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ARTIGO ESPECIAL
Resumo das Diretrizes de Prática Clínica Atualizadas da
American Geriatrics Society/British Geriatrics Society para
Prevenção de Quedas em Idosos
Desenvolvido pelo Painel de Prevenção de Quedas em Idosos, Sociedade Americana de Geriatria e Sociedade Britânica
de Geriatria
O artigo a seguir é um resumo das Diretrizes de Prática
Clínica para Prevenção de Quedas em Idosos da American
Geriatrics Society/British Geriatrics Society (2010). Este
artigo fornece uma discussão adicional sobre o processo
da diretriz e as diferenças entre a diretriz atual e a versão
de 2001 e inclui as recomendações, o algoritmo e os
agradecimentos das diretrizes. A diretriz completa está
publicada no site da American Geriatrics Society (http://
www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/
clinical_practice/clinical_guidelines_recom mendations/
2010/).J Am Geriatr Soc 59:148–157, 2011.
T O risco de cair e sofrer uma lesão como resultado de uma
queda aumenta com a idade.1,2As quedas não estão apenas
associadas à morbilidade e mortalidade na população idosa, mas
também ao pior funcionamento geral e à admissão precoce em
instituições de cuidados de longa duração.3–5Para os residentes mais
idosos da comunidade, a prevenção eficaz de quedas tem o potencial
de reduzir lesões graves relacionadas com quedas, visitas ao
departamento de emergência, hospitalizações, colocações em lares
de idosos e declínio funcional. A redução do risco de quedas em
idosos é, portanto, um importante objetivo de saúde pública.6
A Diretriz para Prevenção de Quedas em Idosos foi
publicada em maio de 2001.7A presente publicação
atualiza a diretriz anterior, avaliando evidências e análises
disponíveis desde 2001 e fornecendo recomendações
revisadas com base nessas avaliações.
O desenvolvimento desta atualização das diretrizes começou
com a convocação de um painel composto por membros dos painéis
anteriores e novos membros com conhecimento substancial,
Educação Profissional, American Geriatrics Society, Nova York, Nova York.
Endereço para correspondência para Marianna Drootin, American Geriatrics
Society, 350 Fifth Avenue, Suite 801, New York, NY 10118. E-mail: mracz@amer
icangeriatrics.org
DOI: 10.1111/j.1532-5415.2010.03234.x
JAGS 59:148–157, 2011
R2011, Direitos Autorais dos Autores
Compilação de diárioR2011, Sociedade Americana de Geriatria
experiência e publicações sobre prevenção de quedas e cuidados
com pacientes idosos. Os membros do painel incluíram
especialistas em fisioterapia, farmácia, ortopedia, medicina de
emergência, terapia ocupacional, enfermagem, atendimento
domiciliar e prática clínica geriátrica. A pesquisa bibliográfica
incluiu meta-análises, revisões sistemáticas da literatura, ensaios
clínicos randomizados (ECR), estudos controlados antes e depois
e estudos de coorte publicados entre maio de 2001 e abril de
2008. (O painel revisou os ECRs publicados entre abril de 2008 e
julho 2009 e concluiu que as evidências adicionais não alteraram
a classificação das evidências ou as recomendações das
diretrizes. Todos os ECR negativos de intervenções multifatoriais
envolveram avaliação de fatores de risco com encaminhamento
sem intervenção direta ou garantia de que as intervenções foram
instituídas.)
Além do Medline e PubMed, foram pesquisadas as seguintes
bases de dados: Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,
Center for Reviews and Dissemination/ Health Technology
Assessment e Cochrane Central Register of Controlled Trials.
Intervenções voltadas à saúde óssea (por exemplo, medicamentos
para osteoporose) e aos tópicos de síncope, contenções, proteção
óssea (por exemplo, protetores de quadril) e prevenção de quedas
em pacientes internados em hospitais, embora importantes para a
prevenção de quedas e lesões, não foram incluídas no revisão de
evidências ou diretrizes.
Cada membro do painel de especialistas preencheu um
formulário de divulgação no início do processo de orientação que foi
compartilhado com todo o painel de especialistas no início das suas
duas reuniões do painel de especialistas. Os conflitos de interesse
nesta diretriz foram resolvidos através da revisão independente por
pares da diretriz e depois editada pelo Presidente do Painel de
Especialistas, que não teve nenhum conflito de interesse com os
medicamentos em discussão. Os membros do painel de especialistas
que divulgaram afiliações ou interesses financeiros com interesses
comerciais envolvidos com os produtos ou serviços mencionados na
diretriz estão listados na seção de divulgações deste artigo.
ALGORITMO CLÍNICO
O algoritmo clínico descreve o processo sistemático de
tomada de decisão e intervenção que deve ocorrer em
0002-8614/11/US$ 15,00
JAGS JANEIRO DE 2011 – VOL. 59, NÃO. 1
o manejo de idosos que se apresentam em um ambiente clínico
com quedas recorrentes ou dificuldade para caminhar ou no
pronto-socorro após uma queda aguda. Para algumas
intervenções, os dados dos resultados foram insuficientes para
permitir a formulação de recomendações baseadas em
evidências, ou a literatura existente era ambígua ou conflitante.
Nestes casos, o painel fez recomendações baseadas em consenso
após intensa discussão.
Classificando a força das recomendações
Um formato padronizado baseado em um sistema de classificação de
evidências utilizado pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA foi
utilizado para analisar criticamente a literatura e classificar as evidências
para este documento.8
Com base na qualidade geral da evidência e na magnitude
do benefício para cada intervenção, o comitê atribuiu uma
classificação de A, B, C ou D a cada recomendação (A5uma forte
recomendação de que os médicos forneçam a intervenção aos
pacientes elegíveis, B5uma recomendação de que os médicos
forneçam esta intervenção a pacientes elegíveis, C5que nenhuma
recomendação a favor ou contra a provisão rotineira da
intervenção pode ser feita, e D5que o painel recomenda não
fornecer rotineiramente a intervenção a pacientes
assintomáticos). Se as evidências fossem insuficientes para
chegar a uma decisão a favor ou contra a intervenção, o painel
atribuiu uma classificação de I.
