NESTA

EDIÇ ÃO

Redação
Isadora Oliveira
Julio Fernandes de Jesus
Luiz Scola
Yuri Franco

Seleção e Revisão
Yuri Rafael Franco

Editoria e Design
Jennifer Santos
 Revista Fisio em Evidência Outubro | 2023

VISÃO GERAL
A dor patelofemoral (DPF) atinge principalmente adultos jovens fisicamente ativos e tem
como origem aspectos multifatoriais, com pacientes apresentando sintomas associados a dor como
evitação, pensamentos catastróficos e baixo auto-eficácia.

Um programa de exercícios para esse grupo de pacientes inclui mudanças positivas, em

níveis centrais e periféricos. Quando os exercícios prescritos têm foco em diminuir a dor relacionada
ao medo devemos utilizar mensagens positivas acerca do proposto.

Além disso, a literatura recente mostrou que auto-eficácia e depressão são fortes fatores
prognósticos para dor e disfunção em queixas crônicas músculo esqueléticas em geral, evidenciando
que as intervenções baseadas na melhora da dor relacionada ao medo e aumento de atividade física
devem ser parte das estratégias de auto-manejo.

Por isso, o estudo que discutiremos hoje teve como objetivo estabelecer a viabilidade
e aceitabilidade de conduzir um ensaio clínico randomizado que avalie a clínica e o custo-benefício
e melhora dos níveis de atividade física de um programa de exercício de auto-manejo da carga para
população com dor patelofemoral comparada com fisioterapia convencional.

Adultos jovens fisicamente ativos

A dor patelofemoral (DPF) atinge principalmente adultos jovens
fisicamente ativos e tem como origem aspectos multifatoriais, com
pacientes apresentando sintomas associados a dor como evitação,
pensamentos catastróficos e baixo auto-eficácia.

METODOLOGIA
Em um estudo de viabilidade controlado,
randomizado, pragmático e de métodos mistos,
60 participantes com DFP (57% mulheres;
idade média de 29 anos) foram recrutados
em uma clínica de fisioterapia em um hospital
universitário do Reino Unido e alocados
aleatoriamente para receber um programa
de exercícios de auto-manejo com carga
(n = 30) ou fisioterapia convencional (n = 30).
O protocolo completo está no protocolo do
estudo publicado previamente.

Indicadores de viabilidade de processo,

recursos e gestão foram coletados por meio
de acompanhamento de questionários
padronizados seis meses após o recrutamento
e entrevistas semiestruturadas com
20 participantes e fisioterapeutas.

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RESULTADOS

A taxa de recrutamento foi de cinco participantes por mês; a taxa de consentimento foi
de 99%; a adesão às consultas de intervenção foi de 87%; a completude dos dados do questionário
foi de 100%; e a adesão à aplicação da intervenção foi de 95%.

Três diários de exercícios foram devolvidos aos seis meses (5%). Aos seis meses, foram
devolvidos 25 cadernos de questionários (nove no grupo autogerido carregado, 16 no grupo
de fisioterapia habitual), com uma taxa de retenção total de 42%.

Aos seis meses, 56% (5/9) dos entrevistados no grupo autogerido com carga e 56% (9/16)
no grupo de fisioterapia habitual foram classificados como “recuperados”.

Ambos os grupos demonstraram melhorias na dor média (EVA), cinesiofobia, catastrofização

da dor, autoeficácia geral e EQ-5D-5 L desde o início até seis meses.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

O estudo buscou estabelecer a viabilidade e aceitabilidade de conduzir um ensaio clínico
randomizado para auto-manejo de pacientes com DPF. Os resultados deste estudo de viabilidade
confirmam que é viável e aceitável fornecer um programa de exercícios de auto-manejo com
carga para pacientes com DPF em um ambiente ambulatorial de fisioterapia. No entanto, entre
as diferenças entre os grupos na perda de acompanhamento e a má conclusão do diário de exercícios
significa que não temos certeza sobre alguns aspectos de viabilidade, principalmente em relação
a aderência e engajamento do paciente ao tratamento, houve uma perda de 70% e isso deve ser
trabalhado para um futuro ensaio clínico.

