Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Oxigenoterapia na DPOC

Richard D Branson MSc RRT FAARC

Introdução
OLD em DPOC com hipoxemia grave OLD
em DPOC com hipoxemia moderada OLD
para dessaturação de esforço
OLD para Dessaturação Noturna Oxigênio
para Exacerbação da DPOC Oxigênio para
Cuidados Paliativos na DPOC Sistemas de
Fornecimento de Oxigênio Domiciliar A
Prescrição de Oxigênio
Fonte de Oxigênio
Cilindros
Líquido
concentradores
Concentradores de oxigênio portáteis e o significado das configurações
Controle de circuito fechado de oxigênio em casa
Resumo de Oxigenoterapia e Ventilação Não
Invasiva

Demonstrou-se que a oxigenoterapia de longo prazo (OLD) em casa melhora a sobrevida em pacientes com DPOC e hipoxemia grave em repouso. O

suporte para OLD é baseado em 2 estudos históricos publicados há quase 4 décadas. Esses resultados formam a base para reembolso e prescrição de OLD

até hoje. Trabalhos recentes não demonstraram nenhum benefício de resultado da OLD em pacientes com DPOC estável com dessaturação moderada em

repouso ou durante a atividade. Demonstrou-se que a oxigenoterapia durante a atividade e o exercício alivia os sintomas e mantém a saturação arterial

de oxigênio, mas não melhora os resultados a longo prazo. A oxigenoterapia na DPOC tem vários efeitos fisiológicos, funcionais e biológicos, nem todos

completamente compreendidos. A oxigenoterapia nas exacerbações da DPOC pode ser útil e prejudicial. Novas orientações sobre o uso de oxigenoterapia

durante o atendimento pré-hospitalar foram publicadas no Reino Unido. A tecnologia para LTOT representa um desafio para médicos que prescrevem

receitas, fornecedores de equipamentos médicos duráveis, cuidadores e pacientes. Nova tecnologia para controle automatizado de LTOT mostra-se

promissora, mas é prejudicada por processos regulatórios e pressões de custo. Mudanças recentes no reembolso do governo para oxigenoterapia

domiciliar também apresentam desafios. Este artigo revisará as evidências atuais sobre OLD em DPOC e o impacto na mortalidade e nos resultados

funcionais, bem como revisará os desafios tecnológicos. Nova tecnologia para controle automatizado de LTOT mostra-se promissora, mas é prejudicada

por processos regulatórios e pressões de custo. Mudanças recentes no reembolso do governo para oxigenoterapia domiciliar também apresentam

desafios. Este artigo revisará as evidências atuais sobre OLD em DPOC e o impacto na mortalidade e nos resultados funcionais, bem como revisará os

desafios tecnológicos. Nova tecnologia para controle automatizado de LTOT mostra-se promissora, mas é prejudicada por processos regulatórios e

pressões de custo. Mudanças recentes no reembolso do governo para oxigenoterapia domiciliar também apresentam desafios. Este artigo revisará as

evidências atuais sobre OLD em DPOC e o impacto na mortalidade e nos resultados funcionais, bem como revisará os desafios tecnológicos.Palavras-Chave:

DPOC; oxigenoterapia de longa duração; concentrador de oxigenio; oxigênio; qualidade de vida.[Respir Care 2018;63(6):734 –748. © 2018 Daedalus Enterprises]

734 RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6

 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
Introdução
A oxigenoterapia de longo prazo (OLD) é um tratamento
farmacológico comum para a DPOC. Estimativas de registros
do governo sugerem que mais de um milhão de beneficiários
do Medicare recebem oxigênio em casa. Os custos do
Medicare para esta terapia excedem $ 2 bilhões de dólares /
ano nos Estados Unidos.1,2A base de evidências para OLD na
DPOC tem quase 4 décadas e os dados desses estudos iniciais
ainda são usados como base para prescrição e tratamento.3,4
Ensaios mais recentes são atormentados por pequenos
números e pontos finais fisiológicos, não resultados. O uso de
oxigênio na DPOC estável com hipoxemia periódica associada
à atividade forneceu os dados necessários para definir o papel
do oxigênio nessa população.5O papel do oxigênio na
exacerbação da DPOC tem a capacidade de ser terapêutico e
tóxico. Dados importantes, principalmente do Reino Unido,
lançaram uma luz importante sobre essa questão.6A
tecnologia para oxigenoterapia pode ser confusa para
médicos, cuidadores, provedores e pacientes. A nova
tecnologia para OLD pode ser benéfica, mas as restrições de
custo e reembolso limitaram a inovação.
Este artigo revisará os grandes estudos em apoio à OLD na
DPOC com hipoxemia em repouso, bem como dados de novos
estudos, discutirá o impacto fisiológico da oxigenoterapia,
avaliará a OLD na hipoxemia por esforço e discutirá o uso de
oxigênio durante a exacerbação da DPOC e questões
tecnológicas relacionadas à oxigenoterapia domiciliar. A
ênfase será colocada em novos dados desde a última revisão
abrangente sobre este assunto por Criner.7
OLD em DPOC com Hipoxemia Grave
OLD em pacientes com DPOC com hipoxemia em repouso,
definida em P2aO- 55 mm Hg ou - 59 mm Hg com evidência de
distensão do coração direito ou policitemia, melhora a sobrevida.
Dois estudos clássicos da década de 1970, o Nocturnal Oxygen
Treatment Trial (NOTT)3e o Estudo do Conselho de Pesquisa
Médica (MRC),4formam a base para LTOT. As qualificações atuais
para OLD usadas pelo Medicare são baseadas em
O Sr. Branson é afiliado à Divisão de Trauma e Cuidados Críticos da
Universidade de Cincinnati, Cincinnati, Ohio. Ele também é editor-chefe da
RESPIRATÓRIACESTÁ.
O Sr. Branson apresentou uma versão deste artigo no 56º RESPIRATÓRIA
CESTÁJournal Conference, Respiratory Medications for COPD and Adult Asthma:
Pharmacologic Actions to Clinical Applications, realizada de 22 a 23 de junho de
2017 em São Petersburgo, Flórida.
Correspondência: Richard D Branson MSc RRT FAARC, Division of
Trauma and Critical Care, University of Cincinnati, 231 Albert Sabin Way
# 558, Cincinnati, OH 45267. E-mail: Richard.branson@uc.edu.
DOI: 10.4187/respcare.06312
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
esses estudos. A Tabela 1 fornece as recomendações atuais para o
fornecimento contínuo de oxigênio domiciliar.
O NOTT inscreveu 203 indivíduos com DPOC e hipoxemia
em repouso. Os indivíduos foram randomizados para receber
oxigenoterapia contínua ou 12 horas de oxigenoterapia
noturna. O desfecho primário aos 12 meses foi a mortalidade.
Além disso, as pressões vasculares pulmonares, a função
neuropsicológica e a qualidade de vida foram determinadas
aos 12 meses. A sobrevida média para toda a coorte foi de
19,3 meses. No seguimento de 1 ano, a mortalidade foi de
11,9% no grupo de oxigenoterapia contínua e 20,6% no grupo
de oxigenoterapia noturna. Aos 24 meses, a mortalidade foi
de 22,4% no grupo de oxigenoterapia contínua e 40,8% no
grupo de oxigenoterapia noturna, uma diferença de quase 2
vezes. A coorte de oxigenoterapia contínua apresentou maior
redução do hematócrito e da resistência vascular pulmonar
aos 12 meses. Outras medidas de resultados, incluindo VEF1,
volumes pulmonares, trocas gasosas e volumes pulmonares
não foram diferentes entre os grupos.3A falta de alteração nos
índices de função pulmonar é consistente com a natureza
progressiva e irreversível da DPOC.
O julgamento MRC4foi realizado no Reino Unido e envolveu 87
indivíduos com bronquite crônica ou enfisema com hipoxemia
grave em repouso e retenção de dióxido de carbono. Todos os
indivíduos tiveram obstrução irreversível do fluxo de ar,
determinada pelo VEF1e evidência de pressões arteriais
pulmonares elevadas (cor pulmonale). Os indivíduos foram
randomizados para nenhum oxigênio suplementar (grupo
controle) ou 2 L/min de oxigênio nasal por pelo menos 15 h/d. A
taxa de mortalidade foi de 67% (30 de 45) no grupo controle e 45%
(19 de 42) no grupo de oxigenoterapia após 5 anos. A mortalidade
foi associada com hematócrito elevado e P basal elevadoaCO. Além
disso, os indivíduos do grupo de oxigenoterapia apresentaram
2
deterioração mais lenta nas trocas gasosas e nas pressões
vasculares pulmonares.
Embora esses estudos sejam comumente considerados em
conjunto, existem diferenças importantes nas medidas de inclusão/
exclusão, tratamento e acompanhamento. Os participantes do estudo
MRC apresentaram maior gravidade da doença, juntamente com
hipercapnia e/ou cor pulmonale. Os participantes do estudo do MRC
também eram mais propensos a continuar fumando durante o estudo.
Em alguns aspectos, o grupo de tratamento no estudo MRC (12 h de
oxigênio/d) foi semelhante ao grupo de oxigênio noturno no estudo
NOTT. A Tabela 2 compara os 2 estudos e destaca as diferenças na
terapia e nos resultados.
Juntos, os estudos NOTT e MRC demonstram que a dose de
oxigênio é importante. Tanto o grupo de tratamento noturno com
oxigênio do NOTT quanto o grupo de tratamento no MRC tiveram
uma duração mais curta de exposição ao oxigênio em comparação
com o grupo de oxigênio contínuo no NOTT. É importante
ressaltar que apenas os pacientes que receberam oxigenoterapia
contínua demonstraram diminuição do hematócrito e da
resistência vascular pulmonar. Comparando o grupo controle de
MRC (sem oxigênio) com a oxigenoterapia contínua
735
 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC

Tabela 1. Requisitos atuais do Medicare para se qualificar para oxigenoterapia domiciliar

Descansando2 PaO- 55 mm Hg ou SaO 2 - 88%

Repouso ou esforço PaO 2
56–59 mm Hg ou SaOcom2qualquer um dos seguintes:
edema dependente
P pulmonale no ECG (onda P excedendo 3 mm na derivação padrão II, III ou AVF)
Policitemia (hematócrito - 56%)

PaO-2 55 mm Hg ou SaO- 88%

2
durante o esforço e melhora documentada da hipoxemia durante o esforço com oxigênio

Quando o paciente é testado durante o sono, se P2aO- 56 mm Hg ou SaO- 89%

2
enquanto acordado e testes adicionais mostram
PaO(55
2
mm Hg ou SaO(88% por
2
pelo menos 5 min tomado durante o sono ou diminuição de PaO- 10 mm
2
Hg ou uma diminuição em S aO2 - 5% da linha de base para
pelo menos 5 minutos associados a sintomas ou sinais razoavelmente atribuídos à hipoxemia (por exemplo, cognição prejudicada, inquietação noturna, insônia)
PaO56–59
2
mm Hg ou SaO89% 2por pelo menos 5 min com qualquer um dos seguintes: edema dependente, P pulmonale no ECG (onda P superior a 3
mm na derivação padrão II, III ou FAV) ou policitemia (hematócrito - 56%)

