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Acesso livre Pesquisa original

BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2020-041433 em 19 de novembro de 2020.http://bmjopen.bmj.com/em 23 de julho de 2023 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Critérios de progressão de carga em programas de
exercícios para membros inferiores
tendinopatia: uma revisão sistemática

1,2,4
Adrian Escriche-Escuder ,1,2José Casaña,3Antonio I Cuesta-Vargas

Citar:Escriche-Escuder A, Casaña J, ABSTRATO

Cuesta-Vargas AI. Critérios de
progressão de carga em programas
de exercícios na tendinopatia de
membros inferiores: uma revisão
sistemática.BMJ aberto 2020;10
:e041433. doi:10.1136/
bmjopen-2020-041433
► O histórico de pré-publicação e o
material adicional para este artigo
estão disponíveis online. Para
visualizar esses arquivos, visite o
jornal online (http://dx.doi.org/
10.1136/bmjopen-2020-041433).
Recebido em 10 de junho de 2020
Revisado em 01 de outubro de 2020
Aceito em 05 de novembro de 2020
Pontos fortes e limitações deste estudo
ObjetivoO objetivo deste estudo é resumir e analisar a
literatura atual sobre quais critérios de progressão são
► Esta é a primeira revisão sistemática que identifica,
aplicados em programas de exercícios de carga em
avalia e resume de forma expressa e abrangente as
tendinopatias de membros inferiores e suas evidências e
evidências sobre os critérios de progressão de carga na
eficácia.
tendinopatia dos membros inferiores.
ProjetoRevisão sistemática.
► Esta revisão sistemática foi projetada e relatada de
MétodosPubMed, Embase, Scopus e PEDroforam pesquisados
acordo com os Itens Preferenciais de Relatórios para
desde o início até 24 de setembro de 2020. Os critérios de inclusão
Revisões Sistemáticas e Meta-análises.
foram ensaios clínicos randomizados que incluíram pacientes com
► Em caso de discordâncias, um terceiro independente foi
tendinopatia de Aquiles de porção média, patelar ou glútea; função
solicitado para reduzir o risco de viés do observador.
avaliada, dor ou desempenho; incluiu pelo menos um grupo em que
► Uma limitação desta revisão sistemática é a não
o exercício físico progressivo foi administrado como monoterapia;
inclusão de estudos nos quais o efeito de programas
incluiu pelo menos um grupo de controle. Excluímos estudos que
de exercícios foi estudado sem um grupo controle,
incluíam indivíduos com tratamento cirúrgico de tendão anterior;
não sendo incluídos na análise e discussão dos
estudos com grupo controle que realizaram uma modalidade
resultados.
suplementada do exercício realizado no grupo intervenção. Foi
► A heterogeneidade e as deficiências na apresentação dos
realizada uma síntese narrativa. O d de Cohen e a porcentagem de
dados encontrados não permitiram a extração de
mudança dos principais resultados clínicos e de desempenho foram
informações precisas e conclusivas para o desenvolvimento
obtidos. A qualidade metodológica foi avaliada por meio da escala
de uma análise quantitativa.
PEDro.

ResultadosTrinta estudos que descreveram os critérios de

© Autor(es) (ou seu(s)
empregador(es)) 2020. Reutilização
permitida sob CC BY-NC. Sem
reutilização comercial. Consulte
direitos e permissões. Publicado
por BMJ.
1Departamento de Fisioterapia,
Universidade de Málaga, Málaga,
Espanha
2Grupo Clinimetria (F-14), Instituto
de Investigación Biomédica de
Málaga (IBIMA), Málaga, Espanha
3Departamento de Fisioterapia,
Universidade de Valência, Valência,
Espanha
4Health, Queensland University
of Technology - QUT, Brisbane,
Queensland, Austrália
Correspondência para
progressão foram incluídos. Seis tipos de critérios agrupados em
duas categorias foram identificados e incluídos em uma nova
proposta de classificação: dor como critério primário (evocar e evitar
a dor) e dor e controle dos sintomas como critério secundário
(estágios de condicionamento, baseados em fadiga, percepção
subjetiva e aumento linear temporário).
A maioria dos estudos aplicou um critério baseado na dor. Critérios
baseados em estágios de condicionamento também foram
comumente aplicados. Outros critérios, como fadiga, aumento linear
temporário ou percepção subjetiva das habilidades do paciente,
foram ocasionalmente aplicados.
ConclusõesHá um uso predominante de critérios baseados na dor,
mas a utilização desses critérios não é suportada por fortes
evidências. Esta revisão evidencia a necessidade de estudos que
comparem o mesmo programa de exercícios utilizando diferentes
critérios de progressão. Uma nova classificação dos critérios de
progressão existentes é proposta com base na utilização da dor
como critério primário ou secundário.
Número de registro PROSPEROCRD42018110997.
FUNDO
O exercício terapêutico progressivo é considerado
nas últimas três décadas.1–5 O objetivo
desta modalidade de tratamento é produzir
estímulo mecânico que provoque respostas
bioquímicas e mecânicas, gerando adaptações do
tendão à carga e ao exercício.1Além disso, os
limitados efeitos adversos produzidos pelo exercício
terapêutico podem explicar o crescente interesse de
terapeutas e pacientes por essa abordagem.6A
literatura atual mostra resultados positivos de
programas de exercícios sobre dor e função em
diferentes localizações de tendinopatias nas
extremidades superiores e inferiores.3–5 7 8No
entanto, as evidências atuais não são igualmente
consistentes para todas as tendinopatias. Em alguns
locais, como a porção média do tendão de Aquiles,
patelar ou tendinopatias glúteas, as evidências a
favor do exercício são abundantes, e os estudos
atuais tentam elucidar qual metodologia e dose de
exercício são mais apropriadas.4 5 9 10Enquanto isso, a
evidência em isquiotibiais,7 11aquiles insercional2 12ou
tendinopatias dos membros superiores,13
entre outros, é menor, e estudos adicionais que

Dr. Antonio I Cuesta-Vargas; tratamento de primeira linha nas tendinopatias suportem programas de exercícios ainda são
acuesta@uma.es devido à extensa evidência publicada necessários.

Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433 1

 Acesso livre
Nas tendinopatias dos membros inferiores, não existe uma única
modalidade de exercício terapêutico que alcance resultados favoráveis,
mas um amplo espectro de metodologias tem sido aplicado positivamente.
Assim, as contrações isométricas,14treinamento excêntrico isolado,15
combinações de contrações excêntricas e concêntricas16ou treinamento
pesado de resistência lenta (HSR)5
são alguns exemplos de modalidades de exercício comumente
aplicadas nesta patologia. Por outro lado, tratamentos passivos
tradicionais, como injeções de corticosteroides,3 5fricção
transversal17ou ultrassom terapêutico17por vezes, não
demonstraram capacidade suficiente para manter efeitos
positivos no seguimento a longo prazo.
Cook e Purdam18considerou o modelo patológico de
tendinopatia como um continuum, distinguindo três estágios
teóricos (tendinopatia reativa, mau reparo do tendão e
tendinopatia degenerativa). Além disso, um estudo mostrou
que existe área suficiente com níveis aceitáveis de estrutura
fibrilar alinhada no tendão patológico.19
Essas áreas não afetadas seriam capazes de compensar a
desorganização das áreas afetadas pelo aumento da
espessura do tendão.19De acordo com essa abordagem, o
estímulo primário para avançar ou recuar através do
continuum seria adicionar ou remover carga suficiente para
obter mudanças na estrutura não afetada do tendão.1 18Assim,
seria necessário um manejo individualizado da progressão da
carga para um gerenciamento adequado do processo. A
eficiência máxima é buscada com um risco reduzido de lesões.
Para tanto, alguns autores estabeleceram diferentes
metodologias para lidar com a progressão da carga. No
entanto, faltam consensos e critérios objetivos sobre como
lidar com essa progressão de carga.
No esporte e no treinamento físico, alguns autores sugeriram
que um alto risco de lesão não poderia estar associado ao uso de
altas cargas, mas sim ao manejo inadequado da progressão.20A
partir dessa abordagem, é comum o uso como orientação da
regra dos 10% entre clínicos e treinadores. De acordo com essa
regra, seria fundamental controlar a relação entre as cargas
aplicadas em cada semana e a carga média aplicada nas semanas
anteriores. Assim, uma progressão de carga semanal superior a
10% aumentaria consideravelmente o risco de lesões. Apesar de
seu uso generalizado, as evidências a respeito dessa regra são
controversas. Enquanto em alguns esportes coletivos foi
observado um aumento significativo no risco de lesões com
aumentos de carga de mais de 10% e, especialmente, 50%,20
outros estudos sugerem que em outras áreas, como
corredores iniciantes, aumentos entre 20% e 25% podem ser
bem tolerados.21Nesse contexto, utilizar o raciocínio dos 10%
apenas como orientação parece coerente, se consideradas a
experiência de treinamento e o contexto de cada sujeito para
o manejo da carga.
Nas tendinopatias, a intensidade da dor como critério de progressão de
carga é comumente utilizada. Stanishe outros22e Alfredson e outros15
descreveram protocolos de exercícios terapêuticos que têm sido
amplamente utilizados na tendinopatia de membros inferiores. Nesses
protocolos, a progressão da carga consistia em manter uma sensação de
desconforto ou dor durante os exercícios. No entanto, revisões sistemáticas
recentes mostraram que, apesar de sua
2 Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2020-041433 em 19 de novembro de 2020.http://bmjopen.bmj.com/em 23 de julho de 2023 por convidado. Protegido por direitos autorais.
uso generalizado, existe uma notável falta de evidência para os
parâmetros de treinamento aplicados.9 23
Vários estudos analisaram a eficácia de diferentes
protocolos de exercícios nas tendinopatias.4 5 16 24 25
Além disso, alguns desses estudos compararam o efeito de
diferentes estratégias de controle de sintomas em programas de
exercícios semelhantes (por exemplo, dor permitida ou não
permitida durante o exercício).26 27Existem abundantes revisões
sobre patologia, fatores de risco, prevenção, diagnóstico ou
tratamento nas tendinopatias dos membros inferiores.2
No entanto, os estudos geralmente são focados na
comparação de diferentes protocolos de exercícios e não no
estudo dos diferentes critérios de progressão. Portanto, há
uma lacuna na evidência sobre qual critério de progressão de
carga deve ser usado, o que requer uma análise adicional
deste tópico.
Conforme descrito acima, embora existam evidências
abundantes sobre a eficácia do exercício nas tendinopatias de
membros inferiores, ainda existe controvérsia sobre qual
pode ser a melhor abordagem em membros superiores. Por
esse motivo, esta revisão sistemática analisou apenas os
estudos referentes às tendinopatias dos membros inferiores,
focando nas três mais predominantes (Aquiles, patelar e
glúteo) a fim de reduzir essa heterogeneidade. Da mesma
forma, os estudos sobre tendinopatia de Aquiles insercional
também foram descartados desta revisão para evitar a
heterogeneidade causada por sua aparente apresentação
clínica diferente e resposta ao tratamento.2
O objetivo desta revisão sistemática foi resumir e
analisar a literatura atual sobre quais critérios de
progressão são aplicados em programas de exercícios de
carga em tendinopatias de membros inferiores e suas
evidências e eficácia.
MÉTODOS
Esta revisão sistemática foi realizada seguindo as
diretrizes de itens de relatório preferidos para revisões
sistemáticas e meta-análises.28Seu protocolo foi
publicado em um jornal de impacto.29
Envolvimento do paciente e do público
Nenhum paciente envolvido.
Procurar
Dois revisores pesquisaram PubMed, Embase, Scopus e
PEDrodesde o início até 24 de setembro de 2020. Os
seguintes termos de pesquisa relacionados à localização e
ao exercício da tendinopatia foram combinados para uma
pesquisa principal: (“Patellar tendin*” OR “jumper's knee”
OR “lander's knee” OR “achilles tendin*” OR “mid-portion
achille tendin*” OR “mid-portion achille tendin*” OR “mid-
substance Achilles tendin*” OR “mid-substance Achilles
tendin*” OR “non- tendão calcâneo insercional*” “tendão
glúteo*” OU “bursite trocantérica maior” OU “síndrome da
dor trocantérica maior” OU “tendinopatia dos membros
inferiores” OU “tendinopatia” OU “tendonopatia” OU
“tendinite”) E (“exercício” OU “força” OU “treino” OU