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VISÃO GERAL

A etiologia específica da dor patelofemoral (DFP) permanece incerta. Historicamente,

acreditava-se que movimentos anormais da patela ou má posição da patela causavam dor.
Alguns pesquisadores sugeriram que movimentos descontrolados durante atividades funcionais
poderiam explicar anormalidades na mecânica patelar e o desenvolvimento da PFP. Embora
as perspectivas biomecânicas históricas sejam aceitas pela comunidade de pesquisa, a literatura
não sustenta a hipótese de que o controle de movimento deficiente cause a DFP. Pessoas
com DFP se movem de maneira diferente, o que pode sugerir que os padrões de movimento
desempenham um papel crucial na DFP, embora não sejam um fator de risco para o seu início.
Algumas intervenções para reabilitação da DFP são baseadas na ideia de que o controle
de movimento pode trazer benefícios. Por exemplo, o fortalecimento dos músculos do quadril
foi proposto como uma forma de melhorar o controle dos movimentos do fêmur e reduzir o valgo
dinâmico do joelho; as órteses para os pés são aplicadas para reduzir o movimento excessivo
de pronação do tornozelo, enquanto a fita patelar é aplicada para controlar a patela.

Embora a reeducação do movimento não seja a recomendação principal para

a reabilitação da DFP, os clínicos geralmente visam melhorar o controle do movimento durante
a reabilitação. No entanto, ainda não está claro quais intervenções são eficazes para mudar os padrões
de movimento em pessoas com DFP e qual abordagem é a melhor. Este estudo visa resumir
a eficácia de intervenções para mudar o padrão de movimento durante tarefas funcionais em pessoas
com DFP.

METODOLOGIA

Este estudo foi uma revisão sistemática com meta-análise, que avaliou a eficácia
de intervenções destinadas a mudar os padrões de movimento em pessoas com dor patelofemoral.
Os autores realizaram uma busca sistemática em várias bases de dados, incluindo estudos
randomizados controlados que avaliaram intervenções para dor patelofemoral. As intervenções
avaliadas foram aquelas destinadas a mudar os padrões de movimento em pessoas com dor
patelofemoral. Os comparadores incluíram outras intervenções ou nenhum tratamento.
Os desfechos avaliados foram dor, função e qualidade de vida. Os estudos incluídos foram ensaios
controlados aleatorizados. Além disso, os estudos deveriam estar disponíveis em inglês, espanhol
ou português e ter sido publicados até 31 de dezembro de 2020.

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RESULTADOS

Os principais achados deste estudo foram

que as intervenções destinadas a mudar os padrões
de movimento em pessoas com dor patelofemoral, como
o treinamento de controle motor, o treinamento
de força e o treinamento de flexibilidade, foram eficazes
na redução da dor e na melhoria da função em comparação
com nenhum tratamento ou placebo. Além disso,
o treinamento de controle motor foi a intervenção mais eficaz
na redução da dor e na melhoria da função em comparação
com outras intervenções. No entanto, é importante
notar que a qualidade da evidência foi geralmente baixa
ou muito baixa, o que significa que os resultados devem
ser interpretados com cautela.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

Uma limitação está relacionada à qualidade das evidências, que foi baixa ou muito baixa. Isso
significa que os resultados devem ser interpretados com cautela. Outra limitação está relacionada
aos métodos usados para analisar o movimento, que podem não fornecer uma descrição precisa
do desempenho ou detectar mudanças de forma eficaz. Por fim, os autores não realizaram
uma análise de subgrupo com base na gravidade ou duração da dor patelofemoral, o que poderia
ter influenciado os resultados.

FIC A A DIC A : PAR A L ER

Revisão sistemática das diretrizes de prática clínica para manejo
fisioterapêutico da dor femoropatelar

As recomendações de diretrizes de alta qualidade podem entrar

em conflito com o tratamento de rotina do fisioterapeuta da dor
femoropatelar.

Esta revisão gera orientação para os profissionais fornecerem tratamento

baseado em evidências para a dor femoropatelar e aborda uma
importante lacuna entre as evidências e a prática clínica no tratamento
da dor femoropatelar.

A referência desse estudo está na imagem e foi transformado em

carrossel pelos queridos @iooliveira e @luizscola

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VISÃO GERAL

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) causa

alterações no controle sensório-motor e nas adaptações
neuromusculares, uma vez que os mecanorreceptores
nativos nesse ligamento são perdidos. Essas alterações, por
sua vez; acarretam deturpações dos estímulos aferentes
enviados para o sistema nervoso central e consequentemente
discrepâncias (membro acometido versus assintomático)
no recrutamento de músculos dos membros inferiores
(como o quadríceps e os isquiotibiais) e adaptações
de atividades da vida diária e, também, na prática de esportes.

