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ARTIGO DE PESQUISA
Eficácia e avaliação econômica do tratamento

quiroprático para o tratamento da dor lombar:
uma revisão sistemática de estudos pragmáticos
Marc-André Blanchette1*, Mette Jensen Stochkendahl2, Roxane Borges Da Silva3, Jill

Boruff4, Pamela Harrison4, André Bussières4,5,6
a11111 1Programa de Doutorado em Saúde Pública, School of Public Health, University of Montreal, Montreal, QC, Canadá, 2
Instituto Nórdico de Quiropraxia e Biomecânica Clínica, Odense, Dinamarca,3Faculdade de Enfermagem, Universidade
de Montreal, Montreal, QC, Canadá,4Escola de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade
McGill, Montreal, QC, Canadá,5Centre de Recherche Interdisciplinaire en Réadaptation de Montréal, Montreal, QC,
Canadá,6Département chiropratique, Université du Québeca Trois-Rivières, Trois-RivièRes, QC, Canadá
* marc-andre.blanchette@umontreal.ca
ACESSO LIVRE
Citação:Blanchette MA, Stochkendahl MJ, Borges Da

Silva R, Boruff J, Harrison P, Bussières A (2016) Abstrato
Eficácia e avaliação econômica da quiropraxia para o
tratamento da dor lombar: uma revisão sistemática
de estudos pragmáticos. PLoS ONE 11(8): e0160037. Contexto de fundo
doi:10.1371/jornal. pone.0160037
A dor lombar (LBP) é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo e está entre as razões
mais comuns para procurar atendimento no setor primário. Quiropráticos, fisioterapeutas e clínicos
Editor:Tim Friede, University Medical Center
gerais estão entre os provedores que tratam pacientes com lombalgia, mas há apenas evidências
Göttingen, ALEMANHA
limitadas sobre a eficácia e avaliação econômica dos cuidados oferecidos por esses grupos de
Recebido:26 de abril de 2016
provedores.
Aceitaram:12 de julho de 2016
Publicados:3 de agosto de 2016 Propósito

Direito autoral:© 2016 Blanchette et al. Este é um artigo de Estimar a eficácia clínica e revisar sistematicamente a literatura de avaliação econômica completa do
acesso aberto distribuído sob os termos do Licença de
tratamento quiroprático em comparação com outras abordagens de tratamento comumente usadas
Atribuição Creative Commons , que permite uso,
entre pacientes adultos com lombalgia inespecífica.
distribuição e reprodução irrestritos em qualquer meio,
desde que o autor e a fonte originais sejam creditados.
Design de estudo
Declaração de Disponibilidade de Dados:Todos os dados relevantes Revisões sistemáticas de intervenções e avaliações econômicas.
estão dentro do papel e seus arquivos de informações de suporte.
Financiamento:Os autores não receberam financiamento Métodos

específico para este trabalho. A participação neste trabalho é
Uma estratégia de pesquisa abrangente foi realizada para identificar 1) ensaios clínicos randomizados
paga por contribuições em espécie dos respectivos
financiadores e instituições dos autores. As taxas de pragmáticos (RCTs) e/ou 2) avaliações econômicas completas do tratamento quiroprático para lombalgia
publicação foram pagas pela bolsa de doutorado do autor em comparação com o tratamento padrão fornecido por outros profissionais de saúde. Estudos
principal concedida pelo Instituto Canadense de Pesquisa em
publicados entre 1990 e 4ºJunho de 2015 foram considerados. Os desfechos primários incluíram dor,
Saúde. A posição do Dr. Stochkendahl é financiada pela
Fundação Dinamarquesa de Pesquisa em Quiropraxia. A

estado funcional e melhora global. A seleção dos estudos, a avaliação crítica da qualidade e a extração
posição do Dr. Bussieres na McGill University é financiada pelo dos dados foram conduzidas por dois revisores independentes. Dados de RCTs com baixo risco de
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 1/25

Eficácia e avaliação econômica do tratamento quiroprático para dor lombar
Fundação Canadense de Pesquisa em Quiropraxia. Os viés foram incluídos em uma meta-análise para determinar as estimativas de efeito. As estimativas de custo de avaliações
financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do
econômicas completas foram convertidas em dólares americanos de 2015 e os resultados resumidos usando a síntese
estudo, coleta e análise de dados, decisão de publicar ou
qualitativa de melhores evidências de Slavin.
preparação do manuscrito.
Interesses competitivos:Os autores leram a política

da revista e os autores deste manuscrito têm os Resultados
seguintes interesses conflitantes: MAB: Honorários
Seis RCTs e três avaliações econômicas completas foram cientificamente admissíveis. Cinco RCTs com baixo risco
pessoais da Ordre des chiropraticiens du Québec
de viés compararam o tratamento quiroprático à terapia de exercícios (n = 1), fisioterapia (n = 3) e cuidados
para uma apresentação de ensino, fora do trabalho
submetido. MJS: A posição no Instituto Nórdico de médicos (n = 1). No geral, encontramos efeitos semelhantes para o tratamento quiroprático e outros tipos de
Quiropraxia e Biomecânica Clínica é financiada pela tratamento e nenhum relato de eventos adversos graves. Três estudos de avaliação econômica completa de baixa
Fundação Dinamarquesa de Pesquisa em
a alta qualidade (um de custo-efetividade, um de minimização de custos e um de custo-benefício) compararam a
Quiropraxia. A Fundação não teve nenhum papel no
desenho do estudo; no desenho e condução do quiropraxia aos cuidados médicos. Dadas as conclusões divergentes (favorece a quiropraxia, favorece os cuidados
estudo, na coleta, gestão, análise e interpretação dos médicos, opções equivalentes), evidências mistas foram encontradas para avaliações econômicas do tratamento
dados; na preparação, revisão ou aprovação do
quiroprático em comparação com o atendimento médico.
manuscrito; ou na decisão de submeter o artigo para
publicação. RBDS: Nada a divulgar. JB: Nada a revelar.
PH: Nada a revelar. AB: A posição na Escola de Conclusão
Terapia Física e Ocupacional da Universidade McGill é
Evidências moderadas sugerem que o tratamento quiroprático para lombalgia parece ser tão eficaz quanto a
financiada pela Canadian Chiropractic Research
Foundation. A Fundação não teve nenhum papel no fisioterapia. Evidências limitadas sugerem a mesma conclusão quando o tratamento quiroprático é comparado à
desenho do estudo; no desenho e condução do terapia de exercícios e cuidados médicos, embora nenhuma conclusão firme possa ser alcançada neste momento.
estudo, na coleta, gestão, análise e interpretação dos
Nenhum evento adverso grave foi relatado para qualquer tipo de atendimento. Nossa revisão também não foi
dados; na preparação, revisão ou aprovação do
manuscrito; ou na decisão de submeter o artigo para
capaz de esclarecer se a quiropraxia ou os cuidados médicos são mais econômicos. Dada a limitada evidência
publicação. disponível, a decisão de procurar ou encaminhar pacientes para tratamento quiroprático deve ser baseada na
Abreviaturas:AMD, Diferença Média Ajustada; BMJ, British

preferência e valores do paciente. É provável que estudos futuros tenham um impacto importante em nossas
Medical Journal; CADTH, Agência Canadense de estimativas, pois foram baseadas em apenas alguns estudos admissíveis.
Medicamentos e Tecnologias em Saúde; CIHI, Instituto
Canadense de Informação em Saúde; CIHR, Instituto
Canadense de Pesquisa em Saúde; CPGs, Diretrizes de
Prática Clínica; CPT, Terminologia Processual Atual; DC,
Doutor em Quiropraxia; DCPm, Quiropraxia com
modalidades físicas; PIBD, Deflator do Produto Interno Fundo

Bruto; HMO, Organização de Manutenção da Saúde; ICL,
Índice de Literatura de Quiropraxia; LBP, Lombalgia; MD,

A dor lombar (LBP) é o distúrbio ocupacional mais comum na América do Norte [1,2], uma das principais causas
Médico; MD/DO, Médico ou Doutor em Osteopatia; MDPT, de absentismo laboral [3,4] e uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo [5]. O Estudo Global
Médico e Fisioterapia; NICE, Instituto Nacional de de Carga de Doenças de 2010 revelou que os anos de vida ajustados por incapacidade LBP aumentaram de
Excelência em Saúde e Cuidados; PPP, Paridades do Poder 58,2 milhões em 1990 para 83,0 milhões em 2010[6 ], embora a maioria dos pacientes com lombalgia
de Compra; QALYs, Anos de Vida Ajustados pela
apresente sintomas inespecíficos que não podem ser atribuídos a uma doença grave [7 ]. A prevalência pontual
Qualidade; RCTs, Ensaio controlado randomizado; SD,
global de lombalgia é de 9,4% [6 ] e a prevalência ao longo da vida é de cerca de 85% [8 , 9].
Desvio Padrão; SMT, espinhal
Terapia Manipulativa; Sx/ED, Cirurgiões e Departamento de Vários fatores orientam a escolha dos pacientes por um provedor de saúde específico. Primeiro, o acesso aos
Emergência; EUA, Estados Unidos; USD, Dólar dos Estados profissionais é influenciado por um modelo médico tradicional de encaminhamento [10 ]. Outros fatores
Unidos; Reino Unido, Reino Unido; EVA, Escala Visual
estruturais incluem a oferta regional de provedores [11 ,12 ] ou cobertura de serviços prestados em esquemas de
Analógica.
seguro médico [13 ]. Razões financeiras (como despesas desembolsadas), socioculturais (como tradições) e
crenças e preferências pessoais também são fatores determinantes [14 ]. Talvez como resultado, os pacientes com
lombalgia tendem a consultar primeiro os médicos gerais [10 ]. No entanto, um número crescente de pacientes
com lombalgia procura atendimento diretamente de outros profissionais de saúde.15 ,16 ]. De 2006 a 2010, a
proporção de pacientes que se referiram a fisioterapeutas na Holanda aumentou de 22% para 43%[17 ]. Pacientes
com lombalgia também costumam procurar tratamento quiroprático [18 –20 ]. Pelo menos um terço dos
pacientes com dor nas costas na Dinamarca optam por ver um quiroprático como sua entrada no sistema de
saúde [15 ].