Da referência 71.
ECG eletrocardiograma

grupo de NOTT, os indivíduos que receberam oxigênio tiveram um aumento
de 2 vezes na sobrevida média.
Mais evidências para LTOT contínua vêm de trabalhos na
década de 1980.9,10Weitzenblum e outros9avaliaram o impacto da
oxigenoterapia contínua na hemodinâmica pulmonar em
indivíduos com DPOC com hipoxemia de repouso. Eles realizaram
3 cateterismos cardíacos direitos em 16 indivíduos no início do
estudo (média de 47 meses antes do início da OLD), pouco antes
do início da OLD e após uma média de 31 meses de OLD. O
oxigênio foi prescrito por 15-18 h/d. Eles demonstraram que,
desde o início até o início da OLD, houve piora da oxigenação e
aumento das pressões da artéria pulmonar. Após a OLD, as
pressões arteriais pulmonares diminuíram como consequência da
diminuição da pressão pulmonar.
resistência vascular monária. Sem oxigênio, as pressões
pulmonares aumentaram 1,5 mmHg/ano, enquanto durante a
OLD, as pressões pulmonares caíram 2,1 mmHg/ano. Esses
dados descrevem bem o impacto da oxigenoterapia na
progressão da hipertensão pulmonar.9
Um segundo estudo inscreveu 90 indivíduos com DPOC e
realizou cateterismos cardíacos direitos seriados por até 6 anos
(75 indivíduos viveram 2 anos; apenas 16 foram estudados no 6º
ano). Eles relataram que a OLD resultou em redução das pressões
da artéria pulmonar nos primeiros 2 anos, seguida de retorno aos
valores iniciais e estabilização nos 4 anos seguintes. É importante
ressaltar que a OLD foi associada a uma queda nas pressões
cardíacas direitas, mas a troca gasosa e a obstrução do fluxo aéreo
continuaram a se deteriorar.10

Mesa 2. Comparação entre o ensaio de tratamento com oxigênio noturno e os ensaios do Conselho de Pesquisa Médica

Parâmetros NÃO 19803 MRC 19814

idade - 35 42–69
Assuntos,n 203 87
Masculino, % 73–80 76
VEF basal1 29% previsto 0,58–0,75 litros

Linha de base2PaO, mm 51 49–52

Hg Baseline PaCO
2
, mmHg 43 55–60
Linha de base artéria pulmonar média 30 32–35
pressão, mm Hg
Intervenção Oxigênio noturno versus oxigênio contínuo Sem oxigênio vs oxigênio -15 h/d incluindo durante o sono
Uso médio de oxigênio por dia, 12 2,5 vs 17,7 4,8 0 contra 15

h Tabagismo, % Não reportado 25–52%

Desfechos Mortalidade, qualidade de vida, hemodinâmica: átrio direito Mortalidade, mortalidade em 5 anos (19 de 42 com oxigênio, 30
pressão arterial, índice de volume sistólico do ventrículo de 45 sem oxigênio), VEF1, CVF, PaO,PaCO2
2
direito, pressão da artéria pulmonar, resistência vascular
pulmonar pressão de oclusão pulmonar, índice cardíaco,
índice de volume sistólico

Da referência 8.
NÃO Conselho de Pesquisa Médica de
MRC Experimentação com Oxigênio Noturno