Mudanças desde as Diretrizes de 2001
Avaliações
As diretrizes de 2010, embora recomendem uma avaliação
multifatorial do risco de quedas para todos os idosos que apresentem
uma queda ou que tenham problemas de marcha e equilíbrio,
também exigem uma avaliação multifatorial do risco de quedas para
indivíduos que simplesmente relatam dificuldades de marcha ou
equilíbrio. Uma avaliação do risco de quedas não é considerada
necessária para idosos que relatam apenas uma única queda sem
dificuldade ou instabilidade relatada ou demonstrada.
O histórico das circunstâncias das quedas é mais específico nas
diretrizes de 2010, incluindo perguntas sobre a frequência das quedas,
sintomas no momento da queda e lesões causadas pela queda.
Novas recomendações específicas para avaliação incluem
exame dos pés e do calçado, avaliação funcional (avaliação da
atividade das habilidades da vida diária, incluindo o uso de
equipamento adaptativo e auxiliares de mobilidade, conforme
apropriado); avaliação da capacidade funcional percebida do
indivíduo e do medo relacionado à queda; e avaliação ambiental,
incluindo segurança doméstica.
Intervenções
Novas recomendações especificam que as intervenções diretas
ajustadas aos fatores de risco identificados, realizadas pelos
profissionais de saúde que realizaram a avaliação ou por outros
profissionais de saúde por eles indicados, devem seguir a
avaliação multifatorial do risco de queda.
Todas as intervenções multifatoriais para idosos residentes na
comunidade devem ter uma componente de exercício. As
recomendações de exercícios nas diretrizes de 2010 especificam
programas que incluem treinamento de equilíbrio, marcha e força,
como tai chi ou fisioterapia, em programas de grupo ou como
programas individuais em casa. As diretrizes de 2001 não foram
capazes de recomendar o tai chi, porque dados inadequados foram
DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA AGS/BGS PARA PREVENÇÃO DE QUEDAS 149
disponível naquele momento. O treinamento de resistência e flexibilidade
é apoiado, mas não como componentes únicos de um programa. Os dados
actuais apoiam programas de exercício apenas para idosos residentes na
comunidade, em contraste com as directrizes anteriores, que
recomendavam exercício a longo prazo e treino de equilíbrio para todos os
idosos que sofreram quedas recorrentes.
Um profissional de saúde deve realizar a adaptação ou
modificação ambiental, e não apenas a avaliação ambiental,
como parte de uma avaliação e intervenção multifatorial do risco
de queda para todos os idosos que caíram ou que apresentam
fatores de risco para quedas. A intervenção deve incluir a
mitigação dos factores de risco de queda identificados em casa e
a avaliação e intervenções para promover o desempenho seguro
das actividades diárias.
A cirurgia de catarata no primeiro olho deve ser agilizada em
idosos nos quais a cirurgia é indicada; no entanto, as novas
diretrizes não recomendam a avaliação ou intervenção da visão
como uma abordagem individual fora de uma avaliação
multifatorial e estratégia de intervenção.
A redução ou retirada de medicamentos é enfatizada para todos os
idosos, não apenas para aqueles que tomam quatro ou mais
medicamentos, como nas orientações anteriores.
A avaliação e o tratamento da hipotensão postural devem
ser incluídos como parte de uma abordagem de intervenção
multifatorial.
A estimulação cardíaca de dupla câmara deve ser considerada
para idosos com hipersensibilidade cardioinibitória do seio carotídeo
que apresentam quedas recorrentes inexplicáveis.
A vitamina D (800 UI) é recomendada como suplemento diário
para todos os idosos com risco de quedas. A vitamina D também é
recomendada para todos os idosos com deficiência conhecida de
vitamina D e deve ser considerada para aqueles com suspeita de
deficiência de vitamina D. Há fortes evidências de suplementação de
vitamina D (800 UI/d) em pacientes residentes em cuidados de longo
prazo que apresentam deficiência conhecida de vitamina D; a
suplementação de vitamina D também deve ser considerada para
aqueles com problemas de marcha ou equilíbrio ou que correm risco
de quedas e residem em cuidados de longo prazo.
Nenhuma recomendação específica é feita a favor ou contra
dispositivos auxiliares, alarmes ou protetores de quadril.
Para idosos com comprometimento cognitivo, não há evidências
suficientes para apoiar quaisquer recomendações para reduzir o risco
de quedas.
TRIAGEM E AVALIAÇÃO
Mais explicações sobre a base do algoritmo clínico são
fornecidas abaixo (Figura 1).
Anotação A:Encontros de idosos com profissionais de
saúde.Este algoritmo de orientação deve ser usado no
ambiente clínico para avaliação e intervenção para reduzir
quedas em idosos residentes na comunidade (-65). O
algoritmo da diretriz não se destina a abordar lesões por
queda em si ou quedas que ocorrem no hospital.
Anotação B:Triagem para Quedas ou Risco de Queda.A triagem
de quedas e risco de queda visa prevenir ou reduzir o risco de queda.
Qualquer resposta positiva às perguntas de triagem coloca a pessoa
examinada num grupo de alto risco que merece uma avaliação mais
aprofundada. Todos os idosos que estão sob cuidados de um
profissional de saúde (ou de seus cuidadores) devem ser
questionados pelo menos uma vez por ano sobre quedas, frequência
de quedas e dificuldades de marcha ou equilíbrio.
150 PAINEL DE PREVENÇÃO DE QUEDAS EM IDOSOS
Figura 1.Algoritmo e anotações.
Anotação C:Triagem positiva para quedas ou risco de queda.As
pessoas com maior risco de queda, identificadas por triagem, devem
ser avaliadas quanto a fatores de risco conhecidos. Uma avaliação
multifatorial do risco de queda deve ser realizada para idosos
residentes na comunidade que relatam queda recorrente (-2) quedas,
relatar dificuldades de marcha ou equilíbrio, procurar atendimento
médico ou comparecer ao pronto-socorro por causa de queda.