As avaliações de tecnologia de saúde norte-americanas sobre tratamento quiroprático realizadas há mais de

uma década não foram capazes de fornecer orientações claras para informar a tomada de decisões sobre a
eficácia e a relação custo-benefício do tratamento quiroprático em comparação com os cuidados médicos e de
fisioterapia [21 ,22 ]. Isso ocorreu principalmente porque sua análise foi baseada em um número limitado de
estudos de qualidade metodológica aceitável e avaliações econômicas parciais (descrição de custo, análise de
custo e descrição de custo-resultado) [21 ,22 ].
Em um estudo meticuloso, a eficácia da terapia manipulativa espinhal (SMT) é testada em condições
ideais para isolar seu efeito dos fatores de confusão [23 ]. Enquanto em um ensaio pragmático, a eficácia
do tratamento quiroprático é testada em ambientes clínicos próximos do 'mundo real' para medir o grau
de efeito benéfico sob este tipo de condições [23 ]. Mais recentemente, revisões sistemáticas sobre a
eficácia do SMT combinaram os dois tipos de estudos e concluíram que essa abordagem era tão eficaz
quanto outras modalidades de tratamento comumente usadas.24 –26 ]. Embora o SMT seja um
componente importante do tratamento quiroprático [27 ], esses provedores geralmente usam cuidados
multimodais para tratar seus pacientes com lombalgia, a fim de melhorar o resultado do tratamento [28 ] [
29 ]. O SMT também é realizado por uma série de outros profissionais de saúde [25 ,26 ]. Assim, estudos
avaliando a eficácia do SMT podem orientar os médicos na escolha da modalidade de tratamento, mas
fornecem pouca orientação aos pacientes sobre qual profissional de saúde eles devem procurar
atendimento.
Ao se referir a outros provedores, as relações interprofissionais parecem ser importantes para os médicos,
onde o custo é provavelmente um fator importante para terceiros pagadores ao decidir incluir um tipo de
provedor em um plano de saúde [30 –32 ]. No entanto, os provedores de saúde, formuladores de políticas e
pagadores terceirizados provavelmente devem considerar a eficácia clínica, o custo-efetividade, a segurança da
abordagem e a preferência e os valores do paciente ao encaminhar pacientes (LBP) para um tipo específico de
atendimento ou incluir um serviço em um esquema de seguro médico, [24 ,25 , 33 ]. A avaliação econômica
completa (análise de custo-efetividade, análise de custo-utilidade, análise de custo-benefício) da prática de
cuidados padrão oferece a vantagem de considerar simultaneamente os recursos envolvidos (custos) e os
resultados de saúde (resultados) [34 ]. Isso é importante ao formular recomendações sobre o uso ideal dos
recursos de saúde [35 ]. Esta revisão, portanto, teve como objetivo sintetizar evidências recentes de alta qualidade
para melhor informar pacientes, médicos, formuladores de políticas e terceiros pagadores sobre a eficácia clínica
e custo-efetividade do tratamento quiroprático padrão para lombalgia em comparação com o tratamento padrão
usual fornecido por outros profissionais de saúde. Os objetivos específicos desta revisão foram: 1) estimar até que
ponto o tratamento quiroprático é eficaz para pacientes adultos com dor lombar inespecífica em comparação com
outras abordagens de tratamento conservador (por exemplo, cuidados médicos e fisioterapia) e 2) revisar
sistematicamente a literatura de avaliação econômica completa do tratamento quiroprático para pacientes adultos
com lombalgia inespecífica em comparação com outras abordagens de tratamento conservador conduzidas de
qualquer perspectiva.
Materiais e métodos
Critério de eleição
Conduzimos duas revisões sistemáticas: 1) uma revisão da eficácia clínica e 2) uma revisão
econômica.
Características do estudo.Para a revisão da eficácia clínica, apenas ensaios clínicos randomizados foram
elegíveis para inclusão. Para a revisão econômica, estudos com uma avaliação econômica completa (ou seja, custo-
efetividade, custo-utilidade, análises de custo-benefício e análise de minimização de custo juntamente com um
ensaio clínico [36 ]) eram elegíveis.
População em estudo.Pacientes adultos (-18 anos) com lombalgia inespecífica com ou sem dor ciática de
qualquer duração foram elegíveis para inclusão. Excluímos estudos relatando sobre coluna vertebral

dor sem resultados separados para lombalgia e estudos que examinam patologias específicas (por exemplo, hérnia de
disco ou fraturas por compressão).

Tipos de intervenções.Comparamos ensaios pragmáticos de cuidados padrão de Quiropraxia com cuidados
padrão prestados por outros profissionais de saúde. O tratamento padrão quiroprático foi definido como cuidado
multimodal centrado no paciente (por exemplo, combinações de SMT, técnicas de tecidos moles, prescrição de
exercícios, conselhos e garantias) planejado e realizado por um quiroprático licenciado. Excluímos estudos que
investigam o tratamento quiroprático combinado com cuidados prestados por outros profissionais de saúde,
estudos que investigam uma modalidade ou técnica de tratamento específica e ensaios com o objetivo de isolar o
efeito do SMT (ou seja, ensaios meticulosos). Os principais autores de estudos potencialmente relevantes foram
contatados para maior clareza sobre o tipo de atendimento.
Os comparadores eram cuidados conservadores e padrão para lombalgia fornecidos por outros profissionais
de saúde (por exemplo, médico, fisioterapeuta, fisioterapeuta ou acupunturista). Os estudos foram considerados
elegíveis se o autor original, quando contatado para esclarecimentos, considerasse o grupo de comparação como
tratamento padrão. Os braços do estudo, incluindo tratamento cirúrgico ou atendimento multidisciplinar, foram
excluídos.
Tipos de medidas de resultados

- Para a revisão da eficácia clínica:
Resultados primários:
• Dor (por exemplo, escala analógica visual, escala de classificação numérica, pontuação de dor de McGill)
• Estado funcional (por exemplo, questionário Roland-Morris, Índice de Incapacidade de Oswestry)
• Melhoria global (por exemplo, a proporção de pacientes recuperados)
Resultados secundários:
• Qualidade de vida relacionada à saúde (por exemplo, SF-36, EuroQol)
• Retorno ao trabalho (por exemplo, número de dias para retornar ao trabalho ou proporção de pacientes no trabalho)
• Eventos adversos
- Para a revisão econômica: uma medida incremental do custo extra necessário para melhorar um
unidade adicional de resultado (por exemplo, uma relação de custo-efetividade incremental (ICER) ou uma medida de
benefício líquido incremental), com exceção de estudos de minimização de custos para os quais apenas os custos
foram considerados.
Critérios adicionais.Estudos publicados em outros idiomas além do inglês ou francês, publicações
duplicadas e estudos sem manuscrito de texto completo disponível (por exemplo, resumos, anais de
conferências, apresentações) foram excluídos.
Fontes de informação
Buscas eletrônicas.Desenvolvemos nossas estratégias de busca com um bibliotecário de ciências da
saúde (JB) experiente (as estratégias de busca completas podem ser encontradas no protocolo publicado [
37 ]). Um segundo bibliotecário (PH) revisou a estratégia de busca para integridade e precisão.
Pesquisamos os seguintes bancos de dados: Ovid Medline, Ovid AMED, Ovid EMBASE, CINAHL, Cochrane
Database of Systematic Reviews e PubMed. Além disso, procuramos por avaliações econômicas em quatro
bancos de dados adicionais: Index to Chiropractic Literature (ICL); Biblioteca Cochrane; Banco de Dados de
Avaliação de Tecnologias em Saúde; e ECONLIT. Pesquisamos todas as bases de dados bibliográficas de
1990 a 7 de junho de 2016.

As estratégias de busca (eficácia clínica e avaliação econômica) foram inicialmente desenvolvidas no MEDLINE
e posteriormente adaptadas para as demais bases bibliográficas. Os termos de busca incluíram cabeçalhos de
assunto (por exemplo, MeSH) específicos para cada banco de dados e palavras de texto livre relevantes para dor
lombar. Usamos o Endnote (versão X7.3.1, Thomson Reuters, Filadélfia, PA, EUA) para criar um banco de dados
bibliográfico para gerenciar os resultados da pesquisa.
Outros recursos.Examinamos listas de referências de publicações relevantes, incluindo revisões e
meta-análises, para artigos relevantes e revisamos a literatura cinzenta disponível nos seguintes sites:
Canadian Institute for Health Information (CIHI); Agência Canadense para Medicamentos e Tecnologias
em Saúde (CADTH); Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde (CIHR); Registro de Análise de Custo-
Efetividade do Tufts Medical Center; Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde; Programa de Avaliação
de Tecnologias de Saúde do Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde; e Instituto Nacional de Excelência
em Saúde e Cuidados (NICE).
Seleção de estudo
Dois pares de autores examinaram independentemente títulos, resumos e artigos de texto completo
para a eficácia clínica (MAB e MJS) e para as revisões de avaliação econômica (MAB e AB). Um terceiro
revisor (MJS) foi incluído na triagem do texto completo das avaliações econômicas. Os revisores se
reuniram para resolver divergências e chegar a um consenso sobre a elegibilidade dos estudos.
Avaliação de qualidade
Estudos de eficácia clínica.Dois revisores com experiência relacionada ao tratamento quiroprático e ensaios
clínicos (MAB e MJS) avaliaram criticamente a validade interna dos estudos incluídos usando os 13 critérios
recomendados pelo Cochrane Back Review Group [38 ]. Os estudos que atenderam a pelo menos 6 dos 13
critérios foram considerados de baixo risco de viés. Itens relacionados ao cegamento de pacientes, prestadores
de cuidados e avaliadores de resultados (resultados relatados pelo paciente) foram relatados na avaliação de
risco de viés, mas não podem ser cumpridos ao estudar o resultado de diferentes grupos de profissionais de
saúde.
Avaliações econômicas.A qualidade metodológica da avaliação econômica foi avaliada
independentemente por dois revisores usando a lista de verificação Drummond BMJ [39 –41 ]: um com
experiência relacionada à quiropraxia e epidemiologia (MAB) e outro com experiência relacionada à
administração de saúde e economia da saúde (RBDS). A lista de verificação incluiu 35 itens relacionados
ao desenho do estudo; coleção de dados; análise de dados; e interpretação dos resultados. Além disso, os
revisores formularam uma avaliação qualitativa do nível de qualidade (baixo, médio, alto) de cada estudo:
Alta qualidade:A maioria dos critérios de avaliação de qualidade são atendidos. Há pouca ou nenhuma
falha metodológica que possa influenciar a conclusão do estudo.
Qualidade média:A maioria dos critérios de avaliação de qualidade são atendidos. Algumas falhas no estudo podem
influenciar a conclusão do estudo.
Baixa qualidade:A maioria dos critérios de avaliação de qualidade não é atendida ou falhas significativas relacionadas
a aspectos-chave do estudo provavelmente influenciarão a conclusão do estudo.
Extração de dados
A extração de dados foi realizada pelo investigador principal (MAB) e verificada sua precisão em
relação à publicação original por um segundo revisor para o estudo de eficácia clínica (MJS) e a
avaliação econômica (RBDS).
O formulário padrão desenvolvido pelo grupo de revisão retroativa da Cochrane [42 ] foi usado
para extrair dados descritivos e de resultados dos estudos de eficácia clínica. Autores de estudos
relatando apenas diferenças entre os grupos [43 –46 ] foram contactados sem sucesso para obter