Além disso, essas características alteradas podem

perdurar por longos períodos – independente da forma
de tratamento (cirúrgico ou conservador) estabelecida
– inclusive impondo a perduração dessas disfunções
neuromusculares após atingir outros critérios (clínicos
e funcionais) para retornar a prática esportiva, o que
demonstra que os critérios para o retorno da prática
de esportes, por vezes; não contemplam características
e análises do controle neuromuscular na tomada dessa
decisão.

Sendo assim e com o intuito de gerar novas

informações sobre a temática, este estudo avaliou
as características de controle neuromuscular de indivíduos
de ambos os sexos, após um ano da lesão do LCA e que
foram tratados cirúrgica e conservadoramente.

METODOLOGIA
Esse foi um estudo transversal que avaliou características do controle neuromuscular
de sujeitos saudáveis e também de indivíduos que sofreram a lesão do LCA – tratados cirúrgica
ou conservadoramente – e que já haviam recebido liberação para o retorno à prática esportiva
(um ano pós-lesão/tratamento). Os participantes tinham idade entre 16 e 60 anos, eram fisicamente
ativos e não tinham queixas e/ou limitações clínicas.

Os participantes incluídos foram distribuídos em três grupos :

› LCA-Intacto (saudáveis) – LCA-I (n=38);
› LCA-reconstruído (cirurgicamente) – LCA-R (n=38);
› LCA-conservador – LCA-C (n=26).

Os desfechos avaliados foram: eletromiografia dos músculos vastos medial e lateral,

bíceps femoral e semitendíneo durante o teste funcional de descida de degrau (descida
de seis degraus consecutivos por 10 vezes) – foram ponderadas as fases de pré-ativação, descarga
de peso e propulsão. E também, eletromiografia (dos mesmos músculos) e mensuração do reflexo
de alongamento mediante a translação anterior artificial da tíbia (os participantes, em ortostatismo
e com 30° de flexão de joelho receberam uma carga equalizada e controlada por um equipamento
específico – que tracionava a tíbia anteriormente).

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RESULTADOS

No teste funcional da descida de escadas, foram detectadas diferenças significativas

de controle neuromuscular somente para os homens, nas características eletromiográficas do
bíceps femoral e apenas durante a fase de propulsão (p=0,001). Sendo que, os homens participantes
dos grupos LCA-R e LCA-C apresentaram maior atividade quando comparados com o LCA-I
(p=0,009 e 0,007, respectivamente).

As avaliações do reflexo de alongamento mediante a translação anterior da tíbia,

demonstraram diferenças (independente do sexo) dos dados eletromiográficos dos músculos
vasto medial e bíceps femoral (p=0,013 e 0,035, respectivamente), entre os grupos de tratamento
(LCA-R versus LCA-C) e na fase de pré-ativação. Entretanto e ao realizar a análise específica do sexo
feminino, foi notado que a pré-ativação do vasto medial das participantes do grupo LCA-R foi maior
quando comparado ao LCA-C (p=0,018) e menor, no LCA-C quando comparado ao LCA-I (p=0,034).

Por outro lado, mas ainda sobre este mesmo desfecho; os homens do grupo LCA-R
apresentaram maior pré-ativação do vasto medial e menor do bíceps femoral (p=0,025 e 0,003,
respectivamente) quando comparados ao LCA-I. Os participantes do sexo masculino do grupo
LCA-C também apresentaram menor pré-ativação de bíceps femoral em comparação com o LCA-I
(p=0,019).

A atividade reflexa dos grupos musculares testados (teste da translação anterior da tíbia)
nas mulheres participantes, demonstraram diferenças (deficiências de ativação) durante a fase média
do reflexo de latência, uma vez que foram detectadas alterações das características eletromiográficas
do semitendíneo entre as participantes dos grupos LCA-R quando comparados com o LCA-I
(p =0,015). Porém e durante a fase de resposta de latência longa, foram detectadas diferenças
para o vasto medial das mulheres do grupo LCA-R quando comparados com os grupos LCA-C
(p=0,015) e LCA-I (p =0,049).