“resistência” OU “carga” OU “progressiva” OU “atividade física”
OU “excêntrica” OU “pliometria” OU “imagem guiada” OU
“alongamento”). Informações estendidas sobre as pesquisas
nos diferentes mecanismos de pesquisa são fornecidas no
apêndice suplementar on-line 1.
Critério de eleição
Todos os ensaios clínicos randomizados que atenderam aos seguintes
critérios de elegibilidade com base na estrutura PICO foram incluídos:
1. Participantes: pessoas com tendinopatia de Aquiles patelar de
porção média (aqueles estudos onde a localização da área dolorosa
não foi especificada ou onde ambas as localizações foram
analisadas como um todo foram incluídas, considerando a
incidência predominante de tendinopatias de Aquiles de porção
média), ou tendinopatia glútea; pelo menos 16 anos de idade.
2. Intervenções: programas de exercícios progressivos; pelo
menos um grupo onde o exercício físico foi administrado
como monoterapia. O exercício físico tem sido definido
como uma subcategoria de atividade física que consiste em
movimentos planejados, estruturados e repetitivos
realizados com o objetivo de melhorar ou manter o
desempenho físico ou a saúde.30Foi considerada como
exercício físico qualquer ação voluntária do sistema
neuromuscular, inclusive o treinamento de força; exercício
aeróbico; pliometria; exercício de imaginação ativo, auto-
assistido ou guiado; exercícios de alongamento ativo ou
autoassistido; outras formas semelhantes de exercício; ou
uma combinação desses exercícios.
3. Intervenções de controle: sem intervenção, grupos simulados ou outros
grupos experimentais.
4. Desfechos: estudos medindo pelo menos os resultados de
função, dor ou desempenho.
5. Não foram impostas restrições de gênero, etnia, ano de
publicação ou idioma.
Os estudos que atenderam a qualquer um dos seguintes
critérios de exclusão foram excluídos: (1) incluindo
participantes com cirurgia de tendão anterior; (2) estudos em
que o exercício não foi aplicado como monoterapia em
nenhum dos grupos ou onde o grupo controle envolveu uma
modalidade suplementada do exercício realizado no grupo
intervenção.
Procedimentos
Todas as referências foram importadas para o software de
gerenciamento bibliográfico Mendeley e as duplicatas foram
identificadas e removidas. Dois autores independentes examinaram os
resultados restantes por título e resumo. Dois revisores examinaram
os textos completos dos artigos selecionados para identificar aqueles
que satisfizessem os critérios de elegibilidade. Um terceiro revisor
resolveu quaisquer divergências.
Extração de dados e avaliação de qualidade
Dois revisores recuperaram e avaliaram independentemente os textos
completos dos estudos selecionados usando um formulário de
extração que incluía: cenário do estudo; população de estudo; dados
demográficos dos participantes e características iniciais; detalhamento
das condições de intervenção e controle; permissão
Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433
Acesso livre
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2020-041433 em 19 de novembro de 2020.http://bmjopen.bmj.com/em 23 de julho de 2023 por convidado. Protegido por direitos autorais.
realizar atividade física adicional; critérios de progressão de carga
dos programas de exercícios; taxas de recrutamento e conclusão
de estudos; resultados; tamanho do efeito (d de Cohen) ou
porcentagem de mudança de um resultado principal; nível de
significância; e informações relevantes sobre o risco de viés.
Discordâncias entre os dois revisores foram discutidas com um
terceiro revisor. Os autores foram contatados por e-mail a fim de
obter informações adicionais não relatadas em seus artigos.
Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade e a
validade interna, bem como a existência de potencial viés dos
estudos que usaram o PEDroescala.31Esta escala de 11 itens é
considerada uma medida válida e confiável da qualidade
metodológica de Ensaios Controlados Randomizados (RCTs).31 32
Cada item satisfeito de 2 a 11 (itens correspondentes à validade
interna, ou seja, até que ponto um estudo estabelece uma relação
confiável de causa e efeito entre um tratamento e um resultado)
contribui com um ponto para a pontuação total do PEDro (0, pior
pontuação; 10, melhor pontuação). O item 1 diz respeito à
validade externa e não é considerado para o escore total.
Portanto, o PEDroescala tem o objetivo de classificar aqueles
estudos de qualidade metodológica diferente para permitir uma
análise ajustada. Nesta revisão, os estudos com pontuação de 7 a
10 foram considerados de boa qualidade metodológica, aqueles
com pontuação de 5 a 6 foram considerados de qualidade
metodológica regular, enquanto aqueles com pontuação abaixo
de 5 foram considerados de baixa qualidade.
Síntese e análise de dados
Foi realizada uma síntese narrativa para relatar e comparar os
diferentes critérios de progressão de carga existentes na
literatura científica. Embora os autores da maioria dos estudos
tenham sido contatados por correio para obter os dados
necessários para inclusão em uma meta-análise, a maioria desses
dados não pôde ser obtida. Assim, devido à falta de estudos com
dados completos e à heterogeneidade crítica existente, só foi
possível realizar uma síntese narrativa. Os diferentes grupos de
intervenção ou controle foram organizados nas tabelas
priorizando as intervenções de exercícios sobre as intervenções
passivas, independentemente da ordem das intervenções nos
estudos originais. Nos casos em que duas ou mais intervenções
de exercícios foram comparadas, a intervenção que obteve o
maior tamanho de efeito no estudo foi priorizada. Em todos os
casos, a última medição do resultado principal foi selecionada
para análise, focando assim na eficácia de longo prazo das
intervenções. Além disso, a heterogeneidade dos estudos
incluídos foi avaliada ordenando os resultados por características
metodológicas (localização da tendinopatia, intervenção, tipo de
grupo controle usado, critérios de progressão, relato de dados).
O d de Cohen de um resultado clínico e de desempenho
principal foi recuperado ou calculado para quantificar e
comparar a eficácia das intervenções.33Sempre que possível, o
questionário do Victorian Institute of Sport Assessment (VISA)
(VISA-A, VISA-P ou VISA-G) ou a Escala Visual Analógica (VAS)
foi escolhido como o principal resultado clínico para
homogeneizar a análise, pois foram os resultados mais
frequentemente usados. O tamanho do efeito foi
3
 Acesso livre
classificado em quatro níveis: d<0,2 foi considerado um tamanho de
efeito trivial; d≥0,2 foi considerado um tamanho de efeito pequeno; d≥
0,5 foi considerado um tamanho de efeito médio, e d≥0,8 foi
considerado um tamanho de efeito grande.33O nível de significância
adotado foi de 0,05.
RESULTADOS
Um total de 9182 citações foram identificadas no PubMed,
Embase, Scopus e PEDrocom 6870 deles restantes após a exclusão
de duplicatas. Dentre eles, 117 artigos foram selecionados como
potencialmente elegíveis após a leitura do título e do resumo (o
texto completo foi recuperado em caso de dúvida).
figura 1Fluxograma do processo de seleção.
4 Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2020-041433 em 19 de novembro de 2020.http://bmjopen.bmj.com/em 23 de julho de 2023 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Após avaliar o cumprimento dos critérios de elegibilidade,
apenas 30 estudos foram incluídos na revisão sistemática. O
fluxograma do processo de seleção e os motivos de exclusão
dos estudos descartados estão descritos em figura 1. Uma
lista completa dos artigos de texto completo excluídos na
última fase está disponível no apêndice suplementar online 2.
participantes
O apêndice suplementar online 3 mostra as características
dos sujeitos dos estudos incluídos (número de sujeitos,
tipo de população, idade, duração dos sintomas

e informações sobre se o diagnóstico foi obtido apenas
clinicamente ou corroborado por exames de imagem).
Programas de exercícios
Diferentes programas de exercícios foram identificados nos
estudos incluídos: HSR4 5; programas de exercícios isotônicos,
incluindo fases concêntricas e excêntricas3 14 16 34–36;
programas de exercícios isotônicos combinados com
exercícios isométricos37; programas de exercícios isométricos
isolados14 34 36; programas de exercícios concêntricos isolados
24 25 38 39; programas de carregamento excêntrico4 5 16 17 24–27 27
37–53baseado nas versões originais e modificadas do protocolo
de Alfredson15; bem como programas de alongamento
isolados ou combinados.52 53O anexo 4 do suplemento online
mostra as características dos estudos, incluindo os programas
de exercícios aplicados em cada um deles e a permissão ou
não para a realização de atividades físicas adicionais.
Critérios de progressão de carga: uma proposta para uma
nova classificação Os critérios de progressão de carga foram
identificados e incluídos em uma nova proposta de classificação.
Assim, os critérios identificados foram agrupados em duas
categorias: dor como critério primário de progressão e dor e
controle dos sintomas como critério secundário. Dois critérios
foram incluídos na primeira categoria enquanto quatro critérios
foram incluídos na segunda opção desta proposta.
Dor como critério primário de progressão:
1.Evocando dor com base(EPB, tentando evocar dor suficiente para
produzir melhora): a carga foi gradualmente aumentada com o uso
de uma mochila carregada conforme a dor diminuía, visando
manter a sensação de dor ou desconforto durante a
exercícios.4 5 17 24 26 27 40–46 48–54
2.Evite a dor com base(APB, tentando evitar a dor): os
exercícios foram realizados sem dor.27 37 38
Dor e controle dos sintomas como critério secundário,
embora a dor seja controlada e permitida até certo limite; a
progressão é marcada por outros critérios principais:
3.Estágios de condicionamento(CS): etapas pré-definidas
antes do início do estudo, baseadas no aumento do
percentual de repetições máximas (RM) ou no aumento
da complexidade dos exercícios.3–5 16 24 25 35 53
4.baseado em fadiga(FB): séries extras ou repetições foram realizadas
se não houvesse sinais de fadiga após as primeiras séries. Se estes
não forem suficientes para produzir fadiga, o peso foi aumentado
gradualmente.47
5.Percepção subjetiva(SP): aumento arbitrário de acordo com a
capacidade de SP do paciente.16 35–37
6.Aumento linear temporário(TLI): um aumento linear no tempo (por
exemplo, 2,5% a cada semana).14 34
tabela 1mostra informações resumidas sobre os critérios de
progressão de carga aplicados nos estudos incluídos.
Informações detalhadas estão disponíveis no apêndice
suplementar 4 online, juntamente com informações sobre os
programas de exercícios nos quais foram incluídas.
Os resultados clínicos
Todos os estudos incluídos analisaram pelo menos um
desfecho clínico. Os desfechos mais avaliados foram
Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433
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função usando o questionário VISA (VISA-A, VISA-P
ou VISA-G),3–5 26 27 35–37 39 40 42–46 48 49e dor usando um VAS,451624–
2739414749–5155a Escala numérica de classificação,1434363840
questões isoladas relacionadas à dor como ingestão de analgésicos,49
classificação global de escalas de mudança,3 36 44 46usando
dimensões de diferentes questionários como o questionário
Foot and Ankle Outcome Score,54o Hip Dysfunction and
Osteoarthritis Outcome Score, o Oxford Hip Score e o
questionário Lateral Hip Pain,35ou escalas de dor auto-
concebidas e questionários.53mesa 2mostra o d de Cohen, a
porcentagem de alteração e o nível de significância
(comparação entre grupos) de um resultado clínico principal
de cada estudo. O apêndice suplementar on-line 5 fornece
informações estendidas sobre todos os resultados e pontos
de tempo de medição de cada estudo.
Resultados de desempenho
Em 20 dos 30 estudos incluídos nesta revisão, nenhum resultado
de desempenho foi avaliado. Os resultados de desempenho mais
usados foram o torque concêntrico e excêntrico medido com um
dinamômetro isocinético,25 38 47 50 53e o desempenho do salto (teste
do salto com contramovimento),16 25 44 45que foram medidos em
cinco e quatro estudos, respectivamente. Outros resultados de
desempenho medidos foram a amplitude de movimento do
tornozelo16 42ou o torque do abdutor do quadril.3Tabela 3mostra o
d de Cohen (comparação entre grupos), a porcentagem de
mudança e o nível de significância de um resultado principal de
desempenho, onde foi possível obtê-lo ou calculá-lo, daqueles
estudos que avaliaram pelo menos um resultado de desempenho.
O apêndice suplementar on-line 5 fornece informações estendidas
sobre os resultados de desempenho restantes e os pontos de
tempo de medição de cada estudo.
Avaliação de qualidade
De acordo com os resultados da análise de qualidade
metodológica e validade interna (PEDroescala), 12 estudos
apresentaram boa qualidade, 14 estudos apresentaram
qualidade regular, enquanto 6 artigos foram considerados de
baixa qualidade por obter uma pontuação inferior a cinco
pontos. Em geral, os itens 2, 3, 10 e 11, que envolvem a
alocação aleatória e oculta, as comparações estatísticas entre
grupos e as medidas pontuais e dados de variabilidade,
apresentaram alta conformidade (entre 83,9% e 100%). Os
itens 4, 7, 8 e 9, incluindo itens essenciais como a similaridade
dos grupos na linha de base, o cegamento do avaliador, o
número de desistências e a análise de intenção de tratar
apresentaram adesão moderada (entre 38,7% e 64,5%). No
entanto, os itens 5 e 6, que avaliaram o cegamento do sujeito
e do terapeuta, apresentaram taxa de adesão insignificante
(0% e 3,2%, respectivamente). Informações detalhadas sobre a
conformidade de cada item estão disponíveis emtabela 4.
DISCUSSÃO
Um achado importante desta revisão sistemática é que a
progressão da carga geralmente é influenciada pela percepção e
sintomatologia da dor e não pela capacidade física ou estrutural.
5
Acesso livre