média e desvio padrão dos resultados primários em pontos de tempo relevantes. Portanto, as médias
foram inferidas a partir de representações gráficas e nossa análise foi baseada nas diferenças relatadas
entre os grupos. Dados extraídos de estudos com alto risco de viés não foram relatados.
Um formulário de extração de dados personalizado [37 ] foi usado para as avaliações econômicas. Os
autores das avaliações econômicas foram contatados a fim de obter precisão sobre a perspectiva de
análise e o tipo de cuidado considerado.
Análise de dados
Estudos de eficácia clínica.Desfechos primários e secundários de estudos com baixo risco de viés foram
avaliados em meta-análises. As pontuações finais dos resultados relatados foram usadas para as metanálises. Os
dados foram estimados, usando a calculadora Review Manager (RevMan versão 5.3, The Cochrane Collaboration,
Copenhague, Dinamarca) quando as pontuações de mudança e as diferenças entre os grupos foram relatadas. Os
resultados foram avaliados em 1, 3 e 12 meses. A fim de minimizar a diversidade clínica, estratificamos por:
profissional de saúde (quiropraxia versus atendimento médico, fisioterapia e terapia de exercícios), duração dos
sintomas (subaguda/crônica (6 semanas ou mais) e combinação/não especificada) e resultados (tipo de desfecho e
momento da avaliação). Para facilitar a comparação entre diferentes instrumentos, comparações foram feitas
usando diferença média padronizada para resultados contínuos e uma razão de risco para resultados dicotômicos.
Devido à heterogeneidade substancial, usamos um modelo de efeito aleatório. A heterogeneidade foi investigada
por interpretação subjetiva e por testes estatísticos usando o Q (Chi2), Tau2e eu2teste. Nós,a priori,determinou um
corte de 40% no I2teste para relatar estimativas combinadas. No entanto, devido ao número limitado de estudos,
decidimos apresentar os resultados agrupados juntamente com fontes potenciais de heterogeneidade, mesmo
que esse critério não fosse atendido. Foram planejadas análises de sensibilidade adicionando estudos com alto
risco de viés e construção de gráficos de funil para avaliar possível viés de publicação [37 ], mas não conduzido
porque o estudo de alto risco de viés recuperado apenas relatou resultados graficamente e o número de estudos
recuperados era muito baixo para construir um gráfico de funil significativo. Todos os cálculos de metanálise e
métricas relacionadas foram conduzidos no Review Manager para Mac OS X (Rev-Man versão 5.3, The Cochrane
Collaboration, Copenhagen, Dinamarca).
Avaliações econômicas.A fim de comparar os custos em diferentes moedas e contabilizar o tempo diferencial,
os custos do estudo original foram convertidos em dólares dos Estados Unidos (EUA) de 2015 usando uma
ferramenta baseada na web com base em paridades de poder de compra (PPC) e deflatores do produto interno
bruto ( PIBD) do banco de dados do World Economic Outlook [47 ]. O nível de evidência das descobertas
econômicas foi avaliado usando uma escala ordinal de 5 pontos definida pela abordagem qualitativa de síntese
de melhor evidência de Slavin [48 ]. Os seguintes critérios foram avaliados de maneira descendente gradual:
Evidência forte:mínimo de 3 estudos de alta qualidade; pelo menos três quartos dos estudos de alta e
média qualidade devem concordar com os resultados.
Evidência moderada:mínimo de 2 estudos de alta qualidade, ou 3 de média e alta qualidade; mais de
dois terços de todos os estudos devem relatar achados consistentes.
Evidência Limitada:mínimo de 1 estudo de alta qualidade ou 2 estudos de qualidade média, mais de 50%
de todos os estudos devem relatar achados consistentes.
Evidência mista:achados de estudos de média e alta qualidade são contraditórios. Insuficiente/sem
evidências:sem estudos de alta qualidade; um ou nenhum estudo de média qualidade; qualquer número de
estudos de baixa qualidade.
Comunicando
A revisão sistemática foi organizada e relatada com base na declaração Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analysis [49 ].

Registro de revisão sistemática

O protocolo foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews em 20 de
outubro de 2014 (CRD42014008746) em:http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO .
Status do dispositivo/medicamento da FDA: Não aplicável.
Resultados
Eficácia clínica
Seleção de estudos.Nossa busca recuperou 4.095 artigos. Removemos 1.764 duplicatas e examinamos 2.331
artigos para elegibilidade (Figura 1 ). Após a triagem, 2.281 artigos não atenderam aos nossos critérios de seleção,
enquanto 50 citações foram avaliadas para elegibilidade em texto completo. Oito citações [43 –46 ,50 –53 ]
provenientes de seis estudos individuais foram incluídos na revisão (Figura 1 ). Os principais motivos de exclusão
após triagem de teste completo foram: atendimento não fornecido por um quiroprático ou investigação de uma
modalidade de tratamento específica. Um estudo potencialmente relevante sem resultados disponíveis foi
identificado em Clinicaltrials.gov (NCT01357343).
Características do estudo.As características dos estudos incluídos são apresentadas emtabela 1 . Um estudo
canadense [52 ] comparar o tratamento quiroprático com o tratamento fisioterapêutico teve um alto risco de viés;
portanto, não incluímos seus resultados em nossa análise quantitativa e não relatamos mais os resultados do
estudo. Os restantes cinco estudos de baixo risco de viés foram publicados entre 1990 e 2011 e foram conduzidos
nos EUA (n = 3) [45 ,46 ,50 –52 ], Reino Unido (Reino Unido, n = 1) [43 ,44 ], e Dinamarca (n = 1) [53 ]. O tratamento
quiroprático foi comparado ao tratamento de terapia de exercícios em um estudo [50 ], aos cuidados
fisioterapêuticos em quatro estudos [43 ,44 ,51 ,53 ] e aos cuidados médicos em um estudo [45 ,46 ]. Os tamanhos
das coortes variaram de 155 a 741 participantes e os períodos de acompanhamento variaram de um a três anos.
Obtivemos estimativas de efeito para todos os nossos desfechos primários e secundários, com exceção do retorno
ao trabalho. Apenas os dois estudos mais recentes relataram análise de resposta [50 ,53 ].
Risco de viés nos estudos.A qualidade metodológica dos estudos cientificamente admissíveis é
apresentada emmesa 2 . A maioria dos estudos (5/6) teve um baixo risco de viés, com exceção de um que
teve um risco alto ou incerto de viés para a maioria do item avaliado (12/13) [52 ]. Entre os estudos de
baixo risco de viés, uma publicação forneceu uma descrição pouco clara da randomização [51 ] e outro fez
o mesmo para a ocultação de alocação [43 ,44 ]. Como esperado, os itens relacionados ao cegamento dos
pacientes, prestadores de cuidados e avaliadores de resultados tiveram alto risco de viés em todos os
estudos devido à intervenção e ao resultado considerados nesta revisão. Suspeitou-se de notificação
seletiva de resultados em um estudo relatando um resultado primário incomum [53 ]. O uso de co-
intervenções foi diferente entre os grupos em um estudo [45 ,46 ] e obscuro em outro [43 ,44 ]. A adesão
foi diferente entre os dois grupos de tratamento em um estudo [53 ] e não pôde ser claramente avaliada
em dois estudos [43 ,44 ,51 ]. A possibilidade de um viés adicional foi suspeitada em um estudo que
restringiu o número de sessões de tratamento em apenas um de seus grupos de tratamento [43 ,44 ].
Resumo das evidências

Cuidados quiropráticos versus cuidados com a terapia de exercícios.Bronfort et ai. [50 ] comparou o
tratamento quiroprático à terapia de exercícios nos Estados Unidos para indivíduos com lombalgia de pelo menos
seis semanas de duração. Os resultados extraídos são apresentados emTabela 3 . Os resultados de dor, estado
funcional e melhora global avaliados em um, três e 12 meses não revelaram diferenças significativas entre os dois
grupos de provedores. A análise de resposta (proporção de pacientes com pelo menos 50% e 75% de melhora) foi
coerente com os resultados médios e nenhuma diferença significativa foi

Fig 1. Diagrama de fluxo para a seleção de estudos de eficácia clínica.
doi:10.1371/journal.pone.0160037.g001
encontrado entre os dois tipos de provedores para dor, estado funcional e melhora global
avaliada em três e 12 meses.
A qualidade de vida relacionada à saúde foi avaliada em um, três e 12 meses usando as subescalas de
saúde física e mental do SF-36. A única diferença estatisticamente significativa favorece o tratamento
quiroprático para a subescala mental em três meses de acompanhamento.
A taxa de efeitos adversos não diferiu significativamente entre os dois grupos de tratamento (Tabela 4 ). Estes
eram raros (2% e 6% para cuidados de quiropraxia e terapia de exercícios, respectivamente), de natureza
transitória e necessitavam de mínima ou nenhuma alteração no nível de atividade.

