte e o nível de atividade.
ÿ Salto com contramovimento e drop jump>90% simetria da altura do
salto e impulso concêntrico e excêntrico.
Índice de força reativa (altura/tempo) > 1,3 para perna dupla e 0,5
a menos que associados a critérios físicos e psicológicos objetivos. Essa
abordagem garante melhor a proteção do joelho e do enxerto, embora
observemos que esses critérios ainda não foram totalmente validados.
Fatores psicológicos, particularmente o medo de reincidência, são os
contribuintes mais significativos para o não retorno ao esporte.176 Um
fator contribuinte pode ser que os pacientes não são expostos o suficiente
para perna única para atletas de esportes de campo (maior para
a um programa de treinamento esportivo específico.
atletismo).
A conclusão do protocolo de reabilitação e liberação para retornar ao
ÿ Biomecânica do salto - normalize valores absolutos e de simetria para
esporte não é o mesmo que retornar à competição. Antes da liberação
momentos, ângulos e trabalhe em saltos verticais e
para o retorno à competição irrestrita, deve haver uma fase de transição
horizontais, especialmente no plano sagital e frontal no quadril,
da participação esportiva para o desempenho esportivo com exposição
joelho e tornozelo.
progressiva e controlada ao esporte do atleta.177
ÿ Mecânica de corrida - restauração de> 90% de simetria das forças
verticais de reação do solo e biomecânica do joelho durante a
postura durante corrida de alta velocidade e mudança de
direção.
Barreiras
ÿ Concluir um programa de treinamento específico para esportes.
O custo ou acesso a uma clínica de reabilitação pode ser desafiador. No
Acordo modal: 'concordo' (média: 88,8%, 84%–94%) entanto, a reabilitação supervisionada menos intensiva pode ser uma
solução viável para pacientes após RLCA que não podem pagar

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Diretriz de prática clínica Aspetar

sobre reabilitação após RLCA

Tempo e estrutura
& Reabilitação pré-operatória

& Execução de
Modalidades
exercício não supervisionado
t) Movimento passivo contínuo
& Duração da reabilitação
& Crioterapia
Retorno e Elétrica Neuromuscular
Estimulação
às atividades
@ Biofeedback eletromiográfico
& Voltar a conduzir
& Restrição do fluxo sanguíneo de baixa carga
& Voltar a correr
@ Kinesio-tape t)
& Retorno ao esporte
Dry-needling
t) Vibração de corpo inteiro
@ Vibração local

Treinamento de
força e controle
• • Iniciação ao exercício
motor Considere quaisquer instruções cirúrgicas

& Treinamento pliométrico e de agilidade & Movimento ativo do joelho

& Treinamento de controle motor & Suporte de peso precoce
& Treinamento isotônico e isocinético & quadríceps isométrico
& Treinamento concêntrico e excêntrico & Early quadríceps excêntrico

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de7 & Exercícios de cadeia cinética aberta &
fechada t) Educação cruzada
& Estabilidade do Núcleo

& Terapia Aquática

& Leg press inicial

& Cadeia Cinética Aberta

recomendado
não recomendado
sem recomendação

Figura 1 Resumo das recomendações de reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior.

reabilitação supervisionada, têm pouco acesso à fisioterapia ou Um dos maiores desafios durante a reabilitação após a RLCA é
têm alta motivação para realizar sua reabilitação de forma a adesão do paciente. As expectativas do atleta devem ser
independente.178 179 discutidas e a longa jornada de reabilitação deve ser