Anotação D:Relatório de uma única queda nos últimos 12
meses.Uma (primeira) queda única pode indicar dificuldades ou
JANEIRO DE 2011 – VOL. 59, NÃO. 1 JAGS
firmeza ao caminhar ou ficar em pé. Em indivíduos mais velhos, uma
queda pode ser um sinal de problemas de marcha ou equilíbrio que não
existiam no passado.
Anotação E:Avaliação da Marcha e Equilíbrio.Os déficits de marcha e
equilíbrio devem ser avaliados em indivíduos idosos que relatam uma
única queda como uma triagem para identificar indivíduos que podem se
beneficiar de uma avaliação multifatorial do risco de queda. Para pessoas
com triagem positiva para quedas ou risco de queda, a avaliação do
equilíbrio e da marcha deve fazer parte da avaliação multifatorial do risco
de queda. Testes de marcha frequentemente utilizados ou
JAGS JANEIRO DE 2011 – VOL. 59, NÃO. 1 DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA AGS/BGS PARA PREVENÇÃO DE QUEDAS
o equilíbrio inclui o teste Get Up and Go;9Teste cronometrado e
pronto,10a escala de equilíbrio de Berg,11e a Avaliação da Mobilidade
Orientada para o Desempenho.5,12
Anotação F:Determinação do risco de queda multifatorial.Uma
avaliação multifatorial do risco de queda pode revelar os fatores que
colocam um idoso em risco de cair e pode ajudar a identificar as
intervenções mais adequadas. Uma avaliação multifatorial do risco de
queda seguida de intervenção para modificar quaisquer riscos
identificados é uma estratégia altamente eficaz para reduzir quedas e
o risco de queda em pessoas idosas.
INTERVENÇÕES
Início de intervenções multifatoriais ou
multicomponentes para abordar riscos
identificados e prevenir quedas
Dois métodos para reduzir múltiplos fatores de risco foram testados
em ensaios clínicos. O primeiro método, denominado “intervenção
multicomponente” nesta diretriz, refere-se a um conjunto de
intervenções oferecidas a todos os participantes de um programa
que aborda mais de uma categoria de intervenção. Este método tem
sido usado com mais frequência em ambientes de cuidados de longo
prazo. No segundo método, denominado “intervenção multifatorial”,
é oferecido aos participantes apenas o subconjunto ajustado de
intervenções que visam os fatores de risco que foram identificados
por meio de uma avaliação dos fatores de risco de queda. Esta
abordagem direcionada ou personalizada foi implementada
principalmente em idosos residentes na comunidade.13Devido à
grande heterogeneidade entre os desenhos dos estudos
multifatoriais e multicomponentes, o painel optou por incluir ensaios
com abordagens multifatoriais ou multicomponentes,
independentemente das dimensões.
A maioria dos componentes incluídos em intervenções
multicomponentes ou multifatoriais personalizadas podem
ser descritos sob os títulos gerais de exercício e atividade
física, avaliação e gestão médica, ajuste de medicação,
modificação ambiental e educação. Um conjunto significativo
de evidências, incluindo duas meta-análises, apoiou a
abordagem multifatorial ou multicomponente às
intervenções destinadas a prevenir quedas em pessoas
idosas.14–35A avaliação dos fatores de risco sem intervenção
direta nos fatores de risco identificados não parece ser eficaz.
25–28,32,33,36–38A atenção aos seguintes domínios é
particularmente eficaz: adaptação ambiental; treinamento de
equilíbrio, transferência, força e marcha; redução de
medicamentos, especialmente medicamentos psicoativos; e
tratamento de déficits visuais, hipotensão postural e outros
problemas cardiovasculares e médicos. A eficácia das
intervenções visuais além da primeira cirurgia de catarata é
menos clara.
Minimização de Medicamentos
Os medicamentos têm sido consistentemente associados ao risco
de quedas. As associações de risco mais fortes ocorrem com
medicamentos psicotrópicos e polifarmácia.39–41As evidências
mais fortes apoiam a retirada da medicação psicotrópica, como
intervenção única e como componente de intervenção
multifatorial e multicomponente. Se a descontinuação de um
determinado medicamento de alto risco não for possível devido a
condições médicas, deve ser considerada a redução da dose.
Embora alguns médicos acreditem que a serotonina seletiva
151
os inibidores da recaptação (ISRS) são geralmente mais seguros para
uso em adultos mais velhos do que os antidepressivos tricíclicos; em
termos de prevenção de quedas, há evidências de que os ISRS
aumentam o risco de queda tanto quanto os antidepressivos
tricíclicos mais antigos. Verificou-se que a redução da medicação
psicotrópica como intervenção única reduz a taxa de quedas,14
Considerando que a avaliação, o ajuste e a descontinuação dos
regimes de medicação como parte de uma intervenção multifatorial
também se revelaram eficazes na redução das quedas.19–21,23,34,42
Início de um programa de exercícios personalizado
Uma variedade de tipos de exercícios foram investigados, tanto
individuais quanto em grupo, que podem ser usados isoladamente
ou em combinação, incluindo exercícios de equilíbrio, treinamento de
força, flexibilidade (técnicas de alongamento muscular e articular), tai
chi e treinamento cardiovascular, de resistência e de
condicionamento físico. . Como um grande conjunto de evidências
apoia a recomendação de que o exercício, na forma de treinamento
de resistência (força) e equilíbrio, marcha e treinamento de
coordenação, é eficaz na redução de quedas, o painel concluiu que o
exercício, na forma de treinamento de força e equilíbrio treinamento
de marcha e coordenação,15,16,43deve ser incluída como parte de uma
intervenção multifatorial ou multicomponente para prevenir quedas
em idosos e pode ser considerada como uma intervenção única. Na
maioria dos ensaios positivos, o programa de exercícios durou mais
de 12 semanas (1–3 vezes por semana) com intensidade variável.