Tabela 1. Características dos estudos de eficácia clínica incluídos na síntese quantitativa do tratamento quiroprático para lombalgia inespecífica.
Primeiro Autor, Ano, Participantes e Indicação Tratamentos Comparativos Avaliação de acompanhamento Resultados relevantes
País e configuração
- Bronfort 2011[50 ] 18 a 65 anos com lombalgia • Quiropraxia uma a duas vezes por semana • Total: 1 ano - Estado funcional (Roland-
- EUA, Universidade mecânica de pelo menos 6 durante 15 a 30 minutos, incluindo: SMT e • Relevante para esta Morris 0–23)
clínica de pesquisa em semanas de duração com ou alguns minutos de massagem de tecidos revisão: 1 mês (semana 4), - Qualidade de vida relacionada à
Bloomington, Minnesota sem dor irradiada. (subaguda/ moles, gelo ou calor (n = 100). 3 meses (semana 12), 12 saúde (escalas físicas e mentais
crônica) meses (semana 52) SF-36)
• Terapia de exercícios supervisionada - Melhoria global
fornecida por terapeutas de exercícios (n (1 = melhora completa, 9 =
= 100). duas vezes pior)
- Eventos adversos
- Cherkin 1998 [51 ] Pacientes de 20 a 64 anos de idade que • Cuidados quiropráticos: de acordo com os • Total: 2 anos - Estado funcional (Roland-
- EUA, Grupo Cooperativo procuraram seu médico de cuidados procedimentos clínicos habituais, • Relevante para esta Morris 0–24)
de Saúde de primários para dor lombar e que ainda incluindo recomendações sobre revisão: 1 mês (semana - Eventos adversos
Puget Sound (HMO), apresentavam dor sete dias depois. exercícios e restrições de atividades (n = 4), 3 meses
Seattle, WA (misturar/não especificado) 122). (semana 12)*
• Atendimento fisioterapêutico: prestado por
terapeutas treinados pelo corpo docente do
McKenzie Institute. Os indivíduos receberam o
livro Trate suas próprias costas de McKenzie e
um suporte lombar
almofada. Os terapeutas foram
instruídos a evitar terapias como calor,
gelo, estimulação elétrica nervosa
transcutânea, ultrassonografia e aulas
de costas (n = 133).
- Herzog 1991 [52 ] Paciente ambulatorial entre 18 • Tratamento quiroprático: SMT e a • Total: 1 mês (semana 4, - Dor real (EVA 0–10)
- Canadá, desconhecido e 50 anos com problema na modalidade de tratamento ideal a conclusão do tratamento) - Estado funcional (Oswestry 0–
cenário em Calgary, articulação sacroilíaca há pelo critério do quiroprático** por 10 • Relevante para esta 100)
Alberta menos um mês. (subaguda/ sessões durante 4 semanas (n = 16). revisão: nenhum
crônica) • Cuidados de fisioterapia: terapia de escola de
costas para 10 sessões durante 4 semanas (n =
13).
- Hurwitz 2002 [45 ,46 ] Membro do HMO de pelo menos • Quiropraxia: SMT, instrução em exercícios • Total: 1,5 ano - Dor média (VAS 0–10)
- EUA, 3 Centros de Atenção 18 anos com queixa de lombalgia de fortalecimento e flexibilidade e • Relevante para esta - Estado funcional (Roland-
Primária de um sistema de com ou sem dor nas pernas. instrução em cuidados adequados com as revisão: 1 mês (semana Morris 0–24)
saúde de 100.000 membros (misturar/não especificado) costas (n = 169). 6), 12 meses - Eventos adversos
rede baseada em • Cuidados médicos: Um ou mais dos seguintes:
Sul da Califórnia instruções sobre cuidados adequados com as
costas e fortalecimento e
exercícios de flexibilidade; prescrições
de analgésicos, relaxantes musculares,
agentes anti-inflamatórios e outros
medicamentos usados para reduzir ou
eliminar a dor ou desconforto; e
recomendações sobre repouso no leito,
perda de peso e atividades físicas (n =
170).
- Meade 1990 [43 ,44 ] Pacientes de 18 a 65 anos de • Cuidados quiropráticos: a critério do • Total: 3 anos - Estado funcional (Oswestry 0–
- Reino Unido, 11 idade com dor lombar de quiroprático para um máximo de 10 • Relevante para esta 100)
centros com hospital origem mecânica. (misturar/não tratamentos ao longo de um ano. Os revisão: 1 mês (semana - Melhora global (Número de
e quiropraxia especificado) tratamentos deveriam ser 6), 1 ano pacientes parcialmente ou
clínicas dentro de um concentrados nos primeiros 3 meses completamente aliviado)
distância razoável (n = 384).
• Atendimento fisioterapêutico: em
ambulatório hospitalar (n = 357).
(Contínuo)

Tabela 1. (Contínuo)
Primeiro Autor, Ano, Participantes e Indicação Tratamentos Comparativos Avaliação de acompanhamento Resultados relevantes
País e configuração
- Petersen 2011[53 ] Pacientes de 18 e 60 anos • Quiropraxia: todos os tipos de • Total: 12 meses (conclusão - Estado funcional (Roland-
- Dinamarca, primária com lombalgia com ou sem manual pós-tratamento) Morris 0–23)
especialista em cuidados dor nas pernas há mais de 6 técnica incluindo SMT e massagem • Relevante para esta - Dor nas costas e nas pernas
centro em semanas. (subaguda/crônica) miofascial de ponto-gatilho a critério do revisão: 3 meses (escala de 0 a 60 de 6 VAS (real,
copenhague quiroprático para um máximo de 15 (conclusão do tratamento pior, média))
tratamentos em um período de 12 (12 semanas)), 12 meses - Qualidade de vida relacionada à
semanas. Exercícios mobilizadores, (pós-tratamento saúde (SF-36 saúde geral
movimentos alternados de flexão/ conclusão) escalas de percepção e saúde
extensão lombar e alongamentos foram mental (0-100))
permitidos (n = 175). - Melhora global (número de pacientes
• Cuidados fisioterapêuticos: de acordo com com pontuação completamente
os protocolos de tratamento McKenzie. curada_ ou muito melhorada em uma
Algumas vezes, uma cartilha educativa escala Likert de 6 pontos (muito pior,
sobre autocuidado ou um “rolo lombar” piorou, sem alteração, melhorou,
para a postura sentada foram fornecidos ao muito melhorou, completamente
paciente (n = 175). curado))
HMO: Organização de Manutenção da Saúde; SMT: Terapia Manipulativa da Coluna; EVA: Escala Visual Analógica
* Os resultados dos acompanhamentos de um ano foram fornecidos apenas graficamente e não podem ser usados para esta revisão
* *Precisões sobre as modalidades de tratamento quiroprático obtidas da comunicação com os autores do estudo
doi:10.1371/journal.pone.0160037.t001
Cuidados quiropráticos versus cuidados fisioterapêuticos.Três estudos compararam a quiropraxia aos

cuidados de fisioterapia; foram conduzidos nos Estados Unidos [51 ], Reino Unido [43 ,44 ] e Dinamarca [53
]. Dois incluíram uma mistura de duração LBP [43 ,44 ,51 ] e um incluiu indivíduos com início dos sintomas
de seis semanas ou mais [53 ]. Os resultados extraídos e o efeito agrupado são apresentados emTabela 5 e
Figura 2 .
A dor foi avaliada em três e 12 meses por apenas um estudo. Não houve diferença significativa
entre os dois grupos de tratamento.
O estado funcional foi avaliado em 1 mês (n = 2), 3 meses (n = 2) e 12 meses (n = 2). Nenhum dos estudos
individuais ou os efeitos combinados mostraram diferenças significativas entre os grupos. A única exceção foi o
estudo dinamarquês [53 ], em que foi relatado um pequeno efeito estatisticamente significativo a favor dos
cuidados fisioterapêuticos aos 12 meses de seguimento. A análise de resposta (número de pacientes com uma
pontuação absoluta de Roland Morris abaixo de 5 pontos ou redução de pelo menos 5 pontos) desse estudo não
revelou nenhuma diferença significativa entre os grupos para
Tabela 2. Risco de viés dos estudos de eficácia clínica incluídos do tratamento quiroprático para dor lombar não específica.
Aleatório Alocação Cegueira de Cegueira de Cegueira de Incompleto Seletivo Grupo Co- Conformidade Intenção- Tempo de Outro Geral
seqüência ocultação participantes pessoal resultados resultado resultado semelhança intervenções tratar- resultado viés risco de
geração /Cuidado avaliadores dados comunicando no análise avaliações viés
provedores linha de base
Bronfort Baixo Baixo Alto Alto Alto Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo
2011[50]
Cherkin obscuro Baixo Alto Alto Alto Baixo Baixo Baixo Baixo obscuro Baixo Baixo Baixo Baixo
1998 [51]
Herzog obscuro obscuro Alto Alto Alto Alto obscuro Alto Baixo obscuro Alto Alto Alto Alto
1991 [52]
Hurwitz Baixo Baixo Alto Alto Alto Baixo Baixo Baixo Alto Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo
2002 [45 ,
46]
hidromel Baixo obscuro Alto Alto Alto Baixo Baixo Baixo obscuro obscuro Baixo Baixo Alto Baixo
1990 [43 ,
44]
Petersen Baixo Baixo Alto Alto Alto Baixo Alto Baixo Baixo Alto Baixo Baixo Baixo Baixo
2011[53]

Tabela 3. Cuidados quiropráticos versus cuidados com terapeutas de exercícios.
Quiropraxia Fisioterapeuta Geral