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tabela 1Critérios de progressão de carga aplicados nos estudos incluídos
Critério de progressão 2 (grupo de
Estudar Gato. Critério de progressão (grupo de exercícios 1) Gato. exercícios 2, se houver)

tendinopatia de Aquiles
Gatze outros37 APB, SP Os pacientes foram instruídos a fazer os exercícios APB, SP Os pacientes foram instruídos a fazer os
com cautela e sem dor, passando para o próximo nível exercícios com cautela e sem dor, passando
se não sentissem dor ou exaustão na carga máxima. para o próximo nível se não sentissem dor
ou exaustão na carga máxima.

Stefanssone outros42 EPB Se o paciente não tivesse dor durante as 15 repetições

completas de 3 séries, o peso era adicionado para a
próxima fase.

beyere outros4 CS 3×15 repetições máximas (15RM), na semana 1; 3×12 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma
(12RM), nas semanas 2 a 3; 4×10 (10RM), nas mochila carregada à medida que a dor diminuía.
semanas 4 a 5; 4×8 (8RM), nas semanas 6 a 8; e 4×6
(6RM), nas semanas 9 a 12.

Stevens e Tan26 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma
carregada à medida que a dor diminuía. mochila carregada à medida que a dor diminuía.

Kearneye outros43 EPB Progrediu conforme a dor permitia. Primeiro, avançando de

exercícios de perna dupla para exercícios de perna única. Em
segundo lugar, a carga foi aumentada gradualmente usando uma
mochila carregada.

Yue outros25 CS Diferentes exercícios, intensidade e complexidade em cada CS Diferentes exercícios, intensidade e complexidade em
semana, de acordo com um protocolo baseado em etapas. cada semana, de acordo com um protocolo baseado
em etapas.

Zhange outros49 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila
carregada à medida que a dor diminuía.

Horstmanne outros47 Facebook Os participantes realizaram uma série extra se nenhum sinal de
fadiga estivesse presente após as três primeiras séries. Se
necessário, a carga foi aumentada gradualmente usando uma
mochila.

Yellande outros48 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila
carregada à medida que a dor diminuía.

Chestere outros51 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila
carregada à medida que a dor diminuía.

Petersene outros41 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila
carregada à medida que a dor diminuía.

Rompee outros40 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila
carregada conforme a dor diminuía.

Nørregaarde outros52 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila
carregada conforme a dor diminuía.

canguruse outros54 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila
carregada à medida que a dor diminuía.

máfiae outros24 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila CS Diferentes exercícios, intensidade e complexidade em
carregada à medida que a dor diminuía. cada semana, de acordo com um protocolo baseado
em etapas.

Silbernagele outros16 SC,SP Diferentes exercícios, intensidade e complexidade em cada SP O volume e a complexidade dos exercícios foram
semana, de acordo com um protocolo baseado em etapas. aumentados gradualmente conforme a capacidade e os
Além disso, o volume foi aumentado gradualmente sintomas permitiam.
conforme a habilidade e os sintomas permitiam.

Niesen-Vertommen APB Amplitude de movimento sem dor, progressão quando o APB Amplitude de movimento sem dor, progressão
e outros38 desconforto nas últimas cinco a 10 repetições foi ausente quando o desconforto nas últimas cinco a 10
ou mínimo. repetições foi ausente ou mínimo.

tendinopatia patelar
rioe outros14 TLI O peso foi aumentado em 2,5% a cada semana, se TLI O peso foi aumentado em 2,5% a cada
possível. semana, se possível.
van arcae outros34 TLI O peso foi aumentado em 2,5% a cada semana, se TLI O peso foi aumentado em 2,5% a cada
possível. semana, se possível.

Contínuo

6 Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433

 Acesso livre

BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2020-041433 em 19 de novembro de 2020.http://bmjopen.bmj.com/em 23 de julho de 2023 por convidado. Protegido por direitos autorais.
tabela 1Contínuo
Critério de progressão 2 (grupo de
Estudar Gato. Critério de progressão (grupo de exercícios 1) Gato. exercícios 2, se houver)

Da Cunhae outros27 EPB O grupo com dor aumentou o peso para realizar o APB Quando os sujeitos do grupo 'não doloroso',
exercício com maior dor sem alterar o mesmo sem adição de carga, apresentaram
desempenho. dor durante o exercício, foram orientados a
apoiar os membros superiores em uma barra
com a finalidade de diminuir a sobrecarga no
tendão patelar.

Kongsgaarde outros5 CS 4×15RM (15RM) semana 1; 4×12 (12RM) semanas 2–3; EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma
4×10 (10RM) semanas 4–5; 4×8 (8RM) semanas 6–8; e 4 mochila carregada à medida que a dor diminuía.
× 6 (6RM) semanas 9–12.

Dee outros50 EPB Aumente o peso se VAS <3. EPB Aumentar peso (5 kg) se EVA<3; exercício
inercial: esforço máximo.

Bahre outros44 EPB Quando a dor diminuiu para <3, o participante

adicionou carga em uma mochila.