10 Kotsifaki R, et al. Br J Sports Med 2023;0:1–15. doi:10.1136/bjsports-2022-106158

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declaração de consenso

explicado, idealmente antes da cirurgia. Definir metas realistas e alcançar marcos
bem definidos ao longo do caminho manterá o atleta motivado para continuar e
concluir o protocolo de reabilitação.178,179 Avaliações periódicas durante a
reabilitação também podem ajudar a atingir esse objetivo.
A conclusão de um programa específico para esportes pode ser um desafio
para alguns médicos devido às limitações de espaço em suas clínicas; no entanto,
as adaptações são propostas em vez de excluir esta parte importante da
reabilitação. Algumas das recomendações requerem equipamentos caros, não
facilmente encontrados na clínica média de fisioterapia (por exemplo, piscina,
Alter-G e avaliação de estágio final usando tecnologia avançada, como plataformas
de força e sistemas de captura de movimento). Em alguns casos, por exemplo,
hop-testing, estão disponíveis opções menos dispendiosas, como análises
baseadas em smartphones; no entanto, outros aspectos, por exemplo, cinética
durante a mudança de direção, permanecem fora do alcance da maioria dos
praticantes.
viés nas recomendações. Não incluímos a opinião do paciente por meio de grupos
focais e entrevistas estruturadas na formulação das recomendações; no entanto,
um paciente após RLCA (também fisioterapeuta) fez parte do grupo de
desenvolvimento da diretriz. Incluímos a opinião do paciente conforme relatado
na literatura (barreiras).
CONCLUSÃO
As recomendações para os componentes da reabilitação após a cirurgia do LCA
são descritas com base nas evidências disponíveis.
No geral, há um baixo nível de certeza para a maioria dos componentes da
reabilitação; no entanto, os médicos especialistas concordaram amplamente com
as recomendações. Esses dados podem ser usados como base para o
desenvolvimento de caminhos de cuidado para a reabilitação após a RLCA. A
diretriz também destaca vários novos elementos de gerenciamento de cuidados,
além das diretrizes existentes.

Twitter Roula Kotsifaki @RoulaKotsifaki, Vasileios Korakakis @KorakakisV, Julius Luomajoki

Ferramentas de divulgação e implementação @JMLuomajoki e Rodney Whiteley @RodWhiteley
Além de publicar esta diretriz no British Journal of Sports Medicine, esta diretriz Agradecimentos Os autores agradecem aos 29 médicos por seus comentários sobre as
será publicada no site da Aspetar (www.aspetar.com). As ferramentas de recomendações. Agradecemos também ao Sr. Riadh Miladi, Diretor do Departamento de Reabilitação

implementação estão planejadas para serem disponibilizadas para pacientes, do Hospital Aspetar, e ao Dr. Paul Dijkstra, Diretor de Educação Médica do Hospital Aspetar, por seus
valiosos conselhos e apoio.
médicos, educadores, pagadores, formuladores de políticas e pesquisadores.
Planejamos produzir vídeos e infográficos resumindo as recomendações e Colaboradores RK, VK e RW participaram do desenho e concepção do estudo. OB, DM, MP,
AB, JL e JW realizaram a triagem de papel, extração de dados e avaliação de risco de viés.
orientando 'como' implementar evidências na prática para profissionais de saúde
RK, VK, RW e EK redigiram as recomendações propostas. RK redigiu o manuscrito e todos os
e pacientes. Também planejamos traduzir as recomendações para outros idiomas.
autores o revisaram criticamente e aprovaram a versão final.
Adotaremos plataformas de mídia social para disseminar amplamente
conhecimentos novos e existentes.
Financiamento Os autores não declararam uma concessão específica para esta pesquisa de
nenhuma agência de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Compartilharemos as recomendações em conferências, workshops e webinars
Interesses concorrentes Não declarados.
educacionais para profissionais de saúde.
Consentimento do paciente para publicação Não aplicável.
Embora esta diretriz esteja atualizada no momento da redação, para se manter
Aprovação ética Não aplicável.
alinhada com as evidências científicas em andamento, a diretriz deve ser
atualizada dentro de 3 anos com base na literatura publicada recentemente. Proveniência e revisão por pares Não comissionado; revisado externamente por pares.