Estudar Resultado Tempo Significar SD N % de mudança Significar SD N % de mudança Média padronizada P-
da linha de base da linha de base diferença (IC 95%) valor
Bronfort 2011 Dor 1 3.9 1.8 100 - 27,8 3.7 1.8 95 - 27,5 0,11 (-0,17, 0,39) 0,44
(subaguda/ mês
crônica) 3 2.9 1.9 99 - 46,3 2.6 2.1 93 - 49,0 0,15 (-0,13, 0,43) 0,30
mês
12 3.3 2.1 81 - 38,9 2.8 2.3 82 - 45,1 0,23 (-0,08, 0,53) 0,15
mês
Status funcional 1 5.9 4.9 100 - 32,2 5.9 4.4 94 - 29,8 0,00 (-0,28, 0,28) 1,00
mês
3 4.9 5,0 99 - 43,7 3.9 4.6 92 - 53,6 0,21 (-0,08, 0,49) 0,15
mês
12 5.1 4.9 81 - 41,4 3.8 4.7 82 - 54,8 0,27 (-0,04, 0,58) 0,09
mês
Qualidade de vida 1 46.2 7.1 100 7.9 47.2 8,0 94 8,0 - 0,13 (-0,41, 0,15) 0,36
relacionada à saúde (SF-36 mês
escala) 3 48,0 7.7 99 12.1 49,7 7.8 92 13.7 - 0,22 (-0,50, 0,07) 0,13
mês
12 48,4 8,0 81 13.1 50.4 7.2 82 15.3 - 0,26 (-0,57, 0,05) 0,10
mês
Qualidade de vida relacionada à 1 56,0 6.7 100 1.6 53,9 9.1 94 0,4 0,26 (-0,02, 0,55) 0,07
saúde (escala mental SF-36) mês
3 57.2 5.3 99 3.8 55.2 7.8 92 2.8 0,30 (0,02, 0,59) 0,04
mês
12 55.2 7.5 81 0,2 53,9 8.6 82 0,4 0,16 (-0,15, 0,47) 0,31
mês
Melhoria global 1 3.5 1.2 100 Não disponível 3.8 1,0 94 Não disponível - 0,27 (-0,55, 0,01) 0,06
mês
3 2.9 1.4 99 Não disponível 2.7 1.3 92 Não disponível 0,15 (-0,14, 0,43) 0,31
mês
12 3.3 1.6 81 Não disponível 3.1 1.6 82 Não disponível 0,12 (-0,18, 0,43) 0,43
mês
estado funcional aos três e 12 meses. Este estudo foi o único a relatar o estado funcional em 12 meses
para a subpopulação subaguda/crônica. No entanto, o efeito combinado, incluindo os resultados do
estudo de Meade [43 ,44 ] de uma subpopulação mista, não revelou diferenças significativas entre os
grupos. A análise de heterogeneidade dos resultados agrupados de três e 12 meses mostrou
heterogeneidade substancial. As fontes potenciais foram: diferentes cenários (EUA, Reino Unido e
Dinamarca), diferentes subpopulações em termos de duração dos sintomas e diferentes abordagens
fisioterapêuticas (método McKenzie) e ambulatório hospitalar habitual.
A melhora global foi avaliada em um e três meses em um estudo. Em um mês, Meade et al. [43 ,44 ]
relatou uma vantagem estatisticamente significativa em favor do tratamento quiroprático, enquanto em
três meses Petersen et al. [53 ] relataram uma vantagem estatisticamente significativa em favor dos
cuidados de fisioterapia.
A qualidade de vida relacionada à saúde foi relatada apenas por Petersen et al. [53 ] aos três e 12 meses
usando as subescalas de percepção geral de saúde e saúde mental do SF-36. Nenhuma das comparações
favoreceu significativamente estatisticamente um tipo de cuidado.
O retorno ao trabalho também foi relatado no estudo dinamarquês [53 ]. Como os dois grupos de tratamento eram
significativamente diferentes em relação ao número de participantes fora do trabalho no início do estudo, optamos por
não extrair dados para esse resultado específico.

Tabela 4. Eventos adversos.
Estudar Desfavoraveis N Desfavoraveis N Taxa de risco (95% valor P

eventos eventos CI)
Bronfort 2011 (subagudo/ Quiropraxia Fisioterapeuta
crônico) 2 100 6 100 0,33 (0,07, 1,61) 0,17
Cherkin 1998 (misturar/não Quiropraxia Fisioterapia
Especificadas)
0 122 0 133 Não estimável Não
aplicável
Hurwitz 2002 (misturar/não Quiropraxia Médico
Especificadas)
0 169 0 170 Não estimável Não
aplicável
Os eventos adversos foram relatados apenas no estudo Cherkin [51 ], e nenhum efeito adverso grave foi
registrado em nenhum dos grupos de tratamento (Tabela 4 ).
Cuidados quiropráticos versus cuidados médicos.Apenas um estudo comparou os cuidados quiropráticos aos cuidados
médicos. O estudo foi conduzido por Hurwitz et al. nos Estados Unidos e incluiu indivíduos com uma duração de sintomas
mistos de lombalgia [45 ,46 ]. Os resultados extraídos para este estudo são apresentados emTabela 6 .
Dor e estado funcional foram avaliados em um e 12 meses. Não houve diferença

significativa entre os dois grupos de tratamento.
Melhora global, qualidade de vida relacionada à saúde e retorno ao trabalho não foram avaliados. Nenhum
evento adverso grave foi registrado em nenhum dos grupos de tratamento (Tabela 4 ).
No geral, os resultados agrupados não mostraram diferenças significativas na eficácia entre o tratamento
quiroprático e o outro tipo de tratamento padrão estudado. Quando relatados, nenhum evento adverso grave foi
registrado em qualquer um dos quiropraxia, terapia de exercícios [50 ], fisioterapia [51 ] ou médico [45 ,46 ]
grupos de tratamento (Tabela 4 ).
Avaliação econômica
Seleção de estudos.Nossa busca rendeu 2.725 citações. Removemos 905 duplicatas e examinamos 1.820
artigos para elegibilidade (Figura 3 ). Após triagem, 1.761 artigos não atenderam aos nossos critérios de seleção.
Cinquenta e nove artigos foram avaliados para elegibilidade e apenas três artigos foram cientificamente
admissíveis. Os principais motivos de exclusão dos artigos completos foram: avaliações econômicas parciais ou
falta de qualquer avaliação de custo.
Características do estudo.As características desses estudos incluídos são apresentadas em Tabela 7 . Todos os
três estudos incluídos foram conduzidos nos Estados Unidos, incluíram entre 417 e 2.780 participantes e
envolveram períodos de acompanhamento variando de 1 a 3,7 anos. Os tipos de avaliação econômica realizados
foram: análise de custo-efetividade (n = 1) [54 ], análise de custo-benefício (n = 1) [55 ], e análise de minimização de
custos conduzida juntamente com um ensaio clínico randomizado (n = 1) [56 ]. Todos os três estudos incluídos
compararam o tratamento quiroprático com combinações de cuidados médicos. A avaliação da qualidade dos
estudos incluídos é relatada emTabela 8 .
Resumo da evidência e avaliação da qualidade.Butler e outros. [55 ] conduziu um estudo de custo-
benefício nos Estados Unidos a partir da perspectiva do empregador como substituto da perspectiva da
sociedade. Os autores usaram dados de um estudo de coorte prospectivo como exemplo para apresentar
um método para ajustar os custos e benefícios da reabilitação para o capital da saúde. A coorte consistiu
de pacientes com dor lombar ocupacional de cinco empregadores em 37 estados federais. O tratamento
quiroprático (n = 15 pacientes) foi comparado a diferentes tipos de provedores: médicos (n = 20 pacientes),
médicos e fisioterapeutas (MDPT, n = 144 pacientes), quiropráticos e médicos (n = 105 pacientes), e
cirurgiões ou médicos de emergência (n = 133 pacientes).

Tabela 5. Quiropraxia versus Fisioterapia.

Quiropraxia Fisioterapia Geral
Resultado Tempo Estudar Significar SD N % de mudança Significar SD N % de mudança Média padronizada P-
da linha de base da linha de base diferença (IC 95%) valor
Redução da dor de 3 Petersen 2011 13.8 13,0 163 - 47,4 15.4 13.4 172 - 51,2 - 0,12 (-0,33, 0,09) 0,27
linha de base mês (subaguda/
crônica)
12 Petersen 2011 12.2 13.7 163 - 42,1 15,0 13.6 161 - 50,0 - 0,20 (-0,42, 0,01) 0,07
mês (subaguda/
crônica)
Status funcional 1 Meade 1990 15.8 16,0 357 - 47,0 17.5 16,0 309 - 38,6 - 0,10 (-0,23, 0,03) 0,13
mês (misturar/não
Especificadas)
Cherkin 1998 3.7 4.4 118 - 69,4 4.1 4.6 129 - 66,4
(misturar/não
Especificadas)
3 Cherkin 1998 3.1 4.2 118 - 74,4 4.1 5,0 117 - 66,4 - 0,04 (-0,37, 0,28) 0,80
mês (misturar/não
Especificadas)
Petersen 2011 7.2 6.1 163 - 44,6 6.5 6.1 172 - 50,0
(subaguda/
crônica)
12 Petersen 2011 7.4 6.0 163 - 43,1 5.9 6.0 161 - 54,6 0,06 (-0,31, 0,42) 0,76
mês (subaguda/
crônica)
Meade 1990 15.3 16.8 314 - 48,7 17.3 16.8 265 - 39,2
(misturar/não
Especificadas)
Relacionado à saúde 3 Petersen 2011 69,5 19.6 163 6.9 72.1 19.6 172 7.6 - 0,13 (-0,35, 0,08) 0,23
qualidade de vida mês (subaguda/
(Em geral) crônica)
12 Petersen 2011 65,3 23,0 163 0,5 69,5 23,0 161 3.7 - 0,18 (-0,40, 0,04) 0,10
mês (subaguda/
crônica)
Relacionado à saúde 3 Petersen 2011 74.2 20.2 163 14.2 74.2 20.2 172 14.2 0,00 (-0,21, 0,21) 0,99
qualidade de vida mês (subaguda/
(Mental) crônica)
12 Petersen 2011 73,8 20.4 163 13.5 76.2 20.4 161 17.2 - 0,12 (-0,34, 0,10) 0,29
mês (subaguda/
crônica)
Eventos N Eventos N Taxa de risco (95% CI) P-
valor
Global 1 Meade 1990 312 360 245 317 1.12 (1.04, 1.21) 0,002
melhoria mês (misturar/não
Especificadas)
3 Petersen 2011 53 153 81 169 0,72 (0,55, 0,95) 0,02

mês (subaguda/
crônica)
Foram considerados custos diretos (consultas, consultas, medicina física, radiografias, medicamentos) e custos indiretos
(economia de jornada de trabalho). Os custos relacionados com o setor doméstico não foram incluídos. Com base nos
benefícios líquidos ajustados quase idênticos para atendimento apenas médico ($ 135.824), atendimento médico mais
fisioterapia ($ 130.064) e tratamento quiroprático ($ 132.989), os três tipos de atendimento pareciam equivalentes. Os
benefícios líquidos do tratamento foram menores para tratamento médico/quiroprático combinado ($ 104.025) e menores
para todas as outras formas de tratamento ($ 104.025). A precisão das estimativas e a análise de sensibilidade não foram
relatadas. Butler e outros. apresentou a análise como