Visnese outros45 EPB Com menos dor que 3–4, foi recomendado
aumentar o peso.
Joveme outros46 EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila EPB Progrediu conforme a dor diminuiu (primeiro
carregada à medida que a dor diminuía. de lenta para rápida, segunda carga
crescente).

Jonsson e EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma mochila EPB A carga foi aumentada gradualmente usando uma
Alfredson39 carregada à medida que a dor diminuía. mochila carregada à medida que a dor diminuía.

Stasinopoulos e EPB A carga foi aumentada gradualmente segurando pesos nas

Stasinopoulos17 mãos à medida que a dor diminuía.

Jensen e Di Fábio CS A intensidade do exercício progrediu ao longo de 8

53
semanas, aumentando gradualmente a velocidade
da contração excêntrica de 30 a 70°/seg.
tendinopatia glútea
Clifforde outros36 SP A progressão do exercício com as faixas de SP A progressão do exercício com as faixas de
resistência foi individualizada e baseada na resistência foi individualizada e baseada na
capacidade de cada participante de completar os capacidade de cada participante de completar
exercícios sem aumentar a dor além de 5/10. os exercícios sem aumentar a dor além de
5/10. Todas as bandas

mellore outros3 CS Diferentes, exercícios, frequência, volume e intensidade

em cada semana, de acordo com um protocolo baseado
em etapas.

Gandertone outros35 SC,SP Diferentes, exercícios, frequência, volume e intensidade

em cada semana, de acordo com um protocolo baseado
em etapas. A progressão através dos estágios foi
adicionalmente dependente das habilidades do
paciente.

. APB, evitando a dor com base; Cat., categoria de critérios de progressão de carga; CS, estágios de condicionamento; EPB, evocando com base na dor; FB,
baseado em fadiga; SP, percepção subjetiva; TLI, aumento linear temporário; EVA, Escala Visual Analógica.

No entanto, esse fato não se baseia em uma demonstração
evidente de propriedades úteis dos critérios baseados em dor,
mas em uma herança histórica de protocolos anteriores.
Embora haja um grande número de estudos focados em
comparar diferentes programas de exercícios ou
intervenções, esta revisão mostra a necessidade de estudos
de alta qualidade projetados para determinar a eficácia de um
aspecto específico chave dos programas, como os critérios de
progressão de carga. Como achado adicional, constatou-se
que grande parte da literatura atual não fornece um relato
adequado dos dados (tamanho do efeito, procedimentos), o
que dificulta a divulgação adequada.
Aquiles e tendinopatias patelares
Critérios baseados na dor: evocar e APB
A maioria dos estudos incluídos nesta revisão aplicou a
diminuição do desconforto ou dor como critério primário para
aumentar a carga. Este fato provavelmente foi influenciado pelo
grande número de estudos que investigaram a versão original ou
uma versão modificada do programa de carregamento excêntrico
isolado popularizado por Alfredson,15já que este é o principal
critério utilizado neste procedimento. Assim, Alfredsone outros15
sugeriram que a presença de dor é necessária para o manejo
adequado,15hipótese de que exercícios excêntricos dolorosos
poderiam ter um efeito mecânico direto

Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433 7

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mesa 2Cohen's d, porcentagem de mudança e nível de significância (comparação entre grupos) dos principais resultados clínicos
Resultados
Estudar
Resultado clínico Tempo d de Cohen (resultado principal) % de mudança valor P

tendinopatia de Aquiles
Gatze outros37 VISA-A 12 semanas APB, SP (ECC+ISOM) – 22,97% APB, SP > 0,05
APB, SP (ECC): 0,06 (ECC+ISOM) –
20,49% APB, SP (ECC)
Stefanssone outros42 VISA-A-IS 24 semanas N/D EPB (ECC) – Massagem de massagem de pressão
pressão: N/A - EPB (ECC): >0,05
beyere outros4 VISA-A 52 semanas CS (HSR) – EPB (ECC): 62,96% CS (HSR) - HSR - ECC: >0,05
1,66 46,55% EPB (ECC)
Stevens e Tan26 VISA-A 6 semanas (EPB) Faça como tolerado ECC 32,69% Faz conforme tolerado – > 0,05
– Padrão ECC 0,42 18,34% Padrão
Kearneye outros43 VISA-A 26 semanas EPB (ECC) – PRP: −0,55 58,33% ECC – > 0,05
85,36% PRP
Yue outros25 EVA 8 semanas CS (ECC) – CS (CONC): ► 62,23% CS (ECC) – <0,05*
1,74 ► 43,00% CS (CONC)
Zhange outros49 VISA-A 24 semanas EPB (ECC) – Acupuntura: 64,14% acupuntura – ECC <0,05*
1,40 36,24%
Horstmanne outros47 EVA: dor à palpação 12 semanas FB (ECC) - Espere para ver: ► 67,24% FB (ECC); <0,05*
2 cm proximal a 0,89; FB (ECC) – Vibração ► 51,44% Vibração;
inserção de corpo inteiro: 0,27 ► 27,95% Espere para ver
Yellande outros48 VISA-A 52 semanas EPB (ECC) – Injeções de N/D > 0,05
proloterapia: −0,09
Chestere outros51 repouso EVA 12 semanas EPB (ECC) – Ultrassom 4,00% EPB (ECC) - > 0,05
terapêutico: −0,05 7,01% Terapêutico
ultrassom:
Petersene outros41 VAS vida diária 54 semanas N/D 30% EPB (ECC) - 27% <0,05*
Atividades Brace
Rompee outros40 VISA-A 16 semanas EPB (ECC) – Onda de choque: 49,40% EPB (ECC) – ECC vs SWT:>0,05
0,28; 39,96% Onda de choque - ECC versus
ECC - Aguarde e veja: 1.13 14,10% Espere para ver W&S: <0,05
Nørregaarde outros52 Dor (sensibilidade 39 semanas EPB (ECC) – Alongamento: N/D > 0,05
palpação) 0,00

canguruse outros54 Dor medida com 52 semanas EPB (ECC) – Tala noturna: 43,33% EPB (ECC) – > 0,05
FAOS 0,22 36,06% Tala noturna
máfiae outros24 EVA durante a atividade 12 semanas N/D EPB (ECC) – CS (CONC): N/ N/D
(correr ou caminhar) A
Silbernagele outros16 EVA à palpação 26 semanas CS, SP (ECC +CONC) – SP►57,14% CS, SP (ECC): > 0,05
0,42 (ECC+CONC) -
► 66,67% SP (ECC)
Niesen-Vertommen Classificação Numérica 12 semanas N/D ► 78,33% APB (ECC) - N/D
e outros67 Escala ► 46,15% APB (CONC)
tendinopatia patelar
rioe outros14 Dor medida 4 semanas TLI (ISOM) – TLI (Isotônico): N/D <0,05*
com um numérico 2,75
Escala de classificação durante

um agachamento de declínio de

uma perna

van arcae outros34 Dor medida 4 semanas N/D 63,63% TLI (Isotônico) – > 0,05
com um numérico 36,50% TLI (ISOM)
Escala de classificação durante

um agachamento de declínio de

uma perna

Da Cunhae outros27 VISA-P 12 semanas N/D EPB (Conselho de Declínio ECC) > 0,05
– APB (Conselho de Declínio ECC)
N/A

Contínuo

8 Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433

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mesa 2Contínuo
Resultados
Estudar
Resultado clínico Tempo d de Cohen (resultado principal) % de mudança valor P

Kongsgaarde outros5 VISA-P 26 semanas N/D 65±71% CS (HSR) - HSR vs ECC:>0,05

54%±57% EPB (ECC) - HSR versus
13%±33% CORT CORT: <0,05*
ECC versus
CORT: <0,05*
Dee outros50 VISA-P 12 semanas N/D 108,33% EPB (Declínio > 0,05
placa ECC) –
78,72% EPB (Sobrecarga
Dispositivo ECC)