O exercício pode ser mais eficaz quando aplicado juntamente
com outras intervenções. Programas de exercícios foram associados
a menos quedas em estudos multifatoriais e multicomponentes.
14,19,21,24,31,35Os programas de exercício devem ser iniciados com
cautela porque alguns estudos demonstraram que o exercício pode
aumentar a taxa de quedas em pessoas com mobilidade limitada que
não estão acostumadas à atividade física. Alguns testes que incluíram
treinamento de equilíbrio43–48como parte da intervenção mostraram
redução significativa nas quedas, além de outros benefícios na
marcha, equilíbrio e redução do medo de cair.
Tratamento de deficiência visual
O envelhecimento está frequentemente associado a alterações na
acuidade visual, desenvolvimento de catarata, degeneração macular,
glaucoma e outras condições que poderiam sugerir um efeito no risco de
queda. Se os pacientes relatarem problemas ou preocupações, a sua visão
deve ser avaliada formalmente e quaisquer anomalias visuais remediáveis
devem ser tratadas, especialmente cataratas.
Uma revisão sistemática15não encontraram evidências de que o
encaminhamento para correção da visão em idosos residentes na
comunidade fosse eficaz na redução do número de quedas, embora
esta conclusão tenha sido baseada em um único ECR.24Dois ECRs que
avaliaram o efeito de uma operação de catarata e o tempo de lista de
espera para cirurgia mostraram uma taxa menor de queda para
cirurgia imediata do que para cirurgia tardia.49,50Três estudos que
incluíram a correção da visão como parte de uma avaliação e
intervenção multifatorial tiveram resultados mistos.21,24,51Ainda não
está claro se a visão é um componente essencial da intervenção
multifatorial. Um ensaio randomizado que examinou apenas uma
avaliação da visão e uma intervenção de acompanhamento indicou
que a avaliação e a intervenção da visão aumentaram o risco de
queda. Isto pode estar relacionado aos efeitos da adaptação aos
novos óculos.52
152 PAINEL DE PREVENÇÃO DE QUEDAS EM IDOSOS
Gerenciando a hipotensão postural
A hipotensão postural está associada a maior risco de quedas. Ocorre
mais comumente como resultado de desidratação, medicamentos
concomitantes e neuropatia autonômica. Muitos programas
multifatoriais de prevenção de quedas que demonstraram benefícios
na prevenção de quedas incluíram redução e simplificação de
medicamentos para modificar a pressão arterial postural, bem como
estratégias específicas, como hidratação, meias elásticas, ligantes
abdominais e medicamentos (por exemplo, fludrocortisona e
midodrina). O manejo da hipotensão postural deve ser incluído como
um componente da intervenção multifatorial em idosos que vivem na
comunidade.
Três ECRs demonstraram um benefício associado ao
tratamento da hipotensão postural, além de intervenções
como redução de medicação, otimização de fluidos e
intervenção comportamental.19,20,23
Gerenciando anormalidades da frequência cardíaca e do ritmo
Os distúrbios cardiovasculares mais comuns associados a quedas
são hipersensibilidade do seio carotídeo, síndrome vasovagal,
bradiarritmias (por exemplo, síndrome do nódulo sinusal e
bloqueio atrioventricular) e taquiarritmias. Dois mecanismos
foram propostos. A primeira é a perda transitória de consciência
com amnésia, na qual o paciente não se lembra de episódios
curtos de síncope; isso foi relatado com hipotensão postural e
hipersensibilidade do seio carotídeo.53
Dado que até 70% das quedas em idosos não são testemunhadas,
estes pacientes podem apresentar um relato de queda em vez de
síncope. Um segundo mecanismo proposto é o de episódios
hipotensivos transitórios, devido à hipotensão primária ou
hipotensão secundária a arritmias, que fazem com que uma pessoa
com marcha comórbida e instabilidade do equilíbrio perca o
equilíbrio e caia sem síncope franca. A estimulação cardíaca trata a
bradicardia. Um ECR sobre estimulação cardíaca em idosos residentes
na comunidade que tiveram quedas recorrentes e inexplicáveis
relatou uma redução significativa nas taxas de queda no
acompanhamento de 12 meses.54Para o subconjunto de idosos que
atendem aos critérios diagnósticos necessários, a estimulação
cardíaca de câmara dupla para bradiarritmias (incluindo
hipersensibilidade do seio carotídeo e distúrbios de condução) e o
tratamento da taquiarritmia são componentes de uma intervenção
multifatorial projetada para reduzir o risco de quedas.
Suplementação de vitamina D
A deficiência de vitamina D é comum em idosos e, quando presente,
prejudica a força muscular e possivelmente a função neuromuscular.
Várias metanálises e ensaios clínicos randomizados recentes
demonstraram um efeito benéfico da suplementação de vitamina D
na prevenção de quedas, distinto de seu efeito na saúde óssea.55–60
Alguns destes ensaios também demonstraram benefícios mesmo em
pessoas idosas com níveis séricos normais de vitamina D. Dado o
baixo número de 15 necessários para tratar e a evidência de redução
significativa do risco de quedas, bem como o facto de a vitamina D
ser segura e barata, os idosos com suspeita de deficiência de
vitamina D devem receber suplementação rotineiramente para
reduzir o risco de quedas. Além disso, a suplementação de vitamina D
em níveis apropriados também deve ser considerada para todos os
idosos.
JANEIRO DE 2011 – VOL. 59, NÃO. 1 JAGS
Gerenciando problemas de pés e calçados
Problemas nos pés são comuns em pessoas idosas e estão associados a
comprometimento do equilíbrio e do desempenho em testes de função.
Problemas graves nos pés (joanetes moderados ou graves, deformidades
nos dedos dos pés, úlceras ou unhas deformadas) predispõem os idosos a
quedas.12Além disso, a consciência da posição dos pés é significativamente
pior nas pessoas idosas.