Fig 2. Forest plots de comparação: tratamento quiroprático versus tratamento fisioterapêutico.
um exemplar e, portanto, o tamanho da amostra no grupo quiropraxia foi baixo. Com apenas 15 pacientes
recebendo tratamento quiroprático, as análises multivariadas paramétricas conduzidas pelo autor
provavelmente não têm poder suficiente e suas conclusões, portanto, não são robustas. Com base nisso,
avaliamos a qualidade do estudo como baixa, apesar da alta qualidade de sua metodologia.
Haas et ai. [54 ] realizou um estudo de custo-efetividade sob a perspectiva do sistema de saúde
(Medicare) com base em um estudo de coorte prospectivo. Eles recrutaram participantes de 51 clínicas de
quiropraxia (n = 60 provedores e n = 1.855 pacientes) e 14 clínicas comunitárias de prática geral (n = 111
provedores médicos e n = 925 pacientes) em Oregon e Washington, EUA. As medidas de eficácia foram
baseadas em resultados relatados pelo paciente, incluindo dor, estado funcional, satisfação com o
tratamento e saúde física e mental. Os seguintes custos diretos

Tabela 6. Cuidados quiropráticos versus cuidados médicos.
Quiropraxia Médico Geral

Estudar Resultado Tempo Significar SD N Significar SD N Média padronizada P-
diferença (IC 95%) valor
Hurwitz 2002 Dor 1 3.6 2.58 169 3,86 2.58 169 - 0,10 (-0,31, 0,11) 0,36
(misturar/não mês
Especificadas)
12 3.1 2.54 153 3.31 2.54 153 - 0,08 (-0,31, 0,14) 0,47
mês
Funcional 1 7.5 5.91 169 7.87 5.91 169 - 0,06 (-0,28, 0,15) 0,57
status mês
12 7.05 6.02 153 7.00 6.02 153 0,01 (-0,22, 0,23) 0,94
mês
foram considerados: consultas, radiografias e medicação. Os custos relacionados com imagens avançadas
[57 ], cirúrgico [58 ] e consultas de fisioterapia [51 ] foram imputados a partir de estudos anteriores
publicados. Os serviços prestados receberam códigos de terminologia processual atual (CPT) que foram
convertidos em unidades de valor relativo do Medicare, e um fator de conversão foi aplicado para estimar
o pagamento do Medicare. As diferenças médias ajustadas (AMDs) do custo total em 12 meses revelaram
que o tratamento quiroprático era um pouco mais caro do que o atendimento médico para pacientes
agudos (63$, P = 0,352) e crônicos (1,5$, p = 0,993), mas as diferenças eram não significativo. Os AMDs para
dor e estado funcional em 12 meses beneficiaram significativamente o tratamento quiroprático, mas não
foram clinicamente importantes (AMDs <10, P <0,01). O ICER variou de 4,5$ a 23,6$ por unidade de
mudança dos desfechos considerados para os pacientes agudos e de 0,0$ a 4,5$ para os pacientes
crônicos. Disposição formal a pagar e análise de sensibilidade não foram relatadas. Dado o ICER muito
pequeno para os pacientes crônicos, o tratamento quiroprático parece relativamente custo-efetivo. A
interpretação é menos clara para pacientes agudos, mas a quiropraxia e os cuidados médicos parecem ter
um desempenho comparável. Nossa avaliação geral do estudo nos leva a classificar este estudo como de
alta qualidade, porque considerou todos os custos e resultados relevantes para a perspectiva da análise.
Kominski et ai. [56 ] conduziu uma análise de minimização de custos juntamente com o estudo randomizado controlado relatado por Hurwitz[45 ,46 ] sob a ótica do grupo
de profissionais de saúde. Os autores recrutaram pacientes da Health Maintenance Organization (HMO) de três grandes consultórios médicos no sul da Califórnia, EUA. A
quiropraxia (n = 162) foi comparada com a assistência médica (n = 162), a assistência médica combinada com fisioterapia (n = 167) e a quiropraxia combinada com modalidades
físicas (n = 163). O grupo médico recebeu pagamentos capitados da seguradora. Os custos neste estudo foram imputados usando códigos CPT e uma tabela de taxas do
Medicare. Foram considerados os seguintes custos diretos: consultas, serviços diagnósticos e terapêuticos. O custo total médio do tratamento quiroprático (769$) foi
significativamente maior do que o atendimento médico (647$), sem produzir resultados clínicos significativamente melhores. A adição de fisioterapia ($ 1.070) aos cuidados
médicos e modalidades físicas ao tratamento quiroprático ($ 790) também gerou maiores custos para resultados clínicos semelhantes. As análises de sensibilidade não foram
relatadas. A qualidade do estudo foi classificada como média, porque o grupo de profissionais de saúde usava um sistema de remuneração que provavelmente diferia do
Medicare. Como consequência, o método utilizado para a imputação dos custos pode não refletir o custo real do grupo prestador de cuidados de saúde. Além disso, os custos
com medicamentos não foram considerados. A inclusão desses custos pode influenciar consideravelmente o custo geral dos cuidados e, em particular, os custos dos cuidados
médicos e, portanto, as conclusões do estudo. porque o grupo de provedores de saúde usava um sistema de remuneração que provavelmente diferia do Medicare. Como
consequência, o método utilizado para a imputação dos custos pode não refletir o custo real do grupo prestador de cuidados de saúde. Além disso, os custos com medicamentos
não foram considerados. A inclusão desses custos pode influenciar consideravelmente o custo geral dos cuidados e, em particular, os custos dos cuidados médicos e, portanto,
as conclusões do estudo. porque o grupo de provedores de saúde usava um sistema de remuneração que provavelmente diferia do Medicare. Como consequência, o método
utilizado para a imputação dos custos pode não refletir o custo real do grupo prestador de cuidados de saúde. Além disso, os custos com medicamentos não foram considerados.
A inclusão desses custos pode influenciar consideravelmente o custo geral dos cuidados e, em particular, os custos dos cuidados médicos e, portanto, as conclusões do estudo.
Em resumo, de acordo com a abordagem de síntese de melhores evidências de Slavin, o nível de evidência das
descobertas econômicas relacionadas à quiropraxia em comparação com os cuidados médicos é misto, pois os três
estudos incluídos relataram conclusões inconsistentes em relação aos cuidados quiropráticos.

Fig 3. Diagrama de fluxo para a seleção de avaliações econômicas.
Discussão
Resumo das Constatações
Identificamos seis ECRs de eficácia clínica e três avaliações econômicas completas. No geral, estudos individuais
mostraram efeitos semelhantes do tratamento quiroprático em comparação com a terapia de exercícios, fisioterapia ou
cuidados médicos para o tratamento da dor lombar, independentemente do tipo de resultado, e o risco de viés foi baixo
em cinco dos seis estudos incluídos. Da mesma forma, os resultados agrupados não revelaram diferença significativa na
eficácia entre os grupos de provedores. Nenhum evento adverso grave foi relatado para qualquer abordagem de
tratamento. Os três estudos completos de avaliação econômica comparando o tratamento quiroprático com o
atendimento médico foram de baixa a alta qualidade metodológica. Esses estudos forneceram resultados conflitantes em
relação ao custo-efetividade, e o nível de evidência resultante é misto.
Infelizmente, muito poucos estudos atenderam aos nossos critérios de inclusão e todas as nossas estimativas de efeito
em relação aos desfechos primários e secundários vieram de um ou dois estudos. Além disso, duas de nossas estimativas
combinadas incluíam um nível considerável de heterogeneidade [59 ]. Portanto, estudos futuros de alta qualidade
provavelmente influenciarão as estimativas de efeito. Em três dos estudos de eficácia clínica incluídos, encontramos
resultados individuais que não estavam de acordo com nosso estudo geral.

Tabela 7. Características, principais descobertas das avaliações econômicas do tratamento quiroprático para dor lombar inespecífica.
Primeiro Autor, Ano, Participantes, Indicação Comparativo Perspectiva, Tempo Custos incluídos, saúde média Custo incremental-
País, Tipo de e Configuração Tratamentos Horizonte, Moeda Efeitos na saúde efeito, custos médios eficácia,
avaliação econômica Preço (Ano) (2015 USD)* rede incremental
beneficiar
- Mordomo, 2010 [55 ] - 417 trabalhadores adultos - Médicos ou - Empregador (sociedade) Custos: Saúde ajustada Líquido Ajustado
- NÓS - LBP ocupacional osteopatas (MD/DO) - 3,7 anos efeitos: benefícios:
- Custo benefício - Cinco empregadores com (n = 20) - 2002 dólares americanos
- Visitas a escritórios - MD/DO: - MD/DO: 135.824$
análise/prospectiva estabelecimentos em 37 - MD/DO combinado
- Consultas 147.113$ - MDPt: 130.064$
coorte estados recrutados para o Estudo com Fisioterapia - Medicina física - MDPT: 139109$ - DC: 132.989$
de Costas Saudáveis da (MDPT)(n = 144) - raios X - DC: 142.053$ - DC e MD/DO:
Universidade do Estado do Arizona - Quiropráticos (DC) - Medicamento - DC e MD/DO: 104.025$
(n = 15) 115.301$ - Sur/ED: 60.807$
- DC e MD/DOs - Sur/ED: 87.661$
(n = 105)
- Cirurgiões e médicos Efeitos na saúde: Custos ajustados:
em emergência - - Economia em dia de - MD/DO:
departamentos (Sx/ED) perda de trabalho em 11.289$
(n = 133) comparação de - MDPt: 9046$
trabalhador não - CC: 9065$
voltando ao trabalho - DC e MD/DO:
(dias x salário) 11277$
- Sx/ED: 26.854$
- Haas, 2005 [54 ] - 2.780 adultos ambulatoriais - Quiropráticos - Assistência médica Custos: média ajustada Custo-benefício
- NÓS - DL de origem mecânica (n = 1328 sistema diferenças DC-MD razão
- Custo-benefício (aguda e crônica agudo e 527 (Medicare)** (SD)
análise/ prospectivo (7 semanas) crônica) - 12 meses - Visita ao escritório pacientes agudos pacientes agudos
coorte - 51 clínicas de quiropraxia e - Médicos - Dólares americanos
- Radiografia
14 clínicas gerais (n = 615 agudos e constantes de 1995
- Dor: 3,6 (1,3) - Dor: 17,6$
- Medicamento
clínicas comunitárias em 310 crônicos) - Deficiência: 2,7 - Incapacidade: 23,6$
- Imagem avançada
Óregon e Washington (1.1) - Saúde física:
(imputado)
- Saúde física: 6,9$
- Consulta cirúrgica 9.2(2.5) - Saúde mental: 11,7$
(imputada) - Saúde mental: 5,4 - Satisfação: 4,5$
- Fisioterapeutas (2.5)
referências (imputadas)
- Satisfação: 14,0
(3.1)
Custo total: 63$
(69$)
Efeitos na saúde: Pacientes crônicos Pacientes crônicos
- Dor (EVA de 100 mm) - Dor: 7,3 (2,1) - Dor: 0,1$