736 RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6

 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
Esses dados, que são a base para o uso de oxigênio
ambulatorial em casa, demonstram reversão da hipoxemia com
oxigênio suplementar, melhora da sobrevida e efeito salutar na
resistência da vasculatura pulmonar. Esses achados se aplicam
apenas a indivíduos com DPOC e hipoxemia em repouso e,
infelizmente, estão desatualizados. O impacto das mudanças no
tratamento de pacientes com DPOC nos últimos 40 anos sugere
que talvez a OLD seja revista. Financiamento para tal projeto
parece improvável. Atualmente, no entanto, os dados apoiam
claramente o uso de oxigenoterapia contínua em detrimento da
oxigenoterapia noturna para alcançar os benefícios desejados.
OLD em DPOC com hipoxemia moderada
Melhorias nos resultados em hipoxemia grave levantaram a
questão do uso precoce de OLD em hipoxemia moderada. Este é
um tema comum na prática médica, intervenção precoce de uma
opção terapêutica bem-sucedida (por exemplo, esteroides
precoces ou ventilação precoce de alta frequência na SDRA). Dois
estudos importantes falharam em demonstrar qualquer impacto
na sobrevida da OLD na hipoxemia moderada. Ambos os ensaios
aplicaram OLD em indivíduos com PaO- 56 mm Hg e2 forneceu
oxigênio por uma média de 13 h em comparação com um grupo
controle que não recebeu oxigênio. Os indivíduos foram
acompanhados por 3 a 7 anos.11,12Criner7observou que a duração
do fornecimento de oxigênio nesses indivíduos pode ter sido
insuficiente para atingir as metas desejadas em comparação com
os ensaios NOTT e MRC.
Haidl e outros13conduziram um estudo controlado randomizado de
2 L/min de oxigênio versus nenhum oxigênio em um grupo de
indivíduos com DPOC com disfunção pulmonar grave, mas
normoxemia. Os indivíduos receberam oxigênio por 15 h/d. Aos 12
meses de acompanhamento, os indivíduos que receberam oxigênio
melhoraram a resistência ao exercício e reduziram a dispneia pós-
exercício, mas a sobrevida permaneceu inalterada. Esses achados são
28)dae amostra
afetados pelo pequeno tamanho curto período
(N de observação
ção. Uma metanálise dos dados desses estudos não
demonstrou melhora na sobrevida em indivíduos com DPOC
com hipoxemia moderada.14
Esses dados não apóiam o uso de OLD em hipoxemia moderada,
mas a oxigenoterapia domiciliar frequentemente é prescrita a essa
população. Drummond e outros15analisaram dados do National
Enphysema Treatment Trial (NETT) e descobriram que um terço dos
pacientes com doença grave sem hipoxemia em repouso receberam
oxigênio domiciliar. Além disso, os indivíduos que receberam oxigênio
apesar da normoxemia tiveram uma mortalidade maior do que aqueles
que não receberam oxigênio. Achados semelhantes foram relatados no
estudo COPDgene,16
onde 14% dos indivíduos receberam prescrição de oxigênio. Este
estudo incluiu 1.060 indivíduos, 92% dos quais não apresentavam
hipoxemia em repouso.16Esses achados demonstram uma desconexão
entre as evidências que apóiam a OLD e os indivíduos que
provavelmente receberão prescrição de oxigenoterapia domiciliar.
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
Apesar da falta de suporte para OLD na hipoxemia
moderada, os médicos continuaram a ter dúvidas
relacionadas a quando usar oxigenoterapia na ausência de
hipoxemia em repouso. Especificamente, os indivíduos
com dessaturação de esforço ou dessaturação noturna se
beneficiaram da oxigenoterapia? A diferença entre
evidência e prática foi o ímpeto para o Long Term Oxygen
Treatment Trial (LOTT).5
O estudo LOTT foi originalmente projetado para inscrever sub-
jetos com hipoxemia moderada (SpO
2
89 –93%), mas
o recrutamento deficiente levou à expansão dos critérios de inclusão
para indivíduos com hipoxemia induzida por exercícios moderados. A
dessaturação induzida por exercício moderado foi definida como um S
pO- 90% para - 10 s e SpO- 80% para - 5 min durante o teste de
2 2
caminhada de 6 min. Um resultado adicional de tempo para a primeira
internação foi implementado neste momento. O oxigênio foi titulado
no início do estudo enquanto os indivíduos caminhavam e anualmente
durante o período do estudo. Os indivíduos foram randomizados para
receber nenhum oxigênio ou oxigênio. Dentro do grupo de oxigênio,
os indivíduos com dessaturação em repouso receberam terapia
contínua 24 horas por dia, e aqueles com dessaturação induzida pelo
exercício receberam oxigênio durante o exercício e à noite. O desfecho
primário do LOTT foi tempo até a morte e hospitalização por todas as
causas. Os desfechos secundários incluíram distância de caminhada de
6 minutos, incidência de exacerbações, medidas de qualidade de vida
relacionadas à saúde e carga de sintomas.
Durante o estudo de 6 anos, 738 indivíduos de 42 centros foram
inscritos. Não foram encontradas diferenças entre os grupos de
oxigênio e sem oxigênio no tempo até a morte ou primeira
hospitalização ou nas taxas de hospitalizações ou exacerbações da
DPOC. Também não houve diferenças na distância de caminhada de 6
minutos, função pulmonar ou medidas de qualidade de vida
relacionadas à saúde. Os autores concluíram que em indivíduos com
DPOC estável e dessaturação de oxigênio induzida por exercício ou em
repouso, a OLD não forneceu um benefício de mortalidade ou nenhum
benefício sustentado em outros desfechos.
As críticas ao estudo LOTT incluem preocupações relacionadas
ao viés de seleção e ao viés de desempenho. O viés de seleção
pode ter impedido a participação de indivíduos que atualmente
usam OLD; presumivelmente, esses indivíduos podem já estar se
beneficiando da oxigenoterapia. O viés de desempenho pode ter
afetado os resultados, pois os indivíduos usaram oxigênio apenas
por uma média de 13,6 h/d.17Essa duração do uso de oxigênio foi
semelhante à dos indivíduos que usaram oxigênio noturno no
estudo NOTT.3Os resultados do estudo LOTT novamente colocam
as evidências e a prática clínica em desacordo. Claramente, a
resposta à OLD é variável entre pacientes individuais com relação
ao alívio dos sintomas, além das medidas de mortalidade.
Um editorial de acompanhamento por Ekström18fornece uma
abordagem prática para o uso de oxigenoterapia em pacientes
com DPOC com hipoxemia de esforço moderado e dispnéia. Ele
sugere que esses pacientes sejam avaliados usando um teste de
exercício cego enquanto respira ar ou oxigênio. Se lá
737
 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
não há benefício durante o teste ou nos próximos dias, então
a terapia é descontinuada.19Ele também sugere que, se o
benefício for demonstrado, a terapia deve ser coberta pelo
seguro. Por fim, reitera que a OLD não deve ser prescrita
rotineiramente em pacientes com hipoxemia leve ou
moderada em repouso ou durante o exercício.18
No curto espaço de tempo desde a publicação do LOTT,
vários autores fizeram recomendações sobre a oxigenoterapia
nesse grupo de pacientes.20-22O conceito donde 1 experimento
para indivíduos com DPOC com hipoxemia moderada induzida
por exercício faz sentido. No entanto, o custo dessas
avaliações deve ser considerado contra o fato de que uma
melhoria de curto prazo em SpOpode não resultar
2
em
mudanças positivas na qualidade de vida. Hatipoğlu e Stoller17
sugeriram que, no grupo passível de uma tentativa de oxigenoterapia
titulada durante um teste de caminhada, o acompanhamento da carga de
sintomas após vários meses pode ajudar a identificar aqueles que se
beneficiam.
LTOT para dessaturação de esforço
Os resultados do LOTT respondem em parte às questões
relacionadas ao uso de OLD para hipoxemia de esforço.5Da
mesma forma, a reavaliação do NETT fornece evidências de
apoio de que não há benefícios de resultado a longo prazo
para a oxigenoterapia para hipoxemia de esforço.15No
entanto, existem vários artigos que defendem a
oxigenoterapia neste cenário.23-26
McDonald e outros23avaliaram 26 indivíduos com
DPOC, mas apenas hipoxemia leve (P médio2aO 69 mmHg)
enquanto recebe ar ou oxigênio durante um teste de caminhada de 6
minutos. Os indivíduos usaram ar ou oxigênio durante a atividade por
12 semanas antes das avaliações. Neste estudo randomizado e cego, a
oxigenoterapia foi associada a um aumento na distância de caminhada
de 6 minutos, mas sem diferença na dispneia ou nas medidas de
qualidade de vida.
Eaton e outros24estudaram 41 indivíduos com DPOC, hipoxemia
leve e dessaturação de exercício significativa (SaO82%) em um
2
estudo randomizado duplo-cego. Os indivíduos receberam ar ou
oxigênio durante a dispneia de esforço por 12 semanas. Eles
relataram melhorias nos escores de qualidade de vida e reduções
na ansiedade e depressão no grupo que recebeu oxigênio. Dois
estudos adicionais identificaram aumento da distância de
caminhada de 6 minutos25mas sem mudanças nas medidas de
qualidade de vida25,26comparando o ar com o oxigênio de forma
randomizada duplo-cega.
É importante ressaltar que a oxigenoterapia pode impactar
positivamente tanto a dispneia quanto a intolerância ao exercício na
DPOC.27-35Estes são efeitos fisiológicos de curto prazo e podem não
prever resultados ou necessidade de oxigenoterapia contínua. A
oxigenoterapia pode melhorar a tolerância ao exercício reduzindo a
ventilação minuto e, portanto, o aprisionamento de ar, melhorando a
função muscular, aumentando a oferta de oxigênio, reduzindo as
pressões arteriais pulmonares e aliviando a dispneia.7
738
As respostas relacionadas ao papel da oxigenoterapia durante o
exercício são ofuscadas por designs de ensaios variáveis, diferentes
regimes de treinamento de exercícios e um pequeno número de
indivíduos estudados. Uma meta-análise de oxigênio durante o
exercício concluiu que os pacientes com DPOC podem se exercitar por
mais tempo e em maior intensidade com menos falta de ar ao usar
oxigenoterapia. Esta análise foi limitada a 3 pequenos ensaios e não
conseguiu identificar as características dos indivíduos que
provavelmente se beneficiariam da oxigenoterapia.25
OLD para dessaturação noturna
A dessaturação noturna de oxigênio é uma ocorrência comum em
pacientes com DPOC, ocorrendo em pouco menos da metade de todos
os pacientes.36,37A dessaturação noturna de oxigênio é definida como
um SpO- 90% por - 30% do tempo durante a oximetria noturna. O
2
fornecimento noturno de oxigênio melhora a oxigenação e pode
limitar as arritmias cardíacas e ajudar a prevenir elevações da pressão
arterial.38,39Essas observações têm, no entanto, 40 anos e
provavelmente devem ser submetidas a uma investigação mais
aprofundada.
Os dados sobre o impacto do oxigênio na qualidade do sono
são mistos.40,41Foi levantada a hipótese de que a dessaturação
noturna de oxigênio era uma etiologia para aumentos
progressivos nas pressões da artéria pulmonar e subsequente cor
pulmonale.42,43No entanto, os dados sobre as pressões da artéria
pulmonar na DPOC refutam essa suspeita inicial. Apesar dessa
evidência, as diretrizes do Medicare para oxigenoterapia domiciliar
incluem uma provisão de dessaturação noturna de oxigênio.
Estudos avaliando diretamente o impacto da oxigenoterapia na
mortalidade são poucos.11,44-46Cumulativamente, esses estudos não
demonstram melhora na mortalidade com até 3 anos de
oxigenoterapia noturna. Os estudos são mistos no que diz
respeito às mudanças na pressão da artéria pulmonar, mostrando
nenhuma diferença ou um pequeno decréscimo em comparação
com o ar. A escassez de dados recentes de estudos de qualidade
estimulou novas investigações. Lacasse e outros46propuseram um
estudo duplo-cego controlado por placebo para estudar o papel
da oxigenoterapia em indivíduos com DPOC com dessaturação
noturna de oxigênio usando todas as causas de mortalidade em 3
anos como desfecho primário (registro ClinicalTrials.gov
NCT01044628). A crítica de Owens47cobre o papel do oxigênio
durante o sono em uma série de doenças em grande detalhe e é
uma leitura recomendada.
Oxigênio para exacerbação da DPOC
As possíveis consequências do alto fluxo de oxigênio na
presença de DPOC foram descritas há mais de 50 anos por
Campbell em um artigo seminal no The Lancet.48Campbell
observou que altos níveis de oxigênio inspirado resultaram
em hipercapnia devido à depressão respiratória e, embora a
observação estivesse correta, o mecanismo não foi totalmente
compreendido. Trabalho de Milic-Emili e colegas sugeridos
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
160
FES2< 0,28
140 FES2> 0,28 então < 0,28 F
ES2> 0,28
Pressão parcial (mm Hg)
120
100
80
60
40
20
0
PaCO2 PaO2
Fig. 1. Mudanças em PaCO 2 e PaO durante o oxigênio pré-hospitalar
2 Esses achados constituem um forte argumento para o uso de
entrega na FIO2 - 0,28, F inicialES 2 - 0.28 alterado para - 0,28, e
FES-2 0,28. Da referência 53.
que as alterações na correspondência ventilação-perfusão
resultantes da perda de mecanismos reguladores adaptativos
foram responsáveis pela hipercapnia.49-51Impressionantemente,
há mais de meio século, Campbell48sugeriram que pacientes com
doença respiratória aguda ou crônica devem receber oxigênio que
permita que a concentração inspirada seja controlada dentro dos
limites de 1% em uma faixa de 24 a 35%.
Vários estudos avaliaram o papel do uso de oxigênio pré-
hospitalar em pacientes com DPOC. Durrington e outros52
avaliaram o fornecimento de oxigênio pré-hospitalar no Reino Unido
em áreas rurais onde os tempos de transporte são geralmente
superiores a 30 minutos. Eles levantaram a hipótese de que, com
tempos de transporte prolongados, o impacto do excesso de oferta de
oxigênio pode ser totalmente elucidado. Uma revisão retrospectiva de
indivíduos admitidos com exacerbações de DPOC foi realizada, seguida
por uma segunda revisão após o treinamento no uso adequado de
oxigênio. Durante o treinamento, os cuidadores foram instruídos a
usar uma máscara de oxigênio de incorporação de ar em um FESde 0,28
2
para o manejo inicial. Sujeitos na fase inicial recebendo um FES- 0,28
tiveram maior incidência de acidose, hipercapnia e hiperóxia (Fig. 1). Os
2 dosimetrados não estiverem disponíveis. Durante a aerossolterapia, o
indivíduos que receberam fluxos de oxigênio mais elevados foram mais
propensos a ter um curso hospitalar complicado, mais propensos a
receber aminofilina, ventilação não invasiva e ventilação invasiva. O
grupo de oxigênio de alto fluxo também teve uma taxa de mortalidade
mais alta.
Um estudo de exacerbações de DPOC admitidas no
departamento de emergência da Nova Zelândia mostrou
resultados semelhantes.54Eles descobriram que a hiperoxemia
ocorreu em quase um quarto de todas as internações e que o
número de resultados adversos foi significativamente maior em
comparação com a oxigenação normal (odds ratio 9,1, IC 95% 4,08
–20,6). A hipoxemia também foi associada a resultados adversos
(odds ratio 2,16, IC 95% 1,11–4,20). A hiperóxia foi definida como
um SpO- 296%, e hipoxemia como um SpO 2
de - 88%.
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
CARTÃO DE ALERTA DE OXIGÊNIO
Nome do paciente
Estou em risco de insuficiência respiratória com alto CO2. Por
favor, use uma máscara Venturi de 28% para manter meu SpO
entre 89% e 92% se estiver doente.
2
Se eu precisar de tratamentos com nebulizador, use o ar
ambiente para operar o nebulizador e forneça oxigênio via
cânula nasal a 2 L/min.
Fig. 2. Exemplo proposto de um cartão de alerta de oxigênio que pode
ser fornecido a pacientes com doença respiratória crônica em risco de
hipercapnia. Isso inclui pacientes com DPOC, bem como aqueles com
doença neuromuscular e síndrome de hipoventilação por obesidade.
Da referência 53.
administração titulada de oxigênio no paciente com DPOC.
Austin e outros55compararam o oxigênio a 100% de alto fluxo versus
o tratamento com oxigênio titulado em um grupo de indivíduos
internados com exacerbação da DPOC. A mortalidade foi de 9% (11 de
117) no grupo de oxigênio de alto fluxo e 2% (2 de 97) no grupo de
oxigênio titulado. Indivíduos recebendo oxigênio de alto fluxo eram
muito mais propensos a ter acidose ou hipercapnia. Outros autores
fizeram descobertas semelhantes.56
A British Thoracic Society tem sido uma das principais fontes de
mudança em um esforço para reduzir o excesso de exposição ao
oxigênio na DPOC.57A chave para o sucesso é a tradução dessas
informações para a prática dos serviços médicos de emergência. Isso
exigirá equipamentos especializados para fornecer alto fluxo, baixo FES
aos pacientes de risco.58,59As recomendações da British Thoracic Society
2
são de que cada ambulância inclua uma máscara de não reinalação
para fornecimento de oxigênio de alto fluxo, uma cânula nasal ou
máscara simples para fornecimento de oxigênio de baixo fluxo,
máscaras de traqueostomia para pacientes com traqueostomia ou
laringectomia e uma máscara de incorporação de ar de 28%. Outra
recomendação é que os provedores pré-hospitalares operem
nebulizadores de fluxo ascendente para administração de
broncodilatadores com ar ambiente se inaladores pressurizados
oxigênio pode ser fornecido por meio de uma cânula nasal. A British
Thoracic Society também introduziu cartões que identificam pacientes
com DPOC e solicitam o uso de um baixo FESmáscara de incorporação
2
de ar durante o transporte em ambulância. Um exemplo de tal cartão é
mostrado na Figura 2.
Mudar os paradigmas de atendimento para pacientes com DPOC
em ambientes pré-hospitalares e de emergência exigirá uma iniciativa
educacional em grande escala. Até o momento, essas ideias não
tiveram amplo apoio. O medo da hipoxemia, com razão
assim, ofuscou as consequências conhecidas da hiperóxia na DPOC. O
treinamento das equipes de ambulância na fisiologia por trás da
retenção de dióxido de carbono e no uso de dispositivos de
fornecimento de oxigênio é fundamental.
739
 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
Oxigênio para Cuidados Paliativos na DPOC
A DPOC é uma doença progressiva e irreversível, controlada
principalmente pelo controle dos sintomas. Nos estágios finais da
vida, os indivíduos com DPOC sofrem de dispnéia debilitante e
medo de sufocamento.60
A dispneia é profunda nos últimos dias de vida, sendo
comumente prescrito oxigênio para alívio dos sintomas, muitas
vezes a pedido dos familiares.61,62O oxigênio paliativo é
administrado para aliviar a falta de ar persistente em doenças
avançadas ou que limitam a vida.63
A abordagem de senso comum de que o oxigênio pode aliviar a
dispnéia não é baseada em fatos.23,64-67Na ausência de hipoxemia,
o uso de oxigênio para aliviar a falta de ar não é suportado pela
literatura. Um estudo randomizado controlado de oxigênio versus
ar em indivíduos no final da vida falhou em mostrar qualquer
vantagem do oxigênio.19Campbell e outros65
não encontraram redução no desconforto respiratório em indivíduos
próximos à morte por insuficiência respiratória. Uma meta-análise
demonstrou um efeito positivo do oxigênio na dispnéia em indivíduos
com DPOC que não cumpriram os requisitos para OLD. Curiosamente,
a dispnéia melhorou com o oxigênio de fluxo contínuo, mas não com o
fornecimento de oxigênio em dose pulsada.25É possível que o
fornecimento de oxigênio atue na saída do corpo carotídeo ou outro
mecanismo fisiológico que não seja totalmente compreendido.66
Davidson e Johnson67recomendam que, se for instituído oxigênio
paliativo, o sucesso deve ser avaliado em 3 dias. Esses achados
sugerem que talvez o impacto do fluxo nasal de oxigênio no final da
vida seja secundário à eliminação do espaço morto das vias aéreas
superiores versus aumento da oxigenação. Se isso for verdade,
oxigênio ou ar nasal de alto fluxo podem ser úteis para aliviar a
dispneia em cuidados paliativos.68
Um estudo recente de Nagata et al69compararam a cânula nasal
de alto fluxo (CNAF) com a OLD tradicional em 32 indivíduos com
DPOC hipercápnica estável. Ao final de um período de estudo de
12 semanas, os indivíduos que receberam CNAF tiveram melhores
escores de qualidade de vida relacionados à saúde e uma redução
na hipercapnia em comparação com a oxigenoterapia tradicional.
Nesses indivíduos, o dióxido de carbono arterial foi reduzido em
uma média de 4 mm Hg. No entanto, não houve alterações na
oxigenação arterial, dispnéia, espirometria, volumes pulmonares
ou caminhada de 6 minutos.69Esses resultados precisam ser
replicados, e o custo adicional da CNAF em casa parece um desafio
no atual ambiente de reembolso. O CNAF interrompe nossa
classificação normal de aparelhos de oxigenoterapia.
Tradicionalmente existem aparelhos de baixo fluxo (1–6 L/min) e
alto fluxo (-6 a 25 L/min). A adição de calor e umidade e um
circuito aquecido de diâmetro mais largo permite que a cânula
faça a transição para um dispositivo de alto fluxo. Nesse contexto,
é fornecido oxigênio (FDO2) e hiperóxia que é perigoso na DPOC.
Alto fluxo em baixas concentrações de oxigênio inspirado,
prevenindo a hiperóxia é seguro com o benefício adicional de
eliminar o espaço morto e fornecer um baixo nível de pressão
expiratória final.
740
Tabela 3. Requisitos do Medicare para uma prescrição de oxigênio
O Medicare exige o pedido por escrito (receita) antes do parto,
deve incluir:
Itens a serem dispensados
Dosagem ou concentração, se aplicável
Via de administração, se aplicável
Frequência de uso
Duração da infusão, se aplicável
Quantidade a ser dispensada
Número de recargas, se aplicável Além disso, o
consultório médico deve fornecer:
Duração estimada da necessidade de oxigênio
O código de diagnóstico que representa o principal motivo para
pedido do item e códigos adicionais que descrevem melhor a
necessidade médica do paciente
Informações clínicas do paciente
Da referência 71.
Sistemas de Fornecimento de Oxigênio Doméstico
Os pacientes que se qualificam para OLD têm várias opções para o
fornecimento de oxigênio domiciliar. Uma extensa revisão desses
dispositivos foi publicada por McCoy em 2013.70A seguir abordará
questões na oxigenoterapia domiciliar para OLD.
A prescrição de oxigênio
O Medicare fornece um documento de 35 páginas que detalha os
requisitos para terapia de oxigênio domiciliar reembolsável.71Isso inclui
o pedido por escrito antes da entrega. Por um lado, essas regras são
explícitas e complexas (Tabela 3). Do ponto de vista clínico, no entanto,
as ordens falham em abordar questões relacionadas à manutenção da
saturação de oxigênio adequada em todos os níveis de atividade.
As preocupações com a prescrição de oxigênio parecem ser
universais, já que publicações dos Estados Unidos, Reino Unido,
Espanha e Austrália abordaram essa questão nos últimos 20 anos.
Uma área de preocupação refere-se à capacidade de um
72-76
determinado dispositivo de oxigenoterapia fornecido pelo
fornecedor atender às demandas do paciente e aos objetivos da
prescrição. Para complicar esse problema, o reembolso da
oxigenoterapia domiciliar se concentra no equipamento, não no
atendimento prestado por um terapeuta respiratório familiarizado
com as nuances do desempenho do dispositivo. A recente
mudança do Medicare para um processo de licitação competitivo
para oxigenoterapia domiciliar parece colocar mais pressão sobre
os custos dos fornecedores e limitar as opções para os pacientes.
Um programa de oxigenoterapia domiciliar bem-sucedido começa
com uma prescrição clara e convincente de oxigenoterapia orientada
para um objetivo. O sistema atual tende a deixar o fornecedor escolher
qual dispositivo escolher, apesar da eficácia desconhecida. Um pré-
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC

Tabela 4. Vantagens e Desvantagens dos Sistemas de Oxigenoterapia para Uso Doméstico

Sistema de Fornecimento de Oxigênio: Estacionário

Vantagens Desvantagens
e Portátil/Backup

Concentrador estacionário com cilindros Fornece fluxo contínuo para uso doméstico e Dependendo do fluxo, os cilindros têm capacidade limitada

Concentrador estacionário com cilindros
e regulador de dose de pulso
deambulação duração
Cilindros podem ser usados para oxigênio reserva Fluxo Viagens noturnas são difíceis; estacionário
máximo usual 5 L; 10 L com dispositivos maiores Custo concentrador é pesado e viajar com
excesso de cilindros é perigoso
Fácil de usar Ruído, consumo de energia Exige
operação simples manutenção regular Não pode ser
usado em aeronaves
Fornece fluxo contínuo para uso doméstico e pulso Viagens noturnas são difíceis; estacionário
dose do cilindro para deambulação Cilindros podem ser concentrador é pesado e viajar com
usados para oxigênio de reserva Fluxo máximo usual 5 L; excesso de cilindros é perigoso
10 L com dispositivos maiores Peso dos cilindros
Não pode ser usado em aeronaves

Concentrador de oxigênio portátil
Pode ser usado para unidade estacionária doméstica e para Duração limitada da bateria Pode não
deambulação oferecer fluxo contínuo Pode não
Normalmente inclui um cabo de alimentação que permite o uso em atender às demandas do paciente
automóvel, permitindo viagens prolongadas Dose de Ruído, consumo de energia Necessita
pulso de fluxo máximo usual relatada como de manutenção regular
equivalente a 6 L; 0,5–3 L de fluxo contínuo
oferecido
Custo

Fácil de usar
operação simples
Pode ser usado em aeronaves

Concentrador e compressor para encher Fornece fluxo contínuo para uso doméstico e pulso Viagens noturnas difíceis; estacionário
cilindros (com regulador de dose dose para deambulação concentrador é pesado e viajar com
de pulso) Cilindros podem ser usados para backup excesso de cilindros é perigoso
O paciente pode encher seus próprios cilindros; sem entregas Não pode ser usado em aeronaves

requeridos

Recipiente líquido e líquido portátil Não requer eletricidade Viagens noturnas difíceis; recipiente líquido muito
Fornece fluxo contínuo para uso doméstico e pulso pesado e perigoso para transportar, o líquido
dose para deambulação portátil não dura da noite para o dia
O paciente pode encher seu próprio portátil; sem entregas Custo

requeridos Não pode ser usado em aeronaves

Pode fornecer alto fluxo

descrição que é explícita em relação ao S desejado

2
pO, com com reguladores de demanda para prolongar a duração da operação e
e sem atividade, deve ser o padrão. Ainda não se sabe se eficácia. No entanto, a curta duração da operação, o peso, o manuseio
isso é possível sob o sistema de reembolso em mudança. e a logística de substituição dos cilindros tornam essa a opção menos
favorável para terapia domiciliar. Pequenos cilindros continuam a ser
usados para deambulação ou como sistemas de backup em algumas
Fonte de Oxigênio situações.70

Com base no reembolso, logística e desempenho, há várias opções Líquido

para o fornecimento de oxigênio domiciliar. Em muitos casos, isso
inclui um dispositivo para uso doméstico, um dispositivo portátil para
mobilidade e um sistema de backup.70Estes serão considerados
brevemente abaixo. A Tabela 4 lista as vantagens e desvantagens dos
dispositivos de administração de oxigênio domiciliar.
Os sistemas de oxigênio líquido oferecem uma série de vantagens em
comparação com outros dispositivos. O oxigênio líquido é mais facilmente
armazenado, transportado e transpreenchido do que o oxigênio gasoso.70
Um L de oxigênio líquido se expande para 860 L de oxigênio gasoso, permitindo

aos sistemas líquidos um período de operação prolongado. Sistemas líquidos

Cilindros estacionários podem ser usados para encher dispositivos portáteis para melhorar

a mobilidade do paciente. Os sistemas líquidos também são capazes de altos fluxos

Os cilindros de oxigênio representam a fonte original de suprimento de e são a melhor opção para indivíduos com maiores necessidades de oxigênio.

oxigênio. Os cilindros podem fornecer fluxo contínuo ou ser montados Atualmente, a logística e os custos de

RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6 741

 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
sistemas líquidos limitaram sua adoção em cuidados domiciliares. Os sistemas
líquidos portáteis aumentam o tempo que os pacientes podem ficar fora de casa,
mas não podem ser usados para viagens aéreas.
concentradores
Os concentradores de oxigênio são o dispositivo mais comum usado para
oxigenoterapia domiciliar. Os dispositivos podem fornecer uma ampla gama
de fluxos de oxigênio (1–10 L/min) com uma pureza de oxigênio de 90,5%. Ao
discutir concentradores de oxigênio, a pureza é essencialmente o FESdo gás
fornecido ao paciente. Os concentradores também são capazes de
2
administração de dose pulsada para maximizar a eficácia e minimizar o uso
de energia. Os concentradores estacionários atuais pesam entre 30 e 35
libras e funcionam com mais eficiência do que os dispositivos anteriores.
Isso inclui menor consumo de energia, operação mais silenciosa e custos de
propriedade reduzidos.70Os concentradores estacionários normalmente
permitem um tubo de conexão de até 100 pés de comprimento para permitir
que o paciente se mova dentro de casa.
Certos concentradores portáteis permitem o enchimento de pequenos
cilindros para permitir que o paciente se desloque para fora de casa. Esses
dispositivos têm custos maiores, e há uma série de questões logísticas que
devem ser superadas. A aceitação dessa responsabilidade pelo paciente é
importante para o uso bem-sucedido.
Concentradores de oxigênio portáteis e o significado das
configurações
Os concentradores de oxigênio portáteis (POCs) fornecem aos
pacientes mobilidade prolongada fora de casa por meio do uso de
baterias e operação com energia de automóveis e outras fontes. A
maioria dos POCs também são seguros para viagens aéreas. Os POCs
podem fornecer fluxo contínuo ou dose de pulso (também conhecido
como fluxo curto ou intermitente). Dependendo principalmente do
tamanho, os POCs podem fornecer um fluxo contínuo de 0,5–3,0 L/min.
70Esta é uma distinção importante, pois os pacientes geralmente
preferem o menor dispositivo, quando a produção de oxigênio é o
principal determinante da eficácia.
Um dilema clínico comum com POC é o uso do modo de dose por
pulso. A maioria dos dispositivos é rotulada com configurações
adimensionais de 1–3 ou 1–6. Presumivelmente, esses valores são
equivalentes às configurações de fluxo contínuo nesses mesmos
valores em L/min. Essa rotulagem é confusa para cuidadores e
pacientes. Novamente, o fator complicador é a escolha do paciente por
um dispositivo pequeno, atraente e discreto que, com toda a
probabilidade, não aliviará a hipoxemia durante a atividade. A dose de
oxigênio durante um período de 24 horas é importante para alcançar o
objetivo terapêutico. O POC pode falhar neste objetivo se não for
escolhido corretamente.70
Várias investigações destacaram esse problema.77-86Para uma
determinada geração máxima de oxigênio (em L/min), um POC
pode fornecer um volume de pulso baseado na frequência
respiratória do paciente. Por exemplo, um dispositivo com
capacidade máxima de geração de oxigênio de
742
0,5 L/min pode fornecer um volume de 25 mL/respiração a uma
frequência de 20 respirações/min na pureza de oxigênio desejada.
Um dispositivo capaz de gerar 3 L/min pode fornecer um volume
de pulso máximo de 150 mL/respiração a uma frequência de 20
respirações/min. Nestes 2 exemplos, a configuração máxima (1–6)
para cada dispositivo fornece um fornecimento de oxigênio
drasticamente diferente ao paciente.
Essa questão é ainda mais complicada quando a frequência
respiratória excede a capacidade de geração de oxigênio do POC.
Nesse caso, a operação do POC deve adotar um dos 3 métodos: (1)
fornecer um volume de pulso constante com uma pureza de
oxigênio reduzida; (2) entregar um volume de pulso reduzido em
uma pureza de oxigênio constante; (3) Administre um volume de
pulso constante, respondendo apenas a cada 2–3 respirações.
Estas são diferenças clinicamente relevantes que podem
resultar em saturações de oxigênio drasticamente diferentes em
indivíduos ativos. A escolha de um POC deve ser uma decisão
conjunta que inclui os desejos do paciente por simplicidade, custo
e peso, juntamente com testes para garantir a oxigenação
adequada do paciente durante o uso.
Jacobs e outros87descreveram recentemente as percepções dos
pacientes em relação à oxigenoterapia domiciliar. Eles analisaram
quase 2.000 respostas. A maioria dos entrevistados usou oxigênio
24 horas por dia por 1 a 5 anos, com 31% usando oxigênio de alto
fluxo com esforço. Apenas 29% dos indivíduos ajustaram o fluxo
de oxigênio com base nas leituras do oxímetro. A maioria (65%)
dos indivíduos relatou não ter seu SpOverificado quando2 o
equipamento foi entregue e configurado. A instrução no momento
do parto foi fornecida pelo entregador (64%) ou pelo médico (8%)
ou nenhuma instrução foi dada (10%). Um terço dos sujeitos
relatou sentir-se muito ou pouco despreparado para operar seus
equipamentos. Metade dos entrevistados relatou problemas de
oxigênio, relatando com mais frequência mau funcionamento do
equipamento, falta de sistemas portáteis fisicamente gerenciáveis
e falta de sistemas portáteis com altos fluxos. Limitações em
atividades fora de casa devido a sistemas de oxigênio portáteis
inadequados foram um problema relatado comum, ocorrendo em
44% dos indivíduos.
É importante ressaltar que os indivíduos que vivem em áreas do Programa de
Licitação Competitiva relataram problemas de oxigênio com mais frequência do
que aqueles que não viviam. Os indivíduos que relataram problemas com seus
sistemas de oxigênio também experimentaram um aumento na utilização de
recursos de saúde.87
Concordo com as discussões anteriores sugerindo que o POC
deve ser rotulado com o volume do pulso em cada configuração
para tornar os recursos mais transparentes para pacientes e
cuidadores.70
Controle de circuito fechado de oxigênio em casa
Vários investigadores exploraram o uso do fluxo de oxigênio em
circuito fechado para superar problemas associados a variações
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC

UMA B SpO2> 96%

SpO292–96%
* a, b
* * a, b, c SpO288–91%
* *c
‡ a, b, c SpO2< 88%
† a, b
‡ a, b, c

100 100
Proporção de tempo gasto em SpOnível (%)

Proporção de tempo gasto em SpOnível (%)

90 90
2

2
80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
Ar O2 FreeO2 Ar O2 FreeO2

Fig. 3. Porcentagem de tempo gasto dentro do S predefinidopO2 faixas durante as 3 condições testadas (ar comprimido, baixo fluxo constante de oxigênio [O2],
e FreeO2), durante o teste de caminhada de resistência (A) e durante o período de recuperação de 10 minutos (B). A porcentagem de tempo dentro da meta de oxigenação (S
pO2
2
- 88% foi significativamente menor com FreeO2. o
92–96%) foi significativamente maior com FreeO2. A porcentagem de tempo com SpO
porcentagem de tempo com hiperóxia (SpO2 - 96%) foi maior com fluxo constante de oxigênio. *P- .05 entre grupos para SpO 2
- 96%; **P- .05
entre grupos para SpO2 92–96%; †P- .05 entre grupos para SpO2 88–91%; ‡P- .05 entre grupos para SpO- 88%;2 umaP- .05 entre
ar e O2; bP- .05 entre ar e FreeO2; cP- .05 entre O2e FreeO2. Da referência 91.

demanda do paciente durante a atividade e mudanças na condição do Oxigenoterapia e Ventilação Não Invasiva
paciente.88-92Esses sistemas usam oximetria de pulso para controlar o fluxo
de oxigênio ou volume de pulso para manter um S desejadopO. Pelo menos
2 Recentemente, foi relatado o uso de ventilação não invasiva
um sistema é aprovado pela FDA.88
(VNI) em doenças respiratórias crônicas combinada com
Lellouche e colegas91-94geraram muito desse trabalho, usando
oxigenoterapia domiciliar.96Murphy e outros96relatam um ensaio
um sistema conhecido como FreeO2. Eles demonstraram eficácia e
clínico randomizado de 116 indivíduos com hipercapnia no Reino
maior duração de tempo nas faixas de saturação desejadas em
Unido alocados para receber OLD isoladamente ou OLD mais VNI.
comparação com a oxigenoterapia tradicional durante o exercício,
O fluxo médio de oxigênio foi de 1,0 L/min em ambos os grupos, e
durante as exacerbações da DPOC e no atendimento de as configurações medianas de VNI foram uma pressão inspiratória
emergência. A Figura 3 demonstra a duração do tempo em SpOalvo de 24 cm H2O, PEEP de 4 cm H2O e uma frequência definida de 14
entre FreeO2e oxigenoterapia convencional durante o exercício respirações/min.
2
(caminhada).91 Após 12 meses, 64 indivíduos completaram o teste de 12
Esses sistemas de circuito fechado são enganosamente simples, e as meses. O tempo médio para readmissão ou morte foi de 4,3
preocupações de segurança relacionadas ao fornecimento excessivo de oxigênio, meses (intervalo interquartil 1,3–13,8 meses) no grupo OLD
monitoramento da frequência respiratória e alertas para os cuidadores são mais VNI versus 1,4 meses (intervalo interquartil 0,5–3,9
componentes importantes. Na verdade, o uso de um alerta, informando aos meses) no grupo OLD sozinho. A taxa de risco ajustada foi de
cuidadores quando as necessidades de oxigênio aumentam, pode ser uma 0,49 (95% CI 0,31–0,77,P . 002). O risco de leitura em 12 meses
vantagem subestimada do fluxo de oxigênio em circuito fechado.95 missão ou morte foi de 63,4% no grupo OLD mais NIV versus
Infelizmente, as atuais pressões de custo da oxigenoterapia 80,4% no grupo LTOT sozinho. Isso demonstrou uma redução
domiciliar e o novo processo de licitação podem impedir que de risco absoluto de 17,0% (95% CI 0,1–34,0%). Aos 12 meses,
essa tecnologia potencialmente valiosa chegue aos pacientes 16 pacientes morreram no grupo OLD mais VNI versus 19 no
em casa. grupo LTOT sozinho. Eles concluíram que

RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6 743

 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
Tabela 5. Recomendações sobre questões de oxigenoterapia
domiciliar de 2013 RESPIRATÓRIACESTÁconferência do
jornal
Prescrições e terapia para OLD devem se concentrar nos resultados do paciente
com saturações de oxigênio - 90% em todos os níveis de atividade.
As prescrições devem permitir uma titulação para uma saturação específica em todos os
níveis de atividade.
A rotulagem dos dispositivos de medição usados com LTOT deve incluir
fluxo de oxigênio com um F clinicamente aceitávelESalcance.
2
O volume de dose para dispositivos de fluxo intermitente deve ser rotulado com base em
volume calculado, em mL, com o volume fornecido em uma faixa de frequência
respiratória identificada para 15–40 respirações/min.
O monitoramento da pureza do oxigênio deve estar disponível para todos os
dispositivos concentradores.
Os alarmes devem iniciar em concentrações - 85% de pureza por - 5 min.
Os alarmes do concentrador portátil devem iniciar nas frequências respiratórias
que produzem pureza de oxigênio - 85%.
Um novo padrão de titulação para prescrições de oxigênio em todos os níveis de atividade
devem ser desenvolvidos para garantir a oxigenação adequada do paciente com os
dispositivos fornecidos.
Reembolso apropriado e direcionado para o serviço profissional de RT em
a casa é necessária para garantir que a OLD eficaz seja fornecida.
O reembolso do equipamento de oxigênio doméstico deve refletir o custo de
produtos e serviços relacionados à entrega efetiva do oxigênio
da droga.
Da referência 70.
LTOT oxigenoterapia de longa duração
RT terapia respiratória
adicionar VNI domiciliar à OLD domiciliar prolongou o tempo
de readmissão ou morte em 12 meses.96
Resumo
A oxigenoterapia é a base do tratamento em pacientes com DPOC com
hipoxemia em repouso. Outros usos de OLD para hipoxemia moderada,
hipoxemia induzida por exercício, dessaturação noturna de oxigênio e
cuidados paliativos não têm forte suporte baseado em evidências. Apesar
dessas descobertas, o oxigênio é frequentemente fornecido nesses cenários.
A oxigenoterapia durante uma exacerbação da DPOC pode salvar vidas, mas
o oxigênio em excesso é frequentemente fornecido em detrimento da
sobrevivência. O uso atual de oxigênio em atendimento pré-hospitalar e de
emergência precisa corresponder ao conhecimento sobre o excesso de
oferta de oxigênio de meio século atrás. O fornecimento de oxigênio em
circuito fechado pode desempenhar um papel importante nessa área. Os
dispositivos para fornecimento de oxigênio domiciliar continuam
enfrentando pressões de custo, e o reembolso para serviços profissionais de
cuidados respiratórios é limitado. Uma melhor apreciação do desempenho
do POC por cuidadores e pacientes pode levar a uma melhor eficácia. Várias
dessas questões permaneceram inalteradas desde o último RESPIRATÓRIACESTÁ
Jornada de Conferência sobre oxigenoterapia (Tabela 5).
REFERÊNCIAS
1. Croxton TL, Bailey WC. Tratamento de longo prazo com oxigênio na doença
pulmonar obstrutiva crônica: recomendações para pesquisas futuras:
744
um relatório do workshop do NHLBI. Am J Respir Crit Care Med 2006;
174(4):373-378.
2. Doherty DE, Petty TL, Bailey W, Carlin B, Cassaburi R, Christopher
K, e outros. Recomendações da 6ª Conferência de Consenso de
Oxigenoterapia de Longo Prazo. Respira Care 2006;51(5):519-525.
3. Grupo Experimental de Oxigenoterapia Noturna. Oxigenoterapia
contínua ou noturna na doença pulmonar obstrutiva crônica
hipoxêmica: um ensaio clínico. Ann Intern Med 1980;93(3):391-398.
4. Relatório do Grupo de Trabalho do Conselho de Pesquisa Médica.
Oxigenoterapia domiciliar de longo prazo em cor pulmonale hipóxico
crônico complicando bronquite crônica e enfisema. Lancet 1981;1(8222):
681-686.
5. Grupo de Pesquisa de Tratamento de Oxigênio de Longo Prazo, Albert RK, Au
DH, Blackford AL, Casaburi R, Cooper JA Jr, et al. Um estudo randomizado de
oxigênio a longo prazo para DPOC com dessaturação moderada.
N Engl J Med 2016;375(17):1617-1627.
6. O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG, British Thoracic Society. Diretriz
BTS para uso de oxigênio de emergência em pacientes adultos. Thorax
2008;63(Supl 6):vi1-68
7. Criner GJ. Oxigênio domiciliar ambulatorial: qual é a evidência do
benefício e a quem ele ajuda? Respira Care 2013;58(1):48-64.
8. Heffner JE. A história do oxigênio. Respir Care 2013;58(1):18-31.
9. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier
A. A oxigenoterapia de longo prazo pode reverter a progressão da
hipertensão pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica. Am Rev Respiro Dis 1985;131(4):493-498.
10. Zieliński J, Tobiasz M, Hawrylkiewicz I, Sliwiński P, Pałasiewicz G. Efeitos da
oxigenoterapia de longo prazo na hemodinâmica pulmonar em pacientes com
DPOC: um estudo prospectivo de 6 anos. Chest 1998;113(1):65-70.
11. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Charpentier C, Enrhart M, Schott R,
et al. Um estudo randomizado de oxigenoterapia noturna em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica. Eur Respir J 1999;
14(5):1002-1008.
12. Górecka D, Gorzelak K, Sliwiński P, Tobiasz M, Zieliński J. Efeito da
oxigenoterapia de longo prazo na sobrevida de pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica com hipoxemia moderada. Thorax
1997;52(8):674-679.
13. Haidl P, Clement C, Wiese C, Dellweg D, Köhler D. A oxigenoterapia de longo
prazo interrompe o declínio natural da resistência em pacientes com DPOC
com hipercapnia reversível. Respiration 2004;71(4):342-347.
14. Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR, Alpers JH. Oxigênio domiciliar
para doença pulmonar obstrutiva crônica. Cochrane Database Syst
Rev 2005;(4):CD001744.
15. Drummond MB, Blackford AL, Benditt JO, Make BJ, Sciurba FC,
McCormack MC, et al. O uso contínuo de oxigênio em pacientes com
enfisema não hipoxêmico identifica um subconjunto de pacientes de
alto risco: análise retrospectiva do National Enphysema Treatment Trial.
Peito 2008;134(3):497-506.
16. Kim DK, Jacobson FL, Washko GR, Casaburi R, Make BJ, Crapo JD, et al.
Correlatos clínicos e radiográficos de hipoxemia e oxigenoterapia no
estudo COPDGene. Respiro Med 2011;105(8):1211-1221.
17. Hatipoğlu U, Stoller JK. Oxigênio suplementar em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica estável: evidências de ensaio de tratamento de
oxigênio noturno para ensaio de tratamento de oxigênio de longo prazo. Curr
Opin Pulm Med 2018;24(2):179-186.
18. Ekström M. Utilidade clínica da oxigenoterapia de longo prazo em
adultos. N Engl J Med 2016;375(17):1683-1684.
19. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE 2nd, Marcello J,
et al. Efeito do oxigênio paliativo versus ar ambiente no alívio da falta de
ar em pacientes com dispneia refratária: um estudo duplo-cego,
randomizado e controlado. Lancet 2010;376(9743):784-793.
20. Ekström M, Ringbaek T. Quais pacientes com hipoxemia moderada se
beneficiam da oxigenoterapia de longo prazo? Caminhos a seguir. Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis 2018;13:231-235.
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
21. Ergan B, Nava S. Oxigenoterapia de longo prazo em pacientes com DPOC que
não atendem às recomendações atuais. DPOC 2017;14(3):351-366.
22. Uronis HE, Ekström MP, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy
AP. Oxigênio para alívio da dispneia em pessoas com doença pulmonar
obstrutiva crônica que não se qualificam para oxigênio domiciliar: uma
revisão sistemática e meta-análise. Thorax 2015;70(5):492-494.
23. McDonald CF, Blyth CM, Lazarus MD, Marschner I, Barter CE.
Oxigênio de esforço de benefício limitado em pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica e hipoxemia leve. Am J Respir
Crit Care Med 1995;152(5 Pt 1):1616-1619.
24. Eaton T, Garrett JE, Young P, Fergusson W, Kolbe J, Rudkin S, Whyte K. O
oxigênio ambulatorial melhora a qualidade de vida de pacientes com
DPOC: um estudo controlado randomizado. Eur Respir J 2002;20(2):
306-312.
25. Nonoyama ML, Brooks D, Guyatt GH, Goldstein RS. Efeito do
oxigênio na qualidade de vida em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica com hipoxemia transitória por esforço. Am J
Respir Crit Care Med 2007;176(4):343-349.
26. Sandland CJ, Morgan MD, Singh SJ. Padrões de atividade doméstica e uso
ambulatorial de oxigênio na DPOC. Baú 2008;134(4):753-760.
27. Davidson AC, Leach R, George RJ, Geddes DM. Oxigênio suplementar e
capacidade de exercício na doença obstrutiva crônica das vias aéreas.
Thorax 1988;43(12):965-971.
28. Leggett RJ, Flenley DC. Oxigênio portátil e tolerância ao exercício em
pacientes com cor pulmonale hipóxico crônico. Br Med J 1977;2(6079):
84-86.
29. Bradley BL, Garner AE, Billiu D, Mestas JM, Forman J. Exercício assistido por
oxigênio na doença pulmonar obstrutiva crônica: o efeito na capacidade de
exercício e nas tensões dos gases sanguíneos arteriais. Am Rev Respir Dis
1978;118(2):239-243.
30. Voduc N, Tessier C, Sabri E, Fergusson D, Lavallee L, Aaron SD. Efeitos do
oxigênio na duração do exercício em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica antes e após a reabilitação pulmonar.
Can Respir J 2010;17(1):e14-e19.
31. Jolly EC, Di Boscio V, Aguirre L, Luna CM, Berensztein S, Gené RJ.
Efeitos do oxigênio suplementar durante a atividade em pacientes
com DPOC avançada sem hipoxemia grave em repouso. Baú 2001;
120(2):437-443.
32. Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefícios do
oxigênio suplementar no treinamento físico em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica não hipoxêmica. Am J Respir Crit Care Med
2003;168(9):1034-1042.
33. Liker ES, Karnick A, Lerner L. Oxigênio portátil na doença pulmonar
obstrutiva crônica com hipoxemia e cor pulmonale: um estudo cruzado
duplo-cego controlado. Chest 1975;68(2):236-241.
34. Wadell K, Henriksson-Larsén K, Lundgren R. Treinamento físico com e
sem oxigênio em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e
hipoxemia induzida por exercício. J Rehabil Med 2001;33(5): 200-205.
35. Rooyackers JM, Dekhuijzen PN, Van Herwaarden CL, Folgering HT.
Treinamento com oxigênio suplementar em pacientes com DPOC e
hipoxemia no pico do exercício. Eur Respir J 1997;10(6):1278-1284.
36. Lewis CA, Fergusson W, Eaton T, Zeng I, Kolbe J. Dessaturação isolada de
oxigênio noturno na DPOC: prevalência e impacto na qualidade de vida
e sono. Thorax 2009;64(2):133-138.
37. Lacasse Y, Sériès F, Vujovic-Zotovic N, Goldstein R, Bourbeau J, Lecours R,
Aaron SD, Maltais F. Avaliando a dessaturação noturna de oxigênio na
DPOC — revisado. Respiro Med 2011;105(9):1331-1337.
38. Flick MR, Bloco AJ. Arritmias cardíacas noturnas versus diurnas em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Baú 1979;
75(1):8-11.
39. Fletcher EC, Levin DC. Hemodinâmica cardiopulmonar durante o sono em
indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica: efeito do oxigênio
a curto e longo prazo. Chest 1984;85(1):6-14.
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
40. Calverley PM, Brezinova V, Douglas NJ, Catterall JR, Flenley DC. O
efeito da oxigenação na qualidade do sono na bronquite crônica e
enfisema. Am Rev Respir Dis 1982;126(2):206-210.
41. Fleetham J, West P, Mezon B, Conway W, Roth T, Kryger M. Sono,
despertares e dessaturação de oxigênio na doença pulmonar obstrutiva
crônica. O efeito da oxigenoterapia. Am Rev Respiro Dis 1982;
126(3):429-433.
42. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Charpentier C, Ehrhart M,
Levi-Valensi P, et al. O relacionado ao sono2dessaturação e
hemodinâmica pulmonar diurna em pacientes com DPOC com
hipoxemia leve. Eur Respir J 1997;10(8):1730-1735.
43. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Schott R, Charpentier C, Levi-
Valensi P, et al. Resultado de pacientes com DPOC com hipoxemia
diurna leve com ou sem dessaturação de oxigênio relacionada ao sono.
Eur Respir J 2001;17(5):848-855.
44. Fletcher EC, Donner CF, Midgren B, Zielinski J, Levi-Valensi P, Braghiroli A,
et al. Sobrevida em pacientes com DPOC com P diurnoaO2
maior que 60 mm Hg com e sem dessaturação noturna da oxi-
hemoglobina. Chest 1992;101(3):649-655.
45. Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White S, Miller CC, Qian W,
Costarangos-Galarza C. Um estudo duplo-cego de oxigênio
suplementar noturno para dessaturação do sono em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica e P diurna
2
aOacima de 60
mm Hg. Am Rev Respir Dis 1992;145(5):1070-1076.
46. Lacasse Y, Bernard S, Sériès F, Nguyen VH, Bourbeau J, Aaron S, et al.
Estudo multicêntrico, randomizado, controlado por placebo de
oxigenoterapia noturna na doença pulmonar obstrutiva crônica: um
protocolo de estudo para o estudo INOX. BMC Pulm Med 2017;17(1):8.
47. Owens RL. Necessidades de oxigênio suplementar durante o sono: quem se beneficia?
Respira Care 2013;58(1):32-47.
48. Campbell EJM. Um método de administração controlada de oxigênio que
reduz o risco de retenção de dióxido de carbono. Lancet 1960;2(7140):
12-14.
49. Milic-Emili J, Aubier M. Alguns avanços recentes no estudo do controle da
respiração em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
Anesth Analg 1980;59(11):865-873.
50. Aubier M, Murciano D, Fournier M, Milic-Emili J, Pariente R, Derenne JP.
Drive respiratório central na insuficiência respiratória aguda de
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Am Rev Respir Dis
1980;122(2):191-199.
51. Aubier M, Murciano D, Milic-Emili J, Touaty E, Daghfous J, Pariente R,
Derenne JP. Efeitos da administração de O2na ventilação e gases
sanguíneos em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
durante insuficiência respiratória aguda. Am Rev Respiro Dis 1980;
122(5):747-754.
52. Durrington HJ, Flubacher M, Ramsay CF, Howard LS, Harrison BD.
Manejo inicial de oxigênio em pacientes com exacerbação de
doença pulmonar obstrutiva crônica. QJM 2005;98(7):499-504.
53. Branson RD, Johannigman JA. Oxigênio no atendimento pré-hospitalar. Respir
Care 2013;58(1):86-97.
54. Cameron L, Pilcher J, Weatherall M, Beasley R, Perrin K. O risco de
resultados adversos graves associados à hipoxemia e hiperoxemia
nas exacerbações agudas da DPOC. Pós-graduação Med J 2012;
88(1046):684-689.
55. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Efeito do alto fluxo de
oxigênio na mortalidade em pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica em ambiente pré-hospitalar: estudo controlado randomizado. BMJ
2010;341:c5462.
56. Wijesinghe M, Perrin K, Healy B, Hart K, Clay J, Weatherall M,
Beasley R. Oxigenoterapia pré-hospitalar em exacerbações agudas
de doença pulmonar obstrutiva crônica. Intern Med J 2011;41(8):
618-622.
745
 OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
57. O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG, British Thoracic Society. Uso de oxigênio
de emergência em pacientes adultos: orientação concisa. Clin Med
2011;11(4):372-375.
58. O'Driscoll BR. Uso seguro de oxigênio de emergência em doenças respiratórias
crônicas. Chron Respir Dis 2011;8(3):159-161.
59. Burring L, Smith JE. Uso de oxigênio de emergência em pacientes adultos:
implementando mudanças. Emerg Med J 2011;28(3):249-250.
60. Ek K, Andershed B, Sahlberg-Blom E, Ternestedt BM. “A morte
imprevisível”: o último ano de vida de pacientes com DPOC avançada:
histórias de familiares. Palliat Support Care 2015;13(5):1213-1222.
61. Ahmadi Z, Lundström S, Janson C, Strang P, Emtner M, Currow DC,
Ekström M, et al. Cuidados de fim de vida em DPOC dependente de
oxigênio e câncer: um estudo nacional de base populacional. Eur
Respiro J 2015; 46(4):1190-1193.
62. Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Cuidados paliativos em pacientes com DPOC: é
apenas uma questão de fim de vida? Eur Respir Rev 2012;21(126):347-354.
63. Hardinge M, Annandale J, Bourne S, Cooper B, Evans A, Freeman
D, e outros. Diretrizes da British Thoracic Society para uso de oxigênio
domiciliar em adultos. Thorax 2015;70(Supl 1):i1-i43.
64. Booth S, Wade R, Johnson M, Kite S, Swannick M, Anderson H,
Grupo de Trabalho de Especialistas do Comitê Científico da
Associação de Medicina Paliativa. O uso de oxigênio na paliação da
falta de ar: um relatório do grupo de trabalho de especialistas do
Comitê Científico da Associação de Medicina Paliativa. Respiro Med
2004;98(1):66-77.
65. Campbell ML, Yarandi H, Dove-Medows E. O oxigênio não é benéfico para a
maioria dos pacientes que estão próximos da morte. J Pain Symptom Manage
2013;45(3):517-523.
66. O'Donnell DE, Banzett RB, Carrieri-Kohlman V, Casaburi R,
Davenport PW, et al. Fisiopatologia da dispneia na doença
pulmonar obstrutiva crônica: uma mesa redonda. Proc Am Thorac
Soc 2007;4(2): 145-68.
67. Davidson PM, Johnson MJ. Atualização sobre o papel do oxigênio
paliativo. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5(2):87-91.
68. Nishimura M. Oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo em adultos:
benefícios fisiológicos, indicação, benefícios clínicos e efeitos adversos.
Respir Care 2016;61(4):529-541.
69. Nagata K, Kikuchi T, Horie T, Shiraki A, Kitajima T, et al. Oxigenoterapia
domiciliar com cânula nasal de alto fluxo para pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica hipercápnica estável: um estudo cruzado
randomizado multicêntrico. Ann Am Thorac Soc 2018(4):432-439.
70. McCoy R. Opções para equipamentos de oxigenoterapia domiciliar: armazenamento e
medição de oxigênio em casa. Respira Care 2013;58(1):65-85.
71. Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Medicare Learning Network.
Oxigenoterapia Domiciliar. https://www.cms.gov/Outreachand-
Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/ Downloads/
Home-Oxygen-Therapy-Text-Only.pdf.Acessado em 18 de abril de 2018.
72. Díaz Lobato S, García González JL, Mayoralas Alises S. O debate sobre a
oxigenoterapia domiciliar contínua. Arch Bronconeumol 2015;
51(1):31-37.
73. Serginson JG, Yang IA, Armstrong JG, Cooper DM, Matthiesson AM,
Morrison SC, Gair JM, Cooper B, Zimmerman PV. Variabilidade na
taxa de prescrição e custo da oxigenoterapia domiciliar na
Austrália. Med J Aust 200916;191(10):549-553.
74. O'Neill B, Bradley JM, McKevitt AM, Heaney L, Riley M, McGovern
V, MacMahon J. Prática de prescrição de oxigenoterapia intermitente: uma
pesquisa GP. Chron Respir Dis 2004;1(3):139-142.
75. Hungin AP, Chinn DJ, Convery B, Dean C, Cornford CS, Russell A. A prescrição e
acompanhamento do oxigênio domiciliar – de quem é a responsabilidade?
Uma pesquisa de prescrição da atenção primária. Br J Gen Pract
2003;53(494):714-715.
746
76. Chaney JC, Jones K, Grathwohl K, Olivier KN. Implantação de uma clínica de
oxigenoterapia para atendimento de usuários de oxigenoterapia de longa
duração. Chest 2002;122(5):1661-1667.
77. Khor YH, McDonald CF, Hazard A, Symons K, Westall G, Glaspole
Eu, e outros. Concentradores portáteis de oxigênio versus cilindro de oxigênio
durante a caminhada na doença pulmonar intersticial: um estudo cruzado
randomizado. Respirology 2017;22(8):1598-1603.
78. Chen JZ, Katz IM, Pichelin M, Zhu K, Caillibotte G, Noga ML, et al. Comparação
do fornecimento de oxigênio pulsado versus contínuo usando réplicas
realistas das vias aéreas nasais de adultos. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
2017;12:2559-2571.
79. Yáñez AM, Prat JP, Álvarez-Sala JL, Calle M, Díaz Lobato S, et al. Oxigenação com
um único dispositivo portátil de conservação de oxigênio de dose pulsada e
dispositivos de administração de oxigênio estacionários e portáteis
combinados em indivíduos com DPOC. Respir Care 2015;60(3):382-387.
80. Zhou S, Chatburn RL. Efeito do reservatório anatômico na oferta de oxigênio de
baixo fluxo via cânula nasal: fluxo constante versus fluxo de pulso com
concentrador de oxigênio portátil. Respir Care 2014;59(8):1199-1209.
81. O'Reilly Nugent A, Kelly PT, Stanton J, Swanney MP, Graham B, Beckert L.
Medição da concentração de oxigênio fornecida por meio de cânulas
nasais por amostragem traqueal. Respirology 2014;19(4):538-543.
82. Leblanc CJ, Lavallée LG, King JA, Taylor-Sussex RE, Woolnough
A, McKim DA. Estudo comparativo de 3 concentradores portáteis de oxigênio
durante teste de caminhada de 6 minutos em pacientes com doença
pulmonar crônica. Respir Care 2013;58(10):1598-1605.
83. Martí S, Pajares V, Morante F, Ramón MA, Lara J, Ferrer J, Güell MR. Os
dispositivos de conservação de oxigênio são eficazes para corrigir a hipoxemia
do exercício? Respir Care 2013;58(10):1606-1613.
84. Chatburn RL, Williams TJ. Comparação de desempenho de 4
concentradores de oxigênio portáteis. Respira Care 2010;55(4):433-442.
Errata em: Respir Care 2010 Jun;55(6):789.
85. Nasilowski J, Przybylowski T, Zielinski J, Chazan R. Comparando os benefícios do
oxigênio suplementar de um concentrador de oxigênio portátil e um dispositivo
portátil de oxigênio líquido durante um teste de caminhada em pacientes com DPOC
em oxigenoterapia de longo prazo. Respiro Med 2008;102(7):1021-1025.
86. Bliss PL, McCoy RW, Adams AB. Características dos sistemas de fornecimento de
oxigênio por demanda: saída máxima e recomendações de configuração.
Respira Care 2004;49(2):160-165.
87. Jacobs SS, Lindell KO, Collins EG, Garvey CM, Hernandez C, McLaughlin S,
et al. Percepções do paciente sobre a adequação da oxigenoterapia
suplementar: resultados da pesquisa do grupo de trabalho de oxigênio
da American Thoracic Society Nursing Assembly. Ann Am Thorac Soc
2018;15(1):24-32.
88. Cirio S, Nava S. Estudo piloto de um novo dispositivo para titular o fluxo de oxigênio em
pacientes hipóxicos em oxigenoterapia de longo prazo. Respira Care 2011;
56(4):429-434.
89. Rice KL, Schmidt MF Buan JS, Lebahn F, Schwarzock TK. Dispositivo de
conservação de oxigênio acionado por oximetria AccuO2 versus dispositivos
de dose fixa de oxigênio em pacientes com DPOC estável. Respir Care
2011;56(12):1901-1905.
90. Lellouche F, Lipes J, L'Her E. Titulação de oxigênio ideal em pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica: um papel para o fornecimento
automatizado de oxigênio? Can Respir J 2013;20(4):259-261.
91. Lellouche F, L'Her E, Bouchard PA, Brouillard C, Maltais F. Titulação
automática de oxigênio durante a caminhada em indivíduos com DPOC:
um estudo randomizado cruzado controlado. Respir Care 2016;61(11):
1456-1464.
92. Lellouche F, Bouchard PA, Roberge M, Simard S, L'Her E, Maltais
F, Lacasse Y. Titulação automatizada de oxigênio e desmame com FreeO2
em pacientes com exacerbação aguda da DPOC: um estudo piloto
randomizado. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016;11:1983-1990.
93. L'Her E, Dias P, Gouillou M, Riou A, Souquiere L, Paleron N, et al.
Administração automática versus manual de oxigênio no departamento
de emergência. Eur Respir J 2017;50(1):1602552.
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6