O tipo e o estado do calçado também podem contribuir para o
risco de queda. Calçados que não se ajustam bem, têm solas gastas,
saltos altos ou que não têm cadarços ou fivelas quando usados têm
sido associados a um maior risco de queda.61Sapatos com salto baixo
e grande área de contato com a superfície podem reduzir o risco de
queda.62–65A maioria dos estudos que implementaram uma avaliação
multifatorial para redução do risco de queda incluíram uma avaliação
dos pés juntamente com aconselhamento ou encaminhamento para
tratamento adequado, caso algum problema nos pés fosse
identificado.27,29,66,67(Ver Intervenção Multifatorial.) Avaliações e
recomendações para o uso de calçados apropriados também foram
incluídas em estudos de riscos domésticos.51,68Um pequeno estudo
descobriu que dispositivos antiderrapantes para calçados foram
eficazes na redução de quedas ao ar livre em condições
escorregadias.69
Modificação do ambiente doméstico
Perigos ambientais são quaisquer objetos ou circunstâncias no
ambiente que aumentam o risco de queda de um indivíduo e podem
estar dentro de casa e no terreno (comumente denominados riscos
de quedas em casa) ou fora de casa (riscos de quedas públicas). A
identificação e mitigação de riscos ambientais tem sido um
componente recomendado de muitos programas bem-sucedidos de
prevenção de quedas. O painel concluiu que a triagem do ambiente
doméstico com acompanhamento de quaisquer modificações
necessárias por um profissional de saúde é uma intervenção eficaz e
direcionada para pessoas com histórico anterior de quedas ou outros
fatores de risco de queda. Os programas incluem avaliações de
perigos domésticos por indivíduos treinados, remoção ou
modificação de perigos identificados, instalação de dispositivos de
segurança, como corrimãos em escadas e barras de apoio em
banheiros, e melhorias na iluminação.
Embora as evidências que apoiam o uso da avaliação e
intervenção do ambiente doméstico por si só como estratégia
para reduzir quedas em idosos residentes na comunidade
sejam mistas (não apoiam,24,70solidário71), evidências para
avaliação e intervenção no ambiente doméstico
como parte de um programa multifatorial de prevenção de quedas é
forte.19–21,23–27,31,32,35–37,72,73Informações adicionais sobre
a eficácia das intervenções é obtida através da meta-análise.
15Um ECR encontrou benefícios específicos em idosos frágeis
de alto risco com histórico de quedas.30
Fornecimento de educação e informação
Todos os programas de prevenção de quedas incluem componentes
educacionais e de promoção da saúde. A educação do paciente e do cuidador
pode ser considerada como medida de prevenção primária e secundária e
também é importante para a implementação e uso sustentado de estratégias de
prevenção de quedas. Muitos programas eficazes incluem oportunidades para
que os idosos tenham acesso a recursos de prevenção de quedas (por exemplo,
equipamentos médicos duráveis, programas locais de exercícios) e tomem ações
específicas que mantenham ou melhorem a saúde ou desenvolvam habilidades
de prevenção de quedas.
JAGS JANEIRO DE 2011 – VOL. 59, NÃO. 1
(por exemplo, transferir-se com segurança para a banheira, aprender a usar
dispositivos de mobilidade).
Os objectivos educativos específicos podem ser considerados
componentes fundamentais das intervenções de prevenção de quedas
(por exemplo, aumentar o nível de actividade dos idosos, melhorar a
capacidade de identificar e mitigar os riscos de queda em casa e fornecer
informações para fazer boas escolhas sobre calçado); no entanto, há
poucas evidências para determinar o benefício incremental de tal
contribuição educacional nas taxas de queda em uma intervenção
multicomponente27,30,37,70,74ou como única intervenção de prevenção de
quedas.31,66,67,75Em um ECR de um programa cognitivo-comportamental
de prevenção de quedas, “Stepping On”, que fazia parte de um programa
comunitário multicomponente, as quedas foram 31% menores no grupo
de intervenção.21
PESSOAS IDOSAS EM INSTALAÇÕES DE CUIDADOS
DE LONGA DURAÇÃO
As quedas são mais frequentes em residentes ambulatoriais de
instituições de longa permanência do que em idosos residentes na
comunidade. Aproximadamente metade dos residentes ambulatoriais de
cuidados de longa duração sofrem pelo menos uma queda por ano.
Os ensaios em instituições de cuidados de longa duração
abordaram intervenções únicas administradas isoladamente e
múltiplas intervenções administradas em conjunto.76As intervenções
únicas incluem o uso de protetores de quadril, dispositivos de alarme
contra quedas, remoção de restrições físicas, revisão de
medicamentos e suplementação com cálcio e vitamina D. Muitos
fatores, como variação no tipo e gravidade da deficiência dos
residentes, diferenças na estrutura de atendimento e terminologia
usado para descrever instalações, a falta de informações sobre o
funcionamento cognitivo ou físico dos participantes e a descrição
insuficiente das intervenções complicam a interpretação das
evidências dos ECRs no ambiente de cuidados de longo prazo.
Intervenções Multicomponentes
Estas são as estratégias mais comumente estudadas em ambientes
de cuidados de longo prazo. Intervenções multifatoriais
“direcionadas” ou “personalizadas” também foram testadas. O
treinamento e feedback da equipe, as adaptações ambientais, o
treinamento de equilíbrio e marcha, o treinamento de força, o
treinamento no uso de dispositivos de assistência apropriados e a
redução de medicamentos psicotrópicos são intervenções que têm
sido frequentemente incluídas em intervenções multicomponentes e
em ensaios multifatoriais neste cenário. A eficácia dos estudos
multicomponentes na redução de quedas nos cuidados de longa
duração é incerta. Três77–79dos oito ensaios de intervenções com
múltiplos componentes foram eficazes na redução do risco de queda;
os outros não encontraram efeitos significativos.38,51,80–82A revisão da
medicação como parte de uma intervenção multicomponente
forneceu evidências inconclusivas sobre se a avaliação, o ajuste e a
descontinuação da medicação resultam em menos quedas.51,78,79
Os componentes ambientais foram incluídos em seis dos
oito estudos de intervenções multicomponentes no ambiente
de cuidados de longo prazo, dos quais três estudos foram
ineficazes51,78,80e três eficazes.76,78,83Dois ECRs que
incorporaram intervenções multifatoriais e alcançaram
reduções significativas nas quedas incorporaram avaliações e
modificações ambientais.77,78Nenhum dado foi relatado
apenas sobre a eficácia das modificações ambientais.