- Status funcional - Deficiência: 5.4 - Incapacidade: 0,1$
(Oswestry 100 pontos (1.7) - Saúde física:
escala) - Saúde física: 0,3$
- Saúde física 3,0 (3,6) - Saúde mental: 1,0$
(SF-12) - Saúde mental: 1.2 - Satisfação: 0,0$
- Saúde mental (3.7)
(SF-12) - Satisfação: 18.1
- Satisfação (100 (4.9)
escala de pontos)
Custo total: 1,5 $
(117$)
- Kominski, 2005 [56 ] - 681 membros adultos de - Cuidados médicos - Assistência médica Custos (cobrados): Custo médio (DP): Não reportado
- NÓS várias HMOs (MD) (n = 162)Médico grupo provedor **
- Visitas ao escritório - MD: 647$ (1755)
- Minimização de custos - LBP (com ou sem sintomas cuidado com o físico - 18 meses1998 - Serviços de diagnóstico - MDPt: 1070$
análise/ randomizado nas pernas) terapia (MDPT) dólares americanos
- Serviços terapêuticos (1454)
ensaio controlado - Prática de grande grupo (n = 167) - DC: 769$ (1166)
médico com 3 locais no - Quiropraxia - DCPm: 790$
sul da Califórnia (DC)(n = 162) (765)
- Quiropraxia
com físico Efeitos na saúde: saúde média
modalidades (DCPm) efeito:
(n = 163) - Intensidade da dor - Insignificante
- Funcional diferenças
estado (Roland- entre grupos
Morris)
* O custo do estudo original foi convertido em dólares americanos de 2015 usando uma ferramenta baseada na web com base nos valores de PPP e GDPD do FMI.47 ]
* *Precisão obtida diretamente do autor original

Tabela 8. Avaliação da qualidade da avaliação econômica dos tratamentos quiropráticos para lombalgia inespecífica.
Autor (ano) Mordomo (2010) Haas (2005) Kominski

(2005)
Design de estudo
1 Uma pergunta bem definida foi colocada em forma de Sim Não está claro Sim
resposta?
1.1 O estudo examinou custos e efeitos do(s) Sim Sim Não
serviço(s) ou programa(s)?
1.2 O estudo envolveu uma comparação de alternativas? Sim Sim Sim
1.3 Foi declarado um ponto de vista para a análise e o estudo foi Sim Não Não
colocado em algum contexto particular de tomada de decisão?
2 Foi fornecida uma descrição abrangente da alternativa Sim Sim Sim

concorrente? (ou seja, você pode dizer quem fez o quê
para quem, onde e com que frequência?)
2.1 Alguma alternativa relevante foi omitida? Não Não Não
2.2 (Deveria) ser considerada uma alternativa sem Não Não Não
fazer nada? apropriado
3 A eficácia do programa ou serviços foi Sim Sim Sim
estabelecida?
3.1 Isso foi feito por meio de um ensaio clínico randomizado e Não Não Sim
controlado? Em caso afirmativo, o protocolo do estudo refletiu o
que aconteceria na prática regular?
3.2 Os dados de eficácia foram coletados e resumidos por meio Não Não Não
de uma revisão sistemática dos estudos? Se sim, foram
traçadas a estratégia de busca e as regras de inclusão ou
exclusão?
3.3 Os dados observacionais ou suposições foram usados para Sim Sim Não
estabelecer a eficácia? Em caso afirmativo, quais foram os possíveis
vieses nos resultados?
4 Todos os custos e consequências importantes e Sim Sim Não

relevantes para cada alternativa foram identificados?
4.1 O intervalo foi amplo o suficiente para a questão de pesquisa em Sim Sim Sim
questão?
4.2 Cobriu todos os pontos de vista relevantes? (Possíveis pontos de Sim Sim Não
vista incluem a comunidade ou pontos de vista sociais e os de
pacientes e terceiros pagadores. Outros pontos de vista também
podem ser relevantes, dependendo da análise específica.)
4.3 Os custos de capital, bem como os custos operacionais, foram Não Não Não
incluídos?
5 Os custos e consequências foram medidos com precisão em Sim Sim Não

unidades físicas apropriadas (por exemplo, horas de enfermagem,
número de consultas médicas, dias de trabalho perdidos, anos de
vida ganhos)?
5.1 As fontes de utilização dos recursos foram descritas e Sim Sim Não
justificadas?
5.2 Algum dos itens identificados foi omitido da medição? Não não Sim não Sim Sim
Em caso afirmativo, isso significa que eles não tiveram
peso na análise subsequente?
5.3 Houve alguma circunstância especial (por exemplo, uso Sim Sim Sim Sim Não está claro
conjunto de recursos) que dificultou a medição? Essas

circunstâncias foram tratadas adequadamente?
6 Os custos e consequências foram avaliados de forma credível? Sim Sim Não
(Contínuo)


(2005)
Design de estudo
6.1 As fontes de todos os valores foram claramente identificadas? (As possíveis Sim Sim Sim
fontes incluem valores de mercado, preferências e pontos de vista de pacientes
ou clientes, pontos de vista de formuladores de políticas e julgamentos de
profissionais de saúde.)
6.2 Os valores de mercado foram empregados para mudanças Sim Sim Sim
envolvendo recursos ganhos ou esgotados?
6.3 Os valores de mercado estavam ausentes (por exemplo, trabalho Sim Sim Não
voluntário) ou os valores de mercado não refletiam os valores reais
(como espaço clínico doado a uma taxa reduzida), foram feitos
ajustes para aproximar os valores de mercado?
6.4 A avaliação das consequências foi apropriada para a Sim Sim Não
questão colocada (ou seja, o tipo apropriado de
análise (CEA, CUA, CBA) foi selecionado)?
7 Os custos e as consequências foram ajustados para Não Não Não
o tempo diferencial? apropriado apropriado apropriado
7.1 Os custos e consequências que ocorrerem no futuro foram Não Não Não
“descontados” a seus valores presentes? apropriado apropriado apropriado
7.2 Foi dada alguma justificativa para a(s) taxa(s) de desconto Não Não Não
utilizada? apropriado apropriado apropriado
8 Foi realizada uma análise incremental dos Sim Sim Não
custos e consequências da alternativa?
8.1 Os custos adicionais (incrementais) gerados por uma alternativa Sim Sim Não
em detrimento de outra foram comparados com os efeitos,
benefícios ou utilidades adicionais gerados?
9 Foi feita provisão para incerteza na Não Sim Sim

estimativa de custos e consequências?
9.1 Se os dados do nível do paciente sobre custo ou consequência Sim Sim Sim
estivessem disponíveis, a análise estatística apropriada foi
realizada?
9.2 Se uma análise de sensibilidade foi empregada, foi fornecida Não Não Não
justificativa para os intervalos ou distribuições de valores (para os
principais parâmetros do estudo) e a forma de análise de
sensibilidade usada?
9.3 As conclusões do estudo foram sensíveis à incerteza nos Sim Sim Sim
resultados, conforme quantificado pela análise estatística e/ou
de sensibilidade?
10 A apresentação e discussão dos resultados do estudo Não Sim Sim
incluíram todas as questões de interesse do usuário?
10.1 As conclusões da análise foram baseadas em algum índice Sim Sim Não
geral ou proporção de custos para consequências (por
exemplo, relação de eficácia de custos)? Se sim, o índice foi
interpretado de forma inteligente ou mecanicista?
10.2 Os resultados foram comparados com os de outros que investigaram as Não Sim Sim
mesmas questões ou questões semelhantes? Em caso afirmativo, foram
feitas concessões para possíveis diferenças na metodologia do estudo?
10.3 O estudo discutiu a generalização dos resultados para outros Não Sim Sim
ambientes e grupos de pacientes/clientes?
10.4 O estudo aludiu ou levou em consideração outros Não Sim Sim
fatores importantes na escolha ou decisão em
consideração (por exemplo, distribuição de custos e
consequências ou questões éticas relevantes)?
(Contínuo)


(2005)
Design de estudo
10.5 O estudo discutiu questões de implementação, como a Não Sim Não

viabilidade de adotar o programa preferido, dadas as
restrições financeiras existentes ou outras, e se quaisquer
recursos liberados poderiam ser redistribuídos para outros
programas que valessem a pena?
Avaliação geral da qualidade do estudo Baixo Alto Médio
descobertas. O mais notável foi o estudo de Petersen et al., No qual o tratamento fisioterapêutico resultou em
melhor melhora global em três meses e maior estado funcional em 12 meses, em comparação com o tratamento
quiroprático em uma população de lombalgia subaguda/crônica [53 ]. Quando os resultados foram combinados
com os de outros estudos disponíveis para status funcional em três [51 ] e 12 meses [43 , 44 ], a heterogeneidade
era considerável [59 ]. Os resultados inconsistentes podem ser explicados por diferenças nas configurações
(estudos conduzidos na Dinamarca, Reino Unido ou EUA); subpopulações (subaguda/crônica versus duração de
sintomas mistos) e abordagens de fisioterapia (método McKenzie versus fisioterapia não especificada).
Encontramos um estudo que favoreceu o tratamento quiroprático em relação ao tratamento fisioterapêutico em
uma população de LBP de duração mista em relação à melhora global em um mês [43 ,44 ]. Finalmente, durante
nossa extração de dados para as estimativas de efeito combinado, encontramos um resultado (a subescala mental
do SF-36 nos três meses de acompanhamento) que favoreceu o tratamento quiroprático em relação ao
tratamento com terapia de exercícios no estudo de Bronfort et al. [50 ]. Os autores não relataram essa diferença
porque realizaram uma análise multivariada (em vez de uma comparação de pontuação final), o que os levou a
relatar uma diferença não significativa.
A literatura existente é atualmente muito limitada para permitir uma síntese de avaliações econômicas
robustas o suficiente para oferecer orientação aos tomadores de decisão, encaminhando profissionais de saúde e
pacientes sobre a relação custo-benefício da quiropraxia em comparação com outros tipos de tratamento. Duas
das três avaliações econômicas incluídas tinham sérias limitações metodológicas devido ao pequeno tamanho da
amostra e à omissão de custos médicos diretos que poderiam impactar as conclusões. Além disso, é difícil avaliar a
robustez das conclusões das avaliações econômicas, considerando que as análises de sensibilidade não foram
relatadas.
Consistência dos achados com outros estudos e revisões