94. Poder TG, Kouakou CRC, Bouchard PA, Tremblay V, Blais S, Maltais
F, Lellouche F. Custo-efetividade do FreeO2em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica hospitalizados por exacerbações agudas: análise
de um estudo piloto em Quebec. BMJ Open 2018;8(1):e018835.
95. Liu NT, Salter MG, Khan MN, Branson RD, Enkhbaatar P, Kramer GC,
Salinas J, Marques NR, Kinsky MP. Controle em malha fechada de FIO2
identifica rapidamente a necessidade de ventilação de resgate e reduz a SDRA
Discussão
Williams:Fiquei realmente intrigado com
um comentário anterior que você fez sobre
o efeito vasoconstritor coronário e gostaria
de saber sua opinião. Claro, acho que
sabemos que O2é um vasodilatador em
condições de hipóxia pulmonar. Então uma
das situações em que você não falou sobre
o uso do O2e minha experiência e interesse
é esse raciocínio para o paciente com um
ataque de asma que aumentou o trabalho
respiratório, mas ainda tem O adequado2
saturação, mas vai receber uma
terapia agressiva com -agonista e
pode ter essa hipoxemia paradoxal.
Essa é uma situação em que é
razoável suplementar O2?
Branson:Os dados de O2terapia e asma
são praticamente inexistentes. Se você tem
asma e precisa de O2, esse é um preditor
muito ruim de como você está indo. A
sabedoria convencional sugere que, se
você vai dar um nebulizador de corrente
ascendente para a asma, você deve
alimentá-lo com O2. existe um estudo1
observando o impacto da oxigenação em
indivíduos com asma mostrando o mesmo
aumento em PCOe queda no pH, quase o
2
que você vê na DPOC. Não é tão grave,
mas, novamente, isso está alterando a
perfusão da ventilação, porque você está
preenchendo os alvéolos com baixa
ventilação com O2e permitindo que eles
desmoronem.
*Hess:Neil [MacIntyre], vou virar a
mesa e fazer uma pergunta que você
provavelmente me faria se nossos
papéis fossem invertidos. Você e Bob
[Wise] foram coautores do estudo
LOTT.2Quando você prescreve O2para
pacientes com DPOC com leve
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
gravidade em um modelo de ovelha consciente de lesão por queimadura e inalação
de fumaça. Choque 2017;47(2):200-207.
96. Murphy PB, Rehal S, Arbane G, Bourke S, Calverley PMA, Crook AM, et al.
Efeito da ventilação não invasiva domiciliar com oxigenoterapia versus
oxigenoterapia isolada na readmissão hospitalar ou morte após uma
exacerbação aguda da DPOC: um ensaio clínico randomizado. JAMA
2017;317(21):2177-2186.
hipoxemia ou que dessaturam durante o
exercício ou à noite?
MacIntyre:Acho que Bob adoraria
responder a essa.
Sábio:Isso causou um grande alvoroço
na comunidade.
*Hess:Por isso fiz a pergunta.
Sábio:Sim, obrigado. Sam [Giordano],
talvez você possa responder – Sam
esteve no centro desse vórtice. Talvez
você possa pelo menos explicar qual
foi o alvoroço.
Giordano:Eu adoraria. Falo como
presidente da United States COPD
Coalition, que é um grupo de defesa de
pacientes formado por coalizões estaduais.
De fato, há muita preocupação na
comunidade de pacientes. Eles temem que
os CMS [Centros de Serviços Medicare e
Medicaid] usem os resultados deste estudo
para aumentar o requisito limite para
reembolso de oxigênio suplementar. A
Coalizão convidou Bob para fornecer um
briefing em um dos webinars de nossos
membros sobre o estudo há alguns meses.
Ele fez um trabalho maravilhoso ao colocar
os resultados em perspectiva e oferecer
segurança aos pacientes e profissionais de
saúde. Acho que a principal conclusão do
estudo – e parece que os pacientes
parecem entender – é o que você me disse
por telefone há vários meses, Bob. Os
resultados não significam que eles não
obterão O2se obtiverem algum alívio dos
sintomas. Mas, novamente como Bob
apontou, existem certos pacientes que
podem estar em O2que se enquadram na
categoria moderadamente hipoxêmica que
não querem receber oxigênio suplementar
e de-
não proporciona alívio dos sintomas. Este
estudo indica que não há uma razão
médica para eles continuarem.
MacIntyre:Vou concordar e geralmente
concordo com todos aqui. Existem dados, e
Rich os revisou, sobre o sujeito hipoxêmico
com exercício que entra em O2. Não em todos
os estudos, mas em geral, aumentam a
distância do teste de caminhada de 6 minutos
e obtêm benefício funcional com isso. Eu acho
que isso é real. Existem outros estudos que
mostram que ela vai reduzir a pressão da
artéria pulmonar, e isso parece ser real. O que
os estudos atuais mostram é que essas
mudanças fisiológicas não necessariamente se
espalham em benefícios de mortalidade ou
exacerbação. No entanto, esses valores
intermediários de maior tolerância ao
exercício, sintomas reduzidos e similares são
legítimos e, de todas as indicações que
recebo, o CMS não está interessado em ir
atrás dessas indicações. Acho que as chances
de mudanças nas regras, pelo menos em um
futuro previsível, são muito baixas.
Giordano:Exatamente no ponto.
Conversamos com o CMS sobre essa
preocupação. Eles estiveram envolvidos
nas discussões que tivemos com a
Coalizão e a comunidade. Eles foram
enfáticos em não mudar a política de
reembolso com base em um estudo.
Gostaria de fazer a transição para a
política de reembolso do CMS para O2,
que é algo que Rich jogou para o grupo
durante sua apresentação. Pela primeira
vez em mais de 30 anos, acho que a CMS
está ciente do erro que cometemos ao
tentar comoditizar O2. Existem muitas
nuances técnicas associadas aos
sistemas de oxigênio suplementar para
que essa abordagem funcione para os
pacientes. Porque
747