Bahre outros44 VISA-P 52 semanas EPB (Decline Board ECC) – 127,04% EPB (Declínio > 0,05
Cirurgia: −0,2 Conselho ECC) –
136,13% Cirurgia
Visnese outros45 VISA-P 40 semanas N/D EPB (Decline Board ECC) – ECC versus Habitual
Formação habitual: N/A treinamento:>0,05

Joveme outros46 VISA-P 52 semanas N/D EPB (ECC) – EPB (ECC): N/ > 0,05
A
Jonsson e VISA-P 12 semanas EPB (placa de recusa ECC) – 102,4% EPB (placa de declínio N/D
Alfredson39 EPB (placa de recusa CONC): ECC) –
2.08 − 5,65% EPB (Decline
board CONC):
Stasinopoulos e Estado da dor desde: 16 semanas N/D EPB (ECC) – Atrito ECC versus
Stasinopoulos17 pior, sem alteração, transversal – EUA: N/A TF: <0,05*
Um pouco melhor, ECC versus
muito melhor não EUA: <0,05*
dor.
Jensen e Di Escala de Intensidade da Dor 8 semanas N/D N/D N/D
Fábio(53
tendinopatia glútea
Clifforde outros54 VISA-G 12 semanas SP (Isotônico) – SP (ISOM): 16,96% SP (Isotônico) – > 0,05
0,005 19,04% SP (ISOM)
mellore outros3 VISA-G 52 semanas CS (Exercício+Edu.) - 39,36% EC (Edu. > 0,05
Corticosteroides: 0,58; CS + exercício) - 20,86%
(Exercício+Edu.) - Espere e Corticosteróides - 19,39%
veja: 0,61 Espere para ver
Gandertone outros35 VISA-G 52 semanas N/D 23,38% CS, SP (GLOBO) - > 0,05
31,04% Falso

* Diferenças significativas entre os grupos.

APB, evitando com base na dor; CONC, exercício concêntrico isolado; CORT, injeções de corticosteroides; CS, estágios de condicionamento; ECC, exercício
excêntrico isolado; Edu, educação; EPB, evocando com base na dor; FAOS, Pontuação de Resultados do Pé e Tornozelo; FB, baseado em fadiga; GLOBE,
programa de exercícios Gluteal La Trobe University; HSR, treinamento pesado de resistência lenta; ISOM, Isometria; N/A, não disponível; p, nível de
significância; PRP, plasma rico em plaquetas; SP, percepção subjetiva; SWT, terapia por ondas de choque; TF, atrito transversal; TLI, aumento linear
temporário; US, terapia com ultrassom; EVA, Escala Visual Analógica; VISA-A, questionário do Victorian Institute of Sport Assessment para o tendão de
Aquiles; VISA-G, questionário do Victorian Institute of Sport Assessment para tendinopatia glútea; VISA-P, Victorian Institute of Sport Assessment
Questionnaire para o tendão patelar.

efeito no crescimento neurovascular que pode ser uma fonte de
sintomas.56
Nesta revisão, os resultados obtidos pelos estudos que
aplicaram um critério de EPB em tendinopatias de Aquiles e
patelares foram semelhantes. Manter uma sensação constante de
dor ou desconforto de acordo com a descrição de 'a carga foi
aumentada gradativamente usando uma mochila (ou pesos nas
mãos) à medida que a dor diminuía' foi o critério mais utilizado.
Esse critério específico foi utilizado em 20 dos 30 estudos, a
maioria deles aplicando movimentos excêntricos isolados.
programas de exercícios. A combinação deste critério EPB
com treinamento excêntrico isolado só alcançou diferenças
significativas favoráveis no questionário VISA-A versus um
grupo sem intervenção em Aquiles,40e versus terapia de
ultrassom e massagem de fricção transversal na tendinopatia
patelar.17No entanto, uma terapia passiva, como a
acupuntura, foi significativamente melhor do que essa
abordagem. Em ambas as localidades, a combinação deste
critério de progressão com o treinamento excêntrico isolado
não apresentou diferenças significativas no VISA-A

Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433 9

10
Acesso livre

Tabela 3Cohen's d, porcentagem de mudança e nível de significância (comparação entre grupos) dos principais resultados de desempenho
Resultados
Estudar
Resultado principal de desempenho Tempo d de Cohen % de mudança valor P

tendinopatia de Aquiles
Stefanssone outros42
Yue outros25
Amplitude de movimento da dorsiflexão do 24 semanas Joelho dobrado: EPB (ECC) - Massagem de pressão: Joelho dobrado: 6,68% EPB (ECC) – > 0,05
tornozelo (joelho dobrado e reto) 0,07 5,45% Massagem de pressão > 0,05
Joelho reto: EPB (ECC) - Massagem de Joelho reto: 2,04% EPB (ECC) –
pressão: -0,17 4,87% Massagem de pressão
Dorsiflexão concêntrica isocinética do tornozelo Torque de 8 CS (ECC)-CS (CONC): 0,06 20,77% CS (ECC) – 19,36% CS (CONC) > 0,05
semanas (30°/seg)

Horstmanne outros47 Torque isocinético concêntrico de dorsiflexão do 12 semanas N/D FB (ECC) – Vibração de corpo inteiro – Espere e > 0,05
tornozelo (60°/seg) veja: N/A
Silbernagele outros16 Teste de salto com contramovimento (uma perna) 26 semanas CS, SP (ECC +CONC) – SP (ECC): 0,28 30,77% CS, SP (ECC+CONC) – > 0,05
13,33% SP (ECC)
Niesen-Vertomene outros68 Torque de flexão plantar do tornozelo 12 semanas N/D N/D N/D
isocinético concêntrico e excêntrico (30°/seg,
50°/seg)

tendinopatia patelar
Dee outros50 Torque isocinético concêntrico de extensão 12 semanas EPB (placa de declínio ECC) – EPB (dispositivo ECC de 3,55% EPB (placa de declínio ECC) – 0,92% > 0,05
do joelho (90°/seg) sobrecarga): 0,05 EPB (dispositivo ECC de sobrecarga)

Bahre outros44 Teste de salto com contramovimento (ambas as 52 semanas N/D EPB (Decline Board ECC) – Cirurgia: N/A > 0,05
pernas)

Visnese outros45 Teste de salto com contramovimento (ambas as 40 semanas N/D EPB (Decline Board ECC) – Formação habitual: N/ > 0,05
pernas) A

Jensen e Di Fábio53 Torque isocinético excêntrico e concêntrico 8 semanas CS (Treinamento excêntrico isocinético) 35,90% CS (treinamento excêntrico > 0,05
de extensão do joelho (50°/seg) +Alongamento estático – Alongamento estático: 0,54 isocinético)+tretching estático – 14,63%
alongamento estático

tendinopatia glútea
mellore outros3 Torque muscular glúteo 8 semanas CS (Edu. +exercício) – Corticosteróides: 0 CS 12,5% CS (Educação +exercício) – > 0,05
(Edu. +exercício) – Espere para ver: 0 12,5% Corticosteroides –
12,5% Espere para ver

* Diferenças significativas entre os grupos.

APB, evitando com base na dor; CONC, exercício concêntrico isolado; CS, estágios de condicionamento; ECC, Exercício Excêntrico Isolado; edu, educação; EPB, evocando com base na dor; FB, baseado
em fadiga; N/A, não disponível; p, nível de significância; SP, percepção subjetiva.

Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433

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Tabela 4Análise de validade interna (PEDroescala)
Estudar 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total

tendinopatia de Aquiles
Yue outros25 • • • – – • • • • • 8
Rompee outros40 • • • – –• • • • • 8
Horstmanne outros47 • • • – – • • • • • 7
Stevens e Tan26 • • • – –• • • • • 7
Stefanssone outros42 • • • – – • • • • • 7
Yellande outros48 • • • – –• • • • • 7
beyere outros4 • • • – – • • • • • 6
Kearneye outros43 • • • – –• • • • • 6
Zhange outros49 • • • – – • • • • • 6
canguruse outros54 • • • – –• • • • • 6
máfiae outros24 • • • – – • • • • • 5
Silbernagele outros16 • – • – –• – – • • 5
Petersene outros41 • – • – – – • – • • 5
Gatze outros37 • • • – –– – – • • 5
Chestere outros51 • • – – – – – – • • 4
Nørregaarde outros52 • • – – –– – – • • 4
tendinopatia patelar
Kongsgaarde outros5 • • • – –• • – • • 7
Bahre outros44 • • • – – – • • • • 7
Stasinopoulos e Stasinopoulos17 • • – – –• • • • • 7
Visnese outros45 • • • – – – • • • • 7
rioe outros14 • • • – –– – • • • 6
Dee outros50 • • • – – – • – • • 6
Joveme outros46 • • – – –• • – • • 6
Da Cunhae outros27 • • • – – – • – • • 5
van arcae outros34 • • • – –– – – • • 5
Jensen e Di Fábio53 • – – – – – • – • • 4
Jonsson e Alfredson39 • – – – –– – – • • 3
tendinopatia glútea
mellore outros3 • • • – –• • • • • 8
Gandertone outros35 • • – • – • • • • • 8
Clifforde outros54 • • • – –– – – • • 5
% de concordância 100 83,9 64,5 3.2 0 38,7 61.3 41,9 100 100
• Sim; -: não. 2: Alocação aleatória; 3: Alocação oculta; 4: Grupos semelhantes na linha de base; 5: Cegueira do sujeito; 6: Cegueira do terapeuta; 7: Cegamento do
avaliador; 8: Menos de 15% de desistências; 9: Análise de intenção de tratar; 10: Comparações estatísticas entre grupos; 11: Medidas pontuais e dados de
variabilidade.

ou VISA-P versus um programa baseado em CS.4 5Em termos
de avaliação da dor, embora tenham sido observadas
diferenças significativas a favor do grupo com critério EPB
versus colocação de órtese,41os resultados contrastam com
outro estudo que não encontrou diferenças em relação à
colocação de uma tala noturna.54
mais cinco estudos42–46aplicou esta combinação do critério
EPB e excêntricos. No entanto, a progressão foi implementada
de forma diferente. Embora em todos os casos
diferenças dentro do grupo foram obtidas, nenhum desses
estudos obteve diferenças significativas na comparação
entre os grupos.
Três estudos descreveram umaevitando a dorcritério de
progressão. da Cunhae outros27compararam a efetividade
de dois programas excêntricos isolados, realizando o
exercício com maior dor sem alterar o desempenho e com
o critério baseado em evitar a dor, respectivamente, não
mostrando diferenças significativas em

Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433 11

 Acesso livre
VISA-P entre grupos. Esses resultados podem estar
relacionados com os achados do estudo de Stevens e Tan,26
onde realizar o protocolo de Alfredson seguindo as instruções
de 'faça o protocolo conforme tolerado' obteve melhores
resultados de curto prazo (6 semanas) no VISA-A do que o
protocolo padrão (embora sem diferenças significativas). Gatz
e outros37e Niesen-Vertommene outros38avaliaram a eficácia
de um protocolo excêntrico isolado versus uma combinação
de exercícios isométricos e excêntricos e versus um programa
de exercícios concêntricos, respectivamente. Em ambos os
estudos, a progressão foi baseada na ausência de desconforto
na última série. Nenhum dos dois estudos mostrou diferenças
entre os grupos, todos usando o mesmo critério de
progressão.
Embora a heterogeneidade dos estudos incluídos nesta revisão
não permita conclusões robustas, esses achados não suportam a
necessidade de aplicar os critérios de progressão do EPB como
uma opção primária. Portanto, embora o monitoramento da dor
possa ser importante e alguns estudos tenham relacionado
anteriormente as mudanças nas escalas de classificação da dor à
sua importância clínica,57não poderia ser o critério mais adequado
para estabelecer a progressão da carga em programas de
exercícios terapêuticos. Assim, o uso de um critério baseado na
dor em vez de um critério individualizado para capacidade e
função neuromuscular poderia superestimar ou subestimar a
capacidade real do sistema. Portanto, ainda existe uma lacuna no
conhecimento existente sobre a relação entre os critérios
baseados na dor e a carga ideal em programas de exercícios.
Estágios de condicionamento
Como opção alternativa a um critério primário de progressão baseada
na dor, outros procedimentos têm sido descritos com base em
aspectos individualizados dos pacientes, como a carga que os sujeitos
podem suportar a cada semana ou suas habilidades atuais. O uso de
pré-definidosCSem que cada semana ou grupo de semanas tinha uma
intensidade de trabalho previamente determinada, geralmente
baseada em uma porcentagem da RM, mas também nas habilidades
atuais do paciente, também foi um critério comumente aplicado entre
os estudos incluídos. Este critério, comumente utilizado em esportes e
treinamento físico, tem sido incluído nas últimas décadas em
inúmeros programas de exercícios clínicos, apresentando também
efeitos benéficos.58Esta abordagem baseada em etapas usando uma
progressão na porcentagem da repetição máxima garante uma
progressão na intensidade, permitindo a individualização da carga
com base na capacidade atual do paciente. Nesta revisão, a maioria
dos estudos incluídos que aplicaram esse critério o fizeram
comparando-o com outros grupos de exercícios que também usaram
critérios baseados em estágios,16 25o que torna difícil tirar conclusões.
Como descrito acima, Beyere outros4e Kongsgaarde outros5em
Aquiles e tendinopatia patelar, respectivamente, encontraram um
tamanho de efeito maior no grupo HSR que aplicou esse critério do
que no grupo de treinamento excêntrico isolado que usou um critério
baseado em dor, embora essas diferenças não tenham sido
estatisticamente significativas. Além disso, em um desses estudos, os
bons efeitos clínicos observados no grupo HSR foram acompanhados
12
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2020-041433 em 19 de novembro de 2020.http://bmjopen.bmj.com/em 23 de julho de 2023 por convidado. Protegido por direitos autorais.
por reduções da anormalidade do tendão e aumento da
renovação do colágeno não encontrado com o critério EPB do
grupo excêntrico isolado.5No entanto, as evidências existentes
ainda não são suficientes para determinar que esse critério é
o mais adequado.
Embora não tenham sido encontrados estudos semelhantes na
população estudada, um estudo anterior realizado em fasciopatia
plantar não encontrou diferenças na redução da dor entre a
realização de um protocolo HSR baseado em estágios pré-
determinados comparados e um grupo que realizou os mesmos
exercícios de maneira autoadministrada, permitindo trabalhar
com a maior carga tolerada desde o início, estabelecendo como
limite as margens de carga do grupo com base em estágios.59
Esses achados podem sugerir que a eficácia dos
critérios do EC pode estar relacionada ao cálculo
individualizado do percentual de RM e à observação das
capacidades atuais dos pacientes, e não à divisão em
etapas do programa.
Critérios TLI, FB e SP
Em menor grau, outros critérios aplicados nos estudos
incluídos foram o uso de umTLI(ex., 2,5% semanalmente)
sempre que possível, controle da fadiga ou aumento
arbitrário de volume (séries ou repetições) ou intensidade
quando considerado subjetivamente necessário.
Dois estudos aumentaram o peso em 2,5% a cada semana,
sempre que possível, como critério de progressão, incluindo
programas de exercícios isométricos e isotônicos isolados.14 34
Estudos adicionais comparando esse critério com outros ainda
são necessários. No entanto, parece evidente que a utilização
destes critérios lineares não permite a individualização da carga,
uma vez que o aumento de uma percentagem absoluta (2,5% no
exemplo) pode significar variações muito distintas em indivíduos
com diferentes capacidades, o que pode reduzir a eficácia
potencial dos programas onde é aplicada.
Apenas um estudo aplicou um critério FB.47Neste estudo,
diferenças significativas foram encontradas na dor à palpação
(medida com VAS) em favor do grupo de exercícios versus
uma vibração de corpo inteiro e um grupo sem intervenção.
No entanto, não foram encontradas diferenças significativas
no resultado do desempenho do torque de dorsiflexão do
tornozelo concêntrico isocinético (60°/seg).
Dois estudos consideraram o SP das habilidades e
habilidades do participante atual como o principal critério de
progressão.16 36Em Silbernagele outros,16este critério foi
aplicado em combinação com um critério CS. Assim, embora a
evolução ao longo das semanas tenha sido pré-definida, a
progressão foi supervisionada por um fisioterapeuta e
dependente da capacidade e dos sintomas do paciente. Este
estudo não encontrou diferenças significativas nos resultados
de dor ou desempenho da adição de um SP a um critério de
CS versus o critério de CS isolado.16
tendinopatia glútea
Em relação à tendinopatia glútea, apenas três estudos foram
incluídos nesta revisão. mellore outros3e Gandertone outros35
comparou a eficácia de um programa de exercícios e
educação, não encontrando diferenças significativas na
Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433