Nossos resultados sobre a eficácia do tratamento quiroprático são consistentes com revisões anteriores
comparando quiropráticos a outros grupos de provedores [21 ,22 ] e SMT para outras modalidades de tratamento
[24 –26 ]. Todos concluíram que não há clara superioridade para nenhum grupo ou modalidade de provedores.
Em relação às avaliações econômicas, relatórios mais antigos [60 ,61 ] concluíram que o tratamento quiroprático é
altamente econômico devido à taxa de consulta relativamente baixa e ao uso limitado de diagnóstico por imagem
avançado. No entanto, revisões sistemáticas rigorosas mais recentes de avaliações econômicas parciais falharam
em mostrar uma vantagem econômica de um tipo de cuidado sobre outro.21 ,22 ]. Isso é consistente com os
resultados de nossa revisão com base em um número limitado de avaliações econômicas completas.
Pontos fortes e limitações dessas revisões

Até onde sabemos, esta é a primeira síntese que considera exclusivamente ensaios pragmáticos de tratamento
quiroprático sem incluir ensaios meticulosos de SMT. Uma pesquisa abrangente foi realizada para identificar
todos os estudos relevantes e uma metodologia rigorosa foi aplicada. O processo de extração

foi realizado de acordo com as diretrizes atuais e um economista da saúde experiente apoiou as
avaliações econômicas. Limitar nossa busca aos últimos 25 anos nos permitiu selecionar publicações
compatíveis com a prestação de cuidados de saúde contemporânea. Ao considerar apenas avaliações e
ensaios econômicos completos com baixo risco de viés, buscamos obter conclusões de evidências mais
robustas.
Nossa revisão tem limitações. Em primeiro lugar, não pesquisamos a literatura cinza para estudos de eficácia
clínica. McAuley et ai. mostraram que a inclusão de resultados da literatura cinza tende a diminuir as estimativas
de eficácia em meta-análises porque os estudos não publicados tendem a relatar efeitos de tratamento menores [
62 ]. Em segundo lugar, a avaliação crítica requer um julgamento científico que pode variar entre os revisores.
Esse possível viés foi minimizado treinando os revisores para usar uma ferramenta de avaliação crítica
padronizada e usando um processo de consenso entre os revisores para chegar a decisões sobre a
admissibilidade científica. A maioria das diferenças originais entre grupos e estimativas agrupadas em nossa
meta-análise não favoreceu um grupo específico de provedores, e acreditamos que é improvável que a inclusão de
literatura cinzenta não publicada mude nossas conclusões. Em terceiro lugar, o baixo número de ensaios clínicos
nos impede de conduzir uma investigação significativa para viés de publicação. Em quarto lugar, a maioria dos
estudos de eficácia clínica incluídos (três em cinco) e todas as três avaliações econômicas foram realizadas nos
Estados Unidos. Portanto, deve-se ter cuidado ao generalizar nossas descobertas para outras configurações ou
jurisdições. No que diz respeito às avaliações econômicas em particular, os sistemas locais de saúde e planos de
saúde podem ter um impacto maior no custo do que o tipo de prestador de cuidados de saúde [55 ].
Recomendações para pesquisas futuras

Nossa pesquisa recuperou apenas um número limitado de ensaios clínicos pragmáticos
comparando o tratamento quiroprático a outros tipos de tratamento e apenas uma avaliação
econômica completa e de alta qualidade. Sugerimos, portanto, que futuros ensaios pragmáticos de
alta qualidade sejam conduzidos em paralelo com avaliações econômicas completas, considerando
todos os custos diretos e indiretos relevantes. A perspetiva da avaliação económica deve ser
claramente especificada, uma vez que influencia a relevância dos efeitos para a saúde e o custo
considerado. Além disso, estudos futuros devem considerar o impacto do tratamento quiroprático
no retorno ao trabalho e incluir a perda de renda e compensação salarial, um componente
importante do custo indireto relevante para os pacientes, empregadores e sociedade.63 ,64 ]. Para
facilitar a interpretação e o processo de tomada de decisão sobre os tipos de atendimento,
sugerimos também que futuras avaliações econômicas conduzam análises de disposição a pagar e
de sensibilidade. Devido ao grande número de ensaios meticulosos que investigam a eficácia do
SMT de LBP, os pesquisadores já pediram uma moratória em futuros RCTs [26 ,65 ]. No entanto,
acreditamos que estudos pragmáticos adicionais baseados na prática ajudarão a esclarecer se o
tratamento quiroprático é realmente equivalente a outros tipos de tratamento em termos de
eficácia e custo. É provável que, em média, não haja muita diferença entre as diferentes alternativas;
no entanto, pode haver efeitos de tratamento heterogêneos, ou seja, alguns tratamentos que são
custo-efetivos para alguns e não para outros. Estudos futuros podem ajudar a elucidar essa
questão.
Conclusão
Evidências moderadas sugerem que o tratamento quiroprático para lombalgia parece ser tão eficaz quanto a fisioterapia.
Evidências limitadas sugerem a mesma conclusão quando o tratamento quiroprático é comparado à terapia de exercícios
e cuidados médicos, embora nenhuma conclusão firme possa ser alcançada neste momento. Nenhum evento adverso
grave foi relatado para qualquer tipo de atendimento. Nossa revisão também não foi capaz de esclarecer se a quiropraxia
ou os cuidados médicos são mais econômicos. Dado o limitado

evidências disponíveis, a decisão de procurar ou encaminhar pacientes para tratamento quiroprático deve ser baseada na
preferência e valores do paciente. É provável que estudos futuros tenham um impacto importante em nossas estimativas,
pois foram baseadas em apenas alguns estudos admissíveis.
Informações de Apoio
Mesa S1. Lista de Verificação
PRISMA. (DOC)
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer a Heather Owens pela revisão linguística do manuscrito.
Contribuições do autor
Concebeu e projetou os experimentos: MAB AB MJS JB PH. Dados analisados: MAB AB MJS RB.
Contribuição de reagentes/materiais/ferramentas de análise: MAB AB MJS JB PH RB. Escreveu o
artigo: MAB AB MJS JB PH RB.
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Eficácia e avaliação econômica do tratamento

Marc-André Blanchette1*, Mette Jensen Stochkendahl2, Roxane Borges Da Silva3, Jill

Citação:Blanchette MA, Stochkendahl MJ, Borges Da

Publicados:3 de agosto de 2016 Propósito

Financiamento:Os autores não receberam financiamento Métodos

Fundação Dinamarquesa de Pesquisa em Quiropraxia. A

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 1/25

Interesses competitivos:Os autores leram a política

Abreviaturas:AMD, Diferença Média Ajustada; BMJ, British

Canadense de Informação em Saúde; CIHR, Instituto

Canadense de Pesquisa em Saúde; CPGs, Diretrizes de

Prática Clínica; CPT, Terminologia Processual Atual; DC,

Doutor em Quiropraxia; DCPm, Quiropraxia com

modalidades físicas; PIBD, Deflator do Produto Interno Fundo

Índice de Literatura de Quiropraxia; LBP, Lombalgia; MD,

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 2/25

As avaliações de tecnologia de saúde norte-americanas sobre tratamento quiroprático realizadas há mais de

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 3/25

disco ou fraturas por compressão).

Tipos de medidas de resultados

• Estado funcional (por exemplo, questionário Roland-Morris, Índice de Incapacidade de Oswestry)

• Melhoria global (por exemplo, a proporção de pacientes recuperados)

• Qualidade de vida relacionada à saúde (por exemplo, SF-36, EuroQol)

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 4/25

a aspectos-chave do estudo provavelmente influenciarão a conclusão do estudo.

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 25/05

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 25/06

Registro de revisão sistemática

Resumo das evidências

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 25/07

Fig 1. Diagrama de fluxo para a seleção de estudos de eficácia clínica.

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 25/08

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 25/09

Cuidados quiropráticos versus cuidados fisioterapêuticos.Três estudos compararam a quiropraxia aos

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 10/25

Tabela 3. Cuidados quiropráticos versus cuidados com terapeutas de exercícios.

Quiropraxia Fisioterapeuta Geral

não extrair dados para esse resultado específico.

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 11/25

Tabela 4. Eventos adversos.

Estudar Desfavoraveis N Desfavoraveis N Taxa de risco (95% valor P

Dor e estado funcional foram avaliados em um e 12 meses. Não houve diferença

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 12/25

Tabela 5. Quiropraxia versus Fisioterapia.

3 Petersen 2011 53 153 81 169 0,72 (0,55, 0,95) 0,02

relatadas. Butler e outros. apresentou a análise como

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 13/25

Fig 2. Forest plots de comparação: tratamento quiroprático versus tratamento fisioterapêutico.

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 14/25

Tabela 6. Cuidados quiropráticos versus cuidados médicos.

Quiropraxia Médico Geral

estudos incluídos relataram conclusões inconsistentes em relação aos cuidados quiropráticos.

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 15/25

Fig 3. Diagrama de fluxo para a seleção de avaliações econômicas.

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 16/25

- Dor (EVA de 100 mm) - Dor: 7,3 (2,1) - Dor: 0,1$

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160037 3 de agosto de 2016 17/25

Autor (ano) Mordomo (2010) Haas (2005) Kominski

2 Foi fornecida uma descrição abrangente da alternativa Sim Sim Sim

4 Todos os custos e consequências importantes e Sim Sim Não

5 Os custos e consequências foram medidos com precisão em Sim Sim Não

conjunto de recursos) que dificultou a medição? Essas