é tratado como uma mercadoria, você pode
comprar uma caixa de Depends com lances,
mas não pode realmente dar lances em O2
e ainda oferecer uma gama completa de
sistemas de entrega sem o potencial de
atender às necessidades do paciente. Rich nos
mostrou várias fotos de O2concentradores, e o
longo e o curto disso é que se um
concentrador não for capaz de fluxo contínuo,
sua saída não pode ser equiparada ao fluxo L.
Por outro lado, se o dispositivo for capaz de
fluxo contínuo, peso e duração da bateria são
fatores. Mesmo quando configurado no modo
de dosagem por pulso, terá uma equivalência
em L/min. Dispositivos incapazes de saída de
fluxo contínuo não têm suas saídas calibradas
em L/min. Essa variação no desempenho é
confusa tanto para os pacientes quanto para
os médicos. A Internet oferece tantos
benefícios, mas neste caso, talvez não. Parece
que os pacientes ficam online e entram em
contato diretamente com os fabricantes. Eles
são informados por alguns vendedores de que
seu dispositivo atenderá às suas
necessidades, mas descobrem o contrário em
alguns casos. Estou começando a pensar que
o CMS entende, agora, que pode ser hora de
mudar a forma como prescrevemos O2.
Comecei como terapeuta de inalação alguns
anos antes de o Medicare ser aprovado e
implementado. Eu estava apenas na cauda de
O2tendas e pulmões de ferro. Então, eu me
lembro da prescrição de oxigênio
748
OXIGÊNIOTHERAPIA EMDPOC
era manter um alvo O2concentração
dentro de uma tenda. Quando
finalmente fizemos a mudança completa
para cateteres, cânulas e máscaras, foi
prescrito como saída do dispositivo em
L/min. Na época, nunca previmos ter
todos esses diferentes dispositivos de
entrega com uma ampla variedade de
recursos técnicos. O maior denominador
comum, no que diz respeito ao O2a
prescrição deve ter como alvo uma faixa
de saturação do oxímetro de pulso. Essa
mudança permitiria aos médicos
prescrever uma faixa de saturação-alvo
em substituição ao L/min, reconhecendo
os avanços tecnológicos em termos de
sistemas de entrega. Melhor ainda, ter
um fisioterapeuta ou um enfermeiro que
tenha se aprofundado nessa tecnologia,
como muitos já fizeram, ou um
fisioterapeuta ou outros para aconselhar
sobre o equipamento certo para cada
paciente. No entanto, o formulário de
atestado de necessidade médica
(CMN484) não prevê receita, a menos
que seja em L/min. Algo saiu do CMS
cerca de 3 ou 4 meses atrás que indicava
que a documentação deles para o
pedido - Rich havia mencionado alguns
do Reino Unido - mas com CMS pouco
mais de 48% dos certificados de
necessidade médica para casa O2
estavam incompletos. Não estamos nem
recebendo a ordem correta. Eles sabem
RESPIRATÓRIACESTÁ•JUNE2018 VOL63 NO6
sobre a mudança do formulário; esperamos
que eles façam isso.
†Casa nova:Estou surpreso que ainda
estamos debatendo O controlado2. Campbell
demonstrou muito claramente no final dos
anos 50 que era essencial não ultrapassar os
40% e desenvolveu a máscara de retenção de
ar. E aqui estamos nós, 60 anos depois, ainda
debatendo o que foi demonstrado muito
claramente então.3
REFERÊNCIAS
1. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, Wadsworth
K, Bowditch R, Bibby S, et al. Ensaio
controlado randomizado de alta
concentração versus oxigenoterapia
titulada em exacerbações graves de asma.
Tórax 2011; 66(11):937-941.
2. Grupo de Pesquisa de Tratamento de Oxigênio
de Longo Prazo, Albert RK, Au DH, Blackford
AL, Casaburi R, Cooper JA Jr. Um estudo
randomizado de oxigênio de longo prazo para
DPOC com dessaturação moderada. N Engl J
Med 2016;375(17):1617-1627.
3. Campbell EJM. Um método de administração
controlada de oxigênio que reduz o risco de
retenção de dióxido de carbono. Lancet 1960;
2(7140):12-14.
* Dean R Hess PhD RRT FAARC, debatedor.
Dr. Hess é editor-chefe da RESPIRATÓRIA
CESTÁ.
† Michael T Newhouse MD, debatedor
convidado. O Dr. Newhouse é o diretor
médico da InspiRx.