A educação do pessoal de cuidados de longa duração resultou em
resultados mistos, mas provavelmente contribuiu para a redução de
DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA AGS/BGS PARA PREVENÇÃO DE QUEDAS 153
cai em alguns grandes estudos. Algumas evidências apoiam a eficácia da
formação da equipa de saúde em estratégias de sensibilização e
prevenção, embora vários estudos multifatoriais não tenham conseguido
demonstrar uma redução significativa nas quedas.
Exercício
Embora o exercício possa proporcionar certos benefícios aos residentes de
cuidados de longa duração, particularmente em termos de parâmetros de
qualidade de vida, variáveis confusas (diferenças nos níveis de
fragilidade, função cognitiva, histórico de quedas anteriores, tamanho
pequeno de muitos estudos) atenuam conclusões claramente definidas.
81,84–89Alguns estudos encontraram maior risco de quedas com exercícios.85
Atualmente não existem ensaios clínicos randomizados que recomendem,
a favor ou contra, o uso de programas de exercícios personalizados
individualmente para prevenir quedas em ambientes de cuidados de longo
prazo.
Vitamina D
Estudos de meta-análises e ensaios clínicos randomizados recentes
apoiam o uso de suplementação combinada de cálcio e vitamina D3
para reduzir as taxas de fraturas em idosos em longo prazo.
Cuidado.55,90,91
IDOSOS COM DEFICIÊNCIA COGNITIVA
Idosos com comprometimento cognitivo e demência apresentam
maior risco de quedas, com incidência anual de aproximadamente
60%.12,92O comprometimento cognitivo é um fator de risco
independente para quedas. Os problemas de mobilidade vivenciados
com a demência estão associados a quedas, fraturas e internação em
cuidados de longo prazo.
Neste momento, não há evidências suficientes para
recomendar, a favor ou contra, intervenções únicas ou
multifatoriais em idosos comunitários com comprometimento
cognitivo conhecido.13,82,83O único estudo que investigou
especificamente o comprometimento cognitivo na comunidade
demonstrou falta de eficácia.82
A atividade física foi avaliada quanto à sua eficácia na redução
de quedas em uma revisão sistemática de 11 ECRs de indivíduos com
deficiência cognitiva. Os investigadores observaram apenas uma
eficácia limitada do treino físico ou exercício na redução do risco de
queda.13
Um estudo sobre a educação como parte de um programa de
intervenção multicomponente que incluiu educação da equipe,
revisão de medicamentos, ajuste ambiental, exercícios, auxílios,
protetores de quadril e conferências de resolução de problemas pós-
queda observou que a educação estava associada a um efeito
significativo da intervenção sobre quedas no grupo com pontuações
mais altas no Miniexame do Estado Mental, mas não no grupo com
pontuações mais baixas.83
A eficácia de uma intervenção multicomponente
personalizada após avaliação clínica multifatorial foi investigada
em pacientes idosos com comprometimento cognitivo e
demência que se apresentaram ao pronto-socorro após uma
queda.82As intervenções incluíram correção óptica, avaliação
médica, fisioterapia, terapia ocupacional e cuidados com os pés.
Não foi encontrada diferença significativa entre os grupos
intervenção e controle no risco de queda.
154 PAINEL DE PREVENÇÃO DE QUEDAS EM IDOSOS
RECOMENDAÇÕES: TRIAGEM E
AVALIAÇÃO
Todos os idosos devem ser questionados se sofreram alguma
queda (no último ano).
1. Uma pessoa idosa que relate uma queda deve ser questionada
sobre a frequência e as circunstâncias da(s) queda(s).
2. Deve-se perguntar aos idosos se eles apresentam
dificuldades de locomoção ou de equilíbrio.
3. Os idosos que procuram atendimento médico devido a uma
queda, relatam quedas recorrentes no último ano ou relatam
dificuldades na marcha ou no equilíbrio (com ou sem redução da
atividade) devem ser submetidos a uma avaliação multifatorial
do risco de queda.
4. Os idosos que não conseguem ter um desempenho ou apresentam um
desempenho fraco num teste padronizado de marcha e equilíbrio devem
receber uma avaliação multifatorial do risco de queda.
5. Os idosos que relatam uma única queda no último ano devem ser
avaliados quanto à marcha e ao equilíbrio.
6. Os idosos que caíram devem fazer uma avaliação da marcha
e do equilíbrio utilizando uma das avaliações disponíveis.
7. Idosos que apresentam dificuldade ou demonstram instabilidade
durante a avaliação necessitam de uma avaliação multifatorial
do risco de queda.
8. Os idosos que relatam apenas uma única queda no último ano e
que relatam ou não demonstram nenhuma dificuldade ou
instabilidade durante a avaliação não necessitam de uma
avaliação do risco de queda.
9. Um médico (ou médicos) com competências e formação adequadas
deve realizar a avaliação multifatorial do risco de queda.
10. A avaliação multifatorial do risco de queda deve incluir
o seguinte.