LIMITAÇÕES

Esse estudo apresenta algumas limitações relevantes:

› A amostra recrutada não contemplou o número de participantes mínimos e necessários

estabelecidos no cálculo amostral prévio, o que pode reduzir o poder das análises estatísticas
e consequentemente a relevância dos resultados e conclusões;

› Os grupos se mostraram heterogêneos com respeito ao sexo (quantidades diferentes de homens

e mulheres), realização dos tratamentos prévios (diferentes cirurgiões, técnicas cirúrgicas, tipos
de enxertos e tratamentos/protocolo conservadores) e nível de prática de atividade física, o que
pode influenciar diretamente em algumas características dos desfechos analisados e reduzir
as validades interna e externa do estudo;

› Realização de análises estatísticas com testes parcialmente adequados para os tipos de desfechos
e característica de amostra, o que pode novamente comprometer os resultados e conclusões.

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VISÃO GERAL

Lesões de joelho sempre são preocupações que os pacientes tendem a aumentar

sua gravidade devido, talvez, a todo o “marketing” negativo que é gerado sobre as condições
dessa articulação. E ao se falar em lesões de joelho uma que sempre é vista e falada nos noticiários
é a lesão meniscal, muitas vezes vista como um resultado secundário a lesões mais graves, como
a ruptura do ligamento cruzado anterior.

Porém, as lesões mais comuns que acometem essa estrutura são as lesões degenerativas
que está inerente a qualquer população e não somente a população atlética. Talvez,
por essa característica se faz necessário repensar a real necessidade de passar por procedimentos
cirúrgicos como primeira escolha.

Sendo assim, esse estudo ele traz esse comparativo de forma mais coerente trazendo
os pontos de evolução clínica e critérios mais claros para que possa tomar uma decisão mais concreta
sobre esses casos de lesões degenerativas de menisco medial.

METODOLOGIA
Uma pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados PubMed, EMBASE, Scopus
e PEDro em maio de 2019 para identificar todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando
a cirurgia artroscópica ao tratamento conservador de meniscos degenerados dolorosos,
mas estáveis. A qualidade dos ECRs foi avaliada usando a Avaliação de Risco de Viés da Cochrane.

RESULTADOS

Ao final de todo o processo de eligibilidade dos artigos encontrados nas buscas, ficaram para
avaliação apenas dez estudos. Com isso, foi possível obter uma amostra total de 1525 pacientes
com idade média de 54 anos. Todos os estudos tinham como intervenção a meniscectomia parcial
do menisco medial associado a alguma intervenção controle, que em oito desses estudos foram
exercícios.

Sobre os desfechos de dor e função foi visto que não houve diferenças entre os estudos
para esses desfechos, sendo as condutas conservadoras com resultados similares ao tratamento
cirúrgico. Um ponto interessante para a discussão é que houve situações em que o paciente precisou
evoluir do tratamento conservador para o cirúrgico em média essa troca aconteceu em cerca
de 19 a 33% das amostras dos estudos adicionados a revisão.

LIMITAÇÕES

Ao falarmos de tratamento conservador, temos uma gama grande de intervenções, inclusive

diferentes formas de abordagens de exercícios o que foi visto nessa revisão.

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REFE RÊNCIA S

Programa de exercícios auto-administrados para a dor patelofemoral

Referência: Smith, B. E., et al. (2019). A loaded self-managed exercise programme
for patellofemoral pain: a mixed methods feasibility study. BMC musculoskeletal
disorders, 20(1),129.

Eficácia das intervenções destinadas a mudar os padrões de movimento em

pessoas com dor femoropatelar: uma revisão sistemática com meta-análise
de rede
Referência: Nunes, GS. et al. Effectiveness Of Interventions Aimed At Changing
Movement Patterns In People With Patellofemoral Pain: A Systematic Review With
Network Meta-Analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.
doi: 10.2519/jospt.2023.11956

Controle neuromuscular durante descida de escada e translação anterior

artificial da tíbia em homens e mulheres após 1 ano de ruptura ou
reconstrução do ligamento cruzado anterior
Referência: A.et al. Neuromuscular control in males and females 1 year after an
anterior cruciate ligament rupture or reconstruction during stair descent and
artificial tibial translation . Sci Rep. 2023 Sep 15;13(1):15316.
doi: 10.1038/s41598-023-42491-6.

Abordagem conservadora versus cirúrgica para lesões meniscais

degenerativas: uma revisão sistemática de evidências clínicas
Referência: Giuffrida A. et al. Conservative vs. surgical approach for degenerative
meniscal injuries: a systematic review of clinical evidence. Eur Rev Med Pharmacol
Sci. 2020 Mar;24(6):2874-2885.