É importante ressaltar que a avaliação da prática clínica deve ser incluída nesse
processo, especialmente à luz de pesquisas anteriores que mostram adesão
relativamente baixa e até mesmo conhecimento das diretrizes de prática clínica.11
12
Avançando, mais pesquisas devem avaliar a implementação das
recomendações atuais e o impacto no progresso do paciente, retorno ao
Material suplementar Este conteúdo foi fornecido pelo(s) autor(es). Ele não foi aprovado pelo
BMJ Publishing Group Limited (BMJ) e pode não ter sido revisado por pares. Quaisquer opiniões
ou recomendações discutidas são exclusivamente do(s) autor(es) e não são endossadas pelo BMJ.
O BMJ se isenta de qualquer obrigação e responsabilidade decorrente de qualquer confiança
depositada no conteúdo. Onde o conteúdo inclui qualquer material traduzido, o BMJ não garante a
precisão e confiabilidade das traduções (incluindo, entre outros, regulamentos locais, diretrizes
clínicas, terminologia, nomes de medicamentos e dosagens de medicamentos) e não é responsável

desempenho e futuras lesões. por qualquer erro e/ou omissões decorrentes de tradução e adaptação ou de outra forma.

Os médicos se beneficiariam de critérios claros de progressão objetiva, bem como

de uma melhor compreensão da natureza dose-resposta das intervenções de Acesso aberto Este é um artigo de acesso aberto distribuído de acordo com a licença Creative
Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que permite que outros distribuam,
exercícios.
remixem, adaptem, construam sobre este trabalho não comercialmente,
e licenciar seus trabalhos derivados em termos diferentes, desde que o trabalho original seja
devidamente citado, o crédito apropriado seja dado, quaisquer alterações feitas sejam indicadas e o
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O desenvolvimento e validação desta diretriz tem pontos fortes e fracos. A
principal força reside no forte desenho metodológico, com consenso de diferentes
especialistas em saúde em nossa instituição. A fraqueza desta diretriz pode ser a
inclusão apenas de RCTs. Embora os RCTs sejam recomendados para avaliar a
uso não seja comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

IDs ORCID

Roula Kotsifaki http://orcid.org/0000-0002-7902-9206

Vasileios Korakakis http://orcid.org/0000-0002-8033-3934
Rodney Whiteley http://orcid.org/0000-0002-1452-6228
eficácia das intervenções, em futuras atualizações devemos incluir também
estudos prospectivos e transversais e adaptar o nível de evidência de acordo. As
REFERÊNCIAS
recomendações do GRADE sugerem o rebaixamento da evidência onde há
1 Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, et al. Retorno ao nível pré-lesão do esporte
evidência de viés de publicação, no entanto, para avaliar formalmente, sugere- competitivo após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior: dois terços
se um mínimo de 10 publicações (por item).20 Este nunca foi o caso na revisão dos pacientes não retornaram 12 meses após a cirurgia. Am J Sports Med 2011;39:538–43.
atual, e arbitrariamente não aderimos a esta recomendação. Não rebaixamos a 2 Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, et al. Risco de lesão secundária em atletas
mais jovens após reconstrução do ligamento cruzado anterior: uma revisão
certeza da evidência ao relatar os achados de um único estudo, mas rebaixamos
sistemática e meta-análise. Am J Sports Med 2016;44:1861–76.
devido à imprecisão quando o tamanho da amostra estava abaixo de 800 3 Tayfur B, Charuphongsa C, Morrissey D, et al. Função neuromuscular da articulação do
participantes. Os membros do painel são da mesma organização/instituição. joelho após lesões no joelho: alguma vez volta ao normal? Uma revisão sistemática
Provavelmente, não há viés na síntese dos resultados (abordagem sistemática, com metanálises. Medicina Esportiva 2021;51:321–38.
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definida); no entanto, pode haver
associada a uma lesão anterior? Uma revisão sistemática e meta-análise. Br J Sports Med
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