A. História Focada
(i) História de quedas: descrição detalhada das circunstâncias
da(s) queda(s), frequência, sintomas no momento da queda,
lesões, outras consequências
(ii) Revisão de medicamentos: todos os medicamentos prescritos e vendidos sem
prescrição médica com dosagens
(iii) História de fatores de risco relevantes: problemas médicos agudos
ou crônicos (por exemplo, osteoporose, incontinência urinária,
doença cardiovascular)
B. Exame Físico
(i) Avaliação detalhada dos níveis de marcha, equilíbrio e mobilidade e
função articular dos membros inferiores
(ii) Função neurológica: avaliação cognitiva, nervos periféricos
dos membros inferiores, propriocepção, reflexos, testes
de função cortical, extrapiramidal e cerebelar
(iii) Força muscular (extremidades inferiores)
(iv) Estado cardiovascular, frequência e ritmo cardíaco, pulso postural
e pressão arterial postural e, se apropriado, respostas da
frequência cardíaca e da pressão arterial à estimulação do seio
carotídeo
(v) Avaliação da acuidade visual
(vi) Exame dos pés e calçados
C. Avaliação Funcional
(i) Avaliação da atividade de habilidades de vida diária, incluindo o uso de
equipamentos adaptativos e auxiliares de mobilidade, conforme apropriado
JANEIRO DE 2011 – VOL. 59, NÃO. 1 JAGS
(ii) Avaliação da capacidade funcional percebida do indivíduo
e do medo relacionado à queda
(avaliação dos níveis de atividade atuais com atenção até que
ponto as preocupações com quedas são protetoras (capacidades
apropriadas) ou contribuem para o descondicionamento ou
comprometimento da qualidade de vida (o indivíduo está
reduzindo o envolvimento em atividades que ele ou ela é capaz
de realizar com segurança devido ao medo de cair))
D. Avaliação Ambiental
INTERVENÇÕES: IDOSOS QUE VIVEM NA
COMUNIDADE
12. Intervenções diretas personalizadas para os fatores de risco
identificados, juntamente com um programa de exercícios
apropriado, devem seguir a avaliação multifatorial do risco de queda.
[A]
13. Uma estratégia para reduzir o risco de quedas deve incluir a
avaliação multifatorial dos fatores de risco de queda conhecidos
e a gestão dos fatores de risco identificados. [A]
14. Os componentes mais frequentemente incluídos em
intervenções eficazes foram:
(a) Adaptação ou modificação do ambiente doméstico [A]
(b) Retirada ou minimização de medicamentos psicoativos
[B]
(c) Retirada ou minimização de outros medicamentos [C]
(d) Tratamento da hipotensão postural [C]
(e) Gestão de problemas nos pés e calçados [C]
(f) Exercício, particularmente treinamento de equilíbrio, força e
marcha [A]
15. A todos os idosos em risco de queda deve ser oferecido um
programa de exercícios que incorpore equilíbrio, marcha e
treino de força. O treino de flexibilidade e resistência
também deve ser oferecido, mas não como componentes
únicos do programa. [A]
16. As intervenções multifactoriais ou multicomponentes devem
incluir uma componente educativa que complemente e
aborde questões específicas da intervenção que está a ser
prestada, adaptada à função cognitiva e à linguagem
individual. [C]
17. O profissional de saúde ou a equipa que realiza a avaliação do
risco de queda deve implementar diretamente as intervenções
ou assegurar que outros profissionais de saúde qualificados
conduzam as intervenções. [A]
18. Medicamentos psicoativos (por exemplo, hipnóticos
sedativos, ansiolíticos, antidepressivos) e antipsicóticos (por
exemplo, novos antidepressivos ou antipsicóticos) devem
ser minimizados ou retirados, com redução gradual
adequada, se indicado. [B]
19. Deve-se buscar uma redução no número total de
medicamentos ou na dose de medicamentos individuais.
Todos os medicamentos devem ser revistos e minimizados
ou retirados. [B]
20. O exercício deve ser incluído como componente de
intervenções multifatoriais para a prevenção de quedas em
idosos residentes na comunidade. [A]
21. Um programa de exercícios que vise força, marcha e
equilíbrio, como tai chi ou fisioterapia, é recomendado
como uma intervenção eficaz para reduzir quedas. [A]
JAGS JANEIRO DE 2011 – VOL. 59, NÃO. 1 DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA AGS/BGS PARA PREVENÇÃO DE QUEDAS
22. Os exercícios podem ser realizados em grupo ou
individuais (em casa), pois ambos são eficazes na
prevenção de quedas. [B]
23. Os programas de exercício devem ter em conta as
capacidades físicas e o perfil de saúde da pessoa idosa (ou
seja, ser personalizados) e ser prescritos por profissionais de
saúde ou instrutores de fitness qualificados. [EU]
24. O programa de exercícios deve incluir revisão regular,
progressão e ajuste da prescrição de exercícios,
conforme apropriado. [EU]
25. Nas mulheres idosas nas quais a cirurgia de catarata está
indicada, a cirurgia deve ser acelerada porque reduz o risco
de queda. [B]
26. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou
contra a inclusão de intervenções visuais nas intervenções
multifatoriais de prevenção de quedas. [EU]
27. Não há provas suficientes para recomendar a avaliação e
intervenção da visão como uma intervenção única com o
objectivo de reduzir as quedas. [D]
28. Uma pessoa idosa deve ser aconselhada a não usar lentes
multifocais ao caminhar, especialmente em escadas. [C]
29. A avaliação e o tratamento da hipotensão postural devem
ser incluídos como componentes de intervenções
multifatoriais para prevenir quedas em idosos. [B]
30. A estimulação cardíaca de câmara dupla deve ser considerada
para idosos com hipersensibilidade cardioinibitória do seio
carotídeo que sofrem quedas recorrentes inexplicáveis. [B]
31. Devem ser fornecidos suplementos de vitamina D de pelo menos
800 UI por dia a pessoas idosas com deficiência comprovada de
vitamina D. [A]
32. Suplementos de vitamina D de pelo menos 800 UI por dia devem
ser considerados para pessoas com suspeita de vitamina D.