VISA-G versus qualquer um dos grupos de controle. Ambos os estudos
aplicaram um critério CS. Além disso, em um dos estudos,35
a progressão através dos estágios dependia adicionalmente das
habilidades do paciente. Clifforde outros36não encontraram
diferenças significativas no VISA-G entre um grupo realizando um
programa isométrico excêntrico isolado versus um grupo
aplicando um programa de exercícios isotônicos, ambos com
critérios de progressão baseados na capacidade do participante
de concluir os exercícios. Clifforde outros36não encontraram
diferenças significativas no VISA-G entre um grupo realizando um
programa isométrico excêntrico isolado versus um grupo
aplicando um programa de exercícios isotônicos, ambos com
critérios de progressão baseados na capacidade do participante
de concluir os exercícios.
Resultados do estudo
A ampla utilização do questionário VISA (em suas
diferentes versões) e da escala VAS para dor tem permitido
certa homogeneidade nos desfechos clínicos estudados na
literatura atual. No entanto, um achado adicional desta
revisão é que, apesar do crescente conhecimento sobre a
importância dos resultados de desempenho na
tendinopatia e da controversa relação entre dor e
estrutura com função e recuperação do tendão, nenhum
resultado de desempenho foi medido na maioria dos
estudos incluídos nesta revisão.
Atividade física adicional
O fato de os estudos não terem sido homogêneos na
proibição da realização de atividade física adicional
durante o programa pode ter influenciado os resultados
dos diferentes protocolos e critérios. No entanto, uma
revisão sistemática anterior mostrou que não há
evidências fortes que sustentem a necessidade de
afastamento do esporte no tratamento da tendinopatia
patelar,60portanto, a possível influência da atividade
adicional ainda deve ser verificada.
O que foi excluído desta revisão sistemática? Devido aos
critérios de seleção escolhidos para esta revisão, vários estudos
não foram incluídos, pois comparavam intervenções de exercícios
versus exercícios suplementados. Embora esta seja uma prática
comum na pesquisa de terapias complementares, não permite
uma análise adequada dos programas.61–63Durante a fase de
seleção, um número significativo de estudos incluindo exercícios
sem progressão de carga foi identificado, mas eles foram
excluídos da revisão. Foi encontrada uma falta de análise de
resultados estruturais como espessura de nós. Isso pode ser
devido ao fato de que os estudos em que as variáveis estruturais
são analisadas são geralmente concebidos como estudos
prospectivos longitudinais não controlados usando ressonância
magnética.64–66Finalmente, protocolos de estudo de alta
qualidade bem desenhados foram encontrados, mas ainda não
estão disponíveis.10 67
Pontos fortes e limitações
A principal força deste estudo é que identificou uma lacuna
significativa na literatura que estudos futuros devem
preencher. Outra força essencial é a proposta de um novo
Escriche-Escuder A,e outros.BMJ aberto2020;10:e041433. doi:10.1136/bmjopen-2020-041433
Acesso livre
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2020-041433 em 19 de novembro de 2020.http://bmjopen.bmj.com/em 23 de julho de 2023 por convidado. Protegido por direitos autorais.
abordagem apresentada para o estudo de programas
de exercícios em tendinopatias, baseada em uma
possível nova classificação dos diferentes critérios de
progressão no exercício de carga. No entanto, a
heterogeneidade e as deficiências na comunicação dos
dados encontrados não têm permitido a extração de
informações precisas e conclusivas, não permitindo
cumprir o segundo dos propósitos definidos nesta
revisão: o estudo da efetividade. Algumas limitações
são a ausência de washout de tratamentos anteriores
na maioria dos estudos e a permissão para tomar
analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides em
alguns estudos. Além disso, existe um possível viés de
seleção e relato desses estudos que podem estar
presentes apenas em bancos de dados que não foram
consultados.
Estudos futuros comparando intervenções aplicando
diferentes critérios de progressão de carga para o mesmo
programa de exercícios são necessários, permitindo uma
revisão confiável do assunto. Além disso, é necessário buscar
novos critérios de progressão adaptados ao conhecimento
existente, bem como informações mais precisas sobre
capacidade neuromuscular, parâmetros de treinamento,
número mínimo de sessões necessárias ou níveis de adesão a
programas de exercícios.
CONCLUSÕES
Apesar das limitações, esta revisão sistemática oferece um
resumo abrangente das evidências atuais sobre os
critérios de progressão de carga na tendinopatia dos
membros inferiores.
Os achados desta revisão sistemática revelam um uso
predominante de critérios baseados na dor, que é o resultado de
uma herança histórica e científica de protocolos de exercícios,
mas não é apoiado por fortes evidências. A falta de evidências
encontradas sobre a eficácia dos critérios de progressão de carga
comumente aplicados e os resultados contraditórios dos estudos
existentes tornam essencial o estudo e a busca de novos critérios
que possam ser suportados pelo conhecimento e evidências
atuais. Assim, os critérios atuais devem ser utilizados pelos
profissionais de forma cautelosa e crítica, aguardando fortes
evidências que sustentem seu uso.
ContribuintesTodos os autores contribuíram para o desenho do estudo. AE-E e AIC-V
realizaram a busca e triagem dos artigos, com auxílio de JC. Todos os autores contribuíram com
a análise e interpretação dos dados. AE-E redigiu o manuscrito, AIC-V e JC revisaram
criticamente e todos os autores contribuíram com as revisões e aprovaram o manuscrito final.
FinanciamentoEste trabalho faz parte de um projeto financiado pelo governo apoiado pelo
Programa de Formação Docente Universitária (FPU) do Ministério da Ciência, Inovação e
Universidades da Espanha. Número da concessão: FPU17/00161. A Universidade de Málaga
apoiou este estudo com a contribuição de fundos para apoiar sua publicação em acesso aberto.
Interesses competitivosNenhum declarado. Consentimento do
paciente para publicaçãoNão requerido.
Proveniência e revisão por paresNão comissionado; revisado externamente por pares.
Declaração de disponibilidade de dadosNão há dados adicionais disponíveis.
13
 Acesso livre
material suplementarEste conteúdo foi fornecido pelo(s) autor(es). Ele não foi aprovado pelo
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opiniões ou recomendações discutidas são exclusivamente do(s) autor(es) e não são
endossadas pelo BMJ. O BMJ se isenta de qualquer obrigação e responsabilidade decorrente
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citado, o crédito apropriado seja dado, quaisquer alterações feitas indicadas e o uso não seja
comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
IDs ORCID
Adrian Escriche-Escuderhttp://orcid.org/0000-0003-4402-6483
Antonio I Cuesta-Vargashttp://orcid.org/0000-0002-8880-4315
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