deficiência de D ou que apresentam alto risco de quedas. [B]
33. A identificação de problemas nos pés e o tratamento
adequado devem ser incluídos nas avaliações multifactoriais
do risco de queda e nas intervenções para os idosos que
vivem na comunidade. [C]
34. Os idosos devem ser informados de que andar com
sapatos de salto baixo e área de contacto elevada pode
reduzir o risco de quedas. [C]
35. A avaliação e intervenção do ambiente doméstico realizadas
por um profissional de saúde devem ser incluídas numa
avaliação e intervenção multifatorial para pessoas idosas
que tenham caído ou que apresentem fatores de risco para
quedas. [A]
36. A intervenção deve incluir a mitigação dos perigos
identificados no domicílio e a avaliação e intervenções para
promover o desempenho seguro das atividades diárias. [A]
37. Os programas de educação e informação devem ser
considerados parte de uma intervenção multifactorial para
os idosos que vivem na comunidade. [C]
38. A educação não deve ser prestada como uma intervenção
única para reduzir as quedas nos idosos que vivem na
comunidade. [D]
39. Não existem evidências suficientes para recomendar a favor ou contra
intervenções multifatoriais ou multicomponentes em ambientes de
cuidados de longa duração. [C]
40. Os programas de exercício devem ser considerados devido a uma variedade
de benefícios na redução de quedas em idosos que vivem em ambientes
de cuidados de longa duração (com cautela relativamente ao risco de
155
júri), embora o seu efeito sobre o risco de queda nestes ambientes não
esteja comprovado. (C)
41. Devem ser fornecidos suplementos de vitamina D de pelo menos
800 UI por dia aos idosos residentes em centros de cuidados de
longa duração com insuficiência comprovada ou suspeita de
vitamina D. [A]
42. Suplementos de vitamina D de pelo menos 800 UI por dia devem
ser considerados em idosos residentes em ambientes de
cuidados de longa duração que tenham marcha ou equilíbrio
anormais ou que apresentem alto risco de quedas. [B]
43. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra
intervenções multifatoriais ou únicas para prevenir quedas em
idosos com demência conhecida que vivem na comunidade ou
em instituições de cuidados de longa duração. [EU]
AGRADECIMENTOS
Membros do painel e afiliações
O Painel da American Geriatrics Society e da British
Geriatrics Society sobre as Diretrizes de Prática Clínica para a
Prevenção de Quedas em Idosos inclui: Rose Anne M. Kenny,
MD, (Presidente), Trinity College e St James Hospital, Dublin,
Irlanda; Laurence Z. Rubenstein, MD, MPH (Presidente), UCLA
School of Medicine, Los Angeles, CA; Mary E. Tinetti, MD
(Presidente), Escola de Medicina da Universidade de Yale,
New Haven, CT; Kathryn Brewer, PT, MEd, GCS, Mayo Clinic
Hospital, Phoenix, AZ; Kathleen A. Cameron, RPh, MPH,
Fundação de Pesquisa e Educação da Sociedade Americana
de Farmacêuticos Consultores, Alexandria, VA; Elizabeth A.
Capezuti, PhD, RN, Faculdade de Enfermagem da
Universidade de Nova York, Nova York, NY; David P. John, MD,
Hospital Caritas Carney, Dorchester, MA; Sallie Lamb, DPhil
(Oxon), MSc, MCSP, SRP, Universidade de Warwick, Coventry,
Reino Unido; Finbarr Martin, MD, MSc, FRCP, Hospital St
Thomas, Londres, Inglaterra; Paul H. Rockey, MD, MPH,
Associação Médica Americana, Chicago, IL; Mary Suther,
Associação Nacional de Assistência Domiciliar e Hospice,
Dallas, TX; Elizabeth Walker Peterson, MPH, OTR/L,
Universidade de Illinois, Chicago, IL.
As seguintes organizações endossaram as Diretrizes
de Prática Clínica para a Prevenção de Quedas em Idosos:
O Colégio Americano de Médicos de Emergência, a
Associação Médica Americana, a Associação Americana de
Terapia Ocupacional e a Associação Americana de
Fisioterapia.
Oded Susskind, MPH, Consultor de Educação Médica,
Brookline, Massachusetts, forneceu facilitação no
desenvolvimento de diretrizes. Sue Radcliff, pesquisadora
independente, Denver, Colorado, prestou serviços de pesquisa.
Katherine Addleman, PhD, prestou serviços editoriais. Marianna
Drootin, Elvy Ickowicz, MPH, e Nancy Lundebjerg, MPA, American
Geriatrics Society, Nova York, Nova York, forneceram pesquisa
adicional e apoio administrativo.
Revisão por pares:As seguintes organizações com especial
interesse e experiência na prevenção de quedas em idosos
forneceram revisão por pares de uma versão preliminar desta
diretriz: Academia Americana de Médicos de Família, Academia
Americana de Médicos de Cuidados Domiciliares, Academia
Americana de Oftalmologia, Academia Americana de
Otorrinolaringologia, Academia Americana de Medicina Física e
Reabilitação, Colégio Americano de Médicos de Emergência,
Colégio Americano de Médicos, American Medical
156 PAINEL DE PREVENÇÃO DE QUEDAS EM IDOSOS
Association, American Occupational Therapy Association,
American Physical Therapy Association, British Association
for Emergency Medicine, Chartered Society of
Physiotherapists College of Occupational Therapists
(Reino Unido), National Association for Home Care and
Hospice, Gerontological Advanced Practice Nurses
Association, Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain , Sociedade de Medicina Acadêmica de Emergência
e Sociedade de Medicina Interna Geral.
Divulgação Financeira:Dr. Tinetti, Dr. Rubenstein, Dr.
Kenny, Dr. Lamb, Dr. Rockey, Sra. Brewer, Sra. Peterson e Sr.
Susskind não relatam relações financeiras com entidades
comerciais relevantes. A Sra. Cameron detém ações da
Johnson & Johnson. A Sra. Suther detém ações em diversas
empresas farmacêuticas. Dr. Capezuti é membro do conselho
da Medco Health Solutions, Inc. Dr. John recebe bolsas do
American College of Emergency Physicians. Dr. Martin
recebeu hospitalidade, mas nenhuma taxa da Pfizer, Orion e
Pharmacia.
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